Хирургична анатомия на перитонеума. Перитонеум - структура, съотношението на органите към перитонеума

Перитонеумът, който покрива коремната стена, се нарича париетален перитонеум,перитонеумпариетален; перитонеум, покриващ органи висцерален перитонеум,перитонеумвисцерален. Преминавайки от стените на коремната кухина към органите и от един орган към друг, се образува перитонеума връзки, лигаменти, гънки, plicae, мезентериум, mesenterii.

Поради факта, че висцералният перитонеум, покриващ един или друг орган, преминава в париеталния перитонеум, повечето органи са фиксирани към стените на коремната кухина. Висцералният перитонеум покрива органите по различни начини: от всички страни (интраперитонеално), от три страни (мезоперитонеално) или от едната страна (ретро- или екстраперитонеално). Органите, покрити с перитонеум от три страни, разположени мезоперитонеално, включват черния дроб, жлъчния мехур, частично възходящите и низходящите части на дебелото черво и средната част на ректума.

Екстраперитонеално разположените органи включват дванадесетопръстника (с изключение на началния му отдел), панкреас, бъбреци, надбъбречни жлези, уретери.

Органите, разположени интраперитонеално, имат мезентериум, който ги свързва с париеталния перитонеум.

Мезентериумът е пластина, състояща се от два свързани листа на перитонеума - дупликация. Единият - свободен - ръб на мезентериума покрива органа (червата), сякаш го окачва, а другият ръб отива към коремната стена, където листата му се разминават в различни посоки под формата на париетален перитонеум. Обикновено между листовете на мезентериума (или лигамента) кръвта, лимфните съдове и нервите се приближават до органа. Мястото, където започва мезентериумът на коремната стена, се нарича корен на мезентериума, radix mesenterii; приближавайки се до органа (например червата), листата му се разминават от двете страни, оставяйки тясна ивица в точката на закрепване - екстраперитонеално поле, зона nuda.

Серозно покритие, или serosa, серозна туника, не приляга директно към органа или коремната стена, а е отделен от тях със слой съединителна тъкан подсерозна основа, tela subserosa, който в зависимост от местоположението е с различна степен на застрояване. И така, субсерозната основа под серозната мембрана на черния дроб, диафрагмата, горната част на предната коремна стена е слабо развита и, обратно, тя е значително развита под париеталния перитонеум, покриващ задната стена на коремната кухина; например в областта на бъбреците и др., където перитонеумът е много подвижно свързан с подлежащите органи или части от тях.

перитонеална кухина, или перитонеална кухина, cavitas peritonealis, при мъжете е затворен, а при жените се свързва с външната среда чрез фалопиевите тръби, матката и влагалището. Перитонеалната кухина е цепнато пространство със сложна форма, изпълнено с малко количество серозна течност, перитонеална течност, овлажняване на повърхността на органите.

Париеталният перитонеум на задната стена на коремната кухина разделя перитонеалната кухина от ретроперитонеално пространство, spatium retroperitoneale, в която лъж ретроперитонеални органи, organa retroperitonealia. В ретроперитонеалното пространство, зад париеталния перитонеум, се намира ретроперитонеална фасция, fascia retroperitonealis.

екстраперитонеално пространство,spatiumекстраперитонеален, Също така е ретропубично пространство,spatiumретропубикум.

Перитонеум и перитонеални гънки

Отпред париетален перитонеум, peritoneum parietale anterius, образува поредица от гънки по предната стена на корема. На средната линия е средна пъпна гънка, plica umbilicalis mediana, който се простира от пъпния пръстен до върха на пикочния мехур; в тази гънка има съединителнотъканна връв, която е заличена пикочен канал, урахус. От пъпния пръстен до страничните стени на пикочния мехур отидете медиални пъпни гънки, plicae umbilicales mediales, в които са положени нишки на пренебрегнатите предни участъци на пъпните артерии. Извън тези гънки са странични пъпни гънки, plicae umbilicales laterales(вижте фиг.). Те се простират от средата на ингвиналния лигамент косо нагоре и медиално, до задната стена на обвивката на правите коремни мускули. Тези гънки съдържат долните епигастрални артерии, aa. epigastricae inferiores, които хранят правите коремни мускули.

В основата на тези гънки се образуват ями. От двете страни на средната пъпна гънка, между нея и средната пъпна гънка, над горния ръб на пикочния мехур има надвезикални ями, fossae supravesicales. Между медиалната и страничната пъпна гънка са медиални ингвинални ямки, fossae inguinales mediales; навън от страничните пъпни гънки лежат странични ингвинални ямки, fossae inguinales laterales; тези ями са разположени срещу дълбоките ингвинални пръстени.

Триъгълният участък на перитонеума, разположен над средната ингвинална ямка и ограничен от медиалната страна от ръба на правия коремен мускул, със страничната - странична пъпна гънка и отдолу - вътрешната част на ингвиналния лигамент, се нарича ингвинален триъгълник, trigonum inguinale.

Париеталният перитонеум, покриващ предната стена на корема над пъпния пръстен и диафрагмата, преминаваща към диафрагмалната повърхност на черния дроб, се образува сърповиден (окачващ) лигамент на черния дроб, lig. falciforme hepatis, състоящ се от два листа перитонеум (дупликация), разположени в сагиталната равнина. В свободния долен ръб на фалциформения лигамент преминава връв кръгъл лигамент на черния дроб, lig. терес хепатит. Листата на фалциформения лигамент отзад преминават в предния лист коронарен лигамент на черния дроб, lig. коронарен хепатит(вижте фиг.). Представлява прехода на висцералния перитонеум на диафрагмалната повърхност на черния дроб в париеталния перитонеум на диафрагмата. Задният лист на този лигамент преминава към диафрагмата от висцералната повърхност на черния дроб. И двата листа на венозния лигамент се срещат в страничните си краища и се образуват десни и леви триъгълни връзки, lig. triangulae dextrum et lig. триъгълен синиструм.

Висцерален перитонеум, peritoneum visceralis, черният дроб покрива жлъчния мехур от долната страна.

От висцералния перитонеум на черния дроб перитонеалният лигамент се насочва към малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника (виж фиг.). Това е дублиране на перитонеалния лист, започващ от ръбовете на портата (напречен жлеб) и от ръбовете на празнината на венозния лигамент и се намира във фронталната равнина. Лявата страна на този лигамент (от пролуката на венозния лигамент) отива към по-малката кривина на стомаха - това е хепатогастрален лигамент, lig. хепатогастрикум(вижте фиг.). Има вид на тънка паяжина. Между листовете на хепатогастралния лигамент, по протежение на малката кривина на стомаха, преминават артериите и вените на стомаха, a. et v. gastricae, нерви; тук са регионалните лимфни възли. Дясната част на лигамента, по-плътна, преминава от портата на черния дроб до горния ръб на пилора и дванадесетопръстника, този отдел се нарича хепатодуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale, и включва общия жлъчен канал, общата чернодробна артерия и нейните клонове, порталната вена, лимфните съдове, възлите и нервите (виж фиг.). Вдясно хепатодуоденалният лигамент образува предния ръб оментален отвор, foramen epiploicum (omentale). Приближавайки се до ръба на стомаха и дванадесетопръстника, листовете на лигамента се разминават и покриват предната и задната стена на тези органи.

И двете връзки: хепатогастрална и хепатодуоденална - съставят по-малък оментум, оментум минус(вижте фиг.). Непостоянно продължение на малкия оментум е хепатоколичен лигамент, lig. хепатоколикумсвързващ жлъчния мехур с дванадесетопръстника и дясната флексура на дебелото черво. Фалциформният лигамент и малкият оментум са онтогенетично предната, вентралната мезентерия на стомаха.

Париеталният перитонеум се отклонява от лявата страна на купола на диафрагмата, преминавайки към сърдечния прорез и дясната половина на стомашния форникс, образувайки малък стомашно-диафрагмален лигамент, lig. гастрофреникум.

Между долния край на десния лоб на черния дроб и горния край на десния бъбрек, съседен тук, перитонеумът образува преходна гънка - хепато-ренален лигамент, lig. hepatorenale.

Листовете на висцералния перитонеум на предната и задната повърхност на стомаха по по-голямата му кривина продължават надолу под формата на голям оментум. Голям оментум, omentum majus(виж фиг. , , ), под формата на широка плоча ("престилка") следва до нивото на горния отвор на малкия таз. Тук двата листа, които го образуват, се прибират и връщат, тръгвайки нагоре зад низходящите два листа. Тези обратни листове са слети с предните листове. На нивото на напречното дебело черво и четирите листа на големия оментум се придържат към оменталната лента, разположена на предната повърхност на червата. След това задните (обратни) листове на кутията за пълнене се отдалечават от предната част, свързват се към мезентериум на напречното дебело черво, mesocolon transversum, и вървят заедно дорзално към линията на прикрепване на мезентериума по протежение на задната коремна стена в областта на предния ръб на тялото на панкреаса.

Така се образува джоб между предния и задния лист на оментума на нивото на напречното дебело черво. Приближавайки се до предния ръб на тялото на панкреаса, двата задни листа на оментума се разминават: горният лист преминава в задната стена на оменталната торбичка (на повърхността на панкреаса) под формата на париетален лист на перитонеума , долният лист преминава в горния лист на мезентериума на напречното дебело черво (виж фиг.,) .

Областта на големия оментум между по-голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво се нарича гастроколичен лигамент, lig. гастроколикум; този лигамент фиксира напречното дебело черво към по-голямата кривина на стомаха. Между листовете на стомашно-чревния лигамент, по протежение на голямата кривина, преминават дясната и лявата гастроепиплоична артерия и вени, разположени регионални лимфни възли.

Големият оментум покрива предната част на дебелото и тънкото черво. Между оментума и предната коремна стена се образува тясна междина - преоменталното пространство. Големият оментум е разширен дорзален мезентериум на стомаха. Продължението му вляво е стомашно-спленичен лигамент, lig. гастролиенале, и диафрагмено-далачен лигамент, lig. phrenicolienale, които преминават един в друг (виж фиг. , , ).

От двата листа на перитонеума на гастроспленичния лигамент, предният преминава към далака, заобикаля го от всички страни, връща се обратно към портите на органа под формата на лист от диафрагмено-слезковия лигамент. Задният лист на стомашно-спленичния лигамент, достигайки хилуса на далака, се обръща директно към задната коремна стена под формата на втория лист на диафрагмално-слезковия лигамент. В резултат на това далакът е включен отстрани в лигамент, свързващ голямата кривина на стомаха с диафрагмата.

мезентериум на дебелото черво, mesocolon, в различни части на дебелото черво има различни размери, а понякога и липсва. И така, цекума, който има формата на торба, е покрит с перитонеум от всички страни, но няма мезентериум. В същото време апендиксът, простиращ се от цекума, който също е заобиколен от всички страни от перитонеума (интраперитонеално положение), има мезентериум на апендикса, мезоапендиксдостигайки значителни размери. На мястото на прехода на цекума към възходящото дебело черво понякога има леко мезентериум на възходящото дебело черво.

По този начин серозната мембрана покрива възходящото дебело черво от три страни, оставяйки задната стена свободна (мезоперитонеална позиция).

Мезентериумът на напречното дебело черво започва от задната коремна стена на нивото на низходящата част на дванадесетопръстника, главата и тялото на панкреаса и левия бъбрек; приближавайки се към червата при мезентериалната лента, два листа от мезентериума се отклоняват и покриват червата в кръг (интраперитонеално). По време на мезентериума от корена до мястото на прикрепване към червата, най-голямата му ширина е 10-15 cm и намалява към завоите, където преминава в париеталния лист.

Низходящото дебело черво, както и възходящото дебело черво, са покрити със серозна мембрана от три страни (мезоперитонеално) и само в областта на прехода към сигмоидното дебело черво понякога късо мезентериум на низходящото дебело черво. Само малка част от задната стена на средната трета на низходящото дебело черво е покрита от перитонеума.

Мезентериум на сигмоидното дебело черво, mesocolon sigmoideum, има ширина 12-14 см, която варира значително в цялото черво. Коренът на мезентериума пресича дъното на илиачната ямка наклонено наляво и отгоре надолу и надясно, илиачните и лумбалните мускули, както и левите общи илиачни съдове и левия уретер, разположени по граничната линия; закръгляйки граничната линия, мезентериумът пресича областта на лявата сакроилиачна става и преминава към предната повърхност на горните сакрални прешлени. На ниво III на сакралните прешлени мезентериумът на сигмоидното дебело черво завършва в началото на много късия мезентериум на ректума. Дължината на корена на мезентериума варира значително; стръмността и размерът на бримката на сигмоидното дебело черво зависят от това.

Съотношението на ректума към перитонеума на малкия таз на различните му нива се променя (виж фиг.,). Тазовата част е до известна степен покрита със серозна мембрана. Перинеалната част е лишена от перитонеално покритие. Най-горната (супраампуларна) част, започваща от нивото на III сакрален прешлен, е напълно заобиколена от серозно покритие и има къс и тесен мезентериум.

Лявата извивка на дебелото черво е свързана с диафрагмата чрез хоризонтално разположена перитонеална диафрагмално-колична гънка (понякога наричана диафрагмално-колична връзка, lig. phrenicocolicum).

За по-удобно изследване на топографията на перитонеума и органите на коремната кухина се използват редица топографски и анатомични определения, които се използват в клиниката и нямат нито латински термини, нито техните руски еквиваленти.

Перитонеалните гънки, връзките, мезентериума и органите създават относително изолирани вдлъбнатини, джобове, бурси и синуси в перитонеалната кухина.

Въз основа на това перитонеалната кухина може да бъде разделена на горен и долен етаж.

Последен етажотделен от долния хоризонтално разположен мезентериум на напречното дебело черво (на нивото на II лумбален прешлен). Мезентериумът е долната граница на горния етаж, диафрагмата е горната, а страничните стени на коремната кухина я ограничават отстрани.

долен етажПеритонеалната кухина е ограничена отгоре от напречното дебело черво и неговия мезентериум, отстрани от страничните стени на коремната кухина и отдолу от перитонеума, покриващ тазовите органи.

В горния етаж на перитонеалната кухина има субфренични вдлъбнатини,рецесусsubphrenici, субхепатални вдлъбнатини,рецесусsubhepatici, и торба за пълнене,бурсаomentalis.

Поддиафрагмалната вдлъбнатина е разделена от фалциформения лигамент на дясна и лява част. Дясната част на субдиафрагмалната вдлъбнатина е празнина в перитонеалната кухина между диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб и диафрагмата. Отзад е ограничен от дясната част на коронарния лигамент и десния триъгълен лигамент на черния дроб, отляво от фалциформения лигамент на черния дроб. Тази вдлъбнатина комуникира с дясното субхепатално пространство, разположено отдолу, десния параколичен сулкус, след това с илиачната ямка и през нея с малкия таз. Пространството под левия купол на диафрагмата между левия дял на черния дроб (диафрагмална повърхност) и диафрагмата е лявата субдиафрагмална депресия. Отдясно е ограничено от фалциформен лигамент, отзад - лявата част на коронарните и левите триъгълни връзки. Тази вдлъбнатина комуникира с долната лява субхепатална вдлъбнатина.

Пространството под висцералната повърхност на черния дроб може условно да бъде разделено на две части - дясната и лявата, границата между които може да се счита за фалциформен и кръгъл лигамент на черния дроб. Дясната субхепатална вдлъбнатина е разположена между висцералната повърхност на десния лоб на черния дроб и напречното дебело черво и неговия мезентериум. Зад тази вдлъбнатина е ограничена от париеталния перитонеум (чернодробно-бъбречен лигамент, lig. Hepatorenale). Странично, дясната субхепатална депресия комуникира с десния параколико-чревен сулкус, в дълбочина през оменталния отвор - с оменталната торба. Отделът на субхепаталното пространство, разположен в дълбочина в задния ръб на черния дроб, вдясно от гръбначния стълб, се нарича хепаторенална вдлъбнатина, recessus hepatorenalis.

Лявата субхепатална вдлъбнатина е празнина между малкия оментум и стомаха от едната страна и висцералната повърхност на левия лоб на черния дроб от другата. Част от това пространство, разположено отвън и малко по-назад от голямата кривина на стомаха, достига до долния ръб на далака.

По този начин десните субдиафрагмални и десните субхепатални вдлъбнатини обграждат десния лоб на черния дроб и жлъчния мехур (външната повърхност на дванадесетопръстника е обърната тук). В топографската анатомия те се обединяват под името "чернодробна торба". Левият лоб на черния дроб, малкият оментум и предната повърхност на стомаха са разположени в лявата субдиафрагмална и лявата субхепатална вдлъбнатини. В топографската анатомия този отдел се нарича панкреатична торбичка. Пълнежна торба, bursa omentalis(виж фиг.), се намира зад стомаха. Вдясно се простира до оменталния отвор, вляво - до хилуса на далака. Предната стена на оменталната торбичка е малкият оментум, задната стена на стомаха, гастроколичният лигамент и понякога горната част на големия оментум, ако низходящите и възходящите листа на големия оментум не са слети и има празнина между тях, която се счита за продължение на оменталната торбичка надолу.

Задната стена на оменталната торбичка е париеталният перитонеум, който покрива органите, разположени на задната стена на коремната кухина: долната празна вена, коремната аорта, лявата надбъбречна жлеза, горният край на левия бъбрек, далака. съдове и отдолу тялото на панкреаса, което заема най-голямото пространство на задната стена на оменталната торбичка.

Горната стена на оменталната торба е опашният лоб на черния дроб, долната стена е напречното дебело черво и мезентерията му. Лявата стена е стомашно-слезката и диафрагмено-слезката връзки. Входът на чантата е оментален отвор, foramen epiploicum (omentale)разположен от дясната страна на торбата зад хепатодуоденалния лигамент. Тази дупка позволява преминаване на 1-2 пръста. Предната му стена е хепатодуоденалният лигамент с разположените в него съдове и общия жлъчен канал. Задната стена е хепато-реналният лигамент, зад който са долната празна вена и горният край на десния бъбрек. Долната стена се образува от перитонеума, преминаващ от бъбрека към дванадесетопръстника, горната е опашният лоб на черния дроб. Тясната част на чантата, която е най-близо до отвора, се нарича преддверието на торбичката за пълнене, vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена от каудалния лоб на черния дроб отгоре и от горната част на дванадесетопръстника отдолу.

Зад опашния лоб на черния дроб, между него и медиалния крак на диафрагмата, покрит с париеталния перитонеум, има джоб - горна оментална вдлъбнатина, recessus superior omentalis, която е отворена в долната част към вестибюла. Надолу от вестибюла, между задната стена на стомаха и стомашно-чревния лигамент отпред и панкреаса, покрит с париетален перитонеум и мезентериума на напречното дебело черво, отзад е долна оментална вдлъбнатина, recessus inferior omentalis. Вляво от вестибюла кухината на торбата за пълнене е стеснена гастропанкреатична гънка на перитонеума, plica gastropancreatica, преминавайки от горния ръб на оменталния туберкул на панкреаса нагоре и наляво, до малката кривина на стомаха (съдържа лявата стомашна артерия, a. gastrica sinistra). Продължението на долната вдлъбнатина вляво е синусът, разположен между стомашно-слезковия лигамент (отпред) и диафрагмено-слезковия лигамент (отзад), който се нарича вдлъбнатина на далака, recessus lienalis.

В долния етаж на перитонеалната кухина, на задната й стена, има два големи мезентериални синуса и две параколични брази. Тук долният лист на мезентериума на напречното дебело черво, надолу от корена, преминава в париеталния лист на перитонеума, покриващ задната стена на мезентериалните синуси.

Перитонеумът, покриващ задната стена на корема в долния етаж, преминавайки към тънките черва (виж фиг.,), го заобикаля от всички страни (с изключение на дванадесетопръстника) и образува мезентериум на тънките черва, мезентериум. Мезентериумът на тънките черва е двоен лист от перитонеума. Мезентериален корен, radix mesenterii, върви косо отгоре надолу от ниво II на лумбалния прешлен вляво до сакроилиачната става вдясно (мястото, където илеумът се влива в слепия). Дължината на корена е 16-18 cm, ширината на мезентериума е 15-17 cm, но последният се увеличава в областите на тънките черва, които са най-отдалечени от задната стена на корема. В хода си коренът на мезентериума пресича отгоре възходящата част на дванадесетопръстника, след това коремната аорта на нивото на IV лумбален прешлен, долната куха вена и десния уретер. Покрай корена на мезентериума вървят, следвайки отгоре наляво надолу и надясно, горните мезентериални съдове; мезентериалните съдове дават чревни клонове между листовете на мезентериума към чревната стена. В допълнение, между листовете на мезентериума са разположени лимфни съдове, нерви и регионални лимфни възли. Всичко това до голяма степен определя, че дублиращата плоча на мезентериума на тънките черва става плътна, удебелена.

Мезентерията на тънките черва, перитонеалната кухина на долния етаж е разделена на два парцела: десен и ляв мезентериални синуси.

Десният мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отдясно от възходящото дебело черво, отляво и отдолу от мезентериума на тънките черва. Така десният мезентериален синус има формата на триъгълник и е затворен от всички страни. Чрез покриващия го париетален перитонеум долният край на десния бъбрек (вдясно) е контуриран и полупрозрачен в горната част под мезентериума на дебелото черво; до него е долната част на дванадесетопръстника и долната част на главата на панкреаса, заобиколена от него. По-долу в десния синус се вижда низходящият десен уретер и илиококоличната артерия с вена.

По-долу, при сливането на илеума със слепия, образуван илеоцекална гънка, plica ileocecalis(вижте фиг. , ). Разположен е между медиалната стена на цекума, предната стена на илеума и париеталния перитонеум и също така свързва медиалната стена на цекума с долната стена на илеума отгоре и с основата на апендикса отдолу. Пред илеоцекалния ъгъл е гънката на перитонеума - съдова цекална гънка, plica cecalis vascularis, в дебелината на който преминава предната цекална артерия. Гънката се отклонява от предната повърхност на мезентериума на тънките черва и се приближава до предната повърхност на цекума. Между горния ръб на апендикса, илеума и стената на медиалната част на дъното на цекума се намира мезентериум на апендикса (апендикс), мезоапендикс. Хранещите съдове преминават през мезентериума, a. et v. appendiculares и регионални лимфни възли и нерви. Между страничния ръб на дъното на цекума и париеталния перитонеум на илиачната ямка са гънки на цекума, plicae cecales(вижте фиг.).

Под илеоцекалната гънка лежат джобовете, разположени над и под илеума: горни и долни илеоцекални кухини,рецесусилеоцекалиспревъзхождащ, рецесусилеоцекалиснепълноценен. Понякога под дъното на цекума има ретроцекален вдлъбнатина, recessus retrocecalis(вижте фиг.).

Вдясно от възходящото дебело черво е дясната параколонична бразда. Отвън е ограничен от париеталния перитонеум на страничната стена на корема, отляво - от възходящото дебело черво; надолу комуникира с илиачната ямка и перитонеалната кухина на малкия таз. В горната част жлебът комуникира с десните субхепатални и субдиафрагмални вдлъбнатини. По протежение на браздата париеталният перитонеум образува напречно разположени гънки, свързващи горния десен завой на дебелото черво със страничната стена на корема и десния френично-количен лигамент, обикновено слабо изразен, понякога липсващ.

Левият мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и отдясно от мезентериума на тънките черва. Отгоре надолу левият мезентериален синус комуникира с перитонеалната кухина на малкия таз. Синусът има неправилна четириъгълна форма и е отворен надолу. През париеталния перитонеум на левия мезентериален синус долната половина на левия бъбрек е полупрозрачна и контурирана над, под и медиално пред гръбначния стълб - коремната аорта и вдясно - долната празна вена и началните сегменти на общи илиачни съдове. Вляво от гръбначния стълб се виждат лявата тестикуларна артерия (яйчник), левият уретер и клоновете на долната мезентериална артерия и вена. В горния медиален ъгъл, около началото на йеюнума, париеталният перитонеум образува гънка, която граничи с червата отгоре и отляво, това е горна дуоденална гънка (duodeno-jejunal гънка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Вляво от него е парадуоденална гънка, plica paraduodenalis, което представлява полулунна гънка на перитонеума, разположена на нивото на възходящата част на дванадесетопръстника и покриваща лявата колонна артерия. Тази гънка ограничава непостоянната предна част парадуоденален рецесус, recessus paraduodenalis, чиято задна стена е париеталния перитонеум, а лявата и долната преминава долна дуоденална гънка (дуоденално-мезентериална гънка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), което представлява триъгълна гънка на париеталния перитонеум, преминаваща към възходящата част на дванадесетопръстника.

Вляво от корена на мезентериума на тънките черва, зад възходящата част на дванадесетопръстника, е ямката на перитонеума - ретродуоденална вдлъбнатина, recessus retroduodenalis, чиято дълбочина може да варира. Вляво от низходящото дебело черво е лявата параколична бразда; тя е ограничена отляво (странично) от париеталния перитонеум, покриващ страничната стена на корема. Отгоре надолу браздата преминава в илиачната ямка и по-нататък в кухината на малкия таз. Отгоре, на нивото на левия завой на дебелото черво, жлебът се пресича от постоянна и добре дефинирана диафрагмално-дебелочревна гънка на перитонеума.

Отдолу, между завоите на мезентериума на сигмоидното дебело черво, има перитонеална интерсигмоидна депресия, recessus intersigmoideus.

Топография на перитонеумав тазовата кухина при мъж и жена - вижте "Уриноотделителен апарат".

Перитонеумът (перитонеум) покрива стените на коремната кухина и вътрешните органи; общата му повърхност е около 2 m 2. Най-общо перитонеумът се състои от париетален (peritoneum parietale) и висцерален (peritoneum viscerale). Париеталният перитонеум покрива коремните стени, висцералният - вътрешността (фиг. 275). И двата листа, в контакт един с друг, сякаш се плъзгат един срещу друг. Това се улеснява от мускулите на коремните стени и положителното налягане в чревната тръба. Пропастта между листовете съдържа тънък слой серозна течност, която овлажнява повърхността на перитонеума, улеснявайки изместването на вътрешните органи. При преминаване на париеталния перитонеум във висцералния се образуват мезентериум, връзки и гънки.

Под перитонеума почти навсякъде лежи слой от подперитонеална тъкан (tela subserosa), състоящ се от рехава и мастна тъкан. Дебелината на субперитонеалната тъкан в различните части на коремната кухина е изразена в различна степен. На предната коремна стена има значителен слой от него, но фибрите са особено добре развити около пикочния мехур и под пъпната ямка. Това се дължи на факта, че при разтягане на пикочния мехур върхът и тялото му излизат зад симфизата, като проникват между f. transversalis и париетален перитонеум. Подперитонеалната тъкан на малкия таз и задната коремна стена е представена от дебел слой, който липсва върху диафрагмата. Субперитонеалната тъкан е добре развита в мезентериума и оментума на перитонеума. Висцералният перитонеум най-често е слят с органи, а субперитонеалната тъкан напълно липсва (черен дроб, тънки черва) или е умерено развита (стомах, дебело черво и др.).

Перитонеумът образува затворена торба, така че част от органите са извън перитонеума и са покрити от него само от едната страна.

275. Местоположение на висцералните (зелена линия) и париеталните (червена линия) листове на перитонеума върху сагиталната секция на жената.
1 - пулмо: 2 - френикус; 3-lig. коронарен хепатит; 4 - recessus superior omentalis; 5-lig. хепатогастрикум; 6 - за. епиплоикум; 7 - панкреас; 8 - radix mesenterii; 9-дуаденум; 10 - йеюнума; 11 - дебело черво sigmoideum; 12 - корпус на матката; 13 - ректума; 14 - excavatio rectouterina; 15 - анус; 16 - вагина; 17 - уретра; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - напречно дебело черво; 23 - мезоколон; 24 - bursa omentalis; 25 - вентрикула; 26 - хепар.

Това положение на органите се нарича екстраперитонеално. Екстраперитонеалното положение се заема от дванадесетопръстника, с изключение на началната му част, панкреаса, бъбреците, уретерите, простатата, вагината, долната част на ректума. Ако органът е покрит от три страни, това се нарича мезоперитонеална позиция. Тези органи включват черния дроб, възходящото и низходящото дебело черво, средния ректум и пикочния мехур. Някои органи са покрити с перитонеум от всички страни, тоест лежат интраперитонеално. Тази позиция има стомаха, йеюнума и илеума, апендикса, сляпото, напречното дебело черво, сигмоидната и началото на ректума, матката и фалопиевите тръби, далака.

Топографията на париеталния и висцералния перитонеум е ясно видима в сагиталния участък на трункуса. Обикновено една перитонеална кухина е разделена на три етажа: горен, среден и долен (фиг. 276).

276. Топография на перитонеума на горния, средния и долния етаж на перитонеалната кухина.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - вентрикула; 3 - панкреас; 4 - залог; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - напречно дебело черво; 9 - ren зловещ; 10 - радикс мезентериален 11 - аорта; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - ректума; 17 - апендикс vermiformis; 18 - сляпо черво; 19 - възходящо дебело черво; 20 - дванадесетопръстника; 21 - flexura coli dextra; 22 - пилора; 23 - за. епиплоикум; 24-lig. hepatoduodenale; 25-lig. хепатогастрикум.

Горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата и отдолу от мезентериума на напречното дебело черво. Съдържа черен дроб, стомах, далак, дванадесетопръстник, панкреас. Париеталният перитонеум продължава от предната и задната стена към диафрагмата, откъдето преминава към черния дроб под формата на връзки - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (виж Лигаменти на черния дроб). Черният дроб, с изключение на задния му ръб, е покрит с висцерален перитонеум; неговите задни и предни листа се срещат в портите на черния дроб, където ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двоен лист перитонеум свързва черния дроб с бъбрека, стомаха и дванадесетопръстника под формата на връзки - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Първите три връзки образуват малкия оментум (оментум минус). Листовете на перитонеума на малкия оментум в областта на малката кривина на стомаха се разминават, покривайки предната и задната му стена. На голямата кривина на стомаха те се свързват отново в двуслойна плоча, висяща свободно в коремната кухина под формата на гънка на разстояние 20-25 cm от голямата кривина при възрастен. Тази двуслойна плоча на перитонеума се обръща нагоре и достига до задната коремна стена, където расте на нивото на II лумбален прешлен.

Четирислойната гънка на перитонеума, висяща пред тънките черва, се нарича голям оментум (omentum majus). При децата листовете на перитонеума на големия оментум са добре изразени.

Двуслойният перитонеум на нивото на II лумбален прешлен се отклонява в две посоки: един лист очертава задната коремна стена над II лумбален прешлен, покриващ панкреаса и част от дванадесетопръстника, и представлява париеталния лист на торбичката за пълнене. Вторият лист на перитонеума от задната коремна стена се спуска надолу към напречното дебело черво, обграждайки го от всички страни и отново се връща към задната коремна стена на нивото на II лумбален прешлен. В резултат на сливането на 4 листа на перитонеума (два - големия оментум и два - напречното дебело черво) се образува мезентериумът на напречното дебело черво (мезоколон), който представлява долната граница на горния етаж на перитонеума. кухина.

В горния етаж на перитонеалната кухина между органите има ограничени пространства и торбички. Дясното субдиафрагмално пространство се нарича чернодробна торба (bursa hepatica dextra) и представлява тясна междина между десния дял на черния дроб и диафрагмата. Отдолу той комуникира с десния страничен канал, който се образува от възходящото дебело черво и коремната стена. Отгоре торбата е ограничена от коронарните и фалциформните връзки.

Лявата поддиафрагмална торба (bursa hepatica sinistra) е по-малка от дясната.

Плънкащата торба (bursa omentalis) е обемна кухина, съдържаща 3-4 литра и е до голяма степен изолирана от перитонеалната кухина. Торбата е ограничена отпред от малкия оментум и стомаха, стомашно-чревния лигамент, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, отзад от париеталния перитонеум, отгоре от диафрагмалния стомашен лигамент. Плънкащата торба комуникира с перитонеалната кухина с отвор за пълнене (за. epiploicum), ограничен отпред от lig. hepatoduodenale, отгоре - от черния дроб, отзад - lig. hepatorenale, отдолу - lig. дуоденоренален.

Средният етаж на перитонеалната кухина е разположен между мезентериума на напречното дебело черво и входа на малкия таз. В него се намират тънките черва и част от дебелото черво.

Под мезентериума на напречното дебело черво листът на перитонеума от тънките черва преминава към задната коремна стена и окачва бримките на йеюнума и илеума, образувайки мезентериума (мезентериума). Коренът на мезентериума е с дължина 18-22 cm, прикрепен към задната коремна стена на нивото на II лумбален прешлен вляво. Следвайки отляво надясно и отгоре надолу, последователно пресичайки аортата, долната празна вена, десния уретер, завършва отдясно на нивото на илиачната сакрална става. Кръвоносните съдове и нервите навлизат в мезентериума. Коренът на мезентериума разделя средния етаж на коремната кухина на десния и левия мезентериален синус.

Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) се намира вдясно от корена на мезентериума; тя е ограничена медиално и отдолу от мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво и отдясно от възходящото дебело черво. Париеталният перитонеум, покриващ този синус, прилепва към задната коремна стена; зад него се намират десният бъбрек, уретерът, кръвоносните съдове за цекума и възходящото дебело черво.

Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е малко по-дълъг от десния. Неговите граници: отгоре - мезентериума на напречното дебело черво (ниво II на лумбалния прешлен), странично - низходящата част на дебелото черво и мезентериума на сигмоидното дебело черво, медиално - мезентериума на тънките черва. Левият синус няма долна граница и продължава в тазовата кухина. Под париеталния перитонеум аортата, вените и артериите преминават към ректума, сигмоидната и низходящата част на дебелото черво; там се намират и левият уретер и долният полюс на бъбрека.

В средния етаж на перитонеалната кухина се различават десния и левия страничен канал.

Десният страничен канал (canalis lateralis dexter) е тясна междина, която е ограничена от страничната стена на корема и възходящата част на дебелото черво. Отгоре каналът продължава в чернодробната торба (bursa hepatica), а отдолу през илиачната ямка се свързва с долния етаж на перитонеалната кухина (тазовата кухина).

Левият страничен канал (canalis lateralis sinister) се намира между страничната стена и низходящото дебело черво. Отгоре той е ограничен от диафрагмено-дебело-чревния лигамент (lig. phrenicocolicum dextrum), отдолу каналът се отваря в илиачната ямка.

В средния етаж на перитонеалната кухина има множество вдлъбнатини, образувани от гънките на перитонеума и органите. Най-дълбоките от тях са разположени близо до началото на йеюнума, крайната част на илеума, цекума и в мезентериума на сигмоидното дебело черво. Тук описваме само тези джобове, които се появяват постоянно и са ясно дефинирани.

Дванадесет дуоденална вдлъбнатина (recessus duodenojejunalis) е ограничена от перитонеалната гънка на корена на мезентериума на дебелото черво и flexura duodenojejunalis. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 4 см. Характерно е, че гънката на перитонеума, която ограничава тази вдлъбнатина, съдържа гладкомускулни снопове.

Горната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis superior) се намира в горния ъгъл, образуван от цекума и крайната част на йеюнума. Това задълбочаване е подчертано изразено в 75% от случаите.

Долната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis inferior) се намира в долния ъгъл между йеюнума и цекума. Отстрани тя също е ограничена от апендикса заедно с неговия мезентериум. Дълбочината на вдлъбнатината е 3-8 см.

Ретро-чревната вдлъбнатина (recessus retrocecalis) е нестабилна, образува се поради гънки по време на прехода на париеталния перитонеум към висцералния и се намира зад цекума. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 11 cm, в зависимост от дължината на цекума.

Интерсигмоидното задълбочаване (recessus intersigmoideus) се намира в мезентериума на сигмоидното дебело черво отляво (фиг. 277, 278).

277. Джобове на перитонеума (според Е. И. Зайцев). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Джобове на мезентериума на сигмоидното дебело черво (според Е. И. Зайцев).

Долният етаж на перитонеалната кухина е локализиран в малкия таз, където се образуват гънки и вдлъбнатини на перитонеума. Висцералният перитонеум, покриващ сигмоидното дебело черво, продължава до ректума и покрива горната му част интраперитонеално, средната част мезоперитонеално, след което се разпространява при жените до задния вагинален форникс и задната стена на матката. При мъжете перитонеумът преминава от ректума към семенните мехурчета и задната стена на пикочния мехур. Така долната част на ректума с дължина 6-8 см лежи извън перитонеалната торбичка.

При мъжете се образува дълбока кухина (excavatio rectovesicalis) между ректума и пикочния мехур (фиг. 279). При жените, поради факта, че матката с тръби е вклинена между тези органи, се образуват две вдлъбнатини: право-маточната (excavatio rectouterina) - по-дълбока, отстрани ограничена от право-маточната гънка (plica rectouterina) и везикоутерината (excavatio vesicouterina), разположена между пикочния мехур и матката (фиг. 280). Перитонеумът на предната и задната повърхност на стените на матката отстрани е свързан с широки маточни връзки (ligg. Lata uteri), които на страничната повърхност на малкия таз продължават в париеталния перитонеум. В горния ръб на всеки широк маточен лигамент се намира фалопиевата тръба; яйчникът е прикрепен към него и между листовете му преминава кръгъл лигамент на матката.

279. Съотношението на перитонеума на малкия таз на сагиталния разрез при мъж (схема).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - ректума; 3 - vesica urinaria; 4 - простата; 5 - м. сфинктер ani externus; 6 - уретрата.

280. Съотношението на перитонеума на малкия таз върху сагиталния разрез при жена (схема).
1 - peritoneum parietale; 2 - ректума; 3 - матка; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - вагина; 7 - уретра; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - туба матка; 10 - яйчник; 11-lig. suspensorium ovarii.

Перитонеумът на страничните стени на таза е пряко свързан с перитонеума на задната и предната стена. В ингвиналната област перитонеумът покрива редица образувания, образувайки гънки и ями. В средната линия на предната стена на перитонеума има средна пъпна гънка (plica umbilicalis mediana), покриваща едноименния лигамент на пикочния мехур. Отстрани на пикочния мехур има пъпни артерии (aa. umbilicales), покрити с медиални пъпни гънки (plicae umbilicales mediales). Между медианната и медиалната гънки има надвезикални ямки (fossae supravesicales), които са по-добре изразени, когато пикочният мехур е празен. Странично на 1 cm от plica umbilicalis medialis е страничната пъпна гънка (plica umbilicalis lateralis), възникнала в резултат на преминаването на a. и. v. epigastricae inferiores. Странично от plica umbilicalis lateralis се образува странична ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis), която съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Перитонеумът между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрива средната ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis).

Корем, cavitas abdominalis , - това е пространство, ограничено отгоре от диафрагмата, отпред и отстрани - от предната коремна стена, отзад - от гръбначния стълб и мускулите на гърба, отдолу - от диафрагмата на перинеума. Коремната кухина съдържа органите на храносмилателната и пикочно-половата система. Стените на коремната кухина и вътрешните органи, разположени в нея, са покрити със серозна мембрана - перитонеум, перитонеум . Перитонеумът е разделен на два листа: париетален, перитон u m parietale покриващи стените на коремната кухина, и висцерален, перитонеум висцерален д покриващи органите на коремната кухина.

перитонеална кухина, кухина на перитонеума , е пространство, ограничено от два висцерални листа или висцерални и париетални листа на перитонеума, съдържащи минимално количество серозна течност.

Съотношението на перитонеума към вътрешните органи не е същото. Някои органи са покрити с перитонеум само от едната страна, т.е. разположени екстраперитонеално (панкреас, дванадесетопръстник, бъбреци, надбъбречни жлези, уретери, празен пикочен мехур и долна част на ректума). Органи като черния дроб, низходящото и възходящото дебело черво, пикочния мехур в пълно състояние и средната част на ректума са покрити с перитонеум от три страни, т.е. заемат мезоперитонеално положение. Третата група органи е покрита от всички страни от перитонеума и тези органи (стомах, мезентериална част на тънките черва, напречно и сигмоидно дебело черво, цекум с апендикс, горна част на ректума и матката) заемат интраперитонеално положение.

Париеталният перитонеум покрива предната и страничната стена на корема отвътре и след това продължава към диафрагмата и задната коремна стена. Тук париеталният перитонеум преминава във висцералния. Преходът на перитонеума към органа се извършва или във формата вързопи, лигамент , или във формата мезентериум, мезентериум , мезоколон . Мезентериумът се състои от два листа перитонеум, между които има съдове, нерви, лимфни възли и мастна тъкан.

Париеталният перитонеум на вътрешната повърхност образува пет гънки:

средна пъпна гънка, plica umbilicale medianа, несдвоена гънка, преминава от върха на пикочния мехур до пъпа, съдържа средния пъпен лигамент - обрасъл ембрионален пикочен канал, урахус ;

медиална пъпна гънка , plica umbilicalis medialis , парна гънка - минава по страните на средната гънка, съдържа медиалния пъпен лигамент - обрасла пъпна артерия на плода;

странична пъпна гънка, plica umbilicalis lateralis , също парна баня - съдържа долната епигастрална артерия. Пъпните гънки ограничават ямките, свързани с ингвиналния канал.

Париеталният перитонеум преминава към черния дроб под формата на чернодробни връзки.

Висцералният перитонеум преминава от черния дроб към стомаха и дванадесетопръстника под формата на две връзки: хепатогастрален, lig. хепатогастриум , и хепатодуоденален, lig. hepatoduodenale . В последния преминават общият жлъчен канал, порталната вена и собствената чернодробна артерия.

Хепатогастралният и хепатодуоденалният лигамент изграждат малък оментум, оментум минус .

Голям оментум, оментум голям , се състои от четири листа перитонеум, между които има съдове, нерви и мастна тъкан. Големият оментум започва с два листа перитонеум от голямата кривина на стомаха, които се спускат надолу пред тънките черва, след това се издигат нагоре и се прикрепят към напречното дебело черво.

Перитонеалната кухина е разделена на три етажа: горен, среден и долен:

горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво. В горния етаж има три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. Торба за черен дроб, бурса hepatica , разделен от панкреатична торбичка, Bursa pregastrica , полумесец лигамент. Чернодробната торба е ограничена от диафрагмата и десния лоб на черния дроб, панкреасната торба е разположена между диафрагмата и диафрагмалната повърхност на левия лоб на черния дроб и между висцералната повърхност на левия лоб на черния дроб и стомаха . Чанта за пълнене, бурса оменталис , разположен зад стомаха и малкия оментум и комуникира с перитонеалната кухина чрез салникова кутия, foramen epiploicum . При деца торбата за пълнене комуникира с кухината на големия оментум; възрастните нямат тази кухина, тъй като четирите слоя на перитонеума се сливат един с друг;

средният етаж на перитонеалната кухина се намира между мезентериума на напречното дебело черво и входа на малкия таз. Средният етаж е разделен от корена на мезентериума на тънките черва, който минава от лявата страна на XI лумбален прешлен до дясната сакроилиачна става на десен и ляв мезентериален синус, синус мезентерикус декс. et грях . Между възходящото дебело черво и страничната стена на коремната кухина ляво странично канал, canalis lateralis sin ;

Париеталният перитонеум образува няколко вдлъбнатини (джобове), които са мястото на образуване на ретроперитонеална херния. Когато дванадесетопръстникът премине в йеюнума, горни и долни дуоденални джобове, рецесус дуоденалис суп . et инф . При прехода от тънкото черво към дебелото черво има горни и долни илиоцекални джобове, recessus ileocecalis sup. et инф . Зад цекума е ретроцекална ямка, recessus retrocecalis . На долната повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво има интерсигмоидна депресия, recessus intersigmoideus;

долният етаж на перитонеалната кухина се намира в малкия таз. Перитонеумът покрива стените и органите му. При мъжете перитонеумът преминава от ректума към пикочния мехур, образувайки ректовезикална депресия, excavatio rectovesicalis . При жените матката е разположена между ректума и пикочния мехур, така че перитонеумът образува две вдлъбнатини: а) ректално, excavatio rectouterina , - между ректума и матката; б) везикоутерина, excavatio vesicouterina , между пикочния мехур и матката.

Възрастови характеристики.Перитонеум на новородено тънък, прозрачен. През него блестят кръвоносни съдове и лимфни възли, тъй като субперитонеалната мастна тъкан е слабо развита. Големият оментум е много къс и тънък. Вдлъбнатините, гънките и ямките, образувани от перитонеума, присъстват при новороденото, но са слабо изразени.

Перитонеумът е серозно покритие на вътрешната повърхност на коремната стена (париетален перитонеум) и коремните органи (висцерален перитонеум). Когато се движи от стени към органи и от орган към орган, перитонеумът образува гънки, връзки, мезентериум, които от своя страна ограничават пространства (спациум), синуси (синус), джобове (рецесус).

Коремната кухина е кухина, ограничена от диафрагмата отгоре, тазовата диафрагма и илиачните кости отдолу, гръбначния стълб и лумбалните мускули отзад, правите мускули отпред, вътрешните коси и напречни мускули отстрани и отпред.

Перитонеумът е полупропусклива, активно функционираща мембрана, която изпълнява редица функции: ексудативно-резорбтивна, бариерна (поради мигриращи и фиксирани макрофаги, циркулиращи имуноглобулини, неспецифични фактори), пластична. Жлезата има и електростатични свойства.

Хистологично перитонеумът се състои от 6 слоя: мезотелиум, гранична мембрана и 4 слоя еластични и колагенови влакна. Средно дебелината на серозната мембрана е около 0,2 mm, париеталният лист на перитонеума е по-дебел от висцералния.

Общата площ на перитонеалното покритие е около 1,5–2 m 2, което приблизително съвпада с повърхността на човешкото тяло.

Между листовете на перитонеума има малко количество серозна течност (до 25 ml), която постоянно се актуализира в резултат на непрекъснатите процеси на екстравазация и резорбция. Действа като лубрикант, покривайки повърхността на органите с най-тънък слой.

Ексудативните области на перитонеума са главно серозната обвивка на тънките черва. Ексудацията достига най-голяма интензивност в областта на дванадесетопръстника и намалява към сляпото.

Перитонеумът на диафрагмата, големият оментум, илеумът и цекумът имат най-голяма резорбтивна способност. През деня нормалният обем на течността, протичаща през перитонеалната кухина, е около 70-80 литра.

Значителна защитна роля се възлага на големия оментум, който е гънка на перитонеума с изобилие от кръвоносни и лимфни съдове. Поради потенциалната разлика между оментума и възпалителните органи, оментумът винаги се придвижва към увредената област, като се фиксира към него с фибрин. Способността на перитонеума да образува сраствания играе важна роля за ограничаване на възпалителните процеси в коремната кухина.

Анатомично се разграничават: в горния етаж, където се намират черният дроб, стомаха и далака, чернодробната бурса (bursa hepatica), обграждаща десния лоб на черния дроб, панкреасната бурса (bursa praegastrica), оменталната бурса (bursa omentalis). ). Чернодробната торбичка е разделена на супрахепатална и субхепатална част. Супрахепаталната област в хирургическата литература често се нарича дясно субдиафрагмално пространство. Отдолу чернодробните и предстомашните торбички продължават в преоменталното пространство.

Долната част на корема може да се види след като големият оментум и напречното дебело черво са обърнати нагоре. Това отваря левия и десния мезентериален синус (sinus mesentericus), страничните канали (canalis lateralis), които комуникират с тазовата кухина.

Кръвоснабдяването на перитонеума се осъществява от клоните на съдовете, захранващи съответния орган. Изтичането на венозна кръв отива както към портала (главно), така и към кавалната система. Лимфният поток е най-интензивен от повърхността на големия оментум и диафрагмата.

Висцералният перитонеум има автономна инервация (парасимпатикова и симпатикова) и практически няма соматична. Поради това висцералните болки, възникващи от неговото дразнене, не са локализирани. Така наречените рефлексогенни зони са особено чувствителни: коренът на мезентериума, областта на целиакия, панкреаса, илеоцекалният ъгъл, пространството на Дъглас. Инервацията на париеталния перитонеум (с изключение на тазовата) се извършва от чувствителни соматични нерви (клонове на междуребрените нерви), следователно, когато париеталния перитонеум е раздразнен, соматичната болка е локализирана. Париеталният перитонеум на тазовата кухина няма соматична инервация. Това обяснява липсата на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена при възпалителни процеси в малкия таз.

Перитонеумът (перитонеум) е тънка серозна плоча (черупка), покриваща коремната кухина и покриваща много органи, разположени в нея.

Перитонеумът, съседен на вътрешните органи, покриващ частично или напълно много от тях, се нарича висцерален (висцерален) перитонеум (peritoneum viscerale). Перитонеумът, покриващ стените на корема, се нарича париетален (париетален) перитонеум (peritoneum parietale).

Пространството на коремната кухина, ограничено от перитонеума - тясна междина между листовете на перитонеума, се нарича перитонеална кухина (cavitas peritonei). Отдолу перитонеалната кухина се спуска в тазовата кухина. При мъжете перитонеалната кухина е затворена, при жените тя се свързва с външната среда през коремните отвори на фалопиевите тръби, маточната кухина и влагалището. В перитонеалната кухина има малко количество серозна течност, която овлажнява перитонеума и осигурява свободно плъзгане на съседните органи един срещу друг.

Перитонеумът, преминавайки от орган към орган, образува връзки (гънки). Два листа перитонеум, простиращи се от задната стена на перитонеалната кухина до органа, образуват мезентериума на този орган.

Между листовете на мезентериума има съдове и нерви. Линията на началото на мезентериума на задната стена на коремната кухина се нарича корен на мезентериума.

Перитонеумът се образува от няколко редуващи се слоя колагенови и еластични влакна, покрити от страната на перитонеалната кухина от плоски (мезотелни) клетки. Повърхността на перитонеума е 1,7 м. Перитонеумът изпълнява покривна, защитна функция, съдържа имунни структури (лимфоидни възли), мастна тъкан (депо за мазнини). Перитонеумът чрез връзките и мезентериума фиксира вътрешните органи.

Съотношението на перитонеума към вътрешните органи не е същото. Ретроперитонеален (ретро-,или екстраперитонеално)разположени са бъбреци, надбъбречни жлези, уретери, по-голямата част от дванадесетопръстника, панкреас, коремна аорта, долна празна вена. Тези органи са покрити от перитонеума от едната страна (отпред). По отношение на него са разположени органите, покрити с перитонеума от три страни мезоперитонеално(възходящо и низходящо дебело черво, средна трета на ректума). Органите, които са покрити от перитонеума от всички страни, заемат интраперитонеална (интраперитонеална) позиция.Тази група органи включва стомаха, йеюнума и илеума, напречното и сигмоидното дебело черво, горната част на ректума, далака, черния дроб.

Покривайки предната коремна стена, париеталният перитонеум отгоре преминава към диафрагмата, отстрани - към страничните стени на коремната кухина, отдолу - към долната стена на тазовата кухина. На предната коремна стена в областта на таза има 5 гънки. Нечифтната средна пъпна гънка (plica umbilicalis mediana) минава от върха на пикочния мехур до пъпа, съдържа обрасъл пикочен канал, покрит с перитонеум. Сдвоената медиална пъпна гънка (plica umbilicalis medialis) основно (всяка) съдържа разраснала се пъпна артерия. Сдвоената странична пъпна гънка (plica umbilicalis lateralis) се образува от долната епигастрална артерия, също покрита от париеталния перитонеум. Между гънките има ями - слаби места в предната коремна стена (области на възможно образуване на ингвинална херния). Над пикочния мехур отстрани на средната пъпна гънка са дясната и лявата суправезикална ямка (fossae supravesicales dextra et sinistra). Тук не се образуват хернии. Между средната и страничната пъпна гънка е разположена от всяка страна по протежение на средната ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis). Всеки такъв отвор съответства на повърхностния пръстен на ингвиналния канал. Извън страничната пъпна гънка има странична ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis). В страничната ингвинална ямка има дълбок пръстен на ингвиналния канал.

Париеталният перитонеум на предната коремна стена над пъпа образува гънка - фалциформен лигамент на черния дроб(lig. falciforme, s. hepatis). От коремната стена и диафрагмата този лигамент се спуска към диафрагмалната повърхност на черния дроб, където и двата му листа преминават във висцералната обвивка (перитонеума) на черния дроб. В свободния долен (преден) ръб на фалциформения лигамент се намира кръгъл лигамент на черния дробпредставляваща разраснала се пъпна вена. Листата на фалциформения лигамент отзад се отклоняват настрани и преминават в коронарния лигамент на черния дроб. коронарен лигамент(lig.coronarium) е разположен фронтално и представлява прехода на висцералния перитонеум на диафрагмалната повърхност на черния дроб в париеталния перитонеум на задната стена на перитонеалната кухина. По ръбовете коронарният лигамент се разширява и оформя десни и леви триъгълни връзки(ligg. triangularia dextra et sinistra). Висцералният перитонеум на долната повърхност на черния дроб покрива жлъчния мехур от долната страна. От долната повърхност на черния дроб, от областта на портата му, висцералният перитонеум под формата на два листа преминава към малката кривина на стомаха и началния участък на дванадесетопръстника. Тези два листа на перитонеума се образуват хепатогастрален лигамент(lig.hepatogastricum), разположен вляво, и хепатодуоденалния лигамент (lig.hepatoduodenale), разположен вдясно. В дебелината на хепатодуоденалния лигамент отдясно наляво са общият жлъчен канал, порталната вена (малко зад) и нейната собствена чернодробна артерия, както и лимфни съдове и възли, нерви. Хепатогастралният и хепатодуоденалният лигамент заедно образуват малкия оментум (оментум минус).

Листовете на висцералния перитонеум на предната и задната стена на стомаха в областта на по-голямата му кривина продължават (висят) надолу до нивото на горния вход на таза (или малко по-високо), след което се извиват назад и се издигат нагоре, до задната стена на корема (на нивото на панкреаса). Получените четири листа от висцерален перитонеум под голямата кривина на стомаха образуват големия оментум (omentum majus). На нивото на напречното дебело черво всичките четири листа на големия оментум се сливат с оменталната лента на предната стена на напречното дебело черво. Освен това задните листа на големия оментум лежат върху мезентериума на напречното дебело черво, отиват до задната коремна стена и преминават в париеталния перитонеум на задната коремна стена. Приближавайки се до предния ръб на панкреаса, единият лист на перитонеума (задната плоча на големия оментум) преминава към предната повърхност на панкреаса, другият се спуска надолу и преминава в горния лист на мезентериума на напречното дебело черво. Частта от големия оментум между голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво се нарича гастроколичен лигамент(lig.gastrocolicum). Големият оментум покрива предната част на тънките черва и части от дебелото черво. Образуват се два листа перитонеум, минаващи от голямата кривина на стомаха до хилуса на далака. стомашно-слезен лигамент(lig. gastrolienale). Листа, които преминават от кардиалната част на стомаха към диафрагмата гастро-френичен лигамент(lig. gastrophrenicum). Диафрагмено-далачен лигамент(lig.phrenicolienale) е дупликация на перитонеума, преминаваща от диафрагмата до задния край на далака.

В перитонеалната кухина се разграничават горният и долният етаж, границата между които е напречното дебело черво и неговият мезентериум. Горният етаж на перитонеалната кухина е ограничен отгоре от диафрагмата, отстрани от страничните стени на перитонеалната (коремна) кухина, отдолу от напречното дебело черво и мезентерията му. Мезентериумът на напречното дебело черво преминава към задната стена на коремната кухина на нивото на задните краища на X ребрата. В горния етаж на перитонеалната кухина са стомаха, черния дроб, далака. На нивото на горния етаж са панкреасът, разположен ретроперитонеално, горните отдели на дванадесетопръстника (началната му част - луковицата е разположена интраперитонеално). В горния етаж на перитонеалната кухина се разграничават три сравнително ограничени вместилища - торбички: чернодробна, предстомашна и оментална.

Чернодробната торба (bursa hepatica) се намира в областта на десния хипохондриум, съдържа десния лоб на черния дроб. Тази торбичка има супрахепатална фисура (субдиафрагмално пространство) и субхепатална фисура (субхепатално пространство). Отгоре чернодробната торба е ограничена от диафрагмата, отдолу - от напречното дебело черво и мезентерията му, отляво - от фалциформния лигамент на черния дроб, отзад (в горните части) - от коронарния лигамент. Чернодробната торбичка се свързва с панкреасната торбичка и десния страничен канал.

Предстомашната торба (bursa pregastrica) се намира във фронталната равнина, пред стомаха и по-малкия оментум. Дясната граница на тази торба е фалциформният лигамент на черния дроб, лявата граница е френично-количният лигамент. Горната стена на панкреасната торбичка се образува от диафрагмата, долната - от напречното дебело черво, а предната - от предната стена на корема. Вдясно предстомашната бурса комуникира с субхепаталната фисура и с оменталната бурса, а вляво с левия латерален канал.

Оменталната торба (bursa omentalis) се намира зад стомаха, малкия оментум и стомашно-чревния лигамент. Отгоре оменталната торба е ограничена от каудалния лоб на черния дроб, отдолу - от задната плоча на големия оментум, слят с мезентериума на напречното дебело черво. Отзад уплътнителната торба е ограничена до париеталния перитонеум, покриващ аортата, долната празна вена, горния полюс на левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза и панкреаса. Кухината на торбата за пълнене е фронтално разположен слот с три вдлъбнатини (джобове). Горната оментална вдлъбнатина (recessus superior omentalis) се намира между лумбалната част на диафрагмата отзад и задната повърхност на каудалния лоб на черния дроб отпред. Вдлъбнатината на далака (recessus splenius lienalis) е ограничена отпред от стомашно-слезката връзка, отзад - от диафрагмено-слезката връзка, отляво - от хилуса на далака. Долната оментална вдлъбнатина (recessus inferior omentalis) се намира между стомашно-чревния лигамент отгоре и отпред и задната плоча на големия оментум, слят с мезентериума на напречното дебело черво отзад. Плънкащата торба комуникира с чернодробната торба (субхепатална фисура) през отвора за пълнене (foramen epiploicum, s.omentale) или отвора на Winsley. Този отвор, с размери 3-4 cm, е ограничен отпред от хепатодуоденалния лигамент, който съдържа порталната вена, чернодробната артерия и общия чернодробен канал. Задната стена на отвора се образува от париеталния перитонеум, покриващ долната празна вена. Отгоре оменталният отвор е ограничен от каудалния лоб на черния дроб, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника.

Долният етаж на перитонеалната кухина се намира под напречното дебело черво и неговия мезентериум. Отдолу той е ограничен от париеталния перитонеум, покриващ дъното на малкия таз. В долния етаж на перитонеалната кухина се разграничават две параколични жлебове (два странични канала) и два мезентериални синуса. Дясната параколична бразда (sulcus paracolicus dexter), или десният страничен канал, се намира между дясната стена на корема и възходящото дебело черво. Лявата параколична бразда (sulcus paracolicus sinister), или левият страничен канал, е ограничена от лявата стена на корема и низходящото дебело черво. На задната стена на перитонеалната кухина, между възходящото дебело черво отдясно и низходящото дебело черво отляво, има два мезентериални синуса, границата между които образува корена на мезентериума на тънките черва. Коренът на мезентериума се простира от нивото на дуодено-йеюналната връзка вляво на задната стена на перитонеалната кухина до нивото на сакроилиачната става вдясно. Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) е ограничен отдясно от възходящото дебело черво, отгоре от корена на мезентериума на напречното дебело черво, отляво от корена на мезентериума на йеюнума и илеума. В рамките на десния мезентериален синус, крайната част на низходящата част на дванадесетопръстника и неговата хоризонтална част, долната част на главата на панкреаса, част от долната празна вена от корена на мезентериума на тънките черва отдолу до дванадесетопръстника отгоре, както и десния уретер, съдовете, нервите и лимфните възли са разположени ретроперитонеално. В десния мезентериален синус е част от бримките на илеума. Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е ограничен отляво от низходящото дебело черво и мезентериума на сигмоидното дебело черво, отдясно от корена на мезентериума на тънките черва. Отдолу този синус комуникира широко с тазовата кухина. В рамките на левия мезентериален синус, възходящата част на дванадесетопръстника, долната половина на левия бъбрек, крайната част на коремната аорта, левия уретер, съдовете, нервите и лимфните възли са ретроперитонеално разположени; синусът съдържа предимно бримки на йеюнума.

Париеталният перитонеум, покриващ задната стена на перитонеалната кухина, има вдлъбнатини (ямки) - възможни места за образуване на ретроперитонеална херния. Горни и долни дуоденални рецесуси(recessus duodenales superior et inferior) са разположени над и под дуоденално-йеюнуалната флексура.

Горните и долните илео-цекални вдлъбнатини (recessus ileocaecalis superior et inferior) са разположени над и под илеоцекалното съединение. Под купола на цекума има ретротаванна вдлъбнатина (recessus retrocaecalis). От лявата страна на корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво е интерсигмоидният вдлъбнатина (recessus intersygmoideus).

В кухината на малкия таз перитонеумът, преминавайки към неговите органи, също образува вдлъбнатини. При мъжете перитонеумът покрива предната повърхност на горната част на ректума, след това преминава към задната и след това към горната стена на пикочния мехур и продължава в париеталния перитонеум на предната коремна стена. Между пикочния мехур и ректума е облицована с перитонеум ректовезикална кухина(exavacio recto vesicalis). Отстрани е ограничен от ректовезикални гънки (plicae recto vesicales), преминаващи в предно-задна посока от страничните повърхности на ректума към пикочния мехур. При жените перитонеумът от предната повърхност на ректума преминава към задната стена на горната част на влагалището, издига се още нагоре, покрива задната и след това предната част на матката и фалопиевите тръби и преминава към пикочния мехур. Между матката и пикочния мехур има везико-маточна кухина (exavacio vesicoutenna). По-дълбоката ректо-маточна вдлъбнатина (exavacio rectouterina), или Дъгласов джоб, се намира между матката и ректума. Той също така е облицован с перитонеум и ограничен отстрани от ректално-маточни гънки (plicae rectouterinae).

Перитонеалната обвивка на червата е до голяма степен свързана с трансформацията на мезентериума на първичното черво. През първия месец от ембриогенезата стволовото черво (под диафрагмата) е окачено от предната и задната стена на ембриона с помощта на вентралната и дорзалната мезентерия - производни на спланхноплеврата. Вентралната мезентерия под пъпния отвор изчезва рано и горната част се трансформира в по-малък оментум и фалциформен лигамент на черния дроб. Дорзалната мезентерия променя позицията си в резултат на засилен растеж (разширяване) на голямата кривина на стомаха и обръщането му надолу и надясно. В резултат на завъртането на стомаха от сагитално положение в напречно положение и увеличения растеж на дорзалната му мезентерия, дорзалната мезентерия излиза изпод по-голямата кривина на стомаха, образувайки джобна издатина (голям оментум). Задната част на дорзалния мезентериум продължава върху задната стена на коремната кухина и също дава началото на мезентериума на тънките и дебелите черва.

От предната стена на получения дванадесетопръстник, сдвоени ектодермални издатини растат в дебелината на вентралния мезентериум - анлагът на черния дроб и жлъчния мехур. Панкреасът се образува от слети вентрални и дорзални издатини на ендодермата на бъдещия дванадесетопръстник, прерастващи в дорзалния мезентериум. В резултат на ротацията на стомаха и нарастването на черния дроб дванадесетопръстникът и панкреасът губят своята подвижност и придобиват ретроперитонеално положение.

Възрастови характеристики на перитонеума

Перитонеумът на новороденото е тънък, прозрачен. Субперитонеалната мастна тъкан е слабо развита. Поради това кръвоносните съдове и лимфните възли блестят през перитонеума.

Малкият оментум е оформен сравнително добре, оменталният отвор при новороденото е голям. Големият оментум на тази възраст е къс и тънък. Той покрива само частично бримките на тънките черва. С възрастта големият оментум се удължава, удебелява и в дебелината му се появява голямо количество мастна тъкан и лимфоидни възли. Вдлъбнатините на париеталния перитонеум, гънките, ямите, образувани от перитонеума, са слабо изразени. Дълбочината им се увеличава с възрастта. Често с напредването на възрастта, особено при възрастните хора, се образуват сраствания (сраствания) между висцералните и париеталните листове на перитонеума, което засяга функционалното състояние на вътрешните органи.