Krankenakte einer Probenfüllung eines zahnmedizinischen Patienten. Empfehlungen für Studierende zum Ausfüllen einer Krankenakte eines Zahnpatienten mit Defekten im Zahnhartgewebe an der Abteilung für Orthopädische Zahnheilkunde

Das aktuelle Formular 043 y wurde am 4. Oktober 1980 entwickelt, genehmigt und in Umlauf gebracht. Die Stelle, die das Dokument genehmigt hat, ist das Gesundheitsministerium der UdSSR. Das Formular wird hauptsächlich von ambulanten zahnärztlichen Einrichtungen verwendet Buchhaltungsbeleg zur Erfassung von Patienten- und Behandlungsdaten.

Allen Bürgern, die Hilfe beantragt haben, wird eine Zahnpatientenkarte Formular 043 y ausgestellt. Für jeden Patienten liegt das Dokument in einer Ausfertigung vor. Die Anzahl der an der Behandlung des Patienten beteiligten Fachärzte spielt keine Rolle. Alle Daten sind in einer Karte zusammengefasst.

Das Kartenformular 043 y wird im A5-Format hergestellt. Dabei handelt es sich um ein Notizbuch, das eine Titelseite und Seiten mit vorgefertigten Spalten zur Dateneingabe enthält. Dem Formular liegt ein Vertrag über die Bereitstellung bei zahnärztliche Leistungen, die vom Patienten nach Lektüre des Vertragstextes zu unterzeichnen ist. Auf der Titelseite muss der genaue vollständige Name der Institution stehen. Jede Karte hat ihre eigene, individuelle Nummer.

Die zahnärztliche Patientenkarte Formular 043 y muss die Passdaten des Patienten enthalten. Dieses Blatt wird an der Kasse ausgefüllt. Grundlage sind die Dokumente, die die Identität des Antragstellers belegen. Der Patient trägt in die Karte Informationen zu seinem Gesundheitszustand ein.

Gesundheitsinformationen sollten wichtige Parameter wie Allergien, Blutgruppe und Rh-Faktor umfassen. chronische Krankheit innere Organe, bestehende Kopfverletzungen, derzeit eingenommene Medikamente usw. Es ist sehr wichtig, so viele Informationen wie möglich anzugeben. Dies hilft dem Spezialisten bei der Auswahl der sichersten und wirksamsten Behandlung.

Die Diagnose von Erkrankungen der Zähne und der Mundhöhle kann Folgendes umfassen: Visuelle Inspektion und Röntgenuntersuchungen. Beim Einsatz eines Röntgengeräts wird der Patient bestrahlt. Auch die empfangene Strahlendosis muss in der Karte vermerkt werden.

Seiten mit den Untersuchungsergebnissen, Angaben zur Diagnose und zum Behandlungsverlauf werden von Fachärzten ausgefüllt, die die entsprechenden Eingriffe durchführen. Der Patient muss sein Einverständnis zum Untersuchungs- und Behandlungsplan dokumentieren.

Ein wichtiges Merkmal beim Ausfüllen des Formulars ist die Möglichkeit, die Namen der Arzneimittel in lateinischer Sprache anzugeben. Die restlichen Informationen werden nur auf Russisch eingegeben. Handgeschriebener Text muss lesbar sein. Korrekturen werden durch Unterschrift bestätigt.

Die Gesundheitskarte 043 y ist Eigentum der Klinik.

Laut den Instruktionen, Zahnkarte Formular 043 J wird nicht ausgehändigt. Das Rechtsdokument kann im Falle von Rechtsstreitigkeiten und Ansprüchen des Patienten verwendet werden. Die Karte wird in einer zahnärztlichen Ambulanz 5 Jahre lang aufbewahrt. Nach Ablauf dieser Frist wird das Formular in das Archiv der Organisation übertragen. Die Aufbewahrungsdauer im Archiv beträgt 75 Jahre.

Im Gegensatz zu den meisten etablierten Formen medizinischer Formulare ist Formular 043 y beratend. Das Formular kann ergänzt und an die individuellen Bedürfnisse angepasst werden medizinische Einrichtung. Es ist möglich, eine solche Anpassung des Formulars in der Druckerei City Blank unter Berücksichtigung aller Anforderungen des Kunden zu bestellen.

Das Dokument kann verkleinert, ergänzt, Spalten korrigiert werden. Speichern Schutzfunktionen Es wird empfohlen, das Dokument nicht auszuschließen wichtige Punkte bildet beispielsweise eine Vereinbarung über die Einwilligung zur Leistungserbringung, Daten zur Primärdiagnose. Die Vollständigkeit der Daten bestätigt die Qualität der erbrachten Leistungen.

Sie können eine Gesundheitskarte eines Zahnpatienten sowohl in einer Einzelkopie als auch in einer Charge im erforderlichen Umfang kaufen. Für Institutionen in Moskau und der Region Moskau ist die Lieferung per Kurier möglich. Nicht standardmäßige Formulare werden nach der endgültigen Genehmigung gedruckt.

Die in Russland verwendete Kariesklassifikation basiert auf einem topografischen Merkmal, obwohl die Priorität für die WHO-Klassifikation der X. Revision anerkannt wird.
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I. DEFINITION VON KARIES

Das pathologischer Prozess V hartes Gewebe Zahn, der sich nach dem Zahnen äußert und sich in einer Demineralisierung und Erweichung der Zahnhartsubstanz äußert, die meist mit der Bildung einer Karies endet.

^ Karies im Spotstadium oder kariöse Demineralisierung

Die Untersuchung zeigt einen Verlust des natürlichen Glanzes des Zahnschmelzes in einem begrenzten Bereich und eine Farbveränderung zu mattweiß (fortschreitende Demineralisierung).

UNTERSUCHUNG:

Untersuchung, Sondierung, Färbung von Flecken auf dem Zahnschmelz zum Zwecke der Differentialdiagnose bei nicht kariösen Läsionen.

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Ziel der Behandlung ist die Stabilisierung des kariösen Prozesses.

Reinigung der betroffenen Zahnschmelzoberfläche mit Radent-Prophylaxepaste;

Behandlung von Flecken in Bereichen, die beim Lächeln nicht sichtbar sind, mit Saforide (aufgrund einer möglichen Verfärbung der Zähne);

Behandlung von Flecken, die in beim Lächeln sichtbaren Bereichen lokalisiert sind, mit dem Präparat „Stangard“, Fluorlack – „Composil“;

Behandlung der betroffenen Zahnschmelzbereiche mit Stangard-Gel zu Hause für 2 Monate.

1) das Verschwinden von Zahnschmelzflecken

2) Stellen Sie den Glanz der Zahnschmelzoberfläche im betroffenen Bereich wieder her.
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II. OBERFLÄCHENKARIES

Tritt an der Stelle eines weißen oder pigmentierten kariösen Flecks als Folge destruktiver Veränderungen im Zahnschmelz auf. Es kann sowohl auf der glatten Zahnoberfläche als auch im Bereich von Fissuren lokalisiert werden.

UNTERSUCHUNG:

Inspektion, Sondierung, Färbung mit „Caries Detector“.

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Reinigung der Zahnoberfläche mit Radent-Paste;

Flecken Braun mit rauer Oberfläche unterliegen der Vorbereitung und Versiegelung. In diesem Fall werden Füllmaterialien verwendet: „Citrix“, „Cimex“, – „AMSO“, „Lyziks“, „Clearfil“.

Dentinschutz - Materialien „Composil“, „Cimex“, „Lika“, „Clerafil Liner Bond 2V“;

Beim Füllen mit den Materialien „Citrix“ oder „Clerafil AR-X“, „Clerafil ST“ ist das Auftragen einer Dichtung und Ätzung nicht erforderlich.

Im Falle einer oberflächlichen Läsion im Bereich der Fissur ist es notwendig, die Oberfläche mit Saforid- und Composil-Präparaten zu behandeln und bei wiederholten Untersuchungen alle 3 Monate eine dynamische Überwachung durchzuführen.

Bei positive Dynamik Führen Sie die Versiegelung von Rissen mit dem Dichtmittel „Titmate“ durch.

Anforderungen an das Behandlungsergebnis:

Fehlen wiederkehrender Karies an der Grenze „Zahngewebe – Füllung“;

Stabilisierung des Prozesses im Bereich von Fissuren.
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III. MITTLERE KARIES

Bei dieser Form der kariösen Läsion wird die Integrität der Schmelz-Dentin-Verbindung verletzt, es verbleibt jedoch eine ziemlich dicke Schicht unveränderten Dentins über der Zahnpulpa. Gekennzeichnet durch das Vorhandensein kurzfristiger Schmerzen durch Temperatur, mechanische und chemische Reize, die unmittelbar nach der Beseitigung des Reizes verschwinden.

UNTERSUCHUNG:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung (Sondierung, Perkussion), Elektroodontodiagnostik, in unklaren Fällen - Röntgenuntersuchung zur Differentialdiagnose bei chronischer Parodontitis.

^ EIGENSCHAFTEN MEDIZINISCHER MASSNAHMEN:

Anästhesie (und Filtration, Leitung usw.)

Oberflächenreinigung mit Radent-Paste;

Hohlraumvorbereitung mit Entfernung von nekrotischem und pigmentiertem Gewebe;

Auftragen des Klebesystems („Clerafil Liner Bond 2V“, „Panavia F“)

Beim Füllen des Materials „Citrix“ ist keine Versiegelung und Beizung erforderlich;

Überlagerung Füllmaterial Clarafil, Lysix.

Anforderungen an das Behandlungsergebnis:

Abwesenheit Überempfindlichkeit auf Temperatur, mechanische und chemische Reizstoffe;

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IV. TIEFE KARIES

Charakteristisch ist eine deutliche Ausbreitung des Prozesses auf das Dentin des Zahnes.

UNTERSUCHUNG:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Elektroodontodiagnostik, Temperaturtest, Differenzialdiagnose bei mittlerer Karies, bei chronischen Formen komplizierter Karies.

^ EIGENSCHAFTEN MEDIZINISCHER MASSNAHMEN.

Bei Schwierigkeiten bei der Diagnose - Auferlegung eines Diagnosesiegels.

Anästhesie durchführen

Entfernung von überhängendem Zahnschmelz und erweichtem Dentin

Überlagerung medizinische Pads„Cimex“, „Lika“, „Liner Bond“.

Anlegen eines temporären Verbandes mit dem Material „Cimex“.

Bewertung der Präparationsqualität durch den „Caries Detector“;

Bei gesicherte Diagnose„Tiefe Karies“:

Anästhesie durchführen;

Durchführung der Vorbereitung;

Überprüfung der Qualität der Präparation mit dem „Caries Detector“;

Das Aufbringen von medizinischen Pads aus den Materialien „Lika“, „Cimex“, „Liner Bond“;

Anbringen einer Isolierdichtung „Cimex“, „Lika“;

Dentinschutz - Lacke oder Dichtungen „Composil“, „Cimex“, „Lika“;

Auftragen des Klebesystems („Clerafil Liner Bond 2V“, „Panavia F“) „Lika“, „Cimex“, „Composil“.

Anwendung des Füllmaterials „Cntrix“

Anforderungen an das Behandlungsergebnis:

Keine Überempfindlichkeit

Keine wiederkehrende Karies;

Wiederherstellung funktioneller, anatomischer und ästhetischer Parameter des Zahns.
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V. VORBEUGENDE VERSIEGELUNG VON ZAHNFISSUREN

Sie wird durchgeführt, um der Entstehung von Fissurenkaries vorzubeugen.

UMFRAGE

Sie wird durchgeführt, um die Art der Fissuren zu identifizieren, die einer vorbeugenden Versiegelung unterliegen. Inspektion, Färbung, instrumentelle Untersuchung.

^ EVENTBESCHREIBUNG

Fissurenreinigung mit Radent-Paste;

Fissurenversiegelung mit Titmate-Versiegelung oder Behandlung mit Saforide.

Anforderungen an das Siegelergebnis:

Keine kariösen Fissurenläsionen.

^ VI. KOMPLIKATIONEN VON KARIES

VI. Ich Pulpitis

(Akut, chronisch, im akuten Stadium). Entzündung der Pulpa und des Zahns, meist mit Schmerzen.

UNTERSUCHUNG:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Elektroodontodiagnostik, Temperaturtest, Röntgenuntersuchung.

^ EIGENSCHAFTEN MEDIZINISCHER MASSNAHMEN:

Anästhesie

Pulpaentfernung unter Narkose oder mit vorheriger Anwendung von devitalisierenden Mitteln: Arsenpaste;

Mechanische und medikamentöse Behandlung von Wurzelkanälen mit Natriumhypochloritlösung „Neocletzner Sikain“;

Wurzelkanalfüllung mit Vitapex-Paste und anderen Pastenarten mit Guttapercha;

Das Aufbringen einer isolierenden Dichtung;

Bei einer deutlichen Krümmung der Wurzelkanäle und in anderen Fällen vollständige Entfernung Ist eine Pulpaentfernung nicht möglich, sollte das Mumifizierungspräparat „Neo Triozinc Paste“ verwendet werden.

Anforderungen an das Behandlungsergebnis:

Das Aufhören des Schmerzes;

Das Fehlen destruktiver Prozesse im Parodontalbereich entfernte Begriffe.

VI. II^ Apikale Parodontitis

(Akut, chronisch, im akuten Stadium). Pulpanekrose mit destruktiven Veränderungen im Parodontium.

UNTERSUCHUNG:

Befragung, Untersuchung, instrumentelle Untersuchung, Röntgenuntersuchung.

^ EIGENSCHAFTEN THERAPEUTISCHER MASSNAHMEN BEI DER KONSERVATIVEN BEHANDLUNG DER APIKALEN PARODONTITIS:

In der akuten Phase - Anästhesie

Vorbereitung und Eröffnung der Zahnhöhle;

Entfernung des Wurzelkanalinhalts und des Exsudats reichlich waschen Lösungen von Antiseptika;

Mechanische Behandlung des Wurzelkanals mit EDTA;

Bei der Behandlung akuter und verschlimmerter Formen der Parodontitis wird der Zahn 3-7 Tage lang offen gelassen. Bei entsprechender Indikation werden Antibiotika in Kombination mit verschrieben Antihistaminika; obligatorisches Spülen;

Nach Beendigung des akuten Prozesses und in Gegenwart von chronischer Prozess Bei Zonen periapikaler Zerstörung des Knochengewebes sollte eine vorübergehende Obturation der Wurzelkanäle mit osteotropen Präparaten durchgeführt werden: „Jod-Glykol-Paste“.

Vor der endgültigen Obturation erfolgt eine medikamentöse Behandlung und Trocknung des Wurzelkanals;

Obturation des Wurzelkanals bei Bedarf mit dem Material „Vitapeks“ – in Kombination mit Guttapercha;

Das Aufbringen einer Isolierdichtung „Cimex“;

Platzierung einer dauerhaften Füllung.

Anforderungen an das Behandlungsergebnis:

Das Aufhören des Schmerzes;

Langfristig - die Wiederherstellung des Knochengewebes in der Zerstörungszone.

^ Oberflächliche Karies

Es gibt keine Beschwerden. Kam zur Zahnreinigung vorbei. Objektiv: Ein kariöser Hohlraum auf der medialen Oberfläche des 16. Zahns befindet sich in der Mitte eines ausgedehnten Kalkflecks im Zahnschmelz.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen durch chemische Reize (süß, sauer, salzig).

Objektiv: eine kariöse Höhle auf der Kaufläche im Zahnschmelz, Sondierung ist schmerzlos; EOD=3 uA.

Diagnose: oberflächliche Karies des 16. Zahns.

Behandlung: Vorbereitung kariöse Höhle, medizinische Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Füllung aus KPM Valux plus.

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Mittlere Karies

Es gibt keine Beschwerden. Kam zur Zahnreinigung vorbei. Objektiv: Eine kariöse Höhle auf der Kaufläche des 27. Zahns befindet sich im eigenen Dentin, gefüllt mit pigmentiertem Dentin, das Sondieren entlang der Schmelz-Dentin-Grenze ist schmerzhaft.

Behandlung: Vorbereitung einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Füllung mit KPM Valux plus.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen beim Verzehr von süßen Speisen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 27. Zahns befindet sich eine kariöse Höhle im eigenen Dentin, die Sondierung ist schmerzlos, es erfolgt keine Reaktion auf Temperaturreize; EOD=5 uA.

Diagnose: mittlere Karies 27 Zähne.

Behandlung: Vorbereitung einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Füllung mit KPM Valux plus.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen beim Essen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 27. Zahns befindet sich eine kariöse Höhle im eigenen Dentin, die Sondierung ist schmerzlos, es erfolgt keine Reaktion auf Temperaturreize. Dissektionssyndrom positiv (Dissektion ist schmerzhaft)

Diagnose: durchschnittliche Karies des 27. Zahns.

Behandlung: Vorbereitung einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Füllung mit KPM Valux plus.
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tiefe Karies

Beschwerden über einen schnell vorübergehenden Schmerz im 46. Zahn während einer Mahlzeit. Objektiv: Auf der Kaufläche des 46. Zahns im peripulpalen Dentin befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die Sondierung ist schmerzlos; EOD=8 uA.

Beschwerden über kurzfristige Schmerzen durch Temperaturreize.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 46. Zahns befindet sich eine tiefe

eine kariöse Höhle im peripulpalen Dentin, das Sondieren ist entlang des gesamten Bodens schmerzhaft, eine scharfe Reaktion auf einen Kältereiz, der Schmerz verschwindet sofort, nachdem der Reiz entfernt wurde.

Diagnose: tiefe Karies 46 Zähne.

Behandlung: Vorbereitung einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Calciumhydroxid (Dycal), Dichtung (Dyract), Füllung aus KPM Valux plus am Boden.

Beschwerden über Schmerzen im 46. Zahn beim Essen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 46. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle im Mollusken-Pulpa-Dentin, das Sondieren ist im gesamten Boden schmerzhaft, das Dentin ist dicht, es besteht keine Verbindung mit der Pulpakammer.

Diagnose: tiefe Karies von 46 Zähnen.

Behandlung: Vorbereitung einer kariösen Kavität, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Calciumhydroxid (Dycal), Dichtung (Dyract), Füllung aus KPM Valux plus am Boden.

Kanzeln

^ Akute fokale Pulpitis

Beschwerden über stechende Schmerzen im 18. Zahn seit 2 Tagen. Objektiv: Im 18. Zahn befindet sich innerhalb des Ojuolo-Pulpal-Dentins eine tiefe kariöse Höhle, gefüllt mit erweichtem Dentin, die Sondierung ist im Bereich der Projektion des medialen Horns der Pulpa schmerzhaft, die Zahnhöhle wird nicht geöffnet. Percussion ist schmerzlos.

Diagnose: akute fokale Pulpitis des 18. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 % – 1,7 ml, eine kariöse Kavität wurde vorbereitet, eine medizinische Behandlung mit 3 % Natriumhypochlorit wurde auf den Boden aufgetragen, Calciumhydroxid (Dycal), eine Dichtung (Dyract), eine Füllung aus CPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen beim Essen seit 2 Tagen. Objektiv: Im 18. Zahn befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, gefüllt mit erweichtem Dentin, die Sondierung ist im Bereich der Projektion des medialen Horns der Pulpa schmerzhaft, die Zahnhöhle wird nicht geöffnet. Percussion ist schmerzlos; EDI == 12 μA. Diagnose: akute fokale Pulpitis des 18. Zahns. Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, eine kariöse Kavität wurde präpariert, die medikamentöse Behandlung erfolgte mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, auf den Boden wurden Calciumhydroxid (Dycal), eine Dichtung (Dyract), eine Füllung aus KPM Valux plus gelegt.

Akute diffuse Pulpitis

Beschwerden über paroxysmale nächtliche Schmerzen in der Umgebung Oberkiefer links.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich im peripulpalen Dentin eine tiefe kariöse Höhle, die Pulpakammer ist nicht geöffnet, das Sondieren ist schmerzhaft, das Schlagen ist stark schmerzhaft.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, die Vorbereitung der Karieshöhle, die Eröffnung der Zahnhöhle, die tiefe Amputation der Koronarhöhle und die Exstirpation der Wurzelpulpa, die Erweiterung der Wurzelkanäle und die medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung Füllung der Wurzelkanäle AN-26 wurden durchgeführt. Temporäre Füllung. Anleitung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 16. Mai 2005. Wurzelkanäle 26 Zähne wurden bis zum physiologischen Höchstwert aufgefüllt. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über einen scharfen paroxysmalen, langanhaltenden Schmerz durch einen heißen Temperaturreiz. Kälteschmerzen Der Zahn hat vorher nicht wehgetan.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns im peripulpalen Dentin befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die Pulpakammer ist nicht geöffnet, das Sondieren ist schmerzhaft, die Perkussion ist stark schmerzhaft; EOD=25 uA.

Diagnose: akute diffuse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 % – 1,7 ml, die kariöse Kavität wurde präpariert, die Zahnkavität wurde eröffnet. tiefe Amputation des Koronars und Exstirpation der Wurzelpulpa, Erweiterung der Wurzelkanäle und medikamentöse Behandlung mit 3%iger Hypochloritlösung. Abends und nachts verstärken sich die Schmerzen. Der Zahn war vorher nicht krank gewesen. Natrium, Wurzelkanalfüllung AN-26. Temporäre Füllung. Anleitung zur Kontrollradiographie.

Auf dem Röntgenbild vom 17. Mai 2005. Die Wurzelkanäle des 26. Zahns wurden mit den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über spontane, paroxysmale, langanhaltende, ausstrahlende Schmerzen.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahnes befindet sich eine Acryloxidfüllung, die Perkussion ist stark schmerzhaft; EOD 20 µA.

Diagnose: akute diffuse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Infiltrationsnarkose Sol. Ultracaini 2 %-1,7 ml, die Füllung wurde entfernt, die Zahnhöhle wurde eröffnet, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, Erweiterung der Wurzelkanäle und medikamentöse Behandlung mit 3 %iger Natriumhypochloritlösung, Wurzelkanalfüllung AN -26. Temporäre Füllung. Anleitung zur Kontrollradiographie. Auf dem Röntgenbild vom 18. Mai 2005. Die Wurzelkanäle des 26. Zahns wurden mit den physiologischen Spitzen verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Chronische fibröse Pulpitis

Es gibt keine Beschwerden.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet,

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0% Karieshöhlenpräparation, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung, Wurzelkanalfüllung AN-26. Temporäre Füllung. Anleitung zur Kontrollradiographie.

Auf der Röntgenaufnahme vom 19. Mai 2005 waren die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zum physiologischen Abschluss verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über schmerzende Schmerzen und Beschwerden im Zahnbereich beim Übergang von einem kalten in einen warmen Raum.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahns befindet sich eine tiefe kariöse Höhle, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet; EOD = 40 µA.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0, die Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloridlösung und Wurzelkanalfüllung AN-26 waren durchgeführt. Temporäre Füllung. Anleitung zur Kontrollradiographie.

Auf der Röntgenaufnahme vom 20. Mai 2005 waren die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zum physiologischen Abschluss verschlossen. Füllung von KPM Valux plus.

Beschwerden über Schmerzen beim Essen bei unterschiedlichen Temperaturen.

Objektiv: Die Krone des 26. Zahns ist erheblich zerstört, es gibt eine tiefe kariöse Höhle auf der Kaufläche, die mit der Zahnhöhle kommuniziert, das Sondieren ist an dieser Stelle stark schmerzhaft, die Pulpa blutet.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Auf der Röntgenaufnahme vom 21. Mai 2005 waren die Wurzelkanäle des 26. Zahns bis zur physiologischen Oberfläche verschlossen. Füllung aus KPM Herculite XRV.

Beschwerden über schmerzende Schmerzen beim Essen mit unterschiedlichen Temperaturen und beim Übergang von einem kalten in einen warmen Raum.

Objektiv: Auf der Kaufläche des 26. Zahnes liegt eine Füllung vor, schmerzlose Perkussion, EOD=35 μA.

Diagnose: chronische fibröse Pulpitis des 26. Zahns.

Behandlung: unter Tuberalanästhesie Sol. Lidocaini 2%-4,0, die Vorbereitung der Karieshöhle, tiefe Amputation der koronalen Pulpa und Exstirpation der Wurzelpulpa, mechanische Erweiterung der Wurzelkanäle, medikamentöse Behandlung mit 3%iger Natriumhypochloritlösung und Wurzelkanalfüllung AN-26 durchgeführt. Temporäre Füllung. Anleitung zur Kontrollradiographie.

Eine Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten ist nicht nur ein Dokument, sondern neben einem Vertrag und einer Einverständniserklärung eines der wichtigsten Mittel zur Lösung von Konflikten mit Patienten für eine medizinische Organisation.

Ich stelle fest, dass dieses Tool wirkungslos sein kann, wenn die Pflege der Krankenakte eines Zahnpatienten nicht ernst genug genommen wird. Es gibt einen Ausdruck, dass ein Arzt eine Krankenakte für den Staatsanwalt schreibt, tatsächlich schreibt der Arzt sie seitdem ausschließlich für sich selbst, zu seiner eigenen Sicherheit Gesundheitskarte Der Patient ist in erster Linie eine Art Unterstützung und Vertrauen. Denn wenn ein Arzt vor Gericht geht, auch als Zeuge oder Sachverständiger, ist das immer eine enorme Belastung, daher besteht die Hauptaufgabe beim korrekten Ausfüllen einer Krankenakte darin, sicherzustellen, dass die Situation nicht vor Gericht gelangt.

Wenn wir über die Wirksamkeit der Krankenakte als Schutzmittel sprechen, lassen sich zwei gleichermaßen wichtige Blöcke unterscheiden: die Form der Krankenakte und ihr Inhalt.

Form einer Gesundheitskarte eines Zahnpatienten

Neu medizinische Dokumentationsformulare wurden mit Beschluss des russischen Gesundheitsministeriums Nr. 834n vom 15. Dezember 2014 genehmigt. Bis jetzt lange Zeit Formulare wurden durch die Verordnung Nr. 1030 vom 4. Oktober 1980 verwendet, die vom Gesundheitsministerium der UdSSR angenommen wurde, da sie weitgehend beantwortete notwendigen Anforderungen. Neue Bestellung oft unlogisch, mittlerweile enthält es etwa 12 Formulare, aber es ist nicht immer klar, warum sie in die Bestellung aufgenommen wurden. Zum Beispiel, generelle Form Für den Zahnpatienten gibt es keine. Aber es gab eine kieferorthopädische Karte Zahnpatient, welches in mehr wurde für die wissenschaftliche Tätigkeit entwickelt.

Eine der häufig gestellten Fragen: Ist es möglich, das Formular einer Krankenakte eines Zahnpatienten zu ergänzen? Sie können darauf eingehen Weitere Informationen, aber gleichzeitig ist es wünschenswert, nicht von dort zu entfernen, was da ist. Ob Sie alles vollständig ausfüllen, ist eine andere Frage, aber es ist besser, die Spalten selbst zu belassen. Andernfalls wird ein kompetenter Anwalt sagen, dass die Form der Krankenakte nicht genehmigt ist und nicht vor Gericht bewiesen werden kann, da sie nicht den gesetzlichen Anforderungen entspricht.

Manchmal stellen sich auch Fragen zum Einsatz elektronischer Gesundheitsakten, wobei jeder drei völlig unterschiedliche Dinge im Sinn hat:

Die erste Option ist eine Situation, in der Sie über einen Spezialisten verfügen Software Hier geben Sie Patientendaten in das Programm ein und drucken anschließend das bereits ausgefüllte Formular aus. Das Formular wird vom Arzt und vom Patienten unterschrieben und in die Krankenakte eingefügt. Dies ist eine akzeptable Option, die beste heute, da im Programm in der Regel viel berücksichtigt wird und alles klar ist.

Bei der zweiten Option wird ebenfalls Software verwendet, die Krankenakte des Zahnpatienten wird jedoch nur in gespeichert im elektronischen Format, wird es im Speicher des Computers gespeichert und nicht gedruckt. Im Falle einer Konfliktsituation vor Gericht wird eine solche Krankenakte höchstwahrscheinlich als unzulässiges Beweismittel anerkannt.

Die dritte, ideale Option, die angenommen wird Landesprogramm Entwicklung des Gesundheitswesens bis 2020 ist die „Elektronische Krankenakte“. Wenn Sie eine Krankenakte nur in elektronischer Form führen möchten, muss diese der GOST „Electronic Medical History“ entsprechen, aber das ist nicht so einfach. Es muss eine unterbrechungsfreie Stromversorgung mit der Möglichkeit des ständigen Zugriffs gewährleistet sein, der Schutz personenbezogener Daten und die Unmöglichkeit eines Informationsverlustes müssen nachgewiesen werden. Es ist auch notwendig, dass Patienten und Ärzte darauf wetten können elektronisches Dokument Digitale Unterschrift. Sehr selten sind alle diese Bedingungen erfüllt.

Die Sprache der Krankenakte ist Russisch. Wenn Sie ein Fremdwort verwenden möchten, ist es besser, es durch ein alternatives russisches Wort zu ersetzen. Oft verwenden Ärzte englische und lateinische Begriffe, die für den Patienten nicht immer klar sind und er muss alles verstehen, was auf seiner Karte steht. Das gilt natürlich auch für Abkürzungen, es gibt offizielle, allgemein anerkannte Abkürzungen, aber manchmal kürzen Ärzte deutlich mehr als die allgemein anerkannten. In diesem Fall müssen Sie eine Liste Ihrer Abkürzungen erstellen, diese ausdrucken und auf die Karte kleben, damit der Kunde sie auch versteht.

Was die an der Karte vorgenommenen Korrekturen betrifft: die Verwendung eines Strichs, „Kritzeln“, das Aufkleben von Teilen einer Krankenkarte – all das ist inakzeptabel. Die Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten mit solchen Korrekturen kann von Experten nicht als stichhaltiger Beweis gewertet werden und wird daher zu Ungunsten des Arztes ausgelegt.

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• Prüfung der Beschwerde eines Patienten bei einer Zahnklinik

Hier sollten Sie eine einfache, leicht zu merkende Formel verwenden: Gegeben + Was haben Sie getan = Ergebnis.

1. „Gegeben“ ist das, mit dem der Patient in Ihre Klinik kommt. „Gegeben“ – das sind Beschwerden, die detailliert beschrieben werden, unbedingt detailliert. Erfassen Sie alle Beschwerden Schmerz Beschreiben Sie die Mundhöhle ausführlich, insbesondere wenn der Patient aus einer anderen Klinik stammt, da es im Falle eines Rechtsstreits recht problematisch sein wird, von dort einen Extrakt zu erhalten. Sie müssen die Situation, in die der Patient geraten ist, sofort beheben. Zu „Dano“ gehört auch ein Röntgenbild, seine obligatorische Beschreibung. Wenn Sie in der Klinik umfangreiche Arbeiten in der Orthopädie, Kieferorthopädie oder Chirurgie durchführen, ist es wünschenswert, dass Sie mindestens ein Viertel der Rate, einen Teilzeit-Radiologen, haben. „Dano“ umfasst Fotografien der Behandlung, also Fotoaufnahmen, die dort durchgeführt werden, wo das ästhetische Ergebnis wichtig ist, es müssen Bilder „vorher“ vorhanden sein. Wenn es keine Fixierung des Gegebenen gibt, ist eine Bewertung des Ergebnisses nicht möglich.
2. „Was sie getan haben“ – eine detaillierte Beschreibung, welche Manipulationen mit welcher Hilfe durchgeführt wurden; Je detaillierter Sie Ihre Beschreibung beschreiben, desto wichtiger wird diese Aufzeichnung für den Schutz des Arztes sein.
3. Ergebnis. Obligatorische Fotoaufzeichnung, wenn es auf den ästhetischen Moment ankommt, obligatorische Aufzeichnung der Empfehlungen, die Sie dem Patienten geben, um das Ergebnis zu speichern. Eine Empfehlung ist das wirkungsvollste Mittel zur Verteidigung einer medizinischen Organisation vor Gericht. Wenn die Empfehlungen verordnet wurden und der Patient sie ignoriert hat, können alle Anklagen vor Gericht von der Klinik fallen gelassen werden. Damit Empfehlungen Sie retten, müssen zwei Faktoren berücksichtigt werden. Sie müssen Folgendes nachweisen:

• Du hast Empfehlungen gegeben
• Diese Empfehlungen wurden nicht umgesetzt.

Daher muss die Unterschrift des Kunden unter den Empfehlungen stehen und der Satz „Empfehlungen wurden gegeben“ hilft in dieser Situation nicht. Das Ergebnis umfasst auch Mitteilungen über die notwendigen Auftritte, auch dies ist ein Moment, der vor Gericht berücksichtigt wird. Empfehlungen können jedes Mal in die Krankenakte eingetragen werden, oder Sie können eine einzige Liste erstellen, in der alle Empfehlungen zu den von Ihnen durchgeführten Manipulationen gesammelt werden und der Patient nur seine Unterschrift hinterlegt, um zu bestätigen, dass er mit ihnen vertraut ist.

Benachrichtigen Sie den Patienten über erforderliche Termine. Stehen der Termin des Erscheinens und die Tatsache des Nichterscheinens fest, so wirkt sich dies auch zugunsten der Klinik aus Konfliktsituationen. Auch wenn der Patient nicht zum vereinbarten Termin erschienen ist und Sie wissen, dass seine Situation schwierig ist, sollten Sie ihm 2-3 Telegramme schicken ( eingeschriebene Briefe), um vor Gericht noch einmal zu beweisen, dass Sie alles in Ihrer Macht Stehende getan haben, an seiner Ankunft interessiert waren.

Die Diagnose muss nach ICD-10 gestellt werden. Für Zahnärzte mit eigener Klassifizierung mag das nicht sehr praktisch sein, für Experten ist es jedoch wichtig. Sie können Diagnosen in die Karte nach beiden Klassifikationen schreiben: nach der allgemein anerkannten ICD-10 und zahnmedizinisch.

Sehr wichtiger Punkt– Koordination des Behandlungsplans und seiner Änderung. Es geht umüber Langzeitmanipulationen (Orthopäden und Kieferorthopäden), bei denen man kaum strenge Fristen nennen kann, Situationen, in denen sich der Preis ändern kann, weil eine der Behandlungsmethoden nicht funktioniert hat. Es ist unbedingt erforderlich, den ursprünglichen Plan mit Konditionen und Preis aufzuschreiben und alle Änderungen vorzunehmen, begleitet von der Unterschrift des Patienten, da Ihr Patient auch Verbraucher ist und gemäß dem Verbraucherschutzgesetz die Art der Arbeit und der Umfang erforderlich sind , Laufzeit und Preis sind mit ihm abzustimmen. Es ist auch zwingend erforderlich, die Gewährleistungsfristen sowie die Gründe für deren Verkürzung anzugeben, falls dies eingetreten ist.

Aufbewahrungsbedingungen für die Krankenakte eines Zahnpatienten

Nach den neuen Regeln muss die Krankenakte des Patienten nun nicht mehr 5 Jahre lang aufbewahrt werden (Verordnung des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 1030 vom 04.10.1980), sondern 25 Jahre lang (Schreiben des Gesundheitsministeriums der UdSSR). Russische Föderation vom 07.12.2015 Nr. 13-2 / 1538).

Gemäß der Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 203n vom 10. Mai 2017 ist die ordnungsgemäße Ausfüllung einer Krankenakte eines der Kriterien für die Qualität der Pflege medizinische Versorgung.

Vergessen Sie nicht, dass die Krankenakte tatsächlich Teil des Vertrags mit dem Patienten geworden ist. Es ist notwendig, dass die Unterschrift des Patienten in der Karte enthalten ist. Dies ist eine Bestätigung der Beschwerden, der Anamnese, der erbrachten Leistungen, der Empfehlungen und der Notwendigkeit eines Erscheinens.

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• Saversky A.V. Die Rechte der Patienten auf dem Papier und im Leben. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Rechtliche Unterstützung der Aktivitäten einer privaten medizinischen Organisation. M.: Satzung, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Rechtliche Beurteilung von Mängeln in der medizinischen Versorgung und Verwaltung Krankenakten. St. Petersburg: TsNIT, 2004.

IN DER ABTEILUNG FÜR ORTHOPÄDISCHE ZAHNMEDIZIN

Krankenkarte eines Zahnpatienten

Das Hauptdokument zur Aufzeichnung der Arbeit eines Zahnarztes jeglicher Fachrichtung ist die Krankenakte eines Zahnpatienten, Formular 043-u, genehmigt durch Beschluss des Gesundheitsministeriums der UdSSR Nr. 000 vom 01.01.2001.

Eine Krankenkarte (Ambulanzkarte oder Krankengeschichte) ist ein obligatorisches Dokument eines ambulanten Arzttermins, das folgende Funktionen erfüllt:

ist ein Plan für eine gründliche Untersuchung des Patienten;

Zählen „Allergologische Geschichte“ Der Patient wird gefragt, ob es zu allergischen Reaktionen gekommen ist medizinische Präparate, Einrichtungen Haushaltschemikalien, Lebensmittel und andere, ob zuvor eine Anästhesie durchgeführt wurde und ob nach der Durchführung Komplikationen festgestellt wurden.

Zur Diagnostik pathologischer Zustand Zahnsystem Es sollte eine möglichst gründliche Untersuchung durchgeführt werden Zahnstatus des Patienten gefolgt von einer detaillierten Beschreibung in der Krankenakte.

Im Konzept „Zahnstatus“ umfasst Daten aus einer externen Untersuchung des Patienten und einer Untersuchung seiner Mundhöhle.

Bei der Beschreibung der Ergebnisse einer externen Prüfung Besondere Aufmerksamkeit muss gegeben werden:

Anzeichen einer Veränderung der Proportionen – eine Abnahme der Höhe des unteren Teils des Gesichts, die auf eine erhebliche Zerstörung zurückzuführen sein kann eine große Anzahl Kauen der Zähne, erhöhter Abrieb der Zahnhartsubstanz;

Die Art der Bewegungen des Unterkiefers;

Die Art der Bewegungen der Köpfe der Kiefergelenke (die durch Abtasten bestimmt werden).

Beispiel: Das Gesicht ist symmetrisch und proportioniert. Volle Mundöffnung. Die Bewegungen des Unterkiefers sind frei und gleichmäßig.

Füllen Sie die Beschreibung der Ergebnisse der Untersuchung der Mundhöhle des Patienten aus Zahnformel, Dabei handelt es sich um ein zweistelliges System, bei dem die Quadranten (Segmente) der Kiefer und die einzelnen Zähne des Kiefers abwechselnd nummeriert werden (von rechts nach links am Oberkiefer und von links nach rechts am Unterkiefer). Die Zähne werden von der Mittellinie aus nummeriert. Die erste Zahl gibt den Quadranten (Segment) des Kiefers an, die zweite den entsprechenden Zahn.

Beispiel:

PMitRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

In der Zahnformel gem Symbole, alle Zähne sind markiert ( P- versiegelt; MIT- bei kariösen Karies, R – mit erheblich oder vollständig zerstörtem Kronenteil); Grad der Zahnbeweglichkeit 1, P, W, 1U), Zähne mit orthopädischen Konstruktionen ( ZU- Künstliche Kronen ShtZ- Stiftzahn) usw.

In der Zahnformel werden zusätzliche Daten über die orthopädisch zu restaurierenden Zähne erfasst: der Grad der Zerstörung des Kronenteils, das Vorhandensein von Füllungen und deren Zustand, Farb- und Formveränderungen, Lage im Gebiss und relativ zum Gebiss Kaufläche des Gebisses, Freilegung des Halses, Stabilität (oder Grad der Beweglichkeit), Ergebnisse von Sondierung und Perkussion. Separat wird der Zustand des marginalen Parodontiums beschrieben, insbesondere Veränderungen des Zahnfleischrandes (Entzündung, Rezession), das Vorhandensein einer Zahnfleischtasche, deren Tiefe, das Verhältnis der extra- und intraalveolären Anteile des Zahns.

Beispiel:

16 - Auf der Kaufläche befindet sich eine Füllung, der Randschluss ist gebrochen, der Zahnhals ist freigelegt, der Zahn ist stabil, Perkussion ist schmerzfrei.

14 - An mediale Oberfläche kariöse Höhle große Größen Die Sondierung der Höhle ist schmerzlos.

13 - notiert völlige Abwesenheit Kronenteil des Zahns, die Wurzel ragt 0,5-1,0 mm über das Zahnfleischniveau hinaus, die Wurzelwände sind ausreichend dick, dicht, ohne Pigmentierung, die Wurzel ist stabil, Perkussion ist schmerzlos, der Zahnfleischrand ist ohne Anzeichen einer Entzündung, es deckt den Zahnhals fest ab.

11 - künstliche Metall-Kunststoff-Krone, Kunststoffauskleidung hat ihre Farbe verändert, es besteht eine Hyperämie des Zahnfleischrandes.

21 - Der koronale Teil ist farblich verändert, der mediale Winkel der Schneide ist abgebrochen, der Zahn ist stabil, liegt im Zahnbogen, Perkussion ist schmerzfrei.

26, 27, 37, 36 - künstliche Ganzmetallkronen in zufriedenstellendem Zustand, decken die Zahnhälse dicht ab, Zahnfleischränder ohne Entzündungszeichen.

31, 32, 41, 42 - Zahnablagerungen, leichte Hyperämie des Zahnfleischrandes.

45 - Auf der Kaufläche ist die Füllung von zufriedenstellender Qualität, der Randsitz der Füllung ist nicht gebrochen, die Perkussion ist schmerzfrei.

46 - Auf der Okklusionsfläche befindet sich eine große, farblich veränderte Füllung, beim Sondieren wird eine Verletzung der Randpassung festgestellt, ein Abplatzen des medialen Lingualhöckers, der Zahn ist stabil, Perkussion ist schmerzlos.

In der Grafik "Beißen" Daten über die Art der Beziehung des Gebisses in der Position aufzeichnen zentrale Okklusion, der Überlappungstiefe im Frontzahnbereich und der festgestellten Verformung der Kaufläche des Gebisses.

Beispiel:Der Biss ist orthognath. Die Kronen der oberen Frontzähne überlappen sich untere Zähne mehr als 1/3. Verletzung der Oberfläche des Gebissverschlusses aufgrund der Verlängerung des 46. Zahns gegenüber der Kaufläche um 1,5 mm (oder ¼ der Kronenhöhe). Es wird Hypertrophie festgestellt Alveolarfortsatz im Bereich 46 Freilegung des Zahnhalses.

In der Spalte „ Daten zusätzliche Methoden Forschung » Die Ergebnisse von Röntgenuntersuchungen werden mit einer detaillierten Beschreibung erfasst Röntgenstrahlen Jeder Zahn wird einer orthopädischen Behandlung unterzogen. Beim „Lesen“ von Röntgenbildern wird der Zustand des Zahnschattens nach folgendem Schema beurteilt und beschrieben:

Der Zustand der Krone – das Vorhandensein einer Karieshöhle, Füllungen, das Verhältnis des Bodens der Karieshöhle zur Zahnhöhle;

Merkmale der Zahnhöhle – das Vorhandensein eines Schattens von Füllmaterial, Instrumenten, Zähnchen;

der Zustand der Wurzeln: Menge, Form, Größe, Konturen;

Eigenschaften von Wurzelkanälen: Breite, Richtung, Grad und Qualität der Füllung;

Beurteilung des parodontalen Spalts: Gleichmäßigkeit, Breite;

Der Zustand der kompakten Platte des Lochs: erhalten, zerstört, verdünnt, verdickt;

Zustand des periapikalen Gewebes, Analyse des pathologischen Schattens, Bestimmung seiner Lokalisation, Form, Größe und Art der Kontur;

Beurteilung des umgebenden Gewebes: Zustand der Interdentalsepten – Höhe, Zustand der Endplatte.

Beispiel:

Auf intraoral Röntgenstrahlen zufriedenstellende Qualität:

16 - Es wird eine Änderung der Position des Zahns relativ zu den benachbarten Zähnen festgestellt (Vorschub um 1,5 mm in Bezug auf die Kaufläche), im Kronenteil des Zahns - ein intensiver Schatten des Füllmaterials in der Nähe der Zahnhöhle , der Randsitz der Füllung ist gebrochen, Atrophie der Interdentalsepten bis zu 1/3 der Wurzellänge

13 - Das Fehlen des koronalen Teils im Wurzelkanal führt über die gesamte Länge des Kanals bis zur Wurzelspitze zu einem gleichmäßigen, intensiven Schatten des Füllmaterials. Der parodontale Spalt wird nicht erweitert, es kommt zu keinen Veränderungen im periapikalen Gewebe.

11 – Im Bereich des koronalen Teils wird ein intensiver Schatten des Metallrahmens der künstlichen Krone projiziert; im Wurzelkanal wird bis zur Hälfte seiner Länge ein intensiver Schatten des Metalldrahtstifts nachgezeichnet. Im apikalen Drittel des Wurzelkanals ist der Schatten des Füllmaterials nicht erkennbar. Gleichmäßige Erweiterung der parodontalen Lücke. Im Bereich der Wurzelspitze kommt es zu einer Verdünnung des Knochengewebes mit unscharfen Konturen in Form von „Flammenzungen“.

21 – ein Abplatzen des medialen Winkels der Schneidkante des koronalen Teils, im Wurzelkanal gibt es einen intensiven Schatten des Füllmaterials mit Füllungsdefekten. Im periapikalen Gewebe wurden keine Veränderungen festgestellt.

46 - Im Bereich der Zahnkrone liegt der Schatten des Füllmaterials dicht an der Zahnhöhle, der Randsitz der Füllung ist gebrochen, die Wurzelkanäle sind frei vom Füllmaterial. Es gibt keine Veränderungen im periapikalen Gewebe.

32, 31, 41, 42 – Die Pathologie des Hartgewebes wurde nicht festgestellt, die Interdentalsepten sind auf 1/3 der Länge der Wurzeln reduziert, es fehlen kompakte Endplatten, die Spitzen haben ein „gebogenes“ Aussehen.

In derselben Spalte werden die Daten der Elektroodontodiagnostik und anderer Untersuchungsmethoden beschrieben (z. B. die Ergebnisse der Tomographie der Kiefergelenke bei Patienten mit Anzeichen eines nachlassenden Bisses).

Basierend auf den Daten der klinischen Untersuchung und den Ergebnissen zusätzlicher Forschungsmethoden, a Diagnose . Dementsprechend Grafik "Diagnose" in der Krankenakte wird erst nachträglich ausgefüllt vollständige Prüfung geduldig.

Bei der Diagnose ist Folgendes hervorzuheben:

Haupterkrankung des dentoalveolären Systems und Komplikation der Haupterkrankung;

· Begleiterkrankungen Zahnmedizin;

häufige Begleiterkrankungen.

Die Hauptdiagnose sollte detailliert, beschreibend und konsistent sein internationale Klassifikation nosologische Formen von Zahnerkrankungen nach ICD -10 C.

Bei der Formulierung der Hauptdiagnose werden zunächst morphologische Veränderungen im dentoalveolären System unterschieden, die darauf hinweisen ätiologischer Faktor(Zum Beispiel, Teildefekt des Kronenteils des 46. Zahns kariösen Ursprungs).

In manchen Fällen liegt die Grunderkrankung (im Beispiel Teildefekt des Kronenteils des 46. Zahns) kann mit Komplikationen einhergehen, insbesondere in Form von Verformungen der Kaufläche des Gebisses (Stellungsveränderung des 16. Zahns - dentoalveoläre Verlängerung 1 Abschluss P-a bildet sich im Bereich von 16 Zähnen), was sich auch in der Diagnose widerspiegeln sollte.

Im gegebenen Beispiel morphologischer Teil Hauptdiagnose ist wie folgt formuliert:

„Vollständiger Defekt des Kronenteils des 13. Zahns kariösen Ursprungs (IROPZ mehr als 0,8). Funktionelle und ästhetische Insuffizienz der künstlichen Krone des 12. Zahns. Teildefekt mit Farbveränderung des Hartgewebes des 21. Zahns traumatischen Ursprungs. Teildefekt des Kronenteils des 46. Zahns kariösen Ursprungs, kompliziert durch Verformung der Okklusionsfläche des Gebisses des Oberkiefers - dentoalveoläre Verlängerung von den 1. Grad P-a-Form im Bereich des 16. Zahns.

Die zweite Komponente der Hauptdiagnose ist Funktionsteil, charakterisierende Funktionsstörungen, Bewegungen des Unterkiefers. Zum Beispiel, „Ästhetische Insuffizienz des Oberkiefergebisses“, « Funktionelle Insuffizienz des Gebisses des Unterkiefers», „Blockierende Bewegungen des Unterkiefers.“

Im obigen Beispiel der vollständige Wortlaut Hauptdiagnose wie folgt:

„Vollständiger Defekt des Kronenteils des 13. Zahns kariösen Ursprungs (IROPZ mehr als 0,8). Funktionelle und ästhetische Insuffizienz der künstlichen Krone des 12. Zahns. Teildefekt mit Farbveränderung des Hartgewebes des 21. Zahns traumatischen Ursprungs. Teildefekt des Kronenteils des 46. Zahns kariösen Ursprungs, kompliziert durch Verformung der Okklusionsfläche des Gebisses des Oberkiefers - - dentoalveoläre Verlängerung des 1. Grades der U-Form im Bereich des 16. Zahns. Funktionelle und ästhetische Insuffizienz des Gebisses, Blockierung der Bewegungen des Unterkiefers in der Frontzahnokklusion.

IN begleitende zahnärztliche Diagnose Alle festgestellten Zahnpathologien werden entfernt und von Zahnärzten, Chirurgen und Kieferorthopäden behandelt (z. B. Karies, chronische Parodontitis, Gingivitis, Parodontitis, Erkrankungen der Mundschleimhaut usw.).

Beispiel: « Tiefe Inzisalüberlappung. Chronisch lokalisierte katarrhalische Gingivitis im Bereich der Zähne 11, 32, 31, 41, 42. Zahnkaries 14, 47.

IN begleitende somatische Diagnose werden gefeiert somatische Erkrankungen kardiovaskulär, endokrin, Nervensysteme, Atmungsorgane, Magen-Darmtrakt usw.

Abhängig von der Formulierung der Diagnose, Behandlungsplan , die neben der eigentlichen orthopädischen Behandlung eines Defekts in der Zahnhartsubstanz auch die vorbereitende Vorbereitung der Mundhöhle für die Prothetik umfassen kann. Die Vorbereitung der Mundhöhle für eine orthopädische Behandlung umfasst sind üblich(Rehabilitation) und besonders Maßnahmen (therapeutisch, chirurgisch, orthopädisch, kieferorthopädisch).

Hygienemaßnahmen werden durchgeführt, wenn die begleitende zahnärztliche Diagnose auf das Vorhandensein zu behandelnder Zähne (Karies, chronische Parodontitis), Erkrankungen des parodontalen Gewebes (Zahnbelag, Gingivitis, Parodontitis im akuten Stadium), Erkrankungen der Mundschleimhaut usw. hinweist.

Beispiel: „Der Patient wird zur Mundhygiene vor der Prothetik überwiesen: Behandlung der Zähne 14, 17, Entfernung von Zahnablagerungen, Behandlung von Gingivitis. Empfohlen professionelle Hygiene Mundhöhle."

Spezielle Vorbereitung der Zähne wird nach prothetischen Indikationen durchgeführt und ist für eine effektivere orthopädische Behandlung und den Ausschluss möglicher Komplikationen nach der Behandlung notwendig.

Vor der orthopädischen Behandlung von Defekten in der Zahnhartsubstanz, häufiger als andere, besondere therapeutische Maßnahmen Vorbereitung der Zähne, unter denen Folgendes zu beachten ist:

Auffüllen von Wurzelkanälen;

Zahnentfernung geplant orthopädische Struktur(z. B. bei radikaler Zahnpräparation mit breiter Hohlraum, mit Neigungen oder vertikaler Bewegung der Zähne);

Aufbereitung von Wurzelkanälen für Pin-Strukturen (Entsiegelung von Wurzelkanälen).

Das ultimative Ziel der orthopädischen Behandlung von Hartgewebsdefekten ist die Wiederherstellung von:

die anatomische Form der Zahnkrone;

Einheit des Gebisses;

· verlorene Funktionen und Ästhetik.

Diesbezüglich in der Kolumne "Behandlungsplan" Es soll die Gestaltung des Zahnersatzes angegeben werden, mit deren Hilfe das Ziel der orthopädischen Behandlung verwirklicht werden soll.

Beispiel:

„Stellen Sie die anatomische Form des koronalen Teils wieder her.“

Zahn 16 – gegossene Ganzmetallkrone;

Zähne 13, 11 – Metallkeramikkronen auf Gussstumpf

Stiftlaschen;

Zahn 21 – Keramik-Metallkrone;

Zahn 46 – gegossene Ganzmetallkrone auf einer gegossenen Stumpfstiftlasche.

Ist eine besondere Vorbereitung des Zahnes für die Prothetik erforderlich, sind in der Spalte auch die geplanten Maßnahmen anzugeben "Behandlungsplan".

Beispiel:

1. Um die Verformung der Kaufläche des Gebisses des Oberkiefers zu beseitigen, wird empfohlen, den 16. Zahn zu entpulpen, ihn anschließend zu beschleifen (zu kürzen) und seine Form mit einer gegossenen Ganzmetallkrone wiederherzustellen.

2. Stellen Sie die anatomische Form der Krone des 13. Zahns mit einer gegossenen Stumpfstiftlasche und einer Metallkeramikkrone mit vorheriger Vorbereitung des Wurzelkanals für eine gegossene Stumpfstiftlasche wieder her (durch 2/3 der Längenentsiegelung).

3. Stellen Sie die anatomische Form des Kronenteils des 11. Zahns mit einer gegossenen Stumpfstiftlasche und einer Keramik-Metall-Krone mit einer Vorrevision, Neufüllung und Vorbereitung des Wurzelkanals für eine gegossene Stumpfstiftlasche wieder her.

4. Wiederherstellung der anatomischen Form des Kronenteils des 21. Zahns mit einer Metallkeramikkrone mit vorheriger Auffüllung des Wurzelkanals mit einem Glasfaserstift.

5. Zur Wiederherstellung der anatomischen Form der Krone des 46. Zahns mit einer gegossenen Stumpfstiftlasche und einer gegossenen Ganzmetallkrone mit vorläufiger Zahnentfernung und Vorbereitung von Kanälen für eine gegossene Stumpfstiftlasche.

Der Patient muss vom Arzt über alles aufgeklärt werden Optionen Zahnprothetik und die optimale Behandlungsmethode in dieser klinischen Situation, Behandlungsplanung (einschließlich der Notwendigkeit, die Mundhöhle für die Prothetik entsprechend vorzubereiten). orthopädische Indikationen). In der Krankengeschichte ist ein entsprechender Eintrag (am besten durch den Patienten selbst und mit seiner Unterschrift) mit folgendem Wortlaut vorzunehmen: „ Ich kenne die Möglichkeiten der Prothetik und bin mit dem Plan zur Prothetik (einschließlich des Plans zur Vorbereitung auf die Prothetik) einverstanden.

Im Kapitel "Tagebuch» sind beschrieben klinische Stadien orthopädische Behandlung unter Angabe des Aufnahmedatums des Patienten und des Datums des nächsten Termins. Wir geben Beispiele für das Füllen "Tagebuch" abhängig von der Gestaltung des Zahnersatzes orthopädische Behandlung Defekte in der Zahnhartsubstanz.

		Nachname des behandelnden Arztes
Orthopädische Behandlung mit einer metallgestanzten Krone
	Vorbereitung des 27. Zahns für eine metallgestanzte Krone. Erstellen eines funktionierenden zweiphasigen Abdrucks mit einem Silikon-Abformmaterial (z. B. Speedex) und eine Hilfsabformung vom Unterkiefer mit einer Alginat-Abdruckmasse (z.B. Cromopan). Wahlbeteiligung 01.03.09.
	Montage einer metallgestanzten Krone für 27 Zähne. Es gibt keine Kommentare. Wahlbeteiligung 02.03.09
	Endgültige Anpassung und Fixierung einer Metallstanzkrone am 27. Zahn mit Phosphatzement (z. B. Unicem). Empfehlungen werden gegeben.
Orthopädische Behandlung mit einer Kunststoffkrone
	Vorbereitung von 21 Zähnen für eine Kunststoffkrone. Erstellen eines funktionierenden zweiphasigen Abdrucks mit einem Silikon-Abformmaterial (z. B. Speedex Cromopan) vom Unterkiefer. Die Wahl der Kunststofffarbe erfolgt nach der Sinma-Kunststofffarbskala (z. B. Farbe Nr. 14). Wahlbeteiligung 01.03.09
	Einsetzen einer Kunststoffkrone mit Korrektur der Okklusionsbeziehungen und Fixierung am 21. Zahn mit Glasionomerzement (z.B. Fuji). Empfehlungen werden gegeben.
Orthopädische Behandlung mit einer kombinierten Metall-Kunststoff-Krone nach Belkin
	Unter Infiltrationsanästhesie mit 0,5 ml einer 4 %igen Lösung von Articain mit Adrenalin wurde Zahn 11 für eine metallgestanzte Krone präpariert. Nehmen Sie einen zweiphasigen Abdruck mit einem Silikon-Abformmaterial (z. B. Speedex) aus dem Oberkiefer und eine Hilfsabformung mit einer Alginat-Abdruckmasse (z.B. Cromopan) vom Unterkiefer. Wahlbeteiligung 01.03.09
	Einsetzen einer metallgestanzten Krone für 11 Zähne. Unter Infiltrationsanästhesie mit 0,7 ml einer 4 %igen Lösung von Articain mit Adrenalin wurde eine zusätzliche Präparation der Schneide der Vestibular- und Approximalflächen des 11. Zahns durchgeführt. Abdrucknahme vom Stumpf des 11. Zahns in einer mit Wachs gefüllten Krone. Erhalten eines einphasigen Abdrucks vom Gebiss des Oberkiefers mit einer Metallkrone, die mit einer Silikon-Abformmasse (z. B. Speedex). Wahl der Farbe der Kunststoffverkleidung nach der Sinma-Kunststoff-Farbskala (z. B. Farb-Nr. 14 + 19). Wahlbeteiligung 03.03.09.
	Endgültige Anpassung der Metall-Kunststoff-Krone und deren Fixierung am 11. Zahn mit Glasionomerzement (z. B. Fuji). Empfehlungen werden gegeben.
Orthopädische Behandlung mit einer gegossenen Ganzmetallkrone
	Unter Leitungsanästhesie 1,0 ml einer 4 %igen Lösung von Articain mit Adrenalin ergaben die Präparation des 37. Zahns unter einer gegossenen Ganzmetallkrone. Retraktion des Zahnfleisches durch mechanochemische Methode unter Verwendung eines mit Adrenalin imprägnierten Retraktionsfadens. Erstellen eines funktionierenden zweiphasigen Abdrucks mit einer Silikon-Abformmasse (z. B. Speedex) aus dem Oberkiefer und eine Hilfsabformung mit einer Alginat-Abdruckmasse (z.B. Cromopan) vom Unterkiefer. Wahlbeteiligung 04.03.09.
	Überprüfung der Qualität einer gegossenen Ganzmetallkrone, deren Montage auf dem Stumpf des 37. Zahns mit Korrektur der Okklusionsbeziehungen in der zentralen, vorderen und seitlichen Okklusion. Es gibt keine Kommentare. Wahlbeteiligung 06.03.09.
	Die endgültige Anpassung einer gegossenen Ganzmetallkrone und deren Fixierung am 37. Zahn mit Glasionomerzement (z. B. Fuji). Empfehlungen werden gegeben.
Orthopädische Behandlung mit Keramik-Metall-Krone
	Unter Infiltrationsanästhesie mit 1,3 ml einer 4 %igen Articain-Lösung mit Adrenalin wurden 11, 21 Zähne für Metallkeramikkronen präpariert. Zahnfleischretraktion mit imprägnierten Retraktionsfäden. Erstellen eines funktionierenden zweiphasigen Abdrucks mit einer Silikon-Abformmasse (z. B. Speedex) aus dem Oberkiefer und eine Hilfsabformung mit einer Alginat-Abdruckmasse (z.B. Cromopan) vom Unterkiefer. Anpassung und Fixierung von provisorischen Standardkronen auf dem Stumpf von 11, 12 Zähnen mit Wasserdentin. Wahlbeteiligung 04.03.09.
	Aufsetzen der Gusskappen auf die Stützzähne 11, 21. Auswahl der Farbe der Keramikbeschichtung gemäß der Chromascope-Farbskala. Fixierung von provisorischen Kronen auf dem Stumpf von 11, 12 Zähnen mit Wasserdentin. Wahlbeteiligung 06.03.09.
	Überprüfung des Designs und Anbringung von Metallkeramikkronen für 11, 21 Zähne. Korrektur der Okklusionsverhältnisse in den zentralen, anterioren und lateralen Okklusionen. Es gibt keine Kommentare. Fixierung von provisorischen Kronen auf dem Stumpf von 11, 12 Zähnen mit Wasserdentin. Wahlbeteiligung 07.03.09.
	Endgültige Anpassung und Fixierung von Metallkeramikkronen auf den tragenden Zähnen 11, 21 mit Glasionomerzement (z. B. Fuji). Empfehlungen werden gegeben.
Orthopädische Behandlung mit der Verwendung einer künstlichen Krone auf einem gegossenen Stumpfstift-Inlay, das im direkten Verfahren hergestellt wurde
	Präparation des Stumpfes des 13. Zahnes. Vorbereitung des Wurzelkanals. Wachsen einer Stiftlasche Lavax. Temporäre Füllung aus Wasserdentin. Wahlbeteiligung 04.03.09.
	Einsetzen und Fixieren einer gegossenen Stumpfstiftlasche im Wurzelkanal des 13. Zahns mit Phosphatzement (z. B. Uniface). Wahlbeteiligung 05.03.09.
	Zusätzliche Präparation des Stumpfes des 13. Zahnes. Zahnfleischretraktion mit Adrenalin-imprägniertem Retraktionsfaden. Erstellen eines funktionierenden zweiphasigen Abdrucks mit einer Silikon-Abformmasse (z. B. Speedex) aus dem Oberkiefer und eine Hilfsabformung mit einer Alginat-Abdruckmasse (z.B. Cromopan) aus dem Unterkiefer zur Herstellung einer Metallkeramikkrone für den 13. Zahn. Einsetzen und Fixieren einer provisorischen Standardkrone auf dem Stumpf des 13. Zahns mit Wasserdentin. Wahlbeteiligung 09.03.09.
	Überprüfung des Designs und der Passform einer gegossenen Metallkappe auf dem Stumpf des 13. Zahns. Auswahl der Farbe der Keramikbeschichtung gemäß der Chromascope-Farbskala. Fixierung provisorische Krone auf dem Stumpf des 13. Zahns mit Wasserdentin. Wahlbeteiligung 12.03.09.
	Überprüfung des Designs und der Passform einer Keramik-Metall-Krone für 13 Zähne. Korrektur der Okklusionsbeziehungen in den zentralen, vorderen und seitlichen Okklusionen. Es gibt keine Kommentare. Fixierung einer provisorischen Krone auf dem Stumpf des 13. Zahns mit Wasserdentin. Wahlbeteiligung 13.03.09.
	Endgültige Anpassung und Fixierung der Metallkeramikkrone auf dem Stumpf des 13. Zahns mit Glasionomerzement (z. B. Fuji). Empfehlungen werden gegeben.
Orthopädische Behandlung unter Verwendung einer künstlichen Krone auf einer indirekt gegossenen Stumpfstiftlasche
	Präparation des Stumpfes des 26. Zahnes. Aufbereitung von Wurzelkanälen. Das Einbringen einer korrigierenden Silikon-Abdruckmasse (z.B. Speedex) mit einem Kanalfüller in die Wurzelkanäle eingebracht. Erhalten einer zweiphasigen Abformung mit Wurzelkanalabdrücken mit Silikon-Abdruckmassen Speedex. Temporäre Füllung aus Wasserdentin. Wahlbeteiligung 04.03.09.
	Einsetzen einer zusammenklappbaren Stumpfstiftlasche mit Gleitstift in den Wurzelkanälen des 26. Zahns und Fixieren mit Glasionomerzement (z. B. Fuji). Wahlbeteiligung 05.03.09.
	Zusätzliche Präparation des Stumpfes des 26. Zahnes. Zahnfleischretraktion mit imprägniertem Retraktionsfaden. Erstellen eines funktionierenden zweiphasigen Abdrucks vom Oberkiefer mit einem Silikon-Abformmaterial (z. B. Speedex), Hilfsmittel - mit einer geringeren Alginat-Abdruckmasse (z. B. Orthoprint) zur Herstellung einer gegossenen Ganzmetallkrone auf dem Stumpf des 26. Zahns. Wahlbeteiligung 06.03.09.
	Überprüfung des Designs und der Passform einer gegossenen Ganzmetallkrone auf dem Stumpf des 26. Zahns. Korrektur okklusaler Beziehungen. Es gibt keine Kommentare. Wahlbeteiligung 07.03.09.
	Endgültige Anpassung und Fixierung einer gegossenen Ganzmetallkrone auf einem künstlichen Stumpf des 26. Zahns mit Glasionomerzement (z. B. Fuji). Empfehlungen werden gegeben.

Der letzte Abschnitt der Krankengeschichte des Zahnpatienten „Epikrise“ nach einem bestimmten Schema ausgefüllt:

Patient (vollständiger Name) 27.02.09 in der Klinik beantragt orthopädische Zahnheilkunde mit Beschwerden über ___________________________________________.

Aufgrund der Untersuchungsdaten wurde folgende Diagnose gestellt: _________________________________________________________________.

Orthopädische Behandlung durchgeführt _____________________________

____________________________________________________________

Die anatomische Form der Zahnkronen, die Integrität des Gebisses des Oberkiefers, die verlorenen Funktionen und die ästhetische Norm wurden wiederhergestellt.

Die Anamnese wird durch die Unterschrift des Arztes und vorzugsweise des Abteilungsleiters vervollständigt.

Krankenkarte eines Zahnpatienten

Ein solches Dokument enthält alle notwendigen Informationen über den Patienten, den Zustand seiner Zähne, seinen Biss, Behandlungsmethoden, Krankheitsarten sowie ein medizinisches Buch. Auch Röntgenwerte werden in die Karte eingetragen.

Es handelt sich hierbei um ein besonderes Dokument neuen Typs. Jede Zahnklinik muss für jeden Patienten eine solche Karte ausstellen. Der Administrator trägt die persönlichen Daten des Kunden ein und der Zahnarzt nimmt die entsprechenden Einträge in der Karte selbst vor.

Form einer Gesundheitskarte eines Zahnpatienten

Die Gesetzgebung der Russischen Föderation hat ein spezielles Formular 043y für eine zahnärztliche Patientenkarte eingeführt. Alle anderen Arten von Aufzeichnungen werden als inoffiziell und ohne Rechtskraft anerkannt.

Auszug aus der Krankenakte eines Zahnpatienten

Um einen solchen Auszug zu erhalten, müssen Sie vorbeischauen Zahnarztklinik, eine Bewerbung schreiben, eine Anfrage stellen. Dann wird die Bearbeitung des Dokuments einige Zeit in Anspruch nehmen. Was ist, wenn Sie dringend einen Auszug benötigen? Keine Zeit zum Warten? Wir sind bereit, Ihnen zu helfen.

Sie können bei uns einen Auszug aus einer Krankenversicherungskarte, einer Krankenversicherungskarte eines stationären Patienten, kaufen. Wir erledigen das schnell, das Dokument ist authentisch, Sie können es bei jeder Institution vorlegen.

Kaufen Sie eine Gesundheitskarte eines Zahnpatienten

Wir bieten den Kauf einer zahnärztlichen Patientenkarte an. Eine solche Karte verfügt über alle Schutzgrade und ist von echten Ärzten unterzeichnet. Es kann bei jeder medizinischen Einrichtung vorgelegt werden. Wenn Sie über eine solche Karte verfügen, können Sie die zuvor begonnene Behandlung fortsetzen.

Ausfüllen einer Krankenkarte eines Zahnpatienten

Nur eine medizinische Einrichtung, die zahnärztliche Leistungen erbringt, hat das Recht, ein solches Dokument auszufüllen. Vorderseite Karten werden vom Administrator erstellt, alle weiteren Eintragungen werden von Ärzten vorgenommen. Jede Notiz muss leserlich verfasst und durch die Unterschrift und das Siegel des Arztes bestätigt sein.

Gesundheitskarte eines Zahnpatienten 2015

In diesem Jahr können offiziell nur Karten verwendet werden, die dem Muster 043u entsprechen. Alle anderen Optionen sind nicht rechtsverbindlich. Für jeden Patienten muss eine Krankenakte eines zahnärztlichen Patienten Formular 043y erfasst werden.

Neue Gesundheitskarte eines Zahnpatienten

Im Leben gibt es unvorhergesehene Situationen, in denen man es dringend braucht bestimmtes Dokument. Zum Beispiel eine Gesundheitskarte eines Zahnarztpatienten, Krankenstand. Wir bieten an, für jede Person ein echtes Dokument anzufertigen. Ein solcher Service wird zeitnah erbracht, das vorbereitete Dokument wird per Kurier zugestellt und persönlich übergeben.

Krankenkarte eines Zahnpatienten in Moskau

Sie können bei uns eine Gesundheitskarte eines Zahnpatienten bestellen. Bewerbungen können telefonisch erfolgen, per E-Mail an Email oder kommen Sie zu uns. Für einen Zahnpatienten stellen wir selbstständig eine Krankenversicherungskarte Formular 043u aus. Sobald das Dokument von den aktuellen Ärzten ausgestellt, ausgeführt und genehmigt wurde, ruft Sie unser Administrator zurück. Wir organisieren die Lieferung in Moskau selbst, Sie wählen einen beliebigen Ort.

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Für ein Kind, das zum Camp geht, ist eine solche Bescheinigung 043y erforderlich, außerdem benötigt es eine Bescheinigung für das Camp (Formular 079/y). Um es zu bekommen, müssen Sie und Ihr Kind einen Zahnarzt aufsuchen. Aber lohnt es sich, dem Baby wehzutun?

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