Az inhalációs érzéstelenítők osztályozása. Inhalációs általános érzéstelenítés Az inhalációs érzéstelenítők hatása a központi idegrendszerre

"Ideál" inhalációs érzéstelenítő nem létezik, de bizonyos követelmények vonatkoznak bármelyik inhalációs érzéstelenítőre. Egy "ideális" gyógyszernek számos, alább felsorolt ​​tulajdonsággal kell rendelkeznie.

Fizikai tulajdonságok

Alacsony költségű. A gyógyszernek olcsónak és könnyen előállíthatónak kell lennie.

Kémiai stabilitás. A készítménynek hosszú eltarthatóságúnak és széles hőmérséklet-tartományban stabilnak kell lennie, nem léphet reakcióba fémekkel, gumival vagy műanyagokkal. Meg kell őriznie bizonyos tulajdonságait ultraibolya besugárzás alatt, és nem igényel stabilizátorokat.

Nem gyúlékony és nem robbanásveszélyes. A gőzök nem gyulladhatnak meg, és nem tarthatják fenn az égést a klinikailag használt koncentrációk mellett és más gázokkal, például oxigénnel keverve.

A gyógyszernek el kell párolognia szobahőmérsékleten és légköri nyomáson egy bizonyos mintával.

Az adszorbensnek nem szabad reagálnia(a gyógyszerrel együtt), mérgező termékek felszabadulásával jár.

Biztonság számára környezet. A gyógyszer még minimális koncentrációban sem roncsolja az ózont, és nem okozhat más környezeti változást.

Biológiaitulajdonságait

Kellemes belélegezni nem irritálja a légutakat és nem okoz fokozott szekréciót.

Alacsony oldhatósági arányvér/gáz biztosítja az érzéstelenítés gyors beindítását és az azt követő felépülést.

Nagy ütési erő lehetővé teszi az alacsony koncentrációk alkalmazását magas oxigénkoncentrációval kombinálva.

Minimális mellékhatás másoknakszervek és rendszerek például a központi idegrendszer, a máj, a vesék, a légzőrendszer és a szív- és érrendszer.

Nem megy át biotranszformációnés változatlan formában ürül ki; nem lép reakcióba más gyógyszerekkel.

Nem mérgező alacsony dózisú krónikus expozíció esetén is, ami nagyon fontos a műtői személyzet számára.

Dinitrogén-oxid (dinitrogén-oxid)

A dinitrogén-oxidot (N 2 O) először a híres angol kémikus és filozófus, J. Priestley szerezte meg 1772-ben. 1799-ben az angol kémikus, Davy észrevette, hogy amikor egy kamrában volt dinitrogén-oxiddal, elhaladt fogfájás. Azt is megállapította, hogy a dinitrogén-oxid egyfajta mérgezést, eufóriát okoz, és a "nevetőgáz" nevet adta neki. Felvetette a dinitrogén-oxid sebészeti alkalmazásának lehetőségét is. A kísérletben dinitrogén-oxid segítségével érzéstelenítési állapotot ért el, és annak lefolyását tanulmányozta 1820-1828-ban. Hickman angol tudós (Hickmann) azonban nem kapott engedélyt a klinikai vizsgálatokhoz. 1844-ben Wells amerikai fogorvos "felfedezte újra" a savas narkózist, aki kezdetben saját magán tesztelte a hatását. Ennek ellenére az 1845-ös, dinitrogén-oxidos érzéstelenítéssel végzett műtét első nyilvános bemutatója nem járt teljesen sikerrel – a páciens ugyan elaludt, de a foghúzás közben sikoltozott és nyögött. Később a mélyebb érzéstelenítés érdekében megpróbált tiszta, oxigén nélküli dinitrogén-oxidot használni. Halálos kimenetelű lett. Mély érzelmek alapján 1848-ban Wells öngyilkos lett.

1868-ban Andrews (Andrews) elkezdett oxigénnel kevert dinitrogén-oxidot használni, ami azonnal javította az alkalmazás eredményeit. Alapvető a dinitrogén-oxid stabil bejutását a klinikára Bert francia fiziológus (Bert, 1877) tanulmányai játszották, aki az érzéstelenítés lefolyását tanulmányozta és biztonságos adagolási rendet alakított ki.

Oroszországban komoly munka folyt a dinitrogén-oxid testre gyakorolt ​​hatásának tanulmányozásán 1880-1881-ben. S. P. Botkin kezdeményezésére S. K. Klikovich tartotta. Részvételével a dinitrogén-oxidot elkezdték használni a szülés érzéstelenítésére (K.F. Slavyansky, 1880). Benne is utóbbi évek A 19. században és a 20. század elején a dinitrogén-oxidot a fogorvosok használták. Széleskörű alkalmazása az orosz sebészetben csak a huszadik század 40-50-es éveiben kezdődött Sverdlovszkban A. T. Lidszkijtől, majd Moszkvában I. S. Zhorovtól.

A toxicitás teljes hiányáról szóló elképzelések, valamint az érzéstelenítés és a légzőkészülék fejlesztése kapcsán a 70-es évek végére a dinitrogén-oxid vált a legnépszerűbb inhalációs érzéstelenítővé világszerte. Még posztoperatív fájdalomcsillapításra is használták 40-60%-os koncentrációban oxigénnel keverve ("terápiás érzéstelenítés" B. V. Petrovsky és S. N. Efuni szerint).

Az 1980-as évek második felében azonban hírek érkeztek a dinitrogén-oxid károsító hatásáról (lásd alább). Ezekkel összefüggésben, illetve az új, fejlettebb intravénás érzéstelenítők megjelenésével a dinitrogén-oxid alkalmazása egyre ritkább lett. Jelenleg a gazdaságilag fejlett országokban fokozatosan használaton kívül van. Oroszországban továbbra is nagyon széles körben használják, mivel gyártása jól bevált, olcsó, és a modern intravénás érzéstelenítők drágák, és hazánkban nem gyártják.

A dinitrogén-oxid szerepel a létfontosságú és nélkülözhetetlen anyagok listáján gyógyszerek”, amelyet az Orosz Föderáció kormányának 2002. április 4-i 425-r számú rendelete hagyott jóvá.

Az N 2 O színtelen, jellegzetes szagú és édeskés ízű gáz. 10 literes szürke hengerekben, cseppfolyós állapotban, 50 atm nyomáson tárolják. 1 liter folyékony dinitrogén-oxidból 500 liter gáz keletkezik. A dinitrogén-oxid nem éghető, nem robbanásveszélyes, de éterrel és más éghető anyagokkal keverve képes fenntartani az égést.

Ez egy gyenge érzéstelenítő. Maximum 70-80%-os koncentrációban oxigénnel keverve III 1-nél nem mélyebb érzéstelenítést okoz (Guedel szerint).

Első fázis(fájdalomcsillapítás) 2-3 perccel az érzéstelenítő belélegzésének megkezdése után alakul ki a gázkeverékben legalább 50 térfogat% koncentrációban. Enyhe eufória uralkodik elhomályosult elmével. A fájdalomérzékenység eltűnik, a hőmérséklet és a tapintható - megmarad. A bőr rózsaszín, a pulzus és a légzés némileg felgyorsul, a vérnyomás 10-15 Hgmm-rel emelkedik. Művészet. A pupillák kitágultak, de jól reagálnak a fényre.

Második szakasz (gerjesztés) 4-5 perc múlva jön. A dinitrogén-oxid belélegzésének megkezdése után. És növeli a koncentrációját 65-70%-ra. Rövid távú, csak fizikailag erős egyéneknél, alkoholistáknál, labilis pszichés betegeknél és néha gyermekeknél figyelhető meg. A bőr hiperémiás, a pulzus és a légzés felgyorsul, a vérnyomás emelkedik. A pupillák kitágulnak, a fényreakció megmarad. Motoros és beszédingerlés, görcsös izomösszehúzódások, néha köhögés és viszketés figyelhető meg.

Harmadik szakasz (sebészeti) körülbelül 5 perccel a dinitrogén-oxid belélegzésének megkezdése után alakul ki a gázelegy 75-80 térfogatszázalékos koncentrációjában. A bőr szürkés árnyalattal sápadttá válik, a pulzus, a légzés, a vérnyomás visszatér eredeti értékére. A pupillák összeszűkültek, reagálnak a fényre. A szaruhártya reflexei megmaradnak, izomlazulás nem figyelhető meg.

A 80% feletti dinitrogén-oxid-koncentráció a gázelegyben elfogadhatatlan, mivel hipoxia alakul ki (a bőr és a nyálkahártyák cianózisa, tachycardia, vérnyomásesés, görcsös rángások és néha hányás).

Az ébredés 3-5 perccel a dinitrogén-oxid-ellátás leállítása után következik be. Néha ebben az időszakban rövid távú motoros gerjesztés, hányás ingere van.

A dinitrogén-oxid fő hátrányai a következők:

Hatás a légzésre. A barbiturátok és opioidok légzésgátló hatásának erősítése, ami a műtét utáni spontán légzés későbbi felépüléséhez vezet

Hatás a vérkeringésre. A szimpatomimetikus hatásnak köszönhetően növeli a teljes perifériás érellenállást. Közvetlen kardiodepresszív hatása van.

Különleges fizikai tulajdonságok. Jó a vérben való oldhatósága (35-ször nagyobb, mint a nitrogén). Ennek köszönhetően a dinitrogén-oxid az üreges szervek nyálkahártyájára kerül, és bediffundál. Ezt a belek hurkainak duzzanata, a nyomás növekedése a középfül üregében fejezi ki. Ennek következtében a posztoperatív időszakban bélparézis, centrális eredetű hányinger, hányás alakul ki.

Különleges biokémiai tulajdonságok. Gátolja a máj metionin-szintetázát (a nitrogéntartalmú bázisok szintézisében részt vevő enzim). Hosszú távú használat a dinitrogén-oxid megaloblasztos vérszegénységet, hosszabb használat esetén pedig csontvelő-apláziát és agranulocitózist okozhat.

Az általános érzéstelenítés inhalálással vagy intravénás úton indukálható és tartható fenn. Az inhalációs érzéstelenítők közé tartozik a halotán, az enflurán, az izoflurán, a szevoflurán és a dezflurán.

A halotán a prototipikus inhalációs érzéstelenítő; használata csökkent az izoflurán és a szevoflurán bevezetése óta. Az enfluránt ritkán alkalmazzák gyermekeknél.

Az inhalációs érzéstelenítő (MAC) minimális alveoláris koncentrációja annak alveoláris koncentrációja, amely a betegek felénél elegendő mélységű érzéstelenítést biztosít a műtéti beavatkozásokhoz. Erős inhalációs szerek esetén az érzéstelenítő alveoláris koncentrációja tükrözi a benne lévő koncentrációt artériás vér az agy perfundálása. Így a MAC érték határozza meg a gyógyszer érzéstelenítő hatását. A MAC korfüggő, a koraszülötteknél alacsonyabb, mint a koraszülötteknél, és csecsemőkortól serdülőkorig csökken. Serdülőkorban a MAC ismét emelkedik, majd csökken. Az inhalációs érzéstelenítők rosszul oldódnak a vérben, de gyorsan elérik az egyensúlyt az alveoláris gáz és a vér között. Minél kisebb az érzéstelenítő oldhatósága, annál gyorsabb az érzéstelenítés indukciója, az abból való kilépés. A szevoflurán (0,69) és a dezflurán (0,42) alacsonyabb véreloszlási együtthatóval rendelkezik (egyensúlyi állapotban az érzéstelenítő koncentráció aránya a vérben összemérhető az alveoláris gázban lévő koncentrációjával), mint a halotáné (2,4).

Légzőszervi hatások

Az inhalációs érzéstelenítők előnyei közé tartozik az érzéstelenítés gyors beindítása, az abból való gyors kilépés, az érzéstelenítők bejuttatásának és eltávolításának kényelmes légzési útvonala, valamint az a képességük, hogy mély fájdalomcsillapítást és amnéziát okoznak. Azonban minden inhalációs érzéstelenítő irritálja a légutakat, alacsony dózisban gégegörcsöt okozhat, és dózistól függően elnyomja a szellőzést. Egy MAC érzéstelenítő körülbelül 25%-kal elnyomja a percnyi lélegeztetést, ami csökkenti a légzési térfogatot, csökkenti a légzésszámot, és ennek következtében a kilégzett CO2 és Paco2 növekedését. Az érzéstelenítő egyszeri MAC-ja a tüdő kilégzési térfogatát is körülbelül 30%-kal az FRC alá csökkenti. Kis tüdőtérfogat mellett csökken a tüdő rugalmassága, nő a teljes pulmonalis rezisztencia, nő a tüdőfunkció és az intrapulmonalis arteriovenosus shunting, fokozódik a restriktív pulmonalis folyamat. Az inhalációs érzéstelenítők a CO2 görbét is jobbra tolják, ezáltal részben csökkentik a percenkénti szellőzés növekedését a PaCO2 növekedésével.

Az inhalációs érzéstelenítők apnoét és hipoxiát válthatnak ki koraszülötteknél és újszülötteknél, ezért nem gyakran használják őket. Általános érzéstelenítésben mindig szükség van endotracheális intubációra és szabályozott gépi lélegeztetésre. Idősebb gyermekek és felnőttek rövid műtétek során, ha lehetséges, spontán lélegezzenek maszkon vagy a gégebe helyezett csövön keresztül, ellenőrzött lélegeztetés nélkül. A tüdő kilégzési térfogatának csökkenésével és a légzőizmok fokozott munkájával mindig növelni kell a belélegzett levegő oxigénfeszültségét.

Hatás a szív- és érrendszerre

Az inhalációs érzéstelenítők csökkentik a perctérfogatot és perifériás értágulatot okoznak, ezért gyakran hipotenzióhoz vezetnek, különösen hypovolaemia esetén. A vérnyomáscsökkentő hatás újszülötteknél kifejezettebb, mint idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Az inhalációs érzéstelenítők részben elnyomják a baroreceptorok válaszát és a pulzusszámot is. Egy MAC halotán körülbelül 25%-kal csökkenti a perctérfogatot. Az ejekciós frakció is körülbelül 24%-kal csökken. Egy MAC halotán esetén a pulzusszám gyakran megnő; az érzéstelenítő koncentrációjának növekedése azonban bradycardiát okozhat, az érzéstelenítés során fellépő súlyos bradycardia pedig az érzéstelenítő túladagolását jelzi. A halotán és a rokon inhalációs szerek növelik a szív érzékenységét a katekolaminokra, ami a. Az inhalációs érzéstelenítők csökkentik a pulmonalis vazomotoros reakciót a hipoxiára a pulmonalis keringésben, ami hozzájárul az érzéstelenítés alatti hypoxemia kialakulásához.

Az inhalációs érzéstelenítők csökkentik az oxigénellátást. A perioperatív időszakban fokozódik a katabolizmus, és megnő az oxigénigény. Ezért lehetséges éles eltérés az oxigénigény és annak biztosítása között. Ennek az egyensúlyhiánynak a tükörképe lehet a metabolikus acidózis. A szívre és az erekre gyakorolt ​​depresszív hatásuk miatt az inhalációs érzéstelenítők alkalmazása csecsemőknél korlátozott, de széles körben alkalmazzák őket idősebb gyermekek és felnőttek érzéstelenítésének fenntartására.

Minden inhalációs érzéstelenítő tágítja az agyi ereket, de a halotán hatásosabb, mint a szevoflurán vagy az izoflurán. Ezért az emelkedett ICP-vel, károsodott agyi perfúzióval vagy fejsérüléssel rendelkező betegeknél, valamint az intravénás vérzés kockázatának kitett újszülötteknél a halotánt és más inhalációs szereket rendkívül óvatosan kell alkalmazni. Az inhalációs érzéstelenítők ugyan csökkentik az agy oxigénfogyasztását, de aránytalanul csökkenthetik a vérkeringést, és ezáltal az agy oxigénellátását.

Az általános érzéstelenítéssel kapcsolatos első nyilvános kísérlet óta, amikor 1846-ban inhalációs érzéstelenítőket alkalmaztak, sok idő telt el. Két évszázaddal ezelőtt érzéstelenítőként olyan szereket használtak, mint a szén-monoxid („nevetőgáz”), éter, halotán és kloroform. Azóta az aneszteziológia nagyot lépett előre: fokozatosan fejlesztettek és fejlesztettek olyan gyógyszereket, amelyek biztonságosabbak és minimális mennyiségű mellékhatások.

A magas toxicitás és gyúlékonyság miatt az olyan készítményeket, mint a kloroform és az éter, gyakorlatilag már nem használják. Helyüket megbízhatóan átveszik az új (plusz dinitrogén-oxid) inhalánsok: halotán, izoflurán, szevorán, metoxiflurán, dezflurán és enflurán.

Az inhalációs érzéstelenítést gyakran alkalmazzák olyan gyermekeknél, akik nem mindig bírják intravénás beadás. Felnőtteknél általában a maszkos módszert alkalmazzák a fájdalomcsillapító hatás fenntartására a fő intravénás beadással, bár az inhalációs gyógyszerek gyorsabb eredményt adnak annak a ténynek köszönhetően, hogy amikor a tüdőerekbe kerülnek, ezek a gyógyszerek gyorsan bejutnak a vérbe, és gyorsan kiválasztódnak.

Inhalációs érzéstelenítők, rövid leírás

A Sevoran (a szevoflurán anyagon alapuló) fluortartalmú éter általános érzéstelenítéshez.

Farmakológia: A sevoran egy általános érzéstelenítő hatású inhalációs érzéstelenítő, amelyet folyadék formájában állítanak elő. A gyógyszer valamivel jobban oldódik a vérben, mint például a dezfluráné, és az expozíciós teljesítményt tekintve kissé gyengébb az enfluránnál. Ideális érzéstelenítő szer használata. A Sevoran színtelen és nincs csípős szaga, a hatása az teljes ereje Az adagolás kezdetétől számítva 2 perc vagy kevesebb idő alatt érkezik meg, ami nagyon gyors. A sevoran érzéstelenítésből való felépülés szinte azonnal megtörténik a tüdőből való gyors eltávolítása miatt, ami általában posztoperatív fájdalomcsillapítást igényel.

A Sevoran nem gyúlékony, nem robbanásveszélyes, nem tartalmaz semmilyen adalékanyagot vagy kémiai stabilizátort.

A szevoran rendszerekre és szervekre gyakorolt ​​hatása jelentéktelennek tekinthető, mivel a mellékhatások, ha előfordulnak, enyhék és jelentéktelenek:

• az intrakraniális nyomás és az agyi véráramlás növekedése jelentéktelen, nem képes görcsöket kiváltani;
• enyhén csökkent véráramlás a vesékben;
• a szívizom működésének elnyomása és a nyomás enyhe csökkenése;
• a máj munkája és a benne lévő véráramlás a normál szinten marad;
• hányinger, hányás;
• nyomásváltozás egyik vagy másik irányban (növekedés / csökkenés);
• fokozott köhögés;
• hidegrázás;
• izgatottság, szédülés;
• légzésdepressziót okozhat, amely az altatóorvos hozzáértő intézkedéseivel korrigálható.

Ellenjavallatok:

• rosszindulatú hipertermiára való hajlam;
• hipovolémia.

A Sevoran-t óvatosan kell alkalmazni érzéstelenítésre idegsebészeti műtétek során ICH-ban (intrakraniális hipertóniában) szenvedő és egyéb sebészeti beavatkozások a veseműködés megsértése esetén, laktáció alatt. Bizonyos esetekben ezek a betegségek és állapotok ellenjavallatként működhetnek. A terhesség alatt a szevorannal végzett érzéstelenítés nem okozott kárt az anyának és a magzatnak.

Más inhalációs gyógyszereknek is megvannak a maga előnyei, hátrányai és használati elvei.

Halotán. Ennek a szernek a vérben és a szövetekben való megoszlási foka meglehetősen magas, ezért az alvás kezdete lassan következik be, és minél tovább tart az érzéstelenítés, annál több időbe telik, hogy felépüljön belőle. Indukciós és fenntartó érzéstelenítésre egyaránt alkalmas erős gyógyszer. Gyakran használják gyermekeknél, amikor lehetetlen intravénás katétert telepíteni. A biztonságosabb érzéstelenítők megjelenése miatt egyre kevesebbet használok halotánt, annak ellenére, hogy olcsó.

A mellékhatások közé tartozik a vérnyomás csökkenése, bradycardia, károsodott bőr, vese- és agyi véráramlás, valamint véráramlás. hasi üreg, szívritmuszavar, nagyon ritkán - azonnali májcirrhosis.

izoflurán. Számos újabb fejlesztésből származó gyógyszer. Gyorsan eloszlik a véren keresztül, az érzéstelenítés kezdete (kicsit kevesebb, mint 10 perc) és az ébredés is minimális időt vesz igénybe.

A mellékhatások főként dózisfüggőek: vérnyomáscsökkenés, tüdőszellőztetés, máj véráramlás, diurézis (pl. fokozott koncentráció vizelet).

Enfluran. A szer eloszlási sebessége a vérben átlagos, az érzéstelenítés és az ébredés is időt vesz igénybe (10 perc vagy kicsit kevesebb). Mivel az idő múlásával lényegesen kevesebb mellékhatással járó gyógyszerek jelentek meg, az enflurán háttérbe szorult.

Mellékhatások: a légzés felgyorsul, felületessé válik, csökken artériás nyomás, néha fokozhatja a koponyán belüli és görcsöket is okozhat, rontja a véráramlást gyomor-bél traktus, vese és máj, ellazítja a méhet (ezért a szülészetben nem alkalmazzák).

Dezflurán. Alacsony fokú eloszlás a vérben, az eszméletvesztés nagyon gyorsan jelentkezik, valamint az ébredés (5-7 perc). A dezfluránt főként fenntartó érzéstelenítésként használják elsődleges intravénás érzéstelenítéshez.

Mellékhatások: nyálfolyáshoz, felületes gyors légzéshez (leállhat), vérnyomáscsökkenéshez a belégzés teljes ideje alatt, köhögéshez, hörgőgörcshöz (ezért nem alkalmazzák indukciós érzéstelenítésként), növelheti az ICP-t. Nincs káros hatással a májra és a vesére.

Dinitrogén-oxid. Farmakológia: az érzéstelenítő nagyon rosszul oldódik a vérben, az érzéstelenítés gyorsan megtörténik. Az ellátás megszűnése után diffúz hipoxia lép fel, melynek megállítása érdekében egy ideig tiszta oxigént vezetnek be. Jó fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. Ellenjavallatok: légüregek a testben (embóliák, légüregek pneumothoraxban, légbuborékok szemgolyó satöbbi.).

A gyógyszer mellékhatásai: a dinitrogén-oxid jelentősen növelheti az ICP-t (kisebb mértékben - kombinálva nem inhalációs érzéstelenítők), növeli a megjelent pulmonális hipertónia, növeli a vérkeringés nagy és kis köreinek ereinek tónusát.

Xenon. Inert gáz, amelynek érzéstelenítő tulajdonságait 1951-ben fedezték fel. Nehezen fejlődik, mivel a levegőből kell kiszabadulnia, és a levegőben lévő nagyon kis mennyiségű gáz magyarázza a gyógyszer magas költségét. Ugyanakkor a xenon érzéstelenítési módszer ideális, különösen kritikus esetekre is alkalmas. Ez alkalmassá teszi gyermekgyógyászati, általános, sürgősségi, szülészeti és idegsebészetre, valamint terápiás céllal fájdalmas rohamok és különösen fájdalmas manipulációk során, mentőautóban, mint kórház előtti ellátás súlyos fájdalommal vagy görcsrohamokkal.

Rendkívül rosszul oldódik a vérben, ami garantálja az érzéstelenítés gyors kezdetét és befejezését.

Ellenjavallatok nem találhatók, de vannak korlátozások:

• beavatkozások a szívben, a hörgőkben és a légcsőben pneumothoraxszal;
• a légüregek kitöltésének képessége (pl. dinitrogén-oxid): emboliák, ciszták stb.
• diffúziós hipoxia maszkos módszerrel (endotracheális módszerrel - nem), a problémák elkerülése érdekében az első percekben a tüdő asszisztált lélegeztetése.

A xenon farmakológiája:

• környezetbarát, színtelen és szagtalan, biztonságos;
• nem lép kémiai reakciókba;
• az érzéstelenítő hatása és hatásának vége percek alatt következik be;
• nem kábítószer;
• a spontán légzés megmarad;
• érzéstelenítő, fájdalomcsillapító és izomlazító hatása van;
• stabil hemodinamika és gázcsere;
• Általános érzéstelenítés akkor fordul elő, ha belélegzik 65-70% -os keverék xenon oxigénnel, fájdalomcsillapítás - 30-40%.

A xenon módszer önmagában is alkalmazható, de számos gyógyszer is jól kombinálható vele: nem kábító és kábító fájdalomcsillapítók, nyugtatók, intravénás nyugtatók.

A test sebészeti traumákkal szembeni védelmének mértéke jelenleg is vita tárgyát képezi. A nem megfelelő érzéstelenítő védelem súlyos szövődményekkel jár, amelyek előfeltételei a műtét során adottak, azonban az ilyen szövődmények megelőzhetők, beleértve a racionális érzéstelenítés elleni védekezést is.

Az érzéstelenítés módszere viszont szükséges a neurovegetatív védelem és fájdalomcsillapítás biztosításához, amely nem veszélyezteti a szervek és rendszerek működését. Minden érzéstelenítési módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A betegvédelmi felszerelés kiválasztása gyakran nem egyszerű feladat. Ezt a sebészeti beavatkozás sajátosságai, a páciens jellemzői, valamint az aneszteziológus preferenciái határozzák meg.

Ígéretes eredmények születtek az inhalációs érzéstelenítők alkalmazásával. Így 2012-re a szevoflurán alapú érzéstelenítés aránya meghaladta az általános érzéstelenítések számának 70%-át Oroszországban 2004-hez képest, ahol ez az arány 21% volt.

Ebbe a csoportba tartoznak: orvosi gázok (nitrogén-oxid és xenon), halogéntartalmú gyógyszerek - az első generáció (halotán), a második (enflurán és izoflurán) és a harmadik (szevoflurán és dezflurán). Az inhalációs érzéstelenítés melletti választás ma nyilvánvaló, de nehéz is. Pillanatnyilag inhalációs érzéstelenítés egyfajta reneszánszát éli át.

Organotoxicitás

Az inhalációs érzéstelenítők reneszánsza in kortárs gyakorlat amiatt, hogy hazai aneszteziológusok egész generációi nevelkedtek abban a hitben, hogy a megvalósítás kombinált érzéstelenítés csak a végösszeg keretein belül lehetséges intravénás érzéstelenítés, a halogéntartalmú gyógyszerek pedig a fejlődés zsákutcáját jelentik, az organotoxicitási problémák miatt.

A szakértők nemegyszer visszatérnek ennek a problémának a megvitatására, és ez leggyakrabban egy új gyógyszer megjelenésének, vagy a már ismert és aktívan használt gyógyszerek hatásának megvalósítására szolgáló új mechanizmusok felfedezésének köszönhető. Ez a kérdés, semmiképpen sem didaktikus jellegű, mert szerint E.D. Kharasch, ez az a válasz, amely legtöbbször döntően befolyásolja az aneszteziológus kiválasztását.

Általánosan elfogadott, hogy az organotoxicitás a sejtszerkezetben és/vagy funkcióban bekövetkező változások eredménye, amelyek az érzéstelenítő beadása után következnek be. Minél nagyobb az érzéstelenítő oldhatósága a vérben, annál valószínűbb a toxikus metabolitok képződése.

A biotranszformációs szint a valószínű toxicitás mértékét tükrözi, amely a következő sorrendben csökken: metoxiflurán (65%) > halotán (20%) > szevoflurán (3%) > enflurán (2,4%) > izoflurán (0,2%) > dezflurán (0) .02%).

Az inhalációs anesztetikumokkal kapcsolatban a hepato- és nefrotoxicitást tárgyalják. A hepatotoxicitás problémája a halotán megjelenését követően merült fel. A halotánról ismert, hogy akut májnekrózist (ALN) vagy szubklinikai hepatotoxicitást okoz.

Az SNP-t autoimmun folyamatnak tekintik, amelyet a halotán trifluor-acetát képződésével történő peroxidációja indít el. Ez utóbbit a hepatocita membránok adszorbeálják, és autoantitestek képződését okozzák, amelyek SNP-hez vezetnek. Hasonló esetek ritkák, de következményeik végzetesek.

Az izoflurán, az enflurán és a dezflurán is trifluor-acetátot képez a biológiai lebomlás során, azonban jóval alacsonyabb biotranszformációjuk miatt a fenti gyógyszerek kisebb valószínűséggel okoznak SNP-t.

A hepatotoxicitás a halotán anaerob metabolizmusával, a lipid-peroxidációs folyamatok aktiválásával és a citokróm P450 aktivitásának gátlásával jár. Az egyetlen szelektív citokróm P450 inhibitor a diszulfiram. Egyes jelentések szerint megelőző alkalmazása gátolja a fluoridion koncentrációjának növekedését.

A szevoflurán különleges helyet foglal el a halogénezett érzéstelenítők között. Az irodalomban nincs leírás az SNP-k kialakulásának megerősített eseteiről az ezzel a gyógyszerrel végzett érzéstelenítés után. Ami az izofluránt illeti, bizonyítékok vannak arra, hogy a teljes máj véráramlását és a véráramlást a mesenterialis ereken keresztül hatékonyan fenntartja, amikor azt használják.

Ami az akut veseelégtelenség, direkt nephro toxikus hatás csak a metoxiflurán esetében bizonyított, amely vazopresszin-rezisztens poliuriát okozhat. A hatóanyag egy fluoridion, amely a biológiai lebomlás során 50-80 µmol/l küszöbkoncentrációval képződik.

Ahogy megjelentek az új halogéntartalmú érzéstelenítők, ez a mechanizmus átkerült rájuk. Valamennyien megvizsgáltuk a betegek vérplazmájának tartalmát, ami: enfluránnál 20-30 µmol/l, izofluránnál 1,3-3,8 µmol/l, dezflurán nyomokban.

Ami a szevofluránt illeti, ezt a mutatót meghaladta az 50 µmol/l-t, ennek ellenére a nitrogéntartalmú salakanyagok szintje a vérben a normál határokon belül volt. Ennek két magyarázata lehet. Először is, a szevoflurán enyhén oldódik a szövetekben, és van korlátozott elérhetőség biotranszformációhoz. Másodszor, anyagcseréje a májban megy végbe, nem a vesében.

Egy másik nefrotoxikus hatású anyag a szevoflurán és az A mészadszorbens vegyület kölcsönhatása során keletkezik. Első alkalommal mutatták ki nefrotoxicitását patkányokon. A nefrotoxikus hatás valószínűleg közös eleme a biotranszformáció reaktív tiolokká glutation és béta-liázok részvételével.

De annak ellenére, hogy patkányokban és emberekben (béta-liázok részvételével) előfordul egy potenciálisan toxikus anyagcsereút, jelentős fajok közötti különbségek vannak az A vegyület vesére gyakorolt ​​hatása között. A patkányok fejlődnek súlyos vereség vesékben, míg a klinikailag szignifikáns nefrotoxicitás megnövekedett előfordulásáról nem számoltak be emberben. Ez valószínűleg a vese béta-liázainak alacsony aktivitásának köszönhető az emberi szervezetben.

Más tanulmányok szerint azonban az önkéntesek, akiket 8 órán keresztül alacsony áramlású szevofluránnal altattak, kimutatták a átmeneti rendellenességek veseműködés.

Szervvédelem

Előkondicionálás - a szívizomban a gyors adaptációs folyamatok által okozott kedvező változások a súlyos ischaemia / reperfúzió rövid epizódja során, amelyek megvédik a szívizomot ischaemiás változások a következő ischaemia/reperfúziós epizódig.

Az érzéstelenítők nemcsak a szívizomban képesek védő hatást kiváltani. A szívizom oxigén egyensúlyának megváltoztatása a szállítás fokozása és a kereslet csökkentése irányába a szív ischaemia elleni védelmének hatékony módja. Az inhalációs érzéstelenítők pozitív hatással vannak erre a folyamatra, de a vizsgálatok azt mutatják, hogy az inhalációs érzéstelenítők kardioprotektív hatásának megvalósításának fő mechanizmusa nem csak ez.

A szív ischaemiával szembeni rezisztenciáját növelő képességét először a halotánban, majd más inhalációs anesztetikumokban fedezték fel, és a mechanizmusok hasonlónak bizonyultak az ischaemiás előkondicionáláshoz (IPC), amely feljogosította ezt a jelenséget érzéstelenítő előkondicionálásként definiálni. APC)

A hatásmechanizmus a általánosságbanérthető: az érzéstelenítők küszöbemelkedést okoznak aktív formák oxigén a mitokondriumokban, egymást követő reakciók sorozatát váltja ki, ami egyes mitokondriális csatornák „blokkolásához” vezet. Az így védett mitokondriumok nagyobb valószínűséggel élnek túl egy ischaemia/reperfúziós epizódot. És ekkor életbe lép a szabály – visszafordíthatatlan sejtkárosodás következik be, ha a mitokondriumok több mint 40%-a elpusztul.

Módszertan és monitoring

Farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságaik miatt az inhalációs érzéstelenítőket alacsony gázáramlással használják, ami csökkenti az érzéstelenítés költségeit. Kívül, ez a módszer javítja a légzőkör mikroklímáját a belélegzett gázelegy hőmérsékletének és páratartalmának növelésével, ezáltal fenntartja a hörgőhám működését.

felszerelési követelmények

Először is, a folyékony érzéstelenítő párologtatóknak hőnyomás-kompenzációs mechanizmussal kell rendelkezniük, és megfelelő adagolást kell biztosítaniuk a 0,2-15 l/perc közötti gázáramlási tartományban.

Másodszor, az alacsony áramlású érzéstelenítés csak reverzibilis légzési körök alkalmazása esetén lehetséges: keringés és inga. Kialakításának köszönhetően a keringtető a legalkalmasabb csökkentett gázáramlású érzéstelenítésre. Az ingakör kevésbé kényelmes, mivel az ilyen rendszerekben a szén-dioxid (CO2) adszorpciós folyamatai kevésbé hatékonyak.

Harmadszor, a gázáramlás csökkenésével a visszakeringetett kilégzett gázkeverék aránya a körben növekszik. magas tartalom CO2. Ebben az esetben az érzéstelenítő gépeket adszorberekkel kell felszerelni a CO2 eltávolítására. Az adszorberben lévő meszet kimerültnek kell tekinteni, ha a belélegzéskor a CO2 koncentrációja meghaladja a 6-7 Hgmm-t. A mészszorbenshez színindikátort adnak, amelynek színe fehérről rózsaszínre változik, ahogy a CO2-szorpciós kapacitás kimerül.

Negyedszer pedig a légzőkörnek légmentesnek kell lennie: a megengedett szivárgás nem haladhatja meg a 100 ml/perc értéket. A nem megfelelő tömítettség légköri levegő bejutásához vezet az áramkörbe, és ennek eredményeként megsérti az oxigénkoncentráció és az inhalációs érzéstelenítő arányát.

Az inhalációs érzéstelenítés modern koncepciója magában foglalja annak kombinációját más érzéstelenítési módszerekkel. Jelenleg az a felfogás, hogy a kábítószer-kombinatorika iránti vonzalom átadja a helyét egy korlátozott számú gyógyszert használó megközelítésnek.

A leggyakrabban használt kombináció: izomlazító - opiát - inhalációs érzéstelenítő. Tanulmányok kimutatták, hogy az anesztézia ellátásában az enfluránnal vagy izofluránnal végzett általános érzéstelenítés fentanillal kombinálva sokkal hatékonyabb, mint a neuroleptanalgézia és az ataralgézia, és az inhalációs érzéstelenítők farmakokinetikája és farmakodinamikája gyors és gördülékeny bevezetést biztosít az érzéstelenítésbe. garantált hatékonyságés a korai ébredés.

Meg kell azonban jegyezni, hogy az inhalációs érzéstelenítők számára indukciós érzéstelenítés csak gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban használják. Bár egyes szerzők szerint az inhalációs indukció elterjedt lehet a felnőtteknél, ehhez alapvetően meg kell változtatni az uralkodó sztereotípiákat.

Így egyre népszerűbb az inhalációs érzéstelenítés, amit jó irányíthatósága és viszonylagos biztonsága határoz meg. Ez annak köszönhető, hogy a szervezetben gyorsan elérhető a szükséges koncentráció, és ha szükséges, annak ugyanolyan gyors csökkentése is, ami biztosítja az indukció és az indukció lerövidülését. felépülési időszakok, ennek a folyamatnak a vezérlésének egyszerűsége és pontossága.

Oroszországban azonban, mint az Európai Unió legtöbb országában, nincsenek ajánlások az inhalációs technika használatára vonatkozóan, így az érzéstelenítés módjának kiválasztása az aneszteziológus feladata marad. Ez megköveteli az érzéstelenítési módszer megválasztásának differenciált megközelítését, növelve az érzéstelenítő eszköz hatékonyságát és biztonságosságát, a műtéti beavatkozás sajátosságaihoz igazítva és csökkentve a szövődmények számát mind az intra-, mind a posztoperatív időszakban.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.