Kelių vaistų ar medicininių procedūrų skyrimas vienu metu. Polifarmacija vyresnio amžiaus žmonėms: ligos vystymosi priežastys

Polifarmacija yra medicininis terminas, paprastai žinomas tik farmakologams ir gydytojams.

Tačiau lėtinėmis ligomis sergantys, o ypač vyresnio amžiaus žmonės su tuo susiduria gana dažnai.

Kas tai yra, kaip polifarmacija pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, kokios yra ligos vystymosi priežastys, situacijos ištaisymo būdai - apie viską papasakosime žemiau.

Kas yra polifarmacija

Medicininė polifarmacija – medicininis terminas, reiškiantis, kad pacientui vienu metu išrašoma daug vaistų, kuriuos jis vartoja.

Dažniausiai tai pasireiškia sunkiai sergantiems žmonėms ir pagyvenusiems žmonėms.

Gydant ligą stacionare, vienam pacientui vidutiniškai skiriami ne mažiau kaip 7 vaistai, o reanimacijoje šis skaičius dar didesnis.

Polifarmacijos problema medicinoje tampa vis aktualesnė ir neramina mąstančius gydytojus.

Šio reiškinio priežastys yra šios:

farmacijos pramonė gamina vis daugiau vaistų nuo įvairių ligų, kurių daugumą galima įsigyti be recepto;
siaura gydytojų specializacija, kurie savo paskyrimuose ne visada atsižvelgia į kitų specialistų paskirtus vaistus;
neatsakingas pacientų požiūris į savo organizmą, kai jie neinformuoja gydytojo apie savarankiškai vartojamus vaistus;
didėjantis savigydos populiarumas.

Dažnai pagyvenusio žmogaus daugybinės ligos priverčia gydytoją išrašyti daugybę vaistų, o tada kalbama apie priverstinę polifarmaciją dėl sveikatos būklės.

Tačiau polifarmacijos rūšims priskiriama ir farmakologija, kai pagyvenęs žmogus iš įpročio ir toliau gydomas vaistais, kurie jau seniai jo būklės neveiksmingi arba ką nors vartoja draugų patarimu, nes jiems padėjo. Toks savarankiškas gydymas yra labai pavojingas, ypač jei yra keli vaistai.

Polifarmacija ir senatvė

Vyresnio amžiaus pacientų polifarmacija dažniau pasitaiko dėl kelių priežasčių:

senstant daugėja lėtinių ligų;
sumažėja organų funkcionalumas, o tai taip pat provokuoja papildomų vaistų paskyrimą;
sumažėja organizme cirkuliuojančio kraujo kiekis, susilpnėja kepenų metabolinė funkcija;
farmakomanijos atsiradimas, kai pacientas vartoja vaistus, kurių nepaskyrė gydytojas.

Maisto papildų reikėtų dėti ir į medicininius preparatus, kurie taip pat gali sąveikauti su vaistais.

Daugelis pagyvenusių žmonių gydomi žolelėmis. Toks įvairių pakankamai aktyvių medžiagų „kokteilis“ negali nekelti pavojaus organizmui.

Statistiniai duomenys rodo, kad vaistų polifarmacija pacientams iki 65 metų yra 56 proc., o perėjus šiai amžiaus ribai – jau 73 proc.

Sunkios kelių vaistų sąveikos pasekmės dažniausiai pasireiškia būtent senatvėje. Jei amžiaus pacientas vienu metu vartoja daugiau nei 3 vaistus, jų pasitaiko 10 kartų dažniau nei jauniems žmonėms.

Kokie pavojai gresia vartojant daugelį vaistų pagyvenusiems žmonėms

Kiekvienas vaistas turi ne tik vartojimo indikacijas, bet ir kontraindikacijas, taip pat šalutinį poveikį.

Labai sunku nuspėti, kas nutiks, jei organizme bus keliolika skirtingų cheminių medžiagų, kurios gali sąveikauti viena su kita.

Ligoninėse ir geriatrijos centruose, kur receptus išrašo gydytojas, polifarmacijos problemą sprendžia specialistas – farmakologas. Jis kviečiamas konsultacijai, jei pacientui vienu metu reikia daug vaistų.

Tai nedaroma ambulatoriškai, o jei senyvas pacientas skiria gydymą sau, katastrofiškos pasekmės tiesiog neišvengiamos:

alerginės reakcijos iki anafilaksinio šoko ir epidermio nekrozės;
sumažėjęs imunitetas;
ūminės ligos perėjimas į lėtinę formą;
vaistinis.

Dėl senatvės visos šios polifarmakoterapijos pasekmės sunkiai gydomos, ilgėja jos terminai, o kai kuriais atvejais daugelio vaistų vartojimas baigiasi paciento mirtimi.

Vaistininkai ir gydytojai jau seniai žino vaistus, kurie gali sustiprinti vienas kito poveikį ir jį išlyginti. O kai kurie iš jų tiesiog nesuderinami vienas su kitu.

Kaip kai kurie vaistai sąveikauja?

Štai nesuderinamų vienas su kitu vaistų pavyzdžiai:

benzilpenicilinas nenaudojamas kartu su vitaminais B ir E, su chloramfenikoliu ir heparinu;
bikarbonatas neskiriamas kartu su askorbo rūgštimi, chlorpromazinu, insulinu;
kalcio, magnio ir aliuminio druskos mažina antibiotikų pasisavinimą žarnyne;
eufilinas ir strofantinas inaktyvuoja vienas kitą;
žarnyne absorbuojamų vaistų terapinis aktyvumas bus mažesnis kartu vartojant vidurius laisvinančius vaistus;
aspirinas ir kofeinas, vartojami tuo pačiu metu, sąveikauja, sudarydami toksiškas medžiagas;
jei vienu metu geriate migdomuosius ir raminamuosius, vitaminas D, atsakingas už kalcio pasisavinimą, sunaikinamas organizme – dantų ir sąnarių būklei;
NVNU ir sulfonamidai kartu padidina pastarųjų toksiškumą;
Ciklofosfamidas sustiprina insulino veikimą, todėl gali išsivystyti diabetinė koma.

Net paprastos žolės, kartu su vaistais, gali sukelti nepageidaujamą poveikį:

valerijono šaknis ir antidepresantai nesuderinami;
negerti ežiuolės su priešgrybeliniais preparatais;
nederinti antidepresantų ir jonažolių, tai taip pat gali sumažinti kontraceptikų poveikį;
ženšenis su kofeinu sukelia dirglumą, o su MAO inhibitoriais – manijos psichozę.

Vaistų instrukcijose visada yra skyrius apie jų suderinamumą su kitais vaistais, tačiau jų gaminama vis daugiau, todėl visiškai atsižvelgti į vaistų sąveiką neįmanoma. Ir negalima atmesti individualios kiekvieno organizmo reakcijos į vaistus.

Išvada

Vaistinė polifarmacija vyresnio amžiaus žmonėms yra rimta problema.

Jo pašalinimas priklauso ne tik nuo teisingų medicinos receptų, bet ir nuo sveiko paties paciento proto.

Vaizdo įrašas: Dr. Krylovo konsultacija – polifarmacija

Polifarmacija, prastai sąveikaujančių vaistų skyrimas, nepakankama gydytojų informacija apie veiksmingesnius vaistus, silpna vidinė kontrolė, gydančio gydytojo ir vaistininko ryšio nebuvimas reikšmingai mažina farmakoterapijos efektyvumą.

Užsienio šalių ir atskirų Rusijos Federacijos gydymo įstaigų patirtis parodė naujos medicinos specialybės ir pareigybės – „klinikinio farmakologo“ – įvedimo galimybes. Klinikinės farmakologijos specialistų įtraukimas į praktinę sveikatos priežiūrą pagerino individualios farmakoterapijos vykdymą, prisidėjo prie vaistų šalutinio poveikio prevencijos, savalaikio nustatymo ir gydymo, užtikrino operatyvesnį vaistinių preparatų paraiškų rengimą ir teisingo jų vartojimo kontrolę. .

Taigi klinikinės farmakologijos reikšmę šiuolaikinėje medicinoje lemia:

Nemažai vaistų Rusijos farmacijos rinkoje;

Daug vaistų, kurių veiksmingumas ir saugumas neįrodytas;

Populiacijos nevienalytiškumas ir reikšmingas genetiškai nulemtų atsakų į vaistų skyrimą kintamumas;

Per daug žemos kokybės informacijos apie vaistus;

Oficialių sisteminių duomenų apie generinių vaistų klinikinį veiksmingumą trūkumas;

Nuolatinis vaistų asortimento atnaujinimas;

Ekonominė vaistų terapijos kaina.

Klinikinio farmakologo darbas taip pat apima tam tikrų sąlygų sėkmingam profesinių pareigų vykdymui sudarymą. Tai tinkamos teisinės bazės suteikimas gydymo įstaigoje - įsakymų ir įsakymų, nustatančių specialisto teisių ir pareigų spektrą, klinikinio farmakologo ir kitų gydymo įstaigos specialistų santykių sistemą, išdavimas; biuro, skyriaus, laboratorijos organizacinė, techninė ir instrumentinė įranga; kompiuterinės įrangos prieinamumas, prieiga prie interneto.

Dėl kokių priežasčių šie reikalavimai keliami ir kodėl jie privalomi klinikiniam farmakologui?

Nuolatinis profesinio rengimo tobulinimas siejamas su šio profilio specialisto darbo ypatumais.

Atsižvelgiant į tai, kad vaistų skyrimas vadovaujantis Sveikatos apsaugos ir socialinės plėtros ministerijos 2007-02-12 įsakymu Nr.110 „...atliekamas atsižvelgiant į ligos sunkumą ir pobūdį...“, žinių. su tam tikra liga susijusių problemų sprendimas yra esminis skiriant farmakoterapiją. Ta pačia tvarka nustatyta ir DS dozavimo tvarka: „Vienkartines, paros ir kurso dozes skiriant vaistus nustato gydantis gydytojas, atsižvelgdamas į paciento amžių, sunkumą“ ir ligos pobūdį, vadovaudamasis medicininės priežiūros standartais. . Ir šiuo atžvilgiu klinikinio farmakologo, kaip konsultanto ir eksperto, vaidmuo įpareigoja vadovautis šiais klausimais.

Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, reiškia, kad klinikinis farmakologas gali naudoti duomenis apie vaisto farmakodinamiką ir farmakokinetiką konkrečiu klinikiniu atveju.

Apibrėžiant V.A. Guselis ir I.V. Markovo klinikinė farmakologija turi šiuos skyrius:

Farmakodinamika;

Farmakokinetika;

Vaistų sąveika;

Nepageidaujamas vaistų poveikis ir jų prevencijos metodai;

Vaistų veiksmingumo ir saugumo stebėsenos metodai;

Vaistų klinikinių tyrimų metodai.

Daroma prielaida, kad farmakodinamika iš esmės paaiškina pagrindinių klinikinių ir šalutinių poveikių atsiradimo mechanizmus, priklausomai nuo paciento amžiaus, lyties, pagrindinės ligos pobūdžio ir gretutinių ligų. Farmakokinetikos išmanymas leidžia pasirinkti optimalų vaisto vartojimo būdą, jo dozę, kombinuoto vaistų vartojimo galimybę, mitybos ypatumus.

Atsižvelgiant į didelį vaistų farmakokinetinių charakteristikų kintamumą, susijusį su paciento organizmo būkle ir priklausomai nuo genetinių mechanizmų, ligos sunkumo, kai kuriais atvejais būtina atlikti vaistų stebėjimą (nustatyti vaisto koncentraciją). vaistinės medžiagos kraujyje). Tai leidžia individualizuoti vykdomą vaistų terapiją, padidinti jos efektyvumą ir saugumą. Šis metodas yra būtinas skiriant siauro „terapinio lango“ arba „terapinio diapazono“ vaistus, t. y. medžiagas, kurių koncentracija yra nedidelė – nuo minimalaus gydomojo poveikio sukeliamo iki pirmųjų šalutinio poveikio požymių.

Genetiniai veiksniai taip pat turi įtakos vaistų farmakodinamikai ir farmakokinetikai. Būtent farmakokinetika iš esmės paaiškina individualias reakcijos į vaistų vartojimą ypatybes, tokias kaip mažas ar didelis jautrumas vaistui, netoleravimas. Farmakokinetika yra labai svarbi individualizuojant farmakoterapiją ir nustatant kelių vaistų skyrimo tinkamumą.

Su skyriaus vedėju, o skubiais atvejais - su atsakingu budinčiu gydytoju ar kitu gydymo įstaigos vyriausiojo gydytojo įsakymu įgaliotu asmeniu, taip pat klinikiniu farmakologu būtinas šiais atvejais:

a) vienam pacientui vienu metu skiriant penkis ar daugiau vaistų

Gairių, ribojančių vienu metu skiriamų vaistų skaičių, atsiradimas yra susijęs su sunkumais nustatant galimą tokių derinių naudą ir žalą, t. y. sunku numatyti vaistų sąveikos rezultatus. „Vaistų sąveika suprantama kaip vieno vaisto poveikis kito vaisto poveikiui, kai jis vartojamas vienu metu. Dėl vieno iš vaistų (arba abiejų) veikimo jis susilpnėja arba sustiprėja arba atsiranda naujas poveikis, kuris nėra būdingas kiekvienam iš jų atskirai “(Klinikinė farmakologija pagal Goodman ir Gilman, 2006). Įvairių autorių teigimu, iki 25% naudojamų derinių yra potencialiai pavojingi. Šalutinio poveikio rizika didėja proporcingai vartojamų vaistų skaičiui. Atsižvelgiant į plačiai paplitusią polifarmaciją (nepagrįstai didelio vaistų kiekio skyrimą) ir politerapiją (vienu metu gydant visas paciento ligas), kaip nurodyta Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2000 m. gruodžio 28 d. „Dėl vaistų išrašymo kontrolės stiprinimo priemonių“ visų specialybių gydytojai, įskaitant klinikinius farmakologus, turi suprasti tokio požiūrio neefektyvumą, galimą pavojų ir ekonominę kainą.

Vaistų vartojimas visada kelia riziką, tačiau rizikos laipsnis labai keičiasi didėjant išrašytų vaistų skaičiui. Kartu reikia atsiminti, kad šalutinis poveikis yra neatskiriama vaisto savybė, o jo žalingo poveikio organizmui pasireiškimą galima ir reikia numatyti.

Gydytojo užduotis – numatyti nepageidaujamų šalutinių reakcijų galimybę, atlikti jų prevenciją, o atsiradus nepageidaujamam poveikiui – sugebėti jį pašalinti.

Rusijos Federacijoje nėra sistemingų duomenų apie šalutinį vaistų poveikį. Taip yra dėl įvairių priežasčių. 1997 m. balandžio 14 d. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 114 „Dėl Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Federalinio vaistų šalutinio poveikio tyrimo centro įsteigimo“ šalyje nebuvo įgyvendintas. Iki šiol nebuvo sukurta nepageidaujamų reakcijų nustatymo ir registravimo sistema. Tačiau gydytojai turėtų žinoti, kad nustačius nepageidaujamas reakcijas, jie privalo „... pranešti federalinei vykdomajai institucijai, atsakingai už valstybės kontrolę ir priežiūrą sveikatos priežiūros srityje, ir jos teritorinėms įstaigoms apie visus šalutinio poveikio atvejus. apie vaistus ir apie vaistų sąveikos su kitais vaistais ypatybes, kurios neatitinka jų vartojimo instrukcijose pateiktos informacijos apie vaistus “(Federalinio įstatymo „Vaistų“ 41 straipsnis). Be to, įstatyme nurodyta: „Už šio straipsnio 1 dalyje numatytos informacijos neatskleidimą ar nuslėpimą asmenys, apie tai sužinoję dėl savo profesinės veiklos pobūdžio, traukiasi drausminėn, administracinėn arba baudžiamojon atsakomybėn pagal teisės aktus. Rusijos Federacijos“.

Narkotikų pagalba gyventojams yra ne tik klinikinė, bet ir ekonominė problema. Šiuo atžvilgiu dera pacituoti A. Donabediano žodžius: „Didžiausia medicininės priežiūros kaina atsiranda tuomet, kai gydymas atliekamas neteisingai“.

Farmakoterapijos ekonominiu vertinimu domina asmenys, atsakingi už vaistų politikos formavimą šalyje, regione, konkrečioje sveikatos įstaigoje. Vaistų terapijos išlaidų įvertinimas yra svarbus visai visuomenei, o ypač konkrečiam pacientui. Tarptautiniu mastu pripažintas racionalaus vaistų vartojimo apibrėžimas: „...paciento klinikinei būklei tinkamos farmakoterapijos teikimas jo individualias savybes atitinkančiomis dozėmis, tinkamu laiku ir mažiausiomis sąnaudomis“ (Vaistų tiekimo valdymas, 1997) taip pat apima. ekonominį įvertinimą.

Ekonominė siūlomų gydymo schemų analizės orientacija leidžia koreliuoti valstybės ir konkrečių žmonių galimybes atsiskaityti už vaistus, renkantis konkrečius vaistus formuojant formulinius sąrašus, rengiant gydymo standartus.

Būtent šios aplinkybės lėmė farmakoekonomikos atsiradimo ir plėtros poreikį. Kaip apibrėžė Tarptautinė farmakoekonomikos tyrimų draugija (ISPOR, 1998), „Farmakoekonomika yra studijų sritis, kuri įvertina asmenų, įmonių ir rinkos ypatybes, susijusias su farmacijos produktų vartojimu, medicinos paslaugomis, programomis ir analizėmis. šio naudojimo rezultatų vertė (išlaidos) ir pasekmės“. Siekdama suvienodinti požiūrį į klinikinių ir ekonominių tyrimų atlikimą ir panaudojimą, Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija 2002 m. gegužės 27 d. Nr. 163 patvirtino pramonės standartą „Klinikiniai ir ekonominiai tyrimai. Bendrosios nuostatos". Vienas iš uždavinių, kuris turėtų būti sprendžiamas atsižvelgiant į šio dokumento nuostatas, yra „vaistų ir medicinos technologijų pasirinkimo pagrindimas norminiams dokumentams, užtikrinantiems jų racionalų naudojimą“.

Kita šiuolaikinės medicinos ir farmacijos sritis, kurioje aktyviai naudojama klinikinės farmakologijos metodika, yra klinikiniai vaistų tyrimai. Dirbant šioje srityje klinikinis farmakologas reikalauja ne tik žinių ir įgūdžių medicinos srityje, bet ir teisinių bei etinių klausimų išsilavinimo.

Atsižvelgiant į tai, kad klinikiniai tyrimai pastaraisiais metais plečiasi ir atliekami daugelyje sveikatos įstaigų, šį klausimą turėtų kontroliuoti klinikiniai farmakologai, kurie užtikrins aukštą tyrimų kokybę ir padidins jų saugumą pacientams.

L. B. Lazebnikas, Yu. V. Konevas, V. N. Drozdovas, L. I. Efremovas
Maskvos valstybinio medicinos ir odontologijos universiteto Gerontologijos ir geriatrijos katedra; Maskvos sveikatos departamento organizacinis ir metodinis terapijos skyrius; Centrinis gastroenterologijos tyrimų institutas

Polifarmacija [iš „poli“ – daug ir „pragma“ – daiktas, daiktas; sinonimas – politerapija, besaikis gydymas, polifarmacija, „polifarmacija“ (angl.)] – medicininių receptų perteklius buvo ir išlieka labai plačiai paplitusi ir mažai tyrinėta šiuolaikinės klinikinės medicinos problema.

Labiausiai žinomas vaistas arba vaistų polifarmacija (polifarmacija, polifarmakoterapija) yra kelių vaistų vartojimas vienu metu vyresnio amžiaus pacientams. „Masyvus narkotikų streikas“ (autoriaus terminas), kaip taisyklė, sulaukia pažeidžiamiausio pacientų kontingento, t.y. žmonių, sergančių polimorbidiškumu – vienu metu sergančiomis keliomis ligomis įvairiose fazėse ir stadijose. Dažniausiai tai yra vyresnio amžiaus pacientai.

Ligų skaičius vienam pacientui geriatrinėje ligoninėje parodytas Fig. vienas.

Pastebėtina, kad didėjant amžiui indeksas „ligų skaičius/vienam ligoniui“ mažėja. Taip nutinka dėl kelių priežasčių. Pirma, žmonės, kurie serga mažiau lėtinių ligų, gyvena iki senyvo amžiaus. Antra, žinoma, kad kai kurios lėtinės ligos atsiranda arba išnyksta su amžiumi (pavyzdžiui, dvylikapirštės žarnos opa). Trečia, veikiant gydymui, daugelis ligų įgauna skirtingą klinikinę formą („vaistas“ arba „jatrogeninė polimorfozė“). Pavyzdžiai – skausmingos koronarinės širdies ligos formos pavertimas neskausminga ilgai gydant antiangininiais vaistais arba krūtinės anginos priepuolių išnykimas ir kraujospūdžio normalizavimas implantavus širdies stimuliatorių.

Būtent polimorbidiškumas, verčiantis pacientą vienu metu stebėti kelių specialybių gydytojų, yra medikamentinės polifarmakoterapijos kaip nusistovėjusios praktikos priežastis, nes kiekvienas pacientą stebintis specialistas pagal standartus ar nusistovėjusią praktiką privalo atlikti tikslinių susitikimų.

Ant pav. 2 pavaizduoti gydytojų, kurie vienu metu vienoje iš Maskvos poliklinikų stebi vyresnio amžiaus ambulatoriją, profiliai.

Mūsų ilgametė klinikinio ir ekspertinio medicininės ir diagnostinės pagalbos kokybės vertinimo patirtis rodo, kad daugeliu atvejų principas, kuriuo vadovaujasi gydantis gydytojas, skirdamas pacientui kelis vaistus vienu metu, atspindi jo norą išgydyti visas ligas, pacientas turi iš karto (pageidautina, greitai), ir tuo pačiu metu užkirsti kelią visoms galimoms komplikacijoms (geriausia patikimiau).

Vadovaudamasis šiais gerais ketinimais, gydytojas pagal įprastas schemas (kartais „nuo spaudimo“, „nuo vidurių užkietėjimo“, „nuo silpnumo“ ir pan.) skiria jam žinomus vaistus, tuo pačiu neapgalvotai derindamas apskritai teisingas gydytojo rekomendacijas. daug konsultantų, kurie svarsto, kaip Jau buvo minėta aukščiau, kad privaloma įvesti papildomą gydymą pagal jūsų profilį.

Kaip pavyzdį pateikiame vienu metu 27 skirtingų vaistų išrašymą daugiau nei 50 tablečių per dieną neįgaliam Didžiojo Tėvynės karo veteranui (kalbame apie vaistų tiekimą pagal DLO sistemą), o pacientas ne tik primygtinai reikalavo juos gauti, bet ir paėmė viską! Pacientas sirgo dvylika ligų, jį apžiūrėjo aštuoni specialistai (terapeutas, kardiologas, gastroenterologas, neurologas, endokrinologas, urologas, oftalmologas ir otorinolaringologas), kurių kiekvienas paskyrė „savo“ gydymą, net nebandydami jo kažkaip susieti su gydytojo rekomendacijomis. kiti specialistai. Natūralu, kad terapeutas sukėlė pavojaus signalą. Patikėkite, įtikinti pacientą nustoti vartoti didžiulį kiekį vaistų kainavo daug darbo. Pagrindinis argumentas jam buvo būtinybė „gailėti kepenų“.

Polifarmakoterapijos problema egzistuoja jau seniai.

1890-1896 metais būdamas Karo medicinos akademijos Farmakologijos katedros vedėju, I.P.Pavlovas kažkada rašė: „... Kai pamatau receptą, kuriame yra receptas trims ar daugiau vaistų, pagalvoju: kokia tamsi galia slypi jame. tai!" Pastebėtina, kad tuo pačiu laikotarpiu I. P. Pavlovo pasiūlytame mišinyje, pavadintame jo vardu, buvo tik du vaistai (natrio bromidas ir kofeinas), kurie įvairiomis kryptimis veikė centrinės nervų sistemos funkcinę būklę.

Kitas Nobelio premijos laureatas, vokiečių gydytojas, bakteriologas ir biochemikas Paulas Erlichas svajojo sukurti vaistą, kuris vienas kaip „stebuklingas kulkas“ nužudytų visas organizmo ligas, nesukeldamas jam nė menkiausios žalos.

Anot I.P.Pavlovo, polifarmacija turėtų būti laikoma trijų ir daugiau vaistų vienu metu skyrimu pacientui, o P. Erlicho teigimu, ne vieno.

Vaistų polifarmakoterapijos priežastys yra kelios – tiek objektyvios, tiek subjektyvios.

Pirmoji objektyvi priežastis yra, kaip jau minėjome, senatvinis polimorbidiškumas („patologijos perteklius“). Antroji objektyvi priežastis geriatrijoje yra laukiamo galutinio vaisto poveikio nebuvimas, susilpnėjimas arba inversija dėl vaisto apykaitos pasikeitimo nykstančiame organizme su natūraliai besivystančiais pokyčiais - metabolinių procesų kepenyse ir audiniuose (įskaitant citochromo P450 aktyvumas), cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas, inkstų klirenso sumažėjimas ir kt.

Sulaukęs nepakankamo ar iškreipto paskirtų vaistų efekto, gydytojas dažniausiai keičia gydymą, didindamas tablečių skaičių arba pakeisdamas vaistą „stipresniu“. Dėl to išsivysto jatrogeninė patologija, kuri anksčiau buvo vadinama „vaistų liga“. Dabar tokio termino nėra: kalbama apie „nepageidaujamą“ arba „šalutinį“ vaistų poveikį, po terminais slepiant nesugebėjimą ar nenorą įžvelgti sisteminio veikliosios medžiagos poveikio visam žmogaus organizmui.

Kruopšti daugelio pagyvenusių žmonių ligų laipsniško vystymosi analizė leidžia nustatyti sindromus, apibūdinančius sisteminį vaistų poveikį seno žmogaus organizmui - psichogeninį, kardiogeninį, pulmogeninį, virškinimo, enterogeninį, hepatogeninį, otogeninį ir kt.

Šie sindromai, kuriuos sukelia ilgalaikis vaistų poveikis ant kūno, kliniškai atrodo ir gydytojo laikomi liga savaime arba natūralaus senėjimo apraiška. Manome, kad apie dalykų esmę mąstantis gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į paspartėjusį naujai užfiksuoto sindromo vystymosi tempą ir stengtis bent chronologiškai susieti jį su vaisto vartojimo pradžios laiku. Būtent „ligos“ išsivystymo greitis ir šis ryšys gali pasakyti gydytojui tikrąją sindromo genezę, nors užduotis nėra lengva.

Šiuos galutinius sisteminius padarinius, atsirandančius senyvo amžiaus žmonėms ilgai, dažnai ilgai vartojant vaistus, gydytojas beveik visada suvokia kaip organizmo senėjimo pasireiškimą arba naujos ligos atsiradimą ir visada reikalauja papildomų vaistų skyrimo. skirtas išgydyti „naujai atrastą ligą“.

Taigi ilgalaikis antispazminių ar kai kurių antihipertenzinių vaistų vartojimas gali sukelti atoninį vidurių užkietėjimą, po to užsitęsusį ir dažniausiai nesėkmingą savigydą vidurius laisvinančiais vaistais, vėliau - žarnyno divertikulioze, divertikulitu ir kt. Tuo pat metu gydytojas nemano, kad vidurių užkietėjimas pakeitė žarnyno florą, padidėjo hiperendotoksiemijos laipsnis, paūmėja širdies nepakankamumas. Gydytojo taktika – širdies nepakankamumo gydymą intensyvinti. Prognozė aiški. Tokių pavyzdžių būtų galima paminėti dešimtis.

Vienu metu vartojant vaistus, vaistų sąveika atsiranda 6% pacientų, 5 jų dažnis padidėja iki 50%, vartojant 10 vaistų, vaistų sąveikos rizika siekia 100%.

JAV kasmet hospitalizuojama iki 8,8 milijono pacientų, iš kurių 100-200 tūkstančių miršta dėl nepageidaujamų su vaistais susijusių nepageidaujamų reakcijų išsivystymo.

Vidutinis vyresnio amžiaus pacientų vaistų (tiek paskirtų, tiek savarankiškai vartojamų) skaičius buvo 10,5, o 96% atvejų gydytojai tiksliai nežinojo, ką jų pacientai vartoja.

Ant pav. 3 parodytas vidutinis paros pacientų išgeriamų vaistų skaičius geriatrinėje ligoninėje (pagal mūsų darbuotojo O. M. Mikheev).

Fiziškai aktyvesni žmonės vartojo mažiau vaistų, o didėjant amžiui mažėjo suvartojamų vaistų kiekis, o tai patvirtina visiems žinomą tiesą: mažiau sergančiųjų gyvena ilgiau.

Iš objektyvių medikamento polifarmakoterapijos priežasčių seka subjektyvios - jatrogeninės, sukeltos medicinos darbuotojo paskyrimų, ir neatitinkančios, dėl besigydančio paciento veiksmų.

Jatrogeninių priežasčių pagrindas pirmiausia yra diagnostikos ir gydymo taktikos modelis – gydymas turi būti kompleksinis, patogenetinis (turintis įtakos pagrindinėms patogenezės grandims), o tyrimas – kuo išsamesnis. Šie iš esmės absoliučiai teisingi pagrindai yra išdėstyti bakalauro daktaro rengimo programose, programose ir magistrantūros studijose.

Švietimas apie vaistų sąveiką negali būti laikomas pakankamu, gydytojai labai mažai žino apie vaistų, maisto papildų ir valgymo laiko ryšį. Neretai gydytojas priima sprendimą skirti vaistą, būdamas įtaigiai paveiktas neseniai gautos informacijos apie stebuklingas kitos farmacijos naujovės savybes, patvirtintas „unikalių“ kito daugiacentrio tyrimo rezultatais. Tačiau reklamos tikslais nutylima, kad pacientai į tokį tyrimą buvo įtraukti pagal griežtus kriterijus, paprastai neįtraukiant į komplikuotą pagrindinės ligos eigą ar kitų „gretutinių“ ligų buvimą.

Deja, tenka konstatuoti, kad pirmosios ir antrosios pakopos studijų programose labai mažai dėmesio skiriama vaistų suderinamumo in vivo problemai, o šio vaisto ar šios farmakologinės grupės vaistų ilgalaikio vartojimo klausimai nėra liečiami. visi. Gydytojo saviugdos galimybės šioje srityje ribotos. Ne visi turi prieigą prie dviejų vaistų suderinamumo lentelių, o kalbant apie tris ar daugiau, atrodo, kad šiuolaikinė klinikinė farmakologija dar nepradėjo ieškoti atsakymo į šį gyvybiškai svarbų klausimą.

Kartu reikia pažymėti, kad mes patys galime susidaryti idėją apie tai tik remdamiesi ilgamete patirtimi. Pagrįsti argumentai, pagrįsti daugelio metų stebėjimu, leido atsisakyti rekomendacijų dėl pakaitinės estrogenų terapijos vartojimo visą gyvenimą; būkite atsargūs dėl rekomendacijų dėl protonų siurblio inhibitorių vartojimo visą gyvenimą ir kt.

Volens nolens, net labai išsilavinęs mąstantis gydytojas, kuris pradeda gydyti polimorbidumu sergantį pacientą, kiekvieną kartą turi dirbti kibernetinėje „juodosios dėžės“ sistemoje, t.y. situacijos, kai sprendimų priėmėjas žino, ką įveda į sistemą ir ką turėtų gauti kaip išvestį, bet neturi supratimo apie vidinius procesus.

Pagrindinė paciento polifarmakoterapijos priežastis – gydytojo receptų nesilaikymas.

Mūsų tyrimų duomenimis, iki 30% pacientų nesuprato gydytojų paaiškinimų dėl pavadinimų, vaistų vartojimo režimo ir gydymo tikslų, todėl ėmėsi savigydos. Apie 30 proc., išklausę gydytoją ir su juo susitarę, savarankiškai dėl finansinių ar kitų priežasčių atsisako paskirto gydymo ir jį keičia, mieliau papildydami rekomenduojamą gydymą arba įprastus (iš esmės neveiksmingus) vaistus ar priemones, kurias jiems buvo patarta vartoti. draugų, kaimynų, giminaičių ar kitų medicinos (įskaitant greitosios medicinos pagalbos) darbuotojų.

Nemenką vaidmenį iškreipiant gydymą atlieka ir agresyvi maisto papildų reklama, žiniasklaida pristatoma kaip „unikali priemonė...“ („Užsisakyti skubiai, atsargos ribotos...“). Unikalumo efektą sustiprina nuoroda į paslaptingą senovės Rytų, Afrikos ar „kremlišką“ kilmę. Poveikio „garantija“ kartais būna nurodyta produkto pavadinime arba veidmainiškoje rekomendacijoje kreiptis į gydytoją, kuris net ir labai norėdamas neras jokios objektyvios informacijos apie šią stebuklingą priemonę. Užuominos apie „senovinės priemonės“ populiarumą deklaruojamoje kilmės šalyje yra nepagrįstos: šioje šalyje užduodami klausimai apie šią „gydomąją priemonę“ sukelia vietos gyventojų gluminimą.

Savo praktikoje apeliuojame į sveiką protą: savo pacientams patariame netikėti iš žiniasklaidos sklindančia reklama apie šiuos stebuklingus vaistus, įtikiname, kad gamintojas pirmiausia informuotų profesionalų bendruomenę apie tikrąjį vaisto veiksmingumą, o ne per radiją ar televiziją.

Atsižvelgiant į visa tai, kas išdėstyta pirmiau, galima tik pasidžiaugti, kad įsteigtas narys korespondentas, kuriam vadovauja. RAMS prof. V.K. Lepakhin iš Roszdravnadzoro federalinio vaistų saugos stebėjimo centro.

Mūsų ilgametė patirtis leidžia pristatyti savo viziją apie farmakoterapijos galimybes sergant polimorbidumu (4 pav.).

Išskiriame racionalius ir neracionalius polimorbidiškumo farmakoterapijos variantus. Sėkmingo taikymo ir tikslo pasiekimo sąlyga su racionaliu pasirinkimu – gydytojo ir paciento kompetencija. Tokiu atveju efektas pasiekiamas naudojant protingą technologiją, kai dėl klinikinės būtinybės ir farmakologinio saugumo pacientui vienu metu skiriami keli vaistai ar formos.

Esant kelioms ligoms, būtina skirti vaistus, kurių sąveikos nėra. Norint pasiekti didesnį efektą gydant vieną ligą, siekiant sustiprinti vieną poveikį, vienkartiniai vaistai skiriami kelių skirtingų pavadinimų dozavimo formų arba gatavų gamyklinės gamybos dozavimo formų pavidalu (pvz. , angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius ir diuretikas vienoje tabletėje - „polipiliai“, kelių vaistų, kurių cheminė sudėtis skiriasi, tačiau supakuotų į vieną lizdinę plokštelę, tablečių pavidalu ir net nurodant vartojimo laiką ir kt.) .

Kitas racionalios farmakoterapijos polimorbidiškumo variantas – mūsų kuriamas daugiafunkcinės monoterapijos principas, t.y. tuo pačiu metu pasiekiamas terapinis tikslas, esant sisteminiam šio vaisto poveikiui.

Taigi į Europos ir nacionalines rekomendacijas įtrauktas indikacijas α adrenoblokatoriaus doksazosino skyrimui vyrams, sergantiems arterine hipertenzija ir prostatos hiperplazija, išsamiai parengė mūsų darbuotoja E. A. Klimanova, kuri taip pat parodė, kad skiriant šį vaistą, koreguojama galimos lengvos atsparumo insulinui formos.ir hiperglikemija. Kitas mūsų bendradarbis M.I.Kadiskaya pirmą kartą parodė sisteminį neantilipideminį statinų poveikį, vėliau pavadintą pleiotropiniu.

Manome, kad būtent daugiafunkcinė monofarmakoterapija iš esmės leis išvengti tų neracionalių farmakoterapijos variantų sergant polimorbidiškumu, kurie pateikiami dešiniuosiuose schemos stulpeliuose ir buvo paminėti aukščiau.

Taigi, manome, kad polifarmacija turėtų būti laikoma daugiau nei dviejų skirtingos cheminės sudėties vaistų skyrimas vienu metu arba per 1 dieną.

Šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje pagrįsta vaistų polifarmakoterapija, atsižvelgiant į jos saugumą ir tikslingumą, yra ne tik įmanoma ir priimtina, bet ir būtina sudėtingose ir sudėtingose situacijose.

Neprotinga, nesuderinama, vienu metu ar per 1 dieną vienam pacientui skiriama daug vaistų, laikytina neracionalia polifarmacija arba „vaistų polifarmacija“.

Dera priminti žymaus terapeuto I.Magyaro (1987) nuomonę, kuri, remdamasi gydymo ir diagnostikos proceso vienovės principu, pasiūlė platesnę „polifarmacijos“ sąvokos interpretaciją. Jis mano, kad prieš terapinę polifarmaciją dažnai eina diagnostinė polifarmacija (pertekliniai gydytojo veiksmai, kuriais siekiama diagnozuoti ligas, įskaitant ultramodernius, kaip taisyklė, brangius tyrimo metodus), bei diagnostinė ir gydomoji polifarmacija, glaudžiai persipynusi ir viena kitą provokuojanti. sukelti daugybę jatrogeninių. Abu polifarmacijos tipai, kaip taisyklė, atsiranda dėl „nedrausmingo medicininio mąstymo“.

Mums atrodo, kad šis labai sudėtingas klausimas reikalauja ypatingo tyrimo ir diskusijų.

Viena vertus, negalima nepripažinti, kad daugelis gydytojų, ypač jaunų, mažai išmanančių klinikinę diagnostiką, skirtingų diagnostikos metodų nepakeičiamumą ir papildomumą, mieliau skiria „papildomus“ tyrimus („instrumentalizmas“). iš nežinojimo!), Gavę išvadą, jie dažnai net nesivargina su juo susipažinti. Be to, retas gydytojas šiuolaikinėje praktikoje lydi pacientą atliekant diagnostines manipuliacijas, apsiriboja paruošta išvada ir nesigilina į pirminių rodiklių struktūrą.

Didžiulį darbo krūvį laboratorijoms ir techninės diagnostikos tarnyboms lemia patvirtinti standartai ir diagnostikos schemos, kuriose ne visada atsižvelgiama į konkrečios medicinos įstaigos materialines, technines ir ekonomines galimybes.

Diagnostinė gydymo ir diagnostikos proceso sąnaudų dalis nuolat didėja, šiuolaikinės sveikatos priežiūros finansinių poreikių nepatenkina net labai išsivysčiusių šalių ekonomika.

Kita vertus, bet kuris gydytojas gali nesunkiai įrodyti, kad jo paskirtas „papildomas“ diagnostinis tyrimas buvo itin reikalingas kaip turintis kryptingą tikslą ir iš esmės bus teisingas.

Kiekvienas gydytojas gali pateikti ne vieną pavyzdį, kai atsitiktinės („tik tuo atveju“!) diagnostinės manipuliacijos metu buvo nustatyta sunki ar prognoziškai nepalanki liga. Kiekvienas iš mūsų yra ankstyvos ir nuolatinės vėžio paieškos šalininkas.

Šiuolaikinės diagnostinės sistemos yra praktiškai saugios sveikatai, jas įgyvendinant naudojamos manipuliacijos lengvai toleruojamos, todėl sąvoka „nauda-žala“ tampa sąlyginė.

Matyt, kalbant apie šiuolaikinius „diagnostinės polifarmacijos“ aspektus, reikėtų nepamiršti „tikslas-kaina“ pagrindimo.

Kai kuriose farmakoekonomikos gairėse sąmoningai vartojame sąvoką „tikslas“, kuri pakeičiama terminu „tikslumas“. Kai kurie politikai-ekonomistai, nepasiruošę pagrindiniams vaidmenims, etišką „tikslo“ sąvoką lengvai pakeičia ekonominiu „tikslumu“. Taigi, kai kurių nuomone, medicininio ir diagnostinio proceso valstybinis aprūpinimas yra netinkamas ir pan.

Siekiama kuo anksčiau nustatyti lėtinę ligą. Taigi išvados savaime sufleruoja, kad išsamią medicininę apžiūrą būtina atlikti kelis kartus per visą žmogaus gyvenimą, t.y. medicininė apžiūra, kuri reiškia privalomą rezultatų gavimą naudojant laboratorines, endoskopines ir radiacines technologijas.

Remdamiesi Maskvos patirtimi, manome, kad toks sveikatos priežiūros plėtros variantas yra įmanomas.

Siūlome skirtingų polifarmacijos variantų rubriką (5 pav.).

Manome, kad siekiant išvengti nepagrįstos diagnostinės ir gydomosios polifarmacijos vyresnio amžiaus žmonėms, gydantis gydytojas turi laikytis šių esminių nuostatų.

Ištyrimo rizika turėtų būti mažesnė nei nenustatytos ligos rizika.
Papildomas tyrimas turi būti paskirtas pirmiausia siekiant patvirtinti, bet ne atmesti preliminarią diagnozę, kuri turi būti pagrįsta.
Laikykitės garsaus terapeuto ir klinikinio farmakologo B. E. Votchal suformuluotos taisyklės: „Mažiau vaistų: tik tai, kas būtinai reikalinga“. Tiesioginių vaisto skyrimo indikacijų nebuvimas yra kontraindikacija.
Laikytis „mažų dozių režimo“ beveik visiems vaistams, išskyrus antibakterinius („tik nuo dozės vaistas nuodija“; tačiau galioja ir priešingai: „tik dozė nuodija vaistą“).
Teisingai parinkite vaistų pašalinimo iš vyresnio amžiaus žmogaus organizmo būdus, pirmenybę teikite vaistams, kurių išsiskyrimas dviem ar daugiau būdų.
Kiekvienas naujo vaisto paskyrimas turi būti kruopščiai pasvertas, atsižvelgiant į vaisto veikimo ypatumus (farmakokinetiką ir farmakodinamiką) bei vadinamuosius šalutinius poveikius. Atkreipkite dėmesį, kad pats pacientas turi būti su jais supažindintas. Išrašant naują vaistą, reikia pagalvoti, ar verta atšaukti kokį nors „seną“.

Jei senyvo amžiaus pacientui yra daug patologijų, mozaikos ir klinikinių apraiškų neryškumas, sudėtingas ir keistas nusiskundimų, simptomų ir sindromų pluoštas, kurį sukelia senėjimo procesų klinikinės apraiškos, lėtinės ligos ir vaistinis poveikis (6 pav.), gydymas tampa efektyvus. kūrybinis procesas, kuriame geriausias sprendimas įmanomas tik gydytojo proto dėka.

Deja, šiuolaikiniai specialistai, ypač siaurieji, ėmė pamiršti seniai nusistovėjusią paprastą taisyklę, leidžiančią išvengti vaistų polifarmacijos: pacientas (žinoma, išskyrus skubias situacijas) neturėtų gauti daugiau nei 4 vaistų vienu metu, o problemos. dėl gydymo apimties didinimo turėtų bendrai nuspręsti keli specialistai (concilium) . Bendrai diskutuojant lengviau nuspėti galimą vaistų sąveiką, viso organizmo reakciją.

Gydant kiekvieną konkretų pacientą, reikia elgtis pagal senus įsakymus: „est modus in rebus“ (laikykis priemonės) ir „non nocere“ (nekenk).

Literatūra

Enciklopedinis medicinos terminų žodynas. MEDpress, 1989 m.
Lazebnik L.B. Praktinė geriatrija. M., 2002 m.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Daugiafunkcė monoterapija su α blokatoriais geriatrinėje praktikoje. M., 2006 m.
Lee E.D. Neskausmingos miokardo išemijos diagnostika ir gydymas. Dis. ... Dr. med. Mokslai, 2005 m.
Tokmačiovas Yu.K., Lazebnik L.B., Tereščenka S.N. Sergančiųjų koronarine širdies liga organizmo funkcinės būklės pokyčiai implantavus įvairių tipų širdies stimuliatorius. Tiražas. 1989 m.; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Kasdien vartojamų vaistų skaičiaus priklausomybė nuo pagyvenusių žmonių funkcinės veiklos. Klinikinis gerontol. 1998 m.; 4:38-42.
Mokhovas A.A. Bylų dėl žalos, padarytos piliečio sveikatai ar gyvybei teikiant medicininę pagalbą atlyginimo, ginčų nagrinėjimo problemos. Medus. teisingai. 2005 m.; keturi.
Ostroumova O.D. Vyresnio amžiaus žmonių širdies ir kraujagyslių ligų gydymo ypatumai. Širdies nepakankamas 2004 m.; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monoterapija alfa adrenoblokatoriumi doksazosinu vyresnio amžiaus vyrų arterinei hipertenzijai ir gerybinei prostatos hiperplazijai gydyti. Dis. ... cand. medus. Mokslai. 2003 m.
Kadiska M.I. Statinų ir fibratų nelipidinis poveikis antrinei koronarinės širdies ligos prevencijai moterims. Dis. ... cand. medus. Mokslai. 1999 m.
Bleuler 1922 (cit.: Elshtein N.V. Klaidos gastroenterologijoje. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Vidaus organų ligų diferencinė diagnostika. Red. Vengrijos mokslų akademija, 1987 m.; I-II: 1155.
Lazebnikas L.B., Gainulinas Š.M., Nazarenko I.V. ir kitos Organizacinės kovos su arterine hipertenzija priemonės. Ros. kardiologinės žurnalas 2005 m.; 5:5-11.
Votchal B.E. Šiuolaikinės terapijos problemos ir metodai. 16-ojo sąjunginio terapeutų kongreso medžiaga. M.: Medicina, 1972; 215-9.