Rentgenska slika dinamične črevesne obstrukcije. Rentgensko slikanje črevesja
KIRURŠKA GASTROENTEROLOGIJA
kirurška gastroenterologija
RTG DIAGNOSTIKA DELNE INTESTINALNE OPSTRUKCIJE PRI BOLEZNIH TANKEGA ČREVESA: POGLED NA PROBLEM RADIOLOGA-GASTROENTEROLOGA
Levčenko S.V., Kotovščikova A.A., Orlova N.V.
Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo, Moskva
Levčenko S.V.
E-naslov: [e-pošta zaščitena]
Članek je posvečen posebnostim metode rentgenskega pregleda pri klinični sliki "akutnega abdomna" in rentgenski semiotiki nekaterih bolezni tankega črevesa kot vzroka delne črevesne obstrukcije. Predstavljena so lastna klinična opažanja. Povzete so dolgoletne izkušnje rentgenskega oddelka Centralnega raziskovalnega inštituta za preučevanje možnosti preglednega rentgenskega pregleda trebušne votline in kontrastne študije tankega črevesa s simptomi črevesne obstrukcije.
Članek je posvečen posebnostim rentgenske preiskave bolnikov z akutno bolečino v trebuhu in rentgenski paradigmi nekaterih črevesnih bolezni kot vzroka delne črevesne obstrukcije. Predstavljeni so lastni klinični podatki. Povzete so dolgoletne izkušnje našega rentgenskega oddelka. Opisane so možnosti rentgenske preiskave trebuha s kontrastom in brez njega pri bolnikih z delno črevesno obstrukcijo.
Avtorji se iskreno zahvaljujemo naši učiteljici Aleonor S.Sivash
Mehanska ali funkcionalna obstrukcija tankega črevesa je najpogostejši vzrok za "akutni abdomen" v gastroenterološki ambulanti. Zastoj vsebine na patološkem območju kaže na zožitev, obstrukcijo ali stiskanje črevesja, lahko pa je tudi posledica dinamičnih vzrokov: pareza ali refleksna reakcija. Etiologija in manifestacije obstrukcije tankega črevesa se razlikujejo od kolorektalne obstrukcije. Najpogostejši vzroki obstrukcije tankega črevesa so povezani s predhodnimi operacijami (75 %), ostali vzroki so razvojne nepravilnosti in Crohnova bolezen (CB). Bolezen tankega črevesa je ena najtežje diagnosticiranih bolezni. Težave nastanejo zaradi izbrisane klinične slike (pred razvojem zapletov) in pomanjkanja popolnega rentgenskega pregleda, pa tudi zaradi podcenjevanja rentgenskih znakov.
v začetnih fazah bolezni ali motenj med študijem.
Pri sumu na obstrukcijo je prva rentgenska preiskava navaden rentgenski posnetek trebušne votline. Pred prihodom sodobnih tehnologij (ultrazvok, rentgenska računalniška tomografija, angiografija itd.), Ki se danes pogosto uporabljajo v diagnostičnem procesu v nujnih stanjih, je bila dolga desetletja glavna metoda radiološka in zlasti anketni radiološki pregled trebuha v navpičnem in vodoravnem položaju bolnika, pa tudi v lateropoziciji. Hkrati vodoravni položaj pacienta omogoča boljše preučevanje stopnje širjenja črevesnih zank in izključitev toksične dilatacije debelega črevesa. Značilnost študije bolnikov s klinično sliko "akutnega trebuha"
je potreba po prepoznavanju radioloških znakov, značilnih za akutno bolezen enega ali drugega trebušnega organa, čim prej v varčnem načinu za bolnika. Poudariti želim, da je pregledna radiografija trebušne votline, skupaj z ultrazvočno metodo in rentgensko računalniško tomografijo, še vedno pomembna. Radionuklidna metoda in slikanje z magnetno resonanco se še nista široko uporabljali pri preučevanju bolnikov v nujnih situacijah.
Kljub ogromni literaturi o radiodiagnostiki "akutnega abdomna" razlaga navadnega rentgenskega posnetka ni tako enostavna, kot se običajno verjame. Kliniki na to gledajo enostavno, z njihovega vidika se klinični sum na obstrukcijo potrdi, ko se določi nivo tekočine v tankem črevesu. Za radiologa je vrednost tega simptoma pomembna, vendar bi morala biti vprašljiva in potrebna uravnotežena ocena, saj to ni absolutni znak obstrukcije.
Upoštevati je treba številne okoliščine: 1) obstrukcija je lahko brez vidne ravni tekočine, ko se plini še niso nabrali ali je intraabdominalni tlak tako visok (zlasti pri ascitesu), da je kopičenje plinov zelo počasno oz. celo nemogoče; 2) nastanek ravni tekočine je lahko posledica prisotnosti plina in majhne količine tekočine v prebavnem traktu pri bolnikih z drisko in malabsorpcijo zaradi hipersekrecije in malabsorpcije; 3) tudi prisotnost ravni tekočine v kombinaciji z razširitvijo črevesnih zank ni dovolj za sklepanje o obstrukciji tankega črevesa. Vzrok za to sliko je lahko medikamentozna hipotenzija, razvojne anomalije, psevdoobstrukcija, Neishov sindrom (N13b), amiloidoza, skleroderma in največkrat huda celiakija. Dejstvo ostaja, da mora praktični radiolog vedeti, da je za obstrukcijo značilno širjenje črevesnih zank, napolnjenih z velikimi količinami plinov, le če so izključene zgoraj naštete bolezni.
METODA RTG PREISKAVE IN INTERPRETACIJA RTG SIMPTOmov PRI SUMU NA OBSTRUKCIJO TANKEGA ČREVESA
Tehnika anketnega polipozicijskega rentgenskega pregleda je sestavljena iz izdelave neposredne sprednje slike trebušne votline - na navpičnem stojalu, neposredne posteriorne slike trebušne votline - na mizi za slike ali na vozičku, laterogramov - z pacient nameščen na levi strani - na mizi za slike ali na navpičnem stojalu (če je potrebno - laterogram)
na desni strani).
Klasični znaki obstrukcije tankega črevesa v zgodnjih fazah bolezni so prevladovanje plinov nad tekočino, medtem ko so loki "strmi", njihovo število pa je odvisno od stopnje obstrukcije: nižja kot je zapora, večje je število lokov. Poleg tega so v zgodnjih fazah jasno vidne Kerkringove gube zmerno razširjenih črevesnih zank z jasnimi obrisi v obliki "vzmeti" (slika 1).
Z napredovanjem procesa se količina tekočine v lumnu zank poveča, loki postopoma postanejo bolj nežni; ločene "skledice" Kloiberja se pojavijo s kratkim nivojem tekočine, kar kaže na ohranitev tonusa črevesne stene.
Na tej stopnji je zelo pomembno, da se spomnimo možnosti neskladja med resnostjo radioloških znakov in ne zelo svetlo klinično sliko obstrukcije (tako imenovani simptom "škarij").
Z nadaljnjim kopičenjem tekočine v lumnu zank diferenciacija gub sluznice izgine; tekočina prevladuje nad plinom; loki tankega črevesa izginejo in razkrijejo se samo Kloiberjeve "sklede" s širokim vodoravnim nivojem tekočine in nizkim plinskim mehurčkom nad njim (slika 2).
Nota bene! V poznih fazah črevesne obstrukcije lahko zaradi znatnega kopičenja tekočine v črevesnem lumnu Kloiberjeve "sklede" izginejo, pojavi se "biserni" simptom, ko se pojavijo le majhne kopičenja plina v obliki verige majhnih mehurčkov. zaznati na radiografiji (slika 3).
Neizkušeni kliniki in radiologi lahko to sliko obravnavajo kot lažno pozitivno.
V odsotnosti kontraindikacij mora biti naslednji glavni korak kontrastna študija tankega črevesa, če je potrebno, enterografija s sondo, dopolnjena z hipotenzijo, ki jo povzroči zdravilo (slika 4).
Porcijski vnos 200-400 ml barijeve suspenzije omogoča večini bolnikov, da enakomerno napolnijo celotno tanko črevo, izdelava slik po 30, 60, 120 in 180 minutah z minimalno izpostavljenostjo bolnika pacientu omogoča pridobitev maksimalnih informacij o vse dele tankega črevesa. V primeru delne črevesne obstrukcije kontrastna študija razkrije stopnjo obstrukcije, stopnjo prestenotične ekspanzije in pogosto obseg in naravo črevesne lezije (slika 5).
Trajanje rentgenskega pregleda se lahko poveča na 6, 12, 24 ur. Med
Pri bolnikih s TsNIIG sta bila najpogostejša vzroka delne črevesne obstrukcije abdominalna adhezivna bolezen in Crohnova bolezen.
Obstrukcija tankega črevesa pri CD, ki zahteva kirurški poseg, se po literaturi pojavi v 13-15% primerov. Pod našim nadzorom 10 let (2001-2011) na Oddelku za črevesno patologijo Centralnega raziskovalnega inštituta za človeške vire je bilo 126 bolnikov s CD tankega črevesa, starih od 23 do 77 let. Približno polovica bolnikov (53%)
bolezen je bila diagnosticirana v starosti od 23 do 30 let. Pri 82,5 % je bila diagnoza postavljena v 2 do 7 letih od pojava kliničnih simptomov. Pri 36 bolnikih (30%) so opazili akutno obliko CD. Operiranih je bilo 30 bolnikov z obstrukcijo tankega črevesa, ki jo povzroča CD tankega črevesa. Resekcijo terminalnega ileuma smo opravili pri 17 bolnikih, segment ileuma in odsek jejunuma - pri 9 bolnikih, resekcijo ileuma in desnostransko hemikolektomijo - pri 4 bolnikih. Težava nastane, ko bolezen doseže stopnjo stenoze. Stopnja obstrukcije se lahko zmanjša po konzervativnem zdravljenju, vključno s specifičnimi protivnetnimi zdravili in kortikosteroidi. Vendar pa se napadi obstrukcije lahko ponovijo, zlasti pri bolnikih z večkratnimi strikturami na ozadju fibroze in zadebelitve črevesne stene.
Predoperativni rentgenski pregled omogoča diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi, pri CD, da ugotovi stopnjo zožitve, obseg, zgornjo mejo, da izključi "skakanje" narave črevesne lezije, to je prisotnost sprememb v drugih oddelkih. , ki se izmenjujejo z običajnimi območji. Po resekciji z napredovanjem CD
th<и т 5 I.
riž. 1. Več "strmih" lokov tankega črevesa pretežno v zgornjem delu trebušne votline, zanke so zmerno raztegnjene, Kerckringove gube ohranjene, plini prevladujejo nad tekočino: obstrukcija tankega črevesa.
riž. 2. Več širokih nivojev tekočine, mukozne gube niso diferencirane (zglajene), tekočina prevladuje nad plinom: Kloiberjeve "skodelice". Progresivna obstrukcija tankega črevesa
riž. 3. Posamezna majhna kopičenja plina v projekciji proksimalnih zank tankega črevesa, odsotnost plina v debelem črevesu: rentgenska slika je sumljiva na črevesno obstrukcijo
riž. 4. V kontrastni študiji znaki motenj prehodnosti tankega črevesa (enotne ravni tekočine, zmerna prestenozna dilatacija srednjih zank tankega črevesa do 4-5 cm, tekočina v lumnu tankega črevesa)
riž. 5. Kratka striktura v terminalnem ileumu z nepopolnimi fistuloznimi trakti in znaki delne obstrukcije tankega črevesa (zmerna prestenotična ekspanzija): Crohnova bolezen III.
riž. 6. Sondna enterografija: adhezivna bolezen trebušne votline, intermitentna obstrukcija tankega črevesa (med stiskanjem (b) zanke niso ločene, fiksirane v obliki "trolisnika")
nastanejo nove strikture, razvijejo se pooperativne adhezije, kar povzroči ponovitev obstrukcije.
Enterografija s sondo vam omogoča odmerjanje in hitro vnos zahtevane količine kontrasta v tanko črevo (do 600-900 ml), pri čemer se izognete pretiranemu prekrivanju zank. Če je potrebno, je mogoče skozi sondo vnesti zrak in dobiti dvojni kontrastni vzorec. Hipotenzija z zdravili (M-antiholinergiki) omogoča diferencialno diagnozo med organsko zožitvijo črevesa in spastičnimi "mostovi", izključi strikturo in potrdi adhezivni proces kot vzrok intermitentne črevesne obstrukcije (slika 6).
Na konkretnem kliničnem primeru želimo pokazati, da ravni plinov in tekočine v tankem črevesu niso vedno znaki motenj prehodnosti. V hudih primerih celiakije z gladkostjo Kerckringovih gub, hipotenzijo zank in malabsorpcijskim sindromom je možen rentgenski vzorec, ki spominja na črevesno obstrukcijo (slika 7).
Zato je treba vedno zapomniti, da rentgenska slika razširjenih črevesnih zank z nivojem tekočine ni patognomonični znak obstrukcije tankega črevesa, hkrati pa njihova odsotnost ne izključuje prisotnosti slednjih pri bolniku. Le sodelovanje radiologov in klinikov s celovito analizo simptomov omogoča pravilno diagnozo bolezni.
riž. Sl. 7. Primer lažne rentgenske slike obstrukcije tankega črevesa pri bolniku s hudo celiakijo (hipotonične zanke s sakularnimi dilatacijami posnemajo nivo tekočine med nekontrastno študijo, Kerckringove gube niso diferencirane)
th<и т 5 I.
LITERATURA
1. Sivash, E.S. Metode sevanja za pregled črevesja / E.S. Sivash // Enterologija / A.I. Parfenov. - MIA. - 2009. - S. 120-155.
2. Petrov, V.I. Klinična in radiološka diagnoza črevesne obstrukcije / V.I. Petrov. - M.: Medicina, 1964. - 262 str.
3. Beresneva, E.A. Metodične značilnosti rentgenskega pregleda pri diagnozi akutnih kirurških bolezni trebušne votline / E.A. Beresneva, N.A. Morozov // Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovski. T. 43. - M., 1981. - S. 98-103.
4. Kishkovsky, A.N. Nujna rentgenska diagnostika / A.N. Kiškovski, L.A. Tjutin. - M.: Medicina, 1989. - 463 str.
5. Beresneva, E.A. Program kompleksne rentgenske ultrazvočne študije pri akutnih kirurških boleznih trebušnih organov in njihovih zapletov / E.A. Beresneva, E.Ya. Dubrov // Aktualna vprašanja nujne radiologije / Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovski. T. 89. - M., 1991. - S. 57-65.
6. Lebedev, A.G. Diagnoza in zdravljenje obstrukcije tankega črevesa / A.G. Lebedev, G.V. Pakhomova, N.S. Uteshev in drugi // Tr. NII SP im. N.V. Sklifosovski. T. 143. - M., 2001. - S. 5-9.
7. Krestin, G.P. Akutni abdomen: slikovne diagnostične metode / G.P. Krestin, P.L. Choika. - M.: GEOTAR-Medicina, 2000. - 349 str.
8. Portnoy, L.M. Sodobna radiološka diagnostika v gastroenterologiji in gastroenteroonkologiji / L.M. Krojač. - M., 2001. - S. 178-192.
9. Beresneva, E.A. Možnosti in pomen anketnega rentgenskega pregleda v klinični sliki "akutnega trebuha" / E.A. Beresneva // Med. vizualizacija. - 2004. - št. 3. - S. 6-37.
10. Chizhikova, M.D. Crohnova bolezen (terminalni ileitis): klinična in radiološka diagnostika in zdravljenje / M.D. Čižikova, E.S. Sivash, A.I. Parfenov // Eksperiment. in klin. gastroenterol. - 2002. - št. 1. - S. 91-93.
Zgodovina razvoja rentgenske diagnostike črevesne obstrukcije.
1919 - Kloiber podrobno opiše radiološke simptome akutne črevesne obstrukcije: ravni tekočine in plina nad njimi - zdaj znane kot "Kloiberjeve skodelice". V ZDA je bilo leta 1928 objavljeno prvo delo o rentgenski diagnostiki črevesne obstrukcije. In leta 1928 je Ivanova-Podobed začela sistematično uporabljati rentgensko metodo pri diagnozi črevesne obstrukcije, leta 1932 v Leningradu pa je GIDUV uporabil rentgensko metodo v urgentni medicini.
Splošna rentgenska semiotika mehanske črevesne obstrukcije (majhna).
Neposredno.
1. Cloiber sklede. Razmerje med tekočino in plinom je odvisno od njihove količine in črevesnega tonusa: dolge ohlapne zanke dajejo široke nivoje tekočine in ploščate mehurčke (nivoji tekočine so večji od količine plina nad njim). Debelina črevesne stene je komaj vidna. V začetni fazi je lahko le ena skodelica in jo lahko odkrijemo že po 2 urah od začetka bolezni, prepričljiva slika pa se pojavi po 34 urah.
2. Loki nastanejo, ko je plina več kot tekočine. Loki imajo drugačno obliko, odvisno od tega, kako se črevesne zanke nahajajo na poteku žarka. Če se nivoji tekočine v lokih nahajajo na različnih višinah, potem lahko z gotovostjo govorimo o mehanski oviri. Loki in sklede lahko prehajajo drug v drugega, odvisno od količine tekočine. Pri lateropoziciji se nivoji tekočine in loki premaknejo, če ni fiksacije črevesnih zank na stene trebušne votline.
3. Prečna proga črevesa - simptom "raztegnjene vzmeti" zaradi otekanja kerkringovih gub, kar kaže na mehansko obstrukcijo tankega črevesa. Ta simptom morda ni prisoten, če:
Znatno otekanje črevesja in prekomerno raztezanje sluznice;
Zaradi hudega edema črevesne stene zaradi motenj krvnega obtoka.
4. Transfuzija tekočine iz ene zanke v drugo vodi do spremembe rentgenske slike: sklede in loki spremenijo svoje število, lokacijo. Pri obstruktivni obstrukciji je ta variabilnost jasneje izražena.
Posredni simptomi. Ti simptomi se kažejo v pritisku in premikanju sosednjih organov.
1. želodec je premaknjen navzgor in v desno, na večji ukrivljenosti pa je polkrožna depresija;
2. debelo črevo dobi obliko obroča;
3. na izločevalnem urogramu - razširitev sečevoda, rotacija ledvice, pritisk na mehur;
4. prosta tekočina v trebušni votlini, od njene količine pa so odvisni radiološki simptomi. Nad območjem maternice je mogoče razkriti 20-30 ml, med parietalnim peritoneumom in črevesnimi zankami vidimo zatemnitev v obliki ozkega traku, nato pa:
a) slika "mladega meseca" - količina tekočine 200-300 ml;
b) "polmesec" - 300-500 ml;
c) "polna luna" - več kot 500 ml.
V položaju pacienta na hrbtu se tekočina nabira v stranskih žepih in potemni ob stranskih stenah trebuha.
5. pomanjkanje plinov vzdolž debelega črevesa
Splošna vprašanja teratologije . Vloga eksogenih (fizikalnih, kemičnih, bioloških) in endogenih (starost, spremembe v genetskem aparatu celice, prisotnost kroničnih bolezni pri nosečnicah) dejavnikov pri nastanku malformacij.
Procesi nastajanja in razvoja črevesne cevi.
Glavne točke embriogeneze pri notranji vrsti prirojene črevesne obstrukcije: stopnja širjenje do 45 dni (konča se s tvorbo goste vrvi), do 60. dne materničnega življenja se črevesni lumen obnovi (stopnja vakuolizacija). Izpostavljenost teratogenim dejavnikom v tem obdobju lahko povzroči nastanek anomalij, kot sta atrezija in intestinalna stenoza.
Hkrati s procesi, ki se pojavljajo znotraj črevesne cevi, in njeno hitro rastjo v dolžino, normalno intrauterina rotacija "srednjega črevesa"(od dvanajstnika do sredine prečnega kolona):
I faza- 5 - 10 tednov (rotacija "srednjega črevesa" za 90 0 v nasprotni smeri urinega kazalca, fiziološka popkovna kila vztraja, do konca je tanko črevo na desni, zametki debelega črevesa na levi);
II stopnja- 10-12 tednov (obrat še za 180 0 , vrnitev "srednjega črevesa" v zraslo trebušno votlino, do konca cekuma v visokem položaju);
III stopnja- od 12. tedna do trenutka rojstva (cekum se spusti v desno iliakalno regijo, konča se postopek fiksacije notranjih organov, tvorba mezenterija, kanalov, žepov, lukenj).
prirojena črevesna obstrukcija pojavlja mnogokrat pogosteje.
WCS klasifikacije:
¨ embriogenetske in anatomske(po Laddu) vključuje: notranjo (stenoza in atrezija) in zunanjo (stiskanje črevesja od zunaj) vrste in mekonialno obstrukcijo;
¨ klinični(glede na resnost klinike in čas manifestacije): a) akutne (pri novorojenčkih), b) kronične in ponavljajoče (pri starejših otrocih) oblike CCI;
¨ klinično aktualen: visoka in nizka VKN (meja med njima je začetni odsek jejunuma);
¨ anatomski: delno in popolno.
Najpogostejša obstrukcija, ki jo povzroči malformacija same črevesne cevi (»notranji tip« obstrukcije), je atrezija in stenoza črevesa. Obstaja več vrst teh anomalij:
· Atrezija s prisotnostjo slepih, popolnoma ločenih koncev črevesja, ki so lahko na veliki razdalji drug od drugega ali ležijo drug ob drugem in imajo skupno mezenterijo. Ta vrsta patologije se pojavlja najpogosteje.
· Atrezija, pri kateri so slepi konci črevesa povezani z vlaknato vrvico različnih dolžin. Včasih ima vrvica razmik, nato nastane stenoza. Konec črevesa nad obstrukcijo je običajno močno napihnjen zaradi mekonija in plinov. Črevo pod obstrukcijo se je zrušilo, včasih vsebuje majhno količino mekonija.
· mrežasta oblika obstrukcija se največkrat pojavi v predelu dvanajstnika. Membrana lahko v celoti pokriva črevesni lumen ali delno, ima odprtino (eno ali več) na strani ali v središču septuma.
· Večkratne atrezije se pojavijo v 6% primerov prirojene obstrukcije in jih lahko predstavlja več slepih koncev črevesja, povezanih z "vrvicami" ali ločenih drug od drugega. Lokalizacija anomalij je različna (najpogosteje srednji in terminalni del tankega črevesa). Včasih je dolžina atreziranega črevesa zelo velika (črevesje je predstavljeno v obliki "verige").
Najbolj redka vrsta je popolna atrezija celotnega črevesa od Treitzovega ligamenta do rektuma.
Zunanji tip VKN je posledica malformacij črevesne rotacije:
¨ kršitev na stopnjah I-II vodi do volvulusa "srednjega črevesa";
¨ anomalije stopnje II - tudi do stiskanja dvanajstnika s peritonealnimi vrvicami (Leddov sindrom - kombinacija obeh vrst obstrukcije);
¨ anomalije III.
Poleg tega lahko zunanji tip VKN povzročijo malformacije organov, ki mejijo na črevesje (obročasta trebušna slinavka, nepopoln povratni razvoj vitelnega kanala), stiskanje nenormalno ali aberantno lociranih žil mezenterija, adhezije, prirojeni tumorji ali ciste, hiperplastični parenhimski organi.
mekonijski ileus– je ena od manifestacij cistične fibroze, pri kateri trebušna slinavka, ki ne proizvaja dovolj encimov, postane cistična fibroza. Posledično lahko viskozni mekonij povzroči obstrukcijo jejunuma ali ileuma. V zadnjem času je bila ta vrsta obstrukcije dobro ozdravljena s konzervativnimi ukrepi: izpiranje želodca z encimi trebušne slinavke in njihovo dajanje skozi usta, pa tudi ponavljajoči se sifonski klistirji s koncentriranimi vodotopnimi radiokontaktnimi snovmi. Zato je predoperativna diferencialna diagnoza mekonijevega ileusa izjemno pomembna. Pri cistični fibrozi je po sifonskem klistirju značilna sluz, rahlo obarvana z mekonijem, s ponavljanjem klistirja pa postaja njegova primes vse večja. Na rentgenski sliki je v teh primerih malo tekočine, trebuh je videti zatemnjen, na temnejšem ozadju pa so vidni zelo majhni plinski mehurčki. Diagnozo cistične fibroze potrdimo s študijo znojnih elektrolitov.
Prirojena visoka obstrukcija ponavadi se pojavi na ravni dvanajstnika. Klinična slika zelo značilno: obilno bruhanje po vsakem hranjenju, ki se je začelo od prvih ur življenja. Izbljuvki so zeleni (zaradi refluksa žolča v želodec, ko se ovira nahaja pod Futterjevo papilo), njihov volumen običajno presega količino zaužitega mleka. Več kot 30 ml prebavnega soka lahko dobimo iz sonde, nameščene v želodec, brez hranjenja. V prvih dveh dneh ni napihnjenosti, saj sta tanko in debelo črevo prazno in sesedeno. Le v epigastriju je pred naslednjim bruhanjem skozi trebušno steno lahko povečana in natrpana želodčna kontura, po bruhanju pa se tudi umiri. Otrok ima v prvih dveh dneh stol, to je mekonij: črevesje, ki leži pod dvanajstnikom, se sprosti iz mekonija.
Na preglednem rentgenskem posnetku trebušne votline (v navpičnem položaju brez kontrasta) vidimo dve horizontalni ravni tekočine v epigastriju. Nahajajo se v želodcu in dvanajstniku. Pri popolni obstrukciji v črevesju ni plinov, pri delni obstrukciji pa je v črevesju skromna količina plinskih mehurčkov.
Ledd sindrom značilna fiksacija slepega črevesa v epigastrični regiji z embrionalnimi adhezijami, popolno ali delno stiskanje duodenalnih vrvic in volvulus "srednjega črevesa" okoli srednje mezenterične arterije z razvojem strangulacije. Pri Leddovem sindromu se torzija srednjega črevesa odvije (po tem dobi normalno rožnato barvo), apendektomija in slepo črevo, fiksirano v epigastriju, mobilizira iz adhezij, medtem ko sprosti dvanajsternik. Mobilizirano slepo črevo se prosto spusti v trebušno votlino (kamor hoče); poskus, da bi ga kjer koli popravili, je nezaželen - zaradi anomalij v njegovem razvoju se lahko oskrba s krvjo poslabša.
pri nizka prirojena črevesna obstrukcija klinična slika je drugačna: mekonija ni od rojstva, napihnjenost je opazna takoj ob rojstvu, črevesje, ki je prepolno vsebine, se oblikuje skozi trebušno steno, včasih z vidno peristaltiko. S klistirjem iz debelega črevesa odhajajo beli, črvi podobni "odlitki" sluzi brez primesi mekonija. Bruhanje se pojavi do konca drugega - na začetku tretjega dne, torej je to pozen simptom, njegova vsebina je mekonij. Stanje otroka je veliko težje kot pri visoki obstrukciji zaradi absorpcije strupenih produktov razpada njegove vsebine iz prepolnega črevesa.
Prisotnost napenjanja pri novorojenčku in odsotnost mekonijevega blata nujno zahteva izključitev nizke črevesne obstrukcije.
Navadna rentgenska slika trebušne votline (v navpičnem položaju brez kontrasta) kaže veliko širokih vodoravnih nivojev tekočine v črevesju brez prisotnosti zank z normalnim polnjenjem s plinom. Ko se irigografija izvaja z vodotopnim kontrastom, je debelo črevo odprto, vendar ima zelo ozek lumen ("majhno debelo črevo").
Otrok z visoko in nizko prirojeno črevesno obstrukcijo je treba nujno premestiti iz porodnišnice v specializirani pediatrični kirurški oddelek.
Taktika neonatologa. Zdravljenje začnejo v porodnišnici: stalna nazogastrična sonda, intramuskularno dajemo antibiotike in vikasol. Prevoz otroka z zdravnikom na otroški kirurški oddelek. Prvi dan pri visoki prirojeni črevesni obstrukciji drugo zdravljenje ni potrebno. Pri pozni diagnozi je potrebna infuzijska terapija za korekcijo volumna tekočine in elektrolitov v primeru patoloških izgub z bruhanjem. Na kirurškem oddelku se te aktivnosti nadaljujejo in so predoperativna priprava.
Narava kirurškega posega bo določen glede na vzrok ovire, odkrit med operacijo. Kirurško zdravljenje izvajati v skladu s splošnimi načeli intervencije: radikalnost, varčevanje organov in tkiv, hitrost izvedbe.
Najboljša vrsta anestezije je endotrahealna anestezija z mišičnimi relaksanti.
Po odprtju trebušne votline je narava in lokacija mesta obstrukcije določena z naravo izliva, vrsto črevesja. Izliv je treba odstraniti z električnim odsesavanjem. Izvede se nežna revizija trebušne votline in njenih organov, da se izključijo sočasne malformacije.
V primeru atrezije in stenoze dvanajstnika (žile, vrvice, anularna trebušna slinavka) je treba kot operacijo izbora obravnavati anteriorno duodenojejunostomijo z jejunalno vstavitvijo za transverzalno debelo črevo.
Če med revizijo diagnosticiramo duodenalno membrano, jo naredimo na mestu prehoda razširjenega dela črevesa v ozek vzdolžni rez 1-1,5 cm, membrano izrežemo s prekinjenimi šivi, ki se nanesejo na robove sluznice. . Rano črevesne stene zašijemo v poševni smeri.
Ko je črevo stisnjeno z embrionalnimi prameni, se razrežejo.
Prisotnost Leddovega sindroma pri otroku je indikacija za Leddovo operacijo.
Z atrezijo in stenozo jejunuma se oblikuje anastomoza od konca do konca. Če zaradi velike razlike v premerih koncev črevesja takšna anastomoza ni mogoča, se anastomoza namesti eno na drugo.
Večkratne atrezije tankega črevesa se odpravijo z uporabo anastomoz za ponovno vzpostavitev kontinuitete črevesnega trakta.
Z obstrukcijo mekonija se lahko izvede operacija Mikulich, ki je sestavljena iz ekstraperitonealne resekcije dela črevesja, napolnjenega z mekonijem, s tvorbo dvojne ileostome, ki se običajno zapre po 3-4 tednih. Nekateri kirurgi resecirajo del črevesa z mekonijem in naložijo interintestinalno anastomozo.
V zadnjih letih nezapleteni mekonijski ileus zdravimo s klistiranjem z gastrografinom, vstavitvijo sonde v želodec in izpiranjem z encimi. Če je ta metoda ne odpravi, se uporabljajo različne vrste operacij, katerih glavni namen je ustvariti pogoje za pranje črevesja s fiziološko raztopino in acetilcisteinom.
MOSKVSKA DRŽAVNA MEDICINSKA IN STOMATOLOŠKA UNIVERZA
Oddelek za bolnišnično kirurgijo
glava Oddelka dopisni član RAMS, zaslužni delavec znanosti,
Profesor Yarema I.V.
METODOLOŠKI RAZVOJ NA TEMO:
"AKUTNA ČREVESNA ZAPORA"
(za učitelje)
Sestavil: asistent Filchev M.I.
Namen lekcije:
Na podlagi poznavanja anatomije, etiologije, patogeneze akutne črevesne obstrukcije, značilnosti kliničnih manifestacij bolezni pri pouku je treba študente naučiti metode namenskega zbiranja kliničnih podatkov, naučiti metod za pregled bolnikov, naučiti sposobnosti izdelati načrt pregleda in način zbiranja informacij ter dešifriranja pridobljenih podatkov,
Med poukom je treba posvetiti pozornost diferencialni diagnozi, značilnostim medicinske taktike, izbiri metod konzervativnega in kirurškega zdravljenja. Bodite pozorni na značilnosti predoperativne priprave in vodenja, pooperativnega obdobja.
LOKACIJA KRAJ: Soba za usposabljanje, oddelki kirurškega oddelka, diagnostične sobe, operacijske sobe, garderobe, enota za intenzivno nego,
ČAS LEKCIJE: 4 akademske ure.
Učni načrt:
Uvodna beseda učitelja (5 min);
Osnovna kontrola. Pisni osebni odgovori na zastavljena vprašanja (15 min);
Oblikovanje sposobnosti samostojnega vodenja svobodnjakov: zbiranje anamneze, objektivni pregled, izgradnja podrobne diagnoze. Imenovanje zdravljenja z zdravili (20 min);
Oblikovanje sposobnosti uporabe metod kliničnega pregleda bolnikov, utrjevanje prejetih informacij, diferencialna diagnoza, razvoj kliničnega mišljenja (60 min);
Predstavitev osnovnih metod pregleda bolnikov, določitev naučenih simptomov bolezni (če je potrebno);
Indikacije za kirurške metode zdravljenja. Obvladovanje osnovnih principov izvajanja aplikativnih operacij. Analiza taktike zdravljenja (20 min);
Končna kontrola (20 min);
Zaključek. Določitev teme za naslednjo lekcijo.
METODOLOŠKI KOMENTAR
Uvodna beseda učitelja
Pod akutno črevesno obstrukcijo (AIO) razumemo sindrom, ki se razvije kot posledica motenj prehoda črevesne vsebine skozi prebavila (GIT).
Bolniki z AIO predstavljajo 1,2 % števila oseb, sprejetih na kirurške oddelke, med bolniki z akutnimi kirurškimi boleznimi trebušnih organov pa 9,4 %.
Podobnost klinične manifestacije črevesne obstrukcije s številnimi boleznimi drugih organov - kot rezultat nekaterih akutnih vnetnih bolezni trebušnih organov, zapletenost diagnoze, velika verjetnost, da bolnik s to boleznijo obišče zdravnika katere koli specialnosti. , resnost bolnikovega stanja in potreba po nekaterih posebnih primerih nujne oskrbe - je razlog za preučevanje te patologije med kirurškimi boleznimi.
Primarni škodljivi dejavniki črevesne obstrukcije so lokalne spremembe v črevesju glede njegove presnove, delovanja in strukture. Te motnje temeljijo na zastoju črevesne vsebine s povečanim pritiskom in raztezanjem črevesja med njegovo obstrukcijo, pa tudi na krčenju mezenterijskih žil in v manjši meri zastoju vsebine med črevesno strangulacijo. Z razvojem črevesne obstrukcije lahko intraintestinalni tlak doseže 5-18 mm Hg, z aktivnimi mišičnimi kontrakcijami črevesja pa se poveča na 20-45 mm Hg.
Kot glavni lokalni dejavniki v patogenezi črevesne obstrukcije se štejejo motnje regionalnega krvnega obtoka v črevesju in znatno povečanje črevesne flore (povečanje aerobov za 105 oziroma 106-krat za obstrukcijo tankega in debelega črevesa). . V tem primeru se povečanje pojavi predvsem zaradi gram-negativnih mikroorganizmov.
Progresivna hiperosmolarnost, ki jo na eni strani določa delovanje prebavnih encimov in na drugi strani zmanjšanje izrabe razdeljenih sestavin hrane, vodi do zmanjšanja reabsorpcije vode, ko absorpcijska sposobnost sluznice je izjemno zmanjšan. Faktor osmolarnosti igra pomembno vlogo tudi v procesu sekvestracije tekočine v črevesju pri črevesni obstrukciji.
Vrhunec sprememb v črevesju z njegovo obstrukcijo zaradi prekomernega raztezanja, hipoksične poškodbe črevesne stene in delovanja bakterijskega dejavnika je kršitev njegove celovitosti in razvoj peritonitisa.
Hiter in pogost razvoj večorganske odpovedi pri črevesni obstrukciji je predvsem posledica volemičnih motenj, centralizacije krvnega obtoka, depresije mikrocirkulacije in tkivne hipoksije.
Prepoznavanje črevesnih bolezni temelji na kliničnih, radioloških, endoskopskih in laboratorijskih podatkih. Vse večjo vlogo v tem kompleksu igra kolonoskopija z biopsijo, zlasti pri diagnostiki zgodnjih faz vnetnih in tumorskih procesov.
Akutna mehanska obstrukcija črevesja. Pri njenem prepoznavanju je velik pomen rentgenska preiskava. Navadni rentgenski posnetki trebušnih organov so narejeni bolniku v navpičnem položaju. Obstrukcijo kaže otekanje črevesnih zank, ki se nahajajo nad mestom blokade ali stiskanja črevesa. V teh zankah se določijo kopičenja plina in vodoravne ravni tekočine (tako imenovane sklede ali nivoji, Kloiber). Vse črevesne zanke distalno od okluzije so v kolabiranem stanju in ne vsebujejo plina in tekočine. Ta znak - kolaps poststenotičnega segmenta črevesja - omogoča razlikovanje mehanske obstrukcije črevesja od dinamične (zlasti od pareze črevesnih zank). Poleg tega pri dinamičnem paralitičnem ileusu ni opaziti peristaltike črevesnih zank. Kadar fluoroskopija ne zazna premikanja vsebine v črevesju in nihanj ravni tekočine. Pri mehanski obstrukciji, nasprotno, ponavljajoče se slike nikoli ne kopirajo prej narejenih, slika črevesja se ves čas spreminja.
Prisotnost akutne mehanske črevesne obstrukcije ugotavljamo z dvema glavnima znakoma: oteklostjo prestenotskega dela črevesa in umirjenjem poststenoznega dela.
Ti znaki se pojavijo 1-2 uri po začetku bolezni, po nadaljnjih 2 urah pa običajno postanejo izraziti.
Pomembno je razlikovati med obstrukcijo tankega in debelega črevesa. V prvem primeru so zanke tankega črevesa otekle, debelo črevo pa je v kolabiranem stanju. Če to na slikah ni dovolj jasno, potem lahko naredimo retrogradno polnjenje debelega črevesa z barijevo suspenzijo. Otekle črevesne zanke z obstrukcijo tankega črevesa zasedajo predvsem osrednje dele trebušne votline, kaliber vsake zanke pa ne presega 4–8 cm, na ozadju oteklih zank pa je vidna prečna proga zaradi razširjenega krožnega (kerkring) gube. Seveda na konturah tankega črevesa ni gaustralnih retrakcij, saj se pojavijo le v debelem črevesu.
Pri obstrukciji debelega črevesa so ogromne otekle zanke z visokimi plinskimi mehurčki v njih. Kopičenje tekočine v črevesju je običajno majhno. Na konturah črevesja so označene gaustralne retrakcije, vidne so tudi obokane grobe semilunarne gube. Z injiciranjem kontrastne suspenzije skozi rektum je mogoče razjasniti lokacijo in naravo obstrukcije (na primer odkriti rakavi tumor, ki je povzročil zožitev črevesja). Poudarili bomo le, da odsotnost radioloških znakov ne izključuje črevesne obstrukcije, saj je pri nekaterih oblikah strangulacijske obstrukcije interpretacija radiološke slike lahko otežena. V teh primerih sta v veliko pomoč sonografija in računalniška tomografija. Omogočajo odkrivanje raztezanja prestenotičnega dela črevesa, prekinitev njegove slike na meji s kolabiranim poststenotičnim delom in senco nodulacije.
Posebno težavna je diagnoza akutne črevesne ishemije in nekroze črevesne stene. Pri blokadi zgornje mezenterične arterije pride do kopičenja plina in tekočine v tankem črevesu in desni polovici debelega črevesa, prehodnost slednjega pa ni motena. Vendar radiografija in sonografija omogočata prepoznavanje mezenteričnega infarkta le pri 25% bolnikov. S CT je mogoče diagnosticirati srčni infarkt pri več kot 80% bolnikov na podlagi zadebelitve črevesne stene v predelu nekroze, pojava plinov v črevesju, pa tudi v portalni veni. Najbolj natančna metoda je angiografija, ki se izvaja s spiralnim CT, slikanjem z magnetno resonanco ali kateterizacijo zgornje mezenterične arterije. Prednost mezenterikografije je možnost naknadnega usmerjenega transkateterskega dajanja vazodilatatorjev in fibrinolitikov. Racionalne raziskovalne taktike so predstavljene v spodnjem diagramu.
Pri delni obstrukciji je zelo koristna ponovna preiskava po 2-3 urah, sprejemljiva je uvedba majhne količine vodotopnega kontrastnega sredstva skozi usta ali nazojejunalno sondo (enterografija). Pri volvulusu sigmoidnega kolona se dragoceni podatki pridobijo z barijevim klistirjem. Z adhezivno obstrukcijo se zatečejo k rentgenskemu pregledu v različnih položajih pacienta, pri čemer registrirajo območja fiksacije črevesnih zank.
vnetje slepiča. Klinične znake akutnega slepiča pozna vsak zdravnik. Rentgenski pregled je dragocen način za potrditev diagnoze in je še posebej indiciran pri odstopanjih od tipičnega poteka bolezni. Taktika anketiranja je predstavljena v obliki naslednje sheme.
Kot je razvidno iz diagrama, je rentgenski pregled priporočljivo začeti s sonografijo trebušnih organov. Simptomi akutnega apendicitisa vključujejo razširitev slepiča, njegovo polnjenje s tekočino, odebelitev njegove stene (več kot 6 mm), odkrivanje kamnov v slepiču in njegovo fiksacijo, kopičenje tekočine v bližini stene slepiča in cekuma, hipoehogenost. slika abscesa, odtis abscesa na črevesni steni, hiperemija periapendikularnih tkiv (z Dopplerjevo sonografijo).
Glavni radiološki znaki akutnega apendicitisa so: majhno kopičenje plina in tekočine v distalnem ileumu in v cekumu kot manifestacija njihove pareze, zadebelitev stene cekuma zaradi njenega edema, zadebelitev in togost gub slepiča. sluznica tega črevesa, kamni v slepiču, majhen izliv v trebušni votlini, oteklina mehkih tkiv trebušne stene, zabrisani obrisi desne ledvene mišice. Apendikularni absces povzroči zatemnitev v desnem iliakalnem predelu in vdolbino na steni cekuma. Včasih se v abscesu in v projekciji procesa določi majhno kopičenje plina. Ko je proces perforiran, so lahko pod jetri majhni mehurčki plina.
CT je pri diagnosticiranju akutnega apendicitisa nekoliko učinkovitejši od sonografije in radiografije, saj omogoča bolj jasno odkrivanje zadebelitve stene slepiča in apendikularnega abscesa.
Pri kroničnem apendicitisu je deformacija slepiča, njegova fiksacija, razdrobljenost njegove sence pri rentgenskem kontrastnem pregledu ali nenapolnjenost slepiča z barijevim sulfatom, prisotnost kamnov v slepiču, sovpadanje boleče točke s senco slepiča. dodatek so zabeleženi.
Črevesni diskinezin. Rentgenski pregled je preprosta in cenovno dostopna metoda za razjasnitev narave gibanja vsebine skozi zanke tankega in debelega črevesa ter diagnosticiranje različnih vrst zaprtja (zaprtje).
enterokolitis. Pri akutnem enterokolitisu različnih etiologij opazimo podobne simptome. V črevesnih zankah se pojavijo majhni mehurčki plina s kratkimi nivoji tekočine. Promocija kontrastnega sredstva je neenakomerna, obstajajo ločena kopičenja, med katerimi opazimo zožitve. Sluznične gube so zadebeljene ali sploh nediferencirane. Za vse kronične enterokolitise, ki jih spremlja sindrom malabsorpcije (malabsorpcija), so značilni skupni znaki: razširitev črevesnih zank, kopičenje plinov in tekočine v njih (hipersekrecija), ločevanje kontrastne mase v ločene grudice (sedimentacija in drobljenje črevesja). vsebina). Prehod kontrastnega sredstva je počasen. Neenakomerno je porazdeljen po notranji površini črevesja, vidne so majhne razjede.
Malabsorpcija. Z njim je motena absorpcija različnih sestavin hrane. Najpogostejše bolezni skupine sprue. Dve izmed njih - celiakija in netropska smreka - sta prirojeni, tropska smreka pa pridobljena. Ne glede na naravo in vrsto malabsorpcije je rentgenska slika bolj ali manj enaka: določi se razširitev zank tankega črevesa. Akumulirajo tekočino in sluz. Zaradi tega barijeva suspenzija postane nehomogena, flokulira, razdeli na drobce, spremeni v kosmiče. Gube sluznice postanejo ravne in vzdolžne. V radionuklidni študiji s trioleat-glicerolom in oleinsko kislino ugotovimo malabsorpcijo v črevesju.
Regionalni enteritis in granulomatozni kolitis (Crohnova bolezen).
Pri teh boleznih je lahko prizadet kateri koli del prebavnega trakta - od požiralnika do danke. Najpogosteje pa opazimo lezije distalnega jejunuma in proksimalnega ileuma (eunoileitis), terminalnega ileuma (terminalni ileitis) in proksimalnih delov debelega črevesa.
Obstajata dve stopnji poteka bolezni. V prvi fazi opazimo zgostitev, ravnanje in celo izginotje gub sluznice in površinske razjede. Konture črevesja postanejo neenakomerne, nazobčane. Nato se namesto običajnega vzorca gub pojavijo več zaobljenih razsvetljenj zaradi otokov vnete sluznice. Med njimi lahko izstopajo trakaste sence barija, odložene v prečnih razpokah in režastih razjedah. Na prizadetem območju so črevesne zanke izravnane, zožene. V drugi fazi pride do znatnega zožitve črevesnih zank s tvorbo brazgotinskih zožitev dolžine od 1-2 do 20-25 cm, na slikah pa je stenotično območje lahko videti kot ozek, neenakomeren kanal ("vrvica" ” simptom). V nasprotju s sindromom oslabljene absorpcije ni razpršenega širjenja črevesnih zank, hipersekrecije in drobljenja kontrastnega sredstva, zrnata narava reliefa notranje površine črevesja je jasno izražena. Eden od zapletov Crohnove bolezni so abscesi, ki se drenirajo pod nadzorom obsevanja.
Tuberkuloza črevesja. Najpogosteje je prizadet ileocekalni kot, vendar že pri študiju tankega črevesa opazimo zgoščevanje gub sluznice, majhno kopičenje plina in tekočine ter počasno napredovanje kontrastne mase. Na prizadetem območju so obrisi črevesja neenakomerni, gube sluznice nadomestijo področja infiltracije, včasih z razjedami, haustracije ni. Zanimivo je, da se kontrastna masa v območju infiltracije ne zadržuje, ampak se hitro premika naprej (simptom lokalne hiperkinezije). V prihodnosti se črevesna zanka skrči z zmanjšanjem lumna in omejitvijo premika zaradi adhezij.
Nespecifični ulcerozni kolitis. Pri blagih oblikah opazimo zadebelitev gub sluznice, pikčasto kopičenje barija in drobne nazobčanosti črevesnih kontur zaradi nastanka erozij in majhnih razjed. Za hude oblike je značilno zoženje in togost prizadetih delov debelega črevesa. Malo se raztegnejo, ne razširijo z retrogradnim vnosom kontrastne mase. Gaustracija izgine, obrisi črevesja postanejo fino nazobčani. Namesto mukoznih gub se v ulceracijah pojavijo granulacije in kopičenje barija. Prizadeta sta predvsem distalna polovica debelega črevesa in danka, ki je pri tej bolezni močno zožena.
Rak debelega črevesa. Rak se pojavi kot majhna zadebelitev sluznice, plak ali polipu podobna ploščata masa. Na rentgenskih slikah se v senci kontrastne mase določi robna ali centralna napaka polnjenja. Gube sluznice v območju okvare so infiltrirane ali odsotne, peristaltika je motena. Zaradi nekroze tumorskega tkiva se lahko v defektu pojavi barijev depo nepravilne oblike - prikaz ulceriranega raka. Z nadaljnjo rastjo tumorja opazimo predvsem dve različici rentgenske slike. V prvem primeru se odkrije gomoljna tvorba, ki štrli v lumen črevesja (eksofitična vrsta rasti). Napaka polnjenja ima nepravilno obliko in neenakomerne konture. Gube sluznice so uničene. V drugem primeru se tumor infiltrira v črevesno steno, kar vodi do njenega postopnega zoženja. Prizadeti del se spremeni v togo cev z neenakomernimi obrisi (endofitni tip rasti). Sonografija, CT in MRI lahko razjasnijo stopnjo invazije črevesne stene in sosednjih struktur. Še posebej je endorektalna sonografija dragocena pri raku danke. Računalniška tomografija omogoča oceno stanja bezgavk v trebušni votlini.
benigni tumorji. Približno 95% benignih novotvorb črevesja so epitelijski tumorji - polipi. So enojni in večkratni. Najpogostejši so adenomatozni polipi. So majhne, običajno ne več kot 1-2 cm velike, izrastki žleznega tkiva, pogosto imajo pecelj (steblo). Pri rentgenskem pregledu ti polipi povzročijo napake v polnjenju v senci črevesja, z dvojnim kontrastom pa dodatne zaobljene sence z enakomernimi in gladkimi robovi.
Vilozni polipi na rentgenskem slikanju izgledajo nekoliko drugače. Napaka polnjenja ali dodatna senca z dvojnim kontrastom ima neenakomerne obrise, površina tumorja je neenakomerno prekrita z barijem: teče med vijugami, v utore. Vendar pa črevesna stena ohranja elastičnost. Vilozni tumorji v nasprotju z adenomatoznimi polipi pogosto postanejo maligni. Maligno degeneracijo kažejo znaki, kot so prisotnost obstojnega depoja barijeve suspenzije v ulceraciji, togost in retrakcija črevesne stene na mestu polipa ter njegova hitra rast. Odločilni so rezultati kolonoskopije z biopsijo.
Oster trebuh.
Vzroki sindroma akutnega abdomena so različni. Za postavitev nujne in natančne diagnoze so pomembni anamnestični podatki, izvidi kliničnega pregleda in laboratorijskih preiskav. Po potrebi se za pojasnitev diagnoze uporabi rentgenski pregled. Praviloma se začne z rentgenskim slikanjem prsne votline, saj je sindrom akutnega abdomna lahko posledica obsevanja bolečine, ko so prizadeta pljuča in poprsnica (akutna pljučnica, spontani pnevmotoraks, supradiafragmatični plevritis).
Nato opravimo rentgensko slikanje trebušnih organov, da prepoznamo perforiran pnevmoperitonej, črevesno obstrukcijo, ledvične in žolčne kamne, kalcinacije v trebušni slinavki, akutni volvulus želodca, strangulirano kilo itd. Glede na organizacijo sprejema bolnikov v zdravstveni ustanovi in pričakovano naravo bolezni pa se lahko postopek pregleda spremeni. Na prvi stopnji je mogoče opraviti ultrazvočni pregled, ki nam bo v nekaterih primerih omogočil, da se v prihodnosti omejimo na radiografijo organov prsne votline.
Vloga sonografije je še posebej velika pri odkrivanju majhnih kopičenj plinov in tekočine v trebušni votlini, pa tudi pri diagnostiki vnetja slepiča, pankreatitisa, holecistitisa, akutnih ginekoloških bolezni in okvar ledvic. Če obstaja dvom o rezultatih sonografije, je indiciran CT. Njegova prednost pred sonografijo je, da kopičenje plinov v črevesju ne moti diagnoze.
Črevesna obstrukcija (lat. ileus) je sindrom, za katerega je značilna delna ali popolna motnja gibanja vsebine skozi prebavni kanal in je posledica mehanske obstrukcije ali kršitve motorične funkcije črevesja.
Razvrstitev
Glede na morfofunkcionalne lastnosti:
Dinamična (funkcionalna) črevesna obstrukcija - motorična funkcija črevesne stene je oslabljena brez mehanske ovire za promocijo črevesne vsebine:
Paralitični ileus (kot posledica zmanjšanja tonusa črevesnih miocitov);
Spastična črevesna obstrukcija (zaradi povečanega tonusa);
Mehanska črevesna obstrukcija - okluzija črevesne cevi na kateri koli ravni, ki povzroči kršitev črevesnega tranzita:
Strangulacijska črevesna obstrukcija (latinsko strangulatio - "zadušitev") - nastane, ko je mezenterij črevesja stisnjen, kar vodi do podhranjenosti. Klasični primeri strangulacijskega ileusa so volvulus, nodulacija in strangulacija.
Obstruktivna črevesna obstrukcija (latinsko obturatio - "blokada") - se pojavi, ko pride do mehanske ovire za gibanje črevesne vsebine:
intraintestinalni brez komunikacije s črevesno steno - vzrok so lahko veliki žolčni kamni, ki so vstopili v črevesni lumen skozi notranjo žolčno fistulo, fekalni kamni, helminti, tujki;
intraintestinalni, ki izhajajo iz črevesne stene - tumorji, brazgotina stenoza;
ekstraintestinalni - tumor, ciste;
Mešana črevesna obstrukcija (kombinacija strangulacije in obturacije):
Invaginacijski ileus kot posledica invaginacije;
Adhezivna črevesna obstrukcija, ki se razvije zaradi stiskanja črevesja z adhezijami trebušne votline.
Glede na klinični potek: akutni in kronični;
Po stopnji obstrukcije: visoka (tanko črevo, proksimalno od Treitzovega ligamenta) in nizka (debelo črevo, distalno od Treitzovega ligamenta);
Glede na prehod himusa: popolni in delni;
Po izvoru: prirojene in pridobljene.
Glavni simptomi
Bolečina v trebuhu je stalni in zgodnji znak obstrukcije, običajno se pojavi nenadoma, ne glede na vnos hrane, kadarkoli v dnevu, brez predhodnikov; narava bolečine je krč. Napadi bolečine so povezani s peristaltičnim valom in se ponovijo po 10-15 minutah. V obdobju dekompenzacije, izčrpanosti energijskih zalog črevesnih mišic, postane bolečina trajna. Pri strangulacijski obstrukciji je bolečina takoj konstantna, z obdobji intenziviranja med valom peristaltike. Z napredovanjem bolezni se akutna bolečina praviloma umiri 2-3. dan, ko preneha peristaltična aktivnost črevesja, kar je slab prognostični znak. Paralitični ileus poteka s stalnimi dolgočasnimi bolečinami v trebuhu;
Zakasnjeno blato in plini so patognomonični znak črevesne obstrukcije. To je zgodnji simptom nizke obstrukcije. S svojim visokim značajem lahko na začetku bolezni, zlasti pod vplivom terapevtskih ukrepov, pride do blata, včasih večkratnega zaradi praznjenja črevesja, ki se nahaja pod oviro. Pri invaginaciji se včasih pojavi krvav izcedek iz anusa. To lahko povzroči diagnostično napako, če akutno črevesno obstrukcijo zamenjamo z grižo;
Napihnjenost in asimetrija trebuha;
Bruhanje - po slabosti ali samo po sebi, pogosto ponavljajoče se bruhanje. Višja kot je ovira v prebavnem traktu, prej nastopi bruhanje in ima izrazitejši značaj, večkratno, neukrotljivo. Bruhanje je sprva mehanično (refleksno), nato centralno (zastrupitev).
Specifični simptomi
Valov simptom je razmeroma stabilno nepremično asimetrično napenjanje, opazno na oko, določeno na dotik;
Shlangejev simptom - vidna peristaltika črevesja, zlasti po palpaciji;
Skljarov simptom - poslušanje "šuma brizganja" nad črevesnimi zankami;
Simptom Spasokukotsky-Wilms - "hrup padajoče kapljice";
Kivulov simptom - okrepljen timpanični zvok s kovinskim odtenkom nad raztegnjeno črevesno zanko;
Simptom bolnišnice Obukhov je znak nizke obstrukcije debelega črevesa: balonasto otekanje prazne ampule rektuma na ozadju zevajočega anusa;
Simptom Tsege-Manteuffel - znak nizke obstrukcije debelega črevesa: nizka kapaciteta (ne več kot 500-700 ml vode) distalnega črevesa pri nastavitvi sifonskega klistirja;
Mondorjev simptom - povečano črevesno gibljivost nadomesti postopno izumrtje peristaltike ("Hrup na začetku, tišina na koncu");
"Mrtva (grobna) tišina" - odsotnost zvokov peristaltike; zlovešč znak črevesne obstrukcije. V tem obdobju z močnim otekanjem trebuha nad njim lahko poslušate ne peristaltiko, temveč dihanje in srčne tone, ki se običajno ne prenašajo skozi želodec;
Shimanov simptom - z volvulusom sigmoidnega kolona je oteklina lokalizirana bližje desnemu hipohondriju, medtem ko je v levem iliakalnem predelu, to je tam, kjer se običajno palpira, opaziti umik trebuha;
Thevenardov simptom (s strangulacijsko obstrukcijo zaradi volvulusa tankega črevesa) je ostra bolečina pri pritisku na dva prečna prsta pod popkom vzdolž srednje črte, to je tam, kjer je običajno projicirana korenina mezenterija.
Črevesna obstrukcija je lahko posledica naslednjih razlogov:
Prirojene bolezni;
Anomalije razvoja;
konice;
Razvoj fibroznega tkiva (na primer pri Crohnovi bolezni);
tumorji.
Pri obstrukciji opazimo otekanje prestenotičnega dela črevesa in poststenotično ugrezanje.
Rentgenske metode za odkrivanje črevesne obstrukcije:
Panoramska fluoroskopija v navpičnem položaju pacienta;
Kontrast z barijem (peroralni ali kontrastni klistir), če obstaja sum na delno obstrukcijo, za razjasnitev njene prisotnosti, stopnje in narave.
Glavni radiološki simptom je prisotnost v trebušni votlini več patoloških nivojev tekočine s plinom nad njimi, ki se imenujejo "Cloiberjeve skodelice".
Obstrukcijo tankega črevesa je treba ločiti od obstrukcije debelega črevesa, tu je pomembna lokacija Kloiberjevih čašic in njihove značilnosti.
Za obstrukcijo tankega črevesa:
Patološke ravni se nahajajo predvsem v osrednjih delih trebušne votline;
Premer nivojev presega višino, saj se tanko črevo lahko razteza;
V oteklih črevesnih zankah nad nivoji so vidne prečne gube sluznice;
Črevesne zanke, napihnjene z zrakom, lahko povzročijo simptom "lokov" nad nivoji.
Za obstrukcijo debelega črevesa:
Kloyberjeve sklede so običajno nameščene na obrobju;
Premer nivojev je manjši od njihove višine, saj se debelo črevo zaradi haustre ne more razširiti tako kot tanko črevo;
V nabreklih zankah nad nivoji je mogoče videti gaustralne retrakcije vzdolž kontur.