cholecistektomijos sindromas. Pocholecistektominio sindromo simptomai ir gydymas

Lėtinis akmeninis cholecistitas, mūsų šalyje dažnai vadinamas tulžies akmenlige, yra senovės žmonijos palydovas. Teigiama, kad senovės egiptiečių mumijų tulžies pūslėje tulžies pūslės buvo rasta dar gerokai prieš prasidedant krikščionybei, o pirmieji tulžies akmenų aprašymai, padaryti remiantis skrodimo medžiaga, siekia vėlyvuosius viduramžius.

Tulžies akmenligės (tarptautiniu mastu pripažinto termino) paplitimas yra labai didelis ir per pastaruosius 30–35 metus nuolat didėja: JK – 3,4 karto, Japonijoje – 5,6 karto, Rusijoje – 2,8 karto. Šveicarijoje, skrodimo duomenimis, tulžies akmenligė nustatyta 24,1% atvejų, iš jų 18,6% vyrų ir 35,3% moterų; Vokietijoje - 24,7% (13,1% vyrų ir 33,8% moterų). Tačiau 1930-1964 metų duomenimis, tulžies akmenligė buvo nustatyta tik 13,9% atvejų – 8,6% vyrų ir 20,4% moterų.

Pagal taiklią V.Kh.

Vasilenko, „tulžies akmenligė yra kaina už ilgą ir gerai maitinamą gyvenimą“. Nemažai daliai moterų, sergančių tulžies akmenlige, nustatomi rizikos veiksniai, kuriuos vienija „keturių f“ sąvoka.
Moteris virš keturiasdešimties - moterys virš 40;
Riebalai – linkę į nutukimą;
Pilvo pūtimas - su nuolatiniu vidurių pūtimu;
Vaisingi – daugiavaisiai.

Toks didelis žmonių, sergančių tulžies akmenlige, skaičius paaiškina kasmet didėjantį chirurginių intervencijų, atliekamų dėl lėtinio akmeninio cistito ir jo komplikacijų, skaičių. Taigi Rusijoje cholecistektomijų skaičius per vienerius metus siekia 150 tūkst., JAV – 350-500 tūkst., o per pastaruosius 10-15 metų jau priartėjo prie 700 tūkst.

Cholecistektomijos pasekmės daugelio patologinių funkcinių ir organinių sindromų forma nustatomos vidutiniškai 30% operuotų pacientų. Tai lemia klinikinę pocholecistektominio sindromo problemos reikšmę.

Tačiau tyrimų, skirtų postcholecistektomijos sindromui tirti, pastaraisiais metais buvo paskelbta nepagrįstai mažai. Prieštaringi terminų klausimai

Terminą „postcholecistektominis sindromas“ 1950 metais pasiūlė V. Pribramas pagal analogiją su terminu „pogastrektominis sindromas“ ir iš pradžių sujungė tik funkcinius patologinius sindromus, atsiradusius dėl jo rezervuaro, koncentracijos ir motorinės evakuacijos funkcijų pašalinimo ir praradimo.

Tačiau manome, kad terminų „postcholecistektomijos sindromas“ ir „po gastroresekcijos sindromas“ palyginimas nėra visiškai teisingas. Atliekant visišką ar tarpinę gastrektomiją, iškrenta ne tik rezervuaras, sekrecija, motorinė evakuacija, baktericidinės skrandžio funkcijos, bet ir sukeliamas rimtas chirurginis sužalojimas, nes operacija visiškai pašalina maisto skysčių patekimą per dvylikapirštę žarną. Skrandžio kelmo turinys per anastomozę patenka tiesiai į tuščiąją žarną; taip pat neįtraukiamas pylorinio sfinkterio reguliavimo vaidmuo.

Vėlesniais metais terminas „postcholecistektomijos sindromas“ be pakankamos priežasties buvo pradėtas teikti plačia prasme, į šią sąvoką įtraukiant ne tik funkcinius sutrikimus, kuriuos sukelia tulžies pūslės pašalinimas ir jos funkcijų praradimas, bet ir simptomų kompleksą. neturi ir negali turėti tiesioginio priežastinio ryšio su cholecistektomija.

Taigi, „postcholecistektomijos sindromo“ sąvoka papildomai apima:
simptomai, susiję su techninėmis chirurginės intervencijos klaidomis;
patologinių (organinių) procesų, komplikavusių lėtinio akmeninio cholecistito eigą, simptomai dar prieš operaciją, kurių nepavyko pašalinti chirurginiu tulžies pūslės pašalinimu;
simptomai, susiję su gretutinėmis lėtinio akmeninio cholecistito gastroduodeno-cholangiopankreatinio komplekso ligomis, neatpažintais prieš operaciją. Bandydami pateisinti šią poziciją dažniausiai remiamasi tuo, kad funkciniai sutrikimai, susiję su tulžies pūslės pašalinimu, yra itin reti (1-5 proc. atvejų), o įvairūs patologiniai (dažniausiai organiniai) simptomai ir sindromai po cholecistektomijos pacientus labai trikdo. dažniau (20-40 proc.). L. Gloutsal mano, kad tai savotiškas kompromisas, išeitis iš šios keblios situacijos. W. Bruhlio teigimu, terminas „postcholecistektomijos sindromas“ tapo savotišku tinkamu žodžiu (Schlagwort), įprasta diagnoze, neturinčia specifinio turinio, leidžiančio gydytojams nešvaistyti pastangų siekiant išsiaiškinti tikrąją pocholecistektomijos priežastį. operatyviniai sutrikimai.

Įvairiais laikais buvo pasiūlyta daug termino „postcholecistektomijos sindromas“ sinonimų: recidyvas po cholecistektomijos, pseudorecidyvas po cholecistektomijos, terapinės komplikacijos po cholecistektomijos, sindromas po cholecistektomijos ir kiti, tačiau nė vienas iš jų negalėjo tapti alternatyva trumpam ir harmoningam. terminas „postcholecistektomijos sindromas“, nepaisant visų jo trūkumų (konvenciškumo, neapibrėžtumo). Šis terminas taip pat išsaugotas Tarptautinėje statistinėje ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacijoje, 10-oje redakcijoje: postcholecistektomijos sindromas. Žinoma, svarbu ne tiek pats terminas, kiek prasmė, kurią mes į jį įdedame. Manome, kad būtina pareikšti savo požiūrį į šią prieštaringą terminologinę problemą.

„Postcholecistektomijos sindromas“ yra sąvoka (terminas), apjungianti tulžies sistemos funkcinių sutrikimų kompleksą, kuris kai kuriems pacientams išsivysto po cholecistektomijos dėl lėtinio akmeninio cholecistito ir jo komplikacijų. Funkcinių sutrikimų pagrindas yra pagrindinių tulžies pūslės funkcijų praradimas ją pašalinus (rezervuaras, koncentracija, motorinė evakuacija). Plačiam termino „postcholecistektomijos sindromas“ aiškinimui ir organinių pakitimų įtraukimui nėra įtikinamo pagrindo. atsiradusius dėl nepakankamos kvalifikacijos ar neatsargių chirurgų atliktų chirurginės intervencijos techninių defektų, pasmerkiančių pacientus kančioms po operacijos. I. Magyar juos tiksliai vadina „prekybiniais chirurgais“ (neišmanais chirurgais, „parduotuvės savininkais“).

Tiesiogiai nesusijęs su pocholecistektomijos sindromu ir ligomis, kurios komplikavosi lėtinio akmeninio cholecistito eigą dar gerokai prieš operaciją, kuri nebegalėjo nei jų išvengti, nei pašalinti, nes buvo atlikta per vėlai. Po cholecistektomijos šios ligos (nuo tulžies latakų priklausomas antrinis pankreatitas ir kt.), palaipsniui progresuojančios, pradeda dominuoti klinikiniame paveiksle ir yra klaidingai gydytojų ir pacientų interpretuojamos kaip cholecistektomijos pasekmės.

Taigi viena autorių grupė postcholecistektomijos sindromą linkusi laikyti grynai funkciniu sindromu, kurį sukelia pašalintos tulžies pūslės funkcijų praradimas; kiti mano, kad į šią sąvoką pateisinamas organinių procesų, susijusių su operacijos techninėmis klaidomis, taip pat su ligomis, kurios išsivystė pacientams, sergantiems lėtiniu akmeniniu cholecistitu, kaip jos komplikacija dar prieš cholecistektomiją, įtraukimas į šią sąvoką.

Romos konsensusas-II (1999) dėl virškinimo sistemos funkcinių sutrikimų siūlo postcholecistektomijos sindromą laikyti grynai funkciniu sindromu ir pateikia tokį apibrėžimą: „Pocholecistektomijos sindromui būdinga Oddi sfinkterio disfunkcija, kurią sukelia jo pažeidimai. susitraukimo funkcija, kuri trukdo normaliam tulžies nutekėjimui į dvylikapirštę žarną, kai nėra organinių kliūčių.

Plačios postcholecistektomijos sindromo aiškinimo šalininkai pateikia kitokį apibrėžimą: „Pocholecistektomijos sindromas yra funkcinių arba organinių pokyčių, susijusių su tulžies pūslės ar latakų sistemos patologija, atsiradusia po cholecistektomijos ar jos pasunkėjusių arba išsivystusių savarankiškai, visuma. dėl techninių klaidų jį įgyvendinant“. Mes palaikome pirmąjį apibrėžimą su reikšmingu įspėjimu, kad funkciniai sutrikimai, atsirandantys po cholecistektomijos, neapsiriboja Oddi sfinkterio disfunkcija, bet apima daugybę kitų funkcinių sutrikimų, pirmiausia funkcinę lėtinio dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo formą arba dvylikapirštės žarnos obstrukciją. sąstingis.

Svarbu pabrėžti, kad santrumpa „postcholecistektomijos sindromas“ negali turėti savarankiškos reikšmės ir ją reikia iššifruoti, nurodant konkrečias priežastis, dėl kurių išsivystę sutrikimai: „Postcholecistektomijos sindromas: Oddi sfinkterio disfunkcija (hipertoniškumas)“; „Pocholecistektomijos sindromas: pooperacinė trauminė choledochinė striktūra“; "Pocholecistektomijos sindromas: lėtinis nuo tulžies latakų priklausomas (antrinis) pankreatitas".

Etiologija ir patogenezė
Esant teisingai nustatytoms cholecistektomijos indikacijoms ir techniškai nepriekaištingai operacijai, geri rezultatai pastebimi 95% pacientų.

Šią poziciją patvirtina klinikinė kazuistika, kuri rodo, kad tulžies pūslės nebuvimas paprastai neturi jokių rimtų funkcinių pasekmių. Taigi, N.P. Fedorova pristatė rečiausią įgimtos anomalijos atvejį – visišką tulžies pūslės nebuvimą. Svarbu pažymėti, kad iki 47 metų pacientas nesiskundė ir į gydytojus nesikreipė.

Rekomenduojame atskirti:
funkcinis (tikrasis) postcholecistektomijos sindromas, kurį sukelia tulžies pūslės pašalinimas ir jos funkcijų praradimas;
organinės (sąlyginės) pocholecistektomijos sindromas, susijęs su techninėmis chirurginės intervencijos klaidomis ir (arba) su lėtinio akmeninio cholecistito komplikacijomis, kurios išsivystė gerokai prieš operaciją, kurios nebuvo diagnozuotos nei prieš operaciją, nei jos metu ir kurių negalėjo pašalinti cholecistektomija. Pripažindami, kad antruoju atveju terminas „postcholecistektomijos sindromas“ iš principo yra nepriimtinas, kol kas nematome jam alternatyvos ir manome, kad priimtina jį išlaikyti, kol atsiras tikslesnis terminas.

Dauguma mokslininkų pastebi reikšmingą organinių pocholecistektominio sindromo formų vyravimą.

Funkcinių formų postcholecistektomijos sindromo priežastys buvo ištirtos gana išsamiai. Tai, visų pirma, įvairūs Oddi sfinkterio sutrikimai. Oddi sfinkteris yra strategiškai svarbioje vietoje: bendrosios tulžies ir pagrindinių kasos latakų išėjime, kurie susilieja dvylikapirštės žarnos sienelėje, sudarydami bendrą kanalą ir ampulę, o atsidaro ties didžiąja dvylikapirštės žarnos papile. Oddi sfinkteris reguliuoja tulžies ir kasos sulčių tekėjimą į dvylikapirštę žarną virškinimo metu ir neleidžia dvylikapirštės žarnos turiniui grįžti į bendrą tulžį ir pagrindinius kasos latakus, esančius ne virškinimo metu. Kasdien per sfinkterį Oddi į dvylikapirštę žarną patenka iki 1–1,2 litro tulžies ir 1,5–2 litrų kasos sulčių.

Oddi sfinkteris turi sudėtingą struktūrą. Jį sudaro trys lygiųjų raumenų dariniai: bendrojo tulžies latako sfinkterio, pagrindinio kasos latako sfinkterio ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės (Westphal) sfinkterio, kuris riboja jo ertmę (ampulę) nuo dvylikapirštės žarnos, užkertant kelią dvylikapirštės žarnos tulžies takams. ir dvylikapirštės žarnos refliuksas. Bendras Oddi sfinkterio ilgis yra nuo 1,5 iki 3,5 cm.

Bazinis slėgis choledochus yra apie 10 mm Hg, o Oddi sfinkterio srityje - 19-20 mm. Susitraukus Oddi sfinkteriui, slėgis jame pakyla iki 120 mm Hg. (nuo 50 iki 150 mm), o jo susitraukimai vyksta 4 (3-8) kartus per minutę, trunkantys nuo 1 iki 4 s. Už virškinimo ribų Oddi sfinkteris paprastai būna uždarytas. Kai maisto chimas patenka į dvylikapirštę žarną, veikiant nerviniams ir humoraliniams mechanizmams, sumažėja Oddi sfinkterio tonusas, į dvylikapirštę žarną išsiskiria tulžis ir kasos sultys. Galite nustatyti Oddi sfinkterio motorinio aktyvumo indeksą: jis lygus jo susitraukimų amplitudei, padaugintai iš jų dažnio per minutę. Esant įvairiems patologiniams procesams tulžies sistemoje arba dvylikapirštėje žarnoje ir aplinkiniuose organuose, taip pat dėl ​​viscerovisceralinių patologinių refleksų, kylančių iš kitų pažeistų pilvo organų, atsiranda Oddi sfinkterio disfunkcijos (diskinezijos), ypač dažnai po cholecistektomijos.

Oddi sfinkterio funkcinės būklės reguliavime dalyvauja poodiniai, tarpraumeniniai ir poseroziniai dvylikapirštės žarnos nervų rezginiai, peptiderginė nervų sistema ir žarnyno hormonai (cholecistokininas-pankreoziminas, sekretinas, somatostatinas, motilinas, bombezinas ir kt.).

Yra dvi pagrindinės Oddi disfunkcijos sfinkterio formos:
1) hipertoniškumas – bazinio slėgio padidėjimas iki 40 mm Hg. kartu padidėjus jo susitraukimų dažniui;
2) hipotoniškumas - bazinio slėgio sumažėjimas Oddi sfinkterio srityje iki 10-12 mm Hg.

Galimas paradoksalus atsakas į cholecistokinino veikimą: Oddi sfinkterio spazmas vietoj jo atsipalaidavimo. Esant postcholecistektomijos sindromui, pagal Hogan-Geenen kriterijus, Oddi sfinkterio disfunkcija nustatoma 24% pacientų.

Pagrindinės Oddi sfinkterio disfunkcijos priežastys:
vietinių neurohumoralinių reguliavimo mechanizmų pažeidimas;
psichoemocinis poveikis;
Viscero-visceraliniai patologiniai refleksai, pavyzdžiui, esant dirgliosios žarnos sindromui, apibūdinamas „sudirgintas“ Oddi sfinkteris.

Esant Oddi sfinkterio hipertoniškumui, tulžies ir kasos sulčių išsiskyrimas dvylikapirštėje žarnoje yra sunkus, padidėja slėgis tulžies ir kasos latakuose, padidėja skausmas. Hipotenzija sudaro sąlygas dvylikapirštės žarnos turiniui prasiskverbti į bendrą tulžį ir pagrindinius kasos latakus ir sukelia rimtų klinikinių pasekmių.

Svarbiausia funkcinių sutrikimų priežastis po cholecistektomijos taip pat yra lėtinio dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo išsivystymas. Lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo kompensacinėje ir subkompensuotoje stadijoje stebima hipertenzija dvylikapirštės žarnos spindyje, o dekompensuotoje – hipotenzija ir dvylikapirštės žarnos išsiplėtimas.

Kaip ir pocholecistektomijos sindromas, lėtinis dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromas gali turėti funkcinį ir organinį pobūdį. Būtent funkcinės lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo formos kartu su Oddi sfinkterio disfunkcija 18-20% atvejų yra pagrindinė tikrojo postcholecistektomijos sindromo priežastis.

Dvylikapirštės žarnos tonusui ir judrumui taikomi tie patys reguliavimo mechanizmai kaip ir Oddi sfinkteriui. Jų reguliavimas apima intramuralinę dvylikapirštės žarnos nervų sistemą, peptiderginę nervų sistemą ir žarnyno hormonus. Vagus nervas ir hormonas motilinas stimuliuoja dvylikapirštės žarnos motoriką ir tonusą, o simpatinis nervas, peptiderginė nervų sistema ir hormonas somatostatinas mažina dvylikapirštės žarnos tonusą ir slopina jos judrumą. Dvylikapirštės žarnos nervų rezginių, pirmiausia tarpraumeninių, pažeidimai atsiranda dėl reaktyvių ir degeneracinių procesų dvylikapirštėje žarnoje, įskaitant cholinerginio muskarino poveikio sritis. Tam tikros reikšmės turi autonominė distonija ir farmakologinė vagotomija, kurią sukelia ilgalaikis M-cholinoblokatorių vartojimas. Reta lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos funkcinio sindromo priežastis yra dvylikapirštės žarnos D ląstelių, gaminančių somatostatiną, hiperplazija. Be to, aprašomi funkcinių formų lėtinio dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo su somatine depresija išsivystymo atvejai, dažnai užmaskuoti, kurių gydytojai dažniausiai nepripažįsta. Dažnesnės yra antrinės lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo formos, besivystančios su įvairiais patologiniais procesais dvylikapirštėje žarnoje ir aplinkiniuose organuose, pirmiausia po cholecistektomijos dėl lėtinės akmenų obstrukcijos, taip pat su dvylikapirštės žarnos opa, ypač esant pobulbarinei opos lokalizacijai. lėtinis atrofinis duodenitas, apimantis somatostatino vartojimo vietas ir endogeninio somatostatino trūkumo išsivystymą.

Lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos sindromo, atsirandančio esant hipertenzijai dvylikapirštėje žarnoje, išsivystymo pasekmė yra didėjanti cholestazė ir stagnacija kasos latakuose, dvylikapirštės žarnos, o vėliau gastroezofaginio refliukso atsiradimas ir refliuksinio gastrito bei refliuksinio ezofagito atsiradimas; plonosios žarnos disbiozė (per didelio mikrobų augimo plonojoje žarnoje sindromas). Kai kuriais atvejais, prisidengiant postcholecistektomijos sindromu, atsiranda įvairių psichovegetacinių somatizuotų sutrikimų. Ilgą laiką choledochus išsiplėtimas buvo laikomas cholecistektomijos pasekmė, kuri, kaip buvo manoma, pašalinus tulžies pūslę turėtų bent iš dalies perimti tulžies rezervuaro funkciją, kuri nuolat gaminasi kepenyse. ; tačiau ši prielaida toliau nepasitvirtino.

Organinės (sąlyginės) postcholecistektomijos sindromo formos. Tarp organinės postcholecistektomijos sindromo priežasčių dėl chirurginės intervencijos techninių klaidų būtina įvardinti:
choledochinė striktūra, susidariusi dėl trauminio sužalojimo (šoninės žaizdos) operacijos metu (6,5–20% atvejų);
kairiojo ilgo (> 1 cm) cistinio latako kelmas - uždegimas, išsiplėtęs, su akmenimis arba be jų (likęs cistinis latakas): 0,9-1,9%;
amputacinė neurinoma arba granuloma, kuri išsivystė aplink likusį siūlą;
bendrojo tulžies latako liekamasis (kairysis) akmuo (liekninis akmuo), migravęs iš tulžies pūslės ir neatpažintas prieš operaciją ir jos metu (5-20%);
tulžies akmenų pasikartojimas choledochoje, susidaręs aplink kairę siūlų medžiagą;
subhepatinis adhezinis procesas su bendrojo tulžies latako deformacija ir susiaurėjimu;
trauminis didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės pažeidimas operacijos metu (zonduojant ar pašalinant paveiktą tulžies akmenį iš didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulės), išsivystant papilostenozei (11-14%);
nepilna cholecistektomija su kairiąja tulžies pūslės dalimi (kelmu) greta cistinio latako (dažniausiai tai yra tulžies pūslės piltuvo dalis) dėl čia susiformavusių sąaugų ir uždegiminės edemos; ateityje „rezervinės“ tulžies pūslės susidarymas galimas dėl likusios jos dalies išsiplėtimo (Pseudogallenblase – vokiečių autoriai, reformuota tulžies pūslė – angl.);
infekcinės komplikacijos (kylėjantis infekcinis cholangitas); Prieš operaciją jie buvo užmaskuoti pagrindinės ligos - lėtinio akmeninio cholecistito - simptomais, o po cholecistektomijos jie pradėjo dominuoti klinikiniame paveiksle ir buvo klaidingai interpretuojami kaip operacijos pasekmės:
nuo tulžies latakų priklausomas (antrinis) lėtinis policistitas;
pepsinė opa arba antrinės (simptominės) dvylikapirštės žarnos opos, ypač esant pobulbarinei opos lokalizacijai, dėl kurios sunku nustatyti pepsinę opą („les forms biliares des ulcers duodenaux“ – prancūzų autoriai);
parapapilinis dvylikapirštės žarnos divertikulas, dažnai komplikuotas papilostenoze, tulžies ir kasos hipertenzija, pasireiškiančia stipriu skausmo sindromu;
papilostenozė, komplikavusi lėtinio akmeninio cholecistito eigą dar prieš operaciją, dėl pakartotinio didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės mikrotraumatijos mikrolitais, migruojančiais iš tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos;
diafragmos stemplės angos išvarža, imituojanti postcholecistektomijos sindromą;
antrinis kepenų pažeidimas su ilga lėtinio akmeninio cholecistito eiga (cholestazinis arba reaktyvusis hepatitas; riebalinė hepatozė ir kepenų fibrozė);
Mirizzi sindromas (choledochinė stenozė, kurią sukelia cistinio latako tulžies akmenys, uždegiminiam procesui pereinant iš cistinio į bendrą tulžies lataką).

Klinikinis vaizdas ir diagnozė
Klinikinės pocholecistektomijos sindromo apraiškos yra įvairios, tačiau nespecifinės. Jie daugiausia atsiranda dėl trijų priežasčių grupių:
funkciniai sutrikimai - Oddi sfinkterio disfunkcija ir lėtinio dvylikapirštės žarnos nepakankamumo sindromo funkcinės formos;
pagrindinės ligos komplikacijos, susijusios su kaimyninių organų - kasos, kepenų, skrandžio, plonosios žarnos ir kt. - patologiniu procesu;
chirurginės intervencijos metu padarytų techninių klaidų pasekmės.
Klinikiniai postcholecistektomijos sindromo požymiai kartais atsiranda iškart po operacijos, tačiau galimas ir įvairios trukmės „šviesos intervalas“ iki pirmųjų simptomų atsiradimo.

Esant kairiesiems liekamiesiems ir pasikartojantiems bendrojo tulžies latako akmenligei, galimi pakartotiniai tulžies dieglių priepuoliai, kuriuos kai kuriais atvejais lydi obstrukcinė gelta. Tačiau dažniau vyrauja sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje ir epigastriume, atsiranda dispepsiniai simptomai (pykinimas, vėmimas su tulžies priemaiša, kartaus skonis burnoje, raugėjimas, oro ar kartoko skonis, nereguliarios išmatos su polinkiu į vidurių užkietėjimą. ). Kartais galimas cholageninis viduriavimas, dažniausiai išsivystantis pavalgius, valgant riebų ir aštrų maistą (diarrhea prandiale), taip pat vartojant šaltus gazuotus gėrimus. Dažnai pacientai nerimauja dėl nuolatinio vidurių pūtimo, kaip storosios žarnos disbiozės pasireiškimo. Kai kurie pacientai pastebi dispepsinių sutrikimų ryšį su psichoemocinių veiksnių įtaka: įtampa, nerimu.

Esant funkcinėms (tikrosioms) postcholecistektomijos sindromo formoms, aprašyti simptomai, kaip taisyklė, yra laikini (laikinai) ir neprogresuojantys. Esant organinėms (sąlyginėms) postcholecistektomijos sindromo formoms, jam būdingas pastovumas ir progresuojanti eiga. Esant infekcinėms cholecistektomijos komplikacijoms (kylėjantis infekcinis cholangitas ir kt.), atsiranda karščiavimas, šaltkrėtis, pilantis prakaitas, gelta, niežulys ir kiti cholestazės požymiai (padidėjęs cholestazinių fermentų kiekis, hiperbilirubinemija dėl surištos frakcijos ir kt.). .

Sergant papilostenoze, dažnai išsivysto nuo tulžies priklausomas (antrinis) parapapilinis dvylikapirštės žarnos divertikulas, stebimas „kasos fermentų pašalinimo į kraują“ reiškinys ir padidėjęs jų išsiskyrimas su šlapimu; pasireiškia intensyvus kasos skausmo sindromas su tipišku apšvitinimu į nugarą ir kairiojo pusjuosčio pavidalu, tuo pat metu prielaida, kad sergant tulžies akmenlige kepenys gamina galimai litogeninę tulžį ir pirminius cholesterolio bei fosfolipidų sutrikimus. nustatomas metabolizmas. Morfologinis pašalintos tulžies pūslės tyrimas daugeliui pacientų, sergančių tulžies akmenlige, atskleidžia uždegiminį procesą tulžies pūslės sienelėje – lėtinį akmeninį cholecistitą.

Aprašytos retos cholecistektomijos komplikacijos:
lėtinė tulžies fistulė po operacijos ir Kera drenažo pašalinimo be polinkio gyti, dažniausiai dėl ekstrahepatinių tulžies takų obstrukcijos;
vezikokoloninės fistulės (fistulės) susidarymas su nuolatiniu cholageniniu viduriavimu;
lėtinė žarnyno liga, imituojanti Krono ligą.
nedidelei daliai pacientų nustatomos choledochinės cistos, vėliau jų aneurizma išsiplėtima.

Kepenų dalyvavimas patologiniame procese sergant lėtiniu akmeniniu cholecistitu pasireiškia po cholecistektomijos, kai pažeidžiamos jos funkcijos (citolizės, cholestazės, kepenų ląstelių nepakankamumo sindromai ir kt.).

Instrumentiniai pocholecistektominio sindromo diagnostikos metodai. Tarp instrumentinių pocholecistektominio sindromo diagnozės tikrinimo metodų, be įprastinių (oralinės ir intraveninės cholegrafijos), pastaruoju metu naudojami labai informatyvūs neinvaziniai ir invaziniai diagnostikos metodai. Jų pagalba galima nustatyti ekstrahepatinių tulžies takų ir Oddi sfinkterio anatominę ir funkcinę būklę, dvylikapirštės žarnos pakitimus (opinius defektus, didžiosios dvylikapirštės žarnos sindromo pažeidimus, parapapilinio divertikulo buvimą; nustatyti kitus organinės lėtinio dvylikapirštės žarnos nepakankamumo sindromo priežastys) ir aplinkiniuose organuose – kasoje, kepenyse, retroperitoninėje erdvėje ir kt.

Iš neinvazinių diagnostikos metodų visų pirma paminėtina transabdominalinė ultragarsinė diagnostika, kurios metu nustatoma choledocholitiazė (liekamieji ir pasikartojantys choledokaliniai akmenys, tarp jų ir įvaryti į didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulę). Leidžia įvertinti anatominę kepenų ir kasos sandarą, nustatyti bendrojo tulžies latako išsiplėtimą Ultragarso diagnostikos galimybes galima pagerinti naudojant endoskopinę ultragarso ir funkcinius ultragarsinius tyrimus (su „riebalų“ tyrimo pusryčiais, su nitroglicerinu ). Kontroliuojant ultragarsu, atliekamos tokios sudėtingos diagnostinės manipuliacijos kaip tikslinė kasos biopsija smulkia adata arba perkutaninė transhepatinė cholangiostomija.

Viršutinio virškinamojo trakto endoskopija nustato patologinių procesų buvimą stemplėje (refliuksinis ezofagitas, erozija, opos, Bareto stemplė, vėžys), skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje (opa, papilitas, papilostenozė ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės vėžys, parapapilinė dvylikapirštės žarnos divertinė liga). ir leidžia jiems atlikti diferencinę diagnostiką taikant tikslinę biopsiją ir vėlesnį histologinį biopsijos mėginių tyrimą; atskleidžia dvylikapirštės žarnos-skrandžio ir gastroezofaginį refliuksą.

Endoskopinė cholangiografija ir sfinkteromanometrija leidžia:
nustatyti likusių (kairėje) ir pasikartojančių tulžies akmenų buvimą bendrame tulžies latake;
rasti ilgą cistinio latako kelmą, kurį paliko chirurgai;
aptikti didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės srities pokyčius (papilostenozę, plyšimą);
nustatyti slėgį Oddi choledochu ir sfinkteryje;
jei reikia, atlikti tikslinę biopsiją.

Savotišką proveržį ekstrahepatinių tulžies takų ir jų sfinkterio aparato patologinių procesų diagnostikoje suteikia kompiuterinė hepatobilescintigrafija. Dėl šio metodo per visą tyrimo laiką tapo įmanoma nuolat registruoti tulžies pratekėjimą per kepenų tulžies takus, naudojant radionuklidus, taip pat gauti išsamią informaciją apie Oddi sfinkterio būklę, nustatyti tulžies sekrecijos sutrikimus. ir ekstrahepatinių tulžies takų praeinamumo laipsnis, hepatoceliulinės ir obstrukcinės geltos diferenciacija. Metodas yra ne tik labai informatyvus, bet ir fiziologinis, o radiacinė apšvita minimali. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija yra labai vertingas invazinis metodas diagnozuoti patologinius kasos ir ekstrahepatinių tulžies latakų pokyčius. Jame pateikiama išsami informacija apie ekstrahepatinių tulžies takų, didžiųjų kasos latakų būklę, atskleidžiami kairieji ir pasikartojantys tulžies akmenys choledochoje ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulėje, bendrojo tulžies latako susiaurėjimas, taip pat papilostenozė, tulžies obstrukcija ir bet kokios etiologijos kasos latakai. Reikšmingas endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos trūkumas yra didelė (0,8-15%) rimtų komplikacijų, įskaitant ūminį pankreatitą, rizika.

Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija yra neinvazinis, labai informatyvus diagnostikos metodas, galintis pasitarnauti kaip endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos alternatyva. Tai neapsunkina paciento ir nesukelia komplikacijų rizikos. Taigi šiuo metu gydytojai turi gana didelį labai informatyvių diagnostikos metodų, skirtų atpažinti įvairias pocholecistektominio sindromo formas, arsenalą.

Priežasčių ir klinikinių sindromų, kurie išsivysto po cholecistektomijos, klasifikacija dar nėra sukurta. Atsižvelgdami į išsamią kritinę postcholecistektominio sindromo priežasčių ir klinikinių apraiškų analizę, siūlome tokią darbinės klasifikacijos versiją. Lėtinio akmeninio cholecistito ir jo komplikacijų cholecistektomijos priežasčių ir pasekmių darbinė klasifikacija

Funkcinis (tikrasis) postcholecistektomijos sindromas:
- Oddi sfinkterio disfunkcija (hipertoniškumas, hipotenzija);
- lėtinio dvylikapirštės žarnos nepakankamumo sindromo funkcinė forma;
- kiti funkciniai sutrikimai, kuriuos sukelia somatinė psichinė depresija, plonosios žarnos disbiozė (per didelis plonosios žarnos mikrobinis užterštumas) ir kt.

Organinis (sąlyginis) postcholecistektomijos sindromas:
1. Chirurginės intervencijos klaidų ir netikslumų pasekmės: - potrauminė bendrojo tulžies latako cicatricial striktūra;
- kairysis ilgas cistinio latako kelmas;
- liekamieji ir pasikartojantys choledokaliniai akmenys;
- amputacinė neuroma ir granuloma;
- pooperacinis subhepatinis adhezinis procesas;
- potrauminė papilostenozė;
- nepilna cholecistektomija su rezervinės tulžies pūslės susidarymu iš kairiojo tulžies pūslės kelmo;
- kylantis infekcinis cholangitas ir kt.

2. Patologiniai procesai, kurie komplikavo lėtinio akmeninio cholecistito eigą prieš operaciją ir nebuvo diagnozuoti prieš cholecistektomiją ir jos metu:
- nuo tulžies latakų priklausomas lėtinis pankreatitas;
- dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, įskaitant pobulbarinę opos lokalizaciją, ir simptominės dvylikapirštės žarnos opos;
- parapapilinis dvylikapirštės žarnos divertikulas;
- papilostenozė, kuri išsivystė dėl užsitęsusios didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės mikrotraumatizacijos dėl migruojančių mikrolitų;
- choledochinė cista, komplikuota dėl jos aneurizmos išsiplėtimo;
- Mirizzi sindromas;
- pooperacinė lėtinė fistulė (fistulė);
- cholestazinis ir reaktyvusis hepatitas, steatozė ir kepenų fibrozė;
- hiatal išvarža ir kt.

Gydymas
Su funkcinėmis (tikromis) postcholecistektomijos sindromo formomis naudojami konservatyvūs gydymo metodai. Pacientai turi laikytis dietos, nurodytos gydymo lentelėse Nr. 5 ir Nr. 5-p (kasos), valgydami dalinį maistą, kuris turėtų užtikrinti tulžies nutekėjimą ir užkirsti kelią cholestazės atsiradimui. Svarbu atsisakyti žalingų įpročių (rūkymo, piktnaudžiavimo alkoholiu ir kt.). Jei yra endogeninio cholecistokinino trūkumo požymių, efektą galima pasiekti skiriant ceruletido – dekapeptido, savo veikimo mechanizmu panašaus į cholecistokininą. Dozė – 2 ng/kg kūno svorio per minutę į veną lašinamas (infuzijos trukmė nuo 15-30 min. iki 2-3 val.). Pasiekus efektą (Oddi sfinkterio atsipalaidavimą ir tulžies nutekėjimą), infuzija sustabdoma. Esant endogeniniam somatostatino trūkumui, veiksmingas oktreotidas – sintetinis somatostatino analogas, kurio veikimo trukmė ilgesnė; Jis skiriamas po oda po 100 mcg 3 kartus per dieną 3-7 dienas, kol pasiekiamas norimas poveikis (nutrūksta cholageninis viduriavimas, palengvėja pankreatito paūmėjimo simptomai).

Tais atvejais, kai pocholecistektomijos sindromas pasireiškia ryškių vegetacinės distonijos požymių fone arba yra pagrindo manyti, kad yra somatizuota depresija ar visceraliniai patologiniai refleksai, sklindantys iš kitų pilvo organų, poveikis pasiekiamas skiriant vaistus iš „dienos“ trankviliantai arba autonominiai reguliatoriai: grandaksinas * 50–100 mg dozė 3 kartus per dieną (2–3 savaites), kuris, be to, normalizuoja maistinių medžiagų praėjimą per žarnyną, taip pat antidepresantai: citalopramas. (Cipramil) po 20-40 mg per parą, ilgą laiką (4-8 savaites). Tokiais atvejais puikiai pasiteisino bipolinis antipsichozinis eglonilis (sulpiridas), pasižymintis vidutiniu prokinetiniu poveikiu (50 mg 2-3 kartus per dieną, 3-4 savaites). Siekiant išvengti tulžies pūslės akmenligės pasikartojimo choledochoje, taip pat esant tulžies nepakankamumo požymiams, tulžies rūgšties preparatai rekomenduojami vidutinėmis dozėmis (10-12 mg/kg kūno svorio per parą). Esant organinėms (sąlyginėms) postcholecistektomijos sindromo formoms, konservatyvūs gydymo metodai dažnai būna neveiksmingi. Tokiais atvejais tampa būtina kreiptis į chirurgą.

Dar 1934 metais vienas iš lėtinio akmeninio cholecistito chirurginio gydymo mūsų šalyje pradininkų S.P. Fiodorovas teigė, kad tulžies akmenligė skirtingais savo eigos laikotarpiais pakaitomis kreipiasi į terapeutą arba į chirurgą. Indikacijas pakartotinei chirurginei intervencijai esant organinėms pocholecistektominio sindromo formoms turėtų nustatyti gydantis gydytojas ir chirurgas. Kalbant apie konkrečios operacijos pasirinkimą, tai yra išimtinė chirurgo kompetencija ir priklauso nuo nustatyto proceso pobūdžio (choledochinė striktūra, papilostenozė, liekamasis choledokalinis akmuo, ilgai užsikrėtęs cistinio latako kelmas, kuriame yra tulžies akmenų ir kt.). Postcholecistektomijos sindromo profilaktika apima išsamų ir nuodugnų pacientų, sergančių pocholecistektomijos sindromu, tyrimą prieš operaciją ir jos metu, komplikacijų ir gretutinių ligų, galinčių turėti didelės įtakos cholecistektomijos baigčiai, identifikavimą, įskaitant organinio postcholecistektominio sindromo priežastį. Lemiamą reikšmę turi chirurgo kvalifikacija ir visų chirurginės intervencijos etapų kruopštumas su minimalia audinių trauma, įskaitant priešoperacinę ir intraoperacinę diagnostiką. Patartina kuo greičiau pakartotinai ištirti pacientą po cholecistektomijos taikant neinvazinius tyrimo metodus.

Svarbus postcholecistektominio sindromo prevencijos elementas taip pat yra sveikas paciento gyvenimo būdas, mitybos rekomendacijų laikymasis, žalingų įpročių atsisakymas, ilgalaikis ambulatorinis paciento būklės stebėjimas.

Apibendrinant kritišką postcholecistektomijos sindromo problemos apžvalgą, galime padaryti tokias išvadas.
Terminologiškai postcholecistektomijos sindromas yra funkcinis patologinis sindromas, kurį sukelia tulžies pūslės pašalinimas ir jos funkcijų praradimas.
Organinių procesų, susijusių su techninėmis chirurginės intervencijos klaidomis ar įvairiomis lėtinio akmeninio cholecistito komplikacijomis, kurios išsivystė prieš operaciją, įtraukimas į pocholecistektomijos sindromą iš esmės yra neteisingas ir reikalauja kito termino pavadinimo.
Postcholecistektomijos sindromo diagnozė neturi savarankiškos reikšmės ir turi būti iššifruota nurodant konkrečią jo vystymosi priežastį.
Funkcinių (tikrųjų) pocholecistektomijos sindromo formų gydymas atliekamas konservatyviais metodais ir turėtų būti diferencijuojamas, atsižvelgiant į funkcinių sutrikimų pobūdį, dėl kurio jis yra.
Postcholecistektomijos sindromo prevencija apima išsamų kiekvieno paciento, sergančio lėtiniu akmeniniu cholecistitu, tyrimą prieš operaciją, jos metu ir po jos, naudojant visą šiuolaikinių diagnostikos metodų arsenalą.
Sprendimą dėl indikacijų chirurginiam gydymui pacientams, sergantiems lėtiniu akmeniniu cholecistitu, taip pat dėl ​​pakartotinės chirurginės intervencijos esant organinėms (sąlyginėms) pocholecistektominio sindromo formoms, turi priimti kartu gydantis gydytojas (terapeutas) ir chirurgas, remdamasis išsamios ekspertizės rezultatai. Reikia atsiminti, kad operacija yra tik lėtinio akmeninio cholecistito gydymo epizodas, po kurio pacientas vėl grįžta pas terapeutą.

Postcholecistektomijos sindromas yra ypatinga patologinė organizmo būklė po cholecistektomijos (tulžies pūslės pašalinimo). Ši chirurginė intervencija atliekama retai, daugiausia hepatobiliarinės sistemos ligos gydomos medicininiais metodais. Tačiau esant ūmiems skausmams, latakų nepraeinamumui, akmenų susidarymui, traumoms ir kitoms priežastims, gydytojai imasi cholecistektomijos.

Paprastai operacija pavyksta gerai, o postcholecistektomijos sindromas (PCS) pasitaiko retai, tačiau vis tiek juo serga 10-15 proc. Leiskite mums išsamiau apsvarstyti šią patologiją, jos gydymą ir klinikines rekomendacijas.

Patologijos ypatybės

Dažnai kreipdamasis į gydytoją pacientas nori iššifruoti santrumpą PCES. Klausimas: "Kas tai?" Tai visai tinkama, nes kiekvienas žmogus rūpinasi savo sveikata. Sindromas atsiranda tik chirurginiu būdu pašalinus tulžies pūslę, moterims dažniau nei vyrams. Patologinė būklė gali išsivystyti tiek iškart po operacijos, tiek po kurio laiko (savaites, mėnesius, metus).

Postcholecistektomijos sindromas yra klinikinių simptomų kompleksas, atsirandantis dėl chirurginio tulžies pūslės pašalinimo.

Tie, kurie nesilaiko dietos po operacijos, rizikuoja susirgti Oddi sfinkterio (PCES) disfunkcija. Sutrinka susitraukiantis sfinkterio darbas, sumažėja tulžies ir kasos sekreto nutekėjimas į dvylikapirštę žarną. Pagal TLK-10 (10-oji Tarptautinė ligų klasifikacija) pocholecistektomijos sindromui buvo suteiktas kodas K91.5 (virškinimo sistemos sutrikimas po medicininių procedūrų).

klasifikacija

Yra dviejų tipų PCES:

• tulžies;
• kasos.

Priklausomai nuo to, kurios paslapties nutekėjimas yra sutrikęs, gydytojas nustato patologijos tipą. Jei sindromas negydomas, dėl chimo, tulžies ir kasos sekrecijos santykio pažeidimo dvylikapirštės žarnos spindyje pacientas patirs antrinį kasos nepakankamumą.

Simptomai

Postcholecistektomijos sindromas turi daug simptomų. Visi požymiai, nepriklausomai nuo disfunkcijos tipo, yra suskirstyti į 3 grupes.

Šis simptomų kompleksas gali pasireikšti prieš operaciją pasireiškusių įvairaus sunkumo klinikinių apraiškų išsaugojimu.

Simptomai klasifikuojami pagal skausmo sindromo pobūdį, diagnostikos rezultatus ir kitus požymius:

1. Aiškus. Į grupę įeina žmonės, kuriems būdingas skausmas, panašus į kepenų dieglius. Ultragarsu nustatomas išsiplėtęs tulžies latakas (iki 12 mm) su tulžies nutekėjimo pažeidimu. Kepenų mėginiai yra nenormalūs.
2. Spėliojama. Antroji grupė apima pacientus, kuriems būdingas skausmas dešinėje hipochondrijoje. Instrumentiniai diagnostikos metodai rodo tik nedidelius Oddi sfinkterio pažeidimus.
3. Galima. Pacientai jaučia nedidelį skausmą, pažeidimų analizė nepasiduoda.

Jei liga vystosi pagal tulžies tipą, pacientas jaus skausmą dešinėje hipochondrijoje. Palpuojant kepenys šiek tiek padidės. Jei PCES yra kasos tipo, žmogus yra skausmingesnis kasos projekcijoje.

Visi pacientai pastebi šiuos PCES požymius:

1. Skausmas. Jie gali būti skirtingi: traukiantys, skaudantys, aštrūs. Jie pasireiškia 70-80% pacientų. Skausmas sustiprėja pavalgius arba valgio metu, naktį. Priepuolių trukmė 10-25 min.
2. Dispepsiniai sutrikimai. Pacientas jaučia pykinimą, norą vemti. Dažnai yra rėmuo, padidėjęs dujų susidarymas, vidurių pūtimas.
3. Išmatų sutrikimai – viduriavimas, vidurių užkietėjimas. Šie ženklai gali pakeisti vienas kitą. Pacientai praneša apie sekrecinį viduriavimą. Kėdė tampa skysta ir labai dažna.
4. Svorio metimas be priežasties. Gali sumažėti svoris, 5-10 kg svyravimai žmogui gali tapti kritiniais.
5. Dėl sutrikusio maistinių medžiagų ir vitaminų pasisavinimo pacientams išsivysto avitaminozė.
6. Neuropsichiniai sutrikimai – mieguistumas, nuovargis, dirglumas, emocinis labilumas.

Pagrindinis simptomas yra skausmas. Skausmas gali būti tiek pjaunantis, tiek nuobodus, įvairaus intensyvumo.

Diagnostika

PCES gali pasireikšti įvairiais žmogaus gyvenimo tarpsniais, todėl pastebėjus savyje jos simptomus, nereikėtų užsiimti simptominiu savigyda, o kreiptis į gydytoją.

Norint pašalinti kitas ligas ir tiksliai nustatyti šią patologiją, reikės pasikonsultuoti su specialistais:

• terapeutas;
• gastroenterologas;
• chirurgas
• endokrinologas.

Gydytojai, be burnos istorijos surinkimo ir palpacijos, paskirs tyrimus. Būtent:

• bendra kraujo ir šlapimo analizė;
• koprograma (išsamus išmatų tyrimas);
• pilnas biocheminis kraujo tyrimas (kepenų tyrimai).

Gali prireikti tirti tulžį biocheminiu lygmeniu, nustatyti joje esančius mikroorganizmus ir rūgštis.

Norint nustatyti sąlygas, dėl kurių išsivystė postcholecistektomijos sindromas, skiriami laboratoriniai kraujo tyrimai, siekiant nustatyti galimą uždegiminį procesą.

Be kepenų ir tulžies latakų ultragarso, gydytojas gali parašyti siuntimą:

• dvylikapirštės žarnos zondavimas;
• Ultragarsas prieš valgant riebų maistą ir po jo;
• EKG (siekiant pašalinti širdies ir kraujagyslių sistemos patologijas);
• Pilvo organų KT ir MRT (skiriamas, jei yra piktybinių navikų tulžies latakuose ir kepenyse galimybė).

Tokia visapusiška diagnozė padės gydytojui nustatyti jūsų sveikatos nukrypimus ir tiksliai nustatyti teisingą diagnozę – postcholecistektomijos sindromą. Neatmeskite tyrimų, nes jūsų sveikata yra jūsų rankose ir ją reikia saugoti.

Kartais tyrimų metu nustatomos kitos patologijos, sunkesnės organizmo ligos. Laiku aptiktą ligą lengviau gydyti nei užleistą patologiją. Visi diagnostikos metodai yra neskausmingi ir saugūs.

Medicininis PCES gydymas

Šio sindromo terapija yra kompleksinė, skirta pašalinti simptomus ir pagrindinę ligos priežastį. Paskirti gydytojai:

Kitos terapijos

Jei nustatoma ir yra organinė Oddi sfinkterio disfunkcijos priežastis, taikomas endoskopinis postcholecistektomijos sindromo gydymas.

Jei pacientui yra ryškus sfinkterio hipertoniškumas, dažnas ūmus dešinės hipochondrijos skausmas, galima taikyti botulino toksino terapiją. Jis suleidžiamas į Vater spenelį.

Jei pacientas neturi kasos priepuolių, gali būti taikoma fizioterapija:

• indukcinė temperatūra;
• elektroforezė su novokainu ir magnezija;
• aplikacijos su parafinu ir ozoceritu.

Prevencija ir prognozė

Visi pacientai, kuriems profilaktiniais tikslais buvo pašalinta tulžies pūslė, rodomi:

1. Daugkartinis maitinimas (iki 6 kartų per dieną). Porcijos turi būti nedidelės, optimaliai vienu metu suvalgykite 200-250 g maisto.
2. Turėtumėte laikytis dietinės dietos. Būtina pašalinti riebų, rūkytą, saldų maistą arba žymiai apriboti jų vartojimą. Tai nereiškia, kad pacientui apskritai draudžiama valgyti saldumynus ar dešreles, logiška, bet kartais galima suvalgyti kokį skanėstą.
3. Praturtinkite savo mitybą skaidulomis ir maistinėmis skaidulomis. Valgykite daržoves, vaisius.
4. Jei turite antsvorio, lėtai jį mažinkite.
5. Įsigykite sau įprastą kėdę. Atminkite, kad kiekvienas žmogus yra skirtingas. Kažkam patogu, jei tuštinasi kartą per dvi dienas, o kažkas jaučiasi gerai, jei tuštinimosi aktas įvyksta po kiekvieno valgio. Svarbiausia, kad jis būtų reguliarus, be viduriavimo ar vidurių užkietėjimo.

Prognozės tiesiogiai priklauso nuo patologijos tipo ir pradinės jos priežasties, tačiau apskritai jos yra palankios. Šiuolaikinė medicina sėkmingai išgydo šią ligą, suteikdama pacientui kokybišką gyvenimą.

Statistika rodo, kad kasmet žmonių, kuriems buvo atlikta tulžies pūslės operacija, daugėja. 70% pacientų po jo nepatiria jokio diskomforto. Tačiau 30% po to, kai susiduria su įvairiais tulžies takų ir kitų organų sutrikimais. Visi šios srities sutrikimai medicinoje yra apjungiami pagal „postcholecistektomijos sindromo“ sąvoką.

Kas tai yra

PCES (Postcholecistektomijos sindromas) yra simptomų, atsirandančių po tulžies pūslės operacijos arba cholecistektomijos, serija. Jai būdingas tulžies išsiskyrimo sistemos sutrikimas, įskaitant kasos sulčių ir tulžies nutekėjimą į žarnyną.

Tulžies pūslė (GB) yra žmogaus organas, kaupiantis tulžį. Dėl jo susitraukimo tulžis išsiskiria į dvylikapirštę žarną ir padeda virškinti maistą. Po tulžies pūslės pašalinimo operacijos kūnas atstatomas. Mažas prisitaikymas, pavyzdžiui, imuniteto sumažėjimas, kurį sukelia daugybė priežasčių, prisideda prie postcholecistektomijos sindromo atsiradimo. Dažniausiai tai paveikia moteris. Vaikams ši liga yra labai reta.

Pažymima, kad patologija gali atsirasti iškart po cholecistektomijos arba po kelerių metų.

Priežastys ir simptomai

Postcholecistektomijos sindromas buvo atrastas praėjusio amžiaus trisdešimtajame dešimtmetyje, tačiau iki šiol šis reiškinys nėra iki galo ištirtas. Pagrindinė išvaizdos priežastis yra tulžies nutekėjimo pažeidimas.

Patologija gali sukelti:

1. Žarnyno disbakteriozė.
2. Tulžies sudėties pasikeitimas.
3. Tulžies stagnacija dvylikapirštėje žarnoje, sukelta uždegimo ar kitų sutrikimų.
4. Akmenų buvimas tulžies pūslėje.
5. Pavėluota tulžies pūslės pašalinimo operacija.
6. Nepakankamai pilnas pasirengimas chirurginei intervencijai ir jos įgyvendinimas, diagnostika.
7. Sukibimų buvimas.
8. Infekcija.
9. Padidėjusi tulžies sekrecija hepatocitais.
10. Spazmai.
11. Chirurginės klaidos operacijos metu.
12. Patologija kanale.

Ligos taip pat gali turėti įtakos PCES vystymuisi:

1. Žarnyno nepraeinamumas.
2. Žarnyno uždegimas.
3. Cista tulžies latake.
4. Pankreatitas.
5. Uždegimas storojoje žarnoje.
6. Dirgliosios žarnos sindromas.
7. Gastroezofaginio refliukso liga arba virškinimo sistemos sutrikimas.
8. Padidėjimas kartu su išangės papilių uždegimu.
9. Tulžies takų fistulės.

Patologijos vystymosi simptomai rodo:

• Pagrindinis sindromo simptomas yra pjovimo skausmas. Tokie skausmo priepuoliai dažniausiai vargina ilgiau nei dvidešimt minučių ir kartojasi tris mėnesius. Kai kuriais atvejais jie gali būti panašūs į skausmą, pavyzdžiui, sergant virškinamojo trakto (virškinimo trakto) ligomis. Nemalonūs pojūčiai dažniausiai atsiranda iškart pavalgius naktį.
• Kartais patologija pasireiškia viduriavimu, sunkumu pilve po gausaus valgio, pykinimu, ūžimu pilve, pilvo pūtimu, sausumu ir kartumu burnoje, raugėjimu.
• Sutrinka absorbcija žarnyne. Tai lydi staigus svorio kritimas ir hipovitaminozė. Žmogus greitai pavargsta ir daug laiko praleidžia lovoje, pavargsta darbe, sumažėja apetitas, atsiranda susidomėjimas gyvenimu, stiprus mieguistumas. Kėdė sulūžusi. Pacientas dažnai eina į tualetą, išmatos tampa skystesnės ir nemalonaus kvapo.
• Išimtiniais atvejais pasireiškia karščiavimas, šaltkrėtis, hiperhidrozė, tachikardija, niežulys ir kiti simptomai.
• PCES gali lydėti neuralginiai sutrikimai ir nugaros skausmas.
• Dėl nuolatinio skausmo ir prastėjančios gyvenimo kokybės kyla nerimas, baimė, dirglumas, įtampa, per didelis emocionalumas.

Taip pat po operacijos gali atsirasti komplikacijų, pavyzdžiui, gali atsiverti siūlai ar išsivystyti aterosklerozė.

Diagnostika

Postcholecistektomijos sindromas diagnozuojamas gastroenterologijoje. Pacientas siunčiamas pas gydytoją, kuris išanalizuoja paciento nusiskundimus, išsiaiškina, kada atsirado pirmieji simptomai ir kada buvo atlikta operacija. Gydytojas taip pat renka duomenis apie bet kokių virškinimo trakto ligų ar patologijų buvimą artimiesiems.

PCES diagnozuoti naudojami šie metodai:

1. Bendra kraujo ląstelių analizė.
2. Pilvo ertmės kraujagyslių ir organų kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija.
3. Bendra šlapimo analizė.
4. Išmatų analizė: įvairių medžiagų, maisto fragmentų buvimas ar nebuvimas jose.
5. Virškinimo trakto ultragarsas.
6. Tulžies analizė.

Norint gauti išsamų tyrimo vaizdą, gali būti naudojami papildomi metodai:

1. Fluorografija (patvirtinti diagnozę ir visiškai pašalinti plaučių ligą).
2. Skrandžio rentgeno kontrastinis tyrimas.
3. Virškinimo trakto ir virškinimo sistemos tyrimas naudojant gastroskopiją ir FGDS.
4. Scintigrafija.
5. Kardiograma.
6. Transabdominalinis ultragarsas.
7. Įvairių tipų įgarsinimas.
8. Tulžies takų rentgenografija.
9. Oddi manometrijos sfinkteris.
10. RKHPG ir kt.

Gydymas

Postcholecistektomijos sindromui gydyti gali būti naudojami įvairūs metodai. Paprastai šios problemos gydymas suprantamas kaip kompleksiniai metodai, kuriais siekiama normalizuoti virškinimo sistemos veiklą.

Terapijos prasmė – griežtas specialios dietos ir vaistų laikymasis. Jei jie nėra pakankamai veiksmingi, gydytojas pasiūlys chirurginį problemos sprendimo būdą.

Medicininė terapija

Bet kokio gydymo pagrindas yra specialių vaistų vartojimas. Nustačius postcholecistekominį sindromą, skiriami skausmą malšinantys ar antispazminiai vaistai, kurie leidžia atsikratyti skausmo pilvo srityje. Tiks įprasta No-shpa. Tačiau norint pašalinti virškinimo problemą, neužtenka nuslopinti skausmo, teks vaistinėje nusipirkti fermentų preparatų, pavyzdžiui, Mezim, taip pat choleretic (Allochol), kad pagerintumėte virškinimo trakto veiklą. (Trimedatas) ir antibakterinis (tetraciklinas).

Reikės gerti vaistus nuo kepenų (Essentiale), žarnyno mikroflorą normalizuojančių (Linex), nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (Paracetamolio) bei kenksmingų medžiagų šalinimo (aktyvintos anglies).

Dėmesio! Nustačius ir išsivysčius postcholecistektomijos sindromui savigyda nerekomenduojama. Prieš pradėdami gydymą, turėtumėte pasikonsultuoti su specialistu. Jei pradedate ligos vystymąsi, negalima išvengti chirurginės intervencijos.

Essentiale

No-shpa
Allochol

Fizioterapija

Norėdami atsikratyti virškinamojo trakto problemų po cholecistektomijos, gydytojai skiria fizinę terapiją. Tai leidžia jums stimuliuoti reparacinius ir procesus bei kūno atsigavimą. Fizioterapija apima šias procedūras:

• radono vonios;
• cinkavimas;
• ultragarsas;
• magnetoterapija;
• lazerio terapija;
• elektroforezė;
• ozocerito panaudojimas;
• aplikacijos terapija;
• parafino terapija ir kt.

Žmonėms, sergantiems kepenų ligomis, fizioterapija neturėtų būti skiriama. Praėjus šešiems mėnesiams po operacijos, pacientams rekomenduojama gydytis sanatorijoje ir mankštos terapija.

etnomokslas

Kaip papildoma priemonė organizmo reabilitacijai po tulžies pūslės pašalinimo operacijos ir įvairių patologijų atsiradimo gali būti naudojama tradicinė medicina. Kategoriškai neįmanoma jo naudoti kaip pagrindinio kovos su PCES metodu. Prieš pradedant gydymą liaudies gynimo priemonėmis, geriau pasikonsultuoti su specialistu ir aptarti problemos sprendimo galimybes.

Pagerinti paciento būklę gali padėti:

• Tinktūros iš ugniažolės, valerijono šaknų ar medetkų žiedų.
• Nuovirai. Ramunėlių arbata yra klasika.
• Išvaryti tulžį galite įvairiais mokesčiais – mėtų, bitkrėslių, medetkų.
• Erškėtuogių arbata. Pageidautina, kad uogos būtų sausos. Paprastai rinkimas atliekamas rudenį. Į termosą ar arbatinuką įdėkite saują uogų ir užpilkite verdančiu vandeniu. Leiskite šiek tiek užvirti, gerkite vietoj įprastos arbatos kelis kartus per dieną.

Erškėtuogių nuoviras

Tokia paprasta tradicinė medicina gali pagerinti bendrą kūno būklę su PCES, pašalinti tulžį ir palengvinti uždegimą. Šis gydymo būdas turės teigiamą poveikį organizmui, jei bus derinamas su vaistų terapija. Jį reikia išgerti per 30 dienų trisdešimt minučių prieš valgį arba valandą po valgio.

Chirurginis gydymas

Chirurgija yra paskutinė gydymo priemonė. Jis naudojamas tik tuo atveju, jei vaistų terapija kartu su fizioterapija ir tradicine medicina neduoda norimo rezultato.

Norėdami išspręsti problemą, chirurgas įrengia stovą Oddi sfinkteryje:

• Pirmiausia išpjaustomos sąaugos, plonoji žarna atskiriama nuo priekinės pilvo sienelės, iš pilvo sienelės ir skersinės storosios žarnos atpalaiduojamas omentum;
• Tada omentumas yra atskirtas nuo pilvo sienos chirurginės intervencijos srityje. Išsilaisvina dešinioji kepenų skiltis, kepenys ir subhepatinė erdvė;
• Po to dvylikapirštė žarna išsiskiria iš tulžies pūslės lovos. Atidengiami tulžies pūslės kelmai (cistinės arterijos nukirpimas);
• Paskutinis etapas yra galutinis kelmo pasirinkimas. Akmenys pašalinami, o chirurginės intervencijos vieta dezinfekuojama.

Dieta

Su postcholecistektomijos sindromu gydytojai visada rekomenduoja laikytis griežtos dietos. Jūs turite valgyti dažnai ir mažomis porcijomis (penkis ar šešis kartus per dieną). Apribokite riebaus maisto vartojimą, visiškai atsisakykite kepto, aštraus ir rūgštaus.

Leidžiami ir draudžiami produktai

Leidžiama valgyti:

• vištiena
• vaisių ir daržovių salotos;
• daržovės iš ankštinių šeimos;
• neriebūs pieno produktai;
• vaisių kompotas;
• džiovinta duona;
• vaisių gėrimai;
• žalumynai;
• daržovių sriuba;
• dietinė mėsa;
• trupiniai javai ir kiti produktai.

Visiškai pašalinkite iš dietos:

• pyragaičiai ir pyragaičiai;
• kiauliena;
• alkoholiniai gėrimai;
• kepta ir riebi žuvis;
• kiauliena ir taukai;
• įvairių rūšių prieskoniai;
• kava;
• rūkyta mėsa;
• žuvis ir kiti produktai;
• stipri juodoji arbata;
• mandarinai ir kiti saldūs vaisiai.

Jei valgysite pagal siūlomą dietą, tai padės normalizuoti bendrą organizmo ir virškinamojo trakto būklę.

pavyzdinis meniu

Pirmas valgis: trupiniai grūdai, vaisiai ir neriebūs pieno rūgšties produktai.

Antra: daržovių sriuba, džiovinta duona, žolelės ir kompotas.

Trečia: liesa virta jautiena arba vištiena, ankštinių šeimos daržovės ir kompotas.

Ketvirta: daržovių ar vaisių salotos, kompotas.

Penkta: neriebūs pieno rūgšties produktai, džiovinta duona ar kompotas.

Prieš sudarydami meniu, geriau pasitarti su specialistu.

Vaizdo įrašas

Rusijoje kasmet į gydymo įstaigas dėl tulžies akmenligės kreipiasi apie 1 mln. Kasmet atliekamų cholecistektomijų skaičius visoje Rusijoje užima antrąją vietą, antra po apendektomijų skaičiaus. Maskvoje ir kituose didžiuosiuose miestuose 100 000 žmonių per metus atliekama apie 7000 operacijų.

Dauguma šių operacijų pastaraisiais metais atliekamos naudojant minimaliai invazines technologijas (mažos prieigos chirurgija, endovideochirurgija, transluminalinė chirurgija). Kadangi operacijų dėl tulžies akmenligės nuolat daugėja, atitinkamai daugėja ir pacientų, turinčių įvairių pooperacinių problemų. Skirtingų autorių duomenimis, 1-2 iš 10 operuotų pacientų po cholecistektomijos ir toliau jaučia diskomfortą iš virškinimo trakto, skausmą, virškinimo sutrikimus, pasikartojančius skausmo priepuolius. Gastroenterologai šiuos simptomus sugrupuoja pagal terminą „Pocholecistektomijos sindromas“ (PCES). Skausmas kartojasi pusei atvejų per pirmuosius metus po operacijos, tačiau gali pasireikšti ir ilgainiui.

Terminija ir klasifikacija

Terminą PCES 1930-aisiais įvedė Amerikos chirurgai ir jis vartojamas iki šiol. Jis apjungia didelę grupę patologinių būklių hepatopankreatoduodenalinėje zonoje, buvusių prieš cholecistektomiją, lydėjusių cholecistitą, komplikavusių jį ar atsiradusių po operacijos. Daugeliu atžvilgių šią sąsają lemia tai, kad pacientui grįžus su nusiskundimais po cholecistektomijos, retai kada pavyksta teisingai diagnozuoti be daugiakomponentės, išsamios ištyrimo. Tuo pačiu metu apibendrinamasis terminas PCES naudojamas kaip laikina diagnozė tiriant pacientą pagal diferencinės diagnostikos algoritmą. Ateityje daugeliu atvejų pavyksta išsiaiškinti paciento nusiskundimų priežastį ir bendresnis terminas užleidžia vietą konkrečiai diagnozei.

Visos patologinės būklės, kurios stebimos pacientams pašalinus tulžies pūslę, yra suskirstytos į dvi pagrindines grupes, atsižvelgiant į jų atsiradimo priežastis:

• funkciniai sutrikimai,
• organiniai pažeidimai.

Kita vertus, ekologiška

• tulžies takų pažeidimai;
• virškinamojo trakto pažeidimai, tarp kurių reikia išskirti kepenų, kasos ir 12 dvylikapirštės žarnos opą;
• ligos ir priežastys, nesusijusios su virškinimo traktu.

Tačiau pats PCES, ty būklė, atsiradusi po tulžies pūslės pašalinimo operacijos, yra labai reta. Jį sukelia adaptyvus tulžies sistemos restruktūrizavimas, reaguojant į tulžies pūslės pašalinimą iš jos - elastingo rezervuaro, kuriame surenkama ir koncentruojama tulžis. Kitais atvejais yra ligų, imituojančių PCES.

Šiuolaikiniai gastroenterologiniai tyrimai rodo, kad pusės pacientų nusiskundimų priežastis yra funkciniai virškinimo sutrikimai. Organiniai sutrikimai, kurie nustatomi trečdaliui besikreipiančiųjų, iš tiesų yra tik 1,5% atvejų atliktos operacijos pasekmė, o tik 0,5% pacientų, kuriems nustatyta PKES diagnozė, reikalinga pakartotinė chirurginė intervencija. Nustačius PKES diagnozę, neišvengiamai kyla klausimų dėl teisinės ir draudimo atsakomybės už pažeidimus, atsiradusius suteikus medicininę pagalbą. Todėl tarp įvairių patologinių būklių, pažymėtų PCES, siūloma išskirti dvi pagrindines grupes, priklausomai nuo priežastinio ryšio su ankstesne cholecistektomija pobūdžio:

• ligos, nesusijusios su operacija - paprastai tai yra diagnostinės klaidos;
• ligos, kurios yra tiesioginė chirurginės intervencijos pasekmė, tai yra operacijos klaida.

Diagnostinės klaidos apima:

• Gretutinės arba prieš operaciją nenustatytos ligos arba ligos, panašios į tulžies akmenligės pasireiškimus pagal jų klinikinį vaizdą. Tai situacijos, kai įvyko diagnostikos klaida ir, nors po operacijos buvo pašalinta akmenų pripildyta tulžies pūslė, tikrasis skausmo šaltinis nebuvo pašalintas.
• Kitų toje pačioje srityje esančių organų ligos, kurios niekaip nesusijusios su chirurgine intervencija, tačiau pagal kilusius nusiskundimus primena tulžies pūslės akmenligės pasikartojimą ir trikdo pacientą po operacijos.

Veiklos klaidos yra

• Liekamoji choledocolitiazė (tulžies latakuose likę akmenys).
• Papilostenozė (susiaurėjimas toje vietoje, kur tulžies latakai patenka į žarnyną).
• Tulžies latakų ir kasos galvos navikai.
• Tulžies latakų pažeidimas operacijos metu.

Daugumą šių klaidų sukelia neišsamus priešoperacinis tyrimas ir neatitikimas tarp chirurginės intervencijos apimties ir pagrindinio patologinio proceso pobūdžio bei stadijos. Tai pirmiausia pasireiškia gydant sudėtingas tulžies akmenligės formas, kai atliekama tik standartinė cholecistektomija, o ne pažangesnės intervencijos galimybės. Tokiu atveju yra klaida pagal formulę „neišsami diagnozė - nepakankamas operacijos kiekis“.

Ir galiausiai pavojingiausia yra tiesioginių jatrogeninių chirurginių komplikacijų grupė. PCES simptomai pacientams, sergantiems įvairiais pilvo sutrikimais, pasireiškia skirtingais laikotarpiais po cholecistektomijos, o kartais tai yra tų pačių sutrikimų, kurie buvo iki operacijos ir nesiliovė po jos, tąsa. Simptomų įvairovę ir skirtingą jų atsiradimo laiką lemia specifinės priežastys, kurios yra šių sutrikimų priežastis.

„Pocholecistektomijos sindromo“ priežastys

1. Dažniausia PCES priežastis yra tulžies latakų akmenligė (choledokolitiazė).Čia svarbu atskirti tikruosius tulžies akmenligės atkryčius, kai po cholecistektomijos tulžies latakuose vėl formuojasi akmenys, ir netikrus, kai yra likutinių (išlikusių, konservuotų) akmenų. Didžioji dauguma tulžies latakų akmenų yra akmenys, kurie nebuvo pašalinti pirmosios operacijos metu. „Pamiršti“ akmenys sudaro 4–12% visų atliktų cholecistektomijų. Pastaraisiais metais, plačiai įvedus laparoskopines ir endoskopines technologijas praktinėje medicinoje, tulžies akmenlige sergančių pacientų chirurginė gydymo taktika pradėjo keistis. Šiais laikais choledocholitiazė nėra kontraindikacija laparoskopinei cholecistektomijai, o šios kategorijos pacientų atveju standartiniu metodu laikomas dviejų etapų gydymas: endoskopinė papilosfinkterotomija ir akmenų pašalinimas iš choledochus, o vėliau – laparoskopinė chole. Galima ir atvirkštinė stadijų seka, kai choledochoje aptinkamas vienas mažas akmenukas, kuris pooperaciniu laikotarpiu paliekamas šalinti endoskopiniu būdu.

2. Didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės (MDP) pokyčiai – tiek organiniai, tiek funkciniai. Būtent su tuo dažnai siejami skausmo atkryčiai po operacijos, karščiavimas ar gelta, nors tulžies pūslė jau buvo pašalinta.

Priežastys yra funkcinės. Atlikta cholecistektomija laikinai (iki 6 mėnesių) padidina OBD sfinkterio tonusą 85% pacientų. Tokia būklė dažniausiai siejama su tuo pačiu metu išnyksta refleksinė tulžies pūslės įtaka sfinkteriui. Ateityje, nesant patologinių pokyčių hepatoduodenopankreatinės sistemos organuose, sfinkterio tonusas normalizuojasi ir atkuriamas normalus tulžies išsiskyrimas.

Beveik ketvirtadaliui operuotų tulžies takų pacientų galima nustatyti organinį OBD pažeidimą (stenozę). Dažniau jis išsivysto dėl trauminių sužalojimų per akmenis ar jų vietą ampulėje. Pirma, yra BDS patinimas, o esant ilgalaikiam poveikiui ir traumoms, atsiranda stuburo pakitimų, dėl kurių jis susiaurėja. Endoskopinė papilosfinkterotomija yra pasirinktas metodas gydant OBD stenozę.

5% pacientų, kuriems buvo pašalinta tulžies pūslė, PCES priežastis yra OBD nepakankamumas, dėl kurio pažeidžiama obturatoriaus funkcija ir atsiranda burnos ertmė. Jis pagrįstas distrofiniais dvylikapirštės žarnos sienelės pokyčiais su gleivinės atrofija ir vožtuvo aparato deformacija. Laisvas dvylikapirštės žarnos 12 turinio tekėjimas (refliuksas) į tulžies latakus per išsišakojusį BDS sukelia cholangitą ir pankreatitą. Klinikinį vaizdą sudaro skausmas epigastriume ir dispepsiniai sutrikimai, pasireiškiantys sunkumo jausmu ir patinimu, kurie atsiranda po valgio. Fibroduodenoskopija atskleidžia atvirą OBD. Vertingesnės informacijos galima gauti atliekant skrandžio fluoroskopiją ir duodenografiją: į tulžies latakus patenka bario suspensija, kartais matosi pertempta OBD ampulė.

Nustačius šią patologiją, gydymas pradedamas konservatyviu dvylikapirštės žarnos uždegiminių pokyčių pašalinimu 12. Organinių priežasčių, sukeliančių duodenostazę ir dvylikapirštės žarnos refliuksą, nustatymas yra chirurginio gydymo indikacija.

3. Tulžies latakų susitraukimai ir pažeidimai. Pooperacinės tulžies latakų susiaurėjimai apsunkina 1-2% chirurginių intervencijų į tulžies takus. Latakas susiaurėja arba dėl uždegiminių jo sienelės pokyčių, arba dėl jame esančio akmens. Tačiau kartais tai įvyksta dėl išorinių priežasčių: dėl jų įsiskverbimo į randų audinį su dvylikapirštės žarnos opa, pericholedochal limfadenitu ar kitais uždegiminiais reiškiniais šioje srityje. Yra dar viena priežastis, dėl kurios susiaurėja latakai – pirminis sklerozuojantis cholangitas.

Pagrindinės tulžies latakų obstrukcijos apraiškos yra gelta, cholangitas, išorinė tulžies fistulė ir nusiskundimai dėl antrinės tulžies cirozės išsivystymo ir portalinės hipertenzijos.
Latakų striktūrų gydymas gali būti tik chirurginis. Chirurginės intervencijos būdo pasirinkimas daugiausia priklauso nuo kaklo striktūros vietos, jos masto ir obstrukcijos laipsnio bei uždegiminių pokyčių sunkumo. Operacija turėtų užtikrinti visišką tulžies sistemos dekompresiją, jei įmanoma, fiziologinė, mažiau traumuojanti ir užkirsti kelią ligos pasikartojimui.

4. Cholangitas yra viena iš sunkiausių tulžies akmenligės komplikacijų. Jei tulžis išsiskiria prastai, atsiranda jos sąstingis, padidėja slėgis tulžies latakuose. Tai sukuria sąlygas infekcijai plisti aukštyn. Tokiu atveju cholecistektomija pašalins tik vieną infekcijos židinį, o latakai liks užkrėsti.

5. Kita PCES priežasčių grupė – chirurgo paliktas cistinio latako „per didelis stuburas“ ir „liekamoji“ tulžies pūslė. Šiam komplikacijų variantui specifinių simptomų nėra. Taip pat būdingas skausmas dešinėje hipochondrijoje, karščiavimas, gelta. Paprastai skausmas kartojasi tik tada, kai kairėje tulžies pūslės dalyje arba pertekliniame kelme yra akmenų ar glaisto iš sutirštėjusios tulžies.

Tokius operacijos defektus galima nustatyti pilvo organų ultragarsinio tyrimo (ultragarso) pagalba. Veiksmingesnį ir išsamesnį problemos vaizdą suteiks MR-cholangiografijos atlikimas. Šio tyrimo dėka galima išsiaiškinti cistinio kanalo perteklinio kelmo ilgį, taip pat susidaryti vaizdą apie kanalų plotį. Pasireiškę simptomai ir perteklinio kelmo ar tulžies pūslės aptikimas yra indikacija antrai operacijai ir jų pašalinimui, nes juose gali būti akmenų, glaisto pavidalo masės, granulomų, neuromų, kurios yra uždegimo šaltinis. Tačiau net ir nustačius per didelį cistinio latako kelmą, būtina nuodugniai ištirti visą hepatopankreatoduodenalinę zoną, kad nepraleistų kitos galimos esamų nusiskundimų priežasties.

6. Tulžies latakų navikai, kaip PCES priežastis, sudaro 2,3–4,7 proc. Jie gali būti neaptikti pirmos operacijos metu arba atsirasti vėliau. Jie išsiskiria lėtu augimu, o ne staigiu skausmo simptomų padidėjimu. Informatyviausia teisingai diagnozei nustatyti yra MR-cholangiografija ir pilvo ertmės MSCT su boliuso kontrastu.

7. Dvylikapirštės žarnos ligos. Beveik visada pacientams, sergantiems tulžies takų, kasos ir kepenų ligomis (72,5–98,5 proc. atvejų), dvylikapirštės žarnos pakitimai pasireiškia gleivinės edema ir hiperemija, jos atrofija ar sutrikusia motorine funkcija. žarnyną. Pašalinus uždegimo šaltinį, šie sutrikimai gali sumažėti, tačiau dažniausiai be tinkamo gydymo lėtinis gastritas ir duodenitas progresuoja ir sudaro sąlygas diagnozuoti PKS. Klinikinės apraiškos yra sunkumo ir skausmo pojūtis epigastriniame regione, dispepsiniai reiškiniai.

Rentgeno tyrimas nustato sutrikusią peristaltiką, kai sulėtėja bario suspensijos tekėjimas per žarnyną arba, atvirkščiai, pagreitėja evakuacija su spazminėmis peristaltinėmis bangomis ir dvylikapirštės žarnos refliuksu. Kai fibrogastroduodenoskopija nustato sunkaus gastroduodenito požymius.

Lėtinis dvylikapirštės žarnos praeinamumo pažeidimas (CHNDP) pasireiškia 0,45–5,7% atvejų. Jo klinikines apraiškas slepia skundai, panašūs į kitų organų ligas. Stiprus skausmas, dažnai paroksizminio pobūdžio, gali būti laikomas cholecistito ar pankreatito pasireiškimu. Esant dekompensuotai duodenostazės formai, prisijungia gausi tulžis su priemaiša. Atliekant fibrogastroduodenoskopiją, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinė atrofuojasi, yra dvylikapirštės žarnos refliuksas. Informatyviausias šios dvylikapirštės žarnos ligos formos nustatymui yra rentgeno tyrimas.

Dvylikapirštės žarnos divertikulai atsiranda 2-3% atvejų. Paprastai jie yra ant vidinės žarnos sienelės nusileidžiančios dalies viduriniame trečdalyje, kur dėl kraujagyslių ir kanalų, praeinančių šioje srityje, susilpnėja sienelės raumeninis karkasas. Klinikiniai simptomai pasireiškia skausmu, rečiau - vėmimu. Kartais gelta susilieja su cholangito reiškiniais. Rentgeno tyrimas (duodenografija) atlieka pagrindinį vaidmenį diagnozuojant. Naudojant FGDS, nurodomas divertikulo dydis, gleivinės būklė ir OBD vieta. Šios ligos gydymas yra chirurginis.

8. Lėtinis pankreatitas. Lėtinis pankreatitas pacientams, kuriems atliekama cholecistektomija, yra gana dažnas reiškinys. Būtent sergant tulžies akmenlige yra daugybė veiksnių, dėl kurių pažeidžiami ne tik tulžies takai, bet ir šalia esantys organai. Daugeliui pacientų sumažėja kasos egzokrininė funkcija, atsiranda fermentų nepakankamumas.

Visais atvejais techniškai teisingai atlikta cholecistektomija pagerina kasos sulčių nutekėjimą ir iš dalies atkuria liaukos egzokrininę funkciją. Pirmiausia atstatoma tripsino sekrecija (iki 6 mėnesio), o amilazės aktyvumo normalizavimo galima tikėtis tik po 2 metų. Tačiau pažengus fibrozinių pokyčių stadijai lėtinis pankreatitas po operacijos pradeda reikštis kaip savarankiška liga su paūmėjimais ir remisijomis.

Dažniausiai skausmai apibūdinami kaip juostinė, lydima virškinimo sutrikimų, nes sutrinka kasos egzokrininė funkcija, sumažėja jos fermentinis aktyvumas. Vėliau dėl liaukinio audinio fibrozės gali prisijungti ir insulinio aparato intrasekrecinės funkcijos sutrikimai. Todėl tiriant tokius pacientus, be visuotinai priimtų biocheminių parametrų nustatant amilazę ir lipazę, būtina ištirti ir kasos sulčių fermentinį aktyvumą, cukraus kreivę bei gliukozės tolerancijos testą, taip pat rentgeno tyrimą. virškinamąjį traktą ir tulžies latakus.

9. Kitos priežastys.Žarnyno malabsorbcija, disbakteriozė ir kolitas gali imituoti skausmo pasikartojimą po operacijos. Taip pat reikia prisiminti apie hemolizinę ligą, pasireiškiančią mažakraujyste, gelta ir splenomegalija, apie dešinės storosios žarnos pusės, dešiniojo inksto ir juosmens-kryžmens stuburo ligas, sukeliančias skausmą 15–63% pacientų, nesusijusias su patologiniais tulžies latakų pokyčiais. sistema.

Taigi būtinas nuodugnus pacientų, sergančių PCES, ištyrimas, įskaitant, be bendrųjų klinikinių ir biocheminių tyrimų, hepatopankreatoduodenalinės zonos organų ultragarsinį tyrimą, fibrogastroduodenoskopiją ir virškinamojo trakto rentgeno kontrastinį tyrimą, rentgeno kontrastinius tyrimus. tulžies takų (KT, RCPG arba PTCG), siekiant nustatyti tikrąją skausmo pasikartojimo priežastį ir parinkti tinkamą gydymo taktiką.

Paciento, sergančio pocholecistektomijos sindromu, tyrimo principai

Visų pirma, teikiant medicininę pagalbą būtinas ambulatorinių, bendrosios chirurgijos ir specializuotų grandžių tęstinumas ir racionali sąveika. Visus pacientus po cholecistektomijos ambulatoriškai stebi gastroenterologas, kad būtų galima anksti nustatyti nepageidaujamus rezultatus ir imtis prevencinių priemonių: gydomoji mityba, fizinis lavinimas, augalinė dieta su apribojimu gyvūninės kilmės baltymų ir riebalų kiekiu, choleretinių vaistų vartojimas. sumažinti tulžies litogeniškumą.

Kita nuostata – privaloma operuojančio chirurgo konsultacija baigus reabilitaciją. Kartu operuojantis chirurgas gauna svarbią informaciją apie greitus ir ilgalaikius chirurginio gydymo rezultatus. Pacientui tai vertinga, nes būtent chirurgo rankose yra vertingos informacijos apie premorbidinę būklę, pačios operacijos ypatumus ir detales, pagalbinių priešoperacinių ir intraoperacinių tyrimų metodų duomenis.

Dar viena svarbi sąlyga tiriant pacientus, sergančius PCES, – patologijos paieškos nuo dažniausių priežasčių iki retesnių ir tyrimai atliekami nuo paprastų iki sudėtingų, nuo neinvazinių, tačiau dažnai mažiau informatyvių metodų iki labiau traumuojančių, bet suteikiančių daugiau. svarbi informacija apie ligą.

Tuo pačiu metu, atsižvelgiant į planuojamą tyrimo programą, kuri apima daugybę metodų ir dėl akivaizdžių priežasčių trunka ilgą laiką, būtina išskirti situacijas, kai reikia skubiai nukreipti pacientą į ligoninę. Kuo didesnis chirurginis budrumas, tuo mažiau laiko praėjo nuo operacijos. Tai visų pirma reiškia skausmo sindromą, kurį lydi gelta, karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas ir vėmimas, tai yra, kai galime įtarti paciento ūminį cholangitą.

Žinoma, paciento, kuriam diagnozuotas postcholecistektomijos sindromas, tyrimas turėtų prasidėti pilvo echoskopija. Tyrimo rezultatas leis atmesti ryškius anatominius hepatopankreatobiliarinės sistemos organų pokyčius ir padaryti tolesnius tyrimus kryptingesnius.

Kalbant apie KT, tada jo naudojimas siekiant nustatyti tulžies akmenligę, kai nėra patologinių kepenų ir kasos pokyčių, yra neracionalus ir mažiau informatyvus. Tuo pačiu metu vargu ar galima pervertinti KT galimybes esant organiniams pakitimams hepatopankreatoduodenalinės zonos organuose. MRT, ypač atliekama MR-cholangiografijos režimu, gali suteikti gana svarbios informacijos apie tulžies takų būklę, taip pat apie kasos latakų sistemą. Ir vis dėlto, nepaisant didelių šiuolaikinių diagnostikos metodų galimybių, yra grupė pacientų, kuriems po cholecistektomijos neįmanoma nustatyti nusiskundimų priežasties.

Gydymas

Pacientų, sergančių PCES, gydymas turi būti visapusiškas ir siekiama pašalinti tuos kepenų, tulžies takų, virškinimo trakto ir kasos funkcinius ar struktūrinius sutrikimus, dėl kurių kenčia ir dėl kurių buvo kreipiamasi į gydytoją. Gyvenimo būdas ir mityba vaidina svarbų vaidmenį vystant tulžies akmenligę. Todėl dieta, maisto vartojimas, motorinis režimas yra svarbiausios reabilitacijos po cholecistektomijos sąlygos.

Yra nustatyta dieta:

1) neturėtų sukelti kepenų dieglių ir turėti žalingą poveikį kasai;

2) turėtų teigiamai veikti tulžies sekreciją ir kasos egzokrininę funkciją;

3) padeda sumažinti tulžies litogenines savybes;

4) gerina medžiagų apykaitos procesus kepenyse.

Vaistų terapija taip pat paprastai apima įvairių klasių vaistų derinį. Gydymo pagrindas yra tulžies nutekėjimo per bendruosius kepenis, bendruosius tulžies latakus ir kasos sulčių per pagrindinį kasos lataką normalizavimas. Norint pašalinti daugumos pacientų santykinį fermentų trūkumą, pagerinti riebalų virškinimą, pateisinamas tinkamas fermentinis gydymo kurso palaikymas.

Viršutinio virškinamojo trakto gleivinės erozinių ir opinių pažeidimų nustatymas reiškia antisekrecinį gydymą, o diagnozuojant helikobakteriozę – išnaikinimo terapiją.

Sumažinti vidurių pūtimą galima skiriant putų šalinimo priemones, kombinuotus preparatus, sorbentus, mikrokristalinės celiuliozės preparatus. Dažnai GSD lydi žarnyno biocenozės pažeidimas, dėl kurio atsiranda žarnyno dispepsija. Tokiais atvejais patartina taikyti dezaktyvavimo terapiją. Po to seka gydymas probiotikais ir prebiotikais.

Žinoma, tokį išsamų tyrimą ir gydymą geriausia atlikti vienoje įstaigoje. Mūsų klinikoje yra visos būtinos diagnostikos galimybės visapusiškam ištyrimui, gydymui ir reabilitacijai bei prevencinėms priemonėms.

Kepenų tulžies sistemos, atsakingos už virškinimo funkciją ir medžiagų apykaitos produktų išsiskyrimą, ligas galima gydyti konservatyviai. Tik retais atvejais, kai tulžies pūslėje susidaro akmenys, kurie blokuoja šalinimo latakus, jie imasi chirurginės intervencijos. Postcholecistektomijos sindromas (PCS) yra būklė, kai po slopinimo pasireiškia žiedinio raumens ir dvylikapirštės žarnos (dvylikapirštės žarnos) motorinio aktyvumo pažeidimas. Patologinį procesą lydi skausmas ir dispepsija (virškinimo disfunkcija).

Postcholecistektomijos sindromo priežastys

Patologija išsivysto kurį laiką po cholecistektomijos (apie 15 proc. atvejų). Organo pašalinimo fone išsivysto kraujotakos pažeidimas tulžies srityje. Tulžies pūslė yra žarnyno sekretų saugykla ir tiekėja. Nepakankamo virškinimo sistemos aprūpinimo rezultatas yra jos disfunkcija. Pablogėja paciento sveikatos būklė, grįžta priešoperaciniai skausmo sindromu pagrįsti simptomai. PHES gali išprovokuoti keletas veiksnių:

1. Diagnostinės priemonės, kurios nebuvo visiškai atliktos, turinčios įtakos chirurginės intervencijos kokybei.
2. Išsiskyrimo takų kraujagyslių pažeidimas, atsiradęs atliekant cholecistektomiją, netinkamas drenų įrengimas.
3. Nepakankama tulžies rūgščių gamyba kepenyse.
4. Anomalijos priežastimi dažnai tampa lėtinės virškinamojo trakto ligos, kurios trukdo sekretams eksportuoti į dvylikapirštę žarną.
5. Vazokonstrikcija pagrindinėje dvylikapirštės žarnos papilėje arba mikrofloros sunaikinimas.

Viena iš PCES priežasčių – operacijos metu tulžies latakuose likęs tankaus darinio (akmens) fragmentas.

Patologijos istorijoje gali tapti sindromo vystymosi priežastimi:

• žarnyno gleivinės uždegimas (duodenitas) arba kasos (pankreatitas);
• nepakankamas maisto pažanga (diskinezija), Oddi sfinkterio disfunkcija, gastroezofaginio refliukso patologija;
• dvylikapirštės žarnos sienelės išsikišimas, fistulės (fistulės) buvimas, opiniai pažeidimai;
• sąaugų susidarymas subhepatinėje srityje, cistos latake, diafragmos išvarža;
• dirgliosios žarnos sindromas, disbakteriozė, papilostenozė;
• hepatitas, kepenų fibrozė.

Blogą būklę po cholecistektomijos gali įtakoti viena ar kelios priežastys. 3% atvejų patogenezės nustatyti nepavyksta. Anomalijos pasireiškimas pasireiškia suaugusiems pacientams. Vaiko tulžies pūslės akmenligė, kurią reikia operuoti, yra itin retas reiškinys. PCES išsivystymas ankstyvame amžiuje fiksuojamas pavieniais atvejais.

Klasifikacija ir pagrindiniai simptomai

Klinikinis patologijos vaizdas priklauso nuo priežasčių, postcholecistektomijos sindromas skirstomas į tris tipus:

1. Pirmoji grupė apima chirurginės intervencijos į kepenų ir tulžies sistemos organus, kurios buvo atliktos po neteisingos diagnozės, pasekmes. Dėl klaidos paciento sveikatos būklė nepagerėjo, atsirado PKS simptomai.
2. Antrasis tipas – neteisingai atlikta cholecistektomija, kurios metu buvo pažeistas tulžies latakas (choledochus) arba, pašalinus organą, liko neleistinai ilgas fragmentas. Galimas fistulės atsiradimas ant siūlės arba uždegiminio proceso lokalizacija kasoje.
3. Trečioji grupė, labiausiai paplitusi, yra virškinamojo trakto disfunkcija, tiesiogiai sfinkterio, reguliuojančio tulžies nutekėjimą į dvylikapirštę žarną, spazmas.

Pagrindinis sindromo simptomas yra skausmo priepuoliai, trunkantys 15–25 minutes du mėnesius ar ilgiau. Jie yra lokalizuoti viršutinėje pilvaplėvės dalyje, tęsiasi iki hipochondrijos ir nugaros dešinėje pusėje, jei sutrinka choledochus ir žiedinis raumuo. Jei pažeidžiama kasos sfinkterio funkcija, skausmas plinta į kairę pusę arba yra juostinis, nuslūgsta pasilenkus. Nemalonūs pojūčiai gali atsirasti iškart po valgio, staiga prasidėti nakties miego metu, kartu su vėmimu ir pykinimu.

Postcholecistektomijos sindromą taip pat lydi antriniai simptomai:

1. Viduriavimas su dažnu skystu žarnyno judesiu, aštriu specifiniu kvapu. Steatorėja, kuriai būdingos riebios, blizgios išmatos.
2. Dispepsija dėl patogeninių bakterijų augimo žarnyno mikrofloroje.
3. Per didelis dujų susidarymas, pilvo ertmės pūtimas.
4. Hipovitaminozė dėl prastos dvylikapirštės žarnos absorbcijos.
5. Epidermio pažeidimas burnos kampuose įtrūkimų pavidalu.
6. Silpnumas, nuovargis.

Lydimasis simptomas – kūno svorio netekimas 5–10 kilogramų iki išsekimo.

Diagnostika

Klinikinis nenormalios būklės vaizdas po tulžies pūslės pašalinimo neturi specifinės ligos simptomatologijos. Todėl būtina diagnozuoti postcholecistektomijos sindromą, atsižvelgiant į integruotą požiūrį. Užsiėmimai yra skirti išsiaiškinti visavertės terapijos priežastį.

Norint nustatyti patologijos vystymosi sąlygas, skiriamas laboratorinis kraujo tyrimas, kurio rezultatai patvirtina arba atmeta uždegiminio proceso buvimą. Instrumentiniais tyrimais siekiama nustatyti vidaus organų veiklos sutrikimus, turinčius įtakos tulžies sistemos funkcionavimui. Diagnozė nustatoma remiantis programa:

1. Skrandžio rentgenas naudojant specialią medžiagą opoms, spazmams, navikams, onkologiniams navikams aptikti.
2. MSCT (spiralinė kompiuterinė tomografija), leidžianti nustatyti kraujagyslių ir virškinimo organų būklę, kasos uždegimo faktą.
3. Kepenų MRT (magnetinio rezonanso tomografija).
4. Pilvaplėvės ultragarsas (ultragarsas), skirtas aptikti akmenų likučius, kurie blokuoja latakus.
5. Plaučių rentgenograma, galbūt skausmo priežastis yra nenormalių procesų buvimas organe.
6. Dvylikapirštės žarnos fibrogastroduodenoskopija.
7. Scintigrafija, leidžianti nustatyti tulžies tiekimo pažeidimą, procedūra atliekama naudojant specialų žymeklį, kuris parodo paslapties stagnacijos vietą.
8. Bendrojo latako ir sfinkterio manometrija.
9. Širdies raumens EKG (elektrokardiograma).

Privalomas ir pats informatyviausias diagnozės nustatymo metodas yra endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP), leidžianti nustatyti tulžies latakų būklę, sekrecijos susidarymo greitį, akmenų išsidėstymą.

Gydymas

Patologijos pašalinimas atliekamas konservatyviu gydymu, jei jis pagrįstas vidaus organų pažeidimu. Pakartotinė chirurginė intervencija nurodoma, kai randami akmenų fragmentai arba tulžies sistemos chirurginio siūlės kraštų nukrypimai. Norint normalizuoti pacientų, sergančių pocholecistektomijos sindromu, būklę, rekomenduojamas gydymas alternatyvios medicinos receptais.

Preparatai

Vaistų terapija atliekama pagal paskyrimą:

• fermentai: Panzinorm, Pancreatin, Creon;
• probiotikai: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
• kalcio kanalų blokatorius "Spasmomen";
• hepatoprotektoriai: Galstena, Hofitol, Gepabene;
• priešuždegiminiai vaistai: Ibuprofenas, Paracetamolis, Aceklofenakas;
• anticholinerginiai vaistai: "Platifillin", "Spazmobru", "Atropinas";
• antibakteriniai vaistai: "Biseptolis", "eritromicinas", "Ceftriaksonas";
• antispazminiai vaistai: Gimekromon, Mebeverin, Drotaverin;
• mineralų ir vitaminų kompleksas sudėtyje, kuriame yra geležies.

Gydymo taktika priklauso nuo ligos, kuri sukėlė postcholecistektomijos sindromą.

Liaudies gynimo priemonės

Pasikonsultavus su gydytoju, galite gydyti ligą, pasikonsultavę su gydytoju, jei nėra alerginės reakcijos į komponentus. Receptai yra skirti normalizuoti kepenų veiklą ir pašalinti akmenis iš tulžies pūslės. Užpilams ir nuovirams gauti naudojama vaistinių žolelių ir natūralių ingredientų kolekcija. Liaudies gydytojų rekomendacijos:

1. Norėdami pašalinti akmenis, dilgėlės šaknis (100 g) susmulkinama, užpilama iš anksto paruoštu verdančiu vandeniu (200 g), 1 valandą palaikoma vandens vonelėje, filtruojama, geriama 5 kartus po 1 arbatinį šaukštelį.
2. Sergant kepenų ir tulžies pūslės ligomis, rekomenduojama priemonė, paruošta lygiomis dalimis iš kiaulienos sėklų ir medaus, gerti 5 minutes prieš pusryčius, pietus ir vakarienę, po 0,5 a.š. l.
3. Šviežios susmulkintos gebenės (50 g) užpilamos 0,5 l sauso raudonojo vyno, užpilamos septynias dienas, geriamas nedideliu gurkšniu po valgio.

Virškinimo trakto darbui, apsunkintam viduriavimo ar vidurių užkietėjimo pasireiškimu, normalizuoti rekomenduojama: esant skystam tuštinimui - asiūklių sultis (50g) sumaišykite su svarainių sirupu (50g), padalinkite į tris kartus, gerkite per dieną. Atliekant sudėtingą veiksmą, efektyvus būdas yra išgerti vieną arbatinį šaukštelį sezamo aliejaus ryte, po pietų ir vakare.