Onkologijos paskaitos gydytojams. Onkologija Paskaita medicinos trečio kurso studentams profesorius V.I.Tichonov Pranešimai apie onkologiją
EPIDEMIOLOGIJA
Bendroje piktybinių navikų paplitimo struktūroje Rusijoje odos vėžys sudaro apie 10 proc. 2007 metais absoliutus pirmą kartą gyvenime diagnozuotų pacientų skaičius mūsų šalyje buvo 57 503 žmonės. Sergamumas odos vėžiu laikui bėgant turi tendenciją didėti – 1997 metais intensyvus rodiklis buvo 30,5/100 tūkstančių gyventojų, o 2007 metais – 40,4. Tarp Rusijos regionų didžiausias standartizuotas sergamumas nemelanomos odos navikais buvo Adigėjoje (49,5 iš 100 tūkst. vyrų ir 46,4 - 100 tūkst. moterų), Žydų autonominiame regione (atitinkamai 59,8 ir 34,0), Čečėnijoje (46). 4 iš 100 tūkst. vyrų) ir Stavropolio teritorijoje (38,9 iš 100 tūkst. moterų), minimalus - Karelijoje (7,1 atv. 100 tūkst. vyrų ir 4,9 - 100 tūkst. moterų) ir Tyvoje (5,8 iš 100 tūkst. vyrų). Odos vėžys dažniausiai pasireiškia vyresniame amžiuje. Dažniau serga šviesios odos žmonės, gyvenantys pietinėse šalyse ir regionuose bei daug laiko praleidžiantys lauke. Mirtingumas nuo odos vėžio yra vienas mažiausių tarp visų nosologinių piktybinių navikų formų.
ETIOLOGIJA
Tarp veiksnių, prisidedančių prie odos vėžio atsiradimo, pirmiausia reikia pažymėti ilgalaikį ir intensyvų saulės spindulių poveikį odai. Šia aplinkybe galima paaiškinti, kad beveik 90% atvejų odos vėžys lokalizuojasi atvirose galvos ir kaklo srities odos vietose, kurios labiausiai veikiamos insoliacijos. Vietinis įvairių cheminių junginių grupių, turinčių kancerogeninį poveikį, poveikis (arsenas, kuras ir tepalai)
rialai, derva), jonizuojanti spinduliuotė taip pat yra veiksniai, skatinantys odos vėžio atsiradimą. Mechaniniai ir terminiai odos pažeidimai, dėl kurių susidaro randai, prieš kuriuos galimas piktybinio proceso vystymasis, gali būti siejami su veiksniais, didinančiais odos navikų riziką.
Fakultatyvus ir privalomas odos priešvėžinis vėžys
Prieš odos vėžio atsiradimą prasideda įvairios ikivėžinės ligos ir patologiniai procesai, kurie vadinami ikivėžiniais. Privalomas ikivėžinis vėžys beveik visada patiria piktybinę transformaciją. Privalomas odos vėžys apima šias ligas:
Xeroderma pigmentosum;
Boweno liga;
Pageto liga;
Keiro eritroplazija.
Fakultatyvinis ikivėžinis vėžys kartais gali virsti vėžiu – dėl tam tikrų nepalankių tiek išorinės, tiek vidinės organizmo aplinkos veiksnių santakos. Neprivalomas ikivėžinis gydymas apima:
Senatvinė (saulės, aktininė) keratozė;
Odos ragas;
Keratoakantoma;
Senatvinė (seborėjinė) keratoma;
Vėlyvosios radiacijos opos;
Trofinės opos;
Arseninė keratozė;
Odos pažeidimai dėl tuberkuliozės, sisteminės raudonosios vilkligės, sifilio.
Išsamiau pakalbėkime apie atskirų ikivėžinių odos ligų formų ypatybes.
Xeroderma pigmentosum yra liga, kuri paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Pirmieji jo pasireiškimai pastebimi ankstyvoje vaikystėje. Jai būdingas patologinis odos jautrumas UV spinduliams. Ligos metu yra 3 periodai:
1) eritema ir pigmentacija;
2) atrofija ir telangiektazija;
3) neoplazmos.
Atviros kūno vietos, kurias veikia saulės spinduliai, yra padengtos strazdanomis ir raudonomis dėmėmis pigmentinėje kserodermoje. Net trumpalaikis buvimas saulėje sukelia odos patinimą ir hiperemiją. Vėliau eriteminės dėmės didėja ir tamsėja. Atsiranda lupimasis ir odos atrofija. Oda įgauna margą išvaizdą dėl kintančių raudonų ir rudų dėmių, randų, atrofinių vietų ir telangiektazijos. Vėliau nustatomos papilomos ir fibromos. Pigmentinės kserodermos piktybinis navikas į vėžį, melanomą ar sarkomą pasireiškia 100% atvejų. Dauguma pacientų miršta būdami 15-20 metų.
Boweno liga Dažniau serga vyresnio amžiaus vyrai. Pažeidžiama bet kuri kūno dalis, bet dažniausiai liemuo. Liga pasireiškia kaip viena šviesiai rausvos arba violetinės spalvos plokštelė, kurios skersmuo yra iki 10 mm. Auglio kraštai skaidrūs, šiek tiek iškilę virš odos lygio, paviršius padengtas plutelėmis ir žievelėmis, vietomis erozija, atrofija. Liga pasižymi lėtu pažeidimo augimu. Boweno liga 100% atvejų išsigimsta į plokščialąstelinę karcinomą ir gali būti derinama su vidaus organų vėžiu.
Pageto liga dažniausiai lokalizuojasi pieno liaukos spenelio srityje, rečiau genitalijų srityje, tarpvietėje ir pažastyse. Makroskopiškai tai raudonos arba vyšninės spalvos apnašos, ovalios formos, su aiškiomis ribomis. Apnašos paviršius išgraužtas, šlapias, vietomis padengtas pluta. Pacientus vargina deginimas ir niežėjimas. Kai pažeidžiama pieno liauka, jai būdingas pažeidimo vienpusiškumas, spenelio atsitraukimas ir serozinės-kruvinos išskyros iš jo. Tai ypatinga vėžio rūšis. Vėžio ląstelės (Pageto ląstelės) randamos epidermyje ir prakaito ar pieno liaukų kanaluose. Dermoje pastebimi tik lėtinio uždegimo požymiai.
Keira eritroplazija yra Boweno ligos variantas su lokalizacija ant gleivinių. Dažniau serga vyrai, kurie nebuvo apipjaustyti. Tai gana reta liga. Makroskopiškai ji atrodo kaip ryškiai raudona apnaša su aštriomis ribomis ir šiek tiek pakeltais kraštais. Pereinant į plokščialąstelinę karcinomą, apnašų ribos tampa nelygios, atsiranda erozija, tada opa, padengta fibrinine plėvele ar hemoraginėmis plutelėmis.
Senatvinė (saulės, aktininė) keratozė Jis dažniau stebimas vyresniems nei 50 metų vyrams ir yra lokalizuotas atvirose kūno vietose. Pokyčiai atrodo kaip gelsvai rudos spalvos, apvalios formos, ne didesnio kaip 1 cm skersmens keratinizuotų žvynelių sankaupa.Žvynus pašalinti sunku, nes jie susilieję su apatine oda ir skausmingi. Pašalinus žvynus, išryškėja erozinis paviršius arba atrofinė dėmė. Piktybinę transformaciją į plokščialąstelinę karcinomą rodo niežulys, skausmas, infiltracija, išopėjimas ir kraujavimas pažeidimo srityje.
Odos ragas laikomas aktininės keratozės variantu. Paprastai atsiranda tose vietose, kur dažnai pažeista oda. Tai tankus cilindro arba kūgio formos darinys, iškilęs virš odos paviršiaus, gelsvai rudos arba pilkos spalvos, glaudžiai susiliejęs su apatine oda. Pasižymi lėtu augimu ir gali siekti 4-5 cm.Su piktybiniais navikais odos rago pamato srityje atsiranda paraudimas, sukietėjimas, skausmas.
Senatvinė (seborėjinė) keratoma– Tai epitelinis navikas, kuris dažnai randamas vyresnio amžiaus ir senatviniams žmonėms. Įsikūręs uždarose kūno vietose. Pažeidimai daugybiniai, auga lėtai, pasiekia 1-2 cm skersmenį Senatvinė keratoma yra plokščia arba gumbuota apnaša, ovalios arba apvalios formos, su aiškiomis ribomis, rudos arba pilkai juodos spalvos. Apnašų paviršius padengtas lengvai pašalinamomis riebalinėmis plutelėmis, smulkiai gumbuotas, nes yra raguotų cistų (užsikimšusių plaukų folikulų). Senatvinės keratomos piktybiniai navikai pasitaiko retai. Piktybinis navikas pasižymi erozijos atsiradimu ant paviršiaus ir jo pagrindo sutankinimu.
Odos vėžio prevencijos priemonės
1. Laiku gydyti ikivėžines odos ligas.
2. Ilgos ir intensyvios insoliacijos vengimas.
3. Saugos priemonių laikymasis dirbant su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais.
4. Saugos priemonių laikymasis gaminant chemines medžiagas (azoto rūgštį, benzeną, polivinilchloridą, pesticidus, plastikus, vaistus).
5. Asmens higienos priemonių laikymasis dirbant su buitine chemija.
Histologiniai odos vėžio tipai
Odos vėžys atsiranda iš epidermio gemalinio sluoksnio ląstelių. Bazinių ląstelių karcinoma (bazinių ląstelių karcinoma) sudaro iki 75% visų odos vėžio atvejų. Jo ląstelės panašios į bazinio odos sluoksnio ląsteles. Augliui būdingas lėtas, lokaliai destruktyvus augimas, jis nemetastazuoja. Gali sudygti ir sunaikinti aplinkinius audinius. 90% atvejų jis yra ant veido. Gali būti stebimos pirminės daugybinės bazinių ląstelių karcinomos.
Suragėjusių ląstelių karcinoma yra daug rečiau nei bazalioma ir dažnai vystosi lėtinių odos ligų fone. Susideda iš netipinių ląstelių, panašių į dygliuotas. Navikas gali būti lokalizuotas bet kurioje odos vietoje. Jis turi infiltracinį augimą ir gali metastazuoti. Limfogeniškai metastazuoja į regioninius limfmazgius 5-10% atvejų. Hematogeninės metastazės dažniausiai pažeidžia plaučius ir kaulus.
Dar rečiau pasitaiko odos adenokarcinomos, atsirandančios dėl prakaito ir odos riebalinių liaukų.
TARPTAUTINĖ KLASIFIKACIJA
PAGAL TNM SISTEMĄ (2002)
Taikoma viso kūno paviršiaus, išskyrus akių vokus, išorinius moters lytinius organus ir varpą, odos vėžiui klasifikuoti. Be to, ši klasifikacija netaikoma odos melanomai, įskaitant akių vokų odą.
Klasifikavimo taisyklės
Toliau pateikta klasifikacija taikoma tik vėžiui. Kiekvienu atveju būtinas histologinis diagnozės patvirtinimas ir histologinio naviko tipo nustatymas.
Anatominiai regionai
Lūpų oda, įskaitant raudoną kraštą.
Akių vokų oda.
Ausies oda ir išorinis klausos kanalas.
Kitų ir nepatikslintų veido dalių oda.
Galvos odos ir kaklo oda.
Kamieno oda, įskaitant perianalinę sritį.
Viršutinės galūnės oda, įskaitant pečių juostos sritį.
Apatinių galūnių oda, įskaitant klubų sritį.
Moters išorinių lytinių organų oda.
Varpos oda.
Kapšelio oda.
Regioniniai limfmazgiai
Regioninių limfmazgių vieta priklauso nuo pirminio naviko.
Vienašaliai navikai
Galva, kaklas: Ipsilateral preaurcular, apatinis
nežandikaulio, kaklo ir supraclavicular limfmazgiai.
Krūtinė: ipsilateraliniai pažasties limfmazgiai
tic mazgai.
Viršutinės galūnės: ipsilateraliniai alkūnkaulio ir pažasties limfmazgiai.
Pilvas, sėdmenys ir kirkšnis: ipsilateraliniai kirkšnies limfmazgiai.
Apatinės galūnės: ipsilateraliniai poplitealiniai ir kirkšnies limfmazgiai.
Perianalinė sritis: ipsilateraliniai kirkšnies limfmazgiai.
Pasienio zonos navikai
Limfmazgiai, esantys greta pasienio zonos iš abiejų pusių, laikomi regioniniais. Pasienio zona tęsiasi 4 cm nuo šių orientyrų:
Lentelės pabaiga.
Bet kokios metastazės kituose limfmazgiuose turėtų būti laikomos M1.
Klinikinė TNM klasifikacija
T – pirminis navikas
Tx – įvertinti pirminio naviko neįmanoma. T0 – pirminis navikas neaptiktas. Tis - vėžys savo vietoje.
T1 - auglys iki 2 cm didžiausio matmens.
T2 - auglys, kurio didžiausias matmuo yra 2,1–5 cm.
T3 yra auglys, kurio didžiausias matmuo didesnis nei 5 cm.
T4 – navikas, pažeidžiantis giliąsias struktūras – kremzles, raumenis
arba kaulai. Pastaba!
Jei vienu metu yra daug navikų, nurodoma didžiausia T reikšmė, o skliausteliuose nurodomas navikų skaičius, pvz.: T2(5).
N – regioniniai limfmazgiai
Regioninių limfmazgių būklė negali būti įvertinta.
N0 – nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose.
N1 – yra metastazių regioniniuose limfmazgiuose.
M – tolimos metastazės
Mx – negalima įvertinti tolimų metastazių.
M0 – nėra tolimų metastazių.
M1 - tolimų metastazių buvimas.
Patomorfologinė pTNM klasifikacija
Patomorfologiniam N indekso įvertinimui pašalinami šeši ar daugiau regioninių limfmazgių. Šiuo metu pripažįstama, kad būdingų audinių pokyčių nebuvimas atliekant patologinį biopsijos mėginių iš mažesnio skaičiaus limfmazgių tyrimą leidžia patvirtinti pN0 stadiją.
G – histopatologinė diferenciacija
Oi – diferenciacijos laipsnio nustatyti negalima.
G1 – didelis diferenciacijos laipsnis.
G2 – vidutinis diferenciacijos laipsnis.
G3 – mažas diferenciacijos laipsnis.
G4 – nediferencijuoti navikai.
Grupavimas pagal etapus
Bazalinių ląstelių karcinomos ir plokščiųjų ląstelių karcinomos klinikiniai variantai
Bazalinių ląstelių karcinoma
Išskiriamos šios klinikinės bazaliomos formos: mazginė, paviršinė, opinė, žandikaulio. Klinikinis bazinių ląstelių karcinomos vaizdas priklauso nuo naviko vietos ir formos. Pacientai skundžiasi dėl opos ar naviko, kuris lėtai didėja per kelis mėnesius ar metus, yra neskausmingas ir kartais lydimas niežėjimo.
Mazginė forma yra dažniausia bazinių ląstelių karcinomos forma (9.1, 9.2 pav.). Tai atrodo kaip pusrutulio formos mazgas su lygiu paviršiumi, rausvos perlamutrinės spalvos ir tankios konsistencijos. Mazgo centre yra įdubimas. Mazgas lėtai didėja, pasiekdamas 5-10 mm skersmenį. Ant jo paviršiaus dažnai galima pastebėti telangiektaziją. Bazalomos mazgas atrodo kaip perlas. Visos kitos klinikinės formos išsivysto iš bazinių ląstelių karcinomos mazginės formos.
Ryžiai. 9.1. Dešinės šlaunies odos bazalioma (mazginė forma, netipinė lokalizacija)
Ryžiai. 9.2. Dešinės kojos odos bazalioma (mazginė forma, netipinė lokalizacija)
Paviršinė forma atrodo kaip apnašos su būdingais aiškiais, iškiliais, tankiais, vaškiškai blizgiais krašteliais (9.3 pav.). Pažeidimo skersmuo svyruoja nuo 1 iki 30 mm, pažeidimo kontūrai netaisyklingi arba suapvalinti, spalva raudonai ruda. Apnašų paviršiuje matomos telangiektazijos, erozijos ir rudos plutos. Paviršinei formai būdingas lėtas augimas ir gerybinė eiga.
Cicatricial odos bazaliomos forma atrodo kaip plokščias, tankus randas, pilkai rožinės spalvos, esantis žemiau aplinkinės odos lygio (9.4 pav., a). Židinio kraštai skaidrūs, iškilūs, su perlamutru
Ryžiai. 9.3. Dešinės kojos odos vėžys (paviršinė forma)
Ryžiai. 9.4. Nugaros odos vėžys:
a - rando forma; b - opinė forma
atspalvis. Išilgai darinio periferijos, ties normalios odos riba, yra 1 ar kelios erozijos, padengtos rausvai ruda pluta. Kai kurios erozijos randai, o kai kurios išplinta paviršiumi į sveikas odos vietas. Vystantis šiai bazinių ląstelių karcinomos formai, gali būti stebimi periodai, kai klinikinėje nuotraukoje vyrauja randai, o erozijos yra nedidelės arba jų nėra. Taip pat gali būti stebimos didelės, plokščios, pluta erozijos su mažais randais aplink pažeidimo periferiją.
Mazginės ar paviršinės bazaliomos formos fone gali atsirasti opų (9.4 pav., b). Opinei bazinių ląstelių karcinomos formai būdingas destruktyvus augimas su aplinkinių minkštųjų audinių ir kaulų sunaikinimu. Odos bazinių ląstelių karcinoma serganti opa gali būti apvalios arba netaisyklingos formos. Jo dugnas padengtas pilkai juoda pluta, riebus, gumbuotas, o po pluta raudonai rudas. Opos kraštai iškilę, ritinėlio formos, rausvos perlamutrinės spalvos, su telangiektazijomis.
Taip pat atsiranda pirminių daugybinių bazinių ląstelių karcinomų. Aprašytas Gorlino sindromas, kuriam būdingas daugybinių odos bazinių ląstelių karcinomų derinys su endokrininiais, psichikos sutrikimais ir skeleto patologija.
Suragėjusių ląstelių karcinoma
Klinikinė plokščialąstelinio odos vėžio eiga skiriasi nuo bazinių ląstelių karcinomos. Sergant plokščialąsteline karcinoma, pacientai skundžiasi greitai didėjančiu naviku ar odos opa. Esant dideliam odos ir apatinių audinių pažeidimui ir dėl infekcijos pridėjus uždegiminį komponentą, atsiranda skausmas.
Plokščialąstelinė karcinoma vystosi opos, mazgo, apnašos formavimosi keliu (9.5-9.10 pav.). Opinei plokščialąstelinio odos vėžio formai būdingi staigiai iškilę, tankūs kraštai, supantys opą iš visų pusių pagalvėlės pavidalu. Opos kraštai staigiai nusileidžia, todėl atrodo kaip krateris. Opos dugnas nelygus. Iš naviko išsiskiria gausus serozinis-kruvinas eksudatas, kuris išdžiūsta plutų pavidalu. Auglys skleidžia nemalonų kvapą. Vėžinė opa palaipsniui didėja – tiek į plotį, tiek į gylį.
Vėžinis mazgas savo išvaizda primena žiedinį kopūstą ar grybą ant plataus pagrindo, jo paviršius šiurkštus
Ryžiai. 9.5. Galvos odos vėžys (su išopėjimu ir suirimu)
Ryžiai. 9.6. Dešinės pėdos odos vėžys
rizikingas. Auglio spalva yra ruda arba ryškiai raudona. Tiek paties mazgo, tiek jo pagrindo konsistencija yra tanki. Mazgo paviršiuje gali būti erozijų ir opų. Ši plokščialąstelinio odos vėžio forma sparčiai auga.
Vėžinis auglys plokštelės pavidalu, dažniausiai tankios konsistencijos, smulkiai gumbuoto paviršiaus, raudonos spalvos, kraujuoja, greitai išplinta paviršiuje, o vėliau ir į apatinį audinį.
Ryžiai. 9.7. Nugaros odos vėžys (egzofitinė forma)
Ryžiai. 9.8. Kaktos odos vėžys
Vėžiui ant rando būdingas jo tankinimas, opų ir įtrūkimų atsiradimas ant paviršiaus. Galimi gumbeliai.
Regioninių metastazių vietose (kirkšnyse, pažastyje, kakle) gali atsirasti tankūs, neskausmingi, judrūs limfmazgiai. Vėliau jie praranda judrumą, tampa skausmingi, prilimpa prie odos ir suyra, susidaro opiniai infiltratai.
Ryžiai. 9.9. Kaklo odos vėžys
Ryžiai. 9.10. Veido plokščialąstelinė karcinoma
DIAGNOSTIKA
Odos vėžio diagnozė nustatoma remiantis ištyrimu, ligos istorija, objektyviais tyrimo duomenimis ir papildomų tyrimo metodų rezultatais. Būtina nuodugniai ištirti ne tik patologinio proceso sritį, bet ir visą odą, palpuoti regioninius limfmazgius. Tiriant patologines odos vietas, reikia naudoti padidinamąjį stiklą.
Citologinis ir histologinis tyrimas yra paskutinis odos vėžio diagnostikos etapas. Medžiaga citologiniam tyrimui gaunama iš naviko tepinėlio, subraižymo ar punkcijos. Esant opiniam vėžiui, atliekamas tepinėlis arba įbrėžimas. Pirmiausia nuo naviko opos paviršiaus pašalinamos plutos. Tepinėlio įspaudas gaunamas uždedant stiklinį stiklelį ant atviros opos (lengvai spaudžiant). Atspaudai daromi ant kelių stiklelių iš skirtingų opos sričių. Kad gautumėte įbrėžimą, medine mentele nubraukite opos paviršių. Tada gauta medžiaga plonu sluoksniu tolygiai paskirstoma ant stiklo paviršiaus.
Jei epidermio vientisumas virš naviko nepažeidžiamas, atliekama punkcija. Punkcinė biopsija atliekama procedūriniame arba persirengimo kambaryje, reikia laikytis visų aseptikos principų (kaip ir atliekant bet kokią chirurginę intervenciją). Oda punkcijos vietoje kruopščiai apdorojama alkoholiu. Navikas fiksuojamas kaire ranka, o dešine ranka įkišama adata su iš anksto pritvirtintu švirkštu. Adatai patekus į naviką, jie dešine ranka pradeda traukti stūmoklį atgal, o kaire ranka sukamaisiais judesiais adatą perkelia arba gilyn, arba link naviko paviršiaus. Paprastai visas taškas yra adatoje, o ne švirkšte. Fiksuojant adatą auglyje, švirkštas pašalinamas kuo labiau ištraukus stūmoklį, o po to adata pašalinama. Stūmoklį atitraukus atgal, adata uždedama atgal, jos turinys greitu stūmoklio paspaudimu užpučiamas ant stiklinio stiklelio, o iš gauto taškinio lašelio paruošiamas tepinėlis.
Jei navikas yra mažas, jis visiškai pašalinamas iš sveikų audinių taikant vietinę nejautrą. Esant dideliems navikams, išpjaunama pleišto formos naviko dalis, kad būtų įtraukta dalis nepakitusio audinio ties naviko židinio riba. Ekscizija atliekama gana giliai, nes naviko paviršiuje yra nekrozinio audinio sluoksnis, be naviko ląstelių.
GYDYMAS
Odos vėžiui gydyti naudojami šie metodai:
Ray;
Chirurginis;
Narkotikai;
Kriodestrukcija;
Koaguliacija lazeriu.
Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo naviko histologinės struktūros, ligos stadijos, klinikinės formos ir naviko vietos.
Spindulinis gydymas taikomas pirminiam naviko židiniui ir regioninėms metastazėms. Jie naudoja artimo fokusavimo radioterapiją, nuotolinę arba intersticinę gama terapiją. Artimo fokuso spindulinė terapija, kaip nepriklausomas radikalus metodas, taikoma mažiems paviršiniams navikams (T1) esant 3 Gy vienkartinei židinio dozei (FOD), o bendrai židinio dozei (TLD) – 50-75 Gy. Esant dideliems ir infiltraciniams navikams (T2, T3, T4), taikomas kombinuotas spindulinis gydymas (pirma išorinė gama terapija, po to artimo židinio radioterapija (SOD – 50-70 Gy) arba išorinė gama terapija kaip kombinuoto gydymo komponentas. gydant regionines metastazes, išorinė gama terapija (SOD – 30-40 Gy), kaip kombinuoto gydymo etapas.
Chirurginis gydymas taip pat taikomas pirminiam pažeidimui ir regioninėms metastazėms ir yra naudojamas kaip savarankiškas pirminio naviko (T1, T2, T3, T4) radikalaus gydymo metodas, atkryčiams po spindulinės terapijos, vėžiui, atsirandančiam rando fone. ir kaip pirminių navikų dydžio T3, T4 kombinuoto gydymo komponentas. Auglys išpjaunamas sveikų audinių viduje, atsitraukiant nuo bazaliomos krašto 0,5-1,0 cm, esant plokščialąstelinei karcinomai - 2-3 cm. Sukurtas odos vėžio chirurgijos radikalumo įvertinimo metodas, naudojant radikalumą. koeficientas, kuris yra naviko ploto santykis su odos ir fascijos ekscizijos plotu. Operacija laikoma radikalia, jei koeficientas >2-3.
Atkreiptinas dėmesys, kad chirurgiškai gydant odos vėžį veido ir kaklo srityje, reikia laikytis plastinės chirurgijos principų, ypač reikia daryti pjūvius išilgai odos linijų, kad nesusidarytų šiurkštūs randeliai. Esant nedideliems odos defektams, naudojama plastinė chirurgija su vietiniais audiniais; Dideli defektai padengti laisvu odos atvartu.
Jei regioniniuose limfmazgiuose yra metastazių, atliekama limfadenektomija.
Vietinė chemoterapija (tepalai: 0,5 % omaino, prospidino, 5-fluorouracilo) taikoma mažiems navikams ir pasikartojančioms bazaliomoms gydyti.
Destrukcija lazeriu ir krioterapija yra gana veiksmingos esant mažiems navikams (T1, T2) ir atkryčiams. Šie metodai turėtų būti tinkami augliams, esantiems šalia kaulų ir kremzlių audinių.
Kai mažos bazaliomos yra lokalizuotos nosies, voko ar vidinio akies kampo srityje, atliekant spindulinę terapiją kyla tam tikrų sunkumų dėl arti esančių vadinamųjų kritinių organų (lęšiuko, nosies kremzlės ir kt.) ), taip pat chirurginiu būdu šalinant šiuos navikus dėl kraujo tiekimo ypatumų ir vietinių audinių trūkumo vėlesnėms plastinėms operacijoms. Esant tokiai situacijai, naudojant PDT galima gauti teigiamų rezultatų.
PROGNOZĖ
Prognozė priklauso nuo ligos stadijos ir daugiausia priklauso nuo naviko histologinės struktūros ir diferenciacijos laipsnio, naviko augimo modelio ir dydžio bei metastazių buvimo. I-II stadijose išgydoma 100% odos vėžiu sergančių pacientų.
Klausimai savikontrolei
1. Kokios yra sergamumo odos vėžiu tendencijos Rusijoje?
2. Įvardykite veiksnius, kurie prisideda prie odos vėžio atsiradimo.
3. Kokios ligos ir patologinės būklės priskiriamos prie privalomų ir fakultatyvinių odos vėžio?
4. Apibūdinkite histologinius odos vėžio tipus.
5. Pateikite odos vėžio klasifikaciją pagal stadijas.
6. Kokius klinikinius bazaliomos ir plokščialąstelinio odos vėžio variantus žinote?
7. Kaip tiriami pacientai, kuriems įtariamas odos vėžys?
8. Apibūdinkite odos vėžio gydymo metodus.
9. Nurodykite odos vėžiu sergančių pacientų gydymo tiesioginius ir ilgalaikius rezultatus.
naviko ląstelių judrumas,
susilpnėja tarpląstelinė sąveika,
lizinių fermentų veikimas
kūno reakcijos tipas.
Metastazės vyksta 3 etapais:
Naviko ląstelių atskyrimas nuo pirminio naviko ir prasiskverbimas į limfagysles ir kraujagysles
Navikinių ląstelių ir jų embolų judėjimas kraujagyslėmis
Limfmazgių ir tolimų organų susilaikymas, įsisavinimas ir augimas
Limfogeninis
Hematogeninis
Implantacija
Neepiteliniams navikams (sarkomoms) būdingas hematogeninis kelias .
Gerybinių navikų pavadinimas susideda iš dviejų dalių:
Pirmoje dalyje nurodomas naviko šaltinis (ląstelės, audinys, organas),
Antroji dalis yra priesaga „oma“ (navikas).
lipoma - riebalinio audinio navikas,
fibromos - iš raumenų audinio,
osteoma - iš kaulinio audinio,
chondroma - sudaryta iš kremzlės audinio.
bronchų adenoma,
skydliaukės adenoma,
dilbio fibromos.
Piktybiniai navikai skirstomi pagal pagrindinius audinių tipus:
epitelis,
jungiamasis audinys,
raumeningas
neurogeninis.
PRIEŠVĖŽIO LIGOS
Remiantis daugybe klinikinių stebėjimų, paaiškėjo preblastomatozės doktrina (V. Dubreuil, 1986; P. Menetrier, 1908; I. Orth, 1911), kurių įvairūs aspektai buvo aptarti daugybėje kongresų. Šios doktrinos postulatai yra
„Vėžys niekada neatsiranda anksčiau sveikame organe“ (Borrmann R, 1926)
„Kiekvienas vėžys turi savo priešvėžinį susirgimą“ (Shabad L.M., 1967)
Šiuo metu įvairūs organų ir audinių pakitimai laikomi ikivėžinėmis ligomis. Privalomos odos vėžio rūšys yra pigmentinė kseroderma, Boweno liga, aktininė keratozė ir odos ragas. Išskiriami foniniai (arba neprivalomi) ikivėžiniai susirgimai: tuberkuliozė, sifilis, venų varikozė, fistulės dėl osteomielito, randai po nudegimų ar mechaninių sužalojimų). Pigmentiniai nevi yra svarbūs piktybinių melanomų kilme. Burnos gleivinės ikivėžinės ligos yra leukoplakijos, lėtinės opos, įtrūkimai, sklerozuojantis glositas, poliruotas ir karpytas liežuvis, papilitas, papilomos, eritroplazija, lėtiniai uždegiminiai procesai, cistos, vilkligė, sifilis, plokščioji kerpligė, Boweno liga ir navikai, įvairios gerybinės granulomos. cistos, randai ir fistulės.
Prieš apatinės lūpos vėžį atsiranda ilgalaikiai atrofiniai, distrofiniai ir hipertrofiniai raudonos kraštinės pokyčiai. Skydliaukės vėžys gali atsirasti dėl jau esančių adenomų, tiroidito ir Hashimoto strumos. Prieš krūties vėžį atsiranda mastopatija, įvairios fibroadenomatozės formos, intraduktalinės papilomos ir cistadenopapilomos. Lėtinis rūkančiųjų bronchitas, lėtinė pneumonija, lėtiniai pūliniai procesai, pneumosklerozė, tuberkuliozės etiologijos randai gali prisidėti prie plaučių vėžio atsiradimo.
Stemplės vėžys prisideda prie ezofagito, žandikaulio susiaurėjimo, pepsinės opos, papilomos, gerybinių navikų, divertikulų, širdies spazmų, hiatalinių išvaržų, diafragmos ir įgimtos trumpos stemplės. Ikivėžinės skrandžio ligos yra lėtinis atrofinis gastritas, lėtinės opos, polipai, žalinga anemija, žarnyno metaplazija, Ménétrier liga ir būklė po skrandžio pašalinimo. Storosios ir tiesiosios žarnos vėžys gali atsirasti dėl lėtinio opinio kolito, anorektalinės fistulės, divertikulų ir polipozės.
Minėtomis ligomis sergantys pacientai turi būti prižiūrimi gydytojo. Įtarus piktybinio naviko išsivystymą, nurodoma patologiškai pakitusio audinio biopsija. Piktybinio naviko prevencija šiais atvejais yra savalaikis gydymas, įskaitant operaciją.
AUGIJŲ KLASIFIKACIJA PAGAL ETAPAS TNM SISTEMoje
Navikų klasifikavimas pagal stadiją – tai bandymas pirminius ligonius, sergančius tos pačios vietos piktybiniais navikais, suvienyti į vienarūšes grupes pagal klinikinę ligos eigą, prognozę ir požiūrį į gydymo taktiką.
Klinikinė patirtis parodė, kad svarbiausias veiksnys, turintis įtakos ligos eigai ir baigčiai, yra naviko paplitimo mastas diagnozės metu.
Šiuo metu priimtas specialaus Tarptautinės sąjungos prieš vėžį komiteto, Amerikos jungtinio vėžio komiteto ir Ginekologų ir akušerių federacijos. sistemaTNM. Ši klasifikacija taikytina skirtingos lokalizacijos navikams, nepriklausomai nuo planuojamo gydymo, gali būti papildyta gautais operacijos ir patohistologinio tyrimo metu.
Klasifikacijoje naudojami trys simboliai:
T- pirminio naviko išplitimas,
N- regioninių ir gretimų regioninių limfmazgių būklė,
M- tolimų metastazių buvimas arba nebuvimas.
Skaičiai, pridėti prie kiekvieno simbolio (T 0, T 1, T 2, T 3, T 4; N 0, N 1, N 2, N 3, M 0, M 1), nurodo T matmenis ir (arba) ) vietinis pirminio naviko išplitimas, N įvairaus laipsnio regioninių ar gretimų regioninių limfmazgių pažeidimas (N 4).
Simbolis X reiškia, kad neįmanoma nustatyti naviko dydžio ir vietinio išplitimo (T X), regioninių limfmazgių būklė (N X), tolimų metastazių buvimas ar nebuvimas (M X).
Kiekvienai vietai pateikiamos dvi lygiagrečios klasifikacijos: klinikinis TNM ir pooperacinis arba patohistologinis pTNM.
Klinikinė klasifikacija pagrįsta klinikinių, radiologinių, endoskopinių, radionuklidų, ultragarso ir kitų prieš gydymą atliktų tyrimų duomenimis.
Atliekant pooperacinį arba patohistologinį pTNM, atsižvelgiama į pooperacinio mėginio tyrimo rezultatus. Pateikiamas morfologinių duomenų panaudojimas, naviko diferenciacijos laipsnis, limfagyslių ir venų invazija, limfmazgiai.
Simbolis " SU“ pateikia informaciją apie klasifikavimo patikimumo laipsnį:
C 1 – tik klinikinis tyrimas,
C 2 – specialios diagnostinės procedūros,
C 3 – bandomoji chirurginė intervencija,
C 4 – duomenys gauti tiriant chirurginį mėginį, gautą po radikalios operacijos,
C 5 – pjūvio tyrimo duomenys.
Patikimumo simbolis kiekvienoje kategorijoje pateikiamas paskutinis (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)
Naviko mastas diagnozės nustatymo metu yra padalintas į 4 etapus
I etapas
Auglys ne didesnis kaip 3 cm pradiniame audinyje
Regioninių metastazių nėra
Nėra tolimų metastazių
Auglys nuo 3 iki 5 cm, neviršijantis organo
Vienkartinių išstumtų regioninių metastazių buvimas
Nėra tolimų metastazių
Didesnis nei 5 cm auglys, besitęsiantis už organo ribų
Daugybė išstumtų regioninių metastazių
Nėra tolimų metastazių
Navikas plinta į kaimyninius organus
Tolimų limfogeninių arba hematogeninių metastazių buvimas
HISTOLOGINĖS DIAGNOZĖS METODAI
Tik anksti nustačius piktybinį naviką galima sėkmingai gydyti pacientą. Didelę reikšmę turi „ vėžio budrumas“ pacientą apžiūrinčio gydytojo. Šią koncepciją suformulavo onkologijos įkūrėjai P. A. Herzenas, N. N. Petrovas, A. I. Savitskis, B. E. Petersonas.
“Onkologinis budrumas" apima:
žinių piktybinių navikų simptomai ankstyvosiose stadijose;
žinių ikivėžinės ligos ir jų gydymas;
žinių onkologinės pagalbos organizavimas, gydymo įstaigų tinklai ir greitas paciento, kuriam nustatytas ar įtariamas navikas, siuntimas į numatytą paskirties vietą;
išsamus tyrimas kiekvienas pacientas, kuris kreipiasi į bet kurios specialybės gydytoją, siekdamas nustatyti galimą onkologinę ligą;
įprotis sunkiais diagnostikos atvejais pagalvokite apie netipinės ar komplikuotos piktybinio naviko eigos galimybę.
Pacientas turi būti apklausiamas sistemingai, pagal konkretų planą, judant nuo organo prie organo. Patologinių simptomų nustatymas verčia gydytoją keisti ir pagilinti apklausą link pažeistų organų.
Nustatyti simptomai gali būti anksčiau pašalinto naviko atkryčio ar metastazių pasireiškimai, į kuriuos reikia atsižvelgti renkant anamnezę.
Jei yra matomas navikas, būtina išsiaiškinti jo augimo ypatybes. Piktybiniams navikams būdingas greitas augimas, laipsniškas jų dydžio padidėjimas, kartais spazminis. Naviko dydžio pokyčių nebuvimas ilgą laiką neatmeta piktybinio pobūdžio.
Įtarimas dėl galimo piktybinio naviko gali kilti, kai pasikeičia ilgą laiką buvusių pojūčių pobūdis. Daugeliu atvejų išsami simptomų analizė leidžia nustatyti nedidelį skausmą paveikto organo projekcijoje, kuris yra pastovus arba periodiškas.
Skausmo nebuvimas pradiniu naviko vystymosi laikotarpiu žymiai padidina laikotarpį, kol pacientas kreipiasi į gydytoją. Daugeliu atvejų stiprus skausmas yra pažengusio naviko su nervų kamienų invazija įrodymas.
Navikų augimą į tuščiavidurių ir vamzdinių organų spindį lydi uždegiminė reakcija, kuri savo ruožtu padidina sekretų ar išmatų gamybą. Pacientams atsiranda patologinių išskyrų
seilėtekis,
kosulys su skrepliais
gleivių išmatose.
Daugelis gydytojų mano, kad piktybinį naviką būtinai lydi kacheksija. Tiesą sakant, didelis svorio kritimas būdingas tik virškinimo sistemos navikams. Sergant sarkomomis ir kitos lokalizacijos navikais, pacientai savo išvaizda ilgą laiką nesiskiria nuo sveikų žmonių.
Uždegiminis procesas, lydintis daugelį navikų, kartu su naviko audinio irimu gana dažnai sukelia karščiavimą. Temperatūros kreivė gali būti pastovi, pertraukiama, žemos kokybės arba neapibrėžta.
Renkant anamnezę, būtina atkreipti dėmesį į paraneoplastiniai sindromai, padalintas į:
oda,
neurologinis,
kraujagyslių,
kaulas,
inkstų
homologiškas.
Neurologiniai simptomai gali atsirasti sergant paraneoplastine hiperkalcemija. Pacientams pasireiškia mioneuropatija, polineuritas, myasthenia gravis simptomai ir parezė.
Objektyvus paciento tyrimas apima apžiūra, palpacija, auskultacija ir endoskopija.
Ištyrus atkreipti dėmesį į bendrą paciento išvaizdą, odos spalvą, kaklo ir veido paburkimą, veido asimetriją, eiseną, atskirų kūno dalių padėtį, veido ir galūnių defektus.
Gydytojas turi ištirti visą paciento odos ir burnos gleivinės plotą. Tuo pačiu metu apčiuopiamos regos lokalizacijos navikų zonos: kaklas, skydliaukė, pieno liaukos. Apžiūrint kūną, pastebimas krūtinės ląstos atitraukimas, išsikišimas inksto projekcijoje, matoma skrandžio ar žarnyno peristaltika.
Diagnozuojant navikus, didelę reikšmę turi skaitmeninis tiesiosios žarnos, priešinės liaukos ir moters lytinių organų tyrimas (lygiagretus ginekologo tyrimas).
Navikai pasižymi „ plius audinių sindromas“ Naviko dydis nustatomas milimetrais ir centimetrais. Apibūdinant naviką, būtina nurodyti jo formą, konsistenciją ir mobilumą.
Reikia ištirti visas apčiuopiamų limfmazgių sritis. Metastazuojantys mazgai dažniausiai būna padidėję, tankūs, dažnai gumbuoti, prilipę prie aplinkinių audinių ir neskausmingi.
Svarbu atsiminti, kad galima nustatyti regioninių ar tolimų limfmazgių pažeidimus ir be identifikuojamo pirminio naviko.
Perkusija ir auskultacija papildo minėtus tyrimo metodus.
Diagnozuojant navikus būtina atsakyti į šiuos klausimus:
Pirminio naviko lokalizacija
pažeisto organo nustatymas
naviko lokalizacija ir ribos
Anatominis naviko augimo tipas
egzofitinis
endofitinis
sumaišytas
Histologinė naviko struktūra
histologinė naviko tapatybė
ląstelių elementų diferenciacijos laipsnis
Ligos stadija
pirminio naviko dydis
regioninių limfmazgių ypatybės
tolimųjų limfmazgių ir organų charakteristikos (išskyrus tolimas metastazes).
Rentgeno tyrimai(mamografija, parietografija, tomografija, laterografija, angiografija, irrigoskopija, pneumopelviografija, histerosalpingografija, limfografija, infuzinė ir retrogradinė pielografija, cistografija, pneumoencefalografija, mielografija, flebografija, pneumomiografija, KT, BMR ir kt.).
Radionuklidų diagnostika(statinė ir dinaminė scintiografija;
Ultragarso diagnostika
Endoskopiniai tyrimai(ezofagogastroduodenoskopija, sigmoidoskopija, fibrokolonoskopija, fibrolaringobronchoskopija, kalposkopija, histeroskopija, cistoskopija, mediastinoskopija, torakoskopija, laparoskopija)
Diagnostinės operacijos
Naviko biopsija
Biopsija leidžia nustatyti:
Patologinio proceso pobūdis
Histologinis naviko tapatumas ir jo diferenciacijos laipsnis
Gerybinis arba piktybinis navikas
Naviko proceso plitimo ribos (atliekamo priešnavikinio gydymo radikalumas)
Pjūvio biopsija yra labiausiai paplitęs. Tai atliekama naudojant skalpelį arba specialų perforatorių. Medžiaga gaunama ties normalaus ir patologinio audinio riba.
Ekscizinė biopsija atliekama esant mažiems navikams, juos visiškai pašalinant viename sveikų audinių bloke.
Aspiracinė biopsija yra padalintas į du būdus. Pirmajame naudojamos plonos adatos ir iš išsiurbtos medžiagos paruošiami tepinėliai citologiniam tyrimui. Antrasis metodas naudoja didelio skersmens adatas, kad gautų audinio šerdį įprastinei biopsijai.
AUGIJŲ GYDYMAS
Onkologijoje išskiriami šie gydymo tipai: radikalus, paliatyvus ir simptominis.
Radikalus gydymas kuriais siekiama visiškai pašalinti visus naviko augimo židinius.
Paliatyvinė slauga susideda iš tiesioginio ar netiesioginio poveikio naviko augimo židiniams, siekiant pakeisti jų masę ir sulėtinti augimą.
Simptominė terapija yra skirtas pašalinti arba sumažinti skausmingus pagrindinės ligos apraiškas ir jos komplikacijas (ar priešnavikinio gydymo komplikacijas).
Šiuo metu piktybiniams navikams gydyti dažniausiai nuosekliai arba vienu metu taikomas metodų derinys. Gydymo variantams apibūdinti vartojami specialūs terminai – kombinuotasis, kompleksinis ir kombinuotas gydymas.
Kombinuotas gydymas apima dviejų ar daugiau skirtingų metodų taikymą tuo pačiu tikslu (chirurginis gydymas, spindulinė terapija, kriodestrukcija, lazerio terapija, vietinė chemoterapija, regioninė chemoterapija, vietinė mikrobangų terapija).
Kompleksinis gydymassijos apima vietinio-regioninio ir bendro pobūdžio poveikio metodus (sisteminė chemoterapija, hormonų terapija, imunoterapija, bendra hipertermija).
Kombinuotas gydymas– tai yra įvairių jo įgyvendinimo metodų panaudojimas viename metode arba priešnavikinių vaistų, kurie skiriasi veikimo mechanizmu chemoterapijos metu (polichemoterapija, nuotolinė Y terapija, intersticinė terapija ir kt.).
Terapinės taktikos kūrimui ir praktiniam jos įgyvendinimui pacientams reikia suvienyti įvairių rūšių priešnavikinio gydymo specialistus – chirurgus, radiologus, chemoterapeutus, morfologus, ginekologus ir kt.
Chirurginis metodas yra pagrindinis vėžio pacientų gydymo metodas.
Paciento naviko buvimas yra chirurginio gydymo indikacija.
Gerybiniai navikai pašalinami sveikuose audiniuose.
Chirurginiu būdu gydant piktybinius navikus, reikėtų laikytis per daugelį metų sukurtų taisyklių.
Atliekant chirurgines intervencijas, būtina griežtai laikytis ablastų ir antiblastikų.
Ablastika– tai auglio pašalinimas iš sveikų audinių pagal anatominio zonavimo ir apvalkalo principus. Anatominė zona onkologijoje yra biologiškai vientisa audinio sritis, kurią sudaro organas ar jo dalis ir su juo susiję regioniniai limfmazgiai bei anatominės struktūros, esančios naviko proceso plitimo keliu.
Byla apsiriboja pilvaplėvės ir fascijų lakštų jungtimis, riebalinio audinio sluoksniais.
Auglys pašalinamas en bloku viduje anatominė zona pilnu atveju su įeinančių ir išeinančių kraujagyslių perrišimu už korpuso ribų.
Antiblastikai– tai priemonių rinkinys, užkertantis kelią delaminacijai ir gyvybingų naviko elementų palikimui žaizdoje.
Antiblastiniai vaistai apima:
Priešoperacinė radioterapija.
Didžiųjų kraujagyslių perrišimas prieš mobilizuojant organą.
Elektrochirurgijos taikymas audinių disekacijai ir hemostazei.
Vamzdinių organų perrišimas distaliai ir proksimaliai nuo naviko.
Pakartotinis rankų plovimas operacijos metu.
Daugkartinis patalynės keitimas.
Vienkartinis segtukų, servetėlių ir kamuoliukų naudojimas
Kriogeninis poveikis – naviko židinio sunaikinimas užšaldant.
Lazerinių skalpelių naudojimas.
Absoliutūs rodmenys:
Naviko nebuvimas organuose, kuriems netaikoma rezekcija, ir metastazių nebuvimas už regioninio limfinio barjero.
Gyvybei pavojingų komplikacijų buvimas:
kraujavimas
asfiksija.
kliūtis.
kitos komplikacijos, kurių pašalinimas leidžia palengvinti paciento būklę ir pailginti jo gyvenimą
Jis nustatomas prieš operaciją darbingumas– galimybė operuoti šį pacientą.
Rezekcija– tai operacijos metu įdiegto naviko pašalinimo galimybė.
Chirurginės intervencijos onkologijoje skirstomos į diagnostikos ir gydymo .
Nustačius ar patikslinus diagnozę, diagnostinė operacija gali virsti gydomąja operacija.
Terapinės operacijos gali būti radikalios, sąlyginai radikalios ir paliatyvios.
Radikali chirurgija biologiniu požiūriu gali būti įvertinta po 5-10 metų. Klinikiniu požiūriu radikalumą lemia pirminio naviko pašalinimas iš sveikų audinių kartu su regioniniais limfmazgiais. Šios operacijos dažnai atliekamos I-II naviko ligos stadijose.
Sąlygiškai radikalios operacijos atlikta III ligos stadijoje, kai, augliui gerokai išplitus, atrodo, kad pašalinti visi nustatyti naviko židiniai.
Radikalios ir sąlyginai radikalios operacijos skirstomos į standartines, išplėstines ir kombinuotas.
Tipinės operacijos– apima pažeisto organo ar jo dalies pašalinimą bloke su regioniniais limfmazgiais.
Išplėstinės operacijos– papildomai pašalinti limfogeninių metastazių ekstraregionines stadijas prie standartinės operacijos.
Paliatyvios operacijos atliekama esant tolimosioms metastazėms. Šios chirurginės intervencijos skirstomos į du tipus:
operacijos, kurios pašalina komplikacijas, bet neapima naviko pašalinimo (gastrostomija, gastroenterostomija, kolostomija ir kt.)
Paliatyviosios rezekcijos suteikia standartinės intervencijos apimtį, kai yra tolimųjų metastazių, ir galimybę vėliau taikyti veiksmingą chemoterapiją.
ONKOLOGINĖS PRIEŽIŪROS ORGANIZAVIMAS.
Onkologinė paslauga– valstybinė institucijų sistema, kurios veikla nukreipta į vėžio savalaikį nustatymą, profilaktiką ir gydymą.
Onkologinės tarnybos veiklos organizavimo pagrindas – dispanserio principas.
Pagrindinis onkologijos tinklo struktūrinis padalinys yra onkologijos klinika, kurioje teikiamos:
kvalifikuota specializuota pagalba,
vėžiu sergančių pacientų ambulatorinis stebėjimas regione,
organizacinis ir metodinis gydymo ir prevencijos įstaigų valdymas onkologijos klausimais,
gydytojų ir slaugos personalo specializacija ir tobulinimas diagnozuojant ir gydant pacientus, sergančius piktybiniais navikais.
Onkologijos skyriai ir kabinetai organizuojami kaip miesto ir centrinių rajonų ligoninių poliklinikų ir ambulatorinių skyrių dalis. Šių struktūrinių padalinių užduotys yra šios:
priešvėžinės veiklos organizavimas,
užtikrinti savalaikį vėžiu sergančių pacientų gydymą, registraciją ir stebėjimą.
Praktiškai nėra piktybinių navikų, kurių progresavimas negalėtų prasidėti praėjus daugeliui metų po priešnavikinio gydymo pabaigos. Tačiau gydytojai turi laikytis tam tikro laiko, kad įvertintų gydymo rezultatus.
Dažniausias terminas yra 5 metai. Lėtai atsiradusiems navikams (krūties vėžiui, gimdos kaklelio ir gimdos vėžiui) laikotarpis gali būti padidintas iki 10 metų, o greito vystymosi navikų (kasos vėžys, stemplės vėžys) atveju – priešingai – sutrumpinti iki 3 metų.
KLINIKINĖS GRUPĖS DISPENSARIJO STEBĖJIMO METU.
Grupė 1a- pacientams, sergantiems liga, kuri įtariama dėl piktybinio naviko. Šie pacientai nuodugniai ištiriami ir, nustačius diagnozę, išbraukiami iš registro arba perkeliami į kitą grupę.
Grupė 1b– pacientams, sergantiems ikivėžinėmis ligomis.
Grupė II– piktybiniais navikais sergantys pacientai, kuriems taikant šiuolaikinius gydymo metodus yra realios perspektyvos visiškai išgyti arba ilgalaikė remisija. Nustatomas pogrupis.
IIA– taikomas radikalus gydymas, kurio tikslas – visiškas išgydymas.
Grupė III– praktiškai sveikas dėl radikalaus (chirurginio, spindulinio, kombinuoto, kompleksinio) piktybinio naviko gydymo, nesant atkryčių ir metastazių.
Grupė IV– pacientams, sergantiems įprastomis piktybinių navikų formomis, kuriems neįmanomas radikalus gydymas, tačiau tuo pačiu metu nurodomas ar planuojamas kombinuotas chirurginis, kompleksinis, chemohormoninis ir kitoks paliatyvus ar simptominis gydymas.
37 PASKAITA
PLASTINĖ IR REKONSTRUKCINĖ CHIRURGIJOS
ĮVADAS
Medicinoje pasitaiko situacijų, kai patologinio proceso paveikti ar pažeisti organai ir audiniai praranda savo funkciją. Tokiu atveju vienintelis būdas gydyti
pacientas yra pažeistų organų ar audinių pakeitimas sveikais
.
Rekonstrukcinė arba plastinė chirurgija – chirurgijos šaka, užsiimanti audinių ir organų formos ir funkcijos koregavimu bei atstatymu esant įgimtiems ar įgytiems defektams.
Pagrindinis plastinės chirurgijos metodas yra plastinė operacija, kurie susiję su organų ir audinių judėjimu (transplantacija, transplantacija) arba juos pakeičiančių medžiagų implantavimu.
Onkologija ONKOLOGIJA – mokslas apie navikus. Pagrindiniai jos uždaviniai mūsų laikais yra piktybinių navikų etiologijos ir patogenezės tyrimas, vėžio prevencija, ankstyvos ir savalaikės diagnostikos metodų organizavimas ir kūrimas, chirurginių, spindulinių, medicininių, kombinuotų ir kompleksinių gydymo metodų tobulinimas. ir reabilitacija.
BIOLOGINĖS AUGIŲ SAVYBĖS A. Gerybiniai – palanki eiga, susideda iš subrendusių ląstelių, auga lėtai, turi kapsulę, aiškios ribos, plečiasi audiniai nesunaikindami, nesikartoja, nemetastazuoja. Bet... jie gali tapti piktybiniais! B. Piktybinės – nepalanki eiga, naviko ląstelės turi nemažai požymių, išskiriančių jas nuo normalių ląstelių.
Piktybinių navikų ypatumai 1. Autonomija – nekontroliuojamas augimas, santykinė nepriklausomybė nuo reguliavimo mechanizmų. Nuo hormonų priklausomi navikai yra kontroliuojami hormonų. 2. Anaplazija (tiksliau kataplazija) arba nuolatinė naviko ląstelių dediferenciacija – gebėjimo formuoti specifines struktūras ir gaminti specifines medžiagas praradimas.
Navikinių ląstelių anaplazija Su anaplazija siejama A) Ląstelių atipija: ląstelių dydžio ir formos kintamumas, organelių dydis ir skaičius, branduoliai, DNR kiekis, chromosomos – formos ir skaičius. B) Struktūrų atipizmas – audinių atipija. C) Funkcinė anaplazija – visiškas arba dalinis naviko ląstelių gebėjimo gaminti specifinius produktus (pvz.: hormonų, sekretų, skaidulų) praradimas. Su funkcine anaplazija siejama a) Biocheminė anaplazija – biocheminių komponentų praradimas. b) Imunologinė anaplazija – antigeninių komponentų praradimas. Skirtingi navikai turi skirtingą anaplazijos laipsnį.
Piktybinių navikų ypatumai 3. Infiltracinis, arba invazinis, augimas – auglio ląstelių gebėjimas augti ir sunaikinti aplinkinius sveikus audinius. a) augliai, kurių augimas vyrauja infiltracinis (endofitinis), b) augliai su minimalia infiltracija ir ekspansyviu augimu (egzofitinis) ir c) su mišriu augimo tipu.
Piktybinių navikų ypatumai 4. Metastazės – vėžinių ląstelių plitimo būdas, atskiriant nuo pagrindinio židinio ir pernešant per kraujotaką, limfinius takus, taip pat ir mechaniškai. Priežastis: vėžio ląstelių gebėjimo sulipti (sulipti) praradimas. 5. Pasikartojimas. 6. Navikų progresavimas – jiems augant didėja navikų požymių (invaziškumas, metastazavimas ir kt.)!
PIKTYBINIŲ AUGIŲ ETIOPATOGENEZĖ Konheimo embrionų teorija – Ribbert. Virchow dirginimo teorija. Spemanno „organizatoriaus“ teorija. Biologinio vengimo teorija. „Ląstelių mutacija ir transformacija“. Fišerio-Vaselso teorija. „Naviko vystymasis paruoštoje vietoje“. Cheminės kancerogenezės teorija. Virogenetinė navikų kilmės teorija. Polietiologinė teorija.
Polietiologinė teorija N. A. Velyaminovas, N. N. Petrovas – piktybinių navikų atsiradimą gali sukelti keli etiologiniai veiksniai: cheminiai veiksniai, fizikiniai veiksniai (radiacija, ultravioletinė spinduliuotė) ir virusai. N. N. Petrovas: „Navikas yra distrofinė proliferacinė organizmo reakcija į įvairius išorinius ir vidinius kenksmingus veiksnius, kurie nuolat sutrikdo audinių ir ląstelių sudėtį ir struktūrą bei keičia jų medžiagų apykaitą.
Polietiologinė teorija N. N. Blokhin: "Taigi, piktybinis augimas yra daugiapakopis procesas, apimantis bent tris etapus: inicijavimo, skatinimo ir progresavimo. Jis pagrįstas viena ląstele, turinčia egzogeninių virusinių ar ląstelinių onkogenų. Kancerogeninė įtaka lemia didelę raišką, skirtingą genų, prasideda antroji fazė – skatinimas, po kurio vyks naviko augimo progresavimas.
AUGIJŲ KLASIFIKACIJA 1. Gerybiniai navikai. 2. Piktybiniai navikai. 3. Į naviką panašios ligos (dishormoninė hiperplazija (mastopatija) ir per didelio atsinaujinimo židiniai, apsigimimai; ertmės cistos su sienele ir skystu turiniu, hiperregeneraciniai polipai, kondilomos.
Epiteliniai navikai Gerybinė papilomos adenoma Lokaliai destrukcinė bazalioma Piktybinė (vėžys) 1. Diferencijuota plokščialąstelinė karcinoma Adenokarcinoma Diferenciacija pagal susidariusias struktūras: alveolinis, kanalėlių, kriauklėtas, kietas ir kt. Pagal parenchimos ir stromos santykį, paprastas, medullinis vėžys scirrhus. 2. Nediferencijuota avižų ląstelė, apvali ląstelė, didelė ląstelė, polimorfinė ląstelė ir kt.
II. JUNGIAMOJO AUDINIO AUGIAI Gerybiniai lokaliai destruktyvūs a) desmoidiniai b) dermatofibromai c) kai kurių tipų lipomai Fibroma Miksoma Lipoma Chondroma Osteoma Leiomioma Rabdomioma Piktybinė (sarkomos) fibrosarkoma, lipo-, chondroosteo-leiomyosarcoma, coma wingosarcoma
III. ENDOTELIO IR MEZOTELIO AUGIAI Gerybinė hemangioma Limfangioma Lokalizuota mezotelioma Piktybinė hemangiosarkoma (hemangioendotelioma) Limfangiosarkoma Sinovioma (sinovinė sarkoma) Difuzinė mezotelioma
1 U. AUGIAI IŠ KRAUJO AUDINIŲ (HEMOBLASTOZĖS) Sisteminės ligos Leukemija Navikai a) ūmūs b) lėtinės hematosarkomos Limfogranulomatozė, limfosarkoma, plazmocitoma Neklasifikuojamos piktybinės limfomos
U. NERVŲ SISTEMOS AUGIAI Gerybinė neurofibroma Neurolemioma (neurinoma) Ganglioneuroma Oligodendroglioma Astrocitoma Meningioma
U. NERVŲ SISTEMOS AUGIAI Piktybinė neurofibrosarkoma Neurofibrosarkoma Ganglioneuroblastoma Simpatogonoma Astroblastoma Meduloblastoma Daugiaformė glioblastoma, (spongioblastoma) Epindymoblastoma Meninginė sarkoma
1. AUGILIAI IŠ ARIDOSISTEMOS (APUDOMA) 1. Endokrininių liaukų (hipofizės, kankorėžinės liaukos, kasos – insulinoma) adenomos. 2. Karcinoidai: a) hormoniškai aktyvūs, b) hormoniškai neaktyvūs. 3. Paragangliomos: a) chromafininė (feochromacitoma) b) nechromafininė (chemodektoma). 4. Smulkialąstelinis plaučių vėžys, medulinis skydliaukės vėžys. 5. Timoma. 6. Melanoma.
AUKŠTYN. AUGIAI IŠ EMBRIONŲ LIKŲ. Gerybinė teratoma Dermoidinė cista Piktybinė teratoma nefroblastoma (Wilmso navikas)
JAV augliai. TROFOBASTINIAI AUGIAI Gerybinis Hidatidiforminis apgamas Piktybinė chorionepitelioma 1 X. MIŠRINIAI AUGIAI X. HAMARTOMAI (sąlyginiai navikai) Pažeistam organui būdingas perteklinis audinys.
Piktybinių ligų epidemiologija Tyrinėja žmonių ligų su piktybiniais navikais plitimo ypatumus ir priežastis, buveinės geografinius ir mineraloginius ypatumus, buities tradicijas, žalingus įpročius, profesinius veiksnius, asmens higienines gyvenimo sąlygas. Pastebėta tendencija didėti mirtingumo nuo piktybinių navikų dalis. Sergamumo ir mirtingumo nuo piktybinių navikų padidėjimas priklauso nuo: - vidutinės gyvenimo trukmės ilgėjimo; - skrodimai atliekami dažniau; – tikras sergamumo padidėjimas – plaučių, storosios žarnos, krūties vėžys, leukemija.
Piktybinių ligų epidemiologija Sergamumas plaučių vėžiu didėja visur. Skrandžio vėžys paplitęs Japonijoje, Kinijoje, Rusijoje, Islandijoje, Čilėje; daug rečiau – JAV, Baltijos šalyse, Indonezijoje, Tailande. Stemplės vėžys – sergamumas padidėjęs Arkties vandenyno pakrantėje, Centrinės Azijos ir Kazachstano respublikose, Buriatijoje. Burnos vėžys – Azijoje, Indijoje. Odos vėžys – pietų šalyse. Krūties vėžio – sumažėjo Japonijoje, padaugėjo Europos šalyse.
Ikivėžinės būklės (ikivėžinės). 1. Ikivėžinės būklės, arba ligos, fakultatyvinis ikivėžinis (lėtinės uždegiminės ligos). 2. Ikinavikiniai pakitimai – privalomas priešvėžys, tai morfologinė sąvoka – displazija, ikivėžys kaip liga. Privalomas ikivėžinis vėžys: šeiminė žarnyno polipozė, odos pigmentinė kseroderma, Boweno dermatozė, skrandžio adenomatozinis polipas, kai kurios mastopatijos rūšys. Ikivėžinės skrandžio ligos - polipozė, opa, atrofinis-hiperplastinis gastritas; stemplė - ezofagitas, polipai, leukoplakija; gimda - gimdos kaklelio erozija, ektropija.
Vėžio profilaktika Pirminė profilaktika – tai ikivėžinių pakitimų prevencija. Sveikatos priemonių vykdymas: a) nacionaliniu mastu: kovojama su dirvožemio, oro, vandens tarša, vykdomos higienos priemonės taršai likviduoti; b) asmeninės higienos, mitybos, maisto kokybės laikymasis, normalus gyvenimo būdas, žalingų įpročių atsisakymas.
Vėžio profilaktika Antrinė profilaktika Vėžio profilaktika esant ikivėžiniams pokyčiams, lėtinių, ikivėžinių, gerybinių ligų gydymas. Tretinė profilaktika Naviko augimo ir plitimo prevencija; atkryčių ir metastazių prevencija po gydymo, vaistažolių preparatai, chemoterapija, spindulinis gydymas, chirurgija ir kt.
ONCAL PASLAUGŲ ORGANIZAVIMAS RUSIJOJE Sveikatos apsaugos ministerijos direktoratas, onkologijos institutai, onkologijos ambulatorijos, onkologijos skyriai, onkologijos kabinetai. Onkologijos dispanseris Organizacinis ir metodinis kabinetas (skyriaus), poliklinika, ligoninė. Rentgeno tarnyba Laboratorija Endoskopija Chirurgijos, radiologijos, chemoterapijos skyriai. Atliekama pacientų diagnostika, gydymas, reabilitacija, registracija, stebėjimas, medicininė apžiūra.
vėžiu sergančių pacientų klinikinės grupės 1 -a - įtariant piktybinį naviką, ištyrimas per 10 dienų; 1-b – ikivėžinės ligos – antrinės profilaktikos požiūriu gydomos bendrajame medicinos tinkle; P - pacientai, sergantys piktybiniais navikais (1, P, III stadijos), yra gydomi; P-a - radikalus gydymas; Š - praktiškai sveiki žmonės, išgydyti nuo vėžio. Stebėti po 3, 6 mėnesių, kasmet - tretinė profilaktika, reabilitacija; 1 U – pacientai, sergantys pažengusia liga (1 U stadija). Taikomas simptominis ir paliatyvus gydymas.
BENDRIEJI AUGIKLIO DIAGNOZĖS PRINCIPAI Ankstyva diagnozė yra svarbi bet kokios ligos gydymo veiksmingumo sąlyga. Onkologinis budrumas: žinojimas apie piktybinių navikų simptomus ankstyvosiose stadijose; - žinios apie ikivėžines ligas ir jų gydymą; - žinias apie onkologinės pagalbos organizavimo principus reikia siųsti į atitinkamą įstaigą; - nuodugniai ištirti kiekvieną pacientą, kad būtų išvengta vėžio; - sunkiais atvejais - keliantis įtarimą dėl vėžio.
DIAGNOSTIKA Ankstyvas, savalaikis, vėlyvas Skundai ir anamnezė, paveldimumas. Objektyvus tyrimas – limfinės sistemos, paraneoplastinės būklės. Laboratorinių tyrimų metodai. Rentgeno metodai: R-skopija, grafija, tomografija, kompiuterinė tomografija, BMR. Ultragarsinis tyrimas. Radioizotopų diagnostika. Endoskopiniai metodai. Morfologiniai: citologija, histologija. Skreplių ir skysčių tyrimas; punkcijos biopsijos, pjūvio, ekscizijos, trefino biopsijos rezultatai; Chirurginės medžiagos tyrimas. Diagnostinės operacijos. Ankstyva diagnostika – medicininiai tyrimai.
AUGIJO PROCESO ETAPAI I - Mažas auglys, ribotas iki 1-2 sluoksnių, be metastazių. II – navikas organo viduje + metastazės pirmos eilės regioniniuose limfmazgiuose. III – navikai, plintantys į aplinkinius organus ir audinius + I – P eilės metastazės. TV – navikas su tolimomis metastazėmis.
Tarptautinė klasifikacija T – (T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - navikas, N 1, 2, 3, 4 - metastazės regioniniuose limfmazgiuose, M+ - tolimos metastazės, P 1, 2 , 3, 4 - naviko dygimo gylis, G 1, 2, 3 - laipsnis, piktybiškumo laipsnis. Taigi onkologinė diagnozė turėtų skambėti taip: Skrandžio kūno vėžys, opinė infiltracinė forma, III stadija, histologiškai: vidutiniškai diferencijuota adenokarcinoma, T 3, N 1, M O, P 4, G 2.
Bendrieji piktybinių navikų gydymo principai ir metodai. Kiekvienas gydymo metodas turi savo indikacijas ir kontraindikacijas. Indikacijos: vietinės – naviko dydis ir apimtis, anaplazijos laipsnis; bendra – organizmo būklė (gretutinės ligos, amžius, fizinė organizmo būklė); imuniteto būklė, paciento hormoninio profilio ypatumai, medžiagų apykaitos procesai. Gydymas gali būti: radikalus, sąlygiškai radikalus, paliatyvus, simptominis. Radikalumas nustatomas kliniškai – po gydymo, biologiškai – po 5 metų.
Chirurginis gydymas Chirurginės ligos: stemplės, skrandžio, inkstų, storosios žarnos vėžys. Chirurginiam gydymui: elektrochirurgija, kriochirurgija, lazeris. Chirurgijos principai: ablastinė, antiblastinė, zoninė, korpusinė. Navikas + metastazės pašalinamos en bloc. Kontraindikacijos chirurginiam gydymui: Onkologinė tvarka – pagal proceso paplitimą. Bendra tvarka – pagal gretutines ligas. Operatyvumas, rezekcija. Operacijos pagal pobūdį: radikalios, sąlyginai radikalios, paliatyvios, simptominės. Veiksmai pagal apimtį: įprasti (paprasti), kombinuoti, išplėstiniai.
BENDRIEJI SPINDINĖS TERAPIJAS PRINCIPAI 1. Nuotoliniai spindulinės terapijos metodai. A) Statinė ir mobilioji gama terapija (RAY, Rokus, Agat). B) Spinduliuotė – protonas, elektronas, neutronas; greitintuvų spinduliuotė: betatronas, linijiniai greitintuvai, neutroniniai greitintuvai. 2. Kontaktinio švitinimo metodai: intrakavitarinė, intersticinė, radiochirurginė, aplikacija, artimo židinio radioterapija, selektyvus izotopų kaupimo metodas, intraoperacinis. 3. Kombinuoti metodai 4. Rentgeno terapija: statinė, mobili.
SPINDULIAVIMO DOZĖS Įvairūs būdai: A) mažos frakcijos 2 Gy. - 5 kartus per savaitę, B) didelėmis dalimis po 5 - 10 - 20 Gy. per 1-5 dienas. Bendra dozė yra 50 - 70 Gy. Skirtingas naviko jautrumas radiacijai. Didelis - kraujodaros ir limfoidiniai navikai, smulkialąstelinis plaučių vėžys, skydliaukės vėžys. Radiacijai jautrus – plokščialąstelinis odos, stemplės, burnos ertmės, ryklės vėžys. Vidutiniai – kraujagyslių, jungiamojo audinio navikai. Žemas - adenokarcinoma, limfosarkoma, chondrosarkoma, osteosarkoma. Labai žemas – rabdomiosarkoma, leiomiosarkoma, melanoma.
VAISTINIAI METODAI GYDYTI PIKTINIUS AUGIUS Chemoterapija gali būti gydomi: sėklidžių seminoma, odos vėžys, kiaušidžių vėžys, daugybinė mieloma, limfogranulomatozė, Vilmso navikas, limfosarkoma. Gydymas: gimdos chorionepitelioma, piktybinė Burkett limfoma, ūminė vaikų leukemija (ypač limfoblastinė). Kitiems navikams – laikinas efektas, kartotiniai kursai, kartu su hormonais ir kitais chemoterapiniais vaistais – polichemoterapija.
Priešnavikiniai vaistai Vartojama apie 40 priešnavikinių vaistų. Chloretilaminai ir etileniminai (alkilinimo vaistai): embikvinas, novembikvinas, dopanas, chlorobutilas, ciklofosfamidas, sarkolizinas, prospidinas, tiofosfamidas, benzotefas ir kt. (aktyvi CH 2 grupė - alkilas jungiasi su nukleino rūgštimis ir baltymais).
Priešnavikiniai vaistai P. Antimetabolitai: metotreksatas, 5 fluorouracilas, ftorafuras, citozino arabinozidas, 6 - merkaptopurinas (sutrikdo DNR sintezę naviko ląstelėse ir sukelia jų mirtį). Sh. Priešnavikiniai antibiotikai: aurantinas, daktinomicinas, bruneomicinas, rubomicinas, karminomicinas, bleomicinas, mitamicinas-C, adriamicinas (sukelia DNR ir RNR sintezės sutrikimus).
Priešnavikiniai vaistai 1 V. Žoliniai vaistai: kolaminas, vinblastinas, vinkristinas (mitoziniai nuodai – blokuoja ląstelių mitozę). U. Kiti priešnavikiniai vaistai: nitrozometilkarbamidas, natulanas, chloditanas, mielosanas; platinos preparatai: cisplatina, CCNU, BCNU, platidiam ir kt. 1. Hormoniniai vaistai (androgenai, estrogenai, kortikosteroidai, progestinai).
Navikų gydymas Kombinuotas gydymas: spindulinis + chirurgija, chirurgija + spindulinis. Kompleksas: chirurginis + chemoterapija + hormoninis, chirurginis + spindulinis + chemoterapija, chirurginis + chemoterapija + hormoninis. INDIKACIJOS Bendram procesui. Labai invaziniams navikams. Nuo hormonų priklausomiems navikams. Kombinuotas gydymas: 2 arba 3 tos pačios rūšies terapijos tipai: a) polichemoterapija, b) spinduliuotė: išorinis + kontaktinis – naudojamas prieš operaciją arba po operacijos arba operacijos metu.
VTE IR VĖŽIU sergančių pacientų REABILITACIJA 1 Klinikinė grupė – skiriama 1 invalidumo grupė ir simptominis gydymas: skausmą malšinantys vaistai, vaistai nuo širdies ir kt.; Galima atlikti paliatyviąją chemoterapiją ir vaistažoles. III klinikinė grupė - po gydymo, nedarbingumo atostogos 4 - 6 -12 mėn., priklausomai nuo ligos, gydymo metodo, operacijos apimties ir kt. Kontrolinis tyrimas po 3 -6 -12 mėn.
VĖŽIU sergančių pacientų REABILITACIJA Neįgalumo grupė – priklausomai nuo sveikatos būklės, pašalinto organo tūrio, metastazių buvimo, darbo pobūdžio. Jei nėra įtarimų dėl metastazių, reabilitacija: plastinė chirurgija, protezavimas, sanatorinis gydymas. Venkite terminių procedūrų, pažeistų organų masažo ir kt. Tam naudojami reabilitacijos skyriai; Į darbą su šiais pacientais būtina įtraukti psichologus. Deontologija onkologijoje
UDC 617
54,5 BBK73
IRKUTSK, 2009 m
Redaguota
ONKOLOGIJOJE
KLINIKINĖS PASKAITOS
RF SOCIALINĖ RAIDA
SVEIKATOS MINISTERIJOS IR
IRKUTSK VALSTYBINIO MEDICINOS UNIVERSITETAS
GOU VPO
Vestibuliarinės funkcijos sutrikimas
Sensorineurinis (sensorineurinis) klausos praradimas
1) Paveldimas
2) Įgimtas
A) Rizikos veiksniai:
Motinos infekcinės ligos
· Ototoksinių vaistų vartojimas
· Akušerijos operatyviniai metodai
Hemolizinė naujagimių liga
· Neišnešiotumas; gestozė
· Hipoksija gimdymo metu; mamos amžiaus
3) Įsigytas
A) Pirminis
· Infekcinis
· Toksiška
· Profesionalus
· Trauminis
B) Antrinis
Vidurinės ir vidinės ausies patologija
· Bendrosios ligos (širdies ir kraujagyslių, medžiagų apykaitos, nervų sistemos)
Presbiokuzija
1) Periferinis lygis
A) Labirintitas
B) Menjero liga
C) Otosklerozė
D) Sensorineuralinis klausos praradimas
2) Centrinis lygis
A) Smegenų navikai
B) Encefalitas, arachnoiditas, meningitas, smegenų abscesai
C) Degeneracinės smegenų ligos
D) Smegenų kraujagyslių patologija (su hipertenzija, hipotenzija, distonija, ateroskleroze ir kt.)
E) Trauminis smegenų pažeidimas (TBI)
3) Mišrus lygis
A) Ūminė ir lėtinė intoksikacija
B) Stuburo-baziliarinis nepakankamumas (su gimdos kaklelio osteochondroze)
C) Toksiškas-infekcinis pobūdis (sergant gripu, reumatu, sifiliu, brucelioze)
D) Vibracinė liga
E) VIII poros galvinių nervų navikai.
prof. V.G.Laletina ir prof. A.V.Ščerbatichas
Recenzentai:
Galva Onkologijos skyrius
Rusijos valstybinis medicinos universitetas
Dr med. mokslai, profesorius Petersonas S.B.
Galva Klinikinės onkologijos ir spindulinės terapijos skyrius su antrosios pakopos studijų kursu
Krasnojarsko valstybinis medicinos universitetas,
Rusijos Federacijos nusipelnęs daktaras, medicinos mokslų daktaras, profesorius Dykhno Yu.A.
ONKOLOGIJOS KLINIKINĖS PASKAITOS/ red. prof. V.G.Laletina ir prof.A.V.Ščerbatichas – Irkutskas: Irkut. valstybė medus. univ., 2009. – 149 p.
Klinikinės onkologijos paskaitos skirtos kaip mokymo priemonė visų aukštųjų medicinos mokyklų fakultetų studentams. Šiame leidinyje aptariamos pagrindinės onkologijos kurso programos nosologinės navikinių ligų formos, fakulteto ir ligoninės chirurgija, Irkutsko srities, Rusijos onkologinės tarnybos organizavimas ir kt.
Šios paskaitos nėra atskirų onkologijos vadovėlių skyrių kartojimas, nes jose, be kita ko, pateikiama informacija iš monografijų, žurnalų straipsnių, pastarųjų metų chirurginių konferencijų ir kongresų sprendimai. Todėl kiekvienai nozologinei formai paskaitose pateikiami atskiri skyreliai, kurie padės studentams pasiruošti praktiniams užsiėmimams, egzaminams ir praktiniam darbui ateityje.
Paskaitos gali būti naudingos stažuotojams, chirurgams ir onkologams rezidentams bei gydytojams.
© Irkutsko valstybinė medicina
Pasirašyta publikavimui 2009 m. liepos 27 d. Formatas 60x90 1/16. Ofsetinis popierius.
Šilkografija. Sąlygos – red. l. 14.85. Sąlyginis orkaitė l. 13.5. Tiražas 1000 egz.
REDAKCIJOS IR LEIDYBOS SKYRIUS
Irkutsko valstybinis universitetas
664003, Irkutskas, gim. Gagarina, 36 m.; tel. (3952) 24–14–36.
1 paskaita. Vėžio gydymo organizavimas Rusijoje
ir Irkutsko sritis (V.G. Laletinas).……………………………….….4
2 paskaita. Onkologinių ligų diagnostika (V.G. Laletinas,
L. I. Galčenko, A. I. Sidorovas, Yu.K. Batorojevas, Yu.G. Senkinas,
L.Yu. Kislitsina) ................................................... ………………………………..8
3 paskaita. Bendrieji piktybinių navikų gydymo principai
navikai (V.G. Laletinas, N.A. Moskvina, D.M. Ponomarenko)…………24
4 paskaita. Odos vėžys ir melanoma (V.G. Laletinas, K.G. Šiškinas)………….40
5 paskaita Skydliaukės vėžys (V.V. Dvorničenko,
M.V. Mirochnik)……………………………………………………………………………………………………………
6 paskaita. Krūties vėžys (S.M. Kuznecovas, O.A. Tyukavinas)………64
7 paskaita. Plaučių vėžys (A.A. Meng)………………………………………..77
8 paskaita. Stemplės vėžys (A.A. Meng)…………………………………………82
9 paskaita. Skrandžio vėžys (V.G. Laletinas, A.V. Belonogovas)……………..86
10 paskaita. Storosios žarnos vėžys (V.G. Laletinas)………………………….92
11 paskaita. Tiesiosios žarnos vėžys (S.M. Kuznecovas, A.A. Bolšešapovas)…..98
12 paskaita. Kepenų vėžys (S.V.Sokolova, K.A.Korneev)……………………111
13 paskaita. Kasos vėžys (S.V. Sokolova).................................118
14 paskaita. Kaulų navikai (V.G. Laletinas, A.B. Koževnikovas)…………126
15 paskaita. Piktybiniai minkštųjų audinių navikai (V.G. Laletinas,
A.B. Koževnikovas)................................................ ......................................................134
16 paskaita. Limfomos (V.G. Laletinas, D.A. Bogomolovas)................................... 142
Literatūra………………………………………………………………..148
^ Paskaita Nr.24. SLAUGOS PROCESAS NAUJOSE VIETOSE
Onkologija yra mokslas, tiriantis navikus.
1/5 atvejų nustatoma klinikinių tyrimų metu.
Slaugytojos vaidmuo ankstyvoje navikų diagnostikoje yra nepaprastai svarbus, ji glaudžiai bendrauja su pacientais ir, turėdama tam tikrą „onkologinį budrumą“ ir išmano šią problemą, gali operatyviai nukreipti pacientą pas gydytoją apžiūrai ir diagnozės patikslinimas.
Slaugytoja turėtų padėti išvengti vėžio, rekomenduodama ir paaiškindama teigiamą sveikos gyvensenos vaidmenį ir neigiamą žalingų įpročių vaidmenį.
Onkologinio proceso ypatumai.
Navikas yra patologinis procesas, kurį lydi nekontroliuojamas netipinių ląstelių dauginimasis.
Naviko vystymasis organizme:
procesas vyksta ten, kur jis visiškai nepageidautinas;
naviko audinys nuo normalių audinių skiriasi netipiška ląsteline struktūra, kuri neatpažįstamai pakinta;
vėžinė ląstelė elgiasi kitaip nei kiti audiniai, jos funkcija neatitinka organizmo poreikių;
būdama kūne vėžinė ląstelė jam nepaklūsta, gyvena jos sąskaita, atima visą gyvybingumą ir energiją, kas veda į kūno mirtį;
sveikame kūne augliui vietos nėra, jo egzistavimui jis „užkariauja“ vietą ir jo augimas yra arba ekspansyvus (atstumia aplinkinius audinius), arba infiltracinis (įauga į aplinkinius audinius);
Pats vėžio procesas nesustoja.
Virusų teorija (L. Zilberis). Remiantis šia teorija, vėžio virusas į organizmą patenka taip pat, kaip ir gripo virusas, ir žmogus suserga. Teorija daro prielaidą, kad vėžio virusas iš pradžių yra kiekviename organizme ir suserga ne visi, o tik tas, kuris atsiduria nepalankiose gyvenimo sąlygose.
Dirginimo teorija (R. Virchow). Teorija teigia, kad navikas atsiranda tuose audiniuose, kurie dažniau yra dirginami ir sužalojami. Iš tiesų, gimdos kaklelio vėžys yra dažnesnis nei gimdos vėžys, o tiesiosios žarnos vėžys yra dažnesnis nei kitose žarnyno dalyse.
Lytinių audinių teorija (D. Konheimas). Remiantis šia teorija, embriono vystymosi metu kur nors susidaro daugiau audinių, nei reikia organizmui formuotis, ir tada iš šių audinių išauga navikas.
Cheminių kancerogenų teorija (Fišeris-Vaselsas). Vėžinių ląstelių augimą sukelia cheminės medžiagos, kurios gali būti egzogeninės (nikotinas, metalų nuodai, asbesto junginiai ir kt.) ir endogeninės (estradiolis, folikulinas ir kt.).
Imunologiniai teorija teigia, kad silpnas imunitetas nesugeba sulaikyti vėžinių ląstelių augimo organizme ir žmogus suserga vėžiu.
^ Navikų klasifikacija
Pagrindinis klinikinis navikų skirtumas yra gerybinis ir piktybinis.
Gerybiniai navikai: nedidelis ląstelinės struktūros nukrypimas, ekspansyvus augimas, turi membraną, augimas lėtas, didelių dydžių, neopėja, nesikartoja, nemetastazuoja, galimas savaiminis išgydymas, neturi įtakos bendrai būklei, trukdo paciento svoriui, dydžiui, išvaizdai.
Piktybiniai navikai: visiškai netipiškas, infiltracinis augimas, neturi membranos, augimas greitas, retai pasiekia didelį dydį, paviršius išopėja, kartojasi, metastazuoja, savaime išgydyti neįmanoma, sukelia kacheksiją, pavojinga gyvybei.
Gerybinis auglys taip pat gali būti pavojingas gyvybei, jei jis yra šalia gyvybiškai svarbaus organo.
Navikas laikomas pasikartojančiu, jei jis vėl atsiranda po gydymo. Tai rodo, kad audinyje liko vėžio ląstelių, kurios gali sukelti naują augimą.
Metastazės yra vėžio plitimas organizme. Tekant kraujui ar limfai, ląstelė iš pagrindinio židinio perkeliama į kitus audinius ir organus, kur gamina naują ataugą – metastazę.
Navikai skiriasi priklausomai nuo audinio, iš kurio jie kilę.
Gerybiniai navikai:
Epitelis:
papilomos“ (papiliarinis odos sluoksnis);
adenomos (liaukinės);
cistos (su ertme).
Raumenų fibromos:
rabdomiomos (dryžuotasis raumuo);
lejomiomos (lygieji raumenys).
Riebalinės – lipomos.
Kaulas – osteomos.
Kraujagyslių angiomos:
hemangioma (kraujagyslė);
limfangioma (limfinė kraujagyslė).
Jungiamasis audinys – fibromos.
Iš nervinių ląstelių – neuromos.
Iš smegenų audinio – gliomos.
Kremzlinės – chondromos.
Mišrios – miomos ir kt.
Epitelinis (liaukinis arba integumentinis epitelis) – vėžys (karcinoma).
Jungiamasis audinys – sarkomos.
Mišri – liposarkoma, adenokarcinoma ir kt.
Exophytic, kurie turi egzofitinį augimą, turi siaurą pagrindą ir auga toliau nuo organo sienelės.
Endofitai, turintys endofitinį augimą, įsiskverbia į organo sienelę ir auga išilgai jos.
T – nurodo naviko dydį ir vietinį išplitimą (gali būti nuo T-0 iki T-4;
N - rodo metastazių buvimą ir pobūdį (gali būti nuo N-X iki N-3);
M – rodo tolimų metastazių buvimą (gali būti M-0, t.y. nebuvimas, ir M, t.y. buvimas).
Papildomi pavadinimai: nuo G-1 iki G-3 - tai naviko piktybiškumo laipsnis, išvadą pateikia tik histologas, ištyręs audinį; ir nuo P-1 iki P-4 – tai taikoma tik tuščiaviduriams organams ir rodo, kad navikas įsiveržė į organo sienelę (P-4 – navikas tęsiasi už organo ribų).
^ Naviko vystymosi etapai
Yra keturi etapai:
stadija – auglys labai mažas, neįauga į organo sienelę ir neturi metastazių;
stadija - auglys neviršija organo, tačiau gali būti viena metastazė į artimiausią limfmazgį;
stadija – naviko dydis didelis, įauga į organo sienelę ir yra irimo požymių, turi daugybinių metastazių;
stadija - arba dygimas į gretimus organus, arba kelios tolimos metastazės.
1 etapas – pokalbis, stebėjimas, fizinė apžiūra.
Anamnezė: ligos trukmė; paklausti, ką pacientas atrado (navikas matomas odoje ar minkštuosiuose audiniuose, pacientas pats atranda tam tikrą darinį), navikas rastas atsitiktinai fluorografijos metu, endoskopinių tyrimų metu, klinikinio tyrimo metu; pacientė pastebėjo išskyrų atsiradimą (dažniausiai kruvinų), skrandžio, gimdos, urologinį kraujavimą ir kt.
Vėžio simptomai priklauso nuo paveikto organo.
Bendrieji simptomai: proceso pradžia nepastebima, nėra specifinių požymių, didėja silpnumas, negalavimas, apetito stoka, blyškumas, neryškus nedidelis karščiavimas, mažakraujystė ir pagreitėjęs AKS, dingęs susidomėjimas ankstesniais pomėgiais ir veikla.
Būtina aktyviai nustatyti paciento galimos ligos požymius.
Anamnezė: lėtinės uždegiminės ligos, dėl kurių jis registruotas. Tokios ligos laikomos „ikivėžinėmis“. Bet ne todėl, kad jie būtinai virsta vėžiu, o dėl to, kad vėžinė ląstelė, patekusi į organizmą, yra įterpta į chroniškai pakitusį audinį, t.y., didėja naviko rizika. Ta pati „rizikos grupė“ apima gerybinius navikus ir visus sutrikusios audinių regeneracijos procesus. Profesinių pavojų, didinančių vėžio riziką, buvimas.
Stebėjimas: judesiai, eisena, kūno sudėjimas, bendra būklė.
Fizinė apžiūra: išorinė apžiūra, palpacija, perkusija, auskultacija – pažymi nukrypimus nuo normos.
Visais atvejais, kai įtariamas navikas, slaugytoja turi nukreipti pacientą apžiūrai pas onkologą į onkologijos kliniką.
Naudodamasis medicininės psichologijos žiniomis, slaugytoja turi teisingai pristatyti pacientui tokio onkologo tyrimo būtinybę ir nesukelti jam streso, kategoriškai rašydamas onkologinę diagnozę ar įtarimą dėl jos.
2 etapas – slaugos diagnostika, formuluoja paciento problemas.
Fizinės problemos: vėmimas, silpnumas, skausmas, nemiga.
Psichologinė ir socialinė - baimė sužinoti apie piktybinį ligos pobūdį, operacijos baimė, nesugebėjimas pasirūpinti savimi, mirties baimė, baimė prarasti darbą, baimė dėl šeimos komplikacijų, slegianti būsena nuo minties likti amžinai. „stoma“.
Galimos problemos: pragulų susidarymas, chemoterapijos ar spindulinės terapijos komplikacijos, socialinė izoliacija, neįgalumas be teisės dirbti, negalėjimas valgyti per burną, grėsmė gyvybei ir kt.
3 etapas – sudaromas prioritetinės problemos sprendimo planas.
4 etapas – plano įgyvendinimas. Slaugytoja planuoja veiklą pagal slaugos diagnozę. Todėl pagal veiksmų planą problemos įgyvendinimo planas keisis.
Jei pacientas turi ostomiją, slaugytoja nurodo pacientą ir jo šeimą, kaip ja rūpintis.
5 etapas – įvertinkite rezultatą.
^ Slaugytojo vaidmuo tiriant vėžiu sergantį pacientą
Ištyrimas: pirminei diagnozei nustatyti arba kaip papildomas tyrimas, siekiant išsiaiškinti ligą ar proceso stadiją.
Sprendimą dėl tyrimo metodų priima gydytojas, slaugytoja surašo siuntimą, pasikalba su pacientu apie konkretaus metodo paskirtį, stengiasi per trumpą laiką suorganizuoti apžiūrą, pataria artimiesiems dėl psichologinės pagalbos. pacientui, ir padeda pacientui pasiruošti tam tikriems tyrimo metodams.
Jei tai papildomas tyrimas siekiant išspręsti gerybinio ar piktybinio auglio problemą, tuomet slaugytoja išryškins prioritetą tarp visų problemų (baimė aptikti piktybinį procesą) ir padės pacientui ją išspręsti, pakalbės apie galimybes. apie diagnostikos metodus ir chirurginio gydymo efektyvumą bei pataria duoti sutikimą operacijai ankstyvosiose stadijose.
Ankstyvai diagnozei naudokite:
Rentgeno metodai (fluoroskopija ir rentgenografija);
Kompiuterizuota tomografija;
ultragarsu;
radioizotopų diagnostika;
terminio vaizdo tyrimai;
biopsija;
endoskopiniai metodai.
^ Slaugytojo vaidmuo gydant vėžiu sergančius pacientus
Sprendimą dėl paciento gydymo metodo priima gydytojas. Slaugytoja turi suprasti ir remti gydytojo sprendimus atlikti operaciją arba atsisakyti jos, dėl operacijos laiko ir pan. Gydymas daugiausia priklausys nuo gerybinio ar piktybinio naviko pobūdžio.
Jei navikas gerybinis, tada, prieš patardami dėl operacijos, turite išsiaiškinti:
Naviko vieta (jeigu jis yra gyvybiškai svarbiame ar endokrininiame organe, tada jis operuojamas). Jei jis yra kituose organuose, patikrinkite:
b) ar jis nuolat sužalotas drabužių apykakle, akiniais, šukomis ir pan. Jei tai yra defektas ir sužalotas, tada jis skubiai pašalinamas, o jei ne, tada reikia tik stebėti naviką.
Poveikis kito organo funkcijai:
b) suspaudžia kraujagysles ir nervus;
c) uždaro spindį;
Jeigu yra toks neigiamas poveikis, tuomet auglys turi būti operatyviai pašalintas, o jei jis nesutrikdo kitų organų veiklos, tuomet nereikia operuoti.
Ar yra pasitikėjimo, kad auglys yra gerybinis: jei yra, tada jie neoperuojami, jei ne, tada geriau jį pašalinti.
Chirurgija - efektyviausias gydymo metodas.
Pavojus: vėžinių ląstelių plitimas visame kūne, pavojus nepašalinti visų vėžinių ląstelių.
Yra sąvokos „ablastinis“ ir „antiblastinis“.
Ablastika – tai priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią navikinių ląstelių plitimui organizme operacijos metu.
Šis kompleksas apima:
netraumuoti naviko audinio ir daryti pjūvį tik per sveikus audinius;
operacijos metu greitai uždėkite ligatūras ant žaizdos kraujagyslių;
sutvarstyti tuščiavidurį organą virš ir žemiau naviko, sudarant kliūtį vėžinėms ląstelėms plisti;
žaizdą apriboti steriliomis servetėlėmis ir operacijos metu jas pakeisti;
pirštinių, instrumentų ir chirurginės patalynės keitimas operacijos metu.
Tokie įvykiai apima:
lazerinio skalpelio naudojimas;
naviko švitinimas prieš ir po operacijos;
priešnavikinių vaistų vartojimas;
žaizdos paviršiaus apdorojimas alkoholiu po naviko pašalinimo.
Jei radikalios operacijos atlikti neįmanoma, atliekama paliatyvi operacija, kuriai nereikia nei ablastikų, nei antiblastikų, nei zoniškumo.
Terapija radiacija . Spinduliuotė veikia tik vėžinę ląstelę; vėžinė ląstelė praranda gebėjimą dalytis ir daugintis.
RT gali būti ir pagrindinis, ir papildomas paciento gydymo metodas.
Švitinimas gali būti atliekamas:
išorinis (per odą);
intracavitary (gimdos ertmė arba šlapimo pūslė);
intersticinis (į naviko audinį).
ant odos (dermatito, niežulio, alopecijos forma - plaukų slinkimas, pigmentacija);
bendra organizmo reakcija į spinduliuotę (pykinimas ir vėmimas, nemiga, silpnumas, širdies ritmo sutrikimai, plaučių funkcija ir kraujo tyrimų pokyčiai).
Vaistų, vartojamų vėžiu sergantiems pacientams, grupės:
citostatikai, stabdantys ląstelių dalijimąsi;
antimetabolitai, kurie veikia medžiagų apykaitos procesus vėžio ląstelėje;
priešnavikiniai antibiotikai;
hormoniniai vaistai;
imunitetą stiprinančios medžiagos;
vaistai, veikiantys metastazes.
Citokinai yra imuninės sistemos baltymų ląstelių reguliatoriai: interferonai , kolonijas stimuliuojantys veiksniai.
monokloniniai antikūnai.
Liga laikoma išgydyta, jei: visiškai pašalinamas navikas; operacijos metu metastazių neaptikta; per 5 metus po operacijos pacientas nusiskundimų neturi.