Újszülöttek infúziós terápiájának és parenterális táplálásának protokollja. A parenterális táplálás protokollja az újszülött intenzív osztály gyakorlatában A parenterális táplálás irányelvei
kiválasztott előadások:
neonatológia
Szerkesztette
az orvostudományok doktora, V. P. Bulatov professzor, az orvostudományok doktora, L. K. Fazleeva professzor
Recenzensek
Pikuza O.I. doc. édesem. Tudományok, az Orvostudományi Kar Gyermekbetegségek Propedeutikai Tanszékének és Gyermekgyógyászati Karának professzora;
© Kazany Állami Orvostudományi Egyetem, 2013
Bevezetés 1. Parenterális táplálás az újszülött korban
2. Koraszülöttek.39.o
3. Sav-bázis állapot újszülötteknél, korrekciós módszerek. 86. oldal
4. Veleszületett hypothyreosis. oldal 124
5. A magzat hipoxiája és az újszülött fulladása, az elsődleges újraélesztés alapelvei 139. o.
4. Rendkívül alacsony születési súlyú gyermekek elsődleges újraélesztésének, szoptatásának, étkeztetésének, betegellátásának jellemzői.
6. Hányás és regurgitáció szindróma újszülötteknél. 153. oldal
6. Születési trauma.
7. Perinatális központi idegrendszeri károsodással járó újszülöttek rehabilitációja.
8. Légúti rendellenességek szindróma.
9. Újszülöttkori endokrinopátiák.
10. Mechanikus újszülöttkori sárgaság
11. Parenchymalis újszülöttkori sárgaság.
13. Veleszületett szívhibák.
14. Cardiomyopathia újszülött korú gyermekeknél, szív- és érrendszeri elégtelenség korrekciója.
Szülői táplálkozás az újszülöttkori időszakban
A parenterális táplálás (PN) egy módja annak, hogy a beteg újszülött gyermeket intravénás beadással biztosítsák tápanyagokkal.
A teljes parenterális táplálás modern rendszere ellátja a beteg csecsemőt alapvető tápanyag-összetevőkkel, beleértve a vizet, elektrolitokat, aminosavakat, vitaminokat, nyomelemeket és energiát.
A PP célja olyan fehérjeszintetikus folyamatok biztosítása a szervezetben, amelyek aminosavakat és energiát igényelnek. Az aminosavak hozzájárulnak a fehérjeszintézishez és szükség esetén az energia "kinyeréséhez" (glükogenezis), míg a szénhidrátok és zsírok biztosítják az életfolyamatokhoz szükséges kalóriákat.
Különbséget kell tenni a teljes (PPP), a részleges (NPP) és a kiegészítő (DPP) parenterális táplálás között. A TPN az összes tápanyag (fehérjék, zsírok, szénhidrátok, vitaminok, ásványi sók) intravénás beadása, amely az anyagcsere-szükségletek kielégítéséhez és a növekedéshez szükséges. Ha az enterális táplálás nem elégíti ki teljesen az újszülött szükségleteit megfelelő mennyiségű tápanyaggal, akkor ezek egy részét parenterálisan adják be, és NPP-nek nevezik. A DPP bevezető a kiválasztott tápanyagok enterális táplálásához.
Az újszülöttek parenterális táplálásának vizsgálata az 1970-es években kezdődött, és alkalmazásának elméleti és gyakorlati kérdéseiről is rengeteg adat halmozódott fel. Ez jelentős lehetőségeket nyitott meg az újszülött gyermekek különböző kóros állapotainak kezelésében. Az újszülöttek PP-je elsősorban a szervezet energiaszükségletének biztosítására és a pozitív nitrogénegyensúly elérésére irányul. Ismeretes, hogy a katabolizmus egy normális mechanizmus, amely endogén fehérjékkel és energiával látja el a szervezetet. A kiegészítő táplálkozás nélküli hosszú távú katabolizmus azonban víz- és elektrolithiánnyal jár, ami súlyos homeosztázis-zavarokhoz, romláshoz, a kompenzációs mechanizmusok megzavarásához vezet. A beteg újszülött részleges éheztetésének hatása olyan háttér, amely nagymértékben meghatározza a betegség lefolyását, a szövődmények előfordulását és kimenetelét. Végül is a fehérjeszintézis meghatározza a reparatív folyamatok lefolyását, az antitestek szintézisét, valamint az anyagcsere folyamatok normális lefolyását sejtszinten, a gyermek testének növekedését és fejlődését.
Jelenleg két alapvetően eltérő PP rendszert alkalmaznak: a skandináv rendszert és a Dadrik rendszert (hiperalimentáció). Az első esetben a PP során minden szükséges tápanyag (aminosav, glükóz, zsír) kiegyensúlyozottan kerül a gyermek szervezetébe.
A másodikban a zsíremulziókat nem adják be, és a szervezet szükségleteit csak szénhidrátokkal biztosítják, míg a szénhidrátok adagja a fiziológiai szükséglet 2-szeresét is meghaladhatja. Mivel az újszülöttnek beadott folyadék teljes térfogata korlátozott, a glükózt erősen koncentrált oldatok formájában kell beadni a központi vénákba. Ezért a hiperalimentáció kevésbé fiziológiás, és nem biztosít elegendő energiaszubsztrátot a szervezet szénhidrátterheléshez való fokozatos alkalmazkodásának időszakában. A súlyosan beteg újszülötteknél, különösen a koraszülötteknél csökken a glükóztolerancia a kontrainsuláris hormonok felszabadulásának köszönhetően. Ezért a módszer gyakori szövődményei a PP kezdeti időszakában a hiperglikémia és a glucosuria. A Dadrik rendszer nagy dózisú (legfeljebb 20-30 g/testtömeg-kg) szénhidrátbevitele jelentős endogén inzulin felszabadulását okozza, ami növeli a hipoglikémia előfordulását és megnehezíti a PN megszüntetését ezen séma szerint. . A Dadrik rendszert elsősorban az atomerőművekhez ajánljuk, amikor a zsírkalóriák egy részét enterális táplálás fedezi.
A PP indikációi patogenetikai alapon alapulnak, amikor nem lehetséges a beteg megfelelő táplálása enterális úton.
A PPP kezdeményezésének jelzései.
(Az enterális táplálás megkezdésének képtelensége az élet első napján)
Mélyen koraszülött csecsemők (1500 g-nál kisebb súlyúak, 32 hétnél rövidebb terhesség);
Súlyos állapotban lévő, lélegeztetőgépen lévő gyermekek, akik nem képesek felszívni az enterális táplálékot:
- a gépi lélegeztetés merev paraméterei (magas intrathoracalis nyomás, MAP> 6 cm víz st, oxigénigény több mint 40%);
- mérsékelt artériás hipotenzió, amely inotróp gyógyszerek bevezetését igényli legfeljebb 10 mcg / kg / perc dózisban (dopamin)
3) Bélparesisben szenvedő gyermekek (pangó tartalom jelenléte a gyomorban, regurgitáció, önálló széklet hiánya)
- bélfertőzés;
- Születési craniocerebralis trauma.
4) Veleszületett sebészeti patológiában szenvedő gyermekek
- nyelőcső atresia és különböző típusú bélelzáródás;
- károsodott bélmozgású gyermekek (gasztroschisis, omphalocele, rekeszizom sérv);
- olyan betegek, akiknél a bél kiterjedt reszekciója következtében "rövid bél" szindróma alakult ki (Ledd-szindróma, nekrotizáló enterocolitis).
Az NWP indításának jelzései.
(újszülöttek, akik nem kapnak elegendő enterális táplálást )
1) 1500 g-nál nagyobb testtömegű és 32 hétnél hosszabb terhességi korú koraszülöttek;
2) hiperkalóriás táplálkozásra szoruló gyermekek - több mint 120 kcal / kg naponta (BPD, egyéb krónikus betegségek);
3) a gyomor-bél traktus nagy veszteségeivel küzdő gyermekek (malabszorpciós szindróma, bélfisztulák, magas enterostomiák).
A tápanyagok méhen belüli bevitelének néhány jellemzője :
A méhben az aminosavak 3,5-4,0 g / kg / nap mennyiségben jutnak be a magzatba (több, mint amennyit képes felvenni);
A magzatban lévő felesleges aminosavak oxidálódnak, és energiaforrásként szolgálnak;
A magzat glükózbevitelének sebessége 6-10 mg / kg / perc.
Abszolút ellenjavallat A PP újszülötteknél történő lefolytatása kifejezett hemodinamikai rendellenességek és hipoxémia, mivel ebben a helyzetben a tápanyagok teljes felszívódása lehetetlen. A hiperbilirubinémia és a vérzéssel járó hypocoagulation jelenléte korlátozza a zsíremulziók bevezetését.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a PP kényszeres esemény, és korlátozott ideig kell végrehajtani, és a PP-hez használt oldatoknak magas fokú tisztításnak kell lenniük. A parenterális táplálásra szolgáló oldatok és készítmények az érágy bármely részébe befecskendezhetők. Hiperalimentációs rendszer alkalmazása esetén jobb az infúziókat a központi vénákba behelyezett katétereken keresztül végezni, mivel ez a rendszer magas ozmotikus koncentrációjú oldatokat használ, amelyek képesek károsítani a vénák intimát, és a nagy erek kevésbé érzékeny erre a hatásra.
A PN lefolytatása során az összes tápanyagot egyszerre kell bevinni. A kristályos aminosavak oldatait szénhidrát- és elektrolitoldatokkal kell keverni ugyanabban a tartályban. A zsíremulziókat párhuzamosan injektálják fehérje- és szénhidrátkészítmény-keverékkel, külön kiegészítő csepegtetőrendszer segítségével. A zsíremulziókat nem szabad más készítménnyel vagy oldattal keverni. Megengedett a beadásuk általános infúziós program részeként 2-3 adagban, legfeljebb 5-7 ml/óra sebességgel. A PN infúziós programjának beadásának sebességét napi 22–23 órára számítják. Az újszülötteknél a PPP általában 3-4 életnaptól kezdődik.
Az energiaszükséglet kiszámításához figyelembe kell venni, hogy 1 gramm zsír 9 kcal, fehérje - 4 kcal, szénhidrát (glükóz szárazanyag) - 4 kcal. Kiegyensúlyozott PP-rendszer esetén az energiaszükségletet 60%-ban szénhidrátból, 7-15%-ban fehérjékből, és legfeljebb 30%-ban zsírokból kell kielégíteni. A növekedés biztosítása érdekében az újszülöttnek 80-90 kcal / kg / nap PPP-t kell kapnia. Tehát a stabil testsúly fenntartásához az újszülöttnek napi 60 kcal/ttkg/nap (az ún. non-stress etetés szájon át történő táplálása), napi 15-30 g/nap testtömeg-növekedéshez pedig a újszülött szükséglete 100-120 kcal/kg/nap (stressz táplálás).
Emlékeztetni kell arra, hogy a PN során az energiaszükségletet az élet első napjától szénhidrátokkal elégítik ki, a második életnaptól a fehérjéket az infúziós komplexhez kapcsolják, a teljes idejű újszülöttek zsírjait nem korábban tartalmazza az infúziós keverék. mint 4-5 életnap.
Azonban az ún. „hagyományos tápanyag-kiegészítés” stratégiája, amely az aminosavak bevitelének 2-3 életnaptól történő megkezdését, majd zsíremulziók hozzáadását és fokozatos (az első hetében) élet) a végső célértékek elérése az összes tápanyag bevitelére, nem fedezi a koraszülött plasztikai műtéti költségeit és energiaszükségletét. Az ebből eredő tápanyaghiány növekedési visszamaradáshoz és a központi idegrendszer kialakulásának megzavarásához vezethet. E hiányosságok elkerülése és a nagyon koraszülött babák méhen belüli növekedési ütemének elérése érdekében az elmúlt években stratégiát alkalmaztak. „kényszerített tápanyag-kiegészítés” (korai parenterális táplálás).
A korai parenterális táplálás fogalma:
A. a fő feladat a szükséges mennyiségű aminosav támogatása;
B. energia biztosítása a zsírok lehető legkorábbi bevezetésével;
B. a glükóz bevezetése, figyelembe véve a méhen belüli bevitel sajátosságait.
A korai parenterális táplálás alapelvei:
1. Stabil újszülötteknél az aminosav-pótlás az 1. napon kezdődik 1,5-2 g/ttkg/nap kezdő adaggal. 0,5-1 g / kg / nap hozzáadásával elérik a 3,5-4 g / kg / nap szintet. Szepszisben, asphyxiában, súlyos hemodinamikai rendellenességekben, dekompenzált acidózisban szenvedő újszülötteknél az aminosavak kezdeti dózisa 1 g / kg / nap, a növekedés mértéke 0,25–0,5 g / kg / nap a CBS, hemodinamikai paraméterek, diurézis. Abszolút ellenjavallatok az aminosav-infúzió megkezdésére és folytatására: sokk, acidózis 7,2-nél alacsonyabb pH mellett, hypercapnia pCO 2 több mint 80 Hgmm.
2. Az optimális fehérjefelszívódás érdekében minden egyes gramm beadott aminosav 25 nem fehérje kcal/g fehérje, optimális esetben 35-40 kcal/g fehérje arányból kap energiát. A glükóz és zsír emulziók 1:1 arányú kombinációját használják energiahordozóként.
3. Az intravénás glükóz infúzió kezdő sebességének 4-6 mg / kg / percnek kell lennie, ami megfelel a magzatban a glükóz endogén felhasználásának sebességének. Ha hiperglikémia lép fel, a glükózbevitel sebességét 4 mg/ttkg/percre csökkentik. Ha a hiperglikémia továbbra is fennáll, ellenőrizni kell az aminosavak megfelelő adagját, és meg kell fontolni a zsíremulziós infúzió sebességének csökkentését. Ha a hiperglikémia továbbra is fennáll, kezdje meg az inzulin infúziót 0,05-0,1 U/kg/óra sebességgel, ezzel egyidejűleg a glükóz adagolási sebességét 6 mg/kg/percre emelje. Az inzulin infúzió sebességét 20-30 percenként módosítják, amíg el nem érik a 4,4-8,9 mmol/l szérum glükózszintet.
4. Az intravénás glükóz mennyiségének felső határa 16-18 g/ttkg/nap.
5. Stabil állapotú ELMT-ben szenvedő gyermekeknél a zsírtámogatás az élet 1-3. napján (általában legkésőbb 3 napon) kezdhető meg 1 g/ttkg/nap adaggal, rendkívül éretlen újszülötteknél - 0,5-től. g/kg/nap Az adagot 0,25-0,5 g/ttkg/nap lépésekben emelik, amíg el nem érik a 3 g/ttkg/nap értéket. A zsírok adagjának fokozatos emelése nem növeli a toleranciájukat, viszont lehetővé teszi a trigliceridek szintjének nyomon követését, ami tükrözi a szubsztrát felhasználás mértékét. A szérum tisztaság tesztje indikátorként is használható. Kritikus állapotú újszülötteknél (szepszis, súlyos RDS), valamint 150 µmol / l-nél nagyobb bilirubinszinttel az élet első három napjában a zsíremulziók adagja nem haladhatja meg a 0,5-1 g / kg / nap értéket. . A zsíradásban bekövetkezett bármilyen változást ezekben az esetekben a szérum trigliceridszint mérésével kell ellenőrizni. A zsíremulziókat 20% -os oldat hosszan tartó infúziójaként írják fel egyenletesen a nap folyamán. Az intravénásan beadott zsírok maximális adagja 4 g/ttkg/nap.
6. A teljes parenterális táplálás melletti fehérje- és energiatámogatás célmutatói ELMT-s gyermekeknél: 3,5-4 g/kg aminosav és 100-120 kcal/kg energia.
A „kényszer-tápanyag-kiegészítés” azonban anyagcserezavarok kialakulásához vezethet a gyermekben, amit a parenterális táplálás alatt álló gyermek állapotának figyelemmel kísérésekor figyelembe kell venni.
A parenterális táplálás megszervezésének alapelvei:
Alapvető fontosságú a parenterális táplálás szubsztrátok metabolikus útjainak teljes ismerete;
Szükséges a gyógyszerek dózisának helyes kiszámítása;
Megfelelő vénás hozzáférést kell biztosítani (általában központi vénás katéter: köldök, mélyvonal stb.; ritkábban perifériás). A perifériás vénás hozzáférés alkalmazása ENMT-ben és VLBW-ben szenvedő újszülöttek életének 1-2. napján lehetséges, feltéve, hogy az alapinfúziós programban a glükóz százalékos aránya (készített parenterális tápoldat) kevesebb, mint 12,5%;
Ismerje az infúziós terápiához és a parenterális tápláláshoz használt berendezések és fogyóeszközök jellemzőit;
Ismerni kell a lehetséges szövődményeket, tudni kell előre jelezni és megelőzni.
PARENTERÁLIS GYÓGYSZEREK
Szénhidrát.
A parenterális táplálkozás fő energiahordozója a glükóz. A glükóz az agy, a vázizom és a szívizom specifikus szubsztrátja, amely a sejtmembránon keresztül vezeti a transzportfolyamatokat. Ezenkívül a glükóz nélkülözhetetlen szubsztrát a nukleinsavak szintézisében, a glikoprotein, a glikolipidek és a glükuronsav képződésében, és aktívan részt vesz az anyagcserében. Az elegendő energiabevitel megvédi az endogén fehérjéket attól, hogy az energiaszükséglet fedezésére használják fel. Az energiaköltségeket 5%, 10%, 12,5%, 15% és 20% glükóz oldatokkal pótolják. A neonatológiában 5%, 10% és 12,5% oldatokat használnak, mivel ezek kevésbé deformálják az ozmoláris profilt, és lehetővé teszik a perifériás vénák használatát infúziókhoz. A 25%-ot meg nem haladó koncentrációjú glükóz oldatok az újszülött gyermekek központi vénáiba injektálhatók (az érendothel károsodásának és a DIC kialakulásának elkerülése érdekében). A glükózoldatok koncentrációját a napi g / kg-ban vagy mg / kg-ban percenként számított dózis alapján választják ki. A PN kezdeti periódusában az újszülötteknek napi 6-8 g/ttkg (4-6 mg/ttkg/perc) glükózt kell kapniuk, hogy biztosítsák az endogén inzulin megfelelő termelődését, és megelőzzék az ozmotikus diurézist és a hiperglikémia és glükozuria miatti kiszáradást.
Asztal 1
Néhány parenterális táplálásban használt szénhidrát és adag listája
Jó glükóztolerancia esetén a gyermek teljes energiaellátása érdekében a glükóz adagolási sebessége napi 0,5-1 mg / kg / perccel növelhető - a 11-13 mg / kg / perc maximális glükóz dózis eléréséig (16 -18 g/ttkg/nap). Ez az élet 2-3. hetében érhető el. Ugyanakkor az élettani szénhidrátszükséglet napi 11-16 g/kg. Emlékeztetni kell arra, hogy a PP életének első napján a beadott glükóz mennyisége a megfelelő térfogat 50% -a.
A PP-ben a megfelelő energiaellátáshoz nemcsak glükózoldatokat használnak, hanem fruktózt (fruktoszterilt), invertcukrot, amely egyenlő részből áll glükózból és fruktózból (invertosteril), szorbitot, xilitet 5% (1. táblázat). A fruktóz és a xilit főleg a májban metabolizálódik az inzulintól függetlenül, erős antiketogén hatású és enyhe vizelethajtó hatású, gyors energiaellátást biztosít a sejtnek és fehérjetakarékos hatást fejt ki.
A különböző szénhidrátok eltérő lebomlási útvonalakon zajlanak le az anyagcserében, ezért stressz és szénhidráttáplálkozás esetén a különböző cukrok kombinációja javasolt, amely lehetővé teszi, hogy a páciens magasabb táplálékot kapjon, melynek egyes összetevői kölcsönösen előnyös hatást fejtenek ki. A fruktóz, glükóz és xilit 2:1:1 arányú keveréke bizonyítottan jól tolerálható 0,5 g szénhidrát/testtömeg-kg/óra mennyiségben, és a szervezet 95%-ban hasznosítja. . A kombinált szénhidrátkészítményre példa a combisteril.
2. Az aminosavak forrásai.
A szövetek, vér, proteohormonok, enzimek felépítésének szerves része a fehérje. A gyermeknek fehérjére van szüksége a növekedéshez és az éréshez. Fehérjehiány esetén fejlődésgátlás, agykárosodás vagy a központi idegrendszer késleltetett érése lép fel. A fehérjeszintézis a szervezetben csak pozitív nitrogénegyensúly mellett lehetséges. A múlt század 50-es éveiben Rose biokémikus felfedezte, hogy a szervezet nitrogén egyensúlyának fenntartásához 8 aminosav (izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofán, valin) jelenléte szükséges. az emberi szervezet nem képes önmagában szintetizálni, és bevezette az esszenciális aminosavak fogalmát. Ma az arginin, a hisztidin és a taurin szerepel az esszenciális aminosavak listáján, mivel ezek hiánya a szervezetben bizonyított, különösen gyermekeknél.
A parenterális táplálás kiszámításához ismerni kell az újszülöttek testének energiaszükségletét (2. táblázat).
2. táblázat
Gyermekek becsült napi energiaszükséglete
A megfelelő intravénás fehérjetáplálás fehérjehidrolizátumokkal vagy L-aminosavak kiegyensúlyozott aminosav-keverékeivel (PKA - kristályos aminosavak oldata) érhető el. A PKA aminosav-spektruma közel áll az anyatej aminosav-összetételéhez. Az aminosavoldat összetételének sajátossága az esszenciális aminosavak (kb. 50%), a cisztein és a prolin magas tartalmában rejlik, míg a fenilalanin, a tirozin és a glicin kis mennyiségben van jelen. A legfrissebb információk szerint az újszülötteknél és a koraszülötteknél a cisztein és a prolin is nélkülözhetetlen a cisztationáz hiánya és alacsony aktivitása miatt. Fontos a taurin jelenléte az RKA készítmények összetételében, amelynek bioszintézise a metioninból és a ciszteinből újszülötteknél csökken. A taurin pozitív hatással van a gyermek későbbi neuropszichés fejlődésére, jelentősen csökkenti az újszülötteknél a necrotizáló enterocolitis (NEC) - asszociált kolesztázis előfordulását.
A PP megfelelő anabolikus hatékonyságának fenntartásához 30 nem fehérje kcal-t kell beadni minden gramm aminosavra.
A bejövő energia ideális aránya: 65% szénhidrátból és 35% zsíremulzióból.
A teljes fehérjekészítmények (vér, plazma, albumin) nem teljes körű aminosavforrások a PN számára, mivel felezési idejük hosszú, esszenciális aminosavakat nem tartalmaznak. A fehérje-hidrolizátumok hátránya a ballasztanyagok és kis molekulatömegű peptidek jelenléte bennük, amelyek nem szívódnak fel a szervezetben, és allergiás reakciókat válthatnak ki. Ezért a fehérje-hidrolizátumokat (poliamin, vamin, aminosteril stb.) az újszülöttgyógyászatban gyakorlatilag nem használják.
Az RKA összetételét folyamatosan fejlesztik, és az általános célú gyógyszerek mellett olyan célzott gyógyszereket hoznak létre, amelyek bizonyos klinikai állapotok (például vese- és májelégtelenség, katabolikus állapotok) esetén elősegítik az aminosavak felszívódását. Gyakran szükség van a PP összetételének módosítására a betegség természetétől függően.
Az Orosz Föderációban engedélyezett újszülöttek számára készült aminosavkészítmények közé tartozik az AMINOVEN INFANT 10%, jellemzői:
Az Aminoven csecsemő 10% -os biológiai hozzáférhetősége intravénás beadás esetén 100%;
Az Aminoven infant 10% nem zavarja meg az aminosavak egyensúlyát;
Nem tartalmaz glutaminsavat;
Az Aminoven infant 10% hosszú távú microjet intravénás beadásra szolgál, főként a központi vénákba;
25 ° C-ot meg nem haladó hőmérsékleten, fénytől védett helyen tárolandó;
Egy nyitott üveg Aminoven 10%-os csecsemőt legfeljebb 24 órán keresztül szabad hűtőszekrényben tárolni.
Az újszülöttgyógyászatban is az Infezol®40 napi 1,5-2,5 g/kg, katabolikus körülmények között napi 1,3-2 g/ttkg dózisban alkalmazható.
Európában a neonatológiában és a Dipeptiven nevű gyógyszert használják, amelyet alanin és glutamin kiegészítésére használnak. Az újszülöttek számára készült aminosav-készítmények azonban nem tartalmazhatnak glutaminsavat, mivel ez a gliasejtek nátrium- és víztartalmának növekedését okozza, ami az akut agyi patológiában kedvezőtlen. Ezt a gyógyszert nem szabad önmagában beadni - az infúzió beadása előtt össze kell keverni egy kompatibilis aminosav-oldattal (hordozóoldat) vagy aminosavakat tartalmazó infúziós gyógyszerrel, vagy ezekkel az oldatokkal vagy gyógyszerekkel egyidejűleg kell beadni. A Dipeptiven egy térfogatrészét körülbelül 5 térfogatrész hordozóoldattal kell összekeverni vagy egyidejűleg beadni. A napi adag 1,5-2 ml Dipeptiven 1 testtömeg-kilogrammonként, ami 0,3-0,4 g/kg beadásnak felel meg.
Újszülötteknél történő alkalmazáskor figyelembe kell venni, hogy a gyermekek aminosavai nem tartalmaznak elektrolitokat és szénhidrátokat. Az aminosavak bejuttatásánál ügyelni kell a kálium megfelelő bevitelére, mivel kálium nélkül az aminosavak nem hasznosulnak teljesen.
3. Zsíremulziók.
A zsíremulziók a sejtmembránok és egyes biológiai anyagok, például a prosztaglandinok, leukotriének stb. szintézisének szubsztrátjai. A zsírsavak hozzájárulnak a test, az agy és a retina felületaktív anyagrendszerének éréséhez. A zsíremulziók használata hozzájárul a glükoneogenezis kialakulásához koraszülötteknél (Sunehag A. 2003), valamint a vénafal védelmét a hiperozmoláris oldatok okozta irritációtól. Bebizonyosodott, hogy a linolsav és a linolénsav támogatja a sejtmembránok funkcionális képességét és serkenti a sebgyógyulást. a lecitin foszfáttartalma megakadályozza a hipofoszfatémiát, amely elhúzódó PN esetén jelentkezik, a glicerin jelenléte a zsíremulziókban vérizotóniát biztosít, és antiketogén hatású.
Újszülöttnél zsíremulziók további beadása nélkül 3-5 napon belül zsírhiány alakul ki.
A zsíremulziók korai felírása biztonságos, és nem vezet zsírmáj kialakulásához, ahogy korábban gondolták, nem növeli a BPD kialakulásának kockázatát. A zsíremulziók folyamatos adagolása nem vezet anyagcsere-rendellenességek kialakulásához és egyensúlyhiányhoz a koraszülötteknél.
Az esszenciális zsírsavak hiányának megelőzésére elegendő napi 0,5-1,0 g/ttkg adagot beadni (Neofax, 2010). A zsír miatti energiaellátás legalább 30-40%. A zsírok kisebb arányú bevezetésével az újszülött szervezetében csökken a fehérje-visszatartás, ezért a zsírok a legfontosabb lerakódási anyagok, hiszen:
az emulgeált zsírnak gyakorlatilag nincs ozmotikus hatása;
elegendő foszfatidil-kolin tartalom kompenzálja a kolin hiányát;
A legismertebb zsíremulziók az intralipid, lipovenosis, lipofundin stb.
4. Nyomelemek, vitaminok.
A PP egyik fontos feladata a víz-só egyensúly fenntartása a szervezetben, amit elektrolitoldatok bevezetésével érnek el. Az elektrolitok koncentrációjának meghatározása a PT alatti kötelező monitorozás része. Az elektrolitzavarokat célszerű speciális, gyermekgyógyászati gyakorlatra kifejlesztett oldatokkal korrigálni: ionosteril gyermekeknek, amely 5% glükózt tartalmaz különböző arányú Ringer-oldattal (1/5, 1/3 vagy 1/2); glucovenosis gyermekeknél 12,5%.
A mikroelemek fontos szerepet játszanak az újszülöttek táplálkozásában. Hiányuk különböző kóros állapotokhoz vezet (osteopenia, angolkór, kóros törések stb.) Tehát, ha nem adnak cinket a PP-oldatokhoz, akkor hiánya növekedési retardációban, hasmenésben, alopeciában, a bőr körüli bőr hámlásában nyilvánul meg. száj és végbélnyílás. A rézhiány csontritkulással, hemolitikus anémiával, neutropéniával, bőr depigmentációjával nyilvánul meg. A mikrotápanyag-szükségletet általában hetente kétszer 20 ml/ttkg plazma adagolásával és gyermekeknek szóló aminosav standard oldatok alkalmazásával elégítik ki. Egyes aminosavak azonban nem tartalmaznak nyomelemeket és szénhidrátokat. Az oldatokhoz nyomelemeket adnak a testtömeg és az infúzió teljes térfogatának figyelembevételével.
Az újszülöttek átlagos napi nyomelemszükségletét a 3. táblázat mutatja be.
3. táblázat
Újszülöttek alapvető napi elektrolitszükséglete
|
nyomelemek |
Napi szükség (mmol/kg) |
Megoldás a korrekcióra |
|
Kálium-klorid 7,5%, amelyből 1 ml 1 mmol káliumot tartalmaz |
||
|
Kalcium-klorid 10%, 1 ml kalcium 1 mmol kalciumot tartalmaz; Kalcium-glükonát 10%, 1 ml kalcium 0,25 mmol kalciumot tartalmaz. |
||
|
25%-os magnézium-szulfát 1 ml 2 mmol magnéziumot tartalmaz |
||
|
Lipofundin 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml |
||
|
plazma 1,4 mmol/10 ml albumin 1,8 mmol/10 ml reopoligliukin 1,5 mmol/ml |
A 4. táblázat az újszülöttek számára javasolt egyéb nyomelemek dózisait mutatja a parenterális táplálás során.
|
Teljes időszak újszülöttek, mcg naponta |
koraszülött újszülöttek, mcg naponta |
|
|
mangán | ||
A kisgyermekeknek szánt nyomelemek modern standard megoldásai a következők: Ped-El, amely cinket, rezet, magnéziumot, szelént, fluort és jódot tartalmaz. Hozzáadják aminosav oldatokhoz vagy 5-10% glükózhoz. Az Addamel® H az egyetlen, az Orosz Föderációban bejegyzett nyomelemkomplex parenterális adagolásra, amelyet 15 kg-nál nagyobb súlyú gyermekeknél alkalmaznak. Az Addamel vasat, molibdént, mangánt, jódot, szelént, fluort, rezet, cinket és krómot tartalmaz. A nyomelemeket aminosavakhoz vagy glükózoldatokhoz kell hozzáadni.
A hosszú távú PN vitaminhiányhoz vezet, amelyek közül sok antioxidáns hatású, és befolyásolja a szervezet reparatív folyamatait. Ezért az Egyesült Államokban minden számítógépen lévő gyermek vitaminkomplexet kap. Az utóbbi időben hazánkban széles körben ismertté váltak a vitamin-kiegészítők: „Vitalipid gyerekeknek”, zsírban oldódó A, D, E, K vitaminokat tartalmaz; "Soluvit", amely vízben oldódó vitaminokat (aszkorbinsavat és B-vitaminokat) tartalmaz. Vitamin-kiegészítők adhatók zsíremulziókhoz, glükózhoz vagy injekcióhoz való vízhez.
Bár a PP módszert mára jól tanulmányozták, nem szabad elfelejteni, hogy nem fiziológiás. Jelenleg a mély koraszülöttség nem jelzi a teljes PP-t. Csak olyan gyermekek számára írják fel, akik nagyon súlyos állapotban vannak, függetlenül a terhességi időszaktól.
A bél válasza a böjtre.
1. A nyálkahártya térfogatának csökkentése.
2. Csökkent sejttermelés.
3. A bolyhok magasságának csökkentése.
4. Fokozott áteresztőképesség.
5. Az enzimek (szacharóz, laktáz) aktivitásának csökkenése.
6. Az aminosavak felszívódásának csökkenése.
Ezért az újszülöttek teljes parenterális táplálását lehetőség szerint mindig kombinálni kell a minimális trofikus enterális táplálással (MIT). A gyermek születése utáni első 6-24 órában kell elkezdeni. A táplálék kezdeti mennyisége nem haladja meg a napi 10 ml / kg-ot, és fokozatosan növekszik. Van egy vélemény a natív tej bevezetésének szükségességéről 0,5 térfogatban – 1,0 ml/kg/óra (trofikus táplálkozás). Ez szükséges az újszülöttek gyomor-bél traktusának nyálkahártyájának normál állapotának fenntartásához.
A natív anyatej hosszú távú infúzióját célszerű infúziós pumpával végezni, mivel a lassú és hosszan tartó táplálékbevitel a résztakarmányozással ellentétben serkenti a bélmozgást.
Az MTP előnyei:
Felgyorsítja a gasztrointesztinális traktus (GIT) motoros és egyéb funkcióinak érését;
Javítja az enterális táplálás tolerálhatóságát;
Felgyorsítja az enterális táplálás teljes mennyiségének eléréséhez szükséges időt;
Nem növeli (egyes jelentések szerint csökkenti) a NEC gyakoriságát;
Csökkenti a kórházi kezelés időtartamát.
Ahogy a gyermek állapota javul, fokozatosan át kell vinni a PPP-ről az atomerőműre, enterálisan bevezetve az anyatejet, lehetőleg natív. Az emésztőszervek normális működéséhez, az epeürítéshez, valamint a biocenózis kialakulásához a PP-ről az enterálisra gyorsabb átmenet kívánatos. Azonban meg kell határozni a tej toleranciáját.
Tolerancia teszt.
1. lépésként a szondát a gyomorba kell helyezni, ami a 30-32 hét alatti terhességi korú vagy súlyos szomatikus állapotú gyermekeknél maradandó, a többiek "egyszeri" bevezetést használhatnak. Ezt követően 30-40 percig figyeljük a gyermek reakcióját a szonda elhelyezésére.
2. lépés - desztillált víz bevezetése a szondán keresztül az első adagolás térfogatában.
3. lépés - a gyermek állapotától függően 3 óránként többször megismételheti a desztillált víz vagy sóoldat adagolását ugyanabban a térfogatban, hogy megbizonyosodjon a gyomor megfelelő kiürüléséről, a pangás vagy az epe visszafolyásának hiányáról. károsodott perisztaltikával. Ennek a lépésnek az időtartama nagyon egyéni: a 28 hétnél fiatalabb terhességi korú gyermekeknél több napig is eltarthat.
4. lépés - az anyatej vagy tápszer bevezetése.
A táplálkozás asszimilációjának szabályozására (tolerancia monitorozása) a következőket alkalmazzák:
- a gyomortartalom aspirációjában a táplálkozás következő bevezetése előtt legfeljebb az előző egyszeri térfogat 20-25% -a;
– a fokozott gázképződés hiánya;
ALGORITMUS PP PROGRAM LÉTREHOZÁSÁHOZ
I. A PP program összeállításának kiindulópontja az a folyadék teljes térfogatának kiszámítása, szükséges ennek a gyermeknek egy napig.
1. Minden folyadékterápiát és/vagy parenterális táplálást igénylő újszülött teljes folyadékbevitelét meg kell határozni. Az infúzió és/vagy a parenterális táplálás mennyiségének kiszámítása előtt azonban meg kell válaszolni a következő kérdéseket:
DE. Vannak-e a gyermeknél artériás hipotenzió jelei?
Az artériás hipotenzió fő jelei amelyekre figyelni kell: a szövetek perifériás perfúziójának megsértése (sápadt bőr, dörzsöléskor rózsaszínűvé válik, "fehér folt" tünete több mint 3 másodpercig, csökkent diurézis), tachycardia, gyenge pulzáció a perifériás artériákban, részlegesen kompenzált metabolikus acidózis jelenléte.
B. Mutatja-e a gyermek a sokk jeleit?
A sokk fő jelei: légzési elégtelenség jelei (apnoe, csökkent telítettség, az orrszárnyak duzzanata, tachypnoe, a megfelelő mellkasi területek visszahúzódása, bradypnea, fokozott légzés). A szövetek perifériás perfúziójának megsértése (sápadt bőr, dörzsöléskor rózsaszínűvé válik, 3 másodpercnél hosszabb ideig tartó "fehér folt" tünete, hideg végtagok). Központi hemodinamikai rendellenességek (tachycardia vagy bradycardia, alacsony vérnyomás), metabolikus acidózis, csökkent diurézis (az első 6-12 órában kevesebb, mint 0,5 ml / kg / óra, 24 óránál idősebb korban - kevesebb, mint 1,0 ml / kg/óra). Tudatzavar (apnoe, letargia, csökkent izomtónus, álmosság stb.).
2. Ha valamelyik kérdésre pozitív válasz adható, az artériás hipotenzió vagy sokk terápiáját megfelelő protokollok alkalmazásával el kell kezdeni, és csak az állapot stabilizálása, a szöveti perfúzió helyreállítása és az oxigénellátás normalizálása után kezdhető meg a tápanyagok parenterális adagolása. .
3. Ha a kérdésekre határozott „Nem”-mel lehet válaszolni, a hagyományos parenterális táplálás számításait a megfelelő protokoll segítségével kell elkezdeni.
4. Az 5. táblázat egy egyszerűsített megközelítést ad a napi folyadékszükséglet meghatározására koraszülöttek számára, akiket inkubátorba helyeznek megfelelően párásított babakörnyezetben és hősemleges környezetben:
5. táblázat
Folyadékszükséglet inkubált újszülötteknél (ml/kg/nap)
|
Életkor, napok |
Testtömeg, g. |
||||
Az újszülöttek fiziológiai folyadékszükségletét súlytól és életkortól függően a táblázat mutatja. 6.
6. táblázat
Újszülöttek folyadékszükséglete
5. Ha a gyermek elérte a harmadik életnapot vagy az úgynevezett „átmeneti fázist”, akkor az alábbi értékekre koncentrálhat (7. táblázat). Az átmeneti szakasz akkor ér véget, amikor a vizeletkibocsátás 1 ml/kg/h értéknél stabilizálódik, a vizelet relatív gravitációja > 1012 lesz, és a nátriumkiválasztás csökken:
7. táblázat
Átmeneti szakasz (életének első 3-5 napja)
|
Testtömeg, g. |
Testtömeg csökkenés/gyarapodás (%) |
(ml/kg/nap) | |||
|
mekv/kg/nap |
|||||
* - ha a gyermek inkubátorban van, a szükséglet 10-20%-kal csökken
** - egyértékű ionok esetén 1 mEq = 1 mmol
6. A 8. táblázat mutatja be a két hetesnél fiatalabb újszülöttek ajánlott fiziológiás folyadékszükségletét (ún. „stabilizációs fázis”). A koraszülött csecsemők esetében fontos a nátrium-kiválasztás növekedése a polyuria kialakulásának hátterében. Ebben az időszakban is fontos az enterális táplálás mennyiségének bővítése, ezért ez az életkor különös figyelmet igényel az orvostól a folyadék és tápanyag összmennyiségének kiszámításakor.
8. táblázat
Stabilizációs szakasz (5-14 napos élet)
|
Testtömeg, g. |
Fogyás/gyarapodás |
Víz (ml/kg/nap) | |||
|
mekv/kg/nap |
|||||
A napi folyadékszükséglet több összetevőből tevődik össze: a fiziológiás folyadékszükségletből (PFL), a folyadékhiány térfogatából (kiszáradást kompenzáló folyadék – FVO), amely megegyezik a vizsgálat időpontjában fennálló folyadékhiánnyal. gyermek, és folyadékáram kóros veszteségei (CLTP) - táblázat. 9.
V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,
ahol V obsh.it - az infúziós terápia teljes mennyisége;
Vfpzh - a folyadék fiziológiai szükségletének mennyisége;
Vtpp az aktuális kóros folyadékveszteség mennyisége;
A Vod a folyadékhiány térfogata;
Vep az enterális táplálás térfogata.
9. táblázat
A VVO függése a ZHTPP-től
A fiziológiai szükségleteket a gyermek születési kora és súlya határozza meg. A GVO az exsicosis súlyosságától függ, és: enyhe fokú (6-8%) - 50 ml / kg; átlagos mértékkel (10-14%) - 75 ml / kg; súlyos (15% és több) - 100 ml / kg. Meg kell jegyezni, hogy magas vérnyomás és szívelégtelenség esetén az infúzió teljes térfogata nem haladhatja meg az AF-t.
II. Az enterális táplálkozás kiszámítása.
A 10. táblázat egyes tejtápszerek energiaértékére, összetételére és ozmolaritására vonatkozó adatokat mutat be az emberi anyatej átlagos összetételével összehasonlítva. Ezek az adatok szükségesek a vegyes enterális és parenterális táplálású újszülöttek tápanyagtartalmának pontos kiszámításához.
10. táblázat
Női anyatej és tejtápszerek összetétele
|
Tej/keverék |
Szénhidrát |
Ozmolaritás, mosm/l |
|||
|
Az anyatej érett (természetes szülés) | |||||
|
Nutrilon | |||||
|
Enfamil Premium 1 | |||||
|
Anyatej (koraszülés) | |||||
|
Nutrilon Pepti TSC | |||||
|
Pre-Nutrilon | |||||
|
Similac Neo Sure | |||||
|
Similac Special Care | |||||
|
Frisopre | |||||
|
Pregestimil | |||||
|
Enfamil Koraszülött |
Az újszülöttek energiaszükséglete számos tényezőtől függ: a terhességi és születés utáni kortól, a testtömegtől, az energiapályától, a növekedési ütemtől, a gyermek aktivitásától és a környezet által meghatározott hőveszteségtől. A beteg gyermekeknek, valamint az újszülötteknek, akik súlyos stresszhelyzetben vannak (szepszis, BPD, sebészeti patológia), növelniük kell a szervezet energiaellátását.
A fehérje nem ideális energiaforrás, új szövetek szintézisére szolgál. Amikor a gyermek megfelelő mennyiségű nem fehérje kalóriát kap, pozitív nitrogénegyensúlyt tart fenn. A fehérje egy részét ebben az esetben szintetikus célokra fordítják. Ezért lehetetlen az összes kalóriát figyelembe venni a beadott fehérjéből, mivel annak egy része nem lesz elérhető az energiaszükséglet fedezésére, és a szervezet műanyag célokra használja fel.
A bejövő energia ideális aránya: 65% szénhidrátból és 35% zsíremulzióból. Alapvetően a második élethéttől kezdődően a normál növekedési ütemű gyermekek 100-120 kcal/ttkg/nap szükségletet igényelnek, és csak ritka esetekben nőhet jelentősen, például BPD-ben szenvedő betegeknél 160-180 kcal-ig. kcal/kg/nap. Az újszülöttek energiaszükségletét a táblázat mutatja be. tizenegy.
11. táblázat
Újszülöttek energiaszükséglete a korai neonatális időszakban .
|
Napi energiaköltség |
Kcal/kg/nap |
|
Energiafelhasználás nyugalomban (alapanyagcsere) | |
|
Fizikai aktivitás (a főcsere követelményének +30%-a) | |
|
Hőveszteség (hőszabályozás) | |
|
Az élelmiszer specifikus dinamikus hatása | |
|
Székletveszteség (a bejövő 10%-a) | |
|
Növekedés (energiatartalékok) | |
|
Általános költségek | |
|
Az alapanyagcsere energiaszükséglete (nyugalomban) 49-60 kcal/kg/nap 8-63 napos kor között (Sinclair, 1978) |
|
Az élet első hetében az optimális energiaellátásnak 50-90 kcal / kg / nap tartományban kell lennie. A koraszülöttek életének 7. napjára a megfelelő energiaellátás 120 kcal/ttkg/nap kell legyen.. A koraszülöttek parenterális táplálása esetén az energiaszükséglet kisebb, mivel nincs székletvesztés, nincsenek túlmelegedési vagy hidegstressz epizódok, ill. kevesebb fizikai aktivitás. Így a parenterális táplálás teljes energiaszükséglete körülbelül 80-100 kcal/kg/nap lehet.
Kalóriamódszer a koraszülöttek táplálkozásának kiszámításához:
V ellátás = testtömeg (kg) × 100 × energiaszükséglet (kcal)
kcal 100 ml tejben (keverék)
A szükséges elektrolittérfogat kiszámítása.
A nátrium és kálium bevezetését célszerű legkorábban a harmadik napon elkezdeni.
élet, kalcium - az élet első napjától.
1.Nátriumdózis kiszámítása.
A nátriumszükséglet 2 mmol/kg/nap;
Hiponatrémia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;
Hypernatraemia > 150 mmol/l, veszélyes > 155 mmol/l;
1 mmol (mEq) nátriumot tartalmaz 0,58 ml 10%-os NaCl;
1 mmol (mEq) nátriumot tartalmaz 6,7 ml 0,9%-os NaCl;
1 ml 0,9%-os (fiziológiás) nátrium-klorid oldat 0,15 mmol Na-t tartalmaz.
A sóoldat térfogata = súly × igényNa(mol/l)
2. A kálium dózisának kiszámítása.
A káliumszükséglet 2-3 mmol / kg / nap
Hipokalémia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hyperkalaemia > 6,0 mmol/L (hemolízis hiányában), veszélyes > 6,5 mmol/L (vagy ha kóros elváltozások vannak az EKG-n)
1 ml 7,5%-os KCl 1 mmol (mEq) káliumot tartalmaz
1 mmol (mEq) káliumot tartalmaz 1,8 ml 4%-os KCl
[V (ml 4% KCl) = K+-szükséglet (mmol) × tömeg × 2]
3. A kalcium adagjának kiszámítása.
Az újszülöttek Ca ++-szükséglete 1-2 mmol / kg / nap
hipokalcémia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
Hiperkalcémia > 1,25 mmol/l (ionizált Ca++)
1 ml 10%-os kalcium-klorid 0,9 mmol Ca++-ot tartalmaz
1 ml 10%-os kalcium-glükonát 0,3 mmol Ca++-t tartalmaz
4. A magnézium adagjának kiszámítása:
A magnéziumszükséglet 0,5 mmol / kg / nap
Hypomagnesemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hypermagnesemia > 1,15 mmol/l, veszélyes > 1,5 mmol/l
1 ml 25%-os magnézium-szulfát 2 mmol magnéziumot tartalmaz
5. A 15. táblázat mutatja az újszülöttek számára javasolt egyéb nyomelemek dózisait a parenterális táplálás során.
|
Teljes időszak újszülöttek, mcg naponta |
koraszülött újszülöttek, mcg naponta |
|
|
mangán | ||
IV. A zsíremulzió térfogatának kiszámítása
A zsíremulziók nélkülözhetetlen és jótékony energiaforrást jelentenek az újszülött számára. 1 gramm energiakapacitása 9,3 kcal.
Szubsztrátjai a sejtmembránok és bizonyos biológiai anyagok, például a prosztaglandinok, leukotriének stb. szintézisének. A zsírsavak hozzájárulnak a test, az agy és a retina felületaktív anyagrendszerének éréséhez. A zsíremulziók használata hozzájárul a glükoneogenezis kialakulásához koraszülötteknél (Sunehag A. 2003), valamint a vénafal védelmét a hiperozmoláris oldatok okozta irritációtól.
Újszülöttnél zsíremulziók további beadása nélkül 3-5 napon belül zsírhiány alakul ki. A nátrium és kálium bevezetését célszerű legkorábban a harmadik napon elkezdeni.
A zsíremulziók korai felírása biztonságos, és nem vezet zsírmáj kialakulásához, ahogy korábban gondolták, nem növeli a BPD kialakulásának kockázatát.
A zsíremulziók folyamatos adagolása nem vezet anyagcsere-rendellenességek kialakulásához és kiegyensúlyozatlansághoz koraszülötteknél (Kao et al., J Pediatr, 1984).
Az újszülötteknek 20%-os zsírtartalmú emulziós oldatok beadása javasolt, mivel a 10%-os zsírtartalmú emulziók használata a trigliceridek plazmából való lassabb kiürülésével, a koleszterin és a foszfolipidek szintjének növekedésével jár (Haumont és munkatársai, J Pediatr, 1989, Bach AC et al. al, Prog Lipid Res, 1996).
Az esszenciális zsírsavak hiányának megelőzésére elegendő napi 0,5-1,0 g/ttkg adagot beadni (Neofax, 2010).
Fokozatosan 3-3,5 g / kg / nap-ig.
Az ENMT növekedési üteme 0,25-0,5 g / kg / nap.
A zsíremulziók kezdő adagjait a táblázat tartalmazza. 16.
13. táblázat
A zsíremulziók kezdő adagja a testtömegtől függően*
|
Testtömeg, g |
Kezdő adag, g/ttkg/nap |
A növekedés mértéke, g/kg/nap | |
|
Súlyos RDS-hez felületaktív anyag nélkül |
*Feltételezve, hogy a testsúly megfelel a terhességi kornak
** Súlyos RDS esetén, feltéve, hogy a gyermek nem alkalmazott tenzidpótló terápiát, az első 3-4 napban minimális adagban zsíremulziók alkalmazása javasolt. Az állapot stabilizálása után a FiO 2 0,3-nál kisebb, a MAP vízoszlop 6,0 cm-nél kisebb csökkenése után lehetőség van a zsíremulziók adagjának maximálisra emelésére.
Zsíremulziókkal végzett parenterális tápláláskor a következők szükségesek:
A 3,6 g/ttkg/nap-nál nagyobb adagok mellékhatásokat okozhatnak újszülötteknél. Azonban az állandó stressz állapotában lévő gyermekek (súlyos műtét, szepszis, ENMT stb. után) az adagot 4,0 g / kg / napra emelhetik.
A zsíremulziót a nap folyamán folyamatosan injektálják egy pólón keresztül, lehetőleg központi vénába (köldökkatéter, mélyvénás vezeték stb.). Egy katéterben megengedett a parenterális táplálék egyéb összetevőivel való keverése.
A zsíremulziót kívánatos védeni a fénytől a benne lévő mérgező gyökök képződése miatt, ezért javasolt sötét (barna, fekete) infúziós vezetékek és fecskendők használata, illetve a vezeték és a fecskendő fénytől való takarása.
A neonatológiában használt zsíremulziók: Lipovenosis 10%, 20% (termék - 3 g / kg naponta), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.
Kontroll - a plazma triglicerideknek 2,26-3,0 mmol / l-nél kisebbnek kell lenniük (norma 1,7 mmol / l). 4 órával az elemzés előtt fel kell függeszteni a zsíremulziók bevezetését. A trigliceridek meghatározásának lehetőségének hiányában a vérszérumot fényben kell ellenőrizni - átlátszónak vagy enyhén zavarosnak kell lennie. Ha kifehéredik és nagyon zavarossá válik, a zsíremulzió befecskendezésének sebessége felére csökken, vagy a zsírinjekciót leállítják.
Az infúzió sebessége nem haladhatja meg az 1 g/ttkg-ot 4 órán belül. Lehetséges szövődmények hipertrigliceridémia és hiperglikémia formájában. Súlyos hiperbilirubinémiában, szepszisben, súlyos tüdőműködési zavarban szenvedő gyermekeknél a minimális adagot (0,5 g / kg / nap) kell meghatározni. A szövettel és a környező erekkel való érintkezés gyulladást és nekrózist okozhat .
A zsíremulzió adagjának kiszámítására szolgáló képlet:
Zsíremulzió térfogata, ml = testtömeg (kg) × zsírdózis (g/kg/nap) × 100
zsír emulzió koncentráció (%)
V . Az aminosavak szükséges adagjának kiszámítása.
Az ebbe az osztályba tartozó modern készítmények kristályos aminosavak oldatai, amelyek az újszülöttek anyatejének aminosav-összetételén alapulnak;
Az újszülöttek számára készült aminosav-készítmények nem tartalmazhatnak glutaminsavat, mivel ez a gliasejtek nátrium- és víztartalmának növekedését okozza, ami kedvezőtlen az akut agyi patológiában;
1 gramm energiakapacitása 4 kcal;
Az aminosavoldatokat glükóz- és elektrolitoldatokkal keverjük össze;
Az aminosavak bevezetésének abszolút ellenjavallatai:
- dekompenzált acidózis (pH< 7,2, ВЕ менее –10);
- az oxigénellátás és/vagy a hemodinamika súlyos megsértése.
Az újszülöttek parenterális táplálására szolgáló aminosavak kezdő dózisait a táblázat tartalmazza. 17.
14. táblázat
Az aminosavak kezdő adagja a testtömegtől függően *
|
Testtömeg, g |
Kezdő adag, g/ttkg/nap |
A növekedés mértéke, g/kg/nap |
Maximális adag, g/ttkg/nap |
* - feltéve, hogy a testsúly megfelel a terhességi kornak
nitrogén egyensúly a különbség a nitrogénbevitel és a kiválasztás között. A nitrogén kiválasztása - elvesztése a vizeletben és a székletben. A bőr alatti és izzadtságveszteségeket nem vesszük figyelembe, mert nagyon kicsik. A negatív nitrogénegyensúly megelőzésének minimális dózisa koraszülötteknél napi 1,5 g/ttkg, teljes korú gyermekeknél pedig legalább 1 g/ttkg naponta.
Az elégtelen fehérjebevitel következményei:
1. Csökkent immunitás → csökkent sejtes immunitás és a hám védő funkciója.
2. Csökkent inzulintermelés → intracelluláris energiahiány.
3. Saját fehérjék bomlása → megnövekedett SDR, károsodott mikrotápanyagok szállítása.
A túlzott fehérjebevitel következményei:
1. A karbamid-nitrogén szintjének növelése,
2. Metabolikus acidózis,
Képlet az adaptált aminosavak adagjának kiszámításához(az Aminoven Infant 10%-os oldat példáján :
Aminosavak térfogata, ml = testtömeg (kg) × aminosav adag (g/kg/nap) × 100
aminosav oldat koncentrációja (%)
Az aminosavak teljes mennyiségét glükóz- vagy dextróz-oldattal, elektrolitokkal keverjük össze, a szükséges számú elkészített adagra osztva, az infúziós oldatok napközbeni cseréjére vonatkozó elfogadott elvektől függően.
VI. A glükóz dózisának kiszámítása a felhasználás mértéke alapján.
1. Cél glikémiás szint:
Okokból biztonság és egységes megközelítés, a glikémia célszintjét legalább figyelembe kell venni 2,8 mmol/l (50 mg/dl)
De legfeljebb 10 mmol / l beteg újszülött vagy szállításra készülő gyermek esetén.
2. A glükóz kezdő adagjai(glükóz felhasználási arány) a 18. táblázatban találhatók.
15. táblázat
Kezdő szénhidrát adagok a testtömegtől függően*
|
Testtömeg |
Kezdő adag, mg/kg/perc |
Növekedési sebesség, mg/kg/perc |
Maximális adag, mg / kg / perc |
* - feltéve, hogy a testsúly megfelel a terhességi kornak.
Kritikus állapotú újszülötteknél a glükóz felhasználás kezdeti sebességét percenként 5 mg/kg-ra kell korlátozni. Külföldi kutatók szerint a szénhidrátterhelés nem haladhatja meg a 13 mg/kg/perc értéket.
3. A glükóz adagjának kiszámítása:
[Glükózdózis (g/nap) = glükózfelhasználás sebessége (mg/kg/perc) × m × 1,44]
4. Az intravénás glükóz dózisának meghatározása:
[IV. glükóz (g) = glükóz dózis (g/nap) – Enterális szénhidrátok (g)]
VII. A glükóznak tulajdonítható térfogat meghatározása.
ahol V glükóz a glükóz mennyisége a parenterális táplálkozási programban,
V EP - az enterális táplálás napi tényleges mennyisége, amelyet a gyermek felvesz,
V W - a zsíremulzió napi mennyisége,
V AMK - az aminosavak napi mennyisége,
A VDP az elektrolitok napi mennyisége (Na + K + Ca + Mg), ml.
VIII. A különböző koncentrációjú glükóz szükséges térfogatának kiválasztása.
A glükózkoncentráció kiválasztása:
V2 (magasabb koncentrációjú glükóz = adag × 100 – C1 ×V
Miután megkaptuk a glükóz teljes térfogatát ml-ben, ki kell számítani az egyes felhasznált glükózoldatokra jutó ml-ek számát.
V1 = V – V2, ahol
Dózis – a glükóz adagja grammban
C1 - alacsonyabb glükózkoncentráció,
C2 - magas glükózkoncentráció,
V a glükózra jutó teljes térfogat,
V1 - az alacsonyabb koncentrációjú glükóz térfogata,
V2 - a magasabb koncentrációjú glükóz térfogata .
* Ha a képlet szerinti glükóz mennyiségét mínuszjellel kapjuk, akkor a százalékot 10%-ról 5%-ra kell csökkenteni, vagy csak 10%-ot és 5%-ot kell hagyni, 40%-ot nem számítva.
IX. infúziós program.
Glükózkoncentráció infúziós oldatban (%) = a glükóz adagja g × 100-ban
infúzió térfogata ml-ben.
X. A teljes napi energiaterhelés meghatározása, számítása.
XI. Vitamin készítmények.
A zsírban és vízben oldódó vitaminok kombinált készítményeit az élet első napjától kezdődően adják teljes vagy részleges parenterális táplálás során.
A. Zsírban oldódó vitaminok
A zsírban oldódó vitaminok Oroszországban bejegyzett kombinált készítménye a Vitalipid N gyermekeknek, amelyet zsíremulzióval együtt használnak. Használják a Soluvit-ot is, amelyet több mint 1 hetes parenterális táplálásra használnak.
Újszülött gyermekek esetében 4 ml / kg / nap adagot adnak a zsíremulziós oldathoz, amelyet a nap folyamán kell beadni.
|
Adag (mg/ttkg/nap) |
|
|
A vitamin | |
|
D-vitamin | |
|
E vitamin | |
|
K vitamin |
B. Vízben oldódó vitaminok.
A vízben oldódó vitaminok bejegyzett kombinált terméke Oroszországban az SOLUVIT N.
Adagolás és cél.
Újszülöttek esetében 1 ml / kg / nap adagot adnak egy zsíremulzió oldatához vagy glükóz aminosavakkal készült infúziós oldatához, amelyet a nap folyamán adnak be.
Ezen vitaminok napi szükségletét a táblázat tartalmazza. 17
17. táblázat
A vízben oldódó vitaminok napi szükséglete újszülötteknél
|
Adag (mg/ttkg/nap) |
|
|
C vitamin | |
|
Riboflavin | |
|
Piridoxin | |
|
B12 vitamin | |
|
Pantoténsav | |
|
Folsav |
A parenterális táplálás hatékonyságának értékelése.
Vesepatológia hiányában lehetséges a karbamid értékelési módszer alkalmazása;
Ha egy aminosav molekula nem lép be a fehérjeszintézisbe, akkor az
bomlás karbamid molekula képződésével;
A karbamid koncentrációjának különbségét az aminosavak bevezetése előtt és után növekedésnek nevezzük. Minél alacsonyabb, annál nagyobb a parenterális táplálás hatékonysága.
|
A parenterális táplálásra szolgáló katéterek használata tilos: - gyógyszerek beadására; - vérmintát venni; - vérkészítmények transzfúziójához. 18. táblázat MONITORING AZ SP ALATT
|
A PP JELLEMZŐI KÜLÖNBÖZŐ BETEGSÉGEKBEN.
Gyakran szükség van a PP összetételének módosítására az újszülöttek egészségi állapotának zavaraitól függően.
Nál nél tüdő patológia fehérje infúzió növeli a perc szellőzést, növeli a légzőközpont érzékenységét a szén-dioxiddal szemben. Az elhúzódó pulmonális hipertónia olyan hipermetabolizmust határoz meg, amely fokozott kalória- és fehérjebevitelt igényel, miközben korlátozza a folyadékbevitelt. Ezért tüdőbetegség esetén célszerű speciális célú gyógyszereket (plazma, albumin stb.) és könnyen metabolizálódó szénhidrátokat (fruktóz) adni.
Nál nél májelégtelenség megsértik a méregtelenítési folyamatokat és az aminosavak perifériás metabolizmusát, ami az ammónia koncentrációjának növekedését eredményezi a szervezetben és az aminosavak egyensúlyának felborulását a plazmában. Az aromás aminosavak (tirozin, fenilalanin, triptofán) fokozott ellátása az agyban serkenti a hepatikus encephalopathia kialakulását. Az elágazó láncú aminosavak (leucin, izoleucin, valin) hiánya serkenti a fehérje lebomlását, elősegíti az aminosav-katabolizmust és fokozza az ammóniatermelést. Az aminosavak hagyományos oldatainak használata ebben a helyzetben növeli a meglévő egyensúlyhiányt és hiperammonémiát. Ezért májbetegségben szenvedő betegeknél speciálisan adaptált 5% és 8% N-Hepa aminosteril összetételt alkalmaznak, amely 42% elágazó láncú aminosavat tartalmaz. Az aminosteril N-Hepa használata nemcsak normalizálja a plazma aminosav-összetételét, hanem csökkenti az ammónia szintjét is. Az aminosavak és a szénhidrát oldatok kombinációja, amelyek fruktózt vagy xilitet tartalmaznak, teljes értékű táplálkozást biztosítanak a májbetegségek esetén, pozitív nitrogénegyensúly mellett és a központi idegrendszer károsodásának veszélye nélkül.
Azoknál a betegeknél vesebetegség csökkent fehérje tolerancia. A kifejezett katabolikus állapot ezeknél a betegeknél intracelluláris elektrolitok (kálium, foszfor, magnézium) és aminosavak felszabadulását okozza a véráramba, ami súlyosbítja az elektrolit zavarokat és azotémiát. Az ilyen betegeknek csak esszenciális aminosavakat tartalmazó oldatokra van szükségük. A veseelégtelenség kezelésére egy speciális aminosteril KE Nephro került kifejlesztésre, amely a klasszikus esszenciális aminosavak mellett L-hisztidint is tartalmaz. A hisztidin bevezetése hozzájárul ahhoz, hogy a felhalmozódott karbamidot a nem esszenciális aminosavak szintézisére használják fel, és a szérum tartalma csökken. Veseelégtelenség esetén a beadott folyadék mennyisége a fiziológiai szükséglet 1/2-ére csökken.
Feszültségönmagában jelentősen csökkenti a tápanyagok felszívódását. A születés előtti és intranatális hipoxia, sérülések és sebészeti beavatkozások a szervezet olyan reakcióját váltják ki, amelyben megnövekszik a katekolaminok és a kortizol tartalma, kifejezett katabolizmust okozva. Bár az inzulin szintje kissé emelkedik, súlyos inzulinrezisztencia alakul ki. A sérülés utáni első két napban a PP-t minimálisra kell csökkenteni, mivel ezeknél a betegeknél a zsírok és szénhidrátok metabolizmusa mélyreható zavarokat okoz, és nem képesek teljes mértékben felszívni az intravénás tápanyagokat. Az infúzióban lévő szénhidrát mennyiségének csökkentése csökkenti a stressz által kiváltott hiperglikémia kockázatát. A gyógyulási folyamatokat (3-4 naptól kezdődően) azonban granulációs szövet képződése kíséri, melynek szintézise jelentős mennyiségű glükózt igényel. Ezért ebben az időszakban nem csak a fehérje, hanem a szénhidrátok mennyiségét is növelni kell a PP összetételében.
A gyomor-bél traktuson operált újszülöttek esetében a PPP kritériumait dolgozták ki:
- A PPP-t a műtéti kezelést követő korai szakaszban (3-5 nap) kell felírni;
- a PPP felírása előtt el kell érni a beteg állapotának teljes stabilizálását, nevezetesen az anyagcserezavarok korrekcióját, a CBS-t és a hemodinamika stabilizálását;
- A PPP-t csak a tervezett kábítószeres érzéstelenítés megszüntetése után írják fel.
Újszülöttek szív patológiaáltalában jól tolerálják a PP fő összetevőit - fehérjéket, zsírokat és szénhidrátokat. Nehézségek merülnek fel a folyadék és az elektrolitok bejuttatásával, ezért a megfelelő táplálkozás és a folyadékvisszatartás megelőzése érdekében az aminosavak koncentrációjának növelése szükséges. Szívelégtelenség esetén a szükséges folyadék mennyisége a norma 1/3-ával csökken.
A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS SZÖVŐDÉSE.
Fertőző - 9-12%;
A parenterális táplálás módszeréhez kapcsolódóan - 5-12%
3. Anyagcsere - 6-10%
A karbamid koncentrációjának növekedésével- megszünteti a vesék nitrogénkiválasztó funkciójának megsértését, növeli az energiaellátás adagját, csökkenti az aminosavak adagját (20 nem fehérje kalóriára van szükség 1 g fehérjére a hasznosításhoz).
Az ALT / AST aktivitás növekedésével- a zsíremulzió adagjának törlése vagy csökkentése napi 0,5-1,0 g / kg-ra, kolesztázis klinikával - choleretic terápia.
Ezenkívül a nem megfelelő folyadékválasztás vezethet folyadék túlterhelés vagy kiszáradás. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében ellenőrizni kell a diurézist, meg kell mérni a gyermeket naponta kétszer, és meg kell határozni a BCC-t. A technikai bonyodalmak elkerülése érdekében szilikon katéterek használata javasolt.
A vizeletben lévő glükóz ozmotikus aktivitása növeli annak kockázatát nem ketogén hiperozmoláris hiperglikémiás dehidratáció. A glükóz infúzió sebességének túllépése a májenzimek képződésének kudarcához vezet, ami a májkárosodás hepatocelluláris vagy kolesztatikus változataiban nyilvánul meg. A túl sok szénhidrát májzsugorodást okozhat, a máj fokozott zsírtermelése következtében. Az ebből eredő hipertóniás kiszáradás az IVH egyik fő kockázati tényezője. Ezért a hipo- vagy hiperglikémiával járó szövődmények lehetősége meghatározza a vér és a vizelet glükózszintjének szabályozásának szükségességét, valamint megfelelő inzulin adagolását a parenterális táplálás során. Hipo/hiperglikémia esetén- az injektált glükóz koncentrációjának és sebességének korrekciója súlyos hiperglikémiával (> 10 mmol / l) - inzulin.
A különböző összetevők parenterális táplálásba történő bevezetésével járó szövődmények listája a 19. táblázatban található.
19. táblázat
A PP szubsztrátok intoleranciájával kapcsolatos szövődmények
Fertőző szövődmények a katéter centrális vénában való hosszú tartózkodásával kapcsolatos (trombózis és embólia, érperforáció, pneumothorax és hemothorax, hemopericardium, superior és inferior vena cava szindróma, szepszis). A szeptikus szövődmények gyakoriságának csökkentése érdekében a katéterek elhelyezésére és gondos gondozására vonatkozó szabályok szigorú betartása mellett a katéter használata csak PPP-hez javasolt, kizárva a vérvételt, a vérkomponensek transzfúzióját vagy bármely gyógyszer egyszeri injekcióját. anyagokat.
A zsírok felszívódásának zavara kíséri plazma chilizmus, a transzaminázok fokozott aktivitása(alanin és aszparaginsav) és kolesztázis klinika. A hipertrigliceridémia hasnyálmirigy-gyulladást okozhat. A zsíremulziók használata megköveteli a trigliceridek szintjének (normál = 0,55-1,65 mmol / l) és a plazma hidegségének ellenőrzését, amely 1-2 órával az infúzió leállítása után jelenik meg.
metabolikus acidózis a klóranion túlzott bejuttatása miatt. Normális esetben az újszülött korban lévő gyermekek plazma klórtartalma 99-107 mmol / l, kálium 4,1 - 5,4 mmol / l, kalcium és foszfor 2,05 - 2,6 mmol / l és 1,6 - 1, 94 mmol / l. .
catad_tema Neonatology - cikkek Megjegyzések Megjelent a folyóiratban: Bulletin of Intensive Care, 2006.
Előadás gyakorló szakemberek számára E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Állami intézmény Szülészeti, Nőgyógyászati és Perinatológiai Tudományos Központ (igazgató - az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, V. I. Kulakov professzor), Orosz Orvostudományi Akadémia. Moszkva
Az újszülöttek parenterális táplálását (PN) több mint húsz éve alkalmazzák hazánkban, ez idő alatt rengeteg adat halmozódott fel alkalmazásának elméleti és gyakorlati vonatkozásairól egyaránt. Bár a világ aktívan fejleszti és gyártja a hazánkban elérhető PN-gyógyszereket, az újszülöttek táplálásának ezt a módszerét nem használják széles körben, és nem mindig megfelelő.
Az intenzív terápiás módszerek fejlesztése, fejlesztése, a felületaktív terápia bevezetése, a tüdő nagyfrekvenciás lélegeztetése, valamint az intravénás immunglobulinpótló kezelés jelentősen javította a nagyon alacsony és rendkívül alacsony testsúllyal rendelkező gyermekek túlélését. Így az Orosz Orvostudományi Akadémia Öregedésgátló és Pszichiátriai Tudományos Központjának 2005. évi adatai szerint az 500-749 g súlyú koraszülöttek túlélési aránya 12,5% volt; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. A nagyon koraszülött csecsemők túlélésének javítása lehetetlen a parenterális táplálás széles körben elterjedt és kompetens alkalmazása, a PN szubsztrátok metabolizmusának az orvosok általi teljes megértése, a gyógyszerek dózisának helyes kiszámítása, a lehetséges szövődmények előrejelzése és megelőzése nélkül.
ÉN. PP ALJZATOK ANYAGCSERE
A PP célja olyan fehérjeszintézis folyamatok biztosítása, amelyekhez, amint az az 1. ábra sémájából is látható, aminosavakat és energiát igényelnek. Az energiaellátást szénhidrátok és zsírok bevitelével végzik, és amint az alábbiakban elmondjuk, ezeknek a szubsztrátoknak az aránya eltérő lehet. Az aminosav-anyagcsere útja kettős lehet - az aminosavak felhasználhatók a fehérjeszintézis folyamatainak lebonyolítására (ami kedvező), vagy energiahiányos körülmények között karbamid képződéssel a glükoneogenezis folyamatába (ami kedvezőtlen). Természetesen a szervezetben az aminosavak ezen átalakulásai egyidejűleg mennek végbe, de az uralkodó út eltérő lehet. Tehát egy patkányokon végzett kísérletben kimutatták, hogy túlzott fehérjebevitel és elégtelen energiabevitel esetén a kapott aminosavak 57%-a karbamiddá oxidálódik. A PP megfelelő anabolikus hatékonyságának fenntartásához legalább 30 nem fehérje kilokalóriát kell beadni minden gramm aminosavra.
II. A PP HATÉKONYSÁG ÉRTÉKELÉSE
A PN hatékonyságának értékelése kritikus állapotú újszülötteknél nem könnyű. Az olyan klasszikus kritériumok, mint a súlygyarapodás és a bőrredő vastagságának növekedése akut helyzetekben, elsősorban a vízanyagcsere dinamikáját tükrözik. Vesepatológia hiányában alkalmazható a karbamid növekmény mérésére szolgáló módszer, amely azon alapul, hogy ha egy aminosav molekula nem lép be a fehérjeszintézisbe, akkor karbamid molekula képződésével bomlik le. A karbamid koncentrációjának különbségét az aminosavak bevezetése előtt és után növekedésnek nevezzük. Minél alacsonyabb (negatív értékekig), annál nagyobb a PP hatékonysága.
A nitrogénmérleg meghatározásának klasszikus módszere rendkívül munkaigényes, és a széles körű klinikai gyakorlatban aligha alkalmazható. A nitrogén-egyensúly durva becslését használjuk azon tény alapján, hogy a gyermekek által kiválasztott nitrogén 65%-a a vizelet karbamid-nitrogénje. A technika alkalmazásának eredményei jól korrelálnak más klinikai és biokémiai paraméterekkel, és lehetővé teszik a terápia megfelelőségének nyomon követését.
III. TERMÉKEK PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁSHOZ
Az aminosavak forrásai. Az ebbe az osztályba tartozó modern készítmények kristályos aminosavak (RCA) oldatai. A fehérje-hidrolizátumoknak számos hátránya van (az aminosav-összetétel kiegyensúlyozatlansága, ballasztanyagok jelenléte), és a neonatológiában már nem használják őket. Ennek az osztálynak a leghíresebb gyógyszerei a Vamin 18, az Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), a Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Az RCA összetételét folyamatosan fejlesztik. Most az általános célú gyógyszerek mellett olyan úgynevezett célzott gyógyszereket hoznak létre, amelyek nemcsak az aminosavak optimális felszívódásához járulnak hozzá bizonyos klinikai állapotok (vese- és májelégtelenség, hiperkatabolikus állapotok) esetén, hanem az aminosavak kiküszöböléséhez is. ezekben az állapotokban rejlő sav egyensúlyhiány.
A célzott gyógyszerek létrehozásának egyik iránya az újszülöttek és csecsemők számára speciális gyógyszerek kifejlesztése, amelyek az anyatej aminosav-összetételén alapulnak. Összetételének sajátossága az esszenciális aminosavak magas (kb. 50%), cisztein, tirozin és prolin tartalma, míg a fenilalanin és a glicin kis mennyiségben van jelen. A közelmúltban szükségesnek tartották a taurint bevinni a gyermekek RCA összetételébe, amelynek bioszintézise a metioninból és a ciszteinből az újszülötteknél csökken. A taurin (2-amino-etánszulfonsav) az újszülöttek számára nélkülözhetetlen AA. A taurin számos fontos élettani folyamatban vesz részt, beleértve a kalcium beáramlását és az idegsejtek ingerlékenységének szabályozását, a méregtelenítést, a membrán stabilizálását és az ozmotikus nyomás szabályozását. A taurin részt vesz az epesavak szintézisében. A taurin megakadályozza vagy megszünteti a kolesztázist, és megakadályozza a retina degenerációjának kialakulását (gyermekeknél taurinhiány esetén alakul ki). A következő gyógyszerek a csecsemők parenterális táplálására a legismertebbek: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (az Orosz Föderációba történő behozatalt 2004-ben leállították). Van olyan vélemény, hogy a glutaminsavat (nem tévesztendő össze a glutaminnal!) nem szabad a gyermekek RKA-jához adni, mivel a gliasejtek nátrium- és víztartalmának az általa okozott növekedése akut agyi patológiában kedvezőtlen. Vannak jelentések a glutamin bevezetésének hatékonyságáról az újszülöttek parenterális táplálásában.
Az aminosavak koncentrációja a készítményekben általában 5-10%, teljes parenterális táplálás mellett az aminosavak dózisa (szárazanyag!) 2-2,5 g / kg.
Energiaforrások. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közé tartoznak a glükóz- és zsíremulziók. 1 g glükóz energiaértéke 4 kcal. 1 g zsír körülbelül 9-10 kcal. A legismertebb zsíremulziók az Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) A szénhidrátok és zsírok által szolgáltatott energia aránya eltérő lehet. A zsíremulziók használata többszörösen telítetlen zsírsavakkal látja el a szervezetet, segít megvédeni a véna falát a hiperozmoláris oldatok okozta irritációtól. Így a kiegyensúlyozott PP használatát előnyben kell részesíteni, azonban zsíremulziók hiányában csak a glükóznak köszönhetően lehet biztosítani a gyermek számára a szükséges energiát. A PP klasszikus sémái szerint a gyerekek a nem fehérje energiaellátás 60-70%-át a glükóznak, 30-40%-át a zsírnak köszönhetik. A zsírok kisebb arányú bevezetésével az újszülöttek szervezetében csökken a fehérje-visszatartás.
IV. A GYÓGYSZER ADAGOLÁSAI PP
A 7 napnál idősebb újszülöttek teljes PN-ének elvégzésekor az aminosavak adagja 2-2,5 g / kg, zsír - 2-4 g / kg glükóz - 12-15 g / kg naponta. Ugyanakkor az energiaellátás akár 80-110 kcal/kg is lesz. Fokozatosan kell eljutni a feltüntetett adagokhoz, növelve a beadott gyógyszerek számát a toleranciájuknak megfelelően, miközben betartja a szükséges arányt a műanyag és az energiahordozók között (lásd a PP programok összeállítási algoritmusát).
A hozzávetőleges napi energiaszükséglet:
V. ALGORITMUS A PROGRAM TERVEZÉSÉHEZ
1. A gyermek által naponta szükséges teljes folyadékmennyiség kiszámítása
2. Döntés a speciális célú infúziós terápiára szolgáló gyógyszerek (volémiás hatású gyógyszerek, intravénás immunglobulinok stb.) és mennyiségük kérdésében.
3. A gyermek számára szükséges koncentrált elektrolit/vitamin/mikroelem oldatok mennyiségének kiszámítása a fiziológiás napi szükséglet és az azonosított hiány mértéke alapján. A vízben oldódó vitaminok komplexének ajánlott adagja intravénás beadásra (Soluvit N, Fresenius Kabi) 1 ml / kg (10 ml-ben hígítva), a zsírban oldódó vitaminok komplexének (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) adagja ) napi 4 ml/kg.
4. Az aminosavoldat térfogatának meghatározása, az alábbi hozzávetőleges számítás alapján: - 40-60 ml/kg összfolyadékmennyiség felírásakor - 0,6 g/kg aminosav. - 85-100 ml / kg teljes folyadékmennyiség felírásakor - 1,5 g / kg aminosav
A folyadék teljes térfogatának felírásakor 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminosav.
5. A zsíremulzió térfogatának meghatározása. Használatának kezdetén adagja 0,5 g/kg, majd 2-2,5 g/kg-ra emelkedik.
6. A glükóz oldat térfogatának meghatározása. Ehhez az 1. bekezdésben kapott térfogatból vonjuk le a PP.2-5-ben kapott térfogatokat. A PP első napján 10% -os glükózoldatot írnak elő, a második napon - 15%, a harmadik naptól - 20% -os oldatot (a vércukorszint szabályozása alatt).
7. A műanyag és az energiahordozók közötti arányok ellenőrzése és szükség esetén korrekciója. 1 g aminosavra vonatkozó elégtelen energiaellátás esetén növelni kell a glükóz és/vagy zsír adagját, vagy csökkenteni kell az aminosavak adagját.
8. Ossza szét a beérkezett készítmények mennyiségét. Beadásuk sebességét úgy számítják ki, hogy a teljes infúziós idő legfeljebb napi 24 óra legyen.
VI. PÉLDÁK PR PROGRAMOZÁSRA
1. példa (vegyes PP)
Egy 3000 g súlyú, 13 napos, méhen belüli fertőzéssel (tüdőgyulladás, enterocolitis) diagnosztizált gyermek 12 napig lélegeztetőgépen volt, nem emésztette meg a befecskendezett tejet, jelenleg szondán keresztül etetik 20 ml-es lefejt anyatejjel 8 alkalommal nap. 1.Teljes folyadéktérfogat 150ml/kg = 450ml. Étellel 20 x 8 = 160 ml kap. Az ivással 10 x 5 = 50 ml-t kap. 240 ml-t kell intravénásan beadni 2. Nem tervezik speciális gyógyszerek bevezetését. 3. 3 ml 7,5%-os kálium-klorid, 2 ml 10%-os kalcium-glükonát. 4. Az aminosavak adagja - 2g/kg = 6g. Körülbelül 3 g-ot kap tejjel. Az aminosavak további adagolásának szükségessége 3 g. Az Aminoven Infant 6% gyógyszer alkalmazása esetén, amely 100 ml-ben 6 g aminosavat tartalmaz, térfogata 50 ml lesz. 5. Úgy döntöttek, hogy 1 g/kg zsírt adnak be (a teljes PN-ben használt adag fele), ami 15 ml Lipovenoz 20% vagy Intralipid 20% (20 g 100 ml-ben) esetén. 6. A glükóz adagolásához szükséges folyadék mennyisége 240-5-50-15= 170 ml 7. Energiaszükséglet 100 kcal/kg = 300 kcal Tejjel 112 kcal Zsíremulzióval - 30 kcal abból, hogy 1 g glükóz biztosít 4 kcal). 20% glükóz bevezetését igényli.
8. Úticél:
A parenterális táplálás lehetősége ebben a gyermekben fokozatos, az állapot javulásával az enterális táplálás mennyiségének növekedése a parenterális táplálás mennyiségének csökkenésével.
2. példa (extrém alacsony születési súlyú gyermek PP).
800 g súlyú gyermek, 8 életnap, fő diagnózis: Hyalin membrán betegség. Lélegeztetőgépen van, az anyatej 2 óránként legfeljebb 1 ml-es mennyiségben asszimilálódik. 1.Teljes folyadéktérfogat 150ml/kg = 120ml. Táplálkozással 1 x 12 = 12 ml kap. Intravénásan 120-12=108 ml 2. Speciális célú gyógyszerek bevezetése - pentaglobin bevezetését tervezzük 5 x 0,8 = 4 ml dózisban. 3. Elektrolitok tervezett bevitele: 1 ml 7,5%-os kálium-klorid, 2 ml 10%-os kalcium-glükonát. A gyermek nátriumot kap sóoldattal a gyógyszerek hígításához. A tervek szerint a Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml és a Vitalipid Children's 4 ml x 0,8 = 3 ml 4. Aminosavak adagja - 2,5 g/kg = 2 g. Az Aminoven Infant 10% gyógyszer alkalmazásakor, amely 10 g aminosavakat tartalmaz 100 ml-ben, térfogata 20 ml lesz. 5. Úgy döntöttek, hogy a zsírt 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g arányban adjuk be, ami 10 ml Lipovenose/Intralipid 20% (20 g 100 ml-ben) esetén. 6. A glükóz adagolásához szükséges folyadék térfogata 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Úgy döntöttek, hogy 15% glükózt fecskendeznek be, ami 10,2 g lesz. Az energiaellátás kiszámítása: a glükóz miatt 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. A zsír miatt 2 g x 10 kcal = 20 kcal. A tej miatt 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Összesen 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, ami ebben a korban elegendő mennyiség. Energiaellátás ellenőrzése 1g beadott aminosavra: 61 kcal (glükóz és zsír miatt): 2g (aminosavak) = 30,5 kcal/g, ami elegendő.
8. Úticél:
A PN leggyakoribb problémája rendkívül alacsony születési súlyú gyermekeknél a hiperglikémia, amely inzulin adagolást igényel. Ezért a PP végrehajtásakor gondosan ellenőrizni kell a glükóz szintjét a vérben és a vizeletben (a glükóz minőségi módszerének meghatározása a vizelet minden egyes részében csökkenti az ujjból vett vér mennyiségét, ami nagyon fontos a kisgyermekek számára ).
VII. A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS LEHETSÉGES SZÖVŐDÉSE ÉS MEGELŐZÉSE
- Nem megfelelő folyadékadag kiválasztása, majd kiszáradás vagy folyadéktúlterhelés. Ellenőrzés: diurézis számítása, súlymérés, BCC meghatározása. Szükséges intézkedések: a folyadék adagjának korrekciója a jelzések szerint - diuretikumok alkalmazása.
- Hipoglikémia vagy hiperglikémia. Ellenőrzés: vér és vizelet glükóz meghatározása. Szükséges intézkedések: a beadott glükóz koncentrációjának és sebességének korrekciója súlyos hiperglikémia esetén - inzulin.
- A karbamid koncentrációjának növelése. Szükséges intézkedések: a vesék nitrogénkiválasztó funkciójának megsértésének megszüntetése, az energiaellátás adagjának növelése, az aminosavak adagjának csökkentése.
- A zsírok felszívódásának megsértése - a plazma hidegsége, amelyet az infúzió leállítása után 1-2 órán belül észlelnek. Kontroll: a plazma átlátszóságának vizuális meghatározása a hematokrit meghatározásakor. Szükséges intézkedések: a zsíremulzió törlése, a heparin kis adagokban történő kijelölése (ellenjavallatok hiányában).
- Az alanin és aszparagin transzaminázok aktivitásának növekedése, amelyet néha kolesztázis klinika kísér. Szükséges intézkedések: zsíremulzió megszüntetése, choleretic terápia.
- Fertőző szövődmények, amelyek a centrális vénában hosszú ideig tartó katéterrel kapcsolatosak. Szükséges intézkedések: az aszepszis és antiszepszis szabályainak legszigorúbb betartása.
Bár a PP módszert mára elég jól tanulmányozták, sokáig használható és jó eredményeket ad, nem szabad elfelejteni, hogy nem fiziológiás. Az enterális táplálást akkor kell bevezetni, amikor a baba legalább minimális mennyiségű tejet fel tud venni. Az enterális táplálás, elsősorban a natív anyatej egyenlőbb bevezetése, még 1-3 ml-es adagolás esetén is, anélkül, hogy jelentősen hozzájárulna az energiaellátáshoz, javítja a gyomor-bél traktuson való áthaladást, felgyorsítja az enterális táplálkozásra való átállást stimulálással. epeelválasztást, csökkenti a cholestasis előfordulását.
A fenti módszertani fejlesztések nyomán - lehetővé teszi a PN sikeres és hatékony végrehajtását, javítva az újszülöttek kezelésének eredményeit.
Irodalomjegyzék az Intensive Care Bulletin folyóirat honlapján.
medi.ru
Parenterális táplálkozási protokoll az újszülött intenzív osztály gyakorlatában
HozzászólásokPrutkin M. E. Regionális Gyermekklinikai Kórház No. 1, Jekatyerinburg
Az elmúlt évek neonatológiai irodalmában nagy figyelmet fordítottak a táplálkozástámogatás kérdéseire. A kritikus állapotú újszülött megfelelő táplálása megvédi őt a lehetséges jövőbeni szövődményektől, és elősegíti a megfelelő növekedést és fejlődést. A megfelelő táplálkozás korszerű protokolljainak bevezetése az újszülött intenzív osztályon hozzájárul a tápanyagbevitel javulásához, a növekedéshez, a beteg kórházi tartózkodásának csökkenéséhez, és ennek következtében a betegellátás költségeinek csökkenéséhez.
Ebben az összefoglalóban szeretnénk bemutatni a korszerű, bizonyítékokon alapuló tanulmányok adatait, és stratégiát javasolni az újszülött intenzív osztály gyakorlatában a táplálkozás támogatására.
Az újszülött élettani jellemzői és az önálló táplálkozáshoz való alkalmazkodás. A méhben a magzat a méhlepényen keresztül megkapja az összes szükséges tápanyagot. A placenta tápanyag-anyagcseréje fehérjéket, zsírokat, szénhidrátokat, vitaminokat és nyomelemeket tartalmazó kiegyensúlyozott parenterális táplálkozásnak tekinthető. Szeretnék emlékeztetni arra, hogy a terhesség 3. trimeszterében a magzati testtömeg soha nem látott növekedést mutat. Ha a magzat testtömege a terhesség 26. hetében körülbelül 1000 g, akkor a terhesség 40. hetében (azaz mindössze 3 hónap után) az újszülött súlya már körülbelül 3000 g. Így az elmúlt 14 hétben terhesség alatt a magzat megháromszorozza súlyát. Ebben a 14 hétben zajlik le a magzat fő tápanyag-felhalmozódása, amelyre szüksége lesz a méhen kívüli élethez való későbbi alkalmazkodáshoz.
2. táblázat: Az újszülött élettani jellemzői
A hosszú láncú zsírsavak felszívódásának folyamata az epesavak elégtelen aktivitása miatt nehézkes.
Tápanyag készletek. Minél koraszülöttebb születik egy újszülött, annál kevesebb a tápanyagellátása. Közvetlenül a születés és a köldökzsinór keresztezése után leáll a tápanyagok áramlása a magzatba a placentán keresztül, és továbbra is magas tápanyagigény marad. Emlékeztetni kell arra is, hogy az emésztőszervek szerkezeti és funkcionális éretlensége miatt a koraszülöttek ön-enterális táplálkozási képessége korlátozott (2. táblázat). Mivel számunkra a koraszülött növekedésének és fejlődésének ideális modellje a magzat méhen belüli növekedése és fejlődése lesz, feladatunk, hogy páciensünknek ugyanolyan kiegyensúlyozott, teljes és megfelelő táplálkozást biztosítsunk, mint amilyet a méhen belül kapott.
A 3. táblázat az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia és az Európai Gasztroenterológiai és Táplálkozási Társaság adatai szerint becsüli meg a növekvő koraszülött energiaszükségletét.
3. táblázat
Az újszülöttek tápanyag-anyagcseréjének jellemzői
folyadékot és elektrolitokat. Életének első hetében az újszülött jelentős változásokon megy keresztül a víz- és elektrolit-anyagcserében, ami tükrözi a méhen kívüli élet körülményeihez való alkalmazkodás folyamatát. A szervezetben a teljes folyadékmennyiség csökken, és a folyadék újraeloszlik az intercelluláris és intracelluláris szektor között (2. ábra).
Rizs. 2 Az életkor hatása a szektorok közötti folyadékeloszlásra
Ezek az újraelosztások vezetnek a testtömeg "fiziológiás" csökkenéséhez, amely az élet első hetében alakul ki. A víz-elektrolit anyagcserére különösen kis koraszülötteknél gyakorolhatnak nagy hatást az ún. „észrevehetetlen folyadékvesztés”. A folyadék adagjának korrekciója a diurézis sebessége (2-5 ml / kg / h), a vizelet relatív sűrűsége (1002-1010) és a testtömeg dinamikája alapján történik.
A nátrium a fő kation az extracelluláris folyadékban. A szervezetben lévő nátrium körülbelül 80%-a metabolikusan elérhető. A nátriumszükséglet általában 3 mmol/ttkg/nap. Kis koraszülötteknél a tubuláris rendszer éretlensége miatt jelentős nátriumvesztés léphet fel. Ezek a veszteségek akár 7-8 mmol / kg / nap kompenzációt igényelhetnek.
A kálium a fő intracelluláris kation (a kálium körülbelül 75%-a az izomsejtekben található). A plazma káliumkoncentrációját számos tényező határozza meg (sav-bázis zavarok, fulladás, inzulinterápia), és nem megbízható mutatója a szervezet káliumtartalékainak. A szokásos káliumszükséglet 2 mmol/ttkg/nap.
A kloridok a fő anionok az extracelluláris folyadékban. A túladagolás, valamint a kloridok hiánya a sav-bázis állapot megsértéséhez vezethet. A kloridszükséglet 2-6 mEq/kg/nap.
Kalcium - főleg a csontokban lokalizálódik. A plazma kalcium körülbelül 60%-a fehérjével (albuminnal) kötődik, ezért még a biokémiailag aktív (ionizált) kalcium mérése sem teszi lehetővé a szervezet kalciumraktárainak megbízható megítélését. A kalciumszükséglet általában 1-2 mekv/kg/nap.
Magnézium - főként (60%) a csontokban található. A fennmaradó magnézium nagy része intracellulárisan található, így a plazma magnéziumszintjének mérése nem ad pontos becslést a szervezet magnéziumkészleteiről. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a plazma magnéziumkoncentrációját ne kelljen ellenőrizni. Általában a magnéziumszükséglet 0,5 mEq / kg / nap. A magnéziumot óvatosan kell kelteni olyan újszülötteknél, akiknek anyja magnézium-szulfát kezelést kapott a szülés előtt. A tartós hipokalcémia kezelésére szükség lehet a magnézium adagjának emelésére.
A teljes terhességi időszak alatt a magzat a méhlepényen keresztül kap glükózt az anyától. A magzat vércukorszintje körülbelül 70%-a az anya vércukorszintjének. Az anyai normoglikémia körülményei között a magzat gyakorlatilag nem szintetizálja magát a glükózt, annak ellenére, hogy a glükoneogenezis enzimeit a terhesség 3. hónapjától kezdődően határozzák meg. Így az anya éhezése esetén a magzat elég korán képes magát glükózt szintetizálni olyan termékekből, mint a ketontestek.
A magzatban a glikogén szintetizálása a terhesség 9. hetétől kezdődik. Érdekes módon a terhesség korai szakaszában a glikogén felhalmozódása főként a tüdőben és a szívizomban történik, majd a terhesség harmadik trimeszterében a fő glikogénraktárak a májban és a vázizmokban keletkeznek, majd eltűnnek a tüdőben. . Megállapították, hogy az újszülött túlélése fulladás után közvetlenül függ a szívizom glikogéntartalmától. A tüdő glikogéntartalmának csökkenése a 34-36. héten kezdődik, ami ennek az energiaforrásnak a felületaktív anyag szintéziséhez való felhasználásának köszönhető.
Olyan tényezők, mint az anyai éhezés, a méhlepény elégtelensége és a többes terhesség, befolyásolhatják a glikogén felhalmozódásának sebességét. Az akut asphyxia nem befolyásolja a magzati szövetek glikogéntartalmát, míg a krónikus hypoxia, például az anyai preeclampsiában, a glikogénraktározás hiányához vezethet.
Az inzulin a magzat fő anabolikus hormonja a terhesség teljes időszakában. Az inzulin a terhesség 8-10. hetére megjelenik a hasnyálmirigy szövetében, és szekréciójának szintje egy teljes idős újszülöttben megfelel a felnőttének. A magzati hasnyálmirigy kevésbé érzékeny a hiperglikémiára. Megjegyzendő, hogy a megnövekedett aminosavtartalom hatékonyabbá teszi az inzulintermelés stimulálását. Állatkísérletek kimutatták, hogy hiperinzulinizmus esetén a fehérjeszintézis és a glükózfelhasználás üteme megnövekszik, míg inzulinhiány esetén a sejtszám és a DNS-tartalom csökken a sejtben. Ezek az adatok magyarázatot adnak a cukorbetegségben szenvedő anyák gyermekeinek makroszómiájára, akik a terhesség teljes időtartama alatt hiperglikémia és ennek következtében hiperinzulinizmus állapotában vannak. A glukagon a terhesség 15. hetétől megtalálható a magzatban, de szerepe még feltáratlan.
A szülés és a méhlepényen keresztüli glükózellátás megszűnése után számos hormonális tényező (glükagon, katekolaminok) hatására aktiválódnak a glükoneogenezis enzimek, ami általában a születés után 2 hétig tart, függetlenül a terhességi kortól. Függetlenül a beadás módjától (enterális vagy parenterális), a glükóz 1/3-a a belekben és a májban hasznosul, 2/3-a pedig eloszlik a szervezetben. A felszívódott glükóz nagy részét energiatermelésre használják fel
Tanulmányok kimutatták, hogy átlagosan 3,3-5,5 mg/kg/perc a glükóz termelési/felhasználási aránya egy teljes idős újszülöttben. .
A vércukorszint fenntartása a májban a glikogenolízis és glükoneogenezis szintjétől, valamint a periférián történő felhasználásának mértékétől függ.
Mint fentebb említettük, a terhesség harmadik trimeszterében a gyermek jelentős növekedést és fejlődést mutat. Mivel a gyermek fejlődésének ideális modellje a megfelelő terhességi korú magzat méhen belüli fejlődése, a koraszülött fehérjeszükséglete és felhalmozódásának sebessége a magzat fehérjeanyagcseréjének megfigyelésével becsülhető meg.
Ha a baba születése és a placenta keringésének leállása után nem történik meg a megfelelő fehérjepótlás, az negatív nitrogénegyensúlyhoz és fehérjevesztéshez vezethet. Ugyanakkor több vizsgálat is kimutatta, hogy 1 g/kg-os adagban bevitt fehérje képes semlegesíteni a negatív nitrogénmérleget, a fehérjeadag növelése pedig még szerény energiatámogatás mellett is pozitívvá teheti a nitrogénmérleget ( 6. táblázat).
6. táblázat: Újszülöttek nitrogénegyensúlyának vizsgálata az élet első hetében.
A koraszülöttek fehérje felhalmozódását számos tényező befolyásolja.
- Táplálkozási tényezők (aminosavak száma a táplálkozási programban, fehérje/energia arány, táplálkozási alapállapot)
- Fiziológiai tényezők (a terhességi kornak való megfelelés, egyéni jellemzők stb.)
- Endokrin faktorok (inzulinszerű növekedési faktor stb.)
- Patológiás tényezők (szepszis és egyéb fájdalmas állapotok).
A 26-35 hetes terhességi korú, egészséges koraszülöttben a fehérje felszívódása megközelítőleg 70%. A fennmaradó 30% oxidálódik és kiürül. Meg kell jegyezni, hogy minél alacsonyabb a gyermek terhességi kora, annál nagyobb a testtömeg-egységben kifejezett aktív fehérje-anyagcsere.
Mivel az endogén fehérje szintézise energiafüggő folyamat, a fehérje és az energia bizonyos aránya szükséges a fehérje optimális felhalmozódásához a koraszülött testében. Energiahiányos körülmények között az endogén fehérjék energiaforrásként szolgálnak és
Ezért a nitrogénmérleg negatív marad. Szuboptimális energiaellátás körülményei között (50-90 kcal/kg/nap) mind a fehérje-, mind az energiabevitel növekedése fehérje felhalmozódáshoz vezet a szervezetben. Elegendő energiaellátás mellett (120 kcal/kg/nap) a fehérje felhalmozódás stabilizálódik, és a fehérjepótlás további növelése nem vezet további felhalmozódáshoz. A 10 kcal/1 g fehérje arány a növekedés és fejlődés szempontjából optimálisnak tekinthető. Egyes források 1 fehérje kalóriát adnak 10 nem fehérje kalóriához.
Az aminosavhiány a fehérje növekedésére és felhalmozódására gyakorolt negatív következményeken túl olyan káros következményekhez is vezethet, mint a plazma inzulinszerű növekedési faktorának csökkenése, a celluláris glükóz transzporterek aktivitásának csökkenése, és ennek következtében hiperglikémia, hiperkalémia és sejtenergia-hiány. . Az újszülöttek aminosavcseréjének számos jellemzője van (7. táblázat).
7. táblázat Az újszülöttek aminosav-anyagcseréjének jellemzői
A fenti jellemzők meghatározzák az újszülöttek parenterális táplálására speciális aminosavkeverékek alkalmazásának szükségességét, amelyek az újszülött metabolikus jellemzőihez igazodnak. Az ilyen készítmények alkalmazása lehetővé teszi az újszülött aminosavszükségletének kielégítését és a parenterális táplálás meglehetősen súlyos szövődményeinek elkerülését.
A koraszülött fehérjeszükséglete 2,5-3 g/ttkg.
A legfrissebb adatok Thureen PJ et al. kimutatták, hogy már a korai 3 g/ttkg/nap aminosav beadása sem vezetett toxikus szövődményekhez, de javította a nitrogén egyensúlyt.
Egy koraszülött állatokon végzett kísérlet kimutatta, hogy a pozitív nitrogénegyensúly és a nitrogén felhalmozódása újszülötteknél korai aminosavhasználat mellett az albumin és a vázizom fehérje szintézisének növekedésével jár.
A fenti szempontok figyelembevételével a fehérjepótlás a 2. életnaptól kezdődik, ha a gyermek állapota erre az időpontra stabilizálódik, vagy közvetlenül a centrális hemodinamika és a gázcsere stabilizálódása után, ha ez a gyermek életének 2. napjánál később következik be. élet. A parenterális táplálás során fehérjeforrásként kifejezetten újszülöttek számára adaptált kristályos aminosav-oldatokat (Aminoven-Infant, Trofamine) használnak. A nem adaptált aminosav-készítmények újszülötteknél nem alkalmazhatók.
A lipidek szükséges szubsztrátumok az újszülött testének normális működéséhez. A táblázatból kiderül, hogy a zsírok nemcsak szükséges és hasznos energiaforrások, hanem szükséges szubsztrátumok a sejtmembránok szintéziséhez és olyan szükséges biológiailag aktív anyagokhoz, mint a prosztaglandinok, lekotrienek stb. A zsírsavak hozzájárulnak a retina és az agy éréséhez. Ezenkívül emlékezni kell arra, hogy a felületaktív anyag fő összetevője a foszfolipidek.
A teljes idejű újszülött teste 16-18% fehér zsírt tartalmaz. Ezenkívül kis mennyiségű barna zsír is található benne, amely a hőtermeléshez szükséges. A zsír fő felhalmozódása a terhesség utolsó 12-14 hetében történik. A koraszülöttek jelentős zsírhiánnyal születnek. Ezenkívül a koraszülöttek nem tudnak bizonyos esszenciális zsírsavakat szintetizálni a rendelkezésre álló prekurzorokból. Ezeknek az esszenciális zsírsavaknak a szükséges mennyisége megtalálható az anyatejben, és nem található meg a mesterséges tápszerekben. Bizonyíték van arra, hogy ezeknek a zsírsavaknak a koraszülött tápszerhez való hozzáadása elősegíti a retina érését, bár hosszú távú előnyöket nem találtak. .
A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a zsírok használata (a vizsgálatban az Intralipidet alkalmazták) a parenterális táplálás során hozzájárul a glükoneogenezis kialakulásához koraszülötteknél.
Olyan adatokat tettek közzé, amelyek azt mutatják, hogy koraszülött újszülötteknél megvalósítható-e az olívaolaj alapú zsíremulziók klinikai gyakorlatba történő bevezetése és alkalmazása. Ezek az emulziók kevesebb többszörösen telítetlen zsírsavat és több E-vitamint tartalmaznak. Ezenkívül az E-vitamin az ilyen készítményekben jobban elérhető, mint a szójababolaj alapú készítményekben. Ez a kombináció előnyös lehet az oxidatív stresszben szenvedő újszülötteknél, akiknek az antioxidáns védelme gyenge.
Kao és munkatársai a parenterális zsírok hasznosítására vonatkozó tanulmányai kimutatták, hogy a zsírfelszívódást nem a napi adag (pl. 1 g/ttkg/nap), hanem a zsíremulzió adagolási sebessége korlátozza. Nem ajánlott az infúziós sebességet 0,4-0,8 g/ttkg/napnál nagyobb mértékben túllépni. Néhány tényező (stressz, sokk, műtét) befolyásolhatja a zsírfelhasználás képességét. Ebben az esetben a zsírinfúzió sebességét javasolt csökkenteni vagy teljesen leállítani. Ezenkívül a vizsgálatok kimutatták, hogy a 20%-os zsírtartalmú emulziók használata kevesebb anyagcsere-komplikációval járt, mint a 10%-os zsírtartalmú emulziók használata.
A zsírfelhasználás mértéke az újszülött teljes energiafelhasználásától és a csecsemő által felvett glükóz mennyiségétől is függ. Bizonyíték van arra, hogy a glükóz napi 20 g/ttkg-nál nagyobb dózisban történő alkalmazása gátolja a zsírok hasznosulását.
Számos tanulmány vizsgálta a plazma szabad zsírsavak és a nem konjugált bilirubin koncentrációja közötti kapcsolatot. Egyikük sem mutatott pozitív összefüggést.
A zsíremulzióknak a gázcserére és a pulmonalis vaszkuláris rezisztenciára gyakorolt hatására vonatkozó adatok továbbra is ellentmondásosak. A zsíremulziókat (Lipovenoz, Intralipid) 3-4 életnaptól kezdjük el használni, ha úgy gondoljuk, hogy 7-10 életnapra a gyermek nem kezdi fel a 70-80 kcal/ttkg-ot enterálisan.
vitaminok
A koraszülöttek vitaminszükségletét a 10. táblázat mutatja be.
10. táblázat: Újszülött szükségletei vízben és zsírban oldódó vitaminokra
A hazai gyógyszeripar a parenterális beadásra szánt vitaminkészítmények széles skáláját állítja elő. Ezeknek a gyógyszereknek az újszülöttek parenterális táplálása során történő alkalmazása nem tűnik racionálisnak a legtöbb ilyen gyógyszer oldatban való összeférhetetlensége és az adagolási nehézségek miatt, a táblázatban feltüntetett igények alapján. A multivitamin készítmények alkalmazása tűnik optimálisnak. A hazai piacon a parenterális beadásra szánt vízoldékony multivitaminokat a Soluvit, a zsírban oldódókat a Vitalipid képviseli.
A SOLUVIT N-t (SOLUVIT N) adjuk a parenterális táplálás céljára szolgáló oldathoz 1 ml/kg mennyiségben. Zsíremulzióhoz is hozzáadható. Biztosítja a gyermek napi szükségletét az összes vízben oldódó vitaminra.
Vitalipid N csecsemő - Zsírban oldódó vitaminokat tartalmazó speciális készítmény a zsírban oldódó vitaminok napi szükségletének kielégítésére: A, D, E és K1. A gyógyszer csak zsíremulzióban oldódik. 10 ml-es ampullákban kapható
A parenterális táplálás indikációi.
A parenterális táplálásnak biztosítania kell a tápanyag bejuttatását, ha az enterális táplálás nem lehetséges (nyelőcső atresia, fekélyes necrotizáló enterocolitis), vagy mennyisége nem elegendő az újszülött anyagcsere-szükségleteinek fedezésére.
Végezetül szeretném megjegyezni, hogy a fent leírt parenterális táplálás módszerét a jekatyerinburgi Regionális Gyermekkórház újszülött intenzív osztályán már körülbelül 10 éve sikeresen alkalmazzák. A számítások felgyorsítására és optimalizálására számítógépes programot fejlesztettek ki. Ennek az algoritmusnak a használata lehetővé tette a drága gyógyszerek parenterális táplálásra való felhasználásának optimalizálását, a lehetséges szövődmények gyakoriságának minimalizálását és a vérkészítmények felhasználásának optimalizálását.
Referenciák: a vestvit.ru weboldalon
Megjegyzések (csak a MEDI RU szerkesztői által ellenőrzött szakorvosok számára látható) Ha Ön szakorvos, kérjük, jelentkezzen be vagy regisztráljon
medi.ru
ÚJSZÜLETETT AZ INFUZIÓS TERÁPIA PROTOKOLLJA
GOU VPO Szentpétervári Állami Gyermekgyógyászati Akadémia, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
AZ INFÚZIÓS TERÁPIA ÉS A PARENTERÁLIS PROTOKOLL
ÚJSZÜLETETT TÁPLÁLKOZÁSA
Ellenőrzők:
Prof. Aleksandrovics Yu.S. Prof. Gordeev V.I.
Szentpétervár
A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.
1. Szentpétervári Állami Gyermekgyógyászati Akadémia,
2 Regionális Gyermekkórház, Jekatyerinburg
3 Regionális szülészeti kórház, Jaroszlavl
4Children's City Hospital No. 1, St. Petersburg
A protokoll célja az volt, hogy egységesítse az infúziós terápia és a parenterális táplálás megszervezésének megközelítéseit különböző perinatális patológiás újszülöttek számára, akik bármilyen okból nem kapnak megfelelő enterális táplálást egy adott életkorban (a tényleges enterális táplálás mennyisége kisebb mint a megfelelő mennyiség 75%-a).
Súlyos perinatális patológiás újszülöttnél a parenterális táplálás megszervezésének fő feladata az intrauterin tápanyagbevitel szimulálása (modell létrehozása).
A korai parenterális táplálás fogalma:
a fő feladat a szükséges mennyiségű aminosav támogatása
energia biztosítása a zsírok mielőbbi bevezetésével
a glükóz bevezetése, figyelembe véve annak intrauterin bevitelének jellemzőit.
A tápanyagok méhen belüli bevitelének néhány jellemzője:
A méhben az aminosavak 3,5-4,0 g / kg / nap mennyiségben jutnak be a magzatba (több, mint amennyit képes felvenni)
A magzatban lévő felesleges aminosavak oxidálódnak, és energiaforrásként szolgálnak
A magzat glükózbevitelének sebessége 6-10 mg / kg / perc.
A korai parenterális táplálás előfeltételei:
az aminosavakat és zsíremulziókat az élet első napjától kezdve be kell venni (B)
A fehérjeveszteség fordítottan összefügg a terhességi idővel
a rendkívül alacsony testtömegű (ELBW) újszülötteknél a veszteségek 2-szer nagyobbak, mint a teljes korú újszülötteknél
ELMT-ben szenvedő újszülötteknél napi 1-2% a fehérjeveszteség a teljes raktárból, ha nem kapnak aminosavakat intravénásan
az élet első hetében a fehérjeadás késése a fehérjehiány növekedéséhez vezet egy koraszülött koraszülött testében a teljes fehérjehiány 25%-ára.
A hyperkalaemia esetei csökkenthetők az aminosavak parenterális táplálkozási programban történő támogatásával, legalább 1 g/ttkg/nap dózisban, az 1500 grammnál kisebb súlyú koraszülöttek életének első napjától kezdődően (II)
az aminosavak intravénás beadása fenntarthatja a fehérje egyensúlyát és javíthatja a fehérje felszívódását
Az aminosavak korai bevezetése biztonságos és hatékony
az aminosavak korai bevezetése elősegíti a jobb növekedést és fejlődést
az aminosavak maximális parenterális bevitele 2 és maximum 4 g/ttkg/nap között lehet koraszülött és kifejlett csecsemőknél (B)
a maximális lipidbevitel nem haladhatja meg a 3-4 g/ttkg/nap értéket koraszülötteknél és idős újszülötteknél (B)
a folyadék korlátozása nátrium-klorid korlátozással csökkentheti a gépi lélegeztetés szükségességét
_____________________
* A – kiváló minőségű metaanalízisek vagy RCT-k, valamint megfelelő erősségű RCT-k, amelyeket a betegek „célpopulációján” végeznek.
B – metaanalízisek vagy randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) vagy jó minőségű eset-kontroll vizsgálatok vagy alacsony minőségű RCT-k, de a kontrollcsoporthoz képest nagy érzékenységgel.
C - jól összegyűjtött esetek vagy kohorsz tanulmányok alacsony hibakockázattal.
D - kis tanulmányokból, esetleírásokból, szakértői véleményekből nyert bizonyítékok.
A parenterális táplálás megszervezésének alapelvei:
A parenterális táplálás szubsztrátok metabolikus útjainak teljes ismerete szükséges.
Szükséges a gyógyszerek adagjának helyes kiszámításának képessége
Megfelelő vénás hozzáférést kell biztosítani (általában központi vénás katéter: köldök, mélyvonal stb.; ritkábban perifériás). A perifériás vénás hozzáférés alkalmazása 1-2 életnapon belül lehetséges ENMT-ben és VLBW-ben szenvedő újszülötteknél, feltéve, hogy a glükóz százalékos aránya az alapinfúziós programban (készített parenterális tápoldat) kevesebb, mint 12,5%.
Ismerje az infúziós terápiához és a parenterális tápláláshoz használt berendezések és fogyóeszközök jellemzőit
Ismerni kell a lehetséges szövődményeket, tudni kell előre jelezni és megelőzni.
ALGORITMUS AZ INFUZIÓS TERÁPIA ÉS A PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS KISZÁMÍTÁSÁHOZ
I. A napi teljes folyadékmennyiség kiszámítása
III. A szükséges elektrolittérfogat kiszámítása
IV. Zsíremulzió térfogat számítás
V. Az aminosavak adagjának kiszámítása
VI. A glükóz dózisának kiszámítása a felhasználás mértéke alapján VII. A glükóznak tulajdonítható térfogat meghatározása
VIII. Különféle koncentrációjú glükóz szükséges térfogatának kiválasztása IX. Infúziós program, oldatok infúziós sebességének kiszámítása és
glükóz koncentrációja az infúziós oldatban
X. A végső napi kalóriaszám meghatározása és kiszámítása.
I. A folyadék teljes mennyiségének kiszámítása
1. Minden folyadékterápiát és/vagy parenterális táplálást igénylő újszülöttnek meg kell határoznia a beadott folyadék teljes mennyiségét. Az infúzió és/vagy a parenterális táplálás mennyiségének kiszámítása előtt azonban meg kell válaszolni a következő kérdéseket:
a. Vannak-e a gyermeknél artériás hipotenzió jelei?
Az artériás hipotenzió fő jelei, amelyekre figyelni kell: a szövetek perifériás perfúziójának megsértése (sápadt bőr, dörzsöléskor rózsaszínűvé válik, 3 másodpercnél tovább tartó "fehér folt" tünete, a diurézis sebességének csökkenése ), tachycardia, gyenge pulzáció a perifériás artériákban, részlegesen kompenzált metabolikus acidózis jelenléte
b. A gyermeken sokk jelei vannak?
A sokk főbb jelei: légzési elégtelenség jelei (apnoe, csökkent szaturáció, orrszárnyak duzzanata, tachypnea, a megfelelő mellkasi területek visszahúzódása, bradypnea, fokozott légzési munka). A szövetek perifériás perfúziójának megsértése (sápadt bőr, dörzsöléskor rózsaszínűvé válik, 3 másodpercnél hosszabb ideig tartó "fehér folt" tünete, hideg végtagok). Központi hemodinamikai zavarok (tachycardia vagy bradycardia, alacsony vérnyomás), metabolikus acidózis, csökkent diurézis (az első 6-12 órában kevesebb, mint 0,5 ml/kg/óra, 24 óránál idősebb korban kevesebb, mint 1,0 ml/kg /óra) . Tudatzavar (apnoe, letargia, csökkent izomtónus, álmosság stb.).
2. Ha valamelyik kérdésre igennel válaszol, az artériás hipotenzió vagy sokk kezelésének megkezdése szükséges, a megfelelő protokollok alkalmazásával, és csak az állapot stabilizálása, a szöveti perfúzió helyreállítása és az oxigénellátás normalizálása, a tápanyagok parenterális adagolása után. indítható.
3. Ha határozottan nemmel válaszol a kérdésekre, kezdje el a parenterális táplálás hagyományos számítását ezzel a protokollal.
4. Az 1. táblázat egy egyszerűsített megközelítést mutat be a koraszülöttek napi folyadékszükségletének meghatározására, ha inkubátorba helyezik a baba környezetét megfelelő párásítással és hősemleges környezettel:
Asztal 1
Folyadékszükséglet inkubált újszülötteknél (ml/kg/nap)
Életkor, napok | Testtömeg, g. | ||||
5. Ha a gyermek elérte a harmadik életnapot vagy az úgynevezett „átmeneti szakaszt”, akkor az alábbi értékekre összpontosíthat (2. táblázat). Az átmeneti szakasz akkor ér véget, amikor a vizeletkibocsátás 1 ml/kg/h értéknél stabilizálódik, a vizelet relatív gravitációja > 1012 lesz, és a nátriumkiválasztás csökken:
*- ha a gyermek inkubátorban van, a szükséglet 10-20%-kal csökken
**- egyértékű ionok esetén 1 mEq = 1 mmol
6. A 3. táblázat a kéthetes életkor alatti újszülöttek fiziológiai folyadékszükségletének ajánlott értékeit mutatja be (ún. stabilizációs fázis). A koraszülötteknél fontos a nátriumkiválasztás fokozása, a polyuria kialakulásának hátterében. Ebben az időszakban is fontos az enterális táplálás mennyiségének bővítése, ezért ez az életkor különös figyelmet igényel az orvostól a folyadék és tápanyag összmennyiségének kiszámításakor.
KLINIKAI PÉLDA:
Gyermek életkora 3 nap, súlya - 1200 g születéskor Az infúzió esedékes mennyisége naponta = Napi folyadékszükséglet (ADS) × testtömeg (kg)
Élettartam = 100 ml/kg Esedékes infúzió naponta = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Válasz: teljes folyadékmennyiség (infúziós terápia + parenterális táplálás
Enterális táplálás) = 120 ml naponta
II.Enterális táplálás számítása
A 4. számú táblázat egyes tejkeverékek energiaértékére, összetételére és ozmolaritására vonatkozó adatokat közöl a női anyatej átlagos összetételével összehasonlítva. Ezek az adatok szükségesek a vegyes enterális és parenterális táplálású újszülöttek tápanyagtartalmának pontos kiszámításához.
4. táblázat |
|||||
Női anyatej és tejtápszerek összetétele | |||||
Tej/keverék | Szénhidrát | Ozmolaritás |
|||
Az anyatej érett | |||||
(határidős szállítás) | |||||
Nutrilon | |||||
Enfamil Premium 1 | |||||
Anyatej | |||||
(koraszülés) | |||||
Nutrilon Pepti TSC | |||||
Pre-Nutrilon | |||||
Similac Neo Sure | |||||
Similac Special Care | |||||
Frisopre | |||||
Pregestimil | |||||
Enfamil Koraszülött | |||||
Újszülöttek energiaszükséglete:
Az újszülöttek energiaszükséglete számos tényezőtől függ: a terhességi és születés utáni kortól, a testtömegtől, az energiapályától, a növekedési ütemtől, a gyermek aktivitásától és a környezet által meghatározott hőveszteségtől. A beteg gyermekek, valamint az újszülöttek, akik súlyos stresszhelyzetben (szepszis, BPD, műtéti patológia) vannak, növelniük kell a szervezet energiaellátását.
A fehérje nem ideális energiaforrás, új szövetek szintézisére szolgál. Amikor a gyermek megfelelő mennyiségű nem fehérje kalóriát kap, pozitív nitrogénegyensúlyt tart fenn. A fehérje egy részét ebben az esetben szintetikus célokra fordítják. Ezért lehetetlen az összes kalóriát figyelembe venni a beadott fehérjéből, mivel annak egy része nem lesz elérhető az energiaszükséglet fedezésére, és a szervezet műanyag célokra használja fel.
A bejövő energia ideális aránya: 65% szénhidrátból és 35% zsíremulzióból. Általában az élet második hetétől kezdődően a normál növekedési ütemű gyermekeknek 100-120 kcal / kg / napra van szükségük, és csak ritka esetekben a szükséglet jelentősen megnőhet, például a BPD-ben szenvedő betegeknél 160-ig. 180 kcal / kg / nap
5. táblázat
Újszülöttek energiaszükséglete a korai neonatális időszakban
Kcal/kg/nap | |||||||
Fizikai aktivitás (a főcsere követelményének +30%-a) | |||||||
Hőveszteség (hőszabályozás) | |||||||
Az élelmiszer specifikus dinamikus hatása | |||||||
Székletveszteség (a bejövő 10%-a) | |||||||
Növekedés (energiatartalékok) | |||||||
Általános költségek | |||||||
A bazális anyagcsere energiaszükséglete (nyugalmi állapotban) 49-60 | |||||||
kcal/kg/nap 8-63 napos korig (Sinclair, 1978) | |||||||
Teljes enterális koraszülöttnek |
|||||||
etetés, a bejövő energia számítása más lesz (6. sz. táblázat) | |||||||
6. táblázat |
|||||||
Teljes energiaszükséglet a súlygyarapodás hátterében 10-15 g/nap* |
|||||||
Napi energiaköltség | Kcal/kg/nap | ||||||
Energiafelhasználás nyugalomban (alapanyagcsere) | |||||||
Minimális fizikai aktivitás | |||||||
Lehetséges hideg stressz | |||||||
Székletveszteség (a bejövő energia 10-15%-a) | |||||||
Magasság (4,5 kcal/gramm) | |||||||
Általános szükségletek | |||||||
*N Ambalavanan, 2010 szerint |
A korai újszülöttkori gyermekek energiaszükséglete egyenetlenül oszlik meg. A 7. számú táblázat a kalória hozzávetőleges számát mutatja a gyermek életkorától függően:
Az élet első hetében az optimális energiaellátásnak 50-90 kcal / kg / nap tartományban kell lennie. A korban született újszülöttek életének 7. napjára elegendő energiaellátásnak -120 kcal/kg/napnak kell lennie. Ha a koraszülötteket parenterálisan táplálják, az energiaigény kisebb, mivel nincs székletveszteség, nincsenek hő- vagy hidegstressz epizódok, és kevesebb a fizikai aktivitás. Így az általános energia
a parenterális táplálás szükséglete körülbelül 80 -
100 kcal/kg/nap.
Kalóriamódszer a koraszülöttek táplálkozásának kiszámításához
KLINIKAI PÉLDA:
A beteg testtömege - 1,2 kg Életkor - 3 életnap Tejforma - Pre-Nutrilon
* ahol 8 a napi etetések száma
Minimális trofikus táplálkozás (MTP). A minimális trofikus táplálék az a táplálékmennyiség, amelyet a gyermek enterálisan kapott ≤ 20 ml/kg/nap mennyiségben. Az MTP előnyei:
Felgyorsítja a gasztrointesztinális traktus (GIT) motoros és egyéb funkcióinak érését
Javítja az enterális táplálkozás toleranciáját
Felgyorsítja a teljes enterális táplálkozás elérésének idejét
Nem növeli (egyes jelentések szerint csökkenti) a NEC előfordulását
Csökkenti a kórházi kezelés időtartamát.
A gyermek magába szívja a Pre-Nutrilon keveréket, 1,5 ml 3 óránként
Enterális tényleges napi etetés (ml) = egyszeri etetési mennyiség (ml) x adagolások száma
Enterális adagolás naponta = 1,5 ml x 8 etetés = 12 ml/nap
A tápanyagok és a kalória mennyiségének kiszámítása, amelyet a gyermek naponta kap enterálisan:
Szénhidrát enterális = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Fehérje enterális = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Zsír enterális = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enterális kalória = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III A szükséges elektrolittérfogat kiszámítása
A nátrium és kálium bevezetését célszerű legkorábban az élet harmadik napján elkezdeni, a kalcium
- az élet első napjaitól.
1. A NÁTRIUMDÓZIS KISZÁMÍTÁSA
A nátriumszükséglet 2 mmol/ttkg/nap
Hiponatrémia 150 mmol/l, veszélyes > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) nátriumot tartalmaz 0,58 ml 10%-os NaCl
1 mmol (mEq) nátriumot tartalmaz 6,7 ml 0,9%-os NaCl
1 ml 0,9%-os (fiziológiás) nátrium-klorid oldat 0,15 mmol Na-t tartalmaz
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, nátriumszükséglet - 1,0 mmol / kg / nap
V sóoldat = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
A HIPONATRÉMIA KORREKCIÓJA (Na
10%-os NaCl térfogata (ml) = (135 - a beteg Na) × test m × 0,175
2. A KÁLIUMADAG KISZÁMÍTÁSA
A káliumszükséglet 2-3 mmol / kg / nap
Hipokalémia
Hyperkalaemia > 6,0 mmol/L (hemolízis hiányában), veszélyes > 6,5 mmol/L (vagy ha kóros elváltozások vannak az EKG-n)
1 ml 7,5%-os KCl 1 mmol (mEq) káliumot tartalmaz
1 mmol (mEq) káliumot tartalmaz 1,8 ml 4%-os KCl
V (ml 4% KCl) = K+-szükséglet (mmol) × mtest × 2
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, káliumszükséglet - 1,0 mmol / kg / nap
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* A pH hatása a K+-ra: 0,1 pH-változás → 9 K+ változása 0,3-0,6 mmol/L-rel (magas sav, több K+; alacsony sav, kevesebb K+)
III. A KALCIUMADAG KISZÁMÍTÁSA
Az újszülöttek Ca ++-szükséglete 1-2 mmol / kg / nap
hipokalcémia
Hiperkalcémia > 1,25 mmol/l (ionizált Ca++)
1 ml 10%-os kalcium-klorid 0,9 mmol Ca++-ot tartalmaz
1 ml 10%-os kalcium-glükonát 0,3 mmol Ca++-t tartalmaz
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, kalciumszükséglet - 1,0 mmol / kg / nap
V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml
*- számítási együttható 10%-os kalcium-klorid esetén 1,1, 10%-os kalcium-glükonát esetén - 3,3
4. A MÁGNÉZIUMADAG KISZÁMÍTÁSA:
A magnéziumszükséglet 0,5 mmol / kg / nap
Hypomagnesemia 1,5 mmol/l
1 ml 25%-os magnézium-szulfát 2 mmol magnéziumot tartalmaz
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, magnéziumszükséglet - 0,5 mmol / kg / nap
V 25% MgSO4 (ml) = 0,5 x 1,2/2 = 0,3 ml
«2014. ÚJSZÜLÜLETEK PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁSA MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK Moszkva ÚJSZÜLETETT PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁSA Módszeres...»
PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS
ÚJSZÜLÖTT
az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa szerkesztésében N.N. Volodina Készítette: Az Orosz Perinatális Szakorvosok Szövetsége a Neonatológusok Szövetségével együtt Jóváhagyta: Mark Jevgenievich Prutkin Orosz Gyermekorvosok Szövetsége
Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Jekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Julia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Irha Oljina Valachievna Kucherov Jurija Remizna Mihalovmina Oksana
Az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem 1. számú Kórházi Gyermekgyógyászati Osztálya. N. I. Pirogov;
Állami Költségvetési Egészségügyi Intézmény "8. számú városi kórház", a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium;
GGBUZ SO CSTO No. 1 Jekatyerinburgban;
OFGBU NTsAGP őket. akadémikus V.I. Kulakov;
Orosz Nemzeti Kutatóorvosi Egyetem Gyermeksebészeti Osztálya. N.I. Pirogov;
FFNKTs DGOI őket. Dmitrij Rogacsov;
GGBUZ "Tushino Children's City Hospital", Moszkva Egészségügyi Minisztériuma;
Orosz Orvostudományi Posztgraduális Oktatási Akadémia.
1. Folyadék
2. Energia
5. Szénhidrátok
6. Elektrolitok és nyomelemek szükségessége
6.2. Nátrium
6.3. kalcium és foszfor
6.4. Magnézium
7. Vitaminok
8. Monitoring a PP során
9. A parenterális táplálás szövődményei
10. A PP számítási eljárása koraszülötteknél
10.1. Folyékony
10.2. Fehérje
10.4. elektrolitok
10.5. vitaminok
10.6. Szénhidrát
11. A kapott glükózkoncentráció szabályozása az egyesített oldatban
12. Kalóriaszabályozás
13. Infúziós terápiás lap készítése
14. Az infúzió sebességének kiszámítása
15. Vénás hozzáférés a parenterális táplálás során
16. PP oldatok készítésének és beadásának technológiája
17. Enterális táplálkozás fenntartása. A részleges PP kiszámításának jellemzői
18. A parenterális táplálás megszüntetése Függelék táblázatokkal Az elmúlt évek kiterjedt populációs vizsgálatai BEVEZETÉS igazolják, hogy a lakosság egészségi állapota a különböző életkori periódusokban jelentősen függ e generáció táplálkozási biztonságától és növekedési ütemétől az intrauterin és a korai posztnatális időszakban. Az olyan gyakori betegségek kialakulásának kockázata, mint a magas vérnyomás, az elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, a csontritkulás, a perinatális időszakban táplálkozási hiány esetén nő.
Az intellektuális és mentális egészség az egyén fejlődésének ezen időszakában a táplálkozási állapottól is függ.
A korszerû technikák lehetõvé teszik a koraszülött gyermekek többségének túlélését, ezen belül az életképesség határán született gyermekek túlélési arányának javítását. Jelenleg a legsürgetőbb feladat a fogyatékosság csökkentése és a koraszülött gyermekek egészségi állapotának javítása.
A kiegyensúlyozott és megfelelően szervezett táplálkozás a koraszülöttek szoptatásának egyik legfontosabb összetevője, amely nemcsak az azonnali, hanem a hosszú távú prognózist is meghatározza.
A "kiegyensúlyozott és megfelelően szervezett táplálkozás" kifejezés azt jelenti, hogy az egyes táplálkozási összetevők kijelölését a gyermek ezen összetevővel kapcsolatos igényei alapján kell meghatározni, figyelembe véve, hogy a tápanyag-összetevők arányának hozzá kell járulnia a megfelelő anyagcsere kialakulásához. , valamint a perinatális időszak egyes betegségei miatti speciális igényeket, és hogy a táplálkozási technológia optimális a teljes asszimilációjához.
A parenterális táplálás megközelítésének egységesítése, de ezek az ajánlások célja:
speciális egészségügyi intézményekben született gyermekek;
Ismertesse a parenterális táplálás differenciált megközelítésének szükségességét a terhességi kortól és a fogantatás utáni kortól függően;
Minimalizálja a szövődmények számát a parenterális táplálás során.
A parenterális (a görög para - körül és enteron - bél szóból) táplálkozás egyfajta táplálkozási támogatás, amelynek során a tápanyagokat a gyomor-bél traktus megkerülésével juttatják be a szervezetbe.
A parenterális táplálás lehet teljes, amikor teljes mértékben pótolja a tápanyag- és energiaszükségletet, vagy részleges, amikor a tápanyag- és energiaszükséglet egy részét a gyomor-bélrendszer pótolja.
Parenterális táplálás (teljes vagy részleges) javasolt
A parenterális táplálás indikációi:
újszülöttek, ha az enterális táplálás nem lehetséges vagy nem kielégítő (nem fedezi a tápanyagszükséglet 90%-át).
A parenterális táplálás nem az újraélesztés hátterében történik. A parenterális táplálás ellenjavallatai:
beavatkozási intézkedések, és közvetlenül az állapot stabilizálása után kezdődik a kiválasztott terápia hátterében. A műtét, a gépi lélegeztetés és az inotróp támogatás szükségessége nem ellenjavallat a parenterális táplálásnak.
– – –
A Nomu rendkívül fontos paraméter a parenterális táplálás felírásakor. A folyadékháztartás jellemzőit meghatározza az intercelluláris tér és a vaszkuláris ágy közötti újraeloszlás, amely az élet első néhány napjában következik be, valamint a rendkívül alacsony testtömegű gyermekek éretlen bőrének esetleges veszteségei.
A táplálkozási célú vízszükségletet meghatározzák
1. A vizelet kiürülésének biztosítását a szükségesség okozza:
2. Az észrevehetetlen vízveszteség kompenzálása (a bőrből történő párolgás és a légzés során újszülötteknél gyakorlatilag nincs verejtékvesztés),
3. További mennyiség az új szövetképződés biztosítására: 15-20 g/kg/nap súlygyarapodáshoz 10-12 ml/kg/nap vízre lesz szükség (0,75 ml/g új szövet).
A táplálék biztosítása mellett folyadékra is szükség lehet a BCC pótlására artériás hipotenzió vagy sokk esetén.
A szülés utáni időszak a víz- és elektrolit-anyagcsere változásaitól függően 3 időszakra osztható: átmeneti fogyás, súlystabilizáció és stabil súlygyarapodás időszaka.
Az átmeneti időszakban a vízvesztés miatt testtömeg-csökkenés tapasztalható, kívánatos a koraszülötteknél a testsúlycsökkenés mértékét minimalizálni a folyadék párolgás megakadályozásával, de nem lehet kevesebb a születési súly 2%-ánál. A koraszülötteknél az átmeneti időszakban a víz- és elektrolitcserét a teljes korú csecsemőkhöz képest a következők jellemzik: (1) nagy extracelluláris vízveszteség és a plazma elektrolit-koncentrációjának növekedése a bőrből történő párolgás következtében, ( 2) a spontán diurézis kevésbé stimulált, (3) alacsony tolerancia a BCC és a plazma ozmolaritás ingadozásaival szemben.
Az átmeneti fogyás időszakában az extracelluláris folyadék nátriumkoncentrációja nő. Ebben az időszakban a nátrium korlátozása csökkenti egyes betegségek kockázatát az újszülötteknél, de a hyponatraemia (125 mmol/l) elfogadhatatlan az agykárosodás veszélye miatt. A széklet nátriumvesztesége egészséges idős csecsemőknél 0,02 mmol/ttkg/nap. A folyadék kijelölése olyan mennyiségben javasolt, amely lehetővé teszi, hogy a nátrium koncentrációját a vérszérumban 150 mmol / l alatt tartsa.
A súlystabilizálás időszaka, amelyre az jellemző, hogy csökkentett mennyiségű extracelluláris folyadék és sók maradnak meg, de a további fogyás megáll. A diurézis 2 ml / kg / h szintre csökken 1-re vagy kevesebbre, a nátrium frakcionált kiválasztódása a szűrletben lévő mennyiség 1-3%-a. Ebben az időszakban a párolgásos folyadékveszteség csökken, ezért a beadott folyadék térfogatának jelentős növelésére nincs szükség, szükségessé válik az elektrolitveszteség kompenzálása, amelynek a vesék általi kiválasztása már növekszik. A testtömeg születési súlyhoz viszonyított növekedése ebben az időszakban nem kiemelt feladat, feltéve, hogy megfelelő parenterális és enterális táplálás biztosított.
A stabil súlygyarapodás időszaka: általában 7-10 életnap után kezdődik. A táplálkozási támogatás felírásakor a testi fejlődés biztosításának feladatai az első helyen állnak. Egy egészséges csecsemő átlagosan 7-8 g/kg/nap (maximum 14 g/kg/nap) hízik. A koraszülött csecsemő növekedési ütemének meg kell felelnie a magzat méhen belüli növekedési ütemének - ENMT-ben szenvedő gyermekek 21 g / kg-tól 1800 g vagy annál nagyobb súlyú gyermekek 14 g / kg-ig. A veseműködés ebben az időszakban még mindig lecsökken, ezért a növekedéshez szükséges tápanyagmennyiség beviteléhez további mennyiségű folyadékra van szükség (magas ozmoláris táplálék nem adható táplálékként). A plazma nátriumkoncentrációja állandó marad, ha a nátriumot kívülről szállítják 1,1-3,0 mmol/kg/nap mennyiségben. Napi 140-170 ml/kg/nap folyadékbevitel esetén a növekedés üteme nem függ jelentősen a nátriumbeviteltől.
A parenterális táplálás összetételében lévő folyadék mennyisége A folyadékegyensúlyt a következők figyelembevételével számítják ki:
Az enterális táplálás mennyisége (25 ml/kg-ig nem vesszük figyelembe a szükséges folyadék- és tápanyagmennyiség kiszámításakor) Diurézis A testtömeg változása Nátriumszint A nátriumszintet 135-ön kell tartani A nátriumszint emelkedése kiszáradást jelez. Ebben 145 mmol / l.
helyzetnek növelnie kell a folyadék mennyiségét, nem zárva ki a nátriumkészítményeket. A nátriumszint csökkenése leggyakrabban a túlhidratáltság jele.
Az ENMT-ben szenvedő gyermekeket a „késői hiponatrémia” szindróma jellemzi, amely a felgyorsult növekedés hátterében károsodott vesefunkcióval és megnövekedett nátriumbevitellel jár.
Az ELBW-ben szenvedő gyermekek folyadékmennyiségét úgy kell kiszámítani, hogy a napi fogyás ne haladja meg a 4%-ot, és az élet első 7 napjában a fogyás ne haladja meg a 10%-ot teljes életkorban és a 15%-ot koraszülöttek. Az indikatív adatokat az 1. táblázat tartalmazza.
Asztal 1.
Újszülöttek becsült folyadékszükséglete
– – –
750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160
– – –
Parenterális és enterális táplálással az energiabevitel minden összetevőjének teljes körű fedezésére kell törekedni. Csak teljes parenterális táplálás javallata esetén minden szükségletet parenterális úton kell biztosítani. Más esetekben az enterális úton be nem vett energiamennyiséget parenterálisan adják be.
A leggyorsabb növekedési ütem a legkevésbé érett magzatoknál, ezért a gyermeket a lehető legkorábban biztosítani kell a növekedéshez szükséges energiával. Az átmeneti időszakban törekedni kell az energiaveszteségek minimalizálására (szoptatás hősemleges zónában, párolgás korlátozása a bőrről, védő üzemmód).
A lehető leghamarabb (1-3 életnap) gondoskodjon a pihenés cseréjével megegyező energiaellátásról - 45-60 kcal / kg.
Növelje a parenterális táplálást napi 10-15 kcal/kg-mal, hogy 7-10 napos korban elérje a 105 kcal/kg-ot.
Részleges parenterális táplálással azonos ütemben növelje a teljes energiabevitelt, hogy 7-10 életnapra elérje a 120 kcal / kg kalóriatartalmat.
Csak akkor hagyja abba a parenterális táplálást, ha az enterális táplálás kalóriatartalma eléri a legalább 100 kcal/kg-ot.
A parenterális táplálás eltörlése után folytassa az antropometrikus mutatók figyelését, végezze el a táplálkozási kiigazításokat.
Ha kizárólag enterális táplálással nem érhető el az optimális testi fejlődés, folytassa a parenterális táplálást.
A zsírok energiaigényesebbek, mint a szénhidrátok.
A koraszülöttek fehérjéit a szervezet részben energiaforrásként is felhasználhatja. A többlet nem fehérje kalóriát, függetlenül a forrástól, a zsírszintézishez használják fel.
A modern vizsgálatok azt mutatják, hogy a fehérjék nemcsak fontos műanyagforrások az új fehérjék szintéziséhez, hanem energiaszubsztrát is, különösen a rendkívül alacsony és nagyon alacsony testtömegű gyermekeknél. A bejövő aminosavak mintegy 30%-a felhasználható energiaszintézis célokra. Kiemelt feladat az új fehérjék szintézisének biztosítása a gyermek szervezetében. A nem fehérje kalóriák (szénhidrátok, zsírok) elégtelen biztosításával megnő az energiaszintézishez felhasznált fehérje aránya, kisebb arányban pedig plasztikus célokra kerül felhasználásra, ami nem kívánatos. A VLBW-ben és ELBW-ben szenvedő gyermekeknél a születést követő első 24 órában napi 3 g/ttkg/nap aminosav-kiegészítés biztonságos, és jobb súlygyarapodással jár.
Az albuminkészítmények, a frissen fagyasztott plazma és más vérkomponensek nem alkalmasak parenterális táplálásra. A parenterális táplálás felírásakor ezeket nem szabad fehérjeforrásként figyelembe venni.
Az újszülötteknek szánt gyógyszerek esetében a metabolikus acidózis az újszülötteknél az aminosavak használatának rendkívül ritka szövődménye. A metabolikus acidózis nem ellenjavallat az aminosavak használatára.
NE felejtsük el, hogy az anyagcsere-acidózis
A TÖBBSÉGBEN NEM ÖNÁLLÓ BETEGSÉG, HANEM MEGJELENÉS
EGYÉB BETEGSÉG
A fehérjeszükséglet meghatározása a szervezetben a fehérje szintéziséhez és újraszintéziséhez szükséges fehérjemennyiség (1) (raktározó fehérje), (2) az oxidációhoz energiaforrásként, (3) a kiürült fehérje mennyisége alapján történik. .Az étrendben lévő fehérje vagy aminosav optimális mennyiségét a baba terhességi kora határozza meg, mivel a magzat növekedésével a testösszetétel változik.
A legkevésbé érett gyümölcsökben a fehérjeszintézis sebessége általában magasabb, mint az érettebbekben, a fehérje nagy arányt foglal el az újonnan szintetizált szövetekben. Ezért minél alacsonyabb a terhességi kor, annál nagyobb a fehérjeszükséglet, a fehérje és a nem fehérje kalória arányának zökkenőmentes változása az étrendben 4 g/100 kcal-ról a legkevésbé érett koraszülötteknél.
2,5 g / 100 kcal érettebbeknél lehetővé teszi az egészséges magzatra jellemző testtömeg-összetétel modellezését.
Kezdő adagok, a növekedés mértéke és a dota célszintje Adminisztrációs taktika:
a terhességi kortól függő fehérjeadagokat a Függelék 1. számú táblázata tartalmazza. Az aminosavak bevezetése a gyermek életének első óráitól kezdve kötelező a nagyon alacsony és rendkívül alacsony testtömegű újszülötteknél.
Az 1500 g-nál kisebb születési súlyú gyermekeknél a parenterális fehérjeadagolásnak változatlannak kell maradnia, amíg el nem éri az 50 ml/ttkg/nap enterális táplálási mennyiséget.
1,2 gramm parenterális tápoldatból származó aminosav körülbelül 1 gramm fehérjének felel meg. A rutinszámításhoz ezt az értéket 1 g-ra szokás kerekíteni.
Az újszülöttek aminosav-anyagcseréjének számos sajátossága van, ezért a biztonságos parenterális táplálás érdekében olyan fehérjekészítményeket kell használni, amelyeket az újszülöttek aminosav-anyagcsere jellemzőinek figyelembevételével terveztek, és 0 hónapos kortól megengedettek (lásd a 2. táblázatot). a függelék). A felnőttek parenterális táplálására szolgáló készítmények nem alkalmazhatók újszülötteknél.
Az aminosav-kiegészítés mind perifériás vénán, mind centrális vénás katéteren keresztül végezhető.A parenterális fehérje beadás elégséges és biztonságosságának ellenőrzésére a mai napig nem dolgoztak ki olyan hatékony teszteket, amelyek a biztonságot és a hatékonyságot ellenőriznék. Erre a célra optimális a nitrogénegyensúly indikátor használata, azonban a gyakorlati gyógyászatban a karbamidot a fehérjeanyagcsere állapotának integrált értékelésére használják. A védekezést a 2. élethéttől kell elvégezni, 7-10 naponként 1 alkalommal. Ugyanakkor az alacsony karbamidszint (kevesebb, mint 1,8 mmol / l) az elégtelen fehérjeellátást jelzi. A karbamidszint emelkedése nem értelmezhető egyértelműen a túlzott fehérjeterhelés markereként. A karbamid veseelégtelenség miatt is megemelkedhet (akkor a kreatinin szintje is megemelkedik), és a fokozott fehérjekatabolizmus markere lehet az energiaszubsztrátok vagy maga a fehérje hiánya miatt.
– – –
A zsírsavak nélkülözhetetlenek az agy és a retina éréséhez;
A foszfolipidek a sejtmembránok és a felületaktív anyagok összetevői;
A prosztaglandinok, leukotriének és más mediátorok zsírsav-metabolitok.
A kezdő adagok, a növekedés mértéke és a pont célszintje A terhességi kor szerinti zsír zsírszükséglet feltüntetve Ha szükséges a zsírbevitel korlátozása, a Függelék 1. számú táblázata.
az adagot nem szabad 0,5-1,0 g / kg / nap alá csökkenteni. ez az adag akadályozza meg az esszenciális zsírsavak hiányát.
A modern kutatások kimutatták a négyféle olajat (olívaolaj, szójababolaj, halolaj, közepes szénláncú trigliceridek) tartalmazó zsíremulziók parenterális táplálkozásban való felhasználásának előnyeit, amelyek nem csak energiaforrások, hanem esszenciális zsírsavak forrásai is. beleértve az Omega-3 zsírsavakat. Az ilyen emulziók használata különösen csökkenti a kolesztázis kialakulásának kockázatát.
Egy gramm zsír 10 kilokalóriát tartalmaz.
A legkevesebb szövődményt a kinevezési taktika alkalmazása okozza:
20% zsírtartalmú emulzió. Az újszülöttgyógyászatban használható zsíremulziókat a 3. táblázat mutatja be;
A zsíremulziós infúziót egyenletesen, állandó sebességgel kell elvégezni a nap folyamán;
A zsíremulziók adagolása lehetőleg perifériás vénán keresztül történjen;
Ha a zsíremulziót az általános vénás hozzáférésbe juttatják be, az infúziós vezetékeket a lehető legközelebb kell csatlakoztatni a katéter csatlakozójához, és zsíremulziós szűrőt kell használni;
A rendszereket, amelyeken keresztül a zsíremulziót beadják, és az emulziót tartalmazó fecskendőt fénytől védeni kell;
Ne adjon heparint a zsíremulzióhoz.
A támogatás biztonságának és eredményességének ellenőrzése
A beadott zsírmennyiség biztonságosságának ellenőrzése
alapja a trigliceridek koncentrációjának szabályozása a vérplazmában a beadási sebesség megváltoztatása után egy nappal. Ha a trigliceridszintet nem lehet szabályozni, szérum "átlátszósági" tesztet kell végezni. Ugyanakkor 2-4 órával az elemzés előtt fel kell függeszteni a zsíremulziók bevezetését.
A normál trigliceridszint nem haladhatja meg a 2,26 mmol/l-t (200 mg/dL), bár a német parenterális táplálkozási munkacsoport (GerMedSci 2009) szerint a plazma trigliceridszintje nem haladhatja meg a 2,8 mmol/l-t.
Ha a trigliceridek szintje magasabb az elfogadhatónál, a zsíremulzió támogatását napi 0,5 g/kg-mal kell csökkenteni.
Egyes gyógyszerek (például amfotericin és szteroidok) emelkedett trigliceridszinthez vezetnek.
Az intravénás lipid adagolás mellékhatásai és szövődményei, beleértve a hiperglikémiát is, gyakrabban fordulnak elő 0,15 g lipid/kg/óra infúziós sebességnél.
3. táblázat
A zsíremulziók bevezetésének korlátozásai
– – –
a parenterális táplálás összetevője, függetlenül a terhességi kortól és a születési súlytól.
Egy gramm glükóz 3,4 kalóriát tartalmaz Felnőtteknél az endogén glükóztermelés 3,2 mg/ttkg/perc alatti glükózbevitelnél kezdődik, koraszülött korban 5,5 mg/kg/perc (7,2 g/ttkg/nap) alatti csecsemőknél. csecsemők bármely 7,5-8 mg/kg/perc (44 mmol/kg/perc vagy
11,5 g/kg/nap). A glükóz alapszintű termelése exogén beadás nélkül megközelítőleg egyenlő teljes korú és koraszülött csecsemőkben, és 3,0-5,5 mg/kg/perc 3-6 órával az etetés után. Teljes korú csecsemőknél az alapvető glükóztermelés a szükségletek 60-100%-át, míg a koraszülötteknél csak a 40-70%-át fedezi. Ez azt jelenti, hogy exogén beadás nélkül a koraszülöttek gyorsan kimerítik a kis glikogénraktárakat, és lebontják saját fehérjéiket és zsírjaikat. Ezért a minimálisan szükséges a belépési sebesség, amely lehetővé teszi az endogén termelés minimalizálását.
Számítsa ki egy újszülött szénhidrát szükségletét - Szénhidrát szükséglet
a kalóriaszükséglet és a glükóz felhasználási arány alapján (lásd a melléklet 1. táblázatát). Ha a szénhidrátterhelés tolerálható (a vércukorszint nem haladja meg a 8 mmol/l-t), a szénhidrátterhelést naponta 0,5-1 mg/ttkg/perc értékkel, de legfeljebb 12 mg/kg/perc értékkel kell növelni.
A glükóz-kiegészítés biztonságosságának és hatékonyságának ellenőrzése a vércukorszint monitorozásával történik. Ha a vércukorszint 8 és 10 mmol/l között van, a szénhidrátterhelést nem szabad növelni.
EMLÉKEZTETNI KELL, HOGY TÖBB HIPERGLIKÉMIA
Az ÖSSZESEN EGY MÁSIK BETEGSÉG TÜNETE, AMIT KELL KIZÁRNI.
Ha a beteg vércukorszintje 3 mmol/l alatt marad, a szénhidrátterhelést 1 mg/ttkg/perccel kell növelni. Ha a monitorozás során a beteg vércukorszintje 2,2 mmol/l alatt van, 10%-os glükózoldatot kell beadni 2 ml/ttkg-os bolusban.NE felejtse el, HOGY A HIPOGLIKÉMIA VESZÉLYES
FOGYATÉKOSSÁGHOZ VEZETHETŐ ÉLETÁLLAPOTRA
6. AZ ELEKTROLITOKRA ÉS MIKROTÁPANYAGOKRA VONATKOZÓ KÖVETELMÉNYEK
– – –
Fő biológiai szerepe az impulzusok neuromuszkuláris átvitele. A káliumtámogatások kezdeti mutatóit, a növekedés mértékét a Melléklet 3. számú táblázata tartalmazza.
A kálium kijelölése ENMT-ben szenvedő gyermekek számára akkor lehetséges, ha a vérszérum koncentrációja nem haladja meg a 4,5 mmol / l-t (attól a pillanattól kezdve, hogy a megfelelő diurézist 3-4
-életnap). Az ELMT-ben szenvedő gyermekek átlagos napi káliumszükséglete az életkorral növekszik, és a 2. élethét elejére eléri a 3-4 mmol/kg-ot.
A hiperkalémia kritériuma a korai újszülöttkori időszakban a káliumkoncentráció növekedése a vérben több mint 6,5 mmol / l, és 7 napos élet után - több mint 5,5 mmol / l. A hiperkalémia súlyos probléma az ELBW-ben szenvedő újszülötteknél, még megfelelő veseműködés és normális káliumellátás esetén is előfordul (neoligurikus hiperkalémia).
A szérum káliumszintjének gyors növekedése az élet első napján a rendkívül éretlen gyermekekre jellemző.
Ennek az állapotnak az oka lehet hiperaldeszteronizmus, a distalis vesetubulusok éretlensége, metabolikus acidózis.
A hipokalémia olyan állapot, amelyben a kálium koncentrációja a vérben kevesebb, mint 3,5 mmol / l. Újszülötteknél gyakran fordul elő a hányással és széklettel járó nagy folyadékveszteség, a vizeletben a kálium túlzott kiürülése, különösen a vizelethajtók hosszú távú alkalmazása és a kálium hozzáadása nélküli infúziós kezelés miatt. A glükokortikoidokkal (prednizolon, hidrokortizon) végzett terápia, a szívglikozidokkal való mérgezés szintén hipokalémia kialakulásával jár. Klinikailag a hypokalaemiát szívritmuszavarok (tachycardia, extrasystole), polyuria jellemzik. A hypokalaemia terápiája az endogén káliumszint pótlásán alapul.
A nátrium az extracelluláris folyadék nátrium fő kationja, amelynek tartalma határozza meg az utóbbi ozmolaritását. A nátrium-támogatások kezdeti mutatóit, a növekedés mértékét a Melléklet 3. számú táblázata tartalmazza. mint 140 mmol/l. Az újszülöttek nátriumszükséglete napi 3-5 mmol / kg.
Az ELMT-ben szenvedő gyermekeknél gyakran alakul ki „késői hiponatrémia” szindróma a károsodott vesefunkció és a megnövekedett nátriumbevitel miatt a felgyorsult növekedés hátterében.
A kóros súlygyarapodás és az ödémás szindróma hátterében az első 2 napban fellépő hiponatrémiát (a plazma Na-szintje 130 mmol/l-nél kisebb) hígításos hyponatraemiának nevezik. Ilyen helyzetben felül kell vizsgálni a beadott folyadék mennyiségét. Más esetekben a nátriumkészítmények további beadása javasolt, ha a vérszérum koncentrációja 125 mmol / l alá csökken.
Hypernatraemia - a nátrium koncentrációjának növekedése a vérben több mint 145 mmol / l. Hypernatraemia alakul ki az ENMT-ben szenvedő gyermekeknél az élet első 3 napjában a nagy folyadékveszteség miatt, és kiszáradásra utal. Növelni kell a folyadék mennyiségét, nem zárva ki a nátriumkészítményeket. A hypernatraemia ritkább oka a nátrium-hidrogén-karbonát vagy más nátriumtartalmú gyógyszerek túlzott intravénás bevitele.
A kalciumion részt vesz a szervezet különböző biokémiai kalcium- és foszforfolyamataiban. Biztosítja a neuromuszkuláris átvitelt, részt vesz az izomösszehúzódásban, biztosítja a véralvadást, fontos szerepet játszik a csontszövet képződésében. A vérszérum állandó kalciumszintjét a mellékpajzsmirigyhormonok és a kalcitonin tartják fenn. A foszfor elégtelen támogatása esetén a vesék késleltetik, és ennek eredményeként a foszfor eltűnése a vizeletből. A foszforhiány hiperkalcémia és hypercalciuria kialakulásához, a jövőben pedig a csontok demineralizációjához és a koraszülöttkori osteopenia kialakulásához vezet.
A kalciumpótlás kezdeti mutatóit, a növekedés mértékét a Melléklet 3. számú táblázata tartalmazza.
Kalciumhiány jelei újszülötteknél: görcsök, csontsűrűség csökkenés, angolkór kialakulása, csontritkulás, itetania.
A foszforhiány jelei újszülötteknél: csökkent csontsűrűség, angolkór, törések, csontfájdalom, szívelégtelenség.
Az újszülöttkori hipokalcémia olyan kóros állapot, amely akkor alakul ki, ha a vér kalciumkoncentrációja kevesebb, mint 2 mmol / l (ionizált kalcium kevesebb, mint 0,75-0,87 mmol / l) teljes életkorban és 1,75 mmol / l (ionizált kalcium kevesebb, mint 0,62 -0 ,75 mmol/l) koraszülötteknél. A hypocalcaemia kialakulásának perinatális rizikófaktorai közé tartozik a koraszülöttség, az asphyxia (Apgar-pontszám 7 pont), az inzulinfüggő diabetes mellitus az anyában és a mellékpajzsmirigyek veleszületett hypoplasiája.
A hypocalcaemia jelei újszülöttben: gyakran tünetmentes, légzési elégtelenség (tachypnea, apnoe), neurológiai tünetek (fokozott neuro-reflex ingerlékenység szindróma, görcsök).
A szérumkoncentráció 0,7-1,1 mmol/l. A valódi magnéziumhiányt azonban nem mindig diagnosztizálják, mivel a szervezet teljes magnéziumtartalmának csak körülbelül 0,3%-a található a vérszérumban. A magnézium élettani jelentősége nagy: a magnézium szabályozza az energiafüggő folyamatokat (ATP), részt vesz a fehérjék, nukleinsavak, zsírok, felületaktív foszfolipidek és sejtmembránok szintézisében, részt vesz a kalcium homeosztázisban és a D-vitamin anyagcserében, az ionok szabályozója csatornák és ennek megfelelően a sejtfunkciók (CNS, szív, izomszövet, máj stb.). A magnézium elengedhetetlen a vér kálium- és kalciumszintjének fenntartásához.
A magnézium bevitele a PP összetételébe a 2. életnaptól kezdődik, a 0,2-0,3 mmol / kg / nap fiziológiai szükségletnek megfelelően (Függelék 3. táblázata). A magnézium-adás megkezdése előtt ki kell zárni a hipermagnéziát, különösen, ha a nő magnéziumkészítményt kapott a szülés során.
A magnézium bejuttatását gondosan figyelemmel kísérik, és esetleg megszakítják az epehólyagban, mivel a magnézium az egyik olyan elem, amelyet a máj metabolizál.
0,5 mmol/l alatti magnéziumszintnél a hypomagnesemia klinikai tünetei jelentkezhetnek, amelyek hasonlóak a hipokalcémiához (beleértve a görcsöket is). Ha a hipokalcémia nem reagál a kezelésre, a hypomagnesemia jelenlétét ki kell zárni.
Tünetekkel járó hypomagnesemia esetén: magnézium-szulfát alapú magnézium 0,1-0,2 mmol / kg IV 2-4 órán keresztül (szükség esetén 8-12 óra múlva megismételhető). A 25%-os magnézium-szulfát oldatot beadás előtt legalább 1:5 arányban hígítjuk. A bevezetés során kontroll pulzusszám, vérnyomás.
Fenntartó adag: 0,15-0,25 mmol/ttkg/nap IV 24 órán keresztül.
Hipermagnézia. A magnéziumszint 1,15 mmol/l felett van. Okok: magnéziumkészítmények túladagolása; anyai hypermagnesemia a szülés során fellépő preeclampsia kezelése miatt. A központi idegrendszer depressziójának szindrómájában, artériás hipotenzióban, légzésdepresszióban, az emésztőrendszer csökkent motilitásában, vizelet-visszatartásban nyilvánul meg.
A cink részt vesz az energia, a makrotápanyagok és a nucink kleinsavak metabolizmusában. A súlyosan koraszülött csecsemők gyors növekedési üteme magasabb cinkszükségletet eredményez, mint a koraszülöttek. Nagyon koraszülött csecsemők és gyermekek, akiknél magas a cinkveszteség hasmenés, sztóma jelenléte, súlyos bőrbetegségek miatt, szükséges a cink-szulfát bevonása a parenterális táplálásba.
A szelén antioxidáns és aktív összetevő
6.6 Szelén-glutation-peroxidáz, egy enzim, amely megvédi a szöveteket a reaktív oxigénfajták által okozott károsodástól. A koraszülötteknél gyakran alacsony szelénszint található, ami hozzájárul a BPD, a koraszülöttkori retinopátia kialakulásához ebben a kategóriában a gyermekeknél.
Szelénszükséglet koraszülötteknél: 1-3 mg/ttkg/nap (nagyon hosszú távú, több hónapig tartó parenterális táplálás esetén).
Jelenleg a parenterális beadásra szánt foszfor-, cink- és szelénkészítmények nincsenek bejegyezve Oroszországban, ami lehetetlenné teszi ezek alkalmazását újszülötteknél az intenzív osztályon.
zsírban oldódó vitaminok. A Vitalipid N gyermekeknek – isVITAMINS újszülötteknél a zsírban oldódó A, D2, E, K1 vitamin napi szükségletének biztosítására szolgál. Szükséges: 4 ml/kg/nap. A gyermekeknek szánt Vitalipid N-t adják a zsíremulzióhoz. A kapott oldatot finom rázással keverjük, majd parenterális infúzióhoz használjuk. A terhességi kortól és a testtömegtől függően, zsíremulzió kinevezésével egyidejűleg írják fel.
A vízben oldódó vitaminok - Soluvit N (Soluvit-N) - a parenterális táplálás szerves részeként a vízben oldódó vitaminok (tiamin-mononitrát, nátrium-riboflavin-foszfát-dihidrát, nikotinamid, piridoxin-hidroklorid, nátrium-pantotenát, nátrium) napi szükségletének kielégítésére szolgál. aszkorbát, biotin, folsav, cianokobalamin). Szükséges: 1 ml/kg/nap. A Soluvita H oldatot glükózoldatokhoz (5%, 10%, 20%), zsíremulzióhoz vagy parenterális tápláláshoz (központi vagy perifériás hozzáférés) adják. A parenterális táplálás megkezdésével egyidejűleg írják fel.
8. MONITORING
PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS
A parenterális táplálás megkezdésével egyidejűleg A glükóz koncentrációja a vérben;végezzen általános vérvizsgálatot, és határozza meg:
A parenterális táplálás során minden nap meg kell változtatni a testtömeg dinamikáját;
napi meghatározás:
A glükóz koncentrációja a vizeletben;
Az elektrolitok koncentrációja (K, Na, Ca);
A glükóz koncentrációja a vérben (a glükóz felhasználási sebességének növekedésével - naponta kétszer);
Hosszú távú parenterális használatra hetente, a glükóz koncentrációja a vérben;
vegyen teljes vérképet és határozzon meg elektrolitokat (K, Na, Ca);
A plazma kreatinin és karbamid szintje.
9. A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS SZÖVŐDÉSE
A parenterális táplálás a nozokomiális fertőzés kockázati tényezőinek egyik fő fertőző szövődménye, a központi véna katéterezése és a gépi lélegeztetés mellett. Az elvégzett metaanalízis nem mutatott szignifikáns különbséget a fertőzéses szövődmények gyakoriságában a központi és perifériás vaszkuláris katéterek használatakor.Az oldat extravazációja és infiltrátumok előfordulása, ami lehet az oka. kozmetikai vagy funkcionális hibák kialakulása. Leggyakrabban ez a szövődmény az álló perifériás vénás katéterek hátterében alakul ki.
Pleurális/perikardiális folyadékgyülem (1,8/1000 mély vonal, a letalitás 0,7/1000 vonal).
A tartós parenterális táplálásban részesülő gyermekek 10-12%-ánál fordul elő cholestasis. A cholestasis megelőzésének bizonyítottan hatékony módja az enterális táplálás lehető legkorábbi megkezdése és a zsíremulziós készítmények alkalmazása halolaj (SMOF - lipid) hozzáadásával.
Hipoglikémia/hiperglikémia Elektrolit rendellenességek Flebitis Osteopenia Algoritmus a parenterális program kiszámításához Ez a séma hozzávetőleges, és figyelembe veszi a táplálkozást az enterális táplálás sikeres felszívódása esetén.
10. A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS SZÁMÍTÁSÁNAK ELJÁRÁSA
– – –
2. A parenterális táplálás térfogatának kiszámítása (az enterális táplálás térfogatának figyelembevételével).
3. A fehérjeoldat napi térfogatának kiszámítása.
4. A zsíremulzió napi mennyiségének kiszámítása.
5. Az elektrolitok napi mennyiségének kiszámítása.
6. A vitaminok napi mennyiségének kiszámítása.
7. A szénhidrát napi mennyiségének kiszámítása.
8. A befecskendezett folyadék glükózonkénti térfogatának kiszámítása.
9. A glükóz oldatok térfogatának kiválasztása.
10. Az infúziós terápia listájának összeállítása.
11. Megoldások bevezetési sebességének kiszámítása.
10.1. Folyadék: szorozza meg a gyermek kilogrammban kifejezett súlyát a becsült folyadékmennyiséggel kilogrammonként. testtömeg (lásd a táblázatot). Ha a folyadékbevitel növelésére vagy csökkentésére utaló jelek vannak, az adagot egyénileg állítják be.
Ez a mennyiség magában foglalja a gyermeknek beadott összes folyadékot:
parenterális táplálás, enterális táplálás, folyékony a parenterális antibiotikumok részeként. A minimális trofikus táplálékot (kevesebb, mint 25 ml / kg / nap), amely kötelező az élet első napján, nem veszik figyelembe a folyadék teljes térfogatában.
– – –
Ha az enterális táplálás mennyisége meghaladja a trofikus értéket:
Napi folyadékadag (ml/nap) - enterális táplálás mennyisége (ml/nap) = parenterális táplálás napi mennyisége.
10.2. Fehérje: szorozza meg a gyermek kilogrammban kifejezett súlyát a parenterális fehérje becsült dózisával kilogrammonként. testtömeg (lásd táblázat), figyelembe véve a beadott enterális fehérjét (a trofikust meghaladó enterális táplálék mennyiségével)
– – –
A részleges parenterális táplálás kiszámításakor - az enterális táplálás napi mennyiségében - kiszámítják a fehérje adagját grammban, és az eredményt levonják a fehérje napi adagjából.
10.3. Zsírok: szorozzuk meg a gyermek súlyát (kg.) a becsült zsír adaggal kg-onként. testtömeg (lásd táblázat), figyelembe véve a beadott enterális fehérjét (a trofikust meghaladó enterális táplálék mennyiségével)
– – –
A részleges parenterális táplálás kiszámításakor - az enterális táplálás napi mennyiségében - kiszámítják a zsír adagját grammban, és az eredményt kivonják a zsír napi adagjából.
10.4. Elektrolit: a nátrium dózisának kiszámítása sóoldat használatakor:
– – –
Vízben oldódó vitaminok előállítása - Soluvit N detVitamins:
égbolt - 1 ml / kg / nap. Oldjuk fel úgy, hogy az egyik oldathoz adjuk:
Vitalipid N gyermekeknek, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;
injekcióhoz való víz; glükóz oldat (5, 10 vagy 20%).
– – –
A zsírban oldódó vitaminok - Vitalipid N gyermekek számára - készítményt csak a parenterális táplálás céljára szolgáló zsíremulziós oldathoz adják 4 ml / kg arányban.
– – –
1. Számítsa ki a napi glükóz grammok számát: szénhidrát szorzata:
Megesszük a gyermek kilogrammban kifejezett súlyát a glükóz felhasználási ráta becsült dózisával (lásd a táblázatot), és megszorozzuk 1,44-gyel.
Szénhidrát injekció sebessége (mg/kg/perc) x m (kg) x 1,44 = glükóz adag (g/nap).
2. A részleges parenterális táplálás kiszámításakor - az enterális táplálás napi mennyiségében a szénhidrátok grammban kifejezett adagját számítják ki, és levonják a szénhidrát napi adagjából.
3. A glükóznak tulajdonítható beadott folyadék mennyiségének kiszámítása: a napi folyadékadagból (ml / nap) le kell vonni az enterális táplálás mennyiségét, a parenterálisan beadott antibiotikumok összetételében lévő fehérje, zsírok, elektrolitok, folyadék napi mennyiségét.
A parenterális táplálás napi mennyisége (ml) - Napi fehérjemennyiség (ml) - Napi zsíremulzió mennyisége (ml) - Napi elektrolitmennyiség (ml)
A parenterálisan beadott antibiotikumok, inotróp gyógyszerek stb. összetételében lévő folyadék térfogata - a vitaminoldatok térfogata (ml) = a glükóz oldat térfogata (ml).
4. A glükóz oldatok térfogatának kiválasztása:
Ha a gyógyszertáron kívül oldatot készít standard - 5%, 10% és 40% glükózból, akkor 2 számítási lehetőség van:
1. Számítsa ki, mennyi 40% glükózt tartalmaz!
Első lehetőség:
száraz glükóz beállított mennyisége - g / nap: glükóz adag (g / nap) x10 \u003d glükóz 40% ml
2. Számítsa ki a hozzáadandó víz mennyiségét:
Folyadék térfogata glükózonként - 40% glükóz térfogata = víz térfogata (ml)
1. Számítsa ki a glükózoldat térfogatát egy nagyobb konnyal Második lehetőség:
– – –
ahol C1 alacsonyabb koncentráció (például 10), C2 nagy (például 40)
2. Számítsa ki az alacsonyabb koncentrációjú oldat térfogatát Glükóz oldatok térfogata (ml) - glükóz térfogata C2 koncentrációban = glükóz térfogata C1 koncentrációban
11. A MEGNYERT GLÜKÓZKONCENTRÁCIÓ ELLENŐRZÉSE
Napi glükóz adag (g) x 100 / az oldat NEM KOMBINÁLT OLDAT teljes térfogata (ml) = a glükóz koncentrációja az oldatban (%);1. Enterális táplálás kalóriatartalmának kiszámítása
12. KALÓRIA SZABÁLYOZÁS
2. Parenterális táplálás kalóriatartalmának kiszámítása:
Lipiddózis g/nap x 9 + glükóz adag g/nap x 4 = parenterális táplálás kalóriatartalma kcal/nap;
Az aminosavak nem számítanak kalóriaforrásnak, bár felhasználhatók az energia-anyagcserében.
3. A teljes kalóriabevitel értéke:
Enterális táplálkozás kalória (kcal/nap) + PN kalória (kcal/nap)/testsúly (kg).
13. AZ INFÚZIÓS TERÁPIA LISTÁJÁNAK KÉSZÍTÉSE
Intravénás csepegtetés:
Adja hozzá az infúziós oldatok mennyiségeit a laphoz:
40% glükóz - ... ml Elt. víz - ... ml Vagy 10% glükóz - ... ml 40% glükóz - ... ml 10% fehérje készítmény - ... ml 0,9% (vagy 10%) nátrium-klorid oldat - ... ml 4% kálium klorid oldat - ... ml 25%-os oldat magnézium-szulfát - ... ml 10%-os kalcium-glükonát készítmény - ... ml Heparin - ... ml
In/vénás csepegtetés:
20%-os zsíremulzió - ... ml Vitalipid - ... ml A zsíremulziós oldatot a főoldattal párhuzamosan fecskendezik be különböző fecskendőkbe, pólón keresztül.
A terápia megkezdéséhez optimális a bevitel
14. AZ INFÚZIÓS SEBESSÉG KISZÁMÍTÁSA
a parenterális táplálás összetevői azonos ütemben a nap folyamán. A hosszú távú parenterális táplálás során fokozatosan ciklikus infúzióra váltanak.A fő megoldás bevezetési sebességének kiszámítása:
Összes glükóz oldat térfogata fehérjével, vitaminokkal és elektrolitokkal / 24 óra = befecskendezési sebesség (ml / h) Zsíremulzió adagolási sebességének kiszámítása Zsíremulzió mennyisége vitaminokkal / 24 óra = zsíremulzió adagolási sebessége (ml / h) h)
15. VÉNÁS HOZZÁFÉRÉSEK VÉGREHAJTÁS ALATT
A parenterális táplálás adhatóPARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS
perifériás, valamint a központi vénás hozzáféréseken keresztül.Perifériás hozzáférést alkalmaznak, ha nem terveznek hosszú távú parenterális táplálást, és nem használnak hiperozmoláris oldatokat. A centrális vénás hozzáférést akkor alkalmazzák, ha hosszú távú parenterális táplálást terveznek hiperozmoláris oldatokkal. Általában az ozmolaritás közvetett mutatójaként az oldatban lévő glükóz koncentrációját használják. Nem ajánlott a 12,5%-nál nagyobb glükózkoncentrációjú oldatokat perifériás vénába fecskendezni.
Az oldat ozmolaritásának pontosabb kiszámításához azonban használhatja a következő képletet:
Ozmolaritás (mosm/l) = [aminosavak (g/l) x 8] + [glükóz (g/l) x 7] + [nátrium (mmol/l) x 2] + [foszfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Azok az oldatok, amelyek számított ozmolaritása meghaladja a 850-1000 mosm/l értéket, nem ajánlottak perifériás vénába fecskendezni.
A klinikai gyakorlatban az ozmolaritás kiszámításakor a szárazanyag koncentrációját kell figyelembe venni.
16. AZ ELŐKÉSZÍTÉS TECHNOLÓGIÁJA ÉS CÉLJA
A parenterális táplálás oldatait külön helyiségben kell elkészíteni a PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁSI MEGOLDÁSOKBÓL. A helyiségnek meg kell felelnie az extra tiszta helyiség szellőztetési előírásainak. Az oldatok elkészítését lamináris szekrényben kell végezni. A parenterális táplálásra szolgáló oldatok elkészítését a legtapasztaltabb ápolónőre kell bízni. Az oldatok elkészítése előtt a nővérnek sebészeti kezelést kell végeznie a kezén, steril sapkát, maszkot, maszkot, steril köpenyt és steril kesztyűt kell felvennie. A lamináris áramlási szekrényben steril asztalt kell teríteni. Az oldatok elkészítését az aszepszis és antiszepszis összes szabályának betartásával kell végezni. A glükóz, aminosavak és elektrolitok oldatainak egy csomagban történő keverése megengedett. A katéter trombózisának megelőzése érdekében az oldathoz heparint kell adni. A heparin dózisa 0,5-1 NE/1 ml arányban határozható meg. kész oldat, vagy 25-30 NE testtömeg-kilogrammonként naponta. A zsírban oldódó vitaminokat tartalmazó zsíremulziókat külön fiolában vagy fecskendőben készítik heparin hozzáadása nélkül. A katéterrel összefüggő fertőzés megelőzése érdekében az infúziós rendszert steril körülmények között kell feltölteni, és a tömítettségét a lehető legkevésbé kell megsérteni. Ebből a szempontból ésszerűnek tűnik a volumetriás infúziós pumpák alkalmazása a parenterális táplálás során, megfelelő pontossággal az oldat adagolásához alacsony injekciós sebesség mellett. A fecskendőadagolókat célszerűbb használni, ha a befecskendezett közeg térfogata nem haladja meg egy fecskendő térfogatát. A maximális tömítettség biztosítása érdekében az infúziós kör összegyűjtésekor ajánlatos háromutas elzárócsapokat és tű nélküli csatlakozókat használni az egyszeri időpontok bevezetéséhez. Az infúziós áramkör cseréjét a beteg ágyánál szintén az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartásával kell végrehajtani.17. ENTERTÁLIS TÁPLÁLKOZÁS MENEDZSMENT. SAJÁTSÁGOK
Az élet első napjától kezdődően, a RÉSZLETI PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS ellenszámításának hiányában el kell kezdeni a trofikus táplálást. A jövőben a trofikus táplálás tolerálhatósága esetén szisztematikusan bővíteni kell az enterális táplálás mennyiségét. Amíg az enterális táplálás térfogata el nem éri az 50 ml/kg-ot, a parenterális folyadékon kell korrigálni, a parenterális tápanyagokon azonban nem. Miután a parenterális táplálás térfogata meghaladja az 50 ml/kg-ot, a részleges parenterális táplálás maradékelv szerint történik, fedezve az enterális táplálás hiányát.Az enterális táplálás mennyiségének elérésekor 120-140
18. A PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS MEGVONÁSA
ml/kg, a parenterális táplálás megszakítható.| A Fehérorosz Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Oktatási intézmény "Grodnói Állami Orvostudományi Egyetem" Nemzetközi Tudományos és Gyakorlati Konferencia "Orvostudomány a századfordulón: az első világháború 100. évfordulójára" Anyaggyűjtemény Grodno GrSMU BBK 61 + 615.1 ( 091) UDC 5g M 34 Ajánlott -tól..." „sérült végtagok; evakuálják az érintetteket az egészségügyi központokba elsősegélynyújtás és további kezelés céljából. Az elsősegélynyújtást a sérültnek közvetlenül a sérülés helyén kell nyújtani. Felhasznált irodalom 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N....” ESPRESSE ELEMZÉS A FIZETÉSES GYÓGYÁSZATI SZOLGÁLTATÁSOK (NŐGYÓGYÁSZAT ÉS UROLÓGIA) PIACÁNAK DEMO Jelentés Megjelenés dátuma: 2008. december Ezt a tanulmányt a Step by Step MA készítette csak tájékoztató jelleggel. A tanulmányban bemutatott információk nyilvános forrásokból származnak, vagy a piaci...” "Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának V. F. Voyno-Yasenetsky professzoráról elnevezett Krasznojarszki Állami Orvostudományi Egyetem állami költségvetési felsőoktatási intézménye, a REC "Ifjúságtudomány" Regionális ... „A székletgyakoriság számbavételének fontossága újszülöttnél, Denise Bastein Megjelent: LEAVEN, Vol. 33 sz. 6, 1997. december – 1998. január, pp. 123-6 Oksana Mikhailechko és Natalia Wilson fordítása Ez a cikk általános tájékoztatást nyújt a La Leche Liga vezetőinek és tagjainak. Figyelni..." "UDK 17.023.1 Makulin Artyom Vladimirovich Makulin Artyom Vladimirovich a filozófiai tudományok kandidátusa, a filozófia doktora, a Bölcsészettudományi Tanszék vezetője Bölcsészettudományi Tanszék vezetője, Északi Állami Orvostudományi Egyetem TAK..." „GÉLSZŰRÉS A gélszűrés (a gélkromatográfia szinonimája) egy olyan módszer, amely különböző molekulatömegű anyagok keverékét választja szét szűréssel különböző úgynevezett celluláris géleken. A gélszűrést széles körben alkalmazzák a...» "Ukrajna EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA ZAPORIZSJA ÁLLAMI ORVOSEGYETEM SZEMÉSZETI BETEGSÉGEK TANSZÉKA A látóidegek MŰHELYJE a Zaporizsja "Szemészet" szakterület gyakornokai számára Jóváhagyva a Zaporizsai Állami Orvosi Módszertani Tanács ülésén..." 2017 www.site - "Ingyenes elektronikus könyvtár - különféle dokumentumok" Az oldal anyagai felülvizsgálatra kerülnek, minden jog a szerzőket illeti. |
RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2015
A magzat és az újszülött emésztési zavarai (P75-P78)
Neonatológia, Gyermekgyógyászat
Általános információ
Rövid leírás
Ajánlott
Szakértői Tanács
RSE a REM "Egészségfejlesztési Központ köztársasági központjában"
A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
2015. szeptember 30-án kelt
10. protokoll
parenterális táplálás a mesterséges táplálás vagy táplálkozási támogatás egy fajtája, amelyben a tápanyagok egészét vagy egy részét intravénásan juttatják be a szervezetbe, a gyomor-bél traktus megkerülésével.
I. BEVEZETÉS
Protokoll neve:Újszülöttek parenterális táplálása
Protokoll kód:
ICD-10 kód(ok):
A protokollban használt rövidítések:
BP - vérnyomás;
ATP - adenozin-trifoszfát;
BPD - broncho-pulmonalis dysplasia;
IVL - mesterséges tüdőszellőztetés;
VLBW - nagyon alacsony testtömeg (1000-1500g);
ICU - újraélesztés és intenzív osztály;
BCC - a keringő vér térfogata;
PP - parenterális táplálás;
CNS - központi idegrendszer;
HR - pulzusszám;
ENMT - rendkívül alacsony testtömeg (500-1000 g).
A protokoll kidolgozásának dátuma: 2015
Protokollhasználók: neonatológus, gyermekaneszteziológus-újraélesztő, gyermekorvos, táplálkozási szakorvos a peri- és újszülött osztályokon.
| DE | Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus áttekintése, vagy nagyon alacsony (++) torzítási valószínűségű nagy RCT-k, amelyek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra. |
| NÁL NÉL | A kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése, vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú magas színvonalú (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok vagy RCT-k nem magas (+) torzítási kockázattal, az eredmények amelyek közül a megfelelő populációra kiterjeszthető. |
| TÓL TŐL |
Kohorsz- vagy eset-kontroll vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+). Amelynek eredményei általánosíthatók az érintett populációra vagy RCT-kre, ahol nagyon alacsony vagy alacsony a torzítás kockázata (++ vagy +), amelyek eredményei közvetlenül nem általánosíthatók a megfelelő populációra. |
| D | Esetsorozat vagy ellenőrizetlen vizsgálat leírása, vagy szakértői vélemény. |
| GPP |
Legjobb gyógyszerészeti gyakorlat. |
Osztályozás
Osztályozás:
- teljes PP- amikor teljes mértékben pótolja a tápanyag- és energiaszükségletet, a gyomor-bél traktus részvétele nélkül;
- részleges PP- amikor a tápanyag- és energiaszükséglet egy részét a gyomor-bél traktuson keresztül történő bevitelük pótolja.
Diagnosztika
Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája
Folyadékmennyiség becslése:
A táplálkozási célú parenterális táplálás felírásakor azt a következő folyamatok szükségessége határozza meg (LE - A):
A vizelet kiürülésének biztosítása az anyagcseretermékek eltávolítására;
Az észrevehetetlen vízveszteség kompenzálása a bőrből és a légzés során történő párolgásból (testhőmérséklet emelkedés, légzési sebesség > 60/perc);
Új szövetek képződésének biztosítása. A napi 15-20 g/kg súlygyarapodáshoz napi 10-12 ml/kg víz (0,75 ml/g új szövet) szükséges;
A keringő vér (BCC) térfogatának pótlása sokkban.\;
A súlycsökkenés megelőzése koraszülötteknél (a születési súly kevesebb, mint 2%-a).
A PP hatékonyságának értékelése a WHO „Scales of body weight gain in boy and girls (Fenton T.R., 2013)” ajánlása szerint (1. melléklet).
Az átmeneti fogyás időszakában a nátrium (Na +) koncentrációja az extracelluláris folyadékban növekszik. A Na+ korlátozás ebben az időszakban csökkenti egyes betegségek kockázatát újszülötteknél, de a hyponatraemia (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
A koraszülötteknél a víz- és elektrolitcserét az átmeneti időszakban a következők jellemzik: 1) nagy extracelluláris vízveszteség és a plazma elektrolitok koncentrációjának növekedése a bőrből történő párolgás következtében; 2) a spontán diurézis kevésbé stimulálása; 3) alacsony tolerancia a BCC és a plazma ozmolaritás ingadozásaival szemben (UD - A);
Teljes távon a testtömeg-stabilizációs időszakot a kezdeti testtömeg 4-6%-án belüli testtömegcsökkenés jellemzi az első 3 nap során, de a további fogyás megáll. A stabil súlygyarapodás időszaka a teljes idős újszülötteknél általában a 7-10. életnap után kezdődik.
A táplálkozás-támogatás felírásakor a megfelelő testi fejlődés biztosításának feladatai kerülnek előtérbe. Egy egészséges, teljes korú baba átlagosan 7-8 g/kg-ot hízik naponta (maximum 14 g/kg naponta). A koraszülött csecsemő növekedési ütemének meg kell felelnie a magzat méhen belüli növekedési ütemének - ENMT-ben szenvedő gyermekek 21 g / kg-tól 1800 g vagy annál nagyobb súlyú gyermekek 14 g / kg-ig.
A parenterális táplálás összetételében lévő folyadék mennyiségét a következők figyelembevételével számítják ki:
Folyadék egyensúly;
Az enterális táplálás mennyisége (a 25 ml/kg-ig terjedő enterális táplálást nem veszik figyelembe a szükséges folyadék és tápanyag kiszámításakor);
diurézis;
A testsúly dinamikája;
Na+ szint.
Nagyon alacsony testtömegű (VLBW) és ELBW gyermekeknél a Na + szint emelkedése gyakran kiszáradást jelez. Ebben a helyzetben növelni kell a folyadék mennyiségét, nem zárva ki a Na + tartalmú készítményeket, mivel az ELMT-ben szenvedő gyermekeket késői hyponatraemia szindróma jellemzi, amely károsodott veseműködéssel és a Na + fokozott fogyasztásával jár a felgyorsult növekedés hátterében. A Na+ szint csökkenése a túlhidratáltság jele lehet.
Az újszülöttek folyadékmennyiségét úgy kell kiszámítani, hogy a napi fogyás ne haladja meg a 4%-ot, és az élet első 7 napjában a fogyás ne haladja meg a 10%-ot teljes korú csecsemőknél és a 15%-ot koraszülötteknél. A befecskendezett folyadék hozzávetőleges mennyiségét a táblázat tartalmazza. egy.
Asztal 1. Újszülöttek becsült folyadékszükséglete
| Gyermek súlya, gramm | Napi folyadékmennyiség (ml / kg / nap) az életkortól függően | |||
| < 24 час. | 24-48 óra. | 48-72 óra. | > 72 óra | |
| < 750 | 90-110 | 110-150 | 120-150 | 130-190 |
| 750-999 | 90-100 | 110-120 | 120-140 | 140-190 |
| 1000-1499 | 80-100 | 100-120 | 120-130 | 140-180 |
| 1500-2500 | 70-80 | 80-110 | 100-130 | 110-160 |
| > 2500 | 60-70 | 70-80 | 90-100 | 110-160 |
Az elfogyasztott energia minden összetevőjének teljes fedezése szükséges parenterális és enterális táplálás segítségével. Csak akkor, ha a teljes PP-re utaló jelek vannak, minden szükségletet a parenterális úton kell biztosítani. Más esetekben csak az enterális úton nem kapott energiát szabad parenterálisan beadni. A leggyorsabb növekedési ütem a legkevésbé érett gyermekekre jellemző, ezért a gyermeket a lehető legkorábban biztosítani kell a növekedéshez szükséges energiával. Az átmeneti időszakban törekedni kell az energiaveszteségek minimalizálására (természetes semleges zónában való ápolás, bőrpárolgás korlátozása, védő üzemmód). Az 1-3 életnapon a pihenőcserével megegyező energiaellátást biztosítson, 45-60 kcal/kg. A PP kalóriatartalmának napi 10-15 kcal/kg-os növelése szükséges ahhoz, hogy a 7-10. életnapra elérjük a 105 kcal/kg kalóriatartalmat.
Részleges PP-vel azonos ütemben kell növelni a teljes energiabevitelt, hogy a 7-10. életnapra elérjük a 120 kcal/kg kalóriatartalmat. A PN törlését csak akkor szabad elvégezni, ha az enterális táplálás kalóriatartalma eléri a legalább 100 kcal/kg-ot. A PP eltörlése után az antropometriai mutatók ellenőrzését folytatni kell, táplálkozáskorrekciót kell végezni.
Ha kizárólag enterális táplálással nem érhető el az optimális testi fejlődés, akkor a parenterális táplálást kell folytatni. A koraszülöttek hozzávetőleges energiafelhasználását a táblázat mutatja be. 2.
2. táblázat. Az energia-anyagcsere összetevői koraszülötteknél
|
Az energiaanyagcsere összetevői |
Hozzávetőleges fogyasztás (kcal / kg naponta) |
| BX | 40-60 |
| a fizikai aktivitás | 5-10 |
| a testhőmérséklet fenntartása | 0-8 |
| új szövetek szintézise | 17 |
| tárolt energia (a szövet összetételétől függően) | 60-80 |
| kiürült energia (az enterális táplálkozás jelentős hányadánál figyelembe véve) | a teljes bevétel 68%-a |
A zsírok energiaigényesebbek, mint a szénhidrátok. A koraszülöttek fehérjéit a szervezet részben energiaforrásként is felhasználhatja. A többlet nem fehérje kalóriát, függetlenül a forrástól, a zsírszintézishez használják fel.
Mókusok fontos műanyagforrás az új fehérjék szintéziséhez, valamint energiaszubsztrát az ENMT-ben és VLBW-ben szenvedő gyermekeknél. A beérkező aminosavak 30%-a felhasználható új fehérjék szintézisére a gyermek szervezetében. A nem fehérje kalóriák (szénhidrátok, zsírok) elégtelen biztosításával megnő az energiaszintézishez felhasznált fehérje aránya, kisebb arányban pedig plasztikus célokra kerül felhasználásra, ami nem kívánatos. VLBW-ben és ELBW-ben szenvedő gyermekeknél a születést követő első 24 órában napi 3 g/ttkg aminosav-kiegészítés biztonságos és jobb súlygyarapodással jár (LE - A);
Az albuminkészítmények, a frissen fagyasztott plazma és más vérkomponensek nem alkalmasak parenterális táplálásra. A parenterális táplálás felírásakor ezeket nem szabad fehérjeforrásként figyelembe venni.
A metabolikus acidózis nem ellenjavallat az aminosavak használatára. Emlékeztetni kell arra, hogy a metabolikus acidózis a legtöbb esetben egy másik betegség megnyilvánulása, amely nem kapcsolódik az újszülötteknél az aminosavak használatához.
Fehérje szükséglet:
A fehérjeszükségletet a fehérje mennyisége határozza meg, a szervezetben a fehérjeszintézishez és újraszintézishez szükséges mennyiség (raktározó fehérje) alapján, amely energiaforrásként oxidációba megy, és a kiürült fehérje mennyisége.
Az étrendben lévő fehérje vagy aminosav optimális mennyiségét a baba terhességi kora határozza meg, mivel a magzat növekedésével a testösszetétel változik.
A legkevésbé érett gyümölcsökben a fehérjeszintézis sebessége általában magasabb, mint az érettebbekben, a fehérje nagy arányt foglal el az újonnan szintetizált szövetekben. Ezért minél alacsonyabb a terhességi kor, annál nagyobb a fehérjeszükséglet.
Az étrendben a fehérje és a nem fehérje kalória optimális aránya egyenletes, a legkevésbé érett koraszülötteknél 4 g/100 kcal vagy többről 2,5 g/100 kcal az érettebb csecsemőknél. Ez lehetővé teszi az egészséges magzatra jellemző testtömeg-összetétel modellezését.
Fehérje adományozási taktika:
A kezdő adagokat, a növekedés mértékét és a célfehérje-kiegészítést a terhességi kor szerint a 3. táblázat tartalmazza.
Az 1500 g-nál kisebb születési súlyú gyermekeknél a parenterális fehérjeadagolásnak változatlannak kell maradnia, amíg el nem éri a napi 50 ml/ttkg enterális táplálási mennyiséget.
1,2 g parenterális tápoldatból származó aminosav körülbelül 1 g fehérjével egyenértékű. A rutinszámításhoz ezt az értéket 1 g-ra szokás kerekíteni.
Az újszülötteknél az aminosavak metabolizmusának számos jellemzője van, ezért a biztonságos PN érdekében olyan fehérjekészítményeket kell használni, amelyeket az újszülöttek aminosav-metabolizmusának jellemzőinek figyelembevételével terveztek, és születéstől (0 hónap) megengedettek. A felnőtt PN-készítmények nem alkalmazhatók újszülötteknél.
Az aminosavak adagolása történhet perifériás vénán és központi vénás katéteren keresztül is.
A fehérje-kiegészítés biztonságosságának és hatékonyságának ellenőrzése
A mai napig nem dolgoztak ki hatékony teszteket a parenterális fehérjeadagolás megfelelőségének és biztonságosságának ellenőrzésére. Erre a célra optimális a nitrogénegyensúly indikátor használata, azonban a gyakorlati gyógyászatban a karbamidot a fehérjeanyagcsere állapotának integrált értékelésére használják.
A karbamidszint ellenőrzése tájékoztató jellegű az aminosavak biztonságos használatára vonatkozóan, a 2. élethéttől kezdődően. A vizsgálatot 7-10 naponként 1 alkalommal kell elvégezni. Ugyanakkor alacsony karbamidszint (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.
Zsírszükséglet:
A lipidek biológiai szerepe annak köszönhető, hogy:
Fontos energiaforrást jelentenek;
A zsírsavak nélkülözhetetlenek az agy és a retina éréséhez;
A foszfolipidek a sejtmembránok és a felületaktív anyagok összetevői;
A prosztaglandinok, leukotriének és más gyulladásos mediátorok zsírsav-metabolitok.
A kezdő adagokat, a növekedés mértékét és a célzott zsírpótlást a terhességi kor szerint a 3. táblázat tartalmazza.
Ha korlátozni kell a zsírbevitelt, az adagot nem szabad napi 0,5-1,0 g/ttkg alá csökkenteni, mivel ez az adag akadályozza meg az esszenciális zsírsavak hiányát.
A modern kutatások igazolják a 4 féle olajat (olíva, szójabab olaj, halolaj, közepes szénláncú trigliceridek) tartalmazó zsíremulziók parenterális táplálkozásban való felhasználásának előnyeit, amelyek nem csak energiaforrások, hanem esszenciális zsírsavak forrása is, pl. ω-3 zsírsavak.savak. Az ilyen emulziók használata különösen csökkenti a kolesztázis kialakulásának kockázatát.
A zsírtámogatások taktikája
1 g zsír 10 kilokalóriát tartalmaz;
A legkevesebb szövődmény 20%-os zsíros emulzió alkalmazását okozza. Az újszülöttgyógyászatban használható zsíremulziókat a 3. táblázat mutatja be;
A zsíremulziós infúziót egyenletesen, állandó sebességgel kell elvégezni a nap folyamán;
A zsíremulziók adagolása lehetőleg perifériás vénán keresztül történjen. Ha a zsíremulziót az általános vénás hozzáférésbe juttatják be, az infúziós vezetékeket a lehető legközelebb kell csatlakoztatni a katéter csatlakozójához, és zsíremulziós szűrőt kell használni;
A rendszereket, amelyeken keresztül a zsíremulziót beadják, és az emulziót tartalmazó fecskendőt fénytől védeni kell;
A maximálisan megengedhető dózis teljes parenterális táplálással nem haladhatja meg a napi 3,0 g / kg-ot;
Ne adjon heparint a zsíremulzióhoz.
A zsíremulziók kijelölésének taktikáját a 3. táblázat mutatja be.
A zsírpótlás biztonságosságának és hatékonyságának ellenőrzése:
A beadott zsírmennyiség biztonsági ellenőrzését a vérplazmában lévő trigliceridek koncentrációjának ellenőrzése alapján végezzük egy nappal az adagolás sebességének megváltoztatása után. Ha a trigliceridszintet nem lehet szabályozni, szérum "átlátszósági" tesztet kell végezni. Ugyanakkor 2-4 órával az elemzés előtt fel kell függeszteni a zsíremulziók bevezetését.
A normál trigliceridszint nem haladhatja meg a 2,26 mmol/l-t (200 mg/dL), bár a német parenterális táplálkozási munkacsoport (GerMedSci 2009) szerint a plazma trigliceridszintje nem haladhatja meg a 2,8 mmol/l-t. Egyes gyógyszerek (például amfotericin és szteroidok) emelkedett trigliceridszinthez vezetnek.
Ha a trigliceridszint magasabb az elfogadhatónál, a zsíremulzió támogatását napi 0,5 g/kg-mal kell csökkenteni.
A lipidek intravénás beadásának mellékhatásai és szövődményei, beleértve a hiperglikémiát is, gyakrabban fordulnak elő 0,15 g / 1 kg / óra adagolási sebességnél.
Szénhidrát- a fő energiaforrás és a PP kötelező összetevője, függetlenül a terhességi kortól és a születési súlytól.
Teljes időtartamú újszülötteknél - 5,5 mg / kg / 1 perc alatt (egyes jelentések szerint 7,2 g / kg / nap). Koraszülötteknél - 7,5-8 mg / kg / 1 perc alatti glükózbeviteli sebesség mellett (enterális és parenterális) (44 mmol / kg / perc vagy 11,5 g / kg / nap). A glükóz alapszintű termelése exogén beadás nélkül közel azonos korú és koraszülött csecsemőknél, és 3,0-5,5 mg/ttkg/1 perc 3-6 órával az etetés után.
A teljes idős újszülötteknél az alap glükóztermelés a szükségletek 60-100%-át fedezi, míg a koraszülötteknél ez csak 40-70%. Ez azt jelenti, hogy exogén beadás nélkül a koraszülöttek gyorsan kimerítik kis glikogénkészleteiket, és lebontják saját fehérjéiket és zsírjaikat. Ennek megfelelően a minimálisan szükséges a glükózbevitel mértéke, amely lehetővé teszi az endogén termelésének minimalizálását.
3. táblázat. A parenterális táplálás folyadék- és alapvető tápanyagszükséglete születési súly szerint.
| Születési súly, gramm | < 750 | 750-1250 | 1250-1500 | 1500-2000 | > 2000 | |
| Folyadék, ml/kg/nap | tól től | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 60-80 |
| előtt | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 140-160 | |
| Fehérjék*, g/kg/nap | kezdő adag | 2,5-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 1,0-1,5 |
| optimális adag | 4,0 | 4,0 | 3,0-3,5 | 3,0 | 2,0 | |
| maximálisan megengedhető dózis** (EP+PP) | 4,5 | 4,0 | 3,5 | 2,5 | - | |
| lépés | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Zsírok, g/kg/nap | kezdő adag | 2,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,5 | 1,0 |
| lépés (g/kg/nap) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| minimális dózis, szükség esetén a támogatás korlátozása | 0,5-1,0 | |||||
| 3,0 | ||||||
| Maximális megengedett dózis részleges PP-hez (teljes EP + PP) | 4,5-6,0 | 3,0-4,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 | |
| Szénhidrát | -tól (mg/kg 1 perc alatt) | 4,0-7,0 | ||||
| legfeljebb (mg/kg 1 perc alatt) | 4,0-7,0 | 4,0-7,0 | 5,0-7,0 | 6,0-7,0 | 6,0-8,0 | |
| maximális megengedhető dózis teljes PN mellett (g / kg / nap) | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | |
| lépés (mg/kg 1 perc alatt) | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0-2,0 | |
|
Jegyzet. *A fehérjeterhelés addig nem változik, amíg el nem éri a napi 50 ml/kg enterális etetési mennyiséget. ** nem pontosan definiált, fokozott katabolizmussal (szepszis) kísért állapotok esetén fokozott a szükséglet. |
||||||
A szénhidrátok szükségessége A kalóriaszükséglet és a glükóz felhasználási arány alapján számítják ki. Ha a szénhidrát terhelés tolerálható (a vércukorszint nem haladja meg a 8 mmol/l-t), a szénhidrátterhelést naponta 0,5-1 mg/kg/1 perc értékkel, de legfeljebb 12 mg/kg/perc értékkel kell növelni. Szénhidrát-kiegészítési taktika 1 g glükóz 3,4 cal.
Kinevezési taktika a 3. táblázatban mutatjuk be.
A szénhidrát-kiegészítés biztonságosságának és hatékonyságának ellenőrzése A hipoglikémia életveszélyes állapot, amely rokkantsághoz vezethet.
A vércukorszint 8 és 10 mmol/l között van, a szénhidrátterhelést nem szabad növelni. Emlékeztetni kell arra, hogy a hiperglikémia gyakran egy másik betegség tünete, amelyet ki kell zárni.
A beteg vércukorszintje megmarad<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
A páciens vércukorszintje ellenőrzés alatt áll<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
Kálium. K+ a fő intracelluláris kation. Fő biológiai szerepe az impulzusok neuromuszkuláris átvitelének biztosítása (UD - C). A káliumpótlás alapértékét és növekedési ütemét a 4. táblázat mutatja.
A K+ kijelölése ENMT-ben szenvedő gyermekek számára akkor lehetséges, ha a vérszérum koncentrációja nem haladja meg a 4,5 mmol / l-t, attól a pillanattól kezdve, hogy a megfelelő diurézis létrejött, általában legkorábban 3-4 életnapnál. Az ELMT-s gyermekek átlagos napi K+-szükséglete az életkorral növekszik, és a 2. élethét elejére eléri a 3-4 mmol/kg-ot.
A hiperkalémia súlyos probléma az ELBW-ben szenvedő újszülötteknél, még megfelelő veseműködés és normális K+-ellátás mellett is előfordul (neoligurikus hiperkalémia). A hiperkalémia kritériuma a korai újszülöttkori időszakban a káliumkoncentráció növekedése a vérben több mint 6,5 mmol / l, és 7 napos élet után - több mint 5,5 mmol / l. A szélsőségesen éretlen gyermekek életének első napjaiban a szérum K+-szintjének gyors emelkedése hiperaldeszteronizmus, a distalis vesetubulusok éretlensége és metabolikus acidózis következménye lehet.
A hipokalémia olyan állapot, amelyben a K + koncentrációja a vérben kevesebb, mint 3,5 mmol / l. Az újszülöttkori hipokalémia oka a K + túlzott kiválasztódása a vizelettel (különösen a diuretikumok hosszú távú alkalmazása esetén), infúziós terápia K + hozzáadása nélkül, ritkábban - nagy folyadékveszteség hányással és széklettel. Klinikailag a hypokalaemiát szívritmuszavarok (tachycardia, extrasystole), polyuria jellemzik. A hypokalemia terápiája az endogén K+ szintjének pótlásán alapul.
Nátrium. Na+ az extracelluláris folyadék fő kationja, amelynek tartalma meghatározza az utóbbi ozmolaritását. A nátriumtámogatások kezdeti mutatóit, a növekedés ütemét a táblázat tartalmazza. négy.
A nátrium tervezett adagolása az élet 3-4. napjától vagy korábbi életkortól kezdődik, amikor a szérum nátriumtartalma 140 mmol / l alá csökken (UD - C).
Az újszülöttek nátriumszükséglete napi 3-5 mmol / kg.
Az ELMT-ben szenvedő gyermekeknél gyakran alakul ki „késői hiponatrémia” szindróma a károsodott vesefunkció és a megnövekedett nátriumbevitel miatt a felgyorsult növekedés hátterében.
Hypernatraemia - a nátrium koncentrációjának növekedése a vérben 145 mmol / l felett. Hypernatraemia alakul ki az ENMT-ben szenvedő gyermekeknél az élet első 3 napjában a nagy folyadékveszteség miatt, és kiszáradásra utal. Növelni kell a folyadék mennyiségét, nem zárva ki a nátriumkészítményeket. A hypernatraemia ritkább oka a nátrium-hidrogén-karbonát vagy más nátriumtartalmú gyógyszerek túlzott intravénás bevitele.
Hiponatrémia (Na-szint a plazmában< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
Más esetekben a nátriumkészítmények további beadása javasolt, ha a vérszérum koncentrációja 125 mmol / l alá csökken.
kalcium és foszfor: A kalciumion a szervezet különböző biokémiai folyamataiban vesz részt. Biztosítja a neuromuszkuláris átvitelt, részt vesz az izomösszehúzódásban, biztosítja a véralvadást, fontos szerepet játszik a csontszövet képződésében. A vérszérum állandó kalciumszintjét a mellékpajzsmirigyhormonok és a kalcitonin tartják fenn. A foszfor elégtelen támogatása esetén a vesék késleltetik, és ennek eredményeként a foszfor eltűnése a vizeletből. A foszforhiány hiperkalcémia és hypercalciuria kialakulásához, valamint a csontok demineralizációjához és a koraszülöttkori osteopenia (LE - B) kialakulásához vezet; A kalciumtámogatás kezdeti mutatóit, a növekedés ütemét a táblázat tartalmazza. négy.
Az újszülöttkori hipokalcémia olyan kóros állapot, amely akkor alakul ki, ha a kalcium koncentrációja a vérben kevesebb, mint 2 mmol/l (ionizált kalcium).<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
A hypocalcaemia jelei újszülöttnél: gyakran tünetmentes, légzési elégtelenség (tachypnea, apnoe), neurológiai tünetek (fokozott neuro-reflex ingerlékenység szindróma, görcsök), csökkent csontsűrűség.
A foszforhiány jelei újszülötteknél: csökkent csontsűrűség, angolkór, törések, csontfájdalom, szívelégtelenség.
Magnézium. A szérumkoncentráció 0,7-1,1 mmol/l.
A valódi magnéziumhiányt azonban nem mindig diagnosztizálják, mivel a test teljes magnéziumának csak körülbelül 0,3%-a található a vérszérumban. A magnézium élettani jelentősége nagy. A magnézium szabályozza az energiafüggő folyamatokat (ATP), részt vesz a fehérjék, nukleinsavak, zsírok, foszfolipidek, felületaktív anyagok és sejtmembránok szintézisében, részt vesz a kalcium homeosztázisban és a D-vitamin anyagcserében, szabályozója az ioncsatornáknak és ennek megfelelően a sejtfunkcióknak (CNS, szív, izomszövet, máj stb.) (UD - B);.
A magnézium elengedhetetlen a vér kálium- és kalciumszintjének fenntartásához.
A magnézium bevitele a parenterális táplálás összetételébe a 2. életnaptól kezdődik, a napi 0,2-0,3 mmol/kg fiziológiai szükségletnek megfelelően (lásd 4. táblázat). A magnézium bevezetése előtt a hipermagnézia kizárt, különösen, ha a nő magnéziumkészítményeket kapott a szülés során.
A magnézium bejuttatását gondosan figyelemmel kísérik és megszüntetik a kolesztázisban, mivel a magnézium az egyik olyan elem, amelyet a máj metabolizál.
0,5 mmol/l alatti magnéziumszintnél a hypomagnesemia klinikai tünetei jelentkezhetnek, amelyek hasonlóak a hipokalcémiához (beleértve a görcsöket is). Ha a hipokalcémia nem reagál a kezelésre, a hypomagnesemia jelenlétét ki kell zárni.
Tüneti hipomagnézia esetén magnézium-szulfátot írnak fel 0,1-0,2 mmol / kg magnézium sebességgel intravénásan 2-4 órán keresztül (szükség esetén 8-12 óra elteltével megismételhető). A 25%-os magnézium-szulfát oldatot beadás előtt legalább 1:5 arányban hígítjuk. A bevezetés során kontroll pulzusszám, vérnyomás. Fenntartó adag - 0,15-0,25 mmol / kg naponta intravénásan 24 órán keresztül.
A hipermagnéziát akkor diagnosztizálják, ha a magnéziumszint 1,15 mmol/l felett van. A hypermagnesemia okai a magnéziumkészítmények túladagolása, az anyában a szülésnél jelentkező preeclampsia kezelése miatti hypermagnesemia.
A hipermagnézia a központi idegrendszeri depresszió, az artériás hipotenzió, a légzésdepresszió, az emésztőrendszer csökkent motilitása és a vizelet-visszatartás szindrómájában nyilvánul meg.
4. táblázat Az újszülöttek elektrolitigénye a parenterális táplálás során
|
És ő |
A bemutatkozás kezdő dátumai | Forrás | SI konverzió (meq-mmol) | Az 1 mmol-t tartalmazó oldat mennyisége | Fiziológiai napi szükséglet (FR) | Az ENMT jellemzői |
| K+ | 2-3 nap az élet |
4% KCl - 0,54 mmol/l 7,5% KCl - 1,0 mmol/l 10% KCl - 1,35 mmol/l Panangin KCl - 0,25 mmol / l |
K + 1 mekv = 1 mmol | 1,85 ml 4%-os KCl = 1 mmol | növekszik 1-4 mmol / kg, a lasix forgó injekcióival - 3-4 mmol / kg | 2-3 mmol/kg |
| K (ml 4%-ban) \u003d FP (1-4 mmol / kg) × tömeg kg × 1,85 | ||||||
| Ca+ | az első életnap vége (korai hypocalcaemia megelőzése) | 10% Ca-glükonát - 0,45 mekv/ml = 0,23 mmol/ml 10% Ca-klorid - 0,136 mekv/ml | Ca + 1 mekv = 0,5 mmol | 4,4 ml 10%-os Ca-glükonát = 1 mmol | nő 0,25-1,0 mmol/kg (1-3 ml/kg vagy 100-200 mg/kg) | 0,5-1 mmol/kg vagy 2-4 ml/kg (200-400 mg/kg) |
| Ca (ml 10% glükonát) = FP (1-2 ml/kg) × tömeg kg-ban | ||||||
| Na+ | a diurézis kialakulása óta (3. életnap) |
0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl - 1,5 mmol/ml |
Na+ esetén 1 mekv = 1 mmol |
6,6 ml 0,9%-os NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10%-os NaCl = 1 mmol |
2-3 mmol/kg | 1-3 napos hypernatraemia jellemző, 4 naptól hipo- (3-4 mmol / kg), 14 naptól 6-8 mmol / kg-ig |
| Cl+ | Cl+ esetén 1 mekv = 1 mmol | 2-6 mmol/kg | ||||
| Mg+ | 1. életnap (korai hypomagnesemia megelőzése | 25% MgSO4 | Mg+ esetén 1 mekv = 0,5 mmol | 1 mmol = 1 ml 25%-os MgSO4 | 0,2 ml/kg 25% MgSO4 (50 mg/kg) | 50-100 mg/kg |
Cink.
A cink részt vesz az energia-, makrotápanyag- és nukleinsav-anyagcserében. A nagyon koraszülött csecsemők gyors növekedési üteme magasabb cinkszükségletet eredményez, mint a koraszülöttek. A nagyon koraszülött csecsemők és a hasmenés, sztóma, súlyos bőrbetegségek miatt magas cinkveszteségben szenvedő gyermekek esetében a cink-szulfát beépítése szükséges a parenterális táplálásba.
Szelén:
A szelén egy antioxidáns és az aktív glutation-peroxidáz összetevője, egy olyan enzim, amely megvédi a szöveteket a reaktív oxigénfajok által okozott károsodástól.
Az alacsony szelénszint gyakori a koraszülötteknél, ami hozzájárul a BPD és a koraszülöttkori retinopátia kialakulásához ebben a kategóriában a gyermekeknél. A koraszülöttek szelénszükséglete napi 1-3 mg/ttkg (nagyon hosszú távú, több hónapig tartó parenterális táplálás esetén).
Jelenleg a parenterális beadásra szánt foszfor-, cink- és szelénkészítmények nincsenek bejegyezve Kazahsztánban, ami lehetetlenné teszi ezek alkalmazását újszülötteknél az intenzív osztályon.
Külföldi kezelés
Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban
Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban
Kezelés
Az eljárás/beavatkozás célja:
Megfelelő táplálkozás biztosítása kritikus állapotú újszülött számára, hogy megóvja őt az esetleges jövőbeni szövődményektől, és biztosítsa a megfelelő növekedést és fejlődést.
Az eljárás és/vagy beavatkozás indikációi és ellenjavallatai:
Ha az enterális táplálás nem lehetséges vagy nem elegendő az újszülött anyagcsere-szükségleteinek fedezésére (LE-C).
Az eljárás és/vagy beavatkozás indikációi:
A teljes PP az élet első 24 órájában az állapot stabilizálása után látható:
34 hetes terhességi kornál vagy testtömegnél fiatalabb koraszülöttek<1800 г (УД - С);
Újszülöttek, akiknek terhességi kora meghaladja a 34 hetet és testtömege > 1800 g, ha betegségük jellege nem utal enterális táplálásra.
Részleges PN-t kapnak a 34 hétnél idősebb gesztációs korú vagy 2000 g-nál nagyobb testtömegű gyermekek (glükóz, aminosavak). Ha a 3. életnapig nem lehetséges a hatékony enterális táplálás megkezdése, a teljes parenterális táplálásra való átállás javasolt.
Az eljárás és/vagy beavatkozás ellenjavallatai:
A PP-t nem hajtják végre az újraélesztés hátterében.
Az eljárással és/vagy beavatkozással szemben támasztott követelmények:
A parenterális táplálás megkezdésével egyidejűleg a következő mutatókat kell meghatározni(UD - B);
- a glükóz szintje a vérben;
- az elektrolitok (kálium, nátrium, kalcium) szintje a vérben;
- a vér teljes és közvetlen bilirubintartalma, transzaminázok;
- a plazma trigliceridtartalma.
A parenterális táplálás során a következő mutatókat kell naponta meghatározni(UD - V):
- a testtömeg dinamikája;
- diurézis;
- a glükóz szintje a vizeletben;
- az elektrolitok szintje a vérben;
- vércukorszint (napi kétszeri glükózbeviteli sebesség növekedésével);
- a plazma trigliceridtartalma (a zsírok adagjának növelésével).
Hosszan tartó (több mint 1 hét) parenterális táplálás esetén a következő mutatókat kell hetente meghatározni (LE - B);
- A glükóz szintje a vérben;
- Az elektrolit szintje;
- A teljes és közvetlen bilirubin, transzaminázok tartalma a vérszérumban;
- A plazma triglicerid tartalma;
- A plazma kreatinin és karbamid szintje.
A betegek felkészítésének követelményei:
- A parenterális táplálás történhet perifériás, centrális és mélyvonalakon keresztül is (LE - B);
- Perifériás hozzáférést alkalmaznak, ha hosszú ideig nem tervezik parenterális táplálást, és nem használnak hiperozmoláris oldatokat;
- Centrális vénás hozzáférést alkalmaznak, ha hosszú távú parenterális táplálást terveznek hiperozmoláris oldatokkal;
- Jellemzően az oldatban lévő glükóz koncentrációját használják az ozmolaritás helyettesítőjeként. Nem ajánlott 12,5%-nál nagyobb glükózkoncentrációjú oldatokat perifériás vénába fecskendezni;
- Az oldat ozmolaritásának pontosabb kiszámításához azonban használhatja a következő képletet:
Ozmolaritás (mosm/l) = [aminosavak (g/l) × 8] + [glükóz (g/l) × 7] + [nátrium (mmol/l) × 2] + [foszfor (mg/l) × 0 , 2] - 50;
- Az olyan oldatokat, amelyek számított ozmolaritása meghaladja a 850-1000 mosm / l-t, nem ajánlott perifériás vénába fecskendezni;
- A klinikai gyakorlatban az ozmolaritás számításánál a szárazanyag koncentrációt kell figyelembe venni.
Algoritmus a parenterális táplálkozási program kiszámításához
Ez a séma hozzávetőleges, és csak az enterális táplálás sikeres felszívódásával járó helyzeteket veszi figyelembe. A parenterális táplálás kiszámításának eljárása koraszülötteknél:
A napi folyadékmennyiség kiszámítása:
A gyermek kilogrammban kifejezett súlyát megszorozzuk az 1 testtömegkilogrammonkénti becsült folyadék adaggal (lásd az 1. táblázatot). Ha a folyadékbevitel növelésére vagy csökkentésére utaló jelek vannak, az adagot egyénileg állítják be.
Ez a mennyiség magában foglalja a gyermeknek beadott összes folyadékot: parenterális táplálást, enterális táplálást, folyadékot a parenterális antibiotikumok összetételében.
A minimális trofikus táplálékot (kevesebb, mint napi 25 ml / kg), amely kötelező az élet első napján, nem veszik figyelembe a teljes folyadékmennyiségben:
m (kg) × folyadékadag (ml/kg/nap) = napi folyadékadag (ml/nap).
A parenterális táplálás mennyiségének kiszámítása (figyelembe véve az enterális táplálás mennyiségét):
Ha az enterális táplálás mennyisége meghaladja a trofikus értéket: napi folyadékadag (ml / nap) - enterális táplálás mennyisége (ml / nap) \u003d parenterális táplálás napi mennyisége.
A fehérjeoldat napi mennyiségének kiszámítása.
A gyermek kilogrammban kifejezett súlyát megszorozzuk az 1 testtömegkilogrammonkénti parenterális fehérje becsült dózisával (lásd 6. táblázat), figyelembe véve a bevitt enterális fehérjét (az enterális táplálás mennyisége meghaladja a trofikus értéket):
m (kg) × fehérjedózis (g/kg/nap) = napi fehérjedózis (g/nap).
10%-os aminosav oldat használata esetén: szorozza meg a napi fehérjeadagot 10-zel.
napi fehérjeadag (g/nap) × 10 = 10%-os aminosav oldat mennyisége (ml/nap).
A részleges parenterális táplálás kiszámításakor az enterális táplálás napi mennyiségében a fehérje adagját grammban számítják ki, és az eredményt levonják a fehérje napi adagjából.
A zsíremulzió napi mennyiségének kiszámítása.
A gyermek súlyát (kg) megszorozzuk az 1 testtömegkilogrammonkénti becsült zsírdózissal (lásd 6. táblázat), figyelembe véve a bevitt enterális fehérjét (az enterális táplálás mennyisége meghaladja a trofikus értéket):
m (kg) × zsírdózis (g/kg/nap) = napi zsírdózis (g/nap).
20%-os zsírtartalmú emulzió használatakor: szorozd meg a napi zsíradagot 5-tel, 10%-os használatakor szorozd 10-zel, így megkapjuk a térfogatot ml / napban:
napi zsíradag (g/nap) × 5 = 20%-os zsíremulzió mennyisége (ml/nap).
A részleges parenterális táplálás kiszámításakor a zsír grammban kifejezett adagját az enterális táplálás napi mennyiségében számítják ki, és az eredményt levonják a napi zsíradagból.
Az elektrolit napi mennyiségének kiszámítása.
Nátriumdózis kiszámítása sóoldat használatakor:
m (kg) × nátrium dózis (mmol/l) = NaCl térfogata 0,9% (ml) 0,15.
A nátriumdózis kiszámítása 10%-os nátrium-klorid-oldat kombinált oldat részeként történő alkalmazása esetén:
m (kg) × nátrium dózis (mmol/l) = 10%-os NaCl térfogata (ml) 1,7.
A káliumdózis kiszámítása:
m (kg) × káliumdózis (mmol/l) = térfogat K 4% (ml) 0,56.
Kalcium dózis kiszámítása:
m (kg) × kalciumdózis (mmol/l) × 3,3 = kalcium-glükonát térfogata 10% (ml).
m (kg) × kalciumdózis (mmol/l) × 1,1 = kalcium-klorid térfogata 10% (ml).
Magnézium dózis kiszámítása:
m (kg) × magnézium adag (mmol/l) = magnézium-szulfát térfogata 25% (ml) 2.
A napi szénhidrátmennyiség kiszámítása:
Kiszámoljuk a napi glükóz grammok számát: szorozzuk meg a gyermek kilogrammban kifejezett súlyát a becsült glükóz dózissal (beviteli sebességgel), szorozzuk meg 1,44-es tényezővel.
Szénhidrát infúzió sebessége (mg/kg 1 perc) × m (kg) × 1,44 = glükóz adag (g/nap).
A részleges parenterális táplálás kiszámításakor az enterális táplálás napi mennyiségében a szénhidrátok adagját grammban számítjuk ki, és kivonjuk a szénhidrát napi adagjából.
A befecskendezett folyadék glükózonkénti térfogatának kiszámítása:
A napi folyadékadagból vonja le az enterális táplálás mennyiségét, a fehérje, zsírok, elektrolitok, folyadék napi mennyiségét a parenterális antibiotikumok összetételében.
A parenterális táplálás napi mennyisége (ml) - a fehérje napi mennyisége (ml) - a zsíremulzió napi térfogata (ml) - az elektrolitok napi mennyisége (ml) - a parenterális antibiotikumok, inotróp gyógyszerek stb. összetételében lévő folyadék mennyisége. = a glükózoldat térfogata (ml).
A glükóz oldatok térfogatának kiválasztása.
Ha a gyógyszertáron kívül oldatot készít standard - 5%, 10% és 40% glükózból, akkor 2 számítási lehetőség van.
Első lehetőség:
- Számítsa ki a 40% glükóz térfogatát, amely adott mennyiségű száraz glükózt tartalmaz (g / nap): glükóz adag (g/nap) × 10 = glükóz 40% (ml).
- Számítsa ki a hozzáadandó víz mennyiségét: [folyadék térfogata glükózonként] - [40%-os glükóz térfogata] = víz térfogata (ml).
Második lehetőség:
- Számítsa ki a nagyobb koncentrációjú glükózoldat térfogatát: Szénhidrát adag (g) × 100 - teljes glükózoldat térfogata (ml) × C1 = C2 - C1 = 40%-os glükóz térfogata, ahol C1 kisebb koncentráció például 10%), a C2 egy nagy (pl. 40%)
- Számítsa ki az alacsonyabb koncentrációjú oldat térfogatát: Glükóz oldatok térfogata (ml) - glükóz térfogata C2 koncentrációban = glükóz térfogata C1 koncentrációban.
A kapott glükózkoncentráció monitorozása a kombinált oldatban:
Napi glükózadag (g) 100/az oldat teljes térfogata (ml) = a glükóz koncentrációja az oldatban (%).
A megengedett százalékos arányt összehasonlítják a központi vagy perifériás vénába történő beadásra vonatkozó ajánlásokkal.
Kalória szabályozás:
- Enterális táplálás kalóriatartalmának kiszámítása.
- Parenterális táplálás kalóriatartalmának kiszámítása:
lipid adag g/nap 9 + glükóz adag g/nap 4 = parenterális táplálás kcal/nap; az aminosavak nem számítanak kalóriaforrásnak, bár az energiaanyagcserében felhasználhatók.
- A teljes kalóriabevitel értéke: enterális táplálás kalóriatartalma (kcal/nap) + PN kalóriatartalma (kcal/nap)/testsúly (kg).
Infúziós terápiás lap készítése: Adjon hozzá térfogatnyi infúziós oldatot a laphoz:
intravénás csepegtetés: 4
0% glükóz - ... ml;
desztillált víz - ... ml;
vagy
10% glükóz - ... ml;
40% glükóz - ... ml;
10% fehérje készítmény - ... ml;
0,9% (vagy 10%) nátrium-klorid oldat - ... ml;
4% -os kálium-klorid oldat - ... ml;
25% -os magnézium-szulfát oldat - ... ml;
10% kalcium-glükonát készítmény - ... ml;
heparin - ... ml.
Be/be csepegtető külön:
20% zsíros emulzió - ... ml;
Vitalipid - ... ml.
A zsíremulziós oldatot a főoldattal párhuzamosan fecskendezik be különböző fecskendőkbe, egy pólón keresztül.
A megoldások bevezetési sebességének kiszámítása:
A terápia megkezdésének optimális módja a parenterális táplálás összetevőinek azonos ütemű bevitele a nap folyamán. A hosszú távú parenterális táplálás során fokozatosan ciklikus infúzióra váltanak.
A fő megoldás bevezetési sebességének kiszámítása: Teljes glükóz oldat térfogata fehérjével és elektrolitokkal / 24 óra = infúziós sebesség (ml/h).
A zsíremulzió bejuttatási sebességének kiszámítása: Zsíremulzió térfogata 24 óra = Zsíremulzió infúziós sebessége (ml/h).
A jelen CP-t végző orvosi szervezet képességei alapján lehetőség van egy automatikus program alkalmazására a folyadék-, táplálék- és gyógyszeradagolás kiszámítására az újszülött intenzív osztályokon ( [e-mail védett]) (2. melléklet).
Az eljárás és/vagy beavatkozás módszertana:
A parenterális táplálásra szolgáló oldatokat külön helyiségben kell elkészíteni. A helyiségnek meg kell felelnie az extra tiszta helyiség szellőztetési előírásainak. Az oldatok elkészítését lamináris szekrényben kell végezni. A parenterális táplálásra szolgáló oldatok elkészítését a legtapasztaltabb ápolónőre kell bízni. Az oldatok elkészítése előtt a nővérnek műtéti kezelést kell végeznie a kezén, steril sapkát, maszkot, steril köpenyt és steril kesztyűt kell felvennie. A lamináris áramlási szekrényben steril asztalt kell teríteni.
Az oldatok elkészítését az aszepszis és antiszepszis összes szabályának betartásával kell végezni. A glükóz, aminosavak és elektrolitok oldatainak egy csomagban történő keverése megengedett.
A katéter trombózisának megelőzése érdekében az oldathoz heparint kell adni. A heparin dózisa 0,5-1 NE/1 ml kész oldat, vagy 25-30 NE/1 testtömeg-kg/nap arányban határozható meg.
A zsírban oldódó vitaminokat tartalmazó zsíremulziókat külön fiolában vagy fecskendőben készítik heparin hozzáadása nélkül.
A katéterrel összefüggő fertőzés megelőzése érdekében az infúziós rendszert steril körülmények között kell feltölteni, és törekedni kell a tömítettség minél kisebb megszakítására. Ebből a szempontból ésszerűnek tűnik a volumetriás infúziós pumpák alkalmazása a parenterális táplálás során, megfelelő pontossággal az oldat adagolásához alacsony injekciós sebesség mellett. A fecskendőadagolókat célszerűbb használni, ha a befecskendezett közeg térfogata nem haladja meg egy fecskendő térfogatát. A maximális tömítettség érdekében az infúziós kör összeszerelésekor célszerű háromutas elzárócsapokat és tű nélküli csatlakozókat használni az egyszeri időpontok bevezetéséhez. Az infúziós áramkör cseréjét a beteg ágyánál szintén az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartásával kell végrehajtani.
Az eljárás és/vagy beavatkozás hatékonyságának mutatói:
A parenterális táplálás hatékonyságának mutatója az újszülött kiegyensúlyozott és megfelelően szervezett táplálkozása. Az egyes táplálkozási összetevők célját a gyermeknek az adott összetevőre való szükségletén kell alapulnia. A tápanyag-összetevők arányának hozzá kell járulnia a megfelelő anyagcsere kialakulásához, valamint a perinatális időszak egyes betegségeinek speciális igényeinek kielégítéséhez. A táplálkozás felírásának technológiájának optimálisnak kell lennie a teljes asszimilációhoz. A PP hatékonyságát a gyermek harmonikus fejlődése értékeli a Fenton-skálák szerint (1. melléklet).
A parenterális táplálás szövődményei:
fertőző szövődmények. A parenterális táplálás a centrális vénás katéterezés és a gépi lélegeztetés mellett a nozokomiális fertőzés egyik fő kockázati tényezője. Az elvégzett metaanalízis nem mutatott szignifikáns különbséget a fertőzéses szövődmények gyakoriságában a központi és perifériás vaszkuláris katéterek használatakor.
Az oldat extravazációja és infiltrátumok kialakulása, amelyek kozmetikai vagy funkcionális hibák kialakulásának okai lehetnek. Leggyakrabban ez a szövődmény perifériás vénás katéterek használatával alakul ki.
Pleurális/perikardiális folyadékgyülem (1,8/1000 mély vonal, a letalitás 0,7/1000 vonal).
A tartós parenterális táplálásban részesülő gyermekek 10-12%-ánál fordul elő cholestasis. A cholestasis megelőzésének bizonyítottan hatékony módjai: az enterális táplálás mielőbbi megkezdése és a zsíremulziós készítmények alkalmazása halolaj (SMOF - lipid) hozzáadásával.
Ezenkívül a parenterális táplálás szövődményei közé tartozik a hipo- és hiperglikémia, az elektrolit zavarok, a phlebitis kialakulása, az osteopenia (foszfor- és kalciumkészítmények támogatásának hiányában).
A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).
A kezelés során alkalmazott ATC szerinti gyógyszercsoportok
Információ
Források és irodalom
- Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.
- 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. klinikai irányelvek: parenterális táplálás rendelése, rendelés áttekintése, összeállítás, címkézés és adagolás. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014. márc.;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. A koraszülöttek súlygyarapodásának validálása a magzat referencia növekedési görbéje és a csecsemő kifejezés között. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. és mások. Az „Újszülöttek parenterális táplálása” klinikai protokoll tervezete // Neonatológia. 2014., 3. szám (5)., P. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. és egyéb Protokoll infúziós terápia és újszülöttek parenterális táplálása. Szentpétervár, 2011., 23s. 5. Parenterale Ernährung / Parenteral Nutrition AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.
Információ
Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal:
1) Abdullayeva Gulban Makhametzhanovna - neonatológus, az orvostudományok kandidátusa, a Republikánus Állami Vállalat Posztgraduális Oktatási Intézetének (IPO) Gyermekgyógyászati és Neonatológiai Tanszékének docense a REM „S.D. Asfendiyarov";
2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - a dél-kazahsztáni régió egészségügyi osztályának anya- és gyermekvédelmi osztályának főorvosa - neonatológusa;
3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - neonatológiai főorvos-helyettes, SCEC, REM "City Perinatal Center", Taraz;
4) Kaliyeva Mira Maratovna – klinikai farmakológus, az RSE Klinikai Farmakológiai és Farmakoterápiás Tanszékének docense a REM "S.D. Asfendiyarov Kazah National Medical University" területén.
Érdekellentét: Nem.
Ellenőrzők:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó neonatológusa, a JSC "Nemzeti Anyasági és Gyermekkori Tudományos Központ" vezető alkalmazottja
A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és hatálybalépésétől számítva, vagy új, magas szintű bizonyítékkal rendelkező módszerek jelenléte esetén.
1. melléklet
Rizs. egy. A lányok fejlődési paramétereinek centiles görbéi a terhességi kortól függően (Fenton T.R., 2013)
Rizs. 2. Fiúk fejlődési paramétereinek centiles görbéi a terhességi kor függvényében (Fenton T.R., 2013)
Csatolt fájlok
Figyelem!
- Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
- A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
- A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.
GOU VPO Szentpétervári Állami Gyermekgyógyászati Akadémia, Oroszország Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
AZ INFÚZIÓS TERÁPIA ÉS A PARENTERÁLIS PROTOKOLL
ÚJSZÜLETETT TÁPLÁLKOZÁSA
Ellenőrzők:
Prof. Aleksandrovics Yu.S. Prof. Gordeev V.I.
Szentpétervár
A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.
1 SzentpétervárÁllami Gyermekorvosi Akadémia
2 Regionális Gyermekkórház, Jekatyerinburg
3 Regionális szülészeti kórház, Jaroszlavl
4 1. számú Városi Gyermekkórház, Szentpétervár
A protokoll létrehozásának célja: egységesíteni az infúziós terápia és a parenterális táplálás megszervezésének megközelítését a különféle perinatális patológiákban szenvedő újszülöttek számára, akik valamilyen okból nem kapnak megfelelő mennyiségű enterális táplálást egy adott életkorban (a tényleges enterális táplálás mennyisége kevesebb, mint 75% a megfelelő mennyiségből).
Súlyos perinatális patológiás újszülöttnél a parenterális táplálás megszervezésének fő feladata az intrauterin tápanyagbevitel szimulálása (modell létrehozása).
A korai parenterális táplálás fogalma:
a fő feladat a szükséges mennyiségű aminosav támogatása
energia biztosítása a zsírok mielőbbi bevezetésével
a glükóz bevezetése, figyelembe véve annak intrauterin bevitelének jellemzőit.
A tápanyagok méhen belüli bevitelének néhány jellemzője:
A méhben az aminosavak 3,5-4,0 g / kg / nap mennyiségben jutnak be a magzatba (több, mint amennyit képes felvenni)
A magzatban lévő felesleges aminosavak oxidálódnak, és energiaforrásként szolgálnak
A magzat glükózbevitelének sebessége 6-10 mg / kg / perc.
A korai parenterális táplálás előfeltételei:
az aminosavakat és zsíremulziókat az élet első napjától kezdve be kell venni (B)
A fehérjeveszteség fordítottan összefügg a terhességi idővel
a rendkívül alacsony testtömegű (ELBW) újszülötteknél a veszteségek 2-szer nagyobbak, mint a teljes korú újszülötteknél
ELMT-ben szenvedő újszülötteknél napi 1-2% a fehérjeveszteség a teljes raktárból, ha nem kapnak aminosavakat intravénásan
az élet első hetében a fehérjeadás késése a fehérjehiány növekedéséhez vezet egy koraszülött koraszülött testében a teljes fehérjehiány 25%-ára.
A hyperkalaemia esetei csökkenthetők az aminosavak parenterális táplálkozási programban történő támogatásával, legalább 1 g/ttkg/nap dózisban, az 1500 grammnál kisebb súlyú koraszülöttek életének első napjától kezdődően (II)
az aminosavak intravénás beadása fenntarthatja a fehérje egyensúlyát és javíthatja a fehérje felszívódását
Az aminosavak korai bevezetése biztonságos és hatékony
az aminosavak korai bevezetése elősegíti a jobb növekedést és fejlődést
az aminosavak maximális parenterális bevitele 2 és maximum 4 g/ttkg/nap között lehet koraszülött és kifejlett csecsemőknél (B)
a maximális lipidbevitel nem haladhatja meg a 3-4 g/ttkg/nap értéket koraszülötteknél és idős újszülötteknél (B)
a folyadék korlátozása nátrium-klorid korlátozással csökkentheti a gépi lélegeztetés szükségességét
_____________________
*A – Kiváló minőségű metaanalízisek vagy RCT-k és kellő erősségű RCT-k, amelyeket a betegek „célpopulációján” végeznek.
B - metaanalízisek vagy randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) vagy jó minőségű eset-kontroll vizsgálatok vagy alacsony minőségű RCT-k, de a kontrollcsoporthoz képest nagy érzékenységgel.
C - jól összegyűjtött esetek vagy kohorsz tanulmányok alacsony hibakockázattal.
D - kis tanulmányokból, esetleírásokból, szakértői véleményekből nyert bizonyítékok.
A parenterális táplálás megszervezésének alapelvei:
a parenterális táplálás szubsztrátok metabolikus útjainak teljes megértése szükséges
szükséges a gyógyszerek adagjának helyes kiszámítása
megfelelő vénás hozzáférést kell biztosítani (általában központi vénás katéter: köldök, mélyvonal stb.; ritkábban perifériás). A perifériás vénás hozzáférés alkalmazása lehetséges 1-2 életnap ENMT-ben és VLBW-ben szenvedő újszülötteknél, feltéve, hogy a glükóz százalékos aránya az alapinfúziós programban (elkészített parenterális tápoldat) kevesebb, mint 12,5%.
ismerje az infúziós terápiához és a parenterális tápláláshoz használt berendezések és fogyóeszközök jellemzőit
tudni kell a lehetséges szövődményekről, tudni kell előre jelezni és megelőzni.
ALGORITMUS AZ INFUZIÓS TERÁPIA ÉS A PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS KISZÁMÍTÁSÁHOZ
ÉN. A napi folyadék teljes mennyiségének kiszámítása
II. Az enterális táplálkozás kiszámítása
III. A szükséges elektrolittérfogat kiszámítása
IV. Zsíremulzió térfogat számítás
v. Az aminosavak adagjának kiszámítása
VI. A glükóz dózisának kiszámítása a felhasználás mértéke alapján VII. A glükóznak tulajdonítható térfogat meghatározása
VIII. Különféle koncentrációjú glükóz szükséges térfogatának kiválasztása IX. Infúziós program, oldatok infúziós sebességének kiszámítása és
glükóz koncentrációja az infúziós oldatban
x. A végső napi kalóriaszám meghatározása és kiszámítása.
ÉN. A folyadék teljes mennyiségének kiszámítása
1. Minden folyadékterápiát és/vagy parenterális táplálást igénylő újszülöttnek meg kell határoznia a beadott folyadék teljes mennyiségét. Az infúzió és/vagy a parenterális táplálás mennyiségének kiszámítása előtt azonban meg kell válaszolni a következő kérdéseket:
a. Vannak-e a gyermeknél artériás hipotenzió jelei?
Az artériás hipotenzió fő jelei amelyekre figyelni kell: a szövetek perifériás perfúziójának megsértése (sápadt bőr, dörzsöléskor rózsaszínűvé válik, több mint 3 másodpercig "fehér folt" tünete, a diurézis sebességének csökkenése), tachycardia, gyenge pulzáció a perifériás artériákban részlegesen kompenzált metabolikus acidózis jelenléte
b. A gyermeken sokk jelei vannak?
A sokk fő jelei: légzési elégtelenség jelei (apnoe, csökkent telítettség, orrszárnyak duzzanata, tachypnoe, a mellkas megfelelő helyeinek visszahúzódása, bradypnea, fokozott légzési munka). A szövetek perifériás perfúziójának megsértése (sápadt bőr, dörzsöléskor rózsaszínűvé válik, 3 másodpercnél hosszabb ideig tartó "fehér folt" tünete, hideg végtagok). Központi hemodinamikai zavarok (tachycardia vagy bradycardia, alacsony vérnyomás), metabolikus acidózis, csökkent diurézis (az első 6-12 órában kevesebb, mint 0,5 ml/kg/óra, 24 óránál idősebb korban kevesebb, mint 1,0 ml/kg /óra) . Tudatzavar (apnoe, letargia, csökkent izomtónus, álmosság stb.).
2. Ha valamelyik feltett kérdésre igennel válaszol, az artériás hipotenzió vagy sokk terápiáját megfelelő protokollok alkalmazásával el kell kezdeni, és csak az állapot stabilizálása, a szöveti perfúzió helyreállítása és az oxigénellátás normalizálása után kezdhető meg a tápanyagok parenterális adagolása. .
3. Ha határozottan nemmel válaszol a kérdésekre, kezdje el a parenterális táplálás hagyományos számítását ezzel a protokollal.
4. Az 1. táblázat egyszerűsített megközelítést ad a napi folyadékszükséglet meghatározásához koraszülöttek esetében, akiket inkubátorba helyeznek, megfelelő párásítású a baba környezetében és hősemleges környezetben:
Asztal 1
Folyadékszükséglet inkubált újszülötteknél (ml/kg/nap)
Életkor, napok |
Testtömeg, g. |
||||
5. Ha a gyermek elérte a harmadik életnapot vagy az úgynevezett „átmeneti szakaszt”, akkor az alábbi értékekre összpontosíthat (2. táblázat). Az átmeneti szakasz akkor ér véget, amikor a vizeletkibocsátás 1 ml/kg/h értéknél stabilizálódik, a vizelet relatív gravitációja > 1012 lesz, és a nátriumkiválasztás csökken:
2. táblázat |
|||||||||
Átmeneti szakasz (életének első 3-5 napja) |
|||||||||
növekedés |
(ml/kg/nap) |
||||||||
mekv/kg/nap |
|||||||||
testsúly |
|||||||||
1000 < |
|||||||||
* - ha a baba inkubátorban van, a szükséglet csökken 10-20%
** - egyértékű ionok esetén 1 mekv = 1 mmol
6. A 3. táblázat az újszülöttek ajánlott fiziológiás folyadékszükségletét mutatja két hetes korig (ún. stabilizációs fázis). A koraszülötteknél fontos a nátriumkiválasztás fokozása, a polyuria kialakulásának hátterében. Ebben az időszakban is fontos az enterális táplálás mennyiségének bővítése, ezért ez az életkor különös figyelmet igényel az orvostól a folyadék és tápanyag összmennyiségének kiszámításakor.
3. táblázat |
||||||||
Stabilizációs szakasz (5-14 napos élet) |
||||||||
növekedés |
(ml/kg/nap) |
mekv/kg/nap |
||||||
testsúly |
||||||||
KLINIKAI PÉLDA:
3 napos gyermek, születéskor súlya - 1200 g A napi infúzió mennyisége = napi folyadékszükséglet (DAF) × testtömeg (kg)
Élettartam = 100 ml/kg Esedékes infúzió naponta = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Válasz: teljes folyadékmennyiség (infúziós terápia + parenterális táplálás
Enterális táplálás) = 120 ml naponta
II. Az enterális táplálkozás kiszámítása
NÁL NÉL A 4. számú táblázat egyes tejkeverékek energiaértékére, összetételére és ozmolaritására vonatkozó adatokat közöl a női anyatej átlagos összetételével összehasonlítva. Ezek az adatok szükségesek a vegyes enterális és parenterális táplálású újszülöttek tápanyagtartalmának pontos kiszámításához.
4. táblázat |
|||||
Női anyatej és tejtápszerek összetétele |
|||||
Tej/keverék |
Szénhidrát |
Ozmolaritás |
|||
Az anyatej érett |
|||||
(határidős szállítás) |
|||||
Nutrilon |
|||||
Enfamil Premium 1 |
|||||
Anyatej |
|||||
(koraszülés) |
|||||
Nutrilon Pepti TSC |
|||||
Pre-Nutrilon |
|||||
Similac Neo Sure |
|||||
Similac Special Care |
|||||
Frisopre |
|||||
Pregestimil |
|||||
Enfamil Koraszülött |
|||||
Újszülöttek energiaszükséglete:
Az újszülöttek energiaszükséglete számos tényezőtől függ: a terhességi és születés utáni kortól, a testtömegtől, az energiapályától, a növekedési ütemtől, a gyermek aktivitásától és a környezet által meghatározott hőveszteségtől. A beteg gyermekek, valamint az újszülöttek, akik súlyos stresszhelyzetben (szepszis, BPD, műtéti patológia) vannak, növelniük kell a szervezet energiaellátását.
A fehérje nem ideális energiaforrás, új szövetek szintézisére szolgál. Amikor a gyermek megfelelő mennyiségű nem fehérje kalóriát kap, pozitív nitrogénegyensúlyt tart fenn. A fehérje egy részét ebben az esetben szintetikus célokra fordítják. Ezért lehetetlen az összes kalóriát figyelembe venni a beadott fehérjéből, mivel annak egy része nem lesz elérhető az energiaszükséglet fedezésére, és a szervezet műanyag célokra használja fel.
A bejövő energia ideális aránya: 65% szénhidrátból és 35% zsíremulzióból. Általában az élet második hetétől kezdődően a normál növekedési ütemű gyermekeknek 100-120 kcal / kg / napra van szükségük, és csak ritka esetekben a szükséglet jelentősen megnőhet, például a BPD-ben szenvedő betegeknél 160-ig. 180 kcal / kg / nap
5. táblázat
Újszülöttek energiaszükséglete a korai neonatális időszakban
Kcal/kg/nap |
|||||||
Fizikai aktivitás (a főcsere követelményének +30%-a) |
|||||||
Hőveszteség (hőszabályozás) |
|||||||
Az élelmiszer specifikus dinamikus hatása |
|||||||
Székletveszteség (a bejövő 10%-a) |
|||||||
Növekedés (energiatartalékok) |
|||||||
Általános költségek |
|||||||
A bazális anyagcsere energiaszükséglete (nyugalmi állapotban) 49-60 |
|||||||
kcal/kg/nap 8-63 napos korig (Sinclair, 1978) |
|||||||
Teljes enterális koraszülöttnek |
|||||||
etetés, a bejövő energia számítása más lesz (6. sz. táblázat) |
|||||||
6. táblázat |
|||||||
Teljes energiaszükséglet a súlygyarapodás hátterében 10-15 g/nap* |
|||||||
Napi energiaköltség |
Kcal/kg/nap |
||||||
Energiafelhasználás nyugalomban (alapanyagcsere) |
|||||||
Minimális fizikai aktivitás |
|||||||
Lehetséges hideg stressz |
|||||||
Székletveszteség (a bejövő energia 10-15%-a) |
|||||||
Magasság (4,5 kcal/gramm) |
|||||||
Általános szükségletek |
|||||||
*N Ambalavanan, 2010 szerint |
|||||||
A korai újszülöttkori gyermekek energiaszükséglete egyenetlenül oszlik meg. A 7. számú táblázat a kalória hozzávetőleges számát mutatja a gyermek életkorától függően:
7. táblázat |
||||||||
Energiaszükséglet a korai neonatális időszakban |
||||||||
Az élet első hetében az optimális energiaellátásnak a - 50-90 kcal / kg / nap tartományban kell lennie. A teljes időtartamú újszülöttek életének 7. napjára elegendő energiaellátásnak - 120 kcal / kg / napnak kell lennie. Ha a koraszülöttek parenterális táplálást kapnak, az energiaszükséglet kisebb a székletürítés hiánya, a hő- vagy hidegstressz epizódok és a kevesebb fizikai aktivitás miatt. Így az általános energia
szüksége van parenterális táplálás 80 körül lehet
100 kcal/kg/nap.
Kalóriamódszer a koraszülöttek táplálkozásának kiszámításához
KLINIKAI PÉLDA:
A beteg testtömege - 1,2 kg Életkor - 3 életnap Tejforma - Pre-Nutrilon
* ahol 8 a napi etetések száma
Minimális trofikus táplálkozás (MTP). A minimális trofikus táplálék az a táplálékmennyiség, amelyet a gyermek enterálisan kapott ≤ 20 ml/kg/nap mennyiségben. Az MTP előnyei:
felgyorsítja a motoros és egyéb funkciók érését gyomor-bél traktus (GIT)
javítja az enterális táplálás tolerálhatóságát
felgyorsítja a teljes enterális táplálkozás elérésének idejét
nem növeli (egyes jelentések szerint csökkenti) a NEC gyakoriságát
csökkenti a kórházi kezelés időtartamát.
A gyermek 3 óránként 1,5 ml "Pre-Nutrilon" keveréket asszimilál
Enterális tényleges napi etetés (ml) = egyszeri etetési mennyiség (ml) x adagolások száma
Enterális adagolás naponta = 1,5 ml x 8 etetés = 12 ml/nap
A tápanyagok és a kalória mennyiségének kiszámítása, amelyet a gyermek naponta kap enterálisan:
Szénhidrát enterális = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Fehérje enterális = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Zsír enterális = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enterális kalória = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III. A szükséges elektrolittérfogat kiszámítása
A nátrium és kálium bevezetését célszerű legkorábban az élet harmadik napján elkezdeni, a kalcium
- az élet első napjaitól.
1. NÁTRIUMADÓZIS KISZÁMÍTÁSA
A nátriumszükséglet 2 mmol/ttkg/nap
Hiponatrémia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
Hypernatraemia > 150 mmol/l, veszélyes > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) nátriumot tartalmaz 0,58 ml 10%-os NaCl
1 mmol (mEq) nátriumot tartalmaz 6,7 ml 0,9%-os NaCl
1 ml 0,9%-os (fiziológiás) nátrium-klorid oldat 0,15 mmol Na-t tartalmaz
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, nátriumszükséglet - 1,0 mmol / kg / nap
V sóoldat = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
A HIPONATRÉMIA KORREKCIÓJA (Na< 125 ммоль/л)
10%-os NaCl térfogata (ml) = (135 - a beteg Na) × test m × 0,175
2. A KÁLIUMADAG KISZÁMÍTÁSA
A káliumszükséglet 2-3 mmol / kg / nap
Hipokalémia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkalémia > 6,0 mmol/L (hemolízis hiányában), veszélyes > 6,5 mmol/L (vagy ha kóros elváltozások vannak az EKG-n)
1 ml 7,5%-os KCl 1 mmol (mEq) káliumot tartalmaz
1 mmol (mEq) káliumot tartalmaz 1,8 ml 4%-os KCl
V (ml 4% KCl) = K+-szükséglet (mmol) × mtest × 2
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, káliumszükséglet - 1,0 mmol / kg / nap
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* A pH-szint hatása a K+-ra: pH változás 0,1 → változás 9 K+ 0,3-0,6 mmol/l (Sokkal sav, több K+ ; Kevés sav, kevesebb K+ )
III. A KALCIUMADAG KISZÁMÍTÁSA
A Ca szükségessége++ újszülötteknél 1-2 mmol / kg / nap
hipokalcémia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )
Hiperkalcémia > 1,25 mmol/l (ionizált Ca++ )
1 ml 10%-os kalcium-klorid 0,9 mmol Ca-t tartalmaz++
1 ml 10%-os kalcium-glükonát 0,3 mmol Ca-t tartalmaz++
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, kalciumszükséglet - 1,0 mmol / kg / nap
V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml
* - számítási együttható 10% kalcium-klorid esetén 1,1, 10% kalcium-glükonát esetén - 3,3
4. A MÁGNÉZIUMADAG KISZÁMÍTÁSA:
A magnéziumszükséglet 0,5 mmol / kg / nap
Hypomagnesemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hypermagnesemia > 1,15 mmol/l, veszélyes > 1,5 mmol/l
1 ml 25%-os magnézium-szulfát 2 mmol magnéziumot tartalmaz
Klinikai példa (folytatás)
Életkor - 3 életnap, testtömeg - 1,2 kg, magnéziumszükséglet - 0,5 mmol / kg / nap
V 25% MgSO4 (ml) = 0,5 x 1,2/2 = 0,3 ml