Ambulatorinė paciento kortelė: aprašymas, forma, mėginys ir išrašas. Ambulatorinė paciento kortelė: aprašymas, forma, pavyzdys ir išrašas Ambulatorinės kortelės forma 025 m.

025/y 04 forma buvo išleista į apyvartą 2004 m. Formą sukūrė Sveikatos apsaugos ministerija. Patvirtinantis dokumentas - Užsakymo numeris 255. Ambulatorinės medicininės kortelės blanką 025 / y 04 naudoja įstaigos, teikiančios ambulatorinę priežiūrą (nesuteikiančios lovos).

025 / y 04 forma užpildoma paciento pirminio vizito į įstaigą metu arba išeinant iš namų suteikti medicinos paslaugų. Vienam pacientui vienoje įstaigoje sukuriama viena kortelės kopija. Jei pacientą stebi keli specialistai, apskaitai jie naudoja tą patį dokumentą. Pirminės dokumentacijos dubliavimas neišvengiamai supainiotų ligos istoriją ir apsunkintų gydymą.

Ambulatorinės kortelės formą 025 / y 04 gali naudoti bet kuri medicinos ambulatorinė organizacija, nepriklausomai nuo vietos ar specializacijos. Formą naudoja FAP ir sveikatos centrai. Formos vieta yra klinikos registre. Čia užpildote informaciją tituliniame puslapyje.

Medicinos kortelės forma 025 / y 04 yra kraštovaizdžio tipo kortelė, kurioje yra titulinis puslapis ir vidiniai puslapiai informacijai įvesti. Spausdinant forma daroma visiškai pagal formą. Esamo dokumento pakeitimai neleidžiami.

Kortelės formoje 025/y 04 yra svarbios asmeninės informacijos apie pacientą. Dokumente pateikiami ne tik pagrindiniai paso duomenys, bet ir telefono numeriai, leidžiantys susisiekti su pacientu, informacija apie darbo vietą. Būtinai įveskite draudimo poliso numerį ir SNILS. Žmonėms, kurie turi kokių nors lengvatų, taip pat turite įvesti išmokos kodą. Jei yra negalia, užpildomas atitinkamas stulpelis. Informacija apie adreso ir darbo vietos pasikeitimą taip pat įvedama į formą 025 / y 04.

Medicinos įstaigai medicininė kortelė (forma 025 / y 04) yra pagrindinis piliečio, gaunančio ambulatorines paslaugas, dokumentas. Formoje pateikiama naujausia informacija apie pagrindines diagnozuotas paciento ligas. Informacija apie jau esamas ligas, kurioms taikomas ambulatorinis stebėjimas, įrašoma atitinkamuose stulpeliuose. Tai svarbus šaltinis gydančiam gydytojui.

Taip pat svarbi informacija apie tokius paciento parametrus kaip kraujo grupė, Rh faktorius ir vaistų netoleravimas. Šie duomenys atlieka didelį vaidmenį teikiant tam tikrų rūšių skubią pagalbą, chirurgines intervencijas.

Žemėlapyje yra palaidi lapai, kuriuose aprašoma ligų eigos dinamika. Visi apsilankymai ar paslaugos namuose yra registruojami. Formoje taip pat įrašomi neįgalumo pažymėjimų išdavimo atvejai. Gydymo metu pacientą gali prireikti hospitalizuoti klinikoje esančioje ligoninėje. Tokiu atveju 025 / y 04 forma perkeliama į ligoninę gydymo laikotarpiui ir įtraukiama į pagrindinį paciento medicininį įrašą ligoninėje.

Pirkite medicininę kortelę ambulatorinei formai 025 / y 04

025 y 04 paciento formos medicininę kortelę galite įsigyti Maskvoje City Blank spaustuvėje. Galime padaryti vieną ambulatorinės kortelės formos 025 / y 04 kopiją arba atsispausdinti norimo dydžio partiją. Tam tikras skaičius formų gali būti sandėlyje. Pasitikrinkite prieinamumą su vadovais.

Medicinos kortelę galite pasiimti asmeniškai atvykę į mūsų biurus. Galima užsisakyti kurjerio pristatymą iki durų. Taip pat bendradarbiaujame su didžiausiomis vežėjų įmonėmis, o pirkinį galime išsiųsti į bet kurį Rusijos regioną. Galimas pristatymas paštu į norimą vietą.

Kiekvienam turbūt teko lankytis gydymo įstaigose, kur vienas svarbiausių dokumentų – ambulatoriškai besigydančio asmens ligos istorija. Be jo neapsieina nei gydytojas, nei pacientas.

Kodėl man reikalinga ambulatorinė kortelė?

Nuo to, kaip teisingai bus užpildytas šis dokumentas, gali priklausyti paciento likimas galimai išnagrinėtoje baudžiamojoje ar civilinėje byloje.

Išrašas iš ambulatorinės kortelės reikalingas:
⦁ vykdant teismo ekspertizes;
⦁ atlikti įmokas už medicininės priežiūros suteikimą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus atliekamų medicinos paslaugų kokybei kontroliuoti.

Kas yra ambulatorinio paciento kortelė?

2011 m. lapkritį patvirtintame federaliniame įstatyme Nr. 323, reglamentuojančiame mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, tokio dalyko kaip medicininė dokumentacija nėra.

Medicinos enciklopedija ja vadinama nustatytos formos dokumentų sistema, kurios tikslas – registruoti informaciją apie profilaktikos, gydymo, diagnostikos ir sanitarinės higienos priemones.

Medicininė dokumentacija gali būti apskaita, atskaitomybė ir buhalterinė apskaita. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmai kategorijai. Jame aprašomos diagnozės, esama paciento būklė, rekomendacijos gydymui.

Atnaujintos formos pristatymas

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. gruodžio mėn. įsakymu Nr. 834 patvirtintos atnaujintos unifikuotos ambulatorinėse gydymo įstaigose esančios dokumentacijos formos. Taip pat nurodoma, kaip jie užpildomi.

Tai reikšmingas žingsnis kuriant elektroninį ligos įrašą, nes vieningų įrašų įforminimo standartų įvedimas užtikrina abipusį gydymo įstaigų tęstinumą.

Visų pirma, buvo parengta forma Nr. 025 / y - „Ambulatorinio paciento medicininis įrašas“, kuriame išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti pildoma. Be to, patvirtintas paciento kupono pavyzdys su atitinkama pildymo tvarka.

Minėtu įsakymu šiai kortelei suteiktas įstaigos, teikiančios medicininę pagalbą suaugusiems gyventojams, besinaudojantiems ambulatorinėmis sąlygomis, pagrindinio buhalterinio medicininio dokumento statusas.

Kuo skiriasi senoji forma?

Naujoje apskaitos formoje ženkliai padidintas informacijos turinys, detaliau nurodomos užimamos pareigybės. Ankstesniame variante gydytojas užrašus galėjo daryti savo nuožiūra, dabar jie suvienodinti.

Būtinai įveskite šią informaciją:
⦁ apie siaurų gydytojų specialistų ir skyriaus vedėjo konsultacijas;
⦁ dėl CWC posėdžio rezultatų;
⦁ apie rentgeno spindulių darymą;
⦁ dėl 10-osios tarptautinės ligų kvalifikacijos diagnozavimo.

Kiekvienai specializuotai gydymo įstaigai ar jų profilio struktūrinei krypčiai odontologijos, onkologijos, dermatologijos, psichologijos, ortodontijos, psichiatrijos ir narkologijos srityse sukurta ambulatorinė kortelė. Forma Nr. 043-1 / y, pavyzdžiui, pildoma ortodontiniams pacientams, Nr. 030 / y skirta ambulatorinio stebėjimo kontrolinei kortelei.

030-1 / y-02 forma išduodama asmenims, sergantiems psichikos ligomis ir priklausomybe nuo narkotikų. Jis buvo patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2002 m. įsakymu Nr. 420.

Kaip jis užpildomas?

Pačio pirmojo asmens apsilankymo poliklinikoje metu registratūra užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Tačiau ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federalinių naudos gavėjų kategorijai, šalia kortelės numerio pažymima „L“. Gydytojas turi tinkamai užregistruoti kiekvieną paciento apsilankymą klinikoje.

Ambulatorinėje kortelėje atsispindi:
⦁ kaip liga progresuoja;
⦁ kokias diagnostines ir gydomąsias priemones nuosekliai atlieka gydantis gydytojas.

Įrašas padarytas tvarkingai, rusiškai, atitinkamoje skiltyje be jokių santrumpų. Jei reikia ką nors taisyti, tai daroma iš karto po klaidos padarymo ir turi būti patvirtinta medikų parašu.
Vaistų pavadinimams rašyti leidžiama vartoti lotynų kalbą.

Sveikatos priežiūros darbuotojas registre užpildo pirmąjį lapą pagal paciento asmens dokumentų duomenis. Darbo vietos ir pozicijų grafikai fiksuojami pagal pacientą. Formoje pateikiamos instrukcijos, kaip užpildyti kiekvieną skyrių.

Užpildymo principai

Pildant ambulatorinę kortelę, reikia atsiminti keletą pagrindinių principų.

Ji turėtų būti aprašyta chronologine tvarka:
⦁ kokios būklės pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostinės ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinio, socialinio ir kitokio pobūdžio aplinkybės, turinčios įtakos pacientui patologinių jo sveikatos būklės pokyčių metu;
⦁ baigus apžiūrą ir gydymo procesą išduodamų rekomendacijų pacientui pobūdį.

Gydytojas, pildydamas formą, privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinę kortelę sudaro blankai, kuriuose įrašoma ilgalaikė ir operatyvinė informacija.

Nuolatinė informacija, esanti ant priekinių lipniųjų lakštų, apima:
⦁ informacija, nukopijuota iš asmens dokumento;
⦁ kraujo grupė su Rh faktoriumi;
⦁ informacija apie buvusias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
⦁ profilaktinių tyrimų rezultatai;
⦁ išrašytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operatyvinė informacija įrašoma į intarpus, kuriuose fiksuojami vietinio terapeuto, siauro profilio gydytojų pirminio gydymo ir antrinių vizitų, konsultacijų su skyriaus vedėju rezultatai.

Išrašas iš ambulatorinės kortelės

Išrašas yra 027 / m formos medicininė pažyma apie sveikatos būklę, kuri priklauso antrajai medicininių įrašų dokumentų grupei. Jame pateikiama informacija apie buvusias ligas ambulatorinio gydymo laikotarpiu.

Jo, kaip ir visos šios grupės dokumentacijos, tikslas – operatyvaus keitimosi duomenimis apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, padedantis susieti atskirus sanitarinių ir prevencinių bei gydomųjų priemonių etapus.

Išrašą pacientas gali pateikti darbdaviui, informuodamas apie ambulatorinį gydymą. Ji nėra mokama, o nuomojama kartu su nedarbingumo atostogomis, jei pastaroji išduodama ilgiau nei mėnesiui.

Šis dokumentas leidžia atleisti nuo užsiėmimų ugdymo įstaigose.

Išraše pateikiama informacija apie pacientą, nurodant medicinos poliso numerį, surašyti jo nusiskundimai, ligos simptomai, medicininių apžiūrų ir tyrimų rezultatai bei pirminė diagnozė.

Visa informacija turi visiškai atitikti esančią ambulatorinėje kortelėje.

Ištrauka gali būti naudojama tolimesnėms medicininėms procedūroms skirti.

Medicinos organizacijos pavadinimas Formos kodas pagal OKUD __________

Organizacijos kodas pagal OKPO ___________

Medicininiai dokumentai

Apskaitos forma N 025 / m

Adresas ___________________________________ Patvirtintas Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu

MEDICINOS KORTELĖ

MEDICINOS PRIEŽIŪRAS GAUNANTIS PACIENTAS

ambulatorinėmis sąlygomis N _____

1. Medicinos įrašo pildymo data: diena ___ mėnuo _____ metai _____

2. Pavardė, vardas, patronimas _________________________________________________________

3. Lytis: vyras. - 1, moteris - 2 4. Gimimo data: diena ___ mėnuo ___ metai ___

5. Registracijos vieta: Rusijos Federacijos subjektas ____________________________

rajonas _____________ miestas ____________________ gyvenvietė _______________

gatvė _______________ pastatas _____________ butas _______ tel. _________________

6. Vietovė: miesto – 1, kaimo – 2.

7. MHI politika: serija __________ N __________________ 8. SNILS ______________________

9. Draudimo medicinos organizacijos pavadinimas _________________________

12. Ligos, dėl kurių atliekamas ambulatorinis stebėjimas:

Ambulatorinio stebėjimo pradžios data	Ambulatorinio stebėjimo nutraukimo data	TLK-10 kodas

2 puslapis f. N 025/m

13. Šeiminė padėtis: yra registruotoje santuokoje - 1, nėra narys

vedęs - 2, nežinomas - 3.

14. Išsilavinimas: profesinis: aukštasis - 1, vidurinis - 2; bendras: vidutinis

3, pagrindinis - 4, pradinis - 5; nežinomas - 6.

15. Užimtumas: dirba - 1, atlieka karo tarnybą ir jai prilyginamą

servisas - 2; pensininkas (ka) - 3, studentas (ka) - 4, nedirbantis - 5, kiti -

16. Neįgalumas (pirminė, kartotinė, grupė, data) _____________________

17. Darbo vieta, pareigos __________________________________________________

18. Darbo keitimas ________________________________________________________

19. Registracijos vietos pakeitimas __________________________________________________

20. Galutinių (nurodytų) diagnozių įrašų lapas:

Data (diena, mėnuo, metai)	Galutinės (nurodytos) diagnozės	Įdiegta pirmą kartą arba įdiegta iš naujo (+/-)

21. Kraujo grupė ____ 22. Rh faktorius ____ 23. Alerginės reakcijos _______

3 puslapis f. N 025/m

24. Gydytojų specialistų išrašai:

Apžiūros data _____________ registratūroje, namuose, feldšerio-akušerijos stotyje,

Gydytojas (specialybė) ___________

Paciento skundai _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ligos istorija, gyvenimas _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Objektyvūs duomenys __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TLK-10 kodas ______

Sveikatos grupė ________ Ambulatorijos stebėjimas _________





	Preferenciniai receptai

Informuotas savanoriškas sutikimas dėl medicininės intervencijos, medicininės intervencijos atsisakymas

4 puslapis f. N 025/m

25. Medicininė priežiūra dinamikoje:



Stebėjimo duomenys dinamikoje



Paskyrimai (tyrimai, konsultacijos)	Vaistai, fizioterapija



Neįgalumo pažymėjimas, pažyma	Preferenciniai receptai



Stebėjimo duomenys dinamikoje



Paskyrimai (tyrimai, konsultacijos)	Vaistai, fizioterapija



Neįgalumo pažymėjimas, pažyma	Preferenciniai receptai

5 puslapis f. N 025/m



Stebėjimo duomenys dinamikoje



Paskyrimai (tyrimai, konsultacijos)	Vaistai, fizioterapija



Neįgalumo pažymėjimas, pažyma	Preferenciniai receptai



Stebėjimo duomenys dinamikoje



Paskyrimai (tyrimai, konsultacijos)	Vaistai, fizioterapija



Neįgalumo pažymėjimas, pažyma	Preferenciniai receptai

6 puslapis f. N 025/m



Stebėjimo duomenys dinamikoje



Paskyrimai (tyrimai, konsultacijos)	Vaistai, fizioterapija



Neįgalumo pažymėjimas, pažyma	Preferenciniai receptai



Stebėjimo duomenys dinamikoje



Paskyrimai (tyrimai, konsultacijos)	Vaistai, fizioterapija



Neįgalumo pažymėjimas, pažyma	Preferenciniai receptai

7 puslapis f. N 025/m

26. Scenos epikrizė

___________________________________________________________________________

Pagrindinės ligos diagnozė: ___________________________ TLK-10 kodas ______

___________________________________________________________________________

Komplikacijos: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gretutinės ligos ___________________________________ TLK-10 kodas __________

TLK-10 kodas ______

Išorinė traumų (apsinuodijimo) priežastis ______________________________________

TLK-10 kodas ______

___________________________________________________________________________

Gydytojas _______________

8 puslapis f. N 025/m

27. Skyriaus vedėjo konsultacija

Data _________ Laikina negalia nuo _______ (____ d.).

Skundai ir valstybės dinamika ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Atliktas tyrimas ir gydymas __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Pagrindinės ligos diagnozė: ___________________________ TLK-10 kodas ______

___________________________________________________________________________

Komplikacijos: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gretutinės ligos ___________________________________ TLK-10 kodas __________

TLK-10 kodas ______

Išorinė traumų (apsinuodijimo) priežastis ______________________________________

TLK-10 kodas ______

___________________________________________________________________________

Nedarbingumo pažymėjimas ________________________________________________________

Galva skyrius _______________ Gydantis gydytojas ______________________________

9 puslapis f. N 025/m

28. Medicininės komisijos išvada

Data ____________