Stebėkite teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį. Iškvėpimo pabaigos slėgis (PEEP) su aukšto dažnio ventiliacija (HFV)

Viena iš pagrindinių intensyviosios terapijos skyriaus (ICU) užduočių – užtikrinti tinkamą kvėpavimo palaikymą. Šiuo atžvilgiu specialistams, dirbantiems šioje medicinos srityje, ypač svarbu teisingai orientuotis į dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) indikacijas ir tipus.

Indikacijos mechaninei ventiliacijai

Pagrindinė dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) indikacija yra paciento kvėpavimo nepakankamumas. Kitos indikacijos – užsitęsęs paciento pabudimas po anestezijos, sutrikusi sąmonė, apsauginių refleksų trūkumas, kvėpavimo raumenų nuovargis. Pagrindinis dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) tikslas – pagerinti dujų apykaitą, sumažinti kvėpavimo darbą ir išvengti komplikacijų pacientui pabudus. Nepriklausomai nuo indikacijos mechaninei ventiliacijai (ALV), pagrindinė liga turi būti galimai grįžtama, kitaip atpratimas nuo mechaninės ventiliacijos (ALV) neįmanomas.

Kvėpavimo takų sutrikimas

Kvėpavimo nepakankamumas yra dažniausia kvėpavimo palaikymo indikacija. Ši būklė atsiranda situacijose, kai pažeidžiamas dujų apykaitos procesas, dėl kurio atsiranda hipoksemija. gali pasireikšti atskirai arba būti susijęs su hiperkapnija. Kvėpavimo nepakankamumo priežastys gali būti įvairios. Taigi, problema gali kilti alveolokapiliarinės membranos (plaučių edema), kvėpavimo takų (šonkaulių lūžis) ir kt.

Kvėpavimo nepakankamumo priežastys

Netinkama dujų mainai

Netinkamo dujų mainų priežastys:

plaučių uždegimas,
plaučių edema,
Ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS).

Nepakankamas kvėpavimas

Nepakankamo kvėpavimo priežastys:

krūtinės sienos pažeidimas
- šonkaulių lūžis,
- plaukiojantis segmentas;
kvėpavimo raumenų silpnumas
- myasthenia gravis, poliomielitas,
- stabligė;
centrinės nervų sistemos depresija:
- psichotropiniai vaistai,
- smegenų kamieno išnirimas.

Kvėpavimo takų obstrukcija

Kvėpavimo takų obstrukcijos priežastys:

Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija:
- krupas,
- edema,
- navikas;
apatinių kvėpavimo takų obstrukcija (bronchų spazmas).

Kai kuriais atvejais dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) indikacijas sunku nustatyti. Tokiu atveju reikia atsižvelgti į klinikines aplinkybes.

Pagrindinės mechaninės ventiliacijos indikacijos

Yra šios pagrindinės dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) indikacijos:

Kvėpavimo dažnis (RR) >35 arba< 5 в мин;
Kvėpavimo raumenų nuovargis;
Hipoksija – bendroji cianozė, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
Hiperkapnija – PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
Sumažėjęs sąmonės lygis;
Sunkus krūtinės sužalojimas;
Potvynių tūris (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Kitos mechaninės ventiliacijos (ALV) indikacijos

Daugeliui pacientų dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) atliekama kaip intensyviosios terapijos sudedamoji dalis esant būklei, nesusijusioms su kvėpavimo takų patologija:

Intrakranijinio slėgio kontrolė trauminio smegenų pažeidimo atveju;
Kvėpavimo takų apsauga ();
Būklė po širdies ir plaučių gaivinimo;
Laikotarpis po ilgų ir didelių chirurginių intervencijų ar sunkios traumos.

Dirbtinės plaučių ventiliacijos tipai

Protarpinė teigiamo slėgio ventiliacija (IPPV) yra labiausiai paplitęs mechaninės ventiliacijos (ALV) būdas. Šiuo režimu plaučiai pripučiami ventiliatoriaus sukuriamu teigiamu slėgiu, o dujų srautas tiekiamas per endotrachėjinį arba tracheostominį vamzdelį. Trachėjos intubacija dažniausiai atliekama per burną. Ilgą laiką atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV), kai kuriais atvejais pacientai geriau toleruoja nazotrachėjinę intubaciją. Tačiau nazotrachėjinę intubaciją atlikti techniškai sunkiau; be to, jį lydi didesnė kraujavimo ir infekcinių komplikacijų (sinusito) rizika.

Trachėjos intubacija ne tik leidžia IPPV, bet ir sumažina „negyvosios erdvės“ kiekį; be to, palengvina kvėpavimo takų tualetą. Tačiau, jei pacientas yra tinkamas ir prieinamas kontaktui, mechaninė ventiliacija (ALV) gali būti atliekama neinvaziniu būdu, naudojant sandariai priglundančią nosies arba veido kaukę.

Iš esmės intensyviosios terapijos skyriuje (ICU) naudojami dviejų tipų ventiliatoriai – reguliuojami pagal iš anksto nustatytą potvynio tūrį (TO) ir įkvėpimo slėgį. Šiuolaikiniai dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) aparatai užtikrina įvairių tipų dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV); Klinikiniu požiūriu svarbu pasirinkti būtent šiam pacientui tinkamiausią dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) tipą.

Mechaninio vėdinimo tipai

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) pagal tūrį

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) pagal tūrį atliekama tais atvejais, kai ventiliatorius tiekia iš anksto nustatytą kvėpavimo tūrį paciento kvėpavimo takams, neatsižvelgiant į respiratoriuje nustatytą slėgį. Kvėpavimo takų slėgis nustatomas pagal plaučių atitikimą (stingumą). Jei plaučiai standūs, spaudimas smarkiai pakyla, todėl gali kilti barotraumos (alveolių plyšimo, dėl kurio išsivysto pneumotoraksas ir tarpuplaučio emfizema) rizika.

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) slėgiu

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) slėgiu reiškia, kad ventiliatorius (ALV) pasiekia iš anksto nustatytą slėgio lygį kvėpavimo takuose. Taigi, tiekiamas potvynio tūris priklauso nuo plaučių atitikties ir kvėpavimo takų pasipriešinimo.

Dirbtinės plaučių ventiliacijos būdai

Kontroliuojama mechaninė ventiliacija (CMV)

Šį dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) režimą lemia tik respiratoriaus nustatymai (slėgis kvėpavimo takuose, kvėpavimo tūris (TO), kvėpavimo dažnis (RR), įkvėpimo ir iškvėpimo santykis – I: E). Šis režimas ne itin dažnai naudojamas intensyviosios terapijos skyriuose (ICU), nes neužtikrina sinchronizacijos su spontanišku paciento kvėpavimu. Dėl to pacientas ne visada gerai toleruoja CMV, todėl norint sustabdyti „kovą su ventiliatoriumi“ ir normalizuoti dujų apykaitą, reikia sedacijos arba skirti raumenis atpalaiduojančių vaistų. Paprastai CMV režimas plačiai naudojamas operacinėje anestezijos metu.

Pagalbinė mechaninė ventiliacija (AMV)

Yra keletas vėdinimo būdų, kurie palaiko paciento bandymus atlikti spontaniškus kvėpavimo judesius. Tokiu atveju ventiliatorius pagauna bandymą įkvėpti ir jį palaiko.
Šie režimai turi du pagrindinius privalumus. Pirma, pacientai juos geriau toleruoja ir sumažina raminamojo gydymo poreikį. Antra, jie leidžia sutaupyti kvėpavimo raumenų darbą, kuris apsaugo nuo jų atrofijos. Paciento kvėpavimą palaiko iš anksto nustatytas įkvėpimo slėgis arba potvynio tūris (TO).

Yra keletas pagalbinės ventiliacijos tipų:

Pertraukiama mechaninė ventiliacija (IMV)

Pertraukiama mechaninė ventiliacija (IMV) yra spontaniškų ir privalomų įkvėpimų derinys. Tarp priverstinių įkvėpimų pacientas gali kvėpuoti savarankiškai, be ventiliatoriaus palaikymo. IMV režimas užtikrina minimalų minutinį vėdinimą, tačiau kartu gali būti didelių skirtumų tarp privalomo ir spontaniško kvėpavimo.

Sinchronizuota pertraukiama mechaninė ventiliacija (SIMV)

Šiuo režimu privalomi įkvėpimai sinchronizuojami su paties paciento kvėpavimo bandymais, o tai suteikia jam didesnį komfortą.

Slėgio palaikoma ventiliacija – PSV arba pagalbinis spontaniškas kvėpavimas – ASB

Kai bandote savo kvėpavimo judesį, iš anksto nustatytas slėgio kvėpavimas patenka į kvėpavimo takus. Šio tipo pagalbinė ventiliacija suteikia pacientui didžiausią komfortą. Slėgio palaikymo laipsnis nustatomas pagal kvėpavimo takų slėgio lygį ir gali palaipsniui mažėti nujunkant nuo mechaninės ventiliacijos (ALV). Priverstinis kvėpavimas nėra atliekamas, o ventiliacija visiškai priklauso nuo to, ar pacientas gali bandyti spontaniškai kvėpuoti. Taigi, PSV režimas neužtikrina apnėjos ventiliacijos; šioje situacijoje parodytas jo derinys su SIMV.

Teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis (PEEP)

Teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis (PEEP) naudojamas visų tipų IPPV. Iškvėpimo metu palaikomas teigiamas slėgis kvėpavimo takuose, kad būtų išpūstos kolapsuotos plaučių dalys ir išvengta distalinės kvėpavimo takų atelektazės. Dėl to jie tobulėja. Tačiau PEEP padidina intratorakalinį spaudimą ir gali sumažinti veninį grįžimą, dėl kurio sumažėja kraujospūdis, ypač esant hipovolemijai. Naudojant PEEP iki 5-10 cm vandens. Art. šie neigiami poveikiai, kaip taisyklė, gali būti ištaisyti papildant infuziją. Nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP) yra toks pat veiksmingas kaip PEEP, tačiau pirmiausia naudojamas spontaniško kvėpavimo kontekste.

Dirbtinės ventiliacijos pradžia

Dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) pradžioje jos pagrindinė užduotis – suteikti pacientui fiziologiškai būtiną kvėpavimo tūrį (DO) ir kvėpavimo dažnį (RR); jų reikšmės pritaikomos prie pradinės paciento būklės.

Pradiniai ventiliatoriaus nustatymai dirbtinei plaučių ventiliacijai

Fio 2	Dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) pradžioje 1,0, vėliau palaipsniui mažėja
PEEP	5 cm aq. Art.
Potvynių tūris (TO)	7-10 ml/kg
Įkvėpimo slėgis
Kvėpavimo dažnis (RR)	10-15 per min
Slėgio palaikymas	20 cm w.c. Art. (15 cm svoris virš PEEP)
T.Y	1:2
Srauto trigeris	2 l/min
slėgio trigeris	-1–3 cm vanden. Art.
"Atodūsiai"	Anksčiau buvo skirtos atelektazės profilaktikai, šiuo metu dėl jų veiksmingumo ginčijamasi
Šie nustatymai keičiami atsižvelgiant į klinikinę paciento būklę ir patogumą.

Deguonies prisotinimo optimizavimas mechaninės ventiliacijos metu

Perkeliant pacientą į dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV), paprastai rekomenduojama iš pradžių nustatyti FiO 2 = 1,0, vėliau šį rodiklį sumažinti iki tokios reikšmės, kuri leistų palaikyti SaO 2 > 93%. Norint išvengti plaučių pažeidimo dėl hiperoksijos, reikia vengti FiO 2 > 0,6 palaikyti ilgą laiką.

Viena iš strategijų, kaip pagerinti deguonies tiekimą nedidinant FiO 2, gali būti padidinti vidutinį kvėpavimo takų slėgį. Tai galima pasiekti padidinus PEEP iki 10 cmH2O. Art. arba, esant slėgiui valdomai ventiliacijai, didinant didžiausią įkvėpimo slėgį. Tačiau reikia atsiminti, kad padidėjus šiam rodikliui\u003e 35 cm vandens. Art. smarkiai padidina plaučių barotraumos riziką. Dėl sunkios hipoksijos () gali prireikti naudoti papildomus kvėpavimo palaikymo metodus, kuriais siekiama pagerinti deguonies tiekimą. Viena iš šių krypčių yra toliau didinti PEEP > 15 cm vandens. Art. Be to, galima naudoti mažo potvynio tūrio strategiją (6–8 ml/kg). Reikėtų prisiminti, kad naudojant šiuos metodus gali pasireikšti arterinė hipotenzija, kuri dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems taikoma masinė skysčių terapija ir inotropinė / vazopresorinė pagalba.

Kita kvėpavimo palaikymo kryptis hipoksemijos fone yra įkvėpimo laiko pailgėjimas. Įprastai įkvėpimo ir iškvėpimo santykis yra 1:2, esant deguonies tiekimo sutrikimams, jį galima keisti į 1:1 ar net 2:1. Reikia atsiminti, kad pacientai, kuriems reikalinga sedacija, gali blogai toleruoti pailgėjusį įkvėpimo laiką. Sumažėjus minutinei ventiliacijai, gali padidėti PaCO 2 . Ši situacija vadinama „leistina hiperkapnija“. Klinikiniu požiūriu tai nekelia jokių ypatingų problemų, išskyrus tuos momentus, kai reikia vengti intrakranijinio slėgio padidėjimo. Sergant leistina hiperkapnija, arterinio kraujo pH rekomenduojama palaikyti aukštesnį nei 7,2. Esant sunkiam ARDS, gulima padėtis gali būti naudojama siekiant pagerinti deguonies tiekimą mobilizuojant sugriuvusias alveoles ir gerinant pusiausvyrą tarp ventiliacijos ir plaučių perfuzijos. Tačiau ši nuostata apsunkina paciento stebėjimą, todėl ją reikia taikyti pakankamai atsargiai.

Anglies dioksido pašalinimo gerinimas mechaninio vėdinimo metu

Anglies dioksido pašalinimą galima pagerinti padidinus minutinę ventiliaciją. Tai galima pasiekti padidinus potvynio tūrį (TO) arba kvėpavimo dažnį (RR).

Sedacija mechaninės ventiliacijos metu

Daugumai pacientų, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija (ALV), reikia prisitaikyti prie endotrachėjinio vamzdelio buvimo kvėpavimo takuose. Idealiu atveju turėtų būti taikoma tik lengva sedacija, o pacientas turėtų būti kontaktuojamas ir tuo pačiu metu pritaikytas ventiliacijai. Be to, būtina, kad pacientas galėtų bandyti atlikti spontaniškus kvėpavimo judesius, kai yra raminama, kad būtų išvengta kvėpavimo raumenų atrofijos rizikos.

Problemos mechaninio vėdinimo metu

„Fanų kova“

Kai dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV) desinchronizuojama su respiratoriumi, pastebimas kvėpavimo tūrio sumažėjimas (TO) dėl padidėjusio įkvėpimo pasipriešinimo. Tai veda prie nepakankamos ventiliacijos ir hipoksijos.

Yra keletas desinchronizavimo su respiratoriumi priežasčių:

Veiksniai, lemiantys paciento būklę – kvėpavimas, nukreiptas prieš įkvėpimą dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatu (ALV), kvėpavimo sulaikymas, kosulys.
Sumažėjęs plaučių atitikimas – plaučių patologija (plaučių edema, pneumonija, pneumotoraksas).
Padidėjęs atsparumas kvėpavimo takų lygyje – bronchų spazmas, aspiracija, per didelė tracheobronchinio medžio sekrecija.
Ventiliatoriaus atjungimas arba nuotėkis, įrangos gedimas, endotrachėjinio vamzdelio užsikimšimas, sukimas arba išnirimas.

Vėdinimo problemų diagnostika

Aukštas kvėpavimo takų slėgis dėl endotrachėjinio vamzdelio obstrukcijos.

Pacientas galėtų dantimis užspausti vamzdelį – įeiti į ortakį, skirti raminamųjų.
Kvėpavimo takų obstrukcija dėl per didelės sekrecijos – išsiurbti trachėjos turinį ir, jei reikia, išplauti tracheobronchinį medį (5 ml fiziologinio tirpalo NaCl). Jei reikia, pacientą pakartotinai intubuokite.
Endotrachėjinis vamzdelis pasislinko į dešinįjį pagrindinį bronchą – traukite vamzdelį atgal.

Aukštas kvėpavimo takų slėgis dėl intrapulmoninių veiksnių:

Bronchų spazmas? (švokštimas įkvėpus ir iškvepiant). Įsitikinkite, kad endotrachėjinis vamzdelis neįkištas per giliai ir nestimuliuoja karinos. Duokite bronchus plečiančių vaistų.
Pneumotoraksas, hemotoraksas, atelektazė, pleuros efuzija? (nelygios krūtinės ekskursai, auskultinis vaizdas). Padarykite krūtinės ląstos rentgenogramą ir paskirkite tinkamą gydymą.
Plaučių edema? (Puotieji skrepliai, kruvini ir krepitas). Duoti diuretikų, gydyti širdies nepakankamumą, aritmijas ir kt.

Sedacijos / analgezijos veiksniai:

Hiperventiliacija dėl hipoksijos ar hiperkapnijos (cianozė, tachikardija, arterinė hipertenzija, prakaitavimas). Padidinkite FiO2 ir vidutinį kvėpavimo takų slėgį naudodami PEEP. Padidinkite minutinę ventiliaciją (dėl hiperkapnijos).
Kosulys, diskomfortas ar skausmas (padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis, prakaitavimas, veido išraiška). Įvertinkite galimas diskomforto priežastis (esantis endotrachėjinis vamzdelis, pilna šlapimo pūslė, skausmas). Įvertinkite analgezijos ir sedacijos tinkamumą. Perjunkite į ventiliacijos režimą, kurį pacientas geriausiai toleruoja (PS, SIMV). Raumenis relaksantai turėtų būti skiriami tik tais atvejais, kai buvo pašalintos visos kitos desinchronizacijos su respiratoriumi priežastys.

Atpratimas nuo mechaninės ventiliacijos

Dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV) gali komplikuoti barotrauma, pneumonija, sumažėjęs širdies tūris ir daugybė kitų komplikacijų. Atsižvelgiant į tai, būtina kuo greičiau nutraukti dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV), kai tik leis klinikinė situacija.

Atpratimas nuo respiratoriaus nurodomas tais atvejais, kai pastebima teigiama paciento būklės tendencija. Daugeliui pacientų trumpą laiką (pavyzdžiui, po ilgų ir trauminių chirurginių intervencijų) taikoma mechaninė ventiliacija (ALV). Daugeliui pacientų, priešingai, mechaninė ventiliacija (ALV) atliekama daugelį dienų (pavyzdžiui, ARDS). Esant ilgalaikei dirbtinei plaučių ventiliacijai (ALV), išsivysto kvėpavimo raumenų silpnumas ir atrofija, todėl atpratimo nuo respiratoriaus greitis labai priklauso nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) trukmės ir jos režimų pobūdžio. Norint išvengti kvėpavimo raumenų atrofijos, rekomenduojami pagalbiniai ventiliacijos režimai ir tinkama mityba.

Pacientams, sveikstantiems po kritinių būklių, gresia „kritinių būklių polineuropatija“. Šią ligą lydi kvėpavimo ir periferinių raumenų silpnumas, susilpnėję sausgyslių refleksai, jutimo sutrikimai. Gydymas yra simptominis. Yra įrodymų, kad ilgalaikis raumenų relaksantų iš aminosteroidų grupės (vekuronio) vartojimas gali sukelti nuolatinį raumenų paralyžių. Šiuo atžvilgiu vekuronis nerekomenduojamas ilgalaikei nervų ir raumenų blokadai.

Indikacijos atpratimui nuo mechaninės ventiliacijos

Sprendimas pradėti nujunkymą nuo respiratoriaus dažnai yra subjektyvus ir pagrįstas klinikine patirtimi.

Tačiau dažniausiai atpratimo nuo mechaninės ventiliacijos (ALV) indikacijos yra šios sąlygos:

Tinkama terapija ir teigiama pagrindinės ligos dinamika;
Kvėpavimo funkcija:
- BH< 35 в мин;
- Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
- DO > 5 ml/kg;
- VC > 10 ml/kg;
Minutė ventiliacija< 10 л/мин;
Nėra infekcijos ar hipertermijos;
Hemodinamikos stabilumas ir EBV.

Prieš pradedant nujunkymą, neturėtų būti likutinės nervų ir raumenų blokados požymių, o raminamųjų vaistų dozė turi būti minimali, kad būtų palaikomas tinkamas kontaktas su pacientu. Tuo atveju, kai paciento sąmonė prislėgta, esant susijaudinimui ir nesant kosulio reflekso, atpratimas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) yra neveiksmingas.

Nujunkymo režimai

Vis dar neaišku, kuris iš atpratimo nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) būdų yra optimaliausias.

Yra keli pagrindiniai atpratimo nuo respiratoriaus būdai:

Spontaniškas kvėpavimo testas be ventiliatoriaus palaikymo. Laikinai išjunkite ventiliatorių (ALV) ir prijunkite T formos detalę arba kvėpavimo grandinę prie endotrachėjinio vamzdelio, skirto CPAP. Savaiminio kvėpavimo periodai palaipsniui ilgėja. Taigi, atnaujinus dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV), pacientas gauna galimybę visavertiškai kvėpuoti su poilsio laikotarpiais.
Nujunkymas naudojant IMV režimą. Respiratorius į paciento kvėpavimo takus tiekia nustatytą minimalų ventiliacijos tūrį, kuris palaipsniui mažinamas, kai tik pacientas gali padidinti kvėpavimo darbą. Šiuo atveju aparatinės įrangos kvėpavimas gali būti sinchronizuojamas su savo bandymu įkvėpti (SIMV).
Nujunkymas su spaudimu. Šiuo režimu prietaisas fiksuoja visus bandymus įkvėpti pacientą. Šis nujunkymo metodas apima laipsnišką slėgio palaikymo mažinimą. Taigi pacientas tampa atsakingas už spontaninės ventiliacijos apimties didinimą. Sumažėjus slėgio palaikymo lygiui iki 5–10 cm vandens. Art. virš PEEP, galite pradėti spontanišką kvėpavimo testą su T formos detale arba CPAP.

Neįmanoma atpratinti nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos

Atpratimo nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) procese būtina atidžiai stebėti pacientą, kad būtų galima greitai nustatyti kvėpavimo raumenų nuovargio požymius arba negalėjimą atpratinti nuo respiratoriaus. Šie požymiai yra neramumas, dusulys, sumažėjęs kvėpavimo tūris (TR) ir hemodinamikos nestabilumas, pirmiausia tachikardija ir hipertenzija. Esant tokiai situacijai, būtina padidinti slėgio palaikymo lygį; kvėpavimo raumenims atsistatyti dažnai prireikia daug valandų. Atpratimą nuo respiratoriaus optimalu pradėti ryte, kad būtų užtikrintas patikimas paciento būklės stebėjimas visą dieną. Ilgai atpratus nuo mechaninės ventiliacijos (ALV), rekomenduojama padidinti slėgio palaikymo lygį nakties laikotarpiu, kad būtų užtikrintas tinkamas paciento poilsis.

Tracheostomija intensyviosios terapijos skyriuje

Dažniausia tracheostomijos indikacija ICU yra ilgalaikės mechaninės ventiliacijos (ALV) ir atpratimo nuo respiratoriaus palengvinimas. Tracheostomija sumažina sedacijos lygį ir taip pagerina kontakto su pacientu galimybę. Be to, jis suteikia veiksmingą tracheobronchinio medžio tualetą tiems pacientams, kurie negali savarankiškai nusausinti skreplių dėl jų perteklinės gamybos ar raumenų tonuso silpnumo. Tracheostomija gali būti atliekama operacinėje, kaip ir bet kuri kita chirurginė procedūra; be to, jį galima atlikti ICU prie paciento lovos. Jo įgyvendinimui plačiai naudojamas. Laikas pereiti nuo endotrachėjinio vamzdelio prie tracheostomijos nustatomas individualiai. Paprastai tracheostomija atliekama, jei yra didelė ilgalaikės mechaninės ventiliacijos (ALV) tikimybė arba yra problemų dėl atpratimo nuo respiratoriaus. Tracheostomiją gali lydėti daugybė komplikacijų. Tai apima vamzdelio užsikimšimą, vamzdelio išdėstymą, infekcines komplikacijas ir kraujavimą. Kraujavimas gali tiesiogiai apsunkinti operaciją; vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali būti erozinio pobūdžio dėl stambiųjų kraujagyslių (pavyzdžiui, bevardės arterijos) pažeidimo. Kitos tracheostomijos indikacijos yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija ir plaučių apsauga nuo aspiracijos, kai slopinami gerklų-ryklės refleksai. Be to, kai kurioms intervencijoms (pvz., laringektomijai) gali būti atliekama tracheostomija kaip anestezijos ar chirurginio gydymo dalis.

Patiko medicinos straipsnis, naujienos, paskaita apie mediciną iš kategorijos

Kas yra PEEP (teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis) ir kam jis skirtas?

PEEP (PEEP – teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis) buvo išrastas kovai su EPDP (iškvėpimo takų uždarymu) anglų kalba Air trapping (pažodžiui – air trap).

Sergantiesiems LOPL (chronic obstructive pulmonary disease, arba LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga) dėl gleivinės paburkimo sumažėja bronchų spindis.

Iškvepiant kvėpavimo raumenų raumenų pastangos per plaučių audinį perduodamos į išorinę broncho sienelę, dar labiau sumažinant jo spindį. Dalis bronchiolių, neturinčių kremzlinių pusžiedžių karkaso, yra visiškai suspausti. Oras nėra iškvepiamas, o uždaromas plaučiuose kaip spąstai (atsiranda oro spąstai). Pasekmės – dujų mainų pažeidimai ir alveolių pertempimas (hiperinfliacija).

Pastebėta, kad indų jogai ir kt

kvėpavimo takų gimnastika gydant bronchine astma sergančius ligonius, plačiai praktikuojamas lėtas iškvėpimas su pasipriešinimu (pavyzdžiui, su vokalizavimu, kai pacientas iškvėpdamas dainuoja „i-i-i-i“ arba „u-u-u-u“ arba iškvepia per vamzdelį, nuleistą vandenyje). Taigi bronchiolių viduje susidaro slėgis, palaikantis

jų pralaidumas. Šiuolaikiniuose ventiliatoriuose PEEP sukuriamas naudojant reguliuojamą ar net valdomą iškvėpimo vožtuvą.

Vėliau paaiškėjo, kad PEEP gali turėti dar vieną programą:

Verbavimas (sugriuvusių alveolių mobilizavimas).

Sergant ARDS (ūminis kvėpavimo distreso sindromas, ARDS – ūmaus kvėpavimo distreso sindromas), dalis alveolių yra „lipnios“ būsenos ir nedalyvauja dujų mainuose. Šis sukibimas atsiranda dėl plaučių paviršinio aktyvumo medžiagos savybių pažeidimo ir patologinio išsiskyrimo į alveolių spindį. Recruitment – tai ventiliatoriaus valdymo manevras, kurio metu dėl teisingo įkvėpimo slėgio, įkvėpimo trukmės parinkimo ir PEEP padidėjimo ištiesinamos lipnios alveolės. Atlikus verbavimo manevrą (alveolių mobilizavimo manevrą), kad alveolės būtų ištiesintos, ventiliacija tęsiama naudojant PEEP.

AutoPEEP Vidinis PEEP atsiranda, kai ventiliatoriaus nustatymai (kvėpavimo dažnis, įkvėpimo tūris ir trukmė) neatitinka paciento galimybių. Tokiu atveju pacientas prieš pradedant naują kvėpavimą neturi laiko iškvėpti viso ankstesnio kvėpavimo oro. Atitinkamai, slėgis iškvėpimo pabaigoje (galinis iškvėpimo slėgis) yra daug pozityvesnis, nei mes norėtume. Kai buvo suformuota AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP arba iPEEP) sąvoka, jie sutiko terminą PEEP suprasti kaip slėgį, kurį ventiliatorius sukuria iškvėpimo pabaigoje, o bendras PEEP buvo įvestas terminas Total PEEP.

Iš viso PEEP=AutoPEEP+PEEP

AutoPEEP anglų literatūroje gali būti vadinamas: Netyčinis PEEP - netyčinis PEEP,

Vidinis PEEP – vidinis PEEP,

Įgimtas PEEP – natūralus PEEP,

Endogeninis PEEP - endogeninis PEEP,

Okultinis PEEP – paslėptas PEEP,

Dinaminis PEEP – dinaminis PEEP.

Šiuolaikiniuose ventiliatoriuose yra specialus testas arba programa AutoPEEP vertei nustatyti. PEEP (PEEP) matuojamas vandens centimetrais (cm H2O) ir milibarais (mbar arba mbar). 1 milibaras = 0,9806379 cm vandens.

Šiuo metu yra daugybė kvėpavimo takų terapijos ir PEEP kūrimo prietaisų, kurie nėra ventiliatoriai (pavyzdžiui: kvėpavimo kaukė su spyruokliniu vožtuvu).

PEEP yra galimybė, kuri yra integruota į įvairius vėdinimo režimus. CPAP nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis). Šioje parinktyje konstanta turėtų būti suprantama kaip fizinis arba matematinis terminas: „visada tas pats“. Įjungus šią parinktį, išmanusis PPV ventiliatorius, meistriškai „žaisdamas“ su įkvėpimo ir iškvėpimo vožtuvais, palaikys pastovų vienodą slėgį kvėpavimo grandinėje. CPAP parinkties valdymo logika veikia pagal slėgio jutiklio signalus. Jei pacientas įkvepia, įkvėpimo vožtuvas atsidaro tiek, kiek reikia norint palaikyti norimą slėgį. Iškvepiant, reaguodamas į valdymo komandą, iškvėpimo vožtuvas šiek tiek atsidaro, kad iš kvėpavimo grandinės išleistų oro perteklių.

A paveiksle parodytas idealus CPAP slėgio grafikas. Realioje klinikinėje situacijoje ventiliatorius nespėja akimirksniu reaguoti į paciento įkvėpimą ir iškvėpimą – B pav.

Atkreipkite dėmesį, kad įkvėpus šiek tiek sumažėja slėgis, o iškvėpiant - padidėja.

Tuo atveju, jei bet kuris ventiliacijos režimas papildytas CPAP parinktimi, teisingiau jį vadinti baziniu slėgiu, nes aparatūros metu kvėpavimo slėgis (slėgis) nebėra pastovus.

Pradinis slėgis arba tiesiog bazinis slėgis ventiliatoriaus valdymo skydelyje tradiciškai vadinamas PEEP / CPAP ir yra nustatytas slėgio lygis kvėpavimo grandinėje, kurį prietaisas palaikys intervalais tarp įkvėpimų. Bazinio slėgio sąvoka, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, adekvačiausiai apibrėžia šią ventiliatoriaus parinktį, tačiau svarbu žinoti, kad PEEP, CPAP ir bazinio lygio valdymo principas yra tas pats. Slėgio grafike tai yra tas pats segmentas x ašyje, ir iš tikrųjų PEEP, CPAP ir bazinė linija galime laikyti sinonimais. Jei PEEP = 0, tai yra ZEEP (nulinis iškvėpimo slėgis), o bazinis lygis atitinka atmosferos slėgį.

Iškvėpimo pabaigos slėgis(PEEP), nes didėja alveolėse susikaupusių dujų tūris. Kadangi šiuo atveju nėra realių sąlygų, trukdančių iškvėpimo tūriui judėti per kvėpavimo takus (atvira be vožtuvų sistema, itin mažas aparatūros negyvos erdvės tūris), logiška manyti, kad padidėjus galiiniam iškvėpimo slėgiui yra dėl padidėjusio alveolinio slėgio, kuris susidaro iškvepiant prieš pradedant kitą kvėpavimą.

Jo dydžio yra susijęs tik su alveolėse likusių dujų kiekiu, kuris, savo ruožtu, priklauso nuo plaučių atitikties ir kvėpavimo takų aerodinaminio pasipriešinimo, vadinamo „plaučių laiko konstanta“ (atitikties ir kvėpavimo takų pasipriešinimo sandauga). ) ir turi įtakos alveolių užpildymui ir ištuštėjimui. Todėl, skirtingai nei PEEP (teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis), teigiamas alveolinis slėgis, būdamas „vidinis“, santykinai nepriklausomas nuo išorinių sąlygų, literatūroje vadinamas auto-PEEP.

Tai baigiamasis darbas randa savo patvirtinimą analizuodamas šių parametrų dinamiką skirtingais VChS dažniais. Paveikslėlyje parodyti PEEP ir automatinio PEEP įrašymo rezultatai didėjant ventiliacijos greičiui esant maždaug tokiam pačiam potvynio tūriui ir santykiu I: E = 1:2.
Kaip didinant vėdinimo dažnumą abu parametrai nuolat didėja (diagrama A). Be to, auto-PEEP dalis galutinio iškvėpimo slėgio sudėtyje yra 60–65%.

Pagal automatinio PEEP kiekį, be ventiliacijos dažnumo, turi įtakos ir kvėpavimo ciklo fazių trukmei I:E.
Automatinio PEEP dažnio lygis yra tiesiogiai priklausomas nuo ventiliacijos dažnio ir kvėpavimo ciklo iškvėpimo fazės trukmės.

Aukščiau pateikti duomenys leidžia valstybė kad su VChS IVL galutinis iškvėpimo slėgis (PEEP) yra glaudžiai susijęs su auto-PEEP ir, kaip ir auto-PEEP, priklauso nuo iškvėpimo trukmės ir jam sustojus alveolėse likusio dujų mišinio tūrio. Ši aplinkybė leidžia daryti išvadą, kad naudojant VChS IVL galutinio iškvėpimo slėgio pagrindas yra alveolių slėgis.
Ši išvada patvirtino PEEP ir auto-PEEP tarpusavio įtakos su kitais kvėpavimo mechanikos parametrais koreliacinės analizės rezultatai.

Auto-PEEP koreliacijos su kitais kvėpavimo mechanikos parametrais artimiau nei su PEEP. Tai ypač akivaizdu lyginant potvynio tūrio (VT) koreliacijos koeficientus, o tai dar vienas patvirtinimas apie anksčiau nustatytą auto-PEEP atsiradimo pobūdį ir reguliarumą.

Pirmiau pateikti faktai leidžia patvirtinti kad nesant sunkios kvėpavimo takų obstrukcijos, šiuolaikinių reaktyvinių respiratorių nustatytas galutinis iškvėpimo slėgis yra ne kas kita, kaip alveolių slėgis (auto-PEEP), tačiau registruojamas ne alveolių lygyje, o proksimalinėse kvėpavimo grandinės dalyse. . Todėl šių slėgių vertės labai skiriasi. Mūsų duomenimis, automatinio PEEP lygis gali viršyti PEEP reikšmę pusantro ar daugiau kartų.
Vadinasi, pagal PEEP lygį neįmanoma gauti teisingos informacijos apie alveolinio slėgio būklę ir hiperinfliacijos laipsnį. Norėdami tai padaryti, turite turėti informacijos apie automatinį PEEP.

Tiesą sakant, visų šių režimų skirtumus paaiškina tik skirtinga programinė įranga, o ideali programa dar nesukurta. Ko gero, VTV pažanga bus siejama su programų tobulinimu ir matematine informacijos analize, o ne gerbėjų dizainais, kurie jau yra gana tobuli.

Slėgio ir dujų srauto pokyčių paciento kvėpavimo takuose dinamika kvėpavimo ciklo metu atliekant privalomą TCPL ventiliaciją pavaizduota 4 pav., kuriame schematiškai pavaizduoti lygiagretūs slėgio ir srauto grafikai laikui bėgant. Faktinės slėgio ir srauto kreivės gali skirtis nuo parodytų. Konfigūracijos pakeitimo priežastys ir pobūdis aptariamos toliau.

GALIMYBĖS TCPL VĖDINIMAS.

Pagrindiniai TCPL ventiliacijos parametrai yra tie, kuriuos nustato gydytojas prietaise: srautas, didžiausias įkvėpimo slėgis, įkvėpimo laikas, iškvėpimo laikas (arba įkvėpimo laikas ir kvėpavimo dažnis), teigiamas.

Santrumpa" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">santrumpos ir pavadinimai (kaip jie rodomi ventiliatoriaus valdymo skydeliuose).

Be pagrindinių parametrų, didelę reikšmę turi išvestiniai parametrai, tai yra tie, kurie atsiranda dėl pagrindinių parametrų derinio ir paciento plaučių mechanikos būklės. Išvestiniai parametrai yra: vidutinis kvėpavimo takų slėgis (vienas iš pagrindinių deguonies prisotinimo veiksnių) ir potvynio tūris, vienas iš pagrindinių ventiliacijos parametrų.

srautas – srautas

Šis parametras reiškia nuolatinį įkvėpimo srautą paciento kvėpavimo grandinėje (nepainiokite su įkvėpimo srautu). Srautas turi būti pakankamas, kad būtų pasiektas nustatytas didžiausias įkvėpimo slėgis per nustatytą įkvėpimo laiką, kai APL vožtuvas uždarytas. Srauto kiekis priklauso nuo paciento kūno svorio, nuo naudojamos kvėpavimo grandinės pajėgumo ir nuo didžiausio slėgio dydžio. Norint vėdinti vidutinį išnešiotą naujagimį su fiziologiniais parametrais ir naudojant standartinį naujagimių kvėpavimo kontūrą, pakanka 6 litrų/min debito. Neišnešiotiems kūdikiams gali pakakti 3–5 litrų/min debito. Naudojant skirtingus Stephan prietaisų modelius, kurių kvėpavimo grandinė yra mažesnė nei standartinio vienkartinio, galima naudoti mažesnius srautus. Jei reikia taikyti aukštą didžiausią slėgį su dideliu kvėpavimo ciklų dažniu, reikia padidinti srautą iki 8–10 l / min., nes slėgis turi turėti laiko pakilti per trumpą įkvėpimo laiką. Vėdinant 12 kg sveriančius vaikus. (su didesniu kvėpavimo kontūro pajėgumu) gali prireikti 25 l/min ir didesnio srauto.

Kvėpavimo takų slėgio kreivės forma priklauso nuo srauto greičio. Srauto padidėjimas sukelia greitesnį slėgio padidėjimą DP. Per didelis srautas akimirksniu padidina slėgį ventiliatoriuje (aerodinaminis smūgis) ir gali sukelti vaiko nerimą bei išprovokuoti „kovą“ su ventiliatoriumi. Slėgio kreivės formos priklausomybė nuo srauto dydžio pavaizduota 5 pav. Tačiau slėgio kreivės forma priklauso ne tik nuo srauto dydžio, bet ir nuo atitikties (NUO) paciento kvėpavimo sistema. Esant žemai NUO slėgiai paciento grandinėje ir alveolėse išsilygins greičiau, o slėgio kreivės forma priartės prie kvadrato.

Srauto greičio pasirinkimas taip pat priklauso nuo endotrachėjinio vamzdelio dydžio, kuriame gali atsirasti turbulencija, sumažinanti spontaniško kvėpavimo efektyvumą ir padidinanti kvėpavimo darbą. IT Ø 2,5mm turbulencija atsiranda esant 5l/min srautui, IT Ø 3mm esant 10l/min srautui.

Srauto kreivės forma DP taip pat priklauso nuo srauto kiekio paciento grandinėje. Esant mažam srautui, dujų suspaudimas kvėpavimo grandinėje (pirmiausia drėkintuvo kameroje) vaidina svarbų vaidmenį, todėl įkvėpimo srautas iš pradžių padidėja, o paskui sumažėja, kai plaučiai prisipildo. Esant dideliam srautui, dujos greitai suspaudžiamos, todėl įkvėpimo srautas iš karto patenka į didžiausią vertę. (6 pav.)

Aukštomis sąlygomis Neapdorotas ir regioninio vėdinimo netolygumo atveju, pageidautina pasirinkti tokias srauto ir įkvėpimo laiko vertes, kad slėgio kreivės forma būtų artima trikampei. Tai pagerins potvynio tūrio pasiskirstymą, t. Neapdorotas.

Jei pacientas spontaniškai įkvepia grandinės slėgį iki > 1 cmH2O, srautas yra nepakankamas ir jį reikia padidinti.

Neskaidomuose srauto įrenginiuose (įkvėpimo ir iškvėpimo) dideli srautai mažoje ID kvėpavimo grandinėje gali sukurti iškvėpimo pasipriešinimą, dėl kurio padidėja PEEP reikšmė (virš nustatytos vertės) ir gali padidėti paciento kvėpavimo darbas, sukeldamas aktyvų iškvėpimą.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" width="614" height="204 src=">

6 pav. Srauto dinamika DP esant skirtingiems srautams kvėpavimo grandinėje

A) Įkvėpimo srautas padidėja, bet nespėja laiku užpildyti plaučių

C) Įkvėpimo srautas užpildo plaučius, sumažėja ir sustoja anksčiau

iškvėpimo laikas.

Didžiausias įkvėpimo slėgis pip ( viršūnė įkvepiantis slėgis).

PIP yra pagrindinis parametras, lemiantis potvynio tūrį (Vt), nors pastarasis priklauso ir nuo PEEP lygio. Tai yra, Vt priklauso nuo ΔP = PIP-PEEP (pavaros slėgio), tačiau PEEP lygis svyruoja daug mažesniame diapazone. Bet Vt priklausys ir nuo plaučių mechanikos. Su padidėjimu Neapdorotas(CAM, BPD, bronchiolitas, endotrachėjos vamzdelio okliuzija) ir trumpas įkvėpimo laikas, Vt sumažės. Su sumažėjimu NUO(RDS, plaučių edema) Vt taip pat sumažės. Padidinti NUO(paviršinio aktyvumo medžiagos skyrimas, dehidratacija) padidės Vt. Pacientams, kurių kvėpavimo sistemos atitiktis yra aukšta (neišnešioti su sveikais plaučiais, kurie yra mechaniškai vėdinami dėl apnėjos ar chirurginio gydymo), PIP reikšmė, užtikrinanti tinkamą ventiliaciją, gali būti 10 - 12 cm H2O. Išnešiotiems naujagimiams su normaliais plaučiais paprastai pakanka 13-15 cm H2O PIP. Tuo pačiu metu pacientams, kurių plaučiai yra „kieti“, gali prireikti PIP > 25 cm H2O, kad būtų pasiektas minimalus Vt, t. y. 5 ml/kg kūno svorio.

Dauguma mechaninės ventiliacijos komplikacijų yra susijusios su neteisingu PIP reikšmės parinkimu. Didelės PIP reikšmės (25-30 cm H2O) yra susijusios su baro/tūrio pažeidimu, sumažėjusiu širdies išstumiamu tūriu, padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu, hiperventiliacija ir jos pasekmėmis. Nepakankamas PIP (kiekvienam pacientui individualus) yra susijęs su atelektrauma ir hipoventiliacija.

Pasirinkti tinkamą PIP reikšmę yra lengviausia, sutelkiant dėmesį į „įprastų“ krūtinės ląstos pratimų pasiekimą. Tačiau šis pasirinkimas yra subjektyvus ir turėtų būti paremtas auskultacijos duomenimis ir (jei įmanoma) kvėpavimo stebėjimu, ty Vt matavimu, bangos formų ir kilpų nustatymu bei kraujo dujų duomenimis.

Norint palaikyti tinkamą ventiliaciją ir aprūpinimą deguonimi, reikėtų pasirinkti mažiausias įmanomas PIP vertes, nes tai sumažina audinių įtampą ir riziką susirgti VILI (ventiliatoriaus sukeltas plaučių pažeidimas).

Teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis PEEP

( teigiamas pabaiga- galiojimo laikas slėgis).

Kiekvienam intubuojamam pacientui turi būti nustatytas ne mažesnis kaip 3 cm H2O PEEP lygis, kuris imituoja balso aparato uždarymo efektą įprasto iškvėpimo metu. Šis poveikis neleidžia vystytis ECDP ir palaiko FRC. FRC = PEEP × C IVL metu. Nulinio galutinio iškvėpimo slėgio (PEEP) ventiliacija yra režimas, pažeidžiantis plaučius.

PEEP apsaugo nuo alveolių žlugimo ir skatina neveikiančių bronchų ir alveolių atsivėrimą neišnešiotiems kūdikiams. PEEP skatina skysčių judėjimą iš alveolės į intersticinį tarpą (kūdikio plaučių efektas), tokiu būdu palaikomas paviršinio aktyvumo medžiagos aktyvumas (taip pat ir egzogeninis). Sumažėjus plaučių atitikčiai, PEEP lygio padidėjimas palengvina alveolių atsivėrimą (įdarbinimą) ir sumažina kvėpavimo darbą spontaniško kvėpavimo metu, o plaučių audinio išplėtimas padidėja, bet ne visada. Plaučių atitikties pagerėjimo, padidinus PEEP iki CPP (žlugimo slėgio taško), pavyzdys parodytas Fig. 7.

7 pav. Padidėjęs kvėpavimo sistemos atitikimas PEEP padidėjimui

iki SRR lygio.

Jei kvėpavimo sistemos ištempimo sumažėjimas yra susijęs su torakoabdominaliniais veiksniais (pneumotoraksu, aukšta diafragmos padėtimi ir kt.), tai padidinus PEEP tik pablogės hemodinamika, bet nepagerės dujų mainai.

Spontaniško kvėpavimo metu PEEP sumažina reikalavimus atitinkančių krūtinės ląstos sričių atitraukimą, ypač neišnešiotiems kūdikiams.

Naudojant TCPL ventiliaciją, PEEP padidėjimas visada sumažina ΔP, kuris lemia Vt. Sumažėjęs potvynio tūris gali sukelti hiperkapniją, dėl kurios reikia padidinti PIP arba kvėpavimo dažnį.

PEEP yra ventiliacijos parametras, labiausiai įtakojantis MAP (vidutinį kvėpavimo takų slėgį) ir atitinkamai deguonies difuziją bei deguonies tiekimą.

Tinkamos PEEP vertės pasirinkimas kiekvienam pacientui nėra lengva užduotis. Reikia atsižvelgti į plaučių pažeidimo pobūdį (rentgenografijos duomenis, P/V kilpos konfigūraciją, ekstrapulmoninio šuntavimo buvimą), deguonies pakitimus, reaguojant į PEEP pokyčius. Ventiliuojant pacientus, kurių plaučiai nepažeisti, turi būti naudojamas PEEP = 3 cm H2O, kuris atitinka fiziologinę normą. Ūminėje plaučių ligos fazėje PEEP lygis neturėtų būti< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Didelės PEEP reikšmės neigiamai veikia hemodinamiką ir smegenų kraujotaką. Sumažėjęs veninis grįžimas sumažina širdies tūrį, padidina hidrostatinį slėgį plaučių kapiliaruose (hemodinamikos pakitimai), todėl gali prireikti naudoti inotropinę paramą. Limfos nutekėjimas pablogėja ne tik plaučiuose, bet ir splanchninėje zonoje. Padidėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir gali atsirasti kraujotakos persiskirstymas į blogai vėdinamas vietas, tai yra šuntavimas. Kvėpavimo darbas didėja esant spontaniškam kvėpavimo aktyvumui. Yra skysčių susilaikymas organizme. Atidarius visus DP ir juos pertempus, padidės tuščioji erdvė (Vd). Tačiau didelis PEEP kiekis yra ypač kenksmingas nehomogeniškiems plaučių pažeidimams. Dėl jų atsiranda per didelis lengvai pritraukiamų sveikų alveolių išsiplėtimas nepasibaigus įkvėpimui ir didelis galutinis įkvėpimo tūris, t. y. tūrinė trauma ir (arba) barotrauma.

Gydytojo nustatytas PEEP lygis iš tikrųjų gali būti didesnis dėl auto-PEEP atsiradimo. Šis reiškinys yra susijęs arba su dideliu neapdorotu laiku, arba su nepakankamu iškvėpimo laiku, o dažniau su šių veiksnių deriniu. Žalingas auto-PEEP poveikis yra toks pat kaip ir didelės PEEP reikšmės, tačiau netyčinis ΔP sumažėjimas gali sukelti sunkią hipoventiliaciją. Esant auto-PEEP rizika susirgti barotrauma yra didesnė, srauto ir slėgio jutiklių jautrumo slenkstis trigerinėse sistemose yra didesnis. Auto-PEEP buvimą galima nustatyti tik naudojant kvėpavimo monitorių, tiek absoliučiais dydžiais, tiek srauto grafike. Auto-PEEP sumažinimas gali būti pasiektas: naudojant bronchus plečiančius vaistus, sumažinant Vt, pailginant iškvėpimo laiką. Įprastų neapdorotų naujagimių auto-PEEP greičiausiai nepasireikš, jei iškvėpimo laikas yra > 0,5 sek. Šis reiškinys labiau tikėtinas, kai kvėpavimo dažnis > 60 per minutę. Naudojant HF IVL, tai vyksta visada, išskyrus HFO.

Kvėpavimo dažnis - R( kvėpavimo norma).

Šis žymėjimas dažniausiai randamas ant TCPL ventiliatorių. Vokietijoje pagamintoje įrangoje daugiausia nustatomas įkvėpimo ir iškvėpimo laikas, o kvėpavimo dažnis yra išvestinis. Suaugusiems pacientams skirtuose ventiliatoriuose ir anestezijos bei kvėpavimo aparatuose kvėpavimo ciklų dažnis dažnai žymimas f (dažnis).

Šis parametras daugiausia lemia minutinį kvėpavimo tūrį ir minutinį alveolių ventiliacijos tūrį. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Sąlygiškai galima išskirti tris naujagimiams naudojamų kvėpavimo dažnių diapazonus: iki 40 per minutę, 40-60 per minutę, kas atitinka fiziologinę normą, ir >60 per minutę. Kiekvienas diapazonas turi savo privalumų ir trūkumų, tačiau nėra vieningos nuomonės dėl optimalaus kvėpavimo dažnio. Daugeliu atžvilgių dažnio pasirinkimo klausimą lemia tai, ar gydytojas laikosi tam tikrų diapazonų. Bet galiausiai bet kuris iš pasirinktų dažnių turėtų užtikrinti reikiamą minutės alveolių ventiliacijos lygį. Būtina atsižvelgti į plaučių mechanikos pažeidimų tipą, ligos fazę, paties paciento kvėpavimo dažnį, barotraumos buvimą ir CBS duomenis.

Dažniai< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Dažniai/min yra veiksmingi gydant daugumą plaučių ligų, tačiau jie ne visada gali užtikrinti tinkamą alveolių ventiliaciją.

Kai naudojami minimalūs potvynio tūriai (4–6 ml/kg kūno svorio), būtini > 60/min. greitis, nes tai padidina negyvosios erdvės (Vd) vaidmenį, kurį papildomai gali padidinti srauto jutiklio talpa. Šis metodas gali būti sėkmingai taikomas „kietiems“ plaučiams, nes sumažina kvėpavimo darbą, siekiant įveikti elastinį pasipriešinimą, sumažina audinių įtampą, plaučių kraujagyslių pasipriešinimą ir sumažina plaučių sužalojimo tikimybę. Tačiau sutrumpėjus iškvėpimo laikui, tikėtina, kad atsiras automatinis PEEP su susijusiu neigiamu poveikiu. Gydytojas gali to nežinoti, nebent naudotų kvėpavimo monitorių. Naudojant žemą Vt kartu su automatiniu PEEP, gali išsivystyti hipoventiliacija ir hiperkapnija.

Šioje medžiagoje neatsižvelgiama į 100–150 / min dažnių naudojimą (HFPPV – aukšto dažnio teigiamo slėgio ventiliacija).

Įkvėpimo laikas - Ti ( laikas įkvėpimo), iškvėpimo laikas - Te( laikas galiojimo laikas) ir

santykis Ti / Te( Aš: E santykis).

Bendroji taisyklė nustatant minimalias Ti ir Te vertes yra pakankama, kad būtų užtikrintas reikiamas potvynio tūris ir efektyviai ištuštinami plaučiai (be automatinio PEEP). Šie parametrai priklauso nuo ištempimo (C) ir aerodinaminio pasipriešinimo (neapdoroto), ty nuo TC (C × Raw).

Naujagimiams, kurių plaučiai nepažeisti, įkvėpimui paprastai naudojamos 0,35–0,45 sek. Sumažėjus plaučių suderinamumui (RDS, plaučių edema, difuzinė pneumonija - būklės, kai TC reikšmės yra mažos), leidžiama naudoti trumpą įkvėpimo ir iškvėpimo laiką 0,25–0,3 sekundės. Esant didelėms neapdorotoms sąlygoms (bronchų obstrukcija, BPD, CAM), Ti turėtų būti padidinta iki 0,5, o esant BPD - iki 0,6 sek. Su Ti pratęsimu daugiau nei 0,6 sek. gali išprovokuoti aktyvų iškvėpimą prieš aparatinės įrangos įkvėpimą. Kai Ti > 0,8 sek. daugelis autorių pastebi ryškų barotraumos dažnio padidėjimą.

Vienerių metų vaikams kvėpavimo dažnis yra mažesnis, o Ti padidėja iki 0,6 - 0,8 sek.

I:E santykis. Įprastai įkvėpimas spontaniško kvėpavimo metu visada yra trumpesnis nei iškvėpimas dėl pasipriešinimo balso aparato iškvėpimui ir bronchų pjūvio sumažėjimo, dėl kurio iškvepiant padidėja Raw. Dėl mechaninės ventiliacijos šie modeliai išsaugomi, todėl daugeliu atvejų Ti< Te.

Fiksuotos I:E vertės pirmiausia naudojamos anestezijos įrangoje ir kai kuriuose senesniuose TCPL ventiliatoriuose. Tai yra nepatogumas, nes įkvėpimo laikas gali žymiai pailgėti esant mažam kvėpavimo dažniui (pavyzdžiui, IMV režimu). Šiuolaikiniuose ventiliatoriuose I:E apskaičiuojamas automatiškai ir rodomas valdymo skydelyje. Pats I:E santykis nėra toks svarbus kaip absoliučios Ti ir Te vertės.

Atvirkštinė I:E (Ti > Te) ventiliacija dažniausiai naudojama kaip paskutinė priemonė, kai deguonies tiekimo negalima pagerinti kitaip. Pagrindinis veiksnys, didinantis deguonies kiekį šiuo atveju, yra MAP padidėjimas, nepadidinant PIP.

Tolstant nuo mechaninio vėdinimo, kvėpavimo dažnis mažėja dėl padidėjusio Te, o I:E keičiasi nuo 1:3 iki 1:10. Mekonio aspiracijai kai kurie autoriai rekomenduoja santykį nuo 1:3 iki 1:5, kad būtų išvengta oro spąstų.

Neįkainojamą pagalbą parenkant tinkamas Ti ir Te vertes suteikia kvėpavimo monitorius (ypač jei jis nustato Tc). Ti ir Te vertes galima optimizuoti analizuojant DP srauto grafiką monitoriaus ekrane. (8 pav.)

Deguonies koncentracija - FiO 2

Dalinis deguonies slėgis kvėpavimo mišinyje priklauso nuo FiO2, taigi ir nuo Palv O2 - Pv O2 gradiento, kuris lemia deguonies difuziją per alveolokapiliarinę membraną. Todėl FiO2 yra pagrindinis deguonies prisotinimo veiksnys. Tačiau didelė deguonies koncentracija yra toksiška organizmui. Hiperoksija sukelia oksidacinį stresą (laisvųjų radikalų oksidaciją), kuris veikia visą organizmą. Vietinis deguonies poveikis pažeidžia plaučius (žr. VILI skyrių). Ilgalaikės toksinio deguonies poveikio organizmui pasekmės gali būti labai liūdnos (aklumas, lėtinės plaučių ligos, neurologinis deficitas ir kt.).

Daugiametė rekomendacija visada pradėti vėdinti naujagimius, kai FiO2 yra 1,0, siekiant greitai atkurti deguonies tiekimą, dabar laikoma pasenusia. Nors metų įsakymas Nr.000 „Dėl naujagimių pirminės gaivinimo priežiūros gerinimo gimdymo palatoje“ tebegalioja, rengiamas naujas, atsižvelgiant į jau XXI amžiuje atliktų tyrimų rezultatus. Šie tyrimai parodė, kad gryna deguonies ventiliacija padidino naujagimių mirtingumą, oksidacinis stresas išliko iki 4 savaičių, padidėjo inkstų ir miokardo pažeidimai ir pailgėjo neurologinio atsigavimo po asfiksijos laikas. Daugelis pirmaujančių naujagimių centrų išsivysčiusiose šalyse jau priėmė kitus naujagimių gaivinimo protokolus. Nėra įrodymų, kad FiO2 padidėjimas gali pagerinti situaciją, jei naujagimis, nepaisant tinkamos ventiliacijos, išlieka bradikardija. Jei reikia atlikti mechaninį vėdinimą, jis pradedamas nuo kambario oro. Jei bradikardija ir (arba) SpO2 išlieka po 30 sekundžių ventiliacijos< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

Ūminėje plaučių ligų fazėje gana saugu mechaninę ventiliaciją su FiO2 0,6 atlikti ne ilgiau kaip 2 paras. Gana saugu naudoti FiO2 ilgalaikio vėdinimo metu< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Trumpalaikis FiO2 padidėjimas yra gana saugus (pavyzdžiui, po skreplių aspiracijos). Deguonies toksiškumo prevencijos priemonės aprašytos VILI skyriuje.

IF – įkvėpimo srautas EF – iškvėpimo srautas

8 pav. Ti ir Te optimizavimas naudojant BF srauto kreivės analizę.

A) Ti yra optimalus (srautas turi laiko sumažėti iki 0). Yra kur plėstis

kvėpavimo dažnis dėl iškvėpimo pauzės.

C) Ti neužtenka (srautas nespėja sumažėti). Padidinkite Ti ir (arba) PIP.

Leidžiama naudojant minimalų Vt.

C) Ti nepakanka (srautas mažas ir nespėja užpildyti plaučių). Padidinti

grandinės srautas ir (arba) Ti.

D) Te nepakanka (tada iškvėpimo srautas nespėja pasiekti izoliacijos).

sustabdyti) Auto – PEEP. Padidinkite Te mažindami dažnį (R).

E) Ti ir Te nepakanka, nei įkvėpimas, nei iškvėpimas neturi laiko užbaigti. Tikėtina

sunki bronchų obstrukcija. Automatinis PEEP. Padidinkite Ti ir ypač Te ir,

gal pip.

F) Galima redukuoti Ti1 iki Ti2 nesumažinus Vt, nes tarp Ti1 ir Ti2

DP nėra srauto, nebent tikslas yra padidinti MAP dėl PIP plokščiakalnio.

Yra rezervas kvėpavimo dažniui padidinti dėl įkvėpimo pauzės.

Vidutinis kvėpavimo takų slėgis MAP( reiškia kvėpavimo takai slėgis).

Dujų mainai plaučiuose vyksta tiek įkvepiant, tiek iškvepiant, todėl būtent MAP lemia atmosferos ir alveolių slėgių skirtumą (papildomas slėgis, padidinantis deguonies difuziją per alveolių-kapiliarų membraną). Tai tiesa, jei MAR = Palv. Tačiau MAP ne visada atspindi vidutinį alveolinį slėgį, kuris lemia deguonies difuziją ir hemodinaminį mechaninės ventiliacijos poveikį. Esant dideliam kvėpavimo dažniui, ne visos alveolės gali būti pakankamai išvėdintos per trumpą įkvėpimo laiką (ypač tose srityse, kuriose padidėjęs Raw), todėl Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >ŽEMĖLAPIS dėl automatinio PEEP. Su dideliu minutiniu kvėpavimo tūriu Palv > MAP. Tačiau normaliomis sąlygomis MAP atspindi vidutinį alveolinį slėgį, todėl yra antrasis svarbus deguonies prisotinimo veiksnys.

MAP yra išvestinis TCPL ventiliacijos parametras, kuris priklauso nuo pagrindinių parametrų verčių: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) ir srauto kvėpavimo kontūre.

MAP galima apskaičiuoti naudojant formulę: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) + PEEP, kur K yra slėgio padidėjimo greitis BF. Kadangi K priklauso nuo srauto greičio paciento grandinėje ir plaučių mechaninių savybių ir negalime apskaičiuoti tikrosios šio koeficiento vertės, lengviau suprasti, ką MAP turi naudojant grafinę interpretaciją (sritys Figūra, kuri sudaro slėgio kreivę DP kvėpuojant 9 pav. a, c. Srauto, PIP, PEEP, Ti ir I:E poveikis parodytas 9c, d pav.

9 pav. Grafinis MAP interpretavimas ir ventiliatoriaus parametrų įtaka.

Šiuolaikiniai ventiliatoriai automatiškai aptinka MAP ir ši informacija visada yra valdymo skydelyje. Manipuliuodami skirtingais vėdinimo parametrais, galime keisti MAP nekeisdami ventiliacijos arba atvirkščiai ir pan.

Įvairių ventiliacijos parametrų vaidmuo keičiant MAP reikšmę (ir deguonies kiekį) yra nevienodas: PEEP > PIP > I:E > Flow. Pateikta hierarchija galioja pažeistų plaučių ventiliacijai. Vėdinant sveikus plaučius mechaninės ventiliacijos parametrų įtaka MAP ir deguonies lygiui gali būti skirtinga: PIP > Ti > PEEP. Esant barotraumai, padidėjus MAP lygiui, sumažės deguonies tiekimas. Kvėpavimo dažnio padidėjimas padidina MAP, nes (nekeičiant kitų ventiliacijos parametrų) sutrumpėja iškvėpimo laikas, todėl I: E taip pat keičiasi.

MAP padidėjimas > 14 cmH2O gali sumažinti deguonies tiekimą dėl sumažėjusio širdies tūrio ir pablogėjusio deguonies tiekimo į audinius. Žalingas aukšto MAP lygio poveikis aprašytas aukščiau PEEP skyriuje (nes būtent PEEP labiausiai veikia MAP lygius).

Potvynių tūris - Vt( apimtis potvynis).

Potvynio tūris yra vienas iš pagrindinių ventiliaciją lemiančių veiksnių (MOD, MOAV). Naudojant TCPL ventiliaciją, Vt yra išvestinis parametras, nes jis priklauso ne tik nuo ventiliatoriaus nustatymų, bet ir nuo paciento plaučių mechanikos būklės, tai yra nuo C, Raw ir Tc. Vt galima išmatuoti tik su kvėpavimo monitoriumi.

Jei neatsižvelgsime į Raw įtaką, tai Vt lemia skirtumas tarp PIP ir Palv pasibaigus iškvėpimui ir plaučių atitikimas: Vt = C(PIP - Palv). Kadangi, jei nėra automatinio - PEEP iškvėpimo pabaigoje, Рalv = PEEP, tada Vt = CΔP. Todėl, kai ventiliatoriaus nustatymai yra tokie patys, Vt tam pačiam pacientui gali skirtis. Pavyzdžiui: Neišnešiotas su RDS Cdyn = 0,5ml/cmH2O, PIP - 25cmH2O ir PEEP - 5cmH2O, Vt = 0,5(25 - 5) = 10ml. Įdėjus paviršinio aktyvumo medžiagos, po 12 valandų Cdyn = 1,1 ml / cm H2O, ventiliacijos parametrai yra tokie patys, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Tačiau šie skaičiavimai yra labai apytiksliai, nes slėgio kreivės forma, įkvėpimo / iškvėpimo laikas ir galima turbulencija kvėpavimo takuose turi įtakos Vt. Išsaugojimas ΔР = konst. skirtingais lygmenimis PEEP greičiausiai pakeis Vt, tačiau kaip ir kiek sunku numatyti dėl nelinijinio atitikties pokyčio pobūdžio. Todėl Vt reikia išmatuoti pakeitus bet kurį ventiliacijos parametrą.

Šiuo metu bendra rekomendacija yra palaikyti Vt fiziologinėje 5–8 ml/kg kūno svorio ribose tiek naujagimiams, tiek suaugusiems (6–8 ml/kg apskaičiuoto idealaus kūno svorio). Vėdinant sveikus plaučius, priimtinos 10-12 ml/kg vertės. „Apsauginė ventiliacija“ (plaučių apsauginė ventiliacija) apima minimalų 5–6 ml / kg potvynio tūrį. Tai sumažina paveiktų mažo išsiplėtimo plaučių audinių įtampą.

Tačiau mažo tūrio ventiliacija sumažina alveolių ventiliaciją, nes didelė Vt dalis vėdina negyvąją erdvę. Ši aplinkybė verčia padidinti alveolių ventiliaciją didinant kvėpavimo dažnį. Bet esant > 70/min., minutinė ventiliacija pradeda mažėti dėl Ti sutrumpėjimo, kai Paw nespėja pasiekti PIP lygio, o tai sumažina ΔP ir Vt. O Te sutrumpinimas sukelia auto - PEEP atsiradimą, kuris taip pat sumažina ΔР ir Vt. Bandymai padidinti ΔР sumažinant PEEP ne visada yra veiksmingi, nes mažos PEEP reikšmės prisideda prie dalies alveolių ir bronchiolių žlugimo, o tai sumažina kvėpavimo paviršiaus plotą.

Esant aukštai Raw, galima padidinti Vt didinant Ti, jei įkvėpimo srautas neturi laiko mažėti. Tačiau po slėgio išlyginimo (PIP = Palv) padidėjus Ti, Vt nepadidės. Tai gerai stebima analizuojant srauto kreivę DP.

Itin mažo gimimo svorio vaikams srauto jutiklis gana ženkliai padidina negyvąją erdvę. Šioje pacientų grupėje Vt neturėtų būti< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Tik reguliarūs kraujo dujų sudėties tyrimai padeda visiškai kontroliuoti alveolių ventiliacijos adekvatumą paciento metaboliniam lygiui (anglies dioksido gamybai). Nesant laboratorinės kontrolės, ventiliacijos adekvatumas gali būti vertinamas pagal gerą paciento ir ventiliatoriaus sinchronizavimą (nebent naudojami narkotiniai analgetikai ar prieštraukuliniai vaistai, tokie kaip barbitūratai ir benzodiazepinai). Priešingai nei suaugusiems, naujagimių hipokapnijos ir hiperkapnijos klinikinių apraiškų praktiškai nėra.

Kvėpavimo stebėjimas leidžia sekti tūrio kitimo dinamiką kvėpavimo ciklo metu (laiko/tūrio grafikas). Visų pirma, galima nustatyti nuotėkį Vt tarp IT ir gerklų (10 pav.).

10 pav. Laiko / apimties diagramos. A) normalus. B) Tūrio nuotėkis.

Skaitmeninė informacija leidžia nustatyti nuotėkio kiekį. Leidžiamas maždaug 10% tūrio nuotėkis. Jei nėra nuotėkio, iškvėpimo tūris gali viršyti įkvėpimo tūrį. Taip yra dėl dujų suspaudimo esant didelėms PIP reikšmėms ir dujų išsiplėtimo šildant, jei kvėpavimo grandinės temperatūra yra žema.

KVĖPAVIMO REGULIAVIMAS IVL IR SĄVEIKOS METU

KANTIENAS SU VENTILIATORIU.

Mechaninės ventiliacijos metu dauguma naujagimių patys nenustoja kvėpuoti, nes jų kvėpavimo centrų darbas (pailgosiose smegenyse - PaCO2, smegenėlių alyvuogėse - CSF pH, miego sinusuose - PaO2) nesustoja. Tačiau atsako į kraujo dujų ir pH pokyčius pobūdis labai priklauso nuo nėštumo amžiaus ir postnatalinio amžiaus. Neišnešiotiems kūdikiams sumažėja kvėpavimo centrų chemoreceptorių jautrumas, o hipoksemija, acidozė, hipotermija ir ypač hipoglikemija jį mažina dar labiau. Todėl, esant bet kokios kilmės hipoksijai, neišnešiotiems kūdikiams greitai išsivysto kvėpavimo slopinimas. Ši centrinė hipoksinė depresija paprastai išnyksta trečią postnatalinio laikotarpio savaitę. Visiškai gimę naujagimiai į hipoksiją reaguoja dusuliu, tačiau vėliau dėl kvėpavimo raumenų nuovargio gali atsirasti kvėpavimo slopinimas. MOD sumažėjimas reaguojant į FiO2 padidėjimą neišnešiotiems kūdikiams išsivysto antrąją gyvenimo dieną, o neišnešiotiems kūdikiams antrąją savaitę. Barbitūratai, narkotiniai analgetikai ir benzodiazepinai tuo labiau slopina kvėpavimą, tuo mažesnis nėštumo ir postnatalinis amžius.

Yra kvėpavimo centro grįžtamasis ryšys su plaučių tūrio pokyčiais, kurį suteikia Hering-Breuer refleksai, reguliuojantys kvėpavimo dažnio ir gylio santykį. Šių refleksų sunkumas yra didžiausias pilnalaikiams vaikams, tačiau mažėja su amžiumi.

vienas). Įkvėpimo slopinimo refleksas:

Įkvėpus išpučiant plaučius, jis per anksti sustabdomas.

2). Iškvėpimą palengvinantis refleksas:

Plaučių pripūtimas iškvepiant atitolina kito įkvėpimo pradžią.

3). Plaučių žlugimo refleksas:

Plaučių tūrio sumažėjimas skatina įkvėpimo aktyvumą ir

sutrumpina galiojimo laiką.

Be Goering-Breuer refleksų, yra vadinamasis paradoksalus Gedo įkvėpimo refleksas, kurį sudaro kvėpavimo gilinimas veikiant mechaniniam poveikiui, tačiau jis pastebimas ne visiems vaikams.

Alveolių sienelių tarpuplautyje yra vadinamieji „J“ receptoriai, kuriuos stimuliuoja per didelis alveolių tempimas (pvz., kai Ti> 0,8 sek.), sukeliamas aktyvus iškvėpimas, galintis sukelti barotraumą. „J“ receptorius gali stimuliuoti intersticinė edema ir plaučių kapiliarų perkrova, dėl kurios išsivysto tachipnėja (ypač TTN).

Taigi galima pastebėti 5 paciento ir ventiliatoriaus sąveikos tipus:

vienas). Apnėja dažniausiai siejama su hipokapnija (hiperventiliacija), sunki

CNS pažeidimas arba vaistų sukelta depresija.

2) Spontaniško kvėpavimo slopinimas Heringo-Breuerio refleksų įtakoje.

3). Spontaniško kvėpavimo stimuliavimas.

keturi). Paciento iškvėpimas vs mechaninis įkvėpimas – „kova“ su ventiliatoriumi.

5). Savaiminio kvėpavimo sinchronizavimas su IVL.

Savaiminis kvėpavimas mechaninės ventiliacijos metu yra naudingas veiksnys, nes:

vienas). Pagerina V/Q.

2). Treniruoja kvėpavimo raumenis.

3). Sumažina neigiamą mechaninės ventiliacijos poveikį hemodinamikai, ICP ir smegenims

kraujotaka.

keturi). Koreguoja kraujo dujų sudėtį ir pH.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, optimalūs ventiliacijos režimai yra tie, kurie leidžia sinchronizuoti paciento ir ventiliatoriaus darbą. Pradinėje paciento gydymo fazėje jo kvėpavimo veiklą galima slopinti hiperventiliacija, tačiau reikia žinoti apie jos neigiamą poveikį smegenų kraujotakai. CMV (kontrolinė privaloma ventiliacija) - kontroliuojama privaloma ventiliacija turėtų būti naudojama bet kokios kilmės apnėjai ir hipoventiliacijai (hipoksemija + hiperkapnija). Taip pat pagrįstas jo naudojimas siekiant sumažinti paciento padidėjusį kvėpavimo darbą (ir sisteminį deguonies suvartojimą) esant sunkiam DN. Tačiau šiuo atveju būtina slopinti kvėpavimo aktyvumą hiperventiliacija, sedacija ir (arba) mioplegija.

Nors CMV gali greitai ir efektyviai atkurti dujų mainus, jis turi didelių trūkumų. CMV trūkumai yra šie: poreikis nuolat, griežtai kontroliuoti deguonies tiekimą ir ventiliaciją, nes pacientas negali jų kontroliuoti, sumažėjęs širdies tūris, skysčių susilaikymas organizme, kvėpavimo raumenų hipotrofija (ilgai vartojant), hiperventiliacija. sukelti bronchų spazmą. Bendra mechaninės ventiliacijos trukmė naudojant CMV pailgėja. Todėl CMV turėtų būti taikoma kaip neatidėliotina ir, pageidautina, trumpalaikė priemonė.

Gerėjant paciento būklei, ventiliacijos palaikymas turi būti palaipsniui mažinamas. Tai stimuliuoja jo kvėpavimo veiklą, leidžia iš dalies kontroliuoti dujų mainus ir treniruoti kvėpavimo raumenis. Priemonės, skirtos sumažinti ventiliacijos palaikymą, gali būti atliekamos įvairiais būdais. Metodo pasirinkimas priklauso nuo naudojamų kvėpavimo aparatų galimybių ir kokybės bei gydytojo patirties.

Paprasčiausias sprendimas yra naudoti IMV (intermittentinis privalomas vėdinimas) režimą – periodinę priverstinę ventiliaciją. Šiam režimui nereikia naudoti sudėtingos kvėpavimo įrangos (tinka bet kuri) ir palaipsniui mažėja mechaninių įkvėpimų dažnis. Tarp mechaninių įkvėpimų pacientas kvėpuoja spontaniškai, naudodamas nuolatinį srautą kvėpavimo grandinėje. MOD tik iš dalies kontroliuoja gydytojas. Tai kelia tam tikrą pavojų esant nereguliariai kvėpavimo veiklai ir reikalauja personalo dėmesio. Esant geram kvėpavimo aktyvumui ir laipsniškai mažėjant mechaninių įkvėpimų dažniui, MOD palaipsniui praeina visiškai kontroliuojamas paciento.

(Nuolatinė teigiamo slėgio ventiliacija – CPPV – Teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis – PEEP). Šiuo režimu slėgis kvėpavimo takuose paskutinėje iškvėpimo fazėje nesumažėja iki 0, o išlaikomas tam tikrame lygyje (4.6 pav.). PEEP pasiekiamas naudojant specialų įrenginį, įmontuotą šiuolaikiniuose respiratoriuose. Sukaupta labai didelė klinikinė medžiaga, rodanti šio metodo efektyvumą. PEEP naudojamas gydant ARF, susijusią su sunkia plaučių liga (ARDS, plačiai paplitusi pneumonija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga ūminėje stadijoje) ir plaučių edema. Tačiau įrodyta, kad PEEP nesumažina ir netgi gali padidinti ekstravaskulinio vandens kiekį plaučiuose. Kartu PEEP režimas skatina fiziologiškesnį dujų mišinio pasiskirstymą plaučiuose, mažina venų šuntavimą, gerina plaučių mechanines savybes ir deguonies transportavimą. Yra įrodymų, kad PEEP atkuria aktyviosios paviršiaus medžiagos aktyvumą ir sumažina bronchoalveolių klirensą.

Ryžiai. 4.6. IVL režimas su PEEP.
Kvėpavimo takų slėgio kreivė.

Renkantis PEEP režimą, reikia turėti omenyje, kad jis gali žymiai sumažinti CO. Kuo didesnis galutinis slėgis, tuo reikšmingesnis šio režimo poveikis hemodinamikai. CO gali sumažėti, kai PEEP yra 7 cm vandens stulpelio. ir daugiau, kas priklauso nuo širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacinių galimybių. Slėgio padidėjimas iki 12 cm w.g. prisideda prie reikšmingo dešiniojo skilvelio apkrovos padidėjimo ir plaučių hipertenzijos padidėjimo. Neigiamas PEEP poveikis gali labai priklausyti nuo jo taikymo klaidų. Nekurkite iš karto aukšto lygio PEEP. Rekomenduojamas pradinis PEEP lygis yra 2–6 cm vandens. Galutinis iškvėpimo slėgis turėtų būti didinamas palaipsniui, „žingsnis po žingsnio“ ir nesant pageidaujamo efekto iš nustatytos vertės. Padidinkite PEEP 2-3 cm vandens. ne dažniau kaip kas 15-20 minučių. Ypač atsargiai padidinkite PEEP po 12 cm vandens. Saugiausias indikatoriaus lygis yra 6-8 cm vandens stulpelio, tačiau tai nereiškia, kad šis režimas yra optimalus bet kurioje situacijoje. Esant dideliam venų šuntui ir sunkiai arterinei hipoksemijai, gali prireikti didesnio PEEP lygio, kai IFC yra 0,5 ar didesnis. Kiekvienu atveju PEEP vertė parenkama individualiai! Būtina sąlyga – dinaminis arterinio kraujo dujų, pH ir centrinės hemodinamikos parametrų tyrimas: širdies indeksas, dešiniojo ir kairiojo skilvelių pripildymo slėgis ir bendras periferinis pasipriešinimas. Šiuo atveju taip pat reikia atsižvelgti į plaučių išsiplėtimą.
PEEP skatina nefunkcionuojančių alveolių ir atelektinių zonų „atsivėrimą“, dėl to pagerėja alveolių, kurios buvo nepakankamai arba visai nevėdinamos ir kuriose įvyko kraujo šuntavimas, ventiliacija. Teigiamą PEEP poveikį lemia plaučių funkcinės liekamosios talpos ir ištempimo padidėjimas, ventiliacijos-perfuzijos santykių pagerėjimas plaučiuose, alveolių-arterijų deguonies skirtumo sumažėjimas.
PEEP lygio teisingumą galima nustatyti pagal šiuos pagrindinius rodiklius:
neturi neigiamo poveikio kraujotakai;
plaučių atitikties padidėjimas;
plaučių šunto sumažinimas.
Pagrindinė PEEP indikacija yra arterinė hipoksemija, kuri nepašalinama naudojant kitus mechaninės ventiliacijos būdus.

Vėdinimo režimų su garsumo valdymu charakteristikos:
svarbiausius ventiliacijos parametrus (TO ir MOB), taip pat įkvėpimo ir iškvėpimo trukmės santykį nustato gydytojas;
tiksli ventiliacijos tinkamumo su pasirinktu FiO2 kontrolė atliekama analizuojant arterinio kraujo dujų sudėtį;
nustatyti ventiliacijos tūriai, nepaisant plaučių fizinių savybių, negarantuoja optimalaus dujų mišinio pasiskirstymo ir plaučių ventiliacijos tolygumo;
Norint pagerinti ventiliacijos ir perfuzijos ryšį, rekomenduojama periodiškai pripūsti plaučius arba atlikti mechaninę ventiliaciją PEEP režimu.