A trigeminus ideg ágai: szemészeti és maxilláris idegek. Oppenheim-szindróma Nézze meg, mi a "Ciliáris csomó" más szótárakban

A szem idegrendszerét minden típusú beidegzés képviseli: szenzoros, szimpatikus és motoros. Mielőtt behatolnak a szemgolyóba, az elülső ciliáris artériák számos ágat bocsátanak ki, amelyek a szaruhártya körül egy szélső hurkos hálózatot alkotnak. Az elülső ciliáris artériák ágakat is bocsátanak ki, amelyek a limbus melletti kötőhártyát látják el (elülső kötőhártya-erek).

A naszociliáris ideg ágat ad a ganglion ciliárisnak, a többi rost hosszú ciliáris ideg. A ciliáris ganglionban megszakítás nélkül 3-4 ciliáris ideg átszúrja a szemgolyót a látóideg körül, és a suprachoroidalis téren keresztül eléri a ciliáris testet, ahol sűrű plexust alkotnak. Ez utóbbiból idegágak hatolnak be a szaruhártya felé.

A hosszú ciliáris idegek mellett a ganglion ciliárisból származó rövid ciliáris idegek is bejutnak a szemgolyóba ugyanazon a területen. A ciliáris ganglion egy perifériás ideg ganglion, mérete körülbelül 2 mm. A látóideg külső oldalán található orbitán, a szem hátsó pólusától 8-10 mm-re található.

A ganglion a naszociliáris rostokon kívül a belső nyaki artéria plexusából származó paraszimpatikus rostokat tartalmaz.

A szemgolyóba belépő rövid ciliáris idegek (4-6) a szem összes szövetét látják el érzékszervi, motoros és szimpatikus rostokkal.

A pupillatágítót beidegző szimpatikus idegrostok a rövid ciliáris idegek részeként bejutnak a szembe, de a ganglion ciliáris és a szemgolyó közé csatlakozva nem jutnak be a ganglion ciliárisba.

Az orbitán a belső nyaki artéria plexusából származó szimpatikus rostok, amelyek nem tartoznak a ganglion ciliárisba, csatlakoznak a hosszú és a rövid ciliáris idegekhez. A ciliáris idegek a látóidegtől nem messze belépnek a szemgolyóba. A csillócsomóból 4-6 darab rövid ciliáris idegek a sclerán való áthaladás után 20-30 idegtörzsre növekednek, főként a vaszkuláris traktusban oszlanak el, és az érhártyában nincsenek érzőidegek, és a szimpatikus. az orbitán egyesült rostok beidegzik az írisztágító héjakat. Ezért az egyik membrán, például a szaruhártya kóros folyamatai során mind az íriszben, mind a ciliáris testben változások figyelhetők meg. Így az idegrostok fő része a szemhez megy a ciliáris csomópontból, amely 7-10 mm-re található a szemgolyó hátsó pólusától, és szomszédos a látóideggel.

A ciliáris csomó összetétele három gyökeret tartalmaz: érzékeny (a naszociliáris idegből - a trigeminus ideg ágai); motoros (az oculomotoros ideg részeként áthaladó paraszimpatikus rostok alkotják) és szimpatikus. A ciliáris ganglionból kilépő négy-hat rövid ciliáris idegből további 20-30 ágra ágazik, amelyek a szemgolyó összes struktúrájába kerülnek. Ezeket a felső nyaki szimpatikus ganglionból származó szimpatikus rostok kísérik, amelyek nem jutnak be a ganglion ciliárisba, és beidegzik a pupillát tágító izmot. Ezenkívül 3-4 hosszú ciliáris ideg (a naszociliáris ideg ágai) is áthalad a szemgolyó belsejében, megkerülve a ciliáris csomópontot.

A szem és járulékos szerveinek motoros és érzékszervi beidegzése. Az emberi látószerv motoros beidegzését a III., IV., VI., VII. agyidegpárok segítségével valósítják meg, érzékenyek - a trigeminus ideg első és részben második ágán keresztül (V pár agyideg).

Az oculomotoros ideg (a harmadik agyidegpár) a Sylvian aqueductus alján, az elülső colliculus szintjén fekvő magokból származik. Ezek a magok heterogének, és két fő oldalsó (jobb és bal oldali), köztük öt nagy sejtcsoportból és további kis sejtekből állnak - két páros oldalsó (Yakubovich-Edinger-Westphal sejtmag) és egy páratlan (Perlia-mag) között. Az oculomotoros ideg magjainak hossza anteroposterior irányban 5 mm.

A páros oldalsó nagy sejtmagokból három egyenes (felső, belső és alsó) és alsó ferde szemmotoros izom, valamint a felső szemhéjat emelő izom két részéhez, valamint a belső és alsó rectuszt beidegző rostokhoz. izmok, valamint az alsó ferde izom, azonnal metszik egymást.

A párosított kis sejtmagokból a ganglion csillóson keresztül kinyúló rostok a pupilla záróizmot, a párosítatlan magból a csillóizmot pedig a ciliáris izmot beidegzik. A mediális longitudinális köteg rostjain keresztül az oculomotoros ideg magjai a trochlearis és abducens idegek magjaival, a vestibularis és hallómagok rendszerével, az arcideg magjával és a gerincvelő elülső szarvaival kapcsolódnak. Ez biztosítja a szemgolyó, a fej, a törzs reakcióit mindenféle impulzusra, különösen a vesztibuláris, hallási és vizuális impulzusokra.

A felső orbitális repedésen keresztül az oculomotoros ideg a pályára kerül, ahol az izmos infundibulumban két ágra oszlik - felső és alsó. A felső vékony ág a felső izom és a felső szemhéjat felemelő izom között helyezkedik el, és beidegzi őket. Az alsó, nagyobb ág a látóideg alatt halad át, és három ágra oszlik - a külső (a gyökér a csillócsomóhoz és az alsó ferde izom rostjai eltávoznak tőle), a középső és a belső (az alsót beidegzik) és a belső egyenes izmok). A gyökér az oculomotoros ideg járulékos magjaiból hordoz rostokat. Beidegzik a ciliáris izmot és a pupilla záróizmát.

A trochlearis ideg (negyedik agyidegpár) a motoros magból (1,5-2 mm hosszú) származik, amely a Sylvian aqueduct alján található közvetlenül az oculomotoros ideg magja mögött. Behatol a szemüregbe a felső orbitális repedésen keresztül az izmos infundibulumhoz képest. Beidegzi a felső ferde izmot.

Az abducens ideg (a hatodik agyidegpár) a rombusz alakú fossa alján található pons varoliiban található magból származik. A koponyaüreget a felső orbitális repedésen keresztül hagyja el, amely az izmos tölcsér belsejében helyezkedik el, a szemmotoros ideg két ága között. A szem külső egyenes izmát beidegzi.

Az arcideg (a hetedik agyidegpár) vegyes összetételű, azaz nemcsak motoros, hanem a köztes ideghez tartozó érző-, íz- és szekréciós rostokat is magában foglalja. Ez utóbbi kívülről szorosan szomszédos az arcideggel az agy tövében, és annak hátsó gyökere.

Az ideg motoros magja (hossza 2-6 mm) a pons varolii alsó részén található, a negyedik kamra alján. A belőle kiinduló rostok a cerebellopontine szögben gyökér formájában az agy tövébe távoznak. Ezután az arcideg a közbensővel együtt belép a halántékcsont arccsatornájába. Itt egyesülnek egy közös törzsbe, amely tovább hatol a parotis nyálmirigybe, és két ágra oszlik, kialakítva a parotis plexust. Idegtörzsek indulnak el tőle az arcizmokhoz, beleértve a szem körkörös izmát is.

A köztes ideg az agytörzsben elhelyezkedő könnymirigy kiválasztó rostjait tartalmazza, és a genu genuján keresztül a nagyobb petrosalis idegbe jut. A fő és a járulékos könnymirigyek afferens útja a trigeminus ideg kötőhártyájával és orrágaival kezdődik. Vannak más zónák a könnytermelés reflex stimulációjában - a retina, az agy elülső homloklebenye, a bazális ganglion, a talamusz, a hipotalamusz és a nyaki szimpatikus ganglion.

Az arcideg károsodásának mértéke a könnyfolyadék szekréciós állapota alapján határozható meg. Ha nincs eltörve, a fókusz a térd csomópontja alatt van, és fordítva.

A trigeminus ideg (az ötödik agyidegpár) kevert, azaz érzékszervi, motoros, paraszimpatikus és szimpatikus rostokat tartalmaz. Magokat (három érzékeny - gerinc-, híd-, középagy- és egy motoros), szenzoros és motoros gyökereket, valamint a trigeminális csomót (érzőgyökön) tartalmaz.

A szenzoros idegrostok az erőteljes trigeminus ganglion bipoláris sejtjeiből származnak, amelyek 14-29 mm szélesek és 5-10 mm hosszúak.

A trigeminus ganglion axonjai alkotják a trigeminus ideg három fő ágát. Mindegyik kötődik bizonyos idegcsomópontokhoz: a szemideghez - a ciliárishoz, maxillárishoz - a pterygopalatinushoz és a mandibulárishoz - a fülhöz, submandibularis és szublingvális.

A trigeminus ideg első ága, amely a legvékonyabb (2-3 mm), az orbitális repedésen keresztül lép ki a koponyaüregből. Amikor megközelítjük, az ideg három fő ágra oszlik: n. nasociliaris, n. frontalis, n. lacrimalis.

A nasociliaris ideg, amely az orbita izmos tölcsérén belül helyezkedik el, hosszú ciliáris ethmoid és orrágra oszlik, és emellett a ciliáris csomópont gyökerét adja.

Hosszú ciliáris idegek 3-4 vékony törzs formájában a szem hátsó pólusába kerülnek, átlyukasztják a sclerát a látóideg kerületén, és előre haladnak a szuprachoroidális tér mentén, a ciliáris testből kinyúló rövid ciliáris idegekkel és a szaruhártya kerülete mentén. Ezeknek a plexusoknak az ágai érzékeny és trofikus beidegzést biztosítanak a szem megfelelő struktúráinak és a perilimbal conjunctiva számára. A többi része érzékeny beidegzést kap a trigeminus ideg palpebrális ágaitól.

A szem felé vezető úton a belső nyaki artéria plexusából származó szimpatikus idegrostok csatlakoznak a hosszú ciliáris idegekhez, amelyek beidegzik a pupillatágítót.

A ciliáris ganglionból rövid ciliáris idegek (4-6) távoznak, amelyek sejtjei szenzoros, motoros és szimpatikus gyökereken keresztül kapcsolódnak a megfelelő idegek rostjaihoz. 18-20 mm-re található a szem hátsó pólusa mögött a külső rectusz izom alatt, ebben a zónában szomszédos a látóideg felszínével.

A hosszú ciliáris idegekhez hasonlóan a rövidek is megközelítik a szem hátsó pólusát, a látóideg kerülete mentén perforálják a sclerát, és számuk növekedésével (20-30-ig) részt vesznek a szem szöveteinek beidegzésében. a szem, elsősorban az érhártyája.

A hosszú és rövid ciliáris idegek szenzoros (szaruhártya, írisz, ciliáris test), vazomotoros és trofikus beidegzés forrásai.

A nasociliaris ideg terminális ága a subtrochlearis ideg, amely beidegzi a bőrt az orr gyökerében, a szemhéjak belső sarkában és a kötőhártya megfelelő részein.

A frontális ideg, amely a szemideg legnagyobb ága, a pályára lépés után két nagy ágat bocsát ki - a supraorbitális ideget mediális és oldalsó ágakkal és a supratrochleáris ideget. Az első közülük, miután átlyukasztotta a tarsoorbitális fasciát, a frontális csont nasopharyngealis nyílásán át a homlok bőrébe jut, a második pedig a belső ínszalagjánál hagyja el az orbitát. Általában a frontális ideg érzékszervi beidegzést biztosít a felső szemhéj középső részének, beleértve a kötőhártyát és a homlok bőrét.

A könnyideg, miután belépett a pályára, elöl halad a szem külső egyenes izma felett, és két ágra oszlik - a felső (nagyobb) és az alsó. A felső ág, amely a fő ideg folytatása, ágakat ad a könnymirigynek és a kötőhártyának. Némelyikük, miután áthaladt a mirigyen, perforálja a tarsoorbitális fasciát, és beidegzi a bőrt a szem külső sarkában, beleértve a felső szemhéj területét is.

A könnyideg egy kis alsó ága anasztomózisban van a járom ideg zigomatikus-temporális ágával, amely szekréciós rostokat hordoz a könnymirigy számára.

A trigeminus ideg második ága csak a szem segédszerveinek érzékszervi beidegzésében vesz részt két ágán - a járom- és az infraorbitális idegeken keresztül. Mindkét ideg elválik a fő törzstől a pterygopalatine fossa-ban, és az alsó orbitális hasadékon keresztül jut be az orbitális üregbe.

Az infraorbitális ideg, miután belépett a pályára, az alsó falának hornyán halad át, és az infraorbitális csatornán keresztül az elülső felületre lép ki. Beidegzi az alsó szemhéj központi részét, az orrszárnyak bőrét és előcsarnokának nyálkahártyáját, valamint a felső ajak nyálkahártyáját, a felső ínyet, az alveoláris mélyedéseket és ezen felül a felső fogsort. .

A szemüreg üregében lévő járom ideg két ágra oszlik: járom-temporális és járom-arci. A járomcsont megfelelő csatornáin áthaladva beidegzik a homlok oldalsó részének bőrét és a járomcsont egy kis részét.

A regionális érzéstelenítés típusai a szemsebészetben:

peribulbar blokk

Retrobulbar blokk

Jelenleg a legnépszerűbb technika a peribulbar blokk. Sok szemműtétnél nagyrészt kiszorította a retrobulbáris blokkot és az általános érzéstelenítést.

Kiképzés

1. Intravénás kanült helyeznek be, hogy vészhelyzet esetén állandó vénás hozzáférést biztosítsanak.

2. A kötőhártya tasakot 1%-os ametokainnal érzéstelenítjük. Három cseppet fecskendeznek be minden szembe, az eljárást háromszor megismételjük 1 perces időközönként.

3. Egy 10 ml-es fecskendőt veszünk 5 ml 0,75%-os bupivakainnal és 5 ml 2%-os lidokainnal és 1:200 000 epinefrinnel.

4. 75 egység hialuronidázt adnak hozzá, hogy javítsák az érzéstelenítő keverék diffúzióját a pályán, ami az érzéstelenítés gyorsabb kialakulásához vezet, és meghosszabbítja azt.

5. A fecskendőhöz egy 25 G-os, 2,5 cm hosszú tűt rögzítenek.

6. A beteget a hátára fektetjük, és megkérjük, hogy nézzen egyenesen felfelé a mennyezet egy rögzített pontjára, hogy a szemei ​​semleges helyzetben legyenek.

Blokkvégrehajtás

Általában két transzkonjunktivális peribulbar injekcióra van szükség.

Inferolaterális injekció (3., 4. ábra). Az alsó szemhéjat lehúzzuk, és a tűt az oldalsó canthus és a lateralis limbus közé helyezzük. Az injekció nem fájdalmas, mert. korábban érzéstelenített kötőhártyán keresztül végezzük. A tű közvetlenül a bőrön keresztül is beszúrható. A tű a sagittalis síkban mozog, párhuzamosan a pálya aljával, áthaladva a szemgolyó alatt. Ebben az esetben nem kell túlzott nyomást kifejteni, mert. A tű szabadon, ellenállás nélkül mozog.

Ha figyelembe vesszük, hogy a tű áthaladt a szemgolyó egyenlítőjén, az irány mediálisan (20°) és koponyán (10° felfelé) változik, hogy elkerülje a szemüreg csontos határát. Addig tolja előre a tűt, amíg a kúpja (azaz 2,5 cm) az írisz szintjére nem kerül. Kontroll leszívás után lassan 5 ml oldatot fecskendezünk be. Nem szabad nagy ellenállásnak lennie. Ha ellenállás van, akkor a tű hegye a szem egyik külső izmában lehet, és a helyzetét kissé meg kell változtatni. Az injekció beadása során az alsó szemhéj megtelhet érzéstelenítővel, és a kötőhártya duzzanata jelentkezik.

Az injekció beadása után 5 percen belül egyes betegeknél megfelelő érzéstelenítés és akinézia alakul ki, de legtöbbjüknél újabb injekcióra van szükség.

Mediális injekció (5. ábra). Ugyanezt a tűt az orrkötőhártyán keresztül szúrjuk be, és egyenesen hátrafelé, párhuzamosan a szemüreg mediális falával 20°-os enyhén koponyaszögben irányítjuk, amíg a tű kúpja el nem éri az írisz szintjét. Amint a tű áthalad a feszes mediális ínszalagon, enyhe nyomásra lehet szükség, ami egy ideig a szem mediális elrablását okozhatja.

Kontroll leszívás után a megadott érzéstelenítő oldatból 5 ml-t fecskendezünk be. Ezután a szemet becsukjuk, és a szemhéjakat gipsszel rögzítjük. A tetejére egy gézdarabot helyezünk, és Macintrire okulopresszorral 30 Hgmm nyomást alkalmazunk. Ha nem áll rendelkezésre okulopresszor, az egyik keze ujjaival gyakoroljon finom nyomást. Ez az intraokuláris nyomás (IOP) csökkentése érdekében szükséges a szemfolyadék képződésének korlátozásával és annak reabszorpciójának növelésével.

Általában a blokk kiértékelése a végrehajtás után 10 perccel történik.

A sikeres blokkolás jelei a következők:

Ptosis (lelógó szemhéj, képtelenség kinyitni a szemet)

A szemgolyó mozgásának hiánya vagy minimális mozgása minden irányban (akinézia)

fájdalom injekció közben, hirtelen látásvesztés, hipotenzió vagy üvegtesti hematóma. A perforáció elkerülhető a tű óvatos beszúrásával, anélkül, hogy felfelé és befelé vezetné, amíg a vége el nem haladja a szem egyenlítőjét.

Helyi esztétikus centrális behatolása: ez vagy a dura mater alá adott közvetlen injekciónak köszönhető, amely beburkolja a látóideget, mielőtt az a sclerához csatlakozna, vagy a retrográd artériás terjedés miatt. Különféle tünetek jelentkezhetnek, beleértve a letargiát, hányást, ellenoldali vakságot az érzéstelenítőnek a látóidegre gyakorolt ​​hatása miatt, görcsöket, légzésdepressziót, neurológiai tüneteket, sőt szívmegállást is. Általában ezek a tünetek az injekció beadása után 5 percen belül jelentkeznek.

Az oculocardialis reflex bradycardia, amely akkor fordulhat elő, amikor a szemet húzzák. A hatékony blokk a reflexlánc megszakításával megakadályozza az okulokardiális reflex kialakulását. Azonban a blokk végrehajtása és különösen az érzéstelenítő oldattal történő gyors szövetfeszítés vagy vérzés néha együtt járhat ennek a reflexnek a kialakulásával. Az időben történő felismeréshez megfelelő ellenőrzés szükséges.

A látóideg atrófiája. A látóideg sérülését és a retina vaszkuláris elzáródását okozhatja a látóideg vagy a központi retina artéria közvetlen sérülése, a látóideg hüvelyébe történő injekció vagy a látóideg hüvelye alatti vérzés. Ezek a szövődmények részleges vagy teljes látásvesztéshez vezethetnek.

A helyi érzéstelenítés előnyei az általános érzéstelenítéssel szemben:

1. Nappali kórházban végezhető

2. Jó akinéziát és érzéstelenítést okoz

3. Minimális hatás az intraokuláris nyomásra

4. Minimális felszerelést igényel

Hibák:

1. Egyes betegek számára nem alkalmas (gyerekek, értelmi fogyatékosok, süketek, nem beszélik az orvos nyelvét)

2. A fent leírt szövődmények

3. Az aneszteziológus szakértelmétől függ

4. Nem alkalmas bizonyos típusú műtétekhez (például intraokuláris műtétekhez, dacryocystorhinostomiához stb.)
A szemműtét helyi vagy általános érzéstelenítésben végezhető. A folyóirat előző, orosz nyelvű száma a regionális érzéstelenítés módszereit ismertette. Ez a cikk az általános érzéstelenítés alapelveit tárgyalja a szemsebészetben.

Az általános érzéstelenítés a szemsebészetben sokféle feladat elé állítja az aneszteziológust. A betegek gyakran előrehaladott életkorúak, és különféle kísérőbetegségekkel, különösen cukorbetegséggel és artériás magas vérnyomással terheltek. A szemészetben használt gyógyszerek befolyásolhatják az érzéstelenítés lefolyását. Például a zöldhályog kezelésére szolgáló gyógyszerek, beleértve a b-blokkolót, a timololt vagy a foszfolin-jodidot, amelyek antikolinészteráz tulajdonságokkal rendelkeznek, meghosszabbíthatják a szukcinilkolin hatását.

Az aneszteziológusnak ismernie kell az intraokuláris nyomást (IOP) befolyásoló tényezőket. Az IOP a szemgolyó belsejében lévő nyomás, amely általában 10-20 Hgmm tartományban van. Művészet. Amikor a sebész intraokulárisan operál (például szürkehályog eltávolítása), nagyon fontos az IOP aneszteziológus általi ellenőrzése. Az intraokuláris nyomás emelkedése ronthatja a műtét körülményeit, és visszafordíthatatlan következményekkel járhat a szemgolyó tartalmának elvesztésével. Az IOP enyhe csökkenése javítja a működési feltételeket. Az IOP növekedését általában külső nyomás, az intraokuláris erekben lévő vér mennyiségének növekedése vagy az üvegtest térfogatának növekedése okozza.

A perifériás idegrendszer egyik eleme.

Anatómiai és élettani leírás

A ciliáris csomó lapos alakú, körülbelül 2 mm átmérőjű, az orbita zsírszövetének vastagságában fekszik a látóideg oldalsó félkörénél, a felső orbitális repedés közelében (lat. fissura orbitalis superior). Morfológiailag a paraszimpatikus idegrendszerhez tartozó neurontestek (kb. 2500 neuron), valamint a csomóponton áthaladó idegrostokból származó felhalmozódása. Az idegrostokon keresztül a ciliáris ganglion a szomszédos idegképződményekhez kapcsolódik.

A szempilla csomópontjának gyökerei

• Szemmozgató gyökér (radix oculomotoria) - paraszimpatikus rostokat hordoz az oculomotoros ideg alsó ágából (III. agyidegpár). A paraszimpatikus rostok a csomópontba való behatolás után szinaptikus kapcsolatot alakítanak ki az itt található neuronokkal.
• Naszociliáris gyökér (radix nasociliare) - a naszociliáris idegből származó szenzoros rostok képviselik, ezek a rostok áthaladnak a csomóponton, és rövid ciliáris idegek részeként lépnek ki belőle.
• Szimpatikus gyökér (radix sympaticus) - a belső carotis plexusból származó szimpatikus rostok képviselik.

A ciliáris csomópontból kinyúló ágak

A csillócsomó elülső félköréből csak 15-20 vékony törzsig rövid ciliáris idegek (nn. ciliares breves) indulnak, összetételükben érzékeny, szimpatikus és paraszimpatikus rostokat hordoznak. A rövid ciliáris idegek a szemgolyó hátsó felületéhez közeledve a hosszú ciliáris idegekhez (a naszociliáris ideg ágai) kapcsolódnak, majd átszúrják a sclerát.

A beidegzés területe

A hosszú és rövid ciliáris idegek beidegzik a szemgolyó membránját, a szaruhártya és a pupilla izmait. Megjegyzendő, hogy a paraszimpatikus rostok a ciliáris izmot és a pupilla sphincterét, a szimpatikus rostok pedig a pupillatágítót beidegzik.

Így a pupilla izomösszehúzódásai akaratlanok, az autonóm idegrendszer irányítja. Ha ez utóbbi paraszimpatikus részlege izgatott, miózis (a pupilla szűkülete), a szimpatikus részleg izgatottsága esetén mydriasis (a pupilla tágulása) lép fel.

Írjon véleményt a "Ciliary Knot" cikkről

Megjegyzések

A Ciliáris csomót jellemző részlet

Andrej herceg, akárcsak az ezred minden embere, összeráncolt szemöldökkel és sápadtan járkált fel s alá a réten a zabföld közelében egyik határtól a másikig, hátravetett kézzel, lehajtott fejjel. Nem volt mit tennie vagy parancsolnia. Minden magától történt. A halottakat a front mögé hurcolták, a sebesülteket elhurcolták, a sorokat lezárták. Ha a katonák elfutottak, azonnal sietve visszatértek. Andrej herceg eleinte kötelességének tartotta, hogy felkeltse a katonák bátorságát és példát mutasson nekik, végigsétált a sorokon; de aztán meg volt róla győződve, hogy semmi és semmije sincs megtanítania nekik. Lelke minden ereje, csakúgy, mint minden katonának, öntudatlanul arra irányult, hogy tartózkodjon attól, hogy elgondolkodjon azon a helyzeten, amelyben vannak. Sétált a réten, vonszolta a lábát, vakargatta a füvet és nézte a port, amely a csizmáját borította; vagy hosszú léptekkel haladt, próbált bejutni a réten a kaszák által hagyott nyomokba, majd lépéseit számolva kiszámolta, hányszor kell határtól határig mennie ahhoz, hogy egy verset csináljon, majd súrolta a határon növekvő ürömvirágokat, és ezeket a virágokat tenyerébe dörzsölte, és megszagolta az illatos, keserű, erős illatot. A tegnapi munkából nem maradt semmi gondolat. Nem gondolt semmire. Fáradt füllel hallgatta ugyanazokat a hangokat, megkülönböztetve a repülők sípját a lövések dübörgésétől, az 1. zászlóalj embereinek közelebbi arcát nézte és várt. „Itt van… ez megint itt van! gondolta, miközben hallgatta valami közeledő sípját egy zárt füstterületről. - Egyik, másik! Több! Borzalmas... Megállt, és a sorokra nézett. – Nem, megmozdult. És itt van." És ismét járni kezdett, hosszú lépéseket próbálva megtenni, hogy tizenhat lépés múlva elérje a határt.
Fütyülj és fújj! Öt lépésre tőle a száraz föld felrobbant, és a mag eltűnt. Önkéntelen hideg futott végig a hátán. Ismét a sorokra nézett. Valószínűleg sokan hánytak; nagy tömeg gyűlt össze a 2. zászlóaljnál.
– Adjutáns úr – kiáltotta –, mondja meg nekik, hogy ne tolongjanak. - Az adjutáns, miután teljesítette a parancsot, felkereste Andrej herceget. A másik oldalon a zászlóalj parancsnoka lovagolt fel.
- Vigyázz! - hallatszott egy katona ijedt kiáltása, és mint egy gyors repülésen sípoló, földön guggoló madár, halkan fröccsent egy gránát, néhány lépésre Andrej hercegtől, a zászlóaljparancsnok lova közelében. Az első ló anélkül, hogy megkérdezte volna, hogy jó vagy rossz-e félelmet kifejezni, felhorkant, felemelkedett, majdnem elejtette az őrnagyot, és oldalra vágtatott. A ló rémét közölték az emberekkel.
- Lefekszik! - kiáltotta az adjutáns hangja a földön fekve. András herceg határozatlanul állt. Egy gránát, mint egy felső, füstölögve pörgött közte és a fekvő segédje között, szántóföldek és rétek szélén, egy zsályabokor közelében. A "Cranialis idegek, nn. craniales (encephalici)" tárgy tartalomjegyzéke:

A trigeminus ideg első ága. N. ophthalmicus, szemészeti ideg, a koponyaüregből a fissura orbitalis superioron keresztül lép ki a pályára, de a belépés előtt még mindig három ágra oszlik: n. frontalis, n. lacrimalisés n. nasociliaris.

1.N. frontalis, frontális ideg, közvetlenül az orbita teteje alatt elöl halad az incisura (vagy foramen) supraorbitalison keresztül a homlok bőrébe, itt ún. n. supraorbitalis(a videón látható), ágakat adva a felső szemhéj bőrébe és a középső szemzugba.

2. N. lacrimalis, könnyideg, a könnymirigybe kerül és azon áthaladva az oldalsó szemzug bőrében és kötőhártyájában végződik. A könnymirigybe való belépés előtt n. lacrimalis-hoz kapcsolódik n. zygomaticus(a trigeminus ideg második ágából). Ezen az "anasztomózison" keresztül n. lacrimalis kiválasztó rostokat kap a könnymirigy számára, és látja el érzékszervi rostokkal is.

3. N. nasociliaris, naszociliáris ideg, beidegzi az orrüreg elülső részét ( nn. ethmoidales anterior és posterior), szemgolyó ( nn. ciliares longi), a szem mediális szögének bőre, a kötőhártya és a könnyzsák ( n. infratrochlearis). Egy összekötő ág is indul belőle ganglion ciliare. N. ophthalmicus a szemizmok érzékeny (proprioceptív) beidegzését végzi a III., IV. és VI. idegekkel való kapcsolaton keresztül.

Gandlion ciliare, ciliáris csomó, körülbelül 1,5 mm hosszú, hosszúkás csomó formájában, a szemüreg hátsó részén, a látóideg oldalsó oldalán fekszik. Ebben az autonóm idegrendszerhez kapcsolódó csomópontban megszakadnak a paraszimpatikus rostok, amelyek az oculomotoros ideg járulékos magjából jönnek n. oculomotorius a szem izmaihoz. A csomópont elülső végétől induljon el 3-6 nn. ciliares breves, amelyek a látóideg kerületében a szemgolyó scleráját perforálják és a szem belsejébe mennek. Ezeken az idegeken keresztül (a csomópontban való elszakadásuk után) a jelzett paraszimpatikus rostok a m. sphincter pupillae és a m. ciliaris.

Ez egy perifériás ideg ganglion, amely a látóideg külső oldalán található orbitán, a szem hátsó pólusától 10-12 percnyi távolságra található.

Néha 3-4 csomópont található a látóideg körül.

A ciliáris csomó összetétele magában foglalja a naszociliáris ideg érzékeny rostjait, a belső nyaki artéria plexusának szimpatikus rostjait. A ciliáris ganglionból 4-6 rövid ciliáris ideg távozik, amelyek a hátsó sclerán keresztül behatolnak a szemgolyóba, és érzéketlen paraszimpatikus és szimpatikus rostokkal látják el a szem szöveteit. A paraszimpatikus rostok beidegzik a pupilla sphincterét és a csillóizmot. A szimpatikus rostok az izomba mennek, kitágítják a pupillát.

A könnyszervek a következőkből állnak:

A könnymirigy, amely könnyfolyadékot termel

Könnycsatornák

A könnymirigyet az orbitális és a palpebrális részek képviselik, amelyeket a felső szemhéjat felemelő izom széles inak választanak el.

Az orbitális rész a homlokcsont könnymirigyének gödrében található a szemüreg laterális-felső falán, és nem hozzáférhető ellenőrzés céljából.

A palpebralis rész a kötőhártya felső fornixa alatt helyezkedik el.

A mirigy orbitális részének méretei vízszintes irányban = 10-12 mm. Függőlegesen 20-25 mm. Vastagság 5 mm.

A palpebrális rész méretei: 9-11 mm; 7-8 mm; vastagsága 1-2 mm.

A mirigy mindkét részének kiválasztó csatornái körülbelül 20-30 a felső kötőhártya fornix külső részében nyílnak meg.

A könnymirigy vérellátását a szemartériából kilépő könnyartéria látja el, a véráramlás a könnyvénán keresztül történik, a könnymirigy szekréciójának szabályozásában a főszerep a paraszimpatikus rostoké, alkotják az arc idegét. A reflexszakadás középpontja a medulla oblongata-ban található. A fő könnymirigyen kívül további 10-30 kis csöves könnymirigy található a kötőhártya fornixében.

Könnycsatornák kezdődnek:

Könnyfolyam, amely az alsó szemhéj hátsó bordája és a szemgolyó közötti kapilláris rés, amelyen keresztül a könny a szem mediális zugában található könnytóba folyik. A könnypapillák tetején található, legfeljebb 0,5 mm átmérőjű alsó és felső könnynyílás a könnytóba merül.

A könnynyílásokból 6-10 mm hosszúságú alsó és felső könnycsatorna kezdődik. 0,6 mm átmérőjű lumennel, amely a könnyzsákba folyik.

A laza szövettel és fasciális tokkal körülvett könnyzacskó a szemhéj mediális szalagja mögött helyezkedik el a felső állcsont és a faragott csont elülső nyúlványa által kialakított könnygödörben.

Alul a könnyzsák a 10-24 mm hosszú nasolacrimalis csatornába kerül. 3-4 mm széles. a nasolacrimalis csatorna csatornájánál rövidebb csontba zárva, az orr oldalfalában haladva. A nasolacrimalis csatorna az alsó turbina elülső vége alatt 30-35 mm távolságra széles vagy résszerű nyílással nyílik. a bejárattól az orrüregig.

A könnymirigy titka egy átlátszó, enyhén lúgos reakciójú, 1008 fajsúlyú folyadék, 98,2% vízből áll, a könny további összetevői a fehérje, karbamid, ásványi nedvek, hámsejtek, nyálka, zsír, bakteriosztatikus enzim (mezozim) (olyan antibakteriális anyag, amely a könnyfolyadék baktericid tulajdonságait biztosítja).

A könnyek váladéka a következőkre oszlik:

A bazális szekréció - a szaruhártya állandó nedvességtartalmának fenntartásához szükséges bizonyos mennyiségű könnyfolyadék felszabadulását, valamint a kötőhártya fornixét további könnymirigyek biztosítják. A további könnymirigyek, a Krause és a Wolfrenga biztosítják a bazális szekréciót (amely akár napi 2 mm-t is tartalmaz, amely a szaruhártya, a kötőhártya és a fornix állandó nedvességtartalmának fenntartásához szükséges)

Reflexszekréció - egy speciális folyadék a könnyek mellett számos más mirigy és szekretáló sejt kiválasztását is magában foglalja, amelyek közül néhány mucint, mások lipideket termelnek. Egyes fehérjeanyagok és vérplazma bejut a könnyfolyadékba, amelyek a szem nyálkahártyájának kapillárisainak falán keresztül izzadnak.

Az egészséges ember kötőhártya üregében folyamatosan 6-7 mm van. könnyfolyadék. Csukott szemhéj mellett teljesen kitölti a kötőhártya zsák falai közötti kapilláris rést, nyitott szemrés mellett pedig vékony rétegben eloszlik a szaruhártya és a kötőhártya felületén, könnyfilmet képezve, melynek 3 rétege van. :

Mucinosus - a szaruhártya és a kötőhártya hámrétegét fedi le

Vizes

lipid

A könnyfilm számos fontos élettani funkciót lát el: optikai, védő, valamint hidratálja a szaruhártya és a kötőhártya hámját, biztosítja annak anyagcseréjét.

A belső mucinréteg meglehetősen vékony, kevesebb, mint 0,2 µm. a könnyfilm teljes vastagságából. A fő funkció az elsődleges hidrofób szaruhártya epitélium hidrofil tulajdonságainak kölcsönzése, ezért az SP szilárdan rajta van, de ehhez 3 feltétel megléte szükséges: N-edik villogó reflex; érintkezés a szemgolyó és az egészséges szaruhártya epitélium szemhéjai között. A mucin korlátozza a hámfelület minden mikroérdességét, és tükörfényességet kölcsönöz a szaruhártyának.

A középső vizes réteg a legvastagabb (kb. 10 mikron.) A könnymirigy és a további könnymirigyek szekréciójának terméke, folyamatosan megújulva, ez a réteg táplálja a szaruhártya vaszkuláris epitéliumát a légköri oxigénnek köszönhetően, antibakteriális és vírusölő funkciója miatt. lizocin, laktoferrin, immunglobulin jelenlétére A, elősegíti a hámsejtek eltávolítását.

A külső lipidréteg a legvékonyabb (körülbelül 0,1 mikron), és 3 fő funkciót lát el: védi az alatta lévő vízréteget a túlzott párolgástól, biztosítja a könnyfilm stabil függőleges helyzetét a szaruhártyán, valamint kenőanyag a tarsalis kötőhártya számára, amely hozzájárul a szemhéjak optimális csúszásához az alma elülső felülete mentén.

A könnymirigy beidegzése a könnyideg kiválasztó rostjai végzik, amely a látóideg egyik ága. Az érzékeny beidegzést a könnyzsák belső szemzugának és a teljes nasolacrimalis csatorna területén a trigeminus ideg első és második ága, a motoros beidegzést - az arcideg, a könnycsatorna régiója végzi. a könnyzsák csúcsát a felső orbitális ideg és a szubtrochleáris ideg, a zsák alsó fele és a nasolacrimalis csatorna felső része - az orbitális ideg alatt - beidegzi. A nasolacrimalis csatorna alsó részét az elülső ethmoid ideg egy ága beidegzi.