Kuo pasižymi atviri galvos smegenų pažeidimai? Trauminis smegenų pažeidimas: požymiai, pasekmės, gydymas ir reabilitacija

Tai kaukolės ir (arba) minkštųjų audinių (smegenų dangalų, smegenų audinių, nervų, kraujagyslių) pažeidimas. Pagal sužalojimo pobūdį yra uždaros ir atviros, prasiskverbiančios ir neprasiskverbiančios TBI, taip pat smegenų sukrėtimas ar sumušimas. Klinikinis trauminio smegenų pažeidimo vaizdas priklauso nuo jo pobūdžio ir sunkumo. Pagrindiniai simptomai yra galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas, sąmonės netekimas, atminties sutrikimas. Smegenų sumušimą ir intracerebrinę hematomą lydi židininiai simptomai. Trauminio smegenų pažeidimo diagnozė apima anamnezinius duomenis, neurologinį tyrimą, kaukolės rentgenogramą, smegenų KT ar MRT.

TLK-10

S06 Intrakranijinis sužalojimas

Bendra informacija

Trauminis smegenų pažeidimas yra kolektyvinė sąvoka, apimanti įvairius kaulų ir minkštųjų galvos struktūrų pažeidimus. Skiriamos šios klinikinės TBI formos: smegenų sukrėtimas, smegenų sumušimas, difuzinis aksonų pažeidimas, smegenų suspaudimas. Dažniausia trauma tarp galimų galvos smegenų traumų (apie 70 % visų TBI) yra smegenų sukrėtimas. Lengvas galvos smegenų sumušimas nustatomas 10-15% nukentėjusiųjų, patyrusių galvos smegenų traumą, vidutinio sunkumo diagnozuojama 8-10% nukentėjusiųjų, sunkus sumušimas - 5-7% nukentėjusiųjų.

Priežastys

Pagal genezę ir atsiradimo mechanizmą TBI yra pirminis (prieš trauminės mechaninės energijos poveikį smegenims neįvyksta jokia smegenų ar ekstracerebrinė katastrofa) ir antrinė (prieš trauminės mechaninės energijos poveikį smegenims atsiranda smegenų ar ekstracerebrinė katastrofa). Tam pačiam pacientui TBI gali pasireikšti pirmą kartą arba pakartotinai (du, tris kartus).

1. Pirminiai pažeidimai- tai židininiai galvos smegenų sumušimai ir traiškyti sužalojimai, difuziniai aksonų pažeidimai, intrakranijinės hematomos, kamieno plyšimai, daugybiniai intracerebriniai kraujavimai, atsiradę dėl mechaninės galvos traumos.
2. Antriniai pažeidimai atsiranda dėl antrinių intrakranijinių veiksnių (uždelstų hematomų, CSF ir hemocirkuliacijos sutrikimų dėl intraventrikulinio ar subarachnoidinio kraujavimo, smegenų edemos, hiperemijos ir kt.) arba antrinių ekstrakranijinių veiksnių (arterinės hipertenzijos, hiperkapnijos, hipoksemijos, anemijos ir kt.) poveikio. )

klasifikacija

TBI klasifikacija grindžiama jo biomechanika, tipu, tipu, pobūdžiu, forma, pažeidimo sunkumu, klinikine faze, gydymo laikotarpiu ir sužalojimo baigtimi.

Pagal biomechaniką išskiriami šie TBI tipai:

• atsparus smūgiams (smūgio banga sklinda iš gauto smūgio vietos ir sparčiais slėgio kritimais pereina per smegenis į priešingą pusę);
• pagreitis-lėtėjimas (smegenų pusrutulių judėjimas ir sukimasis labiau fiksuoto smegenų kamieno atžvilgiu);
• kombinuotas (vienalaikis abiejų mechanizmų poveikis).

Pagal žalos tipą:

• židininis (būdingas vietinis makrostruktūrinis smegenų pažeidimas, išskyrus sunaikinimo vietas, mažus ir didelius židininius kraujavimus smūgio, priešpriešinio smūgio ir smūginės bangos srityje);
• difuzinis (įtempimas ir plitimas pirminiais ir antriniais aksonų plyšimais semiovaliniame centre, corpus callosum, subkortikiniuose dariniuose, smegenų kamiene);
• kombinuotas (židininio ir difuzinio smegenų pažeidimo derinys).

Pagal jų tipą TBI skirstomi į:

• uždara - pažeidimas, kuris nepažeidė galvos odos vientisumo; kaukolės skliauto kaulų lūžiai be gretimų minkštųjų audinių pažeidimo arba kaukolės pagrindo lūžis su išsivysčiusiu liquorėja ir kraujavimu (iš ausies ar nosies);
• atviras neprasiskverbiantis TBI – nepažeistas kietosios žarnos ir atviras prasiskverbiantis TBI – su pažeidimu kietajam kietajam sluoksniui.

Be to, yra izoliuoti (nėra jokių ekstrakranijinių pažeidimų), kombinuoti (ekstrakranijiniai pažeidimai dėl mechaninės energijos) ir kombinuoti (vienu metu veikiant įvairioms energijoms: mechaninė ir šiluminė / spinduliuotė / cheminė) kaukolės smegenų pažeidimai.

Pagal sunkumą TBI skirstoma į 3 laipsnius: lengvą, vidutinį ir sunkų. Koreliuojant šią rubriką su Glazgo komos skale, lengvas trauminis smegenų pažeidimas vertinamas 13–15, vidutinio sunkumo – 9–12 balų, sunkus – 8 balais ar mažiau. Lengvas trauminis smegenų sužalojimas atitinka lengvą smegenų sukrėtimą ir smegenų sumušimą, vidutinio sunkumo ar vidutinio sunkumo smegenų sumušimą, sunkų ar sunkų smegenų sumušimą, difuzinį aksonų pažeidimą ir ūminį smegenų suspaudimą.

TBI eiga skirstoma į 3 pagrindinius laikotarpius: ūminį, tarpinį ir nuotolinį. Trauminio smegenų pažeidimo eigos trukmė skiriasi priklausomai nuo klinikinės TBI formos: ūminis - 2-10 savaičių, tarpinis - 2-6 mėnesiai, nuotolinis su klinikiniu pasveikimu - iki 2 metų.

Smegenų sukrėtimas

Simptomai

Sąmonės depresija (iki stuporo lygio) smegenų sukrėtimo metu gali trukti nuo kelių sekundžių iki kelių minučių, bet gali ir visai nebūti. Trumpą laiką išsivysto retrogradinė, kongradacinė ir antegradinė amnezija. Iškart po trauminio smegenų pažeidimo atsiranda vienkartinis vėmimas, kvėpavimas pagreitėja, bet netrukus normalizuojasi. Sunormalėja ir kraujospūdis, išskyrus tuos atvejus, kai anamnezę apsunkina hipertenzija. Kūno temperatūra smegenų sukrėtimo metu išlieka normali.

Nukentėjusysis atgauna sąmonę, skundžiasi galvos svaigimu, galvos skausmu, bendru silpnumu, šalto prakaito atsiradimu, veido paraudimu, spengimu ausyse. Neurologinei būklei šiuo etapu būdinga lengva odos ir sausgyslių refleksų asimetrija, smulkus horizontalus nistagmas kraštutiniuose akių laiduose ir lengvi meninginiai simptomai, kurie išnyksta per pirmąją savaitę. Su smegenų sukrėtimu dėl trauminio smegenų pažeidimo po 1,5–2 savaičių pastebimas bendros paciento būklės pagerėjimas. Galima išsaugoti kai kuriuos asteninius reiškinius.

Diagnozė

Atpažinti smegenų sukrėtimą nėra lengva užduotis neurologui ar traumatologui, nes pagrindiniai jo diagnozavimo kriterijai yra subjektyvių simptomų komponentai, nesant objektyvių duomenų. Būtina susipažinti su sužalojimo aplinkybėmis, naudojantis įvykio liudininkų turima informacija. Didelę reikšmę turi otoneurologo tyrimas, kurio pagalba nustatomas vestibuliarinio analizatoriaus dirginimo simptomų buvimas, nesant prolapso požymių.

Dėl lengvos smegenų sukrėtimo semiotikos ir panašaus vaizdo galimybės dėl vienos iš daugelio ikitrauminių patologijų, diagnozuojant ypač svarbią reikšmę turi klinikinių simptomų dinamika. „Smegenų sukrėtimo“ diagnozės pagrindas yra tokių simptomų išnykimas praėjus 3–6 dienoms po trauminio smegenų pažeidimo. Esant smegenų sukrėtimui, kaukolės kaulų lūžių nėra. Smegenų skysčio sudėtis ir jo slėgis išlieka normalūs. Smegenų KT nerodo intrakranijinių erdvių.

Gydymas

Jei nukentėjusysis, patyręs galvos smegenų traumą, susiprotėjo, pirmiausia jam turi būti suteikta patogi horizontali padėtis, galva turi būti šiek tiek pakelta. Smegenų traumą patyrusiam nukentėjusiajam, kuris yra be sąmonės, turi būti suteiktas vadinamasis. „Taupymo“ padėtis – paguldykite ant dešiniojo šono, veidas turi būti atsuktas į žemę, kairę ranką ir koją stačiu kampu sulenkite alkūnės ir kelių sąnariuose (jei neįskaitomi stuburo ir galūnių lūžiai). Ši padėtis skatina laisvą oro patekimą į plaučius, užkertant kelią liežuvio atsitraukimui, vėmalų, seilių ir kraujo patekimui į kvėpavimo takus. Ant galvos kraujuojančių žaizdų, jei tokių yra, užtepkite aseptinį tvarstį.

Visi nukentėjusieji, patyrę galvos smegenų traumą, turi būti vežami į ligoninę, kur jiems, patvirtinus diagnozę, nustatomas lovos režimas tokiam laikotarpiui, kuris priklauso nuo klinikinių ligos eigos ypatumų. Židinio smegenų pakitimų požymių nebuvimas atliekant smegenų KT ir MRT, taip pat paciento būklė, leidžianti susilaikyti nuo aktyvaus gydymo vaistais, leidžia išspręsti problemą paciento išrašymo ambulatoriniam gydymui naudai. .

Su smegenų sukrėtimu nenaudokite pernelyg aktyvaus gydymo vaistais. Pagrindiniai jo tikslai – normalizuoti smegenų funkcinę būklę, malšinti galvos skausmą, normalizuoti miegą. Norėdami tai padaryti, naudokite analgetikus, raminamuosius vaistus (dažniausiai tablečių pavidalu).

smegenų sumušimas

Simptomai

Lengvam galvos smegenų pažeidimui būdingas sąmonės netekimas po traumos iki kelių dešimčių minučių. Atkūrus sąmonę, atsiranda skundų dėl galvos skausmo, galvos svaigimo, pykinimo. Pastebima retrogradinė, kongradinė, anterogradinė amnezija. Galimas vėmimas, kartais kartojasi. Paprastai išsaugomos gyvybinės funkcijos. Pastebima vidutinio sunkumo tachikardija arba bradikardija, kartais padidėja kraujospūdis. Kūno temperatūra ir kvėpavimas be reikšmingų nukrypimų. Lengvi neurologiniai simptomai regresuoja po 2-3 savaičių.

Sąmonės netekimas dėl vidutinio sunkumo smegenų pažeidimo gali trukti nuo 10-30 minučių iki 5-7 valandų. Retrogradinė, kongradinė ir anterogradinė amnezija yra stipriai išreikšta. Galimas pasikartojantis vėmimas ir stiprus galvos skausmas. Sutrinka kai kurios gyvybinės funkcijos. Lemia bradikardija arba tachikardija, padidėjęs kraujospūdis, tachipnėja be kvėpavimo nepakankamumo, karščiavimas iki subfebrilo. Galbūt apvalkalo požymių pasireiškimas, taip pat stiebo simptomai: dvišaliai piramidiniai požymiai, nistagmas, meninginių simptomų disociacija išilgai kūno ašies. Sunkūs židinio požymiai: akių ir vyzdžių sutrikimai, galūnių parezė, kalbos ir jautrumo sutrikimai. Jie regresuoja per 4-5 savaites.

Sunkus smegenų sumušimas lydi sąmonės netekimą nuo kelių valandų iki 1-2 savaičių. Dažnai tai derinama su pagrindo ir kaukolės skliauto kaulų lūžiais, gausiu subarachnoidiniu kraujavimu. Pastebimi gyvybinių funkcijų sutrikimai: kvėpavimo ritmo pažeidimas, smarkiai padidėjęs (kartais sumažėjęs) slėgis, tachi- ar bradiaritmija. Galimas kvėpavimo takų užsikimšimas, intensyvi hipertermija.

Židininiai pusrutulio pažeidimo simptomai dažnai slepiasi už išryškėjančių kamieninių simptomų (nistagmas, žvilgsnio parezė, disfagija, ptozė, midriazė, decerebracinis rigidiškumas, sausgyslių refleksų pokyčiai, patologinių pėdos refleksų atsiradimas). Galima nustatyti burnos automatizmo, parezės, židininių ar generalizuotų epilepsijos priepuolių simptomus. Sunku atkurti prarastas funkcijas. Daugeliu atvejų stambūs liekamieji motorikos sutrikimai ir psichikos sutrikimai išlieka.

Diagnozė

Smegenų kontūzijos diagnozės pasirinkimo metodas yra smegenų KT. Atliekant KT, nustatoma ribota mažo tankio zona, galimi kaukolės skliauto kaulų lūžiai, subarachnoidinis kraujavimas. Esant vidutinio sunkumo smegenų sumušimui, KT arba spiralinė KT daugeliu atvejų atskleidžia židinio pokyčius (nekompaktiškos mažo tankio sritys su mažais padidinto tankio plotais).

Esant stipriai mėlynei, KT rodo nehomogeniško tankio padidėjimo zonas (padidėjusio ir sumažėjusio tankio sričių kaitaliojimas). Perifokalinė smegenų edema yra stipriai išreikšta. Hipodensinis kelias susidaro artimiausios šoninio skilvelio dalies srityje. Per jį skystis išsiskiria su kraujo ir smegenų audinio skilimo produktais.

Difuzinis aksoninis smegenų pažeidimas

Simptomai

Smegenų difuziniam aksoniniam pažeidimui būdinga ilgalaikė koma po galvos smegenų traumos, taip pat ryškūs kamieniniai simptomai. Komą lydi simetriškas arba asimetriškas decerebravimas ar dekortikacija, spontaniška ir lengvai išprovokuojama dirgiklių (pvz., skausmo). Raumenų tonuso pokyčiai yra labai įvairūs (hormetonija arba difuzinė hipotenzija). Tipiškas piramidinės-ekstrapiramidinės galūnių parezės pasireiškimas, įskaitant asimetrinę tetraparezę.

Be šiurkščių ritmo ir kvėpavimo dažnio sutrikimų, atsiranda ir vegetacinių sutrikimų: kūno temperatūros ir kraujospūdžio padidėjimas, hiperhidrozė ir kt. Būdingas difuzinio aksoninio smegenų pažeidimo klinikinės eigos požymis yra paciento būklės pasikeitimas iš užsitęsusi koma į trumpalaikę vegetatyvinę būseną. Tokios būsenos atsiradimą liudija spontaniškas akių atsivėrimas (nėra jokių stebėjimo ir žvilgsnio fiksavimo požymių).

Diagnozė

Smegenų difuzinio aksoninio pažeidimo KT nuotraukai būdingas smegenų tūrio padidėjimas, dėl kurio yra suspaudžiami šoniniai ir III skilveliai, subarachnoidinės išgaubtos erdvės ir smegenų pagrindo cisternos. Dažnai atskleidžia mažų židininių kraujavimų buvimą smegenų pusrutulių baltojoje medžiagoje, audinyje, subkortikinėse ir kamieninėse struktūrose.

Smegenų suspaudimas

Simptomai

Smegenų suspaudimas išsivysto daugiau nei 55% trauminio smegenų pažeidimo atvejų. Dažniausiai smegenų suspaudimo priežastimi tampa intrakranijinė hematoma (intracerebrinė, epi- ar subdurinė). Pavojus nukentėjusiojo gyvybei – sparčiai augantys židinio, stiebo ir smegenų simptomai. Vadinamųjų buvimas ir trukmė. „Šviesos tarpas“ – išskleistas ar ištrintas – priklauso nuo aukos būklės sunkumo.

Diagnozė

Atliekant KT, nustatoma abipus išgaubta, rečiau plokščiai išgaubta, ribota padidinto tankio zona, kuri yra greta kaukolės skliauto ir yra vienoje ar dviejose skiltyse. Tačiau jei yra keli kraujavimo šaltiniai, padidėjusio tankio zona gali būti nemažo dydžio ir pusmėnulio formos.

Diagnostika

Patekus į intensyviosios terapijos skyrių pacientą, patyrusį galvos smegenų traumą, reikia imtis šių priemonių:

• Nukentėjusiojo kūno apžiūra, kurios metu nubrozdinimai, sumušimai, sąnarių deformacijos, pilvo ir krūtinės ląstos formos pakitimai, iš ausų ir nosies teka kraujas ir/ar skystis, kraujavimas iš tiesiosios žarnos ir/ar šlaplės, specifinis kvapas. iš burnos aptinkami arba neįtraukiami.
• Išsamus rentgeno tyrimas: kaukolė 2 projekcijomis, kaklo, krūtinės ir juosmens stuburas, krūtinė, dubens kaulai, viršutinės ir apatinės galūnės.
• Krūtinės ląstos ultragarsas, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsas.
• Laboratoriniai tyrimai: bendroji klinikinė kraujo ir šlapimo analizė, biocheminis kraujo tyrimas (kreatininas, karbamidas, bilirubinas ir kt.), cukraus kiekis kraujyje, elektrolitai. Šie laboratoriniai tyrimai ateityje turi būti atliekami kasdien.
• EKG (trys standartiniai ir šeši krūtinės laidai).
• Šlapimo ir kraujo tyrimas dėl alkoholio kiekio. Jei reikia, kreipkitės į toksikologą.
• Gydytojo neurochirurgo, chirurgo, traumatologo konsultacijos.

Kompiuterinė tomografija yra privalomas aukų, patyrusių galvos smegenų traumą, tyrimo metodas. Santykinės kontraindikacijos jo įgyvendinimui gali būti hemoraginis ar trauminis šokas, taip pat nestabili hemodinamika. KT pagalba nustatomas patologinis židinys ir jo vieta, hiper- ir hipodensinių zonų skaičius ir tūris, smegenų vidurinių struktūrų padėtis ir poslinkio laipsnis, smegenų ir kaukolės pažeidimo būklė ir laipsnis. Atkaklus.

Jei įtariamas meningitas, nurodoma juosmens punkcija ir dinaminis smegenų skysčio tyrimas, leidžiantis kontroliuoti jo sudėties uždegiminio pobūdžio pokyčius.

Paciento, patyrusio galvos smegenų traumą, neurologinis tyrimas turi būti atliekamas kas 4 valandas. Sąmonės sutrikimo laipsniui nustatyti naudojama Glazgo komos skalė (kalbos būklė, reakcija į skausmą ir gebėjimas atmerkti/užmerkti akis). Be to, nustatomas židinio, okulomotorinių, vyzdžių ir bulbarinių sutrikimų lygis.

Trauminio smegenų pažeidimo gydymas

Konservatyvi terapija

Aukai, kurių sąmonė sutrikusi 8 balais ar mažiau pagal Glazgo skalę, atliekama trachėjos intubacija, dėl kurios palaikomas normalus deguonies tiekimas. Sąmonės slopinimas iki stuporo ar komos lygio yra pagalbinės ar kontroliuojamos ventiliacijos (mažiausiai 50 % deguonies) indikacija. Su jo pagalba palaikomas optimalus smegenų aprūpinimas deguonimi.

Pacientams, kuriems yra sunkus trauminis smegenų pažeidimas (kompiuterinės tomografijos metu aptiktos hematomos, smegenų edema ir kt.), reikia stebėti intrakranijinį spaudimą, kuris turi būti palaikomas žemiau 20 mm Hg. Tam skiriamas manitolis, hiperventiliacija, kartais barbitūratai.

Eskaluojantis arba deeskaluojantis antibiotikų terapija taikoma siekiant išvengti septinių komplikacijų. Potrauminiam meningitui gydyti naudojami šiuolaikiniai antimikrobiniai vaistai, patvirtinti endumbaliniam vartojimui (vankomicinas).

Pacientų mityba pradedama ne vėliau kaip per 3-3 dienas po TBI. Jo tūris didinamas palaipsniui ir pirmosios savaitės, praėjusios nuo galvos smegenų traumos dienos, pabaigoje jis turėtų patenkinti 100% paciento kalorijų poreikio. Mitybos būdas gali būti enterinis arba parenterinis. Epilepsijos priepuoliams palengvinti skiriami prieštraukuliniai vaistai, titruojant minimalią dozę (levetiracetamas, valproatas).

Chirurgija

Operacijos indikacija yra epidurinė hematoma, kurios tūris didesnis nei 30 cm³. Įrodyta, kad metodas, užtikrinantis pilniausią hematomos pašalinimą, yra transkranijinis pašalinimas. Ūminė subdurinė hematoma, kurios storis didesnis nei 10 mm, taip pat yra chirurgiškai gydoma. Pacientams, esantiems komoje, ūminė subdurinė hematoma pašalinama kraniotomijos būdu, išlaikant arba pašalinant kaulo atvartą. Didesnei nei 25 cm³ epidurinei hematomai taip pat taikomas privalomas chirurginis gydymas.

Prognozė

Smegenų sukrėtimas yra dažniausiai grįžtama klinikinė trauminio smegenų pažeidimo forma. Todėl daugiau nei 90% smegenų sukrėtimo atvejų ligos baigtis yra nukentėjusiojo pasveikimas visiškai atstačius darbingumą. Kai kuriems pacientams po ūmaus smegenų sukrėtimo periodo pastebimi vienokie ar kitokie posmegeninio sindromo pasireiškimai: pablogėja pažintinės funkcijos, nuotaika, fizinė savijauta ir elgesys. Praėjus 5-12 mėnesių po trauminio galvos smegenų pažeidimo, šie simptomai išnyksta arba žymiai sumažėja.

Sunkaus trauminio smegenų pažeidimo prognozinis įvertinimas atliekamas naudojant Glazgo rezultatų skalę. Sumažinus bendrą Glazgo skalės taškų skaičių, padidėja nepalankios ligos baigties tikimybė. Analizuojant amžiaus veiksnio prognostinę reikšmę, galime daryti išvadą, kad jis turi didelę įtaką tiek neįgalumui, tiek mirtingumui. Hipoksijos ir arterinės hipertenzijos derinys yra nepalankus prognostinis veiksnys.

Šios problemos medicininę reikšmę lemia kaukolės smegenų traumos patogenezės sudėtingumas, dėl kurio vis dar išlieka didelis mirtingumas nuo sunkių sužalojimų, kuriuos lydi gyvybinių organizmo funkcijų pažeidimas, įvairios klinikinės apraiškos ir ligos eiga, tiek ūminiu, tiek vėlyvuoju traumos periodu, taip pat sunkiu ir dideliu neįgalumu dėl šios ligos.

Socialinę TBI reikšmę lemia tai, kad daugiausia kenčia darbingo amžiaus žmonės, aktyviausi socialiniu, darbo ir kariniu požiūriu.

Galvos smegenų traumos problemos aktualumą lemia ne tik medicininė ir socialinė šios rūšies traumos reikšmė, bet ir didelis neįgalumas bei mirtingumas dėl galvos smegenų traumos. Medicininiu požiūriu labai svarbu identifikuoti ir susisteminti tiek pačios traumos apraiškas, tiek jos pasekmes neurologinio ir psichinio deficito forma, taip pat trauminio galvos smegenų pažeidimo apraiškas, turinčias įtakos darbingumui, profesiniam darbui. asmens tinkamumas, jo socialinė ir kasdienė veikla būti šeimoje, kolektyve, visuomenėje. Šiuolaikinių vaizdo gavimo metodų panaudojimas, imunologiniai, biocheminiai, neurohumoraliniai tyrimai leido pastaraisiais metais gerokai papildyti trauminės smegenų ligos sampratą.

Kai kurių mokslininkų nuomone, šiandien nėra vienos klasifikacijos (o ypač jos pasekmių). Taip yra dėl to, kad įvairios smegenų traumos pasekmės gali pasireikšti panašiais klinikiniais sindromais ir simptomais. Laikas, praėjęs po traumos, yra labai svarbus priimant ekspertinį sprendimą ir darbo rekomendacijas, tačiau ne toks aiškus neurochirurgo ar neurologo, susidūrusio su TBI problema ir jos pasekmėmis pirmosiomis valandomis po traumos, požiūriu. .

Daugiau N.I. Graščenkovas ir I. M. Irgeris nurodė, kad vieningos klasifikacijos nebuvimo priežastis yra tai, kad kai kuriais atvejais tie patys patomorfologiniai ir patofiziologiniai pokyčiai, kurie atsiranda vėlyvuoju TBI periodu, gali pasireikšti skirtingais klinikiniais sindromais, o panašius klinikinius sindromus gali sukelti įvairūs patoanatominiai ir patofiziologiniai procesai.

Iki šiol praktiškai visoje posovietinėje erdvėje specialistai naudoja susistemintą trauminių smegenų traumų klasifikaciją, kurią pasiūlė L. B. Lichtermanas 1999 m

Mes siūlome ir bandome pateisinti savo papildymą TBI klasifikacija smegenų sužalojimo periodizavimo forma medicininės ir socialinės ekspertizės požiūriu.

Toliau pateikiama bendra klasifikavimo schema remiantis biomechanika, tipas, tipas, pobūdis, forma, pažeidimo sunkumas, klinikinė fazė, eigos laikotarpis, galvos traumos pasekmės smegenys, galimos jo komplikacijos, galvos smegenų traumos baigties galimybės (2.1 pav.).

Šiuolaikiniu požiūriu smegenų sužalojimas pagal smūgio į kaukolę biomechaniką, sukeliantis smegenų pažeidimą, skirstomas į: smūgiams atsparus, greitėjimo-lėtėjimo ir kombinuotas .

Smūgio-smūgio sužalojimas atsiranda, kai smūgio banga dėl sužalojimo sklinda iš trauminio agento patekimo į galvą vietos per smegenis iki priešingo poliaus, staigiai krentant slėgiui nuo smūgio vietos iki smūgio vietos. priešpriešinis poveikis.

Daugybė traumų pasekmių, pasireiškiančių smegenų sumušimais, epidurinėmis hematomomis ir kt., Paprastai yra smūgiams atsparaus sužalojimo pasekmė.

Pagreitis-lėtėjimas atsiranda, kai dėl mechaninio veiksmo greitai juda galva arba greitai nutrūksta jos judėjimas. Tokio pobūdžio sužalojimai įvyksta krintant iš aukščio, eismo įvykiuose. Net ir esant fiksuotai galvai, trauminis jos biomechanikos poveikis sukelia pagreitį-lėtėjimą, nes smegenys dėl tam tikro mobilumo gali būti pasislinkusios kaukolės ertmėje.

Biomechanika kombinuotas sužalojimas diagnozuojama tais atvejais, kai vienu metu veikia abu mechanizmai. Tuo pačiu metu smegenyse vyksta sunkiausi pokyčiai, dėl kurių susidaro daugybinės žalos vaizdas.

Žalos tipas.

Pagal žalos tipą jie išskiria židinio, difuzinio ir kombinuoto smegenų trauma.

Židinio pažeidimai daugiausia dėl šoko-antišoko traumos. Tokiu atveju gali atsirasti tiek nedidelis, mikrostruktūrinis smegenų pažeidimas, tiek smegenų destrukcijos sritys, kuriose susidaro detritas su įvairaus laipsnio hemoraginiu smegenų audinio impregnavimu, smailiais, mažo ir didelio židinio kraujavimais. smūgio vieta, priešpriešinis smūgis, pakeliui smūgio banga.

Difuzinė žala dėl pagreičio-lėtėjimo traumos. Tokiu atveju takų pažeidimai atsiranda dėl projekcijos aksonų, asociatyvinių ir komisūrinių skaidulų smegenų kamiene, semiovaliniame centre, subkortikiniuose mazguose ir smegenų kūne įtempimo ir plyšimo. Be to, tose pačiose struktūrose yra taškinių ir smulkių židininių kraujavimų.

Kombinuota žala Tai reiškia, kad pagreičio-lėtėjimo ir atsparumo smūgiams mechanizmai tuo pačiu metu veikia smegenis, todėl atsiranda tiek difuzinio, tiek židininio smegenų pažeidimo požymių.

Patogenezė.

Patofiziologinių sutrikimų, atsirandančių TBI sudėtingos intrakranijinės topografijos sąlygomis, paleidimo mechanizmas yra mechaninės energijos poveikis. Priklausomai nuo smūgio stiprumo, pagreičio dydžio, laikina deformacija, įtrūkimai, kaukolės kaulų lūžiai, atskirų smegenų dalių poslinkis viena kitos atžvilgiu, smegenų sukrėtimas, galvos smegenų sumušimai smūgio vietoje. , gali būti stebimi atmušimai, mėlynės ant pluoštinių pertvarų ir kt. Tuo pačiu metu dėl smegenų medžiagos sukrėtimo, smūgio į smegenis į vidinę kaukolės sienelę ir smūgio su CSF banga, atsiranda neurodinaminiai poslinkiai žievėje ir požievėje, veninis intrakranijinis slėgis. didėja, kinta koloidinė baltymų būsena, rūgščių-šarmų pusiausvyra link acidozės, atsiranda smegenų edema ir pabrinkimai, venų stazė, pia mater hiperemija, diapedetiniai smulkių taškelių kraujavimai.

Pagal smegenų pažeidimo genezę išskiriami pirminiai ir antriniai pažeidimai.

Pirminiai pažeidimai atsiranda trauminio smegenų pažeidimo metu. Tokiu atveju yra židininės mėlynės ir intrakranijinės hematomos, kamieno plyšimai, daugybiniai intracerebriniai kraujavimai.

Pirminis taip pat vadinamas trauminiu smegenų sužalojimu, kuris įvyko nesusijęs su jokiu ankstesniu sveikatos sutrikimu, dėl kurio galėjo nukristi ir susimušti galvą.

Antriniai pažeidimai smegenys atsiranda ne traumos metu, o po kurio laiko. Kai kurie iš jų atsiranda dėl antrinių intrakranijinių veiksnių, įskaitant.

Antriniu taip pat laikomas galvos smegenų pažeidimas, atsiradęs dėl sutrikusios sąmonės, pusiausvyros, orientacijos sutrikus smegenų ir somatiniams sutrikimams (pavyzdžiui, insultas, alpimas, epilepsijos priepuolis, hipoglikeminė būklė, galvos svaigimo priepuoliai ir kt.).

Daugybė.

Pagal patirtų traumų dažnumą jos išskiriamos gautas pirmą kartą ir pakartotinis trauminis galvos smegenų pažeidimas.

Pirmą kartą trauma laikoma, jei asmuo anksčiau nebuvo patyręs galvos smegenų traumos.

Pakartotinis sužalojimas vadinamas tais atvejais, kai šiam konkrečiam asmeniui anksčiau buvo diagnozuotas vienas ar keli galvos smegenų pažeidimai.

Tipas.

Šiuolaikinėje TBI klasifikacijoje išskiriami trys traumų tipai: izoliuotas, kombinuotas ir kombinuotas .

1. Izoliuotas TBI– Diagnozuojama tais atvejais, kai nėra ekstrakranijinių pakitimų.
2. Kombinuotas TBI- diagnozuojama tais atvejais, kai dėl mechaninio poveikio sukeliami tiek intrakranijiniai, tiek ekstrakranijiniai pažeidimai (tai yra, pažeidžiami kaulai ir (ar) vidaus organai).

Atsižvelgiant į ekstrakranijinių sužalojimų lokalizaciją, kombinuotas TBI skirstomas į traumas:

a) su veido skeleto pažeidimu;

b) su krūtinės ląstos ir jos organų pažeidimu;

c) su pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organų pažeidimais;

d) su stuburo ir nugaros smegenų pažeidimu;

e) su galūnių ir dubens pažeidimu;

g) su daugybiniais vidaus pažeidimais.

1. Kombinuotas TBI kartu su mechaniniu poveikiu reiškia ir kitų žalingų veiksnių – šiluminių, radiacinių, cheminių – poveikį. Šio tipo galvos smegenų traumos ypač dažnai pasitaiko pramoninių avarijų, stichinių nelaimių ir karinių operacijų metu.

TBI prigimtis.

Pagal pobūdį, atsižvelgiant į galimybę užkrėsti intrakranijinį turinį, sužalojimai skirstomi į uždara ir atvira .

Į uždarą TBI apima sužalojimus, kurių metu nėra galvos odos vientisumo pažeidimų arba yra minkštųjų audinių žaizdų, nepažeidžiant aponeurozės.

Atidarykite TBI- pažeidimas, kai yra galvos minkštųjų audinių žaizdos su aponeurozės pažeidimu arba skliauto kaulų lūžis su gretimų audinių sužalojimu, arba kaukolės pagrindo lūžis, kartu su kraujavimu ar skysčiu. (iš nosies ar ausies).

Esant kietosios žarnos vientisumui, atviras TBI vadinamas neprasiskverbiamu, o jei pažeidžiamas jo vientisumas – skvarbiu. Prasiskverbiantys kaukolės ir galvos smegenų pažeidimai taip pat turėtų apimti kaukolės pagrindo lūžius kartu su paranalinių sinusų sienelių arba smilkinkaulio piramidės (vidinės ausies struktūrų, klausos, Eustachijaus vamzdelio) lūžiu, jei tai pažeidžia kietąją kietąją medžiagą. ir gleivinę. Viena iš būdingų tokių sužalojimų apraiškų yra CSF nutekėjimas, nosies ir ausų liquorėja.

TBI sunkumas.

Trauminio smegenų pažeidimo sunkumas atspindi smegenų morfodinamikos substrato pokyčių laipsnį. Yra trys TBI sunkumo laipsniai - lengvas, vidutinis ir sunkus .

iki lengvo TBI apima smegenų sukrėtimą ir lengvą smegenų sumušimą.

Sureguliuoti TBI sunkumas yra vidutinio sunkumo sumušimas, kuriam būdingas vienos skilties smegenų pažeidimas, skliauto ir kaukolės pagrindo lūžiai, taip pat subarachnoidinis kraujavimas.

iki sunkaus TBI apima stiprų smegenų sumušimą, difuzinį aksoninį smegenų pažeidimą ir visų rūšių ūminį smegenų suspaudimą. Sunkus smegenų pažeidimas apima daugiau nei vienos skilties pažeidimą ir apima kelias skilteles arba subkortikines struktūras ir smegenų kamieną.

Tačiau išgyvenimo ir funkcijų atkūrimo prognozei svarbus ne tik paties sužalojimo sunkumas, bet ir nukentėjusiojo būklės sunkumas kiekvienu TBI laikotarpiu. Tai ypač svarbu ūminiu periodu, kai reikia atsižvelgti ne tik į sąmonės sutrikimo lygį ir židininių simptomų buvimą, bet ir į gyvybinių organizmo funkcijų būklę tyrimo metu (2.1 lentelė). 2.1 lentelė. pateikiami vieningi būklės sunkumo nustatymo kriterijai, taip pat kiekvieno parametro pažeidimų ribos.

2.1 lentelė

Paciento būklės sunkumo nustatymas su trauminiu smegenų pažeidimu

Paciento būklės sunkumas ūminiu laikotarpiu dažnai nustatomas pagal Glazgo komos skalę, kuri leidžia teisingai kiekybiškai įvertinti sąmonės sutrikimą TBI ir objektyvizuoti sužalojimo sunkumą. Paciento būklė vertinama priėmimo metu ir po 24 valandų pagal tris parametrus: akies atsivėrimą į garsą ar skausmą, žodinį ar motorinį atsaką į išorinius dirgiklius (2.2 lentelė). Bendras balas gali svyruoti nuo 3 iki 15 taškų. Sunkus sužalojimas vertinamas 3-7 balais, vidutinis - 8-12 balais, lengvas - 13-15 balais.

Skalė komaGLASGOW COMA SKALELIS (įjungtaG. Teasdale, B. Jennet, 1974)

klinikinės formos.

Skiriamos šios klinikinės TBI formos: smegenų sukrėtimas, lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus smegenų sumušimas, difuzinis aksoninis smegenų pažeidimas, smegenų kompresija, galvos suspaudimas.

klinikinė fazė.

Atliekant medicinines ir reabilitacijos priemones bei prognozuojant tiek traumos baigtį apskritai, tiek numatomą sutrikusių funkcijų atkūrimo laipsnį, svarbu atsižvelgti į klinikinę smegenų pažeidimo fazę. Skiriami šie klinikiniai etapai:

1. Klinikinės kompensacijos etapas. Šis etapas reiškia socialinio ir darbo aktyvumo atkūrimą. Tuo pačiu metu smegenų simptomų nėra, židininiai simptomai yra minimaliai išreikšti arba visiškai nėra. Tačiau nepaisant beveik visiško paciento pasveikimo, naudojant instrumentinius tyrimo metodus, galima aptikti pakitimų, rodančių galvos smegenų traumą.
2. Klinikinės subkompensacijos fazė. Paprastai bendra paciento būklė yra patenkinama, gali būti svaiginimo, mieguistumo elementų. Neurologinis tyrimas atskleidžia lengvus židininius neurologinius simptomus. Išnirimo simptomai nenustatomi, nesutrinka gyvybinės funkcijos.
3. Vidutinio sunkumo klinikinės dekompensacijos fazė. Paciento būklė vertinama kaip vidutinė arba sunki. Suspaudus smegenis intrakranijinės hipertenzijos fone, atsiranda naujų židinio prolapso ir dirginimo simptomų. Yra stiebo įtraukimo, gyvybinių funkcijų pažeidimo požymių.
4. Bendrosios klinikinės dekompensacijos fazė. Paciento būklė sunki arba itin sunki. Sąmonė sutrinka nuo gilaus kurtumo iki komos. Išnirimo simptomai yra aiškiai išreikšti, rodantys kamieno pleištavimą, dažniau į tentorialinę angą.

Yra grėsmingas gyvybinių funkcijų pažeidimas.

1. terminalo fazė. Negrįžtama koma su dideliais gyvybinių funkcijų pažeidimais, arefleksija, atonija, abipuse fiksuota midriazė be vyzdžio reakcijos į šviesą.

TBI laikotarpis.

Yra trys pagrindiniai smegenų pažeidimo laikotarpiai: ūminis, tarpinis ir nuotolinis.

1. Ūminis laikotarpis trunka nuo trauminio poveikio momento iki stabilizavimosi esant įvairiems sutrikusių funkcijų lygiams. Šis laikotarpis pagrįstas trauminio substrato sąveika, pažeidimo ir gynybos reakcijomis.
2. Tarpinis laikotarpis trunka nuo funkcijų stabilizavimo momento iki visiško ar dalinio jų atkūrimo ar stabilaus kompensavimo. Šiuo laikotarpiu vyksta žalos rezorbcija ir organizavimas bei tolesnis kompensacinių-adaptacinių procesų diegimas.
3. nuotolinis laikotarpis- tai klinikinio atsigavimo laikotarpis arba maksimali įmanoma sutrikusių funkcijų reabilitacija arba naujų traumų sukeltų patologinių būklių atsiradimas ir/ar progresavimas. Kitaip tariant, esant palankiai eigai, yra visiškas arba beveik visiškas klinikinis smegenų sužalojimo sukeltų patogenetinių pokyčių subalansavimas, o nepalankioje eigoje – klinikinis sukibimo pasireiškimas, cicatricial, atrofinis, hemo ir skysčių kraujotakos, vegetatyvinis. vyksta visceraliniai, autoimuniniai ir kiti traumos sukelti procesai. Su progresuojančiu kursu šis laikotarpis nėra ribojamas.

L.B. Lichtermanas mano, kad ūminis laikotarpis, priklausomai nuo klinikinės TBI formos, trunka nuo 2 iki 10 savaičių, tarpinis laikotarpis nuo 2 iki 6 mėnesių - priklausomai nuo sužalojimo sunkumo, o nuotolinis laikotarpis iki 2 metų - su klinikine. atsigavimas, o progresuojant, jo trukmė neribojama. Tokios pat nuomonės laikosi ir Baltarusijos mokslininkai – L.S. Gitkina, F.V. Oleškevičius ir kiti.

Ši TBI periodizacija parodyta 2.3 lentelėje.

Apytikslė trauminio smegenų pažeidimo laikotarpių trukmė, priklausomai nuo klinikinės formos

Ekspertinė TBI periodizacija.

Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, stebėjimo tyrimas įrodo, kad klinikinėje praktikoje įsišaknijusi mintis apie greitą ir visišką smegenų sukrėtimą ar nedidelį smegenų sužalojimą patyrusių žmonių pasveikimą nėra visiškai teisinga. Mūsų duomenys rodo, kad dažniau galime kalbėti ne apie susigrąžinimą, o tik apie kompensacijos būsenos pradžią. Jei kalbame apie sunkesnes TBI formas, tai jos pasekmės, tuo labiau, gali sukelti tiek įvairaus sunkumo naujų simptomų ir sindromų atsiradimą, tiek esamų ligų dekompensaciją prieš gaunant TBI.

Pastebėjome, kad nėra tiesioginio ryšio tarp TBI tipo, jo sunkumo ir įvairių simptomų atsiradimo laiko, kurie labai dažnai lemia žmogaus negalią. Medicininės ir socialinės ekspertizės požiūriu svarbu nustatyti faktą, kad sub- ir dekompensacija gali atsirasti ilgą laiką po TBI. Todėl gydytojams ekspertams reikalinga TBI laikotarpių klasifikacija, leidžianti sutelkti specialisto dėmesį į konkretesnius laikotarpius, praėjusius po traumos, o tai tam tikrais atvejais leidžia priimti teisingesnį ekspertinį sprendimą ir/ar teisingai sudaryti individualią reabilitacijos programą.

Taigi, Yu.D. Arbatskaya et. -4 metai) ir ilgalaikis TBI (neribotas jokiu laikotarpiu).

Nepaisant tokio požiūrio į TBI periodizaciją ekspertų požiūriu, manome, kad terminai yra labai neaiškūs, nekonkretūs, todėl ekspertų ir reabilitacijos praktikoje siūlome naudoti šią TBI periodizaciją:

1. ūminis laikotarpis.
2. Ankstyvas atsigavimo laikotarpis(iki 3 mėnesių po TBI).
3. Atsigavimo laikotarpis(nuo 3 iki 6 mėnesių po TBI).
4. vėlyvas atkūrimo laikotarpis(nuo 6 iki 12 mėnesių po TBI).
5. TBI pasekmių laikotarpis(nuo 1 iki 3 metų po TBI).
6. Nuotolinis TBI laikotarpis(virš 3 metų).

TBI pasekmės.

Dėl trauminio smegenų pažeidimo pacientams gali išsivystyti nuolatinės patologinės būklės, kurios yra tiesioginė trauminio smegenų pažeidimo pasekmė, dėl kurios gali išsivystyti nuolatinis (kartais negrįžtamas) disfunkcija. Įvairūs autoriai išskiria skirtingus TBI pasekmių tipus.

Taigi, L. B. Likhterman (1994) pasiūlė TBI pasekmių klasifikaciją, kuri buvo pagrįsta morfologinių pokyčių pobūdžiu ir smegenų funkcinės veiklos netvarkingumo laipsniu. Šią klasifikaciją sudaro dvi didelės dalys:

1. Dažniausiai neprogresyvus: lokali arba difuzinė galvos smegenų atrofija, meninginiai randai, subarachnoidinės ir intracerebrinės cistos, aneurizmos; kaukolės kaulų defektai, intrakranijiniai svetimkūniai, galvinių nervų pažeidimai ir kt.
2. Dažniausiai progresyvus: hidrocefalija, bazinė liquorėja, subdurinė higroma, lėtinė subdurinė (epidurinė) hematoma, miego arterinė-kaverninė fistulė, porencefalija, smegenų arachnoiditas, epilepsija, parkinsonizmas; autonominės ir vestibuliarinės funkcijos sutrikimai, arterinė hipertenzija, smegenų kraujotakos sutrikimai, psichikos sutrikimai ir kt.).

Kai kurie autoriai, remdamiesi klinikiniu ir sindrominiu principu, išskiria asteninį, vegetatyvinį-distoninį, alkoholinį hipertenzinį (arba hipertenzinį-hidrocefalinį), parkinsoninį, okulostatinį, vestibulinį, epileptiforminį ir kitus sindromus.

Kiti autoriai pasiūlė kombinuotas klasifikacijas, kurios vienu metu atsižvelgė į pirmaujančius klinikinius sindromus, pažeidimo lygį, įvairių smegenų funkcijų sutrikimo laipsnį, organinių, funkcinių, psichogeninių asmenybės sutrikimų proporciją ir kt.

MM. Odinakas ir A.Yu. Emelyanovas (1998) siūlo išskirti pagrindinius (pagrindinius) potrauminius neurologinius sindromus (kraujagyslinius, vegetatyvinius-distoninius; liquorodinamikos sutrikimų sindromą, cerebro-židininę, potrauminę epilepsiją, asteninę, psichoorganinę).

Dar detalesnę TBI pasekmių klasifikaciją siūlo A.Yu. Makarovas ir kt., pabrėždami keturias dideles TBI pasekmių dalis: I. Pagal atsiradimo (vystymo) patogenetinius ypatumus:

1) dažniausiai tiesioginės pasekmės- hemiparezė, afazija, hemianopsija, vestibulopatija, kaukolės defektai, asteninis sindromas ir kt. kiti;

2) dažniausiai netiesioginis(netiesioginės) pasekmės - autonominės distonijos sindromas, potrauminė arterinė hipertenzija, ankstyva smegenų aterosklerozė, neuroendokrininiai sindromai, vėlyvosios potrauminės epilepsijos formos, psichoorganinis sindromas ir kt.; II. Pagal klinikines formas, priklausomai nuo vyraujančių morfologinių pokyčių:

1) audinys;

2) alkoholiniai gėrimai;

3) kraujagyslių.

III. Pagal pagrindinį pagrindinį sindromą:

1) vegetatyvinis-distoninis;

2) kraujagyslių;

3) liquorodynamic;

4) cerebrofokalinis;

5) potrauminė epilepsija;

6) potrauminė narkolepsija;

7) vestibiuliarinis;

8) neuroendokrininė;

9) asteninis;

10) psichoorganinis.

1. Pagal srauto ypatybes:

1) daugiausia neprogresuojantys - meninginiai randai, kaukolės kaulų defektai ir intrakranijiniai svetimkūniai, smegenų židininiai sindromai ir kt .;

2) vyraujanti progresuojanti - smegenų atrofija, hidrocefalija su sutrikusia liquorodinamika, epilepsija, kochleovestibulopatija, autonominė distonija, potrauminė hipertenzija, ankstyva smegenų aterosklerozė, psichoorganinis sindromas ir kt.; sujungti.

Medicininės ekspertizės ir medicininės reabilitacijos požiūriu L.S. Gitkina ir kt. (1993); išskirti šias TBI pasekmių grupes.

pirmoji grupė sudaro vadinamuosius deficito sindromus, kurie apima neurologinius (galūnių parezė, afaziniai sutrikimai, jautrumo praradimas, regos, klausos pablogėjimas ir kt.) ir psichopatologinius (psichoorganinis sindromas – intelektualinis-mnestinis kūno lygio sumažėjimas). asmenybės, sutrikusios kritikos, emocinės sferos) sindromai.

Antroji grupė apima į neurozę panašius sindromus (asteninį, hipochondrinį, depresinį, neurasteninį ar jų derinį ir į psichopatinį sindromą).

Trečioji grupė- vegetatyvinės-kraujagyslinės apraiškos.

Ketvirta grupė apima kitus neurologinius sindromus (hipertenzinius, epilepsinius, vestibulinius, hiperkinezinius ir kt.).

Visos aukščiau pateiktos TBI pasekmių klasifikacijos turi teisę į gyvybę, atspindi įvairius tiek paties smegenų sužalojimo pasekmių, tiek klinikinių sindromų, atsirandančių aukoje, aspektus.

Bendroje TBI klasifikavimo schemoje (2.1 pav.) skyriuje „Pasekmės“ nurodome M. N. pasiūlytą galvos smegenų traumų pasekmių grupavimą. Puzinas ir kt. :

 cicatricial atrofiniai pokyčiai- potrauminis arachnoencefalitas, potrauminis pachimeningitas, potrauminė smegenų atrofija su porencefalija ir cistų susidarymu, potrauminiai meninginiai randai, potrauminiai kaukolės defektai;

 liquorodinaminis- potrauminė hidrocefalija, potrauminė liquorėja, cerebrospinalinio skysčio hiper- arba hipotenzija;

 hemodinaminė- potrauminė smegenų išemija;

 neurodinaminis- potrauminė epilepsija, potrauminis parkinsonizmas, potrauminė autonominė disfunkcija;

TBI komplikacijos.

TBI komplikacijos turėtų būti suprantamos kaip patologiniai procesai, kurie prisijungė prie sužalojimo ir atsiranda ne tik pažeidžiant smegenis ir jų paviršių, bet ir veikiant įvairiems papildomiems egzogeniniams ir endogeniniams veiksniams. Dažniausios TBI komplikacijos yra:

1) pūlingas-septinis:

a) potrauminis meningitas;

b) potrauminis meningoencefalitas, ventriculitas, sepsis, pielonefritas, pneumonija ir kt.;

c) potrauminis abscesas, empiema;

d) galvos žaizdų, flegmonų, abscesų supūliavimas;

2) kraujagyslių komplikacijos:

a) miego arterinės-kaverninės fistulės;

b) potrauminė sinusų ir venų trombozė;

c) smegenų kraujotakos sutrikimai;

3) neurotrofinės komplikacijos – kacheksija, pragulos, kontraktūros, ankilozė, osifikacija;

4) imunologinės komplikacijos antrinio imunodeficito forma;

5) jatrogeninės komplikacijos.

TBI rezultatai.

Trauminio smegenų sužalojimo pasekmės gali būti ir visiškas pasveikimas, ir gili negalia iki I grupės, taip pat mirtis.

Neurochirurgijos institute. N.N. Burdenko sukūrė diferencijuotą TBI rezultatų mokyklą su tokiais paciento būklės ir jo darbingumo deriniais:

1) Atsigavimas. Visiškai atsistato darbingumas, pacientas dirba toje pačioje vietoje, nesiskundžia, jaučiasi gerai, socialiniu elgesiu, darbu ir mokymusi yra tokie patys kaip ir iki traumos;

2) Lengva astenija. Padidėja nuovargis, tačiau nėra atminties praradimo ir sunkumų sutelkiant dėmesį; dirba pilna apkrova toje pačioje vietoje; vaikai demonstruoja ikitrauminį mokymosi ir pasiekimų laipsnį;

3) Vidutinė astenija su atminties praradimu. Pacientas dirba tą patį darbą, bet yra mažiau produktyvus nei prieš TBI; vaikų akademiniai rezultatai gali šiek tiek pablogėti;

4) Šiurkšti astenija. Pacientas greitai pavargsta fiziškai ir psichologiškai, susilpnėja atmintis, išsenka dėmesys; dažni galvos skausmai ir kiti diskomforto pasireiškimai; dirbti mažiau kvalifikuotą darbą; III invalidumo grupė; vaikams - pastebimas akademinių rezultatų sumažėjimas;

5) Sunkūs psichikos ir (arba) motorinių funkcijų sutrikimai. Pacientas gali pats apsitarnauti; II invalidumo grupė; vaikams - ryškus gebėjimo mokytis sumažėjimas, galima tik specialiųjų mokyklų programa;

6) Šiurkštūs psichikos, motorinių funkcijų ar regėjimo sutrikimai. Reikalinga savikontrolė; I invalidumo grupė; vaikai sugeba įsisavinti tik pradines žinias;

7) Vegetatyvinė būklė;

8) Mirtis.

Nagrinėjamoje klasifikacijoje (žr. 2.1 pav.) TBI rezultatai vertinami pagal Glazgo skalę, kurioje atsižvelgiama į 5 variantus.

1. Geras atsigavimas su keliais likutiniais defektais- astenija, padidėjęs nuovargis, šiek tiek pablogėjusi atmintis ir gebėjimas sutelkti dėmesį visu darbingumu.

Tai reiškia, kad vyksta beveik visiška gimdymo ir socialinė adaptacija, pacientas vadovaujasi tuo pačiu gyvenimo būdu kaip ir prieš TBI.

1. Vidutiniai funkciniai defektai su sunkiais neurologiniais ir (arba) psichoemociniais (ypač pažinimo) sutrikimais ir dažnais galvos skausmais; pacientai lieka nepriklausomi nuo išorinės priežiūros ir gali dirbti palengvintomis sąlygomis (mažiau kvalifikuotą darbą, sutrumpintą darbo dieną ir papildomomis poilsio dienomis).

Kitaip tariant, pacientas turi vidutinę negalią. Kartu pacientai yra socialiai adaptuoti ir jiems nereikia išorinės priežiūros, tačiau psichikos ar motorikos sutrikimai trukdo adaptuotis gimdymui.

1. Sunkūs funkciniai defektai (sunkūs psichikos, regėjimo, motorikos sutrikimai, asmenybės pokyčiai, potrauminė epilepsija); aplinkos suvokimas išsaugomas, tačiau pacientai yra neįgalūs ir jiems reikalinga nuolatinė pagalba iš išorės.

Taigi pacientas turi sunkią negalią.

Pacientams reikalinga pašalinė priežiūra dėl ryškesnių motorinių ir psichikos sutrikimų.

1. stabili vegetacinė būklė su aplinkos supratimo praradimu, nekontroliuojamomis fiziologinėmis funkcijomis ir miego ir pabudimo sistemos sutrikimais. Tai yra, pacientas yra vegetacinės būsenos: jis budrus, guli atmerktomis akimis, bet nerodo jokių psichinės veiklos požymių.
2. Mirtis.

Taigi P. V. Vološinas ir I. I. Šogamas visiškai teisingai pažymi, kad vargu ar kurioje nors kitoje medicinos šakoje galima rasti tokią nuostabią ir nepaaiškinamą diagnozių įvairovę, kuri, be gydymo principų, lemia ir socialinį bei teisinį matą. apsauga.

Dar kartą atkreipiame dėmesį į tai, kad TBI yra ne tik viena iš traumų rūšių, sukeliančių daugybę pasekmių, tiek dėl esamų ligų dekompensacijos, tiek dėl naujų sindromų atsiradimo. TBI yra svarbi medicinos priemonė. ir socialinė problema dėl trauminių galvos smegenų traumų dažnumo, pasekmių ir baigčių sunkumo vaikams, jaunimui ir darbingo amžiaus žmonėms.

Pirmą kartą 1774 m. Petit pasiūlė kaukolės smegenų pažeidimo klasifikaciją. Jis išskyrė tris pagrindines jo formas: smegenų sukrėtimą, mėlynę ir suspaudimą. Remiantis šia klasifikacija, 1978 m. Visos Sąjungos probleminė neurochirurgijos komisija sukūrė ir patvirtino Vieningą galvos smegenų traumų klasifikaciją. Tobulėjant kompiuterinėms aukų tyrimo technologijoms, iškyla neinvazinės patologinių intrakranijinių substratų, smegenų, o ne kaukolės kaulų pažeidimo, vizualizacijos galimybės. Rusijos medicinos mokslų akademijos Neurochirurgijos instituto parengtos šakos mokslinės ir techninės programos C.09 "Centrinės nervų sistemos pažeidimas" (1986 - 1990) įgyvendinimo rezultatai. N. N. Burdenko ir Rusijos tyrimų neurochirurgijos institutas. prof. A.. Polenovas leido pagrįsti TBI klasifikaciją pagal jo biomechaniką, tipą, tipą, pobūdį, formą, traumų sunkumą, klinikinę fazę, kurso laikotarpį, taip pat traumos baigtį.

Trauminio smegenų pažeidimo diagnozės formulavimo principai

Diagnozės formulavimo, kaip koncentruotos ligos istorijos išraiškos, suvienodinimą lemia būtinybė aiškiai, glaustai pateikti visus patologijos komponentus, statistinės apskaitos ir epidemiologinių tyrimų sistematiką. TBI, kaip ir bet kuri kita patologija, priklauso nuo pagrindinių diagnozės nustatymo pagal nosologinį principą, kurį sudaro etiologiniai, patomorfologiniai ir funkciniai komponentai, modeliai. Kaip pagrindas yra priimta visos šalies patvirtinta klinikinių kaukolės ir smegenų pažeidimo formų klasifikacija.

Trauminio smegenų pažeidimo klasifikacija

Trauminis smegenų pažeidimas skirstomas į:

I. Pagal gravitaciją:

1. Šviesa (smegenų sukrėtimas ir lengvas smegenų sumušimas).

2. Vidutinis (vidutinio sunkumo smegenų pažeidimas).

3. Sunkus (sunkus smegenų sumušimas ir smegenų suspaudimas).

II. Pagal infekcijos pobūdį ir pavojų:

1. Uždaroji (be galvos minkštųjų audinių pažeidimo arba yra žaizdų, kurios neprasiskverbia giliau už aponeurozę, kaukolės skliauto kaulų lūžiai nepažeidžiant greta esančių minkštųjų audinių ir aponeurozės).

2. Atviras (sužalojimai, kurių metu yra galvos minkštųjų audinių žaizdos su aponeurozės pažeidimu arba kaukolės pagrindo lūžiu, kartu su kraujavimu, nosies ir (arba) ausų liquorėja).

3. Prasiskverbiantis – su kietosios žarnos pažeidimu.

4. Neįsiskverbiantis – nepažeidžiantis kietosios membranos.

III. Pagal trauminio agento poveikio kūnui tipą ir pobūdį:

1. Izoliuotas (nėra ekstrakranijinių sužalojimų).

2. Kombinuotas (yra ir ekstrakranijinių traumų).

3. Kombinuotas (mechaninis sužalojimas + terminis, spinduliavimas ir kt.).

IV. Pagal atsiradimo mechanizmą:

1. Pirminis.

2. Antrinis (sužalojimas dėl ankstesnės katastrofos, sukėlusios kritimą, pavyzdžiui, insulto ar epilepsijos priepuolio).

V. Iki įvykio laiko:

1. Pirmas gautas.

2. Pakartota (du, tris kartus ...).

VI. Pagal žalos tipą:

1. Židinio.

2. Difuzinis.

3. Kombinuotas.

VII. Biomechanikai:

1. Smūgis ir smūgio sužalojimas (dažnai židinio pažeidimas).

2. Greitėjimas-lėtėjimas (dažnai difuzinis pažeidimas).

3. Kombinuotas.

Klinikinės TBI formos:

1. Smegenų sukrėtimas.

2. Lengvas smegenų sumušimas.

3. Vidutinio laipsnio smegenų sumušimas.

4. Sunkus smegenų sumušimas:

a) ekstrapiramidinė forma;

b) diencefalinė forma;

c) mezencefalinė forma;

d) mezencefalobulbarinė forma.

5. Difuzinis aksonų pažeidimas.

6. Smegenų suspaudimas:

a) epidurinė hematoma;

c) subdurinė hematoma;

d) intracerebrinė hematoma;

e) aukštas po aukšto (kaip kelių derinys) hematoma;

e) prislėgtas lūžis;

g) subdurinė hidroma;

h) pneumocefalija;

i) smegenų sumušimo-traiškymo židinys.

7. Galvos suspaudimas.

Klinikinės TBI fazės:

1. Kompensacija.

2. Subkompensacija.

3. Vidutinė dekompensacija.

4. Grubi dekompensacija.

5. Terminalas.

TBI laikotarpiai:

1. Aštrus.

2. Vidutinis.

3. Nuotolinis.

TBI komplikacijos:

1. Pūlingas-uždegiminis.

2. Neurotrofinis.

3. Imunitetas.

4. Jatrogeninis.

5. Kiti.

TBI rezultatai:

1. Geras atsigavimas.

2. Vidutinė negalia.

3. Šiurkšti negalia.

4. Vegetatyvinė būsena.

5. Mirtis.

Jei įmanoma nustatyti klinikinę ar tomografinę proceso lokalizaciją, nurodoma pažeidimo pusė, skilties atvaizdas, ryšys su žievės ir giliosiomis struktūromis. Atsižvelgus į minėtus pagrindinės diagnozės komponentus ir ypatybes, nurodomas subarachnoidinio kraujavimo buvimas ir jo sunkumo laipsnis. Ir tik po visų „smegenų“ komponentų aprašymo jie pradeda apibūdinti kaukolės kaulų būklę: kaukolės skliauto kaulų lūžiai (linijiniai, depresiniai); kaukolės pagrindo lūžiai (nurodyti kaukolės duobę, kur yra lūžis). Tai taip pat turėtų atspindėti liquorėjos (nosies, ausies) buvimą ir pobūdį. Diagnozės pabaigoje nurodomas minkštojo kaukolės odos pažeidimas.

1 lentelė

Kombinuotų sužalojimų atvejais diagnozėje atsispindi visi komponentai, sudarantys ekstrakranijinius sužalojimus (galūnių kaulų, dubens, šonkaulių, slankstelių lūžiai, vidaus organų sužalojimai) ir patologines reakcijas į sužalojimą: šoką, smegenų edemą, kraujotakos sutrikimai. Jei sužalojimas įvyko apsvaigimo nuo alkoholio fone, tai turi atsispindėti diagnozėje.

Po to, kai atsispindi pirminiai diagnozės komponentai, apibūdinantys sužalojimą, nurodoma „būsena po operacijos“ (jos pavadinimas).

Nėra jokių abejonių, kad kiekvienu atveju diagnozė atspindės grynai individualius komponentus ir savybes. Tačiau vieningų diagnozės konstravimo ir formulavimo principų vadovavimas yra būtinas tiek vertinant specialisto klinikinio mąstymo išsamumą, tiek atliekant statistinę analizę.

Būklės sunkumo įvertinimas ūminiu TBI periodu (1 lentelė), įskaitant gyvenimo ir pasveikimo prognozę, gali būti baigtas tik tada, kai atsižvelgiama į bent tris komponentus, būtent:

1) sąmonės būsenos; 2) gyvybinių funkcijų būklė; 3) židininių neurologinių simptomų sunkumas.

Sąmonės būsenos gradacijos trauminio smegenų pažeidimo metu

Išskiriamos šios TBI sąmonės būsenos gradacijos:

2) apsvaiginimas yra vidutinio sunkumo;

3) gilus apsvaiginimas;

5) vidutinio sunkumo koma;

6) gili koma;

7) terminalinė koma.

aiškus protas būdingas budrumas, pilna orientacija ir adekvačios reakcijos. Aukos užmezga išplėstinį kalbinį kontaktą, teisingai vykdo visus nurodymus, prasmingai atsako į klausimus. Išsaugotas: aktyvus dėmesys, greita ir kryptinga reakcija į bet kokį dirgiklį, visų tipų orientacija (savyje, vietoje, laike, aplinkiniuose, situacijose ir pan.). Galima retro- ir (arba) anterogradinė amnezija.

Vidutinis apsvaigimas būdingos nedidelės orientacijos laike klaidos, šiek tiek lėtas žodinių komandų (nurodymų) supratimas ir vykdymas, vidutinis mieguistumas. Vidutinio apsvaiginimo pacientų gebėjimas aktyviai atkreipti dėmesį sumažėja. Kalbinis kontaktas palaikomas, tačiau norint gauti atsakymus kartais reikia kartoti klausimus. Komandos vykdomos teisingai, bet šiek tiek lėtai, ypač sudėtingos. Akys atsiveria spontaniškai arba iškart po kreipimosi. Motorinė reakcija į skausmą yra aktyvi ir tikslinga. Padidėjęs išsekimas, vangumas, šiek tiek pablogėjusi veido išraiška, mieguistumas. Orientacija laike, vietoje, taip pat aplinkoje, veidai gali būti netikslūs. Išsaugoma dubens organų funkcijų kontrolė.

Dėl gilus apsvaigimas būdingas dezorientacija, gilus mieguistumas, tik paprastų komandų vykdymas. Vyrauja miego būsena; galimas kaitaliojimas su variklio sužadinimu. Kalbos kontaktas yra sunkus. Po nuolatinių kreipimųsi galite gauti atsakymus, dažnai vienaskiemenius, pavyzdžiui, „taip – ​​ne“. Pacientas gali pranešti savo vardą, pavardę ir kitus duomenis, dažnai su atkaklumu. Lėtai reaguoja į komandas. Geba atlikti elementarias užduotis (atmerkti akis, rodyti liežuvį, pakelti ranką ir pan.). Norint tęsti kontaktą, būtinas pakartotinis kreipimasis, garsus skambutis, kartais kartu su skausmingais dirgikliais. Išreikštas suderintas gynybinė reakcija į skausmą. Dezorientacija laike ir vietoje. Galima išsaugoti orientaciją į save. Gali sutrikti dubens organų funkcijos kontrolė.

Su sąmonės priespauda į stuporas pacientas nuolat guli užsimerkęs, nevykdo žodinių komandų. Nejudrumas arba automatizuoti stereotipiniai judesiai. Taikant skausmingus dirgiklius, atsiranda veiksmų, kuriais siekiama juos pašalinti. suderintas apsauginiais galūnių judesiais, pasisukant į kitą pusę, kenčiant veido grimasas, ligonis gali aimanuoti. Galimas trumpalaikis patologinio mieguistumo pasitraukimas, kai akys atsidaro skausmui, aštriam garsui. Išsaugomi vyzdžių, ragenos, rijimo ir gilieji refleksai. Sfinkterio valdymas sulaužytas. Viename iš parametrų išsaugomos arba vidutiniškai pakinta gyvybinės funkcijos.

Vidutinė koma(1) – nepabudimas, akių neatmerkimas, nekoordinuoti gynybiniai judesiai be skausmo dirgiklių lokalizacijos.

Reaguodama į skausmingus dirgiklius, nekoordinuotas apsauginės motorinės reakcijos (dažniausiai pagal galūnių atitraukimo tipą). Jis neatveria akių skausmui. Kartais spontaniškas neramumas. Paprastai išsaugomi vyzdžių ir ragenos refleksai. Pilvo refleksai slopinami; sausgyslė – kintama, dažnai pakilusi. Yra burnos automatizmo refleksai ir patologiniai pėdos refleksai. Rijimas yra labai sunkus. Apsauginiai viršutinių kvėpavimo takų refleksai yra santykinai išsaugoti. Sutrinka sfinkterio kontrolė. Kvėpavimas ir širdies ir kraujagyslių veikla yra gana stabilūs, be grėsmingų nukrypimų.

Gili koma(2) - nepabudimas, apsauginių judesių trūkumas reaguojant į skausmą. Į išorinius dirgiklius nereaguojama, tik į stiprų skausmą, patologinį tiesiamąjį, rečiau gali atsirasti lenkimo judesių galūnėse. Raumenų tonuso pokyčiai yra įvairūs: nuo generalizuotos hormeotonijos iki difuzinės hipotenzijos (su meninginių simptomų disociacija palei kūno ašį – sustingusių kaklo raumenų išnykimas su likusiu Kernigo simptomu). Mozaikiniai odos, sausgyslių, ragenos ir vyzdžių refleksų pokyčiai (nesant fiksuotos midriazės), vyraujant jų slopinimui. Spontaniško kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių veiklos išsaugojimas esant sunkiais sutrikimams.

Komos terminalas(3) - raumenų atonija, arefleksija, dvišalė fiksuota midriazė, akių obuolių nejudrumas. difuzinė raumenų atonija; totalinė arefleksija. Kritiniai gyvybinių funkcijų sutrikimai – stambūs kvėpavimo ritmo ir dažnio sutrikimai arba apnėja, sunki tachikardija, kraujospūdis mažesnis nei 60 mm Hg. Art.

Židinio neurologiniai sutrikimai trauminio smegenų pažeidimo metu

I. Stiebo ženklai

Pažeidimų nėra: vyzdžiai prilygsta gyvai reakcijai į šviesą, išsaugomi ragenos refleksai.

Vidutiniai pažeidimai: susilpnėję ragenos refleksai iš vienos ar abiejų pusių, lengva anizokorija, kloninis spontaniškas nistagmas.

Išreikšti pažeidimai: vienpusis vyzdžių išsiplėtimas, klononinis nistagmas, sumažėjęs vyzdžio atsakas į šviesą iš vienos ar abiejų pusių, vidutinio sunkumo žvilgsnio parezė į viršų, dvišaliai patologiniai požymiai, meninginių simptomų disociacija, raumenų tonusas ir sausgyslių refleksai išilgai kūno ašies.

Šiurkštūs pažeidimai:šiurkšti anizokorija, šiurkštus žvilgsnio į viršų parezė, tonizuojantis daugybinis spontaniškas nistagmas arba plūduriuojantis žvilgsnis, didelis akių obuolių nukrypimas išilgai horizontalios arba vertikalios ašies, stambūs dvišaliai patologiniai požymiai, šiurkštus meninginių simptomų disociacija, raumenų tonusas ir refleksai išilgai kūno ašies .

Kritiniai pažeidimai: dvišalė midriazė be vyzdžio reakcijos į šviesą, arefleksija, raumenų atonija.

II. Pusrutulio ir kraniobasaliniai požymiai

Pažeidimų nėra: sausgyslių refleksai yra normalūs iš abiejų pusių, išsaugoma kaukolės smegenų inervacija ir galūnių jėga.

Vidutiniai pažeidimai: vienpusiai patologiniai požymiai, vidutinio sunkumo mono- arba hemiparezė, vidutinio sunkumo kalbos sutrikimai, vidutinio sunkumo galvinių nervų disfunkcija.

Išreikšti pažeidimai: sunki mono- arba hemiparezė, sunki galvinių nervų parezė, sunkūs kalbos sutrikimai, kloninių ar klononinių galūnių traukulių priepuoliai.

Šiurkštūs pažeidimai: grubus galūnių mono- ar hemiparezė arba paralyžius, kaukolės nervų paralyžius, šiurkštūs kalbos sutrikimai, dažnai pasikartojantys kloniniai galūnių traukuliai.

Kritiniai pažeidimai: grubus triparezis, triplegija, grubi tetraparezė, tetraplegija, dvišalis veido paralyžius, visiška afazija, nuolatiniai traukuliai.

Dislokacijos sindromas esant trauminiam smegenų pažeidimui

Klinikinių simptomų kompleksas ir morfologiniai pakitimai, atsirandantys, kai smegenų pusrutuliai ar smegenėlės pasislenka į natūralius intrakranijinius plyšius, su antriniu galvos smegenų kamieno pažeidimu, vadinami dislokacijos sindromu. Daugelio specialybių gydytojai, vartodami šį terminą, turi prastą supratimą apie tai, kas vyksta kaukolės ertmėje plėtojant tokį procesą.

Dažniausiai TBI išnirimo sindromas (DS) išsivysto pacientams, kuriems yra intrakranijinės hematomos, masiniai sumušimo židiniai, didėja smegenų edema, ūminė hidrocefalija.

Ryžiai. vienas.

1 - pleištas po smegenų pusmėnuliu; 2 - smegenėlių tonzilių išvarža į pakaušio-gimdos kaklelio kietąjį piltuvą; 3 - temporo-tentorinė išvarža. Rodyklės rodo pagrindines dislokacijos kryptis

Yra du pagrindiniai dislokacijų tipai:

1. Paprasti poslinkiai, kurių metu tam tikra smegenų sritis deformuojama nesudarant smaugimo vagos.

2. Išvaržos, kompleksiniai smegenų sričių pažeidimai, atsirandantys tik tankių, nepalenktų anatominių darinių lokalizacijos vietose (smegenėlių įduba, smegenų pusmėnulis, pakaušio-gimdos kaklelio duralinis piltuvas).

Paprasti išnirimai labiau būdingi supratentorinėms intrakranijinėms hematomoms ir pasireiškia skilvelio suspaudimu hematomos šone, jo pasislinkimu priešinga kryptimi. Priešingas skilvelis dėl smegenų skysčio nutekėjimo iš jo pažeidimo šiek tiek išsiplečia.

Sergant TBI, dažniau pasireiškia šie smegenų išvaržos pažeidimai (1 pav.):

- temporo-tentorial;

- smegenėlių tonzilių pažeidimas pakaušio-gimdos kaklelio kietajame piltuvėlyje (kasdieniame gyvenime dažniau vartojamas posakis „įsiskleidimas į foramen magnum“);

- poslinkis pagal falciforminį procesą.

DS srauto fazė susideda iš nuoseklių procesų: 1) išsikišimo; 2) užskaita; 3) pleištavimas; 4) pažeidimas.

At viso-tentorinė išvarža yra smilkininės skilties medialinių dalių pažeidimas pachion foramen (smegenėlių smaigalio įpjova). Priklausomai nuo išvaržos dydžio, gali būti stebimas įvairaus laipsnio ryškus poveikis smegenų kamienui. Kamienas gali judėti priešinga kryptimi, deformuotis ir išspausti. Staigiai suspaudus, gali sutrikti smegenų akveduko praeinamumas ir išsivystyti ūminė okliuzinė hidrocefalija. Laikiną išvaržą lydi ne tik stiebo struktūrų suspaudimas jos šone. Priešingoje pusėje yra smegenų kamieno spaudimas, kuris kliniškai gali pasireikšti homolateraliniu piramidės nepakankamumu. Šio tipo DS dažniau pasireiškia patologinio proceso lokalizacijoje smilkininėje skiltyje, rečiau – priekinės ir pakaušio skilčių patologijoje, o pavieniais atvejais – su parietalinės skilties pažeidimu.

Smegenėlių tonzilių įsiskverbimas į pakaušio kaklo kietąjį piltuvą dažniau pasireiškia patologijos lokalizacija užpakalinėje kaukolės duobėje ir rečiau su supratentoriniais procesais. Esant tokiai išvaržai, pailgosios smegenys suspaudžiamos, kai išsivysto gyvybiniai sutrikimai, sukeliantys mirtį.

Poslinkis pagal falciforminį procesą dažniau pasireiškia patologiniam procesui lokalizuojant priekinėje ir parietalinėje skiltyse ir rečiau su smilkininės skilties pažeidimais. Ekstracerebriniai procesai retai sukelia tokio tipo šališkumą. Dažniausiai pažeidžiamas vingiuotas žiedas.

Reikia atsiminti, kad išvaržų išsikišimų deriniai yra dažnesni. Esant intrakranijinėms hematomoms, temporo-tentorinis pažeidimas gali būti derinamas su poslinkiu po pjautuvu ir smegenėlių tonzilių išnirimu į pakaušio-gimdos kaklelio kietąjį piltuvą.

Klinikinis DC vaizdas atsiranda dėl antrinio kamieno pažeidimo įvairiais jo lygiais požymių smegenų ir židininių pusrutulio ar smegenėlių simptomų fone.

Temporo-tentorinė išvarža kliniškai pasireiškia tokiais sindromų rinkiniais: gilaus sąmonės slopinimo fone išsivysto greitas kvėpavimas, tachikardija, hipertermija, odos hiperemija, decerebrinis rigidiškumas, hormetoniniai traukuliai, dvišalis piramidės nepakankamumas. Būdingiausi okulomotoriniai sutrikimai: fotoreakcijos slopinimas, horizontalus, vertikalus, rotacinis nistagmas, Hertwig-Magendie simptomas, vertikalus divergentinis žvairumas.

Smegenėlių tonzilių pasislinkimas, vėliau įspraustas į pakaušio kaklo kietąjį piltuvą lydi bulbarinių sutrikimų, kurie dažnai derinami su židininiais neurologiniais simptomais (dažnai smegenėlėmis). Atsižvelgiant į tai, yra kvėpavimo sutrikimas pagal Cheyne tipą - Stoksą, Biotą iki jo sustojimo. Yra tachikardija, nuolatinė arterinė hipotenzija, po kurios sustoja širdis.

Pažeisto pusrutulio sričių poslinkis po smegenų pusmėnuliu pirmaisiais etapais lydi psichomotorinio susijaudinimo, psichikos sutrikimų, haliucinacinio-kliedėjimo sindromo vystymąsi. Didėjant šio tipo dislokacijai, psichinės funkcijos slopinamos. Palaipsniui didėja adinamija, akinezija. Sąmonė palaipsniui slopinama nuo mieguistumo iki stuporo, o gilios dekompensacijos stadijoje - iki komos.

Ar gydytojas gali kliniškai atskirti dislokacijos tipą? Ši galimybė ne visada prieinama. Esant sunkiam TBI, dislokacijos sindromas gali išsivystyti taip greitai, kad mirtis įvyksta per pirmąsias valandas po sužalojimo. Tačiau reikia atsiminti, kad esant poūmiam intrakranijinių hematomų eigai, DS gali išsivystyti po 7–12 dienų. po traumos.

Gydytojas turi vadovautis keliomis taisyklėmis:

1. Smegenų išnirimas, kai jas suspaudžia intraherpeninė hematoma, negali būti pašalinta be chirurginės intervencijos. Todėl greičiausias suspaudimo faktoriaus, kaip pagrindinės DS išsivystymo priežasties, nustatymas ir jo pašalinimas padidina tikimybę išgelbėti aukos gyvybę.

2. Dislokacijos požymių buvimas pacientams, turintiems TBI požymių, yra absoliuti kontraindikacija atlikti juosmeninę punkciją pašalinus CSF!

3. Juosmeninė punkcija gali būti atliekama tik atsigulus. Norėdami tai padaryti, 50–100 ml fiziologinio tirpalo (bdistiliuotame vandenyje) įšvirkščiama į endolumbalinį.

4. Reklinacija, kaip savarankiškas legacijos būdas, dabartiniam tarnautojui suteikia trumpalaikį efektą(kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių veiklos stabilizavimas) ir turėtų būti naudojamas tik kartu su chirurginiu smegenų suspaudimo faktoriaus pašalinimu.

DS vystymosi prevencija yra greičiausia intervencija diagnozuotam smegenų suspaudimui pašalinti. Su išsivysčiusiu DS chirurginė intervencija yra skirta išorinei ir vidinei dekompresijai.

Į trauminis smegenų pažeidimas(TBI) apima trauminius (mechaninius) kaukolės ir intrakranijinių darinių (smegenų, membranų, kraujagyslių medžiagų) pažeidimus, pasireiškiančius laikinais ar nuolatiniais neurologiniais ir psichosocialiniais sutrikimais.

Pagrindiniai klinikiniai ir morfologiniai trauminio smegenų pažeidimo tipai yra šie:

• Smegenų sukrėtimas, kurio metu nėra ryškių morfologinių smegenų medžiagos pakitimų ir minimalių klinikinių simptomų.
• Smegenų kontūzija (kontūzija), kuriai būdingas trauminių smegenų medžiagos pažeidimo židinių susidarymas.
• Smegenų suspaudimas intrakranijine hematoma, kaukolės skliauto kaulų fragmentai, masyvūs sumušimo židiniai, oro susikaupimas kaukolės ertmėje (vadinamoji pneumocefalija).
• Sunkus difuzinis smegenų aksonų pažeidimas, kuriam būdingas didžiulis nervinių ląstelių aksonų (ilgų procesų) plyšimas ir sunki paciento būklė, pasireiškianti užsitęsusia koma (sąmonės netekimas).

Dažni, bet neprivalomi klinikiniai trauminio smegenų pažeidimo požymiai yra:

• Atminties sutrikimai (amnestinis sindromas).
• Autonominio labilumo požymiai (blyškumas, hiperhidrozė (prakaitavimas), vyzdžio dydžio pasikeitimas, pulso labilumas ir kt.).
• Židininiai simptomai, tokie kaip vyzdžių sutrikimai (vyzdžio dydžio netolygumas – anisokorija, išsiplėtę arba susiaurėję vyzdžiai), sausgyslių refleksų asimetrija, rankų ir kojų parezė (sumažėjusi jėga), veido nervo parezė, jutimo sutrikimai ir kt.
• Meninginiai simptomai pasireiškia tokiais simptomais kaip:
  • Gimdos kaklelio ir pakaušio raumenų standumas.
  • Kernigo simptomas (sunkumas arba nesugebėjimas ištiesti koją (anksčiau pakelta gulimoje padėtyje) kelio sąnaryje).
  • Bendra hiperestezija (padidėjęs jautrumas šviesai, garsams, lytėjimui).
• CSF nutekėjimas iš ausies (otoliquorrhea) arba nosies kanalų (nosies liquorrhea).

Pagrindiniai galvos traumų diagnostikos metodai yra kaukolės rentgenografija, kompiuterinė tomografija (KT) ir, kiek mažesniu mastu, magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Diagnozuojant reikia atsižvelgti į tai, kad paciento būklės sunkumas (pavyzdžiui, patenkinama), ypač pirmosiomis valandomis ir dienomis po traumos, gali neatitikti galvos smegenų traumos sunkumo (pvz. , sunki trauma). Šiuo atžvilgiu būtinas kruopštus ir kruopštus pacientų ištyrimas ir stebėjimas, net ir su minimaliais simptomais.

Lengvo ar vidutinio sunkumo sužalojimo gydymas yra lovos režimas, simptominė terapija. Jei yra indikacijų, atliekama kova su smegenų edema, prieštraukulinis gydymas, nootropinis, antioksidacinis gydymas. Esant dideliems sumušimams, difuziniam aksonų pažeidimui ir smegenų suspaudimui, atliekama intensyvi terapija, o esant kritiniams gyvybinių funkcijų pažeidimams – gaivinimo priemonės. Smegenų suspaudimas dėl intrakranijinės hematomos yra neatidėliotinos operacijos, skirtos kraujavimui pašalinti, ir, jei reikia, esant stipriai smegenų edemai, chirurginei smegenų dekompresijai, susidarius pakankamai dideliam kaukolės skliauto trepanacijos langui, indikacija. (vadinamoji infratemporalinė dekompresija).

Trauminio smegenų pažeidimo prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Veiksniai, pabloginantys prognozę, yra sužalojimo sunkumas, smegenų suspaudimo trukmė ir buvimo komoje trukmė.

• Epidemiologija

  Pagal paplitimą trauminis smegenų pažeidimas užima pirmą vietą tarp visų smegenų ligų. Smegenų traumų dažnis yra nuo 180 iki 220 atvejų 100 000 gyventojų per metus, 75-80% pacientų patiria lengvą galvos smegenų traumą (smegenų sukrėtimą), o likę 25-30% pasiskirsto maždaug per pusę tarp vidutinio sunkumo ir sunkus TBI. Mirtingumas tarp visų pacientų, sergančių TBI, yra 7-12%, o pacientų, sergančių sunkiu TBI, pooperacinis mirštamumas yra 28-32%. Daugumos aukų amžiaus vidurkis yra 20-30 metų, o vyrų yra 2,5-3 kartus daugiau nei moterų. Iki 70% TBI aukų turi teigiamą alkoholio kiekį kraujyje. Potrauminiai epilepsijos priepuoliai pasireiškia apie 2% pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, 12% pacientų, patyrusių sunkų galvos smegenų pažeidimą, ir daugiau nei 50% prasiskverbiančio galvos smegenų pažeidimo atvejų.

• klasifikacija
  • Atsižvelgiant į smegenų medžiagos pažeidimo pobūdį ir sunkumą, yra:
    • Smegenų sukrėtimas.
    • Smegenų trauma.
    • Smegenų suspaudimas (su smegenų edema, intrakranijinė hematoma, kaukolės skliauto kaulų fragmentai, subdurinė hidroma (skysčių kaupimasis po kietu smegenų apvalkalu), dideli sumušimo židiniai, oras su pneumocefalija (oro kaupimasis kaukolės ertmėje) ).
    • Sunkus difuzinis aksonų smegenų pažeidimas.
  • Pagal galvos audinių vientisumo laipsnį išskiriamas intrakranijinio turinio jautrumas infekcijai iš išorės arba galimybė susirgti pneumocefalija (oro kaupimasis kaukolės ertmėje), uždara ir atvira kaukolės smegenų trauma.
    • Uždaras kaukolės smegenų pažeidimas pasižymi galvos minkštųjų audinių vientisumo išsaugojimu arba minkštųjų audinių žaizda, kuri neturi įtakos kaukolės aponeurozei. Tokiu atveju rizika susirgti meningitu yra itin maža, pneumocefalijos išsivystymas neįmanomas.
    • Atviram kaukolės smegenų sužalojimui būdingas galvos minkštųjų audinių sužalojimas, įskaitant bent kaukolės aponeurozės pažeidimą, o galbūt ir gilesnius darinius (kaukolės skliautą ir pagrindą (lūžis), membranas) plyšimas), smegenų audinys). Tokiu atveju kyla pūlingų-septinių komplikacijų, pneumocefalijos, smegenų suspaudimo kaukolės fragmentais rizika. Atviras trauminis smegenų pažeidimas skirstomas į du tipus:
      • Prasiskverbiantis trauminis galvos smegenų pažeidimas, kurio metu pažeidžiamas kietasis kietasis sluoksnis (tiek esant galvos žaizdai, tiek jos nesant, taip pat nustačius smegenų skysčio nutekėjimą iš ausies ar nosies). Tokiu atveju infekcijos ir pūlingų-septinių komplikacijų rizika yra itin didelė.
      • Neįsiskverbiantis trauminis smegenų sužalojimas, kai kietoji medžiaga lieka nepažeista.
  • Atsižvelgiant į trauminio smegenų pažeidimo sunkumą, yra:
    • Lengvo laipsnio TBI (apima smegenų sukrėtimą ir lengvą smegenų sumušimą, galimas tiesinis kaukolės skliauto lūžis).
    • Vidutinio laipsnio (apima vidutinio sunkumo smegenų sumušimą; šiuo atveju galimas: skliauto ir kaukolės pagrindo lūžis, trauminis subarachnoidinis kraujavimas (SAH), epilepsijos priepuoliai).
    • Sunkus laipsnis (apima stiprų smegenų sumušimą, smegenų suspaudimą, sunkų aksoninį smegenų pažeidimą; galimas kaukolės skliauto ir pagrindo lūžis, trauminis SAH, epilepsijos priepuoliai, ryškūs stiebo ir diencefaliniai sutrikimai).
  • Pagal galvos smegenų traumos ir kitų trauminių sužalojimų derinį bei kelių trauminių veiksnių poveikį išskiriami:
    • Izoliuotas TBI.
    • Kombinuotas TBI, kai kartu su kitų organų (krūtinės ląstos, pilvo, galūnių ir kt.) pažeidimais.
    • Kombinuotas galvos sužalojimas, veikiamas kelių trauminių veiksnių (mechaninių, terminių, radiacinių, cheminių).
  • Trys trauminio smegenų pažeidimo eigos laikotarpiai
    • Ūminis laikotarpis, pagrįstas pažeisto substrato sąveikos procesais, pažeidimo reakcijomis ir apsauga. Apytikslis laikas:
      • Su smegenų sukrėtimu - iki 1-2 savaičių.
      • Su lengva mėlyne - iki 2-3 savaičių.
      • Su vidutinio sunkumo mėlynėmis - iki 4-5 savaičių.
      • Su sunkia mėlynė - iki 6-8 savaičių.
      • Su difuziniu aksonų pažeidimu - iki 8-19 savaičių.
      • Su smegenų suspaudimu - nuo 3 iki 10 savaičių.
    • Tarpinis laikotarpis, kurio pagrindas yra pažeistų vietų rezorbcija ir organizavimas bei kompensacinių-adaptacinių procesų vystymasis centrinėje nervų sistemoje. Jo trukmė yra:
      • Su lengvu TBI - iki 2 mėnesių.
      • Su vidutinio sunkumo - iki 4 mėnesių.
      • Sunkiais atvejais - iki 6 mėnesių.
    • Nuotolinis laikotarpis, pagrįstas procesų užbaigimu arba vietinių ir tolimų destruktyvių-atkuriamųjų procesų sambūviu. Esant palankiai eigai, yra visiškas arba beveik visiškas patologinių pokyčių klinikinis subalansavimas, nepalankioje eigoje - cicatricialiniai, atrofiniai, adheziniai, vegetatyviniai-visceraliniai, autoimuniniai procesai. Palankaus kurso laikotarpio trukmė - iki 2 metų, su progresuojančiu kursu - neribojama.

Etiologija ir patogenezė

• Pagrindinės galvos smegenų traumos priežastys
  • Buitinė trauma.
  • Sužalojimas kelyje.
  • Krioklys.
  • Sportinė trauma.
  • Darbo trauma.
  • Antrinė trauma dėl paciento alpimo, sergant epilepsija, su insultu.

Trauminiai smegenų sužalojimai skirstomi į pirminius, susijusius su tiesioginiu trauminių jėgų poveikiu ir atsirandančius traumos metu, ir antrinius, kurie yra pirminio smegenų pažeidimo komplikacija.

Pirminė žala apima: neuronų ir glijos ląstelių pažeidimą, sinapsinius plyšimus, smegenų kraujagyslių sutrikimus arba trombozę. Pirminis smegenų pažeidimas gali būti lokalus, dėl kurio susidaro smegenų sumušimo ir traiškymo židiniai, ir difuzinis, susijęs su aksoniniu smegenų pažeidimu dėl aksonų plyšimo, kai smegenys juda kaukolės ertmės viduje.

• Smegenų sumušimo (kontūzijos) patogenezė

  Kontūzijos židiniai (trauminis smegenų audinio sutraiškymas) atsiranda esant tiesioginiam vietiniam trauminio agento poveikiui. Dažnai kartu su skliauto ar kaukolės pagrindo lūžiais, taip pat intrakranijiniu kraujavimu. Klinikiniai ir morfologiniai palyginimai parodė, kad esant kaukolės lūžiui, pacientas visada turi smegenų sumušimo ar sutraiškymo židinį, o tai praktiniame darbe atlieka svarbų vaidmenį nustatant diagnozę.

  Kontūzijos židiniai susidaro tiesiai jėgos panaudojimo vietoje arba pagal kontratakos (kontrasmūgio) principą, kai smegenys pažeidžiamos ant kaukolės sienelės, esančios priešingoje jėgos taikymo vietai. Ypač dažnai kontūzijos židiniai susidaro priekinių ir priekinių smegenų laikinųjų skilčių bazinėse srityse. Vietinio angiospazmo, išeminių pokyčių ir perifokalinės edemos išsivystymas, smegenų audinio nekrozė vaidina svarbų vaidmenį sumušimo židinio susidarymo patogenezėje. Galbūt diapedetinių hemoragijų išsivystymas, kai susidaro smegenų sumušimo židinys su hemoraginiu impregnavimu.

  Kartu plyšus smegenims (daugiausia vidurinės meninginės arterijos šakoms), susidaro epidurinė hematoma (tarp kietojo kietojo kietojo sluoksnio (virš jo) ir kaukolės). Subdurinių hematomų (po kietuoju kietuoju sluoksniu) šaltiniai yra smegenų sužalojimo vietoje esančių venų plyšimai, galvos smegenų parazitinės venos ir veniniai sinusai.

• Difuzinio aksoninio smegenų pažeidimo patogenezė

  Difuzinis aksonų pažeidimas smegenyse pasireiškia smegenų žievės nervinių ląstelių aksonų (ilgųjų procesų) pažeidimu (plyšimu) tiesiogiai veikiant žalingam veiksniui, dėl judresnių smegenų pusrutulių judėjimo. fiksuotas stiebas, dėl kurio įtempiami ir susisuka pusrutulių baltosios medžiagos aksonai, audinys ir smegenų kamienas. Difuzinį aksonų pažeidimą dažniau sukelia pagreičio-lėtėjimo traumos, ypač su rotaciniu komponentu. Patologiškai tai pasireiškia tokiais patomorfologiniais procesais kaip: aksonų atsitraukimas ir plyšimas su aksoplazmos išsiskyrimu (1 diena, val.), reaktyvus astrocitų mikroglijos procesų susidarymas (dienos, savaitės), baltosios medžiagos takų demielinizacija. (savaitės, mėnesiai). Klinikiniu požiūriu aksonų pažeidimas atitinka daugybę sutrikimų nuo smegenų sukrėtimo iki sunkaus smegenų sumušimo.

• Antrinis smegenų pažeidimas

  Ūminio trauminio galvos smegenų pažeidimo patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka antrinis smegenų pažeidimas, t.y. žalingų veiksnių veikimas vėlesnėmis valandomis ir dienomis po sužalojimo, dėl kurio pažeidžiama smegenėlė, daugiausia hipoksinio-išeminio tipo. Antrinis smegenų pažeidimas gali atsirasti dėl intrakranijinių veiksnių (sumažėjęs smegenų kraujagyslių reaktyvumas, autoreguliacijos sutrikimai, smegenų kraujagyslių spazmas, smegenų išemija, smegenų reperfuzija, smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimai, smegenų edema, intrakranijinio slėgio pokyčiai, smegenų suspaudimo ir dislokacijos sindromas, traukuliai, intrakranijinė infekcija). ir ekstrakranijinės priežastys (hipotenzija (sistolinis kraujospūdis 45 mm Hg), sunki hipokapnija (PaCO2).

Klinika ir komplikacijos

• Būdingi simptomai
  • Tipiškos, bet neprivalomos, klinikinės galvos traumos apraiškos yra šios:
    • Galvos odos traumų pėdsakai, tokie kaip įbrėžimai, sumušimai, žaizdos.
    • Sąmonės sutrikimai (svaiginimas, stuporas, koma).
    • Atminties sutrikimai (amnestinis sindromas), pvz., retrogradinė amnezija (susilpnėjusi atmintis apie įvykius po traumos) arba anteroretrogradinė amnezija (susilpnėjusi atmintis įvykiams prieš traumą ir po jos).
    • Smegenų simptomai, tokie kaip galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, staigi depresija ar sąmonės netekimas.
    • Psichomotorinis sujaudinimas, paciento dezorientacija vietoje ir laike.
    • Autonominio labilumo požymiai, pvz., blyški oda, hiperhidrozė (prakaitavimas), vyzdžio dydžio pokyčiai, pulso labilumas ir kt.).
    • Nistagmas – tai nevalingas, ritmiškas svyruojantis akių obuolių judėjimas, apimantis lėtą akių judėjimą viena kryptimi (lėtas nistagmo fazė), po kurio seka greitas akių judėjimas priešinga kryptimi (greitasis etapas). Nistagmo kryptį lemia greitos fazės kryptis. Nistagmas gali būti stebimas tiek su smegenų sukrėtimu, tiek su dideliais stiebo pažeidimais.
    • Židinio simptomai, tokie kaip:
      • Vyzdžių sutrikimai, kurie gali pasireikšti kaip:
        • Vyzdžių dydžio nelygybė - anisokorija, kurią galima pastebėti vystantis temporo-tentorinei išvaržai, ypač esant intracerebriniams kraujavimams. Paprastai šiuo atveju anisocoria derinama su augančia sąmonės depresija. Vidutiniškai ryški, laikina, nestabili anisokorija gali būti stebima esant lengvai traumai, kaip autonominio labilumo pasireiškimui.
        • Vyzdžių išsiplėtimas arba susiaurėjimas. Nuolatinis ryškus dvišalis vyzdžių išsiplėtimas (dvišalė midriazė) be reakcijos į šviesą stebimas esant dvišalei smegenų temporotentorinei išvaržai ir kartu su sąmonės pritemimu iki stuporo ar komos lygio. Pastebimas dvišalis vyzdžių susiaurėjimas (dvišalė miozė) smailių vyzdžių pavidalu, esant dideliems stiebo pažeidimams. Gali būti vyzdžių skersmens pakitimų, kurie yra nestabilūs, trumpalaikio pobūdžio, su nedideliu sužalojimu.
      • Sausgyslių refleksų asimetrija. Parezė (sumažėjusi jėga) arba centrinio tipo paralyžius, dažniausiai vienoje pusėje, atskirai rankoje, kojoje arba rankoje ir kojoje vienu metu (hemiparezė arba hemiplegija). Esant sunkioms smegenų kraujosruvų ar suspaudimo formoms, parezė gali būti nustatyta abiejose kojose (apatinė spastinė paraparezė (paraplegija)) arba kojose ir rankose (tetraparezė (tetraplegija)). Esant centrinei kojos (kojų) parezei, dažnai nustatomi patologiniai pėdos požymiai: Babinskio, Rossolimo, Bekhterevo, Žukovskio, Oppenheimo, Gordono, Schaefferio, Hirshbergo, Pussepo ir kai kurių kitų simptomas. Paprastai klinikoje dažniausiai nustatomi Babinskio, Oppenheimo, Rossolimo, Bekhterevo simptomai, kurie atliekami taip:
        • Babinskio simptomas: punktyriškai stimuliuojant padą, stebimas refleksinis nykščio pratęsimas, kartais izoliuotas, kartais kartu išskleistas likusiais pirštais („gerbėjo ženklas“).
        • Oppenheimo simptomas atsiranda paspaudus nykščio minkštimą išilgai priekinio blauzdikaulio paviršiaus iš viršaus į apačią. Simptomas yra toks pat nykščio išplėtimas, kaip ir Babinskio fenomene.
        • Rossolimo simptomas: II - V pirštų refleksinis lenkimas dėl trumpo smūgio į šių pirštų galiukus tikrintojo pirštais arba plaktuku.
        • Bekhterevo simptomas: toks pat pirštų lenkimas kaip ir Rossolimo simptome, bet plaktuku stuktelėjus į priekinį šoninį pėdos nugarinės dalies paviršių.
      • Esant smilkininio kaulo lūžiams, gali išsivystyti periferinė veido nervo parezė, o esant pusrutulio sumušimo židiniams - centrinė parezė.
      • Jautrumo sutrikimai, kaip taisyklė, yra laidaus tipo. Nedažnai matyti. Sumažėjęs jautrumas gali pasireikšti kaip hipestezija rankoje, kojoje arba hemihipestezija (vienos kūno pusės rankoje ir kojoje), vienoje veido pusėje.
    • Lūžus smilkininiam kauliui, plyšus kietajam kauliui ir būgneliui, iš ausies (išorinės klausos landos) gali nutekėti smegenų skystis (likvoris) – vadinamasis. otoliquorrhea. Lūžus priekinės kaukolės duobės dugnui su kietosios žarnos plyšimu, iš nosies gali nutekėti smegenų skystis per pažeistą priekinį sinusą arba etmoidinį kaulą – vadinamąjį. nosies liquorėja.
    • Meninginis sindromas, kaip smegenų dangalų sudirginimo požymis su subarachnoidiniu kraujavimu, sunkiu smegenų sumušimu, intrakranijine hematoma. Sindromas gali pasireikšti vienu simptomu arba simptomų deriniu, pavyzdžiui:
      • Kaklo ir pakaušio raumenų rigidiškumas, t.y. šių raumenų tonuso padidėjimas, dėl kurio galvos sumažinimas iki krūtinės yra ribotas, o pasyviai pakreipus galvą, egzaminuotojas jaučia pastebimą pasipriešinimą pasvirimui.
      • Kernigo simptomas, kuris atskleidžiamas taip. Ant nugaros gulinčio paciento koja pasyviai sulenkiama ties klubo ir kelio sąnariais, po to bandoma ištiesinti ties kelio sąnariu. Tokiu atveju kojos ištiesimas neįmanomas arba sunkus dėl tonizuojančios blauzdą lenkančių raumenų įtempimo.
      • Brudzinskio simptomas. Yra keletas simptomų tipų:
        • Viršutinis Brudzinskio simptomas išreiškiamas kojų lenkimu kelio sąnariuose, reaguojant į bandymą pritraukti galvą prie krūtinės.
        • Brudzinskio gaktos simptomas - kojų lenkimas kelio ir klubo sąnariuose, spaudžiant paciento, gulinčio ant nugaros, gaktos simfizės sritį.
        • Apatinis Brudzinskio simptomas gali būti dviejų tipų.
        • Kontralateralinis identiškas Brudzinskio simptomas – nevalingas kojos lenkimas klubo ir kelio sąnariuose su pasyviu kitos kojos lenkimu tuose pačiuose sąnariuose.
        • Kontralateralinis abipusis Brudzinsky simptomas - nevalingas kojos tiesimas, sulenktas klubo ir kelio sąnariuose, pasyviai lenkiant kitą koją tuose pačiuose sąnariuose.
      • Bendra hiperestezija, t.y. padidėjęs jautrumas šviesai, garsams, lytėjimo pojūčiams.
      • Skausmas palpuojant trišakio nervo šakų išėjimo taškus.

• Trauminio smegenų pažeidimo klinikinės formos
  • Smegenų sumušimas (contusio cerebri)

    Sumušimo židiniai gali atsirasti tiek jėgos panaudojimo vietoje, tiek pagal kontratakos principą priešingoje smūgiui smegenų pusėje arba prie kaukolės pagrindo. Dažnai smegenų sumušimą lydi trauminis subarachnoidinis kraujavimas, tačiau nėra ryšio tarp subarachnoidinio kraujavimo buvimo ir TBI sunkumo. Išimtis yra plačiai paplitęs bazinis subarachnoidinis kraujavimas, turintis didelį neigiamą poveikį trauminio smegenų pažeidimo eigai ir prognozei.

    Dažnai su smegenų sumušimu pastebimas skliauto ar kaukolės pagrindo lūžis. Smegenų skysčio nutekėjimas iš ausies (otoliquorrhea) arba nosies (nosies liquorrhea) yra kaukolės pagrindo lūžio požymiai.

  • Smegenų suspaudimas (compressio cerebri) Smegenų suspaudimas yra viena iš pavojingiausių trauminio smegenų pažeidimo formų, nes bet kuriuo metu gali greitai išsivystyti smegenų išvarža ir pavojinga gyvybei būklė. Dažniausia smegenų suspaudimo priežastis, kai išsivysto išvarža, yra intrakranijinė hematoma. Retesnės priežastys: kaukolės skliauto suspaudimas kaulų fragmentais. Subduralinė hidroma (skysčių kaupimasis subduralinėje erdvėje). Platus kontūzijos židinys su stipria perifokaline smegenų edema. Su pneumocefalija (oro kaupimasis kaukolės ertmėje). Su difuzine smegenų edema.
    • • Kalbant apie kietąjį apvalkalą ir smegenų audinį, išskiriami šie intrakranijinių kraujavimų tipai:
        • Epidurinė hematoma – kraujo sankaupa tarp kaukolės ir kietosios žarnos, t.y. per kietąją medžiagą. Epidurinių hematomų kraujavimo šaltiniai yra vidurinės smegenų arterijos šakos, t.y. yra arterinis kraujavimas – gana intensyvus ir esant aukštam spaudimui. Hematomos plitimą ribojantis veiksnys yra gana tvirta kietojo kietojo dangalo fiksacija prie kaukolės perioste ir kaukolės siūlių srityje, t.y. hematoma tarsi nulupa smegenų membraną nuo kaukolės skliauto. Atsižvelgiant į šias aplinkybes, epidurinė hematoma turi būdingą formą: net ir esant dideliems dydžiams (100-150 ml ar daugiau), ji nėra visame pusrutulyje, bet turi ribotą plotą, tačiau tuo pat metu ji turi santykinai didelis storis, dėl kurio pasiekiamas ryškus suspaudimo efektas.smegenys.
        • Subduralinė hematoma – tai kraujo sankaupa tarp kietojo kietojo sluoksnio ir smegenų pusrutulio, t.y. po kietąja danga. Kraujavimo šaltiniai esant subdurinėms hematomoms yra pialinės (pia mater – minkštas apvalkalas), parasagitalinės ir kitos venos, o veninis kraujavimas yra nedidelio intensyvumo ir esant santykinai žemam kraujospūdžiui. Be to, nėra kliūčių subduraliniam hematomos plitimui, todėl kraujavimas, kaip taisyklė, turi didelį pasiskirstymo plotą pusrutulyje ir santykinai mažą storį.
        • Intracerebrinė hematoma yra kraujo kaupimasis smegenyse. Morfologiškai smegenų audinių išsiplėtimas su ištekančiu krauju gali būti stebimas, kai susidaro kraujavimo ertmė, kaip taisyklė, esant arteriniam intracerebriniam kraujavimui arba veniniam kraujavimui iš didelės venos. Priešingu atveju, kraujuojant iš mažų smegenų kraujagyslių, susidaro kraujavimas pagal smegenų hemoraginio impregnavimo tipą, nesudarant ertmės. Paprastai aplink smegenų kraujavimą - perifokalinę edemą - susidaro įvairaus sunkumo smegenų audinio patinimas.
      • Intrakranijinės hematomos pagal klinikinių simptomų pasireiškimo laiką nuo sužalojimo momento skirstomos į:
        • Ūminės hematomos (atsiranda per pirmąsias 3 dienas).
        • Poūminės hematomos (pasireiškia nuo 4 dienų iki 3 savaičių) t.y.
        • Lėtinės hematomos – atsiranda po 3 savaičių ir iki kelerių metų.
        • Maždaug 40% yra ūminės subdurinės hematomos, lėtinės - 6%, ūminės epidurinės - 20%, intracerebrinės - 30% atvejų. Būtina atskirti hematomos susidarymo laiką (įrodyta, kad dauguma hematomų susidaro pirmosiomis valandomis po traumos) ir pastarosios klinikinio pasireiškimo laiką.
      • Pagal hematomų tūrį yra:
        • Mažos hematomos (iki 50 ml), kurių nemaža dalis gali būti gydoma konservatyviai.
        • Vidutinio dydžio (50 - 100 ml) hematomos, t.
        • Didelės hematomos (daugiau nei 100 ml), keliančios didelį pavojų susilpnėjimui ir sunkios paciento būklės vystymuisi.
      • Klasikinis intrakranijinių hematomų klinikinis vaizdas (pasireiškia tik 15-20% atvejų) pasižymi tokiais simptomais kaip:
        • Šviesos intervalas yra sąmonės atkūrimo laikas nuo sąmonės atgavimo traumos metu iki ryškios klinikinės hematomos pasireiškimo. Šviesos intervalas gali būti kelios valandos. Yra žinoma, kad trauminės intrakranijinės hematomos susidaro arba traumos metu, arba kritinį tūrį pasiekia per kelias valandas po traumos dėl besitęsiančio kraujavimo. Uždelstas hematomos simptomų vystymasis gali būti stebimas tiek pirmuoju atveju (dėl perifokalinės smegenų edemos susidarymo), tiek antruoju atveju dėl hematomos dydžio padidėjimo.
        • Didėjanti sąmonės depresija. Sąmonės depresijos sunkumas tiesiogiai koreliuoja su kraujavimo dydžiu ir smegenų edemos sunkumu.
        • Anisocoria yra vyzdžių dydžio nelygybė, o platesnis vyzdys, kaip taisyklė, stebimas hematomos šone. Vyzdžių išsiplėtimas pažeidimo pusėje yra okulomotorinio nervo parezės pasekmė ir yra pradinis šoninės tentorinės išvaržos vystymosi požymis.
        • Bradikardija (40–60 dūžių / min.), kaip taisyklė, didėjanti sąmonės slopinimui.
        • Hemiparezė, t.y. sumažėjęs vienos kūno pusės rankos ir kojos stiprumas arba hemiplegija (vienos kūno pusės rankos ir kojos paralyžius), dažniausiai priešingoje hematomos pusėje (t. y. heterolateraliai). Pavyzdžiui, jei hematoma yra virš kairiojo pusrutulio, tada, esant tipiškam klinikiniam vaizdui, parezė bus dešinėje rankoje ir kojoje.
      • Kitais atvejais (t. y. dažniausiai) intrakranijinių hematomų klinika yra tepama, nėra jokių klinikos komponentų arba jie nėra būdingi (pavyzdžiui, iš karto po traumos atsiranda koma be šviesos tarpo, dvišalė midriazė (išsiplėtę vyzdžiai). ) nustatoma), ir ne visada be papildomų tyrimo metodų (KT tomografijos) įmanoma diagnozuoti hematomos pobūdį, lokalizaciją ir dydį. Klinikinis hematomos vaizdas labai priklauso nuo jos apimties, kartu esančio smegenų sumušimo laipsnio ir smegenų edemos sunkumo bei padidėjimo greičio. Suspaudimo poveikis esant intracerebrinėms hematomoms gali būti stebimas jau esant 50–75 ml tūriui, o kartu su smegenų sumušimu ir 30 ml.
      • Yra žinoma, kad dauguma intrakranijinių hematomų susidaro pirmosiomis valandomis po traumos, tačiau kliniškai hematomos gali pasirodyti skirtingu laiku.
      • 8-10% atvejų yra daugybinės intrakranijinės hematomos (dvi, retai trys), pavyzdžiui, epidurinių ir subdurinių hematomų derinys, subduralinės ir intracerebrinės hematomos, hematomos per skirtingus smegenų pusrutulius. Paprastai šis derinys stebimas sunkios traumos atveju.

• Trauminio smegenų pažeidimo komplikacijos
  • Dažniausios kraniocerebrinės komplikacijos

Diagnostika

• Pagrindinės nuostatos
  • Trauminio galvos smegenų sužalojimo diagnozė grindžiama klinikinio vaizdo analize, nustatant ryšį tarp galvos traumos fakto ir klinikinio bei morfologinio vaizdo, kuris patvirtinamas ir patikslinamas naudojant kaukolės rentgenografiją, galvos kompiuterinę tomografiją ir kai kuriuos kitus. diagnostikos metodai.
  • Jei, remiantis klinikiniu vaizdu, yra pagrindo galvoti apie paciento smegenų sukrėtimą, jam paprastai atliekama kaukolės rentgenograma (kad nebūtų skliauto ar pagrindo lūžio) ir echoencefaloskopija (kaip patikros metodas neįtraukti tūrinio darinio (pirmiausia hematomos)). Požymiai, pagal kuriuos galite galvoti apie lengvą trauminį smegenų sužalojimą, yra šie:
    • Būklė patenkinama, kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimų nėra.
    • Aiški (arba laikinai šiek tiek apkurtinta) paciento sąmonė.
    • Židininių neurologinių simptomų nebuvimas (galūnių parezė, kalbos sutrikimai, anisokorija (nuolatinė arba didėjanti vyzdžio dydžio nelygybė)).
    • Jokių meninginių simptomų.
  • Būtina atskirti paciento būklės sunkumą ir trauminio galvos smegenų pažeidimo sunkumą, kuris, ypač ankstyvosiose stadijose po traumos, gali neatitikti vienas kito.
  • Pavyzdžiui, smegenų sukrėtimo klinika pirminės paciento apžiūros metu po kelių dešimčių minučių ar kelių valandų gali būti pakeista spartaus intrakranijinės hematomos suspaudimo ir smegenų išvaržos vystymosi paveikslu, kuris atitiks į kraujavimo ir smegenų edemos padidėjimą po traumos. Ir, pavyzdžiui, ausies liquorėja (cerebrospinalinio skysčio nutekėjimas iš ausies), lydinti kaukolės pagrindo lūžį ir prasiskverbiantį trauminį galvos smegenų pažeidimą, gali būti praktiškai vienintelė klinikinė sunkios traumos apraiška esant patenkinamai paciento būklei. .
  • Smegenų sukrėtimą patyrusį pacientą būtina kvalifikuotai stebėti per artimiausią, mažiausiai 5-7 dienas po traumos. Atsiradus ir išaugus intrakranijinės hematomos požymiams, būtina skubiai atlikti papildomą tyrimą ir priimti sprendimą dėl operacijos. Intrakranijinio kraujavimo ir intrakranijinės hipertenzijos dekompensacijos su išvaržos požymiais yra šie simptomai:
    • Didėjantis galvos skausmas.
    • Augantis sąmonės priespauda iki komos. Galbūt psichomotorinio susijaudinimo išsivystymas.
    • Nuolatinės anisokorijos (vyzdžių dydžio skirtumai) vystymasis, kaip taisyklė, lygiagrečiai su sąmonės priespauda. Ateityje galimas nuolatinis abiejų vyzdžių išsiplėtimas (ty midriazė).
    • Hemiparezės (hemiplegijos) išsivystymas, t.y. silpnumas (arba paralyžius) rankos ir kojos toje pačioje pusėje, dažniausiai toje pusėje, esančioje priešingoje išsiplėtusiam vyzdžiui (t. y. priešingoje pusėje).
    • Konvulsinio priepuolio išsivystymas pacientui - židininis arba generalizuotas.
  • Jei pacientui yra klinikinių intrakranijinės hematomos požymių (didėja smegenų suspaudimas), atliekamas papildomas tyrimas. Informatyviausias metodas yra smegenų kompiuterinė tomografija (KT), leidžianti nustatyti kraujavimo buvimą, vietą ir dydį, skliauto ar kaukolės pagrindo lūžį, nustatyti smegenų edemos sunkumą ir. intracerebrinių struktūrų dislokacijos laipsnis.
  • Nesant kompiuterinės tomografijos (arba MRT tomografijos), intrakranijinės hematomos diagnozė atliekama remiantis netiesioginiais duomenimis - echoencefaloskopijos (EchoES) duomenimis. Jei aptinkamas smegenų vidurinių struktūrų poslinkis daugiau nei 3 mm ir būdingas klinikinis smegenų suspaudimo vaizdas, intrakranijinės hematomos tikimybė yra didelė.
  • Jei echoencefaloskopijos duomenys neduoda aiškaus 4–7 mm ar didesnio poslinkio (ir yra 2,5–3 mm), tačiau yra smegenų suspaudimo didinimo klinika, galioja taisyklė „jei abejojate, trepanizuokite“. neprarado savo aktualumo. Tariamos hematomos vietoje uždedamos diagnostinės skylės (nuo 1 iki 3), o tiesiogiai vizualiai nustačius kraujavimą epidurinėje ar subdurinėje erdvėje, atliekama išplėstinė chirurginė intervencija.
  • Esant klinikiniam smegenų sukrėtimo vaizdui ir smegenų vidurinės linijos struktūrų poslinkiui EchoES metu arba kalvarijų, kertančių kraujagyslių griovelį, lūžį, būtina atlikti skubią KT nuskaitymą, siekiant pašalinti intrakranijinę hematomą ir KT nebuvimas, dinaminis stebėjimas su sąmonės lygio įvertinimu ir EchoES rezultatais dinamikoje.
  • Reikia atsiminti, kad klinikinis smegenų sukrėtimo ar smegenų sumušimo vaizdas neatmeta galimybės susidaryti intrakranijinei hematomai, kuri gali atsirasti vėliau. Pagrindinis intrakranijinių hematomų patikrinimo metodas yra smegenų CT (MRT). Sunkumą gali sukelti atvejai, kai iš karto po traumos KT nėra intrakranijinės hematomos, o po kelių valandų (dienų) ji susidaro ir nustatoma pakartotinai KT.
  • Smegenų sumušimo diagnozė grindžiama klinikinio vaizdo duomenimis (smegenų, židininių, meninginių simptomų), patvirtintų smegenų KT, arba echoencefaloskopijos duomenimis, kad nėra smegenų struktūrų poslinkio ir (arba) stuburo punkcijos duomenimis dėl subarachnoidinio kraujavimo ( kraujo buvimas CSF). Kai kuriais atvejais kliniškai neįmanoma atskirti smegenų suspaudimo dėl hematomos arba smegenų sumušimo židinio su perifokaline edema. Tokiu atveju atliekama KT, o jos nesant – diagnostinės šerdelės.
  • Atviras kaukolės smegenų pažeidimas, kaip taisyklė, nustatomas jau pirminio chirurginio galvos žaizdos gydymo stadijoje, taip pat esant nosies skysčiui (skysčio nutekėjimui iš nosies) arba ausų skysčiui (skysčio nutekėjimui iš ausies) . Diagnozė patvirtinama remiantis kaukolės rentgenograma ir (arba) KT.
  • Sunkus difuzinis aksoninis smegenų pažeidimas diagnozuojamas kliniškai ir patvirtinamas pašalinus intrakranijinę hematomą ar smegenų sumušimą KT ar MRT.
  • Trauminius kraujavimus užpakalinėje kaukolės duobėje sunku diagnozuoti ir jie pavojingi. Jei pacientas operuojamas komos būsenoje, prognozė dažniausiai būna nepalanki. Užpakalinės kaukolės duobės hematomą galima įtarti pacientui, turinčiam pakaušio kaulo lūžį (pagal kaukolės rentgenogramą), kuris derinamas su tokiais požymiais kaip: pasikartojantis vėmimas, bradikardija, smegenėlių simptomai (ataksija, koordinatorė). sutrikimai, asinergija, šiurkštus spontaniškas nistagmas), meninginis sindromas. Patikima diagnozė įmanoma pagal KT arba MRT. Nesant galimybės juos atlikti avariniu būdu, parodomas diagnostinės šerdies angos įvedimas. EchoES šiuo atveju nėra informatyvus.
  • Žaizdos, įbrėžimai, sumušimai ant aukos galvos gali būti susiję su trauminiu smegenų pažeidimu arba nesusiję. Pastarasis variantas galimas, jei, pavyzdžiui, pacientą ištinka insultas, jis krenta ir susižaloja minkštuosius galvos audinius. Šiuo atveju būtina diferencijuoti insultą ir trauminį galvos smegenų pažeidimą, o tai įmanoma remiantis KT ar MRT duomenimis.
  • Priimant pacientą, patyrusį galvos smegenų traumą, būtina atlikti bendrą tyrimą, siekiant nustatyti kombinuotą stuburo, krūtinės, galūnių, pilvo pažeidimą, pagal kurį galima nustatyti būklės sunkumą. Esant komos būsenai, diagnozė yra itin sunki ir dažniausiai reikalaujama susijusių specialybių specialistų dalyvavimo.
  • Daugeliu atvejų labiau traumuojantis smegenų pažeidimas derinamas su apsinuodijimu alkoholiu. Pastarasis, kaip taisyklė, apsunkina diagnozę tiek dėl perdėto sužalojimo sunkumo, tiek dėl jo nepakankamo įvertinimo. Sunki ligonio būklė, sąmonės pritemimas, traukuliai gali būti dėl apsinuodijimo alkoholiu. Šie atvejai reikalauja ypatingo gydytojo dėmesio ir, jei reikia, intrakranijinės hematomos pašalinimo pagal KT arba echoencefaloskopiją.
  • Įtampos pneumocefalija gali būti įtariama, jei pacientas serga liquorėja ir didėja smegenų suspaudimo klinika. Diagnozę patvirtina duomenys apie oro susikaupimą kaukolės ertmėje suspaudus smegenis rentgeno ar KT.

Būtina atskirti kaukolės smegenų pažeidimo sunkumą, kuris pirmiausia apibūdina anatominio smegenų pažeidimo pobūdį ir gali neatitikti klinikinio vaizdo, ir paciento būklės sunkumą su galvos smegenų pažeidimu.

• • Sąmonės sutrikimo laipsnis. Rusijoje plačiai paplitusi kokybinė sąmonės priespaudos klasifikacija:
    • Aiški sąmonė. Jam būdingas visiškas sąmonės ir orientacijos išsaugojimas.
    • Stulbinantis (apsvaigusi sąmonė). Vidutiniam svaiginimui būdingas sąmonės prislėgimas su ribotu žodiniu kontaktu, sumažėjęs aktyvumas, dalinis dezorientacija ir vidutinis mieguistumas. Giliai apsvaiginant, pastebimas dezorientacija, gilus mieguistumas ir tik paprastų komandų vykdymas.
    • Soporas. Jam būdingas sąmonės išjungimas išsaugant koordinuotas gynybines reakcijas (skausmo lokalizavimas) ir akių atmerkimas reaguojant į skausmą, garsinius dirgiklius.
    • koma. Jam būdingas visiškas sąmonės išjungimas, skausmo dirgiklių lokalizacijos nebuvimas, akių neatvėrimas skausmui ir garsui.
      • Esant vidutinio sunkumo komai, galimi nekoordinuoti gynybiniai judesiai į skausmą.
      • Esant giliai komai, nėra apsauginių judesių.
      • Esant transcendentinei koma, raumenų atonija, arefleksija, dvišalė midriazė (išsiplėtę vyzdžiai) arba miozė (vyzdžių susiaurėjimas), nustatomi ryškūs gyvybinių funkcijų sutrikimai).
    neatsidaro 1 Variklis
    reakcija
    (D)vadovaujasi instrukcijomis 6 lokalizuoja skausmą 5 atitraukia galūnę reaguodamas į skausmą 4 nenormalūs lenkimo judesiai (trigubas rankų lenkimas ir kojų tiesimas)
    puošybos standumas 3 galūnės pratęsimas
    (rankų tiesimas ir pronacija bei kojų ištiesimas)
    decerebrate rigidiškumas 2 dingęs 1 Kalbos reakcija
    (R)prasmingas atsakymas 5 sutrikusi kalba 4 atskirus žodžius 3 garsai 2 dingęs 1 Vertinama bendrosios būklės balais G+D+R= nuo 3 iki 15 balų.

    Sąmonės būsenos gradacijų atitikimo Glazgo komos skalei lentelė.

    Kompiuterinė tomografija yra tiksliausias ir patikimiausias trauminio smegenų pažeidimo tyrimo metodas. CT skaitytuvo trūkumas visur ir santykinai didelės tyrimo išlaidos riboja platų jo naudojimą. KT yra informatyvesnis galvos traumos metodas nei MRT tomografija. CT leidžia:

    • Patikrinkite, ar nėra skliauto ir kaukolės pagrindo lūžių
    • Intrakranijinės hematomos buvimas (jos pobūdis, vieta, dydis).
    • Smegenų sumušimo židinio buvimas (jo lokalizacija, dydis, pobūdis, hemoraginio komponento buvimas).
    • Smegenų suspaudimo laipsnį nustatykite tūriniu procesu.
    • Nustatykite difuzinės arba perifokalinės edemos buvimą ir jos laipsnį.
    • Patikrinkite, ar nėra subarachnoidinio kraujavimo.
    • Aptikti intraventrikulinę hematomą.
    • Patikrinkite, ar nėra pneumocefalijos.
    CT nuskaitymo indikacijos yra:

    • Įtarimas dėl trauminės intrakranijinės hematomos.
    • Trauminis galvos smegenų pažeidimas, ypač sunkus ar vidutinio sunkumo, arba įtarus jį (jei yra traumos pėdsakų ant galvos).
    • Paciento komos būklė, didėjančios smegenų išvaržos požymiai.
    • Intrakranijinės hematomos požymių atsiradimas praėjus kelioms valandoms, dienoms, savaitėms po smegenų sukrėtimo diagnozės.

    KT nuskaitymas, rodantis tiesinį lūžį dešinėje užpakalinėje priekinėje srityje (rodyklė).

    
    Dešiniojo frontotemporalinio regiono depresinio daugiasluoksnio lūžio ašinis KT skenavimas.

    
    Ašinis KT nuskaitymas kaulo režimu, rodantis smilkininio kaulo piramidės skersinį lūžį (rodyklė).

    
    Ašinis CT skenavimas. Nustatomas didelis dešinės priekinės skilties sumušimo židinys su hemoraginiu komponentu ir sunkia perifokaline smegenų edema; mažas subkortikinis sumušimas dešinėje smilkininėje skiltyje su perifokaline edema (trumpa rodyklė); maža priekinė subdurinė hematoma (ilga rodyklė).

    
    MRT tomografija. Sužalojimo židinys su hemoraginiu impregnavimu kairiojoje smilkininėje skiltyje. Rodyklės rodo subduralinio kraujo rinkinius.
    Paciento, sergančio TBI, smegenų kompiuterinė tomografija, kurioje matomi keli nedideli židininiai kraujavimai (rodyklės), atitinkantys difuzinį aksoninį smegenų pažeidimą.

    
    MRT, rodantis korpuso edemą (rodyklė) pacientui, patyrusiam difuzinį aksoninį smegenų pažeidimą.

    Lygis sąmonė	Glazgo komos skalės balai
    aiški sąmonė	15 taškų
    vidutinis apsvaigimas	13-14 taškų
    gilus apsvaigimas	13-14 taškų
    sopor	9-12 taškų

Trauminis smegenų sužalojimas yra kaukolės, smegenų ir membranų pažeidimas. Uždaras galvos smegenų pažeidimas išskiriamas, kai nėra galvos smegenų infekcijos rizikos; ir atviras, kai galimas mikrobų įsiskverbimas ir didelė infekcijos plitimo rizika smegenų dangaluose (meningitas) ir smegenų audinyje (encefalitas, pūliniai pūliniai).

Kas yra uždara galvos trauma

Uždaroji kaukolės trauma – tai visi kaukolės ir smegenų pažeidimai, kurių metu nepažeidžiama galvos oda, o lūžio atveju smegenys nepažeidžiamos kaulu. Tai yra, intrakranijinė ertmė turi likti uždaryta.

Dėl mechaninių sužalojimų smegenų audinys suspaudžiamas, juda jo sluoksniai, sparčiai didėja intrakranijinis spaudimas. Dėl poslinkio dažnai pažeidžiamas smegenų audinys ir kraujagyslės, dėl kurių smegenyse pasikeičia biocheminė sudėtis ir pablogėja aprūpinimas krauju.

Ląstelių, audinių ir organų lygiu vyksta įvairūs pokyčiai. Visa tai neigiamai veikia svarbių organizmo sistemų veiklą.

Pablogėja smegenų kraujotaka, pakinta smegenų skysčio cirkuliacija, plonėja barjeras tarp kraujotakos ir nervų sistemų, dėl to kaupiasi skysčiai. Dėl minėtų pokyčių pastebimas smegenų patinimas, dėl to vėl padidėja intrakranijinis spaudimas.

Smegenų struktūrų suspaudimas ir poslinkis gali sukelti smegenų kamieno pažeidimą, dėl kurio labai pablogėja smegenų kraujotaka ir sumažėja jų aktyvumas.

klasifikacija

Uždaroji kaukolės trauma pagal sunkumą skirstoma į lengvus, vidutinio sunkumo ir sunkius:

1. Šviesa laipsnis (smegenų sumušimas, nedidelis mėlynės). Tiesiogiai smegenų audinio sužalojimas yra nedidelis arba jo nėra, 25% įvyksta kaukolės lūžis. Širdies veikla ir kvėpavimas yra normalūs. Neurologiniai simptomai yra lengvi ir išnyksta po 15-20 dienų.
2. At vidurio galimas sunkumas, padidėjęs spaudimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, neatmetami nukrypimai nuo psichikos. Atsiranda židininės traumos simptomai (galūnių silpnumas, vyzdžio reflekso pokyčiai). Dažnai stebimi kaukolės kaulų lūžiai, hematomos ir vietiniai pažeidimai. Tinkamai gydant, patologinių pokyčių vystymasis sustoja.
3. At sunkus laipsnio, stebimi didelių smegenų plotų pažeidimai, pacientai ilgą laiką (kelias dienas) yra be sąmonės arba ištinka koma. Atlikus tomografiją, nustatoma rimtų hematomų ir kaukolės kaulų lūžių. Dažnai skubiai atliekama hematomų šalinimo operacija.

Pagal klinikines galimybes išskiriami šie tipai: smegenų sukrėtimas, mėlynė, suspaudimas, difuziniai sužalojimai:

• Suplakti- atsiranda trenkus buku plačiu daiktu, oda dažnai lieka nepažeista. Būdingas vėmimas, galvos svaigimas, trumpalaikis sąmonės netekimas, amnezija.
• Traumos smegenys (kontūzija) - nukentėjo kokia nors smegenų dalis, galimi nedideli kraujavimai, kartais pastebimas audinių plyšimas. Pacientas praranda sąmonę, atkuriant sąmonę, pastebimi neurologinio pobūdžio pokyčiai. Galimi kalbos funkcijos sutrikimai, traukuliai, koma.
• suspaudimas smegenys - stebimas edemos vystymuisi, kaulo įdubimui kaukolės viduje, kraujo išsiliejimui. Atsiranda galvos skausmas, pykinimas, širdies nepakankamumas.
• difuzinisžala – pati sunkiausia būklė, koma iki mėnesio, iš jos išėjęs ligonis dažnai negali atsigauti iki gyvenimo pabaigos, nes buvo didelių smegenų pusrutulių veiklos nukrypimų (vegetacinė būsena).

Priežastys

Pagrindiniai veiksniai, provokuojantys uždarą kaukolės smegenų pažeidimą:

• nelaimingų atsitikimų kelyje (pėstieji ir vairuotojai gali tapti aukomis).
• Įvairūs rudenį iš aukštai.
• Mušimas.
• Sportas ir buitis sužalojimas.
• Gamyba sužalojimas.

Šiais laikais jaunuoliai dažniau patiria nusikalstamas sužalojimus, kurie buvo gauti išgėrus arba apsvaigę nuo narkotinių medžiagų.

Vyresnio amžiaus žmonės dažniausiai nukenčia nuo kritimo iš savo aukščio.

Aukų skaičius avarijoje didėja ankstyvą rudenį ir žiemą.

Simptomai

Po traumos požymiai gali atsirasti iš karto arba po kurio laiko, viskas priklauso nuo pačios traumos ir jos sunkumo:

• Praradimas sąmonė- atsiranda iškart po traumos. Sąmonės netekimo laikas gali trukti kelias valandas, sunkesnėse situacijose – kelias dienas. Šiuo metu pacientas nereaguoja į išorinius dirgiklius, nejaučia skausmo.
• Skausmas galva – prasideda iškart po sąmonės atkūrimo.
• Pykinimas ir vėmimas – nesuteikia palengvėjimo jausmo.
• Galvos svaigimas.
• Paraudimas veido ir kaklo.
• Padidėjęs prakaitavimas.
• Hematoma- dažniau pasireiškia lūžus kaukolės kauliniam skeletui. Dažnai galite stebėti ausį ir šalia akių.
• Išeiti likeris skysčio per ausis ar nosį (rodo, kad smegenų membranos vientisumas pažeistas kaulo fragmentu).
• Plėtra konvulsinis galūnių sindromas, dažnai be sąmonės, liežuvio įkandimas ir nevalingas šlapinimasis.
• Amnezija- žmogus neprisimena įvykių, įvykusių iki traumos (kartais pasitaiko atvejų, kai žmogus pamiršta įvykius, įvykusius po traumos).

Jei smegenų kraujagyslės yra pažeistos, neatmetama kraujavimas membranose. Ši situacija pasireiškia šiais simptomais:

• Staiga kylanti skausmas galvos.
• Fotofobija- akių skausmas ryškioje šviesoje.
• Vemti ir pykinimas, kuris nepalengvina savijautos.
• Praradimas sąmonė.
• Kaklo raumenys įsitempęs kuri charakterizuoja atmestą galvą.

Jei tam tikra smegenų dalis yra pažeista (židininis pažeidimas), simptomai priklausys nuo jos vietos.

Priekinės skilties:

• Pažeidimas kalbos(neaiški ir nesuprantama kalba).
• Pažeidimas eisena(žmogus gali nukristi ant nugaros).
• Silpnumas rankose ir kojose (kenčia dešinės arba kairės galūnės).

Laikinoji skiltis:

• Sutrikimas kalbos(žmogus nustoja suprasti kitų žmonių kalbą, nors ir gerai girdi).
• Kai kurios dalys vizualiai trūksta laukų (iškrenta).
• Konvulsinis traukuliai.

Parietalinė skiltis – vienpusis kūno jautrumo praradimas (nejaučia prisilietimų, skausmo, staigių temperatūros pokyčių), kenčia tiek kairė, tiek dešinė pusė.

Pakaušio skiltis – dalinis arba visiškas regėjimo praradimas (kartais regėjimo lauko netekimas).

Smegenėlės:

• Sutrikimas koordinacija judesiai (kūno judesiai šiurkštūs, šluojantys).
• Nepastovumas eisena(„girta eisena“, kritimai neatmesti).
• nistagmas akis.
• Tonas raumenisžymiai sumažėjo.

Pažeidus nervus, galima pastebėti žvairumą, veido asimetriją (lūpų kreivumas, akių forma skiriasi dydžiu), klausos sutrikimas.

Klinikiniai požymiai gali skirtis:

1. Suplakti smegenys – yra sąmonės netekimas, pykinimas ir vėmimas, amnezija. Neuralginiai sutrikimai nepastebimi.
2. Traumos smegenys – simptomai panašūs į smegenų sukrėtimą. Smūgio vietoje ir iš smūgiams atsparios pusės (priešingos) galima rasti mėlynę. Sąmonės netekimas trunka nuo dviejų iki trijų minučių iki valandos.

Esant nedidelei mėlynei, pacientas skundžiasi galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, pažiūrėjus į šoną akis ima trūkčioti, vienoje kūno pusėje raumenų tonusas didesnis nei priešingoje. Analizuojant smegenų skystį kartais pastebimas kraujo priemaiša.

Esant vidutinio sunkumo mėlynei, sąmonės netekimas gali trukti iki kelių valandų. Yra amnezija, vėmimas, galvos skausmas. Sutrinka kvėpavimas, širdies veikla, spaudimas, neatmetama psichikos sutrikimų. Mokiniai gali būti įvairaus dydžio, kalba neįskaitoma, bendras silpnumas. Reikšmingas kraujo susimaišymas smegenų skystyje. Dažnai nustatomi skliauto ir kaukolės pagrindo lūžiai.

Sunkiais atvejais sąmonės netekimas trunka keletą dienų. Sutrikęs kvėpavimas, pulsas, slėgis, kūno temperatūra. Kartais ištinka traukuliai ir paralyžius. Dažniausiai būdingi kaukolės struktūros lūžiai su kraujavimu:

1. Kai suspaudžia smegenis, yra hematoma. Lengvesniu atveju pacientas turi visišką apatiją, vangumą. Sunkiose situacijose – papuolus į komą. Didelę hematomą dažnai lydi tentorinė išvarža, kuri suspaudžia smegenų kamieną, todėl pažeidžiamas regos nervas ir kryžminis kojų bei rankų paralyžius.
2. lūžis kaukoles visada lydi smegenų sumušimai, kraujas iš kaukolės prasiskverbia į nosiaryklę, akies membraną, vidurinę ausį, kartais pažeidžiamas būgnelio vientisumas.
3. Pasirinkimas kraujo per nosį ir ausis gali kalbėti apie vietinę traumą ir apie "stiklo simptomą", kartais atsiranda smegenų skysčio išsiskyrimas, ypač palenkus galvą į priekį.
4. lūžis smilkininis kaulas gana gali išprovokuoti klausos ir veido nervo paralyžių, o kartais tai pasireiškia po kurio laiko.

Kartais alkoholikams ir vyresnio amžiaus žmonėms atsiranda lėtinė hematoma, dažniausiai sužalojimas nėra sunkus ir pacientas jį pamiršta.

Diagnostika

Kaukolės sužalojimo diagnozė pradedama nuo anamnezės, kuri pagrįsta visapusišku paciento ir jo nusiskundimų (galvos skausmų, galvos svaigimo, bendro negalavimo ir kt.) ištyrimu. Toliau atliekama diagnostika, siekiant nustatyti neurologinę būklę, analizuoti kvėpavimą ir širdies veiklą.

Jei įtariamas apsinuodijimas alkoholiu, atliekami tyrimai, siekiant patvirtinti jo buvimą kraujyje, šlapime ir smegenų skystyje (skystis, kuris plauna smegenis). Tačiau visa tai nesuteikia išsamaus vaizdo įvertinimo, todėl priskiriami šie diagnostikos metodai:

• Laikymas rentgenas smegenyse, o nesąmoningiems pacientams taip pat turėtų būti atlikta gimdos kaklelio srities rentgeno nuotrauka.
• Diriguoja kompiuteriu ir magnetinis rezonansas tomografija, kuri laikoma tikslesniu rodikliu.
• Bendrojo ir intrakranijinio matavimas spaudimas.
• Punkcija smegenų skystis – pagal indikacijas.
• Angiografija– smegenų kraujagyslių tyrimas įvedant kontrastines medžiagas.

Teigiamą prognozę aukai gali suteikti išskirtinai laiku ir teisinga diagnozė bei tinkamas gydymas. Šis derinys gali blokuoti komplikacijų vystymąsi ir pašalinti pasekmes.

Gydymas

Uždarosios kaukolės pažeidimo gydymo apibrėžimas priklauso nuo gauto sužalojimo tipo.

Smegenų sukrėtimo atveju nukentėjusįjį reikia paguldyti ant horizontalaus paviršiaus, šiek tiek pakelti galvą. Netekę sąmonės, padėkite ant dešinės pusės, kairė ranka ir koja turi būti sulenkti – tai palengvins kvėpavimą. Nukreipkite veidą į žemę, kad liežuvis neįsmuktų ir vėmimas bei kraujas nepatektų į kvėpavimo takus.

Toliau pacientas turi būti gydomas stacionariai, nenustačius židininių pakitimų ir pacientui pasijutus normaliai, leidžiama nevykdyti medikamentinio gydymo, o pacientas perkeliamas į ambulatorinį gydymą. Terapija siekiama stabilizuoti smegenų veiklą ir pašalinti simptomus, tam skiriami analgetikai ir raminamieji vaistai (dažniausiai tabletėmis).

Jei sąmonės sutrikimas pagal Glazgo skalę yra mažesnis nei aštuoni balai, būtina dirbtinė plaučių ventiliacija.

Norint normalizuoti intrakranijinį spaudimą, skiriama plaučių hiperventiliacija, taip pat vaistai iš barbitūratų grupės ir manitolio. Siekiant išvengti komplikacijų, taikoma antibakterinė terapija. Konvulsiniams priepuoliams pašalinti - prieštraukuliniai vaistai (Valproatas, Levetiracetamas).

Chirurginė intervencija naudojama vystant epidurinę (tarp kaukolės ir kiauto) hematomą, kurios tūris yra 30 cm3, taip pat subduralinę (tarp smegenų apvalkalų) hematomą, kurios storis viršija 10 mm.

Pasekmės ir komplikacijos

Trauminio smegenų pažeidimo pasekmės skirstomos į ūmias ir nuotolines. Ūmus poveikis pasireiškia iš karto, o atokus – praėjus tam tikram laikui po jo panaudojimo. Labai svarbu nedelsiant imtis reikiamų priemonių, kad pacientas pasveiktų, nes delsimas pradėti gydymą gali kelti grėsmę žmogaus mirtimi.

Sunkūs laipsniai sukelia rimčiausias pasekmes, būtent, gresia koma ir vegetacinė būsena.

Žmogus ilgą laiką yra be sąmonės, pastebimi įvairių organų, ypač smegenų, veiklos sutrikimai. Išsivysčius hematomai, svarbiausia ją laiku nustatyti ir pradėti gydymą, tada ligonis greitai pasveiks, ištikus komai sunku diagnozuoti hematomą, tai gali sukelti išvaržą – iškyšą. smegenys.

Koma yra pasekmė, yra trys jos tipai:

1. paviršutiniškas koma – pacientas jaučia ir reaguoja į skausmą.
2. Giliai koma - būdingas kai kurių refleksų praradimas, vyzdžiai išsiplėtę, yra kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų.
3. Už jos ribų koma – paciento organų veiklą palaiko dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatai ir širdies stimuliatorius.

Ilgalaikės komplikacijos yra šios:

• Pažeidimas vizualiai funkcijas.
• Pažeidimas variklis aparatai.
• Praradimas jautrumas galūnes.
• Grįžtamieji ir negrįžtami sutrikimai psichikos veikla.
• Dažnas skausmas galvos srityje.

Reikia nepamiršti, kad dėl to uždarytas galvos smegenų pažeidimas gali būti toks rimtas, kad baigsis žmogaus mirtimi. Kiek palanki prognozė, priklauso nuo kelių veiksnių: paciento amžiaus, sužalojimo tipo ir sunkumo, kartais liekamosios apraiškos persekioja žmogų visą likusį gyvenimą.