Протокол за инфузионна терапия и парентерално хранене на новородени. Протокол за парентерално хранене в практиката на отделението за интензивно лечение на новородени Насоки за парентерално хранене
избрани лекции:
неонатология
Редактиран от
Доктор на медицинските науки, професор В. П. Булатов, доктор на медицинските науки, професор Л. К. Фазлеева
Рецензенти
Пикуза О.И. док. пчелен мед. наук, професор от катедрата по пропедевтика на детските болести и факултетната педиатрия с курс по детски болести на Медицинския факултет;
© Казански държавен медицински университет, 2013 г
Въведение 1. Парентерално хранене в неонаталния период
2. Недоносени бебета.стр.39
3. Киселинно-алкално състояние при новородени, методи за корекция. Страница 86
4. Вроден хипотиреоидизъм. Страница 124
5. Хипоксия на плода и асфиксия на новородено дете, принципи на първична реанимация.стр.139
4. Характеристики на първичната реанимация, кърмене, хранене и диспансерно наблюдение на деца с изключително ниско тегло при раждане.
6. Синдром на повръщане и регургитация при новородени. Страница 153
6. Родова травма.
7. Рехабилитация на новородени с перинатално увреждане на ЦНС.
8. Синдром на респираторни нарушения.
9. Неонатални ендокринопатии.
10. Механична неонатална жълтеница
11. Паренхимна неонатална жълтеница.
13. Вродени сърдечни пороци.
14. Кардиомиопатия при деца от неонаталния период, корекция на сърдечно-съдовата недостатъчност.
Хранене на родителите в неонаталния период
Парентералното хранене (ПН) е начин за осигуряване на болно новородено дете с хранителни вещества чрез интравенозно приложение.
Съвременната система за пълно парентерално хранене осигурява на болното бебе основни хранителни съставки, включително вода, електролити, аминокиселини, витамини, микроелементи и енергия.
Целта на РР е да осигури протеино-синтетични процеси в организма, които изискват аминокиселини и енергия. Аминокиселините допринасят за синтеза на протеини и, ако е необходимо, "извличане" на енергия (глюкогенеза), докато въглехидратите и мазнините осигуряват калории, необходими за жизнените процеси.
Разграничете пълно (PPP), частично (NPP) и допълнително (DPP) парентерално хранене. TPN е интравенозно приложение на всички хранителни вещества (протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, минерални соли), необходими за посрещане на метаболитни нужди и растеж. Ако ентералното хранене не отговаря напълно на нуждите на новороденото от адекватни количества хранителни вещества, тогава някои от тях се прилагат парентерално и се нарича НПП. DPP е въведение в ентералното хранене с избрани хранителни вещества.
Изследването на парентералното хранене при новородени започва през 70-те години на миналия век и са натрупани много данни както по теоретични, така и по практически въпроси на неговото използване. Това разкрива значителни възможности за лечение на различни патологични състояния при новородени деца. ПП на новородени е насочена преди всичко към осигуряване на енергийните нужди на тялото и постигане на положителен азотен баланс. Известно е, че катаболизмът е нормален механизъм, който осигурява на тялото ендогенни протеини и енергия. Въпреки това, дългосрочният катаболизъм без допълнително хранене е придружен от дефицит на вода и електролити, което води до тежки нарушения на хомеостазата, влошаване, нарушаване на компенсаторните механизми. Ефектът от частичното гладуване на болно новородено е фон, който до голяма степен определя хода на заболяването, честотата на усложненията и изхода. В крайна сметка протеиновият синтез определя хода на репаративните процеси, синтеза на антитела и нормалното протичане на метаболитните процеси на клетъчно ниво, растежа и развитието на тялото на детето.
В момента се използват две фундаментално различни системи на PP: скандинавската система и системата Dadrik (хипералиментация). В първия случай по време на ПП всички необходими хранителни вещества (аминокиселини, глюкоза, мазнини) се въвеждат балансирано в тялото на детето.
Във втория не се прилагат мастни емулсии, а нуждите на организма се осигуряват само с въглехидрати, като дозата на въглехидратите може да надвишава физиологичната нужда 2 пъти. Тъй като общият обем течност, приложен на новородено дете, е ограничен, глюкозата трябва да се прилага под формата на силно концентрирани разтвори в централните вени. Следователно методът на хипералиментация е по-малко физиологичен и не осигурява достатъчно захранване с енергиен субстрат в периода на постепенно адаптиране на тялото към въглехидратно натоварване. Глюкозният толеранс при тежко болни новородени, особено недоносени, е намален поради освобождаването на контринсуларни хормони. Следователно, честите усложнения на този метод в началния период на ПП са хипергликемия и глюкозурия. Дългосрочният прием на големи дози въглехидрати (до 20-30 g / kg телесно тегло) от системата Dadrik предизвиква значително освобождаване на ендогенен инсулин, което увеличава честотата на хипогликемия и трудността при анулиране на PN според тази схема . Системата Dadrik се препоръчва главно за НПП, когато част от калориите на мазнините се покриват от ентералното хранене.
Показанията за ПП се основават на патогенетична основа, когато не е възможно да се осигури адекватно хранене на пациента по ентерален път.
Индикации за започване на ПЧП.
(Невъзможност за започване на ентерално хранене на първия ден от живота)
Дълбоко недоносени бебета (тегло под 1500 g, бременност под 32 седмици);
Деца в тежко състояние на вентилатор, които не могат да абсорбират ентерално хранене:
- строги параметри на механичната вентилация (високо интраторакално налягане, MAP> 6 cm воден стълб, нужда от кислород повече от 40%);
- умерена артериална хипотония, изискваща въвеждането на инотропни лекарства в дози, които не надвишават 10 mcg / kg / min (допамин)
3) Деца с чревна пареза (наличие на застояло съдържание в стомаха, регургитация, липса на независимо изпражнение)
- чревна инфекция;
- Родова черепно-мозъчна травма.
4) Деца с вродена хирургична патология
- атрезия на хранопровода и различни видове чревна непроходимост;
- деца с нарушена чревна подвижност (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмална херния);
- пациенти, които в резултат на обширна резекция на червата са развили синдром на "късо черво" (синдром на Ledd, некротизиращ ентероколит).
Показания за започване на NWP.
(новородени, които получават недостатъчно ентерално хранене )
1) недоносени новородени с телесно тегло над 1500 g и гестационна възраст над 32 седмици;
2) деца, нуждаещи се от хиперкалорично хранене - повече от 120 kcal / kg на ден (BPD, други хронични заболявания);
3) деца с големи загуби от стомашно-чревния тракт (синдром на малабсорбция, чревни фистули, високи ентеростомии).
Някои характеристики на вътрематочното приемане на хранителни вещества :
В утробата аминокиселините влизат в плода в количество от 3,5 - 4,0 g / kg / ден (повече, отколкото той може да абсорбира);
Излишните аминокиселини в плода се окисляват и служат като източник на енергия;
Скоростта на прием на глюкоза в плода е в рамките на 6 - 10 mg / kg / min.
Абсолютно противопоказаниеза провеждане на PP при новородени са изразени хемодинамични нарушения и хипоксемия, тъй като в тази ситуация пълното усвояване на хранителните вещества е невъзможно. Наличието на хипербилирубинемия и хипокоагулация с кървене ограничават въвеждането на мастни емулсии.
Трябва да се помни, че PP е принудително събитие и трябва да се извършва в ограничен период от време, а разтворите, използвани за PP, трябва да имат висока степен на пречистване. Разтвори и препарати за парентерално хранене могат да се инжектират във всяка част на съдовото легло. В случай на използване на система за хипералиментация, по-добре е да се извършват инфузии чрез катетри, поставени в централните вени, тъй като тази система използва разтвори с висока осмотична концентрация, които имат способността да увреждат интимата на вените, а големите съдове са по-малко податливи на този ефект.
При провеждане на PN е необходимо да се въведат всички хранителни вещества едновременно. Разтворите на кристални аминокиселини трябва да се смесват с разтвори на въглехидрати и електролити в същия резервоар. Мастните емулсии се инжектират паралелно със смес от протеинови и въглехидратни препарати, като се използва отделна допълнителна капкова система. Мастните емулсии не трябва да се смесват с други препарати или разтвори. Допустимо е да се прилагат като част от обща инфузионна програма в 2-3 дози със скорост не повече от 5-7 ml / час. Скоростта на приложение на инфузионната програма за PN се изчислява за 22-23 часа на ден. Обикновено PPP при новородени започва от 3-4 дни от живота.
За да се изчисли необходимостта от енергия, трябва да се има предвид, че 1 грам мазнини осигурява 9 kcal, протеини - 4 kcal, въглехидрати (сухо вещество глюкоза) - 4 kcal. При балансирана PP система енергийните нужди трябва да бъдат задоволени с 60% от въглехидрати, 7–15% от протеини и не повече от 30% от мазнини. За да се осигури растеж, новороденото трябва да получава 80-90 kcal / kg / ден с PPP. Така че, за да поддържа стабилно телесно тегло, новороденото трябва да получава 60 kcal / kg / ден дневно (така нареченото нестресово хранене през устата), а за ежедневно увеличаване на телесното тегло с 15-30 g / ден, a новороденото се нуждае от 100–120 kcal/kg/ден (напрегнато хранене).
Трябва да се помни, че по време на PN енергийните нужди се задоволяват от първия ден от живота с въглехидрати, от втория ден от живота протеините се свързват с инфузионния комплекс, мазнините за доносени новородени се включват в инфузионната смес не по-рано повече от 4-5 дни от живота.
Въпреки това, стратегията на така нареченото „традиционно добавяне на хранителни вещества“, която предвижда началото на приема на аминокиселини от 2-3 дни от живота, последвано от добавяне на мастни емулсии и постепенно (през първата седмица на живот) постигане на крайните целеви стойности за прием на всички хранителни вещества, не отговаря на разходите на недоносено бебе за пластична хирургия.и енергийни нужди. Полученият дефицит на хранителни вещества може да доведе до забавяне на растежа и нарушаване на формирането на централната нервна система. За да се избегнат тези недостатъци и да се постигне скорост на вътрематочен растеж при много недоносено бебе, през последните години се използва стратегия „принудително добавяне на хранителни вещества“ (ранно парентерално хранене).
Концепцията за ранно парентерално хранене:
А. основната задача е субсидирането на необходимото количество аминокиселини;
Б. осигуряване на енергия чрез възможно най-ранно въвеждане на мазнини;
Б. въвеждането на глюкоза, като се вземат предвид особеностите на нейния вътрематочен прием.
Основни принципи на ранното парентерално хранене:
1. При стабилни новородени добавянето на аминокиселини започва на 1-ия ден при начална доза от 1,5–2 g/kg/ден. Чрез добавяне на 0,5-1 g / kg / ден, те достигат ниво от 3,5-4 g / kg / ден. При новородени със сепсис, асфиксия, тежки хемодинамични нарушения, декомпенсирана ацидоза, началната доза аминокиселини е 1 g / kg / ден, скоростта на увеличение е 0,25–0,5 g / kg / ден под контрола на CBS, хемодинамични параметри, диуреза. Абсолютни противопоказания за започване и продължаване на инфузия на аминокиселини са: шок, ацидоза с pH под 7,2, хиперкапния pCO 2 над 80 mm Hg.
2. За оптимално усвояване на протеин всеки грам приложени аминокиселини се осигурява с енергия от съотношение 25 непротеинови kcal/g протеин, оптимално 35–40 kcal/g протеин. Като енергиен субстрат се използва комбинация 1:1 от емулсии на глюкоза и мазнини.
3. Началната скорост на интравенозна инфузия на глюкоза трябва да бъде 4-6 mg / kg / min, което съответства на скоростта на ендогенно използване на глюкоза в плода. Ако възникне хипергликемия, скоростта на приема на глюкоза се намалява до 4 mg/kg/min. Ако хипергликемията продължава, е необходимо да се следи наличието на адекватна доза аминокиселини и да се обмисли намаляване на скоростта на инфузия на мастна емулсия. Ако хипергликемията продължава, започнете инфузия на инсулин със скорост 0,05–0,1 U/kg/час едновременно с увеличаване на скоростта на приложение на глюкоза до 6 mg/kg/min. Скоростта на инсулиновата инфузия се коригира на всеки 20-30 минути, докато се достигне ниво на серумната глюкоза от 4,4-8,9 mmol/L.
4. Горната граница на количеството интравенозно приложена глюкоза е 16–18 g/kg/ден.
5. При деца с ELMT в стабилно състояние субсидията за мазнини може да започне на 1-3-ия ден от живота (обикновено не по-късно от 3 дни) в доза от 1 g / kg / ден, за изключително незрели новородени - от 0,5 g/kg/ден Дозата се повишава на стъпки от 0,25-0,5 g/kg/ден до достигане на 3 g/kg/ден. Постепенното увеличаване на дозата на мазнините не повишава тяхната толерантност, но позволява да се следи нивото на триглицеридите, което отразява степента на използване на субстрата. Тестът за бистрота на серума също може да се използва като индикатор. При новородени в критично състояние (сепсис, тежък RDS), както и с ниво на билирубин над 150 µmol / l през първите три дни от живота, дозировката на мастните емулсии не трябва да надвишава 0,5-1 g / kg / ден . Всяка промяна в даряването на мазнини в тези случаи трябва да се наблюдава чрез измерване на нивата на серумните триглицериди. Мастните емулсии се предписват като продължителна инфузия на 20% разтвор равномерно през целия ден. Максималната доза венозно приложени мазнини е 4 g/kg/ден.
6. Целевите показатели за протеинова и енергийна субсидия при общо парентерално хранене при деца с ELMT са: 3,5–4 g/kg аминокиселини и 100–120 kcal/kg енергия.
Въпреки това, „принудителното добавяне на хранителни вещества“ може да доведе до развитие на метаболитни нарушения при дете, което трябва да се вземе предвид при наблюдение на състоянието на дете на парентерално хранене.
Принципи на организация на парентералното хранене:
Пълното разбиране на метаболитните пътища на субстратите за парентерално хранене е от съществено значение;
Необходима е способност за правилно изчисляване на дозата на лекарствата;
Необходимо е да се осигури адекватен венозен достъп (като правило, централен венозен катетър: пъпна, дълбока линия и т.н.; по-рядко периферен). Използването на периферен венозен достъп е възможно на 1-2 ден от живота при новородени с ENMT и VLBW, при условие че процентът на глюкозата в основната програма за инфузия (приготвен разтвор за парентерално хранене) е по-малък от 12,5%;
Познава характеристиките на оборудването и консумативите, използвани за инфузионна терапия и парентерално хранене;
Необходимо е да знаете за възможните усложнения, да можете да ги предвидите и предотвратите.
ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО
Въглехидрати.
Основният носител на енергия при парентералното хранене е глюкозата. Глюкозата е специфичен субстрат на мозъка, скелетните мускули и сърдечния мускул, водещ транспортните процеси през клетъчната мембрана. В допълнение, глюкозата е незаменим субстрат при синтеза на нуклеинови киселини, при образуването на гликопротеин, гликолипиди, глюкуронова киселина и активно участва в метаболизма. Достатъчният енергиен прием предпазва ендогенния протеин от използване за покриване на енергийните нужди. Енергийните разходи се попълват с 5%, 10%, 12,5%, 15% и 20% разтвори на глюкоза. В неонатологията се използват 5%, 10% и 12,5% разтвори, тъй като те по-малко деформират осмоларния профил и позволяват използването на периферни вени за инфузии. Разтвори на глюкоза, чиято концентрация не надвишава 25%, могат да се инжектират в централните вени на новородени деца (за да се избегне увреждане на съдовия ендотел и развитие на DIC). Концентрацията на глюкозните разтвори се избира въз основа на дозата, изчислена в g / kg на ден или в mg / kg на минута. В началния период на PN новородените трябва да получават 6-8 g/kg на ден (4-6 mg/kg на минута) глюкоза, за да се осигури адекватно производство на ендогенен инсулин и да се предотврати осмотична диуреза и дехидратация поради хипергликемия и глюкозурия.
маса 1
Списък на някои въглехидрати и дози, използвани при парентерално хранене
При добър глюкозен толеранс, за пълно осигуряване на детето с енергия, скоростта на приложение на глюкоза може да се увеличи с 0,5-1 mg / kg / min дневно - до достигане на максимална доза глюкоза от 11-13 mg / kg на минута (16 -18 g/kg на ден). Това се постига на 2-3-та седмица от живота. В същото време физиологичната нужда от въглехидрати е 11–16 g/kg на ден. Трябва да се помни, че през първия ден от живота на РР обемът на въведената глюкоза е 50% от правилния обем.
За достатъчно енергийно снабдяване в ПП се използват не само разтвори на глюкоза, но и фруктоза (фруктостерил), инвертна захар, състояща се от равни части глюкоза и фруктоза (инвертостерил), сорбитол, ксилитол 5% (Таблица 1). Фруктозата и ксилитолът се метаболизират главно в черния дроб независимо от инсулина, имат силен антикетогенен ефект и имат лек диуретичен ефект, осигуряват бързо снабдяване на клетката с енергия и ефект на спестяване на протеини.
Различните въглехидрати имат различни пътища на разграждане в метаболизма, поради което при стрес и въглехидратно хранене се препоръчва комбинация от различни захари, което ви позволява да дадете на пациента по-високо хранене, отделните компоненти на което имат взаимно полезен ефект. Доказано е, че смес от фруктоза, глюкоза и ксилитол в съотношение 2:1:1 се понася добре при 0,5 g въглехидрати на kg телесно тегло на час и се използва от тялото с 95%. . Пример за комбиниран въглехидратен препарат е комбистерил.
2. Източници на аминокиселини.
Неразделна част за изграждане на тъкани, кръв, протеохормони, ензими е протеинът. Детето се нуждае от протеин за растеж и съзряване. При дефицит на протеин се наблюдава инхибиране на развитието, увреждане на мозъка или забавено съзряване на ЦНС. Синтезът на протеини в организма е възможен само при положителен азотен баланс. През 50-те години на миналия век биохимикът Роуз открива, че за поддържане на азотния баланс в организма е необходимо наличието на 8 аминокиселини (изолевцин, левцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин), които човешкото тяло не е в състояние да синтезира самостоятелно и въведена концепция за незаменими аминокиселини. Днес аргининът, хистидинът и тауринът са включени в списъка на незаменимите аминокиселини, тъй като е доказан техният дефицит в организма, особено при децата.
За да се изчисли парентералното хранене, е необходимо да се знаят енергийните нужди на тялото на новородените деца (Таблица 2).
таблица 2
Прогнозна дневна енергийна нужда за деца
Адекватно интравенозно протеиново хранене може да се постигне с протеинови хидролизати или балансирани аминокиселинни смеси от L-аминокиселини (PKA - разтвор на кристални аминокиселини). Аминокиселинният спектър на PKA е близък до аминокиселинния състав на човешкото мляко. Специфичността на състава на аминокиселинния разтвор се състои в високото съдържание на незаменими аминокиселини (около 50%), цистеин и пролин, докато фенилаланин, тирозин и глицин присъстват в малки количества. Според последната информация, цистеинът и пролинът при новородени и недоносени бебета също са незаменими поради липсата и ниската активност на цистатионазата. Важно е наличието на таурин в състава на препаратите на RKA, чиято биосинтеза от метионин и цистеин при новородени е намалена. Тауринът има положителен ефект върху последващото нервно-психическо развитие на детето, значително намалява честотата на некротизиращ ентероколит (NEC) - свързана холестаза при новородени.
За да се поддържа достатъчна анаболна ефективност на РР, трябва да се прилагат 30 непротеинови kcal за всеки грам аминокиселини.
Идеалното съотношение на входящата енергия: 65% от въглехидрати и 35% от мастни емулсии.
Пълните протеинови препарати (кръв, плазма, албумин) не са пълни източници на аминокиселини за PN, тъй като техният полуживот е дълъг и не съдържат незаменими аминокиселини. Недостатъкът на протеиновите хидролизати е наличието в тях на баластни вещества и нискомолекулни пептиди, които не се усвояват от организма и могат да предизвикат алергични реакции. Поради това протеиновите хидролизати (полиамин, вамин, аминостерил и др.) Практически не се използват в неонатологията.
Съставът на RKA непрекъснато се подобрява и в допълнение към лекарствата с общо предназначение се създават целеви лекарства, които насърчават усвояването на аминокиселини при определени клинични състояния (например бъбречна и чернодробна недостатъчност, катаболни състояния). Често е необходимо да се промени съставът на PP в зависимост от естеството на заболяването.
Аминокиселинните препарати за новородени, одобрени в Руската федерация, включват AMINOVEN INFANT 10%, неговите характеристики:
Бионаличността на лекарството Aminoven infant 10% при интравенозно приложение е 100%;
Аминовен инфант 10% не нарушава баланса на аминокиселините;
Не съдържа глутаминова киселина;
Аминовен инфант 10% е предназначен за продължително микроструйно интравенозно приложение, предимно в централните вени;
Да се съхранява при температура не по-висока от 25 ° C на защитено от светлина място;
Отворена бутилка Аминовен инфант 10% трябва да се съхранява в хладилник за не повече от 24 часа.
Също така в неонатологията Infezol®40 може да се използва в доза 1,5-2,5 g/kg дневно, при катаболни състояния - 1,3-2 g/kg дневно.
Използва се в неонатологията в Европа и лекарството Dipeptiven, което се използва като допълнение към аланин и глутамин. Въпреки това, аминокиселинните препарати за новородени не трябва да съдържат глутаминова киселина, тъй като причинява повишаване на съдържанието на натрий и вода в глиалните клетки, което е неблагоприятно при остра церебрална патология. Това лекарство не трябва да се прилага самостоятелно - преди инфузия трябва да се смеси със съвместим разтвор на аминокиселини (разтвор-носител) или инфузионно лекарство, съдържащо аминокиселини, или да се приложи едновременно с тези разтвори или лекарства. Една обемна част от Dipeptiven трябва да се смеси или приложи едновременно с около 5 обемни части от разтвора-носител. Дневната доза е 1,5 - 2 ml Dipeptiven на 1 kg телесно тегло, което е еквивалентно на въвеждането на 0,3 - 0,4 g / kg.
Когато се използва при новородени, трябва да се има предвид, че детските аминокиселини не съдържат електролити и въглехидрати. При въвеждане на аминокиселини трябва да се обърне внимание на достатъчното въвеждане на калий, тъй като без калий аминокиселините не се използват напълно.
3. Мастни емулсии.
Мастните емулсии са субстрат за синтеза на клетъчни мембрани и някои биологични вещества като простагландини, левкотриени и др. Мастните киселини допринасят за узряването на сърфактантната система на тялото, мозъка и ретината. Използването на мастни емулсии допринася за образуването на глюконеогенеза при недоносени новородени (Sunehag A. 2003) и защитата на венозната стена от дразнене от хиперосмоларни разтвори. Доказано е, че линоловата и линоленовата киселина подпомагат функционалната способност на клетъчните мембрани и стимулират заздравяването на рани. съдържанието на фосфат в лецитина предотвратява хипофосфатемията, която възниква при продължително PN, наличието на глицерол в мастните емулсии осигурява изотония на кръвта и действа антикетогенно.
При новородено дете, без допълнително приложение на мастни емулсии, дефицитът на мазнини се развива в рамките на 3-5 дни.
Ранното предписване на мастни емулсии е безопасно и не води до развитие на мастен черен дроб, както се смяташе досега, не повишава риска от развитие на BPD. Постоянното приложение на мастни емулсии не води до развитие на метаболитни нарушения и дисбаланс при недоносени новородени.
За предотвратяване на дефицит на есенциални мастни киселини е достатъчно да се прилагат 0,5-1,0 g/kg телесно тегло на ден (Neofax, 2010). Енергийното снабдяване с мазнини трябва да бъде най-малко 30-40%. С въвеждането на мазнини в по-малки пропорции, задържането на протеини в тялото на новороденото намалява, следователно мазнините са най-важното отлагащо вещество, тъй като:
емулгираната мазнина практически няма осмотичен ефект;
достатъчното съдържание на фосфатидилхолин компенсира дефицита на холин;
Най-известните мастни емулсии са интралипид, липовеноза, липофундин и др.
4. Микроелементи, витамини.
Една от важните задачи на ПП е поддържането на водно-солевия баланс в организма, което се постига чрез въвеждането на електролитни разтвори. Определянето на концентрацията на електролити е включено в задължителния мониторинг по време на ПТ. Препоръчително е да се коригират електролитните нарушения със специални разтвори, разработени за педиатричната практика: йоностерил за деца, който включва 5% глюкоза с различни съотношения на разтвора на Рингер (1/5, 1/3 или 1/2); глюковеноза при деца 12,5%.
Микроелементите играят важна роля в храненето на новородените деца. Техният дефицит води до различни патологични състояния (остеопения, рахит, патологични фрактури и др.) Така че, ако цинкът не се добавя към разтворите за PP, тогава неговият дефицит се проявява чрез забавяне на растежа, диария, алопеция, лющене на кожата около устата и ануса. Недостигът на мед се проявява с остеопороза, хемолитична анемия, неутропения, депигментация на кожата. Нуждите от микроелементи обикновено се удовлетворяват чрез прилагане на 20 ml/kg плазма два пъти седмично и използване на стандартни разтвори на аминокиселини за деца. Някои аминокиселини обаче не съдържат микроелементи и въглехидрати. Микроелементите се добавят към разтворите, като се вземат предвид телесното тегло и общият обем на инфузията.
Средната дневна нужда на новородените от микроелементи е представена в таблица 3.
Таблица 3
Основна дневна нужда от електролити при новородени
|
микроелементи |
Ежедневно трябва (mmol/kg) |
Решение за корекция |
|
Калиев хлорид 7,5%, 1 ml от който съдържа 1 mmol калий |
||
|
Калциев хлорид 10%, 1 ml калций съдържа 1 mmol калций; Калциев глюконат 10%, 1 ml калций съдържа 0,25 mmol калций. |
||
|
Магнезиев сулфат 25%, 1 ml съдържа 2 mmol магнезий |
||
|
Липофундин 2 mmol/100 ml; Интралипид 1,5 mmol/100 ml |
||
|
плазма 1,4 mmol/10 ml албумин 1,8 mmol/10 ml реополиглюкин 1,5 mmol/ml |
Таблица 4 показва дозите на други микроелементи, препоръчани за новородени по време на парентерално хранене.
|
Досрочен новородени, mcg на ден |
преждевременно новородени, mcg на ден |
|
|
манган | ||
Съвременните стандартни разтвори на микроелементи, предназначени за малки деца, са: Ped-El, който съдържа цинк, мед, магнезий, селен, флуор и йод. Добавя се към разтвори на аминокиселини или 5–10% глюкоза. Addamel® H е единственият микроелементен комплекс, регистриран в Руската федерация за парентерално приложение, използван при деца с тегло над 15 kg. Addamel съдържа желязо, молибден, манган, йод, селен, флуор, мед, цинк и хром. Микроелементите трябва да се добавят към разтвори на аминокиселини или глюкоза.
Дълготрайният ПН води до дефицит на витамини, много от които проявяват антиоксидантен ефект и повлияват репаративните процеси в организма. Затова в САЩ на всички деца на компютър се дава комплекс от витамини. Напоследък у нас станаха широко известни витаминните добавки: „Виталипид за деца“, съдържащи мастноразтворими витамини А, D, Е, К; "Soluvit", съдържащ водоразтворими витамини (аскорбинова киселина и витамини от група В). Витаминните добавки могат да се добавят към мастни емулсии, глюкоза или вода за инжекции.
Въпреки че методът на PP е добре проучен досега, не трябва да се забравя, че той не е физиологичен. Понастоящем дълбоката недоносеност не е индикация за пълен ПП. Предписва се само за деца, които са в много тежко състояние, независимо от гестационния период.
Реакция на червата на гладуване.
1. Намаляване обема на лигавицата.
2. Намалено производство на клетки.
3. Намаляване на височината на вилите.
4. Повишена пропускливост.
5. Намалена активност на ензимите (захароза, лактаза).
6. Намалена абсорбция на аминокиселини.
Следователно пълното парентерално хранене при новородени винаги трябва да се комбинира с минимално трофично ентерално хранене (MIT), когато е възможно. Тя трябва да започне през първите 6-24 часа след раждането на детето. Първоначалното количество храна е не повече от 10 ml / kg на ден и се увеличава постепенно.Съществува мнение за необходимостта от въвеждане на естествено мляко в обем от 0,5 – 1,0 ml/kg на час (трофично хранене). Това е необходимо за поддържане на нормалното състояние на лигавицата на стомашно-чревния тракт на новородени.
За предпочитане е да се извършва дългосрочна инфузия на естествено майчино мляко с помощта на инфузионни помпи, тъй като бавното и продължително въвеждане на храна, за разлика от частичното хранене, стимулира чревната подвижност.
Предимства на MTP:
Ускорява съзряването на двигателните и други функции на стомашно-чревния тракт (GIT);
Подобрява поносимостта на ентералното хранене;
Ускорява времето за достигане на пълния обем на ентералното хранене;
Не повишава (според някои доклади намалява) честотата на НЕК;
Намалява продължителността на хоспитализацията.
Тъй като състоянието на детето се подобрява, то трябва постепенно да се прехвърли от PPP към NPP, като се въвежда ентерално кърма, за предпочитане естествена. За нормалното функциониране на храносмилателните органи, отделянето на жлъчката, както и изграждането на биоценозата е желателно по-бързо преминаване от ПП към ентерално. Необходимо е обаче да се определи толерантността към млякото.
Тест за толерантност.
Първата стъпка е въвеждането на сондата в стомаха, което е постоянно за деца с гестационна възраст под 30-32 седмици или в тежко соматично състояние, останалите могат да използват "единично" въвеждане. След това в продължение на 30-40 минути наблюдаваме реакцията на детето към поставянето на сондата.
2-ра стъпка - въвеждане на дестилирана вода през сондата в обема на първото хранене.
3-та стъпка - в зависимост от състоянието на детето, можете да повторите въвеждането на дестилирана вода или физиологичен разтвор в същия обем на всеки 3 часа няколко пъти, за да сте сигурни в достатъчно изпразване на стомаха, липса на застой или рефлукс на жлъчката с нарушена перисталтика. Продължителността на тази стъпка е много индивидуална: при деца с гестационна възраст под 28 седмици може да отнеме няколко дни.
4-та стъпка – въвеждане на кърма или адаптирано мляко.
За контрол на усвояването на храната (мониторинг на толерантността) се използва следното:
- в аспирацията на стомашно съдържимо преди следващото въвеждане на храна, не повече от 20 - 25% от предишния еднократен обем;
– липса на повишено образуване на газ;
АЛГОРИТЪМ ЗА СЪЗДАВАНЕ НА PP ПРОГРАМА
I. Отправна точка за съставяне на PP програма е изчисляване на общия обем на течността,необходими за това дете за един ден.
1. Всички новородени, нуждаещи се от флуидна терапия и/или парентерално хранене, трябва да имат определен общ прием на течности. Въпреки това, преди да продължите с изчисляването на обема на инфузията и / или парентералното хранене, е необходимо да отговорите на следните въпроси:
НО. Детето има ли признаци на артериална хипотония?
Основните признаци на артериална хипотонияна които трябва да обърнете внимание: нарушение на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, намалена диуреза), тахикардия, слаба пулсация в периферните артерии, наличието на частично компенсирана метаболитна ацидоза.
B. Детето показва ли признаци на шок?
Основните признаци на шок: признаци на дихателна недостатъчност (апнея, намалена сатурация, подуване на крилата на носа, тахипнея, прибиране на съвместимите области на гръдния кош, брадипнея, повишена работа на дишането). Нарушаване на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, студени крайници). Нарушения на централната хемодинамика (тахикардия или брадикардия, ниско кръвно налягане), метаболитна ацидоза, намалена диуреза (през първите 6-12 часа по-малко от 0,5 ml / kg / час, на възраст над 24 часа - по-малко от 1,0 ml / кг/час). Нарушено съзнание (апнея, летаргия, намален мускулен тонус, сънливост и др.).
2. При положителен отговор на един от въпросите е необходимо да се започне терапия на артериална хипотония или шок, като се използват подходящи протоколи и едва след стабилизиране на състоянието, възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на оксигенацията, може да се започне парентерално приложение на хранителни вещества .
3. Ако на въпросите може да се отговори твърдо „Не“, традиционните изчисления на парентералното хранене трябва да започнат с помощта на подходящия протокол.
4. Таблица 5 предоставя опростен подход за определяне на дневната нужда от течности за недоносени бебета, поставени в инкубатор с подходящо овлажнена бебешка среда и термонеутрална среда:
Таблица 5
Изисквания от течности за инкубирани новородени (ml/kg/ден)
|
Възраст, дни |
Телесно тегло, g. |
||||
Физиологичната нужда от течност при новородени, в зависимост от теглото и възрастта, е отразена в таблица. 6.
Таблица 6
Изисквания от течности на новородени
5. Ако детето е достигнало третия ден от живота си или така наречената „преходна фаза“, можете да се съсредоточите върху стойностите по-долу (Таблица 7). Преходната фаза завършва, когато отделянето на урина се стабилизира при 1 ml/kg/h, относителната гравитация на урината стане > 1012 и екскрецията на натрий намалява:
Таблица 7
Преходна фаза (първите 3-5 дни от живота)
|
Телесно тегло, g. |
Загуба/наддаване на телесно тегло (%) |
(ml/kg/ден) | |||
|
mEq/kg/ден |
|||||
* - ако детето е в кувьоз, нуждата се намалява с 10-20%
** - за едновалентни йони 1 mEq = 1 mmol
6. Таблица 8 представя препоръчителните нужди от физиологични течности за новородени на възраст под две седмици (така наречената „фаза на стабилизиране“). За недоносените бебета е важно увеличаването на екскрецията на натрий на фона на развитието на полиурия. Също така през този период е важно да се увеличи обемът на ентералното хранене, така че тази възраст изисква специално внимание от лекаря при изчисляване на общия обем течност и хранителни вещества.
Таблица 8
Фаза на стабилизиране (5 - 14 дни от живота)
|
Телесно тегло, g. |
Загуба/наддаване на тегло |
Вода (ml/kg/ден) | |||
|
mEq/kg/ден |
|||||
Количеството течности, необходими на ден, се състои от няколко компонента: физиологичната нужда от течности (PFL), обемът на дефицита на течности (течност за компенсиране на дехидратацията - FVO), равен на дефицита на течности към момента на изследването на дете, и патологични загуби на течен ток (CLTP) - Табл. 9.
V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,
където V obsh.it - общият обем на инфузионната терапия;
Vfpzh - обемът на физиологичната нужда от течност;
Vtpp е обемът на текущите патологични загуби на течности;
Vod е обемът на дефицита на течност;
Vep е обемът на ентералното хранене.
Таблица 9
Зависимост на ВВО от ЖТПП
Физиологичните нужди се определят от възрастта и теглото на детето при раждането. GVO зависи от тежестта на ексикозата и е: с лека степен (6-8%) - 50 ml / kg; със средна степен (10 - 14%) - 75 ml / kg; с тежка (15% и повече) - 100 ml / kg. Трябва да се отбележи, че при хипертония и сърдечна недостатъчност общият обем на инфузия не трябва да надвишава AF.
II. Изчисляване на ентералното хранене.
Таблица 10 представя данни за енергийната стойност, състава и осмоларитета на някои млечни формули в сравнение със средния състав на човешката кърма. Тези данни са необходими за точното изчисляване на хранителните вещества за новородени със смесено ентерално и парентерално хранене.
Таблица 10
Състав на женска кърма и млечни формули
|
Мляко/смес |
Въглехидрати |
Осмоларност, mosm/l |
|||
|
Кърмата е зряла (срочно раждане) | |||||
|
Нутрилон | |||||
|
Enfamil Premium 1 | |||||
|
Кърма (преждевременно раждане) | |||||
|
Nutrilon Pepti TSC | |||||
|
Предварително Nutrilon | |||||
|
Similac Neo Разбира се | |||||
|
Similac Special Care | |||||
|
Фризопре | |||||
|
Прегестимил | |||||
|
Enfamil Predoture |
Енергийните нужди на новородените зависят от различни фактори: гестационна и постнатална възраст, телесно тегло, енергиен път, скорост на растеж, активност на детето и обусловена от околната среда загуба на топлина. Болните деца, както и новородените, които са в сериозни стресови ситуации (сепсис, BPD, хирургична патология), се нуждаят от увеличаване на енергийното снабдяване на тялото.
Протеинът не е идеален източник на енергия, той е предназначен за синтеза на нови тъкани. Когато детето получава достатъчно количество непротеинови калории, то поддържа положителен азотен баланс. Част от протеина в този случай се изразходва за синтетични цели. Поради това е невъзможно да се вземат предвид всички калории от инжектирания протеин, тъй като част от него няма да бъде налична за покриване на енергийните нужди и ще се използва от тялото за пластмасови цели.
Идеалното съотношение на входящата енергия: 65% от въглехидрати и 35% от мастни емулсии. По принцип, започвайки от втората седмица от живота, децата с нормален темп на растеж се нуждаят от 100-120 kcal/kg/ден и само в редки случаи нуждата може да се увеличи значително, например при пациенти с BPD до 160-180 kcal/kg/ден. kcal/kg/ден. Енергийните нужди на новородените са представени в табл. единадесет.
Таблица 11
Енергийни потребности на новородените в ранния неонатален период .
|
Енергийни разходи на ден |
Kcal/kg/ден |
|
Разход на енергия в покой (базален метаболизъм) | |
|
Физическа активност (+30% от изискването за основния обмен) | |
|
Загуба на топлина (терморегулация) | |
|
Специфично динамично действие на храната | |
|
Загуба с изпражнения (10% от входящите) | |
|
Растеж (енергийни резерви) | |
|
Общи разходи | |
|
Енергийните нужди за основен метаболизъм (в покой) са 49-60 kcal/kg/ден от 8 до 63-дневна възраст (Sinclair, 1978) |
|
През първата седмица от живота оптималното енергийно снабдяване трябва да бъде в диапазона 50-90 kcal / kg / ден. Адекватното енергийно снабдяване до 7-ия ден от живота на доносените новородени трябва да бъде 120 kcal/kg/ден.Когато се дава парентерално хранене на недоносени новородени, енергийните нужди са по-малко поради липса на загуба на изпражнения, липса на епизоди на прегряване или студен стрес и по-малко физическа активност. По този начин общите енергийни нужди за парентерално хранене могат да бъдат приблизително 80 - 100 kcal / kg / ден.
Метод на калории за изчисляване на храненето за недоносени новородени:
V захранване = телесно тегло (kg) × 100 × енергийна нужда (kcal)
kcal на 100 ml мляко (смес)
Изчисляване на необходимия обем електролити.
Препоръчително е да започнете въвеждането на натрий и калий не по-рано от третия ден.
живот, калций - от първия ден от живота.
1.Изчисляване на дозата натрий.
Необходимостта от натрий е 2 mmol/kg/ден;
Хипонатриемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;
Хипернатремия > 150 mmol/l, опасна > 155 mmol/l;
1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 0,58 ml 10% NaCl;
1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 6,7 ml 0,9% NaCl;
1 ml 0,9% (физиологичен) разтвор на натриев хлорид съдържа 0,15 mmol Na.
Обем на физиологичния разтвор = тегло × изискванеNa(мол/л)
2. Изчисляване на дозата калий.
Нуждата от калий е 2-3 mmol/kg/ден
Хипокалиемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Хиперкалиемия > 6,0 mmol/L (при липса на хемолиза), опасна > 6,5 mmol/L (или ако има патологични промени в ЕКГ)
1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1 ml 7,5% KCl
1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1,8 ml 4% KCl
[V (ml 4% KCl) = необходимост от K+ (mmol) × тегло × 2]
3. Изчисляване на дозата калций.
Нуждата от Ca ++ при новородени е 1-2 mmol / kg / ден
хипокалцемия< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
Хиперкалцемия > 1,25 mmol/l (йонизиран Ca++)
1 ml 10% калциев хлорид съдържа 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% калциев глюконат съдържа 0,3 mmol Ca++
4. Изчисляване на дозата магнезий:
Нуждата от магнезий е 0,5 mmol / kg / ден
Хипомагнезиемия< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Хипермагнезиемия > 1,15 mmol/l, опасна > 1,5 mmol/l
1 ml 25% магнезиев сулфат съдържа 2 mmol магнезий
5. Таблица 15 показва дозите на други микроелементи, препоръчани за новородени по време на парентерално хранене.
|
Досрочен новородени, mcg на ден |
преждевременно новородени, mcg на ден |
|
|
манган | ||
IV. Изчисляване на обема на мастната емулсия
Мастните емулсии са незаменим и полезен източник на енергия за новороденото. Енергийният капацитет на 1 грам е 9,3 kcal.
Те са субстрат за синтеза на клетъчни мембрани и някои биологични вещества като простагландини, левкотриени и др. Мастните киселини допринасят за узряването на сърфактантната система на тялото, мозъка и ретината. Използването на мастни емулсии допринася за образуването на глюконеогенеза при недоносени новородени (Sunehag A. 2003) и защитата на венозната стена от дразнене от хиперосмоларни разтвори.
При новородено дете, без допълнително приложение на мастни емулсии, дефицитът на мазнини се развива в рамките на 3-5 дни. Препоръчително е да започнете въвеждането на натрий и калий не по-рано от третия ден.
Ранното предписване на мастни емулсии е безопасно и не води до развитие на мастен черен дроб, както се смяташе досега, не повишава риска от развитие на BPD.
Продължителното приложение на мастни емулсии не води до развитие на метаболитни нарушения и дисбаланс при недоносени деца (Kao et al., J Pediatr, 1984).
Новородените се съветват да прилагат 20% мастни емулсионни разтвори, тъй като употребата на 10% мастни емулсии е свързана с по-бавен клирънс на триглицеридите от плазмата, повишаване на холестерола и фосфолипидите (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996).
За предотвратяване на дефицит на есенциални мастни киселини е достатъчно да се прилагат 0,5-1,0 g/kg телесно тегло на ден (Neofax, 2010).
Постепенно увеличаване до 3 - 3,5 g / kg / ден.
Скоростта на нарастване на ENMT е 0,25 - 0,5 g / kg / ден.
Началните дози на мастните емулсии са представени в табл. 16.
Таблица 13
Начални дози мастни емулсии в зависимост от телесното тегло*
|
Телесно тегло, g |
Начална доза, g/kg/ден |
Скорост на нарастване, g/kg/ден | |
|
За тежък RDS без сърфактант |
*Приемайки, че телесното тегло е подходящо за гестационната възраст
** При тежък RDS, при условие, че детето не е използвало заместителна терапия със сърфактант, се препоръчва през първите 3-4 дни да се прилагат мастни емулсии в минимална доза. След стабилизиране на състоянието, намаляване на FiO 2 по-малко от 0,3, MAP по-малко от 6,0 cm воден стълб, е възможно да се увеличи дозата на мастните емулсии до максимум.
При провеждане на парентерално хранене с мастни емулсии е необходимо:
Дози над 3,6 g/kg/ден могат да причинят нежелани реакции при новородени. Въпреки това, деца в състояние на постоянен стрес (след тежка операция, сепсис, ENMT и т.н.) могат да увеличат дозата до 4,0 g / kg / ден.
Мастната емулсия се инжектира непрекъснато през целия ден през тройник, за предпочитане в централна вена (пъпен катетър, дълбока венозна линия и др.). Разрешено е смесване в един катетър с други компоненти на парентералната храна.
Желателно е мастната емулсия да се предпазва от светлина поради образуването на токсични радикали в нея, поради което се препоръчва използването на тъмни (кафяви, черни) инфузионни линии и спринцовки или покриване на линията и спринцовката от светлина.
Мастни емулсии, използвани в неонатологията: Lipovenosis 10%, 20% (термин - 3 g / kg на ден), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.
Контрол - плазмените триглицериди трябва да бъдат под 2,26 - 3,0 mmol / l (норма 1,7 mmol / l). 4 часа преди анализа е необходимо да се спре въвеждането на мастни емулсии. При липса на възможност за определяне на триглицеридите е необходимо да се контролира кръвният серум на светлина - той трябва да бъде прозрачен или леко мътен. Ако стане бяла и много мътна, скоростта на инжектиране на мастна емулсия се намалява наполовина или инжектирането на мазнина се спира.
Скоростта на инфузия не трябва да надвишава 1 g/kg за 4 часа. Възможни усложнения под формата на хипертриглицеридемия и хипергликемия. На деца с тежка хипербилирубинемия, сепсис, тежка белодробна дисфункция се предписва минималната доза (0,5 g / kg / ден). Контактът с тъкан и околните кръвоносни съдове може да причини възпаление и некроза .
Формулата за изчисляване на дозата мастна емулсия:
Обем на мастната емулсия, ml = телесно тегло (kg) × доза мазнини (g/kg/ден) × 100
концентрация на мастна емулсия (%)
V . Изчисляване на необходимата доза аминокиселини.
Съвременните препарати от този клас са разтвори на кристални аминокиселини, които се основават на аминокиселинния състав на кърмата за новородени;
Аминокиселинните препарати за новородени не трябва да съдържат глутаминова киселина, тъй като тя води до повишаване на съдържанието на натрий и вода в глиалните клетки, което е неблагоприятно при остра церебрална патология;
Енергийният капацитет на 1 грам е 4 kcal;
Разтвори на аминокиселини се смесват с разтвори на глюкоза и електролити;
Абсолютни противопоказания за въвеждане на аминокиселини:
– декомпенсирана ацидоза (pH< 7,2, ВЕ менее –10);
- груби нарушения на оксигенацията и / или хемодинамиката.
Началните дози аминокиселини за парентерално хранене при новородени са показани в табл. 17.
Таблица 14
Начални дози аминокиселини в зависимост от телесното тегло *
|
Телесно тегло, g |
Начална доза, g/kg/ден |
Скорост на нарастване, g/kg/ден |
Максимална доза, g/kg/ден |
* - при условие, че телесното тегло съответства на гестационната възраст
азотен балансе разликата между приема и екскрецията на азот. Екскреция на азот – загубата му с урината и изпражненията. Перкутанните загуби и изпотяването не се вземат предвид, защото са много малки. Минималната доза за предотвратяване на отрицателен азотен баланс е 1,5 g / kg на ден при недоносени новородени и най-малко 1 g / kg на ден при доносени.
Последици от недостатъчен прием на протеини:
1. Намален имунитет → намален клетъчен имунитет и защитна функция на епитела.
2. Намалено производство на инсулин → вътреклетъчен енергиен дефицит.
3. Разпадане на собствени протеини → повишено SDR, нарушен транспорт на микроелементи.
Последици от прекомерния прием на протеини:
1. Повишаване на нивото на карбамиден азот,
2. Метаболитна ацидоза,
Формула за изчисляване на дозата на адаптираните аминокиселини(на примера на разтвор на Aminoven Infant 10%) :
Обем на аминокиселините, ml = телесно тегло (kg) × доза аминокиселина (g/kg/ден) × 100
концентрация на аминокиселинен разтвор (%)
Целият обем аминокиселини се смесва с разтвор на глюкоза или декстроза, електролити, разделени на необходимия брой приготвени дози, в зависимост от приетите принципи за промяна на инфузионните разтвори през деня.
VI. Изчисляване на дозата глюкоза въз основа на степента на използване.
1. Целево гликемично ниво:
По причини сигурност и единен подход, трябва да се има предвид поне целевото ниво на гликемия 2,8 mmol/l (50 mg/dl)
Но не повече от 10 mmol / l за болно новородено или дете, което се подготвя за транспортиране.
2. Начални дози глюкоза(степен на използване на глюкоза) са представени в Таблица 18.
Таблица 15
Начални дози въглехидрати в зависимост от телесното тегло*
|
Телесна маса |
Начална доза, mg/kg/минута |
Скорост на нарастване, mg/kg/минута |
Максимална доза, mg / kg / минута |
* - при условие, че телесното тегло съответства на гестационната възраст.
При критично болни новородени началната скорост на усвояване на глюкозата трябва да бъде ограничена до 5 mg/kg на минута. Според чуждестранни изследователи натоварването с въглехидрати не трябва да надвишава 13 mg/kg в минута.
3. Изчисляване на дозата глюкоза:
[Доза глюкоза (g/ден) = скорост на усвояване на глюкоза (mg/kg/min) × m × 1,44]
4. Определяне на дозата на интравенозната глюкоза:
[IV Глюкоза (g) = Доза глюкоза (g/ден) - Ентерални въглехидрати (g)]
VII. Определяне на обема, приписващ се на глюкозата.
където V глюкоза е количеството глюкоза в програмата за парентерално хранене,
V EP - дневният действителен обем на ентералното хранене, което детето абсорбира,
V W - дневен обем мастна емулсия,
V AMK - дневен обем аминокиселини,
VDP е дневният обем на електролитите (Na + K + Ca + Mg), ml.
VIII. Избор на необходимия обем глюкоза с различни концентрации.
Избор на концентрации на глюкоза:
V2 (глюкоза с по-висока концентрация = доза × 100 – C1 ×V
След като се получи общият обем на глюкозата в ml, е необходимо да се изчисли броят на ml за всеки от използваните глюкозни разтвори.
V1 = V – V2, където
Доза – доза глюкоза в грамове
C1 - по-ниска концентрация на глюкоза,
C2 - висока концентрация на глюкоза,
V е общият обем на глюкоза,
V1 - обемът на глюкозата с по-ниска концентрация,
V2 - обемът на глюкозата с по-висока концентрация .
* Ако количеството глюкоза по тази формула се получава със знак минус, тогава процентът трябва да се намали от 10% на 5% или да се оставят само 10% и 5%, като се изключат 40%.
IX. програма за инфузия.
Концентрация на глюкоза в инфузионен разтвор (%) = доза глюкоза в g × 100
инфузионен обем в ml.
Х. Определяне и изчисляване на общото дневно енергийно натоварване.
XI. Витаминни препарати.
Комбинирани препарати от мастноразтворими и водоразтворими витамини се прилагат от първия ден от живота по време на пълно или частично парентерално хранене.
А. Мастноразтворими витамини
Регистрираният комбиниран препарат от мастноразтворими витамини в Русия е Vitalipid N за деца, който се използва заедно с мастна емулсия. Използва се и Soluvit, който се използва за повече от 1 седмица парентерално хранене.
За новородени деца доза от 4 ml / kg / ден се добавя към разтвора на мастна емулсия, приложен през деня.
|
Доза (mg/kg на ден) |
|
|
Витамин А | |
|
Витамин D | |
|
Витамин Е | |
|
Витамин К |
Б. Водоразтворими витамини.
Регистрираният комбиниран продукт от водоразтворими витамини в Русия е СОЛУВИТ Н.
Дозировка и предназначение.
За новородени доза от 1 ml / kg / ден се добавя към разтвор на мастна емулсия или инфузионен разтвор на глюкоза с аминокиселини, приложен през деня.
Дневната нужда от тези витамини е представена в табл. 17
Таблица 17
Дневна нужда от водоразтворими витамини при новородени
|
Доза (mg/kg на ден) |
|
|
Витамин Ц | |
|
Рибофлавин | |
|
Пиридоксин | |
|
Витамин B12 | |
|
Пантотенова киселина | |
|
Фолиева киселина |
Оценка на ефективността на парентералното хранене.
При липса на бъбречна патология е възможно да се използва методът за оценка на уреята;
Ако една аминокиселинна молекула не участва в протеиновия синтез, тогава тя
гниене с образуването на молекула урея;
Разликата в концентрацията на урея преди и след въвеждането на аминокиселини се нарича увеличение. Колкото по-ниско е, толкова по-висока е ефективността на парентералното хранене.
|
Чрез катетри за парентерално хранене е забранено: - да прилага лекарства; - вземане на кръвни проби; - за преливане на кръвни продукти. Таблица 18 МОНИТОРИНГ ПО ВРЕМЕ НА СП
|
ОСОБЕНОСТИ НА ПП ПРИ РАЗЛИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ.
Често се налага модифициране на състава на ПП в зависимост от нарушенията в здравословното състояние на новородените.
При белодробна патологияпротеиновата инфузия увеличава минутната вентилация, повишава чувствителността на дихателния център към въглеродния диоксид. Продължителната белодробна хипертония определя хиперметаболизъм, изискващ повишен прием на калории и протеини, като същевременно се ограничава приема на течности. Ето защо при белодробно заболяване е препоръчително да се прилагат лекарства със специално предназначение (плазма, албумин и др.) и лесно метаболизирани въглехидрати (фруктоза).
При чернодробна недостатъчностима нарушение на процесите на детоксикация и периферния метаболизъм на аминокиселините, което води до повишена концентрация на амоняк в организма и дисбаланс на аминокиселините в плазмата. Повишеното снабдяване на мозъка с ароматни аминокиселини (тирозин, фенилаланин, триптофан) стимулира появата на чернодробна енцефалопатия. Липсата на верижно-разклонени аминокиселини (левцин, изолевцин, валин) стимулира разграждането на протеините, подпомага катаболизма на аминокиселините и увеличава производството на амоняк. Използването на конвенционални разтвори на аминокиселини в тази ситуация ще увеличи техния съществуващ дисбаланс и хиперамонемия. Затова при пациенти с чернодробни заболявания се използва специално адаптиран състав от аминостерил 5% и 8% N-Hepa, който съдържа 42% аминокиселини с разклонена верига. Използването на аминостерил N-Hepa не само нормализира аминокиселинния състав на плазмата, но и намалява нивото на амоняк. Комбинацията от аминокиселини с разтвори на въглехидрати, които включват фруктоза или ксилитол, осигурява пълноценно хранене при чернодробни заболявания с положителен азотен баланс и без риск от увреждане на централната нервна система.
При пациенти с заболяване на бъбрецитенамален протеинов толеранс. Изразеното катаболно състояние при тези пациенти причинява освобождаване на вътреклетъчни електролити (калий, фосфор, магнезий) и аминокиселини в кръвния поток, което изостря електролитните нарушения и азотемията. Такива пациенти се нуждаят от разтвори, съдържащи само незаменими аминокиселини. За лечение на бъбречна недостатъчност е разработен специален аминостерил КЕ Нефро, който освен класическите незаменими аминокиселини съдържа L-хистидин. Въвеждането на хистидин допринася за факта, че натрупаната урея се използва за синтеза на несъществени аминокиселини и нейното съдържание в серума намалява. При бъбречна недостатъчност обемът на приложената течност се намалява до 1/2 от физиологичната нужда.
стрессам по себе си значително намалява усвояването на хранителни вещества. Анте- и интранаталната хипоксия, наранявания и хирургични интервенции предизвикват такава реакция на тялото, при която има повишено съдържание на катехоламини и кортизол, което води до изразен катаболизъм. Въпреки че нивото на инсулин леко се повишава, се развива тежка инсулинова резистентност. През първите два дни след нараняване, PP трябва да се сведе до минимум, поради дълбоките нарушения в метаболизма на мазнините и въглехидратите при тези пациенти и невъзможността им да усвоят напълно интравенозните хранителни вещества. Намаляването на количеството въглехидрати в инфузията намалява риска от индуцирана от стрес хипергликемия. Въпреки това, лечебните процеси (започващи от 3-4 дни) са придружени от образуването на гранулационна тъкан, чийто синтез изисква значително количество глюкоза. Следователно през този период в състава на PP трябва да се увеличи не само количеството протеини, но и въглехидратите.
За новородени, оперирани на стомашно-чревния тракт, са разработени критерии за PPP:
- PPP трябва да се предписват в ранните етапи след хирургично лечение (3-5 дни);
- преди да се предпише PPP, е необходимо да се постигне пълно стабилизиране на състоянието на пациента, а именно корекция на метаболитни нарушения, CBS и стабилизиране на хемодинамиката;
- PPP се предписва само след отмяна на планираната наркотична анестезия.
Новородени с сърдечна патологияобикновено понасят добре основните компоненти на РР - протеини, мазнини и въглехидрати. Трудности възникват при въвеждането на течности и електролити, следователно, за да се осигури достатъчно хранене и да се предотврати задържането на течности, е необходимо повишаване на концентрацията на аминокиселини. При сърдечна недостатъчност обемът на необходимата течност се намалява с 1/3 от нормата.
УСЛОЖНЕНИЯ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ.
Инфекциозни - 9-12%;
Свързани с метода на парентерално хранене - 5-12%
3. Метаболитен - 6-10%
С повишаване на концентрацията на урея- премахване на нарушението на азотоотделящата функция на бъбреците, увеличаване на дозата на енергийното снабдяване, намаляване на дозата на аминокиселините (20 непротеинови калории са необходими на 1 g протеин за използване).
С повишаване на активността на ALT / AST- анулиране или намаляване на дозата на мастната емулсия до 0,5 - 1,0 g / kg на ден, с клиника на холестаза - холеретична терапия.
В допълнение, неадекватният подбор на течности може да доведе до претоварване с течности или дехидратация. За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се контролира диурезата, да се претегля детето 2 пъти на ден и да се определи BCC. За да се избегнат технически усложнения, се препоръчва използването на силиконови катетри.
Осмотичната активност на глюкозата в урината повишава риска от некетогенна хиперосмоларна хипергликемична дехидратация. Превишаването на скоростта на инфузия на глюкоза води до неуспехи в образуването на чернодробни ензими, проявяващи се чрез хепатоцелуларни или холестатични варианти на чернодробно увреждане. Излишъкът от въглехидрати може да причини чернодробна стеатоза в резултат на повишено производство на мазнини в черния дроб. Получената хипертонична дехидратация е един от основните рискови фактори за IVH. Следователно възможността от усложнения, свързани с хипо- или хипергликемия, определя необходимостта от контрол на нивата на глюкозата в кръвта и урината и добавяне на адекватни дози инсулин по време на парентерално хранене. За хипо/хипергликемия- корекция на концентрацията и скоростта на инжектираната глюкоза, с тежка хипергликемия (> 10 mmol / l) - инсулин.
Списъкът на усложненията с въвеждането на различни компоненти в парентералното хранене е представен в таблица 19.
Таблица 19
Усложнения, свързани с непоносимост към PP субстрати
Инфекциозни усложнениясвързани с дълъг престой на катетъра в централната вена (тромбоза и емболия, съдова перфорация, пневмоторакс и хемоторакс, хемоперикард, синдром на горна и долна вена кава, сепсис). За да се намали честотата на септичните усложнения, в допълнение към стриктното спазване на правилата за поставяне на катетри и внимателна грижа за тях, се препоръчва използването на катетър само за PPP, с изключение на вземане на кръв, преливане на кръвни съставки или еднократни инжекции на каквото и да е лекарство. вещества.
Нарушеното усвояване на мазнините е придружено от плазмен хилизъм, повишена активност на трансаминазите(аланин и аспарагин) и клиника за холестаза. Хипертриглицеридемията може да причини панкреатит. Употребата на мастни емулсии изисква контрол на нивото на триглицеридите (нормално = 0,55-1,65 mmol / l) и плазмената хигиена, която се появява 1-2 часа след спиране на инфузията им.
метаболитна ацидозапоради излишното въвеждане на хлорен анион. Обикновено съдържанието на хлор в плазмата при деца от неонаталния период е 99 - 107 mmol / l, калий 4,1 - 5,4 mmol / l, калций и фосфор съответно 2,05 - 2,6 mmol / l и 1,6 - 1,94 mmol / l. .
catad_tema Неонатология - статии Коментари Публикувано в списание: Бюлетин по интензивно лечение, 2006г.
Лекция за практикуващи E.N. Байбарина, А.Г. Антонов
Държавна институция Научен център по акушерство, гинекология и перинатология (директор - академик на Руската академия на медицинските науки, професор V.I. Kulakov), Руската академия на медицинските науки. Москва
Парентералното хранене (ПХ) на новородени се прилага в нашата страна повече от двадесет години, през което време са натрупани много данни както за теоретичните, така и за практическите аспекти на неговото използване. Въпреки че светът активно разработва и произвежда лекарства за PN, налични у нас, този метод на хранене при новородени не се използва широко и не винаги е адекватен.
Развитието и усъвършенстването на методите за интензивно лечение, въвеждането на сърфактантна терапия, високочестотна вентилация на белите дробове и интравенозна имуноглобулинова заместителна терапия значително подобриха преживяемостта на деца с много ниско и екстремно ниско телесно тегло. Така, според данните на Научния център по анти-ейдж и психиатрия на Руската академия на медицинските науки за 2005 г., преживяемостта на недоносени бебета с тегло 500-749 g е 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Подобряването на преживяемостта на много преждевременно родени бебета е невъзможно без широко разпространеното и компетентно използване на парентерално хранене, пълното разбиране на пътищата на метаболизма на PN субстратите от лекарите, способността за правилно изчисляване на дозите на лекарствата, прогнозиране и предотвратяване на възможни усложнения.
аз ПЪТИЩА НА МЕТАБОЛИЗМА НА ПП СУБСТРАТИ
Предназначението на ПП е да осигури процесите на протеинов синтез, които, както се вижда от схемата на фиг. 1, изискват аминокиселини и енергия. Доставката на енергия се осъществява чрез въвеждане на въглехидрати и мазнини и, както ще бъде казано по-долу, съотношението на тези субстрати може да бъде различно. Пътят на метаболизма на аминокиселините може да бъде двоен - аминокиселините могат да се изразходват за осъществяване на процеси на протеинов синтез (което е благоприятно) или при условия на енергиен дефицит да влязат в процеса на глюконеогенеза с образуване на урея (което е неблагоприятно). Разбира се, в тялото всички тези трансформации на аминокиселини се случват едновременно, но преобладаващият път може да е различен. И така, в експеримент върху плъхове беше показано, че при условия на излишен прием на протеини и недостатъчен прием на енергия, 57% от получените аминокиселини се окисляват до урея. За да се поддържа достатъчна анаболна ефективност на РР, трябва да се приемат поне 30 непротеинови килокалории за всеки грам аминокиселини.
II. ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ПП
Оценяването на ефективността на PN при критично болни новородени не е лесно. Такива класически критерии като наддаване на тегло и увеличаване на дебелината на кожната гънка при остри състояния отразяват главно динамиката на водния метаболизъм. При липса на бъбречна патология е възможно да се използва методът за оценка на увеличението на уреята, който се основава на факта, че ако една молекула на аминокиселина не влезе в протеиновия синтез, тогава тя се разлага с образуването на молекула на урея. Разликата в концентрацията на урея преди и след въвеждането на аминокиселини се нарича увеличение. Колкото по-ниско е (до отрицателни стойности), толкова по-висока е ефективността на ПП.
Класическият метод за определяне на азотния баланс е изключително трудоемък и трудно приложим в широката клинична практика. Ние използваме груба оценка на азотния баланс въз основа на факта, че 65% от азота, отделен от децата, е уреен азот в урината. Резултатите от прилагането на тази техника корелират добре с други клинични и биохимични параметри и позволяват проследяване на адекватността на терапията.
III. ПРОДУКТИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
Източници на аминокиселини. Съвременните препарати от този клас са разтвори на кристални аминокиселини (RCA). Протеиновите хидролизати имат много недостатъци (дисбаланс на аминокиселинния състав, наличие на баластни вещества) и вече не се използват в неонатологията. Най-известните лекарства от този клас са Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Съставът на RCA непрекъснато се подобрява. Сега, в допълнение към лекарствата с общо предназначение, се създават така наречените целеви лекарства, които допринасят не само за оптималното усвояване на аминокиселините при определени клинични състояния (бъбречна и чернодробна недостатъчност, хиперкатаболни състояния), но и за елиминиране на видовете аминокиселини. киселинен дисбаланс, присъщ на тези състояния.
Едно от направленията в създаването на целеви лекарства е разработването на специални лекарства за новородени и кърмачета, които се основават на аминокиселинния състав на човешкото мляко. Спецификата на състава му се състои в високото съдържание на незаменими аминокиселини (около 50%), цистеин, тирозин и пролин, докато фенилаланин и глицин присъстват в малки количества. Напоследък се счита за необходимо да се въведе таурин в състава на RCA за деца, чиято биосинтеза от метионин и цистеин при новородени е намалена. Тауринът (2-аминоетансулфонова киселина) за новородени е незаменим АА. Тауринът участва в няколко важни физиологични процеса, включително регулиране на притока на калций и възбудимостта на невроните, детоксикация, стабилизиране на мембраната и регулиране на осмотичното налягане. Тауринът участва в синтеза на жлъчни киселини. Тауринът предотвратява или елиминира холестазата и предотвратява развитието на дегенерация на ретината (развива се при дефицит на таурин при деца). Най-известни са следните лекарства за парентерално хранене на кърмачета: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (вносът в Руската федерация е спрян през 2004 г.). Има мнение, че глутаминовата киселина (да не се бърка с глутамин!) Не трябва да се добавя към RKA за деца, тъй като повишаването на съдържанието на натрий и вода в глиалните клетки, причинено от нея, е неблагоприятно при остра церебрална патология. Има съобщения за ефективността на въвеждането на глутамин в парентералното хранене на новородени.
Концентрацията на аминокиселини в препаратите обикновено варира от 5 до 10%, при общо парентерално хранене дозата на аминокиселините (сухо вещество!) е 2-2,5 g / kg.
Енергиен източник. Лекарствата от тази група включват емулсии на глюкоза и мазнини. Енергийната стойност на 1 g глюкоза е 4 kcal. 1 g мазнини е приблизително 9-10 kcal. Най-известните мастни емулсии са Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Съотношението на енергията, доставяна от въглехидрати и мазнини може да бъде различно. Използването на мастни емулсии осигурява на тялото полиненаситени мастни киселини, помага за защита на венозната стена от дразнене от хиперосмоларни разтвори. По този начин използването на балансиран PP трябва да се счита за предпочитано, но при липса на мастни емулсии е възможно да се осигури на детето необходимата енергия само поради глюкоза. Според класическите схеми на PP децата получават 60-70% от непротеиновото енергийно снабдяване поради глюкоза, 30-40% поради мазнини. С въвеждането на мазнини в по-малки пропорции, задържането на протеини в тялото на новородените намалява.
IV. ДОЗИРОВКИ НА ЛЕКАРСТВА ЗА ПП
При извършване на пълна PN за новородени на възраст над 7 дни, дозата на аминокиселините трябва да бъде 2-2,5 g / kg, мазнините - 2-4 g / kg, глюкозата - 12-15 g / kg на ден. В същото време енергийният запас ще бъде до 80-110 kcal/kg. Необходимо е постепенно да се стигне до посочените дози, като се увеличава броят на прилаганите лекарства в съответствие с тяхната поносимост, като се спазва необходимото съотношение между пластични и енергийни субстрати (вижте алгоритъма за съставяне на PP програми).
Приблизителната дневна енергийна нужда е:
V. АЛГОРИТЪМ ЗА ПЛАНИРАНЕ НА ПРОГРАМАТА
1. Изчисляване на общото количество течности, необходими на детето на ден
2. Решение по въпроса за използването на лекарства за инфузионна терапия за специални цели (лекарства с волемично действие, интравенозни имуноглобулини и др.) И техния обем.
3. Изчисляване на необходимото за детето количество концентрирани разтвори на електролити/витамини/микроелементи въз основа на физиологичната дневна нужда и големината на установения дефицит. Препоръчителната доза на комплекс от водоразтворими витамини за интравенозно приложение (Soluvit N, Fresenius Kabi) е 1 ml / kg (при разреждане в 10 ml), дозата на комплекс от мастноразтворими витамини (Vitalipid Children, Fresenius Kabi) ) е 4 ml/kg на ден.
4. Определяне на обема на разтвора на аминокиселини въз основа на следното приблизително изчисление: - При предписване на общ обем течност от 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg аминокиселини. - При предписване на общ обем течност от 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg аминокиселини
При предписване на общ обем течност 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg аминокиселини.
5. Определяне на обема на мастната емулсия. В началото на употребата му дозата е 0,5 g / kg, след това се увеличава до 2-2,5 g / kg.
6. Определяне на обема на глюкозния разтвор. За да направите това, от обема, получен в параграф 1, извадете обемите, получени в PP.2-5. На първия ден от PP се предписва 10% разтвор на глюкоза, на втория ден - 15%, от третия ден - 20% разтвор (под контрола на кръвната захар).
7. Проверка и при необходимост коригиране на съотношенията между пластмасови и енергийни субстрати. В случай на недостатъчно енергийно снабдяване по отношение на 1 g аминокиселини, дозата на глюкозата и / или мазнините трябва да се увеличи или дозата на аминокиселините трябва да се намали.
8. Разпределете получените обеми препарати. Скоростта на тяхното приложение се изчислява така, че общото време на инфузия да е до 24 часа на ден.
VI. ПРИМЕРИ ЗА PR ПРОГРАМИРАНЕ
Пример 1. (Смесен PP)
Дете с тегло 3000 g, на 13 дни, с диагноза вътрематочна инфекция (пневмония, ентероколит), 12 дни е на вентилатор, не усвоява инжектираната кърма, в момента се храни през сонда с изцедена кърма 20 ml 8 пъти на ден ден. 1.Общ обем на течността 150ml/kg = 450ml. С храната получава 20 х 8 = 160 мл. С изпиването се получава 10 х 5 = 50 мл. Трябва да се приемат венозно 240 ml 2. Няма планове за въвеждане на специални лекарства. 3. 3 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат. 4. Доза аминокиселини - 2g/kg = 6g. С млякото той получава приблизително 3 g. Необходимостта от допълнително приложение на аминокиселини е 3 g. Когато се използва лекарството Aminoven Infant 6%, което съдържа 6 g аминокиселини на 100 ml, неговият обем ще бъде 50 ml. 5. Беше решено да се прилага мазнина при 1 g/kg (половината от дозата, използвана при пълна PN), което би било 15 ml с Lipovenoz 20% или Intralipid 20% (20 g в 100 ml). 6. Обемът на течността за приложение на глюкозата е 240-5-50-15 = 170 ml 7. Енергийната потребност е 100 kcal/kg = 300 kcal Получава 112 kcal с мляко С мастна емулсия - 30 kcal от факта, че 1 g глюкоза осигурява 4 kcal). Изисква въвеждането на 20% глюкоза.
8. Дестинация:
Перспективата за провеждане на парентерално хранене при това дете е постепенно, тъй като състоянието се подобрява, увеличаване на обема на ентералното хранене с намаляване на обема на парентералното хранене.
Пример 2 (ПП на дете с изключително ниско тегло при раждане).
Дете с тегло 800 g, 8 дни от живота, основна диагноза: Хиалинна мембранна болест. Намира се на вентилатор, естественото майчино мляко се асимилира в обем не повече от 1 ml на всеки 2 часа. 1.Общ обем течност 150ml/kg = 120ml. С храненето се получава 1 х 12 = 12 мл. Трябва да се получи венозно 120-12=108 мл 2. Въвеждане на лекарства със специално предназначение - предвижда се въвеждане на пентаглобин в доза 5 х 0,8 = 4 мл. 3. Планирано въвеждане на електролити: 1 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат. Детето получава натрий с физиологичен разтвор за разреждане на лекарства. Предвижда се въвеждането на Soluvit H 1ml x 0.8 = 0.8ml и Vitalipid Children 4ml x 0.8 = 3ml 4. Доза аминокиселини - 2.5g/kg = 2g. Когато използвате лекарството Aminoven Infant 10%, което съдържа 10 g аминокиселини на 100 ml, неговият обем ще бъде 20 ml. 5. Беше решено да се прилага мазнина в размер на 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, което би било 10 ml с Lipovenose/Intralipid 20% (20 g в 100 ml). 6. Обемът на течността за приложение на глюкоза е 108-4-1-2-0.8-3-20-10 = 67.2 × 68 ml 7. Решено е да се инжектира 15% глюкоза, което ще бъде 10.2 g. Изчисляване на енергийното снабдяване: поради глюкоза 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. Поради мазнини 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Благодарение на млякото 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Общо 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, което е достатъчно количество за тази възраст. Проверка на енергийното снабдяване на 1 g приложени аминокиселини: 61 kcal (дължащи се на глюкоза и мазнини): 2 g (аминокиселини) = 30,5 kcal / g, което е достатъчно.
8. Дестинация:
Най-честият проблем с PN при деца с изключително ниско тегло при раждане е хипергликемията, която изисква приложение на инсулин. Следователно, когато се извършва PP, трябва внимателно да се следи нивото на глюкозата в кръвта и урината (определянето на качествения метод на глюкоза във всяка порция урина намалява количеството кръв, взета от пръста, което е много важно за малки деца ).
VII. ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ И ТЯХНАТА ПРОФИЛАКТИКА
- Неподходящ избор на доза течности, последван от дехидратация или претоварване с течности. Контрол: изчисляване на диурезата, претегляне, определяне на BCC. Необходими мерки: корекция на дозата на течността, според показанията - използването на диуретици.
- Хипо или хипергликемия. Контрол: определяне на глюкоза в кръвта и урината. Необходими мерки: корекция на концентрацията и скоростта на въведената глюкоза, с тежка хипергликемия - инсулин.
- Повишена концентрация на урея. Необходими мерки: елиминиране на нарушението на азотоотделящата функция на бъбреците, увеличаване на дозата на енергийното снабдяване, намаляване на дозата на аминокиселините.
- Нарушаване на абсорбцията на мазнини - плазмена хигиена, която се открива по-късно от 1-2 часа след спиране на инфузията им. Контрол: визуално определяне на прозрачността на плазмата при определяне на хематокрит. Необходими мерки: анулиране на мастната емулсия, назначаване на хепарин в малки дози (при липса на противопоказания).
- Повишена активност на аланин и аспарагин трансаминази, понякога придружени от клиника на холестаза. Необходими мерки: премахване на мастната емулсия, холеретична терапия.
- Инфекциозни усложнения, свързани с дългосрочен катетър в централната вена. Необходими мерки: най-стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика.
Въпреки че методът на PP е доста добре проучен досега, той може да се използва дълго време и да дава добри резултати, но не трябва да се забравя, че той не е физиологичен. Ентералното хранене трябва да се въведе, когато бебето може да усвои поне минимални количества мляко. По-равномерното въвеждане на ентерално хранене, предимно нативно майчино мляко, дори и да се прилагат 1-3 ml на хранене, без да допринася значително за енергоснабдяването, подобрява преминаването през стомашно-чревния тракт, ускорява процеса на преминаване към ентерално хранене чрез стимулиране на жлъчна секреция, намалява случаите на холестаза.
Следвайки горните методологични разработки - ви позволява успешно и ефективно да провеждате PN, подобрявайки резултатите от лечението на новородени.
Списък на литературата на уебсайта на списание Intensive Care Bulletin.
medi.ru
Протокол за парентерално хранене в практиката на отделението за интензивно лечение на новородени
КоментариПруткин М. Е. Регионална детска клинична болница № 1, Екатеринбург
В неонатологичната литература през последните години се отделя много внимание на въпросите на хранителната подкрепа. Осигуряването на адекватно хранене на критично болно новородено го предпазва от възможни бъдещи усложнения и насърчава адекватен растеж и развитие. Въвеждането на съвременни протоколи за адекватно хранене в неонатологичното интензивно отделение допринася за подобряване на приема на хранителни вещества, растеж, намаляване на престоя на пациента в болницата и съответно намаляване на разходите за грижа за пациента.
В този преглед бихме искали да представим данните от съвременни проучвания, базирани на доказателства, и да предложим стратегия за хранителна подкрепа в практиката на отделението за интензивно лечение на новородени.
Физиологични особености на новороденото и адаптиране към самостоятелно хранене. В утробата плодът получава всички необходими хранителни вещества през плацентата. Хранителният метаболизъм на плацентата може да се разглежда като балансирано парентерално хранене, съдържащо протеини, мазнини, въглехидрати, витамини и микроелементи. Бих искал да припомня, че през третия триместър на бременността има безпрецедентно увеличение на телесното тегло на плода. Ако телесното тегло на плода на 26 гестационна седмица е около 1000 г, то на 40 гестационна седмица (т.е. само след 3 месеца) новороденото бебе вече тежи около 3000 г. Така през последните 14 седмици на бременност, плодът утроява теглото си. Именно през тези 14 седмици се извършва основното натрупване на хранителни вещества от плода, които ще са му необходими за последваща адаптация към извънматочния живот.
Таблица 2. Физиологични особености на новороденото
Процесът на усвояване на мастни киселини с дълга верига е затруднен поради недостатъчна активност на жлъчните киселини.
Запаси от хранителни вещества. Колкото по-преждевременно се роди новородено бебе, толкова по-малко хранителни запаси има то. Непосредствено след раждането и пресичането на пъпната връв притокът на хранителни вещества към плода през плацентата спира и остава висока нужда от хранителни вещества. Трябва също да се помни, че поради структурната и функционална незрялост на храносмилателните органи, способността на недоносените новородени за самостоятелно ентерално хранене е ограничена (Таблица 2). Тъй като идеалният модел за растеж и развитие на недоносено бебе за нас ще бъде вътреутробният растеж и развитие на плода, нашата задача е да осигурим на пациента си същото балансирано, пълноценно и пълноценно хранене като това, което е получавал вътреутробно.
Таблица 3 предоставя оценки на енергийните нужди на растящото недоносено бебе според Американската академия по педиатрия и Европейското дружество по гастроентерология и хранене.
Таблица 3
Характеристики на метаболизма на хранителните вещества при новородени
течности и електролити. През първата седмица от живота новороденото бебе претърпява значителни промени във водно-електролитния метаболизъм, които отразяват процеса на адаптирането му към условията на извънутробния живот. Общото количество течност в тялото намалява и течността се преразпределя между междуклетъчния и вътреклетъчния сектор (фиг. 2).
Ориз. 2 Влияние на възрастта върху разпределението на течностите между секторите
Именно тези преразпределения водят до "физиологичната" загуба на телесно тегло, която се развива през първата седмица от живота. Голямо влияние върху водно-електролитната обмяна, особено при малки недоносени новородени, може да окаже т.нар. "неусетна загуба" на течност. Корекцията на дозата на течността се извършва въз основа на скоростта на диурезата (2-5 ml / kg / h), относителната плътност на урината (1002 - 1010) и динамиката на телесното тегло.
Натрият е основният катион в извънклетъчната течност. Приблизително 80% от натрия в тялото е метаболитно достъпен. Необходимостта от натрий обикновено е 3 mmol/kg/ден. При малки недоносени бебета, поради незрялост на тубулната система, може да има значителна загуба на натрий. Тези загуби може да изискват компенсация до 7-8 mmol / kg / ден.
Калият е основният вътреклетъчен катион (приблизително 75% от калия се намира в мускулните клетки). Плазмената концентрация на калий се определя от много фактори (киселинно-алкални нарушения, асфиксия, инсулинова терапия) и не е надежден показател за запасите на калий в организма. Обичайната нужда от калий е 2 mmol/kg/ден.
Хлоридите са основните аниони в извънклетъчната течност. Предозирането, както и дефицитът на хлориди могат да доведат до нарушаване на киселинно-алкалното състояние. Нуждата от хлориди е 2 - 6 mEq / kg / ден.
Калций – основно локализиран в костите. Приблизително 60% от плазмения калций е свързан с протеин (албумин), следователно дори измерването на биохимично активния (йонизиран) калций не дава възможност да се прецени надеждно запасите от калций в тялото. Нуждата от калций обикновено е 1-2 mEq/kg/ден.
Магнезий – основно (60%) се намира в костите. По-голямата част от останалия магнезий се намира вътреклетъчно, така че измерването на плазмения магнезий не дава точна оценка на запасите от магнезий в тялото. Това обаче не означава, че плазмените концентрации на магнезий не трябва да се проследяват. Обикновено нуждата от магнезий е 0,5 mEq/kg/ден. Магнезиевият прием трябва да се прилага с повишено внимание при новородени, чиито майки са получавали терапия с магнезиев сулфат преди раждането. За лечение на персистираща хипокалцемия може да се наложи увеличаване на дозата магнезий.
През целия период на бременност плодът получава глюкоза от майката през плацентата. Нивото на кръвната захар на плода е приблизително 70% от това на майката. В условията на нормогликемия на майката, плодът практически не синтезира сама глюкоза, въпреки факта, че ензимите на глюконеогенезата се определят от 3-ия месец на бременността. По този начин, в случай на гладуване на майката, плодът е в състояние да синтезира сама глюкоза достатъчно рано от продукти като кетонови тела.
Гликогенът започва да се синтезира в плода от 9-та гестационна седмица. Интересното е, че в ранните етапи на бременността натрупването на гликоген се извършва главно в белите дробове и в сърдечния мускул, а след това, през третия триместър на бременността, основните запаси на гликоген се образуват в черния дроб и скелетните мускули и изчезват в белите дробове . Беше отбелязано, че оцеляването на новородено след асфиксия пряко зависи от съдържанието на гликоген в миокарда. Намаляването на съдържанието на гликоген в белите дробове започва на 34-36 седмици, което може да се дължи на консумацията на този източник на енергия за синтеза на повърхностно активно вещество.
Фактори като гладуване на майката, плацентарна недостатъчност и многоплодна бременност могат да повлияят на скоростта на натрупване на гликоген. Острата асфиксия не засяга съдържанието на гликоген в тъканите на плода, докато хроничната хипоксия, като прееклампсията на майката, може да доведе до дефицит на съхранение на гликоген.
Инсулинът е основният анаболен хормон на плода през целия гестационен период. Инсулинът се появява в панкреасната тъкан към 8-10 гестационна седмица и нивото на неговата секреция при доносено новородено съответства на това на възрастен. Панкреасът на плода е по-малко чувствителен към хипергликемия. Отбелязва се, че повишеното съдържание на аминокиселини прави стимулирането на производството на инсулин по-ефективно. Проучванията върху животни показват, че при условия на хиперинсулинизъм синтезът на протеини и скоростта на усвояване на глюкозата се увеличават, докато при инсулинов дефицит броят на клетките и съдържанието на ДНК в клетката намаляват. Тези данни обясняват макрозомията на деца от майки със захарен диабет, които през целия гестационен период са в състояние на хипергликемия и следователно хиперинсулинизъм. Глюкагонът се намира в плода от 15-та гестационна седмица, но ролята му остава неизследвана.
След раждането и спирането на доставката на глюкоза през плацентата, под въздействието на редица хормонални фактори (глюкагон, катехоламини), се активират ензимите на глюконеогенезата, което обикновено продължава 2 седмици след раждането, независимо от гестационната възраст. Независимо от начина на приложение (ентерален или парентерален), 1/3 от глюкозата се използва в червата и черния дроб, до 2/3 се разпределя в тялото. Повечето от абсорбираната глюкоза се използва за производство на енергия
Проучванията показват, че средната скорост на производство/използване на глюкоза при доносено новородено е 3,3–5,5 mg/kg/min. .
Поддържането на нивата на кръвната захар зависи от нивото на гликогенолизата и глюконеогенезата в черния дроб и скоростта на неговото използване в периферията.
Както бе споменато по-горе, през третия триместър на бременността се наблюдава значителен растеж и развитие на детето. Тъй като идеалният модел за развитие на детето е вътрематочното развитие на плода с подходяща гестационна възраст, необходимостта от протеини при недоносено бебе и скоростта на натрупването му могат да бъдат оценени чрез наблюдение на протеиновия метаболизъм на плода.
Ако не се получи адекватна протеинова добавка след раждането на бебето и спирането на плацентарното кръвообращение, това може да доведе до отрицателен азотен баланс и загуба на протеин. В същото време няколко проучвания показват, че приемът на протеин в доза от 1 g/kg е в състояние да неутрализира отрицателния азотен баланс и увеличаването на дозата протеин, дори при умерена енергийна субсидия, може да направи азотния баланс положителен ( Таблица 6).
Таблица 6. Изследвания на азотния баланс при новородени през 1-вата седмица от живота.
Натрупването на протеин при недоносени бебета се влияе от различни фактори.
- Хранителни фактори (брой аминокиселини в хранителната програма, съотношение протеин/енергия, изходен хранителен статус)
- Физиологични фактори (съответствие с гестационната възраст, индивидуални характеристики и др.)
- Ендокринни фактори (инсулиноподобен растежен фактор и др.)
- Патологични фактори (сепсис и други болезнени състояния).
Усвояването на протеини при здраво недоносено бебе с гестационна възраст 26-35 гестационна седмица е приблизително 70%. Останалите 30% се окисляват и изхвърлят. Трябва да се отбележи, че колкото по-ниска е гестационната възраст на детето, толкова по-активен протеинов метаболизъм се наблюдава в тялото му по отношение на единица телесно тегло.
Тъй като синтезът на ендогенен протеин е енергийно зависим процес, за оптималното натрупване на протеин в тялото на недоносеното бебе е необходимо определено съотношение на протеин и енергия. В условията на енергиен дефицит ендогенните протеини се използват като източник на енергия и
Поради това азотният баланс остава отрицателен. При условия на неоптимално енергийно снабдяване (50-90 kcal/kg/ден), увеличаването както на протеиновия, така и на енергийния прием води до натрупване на протеин в тялото. При условия на достатъчно енергийно снабдяване (120 kcal / kg / ден), натрупването на протеин се стабилизира и по-нататъшното увеличаване на протеиновата добавка не води до по-нататъшното му натрупване. Съотношението 10 kcal/1 g протеин се счита за оптимално за растеж и развитие. Някои източници дават съотношение от 1 протеинова калория към 10 непротеинови калории.
Дефицитът на аминокиселини, в допълнение към отрицателните последици за растежа и натрупването на протеини, може да доведе до такива неблагоприятни последици като намаляване на плазмения инсулиноподобен растежен фактор, нарушена активност на клетъчните транспортери на глюкоза и, следователно, хипергликемия, хиперкалиемия и клетъчен енергиен дефицит . Обменът на аминокиселини при новородени има редица характеристики (Таблица 7).
Таблица 7. Характеристики на метаболизма на аминокиселините при новородени
Горните характеристики определят необходимостта от използване на специални аминокиселинни смеси за парентерално хранене на новородени, адаптирани към метаболитните особености на новороденото. Използването на такива препарати позволява да се задоволят нуждите на новороденото от аминокиселини и да се избегнат доста сериозни усложнения на парентералното хранене.
Нуждата от протеин на недоносено новородено е 2,5-3 g/kg.
Последните данни от Thureen PJ et al. показват, че дори ранното приложение на 3 g/kg/ден аминокиселини не води до токсични усложнения, но подобрява азотния баланс.
Експеримент върху недоносени животни показа, че положителният азотен баланс и натрупването на азот при новородени с ранна употреба на аминокиселини е свързано с увеличаване на синтеза на албумин и протеин на скелетната мускулатура.
Като се вземат предвид горните съображения, добавянето на протеини започва от 2-ия ден от живота, ако състоянието на детето се стабилизира до този момент или веднага след стабилизиране на централната хемодинамика и газообмена, ако това се случи по-късно от 2-рия ден от живота. живот. Като източник на протеини по време на парентерално хранене се използват разтвори на кристални аминокиселини (Aminoven-Infant, Trofamine), специално адаптирани за новородени. Неадаптирани аминокиселинни препарати не трябва да се използват при новородени.
Липидите са необходим субстрат за нормалното функциониране на тялото на новородено дете. Таблицата показва, че мазнините са не само необходим и полезен източник на енергия, но и необходим субстрат за синтеза на клетъчни мембрани и такива необходими биологично активни вещества като простагландини, лекотриени и др. Мастните киселини допринасят за съзряването на ретината и мозъка. Освен това трябва да се помни, че основният компонент на повърхностно активното вещество са фосфолипидите.
Тялото на доносено новородено бебе съдържа от 16% до 18% бяла мазнина. Освен това има малко количество кафява мазнина, която е необходима за производството на топлина. Основното натрупване на мазнини се случва през последните 12-14 седмици от бременността. Преждевременно родените бебета се раждат със значителен дефицит на мазнини. В допълнение, недоносените деца не могат да синтезират някои основни мастни киселини от наличните прекурсори. Необходимите количества от тези есенциални мастни киселини се намират в майчиното мляко и не се намират в изкуствените формули. Има някои доказателства, че добавянето на тези мастни киселини към формулата за недоносени бебета насърчава съзряването на ретината, въпреки че не е установена дългосрочна полза. .
Последните проучвания показват, че употребата на мазнини (Intralipid е използван в проучването) по време на парентерално хранене допринася за образуването на глюконеогенеза при недоносени бебета.
Публикувани са данни, показващи възможността за въвеждане в клиничната практика и използване на мастни емулсии на базата на зехтин при недоносени новородени. Тези емулсии съдържат по-малко полиненаситени мастни киселини и повече витамин Е. Освен това витамин Е в такива формулировки е по-достъпен, отколкото във формулировките на базата на соево масло. Тази комбинация може да бъде полезна при новородени с оксидативен стрес, чиято антиоксидантна защита е слаба.
Проучванията на Kao et al за използването на парентерални мазнини показват, че абсорбцията на мазнини е ограничена не от дневната доза (напр. 1 g/kg/ден), а от скоростта на приложение на мастната емулсия. Не се препоръчва да се превишава скоростта на инфузия с повече от 0,4-0,8 g / kg / ден. Някои фактори (стрес, шок, операция) могат да повлияят на способността за използване на мазнини. В този случай скоростта на инфузия на мазнини се препоръчва да се намали или да се спре напълно. В допълнение, проучванията показват, че употребата на емулсии с 20% мазнини е свързана с по-малко метаболитни усложнения, отколкото употребата на емулсии с 10% мазнини.
Степента на използване на мазнини също ще зависи както от общия енергиен разход на новороденото, така и от количеството глюкоза, което бебето получава. Има доказателства, че употребата на глюкоза в доза над 20 g/kg/ден инхибира оползотворяването на мазнините.
Няколко проучвания са изследвали връзката между плазмените свободни мастни киселини и концентрациите на неконюгиран билирубин. Нито един от тях не показа положителна корелация.
Данните за ефекта на мастните емулсии върху газообмена и белодробното съдово съпротивление остават противоречиви. Мастни емулсии (Lipovenoz, Intralipid) започваме да използваме от 3-4 дни от живота си, ако смятаме, че до 7-10 дни от живота си детето няма да започне да абсорбира 70-80 kcal / kg ентерално.
витамини
Потребността на недоносените деца от витамини е представена в таблица 10.
Таблица 10. Нужди на новороденото от водо- и мастноразтворими витамини
Вътрешната фармацевтична индустрия произвежда доста широка гама от витаминни препарати за парентерално приложение. Употребата на тези лекарства по време на парентерално хранене при новородени не изглежда рационална поради несъвместимостта на повечето от тези лекарства едно с друго в разтвор и трудностите при дозиране, въз основа на нуждите, показани в таблицата. Оптимално изглежда използването на мултивитаминни препарати. На вътрешния пазар водоразтворимите мултивитамини за парентерално приложение са представени от Soluvit, а мастноразтворимите от Vitalipid.
СОЛУВИТ Н (SOLUVIT N) се добавя към разтвора за парентерално хранене в разход 1 ml/kg. Може да се добави и към мастна емулсия. Осигурява на детето дневната нужда от всички водоразтворими витамини.
Vitalipid N infant - Специален препарат, съдържащ мастноразтворими витамини за покриване на дневната нужда от мастноразтворими витамини: A, D, E и K1. Лекарството е разтворимо само в мастна емулсия. Предлага се в ампули от 10 ml
Показания за парентерално хранене.
Парентералното хранене трябва да осигури доставка на хранителни вещества, когато ентералното хранене е невъзможно (атрезия на хранопровода, улцерозен некротизиращ ентероколит) или неговият обем е недостатъчен за покриване на метаболитните нужди на новороденото дете.
В заключение бих искал да отбележа, че описаният по-горе метод на парентерално хранене се използва успешно в отделението за интензивно лечение на новородени на Регионалната детска болница в Екатеринбург от около 10 години. Разработена е компютърна програма за ускоряване и оптимизиране на изчисленията. Използването на този алгоритъм направи възможно оптимизирането на употребата на скъпи лекарства за парентерално хранене, минимизиране на честотата на възможните усложнения и оптимизиране на употребата на кръвни продукти.
Референции: на уебсайта vestvit.ru
Коментари (видими само за специалисти, проверени от редакторите на MEDI RU) Ако сте медицински специалист, моля влезте или се регистрирайте
medi.ru
ПРОТОКОЛ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ НА НОВОРОДЕНО
GOU VPO Санкт Петербургска държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.
ПРОТОКОЛ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО
ХРАНЕНИЕ ЗА НОВОРОДЕНО
Рецензенти:
проф. Александрович Ю.С. проф. Гордеев В.И.
Санкт Петербург
А.В. Mostovoy1, 4, M.E. Пруткин2, К.Д. Горелик4, А.Л. Карпова3.
1 Държавна педиатрична медицинска академия в Санкт Петербург,
2 Регионална детска болница, Екатеринбург
3 Регионален родилен дом, Ярославъл
4Детска градска болница № 1, Санкт Петербург
Целта на протокола е да обедини подходите към организацията на инфузионна терапия и парентерално хранене на новородени с различни перинатални патологии, които по някаква причина не получават адекватно ентерално хранене в даден възрастов период (обемът на действителното ентерално хранене е по-малък над 75% от надлежното количество).
Основната задача на организирането на парентерално хранене при новородено дете с тежка перинатална патология е да симулира (създаде модел) вътрематочния прием на хранителни вещества.
Концепцията за ранно парентерално хранене:
основната задача е субсидирането на необходимото количество аминокиселини
осигуряване на енергия чрез въвеждане на мазнини възможно най-скоро
въвеждането на глюкоза, като се вземат предвид характеристиките на нейния вътрематочен прием.
Някои характеристики на вътрематочния прием на хранителни вещества:
В утробата аминокиселините влизат в плода в количество от 3,5 - 4,0 g / kg / ден (повече, отколкото той може да абсорбира)
Излишните аминокиселини в плода се окисляват и служат като източник на енергия
Скоростта на прием на глюкоза в плода е в рамките на 6 - 10 mg / kg / min.
Предпоставки за ранно парентерално хранене:
аминокиселини и мастни емулсии трябва да се приемат от първия ден от живота (B)
загубата на протеин е обратно пропорционална на гестационната възраст
при новородени с изключително ниско телесно тегло (ELBW) загубите са 2 пъти по-високи от тези в сравнение с доносени новородени
при новородени с ELMT загубата на протеин от общото депо е 1-2% на ден, ако не получават аминокиселини интравенозно
забавянето на донорството на протеин през първата седмица от живота води до увеличаване на протеиновия дефицит до 25% от общото съдържание в тялото на недоносено бебе с ELBW
случаите на хиперкалиемия могат да бъдат намалени чрез субсидиране на аминокиселини в програма за парентерално хранене в доза най-малко 1 g/kg/ден, като се започне от първия ден от живота при недоносени бебета с тегло под 1500 грама (II)
прилагането на аминокиселини интравенозно може да поддържа протеиновия баланс и да подобри усвояването на протеина
ранното въвеждане на аминокиселини е безопасно и ефективно
ранното въвеждане на аминокиселини насърчава по-добър растеж и развитие
максималният парентерален прием на аминокиселини трябва да бъде между 2 и максимум 4 g/kg/ден при недоносени и доносени бебета (B)
максималният прием на липиди не трябва да надвишава 3-4 g/kg/ден при недоносени и доносени новородени (B)
ограничаването на течности с ограничаване на натриевия хлорид може да намали необходимостта от механична вентилация
_____________________
* A - висококачествени мета-анализи или RCT, както и RCT с достатъчна сила, извършени върху "целева популация" от пациенти.
B - мета-анализи или рандомизирани контролирани проучвания (RCTs) или висококачествени контролни проучвания или нискостепенни RCTs, но с висока чувствителност спрямо контролната група.
C - добре събрани случаи или кохортни проучвания с нисък риск от грешка.
D - доказателства, получени от малки проучвания, доклади на случаи, експертни мнения.
Принципи на организация на парентералното хранене:
Необходимо е пълно разбиране на метаболитните пътища на субстратите за парентерално хранене.
Необходима е способност за правилно изчисляване на дозата на лекарствата
Необходимо е да се осигури адекватен венозен достъп (като правило, централен венозен катетър: пъпна, дълбока линия и т.н.; по-рядко периферен). Използването на периферен венозен достъп е възможно на 1-2 дни от живота при новородени с ENMT и VLBW, при условие че процентът на глюкозата в основната програма за инфузия (приготвен разтвор за парентерално хранене) е по-малък от 12,5%
Да познава характеристиките на оборудването и консумативите, използвани за инфузионна терапия и парентерално хранене
Необходимо е да знаете за възможните усложнения, да можете да ги предвидите и предотвратите.
АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
I. Изчисляване на общото количество течност на ден
III. Изчисляване на необходимия обем електролити
IV. Изчисляване на обема на мастната емулсия
V. Изчисляване на дозата на аминокиселините
VI. Изчисляване на дозата глюкоза въз основа на степента на използване VII. Определяне на обема, приписващ се на глюкозата
VIII. Избор на необходимия обем глюкоза с различни концентрации IX. Програма за инфузия, изчисляване на скоростта на инфузия на разтвори и
концентрация на глюкоза в инфузионния разтвор
X. Определяне и изчисляване на крайния дневен брой калории.
I. Изчисляване на общото количество течност
1. Всички новородени, нуждаещи се от флуидна терапия и/или парентерално хранене, трябва да определят общото количество приложена течност. Въпреки това, преди да продължите с изчисляването на обема на инфузията и / или парентералното хранене, е необходимо да отговорите на следните въпроси:
а. Детето има ли признаци на артериална хипотония?
Основните признаци на артериална хипотония, на които трябва да обърнете внимание: нарушение на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, намаляване на скоростта на диурезата ), тахикардия, слаба пулсация в периферните артерии, наличие на частично компенсирана метаболитна ацидоза
b. Детето показва ли признаци на шок?
Основните признаци на шок: признаци на дихателна недостатъчност (апнея, намалена сатурация, подуване на крилата на носа, тахипнея, прибиране на съвместимите области на гръдния кош, брадипнея, повишена работа на дишането). Нарушаване на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, студени крайници). Нарушения на централната хемодинамика (тахикардия или брадикардия, ниско кръвно налягане), метаболитна ацидоза, намалена диуреза (през първите 6-12 часа по-малко от 0,5 ml/kg/час, на възраст над 24 часа по-малко от 1,0 ml/kg /час). Нарушено съзнание (апнея, летаргия, намален мускулен тонус, сънливост и др.).
2. При положителен отговор на един от въпросите е необходимо да се започне терапия на артериална хипотония или шок по подходящите протоколи и само след стабилизиране на състоянието, възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на оксигенацията, парентерално приложение на хранителни вещества. може да се започне.
3. Ако можете твърдо да отговорите с „Не“ на въпросите, започнете традиционното изчисляване на парентералното хранене, като използвате този протокол.
4. Таблица 1 представя опростен подход за определяне на дневната нужда от течности за недоносени бебета, поставени в кувьоз с адекватно овлажняване на околната среда на бебето и термонеутрална среда:
маса 1
Изисквания от течности за инкубирани новородени (ml/kg/ден)
Възраст, дни | Телесно тегло, g. | ||||
5. Ако детето е достигнало третия ден от живота си или така наречената "преходна фаза", можете да се съсредоточите върху стойностите по-долу (таблица № 2). Преходната фаза завършва, когато отделянето на урина се стабилизира при 1 ml/kg/h, относителната гравитация на урината стане > 1012 и екскрецията на натрий намалява:
*- ако детето е в кувьоз, нуждата се намалява с 10-20%
**- за едновалентни йони 1 mEq = 1 mmol
6. Таблица № 3 представя препоръчителните стойности на физиологичната нужда от течност за новородени на възраст под две седмици от живота (т.нар. фаза на стабилизиране). За недоносените бебета е важно увеличаването на екскрецията на натрий на фона на развитието на полиурия. Също така през този период е важно да се увеличи обемът на ентералното хранене, така че тази възраст изисква специално внимание от лекаря при изчисляване на общия обем течност и хранителни вещества.
КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:
Дете на 3 дни от живота, тегло - 1200 g при раждането Дължен обем на инфузия на ден = Дневна нужда от течности (ADS) × телесно тегло (kg)
Продължителност на живота = 100 ml/kg Дължима инфузия на ден = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Отговор: общ обем течност (инфузионна терапия + парентерално хранене
Ентерално хранене) = 120 ml на ден
II.Изчисляване на ентералното хранене
В таблица № 4 са представени данни за енергийната стойност, състава и осмоларитета на някои млечни смеси в сравнение със средния състав на женската кърма. Тези данни са необходими за точното изчисляване на хранителните вещества за новородени със смесено ентерално и парентерално хранене.
Таблица 4 |
|||||
Състав на женска кърма и млечни формули | |||||
Мляко/смес | Въглехидрати | Осмоларитет |
|||
Кърмата е зряла | |||||
(срочна доставка) | |||||
Нутрилон | |||||
Enfamil Premium 1 | |||||
Кърма | |||||
(преждевременно раждане) | |||||
Nutrilon Pepti TSC | |||||
Предварително Nutrilon | |||||
Similac Neo Разбира се | |||||
Similac Special Care | |||||
Фризопре | |||||
Прегестимил | |||||
Enfamil Predoture | |||||
Енергийни нужди на новородените:
Енергийните нужди на новородените зависят от различни фактори: гестационна и постнатална възраст, телесно тегло, енергиен път, скорост на растеж, активност на детето и обусловена от околната среда загуба на топлина. Болните деца, както и новородените, които са в сериозни стресови ситуации (сепсис, BPD, хирургична патология), се нуждаят от увеличаване на енергийното снабдяване на тялото
Протеинът не е идеален източник на енергия, той е предназначен за синтеза на нови тъкани. Когато детето получава достатъчно количество непротеинови калории, то поддържа положителен азотен баланс. Част от протеина в този случай се изразходва за синтетични цели. Поради това е невъзможно да се вземат предвид всички калории от инжектирания протеин, тъй като част от него няма да бъде налична за покриване на енергийните нужди и ще се използва от тялото за пластмасови цели.
Идеалното съотношение на входящата енергия: 65% от въглехидрати и 35% от мастни емулсии. Като цяло, започвайки от втората седмица от живота, децата с нормален темп на растеж се нуждаят от 100-120 kcal / kg / ден и само в редки случаи изискванията могат да се увеличат значително, например при пациенти с BPD до 160 - 180 kcal / kg / ден
Таблица 5
Енергийни потребности на новородените в ранния неонатален период
Kcal/kg/ден | |||||||
Физическа активност (+30% от изискването за основния обмен) | |||||||
Загуба на топлина (терморегулация) | |||||||
Специфично динамично действие на храната | |||||||
Загуба с изпражнения (10% от входящите) | |||||||
Растеж (енергийни резерви) | |||||||
Общи разходи | |||||||
Енергийните нужди за основния метаболизъм (в покой) са 49 - 60 | |||||||
kcal/kg/ден от 8 до 63-дневна възраст (Sinclair, 1978) | |||||||
За недоносено бебе на пълен ентерален прием |
|||||||
хранене, изчисляването на входящата енергия ще бъде различно (таблица № 6) | |||||||
Таблица 6 |
|||||||
Обща енергийна нужда на фона на наддаване на тегло при 10 - 15 g / ден * |
|||||||
Енергийни разходи на ден | Kcal/kg/ден | ||||||
Разход на енергия в покой (базален метаболизъм) | |||||||
Минимална физическа активност | |||||||
Възможен студен стрес | |||||||
Загуби с изпражненията (10 - 15% от входящата енергия) | |||||||
Височина (4,5 kcal/грам) | |||||||
Общи нужди | |||||||
*Според N Ambalavanan, 2010 |
Нуждата от енергия при деца от ранния неонатален период е неравномерно разпределена. Таблица № 7 показва приблизителния брой калории в зависимост от възрастта на детето:
През първата седмица от живота оптималното енергийно снабдяване трябва да бъде в диапазона 50-90 kcal / kg / ден. Достатъчното енергийно снабдяване до 7-ия ден от живота на доносените новородени трябва да бъде -120 kcal/kg/ден. Когато се дава парентерално хранене на недоносени бебета, енергийната нужда е по-малка поради липсата на загуба на изпражнения, липсата на епизоди на топлинен или студен стрес и по-малката физическа активност. По този начин общата енергия
изискванията за парентерално хранене могат да бъдат приблизително 80 -
100 kcal/kg/ден.
Калориен метод за изчисляване на храненето за недоносени бебета
КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:
Телесно тегло на пациента - 1,2 kg Възраст - 3 дни от живота Млечна формула - Pre-Nutrilon
* където 8 е броят на храненията на ден
Минимално трофично хранене (МТР). Минималното трофично хранене се определя като количеството храна, получено от детето ентерално в количество ≤ 20 ml / kg / ден. Предимства на MTP:
Ускорява съзряването на двигателните и други функции на стомашно-чревния тракт (GIT)
Подобрява толерантността към ентерално хранене
Ускорява времето за постигане на пълноценно ентерално хранене
Не повишава (според някои доклади намалява) честотата на НЕК
Намалява продължителността на хоспитализацията.
Детето усвоява сместа Pre-Nutrilon, 1,5 ml на всеки 3 часа
Ентерално действително дневно хранене (ml) = Единичен обем на хранене (ml) x Брой хранения
Ентерален обем на хранене на ден = 1,5 ml x 8 хранения = 12 ml/ден
Изчисляване на количеството хранителни вещества и калории, които детето ще получи на ден ентерално:
Въглехидрати ентерално = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Протеини ентерално = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Мазнини ентерално = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Ентерални калории = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III.Изчисляване на необходимия обем електролити
Препоръчително е да започнете въвеждането на натрий и калий не по-рано от третия ден от живота, калций
- от първите дни на живота.
1. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА НАТРИЙ
Необходимостта от натрий е 2 mmol/kg/ден
Хипонатриемия 150 mmol/l, опасна > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 0,58 ml 10% NaCl
1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 6,7 ml 0,9% NaCl
1 ml 0,9% (физиологичен) разтвор на натриев хлорид съдържа 0,15 mmol Na
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от натрий - 1,0 mmol / kg / ден
V физиологичен разтвор = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
КОРЕКЦИЯ НА ХИПОНАТРЕМИЯ (Na
Обем на 10% NaCl (ml) = (135 - Na на пациента) × тяло m × 0,175
2. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА КАЛИЙ
Нуждата от калий е 2-3 mmol/kg/ден
Хипокалиемия
Хиперкалиемия > 6,0 mmol/L (при липса на хемолиза), опасна > 6,5 mmol/L (или ако има патологични промени в ЕКГ)
1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1 ml 7,5% KCl
1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1,8 ml 4% KCl
V (ml 4% KCl) = K+ изискване (mmol) × mтяло × 2
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни живот, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калий - 1,0 mmol / kg / ден
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* Ефект на pH върху K+: 0,1 pH промени → промяна9 K+ с 0,3-0,6 mmol/L (Висока киселина, повече K+; Ниска киселина, по-малко K+)
III. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА КАЛЦИЙ
Нуждата от Ca ++ при новородени е 1-2 mmol / kg / ден
хипокалцемия
Хиперкалцемия > 1,25 mmol/l (йонизиран Ca++)
1 ml 10% калциев хлорид съдържа 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% калциев глюконат съдържа 0,3 mmol Ca++
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни живот, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калций - 1,0 mmol / kg / ден
V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*=1,3 ml
*- изчислителният коефициент за 10% калциев хлорид е 1,1, за 10% калциев глюконат - 3,3
4. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА МАГНЕЗИЙ:
Нуждата от магнезий е 0,5 mmol / kg / ден
Хипомагнезиемия 1,5 mmol/l
1 ml 25% магнезиев сулфат съдържа 2 mmol магнезий
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни живот, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от магнезий - 0,5 mmol / kg / ден
V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml
«2014 ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНО МЕТОДИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ Москва ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНО Методически...»
ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
НОВОРОДЕНО
под редакцията на академика на Руската академия на науките Н.Н. Володина Изготвен от: Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина съвместно с Асоциацията на неонатолозите Одобрен от: Руския съюз на педиатрите Марк Евгениевич Пруткин
Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дария Сергеевна Бабак Олга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Йонов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатолиевна Ремизов Михаил Валериевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ми Олга Константина Юрьевна
Катедра по болнична педиатрия № 1 на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогов;
Държавна бюджетна здравна институция "Градска болница № 8" на Московския департамент по здравеопазване;
GGBUZ SO CSTO № 1 в Екатеринбург;
OFGBU NTsAGP им. Академик V.I. Кулаков;
Катедра по детска хирургия, Руски национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов;
FFNKCs DGOI им. Дмитрий Рогачев;
GGBUZ "Детска градска болница Тушино" на Министерството на здравеопазването на Москва;
Руска медицинска академия за следдипломно образование.
1. Течност
2. Енергия
5. Въглехидрати
6. Нужда от електролити и микроелементи
6.2. Натрий
6.3. калций и фосфор
6.4. Магнезий
7. Витамини
8. Мониторинг по време на ПП
9. Усложнения на парентералното хранене
10. Процедура за изчисляване на PP при недоносени бебета
10.1. Течност
10.2. Протеин
10.4. електролити
10.5. витамини
10.6. Въглехидрати
11. Контрол на концентрацията на получената глюкоза в комбинирания разтвор
12. Контрол на калориите
13. Изготвяне на лист за инфузионна терапия
14. Изчисляване на скоростта на инфузия
15. Венозни достъпи при парентерално хранене
16. Технология за изготвяне и администриране на разтвори за ПП
17. Поддържане на ентерално хранене. Характеристики на изчисляване на частичен PP
18. Прекратяване на парентералното хранене Приложение с таблици Обширните популационни проучвания от последните години ВЪВЕДЕНИЕ доказват, че здравето на населението в различните възрастови периоди значително зависи от хранителната сигурност и скоростта на растеж на това поколение в интраутеринния и ранния постнатален период. Рискът от развитие на такива общи заболявания като хипертония, затлъстяване, диабет тип 2, остеопороза се увеличава при наличие на хранителен дефицит в перинаталния период.
Интелектуалното и психическото здраве също зависят от състоянието на хранене през този период от развитието на индивида.
Съвременните техники позволяват да се осигури оцеляването на по-голямата част от преждевременно родените деца, включително подобряването на преживяемостта на децата, родени на прага на жизнеспособност. В момента най-спешната задача е намаляването на инвалидността и подобряването на здравословното състояние на преждевременно родените деца.
Балансираното и правилно организирано хранене е един от най-важните компоненти на кърменето на недоносени бебета, които определят не само непосредствената, но и дългосрочната прогноза.
Термините "балансирано и правилно организирано хранене" означават, че назначаването на всеки от хранителните компоненти трябва да се основава на нуждите на детето от тази съставка, като се има предвид, че съотношението на хранителните съставки трябва да допринесе за формирането на правилен метаболизъм , както и специални нужди при определени заболявания на перинаталния период и че технологията на хранене е оптимална за пълноценното му усвояване.
За уеднаквяване на подходите към парентералното хранене, но тези препоръки имат за цел:
родени деца в специализирани лечебни заведения;
Осигуряване на разбиране за необходимостта от диференциран подход към парентералното хранене, в зависимост от гестационната възраст и следконцептуалната възраст;
Минимизиране на броя на усложненията по време на парентералното хранене.
Парентералното (от гръцки para - около и enteron - черво) хранене е вид хранителна подкрепа, при която хранителните вещества се въвеждат в организма, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.
Парентералното хранене може да бъде пълно, когато напълно компенсира нуждата от хранителни вещества и енергия, или частично, когато част от нуждата от хранителни вещества и енергия се компенсира от стомашно-чревния тракт.
Показано е парентерално хранене (пълно или частично).
Показания за парентерално хранене:
новородени, ако ентералното хранене е невъзможно или недостатъчно (не покрива 90% от нуждите от хранителни вещества).
Парентералното хранене не се извършва на фона на реанимация Противопоказания за парентерално хранене:
интервенционални мерки и започва веднага след стабилизиране на състоянието на фона на избраната терапия. Хирургията, механичната вентилация и необходимостта от инотропна поддръжка няма да бъдат противопоказание за парентерално хранене.
– – –
Nomu е изключително важен параметър при предписване на парентерално хранене. Характеристиките на хомеостазата на течностите се определят от преразпределението между междуклетъчното пространство и съдовото легло, което се случва през първите няколко дни от живота, както и възможните загуби през незряла кожа при деца с изключително ниско телесно тегло.
Определя се потребността от вода с хранителни цели
1. Осигуряването на отделяне на урина за елиминиране се произвежда от необходимостта:
2. Компенсиране на незабележими загуби на вода (с изпаряване от кожата и по време на дишане, практически няма загуби с пот при новородени),
3. Допълнително количество за осигуряване на образуването на нова тъкан: 15-20 g/kg/d наддаване на тегло ще изисква 10 до 12 ml/kg/d вода (0,75 ml/g нова тъкан).
В допълнение към осигуряването на хранене, течността може да се изисква и за попълване на BCC при наличие на артериална хипотония или шок.
Постнаталният период, в зависимост от промените във водно-електролитния метаболизъм, може да бъде разделен на 3 периода: период на преходна загуба на тегло, период на стабилизиране на теглото и период на стабилно наддаване на тегло.
По време на преходния период има намаляване на телесното тегло поради загуба на вода, желателно е да се сведе до минимум загубата на телесно тегло при недоносени бебета, като се предотврати изпаряването на течности, но не трябва да бъде по-малко от 2% от теглото при раждане. Обменът на вода и електролити в преходния период при недоносени бебета, в сравнение с доносените, се характеризира с: (1) големи загуби на извънклетъчна вода и повишаване на концентрацията на плазмените електролити поради изпаряване от кожата, ( 2) по-малко стимулиране на спонтанната диуреза, (3) ниска толерантност към колебанията в BCC и плазмения осмоларитет.
По време на периода на преходна загуба на тегло се повишава концентрацията на натрий в извънклетъчната течност. Ограничаването на натрия през този период намалява риска от някои заболявания при новородените, но хипонатриемията (125 mmol/l) е недопустима поради риск от увреждане на мозъка. Фекална загуба на натрий при здрави доносени бебета се оценява на 0,02 mmol/kg/ден. Назначаването на течност е препоръчително в количество, което ви позволява да поддържате концентрацията на натрий в кръвния серум под 150 mmol / l.
Периодът на стабилизиране на теглото, който се характеризира със запазване на намален обем извънклетъчна течност и соли, но по-нататъшната загуба на тегло спира. Диурезата остава намалена до ниво от 2 ml / kg / h до 1 или по-малко, фракционната екскреция на натрий е 1-3% от количеството във филтрата. През този период загубите на течност с изпаряване намаляват, следователно не се изисква значително увеличаване на обема на приложената течност, става необходимо да се компенсира загубата на електролити, чието отделяне от бъбреците вече се увеличава. Увеличаването на телесното тегло спрямо теглото при раждане през този период не е приоритетна задача, при условие че се осигури правилно парентерално и ентерално хранене.
Периодът на стабилно наддаване на тегло: обикновено започва след 7-10 дни от живота. При предписването на хранителна подкрепа задачите за осигуряване на физическо развитие са на първо място. Едно здраво доносено бебе наддава средно 7-8 g/kg/ден (до максимум 14 g/kg/ден). Скоростта на растеж на недоносено бебе трябва да съответства на скоростта на растеж на плода в утробата - от 21 g / kg при деца с ENMT до 14 g / kg при деца с тегло 1800 g или повече. Бъбречната функция през този период все още е намалена, следователно, за да се въведат достатъчни количества хранителни вещества за растеж, са необходими допълнителни количества течност (храни с високо осмоларно съдържание не могат да се приемат като храна). Концентрацията на натрий в плазмата остава постоянна, когато натрий се доставя отвън в количество от 1,1-3,0 mmol/kg/ден. Скоростта на растеж не зависи значително от приема на натрий при осигуряване на течност в количество 140-170 ml/kg/ден.
Обемът на течността в състава на парентералното хранене Течният баланс се изчислява, като се вземат предвид:
Обем на ентералното хранене (ентералното хранене до 25 ml/kg не се взема предвид при изчисляването на необходимите течности и хранителни вещества) Диуреза Промени в телесното тегло Нивата на натрий Нивата на натрий трябва да се поддържат на 135 Увеличаването на нивата на натрий показва дехидратация. В този 145 mmol / l.
ситуация трябва да се увеличи обемът на течността, без да се изключват натриевите препарати. Намалените нива на натрий най-често са индикация за свръххидратация.
Децата с ENMT се характеризират със синдрома на "късна хипонатриемия", свързан с нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.
Обемът на течността при деца с ELBW трябва да се изчислява по такъв начин, че дневната загуба на тегло да не надвишава 4%, а загубата на тегло през първите 7 дни от живота да не надвишава 10% при доносени и 15% при недоносени деца. Индикативните цифри са представени в таблица 1.
Маса 1.
Очаквани нужди от течности за новородени
– – –
750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160
– – –
Трябва да се стремим към пълно покриване на всички компоненти на енергийния прием чрез парентерално и ентерално хранене. Само в случай на показания за пълно парентерално хранене, всички нужди трябва да бъдат осигурени по парентерален път. В други случаи количеството енергия, което не е получено по ентералния път, се прилага парентерално.
Най-бързият темп на растеж при най-малко зрелите фетуси, така че е необходимо да се осигури на детето енергия за растеж възможно най-рано. По време на преходния период полагайте усилия за минимизиране на енергийните загуби (кърмене в термонеутрална зона, ограничаване на изпарението от кожата, защитен режим).
Възможно най-скоро (1-3 дни от живота), осигурете доставка на енергия, равна на обмена на почивка - 45-60 kcal / kg.
Увеличете парентералното хранене дневно с 10-15 kcal/kg, за да достигнете 105 kcal/kg до 7-10-дневна възраст.
При частично парентерално хранене увеличете общия енергиен прием със същото темпо, за да постигнете съдържание на калории от 120 kcal / kg до 7-10 дни от живота.
Спрете парентералното хранене само когато съдържанието на калории в ентералното хранене достигне поне 100 kcal/kg.
След премахването на парентералното хранене продължете да наблюдавате антропометричните показатели, направете корекции на храненето.
Ако е невъзможно да се постигне оптимално физическо развитие с изключително ентерално хранене, продължете парентералното хранене.
Мазнините са по-енергоемки от въглехидратите.
Протеините при недоносените бебета също могат частично да се използват от тялото за енергия. Излишните непротеинови калории, независимо от източника, се използват за синтез на мазнини.
Съвременните изследвания показват, че протеините са не само важен източник на пластичен материал за синтеза на нови протеини, но и енергиен субстрат, особено при деца с изключително ниско и много ниско телесно тегло. Около 30% от входящите аминокиселини могат да бъдат използвани за целите на енергийния синтез. Приоритетната задача е да се осигури синтеза на нови протеини в тялото на детето. При недостатъчно осигуряване на непротеинови калории (въглехидрати, мазнини), делът на протеините, използвани за енергиен синтез, се увеличава и по-малък дял се използва за пластмасови цели, което е нежелателно. Добавянето на аминокиселини в доза от 3 g/kg/ден през първите 24 часа след раждането при деца с VLBW и ELBW е безопасно и се свързва с по-добро наддаване на тегло.
Албуминовите препарати, прясно замразената плазма и други кръвни съставки не са препарати за парентерално хранене. При предписване на парентерално хранене те не трябва да се вземат предвид като източник на протеини.
В случай на лекарства, предназначени за приложение на новородени, метаболитната ацидоза е изключително рядко усложнение от употребата на аминокиселини при новородени. Метаболитната ацидоза не е противопоказание за употребата на аминокиселини.
ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ МЕТАБОЛИТНАТА АЦИДОЗА
В ПОВЕЧЕТО СЛУЧАИ НЕ Е САМОСТОЯТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ, А ПРОЯВА
ДРУГО БОЛЕСТ
Нуждата от протеин се определя въз основа на количеството протеин (1), необходимо за синтеза и ресинтеза на протеин в тялото (протеин за съхранение), (2) използвано за окисляване като източник на енергия, (3) количеството на отделения протеин .Оптималното количество протеин или аминокиселини в диетата се определя от гестационната възраст на бебето, тъй като съставът на тялото се променя с растежа на плода.
В най-малко узрелите плодове скоростта на протеиновия синтез обикновено е по-висока, отколкото в по-зрелите; протеинът заема голяма част в новосинтезираните тъкани. Следователно, колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-голяма е нуждата от протеини, плавна промяна в съотношението на протеинови и непротеинови калории в диетата от 4 или повече g / 100 kcal при най-малко зрелите недоносени бебета до
2,5 g / 100 kcal в по-зрелите ни позволява да моделираме състава на телесното тегло, характерен за здрав плод.
Начални дози, скорост на нарастване и целево ниво на dota Тактика на приложение:
протеиновите дажби в зависимост от гестационната възраст са посочени в таблица № 1 от приложението. Въвеждането на аминокиселини от първите часове от живота на детето е задължително за новородени с много ниско и екстремно ниско телесно тегло.
При деца с тегло при раждане под 1500 g парентералното дозиране на протеин трябва да остане непроменено до достигане на ентерален хранителен обем от 50 ml/kg/ден.
1,2 грама аминокиселини от разтвори за парентерално хранене са еквивалентни на приблизително 1 грам протеин. За рутинно изчисление е обичайно тази стойност да се закръгля до 1 g.
Метаболизмът на аминокиселините при новородени има редица характеристики, следователно за безопасно парентерално хранене трябва да се използват протеинови препарати, проектирани, като се вземат предвид характеристиките на метаболизма на аминокиселините при новородени и разрешени от 0 месеца (виж Таблица № 2 на Приложението). Препаратите за парентерално хранене на възрастни не трябва да се използват при новородени.
Добавянето на аминокиселини може да се извършва както през периферна вена, така и чрез централен венозен катетър.До момента не са разработени ефективни тестове, които да контролират безопасността и ефикасността за контрол на достатъчността и безопасността на парентералното приложение на протеини. За тази цел е оптимално да се използва индикаторът за азотен баланс, но в практическата медицина уреята се използва за цялостна оценка на състоянието на протеиновия метаболизъм. Контролът трябва да се извършва от 2-та седмица от живота с честота 1 път на 7-10 дни. В същото време ниско ниво на урея (по-малко от 1,8 mmol / l) ще покаже недостатъчно снабдяване с протеин. Повишаването на нивото на уреята не може да се тълкува еднозначно като маркер за прекомерно протеиново натоварване. Уреята може също да се увеличи поради бъбречна недостатъчност (тогава нивото на креатинина също ще се повиши) и да бъде маркер за повишен протеинов катаболизъм с липса на енергийни субстрати или самия протеин.
– – –
Мастните киселини са от съществено значение за съзряването на мозъка и ретината;
Фосфолипидите са компонент на клетъчните мембрани и повърхностно активно вещество;
Простагландини, левкотриени и други медиатори са метаболити на мастни киселини.
Посочени са начални дози, скорост на нарастване и целево ниво на точка. Посочени са нуждите от мазнини за мазнини според гестационната възраст. Ако е необходимо да се ограничи приема на мазнини, Таблица № 1 от Приложението.
дозата не трябва да се намалява под 0,5-1,0 g / kg / ден. именно тази доза предотвратява дефицита на незаменими мастни киселини.
Съвременните изследвания показват ползите от използването в парентералното хранене на мастни емулсии, съдържащи четири вида масла (зехтин, соево масло, рибено масло, средноверижни триглицериди), които са не само източник на енергия, но и източник на незаменими мастни киселини, включително омега-3 мастни киселини. По-специално, използването на такива емулсии намалява риска от развитие на холестаза.
Един грам мазнини съдържа 10 килокалории.
Най-малък брой усложнения се причинява от използването на Тактика на назначаване:
20% маслена емулсия. Мастните емулсии, одобрени за употреба в неонатологията, са показани в таблица 3;
Инфузията на мастна емулсия трябва да се извършва равномерно с постоянна скорост през целия ден;
Дозирането на мастните емулсии е за предпочитане да става през периферна вена;
Ако мастната емулсия се влива в общия венозен достъп, инфузионните линии трябва да бъдат свързани възможно най-близо до конектора на катетъра и трябва да се използва филтър за мастна емулсия;
Системите, през които се влива мастната емулсия, и спринцовката с емулсията трябва да бъдат защитени от светлина;
Не добавяйте разтвор на хепарин към мастната емулсия.
Мониторинг на безопасността и ефективността на безвъзмездната помощ
Контрол на безопасността на прилаганото количество мазнини
се основава на контрола на концентрацията на триглицериди в кръвната плазма един ден след промяна на скоростта на приложение. Ако е невъзможно да се контролира нивото на триглицеридите, трябва да се направи тест за "прозрачност" на серума. В същото време, 2-4 часа преди анализа, е необходимо да се спре въвеждането на мастни емулсии.
Нормалните нива на триглицериди не трябва да надвишават 2,26 mmol/L (200 mg/dL), въпреки че според Германската работна група по парентерално хранене (GerMedSci 2009), плазмените нива на триглицериди не трябва да надвишават 2,8 mmol/L.
Ако нивото на триглицеридите е по-високо от допустимото, субсидията на мастната емулсия трябва да се намали с 0,5 g/kg/ден.
Някои лекарства (като амфотерицин и стероиди) водят до повишени нива на триглицеридите.
Страничните ефекти и усложненията от интравенозното приложение на липиди, включително хипергликемия, се появяват по-често при скорости на инфузия над 0,15 g липиди на kg/h.
Таблица 3
Ограничения за въвеждане на мастни емулсии
– – –
компонент на парентералното хранене, независимо от гестационната възраст и теглото при раждане.
Един грам глюкоза съдържа 3,4 калории При възрастни ендогенното производство на глюкоза започва при нива на прием на глюкоза под 3,2 mg/kg/min, при доносени бебета под 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/ден), при недоносени кърмачета при скорост на прием на глюкоза под 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min или
11,5 g/kg/ден). Основното производство на глюкоза без екзогенно приложение е приблизително еднакво при доносени и недоносени деца и е 3,0 - 5,5 mg / kg / min 3-6 часа след хранене. При доносените бебета основното производство на глюкоза покрива 60-100% от нуждите, докато при недоносените покрива едва 40-70%. Това означава, че без екзогенно приложение недоносените бебета бързо ще изчерпят запасите от гликоген, които са малки, и ще разграждат собствените си протеини и мазнини. Следователно минимално необходимото е скоростта на влизане, която позволява минимизиране на ендогенното производство.
Изчислете нуждата от въглехидрати на новородено - Потребност от въглехидрати
въз основа на изискването за калории и скоростта на използване на глюкозата (вижте таблица 1 в допълнението). Ако натоварването с въглехидрати е поносимо (ниво на кръвната захар не надвишава 8 mmol / l), натоварването с въглехидрати трябва да се увеличава ежедневно с 0,5 - 1 mg / kg / min, но не повече от 12 mg / kg / min.
Проследяването на безопасността и ефективността на добавките с глюкоза се извършва чрез проследяване на нивата на кръвната захар. Ако нивото на кръвната захар е между 8 и 10 mmol/l, въглехидратното натоварване не трябва да се увеличава.
НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ЗАПОМНИ, ЧЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА ПОВЕЧЕ
ТОТАЛ Е СИМПТОМ НА ДРУГО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧИ.
Ако нивото на кръвната захар на пациента остане под 3 mmol/L, въглехидратното натоварване трябва да се увеличи с 1 mg/kg/min. Ако нивото на кръвната захар на пациента по време на мониториране е под 2,2 mmol/l, трябва да се приложи болус от 10% разтвор на глюкоза със скорост 2 ml/kg.ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПОГЛИКЕМИЯТА Е ОПАСНА
ЗА ЖИВОТ СЪСТОЯНИЕ, КОЕТО МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ ДО УВРЕЖДАНЕ
6. ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ЕЛЕКТРОЛИТИ И МИКРОЕЛЕМЕНТИ
– – –
Основната му биологична роля е да осигурява нервно-мускулно предаване на импулси. Първоначалните показатели за калиеви субсидии, темпът на нарастване, са посочени в таблица № 3 от приложението.
Назначаването на калий при деца с ENMT е възможно, след като концентрацията в кръвния серум не надвишава 4,5 mmol / l (от момента, в който се установи адекватна диуреза за 3-4
-ти ден от живота). Средната дневна нужда от калий при деца с ELMT се увеличава с възрастта и достига 3-4 mmol / kg до началото на 2-та седмица от живота.
Критерият за хиперкалиемия в ранния неонатален период е повишаване на концентрацията на калий в кръвта над 6,5 mmol/l, а след 7 дни от живота - над 5,5 mmol/l. Хиперкалиемията е сериозен проблем при новородени с ELBW, възникващ дори при адекватна бъбречна функция и нормално снабдяване с калий (неолигурична хиперкалиемия).
Бързото повишаване на серумния калий през първия ден от живота е характерно за изключително незрели деца.
Причината за това състояние може да бъде хипералдестеронизъм, незрялост на дисталните бъбречни тубули, метаболитна ацидоза.
Хипокалиемията е състояние, при което концентрацията на калий в кръвта е под 3,5 mmol/l. При новородени често се дължи на големи загуби на течности с повръщане и изпражнения, прекомерна екскреция на калий в урината, особено при продължителна употреба на диуретици и инфузионна терапия без добавяне на калий. Терапията с глюкокортикоиди (преднизолон, хидрокортизон), интоксикация със сърдечни гликозиди също е придружена от развитие на хипокалиемия. Клинично хипокалиемията се характеризира със сърдечни аритмии (тахикардия, екстрасистолия), полиурия. Терапията на хипокалиемията се основава на попълване на нивото на ендогенния калий.
Натрият е основният катион на извънклетъчната течност натрий, чието съдържание определя осмоларитета на последния. Първоначалните показатели за натриеви субсидии, скоростта на нарастване, са посочени в таблица № 3 от приложението Планираното приложение на натрий започва от 3-4 дни от живота или от по-ранна възраст с намаляване на серумното съдържание на натрий с по-малко над 140 mmol / l. Нуждата от натрий при новородени е 3-5 mmol / kg на ден.
Децата с ELMT често развиват синдром на "късна хипонатриемия" поради нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.
Хипонатриемия (ниво на Na в плазмата по-малко от 130 mmol / l), възникнала през първите 2 дни на фона на патологично наддаване на тегло и едематозен синдром, се нарича дилуционна хипонатриемия. В такава ситуация трябва да се преразгледа обемът на приложената течност. В други случаи е показано допълнително приложение на натриеви препарати с намаляване на концентрацията му в кръвния серум под 125 mmol / l.
Хипернатремия - повишаване на концентрацията на натрий в кръвта над 145 mmol / l. Хипернатремия се развива при деца с ENMT през първите 3 дни от живота поради големи загуби на течности и показва дехидратация. Необходимо е да се увеличи обемът на течността, без да се изключват натриевите препарати. По-рядка причина за хипернатриемия е прекомерният интравенозен прием на натриев бикарбонат или други лекарства, съдържащи натрий.
Калциевият йон участва в различни биохимични калциеви и фосфорни процеси в организма. Осигурява нервно-мускулно предаване, участва в мускулната контракция, осигурява коагулацията на кръвта, играе важна роля в образуването на костна тъкан. Постоянното ниво на калций в кръвния серум се поддържа от паратироидни хормони и калцитонин. При недостатъчни субсидии на фосфор, той се забавя от бъбреците и в резултат на това изчезването на фосфора в урината. Липсата на фосфор води до развитие на хиперкалциемия и хиперкалциурия, а в бъдеще и до костна деминерализация и развитие на недоносена остеопения.
Първоначалните показатели за добавяне на калций, скоростта на нарастване, са посочени в таблица № 3 от приложението.
Признаци на калциев дефицит при новородени: конвулсии, намалена костна плътност, развитие на рахит, остеопороза, тетания.
Признаци на фосфорен дефицит при новородени: намалена костна плътност, рахит, фрактури, болки в костите, сърдечна недостатъчност.
Неонаталната хипокалциемия е патологично състояние, което се развива, когато концентрацията на калций в кръвта е по-малка от 2 mmol / l (йонизиран калций по-малко от 0,75-0,87 mmol / l) при донос и 1,75 mmol / l (йонизиран калций по-малко от 0,62 -0,75 mmol/l) при недоносени новородени. Перинаталните рискови фактори за развитие на хипокалциемия включват недоносеност, асфиксия (оценка по Apgar 7 точки), инсулинозависим захарен диабет при майката и вродена хипоплазия на паращитовидните жлези.
Признаци на хипокалцемия при новородено: често асимптоматична, дихателна недостатъчност (тахипнея, апнея), неврологични симптоми (синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост, конвулсии).
Серумната концентрация е 0,7-1,1 mmol/l. Истинският магнезиев дефицит обаче не винаги се диагностицира, тъй като само около 0,3% от общото съдържание на магнезий в тялото се намира в кръвния серум. Физиологичното значение на магнезия е голямо: магнезият контролира енергозависимите процеси (АТФ), участва в синтеза на протеини, нуклеинови киселини, мазнини, повърхностноактивни фосфолипиди и клетъчни мембрани, участва в калциевата хомеостаза и метаболизма на витамин D, е регулатор на йони канали и съответно клетъчни функции (ЦНС, сърце, мускулна тъкан, черен дроб и др.). Магнезият е от съществено значение за поддържане на нивата на калий и калций в кръвта.
Въвеждането на магнезий в състава на ПП започва от 2-ия ден от живота, в съответствие с физиологичната нужда от 0,2-0,3 mmol / kg / ден (Таблица № 3 от Приложението). Хипермагнезиемията трябва да се изключи преди началото на приема на магнезий, особено ако жената е приемала магнезиеви препарати по време на раждане.
Въвеждането на магнезий се наблюдава внимателно и е възможно да се отмени при холестаза, тъй като магнезият е един от елементите, които се метаболизират от черния дроб.
При нива на магнезий под 0,5 mmol / l могат да се появят клинични симптоми на хипомагнезиемия, които са подобни на тези на хипокалцемия (включително конвулсии). Ако хипокалцемията е рефрактерна на лечение, трябва да се изключи наличието на хипомагнезиемия.
В случай на симптоматична хипомагнезиемия: магнезиев сулфат на базата на магнезий 0,1-0,2 mmol / kg IV за 2-4 часа (ако е необходимо, може да се повтори след 8-12 часа). Разтвор на магнезиев сулфат 25% се разрежда най-малко 1:5 преди приложение. По време на въвеждането контролирайте сърдечната честота, кръвното налягане.
Поддържаща доза: 0,15-0,25 mmol/kg/ден IV за 24 часа.
Хипермагнезиемия. Нивото на магнезий е над 1,15 mmol/l. Причини: предозиране на магнезиеви препарати; хипермагнезиемия на майката поради лечение на прееклампсия при раждане. Проявява се чрез синдром на депресия на ЦНС, артериална хипотония, респираторна депресия, намалена подвижност на храносмилателния тракт, задържане на урина.
Цинкът участва в метаболизма на енергията, макронутриентите и nuZinc клеинови киселини. Бързият темп на растеж на силно недоносените бебета води до по-високи нужди от цинк в сравнение с доносените бебета. Много недоносени деца и деца с големи загуби на цинк поради диария, наличие на стома, тежки кожни заболявания изискват включване на цинков сулфат в парентералното хранене.
Селенът е антиоксидант и активна съставка
6.6 Селен глутатион пероксидаза, ензим, който предпазва тъканите от увреждане от реактивни кислородни видове. Ниските нива на селен често се откриват при недоносени бебета, което допринася за развитието на BPD, ретинопатия на недоносените при тази категория деца.
Нуждата от селен при недоносени бебета: 1-3 mg / kg / ден (подходящо за много дългосрочно парентерално хранене в продължение на няколко месеца).
В момента в Русия не са регистрирани препарати на фосфор, цинк и селен за парентерално приложение, което прави невъзможно използването им при новородени в интензивното отделение.
мастноразтворими витамини. Vitalipid N за деца - isVITAMINS се използва при новородени за осигуряване на дневната нужда от мастноразтворими витамини A, D2, E, K1. Необходимост: 4 мл/кг/ден. Към мастната емулсия се добавя Виталипид Н за деца. Полученият разтвор се разбърква чрез леко разклащане, след което се използва за парентерална инфузия. Предписва се в зависимост от гестационната възраст и телесното тегло, едновременно с назначаването на мастна емулсия.
Водоразтворими витамини - Soluvit N (Soluvit-N) - се използва като неразделна част от парентералното хранене за задоволяване на дневната нужда от водоразтворими витамини (тиамин мононитрат, натриев рибофлавин фосфат дихидрат, никотинамид, пиридоксин хидрохлорид, натриев пантотенат, натрий аскорбат, биотин, фолиева киселина, цианокобаламин). Необходимост: 1 ml/kg/ден. Разтворът на Soluvita H се добавя към разтвори на глюкоза (5%, 10%, 20%), мастна емулсия или разтвор за парентерално хранене (централен или периферен достъп). Предписва се едновременно с началото на парентералното хранене.
8. МОНИТОРИНГ
ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
Едновременно с началото на парентералното хранене Концентрацията на глюкоза в кръвта;направете общ кръвен тест и определете:
По време на парентералното хранене е необходимо да се променя динамиката на телесното тегло всеки ден;
ежедневно определяйте:
Концентрацията на глюкоза в урината;
Концентрацията на електролити (K, Na, Ca);
Концентрацията на глюкоза в кръвта (с увеличаване на скоростта на усвояване на глюкозата - 2 пъти на ден);
При продължителна парентерална употреба седмично концентрацията на глюкоза в кръвта;
направете пълна кръвна картина и определете електролитите (K, Na, Ca);
Плазмени нива на креатинин и урея.
9. УСЛОЖНЕНИЯ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ
Парентералното хранене е едно от основните инфекциозни усложнения на рисковите фактори за нозокомиална инфекция, заедно с централната венозна катетеризация и механичната вентилация. Проведеният мета-анализ не показа значителни разлики в честотата на инфекциозните усложнения при използване на централни и периферни съдови катетри.Екстравазация на разтвора и появата на инфилтрати, които могат да бъдат причината. образуване на козметични или функционални дефекти. Най-често това усложнение се развива на фона на стоящи периферни венозни катетри.
Плеврален/перикарден излив (1,8/1000 дълбоки линии, леталността е 0,7/1000 линии).
Холестаза се среща при 10-12% от децата, получаващи продължително парентерално хранене. Доказани ефективни начини за предотвратяване на холестаза са възможно най-ранното начало на ентералното хранене и използването на мастни емулсионни препарати с добавяне на рибено масло (SMOF - липид).
Хипогликемия/хипергликемия Електролитни нарушения Флебит Остеопения Алгоритъм за изчисляване на парентералната програма Тази схема е приблизителна и отчита храненето към ситуацията с успешно усвояване на ентералното хранене.
10. ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ
– – –
2. Изчисляване на обема на парентералното хранене (като се вземе предвид обемът на ентералното хранене).
3. Изчисляване на дневния обем на протеиновия разтвор.
4. Изчисляване на дневния обем на мастната емулсия.
5. Изчисляване на дневния обем на електролитите.
6. Изчисляване на дневния обем витамини.
7. Изчисляване на дневния обем въглехидрати.
8. Изчисляване на обема на инжектираната течност за глюкоза.
9. Избор на обеми глюкозни разтвори.
10. Съставяне на списък с инфузионна терапия.
11. Изчисляване на скоростта на въвеждане на разтвори.
10.1. Течности: умножете теглото на детето в килограми по очакваното количество течност на кг. телесно тегло (виж таблицата). Ако има индикации за увеличаване или намаляване на приема на течности, дозата се коригира индивидуално.
Този обем включва всички течности, приложени на детето:
парентерално хранене, ентерално хранене, течност като част от парентерални антибиотици. Минималното трофично хранене (по-малко от 25 ml / kg / ден), което е задължително през първия ден от живота, не се взема предвид в общия обем течност.
– – –
С обем на ентерално хранене, надвишаващ трофичния:
Дневна доза течност (ml/ден) - обем на ентерално хранене (ml/ден) = дневен обем на парентерално хранене.
10.2. Протеин: умножете теглото на детето в килограми по изчислената доза парентерален протеин на kg. телесно тегло (виж таблицата), като се вземе предвид въведеният ентерален протеин (като количеството ентерално хранене надвишава трофичното)
– – –
При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене се изчислява дозата протеин в грамове и резултатът се изважда от дневната доза протеин.
10.3. Мазнини: умножете теглото на детето (кг.) по изчислената доза мазнини на кг. телесно тегло (виж таблицата), като се вземе предвид въведеният ентерален протеин (като количеството ентерално хранене надвишава трофичното)
– – –
При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене се изчислява дозата мазнини в грамове и резултатът се изважда от дневната доза мазнини.
10.4. Електролит: изчисляване на дозата натрий при използване на физиологичен разтвор:
– – –
Приготвянето на водоразтворими витамини - Soluvit N detVitamins:
небе - 1 ml / kg / ден. Разтворете, като добавите към един от разтворите:
Виталипид N за деца, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%;
вода за инжекции; разтвор на глюкоза (5, 10 или 20%).
– – –
Препаратът от мастноразтворими витамини - Vitalipid N за деца - се добавя само към разтвора на мастна емулсия за парентерално хранене в размер на 4 ml / kg.
– – –
1. Изчислете броя на грамовете глюкоза на ден: умножете въглехидратите:
Изяждаме теглото на детето в килограми с прогнозната доза на степента на усвояване на глюкозата (виж таблицата) и умножаваме по коефициент 1,44.
Скорост на инжектиране на въглехидрати (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = доза глюкоза (g/ден).
2. При изчисляване на частично парентерално хранене - в дневния обем на ентералното хранене се изчислява дозата въглехидрати в грамове и се изважда от дневната доза въглехидрати.
3. Изчисляване на обема на приложената течност, дължаща се на глюкоза: от дневната доза течност (ml / ден) се изважда обемът на ентералното хранене, дневният обем протеини, мазнини, електролити, течност в състава на парентерално прилаганите антибиотици.
Дневен обем парентерално хранене (ml) - Дневен обем протеин (ml) - Дневен обем мастна емулсия (ml) - Дневен обем електролити (ml)
Обемът на течността в състава на парентерално прилаганите антибиотици, инотропни лекарства и др. - обемът на витаминните разтвори (ml) = обемът на разтвора на глюкоза (ml).
4. Избор на обеми глюкозни разтвори:
При приготвяне на разтвор извън аптеката от стандартна - 5%, 10% и 40% глюкоза има 2 опции за изчисление:
1. Изчислете колко 40% глюкоза се съдържа
Първи вариант:
зададено количество суха глюкоза - g / ден: доза глюкоза (g / ден) x10 \u003d глюкоза 40% ml
2. Изчислете количеството вода, което трябва да добавите:
Обем течност за глюкоза - обем от 40% глюкоза = обем вода (ml)
1. Изчислете обема на разтвора на глюкоза с по-голям con Втори вариант:
– – –
където C1 е по-ниска концентрация (например 10), C2 е голяма (например 40)
2. Изчислете обема на разтвор с по-ниска концентрация. Обем на глюкозни разтвори (ml) - обем на глюкоза в концентрация C2 = обем на глюкоза в концентрация C1
11. КОНТРОЛ НА ПОЛУЧЕНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ГЛЮКОЗА В
Дневна доза глюкоза (g) x 100 / общ обем на НЕКОМБИНИРАН РАЗТВОР на разтвора (ml) = концентрация на глюкоза в разтвора (%);1. Изчисляване на калоричността на ентералното хранене
12. КОНТРОЛ НА КАЛОРИИТЕ
2. Изчисляване на калоричното съдържание на парентералното хранене:
Доза липиди g/ден x 9 + доза глюкоза g/ден x 4 = калорично съдържание на парентерално хранене kcal/ден;
Аминокиселините не се считат за източник на калории, въпреки че могат да се използват в енергийния метаболизъм.
3. Стойността на общия прием на калории:
Ентерални хранителни калории (kcal/ден) + PN калории (kcal/ден)/телесно тегло (kg).
13. РАЗРАБОТВАНЕ НА СПИСЪК НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ
Интравенозно вливане:
Добавете обеми от инфузионни разтвори към листа:
40% глюкоза - ... ml Разст. вода - ... ml Или 10% глюкоза - ... ml 40% глюкоза - ... ml 10% протеинов препарат - ... ml 0,9% (или 10%) разтвор на натриев хлорид - ... ml 4% калий разтвор на хлорид - ... ml 25% разтвор на магнезиев сулфат - ... ml 10% препарат на калциев глюконат - ... ml Хепарин - ... ml
В/венозно вливане:
20% мастна емулсия - ... ml Vitalipid - ... ml Разтворът на мастна емулсия се инжектира успоредно с основния разтвор в различни спринцовки, през тройник.
Оптимален за започване на терапията е приемът
14. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА СКОРОСТТА НА ИНФУЗИЯТА
компоненти на парентералното хранене със същата скорост през деня. При провеждане на дългосрочно парентерално хранене те постепенно преминават към циклична инфузия.Изчисляване на скоростта на въвеждане на основния разтвор:
Обем на общия разтвор на глюкоза с протеини, витамини и електролити / 24 часа = скорост на инжектиране (ml / h) Изчисляване на скоростта на приложение на мастна емулсия Обем на мастна емулсия с витамини / 24 часа = скорост на приложение на мастна емулсия (ml / з)
15. ВЕНОЗНИ ДОСТЪПИ ПО ВРЕМЕ НА ИЗВЪРШВАНЕ
Парентералното хранене може да се прилага чрезПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
периферни и през централните венозни достъпи.Периферният достъп се използва, когато не се планира дългосрочно парентерално хранене и няма да се използват хиперосмоларни разтвори. Централният венозен достъп се използва, когато се планира дългосрочно парентерално хранене с хиперосмоларни разтвори. Обикновено концентрацията на глюкоза в разтвора се използва като индиректен индикатор за осмоларитета. Не се препоръчва инжектиране на разтвори с концентрация на глюкоза над 12,5% в периферна вена.
Въпреки това, за по-точно изчисляване на осмоларитета на разтвора, можете да използвате формулата:
Осмоларитет (mosm/l) = [аминокиселини (g/l) x 8] + [глюкоза (g/l) x 7] + [натрий (mmol/l) x 2] + [фосфор (mg/l) x 0 , 2] -50 Разтвори, чийто изчислен осмоларитет надвишава 850 - 1000 mosm / l, не се препоръчва да се инжектират в периферна вена.
В клиничната практика при изчисляване на осмоларитета трябва да се има предвид концентрацията на сухо вещество.
16. ТЕХНОЛОГИЯ НА ПРИГОТВЯНЕ И ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ
Разтворите за парентерално хранене трябва да се приготвят от РАЗТВОРИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ в отделна стая. Помещението трябва да отговаря на стандартите за вентилация на допълнително чисто помещение. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва в ламинарен шкаф. Приготвянето на разтвори за парентерално хранене трябва да бъде поверено на най-опитната медицинска сестра. Преди да подготви разтворите, медицинската сестра трябва да извърши хирургическа обработка на ръцете, да постави стерилна капачка, маска, маска, стерилна рокля и стерилни ръкавици. В шкафа за ламинарен поток трябва да се постави стерилна маса. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Разрешено е смесването в една опаковка на разтвори на глюкоза, аминокиселини и електролити. За да се предотврати тромбоза на катетъра, към разтвора трябва да се добави хепарин. Дозата на хепарин може да се определи или в размер на 0,5 - 1 IU на 1 ml. готов разтвор, или 25 - 30 IU на килограм телесно тегло дневно. Мастните емулсии с мастноразтворими витамини се приготвят в отделен флакон или спринцовка без добавяне на хепарин. За да се предотврати инфекция, свързана с катетъра, инфузионната система трябва да се пълни при стерилни условия и нейната плътност трябва да се нарушава възможно най-малко. От тази гледна точка изглежда разумно да се използват обемни инфузионни помпи по време на парентерално хранене с достатъчна точност за дозиране на разтвора при ниски скорости на инжектиране. Спринцовките са по-подходящи за използване, когато обемът на инжектираната среда не надвишава обема на една спринцовка. За да се осигури максимална плътност, препоръчително е да се използват трипътни спирателни кранове и безиглени съединители за въвеждане на единични назначения при събиране на инфузионната верига. Промяната на инфузионната верига до леглото на пациента също трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.17. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ. ОСОБЕНОСТИ
Започвайки от първия ден от живота, при липса на контра-ИЗЧИСЛЕНИЕ НА ЧАСТИЧНОТО ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ, е необходимо да се започне трофично хранене. В бъдеще, в случай на поносимост на трофичното хранене, обемът на ентералното хранене трябва систематично да се разширява. Докато обемът на ентералното хранене достигне 50 ml/kg, трябва да се правят корекции на парентералната течност, но не и на парентералните хранителни вещества. След като обемът на парентералното хранене надвиши 50 ml / kg, се извършва частично парентерално хранене по остатъчен принцип, покриващ дефицита на ентерално хранене.При достигане на обема на ентералното хранене 120 - 140
18. ОТМЕНЯНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ
ml/kg, парентералното хранене може да се прекрати.| Министерство на здравеопазването на Република Беларус Образователна институция "Гродненски държавен медицински университет" Международна научно-практическа конференция "Медицината в началото на века: до 100-годишнината от Първата световна война" Сборник с материали Grodno GrSMU BBK 61 + 615.1 ( 091) UDC 5g M 34 Препоръчва се на от..." „наранени крайници; евакуирайте засегнатите в медицински центрове за първа помощ и по-нататъшно лечение. Първата помощ на пострадалите трябва да се окаже директно на мястото на лезията. Използвана литература 1. Вишняков Я.Д., Вагин В.И., Овчинников В.В., Стародубец А.Н....” ESPRESSE АНАЛИЗ НА ПАЗАРА ЗА ЗАПЛАЩАЕМИ МЕДИЦИНСКИ УСЛУГИ (ГИНЕКОЛОГИЯ И УРОЛОГИЯ) ДЕМО Доклад Дата на издаване: декември 2008 г. Това проучване е изготвено от Step by Step MA само за информационни цели. Информацията, представена в проучването, е получена от публични източници или събрана чрез използване на пазара...” „Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Красноярски държавен медицински университет на името на професор В. Ф. Войно-Ясенецки“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация РЕЦ „Младежка наука“ Регионален ... " „Значението на отчитането на честотата на изпражненията при новородено бебе от Denise Bastein Публикувано в LEAVEN, том. 33 бр. 6, декември 1997-януари 1998, стр. 123-6 Превод от Оксана Михайлечко и Наталия Уилсън Тази статия е предоставена за обща информация на Лидерите и членовете на La Leche League. Обърни внимание на..." „UDK 17.023.1 Макулин Артьом Владимирович Макулин Артьом Владимирович Кандидат на философските науки, доктор по философия, ръководител на катедрата по хуманитарни науки Ръководител на катедра по хуманитарни науки, Северен държавен медицински университет TAK...“ „ГЕЛ ФИЛТРАЦИЯ Гел филтрацията (синоним на гел хроматография) е метод за разделяне на смес от вещества с различно молекулно тегло чрез филтриране през различни така наречени клетъчни гелове. Гел филтрацията се използва широко за определяне на стойността на...» "МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАЙНА ЗАПОРИЖКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ КАТЕДРА ПО ОЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗРНИЯ НЕРВ РАБОТА за стажанти по специалността "Офталмология" Запорожие Одобрено на заседание на Централния методологичен съвет на Запорожския държавен медицински..." 2017 www.site - "Безплатна електронна библиотека - различни документи" Материалите на този сайт са публикувани за преглед, всички права принадлежат на техните автори. |
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г
Храносмилателни разстройства на плода и новороденото (P75-P78)
Неонатология, Педиатрия
Главна информация
Кратко описание
Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 30 септември 2015 г
Протокол №10
парентерално храненее вид изкуствено хранене или хранителна поддръжка, при което всички или определена част от хранителните вещества се въвеждат в тялото интравенозно, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.
ВЪВЕДЕНИЕ
Име на протокола:Парентерално хранене на новородени
Код на протокола:
Код(ове) по МКБ-10:
Използвани съкращения в протокола:
BP - кръвно налягане;
АТФ - аденозин трифосфат;
BPD - бронхо-белодробна дисплазия;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
VLBW - много ниско телесно тегло (1000-1500g);
ОИТ - отделение за реанимация и интензивно лечение;
BCC - обемът на циркулиращата кръв;
ПП - парентерално хранене;
ЦНС - централна нервна система;
HR - сърдечна честота;
ENMT - изключително ниско телесно тегло (500-1000 g).
Дата на разработване на протокола: 2015 г
Потребители на протокола: неонатолози, педиатрични анестезиолози-реаниматори, педиатри, диетолози от пери- и неонаталните отделения.
| НО | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация. |
| AT | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с невисок (+) риск от отклонение, резултатите от които може да се разшири до съответната популация. |
| ОТ |
Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация. |
| д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
| GPP |
Най-добра фармацевтична практика. |
Класификация
Класификация:
- пълен PP- когато напълно компенсира нуждата от хранителни вещества и енергия, без участието на стомашно-чревния тракт;
- частично ПП- когато част от нуждата от хранителни вещества и енергия се компенсира от приема им през стомашно-чревния тракт.
Диагностика
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Оценка на обема на течността:
При предписване на парентерално хранене за хранителни цели се определя от необходимостта от следните процеси (LE - A):
Осигуряване на отделяне на урина за елиминиране на метаболитни продукти;
Компенсиране на незабележими загуби на вода с изпарение от кожата и по време на дишане (повишаване на телесната температура, увеличаване на дихателната честота > 60/мин.);
Осигуряване на образуването на нови тъкани. За наддаване на тегло от 15-20 g/kg на ден са необходими 10 до 12 ml/kg вода на ден (0,75 ml/g нови тъкани);
Попълване на обема на циркулиращата кръв (BCC) при шок.\;
Предотвратяване на загуба на тегло при недоносени бебета (по-малко от 2% от теглото при раждане).
Оценка на ефективността на ПП според препоръките на СЗО „Скали за наддаване на телесно тегло при момчета и момичета (Fenton T.R., 2013)“ (Приложение 1).
По време на периода на преходна загуба на тегло се повишава концентрацията на натрий (Na +) в извънклетъчната течност. Ограничаването на Na+ през този период намалява риска от някои заболявания при новородените, но хипонатриемията (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
При недоносени новородени обменът на вода и електролити по време на преходния период се характеризира с: 1) големи загуби на извънклетъчна вода и повишаване на концентрацията на плазмени електролити поради изпаряване от кожата; 2) по-малко стимулиране на спонтанната диуреза; 3) ниска толерантност към колебания в BCC и плазмения осмоларитет (UD - A);
При донос, периодът на стабилизиране на теглото се характеризира със загуба на телесно тегло в рамките на 4-6% от първоначалното телесно тегло през първите 3 дни, но по-нататъшната загуба на тегло спира. Периодът на стабилно наддаване на тегло при доносени новородени обикновено започва след 7-10-ия ден от живота.
При предписването на хранителна подкрепа задачите за осигуряване на адекватно физическо развитие излизат на преден план. Едно здраво доносено бебе наддава средно 7-8 g/kg на ден (до максимум 14 g/kg на ден). Скоростта на растеж на недоносено бебе трябва да съответства на скоростта на растеж на плода в утробата - от 21 g / kg при деца с ENMT до 14 g / kg при деца с тегло 1800 g или повече.
Обемът на течността в състава на парентералното хранене се изчислява, като се вземат предвид:
Баланс на течности;
Обемът на ентералното хранене (ентералното хранене в количество до 25 ml / kg не се взема предвид при изчисляване на необходимата течност и хранителни вещества);
диуреза;
Динамика на телесното тегло;
Ниво на Na+.
При деца с много ниско телесно тегло (VLBW) и ELBW, повишаването на нивата на Na + често показва дехидратация. В тази ситуация е необходимо да се увеличи обемът на течността, без да се изключват препарати, съдържащи Na +, тъй като децата с ELMT се характеризират със синдром на късна хипонатриемия, свързан с нарушена бъбречна функция и повишена консумация на Na + на фона на ускорен растеж. Намалените нива на Na+ може да са сигнал за свръххидратация.
Обемът на течността при новородени трябва да се изчислява така, че дневната загуба на тегло да не надвишава 4%, а загубата на тегло през първите 7 дни от живота да не надвишава 10% при доносени и 15% при недоносени бебета. Приблизителните обеми на инжектираната течност са представени в таблица. един.
маса 1. Очаквани нужди от течности за новородени
| Тегло на детето, грамове | Дневен обем течност (ml / kg / ден) в зависимост от възрастта | |||
| < 24 час. | 24-48 часа. | 48-72 часа. | > 72 часа | |
| < 750 | 90-110 | 110-150 | 120-150 | 130-190 |
| 750-999 | 90-100 | 110-120 | 120-140 | 140-190 |
| 1000-1499 | 80-100 | 100-120 | 120-130 | 140-180 |
| 1500-2500 | 70-80 | 80-110 | 100-130 | 110-160 |
| > 2500 | 60-70 | 70-80 | 90-100 | 110-160 |
Необходимо е пълно покриване на всички компоненти на консумираната енергия с помощта на парентерално и ентерално хранене. Само при наличие на показания за пълен ПП, всички нужди трябва да се осигурят по парентерален път. В други случаи само количеството енергия, което не е получено по ентералния път, трябва да се прилага парентерално. Най-бързият темп на растеж е характерен за най-малко зрелите деца, така че е необходимо да се осигури на детето енергия за растеж възможно най-рано. По време на преходния период трябва да се положат усилия за минимизиране на енергийните загуби (подхранване в термонеутрална зона, ограничаване на изпарението от кожата, защитен режим). На 1-3-ия ден от живота осигурете енергийно снабдяване, равно на остатъчния обмен, 45-60 kcal/kg. Необходимо е ежедневно да се увеличи калоричното съдържание на PP с 10-15 kcal / kg, за да се постигне калорично съдържание от 105 kcal / kg до 7-10-ия ден от живота.
При частичен PP е необходимо да се увеличи общият енергиен прием със същото темпо, за да се постигне съдържание на калории от 120 kcal / kg до 7-10-ия ден от живота. Анулирането на PN трябва да се извършва само когато съдържанието на калории в ентералното хранене достигне най-малко 100 kcal / kg. След премахването на ПП трябва да продължи контролът на антропометричните показатели, да се направи корекция на храненето.
Ако е невъзможно да се постигне оптимално физическо развитие с изключително ентерално хранене, трябва да се продължи парентералното хранене. Приблизителният разход на енергия при недоносени новородени е представен в табл. 2.
таблица 2. Компоненти на енергийния метаболизъм при недоносени бебета
|
Компоненти на енергийния метаболизъм |
Приблизителна консумация (kcal / kg на ден) |
| BX | 40-60 |
| физическа дейност | 5-10 |
| поддържане на телесната температура | 0-8 |
| синтез на нови тъкани | 17 |
| съхранена енергия (в зависимост от тъканния състав) | 60-80 |
| отделена енергия (взета предвид със значителен дял от ентералното хранене) | 68% от общия доход |
Мазнините са по-енергоемки от въглехидратите. Протеините при недоносените бебета също могат частично да се използват от тялото за енергия. Излишните непротеинови калории, независимо от източника, се използват за синтез на мазнини.
катерицие важен източник на пластичен материал за синтеза на нови протеини и енергиен субстрат при деца с ENMT и VLBW. 30% от постъпилите аминокиселини могат да се използват за синтезиране на нови протеини в тялото на детето. При недостатъчно осигуряване на непротеинови калории (въглехидрати, мазнини), делът на протеините, използвани за енергиен синтез, се увеличава и по-малък дял се използва за пластмасови цели, което е нежелателно. Добавянето на аминокиселини в доза от 3 g/kg на ден през първите 24 часа след раждането при деца с VLBW и ELBW е безопасно и се свързва с по-добро наддаване на тегло (LE - A);
Албуминовите препарати, прясно замразената плазма и други кръвни съставки не са препарати за парентерално хранене. При предписване на парентерално хранене те не трябва да се вземат предвид като източник на протеини.
Метаболитната ацидоза не е противопоказание за употребата на аминокиселини. Трябва да се помни, че метаболитната ацидоза в повечето случаи е проява на друго заболяване, което не е свързано с употребата на аминокиселини при новородени.
Необходимост от протеини:
Нуждата от протеин се определя от количеството протеин, въз основа на количеството, необходимо за протеинов синтез и ресинтез в тялото (протеин за съхранение), който отива за окисляване като източник на енергия и количеството на отделения протеин.
Оптималното количество протеин или аминокиселини в диетата се определя от гестационната възраст на бебето, тъй като съставът на тялото се променя с растежа на плода.
В най-малко узрелите плодове скоростта на протеиновия синтез обикновено е по-висока, отколкото в по-зрелите; протеинът заема голяма част в новосинтезираните тъкани. Следователно, колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-голяма е нуждата от протеин.
Оптималното съотношение на протеинови и непротеинови калории в диетата е плавно, вариращо от 4 g/100 kcal или повече при най-малко зрелите недоносени бебета до 2,5 g/100 kcal при по-зрелите. Това дава възможност да се моделира съставът на телесната маса, характерен за здравия плод.
Тактики за даряване на протеини:
Началните дози, скоростта на нарастване и целевата протеинова добавка според гестационната възраст са показани в таблица 3.
При деца с тегло при раждане под 1500 g парентералното дозиране на протеин трябва да остане непроменено до достигане на ентерален хранителен обем от 50 ml/kg на ден.
1,2 g аминокиселини от разтвори за парентерално хранене са еквивалентни на приблизително 1 g протеин. За рутинно изчисление е обичайно тази стойност да се закръгля до 1 g.
Метаболизмът на аминокиселините при новородени има редица характеристики, следователно, за безопасно PN трябва да се използват протеинови препарати, които са проектирани, като се вземат предвид характеристиките на метаболизма на аминокиселините при новородени и са разрешени от раждането (0 месеца). Препаратите за PN за възрастни не трябва да се използват при новородени.
Дозирането на аминокиселини може да се извърши както през периферна вена, така и чрез централен венозен катетър.
Мониторинг на безопасността и ефективността на протеиновата добавка
Към днешна дата не са разработени ефективни тестове за наблюдение на достатъчността и безопасността на парентералното приложение на протеини. За тази цел е оптимално да се използва индикаторът за азотен баланс, но в практическата медицина уреята се използва за цялостна оценка на състоянието на протеиновия метаболизъм.
Контролът на нивото на урея е информативен по отношение на безопасността на употребата на аминокиселини, като се започне от 2-та седмица от живота. Проучването трябва да се извършва на интервали от 1 път на 7-10 дни. В същото време ниско ниво на урея (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.
Нужда от мазнини:
Биологичната роля на липидите се дължи на факта, че:
Те са важен източник на енергия;
Мастните киселини са от съществено значение за съзряването на мозъка и ретината;
Фосфолипидите са компонент на клетъчните мембрани и повърхностно активно вещество;
Простагландини, левкотриени и други възпалителни медиатори са метаболити на мастни киселини.
Началните дози, скоростта на нарастване и целевата добавка на мазнини по гестационна възраст са показани в таблица 3.
Ако е необходимо да се ограничи приема на мазнини, дозата не трябва да се намалява под 0,5-1,0 g / kg на ден, тъй като именно тази доза предотвратява дефицита на незаменими мастни киселини.
Съвременните изследвания показват ползите от използването при парентерално хранене на мастни емулсии, съдържащи 4 вида масла (зехтин, соево масло, рибено масло, средноверижни триглицериди), които са не само източник на енергия, но и източник на незаменими мастни киселини, в т.ч. ω-3 мастни киселини. По-специално, използването на такива емулсии намалява риска от развитие на холестаза.
Тактика на мастните субсидии
1 g мазнина съдържа 10 килокалории;
Най-малко усложнения причинява използването на 20% мастна емулсия. Мастните емулсии, одобрени за употреба в неонатологията, са показани в таблица 3;
Инфузията на мастна емулсия трябва да се извършва равномерно с постоянна скорост през целия ден;
Дозирането на мастни емулсии за предпочитане трябва да става през периферна вена. Ако мастната емулсия се влива в общия венозен достъп, инфузионните линии трябва да бъдат свързани възможно най-близо до конектора на катетъра и трябва да се използва филтър за мастна емулсия;
Системите, през които се влива мастната емулсия, и спринцовката с емулсията трябва да бъдат защитени от светлина;
Максимално допустимата доза при общо парентерално хранене не трябва да надвишава 3,0 g / kg на ден;
Не добавяйте разтвор на хепарин към мастната емулсия.
Тактиките за назначаване на мастни емулсии са представени в таблица 3.
Мониторинг на безопасността и ефективността на добавките с мазнини:
Контролът за безопасност на въведеното количество мазнини се извършва въз основа на контрол на концентрацията на триглицериди в кръвната плазма един ден след промяна на скоростта на приложение. Ако е невъзможно да се контролира нивото на триглицеридите, трябва да се направи тест за "прозрачност" на серума. В същото време, 2-4 часа преди анализа, е необходимо да се спре въвеждането на мастни емулсии.
Нормалните нива на триглицериди не трябва да надвишават 2,26 mmol/L (200 mg/dL), въпреки че според Германската работна група по парентерално хранене (GerMedSci 2009), плазмените нива на триглицериди не трябва да надвишават 2,8 mmol/L. Някои лекарства (като амфотерицин и стероиди) водят до повишени нива на триглицеридите.
Ако нивото на триглицеридите е по-високо от допустимото, субсидията на мастната емулсия трябва да се намали с 0,5 g / kg на ден.
Страничните ефекти и усложненията на интравенозното приложение на липиди, включително хипергликемия, се появяват по-често при скорост на приложение над 0,15 g на 1 kg / h.
Въглехидрати- основният източник на енергия и задължителен компонент на ПП, независимо от гестационната възраст и теглото при раждане.
При доносени новородени - под 5,5 mg / kg на 1 минута (според някои доклади 7,2 g / kg на ден). При недоносени новородени - при скорост на прием на глюкоза (ентерално и парентерално) по-малко от 7,5-8 mg / kg на 1 минута (44 mmol / kg на 1 минута или 11,5 g / kg на ден). Основното производство на глюкоза без екзогенно приложение е приблизително еднакво при доносени и недоносени деца и е 3,0-5,5 mg/kg за 1 минута 3-6 часа след хранене.
При доносените новородени основното производство на глюкоза покрива 60-100% от нуждите, докато при недоносените е едва 40-70%. Това означава, че без екзогенно приложение недоносените бебета бързо ще изчерпят малките си запаси от гликоген и ще разградят собствените си протеини и мазнини. Съответно минималната необходима е скоростта на приема на глюкоза, която позволява да се сведе до минимум нейното ендогенно производство.
Таблица 3. Изисквания от течности и основни хранителни вещества за парентерално хранене според теглото при раждане.
| Тегло при раждане, грамове | < 750 | 750-1250 | 1250-1500 | 1500-2000 | > 2000 | |
| Течност, ml/kg/ден | от | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 60-80 |
| преди | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 140-160 | |
| Протеини*, g/kg/ден | начална доза | 2,5-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 1,0-1,5 |
| оптимална доза | 4,0 | 4,0 | 3,0-3,5 | 3,0 | 2,0 | |
| максимално допустима доза** (EP+PP) | 4,5 | 4,0 | 3,5 | 2,5 | - | |
| стъпка | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Мазнини, g/kg/ден | начална доза | 2,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,5 | 1,0 |
| стъпка (g/kg на ден) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| минимална доза, ако е необходимо, ограничение на субсидията | 0,5-1,0 | |||||
| 3,0 | ||||||
| максимално допустима доза за частично ПП (общо ЕР + ПП) | 4,5-6,0 | 3,0-4,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 | |
| Въглехидрати | от (mg/kg за 1 мин.) | 4,0-7,0 | ||||
| до (mg/kg за 1 мин.) | 4,0-7,0 | 4,0-7,0 | 5,0-7,0 | 6,0-7,0 | 6,0-8,0 | |
| максимално допустима доза при пълна PN (g / kg на ден) | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | |
| стъпка (mg/kg за 1 мин.) | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0-2,0 | |
|
Забележка. *Натоварването с протеини не се променя, докато не се достигне ентерален обем на хранене от 50 ml/kg на ден. ** не е точно определена, нуждата е повишена при състояния, придружени с висок катаболизъм (сепсис). |
||||||
Нуждата от въглехидратиИзчислено въз основа на изискването за калории и степента на усвояване на глюкозата. Ако натоварването с въглехидрати е поносимо (ниво на кръвната захар не надвишава 8 mmol / l), натоварването с въглехидрати трябва да се увеличава ежедневно с 0,5-1 mg / kg на 1 минута, но не повече от 12 mg / kg на 1 минута. Тактики за добавяне на въглехидрати 1 g глюкоза съдържа 3,4 кал.
Тактика за назначаванепредставени в таблица 3.
Мониторинг на безопасността и ефективността на добавките с въглехидратиизвършва се чрез проследяване на нивото на глюкозата в кръвта Хипогликемията е животозастрашаващо състояние, което може да доведе до инвалидност.
Нивото на кръвната захар е между 8 и 10 mmol/l, въглехидратното натоварване не трябва да се увеличава. Трябва да се помни, че хипергликемията често е симптом на друго заболяване, което трябва да се изключи.
Кръвната захар на пациента остава<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Нивото на кръвната захар на пациента е под контрол<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
калий. К+е основният вътреклетъчен катион. Основната му биологична роля е да осигури нервно-мускулно предаване на импулси (UD - C). Базовата стойност на калиевата добавка и скоростта на нарастване са показани в таблица 4.
Назначаването на K + на деца с ENMT е възможно, след като концентрацията в кръвния серум не надвишава 4,5 mmol / l, от момента на установяване на адекватна диуреза, обикновено не по-рано от 3-4 дни от живота. Средната дневна нужда от K+ при деца с ELMT нараства с възрастта и достига 3-4 mmol/kg до началото на 2-та седмица от живота.
Хиперкалиемията е сериозен проблем при новородени с ELBW, възникващ дори при адекватна бъбречна функция и нормално снабдяване с К+ (неолигурична хиперкалиемия). Критерият за хиперкалиемия в ранния неонатален период е повишаване на концентрацията на калий в кръвта над 6,5 mmol/l, а след 7 дни от живота - над 5,5 mmol/l. Бързото повишаване на серумните нива на К+ през първите дни от живота при изключително незрели деца може да се дължи на хипералдестеронизъм, незрялост на дисталните бъбречни тубули и метаболитна ацидоза.
Хипокалиемията е състояние, при което концентрацията на K + в кръвта е под 3,5 mmol / l. Причината за хипокалиемия в неонаталния период е прекомерната екскреция на К + в урината (особено при продължителна употреба на диуретици), инфузионна терапия без добавяне на К +, по-рядко - големи загуби на течност с повръщане и изпражнения. Клинично хипокалиемията се характеризира със сърдечни аритмии (тахикардия, екстрасистолия), полиурия. Терапията на хипокалиемията се основава на попълване на нивото на ендогенния К+.
Натрий. Na+е основният катион на извънклетъчната течност, чието съдържание определя осмоларитета на последната. Първоначалните показатели на натриевите субсидии, темпът на нарастване са посочени в табл. четири.
Планираното приложение на натрий започва от 3-4-ия ден от живота или от по-ранна възраст с намаляване на серумното съдържание на натрий под 140 mmol / l (UD - C).
Нуждата от натрий при новородени е 3-5 mmol / kg на ден.
Децата с ELMT често развиват синдром на "късна хипонатриемия" поради нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.
Хипернатриемия - повишаване на концентрацията на натрий в кръвта над 145 mmol / l. Хипернатремия се развива при деца с ENMT през първите 3 дни от живота поради големи загуби на течности и показва дехидратация. Необходимо е да се увеличи обемът на течността, без да се изключват натриевите препарати. По-рядка причина за хипернатриемия е прекомерният интравенозен прием на натриев бикарбонат или други лекарства, съдържащи натрий.
Хипонатриемия (ниво на Na в плазмата< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
В други случаи е показано допълнително приложение на натриеви препарати с намаляване на концентрацията му в кръвния серум под 125 mmol / l.
калций и фосфор: Калциевият йон участва в различни биохимични процеси в организма. Осигурява нервно-мускулно предаване, участва в мускулната контракция, осигурява коагулацията на кръвта, играе важна роля в образуването на костна тъкан. Постоянното ниво на калций в кръвния серум се поддържа от паратироидни хормони и калцитонин. При недостатъчни субсидии на фосфор, той се забавя от бъбреците и в резултат на това изчезването на фосфора в урината. Дефицитът на фосфор води до развитие на хиперкалциемия и хиперкалциурия, а след това до деминерализация на костите и развитие на остеопения при недоносеност (LE - B); Първоначалните показатели на калциевите субсидии, темпът на нарастване са посочени в табл. четири.
Неонаталната хипокалциемия е патологично състояние, което се развива, когато концентрацията на калций в кръвта е по-ниска от 2 mmol / l (йонизиран калций<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Признаци на хипокалцемия при новородено: често асимптоматична, дихателна недостатъчност (тахипнея, апнея), неврологични симптоми (синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост, конвулсии), намалена костна плътност.
Признаци на фосфорен дефицит при новородени: намалена костна плътност, рахит, фрактури, болки в костите, сърдечна недостатъчност.
Магнезий. Серумната концентрация е 0,7-1,1 mmol/l.
Истинският дефицит на магнезий обаче не винаги се диагностицира, тъй като само около 0,3% от общия телесен магнезий се намира в кръвния серум. Физиологичното значение на магнезия е голямо. Магнезият контролира енергозависимите процеси (АТФ), участва в синтеза на протеини, нуклеинови киселини, мазнини, фосфолипиди, повърхностно активни вещества и клетъчни мембрани, участва в калциевата хомеостаза и метаболизма на витамин D, е регулатор на йонните канали и съответно клетъчните функции (ЦНС, сърце, мускулна тъкан, черен дроб и др.) (UD - B);.
Магнезият е от съществено значение за поддържане на нивата на калий и калций в кръвта.
Въвеждането на магнезий в състава на парентералното хранене започва от 2-ия ден от живота, в съответствие с физиологичната нужда от 0,2-0,3 mmol / kg на ден (виж Таблица 4). Преди въвеждането на магнезий е изключена хипермагнезиемия, особено ако жената е приемала магнезиеви препарати по време на раждане.
Въвеждането на магнезий се наблюдава внимателно и се отменя при холестаза, тъй като магнезият е един от елементите, които се метаболизират от черния дроб.
При нива на магнезий под 0,5 mmol / l могат да се появят клинични симптоми на хипомагнезиемия, които са подобни на тези на хипокалцемия (включително конвулсии). Ако хипокалцемията е рефрактерна на лечение, трябва да се изключи наличието на хипомагнезиемия.
В случай на симптоматична хипомагнезиемия, магнезиевият сулфат се предписва при скорост на магнезий 0,1-0,2 mmol / kg интравенозно за 2-4 часа (ако е необходимо, може да се повтори след 8-12 часа). Разтвор на магнезиев сулфат 25% се разрежда най-малко 1:5 преди приложение. По време на въвеждането контролирайте сърдечната честота, кръвното налягане. Поддържаща доза - 0,15-0,25 mmol / kg на ден интравенозно за 24 часа.
Хипермагнезиемията се диагностицира, когато нивата на магнезий са над 1,15 mmol/L. Причините за хипермагнезиемия са предозиране на магнезиеви препарати, хипермагнезиемия при майката поради лечение на прееклампсия при раждане.
Хипермагнезиемията се проявява чрез синдром на депресия на ЦНС, артериална хипотония, респираторна депресия, намалена подвижност на храносмилателния тракт и задържане на урина.
Таблица 4Потребността на новородените от електролити по време на парентерално хранене
|
И той |
Начални дати за въвеждане | Източник | SI преобразуване (meq в mmol) | Количество разтвор, съдържащ 1 mmol | Физиологична дневна нужда (FR) | Характеристики на ENMT |
| К+ | 2-3 дни живот |
4% KCl - 0,54 mmol/l 7,5% KCl - 1,0 mmol/l 10% KCl - 1,35 mmol/l Панангин KCl - 0,25 mmol / l |
за K + 1 meq = 1 mmol | 1,85 ml 4% KCl = 1 mmol | увеличава 1-4 mmol / kg, с ротационни инжекции на lasix - 3-4 mmol / kg | 2-3 mmol/kg |
| K (ml в 4%) \u003d FP (1-4 mmol / kg) × маса в kg × 1,85 | ||||||
| Са+ | края на първия ден от живота (предотвратяване на ранна хипокалцемия) | 10% Ca глюконат - 0,45 meq/ml = 0,23 mmol/ml 10% Ca хлорид - 0,136 meq/ml | за Ca + 1 meq = 0.5 mmol | 4,4 ml 10% Ca глюконат = 1 mmol | повишава се с 0,25-1,0 mmol/kg (1-3 ml/kg или 100-200 mg/kg) | 0,5-1 mmol/kg или 2-4 ml/kg (200-400 mg/kg) |
| Ca (ml 10% глюконат) = FP (1-2 ml/kg) × тегло в kg | ||||||
| Na+ | след установяване на диуреза (3-ти ден от живота) |
0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl - 1,5 mmol/ml |
за Na+ 1 meq = 1 mmol |
6,6 ml 0,9% NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol |
2-3 mmol/kg | 1-3 дни хипернатриемия е типична, от 4 дни - хипо- (3-4 mmol / kg), до 14 дни - до 6-8 mmol / kg |
| Cl+ | за Cl+ 1 meq = 1 mmol | 2-6 mmol/kg | ||||
| Mg+ | 1-ви ден от живота (предотвратяване на ранна хипомагнезиемия | 25% MgSO4 | за Mg+ 1 meq = 0.5 mmol | 1 mmol = 1 ml 25% MgSO4 | 0,2 ml/kg 25% MgSO4 (50 mg/kg) | 50-100 mg/kg |
Цинк.
Цинкът участва в метаболизма на енергията, макроелементите и нуклеиновите киселини. Бързият темп на растеж на много недоносените бебета води до по-високи нужди от цинк в сравнение с доносените бебета. Много недоносени деца и деца с големи загуби на цинк поради диария, стома, тежки кожни заболявания изискват включване на цинков сулфат в парентералното хранене.
Селен:
Селенът е антиоксидант и компонент на активната глутатион пероксидаза, ензим, който предпазва тъканите от увреждане от реактивни кислородни видове.
Ниските нива на селен са често срещани при недоносените бебета, което допринася за развитието на BPD и ретинопатия на недоносените при тази категория деца. Нуждата от селен при недоносени бебета е 1-3 mg / kg на ден (от значение за много дългосрочно парентерално хранене в продължение на няколко месеца).
Понастоящем в Казахстан не са регистрирани препарати на фосфор, цинк и селен за парентерално приложение, което прави невъзможно използването им при новородени в интензивно отделение.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цел на процедурата/интервенцията:
Осигуряване на адекватно хранене на критично болно новородено, за да го предпази от възможни бъдещи усложнения и да осигури адекватен растеж и развитие.
Показания и противопоказания за процедурата и/или интервенцията:
Когато ентералното хранене не е възможно или е недостатъчно за покриване на метаболитните нужди на новороденото (LE-C).
Показания за процедурата и/или интервенцията:
Показан е пълен ПП през първите 24 часа от живота след стабилизиране на състоянието:
Преждевременно родени бебета под 34 седмици гестационна възраст или телесно тегло<1800 г (УД - С);
Новородени с гестационна възраст над 34 седмици и телесно тегло > 1800 g, ако естеството на заболяването им не предполага ентерално хранене.
Частична PN се дава на деца с гестационна възраст >34 седмици или телесно тегло >2000 g (глюкоза, аминокиселини). Ако до 3-ия ден от живота не е възможно да се започне ефективно ентерално хранене, е показан преход към пълно парентерално хранене.
Противопоказания за процедурата и/или интервенцията:
ПП не се провежда на фона на реанимация.
Изисквания към процедурата и/или интервенцията:
Едновременно с началото на парентералното хранене е необходимо да се определят следните показатели(UD - B);
- нивото на глюкозата в кръвта;
- нивото на електролитите (калий, натрий, калций) в кръвта;
- съдържанието на общ и директен билирубин, трансаминази в кръвта;
- съдържанието на триглицериди в плазмата.
По време на парентералното хранене е необходимо ежедневно да се определят следните показатели(UD - V):
- динамика на телесното тегло;
- диуреза;
- нивото на глюкозата в урината;
- нивото на електролитите в кръвта;
- ниво на кръвната захар (с увеличаване на скоростта на приема на глюкоза 2 пъти на ден);
- съдържанието на триглицериди в плазмата (с увеличаване на дозата на мазнините).
При продължително (повече от 1 седмица) парентерално хранене ежеседмично трябва да се определят следните показатели (LE - B);
- Нивото на глюкозата в кръвта;
- Нивото на електролитите;
- съдържанието на общ и директен билирубин, трансаминази в кръвния серум;
- Съдържание на триглицериди в плазмата;
- Плазмени нива на креатинин и урея.
Изисквания за подготовка на пациента:
- Парентералното хранене може да се осъществява както по периферен, централен, така и по дълбок път (LE - B);
- Периферен достъп се използва, когато не се планира парентерално хранене за дълго време и няма да се използват хиперосмоларни разтвори;
- Централен венозен достъп се използва, когато се планира дългосрочно парентерално хранене с хиперосмоларни разтвори;
- Обикновено концентрацията на глюкоза в разтвор се използва като заместител на осмоларитета. Не се препоръчва инжектиране на разтвори с концентрация на глюкоза над 12,5% в периферна вена;
- Въпреки това, за по-точно изчисляване на осмоларитета на разтвора, можете да използвате формулата:
Осмоларност (mosm/L) = [аминокиселини (g/L) × 8] + [глюкоза (g/L) × 7] + [натрий (mmol/L) × 2] + [фосфор (mg/L) × 0 , 2] - 50;
- Разтвори, чийто изчислен осмоларитет надвишава 850-1000 mosm / l, не се препоръчва да се инжектират в периферна вена;
- В клиничната практика при изчисляване на осмоларитета трябва да се вземе предвид концентрацията на сухо вещество.
Алгоритъм за изчисляване на програмата за парентерално хранене
Тази схема е приблизителна и взема предвид само ситуации с успешно усвояване на ентералното хранене. Процедурата за изчисляване на парентералното хранене при недоносени бебета:
Изчисляване на дневния обем течност:
Умножаваме теглото на детето в килограми по изчислената доза течност на 1 kg телесно тегло (виж таблица 1). Ако има индикации за увеличаване или намаляване на приема на течности, дозата се коригира индивидуално.
Този обем включва всички течности, приложени на детето: парентерално хранене, ентерално хранене, течност в състава на парентерални антибиотици.
Минималното трофично хранене (по-малко от 25 ml / kg на ден), което е задължително през първия ден от живота, не се взема предвид в общия обем течност:
m (kg) × доза течност (ml/kg/ден) = дневна доза течност (ml/ден).
Изчисляване на обема на парентералното хранене (като се вземе предвид обемът на ентералното хранене):
Когато обемът на ентералното хранене надвишава трофичния: дневна доза течност (ml / ден) - обем на ентерално хранене (ml / ден) \u003d дневен обем на парентерално хранене.
Изчисляване на дневния обем протеинов разтвор.
Умножаваме теглото на детето в килограми по изчислената доза парентерален протеин на 1 kg телесно тегло (виж Таблица 6), като вземем предвид въведения ентерален протеин (като количеството ентерално хранене надвишава трофичното):
m (kg) × протеинова доза (g/kg/ден) = дневна протеинова доза (g/ден).
Когато използвате 10% разтвор на аминокиселини: умножете дневната доза протеин по 10.
дневна доза протеин (g/ден) × 10 = количество от 10% разтвор на аминокиселини (ml/ден).
При изчисляване на частичното парентерално хранене в дневното количество ентерално хранене се изчислява дозата протеин в грамове и резултатът се изважда от дневната доза протеин.
Изчисляване на дневния обем мастна емулсия.
Умножаваме теглото на детето (kg) по изчислената доза мазнини на 1 kg телесно тегло (виж Таблица 6), като вземем предвид въведения ентерален протеин (като количеството ентерално хранене надвишава трофичното):
m (kg) × доза мазнини (g/kg/ден) = дневна доза мазнини (g/ден).
Когато използвате емулсия с 20% мазнини: умножете дневната доза мазнина по 5, когато използвате 10%, умножете по 10, получаваме обема в ml / ден:
дневна доза мазнини (g/ден) × 5 = количество 20% мастна емулсия (ml/ден).
При изчисляване на частично парентерално хранене дозата мазнини в грамове се изчислява в дневния обем на ентералното хранене и резултатът се изважда от дневната доза мазнини.
Изчисляване на дневния обем на електролитите.
Изчисляване на дозата натрийпри използване на физиологичен разтвор:
m (kg) × натриева доза (mmol/l) = обем на NaCl 0,9% (ml) 0,15.
Изчисляване на дозата на натрий при използване на 10% разтвор на натриев хлорид като част от комбиниран разтвор:
m (kg) × натриева доза (mmol/l) = обем на NaCl 10% (ml) 1,7.
Изчисляване на дозата калий:
m (kg) × доза калий (mmol/l) = обем K 4% (ml) 0,56.
Изчисляване на дозата калций:
m (kg) × калциева доза (mmol/l) × 3,3 = обем на калциев глюконат 10% (ml).
m (kg) × калциева доза (mmol/l) × 1,1 = обем на калциев хлорид 10% (ml).
Изчисляване на дозата магнезий:
m (kg) × доза магнезий (mmol/l) = обем магнезиев сулфат 25% (ml) 2.
Изчисляване на дневното количество въглехидрати:
Изчисляваме броя на грамовете глюкоза на ден: умножете теглото на детето в килограми по прогнозната доза (скорост на прием) глюкоза, умножете по коефициент 1,44.
Скорост на инфузия на въглехидрати (mg/kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = доза глюкоза (g/ден).
При изчисляване на частично парентерално хранене в дневния обем на ентералното хранене изчисляваме дозата въглехидрати в грамове и изваждаме от дневната доза въглехидрати.
Изчисляване на обема на инжектираната течност за глюкоза:
От дневната доза течност извадете обема на ентералното хранене, дневния обем протеини, мазнини, електролити, течност в състава на парентералните антибиотици.
Дневен обем парентерално хранене (ml) - дневен обем протеин (ml) - дневен обем мастна емулсия (ml) - дневен обем електролити (ml) - обем течност в състава на парентерални антибиотици, инотропни лекарства и др. = обем на глюкозния разтвор (ml).
Избор на обеми глюкозни разтвори.
При изготвяне на извънаптечен разтвор от стандартна - 5%, 10% и 40% глюкоза има 2 варианта за изчисление.
Първи вариант:
- Изчислете обема на 40% глюкоза, съдържащ дадено количество суха глюкоза (g / ден): глюкозна доза (g/ден) × 10 = глюкоза 40% (ml).
- Изчислете количеството вода, което трябва да добавите: [обем течност на глюкоза] - [обем 40% глюкоза] = обем вода (ml).
Втори вариант:
- Изчислете обема на разтвора на глюкоза с по-висока концентрация: Доза въглехидрати (g) × 100 - обем на общия разтвор на глюкоза (ml) × C1 = C2 - C1 = обем на 40% глюкоза, където C1 е по-ниска концентрация (за например 10%), C2 е голямо (например 40%)
- Изчислете обема на разтвор с по-ниска концентрация: Обем на глюкозни разтвори (ml) - обем на глюкоза в концентрация C2 = обем на глюкоза в концентрация C1.
Проследяване на получената концентрация на глюкоза в комбинирания разтвор:
Дневна доза глюкоза (g) 100/общ обем на разтвора (ml) = концентрация на глюкоза в разтвор (%).
Допустимият процент се сравнява с препоръките за централно или периферно венозно приложение.
Контрол на калориите:
- Изчисляване на калоричността на ентералното хранене.
- Изчисляване на калоричното съдържание на парентерално хранене:
доза липиди g/ден 9 + доза глюкоза g/ден 4 = парентерално хранене kcal/ден; аминокиселините не се считат за източник на калории, въпреки че могат да се използват в енергийния метаболизъм.
- Стойността на общия прием на калории: калорично съдържание на ентерално хранене (kcal/ден) + калорично съдържание на PN (kcal/ден)/телесно тегло (kg).
Изготвяне на лист за инфузионна терапия: Добавете обеми инфузионни разтвори към листа:
интравенозно капково: 4
0% глюкоза - ... ml;
дестилирана вода - ... ml;
или
10% глюкоза - ... ml;
40% глюкоза - ... ml;
10% протеинов препарат - ... ml;
0,9% (или 10%) разтвор на натриев хлорид - ... ml;
4% разтвор на калиев хлорид - ... ml;
25% разтвор на магнезиев сулфат - ... ml;
10% препарат калциев глюконат - ... ml;
хепарин - ... мл.
В/в капково отделно:
20% мастна емулсия - ... ml;
Виталипид - ... мл.
Разтворът на мастната емулсия се инжектира успоредно с основния разтвор в различни спринцовки, през тройник.
Изчисляване на скоростта на въвеждане на разтвори:
Оптималното начало на терапията е приемането на компоненти за парентерално хранене със същата скорост през деня. При провеждане на дългосрочно парентерално хранене те постепенно преминават към циклична инфузия.
Изчисляване на скоростта на въвеждане на основния разтвор: Обем на общия разтвор на глюкоза с протеин и електролити / 24 h = скорост на инфузия (ml/h).
Изчисляване на скоростта на въвеждане на мастната емулсия: Обем на мастна емулсия 24 часа = Скорост на инфузия на мастна емулсия (ml/h).
Въз основа на възможностите на медицинската организация, извършваща тази КП, е възможно да се използва автоматична програма за изчисляване на прилагането на течности, хранене и медикаменти в отделенията за интензивно лечение на новородени ( [имейл защитен]) (Приложение 2).
Методика на процедурата и/или интервенцията:
Разтворите за парентерално хранене трябва да се приготвят в отделна стая. Помещението трябва да отговаря на стандартите за вентилация на допълнително чисто помещение. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва в ламинарен шкаф. Приготвянето на разтвори за парентерално хранене трябва да бъде поверено на най-опитната медицинска сестра. Преди да приготви разтворите, медицинската сестра трябва да извърши хирургична обработка на ръцете, да постави стерилна шапка, маска, стерилна престилка и стерилни ръкавици. В шкафа за ламинарен поток трябва да се постави стерилна маса.
Приготвянето на разтвори трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Разрешено е смесването в една опаковка на разтвори на глюкоза, аминокиселини и електролити.
За да се предотврати тромбоза на катетъра, към разтвора трябва да се добави хепарин. Дозата на хепарин може да се определи или в размер на 0,5-1 IU на 1 ml от готовия разтвор, или 25-30 IU на 1 kg телесно тегло на ден.
Мастните емулсии с мастноразтворими витамини се приготвят в отделен флакон или спринцовка без добавяне на хепарин.
За да се предотврати инфекция, свързана с катетъра, е необходимо инфузионната система да се пълни при стерилни условия и да се стремите да нарушавате нейната плътност възможно най-малко. От тази гледна точка изглежда разумно да се използват обемни инфузионни помпи по време на парентерално хранене с достатъчна точност за дозиране на разтвора при ниски скорости на инжектиране. Спринцовките са по-подходящи за използване, когато обемът на инжектираната среда не надвишава обема на една спринцовка. За да се осигури максимална херметичност, препоръчително е да се използват трипътни спирателни кранове и безиглени съединители за въвеждане на единични назначения при сглобяване на инфузионната верига. Промяната на инфузионната верига до леглото на пациента също трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.
Индикатори за ефективността на процедурата и/или интервенцията:
Индикатор за ефективността на парентералното хранене е балансираното и правилно организирано хранене на новороденото. Целта на всеки хранителен компонент трябва да се основава на нуждите на детето от тази съставка. Съотношението на хранителните съставки трябва да допринесе за формирането на правилен метаболизъм, както и да задоволи специфичните нужди на някои заболявания на перинаталния период. Технологията на предписване на хранене трябва да бъде оптимална за пълното му усвояване. Ефективността на PP се оценява от хармоничното развитие на детето според скалите на Fenton (Приложение 1).
Усложнения на парентералното хранене:
инфекциозни усложнения. Парентералното хранене е един от основните рискови фактори за нозокомиална инфекция, наред с централната венозна катетеризация и механичната вентилация. Проведеният мета-анализ не показа значителни разлики в честотата на инфекциозните усложнения при използване на централни и периферни съдови катетри.
Екстравазация на разтвора и появата на инфилтрати, които могат да бъдат причина за образуването на козметични или функционални дефекти. Най-често това усложнение се развива при използване на периферни венозни катетри.
Плеврален/перикарден излив (1,8/1000 дълбоки линии, леталността е 0,7/1000 линии).
Холестаза се среща при 10-12% от децата, получаващи продължително парентерално хранене. Доказани ефективни начини за предотвратяване на холестаза са: възможно най-ранното начало на ентералното хранене и използването на мастни емулсионни препарати с добавка на рибено масло (SMOF - липид).
В допълнение, усложненията на парентералното хранене включват хипо- и хипергликемия, електролитни нарушения, развитие на флебит, остеопения (при липса на субсидии за фосфорни и калциеви препарати).
Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
Групи лекарства според ATC, използвани в лечението
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
- 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, Американско дружество за парентерално и ентерално хранене. A.S.P.E.N. клинични указания: поръчване на парентерално хранене, преглед на поръчката, съставяне, етикетиране и дозиране. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 март;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Валидиране на наддаването на тегло на недоносени бебета между референтната крива на растеж на плода и термина. BMC Pediatr. 2013; 13 (1): 92. 3. Балашова Е.Н., Бабак О.А., Володин Н.Н. и др.. Проектът на клиничен протокол "Парентерално хранене на новородени" // Неонатология. 2014., № 3 (5)., С. 104-115. 4. Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д. и др. Протокол за инфузионна терапия и парентерално хранене на новородени. Санкт Петербург, 2011., 23с. 5. Parenterale Ernährung / Парентерално хранене AWMF онлайн www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.
Информация
Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Абдулаева Гулбан Махаметжановна - неонатолог, кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по педиатрия и неонатология на Института за следдипломно образование (IPO) на Републиканското държавно предприятие на REM „S.D. Асфендияров“;
2) Глазебная Инна Михайловна - главен специалист - неонатолог на Отдела за защита на майката и детството на Министерството на здравеопазването на Южноказахстанска област;
3) Толикбаев Талгат Жорабекович - заместник-главен лекар по неонатология, SCEC на REM "Градски перинатален център", Тараз;
4) Калиева Мира Маратовна - клиничен фармаколог, доцент в катедрата по клинична фармакология и фармакотерапия на RSE на REM "Казахстански национален медицински университет S.D. Asfendiyarov".
Конфликт на интереси: Не.
Рецензенти:
Жубанишева Карлигаш Биржановна - кандидат на медицинските науки, доцент, главен неонатолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, водещ служител на АО "Национален научен център за майчинство и детство"
Условия за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с високо ниво на доказателства.
Приложение 1
Ориз. един. Сентилови криви на параметрите на развитие на момичетата в зависимост от гестационната възраст (Fenton T.R., 2013)
Ориз. 2. Сентилови криви на параметрите на развитие на момчетата в зависимост от гестационната възраст (Fenton T.R., 2013)
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.
GOU VPO Санкт Петербургска държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.
ПРОТОКОЛ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО
ХРАНЕНИЕ ЗА НОВОРОДЕНО
Рецензенти:
проф. Александрович Ю.С. проф. Гордеев В.И.
Санкт Петербург
А.В. Mostovoy1, 4 , M.E. Пруткин2, К.Д. Горелик4, А.Л. Карпова3.
1 Санкт Петербургдържавна педиатрична медицинска академия
2 Регионална детска болница, Екатеринбург
3 Областен родилен дом, Ярославъл
4 Градска детска болница № 1,Санкт Петербург
Цел на създаването на протокола:да се уеднаквят подходите за организиране на инфузионна терапия и парентерално хранене на новородени с различни перинатални патологии, които по някаква причина не получават ентерално хранене в необходимото количество в даден възрастов период (обемът на действителното ентерално хранене е по-малко от 75% на правилното количество).
Основната задача на организирането на парентерално хранене при новородено дете с тежка перинатална патология е да симулира (създаде модел) вътрематочния прием на хранителни вещества.
Концепцията за ранно парентерално хранене:
основната задача е субсидирането на необходимото количество аминокиселини
осигуряване на енергия чрез въвеждане на мазнини възможно най-скоро
въвеждането на глюкоза, като се вземат предвид характеристиките на нейния вътрематочен прием.
Някои характеристики на вътрематочния прием на хранителни вещества:
В утробата аминокиселините влизат в плода в количество от 3,5 - 4,0 g / kg / ден (повече, отколкото той може да абсорбира)
Излишните аминокиселини в плода се окисляват и служат като източник на енергия
Скоростта на прием на глюкоза в плода е в рамките на 6 - 10 mg / kg / min.
Предпоставки за ранно парентерално хранене:
аминокиселини и мастни емулсии трябва да се приемат от първия ден от живота (B)
загубата на протеин е обратно пропорционална на гестационната възраст
при новородени с изключително ниско телесно тегло (ELBW) загубите са 2 пъти по-високи от тези в сравнение с доносени новородени
при новородени с ELMT загубата на протеин от общото депо е 1-2% на ден, ако не получават аминокиселини интравенозно
забавянето на донорството на протеин през първата седмица от живота води до увеличаване на протеиновия дефицит до 25% от общото съдържание в тялото на недоносено бебе с ELBW
случаите на хиперкалиемия могат да бъдат намалени чрез субсидиране на аминокиселини в програма за парентерално хранене в доза най-малко 1 g/kg/ден, като се започне от първия ден от живота при недоносени бебета с тегло под 1500 грама (II)
прилагането на аминокиселини интравенозно може да поддържа протеиновия баланс и да подобри усвояването на протеина
ранното въвеждане на аминокиселини е безопасно и ефективно
ранното въвеждане на аминокиселини насърчава по-добър растеж и развитие
максималният парентерален прием на аминокиселини трябва да бъде между 2 и максимум 4 g/kg/ден при недоносени и доносени бебета (B)
максималният прием на липиди не трябва да надвишава 3-4 g/kg/ден при недоносени и доносени новородени (B)
ограничаването на течности с ограничаване на натриевия хлорид може да намали необходимостта от механична вентилация
_____________________
*A – Висококачествени мета-анализи или RCT и RCT с достатъчна сила, извършени върху „целева популация“ от пациенти.
Б - мета-анализи или рандомизирани контролирани проучвания (РКИ) или висококачествени проучвания случай-контрола или нискостепенни РКИ, но с висока чувствителност спрямо контролната група.
C - добре събрани случаи или кохортни проучвания с нисък риск от грешка.
D - доказателства, получени от малки проучвания, доклади на случаи, експертни мнения.
Принципи на организация на парентералното хранене:
необходимо е пълно разбиране на метаболитните пътища на субстратите за парентерално хранене
е необходима способност за правилно изчисляване на дозата на лекарствата
необходимо е да се осигури адекватен венозен достъп (като правило, централен венозен катетър: пъпна, дълбока линия и т.н.; по-рядко периферен). Използването на периферен венозен достъп е възможно при 1-2 дни от живота при новородени с ENMT и VLBW, при условие че процентът на глюкозата в основната програма за инфузия (приготвен разтвор за парентерално хранене) е по-малък от 12,5%
познава характеристиките на оборудването и консумативите, използвани за инфузионна терапия и парентерално хранене
необходимо е да знаете за възможните усложнения, да можете да ги предвидите и предотвратите.
АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
аз Изчисляване на общото количество течност на ден
II. Изчисляване на ентералното хранене
III. Изчисляване на необходимия обем електролити
IV. Изчисляване на обема на мастната емулсия
v. Изчисляване на дозата на аминокиселините
VI. Изчисляване на дозата глюкоза въз основа на степента на използване VII. Определяне на обема, приписващ се на глюкозата
VIII. Избор на необходимия обем глюкоза с различни концентрации IX. Програма за инфузия, изчисляване на скоростта на инфузия на разтвори и
концентрация на глюкоза в инфузионния разтвор
х. Определяне и изчисляване на крайния дневен брой калории.
аз Изчисляване на общото количество течност
1. Всички новородени, които се нуждаят от флуидна терапия и/или парентерално хранене, трябва да определят общото количество приложена течност. Въпреки това, преди да продължите с изчисляването на обема на инфузията и / или парентералното хранене, е необходимо да отговорите на следните въпроси:
а. Детето има ли признаци на артериална хипотония?
Основните признаци на артериална хипотония на които трябва да обърнете внимание: нарушение на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, намаляване на скоростта на диурезата), тахикардия, слаба пулсация в периферните артерии, наличието на частично компенсирана метаболитна ацидоза
b. Детето показва ли признаци на шок?
Основните признаци на шок: признаци на дихателна недостатъчност (апнея, намалена сатурация, подуване на крилата на носа, тахипнея, ретракция на съвместими места на гръдния кош, брадипнея, повишена работа на дишането). Нарушаване на периферната перфузия на тъканите (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на "бяло петно" за повече от 3 секунди, студени крайници). Нарушения на централната хемодинамика (тахикардия или брадикардия, ниско кръвно налягане), метаболитна ацидоза, намалена диуреза (през първите 6-12 часа по-малко от 0,5 ml/kg/час, на възраст над 24 часа по-малко от 1,0 ml/kg /час). Нарушено съзнание (апнея, летаргия, намален мускулен тонус, сънливост и др.).
2. При положителен отговор на един от поставените въпроси е необходимо да се започне терапия на артериална хипотония или шок по подходящи протоколи и едва след стабилизиране на състоянието, възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на оксигенацията може да се започне парентерално приложение на хранителни вещества .
3. Ако можете да отговорите твърдо с „Не“ на въпросите, започнете традиционното изчисляване на парентералното хранене, като използвате този протокол.
4. Таблица 1 предоставя опростен подход за определяне на дневната нужда от течности за недоносени бебета, поставени в инкубатор с подходящо овлажняване на околната среда на бебето и термонеутрална среда:
маса 1
Изисквания от течности за инкубирани новородени (ml/kg/ден)
Възраст, дни |
Телесно тегло, g. |
||||
5. Ако детето е достигнало третия ден от живота си или така наречената "преходна фаза", можете да се съсредоточите върху стойностите по-долу (таблица № 2). Преходната фаза завършва, когато отделянето на урина се стабилизира при 1 ml/kg/h, относителната гравитация на урината стане > 1012 и екскрецията на натрий намалява:
таблица 2 |
|||||||||
Преходна фаза (първите 3-5 дни от живота) |
|||||||||
нараства |
(ml/kg/ден) |
||||||||
mEq/kg/ден |
|||||||||
телесно тегло |
|||||||||
1000 < |
|||||||||
* - ако бебето е в кувьоз, нуждата се намалява с 10-20%
** - за едновалентни йони 1 mEq = 1 mmol
6. Таблица 3 показва препоръчителните нужди от физиологични течности за новородени до две седмици (така наречената фаза на стабилизиране). За недоносените бебета е важно увеличаването на екскрецията на натрий на фона на развитието на полиурия. Също така през този период е важно да се увеличи обемът на ентералното хранене, така че тази възраст изисква специално внимание от лекаря при изчисляване на общия обем течност и хранителни вещества.
Таблица 3 |
||||||||
Фаза на стабилизиране (5 - 14 дни от живота) |
||||||||
нараства |
(ml/kg/ден) |
mEq/kg/ден |
||||||
телесно тегло |
||||||||
КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:
Дете на 3 дни от живота, тегло - 1200 g при раждането Дължен обем на инфузия на ден = Дневна нужда от течности (DAF) × телесно тегло (kg)
Продължителност на живота = 100 ml/kg Дължима инфузия на ден = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Отговор: общ обем течност (инфузионна терапия + парентерално хранене
Ентерално хранене) = 120 ml на ден
II. Изчисляване на ентералното хранене
AT В таблица № 4 са представени данни за енергийната стойност, състава и осмоларитета на някои млечни смеси в сравнение със средния състав на женската кърма. Тези данни са необходими за точното изчисляване на хранителните вещества за новородени със смесено ентерално и парентерално хранене.
Таблица 4 |
|||||
Състав на женска кърма и млечни формули |
|||||
Мляко/смес |
Въглехидрати |
Осмоларитет |
|||
Кърмата е зряла |
|||||
(срочна доставка) |
|||||
Нутрилон |
|||||
Enfamil Premium 1 |
|||||
Кърма |
|||||
(преждевременно раждане) |
|||||
Nutrilon Pepti TSC |
|||||
Предварително Nutrilon |
|||||
Similac Neo Разбира се |
|||||
Similac Special Care |
|||||
Фризопре |
|||||
Прегестимил |
|||||
Enfamil Predoture |
|||||
Енергийни нужди на новородените:
Енергийните нужди на новородените зависят от различни фактори: гестационна и постнатална възраст, телесно тегло, енергиен път, скорост на растеж, активност на детето и обусловена от околната среда загуба на топлина. Болните деца, както и новородените, които са в сериозни стресови ситуации (сепсис, BPD, хирургична патология), се нуждаят от увеличаване на енергийното снабдяване на тялото
Протеинът не е идеален източник на енергия, той е предназначен за синтеза на нови тъкани. Когато детето получава достатъчно количество непротеинови калории, то поддържа положителен азотен баланс. Част от протеина в този случай се изразходва за синтетични цели. Поради това е невъзможно да се вземат предвид всички калории от инжектирания протеин, тъй като част от него няма да бъде налична за покриване на енергийните нужди и ще се използва от тялото за пластмасови цели.
Идеалното съотношение на входящата енергия: 65% от въглехидрати и 35% от мастни емулсии. Като цяло, започвайки от втората седмица от живота, децата с нормален темп на растеж се нуждаят от 100-120 kcal / kg / ден и само в редки случаи изискванията могат да се увеличат значително, например при пациенти с BPD до 160 - 180 kcal / kg / ден
Таблица 5
Енергийни потребности на новородените в ранния неонатален период
Kcal/kg/ден |
|||||||
Физическа активност (+30% от изискването за основния обмен) |
|||||||
Загуба на топлина (терморегулация) |
|||||||
Специфично динамично действие на храната |
|||||||
Загуба с изпражнения (10% от входящите) |
|||||||
Растеж (енергийни резерви) |
|||||||
Общи разходи |
|||||||
Енергийните нужди за основния метаболизъм (в покой) са 49 - 60 |
|||||||
kcal/kg/ден от 8 до 63-дневна възраст (Sinclair, 1978) |
|||||||
За недоносено бебе на пълен ентерален прием |
|||||||
хранене, изчисляването на входящата енергия ще бъде различно (таблица № 6) |
|||||||
Таблица 6 |
|||||||
Обща енергийна нужда на фона на наддаване на тегло при 10 - 15 g / ден * |
|||||||
Енергийни разходи на ден |
Kcal/kg/ден |
||||||
Разход на енергия в покой (базален метаболизъм) |
|||||||
Минимална физическа активност |
|||||||
Възможен студен стрес |
|||||||
Загуби с изпражненията (10 - 15% от входящата енергия) |
|||||||
Височина (4,5 kcal/грам) |
|||||||
Общи нужди |
|||||||
*Според N Ambalavanan, 2010 |
|||||||
Нуждата от енергия при деца от ранния неонатален период е неравномерно разпределена. Таблица № 7 показва приблизителния брой калории в зависимост от възрастта на детето:
Таблица 7 |
||||||||
Енергийни нужди в ранния неонатален период |
||||||||
През първата седмица от живота оптималното енергийно снабдяване трябва да бъде в диапазона - 50-90 kcal / kg / ден. Достатъчното енергийно снабдяване до 7-ия ден от живота при доносени новородени трябва да бъде - 120 kcal / kg / ден. Когато се дава парентерално хранене на недоносени бебета, енергийните нужди са по-малко поради липса на загуба на изпражнения, липса на епизоди на топлинен или студен стрес и по-малко физическа активност. По този начин общата енергия
нужди за парентерално храненеможе да бъде около 80 -
100 kcal/kg/ден.
Калориен метод за изчисляване на храненето за недоносени бебета
КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:
Телесно тегло на пациента - 1,2 kg Възраст - 3 дни от живота Млечна формула - Pre-Nutrilon
* където 8 е броят на храненията на ден
Минимално трофично хранене (МТР). Минималното трофично хранене се определя като количеството храна, получено от детето ентерално в количество ≤ 20 ml / kg / ден. Предимства на MTP:
ускорява съзряването на двигателните и други функциистомашно-чревен тракт (GIT)
подобрява поносимостта на ентералното хранене
ускорява времето за постигане на пълно ентерално хранене
не повишава (според някои доклади намалява) честотата на НЕК
намалява продължителността на хоспитализацията.
Детето асимилира сместа "Pre-Nutrilon" 1,5 ml на всеки 3 часа
Ентерално действително дневно хранене (ml) = Единичен обем на хранене (ml) x Брой хранения
Ентерален обем на хранене на ден = 1,5 ml x 8 хранения = 12 ml/ден
Изчисляване на количеството хранителни вещества и калории, които детето ще получи на ден ентерално:
Въглехидрати ентерално = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Протеини ентерално = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Мазнини ентерално = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Ентерални калории = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III. Изчисляване на необходимия обем електролити
Препоръчително е да започнете въвеждането на натрий и калий не по-рано от третия ден от живота, калций
- от първите дни на живота.
1. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА НАТРИЙ
Необходимостта от натрий е 2 mmol/kg/ден
Хипонатриемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
Хипернатриемия > 150 mmol/l, опасна > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 0,58 ml 10% NaCl
1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 6,7 ml 0,9% NaCl
1 ml 0,9% (физиологичен) разтвор на натриев хлорид съдържа 0,15 mmol Na
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от натрий - 1,0 mmol / kg / ден
V физиологичен разтвор = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
КОРЕКЦИЯ НА ХИПОНАТРЕМИЯ (Na< 125 ммоль/л)
Обем на 10% NaCl (ml) = (135 - Na на пациента) × тяло m × 0,175
2. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА КАЛИЙ
Нуждата от калий е 2-3 mmol/kg/ден
Хипокалиемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Хиперкалиемия > 6,0 mmol/L (при липса на хемолиза), опасно > 6,5 mmol/L (или ако има патологични промени на ЕКГ)
1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1 ml 7,5% KCl
1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1,8 ml 4% KCl
V (ml 4% KCl) = K+ изискване (mmol) × mтяло × 2
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни живот, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калий - 1,0 mmol / kg / ден
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* Влияние на нивото на pH върху K+: pH се променя с 0,1 → промяна9 K+ с 0,3-0,6 mmol/l (Много киселина, повече K+; Ниска киселина, по-малко K+)
III. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА КАЛЦИЙ
Необходимостта от Ca++ при новородени е 1-2 mmol / kg / ден
хипокалцемия< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )
Хиперкалцемия > 1,25 mmol/l (йонизиран Ca++ )
1 ml 10% калциев хлорид съдържа 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% калциев глюконат съдържа 0,3 mmol Ca++
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни живот, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калций - 1,0 mmol / kg / ден
V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*= 1,3 ml
* - изчислителният коефициент за 10% калциев хлорид е 1,1, за 10% калциев глюконат - 3,3
4. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА МАГНЕЗИЙ:
Нуждата от магнезий е 0,5 mmol / kg / ден
Хипомагнезиемия< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Хипермагнезиемия > 1,15 mmol/l, опасна > 1,5 mmol/l
1 ml 25% магнезиев сулфат съдържа 2 mmol магнезий
Клиничен пример (продължение)
Възраст - 3 дни живот, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от магнезий - 0,5 mmol / kg / ден
V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml