Как се прави Алън тестът? Специални методи за изследване на шийните прешлени
ИЗПОЛЗВАНЕ НА РАДИАЦИОНЕН ДОСТЪП ЗА ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ
В момента интервенционалната кардиология заема водеща позиция сред методите за ефективно лечение на сърдечно-съдови заболявания и уверено измества традиционните стратегии за лечение. Разширяват се показанията за интервенции при пациенти с по-сложна патология. Целта остава непроменена - процедурата за пациента трябва да бъде минимално травматична. Има подобрение в тази посока.
Същността на ангиографските процедури е катетеризацията на артериите и въвеждането в тях на йодсъдържащ контрастен агент. Преди да инжектирате контрастно вещество в артериите на сърцето или други органи - по време на диагностични процедури (и по време на терапевтични интервенции, също проводници, балонни катетри, стентове), първо трябва да влезете в сложния лабиринт на артериалното дърво и да стигнете през него до устия на желаните съдове. Това обикновено се извършва през голяма феморална артерия (дясна или лява) - под ингвиналната гънка. Този съд е удобен за катетеризация, използва се от по-голямата част от рентгеновите хирурзи.
През 1958 г. за първи път в света е извършена селективна коронарография (д-р Мейсън Соунс) с феморален достъп; през 1977 г. за първи път е извършена коронарна балонна ангиопластика (Andreas Gruentzig) и през феморалната артерия. Инструментите (катетри) за манипулация са моделирани да работят през бедрото. В тази връзка се формира стереотип - феморалният достъп е единственият и нищо друго не трябва да се измисля.
Въпреки това, след интервенциите често се наблюдава кървене от пункционните места. Има случаи, когато поради тежка изкривяване на илиачните артерии и коремната аорта или тяхното запушване е невъзможно да се постави катетър до желаната артерия и в такива случаи се използва опасен транслумбален достъп (коремната аорта е пробита през гърба с дълга игла).
Тези проблеми накараха креативните лекари да търсят други начини за проникване в артериалното русло - през горните крайници (между другото, първата рентгенова хирургическа манипулация през 1929 г. е извършена чрез ръката на д-р Вернер Форсман, който вкарва катетър в дясното сърце през кубиталната вена).
В началото брахиалната артерия се използва като алтернативен достъп, но поради високия риск от усложнения, свързани с нейната тромбоза, кървене от нея и травматизиране на брахиалния нерв, се преминава към достъп през радиалната артерия (1992 г.). Манипулирането с новия метод беше трудно (артерията беше тясна, катетърът беше широк, имаше чести тромбози на артерията след интервенцията) и затова използването му беше ограничено. С течение на времето принципът на най-малката травматичност беше поставен на преден план. Инструментите бяха подобрени, катетрите станаха по-малки в диаметър, бяха разработени комплекти за извършване на интервенции с радиален достъп, тази техника започна да набира популярност и в много клиники радиалният достъп от резервно копие стана основен, т.к. имаше предимства пред бедрената.
Достъп до лъча
Подготовка преди интервенция: (почистваща клизма, бръснене на ингвиналните зони);
Количеството на инжектирания анестетик (новокаин, лидокаин) 3-5 ml
Средната продължителност на процедурата (коронарна ангиография) е 15-20 минути (чрез намаляване на времето за хемостаза)
Минимален шанс за опасно кървене
Строга почивка на легло: не се изисква
Наред с предимствата, лъчевият достъп има някои недостатъци, които ограничават абсолютното му използване.
Най-честият проблем е спазъм на радиалната артерия, особено когато катетърът вече е в аортата. Това ограничава манипулационните възможности на лекаря и причинява болка в ръката на пациента. В тази връзка по време на пункцията профилактично инжектираме спазмолитичен коктейл (нитроглицерин 200 mcg + верапамил 5 mg + хепарин 2000 единици) в радиалната артерия.
Второто най-често срещано усложнение е тромбозата на радиалната артерия. Ако пациентът е правилно „подбран“ за радиален достъп (виж по-долу), това няма да бъде придружено от клинични прояви на артериална недостатъчност на ръката, но в бъдеще ще затрудни или невъзможно за пациента повторна интервенция чрез тази радиална артерия.
И още едно правило (използвано от нас). Въпреки факта, че пациентът има две радиални артерии (на дясната и на лявата ръка), ако е невъзможно да се направи пункция и катетеризация от едната страна, не използваме другата, т.к. може би в бъдеще - единствената останала радиална артерия може да се използва за директно измерване на кръвното налягане по време на сърдечна операция и в следоперативния период.
Радиационният достъп е незаменим при пациенти с тежки атеросклеротични промени в коремната аорта и артериите на долните крайници, както и при пациенти със затлъстяване, които се затрудняват с пункция и хемостаза на феморалната артерия.
Схематично, протоколът на процедурата, извършена чрез достъп до лъч:
1. Определяне на пулсация на радиалната артерия.
2. Провеждане на теста на Алън: артериите са клампирани - радиална и улнарна. Когато кожата на ръката избледнее, лакътната артерия се отваря (радиалната артерия остава притисната), докато цветът на кожата трябва да се възстанови за 10 секунди. - тестът е положителен, ако остане бледа за по-дълго време, възможно е при този пациент кръвоснабдяването на ръката да се осъществява главно от радиалната артерия, поради което е рисковано използването на радиалната артерия за достъп в този случай.
Пред нас е пациент, на когото е показано извършване на рентгенова хирургична процедура. Кой метод предпочитате?
1. Най-оптималния, който може да използва рентгеновият хирург (още по-добре, когато притежава еднакво добре и двата достъпа).
2. Ако все пак е облъчване, е необходимо стриктно спазване на протокола (провеждане на теста на Алън, въвеждане на антиспастици).
3. Трябва да сте сигурни в качеството на инструмента, използвайте го веднъж.
Преди използвахме радиален достъп в изключителни случаи (при невъзможност за феморален), а от 2005 г. този метод се превърна в основен метод както за диагностични процедури (98%), така и за интервенции (93%), включително спешни.
Напоследък по-голямата част от пациентите са добре запознати със съвременните методи за диагностика и лечение (благодарение на интернет, специални медицински програми по телевизията и др.).
Много хора ме молят да направя коронарография или стентиране на коронарните артерии през ръката.
За повечето пациенти интервенцията през радиалната артерия се усеща като сравнима с интравенозна инфузия в кубиталната вена, което означава, че терминът минимално инвазивна (минимално инвазивна) процедура, който няма нищо общо с класическите принципи на голяма хирургия (анестезия, големи раневи повърхности, дълъг следоперативен период и др.).
Тест за компресия- натиск върху главата на седнал пациент причинява болка; използва се за откриване на стесняване на вертебралните отвори или компресия на ставните повърхности.
Тест за напрежение на междупрешленния отвор (тест за разсейване)- когато шията се издърпа нагоре, болката, причинена от компресия на корена, намалява.
Тест за компресия на междупрешленния отвор - Маневра за изпръскване- пасивно завъртете и огънете врата към засегнатата страна, натиснете върху главата. Ако болката се възпроизвежда с излъчване надолу по ръката, това показва нарушение на корена. При облъчване на лопатката е възможно увреждане на фасетната става. Ако има съмнение за фрактура или нестабилност в шийния отдел на гръбначния стълб, този тест не се извършва.
Тест за налягане в рамото- лекарят натиска едното рамо и обръща главата на пациента в обратна посока. Когато коренът е компресиран, болката се увеличава или се променя чувствителността.
Тест за недостатъчност на вертебралната артерия- пациентът е в легнало положение, лекарят натиска рамото на пациента в каудална посока, с другата ръка завърта главата му в обратна посока. Тестът е положителен, ако притискането на нерв причинява болка или недостатъчността на гръбначната артерия причинява замаяност, шум в ушите или нистагъм.
Тест на Nailen-Baran (за диференциална диагноза на доброкачествен и позиционен световъртеж): пациентът в седнало положение хвърля главата си назад под ъгъл от 45 °, след което се премества в легнало положение. Тестът се повтаря чрез завъртане на хвърлената глава първо наляво, след това надясно, след което се извършва огъване, повтаряйки теста. Клиничните симптоми се записват внимателно, включително латентност на нистагъм, продължителност, посока и изтощение.
Тест за периодична болка- пациентът повдига, отвлича и завърта двете си ръце навън, след което бързо свива и отпуска юмруци. При влошаване на кръвоснабдяването болката се появява след няколко секунди (обикновено болката се появява след 1 минута).
Тест на горния торакален изход- пациентът отвлича ръката колкото е възможно повече, докато пулсът на радиалната артерия намалява.
Тест на Адсън (Adson)- тест, който определя нарушенията на кръвообращението при синдрома на горния изход на гръдния кош. Лекарят контролира пулса на радиалната артерия, ръката на пациента се прибира, удължава и завърта навън. Пациентът гледа към изследваната ръка и диша дълбоко. Когато субклавиалната артерия се компресира от предния скален мускул, се определя отслабването или спирането на пулсацията на радиалната артерия, възможно е появата на съдов шум в супраклавикуларната област.
Костоклавикуларен тест- пациентът отвежда раменете надолу и назад, докато се чува шум над ключицата или отслабване на пулса на радиалната артерия.
Симптом на Lhermitte- пациентът седи, с пасивен наклон на главата напред и едновременно флексия в тазобедрените стави, може да има остра болка и усещане за преминаване на ток по гръбначния стълб, което показва дразнене на твърдата мозъчна обвивка.
Симптом на Де Клайн- при принудителни завъртания и накланяне на главата може да има усещане за замаяност, гадене, шум в главата с интерес на гръбначната артерия.
Симптом Fentz- феноменът на "косото" въртене. Наклонете главата напред, ако се появи болка при въртене на главата в двете посоки, това показва наличието на триене на спондилотични израстъци на съседни прешлени.
Симптом Нери- при активни и пасивни наклони на главата напред се появява болка в областта на засегнатия корен.
Тестът на Берчи- пациентът седи на стол, лекарят, стоящ отзад, фиксира долната челюст с длани и разтяга шийния отдел на гръбначния стълб. Ако това промени естеството и интензивността на шума в ухото или главата, болката във врата, това показва "интереса" на шийния отдел на гръбначния стълб.
При синдром на раздразнената вертебрална артерияима замъглено зрение, главоболие, параакузия, непоносимост към шум и ярка светлина, замайване при завъртане на главата, гадене, сърцебиене, промени в усещанията при завъртане и накланяне на главата и при разтягане според Birchi.
При синдром на гръдния изходима стесняване на лумена на субклавиалната артерия (придружено от исхемия), с оклузия на вената - подуване на крайника, разширяване на повърхностните вени, тромбоза. Компресията на брахиалния плексус възниква от цервикалното ребро, фиброзния лигамент, скаленните мускули или удължения напречен процес на C7 прешлен. Развива се слабост на мускулите на рамото и предмишницата, хипестезия в зоната на инервация на улнарния нерв на ръката и предмишницата.
Тест за хиперредукция- когато ръката е отвлечена на 180 ° с външна ротация, се определя пулсация на радиалната артерия.
Тестът на Алена- пациентът леко стиска ръката в юмрук, лекарят стиска радиалните и лакътните артерии. Пациентът отваря ръката, лекарят освобождава лакътната артерия. При запушване на дисталната част на артерията ръката остава бледа.
Цикунов М.Б. и др.. Изследване по време на рехабилитация на пациенти с увреждане на гръбначния мозък // Рехабилитация на пациенти с травматично заболяване на гръбначния мозък / Ed. изд. G.E. Иванова и др. - М., 2010. С. 295-297.
Собствениците на патент RU 2463965:
Изобретението се отнася до медицината, а именно до кардиологията. Определете диаметъра на радиалните и лакътните артерии според ултразвука. Изпълнете теста на Алън. При определяне на артерия с диаметър най-малко 1,6 mm, както и положителен тест на Алън, за процедурата се избира оперативен достъп. Ако се открие радиална артерия с диаметър над 1,6 mm и по-голям от улнарната артерия, както и положителен директен тест на Алън, се избира радиален достъп. При наличие на улнарна артерия с диаметър над 1,6 мм и по-голям от радиалната артерия, както и положителен обратен тест на Алън, се избира улнарен достъп. При еднакъв диаметър на радиалната и улнарната артерия, както и положителен тест на Алън, за достъп се избира артерията с най-добра пулсация. При невъзможност за извършване на радиален или лакътен достъп се използва феморален достъп. ЕФЕКТ: Методът позволява да се избере оптимален артериален достъп за извършване на рентгенови ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, както и да се намали броят на усложненията от артериалния достъп. 4 табл., 5 ил., 3 пр.
Изобретението се отнася до областта на медицината и може да се препоръча за прилагане в клиничната практика на ангиографски лаборатории и кардиологични отделения.
Сърдечно-съдовите заболявания заемат първо място в Русия сред причините за смъртта и инвалидността на хората в зряла и напреднала възраст. Най-честите методи за лечение на атеросклеротични лезии на коронарните артерии, в допълнение към лекарствената терапия, са аорто-коронарен байпас (CABG) и рентгенова ендоваскуларна терапия (1, 2). Предвид високата честота на коронарната болест на сърцето (ИБС), броят на ендоваскуларните диагностични и терапевтични процедури, извършвани годишно у нас, включително коронарна ангиография (КАГ) и транслуминална балонна коронарна ангиопластика (ТБКА) със стентиране, нараства. Основната задача на лекаря, извършващ ендоваскуларна интервенция, е да осигури максимална диагностична стойност, безопасност на инвазивното изследване и ефективност на лечебната процедура. Традиционно диагностичните CAG и TBCA се извършват през феморалния артериален достъп. Въпреки това, тази техника има редица недостатъци: след процедурата трябва да се спазва строга почивка в леглото за 18-24 часа; след процедурата 4-9% от пациентите изпитват усложнения от мястото на пункцията под формата на кървене, хематоми, фалшиви аневризми на феморалната артерия, артериовенозни фистули, ретроперитонеални хематоми и др., което изисква допълнително лечение, води до забавяне на изписването на пациента от болницата, както и до увеличаване на цената на процедурата (3-5 ).
Дълго време алтернатива на традиционния достъп през феморалната артерия (в случай на тежка извивка на илиофеморалния сегмент, неговата оклузивна лезия) беше използването на аксиларната или брахиалната артерия. И двата метода обаче имат редица съществени недостатъци, които ограничават тяхното приложение. Достъп през аксиларната артерия може да се постигне чрез пункция или чрез хирургична екстракция. Тази техника може да бъде свързана със значителни технически трудности и повишена травма. Това се дължи на анатомични особености - съдовите и нервните снопове в аксиларната област не са разделени една от друга от съединителнотъканна преграда, за разлика от бедрената област. В тази връзка по време на артериална пункция често се отбелязват механични увреждания на периферните нерви, компресия на нервите от възникнали хематоми, които могат да доведат до периферни неврологични разстройства. Когато се използва достъп през брахиалната артерия, е необходимо хирургично да се изолира, тъй като съдът е разположен дълбоко в тъканите, което изключва възможността за използване на метода на пункция.
Технологичният прогрес в разработването на медицински инструменти доведе до появата на нови ендоваскуларни инструменти с подобрена производителност в комбинация с по-малки размери. Това доведе до значително намаляване на честотата на усложненията на мястото на пункцията при използване на традиционния феморален подход и отвори нови възможности при използване на достъп през други периферни артерии. През 1989 г. за първи път е използван радиален артериален достъп (LUAP) за ендоваскуларна интервенция (6). Методът е широко използван в клиничната практика, тъй като има редица предимства: възможността за ефективна хемостаза дори при прием на антикоагуланти и инхибитори на тромбоцитните гликопротеин IIb/IIIa рецептори поради повърхностното разположение на радиалната артерия (7, 8). Това води до много нисък процент на хеморагични усложнения (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.
При 15-20% от пациентите обаче процедурата не може да се извърши чрез LUAD поради редица клинични и анатомични причини: отрицателен тест на Алън, хипоплазия на радиалната артерия, аберантна артерия, стеноза, тежка тортуозност, артериовенозни фистули, изразен спазъм на радиалната артерия, предишни наранявания на горните крайници, хирургична мастектомия, лимфостаза, усложнения от пункция на радиална артерия (11). В допълнение, радиалната артерия се използва широко като автоартериален проводник по време на CABG и нейната катетеризация по време на интервенционални интервенции прави артерията неподходяща за тези цели.
От 2001 г. в литературата има съобщения за използването на улнарен артериален достъп (LAAD) за интервенционални интервенции в различни артериални басейни (12-16), който се използва като алтернатива на радиалния достъп. Представените доклади се основават на малък брой наблюдения, вероятно поради по-голямата техническа сложност на техниката.
Често диаметърът на радиалната (LuA) или улнарната артерия (LoA) е малък. Малкият диаметър на артерията създава значителни затруднения при пункция, въвеждане и отстраняване на инструменти, значително увеличава риска от артериален спазъм и последващо запушване на артерията за достъп.
С оглед на това, персоналът на лабораторията за рентгенови ендоваскуларни методи за диагностика и лечение на амбулаторна база на Научния диспансерен отдел на Изследователския институт по кардиология на име. A.L. Мясникова е първата в Русия, която разработи и въведе в клиничната практика техника за ендоваскуларни интервенции чрез пункция на лакътната артерия. Тази техника, комбинирана с техниката на радиален достъп, получи общото наименование "Оперативен достъп през артериите на предмишницата". Този метод се е доказал като удобен, безопасен и по-малко травматичен, с ниска честота на периферни съдови усложнения. Този метод не изисква строга почивка на легло след преглед на пациента, както при феморалния достъп, което ви позволява да активирате пациента по-рано и да намалите продължителността на престоя му в болницата. Достъпът през артериите на предмишницата се осъществява чрез пункционен метод, което елиминира необходимостта от хирургично изолиране на съда.
Поради възможността за ранно активиране на пациента, този метод в повечето случаи позволява инвазивни диагностични изследвания на амбулаторна база и терапевтични ендоваскуларни интервенции с краткосрочна хоспитализация. В допълнение, в някои клинични ситуации тази техника е предпочитана поради нейните предимства в сравнение с други методи, описани по-горе.
Целта на изобретението е да се създаде методика за избор на най-добрия артериален достъп за извършване на диагностични и терапевтични ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии.
Постигнатият технически резултат се състои във възможността за използване на оптималния артериален достъп за извършване на рентгенови ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, както и в намаляване на броя на усложненията от артериалния достъп (от 4-10% до 0,3-0,5% ).
Изпълнението на метода.
Правилният избор на артериален достъп за извършване на интервенционални интервенции трябва да се основава на оценка на редица диагностично значими показатели, получени по време на прегледа на пациента:
Диаметър на радиалната артерия и улнарната артерия,
Резултати от теста на Алън.
Тестът на Алън е най-простият и надежден начин за оценка на функционирането на повърхностните (предимно образувани от улнарната артерия) и дълбоките (предимно образувани от радиалната артерия) палмарни дъги. При използване на една от артериите на предмишницата като оперативен достъп е задължително наличието на функциониращи колатерали към нея, т.к. това ще предпази ръката от исхемия в случай на запушване на артерия за достъп, което се случва в 3–10% от случаите (19–24).
Техниката на Алън: LuA и LoA се притискат едновременно, пациентът стиска ръката няколко пъти, докато кожата стане бледа (исхемия), след което компресията се отстранява от улнарната (директен тест) или радиалната (обратен тест) артерия. Когато нормалният цвят на ръката се възстанови в рамките на 8-10 секунди, поради "включването" на колатералния кръвен поток, тестът се счита за положителен (нормален), при запазване на бледността на кожата (исхемия) - тестът е отрицателен.
Техника на пункция на радиалната артерия.
Ръката се прибира настрани с 30-45 °, под китката се поставя ролка, ръката е в положение на екстензия (70-90 °) и аддукция (15 °). Инфилтрационната анестезия на кожата се извършва с 1-3 ml 2% разтвор на лидокаин върху палпируемата артерия на 1-2 cm проксимално от шиловидния израстък на радиуса. Артерията се пробива с отворена игла с диаметър 21G до появата на пулсиращ кръвен поток, след което през иглата се вкарва проводник с диаметър 0,021 "" с дължина 45 cm, прави се кожен разрез по протежение на иглата и монтиран е интродюсер с диаметър 5-6 Fr с дължина 23 cm (фиг. 1). За да се предотврати спазъм на артерията, 250 μg нитроглицерин се инжектират интраартериално през интродюсера. Хепаринът се въвежда в обвивката със скорост 70 IU/kg телесно тегло на пациента при CAH и 100 IU/kg при TBCA. По време на процедурата, като се вземат предвид показателите за активирано време на съсирване, се извършва допълнително интравенозно приложение на хепарин. В края на процедурата интродюсерът се отстранява незабавно и се прилага асептична превръзка под налягане.
Характеристики на пункцията на улнарната артерия (фиг. 2).
Техниката за пункция на LoA е в много отношения подобна на техниката за пункция на LuA, разликите са както следва:
По време на LoA пункция ръката е в положение на екстензия (70°) и абдукция (15-30°),
Зоната на пункция на артерията е 1-2 см проксимално от пиковидната кост на китката,
Иглата по време на пункцията трябва да бъде насочена от медиалния ръб на китката към страничната, за да се избегне травма на лакътния нерв, който се намира в същия нервно-съдов сноп с улнарната артерия, медиално на последната.
За пункция и катетеризация на LoA и LuA се използват специални комплекти "Transradial Kit" на "Cordis Jonson & Jonson" (САЩ) и "Radiofocus" на "Terumo" (Япония).
Фиг. № 1 и № 2. Фигурите показват техниката на пункция на улнарните и радиалните артерии: a - позиция на предмишницата и ръката (изглед отгоре), b - анестезия с тънка игла и малко количество анестетик, c - пункция на артерията, d - кожен разрез по протежение на иглата, въвеждане на интродюсера, краен изглед, f - позиция на предмишницата и ръката (страничен изглед).
Пункцията на феморалната артерия се извършва по общоприетия метод на Seldinger (Seldinger).
Управление на пациентите след процедурата. В рамките на 2 часа след края на процедурата състоянието на превръзката се наблюдава от лекар или медицинска сестра с преглед на мястото на пункцията на всеки 10-15 минути. При извършване на диагностична CAG на амбулаторна база пациентите се изписват в същия ден 2-3 часа след края на процедурата, пациентите, претърпели TBCA, се изписват след 1-3 дни. На следващата сутрин всички пациенти бяха подложени на преглед на мястото на пункцията с палпация на артерията за достъп и дуплексно ултразвуково сканиране (USD) на артерията, ако има съмнение за усложнения.
За доминираща се счита артерията на предмишницата, която надвишава диаметъра на втората артерия с повече от 0,33 mm (IF), което позволява използването на обвивка с 1 размер по-голяма.
За време на артериална пункция се счита времето от анестезията до поставянето на интродюсера.
Общото време за изследване е времето от началото на анестезията до отстраняването на обвивката и прилагането на превръзка под налягане.
Избор на достъп
1. Достъп до лъч (за да изберете достъп, е необходимо да идентифицирате едновременното присъствие на следните индикатори):
Диаметърът на радиалната артерия е повече от 1,6 mm и по-голям от диаметъра на улнарната артерия;
Положителен (нормален) директен тест на Алън.
2. Лакътен достъп (за да изберете достъп, е необходимо да идентифицирате едновременното присъствие на следните индикатори):
Диаметърът на улнарната артерия е повече от 1,6 mm и по-голям от диаметъра на радиалната артерия);
Положителен (нормален) обратен тест на Алън.
3. При еднакъв диаметър на радиалната и улнарната артерия, както и положителен Алън тест, за достъп се избира артерия с най-добра пулсация и по-благоприятна анатомия.
4. Феморален достъп - при невъзможност да се използват LUAD и LOAD.
В случаите, когато диаметрите на LuA и LoA са приблизително еднакви и тестът на Алън е положителен както в посока напред, така и в посока назад, трябва да се вземат предвид редица допълнителни критерии, за да се избере оптималният онлайн достъп:
Достъпност на LuA и LoA за палпация, добра пулсация на артерията,
Наличието на аномалии в развитието на LuA и LoA,
Нормално ниво на бифуркация на артерията на горния крайник (в областта на лакътя),
Наличието на изразени завои и плаки в LuA и LoA,
Наличието на изразени завои на брахиалните и / или субклавиалните артерии,
Наличието на хемодинамично значима стеноза на субклавиалната артерия,
Необходимостта от използване на инструменти с диаметър над 7F.
Проучването включва 1600 пациенти с коронарна артериална болест, които от март 2009 г. до май 2011 г. са подложени на диагностична коронарна ангиография и PTCA със стентиране на коронарните артерии, използвайки различни артериални подходи на базата на лабораторията за ендоваскуларни методи за диагностика и лечение на NDO RKNPC. . Клиничните характеристики на пациентите са представени в таблица 1.
| Маса 1. | |||
| Клинична характеристика на пациентите, включени в изследването, n=1600 | |||
| Индекс | Заредете n=400 |
LuAD n=1200 |
стр |
| Възраст (години) | 58±9 | 57±9 | |
| мъже (%) | 299 (75) | 936 (78) | 0,2 |
| Рискови фактори за CAD (%) | |||
| Диабет | 66 (16,5) | 160 (13,3) | 0,1 |
| артериална хипертония | 309 (77,3) | 908 (75,7) | 0,5 |
| Хиперлипидемия | 149 (37,3) | 484 (40,3) | 0,3 |
| Пушенето | 117 (29,3) | 334 (27,8) | 0,6 |
| Отложен МИ през предходните 2 месеца (%) | 40 (10) | 96 (8) | 0,3 |
| Постинфарктна кардиосклероза (%) | 124 (31) | 496 (31,3) | 0,9 |
| Нестабилна стенокардия (%) | 13 (3,3) | 24 (2) | 0,2 |
| Стабилна стенокардия (%) | |||
| I-II FC | 301 (75,3) | 912 (76) | 0,8 |
| III-IV ФК | 48 (12) | 128 (10,7) | 0,5 |
| Безболезнена миокардна исхемия (%) | 37 (9,3) | 136 (11,3) | 0,3 |
| История на TBCA (%) | 72 (18) | 168 (14) | 0,1 |
| История на CABG (%) | 24 (6) | 36 (3) | 0,1 |
Групата LoAD включва 299 (75%) мъже, групата LuAD - 936 (78%). Средната възраст на пациентите е 58±9 години в групата на LOAD и 57±9 години в групата на LuAD (р=0,2). Разпределението на основните рискови фактори за ИБС по групи не се различава значително. Проведени са диагностична коронарография и ендоваскуларно лечение на коронарни артерии по общоприети показания (17, 18).
Диагностична CAG е извършена при 331 (82.8%) пациенти в групата на PAD и 1048 (87.3%) в групата на LuAD, TBCA - съответно 176 (44%) и 480 (40%) пациенти. В групата LOAD процедурата е извършена амбулаторно в 224 (56%) случая, в групата LUAD в 720 (60%) случая. При 224 (56%) пациенти в групата LOAD процедурите са извършени през 5F интродюсер, при 176 (44%) пациенти през 6F, в групата LUAD съответно при 708 (59%) и 492 (41%). Времето на пункция в групата LOAD е 2.6±1.1 min срещу 2.6±1.2 min в групата LUAD, времето за флуороскопия е 5.5±5.2 min срещу 6.0±4.6 min и общото време на изследванията - 29.5±17.4 min срещу 30.9±16.8 min , съответно (Таблица 2).
| Таблица номер 2. | |||
| Резултати от диагностични CAG и TBCA чрез улнарни и радиални артериални достъпи, n=1600 | |||
| Индекс | Заредете n=400 |
LuAD n=1200 |
стр |
| Брой CAG | 331 (82,8%) | 1048 (87,3%) | 0,03 |
| Брой TBCA | 176 (44%) | 492 (41%) | 0,3 |
| Амбулаторни процедури | 224 (56%) | 708 (59%) | 0,3 |
| Успех на процедурата | 394 (98,5%) | 1185 (98,8%) | 0,8 |
| Преход към алтернативен достъп | 6 (1,5%) | 15 (1,2%) | 0,8 |
| Време на пробиване (мин.) | 2,6±1,1 | 2,6±1,2 | 1 |
| Време на процедурата (мин.) | 29,5±17,4 | 30,9±16,8 | 0,2 |
| Време на рентгеново излагане (мин.) | 5,5±5,2 | 6,0±4,6 | 0,1 |
Успешно завършване на процедурата чрез планиран достъп се наблюдава при 394 (98,5%) пациенти в групата LOAD и при 1185 (98,8%) пациенти в групата LUAD. В LAD групата, 369 (92,3%) пациенти са подложени на коронарна ангиография с помощта на десен достъп, 31 (7,7%) пациенти са подложени на коронарна ангиография през лява улнарна артерия, в LuAD групата 1074 (89,5%) и 126 (10, 5%), съответно. Пункцията на улнарната артерия е била неуспешна при 6 (1,5%) пациенти: в 4 (1%) случая поради развитието на изразен спазъм на LoA, в 1 (0,3%) случай поради невъзможността за преминаване на проводника през изразен завой, при 1 (0,3%) не успя да пробие артерията. Във всички случаи процедурите са завършени с алтернативни подходи: ляв радиален при 3 (0,8%) пациенти, ляв улнарен при 2 (0,5%) пациенти и десен бедрен при 1 (0,3%) пациент. В групата на LUAD пункцията е била неуспешна при 15 (1,2%) пациенти: в 10 (0,8%) случая поради LuA спазъм, в 2 (0,2%) случая поради изразено огъване, в 3 (0,3%) случая поради до невъзможност за пробиване на артерията. Процедурите са извършени при 9 (0,8%) пациенти през левия радиален достъп, при 4 (0,3%) пациенти през левия лакътен достъп и при 2 (0,2%) пациенти през десния бедрен достъп.
Усложнения и нежелани ефекти. LoA оклузия беше открита в нашето проучване при 1 (0,25%) пациент. На третия ден след коронарна ангиография, с контролна ехография, направена поради оплаквания от болка в предмишницата, изтръпване на 4-5 пръста и слабост на ръката до нивото на бифуркацията на брахиалната артерия. Пациентът е получил симптоматична терапия. При контролния ултразвук след 1,5 месеца се установяват признаци на частична реканализация на тромба, при ултразвук след 3 месеца се открива пълно възстановяване на кръвния поток. LuA оклузия е открита при 8 (0,67%) пациенти (p=0,6). Във всички случаи оклузиите са документирани с ултразвук. При 7 (0,6%) пациенти няма клинични прояви, при 1 (0,08%) има болка, парестезия по целия горен крайник и слабост в ръката. Проведена е симптоматична терапия. След 6 седмици нямаше клинични прояви, с ултразвук LuA оклузията остана с адекватен кръвен поток дистално от мястото на оклузията. Един (0,25%) пациент в групата на LOAD и 1 (0,08%) в групата на LuAD развиха пулсиращ хематом (p=0,9).
LoA спазъм се появява много по-рядко от LuA спазъм: съответно при 12 (3%) пациенти срещу 164 (13,7%) (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).
Няма значима зависимост на усложненията и нежеланите реакции от диаметъра на интродюсера и вида на процедурата.
| Таблица номер 4. | |||
| Усложнения и нежелани реакции при ендоваскуларни интервенции през артериите на предмишницата | |||
| Усложнения | Достъп до лакътя n=400 |
Достъп до лъча n=1200 |
стр |
| Без усложнения | 398 (99,5%) | 1191 (99,3%) | 0,9 |
| Запушване на артерия за достъп | 1 (0,25%) | 8 (0,67%) | 0,6 |
| Пулсиращ хематом | 1 (0,25%) | 1 (0,08%) | 0,9 |
| Артериовенозна фистула | 0 | 0 | |
| Инфекция на мястото на пункция | 0 | 0 | |
| Общ брой усложнения | 2 (0,5%) | 9 (0,75%) | 0,9 |
| Спазъм на артерията за достъп | 12 (3%) | 164 (13,7%) | <0,0005 |
| Ваготонична реакция | 6 (1,5%) | 25 (2,1%) | 0,6 |
| Изтръпване на 3-5-ти пръст | 21 (5,3%) | - | р=0,7 |
| Изтръпване на 1-2 пръста | - | 55 (4,6%) | |
| Повърхностни хематоми/синини | 9 (2,3%) | 31 (2,6%) | 0,9 |
| Болка в предмишницата | 3 (0,8%) | 14 (1,2%) | 0,7 |
| Общ брой нежелани ефекти | 51 (12,7%) | 289 (24,1%) | <0,0005 |
Клиничен случай №1
Пациент Л., 70 години, диагностициран с коронарна артериална болест, ангина пекторис III FC, постинфарктна кардиосклероза, атеросклероза на коронарните артерии, артериална хипертония II стадий. За да се изясни степента на увреждане на коронарното легло, е планирано да се направи коронарография. При палпация се усеща добра пулсация на дясната и лявата радиална артерия, улнарните артерии се палпират слабо. Предният и обратният тест на Алън бяха положителни и на двете ръце. Не е извършвано ултразвуково изследване на артериите на горните крайници. Артериалният достъп беше избран като дясната радиална артерия като най-често използван достъп.
След пункция на дясната радиална артерия не беше възможно да се премине дългият (23 см) интродюсер до края. Контролната ангиограма показва висок произход на радиалната артерия (вероятно от аксиларната артерия) и наличие на спастичен елемент. След интраартериално приложение на 250 μg нитроглицерин и 2,5 mg изоптин се поставя къса обвивка (11 cm). След края на CAG, когато интродюсерът беше отстранен, отново се разви спазъм, който възпрепятства отстраняването му. След многократни интраартериални инжекции на нитроглицерин в обща доза от 500 mg и Isoptin 5 mg, на фона на силна болка, интродюсерът беше отстранен, но както се оказа, заедно с интимата на артерията, плътно увита около интродюсера (фиг. 3). Интимата се отрязва със скалпел. На раната е приложена асептична превръзка под налягане. Пулсацията в дисталните части на радиалната артерия е запазена.
При контролния ехограф след 18 часа се установява оклузивен тромб в дисталната трета на дясната радиална артерия, има висока бифуркация на артериите на десния горен крайник на нивото на подмишницата.
Диаметърът на дясната радиална артерия е 1,3-1,6 mm. Дистално от мястото на пункцията радиалната артерия анастомозира с голям колатерален клон от басейна на улнарната артерия, което е причината за добрата пулсация на радиалната артерия в зоната на пункция преди процедурата. В същото време нивото на бифуркация на артериите на левия горен крайник се намира в областта на лакътя, а диаметърът на лявата радиална артерия е 2,2 mm.
Диаметър на артерията (cm) според дуплексно сканиране на артериите на раменния пояс и горните крайници:
Десен радиален 0,13-0,15
Десен лакът 0,14-0,15
Ляв радиален 0,22
Ляв лакът 0,15
Следователно, при избора на лявата радиална артерия като оперативен достъп, описаните трудности и усложнения под формата на запушена артерия биха могли да бъдат избегнати.
Клиничен пример №2.
Пациент С., 56 години, диагностициран с коронарна артериална болест, ангина пекторис III FC, постинфарктна кардиосклероза, артериална хипертония III стадий. За да се изясни степента на увреждане на коронарното легло, е планирано да се направи коронарография. При палпация се определя добра пулсация на дясната радиална артерия. Изразена е и пулсацията на дясната улнарна артерия. Предният и обратният тест на Алън бяха положителни и на двете ръце. В заключението на ултразвуковото изследване на артериите на горните крайници, диаметърът само на радиалната артерия е описан като 3,5 mm и се отбелязва висока бифуркация на артериите на десния горен крайник. Предвид големия диаметър на дясната радиална артерия, операторът пренебрегна факта на високата бифуркация на артериите и избра дясната радиална артерия като оперативен достъп.
При екстракцията на катетъра след селективна коронарография на лява коронарна артерия се разви изразена болкова реакция в дясната ръка. Контролната ангиограма разкрива висока бифуркация на артериите на нивото на аксилата и изразен спазъм на аберантната радиална артерия, която, плътно обвивайки диагностичния катетър, не пропуска контраста в дисталната част на радиалната артерия (фиг. 4а). След многократни интраартериални инжекции на нитроглицерин в обща доза от 500 mg на фона на болка, диагностичният катетър беше отстранен от артерията. По време на контролна ангиография радиалната артерия се визуализира през интродюсера с явления на изразен спазъм в голяма степен (фиг. 4б). Решено е да се въздържат от преминаване на десния диагностичен катетър през радиалната артерия. Извършена е селективна коронарография на дясна коронарна артерия чрез допълнителен десен феморален достъп.
Прави впечатление, че и двете ангиограми визуализират улнарната артерия, с голям калибър и без наличие на спазъмни елементи (фиг. 4). Това предполага, че при избора на правилната улнарна артерия като оперативен достъп за изследване могат да се избегнат описаните технически затруднения, травма на артерията и изразена болкова реакция при пациента. В допълнение, не би било необходимо да се използва втори оперативен достъп през феморалната артерия, за да завърши изследването изцяло.
Клиничен случай #3
Пациент К., 69 години, диагностициран с коронарна артериална болест, стенокардия на усилие II FK, артериална хипертония III стадий. За да се изясни степента на увреждане на коронарното легло, е планирано да се направи коронарография. При палпация се определя добра пулсация на дясната радиална артерия локално в областта на предложената пункция, но проксимално пулсацията рязко отслабена. Пулсацията на улнарната артерия беше по-слабо изразена, но достатъчна за пункция. Предният и обратният тест на Алън бяха положителни и на двете ръце. Ултразвук на артериите на горните крайници (диаметър на артериите, cm):
Десен радиален 0,17
Десен лакът 0,17
Ляв радиален 0,13
Ляв лакът 0,15;
За артериален достъп е избрана дясната улнарна артерия.
След коронарография е направена ангиограма на артериите на предмишницата през улнарния артериален достъп, която разкрива намален участък на радиалната артерия в дисталната трета с минимален диаметър 0,60-0,75 mm, проксимално и дистално на намаления участък , диаметърът на артерията е 1,74 mm (фиг. 5).
По този начин бяха предотвратени технически затруднения, травма на анормалната артерия и възможни усложнения.
Литература
Метод за избор на артериален достъп за извършване на рентгенови ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, който се състои в определяне на диаметъра на радиалната и улнарната артерия според ултразвукови данни и провеждане на теста на Алън при определяне на артерия с диаметър при най-малко 1,6 mm, както и положителен тест на Алън, изберете бърз достъп за процедурата: ако бъде открита радиална артерия с диаметър над 1,6 mm и по-голяма от улнарната артерия, както и положителен директен тест на Алън, избран е радиален достъп; при наличие на улнарна артерия с диаметър над 1,6 mm и по-голям от радиалната артерия, както и положителен обратен тест на Алън, се избира лакътен достъп; при еднакъв диаметър на радиалните и улнарните артерии, както и положителен тест на Алън, за достъп се избира артерия с най-добра пулсация и по-благоприятна анатомия; при невъзможност за извършване на радиален или лакътен достъп се използва феморален достъп.
Изобретението се отнася до хирургията и може да бъде приложимо при избора на тактика за хирургично лечение на хроничен панкреатит, усложнен от тромбоза на порталната вена
Изобретението се отнася до медицината, а именно до кардиологията
След като детето бъде диагностицирано с диабет, родителите често отиват в библиотеката за информация по темата и са изправени пред възможността от усложнения. След период на притеснения, родителите понасят нов удар, когато научават статистическите данни за заболеваемостта и смъртността, свързани с диабета.
Вирусен хепатит в ранна детска възраст
Сравнително наскоро азбуката на хепатита, която вече включва хепатитни вируси A, B, C, D, E, G, беше попълнена с два нови ДНК-съдържащи вируса, TT и SEN. Знаем, че хепатит А и хепатит Е не причиняват хроничен хепатит и че вирусите на хепатит G и ТТ вероятно са „невинни зрители“, които се предават вертикално и не заразяват черния дроб.
Мерки за лечение на хроничен функционален запек при деца
При лечението на хроничен функционален запек при деца трябва да се имат предвид важни фактори в медицинската история на детето; установяване на добра връзка между здравния работник и детето-семейство с цел правилно прилагане на предложеното лечение; много търпение и от двете страни, с многократни уверения, че ситуацията постепенно ще се подобри, и смелост в случай на възможен рецидив, представляват най-добрият начин за лечение на деца, страдащи от запек.
Резултатите от проучването на учените предизвикват разбирането за лечението на диабета
Резултатите от 10-годишно проучване безспорно доказват, че честият самоконтрол и поддържането на нивата на кръвната захар близки до нормалните води до значително намаляване на риска от късни усложнения, причинени от захарния диабет, и намаляване на тяхната тежест.
Прояви на рахит при деца с нарушено формиране на тазобедрените стави
В практиката на детските ортопедични травматолози често се повдига въпросът за необходимостта от потвърждаване или изключване на нарушения на формирането на тазобедрените стави (тазобедрена дисплазия, вродена дислокация на тазобедрената става) при кърмачета. Статията показва анализ на прегледа на 448 деца с клинични признаци на нарушения на формирането на тазобедрените стави.
Медицински ръкавици като средство за осигуряване на инфекциозна безопасност
Повечето медицински сестри и лекари не харесват ръкавиците и има основателна причина. Когато носите ръкавици, чувствителността на върховете на пръстите се губи, кожата на ръцете става суха и лющеща се, а инструментът се стреми да се изплъзне от ръцете. Но ръкавиците бяха и остават най-надеждното средство за защита срещу инфекция.
Лумбална остеохондроза
Смята се, че всеки пети възрастен на земята страда от лумбална остеохондроза, това заболяване се среща както в млада, така и в напреднала възраст.
Епидемиологичен контрол на здравни работници, имали контакт с кръвта на заразени с ХИВ
(за подпомагане на медицински работници на лечебни заведения)
Насоките обхващат въпросите за наблюдение на медицински работници, които са имали контакт с кръвта на пациент, заразен с ХИВ. Предлагат се действия за предотвратяване на професионалната ХИВ инфекция. Разработен е регистър на записите и акт за вътрешно разследване в случай на контакт с кръвта на ХИВ-инфектиран пациент. Определена е процедурата за информиране на висшите органи за резултатите от медицинското наблюдение на здравни работници, които са били в контакт с кръвта на пациент, заразен с ХИВ. Предназначени са за медицински работници от лечебно-профилактични заведения.
Хламидийна инфекция в акушерството и гинекологията
Гениталната хламидия е най-честата болест, предавана по полов път. В световен мащаб се наблюдава увеличение на инфекциите с хламидия сред млади жени, които току-що са влезли в сексуален живот.
Циклоферон при лечение на инфекциозни заболявания
В момента се наблюдава увеличение на някои нозологични форми на инфекциозни заболявания, предимно вирусни инфекции. Един от начините за подобряване на методите на лечение е използването на интерферони като важни неспецифични фактори на антивирусната резистентност. Които включват циклоферон - синтетичен индуктор с ниско молекулно тегло на ендогенен интерферон.
Дисбактериоза при деца
Броят на микробните клетки, присъстващи върху кожата и лигавиците на макроорганизма в контакт с външната среда, надвишава броя на клетките на всички негови органи и тъкани, взети заедно. Теглото на микрофлората на човешкото тяло е средно 2,5-3 кг. Значението на микробната флора за здравия човек е забелязано за първи път през 1914 г. от I.I. Мечников, който предполага, че причината за много заболявания са различни метаболити и токсини, продуцирани от различни микроорганизми, обитаващи органите и системите на човешкото тяло. Проблемът с дисбактериозата през последните години предизвика много дискусии с изключителна гама от преценки.
Диагностика и лечение на инфекции на женските полови органи
През последните години в света и у нас се наблюдава нарастване на заболеваемостта от полово предавани инфекции сред възрастното население и, което е особено тревожно, сред децата и юношите. Заболеваемостта от хламидия и трихомониаза нараства. Според СЗО трихомониазата е на първо място по честота сред полово предаваните инфекции. Всяка година 170 милиона души в света се разболяват от трихомониаза.
Чревна дисбактериоза при деца
Чревната дисбиоза и вторичната имунна недостатъчност са все по-често срещани в клиничната практика на лекари от всички специалности. Това се дължи на променящите се условия на живот, вредното въздействие на предварително образуваната среда върху човешкото тяло.
Вирусен хепатит при деца
Лекцията "Вирусни хепатити при деца" представя данни за вирусните хепатити A, B, C, D, E, F, G при деца. Дадени са всички клинични форми на вирусен хепатит, диференциална диагноза, лечение и профилактика, които съществуват в момента. Материалът е представен от съвременни позиции и е предназначен за студенти от всички факултети на медицинските университети, стажанти, педиатри, специалисти по инфекциозни заболявания и лекари от други специалности, които се интересуват от тази инфекция.