40 седмица от бременността напречно стеснен таз. Стеснение на таза

Актуализация: октомври 2018 г

Тесният таз с право се счита за един от трудните и сложни раздели в акушерството, тъй като тази патология е изпълнена с развитието на различни усложнения при раждането, особено ако не се управляват правилно. Според статистиката анатомичното стесняване на таза се среща при 1–7,7%, а по време на раждането такъв таз става клинично тесен при 30%. Общият брой на всички раждания представлява 1,7% от клинично тесните тазове.

Концепцията за "тесен таз"

В периода на напрежение, когато плодът се изхвърля от матката, той трябва да преодолее костния пръстен на родовия канал, тоест малкия таз. Тазът се състои от 4 кости: 2 тазови, образувани от илиачната, пубисната и седалищната кост, сакрума и опашната кост. Тези кости са в контакт една с друга с помощта на хрущяли и връзки. При жените тазът, за разлика от мъжете, е по-широк и по-обемен, но има по-малка дълбочина. Нормалните параметри на таза играят важна роля във физиологичното, без усложнения, по време на раждане. При наличие на отклонения в конфигурацията и симетрията на таза и намаляване на размера, костният таз действа като пречка за преодоляване на главата на плода.

На практика тесният таз се разделя на 2 вида:

• анатомично тесен таз, който се характеризира с намаляване на един / няколко размера с 2 см или повече;
• клинично тесен таз се развива, когато има несъответствие между размера на главата на детето и анатомичните размери на таза на жената по време на раждане (но дори и в случай на анатомично стесняване на таза по време на раждане, не винаги е възможно да се развие функционално тесен таз, например, ако плодът е малък, и обратно, при нормални анатомични параметри на таза и голямо бебе е вероятно появата на клинично тесен таз).

Причините

Причините за образуването на тесен таз се различават в анатомичното му стесняване или появата на диспропорция в размера на главата на бебето и размерите на таза на майката.

Етиология на анатомично стеснения таз

Следните фактори могат да провокират образуването на анатомично стеснен таз:

• смущения в менструалната функция, нарушение на детеродната функция, късно начало на менструация;
• невроендокринна патология;
• чести настинки и прекомерна физическа активност в юношеска възраст;
• недохранване, тежък физически труд в детството.

Анатомичното стесняване на таза се причинява от следните причини:

• инфантилизъм, както общ, така и сексуален;
• изоставане в сексуалното развитие;
• рахит;
• остеомалация, костна туберкулоза и костни тумори;
• фрактури на тазовите кости;
• изкривяване на гръбначния стълб (лордоза и кифоза, сколиоза и фрактури на опашната кост);
• церебрална парализа;
• особености на конституцията и наследствеността;
• детски паралич;
• екзостози и тумори на таза;
• увреждащи фактори в пренаталния период;
• ускорение (бърз растеж на тялото по дължина и в същото време забавяне на увеличаването на напречните размери на таза);
• стресови ситуации и психо-емоционален стрес, които допринасят за появата на "компенсаторна хиперфункция на тялото", която образува напречно стеснен таз;
• професионален спорт (гимнастика, ски, плуване);
• нарушен минерален метаболизъм;
• хипо- и хиперестрогенизъм, излишък на андрогени;
• дислокации на тазобедрените стави.

Етиология на функционално тесен таз

Диспропорцията при раждане между главата на бебето и таза на майката се причинява от:

• анатомично стесняване на таза;
• голям размер и тегло на плода;
• затруднения в конфигурацията на черепните кости на плода (истинска надменност);
• неправилна позиция на бъдещото бебе;
• патологично вмъкване на главата (асинклитизъм, фронтално вмъкване и др.);
• неоплазми на матката и яйчниците;
• стесняване (атрезия) на влагалището;
• седалищно предлежание (рядко).

Раждането, усложнено от клинично тесен таз, в 9-50% завършва с цезарово сечение.

Тесен таз: разновидности

Има много класификации на анатомично стеснения таз. Често в акушерската литература има класификация въз основа на морфологични признаци:

Гинекоиден тип

Той съставлява 55% от общия брой тазове и е нормален женски таз. Телосложението на бъдещата майка е женско, тя има тънък врат и талия, а бедрата й са доста широки, теглото, височината са в рамките на средното ниво.

андроид таз

Среща се в 20% и е таз от мъжки тип. Жената има мъжествена физика, на фона на широки рамене и тесни бедра, има дебел врат и неясна талия.

Антропоиден таз

Тя е 22% и е присъща на приматите. Тази форма се отличава с увеличаване на директния размер на входа и значително превишаване на напречния размер. Жените с такъв таз се характеризират с висок растеж и слабост, раменете са доста широки, а талията с бедрата е тясна, а краката са удължени и тънки.

Платипелоиден таз

По форма прилича на плосък таз, наблюдава се в 3% от случаите. Жените с подобен таз са високи и слаби, с недоразвити мускули и намалена еластичност на кожата.

Стеснен таз: форми

Класификацията на тесния таз, предложена от Красовски:

Общи форми

• обикновено равномерно стеснен таз (ORST) е най-често срещаният тип и се наблюдава при 40-50% от всички тазове;
• напречно стеснен таз (Robertovsky);
• плосък таз, е 37%;
  • прост плосък (Deventrovksy);
  • плосък рахит;
  • таз с намалена широка част на тазовата кухина.

Форми, които са редки

• наклонен и наклонен;
• деформация на таза с костни тумори, екзостози и фрактури;
• други форми:
  • общ апартамент;
  • фуниевидна;
  • кифотична форма;
  • форма на спондилолистеза;
  • остеомалактичен;
  • асимилация.

Степени на свиване

Класификация въз основа на степента на стесняване, предложена от Палмов:

• Според дължината на истинската конюгата (норма 11 cm) и се отнася до ORST и плосък таз:
  • 1 ст. - по-малко от 11 cm и не по-късо от 9 cm;
  • 2 с.л. - показатели на истинския конюгат 9 - 7,5 cm;
  • 3 чл. - дължината на истинския конюгат 7,5 - 6,5 cm;
  • 4 с.л. - по-къс от 6,5 см, което се нарича "абсолютно тесен таз".
• По размер на напречния диаметър на входа на малкия таз (нормални размери 12,5 - 13 cm) и се отнася до напречно стеснен таз:
  • 1 ст. - напречен диаметър на входа в рамките на 12,4 - 11,5;
  • 2 с.л. - стойността на напречния диаметър на входа е 11,4 - 10,5;
  • 3 чл. – напречен диаметър по-къс от 10,5.
• Според размера на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (обикновено 12,5 cm):
  • 1 ст. - диаметър 12,4 - 11,5;
  • 2 с.л. – диаметър по-малък от 11,5.

Размери на анатомично стеснения таз с различни форми

Тесен таз: размери (таблица, в см)

Размери Форма на таза
	нормално	напречно стеснени	ORST	плоскорахитичен	прост апартамент
на открито	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Външен конюгат	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагонален конюгат	13	13	11	10	11
Истински конюгат	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб на Михаелис:
вертикален диагонал	11	11	Под 11	По-малко от 9	По-малко от 9
Хоризонтален диагонал	10 — 11	По-малко от 10	По-малко от 10	По-малко от 10	По-малко от 10
Изходна равнина:
прав	9,5	9,5	По-малко от 9,5	9,5	По-малко от 9,5
напречен страничен конюгат
Диференциален критерий	Липсва	Скъсяване на напречни размери	Равномерно намаляване на всички параметри с 1,5 cm или повече	Намаляване на директния размер на равнината на влизане в таза	Намаляване на преките размери на всички равнини

Диагностика

Стеснения таз се оценява и диагностицира в женската консултация, в деня на записване на бременната. За да идентифицира тесен таз по време на бременност, лекарят изследва историята, провежда обективно изследване, което включва антропометрия, преглед на тялото, палпация на тазовите кости и матката, измерване на таза и вагинален преглед. Ако е необходимо, се предписват специални методи: рентгенова пелвиометрия и ултразвуково сканиране.

анамнеза

Много е важно да се обърне внимание на заболяванията и условията на живот на бременната жена в детството и юношеството (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костна туберкулоза, хормонален дисбаланс, неправилно хранене и тежък физически труд, интензивен спорт, наранявания и хронични патологии). Данните от акушерската анамнеза са от съществено значение:

• Как минаха предишните раждания?
• защо е извършено оперативно раждане, дали новороденото има черепно-мозъчни травми;
• дали е имало мъртво раждане или смърт на детето в неонаталния период.

Обективно изследване

Антропометрия

Ниският растеж (145 см или по-малко) показва, като правило, стеснен таз. Но стеснение на таза (напречно стеснение) е възможно и при високи жени.

Оценяват се: походка, телосложение, силует

Доказано е, че при силно изпъкване на корема напред центърът на горната половина на тялото се измества назад, за да поддържа равновесие, а кръстът се измества напред, като по този начин се увеличава лумбалната лордоза и ъгълът на таза.

Оценяване на формата на корема

Известно е, че при първородна бременна жена еластичната коремна стена и коремът придобиват заострена форма. Многоплодният корем е висящ, тъй като главата не е вкарана във входа на тесен таз в края на гестационния период, а фундусът на матката е висок, докато самата матка се отклонява от хипохондриума нагоре и напред.

• Идентифициране на признаци на сексуален инфантилизъм или вирилизация.
• Инспекция и палпация на ромба на Михаелис

Rhombus Michaelis се състои от следните анатомични образувания:

• отгоре - долната граница на 5-ти лумбален прешлен;
• отдолу - горната част на сакрума;
• отстрани - задните горни издатини (ости) на илиума.

Палпация на таза

При палпация на илиачните кости се разкрива техният наклон, контури и местоположение. При палпация на трохантерите (големи трохантери на бедрената кост) може да се диагностицира наклонен таз, ако те са деформирани и стоят на различни нива.

Вагинален преглед

Позволява да се определи капацитета на таза, да се изследва и оцени формата на сакрума, дълбочината на сакралната кухина, дали има костни издатини, деформация на страничните стени на таза, да се измери височината на симфизата и диагонала конюгат.

Измерване на таза

Основни измервания:

• Distantia spinarum - сегмент между предните горни издатини на илиума. Норма 25 - 26см.
• Distantia cristarum - сегментът между най-отдалечените места на илиачните гребени. Норма 28 - 29см.
• Distantia trohanterica - сегмент между шишовете на бедрените кости, нормата е 31 - 32 cm.
• Външен конюгат - измерва се разстоянието, което започва от горния ръб на утробата и завършва с горния ъгъл на ромба на Михаелис. Нормата е най-малко 20 см.
• Измерване на ромба на Михаелис (вертикален диагонал 11 cm, хоризонтален диагонал 10 cm). Асиметрията на ромба показва изкривяване на таза или гръбначния стълб.
• Индекс на Соловьов - обиколката на китката се измерва на нивото на изпъкналите кондили на предмишницата. С помощта на този индекс се оценява дебелината на костите: малък индекс показва тънкостта на костите и следователно по-голям капацитет на таза. Норма 14,5 - 15см.
• Определяне на лоносакралния размер (измерва се сегмент от средата на симфизата до точката, където се срещат 2-ри и 3-ти сакрален прешлен). Норма 21,8см.
• Измерва се пубисният ъгъл (обикновено 90 градуса).
• Определя се височината на срамната става
• Измерва се матката (охлаждаща течност и VDM), за да се определи очакваното тегло на плода.

Допълнителни измервания:

• измерване на ъгъла на таза;
• измерване на изхода на таза;
• ако се подозира асиметрия на таза, се определят косите размери и страничният конюгат на Кернер.

Специални методи на изследване

Рентгенова пелвиометрия

Разрешено е провеждането на рентгеново изследване след 37 седмици и по време на раждане. С негова помощ се определят структурата на тазовите стени, формата на входа, степента на наклон на тазовите стени, характеристиките на седалищните кости, тежестта на сакралната кривина, формата и размерът на срамната дъга . Също така, този метод дава възможност да се установят всички диаметри на таза, костни тумори и фрактури, размерът на главата на детето и нейното положение по отношение на тазовите равнини.

ултразвук

Позволява да се определи истинската конюгата, локализацията на главата и нейните размери, да се оценят характеристиките на поставяне на главата. С помощта на трансвагинална сонда се определят всички диаметри на таза.

Как да изчислим истинския конюгат

Използват се следните методи:

• извадете 9 от размера на външния конюгат (обикновено не по-малко от 11 cm);
• 1,5 - 2 cm се изваждат от стойността на диагоналния конюгат (ако индексът на Соловьов е 14 - 16 cm или по-малко, извадете 1,5, ако индексът на Соловьов е повече от 16, извадете 2);
• според ромба на Михаелис: неговият вертикален размер съответства на индикатора на истинския конюгат;
• според рентгенова пелвиометрия;
• според ултразвуковото изследване на таза.

Как е бременността

През първата половина на гестационния период не се наблюдават усложнения със стеснен таз. Характерът на протичането на втората половина на бременността се влияе от основното заболяване, което е довело до образуването на тесен таз, освен това засягат екстрагениталната патология и възникващите усложнения (прееклампсия, вътрематочна инфекция и др.). Бременните момичета с тесен таз се характеризират с:

• образуването на заострен корем при първородните и увиснал при многораждалите, което провокира асинклитично вмъкване на главата по време на раждане;
• рискът от преждевременно раждане се увеличава;
• прекомерна подвижност на плода, което допринася за неправилни позиции на плода, седалищно предлежание и екстензорно предлежание;
• често бременността се усложнява от преждевременно изтичане на вода поради липсата на контактен колан с високо изправена глава;
• високо стоене на главата поради невъзможност за въвеждането й в таза, което предизвиква високо стоене на маточния фундус и диафрагмата и води до учестяване на сърдечната дейност, задух и умора.

Управление на бременни жени

Всички бъдещи майки с тесен таз са регистрирани при акушер-гинеколог. Няколко седмици преди раждането жената е хоспитализирана в предродилния отдел по планиран начин, където се уточнява гестационната възраст, изчислява се очакваното тегло на плода, тазът се измерва повторно, позицията / представянето на плода, изяснява се състоянието му и се решава въпросът за избор на метод на раждане (разработва се план за водене на раждането).

Методът на раждане се определя въз основа на анамнестичните данни, анатомичната форма на стеснението на таза и степента, очакваното тегло на детето и други усложнения на бременността. Физиологично раждане може да се проведе при недоносена бременност, 1-ва степен на стеснение и нормални размери на детето, зряла шийка на матката и липса на обременена акушерска анамнеза.

Планирано цезарово сечение се извършва при наличие на следните показания:

• комбинация от 1 - 2 степен на стеснение и голям плод, седалищно предлежание, аномалия в положението на плода, преносен плод;
• "старо" първораждане, наличие на мъртво раждане при предишни раждания или усложнени раждания и раждане на плод с родова травма;
• комбинация от тесен таз и друга акушерска патология, която изисква оперативно раждане;
• 3 - 4 степен на стеснен таз (днес рядко).

Бременност и болки в таза

Болката в тазовите кости се появява след 20 седмици и се дължи на различни причини:

липса на калций

Болката е постоянна и болезнена, не е свързана с движение или промяна в позицията на тялото. Препоръчва се прием на калциеви добавки в комбинация с витамин D.

Навяхване на маточните връзки и разминаване на тазовите кости

Колкото по-голям е размерът на матката, толкова по-силно е напрежението на маточните връзки, които я държат, което се проявява с болка и дискомфорт при ходене и движение на детето. Това се дължи на пролактина и релаксина, под въздействието на които връзките и тазовите хрущяли се подуват и омекват, за да "омекоти" преминаването на детето през костния пръстен. За облекчаване на болката трябва да се носи превръзка.

Дивергенция на срамната става

Твърде силното подуване на симфизата (рядка патология) е придружено от извиваща се болка в пубиса и също така е невъзможно да се повдигне прав крак в хоризонтално положение. Тази патология се нарича симфизит, която е придружена от разминаване на срамната става. Ефективно хирургично лечение, което се провежда след раждането.

Ходът на раждането

Към днешна дата тактиката на раждане с тесен таз предвижда значително увеличаване на индикациите за абдоминално раждане, както планирано, така и спешно в случай на усложнения. Провеждането на процеса на раждане през естествения родов канал е трудна задача, тъй като резултатът може да бъде както благоприятен, така и неблагоприятен за жената и детето. При 3-4 степен на стеснение раждането на жив и доносен плод е невъзможно – извършва се планова операция. Ако тазът е стеснен до 1 и 2 градуса, успешното завършване на раждането зависи от показателите на главата на бебето, способността му да се конфигурира, естеството на поставяне на главата и интензивността на родовата дейност.

Какви са усложненията на тесния таз по време на раждане?

Първи период

По време на периода на разкриване на фаринкса на матката раждането може да бъде сложно:

• слабост на племенните сили (10 - 38%);
• ранно изтичане на амниотична течност;
• пролапс на пъпната връв / малки части от бебето;
• кислородно гладуване на плода.

Втори период

По време на периода на експулсиране на плода могат да се развият следните усложнения:

• появата на вторична слабост на племенните сили;
• вътрематочна хипоксия;
• заплахата от руптура на матката;
• некроза на тъканите на родовия канал с образуване на фистули;
• увреждане на срамната става;
• увреждане на тазовите нервни плексуси.

Трети период

Последният период на раждане, както и ранният следродилен период, е изпълнен с появата на кървене поради дългия ход на раждането и безводния период.

Управление на раждането

Днес най-разумната тактика на раждане при описаната патология се признава за активно-очакваща. Освен това тактиката на раждането трябва да бъде индивидуална и да отчита не само резултатите от обективно изследване на родилката, степента на стесняване на таза, но и прогнозата за жената и детето. Планът за раждане трябва да включва следните точки:

• почивка в леглото, която предотвратява ранното изпускане на вода (позицията на жената трябва да е от страната, към която е съседен гърбът на плода);
• предотвратяване на слабостта на племенните сили;
• предотвратяване на вътрематочно гладуване на плода;
• предотвратяване на инфекциозни усложнения;
• идентифициране на признаци на клинично несъответствие;
• превантивни мерки при последващи и ранни следродилни кръвоизливи;
• цезарово сечение (ако е показано) с жив плод;
• плодоунищожаваща операция при смърт на плода.

По време на раждането те контролират отделянето от гениталния тракт (лигавица, изтичане на вода или кръв), състоянието на вулвата (подуване), уриниране. В случай на задържане на урина се извършва катетеризация на пикочния мехур, но трябва да се помни, че този симптом може да показва и диспропорция в размерите на таза на родилката и главата на бебето.

Най-честото усложнение при раждане със стеснен таз е преждевременното изтичане на води. Ако се открие „незряла“ шийка на матката, се извършва оперативно раждане. В случай на „зряла“ шийка на матката е показана индукция на раждането (ако очакваното тегло на плода не надвишава 3600 g и има 1 степен на стеснение).

В периода на контракциите се създава енергиен фон за предотвратяване на тяхната слабост, родилката се осигурява своевременно с медицински сън-почивка. В процеса на оценка на ефективността на раждането лекарят трябва да контролира не само динамиката на отваряне на шийката на матката, но и как главата се движи по родовия канал.

Родостимулацията трябва да се извършва с повишено внимание, като продължителността й не трябва да надвишава 3 часа (при липса на ефект се извършва цезарово сечение). Освен това в първия период задължително се въвеждат спазмолитици (на всеки 4 часа), извършва се Николаевската триада (предотвратяване на хипоксия) и се предписват антибиотици с нарастващ безводен интервал.

Периодът на изгнание се усложнява от развитието на вторична слабост, вътрематочна хипоксия на бебето, а продължителното стоене на главата на бебето в родовия канал провокира образуването на фистули. Поради това се извършва епизиотомия и своевременно изпразване на пикочния мехур.

Диспропорция на главата и таза на родилката

Появата на клинично тесен таз се насърчава главно от:

• лека степен на стесняване и голямо бебе;
• неуспешно поставяне на главата или неправилно предлежание на плода;
• голяма глава на плода с нормални размери на таза;
• необичайни форми на стесняване на таза.

По време на раждане е задължителна функционалната оценка на таза, която включва:

• определяне на характеристиките на вмъкване и оценка на биомеханизма на раждането при идентифицирано вмъкване;
• оценява се конфигурацията на главата;
• диагностика на раждане на тумор върху меките тъкани на главата, скоростта на появата и растежа му;
• идентифициране на признаци на Vasten и Zangheimester (оценени след изтичане на водите).

Признаците на клинично тесен таз са както следва:

• биомеханизмът на раждането е нарушен, т.е. не съответства на този тип стесняване на таза;
• главата на плода не се придвижва напред, въпреки че зевът на матката е напълно отворен, водите са изтекли и контракциите са достатъчно силни;
• появата на опити с главата на детето, притисната към входа на таза;
• симптоми на притискане на меките тъкани и урея (подуване на шийката на матката и вулвата, задържане на урина, кръв се открива в урината);
• положителни признаци на Vasten, Zangheimester;
• появява се клиника на заплахата от руптура на матката;
• продължителен ход на първия период;
• значителна конфигурация на главата;
• ранно или преждевременно изтичане на водите.

Знакът на Vasten се определя чрез допир (открива се съотношението на главата на бебето и входа на таза). Отрицателен симптом на Vasten е състоянието, когато главата се вкарва в малкия таз, разположен под срамната става (дланта на лекаря падна под утробата). Симптомът е зачервяване - дланта на акушер лежи на нивото на утробата (главата и симфизата са в една равнина). Положителен знак е, че дланта на лекаря е над симфизата (главата е над утробата). При отрицателен знак раждането завършва самостоятелно (размерите на главата и таза съответстват един на друг). При ниво на симптома е възможно независимо раждане, при условие че раждането е ефективно и главата е адекватно конфигурирана. В случай на положителен знак независимото раждане е невъзможно.

Калганова предложи да се разграничат 3 степени на несъответствие между размерите на таза и главата на детето:

1 ст. или относително несъответствие

Отбелязва се правилното поставяне на главата и добрата й конфигурация. Контракциите са с достатъчна сила и продължителност, но отварянето на шийката на матката и напредването на главата се забавят, освен това водата излиза преждевременно. Уринирането е затруднено, но знакът на Vasten е отрицателен. Възможно независимо завършване на раждането.

2 с.л. или значително несъответствие

Биомеханизмът на раждането и вмъкването на главата не отговарят на нормалните, главата е рязко оформена и остава дълго време в една и съща равнина. Присъединяват се аномалии на родовите сили (дискоординация или слабост), задържане на урина. Симптом Vasten флъш.

3 чл. или абсолютно несъответствие

Опитите се появяват преждевременно на фона на липсата на движение на главата напред, въпреки добрите контракции и пълното отваряне. Туморът при раждане се увеличава бързо, има признаци на притискане на уреята, появява се клиника на заплахата от руптура на матката. Диагностициран е положителен признак на Vasten.

Втората и третата степен на несъответствие служат като индикация за незабавно оперативно раждане.

Казус

Първородна на 20 години е докарана в родилното отделение с оплаквания от контракции в продължение на 2 часа. Нямаше изтичане на вода. Състоянието на родилката е задоволително, размери на таза: 24,5 - 26 - 29 - 20, охлаждаща течност - 103 см, височина на фундуса на матката - 39 см. Плодът е разположен надлъжно, главата е притисната към входа. Аускултативно: сърдечната дейност на плода е ясна, не страда. Контракции с добра сила и продължителност. Очакваното тегло на детето е 4000 гр.

При провеждане на вагинален преглед се установява: шийката на матката е изгладена, има тънки и разтегливи ръбове, отворът е 4 см. Водата е пълна, фетален мехур функционира. Главата е притисната към входа. Пелерината не е налична. Диагноза: Бременност 38 седмици. 1 период 1 първи срок доставка. Едри плодове. Напречно стеснен таз 1 степен.

След 6 часа активни контракции е направен втори влагалищен преглед: шийката на матката е разширена до 6 см, липсва околоплоден сак. Главата е притисната към входа със стрелковиден шев в прав размер, малка фонтанела е отпред.

Диагноза: Бременност 38 седмици. 1 цикъл 1 раждане на термин. Напречно стеснен таз 1 степен. Едри плодове. Висок прав стоящ метлен шев.

Решено е раждането да се прекрати оперативно (неправилно поставяне, стесняване на таза, едър плод). Цезаровото сечение е преминало без усложнения, изваден е плодът с тегло 4300 гр.

Основният показател за стесняване на таза се счита за размер на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тогава тазът се счита за тесен

Усложненията при раждането възникват, когато главата на плода е непропорционално по-голяма от тазовия пръстен, което понякога се наблюдава при нормален размер на таза. В такива случаи, дори при добра трудова дейност, движението на главата през родовия канал може да спре: тазът е практически тесен, функционално недостатъчен. Ако главата на плода е малка, тогава дори при значително стесняване на таза може да няма несъответствие между главата и таза и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стеснения таз е функционално достатъчен.

По този начин става необходимо да се разграничат две понятия: анатомично тесен таз и функционално тесен таз.

Функционално или клинично, тесният таз се отнася до несъответствие (диспропорция) между главата на плода и таза на майката. В литературата се срещат термините „тазова диспропорция“, „тазова дистоция“, „неадекватен (клинично тесен) таз“, цефалопелвична диспропорция и др.

Анатомично тесният таз се среща в 1,04-7,7% от случаите. Такова разсейване на показателите се обяснява с липсата на единна класификация на тесните тазове и различни диагностични възможности.

Причините. Има много причини за развитието на тесен таз: недохранване в детска възраст, рахит, церебрална парализа (ICP), полиомиелит и др. Заболявания или увреждания на костите и ставите на таза (рахит, остеомалация, фрактури, тумори, туберкулоза, вродени аномалии) водят до тазови деформации таза).

Аномалии на таза възникват и в резултат на деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, спондилолистеза, деформация на опашната кост). Стеснението на таза може да се дължи на заболявания или деформации на долните крайници (заболявания и изместване на тазобедрените стави, атрофия и липса на крак и др.).

Възможни са и тазови деформации в следствие на щети от автомобилни и други катастрофи, земетресения и др.

По време на пубертета образуването на таза става под въздействието на естрогени и андрогени. Естрогените стимулират растежа на таза в напречни размери и неговото съзряване (осификация), докато андрогените стимулират растежа на скелета и таза на дължина. Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което води до бързо нарастване на дължината на тялото по време на пубертета, когато нарастването на напречните размери се забавя.

Значителен психо-емоционален стрес, стресови ситуации, приемане на хормони за блокиране на менструацията по време на интензивен спорт (гимнастика, фигурно пързаляне и др.) При много момичета причиняват "компенсаторна хиперфункция на тялото", което в крайна сметка допринася за образуването на напречно стеснен таз ( приличащи на мъжки).

Спондилолистезата на таза Тази рядка форма на таза се образува в резултат на изплъзване на тялото на Ly от основата на сакрума. В случай на леко изплъзване Ly само леко изпъква над ръба на сакрума. При пълно изплъзване долната повърхност на тялото на лумбалния прешлен покрива предната повърхност на Sj и предотвратява спускането на предлежащата част в малкия таз Най-тесният размер на входа не е истинска конюгата, а разстоянието от симфизата до изпъкналата в таза Ly Прогноза за раждане зависи от степента на изплъзване на прешлена и стесняване на директния размер на входа на таза

Остеомалитичен таз (фиг. 178) Тази патология практически не се среща в нашата страна. Остеомалацията се характеризира с омекване на костите поради декалцификация на костната тъкан. Тазът е рязко деформиран, при тежка деформация се образува свит таз. таз")

Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори Екзостозите и костните тумори в областта на таза се наблюдават много рядко Екзостозите могат да бъдат локализирани в симфизата, сакралния нос и други места Туморите, произхождащи от костите и хрущялите (остеосаркоми), могат да заемат значителна част от тазовата кухина При значителни екзостози, възпрепятстващи напредването на предлежащата част на плода, е показано цезарово сечение, а при наличие на тумори - оперативно раждане и последващо специално лечение.

Диагнозата на тесен таз се извършва въз основа на анамнеза, външен преглед, обективно изследване (външна пелвиметрия, вагинален преглед).

При снемане на анамнеза трябва да се обърне внимание на наличието на прекаран в детска възраст рахит, травматични увреждания на тазовите кости, усложнено протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, оперативно раждане (акушерски форцепс, вакуум екстракция на плода, цезарово сечение), мъртво раждане, черепно-мозъчна травма при новородени, увреден неврологичен статус в ранния неонатален период, ранна детска смъртност

Първо се извършва външен преглед във вертикално положение на жената Първо се определят телесното тегло и височината Височината от 150 см и по-ниска с известна сигурност показва анатомично стесняване на таза

При прегледа се обръща специално внимание на структурата на скелета - следи от минали заболявания, при които се наблюдават промени в костите и ставите (рахит, туберкулоза и др.) Изследват се състоянието на черепа (има ли квадратна форма) ), гръбначен стълб (сколиоза, кифоза, лордоза), крайници (саблевидно изкривяване на краката, скъсяване на единия крак), стави (анкилоза в тазобедрените, коленни и други стави), походка (клатеща се "патешка" походка показва прекомерна подвижност на ставите на тазовите кости) и др. възходяща форма при първородните или висяща - при многораждащите (фиг. 179), което е характерно в края на бременността при жени със стеснен таз

a - при първични (заострен корем), b -

Във вертикално положение на субекта те формират представа за ъгъла на наклона на таза, чието точно определяне е възможно с помощта на тазоуглометър (гониометър), има изразена лордоза на лумбалната област гръбначния стълб, вътрешните повърхности на бедрата не се допират напълно. При по-малък ъгъл на наклон на таза (по-малко от 55 °), сакрумът е разположен вертикално, срамната става е повдигната нагоре, външните гениталии изпъкват напред, няма лордоза на лумбалния гръбначен стълб и вътрешните повърхности на бедрата са в близък контакт едно с друго. Според степента на промяна на ъгъла на наклона на таза в различни позиции на бременната жена може да се съди за подвижността на ставите на таза.

От голямо значение за оценката на таза е формата на сакралния ромб. Ясно се вижда, ако голият гръб на жена се гледа със странично осветление.

При инфантилни жени с обикновено равномерно стеснен таз надлъжните и напречните размери на ромба са пропорционално намалени.

Колкото по-широк е сакрумът и следователно колкото по-големи са напречните размери на тазовата кухина, толкова по-отдалечени са страничните ямки на сакралния ромб една от друга. С намаляване на напречните размери разстоянието между страничните ямки се приближава.

С намаляване на предно-задния размер (сплескване на таза) разстоянието между горния и долния ъгъл на ромба се намалява.

При значително сплескване на таза основата на сакрума се измества напред и спинозният процес на последния лумбален прешлен е на нивото на страничните ямки, в резултат на което ромбът придобива формата на триъгълник, основата на която е линията, свързваща страничните ямки, докато страните са сближаващи се линии на задните части. При резки деформации на таза ромбът има неправилни очертания, които зависят от структурните характеристики на таза и неговия размер.

При външен акушерски преглед може да се приеме, че тазът се стеснява в ситуация, при която се определя високо (над входа) стоене на главата на първенците („движеща се глава“) или когато се отклонява от входа на таза в една или друга посока, което се наблюдава при косо и напречно положение на плода.

Важна информация за размера на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че не винаги се установява корелация между размера на големия и малкия таз. В допълнение към измерванията на d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, трябва да се определят латералните конюгати - разстоянието между предните и задните горни илиачни шипове от всяка страна (обикновено са 14-15 cm). Намаляването им до 13 см показва стесняване на таза. В същото време се измерват наклонени размери:

1) разстоянието от предния горен шип от едната страна до задния горен шип от другата страна (обикновено 22,5 cm);

2) разстоянието от средата на симфизата до задните горни шипове на дясната и лявата илиачна кост;

3) разстоянието от над-сакралната ямка до предните горни шипове отдясно и отляво. Разликата между десния и левия размер показва асиметрията на таза.

Важно при оценката на таза и прогнозата на раждането също е определянето на размера на изхода от малкия таз: директен и напречен.

За правилна преценка за размера на истинската конюгата, според данните на диагоналната конюгата, е необходимо да се вземе предвид височината на пубисната артикулация (обикновено 4-5 cm). Капацитетът на малкия таз до голяма степен зависи от дебелината на тазовите кости.При увеличаване на обиколката на китката над 16 cm трябва да се приеме по-голяма дебелина на тазовите кости и следователно намаляване на капацитета на малкия таз.

Важно е вагиналното изследване, при което трябва да се проучи подробно релефа на вътрешната повърхност на таза. Обърнете внимание на капацитета на таза (широк, стеснен таз), състоянието на сакрума (вдлъбнат, характерен за нормален таз; плосък и огънат назад по оста, преминаваща през артикулацията между V лумбален и I сакрален прешлен в a рахитичен таз), наличието на коракоиден или двоен нос, състоянието на опашната кост (степента на нейната подвижност, има ли някакво огъване във формата на кука отпред), състоянието на срамната дъга (наличие на издатини, шипове и израстъци по вътрешната повърхност на срамните кости, височината и извивката на срамната дъга, колко тесен е прорезът, образуван от низходящите клони на срамните кости), състоянието на срамната артикулация (плътността на срамните кости, съседни една на друга, подвижността и ширина на пубисната артикулация, наличие на плътен израстък върху нея) и др.

Основният показател за степента на стесняване на таза е стойността на истинския конюгат. Във всички случаи, когато представящата част на плода, която е слязла в тазовата кухина, не пречи на това, е необходимо да се измери диагоналната конюгата и, като се извадят 1,5-2 cm, да се определи дължината на истинската конюгата.

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да определите директните и напречните размери на малкия таз във всички равнини, формата и наклона на стените на таза, степента на кривина и наклона на сакрума, формата на срамната дъга, ширината на симфиза, екзостози, деформации, размер на главата на плода, нейните структурни особености (хидроцефалия), конфигурация, позиция на главите спрямо равнините на таза и др. Съвременно домашно рентгеново оборудване (дигитален сканиращ рентгенов апарат) позволява да се намали облъчването с 20-40 пъти в сравнение с филмовата рентгенова пелвиметрия.

Ултразвукът е по-нисък от радиографията по своето информационно съдържание, тъй като трансабдоминалното сканиране може да определи само истинския конюгат, както и местоположението на главата на плода, неговия размер, характеристики на вмъкване и при раждане - степента на дилатация на шийката на матката.

Трансвагиналната ехография ви позволява да измервате преките и напречните размери на малкия таз.

Много информативна при диагностицирането на тесен таз е комбинацията от ултразвук и рентгенова пелвиметрия.

При използване на ядрено-магнитен резонанс се осигурява точността на измерване на таза, предлежанието на плода, меките тъкани на таза и липсва йонизиращо лъчение. Методът е ограничен поради високата цена и трудността за преподаване на техниката.

Протичането и воденето на бременност с тесен таз. Неблагоприятният ефект на стеснения таз върху хода на бременността се отразява само в последните месеци.

При нераждали жени, поради пространствени несъответствия между таза и главата на плода, последната не навлиза в таза и може да остане подвижна над входа си през цялата бременност, до началото на раждането. Високото положение на главата при първородните през последните месеци на бременността се отразява в хода на бременността. Главата на плода не се спуска в малкия таз, а коремната стена на бременната не е много гъвкава. В тази връзка нарастващата матка може да се издигне само нагоре и, приближавайки се до диафрагмата, я повдига много по-високо, отколкото при бременни жени с нормален таз. В резултат на това екскурзията на белите дробове е значително ограничена и сърцето е изместено. Следователно, при стесняване на таза, задухът в края на бременността се появява по-рано, продължава по-дълго и е по-изразен, отколкото по време на бременност при жени с нормален таз.

(а) и анатомично тесен (б) таз Главата стои над входа на малкия таз, предните и задните води не са разграничени

Матката при бременни жени със стеснен таз се характеризира с подвижност. Дъното му, поради своята гравитация, лесно се поддава на всяко движение на бременната, което наред с високото стоене на главата предразполага към формирането на неправилни положения на плода – напречно и косо. При 25% от родилките с установено напречно и косо положение на плода обикновено има изразено стеснение на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Стеснения таз също оказва влияние върху естеството на поставяне на главата на плода. При тежки случаи на заострен и висящ корем умереният асинклитизъм, който благоприятства физиологичното протичане на раждането, се засилва и преминава в патологично асинклитично вместване, което е сериозно усложнение на раждането (фиг. 17.10). Подвижността на главата на плода над стеснения вход на таза допринася за появата на екстензорни предлежания на главата (антероцефални, фронтални и лицеви), които сравнително често усложняват хода на раждането със стеснен таз. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността при тази патология е преждевременното спукване на амниотичната течност поради липсата на подходящ колан. При преждевременно изтичане на амниотична течност (преди началото на раждането) случаите на пролапс на бримките на пъпната връв не са необичайни (фиг. 17.11).

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от усложнения и трябва да бъдат регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е своевременно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи срокът на раждане, за да се предотврати прекомерната бременност, която е особено неблагоприятна за тесен таз.1-2 седмици преди раждането бременните жени трябва да бъдат хоспитализирани в патологичния отдел за изясняване на диагнозата и избор на рационален метод на раждане , При наличие на гестоза и други усложнения, бременната жена се изпраща в родилния дом, независимо от гестационната възраст.

Ходът на раждането с тесен таз. Протичането на раждането при тесен таз зависи преди всичко от степента на стесняване на таза. И така, при I и по-рядко II степен на стесняване, средни и малки размери на плода е възможно раждане през естествения родов канал. При II степен на стесняване на таза усложненията при раждането са много по-чести, отколкото при I степен. Що се отнася до III и IV степен на стеснение на таза, раждането в тези случаи от жив доносен плод е невъзможно.

При тесен таз често се наблюдава ранно разкъсване на амниотичната течност поради високото положение на главата и липсата на диференциация на водата в предна и задна. По време на изтичане на вода във влагалището може да изпадне бримка от пъпната връв или дръжка на плода. Ако помощта не бъде предоставена навреме, тогава пъпната връв се притиска към стената на таза с главата си и плодът умира от хипоксия. Падналата дръжка намалява обема на тесния таз, създавайки допълнителна пречка за изгонването на плода

При преждевременно и ранно изтичане на вода, процесът на отваряне на шийката на матката се забавя, на главата се образува раждане, маточно-плацентарният кръвен поток се нарушава, което допринася за развитието на хипоксия в плода. В случай на дълъг безводен период микробите от влагалището проникват в маточната кухина и могат да причинят ендометрит по време на раждане (хориоамнионит), плацентит, инфекция на плода.

При тесен таз често се наблюдават аномалии на родовата дейност, които се проявяват под формата на първична и вторична слабост, дискоординацията на раждането се забавя, родилката се уморява и често се появява хипоксия на плода.

При тесен таз е характерно бавно отваряне на шийката на матката, а в края на периода на отваряне може да има желание за напъване - "фалшиви опити", което се дължи на дразнене на шийката на матката поради нейното натискане срещу входа на малкия таз.

При тесен таз в периода на изгнание главата е във всички равнини на таза за дълго време. Под въздействието на раждането главата, фиксирана на входа на таза, претърпява значителна промяна и в същото време се адаптира към формата на таза, което допринася за преминаването й през родовия канал, фиксиран на входа на таза. , претърпява значителна промяна и в същото време се адаптира към формата на тесен таз, което улеснява преминаването му през родовия канал.

период на изгнание. При тесен таз този период обикновено се забавя: за изхвърлянето на плода през тесен тазов пръстен е необходима добра трудова дейност. Ако има значително препятствие за експулсиране, може да настъпи бурно раждане и преразтягане на долния сегмент на матката, което в крайна сметка може да доведе до руптура на матката. При някои раждащи жени след бурна родова дейност се появява вторична слабост на родовата сила, опитите спират и плодът може да умре от хипоксия.

При продължително стоене на главата във входа или в тазовата кухина може да се получи притискане на меките тъкани на родовия канал между тазовите кости и главата на плода. В допълнение към шийката на матката и влагалището, пикочният мехур и уретрата се компресират отпред, ректумът се компресира отзад. Притискането на меките тъкани води до нарушено кръвообращение в тях; появяват се цианоза и подуване на шийката на матката, стената на пикочния мехур, а по-късно и на вагината и външните полови органи.

Тесният таз в съвременното акушерство е сериозен проблем и затова често се планира цезарово сечение за раждане. В противен случай костният пръстен на родовия канал няма да позволи на главата на плода да излезе.

Причините за откриване на тесен таз по време на бременност:

• заболявания, пренесени в детството, които са довели до нарушение на физическото развитие на момичето (рахит, дефицит на витамини, туберкулоза, остеомиелит, тежки инфекции);
• повишено обучение, изтощение, носене на тесни дрехи по време на растежа на момичето;
• наранявания (счупвания на тазовите кости);
• аномалии в развитието на скелета (кифоза, сколиоза);
• тумори на тазовите кости;
• хормонални смущения, водещи до формирането на мъжествена фигура.

Често размерът на таза е нормален, но естественото раждане все още е невъзможно. Това може да се случи поради следните причини:

• големи плодове (от 4 кг);
• маточни фиброиди, големи кисти, полипи;
• бременност след термин;
• екстензорно предлежание на плода;
• водянка на главата на плода.

Размери на таза: нормални стойности

Класификацията на отклоненията в параметрите на таза на бременна жена се основава главно на разделянето на 2 понятия:

1. клинично тесен таз;
2. анатомично тесен таз.

В първия случай размерите са нормални, но не съответстват на размерите на главата и тялото на плода. Анатомично тесният таз първоначално има патологично малки размери, което може да доведе до необходимостта от извършване на цезарово сечение по време на раждане. След записване в картона на жената трябва да се въведат цифри, показващи размера на големия и малкия таз. Вземат се предвид следните параметри:

1. Разстоянието, измерено между горната част на изпъкналите - илиума - кости. Нормата на индикатора е 25-26 см.
2. Разстоянието между най-отдалечените точки на илиачния гребен. Норма - 27-28 см.
3. Разстоянието между шишовете на бедрената кост. Норма 30-31см.
4. Разстоянието между пубисната симфиза и супрасакралната ямка или външен конюгат. Норма 20-21см.
5. Най-късото разстояние от носа до най-изпъкналата точка към малкия таз по вътрешната повърхност на симфизата или истинската конюгата. Норма - 11см.

Въз основа на тези размери се установяват вътрешните размери на малкия таз, за ​​които е предназначена специална таблица с акушерски данни. Също така размерите се преизчисляват, като се вземе предвид масата на тазовите кости, което ще изисква така наречения „индекс на Соловьов“: ако обиколката на китката е над 14 см, се счита, че костите са масивни и тазът ще да са тесни дори след получаване на нормални числа по време на измерванията. Освен това има косвени доказателства за такава патология като тесен таз по време на бременност. Например, ако височината на жената е под 160 см, размерът на обувката е до 36, а дължината на четката е по-малка от 16 см, има голяма вероятност тазът й да е тесен.

Наред с други неща, има класификация на формите на таза на жената, от която ще зависи и възможността за естествено раждане:

1. гинекоид (нормален);
2. андроид (входът на таза има триъгълна форма);
3. антропоид (входът е надлъжно овален);
4. платипелоиден (напречно овален вход).

Анатомично тесен таз

Тазът се счита за тесен, ако основните размери (един или повече) са по-малки от нормата с 1,5 или повече сантиметра, а истинският конюгат е по-малък от 11 см. Но понякога естественото раждане с тесен таз все още е възможно, ако параметрите му съответстват според местоположението и размера на плода. Анатомично тесен таз се открива дори по време на бременност, като се установява вида на отклоненията от нормата и степента на стесняване на таза. Класификацията на тесния таз включва следните видове:

1. плосък прост;
2. плосък рахит;
3. като цяло равномерно стеснени;
4. напречно стеснени.

Понякога има и други видове тесен таз, които също включват горната класификация:

1. наклонен таз;
2. таз, деформиран от тумори, фрактури;
3. спондилолистеза на таза (на фона на аномалии в структурата на гръбначния стълб, един прешлен навлиза в кухината на малкия таз);
4. кифотичен таз.

Класификацията според степента на стеснение на таза също е много важна, тъй като ви позволява да предвидите хода на раждането и помага да се определи методът на раждане. Диференциацията на мощността взема предвид размера на истинския конюгат:

• първа степен (най-често), 9-11 см;
• втора степен 7-9 см;
• трета степен 5-7 см;
• четвърта степен - под 5 cm.

Анатомично тесният таз 1-ва степен позволява естествено раждане, както и 2-ра степен с малък плод. 3,4 градуса винаги стават недвусмислена индикация за планиране на цезарово сечение.

Клиничен тесен таз

Обикновено клинично тесен таз се открива малко преди раждането след ултразвуково сканиране или вече по време на раждането. Именно в този период може да се установи несъответствие между размера на главата и родовия канал, което теоретично може да се случи на всяка жена. Така че клинично тесният таз се дължи повече на размера на плода, докато тазът на майката може да бъде анатомично правилен. Обикновено трудности при раждането възникват, ако бебето тежи повече от 4 кг. Понякога има гигантски плод (от 5 кг.), Което става индикация за цезарово сечение. Освен всичко друго, при бременност след термин, откриването на клинично тесен таз е много по-често. Това се дължи на факта, че костите на главата вече са се втвърдили, в резултат на което не могат да бъдат разположени правилно при раждане.

Лекарят може да идентифицира клинично тесен таз преди раждането след ултразвуково сканиране. Причината за това явление може да бъде тумор на матката, неправилно поставяне на главата на бебето, малформации на плода и др. Съществува класификация на клиничния тип патологии, която ги диференцира по степени. Това подразделение се основава на отчитане на такива показатели като размера, формата на главата на плода, особеностите на неговото въвеждане в родовия канал и специални признаци на несъответствие. Класификацията е:

1. първа степен или леко несъответствие;
2. втора степен или сериозно несъответствие;
3. трета степен или пълно несъответствие.

Диагностика на тесен таз

За да се избегнат проблеми с развитието и раждането на дете, трябва да се идентифицира анатомично тесен таз дори по време на бременност. При поставяне на диагнозата жената трябва да бъде хоспитализирана 14 дни преди датата на очакваното раждане, за да роди навреме. Има няколко метода за диагностициране на тази патология, които се използват в комбинация. Те включват:

1. Събиране на анамнеза, изясняване на тежки детски заболявания, които могат да причинят намаляване на размера на таза;
2. Изследване на външната форма на корема: обикновено при тесен таз може да бъде остър на вид или при бременни жени, които не са с първо дете, може да бъде увиснал;
3. Измерване на височина, тегло, обиколка на ръката, определяне на размера на стъпалото;
4. Извършване на всички необходими измервания с помощта на тазомер (пелвиометрия);
5. Извършване на ултразвук, който ще помогне да се определи размерът на истинския конюгат, както и размерът на главата на плода. Понякога първият индикатор се определя чрез вагинален преглед;
6. В трудни случаи, например с аномалии в структурата на костите, може да се наложи рентгеново изследване (в екстремни ситуации, тъй като това изследване се отразява негативно на плода). Процедурата се нарича рентгенова пелвиометрия и се извършва с микродозова цифрова рентгенова апаратура.

Важен инструмент за диагностициране на патология се превръща в тазомер - компас със сантиметрова скала. В допълнение към измерването на параметрите на таза, той се използва за определяне на дължината на плода, приблизителните размери на главата.

В допълнение към горните параметри, отразяващи наличието на нормален таз по време на бременност, се изчисляват следните показатели:

• Ромб на Михаелис. Ъглите му са ями над опашната кост, отстрани. Нормата на надлъжния размер на ромба е 11 cm, напречният размер е 10 cm.
• Индекс на Франк. Това е разстоянието от процеса на 7-ия шиен прешлен до югуларната ямка. И двата показателя съответстват на измерванията на истинския конюгат.

Не забравяйте да измерите китката, за да определите индекса на Соловьов (масивността на костите), тъй като този показател може да повлияе на действителния размер на тазовите кости. 2 седмици преди раждането (на 38-та седмица), понякога след хоспитализация, всички измервания се повтарят и се извършва ултразвукова фетометрия (определяне на размера на главата, корема, бедрените кости на плода).

Протичането на бременността с тесен таз: има ли опасност за бебето

Поради стеснението на костите, плодът може да бъде принуден да заеме неестествени позиции вътре в матката. Най-често се регистрира седалищно предлежание на плода, по-рядко - напречно, наклонено предлежание. Освен това, когато диагностицира пренаталното състояние на бременна жена и дете, лекарят може да забележи, че главата не пасва на родовия канал, а е много по-висока. В резултат на това през последния триместър жената често развива задух, аритмия (поради изместване на сърцето, белите дробове), а бременността е склонна да преуморява. Получава се порочен кръг: новородено бебе, чиито кости вече са се втвърдили, не може да се роди само или се наранява при раждането.

Раждане и тесен таз

Ако стеснението е леко (1-2 градуса) и размерът на плода е нормален, тогава раждането често се извършва естествено. Как ще протече раждането при тесен таз до голяма степен зависи от развитието на плода, неговото състояние, предлежание, правилното влизане на главата в родовия канал, формата и големината на главата. Възможните усложнения на естественото раждане могат да включват:

• ранно изтичане на амниотична течност;
• притискане на главата на плода към таза;
• бавно отваряне на шийката на матката;
• удължаване на първия етап от раждането;
• силна болка при контракции;
• слабост на трудовата дейност;
• пролапс на дръжката, краката;
• нарушение на церебралната циркулация;
• черепни, гръбначни наранявания на плода;
• притискаща глава на пъпната връв, исхемия и смърт на плода;
• раздуване, руптура на матката.

На фона на увреждане на тъканите на шийката на матката след раждане често се развива ендометрит, по време на раждане - амнионит, плацентит, инфекция на плода. Понякога, на фона на компресия на околните тъкани, впоследствие се появяват фистули върху ректума, пикочните пътища. Всички тези рискове често налагат цезарово сечение при тесен таз. Абсолютни показания са 3, 4 степен на стеснение, наличие на тумори, костни деформации.Освен това в повечето случаи се предписва цезарово сечение, ако бременната жена е на възраст над 30 години (дори при леки степени на стесняване). Понякога налага цезарово сечение и клинично тесен таз, който може да се установи в самия процес на раждане.

Предотвратяване на патология

В много случаи родителите могат да предотвратят образуването на патология при момиче и да предотвратят големи проблеми в бъдеще. До 18-годишна възраст трябва внимателно да следите храненето, което трябва да бъде пълно и достатъчно. Също така, ако е възможно, си струва да се предотвратят сериозни инфекциозни заболявания, наранявания, да се изключат тежките спортове, да се спазва умерена физическа активност, да се лекуват всички хронични патологии, да се води здравословен начин на живот.

Различават се анатомично тесен таз (3-7%) и клинично тесен таз (3-5%). Диагностика на анатомично тесен таз се извършва преди или по време на бременност и след раждане, клинично тесен таз - само при раждане.

Анатомично тесен таз- това е стесняване на 1-ви или няколко външни измерения на таза с 1,5-2 см или повече.

Клинично тесен таз- това е несъответствие между размера на плода и размера на таза на жената.

Класификация:

По форма:

а) чести: напречно стеснен таз (1 място поради ускорение, еманципация, поява на рентгенова пелвиометрия); плоски тазове: - таз с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина; - прост плосък таз; - плосък рахитичен таз; като цяло равномерно стеснен таз.

б) редки: скосен таз; тазът е стеснен от различни тумори.

Според степента на стесняване:Класификация по Litzman (въз основа на размера - conjugata verae, който е нормален = 11 cm). 1-ва степен на стеснение - 11-9 см; 2-ра степен - 9-7 см; 3-та степен - 7-5 см; 4 степен - по-малко от 5 см.

Методи за измерване на истинските конюгати:

Според външния конюгат (NK): NK - 9 см. Нормално NK = 20 cm. Според диагоналния конюгат: 13 см - 2 см = 11 см. Според вертикалния размер на ромба на Михаелис (размер на Лицман), който е равен на истинския конюгат. Рентгенова пелвиометрия (извършва се преди очакваната бременност). Ултразвуково изследване ЯМР.

Размери на нормален таз:

Малък таз:

Входна равнина: pr r (conjugata verae) - 11, pop r - 13,5, плитка r - 12 cm

Широка част: pr r - 12.5, pop r - 12.5, плитка r - 13

Тясна част: pr r - 11, pop r - 10,5

Изход: pr r - 9,5 до 11,5 разтягане, pop r - 11.

Разстояния на открито: spinarum - 25-26, cristarum - 28-29, trochanterica - 30-31, nar konjug - 20cm

Напречно стеснен таз

Измерването на таза е неинформативно. Диагнозата се извършва с помощта на рентгенова пелвиометрия. Основата класификацияспоред степента на стесняване се определя размерът на равнината на влизане в малкия таз: 1-ва степен на стесняване - 11,5-12,5 см. 2-ра степен на стесняване - 11,5-10,5 см. 3-та степен на стесняване - по-малко от 10,5 см. .

Диагностика: Слабо развитие на крилата на илиума. Остър пубисен ъгъл. Апроксимация на седалищните шипове. Лесен достъп до терминалната линия. Размерът на триданданията (напречният размер на ромба на Михаелис) е намален (обикновено 10 cm). Напречният размер на изхода (между седалищните туберкули) е по-малък от 11 cm (обикновено 11 cm). Мъжки тип тяло.

Раждането на 1 и 2 е възможно през естествения родов канал с благоприятен механизъм на раждане. 3-то - индикация за КС.

Характеристики на биомеханизма на раждането: Високо право стоене на главата (в изглед отпред - стреловиден шев в прав размер). Наклонен преден асинклитизъм (предна париетална кост в наклонен размер и в състояние на лека флексия).

Таз с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина

Характеристика:Сплескване на сакрума до липса на кривина. Удължаване на сакрума. Няма разлика между преките размери на всички равнини. Намаляване на пубисно-сакралния размер (разстояние от средата на симфизата до съчленението между 2-ри и 3-ти сакрален прешлен; нормално = 22 cm).

Характеристики на биомеханизма на раждането:Вмъкване и напредване на главата със стрелковиден шев в напречен размер. Вътрешното завъртане на главата с задната част на главата отпред възниква при прехода от широката част към тясната.

Протичането на бременността: характеризира се с високо положение на диафрагмата, ограничаване на екскурзията на белите дробове, задух, неправилно положение на плода, преждевременно разкъсване на околоплодната течност, тъй като главата не пада дълго време, характерен е заострен увиснал корем.

Водене на бременност: Анамнеза. Акушерска история. Ултразвук (но не повече от 5 пъти, тъй като костите на черепа на плода стават по-плътни, фонтанелите намаляват и конфигурацията на главата може да отсъства). Пренатална хоспитализация за предотвратяване на преждевременно разкъсване на амниотичната течност, предотвратяване на аномалии, определяне на готовността на тялото за раждане. Профилактика на едър плод (сега 10% от бременните са с едър плод). Извършете анатомична оценка на таза.

Управление на раждането: При тесен таз се получават всички усложнения на раждането, форцепсът не се наслагва. Тактиката зависи от степента на стеснение: 1 и 2 ст - относителна индикация за COP; 3-ти - при жив плод - КС, при мъртъв плод - възможна плодоунищожаваща операция. 4-то стеснение - абсолютна индикация за COP.

Възможни усложнения при раждане: Продължително стоене на главата в една равнина (липса на напредване на главата за 1 час), което води до притискане на меките тъкани между костите на черепа на плода и тазовите кости и образуване на ентерогенитални фистули. Неправилно поставяне на главата. Висок травматизъм от страна на майката: перинеална руптура, перинео- и епизиотомия, руптура на матката, пубисни и сакроилиачни стави. Висок травматизъм от страна на плода: вътречерепни кръвоизливи (в резултат на повишено вътречерепно налягане), кефалогематоми (субпериостални кръвоизливи), мъртвородени. Преждевременни опити (главичката все още е в равнината на входа на малкия таз. Клинично тесен таз.

Предотвратяване на усложнения при раждане с тесен таз: Разгледайте характеристиките на биомеханизма на раждането. За по-благоприятно вкарване на главичката се препоръчва в първата менструация да се лежи настрани, според положението на плода, до вкарване на главичката и да не се ходи. Перинео- и епизиотомия. Функционална оценка на таза по време на раждане.

Признаци на клинично тесен таз: Неправилно поставяне на главата. Положителен знак на Vasten. Положителен знак на Zanggemeister (копчето на тазомера се премества от горния ръб на срамната става към главата на плода (предлежащата част) и ако размерът се увеличи, тогава знакът на Zanggemeister е положителен, ако намалее, той е отрицателен , Симптоми на заплашваща руптура на матката Продължително стоене на главата в една равнина или липса на транслационно движение на главата с пълно отваряне на шийката на матката, която се подува Симптоми на притискане на пикочните пътища (катетеризацията е невъзможна, пикочният мехур е пълен, в резултат на нараняване на уретрата може да има хематурия, треска).

При диагностициране на клинично тесен таз раждането чрез КС по спешност. Раждането е противопоказано, тъй като може да има руптура на матката.

В акушерството има две понятия за тесен таз: анатомично тесен таз и клинично тесен таз.

Тазът се счита за тесен, чийто костен скелет е толкова променен, че създава механични пречки за преминаването на доносения плод, особено главата му. Такъв таз се счита за анатомично тесен, един или повече от които са намалени с 2 см или повече в сравнение с нормата, приета в акушерството; тя се формира в процеса на развитие на женското тяло. В някои случаи стеснението може да бъде придружено от деформация на тазовите кости, в други не. Клинично или функционално тесен е такъв таз, който затруднява раждането на плода (главичката) при тези раждания.

Анатомичното стесняване на таза не винаги предотвратява раждането на плода, докато несъответствието между размера на таза и главата на плода може да се наблюдава при нормални размери на таза.

Причините за развитието на анатомично тесен таз са разнообразни. Една от тях е наследствеността. В антенаталния период има значение увреждащите фактори, в детството - неправилно хранене, туберкулоза, рахит. По време на пубертета водещата роля в развитието на костния таз принадлежи на половите хормони на яйчниците и надбъбречните жлези. Под въздействието на естрогените се наблюдава увеличаване на напречните размери на таза и узряването на костите, а андрогените определят растежа на костите по дължина и ускоряват сливането на епифизите на костите. При пациенти с прекомерно производство на андрогени могат да се разграничат следните форми на навлизане в таза: надлъжно-овална, кръгла, напречно-овална с нормални или увеличени преки размери на таза. Характерна особеност на тези форми на таза е тясната срамна дъга.

Понастоящем е невъзможно да не се вземе предвид значението на ускорението при формирането на напречно стеснен таз: поради бързия растеж на тялото по дължина, увеличаването на напречните размери не се случва достатъчно бързо. Повечето автори отбелязват, че формата на таза е чувствителен индикатор за динамиката на половото развитие. Съществува връзка между началото на пубертета и съответната форма на таза при жената.

Формирането на костния таз може да бъде значително повлияно от професионалния спорт. Прекомерно интензивното продължително физическо натоварване върху определени мускулни групи по време на развитието на тялото на момичето със системно практикуване на същия спорт води до промяна в нормалните пропорции на тялото. Честотата на анатомично тесния таз при спортистките е 64,1%, най-висока е при гимнастичките (78,3%), скиорките (71,4%), плувкините (44,4%).

Деформация на таза при възрастни може да възникне в резултат на костни неоплазми, остеомалация и травма.

Предложени са много класификации на тесния таз. Повечето автори смятат за подходящо да използват класификацията на A.Ya. Красовски, въз основа на оценката на формата на входа на таза и степента на стесняване на таза, в зависимост от размера на истинския конюгат.

Класификация на анатомично тесния таз (според формата на стеснението)

А. Често срещани форми на таза.

1. Като цяло равномерно стеснен таз.

2. Напречно стеснен таз.

3. Плосък: прост плосък таз, плосък рахитичен таз, таз с намаление в най-широката част на кухината.

Б. Редки форми на таза.

1. Коса (асиметрична).

2. Таз, стеснен от екзостози, тумори.

3. Общ плосък таз.

4. Други форми на тесен таз.

Честотата на анатомично тесния таз варира в широки граници (от 2,6 до 15-20%), като през последното десетилетие остава сравнително стабилна: 3,6-4,7%.

Значително се променя честотата на разпространение на различни форми на тесен таз. Най-честата форма обикновено е равномерно стеснена (40-50%). По-рядко срещан плосък таз -

0 степен на стесняване на таза, като правило, се оценява по размера на истинския конюгат.

Класификация на анатомично тесния таз (според степента на стесняване)

1 градус - c.veraне по-малко от 9 см. II степен - c.veraот 9 до 7 см.

III степен - c.veraот 7 до 5 см.

IV степен - c.vera 5 cm или по-малко. С напречно стеснен таз:

I степен - напречният размер на входа е 12,4-11,5 cm;

II степен - напречният размер на входа е 11,5-10,5 cm;

III степен - напречният размер на входа е по-малък от 10,5 см. Стеснението на I степен се наблюдава при 90-91%, II степен - при 8-9%,

III степен - в 0,2-0,3%.

В съвременните условия няма резки степени на стесняване на таза и все по-често се срещат изтрити форми, комбинация от малки степени на стесняване на таза и големи плодове, както и неблагоприятни предлежания и вмъквания на главата на плода е отбеляза. През последните години акушер-гинеколозите обръщат внимание на значителна промяна в структурата на различни форми на анатомичен тесен таз.

В зависимост от формата на входа рентгенографската класификация включва четири вида таз (фиг. 71).

Ориз. 71.Класификация на Колдуел и Мола

Гинекоиден тип(55% от всички тазове) съответства на нормален женски таз. Това е къс, широк и просторен таз. Срамната дъга е широка, наклонът е среден, извивката на сакрума е изразена. Телосложението е женско, шията и талията са тънки, бедрата са широки, теглото и височината са средни.

тип android(20% от всички тазове) - мъжки таз. Има клиновиден вход, тесен пубисен ъгъл, сакрумът не е достатъчно извит, отклонен напред. Тазът се стеснява надолу във формата на фуния. Отбелязва се мъжкият тип тяло на жената: широки рамене, дебел врат, талията не е изразена. При тази форма на таза се наблюдава най-голямо количество патология.

антропоиден тип(20-22% от всички тазове) наподобява таза на човекоподобните маймуни. Формата на кухината е удължено-овална, сакрумът е тесен и дълъг, срамната дъга е тясна. Характеристиките на тялото на такива жени са: високи, слаби, широки рамене, тясна талия и ханш, дълги, тънки крака.

Платипелоиден типнаподобява прост плосък таз (3% от всички тази). Формата на входа на таза е напречно овална, наклонът на сакрума е среден, срамната дъга е широка. Този тип се среща при високи слаби жени с недоразвити мускули, намален тургор на кожата.

В чуждестранни ръководства са дадени две класификации на анатомично тесни тазове. Единият се основава на оценка на формата и степента на стеснение, другият - на структурните особености на таза - гинекоиден, андроиден, антропоиден, платипелоиден.

диагностика на анатомично тесен таз

Навременното разпознаване на тесния таз може да предотврати редица усложнения, възникващи по време на бременност и раждане.

За диагностицирането на тесен таз, данните от анамнезата са от голямо значение, на първо място, за инфекциозни заболявания, които допринасят за забавяне на развитието на тялото на момичето, появата на инфантилизъм и образуването на тесен таз. Следва да се изясни дали бременната е боледувала от рахит в детска възраст, туберкулоза на тазовите кости и стави, травма на костите на таза и долните крайници, последвана от куцота.

От голямо значение е информацията за предишни раждания (продължителност на раждането, слабост на раждането, хирургични интервенции).

наранявания на майката и плода, телесно тегло на новороденото, здравен статус на децата в бъдеще).

При диагностицирането на тесен таз важно място се отделя на обективните методи на изследване. При прегледа се оценява общото физическо развитие на бременната, определят нейния ръст и телесно тегло, изменения в скелета. Обърнете внимание на формата на корема: с тесен таз той има заострена форма при първородните и става увиснал при многораждащите.

Основният метод за диагностициране на тесен таз в практическото акушерство е външен акушерски преглед, който включва измерване на таза, което позволява да се определи формата на таза. Наред с традиционното измерване на размера на таза, понякога се определят размерите на страничните конюгати (обикновено 14-15 cm), наклонени конюгати (обикновено 22,5 cm). Измерете размера на изхода на таза. Важна роля при оценката на таза играе измерването на сакралния ромб (обикновено 10-11 cm).

Истинският конюгат се изчислява:

Чрез диагонален конюгат;

Според външния конюгат;

Според вертикалния размер на ромба на Михаелис;

Според размера на Франк;

С помощта на рентгенова пелвиометрия;

Според ултразвук.

Капацитетът на малкия таз зависи от дебелината на костите му, която се определя косвено чрез измерване на обиколката на китката с изчисляване на индекса на Соловьов.

Общ равномерно стеснен таз.Различава се от нормалното чрез равномерно стесняване на всички размери, например: 23-26-29-18 см, сакрален ромб с правилна форма със страни 9 см. Индексът на Соловьов е 13 см. Тазът има типични характеристики на женски таз с намалени размери. И.Ф. Йордания разграничава няколко разновидности на такъв таз: хипопластичен, детски, мъжки и таз на джуджета.

Хипопластичен тазсе различава от нормалния само по своята миниатюрност със запазени очертания и взаимоотношения на костите, присъщи на нормалния таз. Тази форма на таза е характерна за маломерните хора.

Детски (инфантилен) тазнаподобява по форма и структура таза на млади момичета. Крилата на илиума са по-отвесни, дълги

дъгата е тясна, сакрумът е извит и е разположен вертикално далеч назад между илиачните кости. Носът е висок и изпъква малко под сакралната кухина. Поради тази причина входът на таза не е напречно овален, а кръгъл или дори надлъжно овален. При жените обикновено се откриват други признаци на инфантилизъм: нисък ръст, недостатъчно развитие на външните гениталии, млечните жлези, растителност по пубиса, в подмишниците и др.

Тазът е мъжки.Среща се при високи жени със силно телосложение с масивни кости на скелета. Крилата на илиума са поставени стръмно, срамната дъга е тясна, носът е много висок. Тазовата кухина е фуниевидна.

Таз джудже.Характеризира се с изоставане в развитието на костите. Обикновено тазът е пропорционален на торса.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с нормални или увеличени преки размери. Сакрумът често е сплескан. Идентифицирането на такъв таз с конвенционалните методи е трудно. Въпреки това, той има редица анатомични особености: стръмно положение на крилата на илиума, тясна срамна дъга, сближаване на седалищните шипове, високо положение на носа, намаляване на напречния размер на изхода на таза и напречният размер на сакралния ромб. Предложена е класификация на напречно стеснените тазове въз основа на размера на напречния размер на входа на малкия таз (според рентгенова пелвиметрия): I степен на стесняване - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III - по-малко от 10,5 cm.

прост плосък тазхарактеризиращ се с широка срамна дъга; по-дълбоко вкарване на сакрума; в таза, без да променя формата и извивката на сакрума; всички преки размери на входа, кухината и изхода са умерено скъсени; размери на таза: 25-28-31-18(17)см.

Идентифицирани са следните варианти на таза.

1. С увеличение на всички преки измерения (55%).

2. С намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина

3. С увеличение само на размера на директния вход (16,5%). Тази форма най-често причинява клинично тесен таз.

Плосък рахитичен тазе следствие от рахит. В същото време количеството вар в костите намалява, хрущялните слоеве се удебеляват. Натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на опорно-двигателния апарат водят до деформация на таза: директно

мерките за влизане в таза са рязко съкратени в резултат на дълбоко вмъкване на сакрума в таза, носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко от нормалното. Сакрумът е сплескан и обърнат с основата си напред и с върха си назад. Опашната кост е с клюн отпред. Формата на илиума също е променена: крилата им са слабо развити, гребените са разгърнати, в резултат на което разстоянията Spinarumи Кристарумпочти равни. Срамната дъга е широка, ниска. Директният размер на входа е увеличен, напречният е нормален. Тазът е разширен, скъсен, сплескан, изтънен. Размерите му са: 26-27-31-17 см. Сакралният ромб - с умален вертикален размер, може да наподобява триъгълник.

Общ плосък тазе комбинация от обикновено равномерно стеснен и плосък таз, рядко се среща. Размери 23-26-29-16см.

Важно е и определянето на позицията и предлежанието на плода. При тесен таз по-често се среща наклонено, напречно положение на плода, седалищно предлежание. Предлежащата глава на плода често остава подвижна над входа на таза преди раждането.

Един от основните методи за оценка на формата и размера на таза е вагинален преглед, при който се определя капацитетът на таза, те се опитват да измерят диагоналния конюгат и да изчислят истинското, т.е. определяне на степента на свиване.

Най-надеждната информация за формата и размера на таза може да бъде получена чрез рентгенова пелвиометрия. Препоръчва се да се произвежда на 38-40 седмица от бременността или преди началото на раждането. Този метод ви позволява да определите всички диаметри на малкия таз, формата, наклона на стените на таза, формата на срамната дъга, степента на изкривяване и наклона на сакрума.

Ултразвукът стана широко разпространен през последните две десетилетия. Използването на ултразвуково сканиране за диагностика на анатомично тесен таз се свежда до получаване на размерите на истинския конюгат и бипариеталния размер на главата на плода.

протичане на бременността

Неблагоприятният ефект на стеснения таз върху хода на бременността се отразява само в последните месеци. При първораждащи поради

пространствени несъответствия между таза и главата, последната не навлиза в таза и остава подвижна над входа през цялата бременност и дори в началото на раждането. Високото положение на главата води до редица други усложнения. Високото положение на диафрагмата и ограничаването на белодробната екскурзия допринасят за появата на задух по-рано от нормалното. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността с тесен таз е преждевременното (пренатално) изпускане на вода, което допринася за възможното развитие на инфекция в матката и хипоксия на плода.

Усложнения по време на бременност:

Преждевременно изтичане на вода;

неправилно положение;

Фетална хипоксия;

Пролапс на малки части от плода.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ТЕСЕН ТАЗ

Бременните жени с тесен таз трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника, 1-2 седмици преди очакваната дата на раждане, те трябва да бъдат хоспитализирани в отделението по патология на бременни жени, за да се изясни теглото на плода, размера на плода. таза. Разработва се план за водене на раждането и се уточняват възможните начини за раждане. Изключително нежелателно е да носите бременност. При наличие на тесен таз при бременна жена и други усложнения (възраст, удължаване на бременността, седалищно предлежание на плода и др.), раждането може да се извърши чрез планирано цезарово сечение.

Характеристики на хода на раждането:

Ранно изливане на водите;

Загуба на малки части от плода;

Клинично тесен таз;

Наранявания на майката (урогенитални фистули, руптура на матката) и плода, кървене в III и ранния следродилен период.

ПРОТИЧАНЕ И УСЛОЖНЕНИЯ НА I РОДИЛЕН ПЕРИОД

В първия етап на раждането основното усложнение е слабостта на трудовата дейност (в 10-37,7% от случаите). Второто доста често срещано усложнение

нение - ранно изтичане на вода, което може да доведе до пролапс на пъпната връв, малки части на плода. При продължителен ход на раждането с дълъг безводен интервал рискът от развитие на ендометрит, хориоамнионит и възходяща инфекция на плода се увеличава значително.

УПРАВЛЕНИЕ НА I РАБОТОВ ПЕРИОД

Понастоящем активно-очаквателната тактика на управление на труда е общопризната. По време на раждане е желателно кардиомониторинг. Тактиката на раждане с тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички данни от обективно изследване, степента на стесняване на таза и прогнозата за родилката и плода. Раждането през естествените родови пътища може да протече: нормално; с трудности, но завършват щастливо, когато се окаже правилната помощ; с животозастрашаващи усложнения за майката и плода. При I и II степен на стесняване на таза изходът от раждането зависи от размера на главата, способността й да се променя, представянето и естеството на вмъкването, интензивността на родовата дейност. Трябва да се отбележи, че при I степен на стесняване на таза е възможно раждане от доносен плод, при условие че плодът има среден размер, добра конфигурация на главата, добра трудова дейност и механизъм на раждане съответства на формата на стесняване на таза.

При II степен на стесняване на таза в някои случаи е възможно раждане от доносен плод, но с висок риск за живота на плода и здравето на майката. Основно осъществимостта на раждането през родовия канал зависи от размера на главата на плода, т.е. клинично съответствие.

При III степен на стесняване на таза, раждането от доносен плод през естествения родов канал е възможно само след плодоразрушаваща операция. При жив плод е показано само цезарово сечение.

IV степен на стеснение - абсолютно тесен таз. Раждането през естествения родов канал е невъзможно дори след плодоунищожаваща операция. Единственият начин за раждане е цезарово сечение. В момента III и IV степен на стесняване са изключително редки.

Плодът при раждане с тесен таз често страда от вътрематочна хипоксия, която се среща около три пъти по-често, отколкото при нормален таз.

Основната причина за смърт при деца е вътрематочна хипоксия и вътречерепна травма. При продължително стоене на главата на плода в една равнина при почти всички фетуси се нарушава сърдечната дейност.

В момента перинаталната смъртност при тесен таз намалява, което е свързано с увеличаване на честотата на цезаровите сечения, с подобряване на интензивните грижи за новородени.

По какъв вариант ще протече раждането често може да се реши едва по време на самото раждане, т.е. при извършване на функционална оценка на таза. Следователно раждането се извършва очаквано, докато се разкрият признаци на клинично тесен таз. Степента на несъответствие между главата и таза на майката се оценява по следния признак: липсата на движение на плода напред по родовия канал (вмъкване на главата в таза) при добра трудова дейност. Несъответствието между главата на плода и таза на майката може да се открие с помощта на метода Vasten (V.A. Vasten е руски учен).

Симптомът на Vasten е положителен: когато дланта на акушер-гинеколога се движи от равнината на утробата към главата, се отбелязва, че има "надвес" на главата, т.е. равнината на главата е над утробата. Главата не пасва на таза на майката.

Симптомът на Vasten е слабо положителен (на същото ниво): равнината на утробата и главата са на едно ниво - има леко разминаване.

Знакът на Vasten е отрицателен: равнината на главата е по-ниска от утробата - главата съответства на таза на майката.

ПРИЧИНИ ЗА НЕСЪОТВЕТСТВИЕ

ГЛАВИ НА ПЛОДА И ТАЗ НА ЖЕНАТА

1. Лека степен на стеснение на таза и голям плод (60%).

2. Неправилно поставяне на главичката - високо право стоене на изместения шев, предна главичка или челно поставяне (23%).

3. Едри размери на плода при нормален размер на таза (10%).

4. Редки анатомични изменения в таза - посттравматични изменения, тумори (7%).

5. Недостатъчна конфигурация на главата при доносена бременност.

Различните форми на тесен таз, неговите анатомични промени определят съответните характеристики на биомеханизма на раждането.

Биомеханизмът на раждането с като цяло равномерно стеснен таз има следните особености.

1. 1-вият момент от биомеханизма на раждането - извиването на главичката става в равнината на входа на таза, защото вече е първото препятствие за главичката. Малкият фонтанел става по-нисък от големия.

2. 2-ри момент - максималната флексия се получава при прехода от широката част на тазовата кухина към тясната (където обикновено се извършва флексията). По време на вагинален преглед се оказва, че малкият фонтанел е разположен по протежение на телената ос на таза, като е водещата точка при раждането.

3. Като мярка за адаптация на главата към стеснения таз по време на раждането се получава рязка конфигурация на главата - образува се долихоцефална глава (краставична форма).

4. 3-ти момент от биомеханизма на раждането - вътрешната ротация на главата започва в равнината на тясната част и завършва на изхода на таза с вкарването на главата; в този случай пометеният шев преминава в директен размер и се образува точка на фиксиране - субокципиталната ямка. При тясна срамна дъга главата се фиксира под срамните дъги с две точки.

5. 4-ти момент - екстензията на главата става на изхода на таза чрез изригване и раждане на главата.

6. 5-ти момент - вътрешното завъртане на раменете става както обикновено.

Особености на биомеханизма при напречно стеснен таз

Асинклитично вмъкване на главата в един от наклонените размери на равнината на входа на малкия таз, а при увеличени директни размери на таза главата се вкарва със стрелковиден шев в директния размер на входа на малък таз, което се нарича високото директно стоене на сагиталния шев.

При напречно стесненитаза, механизмът на раждане може да не се различава от нормалния. При леки степени на несъответствие най-характерният механизъм на раждане е наклоненото асинклитично вмъкване на главата (виж по-горе). Когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинската конюгата, често се образува високо изправено положение на главата, което е мярка за адаптацията на главата към таза. Ако има съответствие между главата и таза, биомеханизмът на раждането се състои от следните точки: 1) флексия на главата на входа на таза; 2) разширение на главата на изхода на таза, т.е. няма вътрешни

порти; 3) вътрешна ротация на раменете, раждане на плода. Ако главата не съвпада, се определя клинично тесен таз и се извършва цезарово сечение.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО С ПЛОСЪК ТАЗ

Характеристики на биомеханизма на раждането с прост плосък таз

Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречния размер на входа на малкия таз в състояние на умерено разширение, сагиталният шев може да бъде разположен асинклитично. По-често се наблюдава преден париетален асинклитизъм.

В кухината на малкия таз, поради намалените преки размери на неговите равнини, ротацията на главата не се извършва и може да възникне така нареченото ниско напречно положение на изметения шев.

До началото на раждането главата, като правило, е подвижна над входа на таза. Вмъкването на главата със стреловиден шев в напречния (най-благоприятен) размер на таза е първата характеристика на раждането. 2-ро - продължително стоене на главата на входа на таза (особено при рахитичен таз). Първият момент от биомеханизма е удължаването на главата, водещата точка е голямата фонтанела. Образуването на асинхронно вмъкване на главата е 3-та характеристика. Обикновено се наблюдава преден асинклитизъм, при който предната париетална кост се спуска под задната, разположена върху изпъкналия нос. Сагиталният шев е разположен по-близо до носа, оставайки така, докато се появи ясно изразена конфигурация на главата. След това задната париетална кост се плъзга от носа, главата се навежда. В бъдеще биомеханизмът протича нормално. Тук се наблюдава и асинклитизъм, при който задната теменна кост се спуска под предната, а предната, опирайки се на пубисната става, допринася за по-изразена и по-дълга конфигурация на главата, което често води до родова травма за жената. в раждането и плода. Ако главата преминава в равнината на входа на таза, тогава с обикновен плосък таз, тя често остава в състояние на разширение и раждането протича според вида на раждането в предноцефалното представяне: вътрешно завъртане в изглед отзад , формиране на 1-ва фиксираща точка (глабела), флексия на главата и формиране на 2-ра точка (субокципитална ямка), екстензия на главата и нейното раждане, вътрешна ротация на рамото и раждане на плода.

Характеристиките на биомеханизма на раждането с плосък рахитичен таз са отразени в таблица. осемнадесет.

Таблица 18

Характеристики на биомеханизма на раждането при плосък рахитичен таз

Възможности за въвеждане на главата в плосък рахитичен таз.

1. Синклитично вмъкване на главата.

2. Асинклитично вмъкване на главата.

А. Преден париетален (негелски) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до носа, вмъква се предната париетална кост (фиг. 72).

Б. Заден париетален (Litsmanovsky) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата (фиг. 73).

При плосък рахитичен таз, след навлизане в таза, може да се наблюдава "нападение", бързо раждане. И биомеханизмът може да върви според вида на раждането в предна глава или в тилно предлежание, т.е. главата в равнината на тясната част ще се огъне, завърти, на изхода - разширение и т.н. Поради дългото стоене на главата и наличието на препятствия, възниква рязка конфигурация на главата с образуването на раждане на тумор в областта на голямата фонтанела (брахицефална или кулообразна глава) и с асинклитизъм на една от теменните кости.

Ориз. 72.Преден париетален асинклитизъм

Ориз. 73.Заден париетален асинклитизъм

Биомеханизмът на раждането с като цяло стеснен плосък таз зависи от това какво преобладава: сплескване или стесняване. Биомеханизмът на раждането често е смесен, протичането им обикновено е тежко.

ПРОТИЧАНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ НА ПЕРИОДА НА ЗАТОЧЕНИЕТО

Най-големи опасности при раждане с тесен таз застрашават родилката и плода във втория етап на раждането, когато окончателно се разкрива клиничното несъответствие между таза и главата на плода.

Трябва да се имат предвид основните усложнения на периода на изгнание:

Слаба трудова активност (вторична);

Разкъсване на матката в долния сегмент с нейното преразтягане на фона на несъответствие на главата и таза и силна родова дейност;

Възможно е при продължително стоене на главата в една равнина на таза, увреждане на меките тъкани с последващо образуване на пикочно-полови и чревно-пикочно-полови фистули;

Травми на ставите и нервите на таза.

Във втория етап на раждането трябва да се направи функционална оценка на таза. При продължително раждане на главата на детето се появява голям родилен тумор, може да се появи и кефалогематом.

клинично тесен таз

Клинично тесният таз е понятие, свързано с процеса на раждане. Клинично тесният таз трябва да включва всички случаи на несъответствие между главата на плода и таза на родилката, независимо от размера му. Ако през последните години се наблюдава намаляване на честотата на анатомично тесен таз, особено изразени степени на стесняване, тогава честотата на клинично тесния таз е доста стабилна и възлиза на 1,3-1,7% от случаите. Това се дължи на увеличаване на броя на ражданията с голям плод.

Причините за несъответствието между таза на родилката и главата на плода могат да бъдат различни: лека степен на стесняване на таза и голям плод (60%); неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода с малка степен на стеснение и нормален размер на таза (23,7%), голям размер на плода с нормален размер на таза (10%); резки анатомични промени в таза (6,1%) и други причини (0,9%); а при доносена бременност - недостатъчна конфигурация на главата.

Диагностични признаци на клинично тесен таз:

Продължително стоене на главата на плода в една равнина и липса на прогрес във втория етап на раждането;

Изразена конфигурация на главата и раждане тумор;

Подуване на шийката на матката, вулвата, вагиналната лигавица;

Преразтягане на долния сегмент и високо стоене на контракционния пръстен;

Положителни признаци на Vasten, Zanggemeister (само в изглед отпред!);

Неволно напрежение и симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Признаци на клинично тесен таз могат да бъдат диагностицирани с:

Отваряне на шийката на матката повече от 8 см;

Липсата на фетален пикочен мехур;

празен пикочен мехур;

Нормална контрактилна активност на матката.

Рецепция на Zangemeister. След измерване на външния конюгат на таза, предната челюст на таза се измества до най-изпъкналата

част от главата на плода. Ако този размер е по-малък от външния конюгат, тогава прогнозата за раждане е добра; ако е повече, прогнозата е лоша; при еднакви размери прогнозата е несигурна (съмнителна) и зависи от естеството на раждането и способността на главата да се променя.

Акушерска тактика при развитие на клинично тесен таз - спешно раждане с цезарово сечение!

По този начин раждането с тесен таз преминава през естествения родов канал при наличие на съответствие между главата на плода и таза на майката.

Показания за планирано цезарово сечение.

1. Стеснение на таза III-IV степен.

2. Стеснение на таза от I и II степен в комбинация с голям плод, седалищно предлежание, продължителна бременност.

3. Утежнена акушерска анамнеза: анамнеза за мъртво раждане, безплодие.

4. Белег на матката.

5. Наличие на урогенитални и чревно-генитални фистули.

6. Неправилно положение на плода.

Инхалационните анестетици се използват за анестезия на раждане с тесен таз, широко се използват спазмолитици. По време на раждането многократно се извършва профилактика на фетална хипоксия (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). Често се налага епизиотомия, за да се предотвратят разкъсвания на перинеума и да се ускори раждането.

В края на втория етап на раждане се предотвратява кървенето (метилергометрин интравенозно).

Ако по време на раждането се появи клинично тесен таз, раждането се извършва чрез цезарово сечение (с жив плод).

Оперативно раждане се извършва и при съчетаване на тесен таз с друга акушерска или екстрагенитална патология, с обременена акушерска история.

Налагането на акушерски форцепс при раждане с тесен таз или вакуумна екстракция на плода е много нежелателно.

В следродовия и ранния следродилен период с тесен таз често се появява кървене поради нарушено отлепване на плацентата, хипотония на матката, което може да се дължи не само на усложнения в I и II етап на раждането, но и (в някои случаи) чести етиологични причини за акушерско кървене и тесен таз.

Следователно, в началото на III период на раждане, урината трябва да се отстрани с катетър и след изолиране на плацентата се извършва външен масаж на матката и се поставя студ (лед) върху стомаха (върху матката) .

При обременена акушерска история и заплаха от кървене се препоръчва окситоцин да се инжектира интравенозно с глюкоза или физиологичен разтвор в рамките на 2 часа след раждането.

В късния следродилен период, при неправилно водене на раждане с тесен таз, могат да възникнат следродилни инфекциозни заболявания, пикочно-полови и ентерогенитални фистули, увреждане на тазовите стави.

Подобряването на дейностите и опазването на майчинството и детството са ключът към намаляване на броя на жените с тесен таз.

Тазът се счита за анатомично тесен, ако поне един от размерите му е намален с 2 см или повече в сравнение с нормата. Основният показател за стесняване на таза е размерът на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тазът се счита за тесен.

Концепцията за клинично (функционално) тесен таз се свързва с процеса на раждане: установява се несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката, независимо от размера на таза.

КОД по МКБ-10
O33.0 Деформация на тазовите кости, водеща до диспропорция, изискваща медицинска помощ от майката.
O33.3 Свиване на изхода на таза, което води до дисбаланс, изискващ медицинска помощ на майката.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на откриване на анатомично тесен таз е средно 3% (1,04–7,7%). Клинично тесен таз се диагностицира при 1,3–1,7% от всички раждания.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Единна класификация на анатомично тесния таз не е приета. В нашата страна се използва класификация на тесен таз, базирана на формата и степента на стесняване (фиг. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Според формата на стеснението се разграничават често и рядко срещани форми на тесен таз.

Често срещани форми на тесен таз (фиг. 52-22–52-25):
--- напречно стеснен (45,2%);
--- апартамент:
- прост апартамент (13,6%);
- плосък рахит (6,5%);
- таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (21,8%).

G като цяло равномерно стеснен (8,5%).
Редки форми на тесен таз (4,4%):
- коси и наклонени;
- таз, стеснен от екзостози, костни тумори, поради фрактури на тазовите кости с изместване;
- други форми на тесен таз.

Ориз. 52-22. Общ равномерно стеснен таз.

Ориз. 52-23. Прост плосък таз.

Ориз. 52-24. Плосък рахитичен таз.

Ориз. 52-25. Общ плосък таз.

През последните години се наблюдава значителна промяна в структурата на анатомично тесните тазове, които могат да бъдат открити. Ако в края на миналия век сред тесните тазове преобладаваше равномерно стеснен таз, сега по-често се откриват напречно стеснен таз и таз с намаляване на директния диаметър на широката част на малката тазова кухина. Използването на рентгенова пелвиметрия позволява да се идентифицират такива форми на таза, които не са се появявали преди това: асимилиран (дълъг) таз е следствие от вродена аномалия на таза (частична или пълна сакрализация).

Според класификацията на Красовски има три степени на стесняване на таза в зависимост от размера на истинския конюгат:

I - 9–11 см;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm или по-малко.

Честотата на поява на различни степени на стесняване на таза:
I степен на стеснение на таза - 96,8%;
II степен на стеснение на таза - 3,18%;
III степен на стесняване практически не се среща.

Оценяването на степента на стесняване на таза само по размера на истинския конюгат не винаги е надеждно: при стесняване на напречните размери на таза или сплескване на сакрума, тазовата кухина ще бъде стеснена с нормални размери на истинския конюгат.

Според степента на стесняване, напречно стеснения таз се класифицира в зависимост от скъсяването на напречния размер на входа. Има три степени на стесняване на тази форма на таза:
I степен на стесняване (напречен размер на входа 12,5–11,5 cm);
II степен на стесняване (напречен диаметър 11,5–10,5 cm);
III степен (диаметър на напречния вход по-малък от 10,5 cm).

В съвременните условия по-често се срещат тесни тазове от първа степен на стеснение, "изтрити", трудно диагностицирани чрез акушерски преглед. Изключително рядко се срещат грубо деформирани тазове от III степен на стесняване.

В англоезичната литература тазовете се класифицират въз основа на рентгенови данни.

Има четири основни форми на женския таз (фиг. 52-26):
гинекоид (женски);
android (мъжки);
платипелоиден (плосък);
антропоид (таз на примат, напречно стеснен).

Ориз. 52-26. Основните форми на таза.
1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид.

Всяка от горните форми на таза е разделена от равнина, минаваща през напречния размер на входа на малкия таз през задния ръб на седалищните шипове на два сегмента: преден (A - преден) и заден (P - заден) , комбинации от форми, които дават допълнителни 12 различни форми на таза. По размер те разграничават големи, средни и малки тазове (малките съответстват на концепцията за тесен таз).

ЕТИОЛОГИЯ

Причините за развитието на анатомично тесен таз са много разнообразни и зависят от въздействието на околната среда върху тялото. От голямо значение за формирането на таза са и периодите на вътрематочния живот, детството и пубертета.

По време на вътреутробния живот може да възникне неправилно образуване на таза поради метаболитни нарушения между майката и плода, особено минерални. Важна роля играе диетата на бременната жена, недостигът на витамини и др.

През неонаталния период и ранното детство патологичното образуване на таза може да бъде причинено от неадекватно изкуствено хранене, жилищни условия, неадекватно хранене, рахит, тежък детски труд, инфекциозни заболявания (костна туберкулоза, полиомиелит), наранявания на таза, гръбначния стълб, долните крайници.

По време на пубертета промяната в структурата на таза може да бъде причинена от значителен емоционален и физически стрес, стресови ситуации, повишен спорт, излагане на фактор на ускорение, хормонален дисбаланс и дори носене на тесни панталони от плътна нееластична тъкан (т. наречен "дънков" таз).

Понастоящем са изчезнали такива патологични форми на тесен таз като рахитичен, кифотичен, наклонен, остри степени на стесняване, което е свързано с ускорение, подобряване на условията на живот на населението.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

При диагностицирането на анатомично тесен таз са важни следните данни:

Обща анамнеза, от която е необходимо да се открият заболявания или наранявания, претърпени от бременна жена в детството, включително рахит и други, които засягат формирането и структурата на скелета.

Специална анамнеза: началото и естеството на менструацията, хода на предишни бременности и раждане, масата на децата, родени по-рано, и други данни, които позволяват да се оцени функцията на женските полови органи преди бременността и предишни раждания.

Общи обективни данни: височина и телесно тегло на бременна жена, пропорционалност на тялото, подвижност на ставите, структура на гръбначния стълб и други данни, които позволяват оценка на състоянието на скелета в момента.

Специални общи данни: формата на корема в края на бременността (заострена при първични и "увиснали" при многораждащи), ъгълът на наклона на таза (обикновено е 45–55 °, с тесен таз често повече, докато сакрума , задните части и външните гениталии изкривени назад; изразена лордоза на лумбалния гръбнак).

Информация за размерите на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че връзката между размерите на големия и малкия таз не е абсолютна. В допълнение към измерването на d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica и externa externa, трябва да се извършат допълнителни измервания на таза.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗМЕРВАНИЯ ЗА ДИАГНОСТИКАТА НА ТЕСЕН ТАЗ

Латералната конюгата (разстоянието между предно-задната и задната горна илиачна шипове) е нормална - 14,5–
15 см. Има възможност за намаляване на параметъра до 13,5 см.
Нормалната височина на симфизата е 5–6 см. Колкото по-висока е пубисната артикулация, толкова по-къса е истинската конюгата.
Обиколката на таза е нормална - 85см.
Индекс на Соловьов - 1,4–1,5 см. Дебелите китки показват намаляване на капацитета на таза.
Истински конюгат - извадете 8–9 cm от външния конюгат или извадете индекса на Соловьов от диагоналния конюгат (с нормален размер на симфизата - 1,5 cm; с висока симфиза - 2 cm).
Сакралният ромб на Михаелис (фиг. 52-27) се формира от следните образувания:
- отгоре - V лумбален прешлен;
- отдолу - върха на сакрума (мястото, откъдето изхождат седалищните мускули);
- отстрани - задните горни издатини на илиачните кости.
Размери: ширина - 10 см, височина - 11 см, височина на горния триъгълник - 4,5 см.
При измерване на напречния размер на изхода на таза (11 cm) тазовият метър се монтира върху вътрешните ръбове на седалищните туберкули и към получената цифра (обикновено 9,5) се добавят 1–1,5 cm от дебелината на меките тъкани.
При измерване на директния размер на изхода на малкия таз (9-11 cm), тазът се поставя на върха на опашната кост и долния ръб на симфизата, от получената стойност (обикновено 12-12,5 cm) се изважда 1,5 cm за дебелината на сакрума и меките тъкани.

Ориз. 52-27. Формата на сакралния ромб с тесни тазове.
1 - нормален таз; 2 - плосък рахитичен таз; 3 - равномерно стеснен таз; 4 - наклонен таз.

Диагнозата на тесния таз и степента на неговото стесняване се установява въз основа на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. По време на вагинален преглед се определя капацитетът на таза, размерът на диагоналния конюгат, сакралната кухина, седалищните шипове и туберкулите се изследват, определя се наличието на фалшив нос, екзостози и деформации на малкия таз (Таблица 52- 2). В допълнение, рентгенови лъчи (рентгенова пелвиметрия) и ултразвук се използват за определяне на вътрешните размери на малкия таз (Таблица 52-3).

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да измервате преките и напречните размери на таза с грешка от 2 mm.
Рентгеновият метод за изследване за оценка на размера и формата на таза може да се използва извън бременността или при гестационна възраст от 38 седмици или повече. Индикация за рентгенова пелвиметрия е намаляването на размера на големия и малкия таз, разкрито по време на външно и вътрешно акушерско изследване, големи размери на плода (4000 g или повече), усложнения от предишни раждания (продължително раждане, травма на плода). и новородено, налагане на акушерски форцепс и др.), седалищно предлежание на плода.

ПРИМЕРИ ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Първият етап на спешна доставка. Напречно стеснен таз, I степен на стеснение. Висок прав стоящ стреловиден шев.
Вторият период на спешна доставка. Обикновен плосък таз, I степен на стеснение. Нисък напречен метлен шев.
Бременност 39-40 седмици. Общ равномерно стеснен таз, I степен на стеснение. Едри плодове.
Първият етап на спешна доставка. Плосък рахитичен таз, I степен на стеснение. Клинично несъответствие между размера на главата и таза на майката.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕХАНИЗМА НА РАЖДАНЕ ПРИ РАЗЛИЧНИ ФОРМИ НА ТЕСНИЯ ТАЗ

При напречно стеснен таз, с увеличаване на истинските конюгати, често се наблюдава високо изправено положение на главата, което е благоприятно за тази форма на тесен таз. Въпреки това, ако тилът на плода е обърнат назад, често има признаци на клинично несъответствие между размера на главата и таза на майката, което се счита за индикация за CS.

За напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа е характерно наклонено предно париетално асинклитично вмъкване на главата на плода.

При плосък рахитичен и прост плосък таз, главата стои дълго време със стрелковиден шев в напречния размер на входа на таза, разширение на главата на входа на таза, асинклитично вмъкване и остра конфигурация на главата на плода.

За таза с намален директен размер на широката част на кухината е характерно вкарването на главата на плода със стреловиден шев в напречния размер на входа на малкия таз. Вътрешното завъртане на главата с задната част на главата отпред е свързано с прехода от широката част на кухината към тясната. Възможно наклонено асинклитично вмъкване на главата. Раждането в задния изглед е придружено от клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката.

Таблица 52-2. Основните размери на някои форми на таза, напречни, прави, cm

Таблица 52-3. Характеристики на различни форми на тесен таз

Таз	Размери на таза, cm						Формуляр за влизане в таза	пубисна дъга
	напречен			прав
	напречен вход (най-големият)	междукостни	междугрудковидни	директен вход	права широка част на кухината	права тясна част на кухината
нормално	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Кръгъл овал	Среден
Напречно стеснени	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Надлъжно-овална	тесни
Със скъсен диаметър на широката част на кухината	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Кръгъл овал	Среден
прост апартамент	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	напречен овал	Широка
Плосък рахит	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	напречен овал	Широка
равномерно стеснени	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Кръгъл овал	Среден

Механизмът на раждане с като цяло равномерно стеснен таз се характеризира с флексия на главата на входа на таза, максималната
флексия при прехода от широката част на кухината към тясната, долихоцефална конфигурация на главата (Таблица 52-4).

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАЖДАНЕ ЗА МАЙКАТА И ПЛОДА

При жени с тесен таз по-често се срещат необичайни положения на плода: напречно, наклонено, седалищно предлежание, подвижност на главата на плода на входа на таза в края на бременността, преждевременно изтичане на ОВ.

При I степен на стесняване на таза и среден размер на плода е възможно спонтанно неусложнено раждане. При
II степен на стесняване на таза, дългата продължителност на раждането представлява заплаха за здравето на жената и увеличава риска от перинатална смърт на плода. III степен на стеснение на таза е индикация за планов КС. При тесен таз по време на раждане могат да възникнат следните усложнения:
Преждевременно и ранно изтичане на ОВ и пролапс на малки части на плода;
Аномалии на трудовата дейност;
Клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката;
хориоамнионит при раждане;
PONRP;
хипоксия и вътречерепно увреждане на плода;
разтягане и разкъсване на ставите на таза на майката;
преразтягане на долния сегмент и руптура на матката;
притискане на меките тъкани от предлежащата част на плода, водещо до появата на пикочно-полови и ректални
вагинални фистули;
Кървене в следродилния и ранен следродилен период.

Класификацията на клинично тесен таз, в зависимост от степента на несъответствие между таза на родилката и главата на плода, предвижда три степени на несъответствие.
I степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за съществуващата форма на стесняване на таза;
- конфигурацията на главата е добра.
Тези моменти, при наличие на активна родова дейност, допринасят за преодоляване на главата на съществуващото препятствие от таза и благоприятен изход от раждането. Продължителността на акта на раждане е малко по-голяма. Първият фактор за наличието на активна родова дейност също допринася за завършване на раждането през естествения родов канал.
II степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за тази форма на стесняване на таза;
- изразена конфигурация на главата;
- продължително стоене на главата в една равнина на таза;
- симптоми на притискане на пикочния мехур (затруднено уриниране);
- знак за флъш Vasten.
III степен на несъответствие:
- особености на вмъкване на главата, присъщи на формата на стесняване на таза, често механизмът на вмъкване на главата не съответства на тази форма на анатомично тесен таз;
- изразена конфигурация на главата или липса на способност за конфигурация на главата;
- положителен признак на Vasten;
- тежки симптоми на натиск върху пикочния мехур, раждаща жена не може да уринира сама, примес на кръв в урината;
- преждевременна поява на неволни неуспешни опити;
- липса на транслационно движение на главата с пълно отваряне на шийката на матката и интензивна родова дейност;
- симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Таблица 52-4. Механизми на раждане с тесен таз

Критерии	Равномерно стеснен таз	прост плосък таз	Рахитичен таз	Напречно стеснен таз
1-ви момент	· Дълго стоене в равнината на влизане · Максимална флексия на главата · Стрелков шев само в наклонен размер		· Дълго стоене във входната равнина · Умерено разширение на главата · Сагитален шев само в напречния размер · Асинклитично вмъкване на главата (Negel)	Огъване на главата Прав изметен шев Висок прав изправен изправен шев
2-ри момент	Вътрешна ротация на главата с остра конфигурация на главата Асинклитизъм на Roederer		Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза	Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза
3-ти момент	Удължаване на главата	Удължаване на главата	Удължаване на главата	Удължаване на главата
4-ти момент		Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата	Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата	Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата
жична точка	Малък извор	Голяма фонтанела	Голяма фонтанела	Малък извор
Точка на фиксиране	Париетални туберкули - вътрешната повърхност на срамните дъги		Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза	Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза
Размерът, при който се ражда главата	Малък наклонен - ​​9,5 см	Прав - 12см	Прав - 12см	Малък наклонен - ​​9,5 см
раждане тумор	В областта на малка фонтанела	В областта на голяма фонтанела	В областта на голяма фонтанела	В областта на малка фонтанела
форма на главата	Рязко долихоцефален	сплескан	сплескан	Долихоцефален

Признакът на Vasten се определя при наличие на редовна родова дейност, след изтичане на вода и фиксиране на главата във входа на таза. За изследване дланта се поставя върху повърхността на симфизата и се придвижва до областта на представящата глава. Ако предната повърхност на главата е над равнината на симфизата, се диагностицира несъответствие между таза и главата (симптомът на Vasten е положителен) и раждането не може да приключи само по себе си. Ако предната повърхност на главата е под равнината на симфизата, тогава знакът на Vasten е отрицателен; ако е на същото ниво - знакът на Vasten е флъш (фиг. 52-28).

Ориз. 52-28. Знак на Вастен.
А - отрицателен (съответствие между размерите на таза и главата); B - флъш (незначително несъответствие);
B - положителен (очевидно несъответствие).

За да се оцени знакът на Zanggemeister, C. externa се измерва с тазометър, след което предният коремен клон на тазометъра се премества до най-изпъкналата част на главата на плода (вторият клон на тазометъра не се пренарежда). Ако полученият размер е по-малък от стойността на C. externa, тогава знакът на Zanggemeister се счита за отрицателен; ако е повече, знакът на Zanggemeister е положителен (несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката). Ако получените размери са еднакви, това показва относително несъответствие между главата на плода и таза на майката.

Наличието на положителни симптоми на Vasten и Zangemeister е абсолютен признак за функционално тесен таз и е индикация за CS.

Новородените с тесен таз се класифицират като високорискови; често има раждане на плода, често изисква реанимация, интензивно наблюдение и лечение на детето.

ВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО С ТЕСЕН ТАЗ

Тактиката за провеждане на раждането в тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички данни от обективен преглед и прогноза за родилката и плода.

Предложени са много методи за прогнозиране на резултата от раждането в тесен таз: индекси, прогностични скали и др.

Повечето от тях се основават на данни от рентгенова цефалопелвиметрия, което не е възможно във всички акушерски заведения. През последните години бяха разработени математически модели за прогнозиране на раждането с тесен таз. Информативен показател, характеризиращ съотношението на масата на плода към размера на директния размер на широката част на тазовата кухина при жени с плосък таз и намален директен размер на широката част на кухината. При функционално пълен таз този показател съответства на 281,1, с клинично тесен таз - 303,7.

От особено значение в прогнозата на раждането са размерите на изхода от малкия таз. Обикновено сумата от междукостните, битубералните размери и директния размер на изхода на таза е средно 33,5 см. При сума, равна на 31,5 см по-малко, прогнозата за изхода на раждането е неблагоприятна. Активното изчакващо водене на раждането вече е общоприето. Извършете специален контрол на трудовата дейност. Лекарствата, които засилват контракциите на матката, трябва да се използват с повишено внимание. За да се избегне ранното изтичане на ОВ, на раждащата жена не се препоръчва да става. В процеса на раждане многократно се извършва профилактика на фетална хипоксия. Ако в I или II период се открият признаци на несъответствие между главата на плода и таза на майката, е необходимо раждането да се завърши с CS операция.

Симптоми на клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката:
· Продължително стоене на главата над входа на таза, въпреки добрата родова активност, голям генеричен тумор на главата.
· Положителен симптом на Vasten и Zangemeyster с изляти води и глава на плода, притисната към входа на таза, пълно или почти пълно отваряне на маточната кухина.
Нарушаване на уринирането поради притискане на уретрата от главата на плода.
Подуване на външните полови органи и краищата на устните на матката.
Прекомерно разтягане на долния сегмент на матката. Болезненост при палпация, високо положение на контракционния пръстен.

Значителни трудности при функционалната оценка на таза и избора на метод на раждане възникват при изразено стесняване на широката част на тазовата кухина, тъй като признаци на несъответствие се появяват в по-късните етапи на раждането.

Причини за несъответствие между главата на плода и таза на майката:
· Малка степен на стеснение на таза и голям (3600 g или повече) плод - 60%.
Неблагоприятно предлежание и поставяне на главата на плода с малка степен на констрикция и нормални размери на таза - 23,7%.
· Големи размери на плода при нормални размери на легена - 10%.
· Резки анатомични изменения в таза - 6,1%.
Други причини - 0,9%.

ИЗБОР НА НАЧИН НА ДОСТАВКА

· Изкуствено предизвикване на раждането (индуцирано раждане) е показано при преждевременно изтичане на ОВ, нормални размери на плода, главно предлежание и I степен на стеснение на таза.
В случай на спонтанно раждане е необходим мониторингов контрол, поддържане на партограма, предотвратяване на фетална хипоксия, функционална оценка на таза, предотвратяване на кървене, дисекция на перинеума, готовност за реанимация на новороденото.
Планираната КС се извършва при следните показания:
- анатомично тесен таз II-III степен на стеснение, тазова деформация, екзостози, костни тумори;
- комбинация от I степен на стеснение на таза с акушерска патология: постнатурален, голям плод, седалищно предлежание, неправилно положение и предлежание на плода, тежка прееклампсия, хронична фетална хипоксия, напреднала възраст на първородните, белег на матката, анамнеза за мъртво раждане, аномалии в развитието на гениталните органи, бременност след IVF.
Раждането завършва с спешна КС операция в случай на усложнено протичане (ненавременно изтичане на ОБ, необичайна родова дейност, клинично несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката, отлепване на плацентата, остра фетална хипоксия, кървене).
· При несъвпадение на размерите на таза и главата, която е разположена в широка част на тазовата кухина, трябва да се направи КС.

ПРОФИЛАКТИКА НА РАЗВИТИЕТО НА ТЕСНИЯ ТАЗ И АКУШЕРСКИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ

Предотвратяването на развитието на анатомично тесен таз трябва да се извършва в детска възраст. Това включва рационално хранене, почивка, умерена физическа активност, физическо възпитание и спорт, осигуряване на хармоничното развитие на тялото и правилното формиране на костния таз, спазване на правилата за училищна хигиена и защита на труда за подрастващите момичета. Необходимо е своевременно разпознаване и лечение на хормонални нарушения, които също засягат формирането на костния таз.

Клиницистите по бременност трябва да включат бременни жени с тесен таз или съмнение за тесен таз във високорисковата група за перинатални и акушерски усложнения. При водене на бременност трябва да се осигури рационално хранене за предотвратяване на голям плод, допълнителни измервания на таза, ултразвук през II и III триместър за изясняване на артикулацията и очакваното тегло на плода, рентгенова пелвиметрия според показанията, хоспитализация в родилното отделение няколко дни преди раждането, навременна диагностика на формата и степента на стесняване на таза, избор на рационален метод на раждане.