A laparoszkópos műtétek szövődményei. A szisztémás hemodinamika és a sav-bázis egyensúly változásai

A laparoszkópia egy minimálisan invazív, az elülső hasfal rétegenkénti bemetszése nélküli műtét, amelyet speciális optikai (endoszkópos) berendezéssel végeznek a hasi szervek vizsgálata céljából. Gyakorlati bevezetése jelentősen kibővítette az általános sebészeti, nőgyógyászati ​​és urológiai orvosok lehetőségeit. Az eddig felhalmozott hatalmas tapasztalat azt mutatja, hogy a laparoszkópia utáni rehabilitáció a hagyományos laparotomiával összehasonlítva sokkal könnyebb és rövidebb ideig tart.

A módszer alkalmazása nőgyógyászati ​​területen

A laparoszkópia a nőgyógyászatban különösen fontossá vált. Számos kóros állapot diagnosztizálására és sebészeti kezelésre egyaránt használják. Különféle adatok szerint sok nőgyógyászati ​​osztályon az összes műtét mintegy 90%-át laparoszkópos hozzáféréssel végzik.

Javallatok és ellenjavallatok

A diagnosztikai laparoszkópia lehet elektív vagy sürgősségi.

Javallatok

Az ütemezett diagnosztika a következőket tartalmazza:

1. A petefészek régiójában tisztázatlan eredetű daganatszerű képződmények (a petefészek laparoszkópiáról bővebben a miénkben olvashat).
2. A belső nemi szervek tumorszerű kialakulásának differenciáldiagnózisának szükségessége a bélben.
3. Biopszia szükségessége a szindrómában vagy más daganatokban.
4. Zavartalan méhen kívüli terhesség gyanúja.
5. A petevezetékek átjárhatóságának diagnosztizálása, a meddőség okának megállapítása érdekében (olyan esetekben, amikor kíméletesebb módszerekkel nem lehet elvégezni).
6. A belső nemi szervek fejlődésében fellépő anomáliák jelenlétének és természetének tisztázása.
7. A rosszindulatú folyamat stádiumának meghatározásának szükségessége a műtéti kezelés lehetőségének és terjedelmének kérdésének megoldásához.
8. Krónikus kismedencei fájdalom differenciáldiagnózisa más tisztázatlan etiológiájú fájdalmakkal.
9. A kismedencei szervek gyulladásos folyamatainak kezelésének hatékonyságának dinamikus szabályozása.
10. A méhfal integritásának megőrzésének ellenőrzésének szükségessége a hysteroresectoscopiás műveletek során.

A sürgősségi laparoszkópos diagnosztikát a következő esetekben végezzük:

1. Feltételezések a méh falának kürettel történő esetleges perforációjáról diagnosztikus küretálás vagy műszeres abortusz során.
2. Gyanúk a következők miatt:

- petefészek apoplexia vagy cisztájának szakadása;

- progresszív petevezetékes terhesség vagy zavart méhen kívüli terhesség, például petevezeték-abortusz;

- gyulladásos tubo-petefészek képződés, pyosalpinx, különösen a petevezeték pusztulásával és a pelvioperitonitis kialakulásával;

- a myomatózus csomópont nekrózisa.

1. A tünetek 12 órás növekedése vagy a pozitív dinamika hiánya 2 napon belül a méh függelékeinek akut gyulladásos folyamatának kezelésében.
2. Akut fájdalom szindróma az alsó hasban tisztázatlan etiológiájú és differenciáldiagnózis szükségessége akut vakbélgyulladással, az ileum diverticulum perforációjával, terminális ileitissel, a zsíros szuszpenzió akut nekrózisával.

A diagnózis tisztázása után a diagnosztikus laparoszkópia gyakran terápiássá válik, vagyis a petefészket elvégzik, a méh összevarrását annak perforációjával, sürgősségi esetet a myomatous csomópont nekrózisával, a hasi összenövések disszekcióját, a petevezetékek átjárhatóságának helyreállítását, stb.

A tervezett műtétek a már említetteken kívül a plasztikai műtét vagy a petevezeték lekötése, a tervezett myomectomia, az endometriózis és a policisztás petefészek kezelése (a petefészek ciszták kezelésének és eltávolításának jellemzőiről a cikkben bővebben olvashat), méheltávolítás, ill. néhány másik.

Ellenjavallatok

Az ellenjavallatok abszolút és relatívak lehetnek.

A fő abszolút ellenjavallatok:

1. Hemorrhagiás sokk jelenléte, amely gyakran előfordul a petevezeték szakadásával, vagy sokkal ritkábban a petefészek apoplexiával és más patológiákkal.
2. Nem korrigált vérzési rendellenességek.
3. A szív- és érrendszeri vagy légzőrendszer krónikus betegségei a dekompenzáció stádiumában.
4. Megengedhetetlen, hogy a páciens Trendelenburg-helyzetet adjon, ami abból áll, hogy a műtőasztalt (az eljárás során) úgy döntik meg, hogy a fej vége alacsonyabb legyen, mint a lábvég. Ezt nem lehet megtenni, ha egy nőnek az agy ereivel kapcsolatos patológiája, az utóbbi sérülésének maradék hatásai, a rekeszizom vagy a nyelőcső csúszósérve és néhány más betegség áll fenn.
5. A petefészek és a petevezeték megállapított rosszindulatú daganata, kivéve, ha a folyamatban lévő sugárkezelés vagy kemoterápia hatékonyságának ellenőrzése szükséges.
6. Akut vese- és májelégtelenség.

Relatív ellenjavallatok:

1. Egyidejűleg több típusú allergénnel szembeni túlérzékenység (polivalens allergia).
2. A méh függelékeinek rosszindulatú daganatának jelenlétének feltételezése.
3. Diffúz peritonitis.
4. Jelentős, amely gyulladásos folyamatok vagy korábbi műtéti beavatkozások következtében alakult ki.
5. A petefészek daganata, amelynek átmérője meghaladja a 14 cm-t.
6. Terhesség, amelynek időtartama meghaladja a 16-18 hetet.
7. több mint 16 hét.

A laparoszkópia előkészítése és végrehajtásának elve

A műtétet általános érzéstelenítésben végzik, ezért az előkészítő időszakban a beteget a kezelő nőgyógyász és aneszteziológus, illetve szükség esetén más szakorvos is megvizsgálja, a kísérőbetegségek jelenlététől, illetve a diagnózis felállítása szempontjából kétséges kérdésektől függően. mögöttes patológia (sebész, urológus, terapeuta stb.)

Ezenkívül laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat is végeznek. A laparoszkópia előtti kötelező vizsgálatok ugyanazok, mint bármely sebészeti beavatkozásnál - általános vér- és vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat, beleértve a vércukorszintet, az elektrolitokat, a protrombint és néhány egyéb indikátort, koagulogram, csoport- és Rh-faktor meghatározása, hepatitis és HIV.

A mellkas, az elektrokardiográfia és a kismedencei szervek fluorográfiája (ha szükséges) megismétlődik. A műtét előtti estén enni tilos, a műtét reggelén enni és folyadékot fogyasztani. Ezenkívül este és reggel tisztító beöntést írnak elő.

Ha sürgősségi indikációk esetén laparoszkópiát végeznek, a vizsgálatok száma általános vér- és vizeletvizsgálatokra, koagulogramra, vércsoport és Rh-faktor meghatározására, elektrokardiogramra korlátozódik. Más vizsgálatokat (glükóz és elektrolit) csak szükség esetén végeznek.

A sürgősségi műtét előtt 2 órával enni és inni tilos, tisztító beöntést írnak elő, és lehetőség szerint szondán keresztül gyomormosást kell végezni, hogy megakadályozzák a hányást és a gyomortartalom légutakba való visszatérését az érzéstelenítés során. .

A ciklus melyik napján végezzen laparoszkópiát? A menstruáció alatt a szöveti vérzés fokozódik. Ebben a tekintetben a tervezett műtétet általában az utolsó menstruáció kezdetétől számított 5-7. nap után bármely napra tervezik. Ha a laparoszkópiát sürgősségi alapon végzik, akkor a menstruáció jelenléte nem ellenjavallatként szolgál, de a sebész és az aneszteziológus figyelembe veszi.

Közvetlen előkészítés

A laparoszkópia általános érzéstelenítése lehet intravénás, de általában endotracheális érzéstelenítés, amely kombinálható intravénás beadással.

A művelet további előkészítése szakaszosan történik.

• Egy órával a beteg műtőbe szállítása előtt, még az osztályon, az aneszteziológus előírása szerint premedikációt hajtanak végre - a szükséges gyógyszerek bevezetését, amelyek segítenek megelőzni bizonyos szövődményeket az érzéstelenítésbe való bejuttatáskor, és javítják az érzéstelenítést. tanfolyam.
• A műtőben a szükséges gyógyszerek intravénás beadásához csepegtetőt és monitorelektródákat szerelnek fel, hogy folyamatosan ellenőrizzék a szívműködést és a vér hemoglobinnal való telítettségét érzéstelenítés és műtét során.
• Intravénás érzéstelenítés, majd relaxánsok intravénás beadása az összes izom teljes ellazítása érdekében, ami lehetőséget teremt az endotracheális cső légcsőbe történő bevezetésére, és növeli a hasüreg megtekintésének lehetőségét a laparoszkópia során.
• Endotracheális szonda bevezetése és csatlakoztatása az altatógéphez, melynek segítségével a tüdő mesterséges lélegeztetése és az érzéstelenítés fenntartását szolgáló inhalációs érzéstelenítők ellátása történik. Ez utóbbi elvégezhető intravénás anesztéziás gyógyszerekkel kombinálva vagy anélkül.

Ezzel befejeződik a műtét előkészítése.

Hogyan történik a laparoszkópia a nőgyógyászatban?

A módszertan elve a következő:

1. A pneumoperitoneum bevezetése - gáz befecskendezése a hasüregbe. Ez lehetővé teszi az utóbbi térfogatának növelését azáltal, hogy szabad helyet hoz létre a hasban, amely áttekintést nyújt, és lehetővé teszi a műszerek szabad manipulálását a szomszédos szervek károsodásának jelentős kockázata nélkül.
2. Csövek bevezetése a hasüregbe - üreges csövek, amelyek célja az endoszkópos műszerek áthaladása rajtuk.

Pneumoperitoneum felhelyezése

A köldök területén (a cső átmérőjétől függően) 0,5-1,0 cm hosszú bőrmetszést készítünk, az elülső hasfalat a bőrredő mögé emeljük, és egy speciális tűt (Veresh tű) szúrunk a hasüregbe. enyhe dőlés a kismedence felé. Körülbelül 3-4 liter szén-dioxidot pumpálnak át rajta nyomásszabályozás mellett, ami nem haladhatja meg a 12-14 Hgmm-t.

A nagyobb nyomás a hasüregben összenyomja a vénás ereket, és megzavarja a vénás vér visszaáramlását, növeli a rekeszizom állóképességét, amely „összenyomja” a tüdőt. A tüdőtérfogat csökkenése jelentős nehézségeket okoz az aneszteziológus számára a megfelelő lélegeztetés és a szívműködés fenntartása szempontjából.

A csövek bemutatása

A Veress tűt a kívánt nyomás elérése után eltávolítjuk, és ugyanazon a bőrmetszésen keresztül a főcsövet legfeljebb 60°-os szögben behelyezzük a hasüregbe a benne elhelyezett trokár segítségével (a hasfal átszúrására szolgáló eszköz, ez utóbbi feszességének megőrzése). A trokárt eltávolítjuk, a csövön keresztül laparoszkópot vezetünk a hasüregbe, hozzá csatlakoztatott fényvezetővel (megvilágítás céljából) és videokamerával, amelyen keresztül száloptikás kapcsolaton keresztül a kinagyított kép továbbítható a monitor képernyőjére. . Ezután két megfelelőbb ponton azonos hosszúságú bőrméréseket végeznek, és ugyanilyen módon további csöveket helyeznek be a manipulációs eszközökhöz.

Különféle manipulációs eszközök laparoszkópiához

Ezt követően a teljes hasüreg felülvizsgálatát (általános panorámás vizsgálatát) végzik, amely lehetővé teszi a gennyes, savós vagy vérzéses tartalom jelenlétének azonosítását a hasban, daganatokat, összenövéseket, fibrinrétegeket, a belek és a máj állapotát. .

Ezután a beteget a műtőasztal megdöntésével Fowler (oldalra) vagy Trendelenburg pozícióba helyezik. Ez hozzájárul a bél elmozdulásához, és megkönnyíti a manipulációt a kismedencei szervek részletes célzott diagnosztikai vizsgálata során.

Diagnosztikai vizsgálat után dől el a további taktika megválasztásának kérdése, amely magában foglalhatja:

• laparoszkópos vagy laparotómiás sebészeti kezelés végrehajtása;
• biopszia elvégzése;
• a hasüreg elvezetése;
• laparoszkópos diagnózis befejezése gáz és csövek hasüregből történő eltávolításával.

A kozmetikai varratokat három rövid bemetszésre alkalmazzák, amelyek ezt követően maguktól feloldódnak. Ha nem felszívódó varratokat alkalmaznak, azokat 7-10 nap múlva eltávolítják. A bemetszések helyén kialakult hegek idővel szinte láthatatlanná válnak.

Szükség esetén a diagnosztikai laparoszkópia átkerül a kezelésbe, vagyis a sebészi kezelést laparoszkópos módszerrel végzik.

Lehetséges szövődmények

A diagnosztikai laparoszkópia során fellépő szövődmények rendkívül ritkák. Közülük a legveszélyesebbek a trokárok és a szén-dioxid bevezetésekor fordulnak elő. Ezek tartalmazzák:

• masszív vérzés az elülső hasfal, a mesenterialis erek, az aorta vagy a vena cava inferior, a belső csípőartéria vagy -véna sérülése következtében;
• gázembólia a sérült edénybe jutó gáz következtében;
• a bél dezerózisa (a külső héj károsodása) vagy perforációja (a fal perforációja);
• pneumothorax;
• széles körben elterjedt szubkután emphysema a mediastinalis elmozdulással vagy szerveinek összenyomódásával.

Posztoperatív időszak

Hegek laparoszkópos műtét után

Hosszú távú negatív következmények

A laparoszkópia leggyakoribb negatív következményei az azonnali és késői posztoperatív időszakban az összenövések, amelyek bélműködési zavarokat és adhezív bélelzáródást okozhatnak. Kialakulásuk traumás manipulációk eredményeként fordulhat elő, a sebész elégtelen tapasztalatával vagy a hasüregben már meglévő patológiával. De gyakrabban ez a nő testének egyéni jellemzőitől függ.

Egy másik súlyos szövődmény a posztoperatív időszakban a hasüregbe történő lassú vérzés a sérült kis erekből, vagy akár a májkapszula enyhe repedése következtében is, amely a hasüreg panorámás revíziója során fordulhat elő. Ilyen szövődmény csak olyan esetekben fordul elő, amikor a károsodást az orvos nem vette észre és nem szüntette meg a műtét során, ami kivételes esetekben fordul elő.

További veszélyt nem jelentő következmények közé tartoznak a vérömlenyek és a szubkután szövetekben a trokár behelyezésének területén lévő kis mennyiségű gáz, amelyek maguktól megszűnnek, gennyes gyulladás kialakulása (nagyon ritkán) a seb területén, ill. posztoperatív sérv kialakulása.

Gyógyulási időszak

A laparoszkópia utáni helyreállítás általában gyors és zökkenőmentes. Már az első órákban ajánlott az aktív mozgás az ágyban, a séta pedig néhány (5-7) óra után, attól függően, hogy érzi magát. Ez segít megelőzni a bélparézis (perisztaltika hiánya) kialakulását. Általában 7 óra elteltével vagy másnap a beteget kiengedik az osztályról.

A hasi és ágyéki régióban jelentkező viszonylag erős fájdalom csak a műtét utáni első néhány órában tart, és általában nem igényel fájdalomcsillapítót. Aznap estére és másnap subfebrilis (37,5 o-ig) hőmérséklet és ép, majd nyálkás, vér nélküli folyás lehetséges a nemi traktusból. Ez utóbbi átlagosan egy, maximum 2 hétig fennmaradhat.

Mikor és mit ehetek a műtét után?

Az érzéstelenítés hatása, a hashártya és a hasi szervek, különösen a belek, gáz- és laparoszkópos műszerek irritációja következtében néhány nő hányingert, egyszeri, ritkábban ismétlődő hányást tapasztalhat a beavatkozást követő első órákban, és esetenként a műtét során. nap. Lehetséges a bél parézise is, amely néha másnap is fennáll.

Ezzel kapcsolatban a műtét után 2 órával, hányinger és hányás hiányában csak 2-3 korty szénsavmentes víz megengedett, estig fokozatosan növelve a bevitelét a kívánt mennyiségre. Másnap hányinger és puffadás hiányában, valamint aktív bélmotilitás esetén, amit a kezelőorvos határoz meg, korlátlan mennyiségben, könnyen emészthető ételeket használhat a közönséges szénsavmentes ásványvíz.

Ha a fent leírt tünetek másnap is fennállnak, a beteg kórházi körülmények között folytatja a kezelést. Éhhaláldiétából, a bélműködés serkentéséből és elektrolitos oldatok intravénás csepegtetéséből áll.

Mikor jön vissza a ciklus?

A laparoszkópia utáni következő menstruáció, ha az a menstruációt követő első napokban történt, általában a szokásos időben jelentkezik, de a pecsételés a szokásosnál jóval bőségesebb lehet. Egyes esetekben a menstruáció akár 7-14 napig is elhalasztható. Ha a műtétet később hajtják végre, akkor ezt a napot az utolsó menstruáció első napjának tekintik.

Lehetséges-e napozni?

Nem ajánlott 2-3 hétig közvetlen napfényben tartózkodni.

Mikor lehet teherbe esni?

A lehetséges terhesség feltételei és a végrehajtási kísérletek semmilyen módon nem korlátozottak, csak akkor, ha a műtét kizárólag diagnosztikai jellegű volt.

A meddőség miatt elvégzett és az összenövések eltávolításával járó laparoszkópia utáni terhesség megkísérlése 1 hónap elteltével (a következő menstruáció után) egész évben javasolt. Ha a miómákat eltávolították - legkorábban hat hónappal később.

A laparoszkópia alacsony traumás, viszonylag biztonságos és alacsony szövődménykockázatú, kozmetikailag elfogadható és költséghatékony műtéti beavatkozási módszer.

Kazharskaya E.Yu.

Gyermeksebészeti Osztály, RSMU

Az elmúlt években a laparoszkópia, mint különféle sebészeti patológiák kezelési módszere egyre népszerűbb a világon. Mindenekelőtt az ilyen típusú műtétek alacsony traumás jellegéből adódóan a további sebészi kezelés diagnosztizálásának és taktikájának meghatározásának széles lehetőségei, csökkentve a tapadóbetegség kockázatát és a jó kozmetikai eredményeket. A kezelés költsége elsősorban a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenése és a posztoperatív fájdalomcsillapítók iránti igény csökkenése miatt csökken.

Úgy gondolom, hogy ebből a hallgatóságból senkit sem kell meggyőzni a laparoszkópos technika előnyeiről a hagyományos laparotomiához képest bizonyos sebészeti patológiák esetében. Ennek a módszernek a bevezetésével kapcsolatban azonban az aneszteziológus – különösen a gyermekek esetében – számos sajátos problémával szembesül, amelyek a szervezet életfunkcióinak műtét közbeni fenntartásának sajátosságaihoz kapcsolódnak. Megjegyzendő, hogy a modern szakirodalom elég jól leírja a felnőttkori laparoszkópos beavatkozások érzéstelenítési problémáit, a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatból pedig szinte nincs ilyen információ.

A laparoszkópiák érzéstelenítő kezelésének sajátosságait elsősorban a pneumoperitoneum jelenléte határozza meg.

Ismeretes, hogy a hasüregbe bevezetett gáz egyenletesen növeli a nyomást. Ennek egyik legjelentősebb eredménye a vena cava, sőt a retroperitoneálisan elhelyezkedő aorta esetleges összenyomása. A vena cava inferior és a csípővénák külső kompressziója már nyomás alatt a br. A 14 Hgmm-es üreg felnőtteknél a vér perifériás "préseléséhez" vezet, ami jelentős (az eredeti érték 20%-áig) csökkenti a szívbe irányuló vénás visszaáramlást. Közvetlen korrelációban a br-ben lévő nyomásszinttel. az üregek a vesevénákon keresztüli kiáramlást is jelzik. A felnőtt nőgyógyászatban alkalmazott 20-25 Hgmm-es nyomásszinten a csökkent vese véráramlás, a glomeruláris filtráció és a tubuláris felszívódás a vese parenchyma károsodásához vezethet. Relatív hipovolémia esetén az antidiuretikus hormon termelődését serkentik.

Az artériás rendszer változásait elsősorban a szisztémás vaszkuláris rezisztencia növekedése jellemzi. Az artériás törzsek mechanikai összenyomódása miatt br. üreg, az érszűkítő reflex hatása, amelyet a vénás visszatérés és a perctérfogat csökkenése, valamint a vazoaktív anyagok (KA és a renin-angiotenzin rendszer) aktiválódása, a vese véráramlásának csökkenése, szisztémás vaszkuláris rezisztencia vált ki. laparoszkópos beavatkozások során 50%-kal emelkedhet. Klinikailag ez az artériás szisztolés és diasztolés nyomás növekedésében, a bőr márványosodásának megjelenésében fejeződik ki.

Nem szabad megfeledkezni a beteg testének helyzetéről a műtőasztalon. Megjegyzendő, hogy a hasüreg felső emeletén végzett műtéteknél alkalmazott Fowler pozíciója (emelt fejvéggel) hozzájárul a komolyabb hemodinamikai elváltozások kialakulásához, mert. ezzel a gravitációs hatás a vérnek a szívbe való visszatérésére, a magas intraabdominális nyomás hatásával párosul a periférián kialakuló vénás pangás rendszeres kialakulásával, valamint az előterhelés és a perctérfogat kifejezett csökkenésével.

A Trendelenburg pozíció (lehajtott fejvéggel), amely a hasüreg alsó szintjén végzett műtétekhez szükséges, éppen ellenkezőleg, kedvező a perctérfogat megfelelő értékeinek fenntartásához, mert. hozzájárul a vénás visszaáramlás normalizálásához, és ezáltal a központi vértérfogat növekedéséhez pneumoperitoneum esetén.

A fentiek következtében a szívizomnak fokozott utó- és csökkentett előterhelés mellett kell dolgoznia. A kompenzációs mechanizmusok megfelelő szintű aktivitásával a szívteljesítmény növekedése lehetséges, elsősorban a tachycardia kialakulása miatt. Azonban, ha a pneumoperitoneum 15-20 percnél tovább tart felnőtteknél, vagy ha a beteg CVS-ben szenved, a CO-szint csökkenése következik be, párhuzamosan a hörgő nyomásának növekedésével. üregek. Ez a helyzet a vér oxigénszállítási funkciójának csökkenését, a szervek és szövetek mikrocirkulációjának megsértését vonja maga után, és előfeltételeket teremt a tachycardia és a különböző típusú aritmiák kialakulásához, amelyeket nehéz megállítani.

Nem kevésbé jelentős a magas intraabdominális nyomás hatása a légzőkészülék működésére. Minden szerző felhívja a figyelmet a laparoszkópos műtétek veszélyére a spontán légzés hátterében. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a membrán mozgékonyságát korlátozza annak magas állása. Ennek eredményeként csökken a tüdőszövet nyújthatósága, a tüdő makro- és mikroatelektáziája, csökken a tüdő funkcionális reziduális kapacitása, lélegeztetési-perfúziós zavarok jelentkeznek és előrehaladnak, pulmonalis shunting, hipoxémia fokozódik, hypoventilláció, hypercapnia és légzési acidózis. fejleszteni.

Meg kell jegyezni, hogy a hypercapnia kialakulása nem csak a tüdő gázcseréjének a laparoszkópos manipulációk során bekövetkező intraabdominális nyomásnövekedés következtében bekövetkező változása, hanem a szén-dioxid hasüregből történő adszorpciója is. A CO2 jól oldódik a vérben, gyorsan átdiffundál a hashártyán. A vérbe jutásának mennyisége mind az intraperitoneális nyomástól, mind a műtéti beavatkozás időtartamától függ. A pneumoperitoneum CO2 segítségével történő alkalmazása során a vérbe történő gáz felszívódása a szén-dioxid koncentrációjának növekedésében a kilégzés végén (ETCO2), a szén-dioxid parciális nyomásában az artériás vérben (PaCO2), a szén-dioxid szintjében tükröződik. a tüdő CO2-termelése (VCO2), az acidózis kialakulásában. Ezek a légúti jellegű rendellenességek perifériás értágulathoz vezethetnek, ami tovább súlyosbíthatja a pneumoperitoneumhoz kapcsolódó hemodinamikai változásokat. Emellett nem szabad megfeledkezni a sejtek anyagcseréjének kialakuló perverziójáról, beleértve a szöveti légzést, valamint a szimpatikus-mellékvese-rendszer acidózis által kiváltott stimulációját, amely bezárja a pneumoperitoneum kóros hatásainak ördögi körét.

Külön meg kell jegyezni, hogy gyermekkorú betegeknél a CO2 gyorsabb és masszívabb vérbe jutására lehet számítani, a megfelelő paraméterek kifejezett változásával. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a peritoneum elnyelő felületének területe a testtömeg egységéhez viszonyítva gyermekeknél kétszer nagyobb, mint felnőtteknél. Felnőtteknél a szakirodalom szerint a hypercapnia és a légúti acidózis általában legkorábban 15 perccel a szén-dioxid befúvás után alakul ki brben. üregben, míg gyermekeknél az ilyen változások szinte azonnal a pneumoperitoneum felhelyezése után következnek be.

Egyes szerzők a pneumoperitoneum eltávolítása utáni első 30-180 percben megnövekedett szén-dioxid-kibocsátást észlelnek a tüdőben. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az adszorbeált CO2 20-40%-a a beteg szervezetében marad a hasüregből történő gáz eltávolítása után, és fokozatosan átjut a szövetekből a vérbe. Ezek az állapotok előfeltételeket teremtenek a késleltetett acidózis kialakulásához, amely egyes esetekben halálhoz vezet a posztoperatív időszakban.

A szén-dioxid ilyen sokféle negatív hatása ellenére a laparoszkópia során előnyben részesítették a hasüregbe történő injekciózáshoz. Sajnos az oxigén vagy levegő felhasználása a pneumoperitoneum létrehozásához, ami az üzemi körülmények között annyira logikus, teljesen lehetetlennek bizonyult, mert. ezeknek a gázoknak a robbanékonysága teljesen kizárta az elektrokoagulátorok és elektromos kések használatát.

A nem robbanásveszélyes dinitrogén-oxid azonos célú felhasználására tett ismételt kísérletek tanúskodnak e gáz felhasználásának lehetőségéről. A hasüregből kidiffundálva azonban az N2O megjósolhatatlan módon megváltoztatja az érzéstelenítés lefolyását. Ezenkívül ez a gáz képes felhalmozódni a test minden természetes és kóros levegővel töltött üregében, élesen növelve bennük a nyomást. A hélium túl drágának bizonyult és nehezen szállítható.

Most, miután megvizsgáltuk a szervezet életfunkcióiban a laparoszkópos manipulációk során bekövetkezett változások kórélettani alapjait, el kell térnünk az e manipulációkra jellemző szövődményekre.

Először is, a regurgitáció és aspiráció veszélye súlyos tüdőgyulladás későbbi kialakulásával. A hagyományos sebészeti beavatkozásoktól eltérően a gyomortartalom passzív kiáramlásának kockázata nem az indukciós érzéstelenítés kezdetén, hanem már a hasüregbe történő gáz befecskendezésekor különösen nagy. A megnövekedett nyomás hatása egyenletesen oszlik el minden szervre br. n) Amikor myoplegia kapcsolódik ehhez, a gyomor tartalma a nyelőcsőbe préselődik, és lehetővé válik, hogy az oropharynxba és légcsőbe áramoljon. És ha emlékszünk arra, hogy a gyomornedv alapvető szekréciójának szintje egy felnőttben körülbelül 50 ml óránként, akkor világossá válik, hogy az „üres gyomor” fogalma még egy tervezett, nyilvánvalóan nem táplált beteg számára is illegális. Így a laparoszkópia során egyetlen beteg sem mentes ettől a szövődménytől.

Másodszor, az alacsony perctérfogat szindróma, amely a vena cava és az aorta összenyomódásával, a vér újraelosztásával és a relatív hipovolémia előfordulásával jár.

Harmadszor, a membrán magas állása és a szén-dioxid adszorpciója okozta gázcsere zavarok a b.p.

Negyedszer, a kiterjedt szubkután tüdőtágulat előfordulásának lehetősége – és az ilyen eseteket leírják –, amely néha magától is megáll, anélkül, hogy speciális terápiát igényelne. Bonyolultabb a helyzet a pneumomediastinum (amelyet mindig rögzítenek a nyelőcső-gyomor csomópont területén végzett munka során, és akár szívtamponádot is okozhat) vagy pneumothorax kialakulásával. E szövődmények oka leggyakrabban a műtéti műszerek elmozdulása, vagy a tüdő barotrauma, vagy a hasüregből gáz behatolása a rekeszizom anatómiai vagy kóros hibáin keresztül.

A laparoszkópos műtétek egyik legveszélyesebb, életveszélyes szövődménye a gázembólia. A CO2 gyorsan felszívódik a hashártyán keresztül, és felszívódik a splanchnicus erekbe. Mivel nagyon jól oldódik a vérben, kis mennyisége látható szövődmények nélkül kerül a véráramba. A laparoszkópiában gyakran teremtenek feltételeket a szén-dioxid tömeges felszívódásához, ami CO2-embóliához vezet. Mindenekelőtt az ilyen állapot a csökkent splanchnicus véráramlás, amelyet magas intraabdominális nyomás vagy a vérkeringés súlyos generalizációja (perifériás érszűkület) figyelnek meg. A műtéti sérülés következtében tátongó vénás erek megjelenése ideális feltételeket teremt a már egész, fel nem oldott gázbuborékok véráramba jutásához. Hirtelen fellépő cianózis, szívritmuszavarok, éles vérnyomásesés, szívzörej, az ETCO2 jelentős növekedése, vagyis a jobb kamrai szívelégtelenség kialakulásának képe a pulmonális hipertónia és hipoxémia hátterében, nagy bizonyosság jelzi a gázembólia jelenlétét, és a pneumoperitoneum azonnali eltávolítását és intenzív intézkedéseket igényel, amelyek közül az első a műtőasztal fejvégének leengedése, masszív infúziós terápia és újraélesztési komplexum.

A splanchnikus véráramlás megzavarása, a vér újraelosztása és a központi hemodinamika megzavarása miatt a vesefunkció károsodhat a diurézis éles csökkenésével.

A posztoperatív időszakban a specifikus szövődmények közül a legjelentősebb a késleltetett légúti acidózis. Megjelenését az oldott szén-dioxidnak köszönheti, amelynek eltávolítása a szövetekből több órát vesz igénybe. Ennek a jogsértésnek a kijavításához annyira fontos a spontán megfelelő légzés minél gyorsabb helyreállítása. Ez különösen igaz gyerekekre, mert. a kábító fájdalomcsillapítók standard dózisai is hosszú távú légzésdepressziót okozhatnak náluk. Egyes betegeknél, különösen hosszan tartó laparoszkópos beavatkozások után, vérgázok szabályozása mellett a tüdő hosszan tartó mesterséges vagy asszisztált lélegeztetése javasolt.

A posztoperatív időszakban megjelenő ún. „phrenicus szindróma” szintén magas intraabdominális nyomással jár. A rekeszizom éles elmozdulása a pneumoperitoneum létrehozása és eltávolítása során, a rekeszizom intraoperatív magas állása a phrenicus idegek meglehetősen durva irritációjához vezet. Ennek eredményeként a műtét után a betegek fájdalmat szenvednek a supraclavicularis és subclavia területén, ami nagymértékben megnehezíti a légzést és szorongást okoz. A gyermekklinikán a phrenicus szindróma elszigetelt esetei fordulnak elő, főként annak a ténynek köszönhető, hogy a sebészek lényegesen kevesebb intraabdominális nyomást alkalmaznak, mint a felnőttekkel végzett munka során.

A fentiekből kitűnik, hogy a laparoszkópos manipulációk az alacsony műtéti trauma ellenére számos kompenzációs mechanizmust igényelnek a páciens szervezetében, amelyek bizonyos körülmények között kórossá válhatnak.

A beteg biztonságának biztosítása érdekében a laparoszkópia során szigorúan be kell tartani a következő szabályokat.

A tervezett laparoszkópiára kerülő beteget alaposan meg kell vizsgálni. Az anamnézis gyűjtése nagy figyelmet szentel. A létfontosságú szervek patológiájának jelenlétében további konzultációkat és vizsgálatokat írnak elő. Az SS- és a tüdőrendszer működéséről adatokra van szükség ahhoz, hogy felmérhessük kompenzációs képességeiket; koagulogram. A műtét előestéjén a sav-bázis állapot és a vérgázok vizsgálatát írják elő.

A sürgősségi műtéti patológiás beteg mindig a magas kockázatú csoportba tartozik. Úgy gondolják, hogy ennek a betegnek mindig tele van a gyomra (függetlenül az utolsó étkezés időpontjáról). A laparoszkópia során a gyomorfal aspirációjának és traumájának megelőzése érdekében intézkedéseket kell hozni a műtét előtti ürítés érdekében. Még az érzéstelenítés kezdete előtt d.b. korrigált hipovolémia. Nem számít, hogy műtéti patológia, vérzés vagy hosszú éhezési időszak, ismételt hányás, láz és tachypnoe okozza. A lehető legrészletesebb anamnézist gyűjtik össze. A VA súlyos funkcionális rendellenességei esetén a laparoszkópos beavatkozást el kell hagyni, mert ebben a helyzetben több nagyságrenddel nagyobb a kockázat, mint laparotomiával.

Minden betegnek megfelelő érzéstelenítést kell biztosítani, beleértve a megelőző érzéstelenítést is. A fájdalomra adott stresszválasz tovább súlyosbíthatja az intraoperatív helyzetet. A premedikációban nem csak a hagyományos antikolinerg és nyugtató szerek, hanem esetleg kábító fájdalomcsillapítók is szerepeljenek. A közelmúltban cikkek jelentek meg a helyi érzéstelenítők pozitív hatásáról a műtéti terület intraperitoneális öblítésére a manipulációk előtt és végén.

· A műtét során kötelező gyomorszonda és katéter elhelyezése a hólyagba. Ez nemcsak javítja a sebészek műtéti terepe láthatóságát, csökkenti a gyomor és a húgyhólyag aspirációjának és traumájának kockázatát, hanem újabb lehetőséget ad az érzéstelenítés megfelelőségének ellenőrzésére a diurézis mennyiségével.

· Megbízható hozzáférést kell biztosítani az érrendszerhez, tk. előre ismert, hogy jelentős infúziós támogatásra lesz szükség, nem beszélve a nagy vaszkuláris törzsek esetleges sérüléseiről és a gázembóliáról.

A laparoszkópia csak endotracheális érzéstelenítésben, mechanikus lélegeztetéssel végezhető hiperventilációs üzemmódban. A szakirodalom szerint a brp-ből származó szén-dioxid adszorpciójával kapcsolatos zavarok korrigálhatók a szellőztetés perctérfogatának 30%-os vagy annál nagyobb növelésével. Kivételt képeznek a diagnosztikai laparoszkópiák olyan felnőtteknél, akiknél megőrzött légzési és keringési funkció 20 percnél nem hosszabb.

· A dinitrogén-oxidot ki kell zárni az altatáskezelési tervből, a halotánt pedig a hosszú távú műtéteknél.

A szükséges monitoring komplexumnak a következő paramétereket kell tartalmaznia:

1. A nyomás brp-ben, mint a fő kórokozó tényező.

2. A szellőztetési paraméterek gondos ellenőrzése, szükség esetén korrekciója.

3. Hemodinamikai paraméterek. A pulzusszám és a vérnyomás a szükséges minimális ellenőrzés. Sajnos ezek a mutatók nem mindig nyújtanak teljes és objektív információt a hemodinamika állapotáról a laparoszkópia során. Kívánatos lenne az MA és az SV monitorozása.

4. Sav-bázis állapot és vérgáz összetétel.

5. Diurézis mértéke.

6. ETCO2, SaO2.

A laparoszkópos műtéteknél különösen szükséges a sebészek és az aneszteziológusok tevékenységének összehangolása. Ha a hemodinamikai paraméterek azt mutatják, hogy a beteg szervezete nem tud megfelelően reagálni a pneumoperitoneum okozta állapotokra, legalább az intraabdominális nyomást csökkenteni kell. Szövődmények esetén mindenekelőtt a pneumoperitoneum eltávolítása szükséges.

Végezetül szeretném még egyszer hangsúlyozni, hogy a laparoszkópos technika vitathatatlan előnyei nem feltétlenül jelentik ennek az eljárásnak a kijelölését. Semmiképpen sem szabad megfeledkeznünk arról, hogy az ilyen manipulációk során az érzéstelenítés kockázata gyakran jelentősen meghaladja a műtét kockázatát.

A megtekintéséhez engedélyezze a JavaScriptet

World J.Surg. 23, 794-800 (1999)]

CO 2 - Pneumoperitoneum: mit tudunk és mit kell tudnunk róla

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

A Kölni Egyetem 2. Sebészeti Klinikája
Köln, Németország.

absztrakt

A laparoszkópos technológia bevezetése a sebészetben annyira elsöprő volt, hogy a tudományos értékelés nem tartott lépést a gyakorlattal. Míg a kutatók továbbra is a pneumoperitoneum egészséges testre gyakorolt ​​hatásáról vitatkoztak, a laparoszkópiát már elkezdték alkalmazni olyan betegeknél, akiknek akut hasa hasi trauma vagy akut betegség következtében alakult ki. Ezért sürgősen további kísérletekre és klinikai vizsgálatokra van szükség egyértelműen meghatározott végcélokkal, hogy bizonyítékot szolgáltassunk a diagnosztikus laparoszkópia előnyeiről kritikus állapotú betegeknél.

Sertésekkel végzett kísérletekben a szerzők kimutatták, hogy a hasüregbe CO 2 befújással járó pneumoperitoneum még egészséges testben is gátolja a vékonybél perfúzióját és energiaanyagcseréjét. Az endotoxin infúzió okozta szisztémás gyulladásos válasz szindróma körülményei között a CO 2 -pneumoperitoneum negatív patofiziológiai hatásai jelentősen felerősödtek.

Azt is megállapították, hogy a megnövekedett koponyaűri nyomást fejsérülés esetén súlyosbítja a pneumoperitoneum kialakulása, míg a hasüreg alternatív (mechanikus) kitágítása esetén ez nem következik be. A pneumoperitoneum kritikus állapotú betegekre gyakorolt ​​hatásáról szóló jelenlegi irodalom erősen ellentmondásos. A cikk szerzői által megszerzett adatok, akik úgy vélik, hogy a pneumoperitoneum előírása akut betegségekben és hasi szervek sérüléseiben szenvedő betegeknél és áldozatoknál további súlyosbító tényező, amely bizonyos esetekben végső állapothoz vezethet. (angol szövegben - "katasztrófához vezethet"). A laparoszkópos gyakorlat jelenlegi terjeszkedése a sürgősségi sebészetben bizonyítékok hiányában még mindig humán kísérlet amelyet a legnagyobb felelősséggel kell végrehajtani, számos fiziológiai paraméter monitorozásával, és a klinikai kutatás követelményeinek megfelelően kell végrehajtani.

Azóta, hogy Georg Kelling 1901-ben elvégezte a kutya hasának első endoszkópos vizsgálatát, ennek az eljárásnak a neve és technikája sokszor változott, de az alapelvek változatlanok maradtak, és teljesen összhangban vannak a modern videolapaparoszkópia alapelveivel. A második "áttörés" ennek a módszernek a fejlődésének történetében egy automata készülék létrehozása volt a hasüregbe történő gáz befúvására, amelyet a huszadik század 60-as éveiben tervezett Kurt Semm nőgyógyász.

Míg a nőgyógyászok régóta és sikeresen alkalmazzák a diagnosztikus és terápiás laparoszkópiát, több évtizedes tapasztalatot gyűjtve a különféle beavatkozások terén, addig az általános sebészek az 1980-as évek végéig gyakorlatilag figyelmen kívül hagyták ezt a technikát. Az új módszerrel szembeni ellenállásukat addigra felváltotta a túlzott lelkesedés, és 2-3 hetente bővült az alkalmazás indikációinak listája. A laparoszkópia korábban elismert ellenjavallatai bizonyos betegségekben vagy bizonyos betegcsoportokban példátlanul rövid időn belül megszűntek. De még ma is szkeptikus, több hozzáértő és nyitott sebészek figyelmeztetik kollégáikat, hogy ne alkalmazzanak laparoszkópiát speciális állapotok, például terhesség, rosszindulatú daganatok, hashártyagyulladás vagy szepszis esetén.

Bár a laparoszkópia hasznossága az "sebészeti technológia, a betegbarátabb" A számtalan publikációban dokumentált bizonyítékok felhalmozódása a carboxy-pneumoperitoneum és a megnövekedett intraabdominális nyomás okozta kórélettani változásokra vonatkozóan elmarad ennek a terápiás és/vagy diagnosztikus módszernek a "nyomaitól". Az új technológia, a bizonyítékokon alapuló klinikai döntéshozatalon alapuló, bizonyítékokon alapuló megközelítéssel történő értékelése az egyes betegek számára nem a „tudományos aktivizmus” megnyilvánulása (Thomas Kuhn), hanem etikai szükségszerűség. Az evidenciaalapú – ahogy Sackett definiálja – olyan kutatást jelent, amely a klinikai gyakorlat gyakorlati problémáinak megoldására irányul, mind az alapvető, mind az alkalmazott problémákat illetően.

Kísérleti tanulmányok
A pneumoperitoneum patofiziológiai vonatkozásai.
(Módszer)

Míg számos publikáció a laparoszkópos műtét minimálisan invazív természetéről számol be kevesebb traumára, összehasonlító biztonságra és hatékonyságra vonatkozó állítások alapján, más jelentések az intraabdominalis szén-dioxid befúvásnak a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​negatív hatásait (akár végzetes kimenetelű állapotokat is) írják le, vagy megnövekedett intravénás hatást. -hasi nyomás a vékonybél vérkeringésére vagy megnövekedett koponyaűri nyomásra.

Annak érdekében, hogy megbízható adatokat szerezzenek a pneumoperitoneum megszűnése során vagy közvetlenül azt követően fellépő patofiziológiai változásokról, a szerzők több azonos típusú kísérletet is végeztek. A carboxypneumoperitoneum hatását a hélium pneumoperitoneum hatásával hasonlítottuk össze, és ezeket a technikákat gázmentes laparoszkópiával hasonlítottuk össze, melyben a műtéti tér kiterjesztését laparolifting segítségével érték el.

A kísérleti állatokat (laboratóriumi malacokat) véletlenszerűen csoportokba (kísérletek sorozata) csoportosítottuk, elaltattuk, intubáltuk, lélegeztettük, és olyan mérőberendezéshez csatlakoztattuk, amely lehetővé tette a fiziológiai paraméterek vizsgálatát a kísérleti protokollnak megfelelően. Különös figyelmet fordítottunk a szisztémás hemodinamika, a sav-bázis egyensúly, a gyulladásos mediátorok, a vékonybél keringésének, valamint a hemato-kolonikus gát integritásának (konzisztenciájának) vagy az intracranialis nyomásnak a felmérésére.

A kísérlet során a legfontosabb fiziológiai paraméterek stabil állapota melletti alkalmazkodási időszakot követően 15 Hgmm intraabdominális nyomással, vagy a hasfal felemelésével karboxypneumoperitoneumot végeztünk 3 órán keresztül, majd újabb megfigyelési időszak 2 óra.

A kísérlet azt a hipotézist tesztelte, hogy A pneumoperitoneum befolyásolja a szisztémás és intraabdominális hemodinamikát, a szisztémás és bélrendszeri sav-bázis egyensúlyt, a mediátorok felszabadulását, valamint az egészséges szervezet vékonybél falában zajló energiaanyagcserét. Ezen túlmenően a szerzők arra törekedtek, hogy a felhasznált gáz (CO 2 vagy hélium) jellegétől függően különbséget tegyenek a pneumoperitoneum élettani következményeivel.

A Carboxypneumoperitoneum szignifikáns növekedést okozott az átlagos artériás és portális nyomásban, valamint a vena cava és a pulmonalis keringés (különösen a pulmonalis artériás éknyomás) nyomásnövekedését okozta. Megbecsülték a vérben lévő CO 2 parciális nyomását is. A perctérfogat, a szívindex és az artériás vér pH-ja jelentősen csökkent. A hélium pneumoperitoneum hasonló, de kevésbé kifejezett hemodinamikai eltolódásokat okozott, amelyek a hasi desuffláció után gyorsan visszatértek eredeti állapotukba. Ezenkívül a hélium nem okozott szisztémás acidózist, ami a carboxypneumoperitoneumra jellemző.

A befújt gáz kémiai tulajdonságaitól függetlenül a pneumoperitoneum a vékonybél nyálkahártyájának pH-értékének csökkenését okozta, ami e szerv szöveteibe történő oxigénszállításának romlására utalt, i.e. a keringési hipoxiához. Metabolikus paraméterek (májenzim aktivitás, szérum laktát) és a különböző gyulladásos mediátorok (hisztamin, TNF-α, IL-I és IL-) vérkoncentrációi 6 ) nem változott jelentősen a kísérlet eredményeként.

Az állatok vékonybél szövetmintáiban történő megfigyelésének végén az adenozin-trifoszfát (ATP) tartalmát vizsgálták, mint e szerv energia-anyagcsere állapotának integráló mutatóját. Megállapítást nyert, hogy a szén-dioxid hasüregbe való befúvása az ATP-tartalom jelentős csökkenéséhez vezet, ellentétben az inert hélium hasüregbe történő bevezetésével. Ezek az adatok ismét megerősítik a vékonybél hipoxiájának kialakulását, amely tele van a nyálkahártya integritásának megsértésével és a fiziológiai mechanizmusok életképességével, amelyek megakadályozzák a bélflóra transzlokációját a véráramba.

A kísérletek eredményeit összegezve a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a pneumoperitoneum egészséges állatokban kifejezett vérkeringési változásokat és acidózist okoz, ami a szén-dioxid alkalmazásakor a legkifejezettebb. A pneumoperitoneum takarékosabb, héliumot használó változata nagyobb a gázembólia kockázatával.

Ezen eredmények klinikai jelentősége egészséges alanyokhoz viszonyítva jelentéktelennek tekinthető, míg súlyos társbetegségben, már fennálló keringési zavarban és különösen a splanchnicusban ischaemiás betegeknél ezek az adatok az endoszkópos műtét ellenjavallatának tekinthetők.

traumás agysérülés modelljében szenvedő állatoknál:
CO 2 pneumoperitoneum vagy hasfal lifting

A laparoszkópia javasolt az áldozatok hasi szerveinek állapotának felmérésére, bár ennek az ajánlásnak a biztonságossága még nem bizonyított. (a tanulmány 1966-1999-ben készült, a cikk 1999-ben jelent meg). A többszörös traumán átesett áldozatok 40%-ának intraabdominalis és intracranialis sérülései vannak. Az elmúlt években számos klinikai megfigyelés, valamint kísérleti állatkísérlet mutatott összefüggést a megnövekedett intraabdominális nyomás és a megnövekedett koponyaűri nyomás között. A sertésekkel végzett kísérleti vizsgálat ezen részének célja az volt, hogy összehasonlítsa a CO 2 -pneumoperitoneum és a hasfal visszahúzódásának hatását, mint a laparoszkópia alternatív módszerét olyan állatokon, ahol a koponyaűri magas vérnyomás (20 Hgmm) modellje felfújással jött létre. ballon behelyezése az epidurális térbe a szén-dioxid hasüregbe történő bevezetése vagy a hasfal vontatásának kezdete előtt.

A carboxypneumoperitoneum hátterében a koponyaűri nyomás jelentősen megemelkedett, majd a desuffláció utáni követés során fokozatosan visszaállt eredeti szintjére, de némileg emelkedett maradt. A hasfal visszahúzódása nem okozott jelentős koponyaűri nyomásnövekedést. Az emelés abbahagyása után azonban ismét a gázmentes laparoszkópia megkezdése előtti értékét jelentősen meghaladó szintre emelkedett. Ennek oka lehet traumás agysérülés, amelyet nem kezeltek, és az állatok túlhidratáltsága a kísérlet során.

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a pneumoperitoneum potencírozza az intracranialis magas vérnyomást azáltal, hogy csökkenti a vénás visszatérést és lassítja az agyi keringést. Normoventillált állatok vérében a CO 2 parciális nyomásának emelkedése további koponyaűri nyomásnövekedést okozhat a pneumoperitoneum alatti fokozott agyi véráramlás miatt.

Folytatódik a vita a diagnosztikus laparoszkópia értékéről a tompa hasi trauma esetén. A hasüregbe gáz befúvatása csak a koponyaűri károsodás gyanújával rendelkező áldozatok számos mutatójának gondos monitorozása mellett végezhető. Ezekben az esetekben a laparoszkópia legjobban gázmentes módszerrel végezhető.

A pneumoperitoneum hatása
a hemodinamikáról és a vékonybél állapotáról endotoxémiában:
CO 2 vagy hélium.

A 90-es években a gázlaparoszkópia indikációinak listája folyamatosan bővült. A korábban megfogalmazott ellenjavallatok összeomlottak a klinikai valóság nyomása alatt. Ezt a technikát egyre gyakrabban alkalmazzák szeptikus állapotú betegek akut hasi megbetegedéseiben, annak ellenére, hogy a bizonyítékokat csak néhány publikáció képviselte. Az intraabdominalis szeptikus fókusz kialakulása az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon lévő, kritikus állapotú betegeknél korántsem ritka jelenség. A különböző diagnosztikai módszerek megbízhatóságának hiánya gyakran kései sürgősségi műtéthez vezetett. Másrészt az indokolatlan laparotomia egy ilyen betegcsoportban a szövődmények és a mortalitás jelentős növekedésével jár. A laparoszkópia alkalmazása ebben a speciális betegcsoportban kiváló diagnosztikai és terápiás módszer lehet. A kísérleti tanulmány ezen részének célja a szén-dioxid vagy a hélium pneumoperitoneum hemodinamikára és a vékonybél gát integritására gyakorolt ​​patofiziológiai hatásainak értékelése volt. (az eredetiben - "bél integritás") szepszis modellel rendelkező állatokban.

A kontrollcsoport egészséges laboratóriumi sertésekből álló csoport volt, akiket nem végeztek pneumoperitoneum-kezeléssel, de állapotuk különböző paramétereit vizsgálták a teljes megfigyelési időszak alatt. A második csoportba tartozó állatoknak folyamatos intravénás endotoxin infúziót adtunk (2,0 µg endotoxin/testtömeg-kg/óra) a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) modellezésére. További két állatcsoportot modelleztek hasonló módon SIRS-sel, majd a pneumoperitoneumot szén-dioxiddal (3. csoport) vagy héliummal (4. csoport) hoztuk létre. Az endotoxin infúziót 30 perccel a befújás előtt kezdtük meg. A korábban ismertetett kísérletsorozathoz hasonlóan a 3 órás pneumoperitoneum és a deszuffláció után 2 órás fiziológiai megfigyelési időszak következett.

A SIRS endotoxin infúzióval történő modellezésének technikáját azzal a céllal választottuk ki, hogy ezzel a szindrómával megnyilvánuljanak, melynek jelenlétét előre meghatározott kritériumok szerint állapították meg:

1. az átlagos artériás nyomás csökkenése az eredeti érték 20%-ával
2. az átlagos pulmonális artériás nyomás 20%-os növekedése
3. a vér és a vékonybél nyálkahártya pH-értékének csökkenése 1%-kal, illetve 1,5%-kal
4. a leukociták számának 30%-os csökkenése

A második csoport (endotoxin és pneumoperitoneum) összes állatánál azonosították ennek az állapotnak a kritériumait. A Pneumoperitoneum (különösen szén-dioxid alkalmazása esetén) felerősítette az aortában és a pulmonalis artériában a vérnyomás csökkenését, valamint csökkentette az artériás vérben a hidrogénionok koncentrációját is, amely CO 2 alkalmazásakor 7,2 alá csökkent. A leukociták számának csökkenése kifejezettebb volt a pneumoperitoneum után a SIRS hátterében.

A carboxypneumoperitoneum során kialakult és mélyült a vékonybél nyálkahártyájának acidózisa, ami a bélfal vérkeringésének paramétereinek romlására utalt. A kísérlet végén a vékonybél szövetének ATP-tartalma harmadával kevesebb volt, mint a többi csoportban, ami az energiaszubsztrátok metabolizmusának romlására utal. Ezen túlmenően, ebben a csoportban 2 órával a deszuffláció után az endotoxin koncentrációja a vérben szignifikánsan magasabb volt, mint a SIRS modellt használó többi csoportban.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a pneumoperitoneum endotoxémia esetén a szisztémás hemodinamika és a sav-bázis egyensúly romlását okozza. Néhány megfigyelt hatás meglehetősen veszélyes volt. (az eredetiben - "egyes hatások veszélyeztetik a létfontosságú stabilitást"). A pneumoperitoneum a gázválasztástól függetlenül a bélfal oxigénellátásának romlását okozta. A CO 2 befúvás mellékhatása volt az ATP szintézis romlása és a bélnyálkahártya energiaanyagcseréjének romlása, amely a kórokozó mikroflóra transzlokációját szolgáló gát létfontosságú funkcióját látja el. A bél gát funkciójának csökkent energiaellátása a vér endotoxin-koncentrációjának magasabb szintjében nyilvánult meg, ami hélium alkalmazásakor nem volt megfigyelhető. A kísérlet eredményei legalább alaposabb monitorozást igényelnek szeptikus és rendkívül kritikus betegek laparoszkópiás eseteiben.

Irodalmi áttekintés:
A Pneumoperitoneum kóros jellemzői -
Mit tudunk?

Normális esetben az átlagos intraabdominális nyomás nulla vagy még ennél is alacsonyabb, ezért ennek a fiziológiai paraméternek a jelentős növekedését alaposan tanulmányozták különféle klinikai problémákkal kapcsolatban. A súlyos intraabdominális vérzés és néhány hasi trauma mellett a pneumoperitoneum laparoszkópia céljából történő felhelyezése egy másik klinikai helyzetté vált, amelyben a hasi nyomás élesen megemelkedik. Sőt, a pneumoperitoneum létrehozásához befújt gáz kémiai természete a legfontosabb élettani folyamatok lefolyására is többdimenziós hatással van. A pneumoperitoneum során a szervezetben végbemenő kóros elváltozások kutatását jóval azelőtt végezték, hogy a sebészek ezt a módszert a mindennapi gyakorlatukban különböző betegségek esetén alkalmazni kezdték volna, de az elmúlt években a tudományos "aktivizmus" számtalan publikációt eredményezett a laparoszkópos műtétek növekvő népszerűsége miatt. A cikk következő részeiben arra a kérdésre próbálunk választ adni, hogy mit tudunk a pneumoperitoneum okozta élettani rendellenességekről.

Változások a szisztémás hemodinamikában
és sav-bázis egyensúly

A klinikán és a kísérletben a pneumoperitoneum patofiziológiai következményeit - a hemodinamika, a sav-bázis egyensúly és a légzés megsértését, valamint a gáz és a nyomás kémiai tulajdonságainak hatását a hasüregben tanulmányozták. Megfigyeléses és kontrollált randomizált vizsgálatokban a beteg műtőasztalon elfoglalt helyzetének hatását, valamint a gázlaparoszkópia következményeit értékelték a különböző kockázati tényezők kombinációival rendelkező betegcsoportokban. Ezek a vizsgálatok igen szerteágazóak voltak, különböztek egymástól a feladatokban, a végső célokban és a kutatási módszerekben. Eredményeik nem teszik lehetővé, hogy a laparoszkópia hatását összességében jellemezzük, csak az egyes téglákat reprezentálva, amelyek az orvosi ismeretek megalapozását szolgálják.

Hemodinamikai változások a kísérő betegségekkel nem terhelt fiataloknál, az ASA skálával értékelve (Amerikai Aneszteziológusok Társasága, súlyossági besorolási skála) egy-két pont (ASA-1 és ASA-2) a perctérfogat-frakció csökkenése, az átlagos artériás nyomás növekedése és a teljes perifériás ellenállás volt. Csak néhány tanulmány elemezte a laparoszkópia patofiziológiai következményeit súlyosabb ASA besorolású betegeknél. Stuttmann és munkatársai 20, ASA 3-4-es beteg monitorozásának eredményeit foglalták össze laparoszkópos cholecystectomia során. Arra a következtetésre jutottak, hogy ez a műtét átmeneti koszorúér-elégtelenséget okozhat a hemodinamikai változások miatt. Mindazonáltal ezek a szerzők a műtétet elfogadhatónak tartották a betegek jellemzőinek alapos ismeretében, a megfelelő monitorozásban és a nemkívánatos patofiziológiai hatások időben történő kijavításában. A szerzők egy másik csoportja összehasonlító elemzést végzett ezen betegcsoporton.

A Carboxypneumoperitoneum változásokat okoz a sav-bázis egyensúlyban, például a pH, a bikarbonát és a BE (lúgos tartalék) csökkenést, a szén-dioxid parciális nyomásának növekedését, függetlenül a műtét időtartamától és a pneumoperitoneumtól, és a térfogat figyelembe vétele nélkül. befújt gázból. A CO 2 felszívódása mellett ennek oka lehet a szöveti hipoperfúzió is. Nem szövődményes betegeknél a szerzők által feljegyzett változások nem vezettek nyilvánvaló klinikai következményekhez.

Különböző kutatócsoportok alternatív pneumoperitoneum gázokat teszteltek, hogy csökkentsék a szén-dioxid-befúvás okozta mellékhatásokat. Néhányan közülük a pneumoperitoneumot héliummal tesztelték klinikai környezetben. Azt találták, hogy a CO 2 -vel ellentétben ez a gáz nem okoz légúti acidózist, és potenciálisan előnyös volt légúti betegségekben szenvedő betegeknél. Ezenkívül ezek a megfigyelések minimális változásokat mutattak a szívben, ami további előnyt jelentett a szívbetegségben szenvedő betegeknél. A klinikusok aggódnak amiatt, hogy a hélium használata tele van a laparoszkópia során a gázembólia fokozott kockázatával, ami korlátozza a klinikai környezetben való alkalmazását. Ezek a szempontok azonban nem tükröződnek a héliumot "embereken végzett kísérletekben" tesztelő szerzők publikációiban: tapasztalataik túl kicsik ahhoz, hogy bármiféle következtetést lehessen levonni.

Változások az intraabdominalis makro- és mikrokeringésben

Számos kísérleti és klinikai vizsgálat igazolta az intraabdominalis keringés változásait a pneumoperitoneum során, amelyet leggyakrabban szén-dioxid-használat vált ki. A hasi szervek (és a retroperitoneális tér) vérkeringése anatómiai pontosítást a Hasnyálmirigy Iskola anyagainak Fordítója és Összeállítója - d.m.s. Krasznorogov V.B.): a máj, a vese és a gyomor-bél traktus üreges szerveit indirekt módszerekkel (pl. tonometriával) vagy direkt mérésekkel (pl. lézer Doppler áramlásmérővel) mérték. Az ilyen vizsgálatok eredményeinek értékelésekor mindig szem előtt kell tartani a fiziológiai mérések módszertani vonatkozásai által támasztott korlátokat. Azonban a laparoszkópos kolecisztektómia utáni halálos kimenetelű bél ischaemiára vonatkozó publikált megfigyelések további kiterjedt tanulmányozást igényelnek.

Egy klinikai vizsgálat során megállapították, hogy az intraabdominális nyomásnövekedés a beavatkozás időtartamától függően csökkenti a szervek véráramlásának térfogatát a gyomorban, a májban, a jejunumban és a vastagbélben. Összegezve ezeket az adatokat, a szerzők megjegyzik, hogy a bélrendszeri erek már meglévő patológiás állapotában a nagynyomású pneumoperitoneum hozzájárulhat az emésztőrendszer üreges szerveiben ischaemiás rendellenességek kialakulásához, és terminális állapotokat okozhat.

Az intrakraniális nyomás változásai

A traumás sérüléseket szenvedett áldozatok hasüregének laparoszkópos vizsgálatát már régen - a múlt század 70-es éveinek végén - javasolták. Tekintettel arra, hogy a hasi traumát gyakran craniocerebrális traumával kombinálják, megalapozott volt a laparoszkópia során megnövekedett intraabdominalis nyomás és az intracranialis hypertonia kapcsolatának vizsgálata. Számos kutató számolt be olyan klinikai és kísérleti megfigyelésekről, amelyekben a megnövekedett hasi nyomás a koponyaűri nyomás növekedését, valamint az agyi erek nyomását okozta. Az általuk megszerzett adatok agykárosodásban szenvedő és ilyen anamnesztikus jelek nélküli áldozatokra vonatkoztak. Az intraabdominalis és az intracranialis hipertónia közötti patogenetikai kapcsolatok nem teljesen egyértelműek, bár feltételezhető, hogy az eredete a vénás vér agyból való kiáramlásának megsértése és az agyszövet hatékony perfúziójának ezzel járó csökkenése. A hélium vagy a dinitrogén-oxid hasüregbe történő befújása szintén jelentősen növelte a koponyaűri nyomást, bár sokkal kisebb mértékben, mint a carboxypneumoperitoneum esetében. Ezeket az adatokat az akut traumás sérülések kezelésében részt vevő sebészeknek figyelembe kell venniük, növelniük kell éberségüket, és lehetővé kell tenniük a megfelelő monitorozást a diagnosztikai vagy terápiás laparoszkópia során az esetleges agykárosodásban szenvedő betegeknél.

A pneumoperitoneum hatásai
akut hipovolémiával

HoH. S. társszerzők az elsők között vizsgálták a carbopneumoperitoneum hemodinamikai hatásait hemorrhagiás sokk állatmodelljében. Ezek a szerzők arra törekedtek, hogy felmérjék a diagnosztikus laparoszkópia biztonságossági fokát az áldozatok kontingensében a súlyos mechanikai trauma akut periódusában. Megállapították, hogy sokk esetén a masszív volémiás terápia ellenére a stroke volumene élesen csökken, pneumoperitoneum esetén az acidemia vagy hypercapnia elkerülhetetlen és visszafordíthatatlan. Ezek a kutatók kimutatták hogy a súlyos hipovolémiában szenvedő betegek hasüregébe történő CO 2 befújása végzetes lehet. Éppen ellenkezőleg, néhány hasonló körülmények között végzett klinikai vizsgálat során a kapott eredmények egyenesen ellentétesek voltak. Az izraeli szerzők egy csoportja tanulmányának célja a méhen kívüli terhesség kezelése hipovolémiás sokk esetén. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a laparoszkópos beavatkozás biztonságos elvégzése optimális érzéstelenítéssel és a kardiovaszkuláris rendszer paramétereinek informatív monitorozásával biztosítható. A rendelkezésre álló adatok alapján időszerűtlen lenne a hemodinamikai instabilitást a laparoszkópia abszolút ellenjavallatának nyilvánítani, de ennek ellenkezőjére vonatkozó bizonyítékok még mindig nem elegendőek, és minden ilyen esetet a klinikai szakértelem optimális szintjén kell mérlegelni.

Kórélettani változások
hashártyagyulladással és szeptikus állapotokkal.

Mivel a laparoszkópiát egyre gyakrabban alkalmazzák hashártyagyulladás és szeptikus állapotok által komplikált esetekben, továbbra is fennáll az elméleti aggály, hogy a carboxypneumoperitoneum növeli a bakteriémiát. Az olyan beavatkozások technikai megvalósíthatóságának bizonyítása, mint a perforált peptikus fekélyek megszüntetése, a vérmérgezés megszüntetése ellenére sem bizonyítja a módszer biztonságosságát. Kis számú megfigyelés nem biztos, hogy elegendő bizonyítékot szolgáltat a laparoszkópos beavatkozások kockázatának csökkenésére szeptikémia esetén (rossz minőségű vizsgálatok).

Eleftheriadis E. és munkatársai patkányokon végzett kísérletekben kimutatták, hogy a pneumoperitoneum bél ischaemiát, szabad oxigéngyökök képződését és bakteriális transzlokációt okoz a gáznak a bélfalra és a mikrobatestekre gyakorolt ​​mechanikai hatása miatt. A kutatók más csoportjai azt vizsgálták, hogy a pneumoperitoneum növeli-e a hashártyagyulladás és a bakteremia gyakoriságát vagy súlyosságát különböző állatmodellekben. A kísérleti hashártyagyulladást különféle módszerekkel reprodukálták: a fekély perforációjával, a vakbél lekötésével és punkciójával, baktériumok vagy széklet intraperitoneális beoltásával, a vékonybél perforációjával vagy elzáródásával. E tanulmányok eredményei erősen ellentmondásosak voltak. Míg egyes szerzők nem számoltak be a bakteriémia, az intraabdominális tályogképződés és a szepszis korrelációinak növekedéséről, mások fokozott bakteriális transzlokációról, a hashártyagyulladás súlyosságáról és a szepszisről számoltak be, összhangban a cikk szerzőinek endotoxémiás modellből származó megállapításaival.

Egy Franciaországban végzett klinikai vizsgálatban a bakteriémia hiányát és a szövődmények előfordulási gyakoriságának növekedését találták laparoszkópos kezelés alatt álló hasüregben szeptikus folyamatokkal rendelkező betegeknél [39]. Ezenkívül a laparoszkópiát olyan kritikus állapotú betegeknél alkalmazták, akiknek intraabdominális fertőzései voltak, és a szerzők biztonságos és meglehetősen megfelelő kezelési módszerként javasolták [11, 40]. Ebben az esetben ismét olyan eltéréssel szembesülünk a kísérletek eredményei között, amelyek egyrészt a laparoszkópia kiegyensúlyozott és óvatos megközelítésének szükségességét jelzik számos klinikai helyzetben, másrészt pedig az e módszerrel végzett kiváló eredményekről szóló beszámolók között. a másik.

A pneumoperitoneum kóros jellemzői:
Mit kell tudnunk róluk?

A laparoszkópos sebészet új irányt nyitott a sebészeti gyakorlatban, és számtalan kísérleti és klinikai vizsgálat mond ellent megállapításainknak (mind a biztonság, a költséghatékonyság és az elérhetőség, mind a laparoszkópiával összefüggő patofiziológiai jelenségek tekintetében). Jelenlegi ismereteink a pneumoperitoneum patofiziológiai vonatkozásairól nem adnak teljes képet a hasüregbe történő gáz befújása okozta élettani zavarokról. Meglepő módon a hasüregbe történő gázbefúvás hatásának vizsgálata során kapott kísérleti állatmodellek eredményei gyakran ijesztő képet festenek, míg az „emberkísérletnek” nevezhető klinikai vizsgálatok, figyelmen kívül hagyva az állatokon kapott riasztó adatokat. beszámolni a laparoszkópos műtét jó eredményeiről, ami tükrözi a tudományos jelentések világa és a valóság világa közötti eltérés mértékét.

Mit kell igazán tudni a carboxypneumoperitoneum patofiziológiai vonatkozásairól? Véleményünk szerint még nem halmoztunk fel adatokat a szervezetben bekövetkezett változásokról molekuláris szinten. De mindenekelőtt össze kell gyűjtenünk azokat a klinikai információkat, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a laparoszkópia után azonnal és hosszabb időn belül megelőzzük betegeink káros következményeit. Hasznos prognosztikai kritériumokat kell meghatároznunk a laparoszkópia konkrét helyzetekben és bizonyos betegcsoportokban való megvalósíthatóságának értékeléséhez. Kit fenyeget a végzetes bél ischaemia? Milyen fokú hemodinamikai instabilitás esetén kell laparoszkópiát végezni? Melyik trauma áldozatánál alakul ki kritikus koponyaűri magas vérnyomás? Melyik terhes nő elveszíti gyermekét laparoszkópos műtét után? A kutatóknak bizonyítékokon alapuló válaszokat kell találniuk ezekre a kérdésekre, hogy biztosítsák a legmagasabb színvonalú ellátást.

Hivatkozások

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie és Koelioskopie. Csámcsogva rág. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Grey, ÉN VAGYOK. Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Bizonyítékokon alapuló orvoslás: mi az és mi nem. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: A CO2 pneumoperitoneum hatása a hemodinamikára vérzéses állatokban. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y.: Változások a splanchnicus véráramlásban és a kardiovaszkuláris hatásokban szén-dioxid peritoneális befújása után. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Laparoszkópos cholecystectomiát követően végzetes bél ischaemia. Br. ÉN. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: A diagnosztikai laparoszkópia növeli az intracranialis nyomást. ÉN. Trauma-16:815.1994

7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M.: Sürgősségi laparoszkópia. Am. ÉN. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Traumacentrumban kezelt fejsérüléses és extracranialis sérüléses betegek mortalitása. ÉN. Trauma 29:1193, 1989

9. Mijangos, I. L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Az intrakraniális nyomás változásai a szén-dioxid pneumoperitoneum során normovolémiás és hipovolémiás állatokban. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elektív intraoperativ intracranialis nyomás monitorozás laparoszkópos cholecystectomia során. Boltív. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M.: Diagnosztikus laparoszkópia intenzív terápiás betegnél. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I.: Véletlenszerűen tenyésztett és genetikailag meghatározott állatok felhasználása az orvosbiológiai kutatásokban. Am. ÉN. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Hogyan válasszunk megfelelő végpontot. In: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, szerkesztők. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: A publikált kutatások kritikai értékelése. In: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, szerkesztők. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B.: Az általános érzéstelenítés hatása a hacmodinamikai eseményekre laparoszkópia során CO2-elégtelenséggel. Acta Anesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. ravasz, A.I., esztergályos, ÉN., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. A hemodinamikai funkció transzoesophagealis echokardiográfiás értékelése laparoszkópos cholecystectomia során. Br. ÉN. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Haemodinamikai változások laparoszkópos cholecystectomián átesett betegeknél: mérés transzthoracalis elektromos bioimpedanciával. Br. ÉN. Anaesth. 70:681 (1993)]

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M.: Haemodinamikai változások laparoszkópos cholecystcctomia során magas kockázatú betegekben. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H.: Sind Risikopatienten zur minimal-invaziven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirug 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Sav-bázis egyensúly elváltozások laparoszkópos cholecystcctómiában. Surg. Endosc. 11:707 (1997).

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Hélium befúvás laparoszkópos műtétekhez. Surg. Gynecol. obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: A hélium biztonságossága hasi befúváshoz. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. dúcház, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akut intestinalis ischaemia laparoszkópos cholecystectomia után. Br. ÉN. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanchnic mikrokeringési változások CO2 laparoszkópia során. ÉN. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A. B., Slanton, W. W., Bartlett, R. H.: Laparoszkópia a has tompa és áthatoló sérüléseinek diagnosztizálásában. Am. ÉN. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, I.M., Sugerman, SZIA., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Az akut hasi kompartment szindróma következtében megnövekedett koponyaűri nyomás kezelése kombinált hasi és fejsérülésben szenvedő betegeknél. ÉN. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M. S., Baldwin, N. G., Largiader, F., Zucker, K. A.: A szén-dioxid, a dinitrogén-oxid és a hélium pneumoperitoneum koponyaűri nyomásra gyakorolt ​​kórélettani hatásainak összehasonlítása. Am. ÉN. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D. S.: Operatív laparoszkópia a méhen kívüli terhesség kezelésére hipovolémiás sokkban szenvedő betegeknél. ÉN. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H.: Perforált peptikus fekély laparoszkópos és hagyományos zárása. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M. L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G. B., Gigot, J. F., Legrand, M., Limbosch, J. M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Perforált nyombélfekély laparoszkópos javítása: prospektív multicentrikus klinikai vizsgálat. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Bél ischaemia, oxidatív stressz és bakteriális transzlokáció a megnövekedett hasi nyomásban patkányokban. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: A szén-dioxid pneumoperitoneum hatása a bakteriémiára és az endotoxaemiára a peritonitis állatmodelljében. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: A pneumoperitoneum hatása a gyomorfekély perforációja által kiváltott hashártyagyulladás mértékére és súlyosságára patkányban. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L.: Növeli-e a pneumoperitoneum a laparoszkópia során a bakteriális transzlokációt? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E.: CO2 pneumoperitoneum hatása a bakteriémiára kísérleti hashártyagyulladásban. Eur. Surg. Res. 28:124, 1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Növeli-e a laparoszkópia a hactcrcmiát és a cndotoxcmiát egy pkritonitis modellben? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C.: Laparoszkópos vakbéllekötés és punkció patkányban. Surg. Endosc. 11:1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J. G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E.: Az elzáródott vékonybél perioperatív perforációja által okozott laparoszkópia és scptic disscintio: kísérleti vizsgálat. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G.: Hasi fertőzések laparoszkópos kezelése gcncratc hactcrmias? Prospektív tanulmány: 75 eset. J. Chit. (Párizs) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K. L.: Laparoszkópia kritikus betegekben. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoszkópia kritikus betegekben. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Sokáig nem alkalmazták széles körben: nem volt elég jó speciális felszerelés, csak cisztókat és thoracoscopokat használtak erre a célra. A módszertan tökéletlensége számos hibához, bonyodalmakhoz és gyakran magának a módszernek a hiteltelenségéhez vezetett. A fizika rohamos fejlődése, az optikai ipar hozzájárult a laparoszkópok fejlesztéséhez. A laparoszkópiát csak az 1960-as évek óta használják széles körben.

Laparoszkópia jelenleg sikeresen alkalmazzák a hasi szervek zárt traumájának és az elülső hasfal sebeinek diagnosztizálásában. A laparoszkópia zárt hasi sérülés esetén hozzájárul a diagnosztika szempontjából nehéz patológia korai felismeréséhez és a műtéti segítség időben történő biztosításához, amit a tudósok megjegyzenek.

Kombinált sérülésekben szenvedő betegeknél javasolt, akiknél az eszméletvesztés miatt a klinikai adatok alapján nem lehet megállapítani a súlyos állapot okát (agykóma, poszthemorrhagiás összeomlás, alkoholmérgezés). Ilyen körülmények között a laparoszkópia az objektív diagnózis kevésbé traumás módszere, mint a diagnosztikai laparotomia. A sokk nem ok a laparoszkópia elutasítására, mivel a vizsgálat segít a vérzés forrásának feltárásában. Súlyos egyidejű traumás betegeknél a vizsgálatot érzéstelenítésben kell elvégezni, minimális mennyiségű gáz alkalmazásával a pneumoperitoneum felhordásához.

A laparoszkópia nagyon fontos kiegészítő információkkal szolgálhat a helyes diagnózis felállításához és a kezelési módszer kiválasztásához. Természetesen nem alkalmazható, ha az intraabdominalis katasztrófa diagnózisa klinikailag egyértelmű, és a laparocentézis eredménye pozitív. Kétes esetekben a laparoszkópia éppen ellenkezőleg, elengedhetetlen, mivel lehetővé teszi a hasi szervek károsodásának azonosítását, vagy lehetővé teszi a műtét elutasítását. A laparoszkópia összetettebb, ismert készségeket igényel, de megbízhatóbb diagnosztikai módszer, mint a laparocentézis.

Laparoszkópia egészségügyi intézményekben speciálisan képzett személyeknek kell elvégezniük. A laparoszkópia technikáját elsajátító sebész számára a fő nehézségek nemcsak annak végrehajtásában, hanem a laparoszkópos kép helyes értékelésében is jelentkeznek. Bizonyos készségekkel és a műszerek állandó készenlétének függvényében a tanulmány legfeljebb 10-20 percet vesz igénybe. A laparoszkópia ellenjavallt az elülső hasfal többszörös hegei, súlyos bélfeszülés és a beteg terminális állapota esetén.

Az optimális érzéstelenítés típusának megválasztása hozzájárul a laparoszkópia sikeréhez az egyidejű traumás betegeknél. A zárt hasi sérülés laparoszkópiáját helyi érzéstelenítésben és általános érzéstelenítésben is végezzük. A modern aneszteziológia eredményei általában javították eredményeit. Megfigyeléseink azt mutatják, hogy kombinált traumák esetén a helyi érzéstelenítés önmagában történő alkalmazása fájdalomcsillapítókkal és fenotiazinokkal nem mindig hatékony (fájdalom, gyenge relaxáció, stressz), és bonyolítja a vizsgálatot. Ebben a tekintetben, amikor csak lehetséges, érzéstelenítést kell alkalmazni. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a zárt hasi traumával egyidejűleg szenvedő betegeket főként hipoxiával és hemodinamikai zavarokkal látják el, amelyek a hasüregbe gáz bejutása után hangsúlyosabbá, esetenként fenyegetővé válnak (a rekeszizom mozgékonyságának korlátozása, a térfogat csökkenése). a mellüreg). Ebben a tekintetben az optimális érzéstelenítés típusának kiválasztásakor ajánlatos minden esetet egyedileg megközelíteni, figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát.

A műszeres kutatási módszerek megkezdésekor célszerű a mindig helyi érzéstelenítésben végzett laparocentézissel kezdeni, és csak nem kellően pontos eredmény megszerzése után végezni laparoszkópiát.

A laparoszkópia technikája egyszerű, és a következő fő pontokból áll:

1. pneumoperitoneum felhelyezése;
2. trokár, majd optikai cső bevezetése a hasüregbe;
3. a hasi szervek vizsgálata.

A laparoszkópia előtti pneumoperitoneum felhelyezése döntő pillanat, mivel ez egyfajta "légbuborékot" hoz létre a hasüregben. Amikor a beteg testének helyzete megváltozik, a "légbuborék" helye is megváltozik.

A pneumoperitoneum felhelyezéséhez a tudós speciális tűt javasolt, tompa véggel és oldalsó lyukkal.

A tűt általában balról szúrják be a köldököt és a csípőcsont elülső felső tengelyét összekötő vonal középső és külső harmadának határán lévő pontig.

Ugyanakkor emlékezni kell a laparoszkópia leggyakoribb szövődményére - az omentum emphysemájára, amely 4,1% -ban fordul elő. Anélkül, hogy jelentősen befolyásolná a beteg állapotát, nagymértékben megnehezíti a vizsgálatot. Ezért sok modern laparoszkópnak van egy további csatornája a trokárban, hogy a vizsgálat során további gázt fecskendezzen a hasüregbe. A laparoszkópos trokárok laparocentézis során célszerű pneumoperitoneumot felhelyezni a trokár említett csatornáján keresztül. A tűnél nagyobb átmérőnek köszönhetően a trokár taszítja az omentumot és a beleket anélkül, hogy megsértené azok integritását.

Ami a többi szövődményt illeti, a tudósok szerint a laparoszkópiát az esetek 0,43% -ában a preperitoneális és 0,57% -ában szubkután tüdőtágulás bonyolítja. A preperitoneális emfizéma akkor fordul elő, ha a hasfalat nem teljesen lyukasztják át, és gázt fújnak be a trokár hüvelyen keresztül. Subcutan emphysema léphet fel a hasüregből a bőr alatti zsírszövetbe visszamaradó levegő beszívása következtében. Ilyen szövődményeket nem tapasztaltunk, gondos kezeléssel elkerülhetők.

Egyelőre nincs egyetértés abban, hogy milyen gázt és milyen mennyiségben kell a hasüregbe fecskendezni, milyen eszközökkel lehet a legjobban felvinni a pneumoperitoneumot. Elvileg a legtöbb szerző úgy véli, hogy minél több gáz kerül a hasüregbe, annál jobbak a feltételek a belső szervek vizsgálatához. A hasüregbe bevezetett gáz térfogatának meghatározásának kérdésének a tudósok szerint nincs gyakorlati jelentősége, mivel az eljárás során elkerülhetetlen a gáz állandó szivárgása és felszívódása, ezért a vizsgálat során rendszeresen be kell fújni a gázt.

Különféle gázokat használnak, beleértve a vattán keresztül szűrt közönséges levegőt, amelyet Janet fecskendőjével fecskendeznek be.

A pneumoperitoneumhoz oxigént, dinitrogén-oxidot, szén-dioxidot használtunk, de a levegő bevezetéséhez képest nem tapasztaltunk előnyt. Ezzel kapcsolatban az elmúlt években egy Richardson ballon segítségével furacilin oldaton keresztül szűrt levegőt pumpáltunk.

A befecskendezett gáz mennyiségének kérdését egyénileg kell eldönteni, az altatási módszer megválasztásától, az áldozat szubjektív érzéseitől, a has külső alakjától és rugalmassági fokától függően.

A gáz nagy részének befújása előtt legfeljebb 500 ml-es vizsgálati adagot kell bevezetni a hasüregbe. Ha a megadott dózis nem okoz légzési elégtelenség tüneteit vagy a beteg állapotának éles romlását, akkor a laparoszkópiához szükséges (2-5 l) gázmennyiséget adjuk be. Ha a fenti fenyegető tünetek jelentkeznek, a hasüregbe történő további gáz bevezetést és általában a laparoszkópiát el kell hagyni, mivel a páciens állapotának éles romlása összefüggésbe hozható a mellkasba való gázáramlással a membránszakadáson keresztül.

A trokár és az optikai cső bemutatása. A trokár behelyezési helyének kiválasztása az elülső hasfalon a vizsgálat céljától, egy adott szerv vizsgálatának szükségességétől és a műtét utáni hegek jelenlététől függ.

Mivel azonban meg kell vizsgálni a hasüreg összes szervét, a legkényelmesebb helyet választják - a köldök közelében.

A hasfal átszúrása, a trokár stílus eltávolítása és a pneumoperitoneum felhelyezése után a laparoszkóp optikai csövét a burkolaton keresztül a hasüregbe helyezzük. A laparoszkóp trokár burkolata és az optikai csövének vége a hasfallal párhuzamosan helyezkedik el, a csövet a xiphoid folyamat irányába tolva előre.

A laparoszkóp optikai csövének a hasüregbe történő bevezetése után az optikai rendszerek szobahőmérséklet és testhőmérséklet különbsége miatti párásodása miatt a szervek képe homályos, elmosódott. 1-2 perc elteltével az optikai rendszer felmelegszik, és tiszta kép jelenik meg.

A hasi szervek vizsgálatát fontos bizonyos sorrendben elvégezni. Először a májat vizsgáljuk, és az óramutató járásával megegyező irányban folytatjuk a vizsgálatot.

Vannak olyan belső szervek sérülései, amelyek lokalizációja alapján laparoszkópiával nem mutathatók ki, mivel a hasüregben úgynevezett vakfoltok vannak - olyan helyek, amelyek laparoszkóppal nem hozzáférhetők.

A hasüreg határainak kitágítása érdekében laparoszkópos manipulátor használható, amelyet manipulációs trokáron keresztül juttatnak be a hasüregbe.

A manipulátor segít a hasüreg „vak” zónáinak laparoszkópon keresztül történő vizsgálatában, a máj szélének felemelésében, a vékonybél hurkait, máj, epehólyag, lép, gyomor hurkait lefedő nagyobb omentum eltávolításában, a hurkok kiszorításában vagy lenyomásában. a vékonybél, a méh, a függelékek, valamint a különféle kóros oktatás. A vizsgálati terület kiterjesztése mellett a manipulátor használható a parenchymalis szervek integritásának megsértésének és a vérző területek ideiglenes összenyomásának kimutatására.

Manipulátorként egy üreges fémrudat használnak, amelynek gomb alakú munkavége kanülben vagy fogantyúban végződik. A manipulátor átmérője 3,5 mm, hossza - 450 mm. Ez a hosszúság lehetővé teszi a belső szervek részletes vizsgálatát a hasfal bármely pontjáról.

A manipulátor használata laparoszkópia során zárt hasi traumás betegeknél különösen kombinált sérülések esetén szükséges, amikor a hasüregvizsgálat határainak kiterjesztése érdekében bármilyen testhelyzet-változás súlyos következményekkel jár (sokk, hemodinamikai zavar).

A tudósok a holttesteken végzett kísérletek során a következő adatokat kapták a különböző szervek láthatóságáról a laparoszkópia során: parietális peritoneum - 100%, máj - 94%, nagyobb omentum - 93%, rekeszizom - 90%, vékonybél - 82%, szigmabél - 81 %, vakbél - 80%, felszálló vastagbél - 72%, hólyagfenék - 67%, leszálló vastagbél - 56%, epehólyag - 55%, lép - 11%, vakbél - 5%.

A laparoszkópia során észlelt hasi szervek károsodásának leggyakoribb és legmegbízhatóbb jele a hemoperitoneum.

Masszív vérzéssel (750 ml - 3 l) a vér szétterjed a hasüregben, egy kisebbnél (500-750 ml) a has lejtős területein (oldalsó csatornák, kis medence) gyűlik össze.

A hasüregben lévő vér (kevesebb, mint 500 ml) főleg a medenceüregben vagy a bélközi térben halmozódik fel. Néha vérnyomok találhatók a bélhurkakon, a máj rekeszizom felszínén és a parietális peritoneumban. Még a minimális vér felhalmozódása is a has lejtős területein a hasüregbe történő vérzést jelzi. Sajnos előfordul, hogy a hasüregben nagy mennyiségű vér felhalmozódásával nem lehet azonosítani a vérzés forrását.

Az üreges szervek szakadásakor a sérült szerv tartalma összekeveredik a vérrel, ami befolyásolja a vér színét és szagát. Tehát, ha a vékonybél megsérül, a vér gyakran sárgás árnyalatot és a béltartalom jellegzetes szagát kapja.

Hólyagsérülés gyanúja esetén a laparoszkópia során, amikor más diagnosztikai módszereket már alkalmaztak, a metilénkék katéteren keresztül történő bevezetése a hólyagba nemcsak a hólyagkárosodás, hanem a lokalizáció diagnosztizálását is lehetővé teszi. A metilénkék megjelenése a szabad hasüregben a hólyag intraperitoneális károsodását jelzi, a hólyag és a preperitoneális szövet közelében lévő festődés pedig extraperitoneális károsodást jelez.

Hasonló technika a gyomor károsodásának gyanúja esetén is lehetséges, amelybe metilénkéket fecskendeznek, miközben laparoszkópiát is végeznek. A metilénkék megjelenése a szabad hasüregben lehetővé teszi a gyomorszakadás létrehozását.

Különböző vesesérülések esetén az oldalsó csatornák területén a hátsó parietális peritoneum jelentős hosszan hámlik vérrel, míg a hematóma közepén világos sötétvörös határok tárulnak fel, a periféria mentén pedig skarlát. Ha a hematóma folyékony vért tartalmaz, akkor amikor a páciens testének helyzete megváltozik, annak mozgása jól látható az optikai csövön keresztül.

Ha laparoszkópiával retroperitoneális hematómát észlelnek, meg lehet határozni a kiterjedésének mértékét a gerincoszlophoz és a medence csontos kiemelkedéseihez képest.

A kapszula alatt elhelyezkedő kis májhematómákat sötétebb szín határozza meg (a palaig).

A laparoszkópia lehetővé teszi a bélfalon lévő intramurális hematómák diagnosztizálását, amelyek klinikailag nem határozhatók meg a sérülés utáni első órákban a gyenge tünetek miatt.

A laparoszkópia során a hasi szervek károsodására utaló és sürgősségi műtét szükségességét jelző jeleket találva nem szükséges helyi diagnózist felállítani, mivel ez megnöveli a vizsgálat idejét, és nem befolyásolja jelentősen a kezelési taktikát.

Ha a laparoszkópia nem tárja fel a hasi szervek károsodásának jeleit (megfelelő klinikai kép mellett), akkor arra lehet következtetni, hogy nincs patológia, és a diagnosztikus laparotomiát el lehet hagyni.

26244 0

LAPAROSCOPY TRÉNING

A laparoszkópiában részt vevő urológusnak speciális képzésben kell részesülnie. Nehéz a laparoszkópos műtétek elsajátításához vezető út, de miután elsajátította az alaptechnikát, az elvégzett beavatkozások körének bővítésével javíthatja azt. A laparoszkópos műtét technikájában nem képzett, vagy megfelelő szinten tartásra nem képes urológus viszont nélkülözheti, hagyományos módszerrel operál.

A LAPAROSCOPIA ELLENJAVALLATAI

A transzperitoneális laparoszkópia nem kívánatos fertőzésben és nagy hasfali sérvben, korábbi nagyobb hasi műtéteken, előrehaladott hasüreg onkológiai patológiában, bélfeszülésben vagy elzáródásban, jelentős hemoperitoneumban, diffúz hashártyagyulladásban, perzisztáló coagulopathiában, sokkban. Szintén nem kívánatos a laparoszkópia elvégzése súlyos szív- és tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, mivel a pneumoperitoneum csökkenti a vénás szívbe való visszatérést. A krónikus obstruktív tüdőbetegség is ellenjavallat lehet. A laparoszkópos műtétek nem megfelelőek nagy térfogatú képződményekben vagy a hasi erek aneurizmáiban, súlyos elhízásban, ascitesben.

Bizonyos esetekben alternatív módszerekhez folyamodhat - extra-peritoneális laparoszkópiához és mini-laparotomiához.

MONITORING BERENDEZÉS

A laparoszkópos műtétek során a beteg állapotának nyomon követéséhez elektrokardiográfra, pulzoximéterre, tonométerre, precordiális vagy nyelőcsősztetoszkópra van szükség. A kapnográfia segítségével nyomon követhető a CO2-kiválasztás előrehaladása, de hosszú távú műtéteknél a gázok mennyiségének meghatározásához vérmintát kell venni.

ESZKÖZÖK

A laparoszkópos műtétekhez szükséges felszerelés inszufflátor, videokamera és videomonitor, szúró tűk, különböző méretű egyszeri vagy többször használható, hüvelyes trokárok. A sebészeti műszerek közül egy 5 mm-es vágó és koaguláló (endoszkópos) olló, 2 db 5 mm-es kapocs (fogó) a koagulációhoz és előkészítéshez, boncoló műszerek, tűtartó, ligatúra hurkok, kapcsok vérzéscsillapításhoz, tűzőkapcsok, legyező alakú bélvisszahúzó, kanál alakú markoló, Ultrahangos szondák, kosarak vagy csapdák morcellátorral (szövetek csiszolására szolgáló műszer), öntöző-szívó készülék, mono- és bipoláris elektrokoagulátorok, argon koagulátor, eldobható nyírógép. Kívánatos továbbá egy műszertartó berendezés, egy hidraulikus előkészítő rendszer és lézerek. Az extraperitoneális hozzáféréshez egy kesztyű ujjából készült ballon vagy egy kész ballon (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA) szükséges.

A standard laparotomiás készletnek mindig készen kell lennie arra az esetre, ha nyílt laparotomiára váltana át.

KÉSZÍTMÉNY

A páciensnek elmagyarázzák a közelgő műtét lényegét, kockázatának mértékét és a nyitott műtétre való átállás valószínűségét.
A nagyobb műtéteknél a bél előkészítése történik, beleértve a mechanikai tisztítást és az antibiotikumok alkalmazását (műtét közbeni károsodás esetén). Kisebb mûtéteknél elegendõ, ha az elõzõ napon lefekvés elõtt folyékony diétát és tisztító beöntést írnak elõ. Meghatározzák a beteg vércsoportját, és a traumás műtétek előtt tesztelik az egyéni kompatibilitást. 1 g cefazolint parenterálisan adunk be. Viseljen kompressziós harisnyát. Az érzéstelenítést légcső intubációval végezzük.

A beteg kezeit a műtőasztalon úgy helyezik el, hogy ne sértsék meg a brachialis és az ulnaris idegeket. A könyök alá puha párnákat helyeznek el. Ne tegye a kezét a támasztékokra, mivel ez korlátozza a sebész tevékenységét, és nem teszi lehetővé a beteg helyzetének megváltoztatását a műtét során, amikor el kell távolítani a beleket a műtéti sebből. A gyomor és a húgyhólyag ürítésére nasogasztrikus csövet és húgyúti katétert helyeznek el. Az orchidopexiás műtét kivételével a péniszt és a herezacskót rugalmas kötéssel tekerjük a pneumoscrotum megelőzésére. A bőrt a mellbimbók szintjétől a comb közepéig kezelik, ha nyílt műtétre van szükség. A köldök különösen gondosan kezelt. A műtéti területet úgy kell lefedni, hogy ne takarja el a herezacskót vagy a hüvelyt, és ne zavarja (ha szükséges) a heréken vagy a méhen végzett manipulációkat.

PNEUMOPERITONEUM

A műtét előtt ellenőrizni kell a nyomást a szén-dioxid-palackban, és gondoskodni kell egy tartalék palackról a preoperatív helyiségben. A pácienst Trendelenburg pozícióba helyezzük 15°-os szögben. A pneumoperitoneum felhelyezéséhez a köldököt használják - a hasfal közepén található, távol az erektől, kis vastagságú, a rajta lévő hegek láthatatlanok. Óvatosan kell azonban eljárni, mivel a keresztcsont promontóriuma és az aorta bifurkációja vagy a jobb csípőartéria felett helyezkedik el. A befújást Veress tűvel vagy nyitott Hasson technikával végezzük. Ez utóbbi biztonságosabb, ezért gyermekeknél és a hasüregben lévő összenövések esetén alkalmazzák.

Befújás Veress tűvel

A Veress tű belső átmérője 2 mm, külső átmérője 3,6 mm, hossza 70-150 mm. A tű hengerének éles vágóéle van. A benne elhelyezkedő tompa végű obturátor a tűnek a hasfalon keresztül történő előretolásakor visszamozdul, de a tű hasüregbe kerülésekor ismét kinyúlik a törzsből; ez megvédi a beleket a károsodástól.

A köldök felső vagy alsó szélének szintjén kampós szikével kis bemetszést (11. sz.) végeznek. A felső szél környékén a hashártya szorosabban forrasztva van a köldökhöz, így kisebb annak a valószínűsége, hogy a tű a preperitoneális térben lesz. Ha a beteget korábban megműtötték, a befújást a műtét utáni hegtől távol végzik el, bemetszést végezve a has egyik negyedében. Ezekben az esetekben előnyösebb a Hasson trokár nyílt bevezetése.

1. ábra. Bőr a tervezett szúrás helyén

A és B. A javasolt szúrás helyén lévő bőrt 2 kampóval megfogjuk, amelyekkel a hasfalat megemeljük a belső szervek mozgatása érdekében, és ebben a helyzetben tartják. Az egyik kapával a köldök bőrét is megfoghatja, a másik asszisztens pedig az elülső hasfal alsó részén fogja meg és húzza fel a bőrt. A tűt úgy kell felvenni, hogy az alapja a tenyéren feküdjön, és a mutatóujj a tű tengelye mentén helyezkedik el. A másik kezét dugóként használják, hogy megakadályozzák a tű túl éles és mély behatolását a hasüregbe. A tű beszúrásakor a befúvó nyílásnak a hasfal felé kell néznie. A tű 60-90°-os szögben van irányítva; amikor áthalad a hasfalon, két akadály érezhető: a fascia, majd a peritoneum. A tű elforgatása megkönnyíti az áthaladását a fascián.

B. A peritoneumon való áthaladást egy kattanással kell kísérni, ami az obturátor kilépését jelzi, amely megvédi a belső szerveket a tűszár éles széleitől.

A tű hasüregben való jelenlétét 10 ml-es fecskendővel 5 ml sóoldat leszívásával és a tűn keresztül történő befecskendezésével igazoljuk. A tű helyes helyzetével se vizelet, se vér, se béltartalom, se epe ne kerüljön a fecskendőbe, ellenkező esetben a hasi szerv károsodása feltételezhető, ami a sebész tapasztalatától függően laparotomiát igényelhet (ld. "Intraoperatív szövődmények" szakaszban). A befecskendezett fiziológiás oldatnak (5 ml) szabadon kell áthaladnia, a dugattyú visszahúzásakor a hasüregből nem kerülhet folyadék a fecskendőbe. Húzza ki a fecskendőt, és figyelje a tű pavilonjában lévő cseppet: el kell tűnnie, átszivárog a tűn. A tű 1-2 cm mélyre mozgatásakor nem szabad ellenállást érezni. A tűnek szabadon kell forognia a tengelye körül.

Az inszufflátort egy elzárócsaphoz csatlakoztatjuk, és ellenőrizzük az intraabdominalis nyomást. 10 Hgmm alatt kell lennie. Művészet. és csökken, ha a hasfal megemelkedik. Állítsa be a szén-dioxid bevezetésének kezdeti sebességét 1 l/perc értékre. Ha a befújás idején az intraabdominalis nyomás meghaladja a 10 Hgmm-t. Art., távolítsa el a tűt, és helyezze be egy másik helyre. A tű megfelelő behelyezése néhány kísérletet igénybe vehet. A befúvás közbenső 2 l/perc sebességgel (az adott átmérőjű tűnél lehetséges maximum) folytatódik, amíg a nyomás el nem éri a 15 Hgmm-t. Művészet. felnőtteknél (5 perc alatt 5-7 liter gáz bevitelével) és 6 Hgmm. Művészet. gyermekeknél 6 hónapos korig. Az ütőhangszerek májtompulása nem észlelhető. A hasüregben a nyomás kezdetén, amikor trokárokat helyeznek be, 25 Hgmm-re növelhető. Art., de akkor 15 Hgmm-re csökken. Art., a gázfelszívódás és a hypercapnia csökkentésére, valamint a vena cava inferior összenyomódása és a vesevénák összenyomódása miatti károsodott veseműködés miatti vénás vérvisszaáramlás csökkenésének megakadályozására. A rekeszizom nyomásának növekedésével járó megfelelő szellőzés megsértésével kapcsolatban szükség lehet a szellőzési nyomás növelésére, ami a pneumothorax kialakulásának kockázatával jár. A pneumoperitoneum felhelyezése után az inszufflátort kikapcsolják, és a tűt eltávolítják.

Komplikáció. A tű behatolhat a preperitoneális térbe, ha nagyon éles szögben szúrja be. A tű ilyen elrendezésével a has aszimmetrikusan növekszik. A trokár és a laparoszkóp bevezetése lehetővé teszi ennek a szövődménynek az azonosítását, mivel a vizsgálat során csak a zsírszövet látható. A tű helyzete korrigálható a hashártya laparoszkópos ollóval történő átvágásával, és alatta trokár beszúrásával, vagy szúrótűvel gázeltávolítással és a Veress tű újbóli beszúrásával. Alternatív megoldás a nyitott laparotomiára való váltás.

Az első (fő) trokár bemutatása

Rizs. 2. Újrafelhasználható fém trokár

Használhat olcsóbb, de röntgensugarakat át nem eresztő, újrafelhasználható fém trokárt* (A), vagy könnyebb, élesebb és biztonságosabb eldobható (B), melynek kanülje egy rugós mechanizmusnak köszönhetően visszamozdul. a hasfalon való áthaladáskor a mandront szabaddá teszi, és a gázzal teli hasüregbe való behatoláskor ismét előre „lő”, zárja a mandlit. Azonban egy ilyen trokár drágább.

* A Trocar (a francia trois carre - tripartite szóból) egy sebészeti eszköz, amelyet hagyományosan testüregek kiürítésére használnak. A kanülben elhelyezkedő éles styletből (valójában trokárból) áll. A "trokár" szó alatt általában a stylet és a kanül vagy a trokár patron kombinációját értik, és a kanült vagy patront gyakran portnak nevezik. A „trokár” szó használata csak a kanülre (patronra) tévedéshez vezethet.

Rizs. 3. Vegyünk egy 10 mm-es (belső átmérőjű) kanült védőmechanizmussal és éles mandrillával

Vegyünk egy 10 mm-es (belső átmérőjű) kanült védőburkolattal és éles mandrillával. A pácienst Trendelenburg pozícióba helyezzük 15°-os szögben. A trokár kampós szikével történő beillesztéséhez a bőrön és a bőr alatti szöveten (a fehér vonal aponeurosisáig) keresztirányú bemetszést kell végezni, a belső kerületnek valamivel több mint felével (azaz valamivel kevesebb mint 2 cm-rel). ) közvetlenül a köldök felett vagy alatta, ha a kismedencei szerveken kell beavatkozást végezni. A bemetszést egy bilinccsel kiszélesítjük, hogy elkerüljük az erek károsodását. Az aponeurosist a peritoneummal együtt 15-ös számú szikével vágjuk le.

A bemetszés mindkét oldalán a bőrt karmokkal megragadják, hogy megemeljék az elülső hasfalat, és távolodjanak tőle a belek. Az intraabdominális nyomás 25 Hgmm-re emelkedik. Művészet. vagy több. A trokárt úgy kell felvenni, hogy az alapja a tenyérnek támaszkodjon, a mutatóujj pedig a kanül mentén helyezkedik el határolóként, hogy megakadályozza a túl mély behatolást. Nyissa ki az elzárócsapot. Amikor a trokárt a bőr alatti szöveten keresztül továbbítjuk, függőlegesen tartják, majd caudálisan a keresztcsont köpenyéhez (60-70°-os szögben, ha a kismedencei szerveken kell beavatkozást végezni) vagy a vese felé (ha beavatkozást terveznek rajta). Annak érdekében, hogy elkerüljük a trokár „meghibásodását” a hasüregbe, a csukló forgó mozgásával vezetik be. A fascia és a peritoneum szintjén érezni kell a trokár mozgásával szembeni ellenállást. Az eldobható trokár védőrendszerének működését jellegzetes kattanás vagy a kanülön lévő jelző alapján ítéljük meg. (Ha a kanül idő előtt elsül, a trokárt nem lehet behelyezni, el kell távolítani, és a védőburkolatot újra be kell állítani.)

Amikor a trokár belép a hasüregbe, hallani kell az elzárócsapon keresztül kilépő gáz hangját. A kanülről a mandrillt eltávolítjuk, a szelepet lezárjuk. A kanül 2 cm-rel előre van helyezve, szén-dioxid-bevezető csövet csatlakoztatunk, és az adagolás sebességét úgy állítjuk be, hogy a hasüregben a nyomás ne haladja meg a 15 Hgmm-t. Művészet.

A kanülbe 10 mm-es laparoszkópot (endoszkópot) helyeznek be, amelybe fókuszált videokamerát építettek. Vizsgálja meg a hasüreget az asztal lábvégére szerelt videomonitoron. Először is meg kell győződnie arról, hogy nincsenek-e sérülések a hasi szervekben közvetlenül a trokár alatt, ami tű vagy trokár bevezetése során fordulhat elő. A kanül alóli vér megjelenése a hasfali ér károsodását jelzi (lásd a szövődményekről szóló részt). A zárt rendszerű trokár mellett nem szivároghat gáz; észlelésekor erszényes varratot kell felhelyezni.
A nyitott trokár behelyezés biztonságosabb. Még a bél forrasztott hurok sérülése esetén is azonnal felismerhető és kiküszöbölhető a hiba. Ez a technika elhízott betegeknél is előnyös. Hátrányai közé tartozik a valamivel hosszabb bemetszés és a hosszabb ideig tartó trokár behelyezés, amit azonban ellensúlyoz a 10 mm-es trokáron keresztüli gyorsabb gázbefúvás. Ezenkívül a technika lehetővé teszi a nagy anatómiai struktúrák, például a vese eltávolítását.

Rizs. 4. A trokár nyílt bemutatása (Hasson szerint)

A. A köldök felett a bőr alatti szövetet 2 cm-re levágjuk (elhízott betegeknél a metszés hosszabb lehet) a fehér vonalig, lábujjakkal megemelve a hasfalat. A köldök körüli aponeurosist 2 vastag varrattal varrjuk nem felszívódó fonalból, közöttük 2 cm hosszú bemetszést ejtünk a haránt fasciára és a peritoneumra. Fogja meg a peritoneumot csipesszel, és vizuális ellenőrzés mellett bontsa ki a hasüreget. Ujjával ellenőrizze, hogy a bélhurkok nincsenek-e a hasfalhoz forrasztva.

B. A Hasson kanül karmantyúval és tompa obturátorral van ellátva. A peritoneumban lévő lyukon keresztül vezetik be, és szorosan beékelik a fascia defektusba (alternatívaként Surgiport csavaros kanül is használható). A szálakat, amelyekkel az aponeurosist varrták, a kanül hüvelyére kötik, rögzítve a sebben. Később, a kanül eltávolítása után, az aponeurosis hibájának lezárására használják. A szén-dioxid befúvatása a hasüregbe 6-8 l/perc sebességgel történik (a befúvás gyorsabban végezhető, mint Veress tűvel). A kanülön keresztül beépített videokamerával ellátott laparoszkópot helyeznek be.

Rizs. 5. Végezze el a hasüreg szisztematikus vizsgálatát, mint a diagnosztikai laparoszkópiában

A. Férfiak vizsgálata. Emlékeztetni kell arra, hogy a hólyag középső köldökszalaggal (urachus) végződik, amely eléri a köldököt. A mediális köldökszalagok (elpusztult köldökartériák) oldalirányban helyezkednek el. Oldalirányban az alsó epigasztrikus erek a peritoneum alatt haladnak át. Ezután láthatja a vas deferenseket, amelyek áthaladnak a csípőereken, és a szeminális erekkel együtt belépnek a belső inguinalis gyűrűbe. Az ureterek magasabb szinten keresztezik a csípőereket, és belépnek a hólyagba, áthaladva a vas deferens és a középső köldökszalagok alatt. A bal oldalon a szigmabél, a jobb oldalon a vakbél és a vakbél.

B. Nők vizsgálata. Láthatóak a középső és mediális köldökszalagok, melyek a belső inguinalis gyűrűben, a méh kerek szalagjaiban, valamint a csípő- és alsó epigasztrikus erekben találhatók! A hólyag mögött található a méh, a petefészkek, a petevezetékek, a kerek szalagok.

B. A hasüreg felső szintjén az omentumot megvizsgálják, hogy kizárják az esetleges károsodást. Ügyeljen a lép, gyomor, epehólyag, máj helyzetére.

EGYÉB TROKÁROK BEVEZETÉSE

A laparoszkóp portjának a hasfalon történő kialakítása után a fennmaradó trokárok behelyezési helyei megjelölésre kerülnek (a beavatkozás területétől függően). Átmérőjük 5 vagy 10 mm; nem szükséges védőmechanizmus, gázbefúvó hüvely és speciális elzárószelep jelenléte rajtuk. Több 10 mm-es trokár is előfordulhat, attól függően, hogy milyen eszközök szükségesek a műtéthez (például olló vagy zsák a gyógyszer eltávolításához). Ha a port túl közel van a műtéti helyhez, megnehezíti az olyan eszközök kezelését, mint az olló és az ívelt előkészítő csipesz. Ha a port túl messzire van beállítva, a műszer forgáspontja eltávolodik a beavatkozás helyétől, ami csökkenti a sebész kézmozdulatainak pontosságát. A trokárokat kellő távolságra helyezik be a csontoktól és egymástól. A legjobb, ha a nyílásokat néhány centiméterrel oldalra helyezzük el az egyenes hasizom szélétől, szem előtt tartva az alsó epigasztrikus erek közelében történő áthaladást.

A működő trokárok bevezetése előtt a helyiséget elsötétítik, és az elülső hasfal átvilágítását végezzük az alsó epigasztrikus és egyéb erek azonosítására. Gondoskodni kell arról, hogy a pneumoperitoneum 20-25 Hgmm hasi nyomáson maradjon. Művészet. A művelethez szükséges kikötőket (lásd a vonatkozó fejezeteket) a tervezett beavatkozás területe körül alakítják ki. A laparoszkóp végét a trokárok bejuttatására kijelölt helyekre hozva és ezeken a helyeken a hasfalon ujjal megnyomva meg kell győződni arról, hogy nincsenek ott nagy erek. A trokár kanüljét a hasfalhoz nyomják, és a keletkező nyomtól vezérelve a szükséges hosszúságú bemetszést készítik.

Egy bilincs segítségével a seb széleit a fascia szintjére terítik, félretéve a nagy ereket. Tegye ugyanezt az összes működő trokár behelyezése előtt. A trokár behelyezése úgy történik, hogy a hasfal belülről megvilágított, forgó mozdulatokkal a tervezett beavatkozás helye felé. A trokár irányának helytelen megválasztása esetén jelentős nehézségek adódhatnak a műtét során, a hashártya elszakadhat. Óvakodni kell az alsó epigasztrikus erek károsodásától, amelyek az átvilágítás és a seb közvetlen áttekintése során láthatók.

Ha a trokár külső rögzítőhoronnyal van felszerelve, akkor a kanült a karmantyúval 2 cm mélyre előretoljuk, majd ugyanennyire visszahúzzuk, és meghúzzuk a rögzítőcsavart. Ha van egy spirális horony a trokáron, a hüvelyt annak mentén csavarják be a bemetszésbe. A trokár kanült a bőrön átvarrt selyemszálakkal is a helyén lehet tartani és a kanül füle mögé kötni. Ha túl sok ér van a hasfalban ahhoz, hogy megkerüljük, egy rugalmas vezetődrót helyezhető a tű fölé és eltávolítható, majd a lyuk fasciális tágítóval megnagyobbítható és trokár behelyezhető. A fasciális tágítóval a lyukat 5 mm-es trokártól 10 mm-es trokárig illesztik.

A hasi szervek sérülésének elkerülése érdekében a porton keresztül behelyezett műszereket nem szabad felügyelet nélkül hagyni. Az új port felszerelése után egy 5 vagy 10 mm-es laparoszkópot vezetnek be rajta, és megvizsgálják a fő trokár behelyezési helyét, hogy kizárják a bél és a omentum véletlen károsodását.

KERESKEDELMI BOCSOLÁS

A laparoszkópos olló segítségével csak azokat az összenövéseket választják el, amelyek akadályozzák a beavatkozási terület elérését. Mivel az összenövések túlnyomó része a régebben végzett bemetszések területén alakul ki, ezek boncolása során a forrasztott szerveket a pneumoperitoneum által megemelt hasfallal ellentétes oldalra húzzák, vagy asszisztenst kérnek fel erre. Az igazi veszély a bél elektrokoaguláció és vérzés okozta károsodása, amelyet a műtét során nem vettek észre. Tüskék jobb boncolni éles módon és bipoláris koaguláció; monopoláris koaguláció alkalmazásakor nagyobb a szövetkárosodás kockázata.

VISSZAVONÓK

A bilincseket gyakran visszahúzóként használják. A lekerekített végű rúd formájú fémeszköz kényelmes a bél vagy a máj eltávolítására. A legyező alakú visszahúzó 3 lappal van felszerelve, amelyek ventilátorszerűen nyílnak, kiterjesztve a műszer tartófelületét. Szintén hatékonyak az 5 és 10 mm-es tágítható fém visszahúzók, valamint az atraumás ballonvisszahúzók. A vénás retraktorokat a külső csípővéna visszahúzására használják.

ÖNTÖZÉS

A kombinált irrigációs-szívásos rendszerben az aspirációs csatorna vákuumszívóhoz, az irrigációs csatorna pedig túlnyomásos heparinos fiziológiás oldatot tartalmazó tartályhoz csatlakozik. A nagynyomású öntözés használható a lágyrészek előkészítésére.

KÉSZÍTMÉNY

Pneumopreparáció eszközökkel (Cook Urological), amelyek nyomás alatt adagolt adag szén-dioxidot juttatnak ki, lehetővé teszi a sebész számára, hogy gyorsan és tompán lehámozza a szöveteket anélkül, hogy károsítaná a szerveket.

SZÖVET TÖMÍTÉS

A varratok felhordása tűtartóval és markolókkal történik. Alternatív megoldásként használhat automata eszközöket (Endo Stitch), amellyel öltést dobhat és csomót köthet.

VARRATOK RÖGZÍTÉSE

Polidioxanon klipek alkalmazása
A varrat meghúzása és rögzítése ebben a helyzetben egy szintetikus felszívódó klipsszel (LapraTy, Ethicon) közvetlenül a szövetekre kerül. A szálak végeit levágjuk. Folyamatos varrás esetén 2 kapocs kerül alkalmazásra: az egyik - a szál elején, a másik - a szál végén.

Csomókötés (Kozminsky-Richards szerint)

Először a tűt átvezetjük a szöveten. A cérna szabad végét szorítóval feszes helyzetben tartva körbeveszi körülötte a tűt. A tűt a hurkon átvezetett második bilinccsel fogja meg, és a tűt azon keresztül húzza ki. Mindkét tűtartó meghúzásával szorosan húzza meg a csomót. Ellentétes irányban körbejárják a tűt a szál körül, hasonló hurkot képezve - egyszerű csomót kapnak. A varratanyagtól függően további csomók köthetők.

Egy ilyen csomót egy automata eszközzel (Endo Stich) is fel lehet kötni, amely megtartja a cérna végét, miközben a sebész a bilincs manipulálásával megköti a csomót.

Kapcsok és kapcsok

Az érre klipeket helyeznek a vérzés megállítására, klipek segítségével a sérült hashártya széleit összekötik, vagy nem felszívódó anyagú hálót rögzítenek a környező szövetekre. Az egykapcsos eszközök olcsóbbak a hosszú távú használatra, de a több klipses eszközök időt takarítanak meg, különösen olyan traumás eljárásoknál, amelyeknél nagy területeket kell ismételni.
A kapcsokat (érrendszeri vagy szöveti) eldobható tűzőgéppel kell felhelyezni, amely szintén átvágja a szövetet. A textíliát általában 6 sor kapcstal varrják 3-6 cm felett, és a 3. és 4. sor között vágják. Az ilyen tűzött varratokat például mandzsetta varrására használják a hólyagból vagy egy elszigetelt nagy edényből.

Vérzéscsillapítás

Az endoszkópos sebészetben nagyon fontos a gondos vérzéscsillapítás, mivel a kisebb vérzés is gyorsan eltakarja a látómezőt. Ha vérzés lép fel, a hasüregben a nyomás 20 Hgmm-re emelkedik. Művészet. Öblítse ki a vérző területet öntöző-leszívó rendszerrel. Ha a beteg állapota stabil, a vérző edényt meg kell találni és el kell különíteni. Ha egy artéria sérült, a vérzés sugár. Ha egy véna sérült, a vérzés (még a vena cava alsó részéből is) megállítható a hasi nyomás növelésével. Nagy artériák károsodása esetén nyitott laparotomiát kell végezni, érsebészt kell konzultációra hívni, és a sérült eret varrni. Ha a vérző ér kicsi és elszigetelt, akkor levágják vagy koagulálják.

Ha fontos szervek és szövetek csatlakoznak az érhez, akkor Nd:YAG lézert használnak, amelynek fényvezetőjét az irrigációs-aspirációs rendszer csúcsának központi csatornáján keresztül vezetik be. Ez nem csak a foltkoagulációt teszi lehetővé, hanem a kauterizált szövetek irrigátorral történő hűtését is. Veseparenchyma vérzése esetén az Amplatz tágító vastag végével egy 16 cm-es teflon csövet 1 g mikrofibrilláris kollagén hemosztatikus szivaccsal (aviten) töltünk, és a kapott dugót 3-5 percig a vérző felület (Kerble, Clayman, 1993). Szintén elérhető a Med-Chem Productus, Inc. Endoaviten készüléke.

Szövetek eltávolítása a hasüregből

A hasüregbe áthatolhatatlan, tartós anyagból készült zacskó kerül. A teljes eltávolítandó szervet vagy szövetet belehelyezik. A cérnát behelyezzük, a zacskót megkötjük és a cérnánál fogva kihúzzuk a 10-12 mm-es trokár nyílásán. Ha a zacskót nem lehet áthúzni a hasfalon, akkor az eltávolítandó szövetet vagy szervet terminális csipesszel feldarabolják.

Morcellation

Bár bizonyos esetekben az eltávolított szerv vagy szövet mérete csökkenthető feszített bilincs vagy Kelly bilincs segítségével, speciális szerszám, elektromos hajtású, pengékkel felszerelt morcellátor is használható. Az eltávolított szervet összetöri, és egy speciális zacskóba szívja a hangszer fogantyúján.

Portok eltávolítása

A nyílások eltávolítása előtt csökkentse az intraabdominális nyomást 5 Hgmm-re. Művészet. Vizsgálja meg a beavatkozás területét és a trokárok bevezetésének helyét. Először a 10 mm-es portokat távolítják el, míg az asszisztens ujjal bedugja a keletkező hibát, hogy fenntartsa a pneumoperitoneumot. A nagy bőrkampók segítségével a fascia a defekt mindkét oldalán szabaddá válik, és a széleit Allis bilincsekkel rögzítik a pneumoperitoneum fenntartása és a fascia varratok felhordása érdekében. A laparoszkóp irányítása alatt a fascia defektusát 8-as varrattal varrják egy 2-0 felszívódó szálból egy meredeken ívelt tűn (TT-3).

A bőrsebet átöblítjük és szubkután 4-0 felszívódó varrattal lezárjuk. Az 5 mm-es portba helyezett 5 mm-es laparoszkóp segítségével megvizsgáljuk a fő 10 mm-es trokár behelyezési helyét, eltávolítjuk a portját, és a fentiek szerint összevarrjuk a fasciát. A kisebb trokárok portjait szekvenciálisan távolítják el vizuális ellenőrzés mellett, miközben az asszisztens egy ujjal lezárja a hibát. Ezután szintén vizuális ellenőrzés mellett az utolsó portot 5 mm-es laparoszkóppal távolítják el. Távolítsa el a kötést a herezacskóról (dekompresszió). Az ujjak eltávolításával az 5 mm-es portok lyukaiból a hasüregben maradó gáz felszabadul. A bőrmetszésekre steril tapaszt helyeznek.

Posztoperatív kezelés

A nasogasztrikus csövet és a ballonkatétert eltávolítják. A széles spektrumú antibiotikumok kétszeres adagját parenterálisan adják be, és este a beteg szájon át 36-48 órán át kezdi be az antibiotikumot. A fájdalomcsillapítók parenterális adagolását igénylő fájdalom hasi szövődményekre utal, például figyelmen kívül hagyott bélkárosodásra, vagy "késői" "varrathiba.

Laparoszkópos műtét gyermekeknél

A gyermekek laparoszkópos műtétjének megvannak a maga sajátosságai, mivel az elülső hasfal és a nagy erek közötti távolság kisebb, és a szervek közelebb helyezkednek el a test felszínéhez. Jelenleg speciális, rövidített műszereket fejlesztenek a gyermekek műtéteinek megkönnyítésére. Csecsemőknél és kisgyermekeknél, akiknél a távolság a nagy zsigeri erektől különösen rövid, először egy kis paraumbilikális bemetszést végeznek, amelyen keresztül egy tűt szúrnak be a képvezérelt befúváshoz.

Veress tű használatakor kisebb nyomásra van szükség a hasfalra, mivel a gyermekek fasciája hajlékonyabb, ugyanakkor a trokár nyitott behelyezése biztonságosabb. Ez utóbbi esetben a trokár bevezetése után a lyukat erszényes varrattal lezárják. Az új típusú trokár durva menetes, így a trokár egy kis infraumbilicalis hashártyametszésen keresztül becsavarható a hasüregbe. A kisebb hasüreg miatt a gyerekek kevesebb gázt igényelnek, és lassabban fecskendezik be. Gyermekeknél az elülső hasfal jól áttetsző, ami lehetővé teszi az érrendszeri területek kiválasztását a működő trokárok bevezetése során. Kis mennyiségű preperitoneális zsír csökkenti annak kockázatát, hogy gáz kerüljön a hasfalba, de a hashártyának a hasfalhoz való lazább tapadása miatt gyakrabban fordul elő tüdőtágulás. A peritoneum gyenge kapcsolata a hasfallal szintén megnehezíti a nagy trokárok bejutását; gyakran ehhez a hasüreg oldaláról kell segíteni egy már telepített, kisebb átmérőjű porttal.

Mivel a gyerekek lenyelik a levegőt, szükség van a gyomor dekompressziójára, amelyhez orr-gyomorszondát helyeznek be, és azt a nagyobb műtétek idejére hagyják.

Figyelmeztetni kell a szülőket, hogy bár a műtétet 3-5 apró bemetszésen keresztül végzik, nagy műtéti beavatkozásról van szó, hiszen a vérzés és a bélkárosodás súlyos szövődményekhez vezethet. Ezenkívül feltétlenül figyeljen arra, hogy komplikációk esetén nyílt műtétre lehet áttérni.

Tapadás gyanúja esetén mechanikus és antibakteriális bélpreparációt kell alkalmazni. A műtét előtt és után parenterálisan széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel. Minden esetben meghatározzák a vércsoportot; az egyéni kompatibilitás vizsgálatát a műtét jellegétől és az érrendszeri szövődmények kockázatától függően határozzák meg. Ügyeljen arra, hogy készítsen egy táblázatot a szükséges eszközökkel a nyitott laparotomiához, amelyre komplikációk esetén átkerül.

Gyermekeknél a műtétet általános érzéstelenítésben végzik; a membrán szén-dioxiddal történő irritációja fájdalmas, és a gyermek bármilyen mozgása a műtét során veszélyes. Emellett a hasüreg kisebb térfogata miatt, amikor megnő a szerveinek károsodásának kockázata, fontos a jó izomlazítás elérése. A mandzsettával felszerelt csővel történő intubálás lehetővé teszi az önkényes légzési mozgások kiküszöbölését és a mesterséges szellőztetést fokozott nyomással a hasüregben. Tisztában kell lenni a hypercapnia kialakulásának lehetőségével a hosszú távú műtétek során fellépő szén-dioxid felszívódása miatt.

Gyermekeknél a felnőttekkel ellentétben a tereptárgyak könnyen tapinthatók, beleértve az aorta bifurkációját és a keresztcsonti hegyfokát. A hasfal vékonyabb, így a hasi tömegek könnyen tapinthatók. Másrészt gyermekeknél kisebb a tér az elülső hasfal és a belső szervek között; hason belüli hólyagjuk van. A húgyhólyagot és a gyomrot ki kell üríteni a trokárok behelyezése előtt. Valószínű, hogy a gyermekek kevésbé érzékenyek a hypercapniára, mint a felnőttek a tüdőszövet jobb állapota miatt. Az alacsony nyomás a befúvás során (6-10 Hgmm. Art.) lehetővé teszi, hogy elkerülje a vele járó szövődményeket és a szubkután emfizéma kialakulását. A hasüreg kitöltéséhez szükséges szén-dioxid térfogata 0,5-3 liter (a gyermek életkorától függően).

Először a gyermeket a hátára fektetik. Az antibiotikumot parenterálisan adják be. Megkezdődik az érzéstelenítés, és egy mandzsettás endotracheális csövet helyeznek be. Készítsen pulzoximetriát, és határozza meg a szén-dioxid-tartalmat a kilégzés végén. A vizeletet húgycső katéterrel szabadítják fel, amelyet a hólyagban hagynak. Egy nasogasztrikus szondát helyeznek be, amikor a teli gyomor az omentumot a trokárok felé nyomja. Gyomorürülés ütős ellenőrzése. Az orchidopexia és a kismedencei szervek egyéb beavatkozásai során a lordózis biztosítása érdekében a hát alsó része alá tekercselt törölközőt helyeznek, az asztal fejét 10 ° -kal leengedik, hogy biztosítsák a bélhurkok eltávolítását a medencéből. Az első trokár bevezetéséhez az asztal fejét 30°-kal leengedjük. Néha tanácsos az asztalt 30°-kal oldalirányban elforgatni a trokárok behelyezése után, hogy a beavatkozási hely a bélhurkok fölé emelkedjen. A műtéti terület kezelése ugyanúgy történik, mint a nyitott laparotomiánál. A művelet megkezdése előtt ellenőrizze az összes berendezést.

Csecsemőknél a trokár nyílt (Hasson szerint) bevezetése biztonságosabb. Zárt befúvással célszerűbb a Veress tűt a köldök fölé szúrni, hogy elkerüljük a medencébe még le nem ereszkedett hólyag károsodását. Kezdje el a szén-dioxid befújását 1 l/perc sebességgel, amíg el nem éri a 15-20 Hgmm nyomást. Művészet. teljesen ellazult gyereknél, akkor gyorsan eltávolítják a tűt. Meg kell jegyezni, hogy egyes aneszteziológusok nem érnek el azonnali ellazulást.

Az első port a köldök felett vagy alatt helyezkedik el. Egy gyerek számára egy 5 mm-es trokár is elegendő lehet, de ez behatárolja a használt műszerek körét. Az 1. port felszerelése után a hasüregben a nyomás 10-15 Hgmm-re csökken. Művészet.

A későbbi trokárok magasabbra kerülnek, mint a felnőtteknél; különösen csecsemőknél és kisgyermekeknél a köldök szintjén, mivel kisebb a medencéjük és rövidebb a munkavégzési távolságuk. A laparoszkópia kórélettani hatása gyermekeknél a kilégzés végén a szén-dioxid növekedésében, a légúti nyomás növekedésében, hipertermiában, oliguriában és a vesetubulusok kisebb károsodásában nyilvánul meg.

MINI LAPAROTÓMIA

A kis bemetszéssel végzett műtét alternatívája a nyitott laparotomiának és a nyirokcsomók kimetszésére szolgáló laparoszkópos műtétnek, sőt a retroperitoneális nefrektómiának is. A mini-laparotómiában rövid bemetszést végeznek, visszahúzókat helyeznek a sebbe, és hagyományos sebészeti eszközökkel végzik a beavatkozást. A „laparoszkóposan asszisztált” retroperitoneális műtéteknél a laparotomiás bemetszés alá trokárt helyeznek be, és egy videomonitorhoz csatlakoztatják, így a műtéti mező közvetlenül és képernyőn is megtekinthető (Chang et al., 1995).

Alternatív megoldásként rövid középvonali laparotómiás bemetszést készítenek, az elülső hasfalat kampókkal megemelve töltik meg levegővel a hasüreget, majd laparoszkópos műszerekkel hajtják végre a műtétet.

Közvetlen extraperitoneális hozzáférés (Gower szerint)

A gáznak a retroperitoneális térbe történő egyszerű befújása nem teszi lehetővé a tervezett beavatkozás területének megfelelő feltárását, mivel a szövetek delaminációja ebben az esetben egyenetlenül történik. Ha a ballont közvetlenül a hashártya mögött fújják fel, a közte és a haránt fascia közötti kötőszöveti hidak ugyanolyan hatékonyan válnak el egymástól, mint a nyitott retroperitoneális hozzáféréseknél.

A ballonboncolót saját kezűleg is elkészítheti (Gauer, 1992) 7-es méretű gumikesztyű ujjából (mosott) vagy latex ballonból, amelyet egy T-darabon keresztül vérnyomásmérőhöz csatlakoztatott 8F-os piros gumikatéter végére szorosan fel kell kötni. izzó és manométer a nyomásszabályozás melletti befúváshoz. Kereskedelmi gyártású ballonboncokat is vásárolhat.

A veseműtétek során a szokásos előkészületek és érzéstelenítés után a beteg az ellenkező oldalra kerül. A felső ágyéki háromszögben a XII borda vége mögött 2 cm-es bemetszés történik a hasfal minden rétegén keresztül. Vaszkuláris csipesz és ujj segítségével a retroperitoneális térben egy kis ütést végzünk, és egy ballonbontót helyezünk bele. Ezután a beavatkozás helyétől függően a ballont a köldök felé irányítják - ha a felső ureter feltárása szükséges, akkor McBurney-pontra - ha az alsó ureteren és a hereereken beavatkozás várható, a Gerota fascia alatti epigastriumba ill. felette - a vese elkülönítésére.

A ballont addig fújják fel, amíg a has kiemelkedése észrevehetővé nem válik. A nyomás, amely alatt a léggömb felfújódik, 110 Hgmm-ig terjedhet. Művészet. (a keresztirányú fascia és a preperitoneális zsírszövet elválasztásakor) 40-50 Hgmm-ig. Művészet. (támasztó nyomás a szükséges hely elérése után). Vérzéscsillapítás céljából a ballont 5 percig felfújva hagyjuk, majd leeresztjük és eltávolítjuk. A kialakuló, a hashártya mögötti térbe 10 mm-es Hasson típusú laparoszkópos portot helyezünk, és a sebet fasciális és bőrmatrac varratokkal varrjuk. Szén-dioxidot fújnak be rajta, miközben a retroperitoneális térben a nyomást 5-10 Hgmm szinten tartják. Művészet.

Az esetek mögött kardiopulmonális újraélesztés történik. A szívritmuszavarok (sinus tachycardia, ventricularis extrasystoles) a hypercapnia gyakori megnyilvánulása. Amikor ezek előfordulnak, csökken a befúvás nyomása, a hiperventilációs üzemmód tiszta oxigénre vált, és megfelelő kardiális készítményeket adnak be.
Hipotenzió és kardiovaszkuláris összeomlás léphet fel vérzéssel, pneumomediastinummal, pneumothoraxszal, pneumoperitoneum feszültséggel, rekeszizom szakadással, vasovagális reflexszel, gázembóliával.

Az elülső hasfal ereinek károsodása vérzéshez és hematómák kialakulásához vezet. Hasson szerint a trokár bevezetésével ez a szövődmény gyakrabban fordul elő, könnyebb megállítani a vérzést, mivel a seb nyitott.

Az alsó epigasztrikus erek trokár által okozott károsodását a vérnek a medencébe való áramlása alapján ismerjük fel. Megállításához az ereket laparoszkóppal végig koagulálják, vagy a sebet kitágítják, és a sérülés helye felett és alatt összevarrják az ereket. Alternatív megoldásként a hasfalban kialakított csatornán ballonkatétert lehet átvezetni, a ballont felfújni, a hasfalig felhúzni, a bőr felől a katéterre felhelyezett bilinccsel ebben a helyzetben rögzíteni, majd a maradék trokárokat. behelyezve. A ballonkatétert 24-48 órán át a helyén hagyják (Morey et al., 1993). Egy másik módszert is alkalmaznak a vérzés megállítására (Green és mtsai, 1992): a Stemi-tűn egy nem felszívódó varratot átvezetnek a hasfalon a sérülés helyéhez közel, és eltávolítják a tűről.

Üres tűvel ismét átszúrják a hasfalat, de a vérző ér másik oldalán. A tűt az első szúráskor bevezetett és kihúzott cérnával a hasüregbe töltjük. A cérna végei meg vannak kötve. Van egy másik út is (Nadler et al., 1995). Egy angiokatétert helyeznek be a hasüregbe a szubkután szöveten keresztül a trokár port közelében. Monofil fonalból hurkot készítenek, megcsavarják és átvezetik a katéteren. Ez utóbbit eltávolítjuk, és a sérült ér másik oldalán lévő hasüregbe helyezzük. Egy másik szálat vezetünk át a katéteren (hurok nélkül). A hasüregben a Grasper áthalad az 1. szál hurkán, megragadja a 2. szál végét és a hurkon keresztül kiveszi. A hurkon kortyolgatva a 2. szálat kihozzuk, végeit bekötjük.

A nagy erek károsodását, beleértve a hasi aorta szúrását is, sugárvérzés kíséri. Ilyenkor dönteni kell: húzza ki a tűt és szúrja ki vagy menjen el laparotomiára. Általában kicsi a tűszúrás okozta hiba, ha a szúrás után nem volt vele durva mozgás, és nem szükséges laparotomiához folyamodni. A sérült kis ereket elektrokoagulátorral lehet cauterizálni. A vérzést klipek, hurkok felhelyezésével is meg lehet állítani, de ha súlyos, és az aspiráció eredménytelen, akkor nyílt műtétre kell áttérni. A trokár behelyezésekor jelentős vérzés léphet fel. Ebben az esetben a trokár kanült a helyén kell hagyni a sebcsatorna tamponálásához és a károsodás helyének jelzéseként, és laparotomiához kell folyamodni. A pneumoperitoneum fenntartása megkönnyíti annak végrehajtását. Az edényt addig nyomják le, amíg a vérnyomás stabilizálódik.

Hőkárosodás az elektrokoagulátor bekapcsolásakor, ha az elektróda teljes nem szigetelt vége nem látható, vagy ha a fogantyújának szigetelő bevonata eltörik. A sérülések súlyosabbak, mint elsőre látszanak, és gyakran nyílt műtétet igényelnek.

A belső szervek Veress tűvel történő szúrása általában nem veszélyes, kivéve, ha a tűt aktív inszufflátorhoz csatlakoztatják. A bél átszúrásakor a bélgázok vagy zavaros folyadék megjelenése figyelhető meg az aspiráció során, valamint a gázok és a széklet kiürülése. Ilyen esetekben a tűt eltávolítják és máshova szúrják. A sérülés helyét szekvenciálisan megvizsgáljuk, szükség esetén laparoszkópos úton vagy nyílt műtétre való átállással megszüntetjük a hibát. A művelet végén ismét ellenőrzik a sérülés helyét. A trokár okozta bélsérülés komolyabb szövődmény, de bizonyos esetekben laparoszkópos kétsoros varrattal vagy kapcsokkal kezelhető. A laparotomia végrehajtásakor a trokár a helyén marad a vérzés csökkentése és a sérülés gyors lokalizálása érdekében. Ritka a bélszakasz reszekciójának szükségessége és a bélsztóma felhelyezése. A monopoláris elektrokoaguláció károsíthatja a beleket, különösen akkor, ha véletlenül bekapcsolják, amikor az elektrokoagulátor nem látható.

Ha a sérülés fehér, általában magától gyógyul, különösen a vastagbélben. Ha a károsodás az izom- vagy nyálkahártya alatti rétegre is kiterjed, akkor a hiba laparoszkópos varrása vagy laparotomiára való átállás szükséges. A vágóeszközök átszúrhatják a beleket, ha túllépnek a munkaterületen, vagy vizuális ellenőrzés nélkül helyezik be őket. A bipoláris koaguláció kevésbé káros hatással van. A hólyagfal megrepedése ritka, ha üres marad. Ezekben az esetekben a húgyhólyagot behelyezett húgycső katéterrel ürítik ki, vagy laparoszkóposan vagy kis suprapubicus bemetszésen keresztül varrják a defektust. Ha az ureter sérült, stentet szerelnek fel, szükség esetén varratokat végeznek.

Az ízületek és az idegek károsodása a puha betétekkel való elégtelen védelem eredménye, és gyakrabban a beteg nem megfelelő elhelyezése a műtőasztalon, különösen akkor, ha a fej oldalsó helyzetben lelóg. A páciens plexus brachialis sérülésének elkerülése érdekében a kart nem szabad túlzottan elrabolni vagy elforgatni. Az ulnaris és a peronealis idegek felületi helye alá speciális betéteket helyeznek el. A kismedencei nyirokcsomók eltávolításakor obturátor idegbénulás léphet fel.

A mélyvénás trombózis a megnövekedett intraabdominális nyomás okozta rossz vénás visszaáramlás miatt következik be. A lábak időszakos pneumatikus kompressziója és a műtét utáni korai felkelés csökkenti ennek a szövődménynek az előfordulását. Hosszan tartó műtétek esetén kis dózisú heparin profilaxis javasolt.

Nem ritka a túlzott folyadékhiány, a pneumoperitoneum okozta oliguria miatt, valamint azért, mert az aneszteziológus gyakran figyelembe veszi az észrevehetetlen folyadékveszteséget, mint a laparotomiánál. Idős betegeknél a túlzott folyadékbevitel pangásos szívelégtelenséghez vezet. A szokásos CVP mérés a pneumoperitoneum és a páciens ferde helyzete miatt nem ad pontos adatokat. Ha szükséges, Swan-Ganz katéter bevezetésével határozzuk meg a pulmonalis artériába.

Posztoperatív szövődmények

Ritka a vérzés, ha alacsony hasi nyomáson (5 Hgmm a műtét végén) gondosan ellenőrizzük a beavatkozás helyét és a nyílásokat. A nagy trokárok bevezetésének és a hasfal bemetszésének helyén sérv keletkezik olyan esetekben, amikor a fasciát nem varrták.

Bélsérülés gyanúja merülhet fel, ha hányinger, hányás és bélelzáródás jelei jelentkeznek. Ha a nasogastricus szonda bevezetése után nincs javulás, laparotomiát végeznek. Előfordulhat, hogy az ureter károsodása, különösen elektrokauter használatakor, nem ismerhető fel laparoszkóposan. Ez a szövődmény az ureter elzáródása vagy az urinóma kialakulása által okozott oldalfájdalomban nyilvánul meg. Az ilyen betegeknek meg kell próbálniuk stentet telepíteni, meghibásodás esetén az ureter defektusának nyílt javítása és a sérülés helyének vízelvezetése javasolt. A laparoszkópos hozzáférés kevésbé traumás jellege miatt ritkábban alakulnak ki összenövések a hasüregben; számuk az előkészített szövetek térfogatától függ.

A posztoperatív időszak komplikációmentes lefolyása esetén több órán át tartó súlyos fájdalom nem figyelhető meg. Ha ilyen fájdalom jelentkezik, ki kell zárni a rectus abdominis izom hüvelyének hematómáját. Ezzel a komplikációval az elülső hasfal kiemelkedése figyelhető meg. A diagnózist számítógépes tomográfia (CT) segítségével igazolják. A rekeszizom szén-dioxid-irritációjából eredő vállfájdalom általában 1-2 napon belül megszűnik. Ha az erős hasi fájdalom továbbra is fennáll, CT-vel ki kell zárni a bélszivárgást. A műtét utáni növekvő fájdalom a bél integritásának megsértésére vagy a trokár bevezetésének helyén kialakult sérvre is utal. A műtét után 2 napon belül fellépő peritonitis a bél mechanikai károsodásával jár. Az elektrokoaguláció okozta károsodás később jelentkezik. A peritonitisben szenvedő betegek sürgős laparotomiát igényelnek.

Hinman F.