Диференциална диагноза на лобарна пневмония. Пневмония

За цитиране:Новиков Ю.К. Пневмония: сложни и нерешени проблеми на диагностиката и лечението // BC. 2004. № 21. С. 1226

Пневмонията е инфекциозно увреждане на алвеолите, придружено от инфилтрация на възпалителни клетки и ексудация на паренхима, като отговор на въвеждането и пролиферацията на микроорганизми в стерилните (обикновено) части на дихателните пътища. Разделът за пневмония не разглежда белодробни лезии при инфекциозни заболявания, свързани с други нозологични форми: чума, коремен тиф, туларемия и др. Ако следвате горното определение за диагностициране на пневмония, тогава нито един от диагностичните критерии не може да бъде обективно доказан. Нито възпаление, нито увреждане на алвеолите. И само чрез косвени данни (определяне на патогена в храчките или повишаване на титъра на антителата в кръвта) може да се съди за инфекциозния характер на белодробното увреждане. Директно доказване на възпаление в белодробния паренхим и идентифициране на патогена е възможно само с морфологично изследване на материала, получен чрез биопсия. Комплексът от симптоми, включващ кашлица с храчки и / или хемоптиза, болка в гърдите, обикновено с кашлица и дълбоко дишане, треска и симптоми на интоксикация, не е характерен само за пневмония, но се открива и при редица други белодробни заболявания. Най-често срещаните са: - рак на белия дроб; - тромбоза и емболия на белодробната артерия; - белодробна туберкулоза; - ТОРС; - остро и инфекциозно обостряне на бронхит; - плеврит; - бронхиектазии; - остри форми на алвеолит; - белодробна микоза; - инфекциозни заболявания (тиф, туларемия, инфекциозен хепатит и др.). Обичайният алгоритъм на клиничното мислене предвижда решение (често несъзнателно) на следните въпроси при среща с пациент: - болен ли е пациентът; - ако е болен, кои органи и системи участват в процеса; - ако са засегнати белите дробове, какъв е характерът на лезията; - ако има пневмония, каква е нейната етиология. Следването на този алгоритъм ви позволява да постигнете максимална ефективност на лечението. Важна роля в това играе диференциалната диагноза.

Диференциална диагноза при пневмония Клинични и анамнестични критерии

Рак на белите дробове

Принадлежащи към рисковата група: - мъже над 40 години; - пушачи; - страдащи от хроничен бронхит; - с анамнеза за рак; - имате фамилна анамнеза за рак. Типичната картина на анамнезата, в допълнение към принадлежността към рисковата група, включва постепенно начало на заболяването, когато се появяват и увеличават симптоми на интоксикация, бронхална обструкция, разпространение на тумора: слабост, нарастваща умора с течение на времето и загуба на тегло, динамиката на синдрома на кашлицата - от суха, натрапчива, непродуктивна кашлица , кашлица със слузеста или мукопурулентна храчка с ивици кръв до храчка от типа на "малиново желе", хемоптиза, повтарящо се възпаление в същите области на белия дроб, повтарящ се плеврит, симптоми на компресия на горната празна вена. Извънбелодробни симптоми на рак на белия дроб: непреодолим сърбеж по кожата, ихтиоза, "барабанни" пръсти, прогресивна деменция, миопатичен синдром, синдром на Иценко-Кушинг. Трябва да се подчертае, че въпреки обстойния клиничен преглед, не може да се установи постепенно начало на заболяването и в 65% от случаите началото се приема като остро - под формата на ракови пневмонити, параканкротични пневмонии и всъщност, ателектаза-пневмония в областта на запушения бронх.

Белодробна туберкулоза

Контакт с болен от туберкулоза. По-често, дори при видимо остро начало, има постепенно засилване на клиничните симптоми. . Сравнително лесно поносима интоксикация в сравнение с подобно количество увреждане на белодробната тъкан с друга етиология. . Оскъдни физически симптоми, несъвместими със значителни R-логични промени. . Суха кашлица, повече лигавица, отколкото гнойна, храчки. . Изолиран плеврит, особено в млада възраст.

Инфарктна пневмония при ПЕ и белодробна тромбозаУвреждане на вените на долните крайници и таза в историята. По-често ембологенната тромбоза се локализира в подколенните (20%) или окалните сегменти. Вените на горните крайници (8%) и кухините на сърцето (2%) са по-малко значими като причини за БЕ. Трябва да се отбележи, че само в 40% от случаите клиничната изява на венозна тромбоза предшества БЕ. Развитието на симптомния комплекс на пневмония (кашлица, хемоптиза, интоксикация) се предшества от задух и болка в гърдите, чиято тежест зависи от калибъра на засегнатия белодробен съд. При ПЕ наличието на емболия в голям кръг не трябва да бъде смущаващо, тъй като през отворен форамен овале, с променена хемодинамика, емболите навлизат в големия кръг.

Болка при PE:

Ангина пекторис, инфаркт със съпътстващо увреждане на коронарните артерии; - спукване с повишаване на налягането в белодробната артерия; - плеврален при развитие на инфарктна пневмония с плеврит; - в десния хипохондриум (коремна кухина) поради остра циркулаторна недостатъчност и разтягане на Glisson капсулата на черния дроб.

Задух с PE:

внезапно; - не е свързано с физическа активност; - позицията на ортопнея е нехарактерна; - повърхностно дишане.

Хемоптиза при ПЕ:

На втория или третия ден след развитието на инфарктна пневмония.

Физически симптоми:

Хрипове, тъпота, треска, интоксикация, подчертаване на втория тон на белодробната артерия, подуване на югуларните вени - нямат специфични характеристики, характерни само за PE и са късни признаци. Трябва да се отбележи, че всички симптоми, свързани с повишаване на налягането в белодробната артерия, се появяват само при масивна PE (50% съдово увреждане).

Фиброзиращ алвеолит

Постепенното, но стабилно прогресиране на диспнея, характерно за интерстициални лезии, не създава затруднения по отношение на диференциалната диагноза с пневмония. Острата форма (десквамативна пневмония на Libow, синдром на Haman-Rich) няма значителни клинични разлики от бактериалната пневмония. Най-често след неуспешно антибиотично лечение се предполага назначаването на стероиди с изразен положителен ефект и след това използването на обективни методи за изследване за доказване на диагнозата алвеолит.

С алергичен екзогенен алвеолит:

Има връзка с алергена; - има елиминиращ ефект; - положителен ефект от лечението с кортикостероиди.

С токсичен фиброзиращ алвеолит:

Комуникация с токсичен агент (лекарства, промишлено излагане на токсични вещества).

Грип и ТОРС

Основната разлика от пневмонията е липсата на увреждане на белодробния паренхим и съответно липсата на локални физически симптоми. Симптомите на кашлица и интоксикация не са специфични. Трябва да се има предвид, че SARS, грип се усложняват от пневмония, която се е присъединила. Физическите симптоми в този случай зависят от размера на пневмоничния фокус и дълбочината на местоположението му от повърхността на гръдния кош. Често само лабораторни и радиологични методи могат да открият пневмония (левкоцитоза, изместване на формулата вляво, повишена ESR, инфилтративна сянка, бактериологично изследване на храчки).

Бронхит и бронхиектазии

При бронхит няма симптоми на локално белодробно увреждане (влажни хрипове, тъпота, повишено треперене на гласа). В по-малка степен, отколкото при пневмония, се изразяват симптоми на интоксикация. Недостигът на въздух при обструктивен бронхит е неспецифичен симптом, тъй като до 80% от случаите на пневмония са придружени от обструктивни промени в дихателната функция. Окончателната диагноза се поставя след лабораторно и инструментално изследване. При дизонтогенетична бронхиектазия анамнезата може да се проследи по-често от детството. При придобиване - анамнеза за пневмония, туберкулоза. Разнообразие от физикални симптоми (хрипове, мокри, звучни, малки-големи мехурчета, тъпота и др.) Зависят от разпространението на процеса и фазата на възпалението. Кашлицата, количеството на храчките не могат да служат като обективни симптоми на диагнозата.

Наследствени белодробни заболявания

Нарушаването на основните защитни механизми (мукоцилиарен транспорт при кистозна фиброза и цилиарна недостатъчност, имунна защита при дефицит на имуноглобулин, особено имуноглобулин А, дефицит на Т-клетки, патология на макрофагите) води до увреждане на белите дробове и бронхите, проявяващо се главно чрез клиниката на рецидивиращи възпаление на бронхопулмоналната система (бронхит, придобити бронхиектазии, пневмония). И само лабораторно-инструменталното изследване може да разкрие първопричината за неспецифичните клинични симптоми.

Данни от обективни методи на изследване

Белодробна туберкулоза

Рентгенография В зависимост от формата на туберкулозата - фокална сянка, инфилтрат, инфилтрат с разпад, кавернозна туберкулоза - път към корена и увеличаване на лимфните възли на корена, стари огнища (петрификати), с локализация по-често в сегменти I-III и VI, са характерни. томография, включително компютърно Изясняване на броя, размера на кухините, техните стени, бронхиалната проходимост, състоянието на лимфните възли на корена и медиастинума. Анализ на храчки - лимфоцити, еритроцити (с хемоптиза) Микроскопия - туберкулозен бацил Култура на храчки - туберкулозен бацил FBS - белези, фистули, туберкули с бронхиални лезии Биопсия - туберкулозен (казеозен) гранулом Анализ на кръвта Анемия - тежки форми, левкоцитоза, лимфоцитоза, повишена СУЕ Биохимичен кръвен тест Диспротеинемия, хипоалбуминемия в тежки форми, хипопротеинемия Анализ на урината Неспецифични промени - белтък, левкоцити При увреждане на бъбреците, посяване на туберкулозен бацил. Рак на белите дробовеРентгенография Намаляване на въздушността на белодробната тъкан, ателектаза, инфилтрати, фокални образувания. Томография, включително компютърна Стесняване на бронха или пълното му запушване, увеличаване на лимфните възли на корена. FBS - стеснение на бронха, плюс тъкан промиване - атипични клетки Биопсия - туморна тъкан, клетки ултразвук - търсене на метастази или подлежащия тумор, ако метастазите са в белите дробове (черен дроб, бъбрек, панкреас) Изотопни изследвания - търсене на метастази (чернодробни кости) или тумори, ако метастазите са в белите дробове. Фиброзиращ алвеолитРентгенография Разпространение в средните и долните отдели, "мляно стъкло", интерстициална фиброза, "бял дроб на пчелна пита" компютърна томография - изясняване на патологията FBS - неспецифични възпалителни промени промиване - неутрофилия - ELISA, лимфоцитоза - EAA Биопсия - десквамация, ексудация (алвеолит), бронхиолит, артериит - ELISA, грануломи с EAA, артериит с TFA, задебеляване на базалната мембрана, боди тест - рестриктивни промени, нарушена дифузия. Имунология Повишаване на IgG - ELISA, повишаване на ревматоидния фактор - ELISA, повишаване на антибелодробните антитела - ELISA, повишаване на IgE - EAA, повишаване на муциновия антиген.

вродена патология

Рентгенография виж бронхит Имунология Дефицит на IgA или друг Ig, дефицит на Т-клетки, дефицит на макрофаги Анализ на потта - повишаване на хлоридите генетични изследвания - Идентифициране на гена за кистозна фиброза.

ТОРС и грип

Рентгенография - УНГ норма - ларингит, фарингит, ринит Анализ на храчки - неутрофили, колонен епител Анализ на кръвта - лимфоцитоза.

бронхиектазии

Рентгенография Укрепване, деформация на белодробния модел в зависимост от разпространението. Клетъчност на белодробния модел в по-късните етапи. Томография Разширяване и деформация на бронхите (торбовидни, цилиндрични) FBS - индиректни признаци на бронхиектазии и бронхит промиване макрофаги, неутрофили, бактерии храчки - същата посявка на храчки - пневмотропни патогени, по-често Gr+ и Gr-флора, в титри > 10 cfu/ml Бронхография - бронхиектазии сакуларни, цилиндрични Анализ на кръвта - неспецифично възпаление Химия на кръвта - в зависимост от тежестта и продължителността: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, дисгамаглобулинемия. Анализ на урината - неспецифични промени При продължително протичане - промени за амилоидоза нефротичен синдром.

Бронхит

Рентгенография Укрепване на белодробния модел Томография - също FBS - хиперемия, оток на лигавицата, храчки. Дифузна лезия. промиване - неутрофили, макрофаги Биопсия - метаплазия при хроничен бронхит Култура на храчки - неспецифично изчисляване на CFU / ml неспецифична флора Анализ на храчки макрофаги, неутрофили Серология - повишени титри на антитела срещу пневмотропни патогени FVD - обструктивен тип Имунология - различни варианти на имунологична, вторична недостатъчност.

ТЕЛА

радиография Инфилтративни сенки без специфичност Томограма Не предоставя допълнителна информация за диагностицирането на БЕ FBS - противопоказано ЕКГ - симптоми на претоварване при масивна БЕ (повече от 50% от съдовете) SI QIII (нег.) Т в V 1 V 2 Перфузионно белодробно сканиране Фокално намаляване на натрупването на изотопа - 100% сигурност на диагнозата при липса на промени в R-грамата. 15% грешки при рак, туберкулоза, абсцес. Ангиопулмонография Дефект в пълненето на съдовете, счупване или изчерпване на съдовете, забавяне на фазите на пълнене са признаци на Вестермарк. Доплерография на вените Търсене на ембологенна тромбоза Флебография - същото Анализ на кръвта Анемия с масивни лезии, левкоцитоза, изместване вляво, повишена ESR Химия на кръвта Билирубинемия с масивна лезия Анализ на урината Неспецифични промени, белтък, левкоцити, олигоанурия - при шок.

Клинични критерии за пневмония

Болните се оплакват от: - кашлица суха или с отделяне на храчки, хемоптиза, болка в гърдите; - треска над 38 °, интоксикация. Физически данни Крепитус, фино мехурчести хрипове, притъпяване на перкуторния звук, повишено гласово треперене. Обективни критерии за диагностика За да се определи диагнозата, се предписват следните изследвания: - рентгеново изследване на гръдните органи в две проекции е показано с непълен набор от клинични симптоми; - микробиологично изследване: цитонамазка по Грам, посявка на храчки с количествено определяне на CFU/ml и чувствителност към антибиотици; - клиничен кръвен тест. Изброените методи са достатъчни за диагностициране на пневмония на амбулаторния етап и с неусложнен типичен ход на пневмония в болница.

Допълнителни методи за изследване

Рентгенова томография, компютърна томография се предписват за лезии на горните лобове, лимфни възли, медиастинум, намаляване на обема на лоба, подозрение за образуване на абсцес с неефективността на адекватната антибиотична терапия. Микробиологично изследване на храчки, плеврална течност, урина и кръв, включително микологично изследване, е препоръчително при продължаваща треска, съмнение за сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН. Серологично изследване - определяне на антитела срещу гъбички, микоплазма, хламидия и легионела, цитомегаловирус - е показано за атипична пневмония в риск при алкохолици, наркомани, с имунна недостатъчност (включително СПИН), при възрастни хора. Биохимичен кръвен тест се предписва при тежка пневмония с прояви на бъбречна и чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, декомпенсиран захарен диабет. Провеждат се цито- и хистологични изследвания в рисковата група за рак на белия дроб при пушачи над 40 години, при пациенти с хроничен бронхит и фамилна анамнеза за рак. Бронхологично изследване: диагностична бронхоскопия се извършва при липса на ефект от адекватна терапия за пневмония, при съмнение за рак на белия дроб в риск, наличие на чуждо тяло, включително аспирация при пациенти със загуба на съзнание, ако е необходимо, биопсия. Терапевтичната бронхоскопия се извършва с образуване на абсцес, за да се осигури дренаж. Ултразвуковото изследване на сърцето и коремните органи се извършва при съмнение за сепсис, бактериален ендокардит. Изотопното белодробно сканиране и ангиопулмонографията са показани при съмнение за белодробна емболия (ПЕ). Допълнителните методи, включени в плана за изследване, всъщност позволяват диференциална диагноза и се провеждат в болница, където пациентът е хоспитализиран в зависимост от тежестта на състоянието и / или с атипичен ход на заболяването, изискващ диагностично търсене.

Определяне на тежестта на пневмонията е един от ключовите моменти при поставяне на диагнозата и стои на първо място за лекаря след определяне на нозологичната форма. Последващите действия (определяне на индикации за хоспитализация, в кое отделение) зависят от тежестта на състоянието.

Критерии за хоспитализация

Хоспитализацията на пациенти с пневмония е показана при наличие на следните фактори: - възраст над 70 години; - съпътстващи хронични заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен хепатит, хроничен нефрит, захарен диабет, алкохолизъм или злоупотреба с вещества, имунодефицити); - неефективно амбулаторно лечение в рамките на три дни; - объркване или намалено съзнание; - възможна аспирация; - броят на вдишванията е повече от 30 на минута; - нестабилна хемодинамика; - септичен шок; - инфекциозни метастази; - мултилобарна лезия; - ексудативен плеврит; - образуване на абсцес; - левкопения под 4000/ml или левкоцитоза над 20 000; - анемия: хемоглобин под 9 g/ml; - бъбречна недостатъчност (урея над 7 mmol); - социални индикации.

Показания за интензивно лечение- Дихателна недостатъчност - PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактериална терапия

лактамни антибиотици

Мнозинството? -концентрацията на лактамни лекарства в белодробния паренхим е по-малка, отколкото в кръвта. Почти всички лекарства влизат в храчките в концентрация, много по-ниска от тази в бронхиалната лигавица. Въпреки това, много патогени на респираторни заболявания ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) са разположени точно в лумена на бронхите или в лигавицата, поради което са необходими големи дози лекарства за успешно лечение. правя ли? Концентрацията на лактамни препарати в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, е по-голяма, отколкото в храчките, бронхиалните секрети. Въпреки това, след концентрацията? -лактамното лекарство ще надвиши MIC на патогена, по-нататъшното увеличаване на концентрацията е безсмислено, тъй като ефективността на тези лекарства зависи главно от времето, през което концентрацията на антибиотика надвишава MIC. ? -лактамните агенти във високи дози запазват своята ефективност срещу пневмококи с междинна чувствителност, за разлика от макролидите и флуорохинолоните.

макролиди Макролидите са силно липофилни, което осигурява високата им концентрация в тъканите и течностите на дихателните пътища. Поради високата си дифузивност, те се натрупват по-добре в белодробната тъкан, като там достигат по-високи концентрации, отколкото в плазмата.

азитромицин (хемомицин) има приблизително същите свойства, докато концентрацията му в серума обикновено е трудна за определяне и в белодробната тъкан остава на много високо ниво за 48-96 часа след еднократна инжекция. Като цяло, концентрацията на нови макролиди в бронхиалната лигавица е 5-30 пъти по-висока от серумното ниво. Макролидите проникват по-добре в епителните клетки, отколкото в течността на повърхността на епитела. Азитромицин след еднократна перорална доза от 500 mg достига концентрация в лигавицата на епитела 17,5 пъти по-висока от MIC90 за S. pneumoniae. За борба с вътреклетъчните патогени ( Legionella spp., C. pneumoniae) от особено значение е концентрацията, която антибактериалните агенти достигат в алвеоларните макрофаги. Докато е силно йонизиран? - лактамните препарати практически не проникват вътреклетъчно, макролидите могат да се натрупват в макрофагите в концентрация, многократно по-висока от концентрацията им в извънклетъчното пространство.

Флуорохинолони Флуорохинолоните се натрупват в бронхиалната лигавица в приблизително същата концентрация, както в плазмата. Концентрацията на флуорохинолони в епителната течност е много висока. Ефективността на лекарствата от тази група се определя както от продължителността на действие, така и от концентрацията. От средата на 90-те години респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) заемат силно място в алгоритмите за избор на антибиотици (ABP), базирани на принципите на основаната на доказателства медицина (препоръки на Обществото за инфекциозни болести, САЩ, 1998 г.; насоки на American Thoracic Society, 2001; препоръки на British Thoracic Society, 2001) Но заедно с това трябва да се отбележи, че цената на респираторните флуорохинолони е значително по-висока от цената на антибиотиците, използвани в рутинната практика. Освен това остава забраната за употребата на лекарства от тази група за лечение на деца и бременни жени.

Аминогликозиди Аминогликозидите показват приблизително същите тъканни и плазмени концентрации. При сравнение на биологичен модел, концентрацията на гентамицин в бронхиалните секрети при многократно интрамускулно, интрамускулно единично и интравенозно болус приложение, концентрацията на гентамицин в бронхите достига нивото на MIC само при интравенозно болус приложение. Аминогликозидите бавно се натрупват в макрофагите (в рибозомите), но в същото време губят своята активност. При изследването на ванкомицин беше показано, че този антибиотик в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, достига стойността на MIC90 за повечето Gr + - патогени на респираторни инфекции. При провеждане на емпирична антибиотична терапия изглежда рационално да се използват комбинации от лекарства, което подобрява антимикробния ефект и ви позволява да се справите с по-широк спектър от потенциални патогени. Трябва да се отбележи, че съществуващото становище относно недопустимостта на комбинацията от лекарства с бактериостатично и бактерицидно действие е преразгледано по отношение на комбинациите от макролиди с цефалоспорини. Таблици 1-3 представят подхода за избор на антибиотик в различни клинични ситуации, в зависимост от възрастта и състоянието на пациента, тежестта на пневмонията.

Литература
1. Чучалин А.Г. Пневмония. - М., 2002.
2. Прагматични насоки за управление на придобити от общността
пневмония при възрастни (в процеса на цитиране). Clin. инф. дис. - 2000 година.
- Том 31. - С.347.
3. Bartlett J. Управление на инфекции на дихателните пътища. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4 Brevis R.A.L. Записки от лекции по респираторни заболявания. - Блекуел
научни публикации, 1985г.
5. Емпирично лечение на пневмония, придобита в обществото: ATS и IDSA
Насоки Американски торак. соц. - 2001 г.
6. Фейн А. и др. Диагностика и лечение на пневмония и др
респираторни инфекции. - Professional Communications Inc., 1999 г.
7. Инглис T.J.J. клинична микробиология. - Чърчил Ливингстън, 1997 г.
8. Лечение на долни дихателни пътища, придобити в обществото при възрастни
инфекции. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
комитет / Председатели: Huchon G., Woodhead M. - 1999г.
9. Мандел Л.А. придобита в обществото пневмония. Етиология, епидемиология
и лечение. Гръден кош. - 1995. - Т.81. - С. 357.
10. Пневмония. Изд. от А. Торес и М. Удхед. - Европейски респираторен
Монография, 1997
11. Белодробна диференциална диагноза. Харолд Заскон. W. B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Бактериология и лечение
първичен белодробен абсцес. Am Rev Respire Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Фарингеално вдъхновение в
нормални възрастни и пациенти с депресирано съзнание. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Нозокомиална пневмония при
интубирани пациенти, получаващи сукралфат в сравнение с антиациди или хистамин
блокери тип 2. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Риск от остро стресово кървене и нозокомиална пневмония.
при вентилирани пациенти в интензивно отделение: сукралфат срещу
антиациди. Am J Med. 1987; 83 (Допълнение 3B): 117-124.
16 Bartlett JG, Finegold SM. Анаеробни инфекции на белите дробове и
плеврално пространство. Am Rev Respire Dis. 1974; 110: 56-77.
17 Finegold SM. Анаеробни бактерии при човешки заболявания. Ню Йорк:
Академична преса; 1977 г.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Анаеробни плевропулмонални инфекции.
Медицина (Балтимор). 1972;51:413-450.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Класификация на пневмония, причини, лечение

1. Класификация

2. Етиология (причини)

3. Крупозна (лобарна пневмония)

4. Фокална (бронхопневмония)

5. Диагностика на пневмония

6. Диференциална диагноза

7. Усложнения

8. Лечение на неусложнена пневмония

1. Класификация на пневмония

Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване с фокални лезии на респираторните отдели на белите дробове, интраалвеоларна ексудация, тежка фебрилна реакция и интоксикация.

1. Пневмония, придобита в обществото. Развива се в "домашни" условия и е най-честата форма на пневмония. Неговите причинители често са пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и други грам-положителни микроорганизми.

2. Нозокомиална пневмония (синоними: болница, нозокомиална). Развива се по време на престоя на пациента в болницата за друго заболяване, но не по-рано от 48-72 часа след хоспитализацията или 48 часа след изписването от болницата.

3. Аспирационна пневмония възниква при пациенти с нарушено съзнание (инсулт, атака на еклампсия, черепно-мозъчна травма), както и при аспирация на храна, повръщане, чужди тела, в нарушение на кашличния рефлекс.

4. Пневмония при лица с тежки имунни дефекти (вроден имунен дефицит, HIV инфекция).

Според клиничния и морфологичен ход на пневмония:

1. Лобарна (крупозна) пневмония се характеризира с увреждане на цял лоб (по-рядко сегмент) на белия дроб с участието на плеврата във възпалителния процес;

1. остро начало с тежки клинични прояви

2. фибринозен характер на ексудата

3. увреждане на алвеоларната тъкан и респираторните бронхиоли със запазване на проходимостта на дихателните пътища

4. стадийност в развитието на възпалението

2. Фокална пневмония (бронхопневмония) се характеризира с увреждане на лобулата или сегмента на белия дроб;

1. постепенно начало и по-слабо изразени клинични прояви;

2. серозен или мукопурулен характер на ексудата;

3. нарушена проходимост на дихателните пътища;

4. няма стадийност в развитието на възпалението.

Тежестта на пневмонията се определя от тежестта на клиничните прояви и според това се разграничават:

1. Лека тежест

Телесна температура до 38°C, дихателна честота (RR) до 25 в минута, сърдечна честота (HR) до 90 в минута, лека интоксикация и цианоза, без усложнения и декомпенсация на съпътстващи заболявания.

2. Средна тежест

Телесна температура - 38-39°C, дихателна честота 25-30 в минута, сърдечна честота 90-100 в минута, склонност към артериална хипотония, умерена интоксикация и цианоза, наличие на усложнения (плеврит), декомпенсация на неизразени съпътстващи заболявания.

3. Тежка тежест

Телесна температура над 39°C, честота на дишане > 30 в минута, сърдечна честота > 100 в минута, изразена интоксикация и цианоза, система за кръвно налягане.<90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Етиология(причинитепневмония)

Етиологията на пневмонията е свързана с типичната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища, но само някои от тях, които имат повишена вирулентност, са способни да предизвикат възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища.

Типични бактериални патогени:

Streptococcus pneumoniae пневмококи

Хемофилус инфлуенца.

Редки бактериални патогени

Staphylococcus aureus aureus;

Klebsiella и Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli и други членове на семейство Enterobacteriaceae;

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa.

Атипични бактериални патогени:

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae;

хламидия Chlamydia pneumoniae;

Легионела Legionella pneumophila.

По този начин етиологията на пневмонията се свързва с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от средата, в която се намира лицето, неговата възраст и общото здравословно състояние. Предразполагащи фактори за заболяването от пневмония са детска, напреднала и старческа възраст, фонови бронхопулмонални заболявания (бронхит, бронхиална астма, ХОББ и др.), Патология на УНГ органи, предишна пневмония, тютюнопушене и др. Фактори, допринасящи за заболяването от пневмония включват излагане на студ, наранявания на гръдния кош, анестезия, алкохолна интоксикация, наркомания, хирургични операции и др.

Патогенеза

Има четири патогенетични механизма, които причиняват развитието на пневмония:

1. Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на респираторните отдели на белите дробове, а оттам и основният патогенетичен механизъм за развитие на пневмония.

2. Вдишване на микробен аерозол

3. Хематогенно разпространение на патогена от извънбелодробно огнище на инфекция (ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен ендокардит на тазовите вени)

4. Директно разпространение на патогена от съседни засегнати органи (чернодробен абсцес, медиастинит) или в резултат на инфекция с проникващи рани в гърдите

Симптомиизвънболничнопневмония

Клиничните прояви на пневмония, придобита в обществото, зависят от етиологията на процеса, възрастта на пациента, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. Най-значимите причинители на пневмония са:

Пневмококова пневмония

Най-честият причинител на пневмония, придобита в обществото за всички възрастови групи, е пневмококът (30-50% от случаите). Пневмококова пневмония обикновено се проявява в два класически варианта: лобарна (крупозна) пневмония и фокална (бронхопневмония).

Заболяването обикновено започва остро с висока температура, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, често със силна плеврална болка. Кашлицата първоначално е непродуктивна, но скоро се появява типична "ръждива" храчка, понякога с примес на кръв.

При физикален преглед има притъпяване на белодробния звук, бронхиално дишане, крепитус, влажни фини мехурчета, триене на плеврата.

Най-честите усложнения са парапневмоничен плеврит, остра дихателна и съдова недостатъчност.

Стрептококова пневмония

Причинителят е β-хемолитичен стрептокок, като заболяването често се развива след вирусна инфекция (морбили, грип и др.), протича тежко и често се усложнява със сепсис. Характеризира се с висока температура с големи дневни колебания, повтарящи се втрисане и изпотяване, пронизваща болка в страната от страната на лезията, ивици кръв се появяват в храчките. В фебрилния период често се отбелязва полиартралгия.

Типичните усложнения на тази пневмония са ексудативен плеврит (70% от пациентите) и образуване на абсцес. Леталността достига 54%.

стафилококова пневмония

Причинява се от Staphylococcus aureus и често се свързва с епидемии от грип А и В и други респираторни вирусни инфекции.

Този патоген се характеризира с перибронхиални лезии с развитие на единични или множествени белодробни абсцеси.

Заболяването започва остро, протича с тежки симптоми на интоксикация, треска, повтарящи се студени тръпки, задух, кашлица с гнойни храчки. Пневмонията обикновено е мултифокална, развитието на нови огнища, като правило, е придружено от повторно повишаване на температурата и втрисане. При субплеврална локализация на абсцеса, той може да се оттича в плевралната кухина с образуването на пиопневмоторакс.

Вирусна пневмония

Най-често се причинява от грипни вируси А и В, парагрип, аденовируси. Пневмонията се отличава с патогенетични характеристики - възпалителният процес започва с изразен оток на лигавицата на бронхите, перибронхиалното пространство и алвеолите, а също така се усложнява от развитието на тромбоза, некроза и кървене. Заболяването започва с температура, втрисане, миалгия, конюнктивит, болки в гърлото и суха кашлица. С развитието на пневмония, задух, отделяне на гнойно-хеморагична храчка, се присъединяват към обичайните признаци на грип. Често се развива объркване на съзнанието до делириум. Първичната вирусна пневмония от 3-5-ия ден от началото на заболяването става вирусно-бактериална. Аускултацията в белите дробове се характеризира с редуване на огнища на трудно или отслабено дишане, сухи хрипове с огнища на крепитус, влажни хрипове.

Наблюдавано също:

Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae

Klebsiella пневмония (пневмония на Friedlander)

Микоплазмена пневмония

Хеморагична пневмония.

физическиметодидиагностика

Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. В същото време е възможно атипично начало на пневмония, когато пациентът се оплаква от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване през нощта. При пациенти в напреднала възраст, със съпътстваща патология, при наркомани, на фона на алкохолна интоксикация, извънбелодробни симптоми (сънливост, объркване, тревожност, нарушение на цикъла на сън и събуждане, загуба на апетит, гадене, повръщане, признаци на декомпенсация на хронични заболявания на вътрешните органи) често преобладават над бронхопулмоналните.

3. Кrupoznaya(долеиновапневмония)

Симптоми

Информацията, получена по време на физическия преглед на пациента, зависи от тежестта на заболяването, разпространението на възпалението, възрастта, съпътстващите заболявания и най-вече от морфологичния стадий на развитие на лобарната пневмония.

Етапът на прилив (1-2 дни) се характеризира с рязко втрисане, висока телесна температура (39-40 ° C), задух, нарастващи симптоми на интоксикация, болка в гърдите, свързана с дишането, поява на суха, болезнена кашлица . При преглед пациентът лежи по гръб или на възпалена страна, като натиска ръцете си върху областта на гръдния кош, където болката е най-силно изразена. Тази позиция донякъде намалява екскурзията и болката в гърдите. Кожата е гореща, има трескава руменина по бузите, акроцианоза, зачервяване на склерата на очите, повече от страната на лезията. Ако лобарното възпаление на белия дроб е придружено от вирусна инфекция, тогава на устните, крилата на носа и ушите се забелязват херпесни изригвания. При тежка пневмония се отбелязва цианоза на устните, върха на носа и ушните миди, което е свързано с увеличаване на дихателната недостатъчност и нарушена хемодинамика.

Има изоставане на болната страна на гръдния кош в акта на дишане, въпреки че симетрията на гръдния кош все още е запазена. При палпация се определя локална болезненост на гръдния кош, свързана с възпаление на париеталната плевра, леко повишаване на гласовото треперене и бронхофония от страната на лезията поради уплътняване на белодробната тъкан. При перкусия - има притъпяване (скъсяване) на перкуторния звук с тимпаничен нюанс.

При аускултация се чуват отслабено везикуларно дишане и крепитус в проекцията на засегнатия дял на белия дроб. В началния стадий на лобарна пневмония алвеолите само частично запазват своята ефирност, вътрешната повърхност на стените им и бронхиолите е облицована с вискозен фибринозен (възпалителен) ексудат, а самите стени са едематозни и твърди. По време на по-голямата част от вдишването алвеолите и бронхиолите са в колабирано състояние, което обяснява отслабването на везикуларното дишане. За изправяне на слепналите стени на алвеолите е необходим по-висок от нормалния градиент на налягането в плевралната кухина и горните дихателни пътища, който се постига едва към края на вдишването. През този период стените на алвеолите, съдържащи ексудат, се раздалечават и се появява специфичен звук - начален крепитус (crepitatioindux). По отношение на звука наподобява влажни, фино бълбукащи хрипове, но се различава по това, че се появява само на височината на дълбоко вдишване и не се променя при кашляне.

Етапът на хепатизация (5-10 дни - разгарът на заболяването) се характеризира с персистиране на висока температура, симптоми на интоксикация, поява на кашлица с отделяне на "ръждиви" и мукопурулентни храчки, увеличаване на признаците на респираторни и понякога сърдечно-съдова недостатъчност. При преглед, в продължение на няколко дни от началото на заболяването, принудителното положение на пациента на болната страна може да продължи, свързано с включването на плеврата във възпалителния процес, както и зачервяване на лицето и зачервяване на склерата от страната на лезията. При тежка степен на пневмония цианозата се увеличава поради увеличаване на вентилационната дихателна недостатъчност. Дишането е често (25-30 или повече за 1 минута) и повърхностно. Когато в процеса са включени два или повече дяла на белия дроб - тахипнея, задух от инспираторен тип (издишването е затруднено), участие в акта на дишане на спомагателни мускули, подуване на крилата на носа и др. Има ясно изразено изоставане в акта на дишане на болната половина на гръдния кош. Гласовото треперене и бронхофонията се засилват от страната на лезията. При перкусия - изразена тъпота на перкуторния звук над засегнатата област. По време на аускултация отслабеното везикуларно дишане се заменя с твърдо, бронхиално, крепитусът не се аускултира. В рамките на няколко дни се чува плеврално триене върху засегнатата област.

Етапът на разрешаване (от 10-ия ден) с неусложнен ход на пневмония се характеризира с понижаване на телесната температура, намаляване на симптомите на обща интоксикация, кашлица и дихателна недостатъчност. Перкусия - притъпяване на перкуторния звук с тимпаничен оттенък, който постепенно се заменя с ясен белодробен звук. При аускултация се наблюдава отслабено везикуларно дишане и в края на вдишването, когато алвеолите и бронхиолите "стърчат" се чува крайна крепитация (crepitatioredux). Тъй като ексудатът се отстранява от алвеолите и подуването на стените им изчезва, еластичността и въздушността на белодробната тъкан се възстановяват, над белите дробове се чува везикуларно дишане, крепитусът изчезва.

4. Фокална(бронхопневмония)

Симптоми

Има по-малко остро и продължително начало. Често възниква като усложнение на остри респираторни вирусни инфекции, остър или обостряне на хроничен бронхит. В рамките на няколко дни пациентът отбелязва повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° C, хрема, неразположение, слабост, кашлица с мукозна или мукопурулентна храчка. На този фон е трудно да се диагностицира бронхопневмония, но липсата на ефект от лечението, увеличаването на интоксикацията, появата на задух, тахикардия говори в полза на фокалната пневмония. Постепенно кашлицата на пациента и отделянето на мукопурулентни или гнойни храчки се засилват, слабостта се увеличава, главоболието се увеличава, апетитът намалява, телесната температура се повишава до 38-39 ° C. При преглед се наблюдава хиперемия на бузите, цианоза на устните, кожата е влажна. Понякога се отбелязва бледност на кожата, което се обяснява с тежка интоксикация и рефлекторно повишаване на тонуса на периферните съдове. Гръдният кош от страната на лезията само леко изостава в акта на дишане. При перкусия - над лезията се отбелязва тъпота на перкусионния звук, но с малък фокус на възпаление или дълбокото му местоположение, перкусията на белите дробове не е информативна. По време на аускултация се чува изразено отслабване на везикуларното дишане над засегнатата област, което се дължи на нарушение на бронхиалната проходимост и наличието на много микроателектази в огнището на възпалението. Най-надеждният аускултаторен признак на фокална пневмония е слушането на звучни влажни малки бълбукащи хрипове над засегнатата област през целия дъх. Тези хрипове се дължат на наличието на възпалителен ексудат в дихателните пътища. При ангажиране на плеврата във възпалителния процес се чува плеврално триене.

По този начин най-значимите клинични признаци, които позволяват да се разграничи фокалната бронхопневмония от лобарна (крупозна) пневмония, са:

Постепенно начало на заболяването, което се развива, като правило, на фона на остри респираторни вирусни инфекции или обостряне на хроничен бронхит.

Кашлица със слузно-гнойни храчки.

Липса на остра плеврална болка в гърдите.

Липса на бронхиално дишане.

Наличие на влажни звучни дребнобълбукащи хрипове.

5. Диагностикапневмония

Въз основа на оплакванията на пациента, данните от анамнезата и физикалните методи на изследване.

При общ кръвен тест се открива левкоцитоза, биохимията на кръвта може да определи повишаване на чернодробните ензими, креатинин, урея и промени в електролитния състав. Микроскопското изследване на храчките и кръвната серология позволява да се провери причинителя на пневмония.

Инструментални методи: рентгеново изследване на белите дробове в две проекции. Оценете наличието на инфилтрация, плеврален излив, деструктивни кухини, естеството на потъмняването: фокално, конфлуентно, сегментно, лобарно или тотално.

6. диференциалдиагностикапневмония

етиология патогенеза диагноза пневмония

Основните нозологии, които изискват диференциална диагноза с пневмония, са следните:

Остри респираторни вирусни инфекции (ARVI)

· Интеркостална невралгия

· Белодробна туберкулоза

Остри заболявания на коремните органи

Остър миокарден инфаркт

Остри респираторни вирусни инфекции

Липсата на сезонност при пневмония (което е по-характерно за ARVI), наличие на треска, надвишаваща тази при ARVI, резултатите от физикален преглед, получени при внимателна перкусия и аускултация - скъсяване на перкуторния звук, огнища на крепитус и / или влажни фини мехурчета.

· Интеркостална невралгия

Погрешната диагноза "интеркостална невралгия" е една от най-честите причини за недодиагностициране на пневмония. За правилната диагноза на пневмония е важно да се вземат предвид особеностите на синдрома на болката: ако при пневмония болката обикновено се свързва с дишане и кашлица, тогава при междуребрена невралгия тя се засилва при завъртане на тялото, движение на ръцете. Палпацията на гръдния кош разкрива области на кожна хипералгезия.

· Белодробна туберкулоза

За да се потвърди диагнозата на туберкулозата, е необходимо на първо място да се използват добре познати диагностични методи, като анамнестични данни (пациентът има анамнеза за туберкулоза от всякаква локализация, информация за минали заболявания, като ексудативен плеврит, продължителен субфебрилна температура с неясен произход, необяснимо неразположение, обилно изпотяване през нощта, загуба на тегло, продължителна кашлица с хемоптиза). Такива физически данни като локализирането на патологични перкуторни звуци и аускултаторни данни в горните части на белите дробове имат диагностична стойност.

Водещата роля в диагностиката на туберкулозата принадлежи на рентгеновите методи на изследване, вкл. CT, MRI, микробиологични изследвания.

Рак на белия дроб, белодробни метастази

От голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб са анамнестичните данни (пушене, работа с канцерогенни вещества, като тежки метали, химически багрила, радиоактивни вещества и др.). В клиничната картина на рак на белия дроб се наблюдава постоянна кашлица, промяна в тембъра на гласа, поява на кръв в храчките, загуба на тегло, липса на апетит, слабост, болка в гърдите. Окончателната проверка на диагнозата е възможна въз основа на изследване на храчки за атипични клетки, плеврален ексудат, томография и / или CT на белите дробове, диагностична бронхоскопия с биопсия на бронхиалната лигавица.

Застойна сърдечна недостатъчност

При пациенти с левокамерна недостатъчност, която е усложнение на коронарна артериална болест, артериална хипертония, сърдечни заболявания, кардиомиопатия, астматични пристъпи обикновено се появяват през нощта. Пациентите се събуждат с болезнена надигаща кашлица и усещане за задушаване. В същото време се чуват двустранни влажни хрипове, предимно в долните части на белите дробове. Една проста техника позволява да се разграничи произходът на хриповете: на пациента се предлага да легне настрани и аускултацията се повтаря след 2-3 минути. Ако в същото време броят на хриповете намалява в надлежащите части на белите дробове и, напротив, се увеличава в подлежащите, тогава с по-голяма степен на вероятност тези хрипове се дължат на застойна сърдечна недостатъчност. При остра белодробна патология се отбелязват ЕКГ признаци: P-pulmonale (претоварване на дясното предсърдие); блокада на десния крак на снопа на Giss; високи R вълни в десните гръдни отвеждания. Остри заболявания на коремните органи. При локализирането на пневмония в долните части на белите дробове, синдромът на болката често се разпространява в горната част на корема. Тежестта на коремната болка, понякога съчетана с други стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, диспепсия), често причинява погрешна диагноза при пациенти с пневмония, остри заболявания на коремните органи (холецистит, перфорирана язва, остър панкреатит, нарушена чревна подвижност). В такива случаи диагнозата пневмония се подпомага от липсата на напрежение в коремните мускули и симптоми на перитонеално дразнене при пациентите.

Остър мозъчно-съдов инцидент (ACV)

Симптомите на депресия на ЦНС - сънливост, летаргия, объркване, до ступор, развити с тежка пневмония, могат да причинят погрешна диагноза на инсулт и хоспитализация на пациенти в неврологичния отдел. В същото време, при изследване на такива пациенти, като правило, няма симптоми, характерни за инсулт, като пареза, парализа, патологични рефлекси и реакцията на зениците не се нарушава.

Остър миокарден инфаркт

При левостранна локализация на пневмония, особено при пациенти с участие във възпалителния процес на плеврата, е възможно да се развие синдром на изразена болка, което може да доведе до погрешна диагноза "Остър миокарден инфаркт". За да се разграничи плевралната болка, е важно да се оцени връзката й с дишането: плевралната болка се засилва при вдишване. За да намалят болката, пациентите често заемат принудителна позиция отстрани, от страната на лезията, което намалява дълбочината на дишането. В допълнение, коронарният генезис на болката обикновено се потвърждава от характерни промени на електрокардиограмата.

Белодробна емболия (ПЕ)

Острото начало на заболяването, наблюдавано по-специално при пневмококова пневмония, също е характерно за тромбоемболия в системата на белодробната артерия (БЕ): задух, задушаване, цианоза, плеврална болка, тахикардия и артериална хипотония до колапс. Въпреки това, заедно с тежък задух и цианоза при PE се наблюдава подуване и пулсация на цервикалните вени, границите на сърцето се изместват навън от десния ръб на гръдната кост, често се появява пулсация в епигастралната област, акцент и бифуркация на II тон над белодробната артерия, ритъм на галоп. Появяват се симптоми на деснокамерна недостатъчност - черният дроб се увеличава, палпацията му става болезнена. На ЕКГ - признаци на претоварване: дясно предсърдие: P - pulmonale в отвеждания II, III, AVF; дясна камера: знак на McGin-White или синдром SI-QIII.

7. Усложненияпневмония

Диагностичното и терапевтично лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото, се определя от наличието или липсата на усложнения. Честите усложнения включват:

Остра дихателна недостатъчност

Плеврит

Бронхообструктивен синдром

Остра съдова недостатъчност (колапс)

Синдром на остър респираторен дистрес (некардиогенен белодробен оток)

Инфекциозно-токсичен шок

Острадихателнапровал(ЕДНО)

Това е една от основните прояви на тежестта на пневмонията и може да се развие от първите часове от началото на заболяването при 60-85% от пациентите с тежка пневмония, като повече от половината от тях се нуждаят от механична вентилация. Тежкият ход на пневмонията е придружен от развитието на предимно паренхимна (хипоксемична) форма на дихателна недостатъчност. Клиничната картина на ОБН се характеризира с бързо нарастване на симптомите и въвличане в патологичния процес на жизненоважни органи - централната нервна система, сърцето, бъбреците, стомашно-чревния тракт, черния дроб и самите бели дробове. Сред първите клинични признаци е задухът, докато учестеното дишане (тахипнея) е придружено от нарастващо чувство на дихателен дискомфорт (диспнея). С увеличаването на ARF се забелязва изразено напрежение на дихателните мускули, което е изпълнено с неговата умора и развитие на хиперкапния. Увеличаването на артериалната хипоксемия е придружено от развитието на дифузна цианоза, отразяваща бързото повишаване на съдържанието на ненаситен хемоглобин в кръвта. В тежки случаи при стойности на SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Лечение. Необходимо е да се осигури нормален газообмен в белите дробове с постигане на Sa02 над 90% и PaO2> 70-75 mm Hg. и нормализиране на сърдечния дебит и хемодинамиката. За подобряване на оксигенацията се извършва инхалация на кислород и ако кислородната терапия не е достатъчно ефективна, е показана дихателна поддръжка в режим на вентилация. За да се нормализира хемодинамиката, се провежда инфузионна терапия с добавяне на глюкокортикоидни хормони и вазопресорни амини (допамин).

Плеврит

Плевритът е едно от честите усложнения на извънболничната пневмония и повече от 40% от пневмониите са придружени от плеврален излив, а при масивно натрупване на течност той придобива водеща роля в клиниката на заболяването. Началото на заболяването се характеризира с появата на остра интензивна гръдна болка, свързана с дишането. Недостигът на въздух често придобива характер на задушаване. В първите етапи на натрупване на течност може да се забележи пароксизмална суха ("плеврална") кашлица. При преглед - ограничение на дихателните движения, междуребрията са по-широки, изостават от засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. По време на перкусия - над зоната на излив, перкуторният звук е съкратен, а горната граница на тъпотата има характерна дъговидна крива (линия на Дамуазо), отслабване на гласовото треперене. При аускултация - отслабено везикуларно дишане. При значително количество течност в долните части на плевралната кухина, дихателните шумове не се извършват, а в горната (в зоната на белодробния колапс) дишането понякога придобива бронхиален характер. Перкусията може да разкрие признаци на изместване на медиастинума в обратна посока, което се потвърждава от промяна в границите на сърдечната тъпота.

Лечение. За облекчаване на плеврална болка и възпаление са показани нестероидни противовъзпалителни средства, по-специално лорноксикам.

Бронхо-обструктивнасиндром

Този синдром е типичен за пациенти с пневмония, придобита в обществото, която се развива на фона на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Основните симптоми на бронхообструктивен синдром:

· Кашлица - постоянна или периодично утежнена, като правило, продуктивна;

Недостиг на въздух, чиято тежест зависи от тежестта на пневмонията и тежестта на бронхиалната обструкция.

По време на аускултация се чуват сухи свистящи хрипове по цялата повърхност на белите дробове на фона на удължено издишване. Влажните хрипове, като правило, са ограничени до зоната на възпалителна инфилтрация. Тежестта на бронхиалната обструкция се открива чрез оценка на издишването, което е много по-дълго от вдишването, както и чрез използване на експираторни тестове. Изследването на функцията на външното дишане, по-специално проста техника на пикова флоуметрия, ви позволява да определите тежестта на обструктивните вентилационни нарушения.

Лечение. Ефективно лекарство за елиминиране на бронхообструктивен синдром при пациенти с пневмония е комбинираното лекарство berodual. Berodual може да се използва както под формата на дозирани аерозоли, така и под формата на разтвори през пулверизатор - в доза от 1-2 ml (20-40 капки) в разреждане на натриев хлорид 0,9% - 3 ml. Пациенти, при които отокът на бронхиалната лигавица преобладава в патогенезата на бронхообструктивния синдром, който е особено характерен за ХОББ, добър резултат се постига чрез комбинирана терапия чрез пулверизатор: 20-25 капки berodual в комбинация с кортикостероид будезонид ( pulmicort) в начална доза от 0,25-0,5 mg. При липса или недостатъчна ефективност на инхалаторните лекарства е възможно да се използват теофилини, по-специално бавно интравенозно приложение на 5-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин, както и интравенозни инжекции на преднизолон 60-120 mg. Всички отбелязани мерки за елиминиране на бронхиалната обструкция трябва да бъдат оценени чрез динамичен контрол на резултатите от пиковата флоуметрия. Провеждането на кислородна терапия има положителен ефект върху белодробната функция и хемодинамиката на белодробната циркулация (намалява високото налягане в белодробната артерия), но е необходимо повишено внимание при пациенти с ХОББ, т.к. вдишването на високи концентрации на кислород във вдишания въздух е изпълнено с развитието на хиперкапнична кома и спиране на дишането. При такива пациенти препоръчителната концентрация на кислород във вдишания въздух е 28-30%. Резултатът от кислородната терапия се оценява чрез пулсова оксиметрия. Необходимо е да се постигне увеличение на Sa02 с повече от 92%.

Острасъдовапровал(свиване)

Пациентите се оплакват от силно главоболие, обща слабост, замаяност, влошени от промяна в позицията на тялото. В легнало положение обикновено се определя намаляване на систоличното кръвно налягане до ниво под 90 mm Hg. Изкуство. или понижаване на обичайното систолично кръвно налягане на пациента с повече от 40 mm Hg. Чл., И диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mm Hg. Изкуство. Когато се опитват да седнат или изправят, такива пациенти могат да изпитат тежък припадък. Съдовата недостатъчност при пневмония се причинява от дилатация на периферните съдове и намаляване на BCC поради прехвърлянето на течност от съдовото легло към извънклетъчното пространство. Спешната помощ при артериална хипотония започва с придаване на позиция на пациента с отпусната глава и повдигнат край на стъпалото. При тежка пневмония и артериална хипотония (BP<90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Лечение. Струйно интравенозно капково инжектиране на 0,9% разтвор на натриев хлорид 400 ml или 5% разтвор на глюкоза 400 ml. Антипиретиците не трябва да се предписват, докато кръвното налягане не се нормализира, тъй като това може да доведе до влошаване на артериалната хипотония. При персистираща артериална хипотония - но само след попълване на BCC, е показано използването на вазопресорни амини, докато систоличното кръвно налягане достигне 90 - 100 mm Hg. Чл.: 200 mg допамин се разреждат в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се инжектират интравенозно със скорост 5-10 mcg / kg на минута. Капковата инфузия не трябва да се спира внезапно, необходимо е постепенно намаляване на скоростта на приложение. За да се елиминира повишената пропускливост на съдовия ендотел, се използват глюкокортикоидни хормони - преднизолон в начална доза от 60-90 mg (до 300 mg) интравенозно в поток.

Пикантендихателнадистрес синдром(ARDS,некардиогенниотокбели дробове)

ARDS най-често се развива през първите 1-3 дни от началото на пневмонията. В острата ексудативна фаза на ARDS пациентът е обезпокоен от мъчителен задух, суха кашлица, дискомфорт в гърдите и сърцебиене. След известно време задухът се засилва и преминава в задушаване. Ако ексудатът проникне в алвеолите (алвеоларен белодробен оток), задушаването се засилва, появява се кашлица с пенлива храчка, понякога розова на цвят. При преглед пациентът е възбуден, заема принудително полуседнало положение (ортопнея). Появява се дифузна, сива цианоза и бързо нараства поради прогресивно нарушение на оксигенацията в белите дробове. Кожата е влажна, телесната температура е повишена. Дишането, независимо от генезиса на ARDS, се ускорява, спомагателните мускули участват в акта на дишане, например прибиране по време на вдишване на междуребрените пространства и супраклавикуларните ямки, подуване на крилата на носа. Перкуторно – има леко скъсяване на перкуторния звук в задно-долната част на гръдния кош. При аускултация, на същото място, на фона на отслабено дишане, симетрично от двете страни се чува крепитус, а след това голям брой влажни фини и средни мехурчета, които се разпространяват по цялата повърхност на гръдния кош. За разлика от аускултаторните прояви на пневмония, хрипове при ARDS се чуват дифузно в симетрични области на белите дробове от двете страни. При тежки случаи на алвеоларен белодробен оток се появяват шумно дишане и груби, влажни хрипове, чуващи се от разстояние (бълбукащо дишане). Сърдечните звуци са заглушени, сърдечната честота е 110-120 за 1 минута. Артериалното налягане е намалено, пулсът е ускорен, може да бъде аритмичен, малко пълнене. В терминалния стадий на синдрома на остър респираторен дистрес могат да се появят признаци на полиорганна недостатъчност поради ефекта на системно възпаление върху вътрешните органи и функциите на бъбреците, черния дроб и мозъка са нарушени. Белодробният оток, който се развива при пневмония, е един от некардиогенните белодробни оток. В същото време транскапилярната филтрация се увеличава не поради повишаване на хидростатичното налягане, а главно поради повишена съдова пропускливост. Натрупаната течност и протеин в интерстициалната тъкан навлизат в алвеолите, което води до нарастващо влошаване на дифузията на кислород и въглероден диоксид. В резултат на това пациентите развиват признаци на синдром на остър респираторен дистрес. Основните клинични прояви на белодробен оток при пневмония са кашлица и задух. За разлика от кардиогенния белодробен оток, недостигът на въздух при пациенти с ARDS се развива в чувство на задушаване.

По време на аускултация се чуват влажни хрипове по цялата повърхност на белите дробове, насищането с кислород рязко спада (Sa02< 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Важен елемент от патогенетичната терапия на ARDS е адекватната кислородна терапия, която започва с инхалация на 100% овлажнен кислород през назален катетър 6-10 l/min. При липса на ефект и увеличаване на хипоксемията е необходимо пациентът да се прехвърли на изкуствена вентилация на белите дробове. Понастоящем се счита за неподходящо да се увеличи доставката на кислород до тъканите при пациенти с остър респираторен дистрес синдром, като се използват инотропни амини (допамин). Изключение правят случаите, когато има признаци на сърдечна недостатъчност и намаляването на сърдечния дебит не е свързано с развитието на хиповолемия, а с намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул.

Инфекциозно-токсичнишок

Броят на пациентите с тежка пневмония, усложнена от инфекциозно-токсичен шок, може да достигне 10%. Най-често инфекциозно-токсичният шок се причинява от грам-отрицателна флора, докато смъртността достига 90%. Развива се така нареченият "студен" или "блед" шок, който се основава на висока пропускливост на съдовата стена и масивно излизане на течната част от кръвта в интерстициалното пространство с рязко намаляване на BCC. Вторият компонент на "студения" шок е широко разпространеният периферен вазоспазъм. Клинично този вид шок се характеризира с изключително тежко състояние с нарушено съзнание, бледност на кожата, нишковиден пулс и понижаване на кръвното налягане под критичните стойности. При една трета от пациентите шокът е резултат от излагане на тялото на грам-положителна флора, докато смъртността е 50-60%. Тези пациенти развиват така наречения "топъл шок" с периферна вазодилатация, отлагане на кръв и намалено венозно връщане към сърцето. Клинично този вариант на шок се проявява и с артериална хипотония, но кожата е топла, суха, цианотична. По този начин, в резултат на въздействието на патогени на пневмония върху съдовата система, се развива хиповолемичен шок, характеризиращ се с намаляване на BCC, сърдечен дебит, CVP (налягане в дясното предсърдие) и налягане на пълнене на лявата камера. В тежки случаи, ако токсичният ефект на микроорганизмите продължи, хипоксията на органите и тъканите, утежнена от дихателна недостатъчност и хипоксемия, води до развитие на фатални нарушения на микроциркулацията, метаболитна ацидоза, DIC и рязко нарушение на съдовата пропускливост и функцията на периферните органи.

При преглед - рязка бледност на кожата и видимите лигавици, акроцианоза, кожата е мокра и студена. При изследване на пациенти се откриват характерни признаци на шок:

тахипнея;

Прогресивна хипоксемия (Sa02< 90%);

Тахикардия >120 удара в минута, нишковиден пулс;

Намаляване на систолното кръвно налягане до 90 mm Hg. Изкуство. и по-долу;

Значително понижение на пулсовото кръвно налягане (до 15-20 mm Hg);

Глухота на сърдечните тонове;

олигурия.

В тежки случаи може да се развие ступор и дори кома. Студената, влажна, бледа кожа придобива земно-сив оттенък, което е показател за изразено нарушение на периферното кръвообращение. Телесната температура пада под 36 ° C, задухът се увеличава, дихателната честота се увеличава до 30-35 за 1 минута. Пулсът е нишковиден, учестен, понякога аритмичен. Сърдечните звуци са заглушени. Систолното кръвно налягане не надвишава 60-50 mm Hg. Изкуство. или изобщо не се определя.Интензивното лечение е комплекс от спешни мерки, чийто алгоритъм зависи от вида и тежестта на шока. На първо място, важно е да започнете своевременно антибиотична терапия, като използвате лекарства с най-широк спектър на действие - цефтриаксон 1,0 g. интравенозно, разреден с 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Поради високата честота на хипоксемична дихателна недостатъчност, пациентите с инфекциозно-токсичен шок обикновено се нуждаят от респираторна поддръжка - неинвазивна механична вентилация с кислородна терапия, а при развитие на тахипнея (дихателна честота над 30 / мин.), трахеална интубация и механична трябва да се планира вентилация. За да се блокира системната възпалителна реакция, се използват глюкокортикоидни хормони - преднизолон в размер на 2-5 mg / kg телесно тегло интравенозно в поток. Инфузионната терапия включва интравенозно приложение на физиологични разтвори като хлозол, ацезол, тризол 400 ml интравенозно с допамин 200 mg под контрол на кръвното налягане. Свободнорадикалното окисление на липиди и протеини, изразяващо се в инфекциозно-токсичен шок, изисква повишена антиоксидантна защита. За тази цел се препоръчва интравенозно въвеждане на аскорбинова киселина в размер на 0,3 ml 5% разтвор на 10 kg телесно тегло.

8. Лечениенеусложненапневмония

Неусложнената пневмония, придобита в обществото, може да се лекува амбулаторно под наблюдението на поликлиничен лекар. През последните години обаче пациентите с всякаква форма на пневмония се опитват да бъдат хоспитализирани в болница.

В първите дни на заболяването е необходима почивка на легло, диетичната терапия е лесно смилаема, с достатъчно количество витамини и свободна течност, ограничаване на въглехидратите. Антипиретиците се предписват при значително повишаване на температурата, което нарушава общото състояние на пациента. При телесна температура до 38 ° при пациенти без тежка коморбидност, назначаването на антипиретици не е оправдано. При съпътстващ бронхит - назначаването на отхрачващи средства, бронходилататори. Дихателни упражнения.

Етиотропната терапия се състои в антибиотична терапия. Предписват се амоксиклав или антибиотици от групите на макролидите и цефалоспорините. Продължителността на лечението обикновено е 10-14 дни.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване с предимно бактериална етиология. Социално-медицинско значение на пневмонията. Класификация на пневмония. причинители на пневмония, придобита в обществото. Основните рентгенографски прояви на пневмония.

резюме, добавено на 21.12.2008 г


Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване на белодробния паренхим; класификация, рентгеноморфологични характеристики на формите; етиология, причини. Клинична картина на заболяването, патогенеза, лечение: антибиотична терапия, тренировъчна терапия, постурален дренаж.

резюме, добавено на 01/04/2012


Аденовирусната инфекция е остро респираторно заболяване с висока температура, умерена интоксикация и лезии на лигавиците. История на откриването на аденовирусите, тяхната таксономия и класификация. Начини на инфекция, патогенеза, диагностика и лечение на заболяването.

презентация, добавена на 05/02/2013


Пневмонията е остро инфекциозно белодробно заболяване: класификация, етиология и патогенеза. Клинични прояви на пневмония, усложнения. Физикални и инструментални изследвания. Критерии за хоспитализация на пациента, антибиотична терапия.

презентация, добавена на 23.10.2015 г


Клинични характеристики на пневмония като остро възпаление на белите дробове с инфекциозно увреждане на алвеоларния апарат. Патогенеза и етиология на микрофлората при пневмония. Проучване на класификацията на пневмонията и описание на основните им симптоми. Лечение на заболяването.

презентация, добавена на 10/05/2014


Концепцията и класификацията на пневмонията. Патогенеза на развитие и етиология на заболяването. Клиника, симптоми, физически, инструментални методи на изследване. Основни усложнения на пневмония. Продължителност на антибиотичната терапия при нозокомиална пневмония при деца.

презентация, добавена на 01/10/2017


Структурата на дихателната система на човека. Смъртност от пневмония, придобита в обществото, от нозокомиална пневмония. Клинична класификация. Клинична картина на лобарна, фокална пневмония. Инструментални методи за диагностика. Общо за всички атипични пневмонии.

презентация, добавена на 12.11.2015 г


Определение за пневмония като остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокална лезия. Разпространението на пневмония, нейната класификация. Сегментна структура на белите дробове, причини за пневмония.

презентация, добавена на 08/07/2013


Морбили е остро инфекциозно вирусно заболяване с висока контагиозност: същност, причини, разпространение. Етиология, патогенеза и клинична картина на типичната морбили; усложнения. Диференциална диагноза, лечение и профилактика; ваксиниране на деца.

презентация, добавена на 14.12.2012 г


Пневмонията е група от инфекциозни заболявания, чийто основен морфологичен субстрат е възпалителен ексудат в дихателните отдели на белите дробове. Видове пневмонии и техните отличителни белези, клинични симптоми и рентгенова картина.

При диференциалната диагноза е важно да се разграничи пневмонията от заболявания като туберкулоза, рак на белия дроб и белодробна емболия.

Протичането на някои форми на туберкулоза в началния стадий е много подобно на клиничната картина на бактериалната пневмония. Трябва обаче да се помни, че началото на туберкулозата е почти безсимптомно. Болните се оплакват от умора, леко неразположение (в резултат на интоксикация), кашлица, изпотяване. На този етап рентгеновото изследване на белите дробове вече е очевидно.

Бактериалната пневмония се характеризира с изразено начало с втрисане, температура над 38,5 градуса. Кожата на такъв пациент е суха и гореща, а изпотяване се наблюдава само по време на кризата. Храчки с пневмония - с въздушни мехурчета, по-вискозен, отколкото при туберкулоза.

Туберкулозата на рентгенова снимка изглежда като ясни заоблени полиморфни фокуси, по-често в горния лоб. Кръвният тест за пневмония разкрива изразена левкоцитоза, а за туберкулоза - лимфопения и умерена левкоцитоза. Микробиологичното изследване на храчките открива Mycobacterium tuberculosis.

Само 5% от пациентите с туберкулоза имат полза от широкоспектърно антибиотично лечение. Следователно, ако симптомите на пневмония при човек продължават повече от 2 седмици, тогава диагнозата трябва да бъде изяснена. Сигурно е туберкулоза. Въпреки това, широкоспектърните противотуберкулозни лекарства не се препоръчват за емпирично лечение на пневмония.

2. Диференциална диагноза на пневмония и рак на белия дроб

Кашлица, храчки, болка и хемоптиза могат да придружават кълняемостта на метастазите в плеврата. До този момент ракът на белия дроб протича безсимптомно, но може да бъде открит на рентгенова снимка. В този случай периферният рак се локализира по-често в предните горни дялове на белия дроб, контурите му са лъчисти.

Раковите клетки могат да покълнат в други органи или да се появят в белите дробове като метастази.

За повече подробности относно разликите между остра пневмония, туберкулоза и рак на белия дроб вижте таблицата:

	Остра пневмония, придобита в обществото	Периферен рак на белия дроб	Туберкулоза
	Всяка възраст, но по-често при хора под 50 години	По-често при хора над 50 години	Всяка възраст
	Еднакво често при мъжете и жените	По-често при мъже пушачи	По-често при мъжете
Началото на заболяването	Обикновено протича остро с треска	Може да е едва доловимо или с треска	Остра, подостра с малко симптоми
	В началото може да не е така	Често липсва	Сухо или кашлица
	С голяма лезия на белодробната тъкан	Може да липсва	С обширно увреждане на белодробната тъкан
Хемоптиза
Болка в гърдите	Възниква при засягане на плеврата	Възможен	По-често отсъства
Интоксикация	не се изразява	Често не се изразява	Изразен, непрекъснато прогресиращ
Физически данни	Произнася се ярко: характерът на дишането се променя и се появяват влажни хрипове	Оскъдни или липсващи	Оскъдни или липсващи
Лабораторни данни	Левкоцитоза, повишена СУЕ, които намаляват след отшумяване на пневмонията	Умерено увеличение на ESR с нормален брой левкоцити	Обикновено ESR и броя на белите кръвни клетки не се променят
Рентгенови данни	Рязко изразени, долните лобове са по-често засегнати, фокалните сенки са хомогенни, границите са неясни, увеличен белодробен модел, уголемени белодробни корени	Първоначално сянката на тумора е с нисък интензитет с размити контури и "антени"	Локализацията е по-често в горния лоб, огнищата са полиморфни, имат различни предписания с ясни контури, може да има "път" към корена и огнищата на засяване
Ефектът на антибиотиците	Изразено, обратно развитие на процеса след 9-12 дни	Няма или има фалшиво положителна динамика, но промените по време на рентгеновото изследване продължават	липсва; рентгеновите промени продължават дълго време

3. Диференциална диагноза на пневмония и белодробна емболия (БЕ)

Продължителната почивка на легло след операция, фрактури на шийката на бедрената кост, с предсърдно мъждене може да доведе до тромбофлебит на долните крайници. Последствието често е белодробен тромбоемболизъм. При млади жени този проблем понякога възниква след прием на орални контрацептиви.

Характерните черти на TELA, в допълнение към фона, са:

• · цианоза;
• недостиг на въздух;
• артериална хипотония;
• тахикардия.

При слушане лекарят открива плеврално триене и отслабено дишане. Рентгенографията показва триъгълна сянка, а перфузионното радиоизотопно сканиране - исхемични "студени" зони. В този случай има остро претоварване на дясната страна на сърцето.

Клинична диагноза

Въз основа:

• - оплаквания от пароксизмална кашлица с оскъдна гнойна храчка, трудно отделима за около 2 дни, повишаване на T до 38,0 OS за около 2 дни, болка в лявата страна на гърдите, хрема, задух при ходене, обща слабост, главоболие;
• - медицинска история: счита се за болен от 12.04.16г. Заболяването е свързано с хипотермия по време на военни учения. 13.04.16 г след появата на суха пароксизмална кашлица и слабост се обърнал към поликлиниката на мястото на обслужване, откъдето бил изпратен за консултация с пулмолог на ЛРЧ.
• - данни от обективно изследване: общото състояние на умерена тежест, поради интоксикация, назалното дишане е затруднено, със сравнителна перкусия, тъпота на перкуторния звук вляво от ъгъла на лопатката надолу, по време на аускултация, дишането е трудно, рязко отслабени в долните странични отдели вляво, чуват се единични влажни дребнобълбукащи хрипове вляво, сърдечна честота - 95 удара / мин, кръвно налягане - 90/60 mm Hg;
• - данни от допълнителни методи за изследване:

Клиничен кръвен тест 14.04.16г.

Заключение: Кръвният тест разкрива левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, повишаване на ESR, което показва остър възпалителен процес.

Обзорна P-грама на OGK от 14.04.16: вляво в S 9, 10 със среден интензитет, нехомогенно потъмняване с размити контури. Корените са подсилени. Сянката на сърцето без черти.

Заключение: левостранна пневмония S 9, 10.

Ултразвук на плеврална кухина от 18.04.16г.

Заключение: в плевралните кухини от двете страни на свободната течност не се определя.

Общ анализ на храчки от 19.04.16г. Заключение: в храчките се откриват левкоцити (показващи инфекция), еритроцити, алвеоларни макрофаги (показващи, че са засегнати долните части на дихателната система), което показва наличието на инфекциозен възпалителен процес в белодробната тъкан.

Можете да поставите клинична диагноза:

Първично: Остра придобита в обществото левостранна пневмония на долния лоб S9-10, умерена тежест.

Придружител: -

Усложнения: ODN 0 степен.

Всички видове заболявания на дихателната система са доста сходни помежду си и причиняват почти същите негативни последици за тялото, когато възникне възпаление. Възпалението на белодробните тъкани може да бъде причинено не само от заболявания на дихателната система или патогенни микроорганизми, които включват бактерии, вируси и гъбички, но и от всякакви нарушения във функционирането на други органи, например с инсулт, алергии , или проблеми с дейността на централната или периферната нервна система.

В международната класификация на заболяванията възпалителният процес в белодробните тъкани се нарича пневмония, а в народа - пневмония, която има разклонена класификация според етиологията, локализацията и естеството на курса.

Това заболяване е много опасно за човек, може да се развие много бързо и понякога скрито, да остави голям брой сериозни усложнения, както белодробни, така и небелодробни, а също така има висока смъртност.

Лечението на пневмония е много по-ефективно и лесно, ако заболяването е открито в ранните стадии и лечението е започнало незабавно.

Каква е диференциалната диагноза на пневмонията

За откриване на всяка болест, включително пневмония, има определени диагностични методи: лабораторни (всички видове анализи на тъкани, течности, секрети), инструментални (което е апаратно изследване на пациента: томография, рентгенови лъчи, ултразвук), диференциална диагноза и прост преглед.

Диференциалната диагноза на пневмония е метод на изследване, според който диагнозата се поставя чрез метода за изключване на заболявания с подобни прояви при пациента.

Този метод на изследване се използва, когато точната причина за заболяването не е известна със сигурност, например хрема може да бъде алергична, вирусна, бактериална или като цяло резултат от неизправност на някой орган и една трета от пациентите с рак първоначално поставят неправилна диагноза, опитвайки се да лекуват несъществуващо заболяване, докато ракът се увеличава.

За да се определи незабавно и точно всяка болест и да се идентифицира нейната причина, е необходимо буквално да се анализира тялото на болен човек, а понякога и неговия ум, буквално през и през. Нито едното, нито другото, уви, е невъзможно дори с най-модерното оборудване и научни технологии, така че лекарите често са принудени да действат по метода на „мушкане“ или чрез изключване.

По време на този изследователски метод лекарят събира възможно най-много данни за пациента, неговия начин на живот, всички реакции, които се случват в тялото му, анализира медицинската история и сравнява всички нови данни, получени със списък от предполагаеми диагнози и техните характеристики. В съвременната медицина понякога се използва дори компютърна диференциална диагностика на пневмония и други заболявания, включително психични, които правят сравнения с помощта на компютър.

Въз основа на получения резултат на пациента се поставя диференциална диагноза, която може да бъде потвърдена клинично.

Настройка на диференциала. Диагнозата на пневмония и всяка друга болест е както следва:

1. Първо се определят напълно симптомите и обхватът на най-подходящите диагнози.
2. След това се съставя най-подробното описание на заболяването и водещите опции, на които това заболяване може да съответства.
3. На третия етап те се сравняват.
4. Освен това, чрез прилагане на умствени усилия и известна доза въображение на диагностика, се изолира най-вероятният вариант и се поставя точна диагноза.

На пръв поглед този метод на изследване изглежда много привлекателен и ненадежден, но в по-голямата част от случаите той е най-ефективен, когато симптомите са под съмнение, и има много висок процент на точност.

Диференциалната диагноза на пневмония е просто необходима, когато пациентът има съпътстващи заболявания на дихателната система или други органи, които могат да заглушат или изкривят симптомите и да объркат. Този метод на изследване позволява в този случай да се изолира пневмонията от симптомите на основното заболяване и да се започне лечение навреме.

Фокална пневмония и рак на белия дроб

Един от тези случаи, когато е просто невъзможно да се направи без диференциална диагноза, е пневмония на фона на рак на белия дроб, който има редица специфични характеристики.

Първо, на фона на рак в белодробните тъкани пациентите винаги развиват остра пневмония, която доскоро отнемаше живота на такива пациенти по-бързо от самия рак, докато не беше открит.

Възпалителният процес започва директно в областта на туморната формация, причинява се от комбинация от голям брой патогени и засилва растежа му, което от своя страна стимулира развитието на пневмония.

Симптомите на пневмония често са почти невидими на фона на рак, защото наистина какво може да каже влошаване на здравето, слабост и треска на фона на такова ужасно заболяване и още повече химиотерапия?

Също така е невъзможно случайно да се види възпалението, което е започнало с инструментални методи за изследване, тъй като туморът физически го затваря и по време на томографско изследване абсорбира всички химични маркери, въведени в кръвта, които оцветяват неоплазмата и не реагират на други проблеми.

В допълнение, ракът на белия дроб в периода на метастази и пневмония имат много сходни основни симптоми на храчки, кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане, задух, хемоптиза и др.

В допълнение към самия рак на белия дроб, подобен ефект предизвикват метастази в дихателната система от основния тумор, разположен в друг орган. Преди метастази ракът на белия дроб е напълно асимптоматичен.

Само незначителни разлики могат да изолират само появата на пневмония. Признаци на пневмония:

1. Как започва заболяването: ярко остро текущо начало.
2. Описание на кашлицата: може да отсъства в началото, да бъде с различна степен на продуктивност, а също така и двете да носят удовлетворение на пациента, или не.
3. Описание на диспнея: започва със значителна област на увреждане или оток.
4. Как протича хемоптиза: рядко в острите стадии на заболяването в тежка форма.
5. Характеристики на болките в гърдите: най-често свързани с дишане и движение.
6. Тежестта на интоксикацията: по различни начини, в зависимост от тежестта.
7. Физикални данни: чуват се влажни хрипове в белите дробове и се променя естеството на дишането.
8. Реакция към антибиотици: след една до една и половина седмици прием на антибиотици процесът се обръща.
9. Резултати от лабораторни изследвания: много силно увеличение на ESR и левкоцитоза.
10. Рентгеново: корените на белия дроб (местата на тяхното прикрепване към главните бронхи и съдове) се увеличават, белодробният модел се засилва, самата засегната област изглежда равномерна с размазани ръбове.

Ракът има следните характеристики:

1. Най-честата възраст на пациента: от петдесет години, като преобладават пушачите.
2. Най-често срещаният пол на пациента: не.
3. Как започва заболяването: леко и неусетно с постепенно повишаване на температурата.
4. Описание на кашлицата: По-често липсва.
5. Описание на диспнея: може да липсва.
6. Как протича хемоптизата: появява се само когато метастазите проникнат в плевралната област.
7. Характеристики на болката в гърдите: понякога липсва, но по-често присъства.
8. Тежест на интоксикация: не е изразена.
9. Физикални данни: няма промени в дишането и звука на правилното функциониране на белите дробове.
10. Реакция към антибиотици: или липсва напълно, или пациентът започва да се чувства по-добре, но резултатите от рентгеновото изследване не се променят.
11. Резултати от лабораторни изследвания: левкоцитите са нормални, СУЕ е умерено повишена.
12. Рентгеново: туморът няма ясни контури и "антени", а в началните етапи сянката му е слабо изразена.

Това са основните разлики между едно заболяване и друго, според които лекуващият лекар може да подозира появата на рак или обратното - пневмония на неговия фон. Но има заболявания, които имат още по-малко специфични различия, чиято ключова точка на разграничаване може да бъде такава незначителна характеристика като пол и възраст на пациента или неговата принадлежност към мнозинството според някои статистически данни.

Пневмония и туберкулоза

Бактериалната пневмония и туберкулозата също са сходни по своите прояви, тъй като и двете представляват бактериална лезия на белодробната тъкан. Те имат дори повече общо, отколкото с онкологията, а туберкулозата също е в състояние да провокира пневмония до купчина, ако друг патоген се присъедини към пръчките на Кох върху тъканта, отслабена от тях.

Как да разберете, че нямате пневмония, а туберкулоза:

1. Най-честата възраст на пациента: не.
2. Най-честият пол на пациента е мъжки.
3. Как започва заболяването: Остро с кашлица, треска и малко симптоми.
4. Описание на кашлицата: суха, по-скоро като кашлица.
5. Описание на задуха: присъства при тежко увреждане на вътрешните тъкани на белия дроб.
6. Как протича хемоптизата: много често и колкото по-напреднал е етапът, толкова по-силен.
7. Характеристики на гръдна болка: никаква или много рядко.
8. Тежест на интоксикацията: силно изразена и постоянно прогресираща.
9. Физически данни: никакви или леки промени в дишането.
10. Реакция към антибиотици: практически липсва. Само 5% от пациентите чувстват облекчение при запазване на рентгеновата снимка.
11. Резултатите от лабораторните изследвания: левкоцитите и ESR остават нормални.
12. Рентген: промените се образуват най-често в горните дялове, имат ясни контури и могат да бъдат разположени под формата на следи от корена на белия дроб или първоначалната област на заболяването.

Пневмония и бронхит

Пневмонията и напредналият бронхит наистина са много сходни по своите външни прояви и усещания на пациента, освен това, ако инфекцията се разпространи от бронхите към алвеолите, тогава едно заболяване се прекласифицира в друго.

Децата имат доста силна склонност към такава дегенерация на заболяването и е възможно да се направи предварителна диференциална диагноза на пневмония без инструментално изследване, което не е много ефективно в ранните етапи, според определени признаци: най-яркият модел на симптоми: още по-висока температура, влошаване на състоянието, кашлица, отделяне на гнойна слуз и др.

Пневмония и белодробен абсцес

Белодробният абсцес, напротив, е следствие от пневмония и по-тежка форма на нейното проявление, когато в тъканите на белите дробове се появяват гнойни кухини с атрофирани тъкани. Симптомите на образуване на абсцес могат да бъдат загубени вече на фона на симптомите на пневмония и да не се виждат на рентгеновата снимка на фона на общо възпаление и, пропуснал такъв важен момент, лекарят може дори да загуби пациента.

Абсцесът може да се прояви под формата на отслабено дишане, силна интоксикация, още по-голям скок на температурата, както и повишена болка в засегнатата област. След пробив на абсцеса има голяма вероятност от развитие на сепсис или плеврит, но след това състоянието на пациента временно се подобрява леко.

Пневмония и PE

TPA - белодробна емболия, според фоновите признаци може да изглежда като пневмония, но по време на нея, в допълнение към основните симптоми на потискане на белодробната тъкан, тежък задух, цианоза (избеляване или посиняване на назолабиалния триъгълник и тъкани), тахикардия (ускорен пулс), спад на налягането повече от 20% от нормалното ниво.

Диагнозата на възпаление на белите дробове или PE се основава на по-задълбочено проучване на анализите и предишни заболявания на пациента. При ПЕ пневмонията може да се развие на фона на общо отслабване на тялото и по-специално потискане на белодробната тъкан. И PE може да бъде следствие от операции, използване на хормонални концепции или да бъде резултат от продължителна почивка на легло.

Пневмония и плеврит

Плевритът може да бъде както следствие от пневмония, така и самостоятелно заболяване и дори причина за него.

Почти невъзможно е да се види плеврит по обичайните начини и практически няма симптоми, но на рентгеновата снимка на белите дробове се записват огнища, които от време на време променят местоположението си, което не се наблюдава при пневмония.

Диференциалната диагноза е отличен метод както за диагностициране на пневмония в ранните стадии, така и за разкриване на най-скритите заболявания. За това обаче се изисква голям опит от диагностика или най-малкото неговата богата база от знания и внимателно внимание към най-незначителните на пръв поглед детайли, които могат да поставят крайната, но така важна за пациента точка в изследването.

Тънката линия между болестите се разбира най-добре от лекарите. В ежедневната си практика лекарите трябва:

• изправени пред диференциална диагноза рак на белия дроб и пневмония;
• лечение на инфекциозни усложнения при пациенти с рак;
• предотвратяване на възпаление на белите дробове при рак на дихателните пътища.

В такива случаи лекарят трябва да работи на пресечната точка на две специалности: пулмология и онкология.

Следните цифри говорят за трудността при откриване на обструктивен пневмонит и разграничаването му от хронична пневмония: през 1969 г., според F.G. Углов и Т.Т. Богдан, при 91% от пациентите с ракова пневмония първоначално е определена хронична пневмония. От 1000 пациенти, 452 не са имали грешка повече от година.

Днес половината от тези, които умират от недиагностициран рак на белия дроб, имат хронична пневмония в медицинската си документация.

Фаталните грешки се обясняват със сходството на симптомите и факта, че ракът на белия дроб или бронхите е придружен от пневмония.

Клиничните симптоми на рак се появяват късно: на етапа на нарушение на дренажната функция на бронхите, развит възпалителен процес, колапс на стените на белия дроб (ателектаза).

До този момент обичайната употреба на антибиотици води до временно подобрение. На рентгеновата снимка след курс на терапия 15-20% от пациентите показват възстановяване на проходимостта на засегнатия бронх, намаляване на възпалената област около него.

При определяне на заболяването се използват преди всичко методи за радиационна диагностика:

• широкоформатна флуорография;
• рентгенография в две стандартни проекции;
• насочена радиография.

След това се изследва естеството на затъмненията. На радиографията сенките на тумора имат ясни ръбове, в по-късните етапи - с процеси. Туморният възел не се свива след курс на антибиотично лечение. Случаите на централен рак на белия дроб, рак на бронхите с възпаление и пневмония на рентгенова снимка могат да бъдат много сходни: зачервяването и в двата случая може да бъде хомогенно или хетерогенно. Разликите са в ясните контури на тумора, понякога с причудлива форма, и изразената сянка на хиларния възел.

• компютърна томография;
• бронхоскопия;
• бронхография.

Към стандартните рентгенови проекции се предписва един от посочените методи за хардуерна диагностика. Изборът зависи от възрастта и състоянието на пациента. Пациенти над 65 години обикновено не правят бронхография.

Има редица противопоказания за бронхоскопия, вкл. хипертония, обостряне на астма, предишни инсулти и инфаркти, психични заболявания. Томограмите и бронхограмите с висока разделителна способност демонстрират най-ясно разликата между пневмония и ракови непрозрачности.

На етапа на изясняване на диагнозата се започва курс на интензивна лекарствена противовъзпалителна терапия. Ако през първите 2 седмици няма значително подобрение, има предпоставки за онкологична диагноза.

Маркерите на заболяването се търсят в пробите:

• храчки;
• промивки на бронхиалната лигавица;
• тъканни биопсии.

Според резултатите от изследването пневмонията се определя, когато:

• остро начало;
• физически възпалителни явления;
• бърз терапевтичен ефект от приема на антибиотици;
• положителна промяна на рентгеновата снимка след 14 дни от началото на курса.

Признаците, които помагат за диагностициране на фокални белодробни лезии, бяха обобщени в таблица от професора на Беларуския държавен медицински университет, ръководител на 1-во отделение по вътрешни болести A.E. Макаревич.

Таблица 1. Диференциална диагноза на фокални белодробни лезии.

знак	Фокална пневмония	Периферен рак на белия дроб
Възраст	Всяка възраст, но по-често при хора под 50 години	По-често при хора над 50 години
Етаж	Еднакво често при мъжете и жените	По-често при мъже пушачи
Началото на заболяването	Обикновено протича остро с треска	Може да е едва доловимо или с треска
кашлица	В началото може да не е така	Често липсва
диспнея	С голяма лезия на белодробната тъкан	Може да липсва
Хемоптиза	Рядко	Рядко
Болка в гърдите	Възниква при засягане на плеврата	Възможен
Интоксикация	не се изразява	Често не се изразява
Физически данни	Произнася се ярко: характерът на дишането се променя и се появяват влажни хрипове	Оскъдни или липсващи
Лабораторни данни	Левкоцитоза, повишена СУЕ, които намаляват след отшумяване на пневмонията	Умерено увеличение на ESR с нормален брой левкоцити
Рентгенови данни	Рязко изразени, долните лобове са по-често засегнати, фокалните сенки са хомогенни, границите са неясни, увеличен белодробен модел, уголемени белодробни корени	Първоначално сянката на тумора е с нисък интензитет с размити контури и "антени"
Ефектът на антибиотиците	Изразено, обратно развитие на процеса след 9-12 дни	Няма или има фалшиво положителна динамика, но промените по време на рентгеновото изследване продължават

Спецификата на пневмонията при пациенти с рак

• туморна и лекарствена интоксикация на тялото;
• изтощение;
• анемия;
• операции със загуба на кръв;
• излагане;
• дисбактериоза.

Заразяването може да се случи в домашни условия, но най-опасното е да станете жертва на „болнична инфекция“. Днес комбинациите от няколко вида бактерии или бактерии и гъбички се считат за особено агресивни. Такива усложнения са трудни за лечение поради устойчивостта на микробите към известни лекарства.

Според Руския център за изследване на рака. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки (Москва), една трета от пациентите с рак умират от инфекциозни усложнения. Аутопсията дава информация за 43% от пациентите с неразпознати прояви на инфекция.

От всички видове инфекциозни усложнения на лечението на рак, пневмонията представлява средно около 39%. Възпалението на белите дробове в същото време значително утежнява следоперативния период, намалява качеството на живот и става причина за повторни операции.

Диагностицирането на пневмония в онкологията е трудно, тъй като преминава без изразени симптоми. Възможно е да няма хрипове, бронхофония, рязко повишаване на температурата. Рентгенографията или КТ могат да дадат яснота, но повечето пациенти ще се нуждаят от допълнителна подготовка за тях.

В случаите, когато е трудно да се приложат лъчеви диагностични методи, се практикува бронхоалвеоларен лаваж. Изследването на получената течност разкрива причинителя на заболяването.

На томограмите:

• бактериалните инфекции се виждат като затъмнения;
• гъбични - изглеждат като много огнища с лек ръб;
• вирусни - изглеждат като решетка.

Подходите за лечение на усложнения след лъчева и химическа терапия са коренно различни: при радиационен пневмонит използването на глюкокортикоиди е ефективно. Токсичното увреждане на белите дробове с блеомицин и производни на нитрозоурея се неутрализира с цитостатици и други лекарства.

Ако се подозира възпаление на белите дробове при лечението на рак, антимикробните средства се предписват емпирично до изясняване на диагнозата.

Пневмонията с бактериален произход се лекува с цефалоспорини III-IV поколение, комбинацията им с аминогликозиди или флуорохинолони, като се вземе предвид състоянието на пациента. Според изследването на Н.В. Дмитриева, I.N. Петухова и А.З. Смолянская, такъв курс води до успех в 71-89%.

Правилната антибиотична терапия не само ускорява възстановяването, но и предотвратява култивирането на нови щамове устойчиви на лекарства бактерии.