mediastinalis vénák. Elülső mediastinum

A MEDIASZTUM SZERVEINEK TOPOGRÁFIA

Ennek a tankönyvnek az a célja, hogy leírja a mellkasi üreg szerveinek egymáshoz viszonyított helyzetét, kiemelje azokat a topográfiai jellemzőket, amelyek fontosak a klinikai diagnózis felállításához, és képet adnak a mediastinalis szervek főbb sebészeti beavatkozásairól.

MEDIASZTUM - a mellkasi üreg része, mögötte a mellkasi csigolyák, elöl a szegycsont és oldalirányban a mediastinalis pleura két lapja között helyezkedik el. Felülről a mediastinumot a mellkas felső nyílása, alulról a membrán korlátozza. Ennek a térnek a térfogata és alakja megváltozik a légzés során és a szív összehúzódása miatt.

A mediastinum különböző részein lévő egyes szervek egymáshoz viszonyított helyzetének leírása érdekében szokás azt részekre osztani. Sőt, mivel e részek között nincsenek objektív anatómiai és fiziológiai határok, ezt a különböző irodalmi források eltérően teszik.

A szisztémás és topográfiai anatómia külön tankönyveiben két mediastinumot különböztetnek meg: elülső és hátsó. A határ közöttük a tüdő gyökerén keresztül húzott frontális sík.

A sebészeti szakkönyvekben megtalálhatja a mediastinum jobb és bal felosztását. Ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy elsősorban a vénás erek szomszédosak a jobb oldali mediastinalis pleurával, és az artériás erek a bal oldalon.

Az utóbbi időben az anatómiai és klinikai irodalomban a mellkasi üreg szerveinek leggyakoribb leírása a felső és alsó mediastinummal együtt; utolsó, be viszont elülső, középső és hátsó részre oszlik. Ez a felosztás összhangban van a legutóbbi változat nemzetközi anatómiai nómenklatúrájával, és ez az alapja a jelen kézikönyvben szereplő anyagok bemutatásának.

FELSŐ CÉL (mediastinum superior) - a mediastinum pleura két lapja között elhelyezkedő tér, amelyet felülről - a mellkas felső nyílása, alulról - a szegycsont szöge és a negyedik mellkas alsó széle közé húzott sík határol. mellkasi csigolya.

A felső mediastinum kulcsszerkezete az aortaív (arcus aonae). A második jobb oldali sternocostalis artikuláció szintjén kezdődik, kb. 1 cm-rel felfelé emelkedik, ívesen balra hajlik és leereszkedik a bordaív szintjére. Negyedik mellkasi csigolya, ahol az aorta leszálló részébe folytatódik. Az aortaív konvex oldaláról három nagy ér indul (1.2. ábra).

1. Brachiocephalic törzs (truncus brachiocephalicus) - a második borda porcának felső szélétől indul és a jobb oldali sternoclavicularis ízületig emelkedik, ahol a jobb közös nyaki és subclavia artériákra oszlik.

2. Bal közös nyaki artéria (a.carotis communis sinistra) - a brachiocephalic törzs bal oldalán ered, a bal sternoclavicularis ízülethez megy, majd a nyakig folytatódik.

3. A bal kulcscsont alatti artéria (a. subclavia sinistra) - a származási helyétől a mellsejt felső nyílásán keresztül a nyakba megy.

Az aortaív előtt és jobb oldalán a következő struktúrák találhatók:

Thymus mirigy (tymus), amely két lebenyből áll, és a szegycsont nyelétől a retrosternalis fascia választja el. A mirigy eléri maximális méretét gyermekeknél, majd involúción megy keresztül.Bizonyos esetekben a csecsemőmirigy felső határa áthaladhat a nyakon, az alsó - az elülső mediastinumban;

Brachiocephalic vénák (vv. brachiocephalicae) - a csecsemőmirigy mögött fekszenek. Ezek az erek a nyak alsó részén alakulnak ki a belső jugularis és subclavia vénák összefolyása következtében. A bal brachiocephalic véna háromszor olyan hosszú, mint a jobb, és felülről lefelé, balról jobbra keresztezi a mediastinum felső részét. A szegycsont jobb szélén, az első borda porcikájának szintjén a brachiocephalicus vénák egyesülnek, ami a felső vena cava kialakulását eredményezi;

Superior vena cava (v. cava superior) - a szegycsont jobb széle mentén leereszkedik a második bordaközi térbe, ahol belép a szívburok üregébe;

Jobb phrenicus ideg (n. phrenicus dexter) - belép a felső mediastinumba a jobb szubklavia véna és az artéria között, leereszkedik a brachiocephalic és a superior vena cava oldalsó felülete mentén, majd a tüdő gyökere előtt fekszik;

A brachiocephalic nyirokcsomók (nodi lymphatici brachiocephalici) az azonos nevű vénák előtt helyezkednek el, összegyűjtik a nyirokot a csecsemőmirigyből és a pajzsmirigyből, valamint a szívburokból.

Az aortaív elülső és bal oldalán találhatók:

A bal felső bordaközi véna (v. intercostalis superior sinistra) összegyűjti a vért a felső három bordaközi térből, és a bal brachiocephalic vénába áramlik;

Bal idegi phrenicus (n. phrenicus sinister) - a bal oldali közös nyaki artéria és a subclavia artériák közötti résben belép a felső mediastinumba, áthalad a bal brachiocephalicus vénán mögött, majd a tüdőgyökér előtt fekszik;

Bal vagus ideg (n.vagus sinister) - az aortaívvel szomszédos, és metszi a mögötte található phrenicus ideget.

Az aortaív mögött találhatók: - légcső (trachea) - függőleges irányban fut, a középvonaltól némileg jobbra eltérve. A negyedik mellkasi csigolya szintjén a légcső két fő hörgőre oszlik;

A nyelőcső (oesophageus) közvetlenül érintkezik a jobb oldali mediastinalis mellhártyával, amely a légcső mögött és a csigolyatestek előtt helyezkedik el, amelytől a fecsegés és az intrathoracalis fascia prevertebralis adhéziói választják el;

Jobb vagus ideg (n. vagus dexter) - a szubklavia artéria előtt belép a felső mediastinumba, melynek alsó szélén a jobb oldali recidiváló gégeideg az i-edikből ered. Ezután a brachiocephalicus véna mögötti n.vagus megközelíti a légcső oldalfalát, amely mentén a tüdő gyökeréig megy;

Bal visszatérő gégeideg (n. laryngeus recarrens sinister) - a vagus idegből indul ki, először alulról az aortaív köré hajlik, majd a légcső és a nyelőcső közötti barázdában a nyakig emelkedik. A gégeideg irritációja az aortaív aneurizmájával vagy falának szifilitikus elváltozásával magyarázza az ilyen betegek rekedtségét és a hosszú távú száraz köhögést. Hasonló tünetek figyelhetők meg a tüdőrákban is a megnagyobbodott nyirokcsomók által okozott idegirritáció miatt.

Mellkasi csatorna (ductus thoracius) - a nyelőcső bal oldalán halad át, és a nyak területén a bal vénás szögbe (a belső juguláris és szubklavia vénák találkozása) áramlik;

Paratracheális nyirokcsomók (nodi lymphatici paratracheales) - a légcső körül találhatók, és összegyűjtik a nyirokcsomókat a felső és alsó tracheobronchiális nyirokcsomókból.

Elülső mediastinum (mediastinum anterior) - a szívburok előtt helyezkedik el és felülről korlátozza - a szegycsont szögét a negyedik mellkasi csigolya testének alsó szélével összekötő sík, lent - a rekeszizom, elöl - a mellkasi csigolya alsó szélével szegycsont. A laza roston kívül a következőket tartalmazza:

Perirudinális nyirokcsomók (nodi lymphatici parasternales) - a mentén helyezkednek el. thoracica interna és nyirokgyűjtés az emlőmirigyből (mediális alsó kvadráns), az anterolaterális hasfal felső harmadából, az elülső mellkasfal mély szerkezeteiből és a máj felső felületéből;

-
felső rekeszi nyirokcsomók (nodi lymphatici superiores) - a xiphoid folyamat alján találhatók, és összegyűjtik a nyirokcsomókat a máj felső felületéről és az elülső rekeszizomról.

TÓL TŐL
KÖZÉPES KÖZEP (mediastinum medium) - magában foglalja a szívburkot, a jobb és bal oldali idegeket, a szívburok artériákat és vénákat.

A szívburok (pericardium) - két lapból áll: külső - rostos (pericardium fibrosum) és belső - savós (pericardium serosum). A savós szívburok viszont két lemezre oszlik: a parietálisra, amely belülről béleli a rostos szívburkot, és a zsigeri, amely az ereket és a szívet fedi le (epicardium). A pericardium serosum két lemeze közötti szabad teret szívburok üregnek nevezik, és általában kis mennyiségű savós folyadékkal van megtöltve.

A szívburok a következő struktúrákat tartalmazza.

Szív (cor), amely a mellkas elülső felületére vetül négy pont között található: az első - a jobb harmadik borda porcának szintjén, 1-1,5 centiméterre a szegycsont szélétől; a második - a bal oldali harmadik borda porcának szintjén, 2-2,5 centiméterre a szegycsont szélétől; a harmadik - a jobb hatodik sternocostalis artikuláció szintjén és a negyedik - az ötödik bordaközi térben a bal midclavicularis vonaltól mediálisan 1-1,5 cm-re.

Az aorta felszálló része (pars ascendens aortae) - a bal kamrától indul a harmadik borda porcikájának szintjén a szegycsonttól balra, felemelkedik a második borda porcáig, ahol a szívburok elhagyása után üregbe, az aortaívbe folytatódik (3. ábra).

A felső vena cava alsó szegmense, amely a szívburokba való belépés után a 2. bordaközi tér szintjén a jobb pitvarban végződik.

Tüdőtörzs (truncus pulmonalis) - a jobb kamrából indul, és jobbról balra, elölről hátrafelé halad. Ebben az esetben a törzs először ventralisan helyezkedik el, majd valamivel a felszálló aortától balra. A szívburkon kívül, az aortaív alatt található a pulmonalis törzs bifurkációja (bifurcatio trunci pulmonalis). Az ezen a helyen kezdődő tüdőartériák a tüdő kapujához kerülnek. Ebben az esetben a bal tüdőartéria az aorta leszálló része, a jobb oldali a vena cava felső része és az aorta felszálló része előtt halad át. A pulmonalis törzs bifurkációja artériás szalag segítségével kapcsolódik az aortaív alsó felületéhez, amely a magzatban egy működő ér - az artériás (botal) csatorna.

Pulmonalis vénák (vv. pulmonales) - röviddel a tüdőkapuból való kilépés után belépnek a szívburok üregébe, és a bal pitvarban végződnek. Ebben az esetben a két jobb pulmonalis véna hátul halad át a vena cava superior felé, a két bal oldali - ventralisan az aorta leszálló részébe.

A középső mediastinum phrenicus idegei az egyik oldalon a jobb és a bal mediastinalis pleura, a másik oldalon a szívburok között haladnak át. Idegek kísérik a perikardiális rekeszizomereket. Az artériák a belső mellkasi artériák ágai, a vénák a w. mellékfolyói. ihoracicae, internae. A nemzetközi anatómiai nómenklatúra szerint a perikardiális üregben két sinus különböztethető meg:

Keresztirányú (sinus transversus), elöl az aorta és a pulmonális törzs határolja, mögötte - a bal pitvar, a jobb tüdőartéria és a vena cava felső része (4. ábra);

Ferde (sinus obliquus), elől a bal pitvar, mögötte a savós szívburok parietális lemeze, felülről és balról a bal tüdővénák, alulról és jobbról a vena cava inferior (ábra). 5).

A klinikai irodalom leírja a szívburok harmadik sinusát, amely az elülső falának az alsóba való átmenet pontján található.

HÁT MEDIASTUM (mediastinum posierius) - hátul az ötödik-tizenkettedik mellcsigolya teste, elöl - a szívburok, oldalról - a mediastinalis pleura, alul - a rekeszizom, felül - a mellkasi szöget összekötő sík határolja. szegycsont a negyedik mellkasi csigolya alsó szélével. A posterior mediastinum kulcsszerkezete az aorta leszálló része (pars desdendens aortae), amely először a csigolyatestek bal oldalán fekszik, majd a középvonal felé tolódik (6. ábra). A következő erek indulnak el a leszálló aortából:

Pericardialis ágak (rr. pericardiaci) - vérrel látják el a szívburok hátsó részét;

Bronchialis artériák (aa. bronchioles) - vérrel látják el a hörgők falát és a tüdőszövetet;

Nyelőcső artériák (aa.oesophageales) - ellátják a mellkasi nyelőcső falát;

Mediastinális ágak (rr. Mediastinales) - vérrel látják el a nyirokcsomókat és a mediastinum kötőszövetét;

Hátsó bordaközi artériák (aa. inrercosiales posrioriores) - áthaladnak a bordaközi terekben, vérrel látják el a hát, a gerincvelő bőrét és izmait, anasztomózist az elülső bordaközi artériákkal;

Superior phrenic artéria (a. phrenica superior) - ágak a rekeszizom felső felületén.

A következő struktúrák találhatók a leszálló aorta körül.

A jobb és a bal fő hörgők (bronchus principalis dexter et sinister) - a légcső bifurkációjából indulnak ki a negyedik mellkasi csigolya alsó szélének szintjén. A bal fő hörgő a középsíkhoz képest 45°-os szögben távozik, és az aortaív mögött halad a tüdő hilumába. A jobb oldali főhörgő a légcsőtől a középsíkhoz képest 25°-os szögben távozik. Rövidebb, mint a bal fő hörgő, és nagyobb átmérőjű. Ez a körülmény magyarázza azt, hogy a jobb oldali hörgőkbe a balhoz képest sokkal gyakrabban kerül idegen test.

Nyelőcső (oesophageus) - először a bal pitvar mögött és az aorta leszálló részétől jobbra fekszik. A mediastinum alsó harmadában a nyelőcső keresztezi az aortát elöl, onnan balra mozog, és a nyelőcső háromszögén belül van meghatározva, amelynek határai: a szívburok előtt, mögötte - a nyelőcső leszálló része aorta, alatta - a rekeszizom. A nyelőcső elülső és hátsó felületén található a nyelőcsőfonat (plexus oesophagealis), melynek kialakításában két vagus ideg vesz részt, valamint a szimpatikus törzs mellkasi csomóinak ágai.

A röntgen- és endoszkópos vizsgálatok a mellkasi nyelőcső számos szűkületét tárják fel, amelyek a falának a szomszédos szervekkel való szoros kölcsönhatásával kapcsolatosak. Egyikük megfelel az aortaívnek, a másik - a nyelőcső és a bal fő hörgő metszéspontjának. A bal pitvar kitágulása a nyelőcső lumenének változását is okozhatja, ha az radiopaque anyaggal töltődik meg.

Azygos véna (v. azygos) - a hasüregben kezdődik, a hátsó mediastinumban a csigolyatestek jobb oldalán halad át a Th4 szintjéig, megkerüli a jobb fő hörgőt, és a szívburok üregen kívül a felső vena cavaba áramlik. Mellékfolyói a jobb oldal összes hátsó bordaközi vénái, valamint a bronchiális, a nyelőcső és a mediastinalis vénák.

Félig párosítatlan véna (v. hemiazygos) - a retroperitoneális térben kezdődik. A hátsó mediastinumban az aorta leszálló része mögött halad át, a 7-8. mellkasi csigolya szintjén jobbra letérve a páratlan vénába folyik. A félazigóta véna mellékfolyói az öt alsó (bal oldali) bordaközi véna, a nyelőcső, a mediastinalis és a járulékos félazigóta vénák.

További félig párosítatlan véna (V hemiazygos accessoria) - a gerincoszlop bal oldaláról ereszkedik le. Az első 5-6 hátsó (bal oldali) bordaközi véna belefolyik.

Mellkasi csatorna (ductus thoracicus) - a retroperitoneális térben kezdődik. A hátsó mediastinumban a párosítatlan véna és az aorta leszálló része között halad át a hatodik-negyedik mellkasi csigolya szintjéig, ahol balra letérve áthalad a mögötte lévő nyelőcsövön, és továbbhalad a mediastinum felső részébe.

A mediastinum szervein végzett műveleteket a következő jelzések szerint hajtják végre:

1. A csecsemőmirigy, a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy daganatai, valamint a neurogén jellegű daganatok.

A csecsemőmirigy daganatai leggyakrabban az aortaív és a szív alapja előtt helyezkednek el. Ezeknek a daganatoknak nagyon korai behatolása a felső vena cava, a mellhártya és a szívburok falába. A bal brachiocephalic és superior vena cava thymoma általi összenyomása a második helyen áll a gyakoriságot tekintve, miután ezeknek az ereknek a metasztázisok általi elzáródása tüdőrákban.

Retrosternalis golyva esetén a pajzsmirigy mirigyszövete leggyakrabban a résben helyezkedik el, alulról a jobb főhörgő, oldalról a mediastinalis pleura, elöl a vena cava superior, mediálisan a jobb vagus ideg, légcső határolja. és felszálló aorta.

A neurogén természetű daganatok a mediastinum leggyakoribb elsődleges daganatai. Szinte mindegyik a hátsó mediastinumhoz kapcsolódik, és a szimpatikus törzsből vagy bordaközi idegekből képződik. Egyes esetekben ezek a daganatok a nyakban jelennek meg, majd leszállnak a felső mediastinumba. Tekintettel arra, hogy a daganatok a csigolyaközi nyílások közelében képződnek, bejuthatnak a gerinccsatornába, ami a gerincvelő összenyomódását okozza.

Operatív hozzáférésként a mediastinum daganatának eltávolításakor a következőket használják:

Alsó nyaki bemetszés;

Medián sternotomia;

Bordaközi thoracotomia.

2. Mediastinitis. Általában a fertőzés terjedésének eredményeként a nyak sejttereiből vagy a nyelőcső perforációja során keletkeznek.

A felső mediastinum tályogainak felnyitása és elvezetése a nyakon a szegycsont markolata feletti íves bemetszéssel történik (suprasternalis mediastinotómia) a szegycsont mögötti csatorna létrehozásával. A sternocleidomastoideus izom elülső széle mentén bemetszés végezhető, majd a neurovaszkuláris köteg vagy a perizophagealis sejttér felnyitása következik.

Az elülső mediastinum vízelvezetését a has anterolaterális falának középvonala mentén bemetszéssel végezzük. A tályog megnyitását a rekeszizom boncolása után végezzük, anélkül, hogy megsértené a peritoneum integritását.

A hátsó mediastinum tályogainak felnyitása a hasüreg oldaláról történik (transabdominális mediastinotómia), vagy a VII bal oldali bordaközi térben végzett laterális thoracotomia (transpleurális mediastinotómia) után.

3. Szívburokgyulladás. A savós szívburok zsigeri és parietális lemezeinek gyulladása jellemzi, amely bakteriális vagy vírusos fertőzés, reuma vagy urémia következtében alakul ki. A pericarditis szívtamponádhoz vezethet. A perikardiális punkciót (Larrey-módszer) a folyadék eltávolítására és a tamponád megelőzésére használják.

A félig ülő helyzetben lévő betegnek egy hosszú tűt fecskendeznek be a xiphoid nyúlvány alapja és az UP borda porca közötti szögbe. Ezenkívül a tű merőleges a has anterolaterális falának felületére, majd a tűt 1,5 cm-es mélységig leengedjük, és a testfelülethez képest 45°-os szöget bezárva a hátsóval párhuzamosan felfelé toljuk. a szegycsont felszínén, amíg be nem hatol a szívburok anteroinferior sinusába.

4. Szív sebek. A sebet csomós (lineáris seb) vagy U-alakú (szakadt seb) selyemvarratokkal varrják, megkerülve az endocardiumot és a koszorúér-ereket. A szívburok széleit ritka varratok kötik össze, a pleurális üreg kiürül.

5. A felsorolt ​​eseteken kívül a mediastinum szervein műtéteket végeznek:

Trauma okozta vérzés megállítására vagy érrendellenességek (stenosis, aneurizma) korrigálása;

Daganattal, traumával vagy a nyelőcső veleszületett fejlődési rendellenességeivel;

A veleszületett és szerzett szívhibákra, valamint akut és krónikus koszorúér-elégtelenségre vonatkozóan.

Mediastinum.

A mellkasi üreg jobb és bal tüdőt tartalmazó, pleurális üregekkel körülvett területeit pleuropulmonalis régióknak, regiones pleuropulmonales-nek nevezzük. A parietális pleura összeolvad az intrathoracalis fasciával, fascia endothoracica. A borda mellhártya szintjén lévő szakasza a suprapleurális membrán, membrana suprapleuralis, az intrathoracalis fascia egy részét a diafragmatikus pleura szintjén diaphragmatic pleuralis fasciának, fascia phrenicopleuralisnak nevezik.

A két mellhártyazsák között megmaradó tér, amely egy egész szervrendszert tartalmaz, és elöl a szegycsont, mögötte a gerincoszlop, alulról a rekeszizom inak része, felülről pedig a mellkas felső nyílása határolja, mediastinumnak, mediastinumnak nevezik.

A felső mediastinumot, a mediastinum superiust elöl a szegycsont manubriuma, hátulról a gerincoszlop (a Thv szintjét elérve), oldalt a mediastinum pleura felső szakaszai határolják a mellhártya osztásának szintjéig. légcső a fő hörgőkbe. Számos szervet, nagy ereket és idegeket tartalmaz. Tehát itt található a légcső alsó 2/3-a, a mellkasi nyelőcső felső fele, a csecsemőmirigy egy része (gyermekeknél) vagy az azt helyettesítő szövet, az aortaív, mindkét brachiocephalicus véna és a felső vena cava nagy része, a mellkasi nyirokcsatorna felső fele, nyirokcsomók, vagus és phrenicus része, szimpatikus törzsek.

Az inferior mediastinum, a mediastinum inferius, a légcső bifurkációjának szintjén megrajzolt vízszintes sík alatt kezdődik. Elülső fala a szegycsont teste, a hátsó fala a gerincoszlop, az oldalsó falak a mediastinalis pleura a fő hörgők légcsövéből kivezető nyílás szintje alatt, az alsó pedig a hörgők ín része. a rekeszizom. Elülső, középső és hátsó mediastinumra oszlik.

Az elülső mediastinum, a mediastinum anterius a szegycsont és a szívburok elülső felszíne között helyezkedik el. Keskeny rés alakja van, amely egyenlő szárú háromszöghez közelít, amelynek alapja lefelé irányul. Az elülső mediastinumban egyetlen elülső mediastinalis, parasternalis és preperikardiális nyirokcsomók, valamint a belső mellkasi artériák és vénák ágai helyezkednek el.

A középső mediastinum, a mediastinum medium, az alsó mediastinum fő részét foglalja el. Tartalmazza a szívburok által körülvéve a pulmonalis törzset, a tüdővénákat, a légcső elágazását a fő hörgőkkel, a phrenicus ideg alsó felét és az oldalsó perikardiális nyirokcsomókat.

A hátsó mediastinumot, a mediastinum posteriust elöl a szívburok és a légcső és a főhörgők bifurkációjának hátsó felülete, mögötte a gerincoszlop (ThV-ThXII), oldalt a mediastinalis pleura csigolya része határolja. . Tartalmazza a mellkasi nyelőcső alsó felét, a mellkasi aortát, a vena cava inferiort, a párosítatlan és félpáros vénákat, a mellkasi nyirokcsatorna alsó részét, a vagus idegeket és a nyirokcsomókat (bordaközi, hátsó mediastinalis, felső diafragmatikus, preverteális, , inferior tracheobronchialis stb.) , a mellkasi szimpatikus törzsek alsó része.

Mediastinum. Anatómia.

A mediastinum, mediastinum a mellüreg része, felülről a mellkas felső nyílása, alulról a rekeszizom, elöl a szegycsont, hátulról a gerincoszlop, oldalról a mediastinalis pleura határolja.

A mediastinum a következőkre oszlik: elülső, középső és hátsó mediastinum.

Az elülső és középső mediastinum közötti határ a légcső elülső fala mentén húzott frontális sík; a középső és hátsó mediastinum határa a légcső hátsó felszínének és a tüdőgyökereknek a szintjén, a frontálishoz közeli síkban fut.

A mediastinum elülső és középső része: a szív és a szívburok, a felszálló aorta és annak ágai, a pulmonalis törzs és ágai, a vena cava felső része és a brachiocephalicus vénák; légcső, hörgők a környező nyirokcsomókkal; bronchiális artériák és vénák, tüdővénák; a vagus idegek mellkasi része, amely a gyökerek szintje felett fekszik; frén idegek, nyirokcsomók; gyermekeknél a csecsemőmirigy, felnőtteknél pedig az azt helyettesítő zsírszövet.

A hátsó mediastinumban találhatók: a nyelőcső, a leszálló aorta, a vena cava inferior, a párosítatlan és félig páratlan vénák, a mellkasi nyirokcsatorna és a nyirokcsomók; a vagus idegek mellkasi része, amely a tüdő gyökerei alatt fekszik; határ szimpatikus törzs a cöliákiás idegekkel, idegfonatokkal együtt.

Ezenkívül egy hagyományosan megrajzolt vízszintes sík, amely a légcső bifurkációjának szintjén halad át, a mediastinum felső és alsó részre oszlik.

X-ray anatómiai elemzés.

közvetlen vetítés.

Közvetlen projekcióban vizsgálva a mediastinalis szervek intenzív, úgynevezett medián árnyékot alkotnak, amelyet főként a szív és a nagy erek képviselnek, amelyek projektíven átfedik a többi szervet.

A mediastinum árnyékának külső kontúrjai egyértelműen elhatárolódnak a tüdőtől, a szív peremképző kontúrjainak szintjén domborúbbak és az érköteg tartományában mennyivel kiegyenesedtek, különösen jobb oldalon a a felső vena cava élképző helye.

A mediastinum felső része kevésbé intenzív és homogén, mivel a légcső mediálisan kinyúlik, és hosszanti irányban elhelyezkedő, körülbelül 1,5–2 cm széles világos csíkot alkot.

A mediastinum nyirokcsomói általában nem adnak differenciált képet, és csak nagyítással, meszesedéssel vagy kontraszttal láthatók.

A középső árnyék alakja és mérete változó, és az alany életkorától, alkatától, légzési fázisától és helyzetétől függ.

Légzéskor a medián árnyék, megváltoztatva keresztirányú méretét, nem tesz észrevehető oldalirányú elmozdulásokat. A medián árnyék oldalirányú rángatózós elmozdulása gyors és mély lélegzettel a hörgők vezetési zavarának egyik jele.

Oldalirányú vetítés.

A röntgenképen az elülső mediastinum a szegycsont hátsó felülete és a légcső elülső fala mentén húzott függőleges közé vetül. Felnőtteknél a felső részén látható a felszálló aorta árnyéka, amelynek elülső kontúrja elöl kissé kidudorodik, egyértelműen meghatározott, felfelé irányul és hátulról az aortaív árnyékába megy át. Gyermekeknél a csecsemőmirigy a felszálló aotra előtt helyezkedik el. A háromszög alakú megvilágosodási területet, amelyet elöl a szegycsont, alul a szív, mögötte a felszálló aorta határol, retrosternális térnek nevezzük. Az elülső mediastinum kóros folyamatainak felismerésekor figyelembe kell venni a retrosternalis tér nagy átlátszóságát, mivel még a masszív kóros képződmények (megnagyobbodott prevaszkuláris nyirokcsomók, daganatok és mediastinalis ciszták) is alacsony intenzitású árnyékokat adhatnak a „ gyengítő” hatása a kivetített levegős tüdőszövet.

Az elülső mediastinum alsó részét a szív árnyéka foglalja el, amelyre a középső lebeny erei és a nádszegmensek vetülnek.

A felső szakaszon a középső mediastinum heterogén szerkezetű, a légcső légoszlopának tiszta képe miatt, amelyből lefelé a tüdőgyökerek árnyékai a mediastinumra vetülnek. A középső mediastinum alsó részét szintén a szív foglalja el. A hátsó szív-diafragmatikus szögben a vena cava inferior árnyéka látható.

A hátsó mediastinum a légcső hátsó fala és a mellkasi csigolyatestek elülső felülete közé vetül. A röntgenképen egy hosszirányban elhelyezkedő megvilágosodási sáv alakja van, amely ellen idős embereknél a leszálló aorta kb. 2,5-3 cm széles, függőlegesen elhelyezkedő árnyéka látható.csökkent átlátszóság. A hátsó mediastinum alsó része, amelyet a szív, a rekeszizom és a csigolyák határolnak, nagyobb átlátszósággal rendelkezik, és retrocardialis térnek nevezik. Ennek hátterében a tüdő fő szegmenseinek erei vetülnek.

Normális esetben a retrosternalis és a retrocardialis tér átlátszósága az alsó részén közel azonos.

A Twining a mediastinum még részletesebb felosztását javasolta 9 részre. Az elülső és a középső mediastinum közötti határ egy függőleges vonal mentén húzódik, amely összeköti a sternoclavicularis ízületet és az elülső rekeszizmot a vetületi metszés helyén a ferde repedés mellhártyával. A hátsó mediastinumot a középső frontális sík választja el, kissé hátul haladva a légcső felé. A felső és a középső mediastinum közötti választóvonal az ötödik mellcsigolya testének szintjén vízszintes síkban, a középső és alsó között pedig vízszintesen, a VIII. vagy IX. mellcsigolya testének szintjén húzódik.

A szív, a szívburok és a nagy erek (aorta, tüdőtörzs, felső vena cava és inferior vena cava) egyetlen komplexként jelennek meg a röntgenfelvételen, amelyet vaszkuláris kötegnek neveznek.

Közvetlen elülső vetítés. A szív és a nagy erek intenzív és egyenletes árnyékot alkotnak, amely a középsíkhoz képest aszimmetrikusan helyezkedik el, így. 2/3-a a bal oldalon, 1/3-a pedig a jobb oldalon található. Tegyen különbséget a szív- és érrendszeri árnyék jobb és bal kontúrja között.

A jobb oldali kontúr mentén általában két ívet különböztetünk meg. A felső ívet a felső vena cava és részben a felszálló aorta, az alsót a jobb pitvar alkotja. A párosítatlan véna valamivel a középvonaltól jobbra vetül, arr. kerek vagy ovális árnyék. Az s.s. bal kontúrján az árnyékok négy élképző ívet különböztetnek meg. Következetesen fentről lefelé: ív és kezdet. részleg a leszálló aorta, a pulmonalis törzs kezdettől a helyén. osztály a bal pulmonalis artéria arr. a második ív, a bal fül az esetek 30%-ában élképző, a bal kamra arr. negyedik ív.

Betegségek, amelyeket az intrathoracalis nyirokcsomók károsodása kísér

Az intrathoracalis nyirokcsomók patológiás állapotában a röntgenkép összességében tükrözi a tüdőgyökér régiójában bekövetkezett patomorfológiai változásokat, amelyek gyakran a gyökerek tágulásával és a medián árnyék dekonfigurációjával nyilvánulnak meg.

Kutatási módszerek.

1. Polipozíciós fluoroszkópia és poliprojekciós radiográfia.

2. Tomográfia direkt, laterális és ferde vetületben. Komputertomográfia.

3. A nyelőcső kontrasztja.

4. Pneumomediastinográfia.

5. Bronchográfia és bronchológiai vizsgálat.

6. Perifériás nyirokcsomók biopsziája.

7. Mediastinoscopia biopsziával.

A tüdő gyökerének röntgenanatómiája.

Radiográfiailag a tüdő gyökerében megkülönböztetjük a fejet (a pulmonalis artéria ívét és az abból kinyúló ereket) és a testet (a tüdőartéria törzsét). Tőle befelé egy köztes hörgő található, amely elválasztja az artériát a középső árnyéktól. Ennek a gyökérrésznek a kialakításában a törzsből kinyúló artériás erek és a vénás erek (felső és néha alsó tüdővéna) is részt vesznek. A testtől távolabb található a gyökér caudalis része (a pulmonalis artériák terminális ágainak proximális szegmensei, amelyek vérrel látják el az alsó zónákat és az alsó tüdővénákat). A gyökér átmérője a test szintjén nem haladhatja meg a 2,5 cm-t, a középső árnyék szélétől a pulmonalis artéria külső körvonaláig mérve. A tüdőgyökér külső kontúrja általában egyenes vagy enyhén homorú. Általában a gyökér szerkezeti. A leírt objektív kritériumok lehetővé teszik a normál tüdőgyökér megkülönböztetését a kórosan megváltozotttól.

Tuberkulózisos bronchiadenitis

A tüdőgyökér és a mediastinum intrathoracalis nyirokcsomóinak tuberkulózisa szerves része lehet az elsődleges tuberkulóziskomplexumnak - elsődlegesen vagy másodszor is részt vesz a folyamatban.

Mindenekelőtt a tracheobronchiális csoport nyirokcsomói érintettek; 2/3 esetben a jobb oldalon. A jobb oldali tüdőgyökér nyirokcsomóinak broncho-pulmonalis csoportja a következő az elváltozások gyakoriságában, ritkábban a bifurkációs csoport nyirokcsomói vesznek részt a folyamatban.

A röntgenkép meglehetősen demonstratív. Egy sima röntgenfelvételen az érintett nyirokcsomó árnyéka a medián árnyék egyoldalú kitágulásáról ad képet. A tüdőgyökér síkjában készített közvetlen és oldalsó vetületű tomogramokon az érintett nyirokcsomók árnyéka a légcső vagy a hörgő légoszlopának képére kerül. Egyetlen nyirokcsomó izolált elváltozása esetén egyetlen ovális, 1x2-3x4 cm méretű árnyék észlelhető, az árnyék külső körvonalai többé-kevésbé tiszták és egyenletesek. Az árnyék szerkezete heterogén a kis méretű mészzárványok miatt, amelyek excentrikusan helyezkednek el, közelebb a kapszulához. A hagyományos és réteges röntgenfelvételeken kimutatott meszesedés a tuberkulózisos bronchodenitis legjellemzőbb tünete, és körülbelül 54%-os gyakorisággal fordul elő (Rozenshtraukh L.S., Vinner M.G.). A tuberkulózisos bronchodenitis radiológiai megnyilvánulásainak tipikus változata olyan megfigyeléseket tartalmaz, amikor a tüdőgyökér nyirokcsomóinak növekedésével együtt tuberkulózisos változásokat is észleltek a tüdőszövetben infiltrátum vagy tuberkulóma formájában. Ugyanakkor a tipikus megnyilvánulásokkal rendelkező betegek tuberkulózisos infiltrátuma vagy tuberculoma a tuberkulózis által érintett nyirokcsomók oldalán található, és a lymphangitis kifejezett tünetei kísérik a gyökérhez vezető út formájában. A tüdő változásainak ez a kombinációja megfelel az elsődleges tuberkulózis komplex klasszikus formájának. A megnagyobbodott nyirokcsomók nem meszesednek, elsősorban a bronchopulmonalis csoport érintett.

A mediastinum a mellkasi üreg egy része, mely a mellkasi zsákok között helyezkedik el (bal és jobb), elöl a szegycsont, hátul a gerinc határolja, nevezetesen a mellkasa, a mediastinum alsó határa. a rekeszizom, a felső a mellkas felső nyílása (más szóval a mediastinum - ez a szervek egy bizonyos csoportja, amely a tüdő parietális pleurájának mediastinalis részei között helyezkedik el). Feltételesen kiosztani a mediastinum két osztódása : mediastinum felső és alsó mediastinum. Az elválasztás vízszintes síkban történik, ez a sík áthalad a nyél és a szegycsont teste közötti határon, valamint a negyedik és ötödik mellcsigolya közötti résen (sokkal könnyebb megjegyezni, hogy a felső mediastinum a gyökerek felett van a tüdő, az alsó pedig alatta).

felső mediastinum csecsemőmirigyet vagy az életkorral pótló zsírszövetet tartalmaz, felszálló aortát, aortaívet három ágával, légcsövet és a fő hörgők elejét, brachiocephalicus és superior vena cava, felső (az alsó mediastinumban elhelyezkedő részlegekhez viszonyítva) részeit. nyelőcső, mindkét szimpatikus törzs, páratlan vénák, mellkasi csatorna, vagus és phrenicus idegek.

inferior mediastinum három részre oszlik: elülső mediastinum, középső és hátsó.

• Elülső mediastinum a mellkas elülső része, valamint a szívburok elülső része között helyezkedik el. Az elülső mediastinum magában foglalja a belső mellkasi ereket (artériák és vénák), ​​valamint az elülső mediastinalis, parasternális és preperikardiális nyirokcsomókat.
• Középső mediastinum a szíving elülső és hátsó felületének határai határozzák meg. A középső mediastinum magában foglalja a szívet és a szívburkot, valamint a nagy erek intraperikardiális szakaszait, a pulmonalis artériákat és vénákat, a fő hörgőket, a rekeszizom idegeit és a nyirokcsomókat.
• Posterior mediastinum a szívburok hátsó része és maga a gerinc között helyezkedik el. (Sokkal egyszerűbb azt mondani, hogy a szív előtt az elülső mediastinum, mögötte a hátsó, és a szívburok üregében, ahol maga a szív és még valami található, a középső mediastinum). A hátsó mediastinum tartalmazza a leszálló aorta egy részét, a vénákat (szemiazigóta és azygóta), a nyelőcső alsó elemeit és a szimpatikus törzseket, a mellkasi nyirokcsatornát, a vagus idegeket, a hátsó mediastinalis nyirokcsomókat és a prevertebralis nyirokcsomókat, valamint a splanchnicus idegeket.

- morfológiailag heterogén neoplazmák csoportja, amelyek a mellkasi üreg mediastinalis terében helyezkednek el. A klinikai kép a szomszédos szervek mediastinalis daganatának kompressziós vagy csírázási tüneteiből (fájdalom, superior vena cava szindróma, köhögés, légszomj, dysphagia) és általános megnyilvánulásokból (gyengeség, láz, izzadás, fogyás) áll. A mediastinum daganatainak diagnózisa röntgenfelvételt, tomográfiát, endoszkópos vizsgálatot, transthoracalis punkciót vagy aspirációs biopsziát foglal magában. A mediastinum daganatainak kezelése - operatív; rosszindulatú daganatok esetén sugárzással és kemoterápiával egészítik ki.

Általános információ

A mediastinum daganatai és cisztái az összes daganatos folyamat szerkezetében 3-7% -ot tesznek ki. Ezek közül az esetek 60-80% -ában a mediastinum jóindulatú daganatait észlelik, és 20-40% -ában rosszindulatú (mediastinumrák). A mediastinum daganatai azonos gyakorisággal fordulnak elő férfiaknál és nőknél, főként 20-40 éves korban, vagyis a lakosság társadalmilag legaktívabb részén.

A mediastinalis lokalizációjú daganatokat a morfológiai sokféleség, az elsődleges rosszindulatú vagy rosszindulatú daganatok valószínűsége, a mediastinum létfontosságú szerveinek (légutak, nagy erek és idegtörzsek, nyelőcső) inváziójának vagy összenyomódásának potenciális veszélye jellemzi, a műtéti eltávolítás technikai nehézségei . Mindez a mediastinalis daganatokat a modern mellkassebészet és pulmonológia egyik sürgető és legösszetettebb problémájává teszi.

A mediastinum anatómiája

Az elülső mediastinum anatómiai terét a szegycsont, a retrosternalis fascia és a bordaporcok korlátozzák; mögött - a mellkasi gerinc felülete, a prevertebralis fascia és a bordák nyaka; oldalakon - a mediastinalis pleura lapjaival, alulról - a membránnal, felülről - a szegycsont fogantyújának felső szélén áthaladó feltételes síkkal.

A mediastinum határain belül található a csecsemőmirigy, a felső vena cava felső részei, az aortaív és ágai, a brachiocephalicus törzs, a nyaki és subclavia artériák, a mellkasi nyirokcsatorna, a szimpatikus idegek és plexusaik, a a vagus ideg ágai, a fasciális és sejtes képződmények, a nyirokcsomók, a nyelőcső, a szívburok, a légcső bifurkációja, a pulmonalis artériák és vénák stb. A mediastinumban 3 emelet (felső, középső, alsó) és 3 szakasz (elülső, középső, hátsó) megkülönböztetik. A mediastinum padlói és osztályai megfelelnek az ott található struktúrákból származó neoplazmák lokalizációjának.

Osztályozás

A mediastinum összes daganata primer (eredetileg a mediastinumban keletkező) és másodlagos (a mediastinumon kívül elhelyezkedő daganatok áttétjei) részekre oszlik.

A mediastinum elsődleges daganatai különböző szövetekből képződnek. A genezisnek megfelelően a mediastinum daganatai között vannak:

• neurogén neoplazmák (neurinómák, neurofibromák, ganglioneuromák, rosszindulatú neuromák, paragangliomák stb.)
• mesenchymális daganatok (lipómák, fibromák, leiomyomák, hemangiomák, limfangiómák, liposzarkómák, fibroszarkómák, leiomyoszarkómák, angiosarcomák)
• limfoid neoplazmák (lymphogranulomatosis, reticulosarcoma, lymphosarcoma)
• dezembrogenetikus daganatok (teratomák, intrathoracalis golyva, szeminómák, chorionepithelioma)
• a csecsemőmirigy daganatai (jó- és rosszindulatú timomák).

A mediastinumban is vannak úgynevezett pszeudotumorok (tuberkulózisban és Beck-szarkoidózisban megnagyobbodott nyirokcsomók konglomerátumai, nagy erek aneurizmái stb.) és valódi ciszták (coelomikus pericardialis ciszták, enterogén és bronchogén ciszták, echinococcusok).

A felső mediastinumban leggyakrabban timomák, limfómák és retrosternalis golyva találhatók; az elülső mediastinumban - mesenchymalis daganatok, timomák, limfómák, teratomák; a középső mediastinumban - bronchogén és perikardiális ciszták, limfómák; a hátsó mediastinumban - enterogén ciszták és neurogén daganatok.

A mediastinalis daganatok tünetei

A mediastinalis daganatok klinikai lefolyásában tünetmentes időszakot és súlyos tünetek időszakát különböztetjük meg. A tünetmentes lefolyás időtartamát a mediastinalis daganatok elhelyezkedése és mérete, természete (rosszindulatú, jóindulatú), növekedési üteme és más szervekkel való kapcsolata határozza meg. A profilaktikus fluorográfia során általában tünetmentes mediastinalis daganatokat találnak.

A mediastinum daganatainak általános tünetei közé tartozik a gyengeség, láz, szívritmuszavarok, brady- és tachycardia, fogyás, ízületi fájdalom, mellhártyagyulladás. Ezek a megnyilvánulások inkább a mediastinum rosszindulatú daganataira jellemzőek.

Fájdalom szindróma

A mediastinum jó- és rosszindulatú daganatainak legkorábbi megnyilvánulása a mellkasi fájdalom, amelyet az idegfonatokban vagy idegtörzsekben lévő daganat összenyomódása vagy csírázása okoz. A fájdalom általában közepesen erős, kisugározhat a nyakba, a vállövbe, a lapockaközi régióba.

A mediastinum bal oldali lokalizációjú daganatai angina pectorisra emlékeztető fájdalmat szimulálhatnak. A perem szimpatikus törzs mediastinumának daganatának összenyomódása vagy inváziója esetén gyakran Horner-tünet alakul ki, beleértve a miózist, a felső szemhéj ptosisát, az enophthalmust, az anhidrosist és az arc érintett oldalának hiperémiáját. A csontok fájdalmával gondolni kell a metasztázisok jelenlétére.

Kompressziós szindróma

A vénás törzsek összenyomódása mindenekelőtt az úgynevezett superior vena cava szindrómában (SVCS) nyilvánul meg, amelyben a vénás vér kiáramlása a fejből és a test felső feléből zavart szenved. Az SVC-szindrómát a fej nehézsége és zaja, fejfájás, mellkasi fájdalom, légszomj, cianózis és az arc és a mellkas duzzanata, a nyaki vénák duzzanata, valamint a központi vénás nyomás növekedése jellemzi. A légcső és a hörgők összenyomódása esetén köhögés, légszomj, stridor légzés lép fel; visszatérő gégeideg - dysphonia; nyelőcső - dysphagia.

Konkrét megnyilvánulások

A mediastinum egyes daganatai specifikus tüneteket mutatnak. Tehát rosszindulatú limfómák esetén éjszakai izzadás és viszketés figyelhető meg. A mediastinalis fibrosarcomákat a vércukorszint spontán csökkenése (hipoglikémia) kísérheti. A mediastinalis ganglioneuromák és neuroblasztómák noradrenalint és adrenalint termelhetnek, ami magas vérnyomásos rohamokhoz vezethet. Néha vaso-intestinalis polipeptidet választanak ki, amely hasmenést okoz. Intrathoracalis thyreotoxikus golyva esetén a tireotoxikózis tünetei alakulnak ki. A timomában szenvedő betegek 50%-ában myasthenia gravis észlelhető.

Diagnosztika

A klinikai megnyilvánulások sokfélesége nem mindig teszi lehetővé a pulmonológusok és mellkassebészek számára a mediastinalis daganatok anamnézis és objektív vizsgálat alapján történő diagnosztizálását. Ezért az instrumentális módszerek vezető szerepet játszanak a mediastinalis daganatok kimutatásában.

• Röntgen diagnosztika. Az átfogó röntgenvizsgálat a legtöbb esetben lehetővé teszi a mediastinalis daganat helyének, alakjának és méretének, valamint a folyamat prevalenciájának egyértelmű meghatározását. A feltételezett mediastinalis daganatok kötelező vizsgálatai a mellkas röntgen, a polipozíciós röntgen, a nyelőcső röntgen. A röntgenadatokat csontvelőpunkcióval, mielogramos vizsgálattal finomítják.
• Sebészeti biopszia. A morfológiai vizsgálathoz szükséges anyag beszerzésének előnyben részesített módszerei a mediastinoszkópia és a diagnosztikai torakoszkópia, amelyek lehetővé teszik a biopsziát látáskontroll mellett. Egyes esetekben parasternális thoracotomia (mediastinotómia) elvégzése válik szükségessé a mediastinum felülvizsgálatához és biopsziájához. Megnagyobbodott nyirokcsomók jelenlétében a supraclavicularis régióban méretezett biopsziát végeznek.

Mediastinalis daganatok kezelése

A rosszindulatú daganatok és a kompressziós szindróma kialakulásának megelőzése érdekében minden mediastinalis daganatot a lehető legkorábban el kell távolítani. A mediastinalis daganatok radikális eltávolítására thoracoscopos vagy nyílt módszereket alkalmaznak. A tumor retrosternalis és kétoldali elhelyezkedése esetén a longitudinális sternotomiát főként műtéti megközelítésként alkalmazzák. A mediastinalis daganat egyoldalú lokalizációjával anterolaterális vagy laterális thoracotomiát alkalmaznak.

Súlyos általános szomatikus háttérrel rendelkező betegeknél mediastinalis neoplazma transzthoracalis ultrahangos aspirációja végezhető. A mediastinum rosszindulatú folyamatában a daganat radikális kiterjesztett eltávolítása vagy a daganat palliatív eltávolítása történik a mediastinalis szervek dekompressziója érdekében.

A mediastinum rosszindulatú daganatai esetén a sugár- és kemoterápia alkalmazásának kérdése a daganatos folyamat természete, prevalenciája és morfológiai jellemzői alapján dönt. A sugár- és kemoterápiás kezelést önállóan és sebészeti kezeléssel kombinálva is alkalmazzák.