Анемии. Клинико-гематологические проявления железодефицитной анемии Аутоиммунная гемолитическая анемия

Выделяют две группы клинических симптомов:

1. Сидеропенические симптомы, специфические для данной разновидности анемий:

Сухость и трещины кожи;

Выраженные изменения ногтей (ломкость, уплощение, истончение);

Сухость, ломкость и выпадение волос;

Мышечная слабость;

Ночное недержание мочи, а также при кашле, смехе;

Ларингит, глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит;

Парестезии;

Извращения вкуса (больные едят мел, глину, песок, зубной порошок, лед, сырой мясной фарш, тесто, сырую крупу);

Пристрастие к запаху ацетона, керосина, бензина, мазута, резины, выхлопных газов машин;

Неспособность к длительной концентрации внимания;

2. Гипоксические симптомы, присущие для всех видов анемий: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, обмороки.

Картина периферической крови и костного мозга при железодефицитной анемии.

Отмечается эритропения, снижение содержания гемоглобина до 30-40 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, снижение ретикулоцитарного индекса, лейкопения за счет снижения количества нейтрофилов.

Патогномоничный признак железодефицита в костном мозге – резкое снижение местных запасов железа (снижается количество сидеробластов – клеток, содержащих гранулы железа). Отмечается умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Гемоглобинизация клеток эритрона нарушена: увеличено количество базофильных и полихроматофильных форм, снижено количество оксифильных. По мере истощения запасов железа ферритин и гемосидерин исчезают и из костного мозга, и из других мест хранения.

Особую роль в диагностике играют биохимические показатели:

1. Уровень ферритина сыворотки снижен – менее 12 нг/мл.

2. Железо сыворотки снижено.

3. Увеличена общая железосвязывающая способность.

4. Увеличена ненасыщенная, латентная железосвязывающая способность.

5. Резко снижено насыщение трансферрина.

Анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 (мегалобластические).

Витамин В 12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, почках, печени. Витамин В 12 в продуктах связан с белком, от которого он освобождается в процессе кулинарной обработки и под воздействием протеолитических ферментов ЖКТ, после чего он связывается в желудке с внутренним фактором Кастла. Внутренний фактор – это гликопротеид, который образуется в фундальной части и в области тела желудка париетальными клетками. Комплекс «витамин В 12 – фактор Кастла» связывается со специфическими рецепторами клеток подвздошной кишки. Витамин В 12 всасывается медленно, за сутки может всосаться не более 6-9 мкг. Незначительная часть витамина В 12 может всосаться без фактора Кастла.

Витамин В 12 в плазме связывается с транскобаламинами. Известно три транскобаламина – I, II, III. Основное количество витамина переносится транскобаламином II. Этот белок синтезируется в печени.

Все клетки организма имеют рецепторы для комплекса «транскобаламин II – витамин В 12 ».

У человека выявлены две метаболически активные формы витамина В 12:

1. Метилкобаламин. Эта активная форма обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение и нормально протекающие метотические процессы в других клетках организма. В ходе реакции с метилкобаламином из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, который включается в ДНК. Необходимым условием для течения этой реакции является участие активной коферментной формы фолиевой кислоты – 5, 10 – метилен-тетрагидрофолиевой кислоты.

Метилкобаламин участвует в метилировании гомоцистеина в метионин.

2. 5-дезоксиаденозилкобаламин. Этот метаболит необходим для нормального обмена жирных кислот. Так при распаде некоторых жирных кислот образуется пропионовая кислота. Распад пропионовой кислоты обеспечивается рядом ферментативных реакций, в ходе которых синтезируются производные янтарной кислоты, входящие в цикл Кребса. Одним из промежуточных продуктов является метилмалоновая кислота. Метилмалоновая кислота образуется также при распаде валина и метионина. 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой. Предполагается участие аденозилкобаламина в биосинтезе миелина. При дефиците витамина В 12 накапливается избыток пропионовой и метилмалоновой кислот. Они переходят в жирные кислоты с физиологическим нечетным числом атомов углерода в молекуле. Включаясь в липиды нейронов, они нарушают процессы миелинизации и вызывают жировую дистрофию клеток.

Этиология В 12 – дефицитной анемии.

I. Отсутствие внутреннего фактора Кастла:

1. Атрофические гастриты.

2. Наследственная форма изолированного нарушения синтеза внутреннего фактора Кастла.

3. Выработка антител к внутреннему фактору Кастла или антигенам париетальных клеток желудка.

4. Токсическое воздействие на слизистую оболочку желудка (например, алкоголем).

5. Агастральня форма анемии.

II. Поражение тонкого кишечника:

1. Тяжелый хронический энтерит.

2. Резекция тонкого кишечника.

3. Целиакия.

4. Тропическая спру.

III. Снижение секреции трипсина, который в норме разрушает Р-протеин, имеющий большее сродство к витамину В 12 , чем внутренний фактор Кастла.

IV. Конкурентное использование витамина В 12 .

1. Инвазия широким лентецом.

2. При синдроме «слепой петли», когда в результате наложения анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках скапливается большое количество кишечной микрофлоры, поглощающий витамин В 12 .

3. При множественном дивертикулезе.

V. Дефицит транспортных белков:

1. Аутосомно-рецессивный наследственный дефицит транскобаламина II.

2. При хронических миелопролиферативных заболеваниях.

Патогенез клинических проявлений дефицита витамина В 12 связан с нарушением процессов клеточных делений (в первую очередь, эпителиальных клеток и клеток крови), биосинтеза миелина и накоплением токсических жирных кислот.

Со стороны системы пищеварения отмечаются следующие проявления:

Атрофический глоссит («малиновый» язык);

Атрофический гастрит;

Эзофагит;

Энтерит.

Неврологические проявления дефицита витамина В 12 (фуникулярный миелоз):

Парестезии в виде ощущения вибрации в пальцах нижних конечностей;

Потеря болевой и тактильной чувствительности;

Нарушения походки («ножницеобразная»);

Гиперрефлексия;

Спастическая атаксия;

Мышечная слабость;

Утрата глубоких сухожильных рефлексов;

Потеря контроля над деятельностью сфинктеров;

Снижение интеллекта.

Гематологические проявления дефицита витамина В 12 .

При дефиците витамина В 12 отмечается переход кроветворения в красном костном мозге на мегалобластический тип, характеризующийся следующими признаками:

1. Сокращение количества митозов.

2. Замедление митотической активности клеток красного мозга.

3. Гемоглобинизация цитоплазмы при сохранившейся ещё нежной структуре ядра.

4. Анаплазия мегалобластов, то есть неспособность их превращаться в нормальный эритроцит. Лишь незначительная часть мегалобластов вызревает до безъядерных мегалоцитов.

5. Распад мегалобластов в костном мозге.

6. В результате инволюции ядра в мегалоцитах появляются ядерные дериваты – тельца Жолли и кольца Кебота.

7. Неутилизированное железо в красном костном мозге появляется в виде плотных гранул, окруженных мембраной.

8. Мононуклеарные фагоциты активно поглощают и перерабатывают мегалобласты различного возраста.

Картина периферической крови при В 12 - дефицитной анемии характеризуется эритропенией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

Анемия является гиперхромной, макро – или мегалоцитарной. Ретикулоцитарный индекс снижен. Отмечается пойкилоцитоз, появление признаков дегенерации эритроидных клеток и нейтрофилов, снижение гематокритного числа.

Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.

Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты сопровождаются мегалобластическим кроветворением, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда – психическими расстройствами.

Фолиевая кислота активна в виде тетрагидрофолиевой кислоты. Тетрагидрофолат участвует в следующих метаболических реакциях:

1. Превращение серина в глицин.

2. Синтез тимидилатов.

3. Катаболизм гистидина.

4. Синтез пуринов.

5. Синтез тимина.

6. Метилирование биогенных аминов (триптамина, норадреналина, серотонина) в структурах мозга, связанных с памятью и контролем поведения.

7. Метаболизм фенилаланина.

Источники фолиевой кислоты: дрожжи, зелень, бобы, лимоны, бананы, печень, почки, мясо, желток яиц, грибы.

Фолаты обнаружены во всех тканях организма. Ежедневная оптимальная потребность в фолиевой кислоте – 0,4 мг. Содержание фолатов в организме – 5-20 мг, этого резерва хватает на 1,5-2 месяца.

Этиология фолиеводефицитной анемии.

1. Снижение поступления фолиевой кислоты с пищей.

2. Хронические заболевания печени, приводящие к уменьшению депо фолиевой кислоты.

3. Нарушение всасывания фолиевой кислоты:

Синдром мальабсорбции;

Резекция тонкого кишечника;

Тропическое спру;

Целиакия;

Синдром «слепой петли»;

Употребление в пищу избытка кислых продуктов;

Прием фенитоина и барбитуратов.

4. Повышенная потребность в фолиевой кислоте:

Беременность, лактация;

Гиперактивный гемопоэз;

Болезни кожи;

Злокачественные опухоли, гемобластозы;

Состояния напряженной адаптации.

5. Блокирование перехода фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту при приеме аминоптерина, метотрексата.

Клинические проявления дефицита фолиевой кислоты такие же, как при дефиците витамина В 12 , отсутствует только неврологическая симптоматика.

Апластические анемии и синдром костномозговой недостаточности.

Костный мозг как орган может при патогенных воздействиях, исчерпав или не реализовав свои компенсаторно-приспособительные возможности, впадать в состояние костномозговой недостаточности. Главным проявлением синдрома костномозговой недостаточности со стороны красной крови служит апластическая анемия.

Апластическая анемия характеризуется следующими признаками:

1. Уменьшение объема гемопоэтической ткани (уменьшение количества стволовых клеток в малоклеточном красном костном мозге).

2. Замещение костного мозга жировой тканью.

3. Панцитопения в периферической крови.

4. Высокий уровень эритропоэтина в крови при сниженной эффективности его действия на костный мозг.

Этиопатогенетическая классификация апластических анемий.

I. Врожденные, первичные, идиопатические анемии:

1. Анемия Фанкони.

2. Врожденная гипопластическая анемия Блэкфана-Даймонда.

II. Приобретенные, вторичные:

1. Химические (бензол и его производные, инсектициды).

2. Лекарственные (левомецитин, соли золота, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, противосудорожные препараты).

3. Физические (рентгеновское и g-излучение, инкорпорация радионуклидов).

4. Инфекционные (вирусный гепатит Е, мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, туберкулез, парвовирусная инфекция).

5. Иммунные (при действии аутоантител, при реакции трансплантат против хозяина, при действии цитокиновых супрессоров эритропоэза).

6. Дизметаболические (панкреатит, гипотериоз, папгипопитуитаризм).

7. Сочетанные.

Патогенез апластических анемий.

Принципиально возможные следующие механизмы развития апластических анемий:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению функций стволовых клеток.

3. Внешнегуморальные или клеточные воздействия, в основном, иммунные, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.

При этом клинически выявляются следующие синдромы:

1. Анемический синдром.

2. Гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты).

3. Геморрагический синдром.

4. Септический синдром.

Картина периферической крови: эритропения, нормохромная, гипо – (а) – регенераторная, нормобластическая, нормо – (макро) – цитарная анемия, тромбоцитопения, лейкопения с агранулоцитозом.

Картина костного мозга:

Мегакариоциты могут полностью отсутствовать;

Количество лимфоцитов, плазмацитов и мастоцитов увеличено;

Количество гранулоцитов понижено;

Повышено количество внутриклеточного и внеклеточного железа;

Большое количество жира.

Конституционная апластическая анемия (анемия Фанкони).

Впервые описана в 1927 году у трех детей в одной семье, с того времени описано много семейных случаев. Наследование болезни аутосомно-рецессивное, она проявляется у гомозигот. Анемия иногда обнаруживается с рождения, но чаще после 5 лет. Считается, что при анемии Фанкони имеется дефект стволовых клеток. Был установлен дефект в системе репарации ДНК фибробластов больных анемией Фанкони.

Болезнь чаще поражает мальчиков. Анемия обычно проявляется постепенно. Иногда первыми симптомами являются геморрагические проявления. Одновременно с этим развивается повышенная склонность к инфекциям.

Как правило, имеются другие аномалии, сопутствующие анемии Фанкони. Наиболее часто это ненормальная пигментация, низкорослость, маленькая голова, уродства скелета. Кроме того, определяются ряд неврологических расстройств, поражение половых органов, почечные уродства, врожденные пороки сердца.

Изменения крови напоминают наблюдаемые при идиопатической форме апластической анемии, но часто меньше выражены, особенно это касается тромбоцитарного ростка.

Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.

Наследственные или приобретенные анемии, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема, гипохромные, с высоким содержанием железа в организме и гемосидерозом органов. Наследственные анемии встречаются редко, преимущественно у мужчин. Приобретенные формы чаще всего связаны с интоксикациями. Наиболее частой причиной приобретенного нарушения синтеза порфиринов является свинцовое отравление, а также дефицит витамина В 6 .

Наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

Наследственное нарушение синтеза порфиринов чаще встречается у мужчин, так как наследование сцеплено с Х-хромосомой. Реже встречается аутосомно-рецессивный тип наследования. Эта форма болезни бывает и у женщин.

Хельмейер предположил, что при этом нарушается активность декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина из копропорфириногена. Вероятно, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевуленовой кислоты. Такие нарушения обнаруживаются в значительной части случаев анемий у мужчин и во всех случаях анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов у женщин.

Нарушение образования протопорфиринов обусловливает невозможность связывания железа и вследствие этого его накопление в организме. Если железо поступает преимущественно в печень, то развивается ее цирроз, при отложении железа в поджелудочной железе возникает сахарный диабет. Накопления железа в яичках приводит к евнухоидизму, в надпочечниках – к надпочечниковой недостаточности. Отложение железа в мышце сердца обусловливает недостаточность кровообращения.

Анемия в юности в большинстве случаев бывает незначительной – Hb равен 80-90 г/л, но с возрастом содержание гемоглобина постепенно снижается, достигая 40-60 г/л. Цветовой показатель обычно резко снижен до 0,4-0,6. Содержание ретикулоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов нормальны до тех пор, пока не развиваются тяжелые изменения в печени. Эритроциты в мазке резко гипохромны, есть небольшая мишеневидность, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

В костном мозге отмечают резкое раздражение красного ростка, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и уменьшение гемоглобинизированных форм. При специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Много железа содержат и макрофаги костного мозга.

Приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

1. Анемии, связанные со свинцовым отравлением. При попадании большого количества свинца в организм развивается анемия, обусловленная, прежде всего, нарушением образования порфиринов. Кроме того, при свинцовом отравлении повышается гемолиз в связи с нарушением как мембраны эритроцитов, так и активности некоторых ферментов.

Отравления вызывают растворимые соли свинца. Чаще оно наблюдается у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве. Отравления свинцом чаще бывают при добыче свинцовых руд, выплавке свинца, в аккумуляторном производстве, производстве белил, сурика, при плавке бабита, в кабельном производстве, при свинцовой пайке водородным пламенем, изготовление дроби, пуль, в полиграфическом производстве, при малярных работах с применением свинцовых красок, работах, связанных с применением инсектофунгицидов, содержащих свинец.

При свинцовых отравлениях наблюдаются поражения нервной системы, желудочно-кишечного тракта и системы крови.

Остановимся на нарушениях системы крови. Основная роль в патогенезе этих нарушений принадлежит нарушению синтеза порфиринов. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результате в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритроцитах – протопорфирин.

В связи с нарушением синтеза гема увеличивается содержание железа сыворотки, оно накапливается в органах.

В патогенезе анемии при свинцовом отравлении имеют значение и другие механизмы. Так, по данным Педдингтон и Уайт, при свинцовом отравлении несколько снижена скорость биосинтеза глобина, особенно альфа-цепи. Это также способствует развитию гипохромии. Кроме того, при свинцовом отравлении определенную роль играет повышенный гемолиз. Свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушая активность Na- K-зависимой АТФ-азы, что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах и укорочению продолжительности их жизни.

Картина крови и костного мозга.

При нетяжелом свинцовом отравлении отмечается умеренная гипохромная анемия, при тяжелом – обнаруживается выраженная гипохромная анемия. Морфологически – нерезко выраженная мишеневидность эритроцитов, их базофильная пунктуация. Содержание ретикулоцитов, как правило, повышено до 3-8%. Лейкоциты, тромбоциты не изменены.

В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов, сидеробластов.

Гемолитические анемии.

Термин «гемолитическая анемия» определяет такие состояния, когда имеет место стойкое или массированное преобладание разрушения эритроцитов над их образованием.

При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма гемоглобина, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют, преимущественно, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов происходит в сосудах (внутрисосудистый, эндоваскулярный гемолиз).

Внутрисосудистый гемолиз имеет место при механических повреждениях эритроцитов (при протезировании сосудов и клапанов сердца, при тромбогеморрагическом синдроме), при действии химических факторов и при комплемент – зависимом лизисе. Для внутрисосудистого гемолиза характерны следующие симптомы: гемоглобинемия, гаптоглобинемия, гемоглобинурия, метгемоблобинемия, гемосидероз клеток канальцевого эпителия, цилиндрурия, гемосидеринурия, гипербилирубинемия.

Внесосудистый гемолиз имеет место, когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способны к деформациям (дефекты мембран, ферментопатии, гемоглобинопатии). Для внутриклеточного гемолиза характерны спленомегалия, гемосидероз, холелитиаз.

Особого внимания заслуживает вопрос о течении гемолитических анемий. Дополнительным синдромом, свойственным острым гемолитическим анемиям, является интоксикация продуктами гемолиза, для которой характерно:

Резкий подъем температуры;

Прострация;

Гемоглобинурия;

Острая почечная недостаточность;

Гиперкалиемия и аритмии;

Тромбо-геморрагический синдром.

В свою очередь, усиленный хронический гемолиз приводит к ряду характерных проявлений:

Желтуха;

Характерное изменение лица больного (увеличенный мозговой черепс лобными и теменными выступами, уплощение носа, неправильный прикус, широко поставленные глаза);

Хронические язвы нижних конечностей;

Спленомегалия;

Холелитиаз;

Гемосидероз.

Классификация гемолитических анемий.

В эту группу входят различные по этиологии анемические состояния, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов, возникающее вследствие воздействия различных гемолитических факторов или семейно-наследственные эритроцитопатии.

И.А.Кассирский предложил разделить гемолитические анемии на 2 группы:

1. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

2. Анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом.

К первой группе относятся преимущественно острые заболевания, характеризующиеся гемоглобинурией («почечный» гемолиз), ко второй группе – преимущественно хронические заболевания, протекающие со спленомегалией («селезеночный» гемолиз). Тем не менее и данное деление является в известной мере условным.

Классификация гемолитических анемий (Идельсон Л.И.).

А. Наследственные гемолитические анемии:

I. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембран эритроцитов:

1) Нарушение структуры белка мембраны:

а) наследственный микросфероцитоз;

б) наследственный эллиптоцитоз;

в) наследственный стоматоцитоз;

г) гемолитические анемии, связанные с наследственным отсутствием резус-фактора.

2) Нарушение липидов мембран:

а) наследственный акантоцитоз;

б) наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением обновления фосфадитилхолина;

в) наследственные анемии с внутрисосудистым гемолизом, связанные со снижением количества полиненасыщенных жирных кислот мембраны.

II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов:

1) Недостаток активности ферментов пентозофосфатного цикла:

а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

б) дефицит фосфоглюконатдегидрогеназы.

2) Недостаток активности ферментов гликолиза:

а) дефицит пируваткиназы;

б) дефицит гексокиназы и др.

3) Недостаток активности ферментов обмена глютатиона:

а) дефицит синтетазы глютатиона;

б) дефицит редуктазы глютатиона;

в) дефицит пероксидазы глютатиона.

4) Нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ:

а) дефицит АТФ-азы;

б) дефицит аденилатциклазы.

5) Нарушение активности ферментов обмена нуклеотидов.

6) Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

III. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина:

1) Анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина:

а) бета-талассемия:

Гомозиготная;

Гетерозиготная.

б) бета-дельта-талассемия;

в) альфа-талассемия:

Гомозиготная;

Гемоглобинопатия Н;

Гетерозиготная средняя;

Гетерозиготная малая;

Бессимптомное носительство гена альфа-талассемии.

2) Анемии, связанные с нарушением структуры цепей гемоглобина:

а) анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов (S, C, D, E и др.);

б) анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов.

Б. Приобретенные гемолитические анемии:

I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител:

1) изо(алло)иммунные;

2) трансиммунные;

3) гетероиммунные (гаптеновые);

4) аутоиммунные анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови:

С неполными тепловыми агглютининами;

С тепловыми гемолизинами;

С полными холодовыми агглютининами;

С двухфазными гемолизинами.

5) аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов нормобластов костного мозга.

II. Гемолитическая анемия, связанная с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели)

III. Гемолитическая анемия, связанная с механическим повреждением оболочки эритроцита:

1) механический гемолиз при протезировании сосудов и клапанов сердца;

2) маршевая гемоглобинурия;

3) микроангиопатическая гемолитическая анемия:

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

Гемолитико-уремический синдром;

Анемия: обусловленная злокачественной гипертонией;

Анемия, обусловленная гемангиомой;

Анемия при спленомегалии.

IV. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов:

1) при воздействии свинца и других тяжелых металлов;

2) при отравлении кислотами;

3) при воздействии органических гемолитических ядов;

4) при избыточном приеме алкоголя и поражении печени.

V. Гемолитические анемии: обусловленные недостатком витаминов (например, Е).

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся группы и нозологические формы гемолитических анемии.

Наследственный микросфероцитоз

(болезнь Минковского-Шоффара).

Это аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. Описаны и аутосомно-рецессивные варианты. Оба пола поражаются одинаково часто.

Патогенез определяется ключевым звеном – дефектом примембранных белков цитоскелета эритроцита. Чаще всего снижено содержание белка спектрина. В норме он образует сеть филаментов на внутренней поверхности плазматической мембраны и обеспечивает «каркас» двояковогнутой мембраны эритроцитов. Дефект нарушает прикрепление к спектрину другого белка – анкирина.

Бывают случаи, связанные с дефектом самого анкирина. Реже болезнь вызывается дефектами других подмембранных белков цитоскелета – протеина 4.2. и белка третьей полосы. Цитоскелетный дефект снижает способность эритроцита удерживать двояковогнутую форму, увеличивает связывание кальция цитоскелетными белками, происходит уменьшение осмотической стойкости эритроцита.

Усиленное проникновение катионов натрия и кальция внутрь эритроцита перегружает калий-натриевый насос и кальциевые градиентсоздающие системы, это увеличивает затраты АТФ. Усиливается гликолиз.

Эритроцит превращается в микросфероцит, что соответствует минимально возможной при данном объеме поверхности.

Усиленный энергометаболизм заставляет эритроцит раньше времени антиген стареющей клетки. Срок жизни эритроцитов укорачивается до 7-10 дней, он разрушается макрофагами селезенки. Микросфероциты очень чувствительны к осмотическому гемолизу.

Клиника болезни весьма характерна. Основные признаки: анемия, желтуха, спленомегалия. Заболевание протекает с гемолитическими кризами, вызываемыми банальной инфекцией, приемом лекарств.

Картина крови следующая: анемия средней степени тяжести, сфероцитоз, микроцитоз, ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов, билирубинемия.

В костном мозге выявляются: компенсаторная гиперплазия эритроидного ростка, эритробластоз до 30-50%, медуллярный ретикулоцитоз.

Во время гемолитических кризов количество эритроцитов резко снижается, ретикулоцитоз достигает 30-50%.

Гемолитические кризы сменяются апластическими. Они бывают достаточно тяжелыми, сопровождаются гипоксической сердечной недостаточностью и требуют переливания крови.

Мегалобластические кризы возникают при несбалансированной по фолатам диете, так как в условиях гиперактивного эритропоэза потребность в фолацине резко возрастает.

Спленэктомия снижает тяжесть анемии.

Наследственный эллиптоцитоз.

Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз) – аутосомно-доминантно наследуемая патология эритроцитов, связанная с нарушением структуры мембраны эритроцитов. У большинства носителей аномалия не дает клинических проявлений, но у части больных сопровождается гемолитической анемией с внутриклеточным распадом эритроцитов, преимущественно в селезенке.

У здоровых людей содержание овальных эритроцитов может достигать 10%. У больных наследственным эллиптоцитозом эллиптоциты составляют 25-75%.

Этиология и патогенез. Ген эллиптоцитоза сцеплен с генами системы резус. Однако, в дальнейшем совпадение антигенов системы резус и эллиптоцитозом наблюдается только в некоторых случаях эллиптоцитоза с выраженными клиническими проявлениями.

При бессимптомной аномалии нарушения в белковом составе мембран отсутствовали, при эллиптоцитарной гемолитической анемии было отмечено отсутствие нескольких фракций белка, входящего в состав мембраны эритроцита. В частности, имеет место снижение количества белка 4.1, нарушение образования тетрамера белка спектрина.

Картина крови и костного мозга, за исключением формы эритроцитов, напоминают таковые при микросфероцитозе. Часто эллиптоцитоз сочетается с другими формами наследственной анемии, например, с серповидноклеточной анемией, талассемией.

Наследственный стоматоцитоз.

Наследственный стоматоцитоз – аутосомно-доминантно наследуемая аномалия или группа аномалий эритроцитов, сопровождающихся у части носителей гемолитической анемией с признаками внутриклеточного гемолиза с преимущественным разрушением эритроцитов селезенкой и характерной формой эритроцитов – неокрашенный участок в центре эритроцита, ограниченный двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам, несколько напоминает форму рта.

Скорее всего, при стоматоцитозе так же, как и при микросфероцитозе, нарушение конформационной структуры некоторых белков мембраны приводит к повышению ее проницаемости для одновалентных ионов – калия и натрия. По данным исследования пассивное проникновение натрия в клетку при стоматоцитозе увеличено лишь в 5 раз.

Наследственная а-b-липопротеинемия.

(Наследственный акантоцитоз).

Это редкое аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, при котором бывают гемолитическая анемия, пигментный ренит, выраженная неврологическая патология. Резко снижено количество триглицеридов плазмы, холестерина, фосфолипидов, некоторых жирных кислот, например, линолевой. В эритроцитах также изменена структура фосфолипидов и жирных кислот мембраны. Это приводит к своеобразным морфологическим изменениям в эритроцитах. Они имеют зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэтому их называют акантоцитами. Эритроциты такой же формы встречаются при циррозе печени. Их называют шпороклеточными. На поверхности акантоцитов обнаружен I-антиген, который свойственен эритроцитам новорожденных.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.

В начале 40-х годов появились отдельные описания случаев наследственной гемолитической анемии без основного, как считались с тот период, ее признака – микросфероцитоза.

В дальнейшем было установлено, что значительная часть так называемых наследственных несфероцитарных гемолитических анемий связана с патологией ферментов эритроцитов.

Патогенез. Недостаток активности ферментов эритроцитов может приводить к нарушению выработки АТФ в эритроцитах, что, в свою очередь, нарушает ионный состав эритроцитов и укорачивает их продолжительность жизни, или обуславливает недостаточную способность эритроцитов противостоять воздействию окислителей. Это вызывает окисление гемоглобина и образование перекисей непредельных жирных кислот мембраны эритроцитов и быструю гибель эритроцитов. Причиной повышенного гемолиза эритроцитов может быть и нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме АТФ. В настоящее время известно более 20 реакций в обмене веществ в эритроцитах, блокада которых укорачивает продолжительность их жизни.

Распад глюкозы в эритроцитах осуществляется главным образом путем гликолиза. В обмене веществ эритроцита в отличие от такового в других клетках организма нет цикла Кребса и окислительного фосфорилирования. Единственным источником энергии в эритроците является гликолиз. В гликолезе расходуется 2 молекулы АТФ, а образуется 4. Это небольшое количество энергии обеспечивает эритроциту сохранение нормального ионного баланса. Кроме того, в эритроцитах в отличие от других тканей в ходе гликолиза образуется много 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, вещества, соединяющегося с бета-цепями и необходимого для отдачи кислорода тканям в результате понижения сродства гемоглобина к кислороду.

Второй путь распада глюкозы в эритроцитах – пентозо-фосфатный цикл, в процессе которого в эритроците образуется восстановленная форма кофермента НАДФ, нужного для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион в эритроците – основное вещество, противостоящее воздействию окислителей. Активный водород сульфгидрильной группы глютатиона используется для нейтрализации перекисей, образующихся в мембранах и нарушающих ее целостность.

В настоящее время описаны наследственные нарушения (дефицит) активности ферментов ГЛИКОЛИЗА гексокиназы, гексофосфат-изомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы и других. Наиболее часто встречающийся дефицит ферментов этой группы – это дефицит пируваткиназы наследуемый по аутосомно-рецессивному типу.

Среди нарушений активности ферментов ПЕНТОЗО-ФОСФАТНОГО ЦИКЛА наиболее важен дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Этот дефект эритроцитов – наиболее частая наследственная аномалия и наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой.

Описаны дефицит 3 ферментов в системе ГЛЮТАТИОНА: синтетазы глютатиона, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы. Известен ряд ферментных дефектов в системе метаболизма нуклеотидов: аденилаткиназы, аденилтрифосфатаыа пиримидин-5-нуклеотид-нуклеозидаыа. Нарушение активности ферментов системы глютатиона, системы метаболизма нуклеотидов встречаются крайне редко.

В патогенезе анемий, связанных с дефицитом активности ферментов гликолиза, главную роль играет нарушение выработки энергии, вследствие чего изменяется ионный состав эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни. Разрушение эритроцитов осуществляется главным образом внутриклеточно макрофагами селезенки и печени.

При нарушении активности ферментов пентозо-фосфатного цикла, глютатионовой системы разрушение эритроцитов связывают с перекисным окислением липидов мембраны, и чаще эритроциты разрушаются при воздействии окислителей (лекарств, конских бобов), обычно в сосудистом русле. Иногда при этих ферментных нарушениях происходит внутриклеточное разрушение эритроцитов, неотличимое по клинической картине от гемолиза при анемиях, связанных с дефицитом ферментов гликолиза.

Клиническое проявление гемолитической анемии при дефиците ферментов гликолиза могут быть различными – от тяжелых до бессимптомных форм. В большинстве случаев по клиническим и гемолитическим проявлениям невозможно отличить один ферментный дефицит от другого.

У большинства больных имеется нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным снижением гемоглобина до 90-110 г/л и периодическими гемолитическими кризами на фоне инфекции или беременности.

При дефиците или снижении активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, редуктазы глютатиона чаще наблюдается острая гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств, хотя эти же дефициты могут обусловливать постоянную гемолитическую анемию, клинически и гематологически не отличимую от гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности ферментов гликолиза.

В настоящее время результаты некоторых старых работ пересматриваются. Ставится под сомнение связь отдельных ферментных дефицитов с гемолитической анемией. Так предполагают, что дефицит активности глютатионпероксидазы является следствием, а не причиной развития гемолитической анемии. Следует также отметить, что при ряде заболеваний системы крови может вторично изменяться активность некоторых ферментов. Так, описан дефицит пируваткиназы при остром лейкозе, лимфосаркоме, рефрактерной сидеробластной анемии.

Гемолитические показатели различны в зависимости от клинических проявлений болезни. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, но возможна и выраженная анемия (Hb равен 40,0-60,0 г/л). Цветовой показатель близок к единице, средняя концентрация гемоглобина в эритроците приближается к норме.

Морфология эритроцитов различна – от нерезко выраженного микросфероцитоза до макроцитоза. Часто выявляется выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов. При многих формах анемии определяется мишеневидность, иногда базофильная пунктация эритроцитов. При дефиците пируваткиназы определяются разнородные эритроциты. Попадаются единичные микросфероциты, однако, наиболее характерны макроциты, имеется склонность к уплощению клеток. Иногда выявляются эритроциты с фестончатыми краями или в виде тутовой ягоды.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов у большинства больных нормальное. Лишь в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефицит эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Для всех форм гемолитической анемии с постоянным гемолизом характерны раздражение красного костного мозга, то или иное повышение количества ретикулоцитов.

Осмотическая резистентность эритроцитов бывает различной не только при разных ферментных дефектах, но и при одном и том же дефекте эритроцитов.

Вообще клинические и гематологические проявления ферменто- дефицитных гемолитических анемий зависят в какой-то мере от уровня поражения. Важно не только нарушение образования АТФ в результате того ли иного дефекта, но и то, какой промежуточный продукт накапливается, что зависит от локализации наследственного ферментного дефекта.

Серповидноклеточная анемия (СКА).

Серповидноклеточная анемия распространена во многих тропических районах Африки и в других странах, где малярия носит эндемический характер.

В 1956 году Инграм установил, что имеющийся при СКА HbS имеет отличия от HbA. Отличие заключается в замещении глютаминовой кислоты валином в положении 6 b-цепи в результате мутации (замена триплета Г-А-Г на Г-Т-Г), наследуемой аутосомно-рецессивно.

Оба гемоглобина (HbA и HbS) в оксигенированном состоянии имеют одинаковую растворимость. При дезоксигенации свойства их различны: HbS в 50 раз менее растворим, чем HbА. Это физико-химическое свойство и лежит в основе временного образования внутри эритроцита геля и серповидного изменения клетки, в основном, при гипоксии и в венозном русле. Критическим считается уровень кислорода 60 мм рт. ст. Кровь гомозигот может содержать до 80% HbS. У гетерозигот содержание HbS обычно варьирует от 30 до 40% (редко до 70%), и признаки заболевания минимальны.

Преципитаты патологического гемоглобина – тактоиды – образуются уже при 10-20% HbS, но ресолюбилизируется при оксигенации крови.

Если HbS более 45%, то в крови больных формируются эритроциты необратимо серповидной формы. Тактоиды взаимодействуют с элементами цитоскелета эритроцитов. Происходит активация трансглютаминазы и образуются поперечные сшивки в белковых молекулах.

Повышение вязкости цитоплазмы и ригидности цитоплазматической мембраны эритроцитов создает препятствия для их участия в микроциркуляции.

Клиническая картина серповидноклеточной анемии включает следующие проявления:

1. Типичные гематологические симптомы: хроническая гемолитическая анемия (гипохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая, с дрепаноцитозом), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз, повышение уровня сывороточного железа.

2. Гепатомегалия, уробилинурия, «башенный» череп, вторичный гемохроматоз и цирроз печени, холелитиаз.

3. Спленомегалия – в ранний период болезни, прогрессирующий фиброз, сморщивание и гемосидероз селезенки – в поздний.

4. Вторичный иммунодефицит. Патогенез его связан с функциональной аспленией, дефектами системы комплемента из-за потребления его факторов и циркуляторных расстройств.

5. Тромбофилитический синдром – основная причина гибели пациентов. Инфаркты и тромбозы могут поражать практически все органы с последующим развитием их недостаточности.

В течении заболевания выделяют несколько видов кризов:

а) Гемолитические кризы. Характеризуются признаками усиленного распада эритроцитов, желтухой, лихорадкой, билиозной рвотой.

б) Арегенераторные кризы. Характеризуются временным функциональным истощением красного костного мозга в связи с интенсивным гемолизом.

в) Тромботические (болевые) кризы. Возникают в различных участках с наиболее выраженным эритростазом - в сосудах брюшной полости (абдоминальные кризы), в костях, суставах («африканский ревматизм»).

г) Секвестрационные кризы. У больных развивается шоковое состояние в результате резкого перераспределения в крови («лужи» крови в селезенке).

д) Мегалобластные кризы из-за повышенного потребления фолацина.

Талассемии.

Талассемии – это гемоглобинопатии, в основе которых лежит нарушение гетерополимеризации цепей гемоглобина, приводящие к дефициту HbA. Эритроидные клетки образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные a, b или g-цепей.

При талассемиях мутации располагаются не в экзонах (то есть структурных генах цепей глобина), а в интронах, то есть генах – регуляторах, управляющих онтогенетическим переключением синтеза с гена одной из цепей на ген другой. Поэтому цепи глобина при талассемиях не имеют аминокислотных замен. Нарушено их «спаривание» друг с другом.

При a-талассемиях дефекты интроны a-цепей Hb в хромосоме 16 ведут к полному или частичному прекращению их биосинтеза. Эти цепи заменяются в пренатальный период на g-цепи, что приводит к формированию гемоглобина с тетрамером из g-цепей (Hb Барт). В постнатальный период происходит замена на b-цепи и возникает тетрамер b: гемоглобин Н.

По степени тяжести и составу гемоглобина выделяют следующие формы a-талассемии:

1. Thalassemia major – у гомозигот, при наличии 80-90% Hb Барт. Приводит к гибели в фетальный период или ранний перинатальный. Генотип: -/- (то есть нет генов a-цепей).

2. Thalassemia intermedia – представляет собой гемоглобинопатию Н. Заболевание протекает как средне-тяжелая хроническая гемолитическая анемия с гемоглобинами Н (60%) и Барт (40%).

Генотип: -/a-.

3. Thalassemia minor –легкая хроническая гемолитическая анемия с содержанием Hb Барт не более 5%.

Генотип: a-/a- (трансформа) или aa/- (цис-форма).

4. Thalassemia minima – не имеют клинических симптомов, так как гемолиз уравновешен эритропоэзом. Hb Барт не более 2%.

Генотип: a-/aa.

Три последние формы встречаются у гетерозигот. Данная разновидность талассемий протекает легче, чем b-форма, так как тетрамеры b-цепей менее склонны к агрегации, а также из-за наличия двух генов a-цепи, по каждому из которых человек может быть гетеро- или гомозиготным.

Клиника определяется гипоксией из-за плохой диссоциации HbH и внутриклеточным гемолизом.

При b-талассемии мутируют интроны в хромосоме 11, ответственной за синтез b-цепей. Имеется один ген данной цепи, но он снабжен сложной регуляторной системой, включающей ген, промотор и два интрона-регулятора, разделяющие три экзона. Экзоны кодируют участки первичной структуры b-цепи. Описано более сотни мутаций, связанных с этой системой:

1. Мутации промоторного региона приводят к снижению скорости синтеза b-цепей, но они все же образуются. Развивается b + -талассемия.

2. Мутации экзонов могут приводить к полной остановке синтеза b-цепи (при нонсенс – мутации или при возникновении стоп-кодона, обрывающего транскрипцию).Развивается b 0 -талассемия.

3. Мутации интронов. В ряде случаев обрывается сплайсинг и b-цепи не образуются. Либо параллельно идут нормальный и аномальный сплайсинги. Соответственно развиваются либо b 0 -, либо b + -талассемии.

Патогенез b-талассемии связан с компенсаторным усилением синтеза a-цепей и формированием a-тетрамеров. Такие тетрамеры малорастворимы и имеют тенденцию к преципитации. Преципитаты теряют железо и оно накапливается в эритроцитах в виде гранул, стимулируя реакцию Фентона.

Образующиеся кислородные радикалы повреждают эритроцит. Нарушается градиент кальция. Избыток кальция запускает некробиотические процессы.

Дефектные эритроциты подвергаются внутриклеточному гемолизу макрофагами селезенки и печени. Постепенно формируются спленомегалия, гематомегалия, вторичный гемохроматоз и нарушения билирубинового обмена.

Компенсаторно усиливается синтез HbA 2 (до 4-8%) и HbF. В крови появляются эритроциты характерной формы: кодоциты (мишеневидные) и шизоциты.

В течении талассемий выделяют гемолитические, апластические, секвестрационные и мегалобластные кризы. Болевые кризы не характерны, так как кодоциты не имеют склонности к агглютинации.

Приобретенные гемолитические анемии.

I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (иммунные гемолитические анемии).

Иммунные гемолитические анемии – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Иммунные гемолитические анемии можно разделить на 4 группы:

1. Изо- или аллоиммунные гемолитические анемии. При них антитела направлены против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в организм ребенка. Другой пример аллоиммунных анемий – гемолиз при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус или какой-либо другой системе, против которой у больного имеются антитела.

2. Трансиммунные гемолитические анемии – это такие анемии, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

3. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии связаны с появлением на поверхности эритроцита больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и лизису клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели.

4. Аутоиммунные гемолитические анемии.

Под аутоиммунными гемолитическими анемиями понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. В этих случаях иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела.

Аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от того, что становится объектом уничтожения – эритроциты периферической крови или эритрокариоциты костного мозга. В первом случае мы говорим об аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во второй – об аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигена эритрокариоцитов.

Все аутоиммунные гемолитические анемии независимо от клеточной направленности антител разделяют на идиопатические и симптоматические. Под симптоматическими формами понимаются такие, при которых аутоиммунный гемолиз развивается на фоне каких-либо других заболеваний, которым свойственно осложняться аутоиммунными цитопениями. К этим болезням относятся ряд гемобластозов (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркома), системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, хронический активный гепатит, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния.

Аутоиммунные гемолитические анемии без явной причины следует относить к идиопатическим формам болезни. Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие после гриппа, ангины и других острых инфекций и принимающие, в отличие от гетероиммунных, хроническое течение, возникающие во время беременности или после родов, не следует относить к симптоматическим формам, так как эти факторы не вызывают болезнь, а провоцируют ее клинические проявления.

Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами к антигену эритроцитов в периферической крови делятся на 4 вида на основании серологической характеристики антител:

1. Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами;

2. Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами;

3. Аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми гемолизинами;

4. Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами.

Чаще всего выявляются гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами. Это форма встречается у людей любого возраста. Гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами наблюдаются преимущественно у пожилых людей. Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами – наиболее редкая форма; она встречается в основном у маленьких детей.

Этиология. Не останавливаясь подробно на многочисленных гипотезах возникновения аутоиммунных гемолитических анемий, отметим как наиболее вероятную основу патологического процесса большинства форм аутоиммунных гемолитических анемий срыв иммунологической толерантности (ареактивности) к собственному антигену.

Патогенез. Различия в клинической картине между различными формами аутоиммунной гемолитической анемии определяются: 1. Характером антител. 2. Антигеном, против которого направлены антитела.

От антигена зависит гибель эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различна специфичность, то есть антигенная направленность, при различных формах аутоиммунных гемолитических анемий с периферическим разрушением эритроцитов. Так, при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами антитела направлены в большинстве случаев против антигена, относящегося к системе резус. При аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с полными холодовыми агглютининами, в большинстве случаев обнаруживаются антитела против антигенов системы Ii. Антиген I есть у взрослых людей и в очень малом количестве у новорожденных; антиген и есть у новорожденных и в очень малом количестве у взрослых людей.

Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры. На холоде происходит склеивание эритроцитов в участках тела с наиболее низкой температурой, в капиллярах рук и ног. Возникает синдром Рейно.

Неполные тепловые агглютинины в отличие от полных фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинацию. Они нарушают активность клеточных ферментов, изменяют проницаемость мембраны эритроцитов для ионов натрия. Однако самое основное: наличие к Fc–фрагменту антител, связывающихся с антигеном эритроцита, в селезенке и реже в печени фиксируются макрофаги, которые отщепляют от клеток часть мембраны. Эритроциты уменьшаются в размерах, появляются микросфероциты. Часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами. Определенное участие в их гибели может принимать и комплемент, лизирующий эритроциты внутри сосудистого русла.

Роль комплемента в уничтожении эритроцитов особенно велика при гемолизированных формах гемолитических анемиях, связанных с наличием как тепловых, так и двухфазных гемолизинов. При этих формах основное место занимает внутрисосудистый гемолиз, хотя, по всей вероятности, определенное значение при них имеет повышенный фагоцитоз эритроцитов в селезенке и печени.

Картина крови и костного мозга. Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. При острых гемолитических кризах гемоглобин падает до исключительно низких цифр (ниже 50г/л). Однако в большинстве случаев содержание гемоглобина снижается не резко до 60-70%. Анемия чаще нормохромная или умеренно гипохромная. Содержание ретикулоцитов повышено у большей части больных. Возможны ретикулярные кризы (количество ретикулоцитов до 87%). У больных с симптоматическими формами болезни ретикулоцитоз ниже, чем при идиопатической форме. Наблюдается микросфероцитоз.

В костном мозге в большинстве случаев гиперплазирован красный росток, но иногда количество эритрокариоцитов уменьшается. Вероятно, эти кризы связаны с очень большим количеством антител, вследствие чего разрушаются не только эритроциты периферической крови, но и эритрокариоциты.

Количество лейкоцитов зависит от заболевания, которое лежит в основе аутоиммунного гемолиза. При идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается значительное колебание количества лейкоцитов: при острых формах болезни до 50-70*10 9 /л со сдвигом до миелоцитов, при хронических формах оно повышается незначительно или остается в пределах нормы. Иногда наблюдается выраженная лейкопения.

Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное или несколько снижается. Однако возможно сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с выраженной аутоиммунной тромбоцитопенией или одновременное аутоиммунное поражение всех трех ростков.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. Начало болезни постепенное. Уровень гемоглобина у большинства больных колеблется в пределах от 80-100 г/л, но возможен и более низкий. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов не снижается. Характерна аутоагглютинация эритроцитов, которая начинается сразу, во время взятия крови. Часто бывает аутоагглютинация в мазке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при нагревании.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловым гемолизинами. Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии может начаться также остро, как и агглютининовая форма, но чаще начало спокойное, мягкое. Содержание гемоглобина может снижаться до 40-60 г/л. Характерной особенностью гемолизиновой анемии является выделение черной мочи.

Картина крови в основном такая же, как и при агглютининовых формах аутоиммунных гемолитических анемий. Нередко в крови обнаруживается большое количество микросфероцитов. Количество лейкоцитов в большинстве случаев повышено, нередок сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов. Количество тромбоцитов нормальное.

Парциальная красноклеточная аплазия. Парциальная красноклеточная аплазия – это синдром с резким подавлением продукции эритроцитов, изолированной нормохромной анемией с глубокой ретикулоцитопенией.

В патогенезе этого заболевания имеют значение антитела класса IgG к эритрокариоцитам костного мозга, но не к эритропоэтину.

Картина крови отличается от таковой при других формах аутоиммунных гемолитических анемий только резким снижением количества ретикулоцитов.

В костном мозге выявляются угнетение красного ростка при нормальном содержании мегакариоцитов и гранулоцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденного.

Под гемолитической болезнью новорожденных понимают гемолитическую анемию, возникающую в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпитентной системой матери против этого антигена, проникновением антител через плаценту и разрушением эритроцитов плода или ребенка под влиянием этих антител. Чаще всего антитела направлены против антигенов системы резус, против антигена Д у резус-положительного ребенка. Реже антитела направлены против групповых антигенов А или В ребенка и вырабатываются в организме матери группы О. Еще реже антитела направлены против антигенов системы резус С, с, Е.

Патогенез. Гемолитическая болезнь новорожденного чаще всего связана с несовместимостью матери и плода по антигену Д, реже по антигенам системы АВО. Гемолитическая болезнь, связанная с резус-несовместимостью, развивается в результате проникновения антител матери через плаценту. Эти антитела фиксируются на поверхности эритроцитов плода, вследствие чего разрушаются макрофагами. Развивается гемолитическая анемия с очагами экстрамедулярного кроветворения, увеличением количества непрямого билирубина, высокотоксичного для плода и ребенка.

Иммунизация матери резус-положительными эритроцитами плода происходит в родах, значительно реже женщина иммунизируется до беременности, обычно при трансфузии эритроцитов с отсутствующим у женщины антигеном. Показано, что вероятность иммунизации женщины значительно выше тогда, когда муж и жена имеют одну и ту же группу крови по системе АВО. По данным Боумана, вероятность резус-иммунизации при одной и той же группе крови у жены и мужа не более 3%, если проникает 0,1 мл крови, 25% - при проникновении 0,25-1 мл, 65% - при проникновении более 5 мл эритроцитов ребенка. Эти данные позволяют отличить в циркуляции у женщины эритроциты плода по фетальному гемоглобину. У большинства рожавших женщин (75%) в кровоток прониникает не более 0,1 мл крови плода, что недостаточно для иммунизации, у 3% женщин проникает 15 мл крови ребенка. В общей сложности риск резус-иммунизации при резус-положительном ребенке у резус-отрицательной матери с не совпадающей по системе АВО группой крови составляет 2-3%, при совпадающей – 15%. Это связано с тем, что одногруппные эритроциты ребенка, попадая в кровоток матери, остаются там и иммунизируют ее, тогда как эритроциты другой группы агглютинируются естественными агглютининами системы АВО матери, до того как они успеют ее иммунизировать.

Термин «гемолитическая болезнь новорожденного» часто используют для обозначения анемии, связанной с резус-несовместимостью. Однако этот термин подразумевает и другие формы гемолитической анемии, в частности гемолитическую анемию, связанную с несовместимостью по системе АВО, которая существует приблизительно в 20% всех беременностей. И лишь в 10%, беременностей, несовместимых по системе АВО, антитела матери влияют на плод. Гемолитическая болезнь АВО встречается у детей, матери которых имеют группу крови О. Нормальные агглютинины АВО принадлежат к классу IgM. Они не проходят через плаценту. Однако у 10% здоровых людей группы О имеются антитела против антигенов А и В, относящихся к классу IgG. Такие антитела обнаруживаются как у женщин, так и мужчин и не зависят от предшествующей иммунизации. Эти антитела проходят через плаценту и могут вызвать гемолитическую анемию у плода или новорожденного. Среди детей-первенцев гемолитическая болезнь АВО встречается так же часто, как и среди детей, рожденных от вторых и третьих родах. Частота гемолитической болезни новорожденных, связанная с резус-несовместимостью, возрастает с каждыми последующими родами.

Картина крови и костного мозга такая же, как и при гемолитических анемиях преимущественно внутрисосудистым гемолизом другого генеза. Есть особенность в клинических проявлениях и связана она с возможностью развития ядерной желтухи, которая возникает при достижении критического уровня непрямого билирубина, равного 310-344 мкмоль/л.

Болезнь Маркиафа-Микели

(пароксизмальная ночная гемоглобинурия - ПНГ).

В настоящее время данное заболевание должно быть пречислено к группе эритроцитопатий, хотя ранее оно традиционно относилось к иммунным гемолитическим анемиям.

Данное заболевание проявляется в молодом возрасте. При этой патологии гемолиз эритроцитов является комплемент-опосредованным. Причиной связывания и литического действия комплемента является приобретенная соматическая мутация, приводящая к появлению в костном мозге клона эритроцитов, имеющих аномалию мембранного гликан-инозитолфосфатида. При этом нарушается адсорбция мощного сывороточного ингибитора комплемента-белка ДАГ.

Активация комплемента происходит преимущественно альтернативным путем и провоцируется ацидозом и гиперкапнией во сне. Поэтому гемолиз у больных происходит ночью, а утром выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинурия, гемоглобинемия, гемосидеринурия. Нередко кризы сопровождаются болями в спине.

Так как ПНГ-результат клональной мутации, она относится к группе предлейкозных заболеваний костного мозга и считается миелодисплатическим нарушением. Имеется повышенный риск апластических состояний и лейкозов у больных ПНГ.

АДФ, освобождаемая из эритроцитов при внутрисосудистом гемолизе, а также дефект мембраны тромбоцитов, аналогичный эритроцитарному и делающий тромбоциты гиперчувствительными к активации агрегантами и комплементом, приводят к развитию тромбофилитического состояния. Особенно часто у них бывают синдром Бадд-Киари (тромбоз печеночных или нижней полой вен) и тромбозы брыжеечных вен и воротной вены.

| | 9 |

Ведущие специалисты в области гематологии

Шатохин Юрий Васильевич — заведующий отделением, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории.

Снежко Ирина Викторовна - кандидат медицинских наук, врач-гематолог высшей категории, доцент кафедры.

Шамрай Владимир Степанович — заведующий гематологическим отделом ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», главный гематолог МЗ РО, ассистент кафедры внутренних болезней,врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Анемия. Состояние, характеризующееся уменьшени­ем количества эритроцитов, процента гемоглобина, со­держания белка и в ряде случаев - появлением пато­логических форм эритроцитов.

Этиология: кровотечения острые и хронические, инфекции острые и хронические, воспаления, интокси­кации (свинец, ртуть, мышьяк, анилин, нитробензол и др.), глистные инвазии, злокачественные новообразова­ния, авитаминозы, алиментарная дистрофия и недоста­точное питание вообще, заболевания эндокринной сис­темы (микседема, Аддисонова болезнь, гипофизарная кахексия), заболевания почек, печени, врожденная ге­молитическая желтуха, диабет, лейкозы, особенно ост­рые формы.

При анемии в результате нарушения транспортной функции (переноса кислорода) развиваются явления гипоксии, признаками которой являются одышка, чувст­во сердцебиений, неприятные ощущения в области серд­ца (Г. А. Алексеев).

Анемий классификация. По цветному показателю де­лят анемии на гипохромные (цветной показатель ниже единицы), нормохромные (цветной показатель равен 1,0) и гиперхромные (цветной показатель выше единицы). По величине среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) анемии разделяются на микроцитарные (СДЭ ниже 7,2 (х), нормоцитарные (СДЭ=7,1-8,0 р) и макроцитарные (СДЭ=8,1-9,5 и). В группу макроцитарных входят и мегалоцитарные (мегалобластические) ане­мии, СДЭ при которых может колебаться от 8,1-8,2 до

9,5 р. По характеру регенерации различают анемии регенераторные (с достаточной функцией костного мозга), гипорегенераторные (понижение регенераторной функ­ции костного мозга), гипопластические (или апластические) с резким угнетением процессов эритропоэза.

Предложенная И. А. Кассирским и Г. А. Алексеевым классификация анемий построена по патогенетическому признаку с учетом важнейших, этиологических факто­ров. В основу положено подразделение анемий по М. П. Кончаловскому.

Таблица 16

1. Анемии вследствие кровопотери (острая и хрони­ческая постгеморрагическая анемия).

2. Анемии на почве усиленного кроверазрушения или гемолитические анемии:

а) от преимущественно внутрисосудистого гемолиза: при отравлении гемолитическими ядами, при тяжелых ожогах, малярии, анаэробном и стрептококковом сепси­се, гемолитической болезни новорожденных, при парок­сизмальной, маршевой, малярийной, ночной гемоглобин

уриях, болезни Маркиафава; посттрансфузионные анемии и др.;

б) от преимущественно внесосудистого (внутрикле­точного) гемолиза: при массивных кровоизлияниях, ин­фарктах легкого; врожденная гемолитическая анемия, серповидно-клеточная, мишеневидно-клеточная анемии, приобретенная гемолитическая анемия.

3. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

а) железодефицитные анемии (алиментарная анемия детского возраста, хлороз юношеский, поздний хлороз, хлоранемия беременных, ахилическая анемия, анемия после частичной и субтотальной резекции желудка);

б) фолиево-дефицитные анемии (пернициозная ане­мия беременных, пернициозная анемия младенчества, спру-анемия);

в) В12-дефицитные (анемия Аддисон- Бирмер, а, пер­нициозная анемия при полипозе, раке, сифилисе желуд­ка, пернициозная анемия после тотальной гастрэктомии, редко после частичной резекции желудка, глистная, дифиллоботриоцефальная анемия);

г) анемии от сочетанной недостаточности железа и антианемических витаминов: анемии при авитаминозах, алиментарной дистрофии, раневой дистрофии;

д) анемии при нарушении нейро-гуморальной регу­ляции кроветворения, от токсического угнетения костно­го мозга (миелотоксические анемии): анемии при спленопатиях, эндокринопатиях (микседема), при нефритах, инфекционных болезнях, гепатитах, злокачественных опухолях, медикаментозные анемии;

е) анемии вследствие опустошения (аплазии) кост­ного мозга, апластические анемии: действие бензола, радия, рентгеновых лучей, нейтронов, апластическая анемия Эрлиха-Франка;

ж) анемии вследствие замещения (метаплазии) кост­ного мозга; метапластические анемии: анемии при лей­козах, миеломной болезни, метастазах рака в костный мозг.

Анемия гипохромная. Характеризуется нарушением гемоглобинообразовання и сравнительно незначитель­ным снижением числа эритроцитов. Цветной показатель ниже единицы (0,8-0,6-0,5). Может протекать по типу микроцитарной, тогда СОЭ и СДЭ меньше, чем в норме, или нормоцитарной, редко макроцитарной. Содержание транспортного (сывороточного) железа снижено. Может развиваться в результате недостатка железа в пище, на почве кровопотерь, в результате нарушения абсорбции железа в тонком кишечнике (алиментарная анемия, ахилическая анемия, хлороз ранний и поздний, агастрическая анемия после частичной резекции желудка). Тип кроветворения нормабластический; может быть гипер­плазия эритробластического ростка с преобладанием базофильных элементов.

Лечение: гемотрансфузии (200-250 мл) повтор­но через 2-3 дня или переливание эритроцитарной массы и препараты железа (А. А. Багдасаров и М. С. Дульцин).

Анемия железодефицитная. В основе таких анемий лежит эндогенная недостаточность железа, которая мо­жет развиться на почве повторных кровопотерь, нару-

Рис. 9. Эритроцитометрическая кривая у больно­го с ожогом пищевода. Гипохромная, железоде­фицитная анемия. СДЭ = 6.5р.; макроцитов = 0%

шения кишечной резорбции пищевого железа (ахилическое состояние, резекции желудка), от повышенного расходования железа и т. д. Характеризуется понижен­ным содержанием гемоглобина, уменьшением количества транспортного (сывороточного) железа, так называ­емой сидеропенией, уменьшением объема и диаметра эритроцитов (микроцитоз). Количество эритроцитов может быть снижено в различной степени, однако на первый план всегда выступает больший дефицит гемо­глобина, поэтому цветной показатель бывает ниже 1 (0,8-0,4).

В эту группу входят анемии постгеморрагические, хлороз ранний и поздний, ахилическая хлоранемия, ага-

Рис. 10. Эритроцитометрическая кривая у больно­го с эзофаго-гастро-энтероанастомозом. Гипохромная, железодефицитная анемия. СДЭ = 6,77 [л; макроцитов - 2%.

стрические анемии после частичной или субтотальной резекции желудка, анемии алиментарные у детей.

Анемия макроцитарная. Характеризуется увеличени­ем процента макроцитов (выше 40) и СДЭ (выше 8,0 р).

Встречается при гепатитах, циррозе печени, раке желудка,-после операции тотальной гастрэктомии, при малярии, микседеме, цынге, при гипопластической и апластической анемии, при кишечных стриктурах, еюноколической и гастроколической фистулах, при туберкулезе и раке тонкого кишечника, хронических энтеритах.

Анемия мегалоцитарная. Синонимы: анемия мегало- бластическая, анемия пернициозная, анемия Аддисон- Бирмера. К этой группе относятся B12 и фолиево-дефи­цитные анемии, для которых характерен мегалобластический тип кроветворения.

Анемия мегалобластическая. Название, предложен­ное Эрлихом и Лазарусом для обозначения Аддисон- Бирмеровской и ботриоцефальной пернициозной анемии.

Рис. 11. Эритроцитометрическая кривая при мак- роцитарной анемии у больной на втором году после операции тотальной гастрэктомии. СДЭ =8,17,и, макроцитов - 53%

Характеризуется мегалобластическим типом кроветво­рения, определяемым исследованием пунктатов костно­го мозга.

Анемия постгеморрагическая острая. Развивается в результате массивных кровопотерь от травм, кровоте­чений желудочных, кишечных, при разрыве фаллопие­вой трубы (внематочная беременность), маточных и др. Сначала после кровопотери уменьшается масса крови, затем довольно быстро в кровь поступает жидкость (тканевая, принятая внутрь больным), масса ее восста­навливается, а количество эритроцитов, гемоглобина, процент белка и железа оказываются сниженными. Про­текает как по типу нормохромной, так и гипохромной анемии. Могут наблюдаться явления анизо- и пойкилоцитоза. Уже в ближайшие дни после кровотечения уси­ливается функция костного мозга (размножение нор­мобластов), и в крови появляются молодые формы эритроцитов (полихроматофилы, ретикулоциты, могут встречаться отдельные нормобласты). Со стороны белой крови может развиваться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Быстрая кровопотеря (по сравнению с более медленным истечением крови) считается более опасной, так как может вести к развитию тяжелого шока.

Лечение: гемотрансфузии, переливание плазмы, эритроцитной массы (А. А. Багдасаров, М. С. Дульцин, X. X. Владос).

Анемия постгеморрагическая хроническая. Результат небольших повторных кровотечений (язва желудка, ки­шечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические диа­тезы). Протекает по типу гипохромной, микроцитарной, железодефицитной анемии. На мазках крови обнаружи­вается анизо- и пойкилоцитоз, анизохромия, микроциты; степень изменений пропорциональна тяжести анемии. Со стороны белой крови наблюдается лейкопения за счет нейтропении, может быть сдвиг влево. Изменения костномозгового кроветворения зависят от фазы (запу­щенности) болезни, реактивности организма. В течение длительного времени реакция может быть достаточной и в крови обнаруживаются молодые формы эритроцитов (полихроматофилы, ретикулоциты). В запущенных слу­чаях, при многолетних кровопотерях, эритропоэтическая функция угнетается, дегенеративные изменения со сто­роны эритроцитов оказываются более выраженными (гипохромия, анизопойкилоцитоз), а количество незре­лых эритроцитов снижается или они полностью отсут­ствуют.

Лечение направлено на ликвидацию основного забо­левания, поддерживающего кровопотерю. Рекомендуют­ся повторные гемотрансфузии, переливание эритроцит­ной массы, препараты железа с аскорбиновой кислотой, гемостимулин, высококалорийная диета с достаточным количеством белков животного происхождения и вита­минов.

Гемолиз. Повреждение эритроцитов, ведущее к поте­ре ими гемоглобина. Может быть вызван in vitro дис­тиллированной водой, гипотоническими растворами, ме­ханическим повреждением, низкой температурой, хими­ческими агентами, лизинами. Гемолизу эритроцитов предшествует их сферуляция, по достижении определен­ного критического объема повреждается (разрывается) оболочка, гемоглобин поступает в окружающую среду (стадия гемоглобинолиза), затем наступает распад стромы (стадия строматолиза). В организме, помимо физиологического гемолиза (в РЭС) стареющих эритро­цитов, может наблюдаться патологический гемолиз (внутрисосудистый или в РЭС) при анемиях гемолити­ческого типа (см. гемолитические анемии).

Эритрограмма. Графическое изображение кривой кислотного гемолиза эритроцитов. Метод изучения ки­нетики кислотного гемолиза был разработан И. И. Гительзоном и И. А. Терсковым (1956) и может быть ис­пользован для определения функционального состояния эритрона как показатель соотношения между крове­творением и кроверазрушением. Ввиду того, что стой­кость определяется возрастом эритроцита, величиной его резистентности при выходе из костного мозга и воз­действиями на него в русле крови, характер кривой ге­молиза будет зависеть от изменения указанных условий. У здорового человека эритрограмма строго стабильна и представляет собой одновершинную, несколько асим­метрическую кривую с шириной интервала 7,5 минут и пиком на 3,5 минутах (при температуре 24°С и исполь­зовании 0,004 раствора HCI). Эта кривая в норме отра­жает распределение эритроцитов по возрасту, причем правое крыло эритрограммы характеризует более стой­кие к гемолизу и более молодые клетки, левое крыло - менее стойкие и более старые эритроциты. По группам стойкости различают: сферуляцию эритроцитов (гемо­лиз в первые 2 минуты); пониженно стойкие (гемолиз на 3 минуте); среднестойкие (на 3-4,5 минуте); повы­шенностойкие (гемолиз на 4,5-7,5 минутах); высоко­стойкие (гемолиз после 7,5 минут).

В условиях патологии эритрограмма отражает не календарный, а физиологический возраст эритроцитов и потенциальные возможности костного мозга. Усиление эритропоэза с выходом в кровь незрелых эритроцитов дает расширение правого крыла эритрограммы (постгеморрагическая анемия, врожденная гемолитическая ане­мия, анемия Аддисон-Бирмера при введении витамина В12 и др.). Угнетение эритропоэза, поражение гемолити­ческими и другими кровяными ядами, воздействие зна­чительных доз ионизирующей радиации дают иные из­менения эритрограммы: сдвиг пика влево, подъем левою крыла кривой, уменьшение количества повышенно ­стойких эритроцитов и т. п.

Анемия гемолитическая врожденная. Наследствен­ное заболевание. Характеризуется желтухой гемолитического типа (от повышенного распада эритроцитов), микроцитозом, сфероцитозом, понижением осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитозом, увеличе­нием селезенки. Срок жизни эритроцитов уменьшен (8-15 дней). Явления сфероцитоза (шарообразная форма) характеризуют начальные явления гемолиза, происходящего внесосудисто в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Анемия умеренная, но во время гемо­литических кризов может достигать значительной степе­ни (г.-30-15%, эр-2-1 млн.). Средний диаметр эритроцитов 7,1-6,6 (л, но средний их объем может быть в пределах нормы, или далее повышенным (за счет сфе­роцитоза). Количество ретикулоцитов значительное, мо­жет достигать 30-50-80%. Отмечается понижение как минимальной, так и максимальной осмотической рези­стентности. Количество лейкоцитов нормально или по­вышено, может наблюдаться моноцитоз. Количество тромбицитов также нормально или несколько увеличе­но, могут обнаруживаться незрелые формы пластинок. Костный мозг в состоянии гиперплазии; в пунктате об­наруживается много эритробластов (до 30-50%); сре­ди них много базофильных и полихроматофильных нормобластов. Наблюдается также ретикулоцитоз костного мозга.

В патогенезе может играть роль наличие антиэритроцитарных антител, выявляемых положительной реак­цией Кумбса. Характерны явления внутриклеточного ге­молиза эритроцитов (в ретикуло-эндотелиальной систеэритропоэза с выходом в кровь незрелых эритроцитов дает расширение правого крыла эритрограммы (постгеморрагическая анемия, врожденная гемолитическая ане­мия, анемия Аддисон-Бирмера при введении витамина В12 и др.). Угнетение эритропоэза, поражение гемолити­ческими и другими кровяными ядами, воздействие зна­чительных доз ионизирующей радиации дают иные из­менения эритрограммы: сдвиг пика влево, подъем лево-

Рис. 12. Типы эритрограмм. 1-эритрограмма у здорового человека, 2 - у радиолога с большим стажем работы, 3 - при врожденной гемолитической анемии.

го крыла кривой, уменьшение количества повышенно ­стойких эритроцитов и т. п.

Анемии гемолитические. В основе гемолитических анемий лежит внутриклеточный гемолиз (с поражением ретикуло-эндотелиальной системы) или повышенный распад эритроцитов в сосудистом русле (кровяные яды, гемолизины, Rh- и групповая несовместимость, без по­ражения ретикуло-эндотелиальной системы). По-види­мому, обычно имеет место и первая и вторая формы ге­молиза (с преобладанием распада или в ретикуло-эндо­телиальной, или в сосудистой системе).

Анемия гемолитическая врожденная. Наследствен­ное заболевание. Характеризуется желтухой гемолитического типа (от повышенного распада эритроцитов), микроцитозом, сфероцитозом, понижением осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитозом, увеличе­нием селезенки. Срок жизни эритроцитов уменьшен (8-15 дней). Явления сфероцитоза (шарообразная форма) характеризуют начальные явления гемолиза, происходящего внесосудисто в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Анемия умеренная, но во время гемо­литических кризов может достигать значительной степе­ни (г.-30-15%, эр, -2-1 млн.). Средний диаметр эритроцитов 7,1-6,6 (х, но средний их объем может быть в пределах нормы, или далее повышенным (за счет сфе­роцитоза). Количество ретикулоцитов значительное, мо­жет достигать 30-50-80%. Отмечается понижение как минимальной, так и максимальной осмотической рези­стентности. Количество лейкоцитов нормально или по­вышено, может наблюдаться моноцитоз. Количество тромбицитов также нормально или несколько увеличе­но, могут обнаруживаться незрелые формы пластинок. Костный мозг в состоянии гиперплазии; в пунктате об­наруживается много эритробластов (до 30-50%); сре­ди них много базофильных и полихроматофильных нормобластов. Наблюдается также ретикулоцитоз костного мозга.

Патогенез врожденной гемолитической анемии в на­стоящее время объясняется не первичной гиперфункци­ей увеличенной селезенки, а аномалией эритропоэза в смысле продукции неполноценных эритроцитов.

Наиболее эффективным методом терапии считается операция спленэктомии.

Анемия гемолитическая приобретенная. Может раз­виваться на почве малярии, септических состояний, си­филиса, туберкулеза, глистной инвазии, поражений пе­чени, злокачественных новообразований. Анемия раз­личной интенсивности, характерны явления микроцитоза, гипохромии, умеренная лейкопения, тромбоцитопения. Селезенка и печень увеличены. Уробилинурия.

В патогенезе может играть роль наличие антиэритроцитарных антител, выявляемых положительной реак­цией Кумбса. Характерны явления внутриклеточного ге­молиза эритроцитов (в ретикуло-эндотелиальной систе-

Рис. 13. Эритроцитометрическая кривая при микроцитарной анемии (врожденной гемолитической анемии). СДЭ = 6,6, макроцитов - 0,66%

Рис. 14. Эритроцитометрическая кривая при микроцитарной приобретенной гемолитической ане­мии (рак поджелудочной железы). СДЭ = 6,8 макроцитов - 3,2%

ме, особенно селезенки). Аутоиммунные антитела обра­зуются под влиянием инфекционных или других пато­генных факторов и ведут к повреждению эритроцитов и усилению процессов кроверазрушения; наблюдается агглютинация эритроцитов и дальнейший их гемолиз.

Эритробластоз новорожденных. Тяжелая гемолити­ческая анемия, развивающаяся на почве Rh-несовместисти между кровью матери и плода. В США анемия об­наруживается приблизительно у i на 500-1000 новорожденных. В более легкой форме допускается у 1 на 250 новорожденных. Свойство Rh-положительности и Rh-отрицательности наследственно. Rh-положительность доминантна, Rh-отрицательность рецессивна; предпола­гается значение множественных аллелей. Считается, что 85% людей резус-положительно, 15% - резус-отрицательно. Браки резус-положительных мужчин с резус-отрицательными женщинами бывают в 10-12% всех бра­ков вообще; предполагается, что при таких браках раз­витие сенсибилизации наблюдается лишь у одной из 20-25 Rh-отрицательных матерей и к тому же при пов­торных беременностях.

Механизм развития анемии представляется следую­щим образом. Если эритроциты матери не содержат Rh-фактора, а отца - содержат и если плод унаследу­ет от отца Rh-положительность, то эритроциты плода будут Rh-положительными. Попадая через плаценту в кровь матери, они вызывают у нее образование анти­резус-агглютининов. Последние, поступая через плацен­ту в кровь плода, вызывают явления агглютинации и ге­молиза эритроцитов. Таким образом, в основе патогене­за гемолитической анемии лежит «резус-конфликт» между кровью матери и плода.

К профилактическим мероприятиям относятся: недо­пущение переливаний Rh-положительной крови Rh-отрицательным женщинам. Рекомендуют также десенси­билизацию Rh-отрицательных женщин Rh-отрицатель­ной кровью несовместимой группы. К общим профилак­тическим мероприятиям относится назначение больших доз витаминов: Е, К, витаминов группы В, препаратов печени. Новорожденным с гемолитической болезнью проводят переливание Rh-отрицательной крови, при тя­желых проявлениях - заменное переливание крови (70-75%) в первые часы жизни ребенка. Рекоменду­ют также введение витаминов С, К, группы В, в част­ности, витамина В12.

Рис. 15. Схема внутриутробной иммунизации матери резус-фактором крови плода (из Т. С. Со­ловьевой, 1963)

1 - антиген, 2 - антитело, 3 - комплекс антиген- антитело

Серповидно-клеточная анемия. Наследственная ано­малия гемоглобина (S-Нв). Эритроциты в условиях пониженной концентрации кислорода меняют свою фор­му на отростчатую. У гетерозиготов обычно клинических проявлений не наблюдается. У гомозиготных индивиду­умов наблюдается развитие тяжелой анемии гемолити­ческого типа, с серповидными эритроцитами, нормобластами, наклонность к агглютинации эритроцитов, лейко­цитоз, спленомегалия, желтуха, появляются язвы в об­ласти лодыжек, могут наблюдаться деформации костей, череп в форме башни и другие симптомы.

Встречается у жителей Африки (южнее пустыни Са­хары), в Греции, Македонии, южной Аравии. В основе аномалии допускается разница в пространственном рас­положении атомов в молекуле глобина. Молекулы ге­моглобина приобретают свойство собираться в длинные цепи, которые разрывают оболочку эритроцитов. При гетерозиготности 25-40% молекул гемоглобина ано­мальные, при гомозиготности - 80-100%.

Анемия Кули (талассемия, средне-земноморская ане­мия). Форма гемолитической анемии с ретикулоцитозом (5-15%), эритробластозом (200-120 тыс. в 1 мм2 мазка), увеличением селезенки и печени, остеопорозом и деформацией черепа. Анемия, характеризующаяся значительным снижением гемоглобина и количества эритроцитов. Типично наличие так называемых мише­невидных эритроцитов (со скученным в центре гемогло­бином), ретикулоцитоза, нормобластоза в крови. Ха­рактерно развитие желтухи гемолитического типа, уробилинурии. Количество лейкоцитов увеличено (10-25, редко до 50-100 тыс.), может быть сдвиг влево.

Доказана наследственная природа талассемии. Встречается в Италии, особенно в Сицилии, Сардинии, в Греции, на Кипре, Мальте, в ОАР, Алжире, Турции, Таиланде.

Болезнь Маркиафава-Микеди. Хроническая приобре­тенная гемолитическая анемия, характеризующаяся желтухой, гемосидеринурией, гемоглобинурильными кризами. Анемия может быть достаточно выраженной, она носит нормохромный или слегка гиперхромный ха­рактер, СДЭ и СОЭ увеличены, отмечается ретикулоцитоз, умеренная лейкопения (гранулоцитопения). Осмо­тическая и механическая резистентности эритроцитов остаются нормальными, химическая резистентность сни­жена. Билирубинемия (непрямая реакция) и гемоглобинемия. В костном мозгу - картина гиперплазии эритробластических элементов.

Чаще заболевают мужчины в возрасте 30-40 лет. Гемоглобинурия появляется периодически, чаще в ноч­ное время. При этом моча окрашивается в различные оттенки: красный, коричневый, бурый и до черного. Патогенез связывают с биохимическими и биофизичес­кими изменениями структуры эритроцитов (понижени­ем ацетилхолинэстеразной активности, изменением в со­держании жирных кислот и фосфолипидов, пятнисто­стью эритроцитарной стромы). Некоторые полагают, что гемолиз эритроцитов происходит при участии сыво­роточного белка пропердина, к которому повышена чув­ствительность клеток красной крови.

Лечение. Рекомендуется переливать трижды от­мытые физиологическим раствором эритроциты, произ­водить трансфузию одногруппной эритроцитной массы или цельной крови 7-10-дневного хранения (за этот период пропердин разрушается). В периоды острого ге­молиза применяют кортизон, АКТГ, преднизон.

Хлороз ранний. Юношеский хлороз. Описывался у девушек к периоду полового созревания. Жалобы на слабость, вялость, сонливость, головокружения, сердце­биения, одышку. Кожные покровы бледные, с алебаст­ровым оттенком, отсутствием пигментации кожи от сол­нечных лучей. Извращение вкуса (pica chlorotica), диспептические расстройства. Кислотность желудочного сока часто повышена. Олиго- или аменоррея. Процент гемоглобина понижен при нормальном или слегка сни­женном числе эритроцитов. Цветной показатель может быть резко сниженным (до 0,5-0,4). На мазках гипохромия, пессариевидные формы эритроцитов. В тяже­лых случаях может быть значительное снижение гемо­глобина (до 30-20%), реже и в меньшей степени - эритроцитов, на мазках - анизо- и пойкилоцитоз. Ко­личество лейкоцитов нормально или слегка повышено, количество тромбоцитов может быть повышенным. Уменьшено количество белков (гипопротеинемия), сыво­роточного железа и билирубина. Относится к гипохромным, железодефицитным микроцитарным анемиям.

Хлороз поздний. Наблюдается у женщин в возрасте между 30-45 годами, иногда перед наступлением кли­мактерического периода. Жалобы на слабость, утомля­емость, головокружение, шум в ушах, чувство жара, потливость. Извращение вкуса, желание принимать мел, землю. Волосы секутся, отмечается повышенная ломкость ногтей, искривление их (койлонихия - ложкопо­добные, вогнутые ногти). Кожные покровы и слизистые бледные без желтушности. Кислотность желудочного сока часто повышена; ахилия для позднего хлороза не типична. Процент гемоглобина снижен при нормаль­ном количестве эритроцитов (цветной показатель 0,7-0, 5-0,4), диаметр которых уменьшен (микроцитоз). Может наблюдаться анизо-пойкилоцитоз, могут обнару­живаться регенеративные формы - полихроматофилы, повышенное количество ретикулоцитов, иногда базофильная зернистость, нормобласты. Лейкопения и тромбоцитопения не характерны. Содержание сывороточно­го железа снижено. Относится к гипохромным, железо­дефицитным микроцитарным анемиям. Патогенез рас­стройств гемоглобинообразования связан с овариальны­ми расстройствами, может иметь значение недостаток железа и витаминов в пище.

Лечение препаратами железа. Диета, богатая белка­ми и витаминами. Рекомендуют также гормональные препараты, угнетающие функцию яичников - маммии, особенно при менструальных кровотечениях.

Ахилическая хлоранемия. В результате ахилического гастрита нарушается ионизация (НС1 и пепсином) пищевого железа и ухудшается его резорбция тонким кишечником. В результате развивается гипохромная железодефицитная анемия. Клинически может напоми­нать поздний хлороз. Отмечается также иногда тенден­ция к развитию макроцитарного сдвига, цветной пока­затель при этом может быть 0,8-0,9 или даже выше единицы; могут появляться такие симптомы, как глос­сит, дисфагия, у отдельных больных обнаруживают яв­ления фуникулярного миелоза. В таких случаях к де­фициту железа присоединяется (в связи с наличием ат­рофического процесса со стороны слизистой желудка) дефицит витамина B12 вследствие понижения его адсор­бции в кишечнике, и ахилическая хлоранемия может перейти в анемию Аддисон-Бирмера.

В -авитаминоз. Состояние, характеризующееся де­фицитом витамина В12 в организме (уменьшение содер­жания в сыворотке крови, в тканевых депо). Первона­чально уменьшаются депонированные запасы (в печени, мышцах), в поздних стадиях снижается содержание в сыворотке крови (ниже 100). Механизм раз­вития:

1. Отсутствие внутреннего фактора в желудочном соке (Аддисон-Бирмеровская анемия, пернициозная анемия после тотальной гастрэктомии, редко после ча­стичной, пернициозная анемия при раке желудка).

2. Недостаток витамина В12 в пище (алиментарная пернициозная анемия, например, при длительном прие­ме в пищу хлеба, маргарина, чая, картофеля).

Анемией, или малокровием, называют состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) снижением содержания гемоглобина в единице объема крови.

Характерной особенностью истинной анемии является либо абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, либо функциональная недостаточность системы эритроцитов в силу пониженного содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците. В качестве анемии следует рассматривать те состояния, при которых наблюдается снижение концентрации гемоглобина (в граммах на литр крови — г/л) для детей от 6 месяцев до 6 лет ниже 110, от 6 до 14 лет — 120, взрослых женщин — 120, взрослых мужчин — 130.

От истинной анемии следует отличать гидремию, т. е. разжижение крови за счет обильного притока тканевой жидкости у больных в период схождения отеков. Истинная анемия может маскироваться наступившим сгущением крови при обильной рвоте и профузных поносах. При этом вследствие уменьшения жидкой части крови — плазмы — количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови может быть нормальным и даже повышенным. При оценке анемического состояния следует учитывать как массу крови, так и соотношение эритроцитов и плазмы. Учет этих факторов имеет практическое значение в тех случаях, когда разжижение (или сгущение) крови значительно выражено. В большинстве случаев количественные показатели гемоглобина и эритроцитов являются вполне достаточными для распознавания анемии. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением или осложнением других болезней. Причины возникновения и механизм развития анемии различны, выявление их имеет значение для выбора тактики лечения.

Классификация, диагностика

Классификация анемий относительна. В основе большинства классификаций лежит распределение анемий на три большие группы:

1) анемии, обусловленные однократной, но массивной кровопотерей (постгеморрагическая анемия);
2) анемии, обусловленные нарушением процесса гемоглобинообразования или процессов эритропоэза (гипохромная железодефицитная анемия, мегалобластная анемия);
3) анемии, обусловленные усиленным распадом эритроцитов в организме (гемолитическая анемия).

При анемии наблюдается не только количественные, но и качественные изменения эритроцитов, их размера (анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз), окраски (гипо- и гиперхромия, полихроматофилия).

При анемии в организме нарушаются окислительные процессы и развивается гипоксия, т. е. кислородное голодание тканей. Нередко поражает несоответствие между тяжестью анемии и активным поведением больного. Длительное время клиническая картина может оставаться невыраженной, благодаря компенсаторным механизмам, стимулирующим в первую очередь кровеносную и кроветворную системы. При выраженной анемии и быстром ее развитии в организме наступают тяжелые нарушения вследствие гипоксии, что прежде всего отражается на функциональном состоянии центральной нервной системы и сердце. Больные жалуются на головокружение, быструю утомляемость, слабость, шум в ушах, ухудшение памяти, боли в области сердца, отмечаются тахикардии, одышка.

В легких случаях анемии обеспечение тканей достаточным количеством кислорода достигается повышением физиологической активности эритроцитов и проницаемости капиллярной стенки для газов крови. Важнейшая роль в компенсации анемического состояния и восстановлении нормального состава крови принадлежит костному мозгу.

О степени анемии судят не только по уровню гемоглобина и количеству эритроцитов, но и по показателю гематокрита, который дает представление о соотношении объема форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и объема плазмы в цельной крови. Гематокрит в норме у женщин — в пределах 0,36 — 0,42, у мужчин — 0,4 — 0,48.

Диагностика анемий начинается со сбора анамнеза, уделяется особое внимание характеру питания, приему лекарственных средств, воздействию вредных производственных факторов, наличию очагов хронической инфекции, операции на желудочно-кишечном тракте и т. д.

Проводится внешний осмотр больного, оценивается состояние кожи и слизистых, волос и ногтей. Обязательными являются: общий анализ крови (определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, лейкоформулы, определение времени свертывания крови и длительности кровотечения. Для уточнения диагноза проводятся лабораторные исследования гематокрита, осмотической стойкости эритроцитов, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности и т. д.

Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия возникает вследствие однократной, но массивной кровопотери. Причинами являются внешние травмы (ранения), сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов, или кровотечение из внутренних органов. Чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в брюшную полость (при внематочной беременности), почечные, легочные (туберкулез, абсцесс), маточные, а также кровотечения из различных органов при геморрагических диатезах и при соматических заболеваниях. Патогенез связан с резким сокращением общего объема крови в сосудах. Для каждого человека интенсивность кровопотери различна (300 мл, 500 мл, 1000 мл и т. д.), в среднем считается 500 мл.

Картина острой постгеморрагической анемии в первые моменты после кровопотери складывается из анемических симптомов и симптомов коллапса. Отмечается бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, холодный липкий пот, рвота, цианоз, судороги. В случае благоприятного исхода эти симптомы сменяются симптомами, свойственными острой анемии (головокружение, шум в ушах, мелькание «мошек» перед глазами и т. д.)

В результате резкого уменьшения массы эритроцитов падают дыхательные функции крови и развивается гипоксия (кислородное голодание), проявляющаяся в адинамии, головокружении, шуме в ушах, потемнении в глазах, кожа и слизистые очень бледные, конечности холодные, отмечаются тахикардия и артериальная гипотония.

При оценке крови непосредственно после кровопотери следует учитывать факт компенсаторного поступления в циркуляцию крови, депонированной в подкожной клетчатке, мышцах, селезенке, печени. В зависимости от величины кровопотери капилляры рефлекторно суживаются, в результате чего объем общего сосудистого русла уменьшается, возникает рефлекторная сосудистая фаза компенсации. Это приводит к тому, что несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, цифровые показатели гемоглобина и эритроцитов после кровопотери приближаются к исходным, бывшим до кровопотери, таким образом не отражают истинной степени анемизации. Более достоверным показателем в первые часы является уменьшение времени свертывания крови. Важно знать, что анемия, связанная с кровопотерей, выявляется не сразу, а спустя день-два, когда возникает гидремическая фаза компенсации кровопотери, выражающаяся в обильном поступлении в кровеносную систему тканевой жидкости (лимфы), в результате чего сосудистое русло приобретает свой первоначальный объем. Эта фаза длится несколько дней, в зависимости от величины кровопотери, и наблюдается прогрессирующее равномерное снижение показателей красной крови — гемоглобина и эритроцитов — без снижения цветного показателя. Анемия носит нормохромный характер. Спустя 4-5 дней после кровопотери в крови появляются в большом количестве образованные в костном мозгу эритроциты-ретикулоциты. Это костно-мозговая фаза компенсации анемии.

Прогноз острой постгеморрагической анемии зависит не только от объема кровопотери, но и от скорости истечения крови. Обильная кровопотеря (3/4 всей циркулирующей крови) не приводит к смерти, если протекает медленно, несколько дней. При быстрой кровопотере, даже 1/4 объема крови, возникает состояние опасного шока, а внезапная потеря — 1/2 объема крови — несовместима с жизнью. Падение артериального давления ниже 70-80 мм.рт.ст. (систолического давления) может привести к коллапсу и гипоксии.

Сроки восстановления нормальной картины крови после однократной кровопотери различны, зависят от величины кровопотери и от индивидуальных особенностей организма (от регенераторной способности костного мозга и от содержания железа в организме). Лечение должно быть направлено прежде всего на установление источника кровотечения и немедленной его ликвидации. При необходимости прибегают к хирургическому вмешательству (ушивание язвы, перевязка кровоточащего сосуда и т. д.).

При кровотечениях, протекающих с явлениями болевого шока, в первую очередь необходимо вывести организм из шокового состояния. С этой целью вводятся морфин, сердечно-сосудистые средства (строфантин, кофеин, стрихнин). Применяется трансфузионная заместительная терапия: полиглюкин, реополиглюкин, сочетание эритроцитарной массы с плазмозаменителями. Полиглюкин удерживается в сосудистом русле несколько суток, обеспечивая устойчивость объема циркулирующей крови, обладает противошоковым действием. Реополиглюкин — средство для предупреждения и лечения нарушений микроциркуляции, снижает вязкость крови, препятствуя тромбообразованию.

Наилучшим патогенетическим методом лечения постгеморрагической анемии, возникшей в результате острой кровопотери, является переливание цельной крови или эритроцитарной массы. Эффективность гемотрансфузий определяется повышением артериального давления, а в дальнейшем — гематологическими сдвигами. Кровопотеря сопровождается надпочечниковой недостаточностью, поэтому вводятся кортикостероидные гормоны. После выведения больного из тяжелого состояния назначают антианемические средства (препараты железа, диету, богатую белками, витаминами, микроэлементами).

Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате либо однократной, но обильной кровопотери, либо незначительных, но длительных кровопотерь (язва желудка, рак, геморрой, обильные и длительные менструации у женщин и т. д.).

Длительные, незначительные кровопотери с течением времени приводят к значительному истощению запасов железа в организме и нарушению усвоения его пищевой формы, в результате чего развивается анемия.

Жалобы больных сходны с другими формами железодефицитных анемий. Резкая общая слабость, частые головокружения, сердцебиение, боли в области сердца, повышенная утомляемость, мелькание мошек перед глазами. Отмечается резкая бледность кожных покровов с восковидным оттенком, бледность видимых слизистых, одутловатость лица, пастозность нижних конечностей. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, тахикардия. Трофические расстройства языка, волос, ногтей.

Гематологическая картина характеризуется железодефицитной анемией с резким снижением цветного показателя (0,6—0,4), отмечается уменьшение числа эритроцитов при выраженном снижении уровня гемоглобина. Наблюдается микроцитоз, пойкилоцитоз, небольшой ретикулоцитоз (2-4 %); лейкопепия с относительным лимфоцитозом; количество тромбоцитов в норме или несколько понижено. Сыворотка крови больных хронической постгеморрагической анемией отличается бледной окраской вследствие уменьшенного содержания билирубина (пониженный распад крови). Отмечается резкое снижение общего железа, повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение коэффициента насыщения сыворотки железом.

Наилучшим методом лечения является удаление источника кровопотери (иссечение геморроидальных узлов, резекция желудка при кровоточащей язве и
т. д.). Однако радикальное излечение основного заболевания не всегда возможно (например, при иноперабельном раке желудка). В качестве заместительной терапии и стимуляции эритропоэза необходимо производить повторные гемотрансфузии в виде переливания эритроцитарной массы. Рекомендуется переливание средних доз: 200-250 мл цельной крови или 125-150 мл эритроцитарной массы с интервалом в 5-6 дней. Очень важно назначение препаратов железа. Препараты железа назначаются внутрь и парентерально. В период лечения следует ограничить прием жиров, молока, мучных изделий, т. к. они уменьшают усвоение железа. Для достижения терапевтического эффекта необходимы достаточная дозировка препарата (3-5 г в сутки), длительность лечения, повторность курсов лечения, прием железа сразу после еды или во время нее, назначение аскорбиновой кислоты, которая является стабилизатором двухвалентного (усвояемого) железа в желудке.

Основными критериями эффективности терапии являются: повышение уровня общего железа, повышение концентрации гемоглобина, количества ретикулоцитов и эритроцитов.
Назначаются препараты железа: железо восстановленное в сочетании с аскорбиновой кислотой, железа лактат, железа глицерофосфат, феррум лек, ферамид, ферроплекс и т. д.
Целесообразно использование в терапии препаратов, содержащих микроэлементы (медь, кобальт, марганец). Микроэлементы способствуют утилизации железа в организме, ускоряют биосинтез гемоглобина и стимулируют эритропоэз.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия — наиболее часто встречающиеся из всех форм анемий. Это анемия связана с дефицитом железа в организме, вследствие чего нарушается процесс гемоглобинообразования. Причинами развития анемии могут бытьэкзогенные факторы и эндогенные. К экзогенным факторам относятся: общее недостаточное питание или длительное соблюдение диеты (особенно молочной) с ограниченным содержанием железа.

Чаще встречаются случаи эндогенной недостаточности железа. Основной причиной являются повышенные потери железа при патологических кровопотерях, физиологических кровопотерях — менструации у женщин.

Повышенное потребление железа в периоды роста, а у женщин в периоды беременности, лактации. Также может быть вследствие недостаточного усвоения железа организмом. Железодефицитными анемиями в основном страдают женщины и дети. Чаще всего железодефицитные анемии развиваются при сочетании нескольких неблагоприятных факторов. В организме взрослого человека в среднем 4 г железа. 70 % из 4 г (280 мг) уходит на построение молекул гемоглобина, 4 % из 4 г — на построение миоглобина (мышечного гемоглобина), 25 % из 4 г находится в депо в виде гемосидерина и ферритина, 1 % из 4 г расходуется на построение железосодержащих ферментов.

Суточная потеря железа организмом невелика — около 1 мг (с мочой, потом, желчью, слущенным эпитителием кишечника и т. д.). Женщины в период менструации теряют от 45 до 90 мг железа. Суточная потребность взрослого человека в железе составляет 15-30 мг. Основными источниками утерянного железа является пища. Особенно богаты железом мясо и печень; много железа в хлебе, бобовых, фруктах и ягодах.

Лучше усваивается железо, входящее в состав гена (т. е. в животных продуктах). Может быть так, что железо поступает в достаточном количестве (в суточном рационе содержится 10-20 мг железа), но по каким-то причинам плохо всасывается и лишь 2-5 мг адсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Поступившее железо подвергается воздействию желудочного сока, происходит ионизация железа. Всасывание его происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкого кишечника. Как только железо попадает в кровоток, связывается с белком (трансферрином) и транспортируется туда, где железо необходимо (в костный мозг, печень и т. д.)

Процесс передачи железа от трансферрина клеткам костного мозга сложный и осуществляется в два этапа:

1. Пассивный этап (без затрат энергии), происходит адсорбция молекулы трансферрина на клетки красной крови (костного мозга), где происходит синтез гемоглобина на уровне эритробластов, нормобластов.

2. Активный этап (с затратой энергии), происходит передача железа от молекулы трансферрина клеточным структурам — митохондриям.

По стадиям различают латентную (дефицит железа без анемии) и явную железодефицитную анемию. По степени тяжести легкую (гемоглобин 90-110 г/л), среднюю (гемоглобин 70-90 г/л) и тяжелую (гемоглобин ниже 70 г/л).

К железодефицитной анемии могут приводить следующие патологические процессы:

1. Хронические состояния, сопровождающиеся многократными, но незначительными кровопотерями (геморрой, трещины, язвенный колит, энтериты, носовые кровотечения, длительно протекающие обильные менструации, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

2. Процессы в желудочно-кишечном тракте, приводящие к нарушению всасывания железа (энтерит, синдром нарушенного всасывания).

3. Постоянное донорство (20 % доноров страдают железодефицитной анемией).

4. Сидерозы.

5. Переход скрытого дефицита железа в явный (многоплодная беременность, частые беременности). От таких матерей рождаются дети, уже страдающие явной железодефицитной анемией.

6. Гормональные нарушения и прием с лечебной целью некоторых гормональных препаратов.

Клиника железодефицитной анемии складывается из нескольких симптомокомплексов: тканевого дефицита железа и анемического состояния. Общий симптом — состояние дискомфорта. Тканевый дефицит проявляется в основном в эпителиальных тканях — процесс атрофии. Кожа становится бледной, сухой, особенно на лице и кистях, шелушащаяся, плотная, тускловатая. Появляется симптом ломкости волос, они тускнеют, обламываются на разных уровнях, растут медленно, часто выпадают. Ногти мягкие, ломкие, расслаиваются, имеют бахромчатый край, тусклые. Отмечается кариес зубов и их крошение, потеря блеска, шероховатость эмали. У таких людей часто бывает атрофический гастрит, ахилия, ахлогидрия, которые, в свою очередь, усиливают дефицит железа, ухудшают процесс всасывания железа. Могут быть изменения в органах малого таза, нарушение работы толстого кишечника, сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Иногда у больных наблюдается субфебрильная температура тела и высокая предрасположенность к инфекциям. Характерно извращение вкуса, обоняние, может быть пристрастие к употреблению мела, зубного порошка, глины, песка и т. д. Нередко отмечается пристрастие к запахам бензина, ацетона, керосина, обувного крема, лака для ногтей. Повышенная утомляемость, слабость, головокружение, головные боли, сонливость, отсутствие аппетита, сердцебиение, «мошки» перед глазами.

Основными гематологическими показателями являются значительное уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, резкое снижение цветового показателя (гипохромия, связанная с недостатком гемоглобина в эритроцитах), гематокрита. Эритроциты по своим размерам становятся меньше (микроциты), с разным диаметром (анизоцитоз). Очень характерным для железодефицитной анемии является полное исчезновение из периферической крови сидероцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов остается в пределах нормы. Самым характерным является падение количества железа в сыворотке крови и нарастание железосвязывающей способности трансферрина. В период обострения заболевания рекулоцитоза может и не быть или он может быть незначительным, но по мере лечения (правильного), количество ретикулоцитов восстанавливается.

Стадии развития болезни основаны на лабораторных исследованиях. Регенераторная стадия: снижается количество гемоглобина, а количество эритроцитов — в пределах нормы. Цветной показатель будет низким. Содержание лейкоцитов, тромбоцитов — в пределах нормы. Отмечается анизоцитоз (микроцитоз), гипохромия эритроцитов, незначительный ретикулоцитоз. Выявляется эритробластоз (раздражение красного ростка).

Гипорегенераторная стадия: снижено количество гемоглобина и эритроцитов. Цветной показатель в пределах нормы (0,8-0,9). Содержание лейкоцитов, тромбоцитов несколько уменьшено, ретикулоцитоза нет. Микро- и макроцитоз (анизоцитоз) эритроцитов, анизохромия (гипо- и гиперхромия). Костный мозг клеточный, но не активный, снижено количество эритробластов, они различной формы (пойкилоцитоз) и различного размера (анизоцитоз).

Основным в лечении железодефицитной анемии является назначение препаратов железа, но минуя желудочно-кишечный тракт. Для достижения терапевтического эффекта необходима достаточная дозировка препарата (3-5 г в сутки), длительность лечения, повторность курсовой терапии, назначение аскорбиновой кислоты. Следует ограничить прием жиров, молока, мучных изделий.

Важнейшие препараты железа, используемые для лечения: феррокаль, ферроплекс, гемостимулин, конферон, феррамид, фербитол, феррум-лек, ферковен, имферон и т. д.

Целесообразно назначение и микроэлементов (2-5 г в сутки): мед, кобальт, марганец. Они способствуют утилизации железа в организме, ускоряют биосинтез гемоглобина и стимулируют эритропоэз.

В некоторых случаях назначаются кортикостероидные и анаболические гормоны, которые способствуют более интенсивной утилизации железа эритробластами костного мозга.

Основными критериями эффективности терапии являются: повышение уровня железа в сыворотке крови, повышение концентрации гемоглобина, количества ретикулоцитов и эритроцитов. Нормализация гемоглобина еще не является основанием для отмены лечения, т. к. для пополнения запасов железа в органах и тканях необходима продолжительная поддерживающая терапия небольшими дозами того же препарата, которым был достигнут лечебный эффект.

При железодефицитной анемии можно рекомендовать больным некоторые лекарственные травы. В растениях биологически активные вещества находятся в оптимальном соотношении. Целесообразно использование крапивы двудомной, череды трехраздельной. Настой плодов шиповника и земляники лесной (плодов и листьев) по 1/4-1/2 стакана 3 раза в день. Отвар листьев земляники лесной принимают по 1 стакану в день. Они богаты железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, рибофлавином, органическими кислотами, что обеспечивает их гемостимулирующее действие. Для приготовления настоя 1 ст. л. сбора из указанных трав и плодов (предварительно измельченных) заливают стаканом кипятка, настаивают в течение 2-3 часов, процеживают. Плоды абрикоса следует употреблять по нескольку штук в день, сок — 3 раза в день. Хорошо применять настой листьев медуницы лекарственной, шпината огородного, одуванчика. Лекарственные растения широко используются для остановки кровотечений. При мено- и метроррагиях назначают настои крапивы двудомной по 1/2 стакана 2 раза в день; настой пастушьей сумки по 1/2 стакана 3 раза в день; отвар корневищ кровохлебки по 1 ст. л. 3-4 раза в день. При атонических маточных кровотечениях применяют настойку из листьев барбариса амурского по 25-30 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель. Настой водяного перца назначают при маточных и геморроидальных кровотечениях по 1 ст. л. 2-4 раза в день. С кровоостанавливающей целью рекомендуется также хвощ полевой. Отвар принимают по 1 ст. л. 3-4 раза в день. Стальник пашенный в виде настойки из корней или отвара у больных геморроем облегчает стул, останавливает кровотечение и уменьшает отек. Настойку стальника назначают внутрь по 40-50 капель на прием 3 раза в день в течение 2-3 недель. Отвар стальника принимают по 2-3 ст. л. 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

Железо и его соли содержат картофель, тыква, брюква, лук, чеснок, салат, укроп, гречиха, крыжовник, земляника, виноград.

В качестве вспомогательных средств и для проведения поддерживающей терапии при анемиях рекомендуют богатые аскорбиновой кислотой ягоды черной смородины, рябины обыкновенной, шиповника, земляники. Из ягод и листьев этих растений готовят витаминный чай.

Чай витаминный:
плоды рябины — 25 г;
плоды шиповника — 25 г.
Принимают по одному стакану в день.

Настой:
плоды шиповника — 25 г;
ягоды черной смородины — 25 г.
Принимают по 1/2 стакана 3-4 раза в день.

Наряду с лекарственной терапией рекомендуется диета, стимулирующая гемопоэз, богатая белками, железом, витаминами. Главным источником, содержащим белки и необходимые аминокислоты, является мясо. К продуктам, содержащим микроэлементы, относятся свекла, помидоры, кукуруза, морковь, бобовые, клубника (земляника), овсяная каша, печень, рыба, пекарские и пивные дрожжи.

Рационально для закрепления антианемического лечения занятие больных физкультурой, прогулки в лесу (хвойном), пребывание в горах. Рекомендуется использование минеральных источников: Железноводска, Ужгородского, Марциальных вод в Карелии. Это источники с типом слабоминерализованных железосульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике.

Учитывая рецидивирующий характер этих анемий, необходимы профилактические мероприятия, особенно весной и осенью.

В последние годы внедряется обогащение пищевых продуктов железом (хлеб, детское питание, кондитерские изделия и т. д.). Рецидивирующее течение железодефицитной анемии требует постоянного клинико-гематологического контроля и поддерживающего лечения с помощью препаратов железа и фитосборов.

Витамин В12 — фолиеводефицитные анемии

Эти анемии обусловлены недостаточным поступлением в организм или невозможностью утилизации витамина В12 и фолиевой кислоты, обладающих гемостимулирующими свойствами. Витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в процессе образования эритроцитов. Если их мало или нет, то созревание эритроцитов не происходит, вследствие чего возникает анемия. В12-фолиеводефицитные анемии входят в группу мегалобластных анемий. Известны они давно, но причину их уточнили в 40-е годы нашего столетия. По клиническим проявлениям и лабораторным характеристикам они очень похожи, их трудно отдифференцировать. Есть случаи, когда анемия возникает при отсутствии витамина В12 и фолиевой кислоты.

Витамин В12 (цианкобаламин) впервые был синтезирован в 1948 году, и впервые была установлена причина анемии. Раньше считалось, что она развивается в результате внутреннего фактора. Касла — гастромукопротеин (белка), который вырабатывается фундаментальными клетками слизистой оболочки желудка. В последующем решили, что внешним антианемическим фактором Касла является витамин В12. Витаминодефицитные анемии могут быть экзогенного или эндогенного происхождения. Витамин В12 и фолиевая кислота широко распространены в природе, поступают в организм с пищей: мясо, яйца, молоко, сыры, печень животных и почки, шпинат, дрожжи.

Витамин В12 принимает участие в синтезе ДНК и РНК и, в частности, клеток эритроцита. Поэтому при его дефиците нарушается структура эритроцитов. Замедляется процесс созревания и дифференцировки клеток в костном мозге. Процесс гемоглобинообразования не нарушается (в этом процессе В12 и фолиевая кислота участия не принимают).

Витамин В12, поступая в желудочно-кишечный тракт, расщепляется на территории желудка и становится свободным, соединяется со своим внутренним фактором. Попадая в кишечник на территорию ворсинок, комплекс распадается и уже чистый В12 всасывается через стенки кишечника и попадает в кровоток. Фактор нужен для транспортировки и всасывания. В крови В12 связывается с транспортными белками транскобаламинами, которых различают несколько видов (1, 2, 3, 4). Основную транспортную функцию выполняют транскобаламины 1 и 2, которые транспортируют витамин В12 в депо — печень, запасы их колоссальные. При необходимости В12 траккобаламинами транспортируется в костный мозг, где участвует в построении эритроцитов.

Витамин В12-дефицитная анемия, или болезнь Аддисона-Бирмера, встречается во многих странах. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Болезнь развивается медленно, приобретая в последующем хроническое рецидивирующее течение.

Причины развития В12-и фолиеводефицитных анемий.

I. Нарушение всасывания витамина В12 (фолиевой кислоты).

1. Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера).
2. Опухолевое поражение желудка (полипоз, рак).
3. Заболевание кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли).
4. Операция на желудке и кишечнике (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, резекции кишечника).

II. Повышенный расход витамина В12 (фолиевой кислоты) и нарушение утилизации в костном мозге.

III. Алиментарная недостаточность В12 (фолиевой кислоты).

1. У детей вследствие вскармливания козьим молоком и молочным порошком.
2. У взрослых среди некоторых социально-этнических групп.

Фолиевая кислота (фтероилглютаминовая кислота) содержится в организме человека в небольшом количестве и поступает с продуктами питания: шпинат, мясо, молоко, яйца. Если при приготовлении продуктов путем термической обработки витамин В12 теряет 10-15 % активности, то фолиевой кислоты — 50 %. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В12, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты — печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Клинические проявления В12-дефицитной анемии. Заболевание протекает циклически: периоды ремиссий чередуются с рецидивами. Характеризуется комплексом симптомов поражения кровеностной системы, пищеварительного тракта и нервной системы. Медленное развитие анемии создает условия для адаптации к ней. Несмотря на значительное малокровие, у больных длительное время сохраняется трудоспособность, вплоть до появления выраженных симптомов клинико-гематологической декомпенсации.

Общая группа симптомов: слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка.

Отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричны. Кожа сухая, ногти ломкие. У многих больных возникает лихорадка до 38 оС. Симптом Гюнтера — основной симптом анемии, при котором отмечается появление кровяной точки на кончике языка, чувство боли в языке, жжение, зуд. Если на язык попадает горячая пища, возникает неприятное ощущение. Язык становится лакированным (гладким, блестящим), такая поверхность может быть на слизистой рта и пищевода.

Обязательно поражается слизистая желудка, отмечается атрофический гастрит со стойкой ахимией. Состояние не улучшается после приема гистамина (гистаминоустойчивая ахимия). Характерны боль в эпигастрии, тошнота, рвота, которые распространяются на слизистую кишечника (энтерит), боль в животе, понос (непостоянный) без видимых причин.

Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: поражаются боковые и задние столбы спинного мозга. Боковые столбики отвечают за вегетативные центры (работу внутренних органов), от задних столбов идет чувствительная импульсация к центру. У таких больных нарушается работа сердца (тахикардия, аритмия), мочевого пузыря, кишечника, возникают парезы и параличи.

Развивается мегалобластная анемия. Меняется тип кроветворения (у здорового человека — нормобластический тип кроветворения). При мегалобластическом типе кроветворения изменяется структура клеток красной и белой крови. Картина периферической крови характеризуется гиперхронной макроцитарной анемией с дегенеративными изменениями в эритроцитах. В клетках костного мозга нарушается процесс созревания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма обгоняет процесс созревания ядра. Поэтому ядро молодое, а цитоплазма старая. В разгар заболевания может быть резкое снижение количества эритроцитов в единице объема крови до 1 г/л. Процесс образования гемоглобина не нарушен, содержание гемоглобина в пределах нормы, цветной показатель — 1,3—1,5.

Одним из характерных критериев в период разгара болезни является снижение или исчезновение ретикулоцитов в периферической крови вследствие нарушения процесса созревания.

При подозрении на В12-фолиеводефицитные анемии необходимо обязательное исследование ретикулоцитов.

В период обострения появляются дегенеративные формы эритроцитов — пойкилоциты, шизоциты, эритроциты с базофильной зернистостью. Пойкилоцитоз — изменение формы эритроцитов, макроциты и мегалоциты. Шизоциты — разрушенные, разорванные эритроциты.

Наряду с изменениями красной крови, для рецидива анемии характерны лейкопения до 1,5 г/л с наличием гигантских полисегментированных нейтрофилов. Регистрируется нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов. У незначительного числа больных отмечается лейкоцитоз, уменьшается количество эозинофилов, моноцитов. Тромбоцитопения достигает 50 г/л, в период разгара может быть более выраженной, но никогда нет кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией. СОЭ почти всегда ускорена.

В костном мозге наблюдается изменение соотношения клеток белого и красного ряда за счет увеличения клеток красного ряда. Регистрируется большое количество бозофильных мегалобластов.

В сыворотке крови отмечается непрямая билирубинемия — 18-36 мкмоль/л, увеличение стеркобелина в кале, наличие уробилина в моче.

Патогенетическим методом лечения является парентеральное применение витамина В12, оказывающего эффект почти во всех случаях заболевания. Его вводят внутримышечно в зависимости от тяжести заболевания ежедневно или через день по 100—500 мкг.

По мере увеличения количества эритроцитов, гемоглобина, появления ретикулоцитов дозу витамина уменьшают. Длительность курса лечения — 3-4 недели. Больным с выраженной анемией и угрожающими симптомами прекоматозного состояния показано внутривенное введение витамина В12 в дозе 500-1000 мкг. При наличии симптомов фуникулярного миелоза витамин В12 вводят в больших дозах — по 500-1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем дозу уменьшают, одновременно назначая витамин В1 по 100 мкг в день. Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана.

Критериями гематологической ремиссии являются: увеличение количества ретикулоцитов, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Увеличение ретикулоцитов на 5-6 день лечения (ретикулоцитарный криз) является одним из ранних критериев эффективности терапии витамином В12. После наступления ремиссии проводится поддерживающая терапия витамином В12 в дозе 100-200 мкг 2-3 раза в месяц из расчета суточной потребности в витамине В12 составляющей 3-5 мкг.

Фолиевую кислоту применяют внутрь или внутримышечно в дозах 50-60 мг, обычно в сочетании с витамином В12. Следует иметь в виду, что применение фолиевой кислоты приводит к повышенному потреблению витамина В12 и может иногда усиливать симптомы фуникулярного миелоза.

Гемотранефузии следует производить лишь при значительном падении гемоглобина, наличии симптомов прекоматозного или коматозного состояния. Предпочтительнее переливать эритроцитарную массу по 250-300 мл курсом 5-6 трансфузий.

Впервые принципиальная возможность излечения больных была проведена с использованием сырой печеи. Эффективность сырой печени была обусловлена содержащимся в ней витамином В12, прочно связанным с гастромукопротеином.

Диета у этих больных должна быть полноценной, богатой по содержанию витамином В12 (печень, мясо, почки, яйца, сыр, молоко).

В качестве вспомогательных средств и для проведения поддерживающей терапии рекомендуют богатые аскорбиновой кислотой ягоды черной смородины, рябины обыкновенной, шиповника, земляники. Из ягод и листьев этих растений готовят витаминный чай.

Гипо- и апластичечкие анемии

Гипо- и апластичечкие анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В процессе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Между гипопластическими и апластическими анемиями имеются как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации кроветворных элементов.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются:

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические вещества:

а) бензол, тренитротолуол, тетраэтилсвинец, инсектициды;
б) цитостатические препараты (алкилирующие антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики);
в) другие лекарственные средства (сульфаниламиды, метилтиоурацил, пирамидон, левомицетин и пр.).

3. Антитела против клеток костного мозга.

4. Вирусные инфекции (вирусный гепатит).

5. Наследственные факторы.

6. Идиопатическая, гипо- и апластические анемии.

Выяснение этиологии гипопластической анемии имеет важное значение в связи с возможностью устранения миелотоксического фактора и предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Основные этиологические факторы (радиация, химические вещества, вирусы) способы оказывать повреждающее действие на хромосомный аппарат клеток костного мозга и тем самым нарушать синтез ДНК. Эти нарушения приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток. Вследствие этого костный мозг не может обеспечить необходимую продукцию эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, что отражается на составе периферической крови и ведет к панцитопении. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания — анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.

Клиническая картина заболевания зависит от степени угнетения костно-мозгового кровообращения. Выделяют несколько клинико-гематологических вариантов, отличающихся течением, выраженностью нарушения кроветворения, особенностью клинической картины:

1) острая апластическая анемия;

2) подострая апластическая анемия;

3) подострая гипопластическая анемия;

4) хроническая гипопластическая анемия;

5) хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом;

6) парциальная гипопластическая анемия.

Гипопластические анемии характеризуются хроническим рецидивирующим течением с периодами обострений, ремиссии возникают чаще под влиянием терапии. Основными жалобами больных являются слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение.

При острых и подострых вариантах наблюдаются значительные носовые кровотечения, кровоточивость десен, длительные и обильные менструации, повышение температуры. Объективно обращает на себя внимание выраженная бледность и лимонный оттенок кожи. У больных гипопластической анемией с гемолитическим компонентом может отмечаться желтушность кожи. Гемодинамические нарушения анемической природы: гипотония, тахикардия, систолический шум во всех точках. При острых и подострых вариантах на фоне глубокой гранулоцитопении наблюдаются инфекционные осложнения: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы на месте инъекций, ангины, чаще лакунарные. Инфекционный процесс может развиваться по типу септицемии без формирования инфекционного очага в связи с резким снижением количества гранулоцитов, которые обычно «локализуют» возбудителя инфекции.

При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется различной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенией. Костномозговое кровообращение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением костномозговых элементов с задержкой их созревания. Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток несколько сужен, выявляются дегенеративные формы.

При апластической анемии более резко выражены клинические симптомы: лицо одутловатое, с седоватым оттенком, яркие геморрагические явления, частые носовые, десневые и маточные кровотечения; положительны все геморрагические тесты, повышена температура, больные адинамичны.

При исследовании периферической крови отмечается панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина падает до 15-20 г/л, число эритроцитов — 1,5-1,10 г/л с выраженным анизо-пойцилоцитозом. Лейкопения, главным образом за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ до 60-80 мин/час. Исследование костно-мозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга.

Лечение заключается в систематических переливаниях крови по 250-300 мл через каждые 5-10 дней; вместо крови можно проводить капельное переливание свежей эритроцитарной массы по 150-200 мл с промежутками в 3-5 дней. Лучший эффект дают прямые переливания крови от доноров.

При выраженном геморрагическом синдроме показано переливание плазмы с кровяными пластинками, а также тромбоцитарной массы. Одним из основных условий повышения регенераторных возможностей костного мозга при панцитопении является применение витаминов группы В. Назначаются длительными курсами по 6-8 недель. В1 — по 1 мл подкожно ежедневно; В2 — по 5 мг 3 раза в день внутрь; В6 — по 50 мг ежедневно; В12 — по 100 мкг внутримышечно через день; фолиевая и пантотеновая кислота по 30 мг 3 раза в день внутрь. Аскорбиновая кислота назначается вместе с рутином. Назначается глюконат или хлорид кальция, серотонин.

При упорных геморрагиях назначаются викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, капромол, фибриноген.

В качестве лейкостимуляторов используется пентоксил — 0,2; 4-метилурацил — 0,5; лейкоген — 0,2 и батиол — 0,02 внутрь 2 раза в день (лучше со сливочным маслом). 5%-ный раствор нуклеиновокислого натрия — 2 мл внутримышечно.

При гипоплазии костного мозга применяют кортикостероидные гормоны: преднизолон, преднизон, триамсинолон, дексанетазон, дельтакортолон, которые уменьшают тромбоцитопеническое кровотечение, удлиняют срок жизни перелитых клеток крови, снижают нежелательные реакции после трансфузии. Лечение кортикостероидами проводится под контролем систематического измерения артериального давления, диуреза и исследованием содержания калия и натрия в крови, а также сахара в моче и крови. Больным назначается диета с ограничением поваренной соли.

Большое значение при лечении больных приобретает создание асептических условий для предотвращения инфекционных осложнений. Присоединение вторичной инфекции является показанием для назначения антибиотиков — пенициллина, тетрациклина и т. д.

В последние годы предлагается использовать спленэктомию в комплексной терапии при гипоплазии костного мозга любой этиологии. Благодаря удалению селезенки, устраняется депрессивное ее влияние на костный мозг, сокращается распад эритроцитов, уменьшается аутоантителообразование, более действенной оказывается кортикостероидная терапия. Показанием для спленэктомии является отсутствие терапевтического эффекта от применявшейся комплексной терапии, непрекращающийся гемолиз.

Не последнее место в лечении больных гипопластической анемией занимает трансплантация (переливание) аллогенного костного мозга. Для достижения приживления немаловажное значение имеет тщательность иммунологического подбора донора. Прогноз неблагоприятен при острых и подострых вариантах течения заболевания. Использование современных методов лечения позволило снизить летальность, улучшить прогноз при хронических формах заболевания.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге.

Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в виде свободного (непрямого) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкурониц (прямой) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник.

При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12-14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим. Все гемолитические анемии делятся на врожденные (наследственные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.

Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.).

Наследственные гемолитические анемии

1. Гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз).

2. Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах.

3. Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина).

Приобретенные гемолитические анемии

1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные).

2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие осмотической мутации.

3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия).

4. Гемолитические анемии, связанные с химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты).

5. Гемолитические анемии, связанные с недостатком витамина Е.

Наследственные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците (мембрана, ферменты, структура глобина). Наиболее распространенным наследственным заболеванием первой группы является микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Значительно реже встречается овалоцитоз и стоматоцитоз. Большинство заболеваний этой группы могут быть распознаны уже по морфологии эритроцитов. Другая группа наследственных анемий обусловлена дефицитом в эритроцитах различных ферментов. Гемолиз часто провоцируется приемом некоторых лекарственных препаратов. Третья группа наследственных гемолитических анемий связана с нарушением гемоглобинообразования, что отражается на морфологии эритроцитов и их резистентности к различным воздействиям. Типичным представителем этой группы является серповидноклеточная и мишеневидноклеточная анемия (талассемия).

Большая часть приобретенных гемолитических анемий связаны с воздействием на эритроциты антител, которые могут принадлежать к изоантителам или аутоантителам. Особую форму среди приобретенных гемолитических анемий представляет болезнь Маркиафавы-Микели (перманетный внутрисосудистый гемолиз), связанная с соматической мутацией структуры мембраны эритроцита.

Клиническая картина зависит от выраженности гемолиза. В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Жалобы вне обострения заболевания могут отсутствовать. Эти больные, по образному выражению Шоффара, «были более желтушны, чем больны».

В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры. Одним из основных клинических симптомов является желтуха, которая долгое время может оставаться единственным признаком заболевания. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к связыванию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно- коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина.

Кардинальным симптомом наследственного микросфероцитоза является увеличение селезенки, которая выступает из-под реберной дуги на 2-3 см. При длительно протекающем гемолизе наблюдается значительная спленомегалия, в связи с чем больные жалуются на тяжесть в левом подреберье. Печень обычно нормальных размеров, иногда обнаруживается ее увеличение. Выраженность анемического синдрома различна. Часто отмечается умеренное снижение гемоглобина. У некоторых больных анемия вообще отсутствует. Наиболее резкая анемизация наблюдается в период гемолитических кризов.

У лиц среднего и пожилого возраста иногда встречаются плохо поддающиеся лечению трофические язвы голени, связанные с агглютинацией и распадом эритроцитов в мелких капиллярах конечностей. Течение заболевания характеризуется так называемыми гемолитическими кризами, проявляющимися резким усилением симптомов на фоне непрерывного текущего гемолиза. Гемолитические кризы возникают обычно после интеркурректных инфекций, при переохлаждении, у женщин — в связи с беременностью.

Анемия при наследственном микросфероцитозе носит нормохромный характер. В мазке крови преобладают микросфероциты, отсутствует центральное просветление в эритроцитах. Количество ретикулоцитов увеличено. Число лейкоцитов обычно в норме. При гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Содержание непрямого билирубина в крови умеренно повышено — 50-70 мкмоль/л. Характерным лабораторным признаком заболевания является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлористого натрия. Снижение осмотической резистентности свидетельствует о преобладании в крови эритроцитов сферической формы — сфероцитов.

Единственным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия, которая оказывается эффективной в 100 % случаев. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах почечной колики.

В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцитарной массы.

Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия связана с повышением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулоцитарной системы. Наиболее часто встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогрануломатозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. При острых формах у больных внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается постепенно. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже — печени. Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием является достаточная дозировка и длительность.

В острой фазе необходимо 60-80 мг/сут (из расчета 1 мг/кг массы) преднизолона. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза — 5-10 мг/сут. Лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев до исчезновения всех признаков гемолиза.

Народные средства для лечения анемии

Из лекарственных трав применяются травы, которые рекомендуются при железодефицитной, постгеморрагической анемиях. Приведем несколько народных средств лечения анемии.

1. Набить 3-х-литровую бутыль горькой полынью майского сбора. Залить водкой или разведенным аптекарским спиртом. Настаивать 21 день в теплом месте. Доза: 1 капля настойки на 1 ч. л. воды. Пить утром натощак 1 раз в день в течение 3-х недель. Если малокровие в острой форме, сделать перерыв 14 дней, потом курс повторить.

2. Очистить и вымыть 300 г чеснока. Залить литром чистого спирта и настаивать 3 недели. Принимать по 20 капель настойки на 1/2 стакана воды 3 раза в день. Можно принимать настойку на молоке.

3. Молоко свиньи принимать по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой.

4. Натереть на терке отдельно морковь, свеклу, редьку. Отжать сок этих корнеплодов, слить в темную бутыль в равных количествах. Бутыль обмазать тестом так, чтобы она не была плотно закупорена и жидкость могла испаряться из нее. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день до еды. Курс лечения 3 месяца. Это радикальное средство от анемии.

5. Взять 400 г свиного нутряного несоленого жира, 6 больших антоновских зеленых яблок. Яблоки мелко нарезать и положить в сало. Хорошо перемешать и поставить в духовку для топления на небольшой огонь. Пока сало топится, сделать следующее. Взять 12 яичных желтков и растереть их добела со стаканом сахарного песка. Туда натереть на мелкой терке 400 г шоколада (4 плитки высших сортов). Когда сало с яблоками перетопится хорошо, вынуть из духовки, процедить через сито или марлю и добавить туда состав из желтков с сахаром и шоколадом, и все хорошо перемешать. Дать смеси остыть. Полученный продукт намазывать на хлеб. Принимать 3-4 раза в день с каждой едой и обязательно запивать теплым, почти горячим молоком. Действие хорошее. Человек избавляется от малокровия, заметно прибавляет в весе, улучшается самочувствие, укрепляются легкие, проходит истощение.

6. Взять в равных долях по 200 г какао, нутряного топленого свиного сала, меда и сливочного масла. Все это положить в кастрюлю на медленный огонь и держать, все время помешивая, до тех пор, пока состав не растопится и не станет кипеть. Снять с огня, дать остыть. Хранить в темном прохладном месте. Применять по 1 ч. л. смеси, растворенной в стакане горячего молока. Пить 3-4 раза в день по 1 ст. л.

7. 1 ст. л. сбора (лист крапивы, корень одуванчика, цветки тысячелистника — все по 1 части) заварить 1 стаканом кипятка, настоять 3 часа, процедить. Выпить за сутки в 3-4 приема за 20 минут до еды. Курс лечения — 8 недель.

8. Взять поровну лист крапивы и лист березы. 2 ст. л. смеси заварить 1,5 стаканами кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить 0,5 стакана свекольного сока. Выпить за сутки в 3-4 приема за 20 минут до еды. Курс лечения — 8 недель.

9. Взять лист крапивы, цветущие верхушки гречихи, лист кипрея (все поровну). 3 ст. л. смеси заварить 2 стаканами кипятка, настоять 3 часа, процедить. Выпить за сутки в 3-4 приема за 20 минут до еды.

10. 1 ст. л. смеси (трава тысячелистника — 1 часть, трава полыни — 3 части) залить 1 стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить. Пить по 1 ст. л. за 20 минут до еды.

11. 1 ст. л. смеси (плоды тмина, корневища аира — все по 1 части) залить стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить. Пить по 1 ст. л. за 20 минут до еды.

12. Приготовить настойку: корневища аира болотного — 1 часть и 10 частей сорокаградусного спирта. Настаивать 8 дней в темном месте. Принимать по 30 капель 3 раза в день до еды.

Для улучшения состава крови:

1. Приготовить отвар из корня одуванчика лекарственного: 5 г на 200 мл кипятка. Настаивать 20 минут, процедить. Принимать по 50 мл за 30 минут до еды.

2. Принимать по 50-100 мл ежедневно сок листьев одуванчика (сбор в начале цветения).

3. Приготовить настой из зрелых ягод черники: 5 г на 200 мл кипятка. Принимать по 2 ст. л. 3 раза в день.

4. Употреблять в пищу круглый год зелень петрушки.

Информация, содержащаяся на страницах портала представлена исключительно для ознакомления и не может служить основанием для постановки диагноза. Информация не несет ответственности за любой диагноз, поставленный пользователем на основании материалов данного сайта. Если у вас возникают любые вопросы относительно вашего здоровья, всегда обращайтесь к врачу.

АНЕМИИ

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

У мужчин: эритроцитов 4,5 млн. гемоглобин 140 г/л;

У женщин: эритроцитов 4,2 млн. гемоглобин 120 г/л.

Запасы железа в организме составляют 6-8 г, из них 3 г. входят в состав гемоглобина, 2 г. в состав миоглобина и цитохромов, 0,8 г. (0,4 г. у женщин) - в депо в виде ферритина и гемосидерина.

Железодефицитная анемия - снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. До развития анемии у большинства больных имеется латентный период дефицита железа.

Классификация

1. Хроническая постгеморрагичекая железодефицитная анемия.

2. Железодефицитная анемия, связанная с недостаточным исходным уровнем железа у новорожденных (и в раннем детском возрасте).

3. Связанная с повышенным потреблением железа. Чаще в период полового созревания. В этом случае без кровопотери.

4. Связанная с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей.

5. Связанная с нарушением транспорта железа (дефицит трансферина).

Наиболее частая причина - кровопотеря длительная и постоянная.

В норме всасывание железа ограничено 1-1,3 мг/сут.- у женщин и 1-1,5 мг/сут. у мужчин. иногда при повышенном потреблении, до 2 мг. Если в сутки теряется более 2 мг - дефицит. Физиологические потери железа у мужчин до 1 мг., у женщин - больше. От 10 до 25% женщин за время менструации теряют 40 мг. Суточная потребность у женщин 1,5 - 1,7 мг при месячных в 30 мл. При более обильных 2,5-3,5 мг. В этом случае не может всосаться достаточное для компенсации количество железа; за месяц потеря 15-20 мг, за 10 лет 1,8-2,4 г. Каждая беременность, роды и лактация - потеря 700 - 800 мг. В 3-4 родах уже появляется скрытый дефицит железа, может перейти в явный.

У мужчин основная причина - кровопотеря из ЖКТ при язвенной болезни, эрозии, опухоли желудка, дивертикуле, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, глистной инвазии, опухоли толстого кишечника. Также при кровопотере в замкнутое пространство: легочный гемосидероз, эндометриоз. Хронический гастрит: всасывание железа практически не нарушается, роль невелика. Может быть вторичным. Нарушение всасывания может быть при энтеритах и обширных резекциях тонкой кишки.

Скрытый дефицит железа - уровень железа в депо понижен, но содержание железа в гемоглобине остается нормальным. Это состояние важно своевременно выявить:

б) можно ввести больному десферал - уровень появившегося в моче железа будет мал.

Некоторые считают, что скрытый дефицит железа клиники не дает, другие описывают симптомы: слабость, сонливость, раздражительность. Это объясняется тем, что железа мало в цитохромах, и ЦНС получает мало кислорода.

При явном дефиците железа и железодефицитной анемии: пролиферативные процессы в костном гене нарушены, но клетки получают меньше гемоглобина. Анемия развивается, если уровень сидерофилина плазмы насыщен железом меньше, чем на 15% от нормы. Снижен также цветовой показатель (гипохромная анемия), может быть и недостаточность эритропоэза - возникает эритроцитопения.

Клиника

Недостаток кислорода, от этого прежде всего страдает головной мозг: общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, особенно в душных помещениях.

Сидеропенический синдром: кожа становится сухой, тусклой, ногти в виде часовых стекол. Волосы тусклые, секутся. Может быть мышечная слабость, не соответствующая степени анемии. Может быть ангулярный стоматит. Со стороны языка глоссит: покраснение, боли в нем, атрофия сосочков, симптомы дисфагии. Может быть учащенное мочеиспускание, ложные позывы на него. Извращение вкуса: мел, известь, земля, зубной порошок, уголь, песок, глина, сырая крупа, тесто, сырой мясной фарш. Нередко пристрастие к запахам бензина, керосина, мазута, иногда даже мочи.

Лабораторная диагностика

Гипохромная анемия: снижение гемоглобина ниже 110 г/л, вплоть до 20-30. содержание эритроцитов иногда в норме, но чаще снижено вплоть до 1,5 млн. Цветной показатель < 0,8. Анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов в норме или слегка повышено. При стернальной пункции снижено содержание сидеробластов (их в норме 20-40%), у больных < 15%. Содержание железа в сыворотке крови в тяжелых случаях 2-5 мкмоль/л (норма 12,5-30). Общая железосвязывающая способность сыворотки крови повышается (в норме 30-80).

Десфераловый тест - определение запасов железа в организме: вводят 500 мг десферала и определяют содержание железа в суточной моче (в норме 0,8-1,3 мг). У больных содержание железа в моче значительно ниже, иногда до 0,2 мг.

Лечение

Основные принципы: Диета. Ею невозможно устранить дефицит железа.

Гемотрансфузии только по жизненным показаниям! Лечение препаратами железа, все витамины играют вспомогательную роль. Лучше всего препараты железа внутрь. Хорошо всасываются лактат, сульфат и карбонат железа. Из группы лактатов: гемостимулин, но там есть остатки крови и MgSO-4 - плохо переносится. Ферроцерон - раздражает слизистую оболочку мочевыводящих путей. Сульфаты: феррокаль 2 и *3 раза в день, феррамид, ферроплекс.

Пролонгированные формы: феоспан, ферумградумет. Лечение до нормализации показателей крови. Затем поддерживающая терапия еше 2-3 месяца, чтобы создать депо железа.

Парентрально вводить при выраженом дефиците и желании получить эфект быстрее, а также при плохой переносимости пероральных препаратов железа: феррумлек в/в, в/м, жектофер, фербитол в/м - при введении долго не рассасывается.

Профилактика: Всем женщинам, у которых месячные продолжаются более 5 дней, в течении 7-10 дней препараты железа. Также постоянным донорам. Лицам с малыми, но постоянными кровопотерями.

В 12 - ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Описана впервые в середине 19 века. В 1929 г. Кастл показал, что мясо, обработанное желудочным соком, оказывает лечебное действие. Высказал предположение, что в мясе внешний фактор, в соке - внутренний. в 1948 г. открыт витамин В 12 .

В 12 нужен для нормального синтеза ДНК кроветворных клеток и клеток, желудочно-кишечного тракта; также участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. При нарушении синтеза жирных кислот происходит нарушение синтеза миелина, при нарушении распада - накопление в нервных клетках токсической метилмалоновой кислоты. В 12 активирует фолиевую кислоту - она играет роль в синтезе тимедина. Фолиевая кислота способствует мобилизации В 12 из депо, затем происходит его истощение и фуникулярный миелоз. Внутренний фактор необходим для всасывания В 12 , но в желудке он связывается не с внутренним фактором Кастла, а с R-протеином, и поступает в двенадцатиперстную кишку, где и расщепляется; В 12 освободившись от протеина, соединяется с внутренним фактором Кастла. В тонкой кишке он соединяется со специальными рецепторами для внутреннего фактора Кастла. После всасывания В 12 связывается с белком транскоболамином II, переносится в печень и костный мозг; суточная потребность в В 12 около 3-5 мкг. Для истощения запаса необходимо 3-4 года.

Причины заболевания

1. Нарушение секреции внутреннего фактора в результате атрофии слизистой оболочки желудка из-за:

а) наследственной предрасположенности;

б) токсического поражения желудка;

в) образования аутоантител к париетальным клеткам желудка;

г) вследствие гастроэктомии.

2. Поражение тонкой кишки: отсутствие рецепотров для присоединения фактора Кастла, при тяжелом хроническом энерите, удалении части тонкой кишки.

3. Конкурентное поглощение витамина В 12 в кишечнике широким лентцом, микробами, при синдроме слепой петли при операции на тонкой кишке.

4. Полное исключение продуктов животного происхождения.

5. Нарушение секректорной функции поджелудочной железы при недостатке ферментов, нарушение отщепления R-протеина.

6. Врожденный дефект транскоболаминя II. Это крайне редко.

Клиника

Развивается постепенно общая слабость, недомогание. Легкая истеричность. Одутловатость лица. Снижение аппетита и поносы вследствие ахилии. Боли в языке, "лакированный" язык без сосочков, онемение конечностей. снижение или повышение чувствительности, парестезии, синдром "хождения по мягкому ковру", Иногда нижний парапарез. Нарушения психики, памяти.

В крови анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Цветной показатель > 1 (1, 1-1,2). Анизоцитоз. Пойкилоцитоз. Склонность к макроцитозу.

Тельца Жоли и кольца Кебота (остатки ядра). Полисегментарность нейтрофилов (в 60% нейтрофилов, а в норме полисегментарность < 2О%).

Биохимически: повышение билирубина, в основном непрямого, так как эритроциты неустойчивы, легко гемолизируются, иногда увеличение селезенки, тахикардия.

Перед лечением витамином В 12 обязательно проводить стернальную пункцию: выявляют миелобласты. снижение содержания ретикулоцитов.

В 12 - фолиеводефицитная анемия - болезнь пожилого и старческого возраста. В 60-70 лет О.5-1% населения, в возрасте 30-40 лет 1 человек на 5 тыс. Выявление метилмалоновой кислоты в моче: она не меняется при дефиците фолиевой кислоты и увеличивается при дефиците В 12 .

Лечение

500 мкг (допустимо до 1000 мкг) В 12 ежедневно, или 500 мкг оксикоболамина через день под контролем ретикулоцитов. после нормализации крови 500 мкг 1 раз в неделю в течение 3 недель, затем пожизненно по 20 инъекций по 500 мкг в год (1 раз в 2 недели с 2-х месячным перерывом). Больной обязательно должен стоять на учете у гематолога.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Этиология :

1. Радиация.

2. Цитостатическая терапия.

3. Медикаменты: антитиреоидные препараты (мерказолил), метилтиоурацил, амидопирин, противотуберкулезные препараты, левомицетин.

4. Анемия Фанкони - врожденная недостаточность развития костного мозга.

5. Миксидема.

б. Тимома.

Патогенез

1. Страдает стволовая клетка костного мозга - цитостатическая миелотоксическая гипоплазия.

2. Появление антител - аутоиммунный механизм.

3. Т-лимфоциты могут уничтожать собственные клетки костного мозга.

4. Дефекты стромы костного мозга.

Страдают следующие ростки: гранулоцитарный, эритроцитарный, тромбоцитарный.

Клиника

1. Анемия может быть очень тяжелой. Гемоглобин может падать до 15 ЕД, бледность, слабость, одышка, утомляемость, тахикардия. Может появиться функциональный систолический шум (анемический). Анемия чаще гипохромная.

2. Геморрагический диатез: вследствие тромбоцитопении проявляется кровотечениями (носовыми, полостными, в местах инъекций).

3. Присоединение инфекции: некротическая ангина, нередко именно с нее начинается заболевание. Стоматит.

Заболевание неуклонно прогрессирует, прогноз крайне неблагоприятный.

Дифференциальный диагноз

Проводится с заболеваниями, протекающими с панцитопенией:

Острый лейкоз, в крови есть бластные клетки: много бластных форм в костном мозге: увеличение печени, селезенки, лимфоузлов; при анемии костный мозг, наоборот, бедный клеточными элементами, пустой. В срезах костного мозга увеличено содержание жировой ткани. В норме - 50% жировых клеток.

Лечение

Госпитализация в специализированное учреждение. Больного помещают в палату с повышенным давлением атмосферного воздуха с целью изоляции его от инфекции. Активнейшая антибактериальная терапия, когда количество лейкоцитов периферической крови снижается до 1000 в мкл. В этом случае опасна даже сырая пища, необходимо давать вареную.

Цепорин и др.антибиотики.

Специфическая терапия: пересадка костного мозга, но это чревато большими иммунологическими конфликтами, с реакциями по типу:

а) трансплантат против хозяина,

б) хозяин против трансплантата.

Поэтому перед пересадкой костного мозга больные получают анти-Т-лимфоцитарный глобулин, а также циклофосфан и глюкокоротикоиды.

Цитостатики дают только в тех случаях, когда уверены, что гипоплазия связана с действием Т-лимфоцитов: циклофосфан, имуран, 6 меркаптопурин.

5. анаболические стероиды: ретаболил 1,0 в/м 1 раз в неделю, курс до 6 месяцев, так как эффект развивается медленно. Механизм действия:

а) стимулирует гемопоэз,

б) действует на макрофагов через повышение выработки колонийстимулирующего фактора.

6) соли лития также усиливают выработку макрофагами КСФ - карбонат лития 0,3 * 3 раза.

7) Витамины В 6 , В 12 .

8) Переливание крови, лейкоцитарной взвеси.

9) Иногда прибегают к спленэктомии.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

Изолированное поражение гранулоцитопоэза, резкое снижение или полное отсутствие в периферической крови нейтрофильных лейкоцитов. Случаи заболевания увеличиваются с каждым годом.

Этиология

1. Медикаменты: цитостатики, амидопирин, фенацетин, антитиреоидные препараты, сульфаниламидные препараты, противодиабетические пероральные средства, противоревматические средства, резохин, делагил, хлорахин.

2. Лучевая энергия, в том числе и при лучевой болезни.

3. Органические растворители (бензол и др.).

4. Как казуистика: алиментарный фактор - несвежее проросшее зерно.

5. В некоторых случаях прослеживается связь с вирусными заболеваниями, тяжелыми стрептококковыми инфекциями.

6. Иногда есть связь с наследственностью.

По патогенезу агранулоцитоз бывает аутоиммуный и миелотоксический.

Аутоиммуный агранулоцитоз. Благодаря аутоиммуным реакциям повышается чувствительность нейтрофилов к некоторым препаратам, повреждаются клетки, в них образуются антигены или гаптены - активируется иммунная система, начинают вырабатываться антитела. Образуются комплексы АГ+АТ+комплемент --> лизис клетки, клетки агглютинируются между собой, секвестрируются в селезенке и остаются там. Стволовые клетки страдают меньше, чем периферические. Процесс развивается бурно, но характерно и быстрое обратное развитие. Миелотоксический агранулоцитоз. Фактор действует на стволовые клетки-предшественники гранулоцитопоэза. Прежде всего пустеет костный мозг, исчезают гранулоциты, затем процесс переходит и на периферическую кровь. Развивается более медленно, но выход больных из этого состояния затруднен.

Клиника

Острое начало, подъем температуры. Появляются язвенно-некротические изменения, связанные с дефектом нейтрофилов. Язвенно-некротическая ангина, могут быть язвы на языке, губах и других отделах ротовой полости. При тифозной форме поражение пейеровых бляшек кишечника. Может быть некроз слизистой пищевода и даже кожи, особенно на фоне приема лекарств. Тяжелый сепсис, чаще кокковый, с высокой лихорадкой и сильной интоксикацией. В анализе крови резкая агранулоцитопения (нейтропения), в пунктате костного мозга бледность гранулоцитарного ростка, при аутоиммуной форме повышено количество антител к гранулоцитам. Колонийобразующая способность клеток не изменена или повышена при аутоиммуной форме и снижена при миелотоксической.

Дифференциальный диагноз

1. Острый лейкоз. Характерно наличие бластных клеток в крови и костном мозге, может быть анемия и тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов, селезенки, печени.

2. Гипопластическая анемия, поражение и других ростков, а не только гранулоцитарного.

3. Инфекционный мононуклеоз. Также часто начинается с язвенно-некротической ангины, характерно наличие в крови мононуклеаров. Обязательно увеличение лимфоузлов, реже селезенки. Реакция Пауля-Бучаля - выявляет антитела к эритроцитам барана.

Лечение

Больные помещаются в специальные отделения с боксированными палатами с целью максимально снизить возможность инфекции. В палате желательны бактерицидные лампы, вентиляция. Минимальный контакт с посетителями.

1) Массивная антибактериальная терапия: антибиотики, лучше в/в в больших дозах и широкого спектра действия - цефалоспорины, пенициллины и др. Так как инфекция может проникать и из кишечника, с целью предупреждения дают антибиотики внутрь, из тех, которые плохо всасываются в кишечнике - мономицин.

2) Антигрибковые препараты: леворин.

3) Дезинтоксикационная терапия.

4) Витамины: С, фолиевая кислота, витамины группы В.

5) Заместительная терапия: переливание больших количеств лейкоцитов, переливание свежей крови, которая оказывает благоприятное действие на гранулоцитопоэз.

6) Стимуляторы кроветворения: хлористый литий, вернокислый литий, углекислый литий - их по 0,3 * 3 раза в день.

7) Ретаболил 1,0 * 1 раз в неделю в/м, действует на стволовые клетки, усиливает выделение КСФ.

8) Препараты, действующие на иммунологические механизмы: преднизолон 40-50 мг./сут в/в, но нужна большая осторожность.

9) Иммуномодуляторы: декарис - стимулирует то, что угнетено и угнетает то, что увеличено. Применять по 150 мг/сут.

10) Лейкоген, пентоксил - но эффект слабый.

11) Перевод на перентральное питание.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Причины : изменения мембран эритроцитов; дефект ферментативных систем (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); повышение чувствительности эритроцитов к некоторым факторам крови (комплементу).

Виды гемолиза:

1) Внутрисосудистый: лихорадка, гемоглобинемия, гемоглобинурия.

2) Внесосудистый: увеличение количества непрямого биллирубина, увеличение продукции желчных пигментов, спленомегалия.

Для обоих видов гемолиза характерны общие черты: повышение активности костного мозга, особенно эритроидного отростка, снижение уровня гаптоглобина в крови (гаптоглобин - белок, связывающий в крови свободный гемоглобин).

Классификация

1. Врожденные гемолитические анемии:

а) дефект мембран эритроцитов;

б) дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

в) дефект синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, таласемия.

2. Приобретенные гемолитические анемии:

а) хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия;

б) связанные с действием физических и химических факторов;

в) связанные с изменением структуры мембран эритроцитов.

МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ

Заболевание врожденное, передается по аутосомно-доминантному типу. Частота заболеваемости среди мужчин и женщин одинаковая. Другое название - болезнь Минковского-Шоффара или наследственный сфероцитоз.

Эритроциты имеют форму микросфероцита, вместо двояковогнутой в норме. В основе лежит дефект строения оболочки эритроцита. Главный компонент стромы эритроцита акто-миозиновый комплекс. При данном дефекте утрачивается АТФ-азная активность миозина - актин не связывается с миозином, и эритроциты приобретают сферическую форму. При микросфероцитарной анемии в эритроцитах уменьшается количество липидов, они становятся более проницаемыми для ионов натрия. Происходит активация гликолиза - глюкозы требуется больше, количество липидов становится еще меньше, вследствие этого мембрана становится менее пластичной, легко деформируется. При движении по узким капилярам, особенно по синусоидам селезенки, сферические эритроциты не могут менять свою форму, задерживаются в селезенке, теряют часть оболочки и гемолизируются. Возникает спленомегалия. Кроме того, снижается длительность жизни эритроцитов вследствие их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для удаления из клетки ионов натрия, которые в избытке поступают внутрь клетки. Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как печень значительно увеличивает свою функциональную активность, усиливает образование прямого билирубина, увеличивается его содержание в желчных кодах и концентрация в желчи. При этом часто образуются билирубиновые камни в желчном пузыре и протоках и присоединяются желчно-каменная болезнь и механическая желтуха: увеличивается количество стеркобилиногена и содержание уробилина, компенсаторно увеличивается эритропоэз. Клинических-проявлений может и не быть, или: костные изменения в виде башенного черепа, высокого лба, седловидного носа, высокого неба; иногда и другие пороки развития - заячья губа. Указанные выше изменения обусловлены недоразвитием костных швов. Могут быть пороки сердца. Часто встречаются тяжелые язвы голени, не поддающиеся терапии, но в этих случаях помогает спленэктомия. Язвы возникают из-за разрушения эритроцитов, происходит тромбонирование сосудов, ишемия. страдает трофика.

Последовательность появления симптомов: желтуха, спленомегалия, анемия. Билирубин при желтухе может быть до 3-4 мг% за счет непрямого билирубина, легкая форма. Может быть увеличена печень, симптомы желчно-каменной болезни, повышение уровня стеркобилина и уробилина. Селезенка увеличваеся рано, но больших размеров не достигает. Анемия нормохромного типа, проявляется слабостью, адинамией и др.

Диагноз: Признаки легкой желтухи + анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз до 20-25%. Определение осмотической стойкостии эритроцитов - они быстро разрушаются в солевых растворах, уменьшается длительность их жизни. Эритроциты больного метят хромом-51 и вводят обратно, подсчитывают радиоактивность по счетчику. Костный мозг богат эритроидными клетками, уменьшено количество гемоглобина.

Дифференциальный диагноз

1. Гепатиты, циррозы: нет микросфероцитоза, наличие прямого билирубина, а при анемии непрямой. При анемии желтуха существует длительно, иногда с детских лет.

2. Доброкачественная гипербилирубинемия: Другое название гипербилирубинемия Кильбера, врожденная недостаточность гепатоцитов. Нет микросфероцитоза, нет ретикулоцитоза, нет укорочения жизни эритроцитов, костный мозг в норме, без признаков раздражения эритроидного ростка.

Лечение

Спленэктомия - убирается "могила эритроцитов" - прекращается гемолиз. Симптоматическая терапия: профилактика желчно - каменной болезни и прогрессирующей анемии.

ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗНАЯ АНЕМИЯ

Клиника

Резчайшая лихорадка из-за выхода гемоглобина в кровь, темная моча вследствие гемоглобинурии, желтушное окрашивание склер и кожи. Анемия с ретикулоцитозом и тельцами Гейнца в эритроцитах, рвота желчью, иногда коллаптоидное состояние. При массивной гемолизе - острая почечная недостаточность. Встречается и хроническое течение анемии с постоянной иктеричностью склер, желутшностью кожных покровов, увеличением селезенки, эти явления отмечаются с детских лет.

Лечение

1. Заместительная терапия - лучше всего переливать отмытые эритроциты.

2. Борьба с коллапсом, шоком.

3. Гемодиализ, инфузионная терапия.

4. Эревит, в/м по 2 мл с целью уменьшения окисляющего влияния лекарств.

БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВА - МИКЕЛИ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, связанная с врожденным дефектом мембраны эритроцитов. При сканирующей микроскопии мембрана имеет множество дырочек. Такие эритроциты при подкислении среды гемолизируются при контакте с комплементом. Ночью при pH = 6-7-8 создаются условия для гемолиза. Возникает гемолитический криз - ночная гемоглобинурия. Иногда гемолиз идет и днем.

Клиника

Общие симптомы анемии, боли в животе, озноб, периодически отмечается моча темного цвета. Часто тромбонируются сосуды печени, селезенки. Гемолиз могут провоцировать: прием лекарственных средств, физическая нагрузка, обильный прием пищи и т.д.

Лечение

1. Переливание крови и эритроцитов, очищенных от белковых веществ.

2. Иногда помогают глюкокоротикоиды.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕМИИ

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

В ее основе лежит сенсибилизация организма клеточным антигеном - часто это лекарственный препарат, может быть и вирус. Антитела к собственным эритроцитам могут появляться и при повторных беременностях. Механизм иммунизации заключается в следующем: лекарственный препарат или вирус выступают в роли гаптагена (неполного антигена), который, связываясь с белками в организме, становится полноценным антигеном: образуется комплекс гаптен-белок. Эти комплексы, циркулируя в крови, могут оседать на эритроцитах с последующей их агглютинацией. Гемолиз может развиться остро но типу гемолитического криза: резко нарастает число разрушенных эритроцитов, в крови накапливаются свободный гемоглобин и продукты его распада, которые могут "забивать" почки - развивается почечная недостаточность. Появляются бледность, желутшность кожи и слизистых, увеличивается селезенка и растет количество макрофагов. Отмечаются сердцебиение и одышка.

В типичных случаях клиника развивается остро: высокая лихорадка, резкое падение гемоглобина, падение количества эритроцитов, может быть коллапс и даже шок, блокада почечных канальцев - анурия и острая почечная недостаточность.

Может быть и постепенное развитие заболевания: небольшая лихорадка, незначительно выраженная анемия и желтуха. Возникновение на фоне перенесенной инфекции. Необходимо выявить антитела с помощью реакции Кумбса: глобулин + антиглобулиновая сыворотка вызывают преципитацию - прямая реакция Кумбса. Если антител нет, они циркулируют в крови: их фиксируют и проводят непрямую реакцию Кумбса. Подбор крови производят по непрямой реакции: если есть антитела, кровь переливать нельзя.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить с микросфероцитарной анемией, так как антитела не всегда выявляются или их титр может быть не высоким.

Осложнения

1. Гемолитический криз.

2. Развитие ЖАБ.

3. Инфаркт селезенки.

4. Иногда аутоиммунная анемия может быть маской другого заболевания (системной красной волчанки, лимфомы)

Лечение

1. Глюкокоротикоиды: преднизолон 40 мг/сут, если нет криза, с постепенным снижением суточной дозы. При гемолитическом кризе глюкокоротикоиды вводят в/в до 600 мг, затем переходят на прием внутрь. 2. Спленэктомия показана, если при снижении дозы глюкокоротикоидов наступает рецидив. При этом удаляется основной орган, содержащий B - лимфоциты, вырабатывающие антитела, и место гибели эритроцитов. 3. Гемотрансфузии только по показаниям: гемолитический криз. Критерии эффективности терапии: исчезновение гемолиза, нормализация реакции Кумбса.

Гематолог (врач-гематолог ) – это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший ординатуру (одна из разновидностей обязательного последипломного образования для врачей ) по специальности гематология. Врачи-гематологи занимаются диагностикой, лечением, а также профилактикой заболеваний крови и кроветворных органов. Кроветворение представляет собой процесс образования клеток крови (лейкоциты , эритроциты , тромбоциты ). Главным кроветворным органом является костный мозг, также кроветворение происходит в селезенке , тимусе (вилочковая железа ), лимфатических узлах.

Как правило, врачи-гематологи работают в гематологических клиниках и больницах, гематологических отделениях, поликлиниках. Также существует большое количество исследовательских центров и институтов, в которых данные специалисты занимаются разработкой и тестированием новых методов диагностики и лечения гематологических заболеваний (заболеваний крови ). В связи с тем, что гематологи часто встречаются со злокачественными заболеваниями крови, появилась такая отдельная специальность как гематолог-онколог. Врачи-гематологи занимаются заболеваниями крови как у детей, так и у взрослых.

Чем занимается гематолог?

Основная часть работы гематолога связана с выявлением (диагностикой ) и лечением разнообразных патологий крови у пациентов. Ими могут быть анемии (состояния, вызванные снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови ), опухоли системы крови, патологии свертывающей системы крови, нарушения процесса кроветворения, порфирии (заболевания, вызванные расстройством обмена некоторых веществ ). Помимо диагностики и лечения заболеваний крови, данный врач еще занимается вопросами, связанными с профилактикой заболеваний крови и реабилитацией гематологических больных.

Гематолог занимается диагностикой и лечением следующих заболеваний и патологических состояний:

• анемии;
• гемобластозы (опухоли системы крови );
• порфирии;
• нарушения системы гемостаза (свертывающая система крови );
• депрессии кроветворения;
• метгемоглобинемии.

Анемии

Анемия – это патологическое состояние, при котором в крови понижается количество эритроцитов и гемоглобина. Анемия достаточно легко выявляется при общем анализе крови , в результатах которого можно заметить характерные для нее изменения. Существует достаточно много типов анемий. Все они отличаются друг от друга как по механизму развития, так и по тяжести, а также происхождению. Анемия может быть как отдельной нозологической формой (самостоятельное заболевание ), так и симптомом других заболеваний. Анемии могут возникать из-за кровопотери (постгеморрагические анемии ), например, при ранениях, язвах желудка , после хирургических операций и др. Причиной анемии может быть недостаток некоторых витаминов и минеральных веществ в организме (железодефицитные , В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии ).

Обнаружение причины анемии и подбор необходимого лечения для каждого конкретного случая порой является очень сложным занятием и не каждый врач-клиницист (например, терапевт, семейный врач, хирург ) способен справиться с такой проблемой. Именно для этого и необходим врач-гематолог. Хотя не всегда для диагностики, лечения и профилактики анемий необходим гематолог. Например, беременным женщинам семейный врач или врач-гинеколог обязательно прописывает препараты железа и некоторых витаминов (например, фолиевой кислоты ). Все это необходимо для профилактики железодефицитной и В9-дефицитной (фолиеводефицитной ) анемий, присутствие которых у будущей мамы может неблагоприятно сказаться на развитии плода. В таких случаях, как правило, консультация гематолога не нужна.

Гемобластозы

Если при анемиях, в некоторых случаях, можно избежать консультации с гематологом, то при гемобластозах этого сделать не получится. Гемобластозы – это группа патологий, объединяющих все опухоли крови. Кроме гематолога в этих патологиях не разбирается никто. Гемобластозы обычно развиваются в результате повреждения ДНК (генетического материала ) клеток крови различными факторами внешней (радиация, интоксикации, инфицирование различными вирусами ) и внутренней (хромосомные аномалии, генные мутации ) среды. Нарушение нормальной последовательности ДНК приводит к неправильному делению и развитию клеток крови, вследствие чего они начинают бесконтрольно размножаться и превращаться в опухоль.

Существуют следующие группы гемобластозов:

• Лейкозы (или лейкемии ), которые представляют собой злокачественные образования, которые первично возникают в костном мозге и состоят из различных видов кроветворных клеток. Все лейкозы, в свою очередь, бывают двух видов – острые (например, острый лимфобластный, острый миелобластный, острый мегакариобластный лейкозы и др. ) и хронические (хронический миелолейкоз, эссенциальный тромбоцитоз, миеломная болезнь , эритремия , хронический моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз и др. ). В первом случае (при острых лейкозах ) опухоль состоит из очень молодых клеток крови (бластов ), во втором – из уже более взрослых. Помимо принципиального разделения на острые и хронические все лейкозы разделяются еще на дополнительные виды, отличающиеся друг от друга по различным параметрам (типу клеток, их характеристикам и др. ).
• Лимфомы – это опухоли из лимфоцитов, пролимфоцитов и лимфобластов (более молодых лимфоцитов ), локализующиеся вне костного мозга (по крайней мере, на первичных этапах развития опухоли ). Лимфомы первично возникают в органах и тканях богатых лимфоидной тканью. Ими могут быть лимфатические узлы, миндалины , селезенка, слизистая оболочка кишечника и др. Известно достаточно много видов лимфом , например, лимфогранулематоз , грибовидный микоз , диффузная крупноклеточная лимфома, лимфома из мелких лимфоцитов, фолликулярная лимфома и др. Все они отличаются друг от друга типом клеток, вовлеченных в опухолевый процесс, а также некоторыми другими признаками.

Порфирии

Порфирии – это группа заболеваний, связанных с нарушением обмена порфиринов в организме. Порфирины являются незаменимыми химическими соединениями, входящими в структуру некоторых ферментов (цитохромы, каталазы, пероксидазы, циклооксигеназы и др. ), гемоглобина (вещество, транспортирующее кислород и углекислый газ в эритроцитах ) и миоглобина (вещество, транспортирующее кислород и углекислый газ в мышцах ). Порфирии являются наследственными заболеваниями. При них в крови и других тканях человека увеличивается содержание порфиринов, которые оказывают на них токсическое действие, в результате чего у него развиваются характерные симптомы (например, фотодерматоз, гемолитическая анемия , судороги , галлюцинации , нарушения чувствительности кожи , боли в животе , тошнота , рвота и др. ).

Наиболее распространенными порфириями являются вариегатная порфирия, болезнь Гюнтера (врожденная эритропоэтическая порфирия ), острая перемежающая порфирия, поздняя кожная порфирия. Порфирия – это достаточно редкое заболевание, поэтому к врачу-гематологу такие пациенты попадают редко. Отчасти, сниженная частота обращаемости также обусловлена тем, что такие больные продолжительное время лечатся у других специалистов, например, неврологов, психиатров, хирургов, дерматовенерологов. Это можно объяснить близкой по специфике к их профессиям симптоматике, которая непременно возникает у пациента, страдающего порфирией.

Нарушения системы гемостаза

Гематолог также может заниматься диагностикой и лечением различных патологий, связанных с системой гемостаза (системой свертывания крови ). Данная система включает в себя три основных компонента – сосудисто-тромбоцитарный (стенки сосудов, тромбоциты ), плазменно-коагуляционный (факторы свертывания крови и антикоагулянты ) и фибринолитический (система фибринолиза ). Нарушение активности даже одного из компонентов системы свертывания влечет за собой развитие серьезных патологий.

Самыми распространенными патологиями системы гемостаза являются:

• тромбоцитопатии – это группа болезней, при которых по каким-либо причинам нарушается функция тромбоцитов;
• тромбоцитопении – это группа патологических состояний, при которых снижается количество тромбоцитов;
• тромбофилии представляют собой заболевания, вызванные наследственным или приобретенным нарушением системы свертывания крови, характеризующиеся повышенным риском тромбообразования;
• ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ) – это состояние, при котором происходит образование множественных микротромбов, а также поражаются все компоненты свертывающей системы крови и микроциркуляция;
• гемофилия – это наследственное нарушение свертывания крови, для которого характерна повышенная кровоточивость, частые спонтанные кровоизлияния во внутренние органы.

Система гемостаза является очень важной, поскольку она не только предотвращает внутренние и внешние кровотечения, но и способствует постоянному поддержанию жидкого состояния крови, циркулирующей в сосудах.

Депрессии кроветворения

Депрессии кроветворения – это целая группа заболеваний, для которых характерно угнетение гемопоэза (кроветворение ), сопровождаемое уменьшением количества кроветворных клеток. В зависимости от того, какой росток костного мозга (структуры, из которых дифференцируются зрелые клетки крови ) поврежден, развивается та или иная форма депрессии кроветворения.

К депрессиям кроветворения относятся следующие патологические состояния:

• Апластическая анемия – это заболевание, которое характеризуется выраженным угнетением роста и созревания кроветворных клеток в костном мозге и панцитопенией (снижение количества всех кровяных клеток ) в периферической крови.
• Агранулоцитозы и нейтропении – это резкое снижение количества лейкоцитов в крови.
• Цитостатическая болезнь – это патологическое состояние, которое возникает на фоне действия на организм цитостатических факторов и сопровождается гибелью делящихся клеток, в том числе клеток костного мозга.

Различают наследственную и приобретенную формы депрессий кроветворения. Наиболее распространенными причинами развития приобретенных депрессий кроветворения являются инфекционные заболевания, радиация, токсическое действие некоторых химических веществ, в том числе и лекарственных средств (цитостатики, некоторые антибиотики ). Часто причины депрессий кроветворения не могут быть выявлены. Клинические проявления депрессий кроветворения могут быть различными в зависимости от вида и количества пораженных ростков костного мозга.

Диагноз депрессии кроветворения основывается на исследовании пунктата (материал, полученный при пункции ) костного мозга и анализа периферической крови (кровь, которая циркулирует по сосудам ). При подозрении на одну из форм депрессий кроветворения необходима консультация врача-гематолога, так как при несвоевременной диагностике и лечении осложнения могут быть очень серьезными.

Метгемоглобинемии

Метгемоглобинемия – это патологическое состояние, при котором концентрация метгемоглобина в крови составляет более 1%. Метгемоглобин представляет собой окисленную форму гемоглобина, в которой железо становится трехвалентным (в норме в гемоглобине железо является двухвалентным ). Механизм возникновения метгемоглобинемии заключается в том, что метгемоглобин связывается с кислородом и блокирует его доставку к тканям, вызывая, таким образом, тканевую гипоксию (недостаточность кислорода в тканях ). Основным симптомом данного патологического состояния является цианоз (синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек ). Наряду с цианозом пациенты жалуются на головные боли , головокружение , тахикардию (учащенное сердцебиение ). Выраженность симптоматики напрямую зависит от концентрации метгемоглобина в крови. Концентрация метгемоглобина выше 70% является летальной для взрослого человека.

Метгемоглобинемии могут быть наследственными и приобретенными. Причинами наследственных метгемоглобинемий могут быть врожденный дефицит или отсутствие метгемоглобинредуктазы (фермент, который превращает метгемоглобин в гемоглобин ), а также М-гемоглобинопатии (синтез аномальных типов гемоглобина в организме ). Приобретенная метгемоглобинемия наиболее часто является следствием отравления продуктами с повышенным содержанием нитратов, химическими веществами и лекарственными средствами (сульфаниламиды, фенацетин, анилин ). Если заболевание вызвано отравлением лекарственным средством, в некоторых случаях лечение состоит только в прекращении приема препарата. В более тяжелых случаях пациенты нуждаются в длительной госпитализации. При метгемоглобинемии большая роль отводится экстренной помощи, которая состоит в максимально быстром введении в организм раствора метиленового синего. Раствор метиленового синего вводится внутривенно и действует достаточно быстро (в течение нескольких часов ).

Как проходит прием врача-гематолога?

Целью визита к гематологу является подтверждение или исключение заболеваний крови и кроветворных органов. Как правило, перед консультацией гематолога нет необходимости в специальной предварительной подготовке.

Прием начинается с расспроса пациента, врача интересует как общая информация о состоянии пациента, так и симптомы гематологических заболеваний. Во время приема пациент рассказывает о жалобах, которые его беспокоят, учитывая все детали.
Важно узнать, когда появились первые симптомы, для того чтобы определить примерное время начала заболевания. Обычно жалобы не являются специфичными и представлены общей слабостью , недомоганием, быстрой утомляемостью, одышкой . Обязательно во время приема врач проверяет состояние кожи и слизистых оболочек. При этом могут быть выявлены бледность кожных покровов, цианоз, наличие высыпаний на коже, гематомы.

Сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ) пациента являются очень важными моментами для постановки правильного диагноза, однако чаще всего этих данных недостаточно и прибегают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Для большинства заболеваний крови существуют четкие диагностические критерии, которые основываются на результатах лабораторных исследований периферической крови и пунктата костного мозга. Врача интересуют также и результаты ранее проведенных исследований, для того чтобы оценить динамику состояния пациента и прогнозировать дальнейшее течение болезни.

Основными методами исследования, которые назначает врач-гематолог, являются:

• исследование периферической крови (клинический анализ крови, биохимический анализ крови , коагулограмма );
• пункция костного мозга с дальнейшим лабораторным исследованием пунктата (миелограмма );
• инструментальные методы исследования – КТ (компьютерная томография ) , рентгенография, сцинтиграфия, МРТ () , УЗИ (ультразвуковое исследование ) и др.

Прием заканчивается постановкой диагноза и назначением лечения. Схема лечения подбирается индивидуально для каждого больного. В сложных случаях схема лечения пациента обсуждается и утверждается на консилиуме врачей. Как правило, лечение пациентов с гематологическими заболеваниями является достаточно длительным, такие пациенты долгое время вынуждены находиться под наблюдением врача.

С какими симптомами чаще обращаются к гематологу?

Несмотря на то, что основным диагностическим критерием заболеваний крови являются результаты лабораторных и инструментальных исследований, именно выявление симптомов заболеваний крови является отправным пунктом, на основе которого определяется диагностическая и лечебная тактика. Как правило, к общим симптомам относятся головные боли, тошнота, рвота, общая слабость, одышка, быстрая утомляемость. Эти симптомы встречаются при большом количестве разнообразных патологий и не являются специфичными только для гематологических заболеваний. Важно выявить все существующие клинические признаки заболеваний, для того чтобы провести дифференциальную диагностику.

Симптомы, с которыми нужно обратиться к гематологу

Симптом	Механизм возникновения	Какие исследования проводятся?	Вероятный диагноз
Бледность кожных покровов	При значительных кровопотерях, нарушении синтеза гемоглобина и эритроцитов, а также патологически ускоренном разрушении эритроцитов происходит снижение уровня гемоглобина или количества красных кровяных клеток (эритроциты ). В результате нарушается насыщение тканей кислородом, кожа становится бледной.	общий анализ крови; биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, трансферрин ); коагулограмма; анализ кала на скрытую кровь; эндоскопические диагностические методы (фиброгастродуоденоскопия , колоноскопия ); пункция костного мозга с последующим исследованием пунктата; определение порфиринов и их предшественников в моче; микроскопия мазка крови.	анемии; гемобластозы; депрессии кроветворения; порфирии.
Кожная сыпь	При нарушении обмена порфиринов происходит их накопление в тканях, в результате чего появляются характерные изменения кожи (гиперпигментация, гипертрихоз, везикулы ), которые усиливаются при воздействии солнечных лучей на кожу. Сыпь геморрагического характера (петехии, пурпура ) появляется при повреждении сосудистой стенки, разрыве капилляров, нарушении нормальной функции тромбоцитов. Инфильтрация кожи бластными клетками (багрово-синюшные пятна, узелки ) проявляется сыпью.	общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма; биохимический анализ крови;	поздняя кожная порфирия; нарушения системы свертывания крови; гемобластозы.
Повышенная кровоточивость	Из-за дефектов сосудистой стенки кровь выходит за пределы кровяного русла. Снижение уровня тромбоцитов в крови, а также нарушение нормальной функциональной активности тромбоцитов также проявляется кровоточивостью. При патологиях гемостаза нарушается активность или снижается количество факторов свертывания.	общий анализ крови; коагулограмма; биохимический анализ крови (кальций ); эндоскопические исследования.	гемобластозы; ДВС-синдром (последняя стадия ); тромбоцитопатии; гемофилия.
Цианоз	Цианоз является проявлением недостаточного насыщения крови кислородом. Высокая концентрация метгемоглобина в крови препятствует нормальной функции гемоглобина (транспорт кислорода к тканям ).	общий анализ крови; общий анализ мочи; пульсоксиметрия (уровень насыщения кислородом гемоглобина ); многоволновая спектрофотометрия.	метгемоглобинемия; ДВС-синдром; депрессии кроветворения.
Зуд кожи	Лейкемическая инфильтрация кожи, которая является скоплением бластных клеток в толще кожи, сопровождается зудом . Скопление порфиринов в коже в результате нарушения порфиринового обмена приводит к повышению чувствительности кожи (особенно к солнечному излучению ). При нарушении порфиринового обмена зуд сопровождается покраснением и отечностью кожи в области воздействия солнечных лучей.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; определение порфиринов и их предшественников в моче.	гемобластозы; порфирии.
Сухость кожи	Сухость кожи наряду с ее шелушением являются следствием нарушения трофики кожных покровов.	общий анализ крови; биохимический анализ крови.	железодефицитная анемия; гемобластозы.
Желтушность кожи и слизистых оболочек	Повышенный уровень свободного билирубина в крови как следствие усиленного разрушения эритроцитов вызывает изменение цвета кожи и слизистых оболочек.	общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости.	гемолитическая анемия.
Увеличение лимфатических узлов	Увеличение лимфатических узлов может быть первичным (воспаление лимфатического узла ) или вторичным (как ответ на заболевание определенных органов ). Лимфатические узлы увеличиваются при развитии в них опухолевого процесса.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ лимфатических узлов; УЗИ органов брюшной полости; пункция лимфатического узла и исследование пунктата; пункция костного мозга;	гемобластозы; метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы.
Увеличение селезенки (спленомегалия )	Процесс разрушения клеток крови, который в норме происходит в селезенке, при некоторых заболеваниях становится ускоренным, что ведет к увеличению селезенки в размерах.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости; пункция костного мозга.	гемолитическая анемия; гемобластозы; В12-дефицитная анемия (редко ); талассемия; серповидноклеточная анемия.
Боли в костях (постоянные или появляющиеся при постукивании или давлении на кость ) и суставах	Боли в костях являются следствием гиперплазии клеток костного мозга, бесконтрольной пролиферации лейкозных клеток.	общий анализ крови; микроскопия мазка крови; радиография плоских костей сцинтиграфия; пункция костного мозга.	гемобластозы; метастазы опухолей в кости.
Лихорадка	Незрелые лейкоциты не способны выполнять свои функции (борьба с инфекционными агентами ). Опухолевые клетки производят цитокины (белковые молекулы ), которые вызывают лихорадку. Повышение температуры происходит при присоединении вторичной инфекции на фоне ослабленного иммунитета .	общий анализ крови; микроскопия мазка крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; пункция костного мозга с исследованием пунктата.	гемобластозы; депрессии кроветворения.
Резкая потеря веса	Резкая потеря веса, как правило, происходит на последних стадиях опухолевых заболеваний. Потеря веса может быть связана с потерей аппетита (особенно после химиотерапии ), нарушениями метаболизма в связи с опухолью.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости;	гемобластозы.
Увеличение печени (гепатомегалия )	Усиленное разрушение эритроцитов в печени приводит к увеличению ее размеров.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; УЗИ органов брюшной полости; пункция костного мозга.	гемолитическая анемия; гемобластозы.
Частые инфекционные заболевания	В связи с нарушенной функцией клеток крови происходит подавление иммунитета, в связи с чем организм не в состоянии бороться с инфекциями.	общий анализ крови; микроскопия мазка крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови.	гемобластозы; депрессии кроветворения.

Какие исследования проводит гематолог?

В связи с разнообразными проявлениями гематологических заболеваний спектр методов исследования, которые назначает врач-гематолог для выявления или исключения заболеваний крови, является достаточно широким. Абсолютно при всех гематологических заболеваниях проводятся исследования крови на различные показатели. При необходимости проводятся такие диагностические процедуры как пункция, биопсия тканей (костного мозга, лимфатических узлов ), которые обладают высокой информативностью при диагностике заболеваний крови и кроветворных органов. Также часто гематолог назначает большое количество дополнительных лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния организма в целом и системы крови в частности.

Методы исследования, которые проводит гематолог

Исследование	Заболевания, которые можно выявить	Как проводится исследование?
Общий анализ крови	анемии; гемобластозы; порфирии; депрессии кроветворения; нарушения системы гемостаза; метгемоглобинемия.	Для проведения исследования необходима венозная кровь. Забор крови производится утром натощак, для того чтобы исключить возможность появления ложных результатов. Результаты общего анализа крови получают обычно в течение одного дня, но при необходимости (в экстренных ситуациях ) их могут выдать в течение часа.
Общий анализ мочи	нарушения системы гемостаза; анемии; порфирии.	Материалом для исследования служит первая утренняя порция мочи. Для сбора материала для исследования используются специальные контейнеры. Результаты исследования выдаются в течение одного дня.
Биохимический анализ крови	анемии; порфирии; нарушения системы гемостаза; метгемоглобинемия.	Материалом для исследования является венозная кровь, взятая утром натощак. Для гематолога большое значение в биохимическом анализе крови имеют такие показатели как ферритин, уровень сывороточного железа, кальция и др. Также результаты данного метода исследования важны для оценки общего состояния пациента и функционального состояния некоторых органов. Результаты биохимического анализа выдаются в течение одного дня.
Коагулограмма	нарушения системы гемостаза.	Венозная кровь для коагулограммы помещается в специальную пробирку, которая содержит коагулянт (цитрат натрия ). Для правильной интерпретации результатов необходимо предварительно сообщить врачу о приеме препаратов, которые могут оказывать влияние на свертываемость крови. Результаты исследования, как правило, выдаются на следующий день после взятия пробы крови.
Исследование кала на скрытую кровь	анемия.	Материал для исследования собирается в специальный одноразовый контейнер сразу же после акта дефекации. В гематологической практике имеет значение исследование кала на скрытую кровь для диагностики кровотечений, которые могут стать причиной анемии.
Многоволновая спектрофотометрия	метгемоглобинемия.	Материалом для исследования служит венозная кровь. Суть метода состоит в том, что свет, который проходит через пробу крови, поглощается в разных спектральных диапазонах в зависимости от типа гемоглобина.
Определение порфиринов (уропорфирины, копропорфирины ) и предшественников порфиринов (дельта-аминолевулиновая кислота, порфобилиноген ) в моче	порфирии; гемолитическая анемия.	Мочу для исследования собирают в течение 24 часов в емкость, которая является непроницаемой для света и содержит специальный консервант. Повышение уровня порфиринов говорит о наследственном или приобретенном нарушении синтеза гема.
Микроскопия мазка крови	анемии; гемобластозы.	Материалом для исследования служит венозная или капиллярная кровь. Из капли крови готовят мазок на предметном стекле, а затем изучают под микроскопом. Исследование позволяет выявить атипичные или незрелые клетки.
Пункция лимфатических узлов	гемобластозы.	Процедура проводится с помощью специальной иглы. Одной рукой врач фиксирует лимфатический узел, для того чтобы предотвратить его смещение под кожей, а другой рукой проводит пункцию, вытягивая пунктат. Полученный материал отправляется в лабораторию для исследования.
Сцинтиграфия	гемобластозы.	В основе данного метода лежит введение в организм РФП (радиофармацевтический препарат ), меченого радиоактивным маркером и имеющего тропизм к определенным тканям и органам. Специальная аппаратура позволяет выявить гамма-излучение и распределение РФП в организме. Сцинтиграфия позволяет оценить функциональное состояние костного мозга.
КТ (компьютерная томография )	гемобластозы; гемолитическая анемия.	Компьютерная томография – это метод, который позволяет послойно исследовать органы и патологические образования. Для проведения исследования пациента укладывают на специальный стол, который двигается по отношению к сканеру томографа. КТ позволяет оценить состояние лимфатических узлов, недоступных для пальпации.
МРТ (магнитно-резонансная томография )	гемобластозы; гемолитическая анемия.	Перед проведением МРТ следует снять все металлические украшения и детали одежды. Следует отметить, что МРТ противопоказана пациентам с имплантатами, которые содержат металлические детали. Пациента укладывают на кушетку, которая въезжает в аппарат. Важно, чтобы пациент во время исследования оставался неподвижным, чтобы не исказить результаты исследования.
Рентгенография плоских костей	гемобластозы.	Рентгенография представляет собой исследование тканей с помощью рентгеновских лучей. Исследование плоских костей проводится с целью оценки состояния костного мозга. На данный момент рентгенография по частоте использования уступает более современным и информативным методам (КТ, МРТ, сцинтиграфия ).
Пульсоксиметрия	метгемоглобинемия; анемии.	Пульсоксиметрия – это метод исследования, с помощью которого определяется степень сатурации (насыщения ) кислородом гемоглобина с помощью пульсоксиметра. Датчик пульсоксиметра надевается, как правило, на палец или мочку уха. Результат выдается моментально, на экране аппарата отображается насыщение кислородом крови в процентах. Уровень сатурации ниже 94% говорит о гипоксии и необходимости незамедлительно найти причину проблемы и устранить ее.
УЗИ органов брюшной полости	гемолитическая анемия; гемобластозы.	Данное исследование следует проводить натощак. На кожу исследуемой области наносят специальный гель. Датчик аппарата располагают перпендикулярно исследуемой области, результат отображается на мониторе. В гематологии УЗИ особенно важно для исследования состояния печени, селезенки, лимфатических узлов. Результат УЗИ выдается практически сразу после исследования.
УЗИ лимфатических узлов	гемобластозы; метастазы опухолей в лимфатические узлы.	Для проведения УЗИ лимфатических узлов не требуется специальной предварительной подготовки. Во время исследования врач определяет количество, размеры, форму, утолщение капсулы, структуру лимфатических узлов. УЗИ лимфатических узлов позволяет уточнить причину их увеличения, при наличии опухолевого процесса уточнить стадию заболевания.
Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия )	постгеморрагическая анемия.	Основной целью данных исследований в гематологии является обнаружение желудочно-кишечных кровотечений , которые нередко ведут к развитию анемии.
Пункция костного мозга	анемии; гемобластозы; депрессии кроветворения.	Пункция костного мозга может быть проведена только врачом. Процедура проводится с помощью специальной иглы. Пункция может быть проведена как с обезболиванием, так и без него. Как правило, костный мозг для исследования получают в области грудины или подвздошной кости. Результатом исследования пунктата костного мозга является миелограмма, в которой описан как количественный, так и качественный состав клеток миелоидной ткани (кроветворная ткань костного мозга ).

Какими методиками лечит врач-гематолог?

В зависимости от типа патологического состояния, обнаруженного у пациента, гематолог определяет схему лечения. Длительность лечения является индивидуальной в каждом случае и напрямую зависит от заболевания, состояния пациента, типа назначенного лечения, ответа организма на лечение. В зависимости от нозологической формы, от степени тяжести заболевания лечение может быть проведено как в стационаре (в больнице ), так и амбулаторно (в поликлинике ) под наблюдением гематолога.

Наиболее часто врач-гематолог назначает следующие методы лечения:

• хирургическое лечение заключается в удалении органов (спленэктомия ) или патологических образований (удаление опухоли );
• трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга и периферической крови проводится с целью остановки патологического кроветворения с помощью донорских клеток с нормальной функцией и восстановления гемопоэза (кроветворения );
• химиотерапия – это метод лечения, суть которого заключается во введении в организм цитостатических (нарушающих процессы роста и размножения злокачественных клеток ) или цитотоксических (вызывающих некроз опухолевых клеток ) препаратов;
• лучевая терапия (радиотерапия ) основывается на использовании ионизирующей радиации для борьбы со злокачественными опухолями;
• поддерживающее лечение имеет большое значение, так как некоторые методы лечения гематологических заболеваний обладают серьезными побочными эффектами, которые причиняют дискомфорт больным и ухудшают качество жизни;
• антибактериальная терапия гематологическим больным нередко назначается в связи с тем, что при снижении иммунитета организм становится более восприимчивым к различным инфекциям;
• трансфузионная терапия часто применяется в гематологической практике и заключается в переливании крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, криопреципитат );
• гормональная терапия состоит чаще всего в назначении глюкокортикоидных гормонов для иммунодепрессии (подавление иммунных реакций );
• медикаментозное лечение , направленное на восполнение дефицита некоторых элементов в организме, коррекцию работы свертывающей системы крови и метаболизма некоторых веществ.

Для того чтобы комплексно воздействовать на патологию, обычно врачи назначают одновременно несколько терапевтических методов, которые дополняют друг друга и повышают эффективность лечения.

Методы лечения, которые назначает врач-гематолог

Заболевание	Основные методы лечения	Механизм лечебного действия	Примерная длительность лечения
Анемия	препараты железа для перорального приема (сорбифер, феррум лек, актиферрин ) и для парентерального введения (в случаях замедленного всасывания через пищеварительный тракт ).	Прием препаратов железа способствует восстановлению запасов данного микроэлемента в организме.	Лечение продолжается вплоть до нормализации уровня гемоглобина в крови, после чего рекомендуется продолжить лечение еще на 4 – 6 месяцев (для нормализации уровня ферритина ). Как правило, при нормальном ответе организма на лечение нормализация уровня гемоглобина происходит в течение 1 – 2 месяцев.
	глюкокортикостероиды (преднизолон ).	Назначаются при гемолитических анемиях в связи с их иммуносупрессивным эффектом.
	витамины (цианокобаламин, фолиевая кислота ).	Происходит восполнение запасов данных элементов в организме.
		Проводится в тяжелых случаях для предотвращения анемической комы (осложнение анемии, при котором происходит поражение головного мозга из-за длительного дефицита кислорода ).
	спленэктомия.	Способствует остановке процесса разрушения эритроцитов, происходящего в этом органе.
	иммуносупрессоры (циклофосфамид, азатиоприн ).	При аутоиммунной гемолитической анемии подавляют иммунитет и выработку аутоиммунных антител, которые повреждают нормальные ткани организма.
	трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга.	Способствует восстановлению кроветворной функции костного мозга (при апластической анемии ).
Гемобластозы	химиотерапия.	Способствует подавлению роста и пролиферации опухолевых клеток. Цитостатические препараты назначаются с целью достижения полной ремиссии (стойкое ослабление или исчезновение симптомов ) заболевания и закрепления достигнутого эффекта.	Как правило, лечение гемобластозов является длительным, пациенты могут принимать несколько лет подряд. Даже после достижения полной ремиссии возможны рецидивы (повторные обострения ) заболевания.
	трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.	Происходит нормализация гемопоэза.
	трансфузии крови или ее компонентов.	Переливание тромбоцитарной массы назначают для профилактики геморрагических осложнений, для профилактики анемического синдрома проводят трансфузии эритроцитарной массы.
	радиотерапия.	Способствует разрушению ДНК раковых клеток и прекращению их размножения.
	антибиотикотерапия.	Используется для профилактики инфекционных осложнений.
Порфирии	стимуляторы гемопоэза (аргинат гема ).	Устраняют дефицит гема, ингибируют чрезмерную активность синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты. В результате концентрация порфиринов в крови уменьшается, а их выделение с мочой увеличивается. Назначается также для купирования приступа острой порфирии.	Средняя длительность лечения составляет 2 – 4 недели. Далее следует реабилитационный период, который длится 3 – 5 месяцев. При отсутствии порфириногенных факторов (ведущих к развитию порфирии ) риск повторного появления приступов минимален.
	производные пиримидина и тиазолидина (фосфаден, рибоксин ).	Стабилизируют метаболизм порфиринов в организме.
	аналоги альфа-меланоцитстимулирующего гормона (афамеланотид ).	Способствуют снижению частоты реакций на ультрафиолетовое облучение.
	энтеросорбирующие средства (активированный уголь ).	Препятствуют всасыванию порфиринов в кишечнике.
	переливание эритроцитарной массы.	Переливание эритроцитарных масс в избыточном количестве способствует подавлению эритропоэза (образование эритроцитов ).
		Защищают ткань печени от повреждений при печеночной порфирии.
	углеводная нагрузка (препараты декстрозы, глюкозы ).	Снижают уровень накопления порфиринов в организме.
Нарушения системы гемостаза	кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота, витамин K, этамзилат ).	Оказывают антигеморрагическое (кровоостанавливающее ) действие.	Длительность лечения напрямую зависит от формы нарушения системы гемостаза и может составлять от нескольких дней и вплоть до пожизненного приема препаратов.
	антиагреганты (ацетилсалициловая кислота или аспирин ).	Происходит снижение агрегации (склеивание ) тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов .
	переливание крови и ее компонентов (тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса, факторы свертывания крови ).	Производится в целях профилактики геморрагических и инфекционных осложнений. Также происходит восстановление гемодинамики (движение крови в сосудах ) и гемостаза.
	антикоагулянты (гепарин ).	Оказывают угнетающее влияние на процесс свертывания крови, а также предотвращают образование тромбов.
	тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа ).	Происходит лизис (растворение ) тромбов и восстановление гемодинамики.
Депрессии кроветворения	гемотрансфузии.	Происходит устранение гемодинамических нарушений, выраженной анемии, гипоксии тканей.	Длительность лечения обычно составляет 2 – 4 недели, после чего следует период восстановления.
	трансплантация гемопоэтических клеток.	Стимулирует нормализацию гемопоэза.
	спленэктомия.	Способствует подавлению процесса разрушения эритроцитов, происходящего в селезенке.
	иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидные гормоны, антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулин, циклоспорин, циклофосфамид ).	Иммуносупрессивная терапия обладает не только иммунодепрессивным эффектом, но также и стимулирует гемопоэз.
	стимуляторы образования лейкоцитов (лейкоген, филграстим, дикарбамин ).	Способствуют ускорению восстановления гемопоэза, стимулируют созревание и дифференцировку клеток крови.
Метгемоглобинемии	раствор метиленового синего (внутривенное введение ).	Метиленовый синий применяется для экстренной помощи при метгемоглобинемии. В лечебных дозах введенный внутривенно метиленовый синий восстанавливает метгемоглобин в гемоглобин, нормализуя его транспортную функцию.	При легкой степени тяжести болезни пациентов могут выписать через несколько часов после проведения процедур дезинтоксикации и наблюдения. В тяжелых случаях пациенты нуждаются в более длительной госпитализации. У детей лечение может быть более длительным, при неэффективности лечения предполагают наличие наследственных нарушений.
	трансфузия эритроцитарной массы.	Проводится в тяжелых случаях, при выраженной интоксикации.
	аскорбиновая кислота и рибофлавин в больших дозах.	Данные препараты способствуют снижению уровня метгемоглобина.

Во время лечения, как правило, гематолог назначает лабораторные исследования для оценки динамики состояния пациента и ответа организма на лечение. При необходимости в схему лечения вносят поправки. После окончания курса лечения пациенты остаются под наблюдением гематолога длительное время, периодически консультируются в связи с риском рецидивов (повторное появление ) заболевания даже спустя длительное время после лечения.