Хирургические показания при язвенной болезни. Хирургия (Язвенная болезнь)

Серьезные операции по ушиванию язвы желудка и 12-перстной кишки, как и операции по удалению органа в сложных случаях, сравнительно редко применяются при язвенной болезни. Их применение обычно осуществляется для тяжелых больных, у которых имеется нетипичная форма язвенной болезни, или есть ее серьезные осложнения (прободная язва, массивное кровотечение, рак).

Технически такие операции очень сложные, и выполнять их под силу только опытным хирургам из специализированных (гастроэнтерологических) стационаров. Прогноз после проведения подобной операции сравнительно благоприятный для молодых пациентов, тогда как для больных преклонного возраста прогноз менее хороший.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как и для чего выполняются операции для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Мы также поговорим о том, что нужно делать пациенту после проведения оперативного вмешательства для улучшения общего прогноза лечения.

И далеко не всегда требуют хирургического вмешательства для успешного излечения. В большинстве случаев можно обойтись медикаментозной терапией и диетическим режимом, а иногда даже и народными средствами.

Однако в отдельных случаях операция становиться не просто рекомендованным средством лечения, а необходимым. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (заболевание характеризуется быстрым прогрессирование и обильной кровопотерей) операция является единственным методом сохранения жизни больного .

При этом при прободной язвенной болезни применяются как органоуносящие хирургические вмешательства, так и органосберегающие (они же органосохраняющие). В первом случае орган удаляется полностью, обычно на фоне развития перитонита (гнойного расплавления тканей) и сепсиса.

Во втором случае удаляется либо часть органа, либо просто проводится ушивание язвенного дефекта. Прогноз после операции очень серьезен и даже при ее успешном проведении никаких гарантий выживания пациента нет. Статистически условно благоприятный прогноз имеют молодые пациенты без отягощающих болезней (сахарный диабет, СПИД, НЯК), тогда как у людей преклонного возраста он неблагоприятен.

Но не только при ургентных (неотложных) случаях язву лечат именно хирургическим путем. Иногда даже вялотекущую болезнь врачи предлагают лечить именно хирургически. В таком случае эффективность очень высока, а прогноз после процедуры благоприятный. Однако имеют место и осложнения оперативного вмешательства, но они сравнительно редки.

Показания к оперативному лечению язвы

Как уже было сказано ранее, хирургическое лечение язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки нужно далеко не во всех случаях.

На такую серьезную процедуру есть определенные показания , а именно:

• при наличии прободной стадии болезни;
• длительная изжога, приведшая к так называемому пищеводу Баррета (предраковое состояние) и требующая немедленного купирования;
• массивное кровотечение, которое возникло не на фоне прободной язвы, а из-за разрыва сосуда;
• пилоростеноз (по сути, это сужение выходного отдела желудка);
• пенетрация (распространения воспалительного и деструктивного процесса за пределы проблемного органа);
• неэффективное медикаментозное лечение язвенной патологии желудка и 12-перстной кишки;
• периодические внезапные ухудшения состояния больного (по сути обострение язв 12-перстной кишки и желудка).

Подготовка к операции

При неотложном состоянии пациента с прободной язвой времени на предоперационную подготовку нет, и ее проводят сразу же после транспортировки больного в стационар.

При плановой хирургической процедуре выполняется целый ряд подготовительных действий , а именно:

1. Клинический анализ крови (развернутый).
2. Исследование каловых масс пациента на присутствие так называемой скрытой крови.
3. Анализ кислотообразующей функции желудка (так называемая рН-метрия).
4. Рентгенографическое исследование.
5. Эндоскопическое исследование.
6. Прицельная и точная биопсия с забором окружающих язву тканей для последующего проведения гистологического анализа.
7. Исследование на наличие и количество бактерии «Helicobacter Pylori».
8. Электрогастроэнтерография.
9. Антродуоденальная манометрия, для обнаружения патологических изменений в гастродуоденальной моторике.

Отметим, что некоторыми из перечисленных методик предварительной подготовки во многих стационарах пренебрегают. Чаще всего это индивидуальное отношение к пациенту, когда в его конкретном случае определенные анализы попросту излишни. Но в некоторых случаях дело в том, что стационар попросту не имеет необходимого оборудования для проведения определенных диагностических процедур.

Виды оперативного лечения язвы

Современная медицина располагает сразу несколькими техниками выполнения оперативного хирургического вмешательства при язвенной патологии. Так в медицине есть следующие хирургические методы лечения:

• резекция (удаление, как язвы, так и произвольной части желудка);
• ваготомия (удаление нервных узлов, ответственных за продукцию фермента гастрина);
• лапароскопия или эндоскопический метод (не требуется продольного большого разреза брюшины, вся процедура проводится через небольшое отверстие в животе).

Выбор конкретного способа хирургического лечения обсуждается индивидуально с врачом-хирургом или гастроэнтерологом. Столь популярный эндоскопический метод, а его популярность обусловлена минимизацией разреза и небольшим количеством осложнений, возможен к применению далеко не в каждом случае.

Ваготомия при язве

Ваготомия получила большую популярность по той причине, чтобы обычная резекция отличается повышенной летальностью (особенно в случае с пожилыми пациентами). При этом данная процедура направлена не столько на лечение желудка, сколько на снижение интенсивности работы блуждающего нерва, проходящего вдоль него.

Этот нерв ответственен за выработку гастрита, который вызывает ряд серьезных сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз язвы (изжога, гастрит, диспепсия и так далее). Процедура эта применима лишь для предотвращения потенциальных серьезных осложнений язвы, тогда как при их наличии (кровотечение, прободение) она бессмысленна.

При этом сама процедура выполняется различными способами. А именно:

1. Двусторонняя стволовая.
2. Двусторонняя селективная (наиболее часто).
3. Селективная проксимальная.

Нередко ее применяют вместе с резекцией, что позволяет снизить летальность и послеоперационные осложнения примерно на 25-30%.

Резекция при язве

Резекция является классическим и очень старым методом лечения язвенной болезни. Ее проводят при прободении, злокачественных опухолях (на фоне язвы) и массивной кровопотере.

К сожалению, этот метод лечения наиболее травматический, из-за чего летальность при его выполнении огромна. Даже при адекватном и своевременном проведении резекции, в том числе если не наблюдается и осложнений после процедуры, все равно есть сравнительно большой риск смертельного исхода пациента.

Послеоперационный период после выполнения резекции отличается своей серьезностью и длительностью. Несмотря на все очевидные минусы процедуры, она пользуется огромной популярностью, преимущественно из-за того, что обладает высоким успехом в плане излечения.

Резекцию можно проводить несколькими способами (каждый выбирается индивидуально врачом-хирургом под конкретного пациента). А именно:

• удаление боковой части органа (продольная резекция);
• удаление привратника (антрумэктомия);
• удаление 90% желудка (гастрэктомия);
• резекция двух третей органа;
• ушивание язвенного дефекта (субтотальная резекция).

Проведение резекции желудка при язве (видео)

Эндоскопический метод лечения язвы

Эндоскопический вид хирургического лечения является наиболее привлекательным для пациентов. Он отличается сравнительно высокой эффективностью, легкостью в послеоперационный период и условно благоприятным прогнозом для жизни пациента.

Существуют и весомые минусы, среди которых стоит отметить огромную цену на процедуру, сложность операции (ее умеют делать далеко не в каждом стационаре) и ограничения. Проблема с ограничениями в том, что такой метод хирургического лечения применим далеко не в каждом случае. Особенно он малоэффективен при злокачественных перерождениях язвы или прободении с необходимостью в удалении большой части органа (в том числе и тогда, когда его нужно удалять полностью).

Обычно эту процедуру делают в случаях, когда нужно просто ушить язвенный дефект (прободение, кровотечение). И в этих ситуациях он действительно высокоэффективен и благоприятен в послеоперационном прогнозе.

Послеоперационный период

Общими рекомендациями после проведения хирургического вмешательства являются строгий постельный режим больного и абсолютная минимизация физической активности. Так пациенту запрещается поднимать что-либо тяжелее одного-двух килограмм.

Главным послеоперационным методом сведения осложнений к минимуму, а также улучшение общего прогноза лечения, является назначение диеты. Диетическое лечение назначается для того, чтобы как можно быстрее привести слизистую желудка в норму и усилить регенеративные возможности организма.

Кроме того, диета в этом случае весьма серьезна и ограничения имеются практически на все виды пищи. Связано это с тем, что после операции нужно как можно сильнее снизить нагрузку на желудочно-кишечную систему.

Режим питания всегда индивидуальный от пациента к пациенту. Единственный универсальный фактор, это длительность диеты, которая составляется 1-2 месяца. Но важно отметить, что уже после 10-14 дней соблюдения диеты ее условия резко смягчаются, пациенту разрешается есть некоторые раннее запрещенные продукты и увеличивать общее количество пищи в день.

Анатомо-физиологические особенности . Желудок (ventriculus) располагается в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Его вместимость составляет 1,5 – 2,5 л.

Функции желудка многогранны, важнейшая из них – пищеварение. Механическая, химическая и ферментативная обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса.

Желудок участвует в водно-солевом обмене, кроветворении, обладает способностью автономного действия, тесно связан с центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами и имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Желудок состоит из следующих отделов: кардиального, дна, тела, антрального отдела и привратника.

Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь и, кроме того, в клетках антрума продуцируется гормон – гастрин.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола: левой желудочной, печеночной и селезеночной артериями. Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения.

В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка делят на территории, связанные с лимфоузлами, которые расположены вдоль питающих желудок сосудов:

1) территория венечной артерии;

2) территория селезеночной артерии;

3) территория печеночной артерии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одна из основных проблем гастроэнтерологии.

При обследовании данных больных необходимы: тщательно собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, ph-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы малой кривизны желудка, кардиального отдела желудка, других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки), пепсическая язва анастомоза и тонкой кишки.

По характеру желудочной секреции встречаются язвы с пониженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, или антральной), с нормальной секрецией в обеих фазах, с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй, с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй, с повышенной секрецией в обеих ее фазах.

По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушением эвакуации.

Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению данного заболевания.

К абсолютным показаниям относятся перфорация (прободение) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на превращение язвы желудка в рак.

Относительные показания – каллезные язвы с пенетрацией, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвенная болезнь, сопровождающаяся резким ограничением или потерей трудоспособности, отсутствие эффекта терапевтического лечения в течение 3 – 5 лет, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются три метода операций – гастроэнтеростомия, резекция желудка и ваготомия.

Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного соустья). Сущность данной операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкую кишку, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из существующих методов гастроэнтеростомии в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позади-ободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкая кишка подводится к желудку впереди поперечно-ободочной кишки и подшивается к передней стенке желудка. Во избежание «порочного круга» между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При второй операции тонкую кишку подшивают позади поперечно-ободочной кишки к задней стенке желудка.

Показанием к наложению гастроэнтероанастомоза при язвенной болезни является рубцовое сужение привратника при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного.

Резекция желудка. Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной трети, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исключением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и привратником – тотальной резекцией или гастрэктомией.

Существуют два основных способа операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-Н (В2).

Ваготомия. В ряде клиник при хирургическом лечении язвенной болезни наряду с резекцией желудка применяют операции на блуждающих нервах в сочетании с антрумэклюмией и дренирующими операциями. Цель таких операций – сохранить весь или почти весь желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив повышенную секрецию соляной кислоты.

Выделяются пять видов ваготомий:

1) двусторонняя стволовая;

2) передняя стволовая, задняя селективная;

3) передняя селективная, задняя стволовая;

4) двусторонняя селективная;

5) проксимальная селективная, или селективная ваготомия обкладочных клеток.

Применяется также ваготомия с дренирующими операциями – гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др.

Стеноз привратника

Под стенозом привратника следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Наибольшее клиническое значение имеет рубцовый стеноз привратника или сужение начальной части двенадцатиперстной кишки, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка. Стойкое сужение привратника развивается обычно после многолетней язвенной болезни.

В течение язвенного стеноза различают три стадии: компенсированную (или относительную), субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Общее состояние таких больных обычно страдает мало. Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущественно после обильного приема пищи. У некоторых больных бывают отрыжки кислым, а иногда и рвота. При исследовании желудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция. В этой стадии диагностика пилоростеноза сложна. При рентгенологическом исследовании желудок представляется гипертоничным, эвакуация контрастной массы протекает своевременно.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появляются неприятные отрыжки с запахом «тухлых яиц» вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому больные стараются вызвать ее сами. При объективном исследовании у большинства больных обнаруживается натощак «шум плеска» в желудке и видимая перистальтика. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость пищи, рвоты, нарушение водно-солевого обмена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6 – 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, однако через 24 ч их уже обычно не обнаруживается.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофированные мышцы желудка уже не в силах полностью опорожнить его, особенно при обильном приеме пищи. Она застаивается на более продолжительный срок и подвергается брожению. Желудок растягивается, наступают явления так называемой гастроэктазии. Постепенно нарастают и клинические симптомы: чувство тяжести и полноты в подложечной области становится более продолжительным, а затем почти постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в связи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Лишь небольшое количество желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколько дней, а в далеко зашедших случаях – даже за неделю и дольше.

У одних больных в результате недостаточного поступления в кишечник пищевых масс и воды развиваются запоры, у других вследствие поступления из желудка в кишечник патологических продуктов брожения – поносы.

У больных нарушается водно-солевой обмен, снижается диурез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгущению крови, что не соответствует истинному состоянию алиментарного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Наступают изменения нервно-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и общих судорог (желудочная тетания).

При объективном обследовании отмечается похудание больного, сухость кожи, она легко собирается в складки. Иногда через брюшную стенку можно пропальпировать растянутый, опущенный желудок. Это состояние Боас описал как «напряжение желудка». Можно отметить временами видимую глазом и ощущаемую приложенной рукой судорожную перистальтику желудка

Диагноз декомпенсированного пилоростеноза устанавливают рентгенологическим исследованием. Вследствие потери тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко снижается и, наконец, теряется. Контрастная масса, проходя сквозь обильное желудочное содержимое, падает на дно, скапливается в нижней части желудка в виде широкой чаши или полулуния с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым видна так называемая интермедиарная зона – более или менее широкий серый слой жидкого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу находят в желудке через 24 ч, а в некоторых случаях и через несколько дней, неделю и даже через больший срок.

Лечение декомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное – резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Пилороспазм. Сущность этого процесса обусловлена длительным спазмом привратника. Для отличия пилороспазма от пилоростеноза применяют дифференциально-диагностический прием. За 3 – 5 дней до рентгенологического исследования больному делают двустороннюю паранефральную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 раза в сутки, промывание желудка. При таком диагностическом приеме явления пилороспазма снимаются.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк условно выделяет три периода – шока, мнимого благополучия, перитонита.

Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапно появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, «кинжальная», она вызывает тяжелый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному «доскообразному» животу.

Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вместе с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Боль быстро распространяется по всему животу, хотя многие больные указывают, что боль началась внезапно в верхнем отделе живота. У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости – положительный симптом Спижарного) или рентгенологически.

При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфорация наступает в состоянии кажущегося полного здоровья («немые» язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д.).

Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно оперировать.

В настоящее время при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки применяют две операции – резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В некоторых случаях проводят тотальную гастрэктомию.

Показания к резекции желудка :

1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6 – 8 ч;

2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;

3) удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;

4) возраст больного от 25 до 59 лет;

5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка :

1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;

2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.

Показания к ушиванию язвы :

1) острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;

2) тяжелое общее состояние вследствие распространенного острого перитонита;

3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;

4) пожилой возраст, если нет других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Острые гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальные (желудочно-дуоденальные или желудочно-кишечные) кровотечения могут возникнуть внезапно среди полного здоровья или сопутствовать предшествующим им заболеваниям. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений в основном зависит от их этиологии и степени кровопотери.

Первые признаки гастродуоденальных кровотечений: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления. В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания: лицо становится бледным, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, зрачки расширяются, губы цианотичны, пульс нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.

Одним из основных признаков гастродуоденальных кровотечений является кровавая рвота (гематемезис) типа кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения и чрезвычайно редко – дуоденальные. Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1 – 2 дня) от начала кровотечения при переполнении желудка кровью. В некоторых случаях она может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки или при необильном кровотечении из желудка, если он успевает опорожниться от кровавого содержимого через зияющий привратник.

Кровавая рвота типа кофейной гущи объясняется образованием в желудке солянокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) – образованием в кишечнике сернокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов).

Результаты исследования крови (содержание количества эритроцитов и гемоглобина) в первые 24 – 48 ч от начала острого гастродуоденального кровотечения не отражают истинной величины кровотечения и не могут явиться критерием тяжести состояния. При этом необходимо учитывать показатели гематокрита и объем циркулирующей крови (ОЦК). Определение ОЦК и ее компонентов – достоверный метод установления величины кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях.

Важные объективные данные для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений дает неотложное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, оно не отягощает состояния больных, диагностически эффективно и у подавляющего большинства больных дает ясное представление об источнике кровотечения.

Все более широкое применение в дифференциальной диагностике гастродуоденальных кровотечений находят фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Особую роль играет фиброгастроскопия в распознавании острых поверхностных поражений слизистой оболочки желудка, при которых рентгенологическое исследование мало результативно.

Весьма ценна для распознавания причин кровотечения селективная ангиография, значение которой не ограничивается возможностью определения только локализации источника и факта продолжающегося кровотечения.

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением в хирургический стационар врач должен выяснить причину, источник кровотечения и его локализацию, остановилось оно или продолжается, продумать меры, необходимые для его остановки.

Решить первый вопрос помогают анамнез, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Для оценки тяжести состояния больного, решения тактических вопросов применяют зондирование желудка. Выделение крови через желудочный зонд указывает на продолжающееся желудочное кровотечение, отсутствие крови в желудке свидетельствует о том, что желудочное кровотечение остановилось.

Все больные с гастродуоденальными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.

Для гемостатической терапии применяют медикаменты, повышающие свертываемость крови, и средства, уменьшающие кровоток в области кровотечения. К этим мероприятиям относят:

1) внутримышечное и внутривенное дробное введение плазмы по 20 – 30 мл через каждые 4 ч;

2) внутримышечное введение 1%-ного раствора викасола до 3 мл в сутки;

3) внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида кальция;

4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибриполиза) внутривенно капельно по 100 мл 5%-ного раствора через 4 – 6 ч.

Применение гемостатических средств необходимо контролировать по времени свертываемости крови, времени кровотечения, фибринолитической активности и концентрации фибриногена.

В последнее время наряду с общей гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений используют метод местной гипотермии желудка. При выполнении эндоскопического исследования производят клипирование кровоточащего сосуда или его коагулирование.

При кровотечении из аррозированных варикозно-расширенных вен пищевода наиболее эффективно применение пищеводного зонда с пневмобаллонами Блейкмора.

В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях важное место принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери. Кроме компенсации кровопотери, перелитая кровь повышает защитные силы организма, стимулирует компенсаторные механизмы.

Срочное оперативное лечение показано при неостанавливающемся кровотечении. Однако эффективность хирургического лечения в значительной мере зависит от установления этиологического фактора, вызвавшего гастродуоденальное кровотечение

Поздние осложнения после операций на желудке

Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Наиболее полной и дифференцированной считается классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко:

1. Функциональные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) постгастрорезекционная астения;

4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);

5) пищевая (нутритивная) аллергия;

6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;

7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;

2) синдром приводящей петли (механического происхождения);

3) анастомозит;

4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;

5) ошибки в технике операции;

6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

Рак желудка

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что связано с применением как новых методик, так и новых приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др.).

Предраковые заболевания. Необходимо уделять особое внимание так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизистой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Международная клиническая классификация рака желудка по TNM такая же, как и при раке толстой кишки.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный рак,

б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка),

в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

а) инфильтративно-язвенный рак,

б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

К синдрому малых признаков Савитского А. П. относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчужденность;

2) появление у больных в течение последних нескольких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;

3) прогрессивное похудание;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого желудочного дискомфорта – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации. Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, появляется рвота. После приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка.

Рак кардиального отдела желудка может долго не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании в области мечевидного отростка, вначале эта задержка носит временный характер, а затем приобретает более постоянный.

При дифференциальной диагностике необходимо шире проводить эзофагоскопию, которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу.

В настоящее время лечение рака желудка – исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каждый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

В зависимости от локализации опухоли Е. Л. Березов рекомендует применять четыре вида резекции желудка: простую, т. е. простая резекция желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

резекция желудка

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

• Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
• Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
• УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаютс я:

1. Анализы крови, мочи.
2. Коагулограмма.
3. Определение группы крови.
4. Биохимический анализ.
5. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
6. Осмотр терапевта.
7. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

• Малотравматичность.
• Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
• Меньше риск нагноения.
• В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
• Косметический эффект – нет шрамов.
• Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
• Короткий период реабилитации.
• Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
• Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики (например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

Ранние осложнения

• Кровотечение.
• Нагноение раны.
• Перитонит.
• Несостоятельность швов.
• Тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Поздние осложнения

1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
6. Развитие вторичного панкреатита.
7. Спаечная болезнь.
8. Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
• Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
• Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
• Прием биодобавок с железом и витаминами.
• Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

Операция при язве желудка может проводиться в экстренном и плановом порядке в зависимости от того, в каком состоянии находится пациент и какие имеются показания к данной процедуре. Как правило, срочное хирургическое вмешательство требуется при выраженном кровотечении, стенозе сфинктерной мышцы или пенетрации язвы. Плановая операция проводится в случае неэффективности консервативного метода лечения и отсутствия положительных результатов.

Показания к хирургическому вмешательству

Современные врачи отдают предпочтение медикаментозному способу лечения, поскольку в большинстве случаев регулярного применения специальных препаратов и соблюдения строгой диеты бывает достаточно для улучшения состояния пациента и остановки воспалительно-деструктивных процессов. Любая операция – это всегда определенный риск возникновения осложнений, особенно если пациент имеет какие-либо сопутствующие хронические заболевания. Оперативное лечение язвенной болезни проводится при наличии абсолютных или относительных показаний.

Абсолютные показания

Как правило, пациентам, поступившим в стационар в сопровождении бригады скорой помощи, операция проводится незамедлительно. В данном случае абсолютным показанием к хирургическому вмешательству является тяжелое состояние больного, при котором есть высокий риск летательного исхода, чаще всего это:

• разрыв стенки желудка с излитием его содержимого в брюшную полость;
• стеноз привратника желудка с нарушением эвакуаторной функции ЖКТ;
• массивное кровотечение, которое не удается остановить медикаментозным способом;
• оправданное подозрение на развитие онкологии.

В зависимости от локализации язвы и характера клинической картины врач определяет, как именно будет проводиться операция: лапароскопическим или открытым методом.

Относительные показания

Во врачебной практике часто отмечались случаи, когда больные на протяжении долгого времени пытались вылечить язву консервативным методом, но в итоге умирали от различных осложнений, которых можно было бы избежать при своевременном хирургическом вмешательстве. Если пациент стабильно находится в состоянии средней тяжести и несмотря на все манипуляции врачей тенденции к выздоровлению не наблюдается, обычно поднимается вопрос о проведении плановой операции. Основными показаниями в этом случае являются:

• регулярное желудочное кровотечение, которое невозможно купировать препаратами;
• неэффективность медикаментозного лечения;
• прогрессирование деструктивных процессов с ухудшением самочувствия пациента;
• патологические изменения тканей желудка, нарушение основных функций органа;
• наличие одной или нескольких язв диаметром более 3 см;
• рецидив заболевания после ранее проведенной операции на желудке.

Перед тем как принять решение о проведении операции, врачи проводят комплексное обследование пациента и оценивают состояние других систем организма. Если у больного имеются серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, легочная недостаточность или тромбоцитопения, это может стать препятствием к хирургическому вмешательству.

Виды и способы проведения операции

Существует несколько видов операций по удалению язвы, основное отличие которых заключается в технике выполнения и времени, затрачиваемом на всю процедуру. В зависимости от характера и локализации язвенного поражения и многих других факторов врачи могут выбрать наиболее подходящий метод хирургического лечения. Ниже приведены примеры основных способов удаления язвы желудка.

Резекция

Данная процедура чаще всего применяется в случае, если в процессе диагностики у больного определили рак желудка, некроз тканей или другие тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения клеток эпителия. В ходе операции может быть удалено от 1/3 до 3/4 желудка, а в особо тяжелых случаях проводится тотальная гастрэктомия. Основными плюсами данного метода являются предупреждение развития онкологии и отсутствие риска возникновение рецидива заболевания, а также образования грубых спаек, мешающих работе органа. Однако у данного метода и много минусов:

1. Длительность реабилитационного периода (может понадобиться год на полное восстановление).
2. Резекция считается самым травматичным видом операции.
3. Больной должен на протяжении всей жизни соблюдать строгую диету и отказаться от физического труда.
4. После удаления большой части желудка нарушается его основная функция пищеварения, в результате чего может возникнуть непроходимость кишечника.
5. Существует риск развития такой патологии, как щелочной рефлюксный гастрит, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Это разрушает его слизистую оболочку и может привести к другим серьезным заболеваниям.

Резекция желудка – универсальная операция, данный метод хорошо изучен и часто применяется во врачебной практике. Время, необходимое на проведение процедуры, составляет около 3 часов, далее больной вынужден соблюдать постельный режим в течение недели. На десятый день при условии отсутствия осложнений пациент может делать первые попытки самостоятельно сидеть и ходить.

Ушивание

Данный метод считается наименее травматичным и редко сопровождается серьезными осложнениями. Показанием к операции чаще всего является прободная язва, которая устраняется путем установления ограничителя и ушивания образовавшегося отверстия серозно-мышечным швом, что позволяет сохранить физиологическую форму органа.

В процессе процедуры излившаяся сквозь язву жидкость отсасывается с помощью специального прибора – аспиратора, полость органа осушается марлевыми салфетками. После завершения операции больному с целью очищения и облегчения антисептической обработки раны могут установить дренаж, который будет снят через несколько дней.

Данный способ хирургического лечения язвы был разработан с целью минимизации тяжелых осложнений и полного устранения риска летального исхода. На практике была доказана высокая эффективность этого метода, но ваготомия проводится лишь на первых стадиях развития язвенной болезни. Основными плюсами операции являются:

• сокращение рецидивов заболевания;
• сохранение целостности желудка;
• отсутствие травм и осложнений.

Лечение осуществляется следующим образом: хирург рассекает нервные окончания, отвечающие за выработку гормона гастрина. Данная процедура позволяет сохранить секреторную функцию желудка лишь в антральной части органа, в результате чего понижается общая кислотность и начинается быстрое восстановление слизистого слоя.

Эндоскопический способ

Данный метод лечения язвы подразумевает отсечение заднего блуждающего нерва, что осуществляется с помощью эндоскопа, введенного в полость желудка через небольшие проколы. При необходимости может быть проведена операция, заключающаяся в иссечении краев язвы специальным миниатюрным прибором с подсветкой и оптикой.

Эндоскопический способ лечения относится к самым современным, его основные преимущества – это быстрота выполнения, а также отсутствие травм и осложнений.

Возможные осложнения после операции

Внутриполостные операции всегда сопровождаются рядом проблем, связанных с послеоперационным и реабилитационным периодом, когда организм человека должен не только восстановить поврежденные ткани, наладить гемостаз, но и адаптироваться к новым условиям. Характер осложнений может зависеть как от индивидуальных особенностей пациента, так и от мастерства хирурга. Но в той или иной мере последствия хирургического вмешательства всегда присутствуют.

Ранние осложнения

Задача медиков – минимизировать вероятность летального исхода в результате тяжелых состояний, часто возникающих сразу после проведения операции. Это один из самых опасных периодов, который наиболее тяжело переносится пациентом и сопряжен с риском возникновения ранних осложнений операции:

• нагноение раны;
• массивное кровотечение;
• паралитическая кишечная непроходимость;
• расхождение наложенных швов;
• легочная тромбоэмболия;
• перитонит.

В настоящее время современное оборудование и улучшенные условия в стационаре позволяют медикам осуществлять непрерывное мониторирование пациента, информация о состоянии которого выводится на экраны специальных приборов. Это обеспечивает безопасность и позволяет предупредить внезапную смерть больного в результате обширной потери крови или остановки сердца.

Поздние осложнения

Характер поздних осложнений во многом зависит от того, как был пройден реабилитационный период и соблюдал ли больной все предписания врача. Строгое следование всем рекомендациям и соблюдение диеты минимизируют риск возникновения каких-либо последствий операции, но не гарантируют полного отсутствия таковых. К поздним осложнениям относятся:

• железодефицитная анемия;
• повторное образование язвы;
• вторичный панкреатит;
• демпинг-синдром и синдром приводящей петли;
• послеоперационная грыжа;
• кишечная диспепсия;
• образование спаек;
• нехватка витамина В 12 .

При своевременном обращении к специалисту можно предупредить развитие некоторых поздних осложнений. И если таковые уже имеются, то врач может назначить медикаментозную терапию, позволяющую остановить патологические процессы. В связи с этим всем пациентам, перенесшим ранее сложную операцию удаления язвы, рекомендуется проходить комплексное обследование не реже одного раза в год.

Послеоперационный период

После проведения хирургического вмешательства по удалению, иссечению или ушиванию язвы, больному потребуется на протяжении суток отказаться от приема пищи. Это необходимо для того, чтобы создать благоприятные условия для восстановления поврежденных тканей желудка и остановки кровотечения.

• На второй день разрешается выпить полстакана негорячей кипяченой воды или некрепкого чая.
• На третий день в рацион пациента вводятся слизистые каши, овощные или фруктовые пюре, мясной и куриный бульон. Объем потребляемой жидкости может быть увеличен до 1-1,5 стакана за один прием пищи.
• Через неделю больному уже можно есть протертое мясо и рыбу.

Постепенно стол будет расширяться за счет:

• некислых молочных продуктов (творожное суфле);
• яиц всмятку;
• омлета;
• несладких напитков (например, ягодный кисель, компот из сухофруктов или отвар шиповника).

Врачи приветствуют активную реабилитацию, включающую в себя легкие упражнения (ЛФК) и медленную ходьбу, но любые манипуляции в обязательном порядке должны согласовываться с врачом во избежание расхождения швов. Прооперированному человеку необходимо следовать всем указаниям медперсонала, так как несоблюдение техники безопасности и режима питания может повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до развития перитонита с последующим летальным исходом.

В зависимости от сложности и вида проведенной операции, а также общего состояния пациента лечащим врачом будет принято решение о дате выписки, которая при благоприятных условиях может состояться уже через 2 недели.

Прогноз

Жизненный прогноз пациента во многом зависит от:

• того, на какой стадии развития было диагностировано заболевание;
• характера повреждений;
• степени кровопотери.

Содержание статьи

Язвенная болезнь желудка - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих трофические, моторные и секреторные процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке образуется язва.

Этиология, патогенез язвенной болезни желудка

При локализации язвы в желудке основные этиопато- генетические механизмы обусловлены нарушением местных факторов, проявляющихся в снижении резистентности слизистой оболочки желудка, ослаблении ее сопротивляемости повреждающему воздействию желудочного сока, на фоне имеющихся ультраструктурных изменений слизистой оболочки и нарушений в ней тканевого обмена.
Различают (Johnson, 1965) три типа язв желудка:
I - язвы малой кривизны (60 % случаев),
II - комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (20 %),
III - препилорические язвы (20 %).
В основе образования язв малой кривизны желудка лежит дуоденогастральный рефлюкс, возникающий в результате нарушения нейрогуморальной регуляции моторики пилородуоденального сегмента пищеварительного канала. Длительное воздействие содержимого двенадцатиперстной кишки (в особенности лизолецитина и желчных кислот) на слизистую оболочку желудка нарушает защитный слизистый барьер.
Возникающая усиленная обратная диффузия Н+ приводит к развитию хронического атрофического гастрита. Последний обычно поражает антральный отдел желудка и распространяется вдоль малой кривизны до его кислотопродуцирующей -зоны. Возникающие на фоне гастрита нарушения регенерации, местная ишемия и иммунологические сдвиги, недостаточное слизеобразование приводят к некрозу стенки желудка с образованием язвы. При язве малой кривизны желудка продукция соляной кислоты снижается, что связывают с обратной диффузией Н+, уменьшением массы обкладочных клеток вследствие атрофического гастрита. Чем выше по малой кривизне располагается язва, тем выраженнее явления гастрита и тем ниже продукция соляной кислоты.Образование комбинированной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки объясняют, исходя из теории антрального стаза (Dragstedt, 1942, 1970). Начальным моментом у таких больных считают язву двенадцатиперстной кишки, которая сама по себе или вследствие стеноза приводит к нарушению эвакуации из желудка, растяжению антрального отдела желудка, повышенному выделению при этом гастрина. Гиперсекреция последнего приводит к образованию язвы желудка.Патогенез препилорических язв такой же, как и язв двенадцатиперстной кишки.

Клиника язвенной болезни желудка

Клиника язвенной болезни желудка имеет свои особенности и зависит от локализации язвы, возраста больного и наличия осложнений. Общим для язв желудочной локализации является меньшая интенсивность болевого синдрома, чем при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боль отмечается через 0,5-1,5 ч после еды, в то время как при язве двенадцатиперстной кишки - через 2,5-3 ч. При язвенной болезни желудка прослеживается зависимость болевого синдрома от состава принятой пищи. Боль усиливается после приема острой и плохо обработанной пищи.Иррадиация боли обычно зависит от локализации язвы и наличия осложнений. При локализации язвы в кардиальном отделе желудка боль локализуется в области мечевидного отростка, иррадиирует в область сердца, левое плечо, спину, левую лопатку. Боль возникает во время еды или через непродолжительное время после нее. Интенсивность боли возрастает при пенетрации язвы в поджелудочную железу.Язвы привратника и препилорические язвы характеризуются болью, иррадии- рующей в спину, ранними диспепсическими расстройствами в виде тошноты, изжоги, отрыжки кислым, рвоты.В пожилом и старческом возрасте, когда уже имеются атеросклеротические изменения сосудов, язвы в желудке нередко имеют значительные размеры, быстро становятся каллезными, сопровождаются различными осложнениями.

Диагностика язвенной болезни желудка

Диагностика язв желудка, как и язв двенадцатиперстной кишки, основывается на данных гастродуоденоскопии, в ходе которой обязателен забор материала для биопсии из 4-5 точек в крае язвы с последующим цитологическим исследованием. Впоследствии, в ходе медикаментозного лечения, производят динамический эндоскопический контроль за результатами лечения, а после его завершения - контрольную гастродуоденоскопию и биопсию.Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка основана на выявлении характерных симптомов, которые делятся на прямые и косвенные. При этом обращают внимание на анатомические изменения, вызванные язвенным процессом (размер язвы, ее локализация), а также сопутствующие ему функциональные нарушения нижнего сфинктера пищевода, моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни желудка нарушения желудочной секреции, как правило, противоположны тем, которые отмечаются при язве двенадцатиперстной кишки. Обычно при язве желудка секреция соляной кислоты и пепсина в пределах нормы или понижена, что следует учитывать при выборе лечебной тактики.Течение язвенной болезни желудка носит торпидный характер с обострениями в весенне-осенний период.

Осложнения язвенной болезни желудка

Как и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка сопровождается рядом осложнений.Пенетрация язв желудка обусловлена локализацией язвенного дефекта, его размерами. Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, левую долю печени, реже - в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку.
Крупные язвы, локализующиеся в антральном или препилорическом отделе желудка, приводят к стенозированию выходного отдела желудка и нарушению его эва- куаторной функции.Обильная васкуляризация желудка и торпидное течение язвенной болезни с невыраженным болевым синдромом нередко сопровождаются кровотечением различной интенсивности.Одним из тяжелых осложнений язв желудка является малигнизация язв, частота которой, по данным литературы, колеблется от 5,5 до 18,5 %. Именно это осложнение заставляет хирургов на более ранних этапах переходить от консервативного лечения к хирургическому.
Абсолютными показаниями к операции являются: стеноз выходного отдела желудка с нарушением эвакуации, подозрение на мапигнизацию или малигнизация язвы желудка, неостанавливаемое кровотечение из язвы; относительными - язвы большой кривизны и кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, каллезные язвы диаметром более 2 см, рецидивирующие и повторно кровоточащие язвы.
Операцией выбора при язвенной болезни желудка является пилоросохраняющая резекция желудка, которая выполнима при локализации язвы на малой кривизне желудка и отсутствии воспалительных изменений в стенке желудка на протяжении 3-4 см от привратника При двойной локализации язвы или распространении язвенного инфильтрата на препилорический отдел желудка показана резекция желудка по Бильрот-1.
У больных с язвенной болезнью желудка, осложненной прободением или кровотечением, когда необходимо быстро завершить операцию, допустимо выполнение ваготомии с клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой. Резекцию желудка по Бильрот-Н в различных модификациях можно применять лишь при технической сложности формирования гастродуоденального анастомоза, после обширного иссечения желудка и при наличии дуоденостаза. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка, осложненной малигнизацией, проводят с учетом онкологических требований.