Večplastna struktura trebušne stene. Anatomija trebušne stene
Trebušna stena je razdeljena na sprednji stranski in zadnji del. Anterolateralni del je od zgoraj omejen z rebrnim lokom, od spodaj z dimeljskimi gubami, s strani s srednjo aksilarno črto. Z dvema vodoravnima črtama, potegnjenima skozi spodnje točke desetega rebra in sprednjo zgornjo ilijačno bodico, je ta del trebušne stene razdeljen na tri regije: epigastrično, celiakalno in hipogastrično. Vsako od teh območij je razdeljeno z dvema navpičnima črtama, ki ustrezata zunanjim robom rektusnih trebušnih mišic, na še tri področja (slika 1).
Anatomsko je sprednji stranski del trebušne stene sestavljen iz treh plasti. Površinski sloj vključuje kožo, podkožje in površinsko fascijo. Srednji, mišični sloj v medialnem delu je sestavljen iz rektusnih in piramidalnih mišic trebuha, v stranskem delu - iz dveh poševnih (zunanjih in notranjih) in prečnih mišic (slika 2). Te mišice skupaj s prsno-trebušno pregrado, medenično diafragmo in mišicami zadnje trebušne stene tvorijo trebušno stiskalnico, katere glavna naloga je zadrževanje trebušnih organov v določenem položaju. Poleg tega krčenje trebušnih mišic zagotavlja dejanja uriniranja, defekacije, poroda; te mišice sodelujejo pri dihalnih, bruhajočih gibih itd. Poševne in prečne trebušne mišice spredaj prehajajo v aponeuroze, ki tvorijo ovoj mišice rektus abdominis in, ki se povezuje vzdolž srednje črte, belo črto trebuha. Kraj prehoda mišičnih snopov prečne mišice v tetivo je konveksna zunanja črta, imenovana luna. Zadnja stena ovoja mišice rektus abdominis se konča pod popkom z ločno črto.
Globoko plast sprednje stranske trebušne stene tvorijo prečna fascija, preperitonealno tkivo in. Preostali del sečnega kanala (urachus), obliterirana popkovina in tudi spodnje epigastrične žile, ki potekajo v debelini vlaken, tvorijo gube na peritoneju, med katerimi se pojavijo vdolbine ali jamice, ki so zelo pomembne pri patogenezi kile. dimeljski regiji. Nič manj pomembna v patogenezi kile sta bela linija trebuha in (glej).
riž. eno. Območja trebuha (diagram): 1 - levi hipohondrij; 2 - leva stran; 3 - levi iliak; 4 - suprapubični; 5 - desni ilio-dimeljski; 6 -; 7 - desna stran; 8 - dejansko epigastrično; 9 - desni hipohondrij.
riž. 2. Trebušne mišice: 1 - sprednja stena vagine rektus abdominis mišice; 2 - rectus abdominis; 3 - tetivni skakalec; 4 - notranja poševna trebušna mišica; 5 - zunanja poševna mišica trebuha; b - piramidna mišica; 7 - prečni; 8 - ločna črta; 9 - lunarna linija; 10 - prečna trebušna mišica; 11 - bela linija trebuha. Zadnja trebušna stena je sestavljena iz spodnjega prsnega in ledvenega dela hrbtenice s sosednjimi ventralno lociranimi mišicami - kvadratno in iliopsoas ter dorzalno locirano - mišico iztegovalko in široko hrbtno mišico.
Oskrbo s krvjo trebušne stene izvajajo veje medrebrnih, ledvenih in femoralnih arterij, inervacijo - veje medrebrnih živcev VII-XII, ilio-hipogastričnega in ilio-dimeljskega. Limfni odtok iz ovojnice sprednje stranske trebušne stene je usmerjen v aksilarne bezgavke (iz zgornje polovice trebuha), v dimeljske (iz spodnje polovice trebuha), v interkostalno, ledveno in iliakalno limfo. vozlišča (iz globokih plasti trebušne stene).
Meje: od zgoraj - obalni loki in xiphoid proces; spodaj - iliakalni grebeni, dimeljske vezi, zgornji rob simfize; zunaj - navpična črta, ki povezuje konec XI rebra z grebenom ilijake.
Razdelitev na regije
Za praktične namene je anterolateralna stena trebuha razdeljena na tri dele z dvema vodoravnima črtama (zgornja povezuje najnižje točke desetega rebra; spodnja - obe sprednji zgornji iliakalni trni) je razdeljena na tri dele: epigastrij , maternico in hipogastrij. Dve navpični črti, ki potekata vzdolž zunanjega roba rektusnih trebušnih mišic, vsak od treh odsekov je razdeljen na tri področja: epigastrij vključuje epigastrično in dve hipohondralni regiji; trebuh - popkovna, desna in leva stran; hipogastrij - sramne, desne in leve dimeljske regije.
Projekcije organov na sprednji trebušni steni:
2. Desni hipohondrij - desni reženj jeter, žolčnik, desna fleksura debelega črevesa, zgornji pol desne ledvice;
3. Levi hipohondrij - fundus želodca, vranica, rep trebušne slinavke, levi ovinek debelega črevesa, zgornji pol leve ledvice;
4. Popkovna regija - zanke tankega črevesa, prečno debelo črevo, spodnji vodoravni in naraščajoči deli dvanajstnika, večja ukrivljenost želodca, vrata ledvic, ureterji;
5. Desna stranska regija - naraščajoče debelo črevo, del zank tankega črevesa, spodnji pol desne ledvice;
6. Sramna regija - mehur, spodnji ureterji, maternica, zanke tankega črevesa;
7. Desna dimeljska regija - cekum, terminalni ileum, slepo črevo, desni sečevod;
8. Leva dimeljska regija - sigmoidno kolon, zanke tankega črevesa, levi sečevod.
Večplastna topografija:
1. Koža - tanka, mobilna, zlahka raztegnjena, prekrita z lasmi v pubični regiji, pa tudi vzdolž bele črte trebuha (pri moških).
2. Podkožna maščoba se izraža na različne načine, včasih doseže debelino 10-15 cm, vsebuje površinske žile in živce.
V spodnjem delu trebuha so arterije, ki so veje femoralne arterije:
Stranski kožni živci - veje medrebrnih živcev, prebadajo notranje in zunanje poševne mišice na ravni sprednje aksilarne črte, so razdeljeni na sprednje in zadnje veje, ki inervirajo kožo stranskih odsekov anterolateralne trebušne stene. Sprednji kožni živci - končne veje medrebrnih, iliakalno-hipogastričnih in iliakalno-dimeljskih živcev prebadajo ovoj mišice rektus abdominis in inervirajo kožo neparnih območij.
3. Površinska fascija je tanka, na ravni popka je razdeljena na dva lista: površinsko (gre do stegna) in globoko (bolj gosto, pritrjeno na dimeljski ligament). Med listi fascije je maščobno tkivo, prehajajo površinske žile in živci.
4. Lastna fascija - pokriva zunanjo poševno mišico trebuha.
5. Mišice anterolateralne stene trebuha so razporejene v treh plasteh.
Zunanja poševna trebušna mišica se začne od osmih spodnjih reber in se v široki plasti v medialno-spodnji smeri pritrdi na greben ilijake, se obrne navznoter v obliki utora, tvori dimeljski ligament, sodeluje pri nastanku sprednje plošče rektus abdominis mišice in se zlije z nasprotno stranjo aponeuroze in tvori belo linijo trebuha.
Notranja poševna trebušna mišica se začne od površinske plasti lumbospinalne aponeuroze, grebena ilijake in stranskih dveh tretjin dimeljskega ligamenta in je v obliki pahljače v medialno zgornji smeri, blizu zunanjega roba rektusne mišice. se spremeni v aponeurozo, ki nad popkom sodeluje pri tvorbi obeh sten rektusnega plašča trebušnih mišic, pod popkom - sprednje stene, vzdolž srednje črte - bele črte trebuha.
Prečna trebušna mišica izvira iz notranje površine šestih spodnjih reber, globokega lista lumbospinalne aponeuroze, ilijačnega grebena in stranskih dveh tretjin dimeljskega ligamenta. Mišična vlakna potekajo prečno in potekajo vzdolž ukrivljene semilunarne (Spigelove) črte v aponeurozo, ki nad popkom sodeluje pri tvorbi zadnje stene nožnice rektus abdominis mišice, pod popkom - sprednja stena, vzdolž popka. srednja črta - bela črta trebuha.
Rectus abdominis mišica se začne na sprednji površini hrustanca V, VI, VII reber in xiphoid procesa in je pritrjena na sramno kost med simfizo in tuberkulozo. Skozi celotno mišico so 3-4 prečni kitni mostovi, tesno povezani s sprednjo steno vagine. V epigastričnem in popkovnem predelu je sprednja stena vagine sestavljena iz aponeuroze zunanje poševne mišice in površinskega lista aponeuroze notranje poševne mišice, zadnja stena pa je globoki list aponeuroze notranje poševne mišice. in aponevrozo prečnih trebušnih mišic. Na meji popkovničnega in sramnega predela se zadnja stena vagine odlomi in tvori ločno črto, saj v sramnem predelu vse tri aponeuroze prehajajo pred rektusno mišico in tvorijo le sprednjo ploščo njene vagine. Zadnjo steno tvori le prečna fascija.
Bela linija trebuha je vezivnotkivna plošča med rektusnimi mišicami, ki nastane s prepletanjem tetivnih vlaken širokih trebušnih mišic. Širina bele črte v zgornjem delu (na ravni popka) je 2-2,5 cm, spodaj se zoži (do 2 mm), vendar postane debelejša (3-4 mm). Med kitnimi vlakni bele črte so lahko vrzeli, ki so izhodišče kile.
Popek nastane po izpadu popkovine in epitelizaciji popkovnega obroča in ga predstavljajo naslednje plasti - koža, fibrozno brazgotinsko tkivo, popkovna fascija in parietalni peritonej.
Na notranji strani sprednje trebušne stene se na robove popkovnega obroča stekajo štirje vezivnotkivni prameni:
Zgornja vrvica je zaraščena popkovna vena ploda, ki vodi do jeter (pri odraslem tvori okrogel ligament jeter);
Trije spodnji prameni so prazen urinski kanal in dve obliterirani popkovnični arteriji. Popkovni obroč je lahko izhodišče popkovne kile.
6. Prečna fascija je pogojno ločen del intraabdominalne fascije.
7. Preperitonealno vlakno ločuje prečno fascijo od peritoneja, zaradi česar se peritonealna vrečka zlahka odlepi od spodnjih plasti.
Vsebuje globoke arterije in vene:
Zgornja trebušna arterija je nadaljevanje notranje torakalne arterije, ki se usmeri navzdol, prodre v ovoj mišice rektus abdominis, poteka za mišico in se v popku poveže z istoimensko spodnjo arterijo;
Spodnja epigastrična arterija je veja zunanje iliakalne arterije, ki poteka navzgor med prečno fascijo in parietalnim peritoneumom, vstopi v ovoj mišice rektus abdominis;
Globoka cirkumfleksna iliakalna arterija je veja zunanje iliakalne arterije in poteka vzporedno z dimeljskim ligamentom v tkivu med peritoneumom in prečno fascijo do grebena iliake;
Pet spodnjih medrebrnih arterij, ki izhajajo iz torakalne aorte, poteka med notranjimi poševnimi in prečnimi trebušnimi mišicami;
Med temi mišicami se nahajajo štiri ledvene arterije.
Globoke vene anterolateralne stene trebuha (vv. Epigas - tricae superiores et inferiores, vv. Intercostales in vv. Lumbales) spremljajo (včasih dve) istoimenske arterije. Ledvene vene so viri neparnih in pol neparnih ven.
8. Parietalni peritonej v spodnjih delih anterolateralne stene trebuha pokriva anatomske tvorbe in tako tvori gube in jamice.
Gube peritoneja:
1. Srednja popkovna guba - gre od vrha mehurja do popka nad poraščenim sečnim kanalom;
2. Medialna popkovna guba (parna soba) - gre od stranskih sten mehurja do popka nad obliteriranimi popkovnimi arterijami;
3. Bočna popkovna guba (parna soba) - poteka nad spodnjimi epigastričnimi arterijami in venami.
Med gubami peritoneuma so jamice:
1. Supravesical jame - med mediano in medialno popkovino;
2. Medialne dimeljske jame - med medialno in stransko gubo;
3. Lateralne dimeljske jame - zunaj stranskih popkovničnih gub. Pod dimeljskim ligamentom je femoralna fosa, ki štrli na femoralni obroč.
Te jamice so šibke točke anterolateralne stene trebuha in so pomembne pri nastanku kile.
dimeljski kanal
Dimeljski kanal se nahaja v spodnjem delu dimeljske regije - v dimeljskem trikotniku, katerega stranice so:
1. Zgoraj - vodoravna črta, potegnjena od meje zunanje in srednje tretjine dimeljskega ligamenta;
2. Medialno - zunanji rob rektus abdominis mišice;
3. Spodaj - dimeljski ligament.
V dimeljskem kanalu se razlikujejo dve luknji ali obroči in štiri stene.
Odprtine dimeljskega kanala:
1. Površinski dimeljski obroč tvorita divergentna medialna in lateralna križnica aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice, pritrjena z interpedunkularnimi vlakni, ki zaokrožijo vrzel med križnico v obroč;
2. Globok dimeljski obroč tvori prečna fascija in predstavlja njeno lijakasto retrakcijo med prehodom iz sprednje trebušne stene v elemente semenčične vrvi (okrogli ligament maternice); ustreza lateralni dimeljski fosi s strani trebušne votline.
Stene dimeljskega kanala:
1. Sprednja - aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha;
2. Posteriorna - prečna fascija;
3. Zgornji - previsni robovi notranjih poševnih in prečnih mišic;
4. Spodnji - dimeljski ligament.
Vrzel med zgornjo in spodnjo steno dimeljskega kanala se imenuje dimeljska vrzel.
Vsebina dimeljskega kanala:
1. semenčic (pri moških) ali okrogli ligament maternice (pri ženskah);
2. Iliac-ingvinalni živec;
3. Genitalna veja femoralno-genitalnega živca.
femoralni kanal
Femoralni kanal se oblikuje med nastankom femoralne kile (ko hernialna vreča izstopi iz trebušne votline v predelu stegnenične jame, med površinsko in globoko plastjo lastne fascije in izstopa pod kožo stegna skozi ovalna fosa).
Odprtine femoralnih kanalov:
1. Notranja luknja ustreza femoralnemu obroču, ki je omejen:
Sprednji - dimeljski ligament;
Zadaj - glavnik ligament;
Medialno - lakunarni ligament;
Bočna - femoralna vena;
2. Zunanja odprtina - subkutana fisura (to ime je dano ovalni fosi po rupturi etmoidne fascije).
Stene femoralnega kanala:
1. Sprednji - površinski list lastne fascije stegna (na tem mestu se imenuje zgornji rog srpastega roba);
2. Nazaj - globok list lastne fascije stegna (na tem mestu se imenuje glavnik);
3. Lateralno - ovoj femoralne vene.
Značilnosti anterolateralne stene trebuha pri novorojenčkih in otrocih
Pri dojenčkih ima trebuh obliko stožca, z ozkim delom navzdol. Sprednja trebušna stena se v otroštvu izboči naprej in nekoliko povesi, kar je povezano z nezadostnim razvojem mišic in aponevroz. V prihodnosti, ko otrok začne hoditi, s povečanim mišičnim tonusom izboklina postopoma izgine.
Koža trebuha pri otrocih je občutljiva, podkožne maščobe je relativno veliko, zlasti v suprapubičnem in dimeljskem predelu, kjer lahko njegova debelina doseže 1,0-1,5 cm.Površinska fascija je zelo tanka in ima en list celo v celoti. in telesno razvitih otrok. Mišice trebušne stene pri otrocih, mlajših od enega leta, so slabo razvite, aponeuroze so nežne in razmeroma široke. Ko otrok raste, pride do diferenciacije mišic, njihov aponevrotični del pa se postopoma zmanjšuje in zgosti. Med Spigelovo linijo in stranskim robom rektus abdominis mišice, od rebrnega loka do pupartnega ligamenta, se na obeh straneh raztezajo aponevrotični pasovi širine 0,5–2,5 cm.Ti deli trebušne stene so najšibkejši pri majhnih otrocih in lahko služijo kot mesta za nastanek hernialnih izboklin (kila Spigelijeve linije). Nožnica mišice rektus abdominis je slabo razvita, zlasti njena zadnja stena.
Za belo linijo trebuha pri dojenčkih je značilna razmeroma velika širina in majhna debelina. Navzdol od popkovnega obroča se postopoma zoži in preide v zelo ozek pas. V njegovem zgornjem delu, v bližini popka, pogosto opazimo stanjšana območja, v katerih med aponevrotskimi vlakni najdemo napake v obliki podolgovatih ozkih rež. Skozi nekatere od njih potekajo nevrovaskularni snopi. Pogosto so vrata kile bele črte trebuha. Prečna fascija in parietalni peritonej pri majhnih otrocih sta v tesnem stiku drug z drugim, saj preperitonealno maščobno tkivo ni izraženo. Nastajati začne po dveh letih življenja, s starostjo se njegovo število poveča, še posebej močno v puberteti.
Notranja površina sprednje trebušne stene pri majhnih otrocih je videti bolj gladka kot pri odraslih. Supravezikalna fosa je skoraj odsotna. V stranskih popkovno-vezikalnih gubah so popkovne arterije še nekaj časa po rojstvu prehodne. Krvne žile, ki se nahajajo v plasteh sprednje trebušne stene, so pri majhnih otrocih zelo elastične, zlahka se sesedejo in ob prerezu rahlo zakrvavijo.
Ko popkovina odpade (5-7 dni po rojstvu), se na njenem mestu zaradi zlitja kože z robom popkovine in parietalnega lista peritoneuma oblikuje "popek", ki je umaknjena vezivnotkivna brazgotina. Hkrati z nastankom popka se zapre popkovni obroč. Najbolj gost je njegov spodnji polkrog, kjer se končujejo tri vezivnotkivne niti, ki ustrezajo obliteriranim popkovniškim arterijam in sečnemu vodu.
Slednji se v prvih tednih otrokovega življenja skupaj z Vartonovim želejem, ki jih pokriva, spremenijo v gosto brazgotinsko tkivo in zraščajo skupaj s spodnjim robom popkovničnega obroča, zagotavljajo njegovo natezno trdnost. tanka plast vezivnega tkiva in popkovna fascija. Popkovna fascija pri novorojenčkih včasih ne doseže zgornjega roba popkovničnega obroča, kar ustvarja anatomski predpogoj za nastanek hernialnega obroča. Pri enoletnih otrocih fascija popolnoma ali delno zapre popkovnično regijo.
Pri majhnih otrocih je dimeljski kanal kratek in širok, smer pa skoraj ravna - od spredaj nazaj. Z rastjo otroka, ko se razdalja med krili iliakalnih kosti poveča, potek kanala postane poševen, njegova dolžina se poveča. Dimeljski kanal pri novorojenčkih in pogosto pri otrocih prvega leta življenja je od znotraj obložen s serozno membrano neobraslega vaginalnega procesa peritoneuma.
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA SPREDNJE TREBUŠNE STENE.
OPERACIJA KILE.
PREDELI SPREDNJE TREBUŠNE STENE
2 vodoravni črti (linea bicostarum et linea bispinarum) delita sprednjo trebušno steno na 3 dele: I - epigastrij; II - maternica; III - hipogastrij
2 navpični črti potekata
vzdolž zunanjega roba rektusnih mišic so odseki razdeljeni na področja:
Epigastrična: 1 - epigastrična; 2 - levi in desni hipohondrij.
Trebuh: 3 - popkovina; 4 - leva in desna stran.
Hipodrija: 5 - sramna; 6 - levo in desno dimeljsko.
ZGRADBA SPREDNJE TREBUŠNE STENE
Plasti: koža - tanka, lahko raztegljiva; PZhK -
izraženo posamično; površinska fascija -
pod popkom se razcepi na 2 lista;
lastna fascija; mišice - zunanje in notranje
poševno, prečno, ravno; fascia endoabdominalis; preperitonealno tkivo; parietalni peritonej
Oskrba s krvjo. Arterije imajo vzdolžno in prečno smer in razlikujejo med:
Površinski: površinski epigastrični; površinska, ovojnica iliuma; veje zunanjih genitalij in površinske veje interkostalnega
Globoko: zgornji epigastrični; spodnji epigastrični;
globoko, ki obdaja ilium; 6 spodnji medrebrni; 4 ledveni
Inervacija (živci imajo samo poševno smer): 6 spodnji medrebrni; iliakalno-hipogastrični živec; ilioingvinalni živec
VAGINA PRAVIH TREBUŠNIH MIŠIC
NAD NAULOM:
Sprednja stena:
Aponeuroza zunanje + sprednji list aponeuroze notranjih poševnih mišic
Zadnja stena:
Zadnji list notranje poševne aponeuroze + aponevroza prečne mišice + prečna fascija
POD NAULOM:
Sprednja stena:
Zunanja + notranja poševna aponevroza + aponevroza prečne mišice
Zadnja stena:
prečna fascija
DOSTOP DO TREBUŠNIH ORGANOV (LAPAROTOMIJA)
Skupine razdelkov:
vzdolžni;
prečni;
poševno;
kotiček;
kombinirano.
NOTRANJA POVRŠINA SPREDNJE TREBUŠNE STENE
PERITONEALNE GUBKE:
plica umbilicalis mediana (neparna) - guba peritoneuma nad poraščenim sečnim kanalom -1;
plica umbilicalis medialis (parna soba) - guba nad obliterirano a. popkovina, 2;
plica umbilicalis lateralis (parna soba) guba peritoneja nad a. in v. epigastrični spodnji - 3.
Med gubami peritoneja se nahajajo
PIT:
Supravesical fossa, fossa supravesicalis - 1;
Medialna dimeljska fosa, fossa inguinalis medialis - 2;
Bočna dimeljska fosa, fossa inguinalis lateralis - 3.
Pod dimeljsko gubo je stegnenična fosa, fossa femoralis - 4.
Jamice so izhodišče kile.
Šibke točke v trebušni steni
- to so mesta, kjer so luknje ali vrzeli v fasciji in aponevrozah ali med robovi mišic in kjer primanjkuje nekaterih elementov mišično-aponevrotskih plasti trebušne stene.
dodeliti:
1) luknje in razpoke v linea alba
2) popkovni obroč
3) jamice sprednje trebušne stene (supravezikalne, medialne, lateralne, femoralne)
4) Spigelova črta
Bela linija trebuha
Nastane s prepletanjem kitnih vlaken aponevroz vseh treh parov širokih trebušnih mišic.
Razteza se od xiphoid procesa do pubične simfize. Dolžina - od 30 do 40 cm Širina je različna: pri xiphoid procesu - 0,5 cm, nato se razširi in na ravni popka - 2-3 cm Debelina nad popkom - 1-2 mm, pod popkom - 3-4 mm.Pri dolgotrajnem povečanju volumna trebušne votline se lahko tetivna vlakna bele črte raztegnejo in razmaknejo, kar povzroči nastanek šibkih točk.
Hernije bele črte se pogosteje pojavijo nad popkom, kjer je bela črta tanka in široka
območje popka
Umaknjena brazgotina na mestu popkovine.
Popkovni obroč je vrzel v beli črti z ostrimi in enakomernimi robovi, ki jih tvorijo tetivna vlakna aponeuroze vseh širokih trebušnih mišic. V intrauterinem obdobju poteka popkovina, ki povezuje plod z materinim telesom.Plasti v predelu popka so sestavljene iz tesno zlitih skupaj:
koža;
brazgotina;
prečna (umbilikalna) fascija;
peritonej.
Anatomske značilnosti, ki povzročajo nastanek popkovne kile, so:
povečanje premera obroča;
nepopolno zaprtje njene popkovne fascije;
prisotnost peritonealnih divertikulov v popkovničnem obroču (pogosteje pri moških).
dimeljski kanal
Nahaja se v predelu dimeljskega trikotnika
Meje dimeljskega trikotnika:
Zgoraj - vodoravna črta skozi mejo med srednjo in zunanjo 1/3 dimeljskega ligamenta;
Od znotraj - zunanji rob rektus abdominis mišice;
Zunaj od spodaj - dimeljski ligament.
Kanal ima 2 obroča:
Površinski (tvorjen iz vlaken aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice, ki se razcepi na dve nogi)
Globoko (ustreza lateralni dimeljski fosi - odprtini v intraabdominalni fasciji, skozi katero prehaja semenčična vrvica pri moških in okrogli ligament maternice pri ženskah)
Kanal ima 4 stene:
spredaj - aponeuroza zunanje poševne mišice
nazaj - transverzalna (intraabdominalna) fascija
zgornji - spodnji robovi notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic
spodnji - dimeljski ligament
FEMORALNI KANAL (NI NORMALNO)
Med femoralno veno in lakunarnim ligamentom ostane vrzel v vaskularni lakuni (femoralni obroč, napolnjen z ohlapnimi vlakni, skozi katerega izstopa femoralna kila. Hernialna vreča na sprednji površini stegna poteka med površinsko in globoko plastjo fascie lata , perforira fascio cribrosa in gre pod kožo.Kot posledica prehoda femoralne kile nastane femoralni kanal.Globok obroč femoralnega kanala ustreza femoralnemu obroču, ki je omejen: spredaj - z dimeljskim ligamentom; Zadaj - glavnik ligament; Medialno - lakunarni ligament; Bočno - femoralna vena.
Površinski obroč femoralnega kanala ustreza hiatus saphenus v površinski plasti fascije late, ki je omejena s falciformnim robom.
Femoralni kanal ima 3 stene:
Sprednji - površinski list fascije lata (zgornji rog srpastega roba);
Zunanji - vagina femoralne vene;
Nazaj - globoka plošča široke fascije (f. pectinea).
Dolžina kanala od 1 do 3 cm.
kila - izhod notranjih organov, pokritih s parietalnim peritoneumom, skozi šibka mesta ali umetne odprtine anterolateralne trebušne stene izven trebušne votline. .
Elementi kile:
1. Hernialno ustje - vrzel ali luknja v trebušni steni, skozi katero izstopajo trebušni organi;
2. Hernialna vrečka - tvori parietalni list peritoneuma. Razlikuje: vrat; telo in dno;
3. Vsebina hernialne vrečke - organa trebušne votline
KLASIFIKACIJA KILE
glede na čas pojava in značilnosti razvoja:
- pridobiti
- prirojena
po lokalizaciji:
- na prostem
- notranji
izstopna točka:
- dimeljska (poševna, ravna)
- femoralni
- popkovina
- bela linija trebuha
- ledveni
- sedalni
- presredka
- diafragmatični
Dejavniki, ki prispevajo k nastanku kile:
1) prisotnost "šibkih točk" v mišično-aponevrotičnem sloju trebušne stene ("predispozicijski dejavnik").
2) močno povečanje intraabdominalnega tlaka ("proizvodni faktor")
DIMELJSKE KILE
POŠENO. Hernialna odprtina - stranska dimeljska fosa
DIREKTNO. Hernialna odprtina - medialna dimeljska fosa
PRIDOBITI. Hernialna vrečka je parietalni peritoneum. Testis ima vaginalno membrano
PRIROJENA. Hernialna vrečka - nepokriti vaginalni proces peritoneuma
HERNISEKCIJA
Operacija mora biti radikalna, enostavna in najmanj travmatična
Sestavljen je iz treh stopenj:
1) dostop do hernialne odprtine in hernialne vrečke;
2) obdelava in odstranitev hernialne vrečke;
3) odprava defekta trebušne stene (zapiranje hernialnega obroča).
1. STOPNJA - DOSTOP
zahteve:
Preprostost;
varnost;
Možnost širokega pogleda na hernialni kanal ali hernialno odprtino.
Upoštevati je treba stanje tkiv v območju hernialnega obroča (vnetje, brazgotine).
2. STOPNJA - SPREJEMI:
1. Previdna izolacija hernialne vrečke od okoliških tkiv do hernialnega ustja (metoda "hidravlične priprave", vnos 0,25% novokaina okoli stene vrečke)
2. Odpiranje hernialne vreče v spodnjem delu in zmanjšanje hernialne vsebine
3. Šivanje in ligacija vratu hernialne vrečke z naknadnim odrezovanjem
3. STOPNJA: METODE ZA PLASTIKO KILE RAZLIČNIH
1) preprosta;
2) rekonstruktivna;
3) plastika.
preprostih načinov - zapiranje defekta trebušne stene s šivi.
Rekonstruktivni načini - spreminjanje zasnove hernialnega ustja, da bi jih okrepili.
plastične načine z velikimi "starimi" kilami, ko ni dovolj lastnega tkiva (aponevrotični ali mišični režnji na hranilni nogi iz bližnjih predelov, sintetični material).
avtor Girard (1).
a - šivanje notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic na dimeljski ligament;
b - šivanje zgornje lopute aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice na dimeljski ligament;
c - šivanje spodnje lopute aponeuroze na zgornjo.
po Spasokukotskem
hkratna namestitev šivov skozi zgornji reženj aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice, prečne in notranje poševne mišice ter dimeljskega ligamenta spredaj
semenčic
SEAM KIMBAROVSKY (2)
Plastična kirurgija dimeljskega kanala po Martynovu (1) šivanje notranjega režnja aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice na dimeljski ligament in zunanje na notranjo
ZADNJA STENA PLASTIKA
Plastična kirurgija dimeljskega kanala po Bassiniju (2):
a - šivanje notranjih poševnih, prečnih in rektusnih trebušnih mišic na dimeljski ligament za semenčico;
b - šivanje notranjih in zunanjih zavihkov aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice pred semenčico.
Plastika po Postempskem (v starosti z ohlapnostjo sprednje trebušne stene)
Zgornji reženj aponeuroze zunanje poševne mišice in notranje poševne, prečne mišice so prišiti za semenčico na dimeljski ligament, spodnji reženj pa se nanese na zgornji.
Žica se nahaja pod kožo.
PLASTIKA FEMORALNE KILE
S femoralnim dostopom.
Po Bassiniju - šivanje dimeljskega ligamenta s pektinatnim (Cooperjevim) ligamentom.
Pri dostopu skozi dimeljski kanal.
Po Rujiju - šivanje ingvinalnega ligamenta na pektinatni (Cooperjev) ligament s strani trebušne votline.
Po Parlavecchiu - 1. vrsta šivov: šivanje ingvinalnega ligamenta na pektinatni (cooperjev) ligament; 2. vrsta šivov: robovi notranjih poševnih in prečnih mišic so prišiti na dimeljski ligament za semenčico
PLASTIKA UMBILIKALNE KILE IN KILE BELE LINIJE TREBUHA
avtor Mayo
a - šivanje spodnje režnje aponeuroze na zgornjo režnjo poleg šivov v obliki črke U;
b - šivanje zgornjega režnja aponeuroze na spodnji reženj ob prekinjenih šivih
po besedah Sapezhka
a - šivanje roba lopute desne aponeuroze na zadnjo steno ovoja leve rektusne trebušne mišice;
b - šivanje leve lopute aponeuroze na sprednjo steno ovoja desne rektusne trebušne mišice.
avtor Lexer
a - nalaganje vretenčnega šiva okoli popkovničnega obroča;
b - nalaganje prekinjenih šivov na sprednji steni ovojnic rektusnih trebušnih mišic.
DRSNE KILE
Hernialno vrečko delno tvori stena votlega organa, mezoperitonealno prekritega s peritoneumom (sečni mehur, slepo črevo, manj pogosto drugi organi).
Značilnosti operativne opreme:
1. Hernialna vrečka je široko odprta na razdalji od organa;
2. Hernialno vsebino zmanjšamo in z notranje strani hernialne vrečke na mestu, kjer peritoneum prehaja v organ, namestimo vretenčni šiv;
3. Odvečno hernialno vrečko odrežemo
OKREPLJENE KILE
Možnosti kršitve:
Parietalni ali Richter (kršitev ene stene črevesja brez motenj promocije vsebine)
Antegradno (strangulirana zanka črevesja je v hernialni vrečki)
Retrogradno (strangulirana črevesna zanka se nahaja v trebušni votlini).
Slednje spremlja razvoj klinike črevesne obstrukcije.
Ne znaš voziti!
zaporedje faz njihovega kirurškega zdravljenja:
Operativni dostop do hernialne vrečke
Odpiranje hernialne vrečke
Fiksacija hernialne vsebine
Disekcija zadrževalnega obroča (hernialni obroč)
Pregled hernialne vsebine in ocena sposobnosti preživetja organa po barvi, sijaju, peristaltiki, pulzaciji mezenteričnih žil)
Sprednja trebušna stena ima naslednje plasti: kožo, podkožno maščobno tkivo, površinsko in intrinzično fascijo, mišice, prečno fascijo, preperitonealno tkivo, parietalni peritonej.
Površinska fascija (fascia propria abdominis) je sestavljena iz dveh listov. Površinski list prehaja na stegno, ne da bi se pritrdil na dimeljski ligament. Globok sloj fascije je bolje izražen v hipogastrični regiji in vsebuje več fibroznih vlaken. Globoki list je pritrjen na dimeljski ligament, kar moramo upoštevati pri operaciji dimeljske kile (šivanje podkožja z zajemom globokega lista fascije kot nosilnega anatomskega tkiva).
Lastna fascija trebuha (fascia propria abdominis) pokriva zunanjo poševno mišico in njeno aponeurozo. Lastna fascija se približa dimeljskemu ligamentu in se pritrdi nanj; je anatomska ovira za spuščanje dimeljske kile pod dimeljski ligament in tudi onemogoča premik femoralne kile navzgor. Med operacijo aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice se včasih vzame dobro definiran list lastne fascije pri otrocih in ženskah.
Oskrbo trebušne stene s krvjo zagotavljajo žile površinskega in globokega sistema. Vsak od njih je razdeljen na vzdolžne in prečne v povezavi z anatomsko smerjo krvnih žil. Površinski vzdolžni sistem: a. epigastrica inferior, ki sega od femoralne arterije, in a. epigastrica superior superficialis, ki je veja a. thoracica interna*. Te žile se anastomirajo okoli popka. Prečni površinski sistem oskrbe s krvjo: rami perforantes (iz 6 medrebrnih in 4 ledvenih arterij), ki odhajajo v segmentnem vrstnem redu od zadaj in spredaj, a. circumflexa ilium superficialis, ki poteka vzporedno z ingvinalnim ligamentom do spina ossis ilii anterior superior na obeh straneh. Globok obtočni sistem trebušne stene: vzdolžni - a. epigastrica superior, ki je nadaljevanje a. thoracica interna, - leži za mišico rektus. Prečni globok sistem - šest spodnjih medrebrnih in 4 ledvene arterije - se nahaja med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Venski odtok poteka skozi istoimenske vene, ki zagotavljajo povezavo med sistemi aksilarnih in femoralnih ven. Subkutane vene trebuha anastomozirajo v popku z globoko (vv. Epigastricae superior et inferior).
* Izraz a. thoracica interna (PNA) je nadomestil izraz a. mammaria interna (BNA), saj daje napačen vtis o lokaciji te posode.
Inervacijo sprednje trebušne stene (njenih površinskih plasti) zagotavlja šest spodnjih medrebrnih živcev, ki potekajo med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Kožne veje so razdeljene na stranske in sprednje, pri čemer prve potekajo čez poševne, druge pa preko rektusnih trebušnih mišic. V spodnjem delu trebušne stene inervacijo zagotavljajo iliohipogastrični živec (n. iliohypo-gastricus) in ilioingvinalni živec (n. ilioinguinalis). Limfni sistem sprednje trebušne stene sestavljajo površinske in globoke limfne žile; površinske žile zgornjega dela trebušne stene tečejo v aksilarne bezgavke, spodnji del - v dimeljske vozle.
Med operacijami kile trebušne stene različnih lokalizacij kirurg upošteva lokacijo krvnih žil in živcev za popoln anatomski dostop, izrezovanje mišično-aponeurotičnih zavihkov za plastično kirurgijo, da se zmanjša njihova poškodba, da se zagotovi najboljši zdravljenje in preprečevanje recidivov.
Mišična masa sprednje trebušne stene je sestavljena iz treh plasti. V vsaki polovici trebušne stene so tri široke mišice (m. obliquus abdominis externus et interims, t. transversus) in ena rectus mišica, ki določajo ravnotežje trebušne stene, njeno odpornost na intraabdominalni pritisk. Te mišice so povezane z aponevrotskimi in fascialnimi elementi, ki podpirajo anatomsko povezavo obeh strani.
Zunanja poševna mišica (m. obliquus externus) je prekrita z lastno fascijo trebuha. Spodnji rob aponeuroze zunanje poševne mišice tvori dimeljski ligament, ki se nahaja med sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico in pubičnim tuberkulom. Aponeuroza zunanje poševne mišice prehaja v rektusno mišico in tvori sprednjo steno njene ovojnice. Upoštevati je treba, da se vlakna aponeuroze zunanje poševne mišice vzdolž bele črte medsebojno sekajo z vlakni nasprotne strani. Anatomska povezava, ki je zelo pomembna za krepitev dimeljske regije, ki se nahaja v neposredni bližini stegneničnega trikotnika, se izvaja z nadaljevanjem kitnih vlaken aponeuroze, da tvorita dve vezi - lakunar (lig. Lacunare s. Gimbernati) in zvito vezjo (lig. reflexum), ki sta hkrati vtkana in v sprednjo steno ovojnice rektusa abdominisa. Te primerne anatomske povezave se upoštevajo pri operacijah dimeljske in femoralne kile.
Vlakna aponeuroze zunanje poševne mišice na sramnem tuberkulu tvorijo dva kraka površinskega dimeljskega obroča (eras mediate et laterale), skozi razpoke, v katerih potekajo kožne veje iliakalnega hipogastričnega živca in končne veje ilijačnega živca. -dimeljski živčni prehod, ki oskrbuje kožo v predelu površinskega dimeljskega obroča in pubisa.
Notranja poševna mišica je ločena od zunanje poševne mišice s prvo fascialno medmišično ploščo. Ta mišica je najbolj razvita med mišicami trebušne stene. Njegovi spodnji snopi so usmerjeni navzdol in navznoter ter so vzporedni z dimeljskim ligamentom.
Snopi odstopajo od notranjih poševnih in prečnih mišic, tvorijo mišico, ki dvigne testis (m. cremaster), prehaja na semenčico v obliki fascie cremasterica. Sestava mišice, ki dvigne testis, vključuje tudi vlakna prečne mišice. Fascija prečne trebušne mišice kot anatomska plast ločuje notranjo poševno mišico od prečne. Na sprednji površini prečne mišice so nn. intercostales (VII-XII), n.iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, ki inervira stransko in sprednjo steno trebuha in prehaja naprej v vagino rektusne mišice in debelino mišice. Določena lokacija živčnih debel na sprednji trebušni steni omogoča učinkovito anestezijo polovice sprednje trebušne stene, kar je še posebej pomembno pri obsežnih operacijah recidivnih in pooperativnih kil.
Prečna fascija (fascia transversalis) meji na zadnjo površino prečne mišice. Anatomska gostota te fascije in njena debelina se povečata bližje dimeljskemu ligamentu in zunanjemu robu rektusne mišice. Prečna fascija je povezana z aponeurotičnim raztezanjem notranjih poševnih in prečnih mišic, ki se med seboj prepletajo z vlakni. Vrednost te medsebojne povezanosti-podpore za normalna razmerja pripadajočega območja je velika. Te podatke kirurgi upoštevajo pri izvajanju operacije na anatomski in fiziološki osnovi, pri čemer uporabljajo vse možnosti za normalizacijo novonastalih krepilnih anatomskih plasti.
Prečna fascija je del intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis), v kateri se razlikujejo ločeni odseki, ki določajo anatomsko bližino te fascije do različnih območij trebušne stene (umbilikalna fascija, rectus fascia), v predelu rektusne mišice (iliakalna fascija). Za prečno fascijo je preperitonealno maščevje, predperitonealna maščobna plast (stratum adiposum praeperitonealis), ki ločuje prečno fascijo od peritoneja. Med operacijo kile trebušne stene hernialna vreča na sebi izboči prečno fascijo s preperitonealno maščobno plastjo. Te maščobne obloge so bolj izražene v spodnjem delu trebuha in prehajajo v retroperitonealno tkivo, ki ga kirurg sreča z dimeljsko, femoralno kilo in kilo mehurja.
Pri operacijah kile trebušne stene v spodnji polovici trebuha se transverzalna fascija lahko loči kot fuzija, v zgornji polovici trebušne stene pa je preperitonealna maščobna plast slabo razvita in peritonej ločen od trebušne stene. prečna fascija s težavo. Težave pri ločevanju fascije se pojavijo na globokem (notranjem) dimeljskem obroču in v predelu popka.
Rectus abdominis mišice (slika 2). Sprednjo steno ovojnice premne trebušne mišice (vagina m. recti abdominis) tvorita v zgornjih dveh tretjinah aponevroze zunanje in notranje poševne mišice, v spodnji tretjini pa aponevroze vseh treh mišic (zunanje poševne mišice). , notranja poševna in prečna). Zadnjo steno ovoja rektusne mišice v zgornjih dveh tretjinah tvorijo listi aponeuroze notranjih poševnih in prečnih mišic. V spodnji tretjini rektusna mišica meji na prečno fascijo in peritoneum, ki sta ločena s preperitonealno maščobno plastjo.
riž. 2. Trebušne mišice (vendar V.P. Vorobyov in R.D. Sinelnikov).
1 nožnica m. recti abdominis (sprednja stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; sem. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. prečni abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Tetivni mostovi (intersectiones tendineae, - PNA *) v količini 3-4 so spajkani na sprednjo steno vagine, prodirajo v debelino mišice, ne da bi zrasli skupaj z zadnjo steno vagine v zgornjih dveh tretjinah. in s transverzalno fascijo v spodnji tretjini. Dva skakalca se nahajata nad popkom, eden - na ravni popka in četrti (nestalni) - pod popkom. Zaradi prisotnosti tetivnih mostov med sprednjo steno vagine in rektusno mišico obstajajo prostori - vrzeli, ki delijo vagino na ločene segmente, zaradi česar je med operacijo težko izolirati sprednjo površino rektusne mišice. Na zadnji površini se lahko rektusna mišica loči po celotni dolžini.
*Inscriptiones tendineae (BNA)
Krvno oskrbo rektusne mišice zagotavljata dve arteriji (a. epigastrica superior in a. epigastrica inferior), ki imata vzdolžno smer. Dodatno prehrano zagotavljajo prečne medrebrne arterije. Interkostalni živci inervirajo rektusne mišice in vanje vstopajo z zadnje površine na stranskem robu.
Podatke o prekrvavitvi in inervaciji sprednje trebušne stene in rektus abdominis mišic morajo kirurgi upoštevati pri izbiri pristopa in metode operacije kile (popkovne, bele črte, recidivne in pooperativne), da bi zagotovili največjo ohranitev anatomskih in fizioloških odnosov. Paramedialni rezi, ki se izvajajo vzdolž medialnega roba rektusnega ovoja navzven od bele črte za 1,5-2 cm z odprtino sprednje in zadnje stene rektusnega ovoja, ne povzročajo bistvenih poškodb krvnih žil in živcev. Z velikimi pararektalnimi rezi vzporedno z zunanjim robom rektusne mišice prečkamo krvne žile in živce, ki potekajo skoraj prečno. Kršitev celovitosti krvnih žil ne spremljajo motnje cirkulacije v mišicah, saj obstaja drugi vir oskrbe s krvjo - medrebrne arterije. Presečišče živcev moti inervacijo mišic, čemur sledi njihova atrofija in oslabitev trebušne stene, kar prispeva k razvoju pooperativne kile. Pri majhnih pararektalnih rezih se živčna debla tudi križajo, vendar obstoječe anastomoze s sosednjimi vejami zagotavljajo zadostno inervacijo rektusne mišice vzdolž te dolžine reza.
Bela linija trebuha (linea alba abdominis). Pri operaciji kile sprednje trebušne stene je bela črta trebuha opredeljena kot ozek tetivni trak od xiphoid procesa do simfize. Belo črto tvorijo sekajoči se snopi aponeuroze treh širokih trebušnih mišic in mejijo na medialne robove ovojnice rektusnih mišic. Skozi belo črto se izvajajo operacije kile bele črte, popkovne in pooperativne kile. Ti zarezi so razširjeni, tehnično enostavni, vendar zahtevajo skrbno izvedbo, ob upoštevanju anatomskih plasti in širine bele črte, ki se z diastazo znatno poveča. Po disekciji kože, podkožja in površinske fascije se zlahka izpostavi kitna plast bele črte, pod katero se nahaja prečna fascija; plast ohlapnega preperitonealnega tkiva nad popkom je šibko izražena, zato se pri šivanju na tem območju bela črta običajno zajame skupaj s peritoneumom. Zadostna plast preperitonealnih vlaken se nahaja vzdolž bele črte pod popkom. To omogoča ločeno šivanje peritoneuma in bele črte brez velike napetosti.
Srednji zarezi vzdolž bele črte nad popkom, še posebej z nezadostno anestezijo, zahtevajo znatno napetost pri šivanju robov reza, saj se pod vplivom vleke poševnih in prečnih mišic, katerih vlakna so, razhajajo na stran. usmerjena poševno in prečno glede na belo črto.
Popkovna regija je podrobneje obravnavana tako z anatomske strani kot z vidika kirurške anatomije ločeno (glej poglavje "Umbilikalne kile").
Pollunarna črta (linea semilunaris) in polkrožna linija (linea semicircularis). Prečna trebušna mišica prehaja v aponeurotični odsek vzdolž ločne črte, ki poteka od prsnice do dimeljskega ligamenta. Ta črta, ki poteka navzven od stranskega roba ovoja mišice rektus abdominis, je jasno izražena in se imenuje lunatna črta (spigelian). Pod popkom, 4-5 cm v neposredni bližini semilunarne črte, je prosti spodnji rob zadnje stene vagine rektus abdominis mišice v obliki polkrožne črte, ukrivljene navzgor. To polkrožno (Douglasovo) linijo (glej sliko 2) lahko vidimo po disekciji sprednje stene ovojnice rektus abdominis mišice, čemur sledi odstranitev rektus mišice na tem področju.
Polkrožna črta se nahaja prečno v višini nestabilnega tetivnega mostu rektusne mišice. V tem območju anatomske bližine semilunarnih in polkrožnih linij lahko stabilnost trebušne stene oslabi prisotnost vaskularnih razpok (lukenj) v aponeurozi prečne mišice. Te vrzeli, ki se povečujejo zaradi oslabitve trebušne stene, prispevajo k izbočenju peritoneuma s tvorbo hernialne vrečke. Razširitev vaskularnih razpok in izstopanje preperitonealne maščobe skozi njih je podobno nastanku preperitonealne črevesja bele črte trebuha.
Poglavje II
Etiologija, patogeneza in klasifikacija kil trebušne stene
Vprašanja etiologije in patogeneze kile trebušne stene so pomembna tako teoretično kot praktično. Vzroki za razvoj kile trebušne stene so razdeljeni v dve glavni skupini: lokalni in splošni. Na prvem mestu so anatomske značilnosti strukture trebušne stene, na nekaterih območjih katere so ustvarjeni ugodni pogoji za nastanek izbokline peritoneuma, čemur sledi nastanek hernialne vrečke z vsemi njenimi elementi - njeno sestavo. deli: vrat, telo, dno vrečke.
Ti pogoji, kot piše A. P. Krymov (1950), so sestavljeni iz posebne anatomske naprave ali, bolje, v motnji območja, kjer se oblikuje kila. Na trebušni steni so okvarjena področja, ki jih lahko imenujemo "šibka" in so pod ugodnimi pogoji mesto izbokline peritoneuma še pred rojstvom otroka.
Ta "šibka" področja vključujejo dimeljsko regijo (dimeljski kanal), popkovnično regijo (popkovna odprtina), belo črto (reže v aponeurozi), pollunarno linijo, luknjo v xiphoid procesu ali njegovo razcepitev.
Največji del teh "šibkih" delov trebušne stene je posledica prisotnosti prirojenih napak, nepopolnega zaprtja nekaterih delov trebušne stene, zakaj kile, ki so se razvile v prisotnosti "anatomske motnje" (A. P. Krymov), napak v embrionalnem razvoju imenujemo prirojene kile. Sem spadajo kile, ki se pojavijo takoj po rojstvu otroka (dimeljske, popkovne). Toda pri praktičnem delu je treba upoštevati, da se lahko v prihodnosti razvijejo trebušne kile na določenih območjih trebušne stene, ki imajo prirojene anatomske okvare, ki povzročajo nadaljnji razvoj hernialnih izrastkov (popkovna odprtina, nezaprta peritonealna dimeljski proces). .
Jasno je, da bo ob prisotnosti jasno izraženih znakov kile, ugotovljenih neposredno ob rojstvu otroka, pravilen izraz "prirojena". Če se izvedba peritonealnega dimeljskega procesa ni zgodila na rojstni dan otroka, ampak kasneje, potem tega pomembnega etiološkega trenutka ni mogoče zanemariti. Takšno kilo je treba opredeliti kot razvito v povezavi z okvarami trebušne stene, ki so obstajale ob rojstvu otroka - napake prirojene narave. To ne velja le za prve mesece ali prvo leto otrokovega razvoja, ampak tudi za nadaljnje življenje otroka, mladostnika in odraslega. Tako se popkovne kile, poševne dimeljske kile razvijejo ob hkratnem vplivu zunanjega okolja na oslabljena področja trebušne stene (nenadna napetost s povečanjem intraabdominalnega tlaka, različne bolezni, ki vodijo do oslabitve trebušne stene, trofične motnje, znatno odlaganje maščobnega tkiva).
KLASIFIKACIJA KILE TREBUSNE STENE
trebušna votlina(cavum abdominalis) je omejena na intraperitonealno fascijo (f. endoabdominalis) in vključuje trebušno votlino in retroperitonealni prostor.
- Diafragma tvori zgornjo steno trebušne votline
- anterolateralne - trebušne mišice,
- hrbet - hrbtenica in mišice ledvenega dela.
Na dnu trebušna votlina neposredno prehaja v votlino majhne medenice, ki je pravzaprav pogojno dodeljena. Med temi votlinami je široka komunikacija, trebušni organi (črevesje in omentum) pa se prosto spuščajo v medenico.
Stene trebušne votline ne opravljajo samo podporne funkcije v zvezi s sosednjimi organi, ampak imajo tudi pomembno vlogo v življenju telesa. Diafragma in trebušne mišice so vodilna povezava pri izvajanju zunanjega dihanja, prispevajo k uravnavanju krvnega obtoka, intratorakalnega in intraabdominalnega tlaka, motorične aktivnosti prebavil. Trebušne stene, ki sodelujejo pri dihanju, gibanju trupa, ramenskega obroča in medenice, prenesejo velike telesne obremenitve.
To poglavje odraža le glavne značilnosti anatomske strukture trebušnih sten, katerih poznavanje bo praktičnemu kirurgu pomagalo lažje krmariti po patogenezi, kliniki in zdravljenju ventralne kile.
Anterolateralna trebušna stena od zgoraj je omejen s xiphoidnim procesom in rebrnimi loki, desno in levo z zadnjo aksilarno linijo (1. axillaris posterior), od spodaj s simfizo sramnih kosti, dimeljsko gubo in grebenom ilijake zadaj aksilarna linija. Kifoidni odrastek, obalni loki, končni del 12. rebra, grebeni ilijakov, zgornje sprednje bodice ilijakov, sramne tuberkule, simfiza, popek in relief rektusa abdominisa služijo kot mišično-skeletne mejnike.
Anterolateralna stena trebuha je običajno razdeljena na več oddelkov in regij (slika 1). Kar zadeva kile, to olajša lokalno diagnozo in v nekaterih primerih (s popkovnično in pooperativno kilo) vam omogoča, da razjasnite velikost hernialne izbokline. Običajno sta narisani dve vodoravni črti: zgoraj med najnižjimi točkami rebrnih lokov (linea bicostalis) in spodaj med zgornjimi sprednjimi ilijačnimi trni (linea bispinalis). Tako je anterolateralna stena trebuha razdeljena na tri dele: zgornji je epigastrij, srednji je mezogastrij in spodnji je hipogastrij. Dve navpični črti, narisani vzdolž robov rektusnih trebušnih mišic, delita vsakega od teh delov na tri področja. V zgornjem delu se razlikuje epigastrična (regio epigastrica propria), pa tudi desna in leva hipohondrija (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Srednji del sestavljajo popkovna (regio umbilicalis), desna in leva stranska (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) regija. V spodnjem delu so tudi tri področja: sramna (regio pubica), desna in leva ilio-dimeljska (regio inguinalis dextra et sinistra).
riž. 1. Območja trebuha. 1 - desni hipohondrij; 2 - dejansko epitastralno; 3 - levi hipohondrij; 4 - desna stran; 5 - paraumbilikalni; 6 - leva stran; 7 - desni ilio-dimeljski; 8 - dimeljski trikotnik; 9 - suprapubični; 10 - levi ilio-dimeljski; 11 - levi ledveni.
Koža trebušne stene je tanka in gibljiva, z izjemo popka (umbikusa), kjer tvori retrakcijo in je trdno zraščena s spodnjo plastjo.
Podkožno maščobno tkivo , ohlapen, doseže največji razvoj v spodnjem delu trebuha, zlasti pri ženskah. V predelu popka in vzdolž srednje črte trebuha v samem epigastričnem predelu je podkožna maščobna plast vedno manj izrazita. Prehaja v vlakno površinska fascija , ki je v spodnjem delu trebuha sestavljen iz dveh listov: površinskega in globokega. Površinski list se nadaljuje do sprednjega predela stegna, globoki je pritrjen na dimeljski ligament. Med listi površinske fascije so: a. epigastrica superficialis, ki prečka pred pupartnim ligamentom na meji notranje in srednje tretjine in se usmeri proti popku, a. circumflexa ilium superficialis, ki gre navzgor in navzven do anteriorne superiorne hrbtenice iliaka in a. pudenda externa, katere posamezne veje se razvejajo blizu zunanje odprtine dimeljskega kanala. Vse te arterije odhajajo od a. femoralis in jih spremljajo istoimenske vene, ki se izlivajo v v. saphena ali v v. femoralis.
mišična plast anterolateralno steno trebuha predstavljajo zunanja poševna (m. obliquus abdominis externus), notranja poševna (m. obliquus abdominis internus), prečna (m. transversus abdominis) in ravna (m. rectus abdominis) mišice. Trebušne mišice so parne, imajo lastne fascialne ovojnice, razlikujejo se po dolžini, smeri mišičnih vlaken in opravljenih funkcijah.
Zunanja poševna mišica se začne v ločenih snopih od zunanje površine osmih spodnjih reber in zavzema najbolj površinski položaj. Snopi mišičnih vlaken so usmerjeni od zgoraj navzdol in od zadaj naprej. Linija njihovega prehoda v aponeurozo v srednjih predelih trebuha poteka vzporedno z zunanjim robom rektus abdominis mišice in je 1,5-2 cm navzven od nje. Široka aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice leži na sprednji površini rektusne mišice in sodeluje pri ustvarjanju sprednje stene njene vagine, poleg tega pa raste skupaj z istoimensko aponevrozo na nasprotni strani. , bela linija trebuha. Spodaj, med sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico in pubičnim tuberkulom, se prosti rob aponeuroze, ki se pritrdi na te kostne izbokline, zaviha navznoter in tvori tesno raztegnjen utor - dimeljski ligament (Lig. Inguinale s. Pouparti).
Notranja trebušna mišica se nahaja pod zunanjo poševno mišico. Začne se od globokega lističa fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae in lateralne polovice dimeljskega ligamenta. Mišična vlakna notranje poševne mišice imajo smer nasprotno od smeri vlaken zunanje poševne mišice in se pahljačasto razhajajo od spodaj navzgor in od zunaj navznoter. Zgornji del mišičnih vlaken je pritrjen na spodnji rob X-XII reber, srednji del, ki ne doseže rektusne mišice, prehaja v aponeurozo, ki se takoj razdeli na dva lista, ki sodelujeta pri tvorbi sprednje mišice. in zadnje stene rektusnega ovoja. Spodnji robovi notranje poševne mišice sodelujejo pri tvorbi zgornje in sprednje stene dimeljskega kanala. Del vlaken notranje poševne trebušne mišice tvori m. kremaster, ki je ena od membran semenčične vrvice.
M. transversus abdominis - najgloblja mišična plast trebušne stiskalnice, začne se s šestimi snopi na notranji površini šestih spodnjih rebrnih hrustancev, globokim listom fascie thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae in lateralno tretjino dimeljskega ligamenta. S širjenjem v prečni smeri se mišični snopi približajo mišici rektus abdominis in preidejo v aponeurozo ter tvorijo navzven ukrivljeno linijo (Linea semilunaris) - Spigelijevo črto. V zgornjem delu trebuha aponeuroza prečne mišice prehaja za mišico rektus abdominis in se zlije z globoko ploščo aponeuroze notranje poševne mišice, ki sodeluje pri tvorbi zadnje stene rektusnega ovoja. V spodnjem delu trebuha aponeuroza prečne mišice prehaja na sprednjo površino rektusne trebušne mišice, kjer se zlije z aponeurozo notranje poševne mišice in sodeluje pri tvorbi sprednje stene rektusnega ovoja. V območju prehoda aponeuroze prečne mišice na sprednjo površino mišice rektus abdominis se oblikuje ločna linija (Linea arcuata) ali Douglasova linija. Raziskave V. I. Larina so pokazale odsotnost izrazitih razpok in lukenj v aponeurozi prečne mišice vzdolž Spigelijeve črte in njihovo prisotnost na zunanjem robu Douglasove črte. To je avtorju omogočilo, da meni, da bi bilo pravilneje kile na tem področju imenovati kile Douglasove linije, ne pa Spigelove.
M. rectus abdominis se začnejo od hrustanca III-IV reber in xiphoid procesa prsnice, se spustijo v obliki dveh širokih vrvic, ki ležijo na obeh straneh srednje črte trebuha in so pritrjene na zgornji rob sramna kost. Skozi celotno mišico potekajo trije do štirje prečni kitni mostički, od katerih sta dva nad popkom, eden v višini popka, zadnji pa je nestabilen pod popkom. Kot smo že navedli, ležijo v nožnici premne trebušne mišice, ki jih tvorijo tetivni podaljški stranskih širokih trebušnih mišic. V zgornjem delu, nad linea arcuata, aponeuroza zunanje poševne mišice in površinska plast razcepljene aponeuroze notranje poševne mišice sodelujeta pri tvorbi sprednje stene vagine. Zadnjo steno vagine nad popkom tvorita drugi del razcepljene aponeuroze notranje poševne mišice in aponeuroze prečne mišice. 2-5 cm pod popkom (pod linea arcuata) aponeuroze vseh širokih mišic preidejo na sprednjo površino rektusnih trebušnih mišic in sodelujejo pri tvorbi sprednje stene njihove vagine. Zadnjo steno tukaj tvori prečna fascija.
Za vsako rektusno mišico od zgoraj navzdol je a. epigastrični zgornji. Od spodaj je proti njej usmerjen večji a. epigastrični spodnji. Te arterije se široko anastomozirajo med seboj in jih spremljajo vene z istim imenom.
Naslednja plast anterolateralne trebušne stene je transverzalna fascija (transverzalna fascija). Je del fascije endoabdominalis in ima prečno smer vlaken. Moč prečne fascije v različnih oddelkih ni enaka. V zgornjih delih trebušne stene je občutljiva in tanka. Ko se približuje dimeljskemu ligamentu, vzporedno z njegovim globokim delom, prečna fascija postane debelejša in gostejša, tako da tvori ligament širine do 0,08–1 cm.
Parietalni peritonej (peritoneum parietale) je ločen od prečne fascije s tanko plastjo preperitonealnega tkiva. Z notranje strani obroblja trebušne stene in tvori več gub in jamic pod popkom (slika 2). Od vrha mehurja do popka v srednji črti poteka vrvica - zaraščen urachus. Peritoneum, ki ga pokriva, tvori gubo - plica umbilicalis mediana. Bočno od stranskih delov mehurja do popka se pošljeta še dva pramena - obliterirana a. a. umbilicales, peritoneum, ki jih pokriva, pa tvori medialne popkovne gube - plicae umbilicales mediales. Še bolj navzven, tudi na obeh straneh, peritonej tvori stranske popkovnične gube, plicae umbilicales laterales, nad spodnjimi epigastričnimi arterijami, ki se nahajajo pod njim. Med gubami peritoneuma so vdolbine ali jamice, iz katerih izhaja fovea supravesicalis (izhodišče za supravezikalne kile), ki leži nad mehurjem navzven od plica umbilicalis mediana, imenovana fovea supravesicalis (izhodišče za supravezikalne kile), ki se nahaja navzven. od plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (izhodišče za direktne dimeljske kile) in končno , ki leži navzven od plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (izhodišče poševnih dimeljskih kil). Če prepariramo peritonej v predelu lateralne popkovnične fose, kot je prikazano na sl. 2, potem se odpre notranja (globoka) odprtina dimeljskega kanala z arterijo, ki vstopa vanjo (a. testicularis) in izhodnimi venami z istim imenom in ductus deferens.
riž. 2. Zadnja površina spodnjega dela sprednje trebušne stene.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7-a. et v. epigastrični spodnji; 8 - ductus deferens; 9 - mehur.
Oskrba s krvjo anterolateralne trebušne stene izvajajo zgornja in spodnja epigastrična arterija, šest spodnjih parov medrebrnih arterij, pa tudi površinske veje femoralne arterije (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Odtok venske krvi po istoimenskih venah v v. cava superior v. cava inferior v. femoralis.
Inervacija anterolateralne stene izvaja šest spodnjih parov medrebrnih živcev (n. p. intercostales), pa tudi p. ilioinguinalis in p. iliohypogastricus iz ledvenega pleksusa.
odtok limfe iz zgornjih odsekov anterolateralne stene trebuha se pojavi v epigastričnih bezgavkah (nodi lymphatici epigastrici) in vozliščih sprednjega mediastinuma (nodi lymphatici mediastinales anteriores), iz srednjega in spodnjega dela pa v ledvenih vozliščih (nodi lymphatici lumbales), iliakalne (nodi lymphatici iliaci) in globoke dimeljske (nodi lymphatici inguinales profundi) bezgavke.
Bela linija trebuha (linea alba abdominis) je stičišče kit širokih trebušnih mišic. To je ozka tetivna plošča, ki se nahaja vzdolž srednje črte telesa od xiphoid procesa do maternice. Širina bele črte vzdolž celotne dolžine je drugačna in se pri moških giblje od 1,5 do 2,5 cm, pri ženskah pa bela črta doseže največjo širino na ravni popkovine, pri moških - na sredini razdalje med popek in xiphoidni proces. Navzdol od popka se bela črta hitro zoži in se na razdalji 1,5-2 cm pod popkom spremeni v ozek pramen, širok ne več kot 0,2-0,3 cm, vendar veliko debelejši. Bela črta v zgornjem delu trebuha je "šibka točka". Med križajočimi se kitnimi vlakni se oblikujejo reže v obliki diamanta, napolnjene z maščobnim tkivom, neposredno povezanim s preperitonealnim tkivom. Te razpoke služijo kot kraj izhoda krvnih žil in živcev, pogosto pa tudi hernialne izbokline.
popkovni obroč (anulus umbilicus) - odprtina v trebušni steni, ki je z vseh strani omejena s kitnimi vlakni bele črte. Velikost odprtine je različna: lahko je skoraj popolna odsotnost lumna in dobro definiran odprt obroč, v katerega je vpet peritonealni divertikulum. Na površini popkovni obroč ustreza kraterju podobnim umikom kože, ki je tukaj zraščena z brazgotino, popkovno fascijo in peritoneumom. Od zgoraj se popkovna vena približa popkovnemu obroču, od spodaj - dve popkovni arteriji in sečni kanal (urachus).
dimeljski kanal (canalis inguinalis) se nahaja znotraj dimeljskega trikotnika (glej sliko 1), katerega meje so vodoravna črta, ki poteka od točke med zunanjo in srednjo tretjino dimeljske gube do zunanjega roba mišice rektus abdominis, od spodaj - dimeljska guba, od znotraj - zunanji rob rektusnih trebušnih mišic. Kanal je projiciran čez notranjo polovico dimeljskega ligamenta in je usmerjen od zgoraj navzdol, od zunaj navznoter in od zadaj naprej. Dolžina dimeljskega kanala je 4-4,5 cm, pri ženskah je nekoliko daljša, vendar ožja, pri otrocih je krajša, široka in ravna [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].
Dimeljski kanal ima štiri stene in dve odprtini. Sprednja stena je aponeuroza zunanje poševne mišice, v stranskem delu pa vlakna notranje poševne mišice [Kukudzhanov N.I., 1979]. Zgornja stena dimeljskega kanala je sestavljena iz spodnjega roba prečne trebušne mišice. fascija.
V dimeljskem kanalu poteka semenčič (funiculus spermaticus) pri moških in okrogla maternična vez (lig. teres uteri) pri ženskah. Zunaj, vzdolž semenčične vrvi (ali okroglega ligamenta maternice) potekajo živci: od zgoraj, p. ilioinguinalis, od spodaj - p. spermaticus externus.
Prostor med zgornjo in spodnjo steno dimeljskega kanala se imenuje dimeljska vrzel, katere oblika in velikost se razlikujeta v precej širokem razponu. N. I. Kukudzhanov (1969) razlikuje dve skrajni obliki dimeljske vrzeli: ovalno in trikotno. Z razpokano ovalno obliko je višina dimeljske vrzeli 1-2 cm, s trikotno - 2-3 cm, pri ženskah pa je dimeljska vrzel nižja kot pri moških [Lavrova T. F., 1979].
V spodnjem medialnem delu sprednje stene dimeljskega kanala je površinski dimeljski obroč (anulus inguinalis superficialis), skozi katerega pri moških izhaja semenčica iz kanala, pri ženskah pa okrogla maternična vez. Površinski dimeljski obroč je omejen z dvema krakoma aponeuroze zunanje poševne mišice, od katerih je prvi (eras mediale) pritrjen na sprednjo površino simfize, drugi - (eras laterale) pa na sramno tuberkulozo. Nastala vrzel je zaokrožena v obroč od zgoraj in zunaj z aponevrotskimi vlakni, ki potekajo od sredine pupartnega ligamenta navzgor in medialno do bele črte trebuha (fibrae intercrurales), od spodaj in od znotraj - lig. reflexum (slika 3). Dimenzije površinskega dimeljskega obroča pri zdravem človeku omogočajo, da se konica kazalca med palpacijo vstavi vanj z invaginacijo skrotuma.
Globok dimeljski obroč (anulus inguinalis profundus) je stranski del zadnje stene dimeljskega kanala. Nahaja se 1-1,5 cm nad sredino pupartnega ligamenta in je odprtina v transverzalni fasciji, skozi katero poteka semenčica. Luknja se pojavi v procesu spuščanja testisa v mošnjo z izbočenjem lista prečne fascije, ki nato tvori notranjo lupino semenčične vrvi (fascia spermatica interna). Tako je notranja odprtina dimeljskega kanala lijakasta izboklina prečne fascije. Pri moških je višina globoke odprtine dimeljskega kanala 1 cm, širina 1,5 cm, prehaja konico kazalca [Kukudzhanov NI, 1969]. Zunaj globoki dimeljski obroč omejuje dimeljski ligament, od znotraj - interfovealni ligament (lig interfoveale s. Hasselbachii) (glej sliko 3). Območje parietalnega peritoneuma v predelu fovee inguinalis lateralis meji na globoki dimeljski obroč, medtem ko je površinski obroč projiciran na področje fovee inguinalis medialis.
riž. 3. Ligamentni aparat dimeljske regije.
a - spredaj: 1 - fibrae intercrurales, 2 - noga. dimelj (Pouparti); 3-lig. lacunare, 4-lig. iliopektineum; b - zadaj: I - mišični del prečne mišice, 2 - semenčica, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - aponeuroza prečne mišice, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - femoralne žile, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - pritrditev mišice rektus abdominis.
Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Abdominalne kile, 1983