Tinkamų krūtinės ląstos vietų atitraukimas. Vaisiaus ir naujagimio kvėpavimo distreso sindromas: kai pirmą kartą kvėpuojama sunkiai

14149 0

Naujagimių respiracinio distreso sindromas (RDS) – naujagimių liga, pasireiškianti kvėpavimo nepakankamumu (RD) iškart po gimdymo arba per kelias valandas po gimdymo, pasunkėjančiu iki 2 -4 gyvenimo dienos, po kurių palaipsniui gerėja.

RDS atsiranda dėl paviršinio aktyvumo medžiagų sistemos nesubrendimo ir dažniausiai būdinga neišnešiotiems kūdikiams.

Epidemiologija

Literatūros duomenimis, RDS stebimas 1% visų gimusių gyvų vaikų, o gimusių mažiau nei 2500 g sveriančių – 14%.

klasifikacija

Neišnešiotų kūdikių RDS būdingas klinikinis polimorfizmas ir yra suskirstytas į 2 pagrindinius variantus:

■ RDS dėl pirminio paviršiaus aktyviųjų medžiagų sistemos nepakankamumo;

■ RDS neišnešiotiems kūdikiams, kurių subrendusi paviršinio aktyvumo medžiagų sistema yra susijusi su jos antriniu nepakankamumu dėl intrauterinės infekcijos.

Etiologija

Pagrindinis RDS etiologinis veiksnys yra pirminis paviršinio aktyvumo medžiagų sistemos nesubrendimas. Be to, didelę reikšmę turi antrinis paviršinio aktyvumo medžiagų sistemos sutrikimas, dėl kurio sumažėja fosfatidilcholinų sintezė arba padidėja jų skilimas. Prenatalinė ar postnatalinė hipoksija, gimdymo asfiksija, hipoventiliacija, acidozė, infekcinės ligos sukelia antrinį pažeidimą. Be to, diabeto buvimas motinai, gimdymas cezario pjūviu, vyriška lytis, gimimas kaip antrasis iš dvynių, motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumas skatina RDS vystymąsi.

Patogenezė

Nepakankama paviršinio aktyvumo medžiagos sintezė ir greitas inaktyvavimas sumažina plaučių atitikimą, o tai kartu su sutrikusiu neišnešiotų kūdikių krūtinės ląstos suderinamumu sukelia hipoventiliaciją ir nepakankamą deguonies tiekimą. Atsiranda hiperkapnija, hipoksija, kvėpavimo takų acidozė. Tai, savo ruožtu, prisideda prie plaučių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo, o po to vyksta intrapulmoninis ir ekstrapulmoninis kraujo šuntavimas. Padidėjęs alveolių paviršiaus įtempimas sukelia jų iškvėpimo kolapsą, vystantis atelektazei ir hipoventiliacijos zonoms. Toliau pažeidžiamas dujų mainai plaučiuose, didėja šuntų skaičius. Plaučių kraujotakos sumažėjimas sukelia alveolocitų ir kraujagyslių endotelio išemiją, kuri sukelia alveolių-kapiliarų barjero pokyčius, kai plazmos baltymai išsiskiria į intersticinę erdvę ir alveolių spindį.

Klinikiniai požymiai ir simptomai

RDS pirmiausia pasireiškia kvėpavimo nepakankamumo simptomais, kurie dažniausiai išsivysto gimus arba praėjus 2–8 valandoms po gimimo. Pastebimas padidėjęs kvėpavimas, nosies sparnų patinimas, suderinamų krūtinės ląstos vietų atitraukimas, dalyvavimas pagalbinių kvėpavimo raumenų kvėpavimo akte, cianozė. Auskultuojant plaučius, pasigirsta susilpnėjęs kvėpavimas ir krepituojantys karkalai. Ligai progresuojant, prie DN požymių (kraujospūdžio sumažėjimas, mikrocirkuliacijos sutrikimas, tachikardija, gali padidėti kepenys) prisijungia ir kraujotakos sutrikimų simptomai. Hipovolemija dažnai išsivysto dėl hipoksinio kapiliarų endotelio pažeidimo, dėl kurio dažnai išsivysto periferinė edema ir skysčių susilaikymas.

RDS būdinga radiologinių požymių triada, atsirandanti per pirmąsias 6 valandas po gimimo: difuziniai sumažėjusio skaidrumo židiniai, oro bronchograma, plaučių laukų orumo sumažėjimas.

Šie plačiai paplitę pokyčiai aiškiausiai matomi apatinėse plaučių dalyse ir viršutinėse plaučių dalyse. Be to, pastebimai sumažėja plaučių tūris, įvairaus sunkumo kardiomegalija. Rentgeno tyrimo metu pastebėti mazginiai tinkliniai pokyčiai, pasak daugumos autorių, yra diseminuota atelektazė.

Esant edeminiam-hemoraginiam sindromui būdingas „neryškus“ rentgeno vaizdas ir plaučių laukų dydžio sumažėjimas, o kliniškai – putoto skysčio, sumaišyto su krauju, išsiskyrimas iš burnos.

Jei rentgenologiniu tyrimu šie požymiai nenustatomi praėjus 8 valandoms po gimimo, tuomet RDS diagnozė abejotina.

Nepaisant radiologinių požymių nespecifiškumo, tyrimas yra būtinas, kad būtų pašalintos sąlygos, kai kartais prireikia chirurginės intervencijos. Radiografiniai RDS požymiai išnyksta po 1-4 savaičių, priklausomai nuo ligos sunkumo.

■ krūtinės ląstos rentgenograma;

■ CBS ir kraujo dujų rodiklių nustatymas;

■ pilnas kraujo tyrimas su trombocitų skaičiaus nustatymu ir leukocitų intoksikacijos indekso apskaičiavimu;

■ hematokrito nustatymas;

■ biocheminis kraujo tyrimas;

■ Smegenų ir vidaus organų ultragarsas;

■ Doplerinis kraujotakos tyrimas širdies ertmėse, smegenų ir inkstų kraujagyslėse (skirtas pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija);

■ bakteriologinis tyrimas (ryklės, trachėjos tepinėlis, išmatų tyrimas ir kt.).

Diferencinė diagnozė

Remiantis tik klinikiniu pirmosiomis gyvenimo dienomis, RDS sunku atskirti nuo įgimtos pneumonijos ir kitų kvėpavimo sistemos ligų.

Diferencinė RDS diagnostika atliekama sergant kvėpavimo sutrikimais (tiek plaučių – įgimta pneumonija, plaučių apsigimimais, tiek ekstrapulmoninėmis – įgimtomis širdies ydomis, gimdymo stuburo traumomis, diafragmos išvarža, tracheosofaginės fistulės, policitemija, trumpalaikiais tachipnėja, medžiagų apykaitos sutrikimais). .

Gydant RDS itin svarbu užtikrinti optimalią paciento priežiūrą. Pagrindinis RDS gydymo principas yra „minimalaus prisilietimo“ metodas. Vaikas turi gauti tik jam reikalingas procedūras ir manipuliacijas, palatoje reikia laikytis gydomojo ir apsauginio režimo. Svarbu palaikyti optimalų temperatūros režimą, o gydant labai mažo kūno svorio vaikus – užtikrinti didelę drėgmę, kad sumažėtų skysčių netekimas per odą.

Būtina siekti, kad naujagimis, kuriam reikalinga mechaninė ventiliacija, būtų neutralioje temperatūroje (tuo pačiu metu deguonies suvartojimas audiniuose yra minimalus).

Giliai neišnešiotiems vaikams, siekiant sumažinti šilumos nuostolius, rekomenduojama naudoti papildomą plastikinį dangtelį visam kūnui (vidiniam ekranui), specialią foliją.

deguonies terapija

Atliekama siekiant užtikrinti tinkamą audinių aprūpinimą deguonimi su minimalia apsinuodijimo deguonimi rizika. Priklausomai nuo klinikinio vaizdo, tai atliekama naudojant deguonies palapinę arba spontaniškai kvėpuojant, sukuriant nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį, tradicine mechaninė ventiliacija, aukšto dažnio svyruojanti ventiliacija.

Deguonies terapija turi būti atliekama atsargiai, nes per didelis deguonies kiekis gali pažeisti akis ir plaučius. Deguonies terapija turi būti atliekama kontroliuojant kraujo dujų sudėtį, vengiant hiperoksijos.

Infuzinė terapija

Hipovolemija koreguojama ne baltymų ir baltymų koloidiniais tirpalais:

Hidroksietilkrakmolas, 6% tirpalas, į veną 10-20 ml/kg per dieną, kol pasireikš klinikinis poveikis arba

Izotoninis natrio chlorido tirpalas IV 10-20 ml / kg per dieną, kol bus gautas klinikinis poveikis arba

Izotoninis natrio chlorido/kalcio chlorido/monokarbonato tirpalas

natrio / gliukozės in / po 10-20 ml / kg per dieną, kol bus gautas klinikinis poveikis

Albuminas, 5-10% tirpalas, į veną 10-20 ml/kg per dieną, iki klinikinio poveikio arba

Šviežiai sušaldyta kraujo plazma po 10-20 ml/kg per dieną, kol bus gautas klinikinis poveikis. Parenteriniam maitinimui:

■ nuo 1-os gyvenimo dienos: 5% arba 10% gliukozės tirpalas, kuris užtikrina minimalų energijos poreikį per pirmąsias 2-3 gyvenimo dienas turi viršyti 0,55 g/kg/val.);

■ nuo 2-osios gyvenimo dienos: aminorūgščių (AA) tirpalai iki 2,5-3 g / kg per parą (būtina, kad 1 g AA įvedama apie 30 kcal dėl nebaltyminių medžiagų; esant tokiam santykiui, užtikrinama AA plastinė funkcija) . Sutrikus inkstų funkcijai (padidėjus kreatinino ir karbamido koncentracijai kraujyje, esant oligurijai), AA dozę patartina apriboti iki 0,5 g/kg/parą;

■ nuo 3 gyvenimo dienos: riebalų emulsijos, pradedant nuo 0,5 g/kg per parą, palaipsniui didinant dozę iki 2 g/kg per dieną. Sutrikus kepenų funkcijai ir hiperbilirubinemijai (daugiau nei 100–130 μmol / l), dozė sumažinama iki 0,5 g / kg per parą, o esant hiperbilirubinemijai daugiau nei 170 μmol / l, riebalų emulsijų įvedimas nerekomenduojamas.

Pakaitinė terapija egzogeninėmis paviršinio aktyvumo medžiagomis

Egzogeninės aktyviosios paviršiaus medžiagos apima:

■ natūralus – išskirtas iš žmogaus vaisiaus vandenų, taip pat iš paršelių ar veršelių plaučių;

■ pusiau sintetinis – gaunamas sumaišius susmulkintus galvijų plaučius su paviršiniais fosfolipidais;

■ sintetinis.

Dauguma neonatologų nori naudoti natūralias aktyviąsias paviršiaus medžiagas. Jų naudojimas suteikia greitesnį efektą, sumažina komplikacijų dažnį ir sutrumpina mechaninės ventiliacijos trukmę:

Kolfoscerilpalmitatas endotrachėjiškai 5 ml/kg kas 6-12 valandų, bet ne daugiau kaip 3 kartus arba

Poraktantė alfa endotrachėjiškai 200 mg/kg vieną kartą,

po to 100 mg/kg vieną kartą (12-24 val. po pirmosios injekcijos), ne daugiau kaip 3 kartus, arba

Paviršinio aktyvumo medžiaga BL endotrachėjiškai

75 mg/kg (ištirpinkite 2,5 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo) kas 6-12 valandų, bet ne daugiau kaip 3 kartus.

Surfaktantą BL galima leisti per specialaus endotrachėjinio vamzdelio adapterio šoninę angą, nesumažinant kvėpavimo grandinės slėgio ir nenutraukiant mechaninės ventiliacijos. Bendra vartojimo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 30 ir ne daugiau kaip 90 minučių (pastaruoju atveju vaistas suleidžiamas naudojant švirkšto pompą, lašelinę). Kitas būdas – naudoti ventiliatoriuje įmontuotą inhaliacinių tirpalų purkštuvą; o vartojimo trukmė turi būti 1-2 val.. Per 6 valandas po vartojimo trachėjos sanitarija neturėtų būti atliekama. Ateityje vaistas bus skiriamas atsižvelgiant į nuolatinį mechaninės ventiliacijos poreikį, kai deguonies koncentracija oro ir deguonies mišinyje yra didesnė nei 40%; intervalas tarp injekcijų turi būti bent 6 valandos.

Klaidos ir neprotingi paskyrimai

Esant RDS naujagimiams, sveriantiems mažiau nei 1250 g, pradinio gydymo metu negalima taikyti spontaniško kvėpavimo su nuolatiniu teigiamu iškvėpimo slėgiu.

Prognozė

Kruopščiai laikantis RDS priešgimdyminės prevencijos ir gydymo protokolų bei nesant komplikacijų vaikams, kurių nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 32 savaitės, išgydymas gali siekti 100%. Kuo mažesnis nėštumo laikotarpis, tuo mažesnė palankaus rezultato tikimybė.

Į IR. Kulakovas, V.N. Serovas

Tai pasireiškia 6,7% naujagimių.

Kvėpavimo sutrikimui būdingi keli pagrindiniai klinikiniai požymiai:

cianozė;
tachipnėja;
lanksčių krūtinės vietų atitraukimas;
triukšmingas iškvėpimas;
nosies sparnų patinimas.

Kvėpavimo sutrikimo sunkumui įvertinti kartais naudojama Silvermano ir Andersono skalė, kuri įvertina krūtinės ląstos ir pilvo sienos judesių sinchroniškumą, tarpšonkaulinių tarpų atitraukimą, krūtinkaulio xifoidinio proceso atitraukimą, iškvėpimo „graužimą“, nosies sparnų patinimas.

Įvairios kvėpavimo sutrikimo priežastys naujagimio laikotarpiu yra įgytos ligos, nesubrendimas, genetinės mutacijos, chromosomų anomalijos ir gimdymo sužalojimai.

Kvėpavimo sutrikimas po gimimo pasireiškia 30 % neišnešiotų naujagimių, 21 % gimusių naujagimių ir tik 4 % išnešiotų kūdikių.

ŠKL pasireiškia 0,5–0,8% gyvų gimimų. Dažnesnis yra negyvagimių (3-4%), savaiminių persileidimų (10-25%) ir neišnešiotų naujagimių (apie 2%), neįskaitant PDA.

Epidemiologija: Pirminis (idiopatinis) RDS pasireiškia:

Maždaug 60% neišnešiotų naujagimių< 30 недель гестации.
Maždaug 50-80% neišnešiotų naujagimių< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
Beveik niekada neišnešiotiems kūdikiams, vyresniems nei 35 nėštumo savaitėms.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) priežastys naujagimiams

Paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas.
Pirminis (I RDS): idiopatinis neišnešiotų kūdikių RDS.
Antrinis (ARDS): Paviršinio aktyvumo medžiagų suvartojimas (ARDS). Galimos priežastys:
- Perinatalinė asfiksija, hipovoleminis šokas, acidozė
- Infekcijos, tokios kaip sepsis, pneumonija (pvz., B grupės streptokokai).
- Mekonio aspiracijos sindromas (MSA).
- Pneumotoraksas, kraujavimas iš plaučių, plaučių edema, atelektazė.

Patogenezė: morfologiškai ir funkciškai nesubrendusių plaučių liga dėl paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumo. Paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas sukelia alveolių kolapsą, todėl sumažėja atitiktis ir funkcinis liekamasis plaučių pajėgumas (FRC).

Naujagimių kvėpavimo distreso sindromo (RDS) rizikos veiksniai

Padidėjusi rizika priešlaikiniam gimdymui, berniukams, šeimyninis polinkis, pirminis cezario pjūvis, asfiksija, chorioamnionitas, vandenligė, motinos diabetas.

Sumažėjusi intrauterinio „streso“, priešlaikinio membranų plyšimo be chorionamnionito, motinos hipertenzijos, narkotikų vartojimo, mažo gimimo svorio, kortikosteroidų vartojimo, tokolizės, skydliaukės vaistų vartojimo rizika.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) simptomai ir požymiai naujagimiams

Pradžia – iškart po gimdymo arba (antrinėmis) valandomis vėliau:

Kvėpavimo nepakankamumas su atitraukimais (tarpšonkaulinis tarpas, hipochondrija, jungo zonos, xiphoid procesas).
Dusulys, tachipnėja > 60/min, dejavimas iškvepiant, nosies sparnų atitraukimas.
Hipoksemija. hiperkapnija, padidėjęs deguonies poreikis.

Norėdami nustatyti naujagimio kvėpavimo sutrikimo priežastį, turite pažvelgti į:

Odos blyškumas. Priežastys: anemija, kraujavimas, hipoksija, gimdymo asfiksija, metabolinė acidozė, hipoglikemija, sepsis, šokas, antinksčių nepakankamumas. Vaikų, kurių širdies tūris yra mažas, odos blyškumas atsiranda dėl kraujo šuntavimo iš paviršiaus į gyvybiškai svarbius organus.
arterinė hipotenzija. Priežastys: hipovoleminis šokas (kraujavimas, dehidratacija), sepsis, intrauterinė infekcija, širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija (ŠKL, miokarditas, miokardo išemija), oro nuotėkio sindromai (SUV), pleuros efuzija, hipoglikemija, antinksčių nepakankamumas.
Priepuoliai. Priežastys: HIE, smegenų edema, intrakranijinis kraujavimas, CNS anomalijos, meningitas, hipokalcemija, hipoglikemija, gerybiniai šeimyniniai traukuliai, hipo- ir hipernatremija, įgimti medžiagų apykaitos sutrikimai, abstinencijos sindromas, retais atvejais priklausomybė nuo piridoksino.
Tachikardija. Priežastys: aritmija, hipertermija, skausmas, hipertiroidizmas, katecholaminų skyrimas, šokas, sepsis, širdies nepakankamumas. Iš esmės bet koks stresas.
Širdies ūžesys. Reikia nustatyti ūžesį, kuris išlieka po 24–48 valandų arba esant kitiems širdies patologijos simptomams.
Letargija (stuporas). Priežastys: infekcija, HIE, hipoglikemija, hipoksemija, sedacija / anestezija / analgezija, įgimti medžiagų apykaitos sutrikimai, įgimta centrinės nervų sistemos patologija.
CNS sužadinimo sindromas. Priežastys: skausmas, CNS patologija, abstinencijos sindromas, įgimta glaukoma, infekcijos. Iš esmės bet koks diskomforto jausmas. Hiperaktyvumas neišnešiotiems naujagimiams gali būti hipoksijos, pneumotorakso, hipoglikemijos, hipokalcemijos, naujagimių tirotoksikozės, bronchų spazmo požymis.
Hipertermija. Priežastys: aukšta aplinkos temperatūra, dehidratacija, infekcijos, centrinės nervų sistemos patologija.
Hipotermija. Priežastys: infekcija, šokas, sepsis, CNS patologija.
Apnėja. Priežastys: neišnešiojimas, infekcijos, HIE, intrakranijinis kraujavimas, medžiagų apykaitos sutrikimai, vaistų sukelta CNS depresija.
Gelta per pirmąsias 24 gyvenimo valandas. Priežastys: hemolizė, sepsis, intrauterinės infekcijos.
Vėmimas per pirmąsias 24 gyvenimo valandas. Priežastys: virškinamojo trakto obstrukcija (GIT), aukštas intrakranijinis spaudimas (ICP), sepsis, pylorinė stenozė, alergija pienui, stresinės opos, dvylikapirštės žarnos opa, antinksčių nepakankamumas. Vėmimas tamsiu krauju dažniausiai yra rimtos ligos požymis; jei būklė patenkinama, galima daryti prielaidą, kad prarytas motinos kraujo.
Pilvo pūtimas. Priežastys: virškinamojo trakto obstrukcija arba perforacija, enteritas, intraabdominaliniai navikai, nekrozinis enterokolitas (NEC), sepsis, peritonitas, ascitas, hipokalemija.
Raumenų hipotenzija. Priežastys: nebrandumas, sepsis, HIE, medžiagų apykaitos sutrikimai, abstinencijos sindromas.
Sklerema. Priežastys: hipotermija, sepsis, šokas.
Stridoras. Tai kvėpavimo takų obstrukcijos simptomas ir gali būti trijų tipų: įkvėpimo, iškvėpimo ir dvifazio. Dažniausia įkvėpimo stridoro priežastis yra laringomaliacija, iškvėpimo stridoras – tracheo- arba bronchomaliacija, dvifazis – balso stygų paralyžius ir subglotinio tarpo stenozė.

Cianozė

Cianozė rodo didelę nesočiojo hemoglobino koncentraciją dėl ventiliacijos ir perfuzijos santykio pablogėjimo, manevravimo iš dešinės į kairę, hipoventiliacijos arba sutrikusios deguonies difuzijos (plaučių struktūrinio nesubrendimo ir kt.) alveolių. Manoma, kad odos cianozė atsiranda, kai yra prisotintas, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Sveiko naujagimio akrocianozė per pirmąsias 48 gyvenimo valandas nėra ligos požymis, tačiau pasireiškia vazomotoriniu nestabilumu, kraujo dumblu (ypač esant tam tikra hipotermija) ir nereikalauja vaiko tyrimo bei gydymo. Deguonies prisotinimo gimdymo patalpoje matavimas ir stebėjimas yra naudingas nustatant hipoksemiją prieš prasidedant kliniškai akivaizdžiai cianozei.

Esant ryškiems anatominiams pokyčiams, širdies ir plaučių sutrikimus gali sukelti aortos koarktacija, dešinės širdies hipoplazija, Fallot tetralogija ir dideli pertvaros defektai. Kadangi cianozė yra vienas iš pagrindinių ŠKL simptomų, visiems naujagimiams, prieš išleidžiant iš gimdymo namų, rekomenduojama atlikti pulsoksimetrinį patikrinimą.

Tachipnėja

Tachipnėja naujagimiams apibrėžiama kaip kvėpavimo dažnis, didesnis nei 60 per minutę. Tachipnėja gali būti įvairių ligų, tiek plaučių, tiek ne plaučių etiologijos, simptomas. Pagrindinės priežastys, sukeliančios tachipnėją, yra: hipoksemija, hiperkapnija, acidozė arba bandymas sumažinti kvėpavimo darbą sergant ribojančiomis plaučių ligomis (esant obstrukcinėms ligoms „naudinga“ atvirkštinis modelis – retas ir gilus kvėpavimas). Esant dideliam kvėpavimo dažniui, sumažėja iškvėpimo laikas, padidėja liekamasis tūris plaučiuose ir padidėja deguonies prisotinimas. Taip pat didėja MOB, dėl to sumažėja PaCO 2 ir pakyla pH, kaip kompensacinis atsakas į kvėpavimo ir/ar metabolinę acidozę, hipoksemiją. Dažniausios kvėpavimo problemos, dėl kurių atsiranda tachipnėja, yra RDS ir TTN, tačiau iš esmės tai būdinga bet kuriai plaučių ligai, kuriai netinka; ne plaučių ligos – PLH, ŠKL, naujagimių infekcijos, medžiagų apykaitos sutrikimai, CNS patologija ir kt. Kai kurie naujagimiai, sergantys tachipnėja, gali būti sveiki ("laimingi tachipneja sergantys kūdikiai"). Sveikiems vaikams miego metu gali pasireikšti tachipnėjos periodai.

Vaikams, turintiems plaučių parenchimos pažeidimų, tachipnėja dažniausiai lydi cianozė kvėpuojant oru ir kvėpavimo „mechanikos“ pažeidimai, nesant parenchiminės plaučių ligos naujagimiams dažnai būna tik tachipnėja ir cianozė (pavyzdžiui, su įgimta širdimi). liga).

Lanksčių krūtinės ląstos vietų atitraukimas

Lanksčių krūtinės ląstos vietų atitraukimas yra dažnas plaučių ligų simptomas. Kuo mažesnis plaučių susilpnėjimas, tuo ryškesnis šis simptomas. Dinamikos, ceteris paribus, atitraukimų sumažėjimas rodo plaučių atitikties padidėjimą. Yra dviejų tipų smegduobės. Esant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, būdingas suprasterninės duobės atitraukimas, supraclavicular srityse, submandibulinėje srityje. Sergant ligomis, kai sumažėjęs plaučių prisitaikymas, stebimas tarpšonkaulinių tarpų ir krūtinkaulio atitraukimas.

Triukšmingas iškvėpimas

Iškvėpimo pailgėjimas padeda padidinti plaučių FOB, stabilizuoti alveolių tūrį ir pagerinti deguonies tiekimą. Iš dalies uždarytas glottis skleidžia būdingą garsą. Priklausomai nuo būklės sunkumo, triukšmingas iškvėpimas gali pasireikšti su pertraukomis arba būti nuolatinis ir garsus. Endotrachėjinė intubacija be CPAP/PEEP pašalina uždaro balso aparato poveikį ir gali sumažinti FRC bei PaO 2 sumažėjimą. Kaip šis mechanizmas, PEEP/CPAP turėtų būti palaikomas 2–3 cm H2O. Triukšmingas iškvėpimas yra dažnesnis dėl plaučių distreso priežasčių ir paprastai nepasireiškia vaikams, sergantiems širdies ligomis, kol būklė nepablogėja.

Nosies išsiplėtimas

Fiziologinis simptomo pagrindas yra aerodinaminio pasipriešinimo sumažėjimas.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) komplikacijos naujagimiams

Patentuotas arterinis latakas, PFC sindromas = persistuojanti naujagimio plautinė hipertenzija.
Nekrotizuojantis enterokolitas.
Intrakranijinis kraujavimas, periventrikulinė leukomalacija.
Negydant - bradikardija, širdies ir kvėpavimo sustojimas.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) diagnozė naujagimiams

Apklausa

Pradiniame etape reikėtų daryti prielaidą apie dažniausiai pasitaikančias distreso priežastis (plaučių nebrandumą ir įgimtas infekcijas), jas atmetus – retesnes priežastis (ŠKL, chirurgines ligas ir kt.).

Motinos istorija. Ši informacija padės nustatyti diagnozę:

gestacinis amžius;
amžius;
lėtinės ligos;
kraujo grupių nesuderinamumas;
užkrečiamos ligos;
vaisiaus ultragarsiniai duomenys (ultragarsas);
karščiavimas;
polihidramnionas / oligohidramnionas;
preeklampsija/eklampsija;
vartoti vaistus/vaistus;
diabetas;
daugiavaisis nėštumas;
antinatalinių gliukokortikoidų (AGC) vartojimas;
kaip baigėsi ankstesnis nėštumas ir gimdymas?

Gimdymo eiga:

trukmė;
bevandenis tarpas;
kraujavimas;
C sekcija;
vaisiaus širdies susitraukimų dažnis (HR);
bridžo pristatymas;
amniono skysčio pobūdis;
nuskausminimas/gimdymo anestezija;
motinos karščiavimas.

Naujagimis:

įvertinti neišnešiotumo ir brandumo laipsnį pagal nėštumo amžių;
įvertinti spontaniškos veiklos lygį;
odos spalva;
cianozė (periferinė arba centrinė);
raumenų tonusas, simetrija;
didelio fontanelio savybės;
matuoti kūno temperatūrą pažastyje;
BH (normalios vertės - 30-60 per minutę), kvėpavimo modelis;
Širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje (normalūs rodikliai išnešiotiems kūdikiams yra 90-160 per minutę, neišnešiotiems - 140-170 per minutę);
krūtinės ekskursijų dydis ir simetrija;
dezinfekuodami trachėją, įvertinkite paslapties kiekį ir kokybę;
įkišti zondą į skrandį ir įvertinti jo turinį;
Plaučių auskultacija: švokštimo buvimas ir pobūdis, jų simetrija. Iškart po gimimo gali atsirasti švokštimas dėl nepilno vaisiaus plaučių skysčio absorbcijos;
širdies auskultacija: širdies ūžesys;
"baltos dėmės" simptomas:
kraujospūdis (BP): jei įtariama ŠKL, AKS turi būti matuojamas visose 4 galūnėse. Paprastai apatinių galūnių kraujospūdis šiek tiek viršija viršutinių galūnių kraujospūdį;
įvertinti periferinių arterijų pulsaciją;
išmatuoti pulso slėgį;
pilvo palpacija ir auskultacija.

Rūgščių-šarmų būsena

Acid-base status (ABS) rekomenduojamas kiekvienam naujagimiui, kuriam deguonies reikia ilgiau nei 20-30 minučių po gimimo. Besąlyginis standartas yra CBS nustatymas arteriniame kraujyje. Virkštelės arterijos kateterizacija tebėra populiari naujagimių metodika: įvedimo technika gana paprasta, kateteris lengvai fiksuojamas, tinkamai stebint komplikacijų yra nedaug, taip pat galimas invazinis AKS nustatymas.

Kvėpavimo sutrikimas gali būti lydimas kvėpavimo nepakankamumo (RD) arba ne. DN gali būti apibrėžiamas kaip kvėpavimo sistemos gebėjimo palaikyti tinkamą deguonies ir anglies dioksido homeostazę sutrikimas.

Krūtinės ląstos rentgenograma

Tai būtina visų pacientų, sergančių kvėpavimo sutrikimu, tyrimo dalis.

Turėtumėte atkreipti dėmesį į:

skrandžio, kepenų, širdies vieta;
širdies dydis ir forma;
plaučių kraujagyslių modelis;
plaučių laukų skaidrumas;
diafragmos lygis;
hemidiafragmos simetrija;
SUV, efuzija pleuros ertmėje;
endotrachėjinio vamzdelio (ETT), centrinių kateterių, drenų vieta;
šonkaulių, raktikaulių lūžiai.

Hiperoksinis testas

Hiperoksinis testas gali padėti atskirti širdies cianozės priežastį nuo plaučių. Norint jį atlikti, būtina nustatyti arterinio kraujo dujas bambos ir dešiniosiose radialinėse arterijose arba atlikti transkutaninį deguonies stebėjimą dešiniosios poraktinės duobės srityje ir ant pilvo ar krūtinės. Pulsoksimetrija yra žymiai mažiau naudinga. Arterinis deguonis ir anglies dioksidas nustatomi kvėpuojant oru ir po 10-15 minučių kvėpavimo 100% deguonimi, kad alveolių oras būtų visiškai pakeistas deguonimi. Manoma, kad sergant „mėlynojo“ tipo ŠKL oksigenacija reikšmingai nepadidės, PLH be galingo dešiniojo šuntavimo padidės, o sergant plaučių ligomis – žymiai.

Jei PaO 2 reikšmė preduktalinėje arterijoje (dešinėje radialinėje arterijoje) yra 10-15 mm Hg. daugiau nei postduktalinėje (bambos arterijoje), tai rodo šuntą iš dešinės į kairę per AN. Reikšmingas PaO 2 skirtumas gali būti su PLH arba kairiosios širdies obstrukcija su AP šuntavimu. Reakcija į 100% deguonies kvėpavimą turėtų būti aiškinama atsižvelgiant į bendrą klinikinį vaizdą, ypač į plaučių patologijos laipsnį rentgenogramoje.

Norint atskirti sunkų PLH ir mėlyną ŠKL, kartais atliekamas hiperventiliacijos testas, siekiant padidinti pH iki 7,5. IVL prasideda maždaug 100 įkvėpimų per minutę dažniu 5-10 minučių. Esant aukštam pH, slėgis plaučių arterijoje mažėja, plaučių kraujotaka ir deguonies prisotinimas padidėja PLH, o „mėlynojo“ tipo ŠKL beveik nepadidėja. Abu testai (hiperoksinis ir hiperventiliacija) turi gana mažą jautrumą ir specifiškumą.

Klinikinis kraujo tyrimas

Turite atkreipti dėmesį į pakeitimus:

Anemija.
Neutropenija. Leukopenija/leukocitozė.
trombocitopenija.
Nesubrendusių neutrofilų formų ir bendro jų skaičiaus santykis.
Policitemija. Gali sukelti cianozę, kvėpavimo sutrikimus, hipoglikemiją, neurologinius sutrikimus, kardiomegaliją, širdies nepakankamumą, PLH. Diagnozę turi patvirtinti centrinės venos hematokritas.

C reaktyvusis baltymas, prokalcitoninas

C reaktyviojo baltymo (CRP) lygis paprastai pakyla per pirmas 4-9 valandas nuo infekcijos ar sužalojimo pradžios, jo koncentracija gali padidėti per kitas 2-3 dienas ir išlieka padidėjusi tol, kol uždegiminė reakcija tęsiasi. . Dauguma tyrėjų mano, kad viršutinė normalių verčių riba naujagimiams yra 10 mg / l. CRP koncentracija didėja ne visiems, o tik 50-90% naujagimių, sergančių ankstyvomis sisteminėmis bakterinėmis infekcijomis. Tačiau panašius pokyčius gali sukelti kitos sąlygos – asfiksija, RDS, motinos karščiavimas, chorioamnionitas, užsitęsęs bevandenis periodas, intraventrikulinis kraujavimas (IVH), mekonio aspiracija, NEC, audinių nekrozė, vakcinacija, chirurgija, intrakranijinis kraujavimas, krūtinės ląstos gaivinimas.

Prokalcitonino koncentracija gali padidėti per kelias valandas po to, kai infekcija tampa sistemine, nepriklausomai nuo nėštumo amžiaus. Metodo, kaip ankstyvųjų infekcijų žymens, jautrumą mažina šio rodiklio dinamika sveikiems naujagimiams po gimimo. Juose prokalcitonino koncentracija maksimaliai padidėja iki pirmosios – antrosios gyvenimo dienos pradžios, o vėliau iki antrosios gyvenimo dienos pabaigos sumažėja iki mažiau nei 2 ng/ml. Panašus modelis buvo nustatytas ir neišnešiotiems naujagimiams; prokalcitonino kiekis sumažėja iki normalių verčių tik po 4 dienų. gyvenimą.

Kraujo ir smegenų skysčio kultūra

Jei įtariamas sepsis ar meningitas, reikia atlikti kraujo ir smegenų skysčio (CSF) pasėlius, geriausia prieš skiriant antibiotikus.

Gliukozės ir elektrolitų (Na, K, Ca, Md) koncentracija kraujo serume

Būtina nustatyti gliukozės ir elektrolitų (Na, K, Ca, Mg) kiekį kraujo serume.

Elektrokardiografija

echokardiografija

Echokardiografija (EchoCG) yra standartinis tyrimas dėl įtariamos įgimtos širdies ligos ir plautinės hipertenzijos. Svarbi sąlyga norint gauti vertingos informacijos bus gydytojo, turinčio patirties atliekant naujagimių širdies ultragarsą, tyrimas.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) gydymas naujagimiams

Labai sunkios būklės vaikui, žinoma, reikėtų laikytis pagrindinių gaivinimo taisyklių:

A – užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą;
B - užtikrinti kvėpavimą;
C – cirkuliuoti.

Būtina greitai atpažinti kvėpavimo sutrikimo priežastis ir paskirti tinkamą gydymą. Turėtų:

Nuolat stebėti kraujospūdį, širdies ritmą, kvėpavimo dažnį, temperatūrą, nuolat arba periodiškai stebėti deguonies ir anglies dioksido kiekį.
Nustatykite kvėpavimo palaikymo lygį (deguonies terapija, CPAP, mechaninė ventiliacija). Hipoksemija yra daug pavojingesnė nei hiperkapnija ir ją reikia nedelsiant ištaisyti.
Atsižvelgiant į DN sunkumą, rekomenduojama:
- Savaiminis kvėpavimas su papildomu deguonimi (deguonies palapinė, kaniulė, kaukė) dažniausiai taikomas esant nesunkiai DN, be apnėjos, esant beveik normaliam pH ir PaCO 2, bet mažai deguonies (SaO 2 kvėpuojant oru mažiau nei 85-90%). Jei deguonies terapijos metu palaikomas mažas deguonies kiekis, kai FiO 2> 0,4-0,5, pacientas per nosies kateterius (nCPAP) perkeliamas į CPAP.
- nCPAP – naudojamas esant vidutinio sunkumo DN, be sunkių ar dažnų apnėjos epizodų, kai pH ir PaCO 2 yra žemiau normos, bet neviršijant pagrįstų ribų. Būklė: stabili hemodinamika.
- Paviršinio aktyvumo medžiaga?
Minimalus manipuliacijų skaičius.
Įkiškite nazo- arba orogastrinį zondą.
Suteikite pažasties temperatūrą 36,5-36,8°C. Hipotermija gali sukelti periferinių kraujagyslių susiaurėjimą ir metabolinę acidozę.
Į veną įšvirkškite skysčio, jei neįmanoma įsisavinti enterinės mitybos. Normoglikemijos palaikymas.
Esant mažam širdies tūriui, arterinei hipotenzijai, padidėjusiai acidozei, blogai periferinei perfuzijai, mažam diurezei, NaCl tirpalo į veną leisti prieš 20-30 min. Galbūt dopamino, dobutamino, adrenalino, gliukokortikosteroidų (GCS) įvedimas.
Sergant staziniu širdies nepakankamumu: išankstinio krūvio mažinimas, inotropai, digoksinas, diuretikai.
Jei įtariama bakterinė infekcija, reikia skirti antibiotikų.
Jei echokardiografija neįmanoma ir įtariama nuo latako priklausoma ŠKL, prostaglandino E 1 pradinė infuzija turi būti 0,025–0,01 µg/kg/min. ir titruojama iki mažiausios darbinės dozės. Prostaglandinas E 1 palaiko atvirą AP ir padidina plaučių ar sisteminę kraujotaką, priklausomai nuo slėgio skirtumo aortoje ir plaučių arterijoje. Prostaglandino E 1 neveiksmingumo priežastys gali būti neteisinga diagnozė, didelis naujagimio gestacinis amžius ir AP nebuvimas. Esant kai kuriems širdies defektams, gali nebūti jokio poveikio ar net pablogėti būklė.
Po pirminio stabilizavimo reikia nustatyti ir gydyti kvėpavimo sutrikimo priežastį.

Paviršinio aktyvumo medžiagų terapija

Indikacijos:

FiO 2 > 0,4 ir/arba
PIP > 20 cm H20 (priešlaikinis< 1500 г >15 cm H 2 O) ir/arba
PEEP > 4 ir (arba)
Ti > 0,4 sek.
Per anksti< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktinis požiūris:

Įvedant paviršinio aktyvumo medžiagą, visada turi būti 2 žmonės.
Naudinga vaiką dezinfekuoti ir kiek įmanoma stabilizuoti (BP). Laikykite galvą tiesiai.
Norėdami užtikrinti stabilų matavimą, pO 2 / pCO 2 jutiklius sumontuokite iš anksto.
Jei įmanoma, pritvirtinkite SpO 2 jutiklį prie dešinės rankenos (iš anksto).
Paviršinio aktyvumo medžiagos boliusas švirkščiamas per sterilų skrandžio zondą, sutrumpintą iki endotrachėjinio vamzdelio ilgio arba per papildomą vamzdelio išleidimo angą maždaug 1 minutę.
Dozavimas: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Paviršinio aktyvumo medžiagos naudojimo poveikis:

Potvynio tūrio ir FRC padidėjimas:

PaCO 2 lašas
PaO 2 padidėjimas.

Veiksmas po injekcijos: padidinkite PIP 2 cm H 2 O. Dabar prasideda įtempta (ir pavojinga) fazė. Vaiką reikia labai atidžiai stebėti bent valandą. Greitas ir nuolatinis respiratoriaus nustatymų optimizavimas.

Prioritetai:

Sumažinkite PIP, nes potvynio tūris didėja dėl pagerėjusio atitikties.
Sumažinkite FiO 2, jei SpO 2 padidėja.
Tada sumažinkite PEEP.
Galiausiai sumažinkite Ti.
Dažnai ventiliacija žymiai pagerėja ir vėl pablogėja po 1-2 valandų.
Endotrachėjinio vamzdelio higiena be skalavimo leidžiama! Tikslinga naudoti „TrachCare“, nes atliekant sanitariją išsaugomi PEEP ir MAP.
Pakartotinė dozė: 2-oji dozė (skaičiuojama kaip pirmoji) gali būti skiriama po 8-12 valandų, jei ventiliacijos parametrai vėl pablogėja.

Dėmesio: 3 ar net 4 dozė daugeliu atvejų neatneša tolesnės sėkmės, galbūt net pablogėja ventiliacija dėl kvėpavimo takų obstrukcijos dėl didelio paviršiaus aktyviosios medžiagos kiekio (dažniausiai daugiau žalos nei naudos).

Dėmesio: Per lėtai mažinant PIP ir PEEP, padidėja barotraumos rizika!

Nesugebėjimas reaguoti į gydymą paviršinio aktyvumo medžiagomis gali rodyti:

ARDS (paviršinio aktyvumo baltymų slopinimas plazmos baltymais).
Sunkios infekcijos (pvz., sukeltos B grupės streptokokų).
Mekonio aspiracija arba plaučių hipoplazija.
Hipoksija, išemija arba acidozė.
Hipotermija, periferinė hipotenzija. D Dėmesio: šalutinis poveikis“.
Krentantis AKS.
Padidėjusi IVH ir PVL rizika.
Padidėjusi plaučių kraujavimo rizika.
Aptarta: padidėjęs PDA dažnis.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) prevencija naujagimiams

Profilaktinė intratrachėjinė paviršinio aktyvumo medžiaga, naudojama naujagimiams.

Plaučių brendimo sukėlimas skiriant betametazoną nėščiai moteriai per paskutines 48 valandas prieš priešlaikinį nėštumą iki 32 savaičių pabaigos (galbūt iki 34 nėštumo savaitės pabaigos).

Naujagimių infekcijos prevencija prieš gimdymą naudojant antibiotikų profilaktiką nėščioms moterims, kurioms įtariamas chorionamnionitas.

Optimali diabeto korekcija nėščiai moteriai.

Labai švelni gimstamumo kontrolė.

Kruopštus, bet atkaklus neišnešiotų ir išnešiotų kūdikių gaivinimas.

Kvėpavimo distreso sindromo (RDS) prognozė naujagimiams

Labai įvairus, priklausomai nuo pradinių sąlygų.

Pvz., pneumotorakso, BPD, retinopatijos, antrinės infekcijos rizika mechaninės ventiliacijos metu.

Ilgalaikių tyrimų rezultatai:

Nėra paviršiaus aktyviosios medžiagos poveikio; dėl neišnešiotų naujagimių, NEC, BPD ar PDA retinopatijos dažnio.
Teigiamas surfaktano-1 vartojimo poveikis pneumotorakso, intersticinės emfizemos ir mirtingumo išsivystymui.
Sutrumpėja ventiliacijos trukmė (ant endotrachėjinio vamzdelio, CPAP) ir sumažėja mirtingumas.

Nedaug tėvų yra pasirengę susilaukti vaiko per anksti. Dažniausiai neišnešioto kūdikio gimimas tampa sunkiu išbandymu visai šeimai. Taip yra todėl, kad visi laukia, kol gims apkūnus, rausvaskruostis mažylis, tikisi grįžti iš gimdymo namų daugiausiai po 5 dienų ir apskritai, kaip taisyklė, kuria optimistinius ateities planus. Didžiulis informacijos kiekis būsimiems ir jauniems tėvams, įskaitant internetą, televiziją, spaudą, yra skirtas normaliam nėštumui, gimdymui be komplikacijų, sveiko naujagimio priežiūrai. Kai kas nors pradeda nesisekti, tėvai atsiduria informacijos vakuume, o tai kartais paaštrina ir taip sunkią situaciją.

Pirmą kartą Rusijoje buvo sukurtas išteklius, visiškai skirtas priešlaikinio gimdymo ir priešlaikinio gimdymo problemai. Šį šaltinį tėvai sukūrė tėvams, kurie laukiasi arba jau pagimdė vaiką per anksti. Iš savo patirties patyrėme informacijos trūkumą nėštumo palaikymo, kūdikio slaugos gimdymo namuose ir perinataliniame centre laikotarpiu. Pajutome ūmų lėšų trūkumą specializuotai priežiūrai, kuri taip reikalinga pilnaverčiam fiziniam ir protiniam vaiko brendimui ne įsčiose. Už jo – ne vienas mėnuo, praleistas inkubatoriuje, vėliau – prie lovelės begaliniame laukime, baimėje ir viltyse pasveikti. Kūdikiui augant, reikėjo vis daugiau informacijos apie neišnešioto vaiko priežiūrą, vystymąsi, ugdymą, kuri būtų pritaikyta mūsų situacijai ir kurią labai sunku rasti. Tokia patirtis leidžia manyti, kad mūsų svetainėje skelbiama informacija padės jaunoms mamoms ir tėčiams labiau pasiruošti savo brangiausio kūdikio gimimui, o tai reiškia, kad bus lengviau ir ramiau išgyventi šį sunkų gyvenimo periodą. Žinios ir patirtis leis jums labiau pasitikėti savimi ir padėti sutelkti dėmesį į svarbiausią dalyką – kūdikio sveikatą ir vystymąsi.

Kurdami svetainę naudojome medicininę ir pedagoginę literatūrą, žinynus, praktinius vadovus, akušerijos, ginekologijos ir neonatologijos, vaikų psichologijos ir pedagogikos specialistų nuomones, medžiagą iš užsienio šaltinių, taip pat neįkainojamą patirtį tėvai, su kuriais susipažinome ir tapome artimais draugais mūsų vaikų dėka.

Atkreipiame Jūsų dėmesį, kad čia pateiktos medžiagos nėra „receptas“ Jums ir Jūsų vaikui, o skirta tik padėti susitvarkyti su situacija, išsklaidyti kai kurias abejones ir susiorientuoti savo veiksmuose. Paminėkite bet kokius vaistus, įrangą, prekės ženklus, įstaigas ir kt. nėra reklama ir negali būti naudojama be ekspertų sutikimo.

Tikimės, kad būsime jums naudingi nuo pat kūdikio gimimo ir augsime kartu su jumis. Jei turite klausimų, pageidavimų ar pasiūlymų, Šis el.pašto adresas yra apsaugotas nuo Spam'o, jums reikia įjungti Javaskriptą, kad matytumėte tai !

Nuoširdžiai Jūsų,

Labai dažnai vaikams paragripu komplikuojasi krupas (stenozė, gerklų susiaurėjimas dėl uždegimo), daugiausia dėl subligamentinio tarpo paburkimo. Gerklų stenozė pasireiškia pirmosiomis ligos valandomis, staiga, dažnai naktį ir trunka kelias valandas.

Gerklų stenozės sunkumo kriterijai

I laipsnis – įkvėpimo dusulys(sunku įkvėpti) ir kaklo duobės atitraukimas fizinio krūvio metu, kai vaikas jaudina. Kvėpavimo judesių dažnis atitinka amžiaus normą. Nėra kvėpavimo nepakankamumo.

II laipsnis – vaikas neramus, susijaudinęs. Nustatomas per atstumą girdimas triukšmingas kvėpavimas. Įkvėpimo dusulys būna ramybės būsenoje (netgi miegant) ir didėja fizinio krūvio metu. Būdingas suderinamų krūtinės ląstos vietų atitraukimas: kaklo duobės, supraclavicular ir subclavian duobių, tarpšonkaulinių tarpų, rečiau epigastrinio regiono atitraukimas. Pastebimas blyškumas ir net cianozė nosolaabialiniame trikampyje, drėgmė ir nedidelis odos marmuriškumas. Kvėpavimo judesių dažnis didesnis nei amžiaus norma, tachikardija (padidėjęs širdies susitraukimų dažnis). Išsivysto pirmojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumas.

III laipsnis - dusulys tampa mišrus(sunku įkvėpti ir iškvėpti). Maksimalus suderinamų krūtinės ląstos vietų atitraukimas.

Kvėpavimo akte dalyvauja pagalbiniai raumenys: nosies sparnų paburkimas, kaklo raumenų įtempimas, dalyvavimas tarpšonkaulinių raumenų kvėpavimo akte. Oda tampa marmurinė. Širdies garsai yra prislopinti, įkvėpus prarandama pulso banga. Vystosi antrojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumas.

IV laipsnis – asfiksijos stadija. Išreikštą paciento nerimą pakeičia adinamija. Vaikas greitai praranda sąmonę. Triukšmingas kvėpavimas išnyksta. Oda blyški, su pilkšvu atspalviu. Kvėpavimas paviršutiniškas, dažnas, išnyksta suderinamų krūtinės ląstos vietų atitraukimas. Tachikardija pakeičiama bradikardija. Širdies garsai prislopinti, pulsas silpnas. Vystosi trečiojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. Mirtis ateina nuo asfiksijos. Stenozės atsiradimas 1-2 ligos dieną būdingas grynai virusinei infekcijai, 3-4 dieną - virusinei-bakterinei infekcijai.

Taip pat dažnos paragripo komplikacijos yra virusinė-bakterinė pneumonija, kuriai būdingas klinikinio ligos vaizdo pasikeitimas. Uždegiminis procesas įgauna ūmų karščiavimo pobūdį: smarkiai pakyla temperatūra, šaltkrėtis, stiprus galvos skausmas ir net meningizmo požymiai, krūtinės skausmas, padažnėjęs kosulys su skrepliais (netgi krauju), lūpų cianozė ir lengvai burbuliuojantys karkalai. net pleuros trinties triukšmas auskultacijos metu. Kitos paragripo komplikacijos gali būti vidurinės ausies uždegimas ir paranalinių sinusų pažeidimai. Sunkios ligos formos yra retos ir jas sukelia plaučių uždegimas. Paragripo virusas prisideda prie lėtinių ligų paūmėjimo.

URL

I. PATOGENEZĖS POŽYMIAI

Kvėpavimo distreso sindromas yra dažniausia patologinė naujagimių būklė ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu. Kuo didesnis, tuo mažesnis gestacinis amžius ir tuo dažniau pasireiškia patologinės būklės, susijusios su kvėpavimo, kraujotakos ir centrinės nervų sistemos patologija. Liga yra polietiologinė.

ARDS patogenezė pagrįsta paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumu arba nesubrendimu, dėl kurio atsiranda difuzinė atelektazė. Tai savo ruožtu prisideda prie plaučių atitikties sumažėjimo, kvėpavimo darbo padidėjimo, plaučių hipertenzijos padidėjimo, dėl to atsiranda hipoksija, dėl kurios padidėja plautinė hipertenzija, dėl to sumažėja paviršinio aktyvumo medžiagų sintezė, t.y. susidaro užburtas ratas.

Paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas ir nebrandumas pasireiškia vaisiui, kai nėštumo laikotarpis yra mažesnis nei 35 savaitės. Lėtinė intrauterinė hipoksija sustiprina ir pailgina šį procesą. Neišnešioti kūdikiai (ypač labai neišnešioti) yra pirmasis RDSN kurso variantas. Net ir išgyvenę gimdymo procesą be nukrypimų, jie ateityje gali plėsti RDS kliniką, nes jų II tipo pneumocitai sintetina nesubrendusią surfaktantą ir yra labai jautrūs bet kokiai hipoksijai.

Kitas, daug dažniau pasitaikantis RDS variantas, būdingas naujagimiams, yra sumažėjęs pneumocitų gebėjimas „panašiai į laviną“ sintetinti paviršinio aktyvumo medžiagą iškart po gimimo. Etiotropiniai čia yra veiksniai, kurie sutrikdo fiziologinę gimdymo eigą. Įprasto gimdymo metu per natūralų gimdymo kanalą vyksta simpatinės-antinksčių sistemos dozinė stimuliacija. Plaučių tiesinimas efektyviu pirmuoju įkvėpimu padeda sumažinti spaudimą plaučių kraujotakoje, pagerinti pneumocitų perfuziją ir sustiprinti jų sintetines funkcijas. Bet koks nukrypimas nuo įprastos gimdymo eigos, net ir planuojamas operatyvus gimdymas, gali sukelti nepakankamą paviršinio aktyvumo medžiagų sintezės procesą ir vėliau išsivystyti RDS.

Dažniausia šio RDS varianto priežastis yra ūminė naujagimių asfiksija. RDS lydi šią patologiją, tikriausiai visais atvejais. RDS taip pat pasireiškia esant aspiracijos sindromams, sunkioms gimdymo traumoms, diafragmos išvaržai, dažnai gimdant cezario pjūviu.

Trečiasis RDS išsivystymo variantas, būdingas naujagimiams, yra ankstesnių RDS tipų derinys, gana dažnai pasitaikantis neišnešiotiems kūdikiams.

Apie ūminį respiracinio distreso sindromą (ARDS) galima galvoti tais atvejais, kai vaikas gimdė be nukrypimų, o vėliau susidarė vaizdas apie bet kokią ligą, kuri prisidėjo prie bet kokios kilmės hipoksijos išsivystymo, kraujotakos centralizacijos, endotoksikozė.

Taip pat reikia nepamiršti, kad naujagimiams, gimusiems per anksti ar susirgus, pailgėja ūmios adaptacijos laikotarpis. Manoma, kad didžiausias tokių vaikų kvėpavimo sutrikimų pasireiškimo rizikos laikotarpis yra: sveikų motinų gimusiems - 24 val., o sergančioms - vidutiniškai iki 2 dienų pabaigos. Esant nuolatinei aukštai naujagimių plaučių hipertenzijai, ilgą laiką išlieka mirtini šuntai, kurie prisideda prie ūminio širdies nepakankamumo ir plautinės hipertenzijos išsivystymo, kurie yra svarbus komponentas formuojant RDS naujagimiams.

Taigi pirmajame RDS vystymosi variante atskaitos taškas yra paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas ir nesubrendimas, antrajame – likusi aukšta plaučių hipertenzija ir jos sukeltas nerealizuotas aktyviosios paviršiaus medžiagos sintezės procesas. Trečiajame variante („mišrus“) šie du taškai sujungiami. ARDS formavimosi variantas yra dėl „šoko“ plaučių išsivystymo.

Visus šiuos RDS variantus ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu apsunkina ribotos naujagimio hemodinamikos galimybės.

Tai prisideda prie termino „kardiorespiracinio distreso sindromas“ (CRDS) egzistavimo.

Norint efektyviau ir racionaliau gydyti kritines naujagimių būsenas, būtina atskirti RDS formavimosi galimybes.

Šiuo metu pagrindinis RDSN intensyvios terapijos metodas yra kvėpavimo palaikymas. Dažniausiai mechaninę ventiliaciją šioje patologijoje tenka pradėti nuo „kietų“ parametrų, kuriems esant, be barotraumos pavojaus, gerokai slopinama ir hemodinamika. Norint išvengti „kietų“ mechaninės ventiliacijos parametrų esant aukštam vidutiniam kvėpavimo takų slėgiui, mechaninę ventiliaciją reikia pradėti profilaktiškai, nelaukiant, kol išsivystys intersticinė plaučių edema ir sunki hipoksija, t.y. tų būklių, kai išsivysto ARDS.

Tuo atveju, kai tikimasi RDS išsivystymo iš karto po gimimo, reikia „imituoti“ veiksmingą „pirmąjį kvėpavimą“ arba pratęsti efektyvų kvėpavimą (išnešiotiems kūdikiams) taikant pakaitinę terapiją paviršinio aktyvumo medžiagomis. Tokiais atvejais IVL nebus toks „kietas“ ir ilgas. Daugeliui vaikų po trumpalaikės mechaninės ventiliacijos SDPPV bus galima atlikti per dvinalines kaniules, kol pneumocitai galės „įsigyti“ pakankamai subrendusios paviršinio aktyvumo medžiagos.

Profilaktinė mechaninės ventiliacijos pradžia, pašalinus hipoksiją, nenaudojant „kietos“ mechaninės ventiliacijos, leis efektyviau naudoti vaistus, mažinančius spaudimą plaučių kraujotakoje.

Naudojant šią mechaninės ventiliacijos pradžios parinktį, sudaromos sąlygos anksčiau uždaryti vaisiaus šuntus, o tai padės pagerinti centrinę ir intrapulmoninę hemodinamiką.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinikiniai požymiai

Kvėpavimo nepakankamumo, tachipnėjos, krūtinės ląstos pūtimo, alae išplitimo, pasunkėjusio iškvėpimo ir cianozės simptomai.
Kiti simptomai, pvz., hipotenzija, oligurija, raumenų hipotenzija, temperatūros nestabilumas, žarnyno parezė, periferinė edema.
Neišnešiotumas vertinant nėštumo amžių.

Pirmosiomis gyvenimo valandomis vaikas kas valandą kliniškai vertinamas naudojant modifikuotą Dauno skalę, kurios pagrindu daroma išvada apie RDS buvimą ir eigos dinamiką bei reikalingą kvėpavimo takų priežiūros kiekį.

RDS sunkumo įvertinimas (modifikuota Dauno skalė)

Taškai Dažnis Kvėpavimo cianozė per 1 min.	atsitraukimas	iškvėpimo niurzgėjimas	Kvėpavimo pobūdis auskultuojant
0 < 60 нет при 21%	Nr	Nr	vaikiškas
1 60-80 yra, išnyksta esant 40% O2	saikingai	klauso - stetoskopas	pasikeitė susilpnėjęs
2 > 80 išnyksta arba apnėja ties	reikšmingas	išgirdo atstumas	prastai vyko

2–3 balai atitinka lengvą RDS

4-6 balai atitinka vidutinį RDS

Daugiau nei 6 balai atitinka sunkų RDS

B. KRŪTINĖS RADIOGRAFIJA. Būdingi mazginiai arba apvalūs neskaidrumai ir oro bronchogramos rodo difuzinę atelektazę.

B. LABORATORINIAI ŽENKLAI.

Lecitino/sfiringomielino santykis vaisiaus vandenyse mažesnis nei 2,0 ir neigiami kratymo testo rezultatai tiriant vaisiaus vandenis ir skrandžio aspiratą. Naujagimiams iš motinų, sergančių cukriniu diabetu, RDS gali išsivystyti, kai L/S yra didesnis nei 2,0.
Fosfatildiglicerolio nebuvimas amniono skystyje.

Be to, atsiradus pirmiesiems RDS požymiams, reikia ištirti Hb / Ht, gliukozės ir leukocitų kiekį, jei įmanoma, CBS ir kraujo dujas.

III. LIGOS EIGA.

A. KVĖPAVIMO NUTRAUKIMAS, didėjantis per 24-48 valandas, o vėliau stabilizuojantis.

B. Prieš REZOLIUCIJĄ dažnai padidėja diurezės greitis nuo 60 iki 90 valandų.

IV. PREVENCIJA

Priešlaikinio gimdymo atveju 28-34 savaičių laikotarpiu reikia stengtis slopinti gimdymo aktyvumą naudojant beta mimetikus, antispazminius vaistus arba magnio sulfatą, o po to reikia atlikti gydymą gliukokortikoidais pagal vieną iš šių schemų:

- betametazonas 12 mg / m - po 12 valandų - du kartus;
- deksametazonas 5 mg / m - kas 12 valandų - 4 injekcijos;
- hidrokortizonas 500 mg / m - kas 6 valandas - 4 injekcijos. Poveikis pasireiškia po 24 valandų ir trunka 7 dienas.

Ilgai trunkančio nėštumo metu kas savaitę reikia švirkšti į raumenis 12 mg beta arba deksametazono. Gliukokortikoidų vartojimo kontraindikacija yra nėščios moters virusinė ar bakterinė infekcija, taip pat pepsinė opa.

Vartojant gliukokortikoidus, reikia stebėti cukraus kiekį kraujyje.

Numatytas gimdymas cezario pjūviu, esant sąlygoms, gimdymas turėtų prasidėti amniotomija, atliekama likus 5-6 valandoms iki operacijos, siekiant stimuliuoti simpatinę-antinksčių sistemą vaisiaus, kuris stimuliuoja jo paviršinio aktyvumo sistemą. Esant kritinei motinos ir vaisiaus būklei, amniotomija neatliekama!

Profilaktiką palengvina kruopštus vaisiaus galvos pašalinimas atliekant cezario pjūvį, o labai neišnešiotiems kūdikiams – vaisiaus galvutės pašalinimas vaisiaus pūslėje.

V. GYDYMAS.

RDS terapijos tikslas – palaikyti naujagimį, kol liga išnyks. Deguonies suvartojimą ir anglies dioksido gamybą galima sumažinti palaikant optimalias temperatūros sąlygas. Kadangi šiuo laikotarpiu gali sutrikti inkstų funkcija ir padidėti kvėpavimo netekimas, svarbu atidžiai palaikyti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą.

A. Kvėpavimo takų praeinamumo palaikymas

Paguldykite naujagimį šiek tiek ištiesę galvą. Pasukite vaiką. Tai pagerina tracheobronchinio medžio drenažą.
Trachėjos siurbimas reikalingas norint išvalyti tracheobronchinį medį nuo tirštų skreplių, atsirandančių eksudacinėje fazėje, kuri prasideda maždaug 48 gyvenimo valandas.

B. Deguonies terapija.

Pašildytas, drėkinamas ir prisotintas deguonimi mišinys naujagimiui pristatomas palapinėje arba per endotrachėjinį vamzdelį.
Deguonies tiekimas turėtų būti 50–80 mmHg, o prisotinimas – 85–95%.

B. Kraujagyslių prieiga

1. Veninis bambos kateteris, kurio galas yra virš diafragmos, gali būti naudingas norint pasiekti veną ir išmatuoti centrinį veninį slėgį.

D. Hipovolemijos ir anemijos korekcija

Nuo gimimo stebėti centrinį hematokritą ir kraujospūdį.
Ūminės fazės metu perpylimo metu palaikykite 45–50% hematokrito. Rezoliucijos fazėje pakanka palaikyti didesnį nei 35 % hematokritą.

D. Acidozė

Metabolinė acidozė (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
Jei bazinis deficitas yra mažesnis nei -8 mekv/l, paprastai reikia koreguoti, kad pH būtų didesnis nei 7,25.
Jei pH nukrenta žemiau 7,25 dėl kvėpavimo takų acidozės, tuomet nurodoma dirbtinė arba pagalbinė ventiliacija.

E. Maitinimas

Jei naujagimio hemodinamika yra stabili ir pavyksta sustabdyti kvėpavimo nepakankamumą, maitinimas turėtų prasidėti 48-72 gyvenimo valandą.
Venkite maitinti speneliais, jei dusulys viršija 70 įkvėpimų per minutę didelė aspiracijos rizika.
Jei neįmanoma pradėti enterinio maitinimo, pagalvokite apie parenterinį maitinimą.
Vitaminas A parenteriniu būdu po 2000 TV kas antrą dieną iki enterinio maitinimo pradžios sumažina lėtinės plaučių obstrukcijos dažnį.

G. Krūtinės ląstos rentgenograma

Diagnozei ir ligos eigos įvertinimui.
Patvirtinti endotrachėjinio vamzdelio, pleuros drenažo ir bambos kateterio vietą.
Diagnozuoti tokias komplikacijas kaip pneumotoraksas, pneumoperikardas ir nekrozinis enterokolitas.

Z. Sužadinimas

PaO2 ir PaCO2 nukrypimai gali sukelti ir sukelia sužadinimą. Su tokiais vaikais reikia elgtis labai atsargiai ir liesti tik tada, kai nurodyta.
Jei naujagimis nėra sinchronizuotas su ventiliatoriumi, gali prireikti sedacijos arba raumenų atpalaidavimo, kad būtų galima sinchronizuoti su prietaisu ir išvengti komplikacijų.

I. Infekcija

Daugumos naujagimių, sergančių kvėpavimo nepakankamumu, atveju reikia atmesti sepsio ir pneumonijos galimybę, todėl reikėtų apsvarstyti empirinį antibiotikų terapiją plataus spektro baktericidiniais antibiotikais, kol pasėlis nutils.
B grupės hemolizinė streptokokinė infekcija kliniškai ir radiologiškai gali būti panaši į RDS.

K. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymas

Sprendimas naudoti kvėpavimo palaikymo metodus turi būti pagrįstas ligos istorijoje.
Naujagimiams, sveriantiems mažiau nei 1500 g, CPAP metodų naudojimas gali sukelti nereikalingas energijos sąnaudas.
Būtina iš pradžių pabandyti pakoreguoti vėdinimo parametrus, kad FiO2 sumažėtų iki 0,6-0,8. Paprastai tam reikia palaikyti vidutinį slėgį 12–14 cmH2O diapazone.

a. Kai PaO2 viršija 100 mm Hg arba nėra hipoksijos požymių, FiO2 reikia palaipsniui mažinti ne daugiau kaip 5 % iki 60–65 %.
b. Vėdinimo parametrų mažinimo poveikis įvertinamas po 15-20 minučių, analizuojant kraujo dujas arba pulsoksimetrą.
in. Esant mažoms deguonies koncentracijoms (mažiau nei 40%), FiO2 pakanka sumažinti 2-3%.

5. Ūminėje RDS fazėje gali būti stebimas anglies dioksido susilaikymas.

a. Palaikykite pCO2 mažesnį nei 60 mmHg keisdami ventiliacijos greitį arba didžiausią slėgį.
b. Jei jūsų bandymai sustabdyti hiperkapniją sukelia deguonies tiekimo sutrikimą, pasitarkite su labiau patyrusiais kolegomis.

K. Ligonio būklės pablogėjimo priežastys

Alveolių plyšimas ir intersticinės emfizemos, pneumotorakso ar pneumoperikardo išsivystymas.
Kvėpavimo grandinės sandarumo pažeidimas.

a. Patikrinkite įrangos prijungimo taškus prie deguonies ir suspausto oro šaltinio.
b. Atmeskite endotrachėjinio vamzdelio obstrukciją, ekstubaciją ar vamzdelio perkėlimą į dešinįjį pagrindinį bronchą.
in. Jei nustatoma endotrachėjinio vamzdelio obstrukcija arba savaiminė ekstubacija, išimkite seną endotrachėjinį vamzdelį ir kvėpuokite vaiką maišeliu ir kauke. Reintubaciją geriausia atlikti stabilizavus paciento būklę.

3. Esant labai sunkiam RDS, gali pasireikšti kraujo manevravimas iš dešinės į kairę per arterinį lataką.

4. Pagerėjus išorinio kvėpavimo funkcijai, mažojo apskritimo kraujagyslių pasipriešinimas gali smarkiai sumažėti, sukeldamas šuntavimą per arterinį lataką iš kairės į dešinę.

5. Daug rečiau naujagimių būklė pablogėja dėl intrakranijinio kraujavimo, septinio šoko, hipoglikemijos, branduolinės geltos, praeinančios hiperamonemijos ar įgimtų medžiagų apykaitos defektų.

Kai kurių IVL parametrų atrankos skalė naujagimiams, sergantiems RDS

Kūno svoris, g		< 1500	> 1500
	PEEP, žr. H2O	PIP, žr. H2O	PIP, žr. H2O

Pastaba: ši diagrama yra tik orientacinė. Mechaninės ventiliacijos parametrus galima keisti atsižvelgiant į ligos kliniką, kraujo dujas ir CBS bei pulsoksimetrijos duomenis.

Kvėpavimo terapijos priemonių taikymo kriterijai

	FiO2 reikalingas palaikyti pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvaziniai metodai (O2 terapija, ADAP) Trachėjos intubacija (IVL, IVL)
>24 valandas	0,80	Neinvaziniai metodai Trachėjos intubacija

M. Paviršinio aktyvumo terapija

a. Šiuo metu bandomos žmogaus, sintetinės ir gyvūninės paviršiaus aktyviosios medžiagos. Rusijoje Glaxo Wellcome pagaminta paviršinio aktyvumo medžiaga EXOSURF NEONATAL yra patvirtinta klinikiniam naudojimui.
b. Jis skiriamas profilaktiškai gimdymo palatoje arba vėliau, per 2–24 val. Profilaktiškai naudoti surfaktantą rekomenduojama: neišnešiotiems naujagimiams, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1350 g, kuriems yra didelė rizika susirgti RDS; naujagimis, sveriantis daugiau nei 1350 g, turintis objektyviai patvirtintą plaučių nesubrendimą. Terapiniais tikslais paviršinio aktyvumo medžiaga naudojama naujagimiui, kuriam kliniškai ir radiografiškai patvirtinta RDS diagnozė ir kuris yra ventiliatoriuje per endotrachėjinį vamzdelį.
in. Į kvėpavimo takus patenka suspensijos druskos tirpale pavidalu. Profilaktikos tikslais "Exosurf" skiriamas nuo 1 iki 3 kartų, gydymo tikslais - 2 kartus. Vienkartinė Exosurf dozė visais atvejais yra 5 ml / kg. ir yra skiriamas kaip boliusas dviem pusėmis per 5–30 minučių, atsižvelgiant į vaiko reakciją. Saugiau tirpalo mikrosrovele suleisti 15-16 ml/h greičiu. Antroji Exosurf dozė suleidžiama praėjus 12 valandų po pradinės dozės.
d. Sumažina RDS sunkumą, tačiau mechaninės ventiliacijos poreikis išlieka, o sergamumas lėtinėmis plaučių ligomis nemažėja.

VI. TAKTINĖ VEIKLA

RDS gydymo specialistų komandai vadovauja neonatologas. apmokytas reanimacijos ir intensyviosios terapijos arba kvalifikuotas reanimatologas.

Iš LU su URNP 1 - 3 privaloma kreiptis į RCCN ir akis į akį konsultaciją 1 dieną. RKBN stabilizavus paciento būklę po 24-48 val., rehospitalizacija į specializuotą naujagimių reanimacijos ir intensyvios slaugos centrą.