Mintasablon a terapeuta időpontjához (vizsgálatához). Univerzális sablon az orvos kezdeti vizsgálatához Fül-orr-gégész példa következtetése

1. Orr és orrmelléküregek: külső vizsgálaton az orr alakja nem változik (az orr hátsó részének nincs eltérés a középvonaltól, visszahúzódása nem figyelhető meg), a külső orr tapintása fájdalommentes, a az orrmelléküregek régiójának tapintása, a koponyaidegek V párjának kilépési pontja, a beteg fájdalmat észlel; az orrlégzés mindkét felén keresztül nehézkes, inkább a jobb oldalon, a szaglás gyengül.

Elülső rhinoscopia: az orr előcsarnoka szabad, az orrsövény jobbra elhajlott, a nyálkahártya sápadt, ödémás, a középső orrjáratban mindkét oldalon polipok, az alsó orrkagyló térfogatban megnagyobbodott a jobb oldali, vastag nyálkás váladék a középső orrjáratban.

2. Torok. Szájüreg: a szájüreg nyálkahártyája rózsaszín, a nyelv nem bélelt, fognyom mentes, a fogak állapota kielégítő. A garat orális része (pharyngoscopia): a mandulák mélyek, a mandulák mérete csökkent, nem hiperémiás, kóros tartalom nélkül a résekben. Lágy szájpadlás, palatinus ívek kóros elváltozások nélkül. A hátsó garatfal nyálkahártyájának állapota kóros elváltozások nélkül A nyaki nyirokcsomók nem megnagyobbodtak, enyhén tapintottak. A garat nazális része (posterior rhinoscopia): a nasopharynx szabad, az inferior turbinák hipertrófiás hátsó végei láthatók. A garat nazális részének íve kóros elváltozásoktól mentes, a choanae szabad, a garatmandula nem megnagyobbodott, a hallócsövek nyílásai nem változtak, a petemandulák nem megnagyobbodtak. A garat laryngealis része (hypopharyngoscopia): a nyelvmandula nem megnagyobbodott, a völgyek kóros elváltozások nélkül, a piriform sinusok szabadok.

3. Gége - A hang zengő, a légzés nyugodt, ritmikus, nem zavart; külső vizsgálaton a gégeporc állapota kóros elváltozásoktól mentes, elmozdítható, a crepitus tünete pozitív. Közvetett laringoszkópia - a gége külső gyűrűje nem változik. Az epiglottis a hangredők elülső szakaszait fedő lap formájában helyezkedik el. A hangredők fehérek, a hátsó harmadban teljes mozgékonyság jellemzi.

Jobb fül: fülkagyló kívülről kóros elváltozások nélkül, szabályos alakú, tapintásra és a tragusra nehezedő nyomásmentes. A mastoid régió ütése fájdalommentes. A külső hallójárat normál szélességű, a külső hallójárat elülső-alsó falán kis exostosis található. Dobhártya - minden azonosító ponttal, szürke. Kóros váladékozást, membránperforációt nem észleltek.

Bal fül: fülkagyló külsőleg kóros elváltozások nélkül, szabályos alakú, tapintásra fájdalommentes. A mastoid régió ütése fájdalommentes. A külső hallójárat normál szélességű. Dobhártya - minden azonosító ponttal, szürke. Patológiás váladékozás nélkül membránperforációt nem észleltek.

A sablon (forma) terapeuta által végzett vizsgálat másik változata:

A terapeuta vizsgálata ​

Ellenőrzés dátuma: _________________________
TELJES NÉV. beteg:_______________________________________________________________
Születési dátum:____________________________
Panaszok szegycsont mögötti, szívtájéki fájdalom, légszomj, szívdobogásérzés, szívműködési zavarok, alsó végtagok, arc duzzanata, fejfájás, szédülés, fej-, fülzaj _____________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Kórtörténet:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Információk betegségekről, sérülésekről, műtétekről (HIV, hepatitis, szifilisz, tuberkulózis, epilepszia, cukorbetegség stb.): _______________________________________________________________________

Allergiás anamnézis: nincs lemérve, le van nyomva ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Az általános állapot kielégítő, viszonylag kielégítő, közepes súlyosságú, súlyos. Testhelyzet aktív, passzív, erőltetett
Testfelépítés: asztén, normosztén, hipersztén _____________________
Magasság __________ cm, súly __________ kg, BMI ________________ (súly, kg / magasság, m²)
Testhőmérséklet: _______°С

Bőr: színe halvány, halvány rózsaszín, márvány, icterikus, vörös,
hiperémia, cianózis, akrocianózis, bronz, földes, pigmentáció _____________________
_______________________________________________________________________________
A bőr nedves, száraz _________________________________________________________________
Kiütések, hegek, striák, karcolások, horzsolások, pókvénák, vérzések, duzzanat _________________________________________________________________________________________

Szájnyálkahártya: rózsaszín, hiperémia ________________________________________

Kötőhártya: halvány rózsaszín, hiperémiás, icterikus, fehér-porcelán, ödémás,
a felület sima, meglazult ____________________________________________________________

Szubkután zsírszövet túlzottan, rosszul, mérsékelten kifejezve.

szubkután nyirokcsomók: nem tapintható, nem nagyított, nagyított __________
_______________________________________________________________________________

A szív- és érrendszer. A hangok tiszta, hangos, tompa, süket, ritmikus, aritmikus, extrasystole. Zaj: nincs, szisztolés (funkcionális, organikus), a csúcson lokalizálódik, Botkin t.-ban, a szegycsont felett, a szegycsonttól jobbra ________________
_______________________________________________________________________________
Vérnyomás ________ és ________ Hgmm Pulzusszám _______ 1 percen belül.

Légzőrendszer. Légszomj hiányzik, belégzési, kilégzési, akkor fordul elő, ha _______________________________________________________________________. Légzési frekvencia: _______ 1 perc alatt. Ütőhang tiszta pulmonális, tompa, rövidített, dobos, dobozos, fémes _____________________
_________________________________. A tüdő határai: egyoldali, kétoldali leereszkedés, az alsó határok felfelé elmozdulása _______________________________ A tüdőben auszkultáció során a légzés hólyagos, kemény, legyengült bal, jobb, felső, alsó szakaszon, elülső, hátsó, oldalsó felület ________________________________. Nincsenek rések, egyszeres, többszörös, kis-közepes-nagy bugyborékoló, száraz, nedves, fütyülő, krepitáló, torlódásos bal, jobb, elülső, hátsó, oldalfelületen, felső, középső, alsó szakaszon ______________________
______________________________________. Köpet_____________________________________.

Emésztőrendszer. Szag a szájból ________________________________________. Nyelv nedves, száraz, tiszta, bevonatos ______________________________________________
A has ____ megnagyobbodott p / zsírszövet, ödéma, sérv kiemelkedések miatt ____________________________________________________________________, a tapintás lágy, fájdalommentes, fájdalmas _________________________________________________________________
A hashártya irritációjának tünete van, nincs ________________________________________________
A máj a bordaív széle mentén, megnagyobbítva _____________________________________________________,
____ fájdalmas, sűrű, puha, felülete sima, göröngyös _____________________
_______________________________________________________________________________
A lép ____ megnagyobbodott ___________________________________________, ____ fájdalmas. A perisztaltika ____ zavart __________________________________________________________.
Székletürítés naponta/hetente ______, fájdalommentes, fájdalmas, széklet alakul ki, folyékony, barna, nyálka- és vérmentes ________________________________
____________________________________________________________________________

húgyúti rendszer. A hát alsó részének kopogtatásának tünete: negatív, pozitív bal, jobb, mindkét oldalon. Napi 4-6-szori vizelés, fájdalommentes, fájdalmas, gyakori, ritka, nocturia, oliguria, anuria, világos szalmaszínű vizelet _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnózis:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

A diagnózis felállítása a beteg kihallgatása során szerzett információk, élet- és betegségtörténeti adatok, fizikális vizsgálat eredményei, műszeres és laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján történt.

Felmérés terv(szakorvosi konzultáció, EKG, ultrahang, FG, OAM, UAC, vércukorszint, biokémiai vérvizsgálat): ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Kezelési terv:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Aláírás _______________________ Teljes név

A dokumentum teljes verzióját az üzenet mellékletében találja.

A fül-orr-gégész munkája a poliklinikán egyes egészségügyi dokumentációk vezetésével jár az Egészségügyi Minisztérium 1030. számú „Az egészségügyi intézmények elsődleges orvosi dokumentációjának formáinak jóváhagyásáról” szóló rendelete és az orvoslátogatások rögzítésének rendjéről szóló utasítás szerint. és ápolók az egészségügyi intézményekben (Egészségügyi Minisztérium 08-14/9-14. sz. levele), amely szabályozza az egészségügyi személyzet munkáját és annak hatékonyabbá tételét szolgálja.
Orvos a munkaterületükön lévő bármely szakterület az egészségügyi ellátás szervezője, ezért az orvosi dokumentációval és a kitöltési szabályokkal kapcsolatos tudnivalókat ismerni kell.

Fő dokumentum ambuláns rendelésen egy járóbeteg kórlapja. Ez tükrözi: útlevéladatokat, éves megelőző orvosi vizsgálatok eredményeit, dinamikus orvosi megfigyelés, vizsgálat és kezelés eredményeit, az aktuális orvosi megfigyelés és kezelés adatait, az átmeneti rokkantságra vonatkozó információkat minden olyan betegség esetén, amellyel a beteg a klinikán jelentkezett, feljegyzések a fekvőbeteg-kezelésről és egyebekről.

Nyilvántartást vezettek időrendi sorrendben világosnak és tömörnek kell lenniük. Először a vizsgálat, vizsgálat vagy konzultáció időpontját kell feltüntetni. Otthoni segítségnyújtáskor a dátum mellett az idő is feltüntetésre kerül. A megelőző vizsgálat során, a találkozó előtt „fül-orr-gégészeti orvos profilaktikus vizsgálata” javallott. Az alábbiakban ismertetjük a fül-orr-gégészeti szervek állapotát, felállítják a diagnózist, meghatározzák az orvosi regisztrációs csoportot, és ajánlásokat adnak.

Ha beteg a vizsgálat során bizonyos gyógyszereket azonosítottak, az orvosi igazolvány borítójának előlapján erre utaló jelzés található. Ebben az esetben célszerű a beteget allergológushoz kivizsgálásra (konzultációra) utalni.

Kapcsolatfelvételkor beteg az orvoshoz a betegséggel kapcsolatban a járóbeteg kártyára rögzítik a beteg panaszait, anamnézisét, vizsgálati adatait és további vizsgálati módszereket (analízisek, röntgenfelvételek stb.). Mindez lehetővé teszi a beteg számára felállított diagnózis igazolását. A kártyán feljegyzés készül a kezelési rendről (ambuláns, ágy), a kezelésről, a következő orvosi látogatás időpontjáról.

Kívül, az orvosi nyilvántartásban van egy lap a végleges (meghatározott) diagnózisokhoz, amibe ki vannak írva. Ha akut betegséget diagnosztizálnak, fel kell tüntetni a kialakulás dátumát, és egy „+” jelet kell tenni. Krónikus betegségek esetén egy naptári évben egyszer kerül felfrissített diagnózisra, amelyet „-” jellel jelölünk. A „+” jel csak az életben először észlelt krónikus betegség diagnózisa esetén jelöl.

Ha állam Egészség a beteg olyan, hogy fel kell menteni a szolgálat alól, akkor ideiglenes rokkantsági igazolást állítanak ki, és a kórlapon fel kell tüntetni a kibocsátás dátumát és a beteg következő orvosi látogatásának vagy aktív látogatásának időpontját. itthon. A munkaképesség vizsgálatának és a vonatkozó orvosi dokumentáció elkészítésének szabályairól külön fejezet szól.

Nál nél a beteg iránya kórházi kórházi ápoláshoz az ambuláns kártyán megfelelő bejegyzést kell tenni a diagnózis és a kórházi kezelés szükségességének indoklása megjelölésével, valamint külön regisztrációs űrlap kitöltése.
A ambuláns rendelés ki kell tölteni egy statisztikai szelvényt, amelybe a betegre és a felállított diagnózisra vonatkozó információk kerülnek be. Tervezését ápolónő végzi.

A jelzetteken kívül dokumentumokat ha olyan krónikus beteget azonosítanak, aki dinamikus orvosi megfigyelésre szorul, speciális regisztrációs űrlapot kell kitölteni.
Által a munkanap vége az orvos kitölti a statisztikai napló hasábjait. Az orvos minden dokumentumát és nyilvántartását aláírásával hitelesíti.

Igazolások és kivonatok az orvosi nyilvántartásból betegeket csak az egészségügyi intézmények, a nyomozó hatóságok, az ügyészek és a hatóságok hivatalos kérésére adnak ki (61. cikk. Orvosi titok az Orosz Föderáció jogalkotásának alapjairól "Az állampolgárok egészségének védelméről"), amelyet a jelenlévő ír alá. orvos, osztályvezető (hivatal) és főorvos vagy helyettese. Ebben az esetben a térképen jelölés történik, és a kiadott dokumentum második példányát beillesztik.

Az iroda munkájának elemzésére(osztályok) összességében és az egyes orvosok tevékenységének külön-külön történő értékeléséhez az alábbi naplókat célszerű vezetni (decentralizált nyilvántartási rendszerrel):
- működőképes;
- kórházi kezelésre irányul;
- házi hívások;
- konzultációra irányítva;
- eljárási;
- egészségügyi és oktatási munka;
- rokkantsági igazolványok kiállítása és meghosszabbítása;
- biopsziás anyag;
- a betegek kezelésével kapcsolatos észrevételek (ambuláns igazolványok kiállításának ellenőrzése alapján).

Vezetéknév I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ Date of birth:_______ ___________ ______________age_______________________________ Place of work, position_______________________________________________________________ Place of residence ____________________________________________________________________________ Date of admission to the hospital ____________________________________________________________________________ Diagnosis at admission: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Panaszok:

- belépéskor:

- a gondozás időpontjában:

Élettörténet ( anamnézis vitae ) : - korábbi betegségek: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - krónikus betegségek: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), nemi. betegségek (),tbcs() - blood transfusions: _________________________________________________________________________ - injuries, operations: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hereditary history: _________________________________________________________________ - allergological history: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Rossz szokások: ______________________________________________________________________________________ - nőgyógyászati ​​kórelőzmény: _________________________________________________________________________ kórtörténet ( anamnézis morbi ) : - the onset of the disease: considers himself ill with __________________________________________________ when the symptoms appeared ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - the course of the disease: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - the cause of the disease: associates his disease with _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - orvosi látogatás (dátum, hely):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ és független (időpont, hely, eredményessége):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Általános állapot:

Általános állapot:_______________________________________________________________________________________

Testtípus:____________________________________________________________________________

Magasság tömeg:______________________

Teljesítmény állapota-_________________________________________________________________________________

Bőr, látható nyálkahártyák-_________________________________________________________

Szubkután zsírszövet-_______________________________________________________________________

Perifériás ödéma-________________________________________________________________________________

A nyirokcsomók-___________________________________________________________________________

Izomrendszer-________________________________________________________________________

Csont-ízületi rendszer-____________________________________________________________________________

ENT állapot:

- Orr ( external examination, palpation of the external nose and paranasal sinus area): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (nasal vestibule, septum, color of the mucous membrane, condition of the nasal passages, turbinates, nature of the discharge and its localization): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Garat. Szájüreg; a nyálkahártya, a fogak állapota. A garat orális része(pharyngoscopia): lágy szájpad, palatinus ívek, palatinus mandulák - mérete, színe, állaga, háromszögletű redő, rések és ezek tartalma az elülső ívek területének nyomásánál, rajtaütések: _________________________________________________________________________________________________________ Nasal part of the pharynx (posterior rhinoscopy): arch of the nasal part of the pharynx, state of the choanae, pharyngeal tonsil, orifices of the auditory tubes: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A garat gége része (hypopharyngoscopy); a nyelvmandula, vallecula, epiglottis, pyraform sinusok állapota - Gége- hang, légzés: külső vizsgálat, a gégeporcok állapota, elmozdulásuk, crepitus tünete: Közvetett laringoszkópia- az arytenoid porcok és az interarytenoid tér állapota, aryepiglotticus redők, vestibularis és hangredők, szín, mozgásszimmetria, mobilitás foka, glottis szélessége, záródás a fonáció során. Görcs alatti tér, a légcső látható része: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fülek(jobbra és balra külön-külön); a fül állapota, a mastoid folyamat területe. A külső hallójárat szélessége, a dobhártya - azonosítási pontok, szín. Elválasztható - karakter. A membrán perforációja - hely, méret. Polipok, granulációk, a hallócsövek átjárhatósága:

Hallási útlevél

Következtetés a hangelemző állapotáról:

Vestibulometria:

A szédülés természete.

Spontán nystagmus (+) (-), jellemzői.

A kezek spontán eltérése.

Ujjpróba.

Ujj-ujj teszt.

Stabilitás a Romberg pozícióban.

Adiadochokinesis vizsgálata.

Egyenes séta.

Mellékes séta.

Fistula teszt. Következtetések a vestibularis funkció állapotáról:

Az ENT szervek állapota:

Diagnózis:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vizsgálati és kezelési terv:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kezelőorvos:_________________________________/________________________________/