Zdravljenje s primarnim namenom. Celjenje pod krasto
11969 0
Celjenje s sekundarno intenco ima določene prednosti pred primarnim celjenjem po rekonstrukciji. Tkivni defekti, popravljeni z režnji, imajo večjo napetost kože, kar povzroča pooperativno bolečino. Celjenje s sekundarno namero tudi odpravi možnost poškodbe živca med rekonstrukcijo in nastanek sekundarne rane na mestu darovalca.
V nasprotju s splošnim in »obveščenim« prepričanjem odprte rane običajno ne bolijo. Čeprav so suhe rane lahko neprijetne, je sekundarno celjenje v vlažnem okolju običajno neboleče in redko zahteva večje lajšanje bolečin kot acetaminofen. Močna bolečina lahko kaže na okužbo. Tudi obsevane rane se celijo dobro, čeprav počasi. Kri, nakopičena po operaciji, se zlahka odstrani iz rane, ne da bi povzročila nastanek hematoma in seroma.
Rane pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitev je enostavno zdraviti z lokalnimi hemostatiki, kot je oksidirana celuloza (OxyCel, Becton Dickinson, ZDA). Tkivo, ki je umrlo med elektrokoagulacijo, se zlahka odlušči iz rane, odsotnost šivalnega materiala v rani pa izključuje razvoj reakcije na tuje telo. Pri ranah, ki se celijo sekundarno, ni več možnosti za razvoj okužbe kot pri ranah po primarni sanaciji, če se vzdržuje čistoča.
Izbor ran, ki jih je pustila zaceliti sekundarna intencija
Kdaj se kirurg odloči za zdravljenje s sekundarno namero? Prvič, končna odločitev o vrsti popravka mora temeljiti na dogovoru med kirurgom in pacientom. Bolnik mora videti rano, da ve, koliko tkiva je treba odstraniti, da se tumor uniči. Obravnavana je pričakovana vrsta brazgotine, trajanje celjenja rane, pa tudi vloga pacienta (njegove družine, zdravstvenega osebja) pri oskrbi rane. Če se pacient želi odločiti za sekundarno celjenje, mora kirurg oceniti tako pacientovo telo kot značilnosti rane. V procesu celjenja s sekundarno namero se mora pravilno zdravljenje rane zanašati na že objavljene podatke, kot so Zitellijeve smernice.
Priprava rane in nega med celjenjem s sekundarno intencijo
Izvajamo naslednjo metodo zdravljenja ran, izbranih za celjenje s sekundarno namero. Načela za optimizacijo celjenja ran so navedena v tabeli 1. 1. Začetno zapiranje rane vključuje pacienta ali negovalce, če obstajajo. Če se odstrani večja količina pokostnice (>1 cm), je potrebna dekortikacija kosti, da se izpostavi diploidna plast za ustrezno tvorbo granulacijskega tkiva. To lahko storite z rotacijskim rezalnikom kosti, kleščami, ogljikovim dioksidom ali erbijevim:YAG (itrijevim aluminijevim granatnim) laserjem.
Dekortikacija kosti mora ustvariti izpostavljene kostne segmente, manjše od 1 cm ali premaknjene proti periferiji mehkega tkiva. Tako izpostavljena kost, če ni vlažna, lahko odmre in ovira celjenje ran. Vodikovega peroksida ne smemo zaporedoma nanašati na izpostavljen hrustanec ali kost, saj ima učinek sušenja. Rane, izpostavljene kostem, je treba redno pregledovati, da odstranimo tkivo, ki ni sposobno preživetja, dokler ne nastane polno ležišče granulacijskega tkiva. Prisotnost pomembne okužbe (hondritis ali osteomielitis) je v teh situacijah redka.
Tabela 1
Osnovna načela za optimalno oskrbo ran
|
Ponatisnjeno z dovoljenjem Bryanta R. Znanost in resničnost celjenja ran. V: Celjenje ran: znanosti. 1997 Program Društva za celjenje ran in Društva medicinskih sester za rane, stomo in kontinenco, Nashville, TN, 12. junij 1997.
Odstranimo ostanke strdkov, koagulirane delce tkiva in opravimo temeljito hemostazo ležišča rane. Nanesemo zadostno količino antibakterijskega mazila (cink bacitracin), da preprečimo izsušitev rane. Če ima bolnik kontaktno alergijo na bacitracin, se lahko uporabi drug antibiotik ali beli vazelin.
Nato se nanese tlačna obloga (sestavljena iz plasti tkiva, ki se ne suši; tamponov iz gaze, zobnih zvitkov ali vatiranih kroglic za zapolnitev rane; in papirnatega obliža). Po potrebi lahko za dodaten pritisk uporabite lepilne (Medipore, 3M Health Care) ali nelepljive elastične materiale (Coban, 3M Health Care).
Prostorsko težka področja, kot je zunanje uho, lahko zahtevajo toplotno občutljivo plastiko (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) in šive za doseganje tesne in udobne pokritosti. Če ima pacient kontaktno alergijo na sestavine obliža, potem uporaba Aquaplasta ali Cobana pomaga preprečiti draženje in alergije. Pacienta pošljemo domov opremljenega s kontaktnimi številkami in pisnimi navodili za oskrbo rane.
Bolnikom je naročeno, naj tlačno oblogo odstranijo po 24 ali 48 urah.Izvede se pranje z vodo iz pipe, fiziološko raztopino ali vodikovim peroksidom, da se odstranijo skorje in ostanki iz same rane in okoliške kože. Bolnike spodbujamo, da odstranijo mehke fibrinozne obloge z ležišča rane, vendar ne do te mere, da povzročijo več kot natančno kapilarno krvavitev. Rana se posuši. Nanese se antibakterijsko mazilo, ohlapna obloga iz blaga, ki se ne suši (Tefla, Kendall Healthcare Products) in papirnati obliž (Micropore, 3M Health Care). Pacientom posebej svetujemo, naj vzdržujejo vlažno okolje in se izogibajo suhim krastam, saj suha krasta bistveno upočasni celjenje rane in poveča pooperativno bolečino.
Čiščenje rane in menjava oblog se prvi teden izvaja dvakrat dnevno, nato pa enkrat dnevno do popolnega celjenja. Da bi lažje določili vrsto potrebnega povoja, sl. 1 in v tabeli. Tabela 2 opisuje vrste oblog, ki so na voljo, in indikacije za njihovo uporabo.
riž. 1. Nameni oblačenja in razvrstitev izdelkov
tabela 2
Prilagajanje oblog posebnim značilnostim rane
| Vrsta rane | Opis rane | Izbira oblog | Tarča |
| Nekrotično granuliranje Potreba po ponovni epitelizaciji | Votlina rane z obilno rumen eksudat, oblačno, temno krasta (iz rumenega- rjav na črno) granuliranje minimalno ozzmerno izločanje Roza, ravno | Vrv iz kalcijevega alginata gaza s hipertonično solna raztopina, hipertonični gel, encimsko čiščenje mazilo Hidrogelna tkanina, alginat Hidrogelna plošča, hidrokoloid, | Absorpcija eksudata in potenciranje čiščenja Ustvarjanje vlažnega okolja vzdrževanje vlage, |
Prirejeno in ponatisnjeno z dovoljenjem Krasnerja D. Odločitve oblačenja za enaindvajseto stoletje. InrKrasner D, Kane D (ur.). oskrba kronične rane. 2. izd. Wayne, PA: Publikacije o upravljanju zdravja, 1977:139-151.
Rane pregledamo po enem tednu zaradi ugotavljanja ustreznosti oskrbe, usposobljenosti in odkrivanja neželenih učinkov. Rano nato mesečno pregledujemo, dokler se popolnoma ne zaceli. Po ozdravitvi bolnike vsako leto ali glede na spremembe v stanju pregledamo za spremljanje ponovitve ali odkrivanje novih sumljivih tvorb.
Rane, ki so napredovale v sekundarno celjenje, se pogosto na začetku zacelijo s čvrstimi, rdečimi ali škrlatnimi papulami ali dvignjeno brazgotino. Ti pojavi sčasoma izzvenijo, njihovo razrešitev lahko pospešimo z masažo prstov z losjonom ali mazilom, ki jo izvajamo dvakrat na dan. Masaža izboljša prekrvavitev in pospeši prestrukturiranje brazgotinskega tkiva.
Peroralno antibiotično zdravljenje se uporablja le pri bolnikih, ki imajo klinično pomembno nagnjenost k okužbam, imajo v anamnezi okužbe ran ali potrebujejo antibiotično profilakso za zaščito protetičnih srčnih zaklopk, protetičnih sklepov itd. Po naših izkušnjah se okužba rane redko razvije, ko se zaceli z sekundarni namen, tudi pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom.
Ugotavljamo, da se lahko okluzivni hidrokoloidni povoj (DuoDerm, ConvaTec) dobro prilega, podpira drenažo, zahteva manj pogoste menjave in zagotavlja odlično okolje za celjenje sekundarne intencije rane. Uporaba hidrokoloidnih oblog omogoča serumskim encimom nebolečo avtolitično odstranitev fibrinoznega plaka. Nekaterim bolnikom je ta povoj ljubši od zgoraj opisanih, zlasti v primerih ran na plešastem lasišču ali na težko dostopnih predelih trupa.
David W. Now in Whitney D. Tore
Minimalno invazivni pristopi in presadki kože za rekonstrukcijo kože
Celjenje rane s sekundarnim namenom (sin.: celjenje z gnojenjem, celjenje z granulacijo) se pojavi pod določenimi pogoji:
pomembna napaka na koži;
Prisotnost nesposobnih tkiv;
Prisotnost tujkov v rani, hematom;
znatna mikrobna kontaminacija rane;
Neugodno stanje bolnikovega telesa.
Kateri koli od teh dejavnikov bo vodil do celjenja s sekundarno namero, če rana po kirurškem debridmanu ni bila uspešno zašita. Glavna je okvara tkiva, ki ne omogoča tvorbe primarnega lepljenja sten rane.
Celjenje ran s sekundarnim namenom veliko jasneje odraža vse značilnosti reparacije, kar vodi do izrazitejše stopnje poteka ranskega procesa.
To omogoča klinično natančnejšo določitev stopnje celjenja, kar je pomembno za taktiko zdravljenja. Zelo težko je potegniti strogo mejo med koncem ene stopnje in prehodom v drugo. V zvezi s tem se je treba pri določanju faze procesa rane osredotočiti na prevlado znakov, ki so najbolj značilni za vsakega od njih.
KLINIČNA SLIKA
Z rahlo kršitvijo sposobnosti preživetja tkiva, nizko stopnjo mikrobne kontaminacije rane, mikroflora nima pomembnega negativnega vpliva na potek procesa rane. Na mestu poškodbe se pojavi krvavitev, votlina rane je običajno napolnjena s krvnimi strdki, razvije se travmatični edem in hiperemija. Prisotnost klasičnih znakov vnetja - edema, hiperemije, bolečine - označuje potek faze. žilne spremembe. V 2-5 dneh se pojavi jasna vnetna razmejitev lezije, neživa tkiva, začne se faza zavrnitve mrtvih tkiv, končna faza vnetja.
Intenzivnost in čas poteka vnetne faze sta odvisna od narave in obsega lezije. Eksudacija se začne 1. dan po poškodbi. Najprej je izcedek iz rane serozni ali serozno-hemoragični, nato serozno-gnojni. Ves čas celjenja se vedno pojavi ena ali druga količina serozno-gnojnega eksudata.
V ozadju izrazite razmejitve in postopne zavrnitve nesposobnih tkiv se na nekaterih območjih rane pojavijo otoki granulacij (običajno ne prej kot 5-6 dni po poškodbi). To obdobje je tako rekoč prehodna faza od faze vnetja do faze regeneracije: čiščenje rane je končano, granulacije, ki postopoma rastejo, zapolnijo celotno votlino rane. Aktivna granulacija pomeni začetek II faze ranskega procesa - faze regeneracije.
Z nezapletenim potekom celjenja je količina izcedka majhna, ima serozno-gnojni značaj. Z razvojem okužbe rane se količina izcedka poveča, postane gnojen, pogosto z vonjem; granulacije postanejo letargične, cianotične ali temno rdeče. S takšnim potekom procesa je indikativna odsotnost epitelizacije robov rane.
Če je celjenje dolgotrajno, se pogosteje opazi majhen izcedek. Granulacije so počasne, zelo počasi napolnijo votlino rane, izgubijo zrnato strukturo. Včasih pride tudi do hipertrofije granulacij, ki pridobijo temno rdeč ali cianotičen odtenek. Hipergranulacija običajno drastično upočasni ali celo onemogoči epitelizacijo.
Prehod faze II v fazo reorganizacije brazgotine je običajno označen z aktivno epitelizacijo robov rane. Upoštevajte, da je hitrost gibanja epitelija stalna vrednost. Po mnenju N. N. Anichkova et al. (1951), je približno 1 mm od roba rane vzdolž njenega oboda v 7-10 dneh. To pomeni, da se pri velikem defektu rane (več kot 50 cm 2) rana ne more zapreti samo z epitelizacijo ali pa se celi več mesecev.
Dejstvo je, da celjenje poleg epitelizacije spodbuja razvoj pojava kontrakcije rane - enakomernega koncentričnega krčenja robov in sten rane. Najbolj jasno se manifestira ob koncu II - začetku III faze celjenja (do trenutka, ko je rana napolnjena z zdravimi granulacijami); širina epitelijskega roba se ne spremeni.
Za začetek III faze celjenja je značilno polnjenje votline z granulacijami, koncentrično krčenje njenih robov in sten ter začetek epitelizacije. Epitel na površini granulacij v obliki modrikasto-belega roba raste zelo počasi (slika 3).
 |  |
Slika 3. Zdravljenje s sekundarno namero.
Trije viri vodijo do razvoja okužbe v rani:
1) v času poškodbe ulična okužba vstopi v rano;
2) hipoksija in ishemija črevesne stene odpirata vrata za bakteriemijo in toksemijo.
3) kot posledica intenzivne terapije v telo vstopi bolnišnična okužba, pridobljena v bolnišnici.
Tako kot pri celjenju s primarnim namenom so glavni dejavniki pri razvoju lokalne okužbe rane lokalni dejavniki - prisotnost pogojev za razvoj in razmnoževanje mikroflore v rani.
Lokalna gnojna okužba se pogosto razvije v prvih 3-5 dneh po poškodbi, preden nastanejo granulacije v rani (primarna suppuration). Sekundarna suppuration se pojavi pozneje kot posledica ponovne okužbe, pogosto nozokomialne, ali pojava sekundarnih žarišč nekroze v rani.
Razvoj lokalne gnojne okužbe vedno spremlja splošna reakcija telesa, običajno izražena v sorazmerju z obsegom in naravo lokalnega procesa. Okužba povzroči razvoj sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS).
Znaki SIRS so:
Telesna temperatura >38 0 С oz<36 0 С;
Število vdihov > 24 na minuto ali pCO 2<32мм рт. ст;
Srčni utrip > 90 na minuto;
levkocitoza >12x10 9 /l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SIRS ima 3 stopnje razvoja.
V 1. stopnji so v reakcijo vključeni granulocitni in monocitni fagociti. Makrofagi proizvajajo citokine (IL-1, IL-8, TNF) s funkcijo vnetnih mediatorjev. Žarišče vnetja je omejeno, rana je očiščena, reparativni proces je v teku.
V 2. fazi se proizvodnja citokinov nadaljuje. Žarišče privlači granulocite, monocite, limfocite in trombocite. Mobilizirana nespecifična obramba telesa, imuniteta. Pride do generalizacije vnetja, vendar je raven protivnetnih in protivnetnih citokinov izenačena. Telo se spopada z rano.
V 3. stopnji večja poškodba povzroči generalizacijo okužbe. Lavilično zvišanje ravni protivnetnih citokinov in razvoj citokinskega "ognja", sepse, multiorganske odpovedi, septičnega šoka. Telo umira.
Ozdravitev glede na vrsto primarne intencije je možna pod zaščitnim povojem v 6 do 8 dneh, "samostojno". Predpogoji so majhna površina poškodbe, tesen stik robov rane, odsotnost žarišč nekroze in hematoma, relativna aseptičnost rane (kontaminacija z mikrobi je manjša od 10 5 na 1 g tkiva). Površina rane je prekrita s tanko krasto, po zavrnitvi slednje se odpre sveža brazgotina, prekrita z epitelijem. Vsaka aseptično povzročena kirurška rana se na ta način celi. Znaki vnetja pri tej vrsti celjenja so minimalni in se ugotavljajo samo mikroskopsko.
Pri zelo površinskih ranah, ki ne prodrejo v vse plasti kože (odrgnine), pride do celjenja pod krasto, sestavljeno iz fibrina, levkocitov in eritrocitov. Če ni okužbe, pride do ozdravitve v nekaj dneh. V tem primeru se epitel razširi na celotno površino rane. Tvorba skorje na luščenju je zelo zaželena.
Zdravljenje s sekundarno namero. Granulacijsko tkivo in njegov biološki pomen.
Razlog za celjenje rane s sekundarnim namenom je obsežno območje poškodbe tkiva in zevanje robov rane, prisotnost nesposobnih tkiv, hematomov in razvoj okužbe rane. Najprej je površina rane prekrita s plastjo krvnih celic, pomešanih s fibrinom, ki ščiti rano čisto mehansko. Po 3-6 dneh postane tvorba fibroblastov in kapilar tako izrazita, da slednje predstavljajo vaskularno drevo, ki prodira skozi fibrinsko plast. Posledično se tvori granulacijsko tkivo, ki ustvarja biološko zaščito rane pred okužbo in toksini. Epitelizacija se začne šele po popolnem čiščenju rane iz nekrotičnih mas, ki zapolni celotno napako rane z granulacijami. Da bi skrajšali čas celjenja rane s sekundarno namero, se uporablja šivanje granulacijske rane ali prosta presaditev kože. Granulacije delujejo kot zaščitna gred, tvorijo demarkacijsko črto na meji z zdravimi tkivi. Hkrati granulacijsko tkivo izloča ranski izloček, ki deluje baktericidno (encimska nekroliza) in mehansko čisti površino rane. Tujki (kovina, svila, heterogene kosti) se inkapsulirajo z granulacijskim tkivom in vnetje, ki ga sprožijo tujki, preneha. Tujki kot so katgut, hemostatska goba se resorbirajo. Tujki, okuženi z virulentnimi mikroorganizmi, so najprej obdani z granulacijskim tkivom, nato pa okoli tujka nastane supuracija s tvorbo fistule ali abscesa.
Splošne reakcije telesa.
Dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran.
Najbolj znana splošna reakcija telesa na poškodbo je zvišanje telesne temperature zaradi draženja termoregulacijskih centrov med resorpcijo produktov piogenega razpada beljakovin. To aseptično resorpcijsko povišanje temperature ne spremlja mrzlica in ne presega 38,5 0 C. Hitrost pulza se skoraj ne poveča. Kot odgovor na travmo se levkocitoza običajno razvije s premikom formule v levo; spremeni se razmerje albumin / globulini v krvni plazmi, zmanjša se količina skupnih beljakovin. Huda travma povzroči motnje bazalne presnove in presnove ogljikovih hidratov (travmatska hiperglikemija).
Faza katabolizma običajno traja 2-4 dni in se kaže z nekrozo tkiva, proteolizo in eksudacijo. Razgradnjo telesnih beljakovin zlahka zaznamo s povečanim izločanjem dušika z urinom. Pri hudih poškodbah in okužbah doseže izločanje dušika 15-20 g na dan, kar ustreza razpadu in izgubi 70 g beljakovin ali 350 g mišičnega tkiva. Opozoriti je treba, da vsebnost beljakovin v plazmi ne odraža teh sprememb. Razgradnjo beljakovin lahko zmanjšamo z dajanjem visokokaloričnih pripravkov za parenteralno in enteralno prehrano.
vmesni, prehodna faza traja 1-2 dni, ni klinično izražena. Anabolična faza za katerega je značilna povečana sinteza beljakovin in traja od 2 do 5 tednov. Klinično se kaže s čiščenjem rane nekrotičnih tkiv, razvojem granulacijskega tkiva in epitelizacijo.
Med dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran, je treba poudariti naslednje:
Starost. Mlajši bolniki se pozdravijo hitreje kot starejši.
Telesna masa. Pri bolnikih z debelostjo je šivanje ran bistveno težje, maščobno tkivo je zaradi relativno slabe prekrvavitve bolj dovzetno za travmatske poškodbe in okužbe.
Stanje moči. Pri bolnikih z zmanjšano prehranjenostjo pride do pomanjkanja energije in plastičnega materiala, kar zavre reparativne procese v rani.
Dehidracija. Huda zastrupitev vodi do pomanjkanja tekočine, elektrolitskega neravnovesja, kar negativno vpliva na delovanje srca in ledvic ter znotrajcelično presnovo.
Stanje oskrbe s krvjo. Rane na dobro prekrvavljenih mestih (obraz) se celijo hitreje.
imunski status. Kakršna koli imunska pomanjkljivost poslabša prognozo kirurškega zdravljenja (tečaji kemoterapije, glukokortikosteroidi, radioterapija itd.).
Kronične bolezni. Endokrine motnje in diabetes mellitus vedno vodijo do upočasnitve procesov popravljanja in razvoja pooperativnih zapletov.
oksigenacijo tkiv. Vsak proces, ki moti dostop kisika ali drugih hranilnih snovi, moti celjenje (hipoksemija, hipotenzija, vaskularna insuficienca, ishemija tkiva itd.).
Protivnetna zdravila. Uporaba steroidov in nespecifičnih protivnetnih zdravil vodi do upočasnitve procesa celjenja.
Sekundarna okužba in gnojenje - je eden najpogostejših vzrokov za poslabšanje ran. Treba je opozoriti, da je v 95% primerov vir bakterijske kontaminacije endogena bakterijska flora.
Celjenje s primarnim namenom (primarno celjenje) opazimo pri tesnih, sosednjih robovih in stenah rane. Procesi celjenja potekajo hitro, brez zapletov, s tvorbo tanke linearne brazgotine in epitelizacijo po liniji spoja robov rane.
Celjenje s sekundarno namero (sekundarno celjenje) opazimo, če je votlina rane velika, njeni robovi se ne dotikajo ali se je v rani razvila gnojna okužba. Procesi regeneracije potekajo počasi, z izrazitim gnojnim vnetjem, po čiščenju in razvoju granulacij pa se rana zaceli z nastankom brazgotine.
Do celjenja pod krasto pride pri površinskih kožnih ranah (odrgninah, praskah, opeklinah, odrgninah), ko je rana prekrita s krasto (skorjo) iz posušene krvi, limfe, intersticijske tekočine in odmrlih tkiv. Pod krasto poteka proces zapolnjevanja defekta z granulacijami, z robov rane pa se plazi obnavljajoča povrhnjica, krasta izgine, rana se epitelizira.
32. Splošna načela zdravljenja svežih ran. Primarno, sekundarno in ponovljeno kirurško zdravljenje ran, njegova utemeljitev, tehnika. Šivi (primarni, primarni zapozneli, sekundarni). Načela zdravljenja okuženih ran. Metode splošnega in lokalnega zdravljenja: fizikalne, kemične, biološke.
Prva pomoč v predbolnišničnem obdobju vključuje zaustavitev krvavitve, uporabo aseptičnega povoja in po potrebi transportno imobilizacijo.
Kožo okoli rane očistimo kontaminacije, namažemo s 5% jodovo tinkturo, odstranimo ohlapne velike tujke in nanesemo aseptični povoj.
Primarno kirurško zdravljenje (PSD) ran- glavna sestavina kirurškega zdravljenja za njih. Njegov cilj je ustvariti pogoje za hitro celjenje ran in preprečiti razvoj okužbe ran.
Razlikovati med zgodnjo PST, izvedeno v prvih 24 urah po poškodbi, zapoznelo - drugi dan in pozno - po 48 urah.
Naloga med PST rane je odstraniti neživa tkiva in mikrofloro v njih iz rane. PHO, odvisno od vrste in narave rane, je bodisi popolna ekscizija rane bodisi njena disekcija z ekscizijo.
Popolna ekscizija je možna pod pogojem, da od trenutka poškodbe ni minilo več kot 24 ur in če ima rana preprosto konfiguracijo z majhno površino poškodbe. V tem primeru je PST rane sestavljen iz izrezovanja robov, sten in dna rane znotraj zdravih tkiv z obnovo anatomskih razmerij.
Disekcija z ekscizijo se izvaja za rane kompleksne konfiguracije z veliko površino poškodbe. V teh primerih je primarno zdravljenje rane sestavljeno iz naslednjih točk;
1) široka disekcija rane;
2) izrez odvzetih in kontaminiranih mehkih tkiv v rani;
4) odstranitev prosto ležečih tujkov in kostnih fragmentov brez periosteuma;
5) drenaža rane;
6) imobilizacija poškodovanega uda.
PST rane se začne z obdelavo kirurškega polja in njegovo razmejitvijo s sterilnim perilom. Če je rana na poraščenem delu telesa, potem dlako najprej postrižemo 4-5 cm v obsegu, pri čemer poskušamo pobriti od rane * oboda. Pri manjših ranah se običajno uporablja lokalna anestezija.
Zdravljenje se začne z dejstvom, da v enem kotu rane s pinceto ali Kocherjevimi sponkami zajamejo kožo, jo rahlo dvignejo, od tu pa se postopoma izrezuje koža po celotnem obodu rane. Po izrezu zdrobljenih robov kože in podkožja rano razširimo s kljukami, pregledamo njeno votlino in odstranimo neživa področja aponeuroze in mišic, z dodatnimi zarezi odpremo obstoječe žepe v mehkih tkivih. Med primarno kirurško obdelavo rane je treba med operacijo občasno menjati skalpele, pincete in škarje. PHO se izvaja v naslednjem vrstnem redu: najprej se izrežejo poškodovani robovi rane, nato njen sten-mi in na koncu dno rane. Če so v rani majhni delci kosti, je treba odstraniti tiste, ki so izgubili stik s pokostnico. V primeru PXO odprtih zlomov kosti je treba s kostnimi kleščami odstraniti ostre konce drobcev, ki štrlijo v rano, kar lahko povzroči sekundarno poškodbo mehkih tkiv, žil in živcev.
Končna faza PST rane, odvisno od časa od trenutka poškodbe in narave rane, je lahko šivanje njenih robov ali drenaža. Šivi obnovijo anatomsko kontinuiteto tkiv, preprečijo sekundarno okužbo in ustvarijo pogoje za celjenje s primarnim namenom.
Skupaj s primarnim razlikujemo sekundarni kirurški zdravljenje rane, ki se izvaja po sekundarnih indikacijah, zaradi zapletov in nezadostne radikalnosti primarnega zdravljenja za zdravljenje okužbe rane.
Obstajajo naslednje vrste šivov.
Primarni šiv - nanese se na rano v 24 urah po poškodbi. Kirurški posegi se zaključijo s primarnim šivom med aseptičnimi operacijami, v nekaterih primerih po odprtju abscesov, flegmonov (gnojnih ran), če so v pooperativnem obdobju zagotovljeni dobri pogoji za drenažo rane (uporaba cevastih drenaž). Če je od poškodbe minilo več kot 24 ur, potem po PST rane ne nanesemo šivov, rano izsušimo (s tamponi z 10% raztopino natrijevega klorida, mazilom Levomikol itd., Po 4-7 dneh pa dokler se ne pojavijo granulacije, pod pogojem, da če ni prišlo do zagnojitve rane, se uporabijo primarni odloženi šivi. Odložene šive lahko uporabimo v obliki provizoričnih šivov - takoj po PST - in zavežemo po 3-5 dneh, če ni znakov okužba rane.
Na granulacijsko rano se nanese sekundarni šiv, pod pogojem, da je nevarnost zagnojevanja rane minila. Obstaja zgodnji sekundarni šiv, ki se uporablja za granulacijo PHO.
Pozni sekundarni šiv se izvede več kot 15 dni po operaciji. Konvergenca robov, sten in dna rane v takih primerih ni vedno mogoča, poleg tega rast brazgotin vzdolž robov rane preprečuje celjenje po njihovi primerjavi. Zato pred uporabo poznih sekundarnih šivov opravimo ekscizijo in mobilizacijo robov rane ter odstranimo hipergranulacije.
Primarno kirurško zdravljenje se ne sme izvajati, če:
1) majhne površinske rane in odrgnine;
2) majhne vbodne rane, vključno s slepimi, brez poškodbe živčnih ko-s;
3) z več slepimi ranami, ko tkiva vsebujejo veliko število majhnih kovinskih drobcev (strel, drobci granat);
4) prodorne strelne rane z gladkimi vstopnimi in izhodnimi luknjami brez pomembne poškodbe tkiv, krvnih žil in živcev.
Postopek rane - odziv telesa na poškodbo.
Vključuje 3 faze:
- Faza vnetja (alteracija, eksudacija, nekroliza);
- Faza proliferacije (tvorba in zorenje granulacijskega tkiva);
- Faza celjenja (nastanek brazgotine, epitelizacija rane).
Obstaja več vrst zdravljenja:
- Zdravljenje s primarnim namenom;
- Celjenje s tvorbo infiltrata (per infiltrati);
- Zdravljenje s sekundarno namero;
- Neceljenje rane (kronične dolgotrajne neceljive rane).
Primarno celjenje
Vreznine, vbodne rane se celijo s primarno namero.
Pogoji, pod katerimi se rana celi s primarnim namenom:
- Pri teh ranah je količina odmrlega tkiva minimalna,
- V rani ni okužbe ali pa je v majhni količini,
- Robovi in stene rane so zbližani (kontaktno). Rana je ozka reži podobna napaka,
- V rani ni tujkov
Iz sten rane se sproščajo lepljive snovi (iz limfnih žil in kapilar), beljakovine. Rana se zlepi, pride do primarne adhezije robov in sten rane. Etapa traja več deset minut.
Nato se izvede postopek konsolidacije. Žile rastejo iz enega roba rane v drugi rob, v različnih smereh in ravninah (rastejo ena proti drugi). Etapa traja več ur.
Kapilare so prekrite s fibroblasti, zato je lumen rane napolnjen s kapilarami s fibroblasti. Fibroblasti sintetizirajo kolagenska in elastinska vlakna. Iz fibroblastov nato nastanejo fibrociti. To pomeni, da so stene in robovi rane zašiti z vlakni. Etapa traja več dni. Pojavi se nastanek in zorenje brazgotinskega tkiva.
4-5 dni (obraz, vrat), 6-10 dni (drugi deli telesa) pride do epitelizacije rane.
Če eden ali več pogojev ni izpolnjenih (glej zgoraj), se rana celi sekundarno.
Sekundarno celjenje
Raztrgane, raztrgane, podplutbe, zmečkanine se celijo sekundarno. V njih so dobro vidne cone nekroze, modrice in pretres možganov.
1. stopnja - stopnja čiščenja (hidracija).
Viri encimov v rani: 1) Encimi - avtopsini, ki jih vsebujejo lizosomi (proces lize od znotraj); 2) Encimi makrofagov, monocitov, limfocitov, trombocitov, eritrocitov, nevtrofilcev, eozinofilcev, ki so migrirali iz žil vzdolž medceličnih vrzeli v območje nekroze. 3) Mikroorganizmi, prisotni v rani.
Utekočinjenje in rahljanje tkiv vodi do dejstva, da odmrla tkiva odpadejo v kosih (do območja modrice).
Postopek zlitja robov ran je enak: kapilara raste na podplutbo. Pride do zankaste rasti kapilar s fibroblasti. Posledično nastane granulacijsko tkivo. Naslednji dan - nova plast kapilar. Tako se rana postopoma osvobodi mrtvih.
Z rastjo granulacij se rana postopoma zmanjšuje. Takoj, ko je rana popolnoma napolnjena z granulacijskim tkivom, se začne epitelij plaziti.
Če se rast epitelija iz nekega razloga upočasni, izza robov rane izstopijo granulacije in nastane keloid.