Препоръки за диагностика и лечение на затлъстяването. Клинични насоки за затлъстяване
|
Видове телесна маса |
Риск от съпътстващи заболявания |
|
|
поднормено тегло |
Съществува риск от други заболявания |
|
|
нормално телесно тегло | ||
|
Наднормено тегло (предшестващо затлъстяване) |
Умерен |
|
|
Затлъстяване 1 степен |
повишена |
|
|
Затлъстяване 2 степен | ||
|
Затлъстяване 3 степен |
Много висок |
Индикатор за клиничния риск от метаболитни усложнения на затлъстяването е и размерът на обиколката на талията (ОТ) (табл. 13).
Таблица 13
Обиколка на талията и риск от метаболитни усложнения (СЗО, 1997)
|
Повишен риск |
висок риск |
|
мъже |
|
|
Жени |
|
Доказано е, че при WC от 100 см и повече, като правило, се развива метаболитен синдром и рискът от развитие на захарен диабет тип 2 значително се увеличава.
кахексия
кахексия(Гръцки Kachexia - лошо състояние, болезненост) - болезнено състояние, свързано с недостатъчен прием на хранителни вещества или нарушение на тяхното усвояване. Понятието "кахексия" често се свързва с понятието "изтощение", въпреки че в много редки случаи кахексията може да бъде без изтощение.
Кахексията се наблюдава при различни хронични заболявания, хронични интоксикации, недохранване и е придружена от рязко отслабване, нарушение на хомеостазата, волемични разстройства, физическа слабост, обща астения. Теглото на вътрешните органи намалява (спланхномикрия), в тях се наблюдават дистрофични и атрофични промени, липофусцинови отлагания. Мазнината в епикарда, ретроперитонеалната и парареналната тъкан изчезва, претърпява серозна атрофия. В някои случаи се наблюдава дифузна декалцификация на костите, придружена от болка, остеопороза и развитие на остеомалация в тежки случаи.
Етиология на кахексия.В зависимост от етиологичните моменти могат да се разграничат две групи: кахексия, свързана с екзогенни причини, и кахексия с ендогенен произход.
Най-често срещаните причини екзогенна кахексияса:
1. недохранване в количествено и качествено отношение, хронично недохранване, гладуване;
2. хронично отравяне с лекарства на арсен, олово, живак, флуор;
3. авитаминоза (бери-бери, спру, пелагра, рахит), както и така наречената радиационна кахексия, която се развива в хроничния стадий на лъчева болест.
Кахексия от ендогенен произход се развива, когато:
2) с някои заболявания на храносмилателния тракт (спазъм и стриктура на хранопровода, стеноза на пилора с различна етиология, цироза на черния дроб, заболявания на панкреаса);
3) със злокачествени новообразувания (ракова кахексия);
4) когато туморът е локализиран в хранопровода, стомаха, червата, черния дроб, панкреаса, възниква и недохранване, приближаващо се до кахексия от хранителен произход. Развитието на този тип кахексия се улеснява от интоксикация с продуктите на метаболизма и разпадането на тумора и, според някои автори, поради добавянето на вторична инфекция в областта на разпадането на тумора. Въпреки това, очевидно, основната роля в развитието на кахексия в тумора принадлежи на неспецифичния системен ефект на тумора, който е проследен подробно от V.S. шепнешком. Той установи, че туморът е капан за глюкоза. Постоянното и необратимо изчезване от тялото води до състояние на хипогликемия, което тялото трябва да компенсира чрез глюконеогенеза поради невъглехидратни съединения, включително аминокиселини, което води до загуба на азот. Последният също се използва от тялото за изграждане на самия тумор. Тези невъзстановени загуби водят до тежки нарушения на хомеостазата и метаболизма с развитие на дистрофични и атрофични изменения;
5) кахексията от ендогенен произход също включва изчерпване на раната или кахексия на раната при хора с дълготрайни гнойни обширни рани на меките тъкани и костите. Развитието на тази кахексия е свързано с резорбцията на продуктите от нестерилно тъканно разпадане и масивна загуба на протеин с отделяне от рана. Гнойно-резорбтивното изчерпване е присъщо не само на процеса на травматична рана, но и на други гнойни процеси със загуба на протеин и абсорбция на продукти на разпадане, например при хроничен плеврален емпием;
6) кахексия може да се наблюдава и при тежки сърдечни заболявания - сърдечна кахексия при пациенти с декомпенсирано сърдечно заболяване и мускатна цироза на черния дроб, със сърдечно-съдова декомпенсация след инфаркт на миокарда;
7) често кахексия се развива при пациенти след церебрални инсулти;
8) поради нарушена функция на жлезите с вътрешна секреция (моно- или плуригландуларна недостатъчност) или увреждане на диенцефалния регион, например кахексия на хипофизата, марантна форма на болестта на Грейвс, кахексия с микседем, включително постоперативна (Kachexiathyreopriva), с болест на Адисън ; при тежки случаи на диабет; с невроендокринни плуригландуларни лезии.
Назад към номера
Управление на затлъстяването при възрастни: Европейски насоки за клинична практика
Автори: Константин Цигос, Отдел по ендокринология, метаболизъм и диабет, Болница Евгенидион, Медицински факултет на Атинския университет, Атина, Гърция Vojtech Hainer, Център за управление на затлъстяването, Институт по ендокринология, Прага, Чешка република Arnaud Basdevant, Отделение по ендокринология, болница Pitie Salpetriere; Университет Пиер и Мария Кюри-Париж 6, Париж, Франция Ник Файнър, Институт за метаболитни науки, Училище по клинична медицина на Университета в Кеймбридж, Кеймбридж, Обединеното кралство Мартин Фрийд, Клиничен център за минимално инвазивна и бариатрична хирургия, ISCARE-Lighthouse, Прага и 1-ви Факултет по медицина, Карлов университет, Прага, Чехия; представител на Международната федерация по хирургия на затлъстяването - Европейска глава Elisabeth Mathus-Vliegen, Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Амстердам, Холандия Dragan Micic, Center for Metabolic Disorders in Endocrinology, Institute of Endocrinology, Диабет и заболявания на метаболизма, Клиничен център на Сърбия, Белград, Сърбия Максимо Майлос, Отдел за атеросклероза и метаболизъм, Soroka UMC, Университет Бен-Гурион SHC, Беер Шева, Израел Габриела Роман, Клиничен център по диабет, хранене, метаболитни заболявания, Юлиу Хатиегану Университет, Клуж-Напока, Румъния Ив Шутц, Катедра по физиология, Университет на Лозана, Лозана, Швейцария Херман Топлак, Катедра по медицина, Институт по диабет и метаболизъм, Медицински университет, Грац, Австрия Барбара Захорска-Маркевич, Катедра по патофизиология, Медицински Университет на Силезия, Катовице, Полша за работната група за управление на затлъстяването на th e Европейска асоциация за изследване на затлъстяването
Резюме
Разработването на общи препоръки за лечение на затлъстяването е много трудно. Отнася се както за терапевтични интервенции, така и за интервенции, свързани със скрининг и превенция. Предвид различните публикации и изявления, както и осъзнаването, че успехът на лечението е краткотраен, за мнозина е много трудно да изберат правилната тактика за лечение на затлъстяването. Освен това значителната променливост в предоставянето на съществуващите услуги, както в рамките на отделните държави, така и в цяла Европа, прави стандартизирания подход, колкото и да е основан на доказателства, труден за прилагане. При формулирането на тези препоръки ние се опитахме да използваме подход, основан на доказателства, като същевременно позволихме известна „гъвкавост“ за практикуващите в области, където в момента липсват доказателства. Трябва обаче да се внимава, за да се гарантира, че при предписване на лечение се вземат предвид клиничната преценка и регионалните различия, както и необходимостта от хармонизиран подход към индивида и семейството. Заключихме: а) че клиницистите трябва да признаят затлъстяването като заболяване и да осигурят на пациентите със затлъстяване подходяща профилактика и лечение; б) лечението трябва да включва добри клинични грижи и основани на доказателства интервенции; в) лечението на затлъстяването трябва да бъде фокусирано върху реални цели и терапия през целия живот.
Ключови думи
Въведение
Затлъстяването сега се счита за най-често срещаното ендокринно заболяване в света, като разпространението му достига епидемични нива както в развитите, така и в развиващите се страни. Затлъстяването засяга не само възрастните, но и децата и юношите. Световната здравна организация обяви затлъстяването за глобална епидемия, което е един от най-значимите медицински проблеми днес. Затлъстяването също е безпрецедентен и подценяван здравен проблем в Европейския регион и неговото разпространение нараства много бързо. До края на 2010 г. се очаква 150 милиона възрастни и 15 милиона деца да страдат от затлъстяване.
Сред възрастните в Европа наднорменото тегло и затлъстяването представляват приблизително 80% от случаите на диабет тип 2, 35% от коронарната болест на сърцето и 55% от хипертонията. Всяка година тези заболявания причиняват 1 милион смъртни случая и още 12 милиона години живот, свързани с болестта. Изчислено е, че един на всеки 13 смъртни случая в Обединеното кралство всяка година се дължи на наднормено тегло. Икономическите последици и разходи за здравната система във връзка с обсъждания проблем са много значими.
Въпреки постоянния напредък в лечението на затлъстяването, разпространението му продължава да расте, което налага необходимостта от засилване на профилактиката на това заболяване и въвеждане на подходящи мерки не само на индивидуално, но и на социално и популационно ниво.
Тези европейски насоки за лечение на затлъстяването при възрастни са разработени, за да отговорят на необходимостта от информация, основана на доказателства за лечението на затлъстяването на индивидуално ниво и да осигурят основата за по-единен подход към лечението на този проблем в цяла Европа. Нашата цел е да предоставим на лекарите, създателите на медицински стандарти и потребителите на здравни услуги основните елементи на GCP (добра клинична практика) за лечение на затлъстяване. Заданието е извършено от работна група на EASO (Европейска асоциация за изследване на затлъстяването), която се състои от експерти, представляващи ключови дисциплини, свързани с проблема и отразяващи географското и етническото разнообразие. Групата включваше представител на Международното дружество на бариатричните хирурзи (IFSO-EC). Прегледахме публикуваните национални насоки от няколко страни относно затлъстяването. В същото време ние сме възприели строг, основан на доказателства подход към разработването на практически насоки, като вземаме предвид всички известни ограничения в настоящата литература. Освен това всяка препоръка има собствено ниво (от 1 до 4) и/или степен (A, B, C или D) на доказателства в съответствие с Шотландската мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN). Нивото на доказателства предоставя на читателя информация за базата от доказателства, която обосновава всяка препоръка, а степента отразява не само нивото на доказателства, но и съображения (където е възможно) за вредите и разходите, свързани с интервенцията, нейното значение за индивид или популация (вижте „Приложение“).
Дефиниция и класификация на затлъстяването
Затлъстяването е хронично заболяване, характеризиращо се с увеличаване на запасите от телесни мазнини. В клиничната практика затлъстяването се оценява с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ). ИТМ се изчислява чрез разделяне на телесното тегло в килограми на височината в квадратни метри. При възрастни (над 18 години) ИТМ над 30 kg/m2 показва затлъстяване, а 25,0-29,9 kg/m2 показва повишено телесно тегло (наричано още предзатлъстяване). По-голямата част от хората с наднормено тегло (ИТМ 25,0-29,9 kg/m2) ще страдат от затлъстяване през целия си живот (Таблица 1) (Ниво 1).
Централното затлъстяване е свързано с метаболитни и сърдечно-съдови заболявания (ниво 1). Количеството коремна мазнина може да се оцени с помощта на обиколката на талията (ниво 2) - показател, който пряко корелира с количеството коремна мазнина. Измерва се в хоризонталната равнина, в средата на линията, свързваща горния илиачен бодил и долния ръб на последното ребро (ниво 4).
Последният консенсус на Международната диабетна федерация определя централното затлъстяване (наричано също висцерално, мъжко, ябълкообразно или затлъстяване на горната част на тялото) при кавказците като състояние, при което обиколката на талията е по-голяма или равна на 94 см при мъжете и 80 см при небременни жени (ниво 3). Установени са по-ниски граници за южноазиатци (90 см), китайци (90 см) и японци (85 см), но не и жени (90 см). Необходими са допълнителни епидемиологични проучвания, за да се формализират подходящи гранични стойности за други етнически групи (ниво 4). Междувременно някои гранични показатели за южноазиатци, европейци могат да се приложат към други популации (ниво 4).
Патогенезата на затлъстяването
Причините за затлъстяването са комплексни и многофакторни. По принцип затлъстяването се развива в резултат на хроничен енергиен дисбаланс и се поддържа от постоянната консумация на такова количество енергийни субстрати, което е достатъчно за поддържане на повишените енергийни нужди, придобити в състояние на затлъстяване. Комплексните взаимодействия на биологични (включително генетични и епигенетични), поведенчески, социални и екологични (по-специално хроничен стрес) фактори играят роля в регулирането на енергийния баланс и отлагането на мазнини. Значителното увеличение на разпространението на затлъстяването през последните 30 години е резултат главно от културни и екологични влияния. Смята се, че висококалоричната диета, увеличените размери на порциите, ниската физическа активност, заседналият начин на живот и хранителните разстройства са важни фактори за развитието на затлъстяването. Тези поведенчески и екологични фактори водят до нарушена секреция (адипокини) и структура на мастната тъкан (хипертрофия и хиперплазия на адипоцитите, възпаление).
Епидемиология на затлъстяването в Европа
Разпространението на затлъстяването в Европа достига 10-25% сред мъжете и 10-30% сред жените (фиг. 1) . През последните 10 години в повечето европейски страни разпространението на затлъстяването се е увеличило с 10-40%. В повечето страни повече от 50% от хората са с наднормено тегло или затлъстяване. Във всички 36 страни разпространението на затлъстяването е по-високо сред мъжете.
Рискови фактори и социално-икономически последици
Затлъстяването е причина за повишена заболеваемост, инвалидност, смъртност и намалено качество на живот (ниво 1). Затлъстяването е свързано с повишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини и някои видове карциноми, особено при тежко затлъстяване. При ИТМ от 25-30 kg/m2 (наднормено тегло), ефектът върху смъртността е по-слаб и може би по-зависим от разпределението на мастната тъкан. Силата на връзката между затлъстяването и смъртността намалява с възрастта, особено след 75-годишна възраст.
Рискови фактори и усложнения, свързани със затлъстяването
1. Метаболитни нарушения:
- диабет, инсулинова резистентност;
- дислипидемия;
- метаболитен синдром;
- хиперурикемия, подагра;
- бавно възпаление.
2. Сърдечно-съдова патология:
- хипертония;
- сърдечна исхемия;
- застойна сърдечна недостатъчност;
- удар;
- венозен тромбоемболизъм;
3. Респираторна патология:
- хипоксемия;
- синдром на сънна апнея;
- синдром на хиповентилация, свързан със затлъстяване (синдром на Pickwick).
4. Карциноми и тумори:
- хранопровод, тънък, дебело и право черво, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, бъбреци, левкемия, мултиплен миелом и лимфом;
- при жени: ендометриум, шийка на матката, яйчници, гърди след менопауза;
- при мъжете: простата.
5. Остеоартрит (колянна става) и повишена болка в ставите, които носят голямо тегло.
6. Стомашно-чревна патология:
- холелитиаза;
неалкохолно мастно чернодробно заболяване или неалкохолен стеатохепатит;
- гастроезофагеален рефлукс;
- уринарна инконтиненция.
7. Нарушения на репродуктивните функции:
- нередовен цикъл, безплодие, хирзутизъм, поликистозни яйчници;
- спонтанен аборт;
- гестационен диабет, хипертония, прееклампсия;
- макрозомия, фетален дистрес, малформации и дефекти в развитието (напр. неврална тръба);
- дистокия и първично цезарово сечение.
8. Други:
- идиопатична интракраниална хипертония;
- протеинурия, нефротичен синдром;
- кожни инфекции;
- лимфедем;
- усложнения на анестезията;
- пародонтоза.
9. Психологически и социални последици.
10. Ниско самочувствие.
11. Тревожност и депресия.
12. Стигматизация.
13. Дискриминация при наемане на работа, възприемане от колеги и др.
Рисковете, свързани със затлъстяването, варират според възрастта, пола, етническата принадлежност и социалните условия.
Повишените рискове за здравето се превръщат икономически в по-високи разходи за системата на здравеопазването. В Европа преките парични разходи, свързани със затлъстяването, представляват приблизително 7% от всички разходи за здравеопазване, сравними с тези за някои заболявания като рак (Tier 2) .
Изследване на пациент със затлъстяване
Трябва да се събере подробна анамнеза, като се изяснят въпросите, които са свързани със затлъстяването, по-специално данни за началото на заболяването и за проведеното лечение (RBP1).
Трябва да имате предвид и други важни точки, а именно (RBP) (ниво 1).
Адекватното управление на усложненията на затлъстяването, различни от загуба на тегло, трябва да включва (ниво 1, степен A):
- лечение на дислипидемия;
- оптимизиране на гликемичния контрол при хора с диабет тип 2;
- лечение на респираторни нарушения като синдром на сънна апнея (SAS);
– лечение на болков синдром и двигателни нарушения при остеоартрит;
- корекция на психосоциални разстройства, по-специално емоционални разстройства, хранителни разстройства, ниско самочувствие и външен вид.
Терапията на затлъстяването може да доведе до намаляване на необходимостта от лекарства, предназначени за лечение на съпътстващи заболявания (ниво 1).
Предотвратяване на по-нататъшно наддаване на тегло
Адекватна цел на лечението за някои пациенти, особено тези с наднормено тегло (ИТМ 25,0–29,9 kg/m2), може да бъде предотвратяване на наддаването на тегло чрез промяна на диетата и повишена физическа активност, вместо намаляването й per se (Таблица 2) (RBP).
Целевите показатели в процеса на отслабване трябва да бъдат:
- реалистичен;
- индивидуализирана;
- дългосрочен.
Практически цели за отслабване:
— 5-15% загуба на тегло в рамките на 6 месеца (реалистична цел с доказани ползи за здравето) (ниво 1);
— по-агресивна загуба на тегло (20% или повече) може да бъде показана при пациенти с тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 35 kg/m2) (RBP);
— поддържането на резултата, профилактиката и лечението на придружаващите заболявания са важни критерии за успех.
Неуспешни опити за намаляване и поддържане на нормално телесно тегло
— Ако пациентът не отслабне след предписаните интервенции, насочете пациента към специалист по затлъстяването.
- Циклизиране на теглото (загуба на тегло, последвано от наддаване) е по-често при жените и може да бъде свързано с повишен риск от хипертония, дислипидемия и жлъчнокаменна болест. Това явление се свързва с психологически дистрес и депресия и може да изисква подходящи грижи или антидепресантна терапия.
Последващи действия
Затлъстяването е хронично заболяване. Поради това пациентите се нуждаят от дългосрочно проследяване за:
- предотвратяване на повторно увеличаване на телесното тегло;
— проследяване на риска и лечение на съпътстващи заболявания (като диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания) (RBP).
Специфични компоненти на лечението
Диета
Воденето на хранителен дневник позволява на пациента да оцени диетата от качествена гледна точка, дневникът може също да се използва, за да помогне на пациента да придобие по-задълбочено разбиране на своите хранителни предпочитания и вярвания относно тяхното хранително поведение, навици (когнитивна и поведенческа страна) (RBP ).
Диетичните съвети трябва да насочват пациента към здравословна диета, към необходимостта от увеличаване на приема на зърнени храни, зърнени храни, диетични фибри и зеленчуци и плодове, замяна на храни с ниско съдържание на мазнини и месо с алтернативни храни, съдържащи мазнини (ниво 1, 2, клас Б).
Адекватна диета може да се постигне по няколко възможни начина:
- намаляване на калоричното съдържание на храни и напитки;
- Намалете размера на порциите
- избягвайте леки закуски между основните хранения;
- не пропускайте закуската и избягвайте да ядете през нощта;
- намаляване на броя на епизодите на загуба на контрол и компулсивно преяждане (лакомия).
Ограничаването на енергийния прием (калории) трябва да бъде индивидуализирано и да вземе предвид хранителните навици, физическата активност, съпътстващите заболявания и предишни диетични опити (RBP).
Няма убедителни доказателства, че диетите със специфично съотношение на макронутриенти (ниско съдържание на мазнини, въглехидрати и високо съдържание на протеини и др.) са по-ефективни от класическата нискокалорична диета; изключение са диети с ниско съдържание на захар (съдържание на въглехидрати, умножено по гликемичния индекс), прилагани за кратки периоди от време (ниво 2, 3). При предписване на диета с намалено съдържание на калории може да се наложи намесата на диетолог (диетолог).
— 15-30 процента намаление на енергийния прием (калории) в сравнение с обичайния при индивид с постоянно телесно тегло е достатъчно и адекватно. Въпреки това пациентите със затлъстяване често съобщават неточни данни за приема на калории. Енергийните нужди на различните хора варират значително и зависят от пол, възраст, ИТМ и ниво на физическа активност. За оценка на такива нужди могат да се използват таблици, които вземат предвид горните фактори. Има просто правило за изчисляване на дневната енергийна нужда - 25 kcal / kg и за двата пола, въпреки че при еднакво телесно тегло получената цифра е дефицитна за мъжете. Диетичният режим, препоръчан за отслабване, който отчита индивидуалните характеристики на пациента, обикновено създава енергиен дефицит от около 600 kcal на ден (клас A, B). И така, за жена със затлъстяване (ИТМ = 32 kg/m2) и заседнал начин на живот, прогнозният дневен прием на калории е 2100 kcal (8800 kJ) и диета, която осигурява прием на 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ ) е оптимално. Дефицитът от 600 kcal води до загуба на тегло с около 0,5 kg на седмица (ниво 2). Диети, които осигуряват 1200 kcal или повече на ден, се наричат хипокалорични балансирани диети (HDCD) или балансирани дефицитни диети.
- Много нискокалоричните (течни) диети (VNC, по-малко от 800 kcal на ден, 3500 kJ) могат да бъдат част от цялостна програма за лечение, ръководена от специалист по затлъстяването или друг лекар, обучен по хранене и диететика (RBP). Използването им обаче трябва да бъде ограничено до конкретни случаи и кратки периоди от време. DONCs са неприемливи като единствен източник на хранене за деца, юноши, бременни и кърмещи жени и възрастни хора.
- Енергийната стойност на нискокалоричните диети (НБД) е 800-1200 kcal на ден. Диетите, осигуряващи 1200 kcal или повече на ден, се класифицират като хипокалорични балансирани диети или балансирани диети с дефицит.
Диети, които осигуряват по-малко от 1200 kcal енергия на ден (5000 kJ), могат да доведат до дефицит на микроелементи, което може да повлияе неблагоприятно на хранителния статус и резултатите от лечението. Диетите за заместване на хранене (заместване на едно или две хранения с DONA) могат да бъдат полезни за поддържане на телесното тегло и балансиране на хранителните вещества (ниво 2).
Когнитивно-поведенчески подходи
Когнитивно-поведенческата терапия (CBT) включва техники, които имат за цел да помогнат на пациента да промени дълбокото си разбиране на мисли и вярвания относно управлението на теглото, затлъстяването и последствията от него; тези техники също се фокусират върху поведението, което насърчава успешното отслабване и поддържане. CBT включва няколко компонента, като самонаблюдение (записване на консумираните храни), техники за контролиране на самия процес на хранене, контрол на стимулите, когнитивни техники и техники за релаксация. Елементите на CBT трябва да бъдат част от ежедневния контрол на диетата или структурирана програма - част от интервенцията на лекар специалист (степен B). Тези мерки могат да бъдат приложени чрез групови сесии или чрез библиотерапия (четене на книги) с помощта на ръководства за самопомощ. КПТ се извършва не само от психолози, но и от други обучени специалисти – общопрактикуващи лекари, диетолози и психиатри (ОБП).
Физическа дейност
В допълнение към увеличаването на енергийния разход и насърчаването на загуба на тегло, физическата активност има и други предимства:
- намалява количеството на коремните мазнини, увеличава "сухото" (мускули и кости) телесно тегло (ниво 2);
— може да намали намаляването на разхода на енергия в покой, причинено от загуба на тегло (ниво 2);
понижава кръвното налягане и подобрява глюкозния толеранс, инсулиновата чувствителност и липидния профил (ниво 1);
– подобрява физическата форма (ниво 1);
- насърчава спазването на диета и има положителен ефект върху дългосрочните резултати от корекцията на наднорменото тегло (ниво 2);
– повишава удовлетворението от живота и самочувствието (ниво 2);
- намалява тревожността и депресията (ниво 2).
Целта също така трябва да бъде намаляване на времето, прекарано в седнало положение (пред компютър или гледане на телевизия) и увеличаване на ежедневната активност (ходене и каране на колело вместо използване на кола, изкачване на стълби вместо използване на асансьора и т.н.). Пациентите трябва да бъдат съветвани и подпомагани да увеличат ежедневната физическа активност (степен А). Препоръките за упражнения трябва да отчитат възможностите и здравословното състояние на пациента; освен това интензивността на натоварванията трябва да се увеличава постепенно до безопасно ниво (RBP). Настоящите насоки препоръчват хората от всички възрасти да участват в поне 30-60 минути физическа активност с умерена интензивност (напр. активно ходене) през повечето или всички дни от седмицата (ниво 2, степен B).
Психологическа подкрепа
Лекарите трябва да разпознаят психологическите и психиатрични проблеми, които могат да бъдат свързани с успешното лечение на затлъстяването (напр. депресия). Психологическата подкрепа и/или лечението са неразделна част от лечението и в някои случаи (тревожност, депресия и стрес) може да бъде показано насочване към специалист. Групите за самопомощ и подкрепа за лечение на затлъстяване (RBP) могат да бъдат полезни в това отношение.
Фармакологично лечение
— Лекарственото лечение трябва да се разглежда като част от цялостна стратегия за контрол на заболяването (RBP).
— Фармакотерапията помага на пациентите да се придържат към спазването на правилата, да намалят рисковете за здравето, свързани със затлъстяването, и да подобрят качеството на живот. Той също така помага за предотвратяване на съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването (напр. хипертония, диабет тип 2) (ниво 2),
- Лекарствата да се използват в съответствие с регистрираните показания и ограничения.
— Ефективността на фармакотерапията трябва да се оцени след 3 месеца лечение. Ако се постигне задоволителна загуба на тегло (> 5% при недиабетици и > 3% при тези с диабет), тогава лечението продължава; в противен случай (липса на отговор на лечението), лекарствата се прекратяват (RBP).
Критерии за избор на лекарства
За три лекарства (орлистат, сибутрамин и римонабант), регистрирани и препоръчани за лечение на затлъстяване в Европейския съюз, няма достатъчно доказателства, за да се препоръча конкретно лекарство за този пациент. Всички тези лекарства имат умерени и като цяло подобни абсолютни и свързани с плацебо ефекти върху телесното тегло (ниво 2). Съществуват обаче някои разлики в официално определените показания за употребата на тези лекарства. Понастоящем изборът е до голяма степен ограничен до изключване на лекарства, които са противопоказани (напр. синдром на малабсорбция и холелитиаза за орлистат; психиатрична патология, едновременна употреба на инхибитори на моноаминооксидазата или други лекарства с централно действие, предназначени за лечение на психични разстройства, анамнеза за коронарна болест на сърцето , неадекватно контролирана хипертония > 145/90 mmHg за сибутрамин, анамнеза за депресивни разстройства и/или продължаваща антидепресантна терапия, тежки бъбречни и чернодробни нарушения за римонабант) (RBP). За повече информация, моля, прочетете ръководството.
хирургия
По отношение на дългосрочните резултати, хирургията е най-ефективното лечение на патологично затлъстяване (Ниво 2), такова лечение повлиява благоприятно хода на съпътстващите заболявания и подобрява качеството на живот (Ниво 2) и в допълнение намалява общата смъртност в дългосрочен план срок (ниво 2). Хирургията трябва да се препоръча на лица на възраст 18–60 години, които имат ИТМ над 40 kg/m2 или 35,0–39,9 kg/m2, ако има съпътстващо заболяване, което трябва да се подобри след интервенцията (напр. диабет тип 2). разстройства, кардиореспираторна патология, тежко увреждане на ставите и психологически проблеми, свързани със затлъстяването) (степен 3, 4). В този случай индикативният ИТМ може да бъде както текущ, така и регистриран преди това. Необходим е интердисциплинарен подход, за да се оправдаят хирургичните интервенции. Пациентите трябва да бъдат насочвани към клиники, които могат да осигурят цялостен подход към диагностиката и възможностите за лечение и са способни и желаят да осигурят дългосрочно проследяване (степен 2, 3). Насочващият лекар трябва да работи в тясно сътрудничество с интердисциплинарен екип от специалисти, за да осигури подходяща следоперативна грижа (RBP).
Лапароскопската техника трябва да се разглежда като метод на избор в бариатричната хирургия (RBP). Във всяка ситуация опитът на бариатричния хирург е ключът към успешния изход. Поради това не се препоръчва извършването на бариатрична хирургия при лекари, които не ги извършват редовно.
Към днешна дата най-често използваните хирургични методи са следните:
- операции, които ограничават приема на храна (рестриктивни интервенции), като стомашна лента, проксимален стомашен байпас и ръкавна гастректомия;
- операции, насочени към ограничаване на абсорбцията на макронутриенти (ограничаване на енергийния прием), като билиопанкреатична абдукция;
- комбинирани операции, като билиопанкреатична абдукция и дуоденален байпас (дуоденален превключвател) или дистален стомашен байпас.
Очакваната средна загуба на тегло и дългосрочните резултати се подобряват със следните процедури: стомашна лента, резекция на ръкава, проксимален стомашен байпас, билиопанкреатична абдукция + дуоденален превключвател и билиопанкреатична абдукция. Въпреки това, сложността на хирургичните интервенции и потенциалните хирургични и дългосрочни хранителни рискове от тези интервенции също се увеличават, когато се комбинират.
Алтернативно лечение
Лечението на затлъстяването често е неефективно. В резултат на това процъфтяват неортодоксални и недоказани терапии. Няма достатъчно доказателства, за да се препоръчат билки, хомеопатични лекарства или хранителни добавки за лечение на затлъстяване при лица с тази патология. Лекарите трябва да насърчават пациентите да се придържат към основани на доказателства лечения или такива, които са поне доказано безопасни, но не и доказано ефективни (RBP).
Изграждане на екип от специалисти в лечението на затлъстяването
Подкрепят се инициативи за създаване на мрежи за подкрепа на пациенти със затлъстяване, които ще включват общопрактикуващи лекари, специалисти по затлъстяването, диетолози (специалисти по хранене), физиотерапевти и поведенчески терапевти (психолози или психиатри) (RBP).
Никоя здравна система не може да осигури лечение за всички пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, които се нуждаят от него. Групи за подкрепа, търговски и непрофесионални организации, книги и други мултимедийни продукти са полезни при предоставянето на грижи и подкрепа на пациенти със затлъстяване; информацията, която предоставят, трябва да следва принципите, посочени в това ръководство (RBP).
заключения
1. Лекарите трябва да третират затлъстяването като заболяване и да помагат на пациентите със затлъстяване с адекватно лечение.
2. Лечението трябва да се основава на качествени клинични грижи и да включва интервенции, основани на доказателства.
3. Когато лекувате затлъстяването, фокусирайте се върху реалистични цели и не забравяйте, че поддържането на телесното тегло е процес през целия живот.
Приложение
Данните за това ръководство са взети от систематичните изследвания, включени в списъка с литература. Системата за оценяване се основава на Шотландската междуучилищна мрежа за развитие на насоки, но е опростена чрез комбиниране на подкатегориите на всяко ниво в един критерий (Таблица 3).
Превод К. Кремец
Библиография
1. СЗО: Затлъстяването: Предотвратяване и управление на глобалната епидемия. Доклад от консултация на СЗО. - Женева, Серия от технически доклади на СЗО 2000 г. - 894 p.
2. Джеймс У.П. Епидемиологията на затлъстяването: размерът на проблема // J. Intern. Med. — 2008 г.; 263:336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Проста оценка на смъртността, дължаща се на наднорменото тегло в Европейския съюз // Eur. J.Clin. Nutr. — 2003 г.; 57:201-8.
4. Бранка Ф., Никогосян Х., Лобщайн Т. (ред.). Предизвикателството на затлъстяването в Европейския регион на СЗО и стратегиите за отговор: Резюме. Копенхаген, Регионален офис на СЗО за Европа, 2007 г.
5. Мрежа за шотландски междууниверситетски насоки: Затлъстяването в Шотландия. Интегриране на превенцията с управление на теглото. Национално клинично ръководство, препоръчано за използване в Шотландия. — Единбург, Шотландска мрежа за междуучилищни насоки, 1996 г.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Клинични насоки за диагностика и лечение на затлъстяването в Чешката република // Sborn. Лек. — 1998 г.; 99:235-250.
7. Кралски колеж на лекарите: Клинично лечение на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с особено внимание към употребата на лекарства. - Лондон: Кралски колеж на лекарите, 1998 г.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipitas in Deutschland. — Кьолн: Хаузер, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (допълнение 114): 21S-36S. Ревизираната версия 2006 ще бъде изтеглена от www.asemo.ch.
10. Испанско общество за изследване на затлъстяването (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Консенсус SEEDO’2000 за оценка на наднорменото тегло и затлъстяването и установяване на критерии за терапевтична интервенция. - Барселона: Испанско дружество за изследване на затлъстяването (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000 г.
11. Ханку Н., Роман Г., Симу Д., Миклеа С. (ред.). Насоки за управление на затлъстяването и наднорменото тегло при възрастни. — Клуж-Напока: Румънска асоциация за изследване на затлъстяването, 2001 г.
12. Холандска асоциация за изследване на затлъстяването: Насоки за общопрактикуващи лекари за лечение на затлъстяване: поетапен подход. - Амстердам: Холандска асоциация за изследване на затлъстяването, 2001 г.
13. Мулс Е. (ред.). Obesite - Le consensus du BASO (Белгийска асоциация за изследване на затлъстяването) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNNDLF): Препоръки за диагностика, профилактика и лечение на затлъстяването // Diabetes Metab. — 2002 г.; 28:146-50.
15. Комитет на Кралския колеж на лекарите в Лондон: Лекарства против затлъстяване: Ръководство за подходящо предписване и управление. Доклад на Комитета по хранене на Кралския колеж на лекарите в Лондон. — Лондон: RCP, 2003.
16. Здравен съвет на Холандия: Наднормено тегло и затлъстяване. Хага, Здравен съвет на Холандия, 2003 г., Доклад 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Препоръки относно хирургията на затлъстяването // Obes. Surg. — 2005 г.; 15:1476-80.
18. Клиничните насоки на NICE CG43: Затлъстяване: Превенция, идентифициране, оценка и управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни и деца. Декември 2006 г. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: Насоки за диагностика и лечение на затлъстяването при възрастни и деца. — Утрехт: CBO, 2007/2008.
20. Фрид М., Хайнер В., Басдевант А., Бухвалд Х., Дейтел М., Файнър Н., Греве Дж. У., Хорбер Ф., Матус-Влиген Е., Скопинаро Н., Щефен Р., Цигос К. , Weiner R., Widhalm K. Интердисциплинарни европейски насоки за хирургия на тежко затлъстяване // Факти за затлъстяването. — 2008 г.; 1:52-58.
21. Резюме на клиничните насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни // Арх. Стажант. Med. — 1998 г.; 158: 1855-1867.
22. Национални институти по здравеопазване (NIH), Национален институт по сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI): Практическо ръководство: идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. Bethesda, Национални институти по здравеопазване, 2000 г.; Публикация на NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., за членовете на Експертния панел за насоки за клинична практика на Канада за затлъстяване. 2006 г. Канадски насоки за клинична практика за управление и превенция на затлъстяването при възрастни и деца. Резюме // CAMJ. — 2007 г.; 176 (допълнение 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias JA, Mittermair R., Morino M., Msika S., Рубино Ф., Такино Р., Вайнер Р., Нойгебауер Е.А. Хирургия на затлъстяването: базирани на доказателства насоки на Европейската асоциация по ендоскопска хирургия (EAES) // Surg. Endosc. — 2005 г.; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Обиколка на талията и рискови фактори, свързани със затлъстяването сред белите в третото национално проучване за изследване на здравето и храненето: прагове на клинично действие // Am . J.Clin. Nutr. — 2002 г.; 76:743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Индекс на телесна маса и обиколка на талията независимо допринасят за прогнозирането на некоремни, коремни подкожни и висцерални мазнини // Am. J.Clin. Nutr. — 2002 г.; 75:683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Справочно ръководство за антропометрична стандартизация. Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Метаболитният синдром — ново световно определение // Lancet. — 2005 г.; 366:1059-62.
29. Яновски С.З., Яновски Я.А. Затлъстяване // N. Engl. J. Med. — 2002 г.; 21; 346:591-602.
30. Хаслам Д.У., Джеймс У.П. Затлъстяване // Lancet. — 2005 г.; 366:1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Генетика на затлъстяването при хората // Endocr. Rev. — 2006 г.; 27:710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Стрес, висцерално затлъстяване и метаболитни усложнения, Ann. Н. Й. акад. наука — 2006 г.; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. Мастната тъкан като секреторен орган: от адипогенезата до метаболитния синдром // C. R. Biol. — 2006 г.; 329:570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Адипоцитокини: медиатори, свързващи мастната тъкан, възпаление и имунитет // Nat. Rev. Immunol. — 2006 г.; 6:772-83.
35. Адамс К.Ф., Шацкин А., Харис Т.Б., Кипнис В., Моу Т., Балард-Барбаш Р., Холенбек А., Лайцман М.Ф. Наднормено тегло, затлъстяване и смъртност в голяма проспективна кохорта от лица на възраст от 50 до 71 години // N. Engl. J. Med. — 2006 г.; 355:763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Прекомерна смърт, свързана със специфична причина, свързана с поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване // JAMA. — 2007 г.; 298:2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Индекс на телесна маса и честота на рак: систематичен преглед и мета-анализ на проспективни обсервационни проучвания // Lancet. — 2008 г.; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Фитнес и затлъстяване като предиктори на смъртност от всички причини и от сърдечно-съдови заболявания при мъже и жени в проучването на клиниките за изследване на липидите // Am. J. epidemiol. — 2002 г.; 156:832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Проспективна връзка между затлъстяването и депресията: доказателства от проучването на окръг Аламеда // Int. J. Obes. отн. Metab. Раздор. — 2003 г.; 27:514-21.
40. Линде Дж.А., Джефри Р.В., Леви Р.Л., Шерууд Н.Е., Утър Дж., Пронк Н.П., Бойл Р.Г. Разстройство на преяждане, самоефективност при контрол на теглото и депресия при мъже и жени с наднормено тегло // Int. J. Obes. отн. Metab. Раздор. — 2004 г.; 28:418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Увеличаване на теглото като неблагоприятен ефект от някои често предписвани лекарства: систематичен преглед // Q. J. Med. — 2007 г.; 100:395-404.
42. Malone M. Медикаменти, свързани с наддаване на тегло // Ann. Pharmacoth. — 2005 г.; 39:2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Ефекти от количеството упражнения върху телесното тегло, състава на тялото и мерките за централно затлъстяване: STRRIDE — рандомизирано контролирано проучване // Arch. Стажант. Med. — 2004 г.; 164:31-9.
44. Американска диабетна асоциация, Американска психиатрична асоциация, Американска асоциация на клиничните ендокринолози и Северноамериканска асоциация за изследване на затлъстяването: Конференция за развитие на консенсус относно антипсихотични лекарства и Консенсусно изявление за затлъстяване и диабет // Грижа за диабета. — 2004 г.; 27:596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Биоелектричен импедансен анализ - част II: използване в клиничната практика // Clin. Nutr. — 2004 г.; 23:1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Установяване на състава на тялото при затлъстяване // J. Endocrinol. Инвестирам. — 2002 г.; 25:884-92.
47. Ноулър У.К., Барет-Конър Е., Фаулър С.Е., Хаман Р.Ф., Лачин Дж.М., Уокър Е.А., Нейтън Д.М. Изследователска група за програма за превенция на диабета: Намаляване на честотата на диабет тип 2 с интервенция в начина на живот или метформин // N. Engl. J. Med. — 2002 г.; 346:393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo NC, Peltonen M., Tuomilehto J. Европейската перспектива за превенция на диабет тип 2: диабет в Европа - Превенция чрез начин на живот, физическа активност и хранене Интервенция (DE-PLAN) // Проект. Exp. Clin. Ендокринол. диабет. — 2008 г.; 116:167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Методи на лечение на затлъстяването: Какво отговаря на кого? // Диабет. грижа. — 2008 г.; 31 (допълнение 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Оценка и управление на затлъстяването и коморбидните състояния, Dis. Управляващ — 2007 г.; 1:252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern JS, PiSunyer F.X., Eckel R.H.; Американска сърдечна асоциация; Комитет по затлъстяването към Съвета по хранене, физическа активност и метаболизъм: Затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания: патофизиология, оценка и ефект от загубата на тегло: актуализация на научното становище на Американската асоциация по сърдечни заболявания от 1997 г. относно затлъстяването и сърдечните заболявания от Комитета по затлъстяването на Съвет по хранене, физическа активност и метаболизъм // Тираж. — 2006 г.; 113: 898-918.
52. СЗО: Затлъстяването: предотвратяване и управление на глобалната епидемия. Доклад от консултация на СЗО относно затлъстяването, Женева, 3-5 юни 1997 г. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. 1998. Реф. Тип: Доклад.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Какви са дългосрочните ползи от диетите за намаляване на теглото при възрастни? Систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания // J. Hum. Nutr. Диета. — 2004 г.; 17:317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Разпространение на колоезденето на теглото и връзката му със здравните показатели във Финландия // Obes. Рез. — 2005 г.; 13:333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS Проучвателна група: Циклизиране на теглото при хора със затлъстяване, търсещи лечение: данни от QUOVADIS изследване // Межд. J. Obes. отн. Metab. Раздор. — 2004 г.; 28:1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Дългосрочно поддържане на загуба на тегло: мета-анализ на проучвания в САЩ // Am. J.Clin. Nutr. — 2001 г.; 74:579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Мета-анализ: ефектът от диетичното консултиране за загуба на тегло // Ann. Стажант. Med. — 2007 г.; 147:41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. Ролята на диетите с ниско съдържание на мазнини в контрола на телесното тегло: мета-анализ на проучвания за диетична интервенция ad libitum // Int. J. Obes. отн. Metab. Раздор. — 2000 г.; 24:1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Съвети за диети с ниско съдържание на мазнини при затлъстяване // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002 г.; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Ефекти от диети с ниско съдържание на въглехидрати срещу ниско съдържание на мазнини върху загубата на тегло и сърдечно-съдовите рискови фактори: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания // Арх. Стажант. Med. — 2006 г.; 166:285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Диети с нисък гликемичен индекс или ниско гликемично натоварване за наднормено тегло и затлъстяване // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007 г.; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Сравнение на 4 диети с различно гликемично натоварване при загуба на тегло и намаляване на сърдечно-съдовия риск при млади възрастни с наднормено тегло и затлъстяване: рандомизирано контролирано проучване // Arch. Стажант. Med. — 2006 г.; 166:1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Гликемичен отговор и здраве - систематичен преглед и мета-анализ: връзки между диетичните гликемични свойства и здравните резултати // Am. J.Clin. Nutr. — 2008 г.; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Дългосрочна ефикасност на диетичното лечение на затлъстяването: систематичен преглед на проучвания, публикувани между 1931 и 1999 г. // Obes. Rev. — 2000 г.; 1:113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Управление на теглото с помощта на стратегия за заместване на хранене: мета и обобщен анализ от шест проучвания // Int. J. Obes. отн. Metab. Раздор. — 2003 г.; 27:537-49.
66. Greenwald A. Съвременни хранителни лечения на затлъстяването, Adv. Психосома. Med. — 2006 г.; 27:24-41.
67. Sharma M. Поведенчески интервенции за предотвратяване и лечение на затлъстяване при възрастни // Obes. Rev. — 2007 г.; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Влиянието на физическата активност върху коремните мазнини: систематичен преглед на литературата // Obes. Rev. — 2006 г.; 7:183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson LE, Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Упражнението без загуба на тегло е ефективна стратегия за намаляване на затлъстяването при затлъстели индивиди с и без диабет тип 2 // J. Приложение физиол. — 2005 г.; 99:1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Индуцирано от упражнения намаляване на затлъстяването и инсулиновата резистентност в жени: рандомизирано контролирано проучване // Obes. Рез. — 2004 г.; 12:789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Съображения за физическа активност за лечение и превенция на затлъстяването // Am. J.Clin. Nutr. — 2005 г.; 82 (допълнение 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Упражнение при лечение на затлъстяване // Endocrinol. Metab. Clin. Север. Am. — 2003 г.; 32:967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Ефект от продължителността и интензивността на упражненията върху загубата на тегло при жени с наднормено тегло, заседнали жени: рандомизирано проучване // JAMA. — 2003 г.; 290:1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen IS, Gutin B., Hatfield-Laube JL, Humphries MC, Johnson M.H., Barbeau P. Общо и висцерално затлъстяване при черни и бели юноши и тяхната връзка с докладваната физическа активност и диета // Int. J. Obes. — 2007 г.; 31:622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How достатъчна ли е много физическа активност, за да се предотврати нездравословното наддаване на тегло? Резултат от Първата фондова конференция на IASO и консенсусно изявление // Obes. Rev. — 2003 г.; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Лекарствени лечения за затлъстяване: орлистат, сибутрамин и римонабант // Lancet. — 2007 г.; 369:71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Фармакотерапия за загуба на тегло при възрастни със захарен диабет тип 2 // Cochrane Database Syst Rev. — 2005 г.; (2): CD004095.
78. Torgerson JS, Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical в проучването за превенция на диабет при пациенти със затлъстяване (XENDOS): рандомизирано проучване на орлистат като допълнение към промените в начина на живот за превенция на диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване // Грижи за диабет. — 2004 г.; 27:155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Ефикасност и безопасност на лекарството за отслабване rimonabant: мета-анализ на рандомизирани проучвания // Lancet. — 2007 г.; 370:1706-13.
80. Джеймс У.П., Аструп А., Файнър Н., Хилстед Дж., Копелман П., Роснер С., Сарис У.Х., Ван Гаал Л.Ф. Ефект на сибутрамин върху поддържането на тегло след загуба на тегло: рандомизирано проучване. Проучвателна група STORM. Изпитване със сибутрамин за намаляване и поддържане на затлъстяването // Lancet. — 2000 г.; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant за наднормено тегло или затлъстяване. Cochrane Database Syst. Rev. — 2006 г.; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Систематичен преглед на клиничната ефективност и рентабилността на орлистат при лечението на затлъстяването. Доклад, поръчан от NHS R and D HTA Program от името на Националния институт за клинични постижения (NICE), 2000 г. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. Систематичен преглед на клиничната ефективност и рентабилността на сибутрамин при лечението на затлъстяването. Доклад, поръчан от NHS R and D HTA Program от името на Националния институт за клинични постижения (NICE), 2000 г. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Ендоканабиноидната система като цел за лечение на висцерално затлъстяване и метаболитен синдром // Ann. Н. Й. акад. наука — 2006 г.; 1083:270-305.
85. Ридли Н. Експертна група по хирургия за отслабване - изпълнителен доклад // Obes. Surg. — 2005 г.; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Сравнителните ефекти на бариатричната хирургия върху теглото и диабет тип 2 // Obes. Surg. — 2007 г.; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Мета-анализ: хирургично лечение на затлъстяване // Ann. Стажант. Med. — 2005 г.; 142:547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -син А., Якобсън П., Карлсон Дж., Линдроос А.К., Лонрот Х., Наслунд И., Олберс Т., Стенлоф К., Торгерсън Дж., Агрен Г., Карлсон Л.М. Проучване на пациенти със затлъстяване в Швеция: Ефекти от бариатричната хирургия върху смъртността при пациенти със затлъстяване в Швеция // N. Engl. J. Med. — 2007 г.; 357:741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Шведски субекти със затлъстяване Проучвателна научна група: Начин на живот, диабет и сърдечно-съдови рискови фактори 10 години след бариатрична хирургия // N. Engl. J. Med. — 2004 г.; 351:2683-93.
90. Адамс Т.Д., Грес Р.Е., Смит С.К., Халверсън Р.К., Симпър С.К., Розамънд У.Д., Ламонте М.Дж., Страуп А.М., Хънт С.К. Дългосрочна смъртност след стомашен байпас // N. Engl. J. Med. — 2007 г.; 357:753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Лапароскопска регулируема стомашна лента срещу отворена вертикална лентова гастропластика: проспективно рандомизирано проучване // Obes. Surg. — 2005 г.; 15:1292-8.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г
Друго свръххранение (E67), Други форми на затлъстяване (E66.8), Екстремно затлъстяване с алвеоларна хиповентилация (E66.2), Затлъстяване, неуточнено (E66.9), Индуцирано от лекарства затлъстяване (E66.1)
Ендокринология
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26
затлъстяване- хронично, рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с прекомерно отлагане на мастна тъкан в тялото. Това е комплексно мултифакторно заболяване, което се развива в резултат на действието на генетични и екологични фактори.
В клиничната практика затлъстяването се оценява с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ). ИТМ се изчислява чрез разделяне на телесното тегло в килограми на височината в квадратни метри. В съответствие с препоръките на СЗО е разработена следната интерпретация на показателите за BMI за възрастното население:
. до 19 kg / m 2 - дефицит на тегло;
. 19-24,9 kg / m 2 - нормално тегло;
. 25-29,9 kg / m 2 - наднормено тегло;
. 30 kg / m 2 и повече - затлъстяване.
Рискът от смъртност нараства значително при ИТМ>30. При ИТМ>40 е налице изразен негативен ефект на затлъстяването върху здравето и риска от смъртност. (A) Световната здравна организация (СЗО) използва термина „морбидно затлъстяване“ за обозначаване на пациенти с ИТМ >40. Според дефиницията на Националния здравен институт на САЩ (NIH), затлъстяването се счита за болестно, ако ИТМ ≥35 и наличието на сериозни усложнения, свързани със затлъстяването, и затлъстяване, ако ИТМ> 40, независимо от наличието на усложнения.
ВЪВЕДЕНИЕ
Код(ове) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Кодът | Име |
| E66 | затлъстяване |
| E66.1 |
Затлъстяване поради лекарства Ако е необходимо, за идентифициране на лекарствения продукт, използвайте допълнителен код на външна причина (клас XX). |
| E66.2 |
Екстремно затлъстяване, придружено от алвеоларна хиповентилация Синдром на хиповентилация при затлъстяване Синдром на Пикуик |
| E66.8 | Други форми на затлъстяване. Болезнено затлъстяване |
| E66.9 | Затлъстяване, неуточнено. Обикновено затлъстяване NOS |
| E67 | Други видове захранване |
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизиран 2017 г.).
Използвани съкращения в протокола:
| АГ | - | артериална хипертония |
| ПО дяволите | - | артериално налягане |
| SHNG | - | глобулин, свързващ полови хормони |
| ИТМ | - | индекс на телесна маса |
| CWR | - | сърдечно-съдови рискове |
| CT | - | компютърна томография |
| HDL | - | липопротеини с висока плътност |
| LG | - | лутеинизиращ хормон |
| LNP | - | липопротеини с ниска плътност |
| ЯМР | - | Магнитен резонанс |
| MT | - | телесна маса |
| ОТ | - | талия |
| ПЖК | - | подкожна мазнина |
| SD | - | диабет |
| ССЗ | - | сърдечно-съдови заболявания |
| ултразвук | - | ултразвукова процедура |
| FR | - | рискови фактори |
| FSH | - | фоликулостимулиращ хормон |
| щитовидната жлеза | - | щитовидната жлеза |
| EGDS | - | езофагогастродуоденоскопия |
Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, интернисти, ендокринолози, кардиолози, гастроентеролози, хепатолози, гинеколози, ревматолози, хирурзи, невропатолози.
Скала на нивото на доказателства:
| НО | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация. |
| AT | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация . |
| ОТ |
Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация. |
| д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
| GPP | Най-добра клинична практика. |
Класификация
1. По етиология и патогенеза:
първично затлъстяване (хранително-конституционален или екзогенно-конституционален) (в 95% от случаите):
гиноид (долен тип, глутеално-феморален);
андроид (горен тип, коремен, висцерален);
с отделни компоненти на метаболитния синдром;
с напреднали симптоми на метаболитен синдром;
с тежки хранителни разстройства;
със синдром на нощно хранене;
със сезонни афективни колебания;
с хиперфагична реакция към стрес;
със синдром на Пикуик;
с вторична поликистоза на яйчниците;
със синдром на сънна апнея;
· с пубертетно-юношески диспитуитаризъм.
2.
Симптоматично (вторично) затлъстяване (в 5% от случаите):
С установен генетичен дефект:
Като част от известни генетични синдроми с множество органни увреждания;
· генетични дефекти на структурите, участващи в регулацията на мастния метаболизъм.
Мозъчни:
(адипозогенитална дистрофия, синдром на Babinski-Pehkranz-Froelich);
Тумори на мозъка, други церебрални структури;
разпространение на системни лезии, инфекциозни заболявания;
Хормонално неактивни тумори на хипофизата, синдром на "празно" турско седло, синдром на "псевдотумор";
на фона на психично заболяване.
Ендокринни:
Хипотироид
Хипоовариална
при заболявания на хипоталамо-хипофизната система;
при заболявания на надбъбречните жлези.
3. Класификация на затлъстяването според хода на заболяването:
· стабилен;
Прогресивен
Остатъчни (остатъчни ефекти след постоянна загуба на тегло).
4.
Класификация на затлъстяването по индекс на телесна маса.
Степени на затлъстяване по ИТМ:
европейци:
Затлъстяване I степен: ИТМ от 30 до 34,9;
Затлъстяване II степен: ИТМ от 35 до 39,9;
III степен на затлъстяване: ИТМ 40 и повече.
азиатци:
Затлъстяване I степен: ИТМ от 25 до 28,94;
Затлъстяване II степен: ИТМ от 29 до 32,9;
III степен на затлъстяване: ИТМ 33 и повече.
Затлъстяването III степен се нарича още патологично или екстремно затлъстяване. Това име е клинично потвърдено, тъй като при пациенти, страдащи от патологично затлъстяване, рискът от ранна смърт се увеличава 2 пъти в сравнение с тези, чийто ИТМ е равен на тези, съответстващи на I степен на затлъстяване (според европейски проучвания).
Класификация с оценка на степента на риск от съпътстващи заболявания
| Риск от съпътстващи заболявания | ||||
| Степен на затлъстяване | ИТМ kg/m2 |
OT (жени) 80-88см ОТ (мъжки) 94-102см |
OT (жени) ³88 см OT (мъжки) ³102 см |
|
| наднормено тегло | 25,0-29,9 | повишена | Високо | |
| Средно аритметично | 30,0-34,9 | Затлъстяване I степен | Високо | Много висок |
| Умерен | 35,0-39,9 | Затлъстяване II степен | Много висок | Много висок |
| Екстремен (болестен) | ³ 40 | Затлъстяване III степен | Изключително високо | Изключително високо |
Диагностика
МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Диагностични критерии:
ИТМ е прост, надежден критерий за скрининг за оценка на нормално, наднормено тегло и затлъстяване.
Алгоритъм за диагностициране на затлъстяването, който включва два компонента:
1) оценка на ИТМ с корекция за етнически характеристики за идентифициране на лица с повишено количество мастна тъкан;
2) наличието и тежестта на усложненията, свързани със затлъстяването.
Оплаквания:
наднормено тегло;
повишаване на кръвното налягане;
задух по време на физическо натоварване;
хъркане в съня
Повишено изпотяване
· Нарушения на менструалния цикъл - при жените, намалена потентност при мъжете - поради заболявания, свързани със затлъстяването.
Анамнеза:
промени в телесното тегло през последните 2 години;
хранителни навици, физическа активност
приемане на лекарства (тази информация е необходима за ранна диагностика на наднорменото тегло, избор на адекватни тактики за лечение): кортикостероиди, антипсихотици, антидепресанти, орални контрацептиви, хипогликемични лекарства);
ранно сърдечно-съдово заболяване (миокарден инфаркт или внезапна смърт на баща или друг роднина от мъжки пол по първа линия ≤ 55 години, или майка или друг роднина по първа линия от женски пол ≤ 65 години);
идентифициране и оценка на въздействието на заболявания, свързани със затлъстяването (диабет, хипертония, дислипидемия, сърдечно-съдова, респираторна и ставна патология, неалкохолна мастна чернодробна болест, нарушения на съня и др.).
Физическо изследване:
На етапа на първоначалното лечение на пациента трябва да се предприемат следните мерки:
изчисляване на ИТМ (индекс на телесна маса);
мярка ОТ (обиколка на талията);
Изследвайте за наличие на папиларно-пигментна дегенерация на кожата (acanthosis nigricans) като признак на инсулинова резистентност;
оценка на тежестта на съпътстващите заболявания и риска от развитие на ССЗ и диабет тип 2:
а) оценка на ИТМ;
б) оценка на ОТ;
в) изчисляване на сърдечно-съдовия риск:
− пушене;
- АХ (степен, продължителност, етиология);
- LDL;
− HDL;
− кръвна глюкоза (венозна плазма);
− пикочна киселина, креатинин;
− фамилна анамнеза за ССЗ;
- допълнителен рисков фактор е възрастта на мъжа 45 години или повече, жените 55 години и повече (менопауза).
OT резултат: ³80-88 cm за жени, ³94-102 cm за мъже (спрямо националните стандарти). Измерването на OT също трябва да се извършва с ИТМ от 18,5-25 kg / m², т.к. прекомерното отлагане на мазнини в областта на корема повишава сърдечно-съдовия риск (CVR) и при нормално телесно тегло. С BMI³35 kg / m² - измерването на ОТ е непрактично.
BMI³30 kg/m² или BMI³25 kg/m², но OT³80 cm при жените, OT³94 cm при мъжете и има ³2 RF. За тази категория пациенти загубата на тегло е ключът към поддържането на здравето. На този етап е необходимо да се определят приоритетите за този пациент - какво е първостепенният приоритет в лечението, например спирането на тютюнопушенето за определени пациенти е по-важно от незабавната загуба на тегло. Оценка на психологическото състояние на пациента, неговата мотивация и желание да отслабне.
Лабораторни изследвания:
· биохимичен анализ на кръвта: общ холестерол, HDL, LDL, триглицериди, глюкоза, ALT, AST, пикочна киселина.
Тест за глюкозен толеранс: с повишаване на глюкозата на гладно над 5,6 mmol / l, обременена фамилна анамнеза за диабет, косвени признаци на инсулинова резистентност.
Инструментални изследвания:
· ЕКГ(изключете исхемични промени, ритъмни нарушения, ЕКГ признаци на миокарден инфаркт);
· Доплер - ехокардиографияс изследване на характеристиките на трансмитралния кръвен поток и оценка на локалната кинетика на миокарда;
· Холтер ЕКГ мониторинг(откриване на клинично значими аритмии и проводни нарушения, включително диагностично значими паузи);
Ако има съмнение за ИБС - стрес тест,при физическа невъзможност за изпълнение;
Пациентът на стрес теста показа фармакологични стрес ехокардиография;
· ЯМР на мозъка (турско седло) -ако подозирате патология на хипоталамо-хипофизната система;
· EGDS:според показанията;
· Ехография на коремни органи:според показанията;
· Ултразвук на щитовидна жлеза:по показания.
Показания за консултация със специалист:
| специалист | цел |
| терапевт/кардиолог | изясняване на общото соматично състояние, наличие на сърдечно-съдови събития |
| ендокринолог | изключване на затлъстяването, свързано с ендокринни заболявания; |
| невролог/неврохирург | за пациенти с анамнеза за черепно-мозъчна травма, невроендокринни заболявания |
| офталмолог | пациенти с артериална хипертония, наличие на мозъчни тумори, последствия от черепно-мозъчна травма |
| хирург | за решаване на проблема с хирургичното лечение на затлъстяването (в републикански здравни организации с болестна форма) |
| гинеколог | нарушение на плодовитостта, наличие на признаци на синдром на поликистозни яйчници |
| психотерапевт | пациенти с хранителни разстройства (пристъпи на компулсивно хранене през определени интервали от време, липса на чувство за ситост, приемане на големи количества храна без чувство на глад, в състояние на емоционален дискомфорт, нарушение на съня с нощно хранене в комбинация със сутрешна анорексия); |
| генетик | при наличие на признаци на генетични синдроми |
| ревматолог | При наличие на съпътстваща патология на ставите, по-специално остеоартрит |
Диагностичен алгоритъм:(схема)
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:
За диференциална диагноза на първично и вторично затлъстяване се провеждат хормонални изследвания при наличие на оплаквания и клинични прояви на различни ендокринопатии.
| Оплаквания | инспекция | Ендокринопатия | Диагностични методи |
| Обща слабост, летаргия, сънливост, втрисане, оток, загуба на апетит, запек, сексуална дисфункция, брадикардия | Хиперстенична физика, подпухналост на лицето, едематозен език с отпечатъци от зъби, приглушени сърдечни тонове | Първичен хипотиреоидизъм | TSH, svT4, ултразвук на щитовидната жлеза |
| Преразпределение на панкреаса (голям корем, тънки ръце, крака), зачервяване на лицето, лилави стрии, повишено кръвно налягане, главоболие, потиснато настроение | Разпределение на мазнините в Android, матронизъм, хиперпигментация на естествените кожни гънки, бургундски стрии, пустуларни кожни лезии, постоянно повишаване на кръвното налягане, нарушения на въглехидратния метаболизъм | Синдром на хиперкортицизъм | ACTH, кортизол в кръвта, 24-часова екскреция на кортизол в урината, малък/голям дексаметазонов тест, ултразвук (CT/MRI) на надбъбречните жлези, MRI или CT на хипофизната жлеза |
| Менструални нарушения, аменорея, секреция от зърната при жени, намалена потентност, либидо, безплодие, гинекомастия | Галакторея | Синдром на хиперпролактинемия | Пролактин, CT/MRI с контраст на хипофизата, ехография на яйчниците на матката при жените, простатата при мъжете |
| Намалена потентност, либидо, безплодие, уголемяване на гърдите, намалена мускулна маса при мъжете | Евнухоиден тип тяло, намален тургор на кожата, отпуснатост на мускулите, гинекомастия, недоразвитие на външните гениталии | Синдром на хипогонадизъм (първичен/вторичен) | Тестостерон, LH, FSH, естрадиол, GSPP, ултразвук на гърди, рентген на черепа (страничен изглед), консултация с андролог |
| Менструални нередности, аменорея, прекомерно окосмяване по тялото при жените | Android тип тяло, хирзутизъм, вирилизация | Синдром на хиперандрогенизъм | LH, FSH, SHBG, тестостерон, 17-OP, ултразвук на малък таз, надбъбречни жлези, консултация с гинеколог |
Усложнения/заболявания, свързани със затлъстяването, а негативните му последици са:
DM тип 2;
ИБС;
недостатъчност на кръвообращението;
· артериална хипертония;
синдром на обструктивна сънна апнея;
остеоартрит;
злокачествени тумори на отделни локализации;
Някои репродуктивни нарушения
· холелитиаза;
неалкохолен стеатохепатит;
психологическа дезадаптация;
социална дезадаптация.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Глобални насоки на WGO за затлъстяване
съветник:
- Елизабет Матус-Влиген (Холандия)
Експерти:
- Педро Кауфман (Уругвай)
- Ив Робъртс (Канада)
- Габриеле Рикарди (Италия)
- Затлъстяване: концепция
- Рисуване по света
- Затлъстяване и риск от заболяване
- Оценка на пациенти със затлъстяване
- Лечение: подход към начина на живот
- Фармакотерапия
- Други възможности за лечение
- Лечение: хирургично
- Лечение: схеми и обобщено заключение
- Каскади
1. Затлъстяване: концепция
Въведение и резюме
- Затлъстяването все повече се разпространява по света във всички възрастови групи.
- Затлъстяването е причина (и често предвестник) на различни хронични заболявания.
- Липсата на затлъстяване може да помогне на човек да избегне развитието на различни хронични заболявания; превенцията на затлъстяването е по-добър метод от опитите да го контролирате. Като общество трябва да се опитаме да се заемем с проблема за предотвратяване на затлъстяването при деца и възрастни.
- Затлъстяването трябва да се лекува, за да се предотврати развитието на съпътстващи заболявания и, ако има такива, да се разработят по-добри практики за управление.
- Социалните и психологически аспекти на затлъстяването не могат да бъдат пренебрегнати, особено във връзка с превенцията на детското затлъстяване. Това също е много важно за възрастни пациенти със затлъстяване (заедно с необходимостта от предотвратяване на дискриминация, стигматизация, подигравки и липса на воля).
- Необходимо е да се проведат изследвания в областта на епидемиологията, физиологичните механизми, които контролират телесното тегло, патофизиологията на затлъстяването. Стратегиите за лечение могат също да доведат до напредък в управлението на пациенти със затлъстяване в световен мащаб.
Някои въпроси и ключови моменти при управлението на пациента
Някой въпроси
Затлъстяването е един от най-важните здравословни проблеми както в развитите, така и в развиващите се страни. Често се свързва със сериозни съпътстващи заболявания. Затлъстяването оказва значително влияние върху бюджета за здравеопазване на страната и има странични ефекти върху продължителността на живота.
Докато загубата на тегло (т.е. разрешаване на затлъстяването) е важна крайна точка на лечението, междинните цели са по-важни за отделния пациент, например лечение на съпътстващи заболявания като инсулинова резистентност, намаляване на сънната апнея, намаляване на диастолното кръвно налягане или повишаване в подвижността на ставите. В повечето случаи значителната загуба на тегло се комбинира с облекчение или по-добър контрол на съпътстващите заболявания.
Какъв е дългосрочният резултат от промени в начина на живот, диета, операция или комбинация от двете? Как да се справим с културните фактори?
Кога лечението може да се счита за неефективно и кога (при какъв индекс на телесна маса) трябва да се използват други терапии? Трябва ли да се обмисли операция при пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) между 30 и 35? Повечето практически насоки показват, че няма нужда от хирургично лечение, ако ИТМ<35.
- Обструктивна сънна апнея: нощна пулсова оксиметрия или стандартно изследване на съня
- сърдечни функции
Рентгенография на гръдния кош
Електрокардиография
Допълнителни диагностични изследвания
- Оценка на сърдечно-съдовата система
- Скринингов тест за рак
- Скрининг за вторични причини:
Синдром на Кушинг
Хипотиреоидизъм
Болест на хипоталамуса
5. Лечение: подход към начина на живот
Диети
Неотдавнашен мета-анализ обобщи текущите тенденции (Таблица 7).
Таблица 7. Мета-анализ на диети за подпомагане на загуба на тегло: 29 проучвания с период на проследяване от най-малко 2 години
|
|
Динамично наблюдение (години) |
Проучване (брой) |
Намаляване на теглото (кг) |
PSV (кг) |
PSV (%) |
Намаляване на теглото (%) |
GDM = хипоенергийно балансирана диета, VED = много нискокалорична диета, PSV = поддържане на загуба на тегло
Източник: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.
Дългосрочната употреба на диети изисква допълнително проучване; наличните към момента данни са показани в таблица 8.
Таблица 8. Дългосрочна ефикасност на диетите в 17 проучвания, включващи 3030 пациенти с период на проследяване от поне 3 години и по-малко от 50% от пациентите са се оттеглили от проучването. Средната продължителност на проследяването е 5 години (диапазон 3–14 години) при 2131 пациенти (70%) със задържане на цялата загуба на тегло или максимално намаление от 9–11 kg от първоначалната загуба на тегло.
|
|
|
Граници |
|
Първична загуба на тегло (средно) | ||
|
Успешно поддържане на теглото | ||
|
Въздействие на диета за първично лечение + групова терапия | ||
|
Само диета | ||
|
Диета + поведенческа терапия | ||
|
Ефект на енергийното ниво на първичната диета ONKD (300-600 kcal) | ||
|
Стандартна диета (800-1800 kcal) | ||
|
Влияние на интензивността на динамичното наблюдение Активен подход | ||
|
Пасивен подход | ||
|
ONCD + поведенческа терапия + активно проследяване |
ONCD - много нискокалорична диета
Източник: Ayyard and Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.
Минималната енергийна нужда за пациент с нормално тегло на легло е приблизително 0,8 kcal/min (1150 kcal/ден).
- Това поддържа телесната температура, работата на сърцето и други органи и възстановяването на тъканите.
- Високото ниво на физическа активност може да увеличи нуждата от енергиен разход от 4 до 8 пъти
- Като цяло нормален възрастен се нуждае от прием на приблизително 22-25 kcal/kg хранителни вещества, за да поддържа 1 kg телесно тегло.
За да отслабнете, приемът на енергия трябва да бъде по-малък от нейния разход.
- Очаквана загуба на тегло: 0,5 - 1,0 kg на седмица, базирана на калориен дефицит от 500 - 1000 kcal/ден без промяна във физическата активност
- По принцип не се препоръчват диети, съдържащи по-малко от 800 kcal/ден.
Нискокалоричните диети включват:
- Много ниско (по-малко от 800 kcal/ден)
Използва се само когато е необходима драстична загуба на тегло
Изисква се медицинско наблюдение
- Ниска (800 - 1500 kcal / ден)
- Умерено (около 500 kcal по-малко, отколкото в обичайната дневна диета)
- Намаляването на енергийния прием може да се постигне или чрез намаляване на апетита, или чрез понижаване на енергийната плътност на храната, което също води до загуба на тегло. Необходими са обаче по-контролирани интервенционни проучвания, за да се определят дългосрочните ефекти върху телесното тегло на тази техника.
Диета с ниско съдържание на мазнини
Използването на такава диета все още е спорно, въпреки че епидемиологичните и екологичните данни показват връзка между намаления прием на мазнини и стабилизирането или намаляването на телесното тегло.
- Диета с ниско съдържание на мазнини:<30% общей калорийности исходит от жиров
- Диета с много ниско съдържание на мазнини: Намаляване на мазнините<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Диета с ниско съдържание на въглехидрати
Тази диета показва по-добри резултати на 6 месеца от диетата с ниско съдържание на мазнини, но след 12 месеца разликата вече не се забелязва.
- <60 г углеводов в сутки.
- Много диети (като Аткинс и Саут Бийч) започват с<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Диета с високо съдържание на фибри (бобови растения, зеленчуци, бял хляб)
Диета с нисък гликемичен индекс (LGI) или ниско гликемично натоварване
Намаляването на гликемичния товар на диетата може да бъде ефективен метод за отслабване.
- Диетата на NHI подобрява липидния профил и може лесно да се включи в начина на живот на пациента.
- Проучванията показват, че телесното тегло, общата телесна мазнина, ИТМ, общият холестерол и LDL могат да бъдат значително намалени с NGI диета.
- Неотдавнашен систематичен преглед на Cochrane заключава, че хората с наднормено тегло и затлъстяване го намаляват по-ефективно с GI диета, отколкото с висок гликемичен индекс или други диети. Освен това подобрява рисковия профил за сърдечно-съдови заболявания.
- Необходими са допълнителни проучвания за определяне на дългосрочните ефекти и подобряване на качеството на живот на пациентите.
Диета с високо съдържание на мазнини
В рандомизирани проучвания е доказано, че заместването на въглехидратите с протеини в диета с намалено съдържание на калории намалява телесното тегло.
- Диетите с високо съдържание на протеини обикновено са с високо съдържание на мазнини
- Смисълът на диетата е, че протеинът може да увеличи усещането за ситост, да увеличи свързаната с храната термогенеза, да поддържа телесното тегло и да намали енергийната ефективност.
Специфични търговски диети
В рандомизирани проучвания тези диети показват сходна загуба на мазнини и загуба на тегло, подобно намаляване на кръвното налягане и малка разлика по отношение на ефектите върху общия холестерол и глюкозата на гладно.
- Средиземноморска диета (плодове и зеленчуци, зехтин, ядки, червено вино, много малко сурово месо, риба)
- Диета на Аткинс (ограничаване на въглехидратите)
- Зона (40% въглехидрати, 30% мазнини, 30% протеин)
- Мониторинг на теглото или други подобни програми (ограничаване на калории)
- Диетата на Орниш (10% ограничение на мазнините)
- Диета Розмари Конли
Потенциални добавки към ефективна диетична терапия
- Използване на заместители на хранене - Повишена загуба на тегло в рандомизирани проучвания
- Участие на диетолози - помага за намаляване на телесното тегло в амбулаторни условия
- закуска
- Допълнителни фибри
- Физическата активност се препоръчва като средство за отслабване, особено в комбинация с промени в диетата.
- Комбинацията от повишена физическа активност с ограничаване на калориите води до по-голяма загуба на тегло и промени в конфигурацията на тялото (мазнини срещу мускули), отколкото само диета или физическа активност.
- Физическата активност е свързана с намален риск от сърдечно-съдови заболявания, дори и да няма загуба на тегло.
Намалява количеството коремни мазнини и повлиява инсулиновата резистентност.
Повишава плазмените нива на HDL, понижава триглицеридите и кръвното налягане.
Физическите упражнения за съпротива могат да променят формата на фигурата
Възрастните трябва да си поставят дългосрочна цел от поне 30 минути умерена физическа активност на ден
Физическата активност е предиктор за поддържане на телесното тегло.
Промени в поведението и експертни съвети
Поведенческата терапия (таблица 9) може да доведе до 8-10% загуба на тегло за 6 месеца.
Таблица 9. Поведенческа терапия: Публикувани резултати от изследвания 1990-2000 г.
RCT - Рандомизирани контролирани проучвания, USPSTF - Работна група за превантивни услуги на САЩ
Източници: Wing RR, „Поведенчески подходи към лечението на затлъстяването“, в: Bray GA, Bouchard C, James WPT, редактори, Handbook of obesity, 2-ро изд. (Ню Йорк: Dekker, 1998), стр. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Хирургия за затлъстяване и свързаните с него заболявания 2005; 1: 120–2.
- Психологическата подкрепа, особено поведенческите и поведенчески-когнитивните стратегии, подобрява загубата на тегло
- Предимно полезен, когато се комбинира с диета и упражнения
- Програмите за дългосрочно поддържане могат да осигурят устойчиви промени в поведението, за да помогнат с наддаването на тегло
- Психотерапевтичните подходи, като релаксираща терапия или хипнотерапия, не са показали положителен ефект
Поведенческата терапия се провежда предимно индивидуално или в малки групи за 6 месеца на седмична база. Основните й характеристики:
- Поставяне на цели и съвети за диета
- Самонаблюдение – с попълнен от пациента хранителен дневник
- Стимулиращ контрол
- Когнитивно преструктуриране - съзнателно поведение при хранене и диетични навици
- Предотвратяване на рецидиви
6. Фармакотерапия
Въведение
Като цяло лекарствата играят ограничена роля при лечението на затлъстяването. Лекарствата, предназначени за тази цел, са ограничени по количество и ефективност (Таблица 10). Въпреки това, лекарствата за отслабване могат да помогнат на пациентите да приемат промените в начина на живот и могат да доведат до клинично значимо и ефективно намаляване на симптомите, рисковите фактори и подобрено качество на живот. Лекарят се нуждае от разбиране на ползите и рисковете, свързани с употребата на тези лекарства, за да избере правилното лекарство.
Изследванията на действието на лекарствата обхващат предимно кратък период от време. Данни за дългосрочна ефективност не са публикувани. Повечето изследвания обхващат период от 1-2 години. Всички лекарства бяха спрени след това време и тъй като затлъстяването е нелечимо заболяване, то се връща точно като диабета след спиране на инсулиновата терапия.
В рандомизирани проучвания на лекарства, одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), в комбинация с промени в начина на живот, в сравнение с плацебо и само промени в начина на живот, беше показано, че загубата на тегло от изходното ниво с лекарства се увеличава с 3 - 5%.
- Намаляването на рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания се свързва главно с количеството загуба на тегло
- Критерии за фармакологична терапия в комбинация с промени в начина на живот за намаляване на теглото и предотвратяване на наддаване на тегло:
ИТМ > 30
ИТМ > 27 със съпътстващи заболявания
Таблица 10. Лекарства, предписани за отслабване
FDA - Американска администрация по храните и лекарствата, RCT - рандомизирано контролирано проучване, LDL - липопротеини с ниска плътност, Вещества, контролирани съгласно схема IV - в съответствие със Закона за контролираните вещества (1970) САЩ
- Рандомизирани проучвания показват 3-4% увеличение на загубата на тегло в сравнение с плацебо (лекарства, които вече не се предлагат в Европа).
- Адренергичните стимуланти увеличават освобождаването на норепинефрин в определени области на мозъка, което води до намаляване на приема на храна. Има обаче само ограничени данни за ефикасността и безопасността на лекарствата.
- Необходимо е внимателно проследяване на кръвното налягане при пациенти с тенденция към повишаване или на антихипертензивна терапия.
- Съществува потенциален (макар и нисък) риск от зависимост от лекарството (лекарствата са класифицирани от Агенцията за борба с наркотиците в САЩ като контролирани вещества от списък IV).
- Одобрен само за краткотрайна употреба; ограничени данни сочат, че стимулантите могат да бъдат ефективни за > 10 години.
Витамин B12
Мастноразтворими витамини А, , Е и К
Психологически фактори, влияещи върху резултата от операцията
- Нарушения в хранителните навици (като хранене през нощта)
- Злоупотреба с определени храни
- Нисък социално-икономически статус
- Ограничена социална подкрепа
- Нереалистични очаквания за хирургично лечение
- Психични проблеми: Повечето пациенти, подложени на бариатрични процедури, имат едно или повече психиатрични разстройства.
Пациентите често се нуждаят от повторно приемане или операция поради усложнения или за лечение на основни заболявания. Този риск изисква мултидисциплинарна оценка, която включва следното:
- Терапевтична оценка
- Хирургична оценка
- Хранителна оценка
- Психологическа оценка
резултати
Резултат за пациента:
- Потенциалната полза от бариатричната хирургия за пациенти с умерено затлъстяване (ИТМ 30–35) остава неясна. Едно рандомизирано проучване показа значителен ефект от хирургично лечение със стомашна лента в сравнение с медицинска терапия и поведенческа модификация.
- Безопасността и ефикасността на лапароскопската стомашна лента (LGB) е доказана при хирургично лечение на злокачествено затлъстяване в краткосрочен план. Скорошни проучвания на LBJ в Швеция показват, че методът е ефективен за средна трайна загуба на тегло от >50% на 8 години след операцията с приемливо ниска заболеваемост.
- Не е известно със сигурност дали пациентите с изключително тежко затлъстяване са подходящи кандидати за бариатрична хирургия.
- При тези пациенти оперативният риск може да е по-висок и хирургичният достъп да е труден или дори невъзможен. Пациентите с ИТМ ≥ 70 също могат да имат повишен риск от смъртност
- За пациенти със затлъстяване бариатричната процедура може да бъде рискована, но рискът от оставане на наднормено тегло вероятно е по-висок от риска от операция. Този въпрос остава неясен, докато не станат налични резултатите от допълнителни проучвания.
- Ефективността на бариатричните процедури варира и има само ограничени дългосрочни данни:
Няма големи рандомизирани проучвания, сравняващи наличните в момента бариатрични процедури с медицинско лечение на тежко затлъстяване.
Проучването Swedish Obesity Patients (SOS) показа, че промените в телесното тегло са значително по-високи в групата пациенти, които са претърпели хирургично лечение, отколкото в контролната група. Въпреки това, увеличението на продължителността на живота на пациентите в проучването SOS е скромно.
Като цяло, загубата на тегло с малабсорбционни процедури изглежда по-голяма, отколкото само с ограничителни процедури.
След бариатрични хирургични процедури е отбелязано подобрение на състояния, свързани със затлъстяването, включително диабет, хиперлипидемия, хипертония и сънна апнея.
Данните от SOS показват, че някои от тези ефекти, макар и значителни, са по-слабо изразени след 10 години в сравнение с 2 години.
9. Лечение: схеми и обобщено заключение
Управление на пациенти със затлъстяване
- Осигурете оптимални медицински грижи за пациенти със затлъстяване:
Осигурете уважение от медицинския персонал към пациента
Да се осигури на пациента същото ниво на грижа като всеки друг пациент, да се осигурят общи превантивни мерки, наблюдение и възможност за лечение на настоящите заболявания
- Поддържайте здравословно поведение и самочувствие, дори при липса на загуба на тегло:
Запишете показанията на теглото без коментар
Попитайте пациентите дали искат да обсъдят теглото или здравословното си състояние
Помислете за наличието на бариери между здравните специалисти – например убеждението, че затлъстяването е главно резултат от слабата воля на пациента
- Определете класа на затлъстяване - нивото на наднормено тегло:
Оценете общото наддаване на телесно тегло и централното затлъстяване - изчислете ИТМ и измерете обиколката на талията
- Оценете съпътстващите заболявания и рисковия статус
- Показана ли е загуба на тегло?
Предотвратете по-нататъшно наддаване на тегло
Предотвратете усложненията на затлъстяването
Целта е ефективно да се повлияе върху развитието на усложнения, свързани със затлъстяването, чрез намаляване на наднорменото тегло, поддържане на минимално тегло и контролиране на свързаните рискови фактори.
Оценка на очакванията на пациента от лечението
- Оценяване на готовността на пациента да разбере:
Причини и мотиви за отслабване
Предишни опити за отслабване
Очаква се подкрепа от семейството и приятелите
Разбиране на рисковете и ползите
Връзки с физическата активност
Време на лечение
Потенциални бариери пред адаптирането на пациента към промяна
Обсъждане с пациента на неговите предпочитания по отношение на диетата и физическата активност
- Избор на най-добрия метод на лечение:
Обсъждане на целта на физическата активност с пациента
- Пациентът кандидат ли е за хирургично лечение?
ИТМ 40 или по-висок
ИТМ 35 или по-висок в комбинация със съпътстващи заболявания
Тежка сънна апнея
Кардиомиопатия, свързана със затлъстяването
Тежък захарен диабет
Тежко увреждане на ставите
Неуспешен медицински контрол на теглото. Пациентът трябва да е правил опити за отслабване в миналото
Няма медицински или психологически противопоказания
Без риск или приемлив риск за хирургично лечение
Пациентът трябва да бъде напълно информиран за възможните рискове и резултати от операцията, да разбира същността на процедурата и рисковете, свързани с нея, и да бъде силно мотивиран да приеме следоперативния режим.
Медикаментозното и хирургично лечение трябва да се извършва от мултидисциплинарен екип от лекари с опит в бариатричната хирургия, следоперативно и динамично наблюдение на пациента
- Решете медицинска загуба на тегло
Орлистат: в комбинация с ежедневна мултивитаминова терапия (може да причини малабсорбция на мастноразтворими витамини). Информирайте пациента за възможните нежелани реакции.
С добър контрол на кръвното налягане
- Римонабант (когато е одобрен от националните здравни власти)
Ако имате метаболитен синдром
Лекарствената терапия може да служи само като допълнение към програма, която включва диета, физическа активност и поведенческа терапия.
- Управление на съпътстващи заболявания:
Хипертония: понижаване на високо кръвно налягане
Диабет тип 2: Намаляване на повишената кръвна захар
- Дислипидемия:
Понижаване на общия холестерол, LDL и триглицеридите
Повишаване на нивата на HDL чрез повишена физическа активност
- Обсъдете с пациента стратегия за поддържане на телесното тегло
- Насърчавайте пациента да се придържа към реалистични цели
- Документирането на състоянието на пациентите се оказа една от най-успешните поведенчески техники за отслабване и поддържане:
Запис на приема на храна и разхода на енергия
Контрол на телесното тегло (поне веднъж седмично)
- Диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на фибри
- Физическа активност в съответствие с настоящото състояние и съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването:
Занимания във фитнеса
Развиване на домашна аеробика и укрепване на издръжливостта
Резултат от лечението
Общ:
- 5-10% загуба на тегло може да има значително въздействие върху благоприятните промени в обиколката на талията, кръвното налягане, циркулиращите цитокини и (променливо) нивата на глюкоза, триглицериди и HDL на гладно
- Трябва да се обмисли промяна в терапията, ако загубата на тегло е по-малко от 5% през първите 6 месеца от лечението.
- За прогнозирания успех на лечението е необходимо желанието на пациента да отслабне.
Промени в начина на живот. Проучванията показват, че в сравнение със стандартното лечение, промените в начина на живот:
- Значително намалява телесното тегло и намалява риска от сърдечно-съдови усложнения
- Имат положителен ефект, който се запазва в продължение на 3 години
Физическата активност без намаляване на калоричното съдържание на диетата води до ограничени резултати при загуба на тегло.
Комбинирано лечение.Промените в хранителните навици и начина на живот, заедно с лекарствената терапия, водят до умерена загуба на тегло и могат да подобрят маркерите за сърдечно-съдови усложнения, въпреки че тези мерки са ефективни главно при вече съществуващи сърдечно-съдови усложнения.
Поддържайте загуба на тегло
В тялото има много механизми за промяна на енергийния баланс и възстановяване на първоначалното телесно тегло. Загубата на тегло води до намаляване на енергийните разходи на тялото, предотвратявайки поддържането на теглото. За съжаление, невъзможността да се поддържа намалено телесно тегло е често срещан проблем.
Докато краткосрочната загуба на тегло зависи от намаляването на калоричното съдържание на храната, запазването на постигнатите резултати зависи от нивото на физическа активност. За повечето хора дългосрочният ефект все още е трудно да се оцени и наличните в момента лечения за затлъстяване не осигуряват достатъчно подкрепа за пациентите, за да направят необходимите промени в начина на живот.
Прогнозните фактори за поддържане на загуба на тегло включват:
- Хранене на храни с ниско съдържание на мазнини, богати на фибри и протеини
- Често проследяване на телесното тегло и приема на храна
- Високо ниво на физическа активност
- Продължителен контакт между пациент и лекар
- Загуба на тегло с повече от 2 кг за 4 седмици
- Често/редовно посещение на програма за отслабване
- Увереност на пациента, че телесното тегло може да се контролира
- Промени в поведението (може да помогне)
Защитни фактори срещу повторно наддаване на тегло: разход от приблизително 2500 kcal/седмично, или чрез:
- Умерено активен за приблизително 80 минути на ден (бързо ходене)
- Интензивна физическа активност 35 минути на ден (джогинг) Лечение и поддържащи методи:
- Поликлинични условия
- Комерсиални програми
- Онлайн програми за отслабване
Риск от загуба на тегло
Някои проучвания показват, че умишлената загуба на тегло намалява смъртността, докато неволната загуба на тегло е свързана с повишен риск от смърт.
Поради повишения приток на холестерол през жлъчната система, загубата на тегло може да увеличи риска от развитие на холелитиаза. Диетите с ниско съдържание на мазнини, които насърчават свиването на жлъчния мехур, могат да намалят този риск.
Бавната загуба на тегло - например 0,5 - 1,0 kg на седмица - е доказано, че е профилактика срещу образуването на камъни в жлъчния мехур в сравнение с пациенти с по-висока скорост на загуба на тегло. Загубата на тегло с допълнителна стомашна лента причинява същата честота на камъни в жлъчката, както при общата популация.
10. Каскади
Нива на действие и възможности за управление при пациенти със затлъстяване
Какви подходи към лечението на затлъстяването или неговата превенция (Таблица 11) зависят от ресурсите? Всеки, който участва в управлението на затлъстяването, трябва да действа глобално, регионално или локално. Наднорменото тегло и затлъстяването, както и свързаните с тях съпътстващи заболявания, обикновено се поддават на превантивни мерки.
Индивидуално ниво. Пациентът трябва да избягва високоенергийни храни, да ограничава приема на алкохол, да е наясно с незасищащите ефекти на храни, богати на калории, като мазнини и алкохол (алкохолът има допълнителен ефект на потискане на апетита) и да е наясно със способността си да предизвиква ситост и безопасността на протеините, последвани от сложните въглехидрати.
- Поддържайте енергиен баланс и поддържайте нормално телесно тегло
- Ограничете приема на богати на енергия храни, съдържащи мазнини и преминете към ненаситени мазнини вместо наситени мазнини
- Увеличете консумацията на плодове и зеленчуци, както и бобови и зърнени храни
- Ограничете приема на захари (особено в напитки)
- Увеличете физическата активност
Правителствата, международните партньори, гражданското общество и неправителствените организации и частният сектор трябва:
- Поддържайте здравословна среда
- Направете опциите за здравословна диета по-достъпни и по-евтини
- Насърчаване и насърчаване на физическата активност Хранителната промишленост трябва:
- Намалете съдържанието на мазнини и захар в храните, както и намалете размера на порциите
- Последователно въвеждане на иновативни, здравословни и питателни храни (ниско енергийни, с високо съдържание на фибри, функционални храни)
- Прегледайте настоящите пазарни стратегии за подобряване на здравето по света
Таблица 11. Дърво на решенията при лечението на наднормено тегло и затлъстяване
| процент на затлъстяване | |||||
| Степен 1 | Степен 2 | 3 клас | |||
| западни страни | |||||
| ИТМ | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| Талия (cm) | |||||
| мъже Жени | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| Източни/азиатски страни* | |||||
| ИТМ | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| Талия (cm) | |||||
| мъже Жени | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Опции за лечение | |||||
| Без съпътстващи заболявания | Диета Физически упражнения | Диета Физически упражнения | Диета Физически упражнения Поведенчески каква терапия Фармакотерапия 1.3 | Фармако- терапия 1 Ако не е ефективно: хирургия 2 | Хирургия 2, лекар със или без фармако- терапията е неефективна |
| Имате съпътстващи заболявания | Диета Физически упражнения Поведенчески каква терапия | Диета Физически упражнения Поведенчески каква терапия Фармакотерапия 1.4 | Диета Физически упражнения Поведенчески каква терапия Фармакотерапия 1.4 | Фармакотерапия 1 Диета под наблюдението на лекар хирургия 2.4 | Хирургия 2, ако диетата е под наблюдение лекар със или без фармако- терапията е неефективна 1 |
BMI - индекс на телесна маса.
Съвременни методи за лечение на затлъстяванетоСтандарти за лечение на затлъстяването
Протоколи за лечение на затлъстяване
затлъстяване
Профил:терапевтичен.
Сцена:поликлиника (амбулатория).
Предназначение на етапа:идентифициране на затлъстяването, насочване на пациент към лекар за установяване на етиологията на затлъстяването и диагностика на заболявания, свързани със затлъстяването, контрол върху изпълнението на предписанията на лекаря, динамика на телесното тегло, здравно образование сред населението за здравословен начин на живот.
Продължителност на лечението: през целия живот, преглед най-малко 1 път на 3 месеца.
Кодове по ICD:
E66 Затлъстяване
E66.0 Затлъстяване поради прекомерен прием на енергийни ресурси E66.1 Затлъстяване, причинено от лекарства
E66.2 Екстремно затлъстяване с алвеоларна хиповентилация
E66.8 Други форми на затлъстяване
E66.9 Затлъстяване, неуточнено
определение:Затлъстяването е хронично състояние, характеризиращо се с прекомерно натрупване на мазнини.
Класификация:
Най-честите форми на затлъстяване (по етиология):
екзогенно-конституционални, хипоталамични, ендокринни форми (с болест и синдром на Иценко-Кушинг, хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, поликистозни яйчници и др.).
Според преобладаващото отлагане на подкожна мазнина:
горен тип (кушингоиден), коремен (наричан още: андроиден, централен, висцерален, като "ябълка"), долен тип (гиноиден, като "круша").
Рискови фактори:
- генетично предразположение;
- хиподинамия;
- нерационално хранене (консумация на големи количества мазнини и лесно смилаеми въглехидрати);
- употребата на определени лекарства (кортикостероиди и др.);
- невроендокринни заболявания (с болест и синдром на Иценко-Кушинг, хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, поликистозни яйчници и др.).
Диагностични критерии:
1. За установяване на затлъстяването се използва показател - индекс на телесна маса (ИТМ).
BMI = телесно тегло (изразено в kg), разделено на височина (изразено в метри),
на квадрат
BMI = телесно тегло (в kg) / височина (в m) на квадрат.
Определението за ИТМ се използва при лица от 18 до 65 години.
При деца и юноши се използват специални процентилни таблици за определяне на съответствието на височината и телесното тегло с възрастта.
ИТМ не се изчислява за бременни жени, кърмачки, хора с високо развита мускулатура (например спортисти и др.).
Телесното тегло се определя с помощта на медицински везни, за предпочитане сутрин преди закуска.
Ръстът се измерва със специален стадиометър, пациентът трябва да е без обувки, петите трябва да са притиснати до стената.
ИТМ от 25 до 29 - наднормено тегло.
ИТМ над 30 - затлъстяване.
2. Важно е да измерите съотношението на талията към ханша.
За да се измери, обемът на талията (ОТ - средата между последните ребра и горната част на таза, по протежение на горния преден илиачен гребен) се разделя на обема на ханша (OB - най-широката част от обиколката на ханша над големите шишове ). ОТ и ОВ се измерва със сантиметрова лента.
Обикновено индексът OT / OB: за жените трябва да бъде по-малко от 0,85, за мъжете - по-малко от 0,95.
Ако индексът OT / OB надвишава посочените норми, пациентът има висцерална (наричана още: андроидна, централна, коремна, като „ябълка“).
Проявява се чрез увеличаване на отлагането на мастна тъкан в областта на корема и е най-опасната форма на затлъстяване, тъй като причинява прогресиране на развитието на атеросклероза, което води до появата на коронарна артериална болест, артериална хипертония, захарен диабет и увеличава риска от смърт от миокарден инфаркт и инсулт.
3. След идентифициране на затлъстяването е необходимо пациентът да се насочи към лекар (терапевт, според показанията - към невропатолог и ендокринолог), за да се установи етиологията на затлъстяването, да се определят показателите на липидния метаболизъм и да се идентифицират заболявания, свързани със затлъстяването.
За целта се извършва преглед в поликлиника, включващ: определяне на кръвните нива на триглицериди, общ холестерол, HDL, гликемия на гладно и след тренировка (перорален глюкозотолерантен тест), според показанията - CT или MRI на мозъка, ултразвук и компютърна томография на надбъбречните жлези, ултразвук на тазовите органи, определяне на нивото на хормоните в кръвта (кортизол, TSH, FSH, LH, естроген, тестостерон).
Списък на основните диагностични мерки:
1. Измерване на ръст, телесно тегло на пациента, определяне на ИТМ.
2. Измерване на ОТ и ОБ, определяне на индекс ОТ / ОБ.
3. Измерване на кръвно налягане.
Медицинският персонал трябва:
- оценяват теглото на своите пациенти, при установяване на наднормено тегло или затлъстяване, насочват ги за преглед и консултация с лекар;
- да се контролира телесното тегло в динамика, правилното изпълнение на препоръките на лекаря;
- осигуряват постоянна подкрепа и наблюдение на пациентите, което спомага за успешното намаляване на теглото им;
- насърчаване на бавна, но постепенна загуба на тегло чрез промяна
хранителни навици, физическа активност;
- подчертават значението на здравословното хранене за поддържане на теглото след задоволително намаляване до желаното ниво;
- да образова обществеността относно затлъстяването като риск за здравето, да дава съвети за здравословен начин на живот.
Тактика на лечение:
Определя се от лекаря. Ако се установи ендокринна или неврологична патология като причина за затлъстяването, се лекува основното заболяване. Лекарства за лечение на затлъстяване (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургични методи за лечение на затлъстяване се предписват от лекар.
При всички форми на затлъстяване се препоръчва:
1. Промяна в начина на живот:
- активен двигателен режим;
- намаляване на калоричното съдържание на диетата: рязко намаляване на консумацията на мазни, сладки, брашно и зърнени ястия, картофи; увеличаване на консумацията на зеленчуци, плодове, нискомаслени млечни ястия;
- храната трябва да бъде дробна: често, на малки порции (5-6 пъти на ден);
- самоконтрол - пациентът трябва да бъде научен да оценява състава и количеството на приетата храна, динамиката на телесното тегло (претегляне веднъж месечно).
2. Обучение на пациентите:
- необходимо е да се постигне формирането на мотивация на пациента за намаляване на телесното тегло, пациентът трябва да е наясно с последствията от заболяването при липса на лечение;
- промяната в начина на живот не трябва да бъде временна, а постоянна;
- научете пациента на правилното хранене (определете обстоятелствата, при които пациентът обикновено започва да се храни, намалете броя на "изкушенията" - храната не е
трябва да се вижда, докато се храните, не трябва да правите нещо друго - например да гледате телевизия, да четете и т.н., храната трябва да се приема бавно).
Списък на основните лекарства:
При заболявания, свързани със затлъстяване (ИБС, артериална хипертония, захарен диабет, инфаркт на миокарда, инсулт и др.) - помощ по съответния протокол.
Списък на допълнителни лекарства:
При заболявания, свързани със затлъстяване (ИБС, артериална хипертония, захарен диабет, инфаркт на миокарда, инсулт и др.) - помощ по съответния протокол.
Критерии за преминаване към следващия етап:
Пациентът трябва да бъде насочен за медицински съвет:
1. При новодиагностицирано затлъстяване да се установи етиологията на затлъстяването и
откриване на заболявания, свързани със затлъстяването.
2. Ако има съмнения за добавяне на заболявания, свързани с
затлъстяване (ИБС, артериална хипертония, захарен диабет, миокарден инфаркт, инсулт и др.).
3. При липса на положителни промени в телесното тегло при пациенти, получаващи
лечение.
4. При рязко намаляване на телесното тегло при пациенти със и без затлъстяване (повече от 3 kg на
месец и ИТМ под 18,5).