Прямые коагулянты. Антикоагулянты — что это такое и список препаратов

Что представляют собой пероральные антикоагулянты? Это особый тип лекарственных препаратов, действие которых направлено на устранение процессов тромбообразования. Как правило, данные лекарственные средства назначаются пациентам, у которых существует большой риск образования тромбов в сосудах.

Стабильное стояние кровеносной системы возможно при равновесии свертывающей и противосвертывающей составляющей. В таком случае отток крови проходит плавно, равномерно, и нет никаких предпосылок для образования тромбов. Если такое равновесие нарушается, то развивается сидром внутрисосудистого свертывания, при котором образовавшийся тромб может стать причиной внезапной смерти. В медицинской практике известно много факторов, способствующих закупорки вен:

  • инсульт;
  • инфаркт миокарда;
  • травмы сосудов и вен различного происхождения;
  • сепсис.

Протокол лечения данных заболеваний обязательно предусматривает прием антикоагулянтов нового поколения. Они обеспечивают разжижение крови. Данные лекарственные средства призваны восстанавливать текучесть крови по венам и сосудам, свести к минимуму риск возникновения тромбов. Антикоагулянты назначаются в профилактических целях для предотвращения сердечных недугов . Нестабильная стенокардия, нарушенный сердечный ритм, пороки клапанного аппарата - все эти заболевания можно предупредить или минимизировать, если регулярно принимать лекарства, относящиеся к группе пероральных антикоагулянтов.

Противотромботические препараты и их действие

Существует еще одно направление использования антикоагулянтов - стабилизация состава крови перед лабораторными исследованиями или переливанием. По действию препараты подразделяют на 2 типа: прямые антикоагулянты и непрямые.

Что представляют собой коагулянты прямого действия? Гепарины - лекарственные средства местного воздействия, которые характеризуются минимальной проницаемостью и слабым эффектом. Препараты данной группы назначаются для лечения варикоза, геморроя или для быстрого рассасывания гематом. В группу гепаринов местного воздействия относят:

  • Лиотон;
  • Венитан
  • Лавентум.

Стоимость их различна, поэтому каждый для себя сможет выбрать наиболее приемлемый вариант. Есть гепарины, предназначенные для инъекций. Механизм воздействия данных лекарственных средств основан на торможении различных факторов свертывания крови. Препараты данной группы можно вводить подкожно или внутривенно.

Они быстро начинают взаимодействовать с клетками крови, их активность сохраняется в течение 24 часов.

Противотромботические препараты прямого действия используют для устранения тромбина. К данной группе относятся следующие лекарства: Дезирудин, Лепирудин, Бивалирудин, Мелагатран, Аргатробан, Дабигатран, Ксимелагатран. Они имеют высокий показатель эффективности в лечении и профилактике инсультов. Серьезные сбои в работе печени возможны только при длительном приеме препарата. Действие гидроцитарт натрия основано на сохранении компонентов крови, поэтому лекарство используют как консервант крови при лабораторных исследованиях.

Составы непрямого действия

Действие препаратов данной группы направлено на снижение образования белков, они исключают возникновение в печени протромбина. Наиболее популярным лекарственным средством данной группы является Варфарин. Выпускают его в таблетках по 2,3,5 мг. Максимальный лечебный эффект достигается по истечении 5 дней с начала приема лекарства. Показаниями к применению являются тромбоз и тромбоэмболия. Важно отметить ряд возможных побочных эффектов: тошнота, рвота, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, зуд, экзема, возможно выпадение волос, развитие мочекаменной болезни. Варфарин категорически запрещено употреблять при тяжелых недугах почек и печени, острых кровотечениях, предрасположенности к расширению вен пищевода, геморрое, в период беременности.

Важно знать, какие продукты можно употреблять во время приема Варфарина, а какие лучше исключить из меню. Следует убрать из рациона чеснок, шалфей, папайя, лук, капусту, огурец, мяту, шпинат, петрушку, горох, репу, оливковое масло, кинзу, фисташки, алкоголь. Для тех, кто принимает антикоагулянты непрямого действия, важны следующие меры:

  • каждый день точно рассчитывать потребление витамина К;
  • вести контроль МНО;
  • следить за симптомами возможного внутреннего кровотечения, чтобы в случае его возникновения можно было как можно быстрее обратиться к врачу.

Медикаменты нового поколения

Каждый год специалистами проводятся разработки с целью улучшения качества и эффективности пероральных антикоагулянтов. Современные препараты отличаются минимальным списком противопоказаний к применению и побочных эффектов, а также отсутствием необходимости вести контроль над показателями свертываемости крови.

Механизм действия препаратов нового поколения несколько отличается от аналогов старого образца. Удалось добиться:

  • сведения к минимуму контроля над показателями свертываемости крови;
  • отсутствия постоянной корректировки дозы препарата;
  • расширения списка пациентов, для которых прием антикоагулянта ранее был противопоказан;
  • приема 1 антикоагулянта для лечения различных заболеваний;
  • возможности лечения детей данным видом лекарства.

Несмотря на все достижения разработчиков, препараты нового поколения не совершенны и имеют свои плюсы и минусы. К положительным моментам можно отнести:

  • быстрое действие лекарства;
  • минимальное влияние пищевых веществ и других лекарственных препаратов при одновременном употреблении их с антикоагулянтом;
  • безопасность использования.

К отрицательным моментам относят:

  • в отличие от препаратов старого образца, антикоагулянты нового поколения следует принимать строго по расписанной схеме, без пропусков и изменений;
  • невозможность провести тесты и мониторинг проведенной терапии при экстренном прекращении лечения;
  • ряд побочных эффектов, который ранее отсутствовал у препаратов более старшего поколения;
  • большой риск возникновения гастроинтестинальных кровотечений;
  • высокая стоимость лекарств.

Сложный ферментативный процесс свертывания крови определяет нормальное функционирование внутренних органов, естественное прекращение кровотечения и заживление ран. Для нормального процесса свертываемости требуется белок фибриноген, который принимает участие в формирование фибринных тромбов. Здоровый организм с нормальным агрегатным состоянием крови и лимфатической жидкости самостоятельно справляется с небольшими кровоизлияниями, образуя тромбы, но пониженная концентрация фибриногена приводит к серьезным нарушениям. У человека с плохой свертываемостью крови могут быть внутренние кровотечения, а на коже даже при незначительном воздействии появляются синяки.

Средства, повышающие свертываемость крови назначаются исключительно специалистом, но есть и народные методики, повышающие количество фибриногена в крови. Показатель свертываемости во многом зависит от того, какие продукты употребляет человек и какие имеет вредные привычки.

Причины нарушения свертываемости крови

Основные причины, влияющие на агрегатное состояние крови, скрываются в системных нарушениях организма.

  • Сниженный иммунитет, аутоиммунные заболевания;
  • Патологии печени, инфекционное поражение;
  • Нарушение выработки антикоагулянтов.

У взрослого или ребенка плохой показатель свертываемости сопровождают следующие симптомы:

  • появление гематом на теле при незначительном воздействии;
  • царапины на коже долгое время кровоточат;
  • появляется кровоточивость десен;
  • при травме внутренних органов развивается опасное для жизни внутреннее кровотечение.

Препараты, повышающие количество фибриногена

Снять симптомы кровотечения и воздействовать непосредственно на причину заболевания могут препараты группы гемостатиков, которые способны повысить свертываемость крови, и устранить нарушение выработки антикоагулянтов.

В список таких лекарственных средств входят:

  1. Препараты, влияющие на повышение выработки фибриногена (воздействие непосредственно на причины патологии) – коагулянты. Эти препараты могут быть прямого действия (Фибриноген, Тромбин) или непрямого (Викасол).
  2. Препараты синтетического происхождения, улучшающие свертываемость – Аминокапроновая кислота, Амьен или животного происхождения – Пантрипин, Апротинин.
  3. Препараты, стимулирующие тромбообразование – хлористый кальций, серотонина адипинат.
  4. Препараты, влияющие на снижение проницаемости сосудистой стенки. Выделяют синтетические вещества – Рутин, Адроксон и природные – арника, тысячелистник, крапива.

Народные методы

Природные вещества будут полезны людям с плохой свертываемостью крови, к тому же они безопасны для детей и взрослых с наличием противопоказаний к медикаментозному лечению.

  1. Тысячелистник: показан при плохой свертываемости, оказывает влияние на состояние сосудов, устраняет воспалительные процессы, способствует быстрой регенерации тканей. Из этого растения можно готовить отвары, настои, которые помогут в быстром восстановлению ран, при носовом кровотечении. Растение относится к ядовитым, потому применять его можно только после консультации со специалистом;
  2. Скорлупа кедрового ореха и вытяжки можно применять для устранения небольшого кровотечения в ротовой полости или с целью регенерации поверхностной травмы кожи.
  3. Природные лекарства, влияющие на уровень фибриногена, включают в свой перечень и кукурузу, которой нужно дополнять рацион, а также готовить отвары.
  4. Справиться с сильным кровотечением или ожоговой раной поможет настой сушеницы топяной. Это природное растение применяется и в медицины, помогает справиться с нарушением кровообращения. Сушеница топяная используется для приготовления настойки, отваров и местных компрессов. Противопоказанием к применению выступает повышенное артериальное давление, гнойные поражения кожи и тромбофлебит.

Диета

Диета при сниженной свертываемости изменяется не кардинально, достаточно включить в рацион некоторые продукты, влияющие на показатель фибриногена, и содержащие витамин К.

Продукты, влияющие на улучшение свертываемости крови:


Важно! Ежедневное меню должно включать продукты из этого списка, но рацион должен быть разнообразен.

Плохое нерегулярное питание наряду с негативными психологическими факторами могут спровоцировать нарушение выработки фибриногена, что станет причиной патологии, поэтому лечение должно сопровождаться нормализацией психического состояния, ликвидацией стрессового фактора и регулярным питанием.

Нарушение агрегатного состояния крови приводит является признаком серьезных проблем, потому при появлении специфических симптомов следует обратиться к гематологу для проведения анализа крови и назначения комплексного лечения.

В здоровом организме человека свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в динамическом равновесии. При этом не затрудняется ток крови по сосудам, и нет чрезмерного тромбообразования, как при открытых кровотечениях, так и внутри сосудистого русла.

При нарушении этого равновесия создаются условия для тромбозов мелких или крупных сосудов или даже развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, при котором множественные тромбы способны привести к быстрому смертельному исходу.

Однако целый ряд клинических ситуаций приводят к тому, что тромбы образуются не к месту и не ко времени, закупоривая вены и артерии разного калибра.

Заболевания, при которых повышена свертываемость

Острые венозные тромбозы

  • На фоне , флебита, как послеоперационное осложнение
  • Тромбоз геморроидальных вен
  • Тромбоз в системе нижней полой вены

Острые артериальные тромбозы

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне:

  • травмы
  • сепсиса из-за выделения из тканей большого числа факторов свертывания крови.

Лечение всех перечисленных патологий подразумевает использование антикоагулянтов, которые также называются . Это лекарственные средства, призванные снизить свертываемость крови и тем самым восстановить ее текучесть (реологические свойства) и снизить риски повторных тромбозов. Противосвертывающие средства уменьшают активность тканевых (фибриноген, тромбоциты) или плазменных факторов свертывания. Действие антикоагулянтов может быть:

  • прямым — прямые антикоагулянты
  • опосредованным — непрямые антигоагулянты

Профилактика сердечных заболеваний — помимо терапии острых тромбозов лечение антикоагулянтами проводится для их профилактики при нестабильной стенокардии, различных нарушениях сердечного ритма (постоянной форме мерцательной аритмии), при пороках клапанного аппарата сердца, облитерирующем эндартериите, для больных на гемодиализе, после восстановительных операций не сердце (например, аортокоронарном шунтировании).

Третье направление использования антикоагулянтов – это стабилизация компонентов крови при ее заборе для лабораторных исследований или заготовки их для последующего переливания.

Антикоагулянты прямого действия

Гепарины местного действия

Они отличаются небольшой проницаемостью в ткани и более слабым эффектом. Используются для местного лечения варикозной болезни, геморроя, рассасывания гематом. Список: Гепариновая мазь, Венолайф, гель Лиотон, Венитан, Лавентум, Тромблесс.

  • Гепариновая мазь
  • Лиотон гель

30 гр. 400 руб.
  • Тромблесс гель

30 гр. 250 руб.
  • Лавенум гель

30 гр. 180 руб.


  • Венолайф

(Гепарин +Декспантенол +Троксерутин) 40гр. 400 руб.
  • Гепатромбин

Гепарин+ Аллантоин+ Декспантенол 40гр. 300МЕ мазь 50 руб, 500Ме 40гр. гель 300р.
  • Венитан Форте галь

(гепарин+эсцин) цена 50 гр. 250 руб.
  • Троксевазин НЕО

(Гепарин +Декспантенол +Троксерутин) 40 гр. 280 руб.

Гепарины внутривенного и подкожного введения

Вторая большая группа прямых антикоагулянтов – это гепарины, механизм действия которых основан на сочетании торможения плазменных и тканевых факторов свертывания. С одной стороны, эти прямые антикоагулянты блокируют тромбин и тормозят образование фибрина.

С другой, снижают активность плазменных факторов свертывания крови (IXa, Xa, XIa, XIIa) и калликреина. В присутствии антитромбина III гепарин связывается с белками плазмы и нейтрализации факторов свертывания. Гепарины разрушают фибрин и тормозят склеивание тромбоцитов.

Препараты вводятся подкожно или внутривенно (в зависимости от инструкции). Во время лечения один препарат на другой не меняется (то есть препараты не равнозначны и не взаимозаменяемы). Максимальная активность препарата развивается через 2-4 часа, а активность сохраняется в течение суток.

  • Гепарины с низкой молекулярной массой

Они меньше влияют на тромбин, преимущественно тормозя Xa фактор свертывания. Это улучшает переносимость и повышает эффективность низкомолекулярных гепаринов. Снижают склеивание тромбоцитов меньше, чем низкомолекулярные гепариновые антикоагулянты. Список препаратов:

  • Фраксипарин

(Надропарин кальций) 1 шприц 380 руб.
  • Гемапаксан

(Эноксапарин натрий) 0,4 мл. 6 шт. 1000 руб.
  • Клексан

(Эноксапарин натрий) 0,4 мл 1 шпр. 350 руб., Анфибра, Эниксум

(Дельтапарин натрий) 2500МЕ 10 шт. 1300 руб. 5000МЕ 10 шт 1800 руб.
  • Кливарин

(Ревипарин натрий)
  • Тропарин

(Гепарин натрий)

Это натриевая и кальциевая соли гепарина. Гепарин, Гепарин Ферейн 5 амп. 500-600 руб.

Как подбираются гепарины?

  • Для профилактики тромбозов и тромбэмболий (в том числе послеоперационных) предпочтительны Кливарин, Тропарин.
  • Для лечения тромботических осложнений (нестаблиьной стенокардии, инфаркта, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен) – Фраксипарин, Фрагмин, Клексан.
  • При профилактике тромбообразования у больных на гемодиализе : Фраксипарин, Фрагмин.

Кибернин – препарат антитромбина III

Похож на гепарин своим действием: блокирует тромбин, факторы свертывания с IXa по XIIa, плазмин. Во время лечения следует контролировать уровень антитромбниа III в плазме крови.

Показания: Препарат используют при тромбоэмболических осложнениях на фоне врожденного дефицита антитромбина III или при его приобретенной нехватке (на фоне с печеночноклеточной недостаточностью и тяжелой желтухой, при ДВС-синдроме, у пациентов, получающих гемодиализ, при тромбэмболиях разного происхождения). Препарат назначается внутривенно.
Противопоказания : Кибернин не применяют при его непереносимости, у детей. С осторожностью используют у беременных.

Побочные действия: Его применение может осложняться кожной аллергией (крапивницей), головокружением, расстройствами дыхания, ознобом, подъемом температуры, неприятным вкусом во рту, нечеткостью зрения, кашлем, болями в груди.

Противотромботические средства прямого действия

Они работают за счет прямой блокировки тромбина (плазменного фактора свертывания крови, который образуется из протромбина, активированного тромбопластином). Средства этой группы работают аналогично гирудину, выделяемому пиявками и препятствующему свертыванию крови.

  • Рекомбинантными природными гирудинами (Дезирудином, Лепирудином) блокируется активная область тромбина и фибрина.
  • Аналогичен им по механизму действия синтетический гирудин (Бивалирудин).
  • Мелагатран и Эфегатран осуществляют изолированную ковалентную блокаду активной части тромбина.
  • Аргатробаном, Дабигатраном, Ксимелагатраном, Иногатраном, Этексипатом проводится изолированная нековалентная блокада тромбина.

С Ксимелагатраном были связаны большие надежды в профилактике инсультов. В экспериментах он показывал приличные результаты и не уступал по эффективности и биодоступности Варфарину. Однако, далее были накоплены сведения о том, что препарат вызывает серьезные повреждения печени, особенно при продолжительном приеме.

Фондапаринукс (Арикстра)
— парентеральный антикоагулянт прямого действия, избирательно ингибирующий Xa фактор свертывания. Может назначаться без контроля АЧТВ подкожно в стандартных дозах с учетом массы тела пациента. Средняя доза – 2,5 мг в сутки.

Препарат выводится в основном почками, в неизмененном виде.

Используется для профилактики тромбэмболических осложнений у пациентов при больших хирургических вмешательствах на брюшной полости, у длительно иммобилизолванных пациентов или пациентов при эндопротезировании суставов. Препаратом лечат острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛ, острый коронарный синдром.

Следующий прямой антикоагулянт — Гидроцитарт натрия

Он применяется исключительно для консервации крови и ее компонентов. Именно его добавляют в пробирки с кровью в лаборатории, чтобы она не свернулась. Связывая свободные ионы кальция, гидроцитрат натрия препятствует образованию тромбопластина и преобразованию протромбина в тромбин.

Антикоагулянты непрямого действия

Непрямые антикоагулянты – это средства, противоположные по действию витамину К. Они или снижают образование белков (протеинов С и S), задействованных в противосвертывающей системе, или затрудняют формирование в печени проторомбина, VII, IX и X факторов свертывания.

Производные индан-1-3диона представлены Фенилином (Фенидионом)

  • Препарат выпускается в таблетках по 0,03 грамма (20 шт. 160 руб).
  • Препарат работает через 8-10 часов от приема. Максимума эффект наступает спустя 24-30 часов. Меньше, чем варфарин, накапливается в организме, не дает эффекта суммарной дозы. Меньше влияет на капилляры. Назначается под контролем ПТИ.
  • Назначается по таблетке в четыре приема в первые сутки, на вторые по таблетке в три приема, далее по таблетке в сутки (в зависимости от уровня ПТИ). Помимо контроля ПТИ следует проводить анализы мочи на предмет появления эритроцитов.
  • Плохо сочетается с сахароснижающими средствами (Бутамидом).

Кумариновые производные

В природе кумарин в виде сахаров содержится во многих растениях (астре, доннике, зубровке) В выделенном виде – это кристаллы, пахнущие свежим сеном. Его производное (дикумарин) был выделен в 1940 году из гниющего донника и впервые использован для лечения тромбозов.

На это открытие фармацевтов натолкнули ветеринары, которые в 20-е годы прошлого столетия обнаружили, что коровы США и Канады, пасшиеся на лугах, заросших клевером-донником, стали погибать от массивных кровотечений. После этого дикумарин некоторое время использовали в качестве крысиного яда, а в дальнейшем стали применять, как противосвертывающий медицинский препарат. Впоследствии из фармацевтики дикумарин был вытеснен неодикумарином и варфарином.

Список препаратов: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрия), Неодикумарин (Этилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).

Следует помнить, что самостоятельное начало применения и подбор доз Варфарина строжайше запрещены, в связи с высокими рисками кровотечений и инсультов. Назначать антикоагулянты, а также титровать дозы может только врач, способный грамотно оценить клиническую ситуацию и риски.

Самый популярный на сегодня непрямой антикоагулянт - Вафарин

Действие лекарства и показания к применению

Варфарин под разными коммерческими названиями выпускается в таблетках по 2,5, 3 и 5 мг. Если начать принимать таблетки, то они начнут действовать спустя 36-72 часа, а максимальное лечебное действие появится к 5- 7 дню от начала лечения. Если препарат отменить, то нормальное функционирование свертывающей системы крови вернется через 5 дней. Показаниями к назначению варфарина чаще всего становятся все типичные случаи тромбозов и тромбоэмболий.

Дозировки

Препарат принимается однократно в сутки в одно и то же время. Начинают с 2 таблеток в сутки (суточная доза 5 мг). Коррекцию дозы проводят на 2-5 сутки после контроля показателей свертываемости (МНО). Поддерживающие дозировки сохраняются в пределах 1-3 таблеток (2,5-7,5 мг) в сутки. Продолжительность приема средства зависит от типа патологии. Так, при мерцательной аритмии, кардиальных пороках препарат рекомендован к постоянному приему, ТЭЛА требует лечения около шести месяцев (если произошла спонтанно или ее причина устранена хирургическим путем) или проводится пожизненно (если возникла на фоне тромбофлебита вен голеней).

Побочные действия

Среди побочных эффектов варфарина отмечают кровоточивость, тошноту и рвоту, понос, боли в животе, кожные реакции (крапивницу, экзему, некроз, нефрит, мочекаменная болезнь, выпадение волос).

Противопоказания

Варфарин категорически нельзя применять при острых кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелых заболеваниях печени или почек при креатинине больше 140 мкмоль на литр, тромбоцитопениях, у лиц с предрасположенностью к кровотечениям (язвенной болезни, тяжелыми ранами, бактериальным эндокардитом, варикозным расширением вен пищевода, геморроем, аневризмами артерий), в первые 12 и последние 4 недели беременности. Также препарат не рекомендуется при нарушениях всасывания глюкозы и галактозы, при лактазной недостаточности. Не показан варфарин и при врожденном дефиците белков S и C в плазме крови.

Одновременный прием пищи:

Есть целый перечень продуктов, которые нужно употреблять с осторожностью или совсем исключить на фоне лечения варфарином, так как они повышают кровоточивость и повышают риски кровотечений. Это чеснок, и хинин, содержащийся в тониках, папайа, авокадо, лук, капуста кочанная, брокколи и брюссельская, кожица огурца, салат-латук и кресс, киви, мята, шпинат, петрушка, горох, соя, кресс-салат, репа, оливковое масло, горох, кинза, фисташки, . Алкоголь также увеличивает риски кровотечений.

Наоборот, снижает эффективность лекарства и не должен применяться одновременно с ним.

Лекарства, которые противопоказаны одновременно с варфарином

НПВС (кроме ингибиторов ЦОГ-2), Клопидогрел, Аспирин, Дипиридамол, пенициллины в высоких дозах, Циметидин, Хлорамфеникол.

Лекарства, усиливающие действие варфарина

Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Хинидин, Дизопирамид, Дисульфирам, Амитриптилин, Сертралин, Гепарин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Глибенкламид, Гинго бильбоа, Вакцина от гриппа, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Тегафур, Зафирлукаст, Циметидин, Индометацин, Кодеин, Метолазон, Пироксикам. Парксетин, Прогуанил, Симвастатин, Пропафенон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, Троглитазон, Фенилбутазон, Флуканазол, Итраконазол, Левамизол, Миконазол, Ловастатин, Целекоксиб, Цефалексин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Эритромицин, Азитромицин, Тетрациклины, Цефуроксим, Кларитромицин, Хлорамфеникол, Сульфаметоксазол.

Что такое МНО и зачем его определять

МНО (Международое нормализованное отношение) – показатель свертываемости крови, который исследуют перед назначением варфарина и как контроль эффективности терапии, а также для коррекции дозировок и оценки рисков осложнений лечения. Это производное протромбинового времени (за которое сворачивается кровь), как и ПТИ (протромбиновый индекс), который в норме составляет 95-105%.

  • МНО – это соотношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени. Чем больше МНО, тем хуже свертываемость крови.
  • Норма МНО 0,85-1,25. Во время терапии варфарином нужно достичь МНО 2-3

МНО проверяется перед началом приема варфарина, затем на 2- 5 сутки. В среднем на подбор дозы лекарства и стабилизацию МНО в пределах целевых цифр (2-3) уходит до 10 дней. В дальнейшем контроль проводится один раз в 2-4 недели.

  • Если МНО меньше 2 – доза варфарина недостаточна, ее повышают по 2,5 мг (1 таблетку в неделю) контролируя МНО каждую неделю до достижения показателей 2-3.
  • Если МНО больше 3, то дозу препарата понижают (1 таблетка 2, 5 мг в неделю). Контроль МНО проводят через неделю после снижения дозы.
  • Если МНО 3,51-4, 5 снижают дозу на 1таблетку. МНО контролируют через 3 дня.
  • Если МНО 4,51-6 снижают дозу на 1 таблетку с контролем МНО через день.
  • При МНО больше 6, варфарин отменяют.

В целом, антикоагуляты – препараты со множеством подводных камней. Основными из которых становятся риски спонтанных кровотечений (в том числе скрытых) и мозговых катастроф, способных привести к смертельному исходу. В связи с этим, препараты противосвертывающего действия должны приниматься только по назначению и под контролем врача с учетом всех обстоятельств заболевания, рисков у данного пациента и данных лабораторного контроля, который должен быть тщательным и регулярным.

Новое в применении антикоагулянтов

Титрование (постепенный подбор доз) Варфарина для поддерживающей терапии проходит два этапа: собственно подбор дозы и длительное лечение поддерживающими дозами. На сегодня все пациенты в зависимости от чувствительности к препарату разделяются на три группы.

  • Высокочувствительные к Варфарину. У них быстро (за несколько суток) от начала приема препарата достигаются терапевтические целевые значения МНО. Дальнейшие попытки повышения дозы ведут к высоким рискам кровотечений.
  • Лица с обычной чувствительностью достигают целевых цифр МНО в среднем по истечении недели от начала терапии.
  • Пациенты со сниженной чувствительностью к Варфарину даже на высоких дозах в течение двух-трех недель не дают адекватного отклика МНО.

Эти особенности биодоступности Варфарина у разных пациентов могут требовать более тщательного (частого) лабораторного контроля МНО в период лечения, привязывая пациентов к лабораториям. Сохранить относительную свободу передвижения и жизни пациент может, приобретая простой аппарат Коагучек, который работает аналогично глюкометру с использованием тест-полосок. Правда ценник на сам девайс составляет порядка 30000 рублей, а расходные материалы (набор тест-полосок) обойдутся тысяч в шесть-семь.

Уйти от проблемы контроля МНО сегодня позволяет новое поколение антикоагулянтов, которые успешно заменяют собой Варфарин во многих ситуациях (кардиологии, профилактике и лечении тромбозов глубоких вен конечностей, ТЭЛА, в терапии и профилактике инсультов).

Речь идет о трех основных препаратах: Ривароксабане (Ксарелто), Апиксабане (Эликвис) и Дабигатране (Прадакса).

Два первых их них успешно заменяют собой сегодня парентеральные антикоагулянты в сочетании с варфарином в ситуациях ТЭЛА с низким риском.


Ривароксабан (таблетки по 10, 15, 20 мг)

Он показывает максимально низкий риск кровотечений, более безопасен по этой группе осложнений в сравнении с комбинацией Варфарина с Эноксапарином. Быстро проявляется эффект терапии, не требуется контроль МНО. В лечении ТЭЛА или при тромбозах глубоких вен нижних конечностей на 3 недели назначается по 15 мг препарата дважды в сутки. Затем переходят на поддерживающую дозировку 20 мг однократно в сутки на 3-6-12 месяцев.

Апиксабан

В тех же ситуация Апиксабан идет в дозах 10 мг дважды в сутки в течение недели, с последующим уходом на 5 мг дважды в день пожизненно. Препараты перспективны в плане амбулаторной терапии тромбэмболий легочной артерии низкого риска, которые на сегодня лечатся стационарно.

Противопоказаны эти препараты при:

  • продолжающемся кровотечении,
  • у беременных,
  • терминальных стадиях почечной недостаточности,
  • тяжелых печеночных патологиях.

Дабигатран

Он заменить собой парентеральные антикоагулянты не может и назначается после лечения ими в дозе 150 мг дважды в сутки (110 мг дважды у лиц старше 80 лет или получающих верапамил). При терапии ишемических инсультов наиболее безопасен Апиксабан, который назначается при малом инсульте на 3-5 день, при среднем на 6 сутки (после проведения КТ мозга), при тяжелом после 12 дня.

Интересно применение этих средств и в профилактике ТЭЛА у пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов. В среднем проведение антикоагулнтной терапии должно начинаться через 1-4 часа после оперативного вмешательства.

  • В случае применения Ривароксабана он используется 35 суток при операции на тазобедренном суставе и 14 суток при протезировании коленного.
  • Дабигатран 35 и 10 суток соответственно.

В кардиологической практике на фоне фибрилляции предсердий профилактика инсульта может проводиться вместо Варфарина любым из указанных препаратов. При этом Дабигатран (110 мг дважды в сутки) и Апиксабан (5мг 2 раза в сутки) эффективнее Варфарина и на их прием ниже риски кровотечений. И Дабигатран, и Апиксабан, и Ривароксабан по сравнению с Варфарином в этих ситуациях дают более низкую статистику таких осложнений, как геморрагический инсульт. Ривароксабан для профилактики ишемического инсульта на фоне фибрилляции предсердий в доз 20 мг однократно в сутки не имеет преимуществ перед Варфарином.

При наличии механических протезов клапанов сердца, а также при митральном стенозе переход с варфарина на новые антикоагулянты нецелесообразен.

Как перейти с одних антикоагулянтов на другие

Под термином новые антикоагулянты фигурируют Ривораксобан, Апиксабан, Дабигатран.

  • При необходимости перехода с Варфарина на один из новых анткоагулянтов, Варфарин отменяется и выдерживается период до получения МНО менше 2. При достижении этого значения назначается один из новых антикоагулянтов.
  • Если же нужно новый антикоагулянт заменить Варфарином, то его просто добавляют к новому антикоагулянту до получения МНО 2-3. Контролировать МНО следует перд очередным приемом нового антикоагулянта с повторным контролем через сутки после последней дозы нового антикоагулянта.
  • Если переход совершается с парентеральных форм антикоагулянтов на новые, то первые одномоментно отменяют, а новый дают на следующий день.

Как компенсировать неправильный прием

Нередко пациенты (особенно пожилые) допускают ошибки в режиме дозирования препарата илил попросту забывают, принимали ли они его вообще. Чтобы не попасть в крайние ситуации кровотечения или резкого роста риска тромбоза, существуют определенные правила коррекции ошибок приема антикоагулянтов нового поколения.

  • Если пропущен прием таблетки, то двойную дозу затем принимать ни в коем случае нельзя. Если принимается препарат обычно дважды в сутки (Прадакса, Эликвис), пропущенную таблетку можно принять в течение 6 часов после пропущенного времени. Для Ксарелто то же самое можно предпринять в течение 12 часов. При невозможности подобного приема дозу следует пропустить, а следующую принять по плану.
  • Если пациент случайно принял двойную дозу препарата с двукратным приемом в день (Прадакса, Эликвис), то следующий по плану прием лекарства надо пропустить. Если двойная доза была съедена для Ксарелто, пропуск делать не надо, принимать препарат в обычном режиме.
  • Если пациент не помнит, принята ли им таблетка, то для Прадаксы и Эликвиса дополнительный прием не требуется, следующий прием препарата должен быть только через 12 часов после предыдущего. Для Ксарелто таблетку стоит принять, следующую употребить через 24 часа.

Проблема кровотечений

Как и на Варфарине, на новых антикоагулянтах могут развиваться кровотечения разной степени тяжести. При легком кровотечении антикоагулянт придется отменить. При среднетяжелом дополнительно капается эритромаса, тромбоконцентрат или свеже замороженная плазма. Жизнеугрожающие кровотечения требуют концентрат протромбинового комплекса или оперативного лечения.

Специфических антидотов к варфарину не существует (не годятся ни Викасол, ни Этамзилат).

На сегодня для Дабигатрана в Европе зарегистрирован и применяется антидот Идаруцизумаб. В РФ его регистрация планируется на 2017 год. Чаще всего препаратом пользуются в экстренных ситуациях (например, при жизнеугрожающем кровотечении или экстренной хирургической оперативной помощи).

Предоперационная подготовка

Все большие оперативные вмешательства требуют перевода пациента с варфарина илил новх антикоагулянтов на парентеральные низкомолекулярные гепарины.

Однако, малая хирургия может быть обеспечена пациенту и без смены антикоагуляционной терапии. В частности, на Варфарине или новых антикоагулянтах могут вестись пациенты:

  • стоматологов (при удалении 1-3 зубов, установке импланта, хирургии пародонта, вскрытии абсцессов ротовой полости),
  • офтальмологов (удалении катаракты, при оперировании глауком).
  • Не требует смены антикоагулянта и диагностическая эндоскопия.

Система крови (свертывающая и противосвертывающая) в человеческом организме находится в постоянном динамическом равновесии. Именно поэтому не затрудняется отток крови, и вены не тромбируются.

Но, как только такое равновесие начинает нарушаться, создается благоприятная среда для тромбозов сосудов, а в тяжелом случае (шок, травма, сепсис) может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания который может стать причиной летального исхода.

Случаи, при которых повышена свертываемость крови

В организме человека свертываемость крови повышается из-за диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания, а также при наличии венозных и артериальных острых тромбозов.

ДВС-синдром:
  • Разнообразные травмы
  • Сепсис (в результате большого выделения факторов свертывания крови из тканей)
Острый артериальный тромбоз:
  • Инфаркт миокарда
  • ТЭЛА (закупоривание легочной артерии многочисленными тромбами)
  • Ишемический инсульт
  • Травмы артерий, которые возникли на фоне или воспалительного процесса и имеют острый характер
Острый венозный тромбоз:
  • На фоне варикоза нижних конечностей, флебита
  • Тромбоз геморроидальных вен
  • Тромбоз в системе нижней полой вены

Поэтому на ранней стадии патологии необходимо пройти курс обследования и лечения.

При сердечно-сосудистых заболеваниях несмотря на назначенное лечение, необходимо предпринимать упреждающие меры. Поэтому препараты-антикоагулянты применяют в качестве профилактики нестабильной стенокардии, мерцательной аритмии, пороков клапанов сердца. Помимо этого, назначат курс профилактики для больных, которые находятся непосредственно на гемодиализе, или же после различных операций на сердце.

В качестве лечения при различных заболеваниях зачастую назначают препараты группы антикоагулянтов. Однако, для начала необходимо знать, что такое антикоагулянт. Это препараты, которые помогают снизить свертываемость крови, а также восстановить ее реологические свойства. Помимо этого, лекарство предотвращает повторное образование тромбоза.

В классификации различают два вида антикоагулянтов, которые обладают разными действиями. К первой группе относятся препараты прямого действия, так называемые, прямые антикоагулянты. Ко второй группе относят уже опосредованные, их также называют непрямые антикоагулянты.

Как правильно подбирают антикоагулянты прямого действия — гепарины?

В качестве профилактики образований тромбов и тромбоэмболии очень часто использую препараты Кливарин и Тропарин .

Для лечения тромбоэмболических осложнений, например, таких, как: инфаркт, ТЭЛА или нестабильная стенокардия, используют препараты обширного спектра действия. К ним относятся препараты-антикоагулянты из следующего списка:

  • Фрагмин
  • Клексан
  • Фраксипарин

Если пациент находится на гемодиализе, то в качестве профилактики тромбообразования используют препараты Фрагмин, Фпаксипарин .

Побочные действия препарата:
  • кровоточивость;
  • тошнота вплоть до рвоты;
  • понос;
  • сильная боль в области живота;
  • крапивница;
  • экзема;
  • васкулит;
  • мочекаменная болезнь;
  • некроз;
  • выпадение волос;
  • зуд кожного покрова.

Лекарства, усиливающие действие препарата Варфарин: Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Глибенкламид, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Метолазон, Пироксикам, Омепразол, Симвастатин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Циметидин.

Что такое МНО, и зачем его определять

МНО – это Международное нормализованное отношение. Фактически, это время, за которое в человеческом организме начинает сворачиваться кровь. Поэтому стоит отметить, чем больше показатель МНО, тем хуже у человека начинает сворачиваться кровь. Нормальными показателями считается число в пределах 0.85–1.25, получаемое как отношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени.

МНО – это показатель свертываемости крови, влияющий на назначение пациенту препарата Варфарин либо любого другого антикоагулянта. Также при помощи МНО осуществляется:

  • контроль эффективности терапевтического лечения;
  • коррекция дозировки;
  • оценка рисков осложнений.

Норма показателя при лечении Варфарином должна достигать 2–3 единиц.

Для того чтобы правильно подобрать дозировку лекарственного средства и стабилизировать МНО до 3-х единиц, должно пройти не менее 10 суток. После чего необходимо провести контроль дозы лекарственного препарата, который осуществляется один раз в 2-4 недели.

Показатели МНО
  • МНО меньше 2-х единиц – значит доза Варфарина недостаточная. Поэтому необходимо увеличить дозу до 2.5 миллиграмм и проводить еженедельный контроль.
  • Если больше 3-х единиц, то необходимо снизить дозу препарата. Поэтому пьют по 1 таблетке 1 раз в неделю. После того как доза препарата будет снижена, необходимо провести контроль МНО.
  • Если показатели МНО в пределах 3,51–4,5. Необходимо снизить прием препарата на одну таблетку, а также рекомендовано через трое суток провести контроль.
  • Если показатель от 4 до 6, также нужно снижать дозу препарата. Но при этом контроль МНО провести через день. Отметим, если показатель превышает 6 единиц, то прекращают принимать лекарственный препарат.

Патологическая тахикардия требует медикаментозного или хирургического лечения

Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.



Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений ( , инсульта) при и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Механизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.

После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.