Ъгъл на петата. Лечение на фрактури на калценуса

Повечето фрактури на калценуса са резултат от директна вертикална компресия. Този механизъм води до образуване на фрактурна линия първоначално между предните и средните фасети на калканеуса в коронарната равнина.

Сцеплението на ахилесовото сухожилие често води до образуването на допълнителна линия на фрактура във фронталната равнина, така наречената "птича човка". По-нататъшното разпределение на енергията, довело до счупването, се разпространява в няколко посоки. Често има отделяне на sustentaculum tali с изместването му към медиалната страна. При значителна травматична сила е възможно образуването на "експлозивни" многокомпонентни фрактури със значителен "колапс" на гъбестата структура на калтенеуса.

Анатомия на калканеуса.

Разбирането на структурната и функционална анатомия на калканеуса допринася за по-задълбочено разбиране на принципите, по които възникват неговите фрактури. Повечето животни не използват петата за прехвърляне на тежестта, а по-скоро тя действа като лост за мускула на прасеца, за да увеличи плантарната тяга. Калканеусът има сложна форма, неговата отличителна черта е наличието на голям брой туберкули и туберкули.

Sustentaculum Tali - процесът, поддържащ талуса, е едно от основните места на концентрация на натоварването, падащо върху относително малка площ по време на ходене и бягане и има най-здравата структура от всички части на калканеума, поради което е отправна точка за възстановяване на целостта на калканеуса по време на хирургични интервенции. Този процес служи и като лост за цяла група мускули на краката. Тибиалният мускул е частично прикрепен директно към сустентакулума, а под него преминават задните тибиални съдове и нерв. В централната част на външната повърхност на сустентакулума е разположен перонеалният туберкулум, който заедно с ретинакулума (ретинакулум) образува канал за късите и дългите перонеални мускули.

Задната част на калценуса се нарича калценална тубероза, в централната част на която е мястото на закрепване на ахилесовото сухожилие и плантарния мускул. В задната и долната част на калканеуса е разположен калканеалният туберкул, към който от вътрешната страна са прикрепени късият аддуктор на палеца и късият флексор на пръстите, аддукторът на малкия пръст, централната част на апоневрозата и квадратният мускул на стъпалото е прикрепен отвън.

Калканеусът се съчленява с 2 кости - талус и кубоид. Талокалканеалната става се състои от три отделни стави, наричани още фасети – предна, средна и задна. Това е задната част, която носи основното натоварване. Между средната и задната фасети е калканеалната бразда, заедно със симетричната бразда на талуса, те образуват субталарния синус.

Структурата на калканеуса A - изглед отгоре B - изглед отдолу C - изглед отвън.

Важна характеристика на структурата на калканеуса е местоположението на костните трабекули. То се диктува, както в случая с други кости на скелета, от разпределението на механичните сили, описани в закона на Волф. Общо има пет основни групи трабекули, две съпротивляващи се на компресия, две съпротивляващи разтягане и една съпротивляваща сила на ахилесовото сухожилие. Групите за устойчивост на тежестта са по-вертикални и се простират от контактните зони с талуса, групите за устойчивост на разтягане вървят надлъжно, позволявайки на калканеуса да действа като твърд лост между ахилесовото сухожилие и останалата част от тарзуса и костите на ходилото.

Трабекуларна структура на калканеуса, диаграма.

Класификация на фрактурите на петната кост.

Фрактурите на калценуса могат да бъдат разделени на групи според няколко критерия. Общо има около 40 класификации, 20 от които никога не са били използвани от повече от един автор, а останалите 20 са разпространени и използвани поне няколко години, ще дадем най-често срещаните и значими от тях.

Първо се разграничават екстраартикуларни (25%) и вътреставни (75%) фрактури на калценуса.

Екстраартикуларните фрактури включват фрактури от типа на авулсия или авулсия, например фрактура на предния израстък е фрактура на авулсия, възникваща поради сцепление на силен раздвоен лигамент, свързващ калканеуса и ладиевидната кост.

Друга извънставна фрактура е фрактура на израстъка sustentaculum tali, който поддържа талуса. Този тип фрактура е доста рядка, отделно от фрактура на тялото на калценуса. Има обаче група хора, при които изолираните фрактури на сустентакулума са много по-чести – това са сноубордистите.

Друга екстраартикуларна авулсионна фрактура е авулсията на калценалната тубероза от ахилесовото сухожилие.

Авулзия на калценалната тубероза от ахилесовото сухожилие

За вътреставните фрактури на калканеуса (и повечето от тях) са предложени няколко класификации.

Английският хирург Есекс Лопрести разработи една от тези класификации по време на Втората световна война въз основа на наблюденията си върху нараняванията, получени от британски парашутисти по време на скачане с парашут. Той установи, че в повечето случаи на нараняване на калценуса, основната линия на фрактурата минава наклонено през задната страна на калценуса, образувайки два големи фрагмента на фрактурата.

Главната линия на фрактурата на калценуса

Вторият ред може да върви в една от двете посоки:

в първия случай линията на счупване преминава под ставната фасетка в аксиална посока и излиза отзад, образувайки модел на "птичи клюн", докато предно-външният фрагмент и задната фасетка могат да останат свързани:

Във втория случай линията на счупване преминава зад задната пластина в сагитална посока, което е придружено от изравняване на свода на стъпалото и нарушение на ставните отношения.

По-модерна е класификацията на Сандърс, основана на анализа на резултатите от коронарни КТ в областта на най-широката част на задната фасетка при фрактури на калценуса.

Тип I - задната фасетка не е изместена (независимо от броя на фрактурните линии).

Тип II - една ставна линия преминава през задната фасетка (два фрагмента).

Линията на фрактура IIa преминава през външната част на задната фасетка, образувайки фигура, наподобяваща "Y", този тип фрактура често е придружена от фрактури на други части на калтенеуса.

Линията на фрактура IIb минава през централната част на задната фасетка, образувайки фигура, наподобяваща "Y", този тип фрактура често се придружава от фрактури на други части на калтенеуса.

IIc включва основната фрактурна линия, минаваща по вътрешната повърхност през задната фасетка на калцена и втората линия в напречна посока, минаваща през тялото на калканеуса.

Тип III - две ставни линии преминават през задната фасетка (три фрагмента).

IIIab включва две линии, минаващи през външната и централната област на задната фасетка на калканеуса. Този тип често е придружен от "увисване" на централния фрагмент.

IIIac включва две линии, минаващи през външния и вътрешния участък на задната фасетка на калканеуса. Този тип често е придружен от "увисване" на централния фрагмент.

IIIbc включва две линии, минаващи през централната и вътрешната част на задната фасетка на калканеуса. Този тип често е придружен от "увисване" на централния фрагмент.

Тип IV - мултифрагментен тип фрактура с четири или повече фрагмента в областта на задната фасетка.

Класификацията AO първоначално е разработена за дълги кости и не включва гръбначния стълб, таза, стъпалото и ръката. През 2007 г. тя беше финализирана и в момента включва класификация на всички кости на скелета. Може да се намери на aotrauma.org. Практическото приложение на която и да е от класификациите е доста ограничено, тъй като приписването на фрактура на един или друг тип не винаги диктува тактиката на лечение.

Диагностика на фрактури на петната кост.

Типичният механизъм на нараняване е падане от високо или инцидент. При преглед се установява дифузен оток, кръвонасядане по външната и вътрешната повърхност на областта на петата, широк скъсен петен туберкул, изместен навътре.

Калканеусът има сложна форма с голям брой ставни повърхности, което затруднява диагностиката и интерпретацията на рентгеновата снимка. Най-често при диагностицирането на фрактури на калценуса се използват линейни и наклонени проекции за радиография и компютърна томография, но в редки случаи може да се наложи използването на нестандартни проекции и ЯМР.

При страничен изглед трябва да се оценят ъгълът на Bohler (червени линии) и ъгълът на Gissane (зелени линии). Ъгълът на Bohler се образува в пресечната точка на две линии 1 - от върха на задната издатина на петната кост до върха на задната фасетка на петната кост и 2 - от върха на предния процес на петната кост до върха на задната фасетка на калканеуса, обикновено варира от 20 до 40 °. Ъгълът на Gissane се образува от линия, минаваща по предната част на външната част на петната кост, а външният ръб на задната фасетка на петната кост обикновено е 120-140°.

Най-трудните диагностично са фрактурите на предния процес на калканеуса, тъй като те често не се виждат в стандартни директни и странични проекции, често не могат да бъдат открити дори при използване на наклонени проекции, проекции на Харис (аксиални) и проекции на Broden.

В тази ситуация е важно да се демонстрира високо ниво на клинично безпокойство и да се назначи компютърна томография, тъй като фрактурите на предния процес на калценуса са изложени на висок риск от забавена консолидация и несрастване. ЯМР се използва изключително рядко, главно при съмнение за стрес фрактура на калтенеуса при липса на рентгенологични признаци, но с постоянна болка.

Консервативно лечение на фрактури на калценуса.

В случай на фрактури на калценуса е изключително важно да се определи общият соматичен статус на пациента, съпътстващи заболявания, възраст, планирано бъдещо ниво на физическа активност, вид на фрактурата, състояние на меките тъкани - тъй като всичко това може да наложи отказ от хирургично лечение .

При стрес фрактури е показана гипсова имобилизация или мобилизация в твърда ортеза с разтоварване на областта на петата за период от 6 седмици.

При фрактури с леко изместване

Исторически, за целите на затворена редукция преди прилагане на гипсова отливка, са използвани много методи, които в момента практически не се използват. Те включват тракция с форцепс или с игла, прекарана през калценалния туберкул с последващи манипулации с чук (!) Или ръцете на хирурга. През 2001 г. Omoto и др. предложи следния алгоритъм за затворена ръчна репозиция за вътреставни фрактури на калценуса: под обща или спинална анестезия пациентът се поставя по корем, увреденият долен крайник се огъва в колянната става под ъгъл от 90 °, асистентът държи бедрото плътно притиснато към дивана, хирургът прилага натиск върху калценалния туберкул последователно от външната и вътрешната страна, след това се извършва тракция и окончателното инсталиране на калценалния туберкул с помощта на ръце в неутрална валгусна позиция, след това гипсова превръзка прилага се под колянната става.

В обобщение, консервативното лечение е приемлива възможност за лечение при почти всички случаи на фрактури на калценуса, особено когато болницата е с ограничени финансови и човешки ресурси. При определени условия (характер на фрактурата, възраст, функционални потребности) консервативното лечение е метод на избор.

Хирургично лечение на фрактури на петната кост.

Отворената редукция и остеосинтезата остават златен стандарт при лечението на фрактури на калценуса със значително изместване на фрагменти. Въпреки това, рискът от инфекциозни усложнения и рискът от некроза на кожно ламбо при стандартен разширен страничен достъп остава изключително висок (30%), което доведе до създаването на много различни подходи като мярка за намаляване на тези рискове. В тази връзка е изключително важно да се вземе предвид топографската анатомия на сегмента и връзката му със съществуващите хирургични подходи.

Морфологията на фрактурата, опитът и знанията на хирурга, състоянието на меките тъкани - всичко това определя разнообразието от хирургични подходи, използвани при лечението на фрактури на калценуса. Но всички те отчитат анатомията на главните нервни стволове и съдове в тази област и осигуряват визуализация на задната фасетка на калтенеуса и други структури, увредени от фрактура.

Хирургични техники, използвани при фрактури на калценуса.

При фрактури на калценуса могат да се използват следните основни видове хирургични интервенции:

1. Отворена репозиция и остеосинтеза

2. Затворена репозиция и минимално инвазивна остеосинтеза

3. Затворена репозиционна фиксация във външния фиксатор

4. Първична артродеза (субталарна става)

1. Отворена репозиция и остеосинтеза на фрактура на калценуса

Тя включва отворена редукция с остеосинтеза на калценална плоча с пластини с различни конфигурации или по-малко инвазивна остеосинтеза с калценален щифт, но индикациите за използване на тази техника са по-ограничени.

Най-често хирурзите използват стандартния разширен страничен (външен) достъп, тъй като той е технически най-простият и осигурява отлична визуализация, но не трябва да забравяме за риска от исхемична некроза на клапата и инфекциозни усложнения, които често се срещат при използването му. С достатъчен опит и умения, хирургът може да извърши репозиция и остеосинтеза на фрактурата от по-малко инвазивен достъп до субталарната става.

Подробно описание на метода за остеосинтеза на пластини от разширен страничен достъп с помощта на пластини с различни конфигурации може да се намери на https://www2.aofoundation.org.

2. Затворена репозиция и минимално инвазивна остеосинтеза на фрактура на калценуса

Предвид особеностите на кръвоснабдяването на меките тъкани и високия риск от инфекциозни и исхемични усложнения, минимално инвазивните методи за хирургично лечение на фрактури на калценуса набират популярност в целия свят. Основните принципи на минимално инвазивната остеосинтеза са: възстановяване на височината и дължината на калценуса, елиминиране на валгусно/варусно изместване на калценалната тубероза, елиминиране на изместването на задната фасетка, възстановяване на ширината на калценалната тубероза без използване на големи кожни разрези и оголване на костите. Елиминирането на изместването се извършва, като се вземе предвид принципът на лигаментотаксиса - поради сцепление в една / две или три посоки, последвано от фиксиране на фрагменти с винтове или игли за плетене.

Лигаментотаксис - поради тракция в една / две или три посоки се постига репозиция на фрагменти от калтенеуса.

Елиминиране на изместването на фрагменти от калтенеуса поради лигаментотаксис

Депресията на областта на задната фасетка на калканеуса се елиминира с помощта на импактора от подхода към субталарния синус или от подхода по плантарната повърхност.

Елиминиране на изместването на областта на задната фасетка на калтенеуса с помощта на ударния елемент

Перкутанна фиксация на фрактурни фрагменти с винтове.

Също така, дебели жици на Kirschner или щифтове на Steinman или Shantz могат да се използват за повторно позициониране; след инсталиране в костен фрагмент, такъв „джойстик“ улеснява манипулирането на фрагмента под контрола на усилвателя на изображението.

Вътреставна фрактура на калканеуса с авулзия на туберозата

Поставяне на дебел проводник на Киршнер в калценалната бугра

Репозиция на фрагменти под рентгенов контрол

Временно фиксиране на фрагменти с игла

Последователна фиксация на фрактура на калценуса с три канюлирани винта

Възстановяване на ъгъла на Хисан

3. Затворена репозиция на фрактура на калценуса с фиксация във външен фиксатор.

Често се използва като междинен метод за фиксиране на фрактурата в случай на значително увреждане на меките тъкани на мястото на планираната операция.

Може да се използва и като краен метод за фиксиране, особено в случаите, когато хирургът знае как да монтира устройството с модули на апарата Илизаров.

Външната фиксация често дава възможност за постигане на добра репозиция без значително увреждане на меките тъкани; след спадане на оток, зарастване на рани е възможен преход към вътрешна фиксация.

4. Първична артродеза на подталарна става.

При значително увреждане на талокалканеалната става, хирургът може да се изправи пред въпроса за целесъобразността на остеосинтезата. Това се дължи на факта, че в 60% от случаите след вътреставна фрактура на калканеуса се развива артроза на субталарната става, изразена в различна степен, което отново може да наложи артродеза на субталарната става като краен метод за лечение. лечение. Също така, няколко проучвания отбелязват липсата на дегенеративни промени в ставите на глезена и стъпалото за 10 и 15 години след артродеза. Поради тази причина редица автори предлагат да се използва първична артродеза на субталарната става при фрактури със значително увреждане на ставния хрущял на задната фасетка на калканеуса, т.е. Счупвания на Sanders тип 3 и 4.

Артродезата може да се извърши както от стандартен разширен страничен достъп, така и с помощта на по-малко инвазивни методи. Все пак трябва да се помни, че е от съществено значение да се възстанови височината и дължината на петната кост, така че да може да продължи да действа като лост по отношение на ахилесовото сухожилие.



Артродеза на подталарна става с два винта

Усложнения при фрактури на калценуса.

Най-честото усложнение при лечението на фрактури на калценуса е инфекцията на следоперативната рана. Това се дължи на лошото кръвоснабдяване на зоната, разположена навън от калтенеуса, през която най-често се осъществява хирургичният достъп до костта. Според различни проучвания честотата варира от 10-30% със значително повишение на риска в групата на пушачите, хората, страдащи от периферна артериална и венозна недостатъчност, дълготраен захарен диабет. Остеоартритът на субталарната става също е често срещано усложнение на вътреставните фрактури на калценуса, рискът от който се увеличава с увеличаване на енергията на нараняването и, като следствие, увреждане на ставния хрущял. Този проблем е довел до настоящите препоръки за първична субталарна артродеза за фрактури на Сандърс тип 3 и 4. Фрактурите на калценуса често увреждат сухожилията на перонеалните мускули и flexor hallucis longus, тъй като те преминават в канали, разположени в непосредствена близост до костта. Несъединяването на фрактурата на калценуса се характеризира с намаляване на височината и увеличаване на ширината на областта на калценуса, ограничаване на дорзалната флексия в глезенната става. Съществува класификация на псевдоартроза (несрастване) на калканеуса.


При лечение на псевдоартроза на калканеуса не трябва да се забравя необходимостта от коригиране на ъгъла на наклона на талуса. Поради дорзална флексия (дорзална флексия) на талуса, може да възникне механичен блок на дорзалната флексия на стъпалото, синдром на преден удар. Поради тази причина, когато се извършва артродеза на субталарна става, е необходимо да се използва блок от костна присадка (авто\ало или синтетичен) както за възстановяване на височината на калканеуса, така и за коригиране на валгус/варус на талуса и ъгъла от неговия наклон.

Ако сте пациент и смятате, че вие ​​или ваши близки имате фрактура на петната кост и искате да получите висококвалифицирана медицинска помощ, можете да се свържете с персонала на Центъра по хирургия на стъпалото.

Ако сте лекар и се съмнявате, че можете самостоятелно да разрешите конкретен медицински проблем, свързан с фрактура на калценуса, можете да насочите пациента си за консултация с персонала на Центъра по хирургия на краката и глезените.

РАДИОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА.

Ясното разбиране на механогенезата на фрактурата, определянето на нейния тип е абсолютна предпоставка за правилно лечение. Това става възможно само с използването на специални рентгенови проекции и допълнително сканиране с компютърна томография. На проста латерална (странична) рентгенография на стъпалото (фиг. 20а) е възможно да се определи ъгълът между равнината на задната фасетка на субталарната става и равнината на горния ръб на калценалния туберкул (т.н. наречен "ъгъл на Белер", който обикновено е = 20 o - 40 o), кръстообразен ъгъл (така нареченият "критичен ъгъл на Хисан", който обикновено е = 130 ° и показва ъгъла на наклона на контура на задната ставна фасетка на субталарната става на калканеуса по отношение на горния ръб на предния му участък, а в случай на фрактура, неговата централна депресия или езиковидни фрагменти на изместване (Фиг. 20, Фиг. 21а). Но тази информация е понякога не е достатъчно, за да изберете адекватна стратегия за лечение поради невъзможността да се определи степента на изместване на фрагменти вътре в ставата.Следователно, рентгенография на стъпалото в наклонената проекция на Broden (предно-задна рентгенография на субталарната става под ъгъл 30 o - 40o вътрешна ротация на крайника) може да се използва за по-подробна визуализация на ставната повърхност на задната субталарна става (фиг. 21c, ориз. 22). Рентгенография на стъпалото в предно-задна проекция (фиг. 21d) - за визуализиране на изместванията в калканеокубоидната става. Аксиалната (тангенциална) рентгенография в проекцията на Харис (фиг. 21b) помага да се оцени посоката на първичната линия на фрактурата и степента на засягане на задната талокалканеална става в нея, степента на изместване на страничната стена на калцена и увеличаване на ширината му. Но, за съжаление, правилното техническо изпълнение на аксиална рентгенография по спешен начин не винаги е възможно поради наличието на изразен синдром на болка при пациент.

Въпреки това, дори след извършване на толкова голям брой рентгенови изследвания за фрактура на калценуса, не винаги е възможно правилно да се оцени степента на изместване на фрагментите. Ето защо компютърната томография днес е абсолютно необходима и показана за изследване при такива травми. Особената стойност на тази техника на изследване е способността й да демонстрира степента и посоката на вътреставно изместване на фрактурните фрагменти в субталарната и калканеокубоидната става, или и двете. Също така, с помощта на компютърна томография, изместването на страничната стена на калканеуса навън и компресията (т.нар. „удар“, компресия) на сухожилията на перонеалните мускули и стомашно-чревния нерв (n.suralis) между него и горната част на латералния малеол може да се визуализира.

Ориз. 21. Необходими задължителни рентгенографии за точна диагностика на вътреставно увреждане на калтенеуса и определяне на адекватна тактика за следното лечение:

(а)странична рентгенография (странична проекция) - ви позволява да оцените ъглите на Bohler'a и Gissane;

б)аксиална рентгенография (тангенциална проекция на Харис) - ви позволява да оцените степента на разширяване на калценуса и да определите варусните и валгусните отклонения на калценалния туберкул;

(в)наклонена рентгенова снимка (проекция на Broden) - ви позволява да визуализирате задната ставна фасетка на субталарната става и степента на изместване на фрагментите в нея;

(G)предно-задна рентгенова снимка на крака - ви позволява да визуализирате калканеокубоидната става и степента на изместване на фрагментите в нея.

Ориз. 22.Положението на увредения крайник и посоката на рентгеновия лъч при извършване на рентгеново изследване на калканеуса в наклонената проекция на Броден.

Ориз. 23. Желателно компютърно томографско изследване на областта на петата: в сагиталната (а), коронарна б)и аксиален (в)самолети. Черна стрела 1 (а, б)показва централна депресия на част от задната ставна фасетка на калканеуса на дълбочина от 18 mm в тялото на калканеуса по отношение на ставната повърхност на талуса, което е обозначено с черна стрелка 2. Бяла стрелка (в)показва вътреставно изместване на калценалната повърхност на калканеокубоидната става със „стъпка” от 1,5 mm.).


Член 68 (от разпоредбата) предвижда придобити фиксирани деформации на ходилото.

Име на болестите Категория годност за военна служба
Плоски стъпала и други деформации на краката: 1-ва бройка II Граф III Графа IV Граф
а) със значителна дисфункция д д д NG
б) с умерена дисфункция AT AT B, B-IND NG
в) с лека дисфункция AT AT б NG
г) при наличие на обективни данни без нарушение на функциите Б-3 б SS-IND НГ, офицери, мичмани, индивид.

важно!!!Кракът се счита за патологично кух, ако има деформация под формата на супинация на задната част и пронация на предната част при наличие на високи вътрешни и външни сводове (така нареченото рязко усукано стъпало). Предната част на стъпалото е сплескана, широка и донякъде аддуктирана, има мазоли под главите на средните метатарзални кости и деформация на нокти или малеус на пръстите. Най-големите функционални нарушения възникват при съпътстващи еверсионно-инверсионни компоненти на деформацията под формата на външна или вътрешна ротация на цялото стъпало или неговите елементи.


важно!!!При декомпенсирани или субкомпенсирани надлъжни плоски стъпала болката в стъпалата се появява в изправено положение и обикновено се усилва вечер, когато се появи тяхната пастозност. Външно ходилото е пронирано, удължено и разширено в средната част, надлъжният свод е понижен, ладиевидната кост е очертана през кожата на медиалния ръб на стъпалото, петата е валгусна.

важно!!!Липсата на пръст на крака се счита за липсата му на нивото на метатарзофалангеалната става, както и пълно намаляване или неподвижност на пръста.

Точка "г" се отнася за:

надлъжно или напречно плоско стъпало от I или II степен с деформираща артроза на първия етап на ставите на средната част на стъпалото при липса на контрактура на пръстите и екзостози.

важно!!!Крак с повдигнати надлъжни сводове, когато е правилно поставен върху повърхността под опорно натоварване, често е вариант на нормата.

При вземане на експертно решение, съгласно изискванията на тази статия, специални трудности при диагностицирането и изследването на такива деформации на краката като патологични конски, калценални, варусни, кухи, плосък валгус, еквино-варусни крака и други, придобити в резултат на наранявания или заболявания, които са необратими, рязко изразена кривина на краката, при която не е възможно да се използват обувки по установения военен стандарт, не се случва. Рентгенологът трябва само да установи факта и варианта на деформациите на краката.

Достатъчно големи трудности и несъответствия възникват при рентгеновата диагностика и вземането на експертно решение за определяне на степента на надлъжно и напречно плоскостъпие, както и определяне на стадия на артроза на ставите на стъпалото с плоски стъпала.


Първо, нека се спрем на метода на рентгеново изследване на пациенти със съмнение за надлъжно и напречно плоскостъпие. За тези цели рентгенографиите на краката се извършват в състояние на максимално статично натоварване на стъпалото, т.е. в изправено положение (рентгенография на стъпалата при натоварване).

Надлъжно плоскостъпие

За да се определи надлъжното плоскостъпие, се правят странични рентгенови снимки на стъпалата под натоварване (виж Фигура 1). На сухи рентгенови снимки лекарят извършва графично изчисляване на надлъжната дъга на стъпалото (виж Фигура 2).

Различни източници сочат, че началната точка B за конструиране на спомагателен триъгълник може да бъде долният полюс на ладиевидната става или долната точка на ладиевидната кост. Както показа практиката, при конструирането на такива триъгълници се появява несъответствие между показателите за височина и ъгъл на арка, получени при такова изчисление, и цифрите за височината и ъгъла на арката, посочени в член 68 от постановлението. Следователно трябва да се има предвид, че основният параметър за определяне на степента на надлъжно плоскостъпие е височината на свода на стъпалото, а не ъгълът на свода. Това се дължи на различната дължина на 1-ва метатарзална кост при всеки индивид (с други думи, различни размери на обувките). В резултат на това пациенти с еднаква височина на свода, но различни размери на обувките ще имат различни ъгли на свода.

важно!!!Обикновено ъгълът на надлъжната дъга е 125-130 °, височината на дъгата е 39 mm.

важно!!!Надлъжните плоски стъпала от I или II степен, както и напречните плоски стъпала от I степен без артроза в ставите на средната част на стъпалото, контрактури на пръстите и екзостози не са основание за прилагането на тази статия, не пречат на военните служба, прием във военни учебни заведения и колежи.

Таблица. Определяне на степента на надлъжно плоскостъпие в съответствие с изискванията на чл.68

норма I степен II степен III степен
височина на свода 39 мм 35-25 мм 24-17 мм По-малко от 17 мм
ъгъл на свода 125-130° 131-140° 141-155° Над 155°
Костни промени Липсва Няма или деформираща артроза на талановикуларната става I етап с костни остеофити не повече от 1 mm Деформираща артроза на талановикуларната става II етап с костни остеофити над 1 mm Деформираща артроза на тало-навикуларната става II-III стадий с костни остеофити над 1 mm

Посттравматична деформация на калканеуса

В член 68 от новия указ се появи изискване за определяне на посттравматични надлъжни плоски стъпала в резултат на нараняване на калценуса. Препоръчва се извършване на странични рентгенографии на стъпалото при натоварване (виж Фигура 1). На сухи рентгенови снимки лекарят извършва графично изчисление по метода на Behler за двата крайника.

важно!!!Обикновено калканеално-таларният ъгъл е 140-160 °, ъгълът на Белер е 20-40 ° Намаляването на ъгъла на Белер от 0 до 10 ° показва умерена деформация на калценуса. При намаляване на ъгъла на Белер с повече от 10° се говори за изразена деформация на калтенеуса.

Намаляването на ъгъла на Behler показва изместване на фрагментите и сплескване на надлъжния свод на стъпалото. Обикновено придружава посттравматично надлъжно плоскостъпие.

важно!!!Най-информативен за оценка на състоянието на субталарната става е компютърната томография, извършена в коронарната равнина, перпендикулярна на задната ставна фасетка на калтенеуса.

За да се определи напречното плоско стъпало, се правят рентгенови снимки на предната и средната част на стъпалото в директна проекция при натоварване (виж Фигура 1). На сухи рентгенови снимки лекарят извършва графично изчисляване на напречните плоски стъпала (виж фигури 4, 5).

Горната методика за определяне на напречното плоскостъпие се използва за експертни цели в съответствие с изискванията на член 68 от Указа. Въпреки това, за диагностични цели се препоръчва използването на метода за графично изчисляване на напречното плоско стъпало, който се използва в Катедрата по военна травматология и ортопедия на Военномедицинска академия Киров (виж Фигура 5).

Фрактурата на калканеуса е рядко нараняване и се среща при 3% от всички фрактури. Това се дължи на факта, че тази кост е много здрава и за нейното счупване дори при възрастен човек е необходим много силен травматичен ефект.

В тази статия ще ви запознаем с причините, класификацията, признаците, методите за диагностика, първа помощ и лечение на фрактури на калценуса.

Такова нараняване се отнася до тежки наранявания, тъй като калканеусът е подложен на значително натоварване - той е опора, носи основното натоварване при ходене и изпълнява амортисьорна функция в процеса на движение. За избор на метод за възстановяването му е необходим индивидуален подход и продължителна рехабилитация, която гарантира пълното възстановяване на анатомичната му структура и функции.

По правило при фрактури на калценуса фрагментите се изместват и нараняването става тежко. В по-редки случаи увреждането не е придружено от разместване, е леко и бързо зараства. Такива фрактури често се комбинират с други наранявания: фрактура на талуса, глезена или гръбначния стълб. Наличието на комбинирани увреждания винаги значително усложнява и удължава периода на лечение и възстановяване.

Причините

Следните фактори могат да доведат до фрактура на калценуса:

  • неуспешно кацане или падане на краката от височина;
  • компресия на петата при пътен инцидент или трудова злополука;
  • силен удар с тъп предмет;
  • интензивно и продължително натоварване, водещо до "умора" костни дефекти (например при спортисти, кадети, наскоро наборни войници).

Най-честата причина за това нараняване е падане от високо. При кацане цялата сила на тежестта на тялото се проектира през костите на подбедрицата и глезена върху талуса и се вклинява в калканеуса, разделяйки го на няколко части. Видът на фрактурата и естеството на изместването на фрагментите в такива случаи се определя от различни фактори: височината на падане, телесното тегло и позицията на краката в контакт с повърхността.

Класификация

Както всички фрактури, фрактурата на калценуса може да бъде отворена или затворена. Образуването на рана и излизането на фрагменти навън с такива наранявания е по-рядко.

Фрактурите на калканеуса могат или не могат да бъдат изместени. Изместването на фрагменти винаги усложнява хода на нараняването, неговото лечение и последващо възстановяване на функциите на крака.

Според характера на увреждането на костта фрактурите се разделят на:

  • компресия без изместване;
  • компресия с изместване;
  • маргинални със и без офсет.

Според локализацията на фрактурата на костта фрактурите се разделят на:

  • фрактури на калценалния клубен;
  • фрактури на тялото на калканеуса.

На мястото на фрактурата фрактурите могат да бъдат:

  • вътреставно (в 20% от случаите);
  • извънставно.

Симптоми

По време на нараняване жертвата развива силна болка в областта на петата. Тя е постоянна и се увеличава значително при всеки опит за преместване на глезена или прехвърляне на тежестта на тялото върху наранения крак.

След това се появяват следните симптоми:

  • повишена болка при палпация;
  • подуване на стъпалото до ахилесовото сухожилие;
  • удължаване на петата;
  • образуването на хематом на подметката;
  • сплескване на свода на стъпалото.

При наличие на съпътстващи наранявания на гръбначния стълб или глезените се развива малко по-различна клинична картина, която пречи на откриването на фрактура на калценуса. Това се дължи на факта, че признаците на други фрактури са по-изразени. При късно откриване на нарушение на целостта на калтенеуса или неправилно лечение могат да се развият следните усложнения:

  • пета и други кости на крака;
  • пост-травматичен;
  • силна болка с натоварване на увредения крак;
  • валгусна деформация на стъпалото;
  • подталарна става.

Първа помощ

Ако подозирате фрактура на калценуса, трябва да се предприемат следните мерки:

  1. Осигурете пълна неподвижност на засегнатия крайник.
  2. Ако има рана, лекувайте я с антисептичен разтвор и нанесете превръзка от стерилна превръзка.
  3. Нанесете лед върху нараненото място.
  4. Дайте на жертвата анестетик (Аналгин, Кеторол, Ибуфен и др.).
  5. Осигурете бързо транспортиране на пациента до лечебно заведение.

Признаци на стара фрактура на калценуса

Хроничните фрактури на петната кост изискват по-сложно хирургично лечение и често водят до инвалидност. При такива пренебрегвани наранявания се наблюдава следната клинична картина:

  • се открива плоска или плоско-валгусна деформация на стъпалото;
  • калканеусът се увеличава в напречен размер с течение на времето;
  • няма движения на палеца (не винаги);
  • определя се твърдостта на всички пръсти на крака (не винаги);
  • трофични язви на палеца (понякога).

При изследване на рентгенови лъчи се откриват следните признаци (един или повече):

  • анатомично неправилно сливане на костите;
  • присъствие (фалшива става);
  • увеличаване на напречния размер на костта;
  • намаляване на дължината на костите;
  • неправилно разположение на ставните повърхности в таларната става;
  • сублуксация на таларната става;
  • признаци на артроза в ставата на Chopard;
  • изразено сплескване на свода на стъпалото.


Диагностика


Рентгеновото изследване потвърждава наличието на фрактура или, обратно, го изключва.

Винаги се прави рентгенова снимка за откриване на фрактура на калценуса. Този метод на изследване е "златен" стандарт в диагностиката на подобни наранявания. За неговото прилагане се правят изображения в странична и директна проекция, а други кости също задължително се изследват: талус, медиален и страничен глезен. Ако се открият някои симптоми и оплаквания на пациента, показващи възможното наличие на допълнителни наранявания, се предписва рентгенова снимка или компютърна томография на гръбначния стълб.

Лечение

Тактиката за лечение на фрактура на калценуса се определя от вида на нараняването и степента на нарушение на естественото подреждане на костите. За да направи това, лекарят свързва определени точки от костите на рентгеновата снимка по специален начин и получава ъгъла на Behler. Обикновено тя е 20-40°, а при нараняване намалява или става отрицателна.

Консервативното лечение на фрактури на калценуса се предписва при липса на изместване или леко изместване на фрагменти по физиологичната ос. В други случаи е показана операция за отстраняване на костни дефекти. Особено трудно се лекуват фрактури с голям брой фрагменти.

Консервативна терапия

При намаляване на ъгъла на Белер от нормата с не повече от 5-7 °, лечението на нараняване може да се извърши чрез прилагане на кръгова гипсова превръзка. Когато се извършва, се извършва малко моделиране на надлъжния свод на стъпалото. Превръзката се нанася от пръстите до нивото на коляното или средата на бедрото. Ако е необходимо, преди налагането му може да се извърши затворена репозиция на фрагменти.

При поставяне на гипсова превръзка могат да се използват гъвкави метални стелки. Монтират се между отливката и подметката. Използването им подобрява ефективността на терапията и осигурява правилното образуване на калуса.

Продължителността на обездвижването на увредения крак е около 6-8 седмици. През това време пациентът трябва да използва патерици. След 4 месеца лекарят може да препоръча дозирани натоварвания на увредения крайник.

За да се премахне болката и да се ускори сливането на костни фрагменти, се предписват следните лекарства:

  • болкоуспокояващи: Аналгин, Кетанов и др.;
  • калциеви препарати;
  • мултивитаминни комплекси.

Преди свалянето на гипса задължително се прави контролна рентгенова снимка. След отстраняване на имобилизиращата превръзка на пациента се изготвя индивидуална рехабилитационна програма.

хирургия

При по-сложни фрактури фрагментите на калканеуса се изместват и ъгълът на Behler не само намалява значително, но може да стане и отрицателен. В такива случаи се използват специални техники за правилно репониране на фрагментите.

Скелетна тяга

В някои случаи се използва скелетна тяга, за да се елиминира изместването. Хирургично метална игла се прокарва през калтенеуса. Впоследствие към изпъкналия му край се закрепват тежести, осигуряващи сравнение на фрагменти.

След 4-5 седмици иглата се отстранява и върху крайника се поставя гипсова превръзка за правилно сливане на фрагменти. Продължителността на обездвижването обикновено е около 12 седмици, но времето може да варира в зависимост от тежестта на нараняването.

След това се правят контролни снимки, за да се определи възможността за премахване на гипса и започване на натоварване на крака. След сливането на фрагменти на пациента се предписва рехабилитационна програма.

Хирургични операции

При открити и тежки фрактури със значителен брой фрагменти и тяхното изразено изместване е показана хирургична операция - външна остеосинтеза. За неговото прилагане се използват компресионно-дистракционни устройства, които са устройства от сфери и игли за плетене.

По време на интервенцията хирургът отваря меките тъкани и отваря три стави: талокалканеална, талонавикуларна и калканеокубоидна. След това той сравнява костните фрагменти и прекарва през тях спиците, които ви позволяват да поддържате костта в позицията, необходима за правилното сливане. Ако е необходимо, някои места се запълват с костна присадка, предварително взета от илиума. Необходимостта от пластмаса може да възникне, когато е невъзможно да се сравнят малки фрагменти. След това се освобождават изместените сухожилия на пръстите. За фиксиране на спиците се използват полусфери. Благодарение на тях е възможно да се извърши тракция на фрагменти във физиологична позиция, която осигурява правилното сливане.

Понякога, за да се сравнят фрагменти от калценуса, се извършват операции с отворена редукция с метални пластини, винтове или автотрансплантати. Такива интервенции са по-малко ефективни, извършват се по-рядко и често са придружени от развитие на усложнения.

Пациентът носи метални конструкции за остеосинтеза около 6 седмици. През този период се предписва строг режим на легло. След това крайникът се имобилизира с гипс за 2 месеца. След извършване на контролна рентгенография и сваляне на гипса се назначава индивидуална рехабилитационна програма.

При хронични фрактури на калканеуса е показана операция за триставна резекция на стъпалото. По време на такава интервенция хирургът елиминира халукс валгус, формира пълноценна арка на стъпалото и възстановява нормалната ширина на петата. Костите, които са открити по време на операцията за резекция, се закрепват заедно със специални винтове. След това раната се зашива и се поставя циркулярна гипсова превръзка за обездвижване на крайника, както при обездвижване с "пресни" фрактури. Продължителността на носенето на гипс се определя от контролни снимки. След това на пациента се препоръчва индивидуална програма за възстановяване.


Рехабилитация

По време на лечението и рехабилитацията на всички пациенти с фрактури на калценуса се препоръчва да следват диета с въвеждането на голямо количество богати на калций храни в диетата: млечни продукти, билки, зеленчуци, горски плодове и плодове.

При фрактури без изместване или с леко изместване, които се лекуват консервативно, пълното възстановяване обикновено отнема около 3 месеца. След отстраняване на гипса на пациента се предписва рехабилитационна програма, която включва набор от упражнения по лечебна гимнастика, масаж и физиотерапия.

Фрактури с изместване или голям брой фрагменти изискват по-дълъг период на възстановяване. Гипсовата превръзка се носи около 3 месеца, като при тежки наранявания периодът на обездвижване може да се удължи до 5 месеца. Ако е необходимо крайникът да се обездвижи за дълго време, гипсът може да бъде заменен с ортеза. Това устройство е по-леко и ви позволява да намалите периода на възстановяване, тъй като носенето му предотвратява стагнацията на кръвта във вените, мускулната атрофия и разширява двигателната активност.

Те включват фрактури на талуса (изолирани фрактури на задния процес, шията и тялото), калканеуса (маргинален, компресионен), скафоидната, кубоидната, сфеноидната кост, фрактури на метатарзалните кости и фалангите на пръстите.

Сред всички фрактури на костите на стъпалото най-често се срещат фрактури на калканеуса и метатарзалните кости.

Причините за щетите са свързани спряка и непряка травма. Външното насилие действа директно върху костта, когато гравитацията пада, често се получават фрактури на калтена и талуса при падане от височина с кацане в изправено положение. При такъв механизъм на нараняване трябва да се обърне специално внимание не само на диагностицирането на наранявания на краката, но е задължително да се изследва гръбначният стълб, тъй като са възможни компресионни фрактури.

Клиничнофрактурите на костите на стъпалото са придружени от болка (особено при фрактури на калценалните кости, те са много интензивни), нарушена опора, повишена болка по време на движение, синини, деформация и нарушаване на обичайните контури на стъпалото. Рентгеновата снимка ще ви позволи да изясните диагнозата.Първата помощ е същата като при наранявания на глезенната става. Лечението е предимно консервативно. При фрактури без изместване подбедрицата и ходилото се фиксират с дълбока задна гипсова шина. При фрактури с изместване при показания се извършва едноетапна репозиция, последвана от фиксиране с гипсова превръзка. фиксация с телове на Киршнер, а при фрактура на калтенеуса с изместване - скелетна тяга или редукция и фиксация с помощта на компресионно-дистракционни апарати. Метатарзални фрактуриСчупванията на метатарзалните кости по честота заемат първо място сред всички фрактури на костите на стъпалото. Обикновено те възникват при пряко въздействие на травматична сила (компресия на стъпалото, падане на тежестта или движение на стъпалото с колело). Може да бъде множествен или единичен. В зависимост от нивото на увреждане се изолират фрактури на главата, шията и тялото на метатарзалните кости.Единичните фрактури на метатарзалните кости много рядко са придружени от значително изместване на фрагменти, тъй като останалите непокътнати метатарзални кости действат като естествена шина, задържане на фрагменти от изместване.дорзално и стъпало, болка по време на опора и сондиране. Множеството фрактури на метатарзалните кости са придружени от тежък оток на цялото стъпало, кръвоизливи и болка при палпация. Поддържането е трудно или невъзможно поради болка. Възможна деформация на стъпалото. Диагнозата се потвърждава от рентгенови данни в 2 проекции, а при фрактури на основата на костите на метатарзуса - в 3 проекции. При фрактури с разместване се извършва затворена репозиция, отворена остеосинтеза или се прилага скелетна тяга. Периодът на фиксиране на такива фрактури на костите на стъпалото се удължава до 6 седмици. След това на пациента се поставя специална гипсова превръзка "с пета", след което се препоръчва използването на ортопедични пластини. Фрактури на фалангите на пръстите на краката

Този тип фрактури на костите на стъпалото, като правило, възникват при пряко въздействие на травматична сила (падане на тежестта, удар на пръстите). Счупванията на средните и нокътните фаланги на пръстите впоследствие не нарушават функцията на стъпалото. Неправилното сливане на фрактури на основните фаланги може да доведе до развитие на посттравматична артроза на метатарзофалангеалните стави, ограничена подвижност и болка при ходене.

Увреденият пръст е цианотичен, едематозен, силно болезнен при движение, палпация и аксиално натоварване. Фрактурите на нокътната фаланга често са придружени от образуването на поднокътен хематом. За потвърждаване на фрактури на фалангите се извършва рентгенография в 2 проекции.Лечение При фрактури на фалангите на пръстите на краката без изместване се прилага задна гипсова шина. При разместване на фрагментите се извършва затворена репозиция. Костните фрагменти се фиксират с щифтове. В случай на фрактури на нокътната фаланга без изместване е възможно обездвижване с помощта на лейкопласт. Периодът на фиксиране зависи от тежестта на фрактурата и варира от 4 до 6 седмици.За да определите степента на посттравматична деформация на калтенеуса, изчислете Белер ъгъл(ъгълът на ставната част на грудката на калканеуса), В случай на компресионни фрактури с изместване, много важен критерий за определяне на естеството на интервенцията е състоянието на калканеоталния ъгъл. Ъгълът пета-талар според Белер се определя по следния начин. Една линия се изчертава през най-високите точки на предната и задната част на калтенеуса, а втората - по протежение на ставната повърхност на кръстовището с талуса. В пресечната точка на тези линии се образува калканеално-таларен ъгъл, който обикновено е 140-160 °. Допълнителният ъгъл, т.е. ъгълът на ставната част на туберкула, е равен съответно на 40-20 °.В зависимост от тежестта на увреждането, този ъгъл може да намалее, да изчезне, т.е да бъде равен на 0 ° или да стане отрицателен , В случаите, когато допълнителният ъгъл е намален с 5-7 °, лечението се състои в прилагане на кръгова гипсова превръзка от пръстите до колянната става. При по-значително намаляване на калканеално-таларния ъгъл едноетапна репозиция може да се предприеме само при косо счупване на предния калканеус.

2. Изгаряния. Характеристики на химически изгаряния, напалм и запалителни смеси. Помощ по време на етапите на евакуация. Химически изгаряния са причинени от излагане на тъканите на тялото на концентрирани киселини, основи и соли на тежки метали , В армиите на Русия и чужди страни най-често срещаните сред специалните запалителни смеси и вещества (термит, електрон, фосфор, пирогел, запалителни течности) са вискозни запалителни вещества като напалм. Напалмът е смес от различни видове бензин или керосин със сгъстител. Температурата на горене на напалма е 800-1200°C. По време на изгарянето на напалм се образува голямо количество токсични продукти, главно въглероден окис.Напалмовите изгаряния са предимно 3 и 4 степен, често придружени от термични изгаряния от запалване на дрехи.Светлинната енергия, освободена по време на ядрена експлозия, може да причини директни или първични изгаряния и вторични изгаряния в резултат на запалване на дрехи и излагане на пламъците на множество пожари във фокуса на ядрена лезия. Ако изгарянията заемат повече от 10-15% от повърхността на тялото, шокът от изгаряне може да настъпи веднага след нараняването. Засегнатият първоначално е възбуден, но скоро възбудата преминава. Той, като правило, има жажда и повръщане, количеството на отделената урина рязко намалява и настъпва състояние на тежко отравяне. Светлинният проблясък на ядрен взрив може да причини изгаряне на очите - клепачи, роговици и ретината, да доведе до временна слепота или да причини по-тежки увреждания - изгаряния на клепачите от 2-3 степен, помътняване на роговицата, загуба на зрението. светлинното лъчение върху кожата води до образуването на така наречените профилни изгаряния, т.е. от страната, обърната към източника на светлина. Първата помощ при изгаряния започва с спиране на въздействието на увреждащия фактор: гасете (отстранете) горящи или тлеещи дрехи; покрийте го с плътна кърпа и я притиснете към тялото, като по този начин спрете достъпа на въздух до горящата зона; можете да гасите пламъците, като се търкаляте по земята, притискате горящи части от дрехи към земята или друга повърхност, гасите огъня с водна струя или потапяте част от тялото във вода. В никакъв случай не трябва да бягате с горящи дрехи или да гасите пламък с незащитени ръце. Ако изгарянето е причинено от гореща течност, която е напоила дрехите, те трябва да бъдат отстранени незабавно.Във всички случаи засегнатото лице трябва да се изведе от опасната зона на излагане на пламък, топлинно излъчване, дим, токсични продукти на горене (въглероден диоксид и т.н.). Много полезно е бързото охлаждане на мястото на изгаряне с водна струя или прилагане на студени предмети.Мокри дрехи, мокра превръзка, влажна пръст (кална торта), мокър пясък се използват за гасене на напалм. Тъй като напалмът е по-лек от водата, обливането на пострадалия с вода върху горящия напалм само увеличава засегнатата площ (в този случай би било добре да потопите горящата зона във вода) При гасене на самозапалими вещества и смеси (бял фосфор , смес от напалм с фосфор и др.), те трябва да бъдат внимателно и внимателно отстранени от повърхността на тялото и превръзка, напоена с 2-5% разтвор на белина или калиев перманганат (още по-добре в 5% воден разтвор разтвор на меден сулфат) трябва да се нанесе върху изгореното място.В случай на химическо изгаряне е препоръчително незабавно да изплакнете засегнатата повърхност обилно с течаща вода (до изчезване на характерната миризма), която разрежда и отмива агресивната течност, а също така охлажда тъканите. След това засегнатата област трябва да се измие с 2% разтвор на сода за хляб при киселинни изгаряния или 1% разтвор на лимонена (оцетна) киселина при алкални изгаряния. -2) и да се нанесе сух стерилен (в крайни случаи чист ) превръзка към изгорената повърхност калъфки за възглавници, кърпи) и бельо За намаляване на болката при повърхностни изгаряния (изгаряния от 1 и 2 степен) е полезно два пъти на ден да се прилагат алкохолни компреси: марлени салфетки, сгънати на два или три слоя и навлажнени с 96 ° етанол се покрива изгорената повърхност, отгоре се поставя восъчна хартия, за да се предпази от изсъхване и се превързва. Ако болните нямат гадене и повръщане, трябва да им се дават (многократно, на малки порции) горещ чай, кафе, алкален физиологичен разтвор (една чаена лъжичка готварска сол и половин чаена лъжичка сода бикарбонат на 1 литър вода). За затопляне на засегнатия е необходимо да се увие с топли дрехи, одеяла

.3. Транспортна имобилизация при фрактури на костите на предмишницата.Оборудване.Гума на Крамер с дължина 80 см, бинтове с ширина 10 см, валяк, памучно-марлени тампони, шал, ножица.
Цел.Имобилизиране на костите на предмишницата. 1. Провеждане на психологическа подготовка на пациента.
2. Измийте ръцете си.
3. Сложете стерилни гумени ръкавици.
4. Провеждане на анестезия с аналгетици с общо действие (ketanov).
5. Осигурете на пациента удобна за него позиция (седнал).
6. Застанете с лице към пациента.
7. Вземете гумата Kramer, която беше подготвена за работа по-рано (облицована с памучна вата и превързана).
8. На здрав крайник измерете разстоянието от основата на пръста до лакътната става и огънете шината под прав ъгъл.
9. Вторият край на гумата трябва да стига до средата на рамото.
10. Поставете шина на увредената ръка, така че палмарната повърхност на ръката да е обърната към тялото, пръстите са полусвити (поставете ролката в дланта), лакътната става е под прав ъгъл.
11. Изолирайте костните издатини с разделители.
12. Фиксирайте гумата към ръката със спирална превръзка отдолу нагоре.
13. Крайникът се обездвижва допълнително с шалова превръзка.
14. Дезинфекцирайте използваното оборудване.
15. Измийте и подсушете ръцете си.
16. Направете бележка в съответния медицински документ.
17. Напишете направление за травматологията, където посочвате диагнозата и мерките за предоставяне първа помощ.