Чревна непроходимост: класификация, патогенеза, клиника, диференциална диагноза, лечение, усложнения. Остра чревна непроходимост

Кузин М.И.Хирургични заболявания. 3-то издание, преработено. и допълнителни М: Медицина 2002; 784.
Савелиев B.C.Насоки за спешна хирургия на коремната кухина. М: Издателство "Триада-Х", 2004 г.; 640.
Хирургични заболявания: учебник. В 2 т. Савелиева В.С., Кириенко А.И., изд. Изд. 2-ро, рев. М: ГЕОТАР-Медия 2006. Т. 2; 400.
Наръчник на общопрактикуващия лекар. В 2 т. Палеева Н.Р., изд. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
Ермолов А.С., Рудин Е.П., Оюн Д.Д. Изборът на метод за хирургично лечение на обструктивна обструкция при тумори на дебелото черво. Хирургия 2004; 2:4-7.
Кочнев О.С.Спешна хирургия на стомашно-чревния тракт. Казан: Казан. университет 1984; 288.
Парфенов А.И. Ентерология: Ръководство за лекари. 2-ро изд., преработено. и допълнителни M: LLC "MIA" 2009; 880.
Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Хронична чревна псевдообструкция. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F., Lappas C.J. Съвременни концепции в изобразяването на обструкция на тънките черва. Radiol Clin N Am 2003; 41:263-283.
Дедуи Ф., Отал П.изображения в клиничната медицина. Запушване на тънките черва. N Engl J Med 2008; 358 (13): 1381.
Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. Точност на абдоминалната рентгенография при остра тънкочревна обструкция: има ли значение опитът на рецензента? AJR Am J Roentgenol 2007; 188 (3): W233-W238.
Марас-Симунич М., Друзиянич Н., Симунич М., Роглич Й., Томич С., Перко З. Използване на модифицирана мултидетекторна КТ колонография за оценка на остра и подостра обструкция на дебелото черво, причинена от колоректален рак: проучване за осъществимост. Dis Colon Rectum 2009; 52 (3): 489-495.
Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Пенкина Т.В., Сенина Ю.С. Вариант на хода на холангиокарцином: литературен преглед и собствено клинично наблюдение. Модерен онкол 2012; 3:69-76.
Романо С., Бартоне Г., Романо Л. Исхемия и инфаркт на червата, свързани с обструкция. Radiol Clin North Am 2008; 46(5): 925-942.
Топузов Е.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак на дебелото черво, усложнен от чревна непроходимост (диагностика, лечение, рехабилитация). Санкт Петербург 1997; 154.
Лим Дж.Х.Ултразвуково изследване на заболявания на стомашно-чревния тракт. J Korean Med Sci 2000; 15:371-379.
Ласон А., Лорен И., Нилсон А., Нилсон П. Ултразвук при жлъчен илеус: диагностично предизвикателство. Eur J Surg 1995; 161 (4): 259-263.
Огата М., Имаи С., Хосотани Р., Аояма Х., Хаяши М., Ишикава Т. Абдоминална сонография за диагностика на обструкция на дебелото черво. Surg Today 1994; 24(9): 791-794.
Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Ролята на ултразвука в лечението на чревна обструкция. J Emerge Trauma Shock 2012; 5 (1): 84-86.
Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Синдром на запек. Med vestn MVD 2012; 59(4):42-45.
Zielinski M.D., Bannon M.P. Текущо лечение на обструкция на тънките черва. Adv Surg 2011; 45:1-29.
Batke M., Cappell M.S. Адинамичен илеус и остра псевдообструкция на дебелото черво. Med Clin North Am 2008; 92 (3): 649-670.
Харолд б.Спешно лечение на пациенти с чревна непроходимост. EmergeNurse 2011; 19(1):28-31.
Суле А.З., Аджибаде А.Обструкция на дебелото черво при възрастни: преглед на клиничния опит. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.

Водоснабдяване.Човек трябва да консумира толкова вода, колкото е необходимо, за да компенсира ежедневната й загуба през бъбреците и извънбъбречните пътища. Нормалната балансирана потребност на човека от вода варира от 1000 до 2500 ml/ден и зависи от телесното тегло, възрастта, пола и редица други фактори.

В процеса на обмяна и използване и на трите основни метаболитни компонента – белтъчини, въглехидрати и мазнини – един от крайните продукти е водата. Следователно тялото е в състояние частично да покрие нуждите си чрез използване на ендогенна вода, образувана в него.

При производството на 100 kcal (420 kJ) в тялото се образуват около 10 ml вода. Окисляването на 100 g протеини се придружава от образуването на 41 ml вода, 100 g мазнини - 107 ml и 100 g въглехидрати - 55 ml вода. Очевидно метаболитната вода не съдържа електролити. Треска, травма, инфекции и други сериозни заболявания водят до увеличаване на образуването на ендогенна вода 2-3 пъти.

Дневният воден баланс при възрастен е средно 1,5 l / m телесна повърхност, което е приблизително равно на 2-4% от телесното тегло или 30-45 ml / kg телесно тегло. Общото количество вода, постъпила в тялото, се състои от екзогенна (вътрешно от външни напитки - 500-1700 ml и с храна - 800-1000 ml, общо около 2300 ml) и ендогенна вода, отделена в тялото при окисляването на протеините , мазнини и въглехидрати - около 300-400 мл в покой при нормална телесна температура.

По време на лечението водата навлиза в тялото чрез интравенозна инфузия, интрамускулно инжектиране и инжектиране в кухината. Разновидност на ентералния прием на вода е въвеждането на течности и храна през назогастрална сонда.

Освобождаване на водаот тялото на здрав човек се извършва главно през бъбреците и небъбречен път - през червата с изпражнения, изпаряване през кожата и белите дробове. Обикновено през бъбреците се губят само 1100-1500 ml / ден. Небъбречните загуби на течност през кожата и белите дробове се наричат незабележими загуби, чиято стойност може да достигне 1 литър и зависи от фактори като температура и влажност на външната среда, температура на човешкото тяло, минутен обем на белодробна вентилация, физическа активност, и т.н. При пациенти, които са в покой при комфортни температурни условия, неусетните загуби са много по-ниски - около 500 ml и могат да се приравнят на количеството ендогенна вода. Съответно, в състояние на почивка и комфорт, поради намаляването на незабележимите загуби, диурезата се увеличава. Повишаването на телесната температура води до допълнителна загуба на вода с изпотяване (изпаряване през кожата и белите дробове), но също така се компенсира от увеличаване на производството на ендогенна вода за осигуряване на хипертермия.

Патологичните загуби включват диария, повръщане или изпускане през назогастрална или чревна сонда, чрез дренаж, от отворени обширни рани, по време на секвестрация и др.

Най-важното нещо, което лекарят трябва да научи е, че има закон на природата - количеството вода, което постъпва в тялото по един или друг начин, трябва да е равно на всички загуби! Нарушаването на този важен природен закон от лекар води до сериозни нарушения на водно-солевия баланс и усложнения, свързани с категорията на ятрогенните.

Загубите на течности и патологичните им движения в тялото.Основните причини за нарушения на водно-електролитния баланс са външните загуби на течности и тяхното патологично преразпределение между основните течни среди. Те могат да възникнат поради патологично активиране на естествени процеси в тялото, по-специално с полиурия, диария, прекомерно изпотяване, както и с обилно повръщане и накрая поради изтичане през различни канали и фистули или от повърхността на рани и изгаряния. Вътрешното движение на течности е възможно с развитието на оток в наранени и инфектирани области, но се дължи главно на промени в осмоларитета на течната среда. Конкретни примери за вътрешни движения са натрупването на течност в плевралната и коремната кухина с плеврит и перитонит, загуба на кръв в тъканта с обширни фрактури, движение в наранени тъкани със синдром на смачкване и др.

Специален тип вътрешно движение на течности е образуването на така наречените трансцелуларни басейни в стомашно-чревния тракт (с чревна обструкция, волвулус, чревен инфаркт, тежка следоперативна пареза).

Образуването на трансцелуларни басейни е равносилно на външна патологична загуба на течности, тъй като има секвестрация на течност с високо съдържание на електролити. Общият обем на дневната секреция на различни нива на стомашно-чревния тракт е нормално 8-10 литра, включително слюнка 1000-1500 ml, стомашен сок - около 2500 ml, жлъчка - 750-1000 ml, панкреатичен сок - над 1000 ml, секреция малка черва - около 3000 мл. Обикновено цялото това количество течност (минус 100-150 ml, отделени с изпражненията) се абсорбира в тънките черва.

С изключение на жлъчката и панкреатичния сок, съдържанието на стомашно-чревния тракт е хипотонично по отношение на електролитния състав. При тежки състояния, като многократно повръщане от всякакъв произход, чревен волвулус, чревна обструкция на различни нива или в резултат на постоперативни нарушения на чревната подвижност, интраинтестиналната секвестрация достига няколко литра. Това води до тежки биохимични смущения във всички водни среди – клетъчни, интерстициални и съдови и се губи значително количество протеини. Всеки литър от такава течност може да съдържа до 30 g протеини, главно албумин. В плазмата съдържанието на глобулинови фракции се увеличава с общо намаляване на количеството на циркулиращия протеин. При обширни рани и изгаряния възникват значителни външни загуби на течности.

Важен източник на външна загуба на течности е изпотяването. В този случай има загуба главно на водната фракция на извънклетъчната течност без загуба на протеин. Потта е хипотонична течност. През лятото неговата тоничност е само 1/3, а през зимата се доближава до 2/3 от тоничността на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Външната загуба на течност по време на обилно изпотяване може да бъде значителна и следователно в някои случаи е необходима спешна корекция. Обилното пиене по време на изпотяване може да намали относителното съдържание на Na + и C1- в плазмата. Поради тази причина външните загуби от изпотяване трябва да се заместват със солеви разтвори, но не и с глюкоза.

В клиничната практика, особено при хирургични пациенти, често възникват значителни вътрешни движения на течности, които имат характер на патологично преразпределение на водата под формата на нейното натрупване в определени области на тялото, например в областта на изгаряне, рана или обширно нараняване. За разлика от очевидните външни загуби, вътрешната секвестрация, както и образуването на трансцелуларни басейни, не причиняват значителни промени в телесното тегло.

Областта на човешкото тяло, където течността временно се движи, се нарича третото пространство (което означава, че първите две пространства са представени от клетъчни и извънклетъчни водни сектори). Максималната вътрешна секвестрация на течности настъпва 36-48 часа след нараняване или операция. След това време процесът започва бавно да регресира и течността от третото пространство започва да се разтваря.

Съдържанието на третото пространство обикновено е смесена течност, която включва както вътреклетъчна, така и интерстициална течност и плазма. Образуването на третото пространство обикновено се придружава от клинична картина на дефицит на течности, характеризираща се с намаляване на диурезата и сгъстяване на кръвта поради загуба на част от плазмата.

Най-значимото и изразено движение на течността в тялото и нейната секвестрация се наблюдават при перитонит. По своето значение и патофизиологична роля секвестрацията на течности при перитонит е подобна на нарушенията на водния баланс при тежки изгаряния в острата фаза. И в двата случая настъпва хемоконцентрация, плазмен дефицит, загуба на протеин и обща дехидратация. В зависимост от характера на перитонита секвестрацията се развива с различна скорост, но в тежки случаи процесът може да бъде почти светкавичен. При адекватно антибиотично лечение или след успешна хирургична интервенция настъпва доста бързо (в рамките на 1-2 седмици) обратно развитие на процеса, завършващо с почти пълна абсорбция на течност и дори протеини от коремната кухина.

Значителна секвестрация на течност в третото пространство може да възникне и при широко разпространена венозна тромбоза, особено във феморалните и илиачните вени.

Секвестрираните течности се връщат в интерстициалното пространство и в плазмата, тъй като причината за секвестрацията е елиминирана. С елиминирането на третото пространство и резорбцията на секвестрираната течност допълнителни количества електролити навлизат в циркулиращата плазма и интерстициалното пространство заедно с водата. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при лечението. При бъбречна недостатъчност процесът на естествено елиминиране на третото пространство може да стане опасен поради възможността за патологично задържане на електролити в кръвта.

Подобен процес на реабсорбция и елиминиране на третото пространство се случва по време на елиминирането на чревната обструкция и възстановяването на двигателната функция на червата.

В тактиката на лечение, особено при определяне на обема на заместване на загубите на вода и електролити при такива пациенти, трябва да се вземат предвид описаните тенденции. В периода на възстановяване не трябва да се стремите да компенсирате напълно повишената екскреция на електролити, тъй като това може да е отражение на увеличения прием на електролити в циркулиращата плазма и интерстициалното пространство от третото пространство. При някои пациенти в този период се открива намаляване на телесното тегло в комбинация с увеличаване на диурезата без признаци на дехидратация. Хематокритът, съдържанието на протеин, както и Na + и C1 - в кръвта бързо се нормализират. Обикновено в този период не е необходимо да продължите инфузионната терапия.

Обструктивна чревна непроходимост възниква, когато чревният лумен е блокиран от тумори, излизащи от чревната стена, цикатрициално стесняване на чревния лумен след заздравяване на язви или хирургични интервенции, жлъчни камъни, които са перфорирали стената на жлъчния мехур и червата; копролити, снопове от кръгли червеи; поглъщане на чужди тела Обструктивна обструкция може да се развие и поради затварянето на чревния лумен отвън, когато се компресира от сраствания, тумори или големи кисти, произлизащи от съседни органи няколко бримки на червата, нарушение на чревните бримки в херниалния отвор с външни и вътрешни хернии, инкарцерация на червата със сраствания на мезентериума Инвагинацията се нарича комбинирана механична чревна непроходимост - въвеждането на едно черво в друго. В същото време въведеното черво запушва лумена на другото черво (настъпва обтурация). Заедно с блокирането на чревния лумен, компресията на съдовете на мезентериума, инвагинираната бримка (странгулация) също се появява.Редица автори разграничават адхезивната чревна обструкция. Това подчертава само етиологичния момент на възникване на обструкцията - наличието на сраствания в коремната кухина, които могат да бъдат резултат от оперативни интервенции или възпалителни заболявания на коремните органи. Адхезивната обструкция на червата може да протича по обструктивен или странгулационен тип.Динамичната чревна обструкция се характеризира или с персистиращ спазъм, или с персистираща чревна пареза. Функционалните нарушения, водещи до динамична обструкция, се основават на остри възпалителни процеси в коремната кухина (холецистит, панкреатит, апендицит, перитонит) и ретроперитонеалната тъкан (паранефрит и др.); наранявания и травматични операции, интоксикация, остри нарушения на кръвообращението в коремните органи (тромбоза на мезентериалните съдове, инфаркт на далака), ретроперитонеални хематоми и др. Метаболитни нарушения (диабетна, уремична кома), интоксикация (олово, морфин) също могат да доведат до развитие на динамична чревна непроходимост Етиология и патогенеза В етиологията на острата чревна непроходимост се разграничават две групи фактори: предразполагащи и продуциращи Предразполагащи фактори вродени и придобити анатомични промени в коремната кухина, нарушена двигателна функция на червата долихосигма, малротация, дефекти в диафрагмата и перитонеума, допринасящи за образуването на джобове и sh. леи в коремната кухина.Придобити патологоанатомични изменения са сраствания, цикатрициални ленти, сраствания в резултат на предходен възпалителен процес или травма, възпалителни инфилтрати, хематоми, изхождащи от чревната стена и околните органи, тумори, чужди тела, жлъчни и фекални камъни. Произвеждащите фактори включват внезапно повишаване на триабдоминалното налягане, което води до движение на чревните бримки; претоварване на храносмилателния тракт и др. Общите патофизиологични нарушения при остра чревна непроходимост се обуславят главно от загубата на голямо количество вода, електролити, протеини, ензими, киселинно-алкални нарушения, интоксикация и действието на бактериален фактор. Тежестта на тези нарушения зависи от вида и нивото на обструкцията, както и от времето, изминало от началото на заболяването.При обструктивна обструкция основните фактори, определящи тежестта на общото състояние на пациентите, са загубата на голям количество вода, електролити и протеини, както с повръщането, така и отлагането им в Известно е, че през деня при здрав човек се отделят от 8 до 10 литра храносмилателни сокове, съдържащи голямо количество ензими, протеини и електролити лумена на стомаха и червата. При нормални условия голяма част от тях се реабсорбират в горните отдели на стомашно-чревния тракт.При остър обструктивен илеус газовете започват да се натрупват в червата над мястото на обструкция, чревните бримки се подуват и процесите на абсорбция се нарушават. В тази връзка не се извършва реабсорбция на храносмилателни сокове, настъпва така нареченото "секвестиране" на течността в "третото" пространство и те се изключват от метаболитните процеси. Секвестрацията на течност в "третото" пространство се дължи на стагнация на чревно съдържание в аферентния контур, компресия на кръвоносните съдове в субмукозния слой на червата с оток и изтичане на плазма в чревната стена, нейния лумен и коремната кухина. В резултат на ферментация и гниене в водещата бримка на червата се образуват осмотично активни вещества, които подобряват секвестрацията на течността, което също се улеснява от освобождаването на биогенни амини (хистамин, триптамин, серотонин).През деня, при запушване в "третото" пространство могат да се отложат до 8-10 литра храносмилателни сокове, което, от една страна, води до тежка дехидратация, а от друга страна, създава тежко механично натоварване на чревната стена , притискайки съдовете на субмукозния слой, предимно вените. Ако не се извърши навременна декомпресия, се развиват некробиотични промени в чревната стена и може да настъпи перфорация. Последният, поради особеностите на структурата на съдовете на чревната стена, най-често се развива в области, противоположни на мястото на влизане на мезентериалните съдове.В отговор на механичното натоварване на стомаха и червата с газообразно и течно съдържание, настъпва дразнене на центъра за повръщане и възниква повторно повръщане. Повръщане с висока (тънкочревна) обструкция се появява по-рано, отколкото с ниска обструкция.В резултат на "секвестрация" в чревния лумен и загуби с повръщане се развива тежка дехидратация.обструкция, намаляването на обема на извънклетъчната течност може да достигне 50% или повече.Загубата на вода и електролити (наблюдавана още през първите 24 часа) води до хемодинамични нарушения, намаляване на гломерулната филтрация в бъбреците и намаляване на диурезата.В отговор на остра дехидратация, намаляване на обема на извънклетъчния сектор и загуба на натриеви йони, настъпва повишено производство и секреция на алдостерон.В резултат на това отделянето на натриеви и хлоридни йони в урината намалява и те се задържат в тялото. Въпреки това, паралелно с този процес се наблюдава повишена екскреция на калий в урината, която не се повлиява от алдостероновия механизъм. Загубата на калиеви йони с повръщане и урина много бързо води до дефицит на калий в организма и развитие на хипокалиемия.Калият е основният клетъчен катион, чието функционално значение за организма е изключително високо. Калият участва във всички редокс процеси, участва във всички ензимни системи, участва в синтеза на протеини, гликоген, влияе върху функционалното състояние на нервната и мускулната система. В условията на хипокалиемия се развиват тежки патофизиологични нарушения. Най-важните от тях са мускулна хипотония, отслабване на сухожилните рефлекси, тежка слабост, апатия, сърдечно-съдови нарушения (понижаване на кръвното налягане, ритъмни нарушения), намален тонус на чревната мускулатура, чревна пареза За поддържане на хомеостазата и възстановяване на нормалните концентрации на калий в кръвната плазма и в извънклетъчната течност на тялото започва да изразходва калиеви клетки. В този случай калият се движи от клетката към извънклетъчната течност, а натриевите и водородните йони от извънклетъчната течност към клетката. Във връзка с движението на тези йони в тялото се променя киселинно-алкалното състояние, което се състои в развитието на извънклетъчна алкалоза и вътреклетъчна ацидоза.При ниска (дебелочревна) обструкция повръщането в ранния период на заболяването не е характерно. В тази връзка загубата на вода, електролити и протеини се извършва в по-малък обем, отколкото при висока обструкция. Ето защо при този тип обструкция в ранния период няма тежки сърдечно-съдови нарушения, електролитен дисбаланс и промени в киселинно-алкалното състояние.В бъдеще, поради повишени енергийни разходи и нарушена абсорбция, наличните запаси от гликоген в организма бързо изчезват. След гликоген, мазнините и клетъчните протеини започват да се консумират за покриване на енергийните разходи.При изгарянето на протеини и мазнини в тялото се натрупват киселинни метаболитни продукти и се отделя ендогенна вода (при изгаряне на 1 g мазнина се отделя 1 mlendogena вода). Киселинно-алкалното състояние се променя.Извънклетъчната алкалоза, която е налице в ранния период на обструкция, се заменя с ацидоза. Последният, поради неизбежното намаляване на диурезата, става декомпенсиран.Разграждането на клетъчните протеини също води до освобождаване на голямо количество клетъчен калий. С олигурия, калий. Подобно на киселинните метаболити, той се задържа в тялото и в късните стадии на обструкция хипокалиемията се заменя с хиперкалиемия. Последното също е много опасно за организма. В условията на хиперкалиемия страда сърдечно-съдовата дейност и се нарушава функционалното състояние на централната и периферната нервна система.Появяват се аритмия, сърдечен блок, предсърдно мъждене, конвулсии и кома.Разлики в метаболитните нарушения с висока и ниска чревна непроходимост, наблюдавани при ранния период, в по-късния При остра странгулационна чревна обструкция се появяват същите метаболитни нарушения, както при остра обтурационна обструкция, но при странгулация настъпва по-значително намаляване на обема на циркулиращата кръв. Поради компресия и увреждане на мезентериалните съдове (предимно тънкостенни вени) в лумена на удушеното черво, в стените му и коремната кухина с тежки видове странгулационна обструкция (нодул, волвулус или нарушение на няколко чревни бримки), повече от 38% от цялата кръв, циркулираща в съдовете, може да се натрупа.В патогенезата на общите нарушения по време на удушаване, реакциите на дразнене на болката, причинени от компресия или усукване на нервните плексуси на мезентериума на червата, както и некробиотични промени в чревната стена , последвани от перитонит и интоксикация, са важни. Патологична анатомия. Най-изразени промени настъпват при странгулационна чревна непроходимост. Характеризират се с нарушения на микроциркулацията и лимфния дренаж, алтеративно-деструктивни процеси и възпалителни реакции. Степента на промени в чревната стена зависи от времето на удушаване, но тук няма ясно съответствие. Това може да се дължи на различна степен на компресия на венозните съдове в областта на удушаване.Най-изразените промени в участъците на червата, които са претърпели удушаване, на мястото на локализиране на удушаващите жлебове и в аддукторния участък на червата. Чревните бримки на еферентната секция претърпяват патологични промени в по-малка степен.Промените в удушената бримка на червата, вижте раздела "Инкарцерирани хернии".В чревните бримки на аддуктиращата секция, в първите часове на заболяването, се увеличава отбелязват се перисталтика и разширяване на лумена на чревните бримки. В стените на червата има множество вени, преминаващи в застой на кръвта. Отокът се развива във всички слоеве на чревната стена. Появява се некроза на лигавицата. В лигавичните и субмукозните слоеве се появяват кръвоизливи, които имат различна форма и размер. В по-късните стадии на обструкция се появяват перфорации на адукторната бримка на червата. Некротичните промени са по-изразени в лигавицата, те се разпространяват в близост до зоната на некроза, видима при външен преглед с 40-60 см. Промените във вътрешните органи при остра чревна непроходимост са неспецифични и отразяват явленията на хиповолемичен шок, метаболитни нарушения и перитонит , Клиника и диагноза. Водещи симптоми на остра чревна непроходимост: спазми (болки се появяват по време на перисталтичната вълна, определена при аускултация на коремната кухина, повръщане, хиперперисталтика, изпражнения и задържане на газове. Тези симптоми се наблюдават при всички форми на чревна непроходимост, но при степента на тяхната тежест варира и зависи от вида и естеството на обструкцията, нивото и времето, изминало от началото на заболяването. Болката е най-ранният и постоянен симптом на острата чревна непроходимост. Те започват внезапно, често без видими Причина.При обструктивна обструкция болката е спазматична по природа.Между периодите на контракциите болката отшумява за кратко време (за 2-- 3 минути) може напълно да изчезне.При удушаваща обструкция, когато червата се удушат заедно с мезентериума и преминаващите през него съдове и нерви болките са изключително интензивни.Извън периода на контракциите болките не изчезват напълно и имат постоянен остър характер. Повръщане се наблюдава при повечето пациенти (70%) с остра чревна непроходимост.При висока непроходимост повръщането се повтаря и не носи облекчение. При ниска обструкция повръщането е рядко и понякога може да липсва в ранния период. При напреднали форми на чревна непроходимост повръщането има "фекалоиден" характер поради гнилостно разграждане на съдържанието на водещото черво.Задържането на изпражнения и газове е важен, но не абсолютно надежден симптом на заболяването.черва или изпразване от съдържанието на червата под мястото на обструкция. Освобождаването на червата от съдържанието при тези пациенти не облекчава страданието и не носи усещане за пълно изпразване. При ниски форми на обструкция на дебелото черво (сигмоидно дебело черво) обикновено няма изпражнения.Общото състояние с чревна обструкция при повечето пациенти е тежко. Пациентите заемат принудително положение, неспокойни. Телесната температура в началото на заболяването е нормална или субнормална (35,5–35,8°C). Когато обструкцията е усложнена от перитонит, телесната температура се повишава до 38--40°C. Пулсът и кръвното налягане могат да варират. Тежка тахикардия и ниско кръвно налягане говорят за хиповолемичен или септичен шок.Езикът с изразена клинична картина е сух, покрит с жълт налеп. В терминалните стадии на заболяването се появяват пукнатини в лигавицата, афти, което показва тежка интоксикация, дехидратация и наличие на перитонит.Подуването на корема е един от характерните признаци на остра чревна непроходимост.Тежестта на този симптом е различна. Само при висока обструкция на тънките черва може да липсва подуване, при запушване в долните части на тънките черва се отбелязва симетрично раздуване на корема. Асиметрията на корема се изразява в запушване на дебелото черво. В зависимост от нивото на обструкция, само дясната половина на дебелото черво или цялото дебело черво може да бъде подуто. В по-късните етапи, в случай на недостатъчност на илеоцекалната клапа (баухинова клапа), коремът става симетрично подут. При усукване на сигмоидното дебело черво се отбелязва подуване на горните части на дясната или лявата половина на корема, след което коремът придобива характерен "изкривен" вид.При динамичен паралитичен илеус подуването е равномерно. При преглед понякога се вижда чревна перисталтика. Симптомът на "видимата перисталтика" е особено изразен при подостри и хронични форми на обтурационна обструкция, при които има време да се развие хипертрофия на мускулния слой на аддуктиращото черво. В същото време перисталтичната вълна при слаби пациенти с атонична коремна стена може да бъде проследена до нивото на обтурация.Коремната стена обикновено е мека и безболезнена при повърхностна палпация. Дълбоката палпация понякога може да разкрие най-силната болка на мястото на чревните бримки, които са претърпели удушаване. При редица пациенти е възможно да се палпира фиксирана и опъната бримка на червата под формата на балон (симптом на Val), с перкусия, над която се чува тимпаничен звук с метален нюанс (положителен симптом на Kivul) . В по-късните стадии на заболяването, със силно разтягане на червата, се определя характерна твърдост на коремната стена (положителен симптом на Mondor), която при палпация прилича на консистенция на напомпана топка.Перисталтични шумове в първите часове на заболяването са увеличени, често се чуват от разстояние. По време на аускултация е възможно да се определи повишена перисталтика (тътен, преливане, бълбукане, шум от падаща капка). Бурната перисталтика е по-характерна за обтурацията. При странгулация в началото на заболяването се наблюдават повишени перисталтични шумове. В бъдеще, поради некроза на червата и перитонит, перисталтичните шумове отслабват и изчезват (симптом на "смъртно мълчание"), с аускултация на корема, респираторни и сърдечни шумове са ясно чути (положителен симптом на Lotheissen). корема над опънати чревни бримки, определя се силен тимпанит. В същото време се чува "шум" над разтегнатите чревни бримки, което показва натрупването на течност и газ в аферентния контур.При цифрово изследване на ректума понякога е възможно да се определи причината за запушването: тумор, фекален камък, чуждо тяло, а при инвагинация - кръв или кърваво съдържимо. При волвулус на сигмоидното дебело черво често се наблюдава балонно разширение на ректалната ампула и зейване на ануса поради отслабване на тонуса на ректалния сфинктер (положителен симптом на болницата в Обухов). l, или 5-- 6 милиона в 1 mm3), повишаване на съдържанието на хемоглобин, високо ниво на хематокрит, а в по-късните етапи с развитието на възпалителни промени левкоцитозата е 10--20 * 109 / l (10000--20000 в 1 mm3) и увеличение на ESR. Поради тежки патофизиологични промени, още в ранните стадии на заболяването, лабораторните изследвания показват намаляване на обема на циркулиращата плазма, различни степени на дехидратация, намаляване на съдържанието на калий и кръвни хлориди, хипопротеинемия, азотемия и промени в киселинно-алкалното състояние към алкалоза и ацидоза. Тъй като продължителността на заболяването се увеличава, тези промени се увеличават.По време на остра чревна непроходимост е обичайно да се разграничават три периода: първият период (първоначалният) се определя със странгулационна обструкция.Преобладават болката и общите рефлекторни нарушения. Вторият период е междинен. Преобладават нарушения на кръвообращението в червата, нарушение на неговата подвижност, нарушения на водно-солевия и протеиновия метаболизъм и първоначални нарушения на функционалното състояние на жизненоважни органи. Третият период (терминал) е периодът на перитонит и тежка токсикоза. Наблюдават се тежки нарушения на всички жизнени функции на организма. Често необратими нарушения на хомеостазата Диагноза: въз основа на анализ на историята и клиничен преглед От особено значение при остра чревна непроходимост е рентгеновото изследване, което трябва да се извърши веднага щом възникне съмнение за това заболяване Рентгенография изследването при остра чревна непроходимост се състои в обикновена флуороскопия и рентгенография на коремната кухина и в диагностично трудни ситуации в контрастно изследване на тънките и дебели черва чрез интестиноскопия и иригоскопия Обзорно рентгеново изследване на корема за получаване на повече информация се извършва във вертикално и хоризонтално (в по-късна позиция) положение на обекта. Откриват се отделни бримки на червата, пълни с течност и газ. Обикновено газовете присъстват само в дебелото черво. Появата на газове в тънките черва показва запушване. Натрупванията на газ над хоризонталните нива на течността имат характерен вид на обърнати чашки (чашки на Cloiber), които са един от ранните рентгенологични признаци на остра чревна непроходимост.5 часа По размера на чашките на Kloiber, тяхната форма и локализация може да се съди нивото на обструкция.При тънкочревна обструкция на чашата на Kloiber ширината на хоризонталното ниво на течността е по-голяма от височината на газовия стълб над него.Хоризонталните нива на течността са равни. На фона на газовете ясно се виждат гънките на лигавицата (гънките на Kerkring) под формата на разширена спирала.При запушване на йеюнума хоризонталните нива на течността се локализират в левия хипохондриум и епигастралната област.При обструкция в терминалния илеум, нивата на течности се намират в мезогастралната област.В случай на обструкция на тънките черва, с изключение на чашките на Kloyber, на рентгенови лъчи се виждат чревни бримки, разтегнати от газ, под формата на "аркади" или "орган тръби". При обструкция на дебелото черво хоризонталните нива на течности са разположени по периферията на коремната кухина, в страничните отдели на корема. Техният брой е по-малък, отколкото при тънкочревна непроходимост. Височината на чашите на Cloiber преобладава над ширината.На фона на газа се виждат полулунни гънки на лигавицата ("гаустра"). Нивата на течности нямат равна повърхност ("огледало"), което се дължи на наличието в дебелото черво на плътни парчета изпражнения, плаващи върху повърхността на течно чревно съдържимо.При динамичен паралитичен илеус, за разлика от механичния, хоризонтален флуид нивата се наблюдават едновременно както в тънките черва, така и в дебелото черво.В диагностично сложни случаи се използва контрастно изследване на тънките черва. При обструкция на тънките черва, интестиноскопията позволява да се открие разширяването на червата над мястото на обструкцията, дълго преминаване на контрастно вещество през червата (над 4 часа). Препоръчително е да се използват водоразтворими контрастни вещества. При обструкция на дебелото черво иригоскопията помага да се установи нивото и причината за обструкцията.Рентгеновите лъчи могат да открият дефекти на стесняване и пълнене поради наличието на тумор в червата, стесняване на дисталния сигмоиден колон под формата на " клюн", когато се завърти, дефекти на запълване под формата на "полумесец", "два зъба", "тризъбец" с илеоцекална инвагинация. При някои пациенти, с цел ранна диагностика на обструкция на дебелото черво и откриване на причината , трябва да се използват ректо- и колоноскопия.Практическо значение има диференциалната диагноза между механична и динамична чревна непроходимост. Точната предоперативна диагноза е много важна, тъй като тактиката, методите на предоперативна подготовка и лечението на тези два вида обструкция са различни. При паралитична обструкция коремът е равномерно подут, мек, перисталтиката е отслабена или липсва от самото начало (много важно). При спастична обструкция от болка, подобна на природата, стомахът не е подут, а понякога се изтегля. Грешките при диагностицирането на чревна непроходимост често са свързани с липсата на динамично наблюдение на пациенти с неясна клинична картина на заболяването. Това динамично наблюдение трябва да включва палпация, перкусия, аускултация на корема, както и многократна прегледна флуороскопия на коремните органи.Лечение: трябва да бъде патогенетично и да се извършва, като се вземат предвид както локалните промени в червата и коремната кухина, така и общите патофизиологични нарушения в тялото. Преди да започнете лечението, е необходимо ясно да разберете с какъв тип обструкция трябва да се справите. При странгулационна обструкция или основателно съмнение за това е показана спешна операция, тъй като забавянето на хирургическата интервенция може да доведе до некроза на червата и дифузен перитонит. Допустима е само краткосрочна предоперативна подготовка, за да се приведе пациентът в оперируемо състояние.При обструктивна чревна обструкция можете да опитате да използвате консервативно лечение за премахване на чревната обструкция, последвано от отстраняване на причината, която я е причинила.За да направите това, приложение: постоянна аспирация на стомашно и чревно съдържание. Позволява на редица пациенти да възстановят двигателната функция на стомаха и червата по време на тяхната атония.При евакуация на съдържанието на стомаха, дванадесетопръстника и тънките черва добри резултати често се постигат чрез тънка двулуменна сонда с надуваем гумен балон монтиран в края му (сонда на Miller-Abbott): сифонна клизма, която позволява при обструктивна туморна чревна непроходимост да отведе газовете и чревното съдържимо извън стеснения участък; интравенозно приложение на полийонни и плазмозаместващи разтвори, ви позволява да възстановите обема на циркулиращата кръв и да премахнете хидройонните нарушения.Въвеждането само на полийонни разтвори и 5--10% разтвори на глюкоза води до повишена секвестрация на течности в "третото" пространство ( поради високо осмотично налягане в чревния лумен), така че те трябва да се използват в комбинация с плазма и плазмозаместващи разтвори.Консервативно лечение (стомашен лаваж, аспирация на дуоденално и чревно съдържимо, сифонни клизми, спазмолитици или антихолинестеразни средства) при липса на изразен ефект трябва да се извършва за не повече от 2 часа. Продължаването на консервативното лечение след посочения период е опасно поради възможността от развитие на необратими промени в червата в коремната кухина и жизненоважни органи. Ефективността на консервативното лечение може да се определи чрез контролно рентгеново изследване на коремните органи, запазването на нивата на тънките черва обикновено показва липсата на резултат от консервативната терапия.Абсолютните противопоказания за консервативния метод на лечение като основен в лечение на чревна непроходимост са признаци на нарастваща интоксикация и перитонит.Лечението е хирургично като основен метод. Хирургия за всички видове механична обструкция, с изключение на тези няколко, които могат да бъдат елиминирани чрез консервативни мерки (виж по-горе) Основният вид анестезия при операции за остра чревна обструкция е комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на мускулни релаксанти. Този вид анестезия осигурява достатъчна дълбочина на анестезия и добра релаксация на мускулатурата на коремната стена.Оперативният достъп при чревна непроходимост зависи от характера и локализацията на непроходимостта в червата. Най-често използваната е широка средна средна лапаротомия, която позволява с най-малко травма и по-бързо да се извърши пълна ревизия и да се извърши целият необходим обем на операцията новокаин. Това събитие предотвратява развитието на шок по време на операцията и в краткосрочен план след нея.Мястото на обструкцията в червата се определя от състоянието на чревните бримки. Над мястото на запушване чревните бримки са подути, отдолу са в колабирано състояние.Често подробната ревизия и определени места на запушване са затруднени поради рязко подуване на червата. Ето защо още преди ревизията се извършва декомпресия на подутите чревни бримки. Изпразването на напомпаните бримки на тънките черва по време на операцията се извършва или чрез тънка гумена сонда, поставена през устата (сонда на Милър-Абот), или с помощта на специална сонда с двоен лумен, въведена по време на операцията. лечение на остра механична чревна непроходимост: 1) Елиминиране на механична пречка или създаване на заобиколен път за чревно съдържимо. При непроходимост на тънките черва трябва да се стремите към пълно отстраняване на причината, която я е причинила, до резекция на червата с налагане на междучревна анастомоза (дисекция на сраствания, резекция на червата в случай на тумор, дисекция на черва с отстраняване на жлъчен камък и др.). ). Това правило не важи за обструкция на дебелото черво, при лечението на която едновременното налагане на междучревна анастомоза води до недостатъчност на конците и развитие на перитонит. В други случаи е по-подходящо: а) двуетапни и б) триетапни операции Двуетапна операция - резекция на червата, носеща тумора, с налагане на неестествен анус върху аферентния контур, вторият етап - налагане на анастомоза между аферентната и изходната бримки Триетапна операция - разтоварваща цекостома или неестествен анус проксимално на мястото на обтурация Резекция на дебелото черво с тумор с налагане на междучревна анастомоза; затваряне на цекостома или неестествен анус.2. Отстраняване на некротични или подозрителни за некроза участъци от червата Необходимостта от резекция може да възникне както при странгулационна, така и при обтурационна обструкция (некроза на аферентната чревна бримка). Признаци за жизнеспособността на чревната бримка, вижте "Инкарцерирани хернии".3. Разтоварването на разширения отдел на червата допринася за възстановяването на микроциркулацията в чревната стена, тонуса на чревната стена и перисталтиката. Възможно е да се постигне разтоварване на разширения сегмент чрез трансназално въвеждане в тънките черва по време на операцията на перфорирани сонди или чрез въвеждане на подобни сонди през гастро- или цекостомия.Лечението на пациентите не завършва с хирургично отстраняване на обструкцията. В следоперативния период патогенетичното лечение се извършва съгласно същите принципи, както в предоперативния период.Основната задача на следоперативното лечение е елиминирането на тежки патофизиологични нарушения, възстановяването на нормалния водно-солев, протеинов и въглехидратен метаболизъм. Особено важни са мерките, насочени към ранно активиране на чревния мотилитет, детоксикация, профилактика на тромбоемболични и възпалителни усложнения.За възстановяване на двигателната функция на стомаха и червата в следоперативния период е необходима постоянна (в продължение на 3-4 дни) аспирация на извършва се стомашно-чревно съдържание през назогастрална сонда, предписват се антихолинестеразни лекарства лекарства, сесии за чревна електрическа стимулация Детоксикацията се постига чрез възстановяване на нормалната диуреза, което изисква внимателно компенсиране на загубите на вода. Добър ефект на детоксикация се постига чрез стимулиране на принудителна диуреза с въвеждането на Lasix (30-40 mg) с умерена хемодилуция. Синтетичните плазмени заместители (реополиглюкин, хемодез) са добри адсорбенти на токсините, насърчават отделянето им от бъбреците.Предотвратяването на тромбоемболичните усложнения се извършва чрез комплекс от мерки: еластична компресия на вените на долните крайници, активен режим, назначаване антиагреганти, антикоагуланти с пряко и индиректно действие спектър на действие: интравенозно, интрамускулно и локално в коремната кухина чрез микроиригаторите, въведени в нея по време на операцията Прогноза: смъртността след операции за остра чревна непроходимост остава висока и средно 13-- 18%. За намаляване на следоперативната смъртност е от голямо значение организацията на спешната медицинска помощ. Ранната хоспитализация и ранната хирургична интервенция са от съществено значение за благоприятния резултат от лечението. Според голяма статистика смъртността сред пациентите с остра чревна непроходимост, оперирани през първите 6 часа, е 3,5%, а сред оперираните след 24 часа - 24,7% или повече.

ГЛАВА 4 РЕХИДРАТАЦИЯ, ЗАМЕНЯНЕ НА ТЕЧНОСТИ И ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВНИ СЪСТАВКИ

Матиас Еберхард, Торстен Майер

Торстен Майер

4.1. Инфузионна терапия

4.1.1. Физиология и патофизиология на баланса на течности в организма

Физиологична основа

Делът на водата в общото телесно тегло на човека е приблизително 60% при възрастни и зависи от възрастта, пола и затлъстяването (фиг. 4-l).

2 /3 от цялата телесна вода е във вътреклетъчното пространство и 1/3 - в извънклетъчното пространство (виж Фиг. 4-1).

Задържането на течности в съдовото русло се улеснява от колоидно-осмотичното налягане (обикновено 24-28 mm Hg в плазмата) на плазмените протеини, 80% от които се дължат на албумини (Таблица 4-1).

Осмоларитет на плазмата при нормални нива на плазмена глюкоза и урея = (Na + +K +)x2. Нормално - 285-295 mosm / l.

Нервната и хуморална система (ренинангиотензин-алдостеронова система), ADH, предсърден натриуретичен фактор, еритропоетин и симпатоадренална система участват в поддържането на постоянен обем на течността и концентрацията на електролита.

Таблица 4-1. Общ кръвен обем

Ориз. 4-1. Разпределение на водата (60% от телесното тегло) в отделните отделения.

Дехидратация

Изотонична дехидратация

Липса на течност в извънклетъчното пространство

Етиология:повръщане, диария, чревна непроходимост, фистули,

дренаж, сонди, перитонит, диуретици, полиурия, изгаряния,

загуба на кръв.

Клинични проявления: умора, апатия, кома, олигурия, намален тургор на кожата, кръвно налягане, тахикардия.

Диагностика:Na + - 135-145 mmol / l, плазмен осмоларитет - 270-290 mosm / l, хематокрит.

Лечение:въвеждането на балансирани електролитни разтвори в количество от 1,5-2,4 l / m 2 телесна повърхност на ден.

Хипертонична дехидратация

Липса на течност във вътре- и извънклетъчното пространство Етиология:недостатъчен прием на течности, загуба на хипотонична течност по време на диария, прекомерно изпотяване, осмотична диуреза (плазмена глюкоза Т, урея Т), захарен диабет тип II.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома (дехидратация на мозъчни клетки), намален тургор на кожата, нарушено преглъщане, жажда, олигурия.

Диагностика:Na+ >145 mmol/l, плазмен осмоларитет >290 mosm/l, хематокрит T.

Лечение:въвеждане на 5% разтвор на глюкоза* с чиста вода; концентрацията на Na + трябва да се намалява бавно, със скорост от около 0,5 mmol / (lhh).

Хипотонична дехидратация

Дефицит на натрий

Етиология:прием на чиста вода за компенсиране на изпотяване, загуби през стомашно-чревния тракт; загуба на електролити по време на осмотична диуреза (плазмена глюкоза T, урея T), надбъбречна недостатъчност, полиурия, продължителна употреба на диуретици, TBI.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома, шок (оток на мозъчни клетки), намален тургор на кожата, хипотония, тахикардия, олигурия.

Диагностика:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Лечение:балансирано приложение на 0,9% разтвор на натриев хлорид

Na + дефицит = (Na + дължимо - Na + реално x 0,2 x телесно тегло (kg).

Внимание:при бързо компенсиране на натриевия дефицит съществува опасност от дисфункция на мозъчния ствол [максимална скорост на инфузия 0,5 mmol/(lhh)].Хиперхидратация

Изотонична хиперхидратация

Излишна течност в извънклетъчното пространство

Етиология:прекомерен прием на електролитни разтвори, сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност, хипопротеинемия.

Клинични проявления: подуване, излив, наддаване на тегло.

Диагностика:главно задържане на натрий, плазмен осмоларитет 270-290 mosm/l, хематокрит ↓

Лечение:диуретици, хемофилтрация, диализа, ограничаване на течностите.

Хипертонична свръххидратация

Излишък на натрий

Етиология:Болест на Кон, болест на Кушинг, прием на глюкокортикоиди, прекомерен прием на разтвори, съдържащи натрий.

Клинични проявления: безпокойство, конвулсии, кома (дехидратация на мозъчни клетки), хипертермия, оток.

Диагностика:Na + >145 mmol/l, плазмен осмоларитет >290 mosm/l, хематокрит i.

Лечение:въвеждане на 5% разтвор на глюкоза; необходимо е да се намали концентрацията на Na + бавно, със скорост около 0,5 mmol / (l x h); диуретици, хемофилтрация, диализа.

Хипотонична хиперхидратация

излишната течност

Етиология:прекомерен прием на вода в тялото, хиперсекреция на антидиуретичен хормон или ADH (паранеопластичен синдром, TBI, действие на фармакологични лекарства), трансуретрална резекция на простатната жлеза, хистероскопски интервенции, сърдечна, чернодробна недостатъчност.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома, шок (подуване на мозъчните клетки), повръщане, гадене, кръвно налягане T, оток.

Диагностика:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Лечение:диуретици, хемодиализа, хемофилтрация, 5,85% разтвор на натриев хлорид - заместване на концентрация на натрий до 130 mmol / l.

4.1.2. Пред- и интраоперативен баланс на течности в организма

Предоперативен дефицит

Причините:дефицит на течности поради гладуване, необичайна загуба на течности (напр. температура, повръщане, диария, илеус, панкреатит, шок).

Лечение:компенсиране на дефицита чрез увеличаване на обема на инфузията 3-4 пъти.

Наблюдение:за по-добра оценка на дефицита на течности при критично болни пациенти се използва разширено наблюдение дори преди въвеждането на лекарства за анестезия (измерване на кръвното налягане, налягането на клин на белодробната артерия и CVP).Вазодилатация поради употребата на наркотични вещества и анестезия

Причините:симпатиколитично действие на лекарствата.

Лечение

Преди започване на анестезия, по време на която гръбначният мозък може да бъде засегнат (→ симпатиколитичен ефект), се провежда адекватен обем инфузионна терапия (например епидурална анестезия в акушерството).

Ефектът на вазодилататорните и сърдечно-депресантните лекарства за анестезия се компенсира чрез заместване на обема на течността (със скорост от приблизително 5-7 ml / kg кристалоиди до момента, в който пациентът бъде въведен в анестезия).

Пациенти с коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, атеросклероза трябва да компенсират обемния дефицит преди началото на анестезията (реакцията на сърдечно-съдовата система може да бъде много изразена).Интраоперативна загуба на обем

Причините:загуба на течности като кръв, асцитна течност, плеврален излив, стомашно-чревни течности, урина, пот (в зависимост

от температурата), загуба на течност по време на механична вентилация.

Лечение:инфузионната терапия по време на операция зависи от обема на интервенцията и трябва да бъде балансирана (Таблица 4-2). ! Всяка загуба на течност трябва да се регистрира от анестезиолога и да се компенсира. (Не трябва да забравяме загубите с хирургически завивки и на пода на операционната зала!) Пациентът може да понесе добре кръвозагубата, ако BCC се поддържа на постоянно ниво. При нормоволемия и интактни резерви на сърцето съдържанието на Hb 7,5 g/l е поносимо (мониторинг: S v O 2 , тест ленти).Задържане на течности в "третото пространство"

Когато тъканите са увредени поради обширни наранявания, изгаряния и при голям обем операция (коремна хирургия), секвестрацията на течности в „третото пространство“ (системна възпалителна реакция) леко се увеличава.

4.1.3. Следоперативна инфузионна терапия Диагностика

Точно снемане на анамнеза: неврологични разстройства (безпокойство, сънливост, кома, гърчове), жажда, лекарства (напр. диуретици, инсулин, глюкокортикоиди, бета-блокери), заболявания (бъбреци, сърдечна недостатъчност, захарен диабет, чернодробна недостатъчност), ендокринни нарушения (надбъбречна недостатъчност, недостатъчност на предната хипофизна жлеза).

Симптоми

Дефицит на течности, например сухи лигавици, повръщане, диария, силно изпотяване, кожни гънки, които не се разширяват, неврологични разстройства.

Излишна течност, като оток, югуларен венозен застой, силни хрипове над белите дробове, асцит, неврологични симптоми.

Хемодинамични параметри: промяна в сърдечната честота, кръвно налягане, индекс на шок> 1, крива на кръвното налягане („вариабилност на систолното налягане“, „люлеене“, фиг. 4-2), CVP, налягане на заклинване на белодробната артерия, секреция на урина.

Ориз. 4-2. „Променливостта на систоличното налягане“ отразява разликата между максималното и минималното систолично налягане по време на един вентилационен цикъл. Увеличаването на "вариабилността на систоличното налягане" може да означава увеличаване на хиповолемията.

Лабораторни данни: концентрация на електролити, албумин, общ протеин, урея, креатинин, плазмена глюкоза, хематокрит, кръвни газове, урина и плазмен осмоларитет.Необходимост от течности по време на операция

Адекватната флуидна терапия е основа за поддържане на достатъчна органна перфузия. Уравнението на Fick отразява стойността на MOC за доставка на кислород. Загубата/дефицитът на течности, вазодилатацията и индуцираната от лекарства сърдечна депресия намаляват сърдечния дебит и намаляват доставянето на кислород в тъканите.

Уравнението на Фик:

Консумация на кислород (VO2)\u003d SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = MOS: телесна повърхност.

Изчисляване на обема на интраоперативната инфузия

Обем, необходим за поддържане на перфузията:

+ компенсиране на предоперативен дефицит;

+ компенсация за вазодилатация, свързана с приложението на лекарството;

+ компенсация за загуба на течности;

+ компенсация на секвестрация в "третото пространство".

Обем, необходим за поддържане на тъканната перфузия

Може да се изчисли по правилото 4-2-1: за първите 10 кг телесно тегло - 4 мл, за вторите 10 кг - 2 мл, за всеки следващ килограм - 1 мл течност. По този начин пациент с тегло 70 kg се нуждае от 110 ml течност на час (виж Таблица 4-2).

При пациенти със сърдечна недостатъчност или на хемодиализа твърде бързото компенсиране на дефицита на течности може да доведе до белодробен оток.

Децата са много чувствителни към загуба на течности: въздържанието от прием на течности през деня при деца и кърмачета може да доведе до намаляване на телесното тегло с 10% (последици: хемодинамична нестабилност, ацидоза, бъбречна недостатъчност, вижте 10.4.6) (Таблица 4- 3) ).

Интраоперативно управление

При оперативни интервенции с очаквана голяма загуба на течност или с продължителност над 3 часа е необходимо поставянето на уринарен катетър. Достатъчното уриниране [(ml / (kg x h)] със здрави бъбреци е най-добрият показател за адекватна флуидна терапия.

Лечение на остра кръвозагуба (етапна схема)

Изчисляване на очакваната загуба на кръв с помощта на формулата за хематокрит

Подозрение за загуба на кръв= [(Хематокрит (вярно)- Хематокрит (цел) : Хематокрит (среден)]х общ кръвен обем.

Хематокрит (среден)= Хематокрит (истински)+ Хематокрит (цел) : 2 (виж Таблица 4.1).

загуба на кръв<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

BCC загуба >40% (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Загуба на течност >70% (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Загуба на течност >80% (>4500 mL): Трябва да се приложи тромбоцитна инфузия.

Неправилната оценка на интраоперативния баланс на течности може да бъде фатална при лечението на тахикардия: например, приемането на β-блокери или антиаритмични лекарства в условия на хиповолемия може да доведе до развитие на остра сърдечна недостатъчност.

4.1.4. Инфузионни разтвори

Кристалоидни разтвори

По осмоларност: изотоничен (270-310 mosm/kg), хипертоничен (>300 mosm/kg), хипотоничен (<280 мосм/кг).

Според съдържанието на електролити: пълен (120-160 mmol/l катиони), 2/3 (90-120 mmol/l катиони), 1/2 (60-90 mmol/l катиони), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Показания:дехидратация, първоначално заместване на обема, разреждане на лекарства, предотвратяване на тромбоза на венозни катетри (Таблици 4-4).

За да се замени течността с кристалоиди, е необходимо да се приложи обем, който е 3-4 пъти по-голям от действителната кръвозагуба. В рамките на няколко минути инжектираната течност се разпределя равномерно между вътресъдовото и междуклетъчното пространство. Физиологичен разтвор (0,9% разтвор на натриев хлорид)Изотоничен спрямо плазмата, съдържа 154 mmol/l Na+ и 154 mmol/l Cl - (не отговаря на физиологичната концентрация в плазмата).

Показания:хипонатриемия, хипо-, изо-, хипертонична дехидратация, хипохлоремия (с продължителна загуба на стомашен сок, при деца с пилороспазъм); също показан при пациенти с риск от хиперкалиемия (напр. бъбречно заболяване в краен стадий, болест на изгаряне).

Противопоказания: изотонична хиперхидратация; при въвеждането само на голям обем физиологичен разтвор съществува опасност от развитие на хиперхлоремична ацидоза.

Решение на Рингер*

Решението е физиологично; В сравнение с 0,9% разтвор на натриев хлорид, той съдържа по-малко Na+, докато K+ и Ca 2+ присъстват допълнително. Катиони: Na + - 130 mmol / l, K + - 4 mmol / l, Ca 2 + - 6 mmol / l; аниони: Cl - -109 mmol / l, лактат - 28 mmol / l (по отношение на състава разтворът на Рингер * е по-физиологичен от 0,9% разтвор на натриев хлорид). Не смесвайте разтвор на Рингер * с фосфати. Механизъм на действие:лошо контролирани качества. Показания:загуба на извънклетъчна течност, първоначално заместване на обема, хипо-, изо-, хипертонична дехидратация, лека хипохлоремична алкалоза.

Странични ефекти: при предозиране се развива хиперволемия със сърдечна недостатъчност, белодробен оток, хиперкалиемия при бъбречна недостатъчност.

При запазена функция на черния дроб лактатът се превръща в бикарбонат. При въвеждане на големи количества или при продължителна употреба разтворът на Рингер * трябва да се редува с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Предписва се внимателно при чернодробна недостатъчност (възможна лактатна ацидоза). 5% разтвор на глюкоза*

1000 ml разтвор съдържа 50 mg глюкоза; разтворът е хипотоничен и не съдържа електролити.

Механизъм на действие: в процеса на метаболизма се образува "чиста" вода.

Показания:парентерално хранене (ниско съдържание на калории), загуба на вода (хипертонична дехидратация), хипертонична свръххидратация, хипогликемия.

Противопоказания: загуба на изотонична течност.

Странични ефекти: поради въвеждането на голямо количество разтвор, концентрацията на Na + в плазмата намалява и рискът от хипотонична свръххидратация и образуване на оток.

Колоидни разтвори

Хомоложни или чужди колоидни разтвори, които не съдържат образувани елементи, повишават колоидно-осмотичното налягане на плазмата и по този начин задържат течност в съдовото легло ("плазмен разширител")или имат същите колоидно-осмотични свойства като плазмата (плазмозаместители). Тези разтвори обикновено имат точно определено молекулно тегло, не са способни на свободна дифузия през мембраните и не проникват през гломерулната мембрана на бъбреците.

Естествени плазмени заместители: например човешки албумин.

Изкуствени заместители на плазмата: например, производни на нишесте, желатин.

Предимства пред кръвните продукти: възможност за неограничено производство, липса на риск от инфекция (при сегашното ниво на познания), ниска цена, дълъг срок на годност.

Недостатъци в сравнение с кръвните продукти: опасност от ана-

филаксия, кумулация, отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта.

Идеалният колоидален плазмозаместващ разтвор трябва:

за подобряване на състоянието на хемодинамиката, причинено от хиповолемия, особено в микроциркулаторното легло;

поддържат хомоложни регулаторни механизми;

останете в съдовото легло, докато настъпи хемодинамично стабилизиране;

намаляване и премахване на свръххидратацията;

да не са алергични.

Човешки албумин (5, 20% разтвор)

Албумините представляват съществена част от фракцията на плазмения протеин и влияят на аминокиселинния резерв, транспорта на лекарствата, буферния капацитет и онкотичното налягане.

Разтворите съдържат относително високо съдържание на натрий (130-160 mmol/l) и калий (<2,5 ммоль/л).

Фармакокинетика: продължителността на действие (силно зависима от клиничната картина) обикновено е до 16 часа, при хипоалбуминемия (болест на изгаряне, перитонит) е много по-кратка (3-4 часа). Обемният ефект на 5% разтвор на човешки албумин съответства на 70%.

Показания:хиповолемичен шок, за лечението на който няма достатъчно кристалоидни и синтетични колоидни разтвори или е достигната максималната доза на синтетични колоидни разтвори, поради което по-нататъшното им приложение е невъзможно.

5% разтвор на човешки албумин: загуба на протеини от съдовото русло с едновременен дефицит на обем течност.

20% разтвор на човешки албумин: изразена хипоалбуминемия, хиперонкотична терапия.

Чернодробни заболявания с нарушена синтеза на албумин, нефротичен синдром, заместителна терапия за плазмено отделяне, намалена концентрация на албумин при ЧМТ, белтъчно заместване при изгаряне.

Дозов режим: в зависимост от клиничната картина. Странични ефекти:алергичните реакции са редки, няма риск от инфекция, но приложението на лекарството трябва да бъде внимателно документирано (закон за кръвопреливане 7/98), тъй като албуминът се произвежда от кръвта и остава известен риск от прионна инфекция.

Показанията трябва да бъдат строго установени поради високата цена (не се отнася за лекарства от първа линия за обемно заместване).

При чернодробни заболявания и нефротичен синдром не трябва да се постига нормална концентрация на серумен албумин (достатъчно е да бъде повече от 20 g / l).

Въвеждането на разтвор на човешки албумин не намалява смъртността при пациенти с повишена пропускливост на капилярната стена, по-специално при остра белодробна недостатъчност (остро белодробно увреждане, синдром на респираторен дистрес при възрастни), но увеличава риска от интерстициален оток.

Човешкият албумин, като разтвор за попълване на обема поради разреждане на кръвта, намалява концентрацията на коагулационните фактори и хемоглобина.

Хидроксиетил нишесте

Синтетичен колоид. В търговската мрежа се предлагат различни разтвори (вижте таблици 4-4), които се различават по степента на хидроксиетилиране и молекулното тегло. Концентрация на натрий - 154 mmol/l.

Таблица 4-4. Дози, влияние върху обема и продължителността на действие на кръвозаместителите

Лекарство	Максималната доза ml/(kg x ден)	Максимално въздействие върху обема,%	Ефективна продължителност на действие, h
3% разтвор на желатин	Не
10% хидроксиетил нишесте 200:0,5
6% хидроксиетил нишесте 200:0,62
6% хидроксиетил нишесте 200:0,5
6% хидроксиетил нишесте 130:0.4
6% хидроксиетил нишесте 70:0,5
10% разтвор на декстран 40*
6% разтвор на декстран 60*
Човешки албумин 5%	Не
Решение на Рингер*	Не

Фармакокинетика: унищожени от амилазата. Временно се натрупва в ретикулоендотелната система и се екскретира от бъбреците.

Показания:хиповолемия, хиповолемичен шок, нарушения на централното и периферното кръвообращение (→ хемодилуция → намаляване на вискозитета на кръвта и агрегацията на еритроцитите с нискомолекулни лекарства), остра нормоволемична хемодилуция.

Дозов режим: 20, 33 или 66 ml/kg (10, 6 и 3% разтвор на хидроксиетил нишесте) отговарят на 1,5-2,0 g/kg, при шок, дозировката зависи от клиничната картина. (Внимание:кръвосъсирване!) Дозата се намалява при бъбречна недостатъчност.

Странични ефекти: анафилактоидни реакции (най-редки от всички колоиди), пруритус (лечение: 0,05% капсаицинов маз* локално или перорален налтрексон 50 mg/ден веднъж; антихистамините не са ефективни), хиперамилаземия, инхибиране на синтеза на албумин, натоварване с натрий, промени в съсирването на кръвта ( възможно е удължаване на APTT, ефект върху агрегацията на тромбоцитите, например, с въвеждането на дезмопресин на фона на кървене заедно с хидроксиетил нишесте), намаляване на освобождаването на медиатори по време на травма, синдром на системен отговор към възпаление и сепсис ( намаляване на тъканния и белодробния оток).

Не може да се използва за интраоперативно обемно заместване при бъбречна трансплантация, бъбречна недостатъчност. Трябва да се използват други решения.

При въвеждането на хидроксиетил нишесте е необходимо да се следи едновременното приемане на течности.

Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), амилаза и плазмен холестерол.

Поради малкия брой странични ефекти, за лечение се предпочитат лекарства с ниско и средно молекулно тегло (например хидроксиетил нишесте 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5).

10% разтвор на декстран 40*, 6% разтвор на декстран 60 и 70*

Полизахарид с високо молекулно тегло, числото (x1000) след името отразява молекулното тегло.

Механизъм на действие: колоидно вещество, способно да задържа течност в съдовото легло (хиперонкотично). Първоначалната ефективност на увеличаване на обема е приблизително 120% (6% разтвор на декстран 60-70*) и 175% (10% разтвор на декстран 40*).

Фармакокинетика: продължителността на действие зависи от молекулното тегло: 10% разтвор на декстран 40 * - 3-4 часа, 6% разтвор на декстран 60-70 - 4-6 часа Екскретира се от бъбреците (≤50 хиляди), малка част - ензимно (декстраназа) и през ГИТ.

Показания:варират в зависимост от молекулното тегло.

10% разтвор на декстран 40: лечение и профилактика на нарушения на микроциркулацията, профилактика на тромбоза, обемна компенсация, загуба на слуха, периферни и централни нарушения на кръвообращението.

6% разтвор на декстран 60 и 75: лечение и профилактика на хиповолемичен шок, остра нормоволемична хемодилуция.

Дозов режим: не повече от 1,5 g/kg телесно тегло на ден. Странични ефекти:анафилактични и анафилактоидни реакции; опасност от остро обемно претоварване; нефротоксичност; склонност към кървене, особено след въвеждане на голямо количество декстрани с ниско молекулно тегло („обвиват“ еритроцити и тромбоцити). Най-силно от всички изкуствени колоиди влияят на съсирването на кръвта. Може да повлияе на лабораторните резултати (глюкоза, ESR, мастни киселини, холестерол, фруктоза, специфично тегло на урината).

За да се избегнат анафилактични и анафилактоидни реакции, се препоръчва предварително приложение на моновалентен хаптен-декстран (Promit?) в доза 3 g/l декстран (20 ml). Но дори и това не гарантира пълна защита. През последните години показанията са значително намалени поради заплашителни странични ефекти при липса на терапевтични предимства пред други колоидни разтвори. Кръвни заместители на базата на желатин

Ретикулиран полипептид от говежди колаген. Молекулно тегло 35; концентрация 3,0-5,5%, концентрация на натрий 145 mmol/l.

Фармакокинетика: продължителност на действие 1,5 h; Екскретира се главно през бъбреците, малка част - ензимно и през стомашно-чревния тракт.

Механизъм на действие: колоиден изоволемичен разтвор. Показания:хиповолемия (шок), компенсация за инхибиране на симпатиковата нервна система (например при спинална и епидурална

анестезия), остра нормоволемична хемодилуция.

Дозов режим: в доза, достатъчна за компенсиране на липсата на обем (1,5-2 пъти обема на загубата на течност); няма максимална доза, тъй като лекарството има малък ефект върху коагулацията на кръвта.

Странични ефекти: анафилактоидни реакции, освобождаване на хистамин, намален синтез на албумин, повишена диуреза, натоварване с натрий.

Лекарствени взаимодействия: сърдечни гликозиди (повишено действие поради високата концентрация на калций).

След първоначалното компенсиране на липсата на обем, желатинът е по-добре да се замени с други лекарства (продължителността на циркулацията му в кръвта е по-кратка от тази на другите колоиди).

Инфузионните разтвори на основата на желатин имат предимството на много слаб ефект върху кръвосъсирването и липса на нефротоксичност (бързо отделяне от бъбреците).

Матиас Еберхард

4.2. Преливане на кръв и нейните компоненти

4.2.1. Средства за кръвопреливане

Таблица 4-5. Свойства и показания за използване на различни кръвопреливания

сряда

Лекарство

Описание

Показания

Афереза, еритроцитна маса с изчерпване на левкоцитите

Центрофугирани еритроцити, с хематокрит приблизително 70%, с обем приблизително 250 ml; съхранява се при 4?2 ?C, срок на годност според инструкциите на производителя. С помощта на специални методи за филтриране по време на приготвянето броят на левкоцитите и тромбоцитите се намалява с 99%. Лекарството се счита за безопасно срещу цитомегаловирусна инфекция, ако няма отрицателна за цитомегаловирус еритроцитна маса

Рутинни трансфузии при остра и хронична кръвозагуба, постхеморагична анемия; води до повишаване на концентрацията на хемоглобина с около 10 g/l. Имунизация срещу левкоцитни антигени (HLA система) е малко вероятна, но възможна; понякога се развива хипертермична нехемолитична реакция

Измити ери-

троцитарен

тегло

Чрез многократно "промиване" и добавяне на 0,9% разтвор на натриев хлорид се отстраняват плазмените протеини; подготовката отнема време, трябва да се обсъди предварително с трансфузиолозите

Явленията на непоносимост към плазмените протеини вместо въвеждането на еритроцити безбъфи палто(с отстранен левкоцитен слой) или обеднена на левкоцити еритроцитна маса; антитела срещу IgA или други плазмени протеини

Облъчена еритроцитна маса	Еритроцитната маса, обеднена на левкоцити, се облъчва в доза 30 Gy преди трансфузия. Изисква се отделно изискване, възможно е само краткосрочно съхранение	Трансплантация на костен мозък, тежък имунен дефицит, вътрематочна трансфузия, висока доза химиотерапия, недоносени бебета (<37 нед беременности), донорство род- ственников
Басейн тромбо- цитат маси	Получава се чрез комбиниране при стерилни условия на тромбоцитна маса от донори, съвместими с 4-8 кръвни групи (една доза от донорна тромбоцитна маса съдържа приблизително 5-8х 10 10 тромбоцити в най-малко 50 ml плазма). Температура на съхранение 22?2 ?C при постоянно разбъркване (уврежда се от охлаждане). Срок на годност максимум 5 дни след кръводаряване	По време на операции, спинални или епидурални пункции концентрацията на тромбоцитите трябва да бъде > 50х 10 9 / л. При мащабни или особено рискови операции (на очите, мозъка) > 80х 10 9 / л. Въвеждането на тромбоцитна маса, получена от 4-6 донора, повишава концентрацията на тромбоцитите с 20-30х 10 9 / л. Изборът се прави въз основа на съвместимостта според системата AB0, като се вземе предвид Rh факторът
Афереза на тромбоцитна маса	Тромбоцитна маса от един донор с висок брой тромбоцити (приблизително 2-4х 10 11 в 300 ml плазма), получена чрез клетъчно разделяне. Температура на съхранение 22?2 ?C при постоянно разбъркване (уврежда се от охлаждане). Срокът на годност е максимум 5 дни след кръводаряване. Порите на трансфузионния филтър трябва да са с диаметър около 200 µm.	Нисък риск от сенсибилизация; възможен е избор на донор (напр. HLA-признаци; отрицателна кръв за цитомегаловирусна инфекция); предотвратяване на имунизация, ако е необходимо дългосрочно лечение (например при хронична аплазия); предшестваща имунизация чрез кръвопреливане или бременност; имунна тромбоцитопения; усложнения от кървене при млади Rh-отрицателни жени
Прясно замразена плазма	Различни производствени методи (метиленово синя плазма, разтворена и пречистена плазма, карантанна плазма); 200-250 ml прясно замразена плазма също съдържа лабилни коагулационни фактори V + VIII със запазване на техните свойства. Температура и срок на годност: при -40?3?C - 24 месеца; от -40 до -30?3?C - 12 месеца. Размразете кръвните компоненти с помощта на специални устройства при температура 30 ° C (например Plasmatherm, Fa, Barkey)	спешна терапия. Клинично значима склонност към кървене или манифестно кървене в нарушение на системата за хемостаза (например тежко чернодробно увреждане, DIC), обменна трансфузия, тромботична тромбоцитопенична пурпура. Да не се използва за заместване на обема като източник на албумин и аминокиселини за парентерално хранене или заместване на lg. Дозов режим: 1 ml прясно замразена плазма/kg повишава съдържанието на фактори на кръвосъсирването с 1-2%. Противопоказание - плазмена непоносимост

Подготвителни мерки и провеждане на кръвопреливане

Кръвните компоненти и плазмените производни са лекарства, които подлежат на задължително отчитане, правилата за тяхното производство и употреба са описани в „Указ за получаване на кръв и нейните компоненти и употреба на кръвни продукти (хемотерапия)“ (Deutscher rtzteverlag, Kln , април 2005 г.). Законът за трансфузията беше приет в началото на юли 1998 г.

Изискване

Заявката за кръвни продукти и плазмени производни трябва да бъде направена от компетентен лекар. Необходимо е да се посочи име, фамилия, дата на раждане на пациента, клинична диагноза, анамнеза за кръвопреливане, резултати от серологично изследване за кръвна група, степен на спешност, дата на трансфузия, количество на лекарството.

Лабораторни изследвания

Кръвна група и тест за антитела: необходими за пациенти, които по време на планови интервенции могат да развият усложнения, изискващи незабавно кръвопреливане. Определянето на кръвната група по системата AB0, определянето на Rh фактора, теста за антитела и теста за съвместимост се извършват в болничната лаборатория (Таблица 4-6).

Положителният резултат от теста за антитела трябва да бъде потвърден предварително.

Студените антитела (анти-H при кръвна група А 1, анти-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N при липса на IgG антитела) трябва да се вземат предвид по време на планираните превантивни интервенции. В спешни случаи те могат да бъдат пренебрегнати за възможно най-бърза помощ на пациента. Първо трябва да поискате вашите собствени кръвни продукти.

Таблица 4-6. Схема за съвместимост при трансфузия на неидентична кръвна група

Епруветките за вземане на кръв трябва да бъдат четливо етикетирани (име, фамилия, дата на раждане, номер на баркод или стикер на пациента). За идентичността на кръвната група отговаря лекарят, подписал искането.

Консервирани препарати

Към всяко лекарство се прилага придружаващ документ.

За по-нататъшни трансфузии трябва да се извърши тест за серологична съвместимост с нова кръвна проба не по-късно от 72 часа по-късно, за да се уловят антитела, свързани с трансфузията, които може да са се образували след трансфузия през последните 4 седмици.

Трансфузия

Контрол:преди кръвопреливане отговорният лекар трябва лично да провери дали лекарството е предназначено за този реципиент.

на реципиента, дали кръвната група на етикета на лекарството отговаря на предварително определената кръвна група на реципиента, дали номерът на лекарството съвпада с номера в придружаващия документ. Освен това трябва да проверите срока на годност, целостта на опаковката и валидността на теста за съвместимост.

AB0 тест за съвместимост (до леглото на пациента): отговорният лекар трябва да извърши непосредствено преди трансфузията (задължително се записва писмено!). Не е необходимо самостоятелно да определяте кръвната група на червените кръвни клетки, но трябва да я проверите отново (с изключение на вашите собствени кръвни продукти!).

Техника: кръвните съставки се преливат от отговорния лекар чрез сигурен венозен достъп (напр. венозен катетър 17G, жълт).

Непрекъснато вливайте 50 ml през трансфузионната система с филтър (наполовина пълна).

Следете състоянието на пациента по време и след кръвопреливане (здравословно състояние на пациента, достъпен за контакта, кръвно налягане, пулс, температура, кожни промени).

Кръвните продукти се нагряват само при специални показания (масивно кръвопреливане, трансфузия при новородени, пациенти със студени антитела) с помощта на сертифицирани устройства (например Plasmatherm, Barkey). Внимание: използването на водна баня е неприемливо!

! Масово кръвопреливане (хирургия) (Таблица 4-7)

Най-малко два венозни достъпа с голям капацитет (напр. венозен катетър 14G кафяв, 16G сив).

Вливане под налягане на специален маншет.

Като правило, след пет дози пакетирани клетки се прилага прясно замразена плазма (напр. една доза прясно замразена плазма за две дози пакетирани клетки).

Таблица 4-7. Кръвни продукти, необходими за планова хирургия

внимание

Необходимо е да се обърне внимание на липсата на коагулационни фактори, тромбоцити; ацидоза (стабилизатор).

Към препаратите от кръв и плазма не трябва да се добавят лекарства или инфузионни разтвори.

За да се предотврати обемно натоварване (особено при сърдечна и бъбречна недостатъчност), времето за трансфузия трябва да се удължи до 3-4 часа; в противен случай се прилагат интравенозни диуретици.

При сумиране на баланса на течността е необходимо да се вземе предвид изчисленият обем.

Празна торба от кръвен продукт трябва да се съхранява в хладилник за 24 часа (изясняване на възможни реакции при трансфузия). спешно кръвопреливане

Показания:ограничено до жизнени показатели. Организационните сложности и пропуски сами по себе си оправдават липсата на изискване при извънредни ситуации. Изискването от резервирана кръв за планирана операция, непосредствено преди която пациентът е приет в болницата, не може да се счита за спешен случай (вижте таблици 4-5).

Изискванетрябва да се декларира от отговорния лекуващ лекар с (ориентировъчна) диагноза, обозначена като „спешна“. При критични ситуации има възможност за поръчка по телефона.

Изискване за еритроцитна маса, съвместима с кръвна група: извършете определяне на кръвната група. Едва след това се издава консервирана кръв от същата група или най-съвместимата кръв. Прекарано време приблизително 15 минути.

Изискване за кръвна група 0(I), Rh- за незабавно кръвопреливане: консервирана кръв се издава непосредствено преди групиране и кръстосана проверка. Прекарано време максимум 5 минути.

обучение

Необходимо е незабавно да се извърши определяне на кръвна група с подходящ материал за изследване (да се направи дори ако пациентът има сертификат за кръвна група).

Кръвна проба за имунологични изследвания трябва, ако е възможно, да се вземе преди началото на инфузията или чрез втори достъп (изкривяване на резултатите от изследването).

Трябва да се съобщават нарушения на кръвосъсирването като антикоагулантно лечение или трансфузия на плазмени заместители.

Потвърждение на самоличността (кръвна проба<->пациент) е особено важно. В никакъв случай не трябва да се отклонявате от общоприетата последователност от действия! Тестът за съвместимост AB0 с кръвта на пациента също трябва да се извърши при спешни случаи и да се запише в медицинската документация.

Специфичен риск от масивно и спешно кръвопреливане (според Kretschmer et al.): ненавременна трансфузия, хипо- и хиперволемия, погрешна трансфузия, хипотермия, нарушения на хемостазата, изместване на кривата на свързване на кислорода наляво, ацидоза, хиперкалиемия, хипокалцемия (реакция с цитрат), нарушена белодробна перфузия, хемолиза.

! Всички изисквания, които обявяват за спешни случаи не в клинична спешност, а поради организационни пропуски, пречат на предоставянето на грижи за пациенти, които наистина са в риск. Употребата на така наречените универсални препарати [еритроцитна маса от група 0 (I) Rh- и прясно замразена плазма IV (AB)] е допустима само в спешни случаи в минимални количества, тъй като тези препарати са в постоянен дефицит.

Определение на Rh фактора

2-4 месеца след трансфузията на Rh (D)-несъвместима кръв се препоръчва да се проведат серологични изследвания за идентифициране на възможните образувани антитела. След като откриете тези антитела, трябва да изясните ситуацията и да проведете разяснителен разговор с пациента!

Последващи изследвания необходими за образуването на антитела. Те се произвеждат не по-рано от 8 седмици и не по-късно от 4 месеца след преливане на Rh-несъвместима кръв. В екстракта трябва да се отбележи необходимостта от провеждане на изследване за образуването на антитела и риска от забавена хемолиза с намаляване на концентрацията на хемоглобин.

Сертификат за кръвна група (за спешни случаи): при откриване на антитела пациентът трябва да получи подходящо удостоверение от отделението по трансфузиология и хематология.

Показания за трансфузия на тромбоцити

! Изключителната нужда от тромбоцити (при концентрация<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

Нарушения на образуването на тромбоцити: с левкемия, химиотерапия; с кървене, ако концентрацията на тромбоцитите е по-малка от 20 9 /l. Когато концентрацията на тромбоцитите е под 10 9 /l без кървене. Показанията се разширяват при наличие на рискови фактори (възраст над 60 години, септична треска, анамнеза за кървене).

Остра загуба на кръв или консумативна коагулопатия: започвайки от концентрацията на тромбоцитите<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Противопоказания: имунна тромбоцитопения, като болестта на Werlhof. Не трябва да се прилага като профилактика. Въвеждането е възможно само при локално, неконтролируемо кървене или операция (необходимо е да се изясни времето на кървенето).

Обучение:HLA типизиране (HLA - човешки левкоцитни антигени) при всички пациенти, получаващи хронична заместителна терапия преди първото кръвопреливане.

Проследяване на ефективността на лечението: повишаване на концентрацията на тромбоцитите при стандартна доза (шест дози конвенционална тромбоцитна маса или една доза отделена тромбоцитна маса) с (20-30) 9 / l 1 и 24 часа след кръвопреливане. (Внимание:ацетилсалициловата киселина и хепаринът инхибират функцията на тромбоцитите.)

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Тромбоцитопенията (със или без кървене) и тромбоемболичните усложнения обикновено се появяват заедно.

Етиология: Хепарин-медиирано, имунокомплексно-медиирано тромбоцитно активиране.

Лечение: Хепаринът трябва да се преустанови и да се замени с други антикоагуланти, като данапароид (Orgaran®) или генетично модифициран хирудин.

При трансфузия на тромбоцитна маса състоянието може да се влоши.

4.2.2. Посттрансфузионни реакции Въведение и етиология

Хипертермична нехемолитична реакция (повишаване на телесната температура> 1 ° C): когато вътреклетъчното съдържание на левкоцити и / или тромбоцити (например цитокини) навлезе в кръвта на реципиента или в присъствието на предварително образувани антитела срещу левкоцити, тромбоцити и плазмени протеини; бактериално замърсяване на тромбоцитна или еритроцитна маса (рядко).

Уртикария:неспецифични алергични реакции.

Посттрансфузионна пурпура: свързани с антитромбоцитни антитела (най-често анти-PLA I – плазминогенен активатор).

Свързана с трансфузия остра респираторна недостатъчност (некардиогенен белодробен оток): анти-гранулоцитни антитела, трансфузирани с дарена плазма.

Реакция присадка срещу приемник: при имуносупресирани пациенти, когато донорът и реципиентът са роднини поради способността на лимфоцитите да пролиферират.

Анафилактоидни реакции: при пациенти с вроден дефицит на IgA.

Реакции на несъвместимост: интраваскуларна хемолиза с кръвногрупова несъвместимост. При несъвместимост за AB0 - ранни фулминантни реакции (смъртност до 20%), при несъвместимост за Rh фактор и други антигени, забавени реакции в рамките на седмица след трансфузия.

Интоксикация с цитрат: след трансфузия на прясна замразена плазма при недоносени бебета и новородени, при пациенти с тежка чернодробна дисфункция.

Хиперкалиемия, свързана с трансфузия: при недоносени бебета, пациенти с анурия, при спешно и масивно кръвопреливане.

Трансмисивни инфекции (например HBV, HCV, HIV) се предават чрез трансфузия на заразени кръвни съставки (еритроцити, тромбоцитна маса).Клинични проявления

Първоначални симптоми

Пациентът е в съзнание: пареща болка във вената, през която се извършва трансфузията, безпокойство, чувство на скованост, гадене, втрисане и температура, студена пот, тахипнея, главоболие, болки в кръста, гърдите, ставите.

По време на анестезия: хемолиза, хематурия, спад на кръвното налягане, тахикардия.

По време на по-нататъшния ход на процеса: шок (вижте 8.3.1), консумативна коагулопатия с обилно кървене, тромбоцитопения,

липса на фибриноген с признаци на образуване на неговите разпадни продукти; време на съсирване, Quick стойност, APTT, тромбиново време се променят патологично.Лечение

Необходимо е да се спре трансфузията, да се опаковат лекарствата

кръв при стерилни условия. ! Интензивно проследяване за всички големи трансфузии

реакции.

Шоково лечение:инфузионна терапия (колоидни разтвори) и катехоламини: например епинефрин в доза от 0,05-0,2 mg интравенозно, допамин през перфузор в доза от 10 mg/(kg min) (виж 8.3.1).

Диуреза:фуроземид 20 mg (например lasix *) и 125-250 ml 20% разтвор на манитол със скорост над 100 ml / h.

Мониторинг:усъвършенстван хемодинамичен мониторинг, венозни катетри с голям капацитет, редовен анализ на кръвни газове и електролитни концентрации.

Доставка на кислород: адаптирани към нуждите (увеличен белодробен байпас).

Антикоагуланти: натриев хепарин в доза от 20 хиляди IU / ден за профилактика на коагулопатия на консумацията.

Глюкокортикоиди: във високи дози, например метилпреднизолон 0,5-1 g интравенозно (урбазон *). Внимание:имат дългосрочен ефект.

Алкализиране на урината (противоречиво).Диагностика

Кръвни продукти: стерилно пакетирани кръвни продукти заедно с 10 ml цяла кръв и 5 ml кръв с добавка на етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA) веднагаизпраща се в кръвната банка заедно с придружаващ документ и данни за вече прелятото количество кръв.

Лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, състоянието на коагулационната система, включително фибриноген и неговите продукти на разпадане; също концентрацията на билирубин, урея, хаптоглобин, директна реакция на Кумбс.

Урина:изследване на концентрацията на хемоглобина и седимента. ! Преди лечението трябва да се вземат проби от кръв и урина.

Най-честата причина е объркване при тестване за съвместимост. Винаги тествайте до леглото на пациента.

Реакциите на несъвместимост при анестезиран пациент се разпознават по-късно, за предпочитане е следоперативното кръвопреливане.

4.2.3. Кръвопреливане за Свидетели на Йехова

Напрегната тема за правото на пациента на самоопределение и медицинския принцип за свобода при избора на лечение.

Същността на проблема:Религиозните вярвания на Свидетелите на Йехова изключват възможността за парентерално приложение на цяла кръв, униформени елементи и плазма. Също така е отхвърлено да се подготвят препарати от собствената кръв за последващо преливане, тъй като тази кръв ще напусне тялото за дълго време. Вярно, много

страничните наблюдатели позволяват екстракорпорална циркулация, ако циркулацията е затворена извън тялото (реинфузия на кръвта, изоволемична хемодилуция) или прилагане на плазмени компоненти (фактори на кръвосъсирването, човешки албумин, Ig).

Правно основание

Възрастни: Трансфузията на възрастни Свидетели на Йехова, основана на правото на самоопределение и правото на неприкосновеност на собственото тяло, е забранена от Конституцията.

Деца: тъй като самите те нямат право да дадат съгласие за лечение, законово е необходимо да се поиска разрешение от съда за трансфузия против волята на родителите (§ 1666 от Германския граждански кодекс). Ако са необходими спешни действия и няма как да се изчака съдебно решение, лекарят има право да извърши кръвопреливане в съответствие със задължението си за полагане на грижи и против волята на родителите. В противен случай ще му бъде повдигнато наказателно дело за неоказване на помощ.

Възможно решение: По време на предоперативната консултация клиницистът и пациентът трябва да обсъдят алтернативни методи (напр. предоперативна висока доза еритропоетин, интраоперативен апротинин за намаляване на кръвозагубата) и начини за намаляване на кръвозагубата (използване на машина за сърце-бял дроб и тръби с ниско пълнене, повторно използване на кръв от дренажи). Ниският хематокрит трябва да се счита за нормален.

Повече информация - в Информационно обслужване

Болници за Свидетели на Йехова: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, тел.: (06483)/41-29-91 или 41-0.

4.2.4. Правни аспекти

Решение? 6 Германска съдебна камара по граждански дела

Върховен съд (17.12.1991 г.).

Обяснение:пациентът преди планирана операция, по време или след която може да се наложи кръвопреливане, трябва да бъде информиран за риска от инфекция с хепатит и ХИВ при преливане на чужда кръв. Освен това той трябва да е наясно с възможността за преливане на собствената си кръв като алтернатива на кръвопреливането на чужда кръв.

Функции на анестезиолозите в областта на трансфузиологията

Установете индикации за кръвопреливане.

Организиране на навременна доставка на необходимото количество кръвни продукти преди мащабна хирургична интервенция.

Извършване на тест за съвпадение на кръвната група и наблюдение на трансфузията.

Планиране и прилагане на мерки за опазване на кръвта.

4.2.5. Реинфузия на кръв и автохемотрансфузия

Запазване на клетки(апарат за реинфузия на кръв).

Принцип:подготовка на кръв от хирургичното поле или от кървяща дупка и незабавно преливане обратно на пациента.

Предимства

Пълна имунологична съвместимост на получената кръв.

По-малка нужда от дарена кръв, малък риск от предаване на инфекциозни заболявания, по-малко разреждане на кръвта по време на интервенции с използване на екстракорпорално кръвообращение.

Лесно достъпен при извънредни ситуации.

! Общоприето от Свидетелите на Йехова. Показания:днес се използват при хирургични интервенции с масивна кръвозагуба (> 1000 ml).

Сърдечно-съдова хирургия: интервенции на екстракорпоралното кръвообращение, аневризми на гръдна и коремна аорта, висцерална съдова хирургия, реконструкция на периферни съдове.

Обща хирургия и спешни случаи: операции на черния дроб и жлъчните пътища, трансплантация на органи, коремни и гръдни наранявания.

Гинекология: извънматочна бременност, хистеректомия.

Неврохирургия: операции на доброкачествени мозъчни тумори, аневризми.

Урология: простатектомия (само при доброкачествени тумори).

Ортопедия: тотална ендопротеза на тазобедрена и колянна става, гръбначна хирургия.

! Противопоказания: онкологични интервенции, бактериално замърсяване (сепсис). Внимание:недостатъчна екскреция на антикоагуланти и при пациенти с коагулопатия.

Техника на изпълнение

Излятата по време на операцията кръв се събира със специален апарат в стерилен контейнер за еднократна употреба, филтрира се, измива се и след това се излива обратно на пациента. Кръвта се събира с хирургически аспиратор, хепаринизира се и след това се прехвърля в резервоар с помощта на вакуумна помпа, където се почиства през филтри от замърсяване и въздушни мехурчета, които влизат в системата при използване на аспиратора. Цикълът на подготовка на кръвта започва веднага щом в контейнера се натрупа достатъчно кръв, за да напълни въртящия се звънец.

Напредък

Фаза на пълнене: Кръвта се прехвърля от резервоара в камбаната, където след центрофугиране кръвните съставки се отлагат пропорционално на теглото им. Съставните части на по-голямата маса са отвън, а по-малките са отложени по вътрешния диаметър; това се случва в определен ред: червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, тромбоцити и плазма.

Фаза на промиване: измиване на концентрираните еритроцити с физиологичен разтвор. В резултат на многократно разреждане и центрофугиране, нежеланите примеси се отстраняват от кръвта, по-специално: клетъчни фрагменти, свободен хемоглобин, антикоагуланти, активирани клетъчни и плазмени ензими, остатъчни фрагменти от протеинови молекули, продукти от разпада на фибриноген и бактерии.

Фаза на изпразване: измитата кръв от камбаната влиза в реинфузионния резервоар.

Хепарин

Приготвяне на разтвор на хепарин: водени от факта, че 3 IU натриев хепарин са достатъчни за предотвратяване на коагулацията на 1 ml кръв, 30 хиляди IU натриев хепарин се разреждат в 1 литър 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Преди да започнете вземането на кръв: „подгответе“ резервоара за кръв с 250 ml от този разтвор на хепарин.

По време на вземане на кръв: скорост приблизително 60-100 капки в минута; освен това инфузионният комплект трябва да се разклаща от време на време, за да се избегне утаяването на натриев хепарин по стените на контейнера. Най-често 50 ml разтвор с посочената концентрация (т.е. 1,5 хиляди IU натриев хепарин) са достатъчни, за да се предотврати коагулацията на 500 ml кръв.

Дебит: колкото по-висока е скоростта на потока на Cellsaver, толкова по-нисък е хематокритът. Ето защо във фазата на пълнене скоростта трябва да е възможно най-ниска, за да се поддържа възможно най-висок хематокрит (Таблица 4-8).

Получаването на измити собствени еритроцити зависи от пълнотата на аспирацията и модела на вакуум аспиратора (аспирация при течение 30-60 mm Hg). Реинфузия:извършва се в продължение на 6 часа (риск от замърсяване). Внимание:когато реинфузирате, не забравяйте да свържете филтър с диаметър на порите 40 микрона.

Таблица 4-8. Хематокрит спрямо клетъчно-спестяваща скорост на потока

Съхраняване на собствена кръв за автотрансфузия

Предоперативното запазване на собствената кръв изисква големи организационни усилия. Тя е тясно свързана с очакваната продължителност на операцията и изисква сътрудничество между участващите отделения (анестезиология, хирургия, трансфузиология).

Показания:планирани хирургични интервенции (виж по-горе).

Противопоказания

Абсолютно: тежко сърдечно-съдово заболяване, дихателна недостатъчност, хематокрит<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Относителни: исхемична болест на сърцето, компенсирана сърдечна недостатъчност, умерени респираторни нарушения, бременност, напреднала и старческа възраст.

Необходимо е да се вземе предвид

Оценка на нуждата от собствена кръв (можете да приготвите 2-4 дози кръвни продукти по 500 мл).

Трябва да се вземе предвид скоростта на регенерация на кръвта.

Срок на годност на кръвните продукти, в зависимост от стабилизатора, 39-45 дни.

Необходимо е кръвните продукти да се надписват четливо (за да се избегнат грешки).

Интервалът между кръводаряванията е 7-10 дни.

Необходимо е да се стимулира еритропоезата с железен сулфат * 300 ml / ден перорално (например ceferro *), в специални случаи е възможно да се предпише еритропоетин * (eripro *).

Разделянето на кръвни съставки (еритроцитна маса, прясно замразена плазма) е стандарт в трансфузиологията, но не е предпоставка за кръвопреливане.

Последователното филтриране на цяла кръв е необходимо във всички случаи, когато разделянето на компоненти не е възможно.

Серологични кръвни тестове (антитела срещу HIV, HB S Ag, анти-HCV).

Предоперативна хемодилуция Същността на метода

Получаване на собствени еритроцити с помощта на предоперативно вземане на кръв, компенсиране на кръвния обем с колоидни разтвори.

По време на операцията има загуба на кръв, обеднена на червени кръвни клетки.

Реинфузия на собствени кръвни продукти след кръвозагуба. Предпоставки:нормоволемия, нормално функциониране

сърдечно-съдовата и дихателната система.

Показания:невъзможността за други мерки за запазване на кръвта; като допълнение към други методи; с полицитемия.

Противопоказания

Абсолютна: анемия (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Относително: хиповолемия, белодробна патология, напреднала възраст, тежка чернодробна дисфункция.

Поведение, ръководене:времето се определя индивидуално (преди / след въвеждането в анестезия, преди началото на операцията) успоредно с прекратяването на въвеждането на колоидни разтвори. Необходимо е да се контролира концентрацията на хемоглобин и хематокрит в края на хемодилуцията. Ретрансфузията се извършва в обратен ред.

Ясна идентификация на кръвните продукти (име на пациента, дата на раждане, кръвна група, отговорен лекар, дата).

Тествайте до леглото на пациента, ако ретрансфузията се извършва от друг лекар или в друга операционна зала.

Мониторинг по време на операция: Кръвно налягане, ЕКГ (HR), хематокрит, диуреза, CVP.

Степен

Ползи: подобрена микроциркулация с намаляване на вискозитета на кръвта, предотвратяване на тромбоемболизъм при пациенти с периферна артериална недостатъчност, повишено уриниране, намалена загуба на кръв и свързаните с това увреждания.

Недостатъци: опасност от постоперативно претоварване на извънклетъчната течност, белодробен оток, риск от по-чести интра-

оперативно понижение на кръвното налягане, възможен електролитен дисбаланс.

Оптимална стойност на хематокрита

Назначаването на хематокрит, което при липса на артериална хипоксемия поради разреждане на кръвта или повишена течливост осигурява оптимален капацитет за транспортиране на кислород. Стойността е в диапазона 25-30%.

Съдържание на темата "Шок. Шокови състояния. Класификация на шока. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок. Травматичен шок. Шок от изгаряне. Кардиогенен шок. Септичен шок.":
1. Шок. шокови състояния. Определение за шок. етиология на шока.
2. Патологични синдроми на ниво макроциркулация. Остра циркулаторна недостатъчност. Остра сърдечна недостатъчност. Остра съдова недостатъчност.
3. Методи за контрол на макроциркулационната система. Артериално налягане. Централно венозно налягане (CVP). Нормално налягане. Налягане в лявата камера.
4. Нарушения на микроциркулацията. Критерии за нарушение на микроциркулацията. Кръв. Основните функции на кръвта. Реология. Реологични свойства. Феноменът на утайката.
5. Етапи на нарушение на микроциркулацията. Секвестиране. Депозит. Принципи на терапия за нарушения на реологичните свойства на кръвта. шокова класификация.
6. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок. Етиология на хиповолемичния шок. Патогенеза на постхеморагичния шок.
7. Травматичен шок. Етиология на травматичния шок. Патогенезата на травматичния шок.
8. Шок от изгаряне. Етиология (причини) за шок от изгаряне. Патогенезата на изгарящия шок.
9. Кардиогенен шок. Етиология (причини) за кардиогенен шок. Патогенезата на кардиогенния шок.
10. Септичен шок. Етиология (причини) за септичен шок. Патогенезата на септичния шок. Етапи на нарушение на микроциркулацията. Секвестиране. Депозит. Принципи на терапия за нарушения на реологичните свойства на кръвта. шокова класификация.

Всяко нарушение на кръвния поток в микроциркулационната системапреминава през четири етапа:
1. Нарушаване на реологичните свойства на кръвта (агрегация).
2. Секвестрация на кръвта.
3. Хиповолемия.
4. Генерализирано увреждане на микроциркулацията и метаболизма.

Секвестиране- натрупване на кръв в капиляра и изключване от общото кръвообращение. Разликата между секвестрация и депозиране е, че физикохимичните свойства на кръвта в депото не се нарушават и изхвърлената от него кръв веднага е годна за употреба. Секвестираната кръв трябва да премине през белодробно-капилярния филтър. Там той не само се изчиства от клетъчни агрегати, мастни капчици, активни полипептиди и други опасни метаболити, но се нормализират коагулационните му свойства, протеиновият състав и др.

Принципи на терапия за нарушения на реологичните свойства на кръвта
1. Инфузионна терапия за компенсиране на дефицита на течности в комбинация с използването на декстрани с ниско молекулно тегло.
2. Увеличаване скоростта на кръвния поток.
3. Използване на антикоагуланти.

Класификация на шока

В съответствие със съвременните концепции за основните етиологични и патогенетични фактори в развитието на шока, той може да бъде приписан на една от трите категории в зависимост от нарушението на един или друг компонент на кръвообращението:
1. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок.
2. Кардиогенен шок.
3. съдов шок(шок, свързан с намалено съдово съпротивление).

Разнообразие хиповолемичен шокса травматични и шок от изгаряне. Съдовите видове шок включват септичен и анафилактичен шок.

На свой ред всеки от тези видове шок има тяхната подробна клинична класификация. В хирургията класификацията на хиповолемичния шок от G. A. Ryabov (1979; виж Таблица 18) стана доста широко разпространена; в кардиологията е общопризната класификацията на кардиогенния шок от E. I. Chazov (1969) и др.

Чревна непроходимост: класификация, патогенеза, клиника, диференциална диагноза, лечение, усложнения. Остра чревна непроходимост

ГЛАВА 4 РЕХИДРАТАЦИЯ, ЗАМЕНЯНЕ НА ТЕЧНОСТИ И ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВНИ СЪСТАВКИ

Етапи на нарушение на микроциркулацията. Секвестиране. Депозит. Принципи на терапия за нарушения на реологичните свойства на кръвта. шокова класификация.

Класификация на шока

Последен

Трябва да се знае