Лекарствена свръхчувствителност с различни клинични прояви. Лечение на алергия и имунитет при свръхчувствителност

Свръхчувствителност от незабавен тип (GNT)

Свръхчувствителност, дължаща се на антитела (IgE, IgG, IgM) срещу алергени. Развива се няколко минути или часове след излагане на алергена: съдовете се разширяват, тяхната пропускливост се увеличава, развиват се сърбеж, бронхоспазъм, обрив и подуване.

Типове I, II и III на алергични реакции принадлежат към GNT: тип I - анафилактичен, причинен от действието на IgE; Тип II - цитотоксичен, поради действието на IgG, IgM; Тип III - имунокомплекс, развиващ се по време на образуването на имунен комплекс от IgG, IgM с антигени.

ХЗТ

— не е свързан с антитела, медииран от клетъчни механизми, включващи Т-лимфоцити. ХЗТ включва следните прояви: туберкулинова реакция, забавена алергия към протеини, контактна алергия.

За разлика от реакциите от тип I, II и III, реакциите от тип IV не са свързани с антитела, а са причинени от клетъчни реакции, предимно от Т-лимфоцити. Реакции от забавен тип могат да възникнат, когато тялото е сенсибилизирано:

1. Микроорганизми и микробни антигени (бактериални, гъбични, протозойни, вирусни); 2. Хелминти; 3. Естествени и изкуствени хаптени (лекарства, багрила);

Механизмът на този тип алергична реакция е сенсибилизацията на Т-хелперните лимфоцити от антиген. Сенсибилизацията на лимфоцитите предизвиква освобождаване на медиатори, по-специално интерлевкин-2, които активират макрофагите и по този начин ги включват в процеса на разрушаване на антигена, който е причинил сенсибилизацията на лимфоцитите.

Основните видове реакции на свръхчувствителност:

Тип I - анафилактичен. При първоначален контакт с антигена се образуват IgE, които се прикрепват чрез Fc фрагмента към мастоцитите и базофилите. Повторно въведеният антиген се свързва с IgE върху клетките, което ги кара да дегранулират, освобождавайки хистамин и други медиатори на алергията.

Първичният прием на алергена предизвиква производството на IgE, IgG4 от плазмените клетки. Синтезираният IgE се прикрепя чрез Fc фрагмент към Fc рецепторите на базофилите в кръвта и мастоцитите в лигавиците и съединителната тъкан. При многократно постъпване на алергена върху мастоцитите и базофилите се образуват IgE комплекси с алергена, причинявайки клетъчна дегранулация.

Анафилактичен шок- протича остро с развитието на колапс, оток, спазъм на гладката мускулатура; често завършва със смърт. Копривна треска- съдовата пропускливост се увеличава, кожата се зачервява, появяват се мехури, сърбеж. Бронхиална астма- развиват възпаление, бронхоспазъм, повишена секреция на слуз в бронхите.

Тип II - цитотоксичен. Антигенът, разположен върху клетката, се "разпознава" от антитела от класове IgG, IgM. При взаимодействието от типа "клетка-антиген-антитяло" активирането на комплемента и разрушаването на клетките протича в три посоки: комплемент-зависима цитолиза; фагоцитоза; антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност.

Според тип II свръхчувствителност, някои автоимунни заболявания се развиват поради появата на автоантитела към антигени на собствените им тъкани: злокачествена миастения гравис, автоимунна хемолитична анемия, пемфигус вулгарис, синдром на Goodpasture, автоимунен хипертиреоидизъм, инсулинозависим диабет тип II.

Тип III - имунокомплексен. Антитела от класове IgG, IgM образуват имунни комплекси с разтворими антигени, които активират комплемента. При излишък на антигени или липса на комплемент, имунните комплекси се отлагат върху стените на кръвоносните съдове, базалните мембрани, т.е. структури, които имат Fc рецептори.

Основните компоненти на свръхчувствителност тип III са разтворими имунни комплекси антиген-антитяло и комплемент (анафилатоксини C4a, C3a, C5a). При излишък на антигени или липса на комплемент, имунните комплекси се отлагат по стените на кръвоносните съдове, базалните мембрани, т.е. структури с Fc рецептори. Увреждането се причинява от тромбоцити, неутрофили, имунни комплекси, комплемент.

Серумна болествъзниква при въвеждането на високи дози антиген, като конски тетаничен токсоид. След 6-7 дни в кръвта се появяват антитела срещу конски протеин, които, взаимодействайки с този антиген, образуват имунни комплекси, които се отлагат в стените на кръвоносните съдове и тъканите. Развиват се системни васкулити, артрит (отлагане на комплекси в ставите), нефрит (отлагане на комплекси в бъбреците).

Реакция на Артуссе развива при многократно интрадермално приложение на антиген, който локално образува имунни комплекси с предварително натрупани антитела. Проявява се с оток, хеморагично възпаление и некроза.

Реакцията на имунната система към ефектите на различни компоненти на произход, които са влезли в тялото с въздух, храна, по време на контакт с кожата или в резултат на лечение с лекарства, се нарича свръхчувствителност.

Причините за свръхчувствителност са нарушения на имунните функции на организма. Реакциите на свръхчувствителност се предизвикват от много антигени и причините варират от човек на човек.

Реакциите на свръхчувствителност се класифицират според имунологичните механизми, които ги причиняват.

Има две форми на реакции на свръхчувствителност:

• свръхчувствителност от непосредствен тип, която включва 3 вида свръхчувствителност (I, II, III);
• свръхчувствителност от забавен тип - тип IV.

Диагностика на реакции от незабавен тип

1. алергична анамнеза. Необходимо е да се събере информацията, необходима за диагностициране и лечение.
2. Цялостен физически преглед. Дихателните органи, кожата, очите, гърдите подлежат на внимателен преглед.
3. Лабораторни изследвания, благодарение на които е възможно да се опровергае или потвърди диагнозата, която е направена според резултатите от анамнезата, както и като се вземат предвид физическите изследвания. Също така лабораторните изследвания помагат при оценката на ефективността на лечението и помагат да се следи състоянието на пациента.
4. Общ кръвен анализ.
5. Намазки от храчки.
6. Кожни тестове.
7. Общото ниво на IgE имуноглобулини в серума.
8. провокативни тестове. Този метод се основава на въвеждането на алергени в целевия орган, което ви позволява да идентифицирате сенсибилизацията.
9. Провеждане на изследвания на дихателните функции. Този метод се използва за диференциална диагноза на неалергични и алергични белодробни заболявания, за да се оцени реактивността на бронхите и тежестта на тези заболявания, както и ефективността на тяхното лечение.
10. рентгеново изследване.

Диагностика на реакции от забавен тип

За диагностициране на тези видове реакции на свръхчувствителност се използват следните методи:

• определяне на нивото на серумните IgE имуноглобулини;
• провеждане на кожни и провокативни тестове с предполагаеми алергени,
• определяне на сенсибилизирани клетки с помощта на тестове, провеждащи реакцията на бластна трансформация на лимфоцити,
• провеждане на реакция на инхибиране на миграцията в левкоцитите;
• извършване на цитотоксични тестове.

Анафилактични реакции - реакции от първи тип

Тази реакция се основава на механизма на увреждане на тъканите, който обикновено протича с участието на имуноглобулини E, G. В този случай биологично активните вещества (серотонин, хистамин, хепарин, брадикинини и други) проникват в кръвта. В този случай се наблюдава повишена секреция, нарушение на пропускливостта на мембраната, мускулен спазъм и интерстициален оток.

Реакциите на свръхчувствителност от този тип се разделят на локални и системни.

Локалните реакции са напълно зависими от мястото на влизане на антигена.

Симптоми на заболяването:

• анафилактичен шок;
• конюнктивит и секреция от носа;
• подуване на кожата;
• сенна хрема и бронхиална астма;
• алергичен гастроентерит.

Системна реакция обикновено се развива в отговор на интравенозно приложение на антиген, към който гостоприемникът вече е сенсибилизиран. След няколко минути може да се развие състояние на шок. Това състояние може да бъде фатално.

Този тип реакция на свръхчувствителност преминава през две фази в развитието си. Симптоми на първата фаза:

• разширяване на кръвоносните съдове, както и повишаване на тяхната пропускливост;
• секреция на жлези или спазъм на гладката мускулатура.

Тези симптоми се появяват 5-30 минути след въвеждането на антигена.

Втората фаза често започва да се развива след 2-8 часа и може да продължи няколко дни.

Симптоми на късна фаза:

• интензивна инфилтрация на неутрофили, еозинофили, базофили и моноцити.
• разрушаване на тъканите.

Цитотоксични реакции - реакции от втори тип

Циркулиращите антитела реагират със съставните части на тъканите и клетъчните мембрани. Този тип реакция протича с участието на имуноглобулини G, M, както и по време на активирането на системата на комплемента. В резултат на това клетъчната мембрана се уврежда. Този тип реакция се появява при тромбоцитопения, хемолитична болест на новородени с резус конфликт, алергии, хемолитична анемия.

По време на този тип реакция на свръхчувствителност в тялото се появяват антитела, насочени срещу антигени, които се намират на повърхността на клетките или други тъканни компоненти.

Има два начина, по които антителата могат да причинят реакция на свръхчувствителност тип 2: опсонизация и директен лизис.

Тип II клинични реакции на свръхчувствителност възникват в такива случаи:

• по време на трансфузия на несъвместима кръв, докато донорните клетки реагират с антителата на гостоприемника;
• по време на еритробластоза на плода, докато има антигенна разлика между плода и майката, а антителата на майката, проникващи в плацентата, могат да причинят разрушаването на червените кръвни клетки в плода;
• по време на тромбоцитопения, анемия и агранулоцитоза, докато се образуват антитела срещу собствените им кръвни клетки, които след това се унищожават;
• по време на някои реакции към лекарства, които образуват антитела чрез реакция с лекарства.

Реакции на имунен комплекс - реакции на свръхчувствителност от трети тип

Реакция на свръхчувствителност тип 3 се причинява от образуването на преципитиращи комплекси антитяло-антиген в малък излишък от антигени. Комплексите, които се отлагат по стените на кръвоносните съдове, активират системата на комплемента, като по този начин причиняват възпалителни процеси, като серумна болест, имунокомплексен нефрит. Механизмът на реакцията е тясно свързан с тъканно увреждане от имунни комплекси и протича с участието на имуноглобулини G, M. Този тип реакция е характерна за алергичен дерматит, екзогенен алергичен конюнктивит, системен лупус еритематозус, имунокомплексен гломерулонефрит, ревматоиден артрит, серумна болест .

Има 2 вида увреждане на имунния комплекс:

1. по време на навлизането в човешкото тяло на екзогенни антигени, като протеин, бактерии, вируси;
2. по време на образуването на антитела срещу собствените антигени

Имунни клетъчни реакции - реакции от четвърти тип

Този тип реакция се причинява от контакта на специфичен антиген с Т-лимфоцити. След многократен контакт с антигена започват да се развиват Т-клетъчно зависими възпалителни забавени реакции, които могат да бъдат локални или генерализирани. Това, например, може да бъде алергичен контактен дерматит. В процеса могат да бъдат включени всякакви органи и тъкани. Този тип реакция е характерна за такива заболявания като бруцелоза, туберкулоза.

Лечение на реакции на свръхчувствителност

Лечението се състои от редица дейности. Най-важното е да спрете излагането на алергена. За да направите това, е необходимо да изолирате пациента от животни, да инсталирате климатици с филтри и да откажете много лекарства и хранителни продукти. Ако е напълно невъзможно да се елиминира алергена, тогава трябва да намалите интензивността му на експозиция.

За лечение се използват и антихистамини.

Алергията (от гръцки alios - различен, ergon - действам) е типичен имунопатологичен процес, който се развива при контакт с антиген (хаптен) и е съпроводен с увреждане на структурата и функцията на собствените клетки, тъкани и органи. Веществата, които причиняват алергии, се наричат ​​алергени.

Сенсибилизация

Алергията се основава на сенсибилизация (или имунизация) - процес на придобиване на повишена чувствителност към определен алерген от организма. В противен случай сенсибилизацията е процес на производство на алерген-специфични антитела или лимфоцити.

Разграничете пасивната и активната сенсибилизация.

• Пасивната сенсибилизация се развива при неимунизиран реципиент с въвеждането на готови антитела (серум) или лимфоидни клетки (по време на трансплантация на лимфоидна тъкан) от активно сенсибилизиран донор.
• Активната сенсибилизация се развива, когато алерген навлезе в тялото поради

образуването на антитела и имунокомпетентни лимфоцити при активиране на собствената му имунна система.

Сама по себе си сенсибилизацията (имунизацията) не причинява заболяване - само многократният контакт със същия алерген може да доведе до увреждащ ефект.

По този начин алергията е качествено променена (патологична) форма на имунологичната реактивност на организма.

Алергията и имунитетът имат общи свойства:

1. Алергията, подобно на имунитета, е форма на видова реактивност, която допринася за запазването на вида, въпреки че за индивида има не само положителна, но и отрицателна стойност, тъй като може да причини развитието на заболяване или (в някои случаи ) смърт.
2. Алергията, подобно на имунитета, е защитна. Същността на тази защита е локализирането, инактивирането и елиминирането на антигена (алергена).
3. Алергиите се основават на имунни механизми на развитие - реакцията "антиген-антитяло" (AG + AT) или "антиген-сенсибилизиран лимфоцит" ("AG + сенсибилизиран лимфоцит").

имунни реакции

Обикновено имунните реакции се развиват скрито, докато водят или до пълно унищожаване на антигенния агресор, или до частично потискане на неговото патогенно действие, осигурявайки състояние на имунитет в тялото.Въпреки това, при определени обстоятелства тези реакции могат да се развият необичайно.

В някои случаи, когато в тялото се въведе чужд агент, те са толкова интензивни, че водят до увреждане на тъканите и са придружени от феномена на възпаление: тогава те говорят за реакция (или заболяване) на свръхчувствителност.

Понякога, при определени условия, клетките на тялото придобиват антигенни свойства или в тялото се произвеждат антитела, които могат да реагират с нормалните клетъчни антигени. В тези случаи говорим за заболявания, дължащи се на автоимунизация или автоимунни заболявания.

И накрая, има условия, при които, въпреки доставката на антигенен материал, имунните отговори не се развиват. Такива състояния се наричат ​​имунна недостатъчност или имунодефицит.

По този начин имунната система, която обикновено участва в поддържането на хомеостазата, може да служи като източник на патологични състояния, дължащи се на свръхреакция или недостатъчен отговор на агресия, които се наричат ​​имунопатологични процеси.

Имунна свръхчувствителност

Свръхчувствителността е патологична прекомерно силна имунна реакция към чужд агент, която води до увреждане на телесните тъкани. Има четири различни типа свръхчувствителност.Всички освен тип IV имат хуморален механизъм (т.е. те се медиират от антитела); Тип IV свръхчувствителност има клетъчен механизъм. При всички форми, първоначалният прием на определен антиген (сенсибилизираща доза) предизвиква първичен имунен отговор (сенсибилизация). След кратък период (1 или повече седмици), през който имунната система е активирана, възниква реакция на свръхчувствителност към всеки следващ прием на същия антиген (разрешаваща доза).

Свръхчувствителност тип I (незабавна) (атопия; анафилаксия)

Механизъм на развитие

Първият прием на антиген (алерген) активира имунната система, което води до синтез на антитела - IgE (реагини), които имат специфична реактивност срещу този антиген. След това те се фиксират върху повърхностната мембрана на тъканните базофили и кръвните базофили поради високия афинитет (афинитет) на IgE към Fc рецепторите. Синтезът на антитела в достатъчни количества за развитие на свръхчувствителност продължава 1 или повече седмици.

С последващото въвеждане на същия антиген, антитялото (IgE) и антигенът взаимодействат върху повърхността на тъканните базофили или кръвните базофили, което причинява тяхната дегранулация. От цитоплазмените гранули на тъканните базофили вазоактивни вещества (хистамин и различни ензими, които участват в синтеза на брадикинин и левкотриени) навлизат в тъканите, което причинява вазодилатация, повишаване на съдовата пропускливост и свиване на гладките мускули.

Тъканните базофили също секретират фактори, които са хемотаксични за неутрофили и еозинофили; при изследване на препарати от тъкани, където е възникнала реакция на свръхчувствителност тип I, се определя голям брой еозинофили и се наблюдава увеличение на броя на еозинофилите в кръвта на пациентите. Еозинофилите активират както коагулацията на кръвта, така и системата на комплемента и насърчават по-нататъшната дегранулация на базофилите в кръвта и тъканните базофили. Въпреки това, еозинофилите също секретират арилсулфатаза В и хистаминаза, които разграждат съответно левкотриени и хистамин; така те отслабват алергичния отговор. ==== Нарушения, произтичащи от тип I свръхчувствителност====:

• Локални прояви – локалната проява на свръхчувствителност тип I се нарича атопия. Атопията е вродена предразположеност, която протича в семейства, към необичаен отговор срещу определени алергени. Атопичните реакции са широко разпространени и могат да възникнат в много органи.
  • Кожа - когато алергенът навлезе в кожата, има незабавно зачервяване, подуване (понякога с мехури [уртикария]) и сърбеж; в някои случаи се развива остър дерматит или екзема. Антигенът може да влезе в контакт с кожата директно, чрез инжектиране (включително ухапвания от насекоми) или чрез поглъщане (при хранителни и лекарствени алергии).
  • Назална лигавица - при вдишване на алегрен (напр. растителен прашец, животински косми) се получава вазодилатация и хиперсекреция на слуз (алергичен ринит) в носната лигавица.
  • Бели дробове - вдишването на алергени (полени, прах) води до свиване на гладката мускулатура на бронхите и хиперсекреция на слуз, което води до остра обструкция на дихателните пътища и задушаване (алергична бронхиална астма).
  • Черва - Поглъщането на алерген (напр. ядки, миди, раци) причинява мускулна контракция и секреция на течности, проявяващи се като спазми в корема и диария (алергичен гастроентерит).

• Системни прояви - анафилаксията е рядка, но изключително животозастрашаваща системна реакция на свръхчувствителност тип I. Навлизането на вазоактивни амини в кръвния поток причинява свиване на гладките мускули, широко разпространена вазодилатация и увеличаване на съдовата пропускливост с освобождаване на течност от съдовете в тъканите.

Получената периферна съдова недостатъчност и шок могат да доведат до смърт в рамките на минути (анафилактичен шок). В по-леки случаи увеличаването на съдовата пропускливост води до алергичен оток, който има най-опасното проявление в ларинкса, тъй като може да причини фатална асфиксия.

Системната анафилаксия обикновено възниква при инжектиране на алергени (напр. пеницилин, чужд серум, локални анестетици, рентгеноконтрастни агенти). По-рядко анафилаксия може да настъпи при поглъщане на алергени (черупчести мекотели, раци, яйца, горски плодове) или когато алергени навлязат в кожата (ужилване от пчела и оса).

При сенсибилизирани хора дори малко количество от алергена може да причини фатална анафилаксия (напр. интрадермален пеницилин [тест за свръхчувствителност към пеницилин]).

Тип II свръхчувствителност

Механизъм на развитие

Свръхчувствителността тип II се характеризира с реакция антитяло-антиген на повърхността на клетка гостоприемник, която причинява разрушаване на тази клетка. Включеният антиген може да е собствен, но по някаква причина да бъде разпознат като чужд от имунната система (което води до автоимунно заболяване). Антигенът може също да бъде външен и може да се натрупа на повърхността на клетката (например, лекарството може да бъде хаптен, когато е свързано с протеин на клетъчната мембрана и по този начин стимулира имунен отговор).

Специфично антитяло, обикновено IgG или IgM, синтезирано срещу антиген, взаимодейства с него на клетъчната повърхност и причинява увреждане на клетката по няколко начина:

1. Клетъчен лизис - активирането на каскадата на комплемента води до образуването на комплекса "мембранна атака" C5b6789, който предизвиква лизиране на клетъчната мембрана.
2. Фагоцитоза - Клетка, носеща антиген, е погълната от фагоцитни макрофаги, които имат Fc или C3b рецептори, което им позволява да разпознават комплексите антиген-антитяло в клетката.
3. Клетъчна цитотоксичност - комплексът антиген-антитяло се разпознава от несенсибилизирани "нулеви" лимфоцити (К клетки; виж Имунитет), които разрушават клетката. Този тип свръхчувствителност понякога се класифицира отделно като тип VI свръхчувствителност.
4. Променена клетъчна функция – Антитялото може да реагира с молекули или рецептори на клетъчната повърхност, за да предизвика усилване или инхибиране на специфичен метаболитен отговор, без да причинява клетъчна смърт (вижте Насърчаване и инхибиране при свръхчувствителност по-долу). Някои автори класифицират това явление отделно като свръхчувствителност тип V.

Прояви на реакция на свръхчувствителност тип II

Z зависи от вида на клетката, носеща антигена. Обърнете внимание, че реакциите на кръвопреливане всъщност са нормални имунни отговори срещу чужди клетки. Те са идентични по механизма на реакциите на свръхчувствителност тип II и също влияят неблагоприятно на пациента, поради което усложненията при кръвопреливане често се разглеждат заедно с нарушенията на свръхчувствителността.

Реакции с разрушаване на еритроцитите

• Реакции след трансфузия - антителата в серума на пациента реагират с антигени на трансфузираните червени кръвни клетки, причинявайки или медиирана от комплемента интраваскуларна хемолиза, или забавена хемолиза в резултат на имунна фагоцитоза от макрофагите на далака. Има голям брой еритроцитни антигени, които могат да причинят хемолитични реакции по време на кръвопреливане (ABO, Rh, Kell, Kidd, Lewis). Също така, хемолиза може да възникне при повтарящи се кръвопреливания на Rh+ кръв на Rh-пациент. В допълнение, прелятата кръв може директно да съдържа антитела, които реагират срещу клетките на гостоприемника, но поради голямото разреждане в общия кръвен обем, тази реакция обикновено няма клинични последствия. За да се предотвратят тези реакции, е необходимо да се провери съвместимостта на кръвта.
• Хемолитичната болест на новороденото се развива, когато майчините антитела преминават през плацентата, които са активни срещу феталните еритроцитни антигени (Rh и ABO) и ги разрушават. Хемолитичната болест на новороденото се наблюдава по-често при Rh несъвместимост, тъй като анти-Rh антителата в майчината плазма обикновено са IgG, които лесно преминават през плацентата. Анти-А и анти-В антителата обикновено са IgM, които обикновено не могат да преминат през плацентата.
• Други хемолитични реакции - хемолизата може да бъде причинена от лекарства, които действат като хаптени в комбинация с протеини на еритроцитната мембрана, или може да се развие при инфекциозни заболявания, свързани с появата на антиеритроцитни антитела, например с инфекциозна мононуклеоза, микоплазмена пневмония.

Реакции с разрушаване на неутрофилите

майчините антитела срещу феталните неутрофилни антигени могат да причинят неонатална левкопения, ако преминат през плацентата. Понякога възникват реакции след трансфузия поради активността на серума на гостоприемника срещу левкоцитните HLA антигени на донора.

Реакции на разрушаване на тромбоцитите

фебрилни реакции след трансфузия и неонатална тромбоцитопения могат да бъдат резултат от факторите, описани по-горе за левкоцитите. Идиопатичната тромбоцитопенична пурпура е често срещано автоимунно заболяване, при което се образуват антитела срещу собствените антигени на тромбоцитната мембрана.

Реакции на базалната мембрана

антитела срещу антигени на базалната мембрана в бъбречните гломерули и белодробните алвеоли се срещат при синдрома на Goodpasture. Увреждането на тъканите възниква в резултат на активирането на комплемента.

Стимулиране и инхибиране при свръхчувствителност

• Стимулация - с образуването на антитела (IgG), които се свързват с TSH рецепторите на фоликуларните епителни клетки на щитовидната жлеза, се развива болестта на Грейвс (първичен хипертиреоидизъм). Това взаимодействие води до стимулиране на ензима аденилат циклаза, което води до повишаване на нивата на сАМР и до секреция на повишени количества тиреоидни хормони.
• Инхибиране - инхибиторните антитела играят ключова роля при миастения гравис, заболяване, характеризиращо се с нарушено нервно-мускулно предаване и мускулна слабост. Заболяването се причинява от антитела (IgG), насочени срещу ацетилхолиновите рецептори на двигателната крайна плоча. Антителата се конкурират с ацетилхолина за мястото на свързване на рецептора, като по този начин блокират предаването на нервния импулс.

Механизъм на инхибиране също е в основата на пернициозната анемия, при която антителата се свързват с вътрешния фактор и инхибират усвояването на витамин В12.

Свръхчувствителност тип III (увреждане на имунокомплекса)

Механизъм на развитие

Взаимодействието на антиген и антитяло може да доведе до образуването на имунни комплекси, или локално на мястото на нараняване, или генерализирани в кръвния поток. Натрупването на имунни комплекси в различни части на тялото активира комплемента и причинява остро възпаление и некроза.

Има два вида увреждане на имунокомплекса:

• Реакции тип Arthus - При реакции тип Arthus настъпва тъканна некроза на мястото на инжектиране на антигена. Повтарящите се инжекции на антигена водят до натрупване на голям брой преципитиращи антитела в серума. Последващото приложение на същия антиген води до образуване на големи комплекси антиген-антитяло, които се отлагат локално в малките кръвоносни съдове, където активират комплемента, което е последвано от развитие на тежка локална остра възпалителна реакция с кръвоизливи и некроза. Това явление се наблюдава много рядко. Появява се в кожата след многократно приложение на антигена (например по време на ваксинация срещу бяс, когато се правят многократни инжекции на ваксината). Тежестта на възпалението зависи от дозата на антигена. Смята се, че свръхчувствителността тип III е отговорна за свръхчувствителния пневмонит, белодробно заболяване, което се проявява с кашлица, диспнея и треска 6-8 часа след вдишване на определени антигени (Таблица 11.2). Ако приемът на антиген се повтаря, тогава възниква хронично грануломатозно възпаление. Типове I и IV свръхчувствителност могат да съществуват едновременно с тип III.
• Реакции от типа на серумната болест - реакциите от типа на серумната болест, също причинени от увреждане на имунокомплекса, са по-чести от реакциите от типа на Arthus. Ходът на реакциите зависи от дозата на антигена. Повтарящият се прием на голяма доза антиген, като чужди серумни протеини, лекарства, вирусни и други микробни антигени, води до образуването на имунни комплекси в кръвта. При наличието на излишък от антиген те остават малки, разтворими и циркулират в кръвния поток. Те в крайна сметка преминават през ендотелните пори на малките съдове и се натрупват в тяхната стена, където активират комплемента и водят до комплемент-медиирана некроза и остро възпаление на съдовата стена (некротизиращ васкулит).

Васкулитът може да бъде генерализиран, засягайки голям брой органи (напр. при серумна болест поради въвеждане на чужд серум или при системен лупус еритематозус, автоимунно заболяване) или може да засегне един орган (напр. при постстрептококов гломерулонефрит).

Увреждането на имунния комплекс може да възникне при много заболявания. При някои от тях, включително серумна болест, системен лупус еритематозус и постстрептококов гломерулонефрит, увреждането на имунния комплекс е отговорно за основните клинични прояви на заболяването. При други, като хепатит B, инфекциозен ендокардит, малария и някои видове рак, васкулитът на имунния комплекс се появява като усложнение на заболяването.

Диагностика на заболявания на имунния комплекс: Надеждна диагноза на заболяване на имунния комплекс може да бъде установена чрез откриване на имунни комплекси в тъканите чрез електронна микроскопия. Рядко големи имунни комплекси могат да се видят със светлинна микроскопия (напр. при постстрептококов гломерулонефрит). Имунологичните методи (имунофлуоресценция и имунопероксидазен метод) използват белязани анти-IgG, анти-IgM, анти-IgA или анти-комплементни антитела, които се свързват с имуноглобулини или комплемент в имунни комплекси. Съществуват и методи за определяне на имунните комплекси, циркулиращи в кръвта.

Свръхчувствителност тип IV (клетъчна)

Механизъм на развитие

За разлика от други реакции на свръхчувствителност, свръхчувствителността от забавен тип включва клетки, а не антитела. Този тип се медиира от сенсибилизирани Т-лимфоцити, които или директно проявяват цитотоксичност, или чрез секретиране на лимфокини. Реакциите на свръхчувствителност тип IV обикновено възникват 24-72 часа след прилагане на антиген на сенсибилизирано лице, което отличава този тип от свръхчувствителност тип I, която често се развива в рамките на минути.

Хистологично изследване на тъкани, в които възниква реакция на свръхчувствителност тип IV, разкрива клетъчна некроза и изразена лимфоцитна инфилтрация.

Директната цитотоксичност на Т клетките играе важна роля при контактния дерматит, в отговора срещу туморни клетки, инфектирани с вируси клетки, трансплантирани клетки, носещи чужди антигени, и при някои автоимунни заболявания.

Т-клетъчната свръхчувствителност, дължаща се на действието на различни лимфокини, също играе роля в грануломатозното възпаление, причинено от микобактерии и гъбички. Проявата на този тип свръхчувствителност е в основата на кожните тестове, използвани при диагностиката на тези инфекции (туберкулинови, лепроминови, хистоплазминови и кокцидиоидинови тестове). При тези тестове инактивирани микробни или гъбични антигени се инжектират интрадермално. При положителна реакция след 24-72 часа на мястото на инжектиране се развива грануломатозно възпаление, което се проявява под формата на образуване на папули. Положителният тест показва наличието на забавена свръхчувствителност към инжектирания антиген и е доказателство, че организмът вече се е срещал с антигена. ===Нарушения, произтичащи от тип IV свръхчувствителност===Забавеният тип свръхчувствителност има няколко проявления:

• Инфекции - при инфекциозни заболявания, причинени от факултативни вътреклетъчни микроорганизми, например микобактерии и гъбички, морфологични прояви на свръхчувствителност от забавен тип - епителиоиден клетъчен гранулом с казеозна некроза в центъра.
• Автоимунни заболявания - При тиреоидит на Хашимото и автоимунен гастрит, свързан с пернициозна анемия, директното действие на Т клетките срещу антигени върху клетките гостоприемници (тиреоидни епителни клетки и париетални клетки в стомаха) води до прогресивно унищожаване на тези клетки.
• Контактен дерматит - когато антигенът влезе в пряк контакт с кожата, възниква локален отговор на свръхчувствителност тип IV, чиято площ точно съответства на контактната зона. Най-често срещаните антигени са никел, лекарства, бои за дрехи.

Морфологични промени в органите със свръхчувствителност

Морфологично, при антигенна стимулация (сенсибилизация) на организма, най-изразени промени се наблюдават в лимфните възли, предимно тези, които са регионални спрямо мястото на навлизане на антигена.

• Лимфните възли са увеличени, пълноценни. При типове I-III на свръхчувствителност се разкрива изобилие от плазмобласти и плазмени клетки в светлите центрове на кортикалните фоликули и в пулпичните нишки на медулата. Броят на Т-лимфоцитите е намален. В синусите има голям брой макрофаги. Степента на макрофаго-плазмоцитна трансформация на лимфоидната тъкан отразява интензивността на имуногенезата и преди всичко нивото на производство на антитела (имуноглобулини) от плазмоцитни клетки. Ако в отговор на антигенна стимулация се развият предимно клетъчни имунни реакции (свръхчувствителност тип IV), тогава в лимфните възли в паракортикалната зона пролиферират главно сенсибилизирани лимфоцити, а не плазмобласти и плазмени клетки. В този случай настъпва разширяване на Т-зависимите зони.
• Слезката се увеличава, става пълноценна. При типове I-III свръхчувствителност на разреза ясно се виждат рязко уголемени големи сиво-розови фоликули. Микроскопски има хиперплазия и плазматизация на червената пулпа, изобилие от макрофаги. В бялата пулпа, особено по периферията на фоликулите, има също много плазмобласти и плазмени клетки. При тип IV свръхчувствителност морфологичното преструктуриране е подобно на промените, наблюдавани в лимфните възли в Т-зоните.

Освен това в органи и тъкани, в които се развива реакция на свръхчувствителност от незабавен тип - GNT (типове I, II, III), възниква остро имунно възпаление. Характеризира се със скоростта на развитие, преобладаването на алтеративни и ексудативни промени. В основното вещество и фиброзните структури на съединителната тъкан се наблюдават алтернативни промени под формата на мукоидно, фибриноидно подуване и фибриноидна некроза. Във фокуса на имунното възпаление се изразява плазморагия, откриват се фибрин, неутрофили и еритроцити.

При тип IV свръхчувствителност (реакция на свръхчувствителност от забавен тип - DTH) лимфоцитната и макрофагова инфилтрация (сенсибилизирани лимфоцити и макрофаги) във фокуса на имунния конфликт е израз на хронично имунно възпаление. За да се докаже, че морфологичните промени принадлежат на имунния отговор, е необходимо да се използва имунохистохимичен метод, в някои случаи може да помогне електронно микроскопско изследване.

Литература

Патофизиология: учебник: в 2 тома / ред. В.В. Новицки, Е.Д. Голдбърг, О.И. Уразова. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - GEOTAR-Media, 2009. - Т. 1. - 848 с. : аз ще.

Лекция на проф. В. Г. Шлопова

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Алергична уртикария (L50.0), Анафилактичен шок, дължащ се на патологична реакция към адекватно предписано и правилно приложено лекарство (T88.6), Анафилактичен шок, свързан с прилагането на серум (T80.5), Ангиоедем (T78.3), Генерализиран кожен обрив, индуциран от лекарства (L27.0), еритема мултиформе други (L51.8), индуцирана от лекарства фотоалергична реакция (L56.1), индуциран от лекарства локализиран кожен обрив (L27.1), небулозна еритема мултиформе ( L51.0), Патологична реакция към лекарство или лекарства, неуточнена) (T88.7), Иритативен контактен дерматит, причинен от лекарства в контакт с кожата (L24.4), Токсична епидермална некролиза [лиела] (L51.2)

Алергология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 15 септември 2016 г
Протокол №11

Свръхчувствителност към лекарства- това е повишена чувствителност на организма към лекарства, в развитието на които участват имунни механизми.
NB!Като се има предвид, че клиничните прояви на ПХ не са специфични, те се кодират според медицинския код за диагностика на заболяването.

Вижте прикачения файл.

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребители на протокола:лекари от всички профили.

Скала за ниво на доказателства:

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпределени на съответното население.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

XI конгрес KARM-2019: Лечение на безплодие. ИЗКУСТВО

Класификация

Класификация

I. Предвидими нежелани реакции към лекарства: токсичност, предозиране, фармакологично действие, тератогенност и др.
II. Непредсказуеми нежелани лекарствени реакции:
неалергична вродена свръхчувствителност (или идиосинкразия);
лекарствена свръхчувствителност:
- алергичен LH);
- неалергични (псевдоалергия).

Класификация на ПХ в зависимост от механизма на развитие.

Тип	Реакции	Клинични прояви	Време за разработка	LS
аз	Ig E - медииран (свръхчувствителност от незабавен тип)	анафилактичен шок; уртикария; ангиоедем; бронхоспазъм; · ринит; · конюнктивит;	Няколко минути до 60 минути (рядко 1-6 часа) след последния прием на лекарството	Пеницилини, цефалоспорини, чужди серуми, пиразолони, мускулни релаксанти и др.
II	Цитотоксични реакции	· цитопения;	5-15 дни след началото на лечението каузално лекарство	Метилдопа, пеницилини, хинидин, фенитоин, хидралазин, прокаинамид и др.
III	Имунокомплексни реакции	Серумна болест/уртикария Феноменът Артюс Васкулит	След 7-8 дни при серумна болест/уртикария, феноменът Артюс; 7-21 дни след началото на приема на причинно значимо лекарство за васкулит.	Пеницилини и други антибиотици, серуми, ваксини, сулфонамиди, пиразолони, НСПВС, анестетици и др.
IV IIIa аз	Свръхчувствителност от забавен тип Th1 (IFNγ) Th2 (IL-4, IL-5)	· екзема; контакт алергични дерматит; Макулопапулозен екзантема; РОКЛЯ;	1-21 дни след началото на лечението с причинителя 1 до няколко дни след началото приемане на причинно значимо лекарство за MPE. След 2-6 седмици след започване на лечението с причинителя.	Пеницилини и други антибиотици, сулфонамиди, локални анестетици, метали и техните съединения, флуорохинолони, стрептомицин, антиконвулсанти и др.
IIIв	Цитотоксични Т клетки (перфорин, гранзим B, FasL)	макулопапулозен екзантема; · SSD/TEN; пустулозен екзантема;	1-2 дни след началото на приема на причинно значимо лекарство с фиксирана еритема; 4-28 дни след началото на лечението за SJS/TEN.
IIIг	Т клетки (IL-8/CXCL8)	остра генерализирана екзантематозна пустулоза.	По правило 1-2 дни след началото на причинно значимото лекарство (но може и по-късно).

Класификация LЖспоред клиничните прояви. Системни клинични прояви на ПХ 1. Анафилаксия (I тип). 2. Остри тежки разпространени дерматози (тип IV): Мултиформен ексудативен еритем; синдром на Stevens-Johnson; Токсична епидермална некролиза (синдром на Lyell). 3. Серумна болест (тип III). 4. Системен медикаментозен васкулит (тип III). 5. Синдром на медикаментозен лупус (II и III тип). 6. Лекарствена треска (III и IV тип). 7. Синдром на свръхчувствителност към лекарства (не е напълно разбран). Клинични прояви с първична лезия на отделни органи при ПХ 1. Кожни прояви: макулопапулозни екзантеми (тип IV); уртикария и ангиоедем (тип I, неалергични механизми); Алергичен кожен васкулит (тип III); контактен алергичен дерматит (тип IV); фиксирана еритема и други фиксирана токсидермия (тип IV); Еритема мултиформе ексудативна (тип IV); фотодерматит (тип IV); Феноменът на Артюс-Сахаров (тип III); ексфолиативна еритродермия (тип IV); еритема нодозум (тип III); остра генерализирана екзантематозна пустулоза (тип IV). 2. Лезии на дихателните органи (често I и II тип). 3. Лезии на хемопоетичната система (II и III тип). 4. Лезии на органите на кръвообращението (обикновено III и IV тип). 5. Лезии на стомашно-чревния тракт и хепатобилиарната система (I, II и IV тип). 6. Лезии на отделителната система (тип III). 7. Увреждане на нервната система (не е ясно). По тежест светлина; умерена тежест; тежък. С потока остър; подостра; хроничен. Според наличието на усложнения неусложнена; сложно.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии
Оплаквания:Оплакванията на пациентите зависят от изявата на ПХ и могат да възникнат при първично увреждане на отделни органи или да имат системни прояви.

Анамнеза:
Правилно сглобени фармакологична история(разпит на пациента и проучване на медицинска документация):
към какво лекарство се е развила реакцията (или какви лекарства са били приемани по време на реакцията);
На кой ден от началото на приема на лекарства;
начин на приложение на лекарството;
Колко време след последния прием на лекарството се разви реакцията?
в каква доза е използвано лекарството;
клинични прояви на реакцията;
какво е спряло реакцията;
За какво е използвано лекарството?
Дали е имало предишни реакции към лекарства;
Дали сте приемали лекарства от тази група или лекарства с кръстосана реакция след реакцията;
Какви лекарства се приемат и се понасят добре.

Алергична история:
оценка на алергологичния статус на самия пациент (наличие на атопични заболявания, спектър на сенсибилизация и др.);
Фамилна алергична анамнеза.
Съпътстващата патология може да влоши хода на реакцията, да провокира развитието на неалергична свръхчувствителност.

Физическо изследване:клиничните прояви на PH могат да възникнат при първична лезия на отделни органи или да имат системни прояви.
Важно е да се търсят опасни и тежки признаци, които включват клинични симптоми, както и някои лабораторни параметри.

Кожни лезии при лекарствена свръхчувствителност

Кожни прояви на ПХ	Характеристики на обриви	Причинно-значими лекарства
Макулопапулозен обриви	Сърбящи макулопапулозни обриви предимно по тялото, внезапно се появяват след 7-10 дни от началото на приема на лекарството. Може да се трансформира в SSD, TEN.	пеницилини; сулфонамиди; НСПВС; антиконвулсанти.
Копривна треска	Блистери с различни размери, различна локализация, единични или множествени или сливащи се, изчезващи безследно, могат да бъдат придружени от АО.	НСПВС; АСЕ инхибитори; РКВ; група витамини AT; Сулфонамиди.
Ангиоедем	Безболезнен оток при палпация с ясни граници, различна локализация, може да бъде придружен от уртикария, сърбеж по кожата. Диференциална диагноза с НАЕ, свързана с нарушения в системата на комплемента.	НСПВС; АСЕ инхибитори; РКВ; група витамини AT; наркотични аналгетици; пеницилини и други антибиотици; Сулфонамиди.
Алергичен васкулит	Петехиални симетрични обриви, оставящи дълготрайна пигментация, обикновено локализирани по пищялите (обикновено долната трета), глезените, задните части, ръцете. Лицето и шията обикновено не са засегнати.	сулфонамиди; барбитурати; соли на златото; препарати с йод.
Контакт алергични дерматит	Еритема, оток, възможно образуване на везикули и були на мястото на излагане на лекарства. В някои случаи възпалението може да се разпространи върху кожата, която не е била в контакт с лекарства.	неомицин; левомицетин; Пеницилин и др антибиотици; сулфонамиди; бензокаин и други бензоени естери киселини; производни етилендиамин.
фиксирани еритема, еритема мултиформе	Рецидивиращи различни обриви (еритематозни, булозни, под формата на едематозни плаки), с различни размери, с ясни граници, на едно и също място, след многократна употреба на причинно значимо лекарство, което обикновено се появява след 2 часа и продължава 2-3 седмици, оставяйки хронична следвъзпалителна пигментация.	барбитурати; сулфонамиди; Тетрациклини; НСПВС.
Фотодерматит	Еритематозни изригвания по откритите части на тялото, могат да се образуват везикули, були.	препарати от местни действия (добавени към сапун халогениран фенолни съединения, ароматни вещества (мускат, мускус, 6-метил- кумарин); НСПВС; сулфонамиди; фенотиазини.
Феноменът Артюс-Сахаров	Локална алергична реакция (инфилтрат, абсцес или фистула), която настъпва 7-9 дни или 1-2 месеца след приложението на лекарството.	хетероложни серуми; антибиотици; Инсулин.
Ексфолиативен еритродермия	Животозастрашаваща широко разпространена (повече от 50% от повърхността на кожата) кожна лезия под формата на хиперемия, инфилтрация, обширен пилинг.	препарати от злато арсен, живак, пеницилини; барбитурати; Сулфонамиди.
еритема нодозум	По правило симетричните подкожни възли, болезнени при палпация, са червени на цвят, с различни размери, най-често локализирани на предната повърхност на краката. Мога да бъде придружено от субфебрилна температура, леко неразположение, артралгия, миалгия.	сулфонамиди; орални контрацептиви; препарати на бром, йод; пеницилини; барбитурати.
Пикантен генерализиран екзантематозен пустулоза	Широко разпространени стерилни пустули на фона на еритема, съчетани с треска и левкоцитоза в периферната кръв, спиращи 10-15 дни след оттеглянето на причинно значимото лекарство.	аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин); сулфонамиди; макролиди; блокери на калциевите канали (дилтиазем); карбамазепин; тербинафин.

Лабораторни изследвания:
· Общ кръвен анализ(не е строго специфичен) - левкоцитоза над 11 х 10 9 /l, атипични лимфоцити над 5%, еозинофилия над 1,5 х 10 9 /l;

· Химия на кръвта- повишен ALT, повишени нива на серумна триптаза (Phadia);

· Специфична алергодиагностикав витротестове:
Определяне на антиген-специфични серумни Ig E-антитела (за незабавни алергични реакции) за β-лактами, мускулни релаксанти, инсулин, химопапаин и др. Липсата на циркулиращи Ig E към лекарства не изключва наличието на PH (UD-C) ;
Наличието на положителен тест за реакцията на бластна трансформация на лимфоцити или тест за трансформация на лимфоцити с определяне на маркери за ранно и късно активиране (с алергични реакции от забавен тип) за β-лактамни антибиотици, хинолини, сулфонамиди, антиепилептични лекарства, локални анестетици и др.;
наличието на положителен тест за активиране на базофили (CAST (тест за стимулиране на клетъчен алерген), Flow-CAST (FAST) (тест за стимулиране на поточен цитометричен алерген) (с алергични реакции от незабавен тип и неалергична свръхчувствителност) за β-лактами, НСПВС , мускулни релаксанти и др.
Определяне на генетични маркери (HLA B * 5701 - абакавир, HLA B * 1502 - карбамазепин, HLA B * 5801 - алопуринол, HLA A * 3101 - карбамазепин). Скринингът на пациентите за HLA B*5701 намалява риска от развитие на реакция към абакавир (UD-A). Трябва да се има предвид, че отрицателният резултат от горните изследвания не изключва възможността за развитие на ПХ. В този случай са възможни фалшиво положителни резултати (UD-C).

· Алергологична диагностикаin vivo:
Провокативни тестове(задължително информирано съгласие на пациента).
Ако реакцията е била тежка (анафилактичен шок, токсична епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson, остра генерализирана екзантематозна пустулоза) и се е развила на фона на употребата на две или повече групи лекарства и пациентът се нуждае от безспорна употреба на някое от тях лекарства, тогава с помощта на консултация е необходимо да се прецени рискът и необходимостта от изследване. Консултацията трябва да се състои от алерголог-имунолог и други специалисти, изборът на които зависи от причинно-значимата нозология. Тестовете in vivo трябва да се извършват от обучен професионален персонал.

Изследвания, извършени от алерголог-имунолог в алергологичен кабинет (или болница):
· Тестване на кожата
Чувствителността и диагностичната стойност на кожните тестове зависят от причинителя на лекарството и клиничните прояви на реакцията (вижте таблица 3).
В случай на непосредствена PH е показана доста висока чувствителност и диагностична значимост на кожните тестове с ограничена група лекарства, като β-лактамни антибиотици, мускулни релаксанти, платинови соли и хепарини. Но когато се тества с повечето други лекарства, информационното съдържание на кожните тестове е умерено или ниско (LE-B).
За диагностика на алергични реакции от незабавен тип, тестването се извършва в определен ред и с определени концентрации и разреждания съгласно препоръките.
Първо се прави прик тест, с отрицателен резултат, следващата стъпка е интрадермален тест. Това изследване трябва да се извършва с инжекционни форми на лекарства. Периодът за оценка на резултата е от 20 до 60 минути.
За диагностициране на алергична реакция, която протича по забавен тип, тестването се извършва в следния ред: първо, тест за приложение (Patch test), с отрицателен резултат се извършва интрадермален тест (за предпочитане в болнична обстановка). Срокът за оценка на резултата е до 72 часа.
Тест за инхибиране на естествената емиграция на левкоцити съгласно A.D. A за диагностициране на алергии към антибиотици, сулфонамиди, локални анестетици, НСПВС;

NB!Недостатъци на кожните тестове за PH:
риск от развитие на животозастрашаващи алергични реакции по време на кожни тестове;
наличие на стандартизирани алергени за диагностика на PH за ограничена група лекарства (нерегистрирани в Република Казахстан);
възможността за фалшиво положителен (местен дразнещ ефект на лекарствата върху кожата) и фалшиво отрицателни резултати от кожни тестове;
Не се взема предвид възможността за развитие на PH върху метаболитите на лекарството.

Специфична алергодиагностика на лекарствена свръхчувствителност

NB! Противопоказания за изследване в vivoса:
остър период на всяко алергично заболяване;
Употребата на антихистамини и / или кортикостероиди в доза над 10 mg (за преднизолон) преди тестване (по-малко от 3-5 дни преди теста);
по-малко от 4-6 седмици след тежка алергична реакция към лекарства;
минал анафилактичен шок;
Декомпенсирани заболявания на сърцето, бъбреците, черния дроб;
тежки форми на ендокринни заболявания;
· бременност;
Детска възраст до 3 години.

Инструментални изследвания:не са специфични за тази нозология.

Диагностичен алгоритъм:

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии:виж амбулаторно ниво.

Диагностичен алгоритъм:см. амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:
· общ кръвен анализ;
биохимичен кръвен тест - определяне на ALT, триптаза (при наличие на оборудване), имуноглобулин Е, креатинин, урея, натрий, общ и йонизиран калций, калий, фосфор, хлор (не е строго специфичен);
Определяне на киселинно-алкалния баланс на венозна кръв (не е строго специфично).

Списък на допълнителни диагностични мерки:
изследване на урината (не е строго специфично, за диференциална диагноза);
Коагулограма (протромбиново време, фибриноген, тромбиново време, APTT) (с развитието на усложнения, които не са строго специфични);
Ехография на коремна кухина (не е строго специфична, за диференциална диагноза);
биохимичен кръвен тест (AST, С-реактивен протеин (количествен)) (не е строго специфичен, за диференциална диагноза);
ELISA - CMV, EBV, HSV (не е строго специфичен, за диференциална диагноза, лечение на усложнения);
Определяне на прокалцитонин в кръвния серум (не е строго специфичен, за диференциална диагноза, оценка на състоянието на пациента);
кръвен тест за ANA, ENA, TSH (не е строго специфичен, за диференциална диагноза и лечение на усложнения);
PCR за цитомегаловирус, херпес симплекс вирус тип 1 и 2, вирус на Epstein-Barr, (не е строго специфичен, за диференциална диагноза и лечение на усложнения);
тестове с провокативна доза.

NB! Този тест се провежда от алерголог-имунолог в болница по строги показания, когато е невъзможно да се заменят лекарства от други групи. PDT с въвеждането на лекарството в пълна терапевтична доза е златният стандарт за идентифициране на причинно значимо лекарство (C) и се извършва в болница с интензивно отделение, когато е невъзможно да се замени лекарството с алтернативно. Провеждането на орален провокационен тест е по-безопасно. PDT трябва да се извърши не по-рано от 1 месец след реакцията (UD-D).

Предпазни мерки и противопоказания за провокативно тестване на дозата

1. ФДТ - противопоказан при неконтролирани и/или тежки животозастрашаващи реакции на свръхчувствителност към лекарства: А. Тежки кожни реакции като SJS, TEN, DRESS, васкулит; B. Системни реакции като DRESS, всяко висцерално засягане, хематологични реакции; C. Анафилаксията може да бъде диагностицирана след анализ на съотношението риск/полза.

2. PDT не се назначава, когато: А. Когато е малко вероятно лекарството, което причинява нарушение, да е необходимо и има няколко структурно несвързани алтернативи; Б. Тежко придружаващо заболяване или бременност (ако лекарството не е необходимо за придружаващото заболяване или е необходимо да се приема по време на бременност и раждане).

3. PDT трябва да се извършва при условия, които са възможно най-безопасни за пациента: A. Обучен персонал: запознат с тестовете, готов да идентифицира ранни признаци или положителна реакция и готов да предостави спешна медицинска помощ; Б. Достъпно оборудване за реанимация.

Хирургична интервенция, посочваща индикации за хирургическа намеса:не.

Други лечения: Не.

Диференциална диагноза

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Анафилактичен шок	с други видове шок и остри състояния, придружени от остри хемодинамични нарушения, нарушения съзнание, дишане (остра сърдечна недостатъчност, хипогликемия, предозиране на лекарства и др.).	Определяне на нивото на триптазата от началото на шока в рамките на 6 часа Определяне на нивото на глюкозата Прокалцитонин	Ниво на триптаза под 10 mcg/l В нормалните граници на глюкозата Липса на остри патологични промени в ЕКГ Съдържанието на прокалцитонин е в рамките на нормата
Кожна лезия	инфекциозен тежки заболявания (варицела, морбили, скарлатина, менингокоцемия и с генерализирани херпесни кожни лезии и лигавици, генерализирана стафилострептодерма.	Клиничната картина на инфекциозния синдром Общ кръвен анализ ELISA Ig M за инфекциозни агенти PCR за инфекциозни агенти	Температура не по-висока от 37,5 Увеличението на левкоцитите е не повече от 11,0x109 CRP не повече от 4 mg/l Липса на Ig M за инфекциозни агенти (с изключение на херпесна инфекция) PCR отрицателни стойности за инфекция (с изключение на херпесна инфекция)
	системни заболявания	ANA екран RF	Индикатори в рамките на нормата
	злокачествен пемфигус	Хистология на петна от съдържанието на пикочния мехур	Липса на акантолитични клетки при хистологично изследване
Оток на Квинке	наследствен ангиоедем, свързан с нарушение в системата на комплемента	Определяне на нивото на С4 компонента на системата на комплемента, определяне на нивото и функционалната активност на С1 инхибитора на системата на комплемента Общ IgE	Съдържанието на С4 и С1-инхибитора на компонента на системата на комплемента е нормално Повишаване нивото на общия Ig E

NB!Формулиране на диагнозата

в медицинската документация на първо място трябва да се посочи нозологичната диагноза и основните прояви на заболяването; Лекарствена свръхчувствителност, причинена от името на причинно значимо лекарство. Ако е в историята, това е написано клинично или потвърдено при диагностични тестове.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Лечение (амбулаторно)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
режим:зависи от тежестта на състоянието на пациента.
Диета:хипоалергенна диета ви позволява да намалите количеството медиатори в тялото. Препоръчва се поне 10-15 дни. Препоръчва се да се увеличи количеството консумирана течност. Необходимо е да се консумират до 2-2,5 литра течност на ден;

Медицинско лечение:
Лечение на лека PH:
Ако лекарството е прието през устата, на пациента се предписва стомашна промивка, почистваща клизма и сорбенти (активен въглен 10 таблетки / ден);
Антихистамини от 2-ро поколение във възрастова доза 7-10 дни;
обилно питие.

Списък на основните лекарства:

Адреномиметични средства (UD - A):

Глюкокортикостероиди (UD - A):

Антихистамини от 1-во поколение (UD - 2B):
Антихистамини 2-3 поколения (UD - 2B):

Препарати	единична доза	Множество въвеждане
цетиризин	10 - 20 мг	1 на ден
леваризин	5 - 10 мг	1 на ден
Деслоратидин	5 - 10 мг	1 - 2 пъти на ден
хлоропирамин	2 - 4 мл	1 - 3 пъти на ден
клемастин	1 - 4 мл	1 - 3 пъти на ден
Рупатадин	10 - 20 мг	1 на ден
Биластин	20 мг	1 на ден

Солни разтвори (UD - 2B):

Списък на допълнителни лекарства:

Човешки имуноглобулин G за интравенозно приложение (LE-B):

Betta 2 адреномиметици (UD - A):

Бронходилататор (UD-D):

Лекарства: вазопресори (LE - A):

Препарати: m-антихолинергици (UD - A):

Лекарства: алфа-агонисти (UD - A):

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:не.

задължителна консултация с алерголог-имунолог. За корекция на патологични процеси, които са се развили в хода на алергична реакция към лекарства, и лечение на съпътстваща патология са показани консултации на тесни специалисти (според показанията).

Превантивни действия
Първична профилактика:
внимателно събиране на фармакологична анамнеза;
избягвайте полифармацията;
Съответствие на дозата на лекарствата с възрастта и телесното тегло на пациента;
Методът на приложение на лекарството трябва стриктно да отговаря на инструкциите;
Предписване на лекарства стриктно според показанията;
бавно прилагане на хистамин либератори (напр. ванкомицин, йодсъдържащи рентгеноконтрастни средства, някои мускулни релаксанти, лекарства за химиотерапия) (UD-C).
Пациенти с утежнена алергична анамнеза преди хирургични интервенции (спешни и планирани), рентгеноконтрастни изследвания, въвеждането на препарати за освобождаване на хистамин се препоръчват за премедикация: 30 минути 1 час преди интервенцията, дексаметазон 4-8 mg или преднизолон 30. -60 mg / m или / / се прилагат капково върху 0,9% разтвор на натриев хлорид; клемастин 0,1%-2 ml или хлоропирамин 0,2% 1-2 ml IM или IV в 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза (UD-C).
Задължително е да имате противошоков комплект и инструкции за първа помощ за развитие на анафилаксия не само в лечебните зали, но и в помещенията, където се извършват диагностични изследвания и лечебни процедури с лекарства, които имат хистамин-намаляващ ефект (за например рентгеноконтрастни изследвания), зъболекарски кабинети.

Вторична профилактика:
На пациента се дава паспорт на пациент с алергия, в който се посочва името (имената) на лекарството, алтернативно лекарство (ако е възможно), името на лекаря алерголог и името на лечебното заведение с телефонен номер, където издаден е паспорт или медицинско заключение, показващо свръхчувствителност към лекарството;
Не предписвайте лекарства и комбинирани препарати, съдържащи го, които преди това са причинили истинска алергична реакция (UD - D);
Не предписвайте лекарства, които имат сходни антигенни детерминанти с лекарството, което преди това е имало алергична реакция. Трябва да се имат предвид кръстосани алергични реакции (LE - D);
Не предписвайте лекарства, които имат една активна съставка, но се произвеждат под различни търговски наименования (UD - D);
· на заглавната страница на амбулаторната и/или болничната карта на пациента е необходимо да се посочи лекарството, предизвикало алергичната реакция, датата на реакцията и основните клинични прояви (LE - D);
Необходимо е да се проведе образователна работа сред пациентите за опасностите от самолечение;
Провеждане на десенсибилизация (по строги клинични показания):
При невъзможност да се замени причинно значимо лекарство с потвърдено ПХ, протичане по незабавен тип (UD - C), според забавен тип (UD - D);
в случай на свръхчувствителност към ацетилсалицилова киселина и други НСПВС при пациенти с бронхиална астма и / или полипозен риносинузит, рефрактерен на традиционните методи на лечение, както и ако е необходимо да се използва тази група лекарства според абсолютни показания (LE - D);
NB! Скрининг не се извършва.

Мониторинг на пациента:
контрол на основните хемодинамични параметри;
състояния на кожата.

Нормализиране на основните хемодинамични параметри (кръвно налягане, пулс);
нормализиране на дишането;
намаляване на кожни прояви;
Подобряване на общото благосъстояние на пациента.

Лечение (линейка)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В СПЕШЕН СТАДИЙ

Диагностични мерки:
Оплаквания:Оплакванията на пациента ще зависят от проявата на PH и могат да възникнат при първично увреждане на отделни органи или да имат системни прояви.

Анамнеза:
Наличието на алергична предразположеност;
предишни алергични реакции към лекарства;
установете употребата на лекарства в следващите минути, часове, 1-2 дни;
Установете възможни кръстосани реакции с налични преди това лекарства в анамнезата, които причиняват алергична реакция.

Физическо изследване:проявите на PH могат да възникнат при първична лезия на отделни органи или да имат системни прояви (виж таблица 2). Оценка на обективното състояние с оценка на хемодинамичните параметри и клиничните симптоми, съгласно алгоритъма.

Клинични и биологични признаци, предполагащи тежки кожни и/или системни реакции.

Медицинско лечение, оказана на етапа на спешна спешна помощ, виж общо лечение.

Лечение (болнично)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Тактика на лечение:
Незабавно отменяне на предполагаемото причинно-следствено лекарство и лекарства с кръстосана реакция;
лечението се провежда в съответствие със стандартите за лечение на клинични прояви;
Ако е необходимо да се използва причинно значимо лекарство според абсолютни показания, потвърден механизъм на алергична реакция, десенсибилизацията се извършва от алерголог-имунолог в болница.

Лечение на умерена PH:
Ако лекарството е прието перорално, на пациента се предписва стомашна промивка, почистваща клизма и сорбенти (активен въглен в размер на най-малко 1 таблетка / 1 kg телесно тегло на ден);
Антихистамини от 2-ро поколение във възрастова доза 7-15 дни;
глюкокортикостероиди (преднизон 60-300 mg / ден);
инфузионна терапия (солни разтвори).

Лечение на тежка ПХ:
Използването на епинефрин
· с развитието на анафилактична реакция, лечението се провежда съгласно CP Анафилактичен шок, с развитието на оток на Quincke (лечение съгласно CP), синдром на Lyell (TEN) - допълнително използването на човешки интравенозен имуноглобулин G (от 0,5 до 2 g на kg телесно тегло), синдром на Stevens - Johnson (лечение по CP).
Глюкокортикостероиди (преднизон 180-360 mg/ден);
инфузионна терапия (солни разтвори);
инжекционни антихистамини.

Показания за експертен съвет:виж амбулаторно ниво.

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация:
наличието на анафилактичен шок от всякаква форма и тежест;
Оток на Quincke с развитие на дихателна недостатъчност;
остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност;
остър DIC синдром.

Индикатори за ефективност на лечението:виж амбулаторно ниво.

Допълнително управление:издаване на паспорт на пациент със свръхчувствителност към лекарства и избор на алтернативни животоспасяващи лекарства.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА

Показания за спешна хоспитализация:
· анафилактичен шок;
оток на Quincke с умерен и тежък курс;
Остра уртикария с умерен и тежък курс;
синдром на Stevens-Johnson;
· Синдром на Лайел (TEN);
бронхообструктивен синдром и ларингоспазъм с умерен и тежък курс;
системен лекарствен васкулит;
РОКЛЯ;
Серумна болест.

Показания за планирана хоспитализация:подготовка на пациенти със свръхчувствителност към много лекарства за хирургични интервенции и избор на жизненоважни лекарства за терапевтични пациенти. Пробно лечение.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на MHSD RK, 2016 г.
   1. 1) Насоки на BSACI за управление на лекарствена алергия, R.Mirakian, P.W.Ewan, S.R.Durham et al., Clinical and Experimental allergy, 39, p.4361, 2008 г. 2) Международен консенсус (ICON) относно лекарствената алергия, 2014 г. 3) Насоки за лекари по лекарствени алергии, под редакцията на R.M. Khaitov, 2012. 4) Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, Bircher A, Blanca M, Bonadonna B, Campi P, Castro E, Cernadas JR, Chiriac AM, Demoly P, Grosber M, Gooi J, Lombardo C, Mertes PM, Mosbech H, Nasser S, Pagani M, Ring J, Romano A, Scherer K, Schnyder B, Testi S, Torres M , Trautmann A, Terreehorst I от името на групата по интереси за лекарствени алергии ENDA/EAACI. Концентрации при кожни тестове за системно прилагани лекарства – документ за позицията на Групата за лекарствени алергии на ENDA/EAACI. Алергия 2013; 68:702-712. 5) Dworzynski K, Ardern-Jones M, Nasser S; Група за разработване на насоки. Диагностика и лечение на лекарствена алергия при възрастни, деца и млади хора: резюме на ръководството на NICE.//BMJ.- 2014.- V.3.-p.349. 6) Бърнщайн Л., Блумбърг Г., Кастелс М., Менделсън Л., Вайс М.; Съвместна работна група по параметрите на практиката. Лекарствена алергия: актуализиран практически параметър // Анали на алергията, астмата и имунологията.- 2010.- V.150.-p.273. 7) Колхир П.В. Базирана на доказателства алергология-имунология // М. Практическа медицина.- 2012.-528 с. 8) Лекарствена алергия. Методически препоръки за лекари. Част 1 / Илина Н.И., Латишева Т.В., Мясникова Т.Н., Лус Л.В. 9) Лекарствена алергия. Методически препоръки за лекари. Част 2 / Илина Н. И., Латишева Т. В., Мясникова Т. Н., Лусс Л. В. и др. Руски алергологичен журнал.-2013.- № 6.-стр. 10) Намаляване на риска от анафилаксия по време на анестезия: 2011 актуализирани насоки за клинична практика / Mertes P.M, Malinovsky J.M, Jouffroy L. et al// J Investig Allergol Clin Immunol. -2011.-Т.6.-442-53. 11) Rosenberg M., Phero J. Giovannitti Управление на алергия и анафилаксия по време на орална хирургия//Клиники по орална и лицево-челюстна хирургия на Северна Америка.-Том 25(3).-2013.-P 401-406. 12) Solensky R, Khan D.A. Оценка на антибиотичната алергия: ролята на кожните тестове и предизвикателствата на лекарствата.// Curr Allergy Asthma Rep.- 2014.- V.14(9).-P.459. 13) Volcheck G.W, Mertes P.M. Локални и общи анестетици, незабавни реакции на свръхчувствителност // Immunol Allergy Clin North Am. 2014 .-V.34(3).-P.525-546 14) Gex-Collet C. A, Helbling W. J, Pichler Свръхчувствителност към множество лекарства - доказателство за свръхчувствителност към множество лекарства чрез пластир и тестове за трансформация на лимфоцити // J Invest Allergol Clin Immunol. -2005.- кн. 15(4).-р.293-297. 15) Özkaya E. Множествена лекарствена алергия от екзематозен тип от изониазид и етамбутол с положителни резултати от пластирния тест // Cutis. 2013.-V.92(3).-P.121-124. 16) Лебедев К. А., Кулмагамбетов И. Р., Козаченко Н. В., Годунова М. И. Мукогингивален тест за диагностика на лекарствена алергия. Насоки. Астана. -2004.- 18 с. 17) Алергични реакции към локални анестетици и методи за тяхната диагностика. Лебедев К.А., Понякина И.Д., А.В. Mitronin, L.G., Sagan и др.// Стоматология за всички.-2005.- No.-p.24-28. 18) Лекарствена алергия: диагностика и лечение на лекарствена алергия при възрастни, деца и млади хора. Пълно ръководство. Лондон (Великобритания): Национален институт за върхови постижения в здравеопазването и грижите (NICE); 2014 апр. 165стр. (Клинично ръководство; № 183). 19) Mirakian R, Ewan, PW, Durham, SR и др. Насоки на Bsaci за управление на лекарствена алергия. Clin Exp Allergy. 2009 г.; 39(1):43-61. 20) Азиз Шейх, Вера М тен Брук, Саймън Г. А. Браун, Ф. Естел Р. Симонс. H1-антихистамини за лечение на анафилаксия с и без шок. Библиотеката Cochrane. Първо публикувано: 24 януари 2007 г. 21) Ambruso DR. Трансфузии на хидроксиетил нишесте и гранулоцити: съображения за полезност и профил на токсичност за пациенти и донори. Трансфузия. 2015 април;55(4):911-8. 22) Саудан С. Безвредна ли е употребата на колоиди за заместване на течности при деца? Curr Opin Anaesthesiol. 2010 юни;23(3):363-7. 23) Sümpelmann R, Kretz FJ, Gäbler R, Luntzer R, Baroncini S, Osterkorn D, Haeger MC, Osthaus WA. Хидроксиетил нишесте 130/0,42/6:1 за периоперативно заместване на обема на плазмата при деца: предварителни резултати от Европейско проспективно многоцентрово обсервационно проучване за безопасност след разрешаване (PASS). Педиатр Анесте. 2008 октомври;18(10):929-33. 24) Molyva D, Kalokassidis K, Poulios C, Dedi H, Karkavelas G, Mirtsou V, Goulas A. Рупатадин ефективно предотвратява индуцираната от хистамин регулация на хистамин H1R и брадикинин B2R рецепторна генна експресия в лапата на плъх. Pharmacol Rep. 2014 декември;66(6):952-5. 25) Hong SC, ST. Незабавни реакции на свръхчувствителност към радиоконтрастни средства: Клинични прояви, диагноза и лечение. www.UptoDate.com (достъп през декември 2014 г.). 26) Maiti R, Rahman J, Jaida J, Allala U, Palani A. Рупатадин и левоцетиризин за сезонен алергичен ринит: сравнително проучване на ефикасност и безопасност. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 август;136(8):796-800 27) Cerminara C, El-Malhany N, Roberto D, Lo Castro A, Curatolo P. Припадъци, предизвикани от деслоратадин, антихистамин от второ поколение: клинични наблюдения. Невропедиатрия. 2013 август;44(4):222-4. 28) Manuyakorn W1, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Vilaiyuk S, Sasisakulporn C, Jotikasthira W. Педиатрична анафилаксия: задействания, клинични характеристики и лечение в болница за третична помощ. Asian Pac J Allergy Immunol. 2015 декември;33(4):281-8 29) Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R, Moya Quesada MC, García-Avilés C, García Nuñez I, Martínez Tadeo JI, Mielgo Ballesteros R, Ortega-Rodríguez N , Padial Vilchez MA, Sánchez-Morillas L, Vila Albelda C, Moreno Rodilla E, Torres Jaén MJ. Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на реакции на свръхчувствителност към контрастни вещества. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Том 26(3): 144-155 30) Mirakian R, Ewan PW, Durham SR, Youlten LJ, Dugué P, Friedmann PS, English JS, Huber PA, Nasser SM; BSACI. Насоки на BSACI за лечение на лекарствена алергия. Клиника Exp Алергия. 2009 януари;39(1):43-61. 31) Schaffer FM, Naples AR, Ebeling M, Hulsey TC, Garner LM. Безопасността на самостоятелно прилаганата алергенна имунотерапия по време на фазите на изграждане и поддържане. Int Forum Алергия Ринол. 2015 февруари;5(2):149-56 32) Симонс Ф.Е., Ебисава М., Санчес-Борхес М., Тонг Б.И., Уорм М., Тано Л.К., Локи Р.Ф., Ел-Гамал Ю.М., Браун С.Г., Парк Х.С., Шейх А. Актуализация на базата от доказателства за 2015 г.: Насоки за анафилаксия на Световната организация по алергии. Световен алергичен орган J. 2015 октомври 28; 8 (1): 32. 33) Wheatley LM, Plaut M, Schwaninger JM, Banerji A, Castells M, Finkelman FD, Gleich GJ, Guttman-Yassky E, Mallal SA, Naisbitt DJ, Ostrov DA, Phillips EJ, Pichler WJ, Platts-Mills TA, Roujeau JC , Schwartz LB, Trepanier LA. Доклад от семинара на Националния институт по алергии и инфекциозни болести за лекарствената алергия. J Allergy Clinic Immunol. 2015 август;136(2):262-71.e2. 34) Yazıcıoğlu M. Подход към лекарствените алергии в детството. Turk Pediatri Ars. 2014 юни 1;49(2):99-103. 35) Едуардс IR, Aronson JK. Нежелани лекарствени реакции: дефиниции, диагноза и лечение. Ланцет. 2000, 7 октомври;356(9237):1255-9. 36) Gruchalla RS. Клинична оценка на лекарствено-индуцирано заболяване. Ланцет. 2000 г. 28 октомври;356(9240):1505-11. 37) Филип Либерман, Ричард А. Никлас, Джон Опенхаймер, Стивън Ф. Кемп и Дейвид М. Ланг, изобщо. Практически параметър за диагностика и управление на анафилаксия: Актуализация от 2010 г. Американска академия по алергия, астма и имунология, 9 август 2010 г. P. 46. 38) Bichuetti-Silva DC, Furlan FP, Nobre FA, Pereira CT, Gonçalves TR, Gouveia-Pereira M, Rota R, Tavares L, Mazzucchelli JT , Costa-Carvalho BT. Незабавни нежелани реакции, свързани с инфузията, към интравенозен имуноглобулин в проспективна група от 1765 инфузии. Int Immunopharmacol. 2014 декември;23(2):442-6. 39) Сандра М Солтър, Брок Делфанте, Сара де Клерк, Франк М Санфилипо, Ронда М Клифорд. Отговорът на фармацевтите към анафилаксия в общността (PRAC): рандомизирано, симулирано проучване на пациента на практиката на фармацевта. Медицина, ориентирана към пациента. BMJ Open 2014; 4: e005648. 40) Симонс Ф.Е. Фармакологично лечение на анафилаксия: може ли базата от доказателства да бъде подсилена? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 август;10(4):384-93. 41) Кемп СФ, Локи РФ, Симонс ФЕ; Специален комитет на Световната организация по алергии за епинефрин при анафилаксия. Епинефрин: лекарството на избор при анафилаксия. Изявление на Световната организация по алергии. Алергия. 2008 август;63(8):1061-70. 42) Bouhajja B, Souissi S, Ben Othman M, Ghazali H, Mougaida M, Chekir M. Анафилаксия: клинични и терапевтични грижи при спешни случаи. Tunis Med. 2009 април;87(4):246-52. 43) Alzakar RH, Alsamarai AM. Ефикасност на имунотерапията за лечение на алергична астма при деца. Алергична астма Proc. 2010 юли-август;31(4):324-30. 44) Simon HU, Klion A. Терапевтични подходи към пациенти с хипереозинофилни синдроми. Semin Hematol. 2012 април;49(2):160-70. 45) Law EH, Leung M. Кортикостероиди при синдром на Stevens-Johnson/токсична епидермална некролиза: настоящи доказателства и последици за бъдещи изследвания. Ann Pharmacother. 2015 март;49(3):335-42. 46) Kim DH, Yoon KC, Seo KY, Lee HS, Yoon SC, Sotozono C, Ueta M, Kim MK. Ролята на системното имуномодулиращо лечение и прогностичните фактори върху хроничните очни усложнения при синдрома на Stevens-Johnson. Офталмология. 2015 февруари; 122 (2): 254-64. 47) Angel-Pereira D, Berges-Gimeno MP, Madrigal-Burgaleta R, Ureña-Tavera MA, Zamora-Verduga M, Alvarez-Cuesta E. Успешна бърза десенсибилизация към метилпреднизолон натриев хемисукцинат: доклад за случай. J Allergy Clinic Immunol Pract. 2014 май-юни; 2 (3): 346-8. 48) Muraki M1, Wada S, Ohno T, Hanada S, Sawaguchi H, Iwanaga T, Kume H, Tohda Y. Ефекти на инхалиран аминофилин върху свиване на дихателните пътища и възпаление при чувствителни към овалбумин морски свинчета. доставка на лекарства 2014 август;21(5):321-7.

Информация

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ В ПРОТОКОЛА

LG	лекарствена свръхчувствителност
LS	лекарство
IEE	еритема мултиформе ексудативен
НСПВС	нестероидни противовъзпалителни средства
PDT	провокативен тест за дозиране
RBTL	реакция на бластна трансформация на лимфоцити
SSD	Синдром на Stevens-Johnson
нагревателен елемент	токсична епидермална некролиза
РОКЛЯ	реакция към лекарства с еозинофилия и системни симптоми
Ig E	имуноглобулин клас Е
IgG	имуноглобулин клас G
Ig M	имуноглобулин клас М
UD	ниво на доказателства
КП	клиничен протокол
КАСТ	тест за клетъчна алергенна стимулация
поток-каст	флоуцитометричен алерген стимулационен тест
РКВ	рентгеноконтрастни средства
АСЕ инхибитор	ангиотензин-конвертиращи инхибитори ензим
Инвитро	от латински за „в стъкло“, медицински тестове, извършвани в контролирана среда извън жив организъм
in vivo	от латински за "в (върху) живите", медицински тестове, извършени в "в рамките на жив организъм" или "вътре в клетка"

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:

ПЪЛНО ИМЕ.	Позиция, месторабота	Подпис
Испаева Жанат Бахитовна	Доктор на медицинските науки, професор по RSE на REM "Казахстански национален медицински университет на името на С. Д. Асфендияров", ръководител на модула по алергология и клинична имунология, главен педиатричен алерголог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, президент на Републиканската неправителствена организация "Асоциация на алерголозите и клиничните имунолози" на Република Казахстан, член на Европейската академия по алергия и клинична имунология
Ковзел Елена Федоровна	Доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по клинична имунология, алергология и пулмология "Републикански диагностичен център" на Корпоративна фондация "Медицински център Университет", член на Републиканската неправителствена организация "Асоциация на алерголозите и клиничните имунолози" на Република Казахстан, член на Европейската академия по алергия и клинична имунология
Нурпеисов Таир Темирланович	Доктор на медицинските науки, RSE на REM "Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести" в Алмати, ръководител на RAC, главен алерголог за възрастни на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, член на Асоциацията на терапевтите на Казахстан, член на Европейската академия по алергия и клинична имунология, член на Европейското респираторно дружество »
Нурпеисов Темиржан Темирланович	изследовател на RSE на REM "Научно-изследователски институт по кардиология и вътрешни болести", д-р, член на Асоциацията на терапевтите на Казахстан, член на Европейската академия по алергия и клинична имунология
Тулеутаева Райхан Есенжановна	Кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по фармакология и основана на доказателства медицина "Държавен медицински университет" Семей, член на "Асоциацията на лекарите от терапевтичен профил"

Индикация за липса на конфликт на интереси:не.

Списък на рецензенти:
Аскарова Гулсум Клишбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по дерматовенерология, алергология и имунология на АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение".

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Приложение
към клиничния протокол
диагностика и лечение

Корелация между кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
L24.4	Медикаментозно индуциран контактен дерматит	-	-
L27.0	Лекарствена уртикария, генерализирана	-	-
L27.1	Лекарствена уртикария, локализирана	-	-
L50.0	алергична уртикария;	-	-
L51	Еритема мултиформе	-	-
L51.0	Небулозна еритема мултиформе	-	-
L51.1	Булозна еритема мултиформе	-	-
L51.2	Токсична епидермална некролиза (синдром на Lyell)	-	-
L51.8	Друг мултиформен еритем	-	-
L 56.1	лекарствена фотоалергична реакция	-	-
Т78.3	Ангиоедем	-	-
Т80.5	Анафилактичен шок, свързан със серума	-	-
Т88.6	Анафилактичен шок, дължащ се на патологична реакция към адекватно предписано и правилно приложено лекарство	-	-
Т88.7	Патологична реакция към лекарство или медикаменти, неуточнена	-	-

NB!Приложими са и кодовете на нозологиите, съответстващи на клиничните прояви.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества личната медицинска консултация. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Свръхчувствителност от незабавен тип.

Клинични прояви на свръхчувствителност тип I.Клинични прояви на свръхчувствителност тип I могат да се появят на фона на атопия.

атопия- наследствено предразположение към развитието на GNT, дължащо се на повишено производство на IgE антитела към алергена, увеличен брой Fc рецептори за тези антитела върху мастоцитите, характеристики на разпределението на мастоцитите и повишена пропускливост на тъканните бариери.

Анафилактичен шок- протича остро с развитието на колапс, оток, спазъм на гладката мускулатура; често завършва със смърт.

Копривна треска- съдовата пропускливост се увеличава, кожата се зачервява, появяват се мехури, сърбеж.

Бронхиална астма- развиват възпаление, бронхоспазъм, повишена секреция на слуз в бронхите.

Видове трансплантации. Механизми на отхвърляне на трансплантант.

Трансплантация на органи и тъкани (синоним на трансплантация на органи и тъкани).

Трансплантацията на органи и тъкани в рамките на един организъм се нарича автотрансплантация , от един организъм към друг в рамките на същия вид - хомотрансплантация , от организъм от един вид към организъм от друг вид - хетеротрансплантация .

Трансплантацията на органи и тъкани с последващо присаждане на присадката е възможна само при биологична съвместимост - сходството на антигените, които изграждат тъканните протеини на донора и реципиента. При липсата му тъканните антигени на донора предизвикват производството на антитела в тялото на реципиента. Възниква специален защитен процес - реакция на отхвърляне, последвана от смърт на трансплантирания орган. Биологичната съвместимост може да бъде само с автотрансплантация. Не присъства при хомо- и хетеротрансплантация. Следователно основната задача при извършването на трансплантация на органи и тъкани е да се преодолее бариерата на тъканната несъвместимост. Ако в ембрионалния период организмът е изложен на някакъв антиген, тогава след раждането този организъм вече не произвежда антитела в отговор на многократното въвеждане на същия антиген. Налице е активен толеранс (поносимост) към чужд тъканен протеин.

Реакцията на отхвърляне може да бъде намалена чрез различни влияния, които потискат функциите на системите, които развиват имунитет срещу чужд орган. За целта се използват т. нар. имуносупресори - имуран, кортизон, антилимфоцитен серум, както и общо рентгеново облъчване. В този случай обаче защитните сили на тялото и функцията на хемопоетичната система се инхибират, което може да доведе до сериозни усложнения.

Автотрансплантация - трансплантация на тъкан в рамките на същия организъм - почти винаги успешна. Свойството на автотрансплантатите лесно да се вкореняват се използва при лечението на изгаряния - засегнатите участъци от тялото се трансплантират със собствена кожа. Почти винаги сингенните трансплантации се вкореняват - тъкани, които са генетично тясно свързани с донорските (например получени от еднояйчни близнаци или инбридни животни). Алогенните трансплантации (алографти; тъкани, трансплантирани от един индивид на друг генетично чужд индивид от същия вид) и ксеногенните трансплантации (ксенотрансплантати; тъкани, трансплантирани от индивид от друг вид) обикновено се отхвърлят.

Болест на присадката срещу приемника (GVHD)е усложнение, което се развива след трансплантация на стволови клетки или костен мозък в резултат на това, че трансплантираният материал започва да атакува тялото на реципиента.

Причините. Костният мозък произвежда различни кръвни клетки, включително лимфоцити, които осъществяват имунния отговор. Обикновено стволовите клетки се намират в костния мозък. Тъй като само еднояйчните близнаци имат абсолютно идентични видове тъкани, костният мозък на донора не съвпада напълно с тъканите на реципиента. Именно тази разлика кара Т-лимфоцитите (вид бели кръвни клетки) на донора да възприемат тялото на реципиента като чуждо и да го атакуват. Острата форма на GVHD обикновено се развива през първите три месеца след операцията, докато хроничната реакция настъпва по-късно и може да продължи през целия живот на пациента. Рискът от GVHD при получаване на трансплантация от свързан донор е 30-40%, при несвързана трансплантация се увеличава до 60-80%. Колкото по-нисък е индексът на съвместимост между донора и реципиента, толкова по-висок е рискът от развитие на GVHD при последния. След операцията пациентът е принуден да приема лекарства, които потискат имунната система: това помага да се намалят шансовете за заболяването и да се намали тежестта му.

трансплантационен имунитетнаречен имунен отговор на макроорганизъм, насочен срещу трансплантирана в него чужда тъкан (присадка). Познаването на механизмите на трансплантационния имунитет е необходимо за решаването на един от най-важните проблеми на съвременната медицина - трансплантацията на органи и тъкани. Дългогодишният опит показва, че успехът на трансплантацията на чужди органи и тъкани в по-голямата част от случаите зависи от имунологичната съвместимост на тъканите на донора и реципиента.
Имунният отговор към чужди клетки и тъкани се дължи на факта, че те съдържат антигени, които са генетично чужди на тялото. Тези антигени, наречени трансплантационни или хистосъвместими антигени, са най-пълно представени в CPM на клетките.
Реакция на отхвърляне не възниква, ако донорът и реципиентът са напълно съвместими по отношение на антигените на хистосъвместимостта - това е възможно само при еднояйчните близнаци. Тежестта на реакцията на отхвърляне до голяма степен зависи от степента на чуждост, обема на трансплантирания материал и състоянието на имунореактивността на реципиента. При контакт с чужди трансплантационни антигени тялото реагира с фактори на клетъчния и хуморален имунитет.

Основният факторклетъчният трансплантатен имунитет са Т-убийци. Тези клетки, след като бъдат сенсибилизирани от донорни антигени, мигрират в тъканите на трансплантанта и упражняват антитяло-независима клетъчно-медиирана цитотоксичност върху тях.

Специфичните антитела, които се образуват срещу чужди антигени (хемаглутинини, хемолизини, левкотоксини, цитотоксини), са важни за формирането на трансплантационен имунитет. Те задействат антитяло-медиирана цитолиза на присадката (комплемент-медиирана и антитяло-зависима клетъчно-медиирана цитотоксичност).Възможен е адаптивен трансфер на трансплантационен имунитет с активирани лимфоцити или със специфичен антисерум от сенсибилизиран индивид към непокътнат макроорганизъм.
Механизмът на имунното отхвърляне на трансплантирани клетки и тъкани има две фази. В първата фаза се наблюдава натрупване на имунокомпетентни клетки (лимфоидна инфилтрация), включително Т-килъри, около трансплантата и съдовете. Във втората фаза присадените клетки се унищожават от Т-килъри, макрофагалната връзка, естествените убийци и генезата на специфични антитела се активират. Възниква имунно възпаление, тромбоза на кръвоносните съдове, нарушава се храненето на присадката и настъпва нейната смърт. Унищожените тъкани се използват от фагоцитите.
По време на реакцията на отхвърляне се образува клонинг на Т- и В-клетки на имунната памет. Повторният опит за трансплантация на същите органи и тъкани предизвиква вторичен имунен отговор, който протича много бързо и бързо завършва с отхвърляне на присадката.
От клинична гледна точка се различават остро, свръхостро и забавено отхвърляне на присадката. Те се различават по времето на осъществяване на реакцията и отделните механизми.