Apopleksija jajčnika. Torzija pedikla tumorja

V kirurški in ginekološki praksi izraz "peritonitis" pomeni akutno vnetje peritoneja. Gieritonitis je najhujši zaplet različnih akutnih bolezni trebušnih organov, ki pogosto vodijo v smrt. Ginekološki peritonitis najpogosteje zaključi takšne destruktivne procese v notranjih spolnih organih, kot so:
taljenje stene piosalpinksa, piovarja ali gnojne tubo-ovarijske tvorbe;
različne ginekološke operacije;
kriminalni splav, vključno s tistimi, ki so zapleteni s perforacijo stene maternice;
nekroza tumorja jajčnika zaradi torzije njegovih nog ali rupture tumorske kapsule.
Do danes ni enotne klasifikacije peritonitisa. Glede na razširjenost vnetnega procesa opazimo naslednje oblike [Mayat V. S., Fedorov V. D., 1970-1973]:
Lokalno (omejeno in neomejeno).
Razširjeno (difuzno, razlito in splošno).
Lokaliziran omejen peritonitis pomeni
vnetni infiltrat ali absces v katerem koli organu trebušne votline. Kar zadeva ginekološko prakso, so lahko piosalpinks, piovar in tubo-ovarijski absces takšne gnojne tvorbe. Z lokalnim neomejevalnim peritonitisom je proces lokaliziran v enem od žepov peritoneja. V ginekologiji lokalni neomejeni peritonitis vključuje pelvioperitonitis, ki je lahko zaprt zaradi razvoja adhezij med črevesnimi zankami, omentumom in medeničnimi organi ali odprt - s prosto komunikacijo medeničnega območja z zgornjimi deli trebušne votline.
V primeru razvoja razširjenega difuznega peritonitisa proces zajema od 2 do 5 anatomskih regij trebušne votline; razlito - več kot 5, vendar manj kot 9; na splošno obstaja popolna lezija seroznega pokrova organov in sten trebušne votline. Mnogi sodobni kirurgi in ginekologi združujejo zadnji dve možnosti v eno - razširjeni difuzni peritonitis.
Treba je opozoriti, da je v večini primerov bolezni natančna določitev obsega širjenja vnetnega procesa mogoča le med laparotomijo in ima prognostično vrednost, poleg tega pa narekuje ustrezen obseg operacije in drenažo trebušne votline. Vendar pa je v vseh primerih treba razlikovati med lokalnim in razširjenim peritonitisom, saj lahko pride do bistvene razlike v taktiki zdravljenja teh stanj.
Pelvioperitonitis je lahko posledica širjenja okužbe na medenični peritonej pri seroznem in gnojnem salpingitisu, prav tako pa skoraj vedno spremlja razvoj piosalpinksa, piovarja ali tuboovarijskega abscesa. Lahko se pojavi v naslednjih oblikah: serozni, fibrinozni in gnojni, fibrinozno-gnojna oblika pa lahko preide v gnojno.
Za vnetno reakcijo v akutni fazi pelvioperitonitisa je značilna motnja mikrocirkulacije, povečanje vaskularne prepustnosti, pojav seroznega eksudata, sproščanje albumina, fibrinogena in oblikovanih elementov iz žilne postelje (levkodiapedeza). V žarišču lezije se kopičijo histamin, kinin, serotonin, organske kisline, poveča se koncentracija vodikovih in hidroksidnih nonov. Za zmanjšanje škodljivega učinka povzročitelja okužbe je značilno zmanjšanje motenj mikrocirkulacije, zmanjšanje eksudacije in nastanek adhezij, ki omejujejo patološki proces na meje majhne medenice. Z nenehnim škodljivim delovanjem mikrobne flore se distrofične spremembe v mezoteliju povečajo, eksudacija in levkodiapedeza se povečata: serozni pelvioperitonitis se spremeni v gnojni [Bodyazhyna V.I., 1982]. Ko pride do gnojnega pelvioperitonitisa, se proces omejuje počasneje ali se sploh ne pojavi: razvije se razširjen peritonitis.
Klinični znaki akutne faze pelvioperitonitisa so podobni začetni fazi difuznega peritonitisa. Vendar pa so pri pelvioperitonitisu ti znaki manj izraziti in lokalni pojavi običajno prevladujejo nad splošnimi. Pri bolniku z lokalizacijo vnetnega procesa v predelu! priveskov maternice nenadoma poslabša splošno stanje. Povečana bolečina v spodnjem delu trebuha. Telesna temperatura se močno dvigne na 38-39 ° C. Obstaja slabost, včasih enkrat ali dvakrat bruhanje. Z objektivno študijo se določi delni impulz, ki nekoliko varuje temperaturno reakcijo. Jezik ostane vlažen, lahko je obložen s platnom. Trebuh je rahlo napihnjen v spodnjem delu, nekaj napetosti v mišicah trebušne stene, tam so določeni tudi pozitivni simptomi draženja peritoneuma. Črevesna peristaltika postane bolj počasna, vendar trebušna stena vedno sodeluje pri dihanju. Vaginalni pregled pri bolnicah s pelvioperitonitisom je otežen zaradi hude bolečine in napetosti v spodnjem delu trebuha. Huda bolečina, ki se pojavi ob najmanjšem premiku materničnega vratu, nedvomno kaže na vpletenost peritoneuma v vnetni proces. Pri nekaterih bolnicah je mogoče zaznati sploščenost ali celo previs vaginalnih obokov, kar kaže na prisotnost eksudata v mali medenici.
Klinični krvni test za pelvioperitonitis je treba opraviti večkrat čez dan, na začetku bolezni - vsako uro [Krasnopolsky V. I., Kulakov V. I., 1984|. Za pelvioperitonitis je v nasprotju s peritonitisom značilna zmerna levkocitoza, neoster premik lebkocitne oblike
levo rahlo zmanjšanje števila limfocitov in povečanje POP.
V nejasnih primerih je priporočljivo uporabiti diagnostično laparoskopijo in po potrditvi diagnoze uvesti mikroirigator za antibiotike. G. M. Savelyeva, L. N. Boginskaya in drugi (1990) priporočajo dinamično laparoskopijo za diagnostiko in spremljanje učinkovitosti zdravljenja.
Zdravljenje pelvioperitonitisa se praviloma izvaja s konzervativnimi metodami. Volnaya potrebuje počitek, popolno varčno prehrano. Na spodnji del trebuha se priporoča občasna uporaba ledenega obkladka.
Vodilna vloga v kompleksu terapevtskih ukrepov pripada antibakterijski terapiji, ki se izvaja po enakih načelih, kot se uporabljajo za zdravljenje hudih oblik akutnih vnetnih procesov v materničnih dodatkih. Namen razstrupljanja je infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje, vključno z beljakovinskimi raztopinami, reološko aktivnimi zdravili, ki nadomeščajo plazmo, fiziološko raztopino, glukozo, gemodezom. Pri hudi zastrupitvi dajemo 2-3 litre tekočine čez dan, v primeru zmanjšanja diureze so predpisani diuretiki.
Kompleks terapevtskih sredstev vključuje desenzibilizirajoča, nespecifična protivnetna in analgetična zdravila, vitamine. Priporočljivo je izvajati seje ultravijoličnega obsevanja avtologne krvi.
Kirurško zdravljenje zahteva pelvioperitonitis, ki se pojavi v ozadju piosalpinksa, piovarja ali tubo-ovarijskega abscesa. V takih primerih je za pelvioperitonitis značilen dolg in hud potek, še posebej, če ga spremljajo združenja arobne okužbe z anastrobi in je slabo podvržen konzervativnemu zdravljenju.
Razširjeni peritonitis, vključno z ginekološkimi, je izjemno huda patologija, za katero je značilna zgodnja endogena zastrupitev. Ne da bi se spuščali v podrobnosti zapletenih, ne povsem razumljenih patogenetskih mehanizmov razvoja zastrupitve pri peritonitisu, je treba opozoriti, da zaradi izpostavljenosti biološko aktivnim snovem bolniki doživljajo očitne generalizirane vaskularne motnje, predvsem na ravni mikrocirkulacije. del žilnega korita. Neustrezna oskrba organov in tkiv s krvjo vodi do razvoja splošne hipoksije tkiv, motenj presnovnih procesov in hitrega pojava destruktivnih sprememb v ledvicah, trebušni slinavki, jetrih, TON
> katero črevesje. Kršitev pregradne funkcije črevesja vodi do nadaljnjega povečanja zastrupitve.
KS Simonyan je leta 1971 predlagal klasifikacijo peritonitisa, ki odraža dinamiko patološkega procesa. Ta klasifikacija ni izgubila svojega pomena do danes. Avtor je identificiral 3 faze poteka peritonitisa: faza I - reaktivna, faza 11 - strupena, faza II - toplotna.
V reaktivni fazi kompenzacijski ohranitveni mehanizmi. Ni motenj celičnega metabolizma. Ni znakov giloksije. Splošno stanje je še razmeroma zadovoljivo. Bolniki so nekoliko sedirani, vznemirjeni. Obstaja zmerna pareza črevesja, njegova peristaltika je počasna. Tahikardija je nekoliko pred temperaturno reakcijo telesa. V krvi zmerna levkocitoza z rahlim premikom formule v levo.
Toksična faza peritonitisa je povezana z naraščajočo zastrupitvijo. Splošno stanje bolnika trpi: postane letargična, spremeni se barva kože, pojavi se bruhanje in kolcanje. Presnovni procesi so moteni, ravnovesje elektrolitov se spremeni, razvije se hipo- in disproteinemija. Črevesne peristaltike ni, trebuh je napihnjen. Levkocitoza se poveča s premikom levkocitne formule v levo, razkrije se toksična zrnatost nevtrofilcev.
V terminalni fazi so vse spremembe globlje narave. Prevladujejo simptomi okvare centralnega živčnega sistema. Stanje bolnikov je izjemno hudo, huda letargija, adinamija. Aritmični utrip, težko dihanje, znižanje krvnega tlaka. Motorna funkcija črevesja je popolnoma motena.
Dinamika patoloških procesov pri psitonitisu je izjemno hitra: od reaktivne do končne faze lahko mine 48-72 ur.
Klinika peritonitisa pri ginekoloških bolnikih ima določene razlike od podobnih zapletov pri bolnikih s kirurško patologijo. Najprej je treba upoštevati morebitno odsotnost jasnih manifestacij peritonitisa, tako splošnega kot lokalnega. Lokalne manifestacije peritonitisa vključujejo naslednje simptome: bolečine v trebuhu, zaščitno napetost mišic trebušne stene in druge simptome peritonealnega draženja, črevesno parezo. Za ginekološke oblike peritonitisa je najbolj značilen znak vztrajna intestinalna pareza kljub uporabi epiduralne blokade ali perifernega ganglijskega bloka.
Od splošnih simptomov peritonitisa so najbolj značilni naslednji: visoka vročina, površinsko hitro dihanje, bruhanje, nemirno vedenje ali siforija, tahikardija, hladen znoj, pa tudi sprememba nekaterih laboratorijskih parametrov, ki vključujejo levkocitozo periferne krvi z oster premik števila levkocitov formula v levo in toksična granularnost nevtrofilcev, povečanje levkocitnega indeksa zastrupitve več kot 4, povečanje ravni alkalne fosfataze, močno zmanjšanje števila trombocitov.
Po postavitvi diagnoze začnejo zdravljenje bolnika, ki se nujno izvaja v treh fazah: predoperativna priprava, operacija in intenzivna nega v pooperativnem obdobju.
Predoperativna priprava traja 1"/2-2 uri. V tem času poteka dekompresija želodca preko nazogastrične sonde; kateteriziramo subklavialno veno in izvajamo infuzijsko terapijo za odpravo hipovolemije in presnovne acidoze, za korekcijo vode, elektrolitov in beljakovin. ravnovesje., za razstrupljanje telesa, uvajanje srčnih sredstev, zagotavljanje ustrezne oksigenacije V procesu predoperativne priprave je indicirano intravensko dajanje antibiotikov v največjih možnih odmerkih, ob upoštevanju značilnosti njihovih stranskih učinkov.
Po ustrezni pripravi nadaljujte z operacijo. Odpiranje trebušne votline se izvede s srednjim rezom, ki daje priložnost za skrbna revizija trebušne votline in male medenice, sanacija in široka drenaža. Obseg kirurškega posega se v vsakem posameznem primeru določi čisto individualno. Glavna zahteva zanj je popolna odstranitev vira okužbe. Trebušno votlino speremo z raztopino furacilina 1: 5000, izpiralno tekočino odstranimo z električnim odsesavanjem. V mezenterij tankega črevesa se injicira 150-200 ml 0,25% raztopine novokaina. Če obstajajo indikacije, se črevesje razbremeni, prednostna je zaprta dekompresija z uporabo dolge transnazalne sonde tipa Miller-Zbbot. Naslednji korak operacije je drenaža trebušnega traku. PVC ali silikonsko cevko namestimo pod desno in levo kupolo diafragme ter v obe iliakalni regiji. Hkrati se v predel rektumsko-maternične votline vstavi debela elastična drenažna cev skozi odprtino kupole nožnice oz.
kolpotomska odprtina. Rez trebušne stene je tesno zašit. V pooperativnem obdobju se sanacija trebušne votline nadaljuje s frakcijsko perfuzijo z izosmolarnimi raztopinami z dodatkom antibakterijskih zdravil. Skozi vse odtoke kapljamo 1,5-2 litra dializata, nato vse cevke zamašimo za 1-2 uri, nato jih odpremo za odtok. Postopek se ponovi 4-6 krat na dan. Dializo izvajamo 3 dni, odtoke odstranimo 4. dan. Poudariti je treba, da bolniki v terminalni ali toksični fazi peritonitisa potrebujejo dializo.
Pooperativno obdobje za zdravljenje peritonitisa je končno in izjemno pomembno. Nadaljevanje infuzijske terapije mora slediti naslednjim ciljem:
odprava hipovolemije z uvedbo koloidnih raztopin in beljakovinskih pripravkov;
dopolnitev izgube kloridov in kalija;
korekcija acidoze;
zagotavljanje energetskih potreb telesa;
antiencimsko in antikoagulantno zdravljenje z. kombinirano dajanje heparina in kontrakala;
zagotavljanje - prisilne diureze;
boj proti okužbi z uporabo antibiotikov širokega spektra;
preprečevanje in zdravljenje funkcionalne insuficience srčno-žilnega sistema;
preprečevanje in odpravljanje hipovitaminoze.
Eno osrednjih mest pri zdravljenju peritonitisa je
obnovitev motorično-vakuatorske funkcije želodca in črevesja. V ta namen se uporablja nazogastrično sondiranje; dolgotrajna epiduralna blokada; intravensko dajanje cerukala 2 ml 3-krat na dan; ganglioblokatorji tipa benzoheksonija, 0,5 ml 2,5% raztopine 4-krat na dan intravensko ali intramuskularno; subkutana injekcija 1 ml 0,1% raztopine prozerina.
Za povečanje učinkovitosti terapije je smiselno vključiti seje UFOAC v kompleks terapevtskih ukrepov. Učinek UFOAC se poveča, če se sestavo terapevtskih ukrepov dopolni s hiperbarično oksigenacijo (HBO). Vse vrste hioidno-septične okužbe spremlja kisikovo stradanje telesa, kar se zelo uspešno korigira z uporabo hiperbarične oksigenacije. Poleg tega ima HBO baktericidne, bakteriostatične in antiseptične lastnosti. HBO se je povečal
izboljša tkivo P0 v leziji, kar prispeva k 1
krepitveno delovanje. antibiotiki. Najbolj nazorna v zvezi s tem je vloga HBO pri zdravljenju anatomskih patogenov. Optimalni način HBO terapije je tlak 1,5-
3 atm (147,1-294,3 kPa), trajanje seap je 45-60 minut, potek zdravljenja je 6-7 sej dnevno ali vsak drugi dan.
UFOAC lahko kombiniramo z ekstrakorporalno hemosorpcijo (HS). Pri zdravljenju zgodnjih stadijev peritonitisa je GS učinkovit tudi pri samostojni uporabi. Ugotovljeno je bilo, da se po seji HS bolniki počutijo bolje, njihova levkocitoza se zmanjša, manifestacije encefalopatije se zmanjšajo, dihanje se normalizira, raven bilirubina in kreatinina v krvi se zmanjša, vsebnost beljakovin pa se poveča [Grishchenko V.I. et al. , 1982; Shifrin G. A. et al., 1982].
V domači literaturi so se v zadnjih letih pojavila poročila o uspešnem zdravljenju septičnih stanj s perfuzijo skozi vranico prašičev darovalca, ki je močan biološki filter, ki absorbira in izloča veliko število mikroorganizmov in toksinov, ki krožijo v krvi bolnikov. Poleg tega ima ksenoperfuzija vranice močan imunostimulacijski učinek.
Tako lahko le zgodnja diagnoza, natančna uporaba celotnega arzenala sredstev in metod zdravljenja, tesno sodelovanje ginekologov, kirurgov in reanimatorjev zagotovijo uspeh pri zdravljenju tako hude patologije, kot je peritonitis.

Pelvioperitonitis (pelvioperitonitis) - vnetje medeničnega peritoneja.

Peritonej (peritonej) je serozna membrana, ki obdaja notranjo površino trebušne stene in pokriva organe, ki se nahajajo v trebušni votlini. Serozni pokrov peritoneuma ima sposobnost absorbiranja velike količine tekočine, izločanje pa poteka sočasno z absorpcijo. Tako izločanje kot absorpcija potekata z osmozo, difuzijo, filtracijo itd. Tako lahko trebušna površina človeka v eni uri absorbira do 2,5 ali več litrov tekočine.

Peritoneum ima zapleteno strukturo, v njem se razlikuje šest plasti - mezotelij, mejna bazalna membrana, površinska valovita kolagenska plast, površinska difuzna neorientirana elastična mreža, globoka vzdolžna elastična mreža in globoka kribriformna kolagensko-elastična mreža. plast. Oskrba peritoneja s krvjo je intenzivna: na vsak njegov milimeter je 75.000 kapilar, zlasti veliko krvnih žil v visceralnem peritoneumu in omentumu. Limfni sistem trebušne votline ima velik pomen v normalnih pogojih in pri vnetju. Že leta 1900 je V. M. Zykov zapisal: "Peritonealna votlina je ogromna limfna vreča, v kateri se nenehno pojavlja gibanje limfe, ki se sprosti iz krvi v peritoneum in od tam spet vstopi v kri."

V fiziologiji trebušne votline je pomemben veliki omentum, sestavljen iz štirih listov peritoneja. Vsebuje zelo razvito mrežo krvnih žil in tankih elastičnih vlaken, veliko maščobnega tkiva in bezgavk. Tako kot peritonej tudi veliki omentum aktivno sodeluje v procesih resorpcije (absorpcije) različnih snovi iz trebušne votline. Ima veliko plastičnost. Omentum pogosto najdemo v žariščih vnetja, njegova lokacija med laparotomijo pa se včasih uporablja za diagnosticiranje vira peritonitisa. Ta mehanizem je razložen z njegovim elektrostatičnim delovanjem. Potencialna razlika med peritoneumom in omentumom je običajno nepomembna (nekaj milivoltov). Ko pride do vnetnega procesa, se potencialna razlika poveča od 8 do 58 mV, kar vpliva na premikanje robov omentuma v smeri vnetja.

Na podlagi eksperimentalnih podatkov številnih raziskovalcev je bilo dokazano, da so mesta resorpcije diafragma, omentum in cekum.

Kot so pokazale študije, je prva reakcija žilnega aparata peritoneja kot odgovor na poškodbo (delovanje dražilnega sredstva), ki je lahko skupaj z povzročiteljem okužbe vsebina trebušnih organov, ko so poškodovani, in Vpliv mehanskega škodljivega dejavnika na peritonealno prevleko je obsežen spazem kapilarno-vaskularne mreže (mikrocirkulacijske postelje), ki se nato nadomesti z vazodilatacijo, kar povzroči hiperemijo in eksudativno reakcijo. Narava eksudata se razlikuje glede na resnost in fazo razvoja peritonitisa, njegova količina pa je lahko od nekaj mililitrov do nekaj litrov. Dokazano je tudi, da absorpcija mikrobov in toksinov iz trebušne votline poteka tako po limfnem kot po krvnem obtoku. Ugotovljeno je bilo, da se v dekompenziranih fazah difuznega gnojnega peritonitisa pojavijo izrazite destruktivne spremembe v limfnih kapilarah, kar povzroči resorpcijsko insuficienco limfnega kanala. Zaradi tega pride do retrogradnega limfnega toka, kar poslabša destruktivne procese v trebušni votlini.

Izpostavljenost eksogenim in endogenim dejavnikom, biološko aktivnim snovem beljakovinske narave, acidoza, hipoksija, dehidracija in izguba velike količine beljakovin z eksudatom in prebavnimi sokovi izjemno negativno vplivajo na potek presnovnih procesov in funkcionalno aktivnost telesa. jetra in ledvice. Moteni so encimski mehanizmi razstrupljanja.

Študije številnih avtorjev so pokazale, da se zaradi kršitev enteralnih presnovnih procesov, pregradne funkcije jeter in izločevalne funkcije ledvic v krvi kopičijo strupeni presnovni produkti. Tako vsebnost amoniaka, biogenih aminov in polipeptidov v krvnem obtoku večkrat presega normo. Obstaja pomembna aktivacija lipidne peroksidacije (LPO). Pri hudih oblikah difuznega gnojnega peritonitisa so tudi kršene različne faze imunske obrambe, izčrpanost protiinfektivne imunosti.

Medsebojno delovanje teh dejavnikov vodi v izčrpanost obrambnih mehanizmov in pojav hude zastrupitve. Strupene snovi, absorbirane iz trebušne votline in črevesja, kot tudi premalo oksidirani produkti, ki se kopičijo zaradi izkrivljenih presnovnih procesov, premagajo razstrupljevalno oviro jeter zaradi njihove funkcionalne odpovedi in skupaj z nevrorefleksnimi učinki povzročijo številne funkcionalne in morfološke spremembe v osrednjem in avtonomnem živčnem, endokrinem sistemu, zlasti je moteno delovanje žilno-motornega centra, kar lahko na koncu privede do srčnega zastoja.

1 Etiologija

Pelvioperitonitis se razvije kot zaplet vnetja maternice in dodatkov, zunajmaternične nosečnosti, torzije nog ciste jajčnika in apopleksije jajčnika. Povzročajo jo lahko stafilokoki, črevesna flora (escherichia, enterokoki), streptokoki, gonokoki in drugi aerobni in anaerobni mikrobi ali mešana okužba.

Vzroki pelvioperitonitisa:

Vnetni proces:

Salpingoophoritis - vnetje materničnih dodatkov - je ena najpogostejših bolezni reproduktivnega sistema. Običajno se pojavi ascendentno, ko se okužba razširi iz nožnice, maternične votline, najpogosteje v zvezi z zapletenim porodom in splavom, pa tudi navzdol iz sosednjih organov (vermiformni slepič, rektum in sigmoidno kolon) ali hematogeno. Vnetni proces se začne v sluznici in se razširi na druge plasti jajcevodov. Eksudat, ki nastane kot posledica vnetnega procesa, ki se kopiči v votlini cevi, se izlije v trebušno votlino, pogosto povzroči adhezije okoli cevi, zapre lumen njene ampule in nato odpre maternični del cevi. . Obstrukcija tubusa povzroči nastanek vrečaste vnetne tvorbe. Kopičenje serozne tekočine v votlini cevi se imenuje hidrosalpinks. Hidrosalpinks je lahko enostranski ali dvostranski. Pri hudem salpingitisu, visoki virulenci mikroorganizmov, se v cevki pojavi gnojna vsebina in pride do piosalpinksa.

Ooforitis - vnetje jajčnikov - se običajno razvije po salpingitisu. Najprej pride do vnetnih sprememb

v bližnji trebušni votlini (periooforitis), nato se okužba razširi na jajčnik – pojavi se ooforitis. Povečan, zadebeljen jajcevod ovije jajčnik v adhezije, kar povzroči nastanek konglomerata, imenovanega vnetni tuboovarijski tumor. Ko se piosalpinks zlije z jajčnikom, v debelini katerega je tudi absces, nastane skupna votlina, napolnjena z gnojem, tubo-ovarijski absces.

Pojav endometritisa (vnetje maternične sluznice) olajšajo zapleteni splavi, porodi, diagnostična kiretaža maternice, histerosalpingografija in drugi intrauterini posegi. Določeno predispozicijsko vlogo pri razvoju endometritisa lahko igrajo intrauterini kontraceptivi. S to boleznijo so prizadete funkcionalne in bazalne plasti maternične sluznice. Vnetni proces se lahko razširi na celotno sluznico ali je žariščne narave. Pri hudem endometritisu je v proces vključena tudi mišična plast, katere poškodba je lahko tudi difuzna in žariščna. Najpogosteje se vnetni proces skozi limfne kapilare in posode razširi na mišično plast (endomiometritis) in okoliško tkivo.

Intraabdominalna krvavitev:

Apopleksija jajčnika - ruptura jajčnika je opredeljena kot nenadna krvavitev v jajčnik, ki jo spremlja kršitev celovitosti njegovega tkiva in krvavitev v trebušno votlino.

Do rupture jajčnika pride zaradi kongestivne hiperemije, varikoznih ali sklerotičnih žil ter sklerotičnih sprememb v stromi. Spremembe krvnih žil in tkiva jajčnikov so posledica predhodnega patološkega procesa, pomembno vlogo imajo motnje nevrovegetativnega in endokrinega sistema. Apopleksija jajčnika se lahko pojavi v različnih fazah menstrualnega cikla, vendar se pogosteje opazi med ovulacijo in v fazi vaskularizacije rumenega telesca. Provokativni trenutki so lahko travma, fizični stres, spolni odnos, intrauterino izpiranje.

Zunajmaternična nosečnost - najpogosteje pride do implantacije oplojenega jajčeca v jajčecu v jajcevodu, v redkih primerih pride do ovarijske ali trebušne nosečnosti. Pri tubarni nosečnosti pride do implantacije jajčeca v endosalpinksu, medtem ko so resice trofoblasta vgrajene v steno jajcevoda. Mišična plast cevi je hipertrofirana, vendar ne more zagotoviti normalnih pogojev za razvoj jajčeca. Cev ima vretenasto obliko. Na 4. - 6. tednu nosečnosti se prekine. Obstaja tubarni splav, ki ga spremlja krvavitev v trebušno votlino z različno intenzivnostjo.

Tumorski proces:

Nekroza miomatoznega vozla. Nekrotične spremembe so posledica motenj krvnega obtoka v tumorju. Aseptično nekrozo vedno spremlja okužba, ki prodre v vozlišče hematogeno ali limfogeno, v nekaterih primerih pa iz črevesja. Zaradi nekroze se tkivo stopi in njegova vsebina prebije v trebušno votlino.

Znana je tudi druga oblika fibromioma maternice - torzija nog subseroznega vozla. V vozlišču tumorja se pojavijo edem, krvavitev, nekroza in supuracija.

Jatrogena poškodba:

Jatrogeni vzroki za razvoj peritonitisa so najpogosteje perforacija maternice, ki se pojavi med umetnim splavom ali med instrumentalnim pregledom maternice. Perforacija maternice se najpogosteje pojavi v primerih, ko zdravnik pred izvedbo instrumentalne študije ali splava ni dobil zadostne predstave o lokaciji maternice. Nevarnost za bolnico s tem zapletom je v tem, da zdravnik pogosto ne opazi, da je prišlo do perforacije maternice.

2 Patogeneza

Patogeneza peritonitisa je kompleksen proces, katerega potek določajo infekcijska agresija, obramba telesa in njegove patološke reakcije na vnetni proces.

Pri peritonitisu se pojavijo naslednje stalno razvijajoče se manifestacije: bolečina, vnetje, kršitev celovitosti trebušnih organov, črevesna pareza, zastrupitev, motnje presnove vode in elektrolitov ter kislinsko-bazičnega stanja, imunosupresija, motnje hemodinamike in mikrocirkulacije, tkivno dihanje z pojav hipoksije, motnje vseh vrst izmenjave s kasnejšim razvojem sindroma večorganske odpovedi.

Sindrom večorganske odpovedi vključuje sindrom dihalne stiske pri odraslih, akutno odpoved ledvic, akutno odpoved jeter, DIC, disfunkcijo CŽS.

S porazom enega organa je smrtnost 13-40%, dva - 35 - 68%, tri - 75 - 100%, štiri ali več - 100%.

Bakterijska translokacija igra določeno vlogo pri pojavu večorganske odpovedi (R.L. Zapata-Sirvent et al., 1997). Avtorji so dokazali, da mikroorganizmi, ki živijo v črevesju skozi mezenterične bezgavke, portalno veno vstopajo v splošni krvni obtok, kar povzroča razvoj okužbe, sepse in odpovedi več organov.

Eden najpogostejših vzrokov enteralne insuficience je motnja motorične funkcije črevesja. Mehanizem tega pojava ni povsem jasen.

Pri peritonitisu opazimo motnje zunanjega dihanja, sistemske hemodinamike, mikrocirkulacije in metabolizma, kar povzroči hipoksijo črevesne stene. Ishemija črevesne stene vodi do kršitve transportnih in pregradnih funkcij črevesja.

Visoka občutljivost črevesne stene na ishemijo je tudi posledica dejstva, da sluznica tankega črevesa predstavlja do 70% celotnega črevesnega krvnega obtoka.

Pomembno vlogo pri razvoju sindroma endogene zastrupitve igrajo kršitve pregradne funkcije stene tankega črevesa.

Obstajajo trije dejavniki, ki prispevajo k temu procesu:

Prekomerna kolonizacija tankega črevesa z mikroorganizmi, ki jih običajno ni;

Kršitev fiziološke celovitosti sluznice tankega črevesa;

Zmanjšanje odpornosti epitelija črevesne stene.

Dobra peristaltika je najmočnejši fiziološki obrambni mehanizem proti kolonizaciji tankega črevesa s črevesnimi bakterijami.

Že v toksični fazi peritonitisa opazimo prekomerno kolonizacijo tankega črevesa. V jejunumu najdemo od 4 do 8 vrst bakterij, njihovo povprečno število je 3,6 × 1010 CFU / ml, v ileumu pa 1,7 × 1012 CFU / ml. Po vrstni in kvantitativni sestavi se kolonizirane bakterije tankega črevesa približujejo debelemu črevesu.

Tako endotoksikozo začetne (reaktivne) faze peritonitisa povzročajo produkti razgradnje beljakovin, celične strukture žarišča vnetja, vnetni mediatorji, mikroorganizmi (produkti njihove vitalne aktivnosti in razpada). Njihov vstop v kri vodi do napetosti v zaščitnih in kompenzacijskih mehanizmih telesa. V primeru kršitve motorične funkcije črevesja črevesje samo postane vir zastrupitve in toksemije zaradi kršitve pregradne funkcije črevesne stene, zatiranja sekretorne imunosti v črevesju, razvoja disbakterioze in pojava simbiotsko prebavo. Slednje vodi do nepopolne hidrolize beljakovinskih produktov in nastanka polipeptidov – MSM. Prekomerna bakterijska kolonizacija tankega črevesa je eden glavnih mehanizmov za razvoj sindroma endogene zastrupitve pri peritonitisu, kar narekuje potrebo po razvoju učinkovitih patogenetskih ukrepov za boj proti črevesni parezi in disbakteriozi.

3 Razvrstitev

Klinična klasifikacija peritonitisa mora biti tesno povezana z diferencirano terapevtsko, predvsem kirurško, taktiko. Iz praktičnih razlogov so osnova klinične klasifikacije naslednji znaki: etiologija, tj. neposredni vzrok za razvoj peritonitisa; razširjenost peritonealnih lezij; stopnjevanje resnosti kliničnih manifestacij in poteka; karakterizacija zapletov.

Razvrstitev in diagnostična shema peritonitisa

(V.S. Saveliev, M.I. Filimonov, B.R. Gelfand, 2000)

Osnovna bolezen (nozološki vzrok peritonitisa).

1. Etiološke značilnosti:

* primarni,

* sekundarno,

* terciarno.

2. Razširjenost:

* lokalno (omejeno, neomejeno),

* razširjeno (razlito).

3. Narava eksudata:

* serozno-fibrinozno,

* fibrinozno-gnojni,

* gnojni,

*fekalne,

* žolč,

* hemoragični,

* kemična.

4. Faza poteka procesa:

* brez sepse,

* huda sepsa,

* septični (infekcijsko-toksični) šok.

5. Zapleti:

* intraabdominalno;

* okužba rane;

* okužba zgornjih in spodnjih dihalnih poti (traheobronhitis, bolnišnična pljučnica);

* angiogena okužba;

* Uroinfekcija.

4 Klinika

V veliki večini, kot je navedeno zgoraj, se akutni peritonitis razvije drugič kot zaplet vnetnih ginekoloških bolezni, perforacije maternice ali intraabdominalne krvavitve. Zato v začetnih fazah prevladujejo simptomi osnovne bolezni. Tako poteka peritonitis nekoliko nenavadno po kriminalnem splavu, zapletenem z gangreno maternice. Pri teh bolnikih se običajno razvije sepsa in huda okvara vitalnih organov.

Z izbrisano obliko prekinjene zunajmaternične nosečnosti bolniki pogosto navajajo ponavljajoče se bolečine v celotnem trebuhu z obsevanjem v spodnjem delu hrbta in danki. Občasno bolečina seva v lopatico in ramo. Pri nekaterih bolnikih bolečino spremljajo disurični pojavi. Pri teh bolnikih simptomi intraabdominalne krvavitve niso bili ali so bili rahlo izraženi.

Pri apopleksiji jajčnika bolniki v anamnezi kažejo napade nenadne bolečine v spodnjem delu trebuha ali v desnem iliakalnem območju z obsevanjem v križnico, anus in zunanje spolovilo. Bolečina je običajno stalna in jo spremljata slabost in bruhanje. Pri pregledu žensk v 50-60% primerov odkrijejo izrazite simptome peritonealnega draženja z mehkim trebuhom - simptom Kulenkampfa.

S perforacijo gnojnih tubo-ovarijskih tumorjev se bolezen začne akutno, v spodnjem delu trebuha se pojavi ostra bolečina, ki je primerljiva z "udarcem bodala". Klinika je podobna kot pri perforaciji votlega organa. Pri takšnih bolnicah je mogoče iz anamneze ugotoviti ponavljajoče se vnetne procese materničnih priveskov in menstrualne nepravilnosti.

V prihodnosti začne klinika osnovne bolezni bledeti v ozadje in pojavijo se simptomi akutnega peritonitisa.

Bolniki s pelvioperitonitisom se pritožujejo zaradi krčevitih bolečin v spodnjem delu trebuha. S širjenjem procesa se več kot en odsek trebušne votline pritožuje zaradi difuzne bolečine po celotnem trebuhu. Hudi simptomi zastrupitve (slabost, bruhanje, omotica, splošna šibkost, mrzlica itd.).

Pri pelvioperitonitisu je trebuh zmerno otekel, sodeluje pri dihanju, pri kašljanju bolniki opažajo povečanje bolečine v spodnjem delu trebuha, palpacija trebuha je močno boleča, obstaja mišična obramba in simptomi peritonealnega draženja, ki, praviloma se ne širijo nad končno črto, z avskultacijo je črevesna gibljivost počasna.

Pri ginekološkem pregledu prirastki bodisi niso tipni zaradi ostre bolečine lokov in napetosti sprednje trebušne stene, bodisi so zadebeljeni in boleči, ali pa so opredeljeni kot tubo-ovarijske tvorbe. Premiki med premikom materničnega vratu so močno boleči - Promtov simptom.

Pri difuznem peritonitisu sprednja trebušna stena ne sodeluje pri dihanju, poslušajo se posamezni peristaltični šumi ali se peristaltika ne sliši. Pri večini bolnic med ginekološkim pregledom podrobna palpacija ni mogoča zaradi ostre bolečine v vaginalnih obokih, gibi med premikom materničnega vratu so močno boleči, oboki vagine visijo navzdol, sploščeni - Dueyjev simptom.

Bolnikom, sprejetim v kliniko "akutnega trebuha" za diagnostične namene, je prikazana punkcija trebušne votline skozi posteriorni forniks vagine. Po prejemu punktata se glede na njegovo naravo določijo nadaljnje taktike obvladovanja bolnika. Pomemben pri diagnozi je ultrazvok trebušne votline in medeničnih organov, ki v 80-90% primerov razkrije vzrok akutnega peritonitisa, kar lahko v prihodnosti vpliva na zdravljenje.

5 Zdravljenje

Operacija. Zdravljenje akutnega razširjenega peritonitisa mora biti kompleksno - nujna operacija s kratkotrajno predoperativno pripravo.

Predoperativna priprava vključuje:

1) uvedba zdravil proti bolečinam;

2) »začetno« infuzijsko terapijo s hipertonično raztopino 10 % NaCl s hitrostjo 3,5 ml/kg/30 min v razmerju 1:1 s koloidnimi raztopinami (reopoliglukin, raztopine hidroksietilškroba), nadaljnja infuzijska terapija pa naj vključuje kristaloid. raztopine, z obvezno korekcijo ravnotežja elektrolitov, v primeru kršitve funkcije transporta plinov v krvi opravite transfuzijo eritrocitne mase;

3) s celično acidozo uvedba 200-400 ml 5% raztopine natrijevega bikarbonata;

4) z močnim znižanjem krvnega tlaka uporabite inotropno podporo z dopaminom (5-15 µg / kg / min) intravensko;

5) uvedba antibiotikov širokega spektra 30 minut pred operacijo;

Kirurški poseg je osrednji člen v programu zdravljenja vseh oblik peritonitisa. Vključevati mora dejavnosti, ki jih določajo značilnosti odziva telesa na vnetni proces, pa tudi prisotnost sočasnih bolezni. Pri hudi peritonealni sepsi in predvsem septičnem šoku se izvajanje skladnega sistema sekvenčnih, časovno razporejenih terapevtskih ukrepov začne v enoti intenzivne terapije in se nadaljuje med anestezijo, operacijo in nato v pooperativnem obdobju.

Kirurški poseg pri razširjenem peritonitisu se vedno izvaja v večkomponentni splošni anesteziji z mehansko ventilacijo.

Kirurški poseg pri razširjenem peritonitisu vključuje naslednje glavne naloge:

* odprava vira peritonitisa;

* intraoperativna sanacija in racionalna drenaža trebušne votline in medenične votline;

* drenaža črevesja, ki je v stanju pareze;

* uporaba vseh sredstev za odpravo sindroma črevesne odpovedi;

* zaključek primarne operacije, izbira nadaljnje taktike pacienta.

1. Racionalen dostop

Najbolj racionalen pristop pri razširjenem peritonitisu je mediana laparotomija, ki omogoča popolno revizijo in sanacijo vseh delov trebušne votline in medenične votline.

2. Odstranitev patološke vsebine

Po odprtju trebušne votline se, če je mogoče, popolnoma odstrani patološka vsebina - gnoj, kri, žolč, blato itd. Najbolj popolno in manj travmatično je to mogoče storiti z električnim odsesavanjem, opremljenim s posebno konico, ki preprečuje odsesavanje črevesnih zank in velikega omentuma.

Posebno pozornost pritegnejo mesta kopičenja eksudata - subdiafragmalni prostori, stranski kanali, votlina majhne medenice.

3. Revizija organov medenične votline in trebušne votline, odprava ali lokalizacija vira peritonitisa

Naslednja faza je zaporedna revizija trebušnih organov, da bi ugotovili vir ali vire peritonitisa. Pod pogojem stabilne hemodinamike bolnika se lahko pred to fazo vnese 150-200 ml 0,25% raztopine novokaina v koren mezenterija tankega črevesa in pod parietalni peritonej. Glede na to, da je v pogojih peritonitisa nezaželena hidravlična travma mezenterija in okužba njegovega tkiva, pa tudi visoka resorptivna aktivnost peritoneuma, lahko enak učinek dosežemo s preprostim dajanjem 300-400 ml 0,5% raztopina novokaina v trebušno votlino.

Odprava vira (ali več virov) peritonitisa je najbolj kritičen korak v posegu. Izdelana je radikalno, vendar sorazmerno obsegu posega s funkcionalnostjo pacienta.

4. Sanacija trebušne votline

Po odstranitvi vira okužbe sta pri zdravljenju akutnega peritonitisa nemajhnega pomena skrbna sanacija trebušne votline in ustrezna drenaža trebušne votline. Sanacija trebušne votline pri bolnikih z difuznim peritonitisom se izvaja s 5 litri tople izotonične raztopine NaCl z dodatkom 50,0 ml 3% raztopine H2O2, pri tej kategoriji bolnikov pa se lahko uporablja antiseptična raztopina furacilina. Pri pelvioperitonitisu sanacija trebušne votline v takšnem volumnu ni smiselna. preostali deli trebušne votline niso vključeni v patološki proces. Zato lahko sanacijo majhne medenice izvedemo z obilno navlaženimi tamponi z raztopino NaCl z dodatkom 3% raztopine H2O2. Drenaža trebušne votline s pelvioperitonitisom se običajno izvaja z dveh točk z rokavičnimi cevastimi drenažami. Če je potrebno, dodamo še tretjo drenažo skozi kolpotomijo ali v primeru supravaginalne amputacije maternice drenažo izvedemo skozi maternični štrcelj. Pri difuznem ali razpršenem peritonitisu se drenaža trebušne votline izvaja po Petrovu z dodatkom 5. drenaže bodisi s kolpotomijo bodisi skozi maternični panj, s pretočno ali frakcijsko pretočno abdominalno dializo v pooperativnem obdobju.

5. Metoda abdominalne dialize mora biti sestavljena iz dveh stopenj po odstranitvi žarišča peritonitisa.

Prvi je izpiranje trebušne votline do čiste vode, to je mehansko odstranjevanje gnojne, krvave vsebine iz nje. Običajno se za to porabi 10-15 litrov dializne raztopine. Celoten postopek traja 15 minut. Ker je glavni namen sanacije čisto mehansko odstranjevanje toksinov in bakterij, se ne uporabljajo nobena druga čistilna sredstva, saj je uporaba antibiotikov ali antiseptikov v okviru sistemskega antibiotičnega zdravljenja neprimerna iz naslednjih razlogov:

* kratek čas osvetlitve,

* veliko tveganje za pojav lokalnega in splošnega toksičnega učinka,

* kršitev antibakterijskega delovanja zdravil v pogojih vnetja peritoneuma.

Za lajšanje bolečine se v trebušno votlino najprej vbrizga 100–200 ml 0,25% raztopine novokaina in počaka 10–15 minut. Šele po temeljitem pranju lahko nadaljujete na drugo stopnjo - dejansko dializo.

Druga stopnja - pravzaprav dializa - je sestavljena iz odstranitve iz krvi že absorbiranih toksinov, produktov razgradnje beljakovin. V ta namen se v trebušno votlino injicira 1-1,5 litra dializne raztopine z antibiotiki. Izpostavljenost mora zadostovati za izmenjavo elektrolitov med krvjo in dializatom ter poleg tega za odstranjevanje toksinov in dušikovih odpadkov iz krvi v trebušno votlino. Običajno je ena ura dovolj za izvedbo izmenjave teh snovi.

Pri izvajanju dialize je potrebno strogo spremljati količino vhodne in izstopne raztopine. Razlika ne sme presegati 500-1000 ml. Če količina vbrizgane tekočine znatno presega količino izločenega dializata, je treba dializni raztopini dodati 500 ml 2,5% raztopine glukoze. Povečanje osmotskega tlaka v dializni tekočini prispeva k dehidraciji telesa.

Med abdominalno dializo je treba opraviti študijo dializata v dinamiki, ki se izvaja 1-krat na dan, sejanje dializata in naslednje ukrepe:

1) v prvih dveh dneh vsakih 12 ur določimo vsebnost natrija, kalija, skupnih beljakovin in njihovih frakcij v dializatu in krvni plazmi (kalij in natrij določimo v 1 litru dializata, nato pa preračunamo za skupna količina izločenega dializata na dan);

2) kislinsko-bazično ravnovesje v krvni plazmi se določi 1-2 krat na dan;

3) citološki - vsak drugi dan;

4) dnevno obveščanje o dnevni diurezi, vsebnosti rezidualnega dušika v krvi, koncentraciji antibiotikov v krvi in ​​dializatu;

5) v primeru kršitve kislinsko-bazičnega ravnovesja, sestave elektrolitov ali zmanjšanja skupnih beljakovin v krvi se nadomestno zdravljenje izvaja z intravensko infuzijo krvi, krvnih nadomestkov, beljakovinskih raztopin, elektrolitov, vitaminov, 4% raztopine sode, da se popravi presnova acidoza ali raztopina kalijevega klorida v primeru alkaloze in drugih dogodkov;

Pri bolnikih z difuznim ali razpršenim peritonitisom je motorična aktivnost prebavil zavrta, kot je navedeno zgoraj, zato je treba to kategorijo bolnikov intubirati v tankem črevesu, da se prepreči razvoj akutne črevesne obstrukcije (AIO) v pooperativnem obdobju. obdobje. Pri starejših in senilnih bolnikih, pa tudi pri bolnikih z okvarjenim kardio-respiratornim sistemom, je najbolje izvesti ne transnazalno intubacijo tankega črevesa, temveč retrogradno intubacijo tankega črevesa skozi apendikocekostomo ali cekostomo. Drenaža tankega črevesa se izvaja 3-4 dni; sondo odstranimo po obnovitvi črevesne gibljivosti. V primeru, da je bila operacija povezana z disekcijo adhezij, se tanko črevo ves čas izprazni, sonda pa se hrani 7-8 dni. Le pod tem pogojem lahko opravlja okvirno funkcijo in odpravi tveganje za razvoj adhezivne črevesne obstrukcije v neposrednem in dolgoročnem pooperativnem obdobju.

V zadnjem času so se pojavile publikacije o uporabi laparostomije s programirano sanacijo trebušne votline pri bolnikih s hudim peritonitisom za preprečevanje pojava abdominalne okužbe. Merilo za učinkovitost programske sanacije trebušne votline in dober prognostični znak je lahko sprememba mikrobne asociacije glavnega povzročitelja po vsaki sanaciji. Ta pojav, ki ga določa antagonistični odnos mikroorganizmov v združenju, ne dopušča razvoja superinfekcije.

Laparostomija, tako kot vsaka metoda zdravljenja, ima poleg pozitivnih vidikov tudi slabosti, ki vodijo do zapletov. Pljučnica je najpogostejši ekstraabdominalni zaplet. Med intraabdominalnimi zapleti so na prvem mestu črevesne fistule. Naslednji najpogostejši intraabdominalni zaplet je bila zagnojitev laparotomske rane in posledično eventeracija trebušnih organov.

V zadnjih letih je intenziven razvoj endovideokirurških tehnologij omogočil izvajanje programirane ali indicirane resanacije trebušne votline brez uporabe relaparotomije. Posebna dvigala, ki so na voljo za ta namen, vam omogočajo, da se izognete potrebi po obsežni insuflaciji plina v trebušno votlino in uspešno opravite revizijo in sanacijo njenih različnih oddelkov.

6. V pooperativnem obdobju morajo vsi bolniki opraviti intenzivno terapijo, ki vključuje infundiranje fizioloških raztopin, ki zagotavljajo izosmolarno stanje vodnih sektorjev. Poleg infuzijske terapije, namenjene zagotavljanju ustrezne tkivne perfuzije (kristaloidi, koloidne raztopine), je treba izvajati močno detoksikacijsko terapijo. Pri spreminjanju koagulacijskega potenciala krvi je treba uporabiti tako heparin z visoko molekulsko maso kot njegove frakcije z nizko molekulsko maso (fraksiparin). Poleg tega ti bolniki za preprečevanje odpovedi več organov potrebujejo organsko specifično podporo, vključno z dajanjem hepatotropnih zdravil, kardiotoničnih zdravil in ventilacijske podpore.

Antibakterijska terapija. V kompleksnem zdravljenju peritonitisa je etiotropna terapija pomembna, vendar ne vodilna. Tako kot v veliki večini drugih kliničnih situacij se zaradi omejenih možnosti mikrobiološke diagnostike protibakterijska zdravila za peritonitis predpisujejo empirično 2 .

Najprej je treba identificirati skupino stanj, pri katerih pride do okužbe peritonealne votline, vendar s pravočasnim in ustreznim kirurškim zdravljenjem ni potrebe po dolgih tečajih antibiotične terapije, dovolj je, da se omejimo na kratko. tečaj (12-24 ur).

Diagnoza "peritonitis" je brezpogojna indikacija za imenovanje antibiotične terapije. Zdravljenje je treba začeti pred operacijo, saj je med njo neizogibna obsežna kontaminacija kirurške rane, zgodnja uporaba antibiotikov pa bo zmanjšala incidenco okužb na mestu operacije.

Izbira zdravil temelji na najverjetnejši etiologiji infekcijskega procesa. Hkrati ni priporočljivo predpisovati antibakterijskih zdravil ali njihovih kombinacij, katerih spekter delovanja je širši od seznama verjetnih povzročiteljev bolezni. Prav tako ni primerno predpisovati zdravil, ki delujejo proti multirezistentnim bakterijam, pri okužbah, ki jih povzročajo občutljivi sevi.

Zdravila in njihove kombinacije, ki ustrezno pokrivajo spekter potencialnih povzročiteljev blagega in zmernega zunajbolnišničnega peritonitisa, vključujejo:

zaščiteni aminopenicilini (amoksicilin/klavulanat in ampicilin/sulbaktam);

Kombinacije cefalosporinov II-III generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson) z antianaerobnimi zdravili;

Kombinacije fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin 3, ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) z antianaerobnimi zdravili.

Od anaerobnih zdravil je trenutno najbolj priporočljiva uporaba metronidazola, saj odpornosti nanj praktično ni. Na klindamicin (linkomicin) in antianaerobne cefalosporine (cefoksitin in cefotetan) opazimo povečanje odpornosti.

Uporaba najcenejših kombinacij protibakterijskih zdravil, kot so ampicilin/gentamicin, cefazolin/gentamicin, gentamicin/metronidazol ali gentamicin/klindamicin, za zdravljenje zunajbolnišnično pridobljenega peritonitisa je lahko povezana s povečano verjetnostjo neuspeha zdravljenja zaradi visoka pogostnost odpornosti tudi med zunajbolnišnično pridobljenimi patogeni, predvsem E.coli.

Pri blagem in zmernem zunajbolnišničnem peritonitisu bodo druga protibakterijska zdravila s širšim spektrom delovanja in visoko stopnjo delovanja prav tako pokazala visoko klinično učinkovitost, vendar njihova uporaba pri tej patologiji ne daje nobenih prednosti v primerjavi z zgoraj navedenimi shemami in , v zvezi s tem ni mogoče šteti za upravičeno.

V primeru hudega zunajbolnišničnega peritonitisa s simptomi odpovedi več organov (huda sepsa) in/ali septičnega šoka na prvi stopnji zdravljenja je upravičeno predpisati režime antibiotične terapije, ki čim bolj pokrivajo spekter možnih povzročiteljev bolezni. je minimalna odpornost zunajbolnišnično pridobljenih sevov patogenov: cefepim + metronidazol; ertapenem; levofloksacin + metronidazol; moksifloksacin.

Posebno skupino je treba dodeliti peritonitisu, ki se je razvil pri bolnikih s sočasnimi boleznimi ali dejavniki tveganja, ki resno poslabšajo potek infekcijskega procesa in povečajo tveganje za etiološko vlogo multirezistentne bolnišnične flore:

dolgo bivanje v bolnišnici pred operacijo (ni mogoče določiti kritičnega trajanja);

predhodno zdravljenje z antibiotiki (več kot 2 dni);

Stanja imunske pomanjkljivosti (onkološke bolezni, presaditev, zdravljenje z glukokortikoidi ali citostatiki, okužba s HIV);

preneseni kirurški posegi na trebušne organe;

Nezmožnost ustrezne rehabilitacije žarišča okužbe;

· diabetes.

Pri tej kategoriji bolnikov mora empirično antibiotično zdravljenje zajemati celoten možen spekter zunajbolnišničnih in bolnišničnih patogenov, ob upoštevanju značilnosti širjenja odpornosti na antibiotike v posamezni bolnišnici je treba sprejeti vse možne ukrepe za pridobitev intraoperativnega material za mikrobiološke študije, izolirati patogene in oceniti njihovo občutljivost na antibiotike.

Spekter potencialnih povzročiteljev pooperativnega peritonitisa in peritonitisa pri bolnikih z navedenimi dejavniki tveganja v največji možni meri pokrivajo naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

karbapenemi (meropenem in imipenem);

zaščiteni cefalosporini (cefoperazon/sulbaktam);

Cefalosporini IV generacije (cefepim) v kombinaciji z metronidazolom.

V nadzorovanih kliničnih preskušanjih je bila potrjena visoka klinična učinkovitost drugih režimov zdravljenja hudega peritonitisa. Vendar pa je njihova uporaba pri tej kategoriji bolnikov lahko povezana s povečanim tveganjem za neuspeh zdravljenja zaradi visoke pogostnosti odpornosti patogenov bolnišničnih okužb v Ruski federaciji:

Kombinacije fluorokinolonov z metronidazolom;

Kombinacije cefalosporinov tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim, cefoperazon) z metronidazolom;

tikarcilin/klavulanat in piperacilin/tazobaktam;

možnost uporabe fluorokinolona z antianaerobnim delovanjem, moksifloksacina, za zdravljenje bolnišničnega peritonitisa ni dokončno potrjena.

Kombinacija cefalosporinov ali karbapenemov z aminoglikozidi (amikacin, netilmicin), ki je pogosta v številnih ustanovah, v kontroliranih študijah ni bila potrjena.

Kljub dejstvu, da so stafilokoki redki povzročitelji peritonitisa, z izjemo primerov njegovega razvoja v ozadju peritonealne dialize, je potrebna previdnost v bolnišnicah z visoko pojavnostjo sevov, odpornih na meticilin. V nekaterih primerih je možno vankomicin vključiti v empirične režime zdravljenja.

Vloga enterokokov v etiologiji peritonitisa je predmet intenzivnih razprav. V veliki večini primerov s peritonitisom so enterokoki izolirani kot del kompleksnih mikrobnih združenj. Kopičenje kliničnih podatkov jasno kaže, da režimi, ki vsebujejo zdravila z antienterokoknim delovanjem, nimajo nobene koristi v primerjavi s režimi brez takega delovanja. Kljub temu je treba pri osamitvi monokulture enterokokov iz intraoperativnega materiala (vendar ne iz odtokov!) te bakterije obravnavati kot pomembne in predpisati ustrezno terapijo. Standardna oskrba v teh primerih mora biti kombinacija ampicilina z gentamicinom ali streptomicinom. Vendar E. faecium kaže visoko incidenco odpornosti na ta zdravila, kar zahteva dajanje vankomicina ali linezolida.

Kot smo že omenili, se pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom poveča verjetnost glivične etiologije peritonitisa, predvsem Candida spp. Za laboratorijsko potrditev glivične etiologije je treba uporabiti afmotericin B, flukonazol, vorikonazol ali kaspofungin. Flukonazol je zdravilo izbora za Candido albicans. Druge vrste Candida (C. crusei, C. glabrata) so lahko manj občutljive ali rezistentne na azole (flukonazol), zato je v tem primeru priporočljiva uporaba amfotericina B, vorikonazola ali kaspofungina (zadnja dva sta manj toksična).

Opozoriti je treba, da izločanje Candide spp. iz vsebine trebušne votline in zlasti iz drenaže ni absolutna indikacija za imenovanje protiglivične terapije. Hkrati je v odsotnosti kliničnega učinka pri imenovanju ustreznega režima antibiotične terapije (ob zanesljivem nadzoru žarišča okužbe), pa tudi v primeru ponavljajočih se črevesnih perforacij in laparotomij priporočljivo razmisliti o empiričnem dodajanju protiglivičnih zdravil (flukonazol).

Po prejemu rezultatov ocene občutljivosti patogena na antibiotike je treba ustrezno prilagoditi režime zdravljenja.

Način dajanja protimikrobnih zdravil

Pri peritonitisu je prednostna intravenska uporaba antibakterijskih sredstev. Prepričljivih podatkov v prid intraarterijskega ali endolimfatičnega dajanja antibiotikov ni.

Intrakavitarno dajanje antibakterijskih zdravil

Tradicionalno v Rusiji je glavno zdravilo, ki se uporablja za intrakavitarno dajanje, dioksidin. Pri intrakavitarnem dajanju je nemogoče predvideti, kakšne koncentracije zdravila bodo dosežene v krvnem serumu in ali je treba pričakovati toksične reakcije: distrofijo in uničenje skorje nadledvične žleze (reakcija odvisna od odmerka), embriotoksične, teratogene in mutagene učinke. Zato je glavni razlog za zavrnitev intrakavitarnega dajanja dioksidina in drugih antibakterijskih zdravil nepredvidljivost njihove farmakokinetike, pa tudi dejstvo, da sodobna antibakterijska zdravila dobro prodrejo v organe, tkiva in votline ter ustvarjajo terapevtske koncentracije v njih.

Trajanje antibiotične terapije

Trajanje antibiotične terapije je odvisno od njene učinkovitosti, ki jo je treba oceniti 48-72 ur po začetku. Po prejemu rezultatov ocene občutljivosti patogena na antibiotike je treba ustrezno prilagoditi režime zdravljenja. Poleg tega je treba prilagoditi terapijo, ne samo s predpisovanjem učinkovitejših zdravil pri izolaciji rezistentne flore, temveč tudi z uporabo zdravil z ožjim spektrom delovanja pri izolaciji zelo občutljivih povzročiteljev (deeskalacijska terapija).

Merila za učinkovitost (48-72 ur po začetku) antibiotične terapije peritonitisa vključujejo:

pozitivna dinamika simptomov trebušne okužbe;

Znižanje vročine (najvišja telesna temperatura ni višja od 38,9 ° C);

· zmanjšanje zastrupitve;

Zmanjšanje resnosti sistemskega vnetnega odziva.

Če ni učinka, je treba antibiotično terapijo prilagoditi. V odsotnosti vztrajnega kliničnega in laboratorijskega odziva na ustrezno antibiotično terapijo 5-7 dni je potreben dodaten pregled (ultrazvok, računalniška tomografija itd.) Za odkrivanje zapletov ali žarišča okužbe druge lokalizacije.

Merila za zadostnost (prekinitev) antibiotične terapije vključujejo:

1) odsotnost simptomov sistemskega vnetnega odziva:

telesna temperatura nižja od 38 °C in višja od 36 °C,

srčni utrip manj kot 90 utripov / min,

Frekvenca dihanja manjša od 20/min, število belih krvničk manjše od 12? 10 9 /l ali več kot 4 ? 10 9 /l, če je število vbodnih nevtrofilcev manjše od 10%;

2) odsotnost večorganske odpovedi, če je bil vzrok zanjo povezan z okužbo;

3) obnovitev delovanja gastrointestinalnega trakta;

4) odsotnost motenj zavesti.

Vztrajanje samo enega znaka bakterijske okužbe (zvišana telesna temperatura ali levkocitoza) ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotične terapije.

Izolirana subfebrilna temperatura (najvišja dnevna telesna temperatura znotraj 37,9 °C) brez mrzlice in sprememb v periferni krvi je lahko manifestacija postinfekcijske astenije ali nebakterijskega vnetja po operaciji in ne zahteva nadaljevanja antibiotične terapije, kot tudi vztrajnost zmerna levkocitoza (9-12 ≥ 10 9 /l) v odsotnosti premika v levo in drugih znakov bakterijske okužbe.

Trajanje učinkovitega antibiotičnega zdravljenja je v veliki večini primerov 7-10 dni. Daljše zdravljenje z antibiotiki je nezaželeno zaradi tveganja možnih zapletov zdravljenja, možnosti selekcije odpornih sevov mikroorganizmov in razvoja superinfekcije.

Na koncu bi rad povedal, da mora biti zdravljenje akutnega peritonitisa, ki ga povzročajo ginekološke bolezni, celovito, dopolnjevati se v vseh fazah zdravljenja, ob upoštevanju novih pogledov na etiopatogenezo razvoja akutnega peritonitisa.

Ministrstvo za zdravje Ruske federacije

Osnovna medicinska šola Kaluga

ESEJ

Zadeva: Apopleksija jajčnika. Torzija pedikla tumorja. peritonitis

VSEBINA

Apopleksija jajčnika

Torzija pedikla tumorja

Perikarditis

Bibliografija

Apopleksija jajčnika

Apopleksija jajčnika(apoplexia ovarii; sinonim: infarkt jajčnika, ruptura rumenega telesca, ruptura jajčnika) - krvavitev v parenhim jajčnika zaradi rupture folikla med ovulacijo, ki jo spremlja kršitev celovitosti jajčnikovega tkiva in krvavitev v peritonealna votlina.

Pogosteje opazimo apopleksijo desnega jajčnika.

Najpogostejši vzrok je raztrganje menstrualnega rumenega telesca, ki nastane v jajčniku po ovulaciji. Možna ruptura rumenega telesca med nosečnostjo. Praviloma A. I. se pojavi v ozadju patoloških sprememb v žilah in tkivu jajčnikov zaradi vnetja materničnih dodatkov, kroničnega apendicitisa in drugih bolezni. Izzivni trenutki so lahko travma, fizični stres, spolni odnos (zlasti prekinjen).

Apopleksija jajčnika se pojavi predvsem pri ženskah, starih 20-36 let, pogosteje sredi ali v drugi polovici menstrualnega cikla. Običajno pride do nenadne ostre bolečine v spodnjem delu trebuha, predvsem na strani lezije, obstajajo znaki intraabdominalne krvavitve .

Klinika: omotica, šibkost, hladen znoj, slabost, bruhanje, bledica kože in vidnih sluznic, pospešen srčni utrip, znižan krvni tlak, lahko omedlevica. Včasih se iz genitalnega trakta pojavijo redki madeži, telesna temperatura je običajno normalna ali subfebrilna, levkocitoza je odsotna.

Pri palpaciji trebuha se določi napetost mišic sprednje trebušne stene, pogosto - izraziti simptomi draženja peritoneja.S pomočjo tolkal lahko zaznamo kopičenje proste tekočine (kri) v trebušni votlini. . Vaginalni pregled razkrije gladkost in pastoznost zadnjega forniksa vagine, povečan, ostro boleč jajčnik mehke konsistence. V primeru velike krvavitve v trebušni votlini in s hudimi simptomi peritonealnega draženja je palpacija maternice in njenih dodatkov otežena.

Prva pomoč:Če se pojavijo ti simptomi, je treba žensko nujno odpeljati v najbližjo bolnišnico. Prevoz se izvaja na nosilih v ležečem položaju (nožni del nosil je rahlo dvignjen).

Diagnostika: Diagnoza temelji na podatkih anamneze in objektivnem pregledu bolnika. S prevlado simptomov intraabdominalne krvavitve v klinični sliki se bolezen najpogosteje razlikuje od motene zunajmaternične nosečnosti, s hudim sindromom bolečine - z apendicitisom. Končna diagnoza se v večini primerov vzpostavi med laparotomijo ali laparoskopijo.

Zdravljenje: Pri obsežni intraabdominalni krvavitvi rupturo zašijemo ali jajčnik reseciramo, pri obsežnejši krvavitvi jajčnik odstranimo. Ko pri nosečnici poči rumeno telesce, ga zašijemo, nosečnost pa ohranimo. V nekaterih primerih z manjšimi notranjimi krvavitvami, zadovoljivim stanjem bolnika in popolnim zaupanjem zdravnika v diagnozo se izvaja konzervativno zdravljenje (počitek, mraz na želodcu, protivnetna zdravila).

Napoved: S pravočasnim zdravljenjem ugodno.

Torzija pedikla tumorja

torzija(torsio) - rotacija organa (na primer testisa) ali patološke tvorbe (na primer ciste jajčnika) okoli osi žilnega peclja, ki ga hrani z oslabljenim pretokom krvi skozi njega.

Med tumorji na nogi se razlikujejo tumorji jajčnikov in subserozni miomski vozli. Torzija tumorskega stebla je pogostejša pri cistah in tumorjih jajčnikov, saj imajo te novotvorbe daljše steblo. Torzijo stebla tumorja lahko olajšajo nenadni gibi (skok, oster zavoj), močna črevesna gibljivost, nosečnost in porod.

Torzijo stebla tumorja spremlja motena cirkulacija krvi v njem, kar povzroči degenerativne spremembe, nekrozo in pretrganje stene.

Klinika: Nenaden pojav ostre bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, hladen znoj, včasih izguba zavesti. Bolnik je bled, pulz je pogost, krvni tlak znižan, trebuh je otekel, napet, možno je zastajanje plinov in blata.

Diagnostika: Diagnoza temelji na klinični sliki. V anamnezi so lahko znaki prisotnosti ciste ali tumorja, nenadnih gibov ali poškodb itd. Pri pregledu trebuha se razkrijejo navedeni simptomi. Tumor zaradi hude bolečine pogosto ni otipljiv. Med ginekološkim pregledom je mogoče palpirati spodnji pol tumorja, včasih njegov pecelj. Študija je zelo boleča.

Zdravljenje: Prva pomoč je sprejetje ukrepov za nujni prevoz pacienta v bolnišnico, kjer se izvaja nujna operacija, tj. odstranitev tumorja. Pred hospitalizacijo je indicirana uporaba simptomatskih zdravil: analgetikov, srčnih zdravil.

peritonitis

Peritonitis v ginekološki praksi se lahko pojavi, ko pyo-omentum, pyovar ali gnojni tumor jajčnikov vdre v trebušno votlino.

Klinika: Do rupture abscesa pogosto pride spontano ali kot posledica fizične travme. Pred perforacijo abscesa je predperforativna faza, za katero je značilno močno poslabšanje splošnega stanja (to je povečana bolečina, zvišana telesna temperatura, povečani simptomi peritonealnega draženja).

Pregled in oskrba bolnika v predperforativnem stadiju morata biti nežna. Premestitev pacienta iz invalidskega vozička v posteljo, fotelj ipd. To je treba storiti previdno, brez nenadnih gibov.

V predperforativni fazi je indiciran kirurški poseg.

Ko absces poči z izlivom gnoja v trebušno votlino, se pojavi akutna bolečina v celotnem trebuhu, stanje kolapsa, slabost in bruhanje. Pri palpaciji je trebuh napet in močno boleč. Splošno stanje bolnika se močno poslabša, dihanje postane pogosto in površno, poteze obraza so izostrene. Zaradi črevesne pareze je močno napihnjen trebuh, peristaltika je počasna, plini ne izginejo. Pri tolkanju trebuha je na poševnih mestih opazna otopelost tolkalnega zvoka zaradi nastajanja izliva v trebušni votlini.

Ginekološki pregled razkrije previs obokov, ostro bolečino, ko je maternični vrat premaknjen. Maternice in njenih dodatkov ni mogoče palpirati zaradi ostre bolečine v napetosti trebušne stene.

Diagnostika: Diagnozo postavimo na podlagi anamneze in klinične slike.

Zdravljenje: Operativno. Prva pomoč je sestavljena iz zagotavljanja pacientovega počitka, skrbnega prevoza, simptomatske terapije (sredstva proti bolečinam in srčnih zdravil), pa tudi kapljičnega intravenskega dajanja krvnih nadomestkov. Pravilno zagotovljena prva pomoč v pogojih, ki zahtevajo nujno oskrbo, prispeva k uspehu zdravljenja.

Operacija je sestavljena iz disekcije trebuha, odstranitve prizadetega organa, izpiranja in široke drenaže trebušne votline.

Na podeželju o vprašanju klica zdravnika za pomoč na kraju samem ali prevoza pacienta v bolnišnico odloča babica (odvisno od bolnikovega stanja).

Bibliografija

1. Verbenko A.A. Apopleksija jajčnikov, M., 1970; Selezneva N.D. Nujna pomoč v ginekologiji, str. 75, M., 1986.

Pelvioperitonitis je razvrščen glede na več točk.

Jasno je, da mora za nastanek vnetja okužba prodreti v medenično votlino. Glede na možnosti vnosa povzročiteljev okužb obstajajo:

• Primarni pelvioperitonitis - v tem primeru okužba vstopi neposredno v medenico - na primer s poškodbami spodnjega dela trebuha, zapletenimi ginekološkimi manipulacijami (z perforacija stene maternice med splavom, histeroskopijo, kuldocentezo).
• Sekundarni pelvioperitonitis - v tej različici se okužba širi iz primarnega žarišča. Najpogosteje se medenični peritonitis pojavi kot zaplet vnetnih bolezni medeničnih organov - salpingitis, salpingooforitis, parametritis in endometritis, saktosalpinks, ruptura gnojnih hematomov, abscesi majhne medenice.

Drugi najpogostejši vzrok je prehod okužbe iz prizadetega rektuma in vlaken okoli njega (proktitis, paraproktitis). V redkejših primerih lahko pride okužba v malo medenico "od daleč" - iz trebušne votline, s krvnim obtokom - iz gnojnih žarišč v pljučih (tuberkuloza), ledvicah, celo iz ustne votline (pulpitis, kariozni zobje, tonzilitis).

okužbe

Pelvični peritonitis lahko razvrstimo tudi glede na povzročitelja okužbe, ki je povzročil vnetni proces:

• Bakterijski peritonitis je najpogostejša različica pelvioperitonitisa, ki predstavlja približno 90% vseh medeničnih vnetnih bolezni. Najpogostejši povzročitelji peritonitisa so gonokoki, klamidija, črevesna flora, stafilokoki in streptokoki.
• Virusni peritonitis je razmeroma redek in se pojavlja predvsem pri ženskah z oslabljenim imunskim sistemom. Krivci so lahko virusi herpesa, citomegalovirus.
• Tudi glivični peritonitis se pojavi predvsem pri bolnikih z močno oslabljenim imunskim sistemom, na primer med kemoterapijo ali okužbo s HIV.

Mešani ali mešani peritonitis je najbolj zapletena različica vnetja, v kateri so prisotni virusi, glive in bakterije. Najpogosteje postane posledica vezave patogenih bakterij na virusni ali glivični peritonitis v ozadju oslabljene imunosti.

Vrsta vnetja

Vsako vnetje v svojem razvoju poteka skozi več zaporednih stopenj:

• Začetno - primarno prodiranje povzročiteljev okužb v tkiva, poškodbe celic, za katere je značilen edem in obilica krvnih žil.
• Serous - za to vrsto vnetja je značilen dodatek eksudacijskih procesov - sproščanje serozne tekočine ali seroznega izliva s strani prizadetih celic in tkiv. Skrajna stopnja tega procesa postane kataralno vnetje z velikimi količinami vnetnega eksudata ali izliva. Čisto serozno ali kataralno vnetje je bolj specifično za virusne vnetne procese.
• Purulent - zadnja stopnja vnetnega procesa, ki je značilna za primarno poškodbo tkiva z bakterijami ali dodajanje bakterijske flore virusnemu ali glivičnemu procesu. To so gnojni procesi, ki so najpogosteje opaženi pri medeničnem peritonitisu, kar vodi do hudih posledic, o katerih bomo razpravljali spodaj.

Ločeno bi rad izpostavil dve posebni, značilni za medenični peritonitis, sorti vnetnega procesa:

• Eksudativni pelvioperitonitis je različica vnetja, za katero je v veliki meri značilna tvorba velike količine izliva v majhni medenici. Tovrstno vnetje je značilno za črevesno floro, anaerobe, viruse.
• Adhezivni pelvioperitonitis je najbolj neprijetna in huda različica medeničnega peritonitisa, za katero je značilna bliskovita tvorba lepljivega eksudata, podobnega lepilu. To "lepilo" se prilepi na površino medeničnih organov, jih zlepi skupaj in tvori veliko število adhezij.

Adhezivni proces majhne medenice vodi v prihodnosti ne le do kronične bolečine v medenici, temveč tudi do obstrukcije jajcevodov in neplodnosti. To je žalostna lastnost, po kateri so znani gonokoki in klamidija. Druga imena za to vrsto pelvičnega peritonitisa so adhezivni ali plastični pelvični peritonitis.

Razširjenost

Kot smo že povedali, je pelvioperitonitis v ginekologiji vnetje peritoneuma in peritonealne votline, omejeno z medenično votlino. Vendar pa je znotraj medenice mogoče razlikovati dve različici poteka procesa:

• Omejeni pelvioperitonitis je najbolj "uspešna" oblika pelvičnega peritonitisa. V tej različici je vnetni proces omejen na liste, gube ali stene organa na enem mestu. Primeri takšne omejitve so saktosalpinks in piosalpinks - kopičenje gnoja v votlini jajcevodov, piovar - kopičenje gnoja in gnojno zlitje jajčnika, medenični absces - votlina v majhni medenici, napolnjena z gnojem.
• Difuzni pelpioperitonitis je najbolj zapletena oblika medeničnega peritonitisa, pri kateri proces ni lokaliziran, ampak zajame celotno medenično votlino kot celoto. Mimogrede, pogosto se tak izid zgodi, ko se raztrga ali izloči gnoj iz omejenega peritonitisa, na primer razpoka saktosalpinksa.

Trajanje

Akutni pelpioperitonitis je najpogostejša oblika, za katero so značilni živahna klinična slika, simptomi in pritožbe. Pojavi se nenadoma, včasih v ozadju popolnega dobrega počutja.

Kronični pelpioperitonitis je oblika pelvičnega peritonitisa, ki med nekaterimi znanstveniki povzroča dvome, vendar še vedno obstaja v uradnih klasifikacijah. Kronični medenični peritonitis praviloma postane posledica slabo zdravljenega akutnega procesa.

Občasno lahko moti bolnika z nejasno, izbrisano klinično sliko akutnega procesa - najpogosteje v ozadju oslabljene imunosti: hipotermija, stres, sprememba spolnega partnerja, po drugih resnih boleznih (pielonefritis, pljučnica).

Odvisno od načina okužbe peritoneja:

• Primarni peritonitis je posledica poškodbe peritoneuma, okuženega z vsebino maternice v primeru operacije, opravljene v ozadju horioamnionitisa, ali prodiranja v trebušno votlino črevesne mikroflore zaradi patoloških sprememb v njeni steni med pooperativno parezo. ;
• sekundarni peritonitis nastane zaradi odpovedi šivov na maternici, endometritisa, rane med delovanjem sosednjih organov (mehurja, črevesja itd.).

Glede na naravo eksudata:

• serozni;
• fibrinozni;
• gnojni.

Glede na razširjenost:

• omejeno;
• difuzno;
• običajni;
• razlito.

Po kliničnem poteku:

• peritonitis s klasičnimi znaki;
• peritonitis z zamegljeno klinično sliko;
• peritonitis z dolgotrajnim potekom, za katerega je značilna prisotnost poslabšanj, povezanih s tvorbo vmesnih, subhepatičnih, subdiafragmatičnih abscesov.

Razlogi

Glavni razlog, kot smo že omenili, je en ali drug povzročitelj okužbe. Postavlja pa se vprašanje - zakaj se pri vsakem bolniku z gonorejo ali klamidijo ne razvije pelvioperitonitis?

Za pojav pelvičnega peritonitisa so potrebni tudi nekateri pogoji:

• Zmanjšana imuniteta. To je lahko občasni padec imunosti - hipotermija, stres, stroga dieta, stanje po resnih boleznih ali operacijah. Pomanjkanje imunske zaščite je lahko tudi resnejše - krvne bolezni, levkemija, HIV in AIDS.
• Spodbujevalni dejavniki, ki prispevajo k prodiranju okužbe v medenično votlino, so ginekološke manipulacije (splav, vakuumska aspiracija, vstavitev ali odstranitev IUD, histeroskopija, strganje maternične votline). Provokacija vključuje tudi spolne odnose, zlasti s pogostimi spremembami spolnih partnerjev, mešane vrste seksa (analno-genitalnega).
• Sladkorna bolezen. Motnje presnove sladkorja in nenadzorovane ravni glukoze prispevajo k razvoju infekcijskih zapletov ne samo v medenični votlini, ampak tudi v drugih delih človeškega telesa.

Bibliografija

BP - krvni tlak;

AP, porodniški peritonitis;

v / v - intravensko;

i / m - intramuskularno;

GVZ - gnojno-vnetne bolezni;

MD - doktor medicinskih znanosti;

VC - vitalna kapaciteta pljuč;

CF, glomerulna filtracija;

dr - kandidat medicinskih znanosti;

Ministrstvo za zdravje Ruske federacije - Ministrstvo za zdravje Ruske federacije;

MRI - slikanje z magnetno resonanco;

NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila;

NTsAGiP - Zvezna državna proračunska ustanova "Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo po imenu A.I. akademik V.I. Kulakov" Ministrstva za zdravje Rusije;

PON - odpoved več organov;

PE - poporodni endometritis;

s / c - subkutano;

RAS - Ruska akademija znanosti;

RF - Ruska federacija;

MAP, srednji arterijski tlak;

CRP, C-reaktivni protein;

SIRS, sindrom sistemskega vnetnega odziva;

Ultrazvok - ultrazvočni pregled;

BH - stopnja dihanja;

HR - srčni utrip;

MRS A, na meticilin odporen Staphylococcus aureus;

PCT - prokalcitoninski test;

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynecologists;

WHO - Svetovna zdravstvena organizacija (Svetovna zdravstvena organizacija).

1. Letna posodobitev intenzivne nege in urgentne medicine 2012/ur. J.L. Vincent.-Springer-2012-845p.

2. Bakterijska sepsa v nosečnosti. Smernica za zeleni vrh št. 64a 1. izdaja april 2012

3. Bakterijska sepsa po nosečnosti. RCOG. Smernica za zeleni vrh št. 64b. 1. izdaja april 2012

simptomi

Simptomi pelpioperitonitisa so precej značilni:

• Bolečine v spodnjem delu trebuha. Bolečina je precej akutna, bolnik ne more lokalizirati njenega žarišča. Bolečina je, kot da se "razlije" po spodnjem delu trebuha, izžareva v rektum, dimeljske regije in križnico. Sindrom bolečine se močno poveča s palpacijo spodnjega dela trebuha in ginekološkim pregledom.
• Nenormalen izcedek iz genitalnega trakta. izcedek iz nožnice lahko postane obilnejši slab vonj in neznačilna barva (rumena, zelena, rožnata, sirasta, siva itd.). Včasih morda obstaja opazovanje iz genitalnega trakta zunaj bolničinega menstrualnega ciklusa. To je posledica poškodbe jajčnikov in kršitve njihove hormonske funkcije.
• Zvišanje telesne temperature - v akutnem procesu je vročina običajno visoka, 39-40 ° C, z mrzlico in simptomi zastrupitve.
• Napihnjenost, motnje uriniranja, težave z defekacijo ali obratno, redko blato so tipični simptomi poškodbe sosednjih organov majhne medenice - mehurja in črevesja.
• Splošna šibkost, povečan utrip, padec krvnega tlaka, šibkost, zaspanost, žeja, slabost, bruhanje - kot simptomi zastrupitve s produkti razpadanja tkiv in mikroorganizmov.

Mimogrede, taka slika je lahko značilna ne le za medenični peritonitis, temveč tudi za difuzni peritonitis, apendicitis, pa tudi za akutni salpingoooforitis in nekatere simptome celo za zunajmaternično nosečnost. Zato je zelo pomembno, da se čim prej posvetujete z zdravnikom za dodatno diagnozo.

• Za preprečevanje kandidoze in disbakterioze je priporočljiva uporaba flukonazola** 150 mg intravensko enkrat na 7 dni potekajočega zdravljenja z AB zdravili.

• Za preprečevanje alergijskih reakcij je priporočljivo uporabljati antihistaminike.

• V kompleks zdravljenja AP je priporočljivo vključiti infuzijsko terapijo.

• V zvezi z ugotovljeno aktivacijo prokoagulantnih in trombocitnih komponent sistema hemostaze je priporočljivo uporabljati heparine z nizko molekulsko maso (kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin **).

• Pri hudih oblikah AP se priporoča uporaba eferentnih metod: hemosorpcija, plazmafereza, lasersko obsevanje krvi, ozonska terapija.

Učinki

Zgodaj

Purulentna fuzija medeničnih organov. To stanje se pojavi z dolgotrajnim gnojnim procesom, vpletenostjo medeničnih organov in poznim začetkom zdravljenja.

Pacienta odpeljejo na nujno operacijo in v medenici ni zdravih tkiv - zdravniki so v takih primerih prisiljeni sanirati gnojno žarišče - odstraniti prizadeta tkiva. Tako pogosto odstranijo maternico in jajčnike, jajcevode, celične prostore medenice v imenu reševanja bolnikovega življenja.

Porazdelitev procesa. V primeru pelvioperitonitisa v ginekologiji je žarišče okužbe začasno omejeno na medenično votlino. Če pa ga ne zdravimo, lahko proces zelo kmalu preide v trebušno votlino – pride do obsežnega difuznega peritonitisa.

Gnojni pregledi. Iz žarišča primarnega vnetja s pretokom krvi se lahko pojavijo preseki v drugih, oddaljenih organih in tkivih - v jetrih, vranici, ledvicah, možganih Sepsa je zastrupitev krvi zaradi prodiranja povzročitelja okužbe v kri, ko obramba telesa so oslabljeni. Gre za eno najhujših stanj v medicini, za katero je značilen izjemno hud potek in visoka smrtnost.

oddaljena

Adhezivni proces medeničnih organov (SPOMT) je najpogostejši zaplet plastičnega pelvioperitonitisa v ginekologiji. SPMT nosi številne neprijetne manifestacije.

Kronična bolečina v medenici je neposredna manifestacija POTS. Adhezije, ki so nastale v majhni medenici, motijo ​​​​normalno anatomijo medeničnih organov, vodijo do deformacij jajcevodov in ligamentov, stiskanja medeničnih žil in motenj krvnega pretoka. Posledica tega je dolgočasna, nejasna lokalizacija bolečine v spodnjem delu trebuha.

Neplodnost - nezmožnost pacientke, da zanosi, je lahko posledica tako hudih motenj v medeničnih organih zaradi obsežnega gnojnega procesa (odstranitev jajčnikov, maternice) kot posledica adhezivnega procesa in oslabljene prehodnosti jajcevodov. cevi.

Dodatek B. Informacije za bolnike

Med operacijo je treba opraviti temeljito korekcijo sočasnih motenj vodno-elektrolitske in beljakovinske presnove, hemostaze in kislinsko-bazičnega stanja. Za te namene se uporabljajo metode nadzorovane hemodilucije, zmerne prisilne diureze itd. Varnost in učinkovitost intraoperativne hemodilucije spremljamo s kazalniki koloidno-osmotskega stanja, hematokrita in minutne diureze.

V pooperativnem obdobju je posebna pozornost namenjena infuzijsko-transfuzijski terapiji, katere cilji so: odprava primanjkljaja globularnega volumna, ponovna vzpostavitev primanjkljaja volumna plazme (koloidi in kristaloidi), korekcija motenj presnove vode in elektrolitov ter beljakovin, izboljšanje reoloških lastnosti krvi in ​​mikrocirkulacije.

Ker je eden od glavnih vzrokov porodniškega peritonitisa manjvrednost šivov na maternici, je potrebna zgodnja, po možnosti ultrazvočna diagnoza endometritisa in aktivno zdravljenje tega zapleta.

Peritonitis se nanaša na hude okužbe; s svojo razširjeno obliko umrljivost doseže 15-30%. V neposrednem pooperativnem obdobju so možni zapleti, kot so počasen peritonitis, zgodnja adhezivna obstrukcija in drugi zapleti, povezani s potekom abdominalne sepse. V poznem pooperativnem obdobju se razvije adhezivna bolezen trebušne votline z možno strangulacijsko črevesno obstrukcijo, pooperativne ventralne kile.

Uspeh zdravljenja porodnic s peritonitisom po carskem rezu je v veliki meri odvisen od pravočasne diagnoze in zdravljenja zapletov, ki so se razvili v ozadju peritonitisa. Preprečevanje peritonitisa, skupaj z izboljšanjem tehnike in pogojev za izvajanje carskega reza, mora temeljiti na izboljšanju mikrocirkulacije s pomočjo normovolemične hemodilucije, optimizaciji uporabe antibakterijskih zdravil, preprečevanju in zdravljenju endometritisa ter obnovitvi delovanja črevesja v pooperativnem obdobju.

Preprečevanje

Na koncu bi rad povedal nekaj besed o ukrepih za preprečevanje razvoja pelvičnega peritonitisa in preprečevanje tako resnih in neprijetnih posledic:

• Kultura spolnega življenja, zanesljive pregradne metode kontracepcije, preprečevanje okužb s spolno prenosljivimi boleznimi in SPO.
• Pravočasno odkrivanje in pravilno zdravljenje spolno prenosljivih okužb (SPO), saj je večina njihovih predstavnikov najpogostejših povzročiteljev pelvičnega peritonitisa (gonoreja, klamidija).
• Pravočasna kirurška odstranitev omejenih gnojnih žarišč majhne medenice - piosalpinks, saktosalpinks.
• Zmanjšanje abdominalnih ginekoloških manipulacij - splavov in kiretaž maternične votline.
• Sanacija drugih žarišč kronične okužbe - karioznih zob, kroničnega tonzilitisa itd. Takšna, čeprav oddaljena žarišča lahko postanejo primarni vir vnetja v medenični votlini, zlasti pri oslabelih bolnikih.

• Med pripravo na operacijo je priporočljivo začeti profilakso porodniškega peritonitisa.

• V primeru izgube krvi pred operacijo (previa, placentna abrupcija) je treba odpraviti pomanjkanje BCC, obnoviti ali stabilizirati sisteme makro- in mikrocirkulacije, hemostaze itd. .

• Priporočamo uporabo uterotonikov (metilergometrin**, oksitocin**) kot del preventive med operacijo in 3-4 dni po operaciji.

• Priporočljivo je razmerje med raztopinami koloidov in kristaloidov 1:1. Prekomerna transfuzija kristaloidov povzroči hitro hiperhidracijo pri porodniških bolnicah. Glede na indikacije se lahko poveča obseg infuzijske terapije.

• Priporočljivo je kombinirati nadzorovano hemodilucijo s stimulacijo diureze z namenom razstrupljanja (20 mg furosemida na vsak liter injicirane tekočine).

• Priporočljivo je nadaljevanje infuzijske terapije 2. dan po operaciji v količini 1200-1500 ml. Tretji dan, v normalnem poteku pooperativnega obdobja, prenehajte z infuzijsko terapijo.

1.2 Etiologija in patogeneza

Vir okužbe pri AP je v večini primerov maternica. Vzroki so lahko horioamnionitis med porodom, poporodni endometritis, neuspeh ali razhajanje šivov na maternici po CS itd.

AP je večfaktorska patologija, ki jo povzročajo enterobakterije (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. itd.), Gram-pozitivni koki (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. itd.), pa tudi nespore -tvorba anaerobov (bakteroidi, peptokoki, peptostreptokoki itd.). Najhujše oblike poporodnega peritonitisa so posledica aerobno-anaerobnih povezav.

Vodilno mesto v nastanku porodniškega peritonitisa pripada zastrupitvi, ki jo povzročajo bakterijski toksini, tkivne proteaze, biogeni amini (histamin, serotonin, kinin), hipovolemija in pareza prebavil. Pod vplivom toksinov, bakterij in njihovih presnovnih produktov se v telesu pojavijo globoke patomorfološke spremembe, presnovni procesi so moteni s premikom v smeri katabolizma.

Zavirajo se presnovni procesi v vseh tkivih, moteno je delovanje vitalnih organov in sistem hemostaze. V procesu toksičnih poškodb telesnih celic aktivno sodelujejo presnovni produkti arahidonske kisline: tromboksani, prostaciklini in prostaglandini, ki, sproščeni v krvni serum in pljučno limfo, vodijo do hemodinamičnih in prezračevalnih motenj.

Črevesna pareza zavzema posebno mesto v patogenezi porodniškega peritonitisa. Prekomerno raztezanje črevesnih zank s tekočino in plini vodi do motenj motoričnih, sekretornih, absorpcijskih funkcij črevesja, motenj intersticijskega metabolizma in dehidracije. Znatne količine tekočine, ki vsebujejo veliko količino beljakovin, elektrolitov, vključno s kalijevimi ioni, vstopijo in sekvestrirajo v njegov lumen. Tlak v lumnu črevesja se poveča, pride do njegovega preraztezanja, ishemije stene, kar na koncu okrepi in poslabša parezo.

V terminalni fazi postane pomembna inhibicija simpatičnih in parasimpatičnih živčnih impulzov, kar moti delovanje vitalnih organov.

1.3 Epidemiologija

Pogostost peritonitisa po carskem rezu se v različnih bolnišnicah razlikuje od 0,1 do 1,5%. V veliki meri ga določa kontingent nosečnic, porodnic in porodnic ter stopnja porodniške oskrbe. Najpogosteje se peritonitis pojavi po carskem rezu (98%), veliko manj pogosto zaradi gnojnega salpingooforitisa in septikopiemije (1-2%).

V več kot 55% primerov se peritonitis razvije kot posledica odpovedi šivov na maternici, približno 30% - ko je peritonej okužen z intrauterino vsebino med operacijo v ozadju horioamnionitisa, 15-20% - kot posledica kršitev funkcije črevesne pregrade. V strukturi umrljivosti mater zaradi poporodne sepse peritonitis zavzema 37-40%.

2.2 Fizični pregled

Na stopnji diagnoze:

• Priporočen je splošen telesni pregled porodnice (pregled kože in sluznic, palpacija regionalnih bezgavk, mlečnih žlez, trebuha, ugotavljanje motenj peristaltike, peritonealni simptomi, pregled šivov na sprednji trebušni steni, presredka, palpacija vzdolž žilnih snopov spodnjih okončin);

• Priporočena termometrija, merjenje pulza in krvnega tlaka;

• Priporočljiv je vaginalni pregled.

2.3 Laboratorijska diagnostika

• Priporočljivo je opraviti celotno krvno sliko (levkocitoza ali levkopenija, nevtrofilija z izrazitim premikom v levo, progresivna anemija, trombocitopenija), hemostaziogram (odkrivanje hiperkoagulacije, včasih znaki koagulopatije uživanja), biokemični krvni test: (kršitev metabolizma beljakovin, spremembe v metabolizmu lipidov, povečanje vsebnosti dušikovih odpadkov, določanje C-reaktivnega proteina, prokalcitonina, razvoj metabolne acidoze in respiratorne alkaloze, analiza urina (proteinurija, levkociturija, cilindrurija).

• Priporočljivo je vzeti biološka medija za mikrobiološke študije s kvantitativno oceno mikrobne kontaminacije in določanjem občutljivosti na antibakterijska zdravila: kri (zlasti z mrzlico), izcedek iz maternice in trebušne votline (če je mogoče med operacijo) in izcedek iz odtokov v pooperativno obdobje.

2.4 Instrumentalna diagnostika

• Priporočljivo je opraviti ultrazvok trebušnih organov, medeničnih organov, ugotavljanje prisotnosti proste tekočine v trebušni votlini.

• Priporoča se rentgensko slikanje trebuha.

• Priporočljivo je slikanje z magnetno resonanco (MRI).

• Priporoča se diagnostična laparoskopija.

3.1 Konzervativno zdravljenje

Sheme antibiotične terapije peritonitisa so predstavljene v tabeli 1.

3.1.1. Monoterapija:

• Priporočljivo je uporabljati imipenem/cilastatin** 0,5-1 g intravensko 3-4 krat na dan; meropenem** 0,5-1 g intravensko 2-3 krat na dan; cefepim**.

3.1.2. Kombinirano zdravljenje:

• Priporoča se uporaba cefalosporinov III generacije (cefotaksim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/sulbaktam**, ceftriakson**) 1-2 g intravensko 3-krat na dan skupaj z aminoglikozidi (gentamicin** 3-5 mg/dan). kg na dan).dan intravensko, netilmicin 4-7,5 mg/kg na dan intravensko, amikacin** 15-20 mg/kg na dan intravensko) in metronidazol** 0,5 g intravensko 3-krat na dan.

• Priporoča se uporaba cefalosporinov III generacije (cefotaksim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/sulbaktam**, ceftriakson**) 1-2 g intravensko 3-krat na dan skupaj z aminoglikozidi (gentamicin** 3-5 mg/dan). kg na dan).dan intravensko, netilmicin 4-7,5 mg/kg na dan intravensko, amikacin** 15-20 mg/kg na dan intravensko) in linkozamidi (linkomicin 0,6 g 3-krat na dan intravensko, klindamicin** 0,6-0,9 g 3-krat na dan intravensko).

• Priporočljivo je uporabljati cefalosporine III generacije (cefotaksim**, ceftazidim**, cefoperazon, cefoperazon/sulbaktam**, ceftriakson**) 1-2 g intravensko 2-krat na dan skupaj z oksazolidini (linezolid** 0,8-1,2 g / dan v 2 injekcijah intravensko).

• Priporočljivo je uporabljati amoksicilin/klavulanat** 1,2 g intravensko 3-krat na dan skupaj z aminoglikozidi (gentamicin** 3-5 mg/kg na dan intravensko, netilmicin 4-7,5 mg/kg na dan intravensko, amikacin** 15 - 20 mg/kg na dan intravensko) in metronidazol** 0,5 g intravensko 3-krat na dan.

• Priporočljivo je uporabljati tikarcilin / klavulanat 3,1 g intravensko 3-4 krat na dan ali piperacilin / tazobaktam 4,5 g intravensko 3-krat na dan skupaj z aminoglikozidi II-III generacije (gentamicin ** 3-5 mg / kg na dan intravensko, netilmicin). 4-7,5 mg/kg na dan intravensko, amikacin** 15-20 mg/kg intravensko v 1-2 injekcijah).

• Priporočljivo je uporabiti imipenem/cilastanin** 0,5-1 g intravensko 3-4 krat na dan ali meropenem** 0,5-1 g intravensko 3-4 krat na dan metronidazol** 0,5 g intravensko pri posebej hudih okužbah 3-krat na dan. dan ali klindamicin** 0,6-0,9 g 3-krat na dan intravensko.

• Priporočljiva je uporaba fluorokinolonov (levofloksacin** 0,5 g iv 2-krat na dan ali ofloksacin** 0,4 g iv 2-krat na dan ali pefloksacin 0,4 g iv 2-krat na dan) metronidazol** 0,5 g intravensko 3-krat na dan. .

Tabela 1. Shema AB terapije peritonitisa

MONOTERAPIJA	Ime skupine	Ime zdravila	Uvodne sheme
	Cefalosporini	cefepim**	1-2g x 2p. na dan, i/v
	karbapenemi	imipenem cilastatin**	0,5-1g x 3-4 str. na dan, i/v
	karbapenemi	meropenem**	0,5-1g x 3 str. na dan, i/v
KOMBINACIJSKA TERAPIJA	Cefalosporini Aminoglikozidi	Metronidazol**	1-2 g x 3 str. na dan, i/v 3-5 mg/kg na dan. v / v / 0,5 g 3 r. na dan, i/v
	Cefalosporini Aminoglikozidi Linkozamidi	cefotaksim**/ ceftazidim**/ cefoperazon**/ ceftriakson** Gentamicin**/Netilmicin/Amikacin** linkomicin**/klindamicin**	1-2 g x 3 str. na dan, i/v 3-5 mg/kg na dan. v / v / 4-7,5 mg / kg na dan. IV / 15-20 mg / kg na dan. i/v 0,6g x 3r. na dan, v / v / 0,6g x 3r. na dan i/v
	Zaščiteni penicilini Aminoglikozidi Antiprotozoalna in protimikrobna zdravila	amoksicilin klavulanska kislina** Gentamicin**/Netilmicin/Amikacin** Metronidazol**	1,2 g x 3 r. na dan, i/v 3-5 mg/kg na dan. v / v / 4-7,5 mg / kg na dan. IV / 15-20 mg / kg na dan. i/v 0,5 g 3 r. na dan, i/v
	Zaščiteni penicilini Aminoglikozidi	Tikarcilin klavulanska kislina / piperacilin tazobaktam Gentamicin**/Netilmicin/Amikacin**	3,1 g IV 3-4 krat na dan / 4,5 g IV 3-krat na dan 3-5 mg/kg na dan. IV / 4-7,5 mg / kg na dan. IV / 15-20 mg / kg na dan. i/v
	Cefalosporini oksazolidini	cefotaksim**/ ceftazidim**/ cefoperazon**/ ceftriakson** linezolid**	1-2 g intravensko 2-krat na dan 0,8-1,2 g/dan (10 mg/kg na dan v 2 injekcijah) IV
	Cefalosporini Linkozamidi	cefotaksim**/ ceftazidim**/ cefoperazon**/ ceftriakson** Klindamicin**	1-2 g intravensko 2-krat na dan 0,6g x 3r. na dan i/v

3.1.4. Ocena učinkovitosti zdravljenja:

• Priporočljivo je oceniti učinkovitost kompleksne terapije na podlagi naslednjih parametrov:
• stabilizacija bolnikovega stanja;
• zmanjšanje zastrupitve;
• vztrajna regresija znakov sistemske vnetne reakcije (tahikardija, tahipneja, znižanje telesne temperature in izboljšanje krvne slike);
• izboljšanje delovanja vitalnih organov;
• pozitivna dinamika funkcionalnega stanja gastrointestinalnega trakta (obnova gibljivosti, naravna prehrana);
• normalizacija laboratorijskih parametrov.

3.2 Kirurško zdravljenje

• Priporočljivo je opraviti relaparotomijo, vključno z ekstirpacijo maternice s cevmi, odstranitev jajčnikov v primeru gnojnih lezij, revizijo in sanacijo trebušne votline, subdiafragmatičnega prostora, stranskih kanalov, odstranitev gnojnega eksudata, dekompresijo črevesja z uporabo dolgega. tanko črevesne sonde tipa Abbott-Miller, zadostna drenaža trebušne votline skozi sprednjo trebušno steno. Odtoke hranimo, dokler se ne obnovi črevesna peristaltika in preneha odtok izcedka iz trebušne votline.

Medenični peritonitis (koda ICD 10 N 73.3) je sekundarna bolezen, pri kateri se okužba razširi v trebušno votlino iz maternice in dodatkov. Posledično se eksudat kopiči na določenem območju. Njegova vlaknasta vsebina prispeva k nastanku adhezivnega procesa, ki vključuje sosednje zanke črevesja in omentuma. Na ta način se oblikuje maternično-rektalni recesus ali stranski žep.

Etiologija bolezni pri ženskah

Obstaja več dejavnikov, ki lahko povzročijo akutni medenični peritonitis pri ženskah:

• endometritis - gnojno-vnetna bolezen maternice;
• salpingitis, adneksitis - vnetje jajčnikov in jajcevodov;
• vulvovaginitis - vnetje vagine;
• cervicitis - vnetje materničnega vratu;
• apendicitis je gnojna črevesna bolezen.

V nevarnosti so bolniki z zmanjšano imuniteto. Pelvioperitonitis se pogosto manifestira v ozadju stresa, menstruacije in hipotermije.

Primarni pelvični peritonitis je izjemno redek. Razvija se z neposrednim prodorom povzročiteljev okužb na določeno območje. To se zgodi s perforacijo stene maternice ali med ginekološkimi operacijami: kirurški splavi, diagnostična kiretaža, namestitev intrauterine naprave.

Razvrstitev patologije

Pri sistematizaciji patologije se uporabljajo različna merila. Glede na razširjenost obstajajo:

• delni pelvioleritonitis - mesto vnetja ima omejeno lokalizacijo, se nahaja v bližini vira okužbe;
• difuzno - patološki proces zajame parietalni in visceralni peritonej.

Glede na vrsto prevladujočih patoloških sprememb je medenični peritonitis:

• lepilo - teče s tvorbo adhezij;
• eksudativno - teče s tvorbo izliva.

Glede na naravo peritonealnega izliva ločimo dve obliki pelvioperitonitisa: serozno-vlaknasti in gnojni. Serozno-vlaknasta oblika se dobro odziva na zdravljenje, vendar po okrevanju v večini primerov nastanejo adhezije, ki postanejo vzroki za neplodnost. V gnojni obliki se gnoj kopiči v dvoslojnem prostoru. Povečanje njegove količine lahko povzroči preboj vsebine žepa v sosednje organe. Kakovostna sestava eksudata je odvisna od vrste patogena.

Simptomi in znaki

Patologija se vedno pojavi akutno:

• telesna temperatura se dvigne na 40 stopinj;
• obstajajo periodični mrzlica;
• razvije se tahikardija;
• huda bolečina se širi v spodnjem delu trebuha;
• zadrževanje plinov, pojavi se napenjanje;
• peristaltika oslabi, uriniranje postane boleče;
• naraščajoča toksičnost.

Znaki draženja peritoneja so močno izraženi v spodnjem delu trebuha, šibkejši v zgornjem. Če simptomi akutnega pelvičnega peritonitisa med zdravljenjem niso popolnoma izginili, lahko bolezen postane kronična. Zanj je značilen počasen potek, obdobja remisije se nadomestijo z recidivi, težko jih je zdraviti z zdravili.

Menstrualni cikel postane nestabilen, pojavijo se epizodni napadi napenjanja, manjše bolečine v spodnjem delu trebuha. Pri kroničnem medeničnem peritonitisu lahko ženska stabilno vzdržuje spodnjo telesno temperaturo 37,5. Med intimnostjo se pojavi bolečina, moti obilen izcedek v obliki "beljakov". Vsakič, ko imunski sistem pade, se začne poslabšanje s svojo izrazito kliniko.

Diagnostika

Če se odkrijejo simptomi pelvičnega peritonitisa, je treba poiskati pomoč pri ginekologu.

Diagnoza se začne s pregledom bolnika, zbiranjem anamneze bolezni, analizo bolnikovega življenjskega sloga. Nato zdravnik palpira trebušno steno - na ta način določi stopnjo njene napetosti, območje bolečine, lokalizacijo žarišča okužbe. Opravi se ginekološki pregled, da se ugotovi razvoj maternice, njena gibljivost, bolečina. Hkrati se vzame razmaz za določitev kvalitativne sestave mikroflore.

Pri pregledu krvi je izrazita levkocitoza, povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov.

Obvezen je ultrazvočni pregled, s pomočjo katerega se v peritoneju zlahka odkrije lezija in kopičenje eksudata. Ta diagnostična metoda vam bo omogočila ugotoviti prisotnost gnojne vsebine, stopnjo okužbe.

Če ultrazvok potrdi prisotnost peritonitisa, naredimo punkcijo skozi trebušno steno in odstranimo eksudat. Tekočina se pošlje v laboratorijske preiskave. S pomočjo bakteriološkega sejanja v posebnem gojišču se določi vrsta povzročitelja okužbe, razkrije se njegova občutljivost na sodobna antibakterijska zdravila.

V hujših primerih, ko obstaja potreba po kirurškem zdravljenju pelvičnega peritonitisa, se izvede laparoskopija. Skozi majhne zareze se vstavi posebna cev, na koncu katere je kamera. Z njegovo pomočjo lahko zdravnik z izjemno natančnostjo vidi stanje obolelega organa, določi lokacijo gnojnega žarišča in izvaja manipulacije za odpravo patoloških sprememb.

Metode terapije

Zdravljenje pervioperitonitisa poteka v več fazah:

• jemanje zdravil proti bolečinam;
• antibakterijska terapija;
• razstrupljanje;
• terapevtska punkcija vaginalnega forniksa za odstranitev izliva.

Če se razvije gnojna oblika, se izvede laparoskopija - namestitev majhne medenične drenaže z naknadnimi difuzijami. Če je med diagnozo mogoče zaznati prisotnost perforacije maternične votline ali abscesov, se izvede abdominalna operacija. Njegov cilj je odstraniti vir okužbe in odstraniti prizadeta tkiva.

Možni zapleti in posledice

Tekoče oblike pelvioperitonitisa vodijo do nastanka več adhezij. Motijo ​​delovanje notranjih organov. Patogena okužba v njih zlahka vstopi v krvni obtok in povzroči sepso. Zastrupitev krvi je lahko usodna.

V redkih primerih se peritonitis razširi na celotno trebušno votlino. Bolezen lahko povzroči zunajmaternično nosečnost in povzroči neplodnost.

Preventivni ukrepi in napoved

Da bi se zaščitili pred pelvičnim peritonitisom, morate:

• upoštevajte pravila osebne higiene;
• izvajati preventivne ginekološke preglede;
• pravočasno zdraviti vse vnetne bolezni, povezane z genitourinarnim sistemom;
• izogibajte se nezaščitenemu spolnemu odnosu.

S pravočasnim dostopom do strokovnjakov so napovedi pozitivne. Ženska se po zdravljenju v desetih dneh vrne v običajno življenje. Bolj kot je zanemarjena oblika bolezni, težje so posledice, do izločanja organov ali smrti.