Anestetiki: opredelitev pojma, razvrstitev, opis zdravil, kontraindikacije, stranski učinki. Splošna inhalacijska anestezija Inhalacijski anestetik z majhnim tveganjem za hepatitis

V.V. Lihvancev

Sodobni inhalacijski anestetiki so veliko manj toksični (in to bo prikazano v nadaljevanju) kot njihovi predhodniki, hkrati pa veliko bolj učinkoviti in obvladljivi. Poleg tega lahko sodobna anesteziološka in respiratorna oprema znatno zmanjša njihovo intraoperativno porabo z uporabo tako imenovane tehnike anestezije z nizkim pretokom - »LOW FLOW ANAESTHESIA«.

Ko govorimo o sodobnih inhalacijskih anestetikih, mislimo predvsem na enfluran in izofluran, čeprav se zadnja generacija hlapnih anestetikov sevofluran in desfluran trenutno uspešno končuje.

Tabela 12.1

Primerjalne značilnosti nekaterih sodobnih uparjajočih anestetikov (J. Davison et al., 1993)

Opomba. MAC – minimalna alveolarna koncentracija – je izredno pomembna vrednost za karakterizacijo katerega koli hlapečega anestetika in prikazuje koncentracijo hlapečega anestetika, pri kateri 50 % pacientov ne kaže motorične aktivnosti kot odgovor na kožni rez.

MEHANIZEM DELOVANJA

Predpostavlja se, da inhalacijski anestetiki delujejo skozi celične membrane v CŽS, vendar natančen mehanizem ni znan. Spadajo v skupino polisinaptičnih inhibitorjev.

FARMAKOKINETIKA

Hitrost, pri kateri se inhalacijski anestetiki absorbirajo in izločajo (izofluran > enfluran > halotan), je določena s porazdelitvenim koeficientom plin/kri (glejte tabelo 12.1); manjša kot je topnost, hitrejša sta absorpcija in sproščanje.

Glavna pot izločanja vseh hlapnih anestetikov je nespremenjena skozi pljuča. Vendar pa se vsako od opisanih zdravil delno presnavlja v jetrih, vendar se – in to je ena od velikih prednosti sodobnih anestetikov – v jetrih presnavlja 15 % halotana, 2 % enflurana in le 0,2 % izoflurana.

FARMAKODINAMIKA

centralni živčni sistem

Inhalacijski anestetiki povzročajo amnezijo že pri nizkih koncentracijah (25 % MAC). Z naraščajočim odmerkom se depresija osrednjega živčevja povečuje premosorazmerno. Povečajo intracerebralni pretok krvi (halotan > enfluran > izofluran) in zmanjšajo možgansko presnovo (izofluran > enfluran > halotan).

Srčno-žilni sistem

Inhalacijski anestetiki povzročajo od odmerka odvisno zaviranje kontraktilnosti miokarda (halotan > enfluran > izofluran) in zmanjšanje celotnega perifernega upora (izofluran > enfluran > halotan) zaradi periferne vazodilatacije. Ne vplivajo na srčni utrip, morda z izjemo izoflurana, ki povzroča blago tahikardijo.

Poleg tega vsi inhalacijski anestetiki povečajo občutljivost miokarda na delovanje arigmogenih sredstev (adrenalin, atropin itd.), Kar je treba upoštevati pri sočasni uporabi.

Dihalni sistem

Vsi inhalacijski anestetiki povzročijo od odmerka odvisno depresijo dihanja z zmanjšanjem frekvence dihanja, vhodnim povečanjem dihalnega volumna in povečanjem parcialnega tlaka ogljikovega dioksida v arteriji. Glede na stopnjo respiratorne depresije v ekvimolarnih koncentracijah so razvrščeni v padajočem vrstnem redu: halotan - izofluran - enfluran, zato je enfluran zdravilo izbora za anestezijo z ohranjenim spontanim dihanjem.

Imajo tudi bronhodilatatorno aktivnost (halotan > enfluran > izofluran), ki se lahko uporabi v ustrezni situaciji.

Inhalacijski anestetiki ponavadi zmanjšajo pretok krvi v jetrih. Ta inhibicija je še posebej izrazita pri anesteziji s halotanom, manj pri enfluranu, pri izofluranu pa je praktično ni. kako redek zaplet anestezije s halotanom je bil opisan razvoj hepatitisa, kar je služilo kot podlaga za omejitev uporabe teh zdravil pri bolnikih z boleznijo jeter. Vendar pa je bila v zadnjem času resno vprašljiva verjetnost razvoja hepatitisa pod vplivom enflurana, zlasti izoflurana.

urinarni sistem

Inhalacijski anestetiki zmanjšajo ledvični pretok krvi na dva načina: z znižanjem sistemskega tlaka in s povečanjem celotnega ledvičnega obtočila. Fluoridni ion, produkt razgradnje enflurana, ima nefrotoksični učinek, vendar njegova dejanska vloga pri dolgotrajni anesteziji z enfluranom ostaja slabo razumljena.

Nedavne študije so pokazale, da je kombinirana splošna anestezija na osnovi enflurana / izoflurana / fentanila veliko učinkovitejša od NLA, ki se tradicionalno uporablja v naši državi, in drugih možnosti za intravensko anestezijo (J. Kenneth Davison et al., 1993, V.V. Likhvantsev et al., 1993). , 1994), morda z izjemo anestezije na osnovi diprivana (propofola) in fentanila. To postane še posebej očitno pri anesteziološkem vodenju dolgotrajnih in travmatičnih operacij na trebušnih organih, pljučih, glavnih žilah in srcu. Zmanjšanje celotnega odmerka narkotičnih analgetikov in hitro izločanje hlapečega anestetika prispeva k hitremu prebujanju in zgodnji aktivaciji pacienta, kar je zelo dragocen dejavnik, zaradi katerega se da prednost tej varianti intraoperativne zaščite.

TEHNIKE ANESTEZIJE

Običajno metoda anestezije z vaporizirajočimi anestetiki vključuje standardno premedikacijo, uvodno anestezijo z barbiturati ali propofolom (pri otrocih z vaporizirajočim anestetikom). Obstajata dve možnosti za vzdrževanje anestezije:

1. Uporaba anestetičnih hlapov v minimalni koncentraciji (0,6-0,8 MAC) v ozadju standardne NLA za stabilizacijo glavnih kazalcev bolnikove homeostaze. Klinika takšne anestezije se malo razlikuje od tiste, ki je značilna za NLA, čeprav nihanja glavnih kazalcev homeostaze postanejo opazno manj izrazita, ko se kirurška situacija spremeni.

2. Uporaba znatnih koncentracij (1,0-1,5 MAC) hlapečega anestetika z dodatkom bistveno nižjih odmerkov fentanila. V tem primeru se odražajo vse prednosti inhalacijske anestezije s stalnostjo konstant homeostaze in zgodnejšim prebujanjem.

Seveda, tehnično inhalacijska anestezija nekoliko bolj zapleteno kot TVA, saj zahteva najboljši možni vaporizer in po možnosti dober hermetično zaprt aparat za dihanje anestetika, ki omogoča učinkovito delovanje v polzaprtem krogu. Vse to poveča stroške anestezije.

V zvezi s tem si zasluži pozornost nedavno predlagana tehnika anestezije z nizkim pretokom. Sestavljen je iz dela v polzaprtem krogu z minimalnim dovodom "sveže" plinsko-narkotične mešanice vanj, do 3 l / min ali manj (manj kot 1 l / min - anestezija z minimalnim pretokom). Seveda manjši kot je pretok plina skozi uparjalnik, manjši je zajem anestetika in posledično poraba. Glede na to, da se sodobni inhalacijski anestetiki praktično ne presnavljajo in se nespremenjeni izločajo skozi pljuča. (glej zgoraj), lahko dolgo časa krožijo v pacientovem krogu in vzdržujejo stanje anestezije. S to metodo je mogoče zmanjšati porabo inhalacijskega anestetika za 3-4 krat v primerjavi s tradicionalno metodo.

DUŠIKOV OKSID

Dušikov oksid je plin brez barve in vonja, ki se dobavlja v stisnjeni obliki v jeklenkah.

Mehanizem delovanja velja za skupen vsem plinskim anestetikom. (glejte prejšnji razdelek).

Glavna pot izločanja je izločanje v nespremenjeni obliki z izdihano mešanico. Prisotnost biotransformacije v telesu ni prikazana.

Dušikov oksid povzroča od odmerka odvisno analgezijo. Pri koncentracijah v vdihanem plinu nad 60 % nastopi amnezija. Večina anestezijskih aparatov ne omogoča povečanja FiN 2 O za več kot 70 % zaradi nevarnosti ustvarjanja hipoksične mešanice.

Dušikov oksid minimalno vpliva na srčno-žilni in dihalni sistem.

Kljub temu se je v zadnjih letih odnos do dušikovega oksida kot »popolnoma varnega« anestetika spremenil. To je posledica odkritih dejstev manifestacije kardiodepresivnega učinka zdravila, zlasti pri bolnikih z ogroženim kardiovaskularnim sistemom (NA Trekova, 1994). Poleg tega se je izkazalo, da N 2 O inaktivira metionin singetazo, od B 12 odvisen encim, ki je bistven za sintezo DNA, zato ga je treba med nosečnostjo in pri bolnikih s pomanjkanjem vitamina B 12 uporabljati previdno.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Klinični anestezijski postopki splošne bolnišnice Massachusetts, 4. izdaja.-1993.- 711 rubljev.

Likhvantsev V.V., Smirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V., Smitskaya O.I. Uporaba metode registracije evociranih potencialov možganov za oceno učinkovitosti anestezije med splošno anestezijo // Konf.: "Patofiziologija in farmakologija bolečine", 19.-21. oktober. 1993: povzetek. poročila. 70.

Likhvantsev V.V., Smirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V. Primerjalna ocena učinkovitosti različnih možnosti splošne anestezije pri travmatičnih operacijah na organih prsnega koša in trebušne votline // Materiali IV vseruskega kongresa anesteziologov in reanimatologi.-M., 1994.-S. 196-197.

Trekova N.A. Materiali IV Vseslovenskega kongresa anesteziologov in reanimatologi.-M., 1994.-S. 297.

Stopnja zaščite telesa pred kirurškimi poškodbami je trenutno še vedno predmet razprav. Neustrezna anestetična zaščita je polna resnih zapletov, predpogoji za katere so postavljeni med operacijo, vendar je takšne zaplete mogoče preprečiti, vključno z racionalno anestezijsko zaščito.

Metoda anestezije pa je potrebna za zagotavljanje nevrovegetativne zaščite in analgezije, ki ne ogroža delovanja organov in sistemov. Vsaka metoda anestezije ima svoje prednosti in slabosti. Izbira opreme za zaščito pacientov pogosto ni lahka naloga. To je odvisno od posebnosti kirurškega posega, značilnosti pacienta in preferenc anesteziologa.

Z uporabo inhalacijskih anestetikov so bili doseženi obetavni rezultati. Tako je do leta 2012 delež anestezije na osnovi sevoflurana presegel 70% števila splošnih anestezij v Rusiji v primerjavi z letom 2004, kjer je ta številka znašala 21%.

V to skupino spadajo: medicinski plini (dušikov oksid in ksenon), zdravila, ki vsebujejo halogene - prva generacija (halotan), druga (enfluran in izofluran) in tretja (sevofluran in desfluran). Izbira v korist inhalacijskega anestetika je danes očitna, a tudi težka. Na ta trenutek inhalacijska anestezija doživlja svojevrstno »renesanso«.

Organotoksičnost

Preporod inhalacijskih anestetikov v sodobni praksi je posledica dejstva, da so bile cele generacije domačih anesteziologov vzgojene v prepričanju, da je izvajanje kombinirane anestezije možno le v okviru popolne intravenska anestezija, in zdravila, ki vsebujejo halogene, so slepa pot razvoja zaradi težav z organotoksičnostjo.

Strokovnjaki se k razpravi o tem problemu vračajo več kot enkrat, najpogosteje pa je to posledica pojava novega zdravila ali odkritja novih mehanizmov za uresničitev tega učinka za že znana in aktivno uporabljena zdravila. To vprašanje, nikakor ni didaktične narave, saj po E.D. Kharasch, prav odgovor nanj največkrat odločilno vpliva na izbiro anesteziologa.

Splošno sprejeto je, da je organotoksičnost posledica sprememb celične strukture in/ali delovanja, ki se pojavijo po začetku dajanja anestetika. Večja kot je topnost anestetika v krvi, večja je verjetnost tvorbe toksičnih metabolitov.

Raven biotransformacije odraža mero verjetne toksičnosti, ki se zmanjšuje v naslednjem zaporedju: metoksifluran (65 %) > halotan (20 %) > sevofluran (3 %) > enfluran (2,4 %) > izofluran (0,2 %) > desfluran (0 ,02 %).

V zvezi z inhalacijskimi anestetiki se razpravlja o hepato- in nefrotoksičnosti. Problem hepatotoksičnosti se je pojavil po pojavu halotana. Znano je, da halotan povzroča akutno jetrno nekrozo (ALN) ali subklinično hepatotoksičnost.

SNP velja za avtoimunski proces, ki ga sproži peroksidacija halotana s tvorbo trifluoroacetata. Slednjega adsorbirajo membrane hepatocitov in povzroči nastanek avtoprotiteles, kar vodi do SNP. Takšni primeri so redki, vendar so njihove posledice usodne.

Izofluran, enfluran in desfluran prav tako tvorijo trifluoroacetat med biorazgradnjo, vendar je zaradi njihove veliko nižje biotransformacije manj verjetno, da bi zgornja zdravila povzročila SNP.

Hepatotoksičnost je povezana z anaerobno presnovo halotana, aktivacijo procesov peroksidacije lipidov in zaviranjem aktivnosti citokroma P450. Edini selektivni zaviralec citokroma P450 je disulfiram. Po nekaterih poročilih njegova preventivna uporaba zavira rast koncentracije fluoridnega iona.

Sevofluran zavzema posebno mesto med halogeniranimi anestetiki. V literaturi ni opisa potrjenih primerov razvoja SNP po anesteziji s tem zdravilom. Kar zadeva izofluran, obstajajo dokazi o učinkovitem vzdrževanju celotnega jetrnega krvnega pretoka in krvnega pretoka skozi mezenterične žile, ko se uporablja.

V zvezi z akutnim odpoved ledvic, neposreden nefrotoksični učinek je bil dokazan samo za metoksifluran, ki lahko povzroči poliurijo, odporno na vazopresin. Aktivna učinkovina je fluoridni ion, ki nastane v procesu biorazgradnje s mejno koncentracijo 50-80 µmol/l.

Ko so se pojavili novi anestetiki, ki vsebujejo halogene, se je ta mehanizem prenesel nanje. Vsem je bila testirana njegova vsebnost v krvni plazmi bolnikov, ki je znašala: za enfluran 20-30 µmol/l, izofluran 1,3-3,8 µmol/l, sledi desflurana.

Pri sevofluranu je ta kazalnik presegel 50 µmol/l, kljub temu pa je bila raven dušikovih odpadnih produktov v krvi v mejah normale. Za to sta možni dve razlagi. Prvič, sevofluran je rahlo topen v tkivih in ima omejeno razpoložljivost za biotransformacijo. In drugič, njegova presnova poteka v jetrih, ne v ledvicah.

Druga snov z nefrotoksičnim učinkom nastane pri interakciji sevoflurana z apneno adsorbentno spojino A. Prvič je bila njena nefrotoksičnost dokazana pri podganah. Verjetno pogost element nefrotoksičnega delovanja je biotransformacija v reaktivne tiole ob sodelovanju glutationa in beta-liaz.

Toda kljub prisotnosti potencialno toksične presnovne poti pri podganah in ljudeh (s sodelovanjem beta-liaz) obstajajo pomembne medvrstne razlike med učinki spojine A na ledvice. Podgane razvijejo hud poraz ledvice, medtem ko pri ljudeh niso poročali o povečani pojavnosti klinično pomembne nefrotoksičnosti. To je verjetno posledica nizke aktivnosti ledvičnih beta-liaz v človeškem telesu.

Vendar pa so druge študije pokazale prehodno okvaro ledvic pri prostovoljcih, ki so bili 8 ur anestezirani s sevofluranom z nizkim pretokom.

Zaščita organov

Predkondicioniranje - ugodne spremembe v miokardu, ki jih povzročajo hitri adaptivni procesi v njem med kratko epizodo hude ishemije / reperfuzije, ki ščitijo miokard pred ishemičnimi spremembami do naslednje epizode ishemije / reperfuzije.

Anestetiki lahko sprožijo zaščitne učinke ne samo v miokardu. Spreminjanje ravnovesja kisika v miokardu v smeri povečanja njegove dostave in zmanjšanja povpraševanja velja za učinkovit način za zaščito srca pred ishemijo. Inhalacijski anestetiki pozitivno vplivajo na ta proces, vendar študije kažejo, da glavni mehanizem za izvajanje kardioprotektivnega učinka inhalacijskih anestetikov ni samo to.

Sposobnost povečanja odpornosti srca na ishemijo je bila najprej odkrita v halotanu, nato v drugih inhalacijskih anestetikih, mehanizmi pa so se izkazali za podobne ishemičnemu predkondicioniranju (IPC), kar je dalo pravico, da ta pojav opredelimo kot predkondicioniranje anestetika ( APC)

Mehanizem učinka je na splošno jasen: anestetiki povzročijo povečanje praga reaktivnih kisikovih vrst v mitohondrijih, sprožijo kaskado zaporednih reakcij, ki vodijo do "blokade" nekaterih mitohondrijskih kanalov. Tako zaščiteni mitohondriji bodo bolj verjetno preživeli epizodo ishemije/reperfuzije. In takrat stopi v veljavo pravilo – do nepopravljive poškodbe celic pride, ko odmre več kot 40 % mitohondrijev.

Metodologija in spremljanje

Inhalacijski anestetiki se zaradi svojih farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnosti uporabljajo z nizkim pretokom plinov, kar zniža stroške anestezije. Poleg tega ta metoda izboljša mikroklimo v dihalnem krogu s povišanjem temperature in vlažnosti vdihane mešanice plinov, s čimer se ohranja delovanje epitelija bronhijev.

zahteve glede opreme

Prvič, uparjalniki tekočih anestetikov morajo imeti mehanizem za kompenzacijo toplotnega tlaka in zagotavljati pravilno doziranje v območju pretoka plina od 0,2 do 15 l/min.

Drugič, anestezija z nizkim pretokom je možna samo pri uporabi reverzibilnih dihalnih krogov: cirkulacija in nihalo. Zaradi konstrukcijskih značilnosti je obtočni najbolj primeren za anestezijo z zmanjšanim pretokom plina. Nihalo je manj priročno, saj so procesi adsorpcije ogljikovega dioksida (CO2) v takih sistemih manj učinkoviti.

Tretjič, z zmanjšanjem pretoka plina se delež krožne mešanice izdihanih plinov v krogu poveča z visoka vsebnost CO2. V tem primeru morajo biti anestezijski aparati opremljeni z adsorberji za odstranjevanje CO2. Apno v adsorberju je treba prepoznati kot izrabljeno, če koncentracija CO2 pri vdihavanju preseže 6-7 mm Hg. Apnenemu sorbentu je dodan barvni indikator, katerega barva se spremeni iz bele v rožnato, ko se zmanjša sorpcijska sposobnost CO2.

In četrtič, dihalni krog mora biti nepredušen: dovoljeno puščanje ne sme preseči 100 ml/min. Nezadostna tesnost vodi do vstopa atmosferskega zraka v tokokrog, posledično pa pride do kršitve razmerja koncentracije kisika in inhalacijskega anestetika.

Sodoben koncept inhalacijske anestezije vključuje njeno kombinacijo z drugimi metodami anestezije. Trenutno obstaja razumevanje, da se navdušenje nad kombinatoriko zdravil umika pristopu z uporabo omejenega števila zdravil.

Najpogosteje uporabljena kombinacija: mišični relaksant – opiat – inhalacijski anestetik. Študije so pokazale, da je pri anestezijski oskrbi splošna anestezija z enfluranom ali izofluranom, v kombinaciji s fentanilom, veliko bolj učinkovita kot nevroleptanalgezija in ataralgezija, farmakokinetika in farmakodinamika inhalacijskih anestetikov pa omogoča hiter in nemoten uvod v anestezijo, zagotovljeno učinkovitost in zgodnjo prebujanje.

Vendar je treba opozoriti, da se inhalacijski anestetiki za indukcijsko anestezijo uporabljajo samo v pediatrični praksi. Čeprav je po mnenju nekaterih avtorjev lahko inhalacijska indukcija zelo razširjena pri odraslih, to zahteva temeljito spremembo prevladujočih stereotipov.

Tako postaja inhalacijska anestezija vse bolj priljubljena, kar je posledica dobrega nadzora in relativne varnosti. To je posledica možnosti hitrega doseganja zahtevane koncentracije v telesu in, če je potrebno, njenega enako hitrega zmanjšanja, kar zagotavlja skrajšanje indukcijskih in obnovitvenih obdobij, enostavnost in natančnost nadzora nad tem procesom.

Vendar pa v Rusiji, tako kot v večini držav Evropske unije, ni priporočil o uporabi inhalacijske tehnike, zato izbira metode anestezije ostaja pri anesteziologu. To narekuje potrebo po diferenciranem pristopu k izbiri anestetičnega pristopa, povečanju učinkovitosti in varnosti anestetične pomoči, prilagajanju značilnostim kirurškega posega in zmanjšanju števila zapletov v intra- in pooperativnem obdobju.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

Splošna anestezija je opredeljena kot inducirana zdravilne snovi reverzibilna depresija centralnega živčnega sistema, ki vodi v pomanjkanje odziva telesa na zunanje dražljaje.

Zgodovina uporabe inhalacijskih anestetikov kot sredstva splošne anestezije se je začela z javno predstavitvijo prve anestezije z etrom leta 1846. V štiridesetih letih 20. stoletja sta se v praksi začela uporabljati dušikov oksid (Wells, 1844) in kloroform (Simpson, 1847). Ti inhalacijski anestetiki so se uporabljali do sredine petdesetih let prejšnjega stoletja.

Leta 1951 je bil sintetiziran halotan, ki se je začel uporabljati v anestezijski praksi v mnogih državah, vklj. in v domačem. Približno v istih letih je bil pridobljen metoksifluran, vendar je zaradi prevelike topnosti v krvi in ​​tkivih, počasne indukcije, podaljšanega izločanja in nefrotoksičnosti zdravilo trenutno zgodovinskega pomena. Hepatotoksičnost halotana je prisilila k nadaljevanju iskanja novih anestetikov, ki vsebujejo halogene, kar je v sedemdesetih letih privedlo do nastanka treh zdravil: enflurana, izoflurana in sevoflurana. Slednji je kljub visokim stroškom postal priljubljen zaradi nizke topnosti v tkivih in prijetnega vonja, dobrega prenašanja in hitre indukcije. In končno je bilo uvedeno zadnje zdravilo iz te skupine, desfluran klinična praksa leta 1993 ima Desflurane celo nižjo topnost v tkivih kot sevofluran in tako zagotavlja boljši nadzor nad vzdrževanjem anestezije. V primerjavi z drugimi anestetiki v tej skupini ima desfluran najhitrejše okrevanje po anesteziji.

Pred kratkim, že ob koncu 20. stoletja, je v anestezijsko prakso vstopil nov plinasti anestetik ksenon. Ta inertni plin je naravna komponenta težka frakcija zraka (na vsakih 1000 m3 zraka je 86 cm3 ksenona). Uporaba ksenona v medicini je bila do nedavnega omejena na področje klinične fiziologije. Radioaktivna izotopa 127Xe in 111Xe sta bila uporabljena za diagnosticiranje bolezni dihal, obtočil in krvnega pretoka organov. Narkotične lastnosti ksenona je napovedal (1941) in potrdil (1946) N.V. Lazarev. Prva uporaba ksenona v kliniki sega v leto 1951 (S. Cullen in E. Gross). V Rusiji je uporaba ksenona in njegovo nadaljnje preučevanje kot anestetika povezana z imeni L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), kasneje pa N.E. Burova. Monografija N.E. Burov (skupaj z V. N. Potapovim in G. A. Makeevom) "Ksenon v anesteziologiji" (klinična in eksperimentalna študija), objavljen leta 2000, je prvi v svetovni anesteziološki praksi.

Trenutno se inhalacijski anestetiki uporabljajo predvsem v obdobju vzdrževanja anestezije. Za namene indukcijske anestezije se inhalacijski anestetiki uporabljajo samo pri otrocih. Danes ima anesteziolog v svojem arzenalu dva plinska inhalacijska anestetika - dušikov oksid in ksenon ter pet tekoče snovi- halotan, izofluran, enfluran, sevofluran in desfluran. Ciklopropan, trikloroetilen, metoksifluran in eter se v klinični praksi v večini držav ne uporabljajo. Dietileter se še vedno uporablja v nekaterih majhnih bolnišnicah Ruska federacija. Delež različnih metod splošne anestezije v sodobni anesteziologiji je do 75% celotnega števila anestezij, preostalih 25% pa so različne vrste lokalne anestezije. Prevladujejo inhalacijske metode splošne anestezije. In / v metode splošne anestezije predstavljajo približno 20-25%.

Inhalacijski anestetiki se v sodobni anesteziologiji uporabljajo ne le kot zdravila za mononarkozo, ampak tudi kot sestavine splošne uravnotežene anestezije. Sama ideja - uporabiti majhne odmerke zdravil, ki se medsebojno potencirajo in dajo optimalen klinični učinek, je bila v dobi mononarkoze precej revolucionarna. Pravzaprav je bilo v tem času uveljavljeno načelo večkomponentnosti. sodobna anestezija. Uravnotežena anestezija se je odločila glavni problem tistega obdobja - prevelik odmerek narkotične snovi zaradi pomanjkanja natančnih uparjalnikov.

Dušikov oksid je bil uporabljen kot glavni anestetik, barbiturati in skopolamin so zagotavljali sedacijo, beladona in opiati so zavirali refleksno aktivnost, opioidi so povzročali analgezijo.

Danes se za uravnoteženo anestezijo poleg dušikovega oksida uporablja ksenon ali drugi sodobni inhalacijski anestetiki, benzodiazepini so nadomestili barbiturate in skopolamin, stari analgetiki so se umaknili sodobnim (fentanil, sufentanil, remifentanil), pojavili so se novi mišični relaksanti, ki minimalno vpliva na vitalne organe. Nevrovegetativno inhibicijo so začeli izvajati z nevroleptiki in klonidinom.

, , , , , , , , , ,

Inhalacijski anestetiki: mesto v terapiji

Obdobje mononarkoze s pomočjo enega ali drugega inhalacijskega anestetika je preteklost. Čeprav v pediatrični praksi in z majhnim volumnom kirurški posegi pri odraslih se ta tehnika še vedno izvaja. Večkomponentna splošna anestezija prevladuje v anestetični praksi od šestdesetih let prejšnjega stoletja. Vloga inhalacijskih anestetikov je omejena na doseganje in vzdrževanje prve komponente – izklop zavesti in vzdrževanje narkotičnega stanja med operacijo. Stopnja globine anestezije mora ustrezati 1,3 MAC izbranega zdravila, ob upoštevanju vseh dodatnih uporabljenih adjuvansov, ki vplivajo na MAC. Anesteziolog mora upoštevati, da ima inhalacijska komponenta od odmerka odvisen učinek na druge sestavine splošne anestezije, kot so analgezija, mišična relaksacija, nevrovegetativna inhibicija itd.

Uvod v anestezijo

Danes lahko rečemo, da je vprašanje uvedbe v anestezijo rešeno v korist intravenskih anestetikov z naknadnim prehodom na inhalacijsko komponento za vzdrževanje anestezije. Osnova takšne odločitve je seveda udobje za pacienta in hitrost indukcije. Vendar se je treba zavedati, da obstaja več pasti, povezanih z neustreznostjo anestezije in posledično reakcijo telesa na endotrahealni tubus ali kožni rez v prehodnem obdobju od uvajanja v anestezijo do vzdrževalnega obdobja. To se pogosto opazi, ko anesteziolog za indukcijo anestezije uporablja ultrakratko delujoče barbiturate ali hipnotike, ki nimajo analgetičnih lastnosti, in nima časa za nasičenje telesa z inhalacijskim anestetikom ali močnim analgetikom (fentanil). Hiperdinamični cirkulatorni odziv, ki spremlja to stanje, je lahko izjemno nevaren pri starejših bolnikih. Predhodna uporaba mišičnih relaksantov naredi silovit odziv bolnika neviden. Vendar pa kazalniki monitorjev ugotavljajo "vegetativno nevihto" s strani kardiovaskularnega sistema. V tem obdobju se bolniki pogosto zbudijo z vsemi negativnimi posledicami tega stanja, še posebej, če se je operacija že začela.

Obstaja več možnosti za preprečevanje vključitve zavesti in nemoteno doseganje obdobja vzdrževanja. To je pravočasna nasičenost telesa z inhalacijskimi anestetiki, ki omogoča doseganje MAC ali boljši EDCH5 do konca delovanja in / v uvodnega sredstva. Druga možnost je lahko kombinacija inhalacijskih anestetikov (didušikov oksid + izofluran, sevofluran ali ksenon).

Dober učinek je opazen pri kombinaciji benzodiazepinov s ketaminom, dušikovega oksida s ketaminom. Zaupanje anesteziologu daje dodatno dajanje fentanila in mišičnih relaksantov. Kombinirane metode so zelo razširjene, ko inhalacijska sredstva kombiniramo z IV. Končno lahko uporaba močnih inhalacijskih anestetikov sevoflurana in desflurana, ki sta slabo topna v krvi, hitro doseže narkotične koncentracije, še preden indukcijski anestetik preneha delovati.

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Kljub temu, da je od prve etrske anestezije minilo približno 150 let, mehanizmi narkotičnega delovanja inhalacijskih anestetikov niso povsem jasni. Obstoječe teorije (koagulacija, lipoid, površinska napetost, adsorpcija), predlagane ob koncu 19. in v začetku 20. stoletja, niso razkrile kompleksnega mehanizma splošne anestezije. Prav tako teorija mikrokristalov vode, dvakratnega nobelovca L. Paulinga, ni odgovorila na vsa vprašanja. Po slednjem je razvoj narkotičnega stanja razložen z lastnostjo splošnih anestetikov, da v vodni fazi tkiv tvorijo svojevrstne kristale, ki ustvarjajo oviro za gibanje kationov skozi celično membrano in s tem blokirajo proces depolarizacije. in nastanek akcijskega potenciala. V naslednjih letih so se pojavile študije, ki so pokazale, da vsi anestetiki nimajo lastnosti tvorjenja kristalov, tisti, ki imajo to lastnost, pa tvorijo kristale v koncentracijah, ki presegajo klinične. Leta 1906 je angleški fiziolog C. Sherrington predlagal, da splošni anestetiki uresničujejo svoje specifično delovanje predvsem prek sinaps, ki zavirajo sinaptični prenos vzbujanja. Vendar pa mehanizem inhibicije nevronske ekscitabilnosti in inhibicije sinaptičnega prenosa ekscitacije pod vplivom anestetikov ni bil v celoti razkrit. Po mnenju nekaterih znanstvenikov molekule anestetika tvorijo nekakšen plašč na nevronski membrani, ki otežuje prehod ionov skozi njo in s tem preprečuje proces depolarizacije membrane. Po mnenju drugih raziskovalcev anestetiki spremenijo funkcijo kationskih "kanalčkov" celičnih membran. Očitno različni anestetiki različno vplivajo na glavne funkcionalne enote sinaps. Nekateri od njih zavirajo prenos vzbujanja predvsem na ravni končičev živčnih vlaken, drugi zmanjšajo občutljivost membranskih receptorjev na mediator ali zavirajo njegovo tvorbo. Prevladujoč učinek splošnih anestetikov v območju internevronskih stikov lahko potrdi antinociceptivni sistem telesa, ki je v sodobnem smislu skupek mehanizmov, ki uravnavajo občutljivost za bolečino in imajo zaviralni učinek na nociceptivne impulze na splošno.

Koncept spremembe fiziološke labilnosti nevronov in zlasti sinaps pod vplivom narkotičnih substanc je omogočil približati razumevanje, da je v vsakem trenutku splošne anestezije stopnja zaviranja delovanja različnih delov možganov. ni isto. To razumevanje je potrdilo dejstvo, da se je funkcija retikularne tvorbe poleg možganske skorje izkazala za najbolj dovzetno za zaviralni učinek narkotičnih substanc, kar je bil predpogoj za razvoj »retikularne teorije anestezije«. ”. To teorijo so potrdili podatki, da je uničenje določenih območij retikularne formacije povzročilo stanje, ki je blizu spanju ali anesteziji zaradi zdravil. Do danes se je oblikovala ideja, da je učinek splošnih anestetikov posledica zaviranja refleksnih procesov na ravni retikularne snovi možganov. Hkrati se odpravi njegov naraščajoči aktivacijski učinek, kar vodi do deaferentacije ležečih delov CNS. Z vso priljubljenostjo "retikularne teorije anestezije" je ni mogoče priznati kot univerzalno.

Treba je priznati, da je bilo na tem področju narejenega veliko. Še vedno pa obstajajo vprašanja, na katera ni zanesljivih odgovorov.

Najmanjša alveolarna koncentracija

Izraz "minimalna alveolarna koncentracija" (MAC) so leta 1965 uvedli Eger et al. kot standard za potenco (moč, moč) anestetikov. To je MAC inhalacijskih anestetikov, ki preprečuje motorična aktivnost pri 50 % preiskovancev, ki so prejeli boleči dražljaj. MAC za vsak anestetik ni statična vrednost in se lahko razlikuje glede na starost bolnika, temperaturo okolju, interakcije z drugimi zdravili, prisotnost alkohola itd.

Na primer, uvedba narkotičnih analgetikov in sedativov zmanjša MAC. Konceptualno lahko MAC in povprečno efektivno dozo (ED50) primerjamo na enak način, kot je ED95 (odsotnost gibanja na boleči dražljaj pri 95 % bolnikov) enakovreden 1,3 MAC.

Najmanjša alveolarna koncentracija inhalacijskih anestetikov

• Dušikov oksid - 105
• Ksenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Izofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

Za doseganje MAC = 1 so potrebni hiperbarični pogoji.

Dodatek 70% didušikovega oksida ali dušikovega oksida (N20) enfluranu zmanjša MAC slednjega z 1,7 na 0,6, na halotan z 0,77 na 0,29, na izofluran z 1,15 na 0,50 , na sevofluran - z 1,71 na 0,66, do desflurana - od 6,0 ​​do 2,83. Zmanjšajte MAC, poleg zgoraj omenjenih razlogov, presnovna acidoza, hipoksija, hipotenzija, a2-agonisti, hipotermija, hiponatremija, hipoosmolarnost, nosečnost, alkohol, ketamin, opioidi, mišični relaksanti, barbiturati, benzodiazepini, anemija itd.

Naslednji dejavniki ne vplivajo na MAC: trajanje anestezije, hipo- in hiperkarbija znotraj PaCO2 = 21-95 mm Hg. Art., presnovna alkaloza, hiperoksija, arterijska hipertenzija, hiperkalemija, hiperosmolarnost, propranolol, izoproterenol, nalokson, aminofilin itd.

Vpliv na centralni živčni sistem

Inhalacijski anestetiki povzročajo zelo pomembne spremembe na ravni centralnega živčnega sistema: izklop zavesti, elektrofiziološke motnje, spremembe v možganski hemodinamiki (možganska prekrvavitev, poraba kisika v možganih, pritisk likvorja itd.).

Pri vdihavanju inhalacijskih anestetikov se z naraščajočimi odmerki poruši razmerje med možgansko prekrvavitvijo in porabo kisika v možganih. Pomembno je upoštevati, da je ta učinek opazen, ko je cerebralna vaskularna avtoregulacija nedotaknjena v ozadju normalnega intrakranialnega arterijskega tlaka (BP) (50-150 mmHg). Povečanje cerebralne vazodilatacije, ki mu sledi povečanje možganskega krvnega pretoka, povzroči zmanjšanje porabe kisika v možganih. Ta učinek se zmanjša ali izgine z znižanjem krvnega tlaka.

Vsak močan inhalacijski anestetik zmanjša metabolizem možganskega tkiva, povzroči vazodilatacijo možganskih žil, poveča pritisk cerebrospinalne tekočine in volumen možganske krvi. Dušikov oksid zmerno poveča celotni in regionalni možganski pretok krvi, zato ni bistvenega povečanja intrakranialnega tlaka. Ksenon tudi ne poveča intrakranialnega tlaka, vendar v primerjavi s 70% dušikovim oksidom skoraj podvoji hitrost možganskega krvnega pretoka. Obnovitev prejšnjih parametrov se pojavi takoj po prekinitvi oskrbe s plinom.

V budnem stanju je možganski krvni pretok jasno povezan s porabo kisika v možganih. Če se poraba zmanjša, potem se zmanjša tudi možganska prekrvavitev. Izofluran lahko vzdržuje to korelacijo bolje kot drugi anestetiki. Povečanje možganskega krvnega pretoka z anestetiki se postopoma normalizira na začetno raven. Zlasti po indukciji anestezije s halotanom se cerebralni krvni pretok vrne v normalno stanje v 2 urah.

Inhalacijski anestetiki imajo pomemben vpliv na volumen cerebrospinalne tekočine, tako na njeno tvorbo kot na reabsorpcijo. Torej, če enfluran poveča proizvodnjo cerebrospinalne tekočine, potem izofluran praktično ne vpliva niti na proizvodnjo niti na reabsorpcijo. Halotan tudi zmanjša hitrost proizvodnje cerebrospinalne tekočine, vendar poveča odpornost proti reabsorpciji. Ob prisotnosti zmerne hipokapnije je manj verjetno, da bo izofluran povzročil nevarno povečanje pritiska v hrbtenici v primerjavi s halotanom in enfluranom.

Inhalacijski anestetiki pomembno vplivajo na elektroencefalogram (EEG). S povečanjem koncentracije anestetikov se zmanjša frekvenca bioelektričnih valov in poveča njihova napetost. Pri zelo visokih koncentracijah anestetika lahko opazimo območja električne tišine. Ksenon, tako kot drugi anestetiki, v koncentraciji 70-75% povzroči depresijo alfa in beta aktivnosti, zmanjša frekvenco nihanj EEG na 8-10 Hz. Vdihavanje 33% ksenona 5 minut za diagnosticiranje stanja možganskega krvnega obtoka povzroči številne nevrološke motnje: evforijo, omotico, zadrževanje diha, slabost, otrplost, otrplost, težo v glavi. Zmanjšanje amplitude valov alfa in beta, opaženo v tem času, je prehodno in EEG se obnovi po prekinitvi dovajanja ksenona. Po mnenju N.E. Burova idr. (2000) niso opazili nobenih negativnih učinkov ksenona na možganske strukture in njihov metabolizem. Za razliko od drugih inhalacijskih anestetikov lahko enfluran inducira aktivnost ponavljajočih se koničastih valov z visoko amplitudo. To aktivnost lahko nevtraliziramo z zmanjšanjem odmerka enflurana ali zvišanjem PaCOa.

Vpliv na srčno-žilni sistem

Vsi močni inhalacijski anestetiki zavirajo srčno-žilni sistem, vendar je njihov hemodinamski učinek drugačen. Klinična manifestacija kardiovaskularne depresije je hipotenzija. Zlasti pri halotanu je ta učinek predvsem posledica zmanjšanja kontraktilnosti miokarda in pogostosti kontrakcij z minimalnim zmanjšanjem celotnega žilnega upora. Enfluran povzroča tudi depresijo kontraktilnosti miokarda in zmanjša skupni periferni upor. Za razliko od halotana in enflurana je učinek izoflurana in desflurana predvsem posledica zmanjšanja žilnega upora in je odvisen od odmerka. S povečanjem koncentracije anestetika do 2 MAC se lahko krvni tlak zniža za 50%.

Za halotan je značilen negativen kronotropni učinek, medtem ko enfluran pogosteje povzroči tahikardijo.

Podatki iz eksperimentalnih študij Skovster sod., 1977 so pokazali, da izofluran zavira tako vagalne kot simpatične funkcije, vendar zaradi dejstva, da so vagalne strukture zavirane v večji meri, opazimo povečanje srčnega utripa. Poudariti je treba, da je pozitiven kronotropni učinek pogostejši pri mladih osebah, pri bolnikih po 40 letih pa se njegova resnost zmanjša.

Srčni izid se zmanjša predvsem zaradi zmanjšanja utripnega volumna s halotanom in enfluranom ter v manjši meri z izofluranom.

Halotan najmanj vpliva na srčni ritem. Desfluran povzroča najbolj izrazito tahikardijo. Zaradi dejstva, da se krvni tlak in srčni iztis zmanjšata ali ostaneta stabilna, se delo srca in poraba kisika v miokardu zmanjšata za 10-15%.

Dušikov oksid vpliva na hemodinamiko na različne načine. Pri bolnikih s srčnimi boleznimi dušikov oksid, zlasti v kombinaciji z opioidnimi analgetiki, povzroča hipotenzijo in zmanjšanje minutnega volumna srca. To se ne zgodi pri mladih osebah z normalno delujočim srčno-žilnim sistemom, kjer aktivacija simpatoadrenalnega sistema izravna depresivni učinek dušikovega oksida na miokard.

Tudi vpliv dušikovega oksida na pljučni krog je spremenljiv. Pri bolnikih s povišanim tlakom v pljučni arteriji ga lahko dodatek dušikovega oksida še poveča. Zanimivo je, da je zmanjšanje pljučnega žilnega upora z izofluranom manjše od zmanjšanja sistemskega žilnega upora. Sevofluran vpliva na hemodinamiko v manjši meri kot izofluran in desfluran. Po literaturi naj bi ksenon blagodejno vplival na srčno-žilni sistem. Obstaja nagnjenost k bradikardiji in nekaj zvišanja krvnega tlaka.

Anestetiki neposredno vplivajo na jetrno cirkulacijo in na žilni upor v jetrih. Še posebej, če izofluran povzroča jetrno vazodilatacijo, potem halotan nima tega učinka. Oba zmanjšata skupni pretok krvi v jetrih, vendar je potreba po kisiku manjša pri anesteziji z izofluranom.

Dodatek dušikovega oksida halotanu dodatno zmanjša pretok krvi v celiakiji, izofluran pa lahko moti ledvično in celiakično vazokonstrikcijo, povezano s stimulacijo somatskega ali visceralnega živca.

Vpliv na srčni utrip

Motnje srčnega ritma lahko opazimo pri več kot 60% bolnikov v inhalacijski anesteziji in operaciji. Enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran, dušikov oksid in ksenon so manj nagnjeni k aritmijam kot halotan. Aritmije, povezane s hiperadrenalemijo v pogojih halotanske anestezije, so bolj izrazite pri odraslih kot pri otrocih. Hiperkarbija prispeva k aritmijam.

Atrioventrikularni ritem pogosto opazimo med vdihavanjem skoraj vseh anestetikov, morda z izjemo ksenona. To je še posebej izrazito pri anesteziji z enfluranom in dušikovim oksidom.

Koronarna avtoregulacija zagotavlja ravnovesje med koronarnim pretokom krvi in ​​potrebo miokarda po kisiku. Pri bolnikih z ishemično boleznijo srca (CHD) v pogojih anestezije z izofluranom se koronarni pretok krvi ne zmanjša kljub znižanju sistemskega krvnega tlaka. Če hipotenzijo povzroči izofluran, potem ob prisotnosti eksperimentalne stenoze koronarne arterije pri psih pride do hude miokardne ishemije. Če je hipotenzijo mogoče preprečiti, potem izofluran ne povzroča sindroma kraje.

Hkrati lahko dušikov oksid, dodan močnemu inhalacijskemu anestetiku, moti porazdelitev koronarnega pretoka krvi.

Ledvični pretok krvi pod splošno inhalacijsko anestezijo se ne spremeni. To je omogočeno z avtoregulacijo, ki zmanjša skupni periferni upor ledvičnih žil, če se zniža sistemski krvni tlak. Hitrost glomerulne filtracije se zmanjša zaradi znižanja krvnega tlaka in posledično se zmanjša proizvodnja urina. Ko se krvni tlak vzpostavi, se vse vrne na prvotno raven.

Vpliv na dihalni sistem

Vsi inhalacijski anestetiki delujejo depresivno na dihanje. S povečanjem odmerka dihanje postane plitvo in pogosto, volumen vdiha se zmanjša, napetost ogljikovega dioksida v krvi se poveča. Vendar pa vsi anestetiki ne povečajo frekvence dihanja. Tako lahko izofluran le v prisotnosti dušikovega oksida povzroči povečano dihanje. Ksenon tudi upočasni dihanje. Ko dosežete koncentracijo 70-80%, se dihanje upočasni na 12-14 na minuto. Upoštevati je treba, da je ksenon najtežji plin med vsemi inhalacijskimi anestetiki in ima koeficient gostote 5,86 g/l. V zvezi s tem dodajanje narkotičnih analgetikov med ksenonsko anestezijo, ko bolnik diha sam, ni indicirano. Po Tusiewicz et al., 1977, 40% učinkovitosti dihanja zagotavljajo medrebrne mišice in 60% diafragma. Inhalacijski anestetiki imajo od odmerka odvisen depresivni učinek na te mišice, ki se znatno poveča v kombinaciji z narkotičnimi analgetiki ali zdravili s centralnim mišičnim relaksantnim učinkom. Pri inhalacijski anesteziji, zlasti kadar je koncentracija anestetika dovolj visoka, lahko pride do apneje. Poleg tega je razlika med MAC in odmerkom, ki ga povzroča apneja, drugačna za anestetike. Najnižji je enfluran. Inhalacijski anestetiki delujejo enosmerno na tonus dihalnih poti – zaradi bronhodilatacije zmanjšajo upor dihalnih poti. Ta učinek je bolj izrazit pri halotanu kot pri izofluranu, enfluranu in sevofluranu. Zato lahko sklepamo, da so vsi inhalacijski anestetiki učinkoviti pri bolnikih z bronhialno astmo. Vendar njihov učinek ni posledica blokiranja sproščanja histamina, temveč preprečitve bronhokonstriktornega učinka slednjega. Ne smemo pozabiti, da inhalacijski anestetiki do neke mere zavirajo mukociliarno aktivnost, kar skupaj s takimi negativnimi dejavniki, kot sta prisotnost endotrahealne cevi in ​​vdihavanje suhih plinov, ustvarja pogoje za nastanek pooperativnih bronhopulmonalnih zapletov.

Vpliv na delovanje jeter

Zaradi precej visoke (15-20%) presnove halotana v jetrih je vedno obstajalo mnenje o možnosti hepatotoksičnega učinka slednjega. In čeprav so bili v literaturi opisani posamezni primeri poškodb jeter, se je ta nevarnost zgodila. Zato je glavni cilj sinteze kasnejših inhalacijskih anestetikov zmanjšati presnovo novih inhalacijskih anestetikov, ki vsebujejo halogene, v jetrih in zmanjšati hepatotoksične in nefrotoksične učinke. In če ima metoksifluran odstotek presnove 40-50%, halotan - 15-20%, potem sevofluran - 3%, enfluran - 2%, izofluran - 0,2% in desfluran - 0,02%. Ti podatki kažejo, da desfluran nima hepatotoksičnega učinka, pri izofluranu je le teoretično možen, pri enfluranu in sevofluranu pa je izjemno nizek. V milijonih anestezij s sevofluranom, izvedenih na Japonskem, so poročali le o dveh primerih poškodbe jeter.

, , , , , , , , ,

Vpliv na kri

Inhalacijski anestetiki vplivajo na hematopoezo, celične elemente in koagulacijo. Zlasti dobro znani so teratogeni in mielosupresivni učinki dušikovega oksida. Dolgotrajna izpostavljenost dušikovemu oksidu povzroča anemijo zaradi zaviranja encima metionin sintetaze, ki sodeluje pri presnovi vitamina B12. Megaloblastične spremembe v kostnem mozgu so bile ugotovljene tudi po 105 minutah vdihavanja klinične koncentracije dušikovega oksida pri hudo bolnih bolnikih.

Obstajajo znaki, da inhalacijski anestetiki vplivajo na trombocite in s tem spodbujajo krvavitev, bodisi tako, da vplivajo na gladke mišice žil ali tako, da vplivajo na delovanje trombocitov. Obstajajo dokazi, da halotan zmanjša njihovo sposobnost agregacije. Med anestezijo s halotanom so opazili zmerno povečanje krvavitve. Tega pojava pri inhaliranem izofluranu in enfluranu ni bilo.

, , ,

Vpliv na živčno-mišični sistem

Že dolgo je znano, da inhalacijski anestetiki potencirajo delovanje mišičnih relaksantov, čeprav mehanizem tega učinka ni jasen. Zlasti je bilo ugotovljeno, da izofluran okrepi sukcinilholinski blok v večji meri kot halotan. Hkrati je bilo ugotovljeno, da inhalacijski anestetiki povzročajo večjo stopnjo potenciranosti nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Obstaja določena razlika med učinki inhalacijskih anestetikov. Na primer, izofluran in enfluran močneje okrepita nevromuskularno blokado kot halotan in sevofluran.

Vpliv na endokrini sistem

Med anestezijo se raven glukoze dvigne bodisi zaradi zmanjšanega izločanja inzulina bodisi zaradi zmanjšane sposobnosti perifernih tkiv za izkoriščanje glukoze.

Od vseh inhalacijskih anestetikov sevofluran vzdržuje izhodiščne koncentracije glukoze, zato je sevofluran priporočljiv za uporabo pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Domneva, da inhalacijski anestetiki in opioidi povzročajo izločanje antidiuretičnega hormona, ni bila potrjena pri več kot natančne metode raziskovanje. Ugotovljeno je bilo, da je znatno sproščanje antidiuretičnega hormona del stresnega odziva na kirurško stimulacijo. Inhalacijski anestetiki tudi malo vplivajo na raven renina in serotonina. Hkrati je bilo ugotovljeno, da halotan znatno zmanjša raven testosterona v krvi.

Ugotovljeno je, da imajo inhalacijski anestetiki med indukcijo večji učinek na sproščanje hormonov (adrenokortikotropnih, kortizola, kateholaminov) kot zdravila za intravensko anestezijo.

Halotan poveča raven kateholamina v večji meri kot enfluran. Ker halotan poveča občutljivost srca na adrenalin in prispeva k aritmijam, je uporaba enflurana, izoflurana in sevoflurana bolj indicirana pri odstranitvi feokromocitoma.

Vpliv na maternico in plod

Inhalacijski anestetiki povzročijo sprostitev miometrija in s tem povečajo perinatalno izgubo krvi. V primerjavi z anestezijo z dušikovim oksidom v kombinaciji z opioidi je izguba krvi po anesteziji s halotanom, enfluranom in izofluranom bistveno večja. Vendar pa uporaba majhnih odmerkov 0,5 % halotana, 1 % enflurana in 0,75 % izoflurana kot dodatek k anesteziji z dušikovim oksidom in kisikom po eni strani preprečuje prebujanje na operacijski mizi, po drugi strani pa bistveno ne vplivajo na izgubo krvi.

Inhalacijski anestetiki prehajajo skozi placento in vplivajo na plod. Zlasti 1 MAC halotana povzroči hipotenzijo pri plodu tudi pri minimalni hipotenziji in tahikardiji pri materi. Vendar to hipotenzijo pri plodu spremlja zmanjšanje perifernega upora, zaradi česar ostane periferni pretok krvi na zadostni ravni. Vendar pa je za plod varnejša uporaba izoflurana.

Farmakokinetika

Pretok plinastega ali parnega anestetika neposredno v bolnikova pljuča prispeva k hitri difuziji zdravil iz pljučnih alveolov v arterijsko kri in nato do njegove porazdelitve v vitalne organe z ustvarjanjem določene koncentracije zdravil v njih. Resnost učinka je na koncu odvisna od doseganja terapevtske koncentracije inhalacijskega anestetika v možganih. Ker je slednji izjemno dobro prekrvljen organ, se parcialni tlak inhalacijskega sredstva v krvi in ​​možganih dokaj hitro izenači. Izmenjava inhalacijskega anestetika skozi alveolno membrano je zelo učinkovita, zato je parcialni tlak inhalacijskega sredstva v krvi, ki kroži po pljučnem obtoku, zelo blizu tistemu, ki ga najdemo v alveolarnem plinu. Tako se parcialni tlak inhalacijskega anestetika v možganskih tkivih malo razlikuje od alveolarnega parcialnega tlaka istega sredstva. Vzrok, zakaj bolnik ne zaspi takoj po začetku inhalacije in se ne zbudi takoj po njeni prekinitvi, je predvsem topnost inhalacijskega anestetika v krvi. Prodiranje zdravil v kraj njegovega delovanja je mogoče predstaviti v obliki naslednjih stopenj:

• izhlapevanje in vstop v dihalne poti;
• prehod skozi alveolarno membrano in vstop v kri;
• prehod iz krvi skozi tkivno membrano v celice možganov in drugih organov in tkiv.

Hitrost vstopa inhalacijskega anestetika iz alveolov v kri ni odvisna le od topnosti anestetika v krvi, temveč tudi od alveolarnega krvnega pretoka in razlike v parcialnih tlakih alveolarnega plina in venske krvi. Preden doseže narkotično koncentracijo, gre inhalacijsko sredstvo skozi pot: alveolarni plin -> kri -> možgani -> mišice -> maščoba, tj. od dobro vaskulariziranih organov in tkiv do slabo vaskulariziranih tkiv.

Višje kot je razmerje kri/plin, večja je topnost inhalacijskega anestetika (tabela 2.2). Zlasti je očitno, da če ima halotan koeficient topnosti kri/plin 2,54, desfluran pa 0,42, potem je stopnja indukcije anestezije v desfluranu 6-krat večja kot pri halotanu. Če slednjega primerjamo z metoksifluranom, ki ima razmerje med krvjo in plinom 12, postane jasno, zakaj metoksifluran ni primeren za indukcijo anestezije.

Količina anestetika, ki se presnovi v jetrih, je bistveno manjša od tiste, ki se izdihne skozi pljuča. Odstotek presnove metoksiflurana je 40-50%, halotana - 15-20%, sevoflurana - 3%, en-flurana - 2%, izoflurana - 0,2% in desflurana - 0,02%. Difuzija anestetika skozi kožo je minimalna.

Ko se dovod anestetika prekine, se začne njegovo izločanje po principu, nasprotnem indukciji. Manjša kot je topnost anestetika v krvi in ​​tkivih, hitrejše je prebujanje. Hitro izločanje anestetika omogoča visok pretok kisika in s tem visoka alveolarna ventilacija. Izločanje dušikovega oksida in ksenona je tako hitro, da lahko pride do difuzijske hipoksije. Slednje lahko preprečimo z inhalacijo 100% kisika 8-10 minut pod kontrolo odstotka anestetika v vpihanem zraku. Seveda je hitrost prebujanja odvisna od trajanja aplikacije anestetika.

karenca

Okrevanje po anesteziji je v sodobni anesteziologiji dokaj predvidljivo, če ima anestezist zadostno znanje o klinični farmakologiji uporabljenih učinkovin. Hitrost prebujanja je odvisna od številnih dejavnikov: odmerka zdravila, njegove farmakokinetike, starosti bolnika, trajanja anestezije, izgube krvi, količine transfundiranih onkotskih in osmotskih raztopin, temperature bolnika in okolja. itd. Zlasti razlika v stopnji prebujanja med desfluranom in sevofluranom je bila 2-krat hitrejša kot med izofluranom in halotanom. Slednja zdravila imajo tudi prednost pred etrom in metoksifluranom. Kljub temu večina danih hlapnih anestetikov deluje dlje kot nekateri intravenski anestetiki, kot je propofol, in bolniki so budni v 10–20 minutah po prekinitvi hlapnega anestetika. Seveda je treba upoštevati vsa zdravila, ki so bila aplicirana med anestezijo.

Kontraindikacije

Skupna kontraindikacija za vse inhalacijske anestetike je pomanjkanje posebnih tehničnih sredstev za natančno odmerjanje ustreznega anestetika (dozimetri, uparjalniki). Relativna kontraindikacija za številne anestetike je huda hipovolemija, možnost maligne hipertermije in intrakranialna hipertenzija. Sicer pa so kontraindikacije odvisne od lastnosti inhalacijskih in plinastih anestetikov.

Dušikov oksid in ksenon sta zelo difuzivna. Tveganje polnjenja zaprtih votlin s plini omejuje njihovo uporabo pri bolnikih z zaprtim pnevmotoraksom, zračna embolija, akutna črevesna obstrukcija, med nevrokirurškimi operacijami (pnevmocefalus), plastičnimi operacijami na bobniču itd. Difuzija teh anestetikov v manšeto endotrahealnega tubusa poveča pritisk v njem in lahko povzroči ishemijo sluznice sapnika. Zaradi kardiodepresivnega učinka pri tej kategoriji bolnikov ni priporočljivo uporabljati dušikovega oksida v postperfuzijskem obdobju in med operacijami pri bolnikih s srčnimi napakami z oslabljeno hemodinamiko.

Tudi dušikov oksid ni indiciran pri bolnikih s pljučno hipertenzijo. poveča pljučni žilni upor. Ne uporabljajte dušikovega oksida pri nosečnicah, da se izognete teratogenemu učinku.

Kontraindikacija za uporabo ksenona je potreba po uporabi hiperoksičnih mešanic (kirurgija srca in pljuč).

Za vse druge anestetike (razen izoflurana) so kontraindikacije stanja, ki jih spremlja zvišanje intrakranialnega tlaka. Huda hipovolemija je kontraindikacija za izofluran, sevofluran, desfluran in enfluran zaradi njihovih vazodilatacijskih učinkov. Halotan, sevofluran, desfluran in enfluran so kontraindicirani pri bolnikih s tveganjem za razvoj maligne hipertermije.

Halotan povzroča depresijo miokarda, kar omejuje njegovo uporabo pri bolnikih s hudo boleznijo srca. Halotan se ne sme uporabljati pri bolnikih z nepojasnjeno disfunkcijo jeter.

Bolezni ledvic, epilepsija so dodatne kontraindikacije za enfluran.

Prenašanje in neželeni učinki

Dušikov oksid, ki nepovratno oksidira kobaltov atom v vitaminu Bi2, zavira aktivnost od B12 odvisnih encimov, kot sta metionin sintetaza, potrebna za tvorbo mielina, in timidelat sintetaza, potrebna za sintezo DNA. Poleg tega dolgotrajna izpostavljenost dušikovemu oksidu povzroči depresijo kostnega mozga (megaloblastno anemijo) in celo nevrološke izpade (periferno nevropatijo in funikularno mielozo).

Zaradi dejstva, da se halotan v jetrih oksidira v svoje glavne metabolite - trifluoroocetno kislino in bromid, so možne pooperativne motnje delovanja jeter. Čeprav je halotanski hepatitis redek (1 od 35.000 anestezij s halotanom), mora anestezist to upoštevati.

Ugotovljeno je bilo, da imajo imunski mehanizmi pomembno vlogo pri hepatotoksičnem učinku halotana (eozinofilija, izpuščaj). Pod vplivom trifluoroocetne kisline imajo jetrni mikrosomski proteini vlogo sprožilnega antigena, ki sproži avtoimunsko reakcijo.

Med stranskimi učinki izoflurana je treba omeniti zmerno beta-adrenergično stimulacijo, povečanje pretoka krvi v skeletnih mišicah, zmanjšanje celotnega perifernega žilnega upora (OPVR) in krvnega tlaka (D.E. Morgan in M.S. Mikhail, 1998). Izofluran deluje tudi depresivno na dihanje in to v nekoliko večji meri kot drugi inhalacijski anestetiki. Izofluran zmanjša pretok krvi v jetrih in diurezo.

Sevofluran se razgrajuje z natrijevim apnom, ki ga napolnimo v absorber anestezijsko-respiratornega aparata. Koncentracija končnega produkta "A" pa se poveča, če je sevofluran v stiku s suhim natrijevim apnom v zaprtem krogu pri nizkem pretoku plina. Hkrati se znatno poveča tveganje za nastanek tubularne nekroze ledvic.

Toksični učinek enega ali drugega inhalacijskega anestetika je odvisen od odstotka presnove zdravila: višji kot je, slabše in bolj strupeno je zdravilo.

Od stranskih učinkov enflurana je treba omeniti zaviranje kontraktilnosti miokarda, znižanje krvnega tlaka in porabe kisika, povečanje srčne frekvence (HR) in OPSS. Poleg tega enfluran senzibilizira miokard na kateholamine, kar je treba upoštevati in ne uporabljati epinefrina v odmerku 4,5 mcg/kg. Od ostalih neželenih učinkov izpostavljamo depresijo dihanja pri aplikaciji 1 MAC LS - pCO2 se med spontanim dihanjem poveča na 60 mm Hg. Umetnost. Za odpravo intrakranialne hipertenzije, ki jo povzroča enfluran, se ne sme uporabljati hiperventilacija, zlasti če je dobavljena visoka koncentracija zdravil, ker se lahko razvije epileptiformni napad.

Stranske učinke ksenonske anestezije opažamo pri osebah, ki so zasvojene z alkoholom. V začetnem obdobju anestezije imajo izrazito psihomotorično aktivnost, izravnano z uvedbo sedativov. Poleg tega se lahko pojavi sindrom difuzijske hipoksije zaradi hitrega izločanja ksenona in polnjenja alveolarnega prostora z njim. Da bi preprečili ta pojav, je treba bolnikova pljuča prezračevati s kisikom 4-5 minut po izklopu ksenona.

V kliničnih odmerkih lahko halotan povzroči depresijo miokarda, zlasti pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi.

Vzdrževanje anestezije

Vzdrževanje anestezije se lahko izvaja samo z uporabo inhalacijskega anestetika. Vendar mnogi anesteziologi še vedno raje dodajajo adjuvanse ozadju inhalacijskega sredstva, zlasti analgetike, relaksante, antihipertenzive, kardiotonike itd. Ob inhalacijskih anestetikih z različnimi lastnostmi v svojem arzenalu lahko anestezist izbere sredstvo z želenimi lastnostmi in uporabi ne le njegove narkotične lastnosti, temveč tudi, na primer, hipotenzivni ali bronhodilatacijski učinek anestetika. V nevrokirurgiji se na primer daje prednost izofluranu, ki ohranja odvisnost kalibra možganskih žil od napetosti ogljikovega dioksida, zmanjšuje porabo kisika v možganih in ugodno vpliva na dinamiko cerebrospinalne tekočine, zmanjšuje njen pritisk. Upoštevati je treba, da lahko v obdobju vzdrževanja anestezije inhalacijski anestetiki podaljšajo delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Zlasti pri anesteziji z enfluranom je okrepitev mišično-relaksacijskega učinka vekuronija veliko močnejša kot pri izofluranu in halotanu. Zato je treba odmerke relaksantov vnaprej zmanjšati, če uporabljamo močne inhalacijske anestetike.

Interakcija

Med vzdrževalnim obdobjem anestezije lahko inhalacijski anestetiki podaljšajo delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov in znatno zmanjšajo njihovo porabo.

Zaradi šibkih anestetičnih lastnosti se dušikov oksid običajno uporablja v kombinaciji z drugimi inhalacijskimi anestetiki. Ta kombinacija vam omogoča zmanjšanje koncentracije drugega anestetika v dihalni mešanici. Kombinacije dušikovega oksida s halotanom, izofluranom, etrom, ciklopropanom so splošno znane in priljubljene. Za povečanje analgetičnega učinka dušikov oksid kombiniramo s fentanilom in drugimi anestetiki. Drugi pojav, ki se ga mora anesteziolog zavedati, je, da uporaba visoke koncentracije enega plina (npr. dušikovega oksida) olajša povečanje alveolarne koncentracije drugega anestetika (npr. halotana). Ta pojav imenujemo učinek sekundarnega plina. S tem se poveča ventilacija (zlasti pretok plinov v sapniku) in koncentracija anestetika na ravni alveolov.

Ker mnogi anesteziologi uporabljajo kombinirane metode inhalacijske anestezije, ko se hlapasta zdravila kombinirajo z dušikovim oksidom, je pomembno poznati hemodinamične učinke teh kombinacij.

Zlasti, ko se halotanu doda dušikov oksid, se srčni iztis zmanjša in v odgovor se aktivira simpatoadrenalni sistem, kar povzroči povečanje žilnega upora in zvišanje krvnega tlaka. Ko enfluranu dodamo didušikov oksid, pride do majhnega ali nepomembnega znižanja krvnega tlaka in minutnega volumna srca. Dinitrogen oksid v kombinaciji z izofluranom ali desfluranom na ravni MAC anestetikov povzroči nekoliko zvišanje krvnega tlaka, ki je v glavnem povezano s povečanjem perifernega žilnega upora.

Dinitrogen oksid v kombinaciji z izofluranom znatno poveča koronarni pretok krvi ob znatnem zmanjšanju porabe kisika. To kaže na kršitev mehanizma avtoregulacije koronarnega pretoka krvi. Podobno sliko opazimo, ko enfluranu dodamo didušikov oksid.

Halotan v kombinaciji z zaviralci beta in kalcijevimi antagonisti poveča depresijo miokarda. Zaradi razvoja nestabilnega krvnega tlaka in aritmij je treba paziti na kombinirano uporabo zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI) in tricikličnih antidepresivov s halotanom. Kombinacija halotana z aminofilinom je nevarna zaradi pojava hudih ventrikularnih aritmij.

Izofluran se dobro kombinira z dušikovim oksidom in analgetiki (fentanil, remifentanil). Sevofluran se dobro kombinira z analgetiki. Ne senzibilizira miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov. Pri interakciji z natrijevim apnom (lovilec CO2) se sevofluran razgradi v nefrotoksični metabolit (spojina A-olefin). Ta spojina se kopiči pri visokih temperaturah dihalnih plinov (anestezija z nizkim pretokom), zato ni priporočljivo uporabljati pretoka svežega plina manj kot 2 litra na minuto.

Za razliko od nekaterih drugih zdravil desfluran ne povzroča preobčutljivosti miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov (epinefrin se lahko uporablja do 4,5 µg/kg).

Ksenon ima dobro interakcijo tudi z analgetiki, mišičnimi relaksanti, antipsihotiki, sedativi in ​​inhalacijskimi anestetiki. Ta sredstva potencirajo delovanje slednjega.

INHALACIJSKA ANESTEZIJA je vrsta splošne anestezije, ki jo izvajamo z uporabo plinastih ali hlapnih anestetikov, ki vstopajo v telo skozi dihala.

Želeni učinki anestezije Sedacija Amnezija Analgezija Negibnost kot odziv na bolečinsko stimulacijo Sprostitev mišic

Kaj je splošna anestezija Amnezija (hipnotična komponenta) Analgezija Akinezija (nepremičnost) Nadzor avtonomnega refleksa (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncept Perouansky, 2011: Amnezija Akinezija Hipnotična komponenta Eger in Soner, 2006: Amnezija Negibnost Izključeno spanje (primer ketamina) in nadzor hemodinamike (zmerno tahikardijo prenašamo normalno, vse se lahko izravna z vazoaktivnimi zdravili)

Koncept večkomponentne anestezije Protetika vitalnih funkcij Monitoring Analgezija Hipnotična komponenta Miorelaksacija

Koncept splošne anestezije – klinično usmerjanje Stansky in Shafer, 2005 Zatiranje odziva na verbalne dražljaje Zatiranje motoričnega odziva na travmatske dražljaje Zatiranje hemodinamskega odziva na intubacijo sapnika S tega vidika so inhalacijski anestetiki pravi anestetiki

Splošna anestezija - Zmožnosti IA Izklop zavesti - raven bazalnih ganglijev, možganske skorje, razpad signalov v CNS Amnezija - učinki na različnih področjih Bolečina - bolečina (WHO) = neprijeten senzorični ali čustveni občutek, povezan z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva, ki je mogoče opisati v času nastanka te škode. Med operacijo se aktivirajo nociceptivne poti, ni pa občutka bolečine (pacient je nezavesten). Kontrola BOLEČINE je pomembna po okrevanju po anesteziji.

Inhalacijska anestezija Prednosti Slabosti Ø Neboleč uvod v anestezijo Ø Dobra kontrola globine anestezije Ø Nizka nevarnost ohranjanja zavesti med anestezijo Ø Predvidljivo hitro okrevanje po anesteziji Ø Močno splošno anestetično delovanje zdravila Ø Hitro prebujanje in možnost zgodnje aktivacije pacientov Ø Zmanjšana uporaba opioidov, mišičnih relaksantov in hitrejša obnova delovanja prebavil Ø Relativno počasna indukcija Ø Težave v fazi vzbujanja Ø Nevarnost obstrukcije dihalnih poti Ø Visoki stroški (pri uporabi običajne anestezije z velikim pretokom) Ø Onesnaženost zraka v operacijski sobi

Glavna prednost uporabe IA je možnost nadzora le-teh v vseh fazah anestezije, IA so indicirane za indukcijo (predvsem pri predvideni težji intubaciji, pri bolnikih z debelostjo, komorbidnostmi in poslabšano alergijsko anamnezo, v pediatrični praksi) in vzdrževanje anestezije med dolgotrajne operacije v okviru splošne kombinirane anestezije. Absolutna kontraindikacija za uporabo IA je maligna hipertermija in anamneza neželenih (predvsem alergijskih) reakcij. Relativna kontraindikacija so kratkotrajni kirurški posegi, ko se IA uporabljajo v odprtem dihalnem krogu s spontanim dihanjem pacienta ali v polzaprtem krogu z mehansko ventilacijo v pogojih visokega pretoka plinov, ki ne škoduje bolniku, vendar bistveno poveča stroške anestezije.

ZGODOVINSKI PODATKI - ETER Dietileter so sintetizirali v 8. stoletju našega štetja. e. Arabski filozof Jabir ibn Hayyam v Evropi ga je v 13. (1275) stoletju pridobil alkimist Raymond Lullius leta 1523 - Paracelsus je odkril njegove analgetične lastnosti 1540 - znova sintetiziral Cordus in ga vključil v Evropsko farmakopejo William E. Clarke, študent medicine iz Rochester (ZDA) je januarja 1842 prvi uporabil eter za anestezijo med kirurškim posegom (puljenje zoba). Nekaj ​​mesecev kasneje, 30. maja 1842, je kirurg Crawford Williamson Long (ZDA) uporabil eter za anestezijo, ko je bolniku, ki se je bal bolečine, odstranil dva majhna tumorja na vratu, vendar se je to izvedelo šele leta 1952. . Morton, zobozdravnik, ki je leta 1844 diplomiral po nasvetu kemika Jacksona, je eter uporabil najprej v poskusu z inhalacijsko anestezijo // 10 za psa, nato zase, nato v svoji ordinaciji od 1. avgusta do 30. septembra A. E. Karelov , Sankt Peterburg MAPO 1846.

Zgodovinski datumi anestezije 16. oktober 1846 William Morton - prva javna predstavitev splošne anestezije z Etherjem William Thomas Green Morton (1819 -1868)

Zgodovina inhalacijske anestezije – kloroform Kloroform je leta 1831 neodvisno kot topilo za gumo prvič pridobil Samuel Guthrie, nato Justus von Liebig in Eugène Soubeiran. Francoski kemik Dumas je postavil formulo za kloroform. Leta 1834 je prišel tudi do imena "kloroform" zaradi lastnosti te spojine, da med hidrolizo tvori mravljinčno kislino (latinsko formica pomeni "mravljica"). V klinični praksi je kloroform kot splošni anestetik prvi uporabil Holmes Coote leta 1847, v široko prakso ga je uvedel porodničar James Simpson, ki je s kloroformom zmanjšal bolečino med porodom. V Rusiji je metodo za proizvodnjo medicinskega kloroforma predlagal znanstvenik Boris Zbarsky leta 1916, ko je živel na Uralu v vasi Vsevolodo-Vilva v Permskem ozemlju.

James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 10. novembra 1847 je J. Y. Simpson na srečanju Medicinskega in kirurškega društva v Edinburghu javno objavil svoje odkritje novega anestetika, kloroforma. Hkrati je prvič uspešno uporabil kloroform za anestezijo poroda (21. novembra 1847 je bil objavljen članek »O novem anestetiku, učinkovitejšem od žveplovega etra«).

Dušikov oksid (N 2 O) je leta 1772 sintetiziral Joseph Priestley. Humphrey Davy (1778-1829) je na Pnevmatskem inštitutu Thomasa Beddoeja eksperimentiral z N 2 O na sebi. Leta 1800 je sir Davy objavil esej o lastnih občutkih zaradi učinkov N 2 O (smejalni plin). Poleg tega je večkrat izrazil zamisel o uporabi N 2 O kot analgetika za različne kirurške posege („... Dušikov oksid, očitno, skupaj z drugimi lastnostmi, ima sposobnost odpravljanja bolečin, se lahko uspešno uporablja pri kirurških posegih ...« ... Kot anestetik sta ga prva uporabila Gardner Colton in Horace Wells (za ekstrakcijo zoba) leta 1844, Edmond Andrews leta 1868 uporabil v mešanici s kisikom (20%) po prvi zabeleženi smrti med anestezija s čistim dušikovim oksidom.

Ameriški zobozdravnik Horace Wells (1815-1848) se je leta 1844 znašel na predstavitvi učinka vdihavanja N 2 O, ki jo je organiziral Gardner Colton. Wells je opozoril na absolutno neobčutljivost pacienta za bolečino v poškodovani nogi. Leta 1847 je izšla njegova knjiga "Zgodovina odkritja uporabe dušikovega oksida, etra in drugih tekočin v kirurških operacijah".

Druga generacija inhalacijskih anestetikov V letih 1894 in 1923 je prišlo do večinoma naključne uvedbe kloroetila in etilena v prakso. Ciklopropan je bil sintetiziran leta 1929 in uveden v klinično prakso leta 1934. Vsi inhalacijski anestetiki tistega obdobja so bili eksplozivni z izjemo kloroforma, ki je imel hepatotoksičnost in kardiotoksičnost, kar omejuje njihovo uporabo v klinični praksi.

Obdobje fluoriranih anestetikov Kmalu po drugi svetovni vojni se je začela proizvodnja halogeniranih anestetikov Leta 1954 je bil sintetiziran fluroksen prvi halogenirani inhalacijski anestetik Leta 1956 se je pojavil halotan Leta 1960 se je pojavil metoksifluran Leta 1963-1965 sta bila sintetizirana enfluran in izofluran leta 1992 Začetek klinične uporabe desflurana Leta 1994 je bil sevofluran uveden v klinično prakso Ksenon je bil prvič poskusno uporabljen v 50. letih 20. stoletja, vendar še vedno ni priljubljen zaradi izjemno visokih stroškov

History of the development of inhalation anesthesia 20 Anesthetics used in clinical practice (total) Sevoflurane Isoflurane 15 Halothane Ethyl vinyl ether Vinethen 0 1830 Fluroxene Propyl methyl ether Isoproprenyl vinyl ether Trichlorethylene 5 Enfluran Methoxyflurane 10 Cyclopropane Ethylene Chloroform Ethyl chloride Ether NO 2 1918 1850 Dezflurane 1950 Leto začetka klinične prakse 1970 1990

Najpogosteje uporabljeni inhalacijski anestetiki Halotan Izofluran Desfluran Sevofluran Dušikov oksid Ksenon

Delovanje se razvija hitro in je lahko reverzibilno, zdi se, da je v veliki meri odvisno od lastnosti samega anestetika in nizkoenergijskih medmolekularnih interakcij in vezi, ki jih tvori. IA delujejo na sinaptične membrane nevronov v možganih in hrbtenjači, pri čemer pretežno vplivajo na fosfolipidne ali beljakovinske komponente membran.

Mehanizem delovanja Predpostavlja se, da je mehanizem delovanja vseh inhalacijskih anestetikov na molekularni ravni približno enak: do anestezije pride zaradi adhezije molekul anestetika na specifične hidrofobne strukture. Z vezavo na te strukture molekule anestetika razširijo bilipidno plast do kritičnega volumna, nakar se funkcija membrane spremeni, kar posledično vodi do zmanjšanja sposobnosti nevronov, da inducirajo in prevajajo impulze med seboj. Tako anestetiki povzročajo ekscitatorno depresijo na presinaptični in postsinaptični ravni.

Po enotni hipotezi je mehanizem delovanja vseh inhalacijskih anestetikov na molekularni ravni enak in ga ne določa vrsta, temveč število molekul snovi na mestu delovanja. Delovanje anestetikov je bolj fizični proces kot interakcija s specifičnimi receptorji. Močna korelacija z močjo anestetika je bila opažena v razmerju olje/plin (Meyer in Overton, 1899-1901). To podpira ugotovitev, da je moč anestetika neposredno povezana z njegovo topnostjo v maščobi (Meyer-Overton pravilo). Vezava anestetika na membrano lahko bistveno spremeni njeno strukturo. Dve teoriji (teorija toka in teorija ločevanja stranske faze) pojasnjujeta delovanje anestetika z učinkom na obliko membrane, ena teorija - z zmanjšanjem prevodnosti. Način, kako sprememba strukture membrane povzroči splošno anestezijo, je mogoče razložiti z več mehanizmi. Na primer, uničenje ionskih kanalov vodi do kršitve prepustnosti membrane za elektrolite. Lahko pride do konformacijskih sprememb hidrofobnih membranskih proteinov. Tako se ne glede na mehanizem delovanja razvije depresija sinaptičnega prenosa.

Mehanizem delovanja inhalacijskih anestetikov še ni raziskan, notranji mehanizmi nastanka splošne anestezije z njihovim delovanjem pa trenutno ostajajo popolnoma neznani. "Teorije" = hipoteze: koagulacija, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Površinska napetost, Traube, 1913 Adsorpcija, Lowe, 1912 Kritični volumen Kršitve redoks procesov v celicah, hipoksična, Verworn, 1912 Vodni mikrokristali, Pauling, 1961 Membrana, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Hodgkin, Katz, 1949 Parabioza, Vvedensky, Ukhtomky, Reticular.

Interakcija IA, ki vsebuje halogene, z receptorji GABA aktivira in potencira učinke γ-aminomaslene kisline, medtem ko interakcija z receptorji glicina aktivira njihove inhibitorne učinke. Istočasno pride do inhibicije NMDA receptorjev, H-holinergičnih receptorjev, inhibicije presinaptičnih Na + kanalov in aktivacije K 2 P in K + kanalov. Predpostavlja se, da plinasti anestetiki (dušikov oksid, ksenon) blokirajo NMDA receptorje in aktivirajo K 2 P kanale, vendar ne interagirajo z GABA receptorji.

Delovanje različnih anestetikov na ionske kanale ni enako. Leta 2008 sta S. A. Forman in V. A. Chin predlagala razdelitev vseh splošnih anestetikov v tri razrede: - razred 1 (propofol, etomidat, barbiturati) - to so "čisti" senzibilizatorji GABA (GABA - γ-aminomaslena kislina); - 2. razred - aktiven proti ionotropnim glutamatnim receptorjem (ciklopropan, dušikov oksid, ksenon, ketamin); - 3. razred - zdravila, ki vsebujejo halogene, ki delujejo ne le proti GABA-, ampak tudi proti acetilholinskim receptorjem v središču in na obrobju. Anestetiki, ki vsebujejo halogene, so, strogo gledano, bolj hipnotiki z izrazitim analgetičnim delovanjem kot pravi anestetiki.

Na makroskopski ravni ni enega samega področja možganov, kjer delujejo inhalacijski anestetiki. Prizadenejo možgansko skorjo, hipokampus, sfenoidno jedro podolgovate medule in druge strukture. Prav tako zavirajo prenos impulzov v hrbtenjači, zlasti na ravni interkalarnih nevronov. zadnji rogovi sodeluje pri sprejemanju bolečine. Menijo, da je analgetični učinek posledica delovanja anestetika predvsem na možgansko deblo in na hrbtenjačo. Tako ali drugače so najprej prizadeti višji centri, ki nadzorujejo zavest, vitalni centri (dihalni, vazomotorični) pa so bolj odporni na učinke anestetika. Tako lahko bolniki v stanju splošne anestezije ohranijo spontano dihanje, blizu normalnega srčnega utripa in arterijski tlak. Iz zgoraj navedenega postane jasno, da so "tarča" za molekule inhalacijskih anestetikov možganski nevroni.

Končni (pričakovani) učinek anestetikov je odvisen od doseganja njihove terapevtske (določene) koncentracije v tkivu CŽS (anestetične aktivnosti), hitrost doseganja učinka pa je odvisna od hitrosti, s katero je ta koncentracija dosežena. Anestetični učinek inhalacijskih anestetikov se realizira na ravni možganov, analgetični učinek pa na ravni hrbtenice.

Funkcije uparjalnikov Zagotavljanje uparjanja inhalacijskih sredstev Mešanje hlapov s tokom nosilnega plina Nadzor sestave mešanice plinov na izhodu, kljub spremenljivkam Dovajanje varnih in natančnih koncentracij inhalacijskih anestetikov pacientu

Razvrstitev uparjalnikov ♦ Vrsta napajanja Pri prvi možnosti se plin črpa skozi uparjalnik z znižanjem tlaka v končnem delu sistema; v drugem pa plin napolni uparjalnik in sili skozi njega pod visokim pritiskom. ♦ Narava anestetika Določa, kateri anestetik se lahko uporablja v tem uparjalniku. ♦ Temperaturno kompenzirano Označuje, ali ima ta uparjalnik temperaturno kompenzirano. ♦ Stabilizacija pretoka Pomembno je določiti optimalen pretok plina za dani uparjalnik. ♦ Pretočni upor Določa, koliko sile je potrebno za potiskanje plina skozi uparjalnik. Na splošno so uparjalniki najpogosteje razvrščeni glede na vrsto oskrbe s plinom in glede na prisotnost kalibracije (s kalibracijo in brez nje). Kalibracija je izraz, ki se uporablja za opis natančnosti postopka pod določenimi pogoji. Tako je mogoče uparjalnike kalibrirati za dovajanje koncentracije anestetika z napako ± 10% nastavljenih vrednosti pri pretoku plina 2-10 l/min. Zunaj teh omejitev pretoka plina postane natančnost uparjalnika manj predvidljiva.

Vrste vaporizatorjev Drawover Vaporizers - Nosilni plin se "vleče" skozi vaporizer z zmanjšanjem tlaka v končnem delu sistema (med pacientovim vdihom)

Shema pretočnega uparjalnika Majhen upor proti toku mešanice plinov Plin prehaja skozi uparjalnik le ob vdihu, pretok ni stalen in pulzirajoč (do 30-60 l na minuto ob vdihu) Ni potrebe po dovajanju stisnjenih plinov

Polnilni uparjalniki (plenum) Zasnovani za uporabo s stalnim pretokom plina pod tlakom in imajo visoko notranjo upornost. Trenutni modeli so specifični za vsak anestetik. Stabiliziran pretok, deluje z +20% natančnostjo pri pretoku svežega plina od 0,5 do 10 l/min

Varnost uparjalnika Posebno označevanje uparjalnikov Indikator nivoja zdravila Pravilna postavitev uparjalnika v tokokrogu: - Polnilni uparjalniki so nameščeni za rotametri in pred kisikom - Pretočni uparjalniki so nameščeni pred mehom ali vrečko. Potencialne nevarnosti: Preklop uparjalnika Povratna povezava Prevračanje uparjalnika Polnjenje uparjalnika pomotoma

Študije farmakokinetike Ø Absorpcije Ø Porazdelitve Ø Presnove Ø Izločanja Farmakokinetika - proučuje razmerje med odmerkom zdravila, njegovo koncentracijo v tkivih in trajanjem delovanja.

Farmakokinetika inhalacijskih anestetikov. Globino anestezije določa koncentracija anestetika v možganskem tkivu. Koncentracija anestetika v alveolih (FA) je povezana s koncentracijo anestetika v možganskem tkivu.

Osnovni fizikalni parametri inhalacijskih anestetikov Hlapnost ali "tlak nasičene pare" Moč topnosti

Zdravila, ki jih imenujemo "inhalacijski anestetiki", so tekočine pri sobni temperaturi in atmosferskem tlaku. Tekočine so sestavljene iz molekul, ki so v stalnem gibanju in imajo skupno afiniteto. Če pride površina tekočine v stik z zrakom ali drugim plinom, se bodo nekatere molekule odtrgale od površine. Ta proces predstavlja izhlapevanje, ki se povečuje s segrevanjem medija. Inhalacijski anestetiki lahko hitro izhlapijo in ne potrebujejo segrevanja, da bi se spremenili v hlape. Če inhalacijski anestetik vlijemo v posodo, na primer v kozarec s pokrovom, se bodo pare, ki nastajajo iz tekočine, čez čas nabirale v prosti prostor ta banka. V tem primeru se molekule pare premikajo in ustvarjajo določen pritisk. Nekatere molekule pare bodo medsebojno vplivale na površino tekočine in se ponovno utekočinile. Sčasoma ta proces doseže ravnotežje, kjer enako število molekul zapusti tekočino in se vanjo vrne. "Tlak nasičene pare" je tlak, ki ga povzročajo molekule pare na točki ravnotežja.

Tlak nasičene pare (VVP) Tlak nasičene pare (VVP) je opredeljen kot tlak, ki ga ustvari para v ravnovesju s tekočo fazo. Ta tlak je odvisen od zdravila in njegove temperature. Če je nasičeni parni tlak (VVP) enak atmosferskemu tlaku, tekočina vre. Tako ima voda na gladini morja pri 100 °C tlak nasičene pare (DVP) = 760 mm Hg. Umetnost. (101, 3 k. Pa).

Hlapnost To je splošen izraz, ki je povezan z nasičenim parnim tlakom (VVP) in latentno toploto uparjanja. Bolj ko je zdravilo hlapljivo, manj energije je potrebno za pretvorbo tekočine v hlape in več pritiska ki jo ta para ustvari pri dani temperaturi. Ta indikator je odvisen od narave temperature in zdravila. Tako je trikloretilen manj hlapen kot eter.

Hlapnost ali "nasičen parni tlak" DNP odraža sposobnost anestetika, da izhlapi, ali z drugimi besedami, njegovo hlapnost. Vsi hlapni anestetiki imajo različno sposobnost izhlapevanja. Kaj določa intenzivnost izhlapevanja določenega anestetika. . ? Tlak, ki ga bo na stene posode izvajalo največje število izhlapelih molekul, se imenuje "tlak nasičene pare". Število izhlapelih molekul je odvisno od energijskega stanja določene tekočine, torej od energijskega stanja njenih molekul. To pomeni, da višje kot je energijsko stanje anestetika, višji je njegov DNP pomemben indikator, saj lahko z njegovo uporabo izračunate največjo koncentracijo hlapov anestetika.

Na primer, DNP izoflurana pri sobni temperaturi je 238 mm. hg. Zato za izračun največje koncentracije njegovih hlapov naredimo naslednje izračune: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31 %. To pomeni, da lahko največja koncentracija hlapov izoflurana pri sobni temperaturi doseže 31%. V primerjavi z izofluranom ima anestetik metoksifluran DNP le 23 mm. HG in njegova največja koncentracija pri isti temperaturi doseže največ 3 %. Primer kaže, da obstajajo anestetiki, za katere je značilna visoka in nizka hlapnost. Zelo hlapni anestetiki se uporabljajo samo z uporabo posebej kalibriranih uparjalnikov. Nasičeni parni tlak anestetikov se lahko spremeni, ko temperatura okolja narašča ali pada. Prvič, ta odvisnost je pomembna za anestetike z visoko hlapnostjo.

Primeri: Odstranite pokrov s pločevinke z barvo in jo boste lahko vonjali. Sprva je vonj precej močan, saj je para koncentrirana v kozarcu. Ta para je v ravnovesju z barvo, zato jo lahko imenujemo nasičena. Pločevinka je bila dlje časa zaprta in parni tlak (VAP) je točka, pri kateri enake količine molekul črnila postanejo hlapi ali se vrnejo v tekočo fazo (črnilo). Zelo kmalu po tem, ko odstranite pokrov, vonj izgine. Hlapi so difundirali v ozračje in ker ima barva nizko hlapnost, se v ozračje sprostijo le zelo majhne količine. Če pustite posodo z barvo odprto, ostane barva gosta, dokler popolnoma ne izhlapi. Ko pokrov odstranimo, vonj po bencinu, ki je bolj hlapljiv, ostane še naprej, saj iz njegove površine izhlapi veliko število molekul. Za kratek čas v rezervoarju ne ostane bencin, popolnoma se spremeni v paro in vstopi v ozračje. Če je bila posoda napolnjena z bencinom, ko jo odprete v bolj vročem dnevu, boste zaslišali značilno žvižganje, v mrzlem dnevu pa bo, nasprotno, posrkala zrak vase. Nasičeni parni tlak (VVP) je višji v toplih dneh in nižji v hladnih dneh, saj je odvisen od temperature.

Latentna toplota uparjanja Latentna toplota uparjanja je opredeljena kot količina energije, ki je potrebna za pretvorbo 1 g tekočine v paro brez spremembe temperature. Bolj ko je tekočina hlapna, manj energije je za to potrebno. Latentna toplota uparjanja je izražena v kJ/g ali kJ/mol na podlagi dejstva, da imajo različni pripravki različne molekulske mase. Če ni zunanjega vira energije, jo lahko vzamemo iz same tekočine. To vodi do ohlajanja tekočine (poraba toplotne energije).

Topnost Plin se raztopi v tekočini. Na začetku raztapljanja molekule plina aktivno prehajajo v raztopino in nazaj. Ko se vedno več molekul plina meša z molekulami tekočine, postopoma nastopi stanje ravnovesja, ko ni več intenzivnega prehajanja molekul iz ene faze v drugo. Parcialni tlak plina v ravnovesju v obeh fazah bo enak.

Hitrost nastopa pričakovanega učinka inhalacijskega anestetika je odvisna od stopnje njegove topnosti v krvi. Anestetike z visoko topnostjo kri absorbira v velikih količinah, kar dolgo časa ne omogoča doseganja zadostne ravni alveolarnega parcialnega tlaka. Stopnja topnosti inhalacijskega anestetika označuje Oswaldov koeficient topnosti kri/plin (λ je razmerje koncentracij anestetika v obeh fazah v ravnovesju). Prikazuje, koliko delov anestetika mora biti v 1 ml krvi od količine anestetika, ki je v 1 ml mešanice anestetik-respirator v alveolnem prostoru, da bo parcialni tlak tega anestetika enak in enak v krvi in ​​v alveolih.

Hlapi in plini z različno topnostjo ustvarjajo različne parcialne tlake v raztopini. Nižja kot je topnost plina, večji parcialni tlak lahko ustvari v raztopini v primerjavi z zelo topnim plinom pod enakimi pogoji. Anestetik z nizko topnostjo bo ustvaril višji parcialni tlak v raztopini kot visoko topen. Parcialni tlak anestetika je glavni dejavnik, ki določa njegov učinek na možgane.

koeficient topnosti sevoflurana je 0,65 (0,630,69), kar pomeni, da pri enakem parcialnem tlaku 1 ml krvi vsebuje 0,65 količine sevoflurana, ki je v 1 ml alveolarnega plina, tj. Kapaciteta krvi sevoflurana je 65% zmogljivosti plina. za halotan je koeficient porazdelitve kri/plin 2,4 (240 % kapacitete plina) – za dosego ravnovesja mora biti v krvi raztopljenega 4-krat več halotana kot sevoflurana.

KRI / PLIN Ksenon Desfluran Dušikov oksid Sevofluran Izofluran Enfluran Halotan Metoksifluran Trikloretilen Eter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 9,0 – 12, 0 Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 59

12 vial/ml sevoflurana, raztopljenega v krvi Plinasti sevofluran vsebuje 20 vial/ml Ni difuzije, če sta parcialna tlaka enaka razmerje topnosti kri/plin sevofluran = 0,65

Kri - 50 mehurčkov/ml Plin - 20 mehurčkov/ml Ni difuzije, če so parcialni tlaki enaki razmerju topnosti kri/halotan plin = 2,5

Koeficient topnosti določa možnosti uporabe inhalacijskega anestetika Indukcija - ali je možna indukcija z masko? Vzdrževanje - kako hitro se bo spremenila globina anestezije kot odgovor na spremembe koncentracije uparjalnika? Prebujanje - kako dolgo se bo pacient zbudil po prenehanju jemanja anestetika?

Moč inhalacijskega anestetika Idealni inhalacijski anestetik omogoča izvedbo anestezije z uporabo visokih koncentracij kisika (in nizke koncentracije inhalacijskega anestetika). Najmanjša alveolarna koncentracija (MAC) je merilo moči inhalacijskih anestetikov. MAC je v farmakologiji enak ED 50. MAC se določi z merjenjem koncentracije anestetika neposredno v mešanici izdihanih plinov pri mladih in zdravih živalih, ki so bile podvržene inhalacijski anesteziji brez premedikacije. MAC v bistvu odraža koncentracijo anestetika v možganih, kajti ko pride do anestezije, bo prišlo do ravnovesja med parcialnim tlakom anestetika v alveolarnem plinu in v možganskem tkivu.

MAC NAJMANJŠA ALVEOLARNA KONCENTRACIJA MAC je merilo aktivnosti (ekvipotentnosti) inhalacijskega anestetika in je opredeljeno kot najmanjša alveolarna koncentracija v fazi nasičenja (stanje dinamičnega ravnovesja), ki zadostuje, da prepreči, da bi se 50 % bolnikov odzvalo na standardni kirurški poseg. dražljaj (vrez kože) na morski gladini (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburg MAPO 65

Koncept MAC je pristop odziva na odmerek za AI Olajša primerjavo med zdravili Pomaga pri študijah mehanizma delovanja Označuje interakcije zdravil

Zakaj MAC? 1. Alveolarno koncentracijo je mogoče izmeriti 2. V stanju blizu ravnotežja sta parcialna tlaka v alveolah in možganih približno enaka 3. Visok možganski krvni pretok povzroči hitro izenačitev parcialnih tlakov 4. MAC se ne spreminja glede na različne bolečine dražljaji 5. Individualna variabilnost izjemno nizka 6. Spol, višina, teža in trajanje anestezije NE vplivajo na MAC 7. MAC različnih anestetikov se seštejejo

Če primerjamo koncentracijo različnih anestetikov, potrebnih za doseganje MAC, lahko ugotovimo, kateri je močnejši. Na primer: MAC. za izofluran 1,3 % in za sevofluran 2,25 %. To pomeni, da so za doseganje MAC potrebne različne koncentracije anestetikov. Zato so zdravila z nizko vrednostjo MAC močni anestetiki. Visoka vrednost MAC kaže, da ima zdravilo manj izrazit anestetični učinek. Močni anestetiki vključujejo halotan, sevofluran, izofluran, metoksifluran. Dušikov oksid in desfluran sta blaga anestetika.

DEJAVNIKI, KI POVEČAJO MAK Otroci, mlajši od 3 let, Hipertermija, Hipertiroidizem, Kateholamini in simpatikomimetiki, Kronična zloraba alkohola (indukcija jetrnega sistema P 450) Preveliko odmerjanje amfetamina, Hipernatremija, Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 69

DEJAVNIKI, KI ZMANJŠAJO MAC Obdobje novorojenčka Starost Nosečnost Hipotenzija, znižan COO Hipotermija Hipotiroidizem Alfa 2-agonisti Sedativi Akutna zastrupitev z alkoholom (depresija - tekmovalna - P 450 sistemi) Kronična zloraba amfetamina Inhalacijska anestezija // Litiy A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 70

DEJAVNIKI, KI ZMANJŠAJO MAC Nosečnost Hipoksemija (manj kot 40 torr) Hiperkapnija (več kot 95 torr) Anemija Hipotenzija Hiperkalciemija Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71

DEJAVNIKI, KI NE VPLIVAJO NA MAC Hipertiroidizem Hipotiroidizem Spol Trajanje izpostavljenosti Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72

MAK 1, 3 MAK - učinkovit odmerek za 95% oseb. 0, 3 -0, 4 MAC - prebujanje MAC. MAC različnih anestetikov seštejejo: 0,5 MAC N 2 O (53 %) + 0,5 MAC halotana (0,37 %) povzroči depresijo CŽS, primerljivo z učinkom 1 MAC enflurana (1,7 %). Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburg MAPO 73

MAC IN RAZMERJE MAŠČOB/PLIN Metoksifluran Trikloretilen Halotan Izofluran Enfluran Eter Sevofluran Dezfluran Ksenon Dušikov oksid – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Mera topnosti v maščobi Topnost v maščobi je v korelaciji z močjo anestetika Večja topnost v maščobi – večja moč anestetika Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74

Anestetični učinek je odvisen od doseganja določenega parcialnega tlaka anestetika v možganih, ta pa je neposredno odvisen od parcialnega tlaka anestetika v alveolah. Abstraktno lahko to razmerje razumemo kot hidravlični sistem: tlak, ustvarjen na enem koncu sistema, se skozi tekočino prenese na nasprotni konec. Alveoli in možgansko tkivo sta "nasprotnih koncih sistema" in tekočina je kri. Skladno s tem, hitreje ko narašča parcialni tlak v alveolah, hitreje se bo povečal tudi parcialni tlak anestetika v možganih, kar pomeni, da bo hitreje prišlo do uvajanja v anestezijo. Dejanska koncentracija anestetika v pljučnih mešičkih, krvnem obtoku in v možganih je pomembna le zato, ker prispeva k doseganju parcialnega tlaka anestetika.

Najpomembnejša zahteva pri oblikovanju in vzdrževanju anestezije je dovajanje ustrezne količine anestetika v bolnikove možgane (ali drug organ ali tkivo). Za intravensko anestezijo je značilen neposreden vstop zdravila v krvni obtok, ki ga dostavi na mesto delovanja. Pri uporabi inhalacijskih anestetikov morajo najprej prestopiti pljučno pregrado, da pridejo v krvni obtok. Tako je treba osnovni farmakokinetični model za inhalacijski anestetik dopolniti z dvema dodatnima sektorjema (dihalni krog in alveoli), ki ju dejansko predstavlja anatomski prostor. Zaradi prisotnosti teh dveh dodatnih sektorjev je inhalacijska anestezija nekoliko težje obvladljiva kot intravenska anestezija. Vendar pa je sposobnost uravnavanja stopnje vstopa in izpiranja inhalacijskega anestetika v kri skozi pljuča edini in glavni kontrolni element te vrste anestezije.

Shematski diagram aparata za anestezijo Dihalni krog Vaporizer Adsorber CO2 Ventilator Krmilna enota + monitor

Ovire med anestezijskim aparatom in možgani Pljuča Pretok svežega plina Arterijska kri Mrtev prostor Dihalni krog Možgani Venska kri Fi Topnost FA Fa Alveolarni pretok krvi Topnost in absorpcija Hlapnost (DNP) Moč (MAC) Farmakološki učinki SI

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA FARMAKOKINETIKO Dejavniki, ki vplivajo na frakcijsko koncentracijo v inhalirani zmesi (FI). Dejavniki, ki vplivajo na frakcijsko alveolarno koncentracijo (FA). Dejavniki, ki vplivajo na frakcijsko koncentracijo v arterijski krvi (Fa).

Fi je delna koncentracija anestetika v vdihani mešanici v Pretok svežega plina v Prostornina dihalnega krogotoka - MRI cevi - 3 m v Absorpcijska sposobnost površin v stiku z mešanico - gumijaste cevi absorbirajo ˃ plastiko in silikon → zakasnitev indukcije in okrevanja . Čim večji je pretok svežega plina, čim manjši je volumen dihalnega kroga in čim manjša je absorpcija, tem bolj se koncentracija anestetika v vdihani mešanici ujema s koncentracijo, nastavljeno na uparjalniku.

FA - delna alveolarna koncentracija anestetika Ventilacija. Učinek koncentracije. Učinek drugega plina. Učinek povečanega dotoka. Intenzivnost absorpcije krvi.

Dejavniki, ki vplivajo na pretok anestetika v alveole Ventilacija ▫ S povečanjem alveolarne ventilacije se poveča pretok anestetika v alveole ▫ Depresija dihanja upočasni povečanje alveolarne koncentracije

Koncentracija N. B. Povečanje delne koncentracije anestetika v vdihani mešanici ne poveča samo delne alveolarne koncentracije, ampak tudi hitro poveča učinek FA/Fi koncentracije. Če v ozadju visoke koncentracije dušikovega oksida dajemo drug inhalacijski anestetik, se poveča vstop obeh anestetikov v pljučni obtok (zaradi istega mehanizma). Vpliv koncentracije enega plina na koncentracijo drugega imenujemo učinek drugega plina.

Dejavniki, ki vplivajo na izločanje anestetika iz alveolov Topnost anestetika v krvi Alveolarni pretok krvi Razlika med parcialnim tlakom anestetika v alveolarnem plinu in venski krvi

Vstop anestetika iz alveolov v kri Če anestetik ne pride v kri iz alveolov, bo njegova frakcijska alveolarna koncentracija (FA) hitro postala enaka frakcijski koncentraciji v vdihani mešanici (Fi). Ker med indukcijo anestetik vedno do neke mere absorbira kri pljučnih žil, je delna alveolarna koncentracija anestetika vedno nižja od njegove delne koncentracije v vdihani mešanici (FA / Fi

Visoka topnost (K=kri/plin) - FA - P delno v alveolih in kri raste počasi!!! Difuzija v kri Pljuča (FA) Delujoča/raztopljena tkivna frakcija Topnost nizka (K=kri/plin) - FA - P delno v alveolih in v krvi raste hitro!!! Difuzija v kri Nasičenost tkiva Zahtevana koncentracija plina v vdihanem plinu Čas indukcije

Dejavniki, ki vplivajo na izločanje anestetika iz alveolov Alveolarni pretok krvi ▫ Če ni pljučnega ali intrakardialnega ranžiranja, je kri enaka minutnemu volumnu srca ▫ S povečanjem minutnega volumna srca se hitrost vstopa anestetika iz alveolov v krvni obtok poveča , se zvišanje FA zmanjša, zato indukcija traja dlje ▫ Nizek srčni izid nasprotno poveča tveganje za predoziranje anestetikov, saj se v tem primeru FA poveča veliko hitreje ▫ Ta učinek je še posebej izrazit pri anestetikih z visoko topnostjo in negativnim učinkom na minutni volumen srca

Dejavniki, ki vplivajo na izločanje anestetika iz alveolov Razlika med parcialnim tlakom anestetika v alveolarnem plinu in venski krvi ▫ Odvisno od absorpcije anestetika v tkivih ▫ Določeno s topnostjo anestetika v tkivih tkiva (koeficient porazdelitve krvi/tkiva) in prekrvitev tkiva ▫ Odvisno od razlike med parcialnim tlakom v arterijski krvi in ​​tistim v tkivih Glede na pretok krvi in ​​topnost anestetikov lahko vsa tkiva razdelimo v 4 skupine: dobro vaskularizirana tkiva , mišice, maščoba, slabo prekrvavljena tkiva

Razlika med parcialnim tlakom anestetika v alveolarnem plinu in parcialnim tlakom v venski krvi - ta gradient je odvisen od absorpcije anestetika v različnih tkivih. Če tkiva absolutno ne absorbirajo anestetika, bosta venska in alveolarna parcialna tlaka enaka, tako da nova količina anestetika ne bo prišla iz alveolov v kri. Prehod anestetika iz krvi v tkiva je odvisen od treh dejavnikov: topnosti anestetika v tkivu (koeficient porazdelitve kri/tkivo), tkivnega krvnega pretoka, razlike med parcialnim tlakom v arterijski krvi in ​​tistim v tkivo. Značilnost Delež telesne mase, % Delež minutnega volumna srca, % Perfuzija, ml/min/100 g Relativna topnost Čas do ravnovesja 10 50 20 Slabo vaskularizirana tkiva 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 О 3 -10 min 1–4 ure 5 dni Dobro Mišično vaskularizirano tkivo Maščoba O

Možgani, srce, jetra, ledvice in endokrini organi sestavljajo skupino visoko vaskulariziranih tkiv in tu pride predvsem znatna količina anestetika. Majhna prostornina in zmerna topnost anestetikov bistveno omejujeta zmogljivost tkiv te skupine, tako da se v njih hitro vzpostavi ravnovesno stanje (arterijski in tkivni parcialni tlak se izenačita). Pretok krvi v skupini mišičnega tkiva (mišice in koža) je manjši in poraba anestetika je počasnejša. Poleg tega je volumen skupine mišičnih tkiv in s tem njihova zmogljivost veliko večja, zato lahko traja več ur, da se doseže ravnovesje. Pretok krvi v skupini maščobnega tkiva je praktično enak pretoku krvi v mišična skupina, vendar izredno visoka topnost anestetikov v maščobi povzroči tako visoko skupno kapaciteto (skupna kapaciteta = topnost tkiva/krvi x volumen tkiva), da traja več dni, da se doseže ravnovesje. V skupini slabo vaskulariziranih tkiv (kosti, vezi, zobje, lasje, hrustanec) je prekrvavitev zelo nizka, poraba anestetika pa zanemarljiva.

Dvig in padec alveolarnega parcialnega tlaka sta pred podobnimi spremembami parcialnega tlaka v drugih tkivih, fa doseže Fi hitreje z dušikovim oksidom (anestetik z nizko topnostjo v krvi) kot z metoksifluranom (anestetik z visoko topnostjo v krvi).

Dejavniki, ki vplivajo na frakcijsko koncentracijo anestetika v arterijski krvi (Fa) Kršitev razmerja ventilacija-perfuzija Običajno postane parcialni tlak anestetika v alveolih in v arterijski krvi po doseganju ravnovesja enak. Kršitev ventilacijsko-perfuzijskega razmerja vodi do pojava pomembnega alveolo-arterijskega gradienta: parcialni tlak anestetika v alveolah se poveča (zlasti pri uporabi visoko topnih anestetikov), v arterijski krvi se zmanjša (zlasti pri uporabi nizko- topni anestetiki).

Vsebnost anestetika v možganih se hitro izenači z arterijsko krvjo.Časovna konstanta (2-4 min) je porazdelitveno razmerje kri/možgani deljeno s cerebralnim pretokom krvi. Porazdelitveni koeficienti krv/možgani se med AI malo razlikujejo.Po eni časovni konstanti je parcialni tlak v možganih 63 % parcialnega arterijskega tlaka.

Časovna konstanta Možgani potrebujejo približno 3 časovne konstante, da dosežejo ravnovesje z arterijsko krvjo Časovna konstanta za N 2 O / desfluran = 2 minuti Časovna konstanta za halotan / ISO / SEVO = 3 -4 minute

Pri vseh inhalacijskih anestetikih je ravnotežje med možganskim tkivom in arterijsko krvjo doseženo v približno 10 minutah.

Arterijska kri ima enak parcialni tlak z alveoli PP inspiratorno = 2 A Popolno ravnotežje na obeh straneh alveolarno-kapilarne membrane PP alveolarno = A = PP

Fet. IA = ključna vrednost Trenutno meri Fet. AI v stanju dinamičnega ravnovesja imamo dober način za določanje koncentracije v možganih, kljub vsej kompleksnosti farmakokinetike. Ko je doseženo ravnovesje: končno plimovanje = alveolarni = arterijski = možganski

Povzetek (1) (Fi): (2) (FA): 1 - pretok svežega plina 2 - absorpcija plina v krogu 3 - volumen dihalnega kroga Vnos plina: 1 - koncentracija 2 - MOAlv. Ventilacija Odstranjevanje plina: 1 - topnost v krvi (3) (Fa): V/Q motnje 2 - alveolarni pretok krvi 3 - poraba tkivnega plina

FA je ravnovesje med vstopom in izstopom IA iz alveolov Povečan vstop IA v alveole: Visok % na uparjalniku + MOD + pretok sveže mešanice. IA venski tlak (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Povzročitelj arterijskega tlaka (PV) povzročitelj = 8 mm Hg Povečano izločanje IA iz alveolov v kri: Nizek venski P, visoka topnost, visok CO

Visoka topnost = počasno nastajanje FA N 2 O, nizka raven krvi/plina Halotan, visoka raven krvi/plina

Vstop IA iz alveolov v kri - "absorpcija" FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Venski (PA) povzročitelj = 4 mm Hg Arterijski (PV) povzročitelj = 8 mm Hg

Vnos plina iz alveolov ("privzem") je sorazmeren z razmerjem kri/plin Vnos Vdihano "FI" PP = 16 mm Hg Alveoli "FA" PP = 8 mm Hg Izhod ("privzem") je nizek Sevofluran b/ g = 0. 7 Kri in tkiva PP = 6 mm Hg

Pretok plina iz alveolov ("privzem") je sorazmeren z razmerjem kri/plin Vnos Vdihano "FI" PP = 16 mm Hg Alveoli "FA" PP = 4 mm Hg Izhod ("privzem") je velik Halotan b/ g = 2. 5 Kri in tkiva PP = 2 mm Hg

Čas zakasnitve med vklopom uparjalnika in kopičenjem AI v možganih 4 % sevofluran Zaprt sistem (»cevi«) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg uparjalnik Na morski gladini Vdihani AI “FI” PP = 16 mm Hg Alveoli “ FA” PP = 8 mm Hg Arterijska kri PP = 8 mm Hg možgani PP = 5 mm Hg

Ko je venski tlak = alveolarni, se absorpcija ustavi in ​​je FA / FI = 1. 0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Vensko (PA) sredstvo = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1. 0 Arterijski (PV) sredstvo = 16 mm Hg

Prebujanje je odvisno od: - odstranitve izdihanega plina, - velikega pretoka svežega plina, - majhne prostornine dihalnega krogotoka, - zanemarljive absorpcije anestetika v dihalnem krogotoku in anestezijskem aparatu, - nizke topnosti anestetika, - visoke alveolarne ventilacije.

Prednosti sodobne inhalacijske anestezije Ø Močno splošno anestetično delovanje zdravila. Ø Dobro rokovanje. Ø Hitro prebujanje in možnost zgodnje aktivacije bolnikov. Ø Zmanjšanje uporabe opioidov, mišičnih relaksantov in hitrejše okrevanje delovanja prebavil.

"Inhalacijska anestezija je najbolj indicirana za dolgotrajne in travmatične operacije, medtem ko se pri razmeroma nizko travmatičnih in kratkotrajnih posegih prednosti in slabosti inhalacijskih in intravenskih tehnik medsebojno kompenzirajo" (Likhvantsev V.V., 2000).

Pogoji za uporabo inhalacijskih anestetikov: razpoložljivost narko-respiratorne opreme, namenjene uporabi inhalacijskih anestetikov razpoložljivost ustreznih uparjalnikov (»vsak hlapni anestetik ima svoj uparjalnik«) popoln nadzor sestava plina dihalne mešanice in funkcionalni sistemi telesna odstranitev odpadnih plinov izven operacijske sobe.

Glavna prednost uporabe IA je možnost njihovega nadzora na vseh stopnjah anestezije, kar zagotavlja predvsem varnost pacienta med operacijo, saj je njihov učinek na telo mogoče hitro ustaviti.

majhne ginekološke operacije s hudo sočasno patologijo (krvožilni sistem, dihalni sistem) kratke intervencije pri debelih bolnikih

kratkoročno diagnostične preiskave(MRI, CT, kolonoskopija itd.) Nova zdravila: Alternative in dodatki bupivakainu v pediatrični regionalni anesteziji Per-Arne Lönnqvist, Stockhom, Švedska - SGKA-APAMeeting 2004

z omejeno uporabo neinhalacijskih anestetikov - alergijske reakcije - bronhialna astma- težave pri zagotavljanju žilnega dostopa itd.

v pediatriji - Zagotavljanje žilnega dostopa - Indukcija anestezije - Izvajanje kratkotrajne hitre sekvence indukcije v pediatrični anesteziji Peter Stoddart, Bristol, Združeno kraljestvo - SGKAAPA-Meeting 2004

Absolutna kontraindikacija za uporabo IA je maligna hipertermija in anamneza neželenih (predvsem alergijskih) reakcij. Relativna kontraindikacija so kratkotrajni kirurški posegi, ko se IA uporabljajo v odprtem dihalnem krogu s spontanim dihanjem pacienta ali v polzaprtem krogu z mehansko ventilacijo v pogojih visokega pretoka plinov, ki ne škoduje bolniku, vendar bistveno poveča stroške anestezije.

"Idealen inhalacijski anestetik" Lastnosti Fizikalno-kemijska stabilnost - ne sme uničiti svetloba in toplota inertnost - ne sme vstopiti v kemične reakcije s kovino, gumo in natrijevim apnom brez konzervansov ne sme biti vnetljiv ali eksploziven mora imeti prijeten vonj ne sme se kopičiti v ozračju imeti visok porazdelitveni koeficient olje/plin (tj. biti topen v maščobi), temu primerno nizek MAC imeti nizek krvni/plin porazdelitveni koeficient (tj. nizka topnost v tekočini) ne presnavljajo - nimajo aktivnih presnovkov in se izločajo nespremenjeni so netoksični Klinično imajo analgetične, antiemetične, antikonvulzivne učinke brez depresije dihanja bronhodilatatorske lastnosti ne negativen vpliv na srčno-žilni sistem brez zmanjšanja koronarnega, ledvičnega in jetrnega krvnega pretoka brez vpliva na možganski krvni pretok in intrakranialni tlak ni sprožilca za maligno hipertermijo brez epileptogenih lastnosti prihranek pri stroških zdravstvenega proračuna

Vsak od inhalacijskih anestetikov ima svojo tako imenovano anestetično aktivnost oziroma »moč«. Opredeljuje ga koncept "minimalne alveolarne koncentracije" ali MAC. Enaka je koncentraciji anestetika v alveolnem prostoru, ki pri 50% bolnikov prepreči refleksno motorično reakcijo na boleči dražljaj (vrez kože). MAC je povprečna vrednost, ki je izračunana za ljudi, stare od 30 do 55 let in izražena kot odstotek 1 atm, odraža parcialni tlak anestetika v možganih in vam omogoča primerjavo "moči" različnih anestetikov. MAC, manjša je anestetična aktivnost prebujajočega MAC zdravila - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% pomanjkanje gibanja pri bolnikih 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodinamsko pomemben MAC)

MAC – delni tlak, ne koncentracija Da – MAC je izražen v %, vendar to pomeni % atmosferskega tlaka na morski gladini

Ali lahko preživite z 21% kisika v zraku? Ne, če si na vrhu Everesta!!! Tudi MAC odraža parcialni tlak in ne koncentracije.

MAC Na morski gladini je atmosferski tlak 760 mm Hg. % MAC = 2,2 %, parcialni tlak pa bo: 2,2 % X 760 = 16,7 mm Hg Na višini je tlak nižji in bo 600 mm Hg, MAC % sevorana pa bo = 2. 8 % in tlak ostane enak (16,7 / 600 = 2,8 %)

V: Kakšen je % MAC sevorana na 33 čevljev pod vodo? Odgovor: 1,1%, saj je zračni tlak 2 atmosferi ali 1520 mm Hg. In ker je parcialni tlak sevorana konstanten, potem: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. en %

Vrednost MAC inhalacijskih anestetikov pri bolniku, starem 30-60 let, pri atmosferskem tlaku MAC anestetika, % Halotan 0,75 Izofluran 1, 15 Sevofluran 1, 85 Desfluran 6,6 Dušikov oksid 105

Lastnosti idealnega inhalacijskega anestetika Zadostna moč Nizka topnost v krvi in ​​tkivih Odporen na fizično in presnovno razgradnjo, brez škodljivih učinkov na organe in tkiva v telesu Ni nagnjenosti k razvoju epileptičnih napadov Brez dražilnega učinka na dihalne poti Brez ali minimalnega učinka na kardiovaskularni sistem Okoljska varnost (brez vpliva na ozonski plašč zemlje) Sprejemljivi stroški

Topnost anestetika v krvi Nizek porazdelitveni koeficient kri/plin kaže na nizko afiniteto anestetika za kri, kar je zaželen učinek, saj omogoča hitro spremembo globine anestezije in hitro prebujanje pacienta po koncu anestezije. anestezija Porazdelitveni koeficient inhalacijskih anestetikov v krvi pri t 37 °C Krvni plin 0,45 Dušikov oksid Sevofluran Izofluran Halotan 0,47 0,65 1,4 2,5

Porazdelitveni koeficient inhalacijskih anestetikov v tkivih pri t 37°C Anestetik Možgani/kri Mišice/kri Maščoba/kri Dušikov oksid 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Izofluran 1, 6 2, 9 45 Sevofluran 1 , 7 3, 1 48 halotan 1, 9 3, 4 51

Odpornost proti razgradnji Pri ocenjevanju metabolizma inhalacijskih anestetikov so najpomembnejši vidiki:

Odpornost proti razgradnji Halotan, izofluran in desfluran se v telesu biotransformirajo s tvorbo trifluoroacetata, ki lahko povzroči poškodbe jeter. Sevofluran ima zunajjetrni mehanizem biotransformacije, njegova presnovna stopnja je od 1 do 5 %, kar je nekoliko več kot pri izofluranu in desflurana, vendar znatno nižje kot pri halotanu

Odpornost na presnovno razgradnjo in možne hepatotoksične učinke nekaterih inhalacijskih anestetikov Anestetik Halotan Presnova, % Incidenca poškodbe jeter 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 1: 10000000 Sevofluran 3,3 -

Odpornost na razgradnjo Dušikov oksid se praktično ne presnavlja v telesu, vendar povzroča poškodbe tkiva z zaviranjem aktivnosti od vitamina B 12 odvisnih encimov, ki vključujejo metionin sintetazo, ki je vključena v sintezo DNA. Poškodbe tkiva so povezane z depresijo kostnega mozga ( megaloblastna anemija), kot tudi poškodbe živčnega sistema (periferna nevropatija in funikularna mieloza). Ti učinki so redki in se domnevno pojavijo le pri bolnikih s pomanjkanjem vitamina B12 in dolgotrajno uporabo dušikovega oksida.

Odpornost proti razgradnji Sevofluran nima hepatotoksičnosti. Približno 5 % sevoflurana se v telesu presnovi v fluorove ione in heksafluoroizopropanol. Fluoridni ion ima potencialno nefrotoksičnost pri plazemskih koncentracijah nad 50 µmol/L 10 -23 µmol/l in se hitro zmanjša po koncu anestezije. Primerov nefrotoksičnosti pri otrocih po anesteziji s sevofluranom niso opazili

Zaščitni učinek inhalacijskih anestetikov Klinične raziskave uporaba propofola, sevoflurana in desflurana kot anestetikov pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo med operacijo obvoda koronarnih arterij je pokazala, da je bil odstotek bolnikov z zvišanimi postoperativnimi ravnmi troponina I, ki odražajo poškodbe miokardnih celic, bistveno višji v skupini s propofolom v primerjavi z skupine sevoflurana in desflurana

Lastnosti idealnega inhalacijskega anestetika Zadostna moč Nizka topnost v krvi in ​​tkivih Odporen na fizično in presnovno razgradnjo, brez škodljivih učinkov na organe in tkiva v telesu Ni nagnjenosti k razvoju epileptičnih napadov Brez dražilnega učinka na dihalne poti Brez ali minimalnega učinka na kardiovaskularni sistem sistem Okoljska varnost (brez vpliva na ozonski plašč zemlje) Sprejemljivi stroški

Dovzetnost za napade Halotan, izofluran, desfluran in dušikov oksid ne povzročajo napadov B medicinsko literaturo opisani so primeri epileptiformne aktivnosti na EEG in konvulzivnih gibov med anestezijo s sevofluranom, vendar so bile te spremembe kratkotrajne in spontano izzvenele brez kliničnih manifestacij v pooperativnem obdobju. hitro okrevanje zavest v ozadju nezadostne analgezije

Lastnosti idealnega inhalacijskega anestetika Zadostna moč Nizka topnost v krvi in ​​tkivih Odporen na fizično in presnovno razgradnjo, brez škodljivih učinkov na organe in tkiva v telesu Ni nagnjenosti k razvoju epileptičnih napadov Brez dražilnega učinka na dihalne poti Brez ali minimalnega učinka na kardiovaskularni sistem sistem na zemeljski ozonski plašč) Sprejemljivi stroški

Dražilni učinek na dihalne poti. Halotan in sevofluran ne povzročata draženja dihal. Prag za razvoj draženja dihal je 6 % pri desfluranu in 1,8 % pri izofluranu. Desfluran je kontraindiciran za uporabo kot masko za indukcijo pri otrocih zaradi visok odstotek razvoj neželenih učinkov: laringospazem, kašelj, zadrževanje diha, desaturacija Zaradi odsotnosti dražečega vonja in nizko tveganje draženje dihalnih poti sevofluran je najpogosteje uporabljen inhalacijski anestetik za uvajanje v anestezijo

Lastnosti idealnega inhalacijskega anestetika Zadostna moč Nizka topnost v krvi in ​​tkivih Odporen na fizično in presnovno razgradnjo, brez škodljivih učinkov na organe in tkiva v telesu Ni nagnjenosti k razvoju epileptičnih napadov Brez dražilnega učinka na dihalne poti Brez ali minimalnega učinka na kardiovaskularni sistem sistem na zemeljski ozonski plašč) Sprejemljivi stroški

Vpliv inhalacijskih anestetikov na hemodinamiko Pri hitrem povečanju koncentracije desflurana in izoflurana sta tahikardija in zvišanje krvnega tlaka izrazitejša pri desfluranu v primerjavi z izofluranom, vendar pri uporabi teh anestetikov za vzdrževanje anestezije ni velikih razlike v hemodinamičnih učinkih.Sevofluran zmanjša srčni izid, vendar v precej manjši meri.manj kot halotan in zmanjša tudi sistemski žilni upor.Hitro povečanje koncentracije sevoflurana (0,5 MAC, 1,5 MAC) povzroči zmerno zmanjšanje srčne frekvence in krvni tlak Sevofluran v precej manjši meri senzibilizira miokard na endogene kateholamine, serumska koncentracija adrenalina, pri kateri opazimo motnje srčnega utripa, je sevofluran 2-krat večji od halotana in primerljiv z izofluranom

Izbira anestetika: dušikov oksid Nizka moč omejuje uporabo, uporablja se kot nosilni plin za druge močnejše inhalacijske anestetike Brez vonja (olajša sprejemanje drugih inhalacijskih anestetikov) Ima nizek koeficient topnosti, kar zagotavlja hitro indukcijo in hitro okrevanje po anesteziji Povzroča povečanje kardiodepresivnega učinka halotan, izofluran Poveča pritisk v sistemu pljučne arterije Ima visoko difuzijsko sposobnost, poveča prostornino votlin, napolnjenih s plinom, zato se ne uporablja pri črevesni obstrukciji, pnevmotoraksu, operacijah s kardiopulmonalnim obvodom V obdobju okrevanja po anestezije zmanjša koncentracijo alveolarnega kisika, zato je treba v 5-10 minutah po izklopu anestetika uporabiti visoke koncentracije kisika

Izbira anestetika: halotan Halotan ima nekatere lastnosti idealnega inhalacijskega anestetika (zadostna moč, brez dražilnega učinka na dihala), vendar pa visoko topnost v krvi in ​​tkivih, izrazit kardiodepresivni učinek in tveganje za hepatotoksičnost (1: 350001: 60000) je privedla do izpodrivanja sodobnih inhalacijskih anestetikov iz klinične prakse.

Izbira anestetika: izofluran Ni priporočljivo za uvajanje v anestezijo ▫ Deluje dražilno na dihalne poti (kašelj, laringospazem, apneja) ▫ Ob močnem povečanju koncentracije ima izrazit učinek na hemodinamiko (tahikardija, hipertenzija) Ima potencial hepatotoksičnost (1: 1000000) Ima relativno visoko topnost v krvi in ​​tkivih (večjo kot sevofluran in desfluran) Ima minimalen vpliv na ozonski plašč Zemlje Cenejše zdravilo kot sevofluran in desfluran Najpogostejši inhalacijski anestetik

Izbira anestetika: desfluran Ni priporočljivo za uvajanje v anestezijo ▫ Deluje dražilno na dihalne poti (kašelj, laringospazem, apneja) ▫ Ob močnem povečanju koncentracije ima izrazit učinek na hemodinamiko (tahikardija, hipertenzija) Ima najnižjo topnost v organih in tkivih v primerjavi z izofluranom in sevofluranom Nima hepatotoksičnosti Ima kardioprotektivni učinek Varen za okolje Ima relativno visoki stroški, primerljivo s sevofluranom

Izbira anestetika: sevofluran Ne povzroča draženja dihalnih poti Nima izrazitega vpliva na hemodinamiko Manj topen v krvi in ​​tkivih kot halotan in izofluran Nima hepatotoksičnosti Ima kardioprotektivni učinek Epileptiformna aktivnost na EEG V nekaterih primerih je lahko povzroči razvoj pooperativne agitacije Zdravilo izbora za inhalacijsko indukcijo Najpogostejši inhalacijski anestetik v pediatrični praksi

Po Artusiu (1954) ločimo tri faze prve stopnje anestezije: začetna - bolečinska občutljivost je ohranjena, bolnik je v kontaktu, spomini so shranjeni; srednja - občutljivost na bolečino je oslabljena, rahlo osupljiva, mogoče je ohraniti spomine na operacijo, značilna je njihova netočnost in zmedenost; globoko - izguba bolečinske občutljivosti, zaspanost, reakcija na taktilno stimulacijo oz glasen hrup prisoten, a šibek.

Faza vzbujanja splošna anestezija eter, izgubo zavesti na koncu faze analgezije spremlja izrazit govor in motorično vzburjenje. Ko je bolnik dosegel to stopnjo anestezije z etrom, začne izvajati neredne gibe, naredi nepovezane govore, poje. Dolga stopnja vzburjenja, približno 5 minut, je ena od značilnosti etrske anestezije, zaradi katere je bilo treba njeno uporabo opustiti. Faza vzbujanja sodobne splošne anestezije je šibko izražena ali odsotna. Poleg tega lahko anesteziolog uporabi njihovo kombinacijo z drugimi zdravili za odpravo negativnih učinkov. Pri bolnikih, ki trpijo zaradi alkoholizma in odvisnosti od drog, je precej težko izključiti stopnjo vzburjenja, saj biokemične spremembe v možganskih tkivih prispevajo k njegovi manifestaciji.

Stopnja kirurške anestezije Zanj je značilna popolna izguba zavesti in občutljivosti na bolečino ter oslabitev refleksov in njihovo postopno zaviranje. Odvisno od stopnje zmanjšanja mišičnega tonusa, izgube refleksov in sposobnosti spontanega dihanja se razlikujejo štiri stopnje kirurške anestezije: 1. stopnja - stopnja gibanja zrkla - proti ozadju miren spanec mišični tonus, laringealno-žrelni refleksi so še ohranjeni. Dihanje je enakomerno, pulz je nekoliko pospešen, krvni tlak je na začetni ravni. Zrkla izvajajo počasne krožne gibe, zenice so enakomerno zožene, živahno reagirajo na svetlobo, kornealni refleks je ohranjen. Površinski refleksi (koža) izginejo. 2. stopnja - raven kornealnega refleksa. Zrkla so fiksirana, kornealni refleks izgine, zenice so zožene, njihova reakcija na svetlobo je ohranjena. Ni laringealnih in faringealnih refleksov, mišični tonus je znatno zmanjšan, dihanje je enakomerno, počasno, pulz in krvni tlak sta na začetni ravni, sluznice so vlažne, koža je rožnata.

3. stopnja - stopnja dilatacije zenice. Pojavijo se prvi znaki prevelikega odmerjanja - zenica se razširi zaradi paralize gladkih mišic šarenice, reakcija na svetlobo je močno oslabljena, pojavi se suhost roženice. Koža je bleda, mišični tonus se močno zmanjša (ohranjen je le tonus sfinkterjev). Rebrno dihanje postopoma oslabi, prevladuje diafragmatično dihanje, vdih je nekoliko krajši od izdiha, pulz se pospeši, krvni tlak se zniža. 4. stopnja - stopnja diafragmatičnega dihanja - znak prevelikega odmerjanja in napoved smrti. Zanj je značilna ostra dilatacija zenic, odsotnost njihove reakcije na svetlobo, dolgočasna, suha roženica, popolna paraliza dihalnih medrebrnih mišic; ohranjeno je bilo le diafragmalno dihanje - površno, aritmično. Koža je bleda s cianotičnim odtenkom, pulz je nitast, hiter, krvni tlak ni določen, pride do paralize sfinkterjev. Četrta stopnja - AGONALNA STOPNJA - paraliza dihalnih in vazomotoričnih centrov, ki se kaže z zastojem dihanja in srca.

Faza prebujanja - izhod iz anestezije Po prenehanju pretoka sredstev za splošno anestezijo v krvi se začne prebujanje. Trajanje izhoda iz stanja anestezije je odvisno od hitrosti inaktivacije in izločanja anestetika. Za oddajo je ta čas približno 10 -15 minut. Prebujanje po splošni anesteziji s propofolom ali sevofluranom se pojavi skoraj takoj.

Maligna hipertermija Bolezen, ki se pojavi med ali takoj po splošni anesteziji, za katero je značilen hiperkatabolizem skeletnih mišic, ki se kaže s povečano porabo kisika, kopičenjem laktata, povečanim nastajanjem CO 2 in toplote. Prvič opisano leta 1929 (Ombredanov sindrom) ▫ Sukcinilholin

Maligna hipertermija Avtosomno dominantna dedna bolezen Povprečna incidenca je 1 od 60.000 splošnih anestezij s sukcinilholinom in 1 od 200.000 brez njegove uporabe. Znaki MH se lahko pojavijo tako med anestezijo s sprožilnimi sredstvi kot po nekaj urah po njenem zaključku. MH se lahko pojavi pri vsakem bolniku, tudi če je bila prejšnja splošna anestezija brez zapletov

Patogenezo MH sprožijo inhalacijski anestetiki (halotan, izofluran, sevofluran) sami ali v kombinaciji s sukcinilholinom Sprožilne snovi sproščajo kalcij iz sarkoplazemskega retikuluma, kar povzroči kontrakcijo skeletnih mišic in glikogenolizo, poveča celični metabolizem, posledično povečano porabo kisika, prekomerno proizvodnjo toplote, kopičenje laktata Prizadeti bolniki razvijejo acidozo, hiperkapnijo, hipoksemijo, tahikardijo, rabdomiolizo, čemur sledi zvišanje serumske kreatin fosfokinaze (CPK) in kalijevih ionov s tveganjem za razvoj srčne aritmije ali srčnega zastoja in mioglobinurije s tveganjem za razvoj ledvične neuspeh

Maligna hipertermija, zgodnji znaki V večini primerov se znaki MH pojavijo že v operacijski sobi, čeprav se lahko pojavijo v prvih pooperativnih urah ▫ Nepojasnjena tahikardija, motnje ritma (ventrikularne ekstrasistole, ventrikularna bigemija) ▫ Hiperkapnija, povečan RR, če je bolnik spontano dihanje ▫ Spazem žvečilnih mišic (nezmožnost odpiranja ust), splošna togost mišic ▫ Marmorna koža, znojenje, cianoza ▫ Nenaden dvig temperature ▫ Adsorber aparata za anestezijo se segreje ▫ Acidoza (dihalna in presnovna)

Laboratorijska diagnostika MH Spremembe CBS: ▫ Nizek p. H ▫ Nizka str. O 2 ▫ Visoka str. CO 2 ▫ Nizek bikarbonat ▫ Večje pomanjkanje baze Drugi laboratorijski izvidi ▫ Hiperkaliemija ▫ Hiperkalciemija ▫ Hiperlaktatemija ▫ Mioglobinurija (temen urin) ▫ Zvišane vrednosti CK kofein-halotanski kontraktilni test je zlati standard za diagnosticiranje nagnjenosti k MH

Diagnoza nagnjenosti k MH Kofeinski test Halotanski test Mišična vlakna damo v raztopino kofeina s koncentracijo 2 mmol/l Običajno se zlomijo, ko na mišično vlakno deluje sila 0,2 g. Pri nagnjenosti k MH pride do pretrganja z sila > 0,3 g Muskelfiber damo v posodo z fiziološka raztopina, skozi katerega prehaja mešanica kisika in ogljikovega dioksida ter halotana.Vlakno vsakih 10 sekund stimulira električna razelektritev. Običajno ne spremeni sile krčenja uporabe sile > 0,5 g v celotnem času prisotnosti halotana v mešanici plinov.Ko se koncentracija halotana v okolju mišičnega vlakna zmanjša za 3%, prelomna točka vlaken pade z > 0,7 na > 0,5 G

Ukrepi v primeru razvoja togosti žvečilnih mišic Konzervativni pristop Prenehajte z anestezijo Pridobite mišično biopsijo za laboratorijske preiskave Odložite anestezijo na kasnejši datum Liberalni pristop Prehod na uporabo nesprožilnih anestetikov Skrbno spremljanje O 2 in CO 2 Zdravljenje z dantrolenom

Diferencialna diagnoza rigidnosti žvečilnih mišic Miotonični sindrom Disfunkcija temporomandibularnega sklepa Nezadostno dajanje sukcinilholina

Nevroleptični maligni sindrom Simptomi, podobni maligni hipertermiji ▫ Vročina ▫ Rabdomioliza ▫ Tahikardija ▫ Hipertenzija ▫ Agitacija ▫ Okorelost mišic

Nevroleptični maligni sindrom Napad se pojavi po dolgotrajni uporabi: ▫ fenotiazinov ▫ haloperidola ▫ nenadne odtegnitve zdravil za Parkinsonovo bolezen, ki jih lahko sproži izpad dopamina, stanje ni podedovano, sukcinilholin ni sprožilec, zdravljenje z dantrolenom je učinkovito, če se sindrom razvije med anestezijo, se zdravljenje izvaja v skladu z k protokolu zdravljenja maligne hipertermije

Zdravljenje maligne hipertermije Umrljivost pri fulminantni obliki brez uporabe dantrolena je 60 - 80 % Uporaba dantrolena in racionalna simptomatsko zdravljenje zmanjšala umrljivost v razvite države do 20 % in manj

Bolezni, povezane z MH ▫ King-Denboroughov sindrom ▫ Bolezen centralne paličice ▫ Duschennova mišična distrofija ▫ Fukuyama mišična distrofija ▫ Myotonia congenita ▫ Schwartz-Jampelov sindrom Visoko tveganje budnosti za razvoj MH Sprožilnih učinkovin se je treba izogibati

Prvi koraki 1. 2. 3. Pokličite pomoč Opozorite kirurga na težavo (prekinite operacijo) Sledite protokolu zdravljenja

Protokol zdravljenja 1. Prenehajte z dajanjem sprožilnih zdravil (inhalacijski anestetiki, sukcinilholin) Hiperventilacija (MOV 2-3-krat večja od običajne) 100 % kisik z visokim pretokom (10 l/min ali več), odklopite uparjalnik 2. ▫ zamenjajte cirkulacijski sistem in adsorbent nista potrebna (izguba časa) 3. Preklopite na uporabo nesprožilnih anestetikov (NTA) 4. Dajte dantrolen v odmerku 2,5 mg/kg (ponovite, če ni učinka, skupni odmerek do 10 mg/kg) 5 Hladite pacienta ▫ ▫ Led na glavi, vratu, pod pazduhami, dimeljskem predelu Prenehajte s hlajenjem pri telesni temperaturi

Spremljanje Nadaljujte z rutinskim spremljanjem (EKG, Sat, Et. CO 2, indirektni BP) Izmerite temperaturo jedra (ezofagealna ali rektalna temperaturna sonda) Namestite periferne katetre velikega premera Pogovorite se o namestitvi CVC, arterijske linije in urinskega katetra Analiza elektrolitov in krvnih plinov B/ C analiza krvi (jetrni, ledvični encimi, koagulogram, mioglobin)

Nadaljnje zdravljenje Korekcija metabolne acidoze pri str. H

Dantrolen Zdravilo je bilo uvedeno v klinično prakso leta 1974. Nekurareju podoben mišični relaksant Zmanjšuje prepustnost kalcijevih kanalov sarkoplazemskega retikuluma Zmanjšuje sproščanje kalcija v citoplazmo Preprečuje nastanek mišične kontrakture Omejuje celični metabolizem Nespecifični antipiretik

Intravenska oblika dantrolena se je pojavila leta 1979. 20 mg plastenka + 3 g manitola + Na. OH Začetek delovanja po 6-20 minutah Učinkovita koncentracija v plazmi traja 5-6 ur Presnavlja se v jetrih, izloča preko ledvic Rok uporabnosti 3 leta, pripravljena raztopina - 6 ur

Neželeni učinki Mišična oslabelost do potrebe po dolgotrajni mehanski ventilaciji Zmanjša kontraktilnost miokarda in srčni indeks Antiaritmični učinek (podaljša refraktorno obdobje) Omotičnost Glavobol Slabost in bruhanje Huda zaspanost Tromboflebitis

Terapija na oddelku za intenzivno nego Opazovanje vsaj 24 ur Dajanje dantrolena v odmerku 1 mg/kg vsakih 6 ur 24-48 ur ▫ Za zdravljenje odraslih bo morda potrebnih do 50 ampul dantrolena Spremljanje notranje temperature, plinov, krvi elektroliti, CPK, mioglobin v krvi in ​​urinu ter parametri koagulograma

Čiščenje anestezijskega aparata Menjava uparjalnikov Menjava vseh delov krogotoka aparata Menjava absorberja z novim Menjava anestezijskih mask Ventilacija aparata s čistim kisikom pri pretoku 10 l/min 10 min.

Anestezija pri bolnikih z nagnjenostjo k MH Ustrezen nadzor: ▫ Pulzni oksimeter ▫ Kapnograf ▫ Invazivni BP ▫ CVP ▫ Centralni nadzor temperature

Anestezija pri bolnikih s predispozicijo za MH dantrolen 2,5 mg/kg IV 1,5 ure pred anestezijo (zdaj velja za nesmiselno) Splošna anestezija ▫ Barbiturati, dušikov oksid, opioidi, benzodiazepini, propofol ▫ Uporaba nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov Regionalna anestezija Lokalna anestezija v ozadju medicinske sedacije. Pooperativno opazovanje 4-6 ur.