Опухоль большой берцовой кости. Международная классификация болезней для онкологии

Опухоль кости – рост патологических клеток в кости. Опухоль кости может быть доброкачественной или злокачественной.

Доброкачественные опухоли кости относительно широко распространены, злокачественные встречаются редко. Доброкачественные или злокачественные опухоли могут быть первичными, если они исходят непосредственно из клеток кости, или вторичными (метастатическими), когда злокачественные опухоли из другого органа (например, молочной железы или предстательной железы) распространяются на кости. У детей злокачественные опухоли кости чаще первичные; у взрослых – как правило, метастатические.

Наиболее частый симптом опухолей костей – боль в кости. Кроме того, иногда заметны увеличение кости в объеме или припухлость. Нередко опухоль, особенно если она злокачественная, ослабляет кость, в результате чего при малой нагрузке или даже в покое может возникнуть перелом (патологический перелом).

При постоянных болях в суставе или конечности больному необходимо назначить рентгенологическое исследование. Однако рентгенография показывает только наличие опухоли и обычно не позволяет определить, доброкачественная она или злокачественная. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто помогают установить точное расположение и размер опухоли, но тоже не дают возможности поставить окончательный диагноз.

Для точной диагностики, как правило, требуется взятие образца ткани опухоли для исследования под микроскопом (биопсия). При многих опухолях кусочек ткани можно получить, введя иглу в опухоль (аспирационная биопсия); однако нередко это возможно сделать только хирургическим путем (открытая инцизионная биопсия). При выявлении злокачественной опухоли чрезвычайно важно срочно начать лечение, которое может включать лекарственную терапию, операцию и лучевую терапию.

Доброкачественные опухоли костей

Остеохондромы (костно-хрящевые экзостозы) – наиболее широко распространенный тип доброкачественных опухолей кости. Чаще всего остеохондромы встречаются у молодых людей в возрасте от 10 до 20 лет. Эти опухоли растут на поверхности кости и представляют собой твердые выросты. У больного может быть одна или несколько опухолей; тенденция к развитию нескольких опухолей иногда наследуется. Примерно у 10% людей, имеющих более одной остеохондромы, в течение жизни развивается злокачественная опухоль кости, называемая хондросаркомой. У людей, имеющих только одну остеохондрому, развитие хондросаркомы маловероятно.

Доброкачественные хондромы чаще всего встречаются у молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и развиваются в центральной части кости. Эти опухоли часто обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, назначенном по другим поводам. На рентгенограмме они имеют характерный внешний вид, что нередко позволяет поставить точный диагноз. Некоторые хондромы сопровождаются болями. Если боли отсутствуют, хондрому не требуется удалять или лечить. Однако следует периодически повторять рентгенологическое исследование, чтобы контролировать рост опухоли. Если опухоль невозможно точно диагностировать по рентгенограмме или если она сопровождается болью, может быть необходима биопсия, чтобы определить, доброкачественным или злокачественным является данное новообразование.

Хондробластомы – редкие опухоли, которые развиваются в конечных отделах костей. Они чаще возникают у молодых людей в возрасте от 10 до 20 лет. Эти опухоли могут вызывать боли, благодаря чему их и обнаруживают. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли; иногда опухоли рецидивируют после операции.

Хондромиксоидные фибромы – очень редкие опухоли, которые возникают у людей моложе 30 лет и, как правило, сопровождаются болью. Хондромиксоидные фибромы имеют характерный внешний вид на рентгенограмме. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

Остеоидные остеомы – очень маленькие опухоли, которые обычно развиваются в костях рук или ног, но могут возникать и в других костях. Они, как правило, сопровождаются болью, которая усиливается ночью и отчасти снимается небольшими дозами аспирина . Иногда атрофируются мышцы, окружающие опухоль; это состояние нередко проходит после удаления опухоли. Для определения точного расположения опухоли назначают сканирование костей с использованием радиоактивных изотопов. Иногда для определения локализации опухоли могут потребоваться дополнительные исследования, например КТ и специальные рентгенологические методы. Хирургическое удаление опухоли – единственный способ радикально устранить боль. Некоторые люди не соглашаются на операцию и предпочитают постоянно принимать аспирин .

Гигантоклеточные опухоли чаще всего встречаются у людей после 20-30 лет. Эти опухоли обычно начинают развиваться в конечных отделах костей и могут прорастать в смежные ткани. Как правило, опухоли сопровождаются болью. Лечение зависит от размера опухоли. При хирургическом удалении опухоли образовавшийся дефект заполняют костным трансплантатом или синтетическим костным цементом, чтобы сохранить структуру кости. Иногда при очень крупных опухолях требуется удаление всего пораженного сегмента кости. Примерно у 10% людей опухоли рецидивируют после операции. Иногда гигантоклеточные опухоли перерождаются в злокачественные.


Первичные злокачественные опухоли костей

Множественная миелома, наиболее широко распространенный вид первичной злокачественной опухоли кости, исходит из клеток костного мозга, вырабатывающих клетки крови. Чаще всего она возникает у людей пожилого возраста. Эта опухоль может поражать одну или несколько костей; соответственно боль возникает или в одном месте, или одновременно в нескольких местах. Лечение должно быть комплексным и часто включает химиотерапию, лучевую терапию и хирургическую операцию.

Остеосаркома (остеогенная саркома) – вторая по распространенности первичная злокачественная опухоль костей. Остеогенная саркома наиболее часто встречается у людей в возрасте от 10 до 20 лет, но может возникать в любом возрасте. Этот тип опухоли иногда развивается у пожилых людей, страдающих . Около половины остеосарком развивается в области коленного сустава, а вообще они могут исходить из любой кости. Эти опухоли имеют тенденцию к метастазированию в легкие. Обычно остеосаркомы вызывают боль и припухлость ткани (отек). Диагноз ставится на основании результатов биопсии.

Лечение остеогенных сарком обычно включает химиотерапию и операцию. Сначала, как правило, назначается химиотерапия; часто боль стихает уже на этом этапе лечения. Затем опухоль удаляют хирургическим путем. Около 75% оперированных больных живут по крайней мере 5 лет после установления диагноза. Поскольку хирургические методы постоянно совершенствуются, в настоящее время обычно удается сохранить пораженную конечность, в прошлом же ее часто приходилось ампутировать.

Фибросаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы похожи на остеогенные саркомы по внешнему виду, локализации и симптомам. Лечение аналогично.

Хондросаркомы – опухоли, состоящие из злокачественных хрящевых клеток. Многие хондросаркомы растут очень медленно и часто радикально излечиваются оперативным путем. Однако некоторые из них – высокозлокачественные и имеют тенденцию к быстрому метастазированию (распространению). Диагноз ставится на основании результатов биопсии. Хондросаркома должна быть удалена полностью, поскольку химиотерапия и лучевая терапия при данной опухоли неэффективны. Необходимость в ампутации конечности возникает редко. Если вся опухоль удалена, более 75% больных полностью излечиваются.

Опухоль Юинга (саркома Юинга) поражает чаще мужчин, чем женщин, в основном в возрасте от 10 до 20 лет. Большинство этих опухолей развивается в костях рук или ног, но они могут возникать в любой кости. Боль и припухлость (отек) – наиболее частые симптомы. Опухоль достигает иногда весьма больших размеров и порой поражает кость по всей длине. КТ и МРТ нередко помогают определить размеры опухоли, но для точной диагностики требуется биопсия. Лечение включает хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию, что позволяет вылечивать более 60% пациентов с саркомой Юинга.

Злокачественная лимфома кости (ретикулярноклеточная саркома) чаще всего поражает людей в возрасте 40-60 лет. Она может исходить из любой кости или из другого органа и затем метастазировать в кости. Обычно эта опухоль вызывает боль и припухлость, а поврежденная кость легко ломается. Лечение заключается в сочетанном проведении химиотерапии и лучевой терапии, что не менее эффективно, чем хирургическое удаление опухоли. Ампутация требуется редко.

Метастатические опухоли кости

Метастатические опухоли кости – злокачественные опухоли, которые распространились в кость из первичного очага, расположенного в другом органе.

Наиболее часто метастазируют в кости злокачественные опухоли молочной железы, предстательной железы, и щитовидной железы. Метастазы могут распространяться на любую кость, но обычно поражаются кости в области локтя и колена. Если у человека, который лечится или лечился раньше по поводу злокачественной опухоли, появляется боль или припухлость кости, врач обычно назначает обследование для выявления метастатической опухоли. Эти опухоли обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, а также при сканировании с использованием радиоактивных изотопов. Бывает, что симптомы метастатической опухоли кости появляются раньше, чем обнаруживается первичный очаг опухоли. Обычно это боли или перелом кости в месте поражения опухолью. Определить расположение первичной злокачественной опухоли позволяют результаты биопсии.

К достаточно редким обнаруживаемым болезням опорно-двигательного аппарата в медицине относят опухоли. Это собирательный термин, обозначающий в медицине целую группу новообразований, затрагивающих костную и хрящевую ткань.

Определение

К костным опухолям относят или доброкачественное перерождение нормальных клеток в атипичные.

Новообразования могут быть первичными, то есть при этом виде патологии атипичный процесс начинается с самих клеток кости или хряща. Вторичные опухоли являются итогом метастазирования раковых клеток из первичного очага, это может быть рак простаты, молочных желез и других внутренних органов.

Первичные атипичные процессы в костях чаще встречаются у людей, находящихся в возрасте до 30 лет. Вторичные опухоли преимущественно выявляются у людей в возрасте.

Классификация опухолей костей и мягких тканей

Костные опухоли изучены и исследованы не полностью и потому часто используются разные квалификации этой болезни.

Принято разделять новообразования костей и рядом находящихся с ними мягких тканей на доброкачественные и злокачественные.

В зависимости от их формы подбирается наиболее эффективное и безопасное для пациента лечение.

Доброкачественные

  • Остеома в медицине считается одним из самых благоприятных видов костных изменений. Растет это новообразование медленно и практически никогда не подвергается перерождению в раковый процесс. Основной возраст заболевших 5-25 лет. Локализируются остеомы обычно на внешних сторонах костей и затрагивают кости черепа, пазухи носа, большеберцовую кость и кости плеча. При редком расположении на внутренней поверхности костей, относящихся к черепу, опухоль может приводить к сдавливанию мозга, а это грозит развитием судорожных припадков, мигреней, расстройства внимания и памяти.
  • подвид первого вида опухолей. Характеризуется минимальными размерами, четкими границами и болевым синдромом в большинстве случаев. Места локализации остеоид-остеом – трубчатые кости ног, плечевые кости, костная система таза, фаланги на пальцах рук и запястье.
  • Остеобластома по своему строению сходна с остеоидной остеомой, но имеет на порядок больший размер. Образуется в костях позвоночного столба, таза, большеберцовых и бедренных костях. По мере ее роста усиливается болезненность. При поверхностной локализации заметно покраснение тканей, их отечность, а при длительном отсутствии нужной терапии происходит атрофия.
  • Остеохондрома или костно-хрящевой экзостоз затрагивает хрящевую ткань, находящуюся в длинных трубчатых костях. Структура этой опухоли — основа из кости, которая сверху покрыта хрящевой тканью. Остеохондромы местом своей локализации почти в 30% случаев выбирают коленный сустав, реже растут в позвоночнике, плечевой кости, в головке малоберцовой кости. При расположении вблизи одного из суставов тела экзостоз может стать главной причиной нарушения функций конечностей. У человека может быть несколько остеохондром и тогда возникает риск формирования хондросаркомы.
  • Хондрома растет из хряща. Основные места локализации – кости кистей, стоп, реже трубчатые кости и ребра. Озлокачествление хондром выявляется в 8% случаев, образование этой опухоли вначале протекает практически без явных симптомов.
  • начинают формироваться в конечных сегментах костей и в процессе увеличения в размерах часто прорастают в рядом находящиеся мягкие ткани и мышцы. Этот вид новообразований преимущественно диагностируются в возрасте от 20 и до 30 лет.

Злокачественные

Помимо первичных злокачественных опухолей выделяют также метастатические. Их рост обусловлен проникновением измененных при раковом заболевании клеток из других очагов.

Чаще всего кости поражаются раком при наличии у человека злокачественного процесса молочных желез, тканей легких, у мужчин простаты, щитовидной железы и почек. Иногда метастазы в костях выявляются раньше, чем сам первичный очаг поражения раковым процессом.

Клинические проявления у детей

У детей могут быть как злокачественные, так и доброкачественные опухолевидные образования, затрагивающие костную систему и хрящевую ткань.

Из злокачественных образований первичные опухоли преобладают над вторичными. На втором десятилетии жизни доля раковых поражений костей составляет 3,2% от всех злокачественных патологий. Чаще всего диагностируется саркома Юинга и остеосаркома.

Склонность к злокачественным поражениям костей выше у мальчиков и в основном это касается подросткового периода.

Остеосаркома у детей затрагивает длинные трубчатые кости и кости, формирующие коленный сустав. Реже опухоль обнаруживается в тазовых костях, ключицы, позвоночнике, нижней челюсти. Обычно начинает формироваться это новообразование при гормональной перестройке (этот диапазон составляет от 12 и до 16 лет) и затрагивает сегменты наиболее интенсивного роста костей скелета.

Саркома Юинга у детей выявляется в плоских костях, это малый таз, лопатка, ребра. Могут поражаться диафизы трубчатых костей. При диагностировании нередко удается выявить раковые процессы одновременно в нескольких костях, иногда затрагиваются и мягкие ткани. Пик заболеваемости саркомой Юинга приходится на возраст от 10 и до 15 лет.

Костные саркомы в детском возрасте проявляются быстрым формированием, появлением ранних очагов метастазов и агрессивным течением. По сравнению со взрослыми злокачественные опухоли костной системы у детей и подростков хуже подвергаются терапии.

Причины развития

Достоверной причины формирования злокачественных образований в опорно-двигательном аппарате до конца науке еще не известно.

К провоцирующим данное заболевание факторам онкологи относят:

  • Травмы костей скелета.
  • Радиационное облучение.
  • Генетическую предрасположенность.
  • Химические и физические негативные воздействия на организм.

При развитии опухолей костей у подростков предполагают появление раковых образований в связи с быстрым ростом скелета. При обнаружении ракового поражения у детей до 5 лет рассматривают теорию неправильной эмбриональной закладки тканей.

Симптомы

Доброкачественные поражения костных структур редко проявляются дискомфортом и болями. Обычно обращают внимание на выступающую часть в скелете. Возможно ограничение движений.

Злокачественные поражения характеризуются болезненностью. В начале развития опухолевидного новообразования боль может появляться и исчезать. Затем становится практически постоянной, усиливается в ночное время. На месте роста косной опухоли можно заметить припухлость, она неуклонно увеличивается в размерах, кожа над ней горячая на ощупь, гиперемированная или синюшного цвета.

При затрагивании сустава постепенно развивается нарушение его функций. Иногда первым признаком опухолевидного разрастания становятся только переломы костей. При проведении рентгенографии выявляются раковые изменения.

Из общих симптомов выделяют появление слабости, вялость, отсутствие аппетита и похудение, периодические подъемы температуры.

Диагностика

Диагностирование опухолей начинается с осмотра пациента и со сбора анамнеза. Из инструментальных методов используют:

  • Рентгенографию. По определенным рентгенологическим признакам рентгенолог может предположить у пациента вид опухоли.
  • назначается с целью внутреннего изучения и исследования всей опухоли, ее границ и степени спаянности с окружающими тканями.
  • позволяет определить гистологический вид новообразования. Не проводится эта процедура, если врач точно уверен, что злокачественного поражения кости нет.

Лечение

Лечение диагностированных костных опухолей преимущественно проводится только хирургическим путем. Это относится и к доброкачественным и к злокачественным процессам.

И как отдельные виды терапии при опухолях костей практически не применяются, так как их эффективность в этом случае минимальна.

Лучевая терапия или лечение химическими препаратами назначается до операции и после нее, это позволяет предотвратить дальнейшее метастазирование. При 4 стадии рака костей иногда показана только химиотерапия, которая используется для продления жизни.

По показаниям во время хирургической операции может быть удалена (ампутирована) полностью конечность. Хотя в последнее время этот вид операции стараются предлагать пациентам только в крайнем случае.

Эффективность всей терапии зависит от стадии злокачественного процесса, от возраста пациента и от наличия метастазов. Выживаемость больных с первичным злокачественным образованием костей в последние годы повысилась и это связано с использованием современных методик комбинированного лечения.

Профилактика

Специфической профилактики злокачественных поражений костной системы человека нет.

Но всегда следует избегать травмы и не подвергаться радиационному излучению.

Необходимо и периодически проходить профилактические осмотры и сдавать анализы, многие опухоли были выявлены на ранней стадии именно при таких медосмотрах.

Опухоль кости – это собирательное название болезней, вызванных новообразованиями в костной ткани. Современной медицине известно порядка 30 их разновидностей. Как и прочие опухоли, костные подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

Вне зависимости от предполагаемого типа опухоли необходима консультация онколога!

Этиология костных опухолей малоизученна, практикующие врачи в ряде случаев связывают их возникновение с травмами в анамнезе. Основным симптомом является глубоколокализованная ноющая боль. частота и сила которой по мере роста опухоли увеличиваются.

При распространенном процессе наблюдается общая симптоматика, проявляющаяся в слабости, снижении массы тела и быстрой утомляемости.

Для диагностики костных опухолей врачи используют:

  • радиоизотопные методы,
  • рентгенографические методы,
  1. Морфологическую диагностика опухоли с установлением ее типа
  2. Цитологические исследования

Лечение может включать в себя хирургическое вмешательство, химиотерапевтическое и лучевое воздействие. Тактика лечения и прогноз определяются лечащим врачом на основании ряда факторов.

Доброкачественные опухоли

Называется доброкачественное новообразование, которое развивается из клеток зрелого, в большинстве случаев – гиалинового, хряща. Возможно поражение любых костей, но чаще всего поражению подвергаются трубчатые кости кисти, также возможна локализация в мягких тканях и на хрящах гортани.

Характерен медленный рост. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятен. В случае же неполного удаления возможны рецидивы и озлокачествление опухоли с последующим перерождением в хондросаркому.

Симптоматика нарастает постепенно. На первых этапах развития опухоли клинические проявления могут отсутствовать.

По мере увеличения опухоли могут возникать деформации, а в случаи локализации в области сустава – артралгии и синовит.

В связи со скудностью симптомов хондромы небольшого размера зачастую выявляются случайно при назначении врачом рентгенографии по иному поводу.

Диагноз устанавливается на основании данных рентгенологического исследования и биопсии.

Учитывая потенциальную злокачественность опухоли оперативное удаление выполняет хирург-онколог, последующее наблюдение ведет онколог.

Является наиболее частым доброкачественным костным новообразованием в медицинской практике.

Остеохондрома представляет собой нарост, который изначально развивается из желеобразного вещества, а впоследствии окостеневает и становится хрящом. Может развиваться как в трубчатых, так и в плоских костях.

Встречается это костно-хрящевое разрастание преимущественно в подростковом и молодом возрасте. Этиология достоверно не ясна.

В ряде случаев может произойти озлокачествление опухоли с развитием вторичных хондросарком.

Диагностика

Диагностируется остеохондрома на основании совокупности клинической симптоматики и рентгенологических признаков.

Дополнительно используются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз базируется на данных рентгенографии.

В некоторых случаях необходима дифференциальная диагностика, чтобы дифференцировать остеохондрому с хондросаркомой, параостальной остеосаркомой и костно-хрящевой пролиферацией.

Диагностикой и лечением остеохондромы занимается врач-ортопед.

Остеобластома является доброкачественной костной опухолью, гистологически идентичной остеоид-остеоме, но имеющей большие размеры. Для нее характерны болевой синдром, прогрессирующий рост и постоянное увеличение размеров.

Развитие опухоли вызывает разрушение прилежащих тканей.

Наиболее часто остеобластома развивается в позвоночнике. Также, опухоль может поражать бедренную, плечевую и большую берцовую кости.

Возраст подавляющего большинства пациентов не превышает 30 лет, мужчины сталкиваются с этим заболеванием в 2 раза чаще женщин.

Достоверно причины развития опухоли неизвестны.

Для того, чтобы диагностировать остеобластому лечащий врач назначает следующие исследования:

  • пробу с анальгином (уровень снижения болевого синдрома при приеме анальгина);
  • консультацию онколога и нейрохирурга;
  • обзорную рентгенографию пораженного участка в двух проекциях;
  • ангиографию;
  • пункцию с последующим гистологическим исследованием.
  • сцинтиграфию костей;

Лечением остеобластомы занимается врач-ортопед.

Остеоидная остеома – доброкачественное, преимущественно, одиночное новообразование. Размеры опухоли обычно не превышают 1 сантиметра в диаметре.

Располагаться новообразование может в любой части скелета, за исключением черепа и грудины, чаще других поражается бедренная, плечевая и большая берцовая кости.

Заболеванию подвержены дети и молодые люди в возрасте до 25 лет, женщины болеют остеоид-остеомой в 2 раза реже мужчин.

Основными диагностическими методами в случае подозрения на остеоидную остеому являются:

  • рентгенография. С ее помощью определяется характер патологического процесса в пораженной области.
  • компьютерная томография. Она используется для максимально точного изучения особенностей роста опухоли.

Лечением остеоидной остеомы обычно занимаются ортопеды и травматологи.

Является доброкачественным новообразованием. Характеризуется благоприятным течением – медленным ростом, отсутствием метастазов и прорастания в окружающие ткани. Остеома никогда не перерождается в злокачественное образование.

Развивается преимущественно у пациентов детского, подросткового и молодого возраста (от 5 до 20 лет).

Развитие опухоли протекает медленно и бессимптомно, отсутствует риск перехода в злокачественную опухоль, но, несмотря на это, выявлять и лечить остему необходимо как можно раньше, последствия остеом весьма тяжелы для организма.

Выделяют несколько разновидностей опухоли, которые отличаются друг от друга структурой и месторасположением.

В независимости от вида остеомы, без хирургического лечения не обойтись.

Основную роль в диагностике остеомы играет рентгенологическое исследование. Клиническая картина может быть сходной с остеогенной саркомой и хроническим остеомиелитом. Дифференцировать остеому возможно на основании клинической картины течения болезни, рентгенографических и гистологических данных.

Злокачественные опухоли костей

Это довольно редкая злокачественное костное новообразование, болезни подвержены, преимущественно, дети от 10 лет и молодые люди до 25 лет.

Локализируется опухоль в длинных трубчатых и плоских костях.

Этиология полностью не установлена, однако врачи отмечают наличие связи с травмами в анамнезе и некоторыми аномалиями скелета.

Это агрессивная опухоль, склонная к раннему метастазированию.

Клиническая симптоматика на ранних стадиях проявляется болью, отеком, локальной гиперемией и гипертермией, а также местным расширением венозной сети.

На более поздних стадиях можно визуализировать опухоль, часто сопровождаемую патологическим переломом пораженного участка кости.

Саркома Юинга диагностируется с помощью следующих исследований:

  • Рентгенография. Является основным методом, благодаря ему происходит выявление патологического очага в костной ткани.
  • КТ и МРТ. Позволяют обнаружить даже самые мелкие метастазы, точно установить их размеры и отношение к прилегающим тканям, нервам, сосудам и костно-мозговому каналу.
  • Биопсия. Поражение костного мозга является обязательным условием для постановки диагноза Саркома Юинга.
  • Вспомогательные методы (УЗИ, ПЭТ, ангиография, остеосцинтиграфия, полимеразная цепная реакция).
  • Лабораторные анализы крови

Лечением саркомы Юинга занимаются онкологи. Тактику и методы лечения лечащий врач выбирает, принимаю в учет все факторы болезни.

В большинстве случаев приходится прибегать к комбинированному лечению, включающему в себя хирургическую операцию по удалению опухоли, пред- и послеоперационную химиотерапию, а также лучевую терапию.

Называется гетерогенная группа злокачественных неэпителиальных новообразований хрящевой ткани.

Развивается, преимущественно, в плоских костях тазового и плечевого пояса, в трубчатых костях обнаруживается редко. Опухоль может развиться как на неизмененных костях, так и стать результатом перерождения некоторых доброкачественных новообразований.

Возраст больных хондросаркомой составляет от 30 до 60 лет.

Хондросаркома не имеет абсолютно четкой клинической симптоматики. Проявляется, как правило, прогрессирующими болями и припухлостью пораженного участка.

Может отмечаться местная гипертермия, расширение венозной сети в области поражения и скованность движений в ближайшем суставе.

Лечением занимается онколог. Эффективность его напрямую зависит от возможности хирургического удаления опухоли.

В том случае, если локализация новообразования и состояние больного позволяют удалить его хирургически, врачи дают хороший прогноз.

Невозможность резекции заставляет прибегать к химиотерапии и лучевой терапии, эффективность которых без удаления опухоли в случае с хондросаркомой ниже в разы.

Специфической клинической картины хондросаркома не имеет, поэтому основную роль в диагностике и подтверждении диагноза играют рентгенографические исследования и биопсия.

Для установления наличия/отсутствия метастазов в легких больным с хондросаркомой назначают рентгенографию грудной клетки.

Является самым распространенным злокачественным новообразованием костной ткани.

Для нее характерны бурное течение и раннее метастазирование. Зоной поражения в большинстве случаев становятся длинные трубчатые кости.

Начальные стадии характеризуются локальной болью, аналогичной боли, испытываемой при ревматизме.

Чуть позже появляется припухлость и скованность движений в примыкающем суставе. Болевой синдром усиливается, боли становятся резкими и нестерпимыми.

Лечение назначает врач-онколог, традиционно оно включает в себя хирургическую операцию по непосредственному удалению опухоли и химиотерапию в предоперационный и постоперационный период.

Для диагностирования остеогенной саркомы используются клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Для постановки окончательного диагноза используются результаты:

  • рентгенографии,
  • сканирования пораженного участка кости,
  • биопсии костной ткани пораженного участка.

Опухоли костей развиваются тогда, когда клетки костной ткани начинают делиться без контроля, формируя новообразования в костях.

Большинство опухолей костей доброкачественные, то есть они не являются раковыми, не способны распространяться (давать метастазы). Тем не менее, даже доброкачественные опухоли могут ослаблять кости, приводя к переломам и другим проблемам.

Рак костей разрушает нормальную костную ткань и может метастазировать в другие ткани.

Доброкачественные опухоли костей.

Доброкачественные опухоли костей, как уже говорилось, встречаются чаще всего.

Существует несколько основных типов доброкачественных костных опухолей:

1. Остеохондрома является наиболее частой опухолью костей. Она обычно образуется у молодых людей в возрасте до 20 лет.

2. Гигантоклеточная опухоль представляет собой доброкачественную опухоль, обычно поражающую ноги (злокачественные варианты этой опухоли встречаются редко).

3. Остеоидная остеома (остеоид-остеома) чаще всего образуется в длинных костях, и обычно возникает в возрасте 20-25 лет.

4. Остеобластома является единичной опухолью, которая образуется в позвоночнике и длинных костях, чаще всего у лиц молодого возраста.

5. Энхондрома обычно появляется в костях рук и ступней. Часто она не вызывает никаких симптомов. Это наиболее частая опухоль, возникающая в костях рук.

Метастатический рак костей.

Когда у человека обнаруживают рак костей, то чаще всего этот рак является метастазом из-за рака в каких-либо других органах. Это метастатический рак.

Несмотря на то, что он обнаруживается в костях, этот рак не считается раком костей, потому что он состоит из других клеток - клеток первичного рака.

К примеру, если у больного выявили опухоли кости из-за первичного рака легких, то это будет считаться раком легких с метастазами в кости, но не раком кости.

Разновидности рака, которые могут метастазировать в кости, включают:

1. Рак предстательной железы.
2. Рак молочной железы.
3. Рак легких.

Первичный рак костей.

Первичный рак костей - это рак, который образуется непосредственно из костной ткани. Он встречается реже, чем метастатический рак.

Причины первичного рака костей до конца не понятны, но наследственность явно играет роль в возникновении болезни. Также считается, что высокие дозы радиации и канцерогенные химикаты повышают риск возникновения этого вида рака.

Наиболее распространенные типы первичного рака костей включают:

1. Остеосаркома, которая чаще всего образуется вокруг коленного сустава и в верхней части руки. Чаще всего остеосаркому обнаруживают у подростков и молодых людей до 25 лет.

2. Саркома Юинга также распространена среди детей и молодых людей - от 5 до 20 лет. Наиболее частыми местами ее возникновения являются ребра, таз, нога и верхняя часть руки. Саркома Юинга обычно образуется в самой кости, но может появиться и в мягких тканях, окружающих кость.

3. Хондросаркома чаще всего поражает людей зрелого возраста - от 40 до 70 лет. Этот тип рака образуется в бедре, тазу, руке, плече. Опухоль берет свое начало из хрящевой ткани.
Множественная миелома, несмотря на то, что обнаруживается практически всегда в кости, не является первичным костным раком. Это опухоль костного мозга - мягкой ткани, заполняющей полости внутри костей, и выполняющей кроветворную функцию.

Симптомы опухолей костей.

Больной может не испытывать вообще никаких симптомов. Это вполне обычное явление. Врач обнаруживает опухоль случайно, при рентгенологическом обследовании по другому поводу.

Если симптомы опухоли все-таки проявляются, то они могут включать боль, которая:

1. Локализуется в области опухоли.
2. Часто описывается как тупая.
3. Может ухудшаться при физической нагрузке.
4. Часто заставляет больного просыпаться ночью.

Травма не вызывает рак костей, но может сломать кость, прочность которой уже нарушена опухолью. Это может вызвать сильную, невыносимую боль.

Другие симптомы опухоли кости могут включать:

1. Необычная припухлость в месте опухоли.
2. Повышение температуры тела.
3. Потливость по ночам.

Диагностика опухолей костей.

Если больной заметил у себя указанные симптомы, то рекомендуется обратиться к врачу немедленно. Врач проводит детальный расспрос, физическое обследование, собирает медицинскую историю. Может понадобиться сдать анализы крови и пройти томографию. Для подтверждения диагноза врач может провести биопсию новообразования - при помощи специального инструмента взять образец ткани, чтобы изучить под микроскопом клетки на признаки рака.

Лечение опухолей костей.

Доброкачественные опухоли обычно просто наблюдают, но могут лечить специальными препаратами. Врач может рекомендовать удалить доброкачественную опухоль, если этот тип опухоли может переродиться в рак, или быстро распространяется. В некоторых случаях опухоли возвращаются, даже после лечения.

Злокачественные опухоли костей требуют агрессивного лечения, чтобы повысить шансы больного на выживание. Злокачественные опухоли могут потребовать внимания со стороны нескольких специалистов по раку.

Лечение зависит от стадии болезни (насколько сильно распространился рак). Если опухоль ограничена костью и окружающей областью, то это считается ранней стадией, что дает больным больше шансов. Метастатическая стадия, при которой рак дал метастазы в отдаленные органы, гораздо тяжелее лечить, и смертность намного выше. Обычным способом лечения рака костей является хирургическое удаление опухоли.

Существует несколько методов лечения рака костей:

1. Хирургическое удаление с сохранением конечности направлено на удаление рака, без затрагивания расположенных рядом мышц и сухожилий. Удаленный фрагмент кости заменяется металлическим имплантатом.

2. Ампутация конечности необходима, когда опухоль достигла больших размеров, или затронула близлежащие нервы и кровеносные сосуды. После ампутации удаленная конечность заменяется протезом.

3. Криохирургия основана на замораживании и уничтожении раковых клеток при помощи жидкого азота. В некоторых случаях этот метод использовать лучше, чем традиционную хирургию.

4. Лучевая терапия убивает раковые клетки мощным радиоактивным излучением. Часто этот метод лечения комбинируют с хирургическим.

5. Химиотерапия основана на приеме препаратов, которые замедляют размножение раковых клеток. Этот метод также можно использовать в качестве дополнения к хирургическому методу, чтобы предотвратить возвращение рака.

Константин Моканов

Проблема опухолей стала государственной и ею заняты представители всех специальностей медицины и смежных наук. В последние годы разработаны новые методы диагностики и лечения этой патологии, снизилось количество инвалидов, улучшились результаты лечения больных в связи с разработкой новых сберегательных операций при опухолях костей. Современная пластическая и восстановительная хирургия позволяет иногда замещать огромные дефекты костей и суставов, возникающие после удаления опухолей, что расширяет возможности ортопеда в реабилитации этой категории больных.

Опухоли костей чаще встречаются у мужчин – 1, 3 на 100000 населения. Чем ближе к экватору, тем чаще встречаются опухоли: в Мозамбике – 2, 0 у коренного населения и 3,9 – у европейцев, проживающих в этой стране. Смертность больных с опухолями костей у мужчин старше 75 лет составляет 10, 2 на 100000 населения, а среди женщин – 5, 7. Первичные опухоли чаще бывают у лиц молодого возраста, а миеломы, метастатические опухоли – у лиц старше 50 лет.

Локализация злокачестивенных опухолей костей выглядит следующим образом: 78, 1% - в длинных трубчатых костях, 12, 4% - придаточных пазухах носа; 9, 4%-челюстно-лицевой области.

Доказано, что проникающая радиация, даже в небольших дозах способствует развитию злокачественных опухолей. Это подтверждено резким ростом опухолей щитовидной железы в нашей Республике после катастрофы на Чернобыльской АС.

Для правильного понимания сущности опухолей костей, формирования диагноза и выбора оптимального метода лечения рассмотрим классификацию опухолей костей М. В. Волкова. Она проста, легко запоминается и удобна в работе. Представить ее можно в следующем виде.

1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:

А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.)

Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома).

2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:

А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма,

нейрома).

Б. Злокачественные (опухоль Юинга. Ретикулосаркома, липосаркома,

фибросаркома).

3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.

Напомним некоторые известные положения патологической анатомии о опухолях. Доброкачественные опухоли характеризуются отчетливой границей больного и здорового участка тканей, медленным ростом, раздвигая ткани, правильным расположением;клетки опухоли с небольшой активностью деления, не дают рецидивов и метастазов, могут малигнизироваться: остехондромы, энхондромы, остеобластокластомы и др.

Злокачественные опухоли характеризуются инфильтративным ростом в окружающих тканях, отсутствием четких границ, полями митозов, резкой атипией клеток, расстройством дифференциации и созревания, метастазированием с летальным исходом.

Особенности диагностики опухолей у детей

Диагностика опухолей у детей представляет собой одну из трудных задач современной ортопедии, рентгенологии и патологической анатомии. Это связано не только с разнообразием заболеваний, но и характерным начальным течением ряда заболеваний без проявления ясных симптомов. Нередко распознают их поздно, при явно выраженном проявлении болезни. Болезненный очаг, как правило, залегает в глубине костной коробки, при этом ребенок в отличие от взрослого не всегда в состоянии оценить свои ощущения и сформулировать свои жалобы. Ранняя диагностика опухолей затруднена необычайным сходством отдельных новообразований. Как клиницист не может безоговорочно опираться только на свои клинические данные, так и рентгенолог не может быть уверенным в наличии определенного заболевания на основании описания только рентгенограммы. Опасным является путь установления диагноза опухоли кости только на основании данных патологоанатома без учета клиники и рентгенологии.

Таким образом, диагностика заболеваний скелета – трудное и ответственное дело, Здесь необходимо комплексное использование существующих методов распознавания костных опухолей.

На ранних стадиях многие костные заболевания не имеют специфической симптоматики. В связи с этим необходимо пользоваться отдельными, даже незначительными данными, которые в сумме определяют «трудно рождающийся диагноз». К ним относятся анамнез, первые жалобы, длительность болезни и сопоставление соответствия размеров опухоли с давностью заболевания, результаты внешнего осмотра, общего состояния больного, его возраст, пол, локализация новообразования.

Трудности диагностики костных поражений опухолевым ростом состоят в том, что первые жалобы возникают у детей лишь тогда, когда болезненный очаг либо достигает больших размеров и сдавливает рядом находящиеся нервные стволы, либо, выходя за границы кости до надкостницы, вовлекают ее в процесс и проявляются болями.

Выяснение характера боли – существенная часть трудного диагноза. Чаще всего боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс вовлекается надкостница. Вначале боли носят непостоянный характер. Позже больной ребенок уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем становятся постоянными, наблюдаются в покое, даже при иммобилизации больной конечности гипсовой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют локализации опухоли. В этих случаях необходимо думать об иррадиации болей по нервным стволам. Так, при локализации очага в проксимальной части бедра, боли могут локализоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.

При отдельных злокачественных новообразованиях боли появляются раньше, чем очаг выявляется на обычной рентгенограмме. В этих случаях необходимо прибегать к современным методам обследования больного: компьютерной и ядерномагнитнорезонансной томографии, которые позволяю выявить очаг размером около 2мм.

Доброкачественные опухоли почти всегда безболезненны. Боли в этих случаях чаще вторичные, за счет механического давления большой опухолью рядом расположенных нервных стволов. Только остеоид-остома (рис. 125) проявляет себя сильным болевым синдромом, обусловленным увеличенным внутрикостным давлением в «гнезде опухоли». Кроме того, эти боли хорошо снимаются аспирином, а при злокачественных новообразованиях болевой синдром снимается на непродолжительное время только наркотическими веществами.

Некоторые опухоли костей, расположенные эндостально (рис. 126), впервые проявляют себя патологическим переломом (остеобластокластома, хондрома). Существует мнение, что такие переломы, срастаясь, могут привести к «самоизлечению», что вызывает определенные сомнения.

Уточняя анамнез заболевания, выясните, прежде всего, первые симптомы заболевания. Дети и родители нередко обращают внимание на предшествующую травму, хотя установлено, что травма не имеет никакого отношения к появлению опухолевого роста. При обычном травматическом повреждении боль, припухлость, нарушение функции появляются сразу же после травмы, а при опухолях эти клинические симптомы появляются спустя некоторое время, иногда даже через несколько месяцев. Поинтересуйтесь, применялось ли больному физиотерапевтическое лечение, особенно тепловые процедуры, и его эффективность. Больные с опухолями отмечают, что применение тепла усиливает боли и увеличивает пораженный сегмент. ФТЛ при опухолях противопоказано, так как стимулирует опухолевый рост.

Общее состояние больного при опухолях костей не страдает. При доброкачественных опухолях оно вообще не меняется, исключая остеоид-остеому. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, могут начинаться как острый воспалительный процесс и, например, начало саркомы Юинга нередко «протекает» под диагнозом «Остеомиелит» (рис. 124).

Хороший внешний вид ребенка не исключает наличия у него злокачественного новообразования, так как кахексия развивается только в терминальной стадии процесса. Дети просто не доживают до ракового истощения, а умирают значительно раньше.

Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. Призлокачественных опухолях боль предшествует припухлости и появление припухлости при злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при остеобластокластомах со значительным истончением кортикального слоя в месте опухоли при пальпации можно ощутить костный хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого кортикального слоя при пальпации.

Метастатические опухоли никогда не пальпируются, а остеолитические формы чаще всего проявляются патологическим переломом.

В области определяющейся деформации, над доброкачественной опухолью кожные покровы не изменяются. При злокачественных – кожа бледная, истонченная, с просвечивающимися венозными сосудами («мраморная кожа»), тяжело смещается над опухолью и не берется в складку. При распадающихся опухолях возможно их изязвление (рис. 124).

Нарушение функции конечности зависит от локализации очага по отношению к суставу: остеогенная саркома, локализующаяся в эпиметафизе бедра, вызывает болевую контрактуру, а гигантома (ОБК) даже при прорыве опухоли в сустав не нарушает функцию конечности (сустава), т.к. безболезненна. Ограничение движений нередко связаны с патологическим переломом, который может стать первым признаком опухоли, а при злокачественных новообразованиях свидетельствует об инкурабельности опухоли и дает резкий толчок к метастазированию.

Возраст больного имеет существенное значение для решения вопроса о характере опухоли. Для детского возраста характерны первичные опухоли, метастатические крайне редки, а у взрослых наоборот - метастатические встречаются в 20 раз чаще. Так, на каждого больного с первичной опухолью приходится 2-3 метастатических. Возраст ребенка имеет существенное значение в возникновении некоторых видов опухолей. Так, эозинофильная гранулема чаще выявляется у детей дошкольного возраста, фиброзная дисплазия характерна для детей 10-12 лет, а для детей 5 лет – саркома Юинга, для детей старше 8 лет и подростков – остеогенная саркома.

Локализация опухоли очень характерна. Некоторые опухоли имеют свою излюбленную локализацию, что может быть одним из диагностических симптомов. Так, хондромы локализуются в мелких костях кисти (рис. 127), гигантома (ОБК) у детей – в проксимальном метадиафизе плеча (рис. 128), а у взрослых – в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости. Остеогенная саркома локализуется в дистальном метафизе бедра (рис. 129), не нарушая зону роста и распространяется в диафиз. Саркома Юинга чаще поражает диафиз голени и предплечье.

Лабораторные данные . Общий анализ крови выполняется всем больным. При доброкачественных опухолях в нем изменений не выявляется. Практически, только у больных с саркомой Юинга в общем анализе крови определяются изменения по типу воспалительного синдрома: высокая СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Биохимические исследования . Биохимические исследования в настоящее время играют огромную роль в определении характера и стадии патологического процесса в кости. Значительное увеличение белка сыворотки крови выявляется при миеломной болезни. Наряду с этим в моче появляются тельца Бенс-Джойса, которые в норме отсутствуют.

При не распадающихся злокачественных опухолях происходит снижение общего белка сыворотки крови за счет снижения альбуминов при некотором увеличении уровня глобулинов. При явлениях дегидратации и некроза опухолей может наблюдаться снижение общего белка крови со значительным снижением содержания глобулинов.

У взрослых больных определение количества сиаловых кислот в сыворотке крови при опухолях костей дает еще один тест для установления диагноза. Установлено, что при доброкачественных, медленно растущих опухолях уровень сиаловых кислот не изменяется и соответствует норме (155 ед.). При остеобластокластоме (ОБК) сиаловые кислоты достигают 231 ед., а при злокачественных опухолях – 248 ед. После удаления злокачественной опухоли уровень сиаловых кислот нормализуется к концу 2-й недели послеоперационного периода. Медленное снижение уровня сиаловых кислот после операции может свидетельствовать о нерадикально проведенном оперативном вмешательстве или о наличии метастазов.

Уровень сиаловых кислот при злокачественных опухолях у детей резко повышен. Об этом свидетельствует показатель дифениламиновой реакции (ДФА). При остеогенной саркоме он равен 221 ед., при хондросаркоме – 224 ед., а при доброкачественных опухолях – 170-180 ед., то есть, соответствует норме.

Немаловажную роль в дифференциальной диагностике опухолей и остеомиелита имеет определение протеолитических ферментов, уровень которых повышается при злокачественных опухолях и при появлении метастазов.

Повышение уровня кальция крови до 12-20 мг% наблюдается при интенсивном разрушении кости при метастатических опухолях.

Некоторую помощь в диагностике опухолей костей может оказать определение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Этот фермент, необходимый для расщепления органических фосфатных соединений с образованием фосфорной кислоты, которая откладывается в костях в виде фосфата кальция. Уровень фосфатазы увеличивается при недостатке кальция и фосфора в организме (рахит, гиперпаратиреоз). Уровень фосфатазы повышается при образовании костной мозоли после переломов и после патологических переломов, патологическом костеобразовании, которым является остеогенная саркома. При этом, повышение уровня щелочной фосфатазы не абсолютный симптом, однако, в комплексе с другими изменениями может помочь в установлении диагноза.

Активность щелочной фосфатазы повышается при остеоид-остеоме, если гиперостоз, окружающий опухоль, был значительным, а при ОБК – если она привела к патологическому перелому. Т.е., определение активности щелочной фосфатазы является одним из вспомогательных тестов в комплексе диагностики опухолей костной ткани.

Рентгенологическая диагностика костных заболеваний вообще, и опухолей, в частности, представляет большие трудности, особенно у детей, из-за обилия сходных по рентгенологической картине заболеваний скелета, наблюдающихся в период роста. Рентгенологическому исследованию принадлежит ведущая, хотя и в ряде случаев и не окончательная роль в диагностике костных поражений.

При изучении полученной рентгенограммы следует обратить внимание на следующие признаки:

    установить распространенность очага в пределах одной кости и отношение его к зоне роста;

    локализацию (рис. 130) очага (центральное или периферическое расположение);

    направление роста образования;

    четкость границ;

Для решения этих вопросов необходима хорошего качества структурная рентгенограмма.

Основной вопрос, на который должен ответить ортопед: добро или злокачественная опухоль в данном конкретном случае.

На этот вопрос можно ответить довольно просто: если в процесс вовлечена надкостница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет – доброкачественная. Для злокачественных новообразований кости характерны три вида периостальных реакций (рис. 132):

    козырьковый периостит;

    спикулезный (игольчатый);

    луковичный.

Г
раницы очага поражения. Доброкачественные опухоли характеризуются четкими границами, а злокачественные – размытыми контурами как внутри кости, так и в соседстве с мягкими тканями. Дают прерывистые периостальные напластования и плотные включения за пределами кости. Характер границ довольно типичен для отдельных доброкачественных образований. Так, у остеомы нет четких границ с кортикальным слоем кости (рис. 133). Сливаясь с ним, она располагается экзостально. ОБК в случаях пассивно кистозной формы окружена со всех сторон зоной остеосклероза в виде полоски, а при активно-кистозной форме и литической – не имеет четких границ (рис. 134). Вместе перехода здоровой кости в опухоль видны новые мелкие ячейки.

Структура очага поражения при доброкачественных опухолях однородна, несмотря на возможные включения.

При первично-злокачественных опухолях уже в начале заболевания отмечается нечеткость границ, и неоднородность структуры из-за деструкции кости. Так, при остеогенной саркоме выражен пятнистый остеопороз с островками склероза (рис. 129). Такая неоднородность фона опухоли – один из ранних рентгенологических признаков этого новообразования.

Более полную информацию по структуре очага, даже при небольших размерах новообразования (до 2мм.), дают современные методы дополнительного обследования больного: томография (рис. 135), компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, радиоизотопная диагностика.

М
орфологические исследования . Если клинические и рентгенологические данные недостаточно определены, то решающим при решении вопроса о характере опухоли является патологоанатомическое исследование, биопсия. Последняя может быть пункционной и открытой, предварительной и срочной (во время операции). Не всегда этот метод исследования в полной мере помогает установить истину, тем более что пункционная биопсия способствует быстрому метастазированию, т.к. нарушается околоопухолевый барьер. Наиболее целесообразно проводить открытую срочную биопсию в присутствии морфолога. При этом обращают внимание на внешний вид опухоли («рыбье мясо» при саркоме; «вишневая косточка» при остеоид-остеоме и т. д.).

Таким образом, установить диагноз новообразования костей, особенно в детском возрасте, весьма трудная задача. Для этого необходимо полноценное комплексное обследование больного.

Лечения опухолей . Ведущая роль в лечении больных с опухолями костей принадлежит хирургическому вмешательству. Резекция опухоли в пределах здоровых тканей при доброкачественных опухолях – основной способ оперативного лечения. Если при этом значительно страдает функция сустава (при удалении одной из суставных поверхностей) или ослабление прочности диафиза кости после удаления опухоли – применяют костнопластические операции. При злокачественных новообразованиях костей также применяют оперативный метод, но при этом делают более радикальные операции – ампутации и экзартикуляции, хотя это вмешательство может продлить жизнь больного всего лишь на несколько месяцев. Лучевая терапия применяется ограничено, так как на основную массу злокачественных опухолей такое лечение эффекта не оказывает. Только при опухоли Юинга в результате лучевого воздействия можно достичь длительной ремиссии и удлинить срок жизни больного даже на несколько лет.

Химиотерапия достаточного распространения при опухолях костей пока не получила.

Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся в клинической практике опухоли костей.