Нови клинични насоки за лечение на усложненията на ХОББ. Пълноценен живот с ХОББ: клинични препоръки в зависимост от различни фактори Препоръки за пациенти с ХОББ у дома

Основната цел на лечението е да се предотврати прогресирането на заболяването. Целите на лечението са както следва (Таблица 12)

Таблица 12. Основни цели на лечението

Основните насоки на лечение:

I. Нефармакологични ефекти

• Намаляване влиянието на рисковите фактори.
• · Образователни програми.

II. Медицинско лечение

Нефармакологичните методи на експозиция са представени в таблица 13.

Таблица 13. Нефармакологични методи на експозиция

При пациенти с тежко заболяване (GOLD 2 - 4), белодробната рехабилитация трябва да се използва като необходима мярка.

II. Медицинско лечение

Изборът на обема на фармакологичната терапия се основава на тежестта на клиничните симптоми, стойността на пост-бронходилататорния FEV1 и честотата на екзацербациите на заболяването.

Таблица 14. Принципи на лекарствена терапия при стабилни пациенти с ХОББ според нивата на доказателства

Клас лекарства	Употреба на наркотици (с ниво на доказателства)
Бронходилататори	Бронходилататорите са основното лечение на ХОББ. (А, 1+) За предпочитане е инхалаторната терапия. Лекарствата се предписват или „при поискване“, или систематично. (A,1++) Предпочитание се дава на дългодействащи бронходилататори. (А, 1+) тиотропиев бромид, с 24-часов ефект, намалява честотата на екзацербациите и хоспитализациите, подобрява симптомите и качеството на живот (A, 1++), подобрява ефективността на белодробната рехабилитация (B, 2++) Формотерол и салметерол значително подобрява FEV1 и други белодробни обеми, QoL, намалява тежестта на симптомите и честотата на екзацербациите, без да повлиява смъртността и спадане на белодробната функция. (А, 1+) Бронходилататор с изключително дълго действие индакатерол ви позволява значително да увеличите FEV1, да намалите тежестта на задуха, честотата на екзацербациите и да увеличите QOL. (А, 1+)
Комбинации от бронходилататори	Комбинациите от дългодействащи бронходилататори повишават ефективността на лечението, намаляват риска от нежелани реакции и имат по-голям ефект върху FEV1, отколкото всяко лекарство самостоятелно. (B, 2++)
Инхалаторни глюкокортикостероиди (iGCS)	Те имат положителен ефект върху симптомите на заболяването, белодробната функция, качеството на живот, намаляват честотата на екзацербациите, без да повлияват постепенното намаляване на FEV1 и не намаляват общата смъртност. (А, 1+)
Комбинации от iGCS с дългодействащи бронходилататори	Комбинираната терапия с ИКС и дългодействащи β2-агонисти може да намали смъртността при пациенти с ХОББ. (B, 2++) Комбинираната терапия с ИКС и дългодействащи β2-агонисти повишава риска от развитие на пневмония, но няма други странични ефекти. (А, 1+) Допълнение към комбинацията от дългодействащ β2-агонист с ИКС тиотропиев бромид подобрява белодробната функция, QoL и може да предотврати повтарящи се екзацербации. (B, 2++)
Инхибитори на фосфодиестераза тип 4	Рофлумиласт намалява честотата на умерени и тежки екзацербации при пациенти с бронхитен вариант на ХОББ с тежко и изключително тежко протичане и анамнеза за екзацербации. (A, 1++)
Метилксантини	С ХОББ теофилин има умерен бронходилатативен ефект в сравнение с плацебо. (А, 1+) Теофилин при ниски дози намалява броя на екзацербациите при пациенти с ХОББ, но не повишава белодробната функция след бронходилатация. (B, 2++)

Таблица 15. Списък на основните лекарства, регистрирани в Русия и използвани за основна терапия на пациенти с ХОББ

Препарати	единични дози	продължителност на действие,
	За инхалация (устройство, mcg)	За небулизаторна терапия, mg/ml	вътре, мг
с2-агонисти
кратко действие
Фенотерол	100-200 (DAI1)
Салбутамол
Дългодействащ
Формотерол	4,5-12 (DAI, DPI2)
индакатерол	150-300 (DPI)
Антихолинергични лекарства
кратко действие
Ипратропиев бромид
Дългодействащ
Тиотропиев бромид	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Гликопирониев бромид
Комбинация от краткодействащи β2-агонисти + антихолинергици
Фенотерол/ Ипратропия	100/40-200/80 (DAI)
салбутамол/ Ипратропия
Метилксантини
Теофилин (SR)***				Различни, до 24
Инхалаторни глюкокортикостероиди
беклометазон
Будезонид	100, 200, 400 (DPI)
флутиказон пропионат
Комбинация от дългодействащи β2-агонисти + глюкокортикостероиди в един инхалатор
Формотерол/ Будезонид	4.5/160 (DPI) 9.0/320 (DPI)
салметерол/ Флутиказон	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-фосфодиестеразни инхибитори
Рофлумиласт

1DAI - дозиран аерозолен инхалатор; 2DPI - дозиран прахов инхалатор

Дадени са схеми на фармакологична терапия за пациенти с ХОББ, базирани на цялостна оценка на тежестта на ХОББ (честота на обострянията на заболяването, тежестта на клиничните симптоми, стадий на ХОББ, определен от степента на нарушена бронхиална проходимост). в таблица 16.

Таблица 16. Фармакологични схеми за ХОББ (GOLD 2013)

пациенти с ХОББ	Лекарства по избор	алтернатива лекарства	Други лекарства
ХОББ, лека (постбронходилатационен FEV1 ≥ 50% прогнозиран) с нисък риск от екзацербации и редки симптоми (Група А)	1-ва схема: KDAH "при поискване" 2-ра схема: KDBA "при поискване"	1-ва схема: 2-ра схема: 3-та схема: във връзка с KDAH	1) Теофилин
ХОББ, не-тежка (FEV1 след бронходилатация ≥ 50% прогнозиран) с нисък риск от екзацербации и чести симптоми (група B)	1-ва схема: 2-ра схема:	1-ва схема: във връзка с DDBA	и/или 2) Теофилин
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (Група C)	1-ва схема: DDBA/IGKS 2-ра схема:	1-ва схема: във връзка с DDBA 2-ра схема: във връзка с PDE-4 инхибитор 3-та схема: във връзка с PDE-4 инхибитор	и/или 2) Теофилин
ХОББ, тежка (постбронходилатационен FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (Група D)	1-ва схема: DDBA/IGKS 2-ра схема: В допълнение към лекарствата от 1-ва схема: 3-та схема:	1-ва схема: DDBA/IGKS във връзка с DDAH 2-ра схема: DDBA/IGKS във връзка с PDE-4 инхибитор 3-та схема: във връзка с DDBA 4-та схема : във връзка с PDE-4 инхибитор	1) Карбоцистеин 2). KDAH и/или 3) Теофилин

*- KDAH - антихолинергици с кратко действие; SABA - краткодействащи β2-агонисти; DDBA - дългодействащи β2-агонисти; DDAH - дългодействащи антихолинергици; IGCS - инхалаторни глюкокортикостероиди; PDE-4 - инхибитори на фосфодиестераза - 4.

Други лечения:кислородна терапия, вентилационна поддръжка и хирургично лечение.

Кислородна терапия

Установено е, че продължителното приложение на кислород (>15 часа на ден) повишава преживяемостта при пациенти с хронична дихателна недостатъчност и тежка хипоксемия в покой (B, 2++).

вентилацияподдържа

Неинвазивната вентилация се използва широко при пациенти с изключително тежка и стабилна ХОББ.

Комбинацията от NIV с дългосрочна кислородна терапия може да бъде ефективна при избрани пациенти, особено тези с явна хиперкапния през деня.

Хирургия:

Хирургия за намаляване на белия дроб (LVA) и белодробна трансплантация.

Операцията се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб за намаляване на хиперинфлацията и постигане на по-ефективно изпомпване на дихателната мускулатура. Използването му се извършва при пациенти с емфизем на горния лоб и ниска толерантност към физическо натоварване.

Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и функционалното представяне при внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критериите за избор са FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух и белодробна хипертония (Pra > 40 mm Hg).

Целите на лечението на ХОББ могат да бъдат разделени на 4 основни групи:
Облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот;
Намаляване на бъдещи рискове и др.; предотвратяване на екзацербации;
Забавяне на прогресията на заболяването;
Намалена смъртност.
Терапията на ХОББ включва фармакологични и нефармакологични подходи. Фармакологичните лечения включват бронходилататори, комбинации от ICS и дългодействащи бронходилататори (LABD), инхибитори на фосфодиестераза-4, теофилин и ваксинации срещу грип и пневмококи.
Нефармакологичните възможности включват спиране на тютюнопушенето, белодробна рехабилитация, кислородна терапия, респираторна подкрепа и хирургично лечение.
Отделно се разглежда лечението на екзацербациите на ХОББ.

3.1 Консервативно лечение.

Да откажа цигарите.

Спирането на тютюнопушенето се препоръчва за всички пациенти с ХОББ.

Коментари.Спирането на тютюнопушенето е най-ефективната интервенция с най-голямо въздействие върху прогресията на ХОББ. Обичайният лекарски съвет води до спиране на тютюнопушенето при 7,4% от пациентите (с 2,5% повече от контролите), а в резултат на 3-10-минутна консултация честотата на отказване достига около 12%. С повече време и по-сложни интервенции, включително развитие на умения, обучение за решаване на проблеми и психосоциална подкрепа, нивата на отказване от тютюнопушенето могат да достигнат 20-30%.
При липса на противопоказания се препоръчват фармакологични средства за лечение на зависимост от тютюн, за да се подпомогнат усилията за спиране на тютюнопушенето.

Коментари.Фармакотерапията ефективно подпомага усилията за спиране на тютюнопушенето. Лекарствата от първа линия за лечение на зависимост от тютюна включват варениклин, бупропион с удължено освобождаване и никотинозаместващи лекарства.
Комбинацията от лекарски съвети, групи за подкрепа, развитие на умения и никотинова заместителна терапия води до 35% от отказването от тютюнопушенето след 1 година, докато 22% остават непушачи след 5 години.
Принципи на фармакотерапията при стабилна ХОББ.
Фармакологичните класове лекарства, използвани при лечението на ХОББ, са представени в табл. 5.
Таблица 5Фармакологични класове лекарства, използвани при лечението на ХОББ.

Фармакологичен клас	Препарати
KDBA	Салбутамол Фенотерол
DDBA	Вилантерол индакатерол салметерол олодатерол формотерол
KDAH	Ипратропиев бромид
DDAH	Аклидиниев бромид Гликопирониев бромид Тиотропиев бромид Умеклидиниев бромид
IGCS	беклометазон будезонид мометазон флутиказон флутиказон фуроат циклезонид
Фиксирани комбинации DDAH/DDBA	Glycopyrronium bromide/indacaterol Tiotropium bromide/olodaterol Umeclidinium bromide/vilanterol Aclidinium bromide/formoterol
Фиксирани комбинации от ICS/LABA	Беклометазон/формотерол Будезонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказон фуроат/вилантерол
Инхибитори на фосфодиестераза-4	Рофлумиласт
други	Теофилин

Забележка. SABA - краткодействащи β2-агонисти, KDAH - краткодействащи антихолинергици, LABA - дългодействащи β2-агонисти, DDAC - дългодействащи антихолинергици.
При предписване на фармакотерапия се препоръчва да се цели постигане на контрол на симптомите и намаляване на бъдещите рискове – тд; Екзацербации на ХОББ и смъртност (Приложение D5) .

Коментари.Решението за продължаване или прекратяване на лечението се препоръчва въз основа на намаляване на бъдещите рискове (екзацербации). Това е така, защото не е известно как способността на лекарството да подобрява белодробната функция или да намалява симптомите корелира със способността му да намалява риска от обостряне на ХОББ. Към днешна дата няма убедителни доказателства, че някаква конкретна фармакотерапия забавя прогресията на заболяването (измерена чрез средната скорост на спад на най-ниския FEV1) или намалява смъртността, въпреки че са публикувани предварителни данни, показващи такива ефекти.
Бронходилататори.
Бронходилататорите включват β2-агонисти и антихолинергици, включително краткодействащи (продължителност на ефекта 3-6 часа) и дългодействащи (продължителност на ефекта 12-24 часа) лекарства.
Препоръчва се на всички пациенти с ХОББ да се дават краткодействащи бронходилататори за употреба при необходимост.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Използването на краткодействащи бронходилататори при необходимост също е възможно при пациенти, лекувани с LABD. В същото време редовната употреба на високи дози краткодействащи бронходилататори (включително чрез пулверизатор) при пациенти, получаващи DDBD, не е оправдана и трябва да се прибягва само в най-трудните случаи. В такива ситуации е необходимо да се оцени цялостно необходимостта от използване на DDBD и способността на пациента да извършва правилно инхалации.
β2-агонисти.
За лечение на ХОББ се препоръчва използването на следните дългодействащи β2-агонисти (LABA): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (Приложение D6).
Ниво на сила на препоръката A (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Влияят върху FEV1 и диспнея, индакатерол и олодатерол са поне толкова добри, колкото формотерол, салметерол и тиотропиев бромид. По отношение на техния ефект върху риска от умерени / тежки екзацербации, LABA (индакатерол, салметерол) са по-ниски от тиотропиев бромид.
При лечението на пациенти с ХОББ със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания се препоръчва оценка на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения преди предписване на LABA.

Коментари.Активирането на β-адренергичните рецептори на сърцето под действието на β2-агонисти вероятно може да причини исхемия, сърдечна недостатъчност, аритмии и също така да увеличи риска от внезапна смърт. Въпреки това, при контролирани клинични изпитвания при пациенти с ХОББ не са получени данни за повишаване на честотата на аритмиите, сърдечно-съдовата или общата смъртност при употребата на β2-агонисти.
При лечението на ХОББ, за разлика от астмата, LABA може да се използва като монотерапия (без ИКС).
Антихолинергични лекарства.
За лечение на ХОББ се препоръчват следните дългодействащи антихолинергици (LDACs): tiotropium bromide, aclidinium bromide, glycopyrronium bromide, umeclidinium bromide (Приложение D6).
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари. Tiotropium bromide има най-голямата доказателствена база сред DDAC. Tiotropium bromide повишава белодробната функция, облекчава симптомите, подобрява качеството на живот и намалява риска от обостряне на ХОББ.
Aclidinium bromide и glycopyrronium bromide подобряват белодробната функция, качеството на живот и намаляват нуждата от спасителни лекарства. В проучвания с продължителност до 1 година аклидиниев бромид, гликопирониев бромид и умеклидиниев бромид намаляват риска от екзацербации на ХОББ, но досега не са провеждани дългосрочни проучвания с продължителност повече от 1 година, подобни на проучванията с тиотропиев бромид.
Инхалаторните антихолинергици обикновено се понасят добре и нежеланите реакции (AE) са сравнително редки при употребата им.
При пациенти с ХОББ и придружаващи сърдечно-съдови заболявания се препоръчва употребата на DDAC.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Предполага се, че краткодействащите антихолинергици (SACs) причиняват сърдечни AEs, но няма съобщения за повишена честота на сърдечни AEs във връзка с DDACs. В 4-годишното проучване UPLIFT пациентите, лекувани с тиотропиев бромид, са имали значително по-малко сърдечно-съдови инциденти и общата смъртност сред тях е по-ниска, отколкото в групата на плацебо. В проучването TIOSPIR (средна продължителност на лечението 2,3 години), тиотропиев бромид в течен инхалатор се оказа много безопасен, без разлики с тиотропиев бромид в инхалатор със сух прах по отношение на смъртност, сериозни сърдечни нежелани реакции и екзацербации на ХОББ.
Бронходилататорни комбинации.
Препоръчва се комбинация от бронходилататори с различни механизми на действие за постигане на по-голяма бронходилатация и облекчаване на симптомите.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Например, комбинацията от CAAC с CABA или LABA подобрява FEV1 в по-голяма степен от който и да е от монокомпонентите. SABA или LABA могат да се дават в комбинация с DDAC, ако само DDAA не осигурява достатъчно облекчаване на симптомите.
За лечение на ХОББ се препоръчва използването на фиксирани комбинации от DDAH / LABA: гликопирониев бромид / индакатерол, тиотропиев бромид / олодатерол, умеклидиниев бромид / вилантерол, аклидиниев бромид / формотерол.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Тези комбинации показаха предимство пред плацебо и техните монокомпоненти по отношение на ефекта върху минималния FEV1, диспнея и качество на живот, не по-ниски от тях по отношение на безопасността. В сравнение с тиотропиев бромид, всички комбинации DDAC/LABA показват превъзходни ефекти върху белодробната функция и качеството на живот. По отношение на ефекта върху диспнеята не е демонстрирана полза от комбинацията умеклидиниев бромид/вилантерол и само тиотропиев бромид/олодатерол значително превъзхожда монотерапията с тиотропиев бромид по отношение на ефекта върху PHI.
В същото време комбинациите DDAC/LABA все още не са демонстрирали предимства пред монотерапията с тиотропиев бромид по отношение на ефекта им върху риска от умерени/тежки екзацербации на ХОББ.
Инхалаторни глюкокортикостероиди и техните комбинации с β2-агонисти.
Инхалаторните кортикостероиди се препоръчват да се предписват само в допълнение към текущата терапия с DDBD при пациенти с ХОББ с анамнеза за БА и с кръвна еозинофилия (съдържанието на еозинофили в кръвта без обостряне е повече от 300 клетки на 1 μl).
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.При AD терапевтичните и нежеланите ефекти на ICS зависят от използваната доза, но при ХОББ няма такава зависимост от дозата и в дългосрочни проучвания са използвани само средни и високи дози ICS. Отговорът на пациентите с ХОББ към лечението с ИКС не може да бъде предвиден въз основа на отговора към пероралните кортикостероиди, резултатите от теста за бронходилатация или наличието на бронхиална хиперреактивност.
На пациенти с ХОББ и чести екзацербации (2 или повече умерени екзацербации в рамките на 1 година или поне 1 тежка екзацербация, изискваща хоспитализация) също се препоръчва да предписват ИКС в допълнение към LABD.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Продължителното (6 месеца) лечение с ИКС и комбинации от ИКС/ЛАБА намалява честотата на екзацербациите на ХОББ и подобрява качеството на живот на пациентите.
ICS може да се използва като двойна (LABA/IGCS) или тройна (LAAA/LABA/IGCS) терапия. Тройната терапия е изследвана в проучвания, при които добавянето на комбинация ICS/LABA към лечението с тиотропиев бромид води до подобрена белодробна функция, качество на живот и допълнително намаляване на екзацербациите, особено тежките. Тройната терапия обаче изисква допълнително проучване в по-дълги проучвания.
При пациенти с ХОББ с висок риск от екзацербации и без еозинофилия в кръвта, със същата степен на доказателства, се препоръчва предписването на LAAC или IGCS / LABA.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Основният очакван ефект от назначаването на ИКС при пациенти с ХОББ е намаляване на риска от екзацербации. В това отношение ICS/LABA не превъзхождат монотерапията с DDAH (tiotropium bromide). Последните проучвания показват, че предимството на комбинациите от ICS / LABA пред бронходилататорите по отношение на ефекта върху риска от екзацербации е само при пациенти с кръвна еозинофилия.
При пациенти с ХОББ със запазена белодробна функция и без анамнеза за повтарящи се екзацербации не се препоръчва употребата на ИКС.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Терапията с ICS и комбинации от ICS/LABA не повлиява скоростта на намаляване на FEV1 и смъртността при ХОББ.
Като се има предвид рискът от сериозни нежелани реакции, ИКС при ХОББ не се препоръчва като част от началната терапия.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Нежеланите реакции на ICS включват орална кандидоза и дрезгав глас. Има доказателства за повишен риск от пневмония, остеопороза и фрактури при комбинациите ICS и ICS/LABA. Рискът от пневмония при пациенти с ХОББ се увеличава при употребата не само на флутиказон, но и на други ИКС. Започването на лечение с ICS е придружено от повишен риск от развитие на захарен диабет при пациенти с респираторна патология.
Рофлумиласт.
Рофлумиласт потиска възпалителния отговор, свързан с ХОББ, чрез инхибиране на ензима фосфодиестераза-4 и увеличаване на вътреклетъчното съдържание на цикличен аденозин монофосфат.
Рофлумиласт се препоръчва при пациенти с ХОББ с FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Рофлумиласт не се препоръчва за лечение на симптоми на ХОББ.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Рофлумиласт не е бронходилататор, въпреки че по време на продължително лечение при пациенти, получаващи салметерол или тиотропиев бромид, рофлумиласт допълнително повишава FEV1 с 50-80 ml.
Ефектът на рофлумиласт върху качеството на живот и симптомите е слаб. Лекарството причинява значителни неблагоприятни ефекти, характерни сред които са стомашно-чревни разстройства и главоболие, както и загуба на тегло.
Перорални глюкокортикостероиди.
Препоръчва се да се избягва дългосрочно лечение с перорални кортикостероиди при пациенти с ХОББ, тъй като такова лечение може да влоши тяхната дългосрочна прогноза.

Коментари.Въпреки че висока доза перорални кортикостероиди (равна на ≥30 mg перорален преднизолон на ден) подобрява белодробната функция в краткосрочен план, данните за ползите от дългосрочната употреба на перорални кортикостероиди при ниски или средни и високи дози не са налични с значително повишаване на риска от АЕ. Този факт обаче не възпрепятства назначаването на перорални кортикостероиди по време на обостряне.
Пероралните кортикостероиди причиняват редица сериозни нежелани реакции; един от най-важните във връзка с ХОББ е стероидната миопатия, чиито симптоми са мускулна слабост, намалена физическа активност и дихателна недостатъчност при пациенти с изключително тежка ХОББ.
Теофилин.
Остават противоречия по отношение на точния механизъм на действие на теофилин, но това лекарство има както бронходилататорна, така и противовъзпалителна активност. Теофилинът значително подобрява белодробната функция при ХОББ и вероятно подобрява функцията на дихателните мускули, но повишава риска от АЕ. Има доказателства, че ниските дози теофилин (100 mg 2 r / ден) статистически значимо намаляват честотата на екзацербациите на ХОББ.
Теофилинът се препоръчва за лечение на ХОББ като допълнителна терапия при пациенти с тежки симптоми.

Коментари.Ефектът на теофилин върху белодробната функция и симптомите при ХОББ е по-слабо изразен от този на LABA формотерол и салметерол.
Точната продължителност на действие на теофилин, включително настоящите форми с бавно освобождаване, при ХОББ не е известна.
При предписване на теофилин се препоръчва да се следи концентрацията му в кръвта и да се коригира дозата на лекарството в зависимост от получените резултати.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Фармакокинетиката на теофилин се характеризира с междуиндивидуални различия и склонност към лекарствени взаимодействия. Теофилинът има тесен диапазон на терапевтична концентрация и може да доведе до токсичност. Най-често срещаните нежелани реакции включват стомашно дразнене, гадене, повръщане, диария, повишена диуреза, признаци на стимулация на централната нервна система (главоболие, нервност, безпокойство, възбуда) и сърдечни аритмии.
Антибактериални лекарства.
Назначаването на макролиди (азитромицин) в схемата на продължителна терапия се препоръчва при пациенти с ХОББ с бронхиектазии и чести гнойни екзацербации.
Ниво на сила на препоръката C (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Скорошен мета-анализ показа, че дългосрочното лечение с макролиди (еритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 проучвания с продължителност от 3 до 12 месеца е довело до 37% намаление на честотата на екзацербациите на ХОББ в сравнение с плацебо. Освен това хоспитализациите намаляват с 21%. Широкото използване на макролидите е ограничено от риска от повишаване на бактериалната резистентност към тях и странични ефекти (загуба на слуха, кардиотоксичност).
Мукоактивни лекарства.
Тази група включва няколко вещества с различни механизми на действие. Редовната употреба на муколитици при ХОББ е изследвана в няколко проучвания с противоречиви резултати.
Назначаването на N-ацетилцистеин и карбоцистеин се препоръчва при пациенти с ХОББ с фенотип на бронхит и чести екзацербации, особено ако ICS не се лекува.
Ниво на сила на препоръката C (ниво на доказателства - 3).
Коментари. N-ацетицистеинът и карбоцистеинът могат да проявят антиоксидантни свойства и да намалят екзацербациите, но не подобряват белодробната функция или качеството на живот при пациенти с ХОББ.

Избор на инхалатор.

Препоръчва се пациентите с ХОББ да бъдат обучени за правилната употреба на инхалатори в началото на лечението и след това да се наблюдава употребата им при следващите посещения.

Коментари.Значителна част от пациентите правят грешки при използване на инхалатори. Когато използвате инхалатор с дозирана прах (DPI), не е необходима координация между натискането на бутона и вдишването, но е необходимо достатъчно инспираторно усилие, за да се създаде достатъчен инспираторен поток. При използване на дозиран аерозолен инхалатор (MAI) не е необходим висок инспираторен поток, но пациентът трябва да може да координира активирането на инхалатора с началото на вдишването.
Препоръчва се използването на спейсери при предписване на PDI, за да се елиминира проблемът с координацията и да се намали отлагането на лекарството в горните дихателни пътища.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 3).
При пациенти с тежка ХОББ се препоръчва да се даде предпочитание на PDI (включително с спейсър) или течен инхалатор.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Тази препоръка се основава на факта, че инспираторният поток не винаги е достатъчен при пациенти с тежка ХОББ, използващи DPI.
Основните принципи за избор на правилния инхалатор са описани в Приложение G7.

Лечение на стабилна ХОББ.

Всички пациенти с ХОББ се съветват да прилагат нефармакологични мерки, да предписват краткодействащ бронходилататор за употреба при необходимост, да се ваксинират срещу грип и пневмококова инфекция и да лекуват съпътстващи заболявания.

Коментари.Нелекарствените интервенции включват спиране на тютюнопушенето, техника на инхалиране и обучение за самоконтрол, ваксинации срещу грип и пневмококи, насърчаване на физическа активност, оценка на необходимостта от дългосрочна кислородна терапия (VCT) и неинвазивна вентилация (NIV).
Всички пациенти с ХОББ се съветват да предписват DDBD - комбинация от DDAC / LABA или едно от тези лекарства в монотерапия (Приложение Б).
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Ако пациентът има тежки симптоми (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10), се препоръчва да се предпише комбинация от LAAD / LABA веднага след установяване на диагнозата ХОББ.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Повечето пациенти с ХОББ имат тежки симптоми като задух и намалена толерантност към физическо натоварване. Назначаването на комбинация от DDAH / LABA позволява, благодарение на максималната бронходилатация, да облекчи задуха, да повиши толерантността към физическо натоварване и да подобри качеството на живот на пациентите.
Започването на монотерапия с един дългодействащ бронходилататор (LABA или LABA) се препоръчва при асимптоматични пациенти (mMRC< 2 или САТ.
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).
Коментари.Предимството на DDAH е по-изразеният ефект върху риска от екзацербации.
При персистиране на симптомите (задух и намалена толерантност към физическо натоварване) на фона на монотерапия само с LABD, се препоръчва увеличаване на бронходилататорната терапия - преминаване към комбинация от DDAH / LABA (Приложение Б) .

Назначаването на комбинация от DDAH/LABA вместо монотерапия се препоръчва и при повтарящи се екзацербации (2 или повече умерени екзацербации в рамките на 1 година или поне 1 тежка екзацербация, изискваща хоспитализация) при пациенти без признаци на астма и без еозинофилия в кръвта (Приложение Б) .
Ниво на убедителност на препоръки А (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Комбинацията от DDAC/LABA гликопирониев бромид/индакатерол в проучването FLAME намалява риска от умерени/тежки екзацербации на ХОББ по-ефективно от комбинацията от ИКС/ЛАБА (флутиказон/салметерол) при пациенти с ХОББ с FEV1 25-60% прогнозиран и без висока кръвна еозинофилия.
Ако се появят повтарящи се екзацербации при пациент с ХОББ и БА или с еозинофилия в кръвта по време на терапия само с LABA, тогава на пациента се препоръчва да предпише LABA / ICS (Приложение B).
Ниво на убедителност на препоръки А (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Критерият за еозинофилия в кръвта е съдържанието на еозинофили в кръвта (без обостряне) 300 клетки на 1 µl.
Ако се появят повтарящи се екзацербации при пациенти с ХОББ с астма или еозинофилия по време на терапия с комбинация от DDAC / LABA, тогава на пациента се препоръчва добавянето на ICS (Приложение Б).
Ниво на убедителност на препоръки А (ниво на доказателства - 2).
Коментари.Пациентът може също да дойде на тройна терапия с недостатъчна ефективност на терапията с IGCS / LABA, когато към лечението се добави LAAA.
Тройната терапия с LAAA/LABA/IGCS понастоящем може да се прилага по два начина: 1) като се използва фиксирана комбинация от LAAA/LABA и отделен инхалатор ICS; 2) използване на фиксирана комбинация от LABA/IGCS и отделен инхалатор DDAH. Изборът между тези методи зависи от първоначалната терапия, съответствието с различните инхалатори и наличието на лекарства.
В случай на повтарящи се екзацербации при терапия с комбинация от LAAA/LABA при пациент без астма и еозинофилия или рецидив на екзацербации при тройна терапия (LAHA/LABA/IGCS), се препоръчва изясняване на фенотипа на ХОББ и предписване на фенотип-специфични терапия (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.; – приложение Б).
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 3).
Обемът на бронходилататорната терапия не се препоръчва да се намалява (при липса на АЕ) дори в случай на максимално облекчаване на симптомите.
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -2).
Коментари.Това се дължи на факта, че ХОББ е прогресивно заболяване, така че пълното нормализиране на белодробната функция не е възможно.
При пациенти с ХОББ без повтарящи се екзацербации и със запазена белодробна функция (FEV1 50% от прогнозирания) се препоръчва напълно да се отмени ICS, при условие че е предписан DDBD.
Ниво на сила на препоръката B (ниво на доказателства -2).
Коментари.Ако, по мнение на лекаря, пациентът не трябва да продължи лечението с ИКС или са настъпили нежелани реакции от такава терапия, тогава ИКС може да бъде отменен, без да се увеличава рискът от екзацербации.
При пациенти с FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -3).
Коментари. FEV1 стойност< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Хирургично лечение.

Хирургията за намаляване на белодробния обем се препоръчва при пациенти с ХОББ с емфизем на горния лоб и лоша поносимост към физическо натоварване.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Операцията за намаляване на белодробния обем се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб, за да се намали хиперинфлацията и да се постигне по-ефективно изпомпване на дихателните мускули. Понастоящем за намаляване на белодробния обем е възможно да се използват и по-малко инвазивни методи - оклузия на сегментни бронхи с помощта на клапи, специално лепило и др.;
Белодробна трансплантация се препоръчва при редица пациенти с много тежка ХОББ при наличие на следните показания: индекс BODE ≥ 7 точки (BODE - B - индекс на телесна маса (индекс на телесна маса), O - обструкция (обструкция) D - диспнея ( задух), E - толерантност към физическо натоварване (толерантност към физическа активност)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и функционалното представяне при внимателно подбрани пациенти с ХОББ.

3.3 Други лечения.

Дългосрочна кислородна терапия.

Едно от най-тежките усложнения на ХОББ, което се развива в късните (терминални) стадии, е хроничната дихателна недостатъчност (ХДН). Основният симптом на хроничната бъбречна недостатъчност е развитието на хипоксемия и др.; намаляване на съдържанието на кислород в артериалната кръв (PaO2).
В момента VCT е една от малкото терапии, които могат да намалят смъртността при пациенти с ХОББ. Хипоксемията не само съкращава живота на пациентите с ХОББ, но има и други значителни неблагоприятни последици: влошаване на качеството на живот, развитие на полицитемия, повишен риск от сърдечни аритмии по време на сън, развитие и прогресия на белодробна хипертония. VCT може да намали или елиминира всички тези негативни ефекти на хипоксемията.
VCT се препоръчва при пациенти с ХОББ с хронична бъбречна недостатъчност (вижте приложение D8 за показания).
Сила на препоръка А (ниво на доказателства -1).
Коментари.Трябва да се подчертае, че наличието на клинични признаци на cor pulmonale предполага по-ранно назначаване на ДКТ.
Корекцията на хипоксемията с кислород е най-патофизиологично обоснованият метод за лечение на CRD. За разлика от редица спешни състояния (пневмония, белодробен оток, травма), използването на кислород при пациенти с хронична хипоксемия трябва да бъде постоянно, продължително и обикновено в домашни условия, поради което тази форма на терапия се нарича ДКТ.
Параметрите на газообмена, на които се основават показанията за VCT, се препоръчват да се оценяват само по време на стабилно състояние на пациентите и т.н.; 3-4 седмици след обостряне на ХОББ.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Коментари.Именно това време е необходимо за възстановяване на газообмена и транспорта на кислород след период на ODN. Преди да се предпише ДКТ на пациенти с ХОББ, се препоръчва да се уверите, че възможностите на лекарствената терапия са изчерпани и че максимално възможната терапия не води до повишаване на PaO2 над граничните стойности.
При предписване на кислородна терапия се препоръчва да се стремите да постигнете стойности на PaO2 от 60 mm и SaO2 90%.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
ДКТ не се препоръчва при пациенти с ХОББ, които продължават да пушат; липса на адекватна лекарствена терапия, насочена към контролиране на хода на ХОББ (бронходилататори, ИКС); недостатъчно мотивирани за този вид терапия.
Ниво на убедителност на препоръките C (ниво на доказателства - 3).
Повечето пациенти с ХОББ се препоръчват да провеждат VCT най-малко 15 часа на ден с максимални интервали между сесиите, които не надвишават 2 часа подред, с поток на кислород от 1-2 l/min.
Ниво на убедителност на препоръки B (ниво на доказателства - 2).

Продължително проветряване на дома.

Хиперкапния (td; повишено парциално напрежение на въглероден диоксид в артериалната кръв - PaCO2 ≥ 45 mm) е маркер за намаляване на вентилационния резерв в терминалните стадии на белодробни заболявания и също така служи като отрицателен прогностичен фактор за пациенти с ХОББ. Нощната хиперкапния променя чувствителността на дихателния център към CO2, което води до по-високи нива на PaCO2 през деня, което има отрицателни последици за функцията на сърцето, мозъка и дихателните мускули. Дисфункцията на дихателната мускулатура, съчетана с високо резистивно, еластично и прагово натоварване на дихателния апарат, допълнително влошава хиперкапнията при пациенти с ХОББ, като по този начин се създава "порочен кръг", който може да бъде прекъснат само чрез респираторна подкрепа (белодробна вентилация).
При пациенти с ХОББ със стабилен курс на хронична бъбречна недостатъчност, които не се нуждаят от интензивно лечение, е възможно да се провежда продължителна респираторна поддръжка в домашни условия - така наречената дългосрочна домашна вентилация (LHVL).
Употребата на DDWL при пациенти с ХОББ е съпроводена с редица положителни патофизиологични ефекти, основните от които са подобряване на параметрите на газообмена - повишаване на PaO2 и намаляване на PaCO2, подобряване на функцията на дихателната мускулатура, повишаване на толерантността към упражнения, подобряване на качеството на съня и намаляване на LHI. Последните проучвания показват, че при адекватно подбрани параметри на неинвазивна белодробна вентилация (NIV) е възможно значително подобряване на преживяемостта на пациенти с ХОББ, усложнена от хиперкапнична CRD.
DDWL се препоръчва при пациенти с ХОББ, които отговарят на следните критерии:
- Наличието на симптоми на хронична бъбречна недостатъчност: слабост, задух, сутрешно главоболие;
- Наличие на едно от следните: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm и епизоди на нощна десатурация (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Ниво на убедителност на препоръките А (ниво на доказателства - 1).

Класификацията на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) е широка и включва описание на най-честите стадии на заболяването и вариантите, в които протича. И въпреки че не всички пациенти развиват ХОББ по един и същи сценарий и не всички могат да бъдат идентифицирани като определен тип, класификацията винаги остава уместна: повечето пациенти се вписват в нея.

Етапи на ХОББ

Първата класификация (спирографска класификация на ХОББ), която определя етапите на ХОББ и техните критерии, беше предложена още през 1997 г. от група учени, обединени в комитет, наречен Световна инициатива за ХОББ (на английски името звучи „Глобална инициатива за хронични заболявания“). Обструктивна белодробна болест“ и съкратено GOLD). Според нея има четири основни етапа, всеки от които се определя главно от FEV - това е обемът на форсирания експираторен поток през първата секунда:

• ХОББ 1 степен не се различава по специални симптоми. Луменът на бронхите е доста стеснен, въздушният поток също е ограничен не особено забележимо. Пациентът не изпитва затруднения в ежедневието, изпитва задух само при активни физически натоварвания и мокра кашлица - само от време на време, с голяма вероятност през нощта. На този етап малко хора отиват на лекар, обикновено поради други заболявания.
• ХОББ 2 степен става по-изразена. Задухът започва незабавно, когато се опитвате да се занимавате с физическа активност, кашлицата се появява сутрин, придружена от забележимо отделяне на храчки - понякога гнойни. Пациентът забелязва, че е станал по-малко издръжлив и започва да страда от повтарящи се респираторни заболявания - от обикновена SARS до бронхит и пневмония. Ако причината за посещение на лекар не е подозрение за ХОББ, тогава рано или късно пациентът все още стига до него поради съпътстващи инфекции.
• ХОББ степен 3 се описва като труден етап - ако пациентът има достатъчно сила, той може да кандидатства за инвалидност и уверено да изчака да му бъде издаден сертификат. Недостиг на въздух се появява дори при незначително физическо натоварване - до изкачване на стълби. Пациентът е замаян, тъмно в очите. Кашлицата се появява по-често, поне два пъти месечно, става пароксизмална по природа и е придружена от болки в гърдите. В същото време външният вид се променя - гърдите се разширяват, вените на шията се издуват, кожата променя цвета си до цианотична или розова. Телесното тегло или рязко намалява, или рязко намалява.
• Етап 4 на ХОББ означава, че можете да забравите за всякаква работоспособност - въздушният поток, влизащ в белите дробове на пациента, не надвишава тридесет процента от необходимия обем. Всяко физическо усилие - до смяна на дрехи или хигиенни процедури - причинява задух, хрипове в гърдите, замайване. Самото дишане е тежко, затруднено. Пациентът трябва постоянно да използва кислородна бутилка. В най-тежките случаи е необходима хоспитализация.

През 2011 г. обаче GOLD заключава, че подобни критерии са твърде неясни и е погрешно да се поставя диагноза само въз основа на спирометрия (която определя обема на издишване). Освен това не всички пациенти развиват заболяването последователно, от лека до тежка фаза - в много случаи определянето на стадия на ХОББ е невъзможно. Разработен е CAT въпросник, който се попълва от самия пациент и ви позволява да определите състоянието по-пълно. В него пациентът трябва да определи по скала от едно до пет колко изразени са неговите симптоми:

• кашлица - едно отговаря на твърдението "няма кашлица", пет "постоянно";
• храчка - едно е „няма храчка“, пет е „храчка постоянно излиза“;
• чувство на стягане в гърдите - съответно „не“ и „много силно“;
• задух - от "изобщо няма задух" до "задух при най-малко усилие";
• домакинска дейност - от "без ограничения" до "силно ограничена";
• напускане на къщата - от "уверено по необходимост" до "дори не по необходимост";
• сън – от „добър сън” до „безсъние”;
• енергия – от „пълен с енергия“ до „изобщо без енергия“.

Резултатът се определя чрез точкуване. Ако има по-малко от десет от тях, болестта няма почти никакъв ефект върху живота на пациента. По-малко от двадесет, но повече от десет - има умерен ефект. По-малко от тридесет - има силно влияние. Повече от тридесет - има огромно влияние върху живота.

Вземат се предвид и обективни показатели за състоянието на пациента, които могат да бъдат регистрирани с помощта на инструменти. Основните са напрежението на кислорода и насищането на хемоглобина. При здрав човек първата стойност не пада под осемдесет, а втората не пада под деветдесет. При пациентите, в зависимост от тежестта на състоянието, цифрите варират:

• с относително леки - до осемдесет и деветдесет при наличие на симптоми;
• в хода на умерена тежест - до шестдесет и осемдесет;
• в тежки случаи - под четиридесет и около седемдесет и пет.

След 2011 г. според GOLD ХОББ вече няма етапи. Има само степени на тежест, които показват колко въздух навлиза в белите дробове. И общото заключение за състоянието на пациента не изглежда като „е в определен стадий на ХОББ“, а като „е в определена рискова група за обостряния, неблагоприятни ефекти и смърт поради ХОББ“. Общо са четири.

• Група А - нисък риск, малко симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако е имал не повече от едно обостряне за една година, той е получил по-малко от десет точки на CAT и задухът се появява само по време на усилие.
• Група В - нисък риск, много симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако не е имало повече от едно обостряне, но задухът се появява често и са отбелязани повече от десет точки при CAT.
• Група C - висок риск, малко симптоми. Пациентът принадлежи към групата, ако е имал повече от една екзацербация годишно, диспнея се появява по време на физическо натоварване и резултатът от CAT е по-малък от десет точки.
• Група D - висок риск, много симптоми. Повече от едно обостряне, задух се появява при най-малкото усилие и повече от десет точки на CAT.

Класификацията, въпреки че е направена така, че да отчита максимално състоянието на конкретен пациент, все още не включва два важни показателя, които влияят на живота на пациента и са посочени в диагнозата. Това са фенотипове и съпътстващи заболявания на ХОББ.

Фенотипове на ХОББ

При хроничната обструктивна белодробна болест има два основни фенотипа, които определят как изглежда пациентът и как протича заболяването.

тип бронхит:

• причина. Причината за него е хроничен бронхит, чиито рецидиви се появяват в продължение на най-малко две години.
• Промени в белите дробове. Флуорографията показва, че стените на бронхите са удебелени. При спирометрия се вижда, че въздушният поток е отслабен и само частично навлиза в белите дробове.
• Класическата възраст на откритието е петдесет или повече години.
• Характеристики на външния вид на пациента. Пациентът има изразен цианотичен цвят на кожата, гърдите са бъчвообразни, телесното тегло обикновено нараства поради повишен апетит и може да се приближи до границата на затлъстяването.
• Основният симптом е кашлица, пароксизмална, с обилно отделяне на гнойни храчки.
• Инфекции - често, защото бронхите не са в състояние да филтрират патогена.
• Деформация на сърдечния мускул от типа "cor pulmonale" - често.

Cor pulmonale е съпътстващ симптом, при който дясната камера се увеличава и сърдечната честота се ускорява - по този начин тялото се опитва да компенсира липсата на кислород в кръвта:

• Рентгенов. Вижда се, че сърцето е деформирано и увеличено, а рисунъкът на белите дробове е засилен.
• Дифузен капацитет на белите дробове - това е времето, необходимо на газовите молекули да навлязат в кръвта. Обикновено, ако намалява, тогава не много.
• Прогноза. Според статистиката, типът бронхит има по-висока смъртност.

Хората наричат ​​вида бронхит „син оток” и това е доста точно описание – пациент с този тип ХОББ обикновено е бледосин, с наднормено тегло, кашля постоянно, но е нащрек – задухът не го засяга толкова, колкото пациентите с друг вид.

емфизематозен тип:

• причина. Причината е хроничен емфизем.
• Промени в белите дробове. При флуорографията ясно се вижда, че преградите между алвеолите са разрушени и се образуват пълни с въздух кухини - були. При спирометрия се записва хипервентилация - кислородът навлиза в белите дробове, но не се абсорбира в кръвта.
• Класическата възраст на откритието е шестдесет или повече години.
• Характеристики на външния вид на пациента. Пациентът има розов цвят на кожата, гръдният кош също има форма на варел, вените на шията се издуват, телесното тегло намалява поради намален апетит и може да се приближи до границата на опасните стойности.
• Основният симптом е задух, който може да се наблюдава дори в покой.
• Инфекциите са редки, тъй като белите дробове все още се справят с филтрирането.
• Деформация от типа "cor pulmonale" е рядка, липсата на кислород не е толкова изразена.
• Рентгенов. На снимката се виждат були и деформация на сърцето.
• Дифузна способност - очевидно силно намалена.
• Прогноза. Според статистиката този тип има по-голяма продължителност на живота.

Емфизематозният тип е популярно наричан „розов пуфър“ и това също е доста точно: пациентът с този тип ходл обикновено е слаб, с неестествено розов цвят на кожата, постоянно се задушава и предпочита да не излиза повече от къщата.

Ако пациентът има признаци и на двата вида, те говорят за смесен фенотип на ХОББ - среща се доста често в голямо разнообразие от вариации. Също през последните години учените идентифицираха няколко подтипа:

• с чести екзацербации. Определя се, ако пациентът е изпратен в болница с екзацербации най-малко четири пъти годишно. Среща се в етапи C и D.
• С бронхиална астма. Среща се в една трета от случаите - с всички симптоми на ХОББ, пациентът изпитва облекчение, ако използва лекарства за борба с астмата. Има и астматични пристъпи.
• Ранен старт. Характеризира се с бърз прогрес и се обяснява с генетична предразположеност.
• В млада възраст. ХОББ е заболяване на възрастните хора, но може да засегне и по-млади хора. В този случай тя, като правило, е многократно по-опасна и има висока смъртност.

Съпътстващи заболявания

При ХОББ пациентът има голям шанс да страда не само от самата обструкция, но и от съпътстващите я заболявания. Между тях:

• Сърдечно-съдови заболявания, от коронарна болест на сърцето до сърдечна недостатъчност. Те се срещат в почти половината от случаите и се обясняват много просто: при липса на кислород в тялото сърдечно-съдовата система изпитва голям стрес: сърцето се движи по-бързо, кръвта тече по-бързо през вените, луменът на съдовете се стеснява. След известно време пациентът започва да забелязва болки в гърдите, променлив пулс, главоболие и повишен задух. Една трета от пациентите, чиято ХОББ е придружена от сърдечно-съдови заболявания, умират от тях.
• остеопороза. Среща се в една трета от случаите. Не фатално, но много неприятно и също провокирано от липса на кислород. Основният му симптом е крехкостта на костите. В резултат на това гръбначният стълб на пациента се изкривява, позата се влошава, гърбът и крайниците болят, наблюдават се нощни крампи в краката и обща слабост. Намалена издръжливост, подвижност на пръстите. Всяка фрактура лекува много дълго време и може да бъде фатална. Често има проблеми със стомашно-чревния тракт - запек и диария, които са причинени от натиска на извития гръбнак върху вътрешните органи.
• депресия Среща се при почти половината от пациентите. Често неговите опасности остават подценени, а междувременно пациентът страда от понижен тонус, липса на енергия и мотивация, суицидни мисли, повишена тревожност, чувство на самота и проблеми с ученето. Всичко се вижда в мрачна светлина, настроението е постоянно потиснато. Причината е както липсата на кислород, така и влиянието, което ХОББ оказва върху живота на пациента. Депресията не е фатална, но се лекува трудно и значително намалява удоволствието, което пациентът би могъл да получи от живота.
• Инфекции. Те се срещат при седемдесет процента от пациентите и причиняват смърт в една трета от случаите. Това се обяснява с факта, че белите дробове, засегнати от ХОББ, са много уязвими към всеки патоген и е трудно да се премахне възпалението в тях. Освен това, всяко увеличаване на производството на храчки е намаляване на въздушния поток и риск от дихателна недостатъчност.
• Синдром на сънна апнея. При апнея пациентът спира да диша през нощта за повече от десет секунди. В резултат на това той страда от постоянен кислороден глад и дори може да умре от дихателна недостатъчност.
• Рак. Среща се често и причинява смърт в един от всеки пет случая. Обяснява се, подобно на инфекциите, с уязвимостта на белите дробове.

При мъжете ХОББ често се придружава от импотентност, а при възрастните причинява катаракта.

Диагноза и увреждане

Формулирането на диагнозата ХОББ предполага цяла формула, която лекарите следват:

1. името на заболяването е хронично белодробно заболяване;
2. Фенотип на ХОББ - смесен, бронхитен, емфизематозен;
3. тежестта на бронхиалната обструкция - от лека до изключително тежка;
4. тежест на симптомите на ХОББ - определя се чрез КАТ;
5. честота на екзацербациите - повече от две чести, по-рядко;
6. придружаващи заболявания.

В резултат на това, когато прегледът приключи според плана, пациентът получава диагноза, която звучи например така: „хронична обструктивна белодробна болест от типа на бронхит, II степен на бронхиална обструкция с тежки симптоми, чести екзацербации, влошена от остеопороза.

Въз основа на резултатите от изследването се изготвя план за лечение и пациентът може да кандидатства за инвалидност - колкото по-тежка е ХОББ, толкова по-вероятно е първата група да бъде родена.

И въпреки че ХОББ не се лекува, пациентът трябва да направи всичко по силите си, за да поддържа здравето си на определено ниво - и тогава както качеството, така и продължителността на живота му ще се повишат. Основното е да останете оптимисти в процеса и да не пренебрегвате съветите на лекарите.

27 януари 2017 г Новият Доклад на работната група за Глобална стратегия за диагностика, лечение и превенция на ХОББ (GOLD) за 2017 г. беше публикуван, съвместно усилие на 22 експерти в областта на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Този доклад се основава на научни публикации по този въпрос, публикувани до октомври 2016 г. Той беше публикуван едновременно онлайн в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine и хостван на уебсайта GOLD. Актуализираните насоки правят преглед на последните разработки в диагностиката, стратегиите за деескалация, възможностите за нефармакологично лечение и ролята на съпътстващите заболявания при лечението на пациенти с ХОББ.

Както и преди, новият доклад препоръчва тестване за ХОББ при пациенти с анамнеза за рискови фактори за ХОББ и такива със задух, хронична кашлица или отделяне на храчки. В този случай като диагностичен критерий се препоръчва да се използва съотношението на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) към форсирания жизнен капацитет (FVC) след инхалация на бронходилататор, равно на< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Една от ключовите промени в новия документ е разделянето на оценката на симптомите от оценката чрез спирометрия. Въпреки че изследването на белодробната функция остава необходимо за поставяне на диагнозата, основните цели на изследването са да се оценят симптомите, рискът от екзацербации и степента на въздействие на заболяването върху общото здраве на пациентите. Въз основа на тези параметри пациентите могат да бъдат класифицирани в групи A, B, C и D, според които се предписва лечение. По този начин спирометрията остава диагностичен инструмент и маркер за тежестта на обструкцията, но вече не е необходима за фармакотерапевтични решения, с изключение на предписването на рофлумиласт. Праговете, определени чрез спирометрия, също остават релевантни за нефармакологични терапии, по-специално намаляване на белодробния обем и белодробна трансплантация.

Друга промяна се отнася до определението за влошаване, което вече е формулирано по по-прост и практичен начин. Доказателствената база за лечение на превенция на екзацербация също беше допълнена.

Друг нов аспект на доклада GOLD е подробно обсъждане на стратегиите за интензификация на лечението и деескалация, докато по-ранните доклади се фокусираха главно върху първоначалните препоръки за терапия. Заедно с включването на алгоритми за усилване и деинтензификация на лечението, експертите промениха обсъждането на възможностите за лечение и премахнаха първия ред от алтернативните терапевтични възможности. Документът вече включва допълнителна обосновка за препоръчителната първоначална терапия и възможни алтернативи за всички категории пациенти (ABCD). Насоките също поставят голям акцент върху използването на комбинирани бронходилататори като първа линия на лечение.

Актуализираното ръководство също така предоставя подробен анализ на възможностите за нефармакологично лечение извън грипната и пневмококовата ваксинация за намаляване на риска от инфекции на долните дихателни пътища. Спирането на тютюнопушенето остава най-важният аспект от всеки план за лечение, а белодробната рехабилитация е много полезна интервенция. Последното се разбира като комплексна интервенция, базирана на задълбочена оценка на състоянието на пациента и адаптирана към неговите нужди. То може да включва компоненти като физическо обучение, образование (включително самопомощ), интервенции, насочени към постигане на поведенчески промени за подобряване на физическото и психологическо благополучие, както и за увеличаване на придържането към лечението. Белодробната рехабилитация има потенциала да намали риска от рехоспитализация и смъртност при пациенти след скорошно обостряне, но има доказателства, че нейното започване преди изписването на пациента може да доведе до повишаване на смъртността.

Вдишването на кислород може да подобри преживяемостта при пациенти с тежка хипоксемия в покой, но дългосрочната кислородна терапия при индивиди със стабилна ХОББ и умерена или само физическа хипоксемия не удължава продължителността на живота или намалява риска от хоспитализация. Полезността на асистираната вентилация остава неясна, въпреки че пациентите с доказана обструктивна сънна апнея трябва да използват машини за постоянно положително налягане на дихателните пътища, за да увеличат преживяемостта и да намалят риска от хоспитализация.

Както бе споменато по-горе, важна част от новия документ е посветена на диагностиката и лечението на съпътстващи заболявания при пациенти с ХОББ. В допълнение към значението на идентифицирането и лечението на обструктивната сънна апнея, обсъдено по-горе, докладът GOLD говори за важността на информираността за коморбидните сърдечно-съдови заболявания, остеопороза, тревожност и депресия, гастроезофагеален рефлукс и тяхното адекватно лечение.

В сравнение с предишни доклади, хирургичните техники, които са се доказали като ефективни, като хирургия за намаляване на белодробния обем, bullectomy, белодробна трансплантация и някои бронхоскопски интервенции, се обсъждат по-подробно. Всички трябва да се имат предвид при избрани пациенти с подходящи показания.

По-подробен е и разделът за палиативните грижи. Обсъжда хосписни грижи и други проблеми в края на живота, както и оптимални стратегии за управление на симптоми като задух, болка, тревожност, депресия, умора и недохранване.

По принцип новите GOLD доклади се публикуват ежегодно при необходимост, но текстът претърпява значителни промени само веднъж на няколко години, тъй като се натрупва значително количество нова информация, която трябва да се вземе предвид в клиничната практика. Тази актуализация е резултат от друга планирана голяма ревизия и авторите се надяват, че в резултат на тяхната работа насоките ще бъдат по-практични и по-лесни за използване в различни клинични ситуации.