Pomen pljučnice pri otrocih. Pljučnica aktualnost bolezni

Za citat: zunajbolnišnična pljučnica. Intervju s prof. L.I. Dvoretsky // RMJ. 2014. št. 25. S. 1816

Intervju z vodjo oddelka za interno medicino SBEI HPE »Prve moskovske državne medicinske univerze po imenu I.M. Sechenov«, doktor medicinskih znanosti, profesor L.I. Butler

Pljučnica, ki je bila stoletja resna, pogosto smrtna bolezen, je še naprej resen klinični problem, katerega številni vidiki še danes zahtevajo natančno analizo. Kakšna je pomembnost problema pljučnice v naših dneh?
- Incidenca zunajbolnišnične pljučnice (CAP) v naši državi doseže 14-15%, skupno število bolnikov letno presega 1,5 milijona ljudi. V Združenih državah vsako leto odkrijejo več kot 5 milijonov primerov CAP, od tega več kot 1,2 milijona ljudi potrebuje hospitalizacijo, več kot 60.000 jih umre. Če umrljivost pri CAP pri mladih in srednjih letih brez sočasnih bolezni ne presega 1-3%, potem pri bolnikih, starejših od 60 let, z resno sočasno patologijo, pa tudi v primerih hude bolezni ta številka doseže 15-30. %.

Ali obstajajo dejavniki tveganja za hudo pljučnico, ki bi jih morali upoštevati zdravniki, predvsem ambulantni?
- Takšni dejavniki, ki jih zdravniki na žalost ne upoštevajo vedno, vključujejo moški spol, prisotnost resnih sočasnih bolezni, visoko razširjenost pljučne infiltracije, glede na rentgenski pregled, tahikardijo (> 125 / min), hipotenzija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), nekaj laboratorijskih podatkov.

Eden od pomembnih vidikov problematike pljučnice je pravočasna in pravilna diagnoza. Kakšno je trenutno stanje glede diagnoze pljučnice?
- Stopnja diagnoze pljučnice je na žalost nizka. Tako je od 1,5 milijona primerov pljučnice bolezen diagnosticirana pri manj kot 500 tisoč, to je le pri 30% bolnikov.

Strinjam se, da je trenutno stanje treba šteti za očitno nezadovoljivo, če ne le zaskrbljujoče. Navsezadnje je zdaj 21. stoletje in morali bi napredovati pri izboljšanju diagnoze takšne bolezni, kot je pljučnica. Kaj je razlog za tako nezadovoljivo diagnozo?
- Poleg subjektivnih dejavnikov, ki v določeni meri določajo nezadovoljivo diagnozo CAP, je treba upoštevati objektivne razloge. Postavitev diagnoze pljučnice otežuje dejstvo, da ni specifičnega kliničnega znaka ali niza takih znakov, na katere bi se lahko zanesljivo zanesli pri sumu na pljučnico. Po drugi strani pa odsotnost kakršnih koli simptomov med nespecifičnimi simptomi, kot tudi lokalne spremembe v pljučih (potrjene z rezultati kliničnega in / ali radiološkega pregleda), naredi domnevo o diagnozi pljučnice malo verjetne. Pri diagnosticiranju pljučnice mora zdravnik temeljiti na glavnih znakih, med katerimi je treba poudariti naslednje:
1. Nenaden pojav, febrilna vročina, omamna mrzlica, bolečine v prsih so značilni za pnevmokokno etiologijo CAP (pogosto je mogoče izolirati Streptococcus pneumoniae iz krvi), deloma za Legionella pneumophila, redkeje za druge povzročitelje. Nasprotno, ta slika bolezni je popolnoma netipična za okužbe z Mycoplasma pneumoniae in Chlamydophila pneumoniae.
2. "Klasični" znaki pljučnice (akutni febrilni pojav, bolečine v prsnem košu itd.) so lahko odsotni, zlasti pri oslabelih bolnikih in starejših / senilnih ljudeh.
3. Približno 25% bolnikov, starejših od 65 let, s CAP nima povišane telesne temperature, levkocitoza pa je zabeležena le v polovici primerov. Hkrati lahko klinične simptome pogosto predstavljajo nespecifične manifestacije (utrujenost, šibkost, slabost, anoreksija, motnje zavesti itd.).
4. Klasični objektivni znaki pljučnice so skrajšanje (otopelost) tolkalnega tona na prizadetem območju pljuč, lokalno avskultirano bronhialno dihanje, žarišče zvočnih drobnih mehurčkov ali krepitacije, povečana bronhofonija in tresenje glasu. Vendar se lahko pri precejšnjem delu bolnikov objektivni znaki pljučnice razlikujejo od značilnih, pri približno 20% bolnikov pa so lahko popolnoma odsotni.
5. Ob upoštevanju pomembne klinične variabilnosti vzorca CAP in dvoumnosti rezultatov fizičnega pregleda je za diagnozo CAP skoraj vedno potreben rentgenski pregled, ki potrjuje prisotnost žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih.

Kakšna je diagnostična vrednost metod raziskovanja sevanja, vključno z visoko ločljivostjo, pri bolnikih s CAP? Spet lahko zastavimo banalno, pogosto porajajoče se vprašanje: ali je diagnoza pljučnice klinična ali radiološka?
- Eno od diagnostičnih meril za pljučnico je prisotnost pljučne infiltracije, ki se odkrije z radiološkimi diagnostičnimi metodami, zlasti med rentgenskim pregledom bolnika. Medtem pa analiza kakovosti obravnave bolnikov s CAP kaže na nezadostno uporabo te raziskovalne metode pred predpisovanjem ABP. Po mnenju S.A. Rachina, je bil rentgenski pregled bolnika pred začetkom terapije opravljen le pri 20% bolnikov.
Rentgensko negativna pljučnica očitno obstaja, čeprav z vidika sodobnih pulmoloških konceptov diagnoza vnetja pljučnega tkiva brez sevanja, predvsem rentgenskega, ne more veljati za dovolj utemeljeno in natančno.

Ključni problemi antibiotičnega zdravljenja (ABT) pri bolnikih s KAP so izbira optimalnega KT, čas predpisovanja, spremljanje učinkovitosti in prenašanja, odločitev o spremembi KT in trajanje jemanja KP. S.A. Rachina, ki je analiziral kakovost oskrbe bolnikov s CAP v različnih regijah Rusije, je pokazal, da zdravniki pri izbiri ABP vodijo različna merila. Hkrati pa prodiranje ABP v pljučno tkivo in razpoložljivost v peroralni obliki, stroški zdravila in še več. Ali obstaja kakšno splošno, enotno načelo za izbiro ABP pri bolnikih s CAP?
- Pri izbiri AKP pri tej kategoriji bolnikov se je treba najprej osredotočiti na klinično situacijo na eni strani in na farmakološke lastnosti predpisanega ABP na drugi strani. Zavedati se je treba, da se ABT pri bolniku s CAP začne (vsaj bi se morala začeti) takoj po klinični in radiološki diagnozi bolezni, če ni podatkov bakteriološke preiskave sputuma. Največ, kar lahko naredimo, je bakterioskopija vzorcev sputuma, obarvanih po Gramu. Zato govorimo o približni etiološki diagnozi, to je verjetnosti prisotnosti določenega patogena, odvisno od specifične klinične situacije. Dokazano je, da je določen patogen običajno "vezan" na ustrezno klinično situacijo (starost, narava sočasne in osnovne patologije, epidemiološka anamneza, tveganje odpornosti na antibiotike itd.). Po drugi strani pa je pomembno, da ima zdravnik izčrpne informacije o ŽSP, ki naj bi ga predpisal. Še posebej pomembno je, da lahko te informacije pravilno interpretiramo v zvezi z določenim bolnikom s CAP.
Do danes obstaja možnost "antigenske" hitre diagnoze pljučnice z uporabo imunokromatografskega določanja topnih antigenov Streptococcus pneumoniae in Legionella pneumophila v urinu. Vendar pa je ta diagnostični pristop praviloma upravičen pri hudi bolezni. V praksi je protimikrobna terapija CAP v veliki večini primerov empirična. Ob strinjanju, da še tako stroga analiza klinične slike bolezni ne more zanesljivo določiti etiologije pljučnice, je treba spomniti, da je v 50-60% primerov povzročitelj CAP Streptococcus pneumoniae. Z drugimi besedami, CAP je predvsem pnevmokokna okužba spodnjih dihal. In od tod očiten praktični zaključek - predpisani ABP mora imeti sprejemljivo protipnevmokokno delovanje.

Ali je upravičeno govoriti o »najučinkovitejšem« ali »idealnem« zdravilu med razpoložljivim arzenalom antibakterijskih zdravil za zdravljenje CAP, ob upoštevanju rezultatov dosedanjih kliničnih preskušanj?
- Želja zdravnikov, da bi imeli "idealen" antibiotik za vse priložnosti, je razumljiva, a praktično težko izvedljiva. Amoksicilin je glede na domnevno pnevmokokno etiologijo bolezni optimalen antibiotik pri mladem ali srednjem bolniku s CAP brez komorbidnosti. Pri bolnikih starejših starostnih skupin ali s kronično obstruktivno pljučno boleznijo je amoksicilin/klavulanska kislina ali parenteralni cefalosporin 3. generacije optimalen antibiotik, glede na verjetno vlogo v etiologiji CAP, poleg pnevmokoka, Haemophilus influenzae in drugih gram-negativnih bakterij. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za okužbe, ki jih povzročajo patogeni, odporni na antibiotike, komorbidnost in / ali huda CAP, bo optimalen antibiotik "respiratorni" fluorokinolon - moksifloksacin ali levofloksacin.

Občutljivost ključnih respiratornih patogenov na AKP ni majhnega pomena pri izbiri začetnega ABP. V kolikšni meri lahko prisotnost odpornosti na antibiotike vpliva na izbiro antibiotikov?
- Obstajajo koncepti mikrobiološke in klinične odpornosti patogenov na antibiotike. In ne sovpadajo vedno v zvezi z nekaterimi skupinami antibiotikov. Torej, z nizko stopnjo pnevmokokne odpornosti na penicilin, amoksicilin in cefalosporini tretje generacije ohranijo klinično učinkovitost, vendar pri višjih odmerkih: amoksicilin 2-3 g / dan, ceftriakson 2 g / dan, cefotaksim 6 g / dan. Hkrati mikrobiološko odpornost pnevmokokov na makrolide, cefalosporine druge generacije ali fluorokinolone spremlja klinični neuspeh zdravljenja.

Kakšni so pristopi k izbiri ustreznega antibakterijskega zdravila za zdravljenje bolnikov s CAP? Na čem temeljijo in kako se izvajajo v klinični praksi?
- Za optimizacijo izbire antibiotikov za zdravljenje bolnikov s CAP je treba ločiti več skupin bolnikov glede na resnost bolezni. To določa prognozo in odločanje o kraju zdravljenja bolnika (ambulantno ali bolnišnično), nam omogoča, da okvirno domnevamo najverjetnejšega povzročitelja in ob upoštevanju tega razvijemo taktiko ABT. Če pri bolnikih z blago pljučnico ni razlik v učinkovitosti aminopenicilinov, pa tudi posameznih predstavnikov razreda makrolidov ali "respiratornih" fluorokinolonov, ki jih je mogoče jemati peroralno, zdravljenje pa se lahko izvaja ambulantno, potem pri hujšem poteku bolezni je indicirana hospitalizacija, zdravljenje pa je priporočljivo začeti s parenteralnimi antibiotiki. Po 2-4 dneh zdravljenja, z normalizacijo telesne temperature, zmanjšanjem zastrupitve in drugih simptomov, je priporočljivo preiti na peroralne antibiotike do zaključka celotnega poteka terapije (stopenjska terapija). Bolnikom s hudo pljučnico so predpisana zdravila, ki delujejo proti "atipičnim" mikroorganizmom, kar izboljša prognozo bolezni.
- Kako pogosto se pljučnica zdravi v stopenjski terapiji?
- Klinična praksa kaže, da se režim postopnega zdravljenja pri zdravljenju hospitaliziranih bolnikov s CAP uporablja redko. Po mnenju S.A. Rachina, stopenjska terapija se izvaja v največ 20% primerov. To je mogoče razložiti z neozaveščenostjo in inertnostjo zdravnikov, pa tudi z njihovim prepričanjem, da so parenteralna zdravila očitno učinkovitejša od peroralnih. To ni vedno in ni vedno tako. Seveda pa je pri bolniku z večorgansko odpovedjo pot dajanja antibiotika lahko le parenteralna. Pri klinično stabilnem bolniku brez disfunkcije prebavil pa ni bistvenih razlik v farmakokinetiki različnih farmacevtskih oblik antibiotikov. Zato je prisotnost peroralne farmacevtske oblike z dobro biološko uporabnostjo antibiotika zadosten razlog za prehod bolnika s parenteralnega na peroralno zdravljenje, ki je lahko poleg tega zanj veliko cenejše in ugodnejše. Mnogi parenteralni antibiotiki imajo peroralne dozirne oblike z visoko biološko uporabnostjo (več kot 90%): amoksicilin / klavulanska kislina, levofloksacin, moksifloksacin, klaritromicin, azitromicin. Možna je tudi stopenjska terapija v primeru parenteralnega antibiotika, ki nima podobne peroralne oblike z visoko biološko uporabnostjo. V tem primeru je predpisan peroralni antibiotik z enakimi mikrobiološkimi lastnostmi in optimizirano farmakokinetiko, na primer cefuroksim intravensko - cefuroksim aksetil peroralno, ampicilin intravensko - amoksicilin peroralno.

Kako pomemben je čas uvedbe protimikrobne terapije po diagnozi CAP?
- Za čas pred prvim dajanjem antibiotika bolnikom s CAP so začeli posvečati posebno pozornost relativno nedavno. V 2 retrospektivnih študijah je bilo mogoče dokazati statistično pomembno zmanjšanje umrljivosti med hospitaliziranimi bolniki s CAP z zgodnjo uvedbo protimikrobne terapije. Avtorji prve študije so predlagali mejni čas 8 ur, vendar je kasnejša analiza pokazala, da je nižja umrljivost opažena pri mejnem času, ki ne presega 4 ur.Pomembno je poudariti, da so v omenjenih študijah bolniki, ki so prejeli antibiotike v prvem 2 uri po zdravniškem pregledu klinično hujši od bolnikov, ki so začeli protimikrobno terapijo 2-4 ure po sprejemu na urgentni oddelek bolnišnice. Trenutno strokovnjaki, ki menijo, da ni mogoče določiti določenega časovnega intervala od začetka pregleda bolnika do uvedbe prvega odmerka antibiotikov, zahtevajo čimprejšnji začetek zdravljenja po ugotovitvi predhodne diagnoze bolezni.

Imenovanje antibiotikov, tudi v najzgodnejšem možnem času, seveda ne izčrpa poslanstva nadzornega zdravnika in dokončno ne reši vseh vprašanj. Kako ovrednotiti učinek predpisanega ŽKP? Kakšna so merila uspešnosti? Katere pogoje je treba šteti za ključne za odločitev o neučinkovitosti in posledično o spremembi BPA?
- Obstaja pravilo "tretjega dne", po katerem je treba učinkovitost protimikrobne terapije oceniti 48-72 ur po njeni uvedbi. Če se pri bolniku telesna temperatura normalizira ali ne preseže 37,5 ° C, znaki zastrupitve so se zmanjšali, ni respiratorne odpovedi ali hemodinamičnih motenj, je treba učinek zdravljenja oceniti kot pozitiven in nadaljevati z antibiotikom. . V odsotnosti pričakovanega učinka je priporočljivo dodati peroralne makrolide (po možnosti azitromicin ali klaritromicin) zdravilu prve izbire, na primer amoksicilin ali "zaščitene" aminopeniciline. Če je takšna kombinacija neučinkovita, je treba uporabiti alternativno skupino zdravil - "respiratorne" fluorokinolone. V primeru sprva neracionalnega predpisovanja antibiotika se praviloma ne obrnejo več na zdravila prve izbire, temveč preidejo na jemanje "respiratornih" fluorokinolonov.

Enako pomembno vprašanje v taktiki ABT pri bolnikih s CAP je trajanje zdravljenja. Zdravniki se pogosto bojijo, da bolezen ne bo ozdravljena. Ali je nevarnost "premajhnega" in "pretiranega zdravljenja" pacienta enaka?
- Številni bolniki s CAP, ki so dosegli klinični učinek na ozadju ABT, so poslani v bolnišnico za nadaljevanje zdravljenja. Z vidika zdravnika so razlogi za to subfebrilna temperatura, ki vztraja, čeprav se je pljučna infiltracija zmanjšala, glede na rentgenski pregled, povečanje ESR. V tem primeru se ABT izvaja na enak način ali pa se imenuje nov ABP.
V večini primerov se protimikrobna terapija pri bolnikih s CAP nadaljuje 7-10 dni ali več. Primerjalne študije učinkovitosti kratkih in običajnih (po trajanju) tečajev antibiotikov niso pokazale bistvenih razlik pri ambulantnih in hospitaliziranih bolnikih, če je bilo zdravljenje ustrezno. Po sodobnih konceptih je protimikrobno zdravljenje CAP mogoče zaključiti, če je bolnik prejemal zdravljenje vsaj 5 dni, se je njegova telesna temperatura normalizirala v zadnjih 48-72 urah in ni meril za klinično nestabilnost (tahipneja, tahikardija, hipotenzija). itd.). Daljše zdravljenje je potrebno v primerih, ko predpisana ABT ni imela učinka na izoliranega povzročitelja ali pri razvoju zapletov (nastanek abscesov, plevralni empiem). Vztrajanje posameznih kliničnih, laboratorijskih ali radioloških znakov CAP ni absolutna indikacija za nadaljevanje protimikrobne terapije ali njeno modifikacijo.
Po nekaterih poročilih se do 20 % bolnikov z manj hudo CAP ne odziva ustrezno na tekoče zdravljenje. To je resna številka, ki določa smotrnost temeljitejšega in po možnosti pogostejšega obsevanega nadzora pljuč. Dolgotrajno reševanje žariščnih infiltrativnih sprememb v pljučih, odkritih med radiološkim pregledom, tudi v ozadju jasne regresije kliničnih simptomov bolezni, pogosto služi kot razlog za nadaljevanje ali spreminjanje ABT.
Glavno merilo učinkovitosti ABT je regresija kliničnih manifestacij CAP, predvsem normalizacija telesne temperature. Roki radiografskega okrevanja praviloma zaostajajo za roki kliničnega okrevanja. Tu je še posebej primerno opozoriti, da sta popolnost in čas radiološke razrešitve pljučne infiltracije odvisna tudi od vrste povzročitelja EP. Torej, če z mikoplazmalno pljučnico ali pnevmokokno pljučnico brez bakteriemije, so pogoji rentgenskega okrevanja v povprečju 2 tedna. - 2 meseca in 1-3 mesece. v skladu s tem v primerih bolezni, ki jo povzročajo gramnegativne enterobakterije, ta časovni interval doseže 3-5 mesecev.

Kaj lahko rečete o pljučnicah z zapoznelim kliničnim odzivom in podaljšano radiografsko resolucijo pri imunsko kompetentnih bolnikih?
- V takih situacijah zdravnike pogosto zgrabi panika. Na pomoč kličejo svetovalce, predvsem ftiziatre, onkologe, predpisujejo nove antibiotike itd.
Pri večini bolnikov s CAP se do konca 3-5 dni od začetka ABT telesna temperatura normalizira in druge manifestacije zastrupitve regresirajo. V istih primerih, ko se v ozadju izboljšanja stanja do konca 4. tedna. od začetka bolezni ni mogoče doseči popolne radiološke razrešitve, govorimo o nerazrešenem/počasi izzvenečem ali dolgotrajnem EP. V takšni situaciji je treba najprej ugotoviti možne dejavnike tveganja za dolgotrajen potek CAP, ki vključujejo visoko starost, komorbidnost, hudo CAP, multilobarno infiltracijo in sekundarno bakteriemijo. Ob prisotnosti zgornjih dejavnikov tveganja za počasno razrešitev EAP in sočasno klinično izboljšanje je priporočljivo po 4 tednih. Izvedite rentgensko slikanje prsnega koša. Če ni kliničnega izboljšanja in/ali bolnik nima dejavnikov tveganja za počasno razrešitev EAP, sta v teh primerih indicirana računalniška tomografija in fiberoptična bronhoskopija.

V klinični praksi so diagnostične in terapevtske napake neizogibne. Pogovarjali smo se o vzrokih za zapoznelo ali napačno diagnozo pljučnice. Katere so najbolj značilne napake pri ABT pri bolnikih s SKP?
- Najpogostejša napaka je neskladnost začetnega antibiotika s sprejetimi kliničnimi smernicami. To je lahko posledica nezadostne seznanjenosti zdravnikov z razpoložljivimi kliničnimi smernicami ali njihovega nepoznavanja ali celo preprosto nepoznavanja njihovega obstoja. Druga napaka je pomanjkanje pravočasne spremembe BPA v primeru njegove očitne neučinkovitosti. Ukvarjati se moramo s takimi situacijami, ko se ABT nadaljuje 1 teden, kljub odsotnosti kliničnega učinka. Manj pogoste so napake pri odmerjanju ABP, trajanju ABT. Pri tveganju za nastanek na antibiotike odpornih pnevmokokov je treba uporabiti povečane odmerke penicilinov in cefalosporinov (amoksicilin 2-3 g / dan, amoksicilin / klavulanska kislina 3-4 g / dan, ceftriakson 2 g / dan) in nekatere antibiotike. ne smejo predpisovati (cefuroksim, makrolidi). Poleg tega je treba priznati, da je napačno predpisovanje antibiotikov v CAP v subterapevtskih odmerkih proti pnevmokokom, na primer azitromicin v dnevnem odmerku 250 mg, klaritromicin v dnevnem odmerku 500 mg, amoksicilin / klavulanska kislina v odmerku oblika 625 mg (še bolj pa 375 mg) . Trenutno je morda upravičeno povečati odmerek levofloksacina na 750 mg.

Pogosto smo priča neupravičenim hospitalizacijam bolnikov s SKP, ki se po nekaterih podatkih pojavljajo v skoraj polovici primerov SKP. Zdi se, da večina zdravnikov pri odločanju o hospitalizaciji bolnika s CAP vodi subjektivna ocena, čeprav za to obstajajo specifične, predvsem klinične indikacije.
- Glavna indikacija za hospitalizacijo je resnost bolnikovega stanja, ki ga lahko povzroči samo pljučno vnetje, ki vodi do razvoja respiratorne odpovedi, in dekompenzacija bolnikove sočasne bolezni (poslabšanje srčnega popuščanja, odpoved ledvic, dekompenzacija). diabetes mellitus, povečane kognitivne motnje in številni drugi znaki). Pri odločanju o hospitalizaciji je pomembna ocena bolnikovega stanja in določitev indikacije za hospitalizacijo v enoti intenzivne terapije. Obstajajo različne lestvice za ocenjevanje resnosti pljučnice. Za ta namen je najprimernejša lestvica CURB-65, ki omogoča oceno stopnje zavesti, frekvence dihanja, sistoličnega krvnega tlaka, sečnine v krvi in bolnikove starosti (65 let ali več). Pokazala se je visoka korelacija med rezultati resnosti CAP na lestvici CURB-65 in umrljivostjo. V idealnem primeru bi bilo treba uvesti standardiziran pristop k obravnavi bolnika s CAP na podlagi ocene CURB-65: ocena 0-1 - bolnik se lahko zdravi ambulantno, višja - mora biti hospitaliziran in v bolnišnica, če je rezultat 0-2, je bolnik na terapevtskem (pulmološkem) oddelku, če je 3 ali več točk - ga je treba premestiti v enoto za intenzivno nego.

Obstajajo praktična priporočila za zdravljenje bolnikov s CAP. Kako pomembno je upoštevati ta priporočila in ali obstajajo dokazi o boljših rezultatih v takih primerih?
- Priporočila določajo načela pregleda bolnika in predstavljajo enoten pristop k obravnavi te kategorije bolnikov. Dokazano je, da upoštevanje določenih določil priporočil zmanjša verjetnost zgodnjega terapevtskega neuspeha (v prvih 48-72 urah) za 35% in tveganje smrti za 45%! Zato je za izboljšanje diagnoze CAP in zdravljenja te kategorije bolnikov mogoče zdravnike pozvati k upoštevanju kliničnih priporočil.

Z.K. Zeinulina

GKP na mestni polikliniki REM št. 4, pediater

Razširjena akutna pljučnica je velika nevarnost za otroke. Pravočasna pravilna diagnoza akutne pljučnice pri otrocih, ocena resnosti poteka bolezni ob upoštevanju sočasnih bolezni, pravilna izbira antibiotične terapije omogoča otrokom, da popolnoma okrevajo po pljučnici, zmanjšajo zaplete in umrljivost zaradi pljučnice.

Bibliografija: 5.

Ključne besede: otroci, pljučnica, etiologija, antibiotiki.

Pljučnica je skupina akutnih nalezljivih bolezni (nalezljivih procesov) različne etiologije, patogeneze in morfologije, za katere je značilna poškodba dihalnih odsekov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarnega izločanja.

Vsako leto v Rusiji za pljučnico zboli 1,5 milijona ljudi, pravilno diagnozo pa postavijo pri 1/3 bolnikov (3).

Akutna pljučnica (AP) je akutna bolezen dihal z lokalnimi manifestacijami v pljučih, potrjenimi z rentgenskim slikanjem.

Trenutni trendi pri akutni pljučnici (5):

Povečana pogostnost intracelularnih mikroorganizmov;

Hiper- (56 %) in premajhna diagnoza (33 %);

Prednost jemanju peroralnih antibakterijskih zdravil;

Krajši tečaji antibiotične terapije;

Zavrnitev intravenskih tekočin in gama globulina;

Neustrezna fizioterapija.

Razvrstitev pljučnice do danes (2):

V obliki - žariščni, žariščno-konfluentni, krupni, segmentni, intersticijski;

Glede na mesto izvora in etiologijo - zunajbolnišnično, bolnišnično, perinatalno, z imunsko pomanjkljivostjo, atipično, v ozadju gripe, aspiracijo;

Dolvodno - akutno do 6 tednov, dolgotrajno v odsotnosti rešitve v smislu od 6 tednov do 8 mesecev;

Glede na prisotnost zapletov - nezapleteno, zapleteno.

Merila za diagnosticiranje pljučnice: kršitev splošnega stanja, zvišana telesna temperatura, kašelj, zasoplost različne resnosti, značilne telesne spremembe v pljučih. Rentgenska potrditev temelji na odkrivanju infiltrativnih sprememb na radiografiji. V patogenezi razvoja pljučnice so zelo pomembni naslednji dejavniki:

mikroaspiracija izločanja nazofarinksa se pojavi pri 70% zdravih posameznikov (kršitev samočiščenja);

vdihavanje aerosola z mikroorganizmi: 60% predšolskih otrok in 30% šolskih otrok in odraslih je nosilcev pnevmokoka;

20-40% predšolskih otrok je nosilcev Haemophilus influenzae;

lahko pride do hematogenega širjenja okužbe in neposrednega širjenja okužbe iz sosednjih organov.

Zlati standard za klinično diagnozo (4):

Zvišanje telesne temperature;

Zasoplost (do 2 meseca - 60; 2 - 12 mesecev - 50; 1 - 5 let - 40);

Lokalni avskultatorni in tolkalni simptomi;

levkocitoza v analizi periferne krvi;

Rentgenske spremembe;

Toksikoza.

Ko je diagnoza postavljena, je pomembna izbira začetnega antibiotika (1).

Izbira začetnega antibiotika je odvisna od klinične situacije, protimikrobnega spektra delovanja izbranega antibiotika, rezultatov mikroskopije razmaza sputuma, farmakokinetike protimikrobnega zdravila, resnosti poteka pljučnice, varnosti in stroškov zdravljenja. zdravilo, spekter antibakterijskega delovanja, vključno s potencialnimi patogeni, dokazana klinična in mikrobiološka učinkovitost, enostavna uporaba, kopičenje v žarišču vnetja, dobra toleranca in varnost, dostopna cena.

Starost 1-6 mesecev. Vsekakor hospitalizacija!

"Tipična" pljučnica: amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefalosporini 3. generacije.
"Atipična" pljučnica - makrolidi.

Blagi potek pljučnice pri otrocih od 6 mesecev do 6 let

zdravila izbire: amoksicilin, makrolidi, alternativna zdravila amoksicilin / klavulanat, cefuroksim maksetil Starejši od 7 let amoksicilin, makrolidi.

Prehod na peroralne antibiotike je možen z

vztrajna normalizacija temperature, zmanjšanje zasoplosti in kašlja, zmanjšanje levkocitoze in nevtrofilije v krvi (5-10 dni zdravljenja).

Z jasno klinično pozitivno dinamiko kontrolna radiografija ob odpustu ni potrebna, vendar je potrebna ambulantna radiografija po 4-5 tednih.

Indikacije za nadaljevanje antibiotične terapije niso: subfebrilno stanje, suh kašelj, vztrajno piskajoče dihanje v pljučih,

pospešen ESR, zaščitena šibkost, znojenje, vztrajanje preostalih sprememb na radiografiji (infiltracija, okrepitev vzorca)

Terapija se šteje za neučinkovito, če v 24-48 urah ni izboljšanja: povečajo se znaki odpovedi dihanja; padec sistoličnega tlaka, kar kaže na razvoj infekcijskega šoka; povečanje velikosti pljučne infiltracije za več kot 50% v primerjavi s prvotnimi podatki; pojav drugih manifestacij organske odpovedi. V teh primerih je treba preiti na alternativne AB in okrepiti funkcionalno podporo organov in sistemov.

Napake pri antibiotični terapiji: predpisovanje gentamicina, kotrimoksazola, peroralnih ampicilina in antibiotikov v kombinaciji z nistatinom, pogosto menjavanje antibiotikov med zdravljenjem,

nadaljevanje antibiotične terapije do popolnega izginotja vseh kliničnih in laboratorijskih parametrov (2,3).

Zahteve za hospitalizacijo (3):

Otrok je star manj kot 2 meseca. ne glede na resnost in razširjenost procesa

Starost do 3 let z lobarno naravo poškodbe pljuč

Starost do 5 let s poškodbo več kot enega pljučnega režnja

levkopenija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tisoč

Atelektaza

Neugodna lokalizacija (С4-5)

Otroci s hudo encefalopatijo katerega koli izvora

Otroci prvega leta življenja z intrauterinimi okužbami

Otroci s prirojenimi malformacijami, zlasti srca

Otroci s sočasno bronhialno astmo, sladkorno boleznijo, boleznimi srca in ožilja, ledvic, onkohematologijo.

Otroci iz slabih socialnih razmer

Pomanjkanje zagotovljenega izvajanja terapevtskih ukrepov doma

Neposredna indikacija za hospitalizacijo je toksični potek pljučnice: zasoplost nad 60 na minuto za otroke prvega leta življenja in več kot 50 na minuto za otroke, starejše od enega leta; retrakcija medrebrnih prostorov in zlasti jugularne jame med dihanjem; stokajoče dihanje, kršitev ritma dihanja; znaki akutnega srčnega popuščanja; nevzdržna hipertermija; motnje zavesti, konvulzije.

Zapleten potek pljučnice: pljučna toksikoza različne resnosti; plevritis; uničenje pljuč, pljučni absces; pnevmotoraks; piopnevmotoraks.

Zaključki: V zadnjih 3 letih so pediatri izvajali zgodnje odkrivanje akutne pljučnice in pravočasno hospitalizacijo v bolnišnicah na pediatričnih področjih. Po odpustu iz bolnišnice se izvajajo rehabilitacijski ukrepi in zdravniški pregledi. Ni bilo niti enega smrtnega izida. zgodaj so jih diagnosticirali in predpisali ustrezno terapijo.

Problem diagnoze in zdravljenja pljučnice je eden najbolj perečih v sodobni terapevtski praksi. Samo v zadnjih 5 letih v Belorusiji je povečanje incidence znašalo 61%. Smrtnost zaradi pljučnice se po različnih avtorjih giblje od 1 do 50%. V naši republiki se je umrljivost v 5 letih povečala za 52%. Kljub izjemnemu uspehu farmakoterapije, razvoju novih generacij antibakterijskih zdravil, je delež pljučnice v strukturi pojavnosti precej velik. Tako v Rusiji vsako leto zdravniki opazujejo več kot 1,5 milijona ljudi zaradi te bolezni, od tega jih je 20% hospitaliziranih zaradi resnosti stanja. Med vsemi hospitaliziranimi bolniki z bronhopulmonalnim vnetjem, brez SARS, število bolnikov s pljučnico presega 60%.

V sodobnih razmerah »ekonomičnega« pristopa k financiranju zdravstvenega varstva je prednostna naloga najustreznejše porabe dodeljenih proračunskih sredstev, kar vnaprej določa razvoj jasnih meril in indikacij za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico, optimizacijo terapije za pridobitev dober končni rezultat z nižjimi stroški. Izhajajoč iz načel z dokazi podprte medicine se nam zdi pomembna obravnava tega problema v povezavi z nujno uvedbo jasnih kriterijev za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico v vsakodnevno prakso, kar bi olajšalo delo okrožnega zdravnika, prihraniti proračunska sredstva in pravočasno predvideti možne posledice bolezni.

Umrljivost zaradi pljučnice je danes eden glavnih kazalcev dejavnosti zdravstvenih ustanov. Organizatorji zdravstvenega varstva in zdravniki so dolžni nenehno zmanjševati ta kazalnik, na žalost, ne da bi upoštevali objektivne dejavnike, ki vodijo v smrt različnih kategorij bolnikov. Vsak primer smrti zaradi pljučnice se obravnava na kliničnih in anatomskih konferencah.

Svetovne statistike medtem kažejo porast umrljivosti zaradi pljučnice, kljub napredku pri diagnosticiranju in zdravljenju le-te. V ZDA je ta patologija na šestem mestu v strukturi umrljivosti in je najpogostejši vzrok smrti zaradi nalezljivih bolezni. Letno zabeležijo več kot 60.000 smrti zaradi pljučnice in njenih zapletov.

Treba je domnevati, da je pljučnica v večini primerov resna in huda bolezen. Pod njeno masko se pogosto skrivata tuberkuloza in pljučni rak. Študija obdukcijskih protokolov za tiste, ki so umrli zaradi pljučnice v 5 letih v Moskvi in Sankt Peterburgu, je pokazala, da je bila pravilna diagnoza postavljena pri manj kot tretjini bolnikov v prvem dnevu po sprejemu v bolnišnico in pri 40% med prvi teden. Prvi dan bivanja v bolnišnici je umrlo 27 % bolnikov. Sovpadanje klinične in patoanatomske diagnoze je bilo ugotovljeno v 63% primerov, pri čemer je bila poddiagnosticirana pljučnica 37%, prevelika diagnoza pa 55% (!). Lahko domnevamo, da je stopnja odkritja pljučnice v Belorusiji primerljiva s stopnjo v največjih ruskih mestih.

Morda je razlog za tako depresivne številke sprememba na sedanji stopnji "zlatega standarda" za diagnosticiranje pljučnice, ki vključuje akutni začetek bolezni s povišano telesno temperaturo, kašelj z izpljunkom, bolečino v prsnem košu, levkocitozo, manj pogosto levkopenijo z nevtrofilnimi premik v krvi in radiografsko zaznaven infiltrat v pljučnem tkivu, ki prej ni bil opredeljen. Številni raziskovalci ugotavljajo tudi formalni, površen odnos zdravnikov do vprašanj diagnoze in zdravljenja tako "dolgo znane in dobro raziskane" bolezni, kot je pljučnica.

Berete temo:

O problemu diagnoze in zdravljenja pljučnice

Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: klinične, laboratorijske in etiološke značilnosti

Orenburška državna medicinska akademija

Ustreznost. Bolezni dihal zasedajo eno vodilnih mest v strukturi obolevnosti in umrljivosti otrok. Med njimi ima pomembno vlogo pljučnica. To je posledica visoke incidence lezij dihalnih poti pri otrocih in hude prognoze številnih pozno diagnosticiranih in nezdravljenih pljučnic. V Ruski federaciji je pojavnost pljučnice pri otrocih v razponu od 6,3 do 11,9%.Eden glavnih razlogov za povečanje števila pljučnic je visoka stopnja diagnostičnih napak in pozne diagnoze. Znatno se je povečal delež pljučnice, pri kateri se klinična slika ne ujema z rentgenskimi podatki, povečalo se je število asimptomatskih oblik bolezni. Težave so tudi pri etiološki diagnozi pljučnice, saj se sčasoma seznam patogenov razširi in spremeni. Nedavno so zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico povezovali predvsem s Streptococcus pneumoniae. Trenutno se je etiologija bolezni močno razširila in poleg bakterij jo lahko predstavljajo tudi atipični povzročitelji (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), glive in virusi (gripa, parainfluenca, metapnevmovirusi itd.). vloga slednjega je še posebej velika pri otrocih, mlajših od 5 let 4. Vse to vodi do nepravočasnega popravka zdravljenja, poslabšanja bolnikovega stanja, imenovanja dodatnih zdravil, kar na koncu vpliva na prognozo bolezni. Kljub precej podrobni študiji problema otroške pljučnice je treba razjasniti sodobne klinične značilnosti pljučnice, preučiti pomen različnih patogenov, vključno s pnevmotropnimi virusi, pri tej bolezni.

Namen študije: prepoznavanje sodobnih kliničnih, laboratorijskih in etioloških značilnosti poteka pljučnice pri otrocih. Materiali in metode. Celovit pregled je bil opravljen pri 166 otrocih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, starih od 1 do 15 let, ki so bili zdravljeni na pulmološkem oddelku otroške bolnišnice Otroške mestne klinične bolnišnice v Orenburgu. Med pregledanimi otroki je bilo 85 fantov (51,2 %) in 81 deklic (48,8 %). Vsi bolniki so bili razdeljeni v 2 skupini glede na morfološke oblike pljučnice (bolniki z žariščno pljučnico in segmentno pljučnico) in v 4 skupine po starosti - majhni otroci (1-2 leti), predšolski otroci (3-6 let), mlajši. šolarji (7-2 let).10 let) in starejši dijaki (11-15 let). Vsi bolniki so bili podvrženi naslednjim pregledom: klinična krvna slika, splošna analiza urina, biokemični krvni test z določitvijo ravni C-reaktivnega proteina (CRP), rentgenski pregled prsnega koša, mikroskopski in bakteriološki pregled sputuma za floro in občutljivost na antibiotike. Za odkrivanje respiratornih virusov in S. pneumoniae so pri 40 bolnikih opravili študijo traheobronhialnih aspiratov z verižno reakcijo s polimerazo (PCR) v realnem času, da bi odkrili ribonukleinsko kislino (RNA) respiratornega sincicijskega virusa, rinovirusa, metapnevmovirusa, virusa parainfluence 1, 2 , 3, 4 vrste, adenovirus deoksiribonukleinske kisline (DNA) in pnevmokok. Med raziskavo pridobljeni podatki so bili obdelani s programskim produktom STATISTICA 6.1. Med analizo je bil izveden izračun elementarne statistike, konstrukcija in vizualna analiza korelacijskih polj povezave med analiziranimi parametri, primerjava frekvenčnih karakteristik je bila izvedena z uporabo neparametričnih metod hi-kvadrat, hi-kvadrat z Yatesovo korekcijo, Fisherjeva natančna metoda. Primerjavo kvantitativnih kazalcev v proučevanih skupinah smo izvedli s pomočjo Studentovega t-testa z normalno porazdelitvijo vzorca in Wilcoxon-Mann-Whitneyjevega U testa z nenormalno porazdelitvijo. Razmerje med posameznimi kvantitativnimi lastnostmi smo ugotavljali z metodo Spearmanove rang korelacije. Razlike v povprečnih vrednostih, korelacijski koeficienti so bili priznani kot statistično pomembni na ravni pomembnosti p 9 /l, segmentni - 10,4±8,2 x10 9 /l.

V skupini segmentnih pljučnic je bila vrednost ESR višja kot pri žariščnih pljučnicah - 19,11±17,36 mm/h v primerjavi z 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l do 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Seznam uporabljenih virov:

1. Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: razširjenost, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje. - M .: Izvirna postavitev, 2012. - 64 str.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Okužbe dihalnih poti, pridobljene v skupnosti. Vodnik za zdravnike - M .: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 str.

bolnišnična pljučnica

Glavni zavihki

UVOD

Pljučnica je trenutno zelo pereč problem, saj kljub nenehno naraščajočemu številu novih antibakterijskih zdravil ostaja visoka umrljivost zaradi te bolezni. Trenutno je za praktične namene pljučnica razdeljena na zunajbolnišnično pridobljeno in bolnišnično. V teh dveh velikih skupinah so tudi aspiracijske in atipične pljučnice (ki jih povzročajo intracelularni povzročitelji - mikoplazma, klamidija, legionela), pa tudi pljučnica pri bolnikih z nevtropenijo in / ali v ozadju različnih imunskih pomanjkljivosti.

Mednarodna statistična klasifikacija bolezni določa opredelitev pljučnice izključno na etiološki podlagi. Več kot 90 % primerov HP je bakterijskega izvora. Za viruse, glive in protozoe je značilen minimalen "prispevek" k etiologiji bolezni. V zadnjih dveh desetletjih je prišlo do pomembnih sprememb v epidemiologiji HP. Za to je značilen povečan etiološki pomen povzročiteljev, kot so mikoplazma, legionela, klamidija, mikobakterije, pnevmociste in znatno povečanje odpornosti stafilokokov, pnevmokokov, streptokokov in Haemophilus influenzae na najpogosteje uporabljene antibiotike. Pridobljena odpornost mikroorganizmov je v veliki meri posledica sposobnosti bakterij, da proizvajajo betalaktamaze, ki uničijo strukturo betalaktamskih antibiotikov. Nozokomialne bakterijske seve običajno odlikuje visoka odpornost. Deloma so te spremembe posledica selektivnega pritiska vseprisotnih novih antibiotikov širokega spektra na mikroorganizme. Drugi dejavniki so rast števila multirezistentnih sevov in povečanje števila invazivnih diagnostičnih in terapevtskih posegov v sodobni bolnišnici. V zgodnji antibiotični dobi, ko je bil zdravniku na voljo le penicilin, je bilo približno 65 % vseh bolnišničnih okužb, vključno s HP, posledica stafilokokov. Uvedba na penicilinazo rezistentnih betalaktamov v klinično prakso je zmanjšala pomen stafilokokne bolnišnične okužbe, hkrati pa se je povečal pomen aerobnih gramnegativnih bakterij (60 %), ki so nadomestile grampozitivne patogene (30 %) in anaerobi (3%). Od takrat so multirezistentni gram-negativni mikroorganizmi (črevesni aerobi in Pseudomonas aeruginosa) uvrščeni med najpomembnejše bolnišnične patogene. Trenutno se ponovno pojavljajo gram-pozitivni mikroorganizmi kot lokalne nozokomialne okužbe s povečanjem števila rezistentnih sevov stafilokokov in enterokokov.

V povprečju je pogostnost nozokomialne pljučnice (HP) 5-10 primerov na 1000 hospitaliziranih bolnikov, vendar se pri bolnikih na mehanskem prezračevanju ta številka poveča za 20-krat ali več. Umrljivost pri splošnih zdravnikih, kljub objektivnim dosežkom protimikrobne kemoterapije, je danes 33-71%. Na splošno predstavlja bolnišnična pljučnica (NP) približno 20 % vseh bolnišničnih okužb in je na tretjem mestu za okužbami ran in okužbami sečil. Pogostost NP se poveča pri bolnikih, ki so dolgo časa v bolnišnici; pri uporabi imunosupresivnih zdravil; pri osebah s hudimi boleznimi; pri starejših bolnikih.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA bolnišnične pljučnice

Bolnišnična (nozokomialna, bolnišnična) pljučnica (razlaga se kot pojav po 48 urah ali več od trenutka hospitalizacije novega pljučnega infiltrata v kombinaciji s kliničnimi podatki, ki potrjujejo njegovo nalezljivo naravo (nov val vročine, gnojni izpljunek, levkocitoza itd.). ) in z izključitvijo okužb, ki so bile ob sprejemu bolnika v bolnišnico v inkubacijski dobi) je drugi najpogostejši in vodilni vzrok smrti v strukturi bolnišničnih okužb.

Študije, izvedene v Moskvi, so pokazale, da so najpogostejši (do 60%) bakterijski povzročitelji zunajbolnišnične pljučnice pnevmokoki, streptokoki in Haemophilus influenzae. Manj pogosto - staphylococcus aureus, Klebsiella, enterobacter, legionella. Pri mladih ljudeh pljučnico pogosteje povzroči monokultura povzročitelja (običajno pnevmokok), pri starejših pa združba bakterij. Pomembno je omeniti, da so te povezave predstavljene s kombinacijo gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov. Pogostnost mikoplazmatske in klamidijske pljučnice se razlikuje glede na epidemiološko situacijo. Za to okužbo pogosteje zbolijo mladi.

Okužbe dihalnih poti se pojavijo, ko je prisoten vsaj eden od treh pogojev: kršitev obrambe telesa, vstop patogenih mikroorganizmov v spodnja dihala bolnika v količini, ki presega obrambo telesa, prisotnost zelo virulentnega mikroorganizma.
Prodiranje mikroorganizmov v pljuča lahko poteka na različne načine, vključno z mikroaspiracijo orofaringealnih izločkov, ki jih kolonizirajo patogene bakterije, aspiracijo vsebine požiralnika/želodca, vdihavanje okuženega aerosola, prodiranje z oddaljenega okuženega mesta po hematogeni poti, eksogeno prodiranje iz okuženo mesto (na primer plevralna votlina), neposredna okužba dihalnih poti pri intubiranih bolnikih iz osebja na intenzivni negi ali, kar ostaja dvomljivo, s prenosom iz prebavil.
Vse te poti niso enako nevarne z vidika prodiranja patogenov. Od možnih poti prodiranja patogenih mikroorganizmov v spodnja dihala je najpogostejša mikroaspiracija majhnih količin orofaringealnega izločka, predhodno okuženega s patogenimi bakterijami. Ker se mikroaspiracija pojavlja precej pogosto (npr. mikroaspiracija med spanjem se pojavi pri vsaj 45 % zdravih prostovoljcev), ima prav prisotnost patogenih bakterij, ki lahko premagajo obrambne mehanizme v spodnjih dihalih, pomembno vlogo pri razvoju pljučnica. V eni študiji so razmeroma redko opazili kontaminacijo orofarinksa z enteričnimi gram-negativnimi bakterijami (CGOB).

Pozimi se z nastopom hladnega vremena poveča tveganje za bolezni zgornjih in spodnjih dihalnih poti: pljučnica, tonzilitis, traheitis.

Pljučnica je danes ena najpogostejših bolezni. Kljub napredku pri zdravljenju z zdravili pljučnica še vedno velja za nevarno in včasih celo smrtno bolezen. Bolniki s pljučnico predstavljajo pomemben odstotek tistih, ki iščejo zdravniško pomoč na poliklinikah, terapevtskih in pulmoloških oddelkih bolnišnic, kar je povezano z visoko incidenco, zlasti v času epidemije gripe in izbruhov akutnih bolezni dihal.

To je akutna nalezljiva bolezen, pretežno bakterijske (virusne) etiologije, za katero so značilne žariščne lezije dihalnih odsekov pljuč, prisotnost intraalveolarnega izcedka, odkritega med fizičnim in instrumentalnim pregledom, vročinska reakcija in zastrupitev, izražena v različnih stopnjah. .

Na vnetno pljučno bolezen lahko posumimo, če so prisotni naslednji znaki:

Vročina (zvišanje temperature nad 38 stopinj);
Zastrupitev, splošno slabo počutje, izguba apetita;
Bolečina med dihanjem na strani prizadetega pljuča, poslabšana s kašljanjem (z vpletenostjo pleure v vnetni proces);
Kašelj suh ali s sluzjo;
dispneja.

Diagnozo postavi zdravnik. Pomembno je, da poiščete zdravniško pomoč prvi dan bolezni. Rentgen prsnega koša, računalniška tomografija in avskultatorni podatki pomagajo zdravniku pri postavitvi diagnoze. Izbira terapije z zdravili je strogo individualna, odvisno od domnevnega povzročitelja bolezni. Pljučnico zdravimo ambulantno ali bolnišnično, odvisno od resnosti bolezni. Indikacije za hospitalizacijo določi zdravnik.

Pomen problematike pljučnice

Berete temo:

O problemu diagnoze in zdravljenja pljučnice

Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: klinične, laboratorijske in etiološke značilnosti

Orenburška državna medicinska akademija

V skupini segmentnih pljučnic je bila vrednost ESR višja kot pri žariščnih pljučnicah - 19,11±17,36 mm/h v primerjavi z 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l do 7,65±2,1x 10 9 /l (p

Seznam uporabljenih virov:

1. Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: razširjenost, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje. - M .: Izvirna postavitev, 2012. - 64 str.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Okužbe dihalnih poti, pridobljene v skupnosti. Vodnik za zdravnike - M .: Premier MT, Naše mesto, 2007. - 352 str.

bolnišnična pljučnica

Glavni zavihki

UVOD

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA bolnišnične pljučnice

Študija dejavnikov, ki prispevajo k razvoju zunajbolnišnične pljučnice, in analiza učinkovitega zdravljenja

Opis: V zadnjih letih narašča število bolnikov s hudim in zapletenim potekom zunajbolnišnične pljučnice. Eden glavnih razlogov za hud potek pljučnice je podcenjevanje resnosti stanja ob sprejemu v bolnišnico zaradi slabe klinične, laboratorijske in radiološke slike v začetnem obdobju bolezni. V Rusiji medicinsko osebje aktivno sodeluje na konferencah o preprečevanju pljučnice.

Datum dodajanja: 2015-07-25

Velikost datoteke: 193,26 KB

Če vam to delo ne ustreza, je na dnu strani seznam podobnih del. Uporabite lahko tudi gumb za iskanje

Poglavje 1. Kaj je zunajbolnišnična pljučnica?

1.6. Diferencialna diagnoza

1.8. Antibakterijska terapija

1.9. Celovito zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice

1.10. Socialno-ekonomski vidiki

1.11. Preventivni ukrepi

POGLAVJE 2. Analiza statističnih podatkov o pljučnici v mestu Salavat

Rezultati opravljenega dela

Bolezni dihal so eden glavnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti po vsem svetu. Na današnji stopnji se klinični potek spreminja in resnost teh bolezni se poslabša, kar vodi do povečanja različnih zapletov, invalidnosti in naraščajoče umrljivosti. Zunajbolnišnična pljučnica še vedno ostaja ena vodilnih patologij v skupini bolezni dihal. Incidenca zunajbolnišnične pljučnice je v večini držav 10–12 %, odvisno od starosti, spola in socialno-ekonomskih razmer.

V zadnjih letih narašča število bolnikov s hudo in zapleteno zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico. Eden glavnih razlogov za hud potek pljučnice je podcenjevanje resnosti stanja ob sprejemu v bolnišnico zaradi slabe klinične, laboratorijske in radiološke slike v začetnem obdobju bolezni. Vendar pa je v številnih delih podcenjevanje podatkov kliničnih in laboratorijskih študij, predlagane so kompleksne prognostične metode, celostni pristop k pregledu pacientov pa je pogosto zanemarjen. V zvezi s tem se povečuje pomen problema celovite kvantitativne ocene resnosti stanja bolnika z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico in napovedovanja poteka bolezni v zgodnjih fazah hospitalizacije.

V Rusiji medicinsko osebje aktivno sodeluje na konferencah o preprečevanju pljučnice. V zdravstvenih ustanovah se pregledi izvajajo letno. A žal kljub takšnemu delu število obolelih za pljučnico ostaja eden glavnih problemov pri nas.

Nujnost problema. To delo se osredotoča na resnost bolezni zaradi velikega števila primerov hudih posledic. Stanje se nenehno spremlja, preučuje se statistika pojavnosti, zlasti pljučnice.

Glede na to situacijo s pljučnico sem se odločil, da se tega problema lotim.

Namen študije. Študija dejavnikov, ki prispevajo k razvoju zunajbolnišnične pljučnice, in analiza učinkovitega zdravljenja.

Predmet študija. Bolniki z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico v bolnišničnem okolju.

Predmet študija. Vloga reševalca pri pravočasnem odkrivanju zunajbolnišnične pljučnice in ustrezni terapiji.

1) Ugotovite in preučite vzroke, ki prispevajo k bolezni zunajbolnišnične pljučnice.

2) Ugotovite dejavnike tveganja za pojav zunajbolnišnične pljučnice.

3) Oceniti primerjalno klinično, bakteriološko učinkovitost in varnost različnih režimov antibiotične terapije pri zdravljenju hospitaliziranih bolnikov z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico.

4) Seznanitev z vlogo reševalca pri preprečevanju in zdravljenju zunajbolnišnične pljučnice.

Hipoteza. Zunajbolnišnična pljučnica je opredeljena kot zdravstveni in socialni problem.

Praktični pomen mojega dela je v tem, da prebivalstvo dobro pozna simptome pljučnice, razume dejavnike tveganja za nastanek bolezni, preventivo ter pomen pravočasnega in učinkovitega zdravljenja te bolezni.

Zunajbolnišnična pljučnica je ena najpogostejših nalezljivih bolezni dihalnih poti. Najpogosteje je ta bolezen vzrok smrti zaradi različnih okužb. To se zgodi kot posledica zmanjšanja imunosti ljudi in hitre zasvojenosti patogenov z antibiotiki.

Zunajbolnišnična pljučnica je nalezljiva bolezen spodnjih dihalnih poti. Pljučnica, pridobljena v skupnosti, se pri otrocih in odraslih v večini primerov razvije kot zaplet virusne okužbe. Ime pljučnice označuje pogoje njenega pojava. Oseba zboli doma, brez stika z zdravstveno ustanovo.

Kaj je pljučnica? Ta bolezen je pogojno razdeljena na tri vrste:

Največja skupina je blaga pljučnica. Zdravi se ambulantno na domu.

Zmerna bolezen. Takšna pljučnica se zdravi v bolnišnici.

Huda oblika pljučnice. Zdravi se le v bolnišnici, na oddelku za intenzivno nego.

Kaj je zunajbolnišnična pljučnica?

Zunajbolnišnična pljučnica je akutna nalezljiva vnetna bolezen pretežno bakterijske etiologije, ki se je pojavila v skupnosti (zunaj bolnišnice ali kasneje kot 4 tedne po odpustu iz nje, ali je bila diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije ali se je razvila v bolnišnici). bolnik, ki ni bil v domovih / oddelkih za starejše ob dolgotrajnem zdravniškem opazovanju več kot 14 dni), s poškodbo dihalnih odsekov pljuč (alveoli, bronhijev majhnega kalibra in bronhioolov), pogosta prisotnost značilnih simptomov (akutna vročina, suh kašelj, ki mu sledi izpljunek, bolečina v prsih, težko dihanje) in predhodno odsotni klinično-radiološki znaki lokalne lezije, ki niso povezani z drugimi znanimi vzroki.

Zunajbolnišnična pljučnica je ena najpogostejših bolezni dihal. Njegova incidenca je 8-15 na 1000 prebivalcev. Njegova pogostost se znatno poveča pri starejših in senilni dobi. Seznam glavnih dejavnikov tveganja za razvoj bolezni in smrti vključuje:

kadilska navada,

kronična obstruktivna pljučna bolezen,

postopno srčno popuščanje,

Stanja imunske pomanjkljivosti, prenatrpanost itd.

Opisanih je več kot sto mikroorganizmov (bakterij, virusov, gliv, protozojev), ki so pod določenimi pogoji lahko povzročitelji zunajbolnišnične pljučnice. Vendar pa je večina primerov bolezni povezana z relativno majhnim obsegom patogenov.

Pri nekaterih kategorijah bolnikov - nedavni vnos sistemskih protimikrobnih zdravil, dolgotrajno zdravljenje s sistemskimi glukokortikosteroidi v farmakodinamičnih odmerkih, cistična fibroza, sekundarne bronhiektazije - v etiologiji zunajbolnišnične pljučnice se pomembnost Pseudomonas aeruginosa znatno poveča.

Pomen anaerobov, ki kolonizirajo ustno votlino in zgornja dihala, v etiologiji zunajbolnišnične pljučnice še ni dokončno ugotovljen, kar je predvsem posledica omejitev tradicionalnih metod kulture za preučevanje dihalnih vzorcev. Verjetnost okužbe z anaerobi se lahko poveča pri osebah z dokazano ali domnevno aspiracijo zaradi epizod motnje zavesti med krči, nekaterih nevroloških bolezni (npr. kap), disfagije, bolezni, ki jih spremlja motnja gibljivosti požiralnika.

Pogostnost pojavljanja drugih bakterijskih patogenov - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis itd. Običajno ne presega 2-3%, pljučne lezije, ki jih povzročajo endemični mikromiceti (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis itd.), So izjemno redke.

Zunajbolnišnično pljučnico lahko povzročijo respiratorni virusi, najpogosteje virusi influence, koronavirusi, rinosincicijski virus, humani metapnevmovirus in humani bocavirus. V večini primerov je za okužbe, ki jih povzroča skupina respiratornih virusov, značilen blag potek in so samoomejene, vendar so pri starejših in senilnih ljudeh, ob prisotnosti sočasnih bronhopulmonalnih, kardiovaskularnih bolezni ali sekundarne imunske pomanjkljivosti, lahko povezane z razvoj hudih, življenjsko nevarnih zapletov.

Naraščajoči pomen virusne pljučnice v zadnjih letih je posledica pojava in širjenja v populaciji pandemskega virusa influence A / H1N1pdm2009, ki lahko povzroči primarno poškodbo pljučnega tkiva in razvoj hitro progresivne respiratorne odpovedi.

Obstaja primarna virusna pljučnica (razvije se kot posledica neposredne virusne poškodbe pljuč, za katero je značilen hitro napredujoč potek z razvojem hude respiratorne odpovedi) in sekundarna bakterijska pljučnica, ki se lahko kombinira s primarno virusno poškodbo pljuč ali neodvisen pozni zaplet gripe. Najpogostejša povzročitelja sekundarne bakterijske pljučnice pri bolnikih z gripo sta Staphylococcus aureus in Streptococcus pneumoniae. Pogostost odkrivanja respiratornih virusov pri bolnikih z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico je izrazite sezonske narave in se poveča v hladni sezoni.

Pri zunajbolnišnični pljučnici je mogoče odkriti sočasno okužbo z dvema ali več povzročitelji, povzroči jo lahko tako združenje različnih bakterijskih povzročiteljev kot njihova kombinacija z respiratornimi virusi. Incidenca zunajbolnišnične pljučnice, ki jo povzroča združenje patogenov, se giblje od 3 do 40 %. Glede na številne študije je zunajbolnišnična pljučnica, ki jo povzroči združenje patogenov, hujša in ima slabšo prognozo.

Najpogostejši način vstopa mikroorganizmov v pljučno tkivo je:

1) Bronhogeni in to olajšujejo:

Vdihavanje mikrobov iz okolja,

Premestitev patogene flore iz zgornjih delov dihalnega sistema (nos, žrelo) v spodnje,

Medicinske manipulacije (bronhoskopija, intubacija sapnika, umetna ventilacija pljuč, vdihavanje zdravilnih učinkovin iz kontaminiranih inhalatorjev) itd.

2) Hematogena pot okužbe (s pretokom krvi) je manj pogosta pri intrauterini okužbi, septičnih procesih in odvisnosti od drog z intravenskim dajanjem zdravil.

3) Limfogena pot prodiranja je zelo redka.

Nadalje, s pljučnico katere koli etiologije, se povzročitelj okužbe fiksira in razmnožuje v epiteliju dihalnih bronhiolov - razvije se akutni bronhitis ali bronhiolitis različnih vrst - od blage kataralne do nekrotične. Širjenje mikroorganizmov izven respiratornih bronhiolov povzroči vnetje pljučnega tkiva pljučnico. Zaradi kršitve bronhialne prehodnosti se pojavijo žarišča atelektaze in emfizema. Refleksno, s pomočjo kašljanja in kihanja, telo poskuša obnoviti prehodnost bronhijev, vendar se posledično okužba razširi na zdrava tkiva in nastanejo nova žarišča pljučnice. Razvije se pomanjkanje kisika, odpoved dihanja, v hujših primerih pa srčno popuščanje. Najpogosteje so prizadeti segmenti II, VI, X desnega pljuča in segmenti VI, VIII, IX, X levega pljuča.

Aspiracijske pljučnice so pogoste pri duševno bolnih; pri osebah z boleznimi centralnega živčnega sistema; pri osebah, ki trpijo zaradi alkoholizma.

Pljučnica v stanju imunske pomanjkljivosti je značilna za bolnike z rakom, ki prejemajo imunosupresivno terapijo, pa tudi za odvisnike od drog in okužene s HIV.

Velik pomen pri klasifikaciji pljučnice je pripisan diagnozi resnosti pljučnice, lokalizaciji in obsegu poškodbe pljuč, diagnozi zapletov pljučnice, kar omogoča bolj objektivno oceno prognoze bolezni, izbiro racionalnega program kompleksnega zdravljenja in opredelitev skupine bolnikov, ki potrebujejo intenzivno nego. Nobenega dvoma ni, da bi morali biti vsi ti naslovi skupaj z empiričnimi ali objektivno potrjenimi podatki o najverjetnejšem povzročitelju bolezni predstavljeni v sodobni klasifikaciji pljučnice.

Najbolj popolna diagnoza pljučnice mora vsebovati naslednje naslove:

Oblika pljučnice (izvenbolnišnična, bolnišnična, pljučnica v ozadju stanj imunske pomanjkljivosti itd.);

Prisotnost dodatnih kliničnih in epidemioloških pogojev za pojav pljučnice;

Etiologija pljučnice (potrjeno ali domnevno povzročitelj okužbe);

Lokalizacija in obseg;

Klinična in morfološka različica poteka pljučnice;

Resnost pljučnice;

Stopnja odpovedi dihanja;

Prisotnost zapletov.

Tabela 1. Sočasne bolezni/dejavniki tveganja, povezani z nekaterimi povzročitelji zunajbolnišnične pljučnice.

Pomen pljučnice pri otrocih. Pljučnica aktualnost bolezni

Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: klinične, laboratorijske in etiološke značilnosti

bolnišnična pljučnica

Glavni zavihki

Pomen problematike pljučnice

Zunajbolnišnična pljučnica pri otrocih: klinične, laboratorijske in etiološke značilnosti

bolnišnična pljučnica

Glavni zavihki

Študija dejavnikov, ki prispevajo k razvoju zunajbolnišnične pljučnice, in analiza učinkovitega zdravljenja

Zadnje

Treba je vedeti