Предоперационный период. Определение

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Хирургическая операция. Предоперационный период

Введение

«Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». М.Я. Мудров

Операция является ключевым моментом лечения хирургического больного. Именно от того, как прошла она, в первую очередь и будет зависеть состояние здоровья и даже жизнь больного. Вся деятельность хирурга направлена на обеспечение успеха оперативного лечения. Больной должен быть максимально подготовлен к вмешательству, операция должна быть выполнена на самом высоком профессиональном уровне, после операции должно быть проведено лечение, обеспечивающее восстановление организма после хирургической агрессии и корригирующее нарушения, вызванные самим заболеванием. Такой трудный путь до выздоровления должны пройти совместно хирург и больной. Всегда необходимо помнить, что операция-это путь через страдания к здоровью. И самая главная задача - максимально уменьшить их.

В процессе хирургического лечения принято выделять три периода:

предоперационный период;

операция (интраоперационный период);

послеоперационный период.

Учитывая, что характер предоперационного и послеоперационного периодов во многом зависит от вида оперативного вмешательства, в первую очередь необходимо рассмотреть классификацию операций.

Хирургическая операция - это лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.

Классификация операций

Существует большое количество оперативных вмешательств. Классифицировать их принято по нескольким критериям.

По целостности кожных и слизистых покровов:

Различают операции кровавые и бескровные. Некоторые авторы разделяют на открытые и закрытые. Открытые (кровавые) операции сопровождаются рассечением кожных покровов или слизистых оболочек. Если же оперативное вмешательство не сопровождается повреждением покровов тканей, то операция считается закрытой или бескровной (вправление вывиха, репозиция перелома).

По цели выполнения.

Выделяют диагностические и лечебные операции.

Диагностические - это операции, выполняемые для уточнения характера патологического процесса и определения возможности лечения больного. Этот вид операций следует расценивать как последний этап диагностики, когда никакими другими неинвазивными методами невозможно решить диагностические задачи. К диагностическим операциям относятся пункции патологических и естественных полостей, различные виды биопсий, лапароцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, диагностическая лапаротомия и торакотомия, артериография, флебография и. т.д. Следует отметить, что с развитием эндоскопической техники многие диагностические операции ушли в историю, так как появилась возможность производить диагностическое обследование с минимальной травматизацией. Однако и эти методы имеются предел возможностей. Иногда приходится выполнять с диагностической целью большую операцию. Так при злокачественных опухолях только после вскрытия полости и визуального обследования удается окончательно установить диагноз и определить возможность, а также целесообразность выполнения лечебной операции. Наиболее часто применяется диагностическая лапаротомия. Ради справедливости следует сказать, что в большинстве случаев такие операции планируются как лечебные и только вновь выявленные данные о характере патологического процесса (неудалимость опухоли, метастазы) переводит её в разряд диагностических.

Многие диагностические операции могут быть одновременно и лечебными. Например, пункция плевральной полости, пункция полости сустава. В результате их выполнения по характеру содержимого уточняется диагноз, а удаление крови или экссудата, разумеется, оказывает лечебное действие.

Лечебные операции .

Лечебные операции - это оперативные вмешательства, выполняемые с целью излечения больного или улучшении его состояния. Характер их зависит от особенностей патологического процесса, состояния больного и задач, которые стоят перед хирургом.

По планируемому результату.

В зависимости, какая цель стоит перед хирургом, излечить больного или облегчить его состояние операции делят на радикальные и паллиативные.

Радикальные - это операции, результатом которых является излечение больного от определенного заболевания.

Паллиативные - это операции, в результате которых основной патологический процесс устранить не удается, ликвидируется только его осложнение непосредственно или в ближайшее время, угрожающее жизни, а также способное резко ухудшить состояние больного.

Паллиативные операции могут быть этапом хирургического лечения. При определенных обстоятельствах радикальную операцию выполнить в данный момент невозможно или нецелесообразно. В таких случаях выполняется паллиативная операция, а при улучшении состояния больного или местных условий выполняется радикальная операция.

По срочности выполнения.

Выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные - это операции, выполняемые по жизненным показаниям (заболевания и травмы непосредственно угрожающие жизни) в первые минуты или часы поступления больного в стационар. Если даже на первый взгляд заболевание не представляет угрозу жизни в ближайшие часы, следует помнить о возможности развития серьёзных осложнений, резко отягощающих состояние больного.

Экстренные операции выполняются в любое время суток. Особенностью этих операций является то, что существующая угроза жизни не предоставляет возможности полноценно подготовить больного к оперативному вмешательству. Учитывая, что задачей экстренных операций является спасение жизни, они в большинстве случаев сводятся к минимальному объёму и могут быть не радикальными. Операционный риск этого вида операций всегда выше, чем плановых, поэтому увеличивать продолжительность и травматичность из-за стремления радикально излечить больного, абсолютно не обосновано. Экстренные операции показаны при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, острых травмах, острых заболеваниях.

Срочные операции - это операции, выполняемые в ближайшие дни от момента поступления больного в стационар и установления диагноза. Продолжительность этого периода определяется временем, которое необходимо на подготовку больного к оперативному лечению. Срочные операции выполняются по поводу заболеваний и травм, которые непосредственно не представляют угрозу жизни, но задержка оперативного вмешательства может привести к развитию серьезных осложнений или заболевание перейдет в стадию, когда радикальное лечение станет невозможным. Этот вид операций выполняется у больных со злокачественными новообразованиями, заболеваниями, приводящими к выраженным нарушениям различных функций организма (механическая желтуха, стенозирование выходного отдела желудка и. т. д.). Сюда же можно отнести острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в случаях, если консервативное лечение привело к улучшению состояния больного и замедлению развития патологического процесса, что позволило не выполнять экстренную операцию, а провести более длительную подготовку. Такие операции называют отсроченными. При таких ситуациях, в большинстве случаев, нецелесообразно оттягивать сроки оперативного вмешательства, так как может повториться экстренная ситуация.

Очевидным преимуществом срочных операций перед экстренными является возможность провести более глубокое обследование больного и эффективную предоперационную подготовку. Поэтому риск срочных операций существенно ниже экстренных.

Плановые - это оперативные вмешательства, выполняемые по поводу хронических, медленно прогрессирующих хирургических заболеваний. Учитывая медленное развитие патологического процесса, операция может быть отложена на длительный срок без ущерба для здоровья больного и выполнена в удобное для него время, в самой благоприятной ситуации после проведения углубленного обследования и полноценной предоперационной подготовки.

По количеству этапов.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными.

В современной хирургии отмечается тенденция выполнения оперативных вмешательств одномоментно, т. е. в один прием. Однако бывают ситуации, когда выполнить операцию сразу технически невозможно или нецелесообразно. Если риск оперативного вмешательства велик, то возможно её разделить на несколько менее травматичных этапов. Причем второй этап чаще всего выполняется в более благоприятных условиях.

Выделяют также повторные операции. Это операции, выполняемые на том же органе в случае, если первая операции не позволила добиться желаемого эффекта или развилось осложнение, причиной которого является ранее выполненная операция.

По количеству органов, на которых выполняется оперативное вмешательство.

Выделяют сочетанные и комбинированные операции. Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять обширные оперативные вмешательства одновременно на разных органах. Сочетанные - это операции, выполняемые одномоментно по поводу различных патологических процессов, локализованных в разных органах. Эти операции называются ещё симультанными. Преимущество таких операций в том, что в понимании больного во время одного оперативного вмешательства он излечивается от нескольких заболеваний.

Комбинированные - это операции, выполняемые по поводу одного заболевания, но на различных органах. Чаще всего такие вмешательства выполняются при лечении злокачественных заболеваний, в случаях, когда опухоль одного органа поражает соседние.

По степени инфицированности.

Оперативные вмешательства по степени инфицированности делятся на чистые, условно-чистые, условно-инфицированные, инфицированные.

Эта классификация имеет большую практическую значимость, так как, во-первых, до операции предполагается возможность развития инфекционного процесса, во-вторых, нацеливает хирургов на проведение соответствующего лечения, в-третьих, определяет необходимость проведения организационных мероприятий по профилактике передачи инфекции от одного больного к другому.

Чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (не планируется вскрытие полого органа и. т.д.). При этом виде операций развитие гнойно-воспалительного процесса расценивается как осложнение.

Условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа (вероятность интраоперационного инфицирования). При таких операциях возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, но они являются осложнением, так как хирург специальными оперативными приемами и методами консервативного лечения должен был провести профилактику их возникновения.

Условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение. Сюда же относят операции на толстой кишке в связи с высокой степенью возможного инфицирования патогенной микрофлорой кишечника. При этих операциях опасность инфицирования очень велика и даже проводимые профилактические мероприятия не дают гарантии, что удастся избежать гнойного осложнения.

Инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. При этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.

По объему и травматичности.

По степени травматичности операции делят на четыре вида.

Малотравматичные - это небольшие по объему операции на поверхностных тканях (удаление поверхностных доброкачественных образований и. т. д.). Они не вызывают нарушений функций органов и систем больного.

Легкотравматичные - это операции, сопровождающиеся вскрытием внутренних полостей и удалением небольших анатомических образований (аппендэктомия, грыжесечение и. т. д.). Они вызывают преходящие нарушения функций разных органов и систем больного, которые самостоятельно нормализуются без специального лечения.

Среднетравматичные - это операции, сопровождающиеся удалением или резекцией органа (резекция желудка, операции на желчных путях и т.п.). При таких операциях отмечаются выраженные нарушения функций различных органов и систем, требующих интенсивной коррекции.

Травматичные - это операции, сопровождающиеся удалением одного или нескольких органов, резекцией нескольких органов, реконструкцией анатомических образований. Отмечаются выраженные функциональные расстройства, которые без специального лечения могут привести к смерти.

Разделение операций по травматичности играет роль при определении степени риска оперативного вмешательства. Однако следует помнить, что степень травматичности зависит не только от предполагаемого объема, но и от техники выполнения. Так среднетравматичная операция может превратиться в травматичную при возникновении интраоперационных осложнений. В тоже время применение современных технологий эндоскопических, эндоваскулярных операций позволяет снизить травматичность операции.

Выделяют также типичные и атипичные операции.

Типичные операции выполняются по общепринятым схемам, с применением отработанных приемов и методов. Атипичные операции выполняются, если хирург столкнулся с атипичным вариантом анатомического строения или патологический процесс приобрел необычный характер. Выполнение атипичных операций требует высокой квалификации оперирующего хирурга, который, базируясь на базе стандартных методов и приемов, в сжатые сроки изыщет наиболее оптимальный вариант операции и технически сможет выполнить её.

Специальные операции

Развитие техники, создание новых материалов в конце 20 века позволило внедрить в хирургии новые технологии. Появились операции, определяемые как специальные. К ним относят эндоскопические, эндоваскулярные, микрохирургические. Два первых вида имеют принципиальное отличие от традиционных операций. Во время их выполнения доступ к органу, на котором выполняется оперативное вмешательство, осуществляется через небольшие проколы или естественные отверстия, хирург не имеет непосредственного визуального и мануального контакта. Вся операция выполняется специальными инструментами под контролем телевизионной или рентгенологической техники. Преимуществом этих операций является уменьшение операционного риска, травматизации и облегчение состояния больных. При микрохирургических операциях хирурги оперируют, используя операционный микроскоп или специальные очки. Это позволяет визуализировать структуры невидимые без увеличения (сосуды, нервы). Микрохирургические операции используются в восстановительной и реконструктивной хирургии.

Операционная травма, опасности операции

Любая операция для организма является травмой. Случайная и операционная раны имеют одни и те же признаки - боль, разрушение тканей, кровотечение. Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающийся послеоперационный шок - это травматический шок. В тоже время имеются и отличия.

Во-первых, операционная травма ожидаема.

Во-вторых, люди подвергающиеся операционной травмы ожидают излечения.

В-третьих, получают травму люди, исходно имеющие какое-либо заболевание и различные функциональные нарушения.

В-четвертых, операционная рана наносится в стерильных условиях, с применением обезболивания, предупреждением кровопотери и бережливом отношении к тканям.

Несмотря на это операцию следует рассматривать как акт травматической агрессии, влияющий на процессы жизнедеятельности. Кроме механического разрушения тканей и болевого синдрома в организме происходит ряд других изменений влияющих на функционирование органов и систем. Е. Л. Березов писал: «Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме». В результате хирургической агрессии в организме развивается комплекс приспособительных реакций, которые определяются как «операционный стресс».

Основными факторами, обуславливающими его развитие, являются:

психоэмоциональное возбуждение;

боль;

рефлексы не болевого характера;

кровопотеря;

нарушение водно-электролитного баланса;

повреждение органов и тканей.

Все они оказывают существенное влияние на течение физиологических процессов в организме и вызывают различные патологические состояния, которые могут реализоваться в виде послеоперационных осложнений.

Поэтому любая операция представляет опасность для организма.

Основные опасности операций:

кровопотеря;

послеоперационный шок;

повреждение жизненно важных органов;

развитие инфекции;

интоксикация;

возникновение других не хирургических заболеваний или обострение хронических.

Кровопотеря . Любая операция сопровождается кровопотерей, кроме того, кровотечение может развиться в послеоперационном периоде. Если вовремя не предприняты меры по остановке его и возмещению кровопотери, может развиться геморрагический шок.

Послеоперационный шок. При современном развитии анестезиологии в клинической практике практически не приходится встречаться со случаями, когда развивается послеоперационный шок. Однако некупированный болевой синдром в послеоперационном периоде может вызывать развитие различных осложнений.

Повреждение жизненно важных органов приводит к развитию нового патологического процесса, который, чаще всего, непосредственно угрожает жизни.

Развитие инфекции . Строгое соблюдение правил асептики позволило снизить количество инфекционных осложнений до минимума. В тоже время никогда нельзя исключить возможности экзогенного и эндогенного инфицирования во время операции.

Интоксикация . Может быть обусловлена действием анестезиологических препаратов. В результате могут развиваться новые патологические состояния, которые нередко представляют угрозу жизни.

Возникновение других не хирургических заболеваний, обострение хронических . Снижение защитных факторов организма, воздействие операционной травмы может приводить к развитию новых заболеваний и обострению хронических.

хирургический лечение анестезия предоперационный

Предоперационный период

В большинстве руководств предоперационный период определяется как время от момента поступления до начала хирургического вмешательства. Нам представляется, что в настоящее время это несколько узкое понимание. Предоперационный период - это период от момента проявления хирургического заболевания до операции. Любой больной, почувствовав признаки заболевания, обращается к врачам, ему проводят диагностические исследования, он консультируется с врачами, обсуждает свою болезнь с коллегами, родственниками, принимает решение подвергнуться оперативному вмешательству, т. е. по сути, готовится к операции. При хронических заболеваниях он может длиться долго, в случае экстренной патологии время сжато до предела. У больного развивается острое заболевание или он получает травму, в кратчайшие сроки он доставляется в стационар, где устанавливается окончательный диагноз и больной готовится к операции. В современных условиях имеется тенденция смещения акцента помощи на амбулаторные лечебные учреждения, поэтому максимально возможная подготовка проводится ещё до поступления в стационар. Вышеизложенное свидетельствует, что общепринятое определение не совсем точно. По нашему мнению, время от момента поступления до момента операции следует обозначать как ближайший предоперационный период. Таким образом, можно определить предоперационный период как время подготовки больного к оперативному вмешательству. Длиться он должен столько, сколько необходимо для того, чтобы больному оперативное вмешательство было выполнено в самых благоприятных для него условиях с наименьшим риском и наибольшим лечебным эффектом. Продолжительность предоперационного периода зависит от характера патологии, состояния пациента, характера оперативного вмешательства. Вопрос, где подготовка проводится - в поликлинике или в стационаре не имеет принципиального значения. Обязательно следует помнить, что упущения в предоперационном периоде могут привести к катастрофе во время выполнения операции или послеоперационном периоде. Поэтому предоперационная подготовка должна проводиться грамотно и очень тщательно.

Под предоперационной подготовкой понимают комплекс диагностических и лечебных мероприятий направленный на подготовку больного к операции.

Основные цели предоперационного периода.

Обеспечить условия для достижения максимального лечебного эффекта оперативного вмешательства.

Свести до минимума риск операционного вмешательства и развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Основные задачи предоперационного периода.

Установить точный диагноз, определить характер и распространенность патологического процесса.

Определить показания к оперативному лечению

Определить срочность выполнения операции.

Выявить сопутствующие заболевания.

Оценить состояние больного, выявить все функциональные нарушения, вызванные как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.

6. Определить противопоказания.

7. Определить риск оперативного вмешательства.

8. Определить объем оперативного вмешательства.

9. Определить метод обезболивания.

10.Провести подготовку (психологическую, общесоматическую, специальную, непосредственную подготовку) к операции и обезболиванию.

Первых шесть задач объединяются в диагностический этап предоперационного периода.

1. Установление точного диагноза, определение характера и распространенности патологического процесса.

Первоначально хирург должен решить следующие вопросы: 1) есть ли у больного хирургическая патология? 2) какое именно заболевание? 3) какая стадия заболевания? 4) возможно ли выполнение оперативного вмешательства исходя из характера патологического процесса?

Для этого хирург должен применить клинические и доступные ему лабораторные и инструментальные методы диагностики. Следует отметить, что невозможность выполнения какого-либо дополнительного метода диагностики не может служить оправданием для хирурга, не установившего диагноз. Особенно часто это может быть при ургентных заболеваниях. Хирург обязан поставить диагноз по клиническим симптомам. Разумеется, при хронических заболеваниях всегда есть возможность выполнить более глубокое обследование. Здесь должен соблюдаться принцип, больному должны быть проведены все возможные исследования, которые необходимы для более точного установления диагноза, характера и распространенности процесса. В современной хирургии все диагностические вопросы должны быть решены до операции, во время выполнения которой врач находит только подтверждение результатов исследований. Разумеется, что и сейчас не всегда полностью можно выяснить все нюансы, возможно при интраоперационной ревизии будут установлены новые факты или выявлены ошибки дооперационного обследования. Однако следует помнить, что если хирург знает до операции все особенности патологического процесса и выполняет операцию по предусмотренному плану, то результаты оперативного вмешательства будут лучше.

Определение показаний к оперативному лечению.

Проведя диагностические мероприятия, в результате которых хирург установил диагноз, определил стадию и распространённость процесса выставляются показания к операции. Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания. Абсолютными показаниями являются заболевания и патологические состояния, которые представляют угрозу жизни больного и излечить их можно только хирургическим путем.

При ургентных заболеваниях абсолютные показания являются жизненными. Малейшая отсрочка с оперативным вмешательством в такой ситуации приводит к смерти больного или развитию смертельно опасных осложнений. К этой группе заболеваний относят различные виды кровотечений, асфиксию, травмы грудной клетки с нарушением дыхания, травмы черепа, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, повреждение магистральных сосудов. Некоторые заболевания непосредственно в ближайшие часы могут не представлять угрозу жизни, но если не будет предпринято оперативное вмешательство, то патологический процесс может привести к развитию смертельно опасных осложнений. К таким заболеваниям относят острые заболевания органов брюшной полости, острую артериальную непроходимость, гнойно-воспалительные заболевания.

Абсолютными показаниями являются также быстро прогрессирующие хронические хирургические заболевания, их осложнения, которые могут в ближайшие дни и недели привести к резкому ухудшению состояния больного и создать угрозу жизни или перейти в стадию, когда оперативное лечение станет невозможным. К таким заболеваниям относят злокачественные заболевания, стеноз различных отделов желудочно-кишечного тракта, холедохолитиаз и. т. д.

Относительные показания выставляются при наличии медленно прогрессирующих хронических заболеваний, которые могут быть излечены только оперативными методами, но в настоящее время не представляют угрозу жизни или угрозу развития серьёзных осложнений. Оперативное лечение в таких случаях может быть отложено на неопределенный срок. Относительными показания являются также хронические заболевания, которые лечатся и с использованием хирургических методов, и консервативно.

Определение срочности выполнения операции.

Постановка диагноза, определение показаний к оперативному лечению предопределяет срочность выполнения операции. Все оперативные вмешательства по жизненным показаниям выполняются в экстренном порядке. В срочном порядке выполняются операции, предпринимаемые по абсолютным показаниям при быстро прогрессирующих заболеваниях, их осложнениях приводящих к ухудшению состояния больного в ближайшие дни и недели.

Все операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.

Диагностика сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений вызванных как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.

В хирургии, как ни в одной медицинской специальности наиболее верен принцип - «Лечить нужно больного, а не болезнь». Хирург, планируя операцию, должен четко представлять, что он будет оперировать не острый аппендицит, а больного с этим заболеванием. Поэтому до операции необходимо предвидеть - как организм может среагировать на операционную травму. Для этого необходимо:

Выявить все сопутствующие заболевания;

Установить какие функциональные нарушения, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями, развились в организме.

Поэтому больному необходимо провести комплекс исследований по результатам, которых можно оценить состояние больного, функцию основных жизненно важных систем. Всегда следует помнить, что сопутствующие заболевания могут вызвать функциональные расстройства, которые осложнят течение интраоперационного и послеоперационного периода. Может проявиться синдром взаимного отягощения, когда хирургическое заболевание утяжелит сопутствующую патологию. И наоборот сопутствующее заболевание приведет к усилению патологических сдвигов обусловленных основной патологией. Главное все нарушения следует оценивать комплексно, предвидя какие изменения могут возникнуть и в дальнейшем, при присоединении негативных факторов операционной агрессии.

Для диагностики сопутствующей патологии и развившихся функциональных нарушений применяются клинические методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные и инструментальные исследования.

В каждом конкретном случае объем исследований может оказаться различным, но следует всегда придерживаться обязательного минимума обследования для операции.

Стандартный объем обследования хирургического больного:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза);

коагулограмма;

группа крови и резус-фактор;

общий анализ мочи;

серологические реакции на сифилис;

флюорография грудной клетки (давность не более 1 года),

электрокардиография;

осмотр терапевта;

для женщин - осмотр гинеколога.

При необходимости проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, привлекают специалистов других специальностей. Однако хотелось бы подчеркнуть, что в наш технологический век, никакой объем инструментальных исследований не может заменить методически грамотного анализа анамнеза заболевания и данных клинического обследования.

Определение противопоказаний .

Различаю местные и общие противопоказания.

Местными противопоказаниями могут быть: 1) невозможность технически выполнить оперативное вмешательство из-за характера патологического процесса; 2)наличие в зоне планируемого оперативного вмешательства другого заболевания, препятствующего выполнению оперативного вмешательства. Иногда при определении показаний и противопоказаний приходится решать трудный, но принципиальный вопрос - возможно ли выполнить оперативное вмешательство и целесообразно ли больного подвергать ему. К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, когда стадия и распространенность процесса не позволяет выполнить операцию технически, или операция не приведет к излечению или хотя бы улучшению состояния. Чаще всего такие ситуации встречаются при злокачественных заболеваниях. Отказ больному в выполнении операции трудный для хирурга в моральном плане момент. Ведь часто это приговор больному.

Противопоказанием к выполнению операции могут стать воспалительные заболевания в зоне операции, так как они могут быть причиной развития гнойных осложнений. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости является причиной отказа от выполнения лапароскопических операций.

Общие противопоказания . Наличие у больного серьёзных сопутствующих заболеваний может быть противопоказанием к оперативному вмешательству.

Вопрос о противопоказаниях к оперативному лечению всегда остается сложным. Он должен рассматриваться только в тесной связи с показаниями. Поэтому если оперативное вмешательство будет выполняться по жизненным показаниям, то противопоказания практически игнорируются. Абсолютные показания, также снижают значимость имеющихся противопоказаний. Только при относительных показаниях к оперативному вмешательству, противопоказания могут перевесить чашу весов в сторону отказа от операции или отсрочке её. Лучше придерживаться принципа, если больной может быть излечен только хирургическим путем, то при наличии противопоказаний в настоящее время следует не отказать больному, а отсрочить операцию. Используя это время для ликвидации состояния, послужившего противопоказанием.

Определение риска оперативного вмешательства .

В настоящее время благодаря развитию анестезиологии и хирургии риск оперативного лечения значительно уменьшился, но все же он есть. И его необходимо объективно оценивать. Адекватная оценка риска операции - это залог успешного лечения. Потому, что при этом не только констатируются факт, но и анестезиологи и хирурги нацеливаются на проведение комплекса мероприятий по его уменьшению. Высокий риск служит отказом для оперативного вмешательства. Это тоже в какой-то мере положительный момент, так как в ущерб качеству жизни пациента его не подвергают смертельной опасности, которая таится в неоправданно выполненной операции.

Определение степени риска-это реальная совокупная оценка состояния больного и определение прогноза оперативного лечения. Степень риска операции зависит от целого ряда факторов: 1) состояние больного (возраст, физическое состояние, характер основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, степени функциональных расстройств жизненно важных систем); 2) объема и характера предстоящего оперативного вмешательства; 3) вида анестезии; 4) квалификации хирурга и анестезиолога; 5) уровня лечебного учреждения. Некоторые факторы можно устранить до операции, в тоже время во время операции могут возникнуть новые. Определить риск предстоящего оперативного вмешательства с учетом всех факторов достаточно трудно, так как в клинической практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки. Впервые в 1961 г. Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила выделять 4 степени. За это время предложено много схем определения степени риска. До недавнего времени широко применялась классификация предложенная Рябовым. Но в настоящее время во всем мире получила распространение классификация, принятая Американским обществом анестезиологов - ASA. Последний съезд анестезиологов республики Беларусь принял решение ввести эту классификацию в лечебных учреждениях республики. В настоящее время осуществляется переход.

Степени риска анестезии и операции.

Классификация физического состояния больных по ASA .

Класс 1 - нормальные здоровые пациенты

Класс 2 - пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс 3 - пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.

Класс 4 - пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс 5 - умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Экстренность - при экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу.

Группы анестезиологического риска по ААА .

1. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

2. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 10-12 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

3. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушения дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

4. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям и угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т. д. - если пациент не относится к группе 7).

5. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или 2 группе по нарушению функции.

6. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам по нарушению функции.

7. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без него.

Не всегда до операции удается предвидеть все факторы, определяющие риск оперативного вмешательства, некоторые могут выявиться только во время оперативного вмешательства, разумеется, они увеличивают операционный риск.

Определение объема оперативного вмешательства.

Важным моментом предоперационной подготовки является выбор объема предстоящей операции. Он зависит от двух факторов: 1) возможности выполнения оперативного вмешательства хирургом; 2) переносимости больным оперативного вмешательства. Оба фактора следует рассматривать во взаимосвязи. В плановой хирургии первый фактор можно не принимать во внимание. Всегда есть время перевести больного в лечебное учреждение, где ему будет оказана хирургическая помощь на высоком профессиональном уровне. При экстренных оперативных вмешательствах хирург должен объективно оценить свои возможности и, если он не владеет техникой радикального оперативного вмешательства, он обязан ограничиться минимальным объемом-устранением процесса непосредственно угрожающего жизни.

Существенное значение имеет второй фактор. Разумеется, всегда следует стремиться, чтобы оперативное вмешательство давало максимальный результат. Однако если состояние больного тяжелое и выполнение радикального оперативного вмешательства увеличивает риск, то целесообразно выполнять операции в минимальном объеме, устранять только угрожающие жизни состояния.

Определение метода обезболивания . Данный вопрос рассматривался в предыдущей лекции. Необходимо только отметить, что метод анестезии избирается с учетом состояния больного и предполагаемым объемом оперативного вмешательства.

Разумеется выбор объема оперативного вмешательства - это прерогатива хирурга, а метода анестезии - анестезиолога. Каждый несет ответственность за жизнь и здоровье больного в пределах своей компетенции. Однако наилучшим вариантом является совместное решение специалистов. Поэтому перед операцией необходимо провести консилиум и определить возможный объем оперативного вмешательства и вид анестезиологического пособия.

Принятие решения.

Решение о выполнении оперативного вмешательства принимают хирурги и пациенты.

На основании данных обследования, уточнив диагноз, выявив сопутствующую патологию и функциональные нарушения, имеющиеся в организме больного, определив показания и противопоказания, оценив риск оперативного вмешательства и возможность его выполнения, принимается решение о производстве оперативного вмешательства, определяется также время его выполнения. В наиболее сложных случаях, для принятия решения проводится консилиум, заключение которого заносится в историю болезни. Во избежание ненужных больному, а иногда неоправданно опасных операций, следует придерживаться принципа - оперативное вмешательство - вынужденный метод лечения и только оно может спасти или излечить больного.

После принятия решения в истории болезни оформляется предоперационный эпикриз. Он должен включать следующие разделы:

обоснованный диагноз;

показания к операции;

противопоказания;

план оперативного вмешательства;

вид обезболивания;

отметка о согласии пациента.

Иногда отражается необходимость проведения и план предоперационной подготовки. Чаще всего это необходимо при экстренных состояниях. Например, иногда, прежде чем больному выполнить операцию, необходимо провести кратковременную подготовку в течение нескольких часов. В этом случае эпикриз свидетельствует, что врачи своевременно установили диагноз и определили показания к оперативному вмешательству, но для коррекции выраженных нарушений вынуждены операцию отсрочить.

Решение о выполнении оперативного вмешательства должен принять больной. Согласно существующего законодательства, врач должен проинформировать пациента о результатах проведенного обследования, диагнозе, существующих и предполагаемом методе лечения, объяснить возможный риск оперативного лечения и характер осложнений, которые могут возникнуть. Особенно четко больному следует объяснить, какие последствия могут его ожидать в случае отказа, и какой результат ожидается от применения хирургического лечения. Опираясь на информацию, полученную от врача, больной принимает осознанное решение и подтверждает письменно свое согласие. Так соблюдается принцип информированного согласия в хирургии. Без согласия больных оперировать нельзя. Только если больной находится в бессознательном состоянии, и имеются угрожающие жизни состояния, хирурги могут производить операции. При операциях у детей (до 16 лет) и недееспособных граждан (психически больных) согласие дают в первом случае родители, во втором попечители.

Трудная ситуация возникает в случае отказа больного от оперативного вмешательства. Чаще всего это бывает в экстренной хирургии. Отказ обычно обусловлен тем, что больные заболели остро и психологически не подготовлены. В таких случаях в истории болезни оформляется предоперационных эпикриз и делается отметка об отказе больного. Лучше если отказ будет оформлен письменно. Следует обратить внимание, что отказ больного не освобождает врача от ответственности за состояние пациента. В такой ситуации хирург должен проводить возможное лечение, которое можно расценивать как предоперационную подготовку и пытаться убедить больного, что быстрейшее выполнение операции улучшить прогноз. Обо всех случаях отказа от операции при ургентных заболеваниях следует ставить в известность администрацию лечебного учреждения. Очень редко в практике, бывают случаи, когда больные категорически отказываются от оперативного лечения. Обычно после неоднократных бесед с лечащим врачом и осознания, что прогнозы врачей сбываются, состояние ухудшается, больные дают согласие.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка-это время от момента принятия решения о выполнении оперативного вмешательства до начала его выполнения. Непосредственная предоперационная подготовка включат комплекс мероприятий, которые предусматривают подготовку самого больного, его органов и систем и операционного поля.

Предоперационную подготовку подразделяют на общую и специальную.

Общая подготовка включает психологическую, общесоматическую и санитарно-гигиеническую.

Психологическая подготовка.

Психологическая подготовка должна проводится практически с момента поступления больного в стационар. Важным моментом в ней является получение согласия больного на операцию, ведь это значит, что больной осознанно принял решение и доверяет свою жизнь и здоровье врачам. Но, даже получив согласие, хирург не должен оставить больного наедине со своими волнениями, Для любого человека оперативное вмешательство является важным событием, но в силу отсутствия профессиональных знаний он не может полностью предвидеть, что его ожидает. Неизвестное пугает, поэтому больные волнуются, и как будет проходить оперативное вмешательство, и что он будет испытывать во время него и в послеоперационном периоде, и какой результат будет получен. Во время предоперационной подготовки врач должен уделить максимум внимания больному, постараться ответить на все волнующие вопросы и, если удастся, вселить оптимизм. Однако следует помнить, что не всегда возможно добиться спокойствия пациента только одними убеждениями, поэтому приходится применять фармакологические препараты. Больным назначаются успокаивающие, седативные препараты, транквилизаторы. Непосредственно перед операцией проводят премедикацию.

Общесоматическая подготовка .

Общесоматическая подготовка подразумевает проведение коррекции функциональных нарушений в организме больного, вызванных как основным заболеванием, так и сопутствующими. Необходимо добиться компенсации этих нарушений и создать резерв функционирования жизненно важных органов. Часто в общесоматической подготовке участвуют врачи других специальностей. Готовность больного к операции определяется совместно анестезиологом и хирургом. Если проведение лечебных мероприятий, предусмотренных первоначально, не привело к компенсации функциональных нарушений, принимается решение об отсрочке операции и назначении дополнительного лечения. Целесообразно в некоторых случаях перевести больного в специализированное отделение (соответствующее профилю сопутствующей патологии).

Санитарно-гигиеническая подготовка .

Проводится непосредственно перед операцией. Если позволяет характер патологии, больные принимают ванну, меняется нательное и постельное бельё. Экстренным больным проводят только протирание загрязненных участков тела.

Специальная подготовка .

Объем и характер специальной подготовки зависит от характера патологии и вида оперативного вмешательства. Учитывая, что наиболее распространенными операциями являются вмешательства на органах брюшной полости, рассмотрим, как проводится подготовка в таких случаях.

Подготовка желудка.

Больные должны идти на операцию с пустым желудком. В случае отсутствия нарушений эвакуации пищи из желудка при плановых операциях больному достаточно не принимать пищу и жидкость непосредственно перед операцией. Вечером ему разрешается неплотно поужинать. При нарушении пассажа пищи из желудка (стеноз привратника) в течение нескольких дней проводится промывание желудка 2 раза в сутки с использованием зонда. Эта процедура ликвидирует застой пищи в желудке и способствует восстановлению тонуса его стенки. При экстренных операциях больному производят промывание желудка с помощью толстого зонда непосредственно перед оперативным вмешательством.

Подготовка кишечника.

Всем больным перед плановыми операциями выполняется очистительная клизма. При этом опорожняется толстый кишечник. Если операция выполняется на желудке, желчевыводящих путях, тонком кишечнике в другой подготовке нет необходимости. Операции на толстом кишечнике требуют более тщательной подготовки. Её проводят по различным схемам, которые включают особые диеты, прием слабительных, неоднократные клизмы.

Больным с острыми заболеваниями брюшной полости клизмы перед операцией не выполняются (исключение - острая кишечная непроходимость). Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, недостатком времени, во-вторых, применение клизмы в некоторых ситуациях может усугубить патологический процесс.

Подготовка мочевыводящей системы.

Непосредственно перед операцией больной должен самостоятельно помочиться, при невозможности катетеризируют мочевой пузырь и выпускают мочу.

Подготовка операционного поля.

Подготовка операционного поля включает, во-первых, проведение санитарно-гигиенических мероприятий (душ, ванна) и бритье волос в зоне предстоящей операции. Бритье производится в день операции сухим методом (без применения кремов и пенообразующих веществ). Перед экстренной операцией бритье производится непосредственно перед доставкой больного в операционную.

Подготовка к наркозу и премедикация . Являются важными компонентами непосредственной предоперационной подготовки. Они проводятся по принципам изложенным в предыдущих лекциях.

Профилактика эндогенной инфекции .

В предоперационном периоде следует предусмотреть развитие гнойно-воспалительных осложнений вызванных эндогенной инфекцией. С этой целью плановым больным необходимо провести санацию ротовой полости (удаление или лечение карриесных зубов). Следует обратить внимание, нет ли у больного хронических воспалительных процессов и при возможности провести санацию или вовремя диагностировать обострение. Для профилактики эндогенной инфекции применяют антибиотикотерапию в предоперационном периоде. Больным вечером перед операцией и при проведении премедикации вводят антибиотики широкого спектра действия.

Особенности подготовки больных при экстренных операциях

Некоторые особенности подготовки ургентных больных уже отмечались выше. Основным отличием предоперационного периода при экстренных операциях является недостаток времени и в большинстве случаев тяжелое состояние больного. Поэтому объём диагностических и лечебных мероприятий должен быть достаточным, но минимальным. Проводятся они в кратчайшее время. Однако при лечении ургентных больных следует помнить пословицу «Поспешая не спеши». В случае крайне тяжелого состояния больного иногда целесообразно отсрочить операцию, провести комплекс реанимационных мероприятий, энергичную интенсивную терапию и только добившись улучшения состояния, стабилизировав функцию жизненно важных органов, выполняют операцию. Так поступают, если больной находится в состоянии травматического шока или у больного выраженная интоксикация (перитонит и. т.д.). Только в случае кровотечения операция выполняется при любом состоянии больного. В таком случае оперативное вмешательство, обеспечивающее остановку кровотечения, входит в комплекс противошоковых мероприятий. В других случаях, попытки выполнения операций как можно быстрее, без проведения интенсивной терапии неоправданны. Операционная травма может усугубить состояние и провести к гибели.

Подготовка операционной бригады .

Несколько обособленно стоит вопрос подготовки операционной бригады. Это важный элемент предоперационной подготовки. Ведь не секрет, что во многом результат операции зависит от профессионального уровня оперирующих хирургов, операционных сестер и анестезиологов. При формировании операционной бригады необходимо исходить из принципа - оператор должен выполнить не только стандартную операцию, но и в случае столкновения с неожиданностями, возникновением осложнений суметь адекватно оценить ситуацию, выбрать правильное решение и технически грамотно произвести оперативное вмешательство. Оперирующий хирург, выполняя операцию на каком-либо органе, должен владеть основным объемом оперативных вмешательств вообще выполняемых при такой патологии. Не маловажное значение имеют некоторые психологические факторы. Лучшим вариантом является, если бригада слаженная и психологически совместимая. Это значительно облегчает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства.

Интраоперационный период

Интраоперационный период - это время от момента доставки больного в операционную до завершения зашивания послеоперационной раны и выведения больного из наркоза.

Выделяют следующие этапы интраоперационного периода:

укладывание больного на операционный стол;

введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

подготовка операционного поля;

выполнение оперативного вмешательства;

выведение больного из наркоза.

Укладывание больного на операционный стол .

Укладывание больного на операционный стол нельзя недооценивать. Придание положения больного на время операции (возможно длительное) должно обеспечить хороший доступ хирургам к органам, на которых выполняется оперативное вмешательство, безопасность пациента, возможность проведения анестезии и мониторирования во время операции. Позиционирование больного может выполняться до введение больного в наркоз или после наступления наркотического сна. При укладке больного следует предвидеть, что во время оперативного вмешательства может возникнуть необходимость изменения положения.

Основные положения больных на операционном столе:

положение на спине, применяется при операциях на органах брюшной и грудной полостей;

положение на животе-операции на мягких тканях спины, ягодицах, органах грудной полости;

положение на боку с подложенным под поясницу валиком - операции на почке, органах грудной полости;

положение на животе или спине с выдвинутой на край стола или подставку конечностью - операции на конечностях;

...

Подобные документы

Понятие предоперационного периода, его задачи и цели. Классификация операций по времени выполнения. Исследование органов кровообращения и дыхания, состояния печени. Степени риска анестезии и операции. Профилактика эндогенной инфекции перед операцией.

презентация , добавлен 21.12.2016


Участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных. Характер и объем хирургического вмешательства, оценка исходного состояния больного. Определение степени риска операции и анестезии. Рациональный для больного метод анестезии, термины и виды.

реферат , добавлен 13.10.2009


Определение предоперационного периода, его основные этапы. Сестринские вмешательства по подготовке к операции. Подготовка операционного поля. Особенности подготовки пациента к экстренной операции. Особенности питания в послеоперационном периоде.

контрольная работа , добавлен 28.10.2012


Понятие операции как механического воздействия на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация хирургических операций. Обследование перед экстренной операцией. Степени риска анестезии и операции. Согласие на проведение операции.

презентация , добавлен 26.04.2015


Задачи предоперационного периода, оценка операционно-анестезиологического риска. Необходимость в проведении дополнительных исследований. Коррекция систем гомеостаза. Специальная предоперационная подготовка пациента, осуществление сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 20.02.2012


Виды инструментов для хирургических вмешательств. Техника поясничного прокола. Терапия при спинномозговых грыжах, постоянные и временные противопоказания для хирургического лечения. Методика операции, пластика дефекта стенки позвоночного канала.

презентация , добавлен 17.03.2016


Основные теории анестезии. Обзор классификации общей и местной анестезии. Критерии оценки глубины и адекватности анестезии. Осмотр пациента перед операцией. Профилактическое применение антибиотиков. Лекарственные препараты, применяемые для премедикации.

презентация , добавлен 17.02.2014


Классификация операционно-анестезиологического риска. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства. Оценка состояния больных, объема и характера операции. Виды местной потенцированной анестезии.

реферат , добавлен 26.03.2010


Общие вопросы хирургической техники. Выполнение оперативных вмешательств на органах груди из различных оперативных доступов. Определение выбора оперативного доступа. Типичные оперативные доступы в практической работе хирургов, особенности их техники.

презентация , добавлен 20.05.2017


Хирургические вмешательства: понятие, классификация. Виды и обоснование оперативных вмешательств. Современные разделы и направления оперативной хирургии. Этапы и задачи предоперационной подготовки, показания и противопоказания к хирургической операции.

Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется на такие три этапа, как: предоперационный период, непосредственно оперативное вмешательство и послеоперационный период.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного на стационарное лечение (в плановой хирургии часть мероприятий может проводиться на амбулаторном этапе) и заканчивается к моменту начала непосредственно операции. Сам предоперационный период складывается из двух блоков, которые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможно разделить по времени. Это блок диагностических и блок подготовительных мероприятий. Во время диагностического этапа предоперационного периода должны быть достигнуты следующие цели: необходимо уточнить диагноз основного заболевания, наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях, выяснить функциональные возможности органов и систем пациента, определиться с тактикой ведения больного, при необходимости операции четко сформулировать показания к ней, определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия: консервативные методы лечения основного заболевания, коррекцию нарушенных функций организма, направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т. д.).

Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти:

1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа);

2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям);

3) необходимый минимум специальных методов обследования: биохимическое исследование крови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, времени свертывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультацию терапевта, уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин, всем больным старше 40 лет – ЭКГ.

При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний).

Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с высокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операциях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже целое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем, предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию.

2. Подготовка к оперативному вмешательству

Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, которая обязательна при всех плановых оперативных вмешательствах.

К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях).

Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство).

Подготовка кардиореспираторной системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений. Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков, бета-адреноблокаторов, препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы.). При тяжелой органической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводится комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае.

Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин).

Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60-70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации.

Подготовка пищеварительной системы. Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале.

Подготовка мочевыделительной системы. Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств).

Подготовка к экстренной операции. Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните).

Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зонда. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную.

Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов. Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание.

Подготовка к операции пациентов детского возраста. Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии).

3. Послеоперационный период

Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот период проходит гладко.

По времени выделяют:

1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток);

2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).

Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС).

Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса.

Фаза резистентности, или анаболическая фаза , длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы.

Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела .

Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этом превалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация, что открывает путь осложнениям.

Лабораторная диагностика подобных нарушений:

1) в связи с отрицательным балансом калия повышается его содержание в моче, снижается его концентрация в крови;

2) в связи с распадом белка происходит повышение азотистых оснований в крови;

3) наблюдается снижение диуреза.

В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С).

4. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции

В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить:

1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;

2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;

3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;

4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина;

5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;

6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.

Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия:

1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода;

2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения);

3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии);

4) ранняя активация больного.

В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму.

5. Обследование хирургического больного

Обследование хирургического больного имеет свои особенности. Нередко больные нуждаются в оказании экстренных лечебных мероприятий, когда обследование еще до конца не закончено, но принципом является следующее: «Без диагноза нет лечения». Только из четко сформулированного диагноза можно вывести тактический алгоритм ведения больного и четко определить показания к операции, ее характер и объем. При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Естественно, следует стремиться определить конкретное заболевание, имеющееся у пациента, но не следует забывать, что некоторые состояния, такие как острый живот, шок, потеря сознания, требуют экстренных лечебных мероприятий еще до выяснения их причины. Важным моментом обследования хирургического больного является оценка операбельности и операционного риска. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание ? -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования.

1. Ларингоскопия.

2. Бронхоскопия.

3. Медиастиноскопия.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).

6. Фиброколоноскопия.

7. Ректороманоскопия.

8. Цистоскопия.

9. Лапароскопия.

10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:

1) рентгеноскопия за экраном;

2) рентгенография различных областей тела;

3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):

1) ангиография;

2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);

3) фистулография;

4) экскреторная урография;

5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования.

1. Сканирование.

2. Эхолокация.

3. Допплерография.

Подробности

Предоперационный период совпадает обычно с моментом поступления больного в хирургический стационар и заканчивается подачей больного в операционную. В некоторых случаях (например, первая помощь на месте происшествия), он начинается намного раньше.
Цель предоперационного периода - снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.

Предоперационный период делится на 2 этапа:
-диагностический
-подготовительный

Задачи, стоящие перед хирургом в предоперационном периоде:
1. Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции, определить срочность хирургического вмешательства.
2. Оценить состояние основных органов и систем.
3. Осуществить психологическую подготовку
4. Провести общесоматическую подготовку.
5. По показаниям выполнить специальную подготовку.
6. Непосредственно подготовить больного к операции.

Диагностический этап включает пункты 1,2.
Подготовительный этап включает пункты 3,4,5.
Непосредственная подготовка стоит особняком и проводится непосредственно перед операцией.

Диагностический этап

Задачи этого этапа - установление точного диагноза и выяснение состояния основных органов и систем.

Установление точного диагноза
Установление точного диагноза с указанием стадии процесса, его распространенности и особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют хирургам точно знать, с какими трудностями они могут столкнуться во время хирургического вмешательства, четко представить себе вид и особенность предстоящей операции.

Точная диагностика так де позволяет принят решение о срочности оперативного вмешательства, от которой будет зависеть продолжительность предоперационного периода. Основные показания к экстренной операции - кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера. В некоторых случая, например при сильных кровотечениях, следует и вовсе отказаться от предоперационного периода, а в некоторых, например при наличии гнойного процесса с тяжелой интоксикацией и гипотонией, следует провести кратковременную подготовку с целью стабилизации сердечно-сосудистой системы (инфузионная и специальная терапия).

Показания к операции делят на:
- абсолютные
- относительные

Абсолютные показания - заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больному, могут быть ликвидированы только хирургическим путем.
Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции называются жизненными. К ним относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные хирургические заболевания.
Надо понимать, что в плановой хирургии показания к операции так же могут быть абсолютными. При этом выполняют срочные операции, не откладывая более чем на 1-2 недели.

Абсолютные показания к плановой операции:
- злокачественные новообразования
- стеноз пищевода, стеноз выходного отдела желудка
- механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции делятся на две группы:
1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (например, варикозное расширение вен, некоторые доброкачественные опухоли).
2. Заболевания, порой достаточно серьезные, лечение которых может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности разных методов у конкретного больного.

Операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.

Оценка состояния основных органов и систем
В оценке состояния основных, жизненно важных систем выделяют 3 этапа:
1. Предварительная оценка
Проводится лечащим врачом или анестезиологом на основании опроса и данных физикального обследования.
2. Проведение стандартного минимума обследования
Проводится вне зависимости от результатов первого этапа, включает:
- клинический анализ крови
- биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар)
- время свертывания крови
- группа крови и Rh-фактор
- общий анализ мочи
- рентгенограмма грудной клетки (давность не более года)
- ЭКГ
- осмотр терапевта
- осмотр гинеколога (для женщин)
- заключение стоматолога о санации ротовой полости
При выявлении отклонений, выясняют их причину и после этого решают вопрос о возможности выполнения операции.

3. Дополнительное обследование

Проводится при выявлении сопутствующих заболеваний или отклонений на первых двух этапах. Целью имеет установление полного диагноза сопутствующих заболеваний, а так же контроль эффекта проводимой предоперационной подготовки. Любые по сложности и доступности методы.
Противопоказания к операции
Так же, как и показания, делятся на абсолютные и относительные:
- абсолютные
Состояние шока (кроме геморрагического - массивная кровопотеря), острый инфаркт миокарда или инсульт. Следует отметить, что выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время условно (Петров, 1999), так как при соблюдении определенных условий возможно проведение операции и при вышеуказанных состояниях.
- относительные
o ССС
Гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии и т.д.
o Система органов дыхания

Курение, астма, хронический бронхит, эмфизема, дыхательная недостаточность.
o Аналогично при воспалительных заболеваниях или недостаточности почек, печени, при анемиях, лейкозах, нарушениях свертывающей системы, ожирении, диабете.
Возможность проведения операции зависит от соотношения показаний и противопоказаний.
Подготовительный этап
- психологическая подготовка

Врач рассказывает больному о предстоящей операции, не вникая в детали, делая акцент на уверенности в благоприятном исходе. На этом этапе требуется получить информированное согласие больного. Возможно применение седативных средств для успокоения пациента.
- общесоматическая подготовка

Ее задача - добиться компенсации имеющихся нарушений органов и систем, возникших в результате основного или сопутствующих заболеваний, создание резерва в их функционировании. Гипертония - гипотензивная терапия, высокий риск тромбоэмболических осложнений - дезагреганты, антикоагулянты и т.д.
Важный момент - профилактика эндогенной инфекции. С этой целью проводится антибиотикопрофилактика.
- специальная подготовка
Назначение клизм при операциях на толстой кишке, удаление некротических тканей и бактерий из трофических язв при лечении варикозной болезни конечностей, подавление инфекции в бронхиальном дереве при гнойных заболеваниях легких и т.д.

Непосредственная подготовка больного к операции

1. Предварительная подготовка операционного поля
Вечером на кануне больной принимает душ (возможно применение антибактериального мыла), надевает чистое белье, осуществляется смена постельного белья. С утра медсестра сбривает волосы в области операции.

2. Пустой желудок
При введении больного в наркоз возможна регургитация пищи и ее аспирация в дыхательные пути, что может вызвать асфиксию или операционную пневмонию.
Больной должен не есть и не пить с ужина предыдущего дня. В случае экстренной операции, если больной ел менее, чем за 6 часов до операции, лучше промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

3. Опорожнение кишечника
Перед плановой операцией ставится очистительная клизма, так как при введении в наркоз возможна непроизвольная дефекация. При экстренных вмешательствах клизмы не делают.

4. Опорожнение мочевого пузыря
Просто попросить больного помочиться накануне перед операцией. Катетеризация выполняется, если больной находится без сознания, а так же при операциях на органах малого таза.

5. Премедикация
Подготовка операционной бригады
Подобрать бригаду, подготовить аппаратуру, инструменты, шовный материал.

Степень риска операции и наркоза

Является обязательным этапом. Выполняется для оценки риска осложнений. На степень риска в анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, характер операции, квалификация врачей, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы.
Классификаций степени риска много, вот одна из них. Оценивает состояние пациента, объем и характер оперативного вмешательства, вид анестезии.

Все действия врача должны быть зафиксированы в предоперационном эпикризе. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки. Включает в себя следующие разделы:
- мотивационный диагноз
- показания к операции
- противопоказания к операции
- план операции
- вид обезболивания
- степень риска операции и наркоза
- группа крови и Rh-фактор
- информированное согласие больного
- информация о хирургической бригаде

Предоперационный период - период от момента поступления больного в стационар и до начала операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ

ЛЕКЦИЯ №9

Большинство больных, которые поступают в хирургическое отделение, подвергаются оперативному вмешательству. С момента поступления в больницу начинается предоперационный период, в течение которого усилия направлены на уменьшение риска операции, предупреждение осложнений, которые могут возникнуть во время и после нее.

Цели предоперационной подготовки:

o Обеспечить переносимость операционной травмы;

o Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

o Ускорить процесс выздоровления.

Задачи предоперационной подготовки:

· Психологическая подготовка;

· Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация;

· Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;

· Подготовка операционного поля;

· Опорожнение мочевого пузыря;

· Премедикация.

Выделяют два этапа в предоперационном периоде:

Ø Диагностический или этап предварительной подготовки к операции (с момента поступления пациента в стационар до назначения дня операции);

Ø Этап непосредственной подготовки (от момента назначения дня операции до начала операции).

Этап предварительной подготовки включает в себя:

· Постановка /уточнение диагноза;

· Обследование систем жизнеобеспечения организма;

· Определение сопутствующих заболеваний;

· Оценка риска оперативного вмешательства;

· Осуществляется коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности (устойчивости) организма.

Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, госпитализируемых для консервативного лечения, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Важно, чтобы с первых минут поступления, начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной чувствовал четкую работу медицинского персонала. Он приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается прежде всего к среднему и младшему медицинскому персоналу, ищет у них поддержки. Спокойное поведение, мягкое обращение, вовремя сказанное успокаивающее слово имеют исключительно большое значение. Безразличное отношение сестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медицинского персонала о плохом исходе операции, смерти и т. п. Медицинский персонал всем своим поведением должен вызвать к себе расположение и доверие больного. Выздоровление больного зависит не только от хорошо технически проделанной операции, но не меньше от тщательно проведенной предоперационной подготовки, в некоторых случаях уход за хирургическим больным решает его судьбу. Ухаживающий персонал не только должен знать, как выполнить назначение врача, но должен понимать, почему сделано это назначение, чем оно является полезным для больного и какое зло может причинить больному невыполнение тех или иных предписаний врача. Только тот может хорошо подготовить больного к операции, кто будет выполнять назначения врача не автоматически, а сознательно, понимать сущность проводимых мероприятий.

Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

Мероприятия, проводимые с целью подготовки больных к операции, можно разделить на - - общие , т. е. обязательные перед каждой операцией,

· Гигиеническая ванна или душ;

· Смена нательного и постельного белья,

· Бритье волос в области оперативного вмешательства (строго в день операции, но не более 6 часов между бритьем и операцией),

· Очистительная клизма,

· Опорожнение мочевого пузыря.

- специальные , особые, которые необходимо проводить лишь при подготовке к некоторым операциям.

К специфическим мероприятиям относятся:

o Промывание желудка(операции верхних отделов ЖКТ)

o Сифонная клизма (операции на толстой кишке и др.)

К основным исследованиям плановых больных относятся:

· измерение роста и веса больного,

· определение артериального давления,

· клинический анализ крови и мочи,

· биохимический анализ крови,

· коагулограмма,

· исследование крови на гепатитные маркеры, RW, ВИЧ.

· определение группы крови и резус-фактора,

· рентгенография/флюорография органов грудной клетки,

· УЗИ органов брюшной полости,

· Осмотр ЛОР-врача, стоматолога – санация очагов хронической инфекции.

· исследование кала на яйца глистов.

При экстренных операциях достаточно премедикации (инъекции раствора морфина или промедола), бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Риск оперативного вмешательства базируется на учете:

ü Возраста;

ü Функционального состояния жизненно важных систем организма;

ü Тяжести основного и сопутствующего заболеваний;

ü Срочности и объема операции.

Критерии операционного риска:

q Риск I степени – соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству (вскрытие гнойников, диагностические процедуры).

q Риск II А степени – соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному плановому оперативному вмешательству (аппендэктомия, холецистэктомия, операции по поводу удаления доброкачественных опухолей и др.)

q Риск III Б степени – пациенты с относительной компенсацией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающихся небольшим плановым операциям, указанным в категории «риск I степени».

q Риск III А степени – пациенты с полной компенсцией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишках и др.)

q Риск III Б степени – пациенты с субкомпенсацией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

q Риск IV степени – Пациенты с комбинацией глубоких, общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечение, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью и др.), подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным (витальным) показаниям.

q Риск V степени (выделяется в отдельную степень некоторыми клиниками, но в обязательную классификацию не принят) – пациенты с декомпенсацией органов жизнеобеспечения и функций внутренних органов, при оперативном вмешательстве на которых высок риск летального исхода на операционном столе, и в раннем послеоперационном периоде.

Предоперационный период – время от момента поступления (обращения) больного в лечебное учреждение до начала операции.

Цель предоперационной подготовки - изучение нарушенных функций ор­ганизма, создание резервов функциональных возможностей органов и систем для уменьшения риска операции и минимальных возможностей развития по­слеоперационных осложнений.

Этапы предоперационного периода:

1) отдаленный; 2) ближайший; 3) непосредственный.

В зависимости от срочности операции количество этапов может умень­шаться.

Задачи предоперационного периода:

Установление диагноза.

Проведение дополнительных и специальных диагностических иссле­
дований.

Определение показаний и противопоказаний к операции.

4. Определение срочности выполнения операции, её характера
и выбор метода обезболивания (оценка операционно-анестезиологического риска).

16. Предоперационная подготовка.

17. Профилактика эндогенной и экзогенной инфекции.

18. Психологическая подготовка больных.

19. Проведение обязательных и специфических предоперационных меро­
приятий.

20. Проведение премедикации.

10. Транспортировка больного в операционную.

Установление диагноза:

Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, клинических проявлений заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Обследование больного:

В зависимости от сроков проведения операции (плановая, экстренная или срочная) необходимо выполнение диагностического минимума обследований.

При экстренной операции у больных до 40 лет

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

При экстренной операции у больных после 40 лет необходимо минимальное обследование в объеме:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кровь на группу и резусфактор

Электрокардиограмма

Обзорная рентгенография грудной клетки

Осмотр анестезиолога-реаниматолога

Кроме того, по показаниям производится забор отдельных биохимических показателей (например, сахар крови у больного сахарным диабетом) и проводятся консультации узких специалистов (осмотр кардиолога при хронической сердечной недостаточности). Дообследование по показаниям носит индивидуальный характер и должно быть осуществлено при экстренном оперативном лечении в течение 2 часов.

При плановой операции у всех больных в диагностический минимум входят:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кровь на группу и резусфактор

Кровь на маркеры вирусных гепатитов «В» и «С»

Кровь на маркеры ВИЧ-инфекции

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Электрокардиограмма

Обзорная рентгенография грудной клетки (или флюорография)

Кал на яйца глист

Осмотр терапевта

Осмотр гинеколога (у женщин)

Осмотр стоматолога

Больные, поступающие на плановую госпитализацию, должны быть обследованы максимально на догоспитальном этапе на предмет хронической вялотекущей инфекции (гинеколог, стоматолог). Объем инструментальных методов исследования (УЗИ, ректоскопия, колоноскопия и прочее) решается индивидуально в зависимости от патологии.

Объем диагностического минимума при срочном оперативном вмешательстве не должен быть меньше, чем при экстренном. Требуется максимальное обследование в условиях отделения, исходя из медико-экономических стандартов по данной патологии.

Определение показаний к экстренной, срочной и плановой операции. Жизненные показания к операции возникают при прямой угрозе жизни больного (кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости, гной­но-воспалительные заболевания и т.д.)

Абсолютные показания к операции - когда невыполнение операции или ее длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При абсолютных показаниях лечение заболевания возможно только оперативным путем (злокачественные новообразования, обтурационная желту­ха и т.д.) Длительная отсрочка операции в таких случаях может привести к развитию осложнений заболевания или необратимых изменений со стороны пораженного органа и других систем.

Относительные показания к операции устанавливаются при заболевани­ях, не представляющих угрозы для жизни больного (варикозная болезнь ниж­них конечностей, доброкачественные опухоли и т.д.) При относительных пока­заниях временный отказ от операции не наносит существенного вреда для здо­ровья пациента.

В соответствии с приведенными показаниями операции по срочности разделяют на:

- неотложные, или экстренные (выполняют немедленно или в первые два часа от момента поступления больного в хирургический стацио­нар),

- срочные (производят в течение 2 суток с момента госпитализа­ции),

- плановые (выполняются в после детального обследования больного в амбулаторных условиях).