Почему детям отказано в праве на лечение и на жизнь. Заболевания со схожими симптомами

Catad_tema Муковисцидоз и другие ферментопатии - статьи

Мукополисахаридоз II типа у детей

МКБ 10: Е76.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР392

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

Утверждены

Союзом педиатров России

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Выполнено определение активностиидуронат-2-сульфатазы в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге и/или молекулярно-генетическое исследование (выявление мутаций в гене IDS, кодирующем идуронат-2-сульфатазу при постановке диагноза

Выполнен биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, ЛДГ, КФК, кальций, фосфор, ЩФ), если не проводился в предшествующие 6 месяцев

Выполнено определение ГАГ мочи, если не проводилось в предшествующие 6 месяцев

Выполнена Эхо-КГ, если не проводилась предшествующие 6 месяцев

Выполнено определение размеров печени и селезенки по данным УЗИ, если не проводилось последние 6 месяцев

Выполнено УЗИ почек, если не проводилось в последние 12 месяцев

Выполнена ЭЭГ, если не проводилась в последние 6 месяцев

Выполнена ЭКГ, если не проводилась в последние 6 месяцев

Выполнена ренгтенография органов грудной клетки, если не проводилась последние 12 месяцев

Выполнена МРТ шейного отдела позвоночника, если не проводилась в последние 24 месяцев

Выполнена КТ или МРТ головного мозга, если не проводилась в последние 24 месяцев

Выполнено определение скорости нервной проводимости, если не проводилось последние 12 месяцев

Выполнено определение ФВД, если не проводилось последние 12 месяцев

Выполнена полисомнография, если не проводилась последние 12 месяцев,

Выполнена рентгенография скелета, если не проводилась последние 12 месяцев

Выполнена аудиометрия, если не проводилась последние 12 месяцев

Выполнена консультация врачом-кардиологом при наличии патологии сердечно-сосудистой системы

Выполнена консультация врачом-отоларингологом при наличии патологии со стороны ЛОР-органов /верхних дыхательных путей

Выполнена консультация врачом-неврологом при наличии патологии со стороны центральной нервной системы

Выполнена консультация врачом-ортопедом при наличии патологии со стороны опорно-двигательного аппарата

Выполнена консультация врачом-хирургом при наличии патологии, требующей хирургического вмешательства

Выполнена консультация врачом-офтальмологом при наличии патологии зрения

Выполнена консультация врачом-пульмонологом при наличии патологии со стороны дыхательной системы

Выполнен 5-тиминутного теста с ходьбой, если не проводился последние 6 мес.

Выполнено назначение ФЗТ с применением идурсульфазы (код АТХ A16AB09) детям с установленным диагнозом МПС II типа 0,5 мг/кг еженедельно.

Список литературы

Scarpa M, Alm?ssy Z, Beck M, Bodamer O, Bruce IA, De Meirleir L, Guffon N, Guill?n-Navarro E, Hensman P, Jones S, Kamin W, Kampmann C, Lampe C, Lavery CA, Teles EL, Link B, Lund AM, Malm G, Pitz S, Rothera M, Stewart C, Tylki-Szyma?ska A, van der Ploeg A, Walker R, Zeman J, Wraith JE; Hunter Syndrome Europena Expert Council. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011; Nov 7;6:72.

Martin R., Beck M., Eng C., Giugliani R., Harmatz P., Mufioz V. et al. Recognition and diagnosis of mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome). Pediatrics. 2008; 121: 377–86.

Thappa, D. M., Singh, A., Jaisankar, T. J., Rao, R. and Ratnakar, C. Pebbling of the Skin: A Marker of Hunter"s Syndrome. Pediatric Dermatology.1998;15 (5): 370– 373.

Simmons M.A., Bruce I.A., Penney S., Wraith E., Rothera M.P. Otorhinolaryngological manifestations of the mucopolysaccharidoses. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005; 69: 589–595.

Biswas J., Nandi K., Sridharan S., Ranjan P. Ocular manifestation of storage diseases. Curr. Opin. Ophthalmol. 2008; 19: 507–11.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени

Намазова-Баранова Л.С. академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России..

Куцев С.И., чл.-корр. РАН, д.м.н.

Кузенкова Л.М., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

Геворкян А.К.,

Вашакмадзе Н.Д., к.м.н., член Союза педиатров России

Савостьянов К.В.,

Пушков А.А., к.б.н., член Союза педиатров России

Захарова Е.Ю., д.м.н.

Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России

Врачи-детские кардиологи;

Врачи-пульмонологи;

Врачи-педиатры;

Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);

Врачи –генетики;

Врачи- эндоскописты;

Врачи- рентгенологи;

Врачи функциональной диагностики;

Врачи- детские стоматологи;

Врачи- детские хирурги;

Врачи детские анестезиологи-реаниматологи;

Врачи-детские неврологи;

Студенты медицинских ВУЗов;

Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2013 гг. Medline (Pubmed version 1992-2013 гг.), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов (Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Scarpa M, Alm?ssy Z, Beck M; Guidelines for the treatment of Mucopolysaccharidosis Type II (MPS II) disease through the Life Saving Drugs Program McGill J, Goldblatt J et all.).

Мукополисахаридозы относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи")

Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" от 15 ноября 2012 г. N 917н).

Стандарты оказания медицинской помощи:

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 791н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе II типа»

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 790н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозах III, IV и VII типов».

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 834н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при мукополисахаридозе VI типа»

Приложение В. Информация для пациентов

Реакции родителей и близких на диагноз "Мукополисахаридоз" разнятся.

В первый момент это может быть облегчение, особенно если родители ощутили, что с их ребенком не все хорошо, и мечутся от доктора к доктору, пытаясь узнать, что же не так. Понятно, что диагноза "Мукополисахаридоз" никто не желает, но в самый первый момент родители могут немного успокоиться - ведь их ребенку поставили диагноз, а раз так, то ясно, в каком направлении надо будет идти дальше. Однако, очень скоро наступает понимание, что не все так просто. Что лечения такого, чтобы исцелило ребенка сразу, нет. Большинство родителей испытывает непреодолимое чувство опустошения, а затем проходят через все стадии печали.

Проходя через этот сложный период, очень важно иметь надежду. Очень важно общаться с семьями, в которых есть подобные проблемы, изучать информацию о заболевании и сопутствующих ему аспектах. Помните, что медицина не стоит на месте, разрабатываются новые и развиваются существующие методы лечения, что ведет к улучшению качества жизни. Помните, что Вы - не одни.

Признаки Мукополисахаридоза изменяются в широких пределах от больного к больному. У пациентов проблемы с сердцем, легкими, пищеварительной системой, костно-мышечного аппарата и поражениями мозга, многие с Мукополисахаридозом испытывают больше боли, чем обычные люди.

В раннем детстве дети с тяжелой формой Мукополисахаридоза могут быть гиперактивными, сильными, обычно веселыми, но очень быстро утомляемыми. У них занижена степень концентрации внимания, их интеллектуальный возраст ниже возраста физического развития. Такой ребенок может, например, запереть дверь ванной, но неспособен понять, как выйти обратно, даже когда взрослый много раз ему объяснит. Они любят грубые разрушительные игры, создание шума и разбрасывание игрушек для таких деток скорее игра. Они могут не сознавать опасностей, упрямы и недисциплинированны, поскольку зачастую просто не могут понять, что от них требуется. Некоторые дети могут иметь вспышки агрессивного поведения. Некоторые могут какое-то время пользоваться туалетом, но большинство пользуется подгузниками. Родителям таких детей проблематично просто выспаться. Они не должны смущаться спрашивать совета у доктора по поводу расторможенности ребенка и корректировки его поведения

Дети с легкой формой мукополисахаридоза, как правило, полностью не отличаются в поведении от здоровых детей. Время от времени они могут быть несдержанными от расстройства, когда их физические ограничения делают жизнь трудной. Надо всячески поощрять проявлениям их самостоятельности.

Подростковые годы для таких детей могут быть особенно трудны. Им просто необходима помощь, понимание, ободрение, хорошее и доброе слово.

Приложение Г.

		рожденные	Младенцы	Подростки
Сердечно-сосудистая	Кардиомиопатия
Сердечно-сосудистая	Утолщение створок клапанов
	Нарушение поведения
	Цервикальная миелопатия
	Гидроцефалия
	Задержка и отставание в развитии
	Судороги
	Нарушение глотания
Пищевари-тельная
Пищевари-тельная	Гепатосплено-
Орган слуха	Снижение слуха
Орган слуха	Рецидивирующий средний
Орган зрения	Дистрофия сетчатки
Скелетно- мышечная	Нестабильность атланто-окципитального сочленения
	Туннельный карпальный синдром
	Грубые черты лица
	Дисплазия ТБС
	Множественный дизостоз

	Контрактуры суставов

	Макроцефалия
Дыхательная	Обструктивное апноэ во сне
	Рестриктивное заболевание легких
	Обструкция верхних дыхательных путей
Специаль- ные лаборатор-ные тесты	Дерматан сульфат в моче
	Гепаран сульфат в моче
	Активность Идуронат-2-сульфатазы
	Общие ГАГ в моче

Приложение Г2. Мониторинг пациентов с МПС II типа

Наблюдение больных по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно. Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в таблице.

Таблица - Мероприятия мониторинга детей с МПС II типа

Исследования	Первоначальная оценка	Каждые 6 мес	Каждые 12 мес
Подтверждение диагноза
Анамнез болезни
Клинический осмотр
Рост, вес, окружность головы
Выносливость 1
Оценка ЦНС
КТ или МРТ головного мозга
Когнитивное тестирование (DQ/IQ) 2
Скорость нервной проводимости/ ЭМГ
Оценка слуха
Аудиометрия
Оценка зрения
Острота зрения
Осмотр глазного дна
Исследование роговицы
Дыхательная система

Исследование сна/полисомнография
Обследование сердечно-сосудистой системы


Опорно-двигательный аппарат
Рентгенографии скелета
Желудочно-кишечный тракт
УЗИ органов брюшной полости; объем селезенки, печени
УЗИ почек
Лабораторные исследования
Определение ГАГ

1 Для детей старше 3 лет; расстояние, пройденное за 6 минут (предпочтительным является тот же промежуток времени, что и в предыдущих тестах этого пациента); число ступеней, пройденных вверх за 3 минуты. Оцениваются показатели сатурации SpO2, ЧДД, ЧСС до и после нагрузки.

2 DQ или Коэффициент умственного развития (КУР) - способ сравнения интеллектуального развития, свойственного данному возрасту (умственных способностей ребенка по отношению к его сверстникам), с хронологическим возрастом (фактическим возрастом ребенка).

КУР рассчитывается делением интеллектуального возраста на хронологический и умножением на 100 для получения целого числа. Средний коэффициент умственного развития для любого возраста считается равным 100.

Приложение Г 3. Алгоритм диагностики МПС II типа

Основные симптомы

Биохимический маркер, предполагающий наличие заболевания

Специфический биохимический маркер, подтверждающий диагноз

Молекулярно-генетическое исследование

Грубые черты лица, низкорослость, тугоподвижность суставов, умственная отсталость, поведенческие нарушения, частые респираторные заболевания, гепатомегалия

спленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи

Повышенная экскреция

Дерматансульфата и гепарансульфата с мочой.

Снижение активности идуронат-2-сульфатазы

Выявление мутаций в гене IDS

Приложение Г4. Расшифровка примечаний

…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

…7н – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

Описание:

Болезнь Хантера (синдром Хантера) - одна из форм , мукополисахаридоза 2-го типа (MPS II), редкое рецессивное Х‑сцепленное генетическое заболевание.

Причины синдрома Хантера:

Синдром Хантера возникает в результате дефицита ряда ферментов, что приводит к накоплению белково‑углеводных комплексов и жиров в клетках.

Симптомы синдрома Хантера:

Болезнь проявляется в раннем возрасте (2-4 года) утолщением ноздрей, губ, языка, тугоподвижностью суставов, задержкой роста. До двух лет отмечают такие признаки, как шумное дыхание (обструкция верхних дыхательных путей), повторные риниты, паховые и пупочные грыжи.

Для своевременной диагностики необходимо клиническое обследование с определением активности фермента идуронат-2-сульфатаза (I2S, сульфо-идуронат сульфатаза). Чаще всего используют лабораторный скрининг-тест мочи GAG. Внешними признаками заболевания является появление грубых черт лица (гаргоилизм), появляется низкий грубый голос, возникают частые острые респираторные вирусные инфекции. Частыми признаками болезни является утолщенная кожа, короткая шея, редкие зубы.

Лечение синдрома Хантера:

Генетическая природа заболевания обусловливает огромные сложности в терапии. В настоящее время во всем мире имеется только один препарат, реально улучшающий состояние больных синдромом Хантера. Это Elaprase, препарат, разработанный фармацевтической компанией Shire Human Genetic Therapies Inc., Кембридж, Массачусетс. Препарат представляет собой рекомбинантный человеческий фермент iduronate-2-sulfatase.

Паллиативное лечение.
В настоящее время ввиду отсутствия реальных методов воздействия на причину заболевания используется симптоматическая терапия.

Мукополисахаридоз II типа (синдром Хантера) cвязан с дефицитом фермента альфа-L-идуроносульфатсульфатазы, в результате чего в соединительной ткани накапливается гликозаминогликан дерматансульфат и гепарансульфат. Синдром Хантера встречается реже, чем мукополисахаридоз I, составляя приблизительно 14-15 % от всех форм мукополисахаридозов.

Тип наследования болезни Хантера рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Болезнью Хантера страдают, как правило, только мальчики, однако к настоящему моменту описано 7 случаев заболевания у девочек.

МПС II типа встречается с популяционной частотой 1:140 000 – 1:156 000.

Наследование синдрома Хантера отличается от всех остальных МПС-заболеваний, так как ген, ответственный за него, – рецессивный и сцепленный с Х-хромосомой (его называют – сцепленным с полом), как и гемофилия. Девочки могут быть носителями заболевания, но, за исключением редчайших случаев, только мальчики страдают этим типом МПС.

Если женщина является носителем МПС II, то существует 50%-ный риск, что рожденный ею сын будет страдать данным заболеванием. Кроме того, существует 50%-ный риск того, что ее дочь будет носителем этого заболевания. Важно отметить, что не все женщины, родившие ребенка с МПС II, являются носителями аномального гена. Если только один человек в семье страдает МПС II, то нельзя определить, является ли мать носителем. Однако если в семье есть и другие дети, больные синдромом Хантера, то предполагается, что именно мать является носителем заболевания. Сестры и тети больного с синдромом Хантера по материнской линии тоже могут быть носителями и с 50%-ной вероятностью передать аномальный ген своим сыновьям.

Синдром Хантера назван в честь профессора медицины Чарльза Хантера (Манитоба, Канада), которым были впервые описаны случаи нарушений подобного типа у двух братьев в 1917 г.

Кодирование по МКБ-10 — E 76.1

ПРОЯВЛЕНИЯ МПС I I

Характерны изменения черт лица по типу «гаргоилизма», которые становятся очевидными к концу первого-второго года жизни: макроцефалия, выступающие лобные бугры, запавшая переносица, короткие носовые ходы с вывернутыми кнаружи ноздрями, полуоткрытый рот, большой язык, пухлые губы. У пациентов отмечается задержка роста, короткая шея, контрактуры суставов, грыжи, позднее прорезывание зубов, отмечаются низкий рост волос на лбу, длинные густые ресницы и брови. С возрастом волосы становятся более жесткими, прямыми и светлыми (цвета соломы).

У людей с тяжелой формой синдрома Хантера наблюдается прогрессирующая задержка умственного развития и серьезные прогрессирующие физические нарушения. Люди с легкой формой синдрома Хантера имеют нормальный уровень интеллектуального развития, легкие и медленно прогрессирующие физические нарушения, продолжительность их жизни существенно выше, чем у людей с тяжелой формой МПС II.

Большинство диагностированных пациентов с синдромом Хантера имеют нормальный или близкий к нему уровень интеллектуального развития и заметные физические отклонения, что соответствует средней степени тяжести заболевания.

На сегодняшний день нет достоверного способа, позволяющего спрогнозировать степень тяжести заболевания по результатам биохимических анализов, так как при всех формах синдрома Хантера у пациентов отсутствует один и тот же фермент. Форму заболевания определяют на основании имеющихся симптомов и отклонений. Детальные исследования показали, что у людей с легкой формой синдрома Хантера фермент все-таки присутствует в организме, хотя и в малом количестве, что и объясняет легкую форму течения заболевания.

Рост

Пациенты с синдромом Хантера, как правило, ниже здоровых людей, но отклонения в росте от нормы варьируют в зависимости от тяжести заболевания. Младенцы с тяжелой формой МПС II часто рождаются довольно крупными и в течение первых двух лет растут быстрее нормы. Их рост замедляется к концу 2-го года, и в дальнейшем они растут медленнее и вырастают до 120 — 140 см. Люди с легкой формой синдрома Хантера, как правило, имеют нормальный рост.

Кожные покровы

Для данной формы мукополисахаридоза характерно узелково-папулёзное поражение кожи, преимущественно в области лопаток, наружных и боковых поверхностей плеч и бёдер. Эти изменения обусловлены отложением липидов и гликозаминогликанов в дерме.

Костная система

Отмечается деформация кисти по типу «когтистой лапы». Характерны кифоз, деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов, множественный дизостоз, увеличение турецкого седла.

Позвонки в нормальном состоянии выровнены по линии от шеи до ягодиц. У людей с тяжелой формой синдрома Хантера позвоночник сформирован неправильно, один или два позвонка в средней части позвоночника иногда бывают меньше, чем остальные, и слегка сдвинуты. Такое смещение позвонков может стать причиной развития искривления позвоночника (кифоз или горб). Обычно при синдроме Хантера позвоночника искривлен несильно и не требует специального лечения.

Тугоподвижность суставов типична для всех типов мукополисахаридоза, и диапазон движений может быть ограничен во всех суставах. С годами тугоподвижность может привести к возникновению боли в суставах, которую снимают при помощи тепла и болеутоляющих средств, типа ибупрофена, однако принимать их следует только под контролем врача, так как прием таких лекарств может вызвать раздражение желудка и язву.

Многие люди с синдромом Хантера стоят и ходят на полусогнутых ногах из-за тугоподвижности в тазобедренных и коленных суставах. Это в сочетании с напряженным ахилловым сухожилием порой заставляет их ходить на цыпочках. Иногда встречается Х-образное искривление ног, как правило, не требующее лечения. В случае серьезных деформаций требуется операция на больших берцовых костях (при синдроме Хантера такая операция требуется крайне редко). Ступни ног широкие и негибкие с поджатыми и искривленными, как на руках, пальцами.

Органы дыхания

Характерны частые респираторные заболевания; повторные отиты, часто приводящие к прогрессирующей потере слуха; обструктивные заболевания дыхательных путей.

Как правило, у людей с синдромом Хантера уплощенная переносица. В результате изменения костей в средней части лица и утолщения слизистой оболочки носовой проход уже, чем обычно. Такое строения носоглотки в совокупности с накоплением вещества в мягких тканях носа и горла может привести к тому, что носовые проходы легко блокируются. Одной из отличительных черт детей с синдромом Хантера являются слизистые выделения из носа (ринорея) и хронические инфекционные заболевания ушей и пазух носа.

Миндалины и аденоиды часто увеличены и могут частично блокировать дыхательные пути. Шея обычно короткая, что способствует возникновению проблем с дыханием. Трахея часто сужается из-за накопления вещества и становится более гибкой и мягкой, чем в норме, из-за изменений в строении колец хряща в трахее.

Форма грудной клетки неправильная, соединение между ребрами и грудиной не такое гибкое, как в норме. Поэтому грудная клетка не может двигаться свободно, что, в свою очередь, не позволяет легким набирать большой объем воздуха. Диафрагма выдвинута вверх из-за того, что внутренние органы (печень и селезенка) увеличены, что тоже уменьшает пространство, доступное легким. Если в легкие попадает жидкость, возникает высокий риск возникновения инфекции (пневмонии). При сужении дыхательных путей и повышенной секреции высока опасность возникновения астматических приступов. Многим пациентам во время вирусной болезни уменьшить кашель и облегчить дыхание помогает применение противоастматических препаратов.

У многих пациентов, страдающих синдромом Хантера, дыхание шумное, даже когда нет никакой инфекции. Сон у них беспокойный и часто сопровождающийся храпом. Иногда у больного во сне наблюдаются остановки дыхания на короткие периоды (апноэ). Шумное дыхание, которое останавливается и возобновляется, может порой очень напугать родителей, но такие остановки дыхания на 10-15 секунд рассматриваются медиками как норма. Важно знать, что многие пациенты с МПС II могут дышать подобным образом в течение многих лет.

Во время остановки дыхания содержание кислорода у ребенка в крови понижается, что может спровоцировать проблемы с сердцем. Если у ребенка наблюдается существенное удушье или прерывание дыхания, необходимо проконсультироваться со специалистом, который может оценить состояние ребенка во время сна с использованием специальных тестов.

Иногда апноэ лечится при помощи удаления миндалин и аденоидов, проведения вентиляции дыхательных путей при помощи непрерывного или двухуровневого положительного давления или проведения трахеостомии (операции по рассечению передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия – трахеостомы). Многие специалисты считают, что пациентам с МПС II трахеостомия показана на более ранних этапах развития болезни, чем ее обычно проводят. Пациенты после трахеостомии чувствуют себя намного лучше, так как дыхание во время сна улучшается.

Органы зрения

Пигментная дегенерация сетчатки. Для болезни Хантера менее характерно помутнение роговицы, в отличие от МПС I и VI типов. У пациентов с тяжелой формой МПС II часто выявляется дистрофия сетчатки, приводящая к нарушению периферического и снижению сумеречного зрения. Возможен отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления. Редко встречается глаукома.

Центральная нервная система

Задержка психомоторного и речевого развития выражена с 1,5-3 лет. При тяжелой форме заболевания к 8 годам развивается тяжелая умственная отсталость. Отставание в развитии людей с тяжелой формой синдрома Хантера многие исследователи связывают с накоплением мукополисахаридов в нейронах головного мозга. При легкой форме синдрома Хантера отставания в интеллектуальном развитии не наблюдается. Функции головного мозга затрагивают такие типичные при синдроме Хантера процессы, как: пониженный уровень кислорода (гипоксия), потеря сна из-за апноэ, повышенное давление жидкости внутри и вокруг мозга (внутричерепное давление, гидроцефалия), снижение зрения и слуха. Признаки гидроцефалии зачастую появляются медленно и незаметно, и могут заключаться в изменении поведения, появлении головной боли, нарушении зрения.

Характерно наличие судорог (особенно при тяжелой форме). Симптоматическая эпилепсия развивается, как правило, при тяжелом или среднетяжелом течении заболевания. У пациентов со слабо выраженными и клиническими признаками она встречается крайне редко.

Карпальный тоннельный синдром – это частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 3 до 10 лет. В начальной стадии заболевания возникают онемение пораженной кисти, трудности выполнения тонких движений, снижение чувствительности пальцев кисти. Эти симптомы редко отмечаются ребенком и не расцениваются родителями как патологические. Позже появляется чувство покалывания в кончиках пальцев кисти и со временем процесс может распространяться на предплечье и плечо. Пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции. редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.

Нарушения глотания: костные изменения приводят к снижению подвижности нижней челюсти, что ограничивает способность открывать рот и жевать.

Поведенческие нарушения – гиперактивность, расторможенность, агрессивность и упрямство, как правило, имеют место у детей со среднетяжелой и тяжелой формами мукополисахаридозов. Проблемы с поведением значительно влияют на повседневную жизнь ребенка и его социальную адаптацию. По мере нарастания когнитивного дефицита к гиперактивности и агрессивности присоединяются аутистические черты, отмечается постепенная потеря навыков речи.

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердца наблюдается у большинства больных. Как и при мукополисахаридозе I типа могут возникать поражение клапанов, эндомиокарда, коронарных артерий. Чаще отмечается патология митрального клапана, при этом могут быть как недостаточность, так и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Однако поражения клапанов значительно менее выражена у детей и подростков и, как правило, манифестирует у взрослых больных. Клапаны сердца могут быть повреждены накопившимися мукополисахаридами, в таком случае прослушиваются шумы сердца (звуки, вызванные быстрыми непостоянными потоками крови в сердце). В норме клапаны сердца работают таким образом, что при прохождении крови из одной камеры сердца в другую не допускается течение крови в неправильном (обратном) направлении. Если клапан ослаблен, он закрывается неплотно, и небольшое количество крови может двинуться в обратном направлении. Это приводит к возникновению быстрых непостоянных противотоков в общем потоке, что, в свою очередь, порождает шум. У большинства пациентов с синдромом Хантера в какой-то степени есть такое просачивание крови – порок сердца. Зачастую у МПС-пациентов есть проблемы с аортальным или митральным клапаном, которые могут медленно прогрессировать в течение многих лет без видимых клинических проявлений. При ухудшении состояния пациента может потребоваться хирургическая операция для замены поврежденных клапанов.

При тяжелой форме синдрома Хантера из-за скоплений мукополисахаридов может быть повреждена сама сердечная мышца (кардиомиопатия). Сердце может также быть перегружено вследствие того, что приходится прокачивать кровь через измененные легкие (анормальное увеличение правой стороны сердца в результате заболевания легких или правосторонняя сердечная недостаточность).

Из-за необычных специфических проблем, которые могут быть при мукополисахаридозе, крайне желательно получать консультации кардиолога, имеющего опыт работы с МПС-пациентами.

Желудочно — кишечная система

Возможна диарея, связанная с накоплением ГАГ в нервных клетках пищеварительного тракта. С возрастом часто развиваются запоры. С ранних лет отмечается гепатоспленомегалия. Характерны пупочная и паховая грыжи.

Основные симптомы:

Большая голова
Временная остановка дыхания во сне
Выпуклый лоб
Выпячивание передней стенки живота
Грубые черты лица
Задержка в росте у ребенка
Избыточное оволосение
Короткая шея
Нарушение дыхания
Ограничение подвижности сустава
Отставание в умственном развитии
Плоское лицо
Понос
Снижение зрения
Сутулость
Увеличение губ
Широкий нос

Синдром Хантера (мукополисахаридоз второго типа, MPS II) - редкая форма наследственного заболевания мукополисахаридоза (патология соединительной ткани, развивающаяся при нарушении метаболизма). Х-сцепленная рецессивная болезнь - наследование дефектного гена, при котором признаки заболевания проявляются у представителей одного пола, а представители другого пола выступают носителями гена. Характеризуется недостатком лизосомного фермента и накоплением в тканях мукополисахаридов (гликозаминогликаны).

Причины

Синдром Хантера развивается по следующему механизму. Клетки человеческого организма удерживаются в упорядоченном состоянии за счет внеклеточного матрикса (структура, которая выступает основой соединительной ткани). Матрикс играет роль клея, благодаря которому каждая клетка находится на своем месте.

Механическую поддержку клеткам обеспечивает один из компонентов матрикса - протеогликан (сложный белок). Для постоянной поддержки клеток протеогликан непрерывно обновляется. Расщепляясь, это вещество образует гликозаминогликаны (ГАГ), которые распадаются на мелкие молекулы.

У людей, страдающих MPS II, организм не может расщепить два мукополисахарида:

Дерматансульфат - плохо изученное вещество. Помимо стабилизации коллагеновых пучков, о его роли в организме человека почти ничего неизвестно. Содержится в артериальных стенках, кожных покровах, сердце.
Гепарансульфат - повторяющееся звено в молекуле гепарина. Содержится в печени и легких, побочный продукт гепарина.

Гликозаминогликаны не расщепляются, потому что у болеющих синдромом Хантера есть дефицит или отсутствие фермента идуронат–2–сульфатазы (I2S). Не происходит расщепления, дерматансульфат и гепарансульфат накапливаются в организме. Сами по себе они не токсичны, но их повышенная концентрация приводит к значительным нарушениям функций органов и клеток.

Классификация

II типа классифицируется по степеням тяжести, в зависимости от типа мутаций в рецессивном гене.

Выделяют две степени тяжести:

Легкая или среднетяжелая степень. Наблюдается в трети случаев. Характерные проявления возникают минимум в трехлетнем возрасте, максимум - в тринадцатилетнем. Интеллектуальные способности у больных сохранены. При благоприятном стечении обстоятельств пациенты могут прожить до 60 лет и иметь здоровое потомство.
Тяжелая степень - характерные признаки возникают примерно с полуторалетнего возраста, максимум - с трехлетнего. Болезнь очень быстро прогрессирует, выражена, поражены внутренние органы.

Быстрота прогрессирования заболевания отличается у разных детей.

Симптомы

Синдром Хантера имеет множество проявлений. Обычно при рождении младенцы выглядят здоровыми. Симптомы и их выраженность зависят от степени тяжести.

Больные MPS II при тяжелой форме отстают от сверстников в росте, при легкой форме рост, как правило, нормальный. Младенцы рождаются крупными, быстро растут в первые два года жизни. К концу второго года жизни рост замедляется и в итоге составляет не более 140 сантиметров.

По внешнему виду люди с мукополисахаридозом II типа схожи друг с другом настолько, что нередко их принимают за близнецов. Обусловлено это огрублением черт лица (гаргоилизм).

Характерны такие внешние проявления:

лицо плоское, губы утолщены, язык увеличен, щеки полные розоватого оттенка, нос широкий, короткий, переносица плоская, лоб выступающий;
голова большая;
шея короткая;
густой волосяной покров по всему телу;
живот выпячен.
сутулость, обусловленная контрактурами в крупных суставах (плечевых, локтевых, коленных, тазобедренных).

При легкой форме физические недостатки примерно такие же, как при тяжелой, иногда менее выражены.

Отклонения в умственном развитии обусловлены накоплением мукополисахаридов в головном мозгу. Если пациент успел в течение первых лет жизни приобрести определенные навыки, со временем они регрессируют.

Интеллектуальное отставание проявляется у всех детей по-разному. Некоторые хорошо говорят и даже умеют немного читать, другие говорят только несколько слов. Такие дети очень любят, когда им читают стихи, загадывают простые загадки, играют в несложные игры.

Многие родители отмечают жизнелюбие и жизнерадостность у больных мальчиков даже тогда, когда наступает регресс в умственном развитии. Крайне важно дать таким пациентам как можно больше знаний до того, как дети начнут терять способности.

Синдром Хантера тяжелой формы всегда протекает с поражением внутренних органов. Проблемы со здоровьем мешают больным детям приобретать и реализовывать навыки.

Отмечаются такие симптомы и сопутствующие заболевания:

Хронические инфекции ЛОР-органов, чаще всего воспаляются уши.
Слабый слух.
Сниженное периферическое зрение.
Ограниченная подвижность суставов.
Ночное , нарушение дыхания. Частично причиной расстройства дыхания могут быть и увеличенные миндалины, частично - суженная мягкая и более гибкая, чем в норме, трахея. Из-за изменений структуры хряща на трахее образуются наросты, неровности, утолщения, препятствующие нормальному дыхательному акту. Наблюдаются шумное дыхание, кашель, во время сна.
Болезни сердца могут быть спровоцированы апноэ, поскольку при остановке дыхания снижается концентрация кислорода в крови, что приводит к сосудистым спазмам, сердцебиению, .
Ринорея (выделения из носа), инфекции пазух носа обусловлены анатомическим строением органов лица. Из-за плоской переносицы носовые проходы сужены, что мешает содержимому своевременно эвакуироваться. Скопление жидкости повышает риск развития .
Хроническая диарея.
Аномалии зубного ряда.
Увеличение печени и селезенки.
Высыпания на коже узелково-папулезного характера, чаще на плечах, лопатках, бедрах.
(чрезмерный рост волос на любом участке тела).
Грыжи паховые и пупочные.
(водянка яичка).
Охриплость голоса.
Дегенеративно-дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата: (нарушение осанки), деформация стоп и кистей, поражение суставов. Из-за таких процессов ребенок при тяжелой форме синдрома Хантера нередко становится глубоким инвалидом уже к подростковому возрасту, некоторые дети оказываются прикованными к постели.

При мукополисахаридозе второго типа нарушается психика. Отмечаются неврологические расстройства в виде судорог, синдрома гипервозбудимости (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость), задержки речи, спастической параплегии (паралич обеих рук или обеих ног). Изменения в психике выражаются агрессией, обидчивостью, плаксивостью.

Диагностика

Синдром Хантера - патология редчайшая, чтобы не ошибиться в диагнозе, проводится полноценный комплекс диагностических мероприятий. Заподозрить заболевание врач может по характерным внешним признакам, когда болезнь начинает резко прогрессировать. Ребенку необходима консультация генетика. Для уточнения диагноза используются такие варианты диагностики:

Лабораторные тесты мочи - определяется наличие в урине мукополисахаридов. Количественный анализ можно провести только в специальной лаборатории. Энзим-тесты подтверждают дефицит фермента I2S. Тесты на мультиэнзимную активность. ДНК-тесты проводятся после энзим-теста при подтверждении дефицита фермента I2S. С помощью ДНК-теста определяются дефекты в гене, ответственном за синтез фермента I2S. ДНК-тест очень точен, но дорого стоит. При обнаружении нарушений в гене обследуют ближайших кровных родственников больного, чтобы выяснить, унаследовал ребенок дефектный ген от матери или заболевание появилось в результате новых генных мутаций.
Рентгенография костей - исследуют кости черепа, позвоночного столба, трубчатые кости, суставы. При синдроме обнаруживают , изменения позвонков, дизостоз (врожденное нарушение костей черепа в совокупности с иными признаками).
УЗ-сканирование внутренних органов для выявления различных соматических патологий и осложнений.
ЭКГ, эхокардиограмма.
МР-томография головного мозга.
Биопсия тканей (печени, кожи, миокарда, других) для морфологического исследования, при котором выявляют измененные клетки с гликолипидами.

Очень важна ДНК-диагностика во время беременности, особенно если в семье есть родственники с мукополисахаридозом II типа. В пренатальной диагностике используют метод амниоцентеза: с помощью пункции берут образец околоплодных вод для морфологического изучения.

Может проводиться кордоцентез - забор крови у плода с помощью пункции пуповинных сосудов. Еще один способ обследования - хорионбиопсия, при которой производится забор образца ткани методом аспирации для исследования ворсин хориона.

В настоящее время существует современная технология, позволяющая провести предэмбриональное тестирование и проверить эмбрион на наличие генных заболеваний. Энзим-тесты применяются в пренатальной диагностике, но для полной картины необходим ДНК-тест.

Лечение

Генетические нарушения плохо поддаются терапии. Лечение мукополисахаридоза II типа паллиативное, направлено на устранение симптоматики и облегчение состояния больного. На сегодняшний день в медицине не имеется реальных действенных методик, устраняющих причину заболевания. Основа лечения - симптоматическая терапия.

Дети с MPS II пожизненно проходят ферментозаместительную терапию. Внутривенно-капельно назначается идурсульфаза каждую неделю по схеме, в зависимости от веса больного. Проводится терапия сопутствующих заболеваний. Показаны витамины, гепатопротекторы, цитопротекторы, антиоксиданты.

В лечебную программу входят физкультура, физиотерапевтические процедуры (парафинотерапия, электрофорез, акупунктура лазером, магнитотерапия). С детьми занимаются логопед, психолог, дефектолог (познавательно-продуктивные занятия).

При показаниях удаляются аденоиды, миндалины, выполняется трахеостомия для облегчения дыхания больного.

Прогнозы

Болеют мукополисахаридозом второго типа лица мужского пола. Частота заболеваемости: один заболевший на 100 000 – 150 000 младенцев. В мире зарегистрировано 2000 случаев заболевания.

Прогноз при синдроме Хантера зависит от формы патологии. При среднетяжелой степени жизнь пациентов достигает 60 лет при условии регулярного проведения ферментозаместительной терапии и занятиях с ребенком.

При тяжелой степени заболевания пациенты погибают от осложнений до 20-летнего возраста, максимум эти люди могут прожить 30 лет. Чаще всего причина смерти в сердечно-сосудистой недостаточности. Идурсульфаза стоит довольно дорого, поэтому лечение больных с синдромом Хантера происходит в России за счет государственного бюджета.

Профилактика

Синдром Хантера не имеет специфической профилактики. Рекомендация парам, планирующим беременность, - проходить пренатальный ДНК-скрининг, чтобы минимизировать риск рождения больного ребенка.

Синдром Хантера.

Синдром Хантера (Гунтера) ‑ это редкое, опасное для жизни генетическое заболевание, возникающее в результате дефицита ферментов, контролирующих вывод токсинов, что приводит к накоплению белково‑углеводных комплексов и жиров в клетках, т.е. скопившиеся токсины медленно отравляют организм. Постепенно у ребенка деформируются кости, воспаляются внутренние органы. Он деградирует и умирает. Медицинское название этого заболевания ‑ мукополисахаридоз типа II (mucopolysaccharidosis type II) или МПС II .

Синдром Хантера ‑ наследственное заболевание, тип наследования - Х‑сцепленный рецессивный (т.е. поражение встречается только у мальчиков). Первые признаки заболевания проявляются в 2 ‑ 4 года. До этого выраженных клинических проявлений не наблюдается, за исключением шумного дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей, повторных ринитов, паховых и пупочных грыж.

В возрасте старше 2 лет появляются утолщения ноздрей, губ, языка, тугоподвижность суставов, задержка роста. Частыми признаками болезни является утолщенная кожа, короткая шея, редкие зубы. Лицо ребенка приобретает грубые черты (гаргоилизм), появляется низкий грубый голос, частые острые респираторные вирусные инфекции.

В 3 ‑ 4 года появляются нарушения координации движений ‑ походка становится неуклюжей, дети при ходьбе часто падают, изменяется поведение, появляется агрессивность.
В более старшем возрасте возникают глухота, тугоподвижность суставов и другие костные изменения, обнаруживается атипичный пигментный ретинит, появляется легкое помутнение роговицы. Интеллект сохранен, но могут наблюдаться изменения психики.

Существуют два варианта болезни ‑ А и В. При варианте А все симптомы выражены, болезнь протекает тяжело, с умственной отсталостью; смерть наступает до 15 лет. При варианте В течение болезни легкое, умственная отсталость выражена незначительно или отсутствует, больные нередко доживают до 30 лет. Обычно пациенты погибают от сердечно‑сосудистой декомпенсации.

При синдроме Хантера производится дифференциальная диагностика с синдромом Hurler (для синдрома Hunter характерны надключичные лимфоузлы, а для синдрома Hurler ‑ помутнение роговицы). Делается лабораторный анализ мочи на наличие в ней дерматана и гепарана сульфата. При рентгенологическом обследовании обнаруживается множественный дизостоз (аномалия развития костей скелета, лежащая в основе семейных наследственных болезней костной системы).

Специфическое лечение синдрома Хантера не разработано, хотя ученые работают над этой проблемой. 20 июня 2005 года американская фармацевтическая компания Shire Human Genetic Therapies Inc. (Кембридж) объявила о последних положительных результатах клинических исследований с использованием препарата Элапраз (Elaprase) для лечения пациентов с синдромом Хантера (Гунтера). Компания представила полные данные по исследованию на медицинском собрании осенью 2005 года. В ноябре 2005 года компания Shire подала заявку в Управление контроля продуктов и лекарств США (FDA) на регистрацию препарата, а 24 июля 2006 года FDA официально одобрила производство и распространение препарата заместительной терапии Elaprasetm для лечения мукополисахаридоза II типа.