Absolutne srčne kontraindikacije za operacijo. Faze in naloge predoperativne priprave, indikacije in kontraindikacije za operacijo
Indikacije za operacijo Fallotove tetrade so pravzaprav absolutne. Vsi bolniki so podvrženi kirurškemu zdravljenju, zlasti pri dojenčkih in bolnikih s cianozo, kirurškega posega ne smemo odložiti. Cianoza, najmočnejša hipertrofija desnega prekata srca, stalno pojavljajoče se spremembe v anatomiji desnega prekata, njegovem izstopnem delu, v strukturi pljuč - vse to zahteva morebitno zgodnjo kirurško intervencijo, predvsem pri majhnih otrocih. Če se okvara nadaljuje z izrazito cianozo, pogostimi dispneja-cianotičnimi napadi, motnjami splošnega razvoja, je indicirana nujna operacija.
Kontraindikacije za operacijo so anoksična kaheksija, huda srčna dekompenzacija, hude sočasne bolezni.
Metode kirurških posegov
Pri kirurški korekciji Fallotove tetrade se pogosto uporablja njena radikalna korekcija, pa tudi paliativne operacije za določene indikacije.
Pomen paliativnih operacij (več kot 30 vrst) je ustvarjanje intersistemskih anastomoz za odpravo pomanjkanja krvnega pretoka v pljučnem obtoku.
Paliativne operacije omogočajo bolniku, da preživi kritično obdobje, odpravi popolno arterijsko hipoksemijo, poveča srčni indeks in pod določenimi pogoji prispeva k rasti debla in vej pljučne arterije. Poveča se povečan pretok krvi v pljučih
seveda - diastolični tlak v levem prekatu, s čimer prispeva k njegovemu razvoju pred radikalno korekcijo okvare.
Paliativni bypass poseg izboljša kapacitivno-elastične lastnosti pljučne arterijske postelje s povečanjem elastičnosti pljučnih žil.
Med obvodnimi paliativnimi operacijami so najpogostejše:
1. subklavialno - pljučna anastomoza po Blelocku - Taussigu (l 945) (Nobelova nagrada 1948). Je klasična in najpogosteje uporabljena v kliniki. Za njegovo uporabo se uporabljajo sintetične linearne proteze Gore - Tech
2. anastomoza med ascendentno aorto in desno vejo pljučne arterije (Coogy - Waterston, 1962) To je intraperikardialna anastomoza med zadnjo steno ascendentne aorte in sprednjo steno desne veje pljučne arterije.
3. anastomoza med deblom pljučne arterije in aorto (Potts - Smith - Gibson, 1946)
Pri izvajanju obvodnih operacij je pomembna naloga ustvariti ustrezno velikost anastomoze, saj je stopnja zmanjšanja arterijske hipoksemije sorazmerna količini pljučnega krvnega pretoka. Velika velikost anastomoze hitro vodi do razvoja pljučne hipertenzije in. in majhne - do njegove hitre tromboze, zato je optimalna velikost anastomoze 3-4 mm v premeru.
Operacije izvajamo na utripajočem srcu, dostop - sprednjo-lateralna levostranska torakotomija v 3. - 4. medrebrnem prostoru.
Trenutno se paliativne operacije štejejo za stopnjo kirurškega zdravljenja bolnikov s hudimi oblikami okvare. Niso le nujen ukrep, ampak tudi pripravijo bolnika na radikalno odpravo okvare. Vendar pozitivni učinek paliativne operacije ni trajen. S povečanjem trajanja medsistemskih anastomoz je bilo popolnoma zanesljivo ugotovljeno poslabšanje bolnikovega stanja. To je povezano z razvojem hipofunkcije ali tromboze anastomoze, z razvojem deformacije veje pljučne arterije na strani anastomoze, pogosto s pojavom pljučne hipertenzije, možno manifestacijo bakterijskega endokarditisa, napredovanjem pljučne stenoze do razvoja okluzije iztočnega trakta iz desnega prekata. To vodi do povečanja cianoze, poglabljanja policitemije in zmanjšanja nasičenosti arterijske krvi s kisikom. Sčasoma se pojavi vprašanje druge paliativne operacije ali radikalnega posega in te manifestacije so indikacije za njihovo izvedbo.
Uporaba endovaskularne kirurgije (balonska angioplastika, stentiranje, bougienage rezidualnih stenoz) je postala še posebej pomembna pri pripravi bolnikov na vseh stopnjah kirurškega zdravljenja okvare, zlasti v zadnjih letih.
v višini ustja anastomoze, odprava stenoze zaklopke pljučne arterije, embolizacija velikih aortopulmonalnih kolateralnih anastomoz (BALKA).
Radikalna korekcija TF, tako na začetku kot po paliativni operaciji, je zapleten, a učinkovit kirurški poseg. Trenutno se poudarek pri kirurškem zdravljenju TF preusmerja v smeri radikalnega kirurškega posega v zgodnejši starosti, vključno z neonatalnim obdobjem, zaradi razvoja in izboljšav metod za zagotavljanje varnosti operacij na odprtem srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna oskrba in oživljanje).
Radikalna korekcija TF je odprava stenoze ali rekonstrukcija iztočnega trakta desnega prekata in zaprtje defekta ventrikularnega septuma. V primerih predhodno naložene medsistemske anastomoze - njeno odstranitev na samem začetku operacije pred priključitvijo srčno-pljučnega stroja z izolacijo in vezavo ali šivanjem anastomoze iz lumena ustrezne pljučne arterije.
Radikalna operacija se izvaja v pogojih hipotermične kardiopulmonalne obvodnice (28-30 stopinj), farmako-hladne ali krvne kardioplegije.
Odprava stenoze iztočnega trakta iz desnega prekata: v 90-95% primerov je treba razširiti izhodni del desnega prekata, zato je indicirana njegova vzdolžna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desnega prekata je revidirana, hipertrofirane mišice so široko izrezane. Valvularno stenozo odpravimo z disekcijo zraščenih lističev vzdolž komisur. Z močno spremenjenim ventilom so elementi slednjega izrezani. Za razširitev izstopnega odseka se uporabljajo ksenoperikardialni obliži z vsajenim monokuspom, katerih dimenzije so v vsakem primeru različne (št. 14 - št. 18).
Zapiranje defekta ventrikularnega septuma. Pri TF je pogostejši perimembranski in redkeje subaortni VSD, ki ga zapremo s sintetičnim ali ksenoperikardialnim obližem, ki ga fiksiramo na robove defekta tako z ločenimi šivi v obliki črke U na teflonskih blazinicah kot z neprekinjenim šivom.
Kako se ocenjuje ustreznost odprave napak? V ta namen se meri tlak v vstopnem in izstopnem delu desnega prekata, v trupu in desni pljučni arteriji. Ustreznost popravka se oceni z razmerjem sistoličnega tlaka v desnem in levem prekatu. Ne sme biti več kot 0,7. Visok preostali tlak v desnem prekatu dramatično poveča pooperativno umrljivost.
Ustrezno izvedena radikalna korekcija okvare omogoča normalizacijo intrakardialne hemodinamike, povečanje telesne
delovne zmožnosti in že leto po operaciji do 75% - 80% norme za zdrave otroke.
Nedavne študije kažejo, da se tudi z dobrimi rezultati dolgoročno odkrije latentno srčno popuščanje zaradi dolgotrajne arterijske hipoksemije, ki prizadene občutljive strukture v vitalnih organih (zlasti v kardiomiocitih). Iz tega izhaja pomembna praktična ugotovitev, da je treba otroke operirati že v zgodnjem otroštvu, v vsakem primeru do dveh let. Nezadovoljivi rezultati operacije so posledica nepopolne korekcije okvare, rekanalizacije VSD in hipertenzije v sistemu pljučne arterije.
Kontraindikacije za kirurško zdravljenje.
Glede na vitalne in absolutne indikacije je treba operacije izvajati v vseh primerih, z izjemo preagonalnega in agonalnega stanja bolnika, ki je v terminalni fazi dolgotrajne bolezni, ki neizogibno vodi v smrt (npr. onkopatologija, ciroza jeter itd.). Takšni bolniki so po odločitvi konzilija podvrženi konzervativni sindromski terapiji.
Z relativnimi indikacijami je treba tveganje operacije in načrtovani učinek individualno pretehtati glede na sočasno patologijo in starost bolnika. Če tveganje operacije presega želeni rezultat, se je treba vzdržati operacije (na primer odstranitev benigne tvorbe, ki ne stisne vitalnih organov pri bolniku s hudo alergijo.
126. Priprava organov in sistemov bolnikov v fazi predoperativne priprave.
Obstajata dve vrsti predoperativne priprave: splošna somatika skye in poseben .
Splošno somatsko usposabljanje se izvaja pri bolnikih s pogostimi kirurškimi boleznimi, ki malo vplivajo na stanje telesa.
koža je treba pregledati pri vsakem bolniku. Izpuščaj, gnojno-vnetni izpuščaj izključuje možnost izvajanja načrtovane operacije. Igra pomembno vlogo sanacija ustne votline . Kariozni zobje lahko povzročijo bolezni, ki se hudo odražajo na pooperativnem bolniku. Sanacija ustne votline, redno ščetkanje zob je zelo koristno za preprečevanje pooperativnega parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Telesna temperatura pred načrtovano operacijo mora biti normalno. Njegovo povečanje najde svojo razlago v sami naravi bolezni (gnojna bolezen, rak v fazi razpada itd.). Pri vseh bolnikih, ki so načrtovano hospitalizirani, je treba najti vzrok za povišanje temperature. Dokler se ne odkrije in sprejmejo ukrepi za normalizacijo, je treba načrtovano operacijo odložiti.
Srčno-žilni sistem je treba še posebej natančno preučiti. Če je krvni obtok kompenziran, ga ni treba izboljšati. Povprečna raven arterijskega tlaka je 120/80 mm. rt. Art., lahko variira med 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., ki ne zahteva posebne obravnave. Hipotenzija, če je norma za to osebo, tudi ne zahteva zdravljenja. Če obstaja sum na organsko bolezen (arterijska hipertenzija, odpoved krvnega obtoka in srčne aritmije ter prevodne motnje), je treba bolnika posvetovati s kardiologom in po posebnih študijah odločiti o operaciji.
Za preventivo tromboza in embolija določite protombinski indeks in po potrebi predpišete antikoagulante (heparin, fenilin, clexane, fraxiparin). Pri bolnikih s krčnimi žilami, tromboflebitisom se pred operacijo izvede elastično povijanje nog.
Usposabljanje prebavila bolnikih pred operacijo na drugih delih telesa ni zapletena. Prehranjevanje je treba omejiti le zvečer pred operacijo in zjutraj pred operacijo. Dolgotrajno postenje, uporaba odvajal in ponavljajoče se izpiranje prebavil je treba izvajati v skladu s strogimi indikacijami, saj povzročajo acidozo, zmanjšajo tonus črevesja in prispevajo k stagnaciji krvi v posodah mezenterija.
Pred načrtovanimi operacijami je potrebno ugotoviti stanje dihalni sistem , glede na indikacije odpraviti vnetje pomožnih votlin nosu, akutni in kronični bronhitis, pljučnico. Bolečina in prisilno stanje bolnika po operaciji prispevata k zmanjšanju dihalnega volumna. Zato se mora bolnik naučiti elementov dihalnih vaj, vključenih v kompleks fizioterapevtskih vaj predoperativnega obdobja.
Posebna predoperativna priprava pri načrtovani bolniki so lahko dolgi in obsežni, v nujnih primerih kratkotrajni in hitro učinkoviti.
Pri bolnikih s hipovolemijo, okvarjenim ravnovesjem vode in elektrolitov, kislinsko-bazičnim stanjem takoj začnemo z infuzijsko terapijo, vključno s transfuzijo poliglukina, albumina, beljakovin, raztopine natrijevega bikarbonata za acidozo. Za zmanjšanje metabolne acidoze dajemo koncentrirano raztopino glukoze z insulinom. Hkrati se uporabljajo kardiovaskularna sredstva.
Pri akutni izgubi krvi in ustavljeni krvavitvi se transfuzirajo kri, poliglukin, albumin in plazma. Pri nadaljevanju krvavitve začnemo s transfuzijo v več ven in bolnika nemudoma odpeljemo v operacijsko sobo, kjer izvedemo operativni poseg za zaustavitev krvavitve pod okriljem infuzijske terapije, ki se nadaljuje po operaciji.
Priprava organov in sistemov homeostaze mora biti celovita in vključevati naslednje dejavnosti:
izboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija motenj mikrocirkulacije s pomočjo kardiovaskularnih sredstev, zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (reopoliglyukin);
boj proti odpovedi dihanja (kisikova terapija, normalizacija krvnega obtoka, v skrajnih primerih - nadzorovano prezračevanje pljuč);
razstrupljevalna terapija - uvedba tekočih, krvno nadomestnih raztopin razstrupljevalnega delovanja, prisilna diureza, uporaba posebnih metod razstrupljanja - plazmaforeza, terapija s kisikom;
odprava motenj v sistemu hemostaze.
V nujnih primerih predoperativna priprava ne sme trajati več kot 2 uri.
Psihološka priprava.
Prihajajoči kirurški poseg pri duševno zdravih ljudeh povzroči bolj ali manj veliko duševno travmo. Bolniki imajo pogosto v tej fazi občutek strahu in negotovosti v zvezi s pričakovano operacijo, pojavljajo se negativne izkušnje, porajajo se številna vprašanja. Vse to zmanjšuje reaktivnost telesa, prispeva k motnjam spanja, apetita.
Pomembna vloga pri psihološka priprava pacienta, načrtovano hospitaliziran, je podan zdravstveno-varstveni režim, katerega glavni elementi so:
brezhibne sanitarne in higienske razmere v prostorih, kjer se nahaja bolnik;
jasni, razumni in dosledno upoštevani notranji predpisi;
disciplina, podrejenost v odnosu med zdravstvenim osebjem in v odnosu bolnika do osebja;
kulturni, skrben odnos osebja do bolnika;
popolna oskrba bolnikov z zdravili, aparatiroj in gospodinjski predmeti.
VOJAŠKO-MEDICINSKA AKADEMIJA
Oddelek za vojaško travmatologijo in ortopedijo
"ODOBRI"
Vodja oddelka
Vojaška travmatologija in ortopedija
Profesor generalmajor sanitetne službe
V. ŠAPOVALOV
"___" ____________ 2003
Višji predavatelj, Katedra za vojaško travmatologijo in ortopedijo
Kandidat medicinskih znanosti
polkovnik sanitetne službe N. LESKOV
PREDAVANJE #
vojaške travmatologije in ortopedije
Na temo: "Plastika kostnih votlin in okvar tkiva
Z osteomielitisom"
za klinične specializante, študente I. in VI
Obravnavano in potrjeno na seji katedre
"_____" ____________ 2003
Protokol št._____
LITERATURA
a) Uporabljeno pri pripravi besedila predavanja:
1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. itd. Osteomielitis. M, 1986.
2. Ariev T.Y., Nikitin G.D. Mišična plastika kostnih votlin. M, 1955.
3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Boj proti poškodbam okončin. M, 1996, str. 89-100.
4. Vovčenko V.I. Zdravljenje ranjencev s strelnimi zlomi stegnenice in golenice, zapletenimi zaradi okvar. Dis. kand. med. Sciences, St. Petersburg, 1995, 246 str.
5. Gaidukov V.M. Sodobne metode zdravljenja lažnih sklepov. Povzetek doc. dis. L, 1988, 30 str.
6. Grinev M.V. Osteomielitis. L., 1977, 152 str.
7. Diagnostika in zdravljenje ran. Ed. JUG. Šapošnikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna travmatologija kosti in sklepov, M., 1985.
9. Kurbangaleev S.M. Gnojna okužba v operaciji. M.: Medicina. M., 1985.
10. Zdravljenje odprtih zlomov kosti in njihovih posledic. Mater. konf. posvečeno 100. rojstnemu dnevu N.N. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Kemoterapija okužbe ran v travmatologiji in ortopediji. M., 1975.
12. Moussa M. Plastika osteomielitičnih votlin z nekaterimi biološkimi in sintetičnimi materiali. Dis. kand. med. znanosti. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Kronični osteomielitis. L., 1982.
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. in drugo Kirurško zdravljenje osteomielitisa. Sankt Peterburg, 2000.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Kostna in mišično-kostna plastika pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa in gnojnih lažnih sklepov. Sankt Peterburg, 2002.
16. Popkirov S. Purulentno-septična kirurgija. Sofija, 1977.
17. Izkušnje sovjetske medicine v veliki domovinski vojni 1941-1954. M., 1951, letnik 2, strani 276-488.
18. Rane in okužba rane. Ed. M. I. Kuzina in B. M. Kostjučenko. M.. 1990.
19. Stručkov V.I., Gostiščev V.K., Stručkov Ju.V. Vodnik za gnojno kirurgijo. M.: Medicina, 1984.
20. Tkachenko S.S. Vojaška travmatologija in ortopedija. Učbenik. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. uč. dodatek. Leningrad: VmedA im. S. M. Kirova, 1983.
22. Kronični osteomielitis. sob. znanstveni dela Len. sanitarni in higienski med. inštitut. Ed. prof. G. D. Nikitina. L., 1982, v. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VIZUALNI PRIPOMOČKI
1. Multimedijska predstavitev
TEHNIČNA ORODJA ZA USPOSABLJANJE
1. Računalniška, programska in multimedijska programska oprema.
Uvod
Problema osteomielitisa trenutno ni mogoče šteti za dokončno rešenega. Razloge za to v veliki meri določajo posebne lastnosti kostnega tkiva - njegova togost, nagnjenost k nekrozi ob izpostavljenosti, motnje krvnega obtoka in okužbe (tvorba kostnih sekvesterjev), celična struktura (tvorba zaprtih gnojnih žarišč, ki so sama po sebi vir okužbe), stanje nestabilnega ravnovesja v sistemu "makroorganizem-mikrobi", spremembe v imunoreaktivnosti telesa.
Dolg potek (leta in desetine let) vseh oblik kroničnega osteomielitisa, pojav poslabšanj po obdobjih zatišja, hudi zapleti (amiloidoza, nefrolitiaza, alergizacija telesa, deformacije, kontrakture in ankiloze sklepov pri zlobnih položaj uda) – vse to je povzročilo skoraj V preteklosti je osteomielitis veljal za neozdravljivo bolezen. Razvoj patologije in sistema zdravljenja akutnega in kroničnega osteomielitisa domačih avtorjev je omogočil zavrnitev te izjave. Uspešna uporaba antibiotikov v povojnem obdobju, uvedba radikalne plastične kirurgije v prakso je omogočila stabilno okrevanje pri 80-90% operiranih bolnikov.
Trenutno se zaradi razvoja gnojne okužbe in spremembe odpornosti človeškega telesa nanjo povečuje število neuspešnih izidov zdravljenja osteomielitisa, povečuje se število poznih recidivov bolezni in manifestacija generalizacije okužbe. Osteomielitis, tako kot druge gnojne bolezni in zapleti, postaja socialni in sanitarni problem.
Odprti zlomi in njihove neželene posledice v zadnjih desetletjih pritegnejo vse večjo pozornost kirurgov, travmatologov, imunologov, mikrobiologov in zdravnikov drugih specialnosti. To je predvsem posledica poslabšanja narave poškodb zaradi povečanja števila večkratnih in kombiniranih poškodb, pa tudi visokega odstotka gnojnih procesov pri bolnikih z odprtimi zlomi kosti. Kljub znatnemu napredku v medicini pogostost gnojenja pri odprtih zlomih doseže 45%, osteomielitis pa od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).
Znatno povečanje operativne aktivnosti pri zdravljenju poškodb, njihovih posledic in ortopedskih bolezni, razširitev indikacij za notranjo osteosintezo, povečanje deleža starejših bolnikov med operiranimi, prisotnost imunske pomanjkljivosti različnih genez pri bolnikih, svinec do povečanja števila supuracij in osteomielitisa.
To predavanje bo obravnavalo vprašanja kirurškega zdravljenja osteomielitisa, odvisno od faze ranskega procesa in velikosti sekundarnega kostnega defekta, ki je nastal kot posledica kirurškega zdravljenja: neposredno in križno mišično, prosto in neprosto presaditev kosti.
Z vprašanji diagnoze in zdravljenja gnojnega osteomielitisa so se ukvarjali številni domači in tuji znanstveniki. Posebej pomembna so bila dela finskega kirurga M. Schultena, ki je leta 1897 prvi uporabil mišično plastiko za zdravljenje kostnih votlin pri kroničnem gnojnem osteomielitisu, in bolgarskega kirurga S. Popkirova, ki je leta 1958 pokazal učinkovitost kirurško zdravljenje kostnih votlin pri osteomielitisu z uporabo kostne avtoplastike.
Načela zdravljenja osteomielitisa je že leta 1925 razvil T.P. Krasnobajev. Vključujejo: vpliv na telo za zmanjšanje zastrupitve, normalizacijo homeostaze; učinek zdravila na patogene; kirurško zdravljenje žarišča bolezni.
Kirurško zdravljenje osteomielitisa je odločilnega pomena, vse metode splošnega in lokalnega vpliva na telo, namenjene optimizaciji procesa rane, so le dodatnega pomena, vse pa niso dovolj učinkovite brez racionalne kirurške taktike.
Z poslabšanjem osteomielitičnega procesa je prikazano odpiranje in drenaža gnojnega žarišča, nekr - sekvestrektomija. Rekonstruktivne in plastične operacije izvajamo po umiritvi akutnega vnetja. Med operacijo se izvede radikalna sekvestrektomija, posledica katere je nastanek sekundarne kostne votline ali kostnega defekta v celoti.
Odprava okvare in stabilizacija kosti sta nujna pogoja za zdravljenje osteomielitisa.
Operativne metode zdravljenja okvare kosti pri kroničnem osteomielitisu lahko razdelimo v dve glavni skupini: konzervativne in radikalne glede na nastalo sekundarno votlino.
Konzervativne metode vključujejo izolirano lokalno antibiotično zdravljenje vseh oblik osteomielitisa, uporabo trepanacije in kostnega zdravljenja (zravnavanje žarišč, uporaba zalivk, ki imajo večinoma le zgodovinski pomen).
Z majhno votlino (do 3 cm) jo je mogoče zdraviti pod krvnim strdkom (metoda Schede), velike votline zahtevajo zamenjavo. Za to se v nekaterih primerih uporabljajo tesnila.
Plombe v medicini pomenijo organske in anorganske snovi, ki se vnašajo v votline s trdnimi stenami za zdravljenje kariesa in kroničnega osteomielitisa. Posebnost vseh vrst polnil je odsotnost bioloških povezav s telesom, predvsem žilnimi in živčnimi. Zato je napačno plastično operacijo kroničnega osteomielitisa imenovati "biološka zapolnitev".
Obstajajo tri vrste tesnil: zasnovane za zavrnitev ali odstranitev v prihodnosti; zasnovan za resorpcijske in biopolimerne materiale.
Obstaja več kot 50 vrst nadevov. Najbolj resne študije o uporabi polnil je izvedel M. Moussa (1977), ki je pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa uporabljal biopolimerne sestavke, ki vsebujejo antibiotike. Trenutno se zdravilo "Kollapan" uporablja za nadomestitev kostnih votlin.
Ne glede na material so vse plombe, vse sestave alogenska biološka tkiva, ki ob vnosu v kostno votlino postanejo tujki. To krši osnovna načela kirurškega zdravljenja ran - odstranitev in ne vnos tujkov vanj (Grinev M.V., 1977). Zato odstotek pozitivnih rezultatov zdravljenja na splošno pri različnih avtorjih, ki so uporabljali polnila, ne presega 70-75%.
Sodobne raziskave kažejo na temeljno nesprejemljivost večine vrst zalivk pri uporabi v kirurški praksi.
Trenutno je najbolj sprejemljiva zamenjava votline z mišičnim ali kostnim tkivom, ki oskrbuje s krvjo.
Začetno obstoječi kostni defekt, ki se z nekrosekvestrektomijo in radikalnim čiščenjem razširi, ostaja velik problem zdravljenja. Ne more se izvajati samostojno, obstaja več mesecev in let, se spremeni v posteljo kroničnega gnojnega procesa, ki podpira fistule in dodatno poškoduje in uničuje kostno tkivo. Takšna rana ni sposobna samozdravljenja (Ivanov V.A., 1963). Naloga postane še težja, ko defekt kosti povzroči nestabilnost ali ko je njena kontinuiteta prekinjena.
Indikacije in kontraindikacije za kirurško zdravljenje
Obstoj fistule, podprte s kostno votlino, je v veliki večini absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. Kirurški poseg je potreben tudi pri nefistuloznih oblikah osteomielitisa, vključno z Brodiejevim abscesom, ki je običajno skoraj brez simptomov, in bolj površinskimi okvarami mehkega tkiva in kosti, imenovanimi razjede osteomielitisa. V večini primerov je zelo težko ugotoviti, kaj je glavni razlog, ki preprečuje celjenje razjede ali fistule - sekvestri, granulacije, brazgotine, tujki ali votlina, zato je najbolj pravilna in obvezna odstranitev vseh patoloških tkiv. ki tvorijo gnojno žarišče v obliki votline ali površinskih defektnih tkiv. Bolniki, ki so bili podvrženi ponavljajočim se kirurškim posegom, niso bili zdravljeni le zato, ker ni bila izvedena zadnja faza operacije - odprava nastale sekundarne votline ali kostnega defekta. V 46,7% primerov je sama votlina glavni vzrok fistule ali razjede, ki se ne zdravi, v 2% primerov, samostojno ali po operaciji na žarišču osteomielitisa, fistulo podpirajo zavrnjeni kostni sekvestri (Nikitin). G.D. et al., 2000).
Tako so indikacije za kirurško zdravljenje osteomielitisa:
1. Prisotnost nezdravilnih fistul ali razjed, ki ustrezajo rentgenski sliki osteomielitisa;
2. Oblika osteomielitisa, ki se pojavi s periodičnimi poslabšanji;
3. Fistulozne oblike osteomielitisa, potrjene z rentgenskim slikanjem;
4. Redke oblike kroničnega osteomielitisa, ki zapletejo tuberkulozo, sifilis, tumorje skeletnega sistema.
Kontraindikacije za kirurško zdravljenje so enake tistim pred katero koli drugo operacijo. Najresnejša ovira za plastično operacijo je akutno vnetje v žarišču osteomielitisa ali blizu njega. V teh primerih je treba predhodno uporabiti odpiranje in drenažo abscesa, razširitev fistuloznega trakta, včasih trepanacijo kosti, odstranitev sekvesterjev in antibiotično terapijo. Začasne kontraindikacije se lahko pojavijo pri obsežnih lezijah kosti v razmeroma nedavnih primerih hematogenega osteomielitisa, kjer je lokalna diagnoza osteomielitisa težavna, ker meje lezije niso določene ali je možen patološki zlom zaradi oslabitve kosti. V teh primerih je priporočljivo odložiti operacijo za 2-3 mesece, tako da se v tem obdobju akutni vnetni proces umiri, kost postane močnejša in se žarišče omeji.
Kontraindikacije za operacijo se lahko pojavijo tudi v primerih, ko obstajajo tehnične težave pri njenem izvajanju: znatna velikost kostne votline z ustreznim pomanjkanjem mehkih tkiv na prizadetem območju in nezmožnostjo njihovega pridobivanja na drugi okončini. Zaradi tega se je treba zateči k presaditvi prostih mišično-kožnih režnjev z mikrovaskularno tehnologijo.
Glede na vitalne in absolutne indikacije je treba operacije izvajati v vseh primerih, z izjemo preagonalnega in agonalnega stanja bolnika, ki je v terminalni fazi dolgotrajne bolezni, ki neizogibno vodi v smrt (npr. onkopatologija, ciroza jeter itd.). Takšni bolniki so po odločitvi konzilija podvrženi konzervativni sindromski terapiji.
Z relativnimi indikacijami je treba tveganje operacije in načrtovani učinek individualno pretehtati glede na sočasno patologijo in starost bolnika. Če tveganje operacije presega želeni rezultat, se je treba vzdržati operacije (na primer odstranitev benigne tvorbe, ki ne stisne vitalnih organov pri bolniku s hudo alergijo.
126. Priprava organov in sistemov bolnikov v fazi predoperativne priprave.
Obstajata dve vrsti predoperativne priprave: splošna somatika in poseben .
Splošno somatsko usposabljanje se izvaja pri bolnikih s pogostimi kirurškimi boleznimi, ki malo vplivajo na stanje telesa.
koža je treba pregledati pri vsakem bolniku. Izpuščaj, gnojno-vnetni izpuščaj izključuje možnost izvajanja načrtovane operacije. Igra pomembno vlogo sanacija ustne votline . Kariozni zobje lahko povzročijo bolezni, ki se hudo odražajo na pooperativnem bolniku. Sanacija ustne votline, redno ščetkanje zob je zelo koristno za preprečevanje pooperativnega parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Telesna temperatura pred načrtovano operacijo mora biti normalno. Njegovo povečanje najde svojo razlago v sami naravi bolezni (gnojna bolezen, rak v fazi razpada itd.). Pri vseh bolnikih, ki so načrtovano hospitalizirani, je treba najti vzrok za povišanje temperature. Dokler se ne odkrije in sprejmejo ukrepi za normalizacijo, je treba načrtovano operacijo odložiti.
Srčno-žilni sistem je treba še posebej natančno preučiti. Če je krvni obtok kompenziran, ga ni treba izboljšati. Povprečna raven arterijskega tlaka je 120/80 mm. rt. Art., lahko variira med 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., ki ne zahteva posebne obravnave. Hipotenzija, če je norma za to osebo, tudi ne zahteva zdravljenja. Če obstaja sum na organsko bolezen (arterijska hipertenzija, odpoved krvnega obtoka in srčne aritmije ter prevodne motnje), je treba bolnika posvetovati s kardiologom in po posebnih študijah odločiti o operaciji.
Za preventivo tromboza in embolija določite protombinski indeks in po potrebi predpišete antikoagulante (heparin, fenilin, clexane, fraxiparin). Pri bolnikih s krčnimi žilami, tromboflebitisom se pred operacijo izvede elastično povijanje nog.
Usposabljanje prebavila bolnikih pred operacijo na drugih delih telesa ni zapletena. Prehranjevanje je treba omejiti le zvečer pred operacijo in zjutraj pred operacijo. Dolgotrajno postenje, uporaba odvajal in ponavljajoče se izpiranje prebavil je treba izvajati v skladu s strogimi indikacijami, saj povzročajo acidozo, zmanjšajo tonus črevesja in prispevajo k stagnaciji krvi v posodah mezenterija.
Pred načrtovanimi operacijami je potrebno ugotoviti stanje dihalni sistem , glede na indikacije odpraviti vnetje pomožnih votlin nosu, akutni in kronični bronhitis, pljučnico. Bolečina in prisilno stanje bolnika po operaciji prispevata k zmanjšanju dihalnega volumna. Zato se mora bolnik naučiti elementov dihalnih vaj, vključenih v kompleks fizioterapevtskih vaj predoperativnega obdobja.
Posebna predoperativna pripravapri načrtovani bolniki so lahko dolgi in obsežni, v nujnih primerih kratkotrajni in hitro učinkoviti.
Pri bolnikih s hipovolemijo, okvarjenim ravnovesjem vode in elektrolitov, kislinsko-bazičnim stanjem takoj začnemo z infuzijsko terapijo, vključno s transfuzijo poliglukina, albumina, beljakovin, raztopine natrijevega bikarbonata za acidozo. Za zmanjšanje metabolne acidoze dajemo koncentrirano raztopino glukoze z insulinom. Hkrati se uporabljajo kardiovaskularna sredstva.
Pri akutni izgubi krvi in ustavljeni krvavitvi se transfuzirajo kri, poliglukin, albumin in plazma. Pri nadaljevanju krvavitve začnemo s transfuzijo v več ven in bolnika nemudoma odpeljemo v operacijsko sobo, kjer izvedemo operativni poseg za zaustavitev krvavitve pod okriljem infuzijske terapije, ki se nadaljuje po operaciji.
Priprava organov in sistemov homeostaze mora biti celovita in vključevati naslednje dejavnosti:
14. izboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija mikro
cirkulacijo s pomočjo kardiovaskularnih sredstev, zdravil, izboljša
mikrocirkulacija (reopoliglukin);
15. boj proti respiratorni odpovedi (kisikova terapija, normal
krvni obtok, v skrajnih primerih - nadzorovano prezračevanje pljuč);
16. razstrupljevalna terapija - dajanje tekočine, nadomeščanje krvi
raztopine razstrupljevalnega delovanja, prisilna diureza, z
sprememba posebnih metod razstrupljanja - plazmoforeza, kisikova terapija;
17. popravek motenj v sistemu hemostaze.
V nujnih primerih predoperativna priprava ne sme trajati več kot 2 uri.
Psihološka priprava.
Prihajajoči kirurški poseg pri duševno zdravih ljudeh povzroči bolj ali manj veliko duševno travmo. Bolniki imajo pogosto v tej fazi občutek strahu in negotovosti v zvezi s pričakovano operacijo, pojavljajo se negativne izkušnje, porajajo se številna vprašanja. Vse to zmanjšuje reaktivnost telesa, prispeva k motnjam spanja, apetita.
Pomembna vloga pri psihološka priprava pacienta, načrtovano hospitaliziran, je podan zdravstveno-varstveni režim, katerega glavni elementi so:
14. brezhibne sanitarne in higienske razmere v prostorih, kjer
pacient hodi;
15. jasna, razumna in strogo uveljavljena interna pravila
urnik;
16. disciplina, podrejenost v odnosu medicinskega prevajanja
sonala in v odnosu pacienta do osebja;
17. kulturni, skrben odnos osebja do bolnika;
18. popolna oskrba bolnikov z zdravili, aparati
roj in gospodinjski predmeti.
Absolutni - šok (resno stanje telesa, blizu terminala), razen hemoragičnega s stalno krvavitvijo; akutna faza miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče (kap), razen metod kirurške korekcije teh stanj in prisotnost absolutnih indikacij (perforirana razjeda dvanajstnika, akutni apendicitis, strangulirana kila)
Relativna - prisotnost sočasnih bolezni, predvsem kardiovaskularnega sistema, dihal, ledvic, jeter, krvnega sistema, debelosti, sladkorne bolezni.
Predhodna priprava kirurškega polja
Eden od načinov za preprečevanje kontaktne okužbe.
Pred načrtovanim posegom je potrebno opraviti popolno sanacijo. Da bi to naredili, se mora bolnik zvečer pred operacijo tuširati ali kopati, obleči čisto spodnje perilo; poleg tega se zamenja posteljnina. Zjutraj na dan operacije medicinska sestra s suho metodo obrije lasišče na območju prihajajoče operacije. To je potrebno, saj prisotnost las močno oteži zdravljenje kože z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju infekcijskih pooperativnih zapletov. Britje mora biti obvezno na dan operacije in ne pred njim. Pri pripravah na nujno operacijo se običajno omejijo le na britje las na območju operacije.
"Prazen želodec"
Pri polnem želodcu po anesteziji lahko začne vsebina iz njega pasivno odtekati v požiralnik, žrelo in ustno votlino (regurgitacija), od tam pa z dihanjem vstopi v grlo, sapnik in bronhialno drevo (aspiracija). Aspiracija lahko povzroči asfiksijo - zamašitev dihalnih poti, ki bo brez nujnih ukrepov povzročila smrt bolnika ali najhujši zaplet - aspiracijsko pljučnico.
Iztrebljanje
Pred načrtovano operacijo morajo bolniki narediti čistilni klistir, da ko se mišice sprostijo na operacijski mizi, ne pride do nehotene defekacije.Pred nujnimi operacijami klistir ni potreben - za to ni časa in to postopek je težak za bolnike v kritičnem stanju. Nemogoče je izvajati klistir med nujnimi operacijami akutnih bolezni trebušnih organov, saj lahko povečanje tlaka v črevesju povzroči zlom njegove stene, katere mehanska trdnost se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.
Praznjenje mehurja
Za to je bolnik pred operacijo uriniral sam. Potreba po kateterizaciji mehurja je redka, predvsem med nujnimi operacijami. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, nezavesten ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (kirurgija na medeničnih organih).
Premedikacija- uvedba zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti nekatere zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo. Premedikacija pred načrtovano operacijo vključuje dajanje sedativov in hipnotikov zvečer pred operacijo in dajanje narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred začetkom. Pred nujno operacijo običajno apliciramo le narkotični analgetik in atropin.
Stopnja tveganja operacije
V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določa na naslednji način.
Načrtovana operacija
I stopnja tveganja - praktično zdravi bolniki.
II stopnja tveganja - blage bolezni brez funkcionalne okvare.
III stopnja tveganja - hude bolezni z disfunkcijo.
IV stopnja tveganja - resne bolezni, v kombinaciji s kirurškim posegom ali brez njega, ki ogrožajo življenje bolnika.
V stopnja tveganja - lahko pričakujete smrt bolnika v 24 urah po operaciji ali brez nje (umirajoč).
nujno operacijo
VI stopnja tveganja - bolniki 1.-2. kategorije, operirani v nujnih primerih.
VII stopnja tveganja - bolniki 3.-5. kategorije, operirani v nujnih primerih.
Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.
Razvrstitev stopnje tveganja operacije in anestezije, ki jo priporoča Moskovsko društvo anesteziologov in reanimatologi (1989), se zdi najbolj popolna in jasna (tabela 9-1). Ta razvrstitev ima dve prednosti. Najprej oceni tako splošno stanje pacienta kot obseg, naravo kirurškega posega in vrsto anestezije. Drugič, zagotavlja objektiven sistem točkovanja.
Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilna predoperativna priprava zmanjša tveganje operacije in anestezije za eno stopnjo. Glede na to, da se s povečanjem stopnje operativnega tveganja postopoma povečuje verjetnost resnih zapletov (do smrti), to še enkrat poudarja pomen kvalificirane predoperativne priprave.