Naujagimių infuzinės terapijos ir parenterinės mitybos protokolas. Parenterinės mitybos protokolas naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus praktikoje Parenterinės mitybos gairės
pasirinktos paskaitos:
neonatologija
Redaguota
medicinos mokslų daktaras, profesorius V.P. Bulatovas, medicinos mokslų daktaras, profesorius L.K. Fazleeva
Recenzentai
Pikuza O.I. doc. medus. mokslai, Medicinos fakulteto Vaikų ligų propedeutikos katedros ir Vaikų ligų fakulteto Vaikų ligų fakulteto profesorius;
© Kazanės valstybinis medicinos universitetas, 2013 m
Įvadas 1. Parenterinė mityba naujagimio laikotarpiu
2. Neišnešioti kūdikiai.39 psl
3. Rūgščių-šarmų būklė naujagimiams, korekcijos metodai. 86 psl
4. Įgimta hipotirozė. Puslapis 124
5. Vaisiaus hipoksija ir naujagimio asfiksija, pirminio gaivinimo principai 139 p.
4. Itin mažo svorio vaikų pirminio gaivinimo, slaugos, maitinimo ir dispanserinio stebėjimo ypatumai.
6. Naujagimių vėmimo ir regurgitacijos sindromas. 153 psl
6. Gimdymo trauma.
7. Naujagimių su perinataliniu CNS pažeidimu reabilitacija.
8. Kvėpavimo sutrikimų sindromas.
9. Naujagimių endokrinopatijos.
10.Mechaninė naujagimių gelta
11. Parenchiminė naujagimių gelta.
13. Įgimtos širdies ydos.
14. Naujagimių vaikų kardiomiopatija, širdies ir kraujagyslių nepakankamumo korekcija.
Tėvų mityba naujagimio laikotarpiu
Parenterinis maitinimas (PN) – tai būdas aprūpinti sergantį naujagimį maistinėmis medžiagomis į veną.
Šiuolaikinė visiškos parenterinės mitybos sistema aprūpina sergantį kūdikį būtinomis maistinėmis medžiagomis, įskaitant vandenį, elektrolitus, aminorūgštis, vitaminus, mikroelementus ir energiją.
PP paskirtis – užtikrinti baltymų sintetinius procesus organizme, kuriems reikia aminorūgščių ir energijos. Amino rūgštys prisideda prie baltymų sintezės ir, jei reikia, energijos „išgavimo“ (gliukogenezės), o angliavandeniai ir riebalai suteikia gyvybės procesams reikalingų kalorijų.
Atskirkite visavertį (PPP), dalinį (NPP) ir papildomą (DPP) parenterinį maitinimą. TPN – tai visų maistinių medžiagų (baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų, mineralinių druskų), reikalingų medžiagų apykaitos poreikiams ir augimui patenkinti, įvedimas į veną. Jei enterinis maitinimas visiškai nepatenkina naujagimio poreikių turint pakankamą maistinių medžiagų kiekį, kai kurios iš jų yra skiriamos parenteriniu būdu ir vadinamos AE. DPP yra įvadas į pasirinktų maistinių medžiagų enterinį maitinimą.
Naujagimių parenterinė mityba pradėta tirti praėjusio amžiaus aštuntajame dešimtmetyje, sukaupta daug duomenų tiek teoriniais, tiek praktiniais jos panaudojimo klausimais. Tai atvėrė reikšmingas galimybes įvairių naujagimių patologinių būklių gydymui. Naujagimių PP visų pirma skirtas patenkinti organizmo energijos poreikius ir pasiekti teigiamą azoto balansą. Yra žinoma, kad katabolizmas yra normalus mechanizmas, aprūpinantis organizmą endogeniniais baltymais ir energija. Tačiau ilgalaikį katabolizmą be papildomos mitybos lydi vandens ir elektrolitų trūkumas, sukeliantis rimtus homeostazės sutrikimus, pablogėjimą, kompensacinių mechanizmų sutrikimus. Sergančio naujagimio dalinio badavimo poveikis yra fonas, kuris iš esmės lemia ligos eigą, komplikacijų dažnumą ir baigtį. Juk baltymų sintezė lemia reparacinių procesų eigą, antikūnų sintezę ir normalią medžiagų apykaitos procesų eigą ląstelių lygmenyje, vaiko organizmo augimą ir vystymąsi.
Šiuo metu naudojamos dvi iš esmės skirtingos PP sistemos: skandinaviška ir Dadrik sistema (hiperalimentacija). Pirmuoju atveju PP metu į vaiko organizmą subalansuotai įvedamos visos reikalingos maistinės medžiagos (aminorūgštys, gliukozė, riebalai).
Antruoju – riebalų emulsijos neskiriamos, o organizmo poreikiai tenkinami tik angliavandeniais, o angliavandenių dozė gali 2 kartus viršyti fiziologinį poreikį. Kadangi bendras naujagimiui suleidžiamo skysčio tūris yra ribotas, gliukozė turi būti suleidžiama labai koncentruotų tirpalų pavidalu į centrines venas. Todėl hiperalimentacijos metodas yra mažiau fiziologinis ir neužtikrina pakankamo energijos substrato tiekimo laipsniško organizmo prisitaikymo prie angliavandenių krūvio laikotarpiu. Gliukozės tolerancija sunkiai sergantiems naujagimiams, ypač neišnešiotiems naujagimiams, sumažėja dėl kontrainsulinių hormonų išsiskyrimo. Todėl dažnos šio metodo komplikacijos pradiniame PP periode yra hiperglikemija ir gliukozurija. Ilgai vartojant dideles angliavandenių dozes (iki 20–30 g/kg kūno svorio) Dadrik sistema sukelia reikšmingą endogeninio insulino išsiskyrimą, o tai padidina hipoglikemijos dažnį ir apsunkina PN atšaukimą pagal šią schemą. . Dadrik sistema daugiausia rekomenduojama AE, kai dalis riebalų kalorijų padengiama enteriniu maitinimu.
PP indikacijos yra pagrįstos patogenetiniu pagrindu, kai neįmanoma tinkamai maitinti paciento enteriniu būdu.
Indikacijos PPP pradėti.
(Negalėjimas pradėti enterinės mitybos pirmąją gyvenimo dieną)
giliai neišnešioti kūdikiai (sveria mažiau nei 1500 g, nėštumas trumpesnis nei 32 savaitės);
Vaikai, kurių būklė yra sunki, naudojant ventiliatorių, kurie negali įsisavinti enterinės mitybos:
- standūs mechaninės ventiliacijos parametrai (aukštas intratorakalinis slėgis, MAP> 6 cm vandens st, deguonies poreikis daugiau nei 40%);
- vidutinio sunkumo arterinė hipotenzija, dėl kurios reikia įvesti inotropinių vaistų, kurių dozės neviršija 10 mcg / kg / min (dopaminas)
3) Vaikai, sergantys žarnyno pareze (susistovėjusio turinio buvimas skrandyje, regurgitacija, savarankiškų išmatų trūkumas)
- žarnyno infekcija;
- Gimimo galvos smegenų trauma.
4) Vaikai su įgimta chirurgine patologija
- stemplės atrezija ir įvairių rūšių žarnyno nepraeinamumas;
- vaikai, kurių žarnyno motorika yra sutrikusi (gastroschizė, omfalocelė, diafragmos išvarža);
- pacientams, kuriems dėl didelės žarnyno rezekcijos išsivystė „trumposios žarnos“ sindromas (Leddo sindromas, nekrozinis enterokolitas).
NWP pradžios indikacijos.
(naujagimiams, kuriems nepakanka enterinės mitybos )
1) neišnešiotiems naujagimiams, kurių kūno svoris didesnis kaip 1500 g, o nėštumo amžius ilgesnis kaip 32 savaitės;
2) vaikai, kuriems reikalinga hiperkalorinė mityba – daugiau kaip 120 kcal/kg per dieną (BPD, kitos lėtinės ligos);
3) vaikai, turintys didelių virškinimo trakto netekčių (malabsorbcijos sindromas, žarnyno fistulės, didelės enterostomijos).
Kai kurios intrauterinio maistinių medžiagų vartojimo ypatybės :
Gimdoje amino rūgščių patenka į vaisių 3,5–4,0 g / kg per dieną (daugiau nei jis gali absorbuoti);
Vaisiaus aminorūgščių perteklius oksiduojasi ir tarnauja kaip energijos šaltinis;
Gliukozės suvartojimo greitis vaisiui yra 6–10 mg / kg / min.
Absoliuti kontraindikacija PP atlikti naujagimiams yra ryškūs hemodinamikos sutrikimai ir hipoksemija, nes šioje situacijoje neįmanoma visiškai pasisavinti maistinių medžiagų. Hiperbilirubinemija ir hipokoaguliacija su kraujavimu riboja riebalų emulsijų įvedimą.
Reikia atsiminti, kad PP yra priverstinis įvykis ir turi būti atliktas per ribotą laikotarpį, o PP naudojami tirpalai turi būti labai išgryninti. Parenteriniam maitinimui skirtus tirpalus ir preparatus galima švirkšti į bet kurią kraujagyslių lovos dalį. Naudojant hiperalimentacijos sistemą, infuzijas geriau atlikti per kateterius, įvestus į centrines venas, nes šioje sistemoje naudojami didelės osmosinės koncentracijos tirpalai, galintys pažeisti venų intimą, o didelės kraujagyslės. mažiau jautrūs šiam poveikiui.
Atliekant PN, būtina vienu metu įvesti visas maistines medžiagas. Kristalinių aminorūgščių tirpalai turi būti maišomi su angliavandenių ir elektrolitų tirpalais toje pačioje talpykloje. Riebalų emulsijos suleidžiamos lygiagrečiai su baltymų ir angliavandenių preparatų mišiniu, naudojant atskirą papildomą lašinimo sistemą. Riebalų emulsijų negalima maišyti su jokiais kitais preparatais ar tirpalais. Leidžiama juos skirti kaip bendros infuzijos programos dalį 2-3 dozėmis, kurių greitis ne didesnis kaip 5-7 ml / val. PN infuzijos programos vartojimo greitis skaičiuojamas 22–23 valandoms per dieną. Paprastai PPP naujagimiams prasideda nuo 3-4 gyvenimo dienų.
Apskaičiuojant energijos poreikį reikia atsižvelgti į tai, kad 1 gramas riebalų suteikia 9 kcal, baltymų – 4 kcal, angliavandenių (gliukozės sausųjų medžiagų) – 4 kcal. Subalansuota PP sistema energijos poreikiai turėtų būti patenkinti 60% iš angliavandenių, 7–15% iš baltymų ir ne daugiau kaip 30% iš riebalų. Norint užtikrinti augimą, naujagimis turėtų gauti 80-90 kcal / kg per dieną su AAP. Taigi, norint išlaikyti stabilų kūno svorį, naujagimis kasdien turėtų gauti 60 kcal/kg per parą (vadinamasis nestresinis maitinimas per burną), o norint kasdien padidinti kūno svorį 15–30 g per dieną, naujagimiui per dieną reikia 100–120 kcal/kg (maitinimas stresu).
Reikia atsiminti, kad PN metu energijos poreikiai tenkinami nuo pirmos gyvenimo dienos angliavandeniais, nuo antros gyvenimo dienos baltymai jungiami į infuzinį kompleksą, riebalai, skirti pilnaverčiams naujagimiams, į infuzinį mišinį įtraukiami ne anksčiau. ilgiau nei 4–5 gyvenimo dienas.
Tačiau vadinamojo „tradicinio maistinių medžiagų papildymo“ strategija, kuri numato aminorūgščių suvartojimo pradžią nuo 2–3 gyvenimo dienų, po to pridedama riebalų emulsijų ir palaipsniui (per pirmąją gydymo savaitę). gyvenimo) galutinių tikslinių visų maistinių medžiagų suvartojimo verčių pasiekimas, nepatenkina neišnešioto kūdikio išlaidų plastinei operacijai ir energijos poreikių. Atsiradęs maistinių medžiagų trūkumas gali sukelti augimo sulėtėjimą ir centrinės nervų sistemos formavimosi sutrikimą. Siekiant išvengti šių trūkumų ir pasiekti intrauterinio augimo greitį labai neišnešiotiems kūdikiams, pastaraisiais metais buvo naudojama strategija. „priverstinis maistinių medžiagų papildymas“ (ankstyva parenterinė mityba).
Ankstyvosios parenterinės mitybos koncepcija:
A. pagrindinė užduotis – reikiamo aminorūgščių kiekio subsidijavimas;
B. energijos tiekimas kuo anksčiau įvedant riebalus;
B. gliukozės įvedimas, atsižvelgiant į jos intrauterinio vartojimo ypatumus.
Pagrindiniai ankstyvos parenterinės mitybos principai:
1. Stabilios būklės naujagimiams aminorūgščių papildymas pradedamas 1-ą dieną, pradinė dozė yra 1,5–2 g/kg per dieną. Pridedant 0,5-1 g / kg per dieną, jie pasiekia 3,5-4 g / kg per dieną. Naujagimiams, sergantiems sepsiu, asfiksija, sunkiais hemodinamikos sutrikimais, dekompensuota acidoze, pradinė aminorūgščių dozė yra 1 g / kg per parą, padidėjimo greitis yra 0,25–0,5 g / kg per dieną, kontroliuojant CBS, hemodinamikos parametrus, diurezė. Absoliučios kontraindikacijos pradėti ir tęsti aminorūgščių infuziją yra: šokas, acidozė, kai pH mažesnis nei 7,2, hiperkapnija pCO 2 didesnis nei 80 mm Hg.
2. Optimaliam baltymų pasisavinimui, kiekvienam suvartotų aminorūgščių gramui energijos suteikiama 25 nebaltyminių kcal/g baltymo, optimaliai 35–40 kcal/g baltymo. Kaip energijos substratas naudojamas 1:1 gliukozės ir riebalų emulsijų derinys.
3. Pradinis gliukozės infuzijos į veną greitis turi būti 4-6 mg/kg/min., o tai atitinka endogeninio gliukozės panaudojimo vaisiui greitį. Jei pasireiškia hiperglikemija, gliukozės suvartojimo greitis sumažinamas iki 4 mg/kg/min. Jei hiperglikemija išlieka, būtina stebėti, ar yra tinkama aminorūgščių dozė, ir apsvarstyti galimybę sumažinti riebalų emulsijos infuzijos greitį. Jei hiperglikemija išlieka, pradėkite insulino infuziją 0,05–0,1 V/kg/val. greičiu, tuo pačiu metu padidindami gliukozės vartojimo greitį iki 6 mg/kg/min. Insulino infuzijos greitis koreguojamas kas 20–30 minučių, kol pasiekiamas 4,4–8,9 mmol/l gliukozės kiekis serume.
4. Viršutinė į veną leidžiamo gliukozės kiekio riba – 16–18 g/kg/d.
5. Vaikams, kurių ELMT yra stabilios būklės, riebalų subsidijavimą galima pradėti 1-3 gyvenimo dieną (dažniausiai ne vėliau kaip 3 dienas) skiriant 1 g / kg per parą dozę, ypač nesubrendusiems naujagimiams - nuo 0,5 g / kg per dieną Dozė didinama po 0,25–0,5 g / kg per parą, kol pasiekiama 3 g / kg per parą. Laipsniškas riebalų dozės didinimas nepadidina jų tolerancijos, tačiau leidžia stebėti trigliceridų kiekį, kuris atspindi substrato panaudojimo greitį. Serumo skaidrumo testas taip pat gali būti naudojamas kaip indikatorius. Naujagimiams, kurių būklė kritinė (sepsis, sunkus RDS), taip pat kai bilirubino kiekis yra didesnis nei 150 µmol / l per pirmąsias tris gyvenimo dienas, riebalų emulsijų dozė neturi viršyti 0,5–1 g / kg per dieną. . Bet kokie riebalų donorystės pokyčiai šiais atvejais turi būti stebimi matuojant trigliceridų kiekį serume. Riebalų emulsijos skiriamos kaip ilgalaikė 20% tirpalo infuzija tolygiai per dieną. Didžiausia į veną leidžiamų riebalų dozė yra 4 g/kg per parą.
6. Tiksliniai baltymų ir energijos subsidijavimo su visa parenterine mityba rodikliai vaikams, sergantiems ELMT, yra: 3,5–4 g/kg aminorūgščių ir 100–120 kcal/kg energijos.
Tačiau „priverstinis maistinių medžiagų papildymas“ gali sukelti vaiko medžiagų apykaitos sutrikimų, į kuriuos reikia atsižvelgti stebint parenteriniu būdu maitinamo vaiko būklę.
Parenterinės mitybos organizavimo principai:
Būtinas pilnas supratimas apie parenterinės mitybos substratų metabolizmo kelius;
Būtina mokėti teisingai apskaičiuoti vaistų dozę;
Būtina užtikrinti tinkamą venų prieigą (paprastai centrinės venos kateteris: bambos, giliosios linijos ir kt.; rečiau periferinis). Naujagimiams, sergantiems ENMT ir VLBW, periferinės venos prieigos naudojimas galimas 1-2 gyvenimo dieną, jei pagrindinėje infuzijos programoje gliukozės procentas (paruoštas parenterinis maitinimo tirpalas) yra mažesnis nei 12,5%;
Išmanyti įrangos ir eksploatacinių medžiagų, naudojamų infuzinei terapijai ir parenterinei mitybai, ypatumus;
Būtina žinoti apie galimas komplikacijas, mokėti numatyti ir užkirsti joms kelią.
PARENTERALINIAI VARTOTI VAISTAI
Angliavandeniai.
Pagrindinis parenterinės mitybos energijos nešėjas yra gliukozė. Gliukozė yra specifinis smegenų, griaučių raumenų ir širdies raumenų substratas, vedantis per ląstelės membraną pernešimo procesus. Be to, gliukozė yra nepakeičiamas substratas nukleorūgščių sintezėje, formuojantis glikoproteinams, glikolipidams, gliukurono rūgščiai, aktyviai dalyvauja medžiagų apykaitoje. Pakankamas energijos suvartojimas apsaugo endogeninius baltymus nuo panaudojimo energijos poreikiams patenkinti. Energijos sąnaudos papildomos 5%, 10%, 12,5%, 15% ir 20% gliukozės tirpalais. Neonatologijoje naudojami 5%, 10% ir 12,5% tirpalai, nes jie mažiau deformuoja osmolinį profilį ir leidžia infuzijai naudoti periferines venas. Gliukozės tirpalai, kurių koncentracija neviršija 25%, gali būti švirkščiami į centrines naujagimių venas (siekiant išvengti kraujagyslių endotelio pažeidimo ir DIC išsivystymo). Gliukozės tirpalų koncentracija parenkama pagal dozę, apskaičiuotą g / kg per dieną arba mg / kg per minutę. Pradiniu PN periodu naujagimiai turi gauti 6-8 g/kg per parą (4-6 mg/kg per minutę) gliukozės, kad būtų užtikrinta adekvati endogeninio insulino gamyba ir išvengta osmosinės diurezės bei dehidratacijos dėl hiperglikemijos ir gliukozurijos.
1 lentelė
Kai kurių parenterinei mitybai naudojamų angliavandenių ir dozių sąrašas
Esant geram gliukozės tolerancijai, norint pilnai aprūpinti vaiką energija, gliukozės vartojimo greitį galima didinti 0,5-1 mg/kg/min per dieną – kol pasiekiama maksimali 11-13 mg/kg per minutę gliukozės dozė (16). -18 g/kg per dieną). Tai pasiekiama 2-3 gyvenimo savaitę. Tuo pačiu metu fiziologinis angliavandenių poreikis yra 11–16 g/kg per dieną. Reikia atsiminti, kad pirmąją PP gyvavimo dieną suleidžiamas gliukozės kiekis yra 50% tinkamo tūrio.
Pakankamam energijos tiekimui PP naudojami ne tik gliukozės tirpalai, bet ir fruktozė (fruktosterilis), invertuotas cukrus, susidedantis iš lygių dalių gliukozės ir fruktozės (invertosterilis), sorbitolis, ksilitolis 5% (1 lentelė). Fruktozė ir ksilitolis metabolizuojami daugiausia kepenyse nepriklausomai nuo insulino, turi stiprų antiketogeninį poveikį ir turi nedidelį diuretikų poveikį, greitai aprūpina ląstele energija ir taupo baltymus.
Skirtingi angliavandeniai turi skirtingus metabolizmo skilimo kelius, todėl esant stresui ir angliavandenių mitybai, rekomenduojamas įvairių cukrų derinys, leidžiantis pacientui suteikti didesnę mitybą, kurios atskiri komponentai turi abipusį naudingą poveikį. Įrodyta, kad fruktozės, gliukozės ir ksilitolio mišinys santykiu 2:1:1 yra gerai toleruojamas 0,5 g angliavandenių kilogramui kūno svorio per valandą, o organizmas sunaudoja 95%. . Kombinuoto angliavandenių preparato pavyzdys yra combisterilis.
2. Aminorūgščių šaltiniai.
Neatsiejama audinių, kraujo, proteohormonų, fermentų kūrimo dalis yra baltymai. Vaikui reikia baltymų augimui ir brendimui. Trūkstant baltymų, atsiranda vystymosi slopinimas, smegenų pažeidimas arba uždelstas CNS brendimas. Baltymų sintezė organizme įmanoma tik esant teigiamam azoto balansui. Praėjusio amžiaus šeštajame dešimtmetyje biochemikas Rose atrado, kad norint palaikyti azoto balansą organizme, būtina turėti 8 aminorūgštis (izoleucinas, leucinas, lizinas, metioninas, fenilalaninas, treoninas, triptofanas, valinas). žmogaus organizmas nepajėgus susintetinti pats ir įvesta esminių aminorūgščių samprata. Šiandien argininas, histidinas ir taurinas yra įtraukti į nepakeičiamų aminorūgščių sąrašą, nes įrodytas jų trūkumas organizme, ypač vaikams.
Norint apskaičiuoti parenterinį maitinimą, būtina žinoti naujagimių organizmo energijos poreikį (2 lentelė).
2 lentelė
Numatomas dienos energijos poreikis vaikams
Tinkamą intraveninę baltymų mitybą galima pasiekti naudojant baltymų hidrolizatus arba subalansuotus aminorūgščių L-amino rūgščių mišinius (PKA – kristalinių aminorūgščių tirpalas). PKA aminorūgščių spektras yra artimas motinos pieno aminorūgščių sudėčiai. Aminorūgščių tirpalo sudėties specifiškumas yra didelis nepakeičiamų aminorūgščių (apie 50%), cisteino ir prolino kiekis, o fenilalanino, tirozino ir glicino yra nedideli kiekiai. Remiantis naujausia informacija, cisteinas ir prolinas naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams taip pat yra būtini dėl cistationazės nebuvimo ir mažo aktyvumo. Svarbus yra taurino buvimas RKA preparatų sudėtyje, kurio biosintezė iš metionino ir cisteino naujagimiams sumažėja. Taurinas teigiamai veikia tolesnį neuropsichinį vaiko vystymąsi, žymiai sumažina naujagimių nekrozinio enterokolito (NEC) – sukeltos cholestazės dažnį.
Norint išlaikyti pakankamą anabolinį PP veiksmingumą, kiekvienam aminorūgščių gramui reikia skirti 30 nebaltyminių kcal.
Idealus gaunamos energijos santykis: 65% iš angliavandenių ir 35% iš riebalų emulsijų.
Nesmulkintų baltymų preparatai (kraujas, plazma, albuminas) nėra pilnaverčiai PN aminorūgščių šaltiniai, nes jų pusinės eliminacijos laikas ilgas ir juose nėra nepakeičiamų aminorūgščių. Baltymų hidrolizatų trūkumas – juose esančios balastinės medžiagos ir mažos molekulinės masės peptidai, kurių organizmas nepasisavina ir gali sukelti alergines reakcijas. Todėl baltymų hidrolizatai (poliaminas, vaminas, aminosterilis ir kt.) neonatologijoje praktiškai nenaudojami.
RKA sudėtis nuolat tobulinama ir, be bendrosios paskirties vaistų, kuriami tiksliniai vaistai, skatinantys aminorūgščių pasisavinimą esant tam tikroms klinikinėms būklėms (pavyzdžiui, esant inkstų ir kepenų nepakankamumui, katabolinėms būklėms). Dažnai reikia keisti PP sudėtį, atsižvelgiant į ligos pobūdį.
Rusijos Federacijoje patvirtinti aminorūgščių preparatai naujagimiams apima AMINOVEN INFANT 10%, jo charakteristikos:
Vaisto Aminoven infant 10% biologinis prieinamumas, vartojant į veną, yra 100%;
Aminoven infant 10% nepažeidžia aminorūgščių pusiausvyros;
Sudėtyje nėra glutamo rūgšties;
Aminoven infant 10% skirtas ilgalaikiam mikrosrautiniam vartojimui į veną, daugiausia į centrines venas;
Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 ° C temperatūroje, apsaugotoje nuo šviesos vietoje;
Atidarytas Aminoven infant 10% buteliukas turi būti laikomas šaldytuve ne ilgiau kaip 24 valandas.
Taip pat neonatologijoje Infezol®40 galima vartoti 1,5-2,5 g/kg per parą, katabolinėmis sąlygomis - 1,3-2 g/kg per parą.
Jis naudojamas neonatologijoje Europoje ir vaistas Dipeptiven, kuris vartojamas alanino ir glutamino papildymui. Tačiau naujagimiams skirtuose aminorūgščių preparatuose neturėtų būti glutamo rūgšties, nes dėl to glijos ląstelėse padidėja natrio ir vandens kiekis, o tai nepalanku esant ūminei smegenų patologijai. Šio vaisto negalima vartoti vieno – prieš infuziją jį reikia sumaišyti su suderinamu aminorūgščių tirpalu (nešiklio tirpalu) arba infuziniu vaistu, kuriame yra aminorūgščių, arba vartoti kartu su šiais tirpalais ar vaistais. Vieną Dipeptiven tūrio dalį reikia sumaišyti arba suleisti kartu su maždaug 5 tūrio dalimis nešiklio tirpalo. Dienos dozė yra 1,5–2 ml Dipeptiven 1 kg kūno svorio, o tai atitinka 0,3–0,4 g / kg įvedimą.
Vartojant naujagimiams, reikia atsižvelgti į tai, kad vaikų aminorūgštyse nėra elektrolitų ir angliavandenių. Įvedant aminorūgštis, reikia atkreipti dėmesį į pakankamą kalio įvedimą, nes be kalio aminorūgštys nėra visiškai panaudojamos.
3. Riebalų emulsijos.
Riebalų emulsijos yra ląstelių membranų ir kai kurių biologinių medžiagų, tokių kaip prostaglandinai, leukotrienai ir kt., sintezės substratas. Riebalų rūgštys prisideda prie kūno, smegenų ir tinklainės paviršinio aktyvumo sistemos brendimo. Riebalų emulsijų naudojimas prisideda prie gliukoneogenezės susidarymo neišnešiotiems naujagimiams (Sunehag A. 2003) ir venos sienelės apsaugos nuo dirginimo hiperosmoliniais tirpalais. Įrodyta, kad linolo ir linoleno rūgštys palaiko ląstelių membranų funkcines galimybes ir skatina žaizdų gijimą. fosfatų kiekis lecitine apsaugo nuo hipofosfatemijos, kuri atsiranda užsitęsus PN, glicerolio buvimas riebalų emulsijose suteikia kraujo izotoniją ir veikia antiketogeniškai.
Gimusiam vaikui, papildomai neskiriant riebalų emulsijų, riebalų trūkumas išsivysto per 3-5 dienas.
Ankstyvas riebalų emulsijų skyrimas yra saugus ir nesukelia riebiųjų kepenų vystymosi, kaip manyta anksčiau, nedidina BPD išsivystymo rizikos. Nuolat vartojant riebalų emulsijas neišnešiotiems naujagimiams neišsivysto medžiagų apykaitos sutrikimai ir disbalansas.
Norint išvengti nepakeičiamųjų riebalų rūgščių trūkumo, per dieną pakanka skirti 0,5-1,0 g/kg kūno svorio (Neofax, 2010). Energijos tiekimas dėl riebalų turi būti ne mažesnis kaip 30-40%. Įvedus riebalus mažesnėmis proporcijomis, mažėja baltymų susilaikymas naujagimio organizme, todėl riebalai yra svarbiausia deponuojanti medžiaga, nes:
emulsuoti riebalai praktiškai neturi osmosinio poveikio;
pakankamas fosfatidilcholino kiekis kompensuoja cholino trūkumą;
Žinomiausios riebalų emulsijos yra intralipidinės, lipovenozės, lipofundino ir kt.
4. Mikroelementai, vitaminai.
Viena iš svarbių PP užduočių – palaikyti vandens ir druskos balansą organizme, kuris pasiekiamas įvedant elektrolitų tirpalus. Elektrolitų koncentracijos nustatymas yra įtrauktas į privalomą stebėjimą PT metu. Elektrolitų sutrikimus patartina koreguoti specialiais pediatrinei praktikai sukurtais tirpalais: vaikams skirtu jonosteriliu, kuriame yra 5% gliukozės su įvairiais Ringerio tirpalo santykiais (1/5, 1/3 arba 1/2); vaikų gliukovenozė 12,5 proc.
Mikroelementai vaidina svarbų vaidmenį naujagimių mityboje. Dėl jų trūkumo atsiranda įvairių patologinių būklių (osteopenija, rachitas, patologiniai lūžiai ir kt.) Taigi, jei cinko nededama į PP tirpalus, tai jo trūkumas pasireiškia augimo sulėtėjimu, viduriavimu, alopecija, odos lupimusi aplink burna ir išangė. Vario trūkumas pasireiškia osteoporoze, hemolizine anemija, neutropenija, odos depigmentacija. Mikroelementų poreikiai paprastai patenkinami du kartus per savaitę skiriant po 20 ml/kg plazmos ir naudojant standartinius aminorūgščių tirpalus vaikams. Tačiau kai kuriose aminorūgštyse nėra mikroelementų ir angliavandenių. Mikroelementai pridedami prie tirpalų, atsižvelgiant į kūno svorį ir bendrą infuzijos tūrį.
Vidutinis naujagimių paros mikroelementų poreikis pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė
Pagrindinis paros elektrolitų poreikis naujagimiams
|
mikroelementų |
Kasdien reikia (mmol/kg) |
Sprendimas korekcijai |
|
Kalio chloridas 7,5%, kurio 1 ml yra 1 mmol kalio |
||
|
Kalcio chloridas 10%, 1 ml kalcio yra 1 mmol kalcio; Kalcio gliukonatas 10%, 1 ml kalcio yra 0,25 mmol kalcio. |
||
|
Magnio sulfatas 25%, 1 ml yra 2 mmol magnio |
||
|
Lipofundinas 2 mmol/100 ml; Intralipidas 1,5 mmol/100 ml |
||
|
plazma 1,4 mmol/10 ml albuminas 1,8 mmol/10 ml reopoligliukinas 1,5 mmol/ml |
4 lentelėje pateiktos kitų mikroelementų dozės, rekomenduojamos naujagimiams parenterinio maitinimo metu.
|
Pilnas terminas naujagimiai, mcg per dieną |
per anksti naujagimiai, mcg per dieną |
|
|
mangano | ||
Šiuolaikiniai standartiniai mažiems vaikams skirti mikroelementų tirpalai yra: Ped-El, kuriame yra cinko, vario, magnio, seleno, fluoro ir jodo. Jo dedama į aminorūgščių tirpalus arba 5–10% gliukozės. Addamel® H yra vienintelis Rusijos Federacijoje registruotas mikroelementų kompleksas, skirtas parenteriniam vartojimui, naudojamas vaikams, sveriantiems daugiau nei 15 kg. Addamelio sudėtyje yra geležies, molibdeno, mangano, jodo, seleno, fluoro, vario, cinko ir chromo. Mikroelementai turėtų būti pridedami prie aminorūgščių arba gliukozės tirpalų.
Ilgalaikis PN sukelia vitaminų trūkumą, daugelis kurių turi antioksidacinį poveikį ir veikia organizmo reparacinius procesus. Todėl JAV visiems vaikams kompiuteriu duodamas vitaminų kompleksas. Pastaruoju metu mūsų šalyje plačiai žinomi vitaminų papildai: „Vitalipid vaikams“, kurių sudėtyje yra riebaluose tirpių vitaminų A, D, E, K; "Soluvit", kurio sudėtyje yra vandenyje tirpių vitaminų (askorbo rūgšties ir B grupės vitaminų). Vitaminų papildų galima dėti į riebalų emulsijas, gliukozę ar injekcinį vandenį.
Nors iki šiol PP metodas yra gerai ištirtas, nereikėtų pamiršti, kad jis nėra fiziologinis. Šiuo metu gilus neišnešiotumas nėra visiško PP indikacija. Jis skiriamas tik labai sunkios būklės vaikams, neatsižvelgiant į nėštumo laikotarpį.
Žarnyno reakcija į badavimą.
1. Gleivinės tūrio mažinimas.
2. Sumažėjusi ląstelių gamyba.
3. Sumažinti gaurelių aukštį.
4. Padidėjęs pralaidumas.
5. Sumažėjęs fermentų (sacharozės, laktazės) aktyvumas.
6. Sumažėjęs aminorūgščių įsisavinimas.
Todėl, kai tik įmanoma, visapusiška parenterinė naujagimių mityba visada turėtų būti derinama su minimalia trofine enterine mityba (MIT). Jis turėtų prasidėti per pirmąsias 6-24 valandas po vaiko gimimo. Pradinis mitybos kiekis yra ne didesnis kaip 10 ml / kg per dieną ir palaipsniui didėja. Yra nuomonė, kad reikia įvesti 0,5 tūrio natūralaus pieno. – 1,0 ml/kg per valandą (trofinė mityba). Tai būtina norint palaikyti normalią naujagimių virškinamojo trakto gleivinės būklę.
Pageidautina ilgalaikę motinos pieno infuziją infuzinėmis pompomis, nes lėtas ir ilgalaikis maisto įvedimas, priešingai nei dalinis šėrimas, skatina žarnyno motoriką.
MTP pranašumai:
Pagreitina motorinių ir kitų virškinamojo trakto (GIT) funkcijų brendimą;
Pagerina enterinės mitybos toleravimą;
Pagreitina visą enterinės mitybos tūrį pasiekti;
Nedidina (pagal kai kurias ataskaitas sumažina) NEC dažnį;
Sutrumpina hospitalizacijos trukmę.
Vaiko būklei gerėjant, jį reikia palaipsniui perkelti iš PPP į AE, enteriniu būdu įvedant motinos pieną, geriausia – vietinį. Normaliam virškinimo organų funkcionavimui, tulžies išsiskyrimui, taip pat biocenozei nustatyti, pageidautina greitesnis perėjimas nuo PP prie enteralinio. Tačiau būtina nustatyti toleranciją pienui.
Tolerancijos testas.
1 žingsnis yra zondo įkišimas į skrandį, kuris yra nuolatinis vaikams, kurių nėštumo amžius yra mažesnis nei 30–32 savaitės arba yra sunkios somatinės būklės, likusieji gali naudoti „vienkartinį“ įvedimą. Po to 30-40 minučių stebime vaiko reakciją į zondo padėjimą.
2 žingsnis - distiliuoto vandens įleidimas per zondą pirmojo tiekimo tūryje.
3 žingsnis - priklausomai nuo vaiko būklės, kas 3 valandas galite pakartotinai įpilti distiliuoto vandens arba fiziologinio tirpalo tuo pačiu tūriu kas 3 valandas, kad įsitikintumėte, jog skrandis pakankamai ištuštėja, ar nėra tulžies stagnacijos ar refliukso. su sutrikusia peristaltika. Šio etapo trukmė yra labai individuali: vaikams, kurių nėštumo amžius yra mažesnis nei 28 savaitės, tai gali užtrukti kelias dienas.
4 žingsnis – motinos pieno ar mišinio įvedimas.
Norint kontroliuoti mitybos įsisavinimą (tolerancijos stebėjimas), naudojamas:
- skrandžio turinio aspiracijoje prieš kitą maitinimo pradžią ne daugiau kaip 20–25% ankstesnio vienkartinio tūrio;
- padidėjusio dujų susidarymo trūkumas;
PP PROGRAMOS KŪRIMO ALGORITMAS
I. PP programos sudarymo atskaitos taškas yra viso skysčio tūrio apskaičiavimas, reikalingas šiam vaikui vienai dienai.
1. Visiems naujagimiams, kuriems reikalinga skysčių terapija ir (arba) parenterinis maitinimas, turi būti nustatytas bendras skysčių suvartojimas. Tačiau prieš pradedant skaičiuoti infuzijos ir (arba) parenterinės mitybos tūrį, būtina atsakyti į šiuos klausimus:
BET. Ar vaikas turi arterinės hipotenzijos požymių?
Pagrindiniai arterinės hipotenzijos požymiaiį kuriuos reikia atkreipti dėmesį: periferinės audinių perfuzijos pažeidimas (blyški oda, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, sumažėjusi diurezė), tachikardija, silpnas pulsavimas periferinėse arterijose, iš dalies kompensuotos metabolinės acidozės buvimas.
B. Ar vaikas turi šoko požymių?
Pagrindiniai šoko požymiai: kvėpavimo nepakankamumo požymiai (apnėja, sumažėjęs prisotinimas, nosies sparnų patinimas, tachipnėja, suderinamų krūtinės ląstos sričių atsitraukimas, bradipnėja, padidėjęs kvėpavimo darbas). Periferinės audinių perfuzijos pažeidimas (blyški oda, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, šaltos galūnės). Centrinės hemodinamikos sutrikimai (tachikardija ar bradikardija, žemas kraujospūdis), metabolinė acidozė, sumažėjusi diurezė (per pirmąsias 6-12 valandų mažiau nei 0,5 ml / kg / val., vyresniems nei 24 val. - mažiau nei 1,0 ml / val. kg/val.). Sutrikusi sąmonė (apnėja, letargija, sumažėjęs raumenų tonusas, mieguistumas ir kt.).
2. Jeigu į vieną iš klausimų galima atsakyti teigiamai, būtina pradėti arterinės hipotenzijos ar šoko terapiją, taikant atitinkamus protokolus ir tik stabilizavus būklę, atkūrus audinių perfuziją bei normalizavus deguonies prisotinimą, galima pradėti parenterinį maistinių medžiagų skyrimą. .
3. Jei į klausimus galima atsakyti tvirtai „Ne“, tradicinius parenterinės mitybos skaičiavimus reikia pradėti naudojant atitinkamą protokolą.
4. 5 lentelėje pateikiamas supaprastintas būdas nustatyti dienos skysčių poreikį neišnešiotiems naujagimiams, laikomiems inkubatoriuje su pakankamai drėgna kūdikio aplinka ir termoneutralia aplinka:
5 lentelė
Skysčių poreikis inkubuotiems naujagimiams (ml/kg per dieną)
|
Amžius, dienos |
Kūno svoris, g. |
||||
Fiziologinis skysčių poreikis naujagimiams, priklausomai nuo svorio ir amžiaus, parodytas lentelėje. 6.
6 lentelė
Naujagimių skysčių poreikis
5. Jei vaikas sulaukė trečios gyvenimo dienos arba vadinamosios „pereinamosios fazės“, galite sutelkti dėmesį į toliau pateiktas reikšmes (7 lentelė). Pereinamoji fazė baigiasi, kai šlapimo išsiskyrimas stabilizuojasi ties 1 ml/kg/h, santykinis šlapimo sunkumas tampa > 1012, o natrio išsiskyrimas sumažėja:
7 lentelė
Pereinamasis etapas (pirmosios 3–5 gyvenimo dienos)
|
Kūno svoris, g. |
Kūno svorio sumažėjimas / padidėjimas (%) |
(ml/kg per dieną) | |||
|
mEq/kg/dieną |
|||||
* - jei vaikas yra inkubatoriuje, poreikis sumažėja 10-20 proc.
** - vienvalenčių jonų 1 mEq = 1 mmol
6. 8 lentelėje pateikti rekomenduojami fiziologiniai skysčių poreikiai naujagimiams iki dviejų savaičių (vadinamoji „stabilizavimo fazė“). Neišnešiotiems kūdikiams svarbus natrio išsiskyrimo padidėjimas poliurijos vystymosi fone. Taip pat šiuo laikotarpiu svarbu išplėsti enterinės mitybos apimtį, todėl šis amžius reikalauja ypatingo gydytojo dėmesio skaičiuojant bendrą skysčių ir maistinių medžiagų kiekį.
8 lentelė
Stabilizavimo fazė (5–14 gyvenimo dienų)
|
Kūno svoris, g. |
Svorio kritimas/priaugimas |
Vanduo (ml/kg per dieną) | |||
|
mEq/kg/dieną |
|||||
Per dieną reikalingą skysčių kiekį sudaro keli komponentai: fiziologinis skysčių poreikis (PFL), skysčių deficito tūris (skysčio dehidratacijai kompensuoti – FVO), lygus skysčių trūkumui tyrimo metu. vaikas, ir skysčių srovės patologiniai nuostoliai (CLTP) – lentelė. 9.
V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,
kur V obsh.it - bendras infuzinės terapijos tūris;
Vfpzh - fiziologinio skysčio poreikio tūris;
Vtpp – dabartinių patologinių skysčių nuostolių tūris;
Vod – skysčių deficito tūris;
Vep yra enterinės mitybos tūris.
9 lentelė
VVO priklausomybė nuo ZHTPP
Fiziologinius poreikius lemia vaiko amžius ir svoris gimus. GVO priklauso nuo ekssikozės sunkumo ir yra: su lengvu laipsniu (6-8%) - 50 ml / kg; su vidutiniu laipsniu (10 - 14%) - 75 ml / kg; su sunkiu (15% ir daugiau) - 100 ml / kg. Reikia pažymėti, kad esant hipertenzijai ir širdies nepakankamumui, bendras infuzijos tūris neturi viršyti AF.
II. Enteralinės mitybos skaičiavimas.
10 lentelėje pateikti duomenys apie kai kurių pieno mišinių energinę vertę, sudėtį ir osmoliariškumą, palyginti su vidutine motinos pieno sudėtimi. Šie duomenys būtini norint tiksliai apskaičiuoti naujagimių mitybą su mišria enterine ir parenterine mityba.
10 lentelė
Moterų motinos pieno ir pieno mišinių sudėtis
|
Pienas/mišinys |
Angliavandeniai |
Osmoliarumas, mosm/l |
|||
|
Motinos pienas yra subrendęs (terminuotas gimdymas) | |||||
|
Nutrilonas | |||||
|
„Enfamil Premium 1“. | |||||
|
Motinos pienas (priešlaikinis gimdymas) | |||||
|
Nutrilon Pepti TSC | |||||
|
Pre-Nutrilon | |||||
|
Similac Neo Sure | |||||
|
Similac Special Care | |||||
|
Frisopre | |||||
|
Pregestimil | |||||
|
Enfamil Permare |
Naujagimio energijos poreikis priklauso nuo įvairių veiksnių: nėštumo ir pogimdyminio amžiaus, kūno svorio, energijos būdo, augimo greičio, vaiko aktyvumo, aplinkos nulemtų šilumos nuostolių. Sergantiems vaikams, taip pat naujagimiams, patekusiems į rimtas stresines situacijas (sepsis, BPD, chirurginė patologija), reikia padidinti organizmo aprūpinimą energija.
Baltymai nėra idealus energijos šaltinis, jie skirti naujų audinių sintezei. Kai vaikas gauna pakankamą kiekį nebaltyminių kalorijų, jis palaiko teigiamą azoto balansą. Dalis baltymų šiuo atveju išleidžiama sintetiniams tikslams. Todėl neįmanoma atsižvelgti į visas suleisto baltymo kalorijas, nes dalis jų nebus prieinama energijos poreikiams patenkinti, o organizmas bus panaudotas plastiko reikmėms.
Idealus gaunamos energijos santykis: 65% iš angliavandenių ir 35% iš riebalų emulsijų. Iš esmės, nuo antrosios gyvenimo savaitės vaikams, kurių augimo tempas normalus, reikia 100-120 kcal/kg/parą, ir tik retais atvejais poreikis gali žymiai padidėti, pavyzdžiui, sergantiesiems BPD iki 160-180. kcal/kg per dieną. Naujagimių energijos poreikiai pateikti lentelėje. vienuolika.
11 lentelė
Naujagimių energijos poreikiai ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu .
|
Energijos sąnaudos per dieną |
Kcal/kg/dieną |
|
Energijos sąnaudos ramybės būsenoje (bazinis medžiagų apykaitos greitis) | |
|
Fizinis aktyvumas (+30% pagrindinio mainų poreikio) | |
|
Šilumos nuostoliai (termoreguliacija) | |
|
Specifinis dinaminis maisto veikimas | |
|
Netekimas su išmatomis (10% gaunamų) | |
|
Augimas (energijos atsargos) | |
|
Bendrosios išlaidos | |
|
Energijos poreikis baziniam metabolizmui (ramybės būsenoje) yra 49-60 kcal/kg per dieną nuo 8 iki 63 dienų amžiaus (Sinclair, 1978) |
|
Pirmąją gyvenimo savaitę optimalus energijos tiekimas turėtų būti 50–90 kcal / kg per dieną. Neišnešiotų naujagimių 7-ąją gyvenimo dieną pakankamas energijos tiekimas turėtų būti 120 kcal/kg per dieną. Kai neišnešiotiems naujagimiams skiriamas parenterinis maitinimas, energijos poreikis yra mažesnis, nes nėra išmatų, nėra perkaitimo ar šalčio streso epizodų ir mažiau fizinio aktyvumo. Taigi bendras energijos poreikis parenterinei mitybai gali būti maždaug 80–100 kcal/kg per dieną.
Neišnešiotų naujagimių mitybos skaičiavimo kalorijų metodas:
V tiekimas = kūno svoris (kg) × 100 × energijos poreikis (kcal)
kcal 100 ml pieno (mišinio)
Reikiamo elektrolitų tūrio apskaičiavimas.
Natrio ir kalio įvedimą patartina pradėti ne anksčiau kaip trečią dieną.
gyvybės, kalcio – nuo pirmos gyvenimo dienos.
1.Natrio dozės apskaičiavimas.
Natrio poreikis yra 2 mmol/kg per dieną;
Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;
Hipernatremija > 150 mmol/l, pavojinga > 155 mmol/l;
0,58 ml 10 % NaCl yra 1 mmol (mEq) natrio;
1 mmol (mEq) natrio yra 6,7 ml 0,9 % NaCl;
1 ml 0,9 % (fiziologinio) natrio chlorido tirpalo yra 0,15 mmol Na.
Fiziologinio tirpalo tūris = svoris × poreikisNa(mol/l)
2. Kalio dozės apskaičiavimas.
Kalio poreikis yra 2–3 mmol / kg per dieną
Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkalemija > 6,0 mmol/l (nesant hemolizės), pavojinga > 6,5 mmol/l (arba jei yra patologinių EKG pokyčių)
1 ml 7,5 % KCl yra 1 mmol (mEq) kalio
1 mmol (mEq) kalio yra 1,8 ml 4% KCl
[V (ml 4 % KCl) = K+ poreikis (mmol) × svoris × 2]
3. Kalcio dozės apskaičiavimas.
Naujagimių Ca ++ poreikis yra 1-2 mmol / kg per dieną
hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizuotas Ca++)
1 ml 10% kalcio chlorido yra 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcio gliukonato yra 0,3 mmol Ca++
4. Magnio dozės apskaičiavimas:
Magnio poreikis yra 0,5 mmol / kg per dieną
Hipomagnezemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hipermagnezemija > 1,15 mmol/l, pavojinga > 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnio sulfato yra 2 mmol magnio
5. 15 lentelėje pateiktos kitų mikroelementų dozės, rekomenduojamos naujagimiams parenterinio maitinimo metu.
|
Pilnas terminas naujagimiai, mcg per dieną |
per anksti naujagimiai, mcg per dieną |
|
|
mangano | ||
IV. Riebalų emulsijos tūrio apskaičiavimas
Riebalų emulsijos yra nepakeičiamas ir naudingas energijos šaltinis naujagimiui. 1 gramo energetinė talpa yra 9,3 kcal.
Jie yra ląstelių membranų ir kai kurių biologinių medžiagų, tokių kaip prostaglandinai, leukotrienai ir kt., sintezės substratas. Riebalų rūgštys prisideda prie kūno, smegenų ir tinklainės paviršinio aktyvumo sistemos brendimo. Riebalų emulsijų naudojimas prisideda prie gliukoneogenezės susidarymo neišnešiotiems naujagimiams (Sunehag A. 2003) ir venos sienelės apsaugos nuo dirginimo hiperosmoliniais tirpalais.
Gimusiam vaikui, papildomai neskiriant riebalų emulsijų, riebalų trūkumas išsivysto per 3-5 dienas. Natrio ir kalio įvedimą patartina pradėti ne anksčiau kaip trečią dieną.
Ankstyvas riebalų emulsijų skyrimas yra saugus ir nesukelia riebiųjų kepenų vystymosi, kaip manyta anksčiau, nedidina BPD išsivystymo rizikos.
Nuolat vartojant riebalų emulsijas neišnešiotiems kūdikiams neišsivysto medžiagų apykaitos sutrikimai ir pusiausvyros sutrikimas (Kao ir kt., J Pediatr, 1984).
Naujagimiams patariama duoti 20 % riebalų emulsijų tirpalus, nes 10 % riebalų emulsijų naudojimas yra susijęs su lėtesniu trigliceridų pašalinimu iš plazmos, cholesterolio ir fosfolipidų kiekio padidėjimu (Haumont ir kt., J Pediatr, 1989, Bach AC ir kt. al., Prog Lipid Res, 1996).
Norint išvengti nepakeičiamųjų riebalų rūgščių trūkumo, per dieną pakanka skirti 0,5-1,0 g/kg kūno svorio (Neofax, 2010).
Palaipsniui didinti iki 3-3,5 g / kg per dieną.
ENMT padidėjimo greitis yra 0,25–0,5 g / kg per dieną.
Pradinės riebalų emulsijų dozės pateiktos lentelėje. 16.
13 lentelė
Pradinės riebalų emulsijų dozės priklausomai nuo kūno svorio*
|
Kūno masė, g |
Pradinė dozė, g/kg/d |
Padidėjimo greitis, g/kg/dieną | |
|
Sunkiems RDS be aktyviosios paviršiaus medžiagos |
* Darant prielaidą, kad kūno svoris atitinka nėštumo amžių
** Esant sunkiam RDS, su sąlyga, kad vaikas nevartojo pakaitinės terapijos paviršinio aktyvumo medžiagomis, pirmąsias 3-4 dienas rekomenduojama leisti riebalų emulsijas mažiausia doze. Stabilizavus būklę, sumažėjus FiO 2 mažiau nei 0,3, MAP mažiau nei 6,0 cm vandens stulpelio, galima maksimaliai padidinti riebalų emulsijų dozę.
Atliekant parenterinį maitinimą naudojant riebalų emulsijas, būtina:
Didesnės nei 3,6 g/kg per parą dozės gali sukelti šalutinį poveikį naujagimiams. Tačiau vaikai, patiriantys nuolatinį stresą (po sunkių operacijų, sepsio, ENMT ir kt.), dozę gali padidinti iki 4,0 g/kg per parą.
Riebalų emulsija švirkščiama nuolat visą dieną per trišakį, geriausia į centrinę veną (bambos kateteris, giliųjų venų linija ir kt.). Leidžiama maišyti viename kateteryje su kitais parenterinio maisto komponentais.
Riebalų emulsiją pageidautina apsaugoti nuo šviesos, nes joje susidaro toksiški radikalai, todėl rekomenduojama naudoti tamsias (rudas, juodas) infuzines linijas ir švirkštus arba liniją ir švirkštą uždengti nuo šviesos.
Neonatologijoje naudojamos riebalų emulsijos: Lipovenosis 10%, 20% (terminas - 3 g / kg per dieną), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.
Kontrolė – trigliceridų kiekis plazmoje turi būti mažesnis nei 2,26 – 3,0 mmol/l (norma 1,7 mmol/l). Likus 4 valandoms iki analizės, būtina sustabdyti riebalų emulsijų įvedimą. Nesant galimybės nustatyti trigliceridų, būtina kontroliuoti kraujo serumą šviesoje – jis turi būti skaidrus arba šiek tiek drumstas. Jei jis tampa baltas ir labai drumstas, riebalų emulsijos įpurškimo greitis sumažinamas perpus arba riebalų įpurškimas sustabdomas.
Infuzijos greitis neturi viršyti 1 g/kg per 4 valandas. Galimos komplikacijos hipertrigliceridemijos ir hiperglikemijos forma. Vaikams, sergantiems sunkia hiperbilirubinemija, sepsiu, sunkiu plaučių funkcijos sutrikimu, skiriama minimali dozė (0,5 g / kg per parą). Sąlytis su audiniais ir aplinkinėmis kraujagyslėmis gali sukelti uždegimą ir nekrozę .
Riebalų emulsijos dozės apskaičiavimo formulė:
Riebalų emulsijos tūris, ml = kūno svoris (kg) × riebalų dozė (g/kg per dieną) × 100
riebalų emulsijos koncentracija (%)
V . Reikiamos aminorūgščių dozės apskaičiavimas.
Šiuolaikiniai šios klasės preparatai yra kristalinių aminorūgščių tirpalai, kurių pagrindą sudaro naujagimių motinos pieno aminorūgščių sudėtis;
Naujagimiams skirtuose aminorūgščių preparatuose neturėtų būti glutamo rūgšties, nes dėl to glijos ląstelėse padidėja natrio ir vandens kiekis, o tai nepalanku esant ūminei smegenų patologijai;
1 gramo energetinė talpa yra 4 kcal;
Aminorūgščių tirpalai maišomi su gliukozės ir elektrolitų tirpalais;
Absoliučios aminorūgščių įvedimo kontraindikacijos:
- dekompensuota acidozė (pH< 7,2, ВЕ менее –10);
- dideli deguonies ir (arba) hemodinamikos sutrikimai.
Pradinės aminorūgščių dozės parenteraliniam maitinimui naujagimiams pateiktos lentelėje. 17.
14 lentelė
Pradinės aminorūgščių dozės priklausomai nuo kūno svorio*
|
Kūno svoris, g |
Pradinė dozė, g/kg/d |
Padidėjimo greitis, g/kg/dieną |
Didžiausia dozė, g/kg/d |
* - su sąlyga, kad kūno svoris atitinka nėštumo amžių
azoto balansas yra skirtumas tarp azoto suvartojimo ir išskyrimo. Azoto išskyrimas – jo netekimas su šlapimu ir išmatomis. Į perkutaninius ir prakaito nuostolius neatsižvelgiama, nes jie labai maži. Mažiausia dozė neigiamo azoto balanso prevencijai yra 1,5 g / kg per parą neišnešiotiems naujagimiams ir ne mažiau kaip 1 g / kg per parą visam laikui.
Nepakankamo baltymų vartojimo pasekmės:
1. Sumažėjęs imunitetas → susilpnėjęs ląstelinis imunitetas ir apsauginė epitelio funkcija.
2. Sumažėjusi insulino gamyba → viduląstelinės energijos deficitas.
3. Savų baltymų irimas → padidėjęs SDR, sutrikęs mikroelementų pernešimas.
Baltymų pertekliaus pasekmės:
1. Padidinti karbamido azoto kiekį,
2. Metabolinė acidozė,
Adaptuotų aminorūgščių dozės apskaičiavimo formulė(pavyzdžiui, Aminoven Infant 10%) tirpalas :
Aminorūgščių tūris, ml = kūno svoris (kg) × aminorūgščių dozė (g/kg per dieną) × 100
aminorūgščių tirpalo koncentracija (%)
Visas aminorūgščių tūris sumaišomas su gliukozės arba dekstrozės tirpalu, elektrolitais, padalintas į reikiamą paruoštų dozių skaičių, atsižvelgiant į priimtus infuzinių tirpalų keitimo per dieną principus.
VI. Gliukozės dozės apskaičiavimas pagal panaudojimo greitį.
1. Tikslinis glikemijos lygis:
Dėl priežasčių saugumo ir vieningo požiūrio, reikėtų atsižvelgti į bent jau tikslinį glikemijos lygį 2,8 mmol/l (50 mg/dl)
Bet ne daugiau kaip 10 mmol/l sergančiam naujagimiui ar vaikui, ruošiančiam transportuoti.
2. Pradinės gliukozės dozės(gliukozės panaudojimo rodiklis) pateikti 18 lentelėje.
15 lentelė
Pradinės angliavandenių dozės priklausomai nuo kūno svorio*
|
Kūno masė |
Pradinė dozė, mg/kg/min |
Padidėjimo greitis, mg/kg/min |
Didžiausia dozė, mg / kg / min |
* - su sąlyga, kad kūno svoris atitinka nėštumo amžių.
Kritinės būklės naujagimiams pradinis gliukozės panaudojimo greitis turi būti apribotas iki 5 mg/kg per minutę. Užsienio mokslininkų teigimu, angliavandenių apkrova neturėtų viršyti 13 mg/kg per minutę.
3. Gliukozės dozės apskaičiavimas:
[Gliukozės dozė (g/d.) = gliukozės panaudojimo greitis (mg/kg/min.) × m × 1,44]
4. Į veną leidžiamos gliukozės dozės nustatymas:
[IV gliukozė (g) = gliukozės dozė (g per dieną) – enteriniai angliavandeniai (g)]
VII. Gliukozei priskiriamo tūrio nustatymas.
kur V gliukozė yra gliukozės kiekis parenterinės mitybos programoje,
V EP - kasdienis faktinis enterinės mitybos kiekis, kurį vaikas pasisavina,
V W - dienos riebalų emulsijos tūris,
V AMK - aminorūgščių paros kiekis,
VDP – paros elektrolitų tūris (Na + K + Ca + Mg), ml.
VIII. Įvairių koncentracijų gliukozės reikiamo tūrio parinkimas.
Gliukozės koncentracijos pasirinkimas:
V2 (didesnės koncentracijos gliukozė = dozė × 100 – C1 ×V
Apskaičiuojant bendrą gliukozės tūrį ml, reikia apskaičiuoti kiekvieno panaudoto gliukozės tirpalo ml skaičių.
V1 = V – V2, kur
Dozė – gliukozės dozė gramais
C1 - mažesnė gliukozės koncentracija,
C2 - didelė gliukozės koncentracija,
V yra bendras gliukozės kiekis,
V1 - mažesnės koncentracijos gliukozės kiekis,
V2 – didesnės koncentracijos gliukozės tūris .
* Jei gliukozės kiekis pagal šią formulę gaunamas su minuso ženklu, tai procentas turėtų būti sumažintas nuo 10% iki 5% arba palikti tik 10% ir 5%, neįskaitant 40%.
IX. infuzijos programa.
Gliukozės koncentracija infuziniame tirpale (%) = gliukozės dozė g × 100
infuzijos tūris ml.
X. Bendros paros energijos apkrovos nustatymas ir apskaičiavimas.
XI. Vitamininiai preparatai.
Riebaluose ir vandenyje tirpių vitaminų kombinuoti preparatai skiriami nuo pirmos gyvenimo dienos pilnavertės arba dalinės parenterinės mitybos metu.
A. Riebaluose tirpūs vitaminai
Rusijoje registruotas kombinuotas riebaluose tirpių vitaminų preparatas yra Vitalipid N vaikams, kuris naudojamas kartu su riebalų emulsija. Taip pat naudojamas Soluvit, kuris vartojamas ilgiau nei 1 savaitę parenterinės mitybos.
Naujagimiams į riebalų emulsijos tirpalą, vartojamą per dieną, pridedama 4 ml / kg per parą dozė.
|
Dozė (mg/kg per dieną) |
|
|
Vitaminas A | |
|
Vitaminas D | |
|
Vitaminas E | |
|
Vitaminas K |
B. Vandenyje tirpūs vitaminai.
Rusijoje registruotas kombinuotas vandenyje tirpių vitaminų produktas SOLUVITAS N.
Dozavimas ir paskirtis.
Naujagimiams 1 ml / kg per parą dozė pridedama į riebalų emulsijos tirpalą arba infuzinį gliukozės su aminorūgštimis tirpalą, vartojamą per dieną.
Šių vitaminų dienos poreikis pateiktas lentelėje. 17
17 lentelė
Kasdienis naujagimių vandenyje tirpių vitaminų poreikis
|
Dozė (mg/kg per dieną) |
|
|
Vitamino C | |
|
Riboflavinas | |
|
Piridoksinas | |
|
Vitaminas B12 | |
|
Pantoteno rūgštis | |
|
Folio rūgštis |
Parenterinės mitybos efektyvumo įvertinimas.
Nesant inkstų patologijos, galima naudoti karbamido vertinimo metodą;
Jei aminorūgšties molekulė neįeina į baltymų sintezę, tada ji
skilimas susidarant karbamido molekulei;
Karbamido koncentracijos skirtumas prieš ir po aminorūgščių įvedimo vadinamas prieaugiu. Kuo jis mažesnis, tuo didesnis parenterinės mitybos efektyvumas.
|
Per kateterius parenteriniam maitinimui draudžiama: - skirti vaistus; - paimti kraujo mėginius; - perpilti kraujo produktus. 18 lentelė STEBĖJIMAS SP
|
PP SAVYBĖS ĮVAIRIOSIOS LIGOS.
Dažnai reikia keisti PP sudėtį, atsižvelgiant į naujagimių sveikatos būklės sutrikimus.
At plaučių patologija baltymų infuzija padidina minutinę ventiliaciją, padidina kvėpavimo centro jautrumą anglies dioksidui. Ilgalaikė plautinė hipertenzija apibūdina hipermetabolizmą, dėl kurio reikia daugiau kalorijų ir baltymų, tuo pačiu ribojant skysčių suvartojimą. Todėl sergant plaučių ligomis patartina skirti specialios paskirties vaistų (plazmos, albumino ir kt.) bei lengvai metabolizuojamų angliavandenių (fruktozės).
At kepenų nepakankamumas yra aminorūgščių detoksikacijos ir periferinės apykaitos procesų pažeidimas, dėl kurio padidėja amoniako koncentracija organizme ir sutrinka aminorūgščių pusiausvyra plazmoje. Padidėjęs aromatinių aminorūgščių (tirozino, fenilalanino, triptofano) patekimas į smegenis skatina kepenų encefalopatijos atsiradimą. Šakotosios grandinės aminorūgščių (leucino, izoleucino, valino) trūkumas skatina baltymų skaidymąsi, skatina aminorūgščių katabolizmą ir padidina amoniako gamybą. Įprastų aminorūgščių tirpalų naudojimas šioje situacijoje padidins esamą jų disbalansą ir hiperamonemiją. Todėl pacientams, sergantiems kepenų ligomis, naudojama specialiai pritaikyta aminosterilio 5% ir 8% N-Hepa sudėtis, kurioje yra 42% šakotos grandinės aminorūgščių. Aminosterilio N-Hepa naudojimas ne tik normalizuoja aminorūgščių sudėtį plazmoje, bet ir sumažina amoniako kiekį. Aminorūgščių derinys su angliavandenių tirpalais, kurių sudėtyje yra fruktozės ar ksilitolio, suteikia visavertę mitybą sergant kepenų ligomis, turint teigiamą azoto balansą ir nerizikuojant pakenkti centrinei nervų sistemai.
Pacientams, sergantiems inkstų liga sumažėjęs baltymų toleravimas. Dėl ryškios šių pacientų katabolinės būklės į kraują išsiskiria viduląsteliniai elektrolitai (kalis, fosforas, magnis) ir aminorūgštys, o tai sustiprina elektrolitų apykaitos sutrikimus ir azotemiją. Tokiems pacientams reikia tirpalų, kuriuose yra tik nepakeičiamų aminorūgščių. Inkstų nepakankamumui gydyti sukurtas specialus aminosterilis KE Nephro, kuriame, be klasikinių nepakeičiamų aminorūgščių, yra L-histidino. Histidino įvedimas prisideda prie to, kad sukauptas karbamidas naudojamas nepakeičiamų aminorūgščių sintezei, o jo kiekis serume sumažėja. Esant inkstų nepakankamumui, suleidžiamo skysčio tūris sumažinamas iki 1/2 fiziologinio poreikio.
Stresas savaime žymiai sumažina maistinių medžiagų įsisavinimą. Ante- ir intranatalinė hipoksija, sužalojimai ir chirurginės intervencijos sukelia tokią organizmo reakciją, kai padidėja katecholaminų ir kortizolio kiekis, sukeliantis ryškų katabolizmą. Nors insulino lygis šiek tiek pakyla, išsivysto sunkus atsparumas insulinui. Per pirmąsias dvi dienas po traumos PP turėtų būti sumažintas iki minimumo dėl didelių šių pacientų riebalų ir angliavandenių apykaitos sutrikimų ir jų nesugebėjimo visiškai pasisavinti į veną leidžiamų maistinių medžiagų. Sumažinus angliavandenių kiekį infuzijoje, sumažėja streso sukeltos hiperglikemijos rizika. Tačiau gijimo procesus (pradedant nuo 3-4 dienų) lydi granuliacinio audinio formavimasis, kurio sintezei reikalingas nemažas kiekis gliukozės. Todėl šiuo laikotarpiu PP sudėtyje turėtų būti padidintas ne tik baltymų, bet ir angliavandenių kiekis.
Naujagimiams, operuotiems virškinimo trakte, buvo sukurti PPP kriterijai:
- PPP turi būti skiriamas ankstyvose stadijose po chirurginio gydymo (3-5 dienos);
- prieš skiriant PPP, būtina pasiekti visišką paciento būklės stabilizavimą, būtent, ištaisyti medžiagų apykaitos sutrikimus, CBS ir stabilizuoti hemodinamiką;
- PPP skiriamas tik atšaukus planinę narkotinę nejautrą.
Naujagimiai su širdies patologija paprastai gerai toleruoja pagrindinius PP komponentus – baltymus, riebalus ir angliavandenius. Sunkumai kyla įvedant skysčius ir elektrolitus, todėl norint užtikrinti pakankamą mitybą ir išvengti skysčių susilaikymo, reikia padidinti aminorūgščių koncentraciją. Sergant širdies nepakankamumu, reikiamo skysčio tūris sumažėja 1/3 normos.
PARENTERALINĖS MITYBOS KOMPLIKACIJOS.
Infekciniai - 9-12%;
Susiję su parenterinės mitybos metodu – 5-12 proc.
3. Metabolizmas – 6-10 proc.
Padidėjus karbamido koncentracijai- pašalinti azotą išskiriančios inkstų funkcijos pažeidimą, padidinti energijos tiekimo dozę, sumažinti aminorūgščių dozę (1 g baltymų reikia 20 nebaltyminių kalorijų).
Padidėjus ALT/AST aktyvumui- riebalų emulsijos dozės atšaukimas arba sumažinimas iki 0,5 - 1,0 g / kg per dieną, naudojant cholestazės kliniką - choleretic terapija.
Be to, netinkamas skysčių pasirinkimas gali sukelti skysčių perteklius arba dehidratacija. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina kontroliuoti diurezę, sverti vaiką 2 kartus per dieną, nustatyti BCC. Siekiant išvengti techninių komplikacijų, rekomenduojama naudoti silikoninius kateterius.
Gliukozės osmosinis aktyvumas šlapime padidina riziką neketogeninė hiperosmolinė hiperglikeminė dehidratacija. Viršijus gliukozės infuzijos greitį, sutrinka kepenų fermentų susidarymas, pasireiškiantis hepatoceliuliniais arba cholestaziniais kepenų pažeidimo variantais. Angliavandenių perteklius gali sukelti kepenų steatozę dėl padidėjusios riebalų gamybos kepenyse. Dėl to atsirandanti hipertenzinė dehidratacija yra vienas iš pagrindinių IVH rizikos veiksnių. Todėl komplikacijų, susijusių su hipo- arba hiperglikemija, galimybė lemia būtinybę kontroliuoti gliukozės kiekį kraujyje ir šlapime bei skirti reikiamas insulino dozes parenterinės mitybos metu. Dėl hipo/hiperglikemijos- sušvirkštos gliukozės koncentracijos ir greičio koregavimas, esant sunkiai hiperglikemijai (> 10 mmol / l) - insulinas.
Komplikacijų, susijusių su įvairių komponentų įvedimu į parenterinę mitybą, sąrašas pateiktas 19 lentelėje.
19 lentelė
Komplikacijos, susijusios su PP substratų netoleravimu
Infekcinės komplikacijos susijęs su ilgu kateterio buvimu centrinėje venoje (trombozė ir embolija, kraujagyslių perforacija, pneumotoraksas ir hemotoraksas, hemoperikardas, viršutinės ir apatinės tuščiosios venos sindromas, sepsis). Siekiant sumažinti septinių komplikacijų dažnį, be griežto kateterių įdėjimo ir rūpestingos jų priežiūros taisyklių, kateterį rekomenduojama naudoti tik PPP, išskyrus kraujo mėginių ėmimą, kraujo komponentų perpylimą ar vienkartines bet kokių vaistų injekcijas. medžiagų.
Sutrikęs riebalų įsisavinimas lydi plazmos chilizmas, padidėjęs transaminazių aktyvumas(alaninas ir aspartas) ir cholestazės klinika. Hipertrigliceridemija gali sukelti pankreatitą. Naudojant riebalų emulsijas, reikia kontroliuoti trigliceridų kiekį (normalus = 0,55-1,65 mmol / l) ir plazmos švelnumą, kuris atsiranda praėjus 1-2 valandoms po jų infuzijos nutraukimo.
metabolinė acidozė dėl perteklinio chloro anijono įvedimo. Paprastai naujagimių vaikų plazmoje chloro kiekis yra 99–107 mmol/l, kalio – 4,1–5,4 mmol/l, kalcio ir fosforo – atitinkamai 2,05–2,6 mmol/l ir 1,6–1,94 mmol/l. .
catad_tema Neonatologija - straipsniai Komentarai Publikuota žurnale: Bulletin of Intensive Care, 2006 m.
Paskaita praktikams E.N. Baibarina, A.G. Antonovas
Valstybinė įstaiga Akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos mokslinis centras (direktorius - Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius V.I. Kulakovas), Rusijos medicinos mokslų akademija. Maskva
Naujagimių parenterinis maitinimas (PN) mūsų šalyje taikomas daugiau nei dvidešimt metų, per tą laiką sukaupta daug duomenų tiek teoriniais, tiek praktiniais jos panaudojimo aspektais. Nors pasaulyje aktyviai kuriami ir gaminami pas mus prieinami vaistai nuo PN, šis naujagimių maitinimo būdas nėra plačiai taikomas ir ne visada adekvatus.
Sukūrus ir tobulinant intensyviosios terapijos metodus, pradėtas taikyti paviršinio aktyvumo medžiagų terapija, aukšto dažnio plaučių ventiliacija, intraveninė pakaitinė imunoglobulino terapija, ženkliai pagerino labai mažo ir itin mažo kūno svorio vaikų išgyvenamumą. Taigi, remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Anti-Age ir psichiatrijos mokslinio centro 2005 m. duomenimis, 500-749 g sveriančių neišnešiotų kūdikių išgyvenamumas buvo 12,5 proc.; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 – 92,7%. Labai neišnešiotų naujagimių išgyvenamumo gerinimas neįmanomas be plačiai paplitusio ir kompetentingo parenterinio maitinimo, visiško gydytojų supratimo apie PN substratų metabolizmo kelius, gebėjimo teisingai apskaičiuoti vaistų dozes, numatyti ir užkirsti kelią galimoms komplikacijoms.
aš. PP SUBSTRATŲ MEDŽIAGOS KELIAI
PP paskirtis – užtikrinti baltymų sintezės procesus, kuriems, kaip matyti iš schemos 1 pav., reikia aminorūgščių ir energijos. Energija tiekiama įvedant angliavandenius ir riebalus, ir, kaip bus pasakyta toliau, šių substratų santykis gali būti skirtingas. Aminorūgščių apykaitos kelias gali būti dvejopas – aminorūgštys gali būti vartojamos baltymų sintezės procesams vykdyti (tai yra palanku) arba, esant energijos trūkumo sąlygoms, patekti į gliukoneogenezės procesą, kai susidaro šlapalas (tai nepalanku). Žinoma, visos šios aminorūgščių transformacijos organizme vyksta vienu metu, tačiau vyraujantis kelias gali būti skirtingas. Taigi, atliekant eksperimentą su žiurkėmis, buvo įrodyta, kad esant pertekliniam baltymų suvartojimui ir nepakankamam energijos suvartojimui, 57% gautų aminorūgščių oksiduojasi į karbamidą. Norint išlaikyti pakankamą anabolinį PP veiksmingumą, kiekvienam aminorūgščių gramui reikia skirti mažiausiai 30 nebaltyminių kilokalorijų.
II. PP EFEKTYVUMO VERTINIMAS
Įvertinti PN veiksmingumą sunkiai sergantiems naujagimiams nėra lengva. Tokie klasikiniai kriterijai kaip svorio padidėjimas ir odos raukšlės storio padidėjimas ūmiose situacijose daugiausia atspindi vandens apykaitos dinamiką. Nesant inkstų patologijos, galima naudoti karbamido prieaugio įvertinimo metodą, kuris pagrįstas tuo, kad jei aminorūgšties molekulė nepatenka į baltymų sintezę, ji suyra, susidarant karbamido molekulei. Karbamido koncentracijos skirtumas prieš ir po aminorūgščių įvedimo vadinamas prieaugiu. Kuo jis mažesnis (iki neigiamų verčių), tuo didesnis PP efektyvumas.
Klasikinis azoto balanso nustatymo metodas yra labai sunkus ir sunkiai pritaikomas plačioje klinikinėje praktikoje. Mes naudojame apytikslį azoto balanso įvertinimą, pagrįstą tuo, kad 65% vaikų išskiriamo azoto yra šlapime esantis karbamido azotas. Šios technikos taikymo rezultatai gerai koreliuoja su kitais klinikiniais ir biocheminiais parametrais ir leidžia stebėti terapijos adekvatumą.
III. PRODUKTAI PARENTERALINIAI MITAI
Aminorūgščių šaltiniai. Šiuolaikiniai šios klasės preparatai yra kristalinių aminorūgščių (RCA) tirpalai. Baltymų hidrolizatai turi daug trūkumų (aminorūgščių sudėties disbalansas, balastinių medžiagų buvimas) ir neonatologijoje nebenaudojami. Žymiausi šios klasės vaistai yra Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). RCA sudėtis nuolat tobulinama. Dabar, be bendrosios paskirties vaistų, kuriami vadinamieji tiksliniai vaistai, kurie prisideda ne tik prie optimalaus aminorūgščių pasisavinimo esant tam tikroms klinikinėms sąlygoms (inkstų ir kepenų nepakankamumas, hiperkatabolinės būklės), bet ir padeda pašalinti amino rūgščių rūšis. rūgščių disbalansas, būdingas šioms sąlygoms.
Viena iš tikslinių vaistų kūrimo krypčių yra specialių naujagimiams ir kūdikiams skirtų vaistų, pagrįstų motinos pieno aminorūgščių sudėtimi, kūrimas. Jo sudėties specifiškumas yra didelis nepakeičiamų aminorūgščių (apie 50%), cisteino, tirozino ir prolino kiekis, o fenilalanino ir glicino yra nedideli kiekiai. Pastaruoju metu buvo manoma, kad į vaikų RCA sudėtį būtina įtraukti tauriną, kurio biosintezė iš metionino ir cisteino naujagimiams sumažėja. Taurinas (2-aminoetansulfonrūgštis) naujagimiams yra nepakeičiamas AA. Taurinas dalyvauja keliuose svarbiuose fiziologiniuose procesuose, įskaitant kalcio antplūdžio reguliavimą ir neuronų jaudrumą, detoksikaciją, membranų stabilizavimą ir osmosinio slėgio reguliavimą. Taurinas dalyvauja tulžies rūgščių sintezėje. Taurinas apsaugo nuo cholestazės arba ją pašalina ir neleidžia vystytis tinklainės degeneracijai (vystosi esant taurino trūkumui vaikams). Geriausiai žinomi šie kūdikių parenterinei mitybai skirti vaistai: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (importas į Rusijos Federaciją buvo sustabdytas 2004 m.). Yra nuomonė, kad glutamo rūgšties (nepainioti su glutaminu!) negalima dėti į RKA vaikams, nes jos sukeliamas natrio ir vandens kiekio padidėjimas glijos ląstelėse yra nepalankus esant ūminei smegenų patologijai. Yra pranešimų apie glutamino įvedimo į parenterinį naujagimių mitybą veiksmingumą.
Aminorūgščių koncentracija preparatuose paprastai svyruoja nuo 5 iki 10%, kai maitinamasi visapusiškai parenteriniu būdu, aminorūgščių (sausosios medžiagos!) dozė yra 2-2,5 g / kg.
Energijos šaltiniai. Šios grupės vaistai apima gliukozės ir riebalų emulsijas. 1 g gliukozės energinė vertė yra 4 kcal. 1 g riebalų yra maždaug 9-10 kcal. Žinomiausios riebalų emulsijos yra Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) Angliavandenių ir riebalų tiekiamos energijos santykis gali būti skirtingas. Riebalų emulsijų naudojimas aprūpina organizmą polinesočiosiomis riebalų rūgštimis, padeda apsaugoti venų sienelę nuo dirginimo hiperosmoliniais tirpalais. Taigi, pageidautina naudoti subalansuotą PP, tačiau jei nėra riebalų emulsijų, reikiamą energiją vaikui galima suteikti tik dėl gliukozės. Pagal klasikines PP schemas vaikai gauna 60-70% nebaltyminės energijos dėl gliukozės, 30-40% dėl riebalų. Įvedus riebalus mažesnėmis dalimis, baltymų susilaikymas naujagimių organizme mažėja.
IV. VAISTŲ DOZĖS PP
Atliekant pilną PN vyresniems nei 7 dienų naujagimiams, aminorūgščių dozė turi būti 2-2,5 g / kg, riebalų - 2-4 g / kg gliukozės - 12-15 g / kg per dieną. Tuo pačiu energijos tiekimas bus iki 80-110 kcal/kg. Prie nurodytų dozių reikia eiti palaipsniui, didinant vartojamų vaistų skaičių pagal jų toleranciją, laikantis reikiamos plastiko ir energetinių substratų proporcijos (žr. PP programų sudarymo algoritmą).
Apytikslis dienos energijos poreikis yra:
V. PROGRAMOS PLANAVIMO ALGORITMAS
1. Bendro skysčių kiekio, reikalingo vaikui per parą, apskaičiavimas
2. Sprendimas dėl specialios paskirties infuzinės terapijos vaistų (voleminio poveikio vaistų, intraveninių imunoglobulinų ir kt.) naudojimo ir jų kiekio.
3. Vaikui reikalingų elektrolitų / vitaminų / mikroelementų koncentruotų tirpalų kiekio apskaičiavimas, remiantis fiziologiniu paros poreikiu ir nustatyto trūkumo dydžiu. Rekomenduojama vandenyje tirpių vitaminų komplekso dozė intraveniniam vartojimui (Soluvit N, Fresenius Kabi) yra 1 ml / kg (atskiestą 10 ml), riebaluose tirpių vitaminų komplekso (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) dozė. ) yra 4 ml/kg per dieną.
4. Aminorūgščių tirpalo tūrio nustatymas, remiantis tokiu apytiksliu skaičiavimu: - Išrašant bendrą skysčio tūrį 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminorūgščių. - Išrašant bendrą skysčio tūrį 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminorūgščių
Išrašant bendrą skysčio tūrį 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminorūgščių.
5. Riebalų emulsijos tūrio nustatymas. Vartojimo pradžioje jo dozė yra 0,5 g / kg, vėliau ji padidėja iki 2–2,5 g / kg
6. Gliukozės tirpalo tūrio nustatymas. Norėdami tai padaryti, iš 1 dalyje gauto tūrio atimkite PP.2-5 gautus tūrius. Pirmąją PP dieną skiriamas 10% gliukozės tirpalas, antrą dieną - 15%, nuo trečios dienos - 20% tirpalas (kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje).
7. Plastikinių ir energetinių pagrindų santykių tikrinimas ir, jei reikia, koregavimas. Esant nepakankamam energijos tiekimui 1 g aminorūgščių, reikia padidinti gliukozės ir (arba) riebalų dozę arba sumažinti aminorūgščių dozę.
8. Paskirstykite gautus preparatų kiekius. Jų vartojimo greitis apskaičiuojamas taip, kad bendras infuzijos laikas būtų iki 24 valandų per parą.
VI. PR PROGRAMAVIMO PAVYZDŽIAI
1 pavyzdys. (Mišrus PP)
Vaikas, sveriantis 3000 g, 13 dienų amžiaus, diagnozuota intrauterinė infekcija (pneumonija, enterokolitas), 12 dienų buvo ventiliuojamas, suleisto pieno nevirškino, šiuo metu maitinamas per zondą ištrauktu motinos pienu po 20 ml 8 kartus a. dieną. 1.Bendras skysčio tūris 150ml/kg = 450ml. Su maistu gaunasi 20 x 8 = 160ml. Išgėrus gaunasi 10 x 5 = 50 ml. Reikėtų į veną suleisti 240 ml 2. Specialių vaistų įvesti neplanuojama. 3. 3 ml 7,5% kalio chlorido, 2 ml 10% kalcio gliukonato. 4. Aminorūgščių dozė - 2g/kg = 6g. Su pienu jis gauna apytiksliai 3g.Aminorūgščių papildomo skyrimo poreikis 3g.Vartojant vaistą Aminoven Infant 6%,kurio 100ml yra 6g aminorūgščių,jo tūris bus 50ml. 5. Nuspręsta leisti riebalus po 1g/kg (pusė sunaudotos dozės pilname PN), tai būtų 15ml su Lipovenoz 20% arba Intralipid 20% (20g 100ml). 6.Gliukozės skyrimo skysčio tūris 240-5-50-15= 170ml 7.Energijos poreikis 100 kcal/kg = 300 kcal Gauna 112 kcal su pienu Su riebalų emulsija - 30 kcal nuo to, kad 1 g gliukozės suteikia 4 kcal). Reikia įvesti 20% gliukozės.
8. Paskirtis:
Šio vaiko parenterinės mitybos perspektyva yra laipsniškas, gerėjant būklei, enterinės mitybos apimtis didėja, mažėjant parenterinės mitybos apimtims.
2 pavyzdys (itin mažo svorio vaiko PP).
Vaikas, sveriantis 800 g, 8 gyvenimo dienos, pagrindinė diagnozė: Hialininės membranos liga. Naudojant ventiliatorių, motinos pienas pasisavinamas ne daugiau kaip 1 ml kas 2 valandas. 1.Bendras skysčio tūris 150ml/kg = 120ml. Su mityba gaunasi 1 x 12 = 12ml. Reikėtų į veną suleisti 120-12=108 ml 2. Specialios paskirties vaistų įvedimas - planuojama įvesti pentaglobino 5 x 0,8 = 4 ml doze. 3. Planuojamas elektrolitų įvedimas: 1 ml 7,5% kalio chlorido, 2 ml 10% kalcio gliukonato. Vaistams skiesti vaikas gauna natrio su fiziologiniu tirpalu. Planuojama pristatyti Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8ml ir Vitalipid Children's 4ml x 0,8 = 3ml 4. Aminorūgščių dozė - 2,5g/kg = 2g. Vartojant vaistą Aminoven Infant 10%, kuriame yra 10 g aminorūgščių 100 ml, jo tūris bus 20 ml. 5. Nuspręsta leisti riebalus 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, tai būtų 10 ml su Lipovenose/Intralipid 20% (20 g 100 ml). 6. Gliukozės skyrimo skysčio tūris 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Nuspręsta suleisti 15% gliukozės, kurios bus 10,2 g. Energijos tiekimo apskaičiavimas: dėl gliukozės 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Dėl riebalų 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Dėl pieno 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Iš viso 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, tai yra pakankamas kiekis šiam amžiui. Energijos tiekimo tikrinimas 1g suvartotų aminorūgščių: 61 kcal (dėl gliukozės ir riebalų): 2g (amino rūgštys) = 30,5 kcal/g, to pakanka.
8. Paskirtis:
Dažniausia ypač mažo svorio vaikų PN problema yra hiperglikemija, dėl kurios reikia skirti insulino. Todėl, atliekant PP, reikia atidžiai stebėti gliukozės kiekį kraujyje ir šlapime (kokybinio gliukozės kiekio nustatymo metodo kiekvienoje šlapimo porcijoje nustatymas sumažina iš piršto paimamo kraujo kiekį, o tai labai svarbu mažiems vaikams ).
VII. GALIMI PARENTERALINĖS MITYBOS KOMPLIKACIJOS IR JŲ PREVENCIJA
- Nepakankamas skysčių dozės parinkimas, po kurio atsiranda dehidratacija arba skysčių perteklius. Kontrolė: diurezės skaičiavimas, svėrimas, BCC nustatymas. Būtinos priemonės: skysčio dozės koregavimas, pagal indikacijas – diuretikų vartojimas.
- Hipoglikemija arba hiperglikemija. Kontrolė: gliukozės kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas. Būtinos priemonės: vartojamos gliukozės koncentracijos ir greičio koregavimas, esant sunkiai hiperglikemijai – insulinas.
- Karbamido koncentracijos padidėjimas. Būtinos priemonės: pašalinti azotą išskiriančios inkstų funkcijos pažeidimą, padidinti energijos tiekimo dozę, sumažinti aminorūgščių dozę.
- Riebalų įsisavinimo pažeidimas - plazmos švelnumas, kuris nustatomas vėliau nei po 1-2 valandų po jų infuzijos nutraukimo. Kontrolė: vizualinis plazmos skaidrumo nustatymas, kai nustatomas hematokritas. Būtinos priemonės: riebalų emulsijos atšaukimas, heparino skyrimas mažomis dozėmis (nesant kontraindikacijų).
- Alanino ir asparagino transaminazių aktyvumo padidėjimas, kartais kartu su cholestazės klinika. Būtinos priemonės: riebalų emulsijos panaikinimas, choleretic terapija.
- Infekcinės komplikacijos, susijusios su ilgalaikiu kateteriu centrinėje venoje. Būtinos priemonės: griežčiausias aseptikos ir antisepsio taisyklių laikymasis.
Nors iki šiol PP metodas yra gana gerai ištirtas, jis gali būti naudojamas ilgą laiką ir duoti gerų rezultatų, tačiau nereikia pamiršti, kad jis nėra fiziologinis. Enteralinė mityba turėtų būti pradėta, kai kūdikis gali pasisavinti bent minimalius pieno kiekius. Lygiagretesnis enterinės mitybos, daugiausia natūralaus motinos pieno, įvedimas, net jei 1-3 ml šėrimo metu, be didelio indėlio į energijos tiekimą, pagerėja skverbimasis per virškinimo traktą, pagreitėja perėjimo prie enterinės mitybos procesas stimuliuojant. tulžies sekreciją, mažina cholestazės dažnį.
Vadovaujantis aukščiau pateiktais metodiniais patobulinimais - leidžia sėkmingai ir efektyviai atlikti PN, gerinant naujagimių gydymo rezultatus.
Literatūros sąrašas žurnalo „Intensive Care Bulletin“ svetainėje.
medi.ru
Parenterinės mitybos protokolas naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus praktikoje
KomentaraiPrutkin M. E. Regioninė vaikų klinikinė ligoninė Nr. 1, Jekaterinburgas
Pastarųjų metų neonatologinėje literatūroje daug dėmesio skiriama mitybos palaikymo klausimams. Tinkama mityba sunkiai sergančiam naujagimiui apsaugo jį nuo galimų komplikacijų ateityje ir skatina tinkamą augimą bei vystymąsi. Šiuolaikinių tinkamos mitybos protokolų įdiegimas naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje prisideda prie geresnio maistinių medžiagų įsisavinimo, augimo, paciento buvimo ligoninėje trukmės ir atitinkamai pacientų priežiūros išlaidų mažinimo.
Šioje apžvalgoje norėtume pateikti šiuolaikinių įrodymais pagrįstų tyrimų duomenis ir pasiūlyti mitybos palaikymo naujagimių intensyviosios terapijos skyriaus praktikoje strategiją.
Naujagimio fiziologinės savybės ir prisitaikymas prie savarankiškos mitybos. Gimdoje vaisius visas reikalingas maistines medžiagas gauna per placentą. Placentos maistinių medžiagų apykaita gali būti laikoma subalansuota parenterine mityba, kurioje yra baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų ir mikroelementų. Noriu priminti, kad 3 nėštumo trimestrą vaisiaus kūno svoris didėja beprecedenčiai. Jei vaisiaus kūno svoris 26 nėštumo savaitę yra apie 1000 g, tai 40 nėštumo savaitę (tai yra tik po 3 mėnesių) naujagimis jau sveria apie 3000 g. Taigi per paskutines 14 nėštumo savaičių nėštumo, vaisiaus svoris patrigubėja. Būtent per šias 14 savaičių vaisius daugiausia kaupia maistines medžiagas, kurių jam prireiks vėliau prisitaikant prie negimdinio gyvenimo.
2 lentelė. Naujagimio fiziologiniai ypatumai
Riebalų rūgščių, turinčių ilgą grandinę, įsisavinimo procesas yra sunkus dėl nepakankamo tulžies rūgščių aktyvumo.
Maistinių medžiagų atsargos. Kuo anksčiau gimsta naujagimis, tuo mažiau maistinių medžiagų jis turi. Iškart po gimimo ir virkštelės kirtimo sustoja maistinių medžiagų tekėjimas vaisiui per placentos sistemą, išlieka didelis maistinių medžiagų poreikis. Taip pat reikia atsiminti, kad dėl virškinimo organų struktūrinio ir funkcinio nebrandumo neišnešiotų naujagimių galimybės savarankiškai maitintis enteriniu būdu yra ribotos (2 lentelė). Kadangi idealus neišnešioto kūdikio augimo ir vystymosi modelis mums bus intrauterinis vaisiaus augimas ir vystymasis, mūsų užduotis yra suteikti savo pacientui tokią pat subalansuotą, visavertę ir adekvačią mitybą, kurią jis gavo gimdoje.
3 lentelėje pateikiami augančio neišnešiotų naujagimių energijos poreikių įvertinimai pagal Amerikos pediatrų akademiją ir Europos gastroenterologijos ir mitybos draugiją.
3 lentelė
Maistinių medžiagų apykaitos ypatumai naujagimiams
skysčiai ir elektrolitai. Pirmąją gyvenimo savaitę naujagimio vandens ir elektrolitų apykaitos pokyčiai vyksta reikšmingai, o tai atspindi jo prisitaikymo prie negimdinio gyvenimo sąlygų procesą. Bendras skysčių kiekis organizme mažėja ir skystis persiskirsto tarp tarpląstelinio ir tarpląstelinio sektorių (2 pav.).
Ryžiai. 2 Amžiaus įtaka skysčių pasiskirstymui tarp sektorių
Būtent šie perskirstymai lemia „fiziologinį“ kūno svorio mažėjimą, kuris išsivysto pirmąją gyvenimo savaitę. Didelę įtaką vandens-elektrolitų apykaitai, ypač mažiems neišnešiotiems naujagimiams, gali turėti vadinamieji. „nepastebimas skysčių praradimas“. Skysčio dozės koregavimas atliekamas atsižvelgiant į diurezės greitį (2–5 ml / kg / h), santykinį šlapimo tankį (1002–1010) ir kūno svorio dinamiką.
Natris yra pagrindinis ekstraląstelinio skysčio katijonas. Maždaug 80% organizme esančio natrio yra metabolizuojama. Natrio poreikis paprastai yra 3 mmol/kg per dieną. Mažiems neišnešiotiems kūdikiams dėl kanalėlių sistemos nesubrendimo gali labai sumažėti natrio. Dėl šių nuostolių gali prireikti kompensacijos iki 7-8 mmol / kg per dieną.
Kalis yra pagrindinis tarpląstelinis katijonas (maždaug 75 % kalio randama raumenų ląstelėse). Kalio koncentraciją plazmoje lemia daugelis veiksnių (rūgščių-šarmų sutrikimai, asfiksija, insulino terapija) ir nėra patikimas kalio atsargų organizme rodiklis. Įprastas kalio poreikis yra 2 mmol/kg per dieną.
Chloridai yra pagrindiniai tarpląstelinio skysčio anijonai. Perdozavimas, taip pat chloridų trūkumas gali sukelti rūgšties ir bazės būsenos pažeidimą. Chloridų poreikis yra 2–6 mEq / kg per dieną.
Kalcis – daugiausia lokalizuotas kauluose. Maždaug 60% plazmos kalcio yra susiję su baltymu (albuminu), todėl net biochemiškai aktyvaus (jonizuoto) kalcio matavimas neleidžia patikimai spręsti apie kalcio atsargas organizme. Kalcio poreikis paprastai yra 1-2 mekv/kg per dieną.
Magnio – daugiausia (60%) randama kauluose. Didžioji dalis likusio magnio randama tarpląstelėje, todėl išmatavus magnio kiekį plazmoje negalima tiksliai įvertinti magnio atsargų organizme. Tačiau tai nereiškia, kad magnio koncentracijos plazmoje nereikia stebėti. Paprastai magnio poreikis yra 0,5 mEq / kg per dieną. Naujagimiams, kurių motinos prieš gimdymą buvo gydomos magnio sulfatu, magnį reikia vartoti atsargiai. Gydant nuolatinę hipokalcemiją, gali prireikti padidinti magnio dozę.
Per visą nėštumo laikotarpį vaisius gauna gliukozės iš motinos per placentą. Vaisiaus cukraus kiekis kraujyje yra maždaug 70% motinos. Motinos normoglikemijos sąlygomis vaisius praktiškai pats nesintetina gliukozės, nepaisant to, kad gliukoneogenezės fermentai nustatomi nuo 3 nėštumo mėnesio. Taigi, motinos badavimo atveju vaisius pakankamai anksti sugeba pats susintetinti gliukozę iš tokių produktų kaip ketoniniai kūnai.
Glikogenas vaisiui pradedamas sintetinti nuo 9-osios nėštumo savaitės. Įdomu tai, kad ankstyvosiose nėštumo stadijose glikogenas kaupiasi daugiausia plaučiuose ir širdies raumenyje, o vėliau, trečiąjį nėštumo trimestrą, pagrindinės glikogeno atsargos susidaro kepenyse ir griaučių raumenyse, o plaučiuose išnyksta. . Pastebėta, kad naujagimio išgyvenamumas po asfiksijos tiesiogiai priklauso nuo glikogeno kiekio miokarde. Glikogeno kiekio sumažėjimas plaučiuose prasideda 34-36 savaitę, o tai gali būti dėl šio energijos šaltinio suvartojimo paviršinio aktyvumo medžiagos sintezei.
Tokie veiksniai kaip motinos badas, placentos nepakankamumas ir daugiavaisis nėštumas gali turėti įtakos glikogeno kaupimosi greičiui. Ūminė asfiksija neturi įtakos glikogeno kiekiui vaisiaus audiniuose, o lėtinė hipoksija, pvz., motinos preeklampsija, gali sukelti glikogeno atsargų trūkumą.
Insulinas yra pagrindinis vaisiaus anabolinis hormonas per visą nėštumo laikotarpį. Insulinas kasos audinyje atsiranda 8-10 nėštumo savaitę, o pilnametį naujagimį jo sekrecijos lygis atitinka suaugusiojo. Vaisiaus kasa yra mažiau jautri hiperglikemijai. Pastebima, kad padidėjęs aminorūgščių kiekis veiksmingiau skatina insulino gamybą. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad hiperinsulinizmo sąlygomis padidėja baltymų sintezė ir gliukozės panaudojimo greitis, o esant insulino trūkumui, ląstelių skaičius ir DNR kiekis ląstelėje mažėja. Šie duomenys paaiškina cukriniu diabetu sergančių motinų, kurios visą nėštumo laikotarpį yra hiperglikemijos ir atitinkamai hiperinsulinizmo sąlygomis, vaikų makrosomiją. Gliukagonas randamas vaisiui nuo 15-osios nėštumo savaitės, tačiau jo vaidmuo lieka neištirtas.
Po gimdymo ir nutrūkus gliukozės tiekimui per placentą, veikiant keletui hormoninių faktorių (gliukagono, katecholaminų), suaktyvėja gliukoneogenezės fermentai, kurie paprastai trunka 2 savaites po gimimo, nepriklausomai nuo nėštumo amžiaus. Nepriklausomai nuo vartojimo būdo (enteralinis ar parenterinis), 1/3 gliukozės panaudojama žarnyne ir kepenyse, iki 2/3 pasiskirsto visame kūne. Didžioji dalis absorbuotos gliukozės sunaudojama energijos gamybai
Tyrimai parodė, kad vidutinis gliukozės gamybos / panaudojimo greitis visam laikui naujagimiui yra 3,3–5,5 mg/kg/min. .
Gliukozės kiekio kraujyje palaikymas priklauso nuo glikogenolizės ir gliukoneogenezės kepenyse lygio bei jo panaudojimo periferijoje greičio.
Kaip minėta pirmiau, trečiąjį nėštumo trimestrą pastebimas vaiko augimas ir vystymasis. Kadangi idealus vaiko vystymosi modelis yra atitinkamo nėštumo amžiaus vaisiaus intrauterinis vystymasis, baltymų poreikį neišnešiotiems kūdikiams ir jų kaupimosi greitį galima įvertinti stebint vaisiaus baltymų apykaitą.
Jei po kūdikio gimimo ir placentos kraujotakos nutraukimo nėra pakankamai baltymų, tai gali sukelti neigiamą azoto balansą ir baltymų praradimą. Tuo pačiu metu keli tyrimai parodė, kad baltymų suvartojimas 1 g/kg doze gali neutralizuoti neigiamą azoto balansą, o padidinus baltymų dozę, net ir naudojant nedidelę energijos subsidiją, azoto balansas gali būti teigiamas ( 6 lentelė).
6 lentelė. Azoto balanso tyrimai naujagimiams per 1-ąją gyvenimo savaitę.
Baltymų kaupimąsi neišnešiotiems naujagimiams įtakoja įvairūs veiksniai.
- Mitybos veiksniai (aminorūgščių skaičius mitybos programoje, baltymų ir energijos santykis, pradinė mitybos būklė)
- Fiziologiniai veiksniai (gestacinio amžiaus laikymasis, individualios savybės ir kt.)
- Endokrininiai veiksniai (į insuliną panašus augimo faktorius ir kt.)
- Patologiniai veiksniai (sepsis ir kitos skausmingos būklės).
Baltymų pasisavinimas sveikam neišnešiotam kūdikiui, kurio gestacinis amžius yra 26–35 nėštumo savaitės, yra maždaug 70%. Likę 30% oksiduojasi ir išsiskiria. Pažymėtina, kad kuo mažesnis vaiko nėštumo amžius, tuo jo organizme stebima aktyvesnė baltymų apykaita pagal kūno svorio vienetą.
Kadangi endogeninių baltymų sintezė yra nuo energijos priklausomas procesas, optimaliam baltymų kaupimuisi neišnešioto kūdikio organizme reikalingas tam tikras baltymų ir energijos santykis. Energijos trūkumo sąlygomis endogeniniai baltymai naudojami kaip energijos šaltinis ir
Todėl azoto balansas išlieka neigiamas. Neoptimalaus aprūpinimo energija sąlygomis (50-90 kcal/kg/d.), tiek baltymų, tiek energijos suvartojimo padidėjimas lemia baltymų kaupimąsi organizme. Esant pakankamam energijos tiekimui (120 kcal / kg / per dieną), baltymų kaupimasis stabilizuojasi, o tolesnis baltymų papildymo padidėjimas nesukelia tolesnio jų kaupimosi. 10 kcal/1 g baltymų santykis laikomas optimaliu augimui ir vystymuisi. Kai kurie šaltiniai nurodo 1 baltymų kalorijų ir 10 nebaltymų kalorijų santykį.
Amino rūgščių trūkumas, be neigiamų pasekmių baltymų augimui ir kaupimuisi, gali sukelti tokias neigiamas pasekmes kaip insulino tipo augimo faktoriaus sumažėjimas plazmoje, sutrikęs ląstelių gliukozės transporterių aktyvumas ir atitinkamai hiperglikemija, hiperkalemija ir ląstelių energijos trūkumas. . Naujagimių aminorūgščių keitimas turi daug ypatumų (7 lentelė).
7 lentelė. Aminorūgščių metabolizmo ypatumai naujagimiams
Minėtos ypatybės lemia poreikį naujagimių parenteriniam maitinimui naudoti specialius aminorūgščių mišinius, pritaikytus naujagimio metabolinėms savybėms. Tokių preparatų vartojimas leidžia patenkinti naujagimio aminorūgščių poreikius ir išvengti gana rimtų parenterinės mitybos komplikacijų.
Neišnešioto naujagimio baltymų poreikis yra 2,5-3 g/kg.
Naujausi Thureen PJ ir kiti duomenys. rodo, kad net ankstyvas 3 g/kg per dieną aminorūgščių skyrimas nesukėlė toksinių komplikacijų, bet pagerino azoto balansą.
Eksperimentas su neišnešiotais gyvūnais parodė, kad teigiamas azoto balansas ir azoto kaupimasis naujagimiams anksti vartojant aminorūgštis yra susijęs su albumino ir skeleto raumenų baltymų sintezės padidėjimu.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, baltymų papildymas pradedamas vartoti nuo 2-osios gyvenimo dienos, jei iki šio momento vaiko būklė stabilizavosi, arba iškart po centrinės hemodinamikos ir dujų apykaitos stabilizavimo, jei tai įvyksta vėliau nei 2-ąją vaiko gyvenimo dieną. gyvenimą. Kaip baltymų šaltinis parenterinės mitybos metu naudojami specialiai naujagimiams pritaikyti kristalinių aminorūgščių tirpalai (Aminoven-Infant, Trofamine). Nepritaikytų aminorūgščių preparatų naujagimiams vartoti negalima.
Lipidai yra būtinas substratas normaliai naujagimio organizmo veiklai. Lentelėje matyti, kad riebalai yra ne tik būtinas ir naudingas energijos šaltinis, bet ir būtinas substratas ląstelių membranų ir tokių būtinų biologiškai aktyvių medžiagų, kaip prostaglandinai, lekotrienai ir kt., sintezei. Riebalų rūgštys prisideda prie tinklainės ir smegenų brendimo. Be to, reikia atsiminti, kad pagrindinė paviršinio aktyvumo medžiagos sudedamoji dalis yra fosfolipidai.
Visiškai gimusio kūdikio kūne yra nuo 16% iki 18% baltųjų riebalų. Be to, yra nedidelis kiekis rudųjų riebalų, reikalingų šilumos gamybai. Pagrindinis riebalų kaupimasis vyksta per paskutines 12-14 nėštumo savaičių. Neišnešioti kūdikiai gimsta su dideliu riebalų trūkumu. Be to, neišnešioti kūdikiai negali susintetinti kai kurių nepakeičiamų riebalų rūgščių iš turimų pirmtakų. Reikalingas šių nepakeičiamų riebalų rūgščių kiekis yra motinos piene, o dirbtiniuose mišiniuose jų nėra. Yra įrodymų, kad šių riebalų rūgščių pridėjimas prie neišnešiotų kūdikių mišinio skatina tinklainės brendimą, nors ilgalaikės naudos nenustatyta. .
Naujausi tyrimai rodo, kad riebalų (tyrime naudotas Intralipid) vartojimas parenterinės mitybos metu prisideda prie gliukoneogenezės susidarymo neišnešiotiems naujagimiams.
Paskelbti duomenys, rodantys, kad įmanoma į klinikinę praktiką įdiegti ir naudoti alyvuogių aliejaus pagrindu pagamintas riebalų emulsijas neišnešiotiems naujagimiams. Šiose emulsijose yra mažiau polinesočiųjų riebalų rūgščių ir daugiau vitamino E. Be to, vitamino E tokiuose preparatuose yra daugiau nei preparatuose, kurių pagrindą sudaro sojų aliejus. Šis derinys gali būti naudingas oksidacinio streso patiriantiems naujagimiams, kurių antioksidacinė apsauga yra silpna.
Kao ir kt. atlikti parenteralinių riebalų panaudojimo tyrimai parodė, kad riebalų pasisavinimą riboja ne paros dozė (pvz., 1 g/kg/d.), o riebalų emulsijos vartojimo greitis. Nerekomenduojama viršyti infuzijos greičio daugiau nei 0,4–0,8 g / kg per parą. Kai kurie veiksniai (stresas, šokas, chirurgija) gali turėti įtakos gebėjimui panaudoti riebalus. Tokiu atveju riebalų infuzijos greitį rekomenduojama sumažinti arba visai nutraukti. Be to, tyrimai parodė, kad 20 % riebalų emulsijų naudojimas buvo susijęs su mažiau metabolinių komplikacijų nei 10 % riebalų emulsijų naudojimas.
Riebalų panaudojimo greitis taip pat priklausys nuo bendros naujagimio energijos sąnaudų ir kūdikio gaunamos gliukozės kiekio. Yra įrodymų, kad vartojant didesnę nei 20 g/kg per parą gliukozės dozę, stabdomas riebalų panaudojimas.
Keletas tyrimų ištyrė ryšį tarp laisvųjų riebalų rūgščių plazmoje ir nekonjuguoto bilirubino koncentracijos. Nė vienas iš jų neparodė teigiamos koreliacijos.
Duomenys apie riebalų emulsijų poveikį dujų mainams ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimui tebėra prieštaringi. Riebalų emulsijas (Lipovenoz, Intralipid) pradedame naudoti nuo 3-4 gyvenimo dienų, jei tikime, kad iki 7-10 gyvenimo dienų vaikas nepradės enteriniu būdu pasisavinti 70-80 kcal/kg.
vitaminai
Neišnešiotų naujagimių vitaminų poreikis pateiktas 10 lentelėje.
10 lentelė. Naujagimio vandenyje ir riebaluose tirpių vitaminų poreikiai
Vidaus farmacijos pramonė gamina gana daug vitaminų preparatų, skirtų parenteriniam vartojimui. Šių vaistų vartojimas parenteralinio maitinimo metu naujagimiams neatrodo racionalus dėl daugelio šių vaistų nesuderinamumo tirpaluose ir dozavimo sunkumų, atsižvelgiant į lentelėje nurodytus poreikius. Multivitaminų preparatų naudojimas atrodo optimalus. Vidaus rinkoje parenteraliniam vartojimui skirtus vandenyje tirpius multivitaminus atstovauja Soluvit, o riebaluose tirpius – Vitalipid.
SOLUVIT N (SOLUVIT N) dedama į tirpalą parenteriniam maitinimui 1 ml/kg. Jis taip pat gali būti dedamas į riebalų emulsiją. Suteikia vaikui kasdienį visų vandenyje tirpių vitaminų poreikį.
Vitalipid N infant – specialus preparatas, kurio sudėtyje yra riebaluose tirpių vitaminų, patenkinantis kasdienį riebaluose tirpių vitaminų poreikį: A, D, E ir K1. Vaistas tirpsta tik riebalų emulsijoje. Galima įsigyti 10 ml ampulėse
Parenterinės mitybos indikacijos.
Parenterinė mityba turi užtikrinti maistinių medžiagų tiekimą, kai enterinis maitinimas neįmanomas (stemplės atrezija, opinis nekrozinis enterokolitas) arba jos tūris yra nepakankamas naujagimio medžiagų apykaitos poreikiams patenkinti.
Baigdamas norėčiau pažymėti, kad aukščiau aprašytas parenterinės mitybos metodas buvo sėkmingai taikomas Jekaterinburgo regioninės vaikų ligoninės naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje apie 10 metų. Skaičiavimams paspartinti ir optimizuoti sukurta kompiuterinė programa. Šio algoritmo naudojimas leido optimizuoti brangių vaistų vartojimą parenteraliniam maitinimui, sumažinti galimų komplikacijų dažnį ir optimizuoti kraujo produktų naudojimą.
Nuorodos: svetainėje vestvit.ru
Komentarai (matomi tik MEDI RU redakcijos patikrintiems specialistams) Jei esate medicinos specialistas, prašome prisijungti arba užsiregistruoti
medi.ru
NAUJAGIMIŲ INFUZINĖS TERAPIJAS PROTOKOLAS
GOU VPO Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Sankt Peterburgo valstybinė pediatrijos medicinos akademija
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
INFUZINĖS TERAPIJA IR PARENTERALINĖS PROTOKOLAS
MITYBA NAUJAGIMIUI
Recenzentai:
Prof. Aleksandrovičius Yu.S. Prof. Gordejevas V.I.
Sankt Peterburgas
A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelikas4, A.L. Karpova3.
1 Sankt Peterburgo valstybinė pediatrijos medicinos akademija,
2 Regioninė vaikų ligoninė, Jekaterinburgas
3 Regioninė gimdymo ligoninė, Jaroslavlis
4 Miesto vaikų ligoninė Nr. 1, Sankt Peterburgas
Protokolo tikslas buvo suvienodinti požiūrį į infuzinės terapijos ir parenterinės mitybos organizavimą naujagimiams, turintiems įvairių perinatalinių patologijų, kurie dėl kokių nors priežasčių negauna tinkamo enterinio maitinimo tam tikru amžiaus laikotarpiu (faktinės enterinės mitybos apimtis yra mažesnė). nei 75 % tinkamos sumos).
Pagrindinė naujagimio, sergančio sunkia perinataline patologija, parenterinės mitybos organizavimo užduotis yra imituoti (sukurti modelį) intrauterinį maistinių medžiagų suvartojimą.
Ankstyvosios parenterinės mitybos koncepcija:
pagrindinė užduotis – reikiamo aminorūgščių kiekio subsidijavimas
suteikiant energijos kuo greičiau įvedant riebalus
gliukozės įvedimas, atsižvelgiant į jo intrauterinio vartojimo ypatybes.
Kai kurios maistinių medžiagų vartojimo į gimdą ypatybės:
Gimdoje amino rūgštys patenka į vaisius 3,5–4,0 g / kg per dieną (daugiau nei jis gali absorbuoti)
Vaisiaus aminorūgščių perteklius oksiduojasi ir tarnauja kaip energijos šaltinis
Gliukozės suvartojimo greitis vaisiui yra 6–10 mg / kg / min.
Ankstyvos parenterinės mitybos sąlygos:
amino rūgštys ir riebalų emulsijos turi būti vartojamos nuo pirmosios gyvenimo dienos (B)
baltymų praradimas yra atvirkščiai susijęs su nėštumo amžiumi
naujagimiams, kurių kūno svoris yra labai mažas (ELBW), netektys yra 2 kartus didesnės nei palyginti su pilnalaikiais naujagimiais
naujagimiams, sergantiems ELMT, baltymų praradimas iš bendro depo yra 1-2% per dieną, jei jie negauna aminorūgščių į veną
Baltymų donorystės vėlavimas pirmąją gyvenimo savaitę lemia baltymų trūkumo padidėjimą iki 25% viso neišnešiotų kūdikio, sergančio ELBW, organizme.
Hiperkalemijos atvejų galima sumažinti parenterinės mitybos programoje subsidijuojant aminorūgštis ne mažesne kaip 1 g/kg per parą, pradedant nuo pirmos neišnešiotų kūdikių, sveriančių mažiau nei 1500 gramų, gyvenimo dienos (II)
aminorūgščių įvedimas į veną gali palaikyti baltymų balansą ir pagerinti baltymų pasisavinimą
ankstyvas aminorūgščių įvedimas yra saugus ir efektyvus
ankstyvas aminorūgščių įvedimas skatina geresnį augimą ir vystymąsi
didžiausias parenterinis aminorūgščių suvartojimas neišnešiotiems ir neišnešiotiems kūdikiams turi būti nuo 2 iki 4 g/kg per dieną (B)
didžiausias lipidų suvartojimas neišnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams neturėtų viršyti 3–4 g/kg per dieną (B)
skysčių apribojimas su natrio chlorido apribojimu gali sumažinti mechaninės ventiliacijos poreikį
_____________________
* A – aukštos kokybės metaanalizė arba RCT, taip pat pakankamai stiprios RCT, atliekamos „tikslinei pacientų grupei“.
B – metaanalizė arba atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) arba aukštos kokybės atvejų kontrolės tyrimai arba žemo laipsnio RCT, tačiau su dideliu jautrumu, palyginti su kontroline grupe.
C – gerai surinkti atvejai arba kohortos tyrimai su maža klaidų rizika.
D – įrodymai, gauti iš nedidelių tyrimų, atvejų ataskaitų, ekspertų išvados.
Parenterinės mitybos organizavimo principai:
Būtinas pilnas supratimas apie parenterinės mitybos substratų metabolizmo kelius.
Būtina mokėti teisingai apskaičiuoti vaistų dozę
Būtina užtikrinti tinkamą venų prieigą (paprastai centrinės venos kateteris: bambos, giliosios linijos ir kt.; rečiau periferinis). Naujagimiams, sergantiems ENMT ir VLBW, periferinės venos prieigos naudojimas galimas per 1–2 gyvenimo dienas, jei pagrindinėje infuzijos programoje (paruoštame parenterinio maitinimo tirpale) gliukozės procentinė dalis yra mažesnė nei 12,5%.
Išmanyti įrangos ir eksploatacinių medžiagų, naudojamų infuzijai ir parenteriniam maitinimui, ypatybes
Būtina žinoti apie galimas komplikacijas, mokėti numatyti ir užkirsti joms kelią.
INFUZINĖS TERAPIJAS IR PARENTERINĖS MITYBOS SKAIČIAVIMO ALGORITMAS
I. Bendro skysčių kiekio per dieną apskaičiavimas
III. Reikiamo elektrolitų tūrio apskaičiavimas
IV. Riebalų emulsijos tūrio skaičiavimas
V. Aminorūgščių dozės apskaičiavimas
VI. Gliukozės dozės apskaičiavimas pagal panaudojimo greitį VII. Gliukozei priskiriamo tūrio nustatymas
VIII. Įvairių koncentracijų gliukozės reikiamo tūrio parinkimas IX. Infuzijos programa, tirpalų infuzijos greičio skaičiavimas ir
gliukozės koncentracija infuziniame tirpale
X. Galutinio dienos kalorijų skaičiaus nustatymas ir apskaičiavimas.
I. Bendro skysčio kiekio apskaičiavimas
1. Visi naujagimiai, kuriems reikalinga skysčių terapija ir (arba) parenterinis maitinimas, turi nustatyti bendrą suleistų skysčių kiekį. Tačiau prieš pradedant skaičiuoti infuzijos ir (arba) parenterinės mitybos tūrį, būtina atsakyti į šiuos klausimus:
a. Ar vaikas turi arterinės hipotenzijos požymių?
Pagrindiniai arterinės hipotenzijos požymiai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: periferinės audinių perfuzijos pažeidimas (blyški oda, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, sumažėjęs diurezės greitis ), tachikardija, silpnas pulsavimas periferinėse arterijose, iš dalies kompensuota metabolinė acidozė
b. Ar vaikas turi šoko požymių?
Pagrindiniai šoko požymiai: kvėpavimo nepakankamumo požymiai (apnėja, sumažėjęs prisotinimas, nosies sparnų pabrinkimas, tachipnėja, atitinkančių krūtinės ląstos sričių atitraukimas, bradipnėja, padidėjęs kvėpavimo darbas). Periferinės audinių perfuzijos pažeidimas (blyški oda, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, šaltos galūnės). Centrinės hemodinamikos sutrikimai (tachikardija ar bradikardija, žemas kraujospūdis), metabolinė acidozė, sumažėjusi diurezė (per pirmąsias 6-12 val. mažiau nei 0,5 ml/kg/val., vyresniems nei 24 val. mažiau nei 1,0 ml/kg / valanda). Sutrikusi sąmonė (apnėja, letargija, sumažėjęs raumenų tonusas, mieguistumas ir kt.).
2. Jeigu į vieną iš klausimų atsakėte teigiamai, būtina pradėti arterinės hipotenzijos ar šoko terapiją, taikant atitinkamus protokolus ir tik stabilizavus būklę, atkūrus audinių perfuziją ir normalizavus deguonies tiekimą, parenteriniu būdu suleidus maistines medžiagas. galima pradėti.
3. Jei į klausimus galite tvirtai atsakyti „Ne“, pradėkite tradicinį parenterinės mitybos skaičiavimą naudodami šį protokolą.
4. 1 lentelėje pateiktas supaprastintas būdas nustatyti paros skysčių poreikį neišnešiotiems naujagimiams, laikomiems inkubatoriuje, kuriame yra pakankamai drėkinama kūdikio aplinka ir termoneutrali aplinka:
1 lentelė
Skysčių poreikis inkubuotiems naujagimiams (ml/kg per dieną)
Amžius, dienos | Kūno svoris, g. | ||||
5. Jei vaikas sulaukė trečios gyvenimo dienos arba vadinamosios „pereinamosios fazės“, galite sutelkti dėmesį į toliau pateiktas vertybes (lentelė Nr. 2). Pereinamoji fazė baigiasi, kai šlapimo išsiskyrimas stabilizuojasi ties 1 ml/kg/h, santykinis šlapimo sunkumas tampa > 1012, o natrio išsiskyrimas sumažėja:
*- jei vaikas yra inkubatoriuje, poreikis sumažėja 10-20 proc.
**- vienvalenčių jonų 1 mEq = 1 mmol
6. Lentelėje Nr. 3 pateikiamos rekomenduojamos fiziologinio skysčių poreikio reikšmės naujagimiams iki dviejų gyvenimo savaičių (vadinamoji stabilizavimo fazė). Neišnešiotiems kūdikiams svarbu padidinti natrio išsiskyrimą, atsižvelgiant į poliurijos vystymąsi. Taip pat šiuo laikotarpiu svarbu išplėsti enterinės mitybos apimtį, todėl šis amžius reikalauja ypatingo gydytojo dėmesio skaičiuojant bendrą skysčių ir maistinių medžiagų kiekį.
KLINIKINIS PAVYZDYS:
Vaiko 3 gyvenimo dienos, svoris - 1200 g gimus Tinkamas infuzijos tūris per dieną = paros skysčių poreikis (ADS) × kūno svoris (kg)
Gyvenimo trukmė = 100 ml/kg Tinkama infuzija per dieną = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Atsakymas: bendras skysčių tūris (infuzinė terapija + parenterinė mityba
Enteralinė mityba) = 120 ml per dieną
II.Enteralinės mitybos skaičiavimas
Lentelėje Nr. 4 pateikti kai kurių pieno mišinių energinės vertės, sudėties ir osmoliarumo duomenys, palyginti su vidutine patelės motinos pieno sudėtimi. Šie duomenys būtini norint tiksliai apskaičiuoti naujagimių mitybą su mišria enterine ir parenterine mityba.
4 lentelė |
|||||
Moterų motinos pieno ir pieno mišinių sudėtis | |||||
Pienas/mišinys | Angliavandeniai | Osmoliarumas |
|||
Motinos pienas yra subrendęs | |||||
(terminuotas pristatymas) | |||||
Nutrilonas | |||||
„Enfamil Premium 1“. | |||||
Motinos pienas | |||||
(priešlaikinis gimdymas) | |||||
Nutrilon Pepti TSC | |||||
Pre-Nutrilon | |||||
Similac Neo Sure | |||||
Similac Special Care | |||||
Frisopre | |||||
Pregestimil | |||||
Enfamil Permare | |||||
Naujagimių energijos poreikis:
Naujagimio energijos poreikis priklauso nuo įvairių veiksnių: nėštumo ir pogimdyminio amžiaus, kūno svorio, energijos būdo, augimo greičio, vaiko aktyvumo, aplinkos nulemtų šilumos nuostolių. Sergantys vaikai, taip pat naujagimiai, esantys rimtose stresinėse situacijose (sepsis, BPD, chirurginė patologija), turi padidinti organizmo aprūpinimą energija.
Baltymai nėra idealus energijos šaltinis, jie skirti naujų audinių sintezei. Kai vaikas gauna pakankamą kiekį nebaltyminių kalorijų, jis palaiko teigiamą azoto balansą. Dalis baltymų šiuo atveju išleidžiama sintetiniams tikslams. Todėl neįmanoma atsižvelgti į visas suleisto baltymo kalorijas, nes dalis jų nebus prieinama energijos poreikiams patenkinti, o organizmas bus panaudotas plastiko reikmėms.
Idealus gaunamos energijos santykis: 65% iš angliavandenių ir 35% iš riebalų emulsijų. Paprastai nuo antrosios gyvenimo savaitės vaikams, kurių augimo tempas normalus, reikia 100–120 kcal / kg per dieną, ir tik retais atvejais poreikiai gali žymiai padidėti, pavyzdžiui, pacientams, kurių BPD yra iki 160 - 180 kcal / kg per dieną
5 lentelė
Naujagimių energijos poreikiai ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu
Kcal/kg/dieną | |||||||
Fizinis aktyvumas (+30% pagrindinio mainų poreikio) | |||||||
Šilumos nuostoliai (termoreguliacija) | |||||||
Specifinis dinaminis maisto veikimas | |||||||
Netekimas su išmatomis (10% gaunamų) | |||||||
Augimas (energijos atsargos) | |||||||
Bendrosios išlaidos | |||||||
Energijos poreikis baziniam metabolizmui (ramybės būsenoje) yra 49–60 | |||||||
kcal/kg per dieną nuo 8 iki 63 dienų amžiaus (Sinclair, 1978) | |||||||
Neišnešiotiems kūdikiams su visišku enteriniu būdu |
|||||||
maitinimas, gaunamos energijos skaičiavimas bus kitoks (lentelė Nr. 6) | |||||||
6 lentelė |
|||||||
Bendras energijos poreikis, atsižvelgiant į svorio padidėjimą 10–15 g per dieną * |
|||||||
Energijos sąnaudos per dieną | Kcal/kg/dieną | ||||||
Energijos sąnaudos ramybės būsenoje (bazinis medžiagų apykaitos greitis) | |||||||
Minimalus fizinis aktyvumas | |||||||
Galimas šalčio stresas | |||||||
Nuostoliai su išmatomis (10–15% gaunamos energijos) | |||||||
Ūgis (4,5 kcal/g) | |||||||
Bendrieji poreikiai | |||||||
*Pagal N Ambalavanan, 2010 m |
Ankstyvojo naujagimio amžiaus vaikų energijos poreikis pasiskirsto netolygiai. Lentelėje Nr.7 nurodytas apytikslis kalorijų skaičius, priklausomai nuo vaiko amžiaus:
Pirmąją gyvenimo savaitę optimalus energijos tiekimas turėtų būti 50–90 kcal / kg per dieną. Pakankamas energijos kiekis iki 7 gyvenimo dienos naujagimiams turėtų būti -120 kcal/kg per dieną. Kai neišnešiotiems naujagimiams skiriamas parenterinis maitinimas, energijos poreikis yra mažesnis, nes netenkama išmatose, nėra karščio ar šalčio streso epizodų ir mažesnis fizinis aktyvumas. Taigi, bendra energija
parenterinės mitybos poreikis gali būti apie 80 -
100 kcal/kg per dieną.
Neišnešiotų kūdikių mitybos skaičiavimo kalorijų metodas
KLINIKINIS PAVYZDYS:
Paciento kūno svoris – 1,2 kg Amžius – 3 gyvenimo dienos Pieno formulė – Pre-Nutrilon
* kur 8 yra šėrimų skaičius per dieną
Minimali trofinė mityba (MTP). Minimali trofinė mityba apibrėžiama kaip maisto kiekis, kurį vaikas gauna enteriniu būdu ≤ 20 ml/kg per dieną. MTP pranašumai:
Pagreitina motorinių ir kitų virškinimo trakto (GIT) funkcijų brendimą.
Pagerina enterinės mitybos toleranciją
Pagreitina laiką iki visiškos enterinės mitybos
Nedidina (pagal kai kurias ataskaitas sumažina) NEC dažnį
Sutrumpina hospitalizacijos trukmę.
Vaikas pasisavina Pre-Nutrilon mišinį, 1,5 ml kas 3 valandas
Enterinis faktinis dienos šėrimas (ml) = vienkartinis šėrimo tūris (ml) x pašarų skaičius
Enteralinio maitinimo tūris per dieną = 1,5 ml x 8 maitinimai = 12 ml per dieną
Maistinių medžiagų ir kalorijų kiekio, kurį vaikas gaus per dieną enteriniu būdu, apskaičiavimas:
Enteraliniai angliavandeniai = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Baltymai enteraliniai = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Riebalai enteraliniai = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enteralinės kalorijos = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III Reikalingo elektrolitų tūrio apskaičiavimas
Natrio ir kalio įvedimą patartina pradėti ne anksčiau kaip trečią gyvenimo dieną, kalcio.
– nuo pirmųjų gyvenimo dienų.
1. NATRIO DOZĖS APSKAIČIAVIMAS
Natrio poreikis yra 2 mmol/kg per dieną
Hiponatremija 150 mmol/l, pavojinga > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) natrio yra 0,58 ml 10% NaCl
1 mmol (mEq) natrio yra 6,7 ml 0,9% NaCl
1 ml 0,9 % (fiziologinio) natrio chlorido tirpalo yra 0,15 mmol Na
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, natrio poreikis – 1,0 mmol/kg per dieną
V fiziologinis tirpalas = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
HIPONATREMIJOS KOREKCIJA (Na
10 % NaCl tūris (ml) = (135 – paciento Na) × kūno m × 0,175
2. KALIO DOZĖS APSKAIČIAVIMAS
Kalio poreikis yra 2–3 mmol / kg per dieną
Hipokalemija
Hiperkalemija > 6,0 mmol/l (nesant hemolizės), pavojinga > 6,5 mmol/l (arba jei yra patologinių EKG pokyčių)
1 ml 7,5 % KCl yra 1 mmol (mEq) kalio
1 mmol (mEq) kalio yra 1,8 ml 4% KCl
V (ml 4 % KCl) = K+ poreikis (mmol) × mkūnas × 2
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, kalio poreikis – 1,0 mmol/kg per dieną
V 4 % KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* pH įtaka K+: pH pokyčiai 0,1 → pakeisti 9 K+ 0,3-0,6 mmol/L (daug rūgšties, daugiau K+; mažai rūgšties, mažiau K+)
III. KALcio DOZĖS APSKAIČIAVIMAS
Naujagimių Ca ++ poreikis yra 1-2 mmol / kg per dieną
hipokalcemija
Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizuotas Ca++)
1 ml 10% kalcio chlorido yra 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcio gliukonato yra 0,3 mmol Ca++
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, kalcio poreikis – 1,0 mmol/kg per dieną
V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml
*- 10% kalcio chlorido skaičiavimo koeficientas yra 1,1, 10% kalcio gliukonatas - 3,3
4. MAGNIO DOZĖS APSKAIČIAVIMAS:
Magnio poreikis yra 0,5 mmol / kg per dieną
Hipomagnezemija 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnio sulfato yra 2 mmol magnio
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, magnio poreikis – 0,5 mmol/kg per dieną
V 25 % MgSO4 (ml) = 0,5 x 1,2 / 2 = 0,3 ml
«2014 M. NAUJAGIMIŲ PAPARENTERALINĖ MITYBOS METODINĖS REKOMENDACIJOS Maskva NAUJAGIMIŲ PAPARENTERINĖ MITYBA Metodinė...»
PARENTERALINĖ MITYBA
NAUJAGIMIS
redagavo Rusijos mokslų akademijos akademikas N. N. Volodina Parengė: Rusijos Perinatalinės medicinos specialistų asociacija kartu su Neonatologų asociacija Patvirtino: Rusijos pediatrų sąjunga Markas Jevgenievičius Prutkinas
Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balašova Jekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Žirkova Julija Viktorovna Jonovas Olegas Vadimovičius Leniuškina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Valgas Kučerovas Ivanas Revazievna Valgas Olgas Olgas Valas Mikha Rijevas Jurijus Remizavičius Analyevna Oksana
Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto Vaikų ligų ligoninių skyrius Nr. N. I. Pirogovas;
Maskvos sveikatos departamento valstybinė biudžetinė sveikatos priežiūros įstaiga "Miesto ligoninė Nr. 8";
GGBUZ SO CSTO Nr. 1 Jekaterinburge;
OFGBU NTsAGP juos. Akademikas V.I. Kulakovas;
Rusijos nacionalinio mokslinių tyrimų medicinos universiteto Vaikų chirurgijos skyrius. N.I. Pirogovas;
FFNKTs DGOI juos. Dmitrijus Rogačiovas;
Maskvos sveikatos departamento GGBUZ „Tushino vaikų miesto ligoninė“;
Rusijos medicinos magistrantūros akademija.
1. Skystis
2. Energija
5. Angliavandeniai
6. Elektrolitų ir mikroelementų poreikis
6.2. Natrio
6.3. kalcio ir fosforo
6.4. Magnis
7. Vitaminai
8. Stebėjimas PP metu
9. Parenterinės mitybos komplikacijos
10. Neišnešiotų kūdikių PP apskaičiavimo tvarka
10.1. Skystis
10.2. Baltymas
10.4. elektrolitų
10.5. vitaminai
10.6. Angliavandeniai
11. Gautos gliukozės koncentracijos kombinuotame tirpale kontrolė
12. Kalorijų kontrolė
13. Infuzinės terapijos lapo sudarymas
14. Infuzijos greičio apskaičiavimas
15. Venų patekimas parenterinės mitybos metu
16. PP tirpalų paruošimo ir vartojimo technologija
17. Enteralinės mitybos palaikymas. Dalinio PP skaičiavimo ypatybės
18. Parenterinio maitinimo nutraukimas Priedas su lentelėmis Išsamūs pastarųjų metų populiacijos tyrimai ĮVADAS įrodo, kad gyventojų sveikata įvairiais amžiaus tarpsniais reikšmingai priklauso nuo šios kartos mitybos saugumo ir augimo tempo intrauteriniu ir ankstyvuoju postnataliniu laikotarpiu. Rizika susirgti tokiomis įprastomis ligomis kaip hipertenzija, nutukimas, 2 tipo cukrinis diabetas, osteoporozė didėja esant mitybos trūkumui perinataliniu laikotarpiu.
Intelektinė ir psichinė sveikata taip pat priklauso nuo mitybos būklės šiuo individo vystymosi laikotarpiu.
Šiuolaikiniai metodai leidžia užtikrinti daugumos per anksti gimusių vaikų išgyvenimą, įskaitant vaikų, gimusių ant gyvybingumo ribos, išgyvenamumo pagerėjimą. Šiuo metu aktualiausia užduotis – mažinti neįgalumą ir gerinti neišnešiotų vaikų sveikatos būklę.
Subalansuota ir tinkamai organizuota mityba yra vienas svarbiausių neišnešiotų kūdikių slaugos komponentų, lemiančių ne tik greitą, bet ir ilgalaikę prognozę.
Sąvoka „subalansuota ir tinkamai organizuota mityba“ reiškia, kad kiekvienos mitybos komponento paskyrimas turėtų būti pagrįstas vaiko poreikiais šiam ingredientui, atsižvelgiant į tai, kad maistinių ingredientų santykis turėtų prisidėti prie teisingos medžiagų apykaitos formavimo. , taip pat specialieji poreikiai sergant tam tikromis perinatalinio periodo ligomis ir kad mitybos technologija yra optimali pilnam jos įsisavinimui.
Suvienodinti požiūrį į parenterinį maitinimą, tačiau šios rekomendacijos skirtos:
gimę vaikai specializuotose gydymo įstaigose;
Suteikti supratimą apie diferencijuoto požiūrio į parenterinį maitinimą poreikį, atsižvelgiant į nėštumo amžių ir amžių po pastojimo;
Sumažinkite komplikacijų skaičių parenterinės mitybos metu.
Parenteralinė (iš graikų kalbos para – aplink ir enteron – žarnynas) yra mitybos palaikymo būdas, kai maistinės medžiagos į organizmą patenka apeinant virškinamąjį traktą.
Parenterinis maitinimas gali būti pilnavertis, kai visiškai kompensuojamas maistinių medžiagų ir energijos poreikis, arba dalinis, kai dalį maistinių medžiagų ir energijos poreikio kompensuoja virškinimo traktas.
Nurodyta parenterinė mityba (pilna arba dalinė).
Parenterinės mitybos indikacijos:
naujagimiams, jei enterinis maitinimas neįmanomas arba nepakankamas (nepatenkina 90 % maistinių medžiagų poreikio).
Parenterinė mityba nevykdoma reanimacijos fone. Kontraindikacijos parenteriniam maitinimui:
intervencinės priemonės ir prasideda iškart po būklės stabilizavimo pasirinktos terapijos fone. Chirurgija, mechaninė ventiliacija ir inotropinės paramos poreikis nebus kontraindikacija parenterinei mitybai.
– – –
Nomu yra nepaprastai svarbus parametras skiriant parenterinį maitinimą. Skysčių homeostazės ypatybes lemia pirmosiomis gyvenimo dienomis vykstantis persiskirstymas tarp tarpląstelinės erdvės ir kraujagyslių lovos, taip pat galimi praradimai per nesubrendusią itin mažo kūno svorio vaikų odą.
Vandens poreikis su mitybos tikslais nustatomas
1. Užtikrinti šlapimo išskyrimą šalinimui užtikrina poreikis:
2. Kompensacija už nepastebimus vandens nuostolius (išgaruojant iš odos ir kvėpuojant naujagimiams prakaitu praktiškai nėra);
3. Papildomas kiekis, užtikrinantis naujų audinių susidarymą: 15-20 g/kg/d svorio priaugimui reikės 10-12 ml/kg/d vandens (0,75 ml/g naujo audinio).
Be mitybos, skysčių taip pat gali prireikti papildyti BCC esant arterinei hipotenzijai ar šokui.
Postnatalinis laikotarpis, priklausomai nuo vandens ir elektrolitų apykaitos pokyčių, gali būti suskirstytas į 3 periodus: trumpalaikio svorio kritimo, svorio stabilizavimosi ir stabilaus svorio augimo periodą.
Pereinamuoju laikotarpiu mažėja kūno svoris dėl vandens netekimo, pageidautina iki minimumo sumažinti neišnešiotų naujagimių kūno svorio netekimą, užkertant kelią skysčių išgaravimui, tačiau jis neturėtų būti mažesnis nei 2% gimimo svorio. Vandens ir elektrolitų apykaita pereinamuoju laikotarpiu neišnešiotiems naujagimiams, palyginti su išnešiotais naujagimiais, pasižymi: (1) dideliais ekstraląstelinio vandens praradimais ir plazmos elektrolitų koncentracijos padidėjimu dėl išgaravimo iš odos, ( 2) mažesnis spontaninės diurezės stimuliavimas, (3) mažas BCC ir plazmos osmoliarumo svyravimų toleravimas.
Laikino svorio netekimo laikotarpiu natrio koncentracija tarpląsteliniame skystyje didėja. Natrio apribojimas šiuo laikotarpiu sumažina kai kurių naujagimių ligų riziką, tačiau hiponatremija (125 mmol/l) yra nepriimtina dėl smegenų pažeidimo rizikos. Apskaičiuota, kad sveikų gimusių kūdikių išmatose netenkama 0,02 mmol/kg per dieną. Patartina skirti skysčio tiek, kad natrio koncentracija kraujo serume būtų mažesnė nei 150 mmol / l.
Svorio stabilizavimo laikotarpis, kuriam būdingas sumažėjęs ekstraląstelinio skysčio ir druskų tūris, tačiau tolesnis svorio kritimas sustoja. Diurezė išlieka sumažinta iki 2 ml / kg / h iki 1 ar mažiau, dalinis natrio išsiskyrimas yra 1-3% filtrate esančio kiekio. Šiuo laikotarpiu skysčių nuostoliai garuojant mažėja, todėl ženkliai didinti suleidžiamo skysčio tūrio nereikia, atsiranda būtinybė kompensuoti elektrolitų, kurių išsiskyrimas per inkstus, praradimą jau didėja. Kūno svorio padidėjimas, palyginti su gimimo svoriu, šiuo laikotarpiu nėra prioritetinė užduotis, jei užtikrinama tinkama parenterinė ir enterinė mityba.
Stabilaus svorio augimo laikotarpis: paprastai prasideda po 7-10 gyvenimo dienų. Skiriant mitybinę paramą, pirmoje vietoje yra fizinio vystymosi užtikrinimo užduotys. Sveikas pilnametis kūdikis per dieną priauga vidutiniškai 7-8 g/kg (maksimaliai iki 14 g/kg per dieną). Neišnešioto kūdikio augimo greitis turėtų atitikti vaisiaus augimo greitį gimdoje - nuo 21 g / kg vaikams, sergantiems ENMT, iki 14 g / kg vaikams, sveriantiems 1800 g ar daugiau. Inkstų funkcija šiuo laikotarpiu vis dar yra susilpnėjusi, todėl norint įvesti pakankamą kiekį maistinių medžiagų augimui, reikia papildomo skysčių kiekio (didelio osmolinio maisto negalima vartoti kaip maistą). Natrio koncentracija plazmoje išlieka pastovi, kai natris tiekiamas iš išorės 1,1-3,0 mmol/kg per dieną. Vartojant 140-170 ml/kg per parą skysčio, augimo greitis reikšmingai nepriklauso nuo natrio suvartojimo.
Skysčio tūris parenterinės mitybos sudėtyje Skysčių balansas apskaičiuojamas atsižvelgiant į:
Enteralinio maitinimo tūris (į enterinį maitinimą iki 25 ml/kg neatsižvelgiama skaičiuojant reikiamą skysčių ir maistinių medžiagų kiekį) Diurezė Kūno svorio pokyčiai Natrio kiekis Natrio kiekis turi būti palaikomas 135 Padidėjęs natrio kiekis rodo dehidrataciją. Šiuo 145 mmol/l.
situacija turėtų padidinti skysčių kiekį, neišskiriant natrio preparatų. Sumažėjęs natrio kiekis dažniausiai yra perteklinės hidratacijos požymis.
Vaikams, sergantiems ENMT, būdingas „vėlyvos hiponatremijos“ sindromas, susijęs su sutrikusia inkstų funkcija ir padidėjusiu natrio vartojimu pagreitėjusio augimo fone.
Vaikų, sergančių ELBW, skysčių tūris turėtų būti skaičiuojamas taip, kad kasdienis svorio netekimas neviršytų 4%, o svorio netekimas per pirmąsias 7 gyvenimo dienas neviršytų 10% visam laikui ir 15% neišnešiotų kūdikių. Orientaciniai skaičiai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė.
Numatomas skysčių poreikis naujagimiams
– – –
750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160
– – –
Parenteriniu ir enteriniu maitinimu turėtų būti siekiama visiškai padengti visus energijos suvartojimo komponentus. Tik esant indikacijoms visiškam parenteriniam maitinimui, visi poreikiai turi būti patenkinti parenteriniu būdu. Kitais atvejais enteriniu būdu negaunamas energijos kiekis yra skiriamas parenteriniu būdu.
Sparčiausias augimo tempas mažiausiai subrendusių vaisių, todėl būtina kuo anksčiau aprūpinti vaiką energija augimui. Pereinamuoju laikotarpiu stenkitės kuo labiau sumažinti energijos nuostolius (maitinimas termoneutralioje zonoje, garavimo iš odos ribojimas, apsauginis režimas).
Kuo greičiau (1-3 gyvenimo dienas) užtikrinkite energijos tiekimą, prilygstantį poilsiui - 45-60 kcal / kg.
Kasdien padidinkite parenterinę mitybą 10-15 kcal/kg, kad 7-10 dienų amžiaus pasiektumėte 105 kcal/kg.
Dalinio parenterinio maitinimo metu padidinkite bendrą energijos suvartojimą tokiu pačiu tempu, kad per 7–10 gyvenimo dienų kalorijų kiekis būtų 120 kcal / kg.
Parenterinį maitinimą nutraukti tik tada, kai enterinio maitinimo kalorijų kiekis pasiekia ne mažiau kaip 100 kcal/kg.
Panaikinus parenterinį maitinimą, toliau stebėti antropometrinius rodiklius, koreguoti mitybą.
Jei neįmanoma pasiekti optimalaus fizinio išsivystymo tik enteriniu maitinimu, tęskite parenterinį maitinimą.
Riebalai yra imlesni energijai nei angliavandeniai.
Neišnešiotų kūdikių baltymus organizmas taip pat iš dalies gali panaudoti energijai gauti. Perteklinės nebaltyminės kalorijos, nepriklausomai nuo šaltinio, naudojamos riebalų sintezei.
Šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad baltymai yra ne tik svarbus plastikinės medžiagos šaltinis naujų baltymų sintezei, bet ir energetinis substratas, ypač ypač mažo ir labai mažo kūno svorio vaikams. Apie 30 % gaunamų aminorūgščių gali būti panaudotos energijos sintezei. Prioritetinė užduotis – užtikrinti naujų baltymų sintezę vaiko organizme. Nepakankamai aprūpinant nebaltyminėmis kalorijomis (angliavandeniais, riebalais), didėja baltymų, naudojamų energijos sintezei, dalis, o mažesnė dalis panaudojama plastikiniams tikslams, o tai nepageidautina. Amino rūgščių papildymas 3 g/kg per parą doze per pirmąsias 24 valandas po gimimo vaikams, sergantiems VLBW ir ELBW, yra saugus ir susijęs su geresniu svorio padidėjimu.
Albumino preparatai, šviežiai šaldyta plazma ir kiti kraujo komponentai nėra preparatai parenteriniam maitinimui. Skiriant parenterinį maitinimą, į juos, kaip į baltymų šaltinį, atsižvelgti nereikėtų.
Kalbant apie vaistus, skirtus vartoti naujagimiui, metabolinė acidozė yra itin reta naujagimių aminorūgščių vartojimo komplikacija. Metabolinė acidozė nėra aminorūgščių vartojimo kontraindikacija.
ATMINKITE, KAD METABOLINĖ ACIDOZĖ
DAUGUMAS TAI NĖRA SAVARANKIŠKA LIGA, O APRAŠYMAS
KITA LIGA
Baltymų poreikis nustatomas pagal baltymų kiekį (1), reikalingą baltymų sintezei ir resintezei organizme (sandėliavimo baltymas), (2) naudojamą oksidacijai kaip energijos šaltinį, (3) išskiriamo baltymo kiekį. .Optimalų baltymų ar aminorūgščių kiekį maiste lemia kūdikio gestacinis amžius, nes vaisiui augant kinta kūno sandara.
Mažiausiai prinokusiuose vaisiuose baltymų sintezės greitis paprastai yra didesnis nei brandesniuose, baltymai užima didelę dalį naujai susintetintuose audiniuose. Todėl kuo mažesnis gestacinis amžius, tuo didesnis baltymų poreikis, sklandus baltymų ir nebaltyminių kalorijų santykio pasikeitimas racione nuo 4 ar daugiau g/100 kcal mažiausiai subrendusių neišnešiotų naujagimių.
2,5 g / 100 kcal brandesniuose leidžia modeliuoti sveikam vaisiui būdingą kūno svorio sudėtį.
Pradinės dozės, didėjimo greitis ir tikslinis dota lygis Įvedimo taktika:
baltymų racionai, priklausantys nuo nėštumo amžiaus, nurodyti priedo lentelėje Nr. Labai mažo ir itin mažo kūno svorio naujagimiams aminorūgščių įvedimas nuo pirmųjų vaiko gyvenimo valandų yra privalomas.
Vaikams, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1500 g, parenterinė baltymų dozė turi likti nepakitusi, kol pasieks 50 ml/kg kūno svorio per parą enterinio maitinimo.
1,2 gramo aminorūgščių iš parenterinio maitinimo tirpalų atitinka maždaug 1 gramą baltymų. Įprastam skaičiavimui įprasta šią vertę suapvalinti iki 1 g.
Naujagimių aminorūgščių apykaita turi nemažai ypatumų, todėl saugiai parenterinei mitybai reikėtų naudoti baltyminius preparatus, sukurtus atsižvelgiant į naujagimių aminorūgščių apykaitos ypatybes ir leidžiamus nuo 0 mėnesių (žr. lentelę Nr. priedą). Suaugusiųjų parenteriniam maitinimui skirtų preparatų naujagimiams vartoti negalima.
Aminorūgščių papildymas gali būti atliekamas tiek per periferinę veną, tiek per centrinės venos kateterį.Iki šiol nebuvo sukurta veiksmingų tyrimų, kurie kontroliuotų saugumą ir veiksmingumą, kad būtų galima kontroliuoti parenteralinio baltymų vartojimo pakankamumą ir saugumą. Tam optimalu naudoti azoto balanso indikatorių, tačiau praktinėje medicinoje šlapalas naudojamas integruotam baltymų apykaitos būklei įvertinti. Kontrolė turėtų būti atliekama nuo 2-osios gyvenimo savaitės, 1 kartą per 7-10 dienų. Tuo pačiu metu mažas karbamido kiekis (mažiau nei 1,8 mmol / l) rodo nepakankamą baltymų kiekį. Karbamido kiekio padidėjimas negali būti vienareikšmiškai interpretuojamas kaip per didelio baltymų kiekio žymuo. Karbamidas taip pat gali padidėti dėl inkstų nepakankamumo (tuomet taip pat padidės kreatinino lygis) ir būti padidėjusio baltymų katabolizmo žymuo, kai trūksta energetinių substratų ar paties baltymo.
– – –
Riebalų rūgštys būtinos smegenų ir tinklainės brendimui;
Fosfolipidai yra ląstelių membranų ir paviršinio aktyvumo medžiagos komponentas;
Prostaglandinai, leukotrienai ir kiti mediatoriai yra riebalų rūgščių metabolitai.
Pradinės dozės, didėjimo greitis ir taško tikslinis lygis Nurodomas riebalų poreikis pagal nėštumo amžių Jei reikia riboti riebalų suvartojimą, priedo lentelė Nr. 1.
dozė neturėtų būti sumažinta žemiau 0,5-1,0 g / kg per parą. būtent tokia dozė apsaugo nuo nepakeičiamųjų riebalų rūgščių trūkumo.
Šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad parenteralinėje mityboje naudinga naudoti riebalų emulsijas, kurių sudėtyje yra keturių rūšių aliejai (alyvuogių aliejus, sojų aliejus, žuvų taukai, vidutinės grandinės trigliceridai), kurie yra ne tik energijos, bet ir nepakeičiamų riebalų rūgščių šaltinis. įskaitant Omega-3 riebalų rūgštis. Visų pirma, naudojant tokias emulsijas, sumažėja cholestazės atsiradimo rizika.
Viename grame riebalų yra 10 kilokalorijų.
Mažiausią komplikacijų skaičių sukelia paskyrimo taktikos naudojimas:
20% riebumo emulsija. Riebalų emulsijos, patvirtintos naudoti neonatologijoje, pateiktos 3 lentelėje;
Riebalų emulsijos infuzija turi būti atliekama tolygiai pastoviu greičiu visą dieną;
Pageidautina, kad riebalų emulsijos būtų dozuojamos per periferinę veną;
Jei riebalų emulsija suleidžiama į bendrą veninę prieigą, infuzijos linijos turi būti jungiamos kuo arčiau kateterio jungties ir naudoti riebalų emulsijos filtrą;
Sistemos, per kurias lašinama riebalų emulsija, ir švirkštas su emulsija turi būti apsaugoti nuo šviesos;
Nepilkite heparino tirpalo į riebalų emulsiją.
Dotacijos saugumo ir veiksmingumo stebėjimas
Suvartoto riebalų kiekio saugumo kontrolė
yra pagrįstas trigliceridų koncentracijos kraujo plazmoje kontrole vieną dieną po vartojimo greičio pakeitimo. Jei trigliceridų kiekio kontroliuoti neįmanoma, reikia atlikti serumo „skaidrumo“ testą. Tuo pačiu metu, likus 2–4 valandoms iki analizės, būtina sustabdyti riebalų emulsijų įvedimą.
Normalus trigliceridų kiekis neturėtų viršyti 2,26 mmol/L (200 mg/dL), nors Vokietijos parenterinės mitybos darbo grupės (GerMedSci 2009) duomenimis, trigliceridų kiekis plazmoje neturi viršyti 2,8 mmol/l.
Jei trigliceridų kiekis yra didesnis nei priimtinas, riebalų emulsijos subsidija turėtų būti sumažinta 0,5 g/kg per dieną.
Kai kurie vaistai (pvz., amfotericinas ir steroidai) padidina trigliceridų kiekį.
Šalutinis poveikis ir komplikacijos vartojant lipidus į veną, įskaitant hiperglikemiją, dažniau pasireiškia, kai infuzijos greitis didesnis nei 0,15 g lipidų/kg/val.
3 lentelė
Riebalų emulsijų įvedimo apribojimai
– – –
parenterinės mitybos komponentas, neatsižvelgiant į nėštumo amžių ir gimimo svorį.
Viename grame gliukozės yra 3,4 kalorijos Suaugusiesiems endogeninė gliukozės gamyba prasideda, kai gliukozės suvartojimas yra mažesnis nei 3,2 mg/kg/min, o išnešiotų kūdikių – mažiau nei 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg per dieną), neišnešiotiems kūdikiams. kūdikiams, kai bet koks gliukozės suvartojimo greitis yra mažesnis nei 7,5–8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min arba
11,5 g/kg per dieną). Bazinė gliukozės gamyba be išorinio vartojimo yra maždaug vienoda išnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams ir yra 3,0–5,5 mg / kg / min., praėjus 3–6 valandoms po maitinimo. Išnešiotų naujagimių bazinė gliukozės gamyba patenkina 60–100 % poreikių, o neišnešiotiems naujagimiams – tik 40–70 %. Tai reiškia, kad be išorinio vartojimo neišnešioti naujagimiai greitai išeikvotų glikogeno atsargas, kurios yra nedidelės, ir suskaidys savo baltymus bei riebalus. Todėl minimalus būtinas yra patekimo greitis, leidžiantis sumažinti endogeninę gamybą.
Apskaičiuokite naujagimio angliavandenių poreikį – Angliavandenių poreikį
remiantis kalorijų poreikiu ir gliukozės panaudojimo rodikliu (žr. priedo 1 lentelę). Jei angliavandenių kiekis yra toleruojamas (gliukozės kiekis kraujyje ne didesnis kaip 8 mmol/l), angliavandenių kiekį reikia didinti kasdien 0,5-1 mg/kg/min, bet ne daugiau kaip 12 mg/kg/min.
Gliukozės papildų vartojimo saugumas ir veiksmingumas stebimas stebint gliukozės kiekį kraujyje. Jei gliukozės kiekis kraujyje yra nuo 8 iki 10 mmol/l, angliavandenių krūvio didinti nereikėtų.
BŪTINA ATSIMINTI, KAD HIPERGLIKEMIJA DAUGIAU
IŠ VISO YRA KITOS LIGOS simptomas, KURI TURI BŪTI ATŠAUKTI.
Jei paciento gliukozės kiekis kraujyje išlieka mažesnis nei 3 mmol/l, angliavandenių kiekį reikia padidinti 1 mg/kg/min. Jei paciento gliukozės kiekis kraujyje stebėjimo metu yra mažesnis nei 2,2 mmol/l, reikia suleisti 10 % gliukozės tirpalo boliusą 2 ml/kg greičiu.ATMINKITE, KAD HIPOGLIKEMIJA YRA PAVOJINGA
DĖL GYVENIMO BŪKLĖS, KURIOS GALI NUTRAUKTI NEĮGALĄ
6. REIKALAVIMAI ELEKTROLITAIMS IR MIKROMATRIENTIMS
– – –
Pagrindinis jo biologinis vaidmuo yra užtikrinti neuromuskulinį impulsų perdavimą. Pradiniai kalio subsidijų rodikliai, didėjimo tempai nurodyti priedo 3 lentelėje.
Kalio skyrimas vaikams, sergantiems ENMT, galimas, kai koncentracija kraujo serume neviršija 4,5 mmol / l (nuo to momento, kai nustatoma tinkama diurezė 3-4
– gyvenimo diena). Vidutinis paros kalio poreikis vaikams, sergantiems ELMT, didėja su amžiumi ir 2-osios gyvenimo savaitės pradžioje pasiekia 3-4 mmol/kg.
Hiperkalemijos kriterijus ankstyvuoju naujagimių periodu – kalio koncentracijos kraujyje padidėjimas daugiau nei 6,5 mmol/l, o po 7 gyvenimo dienų – daugiau nei 5,5 mmol/l. Hiperkalemija yra rimta naujagimių, sergančių ELBW, problema, pasireiškianti net esant tinkamai inkstų funkcijai ir normaliai aprūpinant kaliu (neoligurinė hiperkalemija).
Spartus kalio koncentracijos serume padidėjimas pirmąją gyvenimo dieną būdingas itin nesubrendusiems vaikams.
Šios būklės priežastis gali būti hiperaldesteronizmas, distalinių inkstų kanalėlių nesubrendimas, metabolinė acidozė.
Hipokalemija yra būklė, kai kalio koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 3,5 mmol / l. Naujagimiams tai dažnai atsiranda dėl didelio skysčių netekimo kartu su vėmimu ir išmatomis, pernelyg didelio kalio išsiskyrimo su šlapimu, ypač ilgai vartojant diuretikus, ir infuzijos terapijos nepridedant kalio. Gydymas gliukokortikoidais (prednizolonu, hidrokortizonu), apsinuodijimu širdies glikozidais taip pat pasireiškia hipokalemija. Kliniškai hipokalemijai būdingi širdies ritmo sutrikimai (tachikardija, ekstrasistolija), poliurija. Hipokalemijos gydymas grindžiamas endogeninio kalio kiekio papildymu.
Natris yra pagrindinis tarpląstelinio skysčio natrio katijonas, kurio kiekis lemia pastarojo osmoliariškumą. Pradiniai natrio subsidijų rodikliai, didėjimo tempai nurodyti priedo lentelėje Nr.3 Planuojamas natrio vartojimas pradedamas nuo 3-4 gyvenimo dienų arba nuo ankstesnio amžiaus, kai natrio kiekis serume sumažėja mažiau. daugiau nei 140 mmol/l. Naujagimių natrio poreikis yra 3-5 mmol / kg per dieną.
Vaikams, sergantiems ELMT, dažnai išsivysto „vėlyvos hiponatremijos“ sindromas dėl sutrikusios inkstų funkcijos ir padidėjusio natrio suvartojimo pagreitėjusio augimo fone.
Hiponatremija (Na kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol/l), atsiradusi per pirmąsias 2 dienas patologinio svorio padidėjimo ir edeminio sindromo fone, vadinama praskiedimo hiponatremija. Esant tokiai situacijai, reikia peržiūrėti suleidžiamo skysčio kiekį. Kitais atvejais, kai jo koncentracija kraujo serume sumažėja žemiau 125 mmol / l, nurodomas papildomas natrio preparatų skyrimas.
Hipernatremija - natrio koncentracijos padidėjimas kraujyje daugiau nei 145 mmol / l. Hipernatremija vaikams, sergantiems ENMT, išsivysto per pirmąsias 3 gyvenimo dienas dėl didelio skysčių praradimo ir rodo dehidrataciją. Būtina padidinti skysčio tūrį, neišskiriant natrio preparatų. Retesnė hipernatremijos priežastis yra per didelis natrio bikarbonato ar kitų natrio turinčių vaistų vartojimas į veną.
Kalcio jonas dalyvauja įvairiuose biocheminiuose kalcio ir fosforo procesuose organizme. Jis užtikrina neuromuskulinį perdavimą, dalyvauja raumenų susitraukime, užtikrina kraujo krešėjimą, vaidina svarbų vaidmenį formuojant kaulinį audinį. Pastovų kalcio kiekį kraujo serume palaiko prieskydinės liaukos hormonai ir kalcitoninas. Esant nepakankamam fosforo subsidijavimui, jį vėluoja inkstai ir dėl to fosforo išnykimas šlapime. Dėl fosforo trūkumo išsivysto hiperkalcemija ir hiperkalciurija, o ateityje – kaulų demineralizacija ir neišnešiotų naujagimių osteopenija.
Pradiniai kalcio papildymo rodikliai, padidėjimo tempai nurodyti priedo 3 lentelėje.
Kalcio trūkumo požymiai naujagimiams: traukuliai, sumažėjęs kaulų tankis, rachito išsivystymas, osteoporozė, itetanija.
Fosforo trūkumo požymiai naujagimiams: sumažėjęs kaulų tankis, rachitas, lūžiai, kaulų skausmai, širdies nepakankamumas.
Naujagimių hipokalcemija yra patologinė būklė, kuri išsivysto, kai kalcio koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 2 mmol / l (jonizuotas kalcis mažiau nei 0,75-0,87 mmol / l) visam laikui ir 1,75 mmol / l (jonizuotas kalcis mažesnis nei 0,62). -0 ,75 mmol/l) neišnešiotiems naujagimiams. Perinataliniai hipokalcemijos išsivystymo rizikos veiksniai yra neišnešiotumas, asfiksija (Apgar balai 7 balai), nuo insulino priklausomas motinos cukrinis diabetas ir įgimta prieskydinių liaukų hipoplazija.
Hipokalcemijos požymiai naujagimiui: dažnai besimptomiai, kvėpavimo nepakankamumas (tachipnėja, apnėja), neurologiniai simptomai (padidėjusio neurorefleksinio sužadinimo sindromas, traukuliai).
Koncentracija serume yra 0,7-1,1 mmol/l. Tačiau tikrasis magnio trūkumas diagnozuojamas ne visada, nes kraujo serume randama tik apie 0,3 % viso organizme esančio magnio kiekio. Magnio fiziologinė reikšmė didelė: magnis kontroliuoja nuo energijos priklausomus procesus (ATP), dalyvauja baltymų, nukleino rūgščių, riebalų, paviršinio aktyvumo medžiagų fosfolipidų ir ląstelių membranų sintezėje, dalyvauja kalcio homeostazėje ir vitamino D apykaitoje, yra jonų reguliatorius. kanalus ir atitinkamai ląstelių funkcijas (CNS, širdį, raumeninį audinį, kepenis ir kt.). Magnis yra būtinas kalio ir kalcio kiekiui kraujyje palaikyti.
Magnio įvedimas į PP sudėtį pradedamas nuo 2-osios gyvenimo dienos, atsižvelgiant į fiziologinį poreikį 0,2-0,3 mmol / kg per dieną (priedo lentelė Nr. 3). Hipermagnezemija turėtų būti atmesta prieš pradedant vartoti magnio, ypač jei moteris gimdymo metu buvo skirta magnio preparatų.
Magnio įvedimas yra atidžiai stebimas ir galbūt atšaukiamas esant cholestazei, nes magnis yra vienas iš elementų, kuriuos metabolizuoja kepenys.
Esant mažesniam nei 0,5 mmol/l magnio kiekiui, gali pasireikšti klinikiniai hipomagnezemijos simptomai, panašūs į hipokalcemijos simptomus (įskaitant traukulius). Jei hipokalcemija yra atspari gydymui, reikia atmesti hipomagnezemijos buvimą.
Simptominės hipomagnezemijos atveju: magnio sulfatas magnio pagrindu 0,1-0,2 mmol / kg IV 2-4 valandas (jei reikia, galima pakartoti po 8-12 valandų). 25% magnio sulfato tirpalas prieš vartojimą praskiedžiamas bent 1:5. Įvedimo metu kontroliuokite širdies ritmą, kraujospūdį.
Palaikomoji dozė: 0,15-0,25 mmol/kg per parą IV 24 valandas.
Hipermagnezemija. Magnio lygis viršija 1,15 mmol/l. Priežastys: magnio preparatų perdozavimas; motinos hipermagnezemija dėl preeklampsijos gydymo gimdymo metu. Tai pasireiškia CNS slopinimo sindromu, arterine hipotenzija, kvėpavimo slopinimu, sumažėjusiu virškinamojo trakto judrumu, šlapimo susilaikymu.
Cinkas dalyvauja energijos, makroelementų ir nuCinko kleino rūgščių apykaitoje. Spartus sunkiai neišnešiotų kūdikių augimo tempas lemia didesnį cinko poreikį nei pilnalaikių kūdikių. Labai neišnešiotiems kūdikiams ir vaikams, kurių cinko netenkama daug dėl viduriavimo, stomos buvimo, sunkių odos ligų, cinko sulfatą reikia įtraukti į parenterinę mitybą.
Selenas yra antioksidantas ir veiklioji medžiaga
6.6 Seleno glutationo peroksidazė, fermentas, apsaugantis audinius nuo reaktyviųjų deguonies rūšių pažeidimo. Neišnešiotiems kūdikiams dažnai nustatomas mažas seleno kiekis, o tai prisideda prie BPD, neišnešiotų naujagimių retinopatijos išsivystymo šios kategorijos vaikams.
Seleno poreikis neišnešiotiems kūdikiams: 1-3 mg/kg per parą (aktualu labai ilgalaikei parenterinei mitybai kelis mėnesius).
Šiuo metu fosforo, cinko ir seleno preparatai, skirti parenteriniam vartojimui, Rusijoje nėra registruoti, todėl jų negalima naudoti naujagimiams ICU.
riebaluose tirpių vitaminų. Vitalipid N vaikams – isVITAMINAI vartojamas naujagimiams, kad patenkintų kasdienį riebaluose tirpių vitaminų A, D2, E, K1 poreikį. Poreikis: 4 ml/kg/dieną. Vaikams skirtas Vitalipid N dedamas į riebalų emulsiją. Gautas tirpalas švelniai maišomas, tada naudojamas parenterinei infuzijai. Jis skiriamas atsižvelgiant į nėštumo amžių ir kūno svorį, kartu su riebalų emulsijos paskyrimu.
Vandenyje tirpūs vitaminai - Soluvit N (Soluvit-N) - naudojamas kaip neatsiejama parenterinės mitybos dalis, kad būtų patenkintas kasdienis vandenyje tirpių vitaminų (tiamino mononitratas, natrio riboflavino fosfato dihidratas, nikotinamidas, piridoksino hidrochloridas, natrio pantotenatas, natris) poreikis. askorbatas, biotinas, folio rūgštis, cianokobalaminas). Poreikis: 1 ml/kg per dieną. Soluvita H tirpalas dedamas į gliukozės tirpalus (5%, 10%, 20%), riebalų emulsiją arba tirpalą parenteriniam maitinimui (centrinė arba periferinė prieiga). Jis skiriamas kartu su parenterinės mitybos pradžia.
8. STEBĖJIMAS
PARENTERALINĖ MITYBA
Kartu su parenterinės mitybos pradžia Gliukozės koncentracija kraujyje;Atlikite bendrą kraujo tyrimą ir nustatykite:
Parenterinės mitybos metu būtina kasdien keisti kūno svorio dinamiką;
kasdien nustatyti:
Gliukozės koncentracija šlapime;
elektrolitų (K, Na, Ca) koncentracija;
Gliukozės koncentracija kraujyje (padidėjus gliukozės panaudojimo greičiui - 2 kartus per dieną);
Ilgalaikiam parenteriniam vartojimui kas savaitę, gliukozės koncentracija kraujyje;
paimti pilną kraujo tyrimą ir nustatyti elektrolitus (K, Na, Ca);
Kreatinino ir karbamido kiekis plazmoje.
9. PARENTERALINĖS MITYBOS KOMPLIKACIJOS
Parenterinis maitinimas yra viena iš pagrindinių hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių infekcinių komplikacijų kartu su centrinės venos kateterizavimu ir mechanine ventiliacija. Atlikta metaanalizė neparodė reikšmingų infekcinių komplikacijų dažnio skirtumų naudojant centrinius ir periferinius kraujagyslių kateterius.Tirpalo ekstravazacija ir infiltratų atsiradimas, kuris gali būti priežastis. kosmetinių ar funkcinių defektų susidarymas. Dažniausiai ši komplikacija išsivysto stovinčių periferinių venų kateterių fone.
Pleuros/perikardo efuzija (1,8/1000 gilių linijų, mirtingumas buvo 0,7/1000 linijų).
Cholestazė pasireiškia 10-12% vaikų, kurie ilgai maitinasi parenteriniu būdu. Įrodyta, kad veiksmingi cholestazės profilaktikos būdai yra kuo anksčiau pradėta enterinė mityba ir riebalų emulsijos preparatų naudojimas pridedant žuvų taukų (SMOF – lipidas).
Hipoglikemija/hiperglikemija Elektrolitų sutrikimai Flebitas Osteopenija Parenterinės programos skaičiavimo algoritmas Ši schema yra apytikslė ir atsižvelgiama į mitybą, atsižvelgiant į sėkmingą enterinės mitybos įsisavinimą.
10. PARENTERALINĖS MITYBOS APSKAIČIAVIMO TVARKA
– – –
2. Parenterinio maitinimo apimties apskaičiavimas (atsižvelgiant į enterinės mitybos tūrį).
3. Baltymų tirpalo paros tūrio apskaičiavimas.
4. Riebalų emulsijos paros tūrio apskaičiavimas.
5. Elektrolitų paros tūrio apskaičiavimas.
6. Vitaminų paros kiekio apskaičiavimas.
7. Angliavandenių paros kiekio apskaičiavimas.
8. Suleisto skysčio tūrio vienai gliukozei apskaičiavimas.
9. Gliukozės tirpalų tūrių parinkimas.
10. Infuzinės terapijos sąrašo sudarymas.
11. Sprendimų įvedimo greičio skaičiavimas.
10.1. Skystis: padauginkite vaiko svorį kilogramais iš apskaičiuoto skysčio kiekio kilograme. kūno svorio (žr. lentelę). Jei yra indikacijų didinti ar mažinti skysčių suvartojimą, dozė koreguojama individualiai.
Į šį kiekį įeina visi vaikui suleisti skysčiai:
parenterinis maitinimas, enterinis maitinimas, skystis kaip parenteralinių antibiotikų dalis. Į minimalią trofinę mitybą (mažiau nei 25 ml / kg per dieną), kuri yra privaloma pirmąją gyvenimo dieną, į bendrą skysčio tūrį neatsižvelgiama.
– – –
Kai enterinės mitybos tūris viršija trofinį:
Dienos skysčių dozė (ml/d.) – enterinės mitybos tūris (ml/d.) = parenterinio maitinimo dienos tūris.
10.2. Baltymai: padauginkite vaiko svorį kilogramais iš apskaičiuotos parenteralinio baltymo dozės kilogramui. kūno svoris (žr. lentelę), atsižvelgiant į suvartotą enterinį baltymą (enteralinio maitinimo kiekiui viršijant trofinį)
– – –
Skaičiuojant dalinį parenteralinį maitinimą - enterinio maitinimo dienos apimtyje apskaičiuojama baltymų dozė gramais, o rezultatas atimamas iš paros baltymų dozės.
10.3. Riebalai: padauginkite vaiko svorį (kg.) iš apskaičiuotos riebalų dozės kilogramui. kūno svoris (žr. lentelę), atsižvelgiant į suvartotą enterinį baltymą (enteralinio maitinimo kiekiui viršijant trofinį)
– – –
Skaičiuojant dalinę parenterinę mitybą - enteralinio maitinimo dienos apimtyje apskaičiuojama riebalų dozė gramais, o rezultatas atimamas iš paros riebalų dozės.
10.4. Elektrolitas: natrio dozės apskaičiavimas naudojant fiziologinį tirpalą:
– – –
Vandenyje tirpių vitaminų paruošimas - Soluvit N detVitamins:
dangus - 1 ml / kg / dieną. Ištirpinkite, pridėdami prie vieno iš tirpalų:
Vitalipid N vaikams, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;
injekcinis vanduo; gliukozės tirpalas (5, 10 arba 20%).
– – –
Riebaluose tirpių vitaminų preparatas - Vitalipid N vaikams - dedamas tik į riebalų emulsijos tirpalą parenteriniam maitinimui 4 ml / kg greičiu.
– – –
1. Apskaičiuokite gliukozės kiekį gramų per dieną: padauginkite iš angliavandenių:
Vaiko svorį kilogramais valgome iš apskaičiuotos gliukozės panaudojimo normos dozės (žr. lentelę) ir padauginame iš koeficiento 1,44.
Angliavandenių įpurškimo greitis (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = gliukozės dozė (g/d.).
2. Skaičiuojant dalinę parenterinę mitybą - enteralinio maitinimo dienos apimtyje apskaičiuojama angliavandenių dozė gramais ir atimama iš angliavandenių paros dozės.
3. Suvartoto skysčio tūrio, priskiriamo gliukozei, apskaičiavimas: iš paros skysčio dozės (ml/d.) atimamas enterinio maitinimo tūris, parenteriniu būdu vartojamų antibiotikų sudėtyje esančių baltymų, riebalų, elektrolitų, skysčio kiekis.
Parenterinio maitinimo kiekis (ml) - Paros baltymų kiekis (ml) - Dienos riebalų emulsijos tūris (ml) - Kasdienis elektrolitų kiekis (ml)
Skysčio tūris parenteriniu būdu vartojamų antibiotikų, inotropinių vaistų ir kt. sudėtyje - vitaminų tirpalų tūris (ml) = gliukozės tirpalo tūris (ml).
4. Gliukozės tirpalų tūrių parinkimas:
Gaminant tirpalą ne vaistinėje iš standartinės - 5%, 10% ir 40% gliukozės, yra 2 skaičiavimo parinktys:
1. Apskaičiuokite, kiek yra 40% gliukozės
Pirmas variantas:
nustatytas sausos gliukozės kiekis - g / per dieną: gliukozės dozė (g / per dieną) x10 \u003d gliukozė 40% ml
2. Apskaičiuokite įpilamo vandens kiekį:
Skysčio tūris gliukozei – 40 % gliukozės kiekis = vandens tūris (ml)
1. Apskaičiuokite gliukozės tirpalo tūrį naudodami didesnį kon. Antrasis variantas:
– – –
kur C1 yra mažesnė koncentracija (pavyzdžiui, 10), C2 yra didelė (pavyzdžiui, 40)
2. Apskaičiuokite mažesnės koncentracijos tirpalo tūrį Gliukozės tirpalų tūris (ml) - C2 koncentracijos gliukozės tūris = C1 koncentracijos gliukozės tūris
11. GAUTOS GLUKOZĖS KONCENTRACIJOS KONTROLĖ
Gliukozės paros dozė (g) x 100 / bendras NEKOMBINUOTO tirpalo tūris (ml) = gliukozės koncentracija tirpale (%);1. Enteralinės mitybos kaloringumo skaičiavimas
12. KALORIJŲ KONTROLĖ
2. Parenterinės mitybos kalorijų kiekio apskaičiavimas:
Lipidų dozė g/d. x 9 + gliukozės dozė g/d. x 4 = parenterinės mitybos kalorijų kiekis kcal/d.;
Aminorūgštys nėra laikomos kalorijų šaltiniu, nors jas galima panaudoti energijos apykaitai.
3. Bendro suvartojamų kalorijų vertė:
Enteralinės mitybos kalorijos (kcal/dieną) + PN kalorijos (kcal/dieną)/kūno svoris (kg).
13. INFUZINĖS TERAPIJAS SĄRAŠO SUDARYMAS
Į veną lašinamas:
Į lapą įpilkite infuzinių tirpalų:
40% gliukozės - ... ml Dist. vanduo - ... ml Arba 10% gliukozė - ... ml 40% gliukozė - ... ml 10% baltymų preparatas - ... ml 0,9% (arba 10%) natrio chlorido tirpalas - ... ml 4% kalio chlorido tirpalas - ... ml 25% tirpalas magnio sulfatas - ... ml 10% kalcio gliukonato preparatas - ... ml Heparinas - ... ml
Lašinimas į veną:
20% riebalų emulsija - ... ml Vitalipid - ... ml Riebalų emulsijos tirpalas suleidžiamas lygiagrečiai su pagrindiniu tirpalu skirtinguose švirkštuose, per trišakį.
Optimalus gydymo pradžiai yra suvartojimas
14. INFUZIJOS GREIČIO APSKAIČIAVIMAS
parenterinės mitybos komponentų tuo pačiu greičiu per dieną. Vykdydami ilgalaikę parenterinę mitybą, jie palaipsniui pereina prie ciklinės infuzijos.Pagrindinio sprendimo įvedimo greičio apskaičiavimas:
Bendro gliukozės tirpalo su baltymais, vitaminais ir elektrolitais tūris / 24 val. = įpurškimo greitis (ml/val.) Riebalų emulsijos įvedimo greičio apskaičiavimas Riebalų emulsijos su vitaminais tūris / 24 val. = riebalų emulsijos vartojimo greitis (ml / h) h)
15. VENŲ PRIEIGOS ATLIKIMO METU
Parenterinis maitinimas gali būti skiriamas perPARENTERALINĖ MITYBA
periferiniais ir per centrines venų prieigas.Periferinė prieiga naudojama, kai neplanuojama ilgalaikė parenterinė mityba ir nebus naudojami hiperosmoliniai tirpalai. Centrinės venos prieiga naudojama, kai planuojama ilgalaikė parenterinė mityba naudojant hiperosmolinius tirpalus. Paprastai gliukozės koncentracija tirpale naudojama kaip netiesioginis osmoliarumo rodiklis. Nerekomenduojama į periferinę veną švirkšti tirpalų, kurių gliukozės koncentracija didesnė kaip 12,5%.
Tačiau norėdami tiksliau apskaičiuoti tirpalo osmoliarumą, galite naudoti formulę:
Osmoliariškumas (mosm/l) = [aminorūgštys (g/l) x 8] + [gliukozė (g/l) x 7] + [natris (mmol/l) x 2] + [fosforas (mg/l) x 0 , 2] -50 Tirpalų, kurių apskaičiuotasis osmoliarumas viršija 850 – 1000 mosm/l, nerekomenduojama švirkšti į periferinę veną.
Klinikinėje praktikoje, skaičiuojant osmoliarumą, reikia atsižvelgti į sausųjų medžiagų koncentraciją.
16. PARUOŠIMO TECHNOLOGIJA IR TIKSLAS
Parenteraliniam maitinimui skirtus tirpalus reikia ruošti iš PARENTERALINĖS MITYBOS TIRPALŲ atskiroje patalpoje. Patalpa turi atitikti ypač švarios patalpos vėdinimo standartus. Tirpalų ruošimas turi būti atliekamas laminarinėje spintelėje. Parenterinės mitybos tirpalų ruošimas turėtų būti patikėtas labiausiai patyrusiai slaugytojai. Prieš ruošdama tirpalus, slaugytoja turi atlikti chirurginį rankų gydymą, užsidėti sterilų dangtelį, kaukę, kaukę, sterilų chalatą ir sterilias pirštines. Laminarinio srauto spintoje turi būti pastatytas sterilus stalas. Tirpalų ruošimas turi būti atliekamas laikantis visų aseptikos ir antisepsio taisyklių. Leidžiama maišyti vienoje pakuotėje gliukozės, aminorūgščių ir elektrolitų tirpalus. Siekiant išvengti kateterio trombozės, į tirpalą reikia pridėti heparino. Heparino dozę galima nustatyti 0,5–1 TV 1 ml greičiu. paruošto tirpalo, arba 25 - 30 TV kilogramui kūno svorio per dieną. Riebalų emulsijos su riebaluose tirpiais vitaminais ruošiamos atskirame buteliuke arba švirkšte, nepridedant heparino. Siekiant išvengti su kateteriu susijusios infekcijos, infuzijos sistema turi būti užpildoma steriliomis sąlygomis ir kuo mažiau pažeistas jos sandarumas. Šiuo požiūriu atrodo pagrįsta parenterinio maitinimo metu naudoti tūrines infuzijos pompas, pakankamai tiksliai išleidžiant tirpalą esant mažam injekcijos greičiui. Švirkštų dozatorius tikslingiau naudoti, kai suleidžiamos terpės tūris neviršija vieno švirkšto tūrio. Siekiant užtikrinti maksimalų sandarumą, renkant infuzijos grandinę, patartina naudoti trijų krypčių uždarymo čiaupus ir beadatines jungtis. Infuzijos grandinės keitimas prie paciento lovos taip pat turėtų būti atliekamas laikantis visų aseptikos ir antisepsio taisyklių.17. ENTERALINĖ MITYBOS VALDYMAS. YPATUMAI
Pradedant nuo pirmos gyvenimo dienos, nesant priešpriešinio DALINĖS PARENTERINĖS MITYBOS APSKAIČIAVIMO, būtina pradėti trofinę mitybą. Ateityje, esant trofinės mitybos toleravimui, enterinės mitybos apimtis turėtų būti sistemingai plečiama. Kol enterinio maitinimo tūris nepasieks 50 ml/kg, reikia koreguoti parenterinį skystį, bet ne parenteriniu būdu vartojamas maistines medžiagas. Parenteralinio maitinimo kiekiui viršijus 50 ml/kg, dalinė parenterinė mityba atliekama likutiniu principu, padengiant enterinės mitybos trūkumą.Pasiekus enterinės mitybos apimtį 120-140
18. PARENTERALINĖS MITYBOS NUTRAUKIMAS
ml/kg, parenterinis maitinimas gali būti nutrauktas.| Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija Mokymo įstaiga „Grodino valstybinis medicinos universitetas“ Tarptautinė mokslinė ir praktinė konferencija „Medicina amžių sandūroje: Pirmojo pasaulinio karo 100-osioms metinėms“ Medžiagos rinkinys Gardino GrSMU BBK 61 + 615.1 ( 091) UDC 5g M 34 Rekomenduojama nuo..." „sužeistos galūnės; evakuoti nukentėjusiuosius į medicinos centrus, kad būtų suteikta pirmoji pagalba ir tolesnis gydymas. Pirmoji pagalba sužeistiesiems turėtų būti teikiama tiesiai pažeidimo vietoje. Literatūra 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N....“ MOKAMŲ MEDICINŲ PASLAUGŲ (GINEKOLOGIJOS IR UROLOGIJOS) RINKOS ESPRESĖ ANALIZĖ DEMO Ataskaita Išleidimo data: 2008 m. gruodžio mėn. Šį tyrimą Step by Step MA parengė tik informaciniais tikslais. Tyrime pateikta informacija yra gauta iš viešųjų šaltinių arba surinkta naudojant rinkos...“ "Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga "Krasnojarsko valstybinis medicinos universitetas, pavadintas profesoriaus V. F. Voyno-Yasenetsky vardu" Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos REC "Jaunimo mokslas" Regioninis ... " „Denise Bastein išmatų dažnio skaičiavimo svarba naujagimiui Paskelbta LEAVEN, Vol. 33 Nr. 6, 1997 m. gruodžio mėn.–1998 m. sausio mėn., p. 123-6 Vertė Oksana Mikhailechko ir Natalia Wilson Šis straipsnis skirtas bendrai informacijai La Leche lygos lyderiams ir nariams. Atkreipkite dėmesį į... » "UDK 17.023.1 Makulinas Artiomas Vladimirovičius Makulinas Artiomas Vladimirovičius Filosofijos mokslų kandidatas, filosofijos mokslų daktaras, Humanitarinių mokslų katedros vedėjas Šiaurės valstybinio medicinos universiteto TAK humanitarinių mokslų katedros vedėjas..." „GELIO FILTRACIJA Gelio filtravimas (sinonimas gelio chromatografijai) – tai skirtingos molekulinės masės medžiagų mišinio atskyrimo būdas filtruojant per įvairius vadinamuosius ląstelinius gelius. Gelio filtravimas plačiai naudojamas nustatant vertę...» „UKRAINOS SVEIKATOS MINISTERIJOS ZAPORIČIJOS VALSTYBINIO MEDICINOS UNIVERSITETAS OFTALMOLOGIJOS LIGŲ KATEDRA REGIMOSI NERVŲ DIRBTUVĖS „Oftalmologija“ specialybės stažuotojams Zaporožėje Patvirtinta Zaporožijos valstijos Centrinės medicinos metodologijos tarybos posėdyje... 2017 www.svetainė – „Nemokama elektroninė biblioteka – įvairūs dokumentai“ Šios svetainės medžiaga yra paskelbta peržiūrai, visos teisės priklauso jų autoriams. |
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2015 m.
Vaisiaus ir naujagimio virškinimo sutrikimai (P75-P78)
Neonatologija, pediatrija
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE apie REM "Respublikinis sveikatos plėtros centras"
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
2015 m. rugsėjo 30 d
10 protokolas
parenterinė mityba yra dirbtinės mitybos arba mitybos palaikymo rūšis, kai visos arba tam tikra dalis maistinių medžiagų į organizmą patenka į veną, apeinant virškinamąjį traktą.
I. ĮVADAS
Protokolo pavadinimas: Parenterinė naujagimių mityba
Protokolo kodas:
TLK-10 kodas (-ai):
Protokole naudojamos santrumpos:
BP – kraujospūdis;
ATP – adenozino trifosfatas;
BPD - bronchų ir plaučių displazija;
IVL - dirbtinė plaučių ventiliacija;
VLBW – labai mažas kūno svoris (1000-1500g);
ICU – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius;
BCC – cirkuliuojančio kraujo tūris;
PP - parenterinė mityba;
CNS – centrinė nervų sistema;
HR – širdies ritmas;
ENMT – itin mažas kūno svoris (500-1000 g).
Protokolo rengimo data: 2015 m
Protokolo vartotojai: neonatologai, vaikų anesteziologai-reanimatologai, pediatrai, peri- ir naujagimių skyrių mitybos specialistai.
| BET | Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai. |
| AT | Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų su labai maža šališkumo rizika arba RCT su neaukšta (+) šališkumo rizika, rezultatai. iš kurių galima išplėsti atitinkamą populiaciją. |
| NUO |
Grupė arba atvejo kontrolė arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai. |
| D | Atvejo serijos ar nekontroliuojamo tyrimo aprašymas arba eksperto nuomonė. |
| ŽVP |
Geriausia farmacijos praktika. |
klasifikacija
Klasifikacija:
- pilnas PP- kai visiškai kompensuoja maistinių medžiagų ir energijos poreikį, nedalyvaujant virškinamajam traktui;
- dalinis PP- kai dalis maistinių medžiagų ir energijos poreikio kompensuojama jų patekimu per virškinamąjį traktą.
Diagnostika
Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas
Skysčio tūrio įvertinimas:
Skiriant parenterinį maitinimą mitybos tikslais, jį lemia šių procesų poreikis (LE - A):
Užtikrinti šlapimo išsiskyrimą medžiagų apykaitos produktams pašalinti;
Nepastebimų vandens praradimų kompensavimas išgaruojant iš odos ir kvėpuojant (kūno temperatūros padidėjimas, kvėpavimo dažnio padidėjimas> 60/min.);
Naujų audinių formavimosi užtikrinimas. Kad svoris padidėtų 15-20 g/kg per dieną, reikia 10-12 ml/kg vandens per dieną (0,75 ml/g naujų audinių);
Cirkuliuojančio kraujo (BCC) tūrio papildymas šoko metu.\;
Neišnešiotų kūdikių svorio netekimo prevencija (mažiau nei 2 % gimimo svorio).
PP efektyvumo vertinimas pagal PSO rekomendacijas „Berniukų ir mergaičių kūno svorio prieaugio skalės (Fenton T.R., 2013)“ (1 priedas).
Laikino svorio netekimo laikotarpiu natrio (Na +) koncentracija tarpląsteliniame skystyje didėja. Na+ apribojimas šiuo laikotarpiu sumažina kai kurių naujagimių ligų riziką, tačiau hiponatremija (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
Neišnešiotiems naujagimiams vandens ir elektrolitų apykaita pereinamuoju laikotarpiu pasižymi: 1) dideliais ekstraląstelinio vandens nuostoliais ir plazmos elektrolitų koncentracijos padidėjimu dėl išgaravimo iš odos; 2) mažiau stimuliuojama spontaninė diurezė; 3) žema tolerancija BCC ir plazmos osmoliarumo svyravimams (UD - A);
Visą laiką svorio stabilizavimosi laikotarpiui būdingas kūno svorio sumažėjimas 4-6% nuo pradinio kūno svorio per pirmąsias 3 dienas, tačiau tolesnis svorio kritimas sustoja. Išnešiotų naujagimių stabilaus svorio augimo laikotarpis dažniausiai prasideda po 7-10 gyvenimo dienos.
Skiriant mitybinę paramą, iškyla tinkamo fizinio vystymosi užtikrinimo užduotys. Sveikas pilnametis kūdikis per dieną priauga vidutiniškai 7-8 g/kg (daugiausia iki 14 g/kg per dieną). Neišnešioto kūdikio augimo greitis turėtų atitikti vaisiaus augimo greitį gimdoje - nuo 21 g / kg vaikams, sergantiems ENMT, iki 14 g / kg vaikams, sveriantiems 1800 g ar daugiau.
Skysčio tūris parenterinės mitybos sudėtyje apskaičiuojamas atsižvelgiant į:
Skysčių balansas;
Enteralinio maitinimo apimtis (į enterinį maitinimą iki 25 ml/kg, skaičiuojant reikiamą skysčių ir maistinių medžiagų kiekį neatsižvelgiama);
diurezė;
Kūno svorio dinamika;
Na+ lygis.
Vaikams, kurių kūno svoris labai mažas (VLBW) ir ELBW, padidėjęs Na + kiekis dažnai rodo dehidrataciją. Esant tokiai situacijai, būtina padidinti skysčių tūrį, neišskiriant preparatų, kurių sudėtyje yra Na +, nes vaikams, sergantiems ELMT, būdingas vėlyvas hiponatremijos sindromas, susijęs su inkstų funkcijos sutrikimu ir padidėjusiu Na + suvartojimu pagreitėjusio augimo fone. Sumažėjęs Na+ kiekis gali būti perteklinės hidratacijos signalas.
Naujagimių skysčių tūris turi būti skaičiuojamas taip, kad kasdienis svorio netekimas neviršytų 4 proc., o per pirmąsias 7 gyvenimo dienas netektų daugiau kaip 10 proc., o neišnešiotiems naujagimiams – 10 proc. Apytikslis įšvirkšto skysčio kiekis yra pateiktas lentelėje. vienas.
1 lentelė. Numatomas skysčių poreikis naujagimiams
| Vaiko svoris, gramai | Kasdienis skysčių kiekis (ml/kg/d.) priklausomai nuo amžiaus | |||
| < 24 час. | 24-48 valandos. | 48-72 valandos. | > 72 valandos | |
| < 750 | 90-110 | 110-150 | 120-150 | 130-190 |
| 750-999 | 90-100 | 110-120 | 120-140 | 140-190 |
| 1000-1499 | 80-100 | 100-120 | 120-130 | 140-180 |
| 1500-2500 | 70-80 | 80-110 | 100-130 | 110-160 |
| > 2500 | 60-70 | 70-80 | 90-100 | 110-160 |
Parenterinės ir enterinės mitybos pagalba būtinas pilnas visų suvartojamos energijos komponentų padengimas. Tik jei yra indikacijų atlikti visišką PP, visi poreikiai turi būti patenkinti parenteriniu būdu. Kitais atvejais parenteriniu būdu turėtų būti skiriamas tik toks energijos kiekis, kuris negaunamas enteriniu būdu. Sparčiausias augimo tempas būdingas mažiausiai subrendusiems vaikams, todėl būtina kuo anksčiau suteikti vaikui energijos augimui. Pereinamuoju laikotarpiu reikia stengtis kuo labiau sumažinti energijos nuostolius (maitinimas termoneutralioje zonoje, garavimo iš odos ribojimas, apsauginis režimas). 1-3 gyvenimo dieną pasirūpinkite energijos tiekimu, lygiu likusiems mainams, 45-60 kcal/kg. Kasdien reikia padidinti PP kalorijų kiekį 10-15 kcal/kg, kad iki 7-10 gyvenimo dienos kalorijų kiekis būtų 105 kcal/kg.
Naudojant dalinį PP, būtina tuo pačiu tempu didinti bendrą suvartojamos energijos kiekį, kad iki 7-10 gyvenimo dienos kalorijų kiekis būtų 120 kcal/kg. PN atšaukimas turėtų būti atliekamas tik tada, kai enterinės mitybos kalorijų kiekis pasiekia ne mažiau kaip 100 kcal/kg. Panaikinus PP, reikėtų tęsti antropometrinių rodiklių kontrolę, atlikti mitybos korekciją.
Jei neįmanoma pasiekti optimalaus fizinio išsivystymo tik enteriniu maitinimu, reikia tęsti parenterinį maitinimą. Apytikslės energijos sąnaudos neišnešiotiems naujagimiams pateiktos lentelėje. 2.
2 lentelė. Neišnešiotų kūdikių energijos apykaitos komponentai
|
Energijos apykaitos komponentai |
Apytikslis suvartojimas (kcal / kg per dieną) |
| BX | 40-60 |
| fizinė veikla | 5-10 |
| kūno temperatūros palaikymas | 0-8 |
| naujų audinių sintezė | 17 |
| sukaupta energija (priklausomai nuo audinių sudėties) | 60-80 |
| išskiriama energija (atsižvelgiama į didelę enterinės mitybos dalį) | 68% visų pajamų |
Riebalai yra imlesni energijai nei angliavandeniai. Neišnešiotų kūdikių baltymus organizmas taip pat iš dalies gali panaudoti energijai gauti. Perteklinės nebaltyminės kalorijos, nepriklausomai nuo šaltinio, naudojamos riebalų sintezei.
Voverės yra svarbus plastikinės medžiagos šaltinis naujų baltymų sintezei ir energijos substratas vaikams, sergantiems ENMT ir VLBW. 30% gaunamų aminorūgščių gali būti panaudotos naujų baltymų sintezei vaiko organizme. Nepakankamai aprūpinant nebaltyminėmis kalorijomis (angliavandeniais, riebalais), didėja baltymų, naudojamų energijos sintezei, dalis, o mažesnė dalis panaudojama plastikiniams tikslams, o tai nepageidautina. Amino rūgščių papildymas 3 g/kg per parą doze per pirmąsias 24 valandas po gimimo vaikams, sergantiems VLBW ir ELBW, yra saugus ir susijęs su geresniu svorio padidėjimu (LE - A);
Albumino preparatai, šviežiai šaldyta plazma ir kiti kraujo komponentai nėra preparatai parenteriniam maitinimui. Skiriant parenterinį maitinimą, į juos, kaip į baltymų šaltinį, atsižvelgti nereikėtų.
Metabolinė acidozė nėra aminorūgščių vartojimo kontraindikacija. Reikia atsiminti, kad metabolinė acidozė daugeliu atvejų yra kitos ligos, nesusijusios su aminorūgščių vartojimu naujagimiams, pasireiškimas.
Baltymų poreikis:
Baltymų poreikis nustatomas pagal baltymų kiekį, atsižvelgiant į baltymų sintezei ir resintezei organizme reikalingą kiekį (sandėliavimo baltymas), kuris patenka į oksidaciją kaip energijos šaltinis ir išskiriamo baltymo kiekį.
Optimalų baltymų ar aminorūgščių kiekį maiste lemia kūdikio gestacinis amžius, nes vaisiui augant kinta kūno sandara.
Mažiausiai prinokusiuose vaisiuose baltymų sintezės greitis paprastai yra didesnis nei brandesniuose, baltymai užima didelę dalį naujai susintetintuose audiniuose. Todėl kuo mažesnis nėštumo laikotarpis, tuo didesnis baltymų poreikis.
Optimalus baltymų ir nebaltyminių kalorijų santykis racione yra lygus, kinta nuo 4 g/100 kcal ir daugiau mažiausiai subrendusių neišnešiotų naujagimių iki 2,5 g/100 kcal labiau subrendusių kūdikių. Tai leidžia modeliuoti sveikam vaisiui būdingą kūno masės sudėtį.
Baltymų donorystės taktika:
Pradinės dozės, padidėjimo greitis ir tikslinis baltymų papildymas pagal nėštumo amžių pateikti 3 lentelėje.
Vaikams, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1500 g, parenterinė baltymų dozė turi likti nepakitusi, kol pasieks 50 ml/kg enterinio maitinimosi tūris per parą.
1,2 g aminorūgščių iš parenterinio maitinimo tirpalų atitinka maždaug 1 g baltymų. Įprastam skaičiavimui įprasta šią vertę suapvalinti iki 1 g.
Naujagimių aminorūgščių apykaita turi nemažai ypatybių, todėl saugiam PN turėtų būti naudojami baltyminiai preparatai, sukurti atsižvelgiant į naujagimių aminorūgščių apykaitos ypatybes ir leidžiami nuo gimimo (0 mėn.). Suaugusiųjų PN preparatų naujagimiams vartoti negalima.
Aminorūgščių dozavimas gali būti atliekamas tiek per periferinę veną, tiek per centrinės venos kateterį.
Baltymų papildų saugumo ir veiksmingumo stebėjimas
Iki šiol nebuvo sukurta jokių veiksmingų tyrimų, leidžiančių stebėti parenterinio baltymų vartojimo pakankamumą ir saugumą. Tam optimalu naudoti azoto balanso indikatorių, tačiau praktinėje medicinoje šlapalas naudojamas integruotam baltymų apykaitos būklei įvertinti.
Karbamido lygio kontrolė yra informatyvi dėl aminorūgščių vartojimo saugumo, pradedant nuo 2-osios gyvenimo savaitės. Tyrimas turėtų būti atliekamas 1 kartą per 7-10 dienų. Tuo pačiu metu mažas karbamido kiekis (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.
Riebalų poreikis:
Biologinį lipidų vaidmenį lemia tai, kad:
Jie yra svarbus energijos šaltinis;
Riebalų rūgštys būtinos smegenų ir tinklainės brendimui;
Fosfolipidai yra ląstelių membranų ir paviršinio aktyvumo medžiagos komponentas;
Prostaglandinai, leukotrienai ir kiti uždegimo mediatoriai yra riebalų rūgščių metabolitai.
Pradinės dozės, padidėjimo greitis ir tikslinis riebalų papildymas pagal nėštumo amžių pateikti 3 lentelėje.
Jei būtina apriboti riebalų suvartojimą, dozė neturėtų būti sumažinta žemiau 0,5–1,0 g / kg per dieną, nes būtent tokia dozė apsaugo nuo nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo.
Šiuolaikiniai tyrimai rodo naudą naudojant parenteralinėje mityboje riebalų emulsijas, kurių sudėtyje yra 4 rūšių aliejai (alyvuogių, sojų pupelių aliejaus, žuvų taukų, vidutinės grandinės trigliceridų), kurie yra ne tik energijos šaltinis, bet ir nepakeičiamų riebalų rūgščių šaltinis, įskaitant. ω-3 riebalų rūgštys.rūgštys. Visų pirma, naudojant tokias emulsijas, sumažėja cholestazės atsiradimo rizika.
Riebalų subsidijų taktika
1 g riebalų yra 10 kilokalorijų;
Mažiausias komplikacijų skaičius sukelia 20% riebalų emulsijos naudojimą. Riebalų emulsijos, patvirtintos naudoti neonatologijoje, pateiktos 3 lentelėje;
Riebalų emulsijos infuzija turi būti atliekama tolygiai pastoviu greičiu visą dieną;
Pageidautina, kad riebalų emulsijos būtų dozuojamos per periferinę veną. Jei riebalų emulsija suleidžiama į bendrą veninę prieigą, infuzijos linijos turi būti jungiamos kuo arčiau kateterio jungties ir naudoti riebalų emulsijos filtrą;
Sistemos, per kurias lašinama riebalų emulsija, ir švirkštas su emulsija turi būti apsaugoti nuo šviesos;
Didžiausia leistina dozė su visa parenterine mityba neturi viršyti 3,0 g / kg per dieną;
Nepilkite heparino tirpalo į riebalų emulsiją.
Riebalų emulsijų skyrimo taktika pateikta 3 lentelėje.
Riebalų papildymo saugumo ir veiksmingumo stebėjimas:
Suvartoto riebalų kiekio saugumo kontrolė atliekama remiantis trigliceridų koncentracijos kraujo plazmoje kontrolė vieną dieną po vartojimo greičio pakeitimo. Jei trigliceridų kiekio kontroliuoti neįmanoma, reikia atlikti serumo „skaidrumo“ testą. Tuo pačiu metu, likus 2–4 valandoms iki analizės, būtina sustabdyti riebalų emulsijų įvedimą.
Normalus trigliceridų kiekis neturėtų viršyti 2,26 mmol/L (200 mg/dL), nors Vokietijos parenterinės mitybos darbo grupės (GerMedSci 2009) duomenimis, trigliceridų kiekis plazmoje neturi viršyti 2,8 mmol/l. Kai kurie vaistai (pvz., amfotericinas ir steroidai) padidina trigliceridų kiekį.
Jei trigliceridų kiekis yra didesnis nei priimtinas, riebalų emulsijos subsidija turėtų būti sumažinta 0,5 g / kg per dieną.
Šalutinis poveikis ir komplikacijos vartojant lipidus į veną, įskaitant hiperglikemiją, dažniau pasireiškia vartojant daugiau kaip 0,15 g / 1 kg / h.
Angliavandeniai- pagrindinis energijos šaltinis ir privalomas PP komponentas, neatsižvelgiant į nėštumo amžių ir gimimo svorį.
Visiškai išnešiotiems naujagimiams - mažiau nei 5,5 mg / kg per 1 minutę (pagal kai kurias ataskaitas, 7,2 g / kg per dieną). Neišnešiotiems naujagimiams - kai gliukozės suvartojimas (enteraliniu ir parenteriniu būdu) yra mažesnis nei 7,5–8 mg / kg per 1 minutę (44 mmol / kg per 1 minutę arba 11,5 g / kg per dieną). Pagrindinė gliukozės gamyba be išorinio vartojimo yra maždaug tokia pati išnešiotų ir neišnešiotų kūdikių organizme ir yra 3,0–5,5 mg/kg per 1 minutę, praėjus 3–6 valandoms po maitinimo.
Visiškai išnešiotiems naujagimiams bazinė gliukozės gamyba patenkina 60-100 % poreikių, o neišnešiotiems kūdikiams – tik 40-70 %. Tai reiškia, kad be eksogeninio vartojimo neišnešioti kūdikiai greitai išeikvos savo mažas glikogeno atsargas ir suskaidys savo baltymus bei riebalus. Atitinkamai, minimalus būtinas yra gliukozės suvartojimo greitis, kuris leidžia sumažinti endogeninę jos gamybą.
3 lentelė. Skysčių ir pagrindinių maistinių medžiagų poreikis parenterinei mitybai pagal gimimo svorį.
| Gimimo svoris, gramai | < 750 | 750-1250 | 1250-1500 | 1500-2000 | > 2000 | |
| Skystis, ml/kg/d | iš | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 60-80 |
| prieš | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 140-160 | |
| Baltymai*, g/kg/d | pradinė dozė | 2,5-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 1,0-1,5 |
| optimali dozė | 4,0 | 4,0 | 3,0-3,5 | 3,0 | 2,0 | |
| didžiausia leistina dozė** (EP+PP) | 4,5 | 4,0 | 3,5 | 2,5 | - | |
| žingsnis | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Riebalai, g/kg per dieną | pradinė dozė | 2,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,5 | 1,0 |
| žingsnis (g/kg per dieną) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| minimali dozė, jei reikia, subsidijų apribojimas | 0,5-1,0 | |||||
| 3,0 | ||||||
| didžiausia leistina dalinio PP dozė (bendras EP + PP) | 4,5-6,0 | 3,0-4,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 | |
| Angliavandeniai | nuo (mg/kg per 1 min.) | 4,0-7,0 | ||||
| iki (mg/kg per 1 min.) | 4,0-7,0 | 4,0-7,0 | 5,0-7,0 | 6,0-7,0 | 6,0-8,0 | |
| didžiausia leistina dozė esant pilnam PN (g / kg per dieną) | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | |
| žingsnis (mg/kg per 1 min.) | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0-2,0 | |
|
Pastaba. *Baltymų kiekis nesikeičia, kol nepasiekiamas enteralinio maitinimo tūris 50 ml/kg per dieną. ** tiksliai neapibrėžtas, poreikis padidėja esant dideliam katabolizmui (sepsiui). |
||||||
Angliavandenių poreikis Apskaičiuota pagal kalorijų poreikį ir gliukozės panaudojimo rodiklį. Jei angliavandenių kiekis yra toleruojamas (gliukozės kiekis kraujyje ne didesnis kaip 8 mmol/l), angliavandenių kiekį reikia didinti kasdien 0,5-1 mg/kg per 1 minutę, bet ne daugiau kaip 12 mg/kg per 1 minutę. Angliavandenių papildymo taktika 1 g gliukozės yra 3,4 kal.
Paskyrimo taktika pateikta 3 lentelėje.
Angliavandenių papildų saugos ir veiksmingumo stebėjimas atliekama stebint gliukozės kiekį kraujyje Hipoglikemija yra gyvybei pavojinga būklė, galinti sukelti negalią.
Gliukozės kiekis kraujyje yra nuo 8 iki 10 mmol/l, angliavandenių krūvio didinti nereikėtų. Reikia atsiminti, kad hiperglikemija dažnai yra kitos ligos simptomas, kurį reikėtų atmesti.
Gliukozės kiekis paciento kraujyje išlieka<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Paciento gliukozės kiekis kraujyje yra kontroliuojamas<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
Kalis. K+ yra pagrindinis tarpląstelinis katijonas. Pagrindinis jo biologinis vaidmuo – užtikrinti neuromuskulinį impulsų perdavimą (UD – C). Pradinis kalio papildų kiekis ir padidėjimo greitis parodyti 4 lentelėje.
K+ skirti vaikams, sergantiems ENMT, galima, kai koncentracija kraujo serume neviršija 4,5 mmol / l, nuo to momento, kai nustatoma tinkama diurezė, paprastai ne anksčiau kaip po 3–4 gyvenimo dienų. Vidutinis paros K+ poreikis vaikams, sergantiems ELMT, didėja su amžiumi ir 2-osios gyvenimo savaitės pradžioje pasiekia 3-4 mmol/kg.
Hiperkalemija yra rimta naujagimių, sergančių ELBW, problema, atsirandanti net esant tinkamai inkstų funkcijai ir normaliai aprūpinant K+ (neoligurinė hiperkalemija). Hiperkalemijos kriterijus ankstyvuoju naujagimių periodu – kalio koncentracijos kraujyje padidėjimas daugiau nei 6,5 mmol/l, o po 7 gyvenimo dienų – daugiau nei 5,5 mmol/l. Spartus K+ koncentracijos serume padidėjimas pirmosiomis itin nesubrendusių vaikų gyvenimo dienomis gali būti dėl hiperaldesteronizmo, distalinių inkstų kanalėlių nesubrendimo ir metabolinės acidozės.
Hipokalemija yra būklė, kai K + koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 3,5 mmol / l. Hipokalemijos priežastis naujagimių laikotarpiu yra per didelis K + išsiskyrimas su šlapimu (ypač ilgai vartojant diuretikus), infuzinė terapija nepridedant K +, rečiau - dideli skysčių netekimai su vėmimu ir išmatomis. Kliniškai hipokalemijai būdingi širdies ritmo sutrikimai (tachikardija, ekstrasistolija), poliurija. Hipokalemijos gydymas grindžiamas endogeninio K+ lygio papildymu.
Natrio. Na+ yra pagrindinis tarpląstelinio skysčio katijonas, kurio turinys lemia pastarojo osmoliariškumą. Pradiniai natrio subsidijų rodikliai, didėjimo tempai pateikti lentelėje. keturi.
Planuojamas natrio vartojimas pradedamas nuo 3–4 gyvenimo dienos arba nuo ankstesnio amžiaus, kai natrio kiekis serume sumažėja mažiau nei 140 mmol/l (UD - C).
Naujagimių natrio poreikis yra 3-5 mmol / kg per dieną.
Vaikams, sergantiems ELMT, dažnai išsivysto „vėlyvos hiponatremijos“ sindromas dėl sutrikusios inkstų funkcijos ir padidėjusio natrio suvartojimo pagreitėjusio augimo fone.
Hipernatremija - natrio koncentracijos padidėjimas kraujyje virš 145 mmol / l. Hipernatremija vaikams, sergantiems ENMT, išsivysto per pirmąsias 3 gyvenimo dienas dėl didelio skysčių praradimo ir rodo dehidrataciją. Būtina padidinti skysčio tūrį, neišskiriant natrio preparatų. Retesnė hipernatremijos priežastis yra per didelis natrio bikarbonato ar kitų natrio turinčių vaistų vartojimas į veną.
Hiponatremija (Na kiekis plazmoje< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
Kitais atvejais, kai jo koncentracija kraujo serume sumažėja žemiau 125 mmol / l, nurodomas papildomas natrio preparatų skyrimas.
kalcio ir fosforo: Kalcio jonai dalyvauja įvairiuose biocheminiuose organizmo procesuose. Jis užtikrina neuromuskulinį perdavimą, dalyvauja raumenų susitraukime, užtikrina kraujo krešėjimą, vaidina svarbų vaidmenį formuojant kaulinį audinį. Pastovų kalcio kiekį kraujo serume palaiko prieskydinės liaukos hormonai ir kalcitoninas. Esant nepakankamam fosforo subsidijavimui, jį vėluoja inkstai ir dėl to fosforo išnykimas šlapime. Fosforo trūkumas sukelia hiperkalcemijos ir hiperkalciurijos vystymąsi, o toliau – kaulų demineralizaciją ir neišnešiotų naujagimių osteopenijos (LE - B) vystymąsi; Pradiniai kalcio subsidijų rodikliai, didėjimo tempai pateikti lentelėje. keturi.
Naujagimių hipokalcemija yra patologinė būklė, kuri išsivysto, kai kalcio koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 2 mmol/l (jonizuotas kalcis).<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Hipokalcemijos požymiai naujagimiui: dažnai besimptomiai, kvėpavimo nepakankamumas (tachipnėja, apnėja), neurologiniai simptomai (padidėjusio neurorefleksinio sužadinimo sindromas, traukuliai), sumažėjęs kaulų tankis.
Fosforo trūkumo požymiai naujagimiams: sumažėjęs kaulų tankis, rachitas, lūžiai, kaulų skausmai, širdies nepakankamumas.
Magnis. Koncentracija serume yra 0,7-1,1 mmol/l.
Tačiau tikrasis magnio trūkumas diagnozuojamas ne visada, nes kraujo serume randama tik apie 0,3 % viso organizmo magnio. Fiziologinė magnio reikšmė yra didžiulė. Magnis kontroliuoja nuo energijos priklausomus procesus (ATP), dalyvauja baltymų, nukleino rūgščių, riebalų, fosfolipidų, paviršinio aktyvumo medžiagų ir ląstelių membranų sintezėje, dalyvauja kalcio homeostazėje ir vitamino D apykaitoje, yra jonų kanalų ir atitinkamai ląstelių funkcijų reguliatorius. (CNS, širdis, raumenų audinys, kepenys ir kt.) (UD – B);.
Magnis yra būtinas kalio ir kalcio kiekiui kraujyje palaikyti.
Magnio įvedimas į parenterinės mitybos sudėtį prasideda nuo 2-osios gyvenimo dienos, atsižvelgiant į fiziologinį 0,2–0,3 mmol/kg per dieną poreikį (žr. 4 lentelę). Prieš pradedant vartoti magnį, hipermagnezemija yra pašalinta, ypač jei moteris gimdymo metu buvo skirta magnio preparatų.
Magnio įvedimas yra atidžiai stebimas ir atšaukiamas esant cholestazei, nes magnis yra vienas iš elementų, kuriuos metabolizuoja kepenys.
Esant mažesniam nei 0,5 mmol/l magnio kiekiui, gali pasireikšti klinikiniai hipomagnezemijos simptomai, panašūs į hipokalcemijos simptomus (įskaitant traukulius). Jei hipokalcemija yra atspari gydymui, reikia atmesti hipomagnezemijos buvimą.
Simptominės hipomagnezemijos atveju magnio sulfatas skiriamas 0,1–0,2 mmol / kg magnio norma į veną 2–4 valandas (jei reikia, po 8–12 valandų jį galima pakartoti). 25% magnio sulfato tirpalas prieš vartojimą praskiedžiamas bent 1:5. Įvedimo metu kontroliuokite širdies ritmą, kraujospūdį. Palaikomoji dozė – 0,15-0,25 mmol/kg per parą į veną 24 valandas.
Hipermagnezemija diagnozuojama, kai magnio kiekis viršija 1,15 mmol/l. Hipermagnezemijos priežastys – magnio preparatų perdozavimas, gimdyvės hipermagnezemija dėl preeklampsijos gydymo gimdant.
Hipermagnezemija pasireiškia CNS slopinimo sindromu, arterine hipotenzija, kvėpavimo slopinimu, sumažėjusiu virškinamojo trakto judrumu ir šlapimo susilaikymu.
4 lentelė Naujagimių elektrolitų poreikis parenterinės mitybos metu
|
Ir jis |
Pristatymo pradžios datos | Šaltinis | SI konvertavimas (meq į mmol) | Tirpalo kiekis, kuriame yra 1 mmol | Fiziologinis dienos poreikis (FR) | ENMT funkcijos |
| K+ | 2-3 gyvenimo dienos |
4% KCl - 0,54 mmol/l 7,5% KCl - 1,0 mmol/l 10% KCl - 1,35 mmol/l Panangin KCl - 0,25 mmol / l |
kai K + 1 mekv = 1 mmol | 1,85 ml 4% KCl = 1 mmol | padidėja 1-4 mmol / kg, su sukimosi injekcijomis lasix - 3-4 mmol / kg | 2-3 mmol/kg |
| K (ml 4 %) \u003d FP (1–4 mmol / kg) × masė kg × 1,85 | ||||||
| Ca+ | 1-osios gyvenimo dienos pabaiga (ankstyvos hipokalcemijos prevencija) | 10 % Ca gliukonatas – 0,45 mekv/ml = 0,23 mmol/ml 10 % Ca chloridas – 0,136 mekv/ml | Ca + 1 mekv = 0,5 mmol | 4,4 ml 10% Ca gliukonato = 1 mmol | padidėja 0,25-1,0 mmol/kg (1-3 ml/kg arba 100-200 mg/kg) | 0,5–1 mmol/kg arba 2–4 ml/kg (200–400 mg/kg) |
| Ca (ml 10 % gliukonato) = FP (1-2 ml/kg) × svoris kg | ||||||
| Na+ | nuo diurezės atsiradimo (3-oji gyvenimo diena) |
0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl – 1,5 mmol/ml |
kai Na+ 1 mekv = 1 mmol |
6,6 ml 0,9% NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol |
2-3 mmol/kg | Būdinga 1-3 dienų hipernatremija, nuo 4 dienų - hipo (3-4 mmol / kg), 14 dienų - iki 6-8 mmol / kg. |
| Cl+ | Cl+ 1 mekv = 1 mmol | 2-6 mmol/kg | ||||
| Mg+ | 1-oji gyvenimo diena (ankstyvos hipomagnezemijos prevencija | 25% MgSO4 | Mg+ 1 mekv = 0,5 mmol | 1 mmol = 1 ml 25 % MgSO4 | 0,2 ml/kg 25 % MgSO4 (50 mg/kg) | 50-100 mg/kg |
Cinkas.
Cinkas dalyvauja energijos, makroelementų ir nukleorūgščių apykaitoje. Greitas labai neišnešiotų kūdikių augimo tempas lemia didesnį cinko poreikį nei pilnalaikių kūdikių. Labai neišnešiotiems kūdikiams ir vaikams, kuriems dėl viduriavimo, stomos, sunkių odos ligų netenkama daug cinko, cinko sulfatą reikia įtraukti į parenterinę mitybą.
Selenas:
Selenas yra antioksidantas ir aktyvios glutationo peroksidazės – fermento, apsaugančio audinius nuo reaktyviųjų deguonies rūšių daromos žalos – komponentas.
Mažas seleno kiekis būdingas neišnešiotiems kūdikiams, o tai prisideda prie BPD ir neišnešiotų kūdikių retinopatijos išsivystymo šios kategorijos vaikams. Seleno poreikis neišnešiotiems kūdikiams yra 1-3 mg/kg per dieną (aktualu labai ilgalaikei parenterinei mitybai kelis mėnesius).
Šiuo metu parenteraliniam vartojimui skirti fosforo, cinko ir seleno preparatai Kazachstane nėra registruoti, todėl jų naudoti naujagimiams ICU gydyti neįmanoma.
Gydymas užsienyje
Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Procedūros / intervencijos tikslas:
Tinkama mityba kritiškai sergančiam naujagimiui, siekiant apsaugoti jį nuo galimų komplikacijų ateityje ir užtikrinti tinkamą augimą bei vystymąsi.
Indikacijos ir kontraindikacijos procedūrai ir (arba) intervencijai:
Kai enterinė mityba neįmanoma arba jos nepakanka naujagimio metaboliniams poreikiams patenkinti (LE-C).
Indikacijos procedūrai ir (arba) intervencijai:
Rodomas pilnas PP per pirmąsias 24 gyvenimo valandas po būklės stabilizavimo:
Neišnešioti kūdikiai, jaunesni nei 34 nėštumo savaitės arba kūno svoris<1800 г (УД - С);
Naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra ilgesnis nei 34 savaitės ir kurių kūno svoris > 1800 g, jei dėl ligos pobūdžio enterinės mitybos negalima daryti.
Dalinis PN skiriamas vaikams, kurių gestacinis amžius >34 savaitės arba kurių kūno svoris >2000 g (gliukozė, aminorūgštys). Jei iki 3-osios gyvenimo dienos neįmanoma pradėti veiksmingos enterinės mitybos, nurodomas perėjimas prie visiškos parenterinės mitybos.
Kontraindikacijos procedūrai ir (arba) intervencijai:
PP nėra atliekamas gaivinimo fone.
Reikalavimai procedūrai ir (arba) intervencijai:
Kartu su parenterinės mitybos pradžia būtina nustatyti šiuos rodiklius(UD - B);
- gliukozės kiekis kraujyje;
- elektrolitų (kalio, natrio, kalcio) kiekis kraujyje;
- bendro ir tiesioginio bilirubino, transaminazių kiekis kraujyje;
- trigliceridų kiekis plazmoje.
Parenterinės mitybos metu kasdien reikia nustatyti šiuos rodiklius(UD – V):
- kūno svorio dinamika;
- diurezė;
- gliukozės kiekis šlapime;
- elektrolitų kiekis kraujyje;
- gliukozės kiekis kraujyje (padidėjus gliukozės suvartojimo greičiui 2 kartus per dieną);
- trigliceridų kiekis plazmoje (padidėjus riebalų dozei).
Ilgai (daugiau nei 1 savaitę) maitinant parenteriniu būdu, kas savaitę reikia nustatyti šiuos rodiklius (LE - B);
- Gliukozės kiekis kraujyje;
- elektrolitų lygis;
- bendro ir tiesioginio bilirubino, transaminazių kiekis kraujo serume;
- Trigliceridų kiekis plazmoje;
- Kreatinino ir karbamido kiekis plazmoje.
Reikalavimai paciento paruošimui:
- Parenterinis maitinimas gali būti atliekamas tiek per periferines, tiek centrines, tiek giliąsias linijas (LE - B);
- Periferinė prieiga naudojama, kai ilgą laiką neplanuojama atlikti parenterinio maitinimo ir nebus naudojami hiperosmoliniai tirpalai;
- Centrinės venos prieiga naudojama, kai planuojama ilgalaikė parenterinė mityba naudojant hiperosmolinius tirpalus;
- Paprastai gliukozės koncentracija tirpale naudojama kaip osmoliarumo vertė. Nerekomenduojama į periferinę veną švirkšti tirpalų, kurių gliukozės koncentracija didesnė kaip 12,5%;
- Tačiau norėdami tiksliau apskaičiuoti tirpalo osmoliarumą, galite naudoti formulę:
Osmoliariškumas (mosm/l) = [aminorūgštys (g/l) × 8] + [gliukozė (g/l) × 7] + [natris (mmol/l) × 2] + [fosforas (mg/l) × 0 , 2] - 50;
- Tirpalų, kurių apskaičiuotasis osmoliarumas viršija 850-1000 mosm/l, nerekomenduojama švirkšti į periferinę veną;
- Klinikinėje praktikoje, skaičiuojant osmoliarumą, reikia atsižvelgti į sausųjų medžiagų koncentraciją.
Parenterinės mitybos programos skaičiavimo algoritmas
Ši schema yra apytikslė ir atsižvelgiama tik į situacijas, kai enterinė mityba pasisavinama sėkmingai. Neišnešiotų kūdikių parenterinės mitybos apskaičiavimo procedūra:
Skysčio paros tūrio apskaičiavimas:
Vaiko svorį kilogramais padauginame iš apskaičiuotos skysčio dozės 1 kg kūno svorio (žr. 1 lentelę). Jei yra indikacijų didinti ar mažinti skysčių suvartojimą, dozė koreguojama individualiai.
Į šį kiekį įeina visi vaikui skirti skysčiai: parenterinis maitinimas, enterinis maitinimas, skystis parenterinių antibiotikų sudėtyje.
Į minimalią trofinę mitybą (mažiau nei 25 ml / kg per dieną), kuri yra privaloma pirmąją gyvenimo dieną, į bendrą skysčio tūrį neatsižvelgiama:
m (kg) × skysčio dozė (ml/kg per dieną) = paros skysčio dozė (ml/d.).
Parenterinės mitybos apimties apskaičiavimas (atsižvelgiant į enterinės mitybos tūrį):
Kai enterinės mitybos tūris viršija trofinį: paros skysčio dozė (ml / per dieną) - enterinės mitybos tūris (ml / per dieną) \u003d parenterinės mitybos tūris.
Baltymų tirpalo paros tūrio apskaičiavimas.
Vaiko svorį kilogramais padauginame iš apskaičiuotos parenteralinio baltymo dozės 1 kg kūno svorio (žr. 6 lentelę), atsižvelgdami į įvestą enterinį baltymą (enteralinės mitybos kiekiui viršijant trofinį):
m (kg) × baltymų dozė (g/kg per dieną) = paros baltymų dozė (g/d.).
Naudojant 10% aminorūgščių tirpalą: baltymų paros dozę padauginkite iš 10.
paros baltymų dozė (g/d.) × 10 = 10 % aminorūgščių tirpalo kiekis (ml/d.).
Skaičiuojant dalinę parenterinę mitybą į enterinio maitinimo dienos normą, apskaičiuojama baltymų dozė gramais, o rezultatas atimamas iš baltymų paros dozės.
Riebalų emulsijos paros tūrio apskaičiavimas.
Vaiko svorį (kg) padauginame iš apskaičiuotos riebalų dozės 1 kg kūno svorio (žr. 6 lentelę), atsižvelgdami į įvestą enterinį baltymą (enteralinės mitybos kiekiui viršijant trofinį):
m (kg) × riebalų dozė (g/kg per dieną) = paros riebalų dozė (g/d.).
Naudojant 20% riebalų emulsiją: dienos riebalų dozę padauginkite iš 5, kai naudojate 10%, padauginkite iš 10, gausime tūrį ml / per dieną:
paros riebalų dozė (g per dieną) × 5 = 20% riebalų emulsijos kiekis (ml per dieną).
Skaičiuojant dalinę parenterinę mitybą, riebalų dozė gramais apskaičiuojama iš enteralinio maitinimo paros tūrio, o rezultatas atimamas iš paros riebalų dozės.
Elektrolitų paros tūrio apskaičiavimas.
Natrio dozės apskaičiavimas naudojant fiziologinį tirpalą:
m (kg) × natrio dozė (mmol/l) = NaCl tūris 0,9 % (ml) 0,15.
Natrio dozės apskaičiavimas naudojant 10% natrio chlorido tirpalą kaip sudėtinio tirpalo dalį:
m (kg) × natrio dozė (mmol/l) = NaCl tūris 10 % (ml) 1,7.
Kalio dozės apskaičiavimas:
m (kg) × kalio dozė (mmol/l) = tūris K 4% (ml) 0,56.
Kalcio dozės apskaičiavimas:
m (kg) × kalcio dozė (mmol/l) × 3,3 = kalcio gliukonato tūris 10 % (ml).
m (kg) × kalcio dozė (mmol/l) × 1,1 = kalcio chlorido tūris 10 % (ml).
Magnio dozės apskaičiavimas:
m (kg) × magnio dozė (mmol/l) = magnio sulfato tūris 25 % (ml) 2.
Paros angliavandenių kiekio apskaičiavimas:
Apskaičiuojame gliukozės gramų skaičių per dieną: padauginkite vaiko svorį kilogramais iš apskaičiuotos gliukozės dozės (suvartotos normos), padauginkite iš koeficiento 1,44.
Angliavandenių infuzijos greitis (mg/kg 1 min.) × m (kg) × 1,44 = gliukozės dozė (g/d.).
Skaičiuodami dalinę parenterinę mitybą enteralinio maitinimo dienos apimtyje, apskaičiuojame angliavandenių dozę gramais ir atimame iš paros angliavandenių dozės.
Suleisto skysčio tūrio vienai gliukozei apskaičiavimas:
Iš paros skysčio dozės atimkite enterinės mitybos tūrį, parenterinių antibiotikų sudėtyje esančių baltymų, riebalų, elektrolitų, skysčio paros tūrį.
Dienos parenterinio maitinimo kiekis (ml) - paros baltymų kiekis (ml) - paros riebalų emulsijos tūris (ml) - paros elektrolitų kiekis (ml) - skysčio tūris parenterinių antibiotikų, inotropinių vaistų ir kt. = gliukozės tirpalo tūris (ml).
Gliukozės tirpalų tūrių parinkimas.
Gaminant tirpalą ne vaistinėje iš standartinės - 5%, 10% ir 40% gliukozės, yra 2 skaičiavimo parinktys.
Pirmas variantas:
- Apskaičiuokite 40% gliukozės tūrį, kuriame yra tam tikras sausos gliukozės kiekis (g / per dieną): gliukozės dozė (g/d.) × 10 = gliukozė 40 % (ml).
- Apskaičiuokite įpilamo vandens kiekį: [skysčio tūris gliukozei] – [40 % gliukozės kiekis] = vandens tūris (ml).
Antras variantas:
- Apskaičiuokite didesnės koncentracijos gliukozės tirpalo tūrį: angliavandenių dozė (g) × 100 - viso gliukozės tirpalo tūris (ml) × C1 = C2 - C1 = 40% gliukozės tūris, kur C1 yra mažesnė koncentracija (skirta Pavyzdžiui, 10 %), C2 yra didelis (pvz., 40 %)
- Apskaičiuokite mažesnės koncentracijos tirpalo tūrį: Gliukozės tirpalų tūris (ml) - gliukozės tūris C2 koncentracijoje = gliukozės tūris C1 koncentracijoje.
Gautos gliukozės koncentracijos kombinuotame tirpale stebėjimas:
Gliukozės paros dozė (g) 100/bendras tirpalo tūris (ml) = gliukozės koncentracija tirpale (%).
Leistinas procentas lyginamas su rekomendacijomis dėl vartojimo į centrinę arba periferinę veną.
Kalorijų kontrolė:
- Enteralinės mitybos kalorijų kiekio apskaičiavimas.
- Parenterinės mitybos kalorijų kiekio apskaičiavimas:
lipidų dozė g per dieną 9 + gliukozės dozė g per dieną 4 = parenterinė mityba kcal per dieną; amino rūgštys nėra laikomos kalorijų šaltiniu, nors jas galima panaudoti energijos apykaitoje.
- Bendro suvartojamų kalorijų vertė: enterinės mitybos kalorijų kiekis (kcal per dieną) + PN kalorijų kiekis (kcal per dieną) / kūno svoris (kg).
Infuzinės terapijos lapo sudarymas: Į lapą įpilkite infuzinių tirpalų:
Į veną lašinamas: 4
0% gliukozės - ... ml;
distiliuotas vanduo - ... ml;
arba
10% gliukozės - ... ml;
40% gliukozės - ... ml;
10% baltymų preparatas - ... ml;
0,9% (arba 10%) natrio chlorido tirpalas - ... ml;
4% kalio chlorido tirpalas - ... ml;
25% magnio sulfato tirpalas - ... ml;
10% kalcio gliukonato preparatas - ... ml;
heparinas - ... ml.
Atskirai įleidžiamas / įleidžiamas lašelis:
20% riebalų emulsija - ... ml;
Vitalipidas - ... ml.
Riebalų emulsijos tirpalas įšvirkščiamas lygiagrečiai su pagrindiniu tirpalu skirtinguose švirkštuose per trišakį.
Sprendimų įvedimo greičio apskaičiavimas:
Geriausia pradėti gydymą yra parenterinės mitybos komponentų suvartojimas tuo pačiu greičiu per dieną. Vykdydami ilgalaikę parenterinę mitybą, jie palaipsniui pereina prie ciklinės infuzijos.
Pagrindinio sprendimo įvedimo greičio apskaičiavimas: Bendro gliukozės tirpalo tūris su baltymais ir elektrolitais / 24 val. = infuzijos greitis (ml/h).
Riebalų emulsijos įvedimo greičio apskaičiavimas: Riebalų emulsijos tūris 24 val. = Riebalų emulsijos infuzijos greitis (ml/h).
Remiantis šią CP atliekančios medicinos organizacijos galimybėmis, naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose galima naudoti automatinę skysčių, mitybos ir vaistų skyrimo skaičiavimo programą ( [apsaugotas el. paštas]) (2 priedas).
Procedūros ir (arba) intervencijos metodika:
Parenterinės mitybos tirpalai turi būti ruošiami atskiroje patalpoje. Patalpa turi atitikti ypač švarios patalpos vėdinimo standartus. Tirpalų ruošimas turi būti atliekamas laminarinėje spintelėje. Parenterinės mitybos tirpalų ruošimas turėtų būti patikėtas labiausiai patyrusiai slaugytojai. Prieš ruošdama tirpalus, slaugytoja turi atlikti chirurginį rankų gydymą, užsidėti sterilų dangtelį, kaukę, sterilų chalatą ir sterilias pirštines. Laminarinio srauto spintoje turi būti pastatytas sterilus stalas.
Tirpalų ruošimas turi būti atliekamas laikantis visų aseptikos ir antisepsio taisyklių. Leidžiama maišyti vienoje pakuotėje gliukozės, aminorūgščių ir elektrolitų tirpalus.
Siekiant išvengti kateterio trombozės, į tirpalą reikia pridėti heparino. Heparino dozę galima nustatyti 0,5–1 TV 1 ml gatavo tirpalo arba 25–30 TV 1 kg kūno svorio per dieną.
Riebalų emulsijos su riebaluose tirpiais vitaminais ruošiamos atskirame buteliuke arba švirkšte, nepridedant heparino.
Siekiant išvengti su kateteriu susijusios infekcijos, infuzijos sistemą būtina užpildyti steriliomis sąlygomis ir stengtis kuo mažiau pažeisti jos sandarumą. Šiuo požiūriu atrodo pagrįsta parenterinio maitinimo metu naudoti tūrines infuzijos pompas, pakankamai tiksliai išleidžiant tirpalą esant mažam injekcijos greičiui. Švirkštų dozatorius tikslingiau naudoti, kai suleidžiamos terpės tūris neviršija vieno švirkšto tūrio. Siekiant užtikrinti maksimalų sandarumą, montuojant infuzijos grandinę, patartina naudoti trijų krypčių uždarymo čiaupus ir beadatines jungtis, kad būtų galima įvesti vieną kartą. Infuzijos grandinės keitimas prie paciento lovos taip pat turėtų būti atliekamas laikantis visų aseptikos ir antisepsio taisyklių.
Procedūros ir (arba) intervencijos veiksmingumo rodikliai:
Parenterinės mitybos efektyvumo rodiklis – subalansuota ir tinkamai organizuota naujagimio mityba. Kiekvienos mitybos komponento paskirtis turėtų būti pagrįsta vaiko poreikiais tos sudedamosios dalies. Maistinių ingredientų santykis turėtų padėti formuotis tinkamam medžiagų apykaitai, taip pat tenkinti specialius tam tikrų perinatalinio periodo ligų poreikius. Mitybos skyrimo technologija turėtų būti optimali, kad ji būtų visiškai įsisavinta. PP efektyvumas vertinamas harmoningu vaiko vystymusi pagal Fenton skales (1 priedas).
Parenterinės mitybos komplikacijos:
infekcinės komplikacijos. Parenteralinė mityba yra vienas pagrindinių hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių, kartu su centrinės venos kateterizavimu ir mechanine ventiliacija. Atlikta metaanalizė neparodė reikšmingų infekcinių komplikacijų dažnio skirtumų naudojant centrinius ir periferinius kraujagyslių kateterius.
Tirpalo ekstravazacija ir infiltratų atsiradimas, kurie gali būti kosmetinių ar funkcinių defektų susidarymo priežastis. Dažniausiai ši komplikacija išsivysto naudojant periferinių venų kateterius.
Pleuros/perikardo efuzija (1,8/1000 gilių linijų, mirtingumas buvo 0,7/1000 linijų).
Cholestazė pasireiškia 10-12% vaikų, kurie ilgai maitinasi parenteriniu būdu. Įrodyta, kad veiksmingi cholestazės profilaktikos būdai yra: kuo anksčiau pradėti enterinį maitinimą ir naudoti riebalų emulsijos preparatus, pridedant žuvų taukų (SMOF – lipidų).
Be to, parenterinės mitybos komplikacijos yra hipo- ir hiperglikemija, elektrolitų sutrikimai, flebito išsivystymas, osteopenija (nesant subsidijų fosforo ir kalcio preparatams).
Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).
Gydymui naudojamos vaistų grupės pagal ATC
Informacija
Šaltiniai ir literatūra
- RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
- 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, Amerikos parenterinės ir enterinės mitybos draugija. A.S.P.E.N. klinikinės gairės: parenterinio maitinimo užsakymas, užsakymų peržiūra, sudėtis, ženklinimas ir išdavimas. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 m. kovas;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Neišnešiotų kūdikių svorio padidėjimo patvirtinimas tarp vaisiaus etaloninės augimo kreivės ir termino infant. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Balašova E.N., Babakas O.A., Volodinas N.N. ir kt.Klinikinio protokolo projektas „Parenteralinė naujagimių mityba“ // Neonatologija. 2014., Nr.3 (5)., P. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. ir kita Protokolo infuzinė terapija bei parenterinis naujagimių maitinimas. Sankt Peterburgas, 2011., 23s. 5. Parenterale Ernährung / Parenteral Nutrition AWMF internete www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.
Informacija
Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
1) Abdullajeva Gulban Makhametzhanovna - neonatologė, medicinos mokslų kandidatė, Respublikinės valstybės įmonės Podiplominio ugdymo instituto (IPO) Pediatrijos ir neonatologijos katedros docentė REM „S.D. Asfendiyarov“;
2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - Pietų Kazachstano regiono sveikatos departamento Motinos ir vaiko apsaugos skyriaus vyriausioji specialistė - neonatologė;
3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - vyriausiojo gydytojo neonatologijos klausimais pavaduotojas, SCEC REM "Miesto perinatalinis centras", Taraz;
4) Kaliyeva Mira Maratovna – klinikinė farmakologė, RSE klinikinės farmakologijos ir farmakoterapijos katedros docentė REM "S.D. Asfendiyarov Kazachstano nacionalinis medicinos universitetas".
Interesų konfliktas: Ne.
Recenzentai:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - medicinos mokslų kandidatas, docentas, Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas neonatologas, vadovaujantis UAB „Nacionalinis motinystės ir vaikystės mokslo centras“ darbuotojas.
Protokolo patikslinimo sąlygos: protokolo patikslinimas praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems daug įrodymų.
1 priedas
Ryžiai. vienas. Mergaičių raidos parametrų centilinės kreivės, priklausomai nuo nėštumo amžiaus (Fenton T.R., 2013)
Ryžiai. 2. Berniukų raidos parametrų centilinės kreivės, priklausomai nuo nėštumo amžiaus (Fenton T.R., 2013)
Prisegtos bylos
Dėmesio!
- Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
- MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
- „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.
GOU VPO Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Sankt Peterburgo valstybinė pediatrijos medicinos akademija
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
INFUZINĖS TERAPIJA IR PARENTERALINĖS PROTOKOLAS
MITYBA NAUJAGIMIUI
Recenzentai:
Prof. Aleksandrovičius Yu.S. Prof. Gordejevas V.I.
Sankt Peterburgas
A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelikas4, A.L. Karpova3.
1 Sankt Peterburgas valstybinė pediatrijos medicinos akademija
2 Regioninė vaikų ligoninė, Jekaterinburgas
3 Regioninė gimdymo ligoninė, Jaroslavlis
4 Miesto vaikų ligoninė Nr. 1, Sankt Peterburgas
Protokolo sudarymo tikslas: suvienodinti požiūrį į infuzinės terapijos ir parenterinės mitybos organizavimą naujagimiams, turintiems įvairių perinatalinių patologijų, kurie dėl tam tikrų priežasčių tam tikru amžiaus laikotarpiu negauna reikiamo enterinio maitinimo (faktinės enterinės mitybos apimtis yra mažesnė nei 75 proc. tinkamos sumos).
Pagrindinė naujagimio, sergančio sunkia perinataline patologija, parenterinės mitybos organizavimo užduotis yra imituoti (sukurti modelį) intrauterinį maistinių medžiagų suvartojimą.
Ankstyvosios parenterinės mitybos koncepcija:
pagrindinė užduotis – reikiamo aminorūgščių kiekio subsidijavimas
suteikiant energijos kuo greičiau įvedant riebalus
gliukozės įvedimas, atsižvelgiant į jo intrauterinio vartojimo ypatybes.
Kai kurios maistinių medžiagų vartojimo į gimdą ypatybės:
Gimdoje amino rūgštys patenka į vaisius 3,5–4,0 g / kg per dieną (daugiau nei jis gali absorbuoti)
Vaisiaus aminorūgščių perteklius oksiduojasi ir tarnauja kaip energijos šaltinis
Gliukozės suvartojimo greitis vaisiui yra 6–10 mg / kg / min.
Ankstyvos parenterinės mitybos sąlygos:
amino rūgštys ir riebalų emulsijos turi būti vartojamos nuo pirmosios gyvenimo dienos (B)
baltymų praradimas yra atvirkščiai susijęs su nėštumo amžiumi
naujagimiams, kurių kūno svoris yra labai mažas (ELBW), netektys yra 2 kartus didesnės nei palyginti su pilnalaikiais naujagimiais
naujagimiams, sergantiems ELMT, baltymų praradimas iš bendro depo yra 1-2% per dieną, jei jie negauna aminorūgščių į veną
Baltymų donorystės vėlavimas pirmąją gyvenimo savaitę lemia baltymų trūkumo padidėjimą iki 25% viso neišnešiotų kūdikio, sergančio ELBW, organizme.
Hiperkalemijos atvejų galima sumažinti parenterinės mitybos programoje subsidijuojant aminorūgštis ne mažesne kaip 1 g/kg per parą, pradedant nuo pirmos neišnešiotų kūdikių, sveriančių mažiau nei 1500 gramų, gyvenimo dienos (II)
aminorūgščių įvedimas į veną gali palaikyti baltymų balansą ir pagerinti baltymų pasisavinimą
ankstyvas aminorūgščių įvedimas yra saugus ir efektyvus
ankstyvas aminorūgščių įvedimas skatina geresnį augimą ir vystymąsi
didžiausias parenterinis aminorūgščių suvartojimas neišnešiotiems ir neišnešiotiems kūdikiams turi būti nuo 2 iki 4 g/kg per dieną (B)
didžiausias lipidų suvartojimas neišnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams neturėtų viršyti 3–4 g/kg per dieną (B)
skysčių apribojimas su natrio chlorido apribojimu gali sumažinti mechaninės ventiliacijos poreikį
_____________________
*A – aukštos kokybės metaanalizė arba RCT ir pakankamai stiprios RCT, atliekamos „tikslinei pacientų grupei“.
B – metaanalizė arba atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) arba aukštos kokybės atvejo kontrolės tyrimai arba žemo lygio RCT, tačiau su dideliu jautrumu, palyginti su kontroline grupe.
C – gerai surinkti atvejai arba kohortos tyrimai su maža klaidų rizika.
D – įrodymai, gauti iš nedidelių tyrimų, atvejų ataskaitų, ekspertų išvados.
Parenterinės mitybos organizavimo principai:
būtinas pilnas supratimas apie parenterinės mitybos substratų metabolizmo kelius
būtina mokėti teisingai apskaičiuoti vaistų dozę
būtina užtikrinti tinkamą venų prieigą (paprastai centrinis venos kateteris: bambos, giliosios linijos ir kt.; rečiau periferinis). Galima naudoti periferinę venų prieigą 1-2 gyvenimo paros naujagimiams, sergantiems ENMT ir VLBW, su sąlyga, kad pagrindinėje infuzijos programoje (paruoštas parenterinis maitinimo tirpalas) gliukozės procentinė dalis yra mažesnė nei 12,5 proc.
išmanyti įrangos ir eksploatacinių medžiagų, naudojamų infuzinei terapijai ir parenterinei mitybai, ypatybes
būtina žinoti apie galimas komplikacijas, mokėti numatyti ir užkirsti joms kelią.
INFUZINĖS TERAPIJAS IR PARENTERINĖS MITYBOS SKAIČIAVIMO ALGORITMAS
aš. Bendro skysčių kiekio per dieną apskaičiavimas
II. Enteralinės mitybos skaičiavimas
III. Reikiamo elektrolitų tūrio apskaičiavimas
IV. Riebalų emulsijos tūrio skaičiavimas
v. Aminorūgščių dozės apskaičiavimas
VI. Gliukozės dozės apskaičiavimas pagal panaudojimo greitį VII. Gliukozei priskiriamo tūrio nustatymas
VIII. Įvairių koncentracijų gliukozės reikiamo tūrio parinkimas IX. Infuzijos programa, tirpalų infuzijos greičio skaičiavimas ir
gliukozės koncentracija infuziniame tirpale
x. Galutinio dienos kalorijų skaičiaus nustatymas ir apskaičiavimas.
aš. Bendro skysčio kiekio apskaičiavimas
1. Visi naujagimiai, kuriems reikalinga skysčių terapija ir (arba) parenterinis maitinimas, turi nustatyti bendrą suleidžiamo skysčio kiekį. Tačiau prieš pradedant skaičiuoti infuzijos ir (arba) parenterinės mitybos tūrį, būtina atsakyti į šiuos klausimus:
a. Ar vaikas turi arterinės hipotenzijos požymių?
Pagrindiniai arterinės hipotenzijos požymiai į kuriuos reikia atkreipti dėmesį: periferinės audinių perfuzijos pažeidimas (blyški oda, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, sumažėjęs diurezės greitis), tachikardija, silpnas pulsavimas. periferinėse arterijose – iš dalies kompensuota metabolinė acidozė
b. Ar vaikas turi šoko požymių?
Pagrindiniai šoko požymiai: kvėpavimo nepakankamumo požymiai (apnėja, sumažėjęs prisotinimas, nosies sparnų patinimas, tachipnėja, krūtinės ląstos dalių atsitraukimas, bradipnėja, padidėjęs kvėpavimo darbas). Periferinės audinių perfuzijos pažeidimas (blyški oda, trinant pasidaro rausva, „baltos dėmės“ simptomas ilgiau nei 3 sekundes, šaltos galūnės). Centrinės hemodinamikos sutrikimai (tachikardija ar bradikardija, žemas kraujospūdis), metabolinė acidozė, sumažėjusi diurezė (per pirmąsias 6-12 val. mažiau nei 0,5 ml/kg/val., vyresniems nei 24 val. mažiau nei 1,0 ml/kg / valanda). Sutrikusi sąmonė (apnėja, letargija, sumažėjęs raumenų tonusas, mieguistumas ir kt.).
2. Jeigu į vieną iš pateiktų klausimų atsakėte teigiamai, būtina pradėti arterinės hipotenzijos ar šoko terapiją taikant atitinkamus protokolus ir tik stabilizavus būklę, atkūrus audinių perfuziją ir normalizavus deguonies prisotinimą, galima pradėti parenterinį maistinių medžiagų skyrimą. .
3. Jei į klausimus galite tvirtai atsakyti „Ne“, pradėkite tradicinį parenterinės mitybos skaičiavimą naudodami šį protokolą.
4. 1 lentelėje pateikiamas supaprastintas būdas nustatyti dienos skysčių poreikį neišnešiotiems naujagimiams, laikomiems inkubatoriuje, kuriame yra pakankamai drėkinama kūdikio aplinka ir termoneutrali aplinka:
1 lentelė
Skysčių poreikis inkubuotiems naujagimiams (ml/kg per dieną)
Amžius, dienos |
Kūno svoris, g. |
||||
5. Jei vaikas pasiekė trečią gyvenimo dieną arba vadinamąją „pereinamąją fazę“, galite sutelkti dėmesį į toliau pateiktas reikšmes (lentelė Nr. 2). Pereinamoji fazė baigiasi, kai šlapimo išsiskyrimas stabilizuojasi ties 1 ml/kg/h, santykinis šlapimo sunkumas tampa > 1012, o natrio išsiskyrimas sumažėja:
2 lentelė |
|||||||||
Pereinamasis etapas (pirmosios 3–5 gyvenimo dienos) |
|||||||||
padidinti |
(ml/kg per dieną) |
||||||||
mEq/kg/dieną |
|||||||||
kūno svoris |
|||||||||
1000 < |
|||||||||
* - jei kūdikis yra inkubatoriuje, poreikis sumažėja 10-20%
** - vienavalenčių jonų 1 mEq = 1 mmol
6. 3 lentelėje pateikti rekomenduojami fiziologiniai skysčių poreikiai naujagimiams iki dviejų savaičių amžiaus (vadinamoji stabilizavimo fazė). Neišnešiotiems kūdikiams svarbu padidinti natrio išsiskyrimą, atsižvelgiant į poliurijos vystymąsi. Taip pat šiuo laikotarpiu svarbu išplėsti enterinės mitybos apimtį, todėl šis amžius reikalauja ypatingo gydytojo dėmesio skaičiuojant bendrą skysčių ir maistinių medžiagų kiekį.
3 lentelė |
||||||||
Stabilizavimo fazė (5–14 gyvenimo dienų) |
||||||||
padidinti |
(ml/kg per dieną) |
mEq/kg/dieną |
||||||
kūno svoris |
||||||||
KLINIKINIS PAVYZDYS:
3 gyvenimo dienų vaikas, gimimo svoris - 1200 g Tinkamas infuzijos tūris per dieną = paros skysčių poreikis (DAF) × kūno svoris (kg)
Gyvenimo trukmė = 100 ml/kg Tinkama infuzija per dieną = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Atsakymas: bendras skysčių tūris (infuzinė terapija + parenterinė mityba
Enteralinė mityba) = 120 ml per dieną
II. Enteralinės mitybos skaičiavimas
AT Lentelėje Nr. 4 pateikti kai kurių pieno mišinių energinės vertės, sudėties ir osmoliarumo duomenys, palyginti su vidutine patelės motinos pieno sudėtimi. Šie duomenys būtini norint tiksliai apskaičiuoti naujagimių mitybą su mišria enterine ir parenterine mityba.
4 lentelė |
|||||
Moterų motinos pieno ir pieno mišinių sudėtis |
|||||
Pienas/mišinys |
Angliavandeniai |
Osmoliarumas |
|||
Motinos pienas yra subrendęs |
|||||
(terminuotas pristatymas) |
|||||
Nutrilonas |
|||||
„Enfamil Premium 1“. |
|||||
Motinos pienas |
|||||
(priešlaikinis gimdymas) |
|||||
Nutrilon Pepti TSC |
|||||
Pre-Nutrilon |
|||||
Similac Neo Sure |
|||||
Similac Special Care |
|||||
Frisopre |
|||||
Pregestimil |
|||||
Enfamil Permare |
|||||
Naujagimių energijos poreikis:
Naujagimio energijos poreikis priklauso nuo įvairių veiksnių: nėštumo ir pogimdyminio amžiaus, kūno svorio, energijos būdo, augimo greičio, vaiko aktyvumo, aplinkos nulemtų šilumos nuostolių. Sergantys vaikai, taip pat naujagimiai, esantys rimtose stresinėse situacijose (sepsis, BPD, chirurginė patologija), turi padidinti organizmo aprūpinimą energija.
Baltymai nėra idealus energijos šaltinis, jie skirti naujų audinių sintezei. Kai vaikas gauna pakankamą kiekį nebaltyminių kalorijų, jis palaiko teigiamą azoto balansą. Dalis baltymų šiuo atveju išleidžiama sintetiniams tikslams. Todėl neįmanoma atsižvelgti į visas suleisto baltymo kalorijas, nes dalis jų nebus prieinama energijos poreikiams patenkinti, o organizmas bus panaudotas plastiko reikmėms.
Idealus gaunamos energijos santykis: 65% iš angliavandenių ir 35% iš riebalų emulsijų. Paprastai nuo antrosios gyvenimo savaitės vaikams, kurių augimo tempas normalus, reikia 100–120 kcal / kg per dieną, ir tik retais atvejais poreikiai gali žymiai padidėti, pavyzdžiui, pacientams, kurių BPD yra iki 160 - 180 kcal / kg per dieną
5 lentelė
Naujagimių energijos poreikiai ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu
Kcal/kg/dieną |
|||||||
Fizinis aktyvumas (+30% pagrindinio mainų poreikio) |
|||||||
Šilumos nuostoliai (termoreguliacija) |
|||||||
Specifinis dinaminis maisto veikimas |
|||||||
Netekimas su išmatomis (10% gaunamų) |
|||||||
Augimas (energijos atsargos) |
|||||||
Bendrosios išlaidos |
|||||||
Energijos poreikis baziniam metabolizmui (ramybės būsenoje) yra 49–60 |
|||||||
kcal/kg per dieną nuo 8 iki 63 dienų amžiaus (Sinclair, 1978) |
|||||||
Neišnešiotiems kūdikiams su visišku enteriniu būdu |
|||||||
maitinimas, gaunamos energijos skaičiavimas bus kitoks (lentelė Nr. 6) |
|||||||
6 lentelė |
|||||||
Bendras energijos poreikis, atsižvelgiant į svorio padidėjimą 10–15 g per dieną * |
|||||||
Energijos sąnaudos per dieną |
Kcal/kg/dieną |
||||||
Energijos sąnaudos ramybės būsenoje (bazinis medžiagų apykaitos greitis) |
|||||||
Minimalus fizinis aktyvumas |
|||||||
Galimas šalčio stresas |
|||||||
Nuostoliai su išmatomis (10–15% gaunamos energijos) |
|||||||
Ūgis (4,5 kcal/g) |
|||||||
Bendrieji poreikiai |
|||||||
*Pagal N Ambalavanan, 2010 m |
|||||||
Ankstyvojo naujagimio amžiaus vaikų energijos poreikis pasiskirsto netolygiai. Lentelėje Nr.7 nurodytas apytikslis kalorijų skaičius, priklausomai nuo vaiko amžiaus:
7 lentelė |
||||||||
Energijos poreikis ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu |
||||||||
Pirmąją gyvenimo savaitę optimalus energijos tiekimas turėtų būti 50–90 kcal / kg per dieną. Pakankamas energijos tiekimas iki 7-osios gyvenimo dienos pilnaverčių naujagimių turėtų būti - 120 kcal / kg per dieną. Kai neišnešiotiems kūdikiams skiriamas parenterinis maitinimas, energijos poreikis yra mažesnis dėl to, kad nėra išmatų, nėra karščio ar šalčio streso epizodų ir mažesnis fizinis aktyvumas. Taigi, bendra energija
poreikius parenterinė mityba gali būti apie 80 -
100 kcal/kg per dieną.
Neišnešiotų kūdikių mitybos skaičiavimo kalorijų metodas
KLINIKINIS PAVYZDYS:
Paciento kūno svoris – 1,2 kg Amžius – 3 gyvenimo dienos Pieno formulė – Pre-Nutrilon
* kur 8 yra šėrimų skaičius per dieną
Minimali trofinė mityba (MTP). Minimali trofinė mityba apibrėžiama kaip maisto kiekis, kurį vaikas gauna enteriniu būdu ≤ 20 ml/kg per dieną. MTP pranašumai:
pagreitina variklio ir kitų funkcijų brendimą virškinimo traktas (GIT)
pagerina enterinės mitybos toleravimą
pagreitina laiką iki visiškos enterinės mitybos
nedidina (pagal kai kurias ataskaitas sumažina) NEC dažnį
sumažina hospitalizacijos trukmę.
Vaikas pasisavina mišinį "Pre-Nutrilon" 1,5 ml kas 3 valandas
Enterinis faktinis dienos šėrimas (ml) = vienkartinis šėrimo tūris (ml) x pašarų skaičius
Enteralinio maitinimo tūris per dieną = 1,5 ml x 8 maitinimai = 12 ml per dieną
Maistinių medžiagų ir kalorijų kiekio, kurį vaikas gaus per dieną enteriniu būdu, apskaičiavimas:
Enteraliniai angliavandeniai = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Baltymai enteraliniai = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Riebalai enteraliniai = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enteralinės kalorijos = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III. Reikiamo elektrolitų tūrio apskaičiavimas
Natrio ir kalio įvedimą patartina pradėti ne anksčiau kaip trečią gyvenimo dieną, kalcio.
– nuo pirmųjų gyvenimo dienų.
1. NATRIO DOZĖS APSKAIČIAVIMAS
Natrio poreikis yra 2 mmol/kg per dieną
Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
Hipernatremija > 150 mmol/l, pavojinga > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) natrio yra 0,58 ml 10% NaCl
1 mmol (mEq) natrio yra 6,7 ml 0,9% NaCl
1 ml 0,9 % (fiziologinio) natrio chlorido tirpalo yra 0,15 mmol Na
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, natrio poreikis – 1,0 mmol/kg per dieną
V fiziologinis tirpalas = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
HIPONATREMIJOS KOREKCIJA (Na< 125 ммоль/л)
10 % NaCl tūris (ml) = (135 – paciento Na) × kūno m × 0,175
2. KALIO DOZĖS APSKAIČIAVIMAS
Kalio poreikis yra 2–3 mmol / kg per dieną
Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkalemija > 6,0 mmol/L (nesant hemolizės), pavojingas > 6,5 mmol/L (arba jei yra patologinių EKG pokyčių)
1 ml 7,5 % KCl yra 1 mmol (mEq) kalio
1 mmol (mEq) kalio yra 1,8 ml 4% KCl
V (ml 4 % KCl) = K+ poreikis (mmol) × mkūnas × 2
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, kalio poreikis – 1,0 mmol/kg per dieną
V 4 % KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* pH lygio įtaka K+ : pH pakinta 0,1 → pokytis9 K+ 0,3-0,6 mmol/l (Daug rūgšties, daugiau K+ ; Mažai rūgšties, mažiau K+ )
III. KALcio DOZĖS APSKAIČIAVIMAS
Ca poreikis++ naujagimiams yra 1-2 mmol / kg per dieną
hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )
Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizuotas Ca++ )
1 ml 10% kalcio chlorido yra 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcio gliukonato yra 0,3 mmol Ca++
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, kalcio poreikis – 1,0 mmol/kg per dieną
V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml
* - 10% kalcio chlorido skaičiavimo koeficientas yra 1,1, 10% kalcio gliukonato - 3,3
4. MAGNIO DOZĖS APSKAIČIAVIMAS:
Magnio poreikis yra 0,5 mmol / kg per dieną
Hipomagnezemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hipermagnezemija > 1,15 mmol/l, pavojinga > 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnio sulfato yra 2 mmol magnio
Klinikinis pavyzdys (tęsinys)
Amžius – 3 gyvenimo dienos, kūno svoris – 1,2 kg, magnio poreikis – 0,5 mmol/kg per dieną
V 25 % MgSO4 (ml) = 0,5 x 1,2 / 2 = 0,3 ml