Показания за двустранно лигиране на външната каротидна артерия. Лигиране на каротидната артерия: общи правила

Външната каротидна артерия се лигира при нараняване на самата артерия или нейните големи клонове (aa.iingualis, facialis), травматична аневризма, като предварителен етап при отстраняване на злокачествени тумори на лицево-челюстната област (горна челюст, долна челюст, език) , при отстраняване на метастази в лимфните възли на шията (операция на Crile). Предварително лигиране на външната каротидна артерия се извършва в редица случаи и при отстраняване на някои доброкачествени тумори (артериални кавернозни хемангиоми на челюстите и меките тъкани на лицево-челюстната област, огромни адамантиноми на долната челюст, прораснали в дълбоките странични части на Лицето).
При обилно кървене от устната кухина, при отстраняване на големи злокачествени тумори на лицево-челюстната област, външната каротидна артерия често се лигира едновременно от двете страни. Двустранно лигиране и трансекция на външните каротидни артерии също са показани при неоперабилни пациенти със злокачествени новообразувания на лицево-челюстната област, тъй като това е ценна палиативна мярка, която намалява болката и повлиява положително протичането на туморния процес.
Позицията на пациента по време на лигиране на външната каротидна артерия е на гърба с ролка, поставена под раменете, главата е хвърлена назад и леко обърната в обратна посока.
Анестезия - инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин с адреналин.
Разрезът се прави по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на ъгъла на долната челюст до нивото на щитовидния хрущял. Дисектирайте кожата, подкожната тъкан и подкожния мускул. Външната югуларна вена, разположена в горната част на раната под платизмата, се избутва настрани или се лигира и пресича. Предната стена на обвивката на стерноклеидомастоидния мускул се отваря по протежение на набраздена сонда, нейният преден ръб се освобождава с анатомични пинсети, след което мускулът се издърпва навън с тъпа кука. По същия начин се дисектира задната стена на влагалището, след което за ориентация се изследва с пръст пулсацията на каротидната артерия. Клетъчната тъкан и фасцията, покриващи съдовете, са внимателно стратифицирани, изолирана е общата лицева вена, разположена над каротидната артерия с вливащи се в нея венозни стволове. Вената се лигира и пресича. Приблизително на нивото на тироидния хрущял се открива бифуркация и външната каротидна артерия, излизаща от нея (фиг. 293). Външната каротидна артерия се разпознава по съдовете, излизащи от нея. Спомнете си, че от вътрешната каротидна артерия не излизат съдове.
Артерията е внимателно отделена от вътрешната югуларна вена и блуждаещия нерв. Артерията е лигирана между горната тироидна и лингвалната артерия. Дебела копринена лигатура с игла на Deschamp внимателно се поставя под артерията от страната на вената, оставяйки вагусния нерв настрана. При
кървене, артерията се притиска с пръсти, под нея се прокарва тясна марлена лента, с която артерията се повдига, кървенето се спира временно и се оглеждат надлежащите участъци.
При наличие на възпалителни явления в областта на нервно-съдовия сноп на шията или близо до него, както и при злокачествени тумори на лицето и челюстите, след лигиране на каротидната артерия с две лигатури, тя винаги трябва да се пресича; това е най-добрата гаранция срещу рани от залежаване и последващо изригване на лигатурата. При лигиране на артерия е по-надеждно да се приложат 2 лигатури към всеки край (особено към централния край).
Въпросът за необходимостта от едновременно лигиране на вена, съпътстваща артерия, е спорен.
A. V. Melnikov счита, че едновременното лигиране на вена с артерия според V. A. Oppel е противопоказано при септични процеси в рани.
След лигирането стерноклеидомастоидният мускул се поставя на място, налагат се потопени конци с кетгут и раната се зашива, като в нея се оставя гумен дренаж.

Оперативна техника.След експониране на нервно-съдовия сноп на шията се изолира лицевата вена, която пресича началните участъци на външната и вътрешната каротидна артерия в посока отгоре отвътре надолу и навън, измества я нагоре или я свързва и пресича то. Низходящият клон на хипоглосния нерв (горния корен на цервикалната бримка), разположен на предната стена на общата каротидна артерия, се прибира в медиалната посока. Артерията се отделя по тъп начин от вътрешната югуларна вена и блуждаещия нерв, който се намира между тези съдове и малко по-назад. Освен това общата каротидна артерия се изолира от всички страни, под нея се поставя игла на Deschamps с лигатура в посока от вътрешната югуларна вена, завързана на 1-1,5 cm под бифуркацията или мястото на раната.

Вътрешната каротидна артерия е разположена латерално от външната каротидна артерия, не отделя клонове на шията, изолира се и се лигира по подобни техники.

Лигиране на външната каротидна артерия

Оперативна техника.След експониране на невроваскуларния сноп на шията, лицевата вена и нейните клонове се изолират, превързват или изместват надолу. Откриват се бифуркацията на общата каротидна артерия и началните участъци на външната и вътрешната каротидна артерия. Пред тях в наклонена посока е хипоглосният нерв, който е изместен надолу. След това се идентифицира външната каротидна артерия. Неговите отличителни черти са местоположението медиално и предно на вътрешното, отсъствието на низходящия клон на хипоглосния нерв върху него (тя минава по предната повърхност на вътрешната каротидна артерия), спирането на пулсацията на повърхностната времева и лицева артерия. артерии или кървене от раната след временно притискане на ствола й. Външната каротидна артерия, за разлика от вътрешната, има разклонения на шията, които се откриват при нейното мобилизиране. Първият съд, тръгващ от външната каротидна артерия, е горната щитовидна артерия, над нея е отделена лингвалната артерия.

Външната каротидна артерия е тъпо отделена от вътрешната каротидна артерия, югуларната вена и блуждаещия нерв, под нея от страната на вътрешната югуларна вена се въвежда игла на Дешан с лигатура отвън. Артерията се лигира в областта между началото на лингвалната и горната тироидна артерия. Лигирането между горната тиреоидна артерия и бифуркацията на общата каротидна артерия може да бъде усложнено от образуването на тромб в късото пънче на съда с последващото му разпространение в лумена на вътрешната каротидна артерия.

Външната каротидна артерия се пресича в случай на възпаление в областта на нервно-съдовия сноп и метастази на злокачествени тумори в лимфните възли на шията, за да се предотврати изригването на лигатурата. В същото време на всеки сегмент на артерията се прилагат две пробиващи лигатури.

Лигиране на вътрешната югуларна вена

Оперативна техника.След експониране на нервно-съдовия сноп на шията, скапуларно-хиоидният мускул се изтегля надолу или се пресича, ако пречи на по-нататъшния ход на операцията.

Вътрешната югуларна вена се отделя и тъпо отделя от каротидната артерия и блуждаещия нерв. Иглата на Deschamps се вкарва под вената от страната на артерията. Вената се превързва с две лигатури над и под границите на разпространение на тромба или мястото на неговата резекция, докато лицевата вена се превързва и изрязва. Гноен тромб се отстранява от лумена на вената след дисекция на нейната стена, в този случай постоперативната рана се дренира, не се прилагат конци. операция на шията гнойна превръзка

При назални кръвоизливи лигирането на външната каротидна артерия трябва да се извършва само в случаите, когато кървящият съд не се намира в областта на горните части на носа, с други думи, когато кървенето не е свързано с нараняване или разкъсване на предни и задни етмоидни артерии, които получават кръв от басейна на вътрешната каротидна артерия.

Необходимо е да се обърне внимание на това, тъй като лигирането на външната каротидна артерия с такава локализация на източника на кръвоизлив няма да намали, а напротив, ще увеличи кървенето. В същото време е много трудно дори в такава ситуация да се препоръча лигиране на общата или вътрешната каротидна артерия, за да се получи хемостатичен ефект. Тази хирургическа интервенция, за разлика от лигирането на външната каротидна артерия, е голяма опасност за живота. След спиране на потока през тези артерии, смъртността е много висока.

В практическата оториноларингология лигирането на вътрешните и общите каротидни артерии е изключително рядко, главно по време на хирургични интервенции на шията, най-често се свежда до изрязване на страничната тъкан на шията, съдържаща метастази на рак на ларинкса, фаринкса и горната челюст, особено в случаите, когато следоперативният период е усложнен от нагнояване, обширна тъканна некроза и арозия се появява в областта на бифуркацията, общия или вътрешния ствол на каротидната артерия.

За 35 години практическа работа само веднъж ни се наложи да прибегнем до лигиране на общата каротидна артерия при пациент с неонкологична патология.

Това е наблюдение на повтарящо се кървене от носа с каротидно-кавернозна аневризма с нейното пролабиране в главния синус. Лигирането на големия съд беше извършено планирано след предходната ангиография, въз основа на която беше възможно да се установи достатъчен функционален капацитет на анастомозите, в същото време наличието на такива анастомози не позволи получаването на желания резултат; рецидивите на кървене продължиха да се повтарят. Това наложило пациентът да бъде прехвърлен на неврохирурзи, които изрязали вътречерепен сегмент от вътрешната каротидна артерия от двете страни на аневризмата.

Методологичните характеристики на тази операция, както вече беше споменато, включват необходимостта от лигиране на съда от двете страни на арозивния отвор, отдолу и отгоре и, ако е възможно, извън зоната на нагнояване.

В по-голямата част от случаите е възможно да се извърши такава манипулация отдолу и, за съжаление, много рядко отгоре поради гнойно сливане на тъкани или високо местоположение на дефекта в съдовата стена. В такива случаи стволът на съда, който не е затворен за инфекция, постепенно тромбозира и в крайна сметка, дори и в ситуация, когато клинично не е имало мозъчно-съдово разстройство веднага след интервенцията, постепенно се развива и пациентите умират.

"Кървене и тромбоза при оториноларингологични заболявания",
Г. А. Фейгин, Б. И. Кузник

Много хора имат проблеми със зрението и все по-често предпочитаме контактните лещи пред обикновените очила. Меките контактни лещи осигуряват комфорт при носене, не ограничават активния живот и перфектно решават проблемите със зрението. В магазина http://www.my-linza.ru/ ви е предоставен огромен избор от висококачествени контактни и оцветени лещи, както и аксесоари за правилно съхранение. Нашите квалифицирани специалисти…

Предвид всичко посочено по-горе, по време и след приключване на оперативна интервенция на ларинкса и ларингофаринкса, ние се стремим да открием всички кървящи съдове, включително и малките. Вижте - Спиране на кървенето от ларинкса Ние диатермокоагулираме и лигираме само тези съдове, които са в повърхностните слоеве на оперативната рана (кожа, подкожна мастна тъкан), а останалите зашиваме и едва след това ...

Техниката на задната тампонада е добре известна и е дадена във всички учебници и ръководства по оториноларингология. Основната му същност е следната. Прави се тампон от стегната марля, сгъната на няколко слоя и завързана с двойно прегънат дебел копринен конец на кръст, като бала. Краищата на нишките с достатъчна дължина не се отрязват, а се използват за преминаване на тампона в назофаринкса и той ...

Лигиране на общата, външната, вътрешната каротидна артерия. Периферентни пътища.

Лигиране на общата каротидна артерия( а . каротис комунис ), особено дясната, е придружена в повечето случаи от нарушения на кръвообращението поради недостатъчно бързо развитие на колатералите в системата на артериалния кръг на мозъка.

Техника.Главата се хвърля назад и се завърта в посока, обратна на мястото на операцията. Съдовете са изложени вв сънния триъгълник ( тригонум caroticum ). Прави се разрез с дължина 6-8 cm от горния ръб на тироидния хрущял по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул ( T. sternocleidomastoideus ). Дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция ( фасция superficialis ) с подкожния мускул на шията ( платизма ). Отваря се предният лист на влагалището на собствената фасция на шията ( фасция коли propria ) и преместете мускула навън. В раната става видим задният лист на обвивката на този мускул, свързан с предната стена на обвивката на нервно-съдовия сноп на медиалния триъгълник на шията.

Обвивката на невроваскуларния сноп на медиалния триъгълник на шията се отваря по дължината на набраздената сонда и от страната на вътрешната югуларна вена под общата каротидна артерия на иглата Дешана се внася двойна копринена лигатура, след което последната се завързва. Налага се периферна лигатура на разстояние 1 - 1,5 cm надолу от бифуркацията, но над пресечната точка с скапуларно-хиоидния мускул (T.omohyoideus).

Лигиране на вътрешната югуларна венаизвършва се, когато тя е ранена; първо се извършва предварително спиране на кървенето чрез тампонада, след което се намира и завързва централния край на съда, като се има предвид, че през него може да се изсмуче въздух.

ЕКСПОЗИЦИЯ И ЛИДАЦИЯ НА ВЪНШНАТА КАРОТИДНА АРТЕРИЯ

Лигиране на външната каротидна артерия ( а. каротис външен) обикновено се понася без сериозни усложнения и може да се използва като предварителна стъпка при резекция на горна челюст. Погрешното лигиране на вътрешната каротидна артерия вместо външната в 50% от случаите може да доведе до смърт на пациента или дълбока инвалидност. Най-честата причина за фатални усложнения е тромбозата на вътрешната каротидна артерия.

Техника.Главата е обърната на противоположната страна. Прави се разрез с дължина 6-8 cm от ъгъла на долната челюст надолу по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до горния ръб на щитовидния хрущял.

Дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция на шията ( фасция коли superflcialis) с подкожния мускул на шията. Предният лист на влагалището на стерноклеидомастоидния мускул се отваря и мускулът се измества навън. В раната е изложен задният лист на обвивката на стерноклеидомастоидния мускул, който е свързан с предната стена на обвивката на невроваскуларния сноп на медиалния триъгълник на шията. Последната се дисектира и вътрешната югуларна вена (v. jugularis международен) с вени, вливащи се в нея, от които най-голямата е лицевата вена (v. фациалис). Външната каротидна артерия е разположена между лицевата вена и хипоглосалния нерв. Лигирането на външната каротидна артерия трябва да се извърши в интервала между горната щитовидна артерия и лингвалната артерия, излизаща от нея (тромбозата на вътрешната каротидна артерия се среща по-рядко).

Спешно лигиране на вътрешната каротидна артерияпроизвеждат с подобни показания съгласно описания по-горе метод.

Трябва да се отбележи, че лигирането на този съд може да има същите последствия като лигирането на общата каротидна артерия.

Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Клинични и функционални аспекти на лигирането на външната каротидна артерия при тумори на орофарингеалната зона

Гамиловская Юлия Владимировна

КЛИНИЧНИ И ФУНКЦИОНАЛНИ АСПЕКТИ НА ЛАНГИРАНЕТО НА ВЪНШНАТА КАРОТИДНА АРТЕРИЯ ПРИ ТУМОРИ НА ОРФАРИНГЕАЛНАТА ЗОНА

14.00.04 - болести на ушите, носа и гърлото 14.00.14 - онкология

Москва - 2009 г

Работата е извършена в Държавната образователна институция за висше професионално образование "Ярославска държавна медицинска академия на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие" и във Федералната държавна институция "Научен и клиничен център по оториноларингология" FMBA.

Научни ръководители:

Официални опоненти:

доктор на медицинските науки, професор доктор на медицинските науки, професор

Клочихин Аркадий Лвович Трофимов Евгений Иванович

Антонив Василий Федорович Решетов Игор Владимирович

Водеща организация: Московски регионален научноизследователски клиничен институт. М.Ф. Владимирски.

Защитата ще се проведе на 31 март 2009 г. от 13:00 часа на заседание на Съвета за защита на докторски и кандидатски дисертации D208.059.01 във Федералната държавна институция "Научно-клиничен център по оториноларингология" FMBA. Адрес: 123098, Москва, ул. Гамалей, 15, в конферентната зала на поликлиниката на клинична болница № 86.

Дисертационният труд може да се намери в библиотеката на Ф1У „Научно – клиничен център по оториноларингология” ФМБА.

Научен секретар на Съвета за защита на докторски и кандидатски дисертации, д.м.н.

Е. М. Зеленкин

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Релевантност на проблема

Злокачествените тумори в областта на главата и шията заемат около 20% в общата структура на онкологичната заболеваемост. Въпреки най-новите постижения в диагностиката на туморите на главата и шията и прилагането на мерки, насочени към идентифициране на началните стадии на злокачествени новообразувания, включително външни локализации, 70-80% от пациентите се приемат за специално лечение в III-IV стадий на заболяване. В този случай лечението е комбинирано или сложно, а операцията е неговият основен етап [Paches AI, 2000; Шах Дж., 2003].

Един от обичайните етапи на хирургично лечение на такива пациенти е лигирането на външната каротидна артерия, за да се намали загубата на кръв по време на операцията и да се намали рискът от кървене в следоперативния период. Въпреки това, редица автори смятат, че с радикалното отстраняване на тумори на орофарингеалната зона, кървенето може да бъде контролирано чрез лигиране на съдове в раната [Khodzhaev VG, 2000; Любаев B.JL, 2006; Ampil F., 2001].

Има много привърженици на лигирането на външната каротидна артерия от страната на лезията по време на електрохирургични резекции на езика и орофаринкса. В същото време, в допълнение към значителното намаляване на интраоперативната кръвозагуба, се подчертава намаляването на риска от забавено кървене в следоперативния период. Следователно, въпреки въвеждането в практиката на съвременни хирургични технологии, като радиоскалпел, лазер, лигирането на външната каротидна артерия остава актуално [Kononuchenko V.P., 1967; Прокофиев V.E., 2004; Янке В., 1985; Ampil F.L., et al. 2001].

Задълбочен анализ на литературата показа, че понастоящем няма консенсус сред лекарите относно възможното влияние на външната каротидна артерия върху кръвоснабдяването на мозъка и органа на зрението. Редица автори смятат, че този съд няма никакъв ефект върху тези жизненоважни органи, така че тази операция може успешно да се използва при различни категории пациенти [Bragina LK, 1974; Anzola G.P., 2000].

каротидни артерии, влиянието на външната каротидна артерия в кръвоснабдяването на мозъка и органа на зрението е значително. Този ефект се засилва със стеноза на вътрешната каротидна артерия, което значително влошава функционалното състояние на тези органи при лигиране на външната каротидна артерия и може да доведе до редица сериозни последици, като развитие на исхемични кисти на мозъка, явления на преходна амавроза или инфаркт на ретината [Zavgorodnaya N.G., 1997; Roen J.V., 2003; Степанов О.П., 2006; Mcln-гума K.E. et al., 1985; Feam S.J. и др., 2000].

Въпросът за ефекта на лигирането на външната каротидна артерия върху честотата на регионалните метастази при пациенти с тумори на орофарингеалната зона остава спорен. Според някои автори, когато се използва лигиране на външната каротидна артерия преди лъчева терапия, туморните метастази в лимфните възли на шията се срещат по-рядко [Hessen E.H., 1964]. Съществува обаче и противоположна гледна точка, според която операциите на главния нервно-съдов сноп водят до травматизиране на регионалните лимфни дренажни пътища, което допринася за развитието на метастази в лимфните възли на шията [Gremilov V.A., 1982; Дудицкая Т.К., 1984; Центило В.Г., 2005].

Въпросът за времето на започване на възстановяване на кръвоснабдяването по дисталния сегмент на външната каротидна артерия над мястото на лигиране също остава актуален. В наличната литература не срещнахме съобщения за възможна реканализация чрез участък от външната каротидна артерия, свързан с две лигатури в непосредствения и късния следоперативен период [Umrikhina ZA, 1963; Wacker A.B., 1965; Shotemore Sh.Sh. и др., 2001].

По този начин анализът на литературните данни показа неяснотата на мненията относно целесъобразността на операцията за лигиране на външната каротидна артерия в хирургията на главата и шията, което доказва необходимостта и навременността на това изследване.

Цел на изследването

Подобряване на функционалните и онкологични резултати от лечението на пациенти с орофарингеален рак.

Цели на изследването

1. Да се идентифицират възможни промени в мозъка чрез ултразвук, транскраниална дуплексна доплерография, електроенцефалография, при изследване на неврологичния статус и органа на зрението чрез статична количествена периметрия при пациенти, претърпели лигиране на външната каротидна артерия.

4. Да се изследва ефектът от операцията за лигиране на външната каротидна артерия върху продължаващия растеж и рецидивите на първичния тумор, регионалните и далечни метастази при пациенти с орофарингеален карцином в непосредствен и дългосрочен период след хирургично лечение.

5. Да се оцени възможността за извършване на превантивно лигиране на външната каротидна артерия при пациенти с орофарингеален рак при планиране на радикално лечение.

Научно изследване

1. За първи път ефектът от лигирането на външната каротидна артерия върху функционалното състояние на мозъка и органа на зрението е изследван по цялостен начин с помощта на съвременни техники.

2. С помощта на доплер ултразвук беше оценена възможността за възстановяване на кръвотока в дисталния сегмент на външната каротидна артерия над мястото на лигиране.

3. За първи път се определя ефектът от лигирането на външната каротидна артерия върху степента на интраоперативна кръвозагуба, изчислена по формулата за определяне на обема на циркулиращата кръв по време на операции за орофарингеален рак.

4. Изследван е ефектът от лигирането на външната каротидна артерия върху заздравяването на постоперативна рана в орофаринкса, както и върху рецидивите, регионалните и далечни метастази при пациенти с орофарингеален рак.

5. Оценява се целесъобразността от лигиране на външната каротидна артерия при пациенти с тумори на орофарингеалната зона по време на радикално лечение.

Основни положения за защита

1. Лигирането на външната каротидна артерия ще влоши функционалното състояние на мозъка и органа на зрението, фиксирано чрез показания на ЕЕГ, статична и количествена периметрия и при изследване на неврологичния статус при пациенти, оперирани за орофарингеален рак, без да засяга онкологичния резултати от лечението.

2. Извършването на превантивно лигиране на външната каротидна артерия не намалява интраоперативната кръвозагуба по време на радикална операция при пациенти с орофарингеален рак.

Практическо значение

Отказът от превантивно лигиране на външната каротидна артерия при пациенти, подложени на радикална операция за рак на орофаринкса и устната кухина, подобрява функционалните резултати на тази категория пациенти, без да променя онкологичните резултати и намалява продължителността на операцията.

Теоретичните положения и практическите препоръки на изследването могат да се използват в работата на оториноларинголозите и онколозите. Те могат да бъдат включени като учебен материал за студентите от медицинските университети и за системата за следдипломно професионално обучение на лекари.

Структура на дипломната работа

Дисертацията се състои от въведение, 4 глави, заключения, практически препоръки, списък с литература, включващ 181 труда, включително 86 от чуждестранни автори. Материалът е представен на 119 печатни страници, съдържа 11 таблици и 26 фигури.

Изпълнение на работата

Основните положения на дисертацията са въведени в практиката на гръдния отдел (отделение за глава-врат) на Ярославската областна клинична онкологична болница. Използвани са

при обучение на студенти, стажанти и резиденти в Катедрата по УНГ болести и онкология на Ярославската държавна медицинска академия.

Основните положения на дисертацията бяха представени на международната конференция на младите учени - оториноларинголози (Изследователски институт по УНГ, Санкт Петербург, 2004 г.), Всеруската научно-практическа конференция "Нови медицински технологии в оториноларингологията" (Москва, 2004 г.), руската научно-практическа конференция на младите учени оториноларинголози (Санкт Петербург, 2005 г.), Международната конференция "Тумори на главата и шията" (Анапа, 2006 г.), на конференцията на младите учени на Ярославската държавна медицинска академия (2007 г.) .

Работата е извършена в Катедрата по оториноларингология (ръководител - доктор на медицинските науки, професор A.L. Klochikhin).

ОСНОВНИ РАЗПОРЕДБИ НА РАБОТАТА

Характеристики на клиничните наблюдения

Статията анализира резултатите от лечението на 65 пациенти с напреднал орофарингеален рак, които са били лекувани в УНГ клиниката на Ярославската медицинска академия на базата на отдела за тумори на главата и шията на регионалната клинична онкологична болница в периода от 2004 до 2007 г. Всички пациенти са на възраст от 40 до 79 години.

Всички пациенти са подложени на радикално противотуморно лечение, като правило, по комбинирана или комплексна програма. Радикалната хирургия беше основният компонент на специалното лечение. В зависимост от характеристиките на оперативната интервенция всички пациенти са разделени на две групи. Групата за сравнение включва 32 души, които са претърпели превантивно лигиране на външната каротидна артерия. При пациентите от основната група (33 души) не е извършено лигиране на външната каротидна артерия. По пол, възраст, стадий на рак, естество на метастатичните лезии, степен на туморна диференциация, съпътстваща патология, както и обем и характер на хирургичното лечение, сравняваните групи са статистически сравними.

В проучването са включени пациенти с III и IV стадий на орофарингеален рак, който отговаря на Ts^o-hMg по международната класификация. Метастази в лимфните възли на шията

nostirovaniya с помощта на ултразвук, както и въз основа на пункционна биопсия на засегнатия възел под ултразвуков контрол с по-нататъшно цитологично потвърждение на диагнозата. Според хистологичната структура преобладава кератинизиращият плоскоклетъчен карцином (57,1% - основната група; 52,5% - групата за сравнение), некератинизираната форма е налице съответно в 22,9% и 18,4 случая. Останалите пациенти (20% - основната група; 25% - контролната група) са с умерено диференциран плоскоклетъчен карцином. 53 пациенти (87%) са диагностицирани със съпътстваща соматична патология, включително коронарна болест на сърцето, хипертония, хроничен бронхит и други заболявания на основните жизненоважни органи и системи.

Като се има предвид разпространението на тумора, по-голямата част от пациентите, а именно 75% от пациентите в групата за сравнение и 84,8% от пациентите в основната група, са получили комбинирано или комплексно противотуморно лечение, което съответства на съвременните стандарти за лечение на пациенти с напреднал орофарингеален рак. В същото време при 13 пациенти от основната група и 18 пациенти от групата за сравнение радикалната хирургична интервенция на първичния фокус беше допълнена с превантивна или терапевтична хирургия на лимфните пътища на шията: операция на Crile или обвивно-фасциална ексцизия на лимфните възли и тъканта на шията.

Изследователски методи

Всички пациенти са подложени на конвенционален клиничен преглед, включващ подробно проучване със събиране на оплаквания от пациенти, анамнеза на заболяването, изследване на всички JIOP - органи. На всеки пациент е извършена ригидна ендоскопия на всички части на фаринкса и носната кухина с оптични риноскопи "Азимут", според показанията на пациентите е извършена фиброоптична ендоскопия с фиброназо-фаринголарингоскоп на фирмата "Pentax" FNL - 15P2, халогенен осветител "Пентакс" LH - 150 бр. Освен това всички пациенти са подложени на стоматофарингоскопия с помощта на източници на светлина Krasnogvardeets 1534 и Heine. В съмнителни случаи, за да се определят границите на разпространението на тумора, към осветителя Красногвардеец 1534 се прилага система за четирикратно увеличение. За да се оцени възможният ефект от лигирането на външната каротидна артерия върху обема на кръвозагубата при пациенти, тежестта на интраоперативната кръвозагуба се изчислява по формулата на A.T. Староверова със съавтори

(1979), който оценява корелацията между действителния глобуларен обем, хематокрит, хемоглобин и тегло на пациента.

GO факт. \u003d 11.08 + 0.615 Ht + 0.354 Hb -0.254Р, където Ht е хематокрит в%, Hb е хемоглобин в g% P е теглото на пациента в kg,

GO - действителен глобуларен обем в ml/kg, GO дефицит = GO дължим - GO действителен GO дължим = Телесно тегло в kg x 40 ml/kg за мъже, или

Телесно тегло в kg x 35 ml/kg за жени, където 40 и 35 са средните нормални стойности на GO. Ако дефицитът на глобуларен обем е до 20% от правилния глобуларен обем, тогава кръвозагубата е лека, не повече от 500 ml. При дефицит на глобуларен обем от 20% до 30% загубата на кръв е средна, до 1000 ml. С дефицит на глобуларен обем над 30%, тежка загуба на кръв до 1500 ml или повече [Vilyansky MP, 1984].

За да се определи възможният ефект от лигирането на външната каротидна артерия върху церебралния кръвен поток, функциите на мозъка и органа на зрението, бяха използвани следните критерии: ултразвукова доплерография на екстракраниални каротидни артерии (USDG), електроенцефалография (ЕЕГ), определяне на зрителните полета чрез извършване на статична количествена периметрия. Освен това, за да оценим така наречените "мозъчно-мозъчни" симптоми, изследвахме неврологичния статус на пациентите.

Статистическата обработка на резултатите от изследването е извършена с помощта на Microsoft Excel и Statistic 6.0. Тестът на Shapiro-Wilk беше използван, за да се определи дали получените данни се подчиняват на нормалния закон за разпределение. При нормално разпределение сравнението на показателите се извършва с помощта на t-теста на Student. При липсата му, непараметричният тест на Kruskal-Wallis беше използван при ниво на значимост на разликите в рамките на 0,05 (p<0,05) [Петри А., Сзбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).

РЕЗУЛТАТИ ОТ НАШЕТО ИЗСЛЕДВАНЕ И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ

Пациентите от основната група не са лекувани с лигиране на външната каротидна артерия. Кръвоизливът е спрян чрез лигиране на съдове в раната, както и чрез биполярна коагулация.

При изследването на кръвозагубата при пациенти, използвайки формулата за измерване на глобуларния обем, сметнахме за възможно да разделим пациентите от изследваните групи в зависимост от обема на операцията на три основни подгрупи, тъй като тези три варианта за хирургични интервенции са извършени на пациенти . Тези подгрупи са представени от: а) операция на първичната лезия и лигиране на външната каротидна артерия, б) операция на първичната лезия с лигиране на външната каротидна артерия и цервикална лимфаденектомия, в) операция на първичната лезия с лигиране на външна каротидна артерия и цервикална лимфаденектомия с реконструкция на долната и/или средната зона на лицето с клапи с аксиална циркулация.

При оценка на загубата на кръв при пациенти от групата за сравнение, най-ниските стойности на този показател са отбелязани при пациенти от 1-ва подгрупа, т.е. по време на операция на първичния фокус и лигиране на външната каротидна артерия. Интраоперативната кръвозагуба при тази категория пациенти е 282,5±35,2 ml. В групата пациенти, които освен операция на първичната лезия и лигиране на външната каротидна артерия, са претърпели цервикална лимфаденектомия, кръвозагубата е 644,7 ± 45,5 ml. Най-голямата загуба на кръв се наблюдава при пациенти с най-голям обем на операция, а именно по време на операция на структурите на устната кухина и / или орофаринкса с лигиране на външната каротидна артерия, придружена от цервикална лимфоденектомия и реконструкция на дефекта с изместен мускулно-скелетно пекторално ламбо и възлиза на 850,2 ± 65,3 ml (p 0,05).

Този факт е естествен, тъй като етапът на вземане на клапата от гръдния кош е придружен от кървене от краищата на резецирания мускул. Максималният обем на кръвозагубата е не повече от 1000 ml, което е умерена кръвозагуба.

При оценката на загубата на кръв при пациенти от основната група са отбелязани същите модели като при пациентите от контролната група, а именно най-ниските стойности на този показател са отбелязани при пациенти от 1-ва подгрупа, т.е. по време на операции върху основния фокус. Интраоперативната кръвозагуба при тези пациенти е 302.5±.45.2 ml. в

Във втората подгрупа, а именно при пациенти след операция на първично огнище и цервикална лимфаденектомия, кръвозагубата е 680,3±48,5 ml. Очевидно най-голямата загуба на кръв се наблюдава при пациенти от основната група с най-голям обем на операция, а именно по време на операция на структурите на устната кухина и / или орофаринкса, придружена от цервикална лимфаденектомия и реконструкция на дефекта с изместен пекторал. мускулно-скелетно ламбо и възлиза на 861,2 ± 60, 3 ml (r<0,05), что иллюстрирует рис. 1.

загуба на кръв, ml

Ориз. 1. Обемът на кръвозагубата при пациенти от изследваните групи.

Получените цифри корелират с данните, получени при изследване на загубата на кръв при пациенти от контролната група. Максималният обем на загуба на кръв при пациенти от контролната група, както и при пациенти от основната група, е не повече от 1000 ml, което не надвишава загубата на кръв с умерена тежест. В същото време няма значителна разлика в степента на кръвозагуба при пациенти от двете групи (стр<0,05).

Трябва да се отбележи, че при провеждане на ултразвукова доплерография на съдовете на главата и шията, 85% от пациентите в контролната група и 78% от пациентите в основната група разкриха съпътстваща патология на изследваните съдове с атеросклеротичен характер,

o -|KNShNEE-(ayai

видове операции

1-ва подгрупа 2-ра подгрупа 3-та подгрупа

□ Контролна група

Аз съм основната група

което е свързано с възрастовите особености на изследваната група пациенти. В същото време не са открити хемодинамично значими съдови лезии при пациенти в предоперативния етап.

При изследване на пациенти от контролната група в следоперативния период чрез ултразвуково изследване на съдовете на главата и шията се открива увеличение на линейната скорост на кръвния поток в почти всички главни съдове на шията и главните церебрални артерии. Най-значително е увеличена скоростта на кръвотока във вътрешната каротидна артерия, а именно от 48,7 cm/s до 56,7 cm/s, което възлиза на 20,5% от първоначалните стойности. В същото време стойностите на скоростта на кръвния поток във вътрешната каротидна артерия леко намаляват през годината след операцията. Въпреки това не наблюдавахме пълно възстановяване на първоначалните стойности.

В същото време се наблюдава увеличаване на скоростта на кръвния поток през главните съдове и от противоположната страна, макар и в много по-малка степен. В по-голяма степен се увеличава скоростта на кръвния поток в общата и външната каротидна артерия от контралатералната страна. Само кръвотокът през предната церебрална артерия не претърпява значителна динамика. Естествена според нас е динамиката на индекса Purcelot (III). Единственото значително увеличение на този показател се наблюдава във вътрешната каротидна артерия от страната на лигатурата, което показва увеличаване на площта на напречното сечение на съда и води до хиперперфузия на зоната на кръвоснабдяване на този съд.

Трябва да се подчертае, че кръвотокът в лигираната външна каротидна артерия не е локализиран през всички периоди на наблюдение при пациенти от контролната група в следоперативния период. По време на операцията 1 година след предишната радикална хирургична интервенция, придружена от лигиране на външната каротидна артерия, старата лигатура беше ясно визуализирана, докато кръвотокът дистално от зоната на дозиране не беше определен. По този начин не наблюдавахме реканализация на външната каротидна артерия до 1 година. Ние свързваме този факт с използването на нерезорбируем конец като лавсан или полиестер при лигиране на този съд.

Динамиката на зрителното поле често служи като важен критерий за оценка на хода на заболяването и ефективността на лечението, а също така има прогностична стойност. Идентифицирането на нарушения на зрителното поле осигурява значителна помощ при локалната диагностика на лезията.

на мозъка поради характерни дефекти на зрителното поле в случай на увреждане на различни части на зрителния път. Промените в зрителното поле при увреждане на мозъка често са единственият симптом, на който се основава локалната диагноза. Изследването на зрителните полета също оказва значителна помощ при диагностицирането на нарушения на кръвообращението на основните структури на очната ябълка, като зрителния нерв и ретината.

В тази работа е извършена компютърна периметрия при пациенти в предоперативния период и след операция на 1, 6 и 12 месеца. Като се има предвид, че лигирането на външната каротидна артерия може косвено да повлияе на кръвоснабдяването на такива структури на очната ябълка като ретината и оптичния нерв, можем да приемем възможността за развитие на нарушения на периферното зрение.

Такива нарушения се откриват чрез компютърна периметрия под формата на стесняване на периферните граници на зрителното поле или появата на скотоми. В контролната група са изследвани 15 пациенти със зрителна острота най-малко 0,03 с корекция без съпътстваща очна патология. Според извършената компютърна периметрия в ранния и късния следоперативен период няма видими промени в зрителните полета на двете очи.

Само в два клинични случая, които представляват 13,3% от случаите, се наблюдава появата на относителни скотоми в горната половина на зрителното поле на двете очи в ранния следоперативен период, които не се проявяват клинично. Но вече 6 месеца след операцията наблюдавахме пълно нормализиране на този показател. За да илюстрираме този факт, по-долу представяме резултатите от статична периметрия при пациент с увредени зрителни полета след операция, придружена от лигиране на външната каротидна артерия.

g l o____o

Ориз. 2. Нормални параметри на изследването на зрителните полета при пациента преди радикална операция с лигиране на външната каротидна артерия.

Фигура 2 показва нормалните стойности на статичната периметрия при пациент преди операция, придружена от лигиране на външната каротидна артерия. Изследването разкрива само абсолютни скотоми, съответстващи на анатомичните зони на изхода на зрителния нерв.

Ориз. 3. Индикатори за изследване на зрителните полета при пациент на 30-ия ден след операцията, придружени от лигиране на външната каротидна артерия.

Фигура 3 ясно показва нарушения на зрителното поле при пациент 1 месец след операция с лигиране на външната каротидна артерия

артерия. Тези промени се изразяват с появата на относителни скотоми в горните части на зрителните полета, по-скоро от страната на лигираната външна каротидна артерия, т.е. на дясно. Промяната в зрителните полета от противоположната страна според нас е рефлексна по природа и няма функционален ефект върху органа на зрението.

Ориз. Фиг. 4. Индикатори за изследване на зрителните полета при пациент 6 месеца след операцията, придружени от лигиране на външната каротидна артерия.

Фигура 4 илюстрира нормализирането на статичната периметрия, докато наличието на относителни скотоми не се определя. Пълна стабилизация на стойностите на зрителните полета може да се проследи и година след операцията.

Компютърна периметрия се извършва при пациентите от основната група в предоперативния период и след операцията едновременно с пациентите от контролната група. В тази група са изследвани 14 пациенти със зрителна острота най-малко 0,03 с корекция без съпътстваща очна патология. Според извършената компютърна периметрия в ранния и късния следоперативен период няма видими промени в зрителните полета на двете очи, включително липсата на относителни скотоми.

За оценка на функционалното състояние на мозъка използвахме електроенцефалография. Електроенцефалограма - крива, получена чрез регистриране на колебания в електрическия потенциал

циала на мозъка през обвивката на главата. Индикация за електроенцефалография са съдови, дисциркулаторни промени (оценка на тежестта на нарушенията и динамиката на възстановяване на мозъчната функция).

Електроенцефалографията разкрива промени при трима от петнадесет пациенти (20%) от контролната група на 30-ия ден след операцията с лигиране на външната каротидна артерия. Тези промени се характеризират с увеличаване на дифузните промени в биоелектричната активност на мозъка и появата или увеличаването на амплитудата на пиков вретеновиден алфа ритъм. Тези промени напълно изчезнаха шест месеца след изследването.

За илюстрация представяме видовете и характеристиките на електроенцефалограмите на пациента с промени в ЕЕГ, появили се на 30-ия ден след операцията с лигиране на външната каротидна артерия.

~ учф^^ ^ 1 л, ... ,

Ориз. 5. Нормални ЕЕГ показатели при пациент от контролната група преди радикална операция.

Фигура 5 показва нормалните параметри на електроенцефалограмата на пациент преди операцията, придружена от

чрез лигиране на външната каротидна артерия. На представената ЕЕГ, извършена във фоновия запис, в отговор на аферентни стимули се определят умерено изразени дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка според вида на стимулацията на кората с акцент върху фронто-централните участъци срещу фон на изблици на стволова пароксизмална активност според вида на интереса на хипоталамо-диенцефалните структури. Тези промени се характеризират като вариант на нормата.

Ориз. Фиг. 6. Параметри на ЕЕГ при пациент на 30-ия ден след радикална операция с лигиране на външната каротидна артерия.

Фигура 6 илюстрира ЕЕГ промени при пациент един месец след операция с лигиране на външната каротидна артерия. Увеличаването на биоелектричната активност на мозъка се определя от вида на увеличаване на амплитудата на биоритмите в париеталните области, главно поради пиковия вретеновиден алфа ритъм. В същото време единични светкавици от типа на шипа се записват асинхронно във фронталните и централните области, без тенденция да се увеличават в отговор на аферентни стимули. Има потискане на реакцията на активиране и усвояване на ритъма.В сравнение с предишния

Следващото изследване показа изразена асиметрия под формата на изява вдясно, т.е. от страната на лигирането на външната каротидна артерия, изразена пароксизмална активност с високоамплитудни алфа-ритъмни разряди в голям брой, генерализирани в области в дясното полукълбо.

себе си. ■".". -Л-"-М

_ .............................■!

__ _ ." -. -.....

Ориз. Фиг. 7. Параметри на ЕЕГ при пациент 6 месеца след радикална операция с лигиране на външната каротидна артерия.

Въпреки това, описаните по-горе промени в ЕЕГ на пациента бяха напълно изравнени до шестия месец след операцията, което е показано на фигура 7. Ясно се вижда намаляване на биоелектричната активност на мозъка под формата на намаляване на амплитудата на алфа ритми. В същото време трябва да се отбележи, че реакциите на активиране и асимилация на ритмите се засилват.

При извършване на електроенцефалография при пациенти от основната група, за разлика от резултатите от изследването на пациенти от контролната група, не разкрихме значителни промени след радикална операция без лигиране на външната каротидна артерия. Като цяло биоелектричната активност на мозъка остава в предишния

дела на нормата без поява или увеличаване на амплитудата на пиковия вретеновиден алфа ритъм.

Като се има предвид факта, че нарушението на основния кръвен поток в клоните на аортата може да причини неврологични разстройства, ние оценихме неврологичния статус на същите интервали от време, както и други методи за специално изследване на пациентите.

При пациенти в ранния постоперативен период се наблюдава увеличаване на интензивността на главоболието в париетално-тилната област, повече от страната на операцията. Световъртежът, установен преди операцията, се увеличи, но нямаше нарушения в походката. Пациентите са извършили координационни тестове задоволително. Трябва да се подчертае, че тези нарушения са преходни и се нормализират към шестия месец след операцията.

При пациенти след лигиране с външната каротидна артерия в ранния постоперативен период се наблюдава намаляване на чувствителността на половината от лицето, съответстваща на страната на операцията. Тези смущения обаче бяха преходни. Чувствителността на лицето е напълно възстановена към шестия месец след операцията.

Най-високата смъртност при пациентите от контролната група е отбелязана през първата година след лечението и възлиза на общо 10 пациенти (31,3%). В същото време по-голямата част от пациентите са починали от локален рецидив - 5 клинични наблюдения (15,6%), от регионални метастази - 1 пациент (3,1%), един пациент (3,1%) от генерализиране на процеса с метастази в белите дробове , черен дроб. Трима пациенти (9,4%) са починали от придружаващи заболявания, от тях 2 - от сърдечно-съдова недостатъчност (6,3%), 1 - от исхемичен мозъчно-съдов инцидент (2,3%).

По време на втората година от проследяването четирима пациенти (12, 5%) починаха. От тях 1 пациент (3,1%) от локален рецидив. Трима пациенти са починали от други причини: един пациент (3,1%) е починал от мозъчни метастази, един пациент (3,1%) от пневмония и един пациент от белодробна туберкулоза (3,1%), което теоретично може да бъде свързано с неблагоприятните ефекти на външната каротидна артерия. лигиране.

Най-ниските нива на смъртност са отбелязани през третата година на наблюдение. Само един пациент (3,1%) е починал от локален рецидив.

Така от 30 пациенти от контролната група, проследявани повече от три години, живи са 16 души, т.е. тригодишната преживяемост е 46,7%. В същото време се развиват 6 пациенти (18,8%)

локални рецидиви и метастази в лимфните възли на шията. Всички тези пациенти бяха повторно оперирани.

При оценката на онкологичните резултати от лечението на пациенти от основната група бяха получени следните резултати. В рамките на една година след лечението проследихме 30 пациенти от 33 пациенти. В същото време през този период са починали 5 пациенти, което възлиза на 16,7%. 2 пациенти (6,6%) са починали от локален рецидив и продължаващ туморен растеж, а 1 пациент (3,3%) е починал от регионални метастази. Двама пациенти (6,6%) са починали от придружаващи заболявания, от които 1 - от сърдечно-съдова недостатъчност (3,3%), 1 - от мозъчно-съдов инцидент от хеморагичен тип през първата седмица след операцията (3,3%).

В рамките на две години са проследени 14 пациенти, 3 пациенти са починали (21,4%). От тях 2 пациенти (14,3%) от локален рецидив. Един пациент (7,2%) е починал от остра сърдечно-съдова недостатъчност.

В рамките на три години бяха проследени петима пациенти, от които двама (40%) починаха от рецидив. Един - от остър мозъчно-съдов инцидент (20%). Така сред пациентите от основната група тригодишната преживяемост е 40%.

1. При пациенти с орофарингеален рак след радикална операция с лигиране на външната каротидна артерия са възможни преходни функционални мозъчни нарушения, фиксирани по време на електроенцефалография, изследване на неврологичния статус. Също така, след извършване на тази операция, пациентите в 13,3% от случаите са имали функционални нарушения на органа на зрението под формата на появата на относителни скотоми, главно от страната на превръзката, регистрирани чрез метода на статичната количествена периметрия.

2. Лигирането на външната каротидна артерия не повлиява значително степента на интраоперативна кръвозагуба по време на радикална операция при пациенти с орофарингеален рак.

3. Лигирането на външната каротидна артерия не повлиява съществено заздравяването на следоперативната рана, както и честотата на постоперативните усложнения.

4. Превантивното лигиране на външната каротидна артерия не повлиява съществено продължаващия растеж и рецидивите на първичния тумор, регионалните и далечни метастази при пациенти с орофарингеален карцином в непосредствен и дългосрочен период след хирургично лечение.

5. При планиране и извършване на радикална операция за орофарингеален рак не е препоръчително превантивното лигиране на външната каротидна артерия.

Резултатите от нашето изследване ни позволяват да предложим следните препоръки:

При извършване на радикални операции при пациенти с рак на орофаринкса и устната кухина превантивното лигиране на външната каротидна артерия не е препоръчително, тъй като в следоперативния период това води до преходни функционални нарушения на мозъка и органа на зрението, докато степента на интраоперативна загубата на кръв не намалява. Също така, лигирането на външната каротидна артерия не влияе върху онкологичните резултати, но обективно увеличава продължителността на хирургичния ефект при тази тежка категория пациенти.

1. Влияние на превантивното лигиране на външната каротидна артерия върху онкологичните резултати при пациенти с тумори на главата и шията // Спешна хирургия (научен алманах). - Ярославъл. -2004. -P.301 - 303 (Съавтори A.L. Klochikhin, N.V. Chernov).

2. Онкологични резултати при пациенти с рак на ларинкса след трансфузия на червени кръвни клетки и след превантивно лигиране на външната каротидна артерия // Руска оториноларингология. -2004. -№ 6 (12). -С.70 - 73 (Съавтори А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, В.В. Виноградов).

3. Клинични аспекти на лигирането на външната каротидна артерия при пациенти с орофарингеален рак // Руска оториноларингология. -2005. -№ 1 (14). -ОТ. 132-133 (Съавтор A.L. Klochikhin).

4. Някои особености на лечението на пациенти с рак на орофаринкса и устната кухина // Доклади на XYII конгрес на оториноларинголозите на Русия - Нижни Новгород. -2006. -P.368-369 (Съавтори A.L. Klochikhin, S.V. Movergoz).

5. Проблеми на комбинираното и комплексно лечение на пациенти с орофарингеален рак // Руска оториноларингология. -2006. -№ 2 (21). -С.34-36 (Съавтори A.L. Klochikhin, C.V. Movergoz).

6. Клинични и онкологични аспекти на лигирането на външната каротидна артерия при пациенти с орофарингеален рак // Руска оториноларингология. -2008 г. -№2 (приложение). - P.384-388 (Съавтори A.L. Klochikhin, V.V. Vinogradov).

7. Съвременни клинични аспекти на лигирането на външната каротидна артерия при орофарингеален рак. // готов, за печат (Съавтори A.L. Klochikhin, E.I. Трофимов, E.M. Zelenkin).

Подписано за публикуване на 25.02.09г. Формат 60x84 1/16 Cond. п.л. 1.5. Тираж 100 бр. Заповед No132.

Издателство "Аверс плюс" 150040, Ярославъл, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА.

ВЪВЕДЕНИЕ

Глава 1

КАРОТИДНА АРТЕРИЯ (литературен преглед).

1.1 Операция - лигиране на външната каротидна артерия в клиниката, индикации за това.

1.2 Странични ефекти от лигиране на външната каротидна артерия.

1.3 Резюме.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА КЛИНИЧНИТЕ НАБЛЮДЕНИЯ,

МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ И ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ.

2.1 Обща характеристика на пациентите.

2.2 Характеристики на терапевтичните мерки.

2.2.1 Естеството и техниката на хирургична интервенция при рак на орофарингеалния тракт с лигиране на външната каротидна артерия.

2.2.2 Естеството и техниката на хирургична интервенция при рак на орофарингеалния тракт без лигиране на външната каротидна артерия.

2.3 Методи за изследване на пациентите.

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С РАК НА ОРОФАРИНГЕАЛНАТА ОБЛАСТ С ПРИЛАГАНЕТО НА ЛАНГИРАНЕ НА ВЪНШНАТА КАРОТИДНА АРТЕРИЯ КАТО ЕТАП НА РАДИКАЛНА ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ.

Глава 4. НЕЗАБАВНИ И ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С РАК НА ОРОФАРИНГЕАЛНАТА ОБЛАСТ С ИНТРОПЕРАТИВНО ЛИГИРАНЕ НА ВЪНШНАТА КАРОТИДНА АРТЕРИЯ И БЕЗ ПЕРЕВИ-ЯЗКА.

Дисертация Въведениепо темата "Онкология", Гамиловская, Юлия Владимировна, резюме

Неотложността на проблема.

Злокачествените тумори в областта на главата и шията заемат около 20% в общата структура на онкологичната заболеваемост. Въпреки най-новите постижения в диагностиката на тумори на главата и шията и прилагането на мерки, насочени към идентифициране на началните стадии на злокачествени новообразувания, включително външни локализации, 70-80% от пациентите са приети за специално лечение в III-IV стадий на заболяването. . В този случай лечението е комбинирано или сложно, а операцията е неговият основен етап [Paches AI, 2000; Шах Дж., 2003].

Един от обичайните етапи на хирургично лечение на такива пациенти е лигирането на външната каротидна артерия, за да се намали загубата на кръв по време на операцията и да се намали рискът от кървене в следоперативния период. Съществува обаче и гледна точка, според която няма нужда от лигиране на този съд по време на радикално отстраняване на тумори на орофарингеалната зона, тъй като кървенето може да се контролира чрез лигиране на съдове в раната [Gremilov V.A., 1962; Wacker A.V., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофиев V.E., 2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F.L. et al., 2001; Шах Дж., 2003].

При палиативното лечение на пациенти с широко разпространени тумори на орофарингеалната зона, лигирането на външната каротидна артерия се използва като профилактика на кървене от разпадащ се тумор по време на радиация или химиотерапия [Zimont DI, 1953; Оголцова Е.С., 1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М., 2003].

В същото време има противоречия относно възможния ефект от лигирането на външната каротидна артерия върху състоянието на мозъка. Толкова много автори отричат ролята на външната каротидна артерия в кръвоснабдяването на мозъка и по този начин смятат, че е възможно безстрашно да се лигира тази артерия дори от 2 страни [Kozlova AV, 1971; Прокофиев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Мартис С., 1978]. Въпреки това, други изследователи подчертават значителната роля на външната каротидна артерия в кръвоснабдяването на мозъка, която очевидно се увеличава с оклузия на вътрешната каротидна артерия [Stepanov O.P., 2006; Daihes N.A. и др., 2005; Mclntyre K.E. et al., 1985; Feam S J. et al., 2000].

Мнението на клиницистите относно възможния ефект от лигирането на външната каротидна артерия върху органа на зрението е двусмислено. Някои автори не придават значение на ролята на външната каротидна артерия в кръвоснабдяването на органа на зрението [Mayat G.E., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. В същото време други, разчитайки на анатомична информация, подчертават значителната роля на този съд в кръвоснабдяването на тъканите на орбитата [Kuntsevich GI, 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre K.E. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

Въпросът за времето на началото на възстановяването на кръвоснабдяването по дисталния сегмент на ECA над мястото на лигирането също остава актуален. Според Umrikhina Z.A., при двустранно ECA лигиране, кръвоснабдяването на тъканите се възстановява за 30-45 дни. Според Vakker A.V., при едностранно лигиране на ECA, кръвоснабдяването на тъканите се възстановява до 5-7 дни, при двустранно лигиране до 15-18 дни. Тези изследвания обаче са проведени върху малък клиничен материал и с помощта на доста субективни методи. Ето защо считаме за необходимо да оценим възможността за възстановяване на кръвния поток по ECA с помощта на съвременни методи за визуализиране на кръвния поток в съдовете. В наличната литература не намерихме съобщения за изследване на възможна реканализация през мястото на ECA, свързано с две лигатури в непосредствения и дългосрочен следоперативен период [Umrikhina Z.A., 1963; Wacker A.V., 1965; Shotemore Sh.Sh. и др., 2001].

В литературата, с която разполагаме, има различни гледни точки относно ефекта от лигирането на външната каротидна артерия върху регионалните метастази. Така, според данните на Ye.N. Според други автори, лигирането на този съд, напротив, допринася за регионалните метастази [Gremilov V.A., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Centillo V.G., 1998]. Последните оправдават това с травматизиране на пътищата на лимфния отток по време на достъпа за ECA лигиране и появата на имплантационни метастази в областта на интервенцията. Предвид гореизложеното и различните мнения на изследователи по въпроса за зарастването на следоперативните рани и далечните метастази, има спешна необходимост от изясняване на редица данни по този въпрос.

Цел: Оценка на ефективността на лигирането на външната каротидна артерия при пациенти с орофарингеален рак.

Цели на изследването:

1. Да се изследват възможни промени в мозъка чрез ултразвук, транскраниален дуплексен доплер, електроенцефалография, при изследване на неврологичния статус и органа на зрението чрез статична количествена периметрия при пациенти, претърпели лигиране на външната каротидна артерия.

2. Да се оцени възможният ефект от лигирането на външната каротидна артерия върху степента на интраоперативна кръвозагуба при пациенти с орофарингеален рак.

3. Да се изследва възможният ефект от лигирането на външната каротидна артерия върху постоперативното зарастване на рани и честотата на постоперативните усложнения.

4. Да се изследва ефектът от ECA лигирането върху продължаващия растеж и рецидивите на първичния тумор, регионалните и далечни метастази при пациенти с орофарингеален карцином в непосредствен и дългосрочен период след хирургично лечение.

5. Да се проучи възможността за ECA лигиране при пациенти с орофарингеален рак при планиране на радикално лечение.

Научна новост: За първи път ефектът от лигирането на външната каротидна артерия върху функционалното състояние на мозъка и органа на зрението е изследван по цялостен начин с помощта на съвременни техники.

Възможността за възстановяване на кръвотока в дисталния сегмент на ECA над мястото на лигиране беше оценена с помощта на доплер ултразвукова техника.

За първи път се определя ефектът от ECA лигирането върху степента на интраоперативна кръвозагуба, изчислена по формулата за определяне на обема на циркулиращата кръв по време на операции за рак на орофаринкса и устната кухина.

Изследван е ефектът от лигирането на външната каротидна артерия върху заздравяването на следоперативна рана в устната кухина и орофаринкса, както и върху рецидивите, регионалните и далечни метастази при пациенти с орофарингеален рак.

Оценява се целесъобразността от лигиране на външната каротидна артерия при пациенти с орофарингеален рак по време на радикално лечение.

Разпоредби за защита: 1) Лигирането на външната каротидна артерия влошава функционалното състояние на мозъка и органа на зрението, фиксирано чрез показания на ЕЕГ, статична количествена периметрия и при изследване на неврологичния статус при пациенти, оперирани за рак на орофаринкса, без да засяга онкологичните резултати от лечението.

3) Извършването на превантивно лигиране на външната каротидна артерия не намалява интраоперативната кръвозагуба по време на радикална операция при пациенти с орофарингеален рак.

Практическо значение: Отказът от превантивно лигиране на външната каротидна артерия при пациенти, подложени на радикална операция за рак на орофаринкса и устната кухина, подобрява функционалните резултати от лечението на тази категория пациенти, без да променя онкологичните резултати и намалява продължителността на операцията.

Прилагане на резултатите: Резултатите от изследването са внедрени в клиниката на Ярославския онкологичен център "Head-Neck" на базата на Ярославската областна клинична онкологична болница, Катедрата по оториноларингология на Ярославската държавна медицинска академия. Материалите на дисертацията се използват в учебния процес при провеждане на практически занятия, семинари, лекции в катедрата по оториноларингология на Ярославската държавна медицинска академия, провеждане на курсове за повишаване на квалификацията на оториноларинголози и онколози.

Работата е извършена в Катедрата по оториноларингология (ръководител - доктор на медицинските науки, професор A.JI. Klochikhin), ръководители - доктор на медицинските науки, професор A.JI. Клочихин, доктор на медицинските науки, професор E.I. Трофимов.

Заключение от дисертационното изследванена тема "Клинични и функционални аспекти на лигирането на външната каротидна артерия при тумори на орофарингеалната зона"

3. Лигирането на външната каротидна артерия не оказва значително влияние върху заздравяването на следоперативната рана, както и върху. честотата на следоперативните усложнения.

4. Лигирането на външната каротидна артерия няма значителен ефект върху продължаващия растеж и рецидивите на първичния тумор, регионалните и далечни метастази при пациенти с орофарингеален карцином в непосредствен и дългосрочен период след хирургично лечение.

5. Отказът от лигиране на външната каротидна артерия по време на радикални операции при пациенти с орофарингеален рак запазва функционалното състояние на мозъка и органа на зрението.

1. При извършване на радикални операции при пациенти с орофарингеален рак, лигирането на външната каротидна артерия влошава функционалните параметри на мозъка и органа на зрението, докато степента на интраоперативна загуба на кръв не намалява.

2. Лигирането на външната каротидна артерия не влияе върху онкологичните резултати, но обективно увеличава продължителността на хирургическата интервенция при пациенти от тази тежка категория пациенти.

Списък на използваната литературапо медицина, дисертация 2009 г., Гамиловская, Юлия Владимировна

1. Абдулкеримов Х.Т. Нашата версия на лигиране на външната каротидна артерия / H.T. Абдулкеримов, Е.В. Чернядева // Руска ринология. 2007. - № 2. - С.81.

2. Абизов Р.А. Подобряване на ефективността на диагностиката и лечението на злокачествени новообразувания на горните дихателни пътища: Резюме на дисертацията. дис. . док. медицински науки / R.A. Абизов. Киев, 1990. - S.2-3.

3. Александровски Ю.К. Относно лигирането на външните каротидни артерии при злокачествени тумори на носа, параназалните синуси и фаринкса / Yu.K. Александровски // Здравеопазване на Беларус. 1962. - № 6. - С. 29 -31.

4. Александров Н.М. Лигиране на каротидните артерии при лечение на пациенти със злокачествени тумори на лицево-челюстната област /N.M. Александров // Стоматология. 1968. - № 5. - С. 62-64.

5. Акулич И.И. Възможности за ендоназална ендоскопска хирургия при ювенилен ангиофибром на основата на черепа / I.I. Akulich, A.S. Лопатин, Д.Н. Капитанов // Руска ринология. - 2007. № 2. -с.82.

6. Бахритдинов Ф.Ш. Неинвазивна диагностика на оклузивни лезии на вътрешните каротидни артерии / F.Sh. Бахритдинов, Т.А. Лихачов, Ю.Д. Урманова // Бюлетин по хирургия. 1990. - № 11. С.6 - 9.

7. Белкин А.А. Невромониторинг на церебрална недостатъчност. / А.А. Белкин // Сборник на международния симпозиум "Теоретични и клинични проблеми на съвременната реанимация" Москва - 1999.- С.73.

8. Белкин А.А. Транскраниална доплерография в интензивно лечение: Метод, ръководство за лекари / A.A. Белкин, А.М. Алашеев, С.Н. Илюшкин, Петрозаводск, 2006. - 105 с.

9. Белоусов A.E. Пластична, реконструктивна и естетична хирургия / A.E. Белоусов. Санкт Петербург. - 1998. - 657 с.

10. Бровкина А.Ф. Офталмоонкология / A.F. Бровкина, М.: Медицина, 2002. - стр. 248.

11. Бобров В.М. Животозастрашаващо кървене в спешната оториноларингология / V.M. Бобров // Бюлетин по оториноларингология. - 1997.-№2- С. 35-37.

12. Брагин JI.K. Характеристики на екстра- и вътречерепната циркулация при оклузивни лезии на артериите, доставящи мозъка (ангиографско изследване): Резюме на дисертацията. дис. . канд. пчелен мед. Науки./ JI.K. Брагин. - Москва., 1974. - 28 с.

13. Vacker A.V. Ефективността на лигирането на външните каротидни артерии при лечението на тумори на лицевия череп / A.V. Wacker // Казанско медицинско списание. 1965. - № 6 - С. 31 -34.

14. Вилянски М.П. Гастродуоденално кървене: Метод, препоръки / M.P. Вилянски, В.И. Кружилина, А.Н. Хореев - Ярославъл. 1984.- 106 с.

15. Волков А.Г. Кървене от носа / A.G. Волков, Н.В. Бойков, В.В. Киселев М.: Медицина, 2002. - 189с.

16. Worlow Ch.P. Инсулт / Ч.П. Worlow, M.S. Denis, J. Gein Санкт Петербург: Политехника, 1998. - 106 с.

17. Гардашников Ф.А. Относно лигирането на външните каротидни артерии при злокачествени тумори на лицето и челюстите / F.A. Гардашников // Клинична хирургия. 1967. - № 3 - С.43 - 45.

18. Gessen E.N. Едновременно двустранно лигиране на външните каротидни артерии при лечение на злокачествени новообразувания на лицево-челюстната област: Резюме на дисертацията. дис. . Кандидат на медицинските науки / E.N. Гесен - Иркутск, 1964. - 45 с.

19. Гладилин Ю.А. Корелация на параметрите на артериалния кръг на главния мозък и главните церебрални артерии и тяхната променливост при аномалии на артериалния кръг / Ю.А. Гладилин, В.Г. Сперански // Проблеми на неврохирургията на име. Н.И. Бурденко. 1992. - № 4 - S.29 - 33.

20. Грачев С.А. Диагностика и хирургично лечение на оклузивни лезии на брахиоцефалните артерии: Резюме на дисертацията. дис. . Кандидат на медицинските науки / S.A. Грачев Ярославл., 1998. - 24 с.

21. Гремилов В.А. Оценка на лигирането на външната каротидна артерия при лечението на рак на устната кухина и езика / V.A. Гремилов // Въпроси на онкологията. 1982. - № 11 - С. 77 - 89.

22. Доброкачествени тумори на носната кухина, параназалните синуси и назофаринкса при деца / N.A. Dyhes, H.Sh. Давудов, С.В. Яблонская и др., М.: Медицина, 2005. - 185 с.

23. Дудицкая Т.К. Парафарингеални тумори (клиника, диагностика и лечение): Резюме на дисертацията. дис. . Кандидат на медицинските науки / T.K. Дудицкая, Москва. 1984.-35 с.г / / "

24. Ермолаев И.И. Лечение на злокачествени тумори на лицево-челюстната област / I.I. Ермолаев, Б.Д. Кабаков, И.М. Александров М.: Медицина. 1957. p. 169 - 201.

25. Болести на носа и параназалните синуси. Ендомикрохирургия / G.Z. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов и др., М.: Медицина, 2003. -204 с.

26. Завгородняя Н.Г. Методи за определяне на индикации за операция за индиректна реваскуларизация на окото / N.G. Zavgorodnyaya // Бюлетин по офталмология. 1997 (ноември - декември). - № 113. - С.36 - 37.

27. Зимонт Д.И. Злокачествени тумори на носната кухина, параназалните синуси и фаринкса / D.I. Зимонте. М.: Медгиз. - 1957. - стр. 169 - 201.

28. Зотов С.П. Операция на Krail в комбинация с ендартеректомия от бифуркацията на каротидната артерия / S.P. Зотов, В.И. Сичев, Н.Г. Горохов // Хирургия. 1992. - № 5 - С. 74 - 75.

29. Кашманов A.E. Онкологични резултати и състояние на дихателните функции на пациенти след разширени и комбинирани резекции на ларинкса за рак на ларинкса III IV чл.: Резюме на дисертацията. дис. . Кандидат на медицинските науки / A.E. Кашманов. - Москва, 2003. - 38 с.

30. Клочихин A.JI. Хирургични аспекти на лечението на УНГ заболявания с полимерни материали. Резюме дис. . док. пчелен мед. наук / A.JI. Клочихин - Москва, 1996. - 28 с.

31. Клочихин A.JI. Опит в лечението на пациенти с рак на ларинкса / A.JI. Клочихин, Б.В. Виноградски: Sat.tr. /Актуални проблеми на диагностиката и лечението на злокачествените тумори на главата и шията. -Москва. -1991. с. 69-70.

32. Козлова А.В. Тумори на УНГ органи / A.V. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Хамбург. -М .: Медицина, 1979. 352 с.

33. Кравцов S.A. Микрохирургична реконструкция на органите на орофарингеалната зона с гастрономален автотрансплантат при пациенти с рак: Резюме на дисертацията. дис. . канд. пчелен мед. наук / S.A. Кравцов. Москва, - 2000. - стр.25.

34. Краснова М.Л. Ръководство за очна хирургия / M.L. Краснова, B.C. Беляев. М.: Медицина, 1998. - 474 с.

35. Кропотов M.A. Сегментна резекция на долна челюст с едноетапна реконструкция при пациенти със злокачествени новообразувания на устната кухина / M.A. Кропотов, В.А. Соболевски // Съвременна онкология. -2006. № 3 - том 8 стр. 12 - 21.

36. Кунцевич Г.И. Промени в кръвния поток в каротидните артерии при пациенти с оклузивни лезии на главните артерии на главата. Резюме дис. . канд. пчелен мед. Науки / G.I. Кунцевич Москва, 1987.- стр. 29.

37. Кунцевич Г.И. Оценка на кръвния поток в артериите на мозъка чрез ултразвукови методи на изследване на етапите на хирургично лечение на оклузивни лезии на брахиоцефаличните артерии. Резюме дис. . док. пчелен мед. Науки / G.I. Кунцевич Москва, 1992. - с. 46 стр.

38. Loit A.A. Хирургична анатомия на главата и шията / A.A. Loit, A.V. Каюков. СПб. : Петър - 2002. - 224 с.

39. Малевич O.E. Състоянието на церебралния кръвен поток по време на операции, свързани с лигиране на кръвоносни съдове на шията / O.E. Малевич, А.П. Стирник // Стоматология. 1981. - № 2 - С. 25 - 27.

40. Мелников M.N. Ендоскопска ендоназална хирургия на основата на черепа / M.N. Мелников // Руска ринология. - 2007 № 2 - С.94.

41. Меркулов В.М. Към въпроса за трансназалната ендоскопска хирургия на ювенилен ангиофибром / V.M. Меркулов // Руска ринология 2007.-№2.- стр.126.

42. Меркулов И.И. Въведение в клиничната офталмология / I.I. Меркулов. Харков, 1964. - 220 с.

43. Неробеев А.И. Възстановителна хирургия на меките тъкани на лицево-челюстната област. Ръководство за лекари / A.I. Неробеев, Н.А. Плотников-М.: Медицина, 1997. 288 с.

44. Немцеев Г.И. Съвременни методи за изследване на зрителното поле / G.I. Немцеев // Бюлетин по офталмология. 1990. - № 1 - с. 22 - 29.

45. Немцеев Г.И. Актуални проблеми на съвременната клинична периметрия. Клинична физиология на зрението / G.I. Немцеев // Сборник научни статии NNIIGB им. Хаймхолц. Москва: Russomed. - 1993.- 277 с.

46. Никитин Ю.М. Доплер ултразвук в диагностиката на лезии на главните артерии на главата и основата на мозъка. Институт по неврология на Руската академия на медицинските науки, метод.препоръки / Ю.М. Никитин. -М., 1995, - стр. 57.

47. Никитин Ю.М. Диагностика на запушване на каротидните артерии чрез ултразвукова доплерография / Yu.M. Никитин, Е.П. Снетков, Е.Н. Стрелцова // Вестник по невропатология и психиатрия. 1980. - № 1.-e. 22-29.

48. Nyuer M.R. Количествен анализ и топографско картографиране на ЕЕГ: методи, проблеми, клинични приложения / M.R. Nuer // Uspekhi fiziologicheskikh nauk., 1992. том 23 № 1. - p. 20 - 39.

49. Оголцова E.S. Злокачествени тумори на горните дихателни пътища / E.S. Оголцов. М.: Медицина, 1984. - 223 с.

50. Оголцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностични и тактически грешки при рак на ларинкса / E.S. Оголцова, Е.Г., Е.Г. Матякин М.: Медицина., 1989. - 224 с.

51. Панин В.И. Диагностика и лечение на злокачествени новообразувания на носа и параназалните синуси / V.I. Панин // Руска ринология. - 2007.-№2. с. 127.

52. Paches A.I. Тумори на главата и шията / A.I. Paches.- М.: Медицина. -1983.-416 с.

53. Paches A.I. Тумори на главата и шията / A.I. Paches.- М.: Медицина. -1997.-479 с.

54. Paches A.I. Тумори на главата и шията / A. I. Paches. М.: Медицина. - 2000. - 480 с.

55. Пашкова С.В. Ангиография и емболизация на клонове на вътрешна горна - максиларна артерия при лечение на тежко кървене от носа / S.V. Пашкова // Руска ринология. - 2007. - № 2 С. 97.

56. Поляков А.П. Микрохирургична реконструкция на лицево-челюстната зона с реберно-мускулни ламба при онкологично болни. Резюме дис. . канд. пчелен мед. Науки / A.P. Поляков. Москва., 2002. -24 с.

57. Покровски А.В. Оценка на церебралната хемодинамика с помощта на транскраниална доплерография при каротидна ендартеректомия / A.V. Покровски, Р.С. Ермолюк, Г.И. Кунцевич // Хирургия - 1991. № 1. 16-23.

58. Покровски A.V. Курсът на асимптоматични оклузивни лезии на каротидните артерии / A.V. Покровски, П.О. Казанчан, B.JI. Буяновски // Хирургия. 1986. - № 12. - стр. 20 - 24.

59. Погосов B.C. Диагностика и лечение на ювенилен ангиофибром на основата на черепа / V.C. Погосов, М.А. Мирошниченко // Бюлетин по оториноларингология. 1999. - № 5 - с. 4 - 7.

60. Погосов B.C. Случай на профузен епистаксис, изискващ лигиране на външната каротидна артерия / B.C. Погосов,

61 г.пр.н.е. Архипов, Н.А. Мирошниченко // Бюлетин по оториноларингология. -2000. № 1- стр. 36-7.

62. Погосов B.C. По въпроса за хемостазата при електрохирургични и кървави резекции на горната челюст при злокачествени тумори / V.C. Погосов, В.О. Олшански, Р.Т. Акопян // Вестник по ушни, носни и гърлени болести. 1984. - № 2 с. 38 - 41.

63. Прокофиев V.E. Ролята на лигирането на външната каротидна артерия при лечението на злокачествени тумори на езика / V.E. Прокофиев, С.Н. Лебедев // Стоматология. 2004. -№ 2 - стр. 37 - 39.

64. Рани и инфекции на рани: Ръководство за лекари. / Ед. Кузина М.И., Костюченок Б.М. и др. М .: Медицина, 1990. - 592 с.

65. Решетов И.В. Пластична и реконструктивна микрохирургия в онкологията / I.V. Решетов, В.И. Чисов. М: Медицина, 2001. - 200 с.

66. Роен Ю.В. Голям атлас по анатомия / J.V. Роен, К. Йокочи, Е. Лутиен Дрекол. - М.: Медицина, 2003. - 500 с.

67. Рудик А.Н. Резултати от лечението на локално напреднали форми на орофарингеален рак / A.N. Рудик, Р.Г. Хамидулин, В.А. Чернишов // Доклади на научна и практическа конференция с международно участие "Тумори на главата и шията" № 1. - Анапа. - 2006. - стр. 129 - 130.

68. Рудявски Б.А. Рак на езика / B.A. Рудявски. М .: Медицина, 1968.- 48 с.

69. Сариуш Залески Ю.Ф. По въпроса за намаляване на кървенето по време на операции за ангиофиброма на назофаринкса / Yu.F. Сариуш-Залески, А.Ю. Zalessky // Руска ринология. - 2007. - № 2 - с.79.

70. Светицки П.В. Към въпроса за лечението на рак на устната кухина и фаринкса в Ростовска област / P.V. Светицки // Доклади на научно-практическа конференция с международно участие "Тумори на главата и шията." № 1. - Анапа, 2006.- стр. 118 119.

71. Сидоренко Ю.С. Епидемиология, диагностика и лечение на пациенти с рак на устната кухина, езика и фаринкса /Ю.С. Сидоренко, П.В. Светицки-Ростов на Дон, 1991. - 201 с.

72. Соколенко С.М. Злокачествени тумори на УНГ органи / S.M. Соколенко - Днепропетровск, 2003. - 153 с.

73. Султанов Д.Д. Мястото на съдовата хирургия в лечението на пациенти с рак / D.D. Султанов, Н.Р. Карешрва, Д.З. Закиряходжаев // Ангиохирургия и съдова хирургия. 2004. - № 4 - с. 76 - 84.

74. Таболиновская Т.Д. Криогенни и фотодинамични методи при лечението на орофарингеален рак / T.D. Таболиновская, Е.Т. Вакуловская, B.JI. Любаев. М .: Медицина, 2005. - 65 с.

75. Умрихина З.А. За някои функционални нарушения в кожата на лицето и шията след лигиране на външната каротидна артерия /Z.A. Умрихин // Здравеопазване на Беларус. 1963. - № 5 - с.24 -26.

76. Ходжаев В.Г. Лигиране на външната каротидна артерия при саркома на горната челюст / V.G. Ходжаев, К.Д. Мусаев, З.Р. Рахимов // Стоматология. 1978. - № 3 - с. 41 - 43.

77. Шварц Б.А. Злокачествени новообразувания на УНГ органи / B.A. Шварц. М.: Медицина, 1961. - 356 с.

78. Центило В.Г. Абластичен достъп до каротидните артерии при пациенти със злокачествени тумори на лицево-челюстната област / V.G. Центило // Проблеми на онкологията. - 2005. - № 1 - стр. 55 - 59.

79. Чиж Г.И. Развитие и усъвършенстване на диагностиката и хирургичното лечение на рак на ларинкса. Резюме Докторска дисертация

80. Г.И. Чиж, -М, - 1971, - 26 с.

81. Чисов В.И. Избрани лекции по клинична онкология / V.I. Чисов, С.А. Дарялова. Москва: Москва, 2000 г. - 736 с.

82. Шамшинова А.М. Функционални изследвания в офталмологията / A.M. Шамшинова, В.В. Волков М.: Медицина, 1999. - 415 с.

83. Шамшинова A.M. Функционални изследователски методи в офталмологията / A.M. Шамшинова, В.В. Волков-М.: Медицина, 2004. 245 с.

84. Шотемор Ш.Ш. Ръководство за диагностични изображения: Практически наръчник на лекаря / Sh.Sh. Шотемор, И.И. Пурижански, Т.В. Шевякова- М.: Съветски спорт, 2001. 400 с.

85. Шустер М.А. Спешна помощ в оториноларингологията / M.A. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. М.: Медицина, 1989. - 179 с.

86. Хирургия на каротидните артерии / B.C. Маят, Г.Е. Островерхов, Г.И. Злотник и др. - М.: Медицина, 1968. 258 стр.

87. Епщайн Я.З. Кръвообращението на лицево-челюстната област по време на лигирането на захранващите съдове в експеримента. // Стоматология. - 1989. - № 3 с. 70-71.

88. Спешна помощ при кървене при пациенти по време на комбинирано лечение на злокачествени тумори на лицево-челюстната област и шията / V.C. Дмитриев, Л.И. Нуделман, А.Н. Алексеев и др. // Бюлетин по хирургия, 1989. № 6 - стр. 128 - 129.

89. Ювенилен ангиофибром на основата на черепа / N.A. Дайхес, С.В. Яблонская, Х.Ш. Давудов и др. - М.: Медицина, 2005.- стр. 105-107.

90. Alaani A. Псевдоаневризма след тотална фариголарингектомия с йеюрална грат в разрез: две различни презентации / A. Alaani, R. Hogg, SS. Минхас, А.П. Johnson // Eur Arch Otorinolaringol. 2005 г. април; 262 (4): 255-8.

91. Александър С. Артериовенозна малформация на долната челюст - доклад за случай / С. Александър, М. Балига // J. Indian Sol. Pedod Предишна Дент. 1997 март; 15(1):25-7.

92. Редикално комбинирано лечение на локално екстензивен рак на главата и шията при възрастни / F. L. Ampil, G. M. Mils, F. J. Stucker и др. // Am J/ на otolar., том 22 # 1, 2001, стр. 65 69.

93. Зрителна загуба от артериална кражба при пациенти с лицево-челюстна артериовенозна малформация / S. Andracchi, M.J. Купърсмит, П. К. Нелсън и др. // Офталмология. 2000 април;107(4):730-6.

94. Транскраниална доплерова сонография и магнитно-резонансна ангиография при оценката на колатералния хемисферен поток при пациенти с каротидна артериална болест / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni и др. // Удар. 1995 февруари;26(2):214-7.

95. Защитният ефект на задната церебрална цикулация върху каротидното тяло е химия / M.D. Aydin, U.Ozkan, C. Gundogdu и др. // Актаневрохир (Wieh). 2002 април; 144 (4): 369 72.

96. Еволюция на различни терапевтични стратегии при лечението на краниални дурални артериовенозни фистули-доклад на 30 случая / G. Bavinski, B. Richling, M. Killer et al. // Acta Neurochir (Wien). 1996;138(2):132-8.

97. Транскраниален доплер: състояние на техниката / M. Bazzocchi, E. Quaia, C. Zuiani et al. // Eur J Radiol. 1998 май; 27 допълнение 2: S141-8.

98. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde / W. Becker, N.N. Науман, C.R. Pfaltz и др. // Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. 1989. - 646 с.

99. Семейство с тумори на каротидното тяло. /З.Й. Borowy, L. Probst, M. Dietel и др. // Може ли J Surg. 1992 октомври;35(5):546-51.

100. Crile G. Знаменателна статия от 1 декември 1906 г.: Изрязване на рак на главата и шията. Със специално позоваване на плана за дисекция, базиран на сто тридесет и две операции. От Джордж Крайл. // ДЖАМА. 11 декември 1987 г.; 258(22):3286-93.

101. Първични аневризми на каротидна бифуркация: хирургично лечение / A.D. da Gama, A. Roza, C. Martins и др. // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2005 юли-септември; 12(3): 163-8.

102. Лечение на следоперативно "неконтролируемо" кървене от носа чрез емболизация на максиларната артерия / I. Daniilidis, K. Markou, A. Nikolaou et al. // Laryngorhinootologie. 1996 септември;75(9):529-32.

103. Каротидни хемодектоми. Опит с девет случая във връзка с предоперативна емболизация и злокачествено заболяване / J.O. Defraigne, N. Sakalihasan, P. Antoine et al. // Acta Chir Belg. 1997 октомври;97(5):220-8.

104. De Divitiis E. Ендоскопска ендоназална транссфеноидална хирургия / E. De Divitiis, P. Capabianca. Springer, Виена-Ню Йорк, стр. 187.

105. Интраоперативни лезии на максиларната артерия и тяхното незабавно лечение. Представяне на клиничен случай / B. Santis De, E. Fraccari, A. Frior et al // Minerva Stomatol. 2000 септември;49(9):439-43.

106. Chirurgische Behandlung von Kehlkopfkarzinomen: Uberleben und Organerhalt / H. Eckel, M. Jungehulsing, U. Schroder et al. // Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Аахен. - 1999, стр.349.

107. Преглед на лечението на псевдоаневризма на максиларната артерия: доклад за случай след мандибуларна субкондиларна остеотомия / V J. Elton, I.V. Turnbull, M.E. Foster et al // J Craniomaxillofac Surg. 2007 януари;35(l):52-6.

108. Постоперативно кървене след лазерна хирургия при тумори на главата и шията / A. E Esriti, J. Maurer, W. Mann et al // Laryngorhinootologie. 2004 февруари; 83 (2): 102-7.

109. Фанинг NF. Лигиране на външна каротидна артерия за животозастрашаващ кръвоизлив при обезкървяващ орбитален лицев вроден хемангиоперицитом / N.F. Фанинг, А. Кан, М.Т. Corbelly // J Pediatr Surg. 1997 август;32(8): 1252-4.

110. Голяма артериовенозна долна челюст с висок поток, малформация с обезкървяващ кръвоизлив в зъбната ямка: доклад за случай / M. Fathi, A. Manafi, H. Ghenaati et al // J Craniomaxillofac Surg. 1997 август;25(4):228-31.

111. Хирургичното лечение на само една тиреоидна тъкан на езика поради масивно кървене / T. Gierek, D. Zbrovska Bielska, K. Majzel et al. // Otolaryngol Pol. 1995; 49 (2): 103-7.

112. Halpern V.J. Управление на каротидната артерия при хирургия на параганглиоми / V.J. Halpern, J.R. Cohen // Otolaryngol Clin North Am. 2001 октомври;34(5):983-91, vii.

113. Hofman R. Фулминантен кръвоизлив след тонзилектомия, причинен от аберрантен ход на външната каротидна артерия / R. Hofman, C.J. Zeebregts, F.G. Dikkers // J Laryngol Otol. 2005 август; 19 (8): 655-7.

114. Управлението на животозастрашаващ кръвоизлив след тъпа лицева травма / K. Ho, J.J. Hutter, J. Eskridge et al. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(12):1257-62. Epub 2006, 15 юни.

115. Джамал MN. Изобразяване и лечение на ангиофиброма / M.N. Джамал. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994; 251 (4): 241-5.

116. Jahnke V. Хирургия за плоскоклетъчен карцином на езика и дъното на устата / V. Jahnke // Auris Nasus Larynx. 1985; 12 допълнение 2: S5-9

117. Клинична терапевтична процедура на упорит епистаксис / D. Jian, J. Xiang, J. Chen et al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 ноември;18(l1):660-1.

118. Ефективен контрол на кървенето по време на резекция на тумор на гигантско каротидно тяло / A.K. Korkut, H. Lice, N. Aygutaip и др. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 декември;14(6):528-9.

119. Интра- и периоперативни усложнения на остеотомията на LeFort I: проспективна оценка на 1000 пациенти / F.J. Kramer, C. Baethge, G. Swennen и др. // J Craniofac Surg. 2004 ноември;15(6):971-7; дискусия 978-9.

120. Krapf H. Супратрохлеарната артерия като индикатор за церебрална хемодинамика при каротидна оклузия / H. Krapf, B. Widder // Ultraschall Med. юни 1998 г.; 19(3): 114-9.

121. Krmpotic-Nemanic J. Хирургична анатомия на главата и шията / J. Krmpotik Nemanic, W. Draft, J. Helms. // New-York: Springer-Verlag, 1989.-331 p.

122. Ladeinde AL. Малигнен хемангиоендотелиом (ангиосарком) съпътстващо представяне в долната челюст и тилната част - доклад за случай / A.L. Ladeinde, S.O. Елеш, С.О. Arigbabu // Niger Postgrad Med J. 2003 март;10(l):60-3.

123. Анапластичен карцином на паротидната жлеза: доклад за случай на пациент без заболяване след девет години. Последващи действия / A.L. Ladeinde, J.A. Акинванде, М.О. Ogunlewe и др. // Niger Postgrad Med J. 2002 Dec;9(4):243-7.

124. Променящи се тенденции в лечението на тумори на каротидното тяло / C. Liapis, A. Gougoulakis, V. Karidakis et al. // Am Surg. 1995 ноември; 61 (l l): 989-93.

125. Liu F, Li Z, Zhou S. Влиянието на назалния кръвен поток след лигиране на външната каротидна артерия и нейните клонове при зайци. // Lin Chuang Er Bi Yan HouKeZaZhi. 1999 август;13(8):361-3.

126. Martis C. Случай за лигиране на външната каротидна артерия при комбинирани операции за орален карцином. // Int J Oral Surg. 1978 април;7(2):95-9.

127 Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Диагностика и хирургично лечение на тумори на каротидното тяло. // J Cardiovasc Surg (Торино). 1995 юни;36(3):233-9.

128. McIntyre KE, Ely RL, Malone JM, Bemhard VM, Goldstone J. Реконструкция на външна каротидна артерия: нейната роля в лечението на церебрална исхемия.//Am J Surg 1985; 150:58-64.

129 Michielsen D, Van Hee R, Discart H. Микотична аневризма на каротидната артерия. Доклад за случай и преглед на литературата. // Acta Chir Belg. 1997 януари-февруари;97(l):44-6.

130. Miletich DJ, Ivankovic AD, Albrecht RF, Toyooka ET. Церебрална хемодинамика след лигиране на вътрешна максиларна артерия в козата. // J Appl Physiol. 1975 май;38(5):942-5.

131. Mittal VK, Paulson TJ, Colaiuta E, Habib FA, Penney DG, Daly B, Young SC. Увреждания на каротидната артерия и тяхното лечение. // J Cardiovasc Surg (Торино). 2000 юни;41(3):423-31.

132. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Ендоваскуларно лечение на кръвоизлив при пациенти с рак на главата и шията. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. януари 1997 г.; 123 (1): 159.

133. Motamed M, Farrell R, Philpott J, Rea P. Накуцване при дъвчене след двустранно лигиране на външна каротидна артерия за заден епистаксис. // J Laryngol Otol. 1998 януари; l 12 (l): 73-4.

134. Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, Towne J. Външна каротидна ендартеректомия при лечението на симптоматични пациенти с оклузия на вътрешната каротидна артерия. // Ann Vase Surg 1988; 2:336-9.

135. Nmadu PT. Контрол на външната каротидна артерия при хирургично лечение на напреднали злокачествени тумори на скалпа и лицето в Зария, Нигерия: доклад за седем случая. // Trop Doct. 1994 октомври;24(4):181-2.

136. O "Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. Външна каротидна реваскуларизация: преглед на десетгодишен опит // J Vase Surg 1985; 2: 709-14.

137. Orr JA, Wagerle LC, Kiorpes AL, Shirer HW, Friesen BS. Разпределение на кръвотока на вътрешната каротидна артерия в понито. // Am J Physiol. 1983 януари;244(1):H142-9.

138 Papavassiliou V, Liapis C, Kakissis J, Safioleas M, Kaperonis E, Gogas J. Аневризми на дисталните клонове на външната каротидна артерия. // Васа. 2000 февруари;29(l):87-8.

139. Rodrigo JP, Suarez C. Прогностично значение на следоперативна инфекция на рани при рак на главата и шията. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 февруари;118(2):272-5.

140. Regli L, Майер FB. Реконструкция на предварително лигирани външни каротидни артерии за емболизация на артериовенозна малформация на черепната основа: техническа бележка.//Неврохирургия. 1994 януари;34(l): 185-9; дискусия 189-90.

141 Riles TS, Berenstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Реконструкция на лигирана външна каротидна артерия за емболизация на цервикофациални артериовенозни малформации. // J Vase Surg. 1993 март;17(3):491-8.

142. Розенберг I, Остин JC, Райт PG, King RE. Ефектът от експерименталното лигиране на външната каротидна артерия и нейните основни клонове върху кръвоизлив от максиларната артерия. // Int J Oral Surg. 1982 август; 11 (4): 251-9.

143. Rosenkranz K, Langer R, Felix R. Транскраниална доплерова сонография: колатерални пътища при обструкции на вътрешна каротидна артерия. // Ангиология. 1991 0ct;42(10):819-26.

144. Rudert H, Maune S. Ендоназална коагулация на сфенопалатиновата артерия при тежък заден епистаксис. // Laryngorhinootologie. 1997 февруари;76(2):77-82.

145. Samii M., Draf W. Хирургия на основата на черепа. // Springer-Verlag, 566 p., 1999.

146 Сатиани Б, Дас БМ, Васко Й.С. Реконструкция на външна каротидна артерия. // Surg Gynecol Obstet 1987; 164:105-10.

147 Шустерман М.А. Микрохирургична реконструкция на онкоболен. // Lippincott-Raven, Ню Йорк, 348 p, 1992.

149. Шах Дж. Хирургия на главата и шията и онкология. // Mosby, 2003, p. 731.

150. Шах JP. Модели на метастази в цервикални лимфни възли от сквамозни карциноми на горния аерохраносмилателен тракт. // Am J Surg 1990 октомври; 160(4): 405-9.

151. Шърли Дж. Фърн, Андрю Дж. Пиктън, Андрю Дж. Мортимър, Андрю Д. Пари и Чарлз Н. Макколъм. Приносът на външната каротидна артерия към церебралната перфузия при каротидна болест. // J Vase Surg 2000; 31:98993.

152 Spafford P, Durham JS. Епистаксис: ефикасност на артериалното лигиране и дългосрочен резултат. // J Otolaryngol. 1992 август;21(4):252-6.

153. Srinivasan V, Sherman IW, O "Sullivan G. Хирургично лечение на неподатлив епистаксис: одит на резултатите // J Laryngol Otol. 2000 Sep; 114 (9): 697-700.

154. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. Външна каротидна ендартеректомия: показания, техника и късни резултати. // J Vase Surg 1988; 7:31-9.

155. Szymanska A, Szymanski M, Krzyzanowski W, Siwiec H. Съдово снабдяване на рецидивиращ ювенилен ангиофибром след лигиране на външна каротидна артерия. // Otolaryngol Pol. 2003;57(5):751-4.

156 Sugasava M, Ishimura K, Nibu K. Кранифациална резекция за напреднал плоскоклетъчен карцином на параназалния синус, опит на авторите. // Междун. черепна основа Cong. 1996, стр. - 130.

157. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T. Хемодинамични промени в главата и шията след лигиране на едностранните каротидни артерии: изследване, използващо цветен доплер. // Ann Otol Rhinol Laryngol. януари 1994 г.; 103(1):41-5.

158 Tsuchiya H, Kokubo Y, Sakurada K, Sonoda Y, Saito S, Kayama T. Случай на гигантски клетъчен тумор в атлас. // Без Shinkei Geka. 2005 август;33(8):817

159. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Устойчив епистаксис: коя е най-добрата практика? // Ринология. 2005 декември;43(4):305-8.

160. Waldron J, Stafford N. Лигиране на външната каротидна артерия за тежък епистаксис. // J Otolaryngol. 1992 август;21(4):249-51.1. P9 KU"

161 Wang H, Zhan W, Chen H, Xu J. Синоназален злокачествен меланом: доклад за 24 случая. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 януари;20(l):21-2.

162. Windfuhr JP. Аберантна артерия като причина за масивно кървене след аденоидектомия. // J Laryngol Otol. 2002 април; l 16 (4): 299-300.

163. Windfuhr JP. Показания за интервенционална артериография при кръвоизлив след тонзилектомия. // J Otolaryngol. 2002 февруари;31(l):18-22.

164. Windfuhr JP. Прекомерен кръвоизлив след тонзилектомия, изискващ лигатура на външната каротидна артерия. // Auris Nasus Larynx 2002 Jul;29(3):317-8.

165. Windfuhr JP, Sesterhenn K. Кръвоизлив след тонзилектомия. Анализ на 229 случая. // HNO. 2001 септември;49(9):706-12.

166. Wurm J, Gode U, Fucak A. Лигатура на каротидните артерии, извършена профилактично или като спешна процедура при пациенти със злокачествени тумори на главата и шията. // HNO. 2000 януари;48(l):22-7.

167. Xi GM, Wang HQ, He GH, Huang CF, Wei GY. Оценка на миши модели на постоянна фокална церебрална исхемия. // Chin Med J (Engl). 2004 март;117(3):389-94.

168. Ин NT. Ефект от множество лигирания на външната каротидна артерия и нейните клонове върху кръвния поток във вътрешната максиларна артерия при кучета. // J Oral Maxillofac Surg. 1994 август;52(8):849-54.

169. Джан ЗИ. Промени в хемодинамиката след лигиране и емболизация на външната каротидна артерия. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1993 март;28(2): 117-9, 128.

170. Zeng ZY. Микровълново лечение на 20 пациенти с рак на устната кухина. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1992 ноември;14(6):458-60.