Sluoksnis po sluoksnio pilvo sienos struktūra. Pilvo sienos anatomija

Pilvo siena yra padalinta į priekinę ir užpakalinę dalis. Priekinę šoninę dalį iš viršaus riboja šonkaulių lankas, apačioje – kirkšnies raukšlės, o iš šonų – vidurinė pažasties linija. Dviem horizontaliomis linijomis, nubrėžtomis per apatinius dešimtųjų šonkaulių taškus ir priekinius viršutinius klubo stuburus, ši pilvo sienos dalis yra padalinta į tris sritis: epigastrinį, celiakinį ir hipogastrinį. Kiekviena iš šių sričių savo ruožtu yra padalinta dviem vertikaliomis linijomis, atitinkančiomis tiesiųjų pilvo raumenų išorinius kraštus, į dar tris sritis (1 pav.).

Anatomiškai priekinė šoninė pilvo siena susideda iš trijų sluoksnių. Paviršinis sluoksnis apima odą, poodinį audinį ir paviršinę fasciją. Vidurinis, raumeninis sluoksnis medialinėje dalyje susideda iš tiesiųjų ir piramidinių pilvo raumenų, šoninėje dalyje – iš dviejų įstrižinių (išorinių ir vidinių) ir skersinių raumenų (2 pav.). Šie raumenys kartu su krūtinės-pilvo barjeru, dubens diafragma ir užpakalinės pilvo sienelės raumenimis sudaro pilvo presą, kurio pagrindinė funkcija – išlaikyti pilvo organus tam tikroje padėtyje. Be to, pilvo raumenų susitraukimas užtikrina šlapinimosi, tuštinimosi ir gimdymo aktus; šie raumenys dalyvauja atliekant kvėpavimą, užkimšimo judesius ir pan. Priekyje esantys pasvirieji ir skersiniai pilvo raumenys pereina į aponeurozes, kurios sudaro tiesiojo pilvo raumens apvalkalą ir, jungiantis išilgai vidurinės linijos, baltąją pilvo liniją. Vieta, kur skersinių raumenų ryšuliai pereina į sausgyslių ryšulius, yra išgaubta išorinė linija, vadinama lunate. Užpakalinė tiesiosios žarnos sienelė baigiasi žemiau bambos lenkta linija.

Gilųjį priekinės šoninės pilvo sienos sluoksnį sudaro skersinė fascija, preperitoninis audinys ir. Likusi šlapimo latako dalis (urachas), išnykusios bambos kraujagyslės, taip pat apatinės epigastrinės kraujagyslės, einančios per audinio storį, formuoja pilvaplėvės raukšles, tarp kurių atsiranda įdubimai ar duobės, kurios turi didelę reikšmę patogenezei. kirkšnies srities išvaržų. Ne mažesnės reikšmės išvaržų patogenezėje turi linijinė alba ir (žr.).

Ryžiai. 1. Pilvo sritys (diagrama): 1 - kairysis hipochondriumas; 2 - kairė pusė; 3 - kairioji klubinė; 4 - suprapubic; 5 - dešinysis ilioinginalinis; 6 - ; 7 - dešinė pusė; 8 - tinkamas epigastrinis; 9 - dešinė hipochondrija.

Ryžiai. 2. Pilvo raumenys: 1 - tiesiosios pilvo makšties priekinė sienelė; 2 - tiesusis pilvo raumuo; 3 - sausgyslių megztinis; 4 - vidinis įstrižas pilvo raumuo; 5 - išorinis įstrižas pilvo raumuo; b - piramidinis raumuo; 7 - skersinis; 8 - lankinė linija; 9 - pusmėnulio linija; 10 - skersinis pilvo raumuo; 11 - balta pilvo linija. Užpakalinę pilvo sienelės dalį sudaro apatinė krūtinės ir juosmeninė stuburo dalis su greta jos esančiais ventraliais raumenimis - kvadratiniais ir klubiniais raumenimis, o nugaroje - tiesiamasis raumuo ir platus nugaros raumuo.

Pilvo sienelės aprūpinimas krauju vykdomas tarpšonkaulinių, juosmens ir šlaunikaulio arterijų šakomis, inervacija – VII-XII tarpšonkaulinių nervų, iliohipogastrinių ir ilioingvinalinių nervų šakomis. Limfos drenažas iš priekinės pilvo sienelės sluoksnio nukreipiamas į pažasties limfmazgius (iš viršutinės pilvo pusės), į kirkšnies limfmazgius (iš apatinės pilvo pusės), į tarpšonkaulinę, juosmeninę ir klubinę limfą. mazgai (iš gilių pilvo sienos sluoksnių).

Sienos: viršuje - šonkaulių arkos ir xiphoid procesas; apačioje - klubinės smailės, kirkšnies raiščiai, viršutinis simfizės kraštas; išorėje – vertikali linija, jungianti XI šonkaulio galą su klubine ketera.

Padalijimas į sritis

Praktiniais tikslais priekinė šoninė pilvo siena yra padalinta į tris dalis, naudojant dvi horizontalias linijas (viršutinė jungia žemiausius dešimtųjų šonkaulių taškus, o apatinė - abu priekinius viršutinius klubo stuburus) į tris dalis: epigastriumą, pilvas ir hipogastriumas. Dviem vertikaliomis linijomis, einančiomis palei tiesiųjų pilvo raumenų išorinį kraštą, kiekviena iš trijų sekcijų yra padalinta į tris sritis: epigastriume yra epigastriumas ir dvi pošonkaulinės dalys; gimda - bambos, dešinės ir kairės šoninės sritys; hipogastriumas – gaktos, dešinės ir kairės kirkšnies sritys.

Organų projekcijos ant priekinės pilvo sienos:

2. Dešinė hipochondrija – dešinioji kepenų skiltis, tulžies pūslė, dešinysis storosios žarnos vingis, dešiniojo inksto viršutinis polius;

3. Kairysis hipochondriumas – skrandžio dugnas, blužnis, kasos uodega, kairysis storosios žarnos lenkimas, kairiojo inksto viršutinis polius;

4. Virkštelės sritis - plonosios žarnos kilpos, skersinė gaubtinė žarna, apatinė horizontali ir kylanti dvylikapirštės žarnos dalys, didesnis skrandžio išlinkimas, inksto šlaunikaulis, šlapimtakiai;

5. Dešinysis šoninis regionas – kylanti dvitaškis, plonosios žarnos kilpų dalis, dešiniojo inksto apatinis polius;

6. Gaktos sritis - šlapimo pūslė, apatinės šlapimtakių dalys, gimda, plonosios žarnos kilpos;

7. Dešinė kirkšnies sritis – akloji žarna, galinė klubinė žarna, apendiksas, dešinysis šlapimtakis;

8. Kairioji kirkšnies sritis – sigmoidinė gaubtinė žarna, plonosios žarnos kilpos, kairysis šlapimtakis.

Topografija pagal sluoksnį:

1. Oda plona, ​​paslanki, lengvai tempiasi, padengta plaukeliais gaktos srityje, taip pat išilgai baltos pilvo linijos (vyrams).

2. Poodiniai riebalai išsiskiria skirtingai, kartais siekia 10-15 cm.Juose yra paviršinių kraujagyslių ir nervų.

Apatinėje pilvo dalyje yra arterijų, kurios yra šlaunikaulio arterijos šakos:

Šoniniai odos nervai yra tarpšonkaulinių nervų šakos, kurios perveria vidinius ir išorinius įstrižus raumenis priekinės pažasties linijos lygyje ir yra padalintos į priekines ir užpakalines šakas, kurios inervuoja priekinės šoninės pilvo sienos šoninių dalių odą. Priekiniai odos nervai – galinės tarpšonkaulinių, iliohipogastrinių ir kirkšnies nervų šakos, perveria tiesiojo pilvo raumens apvalkalą ir inervuoja nesusijusių sričių odą.

3. Paviršinė fascija plona, ​​bambos lygyje dalijama į du sluoksnius: paviršinį (eina į šlaunį) ir gilų (tankesnė, prisitvirtinusi prie kirkšnies raiščio). Tarp fascijos lakštų yra riebalinis audinys, praeina paviršiniai indai ir nervai.

4. Fascia propria – dengia išorinį įstrižąjį pilvo raumenį.

5. Priekinės šoninės pilvo sienelės raumenys išsidėstę trimis sluoksniais.

Išorinis įstrižasis pilvo raumuo prasideda nuo aštuonių apatinių šonkaulių ir, eidamas plačiu sluoksniu medialine-apačia kryptimi, prisitvirtina prie klubinio kaulo keteros, griovelio pavidalu įsikibęs į vidų, sudaro kirkšnies raištį, dalyvauja formuojant tiesiojo pilvo raumens priekinę plokštelę ir susilieja su priešingos pusės aponeuroze, sudaro liniją alba.

Vidinis įstrižasis pilvo raumuo prasideda nuo paviršinio juosmens aponeurozės sluoksnio, klubinės dalies ir šoninių dviejų trečdalių kirkšnies raiščio ir yra vėduoklės formos vidurine-viršutine kryptimi, netoli tiesiojo raumens išorinio krašto. virsta aponeuroze, kuri virš bambos dalyvauja formuojant abi tiesiosios makšties pilvo raumenų sieneles, žemiau bambos – priekinė sienelė, išilgai vidurinės linijos – balta pilvo linija.

Skersinis pilvo raumuo kilęs iš vidinio šešių apatinių šonkaulių paviršiaus, gilaus juosmens aponeurozės sluoksnio, klubinės dalies ir šoninių dviejų trečdalių kirkšnies raiščio. Raumenų skaidulos eina skersai ir eina išlenkta pusmėnulio (Spigelian) linija į aponeurozę, kuri virš bambos dalyvauja formuojant tiesiosios pilvo makšties užpakalinę sienelę, žemiau bambos - priekinę sienelę, išilgai vidurinės linijos - balta pilvo linija.

Tiesusis pilvo raumuo prasideda nuo V, VI, VII šonkaulių kremzlių priekinio paviršiaus ir xifoidinio proceso ir yra pritvirtintas prie gaktos kaulo tarp simfizės ir gumburo. Išilgai raumens yra 3-4 skersai einantys sausgyslių tilteliai, glaudžiai susiję su priekine makšties sienele. Tiesiai epigastriniame ir bambos srityse priekinę makšties sienelę sudaro išorinių įstrižų raumenų aponeurozės ir paviršinį vidinių įstrižų raumenų aponeurozės sluoksnį, o užpakalinę sienelę sudaro gilus aponeurozės sluoksnis. vidinis įstrižas ir skersinių pilvo raumenų aponeurozė. Ties bambos ir gaktos sričių riba nutrūksta užpakalinė makšties sienelė, sudarydama lankinę liniją, nes gaktos srityje visos trys aponeurozės praeina prieš tiesiąjį raumenį ir sudaro tik priekinę makšties plokštelę. Užpakalinę sienelę formuoja tik skersinė fascija.

Linea alba yra jungiamojo audinio plokštelė tarp tiesiųjų raumenų, susidariusi susipynus plačiųjų pilvo raumenų sausgyslių skaiduloms. Baltos linijos plotis viršutinėje dalyje (bambos lygyje) yra 2-2,5 cm, žemiau jos susiaurėja (iki 2 mm), bet pastorėja (3-4 mm). Gali būti tarpų tarp linijinės alba sausgyslių skaidulų, kur atsiranda išvaržos.

Bamba susidaro nukritus virkštelei ir bambos žiedo epitelizacijai, kurią sudaro šie sluoksniai - oda, pluoštinis randinis audinys, bambos fascija ir parietalinė pilvaplėvė.

Keturios jungiamojo audinio virvelės susilieja ant bambos žiedo kraštų priekinės pilvo sienelės vidinėje pusėje:

Viršutinė virkštelė – tai peraugusi vaisiaus bambos vena, einanti link kepenų (suaugusio žmogaus ji sudaro apvalųjį kepenų raištį);

Trys apatinės virvelės žymi apleistą šlapimo taką ir dvi ištrintas bambos arterijas. Virkštelės žiedas gali būti bambos išvaržos vieta.

6. Skersinė fascija yra įprastai išskiriama intraabdominalinės fascijos dalis.

7. Preperitoninis audinys atskiria skersinę fasciją nuo pilvaplėvės, ko pasekoje pilvaplėvės maišelis lengvai atsilupa nuo apatinių sluoksnių.

Sudėtyje yra giliųjų arterijų ir venų:

Viršutinė skrandžio arterija yra vidinės krūtinės ląstos arterijos tąsa, nukreipta žemyn, ji prasiskverbia pro tiesiojo pilvo raumens makštį, praeina už raumens ir bambos srityje susijungia su apatine to paties pavadinimo arterija;

Apatinė epigastrinė arterija yra išorinės klubinės arterijos šaka, einanti aukštyn tarp skersinės fascijos ir parietalinės pilvaplėvės, patenkanti į tiesiojo pilvo raumens apvalkalą;

Gilioji cirkumfleksinė klubinė arterija yra išorinės klubinės arterijos atšaka, o lygiagrečiai su kirkšnies raiščiu esančiame audinyje tarp pilvaplėvės ir skersinės fascijos yra nukreipta į klubinės dalies keterą;

Penkios apatinės tarpšonkaulinės arterijos, kylančios iš krūtinės aortos, eina tarp vidinių įstrižinių ir skersinių pilvo raumenų;

Tarp šių raumenų yra keturios juosmens arterijos.

Giliosios priekinės šoninės pilvo sienelės venos (vv. epigas - tricae superiores et inferiores, vv. intercostales ir vv. lumbales) lydi (kartais dvi) to paties pavadinimo arterijas. Juosmens venos yra azigo ir pusiau čigonų venų šaltinis.

8. Parietalinė pilvaplėvė priekinės šoninės pilvo sienos apatinėse dalyse dengia anatominius darinius, formuoja raukšles ir duobutes.

Pilvaplėvės raukšlės:

1. Vidutinė bambos raukšlė – eina nuo šlapimo pūslės viršaus iki bambos virš peraugusio šlapimo latako;

2. Vidurinė bambos raukšlė (suporuota) – eina nuo šoninių šlapimo pūslės sienelių iki bambos virš ištrintų bambos arterijų;

3. Šoninė bambos raukšlė (suporuota) – eina virš apatinių epigastrinių arterijų ir venų.

Tarp pilvaplėvės raukšlių yra duobių:

1. Viršutinė duobė – tarp vidurinės ir vidurinės bambos raukšlės;

2. Medialinės kirkšnies duobės – tarp medialinės ir šoninės raukšlės;

3. Šoninės kirkšnies duobės – už šoninių bambos raukšlių. Žemiau kirkšnies raiščio yra šlaunikaulio duobė, kuri išsikiša į šlaunikaulio žiedą.

Šios duobutės yra silpnosios priekinės šoninės pilvo sienos vietos ir yra svarbios, kai atsiranda išvaržų.

Kirkšnies kanalas

Kirkšnies kanalas yra apatinėje kirkšnies srities dalyje - kirkšnies trikampyje, kurio šonai yra:

1. Viršuje – horizontali linija, nubrėžta nuo kirkšnies raiščio išorinio ir vidurinio trečdalio ribos;

2. Medialinis – tiesiojo pilvo raumens išorinis kraštas;

3. Žemiau yra kirkšnies raištis.

Kirkšnies kanale yra dvi angos, arba žiedai, ir keturios sienelės.

Kirkšnies kanalo angos:

1. Paviršinį kirkšnies žiedą sudaro išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės besiskiriančios vidurinės ir šoninės kojos, sutvirtintos tarpkojinėmis skaidulomis, tarpą tarp kojų apvalinant į žiedą;

2. Gilusis kirkšnies žiedas suformuotas iš skersinės fascijos ir vaizduoja jo piltuvo formos atitraukimą pereinant nuo priekinės pilvo sienelės prie spermatozoidinio laido (apvalaus gimdos raiščio) elementų; Tai atitinka šoninę kirkšnies duobę pilvo ertmės šone.

Kirkšnies kanalo sienos:

1. Priekinė - išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozė;

2. Užpakalinė – skersinė fascija;

3. Viršutinė – išsikišę vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų kraštai;

4. Apatinis – kirkšnies raištis.

Tarpas tarp viršutinės ir apatinės kirkšnies kanalo sienelių vadinamas kirkšnies tarpu.

Kirkšnies kanalo turinys:

1. Spermatozinis virvelė (vyrams) arba apvalus gimdos raištis (moterims);

2. Iliokirkšnis nervas;

3. Šlaunikaulio-genitalinio nervo genitalinė šaka.

Šlaunikaulio kanalas

Šlaunikaulio kanalas susidaro formuojantis šlaunikaulio išvaržai (kai išvaržos maišelis išlenda iš pilvo ertmės šlaunikaulio duobės srityje, tarp paviršinio ir giluminio savo fascijos sluoksnių ir išeina po šlaunies oda per ovalią duobę).

Šlaunikaulio kanalo angos:

1. Vidinė anga atitinka šlaunikaulio žiedą, kurį riboja:

Priekyje - kirkšnies raištis;

Užpakalyje - pektines raištis;

Medialinis - lacunar raištis;

Iš šono – šlaunikaulio vena;

2. Išorinė anga yra poodinis plyšys (ovali duobė šį pavadinimą gavo po etmoidinės fascijos plyšimo).

Šlaunikaulio kanalo sienos:

1. Priekinis – paviršinis tinkamos šlaunies fascijos sluoksnis (šioje vietoje jis vadinamas falciforminio krašto viršutiniu ragu);

2. Užpakalinė – gilus šlaunies nuosavos fascijos sluoksnis (šioje vietoje ji vadinama pektiline fascija);

3. Šoninis – šlaunikaulio venos apvalkalas.

Naujagimių ir vaikų priekinės šoninės pilvo sienos ypatybės

Kūdikių pilvas yra kūgio formos, siaura dalis nukreipta žemyn. Priekinė pilvo siena kūdikystėje išsikiša į priekį ir šiek tiek nusileidžia, o tai siejama su nepakankamu raumenų ir aponeurozių išsivystymu. Vėliau, kai vaikas pradeda vaikščioti, padidėjus raumenų tonusui, iškilimas palaipsniui išnyksta.

Vaikų pilvo oda yra jautri, santykinai daug poodinių riebalų, ypač supragaktos ir kirkšnies srityje, kur jų storis gali siekti 1,0-1,5 cm Paviršinė fascija labai plona ir turi vieną sluoksnį net ir turint antsvorį ir fiziškai išsivysčiusių vaikų. Vaikų iki vienerių metų pilvo sienelės raumenys silpnai išsivystę, aponeurozės gležnos ir gana plačios. Vaikui augant vyksta raumenų diferenciacija, aponeurozinė dalis palaipsniui mažėja ir storėja. Tarp Spigelio linijos ir šoninio tiesiųjų pilvo raumenų krašto, nuo šonkaulių lanko iki Pupart raiščio, abiejose pusėse driekiasi 0,5-2,5 cm pločio aponeurozinės juostelės.Šios pilvo sienos sritys mažiems vaikams yra silpniausios ir gali tarnauti. kaip išvaržų išsikišimų formavimosi vietos (Spigelijos linijos išvarža). Tiesiojo pilvo raumens apvalkalas yra silpnai išvystytas, ypač jo užpakalinė sienelė.

Linea alba kūdikiams yra gana plati ir plona. Žemyn nuo bambos žiedo jis palaipsniui siaurėja ir virsta labai siaura juostele. Viršutinėje jos dalyje, prie bambos, dažnai pastebimos išplonėjusios vietos, kuriose tarp aponeurozinių skaidulų randami pailgų siaurų plyšių pavidalo defektai. Per kai kuriuos iš jų praeina neurovaskuliniai ryšuliai. Jie dažnai yra vartai į baltos pilvo linijos išvaržas. Mažų vaikų skersinė fascija ir parietalinė pilvaplėvė glaudžiai liečiasi viena su kita, nes preperitoninis riebalinis audinys nėra išreikštas. Jis pradeda formuotis po dvejų gyvenimo metų, o jo kiekis didėja su amžiumi, ypač staigiai brendimo metu.

Vidinis priekinės pilvo sienos paviršius mažiems vaikams atrodo lygesnis nei suaugusiųjų. Viršutinės duobės beveik nėra. Šoninėse bambos-pūslelinės raukšlėse bambos arterijos dar kurį laiką po gimimo lieka atviros. Mažų vaikų kraujagyslės, esančios priekinės pilvo sienelės sluoksniuose, yra labai elastingos, lengvai griūva ir perpjovus mažai kraujuoja.

Nukritus virkštei (5-7 dienos po gimimo), jos vietoje, susiliejus odai su bambos žiedo kraštu ir parietaliniu pilvaplėvės sluoksniu, susidaro „bamba“, kuri. yra atitrauktas jungiamojo audinio randas. Kartu su bambos formavimu užsidaro ir bambos žiedas. Tankiausias yra jo apatinis puslankis, kuriame baigiasi trys jungiamojo audinio virvelės, atitinkančios sunaikintas bambos arterijas ir šlapimo taką.

Pirmosiomis vaiko gyvenimo savaitėmis pastarieji kartu su juos dengiančia Warton želė virsta tankiu randiniu audiniu ir, susijungę su apatiniu bambos žiedo kraštu, suteikia jo tempimo stiprumą.Viršutinė žiedo pusė silpnesnė. ir gali pasitarnauti kaip vieta išvaržoms atsirasti, nes čia bambos vena praeina plonasienė membrana, kurią dengia tik plonas jungiamojo audinio sluoksnis ir bambos fascija. Naujagimių bambos fascija kartais nepasiekia viršutinio bambos žiedo krašto, todėl susidaro anatominė prielaida išvaržos angai susidaryti. Vienerių metų amžiaus vaikams fascija visiškai arba iš dalies dengia bambos sritį.

Mažiems vaikams kirkšnies kanalas yra trumpas ir platus, o kryptis beveik tiesi – iš priekio į galą. Vaikui augant, didėjant atstumui tarp klubo sparnų, kanalo eiga tampa įstriža, ilgėja. Naujagimių ir dažnai pirmųjų gyvenimo metų vaikų kirkšnies kanalas iš vidaus išklotas neužaugusio pilvaplėvės makšties ataugos serozine membrana.

PRIEKINĖS PILVO SIENĖS TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA.

IŠVARŽŲ CHIRURGIJOS.

PRIEKINĖS PILVO SIENOS PLOTAS

2 horizontalios linijos (linea bicostarum et linea bispinarum) padalija priekinę pilvo sieną į 3 dalis: I – epigastrium; II – gimda; III - hipogastriumas

Praeina 2 vertikalios linijos

Išilgai tiesiųjų raumenų išorinio krašto sekcijos skirstomos į sritis:

Epigastrinis regionas: 1 - epigastrinis; 2 – kairė ir dešinė hipochondrija.

Gimdos: 3 – bambos; 4 - kairė ir dešinė pusės.

Hipogastrium: 5 – gaktos; 6 - kairysis ir dešinysis kirkšnis.

PRIEKINĖS PILVO SIENĖS STRUKTŪRA

Sluoksniai: oda – plona, ​​lengvai tempiasi; PZhK –

išreikštas individualiai; paviršinė fascija –

žemiau bambos suskyla į 2 lapus;

nuosava fascija; raumenys – išoriniai ir vidiniai

įstrižas, skersinis, tiesus; fascia endoabdominalis; preperitoninis audinys; parietalinė pilvaplėvė

Kraujo atsargos. Arterijos turi išilginę ir skersinę kryptis ir išskiriamos:

Paviršinis: paviršinis epigastrinis; paviršinis, cirkumfleksinis klubakaulis; išorinių lytinių organų ir paviršinių tarpšonkaulinių šakų

Giliai: viršutinis epigastriumas; apatinis epigastriumas;

gilus, apjuosiantis klubą; 6 apatiniai tarpšonkauliniai; 4 juosmens

Inervacija (nervai turi tik įstrižą kryptį): 6 apatiniai tarpšonkauliniai; iliohipogastrinis nervas; ilioingvinalinis nervas

TIESIOSIOS PILVO RAUMENŲ MAŠTĖ

MYGTUKAS VIRŠUJE:

Priekinė siena:

Vidinių įstrižinių raumenų išorinio + priekinio sluoksnio aponeurozė

Galinė siena:

Vidinio įstrižo aponeurozės užpakalinis lapas + skersinių raumenų aponeurozė + skersinė fascija

MYGTUKAS APAČIAU:

Priekinė siena:

Išorinių + vidinių įstrižų + skersinių raumenų aponeurozė

Galinė siena:

Skersinė fascija

PRIEIGOS PRIE PILVO ORGANŲ (LAPAROTOMIJA)

Pjūvių grupės:

išilginis;

skersinis;

įstrižas;

kampas;

sujungti.

PRIEKINĖS PILVO SIENĖS VIDINIS PAVIRŠIAUS

Pilvaplėvės raukšlės:

plica umbilicalis mediana (neporinė) - pilvaplėvės raukšlė virš peraugusio šlapimo latako -1;

plica umbilicalis medialis (suporuotas) – raukšlė aukščiau ištrinta a. bambos – 2;

plica umbilicalis lateralis (porinė) pilvaplėvės raukšlė virš a. ir v. apatinė epigastrica – 3.

Tarp pilvaplėvės raukšlių yra

PUODAI:

Supravesical duobė, fossa supravesicalis – 1;

Medialinė kirkšnies duobė, fossa inguinalis medialis – 2;

Šoninė kirkšnies duobė, fossa inguinalis lateralis – 3.

Žemiau kirkšnies raukšlės yra šlaunikaulio duobė, fossa femoralis – 4.

Duobėse atsiranda išvaržos.

Silpnos vietos pilvo sienelėje

- tai vietos, kur yra skylių ar tarpų fascijoje ir aponeurozėse arba tarp raumenų kraštų ir kur nėra kai kurių pilvo sienos raumenų aponeurozinių sluoksnių elementų.

paryškinti:

1) skylės ir įtrūkimai pilvo linijoje

2) bambos žiedas

3) priekinės pilvo sienelės duobės (supravesical, medial, lateral, femoral)

4) Spigelio linija

Linea alba

Susidaro susipynus visų trijų plačių pilvo raumenų porų aponeurozių sausgyslių skaiduloms

Išplečiamas nuo xifoidinio proceso iki gaktos simfizės. Ilgis - nuo 30 iki 40 cm. Plotis svyruoja: ties xiphoid procesu - 0,5 cm, tada plečiasi bambos lygyje - 2-3 cm Storis virš bambos - 1-2 mm, žemiau bambos - 3- 4 mm.

Ilgai padidėjus pilvo ertmės tūriui, baltos linijos sausgyslių skaidulos gali išsitempti ir atsiskirti, todėl susidaro silpnos vietos.

Linea alba išvaržos dažniausiai atsiranda virš bambos, kur linea alba yra plona ir plati

NAVLIK RAJONAS

Atsitraukęs randas bambos žiedo vietoje.

Virkštelės žiedas yra tarpas tarp linijos alba su aštriais ir lygiais kraštais, suformuotas iš visų plačiųjų pilvo raumenų aponeurozių sausgyslių skaidulų. Prenataliniu laikotarpiu praeina virkštelė, jungianti vaisius su motinos kūnu.

Sluoksniai bambos srityje susideda iš glaudžiai susiliejusių:

oda;

rando audinys;

skersinė (bambos) fascija;

pilvaplėvė.

Anatominės ypatybės, lemiančios bambos išvaržų susidarymą:

padidinti žiedo skersmenį;

nepilnas bambos fascijos uždarymas;

pilvaplėvės divertikulų buvimas bambos žiedo srityje (dažniau vyrams).

Kirkšninis kanalas

Įsikūręs kirkšnies trikampyje

Kirkšnies trikampio ribos:

Viršuje - horizontali linija išilgai ribos tarp vidurinės ir išorinės 1/3 kirkšnies raiščio;

Iš vidaus – tiesiojo pilvo raumens išorinis kraštas;

Išorėje apačioje yra kirkšnies raištis.

Kanalas turi 2 žiedus:

Paviršinis (sudarytas iš išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės skaidulų, suskilusių į dvi kojas)

Gilus (atitinka šoninę kirkšnies duobę - angą pilvo ertmėje, per kurią vyrams praeina spermatozoidas, o moterims - apvalus gimdos raištis)

Kanalas turi 4 sienas:

priekinis – išorinio įstrižinio raumens aponeurozė

užpakalinė – skersinė (intraabdominalinė) fascija

viršutiniai - apatiniai vidinių įstrižų ir skersinių pilvo raumenų kraštai

apatinis - kirkšnies raištis

ŠLAUNAS KANALAS (NO NORMALUS)

Tarp šlaunikaulio venos ir sprando raiščio kraujagyslėje lieka tarpas (šlaunikaulio žiedas, užpildytas laisvu audiniu, pro kurį išlenda šlaunikaulio išvaržos. Išvaržos maišelis, esantis priekiniame šlaunies paviršiuje, praeina tarp paviršinio ir giliojo šlaunies sluoksnių). lata fascija, perveria etmoidinę fasciją ir išeina po oda.Todėl Šlaunikaulio išvaržai praeinant susidaro šlaunikaulio kanalas.
Gilusis šlaunikaulio kanalo žiedas atitinka šlaunikaulio žiedą, kurį riboja: Priekyje kirkšnies raištis; Užpakalyje - pektines raištis; Medialinis - lacunar raištis; Iš šono – šlaunikaulio vena.

Paviršinis šlaunikaulio kanalo žiedas atitinka paviršiniame fascia lata sluoksnyje esantį hiatus saphenus, kurį riboja falciforminis kraštas.

Šlaunikaulio kanalas turi 3 sienas:

Priekinis – paviršinis fascia lata sluoksnis (viršutinis falciforminio krašto ragas);

Išorinis – šlaunikaulio venos apvalkalas;

Užpakalinė – gilus fascia lata (f. pectinea) sluoksnis.

Kanalo ilgis yra nuo 1 iki 3 cm.

Išvarža - vidinių organų, padengtų parietine pilvaplėve, išėjimas per silpnas priekinės šoninės pilvo sienos vietas arba dirbtines angas už pilvo ertmės ribų .

Išvaržos elementai:

1. Išvaržos anga - pilvo sienelės tarpas arba skylė, pro kurią išeina pilvo organai;

2. Išvaržos maišelis – susidaro iš parietalinio pilvaplėvės sluoksnio. Išsiskiria: kaklas; korpusas ir dugnas;

3. Išvaržos maišelio turinys – pilvo organas

IŠVARŽŲ KLASIFIKACIJA

pagal atsiradimo laiką ir vystymosi ypatybes:

- pirktas

- įgimtas

pagal lokalizaciją:

- išorinis

- vidinis

išėjimo taške:

- kirkšnis (įstrižas, tiesus)

- šlaunikaulis

- bambos

- alba linija

- juosmens

- ischial

- tarpvietės

- diafragminis

Veiksniai, prisidedantys prie išvaržų atsiradimo:

1) „silpnų dėmių“ buvimas pilvo sienelės raumenų aponeuroziniame sluoksnyje („predisponuojantis veiksnys“).

2) staigus intraabdominalinio slėgio padidėjimas („gamybos faktorius“)

KIRKŠNIES IŠVARŽA

Įstrižas. Išvaržos anga – šoninė kirkšnies duobė

TIESIOGIAI. Išvaržos anga – medialinė kirkšnies duobė

PIRKTI. Išvaržos maišelis yra parietalinė pilvaplėvė. Sėklidė turi tunica vaginalis

SUJUNGTI. Išvaržos maišelis – neužaugęs pilvaplėvės makšties procesas

IŠVARŽA

Operacija turi būti radikali, paprasta ir mažiausiai traumuojanti

Jį sudaro trys etapai:

1) prieiga prie išvaržos angos ir išvaržos maišelio;

2) išvaržos maišelio gydymas ir pašalinimas;

3) pilvo sienelės defekto pašalinimas (išvaržos angos uždarymas).

1 ETAPAS – PRIEIGAS

reikalavimai:

Paprastumas;

Saugumas;

Galimybė plačiai matyti išvaržos kanalą arba išvaržos angą.

Būtina atsižvelgti į audinių būklę išvaržos angos srityje (uždegimas, randai).

2 ETAPAS – TECHNIKA:

1. Kruopštus išvaržos maišelio izoliavimas nuo aplinkinių audinių iki išvaržos angos ("hidraulinio paruošimo" metodas, 0,25% novokaino injekcija aplink maišelio sienelę)

2. Išvaržos maišelio atidarymas dugno srityje ir išvaržos turinio perkėlimas

3. Išvaržos maišelio kaklo susiuvimas ir perrišimas su vėlesniu jo nupjovimu

3 ETAPAS: PLASTIKOS IŠVARŽOS ORUTO METODAI

1) paprastas;

2) rekonstrukcinė;

3) plastikas.

Paprasti būdai - pilvo sienos defekto uždarymas siūlais.

Rekonstrukciniai metodai - pakeisti išvaržos angos dizainą, siekiant jas sustiprinti.

Plastikiniai metodai didelėms „senoms“ išvaržoms, kai nėra pakankamai savų audinių (aponeuroziniai ar raumenų atvartai ant maitinimo kotelio iš netoliese esančių vietų, sintetinė medžiaga).

pagal Girardą (1).

a - vidinių įstrižų ir skersinių pilvo raumenų susiuvimas prie kirkšnies raiščio;

b - išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės viršutinio atvarto susiuvimas prie kirkšnies raiščio;

c - apatinio aponeurozės atvarto susiuvimas ant viršutinio.

Pasak Spasokukotsky

tuo pačiu metu siūlių uždėjimas per viršutinį pilvo išorinio įstrižinio raumens aponeurozės atvartą, skersinius ir vidinius įstrižuosius raumenis bei kirkšnies raištį priekyje

spermatozoidinis laidas

KIMBAROVSKY SIŪLE (2)

Kirkšnies kanalo plastinė chirurgija pagal Martynovas (1) išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės vidinio atvarto susiuvimas prie kirkšnies raiščio ir išorinio prie vidinio

GALINĖ SIENĖ PLASTIKAS

Kirkšnies kanalo plastinė chirurgija pagal Bassini (2):

a - vidinių įstrižinių, skersinių ir tiesiųjų pilvo raumenų susiuvimas prie kirkšnies raiščio už spermatozoidinio laido;

b - išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės vidinių ir išorinių atvartų susiuvimas prieš spermatozoidinį laidą.

Plastinė chirurgija pagal Postemsky (senatvėje su priekinės pilvo sienos suglebimu)

Viršutinis išorinio įstrižinio raumens aponeurozės atvartas ir vidinis įstrižasis, skersinis raumuo yra susiuvami už spermatozoidinio laido prie kirkšnies raiščio, o apatinis - ant viršutinio.

Virvelė yra po oda.

PLASTAS NUO ŠLAUNIAUS IŠVARŽOS

Su šlaunikaulio prieiga.

Pagal Bassini – siūlių, jungiančių kirkšnies raištį su pektinealiniu (Cooper) raiščiu, uždėjimas.

Kai patenkama per kirkšnies kanalą.

Pagal Rudži - kirkšnies raiščio susiuvimas prie pektinalinio (Cooperio) raiščio iš pilvo ertmės pusės.

Pagal Parlaveccio - 1-oji siūlų eilė: kirkšnies raiščio susiuvimas prie pektinalinio (Cooperio) raiščio; 2-oji siūlų eilė: vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų kraštų susiuvimas prie kirkšnies raiščio už spermatozoidinio laido

BAMBOS IŠVARŽOS IR LINJINĖS PILVO IŠVARŽOS PLASTIKA

pagal Mayo

a - apatinio aponeurozės atvarto susiuvimas prie viršutinio atvarto U formos siūlų eile;

b - viršutinio aponeurozės atvarto susiuvimas prie apatinio atvarto su pertraukiamų siūlų serija

pagal Sapezhko

a - dešiniojo aponeurozės atvarto krašto susiuvimas prie kairiojo tiesiojo pilvo raumens makšties užpakalinės sienelės;

b - kairiojo aponeurozės atvarto susiuvimas prie dešiniojo tiesiojo pilvo raumens makšties priekinės sienelės.

pagal Lexerį

a - piniginės siūlės uždėjimas aplink bambos žiedą;

b - nutrūkusių siūlų uždėjimas tiesiosios žarnos pilvo raumenų apvalkalų priekinėje sienoje.

SKLYDAMA IŠVARŽA

Išvaržos maišelį iš dalies sudaro tuščiavidurio organo sienelė, mezoperitoniškai padengta pilvaplėve (šlapimo pūslė, akloji žarna, rečiau kiti organai)

Eksploatacinės technologijos ypatybės:

1. Išvaržos maišelis plačiai atidarytas per atstumą nuo organo;

2. Sumažinamas išvaržos turinys ir iš išvaržos maišelio vidinės pusės pilvaplėvės jungties su organu vietoje uždedamas piniginės siūlas;

3. Išvaržos maišelio perteklius nupjaunamas

ŽVAIGŽDĖ IŠVARŽA

Pažeidimo parinktys:

Parietalinis arba Richteris (vienos žarnos sienelės įkalinimas nesutrikdant turinio judėjimo)

Antegradas (užsmaugta žarnyno kilpa yra išvaržos maišelyje)

Retrogradinis (užsmaugta žarnyno kilpa yra pilvo ertmėje).

Pastaruosius lydi žarnyno nepraeinamumo klinikos plėtra.

Jūs negalite to nustatyti!

jų chirurginio gydymo etapų seka:

Operatyvi prieiga prie išvaržos maišelio

Išvaržos maišelio atidarymas

Išvaržos turinio fiksavimas

Smaugimo žiedo išpjaustymas (išvaržos anga)

Išvaržos turinio apžiūra ir organų gyvybingumo įvertinimas pagal spalvą, blizgesį, peristaltiką, mezenterinių kraujagyslių pulsaciją)

Priekinėje pilvo sienoje yra šie sluoksniai: oda, poodinis riebalinis audinys, paviršinė ir vidinė fascija, raumenys, skersinė fascija, preperitoninis audinys, parietalinė pilvaplėvė.

Paviršinė fascija (fascia propria abdominis) susideda iš dviejų sluoksnių. Paviršinis lapas pereina prie šlaunies neprisirišdamas prie kirkšnies raiščio. Gilus fascijos sluoksnis geriau išreikštas hipogastriniame regione ir jame yra daugiau pluoštinių skaidulų. Gilusis lakštas tvirtinamas prie kirkšnies raiščio, į kurį reikia atsižvelgti operuojant kirkšnies išvaržą (susiuvant poodinį audinį, užfiksuojant gilųjį fascijos lakštą kaip atraminį anatominį audinį).

Fascia propria abdominis dengia išorinį įstrižąjį raumenį ir jo aponeurozę. Tinkama fascija artėja prie kirkšnies raiščio ir pritvirtinama prie jo; tai anatominė kliūtis kirkšnies išvaržai nusileisti žemiau kirkšnies raiščio ir taip pat neleidžia šlaunikaulio išvaržai judėti aukštyn. Gerai apibrėžtas gimtosios fascijos lapas vaikams ir moterims kartais per operaciją klaidingas dėl išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės.

Kraujo tiekimą į pilvo sieną užtikrina paviršinės ir giluminės sistemos kraujagyslės. Kiekvienas iš jų dėl kraujagyslių anatominės krypties skirstomas į išilgines ir skersines. Paviršiaus išilginė sistema: a. epigastrica inferior, kylanti iš šlaunikaulio arterijos, ir a. epigastrica superior super-ficialis, kuri yra a. thoracica interna*. Šie indai anastomizuojasi aplink bambą. Skersinė paviršinė kraujo tiekimo sistema: rami perforantes (iš 6 tarpšonkaulinių ir 4 juosmens arterijų), besitęsianti segmentine tvarka užpakalinė ir priekinė, a. circumflexa ilium superficialis, einantis lygiagrečiai kirkšnies raiščiui iki spina ossis ilii anterior superior iš abiejų pusių. Pilvo sienos gilaus kraujo tiekimo sistema: išilginė – a. epigastrica superior, kuri yra a tęsinys. thoracica interna, – guli už tiesiojo raumens. Skersinė gilioji sistema – šešios apatinės tarpšonkaulinės ir 4 juosmens arterijos – yra tarp vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų. Venų nutekėjimas atliekamas per to paties pavadinimo venas, užtikrinant ryšį tarp pažasties ir šlaunikaulio venų sistemų. Bamboje su giliosiomis venomis (vv. epigastricae superior et inferior) anastomizuojasi pilvo paakių venos.

* Terminas a. thoracica interna (PNA) pakeitė terminą a. mammaria interna (BNA), nes sukuria klaidingą įspūdį apie šio laivo vietą.

Priekinės pilvo sienelės (jos paviršinių sluoksnių) inervaciją užtikrina šeši apatiniai tarpšonkauliniai nervai, einantys tarp vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų. Odos šakos yra paskirstytos į šonines ir priekines, o pirmoji eina per įstrižinius raumenis, o antroji - per tiesiuosius pilvo raumenis. Apatinėje pilvo sienelės dalyje inervaciją užtikrina iliohipogastrinis nervas (n. iliohypogastricus) ir ilioingvinalinis nervas (n. ilioinguinalis). Priekinės pilvo sienelės limfinė sistema susideda iš paviršinių ir giliųjų limfagyslių; viršutinės pilvo sienelės paviršinės kraujagyslės nuteka į pažasties limfmazgius, o apatinės – į kirkšnies mazgus.

Įvairių lokalizacijų pilvo sienos išvaržų operacijų metu chirurgas atsižvelgia į kraujagyslių ir nervų išsidėstymą, kad būtų visapusė anatominė prieiga, išpjauna raumenų aponeurotinius atvartus plastinei operacijai, kad būtų kuo mažiau traumų, kad būtų užtikrintas geriausias gijimas ir išvengta atkryčių. .

Priekinės pilvo sienos raumenų masė susideda iš trijų sluoksnių. Kiekvienoje pilvo sienelės pusėje yra trys platieji raumenys (m. obliquus abdominis externus et interims, t.y. skersinis) ir vienas tiesusis raumuo, lemiantys pilvo sienos pusiausvyrą ir jos atsparumą intraabdominaliniam spaudimui. Šiuos raumenis jungia aponeurotiniai ir fasciniai elementai, palaikantys abiejų pusių anatominį ryšį.

Išorinis įstrižas raumuo (m. obliquus externus) yra padengtas sava pilvo fascija. Apatinis išorinio įstrižinio raumens aponeurozės kraštas sudaro kirkšnies raištį, esantį tarp priekinio viršutinio klubinio stuburo ir gaktos gumburo. Išorinio įstrižinio raumens aponeurozė pereina ant tiesiojo raumens, suformuodama priekinę jo makšties sienelę. Reikėtų pažymėti, kad išorinio įstrižinio raumens aponeurozės skaidulos išilgai baltos linijos tarpusavyje susikerta su priešingos pusės skaidulomis. Anatominis ryšys, kuris yra labai svarbus stiprinant kirkšnies sritį, esančią arti šlaunikaulio trikampio, atliekama tęsiant aponeurozės sausgyslių pluoštus, kad susidarytų du raiščiai - lacunar (lig. lacunare s. Gimbernati ) ir apvyniotas raištis (lig. reflexum), kurie vienu metu įausti ir į tiesiosios žarnos apvalkalo priekinę sienelę. Į šias tinkamas anatomines jungtis atsižvelgiama atliekant kirkšnies ir šlaunikaulio išvaržų operacijas.

Išorinio įstrižinio raumens aponeurozės skaidulos ties gaktos gumburu sudaro dvi paviršinio kirkšnies žiedo kojeles (eras mediate et laterale), pro tarpus, per kurias eina iliohipogastrinio nervo odos šaka ir kirkšnies nervo galinės šakos. , aprūpinantis odą paviršinio kirkšnies žiedo ir gaktos srityje.

Vidinį įstrižąjį raumenį nuo išorinio įstrižinio raumens skiria pirmoji fascinė tarpraumeninė plokštelė. Šis raumuo yra labiausiai išvystytas iš pilvo sienos raumenų. Jo apatiniai ryšuliai nukreipti žemyn ir į vidų, esantys lygiagrečiai kirkšnies raiščiui.

Iš vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų susidaro ryšuliai, kurie sudaro sėklidę pakeliantį raumenį (m. cremaster), kuris fascia cremasterica pavidalu pereina į spermatozoidinį laidą. Keliamasis sėklidės raumuo taip pat apima skersinio raumens skaidulas. Skersinio pilvo raumens fascija, kaip anatominis sluoksnis, atskiria vidinį įstrižąjį raumenį nuo skersinio raumens. Skersinio raumens priekiniame paviršiuje yra nn. tarpšonkauliniai (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, inervuojantis šonines ir priekines pilvo sieneles ir pereinant toliau į tiesiojo raumens apvalkalą ir raumens storį. Nurodyta nervų kamienų vieta priekinėje pilvo sienoje leidžia efektyviai anestezuoti pusę priekinės pilvo sienos, o tai ypač svarbu atliekant plačias operacijas dėl pasikartojančių ir pooperacinių išvaržų.

Skersinė fascija (fascia transversalis) yra greta užpakalinio skersinio raumens paviršiaus. Šios fascijos anatominis tankis ir storis didėja arčiau kirkšnies raiščio ir tiesiojo raumens išorinio krašto. Skersinė fascija jungiasi su aponeurotiniu vidinių įstrižų ir skersinių raumenų pratęsimu, susipynusi su jais pluoštus. Šio abipusio palaikymo ryšio reikšmė normaliems atitinkamos srities santykiams yra didžiulė. Į šiuos duomenis chirurgai atsižvelgia atlikdami operaciją anatominiu ir fiziologiniu pagrindu, išnaudodami visas galimybes normalizuoti naujai sukurtus armuojančius anatominius sluoksnius.

Skersinė fascija yra intraabdominalinės fascijos (fascia endoabdominalis) dalis, kurioje išskiriamos atskiros sritys, lemiančios šios fascijos anatominį artumą įvairioms pilvo sienelės sritims (bambos fascija, tiesioji fascija), . tiesieji raumenys (klubiakinė fascija). Už skersinės fascijos yra preperitoninis audinys – preperitoninis riebalinis sluoksnis (stratum adiposum praeperitonealis), skiriantis skersinę fasciją nuo pilvaplėvės. Operuojant pilvo sienos išvaržą, išvaržos maišelis išsikiša į skersinę fasciją su preperitoniniu riebaliniu sluoksniu. Šios riebalų sankaupos geriau pasireiškia apatinėje pilvo dalyje ir patenka į retroperitoninį audinį, su kuriuo chirurgas susiduria su kirkšnies, šlaunikaulio ir pūslelių išvaržomis.

Operuojant pilvo sienelės išvaržas apatinėje pilvo pusėje skersinė fascija gali būti atskirta kaip sluoksnis, tačiau viršutinėje pilvo sienelės pusėje priešperitoninis riebalinis sluoksnis yra menkai išsivystęs, o pilvaplėvė atsiskiria nuo skersinė fascija sunkiai. Sunkumai atskiriant fasciją atsiranda giliame (vidiniame) kirkšnies žiede ir bambos srityje.

Tiesiosios žarnos pilvo raumenys (2 pav.). Priekinė tiesiojo pilvo raumens makšties sienelė (makšties m. recti abdominis) susidaro viršutiniuose du trečdalius išorinių ir vidinių įstrižų raumenų aponeurozės, apatiniame trečdalyje - visų trijų raumenų aponeurozės ( išorinis įstrižas, vidinis įstrižas ir skersinis). Užpakalinę tiesiosios žarnos sienelę viršutiniuose dviejuose trečdaliuose sudaro vidinių įstrižų ir skersinių raumenų aponeurozės sluoksniai. Apatiniame trečdalyje tiesusis raumuo yra greta skersinės fascijos ir pilvaplėvės, kurias skiria preperitoninis riebalinis sluoksnis.

Ryžiai. 2. Pilvo raumenys (bet V.P. Vorobjovui ir R.D. Sinelnikovui).

1-makšties m. recti abdominis (priekinė sienelė); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; aš. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramidės; 7-fascia transversalis; 8-linijų semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. skersinis pilvas; 11 - linija alba abdominis.

3-4 sausgyslių tilteliai (intersectiones tendineae, - PNA*) susilieja su priekine makšties sienele, prasiskverbia į raumens storį, nesusiliedami su užpakaline makšties sienele viršutiniuose du trečdalius. o su skersine fascija apatiniame trečdalyje. Du džemperiai yra virš bambos, vienas bambos lygyje ir ketvirtas (nenuolatinis) žemiau bambos. Dėl sausgyslių tiltelių tarp priekinės makšties sienelės ir tiesiojo raumens atsiranda tarpai – tarpai, dalijantys makštį į atskirus segmentus, todėl operacijos metu sunku išskirti priekinį tiesiojo raumens paviršių. Užpakaliniame paviršiuje tiesusis raumuo gali atsiskirti per visą ilgį.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Tiesiojo raumens aprūpinimą krauju užtikrina dvi arterijos (a. epigastrica superior ir a. epigastrica inferior), kurios turi išilginę kryptį. Papildomą maitinimą teikia skersinės tarpšonkaulinės arterijos. Tarpšonkauliniai nervai inervuoja tiesiuosius raumenis, į juos patenka iš užpakalinio paviršiaus prie šoninio krašto.

Renkantis išvaržų (bambos, baltos linijos, kartotinės ir pooperacinės) išvaržų (bambos, baltos linijos, kartotinės ir pooperacinės) operacijos metodą ir metodą, chirurgai turėtų atsižvelgti į duomenis apie priekinės pilvo sienelės ir tiesiųjų pilvo raumenų aprūpinimą krauju ir inervaciją, kad būtų užtikrintas didžiausias išsaugojimas. anatominių ir fiziologinių santykių. Paramedianiniai pjūviai, padaryti palei vidurinį tiesiosios žarnos apvalkalo kraštą į išorę nuo alba linijos 1,5–2 cm, atidarius priekinę ir užpakalinę tiesiosios žarnos apvalkalo sieneles, didelės žalos kraujagyslėms ir nervams nesukelia. Esant dideliems pararektaliniams pjūviams, lygiagrečiai išoriniam tiesiojo raumens kraštui, padalijamos kraujagyslės ir nervai, einantys beveik skersai. Kraujagyslių vientisumo pažeidimas nėra lydimas raumenų kraujotakos sutrikimų, nes yra antrasis kraujo tiekimo šaltinis - tarpšonkaulinės arterijos. Dėl nervų susikirtimo sutrinka raumenų inervacija, vėliau jų atrofija ir susilpnėja pilvo siena, o tai prisideda prie pooperacinių išvaržų išsivystymo. Su nedideliais pararektaliniais pjūviais susikerta ir nerviniai kamienai, tačiau esamos anastomozės su gretimomis šakomis užtikrina pakankamą tiesiojo raumens inervaciją per šį pjūvio ilgį.

Linea alba abdominis. Priekinės pilvo sienelės išvaržų chirurgijoje linea alba apibrėžiama kaip siaura sausgyslės juostelė nuo xiphoid proceso iki simfizės. Linea alba susidaro susikertant trijų viršutinių pilvo raumenų aponeurozių pluoštams ir yra greta tiesiosios žarnos vidurinių kraštų. Dėl baltosios linijos išvaržų, bambos ir pooperacinių išvaržų operacijos atliekamos palei visą liniją alba. Šie pjūviai yra plačiai paplitę, techniškai paprasti, tačiau reikalauja kruopštaus vykdymo, atsižvelgiant į anatominius sluoksnius ir baltos linijos plotį, kuris žymiai padidėja esant diastazei. Po odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos išpjaustymo lengvai atidengiamas sausgyslių sluoksnis, po kuriuo yra skersinė fascija; Virš bambos esantis palaido preperitoninio audinio sluoksnis yra menkai išreikštas, todėl siuvant šioje srityje, dažniausiai alba linija fiksuojama kartu su pilvaplėve. Išilgai albos linijos žemiau bambos yra pakankamas preperitoninio audinio sluoksnis. Tai leidžia atskirai dėti siūlus tiek ant pilvaplėvės, tiek ant albos linijos be didelio įtempimo.

Vidurinės linijos pjūviai išilgai baltos linijos virš bambos, ypač esant nepakankamai anestezijai, reikalauja didelės įtampos siuvant pjūvio kraštus, nes jie skiriasi į šonus, veikiami įstrižinių ir skersinių raumenų, kurių skaidulos yra nukreiptas įstrižai ir skersai baltos linijos atžvilgiu.

Bambos sritis išsamiau apžiūrima tiek iš anatominės pusės, tiek chirurginės anatomijos požiūriu atskirai (žr. skyrių „Bambos išvaržos“).

Mėnulio linija (linea semilunaris) ir puslankiu linija (linea semicircularis). Skersinis pilvo raumuo pereina į aponeurotinį ruožą išilgai lankinės linijos, einančios nuo krūtinkaulio iki kirkšnies raiščio. Ši linija, einanti į išorę nuo tiesiojo pilvo raumens apvalkalo šoninio krašto, yra aiškiai išreikšta ir vadinama pusmėnulio linija (Spigelian). Žemiau bambos, 4–5 cm, arti pusmėnulio linijos, yra laisvas apatinis tiesiosios žarnos makšties užpakalinės sienelės kraštas pusapvalės linijos, išlenktos į viršų, pavidalu. Ši pusapvalė (Douglaso) linija (žr. 2 pav.) gali būti matoma išpjaustius priekinę tiesiosios žarnos apvalkalo sienelę ir vėliau pašalinus tiesiosios žarnos raumenį šioje srityje.

Pusapvalė linija yra skersai tiesiojo raumens nestabilios sausgyslės džemperio lygyje. Šioje pusmėnulio ir pusapvalių linijų anatominio artumo srityje pilvo sienos stabilumas gali susilpnėti dėl kraujagyslių plyšių (skylių) skersinio raumens aponeurozėje. Šie tarpai, didėjantys dėl pilvo sienelės susilpnėjimo, prisideda prie pilvaplėvės išsikišimo ir susidaro išvaržos maišelis. Kraujagyslių plyšių išsiplėtimas ir preperitoninių riebalų išsikišimas per juos yra panašus į baltos pilvo linijos preperitoninės venos susidarymą.

II skyrius

Pilvo sienos išvaržų etiologija, patogenezė ir klasifikacija

Pilvo sienos išvaržų etiologijos ir patogenezės klausimai aktualūs tiek teoriškai, tiek praktiškai. Pilvo sienos išvaržų vystymosi priežastys skirstomos į dvi pagrindines grupes: vietines ir bendrąsias. Visų pirma yra pilvo sienos struktūros anatominiai ypatumai, kurių tam tikrose srityse sudaromos palankios sąlygos formuotis pilvaplėvės iškyšuliui, o po to susidaro išvaržos maišelis su visais jį sudarančiais elementais: kaklu. , korpusas, maišelio dugnas.

Šios sąlygos, kaip rašo A. P. Krymovas (1950), susideda iš ypatingos anatominės struktūros arba, geriau sakant, sutrikimo toje vietoje, kurioje susidaro išvarža. Ant pilvo sienos yra defektų vietų, kurios gali būti vadinamos „silpnomis“ ir, esant palankioms sąlygoms, yra pilvaplėvės išsikišimo vieta dar prieš gimstant vaikui.

Šios „silpnosios“ sritys apima kirkšnies sritį (kirkšnies kanalą), bambos sritį (bambos angą), linea alba (aponeurozės plyšį), linea semilunaris, atsivėrimą xifoidiniame procese arba jos skilimą.

Dauguma šių „silpnų“ pilvo sienos vietų atsiranda dėl įgimtų defektų, netinkamo atskirų jo dalių uždarymo, todėl išvaržos, atsiradusios esant „anatominiam sutrikimui“ (A. P. Krymovas), defektai embriono vystymasis vadinamas įgimtomis išvaržomis. Tai ir išvaržos, atsirandančios iškart po vaiko gimimo (kirkšnies, bambos). Tačiau praktiniame darbe būtina nepamiršti, kad ateityje pilvo išvaržos gali išsivystyti tam tikrose pilvo sienos srityse, kuriose buvo įgimtų anatominių defektų, kurie lemia tolesnį išvaržos išsikišimų vystymąsi (bambos atsivėrimas, atviras pilvaplėvės-kirkšnies procesas). .

Visiškai aišku, kad esant aiškiai apibrėžtiems išvaržos požymiams, nustatytiems iškart gimus vaikui, terminas „įgimtas“ bus teisingas. Jei pilvaplėvės-kirkšnies procesas buvo atliktas ne vaiko gimimo dieną, o vėliau, tai šio svarbaus etiologinio momento negalima atmesti. Tokia išvarža turėtų būti apibrėžiama kaip tokia, kuri išsivystė dėl pilvo sienos defektų, buvusių gimus vaikui - įgimtų defektų. Tai taikoma ne tik pirmiesiems vaiko raidos mėnesiams ar pirmiesiems metams, bet ir tolesniam vaiko, paauglio ir suaugusiojo gyvenimui. Tokiu būdu išsivysto bambos išvaržos ir įstrižinės kirkšnies išvaržos, kartu veikiant išorinei aplinkai susilpnėjusioms pilvo sienelės vietoms (staigi įtampa su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu, įvairios ligos, dėl kurių susilpnėja pilvo siena, trofiniai sutrikimai, reikšmingas riebalinio audinio nusėdimas).

PILVO SIENĖS IŠVARŽOS KLASIFIKACIJA

Pilvo ertmė(cavum abdominalis) riboja intraperitoninė fascija (f. endoabdominalis) ir apima pilvo ertmę bei retroperitoninę erdvę.

• Viršutinę pilvo ertmės sienelę sudaro diafragma,
• priekiniai šoniniai – pilvo raumenys,
• užpakalinė - stuburas ir juosmens srities raumenys.

Žemiau pilvo ertmė tiesiogiai patenka į dubens ertmę, kuri iš esmės yra sąlygiškai atskirta. Tarp šių ertmių yra platus ryšys, o pilvo organai (žarnos ir omentum) laisvai nusileidžia į dubenį.

Pilvo ertmės sienelės ne tik atlieka pagalbinę funkciją gretimų organų atžvilgiu, bet ir atlieka svarbų vaidmenį organizmo gyvenime. Diafragma ir pilvo raumenys yra pagrindinė išorinio kvėpavimo grandis, padeda reguliuoti kraujotaką, intratorakalinį ir intraabdominalinį spaudimą bei motorinį virškinamojo trakto aktyvumą. Dalyvaujant kvėpavime, liemens, pečių juostos ir dubens judesiuose, pilvo sienelės atlaiko didelį fizinį krūvį.

Šiame skyriuje atsispindi tik pagrindiniai pilvo sienelių anatominės sandaros ypatumai, kurių žinios padės praktiniam chirurgui lengviau orientuotis ventralinių išvaržų patogenezės, klinikinio vaizdo ir gydymo klausimais.

Anterolateralinė pilvo siena iš viršaus jį riboja xiphoidis ataugas ir šonkaulių lankai, dešinėje ir kairėje - užpakalinė pažasties linija (1. axillaris posterior), iš apačios - gaktos kaulų simfizė, kirkšnies raukšlė ir klubakaulio ketera iki užpakalinė pažasties linija. Skeleto-raumenų sistemos orientyrai yra xiphoidis, šonkaulių lankai, XII šonkaulio galas, klubinės šlaunelės, viršutiniai priekiniai klubo stuburai, gaktos gumbai, simfizė, bamba ir tiesiojo pilvo raumens reljefas.

Priekinė šoninė pilvo sienelė dažniausiai skirstoma į kelias dalis ir sritis (1 pav.). Kalbant apie išvaržas, tai palengvina vietinę diagnostiką, o kai kuriais atvejais (su bambos ir pooperacinėmis išvaržomis) leidžia patikslinti išvaržos išsikišimo dydį. Tradiciškai brėžiamos dvi horizontalios linijos: viršuje, tarp žemiausių šonkaulių lankų taškų (linea bicostalis), o apačioje – tarp viršutinių priekinių klubinių stuburų (linea bispinalis). Taigi, priekinė pilvo siena yra padalinta į tris skyrius: viršutinė - epigastrium, vidurinė - mezogastrium ir apatinė - hipogastrija. Dvi vertikalios linijos, nubrėžtos išilgai tiesiųjų pilvo raumenų kraštų, padalija kiekvieną iš šių skyrių į tris sritis. Viršutinėje dalyje išskiriamas pats epigastrinis regionas (regio epigastrica propria), taip pat dešinysis ir kairysis hipochondrijos (regio hypochondriaca dextra et sinistra) regionai. Vidurinę dalį sudaro bambos (regio umbilicalis), dešinės ir kairės šoninės (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) sritys. Apatinėje dalyje taip pat yra trys sritys: gaktos sritis (regio pubica), dešinioji ir kairioji ilioinginal (regio inguinalis dextra et sinistra).

Ryžiai. 1. Pilvo sritys. 1 - dešinė hipochondrija; 2 - tinkamas epitastralis; 3 - kairysis hipochondrija; 4 - dešinė pusė; 5 - periumbilinis; 6 - kairė pusė; 7 - dešinysis ilioinginalis; 8 - kirkšnies trikampis; 9 - suprapubic; 10 - kairioji smilkinio; 11 - kairioji juosmens dalis.

Pilvo sienos oda yra plona ir paslanki, išskyrus bambą (bambą), kur ji sudaro atitraukimą ir yra tvirtai susiliejusi su apatiniu sluoksniu.

Poodiniai riebalai , laisvas, labiausiai išsivysto apatinėje pilvo dalyje, ypač moterims. Bambos srityje ir išilgai vidurinės pilvo linijos pačiame epigastriniame regione poodinis riebalų sluoksnis visada yra mažiau ryškus. Praeina per pluoštą paviršinė fascija , kuris apatinėje pilvo dalyje susideda iš dviejų sluoksnių: paviršinio ir gilaus. Paviršinis sluoksnis tęsiasi žemyn iki šlaunies priekinės srities, gilusis yra pritvirtintas prie kirkšnies raiščio. Tarp paviršinės fascijos sluoksnių: a. epigastrica superficialis, kirsdamas Puparto raištį priekyje ties vidinio ir vidurinio trečdalio riba ir eidamas link bambos, a. circumflexa ilium superficialis, einantis aukštyn ir į išorę iki priekinio viršutinio klubinio stuburo, ir a. pudenda externa, kurios atskiros šakos išsišakoja šalia išorinės kirkšnies kanalo angos. Visos šios arterijos kyla iš a. femoralis ir juos lydi to paties pavadinimo venos, įtekančios į v. saphena arba v. femoralis.

Raumenų sluoksnis Priekinei šoninei pilvo sienai atstovauja išoriniai įstrižai (m. obliquus abdominis externus), vidiniai įstrižai (m. obliquus abdominis internus), skersiniai (m. transversus abdominis) ir tiesieji (m. rectus abdominis) raumenys. Pilvo raumenys yra suporuoti, turi savo fascinius apvalkalus, skiriasi ilgiu, raumenų skaidulų kryptimi ir atliekamomis funkcijomis.

Išorinis įstrižas raumuo prasideda atskirais ryšuliais nuo aštuonių apatinių šonkaulių išorinio paviršiaus ir užima paviršutiniškiausią padėtį. Raumenų skaidulų pluoštai nukreipti iš viršaus į apačią ir iš užpakalio į priekį. Jų perėjimo į aponeurozę linija vidurinėse pilvo dalyse eina lygiagrečiai tiesiojo pilvo raumens išoriniu kraštu ir yra 1,5-2 cm į išorę nuo jo. Išorinio įstrižinio pilvo raumens plati aponeurozė yra tiesiojo raumens priekiniame paviršiuje ir dalyvauja kuriant priekinę makšties sienelę, o taip pat, susiliejus su to paties pavadinimo aponeuroze priešingoje pusėje, balta pilvo linija. Žemiau, tarp priekinio klubinio stuburo ir gaktos gumburo, laisvasis aponeurozės kraštas, pritvirtintas prie šių kaulinių išsikišimų, yra įtrauktas į vidų, sudarydamas tvirtai ištemptą griovelį - kirkšnies raištį (Lig. inguinale s. Pouparti).

Vidinis pilvo raumuo yra po išoriniu įstrižu raumeniu. Jis prasideda nuo gilaus fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae sluoksnio ir šoninės kirkšnies raiščio pusės. Vidinio įstrižinio raumens raumenų skaidulos turi priešingą kryptį išorinio įstrižinio raumens skaidulų krypčiai ir išsiskleidžia kaip vėduokle iš apačios į viršų ir iš išorės į vidų. Viršutinė raumenų skaidulų dalis yra pritvirtinta prie apatinio X-XII šonkaulių krašto, vidurinė dalis, nepasiekusi tiesiojo raumens, pereina į aponeurozę, kuri iš karto skyla į du sluoksnius, dalyvaujant priekinio raumens formavime. ir užpakalinės tiesiojo raumens apvalkalo sienelės. Apatiniai vidinio įstrižinio raumens kraštai dalyvauja formuojant viršutinę ir priekinę kirkšnies kanalo sieneles. Dalis vidinio įstrižinio pilvo raumens skaidulų suformuoja m. kremasteris, kuris yra viena iš spermatozoidinio laido membranų.

M. transversus abdominis yra giliausias pilvo preso raumeninis sluoksnis, jis prasideda šešiais ryšuliais nuo šešių apatinių šonkaulio kremzlių vidinio paviršiaus, giliojo fascia thoracolumbalis sluoksnio, labium internum cristae iliacae ir šoninio kirkšnies trečdalio. raištis. Pasklidę skersine kryptimi, raumenų ryšuliai artėja prie tiesiojo pilvo raumens ir pereina į aponeurozę, sudarydami į išorę išlenktą liniją (Linea semilunaris) - Spigelio liniją. Viršutinėje pilvo dalyje skersinio raumens aponeurozė praeina už tiesiojo pilvo raumens ir susilieja su gilia vidinio įstrižinio raumens aponeurozės plokšte, dalyvaudama formuojant tiesiosios žarnos apvalkalo užpakalinę sienelę. Apatinėje pilvo dalyje skersinio raumens aponeurozė pereina į priekinį tiesiojo pilvo raumens paviršių, kur, susiliejusi su vidinio įstrižinio raumens aponeuroze, dalyvauja formuojant tiesiosios žarnos apvalkalo priekinę sienelę. Skersinio raumens aponeurozės perėjimo prie tiesiojo pilvo raumens priekinio paviršiaus srityje susidaro lankinė linija (Linea arcuata) arba Douglas linija. V.I. Larino tyrimai parodė, kad skersinio raumens aponeurozėje išilgai Spigelio linijos nėra aiškiai apibrėžtų įtrūkimų ir skylių, o jų yra išoriniame Douglaso linijos krašte. Tai leido autoriui manyti, kad išvaržos šiame skyriuje teisingiau vadinamos Douglas, o ne Spigelio linijos išvaržomis.

M. rectus abdominis prasideda nuo III-IV šonkaulių kremzlių ir krūtinkaulio xifoidinio atauga, eina žemyn dviejų plačių virvelių pavidalu abiejose pilvo vidurinės linijos pusėse ir yra pritvirtintos prie viršutinio pilvo krašto. gaktos kaulas. Išilgai raumens yra trys ar keturi skersiniai sausgyslių tiltai, iš kurių du yra virš bambos, vienas bambos lygyje, o paskutinis yra nestabilus, žemiau. Kaip jau minėjome, tiesieji pilvo raumenys guli apvalkale, kurį sudaro šoninių raumenų sausgyslės. Viršutinėje dalyje, virš linijos arcuata, formuojantis priekinei makšties sienelei dalyvauja išorinio įstrižinio raumens aponeurozė ir vidinio įstrižinio raumens suskilinėjusio aponeurozės paviršinis sluoksnis. Užpakalinę makšties sienelę virš bambos sudaro vidinio įstrižinio raumens suskilinėjusios aponeurozės antroji dalis ir skersinio raumens aponeurozės dalis. 2-5 cm žemiau bambos (žemiau linea arcuata) visų plačiųjų raumenų aponeurozės pereina į tiesiųjų pilvo raumenų priekinį paviršių ir dalyvauja formuojant jų makšties priekinę sienelę. Užpakalinę sieną čia sudaro skersinė fascija.

Už kiekvieno tiesiojo raumens yra a. epigastrica superior. Jo link iš apačios krypsta didesnis a. epigastrica inferior. Šios arterijos plačiai anastomizuojasi viena su kita ir jas lydi to paties pavadinimo venos.

Kitas priekinės šoninės pilvo sienos sluoksnis yra skersinė fascija (fascia transversa). Tai yra fascijos endoabdominalis dalis ir turi skersinę pluošto kryptį. Skirtinguose skyriuose skersinės fascijos stiprumas skiriasi. Viršutinėse pilvo sienos dalyse jis yra švelnus ir plonas. Artėjant prie kirkšnies raiščio, lygiagrečiai jo giliai daliai, skersinė fascija tampa storesnė ir tankesnė, suformuodama iki 0,08-1 cm pločio raištį.N. I. Kukudžanovas jį laiko gaktos styga (tractus iliopubicus).

Parietalinė pilvaplėvė (peritoneum parietale) yra atskirtas nuo skersinės fascijos plonu preperitoninio audinio sluoksniu. Jis iš vidaus iškloja pilvo sieneles, suformuodamas kelias raukšles ir duobutes žemiau bambos (2 pav.). Nuo šlapimo pūslės viršaus iki bambos išilgai vidurinės linijos eina virvelė – apaugęs urachas. Jį dengianti pilvaplėvė suformuoja raukšlę – plica umbilicalis mediana. Iš šoninių šlapimo pūslės dalių į bambą nukreipiamos dar dvi virvelės – ištrinta a. a. umbilicales, o juos dengianti pilvaplėvė formuoja vidurines bambos raukšles – plicae umbilicales mediales. Dar labiau į išorę, taip pat iš abiejų pusių, pilvaplėvė sudaro šonines bambos raukšles – plicae umbilicales laterales – virš apatinių epigastrinių arterijų, esančių po juo. Tarp pilvaplėvės klosčių yra įdubimai arba duobės, iš kurių esanti virš šlapimo pūslės į išorę nuo plica umbilicalis mediana vadinama fovea supravesicalis (supravezikinių išvaržų išėjimo vieta), esanti į vidų nuo plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis. medialis (tiesioginių kirkšnies išvaržų išėjimo vieta) ir, galiausiai, išorėje nuo plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (išėjimo iš įstrižinių kirkšnies išvaržų vieta). Jei paruošite pilvaplėvę šoninės bambos duobės srityje, kaip parodyta Fig. 2, tada atsiveria vidinė (gili) kirkšnies kanalo anga su į ją patenkančia arterija (a. testicularis) ir išeinančiomis to paties pavadinimo venomis ir ductus deferens.

Ryžiai. 2. Priekinės pilvo sienelės apatinės dalies užpakalinis paviršius.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis;3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. ir v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - šlapimo pūslė.

Kraujo tiekimas priekinėje pilvo sienoje atlieka viršutinės ir apatinės epigastrinės arterijos, šešios apatinės tarpšonkaulinių arterijų poros, taip pat paviršinės šlaunikaulio arterijos šakos (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Veninio kraujo nutekėjimas to paties pavadinimo venomis v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Priekinės šoninės sienelės inervacija atlieka šešios apatinės tarpšonkaulinių nervų poros (p. intercostales), taip pat p. ilioinguinalis ir p. iliohypogastricus iš juosmens rezginio.

Limfos drenažas iš viršutinių pilvo priekinės šoninės sienelės dalių atsiranda epigastriniuose limfmazgiuose (nodi lymphatici epigastrici) ir priekinio tarpuplaučio mazguose (nodi lymphatici mediastinales anteriores), o iš vidurinės ir apatinės sekcijų - juosmens mazguose (nodi lymphatici epigastrici). lymphatici lumbales), klubiniai (nodi lymphatici iliaci) ir gilieji kirkšnies (nodi lymphatici inguinales profundi) limfmazgiai.

Linea alba (linea alba abdominis) yra plačiųjų pilvo raumenų sausgyslių patempimų jungtis. Tai siaura sausgyslių plokštelė, esanti išilgai kūno vidurio linijos nuo xiphoid proceso iki gaktos. Baltos linijos plotis per visą jos ilgį skiriasi ir vyrams svyruoja nuo 1,5 iki 2,5 cm. Moterims balta linija didžiausią plotį pasiekia bambos žiedo lygyje, vyrų – atstumo tarp vidurio. bamba ir xiphoid procesas. Žemyn nuo bambos balta linija greitai susiaurėja ir 1,5-2 cm atstumu žemiau bambos virsta siaura, ne daugiau 0,2-0,3 cm pločio, bet daug storesne virvele. Linea alba viršutinėje pilvo dalyje yra „silpnoji vieta“. Tarp jos susikertančių sausgyslių skaidulų susidaro rombo formos tarpeliai, užpildyti riebaliniu audiniu, tiesiogiai sujungtu su preperitoniniu audiniu. Šie tarpai yra kraujagyslių ir nervų, o dažnai ir išvaržų išsikišimų, išėjimo taškas.

Bambos žiedas (anulus umbicus) – anga pilvo sienelėje, iš visų pusių apribota baltos linijos sausgyslių skaidulų. Skylės dydis skiriasi: gali būti beveik visiškas spindžio nebuvimas ir aiškiai apibrėžtas atviras žiedas, į kurį įterpiamas pilvaplėvės divertikulas. Paviršiuje bambos žiedas atitinka kraterio formos odos atitraukimą, kuris čia susilieja su randu, bambos fascija ir pilvaplėve. Virkštelės vena iš viršaus artėja prie bambos žiedo, o iš apačios – dvi bambos arterijos ir šlapimo latakas (urachas).

Kirkšnies kanalas (canalis inguinalis) yra kirkšnies trikampyje (žr. 1 pav.), kurio ribos yra horizontali linija, nubrėžta nuo taško tarp išorinio ir vidurinio kirkšnies raukšlės trečdalio iki išorinio tiesiojo pilvo raumens krašto, nuo apačioje - kirkšnies raukšlė, iš vidaus - išorinis tiesiosios žarnos pilvo raumenų kraštas. Kanalas projektuojamas per vidinę kirkšnies raiščio pusę ir nukreipiamas iš viršaus į apačią, iš išorės į vidų ir iš nugaros į priekį. Kirkšnies kanalo ilgis 4-4,5 cm.Moterims kiek ilgesnis, bet siauresnis, vaikams trumpesnis, platus ir tiesus [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].

Kirkšnies kanalas turi keturias sienas ir dvi angas. Priekinė siena yra išorinio įstrižinio raumens aponeurozė, o šoninėje dalyje - vidinio įstrižinio raumens skaidulos [Kukudzhanov N.I., 1979]. "Viršutinę kirkšnies kanalo sienelę sudaro apatinis skersinio pilvo raumens kraštas. Apatinė sienelė yra kirkšnies raiščio griovelis, o užpakalinė – skersinė fascija.

Vyrams kirkšnies kanale yra spermatozoidas (funiculus spermaticus), o moterims – apvalus gimdos raištis (lig. teres uteri). Išorėje palei spermatozoidinį laidą (arba apvalų gimdos raištį) praeina nervai: virš n. ilioinguinalis, žemiau - n. spermaticus externus.

Tarpas tarp viršutinės ir apatinės kirkšnies kanalo sienelių vadinamas kirkšnies tarpu, kurio forma ir dydis kinta gana plačiame diapazone. N.I.Kukudzhanovas (1969) išskiria dvi kraštutines kirkšnies tarpo formas: plyšinį-ovalų ir trikampį. Esant plyšinei-ovalo formai, kirkšnies tarpo aukštis yra 1-2 cm, trikampio formos - 2-3 cm Moterims kirkšnies tarpas yra mažesnis nei vyrų [Lavrova T. F., 1979].

Apatinėje vidurinėje kirkšnies kanalo priekinės sienelės dalyje yra paviršinis kirkšnies žiedas (anulus inguinalis superficialis), per kurį iš kanalo išeina spermatozoidinis virvelė vyrams arba apvalus gimdos raištis moterims. Paviršinį kirkšnies žiedą riboja dvi išorinio įstrižinio raumens aponeurozės kojos, iš kurių pirmoji (eras mediale) yra pritvirtinta prie priekinio simfizės paviršiaus, o antroji (eras laterale) – prie gaktos gumburo. Susidariusį tarpą iš viršaus ir išorės į žiedą suapvalina aponeurozinės skaidulos, einančios nuo Poupart raiščio vidurio aukštyn ir medialiai iki baltos pilvo linijos (fibrae intercrurales), o apačioje ir iš vidaus – lig. refleksas (3 pav.). Sveiko vyro paviršinio kirkšnies žiedo išmatavimai leidžia į jį įkišti rodomojo piršto galiuką palpuojant invaginuojant kapšelį.

Gilusis kirkšnies žiedas (anulus inguinalis profundus) yra šoninė kirkšnies kanalo užpakalinės sienelės dalis. Jis yra 1-1,5 cm virš Pupart raiščio vidurio ir yra skersinės fascijos anga, per kurią praeina spermatozoidas. Skylė atsiranda sėklidei nusileidžiant į kapšelį, išsikišus skersinės fascijos lapeliui, kuris vėliau sudaro spermatozoidinio laido vidinę membraną (fascia spermatica interna). Taigi, vidinė kirkšnies kanalo anga yra piltuvėlio formos skersinės fascijos išsikišimas. Vyrams gilios kirkšnies kanalo angos aukštis yra 1 cm, plotis 1,5 cm, leidžia pro rodomojo piršto galiuką [Kukudzhanov N.I., 1969]. Iš išorės gilųjį kirkšnies žiedą riboja kirkšnies raištis, iš vidaus – tarpuplaučio raištis (lig interfoveale s. Hasselbachii) (žr. 3 pav.). Greta gilaus kirkšnies žiedo yra parietalinės pilvaplėvės dalis fovea inguinalis lateralis srityje, o paviršinis žiedas projektuojamas į fovea inguinalis medialis sritį.

Ryžiai. 3. Kirkšnies srities raiščių aparatas.

a - priekis: 1 - fibrae intercrurales, 2 - koja. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; b - užpakalinė: I - raumeninė skersinio raumens dalis, 2 - spermatozoidas, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - skersinio raumens aponeurozė, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - šlaunikaulio kraujagyslės, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - tiesiojo pilvo raumens pritvirtinimas.

Toskinas K.D., Žebrovskis V.V. Pilvo išvarža, 1983 m