Cholecistito bendroji chirurgija. Ūminis cholecistitas: šiuolaikinės gydymo technologijos

Ūminis tulžies pūslės uždegimas yra viena dažniausių tulžies akmenligės komplikacijų. Ūminis cholecistitas sergant tulžies akmenlige vadinamas „akmeniu“, priešingai nei „beakmeninis“, kuris atsiranda, kai tulžies pūslėje nėra akmenų.

Etiologija ir patogenezė. Pagrindinės ūminio cholecistito vystymosi priežastys yra: tulžies nutekėjimo pažeidimas (dažniausiai su kaklo ar cistinio latako blokada akmenimis), šlapimo pūslės sienelių tempimas ir su tuo susijusi sienelės išemija, mikroflora. šlapimo pūslės spindis. Mikroflora į tulžies pūslę patenka kylant iš dvylikapirštės žarnos, žemyn - su tulžies tekėjimu iš kepenų, kur infekcija patenka su kraujotaka, rečiau - limfogeniniu ir hematogeniniu keliu.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Yra šios klinikinės ir morfologinės ūminio cholecistito formos:

katarinis

flegmoniškas,

gangreninis (su tulžies pūslės perforacija arba be jos).

katarinis cholecistitas apibūdinkite intensyvų nuolatinį skausmą dešinėje hipochondrijoje, epigastriniame regione, apšvitinus dešinę mentę, petį, dešinę kaklo pusę. Ligos pradžioje skausmas gali būti paroksizminio pobūdžio dėl padidėjusio tulžies pūslės sienelės susitraukimo, kuriuo siekiama pašalinti šlapimo pūslės kaklelio ar cistinio latako okliuziją. Dažnai vemiama skrandžio, o vėliau ir dvylikapirštės žarnos turiniu, o tai pacientui nepalengvina. Kūno temperatūra pakyla iki subfebrilo skaičiaus. Vidutinė tachikardija išsivysto iki 80-90 dūžių per minutę, kartais šiek tiek padidėja kraujospūdis. Liežuvis yra drėgnas ir gali būti padengtas balkšva danga. Pilvas dalyvauja kvėpuojant, tik šiek tiek atsilieka viršutinės dešinės pilvo sienos pusės dalys kvėpuojant. Palpuojant ir mušant pilvą jaučiamas aštrus skausmas dešinėje hipochondrijoje, ypač tulžies pūslės projekcijoje. Pilvo sienos raumenų įtempimas nėra arba yra šiek tiek išreikštas. Ortnerio, Murphy, Georgievsky-Mussi simptomai yra teigiami. 20% pacientų jaučiama padidėjusi, vidutiniškai skausminga tulžies pūslė. Kraujo tyrime nustatoma vidutinio sunkumo leukocitozė (10-12 x 109 / l).

Katarinį cholecistitą, kaip ir kepenų dieglius, daugeliui pacientų išprovokuoja mitybos klaidos. Skirtingai nuo dieglių, ūminio katarinio cholecistito priepuolis yra ilgesnis (iki kelių dienų) ir jį lydi nespecifiniai uždegiminio proceso simptomai (hipertermija, leukocitozė, padidėjęs ESR).

Flegmoniniam cholecistitui būdingi ryškesni klinikiniai simptomai: skausmas yra daug intensyvesnis nei esant katarinei uždegimo formai, jį apsunkina kvėpavimas, kosulys, kūno padėties keitimas. Dažniau pasireiškia pykinimas ir kartotinis vėmimas, pablogėja bendra paciento būklė, kūno temperatūra pasiekia karščiavimą, tachikardija padidėja iki 100 dūžių per minutę ar daugiau. Pilvas šiek tiek paburksta dėl žarnyno parezės, kvėpuodamas ligonis tausoja dešinę pilvo sienelės pusę, susilpnėja žarnyno triukšmai. Palpuojant ir mušant pilvą, dešinėje hipochondrijoje yra aštrus skausmas, čia yra ryški raumenų apsauga; dažnai galima nustatyti uždegiminį infiltratą arba padidėjusią, skausmingą tulžies pūslę. Tyrimo metu nustatytas teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, Ortnerio, Murphy, Georgievsky-Mussy simptomai, leukocitozė iki 12-18 x 109/l, formulės poslinkis į kairę, ESR padidėjimas.

Flegmoninio proceso požymis yra uždegimo perėjimas į parietalinę pilvaplėvę. Padidėja tulžies pūslė: jos sienelė sustorėjusi, violetinės-cianotiškos spalvos. Ją dengiančioje pilvaplėvėje yra fibrininė danga, spindyje – pūlingas eksudatas. Jei sergant katarine ūminio cholecistito forma mikroskopinio tyrimo metu pastebimi tik pradiniai uždegimo požymiai (šlapimo pūslės sienelės patinimas, hiperemija), tai sergant flegmoniniu cholecistitu – ryškus šlapimo pūslės sienelės infiltracija leukocitais, audinių impregnavimas pūlingais. eksudatas, kartais šlapimo pūslės sienelėje susidaro nedideli abscesai.

Gangreninis cholecistitas dažniausiai yra flegmoninės uždegimo stadijos tęsinys, kai natūralūs organizmo gynybiniai mechanizmai nepajėgia apriboti virulentiškos mikrofloros plitimo. Išryškėja sunkaus apsinuodijimo simptomai su vietinio ar bendro pūlingo peritonito simptomais, kurie ypač išryškėja esant tulžies pūslės sienelės perforacijai. Gangreninė uždegimo forma dažniau stebima vyresnio amžiaus ir senatviniams žmonėms, kuriems dėl aterosklerozinių pilvo aortos ir jos šakų pažeidimų sumažėję audinių regeneraciniai gebėjimai, sumažėjęs organizmo reaktyvumas ir sutrikęs tulžies pūslės sienelės aprūpinimas krauju.

Uždegiminiam procesui pereinant į gangreninę formą, gali šiek tiek sumažėti skausmas ir akivaizdžiai pagerėti bendra paciento būklė. Taip yra dėl jautrių nervų galūnėlių tulžies pūslėje mirties. Tačiau šį įsivaizduojamos gerovės periodą greitai pakeičia stiprėjanti intoksikacija ir išplitusio peritonito simptomai. Pacientų būklė tampa sunki, jie yra mieguisti, slopinami. Kūno temperatūra karščiuoja, išsivysto sunki tachikardija (iki 120 dūžių per minutę ir daugiau), kvėpavimas greitas ir paviršutiniškas. Liežuvis yra sausas, pilvas ištinęs dėl žarnyno parezės, dešinės jo dalys nedalyvauja kvėpuojant, peristaltika smarkiai nuslopinta, nėra, esant išplitusiam peritonitui. Išryškėja apsauginė priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa, išryškėja pilvaplėvės dirginimo simptomai. Perkusija kartais nustato garso blankumą per dešinįjį šoninį pilvo kanalą. Atliekant kraujo ir šlapimo tyrimus, didelė leukocitozė su staigiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas, kraujo elektrolitų sudėties ir rūgščių-šarmų būklės pažeidimas, šlapime - proteinurija, cilindrurija destruktyvus uždegimas ir sunki intoksikacija).

Ūminis cholecistitas pagyvenusiems ir ypač senyviems žmonėms, kai sumažėjęs bendras organizmo reaktyvumas ir gretutinės ligos, išnyksta: dažnai nėra intensyvių skausmo pojūčių, nėra išreikšta apsauginė priekinės pilvo sienos raumenų įtampa. , didelės leukocitozės nėra. Šiuo atžvilgiu yra gana rimtų sunkumų diagnozuojant ūminį cholecistitą, įvertinant būklę ir pasirenkant gydymo metodą.

Tipiniais atvejais ūminio cholecistito diagnozė nesukelia rimtų problemų. Tačiau panašus klinikinis vaizdas gali atsirasti sergant ūminiu apendicitu, ūminiu pankreatitu, perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, inkstų diegliais ir kai kuriomis kitomis ūminėmis pilvo organų ligomis.

Tarp instrumentinių ūminio cholecistito diagnozavimo metodų pagrindinis vaidmuo tenka ultragarsu, kurio metu galima aptikti tulžies pūslės sienelės sustorėjimą, akmenis jos spindyje ir eksudatą subhepatinėje erdvėje. Iš invazinių tyrimo metodų plačiai paplito laparoskopija, leidžianti vizualiai įvertinti tulžies pūslės morfologinių pakitimų pobūdį. Abu šie metodai taip pat gali būti naudojami kaip medicininės procedūros kartu su tulžies pūslės punkcija ir jos išoriniu drenavimu.

Gydymas. Visi pacientai, sergantys ūminiu cholecistitu, turi būti ligoninėje, nuolat prižiūrimi chirurgo. Esant vietinio ar išplitusio peritonito simptomams, nurodoma skubi operacija. Kitais atvejais taikomas konservatyvus gydymas. Jie riboja maisto suvartojimą, leidžia gerti tik šarminiu būdu (rūgštus skrandžio turinys, baltymai ir riebalai skatina žarnyno hormonų išsiskyrimą, kurie sustiprina motorinę tulžies pūslės veiklą ir kasos sekrecinę veiklą). Skausmui mažinti naudojami ne narkotiniai analgetikai.

Nepatartina vartoti narkotinių analgetikų, nes ryškus analgetinis vaistų poveikis gali žymiai sumažinti skausmą, užgožti objektyvius uždegimo požymius (pilvaplėvės simptomus), apsunkinti diagnozę. Be to, narkotiniai analgetikai, sukeliantys Oddi sfinkterio spazmą, prisideda prie tulžies hipertenzijos išsivystymo ir sutrikusio kasos sulčių nutekėjimo, o tai labai nepageidautina sergant ūminiu cholecistitu.

Skausmą galima sumažinti naudojant anticholinerginius antispazminius vaistus (atropiną, platifiliną, baralginą, no-shpa ir kt.). Ledo paketas dedamas ant dešiniojo hipochondrio srities, kad sumažintų uždegiminio organo aprūpinimą krauju. Šilto šildymo pagalvėlės naudojimas yra visiškai nepriimtinas, nes tai žymiai padidina tulžies pūslės aprūpinimą krauju, o tai lemia tolesnį uždegiminio proceso progresavimą ir destruktyvių pokyčių vystymąsi. Mikrofloros aktyvumui slopinti skiriami plataus spektro antibiotikai, išskyrus tetraciklinų preparatus, turinčius hepatotoksinių savybių. Detoksikacijai ir parenterinei mitybai skiriama infuzinė terapija, kurios bendras tūris yra ne mažesnis kaip 2–2,5 litro. tirpalų per dieną.

Gydymo fone pacientas nuolat stebimas: fiksuojami subjektyvių pojūčių pokyčiai, objektyvūs ligos simptomai. Patartina turėti individualią stebėjimo kortelę, kurioje kas 3-4 valandas užrašomas pulso dažnis, kraujospūdis, kūno temperatūra, leukocitų kiekis kraujyje. Taigi įvertinkite gydymo efektyvumą, spręskite apie uždegiminio proceso eigą.

Ūminio cholecistopankreatito atveju į vaistų terapijos kompleksą taip pat turėtų būti įtraukti vaistai, naudojami ūminiam pankreatitui gydyti.

Daugeliui pacientų galima palengvinti ūminio cholecistito priepuolį. Stebėjimo ir gydymo procese būtina ištirti pacientą; aptikti akmenis tulžies pūslėje – atlikti ultragarsą. Jas nustačius ir nesant kontraindikacijų (sunkios gyvybiškai svarbių organų ligos), pacientą planingai operuoti patartina per 24-72 valandas arba 2-3 savaites po ūminio priepuolio atlėgimo.

Jei gydant ūminį cholecistitą per 48-72 valandas paciento būklė nepagerėja, tęsiasi arba didėja pilvo skausmai ir pilvo sienelės apsauginė įtampa, padažnėja pulsas, išlieka aukštas arba pakyla temperatūra, atsiranda leukocitozė. padidėja, tuomet indikuojama skubi chirurginė intervencija peritonito ir kitų sunkių komplikacijų profilaktikai.

Pastaraisiais metais punkcija ir išorinis tulžies pūslės drenažas buvo sėkmingai naudojamas gydant ūminį cholecistitą pacientams, kuriems yra padidėjusi veiklos rizika. Kontroliuojant laparoskopu arba ultragarsu, tulžies pūslė praduriama, jos užkrėstas turinys (tulžis, pūliai) ištraukiamas per kepenų audinį, po to šlapimo pūslės spindyje įrengiamas lankstus plastikinis kateteris turiniui išsiurbti ir lokaliai suleisti. antibiotikai. Tai leidžia sustabdyti uždegiminio proceso vystymąsi, destruktyvius tulžies pūslės sienelės pokyčius, greitai pasiekti teigiamą klinikinį efektą, išvengti priverstinių, rizikingų chirurginių intervencijų pacientui proceso įkarštyje ir neatlikti operacijos be tinkamo priešoperacinio laikotarpio. Paruošimas.

Situacija tampa daug sudėtingesnė, kai ūminio cholecistito fone atsiranda obstrukcinė gelta. Liga gali komplikuotis cholangitu, hepatocitų pažeidimu, tolesniu intoksikacijos paūmėjimu, kepenų ir inkstų nepakankamumu. Obstrukcinė gelta dažnai išsivysto vyresnio amžiaus ir senyviems žmonėms, kurių organizmo kompensacinės galimybės yra labai ribotos, o operacija ūminio cholecistito fone yra didelė rizika. Esant tokiai situacijai, žada skubi endoskopinė papilotomija. Per duodenoskopo biopsijos kanalą plona kaniulė įvedama į didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, po kurios jos viršutinė sienelė išpjaustoma specialia papilotoma. Tokiu atveju akmenys iš kanalų arba pasišalina savaime, arba yra pašalinami specialiu pincetu, naudojant Dormia kilpą (krepšelį) arba Fogarty zondą. Ši manipuliacija leidžia pašalinti tulžies ir kasos hipertenziją, sumažinti gelta ir intoksikaciją. Vėliau planuotai atliekama tulžies pūslės operacija.

Cholecistektomija yra pagrindinė chirurginė intervencija, atliekama esant ūminiam cholecistitui. Tulžies pūslės pašalinimas gali sukelti didelių sunkumų dėl sunkių uždegiminių pokyčių aplinkiniuose audiniuose. Todėl burbulą rekomenduojama pašalinti „iš apačios“. Jei reikia, cholecistektomija turėtų būti papildyta operatyviniu ekstrahepatinių tulžies latakų tyrimu (cholangiografija). Nustačius bendrojo tulžies latako galinės dalies tulžies akmenligę ar stenozę, atliekamos tos pačios manipuliacijos, kurias įprasta daryti panašiais atvejais per planines operacijas pacientams, sergantiems lėtiniu kalkuliniu cholecistitu (choledochektomija, T formos drenažas ir kt.). Drenažas paliekamas pilvo ertmėje, siekiant kontroliuoti kraujo ir tulžies nutekėjimą.

Mirtingumas po cholecistektomijos, atliktos dėl ūminio cholecistito, yra 6-8%, vyresnio amžiaus ir senatvės gatvėse siekia 15-20%.

Cholecistostomija pašalinant akmenis ir užkrėstą tulžies pūslės turinį nurodoma retais atvejais, kaip būtina priemonė esant bendrai rimtai paciento būklei ir esant dideliam uždegiminiam infiltratui aplink tulžies pūslę, ypač senyviems ir senyviems pacientams. Ši operacija leidžia tik pašalinti ūminius uždegiminius tulžies pūslės sienelės pokyčius. Ilgainiui po operacijos, kaip taisyklė, tulžies pūslėje vėl susidaro akmenys ir pacientus tenka operuoti dar kartą.

RUSIJOS VALSTYBĖ

MEDICINOS UNIVERSITETAS

Ligoninės chirurgijos skyrius

Galva Katedros profesorius Nesterenko Yu. P.

Mokytoja Andreitseva O.I.

abstrakčiai

Tema: "Ūminis cholecistitas".

Baigė 5 kurso studentė

medicinos fakultetas

511 a gr. Kratas V.B.

Maskva

Ūminis cholecistitas yra uždegiminis ekstrahepatinio takų procesas su vyraujančiu tulžies pūslės pažeidimu, kurio metu pažeidžiamas nervinis kepenų ir tulžies takų aktyvumo reguliavimas gamybai, taip pat tulžies takų pokyčiai dėl uždegimui, tulžies sąstingiui ir cholesterolemijai.

Priklausomai nuo patologinių pokyčių, išskiriamas katarinis, flegmoninis, gangreninis ir perforacinis cholecistitas.

Dažniausios ūminio cholecistito komplikacijos yra pūlingas ir difuzinis peritonitas, cholangitas, pankreatitas, kepenų abscesai. Sergant ūminiu kalkuliniu cholecistitu, galima pastebėti dalinį ar visišką bendrojo tulžies latako obstrukciją ir išsivystyti obstrukcinei gelta.

Yra ūminis cholecistitas, kuris išsivystė pirmą kartą (pirminis ūminis cholecistitas) arba dėl lėtinio cholecistito (ūminis pasikartojantis cholecistitas). Praktiniam pritaikymui galima rekomenduoti tokią ūminio cholecistito klasifikaciją:

I Ūminis pirminis cholecistitas (kalkulinis, neskaičiuojamas): a) paprastasis; b) flegmoninis; c) gangreninis; d) perforacinis; e) komplikuotas cholecistitas (peritonitas, cholangitas, tulžies latakų nepraeinamumas, kepenų abscesas ir kt.).

II Ūminis antrinis cholecistitas (kalkulinis ir neskaičiuojamas): a) paprastasis; b) flegmoninis; c) gangreninis; d) perforacinis; e) komplikuotas (peritonitas, cholangitas, pankreatitas, tulžies latakų nepraeinamumas, kepenų abscesas ir kt.).

Ūminio cholecistito etiologija ir patogenezė:

Uždegiminį procesą tulžies pūslės sienelėje gali sukelti ne tik mikroorganizmas, bet ir tam tikra maisto sudėtis, alergologiniai ir autoimuniniai procesai. Tuo pačiu metu intarpinis epitelis perstatomas į taurę ir gleivines, kurios gamina daug gleivių, cilindrinis epitelis išsilygina, prarandami mikrovileliai, sutrinka absorbcijos procesai. Gleivinės nišose absorbuojamas vanduo ir elektrolitai, o koloidiniai gleivių tirpalai virsta geliu. Gelio gumuliukai, susitraukiant šlapimo pūslei, išslysta iš nišų ir sulimpa, suformuodami tulžies akmenų užuomazgas. Tada akmenys auga ir impregnuoja centrą pigmentu.

Pagrindinės uždegiminio proceso vystymosi priežastys tulžies pūslės sienelėje yra mikrofloros buvimas tulžies pūslės ertmėje ir tulžies nutekėjimo pažeidimas. Pagrindinis dėmesys skiriamas infekcijai. Patogeniniai mikroorganizmai į šlapimo pūslę gali patekti trimis būdais: hematogeniniu, limfogeniniu, enterogeniniu. Dažniau tulžies pūslėje aptinkami šie organizmai: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Antroji uždegiminio proceso vystymosi tulžies pūslėje priežastis yra tulžies nutekėjimo ir jo stagnacijos pažeidimas. Šiuo atveju įtakos turi mechaniniai veiksniai – akmenys tulžies pūslėje ar jos latakuose, pailgo ir vingiuoto cistinio latako įlinkimai, jo susiaurėjimas. Remiantis statistika, tulžies akmenligės fone iki 85–90% ūminio cholecistito atvejų. Jei šlapimo pūslės sienelėje išsivysto sklerozė ar atrofija, nukenčia tulžies pūslės susitraukimo ir drenažo funkcijos, todėl sunkėja cholecistito eiga su giliais morfologiniais sutrikimais.

Kraujagyslių pokyčiai šlapimo pūslės sienelėje atlieka besąlygišką vaidmenį cholecistito vystymuisi. Uždegimo vystymosi greitis, taip pat morfologiniai sutrikimai sienelėje, priklauso nuo kraujotakos sutrikimų laipsnio.

Ūminio cholecistito klinika:

Ūminio cholecistito klinika priklauso nuo patoanatominių tulžies pūslės pakitimų, ligos trukmės ir eigos, komplikacijų buvimo ir organizmo reaktyvumo. Liga dažniausiai prasideda skausmo priepuoliu tulžies pūslėje. Skausmas spinduliuoja į dešiniojo peties sritį, dešinįjį supraklavikulinį tarpą ir dešinįjį pečių ašmenis, į dešinįjį poraktinį plotą. Skausmo priepuolį lydi pykinimas ir vėmimas su tulžies priemaiša. Paprastai vėmimas nepalengvina.

Temperatūra pakyla iki 38-39°C, kartais būna šaltkrėtis. Senyviems ir senyviems žmonėms gali pasireikšti sunkus destrukcinis cholecistitas, šiek tiek pakilus temperatūrai ir vidutinio sunkumo leukocitozei. Pulsas su paprastu cholecistitu didėja priklausomai nuo temperatūros, destrukcinio ir ypač perforuoto cholecistito atveju, kai išsivysto peritonitas, pastebima tachikardija iki 100–120 dūžių per minutę.

Pacientams apžiūros metu pastebima skleros gelta; sunki gelta atsiranda, kai sutrinka bendrojo tulžies latako praeinamumas dėl akmenų užsikimšimo ar uždegiminių pokyčių.

Palpuojant skauda pilvą dešiniojo hipochondrio srityje. Toje pačioje srityje nustatomas raumenų įtempimas ir pilvaplėvės dirginimo simptomai, ypač ryškūs esant destrukciniam cholecistitui ir vystantis peritonitui.

Skausmas bakstelėjus išilgai dešiniojo šonkaulio lanko (Grekov-Ortnerio simptomas), skausmas spaudžiant ar bakstelėjus tulžies pūslės srityje (Zakharyin simptomas) ir giliai palpuojant įkvepiant pacientą (Obrazcovo simptomas). Pacientas negali giliai įkvėpti giliai palpuodamas dešinėje hipochondrijoje. Būdingas skausmingumas palpuojant dešinėje supraclavicular srityje (Georgievskio simptomas).

Pradinėse ligos stadijose kruopščiai palpuojant galima nustatyti padidėjusią, įsitempusią ir skausmingą tulžies pūslę. Pastarasis ypač gerai išryškėja, kai išsivysto ūminis cholecistitas dėl tulžies pūslės lašėjimo. Sergant gangreniniu, perforaciniu cholecistitu, dėl ryškaus priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimo, taip pat paūmėjus skleroziniam cholecistitui, palpuoti tulžies pūslės neįmanoma. Esant sunkiam destrukciniam cholecistitui, paviršutiniškai palpuojant dešinėje hipochondrijoje jaučiamas aštrus skausmas, lengvas bakstelėjimas ir spaudimas dešiniajame šonkaulių lanke.

Tiriant kraują, pastebima neutrofilinė leukocitozė (10–20 x 10 9 / l), su gelta, hiperbilirubinemija.

Ūminio paprasto pirminio akmeninio cholecistito eiga 30-50% atvejų baigiasi pasveikimu per 5-10 dienų nuo ligos pradžios. Nors ūminis cholecistitas gali būti labai sunkus greitai vystantis gangrenai ir šlapimo pūslės perforacijai, ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje. Paūmėjus lėtiniam kalkuliniam cholecistitui, akmenys gali prisidėti prie greitesnio šlapimo pūslės sienelės sunaikinimo dėl stagnacijos ir pragulų susidarymo.

Tačiau daug dažniau uždegiminiai pokyčiai didėja palaipsniui, per 2-3 dienas nustatomas klinikinės eigos pobūdis, progresuojant ar nuslūgus uždegiminiams pokyčiams. Todėl dažniausiai užtenka laiko įvertinti uždegiminio proceso eigą, paciento būklę ir pagrįstą gydymo metodą.

Diferencinė diagnozė:

Ūminis cholecistitas diferencijuojamas su šiomis ligomis:

1) Ūminis apendicitas. Sergant ūminiu apendicitu, skausmas nėra toks intensyvus, o svarbiausia – nespinduliuoja į dešinįjį petį, į dešinę mentę ir pan.. Taip pat ūminiam apendicitui būdinga skausmo migracija iš epigastriumo į dešinįjį klubo sritį arba visame pilve, sergant cholecistitu, skausmas tiksliai lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje; vėmimas su apendicitu. Paprastai palpuojant nustatomas tulžies pūslės sustorėjimas ir vietinis pilvo sienos raumenų įtempimas. Ortnerio ir Merfio ženklai dažnai būna teigiami.

2) Ūminis pankreatitas. Šiai ligai būdingas juostos skausmas, aštrus skausmas epigastriume. Mayo-Robsono ženklas yra teigiamas. Būdinga, kad paciento būklė sunki, jis užima priverstinę padėtį. Diagnozei lemiamą reikšmę turi diastazės lygis šlapime ir kraujo serume, įrodymai yra daugiau nei 512 vienetų. (šlapime).

Esant akmenims kasos latake, skausmas dažniausiai lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje.

3) Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas yra mėšlungis, nelokalizuotas. Temperatūra nekyla. Esant ūminiam cholecistitui, nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių („purškimo triukšmo“), radiologinių obstrukcijos požymių (Kloiber dubenys, arkados, plunksninis simptomas).

4) Ūminis mezenterijos arterijų obstrukcija. Esant šiai patologijai, atsiranda stiprūs nuolatinio pobūdžio skausmai, tačiau dažniausiai su ryškiais pastiprinimais jie yra mažiau difuziniai nei sergant cholecistitu (labiau pasklidę). Būtinai turėkite patologiją iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Pilvas yra gerai prieinamas palpacijai, be didelių pilvaplėvės dirginimo simptomų. Rentgenoskopija ir angiografija yra lemiamos.

5) Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Vyrai dažniau kenčia nuo to, o moterys - cholecistitu. Sergant cholecistitu, būdingas riebaus maisto netoleravimas, dažnas pykinimas ir negalavimas, o tai nepasitaiko esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai; skausmai lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje ir spinduliuoja į dešinę petį ir pan., esant opai, skausmas daugiausia spinduliuoja į nugarą. Paspartėja eritrocitų nusėdimas (su opa – atvirkščiai). Opinė anamnezė ir dervos išmatos paaiškina vaizdą. Rentgenu pilvo ertmėje randame laisvų dujų.

6) Inkstų diegliai. Atkreipkite dėmesį į urologinę istoriją. Atidžiai ištiriama inkstų sritis, Pasternatsky simptomas teigiamas, diagnozei patikslinti atliekama šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistografija, nes inkstų diegliai dažnai provokuoja tulžies koliką.

Žmogaus kūnas yra protingas ir pakankamai subalansuotas mechanizmas.

Tarp visų mokslui žinomų infekcinių ligų infekcinė mononukleozė užima ypatingą vietą ...

Liga, kurią oficiali medicina vadina „krūtinės angina“, pasauliui žinoma gana seniai.

Kiaulytė (mokslinis pavadinimas - kiaulytė) yra infekcinė liga ...

Kepenų diegliai yra tipiškas tulžies akmenligės pasireiškimas.

Smegenų edema yra per didelio kūno streso rezultatas.

Pasaulyje nėra žmonių, kurie niekada nesirgo ARVI (ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis ligomis) ...

Sveiko žmogaus organizmas sugeba pasisavinti tiek daug druskų, gaunamų iš vandens ir maisto...

Kelio sąnario bursitas yra plačiai paplitusi liga tarp sportininkų...

Ūminio cholecistito chirurgija

Ūminis cholecistitas

Ūminis cholecistitas arba tulžies pūslės uždegimas tebėra vienas dažniausių negalavimų, su kuriais susiduria bendrosios paskirties chirurgas.

Daugeliu atvejų (>90%) cistinis latakas užsikimšęs akmeniu. Priešingai nei tulžies diegliai, stebimas nuolatinis (o ne protarpinis) skausmas hipochondrijoje, karščiavimas, leukocitozė, taip pat kepenų fermentų kiekio pokytis kraujo tyrime. Užkimšus cistinį lataką, šlapimo pūslė plečiasi, atsiranda poserozinė edema, venų ir limfos sąstingis, ląstelių infiltracija ir ribotos išemijos vietos. 50-75% atvejų bakterijos atlieka tam tikrą vaidmenį ūminio cholecistito vystymuisi. Tarp jų: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. ir Proteus spp. Gydymui naudojami antibakteriniai vaistai turi turėti pakankamą veikimo spektrą. Negydomas ūminis gangreninis cholecistitas (dažniausiai sergantiesiems cukriniu diabetu) gali išsivystyti tulžies pūslės perforacija arba sepsis, didėja mirtingumas. Kita galima cholecistito komplikacija – tulžies pūslės perforacija į gretimų tuščiavidurių organų (dvylikapirštės žarnos, tuščiosios žarnos ar storosios žarnos) sienelę. Tokiu atveju susidaro pūslinė-žarnyno fistulė. Jei akmuo migruoja į žarnyno spindį, gali išsivystyti tulžies akmenų žarnų nepraeinamumas. Negydomo ūminio cholecistito atveju gali išsivystyti gangreninis cholecistitas (dažniausiai sergantiesiems cukriniu diabetu), kuris gali sukelti tulžies pūslės perforaciją arba sepsį, todėl didėja sergamumas ir mirtingumas.

Ūminio cholecistito simptomai

Daugumai pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, yra buvę pilvo simptomų, kurie gali būti siejami su tulžies latakais, nors kai kuriais atvejais ūminis cholecistitas yra pirmasis tulžies akmenligės pasireiškimas. Visuose ūminio cholecistito stebėjimuose būdingiausias simptomas yra nuolatinis skausmas dešinėje hipochondrijoje, pilvaplėvės dirginimo simptomai (Blumbergo simptomas, Merfio simptomas). Iš pradžių skausmas atsiranda dėl cistinio latako užsikimšimo ir tulžies pūslės išsiplėtimo, nors vystantis uždegimui, edemai ir išemijai, skausmą sukelia pilvaplėvės dirginimas. Kaip ir tulžies dieglių atveju, skausmas dažniausiai lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje, bet gali išsivystyti ir epigastriume, o kartais spinduliuoti į petį ir nugarą. Skirtingai nuo tulžies dieglių skausmo, kuris paprastai trunka tik kelias valandas, ūminio cholecistito skausmas gali trukti kelias dienas. Tačiau verta paminėti, kad pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu ir tulžies diegliais, pasireiškia pykinimas, vėmimas ir anoreksija.

Objektyviai ištyrus ūminį cholecistitą, dažniausiai nustatoma pakilusi temperatūra. Dažnai uždegusią šlapimo pūslę galima apčiuopti kaip švelnią patinusią masę, tačiau taip būna ne visada. Ypač pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali būti sunkus cholecistitas, kurio objektyvaus tyrimo rezultatai yra minimalūs. Merfio simptomas laikomas teigiamu, kai įkvėpimo metu staigiai sustiprėja skausmas palpuojant dešinėje hipochondrijoje, kuris atsiranda dėl uždegusios tulžies pūslės kontakto su priekine pilvo sienele, nukreipta apčiuopiama ranka. Įkvėpdami pacientai dažnai sulaiko kvėpavimą. Panašus reiškinys atliekant dešiniojo viršutinio kvadranto ultragarsą vadinamas Merfio ultragarsiniu simptomu (palpuojančios rankos vaidmenį atlieka jutiklis).

Ūminio cholecistito diagnozė

Ūminio cholecistito laboratorinio tyrimo duomenys rodo leukocitozę, AsAT ir ALT, šarminės fosfatazės padidėjimą. Paprastai bendrojo bilirubino lygis šiek tiek padidėja (1-2 kartus), nors reikšmingas padidėjimas (> 2 kartus) gali rodyti gretutinę choledochinę obstrukciją. Keista, bet pacientams, kuriems liga nustatoma net labai vėlyvoje stadijoje, biocheminis kraujo tyrimas gali išlikti visiškai normalus.

Du dažniausiai naudojami ūminio cholecistito diagnozavimo metodai yra pilvo ultragarsas ir biliocintigrafija. Paprastų rentgeno spindulių naudojimas yra ribotas, nes tik apie 15% tulžies akmenų yra nepralaidžios rentgeno spinduliams, o tulžies pūslė visai nematoma. Pirmasis žingsnis paprastai yra ultragarsas. Jame pateikiami atsakymai į šiuos klausimus: „Ar yra tulžies akmenų?“ „Ar tulžies pūslė padidėjusi? ir "Ar išsiplėtę intrahepatiniai ar ekstrahepatiniai latakai?". Pagrindinis cholecistito diagnozės nustatymo kriterijus dažnai laikomas šlapimo pūslės sienelės sustorėjimu. Dėl tokio tyrimo gaunama daug klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų. Pavyzdžiui, pacientams, kurių serume yra mažas albumino kiekis ir normali tulžies pūslė, nesant uždegimo, dėl anasarkos galima aptikti perivesikinį skystį. Be to, pacientams, sergantiems sunkiu cholecistitu, ultragarsu gali būti normalus tulžies pūslės sienelės storis. Patikimiausi ligos simptomai, kuriuos galima nustatyti ultragarsu, yra akmenys, tulžies pūslės padidėjimas, Merfio ultragarsinis požymis. Taip pat visada būtina nustatyti ekstrahepatinių latakų skersmenį, kad būtų išvengta tulžies akmenligės.

Pacientams, kuriems ūminio cholecistito diagnozė abejotina, atliekamas radioizotopų tyrimas. Jei nėra cistinės latakų obstrukcijos, nustatomi ekstrahepatiniai tulžies latakai ir šlapimo pūslė.) Jei yra kliūtis, tada tulžies pūslė nebus matoma. Metodas yra labai jautrus pacientams, kurie neseniai valgė, tačiau 10–15% klaidingai teigiamų rezultatų, kai nevalgė keletą dienų. Todėl jo naudojimas intensyviosios terapijos skyriuje yra šiek tiek ribotas. Pacientams, sergantiems tipine ūminio cholecistito klinika, patvirtinta ultragarsu, šis diagnostikos metodas netaikomas.

Diferencinė diagnozė

Ūminis cholecistitas gali imituoti daugybę kitų ūminių pilvo būklių, tokių kaip apendicitas, perforuota skrandžio opa, plonosios žarnos nepraeinamumas, hepatitas ir ūminis pankreatitas. Be to, diferencinė diagnozė atliekama sergant pneumonija, vainikinių arterijų liga ir juostinė pūsleline. Paprastai diagnozę patvirtina kruopšti istorija ir tyrimas. Padidėjęs amilazės kiekis serume, kuris kartais pasireiškia ūminiu cholecistitu, gali apsunkinti atskirtį nuo pankreatito. Tokiu atveju būtina atlikti pilvo ertmės kompiuterinę tomografiją.

Pacientai, kuriems įtariamas ūminis cholecistitas, turi būti hospitalizuoti. Jiems skiriama bado ir infuzinė terapija. Jei diagnozė pasitvirtina, būtina į veną leisti plataus spektro antibiotikų.

Nesant kontraindikacijų (IŠL, pankreatitas, cholangitas), cholecistektomija atliekama per 24-36 val. Jei pacientas pagalbos kreipėsi pavėluotai (po 4-5 dienų), reikia pradėti gydymą antibiotikais, o laparoskopinę operaciją atidėti 6 savaitėms. Kadangi uždegiminis procesas ryškiausias nuo 72 valandų iki 1 savaitės nuo ligos pradžios, laparoskopinės cholecistektomijos sėkme kyla abejonių ir jie linkę rinktis atvirą operaciją. Išskyrus labai mažos rizikos pacientus, visada būtina pašalinti tulžies pūslę. Tokiems pacientams gali būti atliekama perkutaninė cholecistostomija, vadovaujant ultragarsu ir taikant vietinę nejautrą.

smulkinimo akmenys

Ekstrakorporinė ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija praeityje buvo naudojama tulžies akmenligei gydyti. Metodo esmė – smūgio bangos veikimas ant akmens. Tikslas buvo susmulkinti akmenis į gabalus (maždaug 5 mm), galinčius praeiti per cistinį lataką ir Oddi sfinkterį. Deja, sėkmės rodiklis buvo mažas, o komplikacijų dažnis buvo didelis, todėl metodas buvo nutrauktas.

Ūminio cholecistito, komplikuoto tulžies pankreatitu, gydymas

Cholecistektomijos laikas visiškai priklauso nuo klinikinės ligos eigos. Paprastai pirmiausia tiriami lengvos ar vidutinio sunkumo eigos ligoniai. Jei simptomai išnyksta per pirmąsias 48 tulžies pūslės pankreatito valandas, dažniausiai atliekama laparoskopinė cholecistektomija. Jei pankreatitą lydi gelta, ERCP atliekama siekiant pašalinti choledokalinius akmenis. Be to, paciento būklei pablogėjus per 48 valandas, atliekama ir ERCP, ieškant akmens Vaterio papilės ampulėje. Procedūra atliekama atsargiai, nes gali pablogėti pankreatito eiga. Kai tik kliūtis (jei ji buvo) pašalinama, gydymas pradedamas pagal visuotinai priimtus principus. Pankreatitui išgydžius (tai gali užtrukti kelias savaites), pacientas išrašomas iš ligoninės ir po kelių mėnesių paruošiamas planinei cholecistektomijai, kad būtų išvengta ligos paūmėjimo ateityje.

Laparoskopinė cholecistektomija dėl ūminio cholecistito

1992 m. NIH Consensus konferencijoje mokslininkai padarė išvadą, kad laparoskopinė cholecistektomija yra saugus ir veiksmingas gydymas pacientams, sergantiems tulžies akmenų liga, ir yra pasirinktas gydymas šiems pacientams. Ši operacija plačiai paplitusi šiandien, nors radikalus metodas tulžies sistemos chirurgijoje naudojamas jau daugiau nei šimtmetį. Anksčiau procedūra buvo labai traumuojanti. Prieiga buvo atlikta per vidurinį arba ilgą pjūvį dešinėje hipochondrijoje, todėl reikėjo labai ilgo atsigavimo laikotarpio. Dabar naudojami minimaliai invaziniai metodai. Tai leidžia pacientams daug anksčiau grįžti prie įprastos veiklos. Išskyrus kelias santykines kontraindikacijas (portalinę hipertenziją, buvusią dešiniojo hipochondrio operaciją, cirozę), daugumai pacientų galima atlikti laparoskopinį tulžies pūslės šalinimą. Dėl laparoskopinių metodų atsiradimo tulžies sistemos operacijos tapo mažiau traumuojančios. Tačiau ne visi pacientai gali atlikti laparoskopinę operaciją. Kartais operacijos metu reikia papildomai atlikti standartinę laparotomiją. Perėjimo prie laparotomijos procentas planinės cholecistektomijos atveju yra 1-2, o pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, jis svyruoja nuo 5 iki 10%. Šis skaičius dar didesnis sergant cukriniu diabetu.

Techniniai laparoskopinės cholecistektomijos aspektai

Jei planinė laparoskopinė cholecistektomija vyksta be komplikacijų, gali būti taikoma vienos dienos operacija. Prieš operaciją specialaus žarnyno paruošimo nereikia. Po anestezijos pacientas paguldomas ant operacinio stalo gulimoje padėtyje. Skrandžio zondą turi įkišti anesteziologas, kad sumažintų dekompresiją, o operacijos pabaigoje jis pašalintas. Šlapimo pūslės kateterizacija nereikalinga, jei naudojamas atviras troakaro įvedimo metodas. Pilvas apdorojamas ir išklojamas įprastu būdu. Po bamba iki fascijos daromas nedidelis pjūvis. Toliau fascija suimama Kocher spaustukais, pakeliama ir išpjaustoma. Įkišamas ir pritvirtinamas trokaras (dažniausiai 10 mm). Anglies dioksidas įpurškiamas žemu slėgiu (15 mm Hg). Tada į dešinįjį hipochondriją įterpiami trys troakarai. Naudokite tik laparoskopinei chirurgijai skirtus instrumentus. Tulžies pūslė pašalinama nuo kepenų krašto, o manipuliacijos prasideda Kahlo trikampyje. Kruopščiai izoliavus, peržiūrėjus ir nukirpus cistinį lataką ir cistinę arteriją, šlapimo pūslė išpjaustoma ir pašalinama iš pilvo ertmės. Atliekama kruopšti hemostazė, o visi trokarai pašalinami kontroliuojant akis. Pilvo ertmės drenažas neatliekamas, jei nėra pooperacinio tulžies nutekėjimo tikimybės (iš šlapimo pūslės lovos ar nesėkmingai nukirpto cistinio latako). Tada susiuvamos trokaro įvedimo vietos. Kad būtų išvengta aspiracijos, pacientas nuvežamas į sveikimo kambarį, kur jam leidžiama tęsti normalų maitinimą, kai jis yra visiškai sąmoningas. Po išrašymo dauguma pacientų gali tęsti įprastą veiklą praėjus 5 dienoms po operacijos.

Intraoperacinės cholangiografijos naudojimas laparoskopinei cholecistektomijai yra prieštaringas. Dauguma chirurgų jį naudoja esant įtariamiems choledochiniams akmenims, jei ERCP nebuvo atlikta prieš operaciją, kiti – visais atvejais. Nuolatinis jo naudojimas padidina operacijos kainą ir nėra skirtas tulžies pažeidimo prevencijai. Tačiau jei anatomija neaiški, cholangiografija gali padėti nustatyti ekstrahepatinius tulžies latakus. Jei atliekama, cholangiogramą turi teisingai interpretuoti ir chirurgas, ir radiologas.

Atviros cholecistektomijos struktūrų nustatymo techniniai aspektai atitinka laparoskopinio metodo aspektus. Pageidautina naudoti laparoskopinius prietaisus ir nedidelius troakarinius pjūvius, o ne tradicinius chirurginius instrumentus, naudojamus atviroje cholecistektomijoje ir pjūvyje dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante arba ties vidurine linija.

surgeryzone.net

Chirurgija (ūminis cholecistitas)

RUSIJOS VALSTYBĖ

MEDICINOS UNIVERSITETAS

Ligoninės chirurgijos skyrius

Tema: „Ūminis cholecistitas“.

Baigė 5 kurso studentė

medicinos fakultetas

511a gr. Kratas V.B.

Ūminio cholecistito klinika:

Tiriant kraują, pastebima neutrofilinė leukocitozė (10–20 x 109 / l) su gelta, hiperbilirubinemija.

Diferencinė diagnozė:

Prieigos: 1) pagal Kocherį;

2) pagal Fiodorovą;

Nuo antros dienos jie pradeda valgyti skystą maistą per burną. 5 dieną siauras tamponas, nukreiptas į šlapimo pūslės guolį, išimamas ir pakeičiamas kitais, paliekant platų ribojantį tamponą, kuris 5-6 dieną patraukiamas aukštyn, o 8-10 dieną išimamas sklandžiai. Iki 14 dienos išskyros iš žaizdos paprastai nutrūksta ir žaizda užsidaro pati. Pašalinus tulžies pūslę, pacientams patariama laikytis dietos.

Literatūra:

1. Avdey L. V. „Cholecistito klinika ir gydymas“, Minskas, Gosizdatas, 1963 m.;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Cholecistito atpažinimas ir gydymas“, M., Medicina, 1983;

3. Saveljevas V. S. „Pilvo organų skubios chirurgijos gairės“, M., 1986 m.;

4. Smirnovas E.V. „Chirurginės tulžies takų operacijos“, L., Medicina, 1974 m

5. Skripničenka D.F. „Skubi pilvo chirurgija“, Kijevas, „Sveikata“, 1974 m.;

6. Hegglin R. „Vidaus ligų diferencinė diagnostika“, M., 1991 m.

7. "Chirurginės ligos", redagavo Iuzin M.I., Medicina, 1986 m.

www.mirznanii.com

Ūminis cholecistitas

Ūminis cholecistitas yra ūminis bakterinio pobūdžio tulžies pūslės uždegimas.

TLK-10 KODAS

K81.0. Ūminis cholecistitas. Ūminis cholecistitas yra viena iš labiausiai paplitusių pilvo organų ligų ir užima antrą vietą po ūminio apendicito. Didelis sergamumas yra susijęs su tulžies akmenligės (GSD) dažnumo padidėjimu ir gyvenimo trukmės pailgėjimu. Dažniau liga pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms; vyresnio amžiaus ir senatvės pacientai sudaro daugiau nei 50%; vyrų ir moterų santykis tarp pacientų yra maždaug 1:5. Ūminio cholecistito klasifikacija turi praktinę reikšmę priimant teisingą taktinį sprendimą, atitinkantį konkrečią klinikinę situaciją. Klasifikacija grindžiama klinikiniu ir morfologiniu ligos klinikinių apraiškų priklausomybės nuo patomorfologinių tulžies pūslės, ekstrahepatinių tulžies latakų ir pilvo ertmės pokyčių principu. Šioje klasifikacijoje išskiriamos dvi ūminio cholecistito grupės – nekomplikuotas ir komplikuotas.

Ūminio cholecistito klinikinė ir morfologinė klasifikacija

Cholecistito formos:

katarinis;
flegmoninis;
gangreninis.

Komplikacijos:

perivesinis infiltratas;
perivesinis abscesas;
tulžies pūslės perforacija;
peritonitas;
mechaninė gelta;
cholangitas;
išorinė ar vidinė tulžies fistulė.

Nekomplikuotas ūminis cholecistitas apima visas patomorfologines tulžies pūslės uždegimo formas, kurios kasdien pasireiškia klinikinėje praktikoje. Tai katarinis, flegmoninis ir gangreninis uždegimas. Kiekviena iš šių formų turėtų būti vertinama kaip natūralus uždegiminio proceso vystymasis: laipsniškas perėjimas nuo katarinio uždegimo proceso prie gangrenos. Taikant šį patologinio proceso vystymosi mechanizmą, dėl kraujagyslių sutrikimų atsirandančių flegmoninių tulžies pūslės pokyčių fone atsiranda įvairaus dydžio nekrozės židiniai. Šio modelio išimtis yra pirminis gangreninis cholecistitas, nes jo kilmė yra kraujotakos pažeidimas tulžies pūslės sienelėje (aterotrombozė). Sergant pirminiu gangreniniu cholecistitu, visa tulžies pūslė iš karto nekrozė, jos sienelės suplonėjusios, panašios į pergamentą ir juodos spalvos. Palyginti retas yra fermentinis cholecistitas, kuris išsivysto dėl kasos sekreto refliukso į tulžies pūslę, kuris gali atsirasti esant bendrai tulžies latako ir kasos latako ampulei. Sergant fermentiniu cholecistitu, pirmiausia pažeidžiama tulžies pūslės gleivinė, o infekcija yra antrinė. Ūminis cholecistitas yra susijęs su dviem pagrindiniais veiksniais: tulžies arba tulžies pūslės sienelės infekcija ir tulžies sąstingiu (tulžies hipertenzija). Tik juos derinant susidaro sąlygos vystytis uždegiminiam procesui. Infekcija į tulžies pūslę patenka trimis būdais – hematogeniniu, limfogeniniu ir enterogeniniu. Daugeliu atvejų infekcija atsiranda hematogeniniu būdu: iš bendros kraujotakos per bendrosios kepenų arterijos sistemą arba iš virškinimo trakto per vartų veną. Sumažėjus kepenų retikuloendotelinės sistemos fagocitiniam aktyvumui, mikroorganizmai per ląstelių membranas patenka į tulžies kapiliarus, o tulžies tekėjimui – į tulžies pūslę. Paprastai jie yra tulžies pūslės sienelėje, Lushka kanaluose, todėl dažnai mikrobų floros negalima rasti tulžies pūslės tulžyje. Pagrindinė reikšmė teikiama gramneigiamoms bakterijoms – enterobakterijoms (E. coli, Klebsiella) ir Pseudomonas. Bendroje mikrobinės floros, sukeliančios ūminį cholecistitą, struktūroje trečdalį ir beveik visada kartu su gramneigiamomis aerobinėmis bakterijomis sudaro gramteigiami mikroorganizmai (sporų nesudarantys anaerobai – bakteroidai ir anaerobiniai kokai). Antrasis lemiamas veiksnys ūminio cholecistito vystymuisi yra tulžies sąstingis, kuris dažniausiai atsiranda dėl tulžies pūslės kaklelio ar cistinio latako užsikimšimo akmeniu. Akmenys, būdami tulžies pūslės ertmėje, nesudaro kliūties tulžies nutekėjimui. Tačiau jei dieta pažeidžiama, padidėja tulžies pūslės susitraukiamumas ir gali atsirasti kaklo ar cistinio latako obstrukcija. Rečiau tulžies sąstingį sukelia cistinio latako užsikimšimas su gleivių gabalėliais, glaisto pavidalo detritu, taip pat gali atsirasti sąstingis susiaurėjus ir susilenkus tulžies pūslei. Po blokados intravezikinė tulžies hipertenzija sukelia uždegiminio proceso vystymąsi tulžies pūslėje. 70% pacientų akmenų užsikimšimas sukelia tulžies stagnaciją ir tulžies hipertenziją, todėl tulžies akmenligę galima laikyti pagrindiniu veiksniu, skatinančiu ūminio „obstrukcinio“ cholecistito išsivystymą.

Didelę reikšmę uždegiminio proceso patogenezėje turi lizolecitinas, kurio didelės koncentracijos susidaro tulžyje blokuojant tulžies pūslę, kartu pažeidžiant jos gleivinę ir išsiskiriant fosfolipazei A2. Šis audinių fermentas tulžies lecitiną paverčia lizolecitinu, kartu su tulžies druskomis pažeidžia tulžies pūslės gleivinę, sukelia ląstelių membranų pralaidumo pažeidimą ir tulžies koloidinės būklės pasikeitimą. Dėl šių procesų atsiranda aseptinis tulžies pūslės sienelės uždegimas.

Tulžies pūslės hipertenzijos sąlygomis, tempiant tulžies pūslę, įvyksta mechaninis kraujagyslių suspaudimas, sutrinka mikrocirkuliacija, sulėtėja kraujotaka, atsiranda stazė kapiliaruose, venulėse, arteriolėse. Tulžies pūslės sienelės kraujagyslių sutrikimų laipsnis tiesiogiai priklauso nuo tulžies hipertenzijos sunkumo. Jei padidėjęs slėgis išlieka, dėl tulžies pūslės sienelės išemijos ir tulžies kokybinės sudėties pokyčių endogeninė infekcija tampa virulentiška. Uždegimo metu atsirandantis eksudatas į tulžies pūslės spindį prisideda prie intravesikinės hipertenzijos progresavimo ir dar didesnio gleivinės pažeidimo. Šiuo atveju galima kalbėti apie patofiziologinio užburto rato susidarymą – pirminę uždegiminio proceso vystymosi grandį, kurioje nagrinėjama ūminė tulžies hipertenzija, o antrinė – infekcija. Uždegiminio proceso tulžies pūslėje laikas ir sunkumas labai priklauso nuo kraujagyslių sutrikimų jos sienelėje. Dėl jų atsiranda nekrozės židiniai, dažniausiai dugne arba kakle, o po to atsiranda šlapimo pūslės sienelės perforacija. Vyresnio amžiaus pacientams kraujotakos sutrikimai tulžies pūslėje aterosklerozės ir hipertenzijos fone ypač dažnai sukelia destruktyvių ūminio cholecistito formų vystymąsi. Sergant aterotromboze ar cistine arterijų embolija, šiems pacientams gali išsivystyti pirminė tulžies pūslės gangrena. Klinikiniai ūminio cholecistito simptomai priklauso nuo patologinių tulžies pūslės pakitimų, peritonito buvimo ir masto bei gretutinės tulžies latakų patologijos pobūdžio. Klinikinio ligos vaizdo įvairovė gali sukelti diagnostikos sunkumų ir sukelti klaidų.

Ūminis cholecistitas pasireiškia staiga ir pasireiškia stipriu nuolatiniu pilvo skausmu, skausmo intensyvumas didėja progresuojant ligai. Ūminis uždegimas tulžies pūslėje dažnai pasireiškia prieš tulžies dieglių priepuolį. Būdinga skausmo lokalizacija dešinėje hipochondrijoje ir epigastriniame regione. Dažnai švitinamas dešinysis petys, supraclavicular sritis, tarpslankstelinė erdvė arba širdies sritis. Pastaroji lokalizacija gali būti vertinama kaip krūtinės anginos priepuolis (S.P. Botkino cholecistokoronarinis simptomas), taip pat išprovokuoti jos atsiradimą.

Nuolatiniai ūminio cholecistito simptomai yra pykinimas ir pasikartojantis vėmimas, kuris pacientui nepalengvina. Kūno temperatūros padidėjimas pastebimas nuo pirmųjų ligos dienų, jos pobūdis priklauso nuo patomorfologinių tulžies pūslės pokyčių. Šaltkrėtis būdingas destruktyvioms ūminio cholecistito formoms. Bendra paciento būklė patekus į ligoninę priklauso nuo ligos formos. Oda dažniausiai būna normalios spalvos. Vidutinio sunkumo sklero gelta gali atsirasti dėl uždegiminio proceso perėjimo iš tulžies pūslės į kepenis ir vietinio toksinio hepatito išsivystymo. Skleros ir odos gelta yra ekstrahepatinės cholestazės mechaninio pobūdžio požymis (choledokolitiazė, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės stenozė). Į tai reikia atsižvelgti nustatant gydymo taktiką. Pulso dažnis svyruoja nuo 80 iki 120 per minutę ir daugiau. Dažnas pulsas yra simptomas, rodantis besivystančią intoksikaciją ir uždegiminius pokyčius tulžies pūslėje ir pilvo ertmėje. Ūminio cholecistito atveju galite nustatyti:

Ortnerio simptomas – aštrus skausmas tulžies pūslės projekcijoje su nedideliu delno krašto bakstelėjimu išilgai dešiniojo šonkaulio lanko;
Merfio simptomas - nevalingas kvėpavimo sulaikymas įkvėpus, kai spaudžiamas dešinės hipochondrijos sritis;
Keros simptomas - padidėjęs skausmas įkvėpus giliai palpuojant dešinįjį hipochondriją;
Georgievsky-Mussi simptomas (phrenicus simptomas) - skausmas dešinėje pusėje, kai spaudžiamas tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų;
Shchetkin-Blumberg simptomas - tampa teigiamas, jei dalyvauja pilvaplėvės uždegiminiame procese.

Pirmiau minėtų simptomų aptikimo dažnis priklauso nuo uždegiminio proceso tulžies pūslėje (ūminio cholecistito formos) sunkumo ir pilvaplėvės pažeidimo. Progresuojant uždegiminiam procesui tulžies pūslėje, kepenyse atsiranda struktūrinių pokyčių, kurie yra susiję su toksiniu hepatocitų pažeidimu. Atsižvelgiant į hepatocitų ir kepenų parenchimos pažeidimo sunkumą, kraujyje nustatomas fermentų (AKT, šarminės fosfatazės, laktatdehidrogenazės ir kt.) aktyvumo padidėjimas. Kepenų fermentų aktyvumo, bilirubino ir jo frakcijų kiekio nustatymas yra ypač svarbus nustatant geltą, kuri gali būti hepatoceliulinio arba obstrukcinio pobūdžio. Sergant ūminiu cholecistitu, pastebimi reikšmingi kraujo reologinės būklės ir hemostazės sistemos pokyčiai: padidėja kraujo klampumas, eritrocitų ir trombocitų agregacijos gebėjimas, kraujo krešėjimo aktyvumas. Šie pažeidimai gali sukelti mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimus kepenyse ir inkstuose, sudaryti prielaidas ūminiam kepenų nepakankamumui ir tromboembolinių komplikacijų atsiradimui.

B.C. Saveljevas, M.I. Filimonovas

Kraujavimas iš varikozinių venų

Kraujavimo stabdymas, hemodinamikos atstatymas ir efektyvaus deguonies transportavimo į audinius užtikrinimas, kaip pagrindinės skubios priemonės, sėkmingai atliekamos pirmosiomis dienomis nuo kraujavimo iš virškinimo trakto pradžios, turėtų būti perkeltos į anemijos ir kraujavimą sukėlusios ligos gydymo programą. Jie gydomi...

Dubens limfmazgių pašalinimas: anatominiai orientyrai

Dubens limfmazgių pašalinimas ir tolesnis tyrimas yra tiksliausias būdas aptikti urogenitalinių dubens organų vėžio mazgų metastazes. Kiti tyrimo metodai, tokie kaip limfangiografija, ultragarsas, kompiuterinė tomografija, branduolinio magnetinio rezonanso...

Įvairūs pilvo chirurgijos dalykai

Pilvo trauma. Trauminės retroperitoninės hematomos ir retroperitoninės erdvės organų pažeidimai

Trauminė retroperitoninė hematoma suprantama kaip besitęsiantis arba sustojęs kraujavimas į retroperitoninę erdvę. Retroperitoninė hematoma uždarą pilvo traumą komplikuoja 13-44 proc., atvirą – 6 proc. Jo atsiradimo priežastys yra įvairios: dažnai tai yra virškinimo organų pažeidimas ...

Įvairūs pilvo chirurgijos dalykai

medbe.ru

Santrauka: Chirurgija (ūminis cholecistitas)

Šis failas paimtas iš Medinfo kolekcijos.

El. paštas: [apsaugotas el. paštas]

arba [apsaugotas el. paštas]

FidoNet 2:5030/434 Andrejus Novicovas

Rašome rašinius pagal užsakymą – el. [apsaugotas el. paštas]

Medinfo turi didžiausią Rusijos medicinos kolekciją

esė, atvejų istorijos, literatūra, vadovėliai, testai.

Ateik pas daktarą – rusiškas medicinos serveris visiems!

RUSIJOS VALSTYBĖ

MEDICINOS UNIVERSITETAS

Ligoninės chirurgijos skyrius

Galva Katedros profesorius Nesterenko Yu. P.

Mokytoja Andreitseva O.I.

Baigė 5 kurso studentė

medicinos fakultetas

511a gr. Kratas V.B.

Priklausomai nuo patologinių pokyčių, išskiriamas katarinis, flegmoninis, gangreninis ir perforacinis cholecistitas.

Ūminio cholecistito etiologija ir patogenezė:

Ūminio cholecistito klinika:

Pacientams apžiūros metu pastebima skleros gelta; sunki gelta atsiranda, kai sutrinka bendrojo tulžies latako praeinamumas dėl akmenų užsikimšimo ar uždegiminių pokyčių.

Tiriant kraują, pastebima neutrofilinė leukocitozė (10–20 x 109 / l) su gelta, hiperbilirubinemija.

Diferencinė diagnozė:

Ūminis cholecistitas diferencijuojamas su šiomis ligomis:

Esant akmenims kasos latake, skausmas dažniausiai lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje.

Norint teisingai įvertinti paciento būklę ir ligos eigą sergant ūminiu cholecistitu, būtina klinikinė patirtis ir kruopštus paciento būklės stebėjimas, pakartotiniai leukocitų skaičiaus ir leukocitų formulės tyrimai, atsižvelgiant į vietinių ir bendrųjų simptomų dinamiką.

Pacientams, kuriems yra pirminis ūminio cholecistito priepuolis, operacija nurodoma tik esant itin sunkiai ligos eigai, sparčiai vystantis destrukciniams procesams tulžies pūslėje. Greitai nuslūgus uždegiminiam procesui, sergant katariniu cholecistitu, operacija nenurodyta.

Konservatyvus pacientų gydymas susideda iš plataus spektro antibiotikų vartojimo, detoksikacinės terapijos. Norint sustabdyti skausmo sindromą, patartina atlikti terapijos kursą su atropinu, no-shpa, papaverinu, taip pat blokuoti apvalų kepenų raištį arba pararenalinę novokaino blokadą pagal Višnevskį.

Chirurginis cholecistito gydymas yra viena iš sunkiausių pilvo chirurgijos dalių, kuri paaiškinama patologinių procesų sudėtingumu, tulžies takų įsitraukimu į uždegiminį procesą, angiocholito, pankreatito, perivesinių ir intrahepatinių abscesų, peritonito ir dažnas cholecistito derinys su tulžies akmenlige, obstrukcine gelta.

Pirmąsias 24–72 valandas po priėmimo skubi chirurginė intervencija nurodoma tiems pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, kuriems liga sunkėja nepaisant intensyvaus gydymo antibiotikais. Ankstyva chirurgija indikuotina uždegiminiam procesui nurimus po 7-10 dienų nuo priepuolio pradžios, sergantiesiems ūminiu akmeniniu cholecistitu, lėtinio cholecistito paūmėjimu su sunkiais ir dažnai pasikartojančiais ligos priepuoliais. Ankstyva operacija prisideda prie greičiausio pacientų pasveikimo ir galimų komplikacijų prevencijos taikant konservatyvų gydymą.

Esant ūminiam cholecistitui, nurodoma cholecistektomija, esant tulžies latakų obstrukcijai – cholecistektomija kartu su choledochotomija. Esant labai sunkiai pacientų būklei, atliekama cholecistotomija. Operacijos gali būti atliekamos tiek laparoskopiniu metodu, tiek standartiniais metodais su laparotomija.

Laparoskopinės operacijos atliekamos taikant vietinę nejautrą. Virš tulžies pūslės dugno, lygiagrečiai šonkaulių lankui, daromas 4-6 cm ilgio pjūvis. Pilvo sienos audiniai yra sluoksniuoti ir stumiami vienas nuo kito. Į žaizdą įvedama tulžies pūslės sienelė, praduriamas turinys. Tulžies pūslė pašalinama. Atlikite šlapimo pūslės ertmės auditą. Tuo pačiu metu, pasibaigus rentgeno ir endoskopiniams tyrimams, įvedami plastikiniai drenai, uždedami piniginės siūlai. Žaizda susiuvama.

Operacijos, kurioms reikalinga standartinė laparotomija: cholecistotomija, cholecistostomija, choledochotomija, choledochoduodenostomija.

Prieigos: 1) pagal Kocherį;

2) pagal Fiodorovą;

3) 4 cm ilgio transrektalinė mini prieiga.

Cholecistotomija - išorinės fistulės įvedimas į tulžies pūslę. Šios operacijos metu tulžies pūslės dugnas susiuvamas į žaizdą taip, kad ji būtų izoliuota nuo pilvo ertmės, ir atidaroma iš karto arba kitą dieną, kai susidaro šlapimo pūslės sienelių sukibimai su pjūvio kraštais.

Ši operacija atliekama kaip pirmasis operacijos momentas vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems ūminiu cholecistitu. Vėliau, norint pašalinti tulžies fistulę, reikalinga cholecistektomija.

Cholecistostomija – tulžies pūslės atidarymas, tulžies pūslės pašalinimas ir sandarus susiuvimas. Ši operacija atliekama nusilpusiems pacientams, kurių širdies ir kvėpavimo veikla sutrikusi, kuriems sudėtingesnė operacija gali būti pavojinga gyvybei. Ši operacija gali sukelti vėlesnius atkryčius, nes išlieka patologiškai pakitusi tulžies pūslė, kuri yra infekcijos vystymosi ir naujų akmenų susidarymo vieta. Siekiant išvengti komplikacijų po operacijos, geriau į šlapimo pūslę įkišti ir sandariai užsandarinti ploną guminį drenažą.

Cholecistektomija - tulžies pūslės pašalinimas, operacija dažniausiai atliekama tipiniais atvejais dviem būdais: 1) iš kaklo; 2) iš apačios.

Cholecistektomija iš apačios yra techniškai paprastesnė, tačiau naudojama rečiau, nes gali pūlingas turinys nutekėti į choledochą. Paleidus iš apačios, burbulas užfiksuojamas galiniu spaustuku, jo pilvaplėvė įpjaunama šonuose, o burbulas bukas arba aštriai atskiriamas nuo kepenų, užfiksuojant ir perrišant atskiras šakas a. cistinė. Atskyrus šlapimo pūslę nuo kepenų lovos, surišama pagrindinė cistinės arterijos šaka ir cistinis latakas. Esant stiprioms sąaugoms, izoliacijos nuo apačios metodas yra paprastesnis, tačiau kraujavimas iš cistinės arterijos šakų šiek tiek apsunkina operaciją, nes jei kraujuojančios kraujagyslės užfiksuojamos žaizdos gylyje, praeina dešinysis kepenų latakas. šalia cistinės arterijos galima sutvarstyti.

Cholecistektomija iš gimdos kaklelio yra sunkesnė. Pirma, cistinis latakas ir cistinė arterija sujungiami Kahlo trikampyje. Tada jie pradeda atskirti tulžies pūslės dugną, bandydami išsaugoti šlapimo pūslės kepenų paviršiaus pilvaplėvę, kad vėliau peritonizuotų jos guolį. Priimtinas šlapimo pūslės gleivinės dalis palikti jos guolyje.

Tais atvejais, kai operacijos metu nustatoma sklerozuota ir apsupta stiprių tulžies pūslės sąaugų, kai randant kaklą ir lataką susiduriama su neįveikiamais sunkumais, šlapimo pūslė atidaroma per visą ilgį ir elektrokoaguliacijos būdu išdeginama gleivinė. Nudeginus gleivinę, likusi šlapimo pūslės sienelė įsukama į vidų ir ketguto siūlais užsiuvama virš šašo. Gleivinės deginimas sunkiais atvejais yra pranašumas prieš šlapimo pūslės pašalinimą ūminiu būdu. Ši operacija vadinama mukoklaze (pagal Primbau).

Choledochotomija – tai operacija, kurios metu tiriami, nusausinami, pašalinami akmenys iš latako. Kanalas nusausinamas sergant cholangitu, kad užkrėstas latakų turinys būtų nukreiptas į išorę. Yra trys choledochotomijos tipai: supraduodenalinė, retroduodeninė ir transduodeninė.

Pašalinus akmenį, latakas kruopščiai susiuvamas plonomis ketguto siūlėmis ir uždaromas antra siūlų eile, uždedama ant pilvaplėvės. Į latako angos vietą atnešamas tamponas, nes kruopščiausiai susiuvus tulžis gali prasiskverbti tarp siūlų ir sukelti tulžies peritonitą.

Choledochoduodenostomija - anastomozės susidarymas tarp tulžies latako ir dvylikapirštės žarnos. Ši operacija atliekama susiaurėjus ar užsikimšusioms tulžies latako susiaurėjimams. Kaip choledochoduodenostomijos trūkumą reikia pažymėti, kad dvylikapirštės žarnos turinys gali patekti į lataką. Tačiau patirtis rodo, kad esant normaliam tulžies nutekėjimui, tai nesukelia pavojingų pasekmių. Trumpalaikiai tulžies takų infekcijos protrūkiai gydomi antibiotikais.

Pooperaciniu laikotarpiu užkertamas kelias ūminiam cholecistitui, koreguojama krešėjimo ir fibrinolizinė sistema, vandens-druskų ir baltymų apykaita, išvengiama tromboembolinių ir kardiopulmoninių komplikacijų.

Nuo antros dienos jie pradeda valgyti skystą maistą per burną. 5 dieną siauras tamponas atsuktas į

2 puslapis

Paguldau šlapimo pūslės guolį, palieku vietoje plačiai ribojantį tamponą, kuris 5-6 dieną patraukiamas aukštyn, o 8-10 dieną sklandžiai pašalinamas. Iki 14 dienos išskyros iš žaizdos paprastai nutrūksta ir žaizda užsidaro pati. Pašalinus tulžies pūslę, pacientams patariama laikytis dietos.

Ūminiu cholecistitu sergančių pacientų gydymo rezultatų gerinimas priklauso nuo aktyvesnio chirurginio gydymo. Laiku pagal pakankamai indikacijas atlikta cholecistektomija išgelbėja pacientus nuo sunkių komplikacijų ir užsitęsusių kančių.

Tulžies pūslės ligos simptomai ir gydymas liaudies gynimo priemonėmis

Ūminis tulžies pūslės uždegimas yra viena dažniausių tulžies akmenligės komplikacijų.
Etiologija ir patogenezė. Šia liga serga maždaug 25% pacientų, sergančių lėtiniu kalkuliniu cholecistitu. Tačiau 5-10% pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, akmenys tulžies pūslėje nenustatomi. Pagrindinės priežastys, dėl kurių
Ūminio cholecistito priežastys yra mikroflora šlapimo pūslės spindyje, tulžies nutekėjimo sutrikimas (dažniausiai dėl kaklo ar cistinio latako blokados akmenimis), šlapimo pūslės sienelių tempimas ir susijusi jo sienos išemija. Mikroflora į tulžies pūslę patenka iš dvylikapirštės žarnos kylant, tulžies tekėjimu iš kepenų – žemyn, kur infekcija patenka su kraujotaka, rečiau limfogeniniu ir hematogeniniu keliu.
Daugumos pacientų, sergančių lėtiniu akmeniniu cholecistitu, tulžyje yra mikrofloros. Tačiau ūmus uždegiminis procesas atsiranda tik sutrikus tulžies nutekėjimui. Antrinę reikšmę turi šlapimo pūslės sienelės išemija ir žalingas kasos sulčių, kasos poveikis šlapimo pūslės gleivinei sergant kasos tulžies refliuksu.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Skiriamos šios klinikinės ir morfologinės ūminio cholecistito formos: katarinis, flegmoninis ir gangreninis (su tulžies pūslės perforacija arba be jos) cholecistitas.
Katariniam cholecistitui būdingi stiprūs nuolatiniai skausmai dešinėje hipochondrijoje, epigastriniame regione, apšvitinant juosmens sritį, dešinę petį, petį, dešinę kaklo pusę. Ligos pradžioje skausmas gali būti paroksizminio pobūdžio dėl padidėjusio tulžies pūslės sienelės susitraukimo. skirtas pašalinti šlapimo pūslės kaklelio arba cistinio latako okliuziją. Dažnai vemiama skrandžio, o vėliau ir dvylikapirštės žarnos turiniu, o tai pacientui nepalengvina. Kūno temperatūra pakyla iki subfebrilo skaičiaus. Vidutinė tachikardija išsivysto iki 100 dūžių per 1 min. kartais šiek tiek padidėja kraujospūdis. Liežuvis yra drėgnas ir gali būti padengtas balkšva danga. Pilvas dalyvauja kvėpuojant, viršutinėse dešinės pilvo sienos pusės dalyse kvėpuojant yra šiek tiek atsilikimo. Palpuojant pilvą jaučiamas aštrus skausmas dešinėje hipochondrijoje, ypač tulžies pūslės projekcijoje. Pilvo sienos raumenų įtempimas nėra arba yra šiek tiek išreikštas. Teigiami Ortnerio, Murphy, Georgievsky-Mussi simptomai. 20% pacientų jaučiama padidėjusi, vidutiniškai skausminga tulžies pūslė. Kraujo tyrime nustatoma vidutinė leukocitozė (10-12 * 109 / l).
Katarinį cholecistitą, kaip ir kepenų dieglius, daugeliui pacientų išprovokuoja mitybos klaidos. Skirtingai nuo dieglių, ūminio katarinio cholecistito priepuolis yra ilgesnis (iki kelių dienų) ir jį lydi nespecifiniai uždegiminio proceso simptomai (hipertermija, leukocitozė, padidėjęs ESR).
Flegmoninis cholecistitas turi ryškesnius klinikinius simptomus. Skausmas yra daug stipresnis nei esant katarinei uždegimo formai. Jas apsunkina kvėpavimas, kosulys, kūno padėties keitimas. Dažniau pasireiškia pykinimas ir kartotinis vėmimas, pablogėja bendra paciento būklė, kūno temperatūra pasiekia karščiavimą, tachikardija padidėja iki 110-120 dūžių per 1 minutę. Pilvas šiek tiek paburksta dėl žarnyno parezės, kvėpuodamas ligonis tausoja dešinę pilvo sienelės pusę, susilpnėja žarnyno triukšmai. Palpuojant jaučiamas aštrus skausmas dešinėje hipochondrijoje, išreikšta raumenų apsauga: dažnai galima nustatyti uždegiminį infiltratą ar padidėjusią skausmingą tulžies pūslę. Nustatykite teigiamą Shchetkin-Blumberg simptomą dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Ortnerio, Murphy simptomai. Georgievsky-Mussy taip pat yra teigiami. Kraujo tyrime leukocitozė nustatoma iki 18-22 » 109/l su formulės poslinkiu į kairę, padidėjus ESR.
Flegmoninio proceso požymis yra uždegimo perėjimas į parietalinę pilvaplėvę. Tuo pačiu metu padidėja tulžies pūslė, jos sienelė sustorėjusi, violetinės-melsvos spalvos: ją dengianti pilvaplėvė yra fibrininė danga, spindyje – pūlingas eksudatas. Jei esant katarinei ūminio cholecistito formai, mikroskopinio tyrimo metu pastebimi tik pirminiai uždegimo požymiai (šlapimo pūslės sienelės patinimas, hiperemija), tai sergant flegmoniniu cholecistitu – ryškus šlapimo pūslės sienelės infiltracija leukocitais, impregnavimas pūlingu eksudatu. , kartais su abscesų susidarymu, aptinkami.
Gangreniniam cholecistitui būdinga greita klinikinė eiga, dažniausiai flegmoninės uždegimo stadijos tęsinys, kai organizmo gynybinė sistema nepajėgia susidoroti su virulentiška mikroflora. Išryškėja sunkaus apsinuodijimo simptomai su vietinio ar bendro pūlingo peritonito simptomais, kurie ypač išryškėja esant tulžies pūslės sienelės perforacijai. Gangreninė uždegimo forma dažniau stebima vyresnio amžiaus ir senatviniams žmonėms, kuriems dėl aterosklerozinių pilvo aortos ir jos šakų pažeidimų sumažėję audinių regeneraciniai gebėjimai, sumažėjęs organizmo reaktyvumas ir sutrikęs tulžies pūslės sienelės aprūpinimas krauju. Uždegiminiam procesui pereinant į gangreninę formą, gali šiek tiek sumažėti skausmas ir akivaizdžiai pagerėti bendra paciento būklė, o tai susiję su jautrių nervinių skaidulų mirtimi tulžies pūslėje. Tačiau šį įsivaizduojamos gerovės periodą greitai pakeičia stiprėjanti intoksikacija ir išplitusio peritonito simptomai. Ligonių būklė sunki, jie yra mieguisti, slopinami. Kūno temperatūra karščiuoja, išsivysto sunki tachikardija (iki 120 dūžių per minutę ir daugiau). Kvėpavimas tampa greitas ir paviršutiniškas. Sausas liežuvis; pilvas yra patinęs dėl žarnyno parezės, dešinės jo dalys nedalyvauja kvėpavimo akte, peristaltika smarkiai slopinama, o esant bendram peritonitui jos nėra. Išreiškiama apsauginė priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa, išryškėja pilvaplėvės dirginimo simptomai. Perkusija kartais nustato garso blankumą per dešinįjį šoninį pilvo kanalą. Atliekant kraujo ir šlapimo tyrimus, didelė leukocitozė su staigiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, pagreitėjusiu ESR, sutrikusia kraujo elektrolitų sudėtis ir rūgščių-šarmų būsena, proteinurija, cilindrurija (destruktyvaus uždegimo ir sunkios intoksikacijos požymiai).
Ūminis cholecistitas senyviems ir ypač senatviniams žmonėms, kai sumažėjęs bendras organizmo reaktyvumas ir gretutinės ligos, išnyko. Šios kategorijos žmonėms dažniausiai išsivysto gangreninis cholecistitas. Seniems žmonėms dažnai nebūna intensyvių skausmo pojūčių, išsitrina apsauginė priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa, nėra didelės leukocitozės. Atsižvelgiant į tai, senatvės amžiaus pacientams gali kilti gana didelių sunkumų diagnozuojant ūminį cholecistitą, įvertinant būklę ir pasirenkant gydymą.
Tipiniais atvejais ūminio cholecistito diagnozė nesukelia rimtų problemų. Tačiau panašus klinikinis vaizdas gali atsirasti sergant ūminiu apendicitu, ūminiu pankreatitu, perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, inkstų diegliais ir kai kuriomis kitomis pilvo organų ligomis.
Tarp instrumentinių ūminio cholecistito diagnozavimo metodų pagrindinis vaidmuo tenka ultragarsui. Tokiu atveju galima nustatyti tulžies pūslės sienelės sustorėjimą, akmenis jos spindyje, eksudatą subhepatinėje erdvėje. Iš invazinių tyrimo metodų plačiai paplito laparoskopija, leidžianti vizualiai įvertinti tulžies pūslės morfologinių pakitimų pobūdį. Abu šie metodai taip pat gali būti naudojami kaip medicininės procedūros kartu su tulžies pūslės punkcija ir jos išoriniu drenavimu.
Gydymas. Visi pacientai, sergantys ūminiu cholecistitu, turi būti ligoninėje, nuolat prižiūrimi chirurgo. Esant vietinio ar išplitusio peritonito simptomams, nurodoma skubi operacija. Kitais atvejais taikomas konservatyvus gydymas. Jie riboja maisto suvartojimą, leidžia gerti tik šarminiu būdu (rūgštus skrandžio turinys, baltymai ir riebalai skatina žarnyno hormonų išsiskyrimą, kurie sustiprina motorinę tulžies pūslės veiklą ir kasos sekrecinę veiklą). Skausmui mažinti naudojami ne narkotiniai analgetikai. Nepatartina vartoti narkotinių analgetikų, nes dėl ryškaus analizuojamojo poveikio jie gali žymiai sumažinti skausmą ir objektyvius uždegimo požymius (pilvaplėvės simptomus), apsunkinti diagnozę.
Narkotiniai analgetikai, sukeliantys Oddi sfinkterio spazmą, prisideda prie tulžies hipertenzijos išsivystymo ir sutrikusio kasos sulčių nutekėjimo, o tai labai nepageidautina sergant ūminiu cholecistitu. Skausmą galima sumažinti naudojant anticholinerginius antispazminius vaistus (atropiną, platifiliną, baralginą, no-shpa ir kt.). Dešiniojo hipochondrijos srityje uždedamas ledo paketas, kad sumažėtų uždegiminio organo užpildymas krauju. Šilto šildymo pagalvėlės naudojimas yra visiškai nepriimtinas, nes tai žymiai padidina tulžies pūslės aprūpinimą krauju, o tai veda prie tolesnio uždegiminio proceso progresavimo ir destruktyvių pokyčių. Mikrofloros aktyvumui slopinti skiriami plataus spektro antibiotikai, išskyrus tetraciklinų preparatus, turinčius hepatotoksinių savybių. Detoksikacijai ir parenterinei mitybai infuzijos terapija skiriama ne mažiau kaip 2,0–2,5 litro tirpalų per dieną. Gydymo metu pacientas yra nuolat stebimas. Atsižvelkite į subjektyvius pojūčius, objektyvius ligos simptomus. Patartina turėti individualią stebėjimo kortelę, kurioje kas 4-6 valandas užrašomas pulso dažnis, kraujospūdis, kūno temperatūra, leukocitų kiekis kraujyje. Tai labai palengvina paciento stebėjimą, leidžia įvertinti gydymo efektyvumą, spręsti apie uždegiminio proceso eigą.
Ūminio cholecistopankreatito atveju į vaistų terapijos kompleksą taip pat turėtų būti įtraukti vaistai, naudojami ūminiam pankreatitui gydyti.
Daugeliui pacientų galima palengvinti ūminio cholecistito priepuolį. Stebėjimo ir gydymo procese būtina ištirti pacientą. Norint aptikti akmenis tulžies pūslėje, patartina atlikti ultragarsinį nuskaitymą. Jas nustačius ir nesant kontraindikacijų (sunkios gyvybiškai svarbių organų ligos), pacientą planingai operuoti patartina per 24-72 valandas arba 2-3 savaites po ūminio priepuolio atlėgimo.
Jei gydant ūminį cholecistitą paciento būklė nepagerėja per 48-72 valandas, pilvo skausmas ir pilvo sienelės apsauginė įtampa išlieka arba didėja, pulsas pagreitėja, išlieka aukštas arba pakyla temperatūra. , padidėja leukocitozė, tuomet nurodoma skubi chirurginė intervencija peritonito ir kitų sunkių komplikacijų profilaktikai.
Pastaraisiais metais punkcija ir išorinis tulžies pūslės drenažas buvo sėkmingai naudojamas gydant ūminį cholecistitą pacientams, kuriems yra padidėjusi veiklos rizika. Kontroliuojant laparoskopu arba ultragarsu, tulžies pūslė praduriama, jos užkrėstas turinys (tulžis, pūliai) ištraukiamas per kepenų audinį, po to šlapimo pūslės spindyje įrengiamas lankstus plastikinis kateteris turinio aspiracijai ir vietiniam. antibiotikų skyrimas. Tai leidžia sustabdyti uždegiminio proceso progresavimą, įskaitant destruktyvių tulžies pūslės sienelės pokyčių vystymąsi, greitai pasiekti teigiamą klinikinį efektą, išvengti priverstinių, rizikingų chirurginių intervencijų pacientui ūminio cholecistito įkarštyje ir be tinkamo priešoperacinio pasiruošimo. . Šis metodas tinka senyviems ir senyviems pacientams, kuriems yra itin didelė operacijos rizika.
Situacija tampa daug sudėtingesnė, kai ūminio cholecistito fone atsiranda obstrukcinė gelta. Ši komplikacija gresia pacientui cholangitu, hepatocitų pažeidimu, tolesniu intoksikacijos paūmėjimu ir galimu kepenų ir inkstų nepakankamumu. Obstrukcinė gelta dažnai išsivysto pagyvenusiems ir senyviems žmonėms, kurių organizmo kompensacinės galimybės yra labai ribotos. Chirurginė intervencija ūminio cholecistito fone tokiems pacientams yra gana didelė rizika. Šioje situacijoje gana perspektyvi kryptis yra skubi endoskopinė papilotomija. Per duodenoskopo biopsijos kanalą plona kaniulė įvedama į didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, po kurios jos viršutinė sienelė išpjaustoma specialia papilotoma. Tokiu atveju akmenys iš kanalų arba nukrypsta savaime. arba jie pašalinami specialiu pincetu, naudojant Dormia kilpą (krepšelį) arba Fogarty zondą. Ši manipuliacija leidžia pašalinti tulžies ir kasos hipertenziją, sumažinti gelta ir intoksikaciją. Vėliau planuotai atliekama tulžies pūslės operacija.
Cholecistektomija yra pagrindinė chirurginė intervencija, atliekama esant ūminiam cholecistitui. Tulžies pūslės pašalinimas gali sukelti didelių sunkumų dėl sunkių uždegiminių pokyčių joje ir aplinkiniuose audiniuose. Todėl rekomenduojama pašalinti burbulą „iš apačios“. Cholecistektomija turėtų būti papildyta intraoperaciniu ekstrahepatinių tulžies latakų tyrimu (cholangiografija). Nustačius bendrojo tulžies latako galinės dalies tulžies akmenligę ar stenozę, atliekamos tos pačios manipuliacijos, kurias įprasta daryti panašiais atvejais per planines operacijas pacientams, sergantiems lėtiniu kalkuliniu cholecistitu (choledochektomija, T formos drenažas ir kt.). Drenažas paliekamas pilvo ertmėje, siekiant kontroliuoti kraujo ir tulžies nutekėjimą.
Choleistostomija pašalinant akmenis ir užkrėstą tulžies pūslės turinį retais atvejais nurodoma kaip būtina priemonė esant bendrai rimtai paciento būklei ir masiniam uždegiminiam infiltratui aplink tulžies pūslę, ypač senyviems ir senyviems pacientams. Ši operacija leidžia tik pašalinti ūminius uždegiminius tulžies pūslės sienelės pokyčius. Ilgainiui po operacijos, kaip taisyklė, tulžies pūslėje vėl susidaro akmenys ir pacientus tenka operuoti dar kartą.
Mirtingumas po cholecistektomijos, atliktos dėl ūminio cholecistito. sudaro 6-8 proc., o vyresnio amžiaus ir senatvės – 15-20 proc.

UZBEKISTANO RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJA

ANDIJANO VALSTYBINĖS GYDOS INSTITUTAS

CHIRURGIJŲ LIGŲ SKYRIUS 6-7 KURSAI SU ANESTEZIOLOGIJOS RESUSISTENTO IR UROLOGIJOS KURSAIS

KATEDRAS VEDĖJAS PROFESORAS F.N. NIŠANOVAS

PASKAITOS TEMA:

ŪMINIS CHOLECISTITAS

LEKTAS: d.m.s. profesorius NIŠANOVAS F.N.

REŽENTAS: FUV ASMI Chirurgijos skyriaus vedėjas, profesorius

Khojimatovas G.M.

Andidžanas 2005 m

PASKAITOS PLANAS IR CHRONOLOGIJA:

Įvadas – 5 min.
Etiologija ir patogenezė – 10 min.
Klasifikacija -5 min.
Klinikinė semiotika-10 min.
Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika-15 min.

Pertrauka 5 min.

Terapinė taktika – 10 min.
Chirurginis gydymas – 10 min.
Ekstrahepatinių tulžies latakų operacijos - 10 min.
Pooperacinis laikotarpis - 10 min.
Klausimai ir atsakymai paskaitos temai įtvirtinti – 5 min

Paskaita Nr.X

ŪMINIS CHOLECISTITAS

Ūminis cholecistitas yra viena iš labiausiai paplitusių pilvo organų ligų. Per pastaruosius du dešimtmečius padaryta didelė pažanga diagnozuojant ir tobulinant jos gydymo metodus, todėl mirtingumas sumažėjo iki 2,5 proc. Tuo pačiu metu ji išlieka aukšta tarp vyresnio amžiaus ir senyvų pacientų, todėl ši problema tampa ne tik medicinine, bet ir socialiai reikšminga.

Etiologija ir patogenezė

Ūminio cholecistito atsiradimas yra susijęs su kelių etiologinių veiksnių veikimu. Pagrindinis vaidmuo jo vystymuisi tenka infekcijai ir tulžies stagnacijai (tulžies hipertenzijai). Tik jei jie yra, susidaro būtinos sąlygos uždegiminiam procesui tulžies pūslėje vystytis.

Manoma, kad infekcija į tulžies pūslę patenka trimis būdais – hematogeniniu, limfogeniniu ir enterogeniniu. Daugeliu atvejų tulžies pūslės infekcija atsiranda hematogeniniu būdu - iš bendros kraujotakos per bendrosios kepenų arterijos sistemą arba iš virškinimo trakto per vartų veną. Sumažėjus kepenų retikuloendotelinės sistemos fagocitiniam aktyvumui, mikrobai per ląstelių membranas patenka į tulžies kapiliarus ir su tulžies tekėjimu patenka į tulžies pūslę. Paprastai jie „susikaupia“ tulžies pūslės sienelėje, Lushka kanaluose, todėl tulžies pūslės tulžyje mikrobų floros negalima rasti.

Bakteriologinis ūminio cholecistito pagrindas yra įvairūs mikroorganizmai ir jų asociacijos. Tarp jų pagrindinė reikšmė tenka gramneigiamoms bakterijoms – tai enterobakterijoms (E. coli, Klebsiella) ir Pseudomonas. Bendroje mikrobinės floros, sukeliančios ūminį cholecistitą, struktūroje gramteigiami mikroorganizmai (sporų nesudarantys anaerobai – bakteroidai ir anaerobiniai kokai) sudaro apie trečdalį ir beveik visada yra susiję su gramneigiamomis aerobinėmis bakterijomis.

Antrasis lemiamas veiksnys, lemiantis ūminio cholecistito išsivystymą, yra intravesikinio slėgio padidėjimas. Dažniausiai jo atsiradimo priežastis yra šlapimo pūslės kaklelio ar cistinio latako užsikimšimas akmeniu. Rečiau staigus slėgio padidėjimas tulžies pūslėje sukelia latako užsikimšimą gleivių gabalėliu, jo susiaurėjimą ir įlinkimus, taip pat tulžies takų disfunkciją - Oddi sfinkterio spazmą. Tik nuo intravezikinės tulžies hipertenzijos atsiradimo susidaro palankios sąlygos infekcijai vystytis ir destruktyviems tulžies pūslės sienelės pokyčiams. Maždaug 70% pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, tulžies akmenys yra tulžies sąstingio tulžies pūslėje priežastis. Remdamiesi šiuo faktu, kai kurie autoriai tokį cholecistitą vadina „obstrukciniu“.

Uždegiminio proceso patogenezėje tulžies pūslės sienelėje, lizolicetinas. Didelės lizolicetino koncentracijos tulžyje atsiranda užsikimšus tulžies pūslei, kurią lydi jos gleivinės traumos ir fosfolipazės A 2 išsiskyrimas. Šis audinio fermentas paverčia tulžies lecitiną lizolicetinas, kuri kartu su tulžies druskomis turi žalingą poveikį tulžies pūslės gleivinei, sukelia ląstelių membranų pralaidumo pažeidimą ir tulžies koloidinės būklės pasikeitimą. Šių audinių pažeidimo pasekmė – aseptinis tulžies pūslės sienelės uždegimas. Tulžies hipertenzijos ir tulžies pūslės tempimo sąlygomis atsiranda mechaninis kraujagyslių suspaudimas, atsiranda mikrocirkuliacijos sutrikimų. Tai pasireiškia sulėtėjusia kraujotaka ir sąstingiu tiek kapiliaruose, tiek venulėse ir arteriolėse. Nustatyta, kad kraujagyslių sutrikimų laipsnis tulžies pūslės sienelėje tiesiogiai priklauso nuo tulžies hipertenzijos dydžio. Jei slėgio padidėjimas išlieka ilgą laiką, dėl sumažėjusios hemoperfuzijos ir tulžies pūslės sienelės išemijos, taip pat pasikeitus kokybinei tulžies sudėčiai, endogeninė infekcija tampa virulentiška. Uždegimo metu atsirandantis eksudatas į tulžies pūslės spindį dar labiau padidina intravesikinę hipertenziją, padidina gleivinės pažeidimą. Šiuo atveju galima kalbėti apie patofiziologinio užburto rato susidarymą, kuriame pirminė tulžies pūslės sienelės uždegiminio proceso vystymosi grandis yra ūminė tulžies hipertenzija, o antrinė – infekcija.

Gerai žinoma, kad tulžies pūslės uždegiminio proceso vystymosi laikas ir sunkumas labai priklauso nuo kraujagyslių pokyčių jos sienelėje. Jų pasekmė – šlapimo pūslės sienelės nekrozės ir perforacijos židiniai, kurie dažniausiai atsiranda dugno arba kaklo srityje. Senyviems pacientams kraujagyslių sutrikimai, susiję su ateroskleroze ir hipertenzija, dažnai sukelia destruktyvių ūminio cholecistito formų vystymąsi. Dėl aterotrombozės ar cistinės arterijų embolijos jie gali turėti pirminė tulžies pūslės gangrena.

klasifikacija

Ūminio cholecistito klasifikavimo klausimas yra ne tik teorinis, bet ir labai praktinis. Racionaliai sudaryta klasifikacija suteikia chirurgui raktą į gydymo taktikos pasirinkimą, kuris turėtų atitikti klinikinę situaciją.

Daugybė įvairių autorių sukurtų ūminio cholecistito klasifikacijų rodo, kad vis dar nėra vienybės aiškinant įvairius šios ligos aspektus. Kasdienėje praktikoje naudojame klasifikaciją, kuri, mūsų požiūriu, atitinka šiuolaikinį diagnostikos algoritmą ir gydymo pasirinkimą. Jis itin paprastas ir patogus klinikiniam naudojimui.

Jis pagrįstas klinikiniu ir morfologiniu principu – ligos klinikinių apraiškų priklausomybe nuo patomorfologinių tulžies pūslės, ekstrahepatinių tulžies latakų ir pilvo ertmės pokyčių. Šioje klasifikacijoje išskiriamos dvi ūminio cholecistito grupės: nekomplikuotas ir komplikuotas.

Ūminio cholecistito klinikinė ir morfologinė klasifikacija

Nekomplikuotas ūminis cholecistitas apima visas patomorfologines tulžies pūslės uždegimo formas, kurios kasdien pasireiškia klinikinėje praktikoje. Kiekviena iš šių formų turėtų būti laikoma natūraliu uždegiminio proceso vystymusi: laipsnišku perėjimu nuo katarinio uždegimo prie gangrenos. Šio modelio išimtis yra pirminis gangreninis cholecistitas, nes jo vystymasis pagrįstas pirmine cistinės arterijos tromboze (embolija).

Ūminis tulžies pūslės uždegimas gali pasireikšti su akmenimis ir be jų spindyje. Priimtas ūminio cholecistito skirstymas į kalkulinį ir skaičiuojamąjį yra gana savavališkas, nes nepaisant akmenų buvimo ar nebuvimo, klinikinis ligos vaizdas ir gydymo taktika skubioje situacijoje bus beveik vienodi. Nemanome, kad tikslinga išskirti vadinamąjį ūminį „obstrukcinį“ cholecistitą, nes daugeliu atvejų ūminis cholecistitas išsivysto dėl kaklo ar tulžies pūslės latako užsikimšimo akmeniu.

Komplikacijų grupę sudaro patologiniai procesai, tiesiogiai susiję su tulžies pūslės uždegimu ir infekcijos plitimu už jos ribų, taip pat tie, kuriuos sukelia tulžies akmenligė ir jos pasekmės.

Klinikinė semiotika

Ūminiu cholecistitu serga įvairaus amžiaus žmonės, tačiau dažniau serga vyresni nei 50 metų žmonės. Vyresnio amžiaus (60-74 m.) ir senatvės (75-89 m.) pacientai sudaro 50% visų atvejų. Tarp jų vyrų ir moterų santykis yra 1:5.

Ūminio cholecistito klinikinės apraiškos priklauso nuo patomorfologinio tulžies pūslės uždegimo vaizdo, peritonito buvimo ir masto, taip pat nuo tulžies latakų pakitimų. Dėl klinikinio ligos vaizdo įvairovės galimi diagnostikos sunkumai ir klaidos.

Ūminis cholecistitas dažniausiai prasideda staiga. Prieš ūminio uždegimo atsiradimą tulžies pūslėje dažnai ištinka tulžies dieglių priepuolis, kurį sukelia tulžies pūslės kaklelio ar cistinio latako užsikimšimas akmeniu. Ūminis skausmo priepuolis sustoja savaime arba pradėjus vartoti antispazminius vaistus. Praėjus kelioms valandoms po pilvo dieglių priepuolio atslūgimo, atsiranda klinikinių ūminio cholecistito požymių.

Pagrindinis ūminio cholecistito simptomas yra stiprus ir nuolatinis pilvo skausmas, kurių intensyvumas didėja progresuojant ligai. Jo išskirtinis bruožas yra lokalizacija dešinėje hipochondrijoje, apšvitinant dešinįjį supraclavicular regioną, petį ar mentę. Kartais skausmas plinta į širdies sritį, o tai gali būti laikoma krūtinės anginos priepuoliu (S.P. Botkino cholecistokoronarinis sindromas).

Nuolatiniai ūminio cholecistito simptomai pykinimas ir pasikartojantis vėmimas, kuri nepalengvina pacientui. Kūno temperatūros padidėjimas stebimas nuo pirmųjų ligos dienų. Jo pobūdis labai priklauso nuo patomorfologinių pokyčių tulžies pūslėje gylio.

Priklausomai nuo ligos formos, paciento būklė gali skirtis. Oda dažniausiai būna normalios spalvos. Vidutinė skleros gelta gali pasireikšti esant vietiniam hepatitui ir pericholedochiniam limfadenitui, kuris atsiranda su tulžies stagnacija hepaticocholedochus. Ryški odos ir skleros gelta rodo mechaninį ekstrahepatinės cholestazės pobūdį, kuri gali būti susijusi su tulžies latakų akmenlige arba didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės (MPD) susiaurėjimu. Pulso dažnis svyruoja nuo 80 iki 120 dūžių per minutę ir daugiau. Dažnas pulsas yra didžiulis simptomas, rodantis sunkius uždegiminius tulžies pūslės ir pilvo ertmės pokyčius.

Apibūdinami specifiniai ūminio cholecistito požymiai: Orthnerio simptomas - skausmas plaštakos kraštu bakstelėjus į dešinįjį šonkaulių lanką; Keros simptomas skausmas tulžies pūslės projekcijoje ant priekinės pilvo sienos palpacijos metu įkvėpimo aukštyje; Merfio ženklas nevalingas kvėpavimas sulaikant įkvėpimą palpuojant šią sritį; Mussi-Georgievskis(phrenicus-simptomas) - skausmas, kai pirštu spaudžiamas dešinės supraclavicular duobės tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų. Šių simptomų aptikimo dažnis nėra vienodas, o tai priklauso nuo tulžies pūslės morfologinių pokyčių pobūdžio ir galimo uždegimo perėjimo į parietalinę pilvaplėvę.

Sergant ūminiu cholecistitu ir jo komplikacijomis, įvyksta reikšmingų struktūrinių kepenų pakitimų. Jie atsiranda dėl dalyvavimo uždegiminiame kepenų segmento procese, esančiame šalia tulžies pūslės, ir toksinio hepatocitų pažeidimo. Šių pokyčių laipsnis yra glaudžiai susijęs su ligos trukme ir uždegiminio proceso sunkumu. Priklausomai nuo jų gylio paciento kraujyje, galima nustatyti padidėjęs fermentų kiekis: aminotransferazė, aldolazė, šarminė fosfatazė, laktatdehidrolazė, γ-glutamilo transferazė. Kepenų fermentų, taip pat bilirubino ir jo frakcijų aktyvumo nustatymas yra svarbus sergant gelta, kuri gali būti hepatoceliulinio arba obstrukcinio pobūdžio.

Esant ūminiam cholecistitui, pastebimi reikšmingi kraujo reologinės būklės ir hemostazės sistemos pokyčiai: padidėja kraujo klampumas, eritrocitų ir trombocitų agregacijos gebėjimas, kraujo krešėjimo aktyvumas. Hemorheologijos ir hemostazės pažeidimai gali sukelti mikrocirkuliacijos ir audinių metabolizmo sutrikimus kepenyse ir inkstuose, sudaryti prielaidas ūminiam kepenų ir inkstų nepakankamumui, taip pat tromboembolinių komplikacijų atsiradimui.

katarinis cholecistitas - Lengviausia ligos forma, kuriai būdingas vidutinio sunkumo skausmas dešinėje hipochondrijoje, pykinimas ir vėmimas vieną ar du kartus.

Bendra paciento būklė mažai kenčia. Pulsas gali padidėti iki 90 dūžių per minutę. Liežuvis šlapias. Palpuojant pilvą, dešinėje hipochondrijoje yra vietinis skausmas. Būdingi ūminio tulžies pūslės uždegimo požymiai – Ortner, Ker, Murphy ir Myus-si-Georgievsky simptomai – yra lengvi arba jų nėra; Shchetkin-Blumberg simptomas nenustatytas. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama, tačiau jos projekcijos sritis yra šiek tiek skausminga. Leukocitų kiekis kraujyje padidėja iki 9-11∙10 9 /l. Nežymiai ryškus katarinio cholecistito klinikinis vaizdas dažnai klaidingai laikomas sustojusiu tulžies dieglių priepuoliu.

Esant katariniam uždegimui, liga gali baigtis visišku klinikiniu pasveikimu. Taikant aktyvų gydymą vaistais, uždegimas tulžies pūslėje sustoja 6-8 dienas nuo ligos pradžios. Jei uždegiminiam procesui nurimus, cistinis latakas užsikimšęs akmeniu išlieka, tulžies pūslės vandenligė. Tokiu atveju burbulas pasiekia didelį dydį, nes jo spindyje susikaupia bespalvis, į gleives panašus sterilus skystis („balta tulžis“). Jis apčiuopiamas kaip elastinga ir neskausminga masė. Tulžies pūslės nukritimas gali egzistuoti ilgą laiką ir nesukelti jokių kančių. Tačiau tai gali apsunkinti plėtra tulžies pūslės empiema. Būtent todėl tokiems pacientams operuojama planingai.

Flegmoninis cholecistitas būdingas nuolatinis intensyvus pilvo skausmas, būdingas dešiniojo peties arba dešiniojo supraclavicular srities švitinimas. Pacientus nerimauja pykinimas, pasikartojantis vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo. Ryškus silpnumas ir negalavimas, gali būti šaltkrėtis. Kūno temperatūra pakyla iki 37,8-38,0°C ir daugiau, trunka keletą dienų.

Paciento būklė paprastai yra vidutinė. Pulsas pagreitėja iki 90-100 dūžių per minutę. Sausas liežuvis. Pilvas yra patinęs, labai skausmingas dešinėje hipochondrijoje ir dažnai epigastriniame regione. Beveik visada yra vietinio peritonito reiškinių: dešinėje hipochondrijoje nustatomas pilvo raumenų įtempimas ir Shchetkin-Blumberg simptomas. Esant silpnai ryškiam pilvo sienos įtempimui, galima apčiuopti padidėjusią ir skausmingą tulžies pūslę. Paprastai yra teigiamų ūminio cholecistito „ženklo“ simptomų. Leukocitų kiekis kraujyje siekia 12-15∙10 9 /l, leukocitų kraujo formulėje – neutrofilinis poslinkis.

Esant flegmoniniam tulžies pūslės uždegimui, galimos skirtingos ligos pasekmės. Klinikinis atsigavimas stebimas laiku hospitalizavus pacientą ir aktyvią konservatyvią terapiją. Uždegiminio proceso mažinimas tulžies pūslės sienelėje ir pilvo ertmėje gali sukelti tulžies pūslės empiema. Esant šiai patologinei būkle, tulžies pūslė apčiuopiama tankios ir vidutiniškai skausmingos formacijos pavidalu, pilvaplėvės dirginimo simptomai nenustatyti. Dėl pūlingo eksudato susikaupimo „atjungtoje“ tulžies pūslėje pacientą periodiškai krečia šaltkrėtis ir aukšta temperatūra. Karščiavimo metu paimtame kraujyje nustatoma didelė leukocitozė su dūriu.

Sergant flegmoniniu cholecistitu, uždegiminis procesas peržengia tulžies pūslę ir plinta į parietalinę pilvaplėvę bei gretimus organus, įskaitant hepatoduodenalinį raištį. Uždegiminio proceso perėjimas į organus ir audinius, supančius tulžies pūslę, lemia jų tvirtą sukibimą ir uždegiminio infiltrato susidarymą. Peripesinis infiltratas nustatomas 4-6 ligos dieną. Kliniškai jai būdingas tankus, skausmingas ir nejudrus darinys dešinėje hipochondrijoje. Esant polinkiui uždegiminiam procesui aprimti ir uždegiminiam infiltratui išnykti, mažėja pilvo skausmas, išnyksta pilvaplėvės simptomai, mažėja leukocitozė, normalizuojasi temperatūra. Gydant vaistais, infiltratas nustoja būti apčiuopiamas po 1,5–2 savaičių, tačiau reikia mažiausiai 1,5–2 mėnesių, kad uždegiminis procesas visiškai išnyktų.

Nesant patikimo uždegiminio proceso apribojimo dėl glaudžių sukibimų tarp tulžies pūslės ir aplinkinių organų (skersinės gaubtinės žarnos, didesnės žarnos, skrandžio), infekcija už šio židinio ribų sukelia peritonito vystymąsi. Esant ūminiam cholecistitui, uždegiminis procesas plinta daugiausia dešiniajame šoniniame kanale ir kitose dešiniosios pilvo ertmės pusės dalyse. Reikėtų pažymėti, kad plačiai paplitęs peritonitas su destruktyviu tulžies pūslės pažeidimu nėra dažnai stebimas. Taip yra dėl tipiškos reakcijos, kai aplinkiniai organai apriboja uždegiminį židinį, prilituoja juos prie tulžies pūslės.

Gangreninis cholecistitas. Priklausomai nuo šios cholecistito formos vystymosi mechanizmo, jo klinikinės apraiškos atsiranda palaipsniui arba staiga. Laipsniškas klinikinių ligos simptomų atsiradimas stebimas flegmoninei cholecistito formai pereinant į gangreninę. (antrinis gangreninis cholecistitas).

Klinikiniame ligos paveiksle vystantis tulžies pūslės sienelės nekrozei, išryškėja intoksikacijos reiškiniai, o skausmo sindromas gali būti nežymiai ryškus. Pacientai yra slopinami, adinamiški arba, atvirkščiai, susijaudinę. Pulsas pagreitėja iki 110-120 dūžių per minutę. Sausas liežuvis. Pabrinksta pilvas, didėja žarnyno parezė. Palpuojant galima pastebėti nežymų skausmo sumažėjimą dešinėje hipochondrijoje ir pilvo raumenų įtempimo laipsnį. Kūno temperatūra nukrenta ir gali būti normali. Tuo pačiu metu padidėja leukocitų skaičius ir poslinkis į kairę nuo leukocitų kraujo formulės. Sunkus apsinuodijimas, tachikardijos atsiradimas esant normaliai temperatūrai ("toksiškų žirklių" simptomas) ir leukocitozė, padidėjus stabdžių neutrofilų skaičiui, rodo gilius morfologinius tulžies pūslės pokyčius, kai išsivysto nekrozės sritys arba jos bendra gangrena.

Dėl pirminis gangreninis cholecistitas, atsirandanti dėl cistinės arterijos trombozės, greita eiga būdinga nuo pirmųjų ligos valandų. Tai pasireiškia sunkia intoksikacija ir greitai progresuojančiu peritonitu.

Perforuotas cholecistitas išsivysto pacientams, sergantiems gangrenine ligos forma, nesuteikus jiems chirurginės pagalbos arba dėl šlapimo pūslės sienelės nugulimo su tulžies akmenlige. Pirmuoju atveju perforacija dažniausiai atsiranda tulžies pūslės dugno srityje, antruoju - kaklo srityje. Ryškus klinikinis ligos vaizdas pastebimas, kai tulžies pūslė prasiskverbia į laisvą pilvo ertmę, dėl kurios visuose jos skyriuose išsilieja pūlinga tulžies pūslė. Kliniškai perforacijos momentas pasireiškia aštriausiais pilvo skausmais ir pasikartojančiu vėmimu. Pacientą išpila šaltas prakaitas, oda tampa blyški. Pirmosiomis minutėmis sulėtėja pulsas ir atsiranda hipotenzija. Vėliau kraujospūdis stabilizuojasi, pulsas smarkiai padažnėja, nes išsivysto peritonitas. Ištyrus pilvą, nustatomas plačiai paplitęs peritonitas. Tulžies pūslės perforacija į laisvą pilvo ertmę išsivysto 1-3% ūminio cholecistito atvejų.

Mažiau ryškus klinikinis vaizdas stebimas esant tulžies pūslės perforacijai, kurią riboja uždegiminis infiltratas. Perforacijos metu pūlinga tulžis patenka į subhepatinę erdvę, kurią lydi padidėjęs skausmas dešinėje hipochondrijoje ir laipsniškas pūlingos intoksikacijos simptomų padidėjimas (liežuvio džiūvimas, tachikardija, leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę). . Pilvaplėvės dirginimo simptomų gali nebūti. Tulžies pūslės perforacija su užkrėstos tulžies kaupimu jį ribojančiame uždegiminiame infiltrate sukelia formavimąsi. subhepatinis abscesas išsivysčius sisteminiam uždegiminio atsako sindromui.

pūlingas cholangitas, apsunkinantis ūminio cholecistito eigą, gali išsivystyti dėl tiesioginio uždegiminio proceso perėjimo iš tulžies pūslės į ekstrahepatinius tulžies latakus. Tai lydi jų sienelių sustorėjimas ir spindžio susiaurėjimas, o tai savo ruožtu sukelia tulžies nutekėjimo į žarnyną pažeidimą. Tačiau daugeliu atvejų pūlingas cholangitas pasireiškia esant akmenims tulžies latakuose ir susiaurėjus didžiajai dvylikapirštės žarnos papilei. Obstrukcinis cholangitas yra sunkiausias dėl nuolatinio tulžies sąstingio ir greito infekcijos plitimo į intrahepatinius tulžies latakus. Pūlingas obstrukcinis cholangitas gali sukelti cholangiogeninius kepenų abscesus ir tulžies sepsį. Klinikiniai pūlingo cholangito požymiai pasireiškia ne iš karto, o praėjus 3-4 dienoms nuo priepuolio pradžios, o kartais ir vėliau. Jai būdingi trys klinikiniai požymiai (Charcot triada): didėjantis odos ir skleros icterinis dažymas, aukšta temperatūra iki 38–39 °C, kartu su šaltkrėtis ir skausmu dešinėje hipochondrijoje. Paciento būklė sunki, gali sutrikti sąmonė; atkreipiamas dėmesys į tachikardiją ir polinkį į hipotenziją. Pilvo palpacija kartu su ūminio cholecistito simptomais gali atskleisti kepenų ir blužnies dydžio padidėjimą. Kraujo tyrimas atskleidžia didelę leukocitozę su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, staigų ESR padidėjimą, hiperbilirubinemiją, taip pat transaminazių, šarminės fosfatazės, gama-glutamiltransferazės padidėjimą. Progresuojant pūlingam cholangitui, atsiranda kepenų ir inkstų nepakankamumo bei DIC požymių. Pūlingą obstrukcinį cholangitą, kuris apsunkina ūminio cholecistito eigą, lydi didelis (iki 40%) mirtingumas.

Laboratorinė ir instrumentinė diagnostika

Teisinga ir savalaikė ūminio cholecistito ir jo komplikacijų diagnozė yra raktas į gydymo rezultatus. Neatidėliotinos situacijos atveju naudojamas optimalus laboratorinių ir instrumentinių metodų rinkinys (10.1 pav.), kuris turi būti atliktas per 24 valandas nuo paciento hospitalizavimo.

Ryžiai. 10.1. Ūminio cholecistito ir jo komplikacijų diagnostikos algoritmas.

Šis metodas leidžia mums nustatyti tikslią diagnozę ir sukurti tinkamą gydymo taktiką.

Paveikslėlyje parodytas laboratorinių ir instrumentinių tyrimų sąrašas, kurie, mūsų požiūriu, yra ūminio cholecistito ir jo komplikacijų diagnozavimo standartas. Tiriant periferinio kraujo sudėtį pacientams, sergantiems įvairiomis ūminio cholecistito formomis, baltajame kraujyje nustatomi reikšmingi pokyčiai. Leukocitų skaičiaus padidėjimas su formulės poslinkiu į kairę (dėl stabdžių neutrofilų) rodo destruktyvų procesą šlapimo pūslės sienelėje. Kuo sunkesnis uždegiminis procesas tulžies pūslėje ir pilvo ertmėje, tuo šie pokyčiai ryškesni. Tačiau nusilpusiems ir senatviniams pacientams aiškaus dėsnio tarp tulžies pūslės pokyčių sunkumo ir leukocitų kiekio kraujyje gali nepastebėti.

Bilirubino kiekio kraujyje nustatymas pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, yra privalomas tyrimas, leidžiantis nustatyti cholestazę jau ankstyvose ligos stadijose. Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, dažnai nustatomas vidutinis bilirubino kiekio kraujyje padidėjimas (25-40 µmol / l). Nedidelė hiperbilirubinemija paaiškinama tuo, kad kartu išsivysto toksinis hepatitas su intrahepatine cholestaze. Tačiau net ir toks hiperbilirubinemijos lygis turėtų būti laikomas nerimą keliančiu momentu, rodančiu ryškius destruktyvius tulžies pūslės pokyčius arba ekstrahepatinę cholestazę dėl litiazės ar OBD struktūros. Norint nustatyti hiperbilirubinemijos priežastį, būtina atlikti išsamų biocheminį kraujo tyrimą, o skubios operacijos atveju taikyti intraoperacinę cholangiografiją tulžies latakų būklei įvertinti.

Standartinis paciento, sergančio ūminiu cholecistitu, diagnostinis tyrimas apima amilazės tyrimą šlapime. Vidutinis amilazės padidėjimas šlapime iki 128-256 vienetų. Wolgemut teigimu, dažnai pastebimas ūminis cholecistitas, kuris tikriausiai yra susijęs su virškinimo trakto funkcijos pažeidimu ir fermento pašalinimu į kraują. Didesnis jo lygis (512 vienetų ir daugiau) reikalauja išsiaiškinti amilazurijos priežastį, nes tai nėra būdinga ūminiam cholecistitui. Todėl tokiais atvejais būtina atlikti papildomus tyrimus (kraujo amilazės nustatymas, ultragarsas, laparoskopija), kad būtų pašalintas arba patvirtintas ūminis pankreatitas, kuris gali pasireikšti ūminiu cholecistitu ir sukelti diagnostinę klaidą. Patirtis rodo, kad ūminis cholecistitas dažniausiai klaidingai diagnozuojamas sergant ūminiu pankreatitu. Į privalomų ūminiu cholecistitu sergančių pacientų tyrimų sąrašą turėtų būti įtraukta EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. Šių tyrimų rezultatai itin svarbūs siekiant visapusiškai įvertinti paciento fizinę būklę, atmesti ūminį miokardo infarktą ir dešiniąją pleuropneumoniją, galinčią imituoti ūminio pilvo simptomus ir sukelti diagnostikos klaidas.

Ultragarso procedūra užima pagrindinę vietą tarp specialių instrumentinių ūminio cholecistito diagnostikos metodų. Ultragarso reikšmę lemia didelis metodo informacinis turinys sergant kasos hepatobiliarinės sistemos ligomis, jo neinvazinis pobūdis, galimybė pakartotinai pakartoti tyrimą ir jo kontroliuojamų medicininių procedūrų įgyvendinimas. Ultragarso metodo prieinamumas daugeliui gydymo įstaigų ir didelis diagnostikos tikslumas (98%) leidžia laikyti šį ūminio cholecistito tyrimo standartą. Siekiant išvengti nedovanotinų diagnostikos klaidų, ultragarsinis tyrimas turi būti atliekamas visiems pacientams, kuriems įtariama ši liga, nepriklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo. Pagal ultragarsinius požymius būtina nustatyti ūminio cholecistito morfologinę formą, nes nuo to priklauso gydymo taktikos pasirinkimas.

Ultragarsiniai požymiai katarinis cholecistitas yra tulžies pūslės dydžio padidėjimas, jos sienelių sustorėjimas iki 4-5 mm, kurios turi lygius, aiškius kontūrus. Be to, šalia tulžies pūslės esančiuose audiniuose nėra struktūrinių pakitimų. patikimas destruktyvaus cholecistito požymiai tulžies pūslės dydžio padidėjimas (daugiau nei 90,0 x 30,0 mm), didelis sienų sustorėjimas (6 mm ar daugiau), sienos padvigubėjimas (sluoksniavimasis), netolygūs kontūrai ir pakabinamų mažų hiperstruktūrų buvimas be akustinis šešėlis (10.2 pav.) tulžies pūslės ertmėje (pūliai). Be to, skystis aptinkamas subhepatinėje erdvėje ir aplinkinių audinių padidėjusio echogeniškumo srityse – uždegiminės infiltracijos požymiai. Įvairių formų ir pločių, esančių šalia tulžies pūslės, echoneigiamos juostos (apvado) simptomo aptikimas gali rodyti perivesikinio absceso susidarymą. Dažniausiai, sergant ūminiu cholecistitu, šlapimo pūslės ertmėje yra akmenų: hiperechoinės struktūros, kurios suteikia aido šešėlį. Fiksuotos echostruktūros identifikavimas su akustiniu šešėliu tulžies pūslės kaklelio srityje yra paveikto akmens požymis. Papildomas ūminio cholecistito simptomas yra teigiamas Murphy ultragarso požymis – padidėjęs skausmas tulžies pūslės srityje įkvėpus po ultragarso zondu. Vertinant ultragarsinio tyrimo rezultatus, atkreipiamas dėmesys į ekstrahepatinių tulžies latakų būklę: įprastai hepaticoledochus plotis neviršija 8 mm. Hepaticoledochus skersmens padidėjimas iki 9 mm ar daugiau gali rodyti tulžies hipertenziją dėl akmenų ar susiaurėjimo. Deja, tulžies latakų akmenys ultragarsu aptinkami retai, nes dažniausiai jie yra retrodvylikapirštės žarnos choledokalinėje ertmėje, kuri nėra prieinama echoskopiniam įvertinimui.

Ryžiai. 10.2. Ultragarsinė tulžies pūslės echograma.

Jei pirminės echoskopijos metu informacijos apie tulžies pūslės ir tulžies latakų būklę gauti neįmanoma dėl stipraus vidurių pūtimo, ją reikia kartoti kitą dieną, tinkamai paruošus pacientą (išgėrus aktyvintosios anglies ar espumizano, valant klizmą). Pakartotinis tyrimas (po 24-48 val.) taip pat būtinas, jei pacientui yra katarinio tulžies pūslės uždegimo požymių ir taikomas konservatyvus gydymas. Ultragarso kontrolė stebint pacientą leidžia įvertinti vykdomos konservatyvios terapijos efektyvumą, nustatyti progresuojančio tulžies pūslės sienelės uždegimo ir jo destrukcijos požymius.

Didelis ultragarso diagnostinis tikslumas, tyrimo paprastumas ir nekenksmingumas, galimybė jį atlikti bet kuriuo paros metu leidžia ultragarsą laikyti pagrindiniu ūminio cholecistito diagnostikos metodu.

Laparoskopija - tikslus ir informatyvus ūminio cholecistito diagnostikos metodas. Anksčiau jis buvo plačiai naudojamas šiai ligai diagnozuoti, o tai leido išvengti diagnostinių klaidų. Šiuo metu dėl ultragarso įvedimo į kasdienę praktiką laparoskopijos taikymo indikacijos įtarus ūminį cholecistitą yra labai ribotos. Mūsų požiūriu, jis skiriamas, kai diagnozė yra neaiški dėl neaiškios ūminio cholecistito klinikinio vaizdo ir nesugebėjimo kitais (neinvaziniais) diagnostikos metodais nustatyti ūminio pilvo priežastį.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) vartojamas sergant ūminiu cholecistitu, esant obstrukcinei geltai ir obstrukciniam cholangitui. Tokiose situacijose tai labai svarbu prieš operaciją turėti tikslios informacijos apie tulžies latakų obstrukcijos pobūdį ir lygį. Sėkmingai baigęs rentgeno kontrasto tyrimą, gydytojas gali nustatyti tulžies latakų akmenis,

Nustatyti jų lokalizaciją ir kanalo užsikimšimo lygį, taip pat nustatyti stenozės buvimą ir jos mastą. Patologijos pobūdžio nustatymas tulžies latakuose naudojant rentgeno endoskopinį metodą leidžia teisingai išspręsti terapinės taktikos klausimus.

ERCP reikia atlikti kiekvienu ūminio cholecistito, pasireiškiančio sunkia ekstrahepatine cholestaze, atveju, jei pilvo ertmės uždegiminio proceso sunkumas nereikalauja skubios chirurginės intervencijos, o endoskopinį tyrimą galima užbaigti atliekant endoskopinę papilotomiją ir nosies tulžies drenažą tulžies šalinimui. sąstingis. Būtina susilaikyti nuo ERCP atlikimo pacientų grupei, kuri dėl pilvo ertmės uždegiminio proceso sunkumo turėtų būti operuojama per artimiausias 12-24 valandas, taip pat jei neįmanoma atlikti diagnostikos. endoskopinio tyrimo stadija, atliekant gydomąsias priemones. Tokiais atvejais, norint įvertinti tulžies latakų būklę ir nustatyti patologijos pobūdį, intraoperacinė cholangiografija.

Medicinos taktika

Nepaisant nuolatinės diskusijos ūminio cholecistito gydymo taktikos klausimu, vykstančios medicinos spaudos puslapiuose, vis dar nėra vienos nuomonės šiuo klausimu. Kai kurie chirurgai pasisako už grynai konservatyvų gydymo metodą, o kiti laikosi aktyvios laukiančios taktikos. Šių pozicijų nesėkmė turi įtakos tiesioginiams gydymo rezultatams, kurie, deja, negali būti laikomi palankiais.

Šiuolaikiniai anesteziologijos pasiekimai ir naujų medicinos technologijų kūrimas leidžia radikaliai peržiūrėti esamą gydymo taktiką tiek nekomplikuoto ūminio cholecistito, tiek jo komplikuotų formų atveju. Ūminio cholecistito chirurgo taktika turėtų būti aktyvi. Pagrindiniai principai yra tokie:

Destrukcinis cholecistitas su įvairiais jo eigos variantais
yra chirurginės intervencijos indikacija - ho-
lecistektomija arba cholecistostomija, kurią reikia atlikti
per 24-48 valandas nuo paciento hospitalizavimo momento.
Tik katarinis gydymas taikomas tik konservatyviai.
cholecistitas, kurio atveju jis dažniausiai būna sėkmingas, leidžiantis
sustabdyti uždegiminį procesą. Chirurginė intervencija į
šiems pacientams atliekami planingai po visapusiško ištyrimo
kuri leidžia įvertinti operatyvinės anestezijos laipsnį
biologinė rizika. Esant progresuojančiam uždegimui ir vystymuisi

destruktyvūs tulžies pūslės pokyčiai (kuris nustatomas atliekant dinaminį klinikinį stebėjimą ir kontrolinį ultragarsą), taikoma aktyvi chirurginė taktika.

Taikant šį metodą, operacijos poreikio klausimas išsprendžiamas nedelsiant, kai galutinai diagnozuojamas ūminis destrukcinis cholecistitas tiek su peritonitu, tiek be jo. Išskirtinis šios gydymo taktikos bruožas – operacijos laikas. Priklausomai nuo to, operacija gali būti skubi arba skubi.

Skubi operacija atliekama per artimiausias 4-6 valandas nuo paciento patekimo į ligoninę. Indikacijos jam yra visų formų destrukcinis cholecistitas – flegmoninis, gangreninis ar perforuotas, pasireiškiantis su sisteminės uždegiminės reakcijos sindromu, vietiniu ar difuziniu peritonitu. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama per pirmąsias 12-48 valandas nuo paciento hospitalizavimo momento, yra flegmoninis cholecistitas, pasireiškiantis tiek su vietiniu peritonitu, tiek be jo.

Operacijos laiką lemia ne poreikis stebėti pacientą, kad būtų priimtas sprendimas: operuoti ar neoperuoti. Juos padiktuoja paciento būklė, priešoperacinio pasiruošimo poreikis ir minimalus tyrimų kompleksas, leidžiantis įvertinti jo fizinės būklės sunkumą. Pasiruošimas prieš operaciją turėtų būti skirtas medžiagų apykaitos sutrikimams, širdies ir kraujagyslių bei plaučių sistemų sutrikimams, kurie dažnai būna pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, koreguoti. Aktyviosios terapinės taktikos taikymas ir konservatyvaus ūminio destrukcinio cholecistito gydymo atsisakymas yra tinkamas dėl šių priežasčių. Pirma, taikant konservatyvų gydymą, klinikinės ligos apraiškos išnyksta maždaug 50% pacientų, o likusiems ligos simptomai progresuoja arba išlieka ilgą laiką, o tai atitolina jų pasveikimą. Antra, konservatyvus ūminio cholecistito gydymas senyviems ir senyviems pacientams dažnai užgožia klinikinius simptomus, neužkertant kelio destruktyviems tulžies pūslės pakitimams progresuoti. Trečia, pooperacinis mirtingumas ankstyvųjų operacijų metu yra žymiai mažesnis nei intervencijų, atliekamų vėliau. Remiantis šiais veiksniais, dar kartą konstatuojame, kad visiems ūminio destrukcinio cholecistito klinikinio pasireiškimo variantams nurodomas chirurginis gydymas, kuris turi būti atliekamas per pirmąsias 12–48 valandas nuo paciento hospitalizavimo momento.

Cholecistito bendroji chirurgija. Ūminis cholecistitas: šiuolaikinės gydymo technologijos

Ūminio cholecistito chirurgija

Ūminis cholecistitas

Ūminio cholecistito simptomai

Ūminio cholecistito diagnozė

Chirurgija (ūminis cholecistitas)

Ūminis cholecistitas

Santrauka: Chirurgija (ūminis cholecistitas)

Norint teisingai įvertinti paciento būklę ir ligos eigą sergant ūminiu cholecistitu, būtina klinikinė patirtis ir kruopštus paciento būklės stebėjimas, pakartotiniai leukocitų skaičiaus ir leukocitų formulės tyrimai, atsižvelgiant į vietinių ir bendrųjų simptomų dinamiką.

Pacientams, kuriems yra pirminis ūminio cholecistito priepuolis, operacija nurodoma tik esant itin sunkiai ligos eigai, sparčiai vystantis destrukciniams procesams tulžies pūslėje. Greitai nuslūgus uždegiminiam procesui, sergant katariniu cholecistitu, operacija nenurodyta.

2 puslapis

Naujausias

Tai reikia žinoti