Pilvo organų peržiūra naudojant Gubarevą. Plonoji žarna
22005 0
Įsitikinę, kad buvo pasiekta laikina hemostazė, ir paėmę kraują iš pilvo ertmės, jie pradeda nuodugnų organų patikrinimą. Geriau pradėti nuo tuščiaviduriai organai, nes jų pažeidimo nustatymas leis, pirma, izoliuoti sužalojimo vietas ir taip sustabdyti nuolatinę pilvo ertmės infekciją, ir, antra, išspręsti klausimą dėl kraujo, surinkto iš pilvo ertmės, reinfuzijos leistinumo.
Prieš peržiūrint pilvo ertmę, būtina novokaino blokada mažosios, skersinės storosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknį (200 ml 0,25% prokaino tirpalo). Auditas pradėkite nuo skrandžio. Dėl bet kokio skrandžio, dvylikapirštės žarnos ar kasos priekinės sienelės pažeidimo reikia plačiai įpjauti gastrokolinį raištį ir ištirti užpakalinę skrandžio, kasos ir dvylikapirštės žarnos sienelę.
Dvylikapirštės žarnos pažeidimas atpažįstama pagal retroperitoninės erdvės tulžies dažymą ir dujų burbuliukų buvimą joje. Dvylikapirštės žarnos pažeidimo diagnozę gali palengvinti operacijos metu per skrandžio zondą suleidus metiltioninio chlorido tirpalo. Jei yra dvylikapirštės žarnos pažeidimas, mobilizavus pagal Kocherį reikia atidžiai apžiūrėti jos užpakalinę sienelę: pilvaplėvė išpjaustoma vertikalia kryptimi palei šoninį dvylikapirštės žarnos kraštą, o žarna iš guolio išleidžiama bukais naudojant tuferį. Tokiu atveju reikia saugotis, kad nepažeistumėte apatinės tuščiosios venos, esančios tiesiai už žarnyno.
Plonosios žarnos peržiūra pradėkite nuo pirmosios kilpos, esančios skersinės storosios žarnos mezenterijos šaknyje, šiek tiek į kairę nuo stuburo (Treitzo raiščio sritis). Tada plonosios žarnos kilpos paeiliui pašalinamos, apžiūrimos ir panardinamos į pilvo ertmę. Atliekant operaciją vėlai po traumos (12-24 val.), net ir nedideli plonosios žarnos pažeidimai gali būti aptikti pagal uždegiminę infiltraciją šiose vietose. Kraujo krešuliai ant žarnyno sienelės gali uždengti žaizdą. Didelės poserozinės hematomos turi būti atidarytos, kad būtų išvengta jų ryšio su žarnyno spindžiu. Ypatingą dėmesį reikia skirti mezenteriniam žarnyno kraštui, kur hematoma dažnai užmaskuoja perforacijos vietą.
Darbo pradžia dvitaškio peržiūros, pirmiausia ištirkite ileocekalinį kampą. Įtarus retroperitoninės storosios žarnos dalies pažeidimą, pilvaplėvė išpjaustoma išilgai išorinio žarnos krašto 15-20 cm Indikacijos fiksuotų gaubtinės žarnos dalių mobilizacijai: tikslių kraujavimų, hematomų, mėlynių užpakalinėje dalyje nustatymas pilvaplėvės sluoksnis, taip pat žaizdos, jei žaizdos kanalo kryptis rodo apie retroperitoninės storosios žarnos dalies pažeidimo galimybę. Aptiktose pažeidimo vietose laikinai uždedami izoliaciniai tamponai.
Tuščiavidurių organų apžiūra baigiama tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės apžiūra. Revizijos metu organų defektai neturėtų būti siūti, nes gali prireikti bet kurio iš jų rezekcijos.
Kepenų patikrinimas atliekama vizualiai ir palpuojant. Apžiūrėjus palpaciją ir nustačius pažeidimo vietą, ištirti diafragminį kepenų paviršių, būtina mobilizuoti organą. Norint mobilizuoti kairiąją kepenų skiltį, ji stumiama žemyn ir į dešinę, kryžminamas kairysis trikampis raištis ir dalis vainikinio raiščio. Kadangi maži tulžies latakai kartais praeina per raiščius, jie pirmiausia suspaudžiami ir surišami ketgutu. Panašiu būdu, bet traukiant kepenis žemyn ir į kairę už dešinės skilties, dešinysis trikampis raištis yra perpjaunamas, kad būtų mobilizuota dešinioji kepenų skiltis. Techniškai lengviau padalyti falciforminį raištį, tačiau reikia turėti omenyje, kad esant portalinei hipertenzijai, pro jį gali praeiti stambios kraujagyslės. Todėl falciforminio raiščio perrišimas yra privalomas. Pažeidus apatinį užpakalinį kepenų paviršių, būtina kirsti hepatorenalinį raištį. Norėdami tai padaryti, kepenys pakeliamos aukštyn, raištis ištempiamas ir perpjaunamas. Jame nėra indų.
Esant stipriam kraujavimui iš kepenų, jei kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimas neduoda jokio poveikio, laikinai užspaudžiama apatinė tuščioji vena, kad kepenys būtų visiškai uždarytos nuo kraujotakos. Jis suspaudžiamas virš ir žemiau kepenų naudojant turniketus. Norint užspausti tuščiąją veną po kepenimis, dvylikapirštė žarna mobilizuojama pagal Kocherį ir įtraukiama į vidurinę pusę, kad būtų galima patekti į apatinę tuščiąją veną virš inkstų kraujagyslių. Apatinės tuščiosios venos, esančios virš kepenų, užspaudimas reikalauja torakofrenolaparotomijos. Diafragmos kraštai, paimti ant laikiklių, plačiai išskleidžiami ir, perkeliant kepenis į priekį, naudojant disektorių, aplink šią trumpą apatinės tuščiosios venos dalį uždedama žnyplė. Visiškas kepenų pašalinimas iš kraujotakos galimas ne ilgiau kaip 20 minučių.
Blužnis. Pilvo siena veidrodžiu perkeliama į kairę ir tuo pačiu traukiant skrandį į dešinę, vizualiai ir apčiuopiamai apžiūrima blužnis. Krešulių buvimas organo srityje rodo jo pažeidimą. Norint atskleisti kraujagyslinį kotelį išilgai gastrokolinio raiščio (arčiau skersinės gaubtinės žarnos), atidengiama distalinė omentalinės bursos dalis, perpjaunant gastrokolinį raištį. Aplink kraujagyslinį kotelį, naudojant disektorių, uždedamas žnyplė arba ant arterijos ir venos uždedamas minkštas kraujagyslių spaustukas, kuris sustabdo kraujotaką.
Kasa. Norėdami jį pamatyti, gastrokolinis raištis yra plačiai išpjaustomas, perrišant kraujagysles išilgai jo ilgio. Kad nesutriktų skrandžio aprūpinimas krauju, disekcija atliekama tarp gastroepiploinių arterijų ir storosios žarnos. Pakeliant skrandį į viršų ir stumiant žemyn skersinę gaubtinę žarną, atidengiamas visas kasos ilgis.
Retroperitoninė hematoma. Retroperitoninė hematoma turi būti peržiūrima bet kokio sužalojimo (šalto plieno ar šaunamojo ginklo) atveju. Esant uždaram pilvo pažeidimui, retroperitoninė hematoma neatidaroma, jei palpuojant nekyla abejonių dėl inkstų vientisumo, hematoma neauga prieš akis ir jos priežastis akivaizdi – dubens kaulų ar stuburo lūžis.
Spartus hematomos augimas, rodantis galimą didelių kraujagyslių pažeidimą, kraujavimas iš šios hematomos į laisvą pilvo ertmę, įtarimas dėl apatinės tuščiosios venos plyšimo ar inksto plyšimo yra indikacijos ją peržiūrėti. Patraukus į viršų ileocekalinį kampą ir išslinkus plonosios žarnos kilpas virš hematomos, išpjaustomas užpakalinis pilvaplėvės sluoksnis, o ant gausiai kraujuojančių (pulsuojančių srovių) kraujagyslių uždedami hemostatiniai spaustukai. Veninis ir kapiliarinis kraujavimas laikinai sustabdomas sandaria tamponada.
Saveljevas V.S.
Chirurginės ligos
Pilvo tyrimo seka ir apimtis priklauso nuo klinikinių aplinkybių. Šiuo atveju reikia turėti omenyje dvi pagrindines pozicijas:
· konkrečios patologijos, dėl kurios buvo atlikta laparotomija, atpažinimas;
Reguliarus pilvo ertmės tyrimas.
Pažymėtina, kad yra didelis skirtumas tarp laparotomijos dėl netrauminių priežasčių (žarnų nepraeinamumo, organų uždegimo ar peritonito) ir laparotomijos dėl kraujavimo iš pilvo ertmės; pastarasis retai siejamas su netrauminiais intraperitoniniais veiksniais.
Taigi, atidarėte pilvaplėvę – kas toliau? Jūsų veiksmai priklauso nuo situacijos skubumo (ir paciento būklės), pilvo proceso patogenezės (uždegimas ar trauma) ir pirminių radinių (kraujo, užteršimo ar pūlių). Bet ką rasite, vadovaukitės principu nustatomas sprendimo prioritetas.
· Atpažinti ir kontroliuoti aktyvų kraujavimą.
· Atpažinti ir kontroliuoti atsiradusį užterštumą.
Tuo pačiu metu neišsižadėk banalybių - vaizdžiai tariant, nesivaikykite atskirų raudonųjų kraujo kūnelių ir bakterijų paciento, kuriam gresia gyvybei kraujavimas. Kitaip tariant, nesiūkite mažų plyšimų žarnyne, kai kraujuoja iš pažeistos apatinės tuščiosios venos, Ne atitraukite jūsų dėmesį nuo pagrindinės užduoties sprendimo.
90. Apatinio aukšto organų topografija. Apatinis pilvo ertmės aukštas tęsiasi nuo POC iki dubens ertmės, jame yra plonosios ir storosios žarnos. Apatiniame aukšte yra 2 mezenteriniai sinusai. 2 šoniniai kanalai. Dešinysis mezenterinis sinusas: apribotas ROC mezenterija. Mažosios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos FOC ir mezenterija. Jis susisiekia su kairiuoju sinusu virš lytinio organo lenkimo. Kairysis mezenterinis sinusas:
tik NOC ir POC mezenterijai. sigma ir plonoji žarna. Bendrauja su mažuoju dubeniu.
Dešinysis šoninis kanalas viršuje pereina į dešinįjį, subdiafragminį tarpą, apačioje į dešinę, klubinę duobę.Kairysis šoninis kanalas/viršuje yra atribotas nuo kairiojo subfreninio tarpo lig.phrenicocolicum. po juo pereina į kairiąją klubinę duobę, o po to į apatinę klubo duobę.Apatinio aukšto kišenės: 1). Recessus duodenojejunalis – už atitinkamo posūkio L2-L3 lygyje. 2). Rec. iliocaecalis superior – tarp viršutinio plonosios žarnos paskutinės dalies krašto ir FOC. 3). Rec. iliocaecalis inferior – taip pat žinomas kaip akloji žarna. 4). Rec. retrocaecalis – už aklosios žarnos.
5). Rec. intersigmoideus - tarp sigmoidinės žarnos ir parietalinės pilvaplėvės, atsiveria į kairįjį šoninį kanalą. Jis turi piltuvo formą.
91 – Pilvo ertmės apatinio aukšto organų topografija. Mezenteriniai sinusai, maišeliai, duobės, šoniniai kanalai, jų reikšmė pilvo ertmės patologijoje. Tuščiosios žarnos pradžios nustatymas pagal A.P. Guboreva. Žarnyno aprūpinimo krauju ypatybės. Žarnyno naudojimas plastinėje ir rekonstrukcinėje chirurgijoje.
Skersinė dvitaškis ir jos žarna sudaro pertvarą, kuri sąlyginai padalija pilvo ertmę į du aukštus - viršutinį ir apatinį.
Apatiniame aukšte yra: plonosios žarnos kilpos (su apatine dvylikapirštės žarnos puse) ir storoji žarna.
Apatiniame pilvo ertmės aukšte yra keturios sekcijos: dvi išorinės ir dvi vidinės. Išorinės sekcijos vadinamos šoniniais kanalais. Tai yra tarpai tarp fiksuotų storosios žarnos dalių (storosios žarnos asdendebs ir descendebs) ir šoninių pilvo sienelių. Viršuje esantys kanalai susisiekia su viršutiniu pilvo ertmės aukštu (dėl diafragminio-dieglių raiščio dešinysis geriau nei kairysis), apačioje esantys kanalai pereina į klubinę duobę, o iš ten į mažąjį dubenį.
Tarp fiksuotų storosios žarnos dalių ir plonųjų žarnų mezenterijos šaknies yra dvi įdubos – mezenteriniai sinusai. Dešiniąją dešinėje riboja kylanti dvitaškis, kairėje ir apačioje – plonųjų žarnų mezenterijos šaknis, viršuje – skersinės storosios žarnos mezenterija. Kairįjį mezenterinį sinusą iš dešinės riboja plonųjų žarnų mezenterijos šaknis, viršuje – skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, kairėje – nusileidžiančioji dvitaškis ir sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknis. Viršuje abu sinusai susisiekia vienas su kitu per siaurą tarpą, kurį riboja pradinis plonosios žarnos segmentas ir skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, išsikišusi per jį.
Žemiau kairysis mezenterinis sinusas veda į dubens ertmę, tiesiosios žarnos dešinėje. Dešinysis mezenterinis sinusas yra atviras tik priekyje, išskyrus jau minėtą ryšį su kairiuoju jo sinusu ties skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknimi.
Šoninių kanalų ir mezenterinių sinusų reikšmė ta, kad juose gali išsivystyti encistuotas peritonitas ir hematomos plisti tiek į dubens ertmę, tiek į viršutinį pilvo ertmės dugną (subfreninis abscesas).
Pradinei tuščiosios žarnos pjūviui nustatyti naudojamas Gubarevo metodas. Kaire ranka suimamas didesnis omentum su storosios žarnos skersine žarna ir pakreipiamas į viršų, kad būtų ištemptas skersinės storosios žarnos mezenteris. Dešine ranka apčiuopiamas stuburas ties mezakolono skersinio pagrindo. Stumdami smiliumi išilgai kairiosios stuburo pusės, jie randa žarnyno kilpą, kuri yra tarp 2-ojo juosmens slankstelio ir rodomojo piršto. Tik jei ši kilpa pritvirtinta prie stuburo, ji turėtų būti pripažinta pradine tuščiosios žarnos kilpa.
Žarnyno kraują aprūpina viršutinė ir apatinė mezenterinės arterijos. Viršutinė mezenterinė arterija kyla iš pilvo aortos XII krūtinės ląstos iki III juosmens slankstelio lygyje ir atšakoja kasą, dvylikapirštę žarną, mažąją ir dešiniąją gaubtinės žarnos pusę. Žarnyno šakos anastomizuojasi viena su kita, sudarydamos arkadas, iš kurių tęsiasi tiesūs indai, suteikdami plonas šakas serozoninėms membranoms. Šios šakos prasiskverbia į poodinį sluoksnį, kur suformuoja gyslainės rezginius.
Viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų chirurginė anatomija. Sutrinka kraujo tiekimas į pilvo organus dėl trombozės. Topografinis ir anatominis pagrindas ūminiam arterio-mezenteriniam žarnyno nepraeinamumui.
Viršutinė mezenterinė arterija (a. mesenterica superior) yra didelė indas, aprūpinantis krauju didžiąją žarnyno ir kasos dalį. Arterijos kilmė skiriasi XII krūtinės ląstos – II juosmens slankstelių viduje. Atstumas tarp celiakijos kamieno angų ir viršutinės mezenterinės arterijos svyruoja nuo 0,2 iki 2 cm.
Iš po apatinio kasos krašto arterija eina žemyn ir į dešinę ir kartu su viršutine mezenterine vena (į kairę nuo pastarosios) guli ant kylančios dvylikapirštės žarnos dalies priekinio paviršiaus. Nusileidusi išilgai plonosios žarnos mezenterijos šaknies link ileocekalinio kampo, arterija išskiria daugybę tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos arterijų, kurios patenka į laisvąją žarną. Dvi dešinės viršutinės mezenterinės arterijos šakos (ileokolitinė ir dešinioji dvitaškis), einančios į dešinę gaubtinės žarnos dalį, kartu su to paties pavadinimo venomis yra retroperitoniškai, tiesiai po dešiniojo sinuso dugno pilvaplėvės sluoksniu ( tarp parietalinės pilvaplėvės ir Toldto fascijos). Kalbant apie įvairių viršutinės mezenterinės arterijos kamieno dalių sintopiją, ji suskirstyta į tris skyrius: I - kasa, II - kasa-dvylikapirštės žarnos, III - mezenterinė.
Apatinė mezenterinė arterija (a. mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, apatinė mezenterinė arterija, nukrypsta trečiojo juosmens slankstelio apatinio krašto lygyje (vienas slankstelis virš aortos padalinio) ir leidžiasi žemyn bei šiek tiek į kairę, esanti už pilvaplėvės priekiniame paviršiuje. kairiojo juosmens raumens.
Dvylikapirštė žarna yra pradinė plonosios žarnos dalis tarp skrandžio ir tuščiosios žarnos. Dvylikapirštę žarną sudaro keturios dalys: viršutinė, besileidžianti, horizontali (apatinė) ir kylanti. Viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis yra tarp skrandžio pylorus ir viršutinės žarnos lenkimo dalies, esančios laisvajame lig. hepatoduodenalinė. Pars superior yra padengtas pilvaplėve 3/4 jo perimetro. Pilvaplėvė neuždengia prisitvirtinimo prie žarnyno vietos vietos lig. hepatoduode hepatoduodenale ir dešinioji lig. gastrocolicum, taip pat infero-užpakalinė žarnyno paviršiaus dalis, esanti šalia kasos galvos.
Nusileidžianti dvylikapirštės žarnos dalis prasideda nuo flexura duodeni superior lanko pavidalu, išgaubtai nukreipta į dešinę, nusileidžia žemyn, sudaro apatinį lenkimą (į kairę), flexura duodeni inferior ir pereina į horizontalią (apatinę) dvylikapirštės žarnos dalis, pars horizontalis (apatinė). Viršutinė besileidžiančios žarnos dalis yra virš mezokolono, t.y. viršutiniame pilvo ertmės aukšte.
Horizontalioji (apatinė) ir kylanti dvylikapirštės žarnos dalys eina horizontaliai švelnaus lanko forma nuo flexura duodeni, mažesnio už dvylikapirštės žarnos lenkimą, flexura duodenojejunalis. Apatinė dvylikapirštės žarnos dalis yra žemiau mezokolono ir yra padengta pilvaplėve priekyje, išskyrus kylančiąją dalį, esančią už plonosios žarnos mezenterijos šaknies. Užpakalinis žarnyno paviršius, esantis šalia fascijos endoabdominalis, ir superomedialinis paviršius, esantis šalia kasos galvos, neturi pilvaplėvės dangos.
Pars ascendens duoseni yra nukreipta į kairę ir į viršų, o apatiniame kasos kūno krašte II juosmens slankstelio kairiojo krašto lygyje jis lenkia į priekį, sudarydamas dvylikapirštės žarnos lenkimas. Čia prasideda tuščioji žarna. Jo kilmė gali būti apatiniame skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos krašte arba po mezenteriu. Treitzo pakabinamasis raištis išlaiko flexura duodenojejunalis įprastoje padėtyje. Ją sudaro pilvaplėvės klostė, dengianti dvylikapirštę žarną kabantį raumenį, m. suspensorius duodeni.
Loginis pagrindas:
Priekyje, dažniausiai ties horizontalios dalies perėjimo į kylančiąją gaubtinę žarną ribos, dvylikapirštę žarną kerta viršutinė mezenterinė arterija, kylanti iš po apatinio kasos krašto. Kai kuriais atvejais viršutinė mezenterinė arterija gali suspausti dvylikapirštę žarną, sukeldama didelę arteriomezenterinę žarnyno obstrukciją.
Paskaitos metmenys:
1. --- pilvo ertmės reljefas;
2. --- kraujo ir pūlių lokalizavimas traumų ir įvairių organų ligų atveju;
3. --- pilvo organų aprūpinimas krauju; patekti į kraujagysles;
4. --- vermiforminis priedas; jo lokalizacija.
Vienas iš svarbių pilvo organų operacijos etapų, ypač sergant ūminėmis chirurginėmis ligomis, yra operacinės diagnostikos etapas – pilvo ertmės peržiūra, siekiant išsiaiškinti ligos priežastis.
Norėdami teisingai orientuotis pilvo ertmėje atlikę chirurginę prieigą, turite žinoti:
Pilvo ertmės palengvėjimas ir patologinio skysčio (kraujo, pūlių ir kt.) plitimo modeliai;
Atskirų organų, kraujagyslių ir kitų darinių padėtis, prieiga prie jų.
Pilvo ertmės reljefas susideda iš kelių elementų. Atsivėrusioje pilvo ertmėje aiškiai išskiriami du aukštai: viršutinis ir apatinis, atskirti skersinės gaubtinės žarnos mezenterija. Viršutiniame pilvo ertmės aukšte skiriami trys maišeliai.
Pirmas maišelis - priešgastrinis, kraštus viršuje riboja kairysis diafragmos kupolas, už nugaros - priekinė skrandžio sienelė, priekyje - priekinė pilvo siena, dešinėje - apvalus ir falciforminis kepenų raištis. Priešskrandžio plyšys kartu su kairiąja kepenų skiltele ir blužniu sudaro kairiąją subfreninę erdvę.
Antras maišelis viršutinis aukštas - kepenų bursa arba dešinioji subdiafragminė erdvė, yra tarpas tarp dešinės kepenų skilties ir diafragmos, atitinkamai kairėje, apribotas falciforminio kepenų raiščio. Praktiškai ši erdvė yra svarbi, nes ji plačiau susisiekia su pilvo ertme ir dėl diafragmos siurbimo veikimo čia gali susidaryti pūlingo eksudato sankaupos peritonito metu ir formuotis subdiafragminiai pūliniai.
Trečias krepšys viršutinis aukštas – liaukos maišelis yra labiausiai izoliuota viršutinio aukšto erdvė. Jį riboja 4 sienos: priekinė, galinė, viršuje, apačioje. Priekinė omentinės bursos sienelė turi sudėtingą struktūrą ir ją vaizduoja šie elementai (iš viršaus į apačią):
Mažas antspaudas; tai trys raiščiai, išsidėstę pilvaplėvės dubliacijoje iš dešinės į kairę: kepenų ir dvylikapirštės žarnos raištis, freninis-skrandžio raištis;
Užpakalinė skrandžio sienelė;
Gastrokolinis raištis.
Viršutinę omentalinės bursos sienelę sudaro diafragma ir užpakalinis kepenų kraštas. Apatinę sienelę vaizduoja skersinės gaubtinės žarnos mezenterija. Užpakalinę sienelę sudaro užpakalinės pilvo sienelės parietalinė pilvaplėvė, dengianti kasos galvą ir kūną.
Omentalinis maišelisĮprastai jis susisiekia su likusia pilvo ertme per nedidelę angą – Winslow angą, pro kurią praeina 1–2 pirštai. Anga yra dešinėje šoninėje omental bursa dalyje ir yra apribota iš keturių pusių: priekyje - kepenų dvylikapirštės žarnos raištis, viršuje - kepenų uodegos skiltis, apačioje - viršutinė dvylikapirštės žarnos horizontalė, už nugaros - dvylikapirštės žarnos sluoksnis. parietalinė pilvaplėvė, apimanti apatinę tuščiąją veną. Jei į skylę įkišate antrąjį kairės rankos pirštą ir pirmuoju pirštu suspaudžiate kepenų dvylikapirštės žarnos raištį, galite laikinai išjungti kraujo tekėjimą į kepenis, nes raiščio storyje yra 2 pagrindinės kraujagyslės, pernešančios kraują. į kepenis – vartų veną ir kepenų arteriją. Jų santykinė padėtis raiščio storyje su bendruoju tulžies lataku bus tokia: latakas užima kraštutinę dešinę padėtį, vena užima vidurinę ir užpakalinę padėtį, arterija užima kairiausią padėtį. Metodas taikomas esant kepenų pažeidimams, kepenų operacijų metu siekiant laikinai sustabdyti kraujavimą. Suspaudimas leidžiamas 10-15 minučių. Ta pati technika taikoma palpuojant bendrojo tulžies latako apžiūrą atliekant tulžies akmenligės operaciją.
Tešlainė anga yra maža ir nepakankama, kad būtų galima ištirti organus, sudarančius omentalinės bursos sieneles. Tuo pačiu metu tai dažnai tampa neatidėliotinu poreikiu daugeliui pilvo organų ligų ir traumų. Yra trys prieigos jų apžiūrai, peržiūrai ir operacijai:
Skrandžio ir kasos užpakalinės sienelės apžiūra esant uždegimui ir sužalojimui atliekama išpjaustant gastrokolinį raištį; ji gali būti plačiai išskaidyta;
Padarę skylę skersinės gaubtinės žarnos mezenterijoje kraujagyslinėje vietoje, galite ištirti omentinės bursos ertmę ir atlikti virškinimo trakto anastomozę;
Prieiga per kepenų skrandžio raištį patogesnė, kai skrandis prolapsuojasi; naudojamas celiakijos arterijos operacijoms.
Ištyrus pirmame aukšte Pilvo ertmėje turi būti nustatyti du šoniniai kanalai. Tarpai, suformuoti iš šoninės pilvo sienelės ir fiksuotų storosios žarnos dalių, dešinėje - kylanti, kairėje - besileidžianti. Trys viršutinio aukšto maišai plačiai atsidaro į dešinįjį šoninį kanalą. Todėl įvykus nelaimei viršutiniame aukšte, pavyzdžiui, plyšus kepenys, ūminis cholecistitas, perforuota skrandžio opa, kraujas, tulžis, eksudatas, pūliai patenka į dešinįjį šoninį kanalą.
ir toliau į apatinį aukštą. Tačiau reikia pažymėti, kad net ir sergant ūminėmis chirurginėmis apatinių organų ligomis, pavyzdžiui, ūminiu apendicitu, pūlingas efuzija gali prasiskverbti į subfreninę erdvę per dešinįjį šoninį kanalą. Todėl po pilvo organų operacijų pacientui svarbu pakelti lovos galvos galą, t.y. suteikti pacientui Fowler padėtį. Kairysis šoninis kanalas uždaresnis dėl lig. phrenico-colica.
Kaip žinoma, plonosios žarnos mezenterija eina įstrižai iš kairės į dešinę, iš viršaus į apačią nuo 2-ojo juosmens slankstelio iki klubinės duobės ir padalija tarpą tarp fiksuotų storosios žarnos dalių po žarnos mezenterija. skersinė dvitaškis į du mezenterinius sinusus – dešinę ir kairę. Dešinysis uždaresnis, kairysis plačiai atsidaro į dubens ertmę. Operuojant pilvo organus, ypač sergant peritonitu, svarbu plonosios žarnos kilpas pirmiausia nukreipti į kairę, paskui į dešinę ir iš sinusų pašalinti pūlius bei kraują, kad nesusidarytų encistiniai pūliniai.
Dėl pilvo ertmės formos, taip pat priklausomai nuo patologinio proceso pobūdžio ir lokalizacijos, yra labiausiai tikėtinos skysčių ir dujų kaupimosi vietos ir pasiskirstymo keliai pilvo ertmėje, t.y. kraujyje, skrandyje ar žarnyne. turinys, tulžis, transudatas, oras ir kt. Į visa tai reikia atsižvelgti atliekant pilvo ertmės reviziją traumų ir ūminių pilvo ligų operacijų metu:
Pažeidus blužnį, kraujas pirmiausia kaupiasi virš diafragminio-dieglių raiščio, į kairę nuo skrandžio;
Jei pažeidžiama priekinė skrandžio sienelė, jos turinys kaupiasi tarp priekinės pilvo sienelės ir skrandžio;
Jei pažeidžiama užpakalinė skrandžio sienelė, jos turinys išsilieja į omentalinę bursą; esant perforuotai pyloraus opai, skrandžio turinys išteka pro dešinįjį šoninį kanalą, o dujos iš skrandžio ertmės kaupiasi po diafragma kepenų bursoje ir yra aiškiai matomos pilvo ertmės rentgeno nuotraukoje. pjautuvas, o kepenų nuobodulio išnykimas pastebimas perkusija;
Kepenų plyšimų ir sužalojimų kraujas taip pat kaupiasi kepenų bursoje, o paskui plinta dešiniuoju šoniniu kanalu.
Taigi šoniniai kanalai reiškia tas kelias pasvirusias pilvo ertmės sritis. Esant kraujosruvoms pilvo ertmėje, būtent čia pirmiausia kaupiasi kraujas, kurį lemia perkusijos garso duslumas, kai pacientas guli.
Pūlių kaupimasis peritonito metu pastebimas maišeliuose, kanaluose ir sinusuose.
Plonoji žarna plyšta dėl uždaros bukos pilvo traumos, dažniausiai šalia jo fiksavimo vietų. Jei tai įvyksta pradinėje žarnyno dalyje prie flexura duodenojeunalis, tada žarnyno turinys pilamas į kairįjį sinusą. Esant plyšimui klubinės žarnos srityje prie ileocekalinio kampo, dešiniajame mezenteriniame sinuse susidaro žarnyno turinio nutekėjimas. Norint nustatyti pažeidimo vietą plonojoje žarnoje, atliekamas patikrinimas. Pradinė dalis randama naudojant Gubarevo techniką: chirurgo dešinė ranka slysta išilgai skersinės storosios žarnos mezenterijos į dešinę nuo stuburo ir sugriebia plonosios žarnos kilpą prie šaknies.
I. Grekovo teigimu, pūlingo peritonito operacija sergant ūminėmis chirurginėmis ligomis apima tris pagrindinius punktus:
Uždegimo šaltinio suradimas ir pašalinimas, o jei jo pašalinti neįmanoma, izoliuoti nuo laisvos pilvo ertmės naudojant tamponus;
Pilvo tualetas; gausus skalavimas ir džiovinimas; chirurgas naudoja dideles servetėles ir elektrinį siurbimą, kad pašalintų pūlingą eksudatą iš bursų, kanalų ir sinusų;
Pilvo ertmės drenažas; pastaroji atliekama atsižvelgiant į pilvo ertmės reljefą; kirkšnies srityse daromi papildomi pjūviai ir į šoninius kanalus įvedami polivinilchlorido arba guminiai vamzdeliai su skylutėmis; drenažo metodai priklauso nuo pilvaplėvės uždegimo pobūdžio ir masto; esant difuziniam pūlingam peritonitui, gali būti taikoma peritoninė dializė arba kontroliuojama laparostomija.
Pilvo organų aprūpinimas krauju atlieka trys arterijos. Reikėtų pažymėti, kad viršutinio aukšto sistema yra gana izoliuota nuo apatinės. Viršutinis aukštas tiekiamas krauju iš celiakijos arterijos, kraštai nukrypsta 12-ojo krūtinės slankstelio lygyje ir yra projektuojami ant užpakalinės omentalinės bursos sienelės, kur ji yra tarp hiatus aorticus ir viršutinio kasos krašto. . Jo ilgis 1-6 cm.Arterijos kamienas padalintas į tris šakas – kepenų, kairiąją skrandžio ir blužnies.
Apatinio aukšto organus krauju aprūpina dvi mezenterinės arterijos. Viršutinė mezenterinė arterija kyla iš aortos 1 cm žemiau celiakijos kamieno 1-ojo juosmens slankstelio lygyje, yra už kasos ir prasiskverbia į plonosios žarnos mezenteriją per tarpą tarp apatinio dvylikapirštės žarnos krašto ir viršutinio krašto. apatinės horizontalios dvylikapirštės žarnos šakos ir dalijasi į plonosios žarnos šakas. Iš kairiojo krašto besitęsiančios šakos kraujagyslizuoja plonąją žarną, o nuo dešiniojo krašto – storąją žarną, t.y., dešinę storosios žarnos pusę.
Apatinė mezenterinė arterija kyla iš aortos 2-3 juosmens slankstelių lygyje ir suteikia šakas į kairę storosios žarnos pusę.
Viršutinės mezenterinės arterijos ir apatinės mezenterinės arterijos baseinai yra tarpusavyje sujungti palei kairįjį skersinės gaubtinės žarnos kraštą ir pradinę besileidžiančios storosios žarnos atkarpą, čia taip vadinama. Riolano lankas. Storosios žarnos aprūpinimo krauju ypatumai leidžia jį panaudoti stemplės plastinei operacijai.
Kitas svarbus kritinis taškas yra anastomozė tarp a. sigmoidea ir a. tiesiosios žarnos (Sudeko taškas),į kurį atsižvelgiama atliekant tiesiosios žarnos rezekciją.
Viršutinės mezenterinės arterijos peržiūros poreikis kyla dėl tromboembolijos.
Viršutinės mezenterinės arterijos ekspozicija galima atlikti dviem būdais: priekiniu ir užpakaliniu. Atliekant priekinę procedūrą, skersinė storoji žarna įvedama į žaizdą ir ištempiama jos mezenterija.
Plonosios žarnos mezenterija ištiesinama, žarnyno kilpos perkeliamos į kairę ir žemyn. Pilvaplėvė išpjaustoma iš tritiano raiščio išilgai linijos, jungiančios ją su ileocekaliniu kampu. Pjūvio ilgis 8-10 cm.Prieinant užpakaliniu būdu į žaizdą pašalinama skersinė storoji žarna ir ištempiama jos žarnynas. Plonųjų žarnų kilpos perkeliamos į dešinę ir žemyn. Treitzo raištis ištemptas. Tada raištis išpjaustomas iki dvylikapirštės žarnos. Toliau pilvaplėvė įpjaunama iki aortos, kad būtų gautas lenktas pjūvis.
Pasilikime pilvo organų veninė sistema. Pilvo organų venos eina lygiagrečiai arterijoms ir ištuštėja į vartų veną, pernešdamos kraują iš pilvo organų į kepenis. Pagrindiniai venų surinkėjai, sudarantys vartų venos kamieną, bus blužnies vena ir viršutinė mezenterinė vena. Šių dviejų venų santaka vyksta už kasos galvos, o tada vena yra hepatoduodenaliniame raištyje tarp tulžies latako ir kepenų arterijos.
Vartų veną daugybė anastomozių jungia su tuščiosios venos sistema – sistema natūralios portokavalinės anastomozės. Juos galima suskirstyti į 4 grupes:
Anastomozės tarp skrandžio ir stemplės venų;
Anastomozės tarp priekinės pilvo sienelės venų ir apvalaus kepenų raiščio venų;
Anastomozės tarp tiesiosios žarnos venų;
Retroperitoninės venos.
Šios anastomozės turi didelę klinikinę reikšmę, kai sutrinka vartų venos nutekėjimas. Dažniausiai tai nutinka sergant kepenų ciroze, kai dėl jungiamojo audinio plitimo kepenyse sutrinka veninio kraujo tekėjimas per kepenis. Vystosi portalinės hipertenzijos sindromas, lydimas vartų sistemos venų išsiplėtimo ir patologinių kolateralių susidarymo.
Svarbi pilvo organų topografinės anatomijos dalis yra priedėlio ir aklosios žarnos topografinė anatomija, nes apendikso uždegimas yra dažniausia chirurginė liga, o pati jo pašalinimo operacija atliekama dažniausiai. Proceso projekcija ir aklosios žarnos kupolas yra vadinamajame Mac Burney taške. Šis taškas yra ant ribos tarp išorinio ir vidurinio trečdalio linijos, jungiančios bambą ir priekinį viršutinį stuburą. Čia daugeliu atvejų nustatomas skausmas esant ūminiam apendicitui, o per tą patį tašką atliekama chirurginė prieiga prie apendikso. Vidaus praktikoje tai vadinama Volkovičiaus-Djakonovo prieiga, užsienio praktikoje vadinama Mac Burney prieiga.
Klinikiniams ūminio apendicito simptomams įtakos turi individuali apendikso padėtis klubinėje duobėje. Išskiriamos šios proceso pozicijos:
Tipiškos padėtys – procesas dešinėje klubinėje duobėje:
Nusileidžianti padėtis arba mezoiliacinis;
Medialinė arba mezenterinė;
Šoninis arba retrocekalinis;
Priekinė arba kylanti.
Esant tipinei aklosios žarnos ir apendikso padėčiai, skausmas lokalizuojasi dešinėje klubinėje srityje, dažniausiai Mac Burney taške.
Neįprastos nuostatos:
Žemas arba dubens;
Aukštas arba subhepatinis;
Retrocekalinis retroperitoninis;
Kairiarankis.
Esant neįprastai aklosios žarnos ir apendikso padėčiai, skausmas lokalizuojasi už dešinės klubinės srities ribų – atsiranda neįprasta klinika. Procesas, esantis neįprastai, imituoja kaimyninių organų ligas. Tokiu atveju operacija vėluoja dėl papildomų diagnostinių priemonių.
Plonosios žarnos pradžia ir pabaiga yra pritvirtintos prie užpakalinės pilvo ertmės sienelės ir turi topografinį pastovumą. Per visą likusį ilgį plonoji žarna turi įvairaus pločio mezenteriją, kuri užtikrina plonosios žarnos paslankumą ir jos padėtį kilpų pavidalu pilvo ertmėje. Iš trijų pusių, kaip apvadas, juos riboja storosios žarnos skyriai: viršuje - skersinė dvitaškis, dešinėje - kylanti dvitaškis, kairėje - besileidžianti ir sigmoidinė. Kadangi mezenterijos ilgis skirtingose jo dalyse nevienodas, žarnyno kilpos pilvo ertmėje išsidėstę keliais sluoksniais: vienos paviršinės, liečiasi su didžiuoju omentumu ir priekine pilvo sienele, kitos gilios, greta užpakalinė pilvo ertmės sienelė. Esant brachimorfiniam kūno tipui, dažniau pastebima horizontali plonosios žarnos kilpų padėtis, dolichomorfinio kūno tipo - vertikali, mezomorfinio kūno tipo - įstriža.
Plonosios žarnos kraštas, pritvirtintas prie žarnos žarnos, vadinamas mezenteriu, margo mesenterialis, priešingai - laisva, margo libera. Išilgai mezenterinio krašto tarp pilvaplėvės sluoksnių yra siaura žarnyno sienelės juostelė, neuždengta pilvaplėvės, pars nuda. Jo plotis yra tiesiogiai proporcingas mezenterijos storiui ir yra lygus 0,2-0,5 cm pradinėje tuščiosios žarnos dalyje; galinėje klubinėje žarnoje gali siekti 1,5 cm. Siūlai taikant žarnyno anastomozes pars nuda srityje, kurioje nėra pilvaplėvės, yra trapūs ir dažnai išsiskiria, į tai reikėtų atsižvelgti ir imtis papildomų šios srities peritonizacijos priemonių .
Plonosios žarnos kilpų projekcija į priekinę pilvo sieną atitinka celiakiją ir hipogastrinę sritį.
Abiejų lyčių suaugusiųjų lavonų plonosios žarnos ilgis svyruoja nuo 3 iki 11 m, vidutiniškai 6,81 m.. Gyvenimo metu dėl raumenų tonuso žarnynas gerokai trumpesnis. Nustatyta, kad plonosios žarnos ilgis per gyvenimą vidutiniškai yra 2,61 m.
Plonosios žarnos skersmuo mažėja nuo pradinės dalies, kur jis svyruoja nuo 3,5 iki 4,8 cm, iki galinės dalies, kur santakoje su storąja žarna yra 2-2,7 cm. Šis faktas paaiškina, matyt, dažniausiai obstrukcinė obstrukcija ir svetimkūnių susilaikymas paskutinėse plonosios žarnos dalyse.
Dvylikapirštės žarnos lenkimas, kaip taisyklė, yra gerai apibrėžtas ir turi „L“ raidės formą. Jį fiksuoja plica duodenojejunalis ir pilvaplėvė. Palengvinti duodenojejunalis lenkimo vietą atliekant virškinimo trakto anastomozę ar reviziją. pilvo organus, galite naudoti Gubarevo techniką. Tam į kairę ranką paimamas didelis omentumas su skersine dvitaškiu, traukiamas ir šiek tiek patraukiamas aukštyn; dešinės rankos pirštais jie eina išilgai skersinės dvitaškio žarnos. stuburą, tada nuslykite nuo jo į kairę ir suimkite čia gulinčią plonosios žarnos kilpą. Tai bus pirmoji, vis dar fiksuota plonosios žarnos kilpa .
Tuščioji žarna dažniausiai užpildo viršutinę apatinio pilvo ertmės dugno dalį, daugiausia kairę, ir bambos sritį.
Aferentinėms ir eferentinėms kilpoms nustatyti galima naudoti Wilms-Gubarev metodą. Žaizdoje fiksuojama iš pilvo ertmės ištraukta žarninė kilpa, o jos mezenterijos eiga atsekama iki stuburo. Jei žarnynas yra susuktas, jį reikia ištiesinti ir žarnos kilpą įrengti pagal mezenterijos šaknies eigą, t.y. iš viršaus į apačią ir iš kairės į dešinę. Šiuo atveju aduktinis galas bus kairėje ir aukščiau, o eferentinis žarnyno galas - dešinėje ir apačioje.
Plonosios žarnos vystymosi anomalijos daugiausia susijusios su intrauterinio vystymosi sutrikimais. Tarp jų paminėtina žarnyno atrezija, stenozė, įgimtas plonosios žarnos išsiplėtimas, įvairaus laipsnio žarnyno sukimosi sutrikimas ir kt.. Ypač atkreiptinas dėmesys į vitelinio žarnyno latako atvirkštinio vystymosi patologiją, dėl kurios atsiranda klubinė žarna. divertikulas išlieka – Mekelio divertikulas, diverticulum ilei, kuris gali būti trumpas, kelmą primenantis plonosios žarnos išsikišimas, yra įvairaus dydžio kūgio, cilindro ar kolbos formos. Jo ilgis įvairus: nuo 1,2 iki 10-12 cm Divertikulas atsiranda 2-3% atvejų ir dažniausiai tęsiasi nuo apatinių klubinės žarnos dalių 25-125 cm atstumu nuo jos santakos su akląja žarna.
Plonosios žarnos sienelė susideda iš serozinių, raumeninių, poodinių ir gleivinių sluoksnių.
Yra plonosios žarnos ekstraorganinės ir intraorganinės arterijų sistemos. Ekstraorganinę arterijų sistemą vaizduoja viršutinės mezenterinės arterijos sistema: jos šakos, arkados ir vaza recta.
Viršutinė mezenterinė arterija, a. mesenterica superior, nukrypsta nuo pilvo aortos ūmiu kampu pirmojo juosmens slankstelio lygyje, 1-2 cm žemiau celiakijos kamieno. Jo pradinės sekcijos skersmuo suaugusiems yra vidutiniškai 9 mm (138 pav.). Iš pradžių jis eina prieš aortą ir yra atskirtas nuo jos kairiąja inksto vena. Priešais viršutinę mezenterinę arteriją yra blužnies vena ir kasa. Kryžius kasos kaklelį iš viršaus į apačią iš užpakalio, arterija guli ant priekinio savo negyvos ataugų paviršiaus, išlenda iš po apatinio liaukos krašto, iš viršaus į apačią kerta apatinės horizontalios dalies priekinę sienelę. dvylikapirštę žarną ir patenka į plonosios žarnos mezenteriją. Kai kuriais atvejais viršutinė mezenterinė arterija gali suspausti dvylikapirštę žarną, sukeldama arterio-mezenterinę žarnyno nepraeinamumą.
Plonosios žarnos mezenterijos storiu viršutinė mezenterinė arterija eina kartu su to paties pavadinimo vena iš viršaus į apačią, iš kairės į dešinę, sudarydama išgaubtą lanką į kairę. Jis baigiasi dešinėje klubinėje duobėje su galine šaka - a. ileocolica.
Iš viršutinės mezenterinės arterijos apatiniame kasos krašte, kaip minėta aukščiau, apatinės priekinės ir užpakalinės kasos-dvylikapirštės žarnos arterijos nukrypsta atskirai arba su vienu kamienu. Plonajai žarnai skirtos šakos tęsiasi nuo jos išgaubto paviršiaus, nuo