A Starling-egyenlet összetevői. Törvény vagy „hipotézis”

A víz-elektrolit anyagcserét rendkívüli állandóság jellemzi, amelyet antidiuretikus és antinatriuretikus rendszerek támogatnak. E rendszerek funkcióinak végrehajtása a vesék szintjén történik. Az antinatriuritikus rendszer stimulálása a jobb pitvar volomoreceptorainak reflexiós hatása (a vértérfogat csökkenése) és a vese adduktor artéria nyomásának csökkenése miatt következik be, fokozódik a mellékvese hormon aldoszteron termelése. Ezenkívül az aldoszteron szekréció aktiválása a renin-angiotenzív rendszeren keresztül történik. Az aldoszteron fokozza a nátrium reabszorpcióját a vese tubulusaiban. A vér ozmolaritásának növekedése „bekapcsolja” az antidiuretikus rendszert az agy hipotalamusz régiójának ozmoreceptorainak irritációja és a vazopresszin (antidiuretikus hormon) felszabadulás fokozása révén. Ez utóbbi fokozza a nefron tubulusok vízvisszaszívását.

Mindkét mechanizmus folyamatosan működik, és biztosítja a víz-elektrolit homeosztázis helyreállítását vérveszteség, kiszáradás, túlzott vízmennyiség esetén, valamint a szövetekben a sók és folyadékok ozmotikus koncentrációjának megváltozása esetén.

A víz-só anyagcsere megsértésének egyik kulcsfontosságú mozzanata a folyadékcsere intenzitásának megváltozása a vér kapilláris-szöveti rendszerében. A Starling-törvény szerint a kapilláris artériás végén a kolloid ozmotikus nyomás feletti hidrosztatikus érték túlsúlya miatt a szövetben folyadék szűrődik, a szűrlet a mikrovaszkulatúra vénás végénél visszaszívódik. A vérkapillárisokból kilépő folyadék és fehérje is visszaszívódik a prevascularis térből a nyirokerekbe. A vér és a szövetek közötti folyadékcsere felgyorsulását vagy lelassulását az érpermeabilitás, a hidrosztatikus és kolloid ozmotikus nyomás változása közvetíti a véráramban és a szövetekben. A folyadékszűrés fokozódása a BCC csökkenéséhez vezet, ami az ozmoreceptorok irritációját okozza, és egy hormonális kapcsolatot is magában foglal: az aldeszterontermelés növekedését és az ADH növekedését. Az ADH növeli a víz visszaszívását, a hidrosztatikus nyomás nő, ami növeli a szűrést. Ördögi kör jön létre.

4. Az ödéma általános patogenezise. Hidrosztatikus, onkotikus, ozmotikus, limfogén és membránfaktorok szerepe az ödéma kialakulásában.

Az erek és a szövetek közötti folyadékcsere a kapilláris falán keresztül történik. Ez a fal egy meglehetősen összetett biológiai szerkezet, amelyen keresztül a víz, az elektrolitok, egyes szerves vegyületek (karbamid) viszonylag könnyen, de a fehérjék sokkal nehezebben szállíthatók. Ennek eredményeként a fehérjék koncentrációja a vérplazmában (60-80 g/l) és a szövetfolyadékban (10-30 g/l) nem azonos.

E. Starling (1896) klasszikus elmélete szerint a kapillárisok és szövetek közötti vízcsere megsértését a következő tényezők határozzák meg: 1) a kapillárisok hidrosztatikus vérnyomása és az intersticiális folyadék nyomása; 2) a vérplazma és a szövetfolyadék kolloid ozmotikus nyomása; 3) a kapilláris fal permeabilitása.

A vér meghatározott sebességgel és nyomás alatt mozog a kapillárisokban, aminek következtében hidrosztatikus erők jönnek létre, amelyek a vizet a kapillárisokból a szövetközi térbe eltávolítják. A hidrosztatikus erők hatása annál nagyobb lesz, minél magasabb a vérnyomás és minél alacsonyabb a szöveti folyadék nyomása.

A vér hidrosztatikus nyomása az emberi bőr kapillárisának artériás végén 30-32 Hgmm. Művészet. (Langi), és a vénás végén - 8-10 Hgmm. Művészet.

Ma már megállapították, hogy a szöveti folyadék nyomása negatív érték. 6-7 Hgmm. Művészet. légköri nyomás alatt van, és ezért szívó hatást fejt ki, elősegíti a víz átmenetét az erekből a szövetközi térbe.

Így a kapillárisok artériás végén hatékony hidrosztatikus nyomás (EHD) jön létre - a vér hidrosztatikus nyomása és az intersticiális folyadék hidrosztatikus nyomása közötti különbség, amely * 36 Hgmm. Művészet. (30 - (-6). A kapilláris vénás végén az EHD érték 14 Hgmm-nek felel meg (8- (-6).

A fehérjék megtartják a vizet az edényekben, amelynek koncentrációja a vérplazmában (60-80 g / l) 25-28 Hgmm kolloid ozmotikus nyomást hoz létre. Művészet. A szövetközi folyadékok bizonyos mennyiségű fehérjét tartalmaznak. Az intersticiális folyadék kolloid ozmotikus nyomása a legtöbb szövetben 5 Hgmm. Művészet. A vérplazmafehérjék megtartják a vizet az edényekben, a szövetfolyadék fehérjék - a szövetekben.

Hatékony onkotikus szívóerő (EOVS) - a vér és az intersticiális folyadék kolloid ozmotikus nyomásának értéke közötti különbség. Ez m 23 Hgmm. Művészet. (28-5). Ha ez az erő meghaladja az effektív hidrosztatikus nyomást, akkor a folyadék az intersticiális térből az erekbe kerül. Ha az EOVS kisebb, mint az EHD, akkor a folyadék ultraszűrése az érből a szövetbe biztosított. Az EOVS és az EHD értékeinek kiegyenlítésekor megjelenik egy A egyensúlyi pont (lásd 103. ábra). A kapillárisok artériás végén (EGD = 36 Hgmm és EOVS = 23 Hgmm) a szűrőerő 13 Hgmm-rel érvényesül az effektív onkotikus szívóerő felett. Művészet. (36-23). Az A egyensúlyi pontban ezek az erők kiegyenlítődnek, és elérik a 23 Hgmm-t. Művészet. A kapilláris vénás végén az EOVS 9 Hgmm-rel meghaladja az effektív hidrosztatikus nyomást. Művészet. (14-23 = -9), amely meghatározza a folyadék átmenetét az intercelluláris térből az edénybe.

E. Starling szerint egyensúly van: a kapilláris artériás részében az érből kilépő folyadék mennyiségének meg kell egyeznie a kapilláris vénás végén az érbe visszatérő folyadék mennyiségével. A számítások azt mutatják, hogy ilyen egyensúly nem áll be: a szűrőerő a kapilláris artériás végén 13 Hgmm. Art., és a szívóerő a kapilláris vénás végén 9 Hgmm. Művészet. Ennek oda kell vezetnie, hogy minden időegységben több folyadék kerül ki a kapilláris artériás részén keresztül a környező szövetekbe, mint amennyi visszajön. Ez így történik - naponta körülbelül 20 liter folyadék jut át ​​a véráramból az intercelluláris térbe, és csak 17 liter jut vissza az érfalon keresztül. Három liter a nyirokrendszeren keresztül kerül az általános keringésbe. Ez egy meglehetősen jelentős mechanizmus a folyadéknak a véráramba való visszatérésére, ha sérült, úgynevezett limfödéma léphet fel.

A következő patogenetikai tényezők játszanak szerepet az ödéma kialakulásában:

1. Hidrosztatikai tényező. Az edényekben a hidrosztatikus nyomás növekedésével növekszik a szűrőerő, valamint az edény felülete (A; b, és nem A, mint általában), amelyen keresztül a folyadék az edényből a szövetbe szűrődik. . Az a felület, amelyen keresztül a folyadék fordított áramlása történik (A, c, és nem Ac, mint a norma), csökken. Az edényekben a hidrosztatikus nyomás jelentős növekedésével olyan állapot léphet fel, amikor a folyadékáramlást az edény teljes felületén csak egy irányban - az edénytől a szövetig - hajtják végre. A szövetekben a folyadék felhalmozódása és visszatartása történik. Van egy úgynevezett mechanikus, vagy pangásos ödéma. E mechanizmus szerint ödéma alakul ki thrombophlebitisben, terhes nőknél a lábak ödémája. Ez a mechanizmus jelentős szerepet játszik a szívödéma stb.

2. Kolloid ozmotikus faktor. Az onkotikus vérnyomás értékének csökkenésével ödéma lép fel, amelynek fejlődési mechanizmusa az effektív onkotikus szívóerő értékének csökkenésével jár. A magas hidrofilitású vérplazmafehérjék vizet tartanak vissza az erekben, ráadásul a szövetközi folyadékhoz képest lényegesen magasabb vérkoncentrációjuk miatt hajlamosak a vizet a szövetközi térből a vérbe juttatni. Ezenkívül a vaszkuláris terület felülete megnő ("A2-ben, és nem A-ban, mint a norma), amelyen keresztül a folyadékszűrés folyamata megtörténik, miközben csökkenti az edények reszorpciós felületét (A2 s", és nem Ac-t). , mint a szokásos).

Így a vér onkotikus nyomásának jelentős (legalább 1/3-os) csökkenése az erekből olyan mennyiségű folyadék felszabadulásával jár a szövetekbe, hogy nincs idejük visszajutni az általános véráramba. , még a nyirokkeringés kompenzáló növekedése ellenére is. Folyadékvisszatartás van a szövetekben és ödéma képződik.

Első alkalommal E. Starling (1896) szerzett kísérleti bizonyítékot az onkotikus faktor fontosságára az ödéma kialakulásában. Kiderült, hogy az elszigetelt mancs

a kutyák, amelyek ereiben izotóniás sóoldatot perfundáltak, ödémássá váltak és híztak. A mancs súlya és a duzzanat meredeken csökkent, amikor az izotóniás sóoldatot fehérjetartalmú vérszérumoldattal cserélték ki.

Az onkotikus faktor fontos szerepet játszik sokféle ödéma kialakulásában: vese (nagy fehérjeveszteség a vesén keresztül), máj (a fehérjeszintézis csökkenése), éhes, cachectikus stb. A kialakulási mechanizmus szerint az ilyen ödéma onkotikusnak nevezik.

3. A kapillárisfal áteresztőképessége. Az érfal permeabilitásának növekedése hozzájárul az ödéma előfordulásához és kialakulásához. Az ilyen ödémát a fejlődési mechanizmus szerint membranogénnek nevezik. A vaszkuláris permeabilitás növekedése azonban mind a szűrési folyamatok fokozódásához vezethet a kapilláris artériás végén, mind a reszorpcióban a vénás végén. Ebben az esetben a szűrés és a víz felszívódása közötti egyensúly nem sérülhet meg. Ezért itt nagy jelentősége van az érfal permeabilitásának növelésének a vérplazmafehérjék számára, aminek következtében az effektív onkotikus szívóerő csökken, elsősorban a szövetfolyadék onkotikus nyomásának növekedése miatt. A vérplazmafehérjék kapillárisfalának permeabilitásának határozott növekedése figyelhető meg, például akut gyulladás - gyulladásos ödéma esetén. Ugyanakkor a szövetfolyadék fehérjetartalma a kórokozó faktor hatását követő első 15-20 percben meredeken megemelkedik, a következő 20 percben stabilizálódik, a 35-40. perctől pedig a kórokozó második hulláma. megindul a fehérjekoncentráció növekedése a szövetben, ami nyilvánvalóan a nyirokáramlás romlásával és a fehérjék gyulladásos fókuszból való szállításának nehézségeivel kapcsolatos. Az érfalak permeabilitásának megsértése gyulladás során a károsodási mediátorok felhalmozódásával, valamint az érrendszeri tónus idegi szabályozásának zavarával jár.

Az érfal áteresztőképessége megnőhet bizonyos exogén vegyszerek (klór, foszgén, difoszgén, lewizit stb.), bakteriális toxinok (diftéria, lépfene stb.), valamint különféle rovarok és hüllők (szúnyogok) hatására. , méhek, darázsok, kígyók). és stb.). Ezen szerek hatása alatt az érfal permeabilitásának növelése mellett a szöveti anyagcsere megsértése és olyan termékek képződése következik be, amelyek fokozzák a kolloidok duzzadását és növelik a szöveti folyadék ozmotikus koncentrációját. A keletkező ödémát mérgezőnek nevezik.

A membranogén ödéma magában foglalja a neurogén és allergiás ödémát is.

Bevezetés

1960-ban Bayard Clarkson, David Thompson, Melvin Horwith és E. Hugh Luckey az American Medical Journal című folyóiratban először írt le egy klinikai esetet, amikor egy fiatal nőnél visszatérő ödémás szindróma jelentkezett hipovolémiás sokk megnyilvánulásaival. A patológia a vérplazma egy részének időszakos és megmagyarázhatatlan elvesztésében állt az érrendszerből az interstitiumba, ami a menstruáció előtti időszakban következett be. A kapilláris permeabilitás hirtelen, ismétlődő, éles növekedésének káros hatásai végül a beteg halálához vezettek. Jelenleg a kapilláris szivárgás szindróma (CLS) idiopátiás formájának legfeljebb 1000 leírt esete ismert, a halálozási arány 21%.

A szindróma fő jelei a következők:

1) hipovolémia miatti artériás hipotenzió;

2) a hemokoncentrációs mutatók növekedése - a hematokrit és a hemoglobin koncentrációja a vérben;

3) hipoalbuminémia albuminuria nélkül;

4) általános ödéma megjelenése.

Azonban, mint nagyon hamar kiderült, a kapilláris szivárgás ilyen vagy olyan módon egyértelműen jelen van az esetek túlnyomó többségében az emberi és állati szervezet kritikus körülményei között. Szepszis és sokk esetén a legkifejezettebb. Ezért a jelenlegi stádiumban a kapilláris szivárgás szindróma leggyakrabban a kapilláris permeabilitás progresszív kóros növekedéseként értendő kritikus állapotokban (szepszis, sokk, égési sérülések, légzési distressz szindróma), amely a vér folyékony részének elvesztéséhez vezet. az extracelluláris víztér intersticiális szektorába, továbbfejlődéssel hypovolaemia, szervek és szövetek hypoperfúziója, oxigénszállítási nehézségek és többszörös szervi diszfunkció gyors kialakulása.

Az SLE előfordulásában a vaszkuláris endothelium diszfunkciója, a kapcsolódó immunválaszok és számos gyulladásos mediátor a főszerep.

Az endotélium funkciói és a Starling-egyenlet összetevőinek szerepe a kapilláris szivárgás szindróma kialakulásában

Az endotélium az erek belső bélése, amely elválasztja a véráramlást az érfal mélyebb rétegeitől. Ez egy folyamatos egyrétegű hámsejtek, amelyek szövetet képeznek, tömege emberben 1,5-2,0 kg. Az endotélium folyamatosan hatalmas mennyiségben termeli a legfontosabb biológiailag aktív anyagokat, így egy óriási parakrin szerv, amely az emberi test teljes területén eloszlik. Az endotélium olyan anyagokat szintetizál, amelyek fontosak a véralvadás szabályozásában, a tónus és a vérnyomás szabályozásában, a vesék szűrési funkciójában, a szív összehúzódási tevékenységében, az agy anyagcsere-ellátásában, szabályozzák a víz diffúzióját, az ionokat. , anyagcseretermékek, reagál az áramló folyadék mechanikai hatására, a vérnyomásra és a válaszfeszültségre, amelyet az ér izomrétege hoz létre. Az endotélium érzékeny a kémiai és anatómiai károsodásokra, ami a keringő sejtek fokozott aggregációjához és adhéziójához, trombózis kialakulásához, lipidkonglomerátumok ülepedéséhez vezethet.

Az endotélium fő funkciója a gát-transzport, de ennek a funkciónak a megvalósítása a mikroerekben különböző módon történik. Az anyagok szállítása az érrendszer különböző részein az endotéliumon keresztül eltérő módon történik. A mikrovaszkulatúra vénás komponenseinek falai jobban áteresztik a fehérjét, mint más mikroerek falai. A posztkapilláris venulák vízáteresztő képessége jelentősen meghaladja a prekapillárisoké és a kapillárisokéét. Az endothel bélésen keresztüli fehérjetranszport jelentős eltérései még egyetlen mikroér mentén is megfigyelhetők.

Az intravaszkuláris folyadék szállítása az endotéliumon keresztül: 1) közvetlenül az endothel sejteken keresztül - mikrovezikuláik és transzendoteliális csatornáik rendszerén keresztül (transzcitózis, transzendoteliális transzfer); 2) interendoteliális réseken keresztül - az endothel sejtek kapcsolódási területei.

Az intravaszkuláris és az intersticiális szektor közötti folyadékcserére Ernst Henry Starling törvénye vonatkozik. E törvény szerint a folyadék annak a nyomásgradiensnek megfelelően mozog, amelyet egyrészt a hidrosztatikus intravaszkuláris nyomás és az intersticiális folyadék kolloid ozmotikus nyomása, másrészt a hidrosztatikus intersticiális nyomás és a a vérplazma kolloid ozmotikus nyomása.

Starling klasszikus felfogása szerint a kapilláris belsejében, a kezdetétől számított hosszának körülbelül 2/3-án van az összes fent leírt erő egyensúlyi pontja, amelyhez proximálisan a folyadék extravazáció dominál, és a disztális felszívódás. Ideális egyensúlyi ponton nincs folyadékcsere. A valós mérések azt mutatják, hogy a kapilláris egy bizonyos zónája közel egyensúlyi helyzetben van, de még abban is a folyadék felszabadulása érvényesül a reszorpció felett. Ez a felesleges transzudát a nyirokereken keresztül visszakerül a vérbe.

A mikrocirkulációs csereerekben a hidrosztatikus nyomás növekedésével az egyensúlyi zóna a posztkapilláris venulák felé tolódik el, növelve a szűrési felületet és csökkentve a reszorpciós területet. A hidrosztatikus nyomás csökkenése a közel egyensúlyi zóna fordított eltolódásához vezet. A teljes térfogati szűrési sebességet egy egyedi hisztiben elsősorban a működő kapillárisok teljes felülete és permeabilitása határozza meg. A folyadék transzkapilláris mozgásának térfogati sebességének kvantitatív értékelése a következő képlettel végezhető el:

ahol Qf a kapilláris falán átszűrt folyadék térfogata egységnyi területen;

CFC a kapilláris szűrési együttható, amely a cserefelület területét (a működő kapillárisok számát) és a kapillárisfal folyadékáteresztő képességét jellemzi. Az együttható mértékegysége ml/perc/100 g szövet/Hgmm, azaz. megmutatja, hogy 1 perc alatt hány milliliter folyadék szűrik vagy szívódik fel 100 g szövetben a kapilláris hidrosztatikus nyomás 1 Hgmm-es változásával;

s a kapilláris membrán ozmotikus reflexiós együtthatója, amely a membrán víz és a benne oldott anyagok tényleges permeabilitását jellemzi;

Rs- az intravaszkuláris folyadék hidrosztatikus nyomásának értéke;

Pi- az interstitium hidrosztatikai nyomásának értéke;

pc az intravaszkuláris folyadék kolloid ozmotikus nyomásának értéke;

pi az interstitium kolloid ozmotikus nyomása.

A hidrosztatikus nyomás értéke a kapillárisokban, amely a folyadékot a szövetbe préseli, a kapillárisok artériás végén körülbelül 30 Hgmm. A kapillárisok mentén a súrlódás következtében 10 Hgmm-ig csökken. vénás végükön. Az átlagos kapilláris nyomást 17 Hgmm-re becsülik.

A plazma kolloid ozmotikus nyomása nem esik egybe a sejtmembránokon uralkodó teljes ozmotikus nyomással. Csak azok a részecskék biztosítják, amelyek nem jutnak át szabadon a kapilláris falán. Ezek kizárólag fehérjemolekulák, főleg albumin és a1-globulinok. Jellemző, hogy a fibrinogén szinte nem vesz részt az onkotikus nyomás kialakulásában. A sejtmembránon a teljes ozmotikus nyomást minden oldott és lebegő részecske hozza létre, és ez 200-szor nagyobb, mint a kolloid ozmotikus komponense. De az össznyomás fehérjekomponense az egyetlen jelentős a folyadéknak az érfalon való áthaladása szempontjából, mivel a teljes ozmotikus nyomás só és nem elektrolit komponenseit a hisztohematikus gátak mindkét oldalán kiegyensúlyozza a a megfelelő viszonylag kis molekulatömegű anyagok diffúziója, amelynek sebessége több ezerszer nagyobb, mint a folyadékszűrési sebesség. Normális esetben a fehérjék plazmakoncentrációja több mint 3-szor magasabb, mint az intersticiálisé. Az izmokban és az agyszövetben az onkotikus ekvivalensek koncentrációja még alacsonyabb. Ezért a plazmafehérjék legalább 19 Hgmm onkotikus nyomást hoznak létre, ami megtartja a folyadékot az edényben. Ehhez hozzáadódik körülbelül 9 Hgmm. hatása miatt F.J. Donnan - elektrosztatikus rögzítés anionos fehérje molekulák által a felesleges kationok az intravaszkuláris térben. Így a teljes tartási nyomás 28 Hgmm. az egész kapilláris mentén létezik.

A szövetfolyadék átlagos onkotikus nyomása normál körülmények között 6 Hgmm. és megtartja a vizet a szövetekben. Ha a transzcitózison és gyulladáson keresztül a szövetbe jutó fehérjefelesleg nem szívódik fel újra a nyirokrendszeren keresztül, akkor a vér és a szövetek közötti onkotikus nyomásgradiens fokozatosan megszűnne.

Az intersticiális folyadék hidrosztatikus nyomását Starling után közel 70 évig pozitívnak tartották, és ellenáll a folyadéknak az érből való kiszabadulásnak. Arthur Guyton kísérletei kimutatták, hogy a bőr alatt az erek között negatív (vagyis szubatmoszférikus) szívónyomás van. Normál körülmények között a szabad folyadék nyomása a legtöbb szövetben -2 és -7 Hgmm között van. (átlag -6).

A kapillárisokból és posztkapilláris venulákból a szövetek által történő folyadékszívás valójában nagymértékben megkönnyíti a szív munkáját a szöveti perfúzióban, és döntő hatással van a normál mikrokeringés útjára. A szövetgél által megkötött víz nyomása is szubatmoszférikus szinten van, de 1-2 Hgmm. magasabb, mint a szabad fázisban. A pozitív szöveti nyomás csak a zárt térben elhelyezkedő szervekben, például az agyban van. Más szövetekben csak észrevehető ödéma esetén lesz magasabb a légkörinél. A bőr alatti részleges vákuum elősegíti a sejtek tömör állapotát az egészséges szövetekben, még kötőszöveti struktúrák hiányában is. Az ödémás, például gyulladt szövetek elvesztésével a sejtek közötti kötések gyengülnek.

A kapillárisok vénás végeinek nagyobb permeabilitása és az artériás végekhez képest megnövekedett területe kiegyenlíti a szembejövő áramlásokat, annak ellenére, hogy a keletkező reszorpciós vektor abszolút értékének közel fele a transzudációs vektorhoz képest. A fenti mechanizmus szabályozza a szűrést és a reabszorpciót. A hisztohematológiai határon azonban más folyamatok, a diffúzió és a transzcitózis is fellépnek, amelyek jelentősen hozzájárulnak a szöveti folyadék összetételének meghatározásához.

A diffúzió a transzkapilláris csere fő mechanizmusa. A szűrési áramlás sebessége sokkal alacsonyabb, mint a kapilláris véráramlás sebessége. Számítások szerint azonban a hisztohematikus vízcsere sebessége nagyon magas, ezért nem szűrés határozza meg, hanem csak diffúzióval hozható összefüggésbe. Ennek eredményeként a megfelelő vízcsere a szövetekben általában nem felel meg a kapilláris véráramlás mechanikailag változó jellemzőinek. A diffúziós érték függ a működő kapillárisok számától (közvetlen kapcsolat), az oldott anyagok koncentráció-gradiensétől (közvetlen kapcsolat) és a véráramlás sebességétől a mikroérrendszerben (fordított összefüggés).

Az interstitium további védelme a túlzott folyadékfelhalmozódástól és az ödéma kialakulásától a nyirokerek elvezető rendszere. Az ödéma egy tipikus kóros folyamat, amely az extracelluláris víztér intersticiális szektorában felesleges folyadék képződéséből áll. Az "ödéma" kifejezést nem használják az intracelluláris túlhidratációval kapcsolatban (a "sejt duzzanata" kifejezés elfogadhatóbb a megnevezésére). Az ödéma esetén mindig nemcsak az extracelluláris szövetvíz feleslege van, hanem a szövetfolyadék nátriumtartalmának növekedése is. Ödéma esetén a szívószöveti nyomás mindig csökken, súlyos szöveti hiperhidratáció esetén pedig pozitívvá válik. Klinikailag a negatív szöveti folyadéknyomással járó kezdeti ödéma megfelel a gödörképződés tünetének, amikor megnyomja az ödémás szövetet. Ha nem képződik nyomásgödör, a szövetben a nyomás pozitív, ami "feszült", vagy előrehaladott ödémának felel meg. A. Guyton kiszámította, hogy a szövetekben a negatív nyomás (5,3 Hgmm), a nyirok elvezető funkciója a folyadékhoz viszonyítva (kb. 7 Hgmm) és a szöveti fehérjék felszívódása a vérbe a nyirokon keresztül (további 5 Hgmm). . Art.) összességében 17 Hgmm nagyságrendű "puffertartalékot" hoz létre, amely megvédi az ödéma azonnali kialakulását a szűrés fokozódásával és az onkotikus nyomás csökkenésével. Ezért az ödéma akkor kezd kialakulni, amikor az átlagos intrakapilláris nyomás 17-18 Hgmm-rel emelkedik (vagy csökken a plazma onkotikus nyomása), vagyis amikor eléri a legalább 35 Hgmm-t. - kapilláris hidrosztatikus vagy 10 Hgmm. — plazma onkotikus nyomásra. Az ödéma a tökéletlen alkalmazkodás megnyilvánulása. Az ödéma adaptív szerepe abban nyilvánul meg, hogy megvédik a szervezetet a hipervolémia kialakulásától, amely életveszélyes akut következményekkel járhat, amelyek a szisztémás hemodinamika megsértését jelentik. A helyi ödéma hígító hatással van a szövetfolyadékra, ami potenciálisan csökkenti a kórokozók, toxinok és autocoidok koncentrációját szövetkárosodás esetén. Az ödéma a gyulladásos zóna korlátozásának egyik mechanizmusa. Ugyanakkor az ödémás szövetekben az erek összeszorulnak, a mikrocirkuláció is megzavarodik, a tápanyagok diffúziója nehéz, az ilyen szövetek könnyebben fertőződnek és rosszabbul gyógyulnak. Más tipikus patológiás folyamatokhoz hasonlóan az ödéma is polietiológiai jellegű.

Az intravascularis folyadék elvesztésének mechanizmusai az interstitiumban

Így az interstitiumban az intravaszkuláris folyadék elvesztésének legnyilvánvalóbb mechanizmusai a következők: 1) a hidrosztatikus nyomásgradiens növekedése a kapilláris artériás részében; 2) a kolloid ozmotikus nyomás gradiensének csökkenése a kapilláris vénás végén; 3) a nyirokelvezetés megsértése. A felsorolt ​​mechanizmusok közül az SCA kialakulásában kritikus körülmények között természetesen az első és a második a legfontosabb. A folyadékszivárgás is fokozódik a gyulladásos mediátorok hatására megnövekedett kapilláris permeabilitás miatt. táblázatban. Az 1. ábra a posztkapilláris venulákból dextrán felszabadulását okozó jól ismert mediátorok listája.

Számos kísérlet kimutatta, hogy hisztamin, bradikinin és más gyulladásos mediátorok helyi alkalmazása után azonos molekulaméretű plazmafehérjék vagy fluoreszcens dextránok szabadulnak fel a posztkapilláris venulákból az interstitiumba. Ez a kilépés, amint azt korábban javasoltuk, széles interendotheliális csomópontokon vagy réseken keresztül történik, amelyek az endoteliális sejtek összehúzódásával jönnek létre. Néhány rés "nyitott" állapotban van még a közvetítő agresszív fellépése előtt. A közvetítő tevékenysége során a „nyitott” helyek száma nő, de csak egy bizonyos határig. A közvetítő koncentráció további növekedése nem vezet a működő rések számának növekedéséhez. A repedések "nyílását" számos gyógyszer - antihisztaminok, glükokortikoidok, b-adrenerg agonisták, vazopresszin, xantinok, lassú kalciumcsatorna-blokkolók - bevezetésével lehet megállítani.

A vaszkuláris permeabilitás kóros növekedése más gyulladásos mediátorok - citokinek (tumornekrózis faktor alfa (TNF-a), interleukin-2 és -6, vaszkuláris permeabilitási faktor (vascularis endothelialis növekedési faktor A)), aktív proteázok - hatására is megfigyelhető. , szabad gyökök, bakteriális toxinok stb. Az érpermeabilitás szabályozásában jelenleg a trombinnak van komoly szerepe.

Mint fentebb említettük, a vér folyékony részének kapilláris szivárgása jelentős hipovolémiát okozhat, egészen hipovolémiás sokk kialakulásáig. Maga a sokkos állapot viszont, amelyet szisztémás szöveti hipoperfúzió, endoteliális hipoxia, nagyszámú agresszív mediátor felszabadulása és súlyos anyagcserezavarok jellemeznek, szükségszerűen hozzájárul az SLE kialakulásához. Ebben az értelemben a kísérleti vizsgálatok eredményei nagyon tájékoztató jellegűek. Ismeretes, hogy patkányokon végzett kísérletek során, amelyekben hősérülésekkel kombinált vérzéses sokkot szimuláltak, a krisztalloid plazmapótlókkal végzett helyettesítő volumenterápia az extracelluláris víztér intersticiális szektorában a folyadéktartalom 3-szoros növekedésével, sőt még az is. 3,5-szer (Belyaev A.N. ). A napi klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy kritikus állapotok esetén az ödémás szindróma rendkívül gyorsan előrehaladhat, és az ödéma megszűnése néha nagyon lassan megy végbe, ami efferens korrekciós módszerek (ultrafiltráció) alkalmazását teszi szükségessé. Ezen adatok alapján számos tudós (V. V. Belyaev et al.), akik a transzkapilláriscsere folyamatainak sajátosságait tanulmányozzák, joggal állapítja meg, hogy a jelentős kapillárisszivárgást Starling elmélete szempontjából nem mindig lehet megmagyarázni. .

Először is, a folyadék fokozatos átmenete az erekből az interstitiumba hozzájárul a hidrosztatikus nyomás növekedéséhez, és ennek következtében az azonos nevű gradiens csökkenéséhez az "arteriola - interstitium" szintjén. Másodszor, mivel az erekből elvesztett folyadék fő része víz, az interstitiumban felhalmozódva természetes módon csökken benne a fehérjekoncentráció, aminek következtében csökken a szövetközi folyadék kolloid ozmotikus nyomása, és nő az interstitiumban. onkotikus nyomásgradiens a "venule - interstitium" szintjén. A megnövekedett kapilláris permeabilitás, amint az a Starling-egyenletből következik, hozzájárulhat mind a folyadéknak az edényekből az interstitiumba való átmenetéhez, mind a visszatéréséhez - a folyadékáramlás iránya egybeesik a kapott vektor irányával. Így az ödéma növekedése mindig korlátozott, és magától meg kell oldódnia.

További kétségek merülnek fel a transzendoteliális folyadéktranszport mechanizmusainak, valamint az endothelium és az interstitium ultrastruktúrájának részletesebb vizsgálatakor. Az arteriolák és venulák falán, valamint a legtöbb szerv kapillárisaiban nincsenek átmenő lyukak, mivel endotéliumuk folytonos típusba tartozik, sejtjeinek citoplazmatikus folyamatai átfedik egymást, és az alapmembrán felett egy folytonos réteget képeznek, amely nem tartalmaz -fibrilláris 4-es típusú kollagén, laminin és proteoglikánok. Az endotélium nyitott típusa csak a lép, a máj és a csontvelő kapillárisaiban található. A belekben, a vese glomerulusaiban és az endokrin mirigyekben az endotélium fenestrált szerkezetű. De az ablakok nem azok a területek, ahol hiányzik a citoplazmatikus réteg az alapmembrán felett, hanem csak olyan területek, ahol az endothelsejtek rendkívül elvékonyodtak. A legtöbb esetben ezeket az ablakokat (fenestra) egyrétegű membrán zárja le, központi vastagítással. Morfológiailag ez a rekeszizom nagyon hasonlít az endothel mikrovezikulák és a transzendoteliális csatornák nyílásait is lezáró rekeszekhez. Ráadásul az endotélium alatt mindenütt összefüggő bazális membránok találhatók, amelyek kollagénből és kapcsolódó fehérjékből és glikozaminoglikánokból álló sűrű szövésre emlékeztetnek, az interendotheliális repedések pedig nem tátonganak, proteoglikánokkal vannak tele.

Az interstitium semmiképpen sem üreg, hanem egy kollagén mátrixból áll, amely egymás melletti proteoglikán filamentumokkal van megtöltve. Fiziológiás körülmények között az interstitium kevéssé nyújtható, szerkezete megakadályozza a folyadék szabad mozgását. A fent leírt tények alapján Starling elmélete szempontjából nehéz elképzelni annak lehetőségét, hogy az interstitiumban lévő folyadék mennyiségét háromszorosára növeljük. Eközben egy kifejezett ödémás szindróma könnyen modellezhető a kísérletben, és meglehetősen gyakori a klinikán hipovolémiás sokkban, szepszisben és kiterjedt égési sérülésekben szenvedő betegeknél.

A "kapilláris permeabilitás" fogalmának tartalmára vonatkozó kérdés tisztázását nagymértékben elősegítette a felfedezés, jelezve, hogy az intercelluláris résekkel kapcsolatos mechanizmusok mellett a transzcitózis, azaz a pinocitotikus vezikulákban történő transzport közvetlenül az endoteliociták citoplazmáján keresztül történik. , és nem közöttük. Ha valamely mediátorról felismerik, hogy olyan hatást fejt ki, mint a permeabilitás növekedése, ez azt jelenti, hogy ez az ágens növeli a transzcitózis intenzitását, elősegíti a transzcitotikus vezikulák képződését, vagy felgyorsítja a sejten kívülre húzódásukat a citoszkeletonon keresztül. extrudálás. Jelenleg általánosan elfogadott a mikropinocitotikus vezikulák és az endotélium nagy pórusainak azonosítása. Lehetséges, hogy a kis pórusok, különösen a kapillárisokban, a transzcitotikus mechanizmus egyik változatának szokásos elnevezése. Ebben az esetben a transzkapilláris tubulusok az egymással összeolvadt transzcitotikus vezikulák elektronmikroszkópos megfelelőjét képviselik (R. Cotran).

Bizonyos nehézséget jelent az a kérdés, hogy mi késztetheti a transzcitózis mechanizmusait „a folyadék intenzív pumpálására az erekből az interstitiumba anélkül, hogy megfelelő visszaáramlása lenne”, és hogyan változnak meg az interstitium mechanikai tulajdonságai, lehetővé téve, hogy jelentős mennyiségű folyadékot halmozzon fel. .

A kapillárisok átmérője 2-3-szor változhat. Maximális szűkületnél nem engedik át a vérsejteket, csak a vér folyékony részét - plazmát - tartalmazzák. Ha a kapillárist kitágítják, a vérsejtek lassan, egyenként haladnak át rajta, és gömbalakjukat megnyúltabbra változtatják. Ennek nagy élettani jelentősége van, mivel a vérsejtek alakjának megnyúlása megnöveli a kapillárisfallal való érintkezés területét, a vér lassú mozgása pedig meghosszabbítja az érfallal való érintkezésének idejét. Mindez megkönnyíti az oxigén és a tápanyagok bejutását a vérből a szövetekbe.

A szisztémás gyulladásos reakció kialakulásának körülményei között a szervezetben olyan anyagok hatására, mint például hisztamin, bradikinin, P anyag, hidrogénionok, a perifériás mikroerek értágulata következik be, és a leukociták kapillárisokba való eljuttatása megnövekszik. Normális esetben a neutrofilek nem maradnak el, és megkerülik az arteriolákat, kapillárisokat és venulákat. A gyulladás generalizált formáit kísérő hipercitokinémia esetén a venulák endoteliális bélésének morfológiájában bekövetkezett változás feltételeket teremt a neutrofilek megtartásához az érrendszer ezen részében, majd aktiválódásukkal. Az összes pro-inflammatorikus citokin közül az alfa-tumor nekrózis faktor fokozza legjelentősebben a keringő granulociták és monociták tapadását vaszkuláris endoteliális sejtekhez, és serkenti azok migrációját a szövetekbe. A megnövekedett sejtvándorlás a szövetekbe a gördülő folyamatok aktiválódásának („gördülésnek” az endothel bélése mentén), és ezt követően a leukociták adhéziójának a mikroerek transzformált endotéliumához a következménye. Ugyanakkor az endoteliális sejtek a sejtadhéziós molekulák széles skáláját túlexpresszálják, membránfehérjéket, amelyek részt vesznek a sejtnek az extracelluláris mátrixhoz és más sejtekhez való kötődésében.

A leukociták e folyamat egymást követő fázisaiban aktiválódnak, és képesek lesznek mediátorok kiválasztására, valamint gyulladásos reakciókban részt venni. Következésképpen a hypercytokinemia nemcsak az endotéliumot aktiválja, szisztémás endoteliális diszfunkciót indítva el, hanem hozzájárul a közeli szövetekben védőértékkel nem rendelkező gyulladásos reakció kibontakozásához, amely elváltozással jár.

Az endotélium és a mikroerek falának megváltozásához jelentős mértékben hozzájárulnak a komplement által közvetített citolízis mechanizmusa által megvalósított immunmechanizmusok is, amelyek az endotéliumon vagy a falak alapmembránján rögzített antigénekhez, sejtekhez és immunkomplexekhez irányulnak. az erek. A bazofilek és neutrofilek degranulációja, valamint az aggregálódott vérlemezkék fagocitózisa olyan folyamatok, amelyek túlzott koncentrációban hoznak létre bioaktív aminokat, proteázokat, gyulladásos lipidközvetítőket, anafilatoxinokat (C5a, C4a, C3a), reaktív oxigénfajtákat és más reaktív gyököket és további hozzájárulást vezessen be a változtatásokhoz. Ennek eredményeként generalizált szeptikus vasculitis alakul ki, és többszörös vaszkuláris mikrotrombózisok is kialakulnak. A generalizált vasculitis későbbi szakaszaiban az aktivált mononukleáris sejtek pro-inflammatorikus citokineket és vérlemezke-aggregációs faktorokat szabadítanak fel. Ezek a sejtek képesek a különféle biológiai objektumok fagocitózisára és a szabad oxigéngyökök és proteázok exocitózisára. Ez viszont tovább fokozza az adhezív molekulák expresszióját a neutrofilek és endoteliociták citoplazmatikus membránjain, a venulák falának permeabilitásának növekedéséhez vezet, és fokozza az endotélium megváltozásának jelenségét. A leukociták adhéziója tovább növeli a venulák elzáródásának mértékét. Elősegíti ezeket a folyamatokat és a vérsejtek lelassulását, ami a véráramlás lelassulásához vezet. Az eltérő véráramlási sebesség miatt az iszapjelenségek elsősorban a venulákban figyelhetők meg, ritkábban terjednek át a kapillárisokra. Az iszapjelenség az arteriolákban rendkívül ritka, és a szisztémás mikrokeringés súlyos, rendszerint visszafordíthatatlan zavarait jelzi. A venulák lumenének vérsejtek általi csökkenésével a hidrosztatikus nyomás nő a kapillárisokban, és az interstitiumban feleslegben felhalmozódik a folyadék, azaz ödéma képződik. A vérlemezkék adhéziója és aggregációja a vaszkuláris-thrombocyta hemosztázis típusa szerint súlyosbítja a kialakuló véráramlási zavarokat a kis erekben. Ezt ellensúlyozzák a biológiailag aktív, értágító hatású anyagok. Ennek eredményeként a véráramlás további lassulása alakul ki, a reológiai zavarok fokozódnak az aggregáció, a vér megkötése és a kapilláris szivárgás jelenségével. Nagy nyírási sebességnél a véráramlásban, amely a legjellemzőbb a mikrocirkulációs ágyban, a von Willebrand faktor aktivitása, mint a leukociták adhézióját és aggregációját okozó ágens, jelentősen megnő. Súlyos szepszisben és szeptikus sokkban a leírt folyamatok egyidejűleg alakulnak ki különböző mikrokeringési régiókban, amelyek szinte minden szervben jelen vannak, ami előre meghatározza a többszörös szervi diszfunkció kialakulását és elmélyülését.

A gyulladást a leukociták szöveti beszűrődése jellemzi. A leukociták folyamatosan elhagyják a véráramot, és gyulladás nélkül belépnek a szövetekbe. A kilakoltatás ezen formáihoz a vaszkuláris ágy speciális szakaszait használják, amelyek számos területén képviseltetik magukat - magas endothel venulákat. A véráramból a szövetekbe való kilépés a monociták életének természetes szakasza, amely feltölti a különféle szöveti makrofágok készletét, valamint a polimorfonukleáris sejteket. Gyulladásos fókusz jelenlétében azonban a leukocita kivándorlás szelektív fókuszálása következik be, és egyes esetekben a fagocita sejtek napi termelésének több mint fele a gyulladásos zónában van, a kivándorlás mértékének relatív csökkenésével a gyulladás más részein. az érrendszeri ágy. A leukociták kilökődése az érből a gyulladás fókuszában, nagy területen történik, amely a posztkapilláris venulákat és kapillárisokat fedi le, de az arteriolákat nem. A gyulladásos fókusz nyirokereiben a kivándorlás is lehetséges. Következésképpen a gyulladásos mediátorok hatására ezen erek (és nem csak a magas endoteliális venulák) endotéliuma jelentősen megnövekszik, illetve képessé válik az emigráló leukociták átjutására.

A szubendoteliális struktúrák felé haladva a leukociták továbbra is biológiailag aktív anyagokat termelnek és választanak ki. Izolálásuk elsősorban arra irányul, hogy megvédjék a szervezetet a gyulladást okozó anyagoktól, ugyanakkor ugyanezek az anyagok megváltoztatják az interstitium szerkezetét is, megváltoztatva annak mechanikai tulajdonságait. Ennek eredményeként az interstitium kollagénmátrixának szerkezete felborul, és a hidrosztatikus intersticiális nyomás csökken. A hidrosztatikus kapilláris nyomás növekedése a venulákban a véráramlással szembeni ellenállás növekedése miatt kapilláris szivárgást okoz. Az elvesztett folyadék nem egyenletesen oszlik el az interstitiumban, hanem "folyékony infiltrátumok" területeit képezi. A fenti "infiltrátumok" összetétele jelentős mennyiségű elveszett fehérjét tartalmaz, amely megtartja benne a vizet. Ezért a folyadék visszatérése az edényekbe komoly nehézségekkel jár.

A gyulladás során az érpermeabilitás háromféle dinamikája létezik:

1. Korai átmeneti szakasz amely a kis és közepes venulák (akár 100 mikron átmérőjű) permeabilitásának gyors és rövid távú növekedéséből áll. Az áteresztőképesség a sérülés után maximum 5-10 perccel nő. Ebben a fázisban a hisztamin kivételes szerepet játszik, mivel antagonistái blokkolják. Egyéb gyulladásos mediátorok, mint például a bradikinin, a leukotriének és a prosztaglandinok, támogató szerepet játszhatnak. A permeabilitásnövekedés korai fázisának mechanizmusai inkább az endotheliocyták csökkenése miatti intercelluláris terek tágulásához kötődnek, mint a fokozott transzcitózishoz. A hisztamin tartalékai a szövetekben kicsik, a hisztamináz inaktiválja, ráadásul receptorainak érzékenysége is csökken. Ezért az áteresztőképesség 30 perc elteltével ismét csökken.

2. késői kiterjesztett fázis a vaszkuláris permeabilitás növekedése 1-2 órával a vaszkularizált szövet károsodása után kezdődik, és 4-6 óra múlva éri el a csúcsot. Ez különösen szembetűnő napégés esetén. Egyes esetekben, például késleltetett típusú túlérzékenység esetén, a látens időszak sokkal hosszabb ideig tart - 4-6-tól több tíz óráig, vagy akár 6-8 napig is. A késői szakasz időtartama legalább 24 óra. A késői fázisban mind a kapillárisok, mind a venulák permeabilitása megnő. Az endothel sejtek sejtes citoszkeletonja aktiválódik. A permeabilitás növekedése magában foglalja mind a transzcitózis, mind az intercelluláris folyamatok felgyorsulását, különös tekintettel a sejtek összekapcsolódásában részt vevő folyamatok endoteliociták általi visszahúzására, ami miatt rések jelennek meg közöttük. Az endoteliális sejtek észrevehető kerekedése nem figyelhető meg. A kísérletben a késői stádium nem reprodukálódik, vagy nagymértékben legyengül a leukocitáktól megfosztott állatokban. Feltételezhető, hogy főként a gyulladás polipeptid mediátorai biztosítják, ideértve a makrofág és limfocita eredetű citokineket (interleukin-1, cachexin, g-interferon).

3. A permeabilitás korai tartós növekedése . Jelentős és széles körben elterjedt primer elváltozásnál, például súlyos égési sérüléseknél, endotheliotróp kórokozókkal fertőzötteknél, az érpermeabilitás az első 30-45 percben maximumra nő, és több órán keresztül nem csökken. Ezután lassú, több napig tartó hanyatlása következik. Az arteriolák, kapillárisok és venulák érintettek, nekrózis, az endothelium hámlása és az alapmembránok repedései figyelhetők meg, a permeabilitás stabilizálódik az ér trombózisával és új vaszkuláris képződéssel. Ez a megnövekedett permeabilitás mintázata az elsődleges módosító faktor masszív hatásától, a hidrolázok hatásától és az ereken kialakuló másodlagos elváltozások egyéb, főként leukocita mechanizmusától függ.

Kapilláris szivárgás szindróma kezelése

Lehetetlen elképzelni az SKU kezelését olyan intézkedések nélkül, amelyek célja a szisztémás gyulladásos válasz szindróma kialakulását okozó ok megszüntetése. SKU-t előidéző ​​sebészeti megbetegedések esetén azok időbeni és megfelelő korrekciója antibiotikus terápiával szükséges. Az antibakteriális terápia természetesen számos fertőző betegség kezelésének fő összetevője, feladata a kórokozók közvetlen elpusztítása és a bakteriális felülfertőződés kialakulásának megelőzése.

Egyes esetekben az SKU képződése felfüggeszthető a gyulladásos mediátorok hatásának antagonistáinak kijelölésével. A leginkább indikatív a H1-hisztamin receptor blokkolók kijelölése akut allergiás reakciókban, proteázgátlók alkalmazása súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban, traumás sérülésekben, égési sérülésekben, vérzésben szenvedő betegeknél. A leukotriének termelődését, amely az arachidonsav oxidációjának lipoxigenáz útján valósul meg, a kvercetin (corvitin) szervezetbe juttatása gátolja. A xantinok (teofillin, pentoxifillin), amelyek az adenozin és származékai antagonistái, szintén korlátozhatják az SLE progresszióját.

Köztudott, hogy a b-adrenomimetikumok felírása hozzájárul a kapillárisok permeabilitásának csökkenéséhez. Vannak olyan munkák, amelyek leírják az SLE intenzitásának csökkenését hosszú távú állandó dopamin és dobutamin infúzióval. A szelektív β1-agonista terbutalint idiopátiás CKU-ban szenvedő betegek hosszú távú kezelésére használják.

Újabban a glükokortikoidokat használják leggyakrabban a klinikai gyakorlatban az érpermeabilitás csökkentésére. A glükokortikoidok stabilizálják a sejtmembránokat és a lizoszómákat, ezáltal korlátozzák az aktív hidrolázok felszabadulását azokból, ami korlátozott szövetkárosodást eredményez a gyulladás során. Segítenek megőrizni a sejtmembrán integritását még méreganyagok jelenlétében is, ami csökkenti a sejtduzzanatot. A glükokortikoidok fokozzák a lipomodulin, a foszfolipáz A-2 endogén inhibitora szintézisét, ezáltal gátolják annak aktivitását. A foszfolipáz A-2 elősegíti az arachidonsav mobilizálását a sejtmembrán foszfolipideiből, és e sav metabolitjainak (prosztaglandinok és leukotriének) képződését, amelyek kulcsszerepet játszanak a gyulladásos folyamatban. Ezenkívül a glükokortikoidok serkentik egy intercelluláris anyag - a hialuronsav - szintézisét, ami csökkenti az érfal permeabilitását. Az exudáció csökkenése a hisztamin szekréció csökkenésével és az adrenerg receptorok katekolaminokkal szembeni érzékenységének megváltozásával is jár (az adrenerg receptorok fokozott érzékenysége adrenalinra és noradrenalinra). Ennek eredményeként nő az érrendszer tónusa és csökken az érfal permeabilitása. A glükokortikoidok segítik a leukociták szövetekbe történő migrációjának korlátozását is. A glükokortikoidok szepszisben történő alkalmazásához fűzött remények azonban nem váltak valóra. A bizonyítékokon alapuló orvoslás legújabb tanulmányainak eredményei azt mutatják, hogy a glükokortikoidok kis és nagy dózisai sem csökkentik a szepszisben szenvedő betegek mortalitását.

Bizonyos remények az SLE intenzitásának csökkenésére különböző kóros állapotokban az escin-készítmények használatához kötődnek. Az Escin egy triterpén-glikozid, amely a vadgesztenyemag-kivonat fő hatóanyaga. Kifejezett venotóniás hatású, helyi és szisztémás alkalmazásra használják vénás keringési zavarok, és különösen vénás elégtelenség esetén, megszüntetve a vénás pangást.

Az Escin megakadályozza a proteoglikánt lebontó lizoszómális enzimek aktiválódását, növeli a vénafal tónusát, megszünteti a vénás torlódást, csökkenti a kapillárisok permeabilitását és törékenységét. A fokozott vénás véráramlás jótékony hatással van a vénás pangás, ödéma, az érfalak trofikus károsodásával, gyulladásos folyamatokkal és vénás trombózissal járó betegségekre, elősegíti a szervek és szövetek helyreállítását. A venotóniás hatást a vénafal rugalmas rostjainak összehúzódási tulajdonságainak aktiválásával (azaz escin metabolitoknak való kitettséggel), valamint a mellékvese hormonok felszabadulásának, az F2a prosztaglandinok képződésének serkentésével érik el az erek falában. valamint a noradrenalin felszabadulása az idegvégződések szinapszisaiban. Az escin kapillárisvédőként normalizálja az érfal állapotát, növeli a kapillárisok stabilitását, csökkenti törékenységüket. A hatás a lizoszómális enzimek aktivitásának gátlásának köszönhető, ami megakadályozza a kapillárisfal proteoglikánjainak (mukopoliszacharidok) lebomlását. Az Escin gátolja a hialuronidáz aktivitását, és kifejezett ödémaellenes hatással rendelkezik, csökkenti a kapillárisok permeabilitását (elsősorban a plazma-nyirokgát permeabilitását), megakadályozza a kis molekulatömegű fehérjék, elektrolitok és víz kijutását a sejtközi térbe; megkönnyíti a visszér kiürülését, növeli a száraz nyirokmaradvány tartalmát. Az anti-exudatív hatás közvetve a prosztaglandinok termelésének és felszabadulásának stimulálásán keresztül valósul meg. A kapilláris rezisztenciát növelő képessége miatt az escin elsősorban a gyulladás első fázisára hat azáltal, hogy csökkenti az erek permeabilitását és csökkenti a leukocita migrációt.

Az Escin aggregációt gátló (javítja a mikrokeringést) és fájdalomcsillapító hatást fejt ki, elősegíti a szervek és szövetek helyreállítását, valamint antioxidáns hatású. Helyben alkalmazva megszünteti a fájdalmat, duzzanatot, feszültségérzetet, felgyorsítja a felületes vérömlenyek felszívódását. A vadgesztenye kivonatban található szterinek (stigmaszterin és alfa-spinaszterol) csökkentik a gyulladásos válasz súlyosságát. A randomizált kettős-vak és keresztezett vizsgálatokban a transzkapilláris szűrés és az ödéma jelentős csökkenése, a nehézség-, fáradtság, feszültség, viszketés és fájdalom csökkenése volt tapasztalható. Az intenzív terápia klinikai gyakorlatában az L-lizin-eszcinát oldatot, amelyet intravénás bolus és intravénás csepegtető beadásra szántak, széles körben alkalmaznak escin készítményként. Vizsgálataink során azt találtuk, hogy a szisztémás gyulladásos válasz jeleit mutató betegek L-lizin aescinát terápia hozzájárult az intravaszkuláris folyadék fajlagos térfogatának növekedéséhez, miközben csökkentette a folyadék térfogatát az extracelluláris víztérben.

Végül az erekből az interstitiumba történő folyadékveszteség csökkentését olyan kolloid plazmapótlók alkalmazásával érik el, amelyek képesek több órán keresztül vizet visszatartani az erekben. Ebben az értelemben a krisztalloid plazmapótlók lényegesen rosszabbak, mint a kolloid oldatok. Az intravaszkuláris folyadékhiány nagy mennyiségű krisztalloid oldattal való pótlásának kudarca hipovolémiás sokk esetén a legvilágosabban az amerikai hadsereg sebesült katonáinak sürgősségi ellátásában nyilvánult meg a vietnami háború alatt. Az intravaszkuláris folyadék megfelelő térfogatának fenntartására irányuló kísérletek traumás sokk esetén a Ringer-oldat folyamatos gyors infúziójával, amelynek mennyisége elérte a napi 5-6 litert, gyorsan jelentős mennyiségű folyadék visszatartásához vezetett az interstitiumban. a tüdőt és felgyorsította a légzési distressz szindróma kialakulását. Az egész orvosvilág felismerte, hogy kritikus helyzetekben az áldozatok szervezetének plazmapótló anyagok bevezetésére van szüksége, amelyek lassabban hagyják el az érágyat. Az albuminoldatok ilyen célú alkalmazása a kezelési költségek jelentős emelkedésével jár, és még a modern, erős gazdaságú országokban sem elérhető. Ezért a szintetikus kolloid plazmapótlók létrehozása és fejlesztése nagy kilátásokkal rendelkezik. A jelenlegi szakaszban a dextrán, a módosított zselatin és a hidroxi-etil-keményítő (HES) származékai emelkednek ki ebből a gyógyszercsoportból. A kapilláris szivárgás korlátozása érdekében a HES alkalmazása nagy gyakorlati jelentőséggel bír. A HES molekulák nemcsak folyadékot tartanak vissza az erekben, hanem befolyásolják a szisztémás gyulladásos válasz mechanizmusait is.

A HES-származékok gyulladáscsökkentő hatásáról jelenleg már elegendő mennyiségű bizonyíték áll rendelkezésre kísérleti vizsgálatok és klinikai megfigyelések alapján. J. Tien et al. (2004) a 0,9%-os NaCl-oldat és a HES 200/0,5 növekvő dózisok hatására patkányokon végzett endotoxikus sokk hatásait vizsgálva a tüdőkapillárisok kapilláris permeabilitásának dózisfüggő csökkenését és a neutrofilek felhalmozódásának csökkenését találták. és neutrofil fehérje a tüdőben. Ezt kombinálták a citokin kaszkád aktiválásáért felelős kappa-B nukleáris faktor aktivációjának megszüntetésével, amelynek koncentrációja halálos esetekben különösen emelkedik a vérben.

D. Rittoo et al. (2005) 40 olyan beteget vontak be, akiket infrarenális aorta aneurizma miatt operáltak. A módosított zselatinnal (gelofusin) összehasonlítva a HES 200/0,5 infúzió jelentősen és jelentős mértékben csökkentette a betegek vérében a C-reaktív fehérje és a von Willebrand faktor vérszintjét.

J. Verheij et al. (2006) 67 lélegeztetett szívbetegnél vizsgálták a kapilláris szivárgás változásait. Plazmapótlóként 0,9%-os NaCl-oldatot, 6%-os HES 200/0,5-öt, 5%-os albuminoldatot és 4%-os módosított zselatin oldatot használtunk. A tüdő vaszkuláris sérülését a 67Ga-val jelölt transzferrin szivárgásával értékelték. A hatékony keringő vértérfogat fenntartásához lényegesen több 0,9%-os NaCl oldat kellett, mint a kolloidokhoz. Az edényekből való folyadékszivárgás nagyobb mértékben csökkent HES esetén, mint zselatinoknál. Az esetek 30%-ában nem találtak elváltozást az újraélesztést követően.

G. Marx és munkatársai a HES 200/0,5 és HES 130/0,4 hatásainak összehasonlító vizsgálatában. (2006) sertésekben a szeptikus sokk modelljében azt találták, hogy a HES 130/0,4 hatékonyabban csökkentette a kapilláris szivárgást, bár a szervek és szövetek szisztémás oxigénellátása nem különbözött szignifikánsan.

X. Feng et al. (2006) a HES 130/0.4 hatását vizsgálva a tüdő kapillárisaiban lévő folyadékszivárgásra, a citokinek termelésére és a kappa-B nukleáris faktor aktiválására hasi szepszisben szenvedő patkányok szervezetében azt találta, hogy a HES 130/ 0,4 csökkent pulmonalis kapilláris permeabilitás és a "folyadék/száraz tömeg" arány. Ugyanakkor a gyulladást elősegítő IL-6 termelésének csökkenését és a gyulladásgátló IL-10 koncentrációjának növekedését figyelték meg. A mieloperoxidáz (a neutrofilek hipoklorit aniont képezni képes lizoszomális enzime, amely erős oxidálószerként nem specifikus baktericid hatású; számos gyulladásos betegségben a neutrofil mieloperoxidáz szövetkárosodást okozhat) aktivitása szintén csökkentette az aktivitást. a mieloperoxidáz, a TNF-α koncentrációja a vérben és a kappa-B nukleáris faktor aktivitása. Egy másik tanulmányban X. Feng et al. (2007) A HES 130/0,4 polimikrobiális hasi szepszis körülményei között a 0,9%-os NaCl oldathoz képest hozzájárult a gyulladásos mediátorok koncentrációjának csökkenéséhez a bélszövetben, a TNF-a és a makrofág gyulladásos fehérje-koncentráció csökkenéséhez. 2 (MIP-2) a vérben, az IL-10 termelés növekedése és a kappa-B nukleáris faktor aktiválásának csökkenése.

Ezután X. Feng et al. (2007) összehasonlító vizsgálatot végzett a HES 200/0,5 és a módosított zselatin hatásáról patkányokon polimikrobiális hasi szepszis szimulációjában. Mind a HES 200/0,5, mind a zselatin dózisfüggően csökkentette az intravaszkuláris folyadék kapilláris veszteségét, azonban a HES 200/0,5 kifejezett gyulladáscsökkentő hatást mutatott, ami a zselatinnál nem volt megfigyelhető. A HES 200/0,5 szignifikánsan hozzájárult a TNF-a, gyulladást elősegítő IL-1b, MIP-2 vérkoncentrációjának csökkenéséhez, csökkentette a tapadó molekulák számát, valamint megakadályozta a mieloperoxidáz aktiválódását és a neutrofil infiltrációt.

J. Boldt et al. (2008) 50 szenilis korú (80 év feletti) szívsebészeti betegen, akiknél cardiopulmonalis bypass-os beavatkozáson esett át, a kolloid ozmotikus nyomás perioperatív csökkenését 5%-os albumin és HES 130/ oldat bevezetésével korrigálták. 0.4. A gyulladásos válasz vizsgálata magában foglalta az IL-6 és IL-10 vérbeli koncentrációjának vizsgálatát. Az 5%-os albuminoldat előnyeit nem találták. A HES 130/0.4 alkalmazásával megállapítottuk, hogy kisebb mértékű endoteliális aktivációt tapasztaltunk.

S.A. Kozek-Langenecker et al. (2008) összehasonlító vizsgálatot végzett a HES 200/0,5 és HES 130/0,4 reanimációs hatásáról sebészeti betegeknél. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a HES 130/0,4 injekcióban részesült betegeknél nagyobb volt a keringő vér térfogata, kisebb volt az elvezetési veszteség, ritkábban volt szükség vörösvérsejt-transzfúzióra, az aktivált parciális tromboplasztin idő normális értékei és alacsonyabb szintje volt. von Willebrand faktort a vérplazmában.

P. Wanga et al. (2009) a Ringer-laktát oldattal (HES 130/0,4) és a vér reinfúziójával végzett újraélesztés hatásait tanulmányozták a hemorrhagiás sokk patkánymodelljében. Feltárták a HES 130/0.4 és a vér reinfúzió kapilláris permeabilitás állapotára gyakorolt ​​hatásának feltétlen előnyét. Ezekben az esetekben a TNF-a, IL-6 termelés, a mieloperoxidáz aktivitás és a kappa-B nukleáris faktor aktivációja csökkent. De ha az eritrociták reinfúziója során a szabad gyökös oxidációs termékek koncentrációjának egyértelmű növekedését figyelték meg, akkor a HES 130/0,4 alkalmazási körülményei között a malondialdehid koncentrációja, valamint az oxidált és redukált glutation közötti arány jelentősen és jelentősen csökkent. .

A tudományos információs forrásokban több bizonyítékot találhatunk a HES-származékok gyulladáscsökkentő hatására, valamint a kapilláris permeabilitás és az SCL csökkenésére használatuk hatására. Sajnos az intenzív terápiás szakemberek számára jelenleg elérhető többféle terápia nem biztosítja az SCL 100%-os megszüntetését. Kezelése továbbra is komoly problémát jelent.

Bibliográfia

1. Belyaev A.V. Kapilláris szivárgás szindróma // Art of Likuvannya. - 2005. - 24. sz. - S. 92-101.

2. Belyaev A.N. A transzkapilláris anyagcsere megsértése kombinált traumában: a patogenetikai korrekció módjai // Patológiai fiziológia és kísérleti terápia. - 2003. - 2. szám - 31. o.

3. Medicine-info [elektronikus forrás] / http://meditsina-info.ru.

4. Swensier E. Bizonyíték a mikromolekuláris permeabilitás szabályozására posztkapilláris venulákban endothelsejtek közvetítésével // A Szovjetunió Orvostudományi Akadémia folyóirata. - 1988. - 2. sz. - S. 57-62.

5. Mehta D., Malik A.B. Endothel permeabilitást szabályozó jelzőmechanizmusok // Fiziológiai Szemle - 2006. - 20. évf. 86. - P. 279-367.

Részletek

FRANK-STARLING TÖRVÉNYE ("a szív törvénye"):

Minél jobban megfeszíti a szívizmot a beáramló vér, annál nagyobb az összehúzódás ereje, és annál több vér jut be az artériás rendszerbe.

A Frank-Starling törvény előírja:

• a szívkamrák munkájának alkalmazkodása a térfogati terhelés növekedéséhez;
• a szív bal és jobb kamrájának teljesítményének „kiegyenlítése” (időegységenként ugyanannyi vér kerül a szisztémás és a pulmonalis keringésbe)

A perctérfogat hatása a vérnyomásra, a vér be- és kiáramlására a szívből.

A keringési rendszer mindenkori feladatoknak megfelelő táplálkozási funkciójának teljesítésének két feltétele függ a perctérfogat értékétől: a keringő vér optimális mennyiségének biztosítása és az erekkel együtt egy bizonyos szintű artériás nyomás (70-90) fenntartása. Hgmm), szükséges a fiziológiai állandók fenntartásához a kapillárisokban (25-30 Hgmm). Ebben az esetben a szív normális működésének előfeltétele a vénákon keresztüli egyenletes véráramlás és az artériákba való felszabadulás. Erre a problémára elsősorban a szívizom tulajdonságai által meghatározott mechanizmusok adják a megoldást. E mechanizmusok megnyilvánulását a szív pumpáló funkciójának miogén autoregulációjának nevezik. Ennek két módja van: heterometrikus - a szívizom rostok kezdeti hosszának változásaira reagálva, homeometrikus - izometrikus módban történő összehúzódásukkal történik.

A szívműködés szabályozásának miogén mechanizmusai. Frank-Starling törvény.

A szív összehúzódási erejének kamrái nyúlásától való függésének vizsgálata kimutatta, hogy az egyes szívösszehúzódások ereje a vénás beáramlás nagyságától függ, és a szívizomrostok végső diasztolés hossza határozza meg. Ezt a függőséget a szív heterometrikus szabályozásának nevezik, és az úgynevezett Frank-Starling törvény: "A szívkamráinak bármilyen módon mért összehúzódási ereje az izomrostok összehúzódás előtti hosszának függvénye", azaz minél jobban megtelnek vérrel a szívkamrák, annál nagyobb a szív Kimenet. Ennek a törvénynek az ultrastrukturális alapja létrejött, ami abban áll, hogy az aktomiozin hidak száma maximális, ha minden szarkomert 2,2 μm-re nyújtunk.

Az összehúzódási erő növekedése a szívizomrostok nyújtása során nem jár együtt az összehúzódás időtartamának növekedésével, ezért ez a hatás egyidejűleg a szívkamrák nyomásnövekedési sebességének növekedését jelenti a szisztolés során.
Inotróp hatások a szívre miatt a Frank-Starling hatás, fokozott izommunka során vezető szerepet játszanak a szívműködés fokozásában, amikor a vázizmok összehúzódása a végtagok vénáinak időszakos összenyomódását idézi elő, ami a bennük lerakódott vértartalék mobilizálása miatt a vénás beáramlás növekedéséhez vezet.

Ennek a mechanizmusnak a negatív inotróp hatásai jelentős szerepet játszanak a vérkeringés változásaiban a függőleges helyzetbe való átmenet során (ortosztatikus teszt). Ezek a mechanizmusok nagy jelentőséggel bírnak a perctérfogat változásainak és a kis kör vénáin keresztüli véráramlás összehangolásában, ami megakadályozza a tüdőödéma kialakulásának kockázatát.

A szív homeometriai szabályozása.

A " kifejezés homeometriai szabályozás» myogén mechanizmusokat jelöl, amelyek megvalósításához nem számít a szívizomrostok végdiasztolés nyúlásának mértéke. Ezek közül a legfontosabb a szív összehúzódási erejének az aorta nyomásától való függése (Anrep-effektus) és a krono-inotrop függőség. Ez a hatás abban áll, hogy a szívből "kilépésnél" megnövekedett nyomás hatására a szívösszehúzódások ereje és sebessége nő, ami lehetővé teszi a szív számára, hogy leküzdje az aorta megnövekedett ellenállását és fenntartsa az optimális szívteljesítményt.

D.N. Protsenko

Protsenko Denis Nikolaevich,

az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Aneszteziológiai és Újraélesztési Tanszékének docense,

ICU Városi Klinikai Kórház No. 7b Moszkva

1896-ban E. Starling brit fiziológus (Starling, Ernest Henry, 1866-1927) kidolgozta a kapillárisvér és a szöveti intersticiális folyadék közötti folyadékcsere koncepcióját 1.

Kfc - kapilláris szűrési együttható

P - hidrosztatikus nyomás

P - onkotikus nyomás

Sd - reflexiós együttható (0-tól 1-ig; 0 - a kapilláris szabadon permeábilis a fehérje számára, 1 - a kapilláris nem átjárható a fehérje számára)

E koncepció szerint a kapillárisok artériás végén megszűrt és a vénás végükön újra felszívódó (vagy a nyirokerek által eltávolított) folyadék mennyisége között normális esetben dinamikus egyensúly áll fenn. Az egyenlet első része (hidrosztatikus) azt az erőt jellemzi, amellyel a folyadék hajlamos behatolni az intersticiális térbe, a második (onkotikus) pedig azt az erőt, amely a kapillárisban tartja. Figyelemre méltó, hogy az albumin biztosítja az onkotikus nyomás 80%-át, ami viszonylag alacsony molekulatömegével és a plazmában található nagyszámú molekulával kapcsolatos2. Szűrési együttható - a kapilláris felülete és falának permeabilitása (hidraulikus vezetőképesség) közötti kölcsönhatás eredménye. Kapilláris "szivárgás" szindróma esetén a szűrési együttható nő. Ugyanakkor a glomeruláris kapillárisokban ez az együttható magas a normában, aminek köszönhetően a nephron működése biztosított.

Asztal 1

A "Starling-erők" átlagos mutatói, Hgmm.

2. táblázat

A "Starling-erők" átlagos mutatói a glomeruláris kapillárisokban, Hgmm.

Természetesen az E. Starling-törvény alkalmazása a klinikai helyzet ágy melletti értékelésére lehetetlen, mivel nem lehet mérni hat összetevőjét, de ez a törvény teszi lehetővé az ödéma kialakulásának mechanizmusának megértését egy adott esetben. helyzet. Tehát az akut légzési distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegeknél a tüdőödéma fő oka a tüdő kapillárisainak fokozott permeabilitása.

A vesék, a tüdő és az agy mikrokeringésének számos jellemzője van, amelyek elsősorban E. Starling törvényéhez kapcsolódnak.

A mikrocirkuláció legszembetűnőbb jellemzői a vesék glomeruláris rendszerében találhatók. Egészséges emberben az ultraszűrés átlagosan napi 2-4 literrel meghaladja a reabszorpciót. Ugyanakkor a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) általában 180 l / nap. Ezt a magas arányt a következő jellemzők határozzák meg:

Magas szűrési együttható (mind a megnövekedett hidraulikus vezetőképesség, mind a nagy kapilláris felület miatt),

Nagy reflexiós (kb. 1,0), i.e. a glomeruláris kapillárisok fala gyakorlatilag át nem ereszti a fehérjét,

Magas hidrosztatikus nyomás a glomeruláris kapillárisban

Egyrészt a masszív folyadékkivonás, másrészt a fehérje permeabilitás hiánya határozza meg a glomeruláris kapillárisban a magas onkotikus nyomásgradienst (ami a későbbiekben a reabszorpció fő hajtóereje).

Így E. Starling törvénye a glomerulusokra a következő: GFR = Kf x (PGC - PBC - pGC), és a glomeruláris kapillárisban uralkodó nyomás az arteriola afferens és efferens részének nyomáskülönbségétől függ.

A külső légzőrendszer fő funkciója- oxigén felvétele a környezetből (oxigénezés) és szén-dioxid eltávolítása a szervezetből (szellőztetés). A pulmonalis artériák és vénák megismétlik a hörgőfa elágazását, ezáltal nagy felületet határoznak meg, ahol gázcsere történik (alveoláris-kapilláris membrán). Ez az anatómiai jellemző lehetővé teszi a gázcsere maximalizálását.

A tüdő mikrocirkulációjának fő jellemzői:

Az alveoláris-kapilláris membrán jelenléte, amely maximalizálja a gázok diffúzióját,

A pulmonalis vaszkuláris ellenállás alacsony, a pulmonalis keringésben a nyomás jóval alacsonyabb, mint a pulmonalis keringésben, és képes a tüdő apikális részeiben véráramlást biztosítani függőleges helyzetben,

A hidrosztatikus nyomás (PC) 13 Hgmm. (az arteriolában) és 6 Hgmm. (a venulában), de ezt a mutatót a gravitáció befolyásolja, különösen függőleges helyzetben,

Intersticiális hidrosztatikus nyomás (Pi) - nulla körül változik,

Onkotikus nyomás a tüdőkapillárisokban 25 Hgmm,

Az onkotikus nyomás az interstitiumban 17 Hgmm. (a tüdőből kiáramló nyirok elemzése alapján határozzák meg).

A magas onkotikus intersticiális nyomás általában az alveoláris-kapilláris membrán fehérje (főleg albumin) nagy permeabilitásának következménye. A reflexiós együttható a pulmonalis kapillárisokban 0,5. A pulmonalis kapilláris nyomása megegyezik az alveoláris nyomással. A kísérleti vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az interstitiumban a nyomás negatív (körülbelül - 2 Hgmm), ami meghatározza a folyadék mozgását az intersticiális térből a tüdő nyirokrendszerébe.

A következő mechanizmusokat különböztetjük meg, amelyek megakadályozzák a tüdőödéma kialakulását:

A nyirokáramlás sebességének növekedése,

Az intersticiális onkotikus nyomás csökkenése (a mechanizmus nem működik olyan helyzetben, amikor az endotélium sérült),

Az interstitium magas megfelelősége, azaz az interstitium azon képessége, hogy jelentős mennyiségű folyadékot tartson vissza anélkül, hogy növelné az intersticiális nyomást.

Vér-agy gát: Más szervekben és szövetekben lévő kapillárisokkal ellentétben az agyi erek endotélsejtjeit folyamatos szoros csomópontok kötik össze. Az agyi kapillárisokban az effektív pórusok csak 7A-t érnek el, így ez a szerkezet áthatolhatatlanná válik a nagy molekulák számára, viszonylag átjárhatatlan az ionok számára, és szabadon áteresztővé teszi a vizet. Ebből a szempontból az agy rendkívül érzékeny ozmométer: a plazma ozmolaritás csökkenése az agyödéma növekedéséhez vezet, és fordítva, a plazma ozmolaritás növekedése csökkenti az agyszövet víztartalmát. Fontos megjegyezni, hogy az ozmolaritás kis változásai is jelentős változásokat okoznak: 5 mosmol/kg gradiens 100 Hgmm-es vízkiszorító erővel egyenértékű. Ha a BBB sérült, akkor az ozmotikus és onkotikus gradiens fenntartása nagyon nehéz. Bizonyos patológiás körülmények között a BBB permeabilitása megsérül, így a plazmafehérjék behatolnak az agy extracelluláris terébe, majd ödéma alakul ki3.

Az ozmolalitás és az onkotikus nyomás változásaival végzett vizsgálatok kimutatták:

Az ozmolalitás csökkenése agyi ödéma kialakulásához vezet,

Az onkotikus nyomás csökkenése a perifériás szövetek ödémájához vezet, az agyé azonban nem,

TBI-ban az ozmolalitás csökkenése az agy azon részének duzzadásához vezet, amely normális maradt,

Okkal feltételezhető, hogy az onkotikus nyomás csökkenése nem vezet az ödéma növekedéséhez az agy sérült részében.

1 Starling E. H. A folyadék kötőszöveti terekből való felszívásáról. J Physiol (London). 1896;19:312-326.

2 Weil MH, Henning RJ, Puri VK: Kolloid onkotikus nyomás: klinikai jelentősége. Crit Care Med 1979, 7:113-116.

3 Pollay M, Roberts PA. Vér-agy gát: a normál és megváltozott funkció meghatározása. Neurosurgery 1980 6(6):675-685

A mikrovaszkulatúra kis erek rendszere, amely a következőkből áll:

• kapilláris hálózat - 4-8 mikron belső átmérőjű edények;
• arteriolák - legfeljebb 100 mikron átmérőjű edények;
• venulák - erek, kaliber kissé nagyobb, mint az arteriolák.

A mikrocirkuláció felelős az egyes szövetek véráramlásának szabályozásáért, valamint biztosítja a gázok és az alacsony molekulatömegű vegyületek cseréjét a vér és a szövetek között.
A teljes vérnyomásesés körülbelül 80%-a a mikrovaszkulatúra prekapilláris szakaszában következik be.

Kapillárisok (csereerek).

A kapilláris állványban csak egy endotélréteg található(gáz, víz, oldott anyagok cseréje). Átmérője 3-10 mikron. Ez a legkisebb rés, amelyen keresztül a vörösvértestek még "préselhetnek". Ugyanakkor a nagyobb fehérvérsejtek "elakadhatnak" a kapillárisokban, és ezáltal elzárhatják a véráramlást.

A véráramlás (1 mm/s) heterogén és az arteriolák összehúzódásának mértékétől függ. Az arteriolák falában simaizomsejtek rétege van (a metarteriolákban ez a réteg már nem folyamatos), amely egy simaizomgyűrűvel - a prekapilláris záróizommal - végződik. Az arteriolák simaizmainak, és különösen a simaizom záróizomnak beidegzésének köszönhetően az artériák arteriolákba való átmenetének területén a véráramlás szabályozása minden kapilláriságyban történik. Az arteriolák többségét a szimpatikus idegrendszer beidegzi, és ezek közül csak néhány ér - például a tüdőben - paraszimpatikus.

A kapilláris falakból hiányzik a kötőszövet és a simaizom. Csak egy réteg endotélsejtekből állnak, és kollagénből és mukopoliszacharidokból álló alapmembrán veszi körül őket. A kapillárisokat gyakran artériás, köztes és vénás; a vénás kapillárisokban a lumen valamivel szélesebb, mint az artériás és a köztes kapillárisokban.

A vénás kapillárisok posztkapilláris venulákba kerülnek(alapmembránnal körülvett kis erek), amelyek viszont izom típusú venulákba, majd vénákba nyílnak. A venulákban és a vénákban billentyűk találhatók, és a simaizomhártya az első kapilláris billentyű után jelenik meg.

Laplace törvénye: kis átmérő – alacsony nyomás. Anyagok szállítása a kapillárisok falán keresztül.

A kapillárisok falai vékonyak és törékenyek. Szerint azonban Laplace törvénye, a kapillárisok kis átmérője miatt a falukban a vérnyomás nyújtó hatásának ellensúlyozásához szükséges feszültség kicsi legyen. A kapillárisok falán, a posztkapilláris venulákon és kisebb mértékben a metarteriolon keresztül anyagok jutnak el a vérből a szövetekbe, és fordítva. Ezen falak endothel bélésének speciális tulajdonságai miatt több nagyságrenddel átjárhatóbbak a különböző anyagok számára, mint a hámsejtek rétegei. Egyes szövetekben (például az agyban) a kapilláris falak sokkal kevésbé áteresztőek, mint például a csontszövetben és a májban. Az áteresztőképesség ilyen különbségei a falak szerkezetében mutatkozó jelentős különbségeknek is megfelelnek.

A vázizom-kapillárisokat nagyon jól tanulmányozták. Ezen erek endothel falának vastagsága körülbelül 0,2-0,4 mikron. Ebben az esetben a cellák között rések vannak, amelyek minimális szélessége körülbelül 4 nm. Az endoteliális sejtek sok pinocita vezikulát tartalmaznak, amelyek átmérője körülbelül 70 nm.

Az intercelluláris rések szélessége az endothel rétegben körülbelül 4 nm, de csak sokkal kisebb molekulák tudnak áthaladni rajtuk. Ez arra utal, hogy van néhány további szűrőmechanizmus a nyílásokban. Ugyanabban a kapilláris hálózatban az intercelluláris rések eltérőek lehetnek, a posztkapilláris venulákban általában szélesebbek, mint az artériás kapillárisokban. Van egy bizonyos élettani jelentősége: tény, hogy a vérnyomás, amely a folyadék falakon átszűrésének mozgatórugója, a kapillárishálózat artériás végétől a vénás vége felé csökken.

Gyulladással vagy olyan anyagok hatására, mint a hisztamin, bradikinin, prosztaglandinok stb., a kapillárishálózat vénás végének régiójában megnő az intercelluláris rések szélessége és jelentősen megnő a permeabilitásuk. A máj és a csontszövet kapillárisaiban az intercelluláris rések mindig szélesek. Ezenkívül ezekben a kapillárisokban, a fenestrált endotéliummal ellentétben, az alapmembrán nem folyamatos, hanem lyukakkal rendelkezik az intercelluláris hasadékok területén. Nyilvánvaló, hogy az ilyen kapillárisokban az anyagok szállítása főként az intercelluláris réseken keresztül megy végbe. Ebben a tekintetben a máj kapillárisait körülvevő szövetfolyadék összetétele majdnem megegyezik a vérplazmáéval.

Egyes, kevésbé áteresztő endoteliális falú kapillárisokban (például a tüdőben) az impulzusnyomás-ingadozások bizonyos szerepet játszhatnak a különböző anyagok (különösen az oxigén) átvitelének felgyorsításában. A nyomás emelkedésekor a folyadék „kipréselődik” a kapillárisok falába, majd leengedve visszatér a véráramba. A kapilláris falak ilyen pulzáló "mosása" elősegítheti az anyagok összekeveredését az endoteliális gátban, és ezáltal jelentősen megnövelheti átadásukat.

Vérnyomás ban ben artériás kapilláris vége 35 Hgmm, ban ben vénás vége - 15 Hgmm.
Sebesség a vér mozgása a kapillárisokban 0,5-1 mm/sec.
vörös vérsejtek kapillárisokban egyenként mozgatva, egymás után, rövid időközönként.

A legszűkebb hajszálerekben eritrocita deformáció. Így a vér mozgása a kapillárisokon az eritrociták tulajdonságaitól és a kapilláris endothel falának tulajdonságaitól függ. A legalkalmasabb a vér és a szövetek közötti hatékony gázcserére és anyagcserére.

Szűrés és reabszorpció a kapillárisokban.

A csere a passzív (szűrés, diffúzió, ozmózis) és aktív transzportmechanizmusok. Például, a víz és a benne oldott anyagok szűrése a kapilláris artériás végén jelentkezik, mert a hidrosztatikus vérnyomás (35 Hgmm) nagyobb, mint az onkotikus nyomás (25 Hgmm; plazmafehérjék által létrehozott, vizet tart vissza a kapillárisban). A reabszorpció a kapilláris vénás végén történik víz és a benne oldott anyagok, mert A hidrosztatikus vérnyomás 15 Hgmm-re csökken, és kisebb lesz, mint az onkotikus nyomás.

A kapillárisok aktivitása és a hiperémia mechanizmusai.

Nyugalomban a kapillárisoknak csak egy része (az ún. ügyeletes kapillárisok) működik, a többi kapilláris tartalék. A szerv fokozott aktivitásának körülményei között a működő kapillárisok száma többször megnő (például a vázizomban az összehúzódás során). Az aktívan működő szerv vérellátásának növekedését ún működő hiperémia.

A működési hiperémia mechanizmusa: egy aktívan működő szerv metabolikus szintjének emelkedése metabolitok (CO2, tejsav, ATP bomlástermékek stb.) felhalmozódásához vezet. Ilyen körülmények között az arteriolák és a prekapilláris sphincterek kitágulnak, a vér a tartalék kapillárisokba kerül, és a szerv térfogati véráramlása megnő. A vér mozgása minden kapillárisban azonos optimális szinten marad.

Cserélje ki a véráramlást kapillárisokon keresztül.

Shunt véráramlás- a kapilláris megkerülése (artériástól vénás keringésig). Fiziológiai shunting - véráramlás a kapillárisokon keresztül, de csere nélkül.

A kapilláris endotél vazoaktív szerepe.

• AA-ból származó prosztaciklin pulzáló véráramlás hatására - nyírófeszültség (cAMP → relaxáció)
• A NEM a relaxációs tényező. Az endotélium Ach, bradikinin, ATP, szerotonin, P anyag, hisztamin hatására NO-t szabadít fel → guanilát-cikláz aktiválása → cGMP → ↓Ca in → relaxáció.
• endotelin → érszűkület.