Tinkamų krūtinės ląstos vietų atitraukimas. Naujagimio kvėpavimo distreso sindromas

Kvėpavimo distreso sindromas (RDS) yra daugiausia neišnešiotų kūdikių liga, kurią sukelia plaučių nebrandumas ir paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumas. Jei vaikas staiga nustoja kvėpuoti arba jam sunku įkvėpti ir iškvėpti, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą ir pradėkite dirbtinį kvėpavimą.

Kvėpavimo distreso sindromo vystymasis

Naujagimiams, kuriems yra kvėpavimo sutrikimas, kvėpavimo nepakankamumo apraiškos progresuoja praėjus valandoms po gimimo. Kvėpuojant kambario oru atsiranda cianozė, palaipsniui didėja tachipnėja, patinus nosies sparnams ir atsitraukiant suderinamoms krūtinės ląstos dalims. Vaikas tampa mieguistas, užima „varlės“ poziciją. Dejuojantis kvėpavimas ir būdingas „šnipštas“ iškvėpimas yra vaiko bandymų sukurti padidėjusį spaudimą kvėpavimo takuose ir išlaikyti ištiesintus plaučius rezultatas. Auskultuojant plaučius, nustatytas susilpnėjęs kvėpavimas ir šnypščiantis švokštimas. Dažnai pasireiškia miego apnėja.

Širdies susitraukimų dažnis paprastai būna padidėjęs, tačiau sunkios hipoksijos atveju gali pasireikšti bradikardija. Kūdikių širdies ribos dažniausiai išsiplečia, girdisi širdies ūžesiai. Periferinės mikrocirkuliacijos pažeidimai pasireiškia blyškumu ir sumažėjusia odos temperatūra.

Krūtinės ląstos organų rentgenologinis tyrimas rodo būdingą požymių triadą: difuzinį plaučių laukų skaidrumo sumažėjimą, retikulogranulinį tinklelį ir skaidrių juostų buvimą plaučių šaknies srityje (oro bronchograma). Sunkiais atvejais pastebimas visiškas plaučių laukų patamsėjimas, širdies ribos nediferencijuojamos.

Naujagimiams, kuriems diagnozuotas kvėpavimo distreso sindromas, būtina nustatyti kraujo dujų sudėtį. Be to, deguonies terapijos metu turi būti nuolat atliekama pulsoksimetrija ir kvėpavimo dujų stebėjimas.

Hemoglobino ir hematokrito, gliukozės ir elektrolitų koncentracijos nustatymas paaiškins infuzinės terapijos tūrį ir sudėtį.

Echokardiografinis tyrimas leis atmesti didelius įgimtus širdies defektus, nustatyti kraujo apėjimo buvimą, sunkumą ir kryptį bei paskirti tinkamą gydymą.

Iki šiol kvėpavimo distreso sindromas išlieka dažniausia naujagimių mirties priežastimi. Jis išsivysto apie 20% neišnešiotų kūdikių, o naujagimiams, gimusiems iki 28-osios nėštumo savaitės, šis skaičius siekia 80%.

Kvėpavimo distreso sindromo gydymas

Vaikas, turintis distreso sindromą, turi būti paguldytas į atvirą gaivinimo sistemą arba inkubatorių, kad būtų palaikoma normali kūno temperatūra. Neišnešiotiems kūdikiams taip pat patartina dėvėti vilnonę kepurėlę ir kojines. Slaugant mažiau nei 1500 g sveriančius naujagimius, patartina naudoti termoplastikinį tinklelį arba plastikinę antklodę, kuri sumažina nepastebimą skysčių netekimą.

Skubi priežiūra

Kvėpavimo takų terapija yra pagrindinis kvėpavimo sutrikimo naujagimių gydymo būdas.

At lengvos kvėpavimo distreso sindromo formos(Silverman balas 2-3 balai) deguonies terapija gali būti atliekama naudojant deguonies palapinę. Jei vaikas išlieka cianoze ir hipoksemija (PaO2

Nurodytas spontaniškas kvėpavimas su teigiamu kvėpavimo takų slėgiu (PAP). vidutinio sunkumo kvėpavimo distreso sindromo formos(balas pagal Silvermano skalę 4-5 balai). Ankstyvas DAA vartojimas, ypač per pirmąsias 4 gyvenimo valandas, vėliau gali sumažinti kvėpavimo sutrikimo sunkumą.

Kontraindikacijos metodo naudojimui yra: kūdikio kūno svoris mažesnis nei 1250 g, hiperkapnija (PaCO2 > 60 mm Hg), hipovolemija ir šokas.

PPD technika naujagimiams, kenčiantiems nuo kvėpavimo sutrikimų, atliekama per nosies kaniulę arba nosiaryklės vamzdelį. PPD vykdymas prasideda nuo 3–4 cm vandens slėgio. Art. o deguonies koncentracija 50-60%. Kvėpavimo takų mišinio drėkinimas ir pašildymas yra privalomas, temperatūra palaikoma 32,0-34,5°C, drėgmė 70-80%. Tęsiant hipoksemiją, slėgis palaipsniui didėja iki +6 cm vandens stulpelio, o deguonies koncentracija siekia iki 80%. Jei po to vaikui vis dar pasireiškia hipoksemija ar hiperkapnija (PaCO2 > 60 mm Hg) ir padidėja acidozė, tuomet būtina pereiti prie mechaninės ventiliacijos.

Esant palankiam PPD poveikiui, pirmiausia jie linkę išsisukti nuo didelės deguonies koncentracijos, palaipsniui mažindami FiO2 iki netoksiško lygio (40%). Tada taip pat lėtai (1-2 cm vandens stulpelio), kontroliuojant kraujo dujas, jie mažina slėgį kvėpavimo takuose. Kai galima pakelti slėgį iki +2 cm vandens. technika sustabdoma. Nerekomenduojama sumažinti slėgio iki atmosferos, nes tai padidina kvėpavimo darbą. Deguonies tiekimas tęsiamas po palapine, nustatant 5-10% didesnę deguonies koncentraciją nei naudojant PPD.

IVL yra pasirinktas metodas sunkios kvėpavimo distreso sindromo formos, taip pat gydant labai neišnešiotus kūdikius ir naujagimius, kurių kūno svoris yra itin mažas. Sprendžiant dėl ​​perėjimo prie mechaninės ventiliacijos, didžiausią reikšmę turi klinikiniai kriterijai:

• staigiai padažnėjęs kvėpavimas tachipnėjos forma daugiau nei 70 per minutę, ryškus krūtinės ir epigastrinio regiono suderinamų vietų atitraukimas arba „sūpynės“ tipo kvėpavimas,
• pasikartojanti miego apnėja su bradikardija,
• kvėpavimo nepakankamumo ir hipovoleminio ar kardiogeninio šoko derinys.

Papildomi kriterijai gali būti CBS ir arterinio kraujo dujų rodikliai: Pa02 60 mm Hg, pH

Pradiniai ventiliacijos parametrai sergant sindromu yra: kvėpavimo dažnis 40-60 per 1 min., deguonies koncentracija 50-60%, įkvėpimo ir iškvėpimo santykis 1:2, teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis +3-+4 cm vandens. Didžiausias įkvėpimo slėgis nustatomas pagal adekvatų krūtinės ląstos judėjimą ir paprastai yra 20–25 cm vandens stulpelio. Vaiko, sergančio kvėpavimo sutrikimu, kvėpavimo sinchronizavimas su prietaiso veikimu ir ventiliacijos parametrų koregavimas pagal kraujo dujų sudėties duomenis atliekamas pagal bendrąsias taisykles. Esant palankiai ligos eigai, mechaninės ventiliacijos trukmė yra 3-4 dienos.

Aparatinis kvėpavimas ir ekstubacija sustabdomi, jei vėdinimo metu IMV režimu aparatinio kvėpavimo dažnis yra 6–10 įkvėpimų per 1 min. per 12 valandų, o deguonies koncentracija mažesnė nei 40 %, vaikas palaiko normalius kraujo dujų parametrus, spontaniško kvėpavimo dažnis ne mažesnis kaip 30 ir ne didesnis kaip 60 įkvėpimų per minutę ir nėra širdies dekompensacijos požymių. Po ekstubacijos deguonies prisotinimas palaikomas nosies DCP arba deguonies palapine.

Pakaitinė terapija egzogeninėmis paviršinio aktyvumo medžiagomis

Vienas veiksmingiausių gydymo būdų naujagimiams, turintiems sunkų kvėpavimo sutrikimą, yra sindromo pakaitinė terapija egzogeninėmis paviršinio aktyvumo medžiagomis. Šie vaistai skirti vaikams, kuriems kliniškai ir radiografiškai patvirtinta kvėpavimo distreso sindromo diagnozė, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija per endotrachėjinį vamzdelį. Fosfolipidų kiekis ir dažniausiai naudojamų egzogeninių paviršinio aktyvumo medžiagų kiekis pateikti lentelėje.

Lentelė. Fosfolipidų kiekis egzogeninėse paviršinio aktyvumo medžiagose

Siekiant išvengti trumpalaikių dujų apykaitos sutrikimų vartojant vaistus, kūdikio būklę reikia stebėti stebint. Pakartotinis aktyviųjų paviršiaus medžiagų įvedimas ta pačia doze atliekamas po 12 valandų, jei vaikui vis dar reikalinga mechaninė ventiliacija.

Daugybė tyrimų parodė, kad jei kvėpavimo distreso sindromas gydomas naudojant egzogenines paviršinio aktyvumo medžiagas, tai žymiai padidins pacientų išgyvenamumą, sumažins neįgalumą ir sumažins gydymo trukmę.

Pabrėžtina, kad naujagimiams, sergantiems sunkiomis kvėpavimo sindromo formomis, be kvėpavimo palaikymo, būtina infuzija, antibakterinė, imunokorekcinė, simptominė terapija, parenterinė mityba ir kt. Visi šie kompleksiniai gydymo metodai gali būti atliekami tik turint gerą laboratoriją ir diagnostikos paslaugas. Todėl tokių naujagimių gydymas turėtų būti atliekamas tik 3 lygio neonatologijos ir vaikų ligoninėse.

respiracinis sincitinis virusas

Pavojingiausia komplikacija yra kvėpavimo sustojimas. Gali atsirasti esant stipriam uždegiminiam procesui plaučiuose, plaučių edemai arba dėl to, kad vaiko plaučiai sunkiai dirba kelias valandas ar dienas.

Iš plaučių infekcija gali išplisti po visą organizmą: patekti į kraują, šlapimą, kaulų sistemą ir net į nugaros smegenis bei smegenis. Infekcija plaučiuose gali sukelti abscesą (skysčių sankaupą ertmėje) arba empiemą (pūlių sankaupą ertmėje).

Naujagimiams, kuriems diagnozuotas kvėpavimo sutrikimas, pirmaisiais gyvenimo metais kyla pavojus užsikrėsti kvėpavimo takų infekcijomis. Šiuo metu dauguma vaikų, sergančių šiuo sindromu, pradeda vartoti vaistą Pali-visumab (kitas Synagis pavadinimas) nuo pat gimimo. Šie vaistai vaikui skiriami siekiant užkirsti kelią kvėpavimo sincitinio viruso vystymuisi.

Labiausiai šių vaistų reikia neišnešiotiems kūdikiams, nes jie yra labiau nei kiti jautrūs kvėpavimo takų sincitinio viruso išsivystymui. Kūdikiams, turintiems įgimtą kvėpavimo sutrikimą, ateityje didesnė tikimybė susirgti astma.

Kvėpavimo distreso sindromo patogenezė

Galimos sunkaus naujagimio kvėpavimo priežastys:

1. Jei sunkaus kvėpavimo priežastis yra kvėpavimo takų patinimas, būklei palengvinti galite taip: 10 minučių palaikykite virš garų, o po to 10 minučių vėsiame ore (šiltai aprengdami vaiką), tada vėl. grąžinkite kūdikį į garą. Paprastai tokia procedūra teigiamai veikia naujagimių kvėpavimo kokybę. Šią procedūrą galima atlikti tik esant stabiliam kvėpavimui. Jei kūdikiui labai sunku kvėpuoti, tai būtina parodyti gydytojui, o aukščiau aprašyta procedūra gali būti taikoma tik pasitarus su gydytoju.
2. Jei vaiko kvėpavimo takuose įstrigo svetimkūnis ar kokio nors maisto gabalėlis, galite bakstelėti jam į nugarą. Kaip taisyklingai belstis į nugarą, mokoma dirbtinio kvėpavimo kursuose. Suaugęs paguldo kūdikį ant rankos veidu žemyn ir ištiesina dilbius. Po to suaugęs asmuo turi padaryti penkis smūgius į vaiko nugarą. Po to kūdikis pakeliamas ir patikrinama, ar jo burnoje neatsirado svetimkūnis, įstrigęs kvėpavimo takuose. Jei pašalinio objekto neatsiranda, procedūra kartojama dar kartą.

Etiopatogenezė

Dažniausiai šis sindromas stebimas labai neišnešiotiems naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra mažesnis nei 34 savaitės, vaikams, gimusiems iš motinų, sergančių cukriniu diabetu ir kitomis endokrinopatijomis, turintiems daugiavaisį nėštumą, izoserologinį motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumą su kraujavimu. iki placentos atsiskyrimo ir placentos previa. Polinkį skatinantys veiksniai yra: vyriška vaiko lytis, gimdymas atliekant cezario pjūvį, taip pat sunki prenatalinė ir intranatalinė asfiksija, kartu su Apgar balo sumažėjimu mažiau nei 5 balais.

Pagrindinis veiksnys, dėl kurio išsivysto kvėpavimo sutrikimas, yra paviršinio aktyvumo medžiagų gamybos trūkumas. Paviršinio aktyvumo medžiagas pradeda sintetinti alveolių epitelio ląstelės nuo 25-26 nėštumo savaitės, tačiau metiltransferazės sintezė, matyt, sustoja netrukus po gimimo, o veiksmingesnė fosfocholino transferazės sistema neišnešiotiems kūdikiams (iki 32-36 sav.) dar nesukurta. susiformavo. Reikėtų nepamiršti ir didelio naujagimių fosfolipidų atsinaujinimo greičio, kuris 10-12 kartų didesnis nei suaugusio žmogaus ir dar labiau paspartėja hipoksijos, hiperoksijos, acidozės ir temperatūros sutrikimų metu.

Nepakankama paviršinio aktyvumo medžiagos sintezė ir greitas inaktyvavimas sukelia sindromą, nes su kiekvienu iškvėpimu susitraukia siauri kvėpavimo takai ir alveolės. Tai palengvina pernelyg didelis krūtinės ląstos ir mažas plaučių atitikimas. Kvėpavimo darbas smarkiai padidėja, tačiau vaikui išsekus progresuoja alveolių kolapsas ir plaučių atelektazė. Sumažėjęs potvynio tūris ir kompensacinis padidėjęs kvėpavimas yra pagrindinės hipoventiliacijos ir nepakankamo deguonies kiekio priežastys. Vystosi hipoksemija, hiperkapnija ir acidozė. Plaučių kapiliarų kraujotakos sumažėjimas sukelia pneumocitų ir kraujagyslių sluoksnio endotelio išemiją, dėl kurios dar labiau sumažėja paviršinio aktyvumo medžiagos sintezė, atsiranda intersticinio audinio pabrinkimas, limfostazė ir tolesnis plazmos baltymų transudavimas į kraujagyslių spindį. alveolių. Dažant histologinius preparatus, atsiranda eozinofilinių „hialininių membranų“ vaizdas, kuris yra pagrindas patoanatominei diagnozei nustatyti.

Naujagimiams, kuriems visada stebimas kvėpavimo sutrikimas ir sunkūs hemodinamikos sutrikimai. Hipoksemijos ir acidozės sąlygomis atsiranda trumpalaikis miokardo disfunkcija (TDM), sumažėja jo susitraukimas. Neišnešiotiems ir nesubrendusiems vaikams didesnė kairiojo skilvelio TDM išsivystymo tikimybė, nes jau pirmosiomis gyvenimo valandomis jis yra smarkiai padidėjusio prieš ir po krūvio sąlygomis. Kairiojo skilvelio nepakankamumo progresavimas sukelia plaučių edemą, o sunkiausiais atvejais - kraujavimą iš plaučių. Padidėjęs slėgis plaučių arterijos sistemoje gali palaikyti vaisiaus kraujotaką, kai kraujas manevruojamas iš dešinės į kairę per atvirą arterinį lataką ir ovaliąją angą.

Labai neišnešiotiems naujagimiams ekstrapulmoninis manevravimas dažniau vyksta iš kairės į dešinę, o didžiausias kraujo manevravimas pastebimas arterinio latako lygyje. Šuntavimas iš kairės į dešinę, be miokardo perkrovos, sukelia sisteminės kraujotakos „diastolinio pavogimo“ reiškinį. Sumažėja mezenterinė, inkstų ir smegenų kraujotaka, padidėja išeminio smegenų pažeidimo ir periventrikulinių kraujavimų atsiradimo rizika.

Kokius tyrimus ir tyrimus reikia atlikti?

Esant kvėpavimo sutrikimui, plaučiai turi dirbti daug sunkiau, kad aprūpintų naujagimį deguonimi. Deguonies kiekį kraujyje galite nustatyti naudodami kraujo tyrimą arba oksihemostra.

Plaučių struktūrą galima pamatyti rentgenu. Rentgeno nuotraukoje galite ištirti plaučių sandarą, nustatyti, ar vaikui nėra plaučių edemos, ar jie užpildyti skysčiu, ar juose nėra pašalinių daiktų, ar vaikas neserga pneumotoraksu.

Norint nustatyti, ar sunkaus kvėpavimo priežastis yra infekcija, ar ne, būtina atlikti bendrą ir bakteriologinį kraujo tyrimą. Teigiamas bakteriologinis kraujo tyrimas atskleis bakterijas, sukėlusias uždegiminį procesą kvėpavimo takuose ar plaučiuose.

Patologinė naujagimių būklė, atsirandanti pirmosiomis valandomis ir dienomis po gimimo dėl plaučių audinio morfofunkcinio nebrandumo ir paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumo. Kvėpavimo sutrikimų sindromui būdingas įvairaus sunkumo kvėpavimo nepakankamumas (tachipnėja, cianozė, suderinamų krūtinės ląstos sričių atsitraukimas, pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpuojant), CNS slopinimo požymiai ir kraujotakos sutrikimai. Kvėpavimo distreso sindromas diagnozuojamas remiantis klinikiniais ir radiologiniais duomenimis, įvertinus surfaktanto brandos rodiklius. Kvėpavimo distreso sindromo gydymas apima deguonies terapiją, infuzijos terapiją, antibiotikų terapiją, paviršinio aktyvumo medžiagos instiliavimą į endotrachėją.

Bendra informacija

Kvėpavimo distreso sindromas (RDS) yra ankstyvojo naujagimio periodo patologija, kurią sukelia struktūrinis ir funkcinis plaučių nesubrendimas ir su tuo susijęs paviršinio aktyvumo medžiagų susidarymo sutrikimas. Užsienio neonatologijoje ir pediatrijoje terminas „kvėpavimo sutrikimų sindromas“ yra tapatus „respiratorinio distreso sindromo“, „hialininės membranos ligos“, „pneumopatijų“ sąvokoms. Kvėpavimo sutrikimų sindromas išsivysto maždaug 20 % neišnešiotų naujagimių (vaikams, gimusiems iki 27 nėštumo savaitės – 82–88 % atvejų) ir 1–2 % išnešiotų naujagimių. Tarp perinatalinio mirtingumo priežasčių kvėpavimo sutrikimų sindromas, remiantis įvairiais šaltiniais, sudaro nuo 35 iki 75%, o tai rodo aktualią ir daugeliu atžvilgių vis dar neišspręstą SDR sergančių vaikų slaugos problemą.

Kvėpavimo distreso sindromo priežastys

Kaip jau minėta, naujagimių kvėpavimo sutrikimų sindromo patogenezė yra susijusi su plaučių audinio nebrandumu ir dėl to atsirandančiu antialektatinio faktoriaus – paviršinio aktyvumo medžiagos – trūkumu, jo nepilnavertiškumu, slopinimu ar padidėjusia destrukcija.

Paviršinio aktyvumo medžiaga yra paviršinio aktyvumo lipoproteinų sluoksnis, dengiantis alveolių ląsteles ir mažinantis plaučių paviršiaus įtempimą, t.y., neleidžiantis sugriūti alveolių sienelėms. Paviršinio aktyvumo medžiagas alveolocitai pradeda sintetinti nuo 25-26 vaisiaus vystymosi savaičių, tačiau aktyviausiai jos formuojasi 32-34 nėštumo savaitę. Veikiant daugeliui veiksnių, įskaitant hormoninį gliukokortikoidų (kortizolio), katecholaminų (adrenalino ir norepinefrino), estrogenų, skydliaukės hormonų reguliavimą, paviršinio aktyvumo sistemos brendimas baigiasi 35-36 nėštumo savaitę.

Todėl kuo mažesnis naujagimio nėštumo laikotarpis, tuo mažesnis paviršinio aktyvumo medžiagos kiekis jo plaučiuose. Savo ruožtu tai sukelia alveolių sienelių griūtį iškvėpus, atelektazę, staigų dujų mainų plaučiuose sumažėjimą, hipoksemijos, hiperkapnijos ir kvėpavimo takų acidozės vystymąsi. Pažeidus alveolokapiiliarinį pralaidumą, iš kapiliarų prakaituojama plazma, o vėliau ant bronchiolių ir alveolių paviršiaus nusėda į hialiną panašios medžiagos, o tai dar labiau sumažina paviršinio aktyvumo medžiagos sintezę ir prisideda prie plaučių atelektazės (hialininės membranos ligos) vystymosi. Acidozė ir plautinė hipertenzija palaiko vaisiaus ryšių (atviros angos ovalą ir arterinį lataką) išsaugojimą – tai taip pat apsunkina hipoksiją, sukelia DIC, edeminio-hemoraginio sindromo vystymąsi ir toliau trikdo paviršinio aktyvumo medžiagų susidarymą.

Kvėpavimo sutrikimų sindromo išsivystymo rizika didėja esant neišnešiotumui, morfologiniam ir funkciniam nesubrendimui, susijusiam su gestaciniu amžiumi, gimdos infekcijomis, vaisiaus hipoksija ir naujagimio asfiksija, įgimta širdies liga, plaučių apsigimimais, intrakranijiniais gimdymo sužalojimais, daugiavaisiais nėštumais, mekonio ir vaisiaus vandenų aspiracija, įgimta hipotirozė ir kt. Motinos rizikos veiksniai naujagimio kvėpavimo distreso sindromui išsivystyti gali būti cukrinis diabetas, mažakraujystė, kraujavimas iš gimdymo, gimdymas cezario pjūviu.

Kvėpavimo distreso sindromo klasifikacija

Remiantis etiologiniu principu, išskiriamas hipoksinės, infekcinės, infekcinės-hipoksinės, endotoksinės, genetinės (su genetiškai nulemta surfaktanto patologija) genezės kvėpavimo sutrikimų sindromas.

Remiantis besiformuojančiais patologiniais pokyčiais, išskiriami 3 kvėpavimo sutrikimų sindromo sunkumo laipsniai.

aš (lengvas)- pasireiškia santykinai subrendusiems vaikams, kuriems gimus yra vidutinio sunkumo būklė. Simptomai išsivysto tik esant funkcinėms apkrovoms: maitinimui, suvystymui, manipuliavimui. RR mažesnis nei 72 per minutę; kraujo dujų sudėtis nesikeičia. Naujagimio būklė normalizuojasi per 3-4 dienas.

II (vidutinio sunkumo laipsnis)- vaikas gimsta sunkios būklės, dėl kurios dažnai reikia gaivinti. Kvėpavimo distreso sindromo požymiai išsivysto per 1-2 valandas po gimimo ir išlieka iki 10 dienų. Deguonies papildų poreikis paprastai išnyksta 7-8 gyvenimo dieną. Kvėpavimo distreso sindromo fone kas antras vaikas suserga plaučių uždegimu.

III (sunkus)- dažniausiai pasireiškia nesubrendusiems ir labai neišnešiotiems kūdikiams. Kvėpavimo sutrikimų sindromo požymiai (hipoksija, apnėja, arefleksija, cianozė, stiprus centrinės nervų sistemos slopinimas, sutrikusi termoreguliacija) atsiranda nuo gimimo momento. Iš širdies ir kraujagyslių sistemos pusės pastebima tachikardija ar bradikardija, arterinė hipotenzija, miokardo hipoksijos požymiai EKG. Didelė mirties tikimybė.

Kvėpavimo distreso sindromo simptomai

Kvėpavimo sutrikimų sindromo klinikinės apraiškos dažniausiai išsivysto 1-2 naujagimio gyvenimo dieną. Atsiranda ir intensyviai didėja dusulys (kvėpavimo dažnis iki 60–80 per minutę), kai kvėpavimo akte dalyvauja pagalbiniai raumenys, atsitraukia krūtinkaulio ir tarpšonkaulinių tarpų xifoidinis procesas, patinsta nosies sparnai. Būdingi iškvėpimo garsai („šurkštelėjęs iškvėpimas“), kurį sukelia balso aparato spazmas, apnėjos priepuoliai, odos cianozė (pirmiausia perioralinė ir akrocianozė, paskui bendroji cianozė), putotos išskyros iš burnos, dažnai sumaišytos su krauju.

Naujagimiams, sergantiems kvėpavimo distreso sindromu, atsiranda CNS slopinimo požymių dėl hipoksijos, padidėja smegenų edema, atsiranda polinkis į intraventrikulinius kraujavimus. DIC gali pasireikšti kraujavimu iš injekcijos vietų, kraujavimu iš plaučių ir kt. Esant sunkiai kvėpavimo distreso sindromo formai, greitai išsivysto ūminis širdies nepakankamumas su hepatomegalija, periferine edema.

Kitos kvėpavimo distreso sindromo komplikacijos gali būti pneumonija, pneumotoraksas, plaučių emfizema, plaučių edema, neišnešiotų naujagimių retinopatija, nekrozinis enterokolitas, inkstų nepakankamumas, sepsis ir kt. Dėl kvėpavimo distreso sindromo vaikas gali pasveikti, atsirasti bronchų hiperreaktyvumas, perinatalinis encefalopatija, susilpnėjęs imunitetas, LOPL (buliozinė liga, pneumosklerozė ir kt.).

Kvėpavimo distreso sindromo diagnozė

Klinikinėje praktikoje kvėpavimo sutrikimų sindromo sunkumui įvertinti naudojama I.Silvermano skalė, kur balais (nuo 0 iki 2) vertinami šie kriterijai: krūtinės ekskursija, tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas įkvėpus, atitraukimas. krūtinkaulio, šnervių išsiplėtimas, smakro nuleidimas įkvėpus, iškvėpimo garsai. Bendras balas mažesnis nei 5 balai rodo lengvą kvėpavimo distreso sindromo laipsnį; virš 5 – vidutinis, 6–9 balai – apie sunkų ir nuo 10 balų – apie itin sunkų SDR laipsnį.

Kvėpavimo distreso sindromo diagnozėje lemiamą reikšmę turi plaučių rentgenografija. Rentgeno vaizdas kinta įvairiose patogenezinėse fazėse. Esant išplitusiai atelektazei, atskleidžiamas mozaikos modelis dėl sumažėjusios pneumatizacijos ir plaučių audinio patinimo sričių kaitos. Hialininių membranų ligai būdinga „oro bronchograma“, tinklinė-nadozės tinklelis. Edematozinio-hemoraginio sindromo stadijoje nustatomas neryškumas, plaučių rašto neryškumas, masyvi atelektazė, kuri lemia „baltojo plaučių“ vaizdą.

Plaučių audinio ir paviršinio aktyvumo sistemos brandumo laipsniui įvertinti sergant kvėpavimo distreso sindromu naudojamas testas, kuriuo nustatomas lecitino ir sfingomielino santykis vaisiaus vandenyse, trachėjoje ar skrandžio aspirate; „putų“ testas, įpilant etanolio į analizuojamą biologinį skystį ir tt Tuos pačius tyrimus galima naudoti atliekant invazinę prenatalinę diagnostiką – amniocentezę, atliekamą po 32 nėštumo savaitės, vaikų pulmonologo, vaikų kardiologo ir kt. .

Vaikui, turinčiam kvėpavimo sutrikimų sindromą, reikia nuolat stebėti avarines situacijas, kvėpavimo dažnį, kraujo dujas, CBS; bendrųjų ir biocheminių kraujo tyrimų, koagulogramų, EKG rodiklių stebėjimas. Norint palaikyti optimalią kūno temperatūrą, vaikas patalpinamas į inkubatorių, kur jam užtikrinamas maksimalus poilsis, mechaninė ventiliacija arba drėkinto deguonies įkvėpimas per nosies kateterį, parenterinis maitinimas. Periodiškai vaikui atliekamas trachėjos aspiracinis, vibracinis ir perkusinis krūtinės masažas.

Esant kvėpavimo sutrikimų sindromui, infuzinė terapija atliekama gliukozės, natrio bikarbonato tirpalu; albumino ir šviežiai šaldytos plazmos perpylimas; gydymas antibiotikais, vitaminų terapija, diuretikų terapija. Svarbus kvėpavimo sutrikimo sindromo profilaktikos ir gydymo komponentas yra paviršinio aktyvumo preparatų endotrachėjinis instiliavimas.

Kvėpavimo distreso sindromo prognozė ir prevencija

Kvėpavimo sutrikimų sindromo pasekmes lemia gimdymo terminas, kvėpavimo nepakankamumo sunkumas, susijusios komplikacijos, gaivinimo ir gydymo priemonių tinkamumas.

Kalbant apie kvėpavimo distreso sindromo prevenciją, svarbiausia yra priešlaikinio gimdymo prevencija. Iškilus priešlaikinio gimdymo grėsmei, būtina atlikti terapiją, kuria siekiama skatinti vaisiaus plaučių audinio brendimą (deksametazonas, betametazonas, tiroksinas, aminofilinas). Neišnešiotiems kūdikiams reikia anksti (pirmomis valandomis po gimimo) skirti pakaitinę paviršinio aktyvumo medžiagų terapiją.

Ateityje vaikus, kurie turėjo kvėpavimo sutrikimų sindromą, be vietinio pediatro, turėtų stebėti vaikų neurologas, vaikų pulmonologas,

Naujagimio kvėpavimo distreso sindromas, hialininės membranos liga, yra sunkus neišnešiotų kūdikių kvėpavimo sutrikimas, kurį sukelia plaučių nebrandumas ir pirminis paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumas.

Epidemiologija
Kvėpavimo distreso sindromas yra dažniausia neišnešiotų naujagimių ankstyvojo naujagimio kvėpavimo nepakankamumo priežastis. Jo pasireiškimas didesnis, tuo mažesnis nėštumo amžius ir vaiko kūno svoris gimus. Prenatalinė profilaktika su priešlaikinio gimdymo grėsme taip pat turi įtakos kvėpavimo distreso sindromo dažniui.

Vaikams, gimusiems iki 30 nėštumo savaitės ir negavusiems prenatalinės profilaktikos steroidiniais hormonais, jos dažnis yra apie 65%, esant prenatalinei profilaktikai – 35%; vaikų, gimusių 30-34 nėštumo savaitės be profilaktikos - 25%, profilaktikai - 10%.

Neišnešiotiems kūdikiams, gimusiems daugiau nei 34 nėštumo savaitę, jo dažnis nepriklauso nuo prenatalinės profilaktikos ir yra mažesnis nei 5 proc.

Etiologija ir patogenezė
Pagrindinės naujagimių kvėpavimo distreso sindromo atsiradimo priežastys yra šios:
- 2 tipo alveolocitų paviršiaus aktyviosios medžiagos sintezės ir išskyrimo pažeidimas, susijęs su funkciniu ir struktūriniu plaučių audinio nebrandumu;
- įgimtas kokybinis paviršinio aktyvumo medžiagos struktūros defektas, kuris yra itin reta priežastis.

Trūkstant (arba sumažėjus aktyvumui) paviršinio aktyvumo medžiagos, padidėja alveolių ir kapiliarų membranų pralaidumas, atsiranda kraujo sąstingis kapiliaruose, difuzinė intersticinė edema ir limfinių kraujagyslių hipertenzija; alveolių ir atelektazės žlugimas. Dėl to sumažėja funkcinis liekamasis pajėgumas, potvynio tūris ir gyvybinė talpa.

Dėl to padidėja kvėpavimo darbas, atsiranda intrapulmoninis kraujo šuntavimas, padidėja plaučių hipoventiliacija. Dėl šio proceso išsivysto hipoksemija, hiperkapnija ir acidozė.Progresuojančio kvėpavimo nepakankamumo fone atsiranda širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija: antrinė plautinė hipertenzija su kraujo šuntu iš dešinės į kairę per funkcionuojančius vaisiaus ryšius, trumpalaikis dešiniojo miokardo disfunkcija. ir (arba) kairysis skilvelis, sisteminė hipotenzija.

Atliekant patoanatominį tyrimą - plaučiai beoriai, skęsta vandenyje. Mikroskopija atskleidžia difuzinę alveolių epitelio ląstelių atelektazę ir nekrozę. Daugelyje išsiplėtusių galinių bronchiolių ir alveolių latakų yra fibrino pagrindu pagamintų eozinofilinių membranų. Reikėtų pažymėti, kad hialininės membranos retai randamos naujagimiams, kurie mirė nuo kvėpavimo distreso sindromo pirmosiomis gyvenimo valandomis.

Prenatalinė profilaktika
Esant priešlaikinio gimdymo grėsmei, nėščiąsias reikia vežti į II-III lygio akušerijos ligonines, kur yra naujagimių intensyviosios terapijos skyriai. Jeigu gresia priešlaikinis gimdymas 32 nėštumo savaitę ar mažiau, nėščias moteris reikia vežti 3 lygio ligoninėje (į perinatalinį centrą) (C).

Nėščioms moterims 23–34 nėštumo savaitę, kurioms gresia priešlaikinis gimdymas, turėtų būti skiriamas kortikosteroidų kursas, kad būtų išvengta neišnešiotų kūdikių kvėpavimo distreso sindromo ir sumažinta galimų nepageidaujamų komplikacijų, tokių kaip intraventrikulinis kraujavimas ir nekrozinis enterokolitas (A), rizika.

Gali būti naudojamos dvi alternatyvios prenatalinės kvėpavimo distreso sindromo prevencijos schemos:
- betametazonas - 12 mg į raumenis kas 24 valandas, tik 2 dozės per kursą;
- deksametazonas - 6 mg į raumenis kas 12 valandų, tik 4 dozės per kursą.

Didžiausias steroidų terapijos poveikis pasireiškia po 24 valandų ir trunka savaitę. Antrosios savaitės pabaigoje steroidų terapijos poveikis gerokai sumažėja. Antrasis kvėpavimo distreso sindromo profilaktikos kursas kortikosteroidais skiriamas praėjus 2-3 savaitėms po pirmojo, jei pasikartos priešlaikinio gimdymo grėsmė, kai gestacinis amžius yra mažesnis nei 33 savaitės (A). Kortikosteroidų terapiją taip pat patartina skirti 35–36 nėštumo savaitės moterims, kai planuojama atlikti cezario pjūvį nesant gimdymo. Šios kategorijos moterų kortikosteroidų kurso skyrimas neturi įtakos naujagimių baigčiai, tačiau sumažina vaikų kvėpavimo sutrikimų ir dėl to patekimo į naujagimių intensyviosios terapijos skyrių (B) riziką.

Esant priešlaikinio gimdymo grėsmei ankstyvosiose stadijose, patartina naudoti trumpą tokolitinių vaistų kursą, kad būtų atidėtas gimdymo pradžia, kad nėščios moterys būtų gabenamos į perinatalinį centrą, taip pat užbaigti visą priešgimdyminės prevencijos kursą. kvėpavimo distreso sindromas vartojant kortikosteroidus ir viso terapinio poveikio pradžia (B). Priešlaikinis vaisiaus vandenų plyšimas nėra kontraindikacija gimdymo slopinimui ir profilaktiniam kortikosteroidų skyrimui.

Antibakterinis gydymas skirtas moterims, kurioms per anksti plyšta membranos (priešlaikinis vaisiaus vandenų plyšimas), nes sumažėja priešlaikinio gimdymo rizika (A). Tačiau amoksicilino + klavulano rūgšties skyrimo reikėtų vengti, nes neišnešiotiems kūdikiams padidėja nekrozinio enterokolito rizika. Taip pat reikėtų vengti plačiai naudoti trečiosios kartos cefalosporinus, nes jie turi ryškų poveikį daugeliui vaistų atsparių ligoninių padermių susidarymui ligoninėje (C).

Kvėpavimo distreso sindromo diagnozė
Rizikos veiksniai
Kvėpavimo distreso sindromo atsiradimą skatinantys veiksniai, kuriuos galima nustatyti prieš gimstant vaikui arba pirmosiomis gyvenimo minutėmis, yra šie:
- kvėpavimo sutrikimų išsivystymas broliams ir seserims;
- cukrinis diabetas motinai;
- sunki vaisiaus hemolizinės ligos forma;
- priešlaikinis placentos atsiskyrimas;
- priešlaikinis gimdymas;
- vyriška vaisiaus lytis priešlaikinio gimdymo metu;
- cezario pjūvis prieš gimdymą;
- vaisiaus ir naujagimio asfiksija.

Klinikinis vaizdas:
Dusulys, atsirandantis pirmosiomis minutėmis – pirmosiomis gyvenimo valandomis
Iškvėpimo garsai („dejuojantis kvėpavimas“), atsirandantis dėl kompensacinio balso aparato spazmo išsivystymo iškvėpus.
Krūtinės ląstos atitraukimas įkvėpus (krūtinkaulio, epigastrinio regiono, tarpšonkaulinių tarpų, supraclavicular duobių atitraukimas) kartu su nosies sparnų įtempimu, skruostų patinimu (kvėpuojantis „trimitas“).
Cianozė kvėpuojant oru.
Susilpnėjęs kvėpavimas plaučiuose, krepituojantis švokštimas auskultuojant.
Didėjantis papildomo deguonies poreikis po gimimo.

Klinikinis kvėpavimo sutrikimų sunkumo įvertinimas
Klinikinis kvėpavimo sutrikimų sunkumo vertinimas atliekamas pagal Silverman skalę (Silverman) neišnešiotiems naujagimiams ir pagal Dauno skalę (Downes) pilnametystės gimusiems naujagimiams ne tiek diagnostikos tikslais, kiek kvėpavimo terapijos efektyvumui įvertinti. arba kaip indikaciją jo pradžiai. Kartu su naujagimio papildomo deguonies poreikio įvertinimu, tai gali būti gydymo taktikos keitimo kriterijus.

Rentgeno nuotrauka
Radiologinis naujagimių kvėpavimo distreso sindromo vaizdas priklauso nuo ligos sunkumo – nuo ​​nežymaus pneumatizacijos sumažėjimo iki „baltų plaučių“. Būdingi požymiai yra: difuzinis plaučių laukų skaidrumo sumažėjimas, retikulogranuliarinis raštas ir nušvitimo juostelės plaučių šaknies srityje (oro bronchograma). Tačiau šie pokyčiai yra nespecifiniai ir gali būti nustatomi esant įgimtam sepsiui, įgimtai pneumonijai. Rentgeno tyrimas pirmąją gyvenimo dieną skiriamas visiems naujagimiams, turintiems kvėpavimo sutrikimų.

Laboratoriniai tyrimai
Visiems naujagimiams, turintiems kvėpavimo sutrikimų pirmosiomis gyvenimo valandomis, kartu atliekant įprastinius kraujo tyrimus dėl rūgščių-šarmų būklės, dujų sudėties ir gliukozės kiekio, taip pat rekomenduojama atlikti infekcinio proceso žymenų tyrimus, kad būtų išvengta infekcinės kvėpavimo sistemos genezės. sutrikimai.
Klinikinio kraujo tyrimo atlikimas apskaičiuojant neutrofilų indeksą.
C reaktyvaus baltymo kiekio kraujyje nustatymas.
Mikrobiologinis kraujo pasėlis (rezultatas vertinamas ne anksčiau kaip po 48 val.).
Atliekant diferencinę diagnozę su sunkia įgimto sepsio eiga pacientams, kuriems reikalingas griežtas invazinės mechaninės ventiliacijos režimas, turintis trumpalaikį pakartotinių egzogeninės paviršiaus aktyviosios medžiagos injekcijų poveikį, rekomenduojama nustatyti prokalcitonino kiekį kraujyje.

C reaktyviojo baltymo koncentracijos nustatymas ir klinikinis kraujo tyrimas turėtų būti kartojamas po 48 valandų, jei pirmą vaiko gyvenimo dieną sunku diagnozuoti kvėpavimo distreso sindromą. Kvėpavimo distreso sindromui būdingi neigiami uždegimo žymenys ir neigiama mikrobiologinė kraujo kultūra.

Diferencinė diagnozė
Diferencinė diagnozė atliekama su šiomis ligomis. Laikina naujagimio tachipnėja. Liga gali pasireikšti bet kuriame naujagimių gestaciniame amžiuje, tačiau labiau būdinga pilnalaikiams, ypač po cezario pjūvio. Liga pasižymi neigiamais uždegimo žymenimis ir greita kvėpavimo sutrikimų regresija. Dažnai reikalingas nosies dirbtinės plaučių ventiliacijos režimas su nuolatiniu teigiamu slėgiu. Būdingas greitas papildomo deguonies prisotinimo poreikio sumažėjimas dirbtinės plaučių ventiliacijos režimu esant pastoviam teigiamam slėgiui. Labai retai reikalinga invazinė mechaninė ventiliacija. Nėra indikacijų įvesti egzogeninę paviršinio aktyvumo medžiagą. Skirtingai nuo kvėpavimo distreso sindromo esant trumpalaikei tachipnėjai, krūtinės ląstos rentgenogramai būdingas padidėjęs bronchų kraujagyslių modelis, skysčių požymiai tarpskilties plyšiuose ir (arba) pleuros sinusai.
Įgimtas sepsis, įgimta pneumonija. Ligos pradžia kliniškai gali būti identiška kvėpavimo distreso sindromui. Būdingi teigiami uždegimo žymenys, nulemti dinamikoje per pirmąsias 72 gyvenimo valandas. Radiologiškai, esant homogeniniam procesui plaučiuose, įgimtas sepsis/pneumonija nesiskiria nuo kvėpavimo distreso sindromo. Tačiau židiniai (infiltraciniai šešėliai) rodo infekcinį procesą ir nėra būdingi kvėpavimo distreso sindromui.
Mekonio aspiracijos sindromas. Liga būdinga visam laikui ir gimusiems naujagimiams. Mekoninio vaisiaus vandenų buvimas ir kvėpavimo sutrikimai nuo gimimo, jų progresavimas, laboratorinių infekcijos požymių nebuvimas, taip pat būdingi krūtinės ląstos rentgeno pokyčiai (infiltraciniai šešėliai yra įsiterpę su emfizeminiais pokyčiais, galimi atelektazė, pneumomediastinum ir pneumotoraksas ) pasisako už mekonio aspiracijos sindromo diagnozę.
Oro nuotėkio sindromas, pneumotoraksas. Diagnozė nustatoma remiantis būdingu rentgeno vaizdu plaučiuose.
Nuolatinė plaučių hipertenzija. Kvėpavimo sutrikimo sindromui būdingų pokyčių krūtinės ląstos rentgenogramoje nėra. Echokardiografinis tyrimas atskleidžia šuntą į dešinę į kairę ir plautinės hipertenzijos požymius.
Plaučių aplazija / hipoplazija. Diagnozė dažniausiai nustatoma prenataliniu laikotarpiu. Po gimdymo diagnozė nustatoma remiantis būdingu rentgeno vaizdu plaučiuose. Diagnozei patikslinti galima atlikti plaučių kompiuterinę tomografiją.
Įgimta diafragminė išvarža. Rentgenologiniai pilvo organų perkėlimo į krūtinę požymiai liudija įgimtos diafragminės išvaržos diagnozę. Pirminės ir reanimacinės pagalbos teikimo naujagimiams, kuriems gimdymo kambaryje yra didelė kvėpavimo distreso sindromo išsivystymo rizika, ypatumai Siekiant padidinti kvėpavimo distreso sindromo prevencijos ir gydymo gimdymo skyriuje veiksmingumą, naudojamas technologijų rinkinys.

Neišnešiotų kūdikių hipotermijos prevencija gimdymo kambaryje
Hipotermijos prevencija yra vienas iš svarbiausių kritinės būklės ir labai neišnešiotų kūdikių priežiūros elementų. Numatomo priešlaikinio gimdymo atveju temperatūra gimdymo kambaryje turi būti 26-28 °C. Pagrindinės šiluminės apsaugos užtikrinimo priemonės atliekamos per pirmuosius 30 gyvenimo metų kaip pirminės naujagimio pirminės priežiūros veiklos dalis. Hipotermijos prevencijos priemonių apimtis skiriasi neišnešiotiems kūdikiams, sveriantiems daugiau nei 1000 g (nėštumo laikotarpis 28 savaitės ir daugiau), ir vaikams, sveriantiems mažiau nei 1000 g (nėštumo laikotarpis trumpesnis nei 28 savaitės).

Neišnešiotiems kūdikiams, gimusiems 28 ir daugiau nėštumo savaitės, taip pat visiškai išnešiotiems naujagimiams taikomos standartinės apimties profilaktikos priemonės: džiovinama oda ir įvyniojama į šiltas, sausas sauskelnes. Nuo šilumos nuostolių vaiko galvos paviršius papildomai apsaugotas sauskelne ar kepure. Siekiant kontroliuoti taikomų priemonių veiksmingumą ir išvengti hipertermijos, visiems neišnešiotiems kūdikiams rekomenduojama nuolat stebėti kūno temperatūrą gimdymo palatoje, taip pat fiksuoti vaiko kūno temperatūrą patekus į intensyviosios terapijos skyrių. Hipotermijos prevencija neišnešiotiems kūdikiams, gimusiems nepasibaigus 28-ajai nėštumo savaitei, apima privalomą plastikinės plėvelės (maišelio) naudojimą (A).

Uždelstas virkštelės užspaudimas ir nukirpimas
Neišnešiotiems naujagimiams užspaudus ir nukirpus virkštelę praėjus 60 sekundžių po gimimo, žymiai sumažėja nekrozinio enterokolito, intraventrikulinio kraujavimo dažnis, sumažėja kraujo perpylimo poreikis (A). Kvėpavimo terapijos metodai (kvėpavimo stabilizavimas)

Neinvazinė kvėpavimo terapija gimdymo palatoje
Šiuo metu neišnešiotiems kūdikiams pirmenybė teikiama pradinei terapijai su pastovaus teigiamo slėgio mechanine ventiliacija, prieš tai ilgai infliuojant. Nuolatinio teigiamo slėgio kvėpavimo takuose sukūrimas ir palaikymas yra būtinas ankstyvo labai neišnešioto kūdikio būklės stabilizavimo elementas tiek spontaniškai kvėpuojant, tiek atliekant mechaninę ventiliaciją. Nuolatinis teigiamas slėgis kvėpavimo takuose padeda sukurti ir palaikyti funkcinį liekamąjį plaučių pajėgumą, užkerta kelią atelektazei, mažina kvėpavimo darbą. Naujausi tyrimai parodė, kad vadinamoji „išplėstinė plaučių infliacija“ yra kvėpavimo terapijos pradžia neišnešiotiems kūdikiams. „Išplėstos infliacijos“ manevras yra išplėstas gelbėjimo kvėpavimas. Tai turėtų būti atliekama per pirmąsias 30 gyvenimo s, nesant spontaniško kvėpavimo arba „kvėpuojant“ 20–25 cm H2O slėgiu 15–20 s (B). Tuo pačiu metu neišnešiotiems kūdikiams veiksmingai formuojasi liekamasis plaučių tūris. Ši procedūra atliekama vieną kartą. Manevrą galima atlikti naudojant rankinį įtaisą su T formos jungtimi arba automatinį ventiliatorių su galimybe palaikyti reikiamą įkvėpimo slėgį 15-20 sekundžių. Ilgalaikio plaučių pripūtimo negalima atlikti naudojant priešplaučius. Būtina sąlyga norint atlikti šį manevrą yra pulso oksimetrijos metodu užregistruotas širdies susitraukimų dažnis ir SpCh, kuris leidžia įvertinti jo efektyvumą ir numatyti tolimesnius veiksmus.

Jei vaikas rėkia nuo pat gimimo, aktyviai kvėpuoja, ilgai infliuoti negalima. Tokiu atveju vaikai, gimę 32 savaičių ar mažiau nėštumo, turėtų pradėti kvėpavimo takų terapiją taikant mechaninės plaučių ventiliacijos metodą, esant pastoviam teigiamam slėgiui, kai slėgis yra 5-6 cm H2O. Neišnešiotiems naujagimiams, gimusiems ilgiau nei 32 nėštumo savaitę, esant kvėpavimo sutrikimui (A) turi būti taikomas pastovaus teigiamo slėgio ventiliacijos režimas, terapijos paviršinio aktyvumo medžiagomis naudojimas ir mažesnė su mechanine ventiliacija susijusių komplikacijų tikimybė (C).

Atliekant neinvazinę kvėpavimo takų terapiją neišnešiotiems naujagimiams gimdymo palatoje, 3-5 minutę būtina įkišti zondą į skrandį, kad būtų sumažinta dekompresija. Dirbtinės plaučių ventiliacijos režimo su nuolatiniu teigiamu slėgiu (be bradikardijos) neefektyvumo kriterijais galima laikyti kvėpavimo sutrikimų sunkumo padidėjimą dinamikoje per pirmąsias 10-15 gyvenimo minučių. dirbtinės plaučių ventiliacijos režimo su nuolatiniu teigiamu slėgiu fone: ryškus pagalbinių raumenų dalyvavimas, papildomo deguonies prisotinimo poreikis (FiO2>0,5). Šie klinikiniai požymiai rodo sunkią neišnešiotų kūdikio kvėpavimo takų ligos eigą, dėl kurios reikia įvesti egzogeninės paviršiaus aktyviosios medžiagos.

Mechaninį plaučių vėdinimą esant pastoviam teigiamam slėgiui gimdymo patalpoje gali atlikti ventiliatorius, turintis dirbtinio plaučių ventiliavimo funkciją esant pastoviam teigiamam slėgiui, rankinis ventiliatorius su T formos jungtimi, įvairi dirbtinė plaučių ventiliacija. sistemos su pastoviu teigiamu slėgiu. Plaučių mechaninės ventiliacijos su pastoviu teigiamu slėgiu technika gali būti atliekama naudojant veido kaukę, nosiaryklės vamzdelį, endotrachėjinį vamzdelį (naudojamą kaip nosiaryklės) binazines kaniules. Gimdymo kambario stadijoje dirbtinės plaučių ventiliacijos su nuolatiniu teigiamu slėgiu metodas nėra reikšmingas.

Vaikams draudžiama naudoti dirbtinę plaučių ventiliaciją su nuolatiniu teigiamu slėgiu gimdymo kambaryje:
- su choanine atrezija ar kitais įgimtais veido žandikaulių srities apsigimimais, trukdančiais teisingai uždėti nosies kaniulę, kaukes, nosiaryklės vamzdelius;
- diagnozuotas pneumotoraksas;
- su įgimta diafragmos išvarža;
- su įgimtais, su gyvybe nesuderinamais apsigimimais (anencefalija ir kt.);
- su kraujavimu (plaučių, skrandžio, odos kraujavimu). Neišnešiotų naujagimių dirbtinės plaučių ventiliacijos ypatumai gimdymo kambaryje

Dirbtinė plaučių ventiliacija neišnešiotiems naujagimiams atliekama esant nuolatinei teigiamo slėgio bradikardijai ir (arba) ilgai (daugiau nei 5 minutes) spontaniško kvėpavimo nebuvimui dirbtinės ventiliacijos režimo fone.

Būtinos sąlygos veiksmingai mechaninei ventiliacijai labai neišnešiotiems naujagimiams yra šios:
- kvėpavimo takų slėgio kontrolė;
- privaloma Reer + 4-6 cm H2O priežiūra;
- galimybė sklandžiai reguliuoti deguonies koncentraciją nuo 21 iki 100%;
- Nuolatinis širdies susitraukimų dažnio ir SpO2 stebėjimas.

Pradiniai dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, dažnis 40-60 įkvėpimų per minutę. Pagrindinis mechaninės ventiliacijos efektyvumo rodiklis yra širdies susitraukimų dažnio padidėjimas >100 k/min. Tokie visuotinai pripažinti kriterijai, kaip vizualinis krūtinės ląstos iškrypimo įvertinimas, labai neišnešiotų naujagimių odos spalvos įvertinimas, turi ribotą informacijos turinį, nes neleidžia įvertinti kvėpavimo takų terapijos invaziškumo laipsnio. Taigi, gerai matomas krūtinės ląstos judėjimas naujagimiams, turintiems ypač mažą kūno svorį, su didele tikimybe rodo ventiliaciją esant pertekliniam potvynio tūriui ir didelę tūrio sužalojimo riziką.

Invazinė mechaninė ventiliacija gimdymo kambaryje kontroliuojant potvynio tūrį labai neišnešiotiems pacientams yra perspektyvi technologija, leidžianti sumažinti su ventiliatoriumi susijusius plaučių pažeidimus. Tikrinant endotrachėjinio vamzdelio padėtį, kartu su auskultacijos metodu ypač mažo kūno svorio vaikams, patartina naudoti kapnografijos metodą arba kolorimetrinį CO2 nustatymo metodą iškvepiamame ore.

Deguonies terapija ir pulso oksimetrija neišnešiotiems kūdikiams gimdymo kambaryje
Stebėjimo gimdymo palatoje „auksinis standartas“ teikiant pirminę ir reanimaciją neišnešiotiems naujagimiams yra širdies susitraukimų dažnio ir SpO2 stebėjimas pulsoksimetrijos metodu. Širdies susitraukimų dažnis ir SaO2 registracija pulsoksimetrija prasideda nuo pirmos gyvenimo minutės. Pradinės veiklos metu pulso oksimetrijos jutiklis dedamas vaiko dešinės rankos riešo arba dilbio srityje ("iš anksto").

Pulsoksimetrija gimdymo kambaryje turi 3 pagrindinius taikymo taškus:
- nuolatinis širdies ritmo stebėjimas nuo pirmųjų gyvenimo minučių;
- hiperoksijos profilaktika (SpO2 ne daugiau kaip 95% bet kuriame gaivinimo etape, jei vaikas gauna papildomo deguonies);
- hipoksijos SpO2 prevencija ne mažiau kaip 80% iki 5-osios gyvenimo minutės ir ne mažiau kaip 85% iki 10-osios gyvenimo minutės).

Pradinė kvėpavimo terapija vaikams, gimusiems 28 nėštumo savaitę ar mažiau, turėtų būti atliekama naudojant FiO2 0,3. Kvėpavimo terapija vyresnio amžiaus vaikams atliekama oru.

Nuo 1-osios minutės pabaigos turėtumėte sutelkti dėmesį į pulsoksimetro rodiklius ir vadovautis toliau aprašytu deguonies koncentracijos keitimo algoritmu. Jei vaiko rodikliai yra už nurodytos vertės ribų, papildomo O2 koncentracija turi būti keičiama (didinama / mažinama) kas sekančią minutę po 10-20%, kol bus pasiekti tiksliniai rodikliai. Išimtis yra vaikai, kuriems reikalingas netiesioginis širdies masažas dirbtinės plaučių ventiliacijos fone. Tokiais atvejais, kartu su netiesioginio širdies masažo pradžia, O2 koncentracija turėtų būti padidinta iki 100%. Paviršinio aktyvumo medžiagų terapija

Gali būti rekomenduojama įvesti paviršinio aktyvumo medžiagą.
Profilaktiškai per pirmąsias 20 gyvenimo minučių visiems vaikams, gimusiems iki 26 savaičių ar mažiau nėštumo, jei jiems nėra atliktas visas priešgimdyminės steroidų profilaktikos kursas ir (arba) neįmanoma neinvazinės kvėpavimo takų terapijos gimdymo palatoje (A ).
Visi gestacinio amžiaus kūdikiai Neišnešioti kūdikiai, vyresni nei 30 nėštumo savaičių, kuriems reikalinga trachėjos intubacija gimdymo kambaryje. Veiksmingiausias vartojimo laikas yra pirmosios dvi gyvenimo valandos.
Neišnešioti kūdikiai, kuriems taikoma pradinė kvėpavimo terapija dirbtine plaučių ventiliacija su nuolatiniu teigiamu slėgiu gimdymo patalpoje, kai FiO2 poreikis yra 0,5 ar daugiau, kad iki 10 gyvenimo minutės SpO2 būtų 85%, o kvėpavimo sutrikimai nepagerėtų ir pagerėtų deguonies tiekimas kitas 10-15 minučių. Iki 20-25 gyvenimo minutės reikia apsispręsti dėl aktyviosios paviršiaus medžiagos įvedimo ar pasiruošimo vežti vaiką dirbtinės plaučių ventiliacijos režimu esant nuolatiniam teigiamam slėgiui. Vaikai, gimę gestacinio amžiaus Intensyviosios terapijos skyriuje vaikai, gimę 3 balais per pirmąsias 3-6 gyvenimo valandas ir (arba) FiO2 poreikis iki 0,35 pacientams 1000 g (B). Rodomas pakartotinis įvadas.
Gestacinio amžiaus vaikai Gestacinio amžiaus vaikai
Pakartotinis įvedimas turėtų būti atliekamas tik po krūtinės ląstos rentgenogramos. Vaikams, sergantiems sunkiu kvėpavimo distreso sindromu (A), mechaniškai ventiliuojamiems vaikams gali būti skiriamas trečias vaisto vartojimas. Intervalai tarp injekcijų yra 6 valandos, tačiau intervalas gali sutrumpėti padidėjus FiO2 poreikiui vaikams iki 0,4 Kontraindikacijos:
- gausus kraujavimas iš plaučių (jei reikia, gali būti skiriamas po palengvinimo);
- pneumotoraksas.

Paviršinio aktyvumo medžiagų vartojimo metodai
Gimdymo palatoje gali būti naudojami du pagrindiniai įvedimo būdai: tradicinis (per endotrachėjinį vamzdelį) ir „neinvazinis“ arba „minimaliai invazinis“.

Surfaktantą galima leisti per šoninį endotrachėjinį vamzdelį arba per kateterį, įkištą į įprastą vieno liumeno endotrachėjinį vamzdelį. Vaikas dedamas griežtai horizontaliai ant nugaros. Kontroliuojant tiesioginę laringoskopiją, atliekama trachėjos intubacija. Būtina kontroliuoti auskultatyvinio vaizdo simetriją ir endotrachėjinio vamzdelio ilgį vaiko burnos kamputyje (priklausomai nuo numatomo kūno svorio). Per šoninį endotrachėjinio vamzdelio angą (neatidarius dirbtinės plaučių ventiliacijos grandinės) greitai sušvirkškite aktyviąją paviršiaus medžiagą kaip boliusą. Taikant įvedimo techniką naudojant kateterį, būtina išmatuoti endotrachėjos vamzdelio ilgį, steriliomis žirklėmis nupjauti kateterį 0,5-1 cm trumpiau nei ETT ilgis ir patikrinti ETT gylį virš trachėjos bifurkacijos. . Suleiskite paviršinio aktyvumo medžiagą per kateterį kaip greitą boliusą. Boliuso skyrimas užtikrina efektyviausią paviršinio aktyvumo medžiagos pasiskirstymą plaučiuose. Vaikams, sveriantiems mažiau nei 750 g, vaistą galima padalyti į 2 lygias dalis, kurios turi būti skiriamos vieną po kitos su 1-2 minučių intervalu. Kontroliuojant SpO2, būtina sumažinti dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrus, pirmiausia įkvėpimo slėgį. Parametrų mažinimas turi būti atliktas greitai, nes po paviršinio aktyvumo medžiagos suleidimo plaučių elastingumo savybės pasikeičia per kelias sekundes, o tai gali išprovokuoti hiperoksinį piką ir su ventiliatoriumi susijusį plaučių pažeidimą. Visų pirma, turėtumėte sumažinti įkvėpimo slėgį, tada (jei reikia) - papildomo deguonies koncentraciją iki minimumo, kurio reikia norint pasiekti 91–95% SpO2. Ekstubacija dažniausiai atliekama pacientą pervežus į ligoninę, nebent yra kontraindikacijų.Gali būti rekomenduojamas neinvazinis paviršinio aktyvumo medžiagos skyrimo būdas kūdikiams, gimusiems 28 nėštumo savaitę ar mažiau (B). Šiuo metodu išvengiama trachėjos intubacijos, sumažinamas invazinės mechaninės ventiliacijos poreikis labai neišnešiotiems kūdikiams ir dėl to iki minimumo sumažinamas su ventiliatoriumi susijęs plaučių pažeidimas. Po praktikos ant manekeno rekomenduojama naudoti naują paviršinio aktyvumo medžiagos įvedimo būdą.

„Neinvazinis metodas“ atliekamas spontaniško vaiko kvėpavimo fone, kurio kvėpavimo terapija atliekama dirbtinės plaučių ventiliacijos režimu su nuolatiniu teigiamu slėgiu. Vaiko padėtyje ant nugaros arba ant šono dirbtinės plaučių ventiliacijos fone esant pastoviam teigiamam slėgiui (dažniausiai per nosiaryklės vamzdelį) reikia įvesti ploną kateterį, kontroliuojant tiesioginę laringoskopiją (galima. Magill žnyplėmis įkišti ploną kateterį į trachėjos spindį). Kateterio galiuką reikia įkišti 1,5 cm žemiau balso stygų. Tada, kontroliuojant SpO2 lygį, paviršinio aktyvumo medžiaga turi būti sušvirkščiama į plaučius boliuso būdu lėtai, per 5 minutes, stebint auskultacinį vaizdą plaučiuose, aspiraciją iš skrandžio, SpO2 ir širdies susitraukimų dažnį. Įvedant paviršinio aktyvumo medžiagą, tęsiama mechaninės ventiliacijos kvėpavimo terapija su pastoviu teigiamu slėgiu. Registruojant apnėją, bradikardiją, vartojimą reikia laikinai nutraukti ir atnaujinti, kai širdies susitraukimų dažnis ir kvėpavimas normalizuojasi. Įvedus paviršinio aktyvumo medžiagą ir išėmus zondą, tęsti dirbtinės plaučių ventiliacijos režimą esant pastoviam teigiamam slėgiui arba neinvazinę dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje dirbtinei plaučių ventiliacijai esant pastoviam teigiamam slėgiui, jei yra indikacijų įvesti surfaktantą, rekomenduojama paviršinio aktyvumo medžiagą skirti DRAUDIMO metodu. Metodas apima paciento intubavimą tiesiogiai kontroliuojant laringoskopiją, endotrachėjinio vamzdelio padėties patikrinimą, greitą paviršinio aktyvumo medžiagos boliuso suleidimą, po to greitą ekstubaciją ir vaiko perkėlimą į neinvazinę kvėpavimo atramą. INSURE metodas gali būti rekomenduojamas vaikams, gimusiems po 28 savaičių.

Paviršinio aktyvumo medžiagų preparatai ir dozės
Paviršinio aktyvumo preparatų veiksmingumas nėra vienodas. Dozavimo režimas turi įtakos gydymo rezultatams. Rekomenduojama pradinė dozė yra 200 mg/kg. Ši dozė yra veiksmingesnė nei 100 mg/kg ir leidžia pasiekti geriausių rezultatų gydant neišnešiotus kūdikius, sergančius kvėpavimo distreso sindromu (A). Pakartotinai rekomenduojama paviršinio aktyvumo medžiagos dozė yra ne mažesnė kaip 100 mg/kg. Poractant-α yra vaistas, kurio 1 ml tirpalo yra didžiausia fosfolipidų koncentracija.

Pagrindiniai naujagimių kvėpavimo distreso sindromo kvėpavimo terapijos metodai
Kvėpavimo terapijos užduotys naujagimiams, sergantiems kvėpavimo distreso sindromu:
- palaikyti tinkamą kraujo dujų sudėtį ir rūgščių-šarmų būseną:
- paO2 esant 50-70 mm Hg lygiui.
– SpO2 – 91–95 % (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- sustabdyti arba sumažinti kvėpavimo sutrikimus;

Plaučių mechaninės ventiliacijos su pastoviu teigiamu slėgiu ir neinvazinės dirbtinės plaučių ventiliacijos režimo taikymas gydant naujagimių kvėpavimo distreso sindromą. Neinvazinė ventiliacija per nosies dantukus arba nosies kaukę šiuo metu yra naudojamas kaip optimalus pradinis neinvazinio kvėpavimo palaikymo būdas, ypač suleidus paviršinio aktyvumo medžiagos ir (arba) po ekstubacijos. Naudojant neinvazinę mechaninę ventiliaciją po ekstubacijos, palyginti su mechaninės plaučių ventiliacijos režimu esant pastoviam teigiamam slėgiui, taip pat įvedus paviršinio aktyvumo medžiagos, sumažėja reintubacijos poreikis, retesnis apnėjos dažnis (B ). Neinvazinė nosies ventiliacija turi pranašumą prieš nuolatinio teigiamo slėgio ventiliaciją kaip pradinę kvėpavimo takų terapiją labai ir itin mažo svorio neišnešiotiems naujagimiams. Kvėpavimo dažnio registravimas ir įvertinimas Silvermano / Downs skalėje atliekamas prieš pradedant dirbtinės plaučių ventiliacijos režimą esant pastoviam teigiamam slėgiui ir kiekvieną valandą dirbtinės plaučių ventiliacijos režimo esant pastoviam teigiamam slėgiui.

Indikacijos:
- kaip pradinė kvėpavimo terapija po profilaktinio minimaliai invazinio paviršinio aktyvumo medžiagos skyrimo be intubacijos
- kaip kvėpavimo takų terapija neišnešiotiems naujagimiams po ekstubacijos (taip pat ir po DRAUDIMO metodo).
- apnėja, atspari ventiliacijos terapijai su nuolatiniu teigiamu slėgiu ir kofeinu
- Kvėpavimo sutrikimų padidėjimas pagal Silvermano skalę iki 3 ar daugiau balų ir (arba) padidėjęs FiO2 poreikis > 0,4 ​​neišnešiotiems naujagimiams dirbtinės plaučių ventiliacijos režimu esant pastoviam teigiamam slėgiui.

Kontraindikacijos: šokas, traukuliai, kraujavimas iš plaučių, oro pratekėjimo sindromas, nėštumo laikotarpis virš 35 savaičių.

Pradiniai parametrai:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- dažnis 20-30 per minutę;
- įkvėpimo laikas 0,7-1,0 sekundės.

Mažinantys parametrai: naudojant neinvazinę mechaninę ventiliaciją apnėjos gydymui, sumažėja dirbtinio kvėpavimo dažnis. Taikant neinvazinę dirbtinę plaučių ventiliaciją kvėpavimo sutrikimams koreguoti, atliekamas PIP mažinimas. Abiem atvejais pereinama nuo neinvazinės dirbtinės plaučių ventiliacijos prie dirbtinės plaučių ventiliacijos su nuolatiniu teigiamu slėgiu režimu, palaipsniui atšaukiant kvėpavimo palaikymą.

Indikacijos pereiti nuo neinvazinės dirbtinės plaučių ventiliacijos prie tradicinės dirbtinės plaučių ventiliacijos:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- 3 ar daugiau balų įvertinimas pagal Silvermano skalę;
- Apnėja, pasikartojanti daugiau nei 4 kartus per valandą;
- oro nuotėkio sindromas, traukuliai, šokas, kraujavimas iš plaučių.

Nesant neinvazinio ventiliatoriaus kaip pradinio neinvazinio kvėpavimo palaikymo būdo, pirmenybė teikiama savaiminio kvėpavimo metodui, esant pastoviam teigiamam kvėpavimo takų slėgiui per nosies kaniules. Labai neišnešiotiems kūdikiams kintamo srauto pastovaus teigiamo slėgio ventiliatorių naudojimas turi tam tikrą pranašumą, palyginti su pastovaus srauto sistemomis, nes jie šiems pacientams mažiausiai kvėpuoja. Kaniulės dirbtinės plaučių ventiliacijos metodui esant pastoviam teigiamam slėgiui turi būti kuo platesnės ir trumpesnės (A). Kvėpavimo palaikymas naudojant dirbtinę plaučių ventiliaciją su nuolatiniu teigiamu slėgiu vaikams, sergantiems ENMT, atliekamas remiantis toliau pateiktu algoritmu.

Apibrėžimas ir veikimo principas. Dirbtinės plaučių ventiliacijos režimas esant pastoviam teigiamam slėgiui – nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis – pastovus (tai yra nuolat palaikomas) teigiamas slėgis kvėpavimo takuose. Apsaugo nuo alveolių žlugimo ir atelektazės vystymosi. Nuolatinis teigiamas slėgis didina funkcinį likutinį pajėgumą (FRC), mažina kvėpavimo takų pasipriešinimą, gerina plaučių audinio ištempimą, skatina endogeninės paviršinio aktyvumo medžiagos stabilizavimąsi ir sintezę. Gali būti savarankiškas kvėpavimo palaikymo būdas naujagimiams, kurių spontaniškas kvėpavimas yra išsaugotas

Indikacijos naujagimiams, sergantiems kvėpavimo distreso sindromu, siekiant palaikyti spontanišką kvėpavimą naudojant nosies mechaninės ventiliacijos režimą su nuolatiniu teigiamu slėgiu:
- profilaktiškai gimdymo palatoje neišnešiotiems kūdikiams, kurių gestacinis amžius yra 32 savaitės ar mažiau;
- 3 ar daugiau balų pagal Silvermano skalę vyresniems nei 32 savaičių nėštumo vaikams, kurių spontaniškas kvėpavimas.

Kontraindikacijos yra: šokas, traukuliai, kraujavimas iš plaučių, oro nutekėjimo sindromas. Dirbtinės plaučių ventiliacijos režimo komplikacijos esant pastoviam teigiamam slėgiui.
Oro nuotėkio sindromas. Šios komplikacijos prevencija – tai ir laiku sumažėjęs slėgis kvėpavimo takuose, ir paciento būklės pagerėjimas; savalaikis perėjimas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos sugriežtinant dirbtinės plaučių ventiliacijos režimo parametrus esant pastoviam teigiamam slėgiui.
Stemplės ir skrandžio barotrauma. Reta komplikacija, atsirandanti neišnešiotiems kūdikiams, kurių dekompresija yra nepakankama. Naudojant skrandžio vamzdelius su dideliu spindžiu, galima išvengti šios komplikacijos.
Nosies pertvaros nekrozė ir pragulos. Teisingai naudojant nosies kaniulę ir tinkamai prižiūrint, ši komplikacija yra itin reta.

Praktiniai patarimai, kaip prižiūrėti vaiką naudojant nuolatinio teigiamo slėgio ventiliatorių ir neinvazinį ventiliatorių.
Norint išvengti teigiamo slėgio praradimo, reikia naudoti tinkamo dydžio nosies kaniulę.
Dangtelis turi uždengti kaktą, ausis ir pakaušį.
Dirželiai, tvirtinantys nosies šakutes, turi būti pritvirtinti prie dangtelio „nugara į priekį“, kad būtų lengviau užveržti ar atlaisvinti užsegimą.
Vaikams, sveriantiems mažiau nei 1000 g, tarp skruosto ir tvirtinimo juostos reikia uždėti minkštą įklotą (galite naudoti vatą):
Kaniulės turi tvirtai priglusti prie nosies kanalų ir būti laikomos be jokios atramos. Jie neturėtų spausti vaiko nosies.
Gydymo metu kartais reikia pereiti prie didesnių kaniulių, nes padidėja išorinių nosies takų skersmuo ir nepavyksta palaikyti pastovaus slėgio grandinėje.
Neįmanoma dezinfekuoti nosies takų dėl galimos gleivinės traumos ir greito nosies takų edemos išsivystymo. Jei iš nosies ertmių atsiranda išskyrų, į kiekvieną šnervę reikia įpilti 0,3 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo ir dezinfekuoti per burną.
Drėkintuvo temperatūra nustatyta iki 37 laipsnių C.
Kasdien reikia apžiūrėti erdvę už ausų ir nuvalyti drėgna šluoste.
Tarpas aplink nosies angas turi būti sausas, kad būtų išvengta uždegimo.
Nosies kaniulės turi būti keičiamos kasdien.
Drėkintuvo kamera ir grandinė turi būti keičiami kas savaitę.

Tradicinė dirbtinė plaučių ventiliacija:
Tradicinės dirbtinės plaučių ventiliacijos užduotys:
- protezuoti išorinio kvėpavimo funkciją;
- užtikrinti pakankamą deguonies tiekimą ir vėdinimą;
- nepažeisti plaučių.

Indikacijos įprastinei mechaninei ventiliacijai:
- 3 ar daugiau balų pagal Silvermano skalę vaikams, kuriems taikoma neinvazinė mechaninė ventiliacija / dirbtinės ventiliacijos režimas esant pastoviam teigiamam slėgiui;
- didelės koncentracijos deguonies poreikis naujagimiams esant mechaninei plaučių ventiliacijai esant pastoviam teigiamam slėgiui / neinvazinei mechaninei plaučių ventiliacijai (FiO2 > 0,4);
- šokas, sunkūs generalizuoti traukuliai, dažna apnėja taikant neinvazinę kvėpavimo takų terapiją, kraujavimas iš plaučių.

Dirbtinės plaučių ventiliacijos naudojimas neišnešiotiems naujagimiams, turintiems kvėpavimo distreso sindromą, grindžiamas minimalaus invaziškumo koncepcija, kuri apima dvi nuostatas: „plaučių apsaugos“ strategijos taikymą ir, jei įmanoma, greitą perėjimą prie neinvazinės kvėpavimo terapijos. .

„Plaučių apsaugos“ strategija yra išlaikyti ištiesintas alveoles viso kvėpavimo terapijos metu. Tam įrengiamas 4-5 cm H2O PEEP. Antrasis „plaučių apsaugos“ strategijos principas – užtikrinti minimalų pakankamą potvynio tūrį, kuris apsaugotų nuo apimties traumų. Norėdami tai padaryti, turėtumėte pasirinkti didžiausią slėgį, valdydami potvynio tūrį. Norint teisingai įvertinti, naudojamas iškvėpimo kvėpavimo tūris, nes būtent jis dalyvauja dujų mainuose. Didžiausias slėgis neišnešiotiems naujagimiams, sergantiems kvėpavimo distreso sindromu, parenkamas taip, kad iškvėpimo tūris būtų 4-6 ml/kg.

Įrengus kvėpavimo kontūrą ir sukalibravus ventiliatorių, reikia pasirinkti vėdinimo režimą. Neišnešiotiems naujagimiams, kurie kvėpuoja spontaniškai, pageidautina naudoti suaktyvintą ventiliaciją, ypač pagalbinį / valdymo režimą. Šiuo režimu kiekvienas kvėpavimas bus palaikomas respiratoriumi. Jei nėra spontaniško kvėpavimo, tada A / C režimas automatiškai tampa priverstinės ventiliacijos režimu - IMV, kai nustatomas tam tikras aparatūros kvėpavimo dažnis.

Retais atvejais oro kondicionavimo režimas vaikui gali būti per didelis, kai, nepaisant visų bandymų optimizuoti parametrus, vaikas turi nuolatinę hipokapniją dėl tachipnėjos. Tokiu atveju galite įjungti vaiką į SIMV režimą ir nustatyti norimą kvėpavimo dažnį. Naujagimiams, gimusiems 35 nėštumo savaitę, tikslingiau naudoti ūminę privalomąją ventiliaciją (IMV) arba SIMV, jei tachipnėja nėra sunki. Yra įrodymų, kad tūrio reguliuojamo vėdinimo režimų naudojimas pranašesnis už įprastesnius slėgiu valdomus vėdinimo būdus (B). Pasirinkus režimus, prieš vaiko prijungimą prie prietaiso, nustatomi pradiniai dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai.

Pradiniai dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai mažo gimimo svorio pacientams:
- FiO2 - 0,3-0,4 (dažniausiai 5-10% daugiau nei dirbtinės plaučių ventiliacijos režimu esant pastoviam teigiamam slėgiui);
- Skardinė - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm vandens stulpelis;
- RR - pagalbinio / valdymo (A / C) režimu kvėpavimo dažnį nustato pacientas.

Aparatinės įrangos dažnis nustatytas 30–35 ir yra tik draudimas nuo paciento apnėjos atvejų. SIMV ir IMV režimu nustatomas fiziologinis dažnis - 40-60 per minutę. PIP paprastai nustatomas 14-20 cmH2O diapazone. Art. Debitas - 5-7 l / min, kai naudojamas "riboto slėgio" režimas. „Slėgio valdymo“ režimu srautas nustatomas automatiškai.

Prijungus vaiką prie ventiliatoriaus, parametrai optimizuojami. FiO2 nustatytas taip, kad prisotinimo lygis būtų 91-95% diapazone. Jei ventiliatorius turi automatinio FiO2 parinkimo funkciją, atsižvelgiant į paciento prisotinimo lygį, patartina jį naudoti hipoksijos ir hiperoksijos smailių profilaktikai, o tai savo ruožtu yra bronchopulmoninės displazijos, neišnešiotų naujagimių retinopatijos, taip pat struktūriniai hemoraginiai ir išeminiai smegenų pažeidimai .

Įkvėpimo laikas yra dinaminis parametras. Įkvėpimo laikas priklauso nuo ligos, jos fazės, paciento kvėpavimo dažnio ir kai kurių kitų veiksnių. todėl, naudojant įprastinę laiko ciklo ventiliaciją, įkvėpimo laiką pageidautina nustatyti kontroliuojant srauto kreivės grafinį stebėjimą. Įkvėpimo laikas turi būti nustatytas taip, kad iškvėpimas būtų įkvėpimo tęsinys srauto kreivėje. Įkvėpimo pauzėje neturėtų būti kraujo sulaikymo izoliacijoje, o iškvėpimas neturėtų prasidėti anksčiau nei įkvėpimas. naudojant srautinę ciklinę ventiliaciją, įkvėpimo laiką nustatys pats pacientas, jei vaikas kvėpuoja savaime. Šis metodas turi tam tikrų pranašumų, nes leidžia labai neišnešiotiems pacientams nustatyti patogų įkvėpimo laiką. Šiuo atveju įkvėpimo laikas skirsis priklausomai nuo paciento kvėpavimo dažnio, jo įkvėpimo aktyvumo. Srauto ciklinė ventiliacija gali būti naudojama tais atvejais, kai vaikas kvėpuoja savaime, nėra didelio skreplių išsiskyrimo ir nėra polinkio į atelektazę. Atliekant srauto ciklo ventiliaciją, būtina stebėti faktinį paciento įkvėpimo laiką. Susidarius nepakankamai trumpam įkvėpimo laikui, tokį pacientą reikia perkelti į laiko ciklinį dirbtinės plaučių ventiliacijos režimą ir vėdinti iš anksto nustatytu, fiksuotu įkvėpimo laiku.

PIP parinkimas atliekamas taip, kad iškvėpimo tūris būtų 4-6 ml/kg. Jei ventiliatorius turi automatinio didžiausio slėgio parinkimo funkciją, atsižvelgiant į paciento potvynio tūrį, patartina jį naudoti sunkiai sergantiems pacientams, kad būtų išvengta susijusių plaučių pažeidimo ventiliatoriuose.

Vaiko sinchronizavimas su ventiliatoriumi. Įprasta medicininė sinchronizacija su ventiliatoriumi sukelia blogesnes neurologines baigtis (B). Atsižvelgiant į tai, reikia stengtis sinchronizuoti pacientą su ventiliatoriumi tinkamai pasirenkant parametrus. Didžiajai daugumai itin ir labai mažo kūno svorio pacientų, tinkamai atlikus dirbtinę ventiliaciją, vaistų sinchronizacija su ventiliatoriumi nereikia. Paprastai naujagimis yra priverstas kvėpuoti arba „kovosi“ su respiratoriumi, jei ventiliatorius neužtikrina jam tinkamos minutės ventiliacijos. Kaip žinote, minutinė ventiliacija yra lygi potvynio tūrio ir dažnio sandaugai. Taigi, sinchronizuoti pacientą su ventiliatoriumi galima didinant kvėpavimo aparato dažnį arba kvėpavimo tūrį, jei pastarasis neviršija 6 ml/kg. Sunki metabolinė acidozė taip pat gali sukelti priverstinį kvėpavimą, dėl kurio reikia koreguoti acidozę, o ne raminti pacientą. Išimtis gali būti struktūrinis smegenų pažeidimas, kai dusulys turi centrinę genezę. Jei koreguojant parametrus nepavyksta vaiko sinchronizuoti su respiratoriumi, skiriami skausmą malšinantys ir raminamieji vaistai - morfinas, fentanilis, diazepamas standartinėmis dozėmis Dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrų koregavimas. Pagrindinė ventiliacijos parametrų korekcija yra savalaikis didžiausio slėgio sumažėjimas arba padidėjimas, atsižvelgiant į potvynio tūrio (Vt) pokyčius. Vt turėtų būti palaikomas 4–6 ml/kg ribose, didinant arba mažinant PIP. Viršijus šį rodiklį, pažeidžiami plaučiai ir pailgėja vaiko buvimo prie ventiliatoriaus trukmė.

Reguliuodami parametrus atminkite, kad:
- pagrindiniai agresyvūs dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai, kuriuos pirmiausia reikėtų mažinti, yra: PIP (Vt). ir FiC2 (>40%);
- vienu metu slėgis keičiasi ne daugiau kaip 1-2 cm vandens stulpelio, o kvėpavimo dažnis - ne daugiau kaip 5 įkvėpimais (SIMV ir IMV režimu). Assist valdymo režimu dažnio keitimas yra beprasmis, nes šiuo atveju kvėpavimo dažnį nustato pacientas, o ne ventiliatorius;
- FiO2 turėtų būti keičiamas kontroliuojant SpO2 5-10% žingsniais;
- hiperventiliacija (pCO2
Dirbtinės plaučių ventiliacijos režimų dinamika. Jei per pirmąsias 3-5 dienas nepavyksta paciento ekstubuoti iš pagalbinio valdymo režimo, vaiką reikia perkelti į SIMV režimą su slėgio palaikymo (PSV) režimu. Šis manevras sumažina bendrą vidutinį kvėpavimo takų slėgį ir taip sumažina mechaninės ventiliacijos invaziškumą. Taigi, paciento iš anksto nustatytas kvėpavimo dažnis bus perduodamas, kai įkvėpimo slėgis nustatytas taip, kad kvėpavimo tūris būtų 4–6 ml/kg. Likęs spontaniškas kvėpavimo palaikymo slėgis (PSV) turi būti nustatytas taip, kad kvėpavimo tūris atitiktų apatinę 4 ml/kg ribą. Tie. vėdinimas SIMV+PSV režimu vykdomas dviem lygiais įkvėpimo slėgiu – optimaliu ir palaikomuoju. Dirbtinės plaučių ventiliacijos išvengimas atliekamas sumažinant priverstinį respiratoriaus dažnį, dėl kurio vaikas palaipsniui pereina į PSV režimą, iš kurio atliekamas ekstubavimas į neinvazinę ventiliaciją.

Ekstubacija. Šiuo metu įrodyta, kad sėkmingiausiai naujagimių ekstubacija atliekama, kai jie iš dirbtinės plaučių ventiliacijos perkeliami į mechaninės plaučių ventiliacijos režimą esant pastoviam teigiamam slėgiui ir į neinvazinę dirbtinę plaučių ventiliaciją. Be to, sėkmė pereinant prie neinvazinės mechaninės ventiliacijos yra didesnė nei tiesiog ekstubacijos į mechaninę ventiliaciją esant pastoviam teigiamam slėgiui.

Greitas ekstubavimas iš A/C režimo tiesiai į nuolatinę teigiamo slėgio ventiliaciją arba neinvazinę ventiliaciją gali būti atlikta tokiomis sąlygomis:
- nėra kraujavimo iš plaučių, traukulių, šoko;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- reguliarus spontaniškas kvėpavimas Kraujo dujų sudėtis prieš ekstubaciją turi būti patenkinama.

Naudojant SIMV režimą, FiO2 palaipsniui mažėja iki mažesnių nei 0,3, PIP iki 17-16 cm H2O ir RR iki 20-25 per minutę. Ekstubacija į binazalinį dirbtinės plaučių ventiliacijos režimą su nuolatiniu teigiamu slėgiu atliekama esant spontaniškam kvėpavimui.

Norint sėkmingai ekstubuoti mažus pacientus, rekomenduojama naudoti kofeiną, skatinantį reguliarų kvėpavimą ir išvengti apnėjos. Didžiausias metilksantinų paskyrimo poveikis pastebimas vaikams.
Trumpas mažų dozių kortikosteroidų kursas gali būti naudojamas norint greičiau pereiti nuo invazinės ventiliacijos prie nuolatinės teigiamo slėgio ventiliacijos / neinvazinės ventiliacijos, jei ventiliuojamas neišnešiotas kūdikis negali būti atleistas po 7–14 dienų (A) Būtina stebėti.
Dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai:
- FiO2, RR (priverstinis ir spontaniškas), įkvėpimo laikas PIP, PEEP, MAP. Vt, nuotėkio procentas.
Kraujo dujų ir rūgščių-šarmų būklės stebėjimas. Periodiškas kraujo dujų nustatymas arteriniame, kapiliariniame ar veniniame kraujyje. Nuolatinis deguonies nustatymas: SpO2 ir TcCO2. Sunkiai sergantiems pacientams ir pacientams, kuriems taikoma aukšto dažnio mechaninė ventiliacija, rekomenduojama nuolat stebėti TcCO2 ir TcO2 naudojant transkutaninį monitorių.
Hemodinamikos stebėjimas.
periodinis krūtinės ląstos rentgeno duomenų įvertinimas.

Aukšto dažnio svyruojanti dirbtinė plaučių ventiliacija
Apibrėžimas. Aukšto dažnio svyruojanti dirbtinė plaučių ventiliacija vadinama mechanine ventiliacija su nedideliu potvynio kiekiu aukštu dažniu. Plaučių dujų mainai mechaninės plaučių ventiliacijos metu vyksta dėl įvairių mechanizmų, iš kurių pagrindiniai yra tiesioginė alveolių ventiliacija ir molekulinė difuzija. Dažniausiai naujagimių praktikoje naudojamas aukšto dažnio osciliacinės dirbtinės plaučių ventiliacijos dažnis nuo 8 iki 12 hercų (1 Hz = 60 virpesių per sekundę). Skiriamasis svyruojančios dirbtinės plaučių ventiliacijos bruožas yra aktyvus iškvėpimas.

Indikacijos aukšto dažnio svyruojančiai dirbtinei plaučių ventiliacijai.
Tradicinės dirbtinės plaučių ventiliacijos neefektyvumas. Norint išlaikyti priimtiną kraujo dujų sudėtį, būtina:
- MAR>13 cm vandens. Art. vaikams su m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vandens. Art. vaikams su m.t. 1000-2500 g;
- ŽEMĖLAPIS>8 cm vandens. Art. vaikams su m.t.
Sunkios oro nutekėjimo iš plaučių sindromo formos (pneumotoraksas, intersticinė plaučių emfizema).

Aukšto dažnio svyruojančios dirbtinės plaučių ventiliacijos pradiniai parametrai sergant naujagimio kvėpavimo distreso sindromu.
Paw (MAP) - vidutinis slėgis kvėpavimo takuose, nustatytas 2-4 cm vandens stulpelio, nei naudojant tradicinę mechaninę ventiliaciją.
ΔΡ – virpesių svyravimų amplitudė, dažniausiai parenkama taip, kad pacientą nulemtų matoma krūtinės ląstos vibracija. Virpesių svyravimų pradinę amplitudę taip pat galima apskaičiuoti pagal formulę:

Kur m – paciento kūno svoris kilogramais.
Fhf – virpesių svyravimų dažnis (Hz). Nustatykite 15 Hz vaikams, sveriantiems mažiau nei 750 g, ir 10 Hz vaikams, sveriantiems daugiau nei 750 g. Alavo % (įkvėpimo laiko procentas) – įrenginiuose, kuriuose šis parametras reguliuojamas, jis visada nustatomas į 33 % ir nesikeičia per visą kvėpavimo atramą Padidėjus šiam parametrui, atsiranda dujų spąstai.
FiO2 (deguonies frakcija). Jis nustatytas taip pat, kaip ir naudojant tradicinę dirbtinę plaučių ventiliaciją.
Srautas (pastovus srautas). Prietaisuose su reguliuojamu srautu jis nustatomas 15 l / min ± 10% ribose ir toliau nesikeičia.

Parametrų reguliavimas. Plaučių tūrio optimizavimas. Esant įprastai išsiplėtusiems plaučiams, diafragmos kupolas turi būti 8–9 šonkaulių lygyje. Hiperinfliacijos (plaučių pertekliaus) požymiai:
- padidėjęs plaučių laukų skaidrumas;
- diafragmos išlyginimas (plaučių laukai tęsiasi žemiau 9-ojo šonkaulio lygio).

Hipoinfliacijos (nepakankamai išsiplėtę plaučiai) požymiai:
- išplitusi atelektazė;
- diafragma yra aukščiau 8-ojo šonkaulio lygio.

Aukšto dažnio svyruojančios dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrų korekcija, remiantis kraujo dujų rodikliais.
Su hipoksemija (paO2 - padidinti MAP 1-2 cm vandens stulpelio;
- padidinti FiO2 10%.

Su hiperoksemija (paO2 > 90 mm Hg):
- sumažinti FiO2 iki 0,3.

Su hipokapnija (paCO2 - sumažinti DR 10-20%;
- padidinti dažnį (1-2 Hz).

Su hiperkapnija (paCO2 > 60 mm Hg):
- padidinti ΔР 10-20%;
- sumažinti virpesių dažnį (1-2 Hz).

Aukšto dažnio svyruojančios dirbtinės plaučių ventiliacijos nutraukimas
Gerėjant paciento būklei, palaipsniui (0,05-0,1 žingsniais) FiO2 mažinamas iki 0,3. Taip pat palaipsniui (1-2 cm vandens stulpelio žingsniais) sumažinkite MAP iki 9-7 cm vandens lygio. Art. Tada vaikas perkeliamas arba į vieną iš pagalbinių tradicinės ventiliacijos režimų, arba į neinvazinį kvėpavimo palaikymą.

Vaiko priežiūros ypatumai naudojant aukšto dažnio svyruojančią dirbtinę plaučių ventiliaciją
Norint tinkamai sudrėkinti dujų mišinį, rekomenduojama nuolat lašinti sterilaus distiliuoto vandens į drėkintuvo kamerą. Dėl didelio srauto, skystis iš drėkinimo kameros labai greitai išgaruoja. Kvėpavimo takų higiena turėtų būti atliekama tik esant:
- matomų krūtinės ląstos svyravimų susilpnėjimas;
- reikšmingas pCO2 padidėjimas;
- deguonies prisotinimo sumažėjimas;
- kvėpavimo grandinės atjungimo laikas valymui neturėtų viršyti 30 s. Pageidautina naudoti uždaras sistemas tracheobronchinio medžio sanitarijai.

Baigę procedūrą, laikinai (1-2 minutėms) turite padidinti PAW 2-3 cm vandens.
Visiems vaikams, kuriems taikoma VFO mechaninė ventiliacija, raumenų relaksantų skirti nereikia. Savo kvėpavimo veikla pagerina kraujo aprūpinimą deguonimi. Raumenų relaksantų įvedimas padidina skreplių klampumą ir prisideda prie atelektazės vystymosi.
Raminamųjų vaistų skyrimo indikacijos yra ryškus susijaudinimas ir didelis kvėpavimo pastangas. Pastarasis reikalauja pašalinti hiperkarbiją arba endotrachėjinio vamzdelio užsikimšimą.
Vaikams, kuriems atliekama aukšto dažnio svyruojanti mechaninė ventiliacija, reikia dažniau daryti krūtinės ląstos rentgenogramas nei vaikams, kuriems taikoma tradicinė mechaninė ventiliacija.
Patartina atlikti aukšto dažnio svyruojančią dirbtinę plaučių ventiliaciją, kontroliuojant transkutaninį pCO2.

Antibakterinis gydymas
Antibakterinis kvėpavimo sutrikimo sindromo gydymas neindikuotinas. Tačiau diferencinės kvėpavimo distreso sindromo su įgimta pneumonija / įgimtu sepsiu diagnozės laikotarpiu, atliekamo per pirmąsias 48–72 gyvenimo valandas, patartina skirti antibiotikų terapiją, kurią vėliau greitai atšaukiant, jei gaunami neigiami uždegimas ir neigiamas mikrobiologinio kraujo pasėlio rezultatas. Antibiotikų terapijos skyrimas diferencinės diagnostikos laikotarpiu gali būti skiriamas vaikams, sveriantiems mažiau nei 1500 g, vaikams, kuriems taikoma invazinė mechaninė ventiliacija, taip pat vaikams, kuriems pirmosiomis gyvenimo valandomis gauti uždegimo žymenų rezultatai yra abejotini. Pasirinkti vaistai gali būti penicilinų grupės antibiotikų ir aminoglikozidų derinys arba vienas plataus spektro antibiotikas iš apsaugotų penicilinų grupės. Amoksicilino + klavulano rūgšties negalima skirti dėl galimo neigiamo klavulano rūgšties poveikio neišnešiotų kūdikių žarnyno sienelėms.

URL

I. PATOGENEZĖS POŽYMIAI

Kvėpavimo distreso sindromas yra dažniausia patologinė naujagimių būklė ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu. Kuo didesnis, tuo mažesnis gestacinis amžius ir tuo dažniau pasireiškia patologinės būklės, susijusios su kvėpavimo, kraujotakos ir centrinės nervų sistemos patologija. Liga yra polietiologinė.

ARDS patogenezė pagrįsta paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumu arba nesubrendimu, dėl kurio atsiranda difuzinė atelektazė. Tai savo ruožtu prisideda prie plaučių atitikties sumažėjimo, kvėpavimo darbo padidėjimo, plaučių hipertenzijos padidėjimo, dėl to atsiranda hipoksija, dėl kurios padidėja plautinė hipertenzija, dėl to sumažėja paviršinio aktyvumo medžiagų sintezė, t.y. susidaro užburtas ratas.

Paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas ir nebrandumas pasireiškia vaisiui, kai nėštumo laikotarpis yra mažesnis nei 35 savaitės. Lėtinė intrauterinė hipoksija sustiprina ir pailgina šį procesą. Neišnešioti kūdikiai (ypač labai neišnešioti) yra pirmasis RDSN kurso variantas. Net ir išgyvenę gimdymo procesą be nukrypimų, jie ateityje gali plėsti RDS kliniką, nes jų II tipo pneumocitai sintetina nesubrendusią surfaktantą ir yra labai jautrūs bet kokiai hipoksijai.

Kitas, daug dažniau pasitaikantis RDS variantas, būdingas naujagimiams, yra sumažėjęs pneumocitų gebėjimas „panašiai į laviną“ sintetinti paviršinio aktyvumo medžiagą iškart po gimimo. Etiotropiniai čia yra veiksniai, kurie sutrikdo fiziologinę gimdymo eigą. Įprasto gimdymo metu per natūralų gimdymo kanalą vyksta simpatinės-antinksčių sistemos dozinė stimuliacija. Plaučių tiesinimas efektyviu pirmuoju įkvėpimu padeda sumažinti spaudimą plaučių kraujotakoje, pagerinti pneumocitų perfuziją ir sustiprinti jų sintetines funkcijas. Bet koks nukrypimas nuo įprastos gimdymo eigos, net ir planuojamas operatyvus gimdymas, gali sukelti nepakankamą paviršinio aktyvumo medžiagų sintezės procesą ir vėliau išsivystyti RDS.

Dažniausia šio RDS varianto priežastis yra ūminė naujagimių asfiksija. RDS lydi šią patologiją, tikriausiai visais atvejais. RDS taip pat pasireiškia esant aspiracijos sindromams, sunkioms gimdymo traumoms, diafragmos išvaržai, dažnai gimdant cezario pjūviu.

Trečiasis RDS išsivystymo variantas, būdingas naujagimiams, yra ankstesnių RDS tipų derinys, gana dažnai pasitaikantis neišnešiotiems kūdikiams.

Apie ūminį respiracinio distreso sindromą (ARDS) galima galvoti tais atvejais, kai vaikas gimdė be nukrypimų, o vėliau susidarė vaizdas apie bet kokią ligą, kuri prisidėjo prie bet kokios kilmės hipoksijos išsivystymo, kraujotakos centralizacijos, endotoksikozė.

Taip pat reikia nepamiršti, kad naujagimiams, gimusiems per anksti ar susirgus, pailgėja ūmios adaptacijos laikotarpis. Manoma, kad didžiausias tokių vaikų kvėpavimo sutrikimų pasireiškimo rizikos laikotarpis yra: sveikų motinų gimusiems - 24 val., o sergančioms - vidutiniškai iki 2 dienų pabaigos. Esant nuolatinei aukštai naujagimių plaučių hipertenzijai, ilgą laiką išlieka mirtini šuntai, kurie prisideda prie ūminio širdies nepakankamumo ir plautinės hipertenzijos išsivystymo, kurie yra svarbus komponentas formuojant RDS naujagimiams.

Taigi pirmajame RDS vystymosi variante atskaitos taškas yra paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas ir nesubrendimas, antrajame – likusi aukšta plaučių hipertenzija ir jos sukeltas nerealizuotas aktyviosios paviršiaus medžiagos sintezės procesas. Trečiajame variante („mišrus“) šie du taškai sujungiami. ARDS formavimosi variantas yra dėl „šoko“ plaučių išsivystymo.

Visus šiuos RDS variantus ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu apsunkina ribotos naujagimio hemodinamikos galimybės.

Tai prisideda prie termino „kardiorespiracinio distreso sindromas“ (CRDS) egzistavimo.

Norint efektyviau ir racionaliau gydyti kritines naujagimių būsenas, būtina atskirti RDS formavimosi galimybes.

Šiuo metu pagrindinis RDSN intensyvios terapijos metodas yra kvėpavimo palaikymas. Dažniausiai mechaninę ventiliaciją šioje patologijoje tenka pradėti nuo „kietų“ parametrų, kuriems esant, be barotraumos pavojaus, gerokai slopinama ir hemodinamika. Norint išvengti „kietų“ mechaninės ventiliacijos parametrų esant aukštam vidutiniam kvėpavimo takų slėgiui, mechaninę ventiliaciją reikia pradėti profilaktiškai, nelaukiant, kol išsivystys intersticinė plaučių edema ir sunki hipoksija, t.y. tų būklių, kai išsivysto ARDS.

Tuo atveju, kai tikimasi RDS išsivystymo iš karto po gimimo, reikia „imituoti“ veiksmingą „pirmąjį kvėpavimą“ arba pratęsti efektyvų kvėpavimą (išnešiotiems kūdikiams) taikant pakaitinę terapiją paviršinio aktyvumo medžiagomis. Tokiais atvejais IVL nebus toks „kietas“ ir ilgas. Daugeliui vaikų po trumpalaikės mechaninės ventiliacijos SDPPV bus galima atlikti per dvinalines kaniules, kol pneumocitai galės „įsigyti“ pakankamai subrendusios paviršinio aktyvumo medžiagos.

Profilaktinė mechaninės ventiliacijos pradžia, pašalinus hipoksiją, nenaudojant „kietos“ mechaninės ventiliacijos, leis efektyviau naudoti vaistus, mažinančius spaudimą plaučių kraujotakoje.

Naudojant šią mechaninės ventiliacijos pradžios parinktį, sudaromos sąlygos anksčiau uždaryti vaisiaus šuntus, o tai padės pagerinti centrinę ir intrapulmoninę hemodinamiką.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinikiniai požymiai

1. Kvėpavimo nepakankamumo, tachipnėjos, krūtinės ląstos pūtimo, alae išplitimo, pasunkėjusio iškvėpimo ir cianozės simptomai.
2. Kiti simptomai, pvz., hipotenzija, oligurija, raumenų hipotenzija, temperatūros nestabilumas, žarnyno parezė, periferinė edema.
3. Neišnešiotumas vertinant nėštumo amžių.

Pirmosiomis gyvenimo valandomis vaikas kas valandą kliniškai vertinamas naudojant modifikuotą Dauno skalę, kurios pagrindu daroma išvada apie RDS buvimą ir eigos dinamiką bei reikalingą kvėpavimo takų priežiūros kiekį.

RDS sunkumo įvertinimas (modifikuota Dauno skalė)

Taškai Dažnis Kvėpavimo cianozė per 1 min.	atsitraukimas	iškvėpimo niurzgėjimas	Kvėpavimo pobūdis auskultuojant
0 < 60 нет при 21%	Nr	Nr	vaikiškas
1 60-80 yra, išnyksta esant 40% O2	saikingai	klauso - stetoskopas	pasikeitė susilpnėjęs
2 > 80 išnyksta arba apnėja ties	reikšmingas	išgirdo atstumas	prastai vyko

2–3 balų balas atitinka lengvą RDS

4-6 balai atitinka vidutinį RDS

Daugiau nei 6 balai atitinka sunkų RDS

B. KRŪTINĖS RADIOGRAFIJA. Būdingi mazginiai arba apvalūs neskaidrumai ir oro bronchogramos rodo difuzinę atelektazę.

B. LABORATORINIAI ŽENKLAI.

1. Lecitino/sfiringomielino santykis vaisiaus vandenyse mažesnis nei 2,0 ir neigiami kratymo testo rezultatai tiriant vaisiaus vandenis ir skrandžio aspiratą. Naujagimiams iš motinų, sergančių cukriniu diabetu, RDS gali išsivystyti, kai L/S yra didesnis nei 2,0.
2. Fosfatildiglicerolio nebuvimas amniono skystyje.

Be to, atsiradus pirmiesiems RDS požymiams, reikia ištirti Hb / Ht, gliukozės ir leukocitų kiekį, jei įmanoma, CBS ir kraujo dujas.

III. LIGOS EIGA.

A. KVĖPAVIMO NUTRAUKIMAS, didėjantis per 24-48 valandas, o vėliau stabilizuojantis.

B. Prieš REZOLIUCIJĄ dažnai padidėja diurezės greitis nuo 60 iki 90 gyvenimo valandų.

IV. PREVENCIJA

Priešlaikinio gimdymo atveju 28-34 savaičių laikotarpiu reikia stengtis slopinti gimdymo aktyvumą naudojant beta mimetikus, antispazminius vaistus arba magnio sulfatą, o po to atlikti gydymą gliukokortikoidais pagal vieną iš šių schemų:

• - betametazonas 12 mg / m - po 12 valandų - du kartus;
• - deksametazonas 5 mg / m - kas 12 valandų - 4 injekcijos;
• - hidrokortizonas 500 mg / m - kas 6 valandas - 4 injekcijos. Poveikis pasireiškia po 24 valandų ir trunka 7 dienas.

Ilgai trunkančio nėštumo metu kas savaitę reikia švirkšti į raumenis 12 mg beta arba deksametazono. Gliukokortikoidų vartojimo kontraindikacija yra nėščios moters virusinė ar bakterinė infekcija, taip pat pepsinė opa.

Vartojant gliukokortikoidus, reikia stebėti cukraus kiekį kraujyje.

Numatytas gimdymas cezario pjūviu, esant sąlygoms, gimdymas turėtų prasidėti amniotomija, atliekama likus 5-6 valandoms iki operacijos, siekiant stimuliuoti simpatinę-antinksčių sistemą vaisiaus, kuris stimuliuoja jo paviršinio aktyvumo sistemą. Esant kritinei motinos ir vaisiaus būklei, amniotomija neatliekama!

Profilaktiką palengvina kruopštus vaisiaus galvos pašalinimas atliekant cezario pjūvį, o labai neišnešiotiems kūdikiams – vaisiaus galvutės pašalinimas vaisiaus pūslėje.

V. GYDYMAS.

RDS terapijos tikslas – palaikyti naujagimį, kol liga išnyks. Deguonies suvartojimą ir anglies dioksido gamybą galima sumažinti palaikant optimalias temperatūros sąlygas. Kadangi šiuo laikotarpiu gali sutrikti inkstų funkcija ir padidėti kvėpavimo netekimas, svarbu atidžiai palaikyti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą.

A. Kvėpavimo takų praeinamumo palaikymas

1. Paguldykite naujagimį šiek tiek ištiesę galvą. Pasukite vaiką. Tai pagerina tracheobronchinio medžio drenažą.
2. Trachėjos siurbimas reikalingas norint išvalyti tracheobronchinį medį nuo tirštų skreplių, atsirandančių eksudacinėje fazėje, kuri prasideda maždaug 48 gyvenimo valandas.

B. Deguonies terapija.

1. Pašildytas, drėkinamas ir prisotintas deguonimi mišinys naujagimiui pristatomas palapinėje arba per endotrachėjinį vamzdelį.
2. Deguonies tiekimas turėtų būti 50–80 mmHg, o prisotinimas – 85–95%.

B. Kraujagyslių prieiga

1. Veninis bambos kateteris, kurio galas yra virš diafragmos, gali būti naudingas norint pasiekti veną ir išmatuoti centrinį veninį slėgį.

D. Hipovolemijos ir anemijos korekcija

1. Nuo gimimo stebėti centrinį hematokritą ir kraujospūdį.
2. Ūminės fazės metu perpylimo metu palaikykite 45–50% hematokrito. Rezoliucijos fazėje pakanka palaikyti didesnį nei 35 % hematokritą.

D. Acidozė

1. Metabolinė acidozė (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Jei bazinis deficitas yra mažesnis nei -8 mekv/l, paprastai reikia koreguoti, kad pH būtų didesnis nei 7,25.
3. Jei pH nukrenta žemiau 7,25 dėl kvėpavimo takų acidozės, tuomet nurodoma dirbtinė arba pagalbinė ventiliacija.

E. Maitinimas

1. Jei naujagimio hemodinamika yra stabili ir pavyksta sustabdyti kvėpavimo nepakankamumą, maitinimas turėtų prasidėti 48-72 gyvenimo valandą.
2. Venkite maitinti speneliais, jei dusulys viršija 70 įkvėpimų per minutę didelė aspiracijos rizika.
3. Jei neįmanoma pradėti enterinio maitinimo, pagalvokite apie parenterinį maitinimą.
4. Vitaminas A parenteriniu būdu po 2000 TV kas antrą dieną iki enterinio maitinimo pradžios sumažina lėtinės plaučių obstrukcijos dažnį.

G. Krūtinės ląstos rentgenograma

1. Diagnozei ir ligos eigos įvertinimui.
2. Patvirtinti endotrachėjinio vamzdelio, pleuros drenažo ir bambos kateterio vietą.
3. Diagnozuoti tokias komplikacijas kaip pneumotoraksas, pneumoperikardas ir nekrozinis enterokolitas.

Z. Sužadinimas

1. PaO2 ir PaCO2 nukrypimai gali sukelti ir sukelia sužadinimą. Su tokiais vaikais reikia elgtis labai atsargiai ir liesti tik tada, kai nurodyta.
2. Jei naujagimis nėra sinchronizuotas su ventiliatoriumi, gali prireikti sedacijos arba raumenų atpalaidavimo, kad būtų galima sinchronizuoti su prietaisu ir išvengti komplikacijų.

I. Infekcija

1. Daugeliui naujagimių, sergančių kvėpavimo nepakankamumu, reikėtų atmesti sepsio ir pneumonijos galimybę, todėl reikėtų apsvarstyti empirinį antibiotikų terapiją plataus veikimo spektro baktericidiniais antibiotikais, kol pasėlis nutils.
2. B grupės hemolizinė streptokokinė infekcija kliniškai ir radiologiškai gali būti panaši į RDS.

K. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymas

1. Sprendimas naudoti kvėpavimo palaikymo metodus turi būti pagrįstas ligos istorijoje.
2. Naujagimiams, sveriantiems mažiau nei 1500 g, CPAP metodų naudojimas gali sukelti nereikalingas energijos sąnaudas.
3. Būtina iš pradžių pabandyti pakoreguoti vėdinimo parametrus, kad FiO2 sumažėtų iki 0,6-0,8. Paprastai tam reikia palaikyti vidutinį slėgį 12–14 cmH2O diapazone.

• a. Kai PaO2 viršija 100 mm Hg arba nėra hipoksijos požymių, FiO2 reikia palaipsniui mažinti ne daugiau kaip 5 % iki 60–65 %.
• b. Vėdinimo parametrų mažinimo poveikis įvertinamas po 15-20 minučių, analizuojant kraujo dujas arba pulsoksimetrą.
• in. Esant mažoms deguonies koncentracijoms (mažiau nei 40%), FiO2 pakanka sumažinti 2-3%.

5. Ūminėje RDS fazėje gali būti stebimas anglies dioksido susilaikymas.

• a. Palaikykite pCO2 mažesnį nei 60 mmHg keisdami ventiliacijos greitį arba didžiausią slėgį.
• b. Jei jūsų bandymai sustabdyti hiperkapniją sukelia deguonies tiekimo sutrikimą, pasitarkite su labiau patyrusiais kolegomis.

K. Ligonio būklės pablogėjimo priežastys

1. Alveolių plyšimas ir intersticinės emfizemos, pneumotorakso ar pneumoperikardo išsivystymas.
2. Kvėpavimo grandinės sandarumo pažeidimas.

• a. Patikrinkite įrangos prijungimo taškus prie deguonies ir suspausto oro šaltinio.
• b. Atmeskite endotrachėjinio vamzdelio obstrukciją, ekstubaciją ar vamzdelio perkėlimą į dešinįjį pagrindinį bronchą.
• in. Jei nustatoma endotrachėjinio vamzdelio obstrukcija arba savaiminė ekstubacija, išimkite seną endotrachėjinį vamzdelį ir kvėpuokite vaiką maišeliu ir kauke. Reintubaciją geriausia atlikti stabilizavus paciento būklę.

3. Esant labai sunkiam RDS, gali pasireikšti kraujo manevravimas iš dešinės į kairę per arterinį lataką.

4. Pagerėjus išorinio kvėpavimo funkcijai, mažojo apskritimo kraujagyslių pasipriešinimas gali smarkiai sumažėti, sukeldamas šuntavimą per arterinį lataką iš kairės į dešinę.

5. Daug rečiau naujagimių būklė pablogėja dėl intrakranijinio kraujavimo, septinio šoko, hipoglikemijos, branduolinės geltos, praeinančios hiperamonemijos ar įgimtų medžiagų apykaitos defektų.

Kai kurių IVL parametrų atrankos skalė naujagimiams, sergantiems RDS

Kūno svoris, g		< 1500	> 1500
	PEEP, žr. H2O	PIP, žr. H2O	PIP, žr. H2O

Pastaba: ši diagrama yra tik orientacinė. Mechaninės ventiliacijos parametrus galima keisti atsižvelgiant į ligos kliniką, kraujo dujas ir CBS bei pulsoksimetrijos duomenis.

Kvėpavimo terapijos priemonių taikymo kriterijai

	FiO2 reikalingas palaikyti pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvaziniai metodai (O2 terapija, ADAP) Trachėjos intubacija (IVL, IVL)
>24 valandas	0,80	Neinvaziniai metodai Trachėjos intubacija

M. Paviršinio aktyvumo terapija

• a. Šiuo metu bandomos žmogaus, sintetinės ir gyvūninės paviršiaus aktyviosios medžiagos. Rusijoje Glaxo Wellcome pagaminta paviršinio aktyvumo medžiaga EXOSURF NEONATAL yra patvirtinta klinikiniam naudojimui.
• b. Jis skiriamas profilaktiškai gimdymo palatoje arba vėliau, per 2–24 val. Profilaktikai surfaktantą vartoti rekomenduojama: neišnešiotiems naujagimiams, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1350 g, kuriems yra didelė rizika susirgti RDS; naujagimis, sveriantis daugiau nei 1350 g, turintis objektyviai patvirtintą plaučių nesubrendimą. Terapiniais tikslais paviršinio aktyvumo medžiaga naudojama naujagimiui, kuriam kliniškai ir radiografiškai patvirtinta RDS diagnozė ir kuris yra ventiliatoriuje per endotrachėjinį vamzdelį.
• in. Į kvėpavimo takus patenka suspensijos druskos tirpale pavidalu. Profilaktikos tikslais "Exosurf" skiriamas nuo 1 iki 3 kartų, gydymo tikslais - 2 kartus. Vienkartinė Exosurf dozė visais atvejais yra 5 ml / kg. ir yra skiriamas kaip boliusas dviem pusėmis per 5–30 minučių, atsižvelgiant į vaiko reakciją. Saugiau tirpalo mikrosrovele suleisti 15-16 ml/h greičiu. Antroji Exosurf dozė suleidžiama praėjus 12 valandų po pradinės dozės.
• d. Sumažina RDS sunkumą, tačiau mechaninės ventiliacijos poreikis išlieka, o sergamumas lėtinėmis plaučių ligomis nemažėja.

VI. TAKTINĖ VEIKLA

RDS gydymo specialistų komandai vadovauja neonatologas. apmokytas reanimacijos ir intensyviosios terapijos arba kvalifikuotas reanimatologas.

Iš LU su URNP 1 - 3 privaloma kreiptis į RCCN ir akis į akį konsultaciją 1 dieną. RKBN stabilizavus paciento būklę po 24-48 val., rehospitalizacija į specializuotą naujagimių reanimacijos ir intensyvios slaugos centrą.