Az epeutak röntgenfelvétele ERCP-vel. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP)

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia általános sikerességi aránya 80-95%. Súlyos szövődmények a betegek 10% -ában fordulnak elő. Ezek a vérzés, az akut pancreatitis, a cholangitis és a retroduodenális perforáció.

Az első 30 nap halálozási aránya akár 15% is lehet, ami az alapbetegség súlyosságát tükrözi. A 15 mm-nél kisebb átmérőjű kövek esetében a szövődmények kockázata csökkenthető, ha a sphincterotomiát a papilla dilatációjával helyettesítik. A choledochal calculi endoszkópos eltávolításának nehézségei strukturális rendellenességekkel (például periampullaris diverticulum) vagy korábbi műtétekkel kapcsolatosak. A 15 mm-nél nagyobb átmérőjű kövek, az intrahepatikus epeutak kövei, valamint a szűkületi terület közelében elhelyezkedő kövek nehezen eltávolíthatók. Kiegészítő módszerként a mechanikai litotripsziát, az extrakorporális lökéshullám-litotripsziát és a kövek kémiai oldását alkalmazzák. A litotripszia az esetek 80%-ában hatásos, a módszer fő hátránya, hogy ismételt eljárásokra van szükség, majd ERCP-vel eltávolítják a kődarabokat.

"Komplex" epekövesség endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiában

• 15 mm-nél nagyobb kövek
• Intrahepatikus csatorna kövek
• Több kő
• Hatott kövek
• A ductalis szűkülethez közeli fogkő
• Szabálytalan kövek
• Eltérés a fogkő mérete és az epevezeték átmérője között
• duodenális diverticulum
• A gyomor reszekciója utáni állapot Billroth-II
• A sebészeti duodenotomia története

A laparoszkópos technikák korszaka előtt az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiára volt szükség a közös epevezetéken végzett nyílt beavatkozások alternatívájaként. Az ERCP a magas műtéti kockázatú betegek számára javasolt, míg a fiatalabb betegeknél a nyílt kolecisztektómia és a közös choledochus revíziója javasolt. Jelenleg a kezelési módszer megválasztása attól függ, hogy az adott kórházban rendelkezésre állnak-e vagy hiányoznak a laparoszkópos és endoszkópos eszközök, valamint a sebész e területen szerzett speciális ismeretei.

Sztentelés az ERCP-hez

Az esetek 5%-ában vagy kevesebben, amikor a choledochal calculi eltávolítása nem megfelelő vagy lehetetlen, nasobiliaris drenázst vagy stentelést alkalmaznak a distalis ductus dekompresszálására és az elzáródás megelőzésére. Ezek az eljárások lehetővé teszik a páciens állapotának javítását, mielőtt a kövek más módszerrel eltávolítanák. Az epe endoprotézis ideiglenes elhelyezése segít elkerülni a nasobiliaris drenázs véletlen vagy szándékos elmozdulását eszméletlen vagy nem érintkező betegeknél. A stent néhány hónap elteltével eltömődhet, de az epe áramlása általában folytatódik körülötte. Ugyanakkor a stent jelenléte elegendő intézkedés a kövek becsapódásának megakadályozására a distalis choledochusban. Kritikus állapotú sebészeti betegeknél a sárgaság kiújulása esetén stent cserére lehet szükség. Néha a visszatérő cholangitis később másodlagos biliaris cirrhosis okozójává válik.

Preoperatív ERCP

Egyes szakértők az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát a choledocholithiasis preoperatív diagnózisában választandó módszernek tartják minden olyan betegnél, akiknél choledochalculus gyanúja merül fel. Ennek az elvnek az az előnye, hogy a choledochal kövek műtét előtti eltávolítása kiküszöböli a choledocholitiasis intraoperatív kezelésének kérdését. Ez az elv azonban bizonyos számú indokolatlanul végzett endoszkópos beavatkozást eredményez. Az elektív epehólyag-eltávolításon átesett betegek hozzávetőleg 12%-ának van koledochal köve. Az Egyesült Királyságban ez azt jelenti, hogy évente további ERCP-t kell végrehajtani. Abból a tényből kiindulva, hogy ezek az eljárások tisztán diagnosztikai jellegűek, évente körülbelül 100 súlyos szövődmény fordul elő a diagnosztikai szakaszban.

Egy randomizált vizsgálat nem mutatott ki szignifikáns előnyt a preoperatív sphincterotomiának a nyitott cholecystectomiával vagy a choledochus revíziójával szemben. Éppen ellenkezőleg, a sphincterotomiás ERCP-t gyakran használják a choledocholithiasis kezelésében, mivel mind a módszer megbízhatósága, mind a sebészek nem hajlandóak a choledochus laparoszkópos felülvizsgálatára jelentősen megnőtt.

A choledochostomiát a fogkő eltávolítása után kell elvégezni a choledochusból, kivéve, ha a beteg állapota nem teszi lehetővé az általános érzéstelenítést. Ugyanakkor a betegek körülbelül 47%-ánál kiújul az epekőbetegség, amely kolecisztektómiát igényel, ha az epehólyag sértetlen marad endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia és sphincterotomia után.

Intraoperatív ERCP

A szakirodalomban az intraoperatív endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia sikerességéről számolnak be, de csak néhány centrum tartja megfelelőnek ennek megvalósítását.

Posztoperatív ERCP

Ha a ductalculusokat a műtét előtt nem észlelik, akkor az intraoperatív cholangiographia segítségével laparoszkópos cholecystectomia során azonosítható. A choledochal kövek ilyen diagnosztizálása esetén lehetséges posztoperatív endoszkópos eltávolításuk, ha a csatornák intraoperatív felülvizsgálata nem lehetséges. Ez a taktika segít csökkenteni a rutinszerűen vagy célirányosan végzett preoperatív ERCP számát, és jelentősen csökkentheti azoknak a betegeknek a számát, akiknek második műtétre van szükségük a choledochal calculi eltávolítására. Ha azonban a sebésznek van tapasztalata a csatorna laparoszkópos felülvizsgálatában, az ERCP-t csak azoknál a betegeknél végezzük, akiknél a fogkő endoszkópos eltávolítása nem hatékony.

Jelenleg az ERCP helye az epeúti sebészetben még nem teljesen meghatározott, de az újabb vizsgálatok és a gyakorlati tapasztalatok felhalmozódása reményt ad a közeljövőben a módszer alkalmazásának pontos indikációinak megfogalmazásában. Számos megfelelő algoritmust fejlesztettek ki a laparoszkópos kolecisztektómia elvégzésére a közös epevezeték feltételezett rejtett köveinek kezelésére.

A műtét során talált apró (5 mm-nél kisebb) fogkövek megőrzésével kapcsolatban ellentmondásos vélemények vannak. A követési időszak (33 hónap) során végzett kis vizsgálatban a betegek 29%-ánál jelentkeztek a betegség tünetei, de a betegeket sikeresen kezelték ERCP-vel.

A choledocholithiasis sikeres kezeléséhez meg kell határozni az adott körülmények között alkalmazott kritériumokat és módszereket. Az ERCP-re kész felszereléssel rendelkező kórházakban előfordulhat, hogy a sebésznek nem kell fejlesztenie a choledochus laparoszkópos revíziójának technikáját, de ha nincs kész berendezés az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiához, akkor a choledocholitiasis laparoszkópos kezelése sok nehézséggel jár. .

A műtét előtti ERCP és a choledochal kövek laparoszkópos eltávolítása egyenértékű eredményeket mutat. Sőt, azok a betegek, akiknek a fogkövét transvesicalis módszerrel távolították el, kevesebb időt töltöttek kórházban.

Egy kis tanulmány megállapította, hogy az ERCP-vel végzett posztoperatív kőeltávolítás eredményei egyenértékűek a laparoszkópos technika eredményeivel. Az elvégzett choledochotomiák száma kicsi volt, és az el nem távolított kövek száma magas. Az epesztentek elhelyezése javíthatja a posztoperatív ERCP és a kövek műtét közbeni eltávolításának hatékonyságát.

Tapasztalat alapján a legtöbb epeúti fogkő műtét során eltávolítható. Nincs univerzális módszer a kövek eltávolítására. Ha kevés vagy kicsi (1 cm-nél kisebb) kövek találhatók a choledochusban vagy a cysticus ductától distalisan, a transvesicalis revízió hatékony. Ha a fogkő vagy fogkő nagy, sok, vagy a közös májcsatornában vagy intrahepatikus epeutakban található, előnyös a choledochotomia vagy a transvesicalis feltárás 5 mm-nél nagyobb choledocoscop segítségével. A laparoszkópos revíziót alkalmazó sebészek gondosan mérlegeljék a cselekvés taktikáját. Felszerelésre és a kapcsolódó készségekre is szükség van. A közös epevezeték cisztás csatornán keresztül történő laparoszkópos felülvizsgálatának eredménytelensége miatt a sebésznek három lehetősége van:

1. keresztezi a cisztás csatornát, és befejezi a kolecisztektómiát a műtét utáni ERCP elvárásával;
2. laparoszkópos choledochotomia elvégzése;
3. végezzen laparotomiát és a közös epevezeték nyílt revízióját.

Abban a helyzetben, amikor a laparoszkópos choledochotomia hatástalan, a csatornába T-alakú drenázst lehet bevezetni, és később (6 hét elteltével) ezen keresztül a megmaradt kövek eltávolítása, szondázás, posztoperatív endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia és sphincterotomia, ill. a csatorna nyílt felülvizsgálata elvégezhető. Minden egyes esetben ki kell választani azt a módszert, amely az adott körülmények között a legmegfelelőbb. A lehetőségeket a műtét előtti szakaszban meg kell beszélni a pácienssel.

Egyes kutatók a preoperatív ERCP-t tartják a legköltséghatékonyabb kezelési lehetőségnek azok számára, akiknél magas a koledocholitiasis kockázata. Bebizonyosodott, hogy a choledochal calculi transvesicalis eltávolítása hozzájárul az incidencia csökkenéséhez és a betegek gyorsabb gyógyulásához. Az intraoperatív litotripszia akkor javasolt, ha olyan köveket találnak, amelyeket ilyen vagy olyan okból nem lehet eltávolítani laparoszkópos vagy nyílt műtét során. Gazdasági szempontból indokolt a laparoszkópos cholecystectomia intraoperatív cholangiográfiával, a choledochal calculi cisztás csatornán keresztül történő eltávolításával. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát kell végezni, ha a műtét során kövek hiányoznak. Az irodalom kiterjedt áttekintése kimutatta, hogy a choledochus laparoszkópos revíziója biztonságos és hatékony módszer a choledocholithiasis kezelésére, hatékonyabb, mint az ERCP.

A cholangiopancreatográfia típusai és lebonyolítása

A hasnyálmirigy az egyik legfontosabb emésztőszerv. Bármely betegsége azonnali kezelést igényel. A hasnyálmirigy és a máj meghibásodásának okát azonban ritkán lehet megállapítani. Csak alapos vizsgálattal lehet pontosan meghatározni a betegség jellemzőit. A diagnózis csak egy átfogó vizsgálat eredményei alapján történik, amely három fő módszert tartalmaz:

• Klinikai. Az orvos a betegek kezdeti vizsgálata és kikérdezése alapján általános képet kap a tünetekről. A hasnyálmirigy-, máj-, epeutak problémáinak fő tünete a fájdalom. Általában a has felső részén fordulnak elő, és különböző jellemzőkkel rendelkeznek: elhúzódó vagy éles, paroxizmális, a test jobb vagy bal oldalára adják. A fájdalom bizonyos ételek fogyasztása után fokozódik: sült, zsíros, füstölt, fűszeres vagy alkoholos italok.
• Laboratórium. A laboratóriumi vizsgálat segít meghatározni a betegség lefolyásának jellemzőit és stádiumát, a gyulladásos folyamatok jelenlétét és a szervezet egyéb rendellenességeit. Ehhez vér- és vizeletvizsgálatot végeznek, hemogramot, koprogramot, fermentációs hiányos vizsgálatokat írnak elő.
• Hangszeres. Ez a módszer a máj- vagy hasnyálmirigy-betegség megerősítéséhez szükséges. Segítségével vizuálisan értékelheti a szervek változásait, az idegen formációk jelenlétét. Az instrumentális módszerek listája magában foglalja az endoszkópos vizsgálatot, a hasi röntgent, az ultrahangot, a számítógépes tomográfiát, a biopsziát és a cholangiopancreatográfia típusait.

A cholangiopancreatográfia a hasnyálmirigy epe- és kiválasztócsatornáinak vizsgálatára szolgáló módszer. Endoszkóppal, röntgennel és kontrasztanyaggal végezzük. Javallatok - az emésztőrendszer betegségei.

A vizsgálatok típusait az alkalmazott berendezésektől és az eljárás jellemzőitől függően különböztetjük meg.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia kombinálja a röntgenkészülék és az endoszkóp használatát. Segítségével lehetőség nyílik a felső és középső gyomor-bél traktus vizsgálatára. Az eljárás során szöveteket vesznek a rosszindulatú daganatok veszélyének meghatározására, epemintát. Lehetőség van a formációk és a felesleges epe eltávolítására az epehólyagból. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatography előírása csak súlyos okok esetén lehetséges, mivel az invazív beavatkozás komplikációkat okozhat. Annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról, hogy szükség van-e az ERCP-re, a beteg állapotát és tüneteit figyelemmel kísérik.

Javallatok és ellenjavallatok

Leggyakrabban vizsgálatot írnak elő az epeutak elzáródásával járó rossz közérzet okának megállapítására. A károsodott átjárhatóság tünete a hasi fájdalom, amely az epehólyagban és az epevezetékekben kialakuló daganatokra utal. Többek között a kolecisztitisz, a májcirrhosis, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatainak diagnosztizálására vonatkozó javallatok. Az ERCP azt is lehetővé teszi, hogy az orvos felkészüljön a műtétre a csatornák szerkezeti jellemzőinek vizsgálatával. Az endoszkópos eszközök sebészeti beavatkozásra használhatók az ERCP során.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia ellenjavallt terhesség, a nyelőcső vagy a Vater papilla lumenének szűkülése, a máj, az epeutak és a hasnyálmirigy gyulladásos folyamatainak akut vagy súlyosbodása, valamint a szív- és érrendszeri és a légzőrendszer súlyos állapota esetén. Tájékoztassa kezelőorvosát a gyógyszerek használatáról és az allergiák jelenlétéről.

Az eljárás nem lehetséges, ha az alany érzékeny a vizsgálathoz szükséges anyagokra. Az inzulin és a véralvadást gátló gyógyszerek alkalmazásakor először csökkentse az adagot, törölje a gyógyszert vagy cserélje ki analógokkal, amelyek nem zavarják a vizsgálatot.

Felkészülés az ERCP-re

Az eljárásra való felkészüléshez végezzen tisztító zuhanyozást. A vizsgálatot éhgyomorra végzik, az ivás szintén nem ajánlott. A beteget egészségügyi dolgozók vizsgálják. Ha a duodenum normális, nincs ellenjavallat, az aneszteziológus gyógyszereket ad be. Az endoszkópia összetett és fájdalmas eljárás, ezért a nyugtatók használata kötelező. Harminc perccel a vizsgálat megkezdése előtt izomgörcsöket csökkentő oldatokat alkalmaznak a nyombél ellazításának biztosítására. A kényelmesebb eljárás érdekében olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek minimalizálják a nyálkiválasztást és helyi érzéstelenítőt. Az eljárás perceket vesz igénybe. Ha az ERCP várhatóan tovább tart, lehetséges az általános érzéstelenítés.

Felmérés

A fekvő helyzetben lévő beteget endoszkóppal és kontrasztanyaggal fecskendezik be, röntgenfelvételekkel monitorozva. Az endoszkóp a szájüregen és a nyelőcsövön keresztül a nyombél fő papillája szájához csatlakozik. Innen egy katéteren keresztül jód alapú kontrasztanyagot fecskendeznek be a közös epe- és hasnyálmirigycsatornába. A rendszerek feltöltése után képek készülnek. Ha a képeken köveket vagy egyéb képződményeket találunk, speciális műszereket juttatnak a csatornába, és a bemetszésen keresztül eltávolítják a képződményeket. Az eljárás végén a kontrasztanyagot eltávolítják a testből.

Mellékhatások és szövődmények

A diagnózis után a beteg több órát tölt megfigyelés alatt, hogy kiküszöbölje a szövődmények kockázatát. Az ERCP diagnosztikai folyamatának nincsenek súlyos mellékhatásai, puffadás és elnehezülés lehetséges. Az endoszkóp által okozott torokfájás több napig zavaró lehet.

Ha az eljárás során a képződmények eltávolítását vagy a szövetek elemzésre történő összegyűjtését végezték, akkor a székletben kis mennyiségű vér lehet. Ha fájdalmat, hidegrázást, hányást és a széklet elszíneződését észleli, forduljon orvoshoz. Bélfertőzés, a bél vagy a nyelőcső károsodása, vérzés, hasnyálmirigy-gyulladás lehetséges.

Mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia

A kutatás mágneses rezonancia módszere nem igényli eszközök és jódtartalmú kontrasztanyagok bevezetését. Mágneses mezők és nagyfrekvenciás impulzusok segítségével pontos, háromdimenziós képet kapunk a szervekről. Az érintésmentes vizsgálat kényelmes és nem okoz komplikációkat, ugyanakkor megadja a szükséges információkat az emésztőrendszer szerkezeti jellemzőiről és a patológia jelenlétéről. Az MRCP a legrészletesebb kutatási módszer, amelyben tanulmányozhatja a rendszerek működésének jellemzőit, azonosíthatja a csontszövetek által rejtett változásokat. A mágneses rezonancia képalkotás azonban nem teszi lehetővé a kis kövek megtekintését és a csatorna szűkségének meghatározását.

A kutatás előrehaladása

A mágneses rezonancia cholangiopancreatográfiát sárgaság, hasnyálmirigy-gyulladás esetén, a hasi fájdalom okának tisztázására, a daganatok és gyulladások műtét előtti meghatározására, illetve a kezelés hatékonyságának értékelésére végezzük.

Különleges előkészítés nem szükséges, de több órán keresztül tartózkodni kell az ételtől és a folyadéktól. Figyelmeztesse orvosát a betegségek és allergiák jelenlétére, valamint a műtétre és a terhességre. Az eljárás legfeljebb tizenöt percig tart. Szükség esetén jód nélküli kontrasztanyagot fecskendeznek be vénán keresztül. Ha a beteg klausztrofóbiában vagy szorongásban szenved, az orvos nyugtatót ír fel. A sikeres MRI diagnosztika előfeltétele a teljes mozdulatlanság. A pácienst egy asztalra helyezik, és rögzítik a helyzetét, hogy segítsen mozdulatlanul maradni. A beteget egyedül hagyják a rendelőben, de a radiológus figyelemmel kíséri a vizsgálat menetét és kapcsolatban áll.

Ellenjavallatok és óvintézkedések

A vizsgálatot erős mágnes hatására végezzük. A munkavégzés megzavarása érdekében az irodába elektronikus eszközöket, fémtárgyakat, ékszereket bevinni tilos. Arra is ügyelni kell, hogy az alany testében ne legyen fém. Adattorzulást okoznak a piercingek, fémrészes protézisek, tömések, merevítők, fémkonzolok, sztentek. A nehézséget az implantátumok jelenléte okozhatja. A mágnesek hatása a test egyes mesterséges eszközeire életveszélyes lehet. A vasat tartalmazó festékkel készült tetoválás felmelegíthető. A test bizonyos részein megemelkedett testhőmérséklet normális. Ha azonban az állapot kényelmetlenséget okoz, feltétlenül értesíteni kell az egészségügyi személyzetet, mivel önállóan nem lehet mozogni és pozíciót változtatni. Működőképes állapotban a mágnes zúg, kopogás lehetséges. Annak érdekében, hogy a hangok ne zavarják a pácienst, kérhet füldugót.

Az MRCP használatának korlátai

A folyamat a szervezetre gyakorolt ​​következmények nélkül megy végbe, bizonyos esetekben allergiás reakció lép fel a kontrasztanyagra. Katéteren keresztül adják be, ami behelyezéskor kényelmetlen lehet. A nőknek tanácsos tartózkodni a szoptatástól az eljárás után egy napig. Ha mellékhatások jelentkeznek, forduljon orvosához. Erős nyugtatók vagy nyugtatók alkalmazása után a beteg megfigyelés alatt marad a teljes gyógyulásig.

Ez a fajta diagnózis nem lehetséges, vagy bizonyos esetekben korlátozottak. Terhes nőknek nem javasolt mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia elvégzése sürgős szükség nélkül, bár a magzatra gyakorolt ​​hatást nem azonosították. Ez a módszer nem alkalmas olyan súlyos sérülések diagnosztizálására sem, akiknél a fixátor vagy az orvosi eszköz nem távolítható el a testből. A zárt MRI készülék szűkös lehet az elhízott betegek számára. Egyes egészségügyi intézmények nyitott szkennerekkel rendelkeznek, amelyek segítenek megoldani a problémát.

Endoszkópos retrográd kolangiográfia

1. Mi a különbség a diagnosztikai és a terápiás ERCP között? A diagnosztikai ERCP az epeutak és a hasnyálmirigy utak kontrasztja a major duodenális (vater) papillán (vagy néha a nyombél kisebb papillán) keresztül. Emellett az ERCP során lehetőség nyílik biopsziás anyag vételére kórosan megváltozott nyombélpapilláról és az epeutak szűkületes területeiről, valamint a nyálkahártya kaparására citológiai vizsgálat céljából. A cholangiopancreatográfiát tapasztalt endoszkópos szakembernek kell elvégeznie, aki ismeri az endoszkóp premedikációját és kezelését, mivel néha nehéz katétert behelyezni a nyombélpapillába.

A terápiás ERCP magában foglalja a diagnosztikai ERCP minden elemét; ezen kívül szükség esetén különféle radikális és/vagy palliatív terápiás manipulációkat is végzünk. Ilyen terápiás manipulációk az endoszkópos papillotómia, a kövek eltávolítása az epeutakból, a műanyag vagy fém stent felszerelése.

2. Mit kell tudnia és mit kell tudnia egy ERCP előadónak?

A közelmúltban vita folyt arról, hogy minden ERCP-t végző szakembernek tapasztalattal kell rendelkeznie a terápiás gyakorlatban. Az American Society for Gastrointestinal Endoscopy közzétette a főbb szabványos és speciális endoszkópos eljárások listáját. A diagnosztikai ERCP 75 manipulációt tartalmaz, a terápiás ERCP pedig 25-öt. Minden terápiás manipulációt a diagnosztikus ERCP során hajtanak végre olyan esetekben, amikor a kóros formáció elérhető közelségben van. Jelenleg számos képzési programot hoztak létre, amelyek segítenek tapasztalatszerzésben a diagnosztikai ERCP végrehajtásában. Ami a terápiás ERCP végrehajtásának tapasztalatait illeti, azt önálló munka során szerzik meg. Nehéz esetekben az ERCP-t csak terápiás endoszkópos beavatkozásokban jártas szakemberek végezhetik. Mivel a non-invazív képalkotó technikák, például a számítógépes tomográfia technikáját folyamatosan fejlesztik, fokozatosan megszűnik a diagnosztikus ERCP szükségessége jóindulatú vagy rosszindulatú daganatok gyanúja esetén. Jelenleg a terápiás retrográd kolangiográfia javallatai éppen ellenkezőleg, folyamatosan bővülnek; leggyakrabban laparoszkópos cholecystectomia kiegészítőjeként alkalmazzák. A papillotomiák elvégzésében és a csatornák kövek eltávolításában nem jártas endoszkópos choledocholithiasis diagnózisa terápiás célú ERCP megismétlését javasolja, ami növeli a nyugtatók használatával és a sugárterheléssel kapcsolatos szövődmények kockázatát, és növeli a kezelés költségeit. Ha kontrasztanyagot fecskendeznek be az epevezeték szűkületének helye fölé, az endoszkópos szakember nem tudja biztosítani az epevezeték megfelelő elvezetését, ami növeli a cholangitis kockázatát.

3. Vannak-e sajátosságai a nyugtatók és fájdalomcsillapítók használatának az ERCP során?

Igen, vannak. A legtöbb szokásos endoszkópos vizsgálatot egy asszisztens részvételével végzik, ami elegendő a páciens állapotának ellenőrzéséhez és a megfelelő vizsgálat elvégzéséhez. Az ERCP végrehajtásakor az első asszisztensnek, aki az ágy fejének végén helyezkedik el, amelyen a beteg fekszik, kell kezelnie az endoszkópia során használt katétereket, vezetékeket és egyéb kiegészítő eszközöket. Ezért ebben az esetben egy második asszisztensre is szükség van, akinek fő feladata a beteg állapotának figyelemmel kísérése.

Míg a felső gasztrointesztinális traktus diagnosztikus endoszkópos vizsgálata általában gyorsan megtörténik, az ERCP meglehetősen időigényes. Az eljárás jelentős időtartama és összetettsége szükségessé teszi a nyugtatók és fájdalomcsillapítók nagyobb kumulatív dózisának beadását, ami különféle rendellenességeket okozhat choledocholithiasisban vagy epevezeték szűkületben szenvedő idős betegeknél, valamint krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik napi kábító fájdalomcsillapítót szednek. a fájdalom intenzitása.szindróma. Az endoszkópos vizsgálatok a legtöbb esetben nem jelentenek veszélyt a betegek életére, lefolytatásuk során a szokásos nyugtatókat, fájdalomcsillapítókat maga az endoszkópos ad be. Ebben az esetben gondosan figyelemmel kell kísérni a beteg állapotát, amely minden esetben tartalmaznia kell a pulzoximetriát, és ha a betegnek súlyos szívbetegsége van, a szívműködés monitorozása. Az ERCP során oxigén inhalációt nem szabad minden betegnek adni, de szükség lehet rá, ha a vizsgálat során relatív hipoxémia alakul ki. Néha szükség van kábító fájdalomcsillapítók és benzodiazepinek antagonistáinak bevezetésére; a légutak kezeléséhez és az alapvető újraélesztéshez szükséges összes felszerelésnek rendelkezésre kell állnia. Az orvosnak mindig készen kell állnia arra, hogy azonnali sürgősségi intézkedéseket tegyen a beteg létfontosságú szerveinek működésének fenntartása érdekében. Speciális esetekben az ERCP elvégzésekor idős betegeknél, valamint súlyos szív- és tüdőbetegségek, krónikus kábítószer-használat, anyagcserezavarok okozta elhízás miatt súlyos állapotú betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknél helyi érzéstelenítésben nem végezhető el, aneszteziológus orvos rendelheti el. konzultálni kell.

4. Melyek a retrográd cholangiográfia leggyakoribb indikációi?

A retrográd cholangiográfia fő indikációi az obstruktív sárgaság és a hasi fájdalom, amelynek lehetséges oka az epeutak átjárhatóságának megsértése a kövek, daganatok vagy az epeutak szűkülete miatt. Szinte mindegyik esetben a diagnózis megerősítésekor valamilyen terápiás beavatkozás elvégzése válik szükségessé (kövek eltávolítása, stent felszerelése stb.).

A laparoszkópos cholecystectomia széles körben elterjedt alkalmazása a retrográd kolangiográfia gyakoriságának növekedéséhez vezetett. A laparoszkópos kolecisztektómia során általában kontrasztanyagot fecskendeznek be a cisztás csatornán keresztül. A közös epeút laparoszkópos kövek eltávolításának technikája, valamint a közös epeút laparoszkópos felnyitásának és vizsgálatának technikája azonban még nem alakult ki kellő részletességgel, és nem is használják széles körben. Ezért a sebészek gyakran végeznek retrográd cholangiográfiát az epevezeték kövek eltávolítására, mielőtt laparoszkópos cholecystectomiát hajtanának végre olyan betegeknél, akiknél choledocholithiasis gyanúja áll fenn, vagy laparoszkópos cholecystectomia után olyan esetekben, amikor az intraoperatív cholangiogramokon váratlanul choledocholithiasist észlelnek. A laparoszkópos cholecystectomia valamivel nagyobb valószínűséggel okoz szövődményeket, mint a hagyományos nyílt kolecisztektómia, különösen, ha a sebész tapasztalata alacsony.

Az endoszkópos papillotomiát, stent behelyezéssel vagy anélkül, a posztoperatív cisztás csatorna csonkjának minimális valószínűsége jellemzi. A retrográd cholangiográfia olyan ritka szövődményt tár fel, mint például az epevezeték átmetszése. Ezenkívül a retrográd kolangiográfia elvégzésekor az epeutak posztoperatív szűkületeit diagnosztizálják. Ebben az esetben tágíthatja őket, vagy behelyezheti a stentet. A retrográd cholangiográfia akkor is javallott, ha visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket értékelnek, szklerotizáló cholangitist diagnosztizálnak hajlamosító tényezőkkel (például gyulladásos bélbetegség vagy AIDS) szenvedő betegeknél, epét vesznek az epekristályok vizsgálatához vagy egyéb vizsgálatokhoz, és ha további vizsgálatokat végeznek. például epevezeték manometriát végeznek.

5. Milyen gyakran sikeres a retrográd cholangiográfia? Milyen módszerekkel növelhető a sikeresen befejezett tanulmányok száma?

Ha a sebész elegendő tapasztalattal rendelkezik, akkor a sikeresen elvégzett retrográd cholangiographiák aránya %. A legtöbb esetben az epeutak megfelelő kontrasztja és/vagy katéterezése szabványos katéterekkel biztosított, nehéz helyzetekben azonban célszerű speciális katéterek és eszközök alkalmazása. Szabványos katéterek huzalvezetőkkel, amelyek speciális burkolattal vannak bevonva az epeutak belsejében, ami megkönnyíti a katéterezést. A kontrasztanyagok bevezetése ezeken a vezetőkkel ellátott katétereken keresztül lehetséges, de nem mindig kényelmes. Jelenleg a vezető és a kontrasztanyagok bejuttatására szolgáló külön csatornákkal rendelkező katétereket fejlesztettek ki és alkalmaznak sikeresen, azonban ezeknek a katétereknek a hátránya a nagyobb átmérőjük és merevségük. Ezek a hiányosságok bizonyos nehézségeket okoznak az asszisztensek munkájában, akik megpróbálják átvezetni ezeket a katétereket az endoszkóp kis átmérőjű műszercsatornáján. Hatékony technika a huzalvezetővel ellátott egylumenes katéter használata a szabad csatorna katéterezése, a vezetődrót ezt követő eltávolítása és a kontrasztanyag ingyenes befecskendezése érdekében. Az asszisztens fecskendőt használhat a kontrasztanyag befecskendezésére, amely a kontrasztanyag befecskendezése előtt levegőt is szív a katéterből; ez a manipuláció csökkenti a légbuborékok bejutásának kockázatát az epeutakba.

Egyes kereskedelemben kapható katéterek kúpos hegyűek, kis átmérőjűek és a szokásos katéterekhez hasonló merevséggel rendelkeznek. Ezek a modern katéterek könnyen kezelhetők és könnyen behelyezhetők a csatornákba. Sok ilyen katéter nem használható szabványos 0,9 mm-es vezetődrótokkal. Ezeknek a katétereknek azonban vannak hátrányai is. Korábban, ha az epevezeték katéterezése és cholangiográfia után kiderült, hogy a páciensnek endoszkópos papillotomiára van szüksége, akkor a katétert 0,018 hüvelyk (0,49 mm) átmérőjű drótvezetővel ellátott papillotára kellett cserélni, ami technikailag elég nehéz. Újabban a klinikai gyakorlatban 0,021 hüvelykes és 0,025 hüvelykes (0,53 mm és 0,64 mm) vezetődrótokat használnak, amelyek kellő merevséggel rendelkeznek a katéterek cseréjéhez és a sztentek behelyezéséhez. Ezek a vezetődrótok kompatibilisek a kúpos hegyű katéterekkel. Egyes endoszkóposok nehéz esetekben papillotomokat használnak az epevezeték katéterezésére. Ebben az esetben különféle nyomásokat kell kifejteni a vágóhuzalra annak érdekében, hogy a katétert pontosan behelyezzék a csatornába. A csatornák katéterezéséhez a papillotomok legújabb modelljeit használhatja speciális tokkal bevont huzalvezetőkkel. Megjegyzendő, hogy az endoszkóp hegyének, katéterének, papillotómának és vezetődrótjának egyidejű kezeléséhez nagyon tapasztalt csapatra van szükség, amely egy endoszkópos szakemberből és asszisztenseiből áll. Azokban az esetekben, amikor a kolangiográfiára javallatok vannak, és a fenti intézkedések hatástalanok voltak, a radiológus gyakran kénytelen perkután transzhepatikus cholangiográfiát végezni. Ha egy betegnél epehólyag-gyulladást diagnosztizálnak, a radiológus egy vezetődrótot juttathat a nyombélbe, amelyet az endoszkópos papillotomia elvégzésére és a kövek eltávolítására használhat. Ha a csatornák elzáródását rosszindulatú daganatok növekedése okozza, lehetőség van a csatorna rekanalizálására és stent behelyezésére radiográfia vagy endoszkópia ellenőrzése mellett, valamint ezen módszerek kombinálásával.

6. Mi az „előzetes” papillotomia? Diagnosztikus kolangiográfia során szükséges elvégezni?

Az „előzetes” papillotomia egy speciális katéterrel végzett bemetszés a Vater mellbimbó régiójában. Ilyen bemetszés nélkül a közös epevezeték szabad szelektív katéterezése lehetetlen. Az „előzetes” papillotomiát speciális drótpapillotómmal (tűnek tűnő kés) vagy hagyományos papillotómiával lehet elvégezni, amelyben a vágóhurok eléri a katéter tetejét. Leírják azt a technikát, amellyel ezeket a katétereket bevezetik a nyombél nagyobb nyálkahártyájának nyílásába, majd bemetszenek az epevezeték irányába, hogy meghatározzák annak helyét és elvégezzék a katéterezést. Bár ennek a technikának a használata hozzájárul a sikeresen végrehajtott retrográd cholangiográfiák számának növekedéséhez, ezzel a technikával a szövődmények előfordulása még akkor is, ha tapasztalt endoszkópos végzi, 2-3-szor magasabb, mint a hagyományos papillotomia esetében. A stent elhelyezése a hasnyálmirigy-csatornában az „előzetes” papillotomia elvégzése előtt csökkenti a papillotomiás hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázatát. „Előzetes” papillotomiát csak tapasztalt endoszkópos végezhet, és csak olyan betegeknél, akiknél feltétlenül javallt cholangiográfia és/vagy endoszkópos papillotomia. Az "előzetes" papillotomia relatív indikációja a kő rögzítése a Vater papilla szintjén, amikor lehetetlen az epeutak hagyományos katéterezése. Azonban még ebben az esetben is meg kell kísérelni a közös epevezeték hagyományos katéterezését, speciális vezetőkkel és különféle technikákkal az "előzetes" papillotomia elkerülése érdekében.

7. Melyek a diagnosztikus endoszkópos retrográd pancreatográfia fő indikációi?

A retrográd pancreatográfia fő indikációja a hasnyálmirigy non-invazív röntgenvizsgálata során azonosított kóros elváltozások természetének tisztázása. Ha a hasi ultrahang- vagy CT-vizsgálat leletei rosszindulatú daganat gyanújára vezetnek, a diagnózist szövettani vizsgálattal kell megerősíteni. A szövetmintavétel a laparotomia során is elvégezhető. A laparotomia a választott módszer, ha a daganat növekedése különböző mechanikai rendellenességekhez vezet, például a gyomor kivezető nyílásának elzáródásához a daganat által. A hasnyálmirigy fejében elhelyezkedő daganat növekedése a hasnyálmirigy-vezeték és a distalis közös epevezeték szűkületéhez vagy elzáródásához vezethet, ami az úgynevezett kettős csatorna tünetet eredményezi (lásd az ábrát). Az ERCP lehetővé teszi citológiai diagnózis felállítását és palliatív beavatkozások elvégzését az epeutak átjárhatóságának helyreállítása érdekében. A röntgentechnológia fejlődésével lehetővé vált aspirációs és szövetbiopszia fluoroszkópos vizsgálata, aminek következtében retrográd pancreatográfiát kell végezni kizárólag a testben vagy a farokban lokalizált daganatszövet mintavétele céljából. a hasnyálmirigy egyre ritkább.

A retrográd pancreatográfia másik gyakori indikációja a hasnyálmirigy anatómiai felépítésének sajátosságainak tisztázása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással összefüggésben végzett műtét előtt. A sikeres sebészi beavatkozáshoz fontos először azonosítani a csatorna tágulat, kőelzáródás és/vagy szűkület meglétét vagy hiányát, valamint a csatornák esetleges kommunikációját a hasnyálmirigy-pszeudocisztával. Az akut és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran retrográd hasnyálmirigy-vizsgálatot végeznek, hogy kizárják az anatómiai rendellenességeket, például a hasnyálmirigy duplikációját, a hasnyálmirigy-csatornák rosszindulatú elzáródását vagy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást (hasonlóan cholangiográfiát is végeznek a choledocholithiasis kizárására). A retrográd pancreatográfia nagyon csekély szerepet játszik a megmagyarázhatatlan hasi fájdalomban szenvedő betegek értékelésében, amikor nem észlelnek elváltozást a hasnyálmirigyben non-invazív képalkotó technikákkal.

A fő hasnyálmirigy-csatorna szűkülete a hasnyálmirigy fejének régiójában a csatorna proximális részének kitágulásával krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél. Figyeljük meg a distalis közös epevezeték viszonylag egyenletes kúpos szűkületét. Ha a hasnyálmirigy fejében elhelyezkedő infiltratív képződmények növekedése (neoplasztikus vagy gyulladásos), szűkületek vagy a fő hasnyálmirigy-csatorna elzáródásához vezet a fej régiójában, valamint a hasnyálmirigy intrapancreaticus részének szűkületéhez vagy elzáródásához. a közös epevezeték, ezt "tünet kettős csatornaként" írják le

8. Soroljon fel 5 szabályt, amelyet egy kezdő endoszkóposnak be kell tartania a papillotomia sikeres végrehajtása és a szövődmények megelőzése érdekében.

1. Ne feledje, hogy még a legtapasztaltabb endoszkópos is néha kudarcot vall, és nem mindig tudja elvégezni a papillotomiát. A törekvő endoszkóposok általában arra törekszenek, hogy bizonyítsák magas szintű professzionalizmusukat és jó hírnevet szerezzenek. Ez a vágy azonban nem vezethet egy sikertelenül megkezdett manipuláció hosszú ideig történő folytatásához (ebben az esetben nő a nyugtatók és fájdalomcsillapítók használatával kapcsolatos szövődmények kialakulásának kockázata), az epeutak feltöltésére irányuló kísérletek tartós megismétléséhez. kontrasztanyaggal, valamint az „előzetes” papillotomia végrehajtására tett kísérletek megismétlésére. Ilyen helyzetekben egy tapasztaltabb kollégától, radiológustól kell segítséget kérni, vagy műtétet kell végezni.

2. Csak a katétert a közös epevezetékbe történő behelyezése után végezze el a papillotomiát. Egy tapasztalt endoszkópos gyakran papillotomiával kezdi a terápiás endoszkópos beavatkozást, mint egy szabványos diagnosztikai katéter bevezetésével a közös epevezetékbe. Egy kevésbé tapasztalt szakembernek nehézségei lehetnek ennek a technikának a használata. A kezdő endoszkópos szakembereknek szabványos katétereket vagy kúpos hegyű katétereket kell használniuk, és később papillotokra kell cserélniük.

3. Használjon bármelyik papillotom modellt, de ismerje annak összes jellemzőjét. A tapasztalt endoszkóposok azt részesítik előnyben, hogy a vágóhurok hossza 10-20 a papillához képest, ami lehetővé teszi a bemetszés irányának és mélységének megbízható szabályozását. Vizuálisan és tapinthatóan is irányítanak. Alternatív módszer a papillotomon lévő összes azonosítási pont memorizálása, különösen a vágóhurok disztális és proximális végén, valamint a közöttük lévő középső ponton. Ezzel a módszerrel az endoszkópos szabadon manőverezheti a katétert, ügyelve arra, hogy a vágóhurok a megfelelő helyzetben legyen.

4. Használjon olyan vezetődrótokat, amelyeket a papillotomia során a helyükön lehet hagyni. Sok vezetődrótot el kell távolítani a papillotomia elvégzése előtt. A közelmúltban azonban speciális, úgynevezett védett vezetődrótokat gyártottak, amelyek a papillotomia során a helyükön hagyhatók anélkül, hogy félnének bármilyen szövődménytől. Ennek a technikának az alkalmazása lehetővé teszi az endoszkópos számára, hogy magabiztosan érezze magát a papillotom felhúzásakor, mivel ebben az esetben az endoszkópos szakembernek nem kell attól tartania, hogy a katéter kijön a közös epevezetékből.

5. A papillotom vágóhurkát helyesen kell beállítani. A papillotomiát a közös epevezeték intraduodenális szegmensének maximális depressziójának határa mentén végezzük. Ezt úgy írják le, mint egy vágást a 10 órás pozícióból az 1 órás pozícióba. Néha a papillotom vágóhurka másképp van orientálva (lásd az ábrát a 113. oldalon). Ilyen esetekben az endoszkópos szakembernek ki kell vennie a katétert az endoszkóp csatornájából, és meg kell próbálnia újra behelyezni úgy, hogy a papillotom vágóhurka a bal oldalon legyen, mivel a katéter a vezetődrót felhúzásakor elhajlik. Ha azonban a papillotom vágóhurkot nem lehet megfelelően visszahelyezni, ne tegyen további kísérletet. Szükséges egy másik papillotom felvétele. Ha a próbálkozás másik papillotom használatakor is sikertelen, különösen, ha ennek a papillotomnak a vágóhurka viszonylag rövid, akkor hosszabb vágóhurokkal rendelkező papillotomot kell venni. Néha ez lehetővé teszi a papillotom megfelelő helyzetbe állítását.

A közös epevezeték katéterezése, papillotoma segítségével. V. A papillotom vágóhurkának orientációja nem egészen megfelelő (helyzet 2 órakor). C. A papillotom vágóhurkát elmozdították, és most körülbelül a 12 órai pozícióban van.

9. Sorolja fel az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia után fellépő főbb szövődményeket!

A diagnosztikai és terápiás ERCP leggyakoribb szövődményei a pancreatitis és a cholangitis. Vérzés és nyombélperforáció ritkán fordul elő diagnosztikus ERCP esetén, de gyakori a terápiás ERCP esetén.

A hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP-n átesett betegek 1-5%-ánál alakul ki. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának számos oka van. A kontrasztanyag bevezetése a fő hasnyálmirigy-csatornába az egyik provokáló tényező lehet. Az ERCP jellemzően jódtartalmú, nagy ozmoláris (körülbelül 1500 mOsm/kg) kontrasztanyagokat használ. Tanulmányok kimutatták, hogy az alacsony ozmoláris vagy nem ionizált kontrasztanyagok nem rendelkeznek egyértelmű előnyökkel, bár drágábbak.

A cholangitis általában az epevezeték elzáródott területéhez közeli kontrasztanyag beadása után alakul ki. Leggyakrabban olyan esetekben fordul elő, amikor nem lehet azonnal megfelelő vízelvezetést biztosítani és az epeutak átjárhatóságát helyreállítani. Az ERCP után kialakuló cholangitis gyakrabban fordul elő olyan betegeknél, akiknél a növekedéssel összefüggő rosszindulatú epevezeték-szűkületek proximálisak, nem pedig distalisak. A distalis ductus szűkületben szenvedő betegeknél gyakran több epe homályosításra van szükség a diagnózishoz vagy az endoszkópos elvezetéshez, ami növeli a cholangitis kockázatát. Az obstruktív sárgaságban szenvedő betegeket széles spektrumú antibiotikumokkal kell kezelni a retrográd cholangiographia előtt, de a gyógyszeres terápia nem csökkenti a megfelelő elvezetés biztosításának fontosságát. Az endoszkóp és egyéb szükséges műszerek megfelelő fertőtlenítése és gondozása szintén fontos. Leírták az epeúti szepszist pseudomonas, amely a nem steril oldatok alkalmazása miatt alakult ki. A papillotomia utáni vérzés az esetek 1,5-5% -ában fordul elő. Általában a papillotomia során észlelik a vérzést, de a sikertelen beavatkozás után néhány nappal is kimutatható. Váltakozó elektromos áram használatával, valamint a bemetszés lassan és a vágóhurok helyzetének gondos ellenőrzésével minimálisra csökkenti a vérzés esélyét.

Perforáció a betegek körülbelül 1%-ánál fordul elő, és általában papillotomia során észlelik. A terápiás taktika ilyen esetekben az adott körülményektől függ, nem mindig, ha perforációt észlelnek, azonnali sebészeti beavatkozásra van szükség. Perforáció gyanúja esetén nasobiliaris drént minden esetben be kell vezetni. A szakértők úgy vélik, hogy a perforáció általában akkor fordul elő, amikor papillotomiát végeznek bizonyos szerkezeti anomáliák kijavítására. Az endoszkóposok gyakran haboznak folytatni a kő kivonását vagy a stent behelyezését, miután perforációt észlelnek. Az epeutak megfelelő elvezetése azonban ilyen esetekben lehetővé teszi a fertőzés retroperitoneális térbe történő terjedésének korlátozását. A perforáció gyakran késik a nasobiliaris drenázs és az antibiotikum kezelés után. Az epeutak vízelvezetését addig kell folytatni, amíg a beteg fel nem készül a műtétre, amely során az epeutak átjárhatósága helyreáll.

A nyugtatók túladagolása szintén az ERCP lehetséges szövődménye, mivel a gyomor-bél traktus patológiájában végzett összes endoszkópos beavatkozást nyugtatók és fájdalomcsillapítók bevezetése kíséri.

A gyomortartalom aspirációja, bár ritka, előfordul. Az ERCP során a betegek hosszú ideig fekvő helyzetben vannak, és az asszisztens figyelme kizárólag az endoszkóp behelyezésére és egyéb manipulációkra irányulhat. Ha az endoszkóp kezdeti bevezetésekor jelentős mennyiségű gyomortartalom észlelhető, a szövődmények valószínűségét össze kell vetni a várható pozitív hatással az eljárás folytatásakor. Azokban az esetekben, amikor az endoszkópos vizsgálat rendkívül fontos, gyomormosást végeznek annak tartalmának kiürítésével, amely után az asszisztens fokozott figyelemmel kíséri figyelemmel a beteg állapotát.

10. Hogyan csökkenthető az ERCP utáni szövődmények kockázata?

Endoszkópos papillotomia után a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás gyakrabban alakul ki nem tágult epeúti betegeknél, mint tágult epeutaknál. A legtöbb esetben azonban rendkívül nehéz megjósolni, hogy mely betegeknél alakulhat ki hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP után. Figyelembe véve a fentieket, valamint azt a tényt, hogy a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának patofiziológiai mechanizmusai ma még nem teljesen ismertek, lehetetlen olyan ajánlásokat adni, amelyek elősegítenék a probléma teljes megoldását. A következő megelőző intézkedések azonban hasznosak lehetnek:

a. Az ERCP-t csak akkor szabad végrehajtani, ha erre utal. Nincs értelme pankreatográfiát végezni minden olyan betegnél, akinél epehólyag-gyulladás miatt ERCP-t végeznek. Meg kell próbálni a közös epevezeték szelektív katéterezését. Ha a fő hasnyálmirigy-csatorna hirtelen kezd megtelni kontrasztanyaggal, azonnal hagyja abba az injekciót. Ezután próbálja meg újra behelyezni a katétert a közös epevezetékbe.

b. A fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztozása során minimális mennyiségű kontrasztanyagot kell beadni a diagnózis felállításához.

ban ben. Fókuszálás a fő hasnyálmirigy-csatornára a farok régiójában a kontrasztanyag beadása során, a hasnyálmirigy fejét is alaposan meg kell vizsgálni. Amikor megpróbáljuk kitölteni a fő csatornát a farok területén, az oldalsó csatornák kontrasztja, valamint a mirigy fejében lévő acini figyelhető meg.

G. Hallgassa meg asszisztense szavait. Ha a kontrasztanyag befecskendezése erőfeszítést igényel, a katétert át kell helyezni, és meg kell kísérelni a kontrasztanyag újbóli befecskendezését.

11. Milyen típusú katétert a legmegfelelőbb a kövek eltávolítására papillotomia után - kosár vagy ballon?

A kosár- és ballonkatéterek kiegészítik egymást, sikeresen használhatók. A papillotomia elvégzése után ballonkatétert helyeznek a proximális kő fölé, majd megtöltik folyadékkal. Különféle átmérőjű ballonok állnak rendelkezésre, amelyek lehetővé teszik a megfelelő ballonkatétert a tervezett bemetszés hosszától, a csatorna tágulási fokától, a kövek méretétől és számától függően. A teljes feltöltés után a ballon fokozatosan visszahúzódik a duodenum lumenébe; ezzel egyidejűleg kontroll okklúziós cholangiográfiát végeznek. Az endoszkóp könnyű előremozdítása, az óramutató járásával megegyező irányú forgatásával együtt, az endoszkóp hegyének a bélfaltól való elmozdulásával kombinálva lehetővé teszi a ballon átengedését a mellbimbón kis erőfeszítéssel. A ballonkatéterek hátrányai közé tartozik, hogy a kövek behelyezése során nem lehet közvetlenül vizuálisan ellenőrizni a kövek eltávolítását a csatornából, valamint ezeknek a katétereknek a merevsége. Ez a megnövekedett merevség megnehezítheti a ballonkatéter átvezetését egy kis bemetszésen keresztül a proximális epeutakba (különösen a bal májcsatornába). A vezetődrót használata megkönnyíti a ballonkatéter átjutását az epeutakba. A kosárkatéterek az egyes kövek rögzítésére és eltávolítására szolgálnak (lásd az ábrát). Ezeknek a katétereknek az előnyei közé tartozik, hogy behelyezésük során közvetlen tapintással és vizuálisan is vezérelhetők a kövek eltávolítása a csatornákból, valamint nagyobb rugalmasságuk a ballonkatéterek rugalmasságához képest. Az endoszkópos asszisztens manipulálja a kosarat, és a proximális epeút bármely pontjára irányítja. A kosárkatéterek hátránya, hogy a kőeltávolítás alatt vagy után nem lehet okkluzális cholangiográfiát végezni. Egyes endoszkóposok megjegyzik, hogy néha egy nagy kőből álló kosarat nem lehet átengedni a mellbimbófátyolokon, de a kiegészítő módszerek, például a mechanikus litotripszia megbirkózni ezzel a ritka nehézséggel.

A kövek közös epevezetékből történő eltávolításának leghatékonyabb módja, ha először kosárkatéterrel távolítják el a köveket, majd okkluzív cholangiográfiát végeznek, és a maradék törmeléket ballonkatéterrel távolítják el. Az okkluzív kolangiográfia lehetővé teszi, hogy megtudja, vannak-e kövek a csatornákban.

A. Sikeres papillotómia után a követ a duodenum lumenébe távolítják el kosárkatéter segítségével. B. Balonkatéterrel egy másik követ vittek be a nyombél lumenébe, amelyet a kőtől távolabb eső közös epevezetékbe vezettek.

12. El kell végezni sürgősségi ERCP-t epehólyag-gyulladásban és akut pancreatitisben szenvedő betegeknél?

Sok akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, amelynek oka epehólyag-gyulladás, már a kórházi kezelés korai szakaszában javulás következik be. Az ilyen betegeknél nem mindig kell sürgősségi ERCP-t végezni. Mivel azonban ezek a betegek epehólyagban szenvednek, és egy részük epehólyag-gyulladásban szenved, a hasnyálmirigy-gyulladás jövőbeni súlyosbodásának megelőzése érdekében célszerű a köveket a bennük lévő közös epevezetékből sebészileg vagy tervszerűen endoszkópos úton eltávolítani. A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosabb formáiban szenvedő betegek, akik epekőbetegség hátterében alakultak ki, valamint azok a betegek, akiknek állapota hosszú ideig nem javul, sürgősségi vagy tervezett ERCP-t írnak elő hasnyálmirigy-gyulladás során. Sok olyan súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, aki nem alkalmas konzervatív kezelésre, gyakran choledocholithiasist észlelnek. Gyakran ilyen helyzetekben egy követ találnak a Vater papilla szintjén rögzítve. Az időben elvégzett endoszkópos beavatkozás csökkenti a cholangitis kialakulásának kockázatát choledocholitiasisban és hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, és ennek eredményeként csökkenti az általános halálozási arányt. Nehéz esetekben azonban rendkívül fontos, hogy az ERCP-t tapasztalt endoszkópos végezze. A betegek általában nagyon súlyos állapotban vannak. Az endoszkópos beavatkozást a lehető leggyorsabban el kell végezni. Fontos a szelektív epevezeték katéterezése; a fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztja a vizsgálat során bonyolíthatja a hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását. A Vater mellbimbó szintjén rögzített fogkő eltávolításához „előzetes” papillotomiára lehet szükség. Egyes esetekben nasobiliaris szondára lehet szükség az epeutak elvezetésének biztosítására. Néha tanácsos az ilyen betegeket az intenzív osztályra helyezni; ha átkerülnek az endoszkópos osztályra, akkor az összes monitorozó berendezést az intenzív osztályról szállítják. A legtöbb sürgősségi endoszkópos beavatkozásnál a nyugtatók és fájdalomcsillapítók bevezetése során célszerű aneszteziológus jelenléte.

13. Mindig alkalmaznak fémstentet endoszkópos palliatív beavatkozásokhoz olyan betegeknél, akiknél rosszindulatú daganatok okozzák az epeutak elzáródását?

A palliatív endoszkópos kezelés polietilén stentekkel az epeutak rosszindulatú daganatok általi elzárására tudományosan megalapozott, standard módszer. A polietilén sztentek megfelelő vízelvezetést biztosítanak, és a legtöbb esetben könnyen felszerelhetők. Azonban ezeknek a sztenteknek a behelyezése a máj hilumának régiójában elhelyezkedő epevezeték szűkületeken keresztül, ahol a jobb és a bal májcsatorna összekapcsolódik, még egy tapasztalt endoszkópos szakember számára is komoly kihívást jelenthet. Mivel a polietilén sztentek idővel eltömődnek, sok endoszkópos szakember javasolja azok rendszeres cseréjét a cholangitis megelőzésére. Néhány évvel ezelőtt az orvosi ipar által gyártott fém stenteket kezdték használni a klinikai gyakorlatban. Mind az endoszkópos, mind a radiológus számára könnyebb az ilyen stentekkel dolgozni. Ezek a sztentek kevésbé valószínű, hogy eltömődnek. Kezdetben a fém sztentek drágábbak voltak, mint a polietilén sztentek, de a közeljövőben olcsóbbá kell válniuk. Fémállványok használatakor kevesebb az ismételt endoszkópia, általában a polietilén stentek cseréje, és a fekvőbeteg-kezelés teljes időtartama is lecsökken, a falak eltömődésének hiánya miatt. Egy másik különbség a polietilén és a fém stentek között, hogy a műanyag stentek könnyen, míg a fém stentek nehezen távolíthatók el. Ezért a palliatív endoszkópos beavatkozás során olyan betegeknél, akiknél radikális műtétet terveznek a jövőben, általában polietilén stenteket használnak. Ha a későbbi sebészeti beavatkozásokat kizárjuk, a stentek első tervezett cseréjénél fémstenteket helyeznek el. A fém stentek alkalmazása gazdaságilag nem kivitelezhető olyan esetekben, amikor a halálozás meglehetősen gyors megjelenése várható.

14. Mi a terápiás endoszkópos retrográd pancreatográfia szerepe a klinikai gyakorlatban?

A terápiás endoszkópos pancreatográfia egyik indikációja a hasnyálmirigy megkettőzésével járó visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása. Úgy gondolják, hogy összefüggés van a hasnyálmirigy megkettőződése között (pancreas divisum) melynek alapja a dorsalis és a ventrális hasnyálmirigy-vezetékek nem teljes fúziója, valamint a hasnyálmirigy-gyulladás. Vannak olyan javaslatok, amelyek szerint a megfelelő hasnyálmirigy-elvezetés nem érhető el, ha katétert vezetnek be a háti csatornán és a kiegészítő papillan keresztül, amikor hasnyálmirigy divisum, ami a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásához vezet. A járulékos hasnyálmirigy papilla műtéti sphincteroplasztikája a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának gyakoriságának csökkenéséhez, sőt néha teljes megelőzéséhez vezet. A terápiás manipulációk endoszkópos technikákkal is elvégezhetők. A kiegészítő papilla lumenébe speciális vékonyfalú vagy kúposan elkeskenyedő hegyű katétert lehet behelyezni. Az endoszkópos beavatkozás lehetővé teszi egy kis átmérőjű stent beépítését, amely mind a klinikai vizsgálatok elvégzéséhez, mind a betegek endoszkópos sphincterotomiára való felkészítéséhez szükséges. Amint azt a klinikai vizsgálatok kimutatták, a stentek felszerelése a dorsalis hasnyálmirigy-csatornába, valamint a stentek felszerelése a kiegészítő papilla papillotomiájával kombinálva javítja a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával küzdő betegek állapotát. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek kezelésében egyre nagyobb szerepe van az endoszkópos sphincterotomia, a hasnyálmirigy-csatornába stent beépítésének, a kövek eltávolításának és a hasnyálmirigy hamis ciszták drénezésének. Speciális, hosszú távú vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy meghatározzuk, hogy a felsorolt ​​beavatkozások milyen körülmények között adják a legjobb hatást, valamint hogy összehasonlítsuk ezen beavatkozások hatékonyságát a szokásos sebészeti beavatkozások hatékonyságával.

15. Alkalmazzák-e a kolangioszkópiát az eperendszeri betegségek diagnosztizálására és kezelésére?

Ritkán. Az epeutak és a fő hasnyálmirigy-csatorna közvetlen vizualizálása speciális kis átmérőjű endoszkóppal történik, amelyet egy széles műszeres csatornával rendelkező duodenoszkópon vezetnek át (lásd az ábrát). A hagyományos ERCP-ből nyert információ általában elegendő a diagnózishoz és a kezeléshez. Ritka esetekben cholangioscopia és pancreatoscopy szükséges a szükséges kiegészítő információk megszerzéséhez. Néha nehéz megkülönböztetni az epeutakban lévő daganatokat a bennük rögzített epekövektől. Az epeutak szűkületeinek közvetlen megjelenítése értékes információkkal szolgálhat, amelyek kiegészítik a citológiai adatokat és a non-invazív vizsgálatokat (röntgen és ultrahang); a kolangioszkópok egyes modelljei lehetővé teszik a szövetek biopsziáját a későbbi szövettani vizsgálathoz. A jövőben a cholangioszkópia során egyre gyakrabban alkalmazzák a lézeres és más modern módszereket a daganatok és a nagy epeúti kövek eltávolítására.

A. Choledochofibroscope Olympus CHF B20. C. A Choledochofibroscope áthaladt az Olympus TJF M20 duodenofibroszkóp műszercsatornáján. A choledocoscope nagyon szűk műszercsatornával rendelkezik. C. Röntgenkép: a közös epevezetékbe behelyezett choledocoscope

16. Mi a radiológus szerepe az ERCP elvégzésében?

A radiológus szerepe az ERCP elvégzésében a különböző egészségügyi helyzetekben eltérő. Sok intézményben az ERCP-t általában a radiológiai osztályon végzik, nem pedig az endoszkópos osztályon. A röntgen osztály személyzete általában egy terapeuta-konzultánsból, egy terapeutából és egy radiológusból áll, aki folyamatosan az osztályon dolgozik. Ha az endoszkópos osztályon radiológus szaktanácsadó dolgozik, akkor feladatai közé tartozik a röntgenfelvételek értelmezése, figyelembe véve a beteg anamnézisének sajátosságait és egyéb kutatási módszerek (például ultrahang) eredményeit. Radiológus konzultáns hiányában az endoszkóposnak képesnek kell lennie nemcsak a fluoroszkópia adatainak önálló értelmezésére, hanem a jövőbeni részletes tanulmányozás céljából röntgenfelvételek készítésére is. Az endoszkóposnak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétének megerősítésére végzett kontroll retrográd cholangiográfia elvégzése előtt gondosan tanulmányoznia kell a korábbi vizsgálatok adatait. A rutinvizsgálatok jelentős részét endoszkóposok végzik fluoroszkópia felügyelete mellett. Ebben az esetben röntgenfelvételeket készítenek, amelyeket a beteg kórtörténetében tárolnak.

Jelenleg a hasnyálmirigy és a máj betegségeit egyre gyakrabban diagnosztizálják. Leggyakrabban 25 és 45 év közötti férfiaknál fordul elő. Ezeket a patológiákat bonyolíthatja az idő előtti orvoshoz való hozzáférés. Ennek oka az a tény, hogy a betegség kialakulásának korai szakaszában gyakran nincsenek súlyos tünetek. Ebben a tekintetben bizonyos jelek megjelenésekor ajánlatos vizsgálatot végezni, amely számos módszert tartalmaz. Az egyik az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia. Mi ez és hogyan hajtják végre ezt az eljárást, a cikkben megvizsgáljuk.

Meghatározás

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) - mi ez? Ez az eljárás egy kombinált vizsgálat, amely magában foglalja a hasnyálmirigy és az epeutak endoszkópos és röntgenvizsgálatát. Az ERCP jelenleg az egyik legpontosabb diagnosztikai intézkedés. A vizsgálatot kórházban, speciálisan felszerelt röntgenszobában végzik.

De érdemes megjegyezni, hogy ezt a módszert a szakértők szerint nagyon traumatikusnak tekintik, és súlyos szövődményekhez vezethet. Ebben a tekintetben az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát profilaktikus célból nem végezzük.

Az eljárás jelzései

Az ERCP egy technikailag összetett vizsgálat, amely komplikációkat okozhat. Ebben a tekintetben az orvos úgy dönt, hogy ezt az eljárást csak bizonyos esetekben írja elő, például ha olyan súlyos betegségek gyanúja merül fel, amelyek az epeutak és a hasnyálmirigy-utak elzáródásával járnak.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia indikációi a következő kóros állapotok:

• Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
• mechanikai sárgaság. Ennek oka lehet az epeúti bármilyen mechanikai sérülése (daganat, kompresszió).
• Az epeutak és az epehólyag daganatos folyamatainak gyanúja.
• Hasnyálmirigy sipolyok.
• Kövek megjelenésének gyanúja a csatornákban.
• A hasnyálmirigy megnagyobbodása és szerkezetének heterogenitása.
• Az epeutak gyulladása.
• A hasnyálmirigy rosszindulatú daganatának gyanúja.
• Epevezeték-sipoly gyanúja. A sipoly egy kóros lyuk a szerv falában, amely sérülés vagy kezeletlen gyulladásos folyamat következtében keletkezhet. Az epe ebben az esetben képes a fistulán keresztül a környező szövetekbe és szervekbe kiemelkedni, veszélyes szövődményeket okozva.

Orvosi indikációk

Bizonyos esetekben az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia terápiás célokra is használható:

1. Kövek eltávolítására az epeutakból.
2. Az epevezeték stenteléséhez.
3. Sphincterotomiára (kis bemetszés létrehozása a közös epevezetékben, amely az epe kiáramlásához és a kis kövek felszabadulásához szükséges).
4. Papillosphincterotomia esetén. Ezt az eljárást akkor hajtják végre, ha az epeúti kövek elég nagyok, és nem tudnak önállóan bejutni a bélbe a nyombél papillán keresztül. A cholangiopancreatográfia során a nyombél papilla egyik falán bemetszést végeznek, amely lehetővé teszi a kövek problémamentes eltávolítását.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Mivel az ERCP azon vizsgálatok egyike, amelyek során veszélyes szövődmények léphetnek fel, ennek az eljárásnak számos ellenjavallata van. Ide tartoznak a következő állapotok:

• akut hasnyálmirigy;
• akut vírusos hepatitis;
• terhesség;
• akut kolagnit;
• a nyombél és a nyelőcső szűkülete;
• inzulinterápia;
• a hasnyálmirigy neoplazmái;
• szűkületű duodenális papillitis;
• antitrombotikus gyógyszerek szedése;
• a szív- és érrendszer betegségei;
• allergia a radiopaque anyagra.

Vizsgálatok az eljárás előtt

Tekintettel arra, hogy az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia összetett és meglehetősen felelősségteljes vizsgálat, gondos előkészítés szükséges a szövődmények és kellemetlenségek minimalizálása érdekében. Kórházi környezetben végzik, és a következőket tartalmazza:

1. A vizelet és a vér klinikai elemzése.
2. A vér biokémiai vizsgálata.
3. Fluorográfia.
4. A hasüreg ultrahangos vizsgálata.
5. Elektrokardiogram.
6. Néha MRI-re lehet szükség.

Előkészítő intézkedések

A betegnek be kell tartania a következő szabályokat is:

• A vizsgálat napján ne egyen és ne igyon vizet. Az utolsó étkezés legkésőbb az előző nap 19 órája lehet.
• A beavatkozás előtti napon ne dohányozzon, mivel a dohányzás során jelentős mennyiségű nyálka képződik a légutakban, ami görcsöt válthat ki.
• Ne igyon alkoholt 4-5 nappal a vizsgálat előtt.
• Az ERCP előestéjén tisztító beöntés szükséges.
• A beteg köteles a kezelőorvost figyelmeztetni a gyógyszerek szedésére, ezt követően azok átmeneti megszüntetésére vagy dózismódosításra lesz szükség.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia előkészítésére használt gyógyszerek a következő listán szereplő gyógyszerek:

• "Atropin";
• "Dimedrol";
• "Metacin";
• "Promedol";
• "No-Shpa";
• "Buscopan";
• Nyugtató gyógyszerek, amelyeket néhány nappal a vizsgálat előtt ajánlott bevenni (például Novo-Passit).

A fenti alapokat intramuszkulárisan adják be. Csökkentik a nyálfolyást, csökkentik a gyomor-bél traktus izomzatának összehúzódását és a fájdalmat.

Fontos megjegyezni, hogy minden gyógyszert csak az orvos felírása után szabad használni. Az öngyógyítás súlyosbíthatja a helyzetet.

Eljárástechnika

Sokan érdeklődnek az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia elvégzésének módjáról. Nézzük meg részletesebben a felmérés módszerét:

1. Az előkészítő intézkedések elvégzése után a beteget a bal oldalra helyezik.
2. A legtöbb esetben helyi érzéstelenítést alkalmaznak a "Lidocaine" segítségével - kenik a torkot, hogy csökkentsék a fájdalmat és a kényelmetlenséget az endoszkóp bevezetése során. Sokan azt hiszik, hogy az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia egy általános érzéstelenítésben végzett eljárás, de valójában nem az. Mély érzéstelenítést csak olyan esetekben alkalmaznak, amikor nagyon fájdalmas és összetett manipulációk várhatók.
3. A szájüregbe egy fúvókát helyeznek be.
4. A pácienst megkérik, hogy vegyen egy mély lélegzetet, és a szájon keresztül endoszkópot helyeznek be, amely a gyomorba, majd a nyombélbe vezet. A készüléket előrehaladva a szakember megvizsgálja a nyálkahártyát.
5. A nyombélbe érve az orvos levegőt bocsát az üregébe, amely felfújja a szerv falait a könnyebben hozzáférhető kutatás érdekében.
6. Miután megtalálta a nyombél papilláját, az orvos egy speciális katétert helyez be, amelyen keresztül kontrasztanyagot fecskendeznek be a hasnyálmirigybe és az epeutakba.
7. Az összes csatorna anyaggal való feltöltése után röntgenfelvételeket készítenek, amelyek megjelennek a monitoron, és néha ki is nyomtatják.
8. Ha a daganat meghatározásához orvosi manipulációt kell végezni, az endoszkópon keresztül egy műszert helyeznek be, amely anyagot vesz a biopsziához. A vizsgálat során lehetőség van a nyombél papilla patológiáinak kiküszöbölésére is.
9. Az orvosnak meg kell vizsgálnia a vizsgált szerv falait aktív vérzés jelenlétére.
10. A lehetséges szövődmények megelőzése történik.
11. Az összes manipuláció után az endoszkópot eltávolítják, és a beteget az osztályra helyezik, ahol a szakemberek egy ideig megfigyelik.

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia átlagosan körülbelül egy órát vesz igénybe.

Meg kell jegyezni, hogy a vizsgálat után a betegek szerint a torok fájdalma több napig megfigyelhető. A torokfájás elleni pasztillák segíthetnek megszüntetésükben.

Az eljárás után egy ideig be kell tartania az 5-ös étrendet, amely kizárja a sült, sós, füstölt ételeket. Az alkoholfogyasztás tilos. Az ételnek pépesnek és kényelmes hőmérsékletűnek kell lennie. A diéta időtartamát a kezelőorvos határozza meg.

Lehetséges szövődmények

Néha komplikációk léphetnek fel a vizsgálat során vagy után. Ennek az az oka, hogy az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia invazív eljárás. A leggyakoribb veszélyek a következők:

• Hasnyálmirigy-gyulladás. Ez a leggyakoribb szövődmény, amelyet a hasi fájdalom fokozódása és az amiláz szintjének emelkedése jellemez a vérben. Ebben az esetben több napig a kórházban kell maradni, amíg a következmények megszűnnek.
• A falak vagy a belek károsodása. Ez történhet az orvos hanyagsága miatt az eljárás során, vagy ha a falat megsérti egy kő, amelyet az orvos megpróbál eltávolítani. Súlyos hiba esetén az epe felhalmozódhat a környező szövetekben, ami még súlyosabb szövődményeket okoz. Ebben az esetben a sérült terület varrása szükséges.
• Allergiás reakciók az injektált kontrasztanyagra vagy érzéstelenítőre. A beteg fejfájást, levegőhiányt, szédülést, nyálkahártya duzzanatot és még sok mást érez.
• Cholangitis. Az epeutak gyulladásos elváltozása. Előfordulhat az eljárás során a nyálkahártya károsodása, valamint a vizsgálat során fellépő fertőzés miatt.
• Gennyes szövődmények.
• Vérzés.

A fenti szövődményeken kívül más kellemetlen következmények is előfordulhatnak az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia során - gombóc érzés a torokban, nehézség a gyomorban, puffadás, karcolások a garatban, kötőhártya-gyulladás és mások.

Ha folyamatosan emelkedik a hőmérséklet, véres hányás, paroxizmális hasi fájdalom, valamint torokvérzés lép fel, azonnal forduljon orvoshoz. A késés ebben az esetben az ember életébe kerülhet.

Az endoszkópos és fluoroszkópos vizsgálatot magában foglaló technikát retrográd cholangiopancreatographiának vagy ERCP-nek nevezik. Az eljárás célja a következő szervek állapotának ellenőrzése: epehólyag, epeutak, máj és hasnyálmirigy. Az ERPH eljárás lehetővé teszi ezeknek a szerveknek a vizsgálatát és a rendellenességek azonosítását. Egy ilyen vizsgálat alapja egy speciális eszköz, az úgynevezett endoszkóp. Ez egy rugalmas cső, amelyet a szájon keresztül vezetnek be, és a gyomoron keresztül a duodenum csatornáihoz húzzák. A bevezetett rugalmas csövön keresztül kontrasztanyagot szállítanak, majd röntgenberendezést használnak.

Milyen esetekben van feltüntetve az eljárás

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát a kezelőorvos írja elő, ha a betegnek a következő indikációi vannak:

1. A csatornák elzáródásának gyanúja. A csatornák elzáródásának okai a csatornák elzáródásával vagy a gyomor-bél traktus krónikus betegségeinek kialakulásával fordulhatnak elő.
2. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
3. A sárgaság kialakulásának tisztázatlan okai.
4. Daganat jelenléte vagy neoplazmák gyanúja.
5. Sebészeti beavatkozások után a csatornák károsodásának gyanúja.

Az endoszkópos vizsgálati eljárást az emésztőrendszer egyéb betegségeinek diagnosztizálására is előírják. Mielőtt az orvos felírná a vizsgálatot, meg kell vizsgálnia a beteget, meg kell kérdeznie, ellenőriznie kell a megfelelő tüneteket és el kell olvasnia a kórtörténetet. Az ERCP eljárást nemcsak a betegségek kimutatására írják fel, hanem azért is, hogy megbizonyosodjon a kezelés hatékonyságáról, és az emésztőrendszerben nincs más patológia.

Hogyan készüljünk fel a tanulmányra

A pancreatocholangiográfiai eljárást kizárólag üres gyomorban végezzük. A vizsgálat előtt 12 órával az étkezés tilos. Az élelmiszer felhalmozódik a gyomorban, ami a vizsgálat romlásához vezet. Ezenkívül, ha étel van a gyomorban, akkor a szonda lenyelésekor gag reflexek alakulnak ki, amelyek az ételmaradékok eltávolításához vezetnek.

A vizsgálat előestéjén 2-3 napig tilos nehéz ételeket fogyasztani, és kizárólag könnyű ételekre váltani. Előnyben kell részesíteni a folyékony ételeket: húslevesek, kefir, joghurtok, tejes zabkása. Friss gyümölcsök és zöldségek fogyasztása nem ajánlott, mivel rostokkal gazdagodnak, aminek emésztése hosszú ideig tart. A vizsgálat előtti estén legkésőbb 18.00 óráig étkezhet. Reggel nem lehet enni és inni.

A cholangiopancreatography tanulmányozását közvetlenül a kórházban végzik, amelyhez speciálisan fel kell szerelni egy helyiséget a szükséges felszereléssel. Ha a beteg felkészületlenül érkezik az eljárásra, az orvos lemondhatja a vizsgálatot.

Fontos tudni! Az endoszkópos beavatkozás előzetes előkészítés nélkül történő elvégzése meglehetősen veszélyes, mivel ez a belső szervek károsodását okozhatja.

A vizsgálat előestéjén az orvos figyelmezteti a pácienst az eljárás lehetséges szövődményeire és veszélyeire. A páciensnek írásos beleegyezését is kell adnia az ilyen típusú vizsgálat elvégzéséhez. Az eljárás folytatása előtt el kell érni a duodenum ellazulását. Ha a bélmotilitás továbbra is fennáll, akkor egyszerűen nem lehet behatolni a vizsgálathoz szükséges területre.

Fontos tudni! Az előre nem látható következmények elkerülése érdekében a vizsgálat során az orvos megkövetelheti a betegtől bizonyos vizsgálatok elvégzését.

Mi az endoszkóp és röntgen segítségével végzett kutatási technika, a továbbiakban megtudjuk.

Hogyan történik az ERPH?

Miután a beteg készen áll a vizsgálatra, a nővér nyugtató injekciót ad, amely megszabadul a túlzott izgalomtól. A szájüreget helyi érzéstelenítőkkel kezelik, ami lehetővé teszi, hogy elnyomja a gag reflexek kialakulását a szonda behelyezésekor.

A szondát a szájon keresztül vezetik be, majd áthalad a nyelőcsövön és a gyomron, majd eléri a nyombélt. A szonda előrehaladását egy szakember ellenőrzi, aki minden manipulációt megfigyel a monitoron.

Fontos tudni! Az eljárást a beteg bal oldalán fekve végezzük.

Amikor a szonda eléri a nyombélbimbót, egy másik csövet húznak az endoszkóp belsejébe, amelyből kontrasztanyagot fecskendeznek be.

Fontos tudni! Az endoszkópnak a nyombél papilla közelében kell elhelyezkednie.

A kontrasztanyag röntgenvizsgálatra szolgál. Ezt követően az orvos röntgenkészüléket használ, amelyen keresztül meghatározzák a csatornák állapotát, valamint a kövek és a különböző daganatok jelenlétét.

A vizsgálat során szükség esetén műtét is elvégezhető, amelyhez speciális sebészeti műszereket helyeznek be a készülék speciális csatornáján keresztül. Gyakran egy ilyen művelet a különböző szűkületek vagy neoplazmák eltávolítása. Ha el kell távolítani az epét, akkor az orvos a vizsgálat során katétert helyez be, amellyel az anyagot veszik. Az összes manipuláció befejezése után az orvos lassan eltávolítja a szondát az emésztőrendszerből. A diagnózis időtartama nem haladja meg a 10-15 percet, de ha kezelésre van szükség, a beavatkozás időtartama elérheti a 30-40 percet is.

A kontrasztoldat használatának jellemzői

A kontrasztos megoldás lehetővé teszi, hogy kiváló minőségű röntgenfelvételt készítsen, ezért az eljárásban betöltött szerepe a fő. Az ERPH elvégzése előtt a szakembernek kontrasztanyagot kell készítenie. A kolangiográfiai eljárás elvégzéséhez körülbelül 30-40 ml oldatra lesz szükség. A hasnyálmirigy-vizsgálathoz legfeljebb 5-10 ml oldatra lesz szükség.

Fontos tudni! A vizsgálat során az orvosnak kéznél kell lennie desztillált vízzel, amely lehetővé teszi a radiopaque anyagok koncentrációjának megváltoztatását.

A hasnyálmirigy-csatorna kontrasztosítása szakember szigorú felügyelete mellett történik. Ha a hasnyálmirigy-csatorna kontrasztja során a térfogat meghaladja a 10 ml-t, ez az acinusok feltöltéséhez vezet, ami akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához vezet. Röntgenvizsgálat után az anyag 40-60 másodpercig ürül. A hasnyálmirigyre gyakorolt ​​előre nem látható hatások elkerülése érdekében a kontrasztanyagot leszívják. A kontrasztanyagok nagyon lassan távoznak az epeutakból, így a szakembernek van ideje különféle pozíciókban röntgenfelvételt készíteni.

A technika előnyei és hátrányai

A retrográd pancreatocholangiographiának van egy jelentős előnye - ez az a képesség, hogy a lehető legtöbb információt megszerezzék a csatornák állapotáról. Ezzel a technikával lehetővé válik a betegségek jelenlétének diagnosztizálása. Ezzel a módszerrel a szakember maximális pontossággal tudja meghatározni a nehéz helyeket, szűkületeket és köveket a csatornákban.

A technika másik előnye a lehető legrövidebb időn belüli sebészeti beavatkozás lehetőségének nevezhető. Speciális eszközök segítségével az orvos elvégezheti a kövek eltávolítását, a csatornák epétől való felszabadítását, és akár állványokat is felszerelhet az elzáródás okának megszüntetésére. Az eljárás után a páciens a lehető legrövidebb időn belül visszatér teljes életébe.

Ennek a technikának van egy jelentős hátránya is - a szövődmények kialakulásának lehetséges kockázata a vizsgálat után. Ha a diagnózis vagy a műtét során szövődmények lépnek fel, ez újbóli beavatkozás szükségességéhez vezet. A szövődmények kialakulásának elkerülése érdekében a betegnek előkészített vizsgálatra kell jönnie, és a beavatkozást kizárólag tapasztalt és képzett szakember végezheti.
Összefoglalva érdemes megjegyezni, hogy ennek a módszernek a költsége 10 000 rubel. Azoknak a betegeknek, akiknél ezt a technikát alkalmazzák, vizsgálaton kell részt venniük, hogy elkerüljék az előre nem látható szövődmények kialakulását.

Az epeúti és a hepatobiliáris traktus betegségeinek diagnosztizálásában és kezelésében részt vevő orvosok azzal érvelnek, hogy az ERCP olyan diagnosztikai módszer, amely egyesíti a radiográfiát és az endoszkópiát, és lehetővé teszi az epe- és hasnyálmirigy-váladék elzáródásának vagy stagnálásának okainak azonosítását. Ennek a kombinált módszernek számos javallata és ellenjavallata van, és speciális előkészítést igényel. Ez a cikk róluk szól.

Az eperendszer endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) vizsgálatát a huszadik század 70-es éveiben hozták létre. Két módszert kombinál a hepatopancreatoduodenális rendszer betegségeinek kimutatására, amelyek szerkezete magában foglalja a Vater mellbimbót (a száj egy szeleppel, amely elhatárolja az epevezetékeket a nyombélüregtől), közvetlenül az epe- és a hasnyálmirigy csatornákat:

• endoszkópia;
• radiográfia.

Hogy megértsük az ERCP lényegét, mi az a módszer, amely egy meglehetősen összetett invazív eljárás. A vizsgálat során az orvos endoszkópos berendezést vezet be az emésztőrendszerbe, amelyen keresztül vizuálisan megvizsgálja a nyombél nyálkahártyáját és a Vater mellbimbót.

Ezután endoszkóp segítségével az orvos egy kanült (egy tompa végű üreges cső vagy tű formájában készült műszert) helyez a mellbimbóba, amelyen keresztül kontrasztoldatot juttatnak a csatornákba. Ezt követően a röntgenberendezést is bevonják a folyamatba. Segítségével egy olyan képsorozat készül, amelyen megvizsgálható a hasnyálmirigy-csatornák és az epehólyag állapota: méretük, lumenszélességük, a csatornák egyenletessége, szűkületi területei és a kövek jelenléte.

Szükség esetén az ERCP során további megelőző vagy terápiás manipulációkat végeznek:

• sphincterotomia;
• stent beépítése szűkített csatornákban;
• kis kövek kitermelése;
• anyagok vétele biopsziához.

Az ERCP modern technikája minimális kockázattal teszi lehetővé a diagnosztikát. A vizsgálat röntgentelevízióval és endoszkóppal felszerelt rendelőben történik különféle műszerekkel.

Javallatok és ellenjavallatok

Az ERCP indikációinak listája olyan állapotokat tartalmaz, amelyekben fennáll a csatornák elzáródásának lehetősége. Ezenkívül az eljárást olyan betegek számára írják fel, akik korábban diagnosztizált betegségben szenvednek, beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást, az epehólyag-gyulladást, az epehólyag és a hasnyálmirigy daganatos folyamatait, a fisztulákat és az epeutak gyulladását. Amellett, hogy meg lehet találni az ilyen tünetek okát, a diagnosztika lehetővé teszi a manipulációkat a csatornák elzáródásának vagy a Vater papilla fizetésképtelenségének megszüntetésére.

Az ERCP ellenjavallatai közé tartoznak a gyulladásos és fertőző betegségek. A szakértők azt javasolják, hogy az ilyen diagnózisban szenvedő betegek kezelést végezzenek, és csak ezt követően végezzenek diagnózist.

Hasnyálmirigy ciszta jelenlétében vagy gyanúja esetén nem javasolt az ERCP módszer alkalmazása. A vizsgálat másik ellenjavallata a Vater papilla szűkülete, amely megakadályozza, hogy kontrasztoldat kerüljön a csatornákba.

Súlyos patológiájú betegek nem tartoznak ERCP-vizsgálat alá:

• tüdő- és szívelégtelenség;
• stroke vagy szívroham utáni állapot;
• diabetes mellitus;
• véralvadási zavar.

Azoknak a betegeknek, akik kénytelenek folyamatosan inzulint és vérhígítót szedni, javasoljuk, hogy előzetesen állítsák be az adagot.

Fontos! A vizsgálat előtt tájékoztatni kell az orvost minden olyan gyógyszerről, amelyet a beteg a beavatkozást megelőző héten szedett és szed.

Hogyan kell megfelelően felkészülni

Az ERCP eljárás megkezdése előtt az orvos előkészítő vizsgálatot ír elő kórházi körülmények között, amely magában foglalja a laboratóriumi vizsgálatokat, a mellkasröntgenet, az elektrokardiogramot és a hasi ultrahangot.

Az ERCP előtt a betegnek kontraszt- és helyi érzéstelenítő tolerancia tesztet kell végeznie. A szorongás enyhítésére az orvos magyarázó beszélgetéseket folytat. Ha az izgalom túl erős, néhány nappal a vizsgálat előtt nyugtatókat írnak fel.

Az eljárás előtti napon

Az ERCP kezdete előtti napon minden túlerőltetés vagy izgalom ellenjavallt a páciens számára. Különös figyelmet kell fordítani a táplálkozásra. Az ételnek könnyűnek és elég táplálónak kell lennie. Az étrendben a zöldségpüréknek, tésztáknak, fehér csirkehúsnak, könnyű húsleveseknek, gabonaféléknek kell dominálnia. Az utolsó étkezésnek legkésőbb 18 óráig kell megtörténnie a vizsgálati nap előestéjén. Lefekvés előtt 2 órával tisztító beöntés vagy hashajtó javasolt.

A tanulás napján

Ne egyen és ne igyon az ERCP napján. A Vater és a duodenum 12 papilla ellazítása, a perisztaltika lassítása érdekében premedikációt alkalmaznak Atropine, No-Shpa, Promedol vagy más olyan gyógyszerekkel, amelyeket az orvos a páciens testének állapota alapján választ ki. Az oropharynx érzékenységének csökkentése érdekében közvetlenül a vizsgálat előtt Lidocainnal vagy Dikainnal öntözzük, vagy ezek oldatából kis mennyiséget szájon át szedünk.

Módszertan

A retrográd cholangiopancreatográfiát a klinika elkülönített helyiségében végezzük. A vizsgálat megkezdése előtt a pácienst a kanapéra fektetik, melynek közelében található a röntgenberendezés és az endoszkóp. A betegnek helyi érzéstelenítést vagy érzéstelenítést adnak, és egy fúvókát helyeznek a szájába - egy speciális eszközt, amely megakadályozza, hogy az állkapcsok összenyomják az endoszkóp csövét. Ezután az orvos behelyezi az endoszkópot a szájüregbe, és a nyelőcsövön és a gyomron keresztül a nyombélbe továbbítja.

Amikor a műszer a Vater papilla közelében van, az orvos megvizsgálja szűkületet, és ha nem, megkezdi a kontraszt bevezetésének eljárását. Ehhez speciális kanülöket használnak - vékony tompa csöveket, amelyek kontrasztoldatot juttatnak a csatornákba. Az endoszkóp vezérlése alatt behelyezik a nyombélbillentyű nyílásába, majd egy speciális oldatot vezetnek be, amelyen keresztül a röntgensugarak nem hatolnak be. Amint megérkezik a megoldás, egy sor röntgenfelvételt készítenek. Megmutatják a csatornák anatómiai jellemzőit, a daganatok jelenlétét bennük és a lumenük preparátumokkal való feltöltésének mértékét.

Fontos! A papilla és a csatornák perforációjának megelőzése érdekében minden manipulációnak a lehető legóvatosabbnak és finomabbnak kell lennie.

Ha szükséges, az orvos lecsíp egy kis területet a nyálkahártyáról további laboratóriumi vizsgálat céljából. A legtöbb olyan beteg, aki nem részesült általános érzéstelenítésben, különböző intenzitású kényelmetlenséget tapasztal az eljárás során.

Érzéstelenítés szükséges

A legtöbb esetben a retrográd cholangiopancreatográfiát helyi érzéstelenítőkkel vagy érzéstelenítőkkel végezzük. Az ERCP-eljárást azonban korántsem mindig szabad így elvégezni: a vizsgálat során a páciens túlzott fájdalmat érezhet, ami megnehezíti a vizsgálatot. Ha valószínű, hogy súlyos kényelmetlenség lép fel, általános érzéstelenítés javasolt. Olyan esetekben javasolt, amikor terápiás beavatkozásokat terveznek: fogkő eltávolítása a csatornából, polip vagy más daganat eltávolítása.

Fáj az ERCP?

Általános érzéstelenítés hiányában a cholangiopancreatorrhaphy elvégzése nagyon kényelmetlen lehet, különösen, ha az orvosnak biopsziát kell vennie vagy követ eltávolítania a csatornából. Az érzéstelenítés lehetővé teszi a kényelmetlenség teljes kiküszöbölését - az ERCP teljes vizsgálata során a beteg alszik.

Lehetséges szövődmények

A legtöbb esetben a retrográd cholangiopancreatográfia komplikációk nélkül megy át. Ritka esetekben a beteg az eljárás után a következő problémákkal végződhet:

• a vérzés kialakulása;
• az epeutak perforációja;
• akut pancreatitis vagy cholangitis kialakulása;
• fertőző folyamatok az epehólyagban és a csatornákban - ennek a szövődménynek a kiküszöbölése érdekében az antibiotikum-terápiát kórházi körülmények között alkalmazzák;
• allergiás reakciók kontrasztra vagy érzéstelenítésre.

Ezek a szövődmények az eljárás során vagy után jelentkeznek. A beteg állapotának szoros figyelemmel kísérése a vizsgálat során és az azt követő egy napon belül segít elkerülni a veszélyes következményeket. Az ERCP utáni étrend szintén segít csökkenteni az ilyen patológiák kialakulásának kockázatát. A betegek étrendjének alapja olyan edények, amelyek nem okoznak fokozott gázképződést, és nem tartalmaznak szilárd részecskéket, amelyek megsértik a nyálkahártyát.

Kösz

A webhely csak tájékoztató jellegű hivatkozási információkat tartalmaz. A betegségek diagnosztizálását és kezelését szakember felügyelete mellett kell elvégezni. Minden gyógyszernek van ellenjavallata. Szakértői tanács szükséges!

Mi az a cholangiopancreatográfia?

Cholangiopancreatográfia ( endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia, ERCP) az epeúti, epehólyag és hasnyálmirigy bizonyos betegségeinek diagnosztizálására és kezelésére szolgáló eljárás. A vizsgálat lényege abban rejlik, hogy speciális berendezés segítségével speciális kontrasztanyagot juttatnak az epeutakba, ami röntgenfelvételeken is észrevehető. A kontraszt bevezetése után az epeúti területről egy sor röntgenfelvétel készül, amely lehetővé teszi szerkezetük különböző hibáinak vagy átjárhatóságuk megsértésének azonosítását.
A kapott adatok felhasználhatók a diagnózis felállítására, valamint az epeúti különböző sebészeti beavatkozások tervezésére vagy elvégzésére.
Ahhoz, hogy megértsük, miért használják, és hogyan hajtják végre a cholangiopancreatográfiát, általános ismeretekre van szükségünk az epe képződésének és kiválasztásának mechanizmusairól, valamint az emésztési folyamatban betöltött szerepéről.

Normális körülmények között az epét a májsejtek termelik, majd bejut az epehólyagba, és felhalmozódik benne. Az étkezés során az epe kiválasztódik az epehólyagból, és az epevezetékeken keresztül a nyombélbe jut, ahol részt vesz a zsírok emésztésében és egyéb emésztési folyamatokban. Azt a helyet, ahol az epeutak belépnek a duodenumba, a nyombél fő papillájának nevezik. Vater papilla).

Közvetlenül az epevezetéknek a bélfalba való bejutása előtt csatlakozik hozzá a hasnyálmirigy-folyam, amelyen keresztül a hasnyálmirigy enzimei választódnak ki, amelyek a táplálék normál emésztéséhez is szükségesek. Mindkét csatorna összeolvad és együtt ürül a duodenumba. Az úgynevezett Oddi záróizom azon a területen található, ahol az epeutak a bélfalba jutnak ( izmot alkotva). Az epe és a hasnyálmirigy-lé felszabadulása során ez az izom ellazul, biztosítva ezen anyagok szabad áramlását a bélbe. Ugyanakkor az epe és az enzimek felszabadulása után a záróizom bezárul, megakadályozva a béltartalom fordított visszaáramlását az epeútba.

Az epeelválasztás folyamata megszakadhat, ha úton van ( az epevezetékekben) akadály lesz. Ilyen helyzetekben a cholangiopancreatográfia diagnosztikai célokra használható ( hogy megértsük, mi okozta a betegséget) vagy gyógyászati ​​célra ( a betegség okának vagy tüneteinek megszüntetésére).

A cholangiopancreatográfia indikációi

Amint korábban említettük, ez a tanulmány felhasználható az epe kiáramlásának megsértésének okának azonosítására, valamint annak megszüntetésére.

Diagnosztikai célokra cholangiopancreatográfia írható elő:

• Mechanikus sárgasággal. Az obstruktív sárgaság oka lehet az epeúti daganat, kompresszió, szűkület vagy egyéb mechanikai sérülés, amelyen keresztül az epe általában a májból a belekbe áramlik. Ebben az esetben a pigment bilirubin ( amely a májban képződik és az epe része) elkezd bejutni a véráramba, és vele együtt eljut a test különböző szöveteibe, beleértve a bőrt is, így sárgás színt kap. Ezért a bilirubin koncentrációjának növekedése a vérben és az egyszerűbb vizsgálatok segítségével történő diagnózis felállításának lehetetlensége a cholangiopancreatográfia indikációja. Az eljárás során meghatározható az elzáródás mértéke ( lumen átfedés) az epeút, és javasoljon diagnózist, valamint további kezelési taktikát vagy műtétet tervezzen. ha szükséges).

• Ha szűkület gyanúja merül fel ( szűkül) epe vezetékek. A szűkület az epeúti lumen kóros beszűkülése, amely akut vagy krónikus gyulladásos folyamat eredményeként alakulhat ki bennük ( például trauma, fertőzés). Ugyanakkor az epe kiáramlása fokozatosan megnehezül, előrehaladott esetekben pedig teljesen leállhat, ami obstruktív sárgaságot okoz. Ebben az esetben a cholangiopancreatográfia elvégzése határozza meg a szűkület mértékét, súlyosságát ( vagyis teljesen elzáródott-e az epeút lumenje, vagy még átjuthat rajtuk az epe
• Ha epeúti daganatra gyanakszik. A daganat magukból az epeutak szöveteiből fejlődhet ki, a lumenük belsejében nőhet, és elzárhatja azt, ezáltal megzavarhatja az epe kiáramlását. Más esetekben a daganat az epevezetéken kívül helyezkedhet el, és kívülről összenyomhatja őket, ami szintén az epe kiáramlásának megsértéséhez és a sárgaság kialakulásához vezethet. A cholangiopancreatográfia segít azonosítani a kóros folyamat helyét, meghatározni az epeúti elzáródás mértékét ( teljes vagy részleges elzáródás), és tervezze meg a további kezelést.
• Az Oddi-záróizom diszfunkciója. Ezzel a patológiával a záróizom relaxációs folyamata megszakad, aminek következtében az epe nem szabadul fel teljesen az epevezetékből. Az epe egy része megreked bennük, ami terjeszkedéshez vezet, ami cholangiopancreatográfiával kimutatható. Ugyanakkor a diagnózis felállításához más vizsgálatok is szükségesek ( különösen a nyomás mérése az Oddi záróizom területén és a nyomás az epeutakban).
• A műtétre való felkészülés során. Ha a betegnek daganata, szűkülete, fejlődési rendellenessége vagy más műtétet igénylő epeúti vagy epehólyag-patológiája van, a műtét előtt diagnosztikus cholangiopancreatográfia végezhető. Ez a vizsgálat lehetővé teszi az orvos számára, hogy pontosabban tanulmányozza az epeutak anatómiai elhelyezkedését, és megtervezze a műtét részleteit és mértékét.
• Ha az epeutak sipoly jelenlétére gyanakszik. A fistula egy kóros nyílás a szerv falában, amely normális esetben nem lehet jelen. Az epeutakban fisztula képződhet trauma vagy nem megfelelően kezelt gyulladásos folyamat következtében ezen a területen. A fistulán keresztül az epe a környező térbe kerülhet, ami szövődmények kialakulásához vezet. A cholangiopancreatográfia képes kimutatni a fisztula jelenlétét ( A röntgen kimutatja, hogy a kontrasztanyag túlnyúlik az epeutakon), valamint annak műtéti kezelésének megtervezéséhez.
• Krónikus hasnyálmirigy-gyulladással. A hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy olyan betegsége, amelyben sejtjei elpusztulnak. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást a betegség rohamos lefolyása jellemzi, melynek során nyugalmi rohamok ( remissziók) exacerbációk váltják fel. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás oka lehet a kövek, az epeutak helyének anomáliái vagy daganatai, amelyek megzavarják a hasnyálmirigy-nedv kiáramlását, és ezáltal hozzájárulnak a betegség progressziójához és a súlyosbodások kialakulásához. Diagnosztikus cholangiopancreatográfia használható a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okának meghatározására.

Terápiás célokra a cholangiopancreatográfia használható:

• Kövek eltávolítására az epeutakból. Ha az epevezetékben lévő kövek kicsik és viszonylag közel helyezkednek el az Oddi záróizomhoz, akkor közvetlenül az eljárás során eltávolíthatók. Ehhez egy speciális hosszú endoszkópot helyeznek az epeútba - egy olyan eszközt, amelynek végén egy vezeték van, amely megragadhatja és kihúzhatja a követ. Az egész eljárást röntgen-ellenőrzés alatt végezzük, amely lehetővé teszi a kő és az endoszkóp helyének vizuális meghatározását. A kő eltávolítása után az epevezetékből nagy mennyiségű epe kezd befolyni a belekben, ami jelzi az elvégzett eljárás hatékonyságát.
• Papillosphincterotomia esetén. Ez az eljárás akkor javasolt, ha az epeúti kövek túl nagyok, és a nyombél normál papilláján keresztül nem szabadulhatnak ki a bélbe. Az eljárás lényege, hogy a cholangiopancreatográfia során a nyombél papilla falában bemetszést végeznek, ami jelentősen megnöveli annak átmérőjét, és lehetővé teszi a kövek eltávolítását a fent leírt módszerrel.
• Az epevezeték stenteléséhez. Az eljárás lényege, hogy az epeutakba stentet helyeznek be - egyfajta csövet, amely kitágítja azokat, biztosítva az epe szabad áramlását rajtuk. Ennek indikációja lehet szűkület ( kóros szűkület) epeutak, a lumen összenyomása vagy blokkolása daganat által, traumás sérülés stb. A cholangiopancreatográfia lehetővé teszi magának az eljárásnak a végrehajtását, valamint annak hatékonyságának ellenőrzését ( a kontraszt bevezetése után az összes epevezeték és maga a stent is megjelenik a röntgenfelvételen, ami jelzi a beavatkozás sikeres befejezését).

Felkészülés cholangiopancreatográfiára

Ez az eljárás invazív, azaz különféle eszközök emberi szervezetbe való bejuttatásával jár. Ez bizonyos kockázatokkal jár. Ezek minimalizálása érdekében a pácienst megfelelően fel kell készíteni a vizsgálatra.

Az első dolog, ami a páciensre vár az eljárás előtt, egy részletes felmérés, amely során az orvos minden szükséges információt összegyűjt a beteg állapotáról. Ez lehetővé teszi számára, hogy felmérje a lehetséges kockázatokat, és intézkedéseket tegyen azok megelőzésére.

Az interjú során az orvos megkérdezheti:

• Milyen régen voltak epeproblémái a betegnek?
• Volt-e a betegnek korábban gyomor-bélrendszeri műtétje? Ez azért fontos, mert a gyomor-bél traktusban végzett műtét után összenövések, hegek képződhetnek, amelyek megnehezíthetik a beavatkozást.
• A beteg allergiás a jódra? Az a tény, hogy a vizsgálat során kontrasztot vezetnek be az epevezetékekbe, amelyek jódot tartalmaznak. Ha a beteg allergiás erre az anyagra, a szervezetbe jutása súlyos allergiás reakciót válthat ki ( anafilaxiás sokkig, ami a beteg halálát is okozhatja).
• Szedett-e a beteg valamilyen gyógyszert? Az orvost érdekli, hogy a beteg milyen gyógyszereket szed folyamatosan ( pl. nyomáscsökkentő gyógyszerek, nyugtatók stb.). Az a tény, hogy a cholangiopancreatográfiát általános érzéstelenítésben végzik. Ha a beteg nyugtatókat szed, csökkenteni kell az érzéstelenítés adagját.
• Szed-e a beteg olyan gyógyszereket, amelyek hígítják a vért vagy zavarják a véralvadást? Ha a beteg rendszeresen szed ilyen gyógyszereket ( lehet aszpirin, warfarin, cardiomagnyl és így tovább), a vizsgálat elvégzése előtt értékelni kell a véralvadási rendszert ( különösen a protrombin, a fibrinogén és a vérlemezkék szintjének vizsgálatára). Ha nincsenek kifejezett véralvadási zavarok, az eljárás elvégezhető. Ha bármilyen rendellenességet észlelnek, ezeknek a gyógyszereknek a szedését átmenetileg le kell állítani ( vagy csökkentsék az adagjukat), és a vizsgálat után folytassa.
• Dohányzik a beteg? A dohányzás bizonyos nehézségeket okozhat az érzéstelenítés során ( érzéstelenítés) az eljárás során.

A cholangiopancreatográfia elvégzése előtt:

• Ne egyen vagy igyon legalább 12 órán keresztül. Az eljárás során a beteg gyomor-bél traktusába egy vizsgálóeszközt helyeznek be. Ez irritálja a torok nyálkahártyáját, ami köhögést vagy hányást okozhat. Ha a betegnek étel vagy ürülék van a gyomorban vagy a belekben, hányás közben a torkába kerülhet. Ha egyidejűleg a beteg érzéstelenítés hatása alatt áll, a hányás bejuthat a hányáscsatornába, aminek következtében a beteg meghalhat. Ezenkívül az élelmiszer vagy széklet jelenléte a bélben megnehezíti a nyombél papilla megtalálását és a kutatás elvégzését. Éppen ezért szigorúan tilos bármit enni vagy inni az eljárás végrehajtása előtt.
• Ne dohányozzon napközben. A dohányzás serkenti a bronchopulmonalis rendszer mirigyeit, aminek következtében több nyálka képződik a légutakban. Érzéstelenítés alatt ez légzési problémákat, vagy akár hörgőgörcsöt is kiválthat ( a hörgők kifejezett szűkülete, ami megzavarja az oxigén szállítását a szervezetbe), ami a beteg halálához is vezethet. Éppen ezért egy nappal az eljárás előtt hagyja abba a dohányzást, vagy legalább korlátozza az elszívott cigaretták számát.
• Ne igyon alkoholt. Az alkohol megzavarja a beteg tudatát, ami elfogadhatatlan az eljárás során. Ezenkívül az alkoholfogyasztás károsíthatja a hasnyálmirigy- és az epeelválasztást, amit szintén nem szabad megengedni a cholangiopancreatográfia előtt.
• Készítsen tisztító beöntést. A vizsgálat során a berendezést a felső belekbe helyezik, ahol általában nincs széklet. Ugyanakkor, ha a betegnek emésztési zavarai vagy egyéb gyomor-bélrendszeri betegségei vannak, az eljárás megkezdése előtt este és reggel be kell szednie a széklet és a belek kitisztítása érdekében. Ez megakadályozza a szövődmények kialakulását a vizsgálat során ( például érzéstelenítés alatti akaratlan székletürítés).

A cholangiopancreatográfia típusai és módszerei

A mai napig két fő kutatási módszert ismertettek, amelyek technikában, információtartalomban és biztonságban különböznek egymástól.

Szükség esetén az orvos előírhatja:

• endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia ERCP);
• mágneses rezonancia cholangiopancreatográfia.

ERCP érzéstelenítése

A cholangiopancreatográfia speciális berendezések bevezetésével jár a páciens gyomor-bél traktusába. Ebben az esetben a beteg kellemetlen érzést, sőt fájdalmat érezhet, köhögni és hányni kezdhet. Ennek megakadályozására a vizsgálat során érzéstelenítést alkalmaznak - egy olyan módszert, amely lehetővé teszi a beteg érzékenységének és a kapcsolódó mellékhatások átmeneti megszüntetését.

Az érzéstelenítést általában aneszteziológus végzi, akivel a betegnek a beavatkozás előtti napon kell beszélnie. Ugyanakkor az orvosnak és a páciensnek meg kell beszélnie az érzéstelenítés típusát és részleteit.

Az ERCP végrehajtásakor a következők használhatók:

• Helyi érzéstelenítés. Lényege abban rejlik, hogy egy speciális anyagot alkalmaznak a garat nyálkahártyájára ( helyi érzéstelenítő - lidokain, novokain). Permet formájában a torokba permetezzük, aminek következtében egy ideig ( néhány perc vagy több tíz perc) a garat nyálkahártyájának minden érzékenysége blokkolva van. Ez lehetővé teszi a szükséges felszerelés biztonságos és fájdalommentes bejuttatását a gyomor-bél traktusba, és vizsgálat elvégzését. A páciens a vizsgálat alatt eszméleténél marad. Ezt az érzéstelenítési módszert az ERCP diagnosztikájára használják, ha az eljárás időtartama nem haladja meg a 10-20 percet. Előfeltétel a beteg beleegyezése, mivel nem minden beteg tolerálja az ilyen eljárást ( pszichológiailag).
• Nyugtatás. A módszer lényege abban rejlik, hogy a vizsgálat megkezdése előtt speciális gyógyszereket fecskendeznek a páciens vénájába, amelyek lenyomják tudatát és memóriáját. A beteg mély álomba merül, majd az orvosok elvégzik a szükséges eljárást. Ébredés után a beteg nem emlékszik semmire az elvégzett manipulációkról. Ez a módszer diagnosztikai vagy terápiás ERCP-hez használható.
• Általános érzéstelenítés. A módszer lényege abban rejlik, hogy a páciens tudatát és reflexeit teljesen elnyomják. Ekkor a beteg elveszíti önálló légzési képességét. az eljárás során egy speciális készülék lélegez neki). A vizsgálat során a beteg nem fog semmit érezni, és ébredés után nem emlékszik semmire az eljárásról. Ez az érzéstelenítési módszer terápiás ERCP-ben alkalmazható, amelynek időtartama meghaladhatja a 60-90 percet.

Helyi érzéstelenítés vagy szedáció után a beteg a beavatkozás után néhány órával hazamehet. Ugyanakkor az általános érzéstelenítés során a betegnek legalább 24 órán át a kórházban kell maradnia orvosi felügyelet mellett, mivel az érzéstelenítés után bizonyos szövődmények léphetnek fel, amelyeket időben azonosítani és megszüntetni kell. módon.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia ( ERCP)

Ez egy klasszikus eljárás, amelyet először az epeutak vizsgálatára alkalmaztak. Lényegét korábban leírták - kontrasztanyagot fecskendeznek be az epeutakba, amely lehetővé teszi azok röntgenfelvételen történő megjelenítését. A vizsgálatot csak a kórház speciális osztályán végezzük ( kórházak), és speciálisan képzett orvos végzi ( endoszkópos, sebész, gasztroenterológus).

Az ERCP végrehajtásának technikája a következő. A páciens előre felkészülve bejön a rendelőbe, ahol minden szükséges felszerelés megvan, és lefekszik a kanapéra. A rendelőben jelenlévő aneszteziológus ismételten tisztázza, hogy a beteg az elmúlt 12 órában evett-e vagy ivott-e folyadékot, dohányzott-e, érzett-e kellemetlenséget ( mellkasi fájdalom, köhögés stb.). Ezt követően a beteg az érzéstelenítés egyik módszerét kapja ( érzéstelenítés, érzéstelenítés), majd az orvos közvetlenül megkezdi a vizsgálati eljárást.

Először egy speciális, tartós kupakot helyeznek a páciens szájába. A beteg száját az eljárás alatt nyitva tartja, és nem engedi, hogy becsukja az állkapcsát. A kupak közepén van egy lyuk, amelyen keresztül az orvos behelyez egy endoszkópot - egy olyan eszközt, amely egy hosszú, rugalmas tömlő, amelynek végén egy kamera és több lyuk található a gyógyszerek bevezetéséhez. Az endoszkóp a monitorhoz csatlakozik, aminek eredményeként, közvetlenül a páciens szájába való bejuttatása után, az orvos megkezdi a gyomor-bél traktus képét.

Az orvos vizuális ellenőrzés mellett az endoszkópot a nyelőcsövön keresztül a gyomorba, majd a nyombélbe juttatja, amelynek falában egy nagy nyombélpapillát talál. Ez idő alatt a levegő az endoszkóp nyílásán keresztül a gyomor-bél traktusba kerül. Felfújja a gyomor és a belek falát, így könnyebben hozzáférhetővé válik a kutatás számára. Miután megtalálta a nyombélpapillát, az orvos vékonyabb katétert helyez bele az endoszkópon keresztül ( kézibeszélőt). Ezen a katéteren keresztül kontrasztanyagot szállítanak, amely fokozatosan kitölti az epevezetékeket.

Amint a kontraszt belép az epeutakba, a vizsgált területről röntgenfelvételsorozatot készítenek. Ez tájékoztatást ad az orvosnak az epeutak, az epehólyag és a hasnyálmirigy utak feltöltődésének menetéről, a teljes eperendszer felépítéséről, a kontraszt útjában lévő akadályok jelenlétéről ( például ha az epevezetékben van egy kő, amely teljesen elzárja a lumenüket, a kontrasztanyag nem jut át ​​rajta, ami a röntgenfelvételen észrevehető lesz.) stb.

Ha terápiás célból cholangiopancreatográfiát végeznek, a nyombél papilláján vagy az epeutak minden manipulációját vizuális ellenőrzés mellett végezzük. Az eljárás adatai ( különösen a papillosphincterotomia, a nagy kövek eltávolítása stb) a test szöveteinek traumájával járnak, ezért rendkívül fájdalmasak lehetnek. Éppen ezért csak általános érzéstelenítésben szabad végezni, amikor erős fájdalomcsillapítót lehet felírni a betegnek.

Az összes szükséges manipuláció elvégzése után az orvos gondosan megvizsgálja a nyombél falát és a nyombél papilla területét, hogy megállapítsa, maradt-e valahol aktív vérzés. Ezt követően az endoszkópot óvatosan eltávolítják a páciens gyomor-bél traktusából, és a vizsgálatot befejezettnek tekintik. Ha a beteg eszméleténél van, önállóan mehet a saját szobájába. Ha a beteg még mindig altatásban van, átviszik a lábadozószobába, ahol addig marad, amíg eszmélete véglegesen helyre nem áll. Ezt követően őt is áthelyezik egy rendes osztályra.

Mágneses rezonancia ( ÚR) cholangiopancreatográfia

Ennek az eljárásnak a lényege abban rejlik, hogy mágneses rezonancia képalkotást használnak az epeutak vizualizálására, valamint speciális kontrasztanyagokat.