Skrandžio opa. Ūmus su kraujavimu (K25.0)

Delafoy sindromas yra gana reta patologija, aprašyta daugiau nei prieš 100 metų. Paprastai tai pasireiškia jauniems ar vidutinio amžiaus žmonėms, daugeliu atvejų be skrandžio istorijos.

Delafoy sindromas yra nedidelė ir izoliuota skrandžio kraujagyslių patologija, sukelianti diagnozavimo sunkumų (daugeliu atvejų diagnozuojama operacijos metu arba ant skrodimo stalo). Paprastai tai pasireiškia pasikartojančiu gausiu kraujavimu, kurio šaltinis daugeliu atvejų lieka nežinomas. Tačiau reikia pažymėti, kad Delafoy opa, kuriai būdingas paviršinių poodinių arterijų sunaikinimas, nėra dažna ūminio kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies priežastis ir sudaro tik 0,4–1% visų atvejų.

Medicinos literatūroje Delafoy opa yra sindromas, kuris apibrėžiamas kaip staigus didžiulis kraujavimas iš skrandžio, kurį sukelia vienos iš skrandžio arterijos šakų, esančių poodiniame skrandžio sienelės sluoksnyje, būtent viršutiniame trečdalyje, erozijos.

Iki šiol įrodyta, kad patologija grindžiama mažų pogleivinių arterijų aneurizmomis kardialinėje skrandžio dalyje, šalia mažesnio kreivumo, nors kai kurie ekspertai šį sindromą priskiria įgimtoms ligoms.

Daugeliu atvejų Delafoy opos yra lokalizuotos skrandžio apačioje, nors pasitaiko ir atvejų, kai jos susidarė ir dvylikapirštėje žarnoje, stemplėje, plonojoje ar storojoje žarnoje.

Pagrindiniais predisponuojančiais veiksniais šiam sindromui išsivystyti laikomas lėtinis alkoholizmas, taip pat salicilatų ar steroidų vartojimas gana ilgą laiką. Kitas, nors ir retas, veiksnys – stresinės situacijos. Delafoy opos gali būti derinamos su bet kokiomis kitomis patologijomis: vėžiu, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige, kraujo ligomis ir kt.

Prieš operaciją diagnozuoti šią ligą gali būti itin sunku, nors kai kuriais atvejais tai galima padaryti atliekant gastroskopiją. Vizualiai apžiūrint Delafoy erozija apibrėžiama kaip ovalus, apvalus arba žvaigždės formos polipas, iškilęs virš kraujuojančios kraujagyslės, kurio skersmuo siekia 0,2-0,5 cm, ant gleivinės šioje vietoje, kaip taisyklė, pokyčių nėra. Pačios erozijos dugnas yra fibrinoidinė nekrozė.

Laikoma, kad šio sindromo diagnostikos kriterijai yra:

Jet, taip pat pulsuojantis kraujavimas ant visiškai nepažeistos (galbūt su minimaliais defektais) gleivinės;

Kraujagyslės išsikišimas (išsikišimas) (ir su kraujavimu, ir be jo) ant visiškai nepažeistos (galbūt su minimaliais defektais) gleivinės;

Fiksuotas kraujo krešulys ant visiškai nepažeistos (galbūt su minimaliais defektais) gleivinės;

Konservatyvus Delafoy opų gydymas laikomas neperspektyviu, nes yra didelė mirties tikimybė dėl kraujo netekimo (kraujavimas šiuo atveju visada yra arterinis ir masinis), todėl reikia skubios chirurginės intervencijos.

Atliekama plati gastrotomija, kuri diagnostiniu požiūriu efektyvi tik tada, kai nuo taškinės gleivinės erozijos aiškiai matoma raudono kraujo srove. Priešingu atveju chirurgai suspaudžia pilvo aortą ir taip bando surasti, iš kur atsiranda kraujas iš aneurizmos.

Vieni chirurgai priešoperacinės gastroskopijos metu erozijos vietą pažymi metileno mėlynu, įvedami į poodinę membraną, kad pačios operacijos metu būtų lengviau ieškoti kraujavimo šaltinio, kiti naudoja peršvietimą, treti perfuzuoja skrandžio kraujagysles spalvotu skysčiu. Iš to išplaukia, kad esant šios etiologijos kraujavimui, chirurginė taktika nebuvo galutinai išspręsta.

Vieni chirurgai pirmenybę teikia intraoperaciniams (kai nustatomas šaltinis) endoskopiniams kraujavimo stabdymo metodams (elektrokoaguliacija, kraujavimo šaltinio susmulkinimas adrenalino ir polidiaksanono tirpalais, karpymas), kiti mano, kad veiksmingiausias būdas šiuo atveju yra embolizacija (blokavimas specialiais). įvestas embolis) skrandžio arterijų.

Kadangi Delafoy sindromui būdingas itin gausus ir pasikartojantis kraujavimas, daugelis chirurgų yra įsitikinę, kad vienintelis galimas gydymas yra chirurginis, kuris apima lokaliai kraujuojančios skrandžio sienelės dalies susiuvimą iki raumenų sluoksnio arba skrandžio dalies, kurioje yra pavienių, pašalinimą. erozija. Kadangi kraujavimo šaltinio gana dažnai nepavyksta rasti, daugelis specialistų atlieka „akląsias“ skrandžio rezekcijas, nepaisant to, kad tokiu atveju kyla pavojus, kad Delafoy erozija bus visiškai pašalinta.

Kaip matote, Delafoy sindromas yra ne tik reta, bet ir gana sudėtinga liga, reikalaujanti neatidėliotinos chirurginės intervencijos, kurią teisingai atlikti gali tik aukštos kvalifikacijos specialistas.

Išgijimo prognozė priklauso ir nuo pagalbos kreipimosi savalaikiškumo, tyrimų patikimumo ir visaverčio gydymo. Tačiau ne visada įmanoma nustatyti kraujavimo šaltinį pacientams, sergantiems GI iš viršutinių skyrių. Net ir visiškai išplovus skrandį ir dvylikapirštę žarną 12 bei nuodugniai ištyrus gleivinę, defektų nenustatoma. Labai retai ir tik pagal netiesioginius požymius galima nustatyti ūmaus kraujavimo šaltinį esant nedideliam gleivinės pažeidimui su greta esančia poodine skrandžio kraujagysle. Dažnai prie šios žalos prisitvirtina kraujo krešulys (krešulys). Tokiais atvejais jie kalba apie žalą Delafoy. Pirmą kartą toks kraujavimo iš virškinimo trakto variantas buvo aprašytas daugiau nei prieš 100 metų. Kai kurie gydytojai, patikimai nenustatę kraujavimo šaltinio, automatiškai daro išvadą – Delafoy sindromas. Tai gali lemti ir prastas pasirengimas tirti stemplę, skrandį ir dvylikapirštę žarną, ir nepakankama gydytojo kvalifikacija. Todėl šiuo metu statistinis tokios patologijos aptikimo procentas yra gerokai perdėtas. Tiesą sakant, Delafoi pažeidimas patikimai atsiranda ne daugiau kaip 1% ūminio kraujavimo į virškinimo trakto spindį atvejų. Lokalizacija – viršutinės skrandžio dalys. Kraujavimo ir kraujo netekimo greitis gali būti didžiulis vienu metu arba intensyvus ir trumpalaikis, tačiau laikui bėgant taip pat gali sukelti sunkią anemiją.

Dažniausiai Delafoy sindromas diagnozuojamas vyresnio amžiaus vyrams, tikriausiai dėl su amžiumi susijusių skrandžio sienelės pokyčių ir didelio kalibro poodinių kraujagyslių transformacijos. Yra suplonėjusios gleivinės pažeidimas ir kraujagyslės sienelės perforacija. Šio proceso priežastis gali būti kraujagyslių sienelių aterosklerozė ir vietinė gleivinės išemija, taip pat mechaninis ir cheminis poveikis.

Diagnozė ir gydymas.

Kraujavimui į virškinamojo trakto spindį svarbu laiku kreiptis medicininės pagalbos ir endoskopinių manipuliacijų kokybė. Kraujavimo šaltinio ir endoskopinės hemostazės nustatymas padės išvengti tragedijos. Kitų galimų kraujavimo šaltinių nebuvimas, aktyvus kraujavimas iš išoriškai nepažeistos gleivinės arba fiksuotas kraujo krešulys ant nepakitusios gleivinės, ypač jei nustatomas didelis kraujagyslė, esanti arti paviršiaus, patvirtina Delafoy sužalojimą. Papildomas diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti gretimą kraujagyslę, yra endosonografija (Endo ultragarsas). Jau pirminės diagnostinės gastroskopijos metu galima (o tiksliau būtina) pradėti atlikti hemostazę. Optimalus būdas šiuo atveju yra gretimos kraujagyslės nukirpimas arba perrišimas. Aktyvaus kraujavimo koaguliacija šiuo atveju atrodo mažiau veiksminga. B pasireiškia 74% - 100% atvejų sustabdyti kraujavimą. Atkryčiai pastebimi kraujavimas 9-40% atvejų. Po endoskopinės hemostazės visiems pacientams reikalingas konservatyvus hemostazinis gydymas.

Gallardas pirmą kartą aprašė 2 mirtis nuo kraujavimo iš „skrandžio aneurizmos“. G. Dieulafoy Paryžiuje surinko informaciją apie 10 mirtinų skrandžio kraujavimo atvejų, remiantis paviršinėmis gleivinės erozijomis, kurių apačioje buvo rasta arterija. W. Usbeck ir G. Jager iš 839 pacientų, kurių kraujavimas iš virškinimo trakto tarp 72 retų ligos priežasčių, 8 pacientams nustatė Dieulafoy sindromą. Rusų literatūroje E. N. Vantsianas ir kt. aprašė 2 panašius savo pastebėjimus, S. G. Martyanovas ir N. V. Smirnova – 3, o M. P. Korolevas ir kt. - 10. Tiesa, tarp naujausių autorių pastebėjimų 1 pacientui skrandžio arterijų eroziją sukėlė žemo laipsnio karcinoma, kuri neturėtų būti priskirta prie Dieulafoy sindromo.

Manoma, kad liga yra susijusi su mažų poodinių arterijų aneurizmomis, esančiomis kardialinėje skrandžio dalyje, šalia jos mažesnio kreivumo. Kai kurie autoriai linkę manyti, kad šios ligos pobūdis yra įgimtas.

Neįtikėtinas kraujavimo sunkumas dėl pavienės Dieulafoy išopėjimo yra dėl to, kad didelės arterijos praeina per pogleivinį skrandžio širdies skyriaus sluoksnį, kuris yra supintas raumenų skaidulomis, fiksuojamas jų ir neleidžia joms susitraukti.

Išoriškai Dieulafoy erozija turi apvalią, ovalią arba žvaigždės formą, gleivinė tarsi pakyla virš kraujuojančios kraujagyslės iki 0,2–0,5 cm skersmens polipo pavidalu. Histologiniu tyrimu nustatoma intimos proliferacija ir sklerozė, vidurinio sluoksnio degeneracija, elastinių skaidulų nykimas arterijos sienelėje.

Skrandžio gleivinė šioje vietoje beveik nepakitusi, erozijos apačioje matoma fibrinoidinė nekrozė, vidutinio sunkumo limfo-, granuliuota- ir plazmacitinė skrandžio sienelės infiltracija.

Konservatyvus Dieulafoy erozijos gydymas, kaip taisyklė, nėra veiksmingas ir beveik visi pacientai miršta.

Sergant Dieulafoy sindromu, kraujavimas yra toks masinis, kad net nereikėtų kelti abejonių dėl chirurginės intervencijos poreikio. Prieš operaciją šią diagnozę nustatyti labai sunku. Pačios intervencijos metu išorinis skrandžio tyrimas nepadeda diagnozuoti, o plati gastrotomija yra diagnostiškai efektyvi, kai nuo taškinės gleivinės erozijos matosi raudono kraujo srove. Kai taip nėra, kai kurie autoriai rekomenduoja suspausti aortą, o kartais iš poodinės arterijos aneurizmos kraujuoja čiurkšlė. Siekiant palengvinti kraujavimo šaltinio paiešką operacijos metu, priešoperacinės gastroskopijos metu arba intervencijos, perfuzijos metu rekomenduojama erozijos vietą pažymėti metileno mėlynu, suleidžiamu po gleivine 2-3 ml. skrandžio kraujagysles su tamsintu skysčiu, taip pat naudokite peršvietimą.

Šios etiologijos kraujavimo chirurginė taktika galutinai neišspręsta. Kai kurie chirurgai teikia pirmenybę endoskopiniams kraujavimo stabdymo metodams, sergantiems Dieulafoy sindromu, naudojant elektrokoaguliaciją, kraujavimo šaltinį susmulkinant adrenalino ir polidioksanono tirpalų mišiniu ir apkarpant metaliniais laikikliais. Šie autoriai tokiu būdu pasiekia sėkmės 96% atvejų.

Kaip jau minėta, Dieulafoy sindromui būdingas itin gausus pasikartojantis kraujavimas. Dėl šios priežasties daugelis autorių primygtinai reikalauja chirurginio tokių pacientų gydymo, kuris sumažinamas iki skrandžio sienelės susiuvimo prie raumenų sluoksnio arba patologinės skrandžio dalies iškirpimo sveikuose audiniuose. Kadangi kraujavimo šaltinis dažnai nenustatomas, daugelis chirurgų atlieka „akląsias“ skrandžio rezekcijas, todėl kyla pavojus, kad šis šaltinis nepašalins. Su tokia situacija susidūrė S. G. Martianovas ir N. V. Smirnova. 3 pacientams, sergantiems Dieulafoy sindromu, autoriai atliko skrandžio rezekciją organo % ribose, o vienam pacientui pasikartojo kraujavimas iš nepašalinto šaltinio širdies srityje. Pacientui buvo atlikta pakartotinė operacija – skrandžio rezekcija, po kurios 8 dieną įvyko mirtis su dauginio organų nepakankamumo simptomais. Dar du pacientai pasveiko.

Taigi Dieulafoy sindromas, nors ir laikomas reta liga, tačiau jam atsiradus diagnostikos ir gydymo klaidos ypač dažnos.

A. Kyrygina, Yu. Stoyko, S. Bagnenko

Pavienis Dieulafoy išopėjimas (Dieulafoy sindromas) ir kitos gastroenterologijos medžiagos.

bibliografinis aprašymas:
Mirties atvejis, kai kliniškai nenustatyta diagnozė dėl Dieulafoy ligos / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2010. - Nr. 11. - S. 101-104.

html kodas:
/ Šulga I.P., Lazareva I.N. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2010. - Nr. 11. - S. 101-104.

įterpti kodą į forumą:
Mirties atvejis, kai kliniškai nenustatyta diagnozė dėl Dieulafoy ligos / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2010. - Nr. 11. - S. 101-104.

wiki:
/ Šulga I.P., Lazareva I.N. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2010. - Nr. 11. - S. 101-104.

Pirmą kartą 2 mirtys nuo kraujavimas iš "skrandžio aneurizmos" aprašė Gallard 1884 m.

Georges Dieulafoy (Dieulafoy Georges) 1839-1911 m – buvo Prancūzijos medicinos mokslų akademijos Paryžiuje prezidentas. Apendicito chirurginio gydymo pradininkas, vieno pirmųjų vidaus organų chirurginės morfologijos vadovų autorius.

1898 metais G. Dieulafoy Paryžiuje surinko informaciją apie 10 mirtinų skrandžio kraujavimo atvejų, remiantis paviršinėmis gleivinės erozijomis, kurių apačioje buvo rasta arterija, ir nustatė atskirą nosologinę formą – „paprastą išopėjimą“. - exulceratio simplex (kraujavimas iš susiaurėjusios aneurizminės arterinės šakos poodinio skrandžio sluoksnio per nedidelį gleivinės defektą ar eroziją).

Šiuo metu Europoje ir JAV naudojami skirtingi šios neįprastos ligos pavadinimai. Pastaraisiais metais dažniausiai pasitaikantys sinonimai yra: „kirsoidinė aneurizma“, „skrandžio arterija su nuolatiniu spindžiu“, „pogleivinės arterijos anomalija“, „skrandžio arterijos aneurizma“, „skrandžio arteriosklerozė“.

Vidaus literatūroje tipišką Dieulafoy ligos skrodimo atvejį 1955 m. pirmą kartą išsamiai aprašė Vasilenko D.A. ir Minnik S.L. Liga liko neklasifikuota. Kiekvienais metais publikacijų skaičius didėja. Apskritai iki 2002 metų rusų kalba šaltiniuose buvo pateikta apie 40 pastebėjimų. Pasaulinėje literatūroje pranešimų skaičius viršijo 200.

Netipinė išopėjimas ir kraujavimas yra jau esamos kraujagyslių anomalijos komplikacija. Todėl "Dieulafoy liga" tiksliau atspindi būdingą pirminį skrandžio kraujagyslių apsigimimą. Kraujavimą sukelia neįprastai plati pogleivinė arterinė kraujagyslė, besiliečianti su gleivine. 80% atvejų kraujavimo šaltinis yra 6 cm atstumu nuo stemplės-skrandžio anastomozės, dažniau ant mažesnio kreivio. Sunkus kraujavimas dėl pavienės Dieulafoy išopėjimo atsiranda dėl to, kad skrandžio širdies dalies poodiniame sluoksnyje praeina didelės arterijos, kurios yra supintos raumenų skaidulomis, fiksuojamos jų ir neleidžia joms susitraukti.

Skrandžio gleivinė šioje vietoje beveik nepakitusi, erozijos apačioje matoma fibrinoidinė nekrozė, vidutinio sunkumo limfo-, granuliuota- ir plazmacitinė skrandžio sienelės infiltracija.

Dideliuose skubios chirurgijos centruose Dieulafoy liga per metus suserga 1-2 pacientai. Paprastai tokiais atvejais kyla didelių diagnostikos sunkumų. Dažnai kraujagyslių anomalijos patenka į nenustatytų kraujavimo iš skrandžio priežasčių kategoriją. Vidutinis amžius – 54 (16-96) metai. Vyrų ir moterų santykis yra 2:1.

Tipiniais atvejais liga prasideda be jokių pirmtakų su gausaus kraujavimo iš virškinimo trakto požymiais. Dispepsija, vėmimas, pilvo skausmas pasireiškia palyginti retai. Skrandžio rentgeno tyrimas naudojant kontrastą paprastai yra nenaudingas. Gana būdingą vaizdą galima gauti naudojant angiografiją.

Apskritai, 98% gausaus skrandžio kraujavimo atvejų Dieulafoy ligą galima diagnozuoti tik endoskopiniu metodu.

Histologinio tyrimo metu aptinkama plati vingiuota arterinė kraujagyslė su išlikusia maždaug 1,5 mm skersmens raumenų membrana. Jis praeina pro poodinį sluoksnį ir glaudžiai prilimpa prie gleivinės. Į akis krenta tai, kad laivo kalibras neatitinka vietos. Staigiai išsiplėtusi arterija atrodo normali. Jo sienelė gali būti hipertrofuota. Nėra uždegiminio proceso gleivinėje, distrofinio kalcifikacijos, gilių sienelės išopėjimų, prasiskverbimo į savo raumens membraną, vaskulito, aneurizmos formavimosi požymių ir sunkios aterosklerozės požymių. Trombas dažniausiai prilimpa prie kraujagyslės sienelės defekto, išsikišusio virš gleivinės. Arterija stumia gleivinę į skrandžio spindį, todėl gali atrodyti, kad pažeidimo vietoje poodinė gleivinė išsiplėtusi. Gleivinės opa yra be uždegiminės reakcijos, būdingos pepsinei opai. Aplink defektą nėra fibrozės. Arterijos dalis prie opos pagrindo paprastai turi nekrozės sritį ir sienelės plyšimą. TLK-10 kodas: p 28.8 (kitos patikslintos įgimtos kraujotakos sistemos anomalijos).

Mūsų pastebėjimas.

18-metis vaikinas savo sveikatos būkle priekaištų neturėjo. 2007-09-18, apie 9.00 val., pajuto silpnumą, pykinimą, vėmimą skrandžio turiniu, susidarė kraujo krešuliai. 10:20 jis kreipėsi į medikus. Preliminari diagnozė: skrandžio opa, pirmą kartą nustatyta, kraujavimas iš skrandžio. Į ligoninę 11.25 val. Pilvas minkštas ir neskausmingas. Jis neigė, kad anksčiau sirgo pepsine opa ir skausmo sindromu. FGDS ant užpakalinės skrandžio širdies dalies sienelės atskleidė atsilaisvinusį trombą, pritvirtintą prie sienos, kraujuojantį. Klinikinė diagnozė: „skrandžio kardijos gleivinės ir pogleivinės plyšimas (Mallory-Weiss sindromas). Atlikta intensyvi hemostatinė, transfuzinė terapija.

19.09.07 11.20 val., pasikartojo kraujavimas iš skrandžio, gaivinimas buvo nesėkmingas. 14:50 buvo paskelbta biologinė mirtis. Tiesioginė mirties priežastis buvo pasikartojantis skrandžio kraujavimas iš kardialinės skrandžio dalies poodinio sluoksnio arterinės šakos.

Lavono tyrimą atliko patologas - OVKG 301 patoanatominio skyriaus vedėjas I. N. Lazareva.

Atlikus pjūvių tyrimą paaiškėjo: skrandžio gleivinė pilkšvai raudona, su ryškiomis raukšlėmis, židininiais petechiniais kraujavimais. Skrandžio kardialinės dalies galinėje sienelėje, arčiau mažesnio kreivumo, 6 cm atstumu nuo stemplės-skrandžio fistulės yra polipoidinis ovalo formos gleivinės išsikišimas, 3,0x1,5x0. 3 cm dydžio, su apvaliu 0,2 cm skersmens gleivinės defektu centre Ant aukščiau aprašyto polipoidinio išsikišimo pjūvio nustatoma ertmė, užpildyta skystu krauju, vidinė ertmės sienelė trabekulinės, balkšvos spalvos. spalva. Erozinių ir opinių pakitimų stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos gleivinėje nenustatyta. Tuščiosios žarnos ir proksimalinės klubinės žarnos spindyje purios masės nusidažė tamsiai žalia tulžimi. Distalinėje klubinės žarnos dalyje 120 cm spindyje yra purios tamsiai raudonos masės. Storosios žarnos spindyje juodos spalvos purios masės. Histologiniai duomenys: Skrandis(širdies skyrius) - pogleiviniame sluoksnyje plati vingiuota arterinė kraujagyslė su išsaugota raumenų membrana, glaudžiai greta raumenų gleivinės. Pogleivinės išsiplėtusių kraujagyslių sienelė normali, be uždegimo požymių, vietomis hipertrofuota. Gleivinės opinio defekto projekcijoje arterijos sienelės plyšimas su prasivėrusiu spindžiu, židininiai kraujavimai, nekrozė, leukocitų kaupimasis. Aplink defektą nėra fibrozės.

Išvada: histologinis vaizdas atitinka Dieulafoy aprašytus pokyčius (ūminė opa, komplikuota gausiu kraujavimu iš stambios arterinės skrandžio poodinės gleivinės šakos). Teismo medicinos diagnozė: Pagrindinė liga: Dieulafoy opa (skrandžio širdies dalies poodinių kraujagyslių vystymosi anomalija aneurizmiškai išsiplėtusių arterijų pavidalu).

Pagrindinės ligos komplikacija: gausus pasikartojantis skrandžio kraujavimas iš poodinio kardialinio sluoksnio aneurizminės arterijos šakos.

Šiuo atveju buvo neatitikimas tarp pagrindinės ligos klinikinės ir morfologinės diagnozės.

SANTRAUKA

Dieulafoy liga, nors tai laikoma reta liga, tačiau jai atsiradus ypač dažnos diagnostikos ir gydymo klaidos.
Kadangi vietinėje literatūroje apie Dieulafoy ligą skiriamas akivaizdžiai nepakankamas dėmesys, ypač morfologiniams tyrimams, mūsų pastebėjimas gali būti įdomus įvairių specialybių gydytojams, ypač morfologams.
Pasikartojančiu gausiu nežinomo pobūdžio kraujavimu, būtina prisiminti šią patologiją.
Diagnozę apsunkina šie veiksniai: šios patologijos retumas (nuo 1,5 iki 6% visų kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto atvejų), masinis kraujavimas į skrandžio spindį, mažas kraujavimo šaltinio dydis ir sunki paciento būklė. Diagnozė sėkminga, kai žiūrima kraujavimo metu.
Vyraujantis pacientų amžius – vyresni nei 50 metų.
70-80% atvejų būdinga lokalizacija - užpakalinės skrandžio sienelės proksimalinės dalys iki 6 cm nuo stemplės-skrandžio jungties.
Vertinant gydymo teisingumą: konservatyvus Dieulafoy erozijos gydymas, kaip taisyklė, nėra veiksmingas ir beveik visi pacientai miršta.

Sergant Dieulafoy sindromu, kraujavimas yra toks masinis, kad net nereikėtų kelti abejonių dėl chirurginės intervencijos poreikio.

Literatūra:

Vorobjovas G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. Dieulafoy liga yra reta pasikartojančio skrandžio kraujavimo priežastis // Vestn. chirurgija. - 1986. - Nr.5. – P.67-69.
Korolevas M.P., Orekhovskaya S.V., Filippovas A.V. Dieulafau sindromo diagnostika ir gydymas //Vestn. Chirurgija.-1999.-№6.- P.26-27.
Korolevas M.P., Volertas T.A. Dieulafoy sindromo terapinė taktika // Mokslinė ir praktinė. Kasmetinė konferencija Doc. Sankt Peterburgo chirurgai. - Sankt Peterburgas. – 2001.-p.104-107.
Mikhaleva L.M., Kanareytseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Gausus kraujavimas iš skrandžio pacientams, sergantiems Dieulafoy sindromu. Arch. Patologija.-1997.- T.59, Nr.1.-S.60-62.
Kosolapenkovas A. Yu., Gryashchenko O. V., Kudba N. N. Dieulafoy ligos klausimu / Chirurgija ant XXI amžiaus slenksčio. - Astrachanė. - 2000. P.73-76.

Ukrainos Sveikatos apsaugos ministerijos Medicinos statistikos centro duomenimis, nuo 2002 metų kasmet ligoninėse dėl opinės etiologijos kraujavimo iš virškinimo trakto gydoma apie 21 000 pacientų, o tai sudaro tik 50-60% visų kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies priežasčių. . Taigi galima daryti prielaidą, kad kasmet Ukrainoje gausiai išsivysto daugiau nei 400 žmonių kraujavimas iš Dieulafoy opų. Tačiau vidaus literatūroje praktiškai nėra publikacijų, skirtų šiai patologijai.

Šiuolaikinė endoskopinės technikos raida atvėrė naujas galimybes įvairių tipų chirurginių patologijų, ypač pilvo organų, diagnostikai ir chirurginiam gydymui. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) vaidmuo ir svarba diagnozuojant ir gydant pacientus, kuriems kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto yra neįkainojamas. EGDS, kurios metu atliekamas endoskopinis kraujavimo šaltinio patikrinimas ir apibūdinimas, hemostazės būklės įvertinimas ir galimybė atlikti endoskopines minimaliai invazines endochirurgines intervencijas siekiant sustabdyti ir užkirsti kelią kraujavimui pasikartoti, vėliau stebint jų veiksmingumą. pirmaujantis renkantis racionalią pacientų, sergančių kraujavimu iš virškinimo trakto, gydymo taktiką.

Šiuo metu galima drąsiai teigti, kad be virškinimo trakto endoskopijos neįmanoma apsispręsti dėl racionalios taktikos pasirinkimo pacientams, sergantiems kraujavimu iš virškinimo trakto. JCC). Svarbi kryptis sprendžiant problemą – naujų metodų kūrimas įvairios kilmės kraujavimo iš virškinimo trakto iš viršutinės virškinamojo trakto dalies diagnostikos ir gydymo.

Diagnostinės klaidos neatidėliotinos endoskopijos metu pacientams, sergantiems kraujavimu iš virškinimo trakto, svyruoja nuo 0,9% iki 5%, iš kurių apie 40% yra Dieulafoy opos. Diagnostinės klaidos endoskopijos metu kraujavimo iš Dieulafoy opų metu svyruoja nuo 27,8% iki 36,6% pirmosios endoskopijos metu.

Pirmosios endoskopijos metu kraujavimo šaltinis pacientams, sergantiems GIB, nenustatomas 3–6% atvejų. Tai paskatino mergelę E.S. ir kt. (1998) atlikti provokaciją su heparinu, jei nenustatytas kraujavimo iš virškinimo trakto šaltinis, kuris, jų duomenimis, leido endoskopiškai lokalizuoti 40 % neaiškios kilmės pacientų. Berkelhammer S. ir kt. (2000), taikydami šį metodą endoskopinio tyrimo metu, kai nebuvo rasta kraujavimo šaltinio, pirmieji diagnozavo Dieulafoy opą. Vėliau panašiu būdu kiti tyrėjai galėjo diagnozuoti Dieulafoy opą, kai jos nebuvo įmanoma aptikti įprastu būdu.

Fonas

Pirmą kartą skrandžio angiodisplazija, kaip kraujavimo šaltinis ir dviejų pacientų mirties priežastis, paminėta 1884 m., kai T. Gallard skrodimo metu atskleidė pakitimus kardialinėje skrandžio dalyje ir pavadino juos „pogleivine miliarine aneurizma“. Po 14 metų, 1898 m., prancūzų chirurgas Georgesas Dieulafoy (Dieulafoy) * aprašė 3 savo pastebėjimus ir kituose leidiniuose aptiko dar 4 panašius atvejus, kai kraujavimas iš kelių milimetrų skersmens gleivinės paviršiaus defekto, apvalios arba ovalus. Šie defektai buvo nustatyti nepakitusios gleivinės proksimalinėje skrandžio dalyje ir lėmė pacientų mirtį.

Gleivinės defekto apačioje jis aptiko išaugusią didelę arteriją, be vaskulito požymių ir šiuos pokyčius pavadino „paprasta išopėjimu“. Dieulafoy tikėjo, kad tai gleivinės pažeidimas yra pirmoji skrandžio opos stadija, kurio vystymąsi nutraukė atsiradęs kraujavimas. Vėliau ši teorija buvo pripažinta neteisinga, tačiau ši žala buvo pavadinta jo vardu.* Paul Georges Dieulafoy – prancūzų gydytojas ir chirurgas, patologijos profesorius, Klinikinės medicinos katedros vedėjas. Gimė 1839 m. lapkričio 18 d. Tulūzos mieste. Studijavo Paryžiuje, kur 1869 m. baigė doktorantūrą. Jis sprendė daugelį medicinos klausimų, įskaitant pleuritą, vidurių šiltinę, glomerulonefritą, ūminį apendicitą (žinoma Dieulafoy triada – padidėjęs odos jautrumas, skausmas ir raumenų įtampa McBurney taške sergant ūminiu apendicitu). 1910 m. buvo išrinktas Prancūzijos medicinos akademijos prezidentu. Mirė 1911 m. rugpjūčio 16 d. Paryžiuje.

Nepaisant to, kad ši liga žinoma jau daugiau nei 120 metų, šiuo metu daugelis su ja susijusių klausimų lieka neišspręsti. Taip yra dėl retos diagnozės. Tobulėjant kraujavimo iš virškinimo trakto diagnostikai ir gydymui, pastaraisiais metais šios patologijos aptikimo dažnis laipsniškai didėja. Paskelbtame Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. ir kt. (1986) pirmoje apžvalgoje buvo atlikta 101 kraujavimo dėl Dieulafoy kraujagyslių apsigimimo atvejo analizė. 2000 metais Chung I.K. et al (2000) apžvelgė 100 metų ir aprašė 280 kraujavimo atvejų dėl Dieulafoy sužalojimų, o nuo 1993 iki 2003 m. Lee Y.T. ir kiti (2003) nustatė 249 šios patologijos aprašymo atvejus. Tuo pačiu metu dauguma autorių savo darbus grindžia nedideliu stebėjimų skaičiumi (10-30 žmonių) ir tik Norton I.D. ir kt. (1999) daugiacentriame tyrime, kurį atliko 7 endoskopuotojai, nurodo 89 stebėjimus, iš kurių 18% pacientų turėjo erozinius pažeidimus, 11% - opos, o vienam pacientui vienu metu buvo dvi Dieulafoy opos (ten yra tik dar vienas atvejis literatūros aprašyme, kai skrandyje buvo aptiktos 2 Dieulafoy opos). Be to, priešingai nei visuose kituose tyrimuose, pacientų amžiaus vidurkis buvo 70 metų, gretutinės ligos pasireiškė 90 proc., o nesteroidinius vaistus nuo uždegimo vartojo 61,8 proc. Tačiau šio tyrimo metu Dieulafoy opos diagnozė buvo morfologiškai patvirtinta tik vienu atveju.

Dieulafoy opos literatūroje yra sinonimai: Dieulafoy liga, Dieulafoy sužalojimas, Dieulafoy erozija, Dieulafoy apsigimimas, Dieulafoy kraujagyslių apsigimimas, Dieulafoy tipo pažeidimai (nesant histologinės išvados), varikozinė arterijų aneurizma, arterijų ir raumenų formavimosi defektai , Dieulafoy aurizmas , skrandžio arteriosklerozė, skrandžio angiodisplazija, Dieulafoy sindromas (ūminės Dieulafoy opos).

Atsižvelgiant į tokią daugybę sinonimų ir kraujavimo priežasčių, patenkančių į terminą Dieulafoy opa, buvo pasiektas susitarimas, pagal kurį įprasta į šį terminą neįtraukti kraujagyslių ektazijų, o šią būklę interpretuoti kaip opą arba Dieulafoy sužalojimą.

Dieulafoy opos sukelia kraujavimą iš virškinimo trakto nuo 0,4–1,7% iki 4,4–5,8% pacientų. Baetting B. ir kt. (1993) nurodo, kad 14 % atvejų jie gali būti kraujavimo iš virškinimo trakto priežastimi. Tokį šios patologijos nustatymo dažnio skirtumą galima paaiškinti tik šios diagnozės nustatymo metodų skirtumais. Be to, tobulinant endoskopinės hemostazės metodus, po jo kauke gali atsirasti ir kitų ligų, kurios gali būti pagrįstos kraujagyslių pažeidimais. Tikrasis Dieulafoy opų dažnis kraujavimo iš virškinimo trakto priežasčių struktūroje nežinomas, nes dažnai jos neatpažįstamos, kai kraujavimas spontaniškai sustoja.

Tačiau neabejotina, kad tobulėjant endoskopijos technikoms, patirčiai, kaip dar 1996 metais kalbėjo P. Fockensas ir bendraautoriai, reikėtų tikėtis šios ligos atvejų skaičiaus padidėjimo.
Nauji endoskopiniai metodai ir endoskopinės hemostazės metodai žymiai sumažino šios patologijos mirtingumą ir chirurginį aktyvumą, tačiau Dieulafoy opos vis dar sunkiai diagnozuojamos, o jų atsiradimo priežastis tebėra paslaptis.

Dieulafoy opų patomorfologija

Histologinio tyrimo metu dauguma tyrėjų gleivinės defekto apačioje rado didelius, vingiuotus indus. Kiti autoriai, pripažinę įgimtą Dieulafoy opų prigimtį, aprašė joje esančios kraujagyslės aneurizmą. Iki šiol dauguma tyrėjų sutinka, kad histologinis tyrimas Dieulafoy opų apačioje esant nedideliam gleivinės defektui, nuo 2 iki 5 mm., Yra didelės vingiuotos poodinės arterijos be vaskulito, aterosklerozės ar aneurizmos požymių.

Histologinio tyrimo metu kartais nustatoma arterijos fibrozė, tačiau tikrosios aneurizminės struktūros neatskleidžiama. Svarbu, kad gleivinės defekto pakraštyje nebūtų uždegimo (Dieulafoy opos), kitaip nei esant pepsinei opai.

Šiuo metu visi tyrėjai sutinka, kad esant Dieulafoy opoms, histologinis tyrimas pogleiviniame sluoksnyje nustato didelę arteriją, kuri, skirtingai nei įprastos kraujagyslės, nesišakoja ir nesumažina savo kalibro, pereidama į kapiliarus. Arterijos skersmuo gleivinės raumeninio sluoksnio lygyje gali būti nuo 1 iki 3 mm (2 pav.), o tai beveik 10 kartų viršija normalių arterijų skersmenį tame pačiame lygyje. venų, kurias, kaip parodė T. L. Miko ir V. A. Thomazy (1988), gali lydėti plyšimai kartu su arterijomis. Intymas sustorėja tiek venose, tiek arterijose, formuojantis trombozei, tačiau kraujagyslės plyšimo mechanizmas nėra pilnas. Supratau.
Fockens R. ir kt. (1996), atlikdami sonografinį tyrimą, parodė, kad neįprastai didelis kraujagyslė (2–3 mm skersmens) lanko pavidalu praeina poodiniame sluoksnyje 2–4 cm.. Eidus L.B. ir kt. (1990) pirmieji vizualizavo šį kraujagyslę angiografijoje.

G.L. Juler ir kt. 1984 m. suformulavo būdingus šios ligos histologinius požymius:
1) gleivinės defektas su fibrinoidine nekroze;
2) didelė storasienė arterija prie defekto pagrindo;
3) displazinės kraujagyslės po raumenine gleivine;
4) limfocitinė infiltracija gleivinės defekto kraštuose ir gretimose gleivinės dalyse.

Šiuos histologinius Dieulafoy opų požymius šiandien atpažįsta visi tyrinėtojai.

Patogenezė

Ligos etiologija ir patogenezė vis dar nėra visiškai aiški. Daugelyje darbų mokslininkai aprašė didelius, vingiuotus kraujagysles gleivinės defekto apačioje. Kai kurie autoriai, apibūdindami kraujagyslės aneurizmą prie gleivinės defekto pagrindo, teigė, kad kraujavimas išsivysto dėl epitelio erozijos, kurią sukelia ektatinė kraujagyslė, esanti poodiniame sluoksnyje, arba dėl kraujagyslės sienelės nekrozės, kurią sukelia lėtinė liga. gastritas. Kiti autoriai mano, kad pirmiausia kraujavimui vystytis yra aprašytos arterijos sienelės defekto atsiradimas, o opa susidaro vėliau, dėl sutrikusios mikrocirkuliacijos. Dar visai neseniai buvo manoma, kad arterijose atsiranda išsiplėtimas, sklerozė, vaskulitas. Histologinio tyrimo metu vieni autoriai aprašė intimos proliferaciją ir sklerozę, vidurinio sluoksnio degeneraciją, elastinių skaidulų nykimą išaugusios kraujagyslės sienelėje, kiti autoriai jų nerado.

Kaupiantis patirčiai, pasikeitė požiūris į ligos patogenezę. T.L. Miko ir V. A. Thomany (1988) mano, kad ši anomali kraujagyslė yra gana judri poodiniame sluoksnyje ir peristaltikos metu patiria įtampą. Be to, plyšimo vietoje pastebimi displaziniai kraujagyslės sienelės pokyčiai, elastinių skaidulų praradimas ir žiedinių arterijos skaidulų retėjimas arba nebuvimas, patvirtina teoriją, kad kraujavimas yra paskutinė patologinio proceso stadija – lėtas procesas. kraujagyslės sienelės stiprumo susilpnėjimas ir galbūt ribotas išsiplėtimas.

Šiuolaikinėje literatūroje vis labiau patvirtinamas įgimtas Dieulafoy opų atsiradimo pobūdis, nes liga buvo aprašyta visose amžiaus grupėse - nuo 20 savaičių iki 94 metų. Yra net atvejis, kai naujagimiui kraujuoja iš Dieulafoy opos. Tačiau daugeliu stebėjimų šios ligos paplitimas daugiausia stebimas vyresnio amžiaus žmonėms. Anksčiau pasiūlyta provokuojančių veiksnių (alkoholio vartojimo, rūkymo, hipertenzijos, NVNU vartojimo) teorija buvo nepatikima statistiškai apdorojant, tačiau nemažai autorių pastebėjo, kad NVNU vartojo daugiau nei 50% pacientų, o tai dar kartą patvirtina. disertacija apie skirtingus požiūrius į termino „Dieulafoy opa“ aiškinimą. Gretutinės ligos, įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas, cukrinį diabetą, lėtinį inkstų nepakankamumą ir hipertenziją, vieno tyrimo metu buvo nustatytos beveik 90 % pacientų, sergančių Dieulafoy opalige, o kitame – 52 %. Tačiau dauguma kitų tyrimų nesiejo Dieulafoy opų su gretutinėmis ligomis ar vaistais.

Diferencinė skrandžio opų diagnostika

Po Dieulafoy opos kauke galima pastebėti kraujavimą iš virškinimo trakto iš kraujagyslės, esančios prie nedidelio gleivinės defekto pagrindo su „tikra“ kraujagyslių patologija, panašia į Dieulafoy opą. Taigi T. Pohle ir kt. (2001) aprašė fibromuskulinės displazijos a.celiakijos atvejį, kuris atrodo kaip Dieulafoy skrandžio dugno opa ezofagogastroduodenoskopijos metu. Buvo aprašyti kraujavimo iš virškinimo trakto atvejai iš pažeidimų, panašių į Dieulafoy opas, sergant Beheto ir Takayasu vaskulitu, tiesiosios žarnos angiodisplazija, stemplės neurinoma ir maltlimfoma.

Prisidengiant kraujavimu iš Dieulafoy opos, taip pat gali atsirasti kraujavimas iš aorto-stemplės fistulės, mažo vėžio. Leone O. ir Kishikawa N. ir kt. aprašo du kraujavimo iš Dieulafoy opų atvejus, po kurių šiose vietose buvo nustatytas skrandžio vėžys. Todėl rekomenduojama pakartotinai atlikti endoskopinius tyrimus su daugybe biopsijų. Angiodisplazija, kuri yra kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto šaltinis pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, gali turėti endoskopinį vaizdą, panašų į Dieulafoy opų, kurios, pasak Chalasani N. ir kt. (1996), nustatomos 13% pacientų. su šia patologija. Nikolaidis N. ir kt. (2001) 30% pacientų, kuriems buvo į Dieulafoy panašūs pažeidimai (morfologiškai nepatvirtinta), pastebėjo sunkų inkstų nepakankamumą.

Norint nustatyti Dieulafoy opos diagnozę, būtina ją patvirtinti histologiškai arba sonografinio ar angiografinio tyrimo metu poodinėje membranoje nustatyti neįprastai didelį lanko pavidalo kraujagyslę. Atsižvelgdami į endoskopinės hemoragijos kontrolės pažangą, dėl kurios pacientai pasveiksta be chirurginio gydymo, ir atitinkamai į histologinės išvados neįmanoma gauti, mes, kaip ir daugelis autorių, manome, kad visais atvejais, kai diagnozė nustatoma tik endoskopinio tyrimo be sonografijos ar angiografijos pagrindu, būtina kalbėti apie pažeidimus, panašius į Dieulafoy opas.

Dieulafoy opų lokalizacija

Anksčiau buvo manoma, kad Dieulafoy opos yra išilgai viršutinio skrandžio trečdalio užpakalinės sienelės. Dabar žinoma, kad liga taip pat pasireiškia stemplėje, dvylikapirštėje ir plonojoje žarnoje, skersinėje gaubtinėje ir tiesiojoje žarnoje. Reikia pabrėžti, kad Dieulafoy opos, pažeidžiančios bet kurią virškinimo trakto dalį, 60–84,4% visų atvejų yra lokalizuotos proksimalinėje skrandžio dalyje. Dvylikapirštėje žarnoje Dieulafoy opos atsiranda nuo 4,3% iki 14% - 22% atvejų. Be to, dvylikapirštės žarnos svogūnėlyje jie randami 21%, o likusioje - 14% atvejų. Taip gali būti dėl to, kad dvylikapirštės žarnos kraujas dažnai aprūpinamas galinių arterijų sąskaita. Dieulafoy opos yra retos už skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ribų.

Plonojoje žarnoje, nutolusioje nuo Trete raiščio, Dieulafoy opos yra retos ir dažniausiai aptinkamos tuščiojoje žarnoje.
Dieulafoy opos storojoje žarnoje yra retos. Šioje srityje jie dažniau nustatomi distalinėje gaubtinėje žarnoje. Taigi Soné Y. ir kt. (2000) 2000 m. aptiko 22 Dieulafoy opų storojoje žarnoje atvejus.

Itin retai (iki 2 proc.) Dieulafoux opos yra stemplėje, daugiausia jos distalinėje dalyje. Tuo pačiu metu autoriai jį apibūdina kaip alternatyvų šaltinį, esant didelėms varikozinėms venoms, o tai, mūsų nuomone, neleidžia nustatyti tokios diagnozės. Cleary M. ir kt. (2004) aprašė Dieulafoy opą, esančią Meckel divertikule, o Lee B. ir kt. (2003) - dvylikapirštės žarnos divertikule.
Kraujagyslių pažeidimai, kurių patohistologinė struktūra panaši į Dieulafoy opą, taip pat buvo aprašyti bronchuose ir pasireiškė gausia hemoptize.
Viename tyrime autoriai nustatė Dieulafoy opų gastroenteroanastomozės srityje po Billroth II skrandžio pašalinimo 43,5% pacientų, o kiti - tik 2,5% pacientų. Autoriai paaiškina šiuos kraujavimus dėl to atsirandančiais kraujagyslių tinklo anatomijos pokyčiais ir naujų kraujagyslių susidarymu gastroenteroanastomozės srityje. Pecha R.E. ir kt., tokio kraujavimo atsiradimą aiškino kaip reakcijos į svetimkūnį (vidinių siūlų) pasekmę.

Literatūroje, kurią galima rasti internete nuo 1993 iki 2003 m., Lee Y.T. et al (2003) nustatė 249 Dieulafoy opų aprašymo atvejus. Jų duomenys apie Dieulafoy opų lokalizaciją pateikti 1 ir 2 lentelėse.

Klinikinis Dieulafoy opų pasireiškimas

Klinikinis Dieulafoy opų vaizdas neturi patognomoninių simptomų, o pacientai neturi dispepsijos simptomų. Iš esmės klinikinių Dieulafoy opų apraiškų aprašymas remiasi nedidele klinikine medžiaga. Pagrindinis Dieulafoy opų pasireiškimas yra kraujavimas. Tuo pačiu metu jis pasireiškia pacientams, sergantiems viena hematemeze nuo 28% iki 32% iki 75%, hematemezės ir melenos buvimas nuo 22% iki 54%, o tik melena nuo 14,7% iki 29% pacientų. . Pacientams šokas stebimas nuo 32,4% iki 33,3% iki 75%. Dėl Dieulafoy opų lokalizacijos žarnyne melena stebima 22,2%, kraujingos išmatos - 77,8% ir šokas - 33,3% pacientų.

Kraujavimas dažniausiai būna staigus ir gausus. Lee Y.T. et al (2003) mano, kad kartais kraujavimas iš Dieulafoy opų nutrūksta savaime, tačiau 10 % atvejų būna gyvybei pavojingas kraujavimas. Žinoma, kad nesikreipiant į medikus miršta iki 79 proc. Intervalas tarp kraujavimo epizodų gali svyruoti nuo 1 valandos iki 24-30 valandų ir net kelių dienų.

Dieulafoy opoms lokalizavus plonojoje ir storojoje žarnoje, kraujavimas dažniau pasireiškia kraujingomis išmatomis (77,8), rečiau – kreidotomis (22,2%).
Dieulafoy opos vyrams yra daugiau nei du kartus dažniau nei moterims.

Endoskopinė Dieulafoy opų diagnostika

Dieulafoy opos diagnozuojamos endoskopiškai per pirmąjį EGD 49% ir 63% – 73% iki 92% atvejų, o tai rodo jų nustatymo sunkumus. Kai kurie autoriai siūlo visiems pacientams prieš endoskopinį tyrimą išplauti skrandį arba į skrandį įkišti zondą, kad būtų lengviau ištirti.

Endoskopinio tyrimo metu aktyvus kraujavimas iš Dieulafoy opų nustatomas nuo 16,7% - 44,4%, iki 77% - 79,4% pacientų ir net iki 97,8%. Trombozuota kraujagyslė vizualizuojama nuo 5,9% - 18,6% iki 26-28% ir net iki 66,7% atvejų. Kraujo krešulio aptikimas defekto apačioje pastebimas nuo 3,1% iki 14% - 25% ir net iki 28% - 30% atvejų.

Tokius endoskopinio kraujavimo aktyvumo ir kraujavimo stigmų nustatymo dažnio skirtumus sergant Dieulafoy opalige galima paaiškinti skirtingu požiūriu į tyrimo metodus ir nustatytų pakitimų interpretavimą. Endoskopinio tyrimo laikas skiriasi – dauguma tyrimų buvo atlikti per 24 valandas nuo patekimo į ligoninę. Taip pat buvo tyrimų, kai EGDS buvo atliktas per 1,5 valandos nuo hospitalizavimo momento, tačiau tik pacientams, turintiems klinikinių nuolatinio kraujavimo požymių.

Dėl mažo dydžio Dieulafoy opos pirmos endoskopijos metu diagnozuojamos 49% – 92% atvejų, trečdaliu atvejų prireikia antros endoskopijos. Diagnostikos nesėkmės yra susijusios su padidėjusiu kraujo ir krešulių kiekiu skrandyje nuo 44% iki 100% ir 56% atvejų praleistais pažeidimais dėl mažo dydžio.

Verma A. ir kt. (2002) duomenimis, vidutiniškai prireikė 2,8 ezofagogastroduodenoskopijos, Fockenso R. ir kt. (1996) – 2,5, Norton I.D. ir kiti (1999) – 1,9, o pateikti P. Kasapidis ir kiti (2002) – 1,3 endoskopiniai tyrimai, siekiant patikrinti Dieulafoy opą.
Pakartotiniai endoskopiniai tyrimai yra būtini, nes kraujavimo šaltinis yra labai mažas arba gali būti padengtas kraujo krešuliu.
Berkelhammer S. ir kt. (2000) buvo pirmieji, sėkmingai atlikę heparinizaciją, kad patikrintų Dieulafoy opą, kurią vėliau sėkmingai pakartojo Wright CA. ir kt. (2004) sunkiu diagnostikos atveju. Akahoshi K. ir kt. (1993) pirmieji pranešė apie galimybę diagnozuoti Dieulafoy opas endosonografinio tyrimo metu, o vėliau tai patvirtino Squillace S.J. ir Fockens R. ir kt.

Endoskopinius Dieulafoy opos diagnozavimo kriterijus sukūrė N.M. Dy ir kt. (1995):
(1) aktyvi pulsuojanti arterinė srovė arba nesandari kraujavimas iš nedidelio (3 mm skersmens ar mažesnio) paviršinio gleivinės defekto su nepažeista gleivinės aplinka;
(2) trombuota kraujagyslė su aktyviu kraujavimu arba be jo, esant nedideliam (3 mm skersmens ar mažesniam) paviršiniam gleivinės defektui su nepažeista gleivinės aplinka;
(3) tvirtas, fiksuotas krešulys nedideliame (3 mm ar mažesnio skersmens) paviršiniame gleivinės defekte su nepažeista gleivinės aplinka.

Kai kurie ekspertai laikosi šio požiūrio endoskopiškai diagnozuodami Dieulafoy opas, tačiau dauguma autorių mano, kad paviršiniai gleivinės pažeidimai, kurių skersmuo mažesnis nei 5 mm, turėtų būti priskirti Dieulafoy opoms.
Daugelis autorių atkreipia dėmesį į alternatyvius pažeidimus pacientams, sergantiems Dieulafoy opomis, kurie patys gali būti kraujavimo šaltinis. Taigi I.D. Norton ir kt. (1999) pastebėjo erozinius pakitimus 18 % pacientų, sergančių Dieulafoy opomis, ir opas – 11 %, tačiau morfologiškai diagnozę patvirtino tik vienu atveju. N. Schmulewitz ir J. Baillie (2001) pateikia duomenis apie alternatyvius pakitimus 42,5% pacientų, sergančių Dieulafoy opalige, o Verma A. ir kt. (2002) atskleidė kitus kraujavimo šaltinius 71% pacientų. Chung I.K. ir kiti (2000) nurodo du atvejus, kai, endoskopiškai diagnozavus Dieulafoy opą, pirmuoju atveju vėliau buvo nustatyta kraujuojanti opa, o antruoju atveju – skrandžio venų varikozė. Tačiau gali būti ir kita situacija, kai, sergant Dieulafoy opa, dvylikapirštės žarnos opa imama kaip kraujavimo šaltinis ir dėl šios priežasties pacientai yra operuojami, o vėliau kraujavimas iš Dieulafoy opos kartojasi.

Atsiradus endosonografinei įrangai, atsivėrė naujos galimybės diagnozuoti Dieulafoy opas. „Ši technika leidžia vizualizuoti visus penkis tuščiavidurio vargono sienelės sluoksnius iki 0,1 mm skiriamąja geba. Taigi galima nustatyti išsiplėtusios vingiuotos arterijos, prasiskverbiančios per podolio sluoksnį, dydį ir mastą. Tačiau skrandžio dugnas lieka neprieinamas (aklas) endosonografijai.

Sunkiausia yra diagnozuoti Dieulafoy opas plonojoje žarnoje, distaliau nuo Treitzo raiščio, nes iki šiol nebuvo įmanoma atlikti visiškos enteroskopijos, todėl dažnai tekdavo griebtis laparotomijos. Tačiau darbuose, skirtuose enteroskopijos galimybėms, paaiškėjo, kad 64% pacientų, kuriems buvo atliekami tyrimai, buvo pažeisti įprastiniu endoskopu, be to, atliekant enteroskopiją buvo galima ne tik aptikti Dieulafoy opą, bet ir sukelti hemostazę. .

Prieš atsirandant dvigubo ir vieno baliono enteroskopams, enteroskopijos diagnostinė vertė išliko žema, nes buvo galima ištirti tik 60–125 cm atstumu nuo Treitzo raiščio. Todėl kartais intraoperacinė enteroskopija buvo naudojama kaip galutinis diagnostikos metodas, kurio diagnostinis efektyvumas yra nuo 50% iki 100%, kurį paprastai lydi chirurginė intervencija kraujavimo šaltinyje.

Sunkumai diagnozuojant plonosios žarnos pažeidimą buvo išspręsti sukūrus ir naudojant vaizdo kapsulę. Endoskopinę kapsulę kurti pradėjo daktaras Gavrielis Idanas dar 1981 m., o ją išbandė su 10 savanorių, ji sėkmingai panaudota diagnozuojant kraujavimo šaltinius, lokalizuotus plonojoje žarnoje. Jungtinėse Amerikos Valstijose šis metodas taikomas nuo 2001 metų, o nuo 2003 metų tapo pirmos eilės metodu diagnozuojant plonosios žarnos ligas.

2001 metais Yamamoto N. ir kt. aprašė naują dviejų balionų enteroskopijos metodą Fujinon aparatu, kurį jie sukūrė. Šis aparatas leidžia ne tik ištirti visą plonąją žarną, bet ir atlikti endoskopines intervencijas, kurios gerokai viršija vaizdo kapsulės galimybes. May A. ir kiti (2005) šią technologiją naudojo Dieulafoy opai diagnozuoti 3 iš 137 tirtų pacientų. 2006 metais Olympus išleido vieno baliono enteroskopą (EnteroPro), kuris taip pat leidžia apžiūrėti visą plonąją žarną ir atlikti joje endoskopines intervencijas.

Dieulafoy opų diagnozė storojoje žarnoje yra sunkesnė nei lokalizacijos viršutinėje virškinamojo trakto dalyje esant aktyviam kraujavimui ir ypač jo nesant. Beveik 50 % atvejų Dieulafoy opos gali būti nepastebėtos atliekant endoskopiją ir jas galima diagnozuoti atliekant angiografiją. Kolonoskopijos klaidų priežastys yra šios:
nepakankamas žarnyno paruošimas; defektinis už haustros esančios gleivinės tyrimas;
nedidelis žalos dydis; nustatyti kitą pažeidimą, kurį būtų galima supainioti su kraujavimo šaltiniu.

Patyręs endoskopuotojas, atliekantis daugybines kolonoskopijas, gali neatpažinti Dieulafoy opos net ir esant aktyviam kraujavimui ir gerai paruošus gaubtinę žarną prieš tyrimą. Todėl, turint klinikinį kraujavimo vaizdą ir nenustačius jo šaltinio, rekomenduojama pakartoti diagnostinius tyrimus (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija, enteroskopija).

Endoskopinė kraujavimo iš Dieulafoy opų kontrolė

Nepaisant padidėjusio diagnozuotų atvejų skaičiaus, nėra vienos taktikos, kaip sustabdyti kraujavimą iš Dieulafoy opos. Dar visai neseniai (priešendoskopinėje eroje ir endoskopinės hemostazės metodų kūrimo pradžioje) dauguma mokslininkų pirmenybę teikė chirurginiam gydymui, kurio mirtingumas nuo 23% iki 65% – 80% atvejų. Prieš operaciją buvo rekomenduota endoskopiškai pažymėti Dieulafoy opą operuojančiam chirurgui, nes gastrotomijos metu sunku, o kartais ir neįmanoma nustatyti arozuotą kraujagyslę ne kraujavimo metu. Tam po gleivine, kuri aiškiai matoma po serozine membrana, suleidžiama 2-3 ml metileno mėlynojo alkoholio tirpalo, kiti siūlė atlikti intraoperacinę endoskopiją arba, jei kraujavimo šaltinio nepavyksta rasti, užspausti spaustuką. aorta žemiau celiakijos kamieno. Tokiu atveju slėgis skrandžio kraujagyslėse smarkiai pakyla ir kartojasi kraujavimas iš Dieulafoy opos. Pasirinkta operacija buvo gastrotomija su opos pašalinimu arba pleišto rezekcija. Nors buvo autorių, raginančių atlikti skrandžio rezekciją ar skrandžio pašalinimą. Vagotomijos atlikimas neapsaugo nuo pakartotinio kraujavimo.

Lygiagrečiai su chirurginiu gydymu buvo sukurti endoskopinės hemostazės metodai. Veldhuyzen van Zanten S.J. ir kt. (1986), 1970–1986 m., gydę 6 pacientus, kraujuojančius nuo Dieulafoy opų, vienu atveju bandė lazeriu koaguliuoti, kuri buvo neveiksminga. Visi pacientai buvo operuoti, jų mirtingumas buvo 50 proc. Šiuo metu Pointer R. ir kt. (1988), kurie endoskopine hemostaze gydė 22 Dieulafoy opomis sergančius pacientus, 10 metų operavo tik 4 (18,2 %) pacientus. Asaki S. ir kt. (1988) per tą patį stebėjimo laikotarpį operavo tik 1 (2,2 proc.) pacientą iš 46, taikydami aktyvią endoskopinę taktiką.

Tobulėjant endoskopiniams kraujavimo stabdymo metodams, pasikeitė chirurgų požiūris į endoskopinę hemostazę, todėl chirurginis aktyvumas sumažėjo nuo 17,5% - 55,5% iki 3,9% - 0%, o mirtingumas nuo 80% iki 7%. – 14,3 proc. Kai kurie autoriai, aktyviai taikydami endoskopinę hemostazę, pastebi mažesnį mirtingumą: nuo 2,9% - 3,9% iki 0%. Endoskopinės hemostazės efektyvumas ir gydymo rezultatai pirmiausia priklauso nuo endoskopuotojo kvalifikacijos.
Taikomi endoskopiniai kraujavimo stabdymo metodai leidžia pasiekti galutinę hemostazę maždaug 72–98 % atvejų.

Endoskopinei hemostazei buvo naudojami šie:
terminis zondas; lazerio fotokoaguliacija; bipolinė elektrokoaguliacija; monopolinė elektrokoaguliacija; cianoakrilato klijai;
endoskopinė injekcijų terapija (EIT), naudojant:
- etanolis,
- polidokanolis,
- histoakriliniai klijai,
- hipertoninis gliukozės tirpalas,
- adrenalino tirpalas,
- natrio tetradecilsulfatas,
- 5% etanolamino oleato tirpalas; mechaninės hemostazės metodai: - perrišimas,
- kirpimas.

Bipolinės elektrokoaguliacijos naudojimas leidžia sustabdyti kraujavimą 85,7% atvejų, tačiau kraujavimas pasikartojo 6,5% pacientų.

Naudojant terminį zondą be adrenalino arba kartu su juo, beveik visiems pacientams pasireiškia hemostazė ir gaunamas geras ilgalaikis rezultatas. Todėl kai kurie autoriai rekomenduoja jį kaip pagrindinį kraujavimo iš Dieulafoy opų gydymo būdą. Norint pagerinti vizualizaciją prieš krešėjimą terminiu zondu, rekomenduojama atlikti endoskopinę injekcijų terapiją su adrenalino tirpalu.

Lazerinė fotokoaguliacija buvo taikoma tik pavieniais atvejais, tačiau buvo veiksminga. Vėliau specialistai, kurie jį naudojo kraujavimui stabdyti, atsisakė jo naudojimo dėl įrengimo matmenų ir techninių sunkumų.
Naudojant EIT derinį su elektrokoaguliacija ar skleroterapija, gali atsirasti perforacija, o kai kuriais atvejais, pasak kai kurių autorių, reikalingas chirurginis gydymas.
Nuo 1979 m. Asaki S. ir kt. pradėjo sėkmingai naudoti etanolį kraujavimui sustabdyti. Taikant šį endoskopinės hemostazės metodą 46 pacientams, jie buvo sėkmingi 100% atvejų ir pakartotinis kraujavimas buvo tik 11% pacientų. Sklerozavimas buvo atliktas suleidžiant sklerozanto į nenormalios kraujagyslės projekciją.
Naudojant šį hemostazės metodą, kiti autoriai galėjo sustabdyti kraujavimą 71,4% - 78% pacientų. Tačiau kraujavimo pasikartojimas po skleroterapijos buvo pastebėtas beveik 27,8 - 50% pacientų, kurių mirtingumas nuo 7% iki 16%.
Kai kurių autorių teigimu, EIT efektyvumas padidėja naudojant echogastroskopą, kai kraujagyslė yra vizualizuojama ištisai. Tačiau net ir taikant šį metodą, Fockens R. ir kt. (1996) pasikartojo kraujavimas 33,3 % pacientų.
Po EIT su polidokanoliu hemostazė buvo pasiekta 96,4% pacientų. Chirurginis gydymas buvo atliktas 7,4% pacientų, o mirtingumas buvo 10,7%.

Po EIT naudojant 5% etanolamino oleato tirpalą Kasapidis R. Bendraautoriai (1999) pastebėjo kraujavimo pasikartojimą 100% pacientų, o kartu su adrenalinu tik 40%.
Kiti autoriai mini galimybę atlikti EIT su adrenalino tirpalu. Tačiau net ir taikant šį gydymo metodą, pirminės hemostazės veiksmingumas yra 75%, o kraujavimo pasikartojimo dažnis yra nuo 33,3% iki 66,6%, o chirurginio gydymo poreikis 16,7% pacientų. Tuo pačiu metu kai kurie autoriai praneša, kad tokiu būdu neįmanoma sustabdyti kraujavimo.
Nors šie metodai laikomi saugiais, sunkios komplikacijos, tokios kaip perforacija, kartais atsiranda po endoskopinės injekcijos terapijos su terminiu zondu derinio, po EIT įvedus sklerozantus ar natrio tetraecilo sulfatą. 40% pacientų didelės opos susidarė po adrenalino tirpalo ir 5% etanolamino oleato tirpalo.

Yra keletas pranešimų apie mechaninių hemostazės metodų (perrišimo, kirpimo) naudojimą kraujavimui iš Dieulafoy opų. Endoskopinis perrišimas guminiais žiedais, naudojamas kraujavimui iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų stabdyti nuo 1988 m., buvo naudojamas ir kraujavimui iš Dieulafoy opų. Šio metodo pradininkai, gydant kraujavimą iš Dieulafoy opų, buvo Tseng C, Brown G.R. ir Jonesas W.F. su bendraautoriais. Tačiau šiuose tyrimuose bendras pacientų skaičius buvo nedidelis. Vėlesniuose tyrimuose, pagrįstuose kraujavimo iš Dieulafoy opų stabdymu naudojant endoligaciją 16 ir 23 pacientų, pakartotinis kraujavimas buvo pastebėtas nuo 4,3 % iki 18,8 % pacientų, o mirtingumas buvo 6,3 %. Pirmieji endoskopinį perrišimą už skrandžio ribų, taip pat vaikui, atliko Murray K.F. ir kt. (1996). Jie atliko Dieulafoy opos, esančios tuščiojoje žarnoje, perrišimą, tačiau tai atliko per anksčiau atliktą gastroenterostomiją. Norint geriau vizualizuoti defektą, rekomenduojama iš anksto atlikti EIT su adrenalino tirpalu, kad būtų pasiekta laikina hemostazė ir vėlesnis teisingas perrišimas. Panaudojus endoskopinį perrišimą, 96% pacientų kraujavimas nepasikartoja ilgą laiką. Palyginimui, geresni rezultatai gauti po endoskopinio perrišimo nei po bipolinės koaguliacijos.

Apskritai endoskopinis perrišimas turi šiuos privalumus:
1) hemostazinis poveikis pasiekiamas greitai, net ir pacientams, sergantiems srove;
2) matoma kraujagyslė surišama giliau į audinius, taip palengvinant galutinę hemostazę;
3) lengva atlikti, net jei prie kraujavimo vietos galima priartėti tik kampu ir tai yra sunku naudojant kitas technikas;
4) perrišimas yra saugus ir lengvai atliekamas, nereikalauja jokios papildomos įrangos ar ilgų treniruočių ir gali būti atliktas greitai;
5) kraujuojanti sritis, fiksuota įsiurbimu dangtelyje, yra perrišama. Taip pašalinami sunkumai, kuriuos sukelia peristaltika;
6) kraujagyslė su neseniai nukraujavusiomis stigmomis gali būti perrišama be tiesioginio kontakto;
7) hemostazė pasiekiama, kai į dangtelį įdedama matoma kraujagyslė, net jei kraujagyslė nėra tiksliai jos centre;
8) Komplikacijos yra retos.

Tačiau nereikia pamiršti, kad endoskopinis perrišimas turi tam tikrų trūkumų. Jei reikia – neteisingai uždėto žiedo nuimti neįmanoma. Perrišant plonos skrandžio sienelės srityje, ypač skrandžio dugne, gali atsirasti perforacija ir perrišimo vietoje visada susidaro nekrozinė opa (5 pav.), kuri gali sukelti kraujavimą, o kartais ir gausų. kraujavimas ir paciento mirtis. Be to, atliekant procedūrą esant kraujavimui, kyla techninių sunkumų dėl to, kad:
nustačius kraujavimo šaltinį, būtina iš paciento išimti endoskopą ir paruošti perrišimui;
distalinis dangtelis žymiai apriboja matymo lauką;
galimybė įsiurbti ir drėkinti per instrumentinį endoskopo kanalą yra ribota dėl jame esančio ligatoriaus, kuris taip pat labai apriboja vaizdą;
galimybė išvalyti lęšį nuo kraujo yra ribota, nes yra distalinis dangtelis.

Kitas patikimas mechaninis endoskopinės hemostazės metodas yra endoskopinis kirpimas. Šio metodo pradininkai kraujavimui iš Dieulafoy opų stabdyti buvo Nokasha A. ir kt. (1996). Autoriai, taikę šį metodą pacientams, kuriems buvo kraujavimas iš Dieulafoy opos, hemostazę pasiekė 84% - 100% atvejų. Tuo pačiu metu mirtingumas neviršijo 0% - 5%, o pasikartojančių kraujavimų dažnis - 8,3% - 9,3%. Kadangi kirpimas minimaliai pažeidžia audinius, galima daryti prielaidą, kad jis negali pašalinti pačios arterijos taip efektyviai kaip skleroterapija ar krešėjimas, o ilgalaikio stebėjimo metu kraujavimas gali pasikartoti. Tačiau Yamaguchi Y. ir kt. (2003), stebėdami 33 pacientus 53,8 mėnesio po endoskopinio Dieulafoy opų nukirpimo, pastebėjo, kad Dieulafoy opa pasikartojo tik vienam pacientui, o vėliau kitoje vietoje, palyginti su pradine. Kai kurie autoriai siūlo prieš kirpimą atlikti endoskopinę injekcijų terapiją etanoliu, tačiau kiti mano, kad tai netikslinga dėl susidariusios nekrozės, galimybės, kad spaustukai gali pasislinkti iš po skleroterapijos pakitusių audinių, ar dėl perforacijos atsiradimo.

Endoskopinė injekcijų terapija ir terminiai hemostazės metodai dažniausiai naudojami endoskopinei kraujavimo iš Dieulafoy opų kontrolei, nes juos lengviausia naudoti. Palyginus įvairius hemostazės metodus, atliktus nedideliam pacientų skaičiui, nustatytas didesnis elektrokoaguliacijos efektyvumas lyginant su endoskopine injekcijų terapija – pakartotinio kraujavimo dažnis buvo atitinkamai 0 % ir 55,6 %, o mirtingumas po EIT – 27,7 %; mechaninė hemostazė (karpymas, perrišimas), palyginti su endoskopine injekcijų terapija ir adrenalino tirpalo įvedimu, kai pradinė hemostazė yra atitinkamai 91,7% ir 75%, o kraujavimo pasikartojimo dažnis yra atitinkamai 8,3% ir 33,3%. Be to, mechaninės hemostazės grupėje niekam neprireikė chirurginio gydymo, o grupėje su endoskopine injekcijų terapija jis buvo atliktas 17 proc.

Vidutinis endoskopinių intervencijų skaičius hemostazei pasiekti buvo atitinkamai 1,17 ir 1,67 procedūros. Vidutiniškai prireikė spaustukų skaičiaus hemostazei pasiekti – 2,7, o ligatūrų – 1,3. Autoriai pažymi, kad perrišimą techniškai lengviau atlikti nei kirpimą. Perrišimo trūkumu autoriai laiko opų susidarymą, kurios gali būti kraujavimo šaltiniu, be to, perrišimo įtaisas gali sukelti sunkumų įvedant prietaisą, o kraujas, patekęs į dangtelį, apsunkina jo tyrimą. Park S.N. ir kt. (2003) atsitiktinių imčių tyrime, kuriame dalyvavo 32 pacientai, kuriems buvo kraujavimas iš Dieulafoy opų, gavo panašų EIT veiksmingumą su adrenalino tirpalu ir kirpimu stabdant kraujavimą (atitinkamai 87,5% ir 93,8%), o pakartotinio kraujavimo dažnis po gydymo EIT - 35,7% ir jo nebuvimas nukirpus. Atitinkamai, chirurginis aktyvumas buvo 12,5% ir 0%. Panašūs rezultatai gauti atsitiktinių imčių tyrime, kurį atliko Chung I.K. ir kt. (2000), kuriems pakartotinio kraujavimo dažnis pacientų, gydytų mechanine hemostaze (karpymas, perrišimas), grupėje buvo žymiai mažesnis nei EIT ir adrenalino tirpalu (atitinkamai 8% ir 33%). Parra-Blanco A. ir kt. (1997) palygino kirpimo, terminio zondo terapijos ir EIT efektyvumą su etanolio vartojimu 26 pacientams ir padarė išvadą, kad kirpimas buvo veiksmingesnis siekiant hemostazės. Wongas R.M. ir kt. (1998) parodė didesnį surišimo efektyvumą naudojant perrišimą po neveiksmingos endoskopinės injekcijos terapijos ir kirpimo, kaip pavyzdį, ir pažymėjo, kad tai buvo techniškai lengviau atlikti nei kitus metodus, ypač tais atvejais, kai pažeidimas buvo stemplės-skrandžio jungtyje. arba ant užpakalinės sienelės proksimalinėje pilvo dalyje. Kiti autoriai atkreipia dėmesį į perrišimo neįmanomumą esant srovei kraujavimui ir pažeidimo vietą skrandžio dugne bei efektyvų kirpimą šioje situacijoje. Tačiau šis trūkumas lengvai pašalinamas naudojant du naujus Olumpys endoskopų modelius - GIF-2T240M ir XGIF-2TQ240R. Atsiradus šiems įtaisams, nebelieka aklųjų zonų ar zonų, trukdančių įsikišti į skrandį, nes šiuose modeliuose yra papildoma lenkimo dalis.

Deja, NVS šalyse Dieulafoy opos diagnozuojamos retai. Taigi pagal didžiausius stebėjimus (19 ir 36 pacientai) jie buvo nustatyti 0,48% ir 0,5% pacientų, kuriems kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto. Be to, kai kurie autoriai ir toliau mano, kad Dieulafoy opos yra pagrįstos aneurizmos pokyčiu skrandžio poodinio sluoksnio arterijoje.

Endoskopinė hemoragijos kontrolė ir konservatyvus kraujavimo iš Dieulafoy opų gydymas dar nebuvo plačiai taikomas. Endoskopinės hemostazės veiksmingumas atmetamas, o taikytas kraujavimas kartojasi 41,6% pacientų. Endoskopiškai tikrinant kraujo krešulį, kurio dydis gali skirtis ir apsunkinti diagnozę, nerekomenduojama jo plauti, nes tai gali sukelti pasikartojantį kraujavimą, nepaisant to, kad autoriai kraujavimą iš Dieulafoy opų apibūdina kaip visada arterinį. ir pasikartojantis kraujavimas. Esant dideliam kraujo kiekiui skrandyje ir negalint nustatyti kraujavimo šaltinio, dėl galimo pasikartojančio kraujavimo nerekomenduojama plauti skrandžio, o tik įdėti skrandžio zondą, kartoti ezofagogastroduodenoskopiją. rekomenduojama po 3 valandų. Jei pakartotinio tyrimo metu skrandyje aptinkamas šviežias kraujas ir nepavyksta lokalizuoti kraujavimo šaltinio, rekomenduojamas chirurginis gydymas. Taikant tokius metodus diagnozuojant ir gydant kraujavimą iš Dieulafoy opų, pacientai ir toliau operuojami nuo 94,7% iki 100%. Pacientams atliekama skrandžio pašalinimas arba proksimalinė rezekcija.