Допълнителни методи за изследване. Клинични методи и инструментална диагностика в гинекологията Допълнителни методи на изследване в акушерството и гинекологията
3. Общи и специални методи за изследване на гинекологични пациенти.
Общите методи на изследване включват:
1. Външен гинекологичен преглед- при изследване на външните полови органи, степента и характера на окосмяването (по женски или мъжки тип), развитието на малките и големите срамни устни, състоянието на перинеума, наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви). , брадавици, патологично течение) се вземат предвид. Обърнете внимание на зейването на гениталната цепка, дали има пролапс или пролапс на влагалището и матката (при напрежение), патологично състояние на ануса (разширени вени, фисури, кондиломи, изпускане на кръв и гной от ректума) . Изследват се вулвата и входа на влагалището, като се отчита техният цвят, естеството на секрета, наличието на патологични процеси (възпаления, кисти, язви), състоянието на външния отвор на уретрата и отделителните канали на бартолиновите жлези, химена.
2. Преглед с гинекологични огледала- произвежда се след изследване на външните полови органи. Влизайки в огледалото във влагалището, изследвайте лигавицата на влагалището и шийката на матката. В същото време се обръща внимание на цвета на лигавицата, естеството на секрета, размера и формата на шийката на матката, състоянието на външния фаринкс, наличието на патологични процеси в шийката на матката и влагалището (възпаление, травма, язви, фистули).
Техника за изследване на шийката на матката с вагинален спекулум: с лявата ръка се разтварят големи и малки срамни устни, широко се разкрива входът на влагалището, след което се вкарва задното огледало (лъжица) в посока на влагалището (отпред отгоре - отзад надолу), задното огледало се намира на задната стена на вагината азлеко избутва перинеума; след това, успоредно на него, се вкарва предно огледало (използва се плосък повдигач), с което предната стена на влагалището се повдига нагоре. Ако е необходимо да се увеличи достъпът до шийката на матката, плоски огледала се вкарват в страничния форникс на влагалището. За инспекция, в допълнение към огледалата с форма на лъжица (Simpson) и плоски повдигачи, се използват сгъваеми огледала (цилиндрични, Cusco), които се вкарват във вагиналните сводове в затворена форма, след което клапите се отварят и шийката на матката става достъпна за проверка; стените на вагината се изследват постепенно, премахвайки огледалото от влагалището.
3. Вагинален преглед- определете състоянието на тазовото дъно, почувствайте местоположението на бартолиновите жлези, почувствайте уретрата от предната стена на влагалището. Определя се състоянието на влагалището: обем, нагъване на лигавицата, разтегливост, наличие на патологични процеси (инфилтрати, белези, стенози, тумори, малформации). Разкриват се особеностите на влагалищния форникс (дълбочина, подвижност, болезненост). След това се изследва вагиналната част на шийката на матката: размер (хипертрофия, хиперплазия), форма (конична, цилиндрична, деформирана от белези, тумори, брадавици), повърхност (гладка, неравна), консистенция (нормална, омекотена, плътна) , позиция спрямо тазовата ос (насочена отпред, отзад, отляво, отдясно), състоянието на външния фаринкс (затворена или отворена, кръгла форма, напречна цепка, зейнала), подвижност на шийката на матката (прекомерно подвижна, неподвижна, ограничено подвижна), се отбелязва наличието на пропуски.
4. Бимануално (вагинално-абдоминално, бимануално) изследване- основният метод за разпознаване на заболявания на матката, придатъците, тазовия перитонеум и фибрите. Извършва се след сваляне на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка, облечени в ръкавица, се вкарват във влагалището, другата ръка се поставя върху предната коремна стена. Първо се изследва матката, с палпация се определя нейното положение, размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост. След като завършите изследването на матката, прегледайте придатъците. Пръстите на външната и вътрешната ръка постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени. Нормалните тръби обикновено не се палпират, здрави яйчници могат да бъдат открити с достатъчно опит на изследователя, те се определят отстрани на матката под формата на малки продълговати образувания. Непроменените връзки на матката обикновено не се откриват, при възпаление, тумори можете да усетите кръглите, главните и сакро-маточните връзки. След това се откриват патологични процеси в областта на тазовия перитонеум и фибри (инфилтрати, белези, сраствания).
Техника на вагинално и бимануално (вагинално-абдоминално-стенно, с две ръце) изследване:средният пръст на дясната ръка се вкарва във влагалището, с което перинеума се изтегля леко назад, след това се вкарва показалецът на дясната ръка и двата пръста се придвижват по оста на влагалището до упор (отпред нагоре -надолу и назад), докато палецът е насочен към симфизата, а малкият пръст и безименните пръсти са притиснати към дланта, задната част на основните им фаланги лежи върху перинеума. Палпирайте областта на тазовото дъно, местоположението на бартолиновите жлези, палпирайте уретрата, определете състоянието на влагалището, огледайте вагиналната част на шийката на матката. След това преминават към изследване с две ръце, за което лявата ръка се поставя над пубиса. Дясната ръка се прехвърля към предния форникс, леко избутвайки шийката на матката назад. Палпирайте тялото на матката с пръстите на двете си ръце. След като завършите изследването на матката, преминете към изследване на придатъците. Пръстите на ръцете постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени на таза: пръстите на дясната ръка се прехвърлят към съответния постеролатерален свод, а пръстите на лявата ръка към илиачната област. Движейки ръцете една към друга, докато се докоснат в сакроилиачната става, те се смесват отпред и такива движения се повтарят два или три пъти, докато се изследва областта от ъгъла на матката до страничната стена на таза.
5. Ректални (ректални) и ректално-абдоминални изследвания -използва се при момичета и момичета, с атрезия, аплазия, вагинална стеноза; в допълнение към бимануално изследване при тумори на гениталните органи, при възпалителни заболявания, при наличие на секрет от ректума, фистули, пукнатини, ожулвания и др. Изследването се извършва с 2-ри пръст на дясната ръка, които трябва да се намажат с петролно желе. При изследването шийката на матката, сакро-маточните връзки и тазовата тъкан се достигат и опипват лесно. Външната ръка (ректално-коремно изследване) изследва тялото на матката и придатъците.
6. Ректо-вагинален преглед -използва се при наличие на патологични процеси в стената на вагината, ректума, в околната тъкан. Показалецът се вкарва във влагалището, средният пръст в ректума. В този случай лесно се определят инфилтрати, тумори и други промени.
Специални методи
Функционални диагностични изследваниясе използват за определяне на активността на яйчниците и характеризиране на естрогенното насищане на тялото:
I. Изследване на цервикална слуз- методът се основава на факта, че по време на нормалния менструален цикъл физикохимичните свойства на слузта са подложени на промени: до момента на овулацията количеството му се увеличава и вискозитетът намалява под действието на определени ензими на слузта, чиято активност се увеличава към този период.
1. Симптом "ученик"- разширяване на външния фаринкс със слуз на цервикалния канал. Симптомът е свързан с промяна в количеството на слуз в зависимост от хормоналното насищане на тялото. Симптомът става положителен от 5-7 ден от цикъла. Оценява се по триточкова система: 1 точка (+): наличие на малка тъмна точка (ранна фоликулинова фаза); 2 точки (++): 0,2-0,25 cm (средна фоликуларна фаза); 3 точки (+++): 0,3-0,35 см (овулация). След овулацията симптомът "ученик" постепенно отслабва и изчезва до 20-23-ия ден от менструалния цикъл.
2. Симптом "папрат"- кристализация на цервикална слуз под въздействието на естроген. Оценява се по триточкова система: 1 точка (+) - появата на малки кристали (ранна фоликулинова фаза, с малка секреция на естроген); 2 точки (++) - ясен модел на кристали (средна фоликулинова фаза с умерена естрогенна секреция); 3 точки (+++) - силно изразена кристализация под формата на лист (максимално производство на естроген по време на овулация). Симптомът е отрицателен в лутеалната фаза на цикъла.
3. Симптом на напрежение "цервикална слуз"- разтягане на слуз повече от 6 см с форцепс, поставен в цервикалния канал. Слузта се опъва на нишка, чиято дължина се измерва в сантиметри. Тестът се оценява по триточкова система: 1 точка (+) - дължина на конеца до 6 см (ниска естрогенна стимулация); 2 точки (++) - 8-10 см (умерена естрогенна стимулация); 3 точки (+++) - 15-20 см (максимално производство на естроген). В лутеалната фаза на цикъла напрежението на слузта намалява
II. Колпоцитологично изследване на клетъчния съставвлагалищни цитонамазки - въз основа на циклични промени във влагалищния епител.
1. Реакцията на вагиналната цитонамазка:
а - базални, парабазални клетки, левкоцити се определят в намазката - остър дефицит на естроген;
b - парабазални клетки и единични междинни клетки в цитонамазка - изразена хипофункция на яйчниците;
в - в намазката, междинни клетки и единични повърхностни - умерена овариална хипофункция (присъства в нормалния менструален цикъл във фоликуларната и лутеалната фаза, с изключение на периовулаторния период);
d - в намазката има повърхностни клетки, единични междинни, сред повърхностните - клетки с набръчкани ядра - добро насищане с естроген, определено в периовулаторния период.
2. Индекс на зреене- процент на повърхностни, междинни и парабазални клетки. Записва се като три числа, от които първото е процентът на парабазалните клетки, второто е междинните и третото е повърхностните клетки. 0/20/80 - периовулаторен период, максимално ниво на естрогени и повърхностни клетки; 0/70/30 - ранна фоликулинова фаза.
3. Кариопикнотичен индекс (KPI)- процентно съотношение на повърхностните клетки с пикнотични ядра спрямо клетките с везикуларни (непикнотични) ядра. KPI в началото на фоликуларната фаза е 25-30% до момента на овулацията - 60-70%, в лутеалната фаза намалява до 25%.
III. Измерване на базалната температура- тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона. Последният има пряк ефект върху центъра за терморегулация, разположен в хипоталамуса. Следователно, с увеличаване на секрецията на прогестерон през втората половина на нормалния менструален цикъл се отбелязва повишаване на базалната температура с 0,4-0,8 0 C. Във фоликулната фаза базалната температура е под 37 0 C, периодът на овулация пада до 36,2 0 - 36,3 0 C, след овулация се повишава до 37,1 0 - 37,3 0 C, рядко до 37,6 0 C и поддържа субфебрилни стойности в лутеалната фаза (поне 10-12 дни), непосредствено преди менструацията спада до оригинала числа. Според базалната температура може да се прецени продължителността на фазите на цикъла, тяхната полезност, наличието или отсъствието на овулация.
IV. Хистологично изследване на ендометриални остъргвания.Методът се основава на появата на характерни промени в ендометриума под въздействието на стероидни хормони на яйчниците. Естрогените предизвикват пролиферация, а прогестеронът - секреторни трансформации.
Нормално във фазата на секреция жлезите са уголемени, имат полиповидна форма, вижда се компактен и гъбест слой. Цитоплазмата в клетките на жлезистия епител е светла, ядрото е бледо. В лумена на жлезите се вижда тайна. При хипофункция на жълтото тяло жлезите са леко извити, с тесни празнини. При ановулаторен менструален цикъл ендометриалните жлези са тесни или донякъде разширени, прави или извити. Жлезистият епител е цилиндричен, висок, ядрата са големи, разположени базално или на различни нива. Атрофичният ендометриум се характеризира с преобладаване на строма, понякога се виждат единични жлези. Остъргването е изключително оскъдно
V. Кръвен тест.Основава се на факта, че съставът на образуваните елементи се променя в съответствие с фазите на менструалния цикъл. В късната фоликулинова фаза се увеличава броят на левкоцитите, тромбоцитите и еритроцитите. До началото на менструацията броят на тези елементи е минимален. Методът е по-малко надежден поради големи индивидуални колебания.
VI. Тест за кожна алергия.Въз основа на появата на алергична реакция в отговор на въвеждането на хормонални лекарства (естроген, прогестерон). На мястото на инжектиране на хормонални препарати се образува папула, чийто размер се увеличава с повишаване на нивото на естроген или прогестерон. В същото време, заедно с увеличаването на размера на папулата, възниква локална алергична реакция: зачервяване на папулата, сърбеж. Ако цикълът е ановулаторен, няма промяна в папулата до въвеждането на естрогени. Промяна в папулата с въвеждането на прогестерон в периода на очакваната максимална функция на жълтото тяло (късна лутеална фаза) показва, че е настъпила овулация и задоволителна функция на жълтото тяло. Тестът се провежда през няколко менструални цикъла.
Хормонално-функционални изследваниясе използват за локална и диференциална диагностика на ендокринни заболявания както по хоризонтала (яйчници-надбъбречни жлези-щитовидна жлеза), така и по вертикала (матка-яйчници-хипофиза-хипоталамус-невротрансмитерни механизми).
а) тест с прогестерон- използва се за аменорея от всякаква етиология, за да се изключи маточната форма; счита се за положителен, ако 2-4 дни след 6-8 дни интрамускулно приложение на прогестерон или 8-10 дни след еднократно инжектиране на оксипрогестерон капронат пациентът развие менструална реакция. Положителният тест изключва маточната форма на аменорея и показва дефицит на прогестерон. Отрицателен тест може да бъде с аменорея на матката или с дефицит на естроген.
б) тест с естрогени и прогестерон- се извършва, за да се изключи (потвърди) маточната или яйчниковата форма на аменорея. На пациента се прилага един от естрогенните препарати интрамускулно (естрадиол бензоат, фоликулин) или перорално (етинил естрадиол) в продължение на 10-14 дни, след това прогестерон, както при прогестероновия тест. Появата на менструална реакция показва изразен дефицит на ендогенен естроген, отрицателен резултат показва маточната форма на аменорея.
в) тест с дексаметазон- използва се за определяне на естеството на хиперандрогенизма при жени с признаци на вирилизация, въз основа на инхибирането на секрецията на ACTH. Преди и след изследването се определя съдържанието на 17-КС. Намаляването на нивото на 17-KS след теста с 50-75% показва надбъбречен източник на андрогени (положителен тест), с 25-30% - яйчников произход на андрогени (отрицателен тест).
г) тест с кломифен- е показан за заболяване, придружено от ановулация, по-често на фона на олиго- или аменорея. Тестът се провежда след менструация или менструална реакция. Кломифен цитрат се предписва от 5 до 9 дни от началото на менструална реакция, ефектът му се усеща през хипоталамуса. Отрицателен тест с кломифен (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура, липса на менструална реакция) показва нарушение на хипоталамо-хипофизата.
д) тест с люлиберин- проведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от кубиталната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тест до 60-та минута съдържанието на LH се повишава до стойности, съответстващи на овулацията, което показва запазената функция на предния дял на хипофизната жлеза и нарушената функция на хипоталамичните структури.
ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ
ОМСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И СОЦИАЛНО РАЗВИТИЕ
МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА
Към практически урок със студенти от цикъл "акушерство и гинекология"
ТЕМА: « МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ В ГИНЕКОЛОГИЯТА. ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНАТА»
1. ТЕМА НА УРОКА: Методи на изследване в гинекологията. Деонтология в медицината
2. ФОРМА НА ОРГАНИЗИРАНЕ НА УЧЕБНИЯ ПРОЦЕС:
Практически урок.
3. ЗНАЧЕНИЕ НА ТЕМАТА:
Необходимо е да се обучат студентите методите за снемане на анамнеза при гинекологични пациенти, методиката за провеждане на гинекологичен преглед. Да се запознаят със съвременните методи на изследване в гинекологията като лапароскопия, хистерорезектоскопия, разширена колпоскопия и други методи, използвани както в амбулаторни, така и в болнични условия.
4. ЦЕЛ НА ОБУЧЕНИЕТО:
Да запознае студентите с методите на изследване в гинекологията
5. МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ МЯСТО:
Учебна зала, ОР и ЛМ, гинекологично отделение
6. ОБОРУДВАНЕ НА УРОКА
1. диапозитиви, филм
2. Фантом.
3. Амбулаторни карти на гинекологично болни
4. Маси.
7. Проблеми, изучавани в сродни дисциплини
Катедра по медицинска биология с основи на генетиката
8. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА УРОКА
Организационна част – 10 минути.
Контрол на изходното ниво на знания – 25 минути.
Теоретично разбиране на проблема – 100 минути.
Задачи за усвояване на темата на урока – 25 минути.
Заключение - 20 минути.
Въпроси за подготовка:
1. Събиране на анамнеза
2. Обективно изследване:
а) обща проверка
б) изследване на вътрешни органи
3. Специален гинекологичен преглед:
а) гледане в огледала
б) бимануално изследване
4. Методи за изследване на гинекологични пациенти на амбулаторна база
5. Съвременни методи на изследване в гинекологията
а) лапароскопия
б) диагностична хистероскопия, хистерорезектоскопия
в) ехо - GSSG
г) разширена колпоскопия
Анамнеза и преглед на гинекологични пациенти
Схема за събиране на анамнеза на гинекологични пациенти:
основни оплаквания;
допълнителни оплаквания;
минали заболявания;
менструални и репродуктивни функции, контрацепция;
гинекологични заболявания и операции на гениталиите;
семейна история;
начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;
история на настоящото заболяване.
При преглед определете вида на телосложението:
женски пол;
мъжки (висок, широки рамене, дълъг торс, тесен таз);
евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).
Значителни отклонения в типа на тялото дават представа за характеристиките на пубертета. И така, при хиперандрогенизъм в пубертета се формира мъжки или вирилен тип телосложение, а при недостатъчна хормонална функция на яйчниците, телосложението придобива евнухоидни черти.
Фенотипни характеристики: дисплазия и дисморфия (микро- и ретрогнатия, извито небце, широк плосък мост на носа, ниски ушни миди, нисък ръст, къс врат с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.), характерни за различни клинични форми на нарушения в развитието на половите жлези .
Растеж на косата и състояние на кожата: прекомерно окосмяване, състояние на кожата (повишен себум, акне, фоликулит, повишена порьозност), стрии, техния цвят, брой и местоположение.
Състояние на млечните жлезиКлючови думи: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, кожни изменения. При пациент в изправено и легнало положение се извършва последователно палпиране на външния и вътрешния квадрант на жлезата. Необходимо е да се отбележи липсата или наличието на секрет от зърната, неговия цвят, текстура и характер. Кафявият секрет от зърната или примес на кръв показват възможен злокачествен процес или папиларни израстъци в каналите на млечната жлеза; течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени в жлезата. Появата на мляко или коластра с натиск върху ареолата в комбинация с аменорея или олигоменорея позволява да се установи диагнозата галакторея-аменорея - една от формите на хипоталамусни репродуктивни нарушения. В тази ситуация също е необходимо да се изключи пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.
Възлите в млечните жлези, определени чрез палпация, служат като индикация за ултразвук на млечните жлези и мамография.
Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходимо за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ) - съотношението на телесното тегло към квадрата на дължината на тялото:
BMI = Телесно тегло (kg) / Телесна дължина² (m)
Нормалният ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26. ИТМ над 40 (съответства на IV степен на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.
При наднормено тегло е необходимо да се установи кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.
Изследване на коремаизвършва се в положение на пациента, легнал по гръб. При палпация се определят размерите на отделните органи, изключват се асцит, метеоризъм и обемни образувания. Палпацията започва с определяне на позицията, текстурата и формата на ръба на черния дроб. Размерът на черния дроб се определя чрез перкусия. След това по посока на часовниковата стрелка се палпират останалите органи на коремната кухина. Това е последвано от аускултация на корема. Обърнете внимание на чревната перисталтика.
Чрез палпация се определя състоянието на коремната стена (тонус, мускулна защита, диастаза на ректус абдоминис мускули), болезнени зони, наличие на тумори, инфилтрати в коремната кухина.
Изследването на корема може да даде много ценна информация. Така че, ако се установи, че пациент с тазова маса има маса в епигастралната или пъпната област, трябва да се изключи рак на яйчниците с метастази в големия оментум.
Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите огледалото във влагалището.
Изследване на външните полови органи: състояние и големина на малки и големи срамни устни; състояние на лигавиците (сочност, цвят, състояние на цервикалната слуз); размера на клитора; развитие на косата; състояние на перинеума; наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, брадавици, фистули, белези). Хипоплазията на малките и големите срамни устни, бледността и сухотата на вагиналната лигавица показват хипоестрогенизъм. Сочността и цианозата на лигавицата на вулвата, обилната прозрачна секреция са признаци на хиперестрогенизъм. Хипоплазия на малките срамни устни, увеличаване на главата на клитора, увеличаване на разстоянието между основата на клитора и външния отвор на уретрата (повече от 2 см) в комбинация с хипертрихоза показват вроден адреногенитален синдром. Обръщат внимание и на зеенето на гениталната цепка; като поканите жената да натисне, определете дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.
Изследване на влагалището и шийката на матката в огледалаизвършвани от сексуално активни жени. Навременното разпознаване на рак на шийката на матката, ерозии, полипи и други заболявания, свързани с предракови състояния, е възможно само с помощта на огледала. Особено внимание се обръща на сводовете на влагалището, тъй като там често се намират обемни образувания и генитални брадавици. При гледане в огледала се вземат петна за флора, цитологично изследване, възможна е биопсия на обемни образувания на шийката на матката и влагалището.
Бимануалниизследването се извършва след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка в ръкавица (обикновено дясната) се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговите сводове и шийката на матката, отбелязват се всякакви обемни образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръсти в задния форникс на влагалището, матката се измества напред и нагоре и се палпира с другата ръка през предната коремна стена. Отбелязват се положението, размерът, формата, подвижността, консистенцията и подвижността на матката, обръща се внимание на обемните образувания.
Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, както и във всички случаи, когато е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва при всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректално изследване се определя тонът на сфинктерите на ануса и състоянието на мускулите на тазовото дъно, изключват се обемни образувания: вътрешни хемороиди, тумор.
Специални методи за изследване на гинекологични пациенти
Функционални диагностични изследвания
Тестовете за функционална диагностика, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, не са загубили своята стойност досега.
Симптом "ученик"ви позволява да прецените производството на естроген от яйчниците. При двуфазен менструален цикъл външният отвор на цервикалния канал започва да се разширява от 5-ия ден на цикъла, достигайки максимум до момента на овулацията. Във втората фаза на цикъла външната маточна ос започва постепенно да се затваря и в лумена му няма слуз.
Симптом на разтяганецервикалната слуз също ви позволява да прецените производството на естроген от яйчниците. Максималното разтягане на лигавичната нишка от цервикалния канал настъпва по време на овулацията и достига 10-12 cm.
Кариопикнотичен индекс (KPI)- съотношението на кератинизиращите и междинните клетки при микроскопско изследване на намазка от задния форникс на вагината. По време на овулационния менструален цикъл CPI е: в първата фаза 25-30%, по време на овулацията - 60-80%, в средата на втората фаза - 25-30%.
Базална температура(температура в ректума) зависи от фазата на менструалния цикъл. При овулационен цикъл с пълна първа и втора фаза, базалната температура се повишава с 0,5 ° C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. Повишаването на температурата се дължи на влиянието на прогестерона върху центъра на терморегулацията (фиг. 1.3). Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, хипертермичната фаза продължава по-малко от 8-10 дни, повишава се на стъпки или периодично пада под 37 ° C. По време на ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.4).
Ориз. 1.3
Ориз. 1.4
Точен метод за оценка на функцията на яйчниците остава хистологичното изследване на ендометриални остъргвания. Секреторният ендометриум, отстранен по време на кюретаж на матката 2-3 дни преди началото на менструацията, с точност от 90% показва, че е настъпила овулация.
Тъканна биопсия и цитология
Биопсия- прижизнено вземане на малко количество тъкан за микроскопско изследване с цел диагностика. В гинекологията се използват ексцизионна (изрязване на парче тъкан), прицелна (под визуален контрол с колпоскоп или хистероскоп) и пункционна биопсия.
Най-често биопсия се прави при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, вулвата, вагината и др. Цитологична диагностика. Клетките, получени в намазки от шийката на матката, пунктат (обемни образувания на малкия таз, течност от ретроутеринното пространство) или аспират от маточната кухина се подлагат на цитологично изследване. Патологичният процес се диагностицира по морфологичните особености на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи, разположението на клетъчните елементи в препарата.
Цитологичните изследвания са скринингов метод за масови профилактични прегледи на женското население, предимно в рисковите групи.
Определяне на хормони и техните метаболити
В гинекологичната практика в кръвната плазма се определят протеин (лутропин - LH, фолитропин - FSH, пролактин - Prl и др.) И стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В урината се определят андрогенни метаболити (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнандиол, метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.
През последните години при изследване на жени с прояви на хиперандрогенизъм и извършване на хормонални изследвания, вместо определяне на 17-KS в урината, съдържанието на дехидроепиандростерон (DEA) и неговия сулфат (DEA-C) и 17-хидроксипрогестерон (17-OPN) - прекурсори на тестостерон и кортизол, съответно, и самият тестостерон. Определянето на прегнандиол също е отстъпило място на изследването на прогестерона в кръвта.
Функционални изпитания. Еднократното определяне на хормоните и техните метаболити в кръвта и урината не е много информативно, тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което ви позволява да изясните функционалното състояние на различни части на репродуктивната система и да разберете резервните възможности на хипоталамуса , хипофизата, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.
Тест с гестагениопределя степента на дефицит на естроген и прогестерон при заболявания, придружени от аменорея. Интрамускулно се инжектират 1 ml 1% (10 mg) маслен разтвор на прогестерон дневно в продължение на 6-8 дни или 1 ml 2,5% (25 mg) маслен разтвор на прогестерон през ден (общо 3 инжекции) или 2 ml 12,5% (250 mg) маслен разтвор на 17-хидроксипрогестерон капронат (17-OPK) едновременно. Появата на менструална реакция 2-4 дни след спирането на прогестерона или 10-14 дни след приложението на 17-OPK показва умерен дефицит на естроген и значителен дефицит на прогестоген. Отрицателният тест може да означава дълбок дефицит на естроген или органични промени в ендометриума (вътрематочна синехия).
Тест с естрогени и гестагенисе провежда, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. Интрамускулно се инжектират 1 ml 0,1% (10 хиляди единици) маслен разтвор на фоликулин дневно в продължение на 7 дни. Инжекциите могат да бъдат заменени с перорален етинил естрадиол (микрофоллин) в доза от 0,1 mg (2 таблетки) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или съответно 17-OPK трябва да започне менструална реакция. Липсата на такава реакция показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждания, заболявания). Положителният резултат показва изразен дефицит на ендогенен естроген, а не патология на ендометриума.
Тест с дексаметазонизвършва се за определяне на причината за хиперандрогенизъм при жени с признаци на вирилизация, предимно за изключване на тумор на яйчниците.
Тестът се основава на способността на дексаметазон (както всички глюкокортикостероиди) да потиска освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.
Малък дексаметазонов тест: дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg/ден) в продължение на 3 дни, обща доза 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и на следващия ден след оттеглянето му се определя съдържанието на тестостерон, 17-OPN и DEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. При намаляване на тези показатели в сравнение с оригинала с повече от 50-75%, тестът се счита за положителен, което показва надбъбречния произход на андрогените, намаление с по-малко от 30-25% означава яйчниковия произход на андрогените.
При отрицателен тест се прави голям дексаметазон, като се приема дексаметазон по 2 mg (4 таблетки по 0,05 mg) през 6 часа в продължение на 3 дни. (обща доза 24 mg). Контролът на изследването се извършва по същия начин, както при малка проба с дексаметазон. Отрицателен резултат от теста - липсата на понижение на нивото на андрогените в кръвта или урината показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.
Функционални тестове за определяне степента на увреждане на хипоталамо-хипофизната система.Пробите се извършват с нормално или ниско съдържание на гонадотропини в кръвта.
Тест с кломифенсе провежда при заболявания с хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естрогени и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на менструална реакция се предписва кломифен в доза от 100 mg на ден (2 таблетки от 50 mg). Резултатът от теста се контролира или чрез определяне на гонадотропини и естрадиол в кръвната плазма преди началото на изследването и на 5-6-ия ден след края на лекарството, или чрез базална температура и появата или липсата на менструална реакция 25-30 дни след приема на кломифен.
Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците.
Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната чувствителност на хипофизната зона на хипоталамуса към освобождаването на лулиберин и хипофизната жлеза към освобождаването на гонадотропини .
Тест с люлиберинпроведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mcg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от кубиталната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тест до 60-та минута съдържанието на LH се повишава до стойности, съответстващи на овулацията, което показва запазената функция на предния дял на хипофизната жлеза и нарушената функция на хипоталамичните структури.
Инструментални методи за изследване на гинекологични пациенти
Ендоскопски методи
Колпоскопия- детайлен преглед на влагалищната част на шийката на матката, стените на влагалището и вулвата чрез оптична система от лещи с увеличение 6-28 пъти. По време на колпоскопия се определят формата, размерът на шийката на матката и външния отвор, цветът, релефът на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шийката на матката, и цилиндричният епител на цервикалния канал.
При разширена колпоскопия, преди изследване, шийката на матката се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотраен оток на епитела, подуване на клетките на стилоидния слой, свиване на субепителни съдове и намаляване на кръвоснабдяване. След подробен преглед се прави проба на Шилер - шийката се смазва с 3% разтвор на Лугол. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки с дисплазия на цервикалния епител не се оцветяват. По този начин се идентифицират зони на патологично променен епител и се посочват области за цервикална биопсия.
Колпомикроскопия- интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Произвежда се от контрастен луминесцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamou (тип хистероскоп).
Хистероскопия- изследване с помощта на оптични системи на вътрешната повърхност на матката. Хистероскопията е диагностична и оперативна. Диагностичната хистероскопия в момента е метод на избор за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.
Показания за диагностична хистероскопия:
менструални нередности в различни периоди от живота на жената (ювенилна, репродуктивна, перименопаузална);
кървене в постменопаузата;
съмнение за субмукозна миома на матката,
аденомиоза,
рак на ендометриума,
аномалии в развитието на матката,
вътрематочна синехия,
задържани остатъци от феталното яйце,
чуждо тяло в маточната кухина
перфорация на стената на матката;
изясняване на местоположението на вътрематочния контрацептив или неговите фрагменти;
безплодие;
спонтанен аборт;
контролен преглед на маточната кухина след операции на матката, кистозна бенка, хорионепителиом;
оценка на ефективността на хормоналната терапия и контрол на нейното прилагане;
сложно протичане на следродилния период.
Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на чистота на вагината; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; напреднал рак на маточната шийка; обилно кървене от матката.
След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да влезе в операционната веднага или със закъснение, ако е необходима предварителна подготовка.
По сложност хистероскопските операции се разделят на прости и сложни.
Прости операции: отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на спирала, свободно разположена в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на стъбло, тънък вътрематочен септум, тубарна стерилизация, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и фетално яйце. .
Сложни операции: отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, проникнали в стената на матката, фалоскопия.
Възможни усложнениядиагностична и оперативна хистероскопия:
анестетик;
усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия);
въздушна емболия;
хирургически (перфорация на матката, кървене).
Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум, ако се спазват всички правила за работа с оборудване и апарати, манипулационни техники и операции.
Лапароскопия- Изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.
Показания за планова лапароскопия:
безплодие (тръбно-перитонеално);
синдром на поликистозни яйчници;
тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;
миома на матката;
генитална ендометриоза;
малформации на вътрешните полови органи;
болка в долната част на корема с неизвестна етиология;
пролапс и пролапс на матката и вагината;
стресова уринарна инконтиненция;
стерилизация.
Показания за спешна лапароскопия:
извънматочна бременност;
апоплексия на яйчниците;
остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;
съмнение за усукване на крака или разкъсване на тумороподобна формация или тумор на яйчника, както и усукване на субсерозни фиброиди;
диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.
Абсолютни противопоказания за лапароскопия:
хеморагичен шок;
заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;
некоригируема коагулопатия;
заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчна травма, увреждане на мозъчните съдове, плъзгаща се хиатална херния и др.);
остра и хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност;
рак на яйчниците и фалопиевите тръби (с изключение на лапароскопско наблюдение по време на химиотерапия или лъчева терапия).
Относителни противопоказания за лапароскопия:
поливалентна алергия;
дифузен перитонит;
изразен адхезивен процес след претърпени операции на органите на коремната кухина и малкия таз;
късна бременност (повече от 16-18 седмици);
големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността);
големи размери на истински тумор на яйчника (диаметър над 14 cm);
подозрение за злокачествени новообразувания на маточните придатъци.
Противопоказания за планови лапароскопски интервенции:
съществуващи или прехвърлени преди по-малко от 4 седмици остри инфекциозни и настинки;
подостро възпаление на маточните придатъци;
III-IV степен на чистота на вагината;
неадекватно изследване и лечение на семейна двойка към момента на предлаганото ендоскопско изследване за безплодие.
Усложненията на лапароскопията могат да бъдат:
1) анестетик
2) свързани с извършването на манипулация:
Перфорация на коремни органи с игла на Veress;
Емфизем на оментума, подкожната и ретроперитонеалната тъкан;
газова емболия;
медиастинален емфизем;
Рана на главните съдове;
Увреждане на стомашно-чревния тракт и отделителната система с последващо развитие на перитонит.
Честотата и структурата на усложненията са свързани с квалификацията на хирурга и характера на извършените интервенции.
Профилактика на усложненията в лапароскопската гинекология: внимателно разглеждане на абсолютни и относителни противопоказания; опитът на хирурга ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.
Ултразвукова процедура
Ултразвуковото изследване (ултразвук) е неинвазивен инструментален метод за изследване, използван в гинекологията за диагностициране на заболявания и тумори на матката, придатъците и за откриване на аномалии в развитието на матката. Най-новите модели ултразвукови устройства ви позволяват да наблюдавате растежа на фоликула, овулацията, да регистрирате дебелината на ендометриума и да идентифицирате неговата хиперплазия и полипи. С помощта на ултразвук са установени нормалните размери на матката и яйчниците при жени, момичета и момичета.
В гинекологията ултразвукът се извършва с абдоминални и вагинални сензори. Използването на вагинални сензори ви позволява да получите по-информативни данни за състоянието на ендометриума, миометриума и структурата на яйчниците.
Рентгенови методи на изследване
Хистеросалпингографияизползва се за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, за идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, сраствания в матката и в областта на таза. Използват се водоразтворими контрастни вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Изследването трябва да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл, което намалява честотата на фалшиво отрицателните резултати.
рентгеново изследванечереп се използва широко в диагностиката на невроендокринни заболявания. За диагностика на тумор на хипофизата се използва рентгеново изследване на формата, големината и контурите на турското седло - костното легло на хипофизната жлеза. Признаци на тумор на хипофизата: остеопороза или изтъняване на стените на турското седло, симптом на двойни контури. Ако се подозира тумор на хипофизата, се извършва компютърна томография на черепа според рентгеновите данни.
Компютърна томография (CT)- вариант на рентгеново изследване, което позволява получаване на надлъжно изображение на изследваната област, сечения в сагитална и фронтална или във всяка дадена равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус, количествена информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. Получените изображения на структури не се припокриват, а CT позволява да се диференцира изображението на тъканите и органите чрез коефициента на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен чрез КТ, е 0,5-1 cm.
В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в невропатологията и неврохирургията. КТ на sela turcica остава основният метод за диференциална диагноза на функционална хиперпролактинемия и пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.
Магнитен резонанс (MRI)- по-информативен диагностичен метод в гинекологията от CT. В момента се използва за диференциална диагноза на патологични образувания в малкия таз със съмнителни ултразвукови данни.
Цитогенетични изследвания
Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Показания: различни форми на отсъствие и забавяне на половото развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, обичайни спонтанни аборти за кратки срокове, безплодие, нарушение на структурата на външните полови органи.
Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.
Маркери за хромозомни аномалии са множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промяна в количеството на Х-хроматин (полов хроматин). Сексуалният хроматин се определя в ядрата на клетките на повърхностния епител при остъргване на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата. За да откриете хромозомни аномалии, можете също да определите Y-хроматин в клетките на букалната лигавица. С Y-хромозома в кариотипа, Y-хроматинът се намира в почти всички клетъчни ядра. Определянето на половия хроматин се използва като скринингов тест. Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определението на кариотипа.
Показания за изследване на кариотипа са предимно отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации в семейната история, множество деформации или спонтанни аборти в ранна бременност.
Определянето на кариотипа е неизменна част от изследването на пациенти с гонадна дисгенезия. Откриването на Y-хромозомата или нейния сегмент в тях показва наличието на тъканни елементи на тестисите в дисгенетичната гонада и следователно висок риск (до 30%) от злокачествен растеж.
Пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището
Пункцията на коремната кухина през задния форникс на влагалището (фиг. 1.7) се извършва в болница в случаите, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, серозен ексудат, гной) в тазовата кухина.
Аспирационна биопсия
Извършва се аспирационна биопсия за получаване на тъкан за микроскопско изследване. Същността му се състои в това, че съдържанието се изсмуква от маточната кухина с помощта на накрайник, поставен върху спринцовка, или със специален инструмент Paypel.
Преглед на деца с гинекологични заболявания
Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни жени както в психологическия подход, така и в методологията.
Повечето деца, особено тези, които за първи път посещават гинеколог, изпитват известно безпокойство, страх, смущение и неудобство във връзка с предстоящия преглед. При среща с момиче и нейните близки, дори преди началото на прегледа, лекарят трябва да установи психологически контакт, да успокои, да постигне разположението и доверието на момичето. По-добре е да се проведе предварителен разговор с майката в отсъствието на детето, да се даде възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си и след това да зададе допълнителни въпроси на нея, а след това и на момичето.
Общ преглед на момичета се извършва по методиката, приета в педиатрията. Прегледът започва с изясняване на оплакванията, анамнеза за живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравето на родителите, хода на бременността и раждането при майката на изследваното момиче, внимателно да се открият заболяванията, претърпени от детето по време на неонаталния период, рано и по-късно. Те питат за общата реакция на тялото на момичето към предишни заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Това може да даде известна представа за реактивността на организма. Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.
След това е необходимо да се спрем подробно на периода на формиране на менструалната функция на момичето, за да разберем естеството на вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.
Обективният преглед на момиче с гинекологично заболяване трябва да започне с определяне на основните показатели за физическо развитие в съответствие с възрастта (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, размери на таза), след което се извършва общ преглед на органите и системите, отбелязват се степента на половото развитие, състоянието на кожата, характера, растежа на косата, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.
Специален преглед включва оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация на сърдечната дейност на плода; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремно изследване. При съмнение за чуждо тяло във влагалището първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.
Непосредствено преди изследването момичето трябва да изпразни червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. По-малките момичета (до 3 години) се изследват на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол със специално устройство, което ви позволява да променяте дълбочината му. При преглед на момичета в амбулаторни условия, както и при първичен преглед в болници, трябва да присъства майката или някой от най-близките роднини.
При изследване на външните гениталии се оценява естеството на окосмяването (според женския тип - хоризонтална линия на косата; според мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към бялата линия на корема и вътрешната част на бедрата) , структурата на клитора, големи и малки срамни устни, химен, техния цвят, цвят на лигавицата на входа на влагалището, отделяне от гениталния тракт. Клитор с форма на пенис в комбинация с окосмяване по мъжки модел в детството показва вроден андрогенитален синдром; растеж на клитора по време на пубертета - за непълна форма на тестикуларна феминизация или вирилизиращ тумор на половите жлези. Сочен химен, подуване на вулвата, малките срамни устни и розовият им цвят във всяка възраст (детство или пубертет) показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм се отбелязва недоразвитие на външните гениталии, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко увеличение на клитора.
Вагиноскопия- преглед на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат - комбиниран уретероскоп и детски вагинални огледала с осветители. Вагиноскопията се извършва за момичета от всякаква възраст и ви позволява да разберете състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външния отвор, наличието и тежестта на симптома "ученик", патологичните процеси в шийката на матката и влагалището , чуждо тяло, малформации.
Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретероскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. В пубертета прегледът на влагалището и шийката на матката се извършва с детски вагинални огледала с осветители. Изборът на уретероскопска тръба и детски вагинални огледала зависи от възрастта на детето и структурата на химена.
Бимануално ректо-абдоминално изследванеправят всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, когато се изследват по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, докато пациентът се напряга.
По време на ректален преглед се установява състоянието на влагалището: чуждо тяло, тумори, натрупване на кръв, с бимануално изследване се определя състоянието на матката, придатъците, фибрите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болезненост, съотношението на размера на шията и тялото и тежестта на ъгъла между тях.
Така че, при сексуален инфантилизъм при момичета, ъгълът между шийката на матката и матката не е ясно изразен, матката е разположена високо в малкия таз, съотношението на размера на шийката на матката и тялото на матката е 1: 1. При синдрома на гонадална дисгенезия, вместо матката, по средната линия се палпира ролкова връв. Едностранното увеличение на яйчника, особено в навечерието на менструацията, изисква задължителен повторен преглед след края на менструацията.
Ректално-абдоминално изследване се извършва под анестезия при деца под 3-4 години с генитални наранявания и при по-големи момичета със съмнение за тумор в малкия таз.
При изследване на момичета асептиката и антисептиката се наблюдават особено внимателно поради високата чувствителност на гениталиите на децата към инфекция. След края на външния и вътрешния преглед външните полови органи и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). В случай на дразнене на кожата на вулвата, тя се смазва със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.
В зависимост от естеството на заболяването се използват следните допълнителни методи за изследване.
Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) са показани при пациенти с ювенилно кървене, с патология на пубертета и съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.
Сондиране на вагината и маточната кухинаизползва се за диагностициране на малформации, чуждо тяло, съмнение за хемато - или пиометра.
Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопиятой е показан както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели в случай на лошо продължително зацапване при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и с неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или венозна анестезия. Шийката на матката е изложена в детски огледала с осветителна система. Цервикалният канал се разширява до 8-9 номер на Гегар и ендометриумът се изстъргва с малка кюрета № 2.4. При правилен диагностичен кюретаж целостта на химена не се нарушава.
Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.
Ултразвуково изследване (ултразвук) на вътрешните полови органи. През последните години в практическата гинекология на детската и юношеската възраст тазовият ултразвук стана широко използван поради своята безопасност, безболезненост и възможност за диагностично наблюдение. Ултразвукът може да диагностицира генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.
При нормални момичета матката се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и точкови ехоструктури, което има формата на удължен овоид и е разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средната дължина на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 3,1 cm; от 9 до 11 години - 4 см; от 11 до 14 години - 5,1 см. При момичетата над 14 години дължината на матката е средно 6,5 см.
Яйчниците при здрави момичета до 8-годишна възраст се намират на границата на входа на малкия таз и едва към края на първата фаза на пубертета те навлизат по-дълбоко в малкия таз, в непосредствена близост до стените му и се визуализират като елипсовидни образувания с по-деликатна структура от матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm3, от 9 до 13 години - 3,87 cm3, при момичета над 13 години - 6,46 cm3.
Рентгенографски и рентгеноконтрастни методи за изследване
В детската гинекология, както и при възрастни, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) хистеросалпингография с помощта на специален малък детски накрайник при съмнение за туберкулоза на гениталиите или аномалии в развитието на гениталиите. органи при момичета над 14-15г.
От голямо значение за диагностицирането на гинекологични заболявания е рентгеновото изследване на ръцете за определяне на костната възраст с последващото му сравнение с паспортните данни. Специални таблици показват времето и последователността на появата на осификация и синостоза между метафизите и епифизите на дългите тръбести кости в зависимост от възрастта.
Този метод на изследване позволява да се идентифицира патологията на осификацията - нарушения на нейния темп и последователност, които се влияят от хормонални влияния, както и фактори на наследствеността и храненето.
В детската гинекология, както и при възрастни, за диференциална диагноза се използват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. При малки деца и при пациенти с различни психични афекти изследванията се провеждат със задължителна анестезия (лекарствен сън след парентерално приложение на лекарства).
За провеждане на хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, KTR и MRI е необходимо да се получи съгласието на родителите на пациента, за което да се направи подходящ запис в медицинската история.
В допълнение към горните методи на изследване, цитогенетичните изследвания се използват широко за диагностициране на редица гинекологични заболявания (определяне на полов хроматин, според показанията - кариотип). Показан е при нарушения на сомато-сексуалното развитие (нарушение на половата диференциация, забавено сексуално развитие и др.).
Бактериоскопско изследванесе отделят секрети от гениталния тракт след преглед на половите органи. Вагиналното течение се изследва при всички момичета, отделянето от съседни органи (уретра, ректум) се изследва в зависимост от естеството на заболяването (например при съмнение за гонорея, трихомониаза). Материалът се взема с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента с памучна топка, навлажнена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, избършете входа на влагалището, външния отвор на уретрата и областта на ануса. Инструментите за вземане на материала се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума - на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището - по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.
сондиране на матката. В случаите, когато е необходимо да се определи дължината на маточната кухина, проходимостта и дължината на цервикалния канал или да се получат ориентировъчни данни за конфигурацията на маточната кухина при наличие на тумори (по-специално субмукозни фибромиоми), те прибягват до сондиране на матката.
За сондиране на матката трябва да се подготвят следните инструменти: огледала с формата на лъжица, повдигач, два чифта форцепс, дълга анатомична пинсета и маточна сонда.
Всички инструменти трябва да бъдат щателно стерилизирани чрез кипене преди употреба, ръцете на проверяващия и неговите помощници трябва да бъдат подготвени по същия начин, както при хирургическа интервенция. Пациентът се поставя на гинекологичен стол; след изпразване на пикочния мехур се подготвя по същия начин, както при операцията кюретаж.
Цялата операция по сондиране на матката трябва да се извършва при условия на внимателна асептика. Трябва да се помни, че всякакви грешки при спазване на правилата за асептика и техники за сондиране могат да доведат до много сериозни усложнения (перфорация на матката, кървене, инфекция). Сондирането е противопоказано при наличие на възпалителни процеси в цервикалния канал и в матката, както и при съмнение за това.
Всичко по-горе ни кара да признаем този метод на изследване като много отговорен, приемлив за производство само от лекар и при условия на подходяща асептична среда.
Диагностична пункциязадният форникс на влагалището се използва за определяне на естеството на течността, натрупана в таза (гной, ексудат) по време на възпалителни процеси в перитонеума. Поради риск от инфекция и възможна дисеминация на тумора, този метод не трябва да се използва за определяне на естеството на съдържанието на тумори (кисти), разположени в Дъгласовото пространство.
Подготовката на инструментите, персонала и пациента по време на тази операция се извършва съгласно всички правила за асептика, антисептика, както при всяка друга вагинална операция. За тази операция е необходимо да се подготвят следните инструменти: вагинални огледала (лъжици и плоски), два повдигача, два чифта форцепс, две дълги пинсети, спринцовка с капацитет 10 или 20 ml, дълга дебела игла към него (12-15 см).
Техниката на диагностична пункция (диагностична пункция) е както следва.
С игла, прикрепена към спринцовка, стената на задния форникс се пробива стриктно по средната линия, отстъпвайки на 1 см от шийката на матката. Чрез издърпване на буталото съдържанието на Дъгласовото пространство се изтегля в спринцовката и иглата се отстранява. Дупката, останала в стената на форникса след отстраняване на иглата, се смазва с йод. Получената течност (кръв, гной, ексудат) се изпраща в лабораторията за изследване.
Диагностичен кюретажс последващо хистологично изследване на полученото изстъргване - този метод е изключително ценен при разпознаването на злокачествени тумори на тялото на матката.
В някои случаи, вместо диагностичен кюретаж, те се ограничават до така наречената вакуумна биопсия, която се извършва с помощта на специална канюла, поставена в маточната кухина, свързана с гумен маркуч към вакуумна помпа. Полученото по този начин „изсмукване“ от маточната кухина се събира в буркан със шлифована запушалка, напълва се с 10% разтвор на формалин и се изпраща в лабораторията за хистологично изследване.
Извършва се биопсия - изрязване на части от тумори - за диагностициране на неоплазми, открити при изследване на външните гениталии, вагината и шийката на матката.
Цистоскопия- този метод на изследване в гинекологичната практика се използва доста често както за установяване на естеството на промените в лигавицата на пикочния мехур при заболявания на последния, така и при заболявания на съседни органи, например, за решаване на проблема с разпространението на злокачествени тумори на гениталните органи до пикочния мехур, ако се подозира перфорация на тазови абсцеси в пикочния мехур и др. За производството на цистоскопия, в допълнение към цистоскопа, е необходимо да се подготви катетър, 3% разтвор на борна киселина за напълнете пикочния мехур (500 ml), чист спирт за избърсване на цистоскопа (оптическите инструменти не трябва да се варят!).
И накрая, в някои случаи, за да разрешите проблема с причините, изследване на проходимостта на тръби чрез продухване(за което има специален апарат) или чрез салпингография.
Последният метод за изследване е получаването на рентгенови снимки на тръбите след въвеждането на контрастни вещества (йодолипол, натриев бромид) в маточната кухина, проникващи в тръбите и даващи сенки на рентгеновата снимка, които могат да се използват за преценка на проходимостта на тръбите. или липсата му.
Сравнително нов диагностичен метод в гинекологията е пелвеоскопия- визуален преглед на вътрешните полови органи на жените с помощта на специално оптично-осветително устройство - вкарва се в коремната кухина или през предната коремна стена (лапароскопия), или през задния влагалищен форникс (кулдоскопия). Пелвеоскопията е показана в случаите, когато е трудно да се направи диференциална диагноза между киста на яйчника и миоматозен възел на матката, за да се идентифицират други заболявания на маточните придатъци, които са трудни за изследване с две ръце. Въз основа на резултатите от ендоскопията е възможно да се прецени разпространението на злокачествения процес в перитонеума и по този начин да се реши проблемът с оперативността. Ендоскопията може да бъде от голяма полза, когато е трудно да се диагностицира извънматочна бременност. Този вид диагностика може да се извърши само в болница, тъй като са възможни усложнения, които изискват незабавна намеса (пункция на кухи органи, интраабдоминално кървене и др.).
Методите за изследване в акушерството и гинекологията се делят на: Специални (основни): Разпитване, общ преглед и събиране на анамнеза. Изследване на външните полови органи. Гледайки се в огледала. Бимануално вагинално изследване. Комбиниран ректално-вагинално-абдоминален преглед.
Допълнително: Бактериоскопия - цитонамазка за чистота, цитонамазка за хормонално насищане, цитонамазка за онкоцитология. Функционални диагностични изследвания - симптоми на "зеница" и "папрат", измерване на базална температура, радиоимунологичен метод за определяне на хормони в кръвта. Сондиране на маточната кухина - за определяне на положението на матката, посоката и дължината на маточната кухина, наличието на субмукозни възли, полипи и за определяне на аномалии в развитието.
Бактериологично изследване - посяване върху вторичната флора на всякакъв патологичен материал от гениталните органи (вагинален секрет, менструална кръв, материал от маточната кухина, съдържанието на пункцията на задния форникс, хирургичен материал, т.е. течност, гной, парчета тъкан ). Биопсия на ендометриума (диагностичен кюретаж) - чрез вакуумна аспирация или кюрета. Полученият материал се изпраща за хистологично изследване. Пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището. Задна колпотомия
Други методи: Ехография - ехография на тазови органи. Колпоскопията е визуално изследване със специално оптично устройство (колпоскоп), което дава увеличение в пъти. Хистероскопията е визуално изследване на вътрешните стени на матката (ендометриума) с помощта на оптичен апарат (хистероскоп). Лапароскопията е изследване на органите на коремната кухина и малкия таз с оптичен апарат (лапароскоп), който се поставя в коремната кухина в операционна зала.
Обикновена рентгенова снимка на корема и таза. Хистеросалпингография - рентгеноконтрастни изследвания на матката (hister) и фалопиевите тръби (salpinx). Рентгенография на черепа и "турско седло" - за диагностика на патологията на мозъка и неговия процес - хипофизата. компютърна томография. Лимфография, фистулография. Палпация на гърдите и мамография.
Сондиране на маточната кухина (извършва се от лекар) Индикация: сондирането се извършва за определяне на положението и посоката на маточната кухина, нейната дължина и състоянието на релефа на стените. Противопоказания: остри и подостри възпалителни процеси на половите органи, съмнение за маточна или извънматочна бременност.
Пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището Показания: а) подозрение за наличие на свободна течност в тазовата кухина; б) съмнение за извънматочна бременност с неясно изразена клинична картина; в) съмнение за рак на яйчниците с асцит; г) за да се определи местоположението на разреза по време на колпотомия; д) при затруднена диференциална диагноза на течни образувания в малкия таз.
Обикновена рентгенова снимка на корема и малкия таз - извършва се преди хистеросалпингография или като самостоятелен диагностичен метод за определяне на контрастни патологични образувания в малкия таз или в коремната кухина (вътрематочно устройство, калцификати, дермоидни кисти).
21
Съвременната медицина направи крачка напред в много отношения: разработени са нови методи на лечение, диагностични методи и методи, въведени са иновативни медицински практики. Прогресът засегна всички клонове на съвременната медицинска практика. Въпреки това гинекологията усети особената стойност и значение на революцията в областта на медицината.
Само преди няколко години основните диагностични методи в гинекологията бяха ултразвукът и анализите с помощта на остаряла апаратура, а днес гинекологията може да се похвали с напълно нови методи за диагностика и лечение на много гинекологични заболявания на различни етапи от хода на заболяването, дори и най-много напреднали. Благодарение на иновациите, прилагани в областта на гинекологичната медицинска практика, се наблюдава пълна ремисия при много повече пациенти, отколкото преди няколко години.
Съвременна диагностика на гинекологичните заболявания
Днес много клиники, занимаващи се с гинекологични проблеми, използват нови диагностични методи, като:
- видеоколпоскопия;Хистеросалпингография;
Хистероскопия.
Видеоколпоскопията е диагностичен метод, използващ компютърни технологии. Много частни гинекологични клиники използват този метод за диагностициране на различни женски заболявания (заболявания на вътрешните полови органи, възпаления, неоплазми, тумори, кисти и др.). Диагнозата се основава на използването на специален апарат по време на изследването - видоколпоскоп. Това е вид оптично устройство, което позволява на гинеколога да проучи по-подробно изследваната област.
Основното предимство на това устройство е способността му да увеличава няколко пъти изображението на изследваната област. Това дава възможност не само да се изследва напълно зоната, но и да се идентифицират основните промени, настъпили с изследваната област в хода на заболяването. Този диагностичен метод е най-ефективен, тъй като дава ясна представа за проблема. Той дори се използва за диагностициране на заболявания в най-ранните етапи от развитието на заболяването.
Хистеросалпонгография - този диагностичен метод се използва за изследване на фалопиевите тръби, с цел диагностика и лечение на вродено или придобито безплодие. Този диагностичен метод се използва под наблюдението на ултразвук и рентгеново изследване, тъй като правилната тактика за лечение на безплодие зависи от резултатите от изследването. Между другото, хистеросалпонгографията се предхожда от специална подготовка на пациента.
Хистероскопията е най-често срещаният начин за диагностициране на различни гинекологични заболявания, свързани с маточната кухина и стените на матката, както и с цервикалния канал. Хистероскопът е специално устройство, което ви позволява да откриете дори в най-ранните етапи такива заболявания като: субмукозен фиброиден възел, ендометриоза на матката, различни патологии на матката, синехия, рак на матката, увреждане на стените на матката, получено по време на операция (напр. аборт) и много други. Този диагностичен метод се използва в почти всички гинекологични клиники.