Ką reiškia sp tonai, duslus ritmas yra teisingas. Prislopinti širdies garsai, priežastys, gydymas

6 paskaita

Širdies auskultacija. Širdies garsai normoje ir patologijoje.

Auskultacijos taisyklės:

Jis atliekamas po apklausos, apžiūros, palpacijos, širdies smūgio.
Širdies klausoma (jei leidžia paciento būklė) stovint, sėdint, gulint ant kairiojo šono, ant dešiniojo šono, į kairę pusę pusiau pasisukusi (beveik ant pilvo), stovint po fizinio krūvio.
Kad netrukdytų kvėpavimo garsams, paciento prašoma giliai įkvėpti – iškvėpti ir trumpam sulaikyti kvėpavimą.
Auskultacija atliekama tik naudojant stetofonendoskopą.

Vožtuvų projekcija ant krūtinės paviršiaus:

Mitralinis vožtuvas yra 3-iojo šonkaulio tvirtinimo vietoje.
Aortos vožtuvas – už krūtinkaulio, per vidurį atstumo tarp 3-iųjų šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo vietos.
Triburis vožtuvas (dešinysis atrioventrikulinis, trišakis) - viduryje, atstumas tarp 3 šonkaulių fiksavimo vietos kairėje ir 5 šonkaulių dešinėje.

Auskultacijos seka:

Mitralinis vožtuvas - 5-asis tarpšonkaulinis tarpas 1-1,5 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos - širdies viršūnė (apikalinis plakimas).
Aortos vožtuvas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte.
Plaučių kamieno vožtuvas yra antrasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.
Triburis vožtuvas yra xiphoid proceso apačioje, šiek tiek į dešinę (5-ojo šonkaulio tvirtinimo taškas prie krūtinkaulio dešinėje).
Botkin-Erb taškas - 3-4 tarpšonkauliniai tarpai kairiajame krūtinkaulio krašte (4 šonkaulių fiksavimo prie krūtinkaulio vieta) - čia klausomės aortos vožtuvo.

Jei šiuose auskultacijos taškuose patologinių pokyčių nėra, auskultacija apsiriboja tuo. Jei yra pakeitimų, apklausa plečiama.

Širdies fazės

Širdies susitraukimas prasideda nuo prieširdžių sistolės – šiuo metu kraujo likučiai iš prieširdžių išstumiami į skilvelius (prieširdžių komponento 1 tonas).
Skilvelių sistolė. Susideda:

- asinchroninio susitraukimo fazė - atskiros raumenų skaidulos yra padengtos sužadinimo, intraventrikulinis slėgis nedidėja.
- izometrinio susitraukimo fazė - visa miokardo raumenų masė yra padengta sužadinimo. slėgiui skilveliuose kylant, jam viršijus slėgį prieširdžiuose, užsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai. (vožtuvo komponentas 1 tonas). Slėgis ir toliau didėja, per šį laikotarpį pusmėnulio vožtuvai vis dar yra uždaryti (1 tono raumenų komponentas).
- išstūmimo fazė - slėgis skilveliuose tampa didesnis nei aortoje ir plaučių kamiene, atsidaro pusmėnulio vožtuvai, kraujas patenka į kraujagysles (1 tono kraujagyslių komponentas).

Diastolė – atsipalaiduoja skilvelių raumenys, sumažėja slėgis juose, o kraujas iš aortos ir plaučių kamieno veržiasi į skilvelius, savo kelyje pasitinka pusmėnulio vožtuvus ir juos uždaro (vožtuvų komponentas 2 tonai).

Greito prisipildymo fazė – slėgis skilveliuose mažesnis nei prieširdžiuose, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai, kraujas iš prieširdžių veržiasi į skilvelius, dėl slėgio gradientų skirtumo.

Lėto prisipildymo fazė – išsilyginus slėgiui prieširdžiuose ir skilveliuose sulėtėja kraujotaka.

Prieširdžių sistolė – viskas kartojasi.

Širdies garsai

Girdimi 2 garsai – tonai, atskirti begarsėmis pauzėmis.

Auskultuojant širdį viršūnėje girdime 1 toną – trumpą, stipresnį toną. Tada sistolinė pauzė trumpa. Kitas – Volume 2 – silpnesnis dar trumpesnis garsas. Ir 2 pauzės, kurios vidutiniškai 2 kartus ilgesnės nei pirmoji.

Pirmas tonas palyginti su antruoju tonu:

Ilgesnis;
Žemesnis jo tonas;
Geriau girdimas širdies viršūnėje, silpnesnis prie pagrindo;
Sutampa su viršūnės plakimu ir pulsu ant miego arterijos;
Atsiranda po ilgos pauzės;

Pirmojo tono komponentai:

Vožtuvų komponentas - atrioventrikulinių vožtuvų lapelių svyravimai izometrinio susitraukimo fazėje;
Raumenų komponentas - atsiranda izometrinio susitraukimo laikotarpiu ir yra dėl skilvelio raumenų sienelių virpesių įtampos uždarytų vožtuvų laikotarpiu;
Kraujagyslių komponentas - susijęs su pradinių aortos ir plaučių kamieno segmentų svyravimais, kai juos ištempia kraujas kraujo išstūmimo iš skilvelių fazėje;
Prieširdžių komponentas - dėl prieširdžių sienelių svyravimo jų susitraukimų metu diastolės pabaigoje pirmasis tonas prasideda nuo šio komponento;

Antras tonas, jo sudedamosios dalys yra:

Vožtuvų komponentas - aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų užspaudimas diastolės pradžioje;
Kraujagyslinis komponentas – pradinių aortos ir plaučių arterijos segmentų svyravimas diastolės pradžioje, kai užsitrenkia jų pusmėnulio vožtuvai;

Antrojo tono savybės:

Aukštesnis, tylesnis ir trumpesnis nei pirmasis tonas;
Tai geriau girdėti remiantis širdimi;
Susidaro po trumpos pauzės;
Nesutampa su viršūnės plakimu ir miego arterijų pulsacija;

Trečias tonas- dėl skilvelių sienelių svyravimų jų greito prisipildymo krauju laikotarpiu, atsiranda 0,12-0,15 sekundės po antrojo tono, paprastai gali būti nustatomas vaikams ir jauniems žmonėms, kurių konstitucija yra asteninė.

ketvirtas tonas- atsiranda skilvelių diastolės pabaigoje ir yra susijęs su greitu jų prisipildymu prieširdžių sistolės metu su lėtėjančiu atrioventrikuliniu laidumu. Jis visada yra patologinis.

Širdies garsų pasikeitimas

Tonai gali skirtis atsižvelgiant į:

Tembras
Dažniai
Ritmas

Galios pasikeitimas

Vienas arba abu tonai gali padidėti arba mažėti.

Abiejų širdies garsų stiprėjimas dažniau yra ne širdies pokyčių rezultatas:

Plona elastinga krūtinė;
Plaučių priekinio krašto raukšlės (pavyzdžiui, su obstrukcine atelektaze);
Infiltracija (suspaudimas) greta plaučių širdies sričių;
Aukšta diafragmos padėtis, kai širdis artėja prie krūtinės sienelės;
Širdies garsų rezonansas, kai skrandis užpildomas dujomis ar vidurių pūtimas, su ertme plaučiuose;

Širdies veiksniai:

Padidėjęs širdies aktyvumas fizinio krūvio metu;
Su karščiavimu;
sunki anemija;
Neuropsichinis susijaudinimas;
Su tirotoksikoze;
Tachikardijos priepuolis;

Abiejų širdies garsų susilpnėjimas

Jie vadinami dusliais, su ryškiu susilpnėjimu - kurčiais.

Jie atsiranda esant miokardo pažeidimui (pavyzdžiui, širdies priepuoliui), ūminiam kraujagyslių nepakankamumui (alpimas, kolapsas, šokas).

Išoriniai veiksniai:

stora krūtinės sienelė;
Hidrotoraksas;
Hidroperikarditas;
emfizema;

Diagnostiniu požiūriu svarbesnis yra vieno iš tonų susilpnėjimas.

1 tono stiprinimas širdies viršūnėje

Tai atsiranda dėl sumažėjusio kairiojo skilvelio pripildymo krauju, kai:

Kairiosios atrioventrikulinės angos susiaurėjimas (mitralinė stenozė);

Ekstrasistolija;

Prieširdžių virpėjimas (patrankos tonas Strazhesko);

1 tono susilpnėjimas viršuje

Esant mitralinio ir trišakio vožtuvų patologijai, galimas atrioventrikulinio vožtuvo nepakankamumas, susilpnėjimas iki visiško jo nebuvimo.
Esant aortos vožtuvo nepakankamumui, nes nėra uždarų vožtuvų laikotarpio.
Su ūminiu miokarditu.

Pastiprinimas 2 tonai ant aortos

Paprastai 2 tonai ant aortos ir plaučių kamieno girdimi vienodai. Stiprinimas viename iš taškų – akcentas 2 tonai.

Išryškinkite 2 tonus aortoje:

Padidėjus kraujospūdžiui

Su ateroskleroze

2 tonų susilpnėjimas aortoje:

Esant aortos vožtuvo nepakankamumui

Kai pragaras nuleistas

Išryškinkite 2 tonus ant plaučių arterijos:

Padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje;

Su pirmine plaučių arterijos skleroze;

Arterinio latako neužsivėrimas;

Širdies defektai;

2 tonų susilpnėjimas virš plaučių arterijos:

Tik esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui;

Tono tembras

Priklauso nuo priemaišos prie pagrindinio obertonų tono. Yra švelnesni ir nuobodūs tonai (su miokarditu), aštresni ir skambūs (mitralinė stenozė).

tonų dažnis

Paprastai 60-90 per minutę. Atsižvelkite į tonus tik apie sistolinius tonus. Jei ritmas sutrinka, skaičiuojamas ir širdies susitraukimų dažnis, ir pulso bangų skaičius. Jei pulso bangų skaičius yra mažesnis už širdies susitraukimų dažnį, tai yra pulso deficitas.

Tonų ritmas

Teisingas tonų ir pauzių kaitaliojimas kiekviename širdies cikle ir teisingas pačių širdies ciklų kaitaliojimas.

Išgirstamų tonų skaičiaus padidėjimas

Širdies garsų skilimas ir išsišakojimas.

Tam tikromis sąlygomis, tiek fiziologinėmis, tiek patologinėmis, tonas suvokiamas ne kaip vienas garsas, o kaip 2 atskiri garsai. Jei pauzė tarp jų vos juntama, jie kalba apie tono skaidymą. Jei pauzė ryški – apie išsišakojimą.

1 tono skilimas arba išsišakojimas – atsiranda sveikiems žmonėms, įkvėpimo ar iškvėpimo aukštyje, ypač po fizinio krūvio. Esant patologinėms būsenoms, patvaresnis pirmojo tono išsišakojimas atsiranda dėl nevienodo abiejų skilvelių susitraukimo, kai susilpnėja vienas iš skilvelių arba blokuojama viena iš Hiss pluošto kojelių.

2 tonų skilimas arba išsišakojimas – auskultuojamas širdies pagrindu ir paaiškinamas ne vienu metu užsidarius aortos ir plaučių vožtuvams. Priežastis: skilvelių užpildymo pakitimas, slėgio pokytis aortoje ir plaučių kamiene.

Patologinis 2 tonų skilimas sukelia:

Uždelstas aortos vožtuvo užsidarymas (aortos stenozė);

Atsilieka nuo plaučių vožtuvo užsikimšimo, padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje (mitralinė stenozė, LOPL);

Vieno iš skilvelių susitraukimo vėlavimas blokuojant His pluošto kojas;

Trinominiai ritmai

"Puppelių ritmas"(mitralinis trijų terminų ritmas) - susidaro kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės metu, atsiranda papildomas tonusas, mitralinio vožtuvo angos spragtelėjimas. Atsiranda diastolės metu 0,7-0,13 sekundės po antrojo tono, dėl susiliejusių mitralinio vožtuvo lapelių svyravimų. Tai lyginama su plaktuko krentimo ant priekalo garsu. Girdisi širdies viršūnėje.

1 tonas – aukštas, 2 – nepakitęs, 3.

„Šuolio ritmas“- primena šuoliuojančio arklio ritmą. Trečiasis, papildomas, tonas girdimas tuo pačiu metu arba diastolės pradžioje po 2 tono (protodiastolinis galopo ritmas), arba diastolės pabaigoje prieš 1 toną (presistolinis galopo ritmas), diastolės viduryje – mezodiastolės ritmas.

Protodiastolinis šuolis – stebimas esant dideliam širdies raumens pažeidimui (širdies priepuoliai, sunkus miokarditas). 3-iojo tono atsiradimą sukelia greitas skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas greito užpildymo fazėje. Jis pasireiškia 0,12–0,2 sek. po 2 tono ir yra sustiprintas 3 fiziologinis tonas.

Presistolinis šuolio ritmas – dėl stipresnio prieširdžių susitraukimo ir skilvelių tonuso sumažėjimo. Jis geriau aptinkamas lėtinant atrioventrikulinį laidumą. Tai sustiprintas fiziologinis 4-asis tonas.

Mezodiastolinis šuolio ritmas – apibendrinant – didėja, o 3 ir 4 tonai susilieja diastolės viduryje – tai prognostiškai nepalankus ženklas.

Sistolinis šuolis – papildomas tonas yra 1 tono aidas – būdingas mitralinio vožtuvo prolapsui.

Embriokardija

Staigiai padažnėjus širdies susitraukimų dažniui (150 dūžių per minutę), diastolinė pauzė artėja prie sistolinio;
Širdies melodija primena važiuojančios mašinos garsą;

Yra duomenų, kad jau gimdoje būsimas žmogus virš savęs girdi plakančios motinos širdies tonų garsus. Kaip jie susidaro plakant širdžiai? Kokie mechanizmai susiję su garso efekto susidarymu širdies darbo metu? Galite atsakyti į šiuos klausimus, jei gerai žinote, kaip kraujas juda per širdies ertmes ir kraujagysles.

1 "Pirmą, antrą, mokėkite!"

Pirmasis tonas ir antrasis širdies garsas yra tas pats „trank-knock“, pagrindiniai garsai, kuriuos geriausiai girdi žmogaus ausis. Patyręs gydytojas, be pagrindinių, gerai išmano papildomus ir nenuoseklius garsus. Pirmasis ir antrasis tonai yra nuolatiniai širdies garsai, kurie savo ritmingu plakimu signalizuoja apie normalų pagrindinio žmogaus „variklio“ veikimą. Kaip jie formuojami? Vėlgi, jūs turite prisiminti širdies struktūrą ir kraujo judėjimą per ją.

Kraujas patenka į dešinįjį prieširdį, po to į skilvelį ir plaučius, iš plaučių išgrynintas kraujas grįžta į kairę širdį. Kaip kraujas praeina pro vožtuvus? Kai kraujas iš dešinės viršutinės širdies kameros liejasi į skilvelį, tą pačią sekundę kraujas iš kairiojo prieširdžio teka į kairįjį skilvelį, t.y. prieširdžiai paprastai susitraukia sinchroniškai. Viršutinių kamerų susitraukimo momentu kraujas iš jų išteka į skilvelius, eidamas per 2 ir 3 kartus vožtuvus. Tada, kai apatinės širdies kameros prisipildo krauju, ateina skilvelių susitraukimo arba sistolės eilė.

Pirmasis tonas atsiranda būtent skilvelio sistolės metu, garsą sukelia širdies vožtuvų užsidarymas raumenų skilvelio susitraukimo metu, taip pat pačios širdies apatinių kamerų sienelės įtempimas, pačios pradinės vibracijos. pagrindinių kraujagyslių skyriai, besitęsiantys nuo širdies, kur kraujas yra tiesiogiai pilamas. Antrasis tonas atsiranda pačioje atsipalaidavimo ar diastolės pradžioje, šiuo laikotarpiu smarkiai nukrenta slėgis skilveliuose, kraujas iš aortos ir plaučių arterijos veržiasi atgal ir greitai užsidaro atviri pusmėnulio vožtuvai.

Pusmėnulio vožtuvų trinktelėjimo ir didesnio antrojo širdies garso sukūrimo garsas taip pat turi įtakos kraujagyslės sienelių svyravimo garso efektui. Kaip atskirti I širdies garsą nuo II tono? Jei grafiškai pavaizduotume garso stiprumo priklausomybę nuo laiko, galėsime stebėti tokį vaizdą: tarp pirmo pasirodančio tono ir antro yra labai trumpas laiko tarpas - sistolė, ilgas tarpas tarp antro tono. o pirmoji – diastolė. Po ilgos pauzės visada pasigirsta pirmasis tonas!

2 Daugiau apie tonus

Be pagrindinių, yra papildomų tonų: III tonas, IV, SCHOMK ir kt. Papildomi garso reiškiniai atsiranda, kai širdies vožtuvų ir kamerų darbas yra kiek nesinchronizuotas – jie neužsidaro ir nesusitraukia vienu metu. Papildomi garso reiškiniai gali būti fiziologinės normos ribose, tačiau dažniau rodo bet kokius patologinius pokyčius ir būsenas. Trečiasis gali atsirasti jau pažeistame miokarde, kuris negali gerai atsipalaiduoti, išgirsta iškart po antrojo.

Jei gydytojas nustato trečią ar ketvirtą širdies garsą, susitraukiančios širdies ritmas vadinamas „šuoliu“ dėl jo plakimo panašumo į arklio bėgimą. Kartais III ir IV (pasireiškia prieš pirmąjį) gali būti fiziologiniai, jie labai tylūs, pasitaiko vaikams ir jaunimui be širdies patologijos. Tačiau daug dažniau širdis „šokinėja“ su tokiomis problemomis kaip miokarditas, širdies nepakankamumas, širdies priepuoliai, vožtuvų ir širdies kraujagyslių susiaurėjimas.

SCHOMK – atsidarančio mitralinio vožtuvo spragtelėjimas – būdingas 2 lakštinio vožtuvo susiaurėjimo ar stenozės požymis. Sveikam žmogui vožtuvo kaušeliai atsidaro negirdimai, bet jei yra susiaurėjimas, kraujas su didesne jėga atsitrenkia į kaušelius, kad galėtų toliau spausti - atsiranda garso reiškinys - spragtelėjimas. Tai gerai girdima širdies viršuje. Kai yra SCHOMC, širdis „gieda putpelės ritmu“, taip šį garsų derinį pavadino kardiologai.

3 Garsiau nereiškia geriau

Širdies garsai turi tam tikrą garsumą, dažniausiai pirmasis girdimas garsiau nei antrasis. Tačiau yra situacijų, kai širdies tonai girdimi garsiau nei įprastas gydytojo ausies garsas. Padidėjimo priežastys gali būti ir fiziologinės, nesusijusios su liga, ir patologinės. Mažiau prisipildęs, greitesnis širdies susitraukimų dažnis prisideda prie garsumo, todėl pavargusių žmonių tonai yra garsesni, o sportininkų, atvirkščiai, tylesni. Kada širdies garsai garsūs dėl fiziologinių priežasčių?

Vaikystė. Plona vaiko krūtinė, dažnas širdies plakimas suteikia tonams gerą laidumą, garsumą ir aiškumą;
Lieknas kūno sudėjimas;
Emocinis susijaudinimas.

Patologinį garsumą gali sukelti tokios ligos kaip:

navikiniai procesai tarpuplautyje: esant navikams, širdis tarsi priartėja prie krūtinės, todėl garsai tampa garsesni;
pneumotoraksas: didelis oro kiekis prisideda prie geresnio garsų laidumo, taip pat dalies plaučių susiraukšlėjimo;
vegetacinė-kraujagyslinė distonija;
padidėjęs poveikis širdies raumeniui sergant tirotoksikoze, anemija.

Tik I tono padidėjimas gali būti stebimas sergant širdies aritmija, miokarditu, padidėjus širdies ertmėms ir susiaurėjus 2 lapų vožtuvui. II tono padidėjimas arba aortos akcentas girdimas, kai kraujagyslės yra paveiktos aterosklerozės, taip pat nuolat aukštas kraujospūdis. II tono plaučių akcentavimas būdingas mažojo apskritimo patologijoms: cor pulmonale, plaučių kraujagyslių hipertenzijai.

4 Tyliau nei įprastai

Sveikos širdies žmonių širdies tonusas gali susilpnėti dėl išsivysčiusių raumenų ar riebalinio audinio sluoksnio. Per daug išsivystę raumenys ar riebalai, pagal fizikos dėsnius, slopina plakančios širdies garso reiškinius. Tačiau tylūs širdies garsai turėtų įspėti gydytoją, nes jie gali būti tiesioginis tokių patologijų įrodymas:

miokardinis infarktas,
širdies nepakankamumas,
miokarditas,
širdies raumens distrofija,
hidrotoraksas, perikarditas,
plaučių emfizema.

Susilpnėjęs pirmasis tonas gydytojui parodys galimą vožtuvo nepakankamumą, pagrindinio „gyvybės kraujagyslės“ - aortos ar plaučių kamieno - susiaurėjimą, širdies padidėjimą. Rami sekundė gali signalizuoti apie slėgio sumažėjimą plaučių kraujotakoje, vožtuvų nepakankamumą, žemą kraujospūdį.

Reikia atsiminti, kad nustačius tonų pakitimų, susijusių su jų apimtimi ar formavimu, reikia nedelsiant apsilankyti pas kardiologą, atlikti širdies doplerografiją, taip pat pasidaryti kardiogramą. Net jei širdis anksčiau niekada „netapo šlamštu“, geriau sužaisti ir išsitirti.

5 Autoriaus garsas

Kai kurie patologiniai tonai turi asmeninius vardinius pavadinimus. Tai pabrėžia jų išskirtinumą ir ryšį su konkrečia liga, taip pat parodo, kiek pastangų prireikė gydytojui, kad nustatytų, sukomponuotų, diagnozuotų ir patvirtintų garso reiškinio buvimą su konkrečia liga. Taigi, vienas iš šių autorinių tonų yra Traubės dvigubas tonas.

Jis nustatomas pacientams, kuriems yra didžiausios kraujagyslės - aortos - nepakankamumas. Dėl aortos vožtuvų patologijos kraujas grįžta į kairę apatinę širdies kamerą, kai turėtų atsipalaiduoti ir pailsėti – esant diastolei, atsiranda grįžtamasis srautas arba regurgitacija. Šis garsas girdimas stetoskopu spaudžiant didelę (dažniausiai šlaunikaulio) arteriją kaip garsus, dvigubas.

6 Kaip išgirsti širdies garsus?

Taip daro gydytojas. Dar XIX amžiaus pradžioje R. Laeneko proto ir išradingumo dėka buvo išrastas stetofonendoskopas. Iki jo išradimo širdies garsai buvo klausomi tiesiai ausimi, prispaudžiami prie paciento kūno. Kai žinomas mokslininkas buvo pakviestas ištirti storos damą, Laenekas iš popieriaus susuko vamzdelį ir vieną galą pridėjo prie ausies, o kitą – prie moters krūtinės. Sužinojęs, kad garso laidumas kelis kartus padidėjo, Laenekas pasiūlė, kad patobulinus šį tyrimo metodą būtų galima klausytis širdies ir plaučių. Ir jis buvo teisus!

Iki šiol auskultacija yra svarbiausias diagnostikos metodas, kurį turi įvaldyti kiekvienas bet kurios šalies gydytojas. Stetoskopas yra gydytojo pratęsimas. Tai prietaisas, galintis greitai padėti gydytojui nustatyti diagnozę, ypač svarbus, kai nėra galimybės taikyti kitų diagnostikos metodų, kritiniais atvejais ar toli nuo civilizacijos.

Širdies vožtuvo funkcija išdėstyta mūsų straipsniuose žmogaus fiziologijos skiltyje, kurioje pabrėžiama, kad ausimi girdimi garsai kyla sutrenkus vožtuvus. Ir atvirkščiai, kai vožtuvai atsidaro, nesigirdi jokių garsų. Šiame straipsnyje pirmiausia aptarsime garsų priežastis dirbant širdžiai normaliomis ir patologinėmis sąlygomis. Tada pateiksime paaiškinimą apie tuos hemodinaminius poslinkius, kurie atsiranda dėl vožtuvų disfunkcijos, taip pat esant įgimtoms širdies ydoms.

Kai klausosi sveikos širdies stetoskopas dažniausiai girdimi garsai, kuriuos galima apibūdinti kaip „bū, dunks, bu, tūk“. Garsų derinys „bu“ apibūdina garsą, kuris atsiranda, kai atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro pačioje skilvelio sistolės pradžioje, o tai vadinama pirmuoju širdies garsu. Garsų derinys „kvailas“ apibūdina garsą, kuris atsiranda, kai aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvai užsidaro pačiame skilvelių sistolės gale (diastolės pradžioje), kuris vadinamas antruoju širdies garsu.

Pirmojo ir antrojo širdies garsų priežastys. Paprasčiausias širdies garsų atsiradimo paaiškinimas yra toks: vožtuvų lapeliai „susileidžia“, atsiranda vožtuvų vibracija ar drebėjimas. Tačiau šis poveikis yra nereikšmingas, nes tarp vožtuvų esantis kraujas jų užtrenkimo momentu išlygina jų mechaninę sąveiką ir neleidžia atsirasti garsiems garsams. Pagrindinė garso atsiradimo priežastis yra tvirtai ištemptų vožtuvų vibracija iškart po jų užsitrenkimo, taip pat gretimų širdies sienelės dalių ir didelių kraujagyslių, esančių šalia širdies, vibracija.

Taigi, pirmojo tono formavimas galima apibūdinti taip: skilvelių susitraukimas iš pradžių sukelia kraujo tekėjimą atgal į prieširdžius į A-B vožtuvų (mitralinio ir trišakio) vietą. Vožtuvai užsidaro ir lenkiasi link prieširdžių, kol sausgyslių gijų įtempimas sustabdo šį judėjimą. Tamprus sausgyslių gijų ir vožtuvų kaušelių įtempimas atspindi kraujotaką ir nukreipia jį atgal į skilvelius. Tai sukelia skilvelių sienelių vibraciją, sandariai uždaromus vožtuvus, taip pat vibraciją ir sūkurius kraujyje. Vibracija per gretimus audinius sklinda iki krūtinės ląstos sienelės, kur stetoskopo pagalba šie virpesiai gali būti išgirsti kaip pirmasis širdies garsas.

Antrasis širdies garsas atsiranda dėl pusmėnulio vožtuvų užspaudimo skilvelio sistolės pabaigoje. Kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro, kraujo spaudimu jie linksta į skilvelius ir išsitempia, o vėliau dėl elastingo atatrankos staigiai pasislenka atgal link arterijų. Tai sukelia trumpą turbulentinį kraujo judėjimą tarp arterijos sienelės ir pusmėnulio vožtuvų bei tarp vožtuvų ir skilvelio sienelės. Tada susidariusi vibracija pasklinda arterine kraujagysle per aplinkinius audinius iki krūtinės sienelės, kur galima klausytis antrojo širdies garso.

Pirmojo ir antrojo širdies garsų aukštis ir trukmė. Kiekvieno širdies garso trukmė vos viršija 0,10 sekundės: pirmojo – 0,14 sekundės, o antrojo – 0,11 sekundės. Antrojo tono trukmė trumpesnė, nes. pusmėnulio vožtuvai turi didesnį elastingumą nei A-B vožtuvai; jų vibracija tęsiasi trumpą laiką.

Dažninės charakteristikos(arba aukštis) parodytas paveikslėlyje. Garso virpesių spektras apima žemiausio dažnio garsus, vos peržengiančius girdimumo ribą – apie 40 virpesių per sekundę (40 Hz), taip pat garsus, kurių dažnis siekia iki 500 Hz. Širdies garsų registravimas specialios elektroninės įrangos pagalba parodė, kad daugumos garso virpesių dažnis yra mažesnis už klausos slenkstį: nuo 3-4 Hz iki 20 Hz. Dėl šios priežasties dauguma garso virpesių, sudarančių širdies garsus, nėra girdimi per stetoskopą, bet gali būti įrašyti tik kaip fonokardiograma.

Antrasis širdies garsas paprastai susideda iš aukštesnio dažnio garso virpesių nei pirmasis tonas. To priežastys yra šios: (1) didesnis pusmėnulio vožtuvų tamprumas, palyginti su A-B vožtuvais; (2) didesnis elastingumo koeficientas arterijų kraujagyslių sienelėse, kurios formuoja antrojo tono garso virpesius, nei skilvelių sienelėse, kurios formuoja pirmojo širdies garso garso virpesius. Šias funkcijas gydytojai naudoja norėdami atskirti pirmąjį ir antrąjį širdies garsus klausydami.

Širdies auskultacija paprastai atliekama nuosekliai: gulint (ant nugaros), paciento padėtyje stovint, taip pat po fizinės veiklos (gimnastikos). Kad kvėpavimo garsai netrukdytų klausytis širdies kilmės garsų, prieš klausantis reikia pakviesti pacientą įkvėpti, visiškai iškvėpti ir tada sulaikyti kvėpavimą iškvėpimo padėtyje. Ši technika ypač svarbi pradedantiesiems auskultacijos studijose.

Širdies auskultacija yra pageidautina atlikti vidutiniu būdu, naudojant stetoskopą. Atsižvelgiant į tai, kad atskiros širdies klausymo vietos yra labai arti viena nuo kitos, tiesioginė auskultacija ausimi yra taikoma išskirtiniais atvejais, papildant vidutinę. Norint teisingai įvertinti auskultacijos duomenis, būtina žinoti širdies vožtuvų projekcijos vietas ant krūtinės ląstos ir geriausio jų klausymosi vietas, nes garso vibracijos priklauso ne tik nuo vožtuvo aparato artumo, bet ir nuo šių virpesių laidumas per kraujotaką.

Vožtuvų projekcija ant krūtinės:
1. Plaučių kamieno vožtuvas yra už III kairiojo šonkaulio kremzlės prie paties krūtinkaulio ir iš dalies už jo;
2. Aortos vožtuvas yra už krūtinkaulio tiesiai žemiau ir giliau nei plaučių kamieno anga;
3. Mitralinis vožtuvas projektuojamas tvirtinimo vietoje prie IV kairiojo šonkaulio kremzlės krūtinkaulio;
4. Triburis vožtuvas yra už krūtinkaulio beveik per vidurį tarp V dešiniųjų ir III kairiųjų šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietų.
Sveikiems žmonėms auskultuojant širdį gerai girdimi du tonai: sistolinis I tonas, diastolinis – diastolinis.

Pradedantieji gydytojai turi pratinti save sistemingai kreipti dėmesį į visas garso reiškinių ir pauzių ypatybes. Pirmoji užduotis yra orientacinis pirmojo tono apibrėžimas, nes nuo jo prasideda širdies susitraukimo garso ciklas. Tada iš eilės pasigirsta visos keturios širdies skylės.

Klausymo vietos:
Mitralinio vožtuvo tonusas ryškiausiai girdimas širdies viršūnėje (1,5 - 2,0 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos), plaučių arterijos vožtuvo - II kairėje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio krašto, aortos tonusas - ties krūtinkaulio kraštu. krūtinkaulio kraštas II dešinėje tarpšonkaulinėje erdvėje, trišakis vožtuvas - prie krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindo; aortos vožtuvas taip pat auskultuojamas III-IV šonkaulių prisitvirtinimo vietoje - Botkin-Erb taške (V auskultacijos taške). Vožtuvų klausymasis atliekamas nurodyta seka, atsižvelgiant į mažėjantį jų pralaimėjimo dažnį.
Kiekvienam tyrėjui būtina nustatyti:
1. tonų stiprumas ar skaidrumas;

2. tonų tembras;

3. dažnis,

5. triukšmo buvimas ar nebuvimas.

Klausantis sveikos širdies, girdimi du tonai, periodiškai keičiantys vienas kitą. Pradėdami auskultuoti širdį nuo viršaus, girdime:

1. trumpas, stipresnis garsas – pirmasis tonas,

2. trumpa pirmoji pauzė,

3. silpnesnis ir dar trumpesnis garsas – antras tonas

4. antra pauzė, dvigubai ilgesnė nei pirmoji.

Pirmasis tonas, skirtingai nei antrasis, yra kiek ilgesnis, žemesnio tono, stipresnis viršūnėje, silpnesnis prie pagrindo ir sutampa su viršūnės ritmu. Pradedantiesiems patogiau atskirti pirmąjį toną nuo antrojo, sutelkiant dėmesį į trumpą pauzę, tai yra, vadovaujantis tuo, kad prieš jį girdimas pirmasis tonas, arba, kitaip tariant, trumpa pauzė seka po pirmojo tono. . Esant dažnam širdies ritmui, kai neįmanoma aiškiai atskirti tonų, klausantis reikia pritvirtinti dešinės rankos pirštus prie viršūnės plakimo vietos (arba prie miego arterijos kaklas). Tonas, sutampantis su stūmimu (arba su miego arterijos pulsu), bus pirmasis. Neįmanoma nustatyti pirmojo tono pagal radialinės arterijos impulsą, nes pastarasis vėluoja, palyginti su pirmuoju širdies garsu.

Pirmas tonas Jį sudaro 4 pagrindiniai komponentai:

1. Prieširdžių komponentas- susijęs su prieširdžių miokardo svyravimais. Prieširdžių sistolė yra prieš skilvelių sistolę, todėl paprastai šis komponentas susilieja su pirmuoju tonu, sudarydamas pradinę fazę.

2. Vožtuvo komponentas- atrioventrikulinių vožtuvų lapelių svyravimas susitraukimo fazėje. Šių vožtuvų lapelių virpesių dydžiui įtakos turi intraventrikulinis slėgis, kuris savo ruožtu priklauso nuo skilvelių susitraukimo greičio.

3. Raumenų komponentas - taip pat atsiranda skilvelių susitraukimo metu ir yra dėl miokardo svyravimų.

4. Kraujagyslinis komponentas- Jis susidaro dėl svyravimų pradinėse aortos ir plaučių kamieno dalyse kraujo išstūmimo iš širdies laikotarpiu.

antras tonas, atsirandantis diastolės pradžioje, susideda iš 2 pagrindinių komponentų:
1. Vožtuvo komponentas- aortos ir plaučių vožtuvų užspaudimas.
2. Kraujagyslinis komponentas- aortos ir plaučių kamieno sienelių svyravimai.

Trečias tonas dėl svyravimų, atsirandančių greitai atsipalaidavus skilveliams, veikiant kraujotakai, išsiliejus iš prieširdžių. Šį toną galima išgirsti sveikiems žmonėms, daugiausia jauniems žmonėms ir paaugliams. Jis suvokiamas kaip silpnas, žemas ir duslus garsas diastolės pradžioje praėjus 0,12–0,15 s nuo antrojo tono pradžios.

ketvirtas tonas yra prieš pirmąjį toną ir priklauso nuo svyravimų, atsirandančių prieširdžių susitraukimo metu. Vaikams ir paaugliams jis laikomas fiziologiniu, suaugusiems jo atsiradimas yra patologinis.

Trečiasis ir ketvirtasis tonai geriau girdimi tiesiogine auskultacija, jie aiškiai atpažįstami registruojant fonokardiogramą. Šių tonų aptikimas vyresnio amžiaus žmonėms, kaip taisyklė, rodo rimtus miokardo pažeidimus.

Širdies garsų pokyčiai

Nutildyti abu tonus, stebimas sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui, gali būti ir dėl ekstrakardinių priežasčių (pernelyg didelis poodinių riebalų kiekis, anasarka, reikšmingas pieno liaukų vystymasis moterims, ryškus krūtinės raumenų vystymasis, emfizema, skystis širdies maišelio ertmėje: taip pat dėl pačios širdies pažeidimų (miokarditas, kardiosklerozė, dėl įvairių širdies ligų dekompensacijos).

Abiejų tonų stiprinimasŠirdies sutrikimas priklauso nuo daugelio ekstrakardinių priežasčių (plonos krūtinės ląstos, plaučių kraštų atsitraukimo, užpakalinės tarpuplaučio navikų) ir gali būti stebimas esant tirotoksikozei, karščiavimui ir kai kuriems apsinuodijimams, pvz., kofeinu.

Dažniau pakinta vienas iš tonų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.

Pirmojo tono susilpnėjimasširdies viršūnėje stebimas mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumas (dėl to, kad sistolės metu nėra uždarų vožtuvų periodo), su aortos angos susiaurėjimu ir difuziniais miokardo pažeidimais (dėl distrofijos, kardiosklerozės, miokardito). miokardinis infarktas.

Esant triburio vožtuvo ir plaučių kamieno vožtuvo nepakankamumui, pirmojo tono susilpnėjimas stebimas xifoidinio proceso pagrindu dėl šių vožtuvų raumenų ir vožtuvų komponentų susilpnėjimo. Susilpnėjęs pirmasis garsas aortoje yra vienas iš būdingų akustinių aortos pusmėnulio vožtuvo nepakankamumo požymių. Tai atsiranda dėl padidėjusio intraventrikulinio slėgio virš kairiojo prieširdžio lygio diastolės pabaigoje, o tai prisideda prie ankstyvesnio mitralinio vožtuvo uždarymo ir riboja jo vožtuvų judėjimo amplitudę.

Pirmojo tono sustiprinimas(plojimo tonas) širdies viršūnėje stebimas, kai diastolės metu sumažėja kairiojo skilvelio prisipildymas krauju ir yra vienas iš būdingų kairiojo atrioventrikulinės angos stenozės požymių. Jo stiprėjimo priežastis – mitralinio vožtuvo lapelių sutankinimas dėl jų fibrozinių pakitimų. Šios vožtuvo konstrukcijos ypatybės lemia pirmojo tono dažnio-amplitudės charakteristikų kitimą. Yra žinoma, kad tankūs audiniai sukuria aukštesnio dažnio garsus. Pirmasis tonas („Strazhesko patrankos tonas“) ypač garsus esant visiškam atrioventrikulinei širdies blokadai, kai vienu metu susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Pirmojo tono stiprėjimas xifoidinio proceso pagrindu stebimas esant dešiniosios atrioventrikulinės angos stenozei; tai taip pat galima pastebėti esant tachikardijai ir ekstrasistolijai.

Antrojo tono susilpnėjimas Virš aortos vožtuvo pastebimas jo nepakankamumas arba dėl dalinio ar visiško aortos vožtuvo kaušelių sunaikinimo (antruoju atveju II tono gali visai nebūti), arba su jų sutankinimu. Antrojo plaučių arterijos tono susilpnėjimas pastebimas dėl jo vožtuvo nepakankamumo (kuris yra labai retas) ir sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.

Antrojo tono sustiprinimas ant aortos stebimas padidėjęs slėgis sisteminėje kraujotakoje sergant ligomis, kurias lydi arterinė hipertenzija (hipertenzija, glomerulonefritas, policistinė inkstų liga ir kt.). Sergant sifiliniu mezaortitu, pastebimas smarkiai padidėjęs antrasis tonas (klangoras). Antrojo plaučių arterijos tonuso padidėjimas nustatomas, kai padidėja slėgis plaučių kraujotakoje (mitralinė širdies liga), pasunkėja kraujotaka plaučiuose (plaučių emfizema, pneumosklerozė). Jei šis tonas garsesnis virš aortos, kalbama apie antrojo tono kirtį ant aortos, jei garsesnis virš plaučių kamieno, kalbama apie II tono kirtį ant plaučių arterijos.

Širdies garsų išsišakojimas.

Širdies garsai, terminai t keli komponentai suvokiami kaip vienas garsas. Tam tikromis fiziologinėmis ir patologinėmis sąlygomis tų komponentų, kurie dalyvauja formuojant tam tikrą toną, garsas nėra sinchronizuojamas. Yra suskaidytas tonas.

Tonų bifurkacija – tai toną sudarančių komponentų pasirinkimas. Pastarieji trumpais intervalais seka vienas kitą (po 0,036 s ir daugiau). Tonų išsišakojimo mechanizmas atsiranda dėl dešinės ir kairiosios širdies pusės veiklos asinchronizmo: ne vienu metu užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams, pirmasis tonas išsišakoja, o pusmėnulio vožtuvai - į antrojo tono bifurkaciją. . Tonų išsišakojimas gali būti fiziologinis ir patologinis. I tono fiziologinė bifurkacija (skilimas). atsiranda, kai atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro asinchroniškai. Tai gali būti gilaus iškvėpimo metu, kai dėl padidėjusio slėgio plaučių kraujotakoje kraujas su didesne jėga patenka į kairįjį prieširdį ir neleidžia laiku užsidaryti mitraliniam vožtuvui.

Fiziologinis skilimo II tonas Tai pasireiškia įvairiomis kvėpavimo fazėmis, nes įkvepiant ir iškvepiant keičiasi kairiojo ir dešiniojo skilvelių užpildymas krauju, taigi ir jų sistolės trukmė bei atitinkamų vožtuvų užsidarymo laikas. Antrojo tono išsišakojimas ypač gerai aptinkamas auskultuojant plaučių arteriją. II tono fiziologinė bifurkacija nėra nuolatinė (nefiksuota bifurkacija), yra glaudžiai susijusi su normaliu kvėpavimo mechanizmu (įkvėpimo metu sumažėja arba išnyksta), o intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų yra 0,04-0. .

Patologinis tonų išsišakojimas gali būti dėl šių veiksnių:

1. Hemodinaminė (vieno iš skilvelių sistolinio tūrio padidėjimas, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš skilvelių, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš kraujagyslių);

2. Intraventrikulinio laidumo pažeidimas (His ryšulio kojų blokada);

3. Miokardo susitraukiamosios funkcijos susilpnėjimas;

4. Skilvelinė ekstrasistolė.

Patologinis I tono išsišakojimas gali būti intraventrikulinio laidumo pažeidimas (išilgai His pluošto kojų) dėl kito vieno iš skilvelių susitraukimo vėlavimo.

Patologinė bifurkacija II tonusas stebimas sergant arterine hipertenzija, su aortos angos stenoze, kai aortos vožtuvo sklendės užsidaro vėliau nei plaučių vožtuvas; esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje (su emfizema, mitraline stenoze ir kt.), kai, priešingai, atsilieka plaučių kamieno vožtuvas.

Iš tonų išsišakojimo būtina atskirti išvaizdą papildomi tonai.

Jie apima mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, klausomas susiaurėjus kairiojo atrioventrikulinei angai.Jo atsiradimo mechanizmas yra susijęs su staigiu sklerozuotų vožtuvų kaušelių įtempimu, negalinčiu visiškai persikelti į skilvelio sieneles kraujui iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas atsiranda iškart po II tono po 0,07-0,13 s, diastolės laikotarpiu. Geriausiai girdimas viršūnėje, kartu su kitais auskultiniais mitralinės stenozės požymiais. Apskritai papildomas trečiasis mitralinio vožtuvo atidarymo garsas kartu su dideliu (plojimu) pirmuoju širdies garsu ir antruoju širdies garsu sudaro trijų terminų ritmą, panašų į putpelių verksmą, - putpelių ritmas.

Trijų terminų ritmas taip pat apima ritmas šuolis primenantį šuoliuojančio arklio valkatą. Yra presistolinis šuolio ritmas, kurį sukelia patologinis IV širdies garsas ir suminis šuolio ritmas, kurio atsiradimas susijęs su III ir IV tonų įvedimu; papildomas tonas su šiuo ritmu dažniausiai girdimas diastolės viduryje. Šuolio ritmas girdimas esant dideliam miokardo pažeidimui (miokardo infarktas, miokarditas, lėtinis nefritas, hipertenzija ir kt.).

Esant stipriai tachikardijai, diastolinė pauzė sutrumpėja iki sistolinės. I ir II viršuje tonai tampa beveik identiški skambesiui, o tai buvo pagrindas pavadinti tokį auskultatyvinį vaizdą švytuoklės ritmas arba panašiai kaip vaisiaus širdies plakimas, embriokardija. Tai galima pastebėti esant ūminiam širdies nepakankamumui, paroksizminei tachikardijai, aukštai temperatūrai ir kt.

Širdies ūžesys

Triukšmas gali atsirasti tiek širdies viduje (intrakardinis), tiek už jos ribų (ekstrakardinis).

Pagrindiniai intrakardinių ūžesių susidarymo mechanizmai yra širdies angų dydžio pokyčiai ir kraujo tėkmės greičio pokyčiai. Jų atsiradimas gali priklausyti nuo reologinių kraujo savybių, o kartais ir nuo endokardo vožtuvų nelygumų, taip pat nuo kraujagyslių intimos būklės.

Intrakardiniai ūžesiai skirstomi į ekologiškas, kuriuos sukelia anatominiai angų ir vožtuvo aparato pokyčiai (įgytos ir įgimtos ydos) ir neorganinės arba funkcinis, atsirandantis dėl anatomiškai nepažeistų vožtuvų ir susijęs su širdies veiklos pokyčiais, sumažėjusiu kraujo klampumu

Tarpinę padėtį tarp organinių ir funkcinių ūžesių užima vožtuvų santykinio raumenų nepakankamumo ūžesiai. Santykinis vožtuvo nepakankamumo triukšmas atsiranda skilvelių išsiplėtimo metu, taigi ir atrioventrikulinės angos išsiplėtimo metu, todėl net nepakitęs vožtuvas negali jos visiškai uždaryti. Pagerėjus miokardo susitraukiamumui, triukšmas gali išnykti. Panašus mechanizmas atsiranda pažeidžiant papiliarinių raumenų tonusą.

Pagal triukšmo atsiradimo laiką, atsižvelgiant į širdies veiklos fazes, išskiriami sistoliniai ir diastoliniai širdies ūžesiai.

Sistolinis ūžesys girdimas tarp I ir D tonų (trumpoje pauzėje), o diastolinis – tarp P ir kito I tono (ilgoje pauzėje). Triukšmas gali užimti visą pauzę arba tik jos dalį. Pagal hemodinaminę kilmę išskiriami išstūmimo ir regurgitacijos ūžesiai.

Sistolinis ūžesys gali būti organinis ir funkcinis ir paprastai yra stipresnis už diastolinį ūžesį.

Sistolinis ūžesys Tai atsiranda, kai kraujas savo kelyje susiduria su kliūtimi. Jis skirstomas į du pagrindinius tipus:

1. Sistolinis išstūmimo ūžesys(su aortos ar plaučių kamieno burnos stenoze: kadangi kraujui iš skilvelių išstumiant, kraujagyslė susiaurėja kraujo tekėjimo kelyje);

2. Sistolinis regurgitacijos ūžesys(esant mitralinio ar trišakio vožtuvų nepakankamumui; tokiais atvejais skilvelių sistole kraujas per nepilnai uždengtą atrioventrikulinę angą patenka ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir atgal į prieširdžius.) Atsiranda diastolinis ūžesys. arba su atrioventrikulinių angų stenoze, nes diastolės metu susiaurėja kraujo tekėjimo iš prieširdžių į skilvelius kelias, arba esant aortos vožtuvo ar plaučių vožtuvo nepakankamumui - dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslės į skilvelius diastolės fazėje.

Pagal savybes išskiriami triukšmai:

1. pagal tembrą (minkštas, pučiantis; arba grubus, gremžiamas, pjaunamas);

2. pagal trukmę (trumpą ir ilgą),

3. pagal garsumą (tyliai ir garsiai);

4. pagal intensyvumą dinamikoje (mažėjantis ar didėjantis triukšmas);

GERIAUSIOS KLAUSYMO IR TRIUKŠMO LAIDUMO VIETOS:

Triukšmai girdimi ne tik klasikinėse tonų klausymosi vietose, bet ir tam tikru atstumu nuo jų, ypač kraujotakos keliu. Su aortos stenozeūžesys nukreipiamas į miego ir kitas pagrindines arterijas ir netgi girdimas nugaroje I-III krūtinės slankstelių lygyje. Aortos vožtuvo nepakankamumo ūžesys atliekami, priešingai, į skilvelį, t.y. į kairę žemyn, o klausymosi vieta eina išilgai šios linijos iki krūtinkaulio, iki kairiojo jo krašto, trečiosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo vietoje. Pradinėse aortos vožtuvų pažeidimo stadijose, pavyzdžiui, sergant reumatiniu endokarditu, švelnus diastolinis ūžesys, kaip taisyklė, nėra girdimas įprastoje vietoje (antrasis tarpšonkaulinis tarpas dešinėje), o tik kairiajame krašte. krūtinkaulio trečiame arba ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe – vadinamajame penktame taške. Triukšmas dėl dviburio vožtuvo nepakankamumo nešamas iki antrojo tarpšonkaulinio tarpo arba į kairę iki pažasties. Su skilvelių pertvaros nepakankamumu triukšmas sklinda per krūtinkaulį iš kairės į dešinę.

Visi laidumo triukšmai praranda stiprumą proporcingai atstumo kvadratui; ši aplinkybė padeda suprasti jų lokalizaciją. Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui ir aortos angos stenozei, mes, eidami iš viršaus palei liniją, jungiančią jų klausymosi vietas, iš pradžių išgirsime mažėjantį moralinio nepakankamumo triukšmą, o vėliau – didėjantį aortos stenozės triukšmą. Tik presistolinis triukšmas, esant mitralinei stenozei, pasiskirsto labai mažai; kartais jis auskultuojamas labai ribotame plote.

Viršutinėje duobėje gerai girdimi aortos kilmės sistoliniai ūžesiai (burnos susiaurėjimas, aortos sienelės nelygumai ir kt.). Žymiai išsiplėtus kairiajam prieširdžiui, sistolinis mitralinio nepakankamumo ūžesys kartais girdimas stuburo kairėje VI-VII krūtinės slankstelių lygyje.

diastoliniai ūžesiai ,

priklausomai nuo to, kuri diastodo dalis atsiranda, jie skirstomi į protodiastolinius (diastolės pradžioje, graikiškai protos – pirmasis), mezodiastolinius (užima tik diastolės vidurį, graikiškai mezos – vidurį) ir presistolinius arba telediastolinius (š. diastolės pabaiga, didėjanti iki pirmojo tono triukšmo, graikiškai telos – pabaiga). Didžioji dauguma diastolinio ūžesio yra organiniai. Tik kai kuriais atvejais jie gali būti girdimi be organinių vožtuvų ir angų pažeidimų.

Funkciniai diastoliniai ūžesiai.

Yra funkcinių presistolinių titnago triukšmas kai, esant aortos vožtuvo nepakankamumui, užpakalinė kraujo banga pakelia moralinio vožtuvo lapelį, susiaurina kairiąją atrioventrikulinę angą ir taip susidaro santykinė mitralinė stenozė. mezodiastolinis Kombso triukšmas gali pasireikšti reumato priepuolio pradžioje dėl kairiojo atrioventrikulinės angos edemos ir jos santykinės stenozės atsiradimo. Pašalinus eksudacinę fazę, triukšmas gali išnykti. Grehemas – Vis dar triukšmas Galima nustatyti diastolėje virš plaučių arterijos, kai sąstingis mažame apskritime sukelia plaučių arterijos tempimą ir išsiplėtimą, dėl kurio yra santykinis jos vožtuvo nepakankamumas.

Esant triukšmui, būtina nustatyti jo ryšį su širdies veiklos fazėmis (sistoliniu ar diastoliniu), išsiaiškinti jo geriausio klausymosi vietą (epicentrą), laidumą, stiprumą, kintamumą ir charakterį.

Kai kurių širdies ydų ūžesių ypatumai.

mitralinio vožtuvo nepakankamumas būdingas sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, kuris girdimas kartu su susilpnėjusiu I tonu arba vietoj jo, mažėja sistolės pabaigoje, yra gana aštrus, šiurkštus, gerai patenka į pažastį, geriau girdimas paciento padėtyje kairėje pusėje.

At kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė triukšmas atsiranda mezodiastole, yra stiprėjančio pobūdžio (crescendo) girdimas viršūnėje, niekur neduodamas. Dažnai baigiasi plojančiu I tonu. Jis geriau apibrėžiamas paciento padėtyje kairėje pusėje. Presistolinis triukšmas, plojimas I tonas ir „dvigubas“ II-asis suteikia tipišką mitralinės stenozės melodiją.

At aortos vožtuvo nepakankamumas Diastolinis ūžesys prasideda iškart po II tono, protodiastolės metu, palaipsniui mažėjantis link jo pabaigos (decrescendo), geriau girdimas 5 taške, mažiau ryškus 2-ame tarpšonkauliniame tarpelyje į dešinę nuo krūtinkaulio, atliekamas širdies viršūnėje, ūžesys yra švelnus, geriau girdimas sulaikant kvėpavimą po gilaus įkvėpimo. Geriausiai jis girdimas paciento stovint, ypač kai liemuo pakreiptas į priekį.

Tais atvejais aortos stenozė sistolinis ūžesys girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto. Jis labai aštrus, šiurkštus, slopina I toną, auskultuojamas per visą sistolę ir yra laidiausias, gerai klausomas kaklo kraujagyslėse, nugaroje išilgai stuburo.

At triburio vožtuvo nepakankamumas Didžiausias triukšmo garsas nustatomas ties krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindu. Esant organiniam vožtuvo pažeidimui, sistolinis ūžesys yra šiurkštus, skaidrus, o esant santykiniam vožtuvų nepakankamumui – švelnesnis, pučiantis.

Iš retesnių defektų, kurių metu nustatomas sistolinis ūžesys, nurodoma plaučių arterijos angos stenozė(maksimalus jo zondavimas yra antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, jis atliekamas į kairįjį raktikaulį ir į kairę kaklo pusę); Botalijos latako plyšys(sistolinis-diastolinis ūžesys 3-4 tarpšonkaulinėse erdvėse); skilvelių pertvaros defektas(4-oje tarpšonkaulinėje erdvėje, šiek tiek į išorę nuo kairiojo krūtinkaulio krašto, jis atliekamas „ratų stipinų“ pavidalu - nuo triukšmo epicentro apskritime, garsus, aštrus tembras).

Ekstrakardiniai (ekstrakardiniai) ūžesiai.

Triukšmai gali kilti ne tik širdies viduje, bet ir už jos ribų, sinchroniškai su širdies susitraukimais. Atskirkite perikardo ūžesį arba perikardo trinties ūžesį nuo pleuroperikardo trinties ūžesio.

Perikardo ūžesys girdimas daugiausia dėl uždegiminių reiškinių perikarde, sergant miokardo infarktu, sergant tuberkulioze su fibrino nusėdimu ir kt. Perikardo trinties triukšmui būdingi:

1. Jis arba vos juntamas, arba labai šiurkštus, su tiesiogine auskultacija kartais net sukelia diskomfortą, nes girdimas tiesiai po ausimi,

2. Triukšmas siejamas su širdies veiklos fazėmis, bet ne tiksliai: nuo sistolės pereina į diastolę ir atvirkščiai (sistolės metu jis dažniausiai būna stipresnis);

3. Beveik niekada nespinduliuoja,

4. Kintamos vietos ir laiko atžvilgiu;

5. Pasilenkus į priekį, stovint keturiomis ir spaudžiant stetoskopu triukšmas didėja.

Kartu su perikardo ūžesiais išskiriamas klaidingas perikardo (pleuroperikardo) trynimo triukšmas, susijęs su greta širdies, daugiausia kairėje, esančių pleuros dalių sausu pleuritu. Širdies susitraukimai, didinantys perikardo ir pleuros kontaktą, prisideda prie trinties triukšmo atsiradimo. Skirtumas nuo tikrojo perikardo ūžesio yra tas, kad jis girdimas tik giliai kvėpuojant, sustiprėja įkvėpimo metu ir daugiausia lokalizuojasi kairiajame širdies krašte.

Širdies ir plaučių ūžesiai kyla į greta širdies esančias plaučių dalis, išsitiesina sistolės metu dėl sumažėjusio širdies tūrio. Oras, prasiskverbęs į šią plaučių dalį, sukelia vezikulinį triukšmą gamtoje („vezikulinis kvėpavimas“) ir laiku sistolinį.

Arterijų ir venų auskultacija.

Sveikas žmogus gali klausytis vidutinio dydžio arterijų (miego, poraktinės, šlaunikaulio ir kt.) tonų. Kaip ir širdyje, ant jų dažnai girdimi du tonai. Arterijos preliminariai apčiuopiamos, tada pritvirtinamas stetoskopo piltuvas, stengiantis nesuspausti kraujagyslės, išvengiant stenozinio triukšmo.

Paprastai miego ir poraktinės arterijose girdimi du tonai (sistolinis ir diastolinis). Šlaunies arterijoje girdimas tik pirmasis sistolinis tonas. Abiem atvejais pirmasis tonas yra iš dalies laidinis, iš dalies suformuotas auskultacijos vietoje. Antrasis tonas yra visiškai perduodamas iš pusmėnulio vožtuvų.

Miego arterija girdima gerklų lygyje iš vidaus m. Stemo-cleido-mastoidei, o poraktikaulis - jo išorinėje pusėje, iškart virš raktikaulio arba žemiau raktikaulio išoriniame trečdalyje. Kitų arterijų klausymas nesuteikia tonų.

Esant aortos vožtuvo nepakankamumui esant ryškiam greitam pulsui (pulsus celer), tonai girdimi ir virš arterijų, kur jų dažniausiai nesigirdi – virš pilvo aortos, brachialinių, stipininių arterijų. Virš šlaunikaulio arterijos su šiuo defektu kartais girdimi du tonai ( Traube dvigubas tonas), dėl staigių kraujagyslių sienelės svyravimų tiek sistolės, tiek diastolės fazėje. Be to, periferinių arterijų tonai gali atsirasti esant ryškiai kairiojo skilvelio hipertrofijai ir tirotoksikozei dėl padidėjusio kraujagyslių pulsavimo.

Virš arterijų taip pat girdimas triukšmas. Tai pastebima šiais atvejais:

1. Laidinė kraujotaka sergant aortos stenoze, ateroskleroze su intimos pakitimais ir aneurizmomis;

2. Sistolinis, susijęs su kraujo klampumo sumažėjimu ir kraujo tėkmės greičio padidėjimu (su anemija, karščiavimu, tirotoksikoze;

3. Lokalinė – kai arterija suspaudžiama iš išorės (pavyzdžiui, pleuros dygsniais aplink poraktinę arteriją), jos sklerozinė stenozė arba, atvirkščiai, su jos aneurizma;

4. esant šlaunikaulio arterijos aortos vožtuvo nepakankamumui jį šiek tiek suspaudus, girdimas dvigubas Vinogradovo-Durozier triukšmas, pirmoje fazėje, kurią sukelia išspaustas stetoskopas, antroje, tikriausiai dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo.

Klausydamiesi venų, jie naudoja tik jungo venos svogūnėlio virš raktikaulio, dažniau dešinėje, auskultaciją. Stetoskopas turi būti dedamas labai atsargiai, kad būtų išvengta suspaudimo triukšmo. Sumažėjus kraujo klampumui, dėl padidėjusios kraujotakos pacientams, sergantiems anemija, čia girdimas triukšmas, nuolat, beveik nepriklausomai nuo širdies susitraukimų. Iš prigimties jis yra muzikalus ir žemas ir vadinamas „viršūnės triukšmu“. Šis triukšmas geriau girdimas sukant galvą priešinga kryptimi. Šis triukšmas neturi ypatingos diagnostinės vertės, ypač todėl, kad jį retai galima pastebėti sveikiems žmonėms.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad norint išgirsti širdį, reikia išmokti jos klausytis. Pirma, būtina pakartotinai klausytis sveikų žmonių, kurių širdies ritmas yra lėtas, tada su tachikardija, tada su prieširdžių virpėjimu, nustatant užduotį atskirti tonus. Pamažu, įgyjant patirties, analitinį širdies melodijos tyrimo metodą reikia keisti sintetiniu, kai vienų ar kitų garsinių simptomų visuma. kitas defektas suvokiamas kaip visuma, o tai pagreitina diagnostikos procesą. Tačiau sudėtingais atvejais reikėtų pabandyti sujungti šiuos du širdies akustinių reiškinių tyrimo būdus. Pradedantiesiems gydytojams labai naudingas yra išsamus žodinis kiekvieno paciento širdies melodijos aprašymas, pagamintas tam tikra seka, kartojant auskultacijos seką. Aprašyme turi būti aprašyti širdies garsai visuose klausymosi taškuose, taip pat pagrindinės triukšmo savybės. Patartina naudoti klinikose naudojamą grafinį širdies melodijos atvaizdavimą. Abu šie metodai yra skirti ugdyti sistemingos auskultacijos įprotį.

Auskultacijos saviugda turėtų būti praktikuojama atkakliai, iš pradžių nesijaudinant dėl neišvengiamų nesėkmių. Reikėtų prisiminti, kad „auskultacijos mokymosi laikotarpis trunka visą gyvenimą“.

Visiems pažįstama gydytojo kunigystė paciento apžiūros metu, kuri moksline kalba vadinama auskultacija. Gydytojas prideda fonendoskopo membraną prie krūtinės ir atidžiai klausosi širdies darbo. Ką jis girdi ir kokių specialių žinių turi, kad suprastų tai, ką girdi, suprasime toliau.

Širdies garsai yra garso bangos, kurias sukuria širdies raumuo ir širdies vožtuvai. Juos galima išgirsti, jei prie priekinės krūtinės sienelės pritvirtinsite fonendoskopą ar ausį. Norėdami gauti išsamesnės informacijos, gydytojas klausosi tonų specialiuose taškuose, šalia kurių yra širdies vožtuvai.

Širdies ciklas

Visos širdies struktūros veikia kartu ir nuosekliai, kad užtikrintų efektyvią kraujotaką. Vieno ciklo trukmė ramybės būsenoje (ty esant 60 dūžių per minutę) yra 0,9 sekundės. Jį sudaro susitraukimo fazė - sistolė ir miokardo atsipalaidavimo fazė - diastolė.

Kol širdies raumuo atsipalaidavęs, slėgis širdies kamerose yra mažesnis nei kraujagyslių lovoje, o kraujas pasyviai teka į prieširdžius, paskui į skilvelius. Kai pastarieji užpildomi iki ¾ savo tūrio, prieširdžiai susitraukia ir jėga įstumia į juos likusį tūrį. Šis procesas vadinamas prieširdžių sistolė. Skysčio slėgis skilveliuose pradeda viršyti slėgį prieširdžiuose, todėl atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro ir atriboja ertmes vienas nuo kito.

Kraujas ištempia skilvelių raumenų skaidulas, į kurias jos reaguoja greitu ir galingu susitraukimu – ateina skilvelių sistolė. Slėgis juose sparčiai didėja ir tuo momentu, kai jis pradeda viršyti slėgį kraujagyslių dugne, atsidaro paskutinės aortos ir plaučių kamieno vožtuvai. Kraujas patenka į kraujagysles, skilveliai ištuštėja ir atsipalaiduoja. Didelis slėgis aortoje ir plaučių kamiene uždaro pusmėnulio vožtuvus, todėl skystis neteka atgal į širdį.

Po sistolinės fazės visiškai atsipalaiduoja visos širdies ertmės - diastolė, po kurio įvyksta kitas prisipildymo etapas ir kartojasi širdies ciklas. Diastolė yra dvigubai ilgesnė nei sistolė, todėl širdies raumuo turi pakankamai laiko pailsėti ir atsigauti.

Tono formavimas

Miokardo skaidulų tempimas ir susitraukimas, vožtuvų atvartų judesiai ir kraujo srovės triukšmo poveikis sukelia garso vibracijas, kurias paima žmogaus ausis. Taigi išskiriami 4 tonai:

1 širdies garsas atsiranda susitraukiant širdies raumeniui. Jį sudaro:

Įtemptų miokardo skaidulų virpesiai;
Atrioventrikulinių vožtuvų vožtuvų griūties triukšmas;
Aortos ir plaučių kamieno sienelių virpesiai, veikiant įeinančio kraujo spaudimui.

Paprastai jis dominuoja širdies viršūnėje, kuri atitinka 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo tašką kairėje pusėje. Pirmojo tono klausymas sutampa su pulso bangos atsiradimu miego arterijoje.

2 širdies garsas pasirodo po trumpo laiko po pirmojo. Jį sudaro:

Aortos vožtuvo lapelių žlugimas:
Plaučių vožtuvo kaušelių kolapsas.

Jis yra mažiau skambus nei pirmasis ir vyrauja 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir kairėje. Pauzė po antrojo tono yra ilgesnė nei po pirmojo, nes atitinka diastolę.

3 širdies garsas nėra privalomas, paprastai jo gali nebūti. Jis gimsta dėl skilvelių sienelių vibracijos tuo metu, kai jos pasyviai prisipildo krauju. Norint pagauti jį ausimi, reikia turėti pakankamai auskultacijos patirties, ramios patalpos apžiūrai, plonos priekinės krūtinės ertmės sienelės (kuri pasitaiko vaikams, paaugliams ir astenikams suaugusiems).

4 širdies tonusas taip pat neprivalomas, jo nebuvimas nelaikomas patologija. Jis atsiranda prieširdžių sistolės metu, kai vyksta aktyvus skilvelių užpildymas krauju. Ketvirtasis tonas geriausiai girdimas vaikams ir lieknam jaunuoliui, kurių krūtinė plona, o širdis tvirtai priglunda prie jos.

Širdies auskultacijos taškai

Paprastai širdies garsai yra ritmiški, tai yra, jie atsiranda po tų pačių laiko tarpų. Pavyzdžiui, kai po pirmojo tono širdies susitraukimų dažnis yra 60 dūžių per minutę, iki antrojo pradžios praeina 0,3 sekundės, o po antrojo - 0,6 sekundės. Kiekvienas iš jų yra gerai atskiriamas pagal ausį, tai yra, širdies garsai yra aiškūs ir garsūs. Pirmasis tonas yra gana žemas, ilgas, skambus ir prasideda po gana ilgos pauzės. Antrasis tonas yra aukštesnis, trumpesnis ir pasigirsta po trumpo tylos. Trečiasis ir ketvirtasis tonai girdimi po antrojo – širdies ciklo diastolinėje fazėje.

Vaizdo įrašas: širdies garsai - mokymo vaizdo įrašas

Tono pokyčiai

Širdies garsai iš prigimties yra garso bangos, todėl jų pokyčiai atsiranda sutrikus garso laidumui ir šių garsų skleidžiamų struktūrų patologijai. Paskirstyti Yra dvi pagrindinės priežasčių, kodėl širdies garsai skamba kitaip nei įprasta, grupės:

Fiziologinis- jie siejami su tiriamo asmens savybėmis ir jo funkcine būkle. Pavyzdžiui, poodinių riebalų perteklius šalia perikardo ir ant priekinės krūtinės ląstos sienelės nutukusiems žmonėms pablogina garso laidumą, todėl širdies garsai tampa duslūs.
Patologinis- jie atsiranda, kai pažeidžiamos širdies struktūros ir iš jos besitęsiančios kraujagyslės. Taigi, susiaurėjus atrioventrikulinei angai ir sutankinus jos vožtuvus, atsiranda spragtelėjimo pirmasis tonas. Tankūs atvartai griūdami skleidžia stipresnį garsą nei įprasti, elastingi.

Prislopinti širdies garsai vadinami tuo atveju, kai praranda aiškumą ir tampa prastai atskiriami. Silpni prislopinti tonai visuose auskultacijos taškuose rodo:

tam tikriems sutrikimams būdingi širdies garsų pokyčiai

sumažėjus jo gebėjimui susitraukti - platus,;
efuzija;
Garso laidumo pablogėjimas dėl priežasčių, nesusijusių su širdimi – emfizema, pneumotoraksas.

Vieno tono susilpnėjimas bet kuriame auskultacijos taške gana tiksliai apibūdina širdies pokyčius:

Pirmojo tono nutildymas širdies viršūnėje rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, dalinį destrukciją arba;
Antrojo tono nutildymas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje atsiranda esant aortos vožtuvo nepakankamumui arba;
Antrojo tono nutildymas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą arba apie.

Sergant kai kuriomis ligomis, širdies garsų pokytis yra toks specifinis, kad gauna atskirą pavadinimą. Taigi mitralinei stenozei būdinga "putpelių ritmas": plojimas pirmasis tonas pakeičiamas nepakitusiu antruoju, po kurio atsiranda pirmojo aidas - papildomas patologinis tonas. Trys ar keturi nariai "šuolio ritmas" atsiranda su sunkiu miokardo pažeidimu. Tokiu atveju kraujas greitai ištempia suplonėjusias skilvelio sieneles ir jų vibracijos sukelia papildomą tonusą.

Vaikams ir astenikams sustiprėja visi širdies garsai visuose auskultacijos taškuose, kadangi jų priekinė krūtinės sienelė plona, o širdis yra gana arti fonendoskopo membranos. Patologijai būdingas atskirų tonų kiekio padidėjimas tam tikroje lokalizacijoje:

Garsus pirmasis tonas viršūnėje atsiranda susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai, mitralinio vožtuvo spurgų sklerozė,;
Garsus antrasis tonas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo padidėjusį slėgį plaučių kraujotakoje, dėl kurio stipriau griūva plaučių vožtuvo kaušeliai;
Garsus antras tonas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo slėgio padidėjimą aortoje, aortos sienelės sustorėjimą.

Reikėtų prisiminti, kad ne visada širdies garsų pobūdžio pasikeitimas rodo širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją. Karščiavimas, tirotoksikozė, difterija ir daugelis kitų priežasčių lemia širdies ritmo pasikeitimą, papildomų tonų atsiradimą ar jų slopinimą. Todėl gydytojas auskultatyvinius duomenis interpretuoja viso klinikinio vaizdo kontekste, o tai leidžia tiksliausiai nustatyti atsiradusios patologijos pobūdį.