Фармакотерапия на хепатит. Анализ на реалната практика на фармакотерапия на хроничен хепатит в ж

Медикаментозният (лекарствен) хепатит се характеризира с възпаление на чернодробната тъкан поради приема на хепатотоксични лекарства.

Според статистиката жените са по-податливи на лекарствен хепатит, те са два пъти по-склонни да страдат от това заболяване, отколкото мъжете.

Диагностиката и терапевтичната терапия на заболяването се извършва от специалист гастроентеролог-хепатолог.

Причини и симптоми

Дългосрочната употреба на определени групи лекарства, предозирането, употребата на повече от две лекарства едновременно може да доведе до изчерпване на неутрализиращата ензимна система на черния дроб и в резултат на това до неговото увреждане от метаболити.

Високият риск от получаване на това заболяване е при хора с генетична свръхчувствителност към каквито и да е лекарства; хора с чернодробно заболяване по време на приема на хепатотоксични лекарства; хора, които пият алкохолни напитки; при бременни жени; при хора, чиято дейност е свързана с токсични разтворители, токсични газове, стрес; както и при хора с бъбречна или сърдечна недостатъчност и дефицит на протеини в диетата.

Хепатитът, предизвикан от лекарства, може да доведе до употребата на такива групи лекарства като:

Тези групи лекарства се разделят на директни токсични лекарства, когато пациентът е наясно с хепатотоксичните свойства, и индиректни лекарства, когато токсичният ефект върху черния дроб на пациента възниква поради индивидуална чувствителност към компонентите на лекарството.

Има две форми на лекарствения хепатит: остър и хроничен, който от своя страна се разделя на холестатични, цитолитични и смесени форми.

Хроничната форма на заболяването може да бъде резултат от остра форма, ако не ограничите приема на токсични агенти в тялото.

Симптомите на лекарствения хепатит може изобщо да не се появят и болестта ще се разкрие само в резултатите от тестовете за биохимичния състав на кръвта.

Но в повечето случаи лекарственият хепатит се проявява със следните симптоми:

Диагностика и лечение

При откриване на първите признаци на лекарствен хепатит е необходимо незабавно да се свържете с медицинска институция за диагностични процедури и назначаване на подходящо, своевременно и адекватно лечение.

Видове изследвания на заболяването:

Кръвният тест за биохимичен състав е първото нещо, което лекарят ще предпише, когато се появят симптоми за диагностициране на заболяване.

Повишени кръвни нива на чернодробни ензими, ALT и AST трансаминази показват увреждане на черния дроб.

Повишените нива на ALT и AST трансаминазите показват аномалии в черния дроб още преди появата на първите симптоми, поради тази причина хората, които постоянно приемат лекарства, се съветват периодично да даряват кръв за анализ, за ​​да наблюдават нивата на ALT и AST.

важно! Нормалните нива на ALT и AST не изключват чернодробно заболяване. При алкохолна цироза в някои случаи нивата на ALT и AST остават в нормалните граници. Следователно тези показатели не винаги са информативни и трябва да се обърне внимание на свързаните с тях симптоми.

Индикаторите на ALT и AST при лекарствения хепатит ни позволяват да преценим активността и етапа на развитие на заболяването. Така че повишаването на нивата на ALT и AST може да показва хронична форма на заболяването. Бързото намаляване на нивата на ALT и AST е сигурен знак за възстановяване на пациента.

Също така наличието на заболяването се показва от повишаване на такива показатели в кръвта като билирубин, глобулинови фракции, алкална фосфатаза.

Ултразвуковото изследване на коремната кухина ще ви позволи да фиксирате общо увеличение на размера на черния дроб.

Важно условие за диагностициране на заболяването е изключването на хепатит с вирусна, алкохолна, автоимунна и исхемична етиология, холелитиаза, ракови заболявания, тумори. За тази цел се използват PCR и серологично изследване.

Също така е необходимо да разберете от пациента за възможните лекарства. При хепатит, причинен от лекарства, спирането на лекарството ще даде положителна реакция, чернодробната функция ще се подобри и състоянието на пациента ще се нормализира. Повтарящата се употреба на тези лекарства ще доведе до по-тежки форми на органно увреждане.

Често за целите на диференциалната диагноза на заболяването се използва пункционна биопсия. При хепатит, индуциран от лекарства, ще се наблюдава значително количество примеси от еозинофили, грануломи в тъканите. Има ясна граница между зоните на незасегнати клетки и зоните на некроза.

Основни принципи на лечение и профилактика

Лекарственият хепатит е изключително опасно заболяване, което, ако не се лекува правилно, води до сериозно увреждане на черния дроб, цироза и недостатъчност. Всеки терапевтичен ефект в случай на заболяване трябва да се извършва под строг контрол на специалист.

Терапевтичната терапия на заболяването се извършва съгласно следните основни принципи:

Прогнозата на заболяването е различна, в зависимост от формата, навременността на терапията, но с развитието на жълтеница процентът на смъртните случаи достига 10 или повече.

Адекватната и локална терапевтична терапия в повечето случаи води до пълно възстановяване на чернодробната функция и възстановяване на пациента.

Няма терапевтична профилактика на това заболяване.

Профилактиката на заболяването се състои в самоконтрол на използваните лекарства, изследване на техните странични ефекти. Вземете необходимите лекарства под постоянно наблюдение на ALT и AST.

При принудителна продължителна употреба на лекарства, комбинирайте ги с приема на хепатопротектори. И също така разберете дали има индивидуална непоносимост към определени компоненти на консумираните лекарства.

Основата на диета № 5 според Певзнер е изключването на всякакви алкохолни напитки, употребата на плодове, зеленчуци, риба и месо в необходимите пропорции. Необходимо е да се яде храна на малки порции, поне пет пъти на ден. Задължително условие за диетата е ежедневният прием на чиста питейна вода, поне 2,5 литра.

Храната трябва да има оптимална температура за консумация, студената храна е силно непрепоръчителна. Методът на готвене с тази диета изключва пържене. Просто варете, печете и на пара.

Не забравяйте да изключите от диетата мазни, солени, пикантни, пикантни, пушени, консервирани, мариновани храни, силен чай и кафе.

Хроничният хепатит е група чернодробни патологии, които възникват на фона на различни фактори и се характеризират с появата на възпалителен процес и некроза на жлезисти клетки с различна тежест. Според съвременната международна класификация лекарственият хепатит е един от представителите на тази група заболявания. По-долу са проявите на болестта, причините за нейното развитие и отговорите на въпроса дали е възможно да се излекува патология с такова страхотно име.

Лекарственият хепатит се нарича увреждане на хепатоцитите (чернодробните клетки), което се развива под въздействието на разпадните продукти на различни лекарства. Патологията възниква на фона на продължаващо интензивно лечение при всеки шести до седми пациент. При една четвърт от тези пациенти заболяването преминава в по-сложни състояния (например заместване на чернодробните клетки със съединителна тъкан с по-нататъшна загуба на работоспособност). Известно е, че жените са няколко пъти по-склонни да развият лекарствен хепатит, отколкото мъжете.

Има следните форми на заболяването:

• остър медикаментозен хепатит (холестатичен, цитолитичен и комбиниран тип);
• хроничен медикаментозно индуциран хепатит (CLH).

Черният дроб се счита за един от най-големите органи. Функциите му са да инактивира токсините и токсичните вещества, да пречиства тялото, да произвежда жлъчка, да образува и унищожава кръвните клетки. Пречистването се извършва поради специфични ензимни процеси, протичащи вътре в хепатоцитите. В резултат на това неутрализираните от черния дроб вещества се извеждат от тялото.

Разрушаването на токсичните за човека вещества протича под формата на няколко последователни процеса, по време на които се образуват специфични продукти. Такива разпадни продукти на редица лекарства са дори по-токсични за жлезата от самите лекарства.

Дългосрочната употреба на лекарства или техните високи дози води до изчерпване на ензимните системи и увреждане на чернодробните клетки. Резултатът е развитие на токсичен медикаментозен хепатит.

Съвременният фармакологичен пазар има повече от 1000 лекарства, които могат да провокират развитието на болестта. Отрицателният ефект върху черния дроб се увеличава няколко пъти при комбинираната употреба на няколко лекарства, а при едновременната употреба на 6 или повече вида лекарства рискът от развитие на заболяването се увеличава до 85%. Процесът на образуване на чернодробна патология може да се случи от 3-4 дни до няколко години.

Фактори провокатори

Основните фактори, които могат да провокират появата на лекарствен хепатит:

• индивидуална чувствителност към активните вещества на лекарствата;
• хроничен хепатит от различен характер;
• развитие на асцит (натрупване на течност в коремната кухина);
• злоупотребата с алкохол;
• токсичен ефект на токсични вещества, попаднали в тялото при изпълнение на професионалните задължения;
• периодът на раждане на дете;
• недостатъчен прием на протеинови вещества с храната;
• стресови ситуации;
• тежки патологии на сърцето и бъбреците.

Единственото условие за развитие на патология е комбинираният ефект на неблагоприятните фактори и лекарствената терапия.

Списъкът с лекарства, които могат да провокират развитието на лекарствен хепатит:

1. Лекарства, използвани за борба с туберкулозния бацил (Изониазид, PAS).
2. Хормонални средства (комбинирани орални контрацептиви, стероиди).
3. Диуретици (Верошпирон, Хипотиазид).
4. Антиаритмични лекарства (амиодарон).
5. Антибактериални лекарства (представители на пеницилини, макролиди, тетрациклини).
6. Сулфаниламидни препарати (Бисептол, Сулфален).
7. Антимикотици (кетоконазол, амфотерицин В).
8. Противоракови лекарства (метотрексат).
9. Нестероидни противовъзпалителни средства (Диклофенак).

Това не е целият списък с лекарства, на фона на които може да се развие лекарственият хепатит.

Прояви на заболяването

Симптомите на лекарствения хепатит зависят от хода на заболяването, тежестта на патологичния процес. Клиничната картина е подобна на други форми на хепатит. Пациентът се оплаква от ярки прояви на стомашно-чревния тракт: пристъпи на гадене и повръщане, метеоризъм, рязко намаляване на апетита, горчиво оригване, проблеми с изпражненията.

Има цефалгия, дискомфорт и тежест в проекцията на засегнатия орган. При провеждане на палпация, лекуващият лекар определя наличието на болка, увеличаване на размера на черния дроб. Прогресията на патологията е придружена от развитие на жълтеница. Кожата и склерата на пациента стават жълти, изпражненията се обезцветяват, а урината, напротив, придобива тъмен нюанс. Има сърбеж по кожата, наличие на паяжини, обриви от различен характер.

Известни са клинични случаи, когато болестта е била диагностицирана в разгара си чрез лабораторни изследвания, а пациентът дори не е бил наясно с наличието й поради липса на симптоми.

Диагностика

Диагностичният процес започва със събиране на анамнеза за живота и заболяването, визуален преглед на пациента и палпиране на засегнатата област. Освен това се предписват общи тестове (кръв, урина), определяне на състоянието на системата за коагулация на кръвта,
биохимия (показатели на ALT, AST, билирубин, алкална фосфатаза, протеинови фракции).

Ултразвуковото изследване на черния дроб ще определи увеличаването на размера на черния дроб (понякога заедно с далака), хетерогенната структура на неговите тъкани. Специалистът трябва да изключи други видове хепатит (алкохолен, вирусен, автоимунен). Това може да изисква чернодробна биопсия, която може да определи липсата на специфични промени в хепатоцитите. Като правило се потвърждава наличието на голям брой еозинофили, грануломи, ясна граница между незасегнати тъкани и области на клетъчна смърт.

За провеждане на диференциална диагноза с вирусен хепатит се предписват серологични тестове и PCR.

Характеристики на лечението

Схемата на лечение се разработва от специалист хепатолог. Лечението на лекарствения хепатит трябва да бъде навременно. Това ще помогне да се избегне преходът на заболяването в цироза или чернодробна недостатъчност. Основни принципи:

1. Лекарството, което е причинило заболяването, трябва да се прекрати. Подобен въпрос се разглежда и при тези специалисти, които са предписали терапия за съпътстващи заболявания. Ако е необходимо, заменете с друго лекарство.
2. Детоксикационно лечение на медикаментозен хепатит - пречистване на кръвта на пациента от онези метаболити, които действат върху организма по токсичен начин. За да направите това, се извършва инфузия с Hemodez, ако е необходимо, се използва хемодиализа или плазмафереза, въвеждането на специфични антидоти.
3. Възстановителна терапия с хепатопротектори - лекарства, които предпазват жлезата от негативното влияние на външни и вътрешни фактори, възстановявайки функционалното състояние на хепатоцитите. Представители - Гепабене, Карсил, Хептрал.
4. Терапия, насочена към елиминиране на симптоматични прояви (например антиеметици, сорбенти).

Корекция на мощността

Диетата за медикаментозен хепатит е връзка в комплексното лечение на патологията. Експертите препоръчват на пациента не само да следва здравословна диета, но и да промени навиците, начина на живот като цяло.

Пациентите трябва да спазват правилата на таблица номер 5. Тази диета се предписва за всички видове хепатит, цироза, чернодробна недостатъчност. Особености:

Патологията на черния дроб изисква спазване на режима на пиене. Достатъчното количество течност поддържа показателите за водно-електролитен баланс, намалява вискозитета на жлъчката и помага за спиране на възпалителния процес.

Можете да използвате минерални води със сулфатни групи. Те активират работата на чревния тракт, намаляват натоварването на черния дроб, нормализират изтичането на жлъчката, премахват спазмите на структурните елементи на жлъчната система. Същите води могат да се използват за лечебни вани (продължителност - 10 минути, температура - 36 ° C, брой - 10-12 процедури).

Примерно меню за медикаментозен хепатит

Закуска - нискомаслено извара с добавка на банан, чай.

Снек е ябълка.

Обяд - зеленчукова супа, варено пилешко филе, салата от пресни зеленчуци.

Снек – кисело мляко.

Вечеря - ориз, риба, печени зеленчуци.

Снек - чаша чай, бисквитени бисквити.

Предотвратяване

Превантивните мерки, насочени към предотвратяване на развитието на лекарствен хепатит, включват навременна диагностика на състоянието на тялото (включително черния дроб), отказ от пиене на алкохол и пушене. Изборът на лечение за всяка патология трябва да се извършва от квалифициран специалист след цялостен цялостен преглед на пациента. При предписване на хепатотоксични лекарства трябва да се вземат хепатопротектори.

Лекарственият хепатит е сериозно заболяване, което може да се развие светкавично, дори да доведе до чернодробна кома и смърт. За да избегнете това, трябва да се откажете от самолечението, да потърсите медицинска помощ своевременно и да следвате всички предписани препоръки. В този случай може да се постигне благоприятна прогноза.

Хроничният вирусен хепатит (CVH) е хронично чернодробно заболяване, причинено от вируси на хепатит B, C и D, което се развива 6 месеца след остър вирусен хепатит.

МКБ-10: B18.0-B18.2, B19

Главна информация

Около 75-80% от всички хронични хепатити са вирусни по природа. В момента 2 милиарда души са заразени с вируса на хепатит В, 350 милиона души са заразени с вируса на хепатит С. Официалната статистика е непълна, тъй като до 80% от случаите на остър хепатит протичат без жълтеница, с минимални клинични симптоми и като правило не попадат в полезрението на лекарите. Широкото разпространение на вирусния хепатит води до увеличаване на разпространението и честотата на вирусна цироза и хепатоцелуларен карцином.
CVH се диагностицира 6 месеца след остър вирусен хепатит, ако персистират жълтеница и/или уголемяване на черния дроб, далака, повишена активност на трансаминазите, персистиране на маркери на вирусен хепатит.

Клинична картина

Определя се от степента на активност на хроничния хепатит и стадия на заболяването. Може би ранното развитие на CVH с ясна клинична картина и евентуално дългосрочен латентен курс.
CVH може да се подозира с увеличаване на черния дроб и далака, промени в биохимичните параметри на кръвта, откриване на CVH маркери, което често се открива случайно.
Клиничната картина на CVH най-често се характеризира с липса на ясни оплаквания от страна на пациента. Нарушен от слабост, умора, намалена работоспособност. Въпреки това, в някои случаи клиничната картина се характеризира с появата на жълтеница, интоксикация, екстрахепатални прояви.
Най-честите екстрахепатални прояви при CVH B са увреждане на ставите и скелетната мускулатура, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром на Sjögren, васкулит, синдром на Raynaud, увреждане на бъбреците. При CVH C по-често се срещат артралгия, кожна пурпура, увреждане на бъбреците, васкулит, синдром на Sjögren, синдром на Raynaud, увреждане на периферната нервна система, увреждане на кръвоносната система. Тези екстрахепатални прояви при CVH се наблюдават при 40-70% от пациентите.

Диагностика

Методи за физикален преглед
проучване - предвид основните пътища на инфекция с вируса, трябва да се изясни с пациента дали е имало кръвопреливания през последните години (въпреки че е трудно да се определи периодът на инфекция, тъй като хроничният хепатит може да има латентен курс за дълго време и без клинична изява), употреба на наркотици, хирургични интервенции. Заразяване е възможно и при стоматологични, интравенозни манипулации, татуиране, маникюр, педикюр, полов акт. Идентифицирането в анамнезата на острия стадий на хепатит значително улеснява диагностицирането на CVH.
изследване - при някои пациенти могат да се открият субиктерични склери и лигавици, бледност, склонност към синини, телеангиектазии и кървене на венците. Последните признаци са характерни за CG с изразена активност.
Лабораторни изследвания
Задължителен:
кръвен тест - в нормални граници, в тежки случаи - левкопения, тромбоцитопения, анемия;
общ кръвен протеин - хипопротеинемия;
протеинови кръвни фракции - диспротеинемия с повишаване на алфа-2 и гама-глобулинови фракции;
билирубин и неговите фракции в кръвния серум - в нормални граници или повишаване на нивото на общия билирубин поради двете фракции;
AST активност - повишена;
ALT активност - повишена;
активност на алкалната фосфатаза - повишена;
протромбинов индекс - в рамките на нормалните стойности или намален;
серумни маркери на вирусен хепатит (серологични маркери, откриване на фрагменти от вирусен геном) - за диагностика на CVH B - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM и IgG, PCR-DNA; за диагностика на CVH C - anti-HCV, IgM и IgG, NS 3, NS 4, PCR-RNA;
антитела срещу HIV антигени - отрицателни;
α 1 -антитрипсин на кръвния серум - в нормални стойности;
α-фетопротеин - в нормални граници;
антинуклеарни, антигладкомускулни, антимитохондриални антитела - в диагностични титри, които не надвишават нормалните стойности;
желязо и кръвен трансферин - в нормални граници;
Cu в кръвния серум и урината е в нормални граници;
церулоплазмин в кръвния серум - в нормални граници;
изследване на урината - в нормални граници;
изследване за делта вирус се извършва при всички пациенти, заразени с вируса на хепатит B (antiHDV, PCR-DNA).
Инструментални методи на изследване
Ехография на коремни органи - увеличаване на размера на черния дроб, увеличаване на акустичната му плътност;
чернодробна биопсия с цитосерологично и хистоморфологично изследване на биопсии - морфологично определена грануларна и вакуолна дистрофия на хепатоцити, малка фокална некроза, характерно е активиране на регенеративните процеси, големи хепатоцити, единични или групови регенерати. Порталните пътища са удебелени, склерозирани, с нишки от фибробласти и фиброцити, има свръхрастеж на малки жлъчни пътища, фиброзни слоеве проникват в лобулите. Наблюдава се стъпаловидна, понякога мостова некроза, лимфоидно-хистиоцитна инфилтрация на лобулите и порталните трактове. Специфичните маркери включват "непрозрачни стъкловидни хепатоцити" с наличие на HbsAg и хепатоцити с "пясъчни ядра", които съдържат HB cor Ag.
Ако има индикации:
EGDS - за изключване на признаци на портална хипертония.
CT, MRI - за изключване на злокачествени новообразувания на черния дроб.
Експертен съвет
Ако има индикации:
офталмолог - за изключване на болестта на Коновалов-Уилсън;
хематолог - за изключване на системни кръвни заболявания.

Активен CVH се показва от наличието на антитела от клас IgM, положителна полимеразна верижна реакция на HBV-ДНК на вируса на хепатита. Също така, активността на процеса се оценява по степента на повишаване на ALT (вижте Класификацията) и IGA, както и по повишаване на нивото на билирубин, g-глобулини, повишаване на ESR, γ-GGTP, алкална фосфатаза .
Диференциална диагноза
Провежда се с хроничен хепатит с друга етиология, по-специално автоимунен, лекарствен, алкохолен; хепатоцелуларен карцином. Вирусният генезис на хепатита се потвърждава от откриването на серумни маркери на вируси на хепатит В и С. Трябва да се помни, че при хора с придобита имунна недостатъчност или използване на недостатъчно чувствителни диагностични методи, антитела срещу вируси В и С може да не бъдат открити. Основният маркер на вируса на хепатит В е HBV-ДНК, на хепатит С - HCV-РНК, определен чрез PCR. При автоимунен хепатит се откриват антинуклеарни, антинеутрофилни, цитоплазмени антитела от р-тип, микрозомални антитела или антитела срещу разтворим чернодробно-бъбречен антиген, в зависимост от вида на автоимунния хепатит.

Лечение

Основната цел на лечението е предотвратяване прогресирането на хепатита до цироза и рак на черния дроб, намаляване на смъртността, елиминиране на вирусите, нормализиране на нивата на трансаминазите и подобряване на хистологичната картина на черния дроб.
Фармакотерапия на хроничен хепатит В
На пациентите с CVH B се препоръчва диетична терапия, осигуряваща добро хранене. Храната и питейната вода трябва да са с високо качество. Необходимо е рязко ограничаване на приема на алкохол, наркотици, избягване на излагане на професионални вредности (пари от бензин, лакове, бои и др.).
Неактивната CVH във фазата на интеграция не подлежи на лечение. Показано е задължително динамично наблюдение. По време на периода на активиране на процеса - етапа на репликация - е показано лечение с антивирусни лекарства: интерферон и нуклеозидни аналози.
Целта на антивирусната терапия е да се постигне стабилен отговор с нормализиране на нивото на ALT, AST и липса на серумни маркери за репликация на вируса в продължение на най-малко 6 месеца след спиране на лечението.
Показания за антивирусно лечение:
наличие на маркери за репликация на вируса (положителен PCR);
наличието на маркери за активност на процеса (повишаване на ALT най-малко 3-5 пъти).
Противопоказания за назначаване на антивирусно лечение:
наличието на автоимунен процес;
съпътстващи тежки заболявания;
злоупотреба с алкохол, наркотици;
декомпенсирана цироза на черния дроб (възможно е назначаването на нуклеозидни аналози);
тежка тромбоцитопения, левкопения.

За цитиране:Надинская М.Ю. Лечение на хроничен вирусен хепатит // BC. 1999. № 6. С. 4

Лечението на вирусния хепатит, като се вземе предвид нивото на заболеваемост, честотата на инвалидизацията и смъртността, е от голямо медицинско и социално-икономическо значение. Към днешна дата вирусите на хепатит B, C и D са най-честата причина за хроничен хепатит, чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC). Целта на терапията за хроничен вирусен хепатит е да ликвидира вируса, да забави прогресията на заболяването и да намали риска от развитие на HCC. Единственото лекарство с доказана ефикасност при лечението на хроничен вирусен хепатит е интерферон-а. С използването му се постига стабилен отговор при 25–40% от пациентите с хроничен хепатит B, 9–25% с хроничен хепатит D и 10–25% с хроничен хепатит C. Нова посока в лечението на хроничен вирусен хепатит е използването на нуклеозидни аналози: ламивудин и фамцикловир при лечението на хроничен хепатит В и рибавирин в комбинация с интерферон при лечението на хроничен хепатит С.

Интерферон.Интерфероните (IFN) са гликопротеинови цитокини, които имат антивирусна, имуномодулираща и антипролиферативна активност. Тези цитокини се произвеждат от имунните клетки в отговор на вирусни антигени. Интерфероните инхибират вирусната репликация, увеличават експресията на HLA клас I антигени (основен комплекс за хистосъвместимост) върху клетъчната повърхност, стимулират узряването на цитотоксичните Т клетки и повишават активността на NK клетките (естествени клетки убийци). Тези механизми осигуряват пречистването на заразените клетки от вируса. В допълнение, наскоро има доказателства, че IFN забавя фиброгенезата в черния дроб. Това се дължи както на намаляване на активността на възпалителния процес в черния дроб в резултат на ликвидирането на вирусна инфекция, и с директния ефект на IFN върху синтеза на колаген.
Има два вида IFN. Тип I включва IFN- a и IFN-b , към втория - IFN-ж. IFN-a показа най-висока ефективност при лечението на хроничен вирусен хепатит . Както левкоцитни (естествени), така и рекомбинантни препарати на IFN-а. Последните са най-широко използвани. IFN-a препаратите се прилагат парентерално - подкожно или интрамускулно, като не е установено предимството на нито един от тези два начина на приложение.

Отговор на терапия с IFN

Основните показатели за ефективността на провежданата терапия с IFN-a са: изчезването на маркерите за репликация на вируса и нормализирането на нивото на аланин трансаминазата (ALT). В зависимост от тези показатели се разграничават няколко вида отговор до края на лечението и 6 месеца след приключването му:
1. Постоянна реакция. Характеризира се с изчезване на маркерите за вирусна репликация и нормализиране на нивата на ALT по време на лечението и в рамките на 6 месеца след края на терапията.
2. Нестабилна (преходна) реакция. По време на лечението маркерите за репликация изчезват и нивата на ALT се нормализират, но се развива рецидив в рамките на 6 месеца след спиране на лечението.
3. Частичен отговор. На фона на лечението се наблюдава намаляване или нормализиране на стойностите на ALT, докато маркерите се запазват. репликация.
4. Без отговор. Репликацията на вируса и повишените нива на ALT продължават.
Големината на трайния отговор отразява ефективността на терапията с интерферон. Ако рецидив не е настъпил 6 месеца след завършване на курса на лечение, тогава вероятността да се появи в бъдеще е малка.
В случаите, когато не се постигне стабилен отговор и се развие рецидив, се провежда втори курс на лечение.
При непълен отговор или липсата му дозата на IFN се коригира или се използват комбинирани схеми на лечение.
Противопоказания за лечение с IFN- а хроничен вирусен хепатит:
1. Декомпенсирана цироза на черния дроб.
2. Тежки соматични заболявания.
3. Тромбоцитопения< 100 000/мл.
4. Левкопения< 3000/мл.
5. Продължителна употреба на наркотици или алкохол.
6. Анамнеза за психично заболяване (особено тежка депресия).
Като се има предвид високият риск от развитие на HCC, пациентите с цироза трябва да се разглеждат като кандидати за терапия с IFN-α. Лечението с интерферон се провежда при тези пациенти, ако синтетичната функция на черния дроб е запазена, броят на тромбоцитите е над 100 000/ml, броят на левкоцитите е над 3000/ml, няма индикации за усложнения на цироза в анамнезата (кървене от варици на хранопровода, асцит, чернодробна енцефалопатия) и няма значително повишаване на нивото на а-фетопротеин.

Странични ефекти при лечението на IFN-а

Най-честата нежелана реакция при лечението на IFN-a има така наречения грипоподобен синдром, който се развива 3-5 часа след приложението на лекарството и се характеризира с треска, миалгия, артралгия, главоболие. Този синдром е най-тежък след първата инжекция и обикновено намалява значително през 1-вата и 2-рата седмица от лечението. Тежестта на синдрома може да бъде значително намалена чрез употребата на IFN преди лягане и назначаването на парацетамол и / или нестероидни противовъзпалителни средства по време на въвеждането на IFN и на следващата сутрин.
Честите нежелани реакции включват намаляване на тромбоцитите и белите кръвни клетки, коетотой е най-изразен при пациенти с цироза на черния дроб и обикновено се развива на 2-4-ия месец от лечението. С появата на тежка тромбоцитопения и / или левкопения, дозата на IFN се намалява.
Редки нежелани реакции са загуба на апетит и загуба на тегло по време на лечението, които не налагат прекъсване на лечението. Сред редките нежелани реакции е и депресията, която често се развива при пациенти с обременена психична история. С развитието на депресия лечението трябва да се преустанови. Поради това пациентите с анамнеза за депресия трябва да бъдат прегледани от психиатър преди започване на лечението.
Автоимунни усложнения с IFN-a рядко се развиват, но появата им изисква прекратяване на лечението.

Лечение на хроничен хепатит С

Вирусът на хепатит С е водещата причина за хроничен хепатит и HCC и, водещ до развитие на декомпенсирана цироза, най-честата индикация за чернодробна трансплантация. Според СЗО около 1% от населението на света е заразено с вируса на хепатит С. В Руската федерация честотата на хепатит С е регистрирана от 1994 г. насам със значително увеличение (за периода от 1994 г. до 1997 г. увеличението на заболеваемостта е 180%). Най-високата честота се наблюдава при юноши и млади хора.
В произведения, които изследват Естествената еволюция на инфекцията с вируса на хепатит С показва, че времето, изминало от началото на инфекцията до развитието на клинично значим хепатит е средно 10-20 години, до развитието на чернодробна цироза - повече от 20 години, а до развитие на HCC - около 30 години.Тези данни, заедно с увеличаването на HCV инфекцията и липсата на ефективна имунизация, предполагат продължаващо нарастване на заболеваемостта и смъртността от свързана с HCV цироза през следващите 10 до 20 години.
Целта на лечениетопациенти с хроничен хепатит С е ликвидирането на вируса, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на риска от развитие на HCC.
Показания за лечение с INF-а пациенти с хроничен хепатит С: откриване на HCV РНК в кръвта и повишени нива на ALT.
Фактори, предсказващи добър отговор на INF- а : кратък период на заболяването, млада възраст, липса на цироза, ниска HCV РНК (< 10 5 c/ml), HCV генотип 2 - 6, HIV-отрицателен, женски.
Най-важният фактор за реакция е генотипът на вируса. Най-малко ефективно лечение се постига при пациенти, заразени с генотип 1b. Този генотип представлява около 70% от всички инфекции в Руската федерация. При продължително лечение може да се постигне стабилен отговор при някои пациенти с генотип 1b.
Най-разпространено е следното режим на лечение: 3 IU 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Наблюдението на пациентите, включително клиничен анализ (брой левкоцити и тромбоцити) и биохимични изследвания (трансаминази) се извършват на 1-ва, 2-ра и 4-та седмица от лечението, след това на всеки 4 седмици до края на курса на лечение.
При използване на описания режим на лечение, ерадикация на HCV РНК и нормализиране на ALT до края на курса на лечение се постига при 30-40% от пациентите, но повечето от тях развиват рецидив през следващите 6 месеца и степента на стабилният отговор е 10–20%. Повишаване на трайния отговор може да се постигне чрез увеличаване на продължителността на лечението с интерферон от 6 на 12 месеца или чрез увеличаване на дозите на IFN-а през първите 3 месеца от лечението до 6 IU 3 пъти седмично.
Първата оценка на ефективността на лечението се извършва 3 месеца след началото на лечението с IFN-а . Това се дължи на факта, че при 70% от пациентите, които успяват да постигнат стабилен отговор, HCV РНК изчезва от кръвта през първите 3 месеца от лечението. Въпреки че при някои пациенти HCV РНК може да изчезне в последващия период (между 4-ия и 6-ия месец от лечението), е малко вероятно те да постигнат устойчив отговор.
Наскоро публикувани проучвания показват, че терапията с интерферон може да забави развитието на чернодробна цироза, да предотврати или забави развитието на HCC при пациенти с хроничен хепатит. Следователно, при висока степен на активност на хепатита, когато целта на терапията с интерферон е да забави прогресията на заболяването, е необходимо да продължите терапията с IFN-а.
Съществуват спорове относно необходимостта от лечение на пациенти с нормални или леко повишени нива на ALT. Според съвременните концепции, лечението при тези пациенти трябва да се провежда, когато се установи висока концентрация на HCV РНК в кръвта или наличие на висока възпалителна активност в черния дроб.
Пациентите с рецидив получават втори курс на терапия със същия IFN-a в по-високи дози (6 IU 3 пъти седмично) или рекомбинантният IFN-a се заменя с левкоцитен. Лечението се провежда в продължение на 12 месеца. Траен отговор се постига при 30-40% от пациентите.
Алтернативен режим при пациенти с рецидив или неотговорили е използването на IFN-a в комбинация с рибавирин.
Рибавирин е аналог на пуриновите нуклеози и има широк спектър на антивирусно действие срещу РНК и ДНК вируси. Механизмът му на действие не е напълно изяснен. Предполага се, че има увреждащ ефект върху вирусната РНК и синтеза на вирусни протеини.
Когато рибавирин се използва като монотерапия, няма понижение на нивата на HCV РНК, въпреки че нивата на ALT са значително намалени. Когато се комбинира с IFN-а степента на устойчивия отговор се увеличава до 49% в сравнение с употребата само на IFN. Това се постига чрез намаляване на честотата на рецидивите. Дозите на рибавирин варират от 600 до 1200 mg на ден.
Най-честият страничен ефект от лечението с рибавирин е хемолитичната анемия. Средното понижение на хемоглобина е 3 g / dl,въпреки че има случаи на намаление и повече от 5 - 6 g / dl. Намаляването на хемоглобина до ниво от 8,5 g / dl изисква прекратяване на лечението. Обрив и гадене са други чести нежелани реакции. Трябва да се отбележи, че рибавирин е тератогенно лекарство,следователно жените в репродуктивна възраст, получаващи лечение с рибавирин, трябва да използват контрацептиви. Продължителността на тератогенния риск след прекратяване на лечението с рибавирин не е точно определена.
При лечението на хроничен хепатит С се използват и други лекарства като монотерапия или в комбинация с IFN-a. . Те включват: антивирусни лекарства - амантидин; цитокини - гранулоцит-макрофаги стимулиращ фактор и тимозин а1; урсодезоксихолева киселина. За да се намали съдържанието на желязо, се използва флеботомия. Но нито едно от тези средства не показва значителен ефект върху титъра на HCV РНК в кръвта или забавяне на прогресията на заболяването.
Подходите за лечение на хроничен хепатит С с коинфекция с вируса на хепатит G не се различават съществено от тези при хроничен хепатит С без коинфекция.
Допълнителни насоки по пътя за повишаване на ефективността на лечението на хроничен хепатит С включват изследване на HCV-специфични протеазни инхибитори - хеликаза, както и изследване на модификацията на IFN- a с дълговерижен полиетилен гликол, прикрепен към него. Тази модификация увеличава полуживота на интерферона от 6 часа до 5 дни, което прави възможно предписването на това лекарство веднъж седмично. В момента се провеждат клинични проучвания.
Развитието на декомпенсирана чернодробна цироза при пациенти с хроничен хепатит С е индикация за чернодробна трансплантация. В повечето страни 20 до 30% от всички чернодробни трансплантации се извършват по тази причина. След трансплантация повечето пациенти развиват рецидив на HCV инфекция в черния дроб на донора. Това обаче не влияе върху процента на отхвърляне на присадката и преживяемостта в сравнение с трансплантациите, извършени по други причини. В посттрансплантационния период за лечение на вирусен хепатит С IFN-a самостоятелно или в комбинация с рибавирин е с ограничена стойност.
Понастоящем няма специфична превенция за хроничен хепатит С. Голямата генетична хетерогенност на вирусния геном и високата честота на мутации затрудняват създаването на ваксина.

Лечение на хроничен хепатит В

Честотата на инфекция на населението с HBsAg е обект на значителни колебания в зависимост от географския район и е средно 1 - 2%. През последните години в Руската федерация се наблюдава тенденция към увеличаване на заболеваемостта от хепатит В.
Цел на терапиятахроничен хепатит B - постигане на сероконверсия и елиминиране на HBsAg, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на риска от развитие на HCC.
Показания за лечение с интерферон: откриване на HBV репликационни маркери - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA и повишен ALT.
: ниво на ALT, превишаващо нормата с 2 пъти или повече (в сравнение с нормалното ниво на ALT, стойността се увеличава с 2 пъти), кратка история на заболяването, ниско ниво на HBV ДНК (ниво под 200 pg / ml се повишава отговорът с 4 пъти), липсата на анамнеза за индикации за приемане на имуносупресори, наличие на хистологични признаци на активност, HIV-негативност.
Първата оценка на ефективността на лечението се оценява от началото на сероконверсията - елиминирането на HBeAg и появата на анти-HBe. Почти едновременно с HBeAg настъпва изчезването на HBV ДНК. В началото на сероконверсията (2-3-ти месец от лечението) се наблюдава повишаване на нивото на трансаминазите 2-4 пъти спрямо първоначалното, което отразява имунологично определеното елиминиране на HBV. Засилването на цитолитичния синдром обикновено е асимптоматично, но при някои пациенти настъпва клинично влошаване с развитието на жълтеница и в някои случаи чернодробна енцефалопатия.
Най-често използваният е следният режим на лечение за IFN-а : 5 IU дневно или 10 IU 3 пъти седмично. Продължителност на терапията 16 - 24 седмици. Пациентите се наблюдават всяка седмица през първите 4 седмици от лечението, след това на всеки 2 седмици в продължение на 8 седмици и след това 1 път на 4 седмици. Следи се клиничното състояние, броя на кръвните клетки и нивото на трансаминазите.
При използване на горните схеми на лечение се постига преходен отговор при 30-56% от пациентите. Стабилен отговор е отбелязан при 30-40% от пациентите. Изчезването на HBsAg се постига в 7 - 11%. Големината на устойчивия отговор намалява при инфекция с мутантен щам на HBV (когато не се открие HBeAg), както и при пациенти с цироза на черния дроб и с ниска начална биохимична активност.
Лечението на пациенти с цироза на черния дроб, причинена от HBV, се провежда с по-ниски дози IFN-a (3 IU 3 пъти седмично), за продължителен период - 6 - 18 месеца.
По отношение на употребата на преднизолон за повишаване на ефективността на лечението при пациенти с първоначално ниски нива на ALT, няма недвусмислено мнение. Използването на предварителен курс на лечение с преднизолон (схема: 2 седмици при дневна доза от 0,6 mg / kg, 1 седмица при доза от 0,45 mg / kg, 1 седмица при доза от 0,25 mg / kg, след това - отмяна и след 2 седмици се предписва IFN-a ) показват повишаване на ефективността на лечението. Въпреки това, при 10-15% от пациентите, употребата му води до развитие на декомпенсация на заболяването и невъзможност за по-нататъшна терапия с интерферон.
Ако не настъпи сероконверсия в рамките на първите 4 месеца от лечението или пациенти с пълен първоначален отговор на рецидив, тогава става необходимо да се коригира режимът на лечение или да се повтори курсът на лечение. За тази цел използвайте ламивудин или фамцикловир. Тези лекарства се използват както самостоятелно, така и в комбинация с IFN-a.
Ламивудин и фамцикловир са лекарства с антивирусна активност и са второ поколение нуклеозидни аналози. Те действат само върху ДНК-съдържащи вируси. Предимството им пред IFN-a е лекотата на употреба (лекарствата се приемат перорално) и наличието на значително по-малко странични ефекти (слабост, главоболие, миалгия, коремна болка, гадене, диария).
Има ограничени данни за употребата на тези лекарства при лечението на хроничен хепатит В. При първия курс на лечение с ламивудин неговата ефективност е подобна на тази на IFN-a. При провеждане на повтарящи се курсове на лечение, употребата на ламивудин в комбинация с IFN-a води до сероконверсия само при 20% от пациентите.
При лечението на хроничен хепатит В се използват и други лекарства, като левамизол, тимозин-а 1, комплекс от цитокини. От тази група лекарства, тимозин-a 1 е най-широко използваният полипептид от тимусен произход. Той има 35% хомоложност с С-крайната област на IFN-a , който се счита за важен компонент, отговорен за антивирусния ефект. В предварителните проучвания рекомбинантният тимозин- a 1 показва ефикасност, подобна на тази на IFN-a за постигане на устойчив отговор.
При пациенти с декомпенсирана HBV цироза единственото ефективно лечение е чернодробна трансплантация. В този случай е необходимо да се вземе предвид високият риск от развитие на вирусен хепатит В в черния дроб на донора в периода след трансплантацията.
Специфичната профилактика на хроничния хепатит В включва прилагането на ваксина.

Лечение на хроничен хепатит D

Степента на откриване на вируса на хепатит D при HBsAg-положителни пациенти е приблизително 5 до 10%. Възможността за развитие на хепатит D трябва да се има предвид при всички пациенти с хронична HBV инфекция.
Цел на терапията- елиминиране на HDV RNA и HBsAg, намаляване на прогресията на заболяването.
Показания за лечение с IFN-а: наличие на анти-HDV и HDV РНК при пациенти с компенсирано чернодробно заболяване и признаци на биохимична активност. Заедно с HDV РНК, потвърждаващ тест за CHD е откриването на HDAg в чернодробните тъкани.
Фактори, предсказващи постоянен отговор, не е инсталирано. Предварителните проучвания показват, че при HIV-инфектирани пациенти ефективността на лечението на хроничен хепатит D е подобна на тази при пациенти без HIV инфекция.
Обикновено се използват следните схеми на IFN-a : 5 IU дневно или 9 IU 3 пъти седмично. Продължителността на терапията е 6-12 месеца. Други схеми за лечение на IFN-а : първите 6 месеца 10 IU 3 пъти седмично, след това 6 месеца 6 IU 3 пъти седмично. Пациентите се наблюдават по схемата на хроничен хепатит В.
Преходен отговор се постига при 40-50% от пациентите. Характеризира се с изчезване на HDV РНК и нормализиране на ALT до края на терапията. При проследяване 25% рецидив. Стабилен отговор се наблюдава при 9-25% от пациентите. Въпреки това, само малка част от тези пациенти (до 10%) изчезва HBsAg.
Проучванията за употребата на нуклеозидни аналози при лечението на хроничен хепатит D не са завършени.
Превенцията и ролята на чернодробната трансплантация при лечението на хроничен хепатит D са същите като при хроничен хепатит B.

Литература:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, et al. Естествена история на прогресията на чернодробната фиброза при пациенти с хроничен хепатит С. Групите OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Данни от Федералния център за държавен санитарен и епидемиологичен надзор на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 1998 г.
3. Лвов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др.. Модели на разпространение на вируса на хепатит С и неговите генотипове в Русия и страните от ОНД // Въпроси на вирусологията 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Сравнение на начални и фиксирани дозови режими на интерферон-алфа2а при хроничен хепатит С: рандомизирано контролирано проучване. Френска многоцентрова група за изследване на интерферон// J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Шифман М.Л. Лечение на хепатит С // Клинични перспективи в гастроентерологията 1998; 6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Терапия на хепатит С: алфа интерферон и рибавирин // Hepatology 1997; 26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Интерферон, кортизон и антивирусни средства при лечението на хроничен вирусен хепатит: преглед на 30 години терапия // Фармакотерапия 1997; 17 (5): 998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Предварителното лечение с преднизолон засилва ефекта на човешкия лимфобластоиден интерферон при хроничен хепатит B // Ugeskr Laeger 1998 (21 септември); 160 (39): 5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Комбинирана алфа-интерферон и ламивудин терапия за алфа-интерферон-резистентна хронична хепатит В инфекция: резултати от пилотно проучване// J Hepatol 1998;28(6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Лечение на хроничен хепатит D с интерферон алфа-2b при пациенти с инфекция с човешки имунодефицитен вирус// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Лечение на хроничен хепатит D с интерферон-2 a// N Engl J Med 1994; 330: 88-94.

Използването на различни схеми за лечение на хроничен хепатит. HCV е причина за 20 от всички случаи на остър хепатит А, а при 75-85 заразени с него в бъдеще се развива хроничен хепатит С, чийто изход може да бъде: цироза на черния дроб в 40 случая, хепатоцелуларен карцином в 60 случаи на последното; 30 пациенти са насочени за чернодробна трансплантация. Прилагане на приетите терапевтични стандарти...

Споделете работата си в социалните мрежи

Ако тази работа не ви подхожда, има списък с подобни произведения в долната част на страницата. Можете също да използвате бутона за търсене

Анализ на реалната практика на фармакотерапия на хроничен хепатит в Подолск

СЪДЪРЖАНИЕ

ВЪВЕДЕНИЕ

Уместността на работата.Хроничният вирусен хепатит С (CVHC) е един от неотложните проблеми на съвременното здравеопазване поради разпространението му сред населението, високата честота на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином и екстрахепаталните прояви, които определят трудностите при диагностицирането и лечението на заболяването. Според СЗО в момента в света има повече от 200 милиона души с хроничен хепатит С, а броят на заразените с вируса на хепатит С (HCV) достига 500 милиона души. В Русия пациентите с хронични форми и носители на HCV са най-малко 2 милиона души.

HCV е причина за 20% от всички случаи на остър хепатит, а при 7585% от хората, заразени с него, в бъдеще се развива хроничен хепатит С, чийто изход може да бъде: цироза на черния дроб (в 40% от случаите) , хепатоцелуларен карцином (в 60% от случаите на последния); 30% от пациентите се насочват за чернодробна трансплантация. Поради високата цена и недостатъчната ефективност на антивирусната терапия, както и увреждането на потенциално трудоспособните хора, CVHC е не само социален, но и икономически проблем.

Съвременните стандарти на фармакотерапия, използващи интерферонови препарати в различни лекарствени форми (включително удължени), дори в комбинация с други антивирусни средства, не позволяват постигане на правилния терапевтичен ефект при една трета от пациентите. В допълнение, редица пациенти, получаващи препарати с интерферон и рибавирин, развиват нежелани странични реакции, включително цитопения, анемия, грипоподобни и автоимунни синдроми. Прилагането на приетите терапевтични стандарти за много пациенти с хепатит С, в допълнение към високата цена на лечението, е възпрепятствано от чести съпътстващи заболявания, които създават широк спектър от абсолютни (депресия, анемия, цитопения, тежко бъбречно и сърдечно увреждане) и относителни ( диабет, автоимунни заболявания, неконтролирана артериална хипертония, напреднала възраст) противопоказания. Следователно уместността на търсенето на алтернативни начини за фармакотерапия е неоспорима.

Обективен: да се анализира реалната практика на фармакотерапия на хроничен хепатит в Подолск.

Работни задачи:

Помислете за основните принципи на лечение на хроничен хепатит;

Да се ​​анализира използването на различни схеми за лечение на хроничен хепатит в град Подолск;

Направете сравнителен анализ на ефективността на различни методи.

1 ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХРОНИЧНИЯ ХЕПАТИТ

Съвременното лечение на хроничен хепатит и цироза на черния дроб се основава на следните основни направления: етиологични (елиминиране или потискане на причината за заболяването); въздействие върху механизмите, които причиняват прогресията на патологичния процес; корекция на нарушения, свързани с промени в чернодробната функция; намаляване на тежестта на болезнените симптоми и терапия (предотвратяване) на усложнения.

При дифузни чернодробни заболявания, както при всеки патологичен процес, са показани редица общи мерки. Повечето пациенти не се нуждаят от строг режим на легло, с изключение на изразени признаци на обостряне (отчетлива холестаза, повишаване на активността на аланин трансаминазата с повече от 4-5 пъти в кръвния серум в сравнение с нормата). Съставът на диетата при пациенти е доста широк. Алкохолът трябва да бъде напълно изключен, по време на периода на обостряне се ограничават пушените меса, пържените храни, огнеупорните мазнини (свинска мас). В същото време мазнините са естествен холеретичен агент и следователно техният дял в ежедневната диета (масло, маргарини) трябва да бъде около 35% от общото съдържание на калории. Количеството протеини (растителни и животински) се препоръчва в рамките на физиологичната норма (80-100 g / ден), а въглехидратите - 400-500 g / ден. 1

При прогресираща чернодробна недостатъчност дневната протеинова дажба се намалява до 40 g / ден. Количеството натриев хлорид по време на задържане на течности (портална хипертония) е ограничено до 2 g / ден. Наличието на холестаза значително ограничава усвояването на мастноразтворимите витамини (A, D, E). В допълнение, при дифузни чернодробни заболявания се увеличава нуждата от витамини С, В6, В12, което трябва да се вземе предвид при разработването на индивидуална диета.

Дълго време етиотропната терапия на хроничен хепатит и чернодробна цироза беше трудна. Това се дължи на факта, че няма достатъчно данни за причините за тези заболявания. Едва през 1994 г. водещи хепатолози предложиха етиологията да се разглежда като един от основните принципи на класификация на дифузните чернодробни заболявания. Сега е установено, че водещият етиологичен фактор за развитието на хроничен хепатит и чернодробна цироза са хепатотропните вируси (B, C, D, G) с парентерално предаване. Причината за автоимунния хепатит като самостоятелно заболяване все още не е достатъчно ясна. Механизмът на неговото развитие е свързан с реакции в имунната система, свързани с образуването на автоантитела (срещу микрозомални антигени на чернодробни клетки, техните ядра и чернодробни специфични протеини). Лекарствата и някои лекарствени вещества, ако могат да имат самостоятелно етиологично значение в развитието на хронични дифузни чернодробни заболявания, са сравнително редки. Важно е да се отбележи, че алкохолът, наркотиците и редица лекарства могат да допринесат за развитието на вирусна инфекция и в същото време да допринесат за прогресирането на патологичния процес в черния дроб. 2

Наличието на вирусни маркери в кръвния серум не винаги се комбинира с прояви на патологични промени в черния дроб. Може би така нареченото "превозване" на вируса, при което няма клинични признаци и морфологични промени в черния дроб. При значителен брой пациенти (около 70%) с хроничен хепатит, патологичният процес, свързан с инфекцията с вируса, изглежда "замръзва" за дълго време (10 години или повече) на ниво минимална активност без тенденция към прогресия . В близкото минало такъв благоприятен ход на заболяването се считаше за хроничен персистиращ хепатит. И накрая, при редица пациенти заболяването от самото начало придобива умерена и изразена активност на процеса, прогресира сравнително бързо и стабилно и след няколко години се трансформира в цироза на черния дроб, а при някои от тях преминава в хепатоцелуларен карцином. Преди това този вариант на заболяването с прогресивен курс се наричаше активен (агресивен) хепатит. 3

По този начин, при разработването на тактика за индивидуална етиотропна терапия, е необходимо да се вземе предвид вида на вируса, тяхната възможна комбинация (смесена инфекция), активността на заболяването, злоупотребата с алкохол, употребата на лекарства, хепатотропни лекарства и тежестта на имунологичните промени. .

Понастоящем е възможно да се определят редица маркери на отделни вируси. Така че, за вирус B, HBsAg, HBeAg, HBV ДНК са характерни, за C-anti HCV, HCV РНК. При някои пациенти с клинични симптоми и морфологична картина на хроничен хепатит и цироза на черния дроб липсват вирусни маркери. В такива случаи трябва да се приеме или несъвършенството на съвременните методи за потвърждаване на наличието на вирусна инфекция, или друга етиология на хронично чернодробно заболяване при този пациент (например автоимунно или токсично, свързано със злоупотреба с алкохол или наркотици).

Ако пациентът има вирусни маркери в комбинация с клинични признаци на активност на процеса, е показана антивирусна терапия. В същото време е важно да се създадат най-благоприятните условия за такова лечение. Той предвижда пълно изключване на алкохол, наркотици и ограничаване на лекарствата.

Понастоящем основното етиотропно средство за лечение на вирусни дифузни чернодробни лезии е интерферонът. Това е комбинация от пептиди, които се синтезират от лимфоцити и макрофаги. Името "интерферон" идва от думата интерференция (взаимно влияние). Беше обърнато внимание на факта на защита срещу вирусна инфекция, която се наблюдава известно време след инфекция, свързана с всеки вирус. Това се свързва с влиянието на интерферона, синтезиран по време на заболяване.

За лечение на вирусен хепатит най-широко се използва интерферон-алфа, както получен от левкоцитна култура, така и рекомбинантен, създаден чрез генно инженерство (интрон А, роферон А, реаферон, реалдирон). От препаратите с интерферон-алфа най-трудният и скъп е човешкият левкоцитен интерферон, а най-достъпният и евтин е руският реаферон. Не са намерени надеждни данни за разликата в терапевтичната ефикасност между човешки нативен левкоцитен интерферон и варианти на рекомбинантен интерферон. Има обаче индикации, според които при използване на рекомбинантен интерферон (реаферон) могат да се образуват антитела към него.

Тактиката за лечение на хронични вирусни чернодробни заболявания с интерферон включва отчитане на редица фактори. На първо място, това се отнася до изясняването на етиологията на чернодробното увреждане при конкретен пациент. Понастоящем се смята, че препаратите с интерферон са показани само при пациенти с потвърдена вирусна инфекция. В този случай има значение видът на вируса (HBV, HCV, HDV, HGV) или комбинация от няколко вируса (HBV и HCV или HBV и HDV) - смесена инфекция. Освен това е необходимо пряко или косвено да се потвърди (или изключи) репликацията (активна фаза на възпроизвеждане) на вируса. 4 Това е възможно на базата на серологични методи, които са различни за отделните вируси (например за вирус. Репликационните маркери са HBV ДНК, HBeAg, HBCAbIgM, за вирус С - HCV РНК). Серологичните маркери са най-точният начин за преценка на репликацията на вирусите. В същото време методите за директно количествено определяне на вируси (HBV ДНК и HCV РНК) с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR), показващи репликация на вируса, са сложни, отнемат време и са свързани с високи материални разходи. Косвено, репликацията на вируса може да се съди по активността на процеса. Последният се определя от тежестта на клиничните симптоми, степента на повишаване на активността на аланин трансферазата в кръвния серум и според морфологичното изследване на черния дроб с помощта на иглена биопсия. Трябва да се отбележи, че изразената активност на патологичния процес показва репликацията на вируса само когато неговите маркери се открият в кръвния серум или в чернодробната тъкан. Може също да се отбележи, че при 70% от пациентите с антитела срещу вирус С се наблюдава неговата репликация, т.е. анти-HCV се комбинира с HCV РНК. Тежестта на клиничните симптоми и повишаването на активността на аланин трансферазата не винаги корелират със серологичните данни за репликацията на вируса или с морфологичните признаци на активност на процеса. Има пациенти, при които въз основа на серологични изследвания може да се говори за вирусна репликация с изтрита клинична картина на заболяването и нормално ниво на активност на аланин трансфераза в кръвния серум.

При липса на данни за репликация на вируса, както и лека активност на процеса (леко изразени клинични симптоми, повишаване на аланин трансферазата с по-малко от 1,5 пъти), терапията с интерферон може да се въздържи, въпреки наличието на маркери на определен вирус в кръвния серум. При такива условия има така наречения "феномен на баланса", когато агресията на вирусна инфекция се въздържа за дълго време от защитните сили на организма, главно поради имунологични реакции. Същото важи и за хората с "носител" на вируса. Лечението с интерферон също не е показано при пациенти без вирусни маркери, включително такива с отрицателна полимеразна верижна реакция (HBV ДНК и HCV РНК), както и с изразена активност на процеса поради автоимунна реакция (автоимунен хепатит). Трябва да се внимава, когато се предписва интерферон на пациенти с хронично чернодробно заболяване, ако имат усложнения. Това е особено вярно за цироза на черния дроб с вирусна етиология, при която са възможни енцефалопатия, портална хипертония с асцит, синдром на хиперспленизъм и тежка холестаза.

Следващият въпрос, свързан с тактиката на терапията с интерферон, е да се изясни неговата дозировка и продължителност на употреба. Според множество местни и чуждестранни проучвания оптималната единична доза интерферон е 3 милиона IU три пъти седмично за инфекция с вирус С и 5-6 милиона IU също три пъти седмично при пациенти с чернодробно увреждане с вирус B или смесена инфекция ( B + C или B + D). При тези условия е възможно да се постигне, според серологичните изследвания, елиминирането на вируса при 40-60% от пациентите. Продължителността на лечението трябва да бъде 6 месеца или повече (12 и дори 24 месеца). Въпреки тази продължителност на лечението са възможни рецидиви на заболяването в рамките на една година. При провеждане на такава тактика на лечение с интерферонови препарати, при значителен брой пациенти клиничните симптоми изчезват вече 2 месеца след началото на лечението и активността на аланин трансферазата в кръвния серум се нормализира.

Ефектът от лечението, според серологичните изследвания, е значително по-слаб, когато еднократната доза се намали до 2 милиона IU и особено до 1 милион IU или когато продължителността на лечението се съкрати (до 3-4 месеца). Такава зависимост на ефективността на лечението от размера на единичната доза и продължителността на терапията, според динамиката на клиничните симптоми и активността на аланин трансферазата в кръвта, е много по-слабо изразена. Може да се отбележи, че с намаляване на единичната доза интерферон до 2 милиона IU и намаляване на продължителността на лечението до три месеца, броят на рецидивите се увеличава през следващата година след края на лечението в сравнение с резултатите при използване по-високи дози и по-продължителна терапия. 5

При анализа (ретроспективен) на случаите, когато лечението с интерферон е било ефективно (или неефективно), е установено, че има клинични и вирусологични фактори, които се комбинират с положителен ефект от терапията. Те включват: млади жени (до 35 години); изключване на злоупотребата с алкохол и наркотици; кратка продължителност на заболяването (до една година); липса на холестаза или нейните незначителни признаци; липса на данни (включително хистологични), показващи наличието на цироза на черния дроб; неизразен автоимунен компонент; високо ниво на активност на аланин трансфераза в кръвния серум, ниско първоначално ниво на титри на HBV ДНК или HCV РНК в кръвния серум; липса на смесена инфекция (B + C или B + D); определен генотип на вируса, по-специално 3-ти вирус С. Когато тези фактори се комбинират, ефектът от лечението с интерферон достига 90% или повече.

Лечението с интерферон, особено в препоръчваните дози (3-6 милиона IU 3 пъти седмично) в продължение на 6-12 месеца или повече, изисква големи материални разходи. В тази връзка може да се повдигне въпросът за възможността за намаляване на единична доза от лекарството и (или) намаляване на продължителността на лечението. Наличието на горните благоприятни условия за ефективността на интерферона обикновено се комбинира с относително бързо изчезване на клиничните симптоми и нормализиране на активността на аланин трансферазата в кръвния серум. При такива пациенти това се случва 1,5-2,5 месеца след началото на лечението. Практически след този период такива пациенти могат да се считат за "носители на вируса". Това дава основание да се намали единичната доза до 2 милиона IU или да се намали продължителността на лечението до 3-4 месеца. Клиничният опит показва, че ако има данни, показващи добра прогноза за терапия с интерферон, може незабавно да се предпише единична доза от 2 милиона IU три пъти седмично. Тя трябва да се увеличи (до 3 милиона IU или повече), ако няма ясен ефект 2 месеца след началото на терапията.

Понастоящем се счита за подходящо да се комбинира назначаването на интерферон с други лекарства. Такава тактика е възможна или в последователна версия, при която друго лекарство се предписва преди или след употребата на интерферон, или паралелно, когато други лекарства се използват едновременно с интерферон.

Има достатъчно клиничен опит, за да се препоръча 15-20 дни преди назначаването на интерферон глюкокортикоиди (преднизолон 20-30 mg на ден). Такава тактика на последователна терапия е показана при пациенти с хроничен вирусен хепатит с умерена и тежка активност (с висока активност на аланин трансферазата в кръвния серум, надвишаваща нормата 2 или повече пъти). С тази тактика на терапия се извършва бързо ("внезапно") отмяна на преднизолон, последвано от назначаване на интерферон. По време на приема на преднизолон е възможно да се намали активността на процеса, което се потвърждава от намаляване на нивото на активност на серумната аланин трансфераза, а внезапното спиране на преднизолон води до стимулиране на имунологичната реактивност. 6

След края на лечението с интерферон, независимо от неговата продължителност (3-6-12 месеца), можете да предписвате лекарства, които се комбинират с понятието "хепатопротектори" (Essentiale, silibinin, ademethionine). Механизмът на защитното им действие върху черния дроб се дължи главно на ефекта върху антиоксидантната система. Есенциале и адеметионин се предписват през първите 10-15 дни интравенозно, а след това под формата на капсули или таблетки до 2 месеца или повече. Адеметионинът е по-ефективен при пациенти с хроничен хепатит, съчетан с повече или по-малко тежка холестаза. В допълнение, лекарството има антидепресивен ефект, което е особено важно за пациенти, при които вирусният хепатит се комбинира с злоупотреба с алкохол (в настоящето и в миналото). Адеметионинът за интравенозно или интрамускулно приложение се предлага във флакони, всеки от които съдържа 400 mg от лекарството (приложени са ампули с разтворител от 5 ml). Всяка таблетка съдържа също 400 mg адеметионинов катион. Обикновено за интравенозно (или интрамускулно) приложение се предписва един флакон (по-рядко два) на ден и след края на парентералното приложение на лекарството лечението се извършва допълнително вътре, една таблетка два пъти дневно.

Успоредно с интерферона могат да се предписват и други лекарства, по-специално от предложените, рибавирин (1000-1200 mg на ден в две дози) и урсодезоксихолева киселина (10 mg на kg телесно тегло на ден в две дози) имат най-голямо значение. ефект при хроничен вирусен хепатит. ). И двете лекарства също се предписват за дълъг период (6 месеца). Ефектът на урсодезоксихолевата киселина се свързва с нейния имуномодулиращ ефект, който потенцира действието на интерферона.

Различна тактика на терапия при пациенти с автоимунен хепатит, при които не е възможно да се потвърди наличието на вирусна инфекция, но се появяват изразени имунни промени на фона на значителна активност на патологичния процес в черния дроб и ясни клинични симптоми. 7 В това изпълнение е препоръчително да се предписват глюкокортикоиди в комбинация с имуносупресори. Лечението трябва да започне с относително ниски дози преднизолон (20 mg на ден) и азатиоприн (50 mg на ден), разделени на две дози. Ако в рамките на две седмици няма ясен клиничен ефект, тогава дозата на преднизолон трябва да се увеличи до 30 mg на ден. В този случай дозата на преднизолон се увеличава през първата половина на деня чрез увеличаване на единичната доза или чрез намаляване на интервала между дозите. При липса на достатъчен ефект дозата на азатиоприн се увеличава за още две седмици (25 mg 3-4 пъти на ден). Лечението с глюкокортикоиди и азатиоприн трябва да бъде дългосрочно (6 месеца или повече) при автоимунен хепатит. След изчезването на клиничните симптоми и ясна тенденция към нормализиране на активността на аланин трансферазата (нейната скорост не трябва да надвишава нормата повече от 1,5 пъти), можете да намалите дозата на преднизолон (5 mg на всеки 10 дни до 15 mg на ден) и азатиоприн (с 25 mg всеки месец преди отмяна). Ако има признаци на холестаза (повишаване на серумния билирубин, холестерол, активност на алкалната фосфатаза), може допълнително да се предпише урсодезоксихолева киселина (10 mg на kg телесно тегло на ден).

Отделно е необходимо да се спрем на лечението на доста голяма група пациенти с хроничен хепатит както с вирусна, така и с невирусна етиология (алкохолен, лекарствен, автоимунен) при наличие на минимална активност на процеса и, следователно, изтрит или леки клинични симптоми, които се комбинират с леко повишаване на активността на аланин трансферазата в кръвния серум (не повече от 1,5 пъти по-висока от нормалното). Както бе споменато по-рано, вероятността от бързо прогресиране на процеса при такива пациенти е малка. За такива пациенти, заедно с общите терапевтични мерки (диета, режим, изключване на алкохол, наркотични вещества, редица хепатотропни лекарства), е препоръчително да се използват лекарства с антиоксидантен ефект (адеметионин, есенциале, силибинин, витамини С, Е) , както и комбинации от билкови лекарства. От последното най-успешното трябва да се счита за "растението хепатофалк", което се състои от сух екстракт от трън, жълтурчета и яванска куркума. Активният ефект на трън се свързва с ефекта на силимарин върху мембраните на чернодробните клетки, жълтурчетата имат спазмолитичен ефект, яванската куркума стимулира образуването на жлъчка. "Hepatofalk-plant" се предписва в капсули (2 капсули 3 пъти на ден преди хранене). 8

Такава тактика за лечение на хроничен хепатит с благоприятен курс изисква диспансерно наблюдение на пациенти, особено тези, които имат вирусна етиология на заболяването. Необходимо е веднъж на всеки 3 месеца (първата година), а след това веднъж на всеки шест месеца да се наблюдава динамиката на клиничните симптоми, активността на аланин трансферазата в кръвния серум, за да се открие навреме възможната прогресия на процеса, изискваща активно лечение с интерферон. При добра лабораторна подкрепа при пациенти с хроничен хепатит с вирусна етиология могат да се проведат допълнителни изследвания, за да се реши въпросът за целесъобразността на лечението с интерферон и / или антивирусни лекарства. Това е интравитално морфологично изследване на черния дроб (пункционна биопсия) и полимеразна верижна реакция (PCR). С помощта на чернодробна биопсия е възможно да се установи степента на активност на процеса много по-точно, отколкото чрез тежестта на клиничните симптоми и активността на аланин трансферазата. Полимеразната верижна реакция позволява да се прецени степента на репликация на вируса. Ако достатъчна тежест на активността на процеса може да бъде потвърдена чрез изследване на чернодробна биопсия и, според полимеразната верижна реакция, значителна репликация на вируса, тогава трябва да се проведе антивирусна терапия (с интерферон и антивирусни лекарства). въпреки липсата на тежки клинични симптоми и наличието на ниски нива на активност на аланин трансфераза.

2 Анализ на фармакотерапията на хроничен хепатит

2.1 Използване на различни режими при лечение на хроничен хепатит

На базата на терапевтичното отделение на градската болница № 5 в Подолск в просто отворено проспективно проучване са изследвани 96 пациенти, страдащи от хроничен хепатит С, които са разделени на 3 групи.

Група 1 (1) 46 пациенти, които са получили комбинация от Panavir и Galavit заедно с конвенционална детоксикираща терапия (разтвор на глюкоза 5% 800 ml, IV, № 10, разтвор на рибоксин 2% 10 ml, IV, № 10, витамин Е капсули , фолиева киселина).

Втора група (2) 20 пациенти, които са получавали лекарства - интерферон (Reaferon-EC) по стандартната схема 3 милиона IU интрамускулно 3 пъти седмично в продължение на 6-12 месеца (в зависимост от генотипа) и детоксикационна терапия, подобна на група 1.

Третата група (3) 30 пациенти, на които е предписана детоксикационна терапия в комбинация с индуктора на интерферон Neovir (2 ml 12,5% разтвор, IM, 10 инжекции с интервал от 48 часа).

Основната група (1) и групите за сравнение (2, 3) са сравними по отношение на пол, възраст и клинични и лабораторни данни. 9

Сред пациентите от първата група 19 (41,3%) не са се повлияли от предишния курс на антивирусна терапия с α-интерферони (Reaferon-EC, 3 милиона IU интрамускулно 3 пъти седмично в продължение на 24 седмици; Viferon-4, 2 ректални супозитории три пъти дневно седмично в продължение на 6 месеца) и 3 (6,5%) са имали клиничен рецидив на заболяването 2–12 месеца след лечение с α-интерферони. От края на монотерапията до включването на пациентите в настоящото проучване са изминали 4 до 12 месеца.

На всички 46 пациенти от 1-ва група от първия ден на наблюдение е предписана комбинирана терапия с антивирусния агент Panavir (Flora and Fauna LLC, Русия) и имуномодулатора галавит. Panavir се използва по схемата: 3 инжекции от 5 ml интравенозно чрез болус с интервал от 48 часа на 0,004% разтвор, след това още 2 инжекции 4 седмици след началото на лечението. галавит е предписан 100 mg, интрамускулно, 1 път на ден, дневно в продължение на 5 дни; след това 10 инжекции през ден, за общо 15. Проведена е комбинирана терапия в продължение на 32 дни.

Вътрешното антивирусно лекарство Panavir има уникален тип антивирусно действие. Както знаете, той е в състояние едновременно да блокира синтеза на вирусни протеини и да индуцира такива ендогенни интерферони, което е причината за способността му да инхибира репликацията на вируса на хепатит С в заразените клетки и да увеличи тяхната жизнеспособност.

Фталхидрозидният имуномодулатор Galavit е в състояние да регулира синтеза на цитокини от макрофаги (IL-1, IL-6, TNF-), лимфоцити (IL-2), да стимулира фагоцитната активност на неутрофилите и естествените убийци в случай на тяхната недостатъчност и проявяват подчертан противовъзпалителен ефект.

Може да се предположи, че комбинацията от тези лекарства ще бъде особено ефективна при CHV.

Клиничен кръвен тест, определяне на левкоцитната формула и броя на тромбоцитите, биохимичен кръвен тест с оценка на нивото на билирубина и активността на аминотрансферазите, гама-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза са извършени на 1-ви, 10-ти и 32-ри дни от начало на лечението. Морфологично изследване на чернодробни биопсични проби е извършено при 30 (65,2%) пациенти с CVHC от 1-ва група с определяне на индекса на хистологична активност според R.G.Knodell и степента на фиброза според V.J.Desmet. Всички пациенти са подложени на серологични тестове (ELISA) и PCR, HCV генотипиране и изследване на имунния статус. Като цяло периодът на проследяване на пациентите е 24 седмици.

2.2 Резултати от сравнителен анализ на ефективността на различни методи за лечение на хроничен хепатит

Статистическата обработка на масива от икономически данни беше извършена с помощта на непараметричния тест на WaldWolfowitz за независими извадки.

Резултати от изследването и тяхното обсъждане При 45 (97,8%) пациенти от група 1 фазата на репликация на инфекциозния процес е открита чрез полимеразна верижна реакция. Генотипирането на HCV-RNA е извършено при 43 пациенти от тази група, резултатите са представени в табл. един.

Активната HCV инфекция се счита при пациенти от група 1 или като единствен, или като основен етиологичен фактор за увреждане на черния дроб. В допълнение, при 14 (30,4%) пациенти в кръвния серум по време на ELISA са открити маркери не само на HCV, но и на HBV. HBV виремия е открита при 5 (35,7%) пациенти с HBs антигенемия и при 9 (64,3%) пациенти с антитела срещу HBV антигени (HBcAb+) и не е открита при нито един пациент без серумни HBV маркери. Нито един от изследваните пациенти не е имал маркери за вирусен хепатит D.

При 13 (28,3%) пациенти от 1-ва група в анамнезата е регистрирана иктерична форма на остър вирусен хепатит, която се наблюдава по-често при мъже и наркомани, както и при пациенти, които имат серумни маркери на два вируса (HCV и HBV). 10

В анамнезата 36 (78,3%) пациенти от 1-ва група пациенти са имали най-високи рискови фактори за HCV инфекция: инжекционна наркомания (19 души), кръвопреливания, особено тези, извършени преди 1989 г. (3 души), други хирургични и парентерални интервенции (5 човека); 4 пациенти свързват инфекция с посещение при зъболекар. Даряването и татуирането бяха още по-малко важни.

Пристрастяването към инжекционни наркотици е по-често чрез инфекция при мъжете (17 души), отколкото при жените (2 души). В групата на пациентите със смесена инфекция (HCV + HBV) е отбелязана по-голяма част от пристрастяването към лекарства, отколкото при пациентите, заразени само с HCV. Според анамнезата на пациенти с иктерична форма на AVH с известни пътища на инфекция се получава представа за продължителността на хода на заболяването. Инфекцията обикновено настъпва в млада възраст (средно 16 ± 1,2 години), рядко в детството.

При пациенти с хроничен хепатит С преобладават оплакванията от прояви на астенично-вегетативен синдром (39 пациенти, 84,8%): обща слабост, повишена умора, неразположение, намалено внимание и работоспособност. При 27 (58,7%) от тях се наблюдава диспептичен синдром под формата на гадене, повръщане, оригване, киселини, горчивина в устата, загуба на апетит, запек или диария. 41 (89,1%) пациенти се оплакват от усещане за тежест, умерена болка в десния хипохондриум. В допълнение, 2 (4,4%) жени са имали менструални нередности, а 10 (21,7%) пациентки са имали болки в ставите, които са се влошили при упражнения.

Почти половината от пациентите от група 1 са имали съпътстващи соматични заболявания, главно на стомашно-чревния тракт (ерозивен езофагит, жлъчна дискинезия, хроничен гастродуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит).

Най-честата проява на увреждане на черния дроб е неговото уголемяване. Наблюдава се при 12 (26,1%) пациенти, а според ултразвуково сканиране дифузни чернодробни промени са открити при 30 (65,2%) пациенти. Увеличаване на далака се наблюдава при 17 (37%) пациенти с хроничен хепатит С. При цироза на черния дроб спленомегалията е по-изразена (С = 110140 cm2) и очевидно отразена портална хипертония, а при пациенти без цироза - генерализирана реакция на ретикулоендотелната система. По време на периода на наблюдение 2 пациенти с чернодробна цироза развиват едематозно-асцитен синдром.

Хистологично изследване на проби от чернодробна биопсия (н = 30) разкрива морфологична картина на хроничен хепатит с минимална и лека активност на възпалителния процес (18 точки) при 22 пациенти, с умерена активност (912 точки) при 8. При 3 пациенти с хроничен хепатит С няма признаци на фиброза, при 25 души е открита слаба и умерена фиброза (12 точки), 2 цироза (4 точки). 11

Ефективността на фармакотерапията се оценява чрез комбинация от маркери за вирусологична репликация (отрицателен резултат от PCR) и лабораторни параметри (нормализиране на аминотрансферазната активност) веднага след завършване на курса на антивирусна терапия (Таблица 1).

Таблица 1. Динамика на аминотрансферазната активност (AlAT, AST) в различни групи пациенти преди и след лечението ( M±m)

Индикатори и лекарства	ниво на AlAT преди лечението (mmol/l)	ниво на AlAT След лечение (mmol/l)	ниво на AST преди лечението (mmol/l)T	ниво на AST след лечение (mmol/l)
Панавир+ галавит	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62±0,07	0,40±0,03
Неовир	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70±0,06	0,55±0,05
Reaferon-ES	1,93±0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

При нормализиране след лечението на показателите на ALT се регистрира биохимичен отговор, при липса на HCV-РНК в PCR вирусологичен отговор, при наличие на двата се регистрира пълен отговор; нормализирането на клиничните и биохимичните параметри при поддържане на HCV-RNA се счита за частичен отговор, липсата както на биохимичен, така и на вирусологичен отговор се счита за негово отсъствие (Таблица 2).

Както следва от табл. 2 и фиг. 1, комбинацията от ново антивирусно лекарство с имуномодулатора галавит позволява да се постигне пълен отговор на лечението при половината от пациентите с хроничен хепатит С. Употребата на reaferon-EC предизвиква подобен ефект само при една четвърт от пациентите. При използване на Neovir изобщо не беше получен пълен отговор, както и вирусологичен. Няма отговор от лечението при 1/5 от пациентите, които са получавали комплексна терапия и при почти половината от тези, които са използвали антивирусни лекарства. Трябва да се отбележи, че половината от пациентите с отрицателни резултати от HCV-RNA PCR и повечето от тези с положителни резултати от генотипирането са били инфектирани с 1b генотип.

Таблица 2. Ефикасност на различни режими на лечение при пациенти с CVH по отношение на първичен биохимичен и вирусологичен отговор

Препарати Тип отговор	Panavir в комбинация с Galavit ( n = 46) коремни мускули. (%)	Reaferon-ES (n=20) коремни мускули. (%)	Неовир (n=30) Коремни мускули. (%)
Биохимичен	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Вирусологичен отговор 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Пълен отговор	23 (50%)	5 (25%)
Частичен отговор	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Няма отговор	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Ориз. 2. Ефективност на фармакотерапията на пациенти с хроничен хепатит С с различни лекарства

ИЗВОДИ

Вирусът на хепатит С е наричан „нежният убиец“ с причина. Дълго време хепатит С се смяташе за вид "доброкачествено" заболяване, с относително лек, често латентен курс. Но следващите години на практическо наблюдение показаха, че това заболяване далеч не е безобидно. В Европа и САЩ, хепатит° С една от основните причини за трансплантация на черен дроб, развитие на цироза и рак на черния дроб. И в Русия ситуацията не е по-добра и не само обективни фактори допринасят за бързото нарастване на заболеваемостта, но и разпространението на невярна информация за болестта сред населението. Например, по-голямата част от неспециалистите смятат вирусния хепатит С за нелечим, докато днес дори при генотип 1, при липса на утежняващи фактори, процентът на устойчив вирусологичен отговор се доближава до 65%. Нещо повече, текущите изследвания на нови селективни инхибитори дават надежда за възможна победа над хепатита.

В хода на работата беше анализирана комбинираната терапия за лечение на хроничен хепатит, която се използва ефективно в клиники в Подолск.

Комбинираната терапия с използването на антивирусно лекарство Panavir и имуномодулатор Galavit, според критерия за първичен биохимичен и вирусологичен отговор, се оказа по-ефективна от съществуващите в клиничната практика варианти на стандартна моно- и комбинирана фармакотерапия с интерферони и рибавирин . Комбинацията от Panavir и Galavit направи възможно потискането на цитолизата за кратко време, поради персистирането на вируса при пациенти с хроничен хепатит С, и също така показа липсата на нежелани реакции с високо съответствие.

В допълнение, употребата на Panavir и Galavit се оказа много по-рентабилна от употребата на α-интерферон с рибавирин.

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНАТА ЛИТЕРАТУРА

1. Богомолов П.О. Предварителни резултати от използването на комбинирана терапия с местни антивирусни лекарства (INTERAL, RIBAPEG) при хроничен хепатит C / P.O. Богомолов, А.О. Буеверов, С.В. Плюснин // Фарматека. 2005. -№ 1.-С. 67-70.
2. Galavit в комплексната терапия на хронична рецидивираща фурункулоза: колекция от Galavit (клинична употреба и механизми на действие) / T.V. Латышева, Н.Х. Сетдикова, О.А. Щербакова М., - 2006. - С. 23-29.
3. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц А.А. et al. Имунорехабилитация при лечение на инфекциозни пациенти - лекарства, тактика на употреба // Алергология и имунология, 2007.- V.1.- № 2.- P. 6-7.
4. Радченко В.Г., Стелмах В.В., Козлов В.К. Оптимизиране на етиопатогенетичната терапия на хроничен хепатит С. Наръчник за общопрактикуващи лекари, гастроентеролози, хепатолози, специалисти по инфекциозни заболявания. Санкт Петербург: SPbGMA, 2005; 168.
5. Симбирцев А.С. Цитокините - нова система за регулиране на защитните реакции на организма // Цитокини и възпаление.- 2005. - Т.1.- № 1. - С. 9-16.
6. Хайтов Р.М., Игнатиева Г.А., Сидорович И.Г. Имунология.-М .: Медицина, 2008.- 432 с.
7. Шахгилдян И.В. Хепатит B, C и D: Проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката. // Tez. отчет - 2006. - С. 28-29. обратно
8. Шерлок С. Болести на черния дроб. - 2005. - 309s. обратно
9. Ярилин А.А. Основи на имунологията.- М.: Медицина, 2008.- 608 с.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Никитин И.Г. Хроничен хепатит С: съвременни проблеми на диагностиката и лечението / I.G. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията 2006. - № 3. - С. 7-11.

2 Серов В.В., Апросина З.Г. Хроничен вирусен хепатит. М.: Медицина, 2007; 284.

3 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. et al. Хроничен вирусен хепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

4 Соринсън С.Н. Вирусен хепатит. Санкт Петербург, 2006; 280.

5 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. et al. Хроничен вирусен хепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

6 Никитин И.Г. Хроничен хепатит С: съвременни проблеми на диагностиката и лечението / I.G. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията 2006. - № 3. - С. 7-11.

7 Турянов М.Х. Хепатит B, C и D: Проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката. // Tez. отчет - 2006. - С. 36-38.

8 Карпов В.В. Хроничен хепатит С// Имунопатология, алергология, инфектология.- 2008.- № 2.- С. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Други свързани произведения, които може да ви заинтересуват.vshm>
12526.		Характеристика и прогноза на хроничния вирусен хепатит С в зависимост от генотипа на вируса	107,8 КБ
	Повечето изследователи признават фундаменталната роля на IFN системата в отговора на макроорганизма към HBV инфекция, както и клетъчния отговор към IFN, който може да бъде променен от крайния протеин на вируса, който е част от структурата на HBV. В анализираната литература обаче не намерихме доклади за състоянието на IFN системата при деца, заразени с различни HBV генотипове. Няма достатъчно данни за ролята на показателите за интерфероногенеза при оценката на ефективността на антивирусното лечение на HBV.
20242.		Анализ на управлението на запасите "ZiO Podolsk"	86,85 КБ
	В същото време, при възможно равенство на стойностите на предлаганите продукти в конкурентната борба, предприятията с по-ниски разходи, по-високо ниво на обслужване и качество на продукта имат предимство. са обекти, върху които е насочен човешкият труд с цел получаване на готови продукти. Това се дължи на разширяването на производството, значителния дял на материалните разходи в себестойността на продукцията и нарастващите цени на ресурсите. Те се консумират изцяло във всеки производствен цикъл и изцяло прехвърлят стойността си на ...
1363.		Анализ на практиката на жилищно ипотечно кредитиране на VTB Bank -24	733.89KB
	Теоретични основи на ипотечното кредитиране. модели на ипотечно кредитиране. Текущото състояние на пазара на жилищно ипотечно кредитиране в Русия. Анализ на основните тенденции на пазара на ипотечно кредитиране в Русия на настоящия етап.
19155.		Анализ на практиката за организиране и провеждане на одит на персонала в Komtransservice-Saratov LLC	536.38KB
	Въпреки големия брой научни трудове в областта на одита на персонала, много въпроси остават недостатъчно проучени: разграничението между външен и вътрешен одит на персонала; стандартизиране на методологията за провеждане на одит на персонала; подобряване и развитие на показателите за одит на персонала;
807.		Педагогическа работа по време на стажа по дисциплината "Анализ на стопанската дейност"	59,18 КБ
	Целта на педагогическата практика е да се запознае с организацията на учебния процес в университета, структурата и функциите на неговите учебни звена, директивни и нормативни документи за дейността на университета и организацията на учебния процес, научни и методически работа, извършвана в университета
1475.			35,28 КБ
	Целта на изследването е да се разработят теоретични и практически положения, насочени към подобряване на правната уредба на института на представителството въз основа на критичен анализ във връзка с избраната тема на законодателната рамка, правоприлагането и съдебната практика.
938.		Анализ на практиката за прилагане на специални данъчни режими за малкия бизнес в KBR	427.69KB
	Теоретични аспекти на данъчното облагане на малкия бизнес. Необходимостта от прилагане на специални данъчни режими за малкия бизнес в условията на пазарна икономика. Специални данъчни режими за малки предприятия в Руската федерация. Практиката на данъчното облагане на малкия бизнес в чужди страни.
20426.		Комуникативни практики за разпространение на знания в сферата на безсмъртието и трансхуманизма: анализ на общностите в социалните медии	261,4 КБ
	Темата на работата трябва да се разглежда именно в контекста на факта, че избраният случай на трансхуманистичната общност в мрежата се разглежда от нас като пример за обсъждане на теоретични въпроси за състоянието на знанието в съвременния свят. Темата е избрана така, че най-накрая да привлече вниманието към плавните социални промени, които лесно се разпознават на нивото на здравия разум при посочване с пръст. Тяхната особеност е, че е трудно да се идентифицират аналитично, в позицията на изследовател, който обръща внимание на институциите на макро ниво и социалните...
5668.		Анализ на практиката за събиране на митнически плащания по отношение на превозни средства, внесени от физически лица за лична употреба в Руската федерация	53,23 КБ
	Теоретични аспекти на събирането на мита по отношение на превозни средства, внасяни от физически лица за лични нужди. Спецификата на събирането на митнически плащания за превозни средства, внесени от физически лица за лична употреба. Анализ на практиката за събиране на митнически плащания по отношение на превозни средства, внесени от физически лица за лична употреба в Руската федерация. Оценка на ефективността на дейностите на митническите органи за контрол на събирането на митнически плащания при внос на физически лица на превозни средства за ...
21100.		ОТКРИВАНЕ НА МАРКЕРИ ЗА ХЕПАТИТ В, С И МОРБЛИ ПРИ ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТИ ККБ №1	114.39KB
	Целта на това проучване е да се идентифицират маркери на вирусен хепатит B C и морбили при пациенти с CCH № 1, използвайки метода на ензимен имуноанализ. Проведените проучвания позволиха да се установи, че сред пациентите на Окръжна клинична болница № 1 ...