Klinična epidemiologija: definicija, zgodovina razvoja, osnovni principi in raziskovalne metode. Klinična epidemiologija na temeljih medicine, ki temelji na dokazih. Značilnosti epidemiologije nenalezljivih bolezni

Klinična epidemiologija in diagnostični testi Predtestna verjetnost prisotnosti bolezni Občutljivost in specifičnost diagnostičnega testa Napovedna vrednost diagnostičnega testa Populacija z nizko verjetnostjo obolenja Povzetki predavanj: Načela z dokazi podprte medicine v relativno kratkem času , glavni ...


Delite delo na družbenih omrežjih

Če vam to delo ne ustreza, je na dnu strani seznam podobnih del. Uporabite lahko tudi gumb za iskanje


F KSMU 4/3-04/01

IP št. 6 UMS pri KazGMA

DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA KARAGANDA

Služba za epidemiologijo in komunalno higieno

PREDAVANJE

Tema: "Osnovne določbe in načela klinične epidemiologije, razmerje klinične epidemiologije z biostatistiko."

Zadeva: BDO 26 Epid - 3226 Epidemiologija

Posebnost: 051301 - " Splošna medicina »

Tečaj 3

Čas (trajanje) 1 ura

Karaganda 2010

Potrjeno na seji oddelka

"____" ____________ 2010 Protokol št. ___

glava Oddelek za epidemiologijo in

komunalne higiene doktorica medicinskih znanosti, profesorica __________ Shabdarbayeva M.S.

Tema: "Osnovne določbe in načela klinične epidemiologije, odnos klinične epidemiologije z biostatistiko".

Namen: obvladovanje znanstvenih in organizacijskih osnov klinične epidemiologije.

  • Načrt predavanja:
  • Povzetki predavanj:
  1. Načela medicine, ki temelji na dokazih

Izraz "medicina, ki temelji na dokazih" ali "medicina, ki temelji na dokazih" ( na dokazih temelječa medicina ) se je v leksikonu sodobnih zdravnikov pojavil pred kratkim, vendar so v razmeroma kratkem času osnovna načela, vložena v pomen tega izraza, tvorila prevladujočo ideologijo medicine. XXI stoletja. S pomočjo »dokazov« je postalo mogoče, če že ne narediti iz medicine eksaktno znanost, pa jo vsaj približati.

Ta izraz je leta 1990 predlagala skupina kanadskih znanstvenikov z univerze McMaster v Torontu.

Definicija, ki jo je oblikovala delovna skupina za medicino, podprto z dokazi, je z nekaterimi našimi dodatki naslednja:

»Z dokazi temelječa medicina je na dokazih temelječa veja medicine, ki vključuje iskanje, primerjavo in široko razširjanje pridobljenih dokazov za uporabo v interesu bolnikov (klinična epidemiologija) ali v interesu celotne populacije (preventivna na dokazih temelječa medicina). zdravilo)."

V zadnjem času obstajajo različne možnosti za opredelitev koncepta "medicine, ki temelji na dokazih" (EBM):

  • DM je benigna, natančna in smiselna uporaba najboljših rezultatov kliničnih preskušanj za izbiro zdravljenja določenega bolnika (klinična epidemiologija);
  • DM je metoda (različica) zdravstvene dejavnosti, ko zdravnik pri vodenju bolnika uporablja le tiste metode, katerih uporabnost je dokazana v benignih študijah (klinična epidemiologija);
  • DM je pristop k zdravstveni oskrbi, ki zbira, interpretira in integrira zanesljive, pomembne in uporabne dokaze iz posebnih študij, pri čemer upošteva opažanja zdravnikov in pritožbe bolnikov (klinična epidemiologija) ter zdravstveno stanje prebivalstva ( javno zdravje);
  • DM je nov pristop k tehnologijam zbiranja, povzemanja in tolmačenja
    zdravstvene informacije.

Bistvo zgornjih definicij je optimizacija kakovosti zdravstvenih storitev za prebivalstvo (konkretnega pacienta) z vidika njihove varnosti, koristi, učinkovitosti, sprejemljive cene itd. -2010" in strateško usmeritev dejavnosti Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan za nadzor kakovosti zdravstvene in farmacevtske oskrbe prebivalstva.

Medicina, ki temelji na dokazih, temelji na »klinični epidemiologiji«, ki je veja medicine, ki uporablja epidemiološke metode za pridobivanje medicinskih informacij samo na podlagi strogo dokazanih znanstvenih dejstev, pri čemer je izključen vpliv sistematičnih in naključnih napak.

Izraz klinična epidemiologija(CE) izhaja iz imena dveh "nadrejenih" disciplin: "klinične medicine" in "epidemiologije". Treba je jasno razlikovati med namenom in namenom teh dveh disciplin ter nalogami klinične epidemiologije:

  • "klinična epidemiologija" ( klinična epidemiologija ) je "klinična" znanost, ker želi odgovoriti na klinična vprašanja in priporočiti klinične odločitve na podlagi najbolj zanesljivih dokazov. Z drugimi besedami, »klinična epidemiologija« je veda, ki razvija klinične raziskovalne metode, ki omogočajo sprejemanje celovitih utemeljenih zaključkov, obvladovanje vpliva sistematičnih in naključnih napak;
  • z epidemiološkega vidika je to veja medicine, ki uporablja epidemiološke metode za pridobivanje zdravstvenih informacij, ki temeljijo le na strogo dokazanih znanstvenih dejstvih, na katera ne vplivajo sistematične in naključne napake. Posledično je epidemiologija področje znanosti, kjer se njene različne smeri (identifikacija dejavnikov »tveganja« ali vzročnega dejavnika ali modula vzročnosti, za katerim se odpira »posledica« v obliki bolezni in odzivnih ukrepov zdravnika). - načine za njihovo odpravo) izvaja epidemiolog v širokem spektru realnih dejstev . Pri tem je specifična pomoč bolniku obravnavana v kontekstu velike populacije prebivalstva (skupina ljudi, ogroženih za bolezen (okužbo), ki ji pripada določen posameznik (bolnik);
  • nujen je tesen odnos med epidemiologom in kliničnim zdravnikom, brez katerega je njuno delovanje omejeno, neusklajeno in neučinkovito pri reševanju vprašanja varovanja zdravja posameznika in prebivalstva kot celote.

Glavni postulat klinične epidemiologije jevsaka odločitev v medicinski praksi mora temeljiti na strogo dokazanih dejstvih,ki so osnova za z dokazi podprto medicino.

Kot del medicine se epidemiologija kot veda od klinične medicinske prakse razlikuje po svojem pristopu k problemu: epidemiolog preučuje razlike in skupne značilnosti bolezni, da bi pomagal velikim skupinam ljudi (populaciji, populaciji). Pravzaprav se »epidemiološka diagnoza« razlikuje od »klinične diagnoze«. V prvem primeru se vzroki, pogoji in mehanizmi nastanka incidence prebivalstva določijo z analizo njegove porazdelitve po ozemljih, med različnimi skupinami in kolektivi, pa tudi skozi čas in med subjekti z različnimi značilnostmi. Ob tem ločimo bolezni kot pojav, ki ga opazimo v posameznem organizmu (klinična epidemiologija) in obolevnost (nabor primerov v populaciji). V primeru »klinične diagnoze« se obravnava bolezen pri konkretnem posamezniku. Treba je opozoriti, da lahko le z odpravo "dejavnikov tveganja" za nastanek bolezni nalezljive ali somatske narave (obolevnost prebivalstva) rešimo glavno vprašanje - ohranjanje in izboljšanje zdravja prebivalstva. Zato velja epidemiologija za temelj znanosti o javnem zdravju.

V ožjem smislu je naloga z dokazi podprte medicine preoblikovanje rezultatov znanstvenih raziskav v konkretne klinične in preventivne rešitve ter priporočila za zdravnike.

Pomemben vidik medicine, ki temelji na dokazih, je postalo ugotavljanje stopnje zanesljivosti in pomembnosti, tj. "dokazi" zdravstvenih informacij.

Po mnenju Švedskega sveta za metodologijo vrednotenja zdravja zanesljivost dokazov iz različnih virov ni enotna in je odvisna od vrste izvedene študije. Zaupanje se zmanjšuje v tem vrstnem redu:

  • randomizirano kontrolirano klinično preskušanje;
  • nerandomizirano klinično preskušanje s sočasno kontrolo;
  • nerandomizirano klinično preskušanje z zgodovinskim nadzorom;
  • kohortna študija;
  • "kontrola primerov";
  • navzkrižno klinično preskušanje;
  • rezultati opazovanja.

Meta-analiza

Randomizirana (ekstremna) kontrolirana preskušanja ("zlati standard")

Analitične študije (kohorta, "kontrola primerov")

Opisne študije

Strokovno mnenje

Ocena zanesljivosti (dokazov) prejetih informacij pomeni odgovor na tri glavna vprašanja:

  • Ali so rezultati študij upravičeni (veljavnost)?
  • Kakšni so ti rezultati (zanesljivost/veljavnost)?
  • Ali bodo rezultati na kraju samem pomagali (uporabnost)?

Center za na dokazih temelječo medicino v Oxfordu ponuja naslednja merila za zanesljivost zdravstvenih informacij:

Visoko zaupanje- informacije temeljijo na rezultatih več neodvisnih kliničnih preskušanj s soglasjem rezultatov, povzetih v sistematičnih pregledih.

Zmerna gotovost- informacije temeljijo na rezultatih vsaj več neodvisnih podobnih kliničnih preskušanj.

Omejena gotovost- informacije temeljijo na rezultatih enega kliničnega preskušanja.

Ni strogih znanstvenih dokazov(klinične raziskave niso bile izvedene) - določena trditev temelji na mnenju strokovnjakov.

Uporabljeno na laboratorijsko diagnostikodokaze je treba predložiti na več ravneh:

  • na tehnični (ali tehnološki) ravnidokazati je treba, da pridobljene informacije zanesljivo odražajo stanje delovanja organa ali tkiva, ki zanima raziskovalca;
  • na diagnostični ravnidokazati je treba, da je analiza, ki se izvaja, v dokazani vzročni zvezi s sumljivo patologijo in ustreznimlaboratorijski testima določenodiagnostična specifičnost(število negativnih odgovorov v skupini zdravih) inobčutljivost(število pozitivnih odgovorov na test v skupini bolnikov z določeno boleznijo).

Za celovito oceno testa glede njegove občutljivosti in specifičnosti se uporabljajo grafi značilnih krivulj.

Na dokazih temelječa medicina je v svojem bistvu nov pristop k tehnologiji zbiranja, analiziranja, povzemanja in interpretacije dejstev in informacij za procese diagnosticiranja, zdravljenja in preventive, katerega namen je zagotoviti na dokazih temelječa merila in načela za načrtovanje, izvajanje, analiziranje kliničnih, diagnostičnih, epidemioloških študij in uporaba njihovih rezultatov v vsakdanji praktični zdravstveni dejavnosti, t.i.z dokazi podprto medicinsko prakso.

  1. Klinična epidemiologija in diagnostični testi

Gradivo Oxfordskega centra za na dokazih temelječo medicino vključuje naslednje vidike:

  • verjetnost bolezni pred testom;
  • občutljivost in specifičnost diagnostične študije
    (indikatorji občutljivosti in specifičnosti nekaterih diagnostičnih
    ični testi);
  • napovedna vrednost diagnostičnega testa.

Verjetnost bolezni pred testom

Projektne ocene situacij pred prejemom rezultatov diagnostičnega testa. Verjetnost pred testom je še posebej uporabna v štirih primerih:

  1. Pri interpretaciji rezultatov diagnostične študije.
  2. Pri izbiri ene ali več diagnostičnih študij.
  3. Ko se odločate za začetek terapije:

A) brez nadaljnjih preiskav (prag zdravljenja);

B) med čakanjem na nadaljnje raziskave.

  1. Pri odločanju o izvedbi študije (prag testiranja).

Občutljivost in specifičnost diagnostičnega testa

Kaj klinični test(laboratorijski test, objektivni test) ni popoln. Vedno obstaja možnost, da rezultati preiskav ne odražajo objektivne prisotnosti ali odsotnosti bolezni.

Prisotnost (ali odsotnost) patologije se ugotavlja z določeno referenčno standardno metodo, ki se sicer imenuje "zlati standard diagnoze". Jasno je, da tudi referenčna metoda ni 100 % točna. Praviloma je uporaba referenčne diagnostične metode omejena s številnimi neprijetnostmi - od visokega tveganja zapletov do visokih stroškov.

Oceniti, kako dober je določen diagnostični testglede na standardpredlagana sta koncepta občutljivosti in specifičnosti diagnostičnega testa.

Občutljivost ( občutljivost ): delež ljudi z boleznijo, ki imajo pozitiven diagnostični test.

specifičnost ): delež ljudi brez bolezni, ki imajo negativen diagnostični test.

Za ponazoritev razmerja med rezultati kliničnega testa in objektivno obstoječo (ali neobstoječo) patologijo se uporablja t.i.štirikratna miza.

Sestavljanje mize s štirimi polji

Bolezen

Prisoten

manjka

Test

Pozitivno

a+b

Negativno

c+d

a+c

b+ d

Občutljivost ( Se) \u003d a / (a ​​​​+ c)

Specifičnost (S p) = d /(b+ d )

Občutljivi testpogosto daje pozitiven rezultat ob prisotnosti bolezni (jo odkrije). Vendar je še posebej informativen, ko daje negativen rezultat, ker. redko zamudi bolne bolnike.

specifični testredko daje pozitiven rezultat v odsotnosti bolezni. Posebej informativen je s pozitivnim rezultatom, ki potrjuje (domnevno) diagnozo.

Obstajata dve pravili, ki zelo pomagata pri uporabi podatkov o občutljivosti in specifičnosti za diagnostični test:

  • 1 pravilo, ki opozarja, da zelo občutljiv znak, test ali simptom, če je negativen, izključuje bolezen;
  • 2, ki opozarja, da zelo specifičen znak, test ali simptom, če je pozitiven, potrdi bolezen.

Napovedna vrednost diagnostičnega testa

Napovedna vrednost testa je verjetnost prisotnosti (odsotnosti) bolezni z znanim rezultatom študije.

Ko se razširjenost bolezni približa 0 %, se pozitivna napovedna vrednost približa ničli.

Ko se razširjenost približa 100 %, se negativna napovedna vrednost nagiba k ničli.

Po izvedbi kliničnega testa (ne nujno laboratorijskega) je treba odgovoriti na glavno vprašanje - ali je subjekt bolan. Tu pride prav koncept napovedne vrednosti testa.

Napovedna vrednost pozitivnega rezultata je verjetnost bolezni pri pozitivnem (nenormalnem) rezultatu testa.

Napovedna vrednost negativnega rezultata je verjetnost odsotnosti bolezni pri negativnem (normalnem) rezultatu testa.

Dejavniki, ki določajo napovedno vrednost testa

Napovedna vrednost je odvisna od:

  • občutljivost in specifičnost diagnostične metode;
  • razširjenost bolezni v študijski populaciji.

Razširjenost (str revalen ce) je opredeljeno kot razmerje med številom posameznikov z boleznijo (ali katerim koli drugim stanjem) glede na celotno preučevano populacijo. Razširjenost imenujemo apriorna (predtestna) verjetnost, tj. je verjetnost odkritja bolezni, preden so znani rezultati testa. Napovedna vrednost se imenuje posteriorna (posttestna) verjetnost bolezni.

Formula, ki poveže občutljivost, specifičnost in razširjenost bolezni s pozitivno napovedno vrednostjo, izhaja iz Bayesovega izreka.

kje

R V - Pozitivna napovedna vrednost

S e - Občutljivost

P - razširjenost

(po R. Fletcher et al. Klinična epidemiologija. Osnove medicine, ki temelji na dokazih, M., 2004)

Bolj občutljivo je negativno (tj. poveča verjetnost, da negativni rezultati testa zavračajo prisotnost bolezni). Nasprotno, kot natančnejši večja je njegova napovedna vrednost pozitivno rezultat (tj. poveča se verjetnost, da pozitiven rezultat testa potrdi domnevno diagnozo).

Interpretacija napovedne vrednosti

Razlaga napovedne vrednosti pozitivnega ali negativnega rezultata testa se razlikuje glede na razširjenost bolezni.

Prebivalstvo z nizko verjetnostjo bolezni

Če je pozitiven rezultati celo zelo specifičnega testa so pridobljeni v populaciji zmajhna verjetnostbolezni, bodo pretežnolažno pozitiven.

V populaciji brez bolezni, ki jo proučujejo, bodo vsi pozitivni rezultati lažno pozitivni, tako da ko se prevalenca bolezni zmanjša na nič, se pozitivna napovedna vrednost zmanjša na nič.

Populacija z visoko verjetnostjo bolezni

Negativni rezultati zelo občutljivega testa, pridobljenega v populaciji z visoko verjetnostjo bolezni, so bolj verjetno lažno negativni.

V populaciji, kjer imajo vsi to bolezen, bodo vsi negativni rezultati, tudi pri zelo občutljivem testu, lažno negativni. Ko se razširjenost približa 100 %, se negativna napovedna vrednost približa ničli.

  • Ilustrirano gradivo (tabele, prosojnice).
  1. Piramida raziskovalnih dokazov
  2. Izdelava mize s štirimi polji.
  • Literatura:
  • Vlasov V.V. Epidemiologija. Vadnica. 2. izdaja M., 2006
  • Pokrovski V.I., Briko N.I. Vodnik za praktične vaje iz splošne epidemiologije z osnovami na dokazih podprte medicine. Učbenik M., 2008.
  • Yushchuk N.D., Martynov Yu.V. Epidemiologija - M.: Medicina, 2003.
  • Amireev S.A. Epidemiologija. 2 zvezek Almaty 2002.
  • Kontrolna vprašanja (povratna informacija):
  1. Načela medicine, ki temelji na dokazih.
  2. Klinična epidemiologija in diagnostični testi.
  3. Verjetnost bolezni pred testom.
  4. Občutljivost in specifičnost diagnostičnega testa.
  5. Napovedna vrednost diagnostičnega testa.
  6. Prebivalstvo z nizko verjetnostjo bolezni.

Druga sorodna dela, ki bi vas utegnila zanimati.vshm>
10626. Teoretične in metodološke osnove vojaške epidemiologije 20,26 KB
Organizacija protiepidemične podpore čet, vloga in mesto vojaške zdravstvene službe pri izvajanju protiepidemičnih ukrepov. Povzetki predavanj: Vojaška epidemiologija je veja epidemiologije in veja vojaške medicine ter razvija teorijo in prakso protiepidemične podpore vojakom tako v miru kot v vojni. Vojaška epidemiologija kot akademska disciplina vključuje sistem znanstvenih spoznanj, ki utemeljujejo preprečevanje vnosa okužb v čete in pojav nalezljivih bolezni med osebnimi ...
10629. Epidemiologija kot znanost. Predmet, naloge in metode epidemiologije 13,84 KB
Strukturo medicinske znanosti kot celote in v poenostavljeni obliki lahko shematično predstavimo kot vodoravne ravnine, ki jih sekajo navpične črte (diapozitiv 1). Horizontalne ravnine so vede, ki preučujejo patologijo na različnih ravneh organizacije življenja (molekularni, celični, tkivni in organski, organizmski, populacijski).
19245. Problem norme in patologije v klinični psihologiji 58,98 KB
Nevropsihološka diagnostika čustveno-osebne sfere kot diferencialna diagnostika norme in patologije. V zadnjem času postaja vse bolj priljubljena kot metoda sindromske psihološke analize pomanjkanja duševne aktivnosti pri otrocih, ki je povezana z eno ali drugo organsko ali funkcionalno okvaro ali pomanjkanjem oblikovanja možganov. Ne izključuje kreativnega raziskovalnega pristopa k iskanju meril za ...
6568. Kronični hepatitis B. Etiopatogeneza. Značilnosti klinične slike. Laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode 29,41 KB
Patogeneza: V patogenezi ima vodilno vlogo integracija virusa v celični genom; Virus politropena se razmnožuje v obdobju poslabšanja v hepatocitih in celicah kostnega mozga krvi v bezgavkah vranice; Narava imunskega odziva okuženega organizma določa značilnosti poteka CVH B; Replikacija virusa imunski odziv gostitelj in okoljski dejavniki sočasna okužba z alkoholom itd. Razvrstitev: HBeg-pozitivni hepatitis B: virus divjega tipa; HBeg-negativni hepatitis B: mutantni sev virusa; ...
6570. Brezalkoholni steatohepatitis. Etiopatogeneza. Značilnosti klinične slike. Laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode 26,95 KB
Nealkoholni steatohepatitis NASH je klinični sindrom steatoze in vnetja jeter, ki ga ugotavljamo z izvidom biopsije jeter po izključitvi drugih vzrokov jetrne bolezni. Večina bolnikov z jetrno steatozo in NASH...
10528. Rešilna in nujna zdravila. Seznam zdravil po klinični farmakologiji 36,67 KB
Nitroglicerin - Nitroglicerin (Nitromint - nitromint, Isoket - izoket) Izosorbid dinitrat - Izosorbid dinitrat (Nitrosorbid - nitrosorbid) Izosorbid mononitrat - Izosorbid mononitrat (Pektrol - pektrol, Monocinque - monocinqe) Molsidomin - Molsidomin (Corvaton - corvaton, Sydnopharm - Sydnopharm) Propranolol (Anaprilin - anaprilin, Obzidan - obsidan)...
6567. Kronični hepatitis C. Etiopatogeneza. Značilnosti klinične slike. Laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode 25,29 KB
Kronični hepatitis C. Etiopatogeneza. Značilnosti klinične slike. Laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode.
1681. Avtomatizacija registracije vlog in nadzor uspešnosti dela s strani oddelka za informacijsko tehnologijo Zvezne državne zdravstvene ustanove Klinične bolnišnice št. 8 Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije 770,63 KB
Vzpostavitev naprednejšega avtomatiziranega sistema za oblikovanje, obračun in evidentiranje izpolnjevanja vlog bo pozitivno vplivala na delovanje zaposlenih v celotni zdravstveni ustanovi.
1474. Načela in določbe koncepta osebnosti A.N. Leontjev 33,08 KB
Koncept osebnosti. Osebni razvoj. Struktura osebnosti. Teorija A. Edini materializirani izraz odnosa je lahko aktivnost osebe, realizirana v njeni dejavnosti.
10325. Osnove trženja 1,3 MB
Po definiciji Mednarodnega združenja za marketing: Trženje zajema niz dejavnosti, ki segajo od tržnih raziskav, razvoja izdelkov, oblikovanja cen, definiranja ponudbe izdelkov, trženja in trgovine ter končajo s promocijo izdelkov in pospeševanjem prodaje, da bi zadovoljili potrošnika in družbo. kot celoto in ustvarja dobiček v konkurenčnem okolju ...

2.1. Klinična epidemiologija: definicija epidemiologije; epidemiologija javnega zdravja; dejavniki tveganja; koncept kohorte, populacije

1.1 Opredelitev epidemiologije, klinična epidemiologija

Epidemiologija(v prevodu iz grščine: epi - do; demos - ljudje; logos - znanost) - veda, ki preučuje vzorce in širjenje bolezni, ne glede na etiologijo, v človeški populaciji, da bi jo preprečila.

Epidemiologija oblikovala kot veda, ki preučuje vzorce pojavljanja, širjenja, preprečevanja in zdravljenja nalezljivih bolezni. kot kvantitativna disciplina vam epidemiologija omogoča določitev velikosti problema, s katerim se sooča družba ali zdravstvo (razširjenost bolezni); oceniti velikost nevarnosti (tveganje in prognoza), kakor tudi prikazati možnost vplivanja na bolezen (preprečevanje in zdravljenje). Poleg tega lahko podatki, pridobljeni z epidemiološkimi študijami, pomagajo pri izračunu stroškov (stroškovne učinkovitosti) posega.

Klinična epidemiologija je opredeljena kot »znanost, ki omogoča napovedovanje ...« (Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Klinična epidemiologija. M: Mediasphere, 1998.- 346s.), Vsebuje obsežen specifičen terminološki in konceptualni aparat, ki jo približuje ravni nove temeljne znanosti.

Klinična epidemiologija- veda, ki omogoča napovedovanje za vsakega posameznega bolnika na podlagi študije kliničnega poteka bolezni v podobnih primerih z uporabo strogih znanstvenih metod preučevanja skupin bolnikov za zagotavljanje natančnih napovedi.

Klinična epidemiologija(klinična epidemiologija) - epidemiološke študije v kliničnem okolju (običajno jih izvajajo klinični zdravniki), v katerih so subjekti bolniki.

Trenutno je sodobni koncept epidemiologije označen z izrazom "klinična epidemiologija". Ta izraz izvira iz imen dveh "matičnih" disciplin: klinične medicine in epidemiologije. »Klinično«, ker skuša odgovoriti na klinična vprašanja in priporočiti klinične odločitve na podlagi najbolj zanesljivih dokazov. »Epidemiologija«, ker so številne njene metode razvili epidemiologi, skrb za določenega pacienta pa je tu obravnavana v kontekstu velike populacije, ki ji bolnik pripada.

J.R. Spol (Paul J.R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) opredeljuje klinično epidemiologijo kot »poroko med kvantitativnimi koncepti, ki jih uporabljajo epidemiologi za preučevanje bolezni v populaciji, in odločanjem v posameznem primeru, ki je vsakodnevno delo zdravnikov«. Najbolj jedrnata sodobna definicija bi lahko bila: »Uporaba načel in metod epidemiologije pri reševanju problemov v klinični medicini«.



M. Jenicek (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) meni, da je bistvena značilnost klinične epidemiologije usmerjenost sklepov: klasična epidemiologija išče vzroke in meri tveganja bolezni, medtem ko klinična epidemiologija uporablja informacije iz klasične epidemiologije za pomoč pri odločanju v identificiranih primerih. »Klinična epidemiologija uporablja široko paleto znanstvenih načel, strategij in taktik za odgovore na vprašanja o zdravju in medicini, zlasti slednji. Uporabljena načela črpajo predvsem iz epidemiologije, pa tudi iz sorodnih metodološko usmerjenih znanstvenih disciplin: statistike, psihologije, družbenih ved, ekonomije, javnega zdravja in drugih.«

Razlika med klinično epidemiologijo in analizo kliničnih odločitev je v tem, da epidemiolog dela s specifično populacijo; analizo odločitve je mogoče uporabiti za majhno število posameznikov, na primer za primere bolezni, celo za enega bolnika (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Klinična epidemiologija: Kako izvajati raziskave v klinični praksi. Philadelphia: Lippincott , Williams, Wilkins, 2005.).

J.M. Nazadnje se pri oblikovanju sodobne definicije epidemiologije osredotoča na posamezne besede v tej definiciji. Torej, pod "študijo" je treba razumeti izvajanje opazovalnih (opazovalnih) in eksperimentalnih študij, testiranje hipotez in analizo rezultatov. »Razširjenost bolezni in dejavnikov ...« pomeni preučevanje pogostosti primerov bolezni, smrti, dejavnikov tveganja, upoštevanja bolnikovih priporočil zdravnika, organizacije zdravstvene oskrbe in njene učinkovitosti. »Ciljna skupina« - skupina s točno določenim številom ljudi in določenimi starostnimi, spolnimi, socialnimi in drugimi značilnostmi.

Namen klinične epidemiologije– razvoj in uporaba takšnih metod kliničnega opazovanja, ki omogočajo poštene zaključke z zagotovljeno oceno učinka sistematične in naključne napake. To je najpomembnejši pristop k pridobivanju informacij, ki jih zdravniki potrebujejo za sprejemanje pravih odločitev.

Temeljna metoda v epidemiologiji je primerjava. Izvaja se z matematičnimi izračuni takih količin, kot so razmerje obetov, razmerje tveganja razvoj preučevanih dogodkov.

Temeljni pojmi Klinične epidemiologije so: "naključna in sistematična napaka". Ti koncepti določajo vlogo naključja in pravilnost metodologije za ocenjevanje rezultatov pri študiju obolevnosti, diagnostičnih metod in učinkovitosti zdravljenja.

Naključna napaka- so posledica velikega števila ločenih vzrokov, ki delujejo v vsaki posamezni dimenziji na različne načine. V primeru tehtanja so to lahko očesu neopazni tresljaji tehtnice, zračni tokovi, udarci temelja zgradbe, v kateri je tehtnica. Teh napak ni mogoče popolnoma odpraviti.

sistemska napaka- zaradi vzrokov, ki delujejo na zelo določen način. Primer sistematične napake pri tehtanju je lahko premik puščice neobremenjene tehtnice glede na ničelno oznako za neko konstantno vrednost ∆m. Ob poznavanju tega premika (na primer pri tehtanju uteži, katere masa je natančno znana), je mogoče ob vsakem merjenju mase na teh tehtnicah odšteti ∆m iz odčitkov instrumenta. Tako je mogoče sistematične napake dokaj natančno odpraviti ali obračunati.

skupna merilna napaka je enaka vsoti naključnih in sistematičnih napak: Δ = Δ sl + Δ sist.

Ob upoštevanju teorije naključnih in sistematičnih napak so bili razviti temeljni koncepti klinične epidemiologije: »občutljivost«, »specifičnost«, »tveganje«, »možnosti« in drugi. Ti osnovni pojmi nam omogočajo, da opišemo posebnosti različnih vrst kliničnih raziskav in preskušanj, njihove prednosti pri testiranju hipotez.

Ločeno pododdelek klinične epidemiologije je predmet medicinske statistike, prikazuje najbolj pravilne statistične modele pri preučevanju obolevnosti in učinkovitosti zdravljenja. Če povzamemo vse navedeno, lahko zaključimo, da je klinična epidemiologija mednarodni standard pri proučevanju obolevnosti in oblikovanju kliničnih smernic.

Klasična znanstvena metodologija je predstavljena kot proces spoznavanja, ki ga sestavljata dve stopnji: pridobivanje novega znanja in njegovo preverjanje, to je preverjanje in potrjevanje znanja. Vsako novo znanje pred stopnjo njegovega preverjanja je hipotetično. Klinična epidemiologija vsako nepreverjeno znanje imenuje hipoteza. Hkrati znanstvena metodologija predstavlja hipotetično znanje kot niz različnih stopenj pomembnosti znanja. Hipoteza nastane kot posledica konflikta ustaljenih mnenj z novim empiričnim dejstvom. Na tej stopnji raziskovalec na podlagi znanega znanja poskuša razložiti nastali konflikt in pravzaprav ustvari hipotezo. To je prva stopnja hipotetičnega znanja. Po opravljeni sistematični analizi hipoteze in med njeno vključitvijo v obstoječi sistem splošnega znanja nastane znanstvena teorija.

Oblikovana znanstvena teorija vključuje modelno predstavitev predmeta znanja. Na tej stopnji se modeli testirajo v eksperimentu. To je naslednja stopnja hipotetičnega znanja. Rezultati testiranja hipotetičnih modelov v eksperimentu omogočajo izboljšanje začetnih modelov za ustvarjanje bolj celovite, preverjene s posameznimi dejstvi, ideje o predmetu raziskave.

Tako obstaja konceptualno znanje, ki zadovoljivo pojasnjuje razpoložljiv nabor dejstev z območja preučevanega objekta. To je najvišja stopnja hipotetičnega znanja, ki je osnova za ustvarjanje nove paradigme. Ampak še vedno je neobjektivirano znanje.

paradigma, po Thomasu Kuhnu odraža poglede na predmet določene znanstvene skupnosti. Znano je, da so pogledi na patogenezo in zdravljenje bolezni lahko različni tudi znotraj iste države. To pomeni, da lahko obstaja več paradigem, ki temeljijo na različnih kliničnih konceptih. Kateri od njih trdi, da ustvarja objektivizirano znanje?

Različne paradigme in z njimi povezani znanstveni koncepti so osnova za oblikovanje ustreznih protokolov kliničnih preskušanj. In šele po prejemu prepričljivih dokazov o določenem znanstvenem konceptu v procesu kliničnih preskušanj obstajajo razlogi, da ustrezna paradigma postane univerzalno človeško objektivizirano znanje.

Predmet klinične epidemiologije je osredotočil svojo pozornost o metodologiji preverjanja hipotetičnega znanja. Označevanje pojmov "študij" in "sojenje" opozoriti je treba, da sta ta dva procesa zelo pomembna za znanost in prakso posledic.

Študij- to je stopnja pridobivanja novega znanja, ki je osebne narave in je predmet znanstvenega raziskovanja.

Sojenje- to je stopnja preverjanja novega hipotetičnega znanja, ki je neosebne (javne) narave in se izvaja po vnaprej izdelanem protokolu za izvedbo in evalvacijo testa.

Klinična epidemiologija (Clinical epidemiology) je veda, ki omogoča napovedovanje za vsakega posameznega bolnika na podlagi proučevanja kliničnega poteka bolezni v podobnih primerih z uporabo strogih znanstvenih metod preučevanja skupin bolnikov za zagotavljanje natančnih napovedi.




Cilj klinične epidemiologije je razviti in uporabiti metode kliničnega opazovanja, ki omogočajo poštene zaključke, pri čemer se izogibajo vplivu sistematičnih in naključnih napak. To je najpomembnejši pristop k pridobivanju informacij, ki jih zdravniki potrebujejo za sprejemanje pravih odločitev.


Sistematična napaka ali pristranskost (bias) je "sistematično (nenaključno, enosmerno) odstopanje rezultatov od pravih vrednosti"


Pristranskost Predpostavimo, da je bilo ugotovljeno, da zdravilo A deluje bolje kot zdravilo B. Kakšna pristranskost bi lahko vodila do tega sklepa, če bi se izkazalo za napačno? Zdravilo A se lahko daje bolnikom z manj resno boleznijo; potem rezultati ne bodo posledica različne učinkovitosti zdravil, temveč sistematične razlike v stanju bolnikov v obeh skupinah. Ali pa je zdravilo A boljšega okusa kot zdravilo B, zato se bolniki strožje držijo režima zdravljenja. Ali pa je zdravilo A novo, zelo priljubljeno zdravilo, zdravilo B pa staro zdravilo, zato raziskovalci in bolniki mislijo, da bo novo zdravilo zagotovo delovalo bolje. To so primeri možnih sistematičnih napak.




V večini primerov napoved, diagnoza in izidi zdravljenja pri določenem bolniku niso nedvoumno gotovi, zato jih je treba izraziti z verjetnostjo; - te verjetnosti za posameznega bolnika je najbolje oceniti na podlagi predhodnih izkušenj, ki so jih zdravniki nabrali s skupinami podobnih bolnikov; - ker klinična opazovanja izvajajo bolniki, ki so svobodni v svojem vedenju in zdravniki z različnimi stopnjami znanja in lastnih mnenj, rezultati ne izključujejo sistematičnih napak, ki vodijo v pristranske zaključke; - na kakršna koli opazovanja, vključno s kliničnimi, vpliva naključje; Da bi se izognil napačnim sklepom, se mora zdravnik zanašati na študije, ki temeljijo na strogih znanstvenih načelih z uporabo metod za zmanjšanje sistematičnih napak in upoštevanje naključnih napak. Osnove klinične epidemiologije




Klinična vprašanja Diagnoza Kako natančne so diagnostične metode za bolezen Pogostost Kako pogosta je bolezen? Tveganje Kateri dejavniki so povezani s povečanim tveganjem? napoved Kakšne so posledice bolezni? Zdravljenje Kako se bo bolezen spremenila z zdravljenjem? Preventiva Kakšne so metode prof. In njegova učinkovitost Vzroki Kateri so vzroki bolezni Cena Koliko stane zdravljenje Vprašanje za razpravo Odstopanje od norme Zdrav ali bolan?


Klinični izidi Smrt (Death) Slab izid, če je smrt prezgodnja Bolezen Niz nenormalnih simptomov, fizičnih in laboratorijskih izvidov Nelagodje Simptomi, kot so bolečina, slabost, zasoplost, srbenje, tinitus Invalidnost Nezmožnost izvajanja običajnih dejavnosti doma, v službi , med prostim časom nezadovoljstvo čustvena reakcija na bolezen in zdravljenje, kot sta žalost ali jeza




Preučevanje in uporaba klinične epidemiologije od zdravnika, ki je dovolj angažiran v praktičnem delu, zahteva dodaten trud in čas. In to potrebuje: - Prvič, zdravnik nenehno prejema intelektualni užitek in občutek zaupanja, pogosto namesto presenečenja in razočaranja. -Drugič, učinkovitost zaznavanja medicinskih informacij se močno povečuje, saj zdaj lahko zdravnik na podlagi temeljnih načel hitro ugotovi, kateri viri informacij so vredni zaupanja in jih lahko uporabi za izboljšanje učinkovitosti in varnosti zdravljenja.


Tretjič, zahvaljujoč načelom klinične epidemiologije zdravniki katerega koli področja medicine dobijo edino znanstveno podlago, saj se zanašajo predvsem na dobro organizirane in zanesljive rezultate kliničnih preskušanj. Četrtič, klinična epidemiologija omogoča zdravniku, da presodi, v kolikšni meri lahko njegova prizadevanja za boj proti drugim dejavnikom - biološkim, fizičnim, socialnim - pozitivno vplivajo na rezultate zdravljenja. Z drugimi besedami, zdravnik se prepriča, kaj zmore in česa ne more.



Trenutno je sodobni koncept epidemiologije označen z izrazom "klinična epidemiologija". Ta izraz izvira iz imen dveh "matičnih" disciplin: klinične medicine in epidemiologije.
"Klinično", ker skuša odgovoriti na klinična vprašanja in priporočiti klinične odločitve na podlagi najbolj zanesljivih dokazov.
»Epidemiologija«, ker so številne njene metode razvili epidemiologi, skrb za določenega pacienta pa je tu obravnavana v kontekstu velike populacije, ki ji bolnik pripada.

Klinična epidemiologija- veda, ki omogoča napovedovanje za vsakega posameznega bolnika na podlagi študije kliničnega poteka bolezni v podobnih primerih z uporabo strogih znanstvenih metod preučevanja skupin bolnikov za zagotavljanje natančnih napovedi.

Namen klinične epidemiologije- razvoj in uporaba takšnih metod kliničnega opazovanja, ki omogočajo pravične zaključke z zajamčeno oceno vpliva sistematičnih in naključnih napak. To je najpomembnejši pristop k pridobivanju informacij, ki jih zdravniki potrebujejo za sprejemanje pravih odločitev.

Temeljna metoda v epidemiologiji je primerjava. Izvaja se z matematičnimi izračuni takšnih količin, kot je razmerje verjetnosti, razmerje tveganja razvoja preučevanih dogodkov.

Pred primerjavo pa je treba razumeti, kaj bomo s čim primerjali (pomaranče s pomarančami, ne pomaranče s parniki), tj. oblikovati nalogo (problem), ki je pred začetkom kakršne koli raziskave. Najpogosteje je problem oblikovan v obliki vprašanja, na katerega je treba najti odgovor.

Na primer, hipotetično nam (to je zdravniku) je predstavljeno zdravilo, ki bi moralo po mnenju kemikov, ki so ga sintetizirali, zdraviti peto. Farmakološko podjetje, ki je začelo proizvodnjo zdravila, v navodilih zagotavlja tudi, da se trdi učinek resnično pojavi.

Kaj lahko stori zdravnik, ko se odloča o uporabi zdravila?

Odgovor »verjemite kemikom/farmakologom na besedo« je izključen kot trivialen in poln posledic. Naša naloga- preverite trditveni učinek zdravila na peto s sredstvi, ki so na voljo izvajalcu (potrdite ali ovrzite itd.). Zdravila seveda ne bomo preizkušali na laboratorijskih miših, prostovoljcih ipd. Predvideva se, da je pred "izstrelitvijo v serijo" nekdo to že naredil bolj ali manj vestno.

Glede na nalogo se bomo lotili oblikovanja niza podatkov, ki služijo za njeno reševanje:

  1. Najprej poiščimo informacije.
  2. Nato iz nastalega niza podatkov izločimo nepomembne članke (nepomembne – neprimerne za naše interese).
  3. Ovrednotili bomo metodološko kakovost najdenih študij (kako pravilna je metoda zbiranja informacij v raziskavi, ali so uporabljene metode statistične analize ustrezne ipd.) in informacije v dobljenem nizu razvrstili glede na stopnjo zanesljivosti dokazov. temelji na obstoječih konvencijah medicinske statistike in merilih zanesljivosti, ki so jih predlagali strokovnjaki za medicino, ki temelji na dokazih.

    Po mnenju Švedskega sveta za metodologijo vrednotenja zdravja zanesljivost dokazov iz različnih virov ni enaka in je odvisna od vrste izvedene študije. Vrsta študije, izvedene v skladu z mednarodnim sporazumom Vancouvrske skupine biomedicinskih urednikov (http://www.icmje.org/), mora biti natančno opisana; navedene naj bodo tudi metode statistične obdelave rezultatov kliničnih preskušanj, navedeno nasprotje interesov, prispevek avtorja k znanstvenemu rezultatu in možnost, da se od avtorja zahteva primarna informacija o rezultatih študije.

    Za zagotovitev veljavnosti rezultatov, dobljenih v študijah, je treba izbrati »na dokazih temelječo«, torej nalogam primerno raziskovalno metodologijo (zasnova študije in metode statistične analize) (tabela 1), ki jo bomo upoštevali pri izbiranje informacij iz podatkovnega polja.

    Tabela 1. Izbira raziskovalne metodologije glede na namen študije
    (za opis izrazov glej Glosar metodoloških izrazov)

    Raziskovalni cilji Oblikovanje študija Metode statistične analize
    Ocenjevanje razširjenosti bolezni Istočasno preučevanje celotne skupine (populacije) z uporabo strogih kriterijev za prepoznavanje bolezni Ocena deleža, izračun relativnih kazalcev
    Ocena incidence kohortno študijo Ocena deleža, izračun časovnih vrst, relativni kazalniki
    Ocena dejavnikov tveganja za nastanek bolezni kohortne študije. Študije primera in kontrole Korelacija, regresijska analiza, analiza preživetja, ocena tveganja, razmerje obetov
    Ocena vpliva okoljskih dejavnikov na ljudi, preučevanje vzročno-posledičnih odnosov v populaciji Ekološke študije populacije Korelacija, regresija, analiza preživetja, ocena tveganja (dodano tveganje, relativno tveganje, dodano populacijsko tveganje, dodani delež populacijskega tveganja), razmerje obetov
    Pritegnitev pozornosti na nenavaden potek bolezni, rezultat zdravljenja Opis primera, serija primerov ne
    Opis rezultatov trenutne klinične prakse Opazovanje ("prej in potem") Srednja vrednost, standardni odklon, parni Studentov t-test (kvantitativni podatki).
    McNimarjev test (kvalitativni podatki)
    Testiranje nove metode zdravljenja Klinično preskušanje faze I ("pred in po") Srednja vrednost, standardni odklon, parni Studentov t-test.
    McNimarjev kriterij
    Primerjava dveh zdravljenj v trenutni klinični praksi kontrolirano prospektivno. Naključno (odprto, slepo, dvojno slepo). Kontrolirana retrospektiva. Nadzorovana perspektiva + retrospektiva (mešana zasnova) Študentov kriterij (kvantitativni podatki).
    Merilo χ 2 ali z (kvalitativne značilnosti).
    Kaplan-Myersov kriterij (preživetje)
    Primerjava nove in tradicionalne metode zdravljenja Klinična preskušanja II-IV faze (nadzorovana prospektivna ali randomizirana) Študentski kriterij.
    Merilo χ 2 .
    Kaplan-Myersov kriterij

    Za vsako vrsto raziskav so značilna določena pravila za zbiranje in analizo informacij. Če upoštevamo ta pravila, lahko vsako raziskavo imenujemo kvalitativno, ne glede na to, ali potrdi ali ovrže postavljeno hipotezo. Podrobnejše metode statistične analize, uporabljene za pridobivanje dokazov, so predstavljene v knjigah Petri A., Sabin K. "Vizualna statistika v medicini" (M., 2003), Glantz S. "Medicinska in biološka statistika" (M., 1999) .

    Stopnja "dokazljivosti" informacij razvrščeni kot sledi (v padajočem vrstnem redu):

    1. Naključno kontrolirano klinično preskušanje;
    2. Nerandomizirano klinično preskušanje s sočasno kontrolo;
    3. Nerandomizirano klinično preskušanje z zgodovinskim nadzorom;
    4. kohortna študija;
    5. "Nadzor primerov";
    6. Navzkrižno klinično preskušanje;
    7. Rezultati opazovanja.
    8. opis posameznih primerov.

    Rezultati študij, izvedenih s poenostavljenimi metodami ali metodami, ki ne ustrezajo ciljem študije, z nepravilno izbranimi kriteriji vrednotenja lahko vodijo do napačnih zaključkov.

    Uporaba kompleksnih metod ocenjevanja zmanjša verjetnost napačnega rezultata, vendar povzroči povečanje ti administrativnih stroškov (zbiranje podatkov, izdelava baze podatkov, metode statistične analize).

    Tako je na primer v študiji E.N. Fufaeva (2003) je pokazala, da je bila pri bolnikih, ki so imeli pred operacijo skupino invalidnosti, ohranitev invalidnosti zabeležena v vseh 100%. Pri bolnikih, ki pred operacijo srca niso imeli skupine invalidnosti, je bila v 44% primerov po operaciji določena skupina invalidnosti. Na podlagi tega rezultata je mogoče narediti napačne sklepe, da srčna operacija poslabša kakovost življenja bolnikov. Med raziskavo pa se je izkazalo, da je 70,5 % bolnikov in 79,4 % zdravnikov, ki so opazovali te bolnike, zadovoljnih z rezultati zdravljenja. Registracija invalidske skupine je posledica socialnih razlogov (ugodnosti za pridobitev zdravil, plačilo stanovanja itd.).

    Pomen socialne zaščite pri vprašanjih delovne zmožnosti potrjujejo rezultati študije, izvedene v ZDA, ki ni razkrila jasne povezave med kliničnim stanjem (somatsko boleznijo) bolnika in delovno zmožnostjo.

    Da bi primerjali stopnje zaposlenosti po PTBA in CABG, je bilo pregledanih 409 bolnikov (Hlatky M.A., 1998), 192 jih je bilo podvrženih PTBA in 217 podvrženih CABG. Ugotovljeno je bilo, da so se bolniki, ki so bili podvrženi PTBA, vrnili na delo šest tednov hitreje kot bolniki, ki so bili podvrženi CABG. Vendar se je dolgoročno izkazalo, da je vpliv takega dejavnika, kot je vrsta operacije, nepomemben. V naslednjih štirih letih se je 157 bolnikov (82 %) v skupini TBA in 177 bolnikov (82 %) v skupini CABG vrnilo na delo. Dejavnika, ki sta imela najmočnejši vpliv na dolgoročno zaposlitev, sta bila bolnikova starost na začetku študije in obseg, v katerem je zdravstveno zavarovanje krilo zdravstveno oskrbo.

    Tako so imeli zdravstveni dejavniki dolgoročno manjši vpliv na stopnjo zaposlenosti kot demografski in socialni dejavniki. Rezultati, ki so jih pridobili ruski in ameriški raziskovalci, kažejo, da so nekatere tradicionalne in na videz preproste metode ocenjevanja rezultatov zdravljenja nesprejemljive za izbiro prioritet in sprejemanje odločitev.

  4. Po tem bomo naredili sistematski pregled - meta-analiza, bomo ocenili stopnjo zanesljivosti rezultatov, pridobljenih med raziskavo, in primerjali: ali obstajajo prednosti proučevanih metod diagnostike, zdravljenja, načinov plačila storitev, ciljnih programov pred tistimi, ki so jih primerjali ali uporabljali prej.

    Če vključimo informacije z nizko stopnjo gotovosti, je treba to točko v naši študiji obravnavati ločeno.

    Center za na dokazih temelječo medicino v Oxfordu ponuja naslednja merila za zanesljivost zdravstvenih informacij:

    • Visoko zaupanje- informacije temeljijo na rezultatih več neodvisnih kliničnih preskušanj s soglasjem rezultatov, povzetih v sistematičnih pregledih.
    • Zmerna gotovost- informacije temeljijo na rezultatih vsaj več neodvisnih podobnih kliničnih preskušanj.
    • Omejena gotovost- informacije temeljijo na rezultatih enega kliničnega preskušanja.
    • Ni strogih znanstvenih dokazov(klinične raziskave niso bile izvedene) - določena trditev temelji na mnenju strokovnjakov.
  5. In za zaključek, po oceni možnosti uporabe rezultatov študije v realni praksi, bomo objavili rezultat:

    zdravi peto, uho pa odpade: priporočajo ga bolnikom brez ušes ali kot v šali: »Ti kirurgi naj vse porežejo, ti bom dal take tablete – ušesa bodo sama odpadla« (C ).

    To je seveda šala, a v vsaki šali je nekaj resnice.

    Običajno so objavljene študije, ki so pokazale pozitivne rezultate, na primer razkazovanje novega zdravljenja. Če delovna hipoteza (naloga, problem) ni potrjena ali ne najde pozitivne rešitve, potem raziskovalec podatkov raziskave praviloma ne objavi. To je lahko nevarno. Tako je v 80. letih dvajsetega stoletja skupina avtorjev raziskovala antiaritmično zdravilo. V skupini bolnikov, ki so ga prejeli, so ugotovili visoko smrtnost. Avtorji so to ocenili kot nesrečo in ker je bil razvoj tega antiaritmika prekinjen, gradiva niso objavili. Pozneje je podobno antiaritmično zdravilo, flekainid, povzročilo številne smrti 1-2.
    ________________________

    1. Zdravila za srce in ožilje Ther. 1990 jun; 4 Suppl 3: 585-94, Thomis J.A., Encainide – posodobljen varnostni profil.
    2. N Engl J Med. 10. avgusta 1989; 321 (6): 406-12, Preliminarno poročilo: učinek enkainida in flekainida na umrljivost v randomiziranem preskušanju supresije aritmije po miokardnem infarktu. Preiskovalci preizkušanja srčne aritmije (CAST).

Zgornji algoritem za iskanje in vrednotenje dokazov je predlagal D.L. Sackett et al (1997). Uporabimo ga lahko v kateri koli študiji, tudi pri ocenjevanju vpliva luninih faz na rast telegrafskih stebrov.

Klinična epidemiologija (Clinical epidemiology) je veda, ki omogoča napovedovanje za vsakega posameznega bolnika na podlagi proučevanja kliničnega poteka bolezni v podobnih primerih z uporabo strogih znanstvenih metod preučevanja skupin bolnikov za zagotavljanje natančnih napovedi. Cilj klinične epidemiologije je razvoj in uporaba takšnih metod kliničnega opazovanja, ki omogočajo pravične zaključke, pri čemer se izogibajo vplivu sistematičnih in naključnih napak. To je najpomembnejši pristop k pridobivanju informacij, ki jih zdravniki potrebujejo za sprejemanje pravih odločitev.

Klinična medicina in epidemiologija

Izraz "klinična epidemiologija" izhaja iz imen dveh "matičnih" disciplin: klinične medicine in epidemiologije. Ta znanost je »klinična«, ker skuša odgovoriti na klinična vprašanja in priporočiti klinične odločitve na podlagi najbolj zanesljivih dokazov. Imenuje se »epidemiologija«, ker so številne njene metode razvili epidemiologi in je skrb za določenega bolnika tukaj obravnavana v kontekstu velike populacije, ki ji bolnik pripada.

Nekoč sta bili klinična medicina in epidemiologija eno. Večina utemeljiteljev epidemiologije je bila kliničnih zdravnikov. Šele v našem stoletju sta se disciplini razšli. Vsak od njih ima svoje šole, sisteme usposabljanja, revije in področja zanimanja. Kliniki in epidemiologi se v zadnjem času vse bolj zavedajo, da sta njuni področji tesno povezani in brez interakcije so možnosti vsakega od njiju omejene.

Tradicionalni klinični pogled na svet

Izbira odgovora na klinično vprašanje je odvisna od naloge, s katero se sooča zdravnik, in njegovih praktičnih izkušenj. Dejavnost zdravnika je reševanje težav določenega bolnika. Zdravniki poznajo vse svoje paciente na videz, zbirajo anamnezo, izvajajo raziskave in nosijo osebno odgovornost za vsakega pacienta. Posledično zdravniki težijo k ocenjevanju predvsem individualnih značilnosti vsakega bolnika, zelo neradi razvrščajo bolnike v rizične skupine, diagnozo, način zdravljenja in ocenjujejo pripadnost bolnika tem skupinam z vidika teorije verjetnosti.

Ker je naloga zdravnika skrb za določene bolnike, zdravniki pogosto spregledajo bolnike, ki so na pregledu v drugih zdravstvenih ustanovah, ali preprosto ne poiščejo pomoči, četudi imajo točno to bolezen, s katero se ti zdravniki ukvarjajo.

Tradicionalno klinično izobraževanje je usmerjeno v razumevanje mehanizmov razvoja bolezni na podlagi informacij, pridobljenih iz biokemije, anatomije, fiziologije in drugih temeljnih ved. Te vede določajo znanstveni pogled študentov medicine in osnovo za kasnejše klinične raziskave in objave. Takšno izobraževanje vzgaja prepričanje, da je odkrivanje podrobnosti patološkega procesa pri posameznem bolniku bistvo medicine in je zato s poznavanjem mehanizmov bolezni mogoče predvideti potek bolezni in izbrati pravo zdravljenje. .

Potreba po drugi "temeljni znanosti"

Tradicionalni pristop v medicini »deluje« v pravih okoliščinah. Na njegovi osnovi so bila ustvarjena številna učinkovita terapevtska sredstva, kot so cepiva, protimikrobna in vazoaktivna zdravila ter sintetični hormoni. Upravičuje se pri odpravljanju motenj kislinsko-baznega stanja, diagnozi in zdravljenju stiskanja živčnih debel.

Vendar je treba klinične napovedi, ki temeljijo na poznavanju bioloških mehanizmov bolezni, obravnavati le kot hipoteze, ki jih je treba preveriti v kliničnih preskušanjih. Dejstvo je, da so mehanizmi razvoja bolezni le delno razkriti, na izid bolezni pa vplivajo številni drugi dejavniki (genetski, fizični in socialni). Dovolj je navesti nekaj primerov protislovij s teoretičnimi idejami: pri bolnikih s sladkorno boleznijo vključitev enostavnih sladkorjev v prehrano ne spremljajo hujše presnovne motnje kot uživanje kompleksnih sladkorjev; nekatera antiaritmična zdravila sama povzročajo aritmije; zdravila, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi, ne zmanjšajo vedno pogostosti in resnosti kriz pri anemiji srpastih celic.

Za klinično odločanje so seveda pomembne tudi osebne izkušnje. Vendar pa noben zdravnik nima dovolj praktičnih izkušenj, da bi prepoznal vse subtilne, dolgoročne medsebojne procese, ki potekajo pri večini kroničnih bolezni.

Tako je za zdravnika, ki želi presojati zanesljivost kliničnih informacij, znanje s področja klinične epidemiologije enako potrebno kot s področja anatomije, patologije, biokemije, farmakologije. Klinično epidemiologijo je treba obravnavati kot eno temeljnih ved, na katerih temelji gradnja sodobne medicine.

Osnove klinične epidemiologije

Čeprav so osebne izkušnje in poznavanje mehanizmov razvoja bolezni vsekakor pomembne, je treba upoštevati naslednje:

  • * v večini primerov diagnoza, prognoza in rezultati zdravljenja pri določenem bolniku niso jasno opredeljeni in jih je zato treba izraziti z verjetnostmi;
  • * te verjetnosti za posameznega bolnika je najbolje oceniti na podlagi predhodnih izkušenj, pridobljenih v zvezi s skupinami podobnih bolnikov;
  • * ker se klinična opazovanja izvajajo na pacientih, ki so svobodni v svojem vedenju, zdravniki z različnimi kvalifikacijami in lastnimi mnenji pa izvajajo ta opazovanja, so lahko rezultati podvrženi sistematičnim napakam, ki vodijo do napačnih zaključkov;
  • * vsa opazovanja, vključno s kliničnimi, so podvržena vplivu naključja;
  • * Da bi se izognili zavajajočim zaključkom, se morajo kliniki zanašati na študije, ki temeljijo na strogih znanstvenih načelih, z uporabo metod za zmanjšanje pristranskosti in upoštevanje naključnih napak.

Socialni vidik klinične epidemiologije

Vplivne sile v sodobni družbi so pospešile prepoznavanje metod in možnosti klinične epidemiologije. Stroški zdravstvene oskrbe so dosegli tako raven, da niti najbogatejši sloji prebivalstva ne zmorejo plačati vseh želenih vrst storitev. Dokazano je, da uporabe novih kliničnih metod ne spremljajo nujno ustrezne spremembe kliničnih izidov; posledično še zdaleč niso vse konvencionalne ali drage vrste zdravljenja koristne za bolnika. Zdaj se razvijajo metode za boljše vrednotenje kliničnih podatkov, ki jih lahko uporabijo vodje zdravstvenih storitev. Obstajalo je soglasje, da mora zdravstvena oskrba temeljiti na rezultatih samih strogih raziskav in presojati po rezultatih, ob upoštevanju finančnih stroškov, ki si jih družba lahko privošči. Poleg tega so posamezni bolniki vse bolj obravnavani kot del velikih skupin podobnih bolnikov; to pomaga ne le pri natančnejših individualnih napovedih, temveč tudi pri izbiri najprimernejšega načina uporabe omejenih zdravstvenih virov za optimalno oskrbo čim večjega števila ljudi.